Sunteți pe pagina 1din 604

****aiwiUUM>w I I *

TUDOR SBENGHE

KINETOLOQIE
profilactica, terapeutic i de recuperare

I M f

EDITURA MEDICAL, Bucureti, 19B7

2 | Testarea clinic musculoarticular

C y u n o a t e r e a gradului de micare a unei articulaii sau a va lorii forei unui muchi de a executa micarea unui segment este ab solut necesar p e n t r u a putea stabili un diagnostic funcional n cadrul bolilor care afecteaz aparatul locomotor. Uneori, deficitul funcional al acestui aparat este uor vizibil i fr a examina bolnavul, alt data el poate fi pus n eviden doar printr-un examen atent, fiind mascat de gestici compensatorii. Pe de alt parte, snt necesare o standardizare i o cuantificare a modalitii de apreciere a gradului de disfuncionalitate i a forei de micare a unui segment, pentru a putea fi urmrite secven ial, n evoluie, de acelai examinator sau de examinatori diferii. Dar nu numai pentru diagnostic este necesar o astfel de apreciere, ci i pentru kinetoterapeut, care i alctuiete programul de lucru pornind de la cu noaterea foarte precis a gradului de disfuncionalitate mioartrokinetic. Cunoaterea exact a amplitudinilor de micare articular este necesar i In medicina omului sntos, pentru diversele studii de ergo nomie. Mrimea sau cursa unei manete, fora de rezisten a unui p e dalier, nlimea scaunelor sau a treptelor unei scri, locul de plasare i dimensiunea unor prghii sau roi etc. - toate acestea se bazeaz pe analiza amplitudinii de micare a articulaiilor corpului, ca i pe fora c a r e se poate dezvolta n cadrul unei micri. Testarea clinic musculoarticular va reprezenta, aadar, modali tatea prin care se va aprecia, calitativ i cantitativ, capacitatea de mi care" a sistemului mioarticular. P e n t r u ca aceast apreciere s fie r e productibil, s-a ajuns la o standardizare a examenului articular i muscular, absolut obligatorie pentru a se putea interpreta de diferii examinatori, n consens i n orice moment, starea funcional mioarticular a unui bolnav. Desigur c aceast testare clinic, dei se e x prim cifric, cuantificat, are un oarecare grad de aproximaie, deoarece intervine att subiectivismul testatorului, ct i capacitatea de nelegere i colaborare a pacientului. Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articular poart numele de bilan articular" sau testing articular", iar anali zarea forei diverselor grupe musculare este denumit bilan muscu lar" sau testing muscular". Aceste bilanuri clinice snt analitice, deoarece ele cerceteaz fie care articulaie, muchi i micare n parte. Clinica pune ns la dispo ziie i posibilitatea unor aprecieri globale bazate pe gestica i activitatea vieii obinuite sau, eventual, pe gestica din timpul desfurrii a n u mitor munci. Aceste bilanuri globale" sau bilanuri sintetice" snt tot mai apreciate n ultima vreme, fiind de m a r e utilitate n special la pa cienii cu incapaciti funcionale importante, pentru alctuirea obiec tivelor de etap ale programelor de recuperare funcional. 28

2.1. Bilanul articular


n sens strict, bilanul articular reprezint msurarea amplitudi nilor de micare n aritculaii, pe toate direciile de micare. In sensmai larg, odat cu executarea acestor msurtori se fac i alte aprecieri asupra respectivei articulaii (micri anormale, temperatur crescut, creterea de volum e t c ) , observaii la care se va aduga examenul ra diologie, n acest capitol ne vom ocupa doaT de msurarea micrilor articulare, i nu de examenul articular complet. 2.1.1. Generaliti Fr a necesita o ndemnare deosebit, totui executarea corect a msurtorilor cere o oarecare experien, care se capt dup testri Tepetate i se refer la aprecierea limitei maxime reale a unei micri mai ales la persoanele necooperante sau care prezint dureri la mo bilizare , la aproximarea unghiului articular cnd msurarea se face fr goniometru sau la corecta aezare a goniometrului, cnd se recurge la el. Acurateea msurtorilor este n funcie i de obiectivul lor. P e n tru orientarea unui examen clinic general se pot admite variaii de 8 10, iar pentru unele micri, chiar mai mult. n cazul testrilor pentru alctuirea unui program de kinetoterapie n vederea recuperrii unui deficit funcional este nevoie de mai mult precizie, erorile nedepind 56. Dac este vorba de msurtori utilizate n cadrul unor studii i cercetri, nu se admit erori peste 3 (M. Moore). 2.1.1.1. Modaliti de msurare a amplitudinii de micare Exist cteva posibiliti de apreciere a unghiului maxim al unei micri : P r i n evaluare direct, subiectiv, din ochi". Se traseaz un imaginar unghi drept (90) i bisectoarea lui (45) ; se apreciaz unghiul fcut de aceast bisectoare cu u n a din laturi (135) i se evalueaz, fa de aceste linii virtuale, poziia segmentului care se mic. Prin msurarea unghiului de micare cu un goniometru unul din multele tipuri existente (fig. 21). n general, nu este impor t a n t cu care dintre ele se lucreaz, dar se recomand ca n cadrul unui colectiv toi membrii lui s utilizeze acelai tip de goniometru, pentru a evita unele diferene de citire. ntreg capitolul despre bilanul articular va trata msurtorile f cute cu goniometrul. Prin msurarea distanei dintre dou puncte notate pe cele dou segmente care alctuiesc unghiul de micare. Compararea n timp a 29

acestei distane d valoarea modificrii amplitudinii de micare. Se poate calcula i valoarea unghiului prin cosinusul su (fig. 22). Prin msurtori cu ajutorul pendulului (firului cu plumb). P o ziia pendulului fixeaz verticalitatea, iar unghiul msurat semnific deplasarea maxim a segmentului de la verticalitate. Subiectul testat

Fig. 2-2

Fig. 2-1

Fig. 2-3

sc afl n ortostatism, iar msurtorile cu acest sistem nu pot fi desi gur posibile pentru toate articulaiile i toate tipurile de micri. Exist i goniometre ncorporate n circuite electronice, cu care se pot msura unghiuri n micare n cazul studiilor telemetrice. Executarea a dou radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei micri permite, de asemenea, msurarea amplitudinii acestei micri. 2.1.1.2. Sisteme de nregistrare a amplitudinii de micare Exprimarea cifric a unghiului msurat a creat mult timp unele n e nelegeri. Ce unghi msurm ? Care este poziia de 0 i la ce valori ale cercului considerm limita unei micri ? De la ce valoare a arcului de cerc considerm c ncepe micarea ? Aa, spre exemplu, arcul flexiei cotului dup unii progreseaz spre 0 (pleac de la 180), iar pentru alii invers, n acest ultim 'caz extensia fiind considerat limita de 180. Dar poziiile de plecare (poziiile de 0) snt considerate 'diferit. Spre exem plu, pentru micarea genunchiului exist trei sisteme de exprimare n u meric a unghiului, deoarece exist trei poziii de pornire, aa cum se vede n fig. 23.

S-a utilizat i exprimarea numeric de peste 180, considerndu-se msurtoarea pe Palorile u n u i cerc complet (360). Astfel, extensia m e m brului superior va avea n acest caz valoarea ide 225230 (0 fiind po ziia cu 'braul ridicat la zenit). Aceste exprimri diferite creau mari confuzii cnd era vorba s se nregistreze restriciile de mobilitate. Cifrele nscrise n fiele de testare nu m a i puteau fi comparate. Dei nu exist vreo standardizare hotrt de vreun forum inter naional sau naional, prin consens liber acceptat se utilizeaz de ctre marea majoritate a autorilor sistemul de exprimare numeric a micrii bazat pe principiul 0180". Poziia de 0 este cea a corpului n ortostatism, cu braele pe Ung corp, palmele nainte, piciorul fcnd un unghi de 90 cu gamba. Orice micare pornete de la 0 spre 180, valoare ce nu poate fi depit de tipul respectiv de micare. 2.1.1.3. nregistrarea valorilor goniometrice Pentru necesitile clinice curente este suficient nregistrarea cifric a unghiurilor articulare msurate. Aceast nregistrare se face n diverse sisteme de tablouri sau tabele, de obicei grupnd dou cte dou valorile micrilor opuse (flexie extensie ; abducie addueie e t c ) , eventual alturi de valorile standard (normale). n aceste .tabele se poate nregistra, tot cifric, evoluia ulterioar a unghiurilor de micare. Orice testator poate imagina diferite sisteme de astfel de 'tablouri sau tabele.

Jff,

2-4 n r e g i s t r a r e a m o b i l i t i i a r t i c u l a i e i c o x o f e m u rale. o flexie cu genunchiul extins ; b flexie cu genunchiul flectat ; c extensie ; d abducie.

Fig.

Au fost propuse i sisteme grafice de nregistrare, care urmresc fie vizualizarea mai imaginativ a capacitii de micare a unei articulaii, fie sinteza grafic a acestei capaciti, fie uurina de urmrire n timp a evoluiei unei micri. Redm, spre exemplu, n fig. 24, schemele utili zate n Institutul de Medicin 'Fizic si Recuperare din New York. 31

acestei distane d valoarea modificrii amplitudinii de micare. Se poate calcula i valoarea unghiului prin cosinusul su (fig. 22). Prin msurtori cu ajutorul pendulului (firului cu plumb). Po ziia pendulului fixeaz verticalitatea, iar unghiul msurat semnifica deplasarea maxim a segmentului de la verticalitate. Subiectul testat

Fig. 2-1

Fig. 2-3

se afl n ortostatism, iar msurtorile cu acest sistem nu pot fi desi gur posibile pentru toate articulaiile i toate tipurile de micri. Exist i goniometre ncorporate n circuite electronice, cu care se pot msura unghiuri n micare n cazul studiilor telemetrice. Executarea a dou radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei micri permite, de asemenea, msurarea amplitudinii acestei micri. 21.1.2. Sisteme de nregistrare a amplitudinii de micare Exprimarea cifric a unghiului msurat a creat mult timp unele n e nelegeri. Ce unghi msurm ? Care este poziia de 0 i la ce valori ale cercului considerm limita unei micri ? De la ce valoare a arcului de cerc considerm c ncepe micarea ? Aa, spre exemplu, arcul flexiei cotului dup unii progreseaz spre 0 (pleac de Ha 180), iar pentru alii invers, n acest ultim 'caz extensia fiind considerat limita de 180. Dar poziiile de plecare (poziiile de 0) snt considerate diferit. Spre exem plu, pentru micarea genunchiului exist trei sisteme de exprimare n u meric a unghiului, deoarece exist trei poziii de pornire, aa cum se vede n fig. 23. 30

S-a utilizat i exprimarea numeric de peste 180, considerndu-semsurtoarea pe (valorile unui cerc complet (360). Astfel, extensia m e m brului superior va avea n acest caz valoarea ide 225230 (0 fiind po ziia cu braul ridicat la zenit). Aceste exprimri diferite creau mari confuzii cnd era vorba s se nregistreze restriciile de mobilitate. Cifrele nscrise n fiele de testare nu mai puteau fi comparate. Dei nu exist vreo standardizare hotrit de vreun forum inter naional sau naional, prin consens liber acceptat se utilizeaz de ctre marea majoritate a autorilor sistemul de exprimare numeric a micrii bazat pe principiul 0180". Poziia de 0 este cea a corpului n ortostatism, cu braele pe lng corp, palmele nainte, piciorul fcnd un unghi de 90 cu gamba. Orice micare pornete de la 0 spre 180, valoare ce nu poate fi depit de tipul respectiv de micare. 2.1.1.3. nregistrarea valorilor goniometrice Pentru necesitile clinice curente este suficient nregistrarea cifric a unghiurilor articulare msurate. Aceast nregistrare se face n diverse sisteme de tablouri sau tabele, de obicei grupnd dou cte dou valorile micrilor opuse (flexie extensie ; abducie adducie etc.)j eventual alturi de valorile standard (normale). n aceste .tabele se poate nregistra, tot cifric, evoluia ulterioar a unghiurilor de micare. Orice testator poate imagina diferite sisteme de astfel de 'tablouri sau tabele.
. va

&'

2-4 n r e g i s t r a r e a m o b i l i t i i a r t i c u l a i e i c o x o f e m u rale. a flexie cu genunchiul extins ; b flexie cu genunchiul flectat ; c extensie ; d abducie.

Fig.

Au fost propuse i sisteme grafice de nregistrare, care urmresc fie vizualizarea mai imaginativ a capacitii de micare a unei articulaii, fie sinteza grafic a acestei capaciti, fie uurina de urmrire n timp a evoluiei unei micri. Redm, spre exemplu, n fig. 24, schemele utili zate n Institutul de Medicin 'Fizic i Recuperare din New York. 31

Ch. Rocher propune o interesant diagram, care integreaz tota litatea micrilor normale sau patologice ale unei articulaii ffig. 25). Cercurile concentrice indic amplitudini de micare de la 6, 10, 20, 30, 50, 70, 90, 110, 130, 1150 la '180. Acestea snt tiate de raze care reali z e a z ^ in 10 n 10 segmente de cerc simetrice spre dreapta i spre stnga

Fig. 2-5

verticalei. Pe aceast diagrama snt reprezentate toate micrile : flexia n sus, extensia n jos (aceasta, nedepind vreodat 90, are cercuri doar pn la aceast valoare), abducia pe linia orizontal spre dreapta, adducia pe aceeai linie, dar spre stnga. Pentru rotaii sau pronosupinaii se utilizeaz razele care delimiteaz unghiuri de 10 (nscrise pe cercul exterior), rotaia extern i supinaia fiind notate spre dretpta, iar ro taia intern i pronaia spre stnga. n tfig. 26 este reprezentat dia grama micrii articulaiei pumnului n care : flexia (F) 80 ; exten sia (E) 80 ; adducia (Ai) = 40 ; abducia (A2) 15 ; pronaia <P) 80 ; supinaia (S) 85, Suprafaa delimitat de punctele F, Ai, E, A 2 reprezint zona de micare a articulaiei pumnului, n interiorul creia se 'poate nscrie orice micare fcut de pumn, n timp ce orice valoare luat n afara acestei suprafee exclude posibilitatea ca pumnul s realizeze o micare cu o ast fel de amplitudine. Desennd diagrama micrilor normale (standard) ale unei articulaii i fcnd (bilanul articular actual al aceleiai articulaii cu redoare, dia grama de redoare articular se va nscrie nuntrul diagramei normale, n prezena unei hiperlaxiti articulare sau a unei articulaii balane, diagrama micrilor acestei articulaii va depi desigur diagrama stan dard. P e n t r u unele necesiti n asistena de recuperare funcional a m o bilitii articulare se pot utiliza grafice cu evoluia sp'tmnal a valorii, n grade, a unei micri s a u pe care s se consemneze deficitul, tot n grade, al aceleiai micri. 32

2.1.1.4. Interpretarea valorilor goniometrice Valoarea unghiului unei micri poate s fie apreciat n compa raie cu unghiul aceleiai micri a Segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de micare articular. Aceste valori normale" au fost stabilite pe baza mediilor valorice ale populaiei sn toase de ambele sexe i la diverse vrste. Tabelele n care snt consemnate aceste valori variaz n funcie de autori, neexistnd de fapt o real stan dardizare a lor, fapt explicabil dac inem seama de variaiile unghiurilor realizate de micrile indivizilor cu constituie, vrst, sex, antrenament foarte diferite. Cnd se va expune bilanul fiecrei articulaii, se vor p r e ciza i valorile standard. Amplitudinile maxime ale micrilor n diverse articulaii snt uti lizate rar n cursul activitilor noastre obinuite. De obicei se folosesc unghiurile din imediata vecintate a poziiei de repaus articular (poziia de funciune), ceea ce reprezint aa-numitul sector util de mobilitate". Pe msur ce micarea se ndeprteaz de acest sector, valoarea funcio nal a amplitudinilor maxime este mai redus. Datorit acestui fapt, Ch. Pvocher introduce noiunea de coeficient funcional de mobilitate", pentru a exprima difereniat importana pentru funcia articular a d i verselor segmente de mobilitate. Fiecare tip de micare are coeficieni funcionali de mobilitate ele mentari, care, prin sumare, determin un coeficient global funcional. Rocher stabilete aceti coeficieni aa cum snt trecui n tabelul 2-1.
TABELUL Z-l Articulaia Umr Flexie Micare a Sectorul de micare 0 - 90 90-130 130-170 0 - 45 4 5 - 90 90-180 Indiferent de sector 0 - 20 20 80 80-100 >100 0 - 30 3 0 - 90 0 30 3 0 - 60 6 0 - 90 Coeficientul 0,4 0,2 0.1 0,3 0,2 0,1 0,1 0,4 0,6 0,9 0,4 0,4 0,2 0,4 0,2 0,1

Abducie R o t a i e intern Rotaie extern Retropulsie Cot i a n t e b r a Flexie

Supinaic

Pronaie

3 Klnctologle profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 239

33

TABELUL 2-1 (continuare) Micarea Sectorul de miearc 0 - 30 3 0 - 75 >73 0 - 30 3 0 - 80 >80 Indiferent de sector 0 - 15 4 5 - 90 90-150 0 15' 1 5 - 30 3 0 - 60 0 - 30 3 0 - 80 Indiferent de sector Coeficientul 0,7 0,4 0,2 0,9 0,5 0.1 0,2 0,6 0,4 0.1 0,6 0,1 0,1

Articulaia

Pumn

Flexie

Extensie Abducic Adducie old Flexie

Abducic Rotaie extern Adducie Extensie Rotaie intern Genunchi Flexie Glezn Flexie dorsal Flexie plantar

. ii .3
0,1 0,2

0 -Io" 45 90 90-160 0 - 20" 20 40 0 - 20 2 0 - 70

0,9 0,7 0,4 2 0,5 2 0,2

Pentru a afla coeficientul funcional de mobilitate, se nmulete cifra gsit la goniometrie cu coeficientul respectiv al sectorului de mi care articular. Exemplu: flexia u n u i old este de 50 (pornind de la poziia 0) coeficientul funcional va fi : 50X0,6 = 30 ; un alt old, cu jlexum de 35, are o flexie (de la acest nivel n sus) tot de 50 coeficientul funcional va fi : 50X0,4 = 20, ceea ce nseamn c acest old, comparativ cu primul, are un deficit funcional de 3 3 % . 2.1.1.5. Probleme de nomenclatur Deoarece" bilanul articular utilizeaz o serie de termeni de anato mie, este normal s apar i in acest domeniu sinonimii, aceti termeni fiind preluai fie din nomenclatura francez, fie din cea anglo-saxon. Exist 'i diferene de coninut, care nu au fost nc rezolvate unitar. Majoritatea autorilor prefer denumirile clasice de flexie-extensie" i abducie-adducie". Utilizarea altor denumiri sinonime pentru unele 34

situaii particulare ar trebui s dispar, p e n t r u a nu face loc confuziilor. Astfel, anteducia (antepulsia)" i retroducia (retropulsia)" membru lui superior trebuie s fie nlocuite definitiv cu flexia" i, respectiv, extensia" braului. Cei doi termeni rmn valabili doar cnd ne referim la proieciile anterioar i posterioar ale umrului. Pentru a desemna nclinarea radial i nclinarea ulnar, trebuie s rmn de asemenea n uz termenii abducia" i, respectiv, adducia" minii. Flexia plantar devine extensia" piciorului, iar flexia dorsal rmne flexia" piciorului. Micrile de rotaie n raport de direcie, fa de axa de rotaie, pot fi interne (mediale)" i externe (laterale)". Deoarece la noi n ar termenii rotaie intern" i rotaie e x t e r n " snt de mult intrai in uz, vom rmne la ei. Poziia corpului sau a segmentelor p e n t r u executarea msurtori lor ridic de asemenea unele probleme de nomenclatur, dar i de con inut. Ceva mai nainte s-a artat care este poziia anatomic a corpului, considerat de unii ca poziie zero", sau poziie de start", iar de alii ca poziie neutr". Aceti termeni de fapt nu snt absolut sinonimi, puind crea i unele confuzii. Calculul unghiurilor unei micri pleac de la 0 spre 180, corpul i segmentele corpului trebuind s fie poziionate ca n poziia anatomic (n ortostatism tlpile pe sol, membrele supe rioare pe ling corp, cu palmele n supinaie), cu excepia msurtorii p r o nosupinaiei, cnd nu se pleac de la poziia anatomic a minii, ci de la poziia de indiferen" a minii (intermediar ntre pronaie i supinaie). Totui, cnd facem msurtorile propriu-zise nu putem poziiona ntot deauna pacientul n poziia anatomic, fiind foarte incomod sau chiar imposibil de determinat unele micri. Astfel, este uor de neles c din ortostatism nu o s putem n nici un fel msura flexia piciorului, iar pentru aprecierea valorii micrilor oldului vom ntmpina mari difi culti. Respectnd principiul poziiei de baz, vom aeza pacientul i seg mentele n diverse poziii, care s nlesneasc o micare sau alta, ca i msurarea lor. P e n t r u a msura flexia piciorului, trebuie s-1 poziionm la 90, n aceast situaie pacientul Btnd fie culcat, fie pe scaun, cu piciorul ridicat de la sol. Aceste poziii, care respect pentru segmentul respectiv poziia anatomic, adic poziia zero" n raport cu corpul, dar care snt n aa fel alese, nct s permit o manipulare mai uoar a goniometrului, poart denumirea de poziii de start prefereniale" sau, pe scurt, poziii prefereniate". Dintr-un punct de vedere, snt deci sinonime cu noiunile de poziie zero", poziie neutr" sau poziie de start". n cadrul bilanului vor mai aprea probleme de nomenclatur, cnd va fi vorba de denumirea planurilor de micare i, bineneles, cnd ne vom referi la denumirea structurilor anatomice (muchi, oase e t c ) . Pe cit posibil se vor indica, n paranteze, i denumirile echivalente din di versele nomenclaturi. 35

2.1.1.6. Reguli generale ale tehnicii bilanului articular Subiectul de testat trebuie s fie relaxat, aezat confortabil, s fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractur, teama etc. limiteaz amplitudinile de micare pasiv, iar necooperarea, pe cele* de micare activ. Segmentul de testat trebuie corect aezat pentru obinerea pos turii 0, dar i ntr-o poziie prefereniat pentru desfurarea micrii i aplicarea goniometrului. Aceste poziii vor fi specificate pentru fiecare micare n parte. Goniometrul va fi aplicat ntotdeauna pe partea lateral a arti culaiei, cu cteva excepii (de exemplu, msurarea supinaiei). Braele goniometrului trebuie poziionate n paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formeaz articulaia i a cror proiec ie corespunde cel mai bine axelor de micare articular. Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat uor, pentru a nu mpiedica micarea. Amplitudinile micrilor articulare n direcii opuse (de exemplu, flexie-extensie) se vor msura fiecare n parte, apoi se va nota i suma lor, care reprezint gradul de micare a unei articulaii ntr-un anumit plan. Gradul de micare (mobilitate) a unei articulaii este egal cu valoarea unghiului maxim msurat al acelei micri, dar numai dac s-a plecat de la poziia zero. n cazuri patologice, scznd din valoarea acestui unghi valoarea unghiului de la care pornete micarea, obinem gradul de mobilitate a acelei articulaii. Genunchiul i cotul nu au micare de extensie, deoarece poziia de extensie maxim a lor este considerat poziie zero. Se msoar ns deficitul de extensie, care, sczut din unghiul maxim de flexie realizat, ne d gradul de mobilitate (deci de flexie) a cotului sau genunchiului. Mobilitatea coloanei nu poate fi msurat dect cu goniometre de construcie special. Mobilitatea degetelor necesit goniometre mai mici i cu unele adaptri.

2.1.2. Testarea articulaiei umrului


Umrul este o regiune anatomic structurat pentru a realiza o mare mobilitate, n toate direciile, orientnd n acest fel mna n cea mai convenabil poziie de lucru. Umrul i datorete aceast mobilitate celor 5 articulaii (3 adevrate i 2 false), care permit 3 grade de liber tate micare n 3 planuri sau pe 3 axe , la care se adaug i combi narea lor n cadrul circumduciei. Articulaiile adevrate snt : scapulohumerala, acromioclaviculara i sternocostoclaviculara, iar articulaiile false : scapulotoracica i planul de alunecare subdeltoidian (bursa seroas subacromiodeltoidian). a) Articulaia scapulohumerala o enartroz este format de capul humeral i cavitatea glenoid, nconjurat de bureletul glenoidian care-i mrete capacitatea. Membrul superior lucrnd din poziia atr36

nat", articulaia are rol de susinere antigravitaional, motiv pentru care capsula articular este ntrit de ligamentele : coracohumeral (ligamentul suspensor al capului numeral), n partea superioar, ntrit la rindul lui de tendonul lungii poriuni a bicepsului este un ligament foarte puternic ; glenohumeral de fapt 3 fascicule ligamentare, anterioare, mai laxe (cu excepia celui inferior), care au rolul de a menine capul humeral n glen. De asemenea, in exterior capsula este ntrit prin fuzionarea cu tendoanele subscapularului, supraspinosului i micului rotund. Toate micrile sint posibile n articulaia scapulohumeral. b) Articulaia aeromioclavicular o artrodie ntrit de ligamen tul trapezoid i cel conoid, care blocheaz micrile claviculei n timpul mobilizrii umrului contribuie la micrile de abducie, flexie si extensie, neavind rol n cele de rotaie. c) Articulaia stemoccstoclavicular articulaie de tip diartroz, avnd 4 ligamente intrinsece do ntrire i unul extrinsec (ligament costoclavicular), puternic, care reprezint axul micrii articulaiei contri buie la micrile de abducie i flexie. De fapt, ultimele dou articulaii sint funcional strns legate de articulaia scapulotoracic, care i va reduce mult contribuia la mobili zarea braului n leziunile (cu anchiloz) ale celor dou articulaii. d) Articulaia scapulotoracic este o fals articulaie o sissartroz (articulaie fr elemente articulare) , format din faa anterioar a scapulei, cu muchiul subscapular, i faa extern a coastelor, cu muchii intercostali. ntre cele dou fee articulare" se ntinde marele dinat (serratus lateralis), delimitnd dou spaii de alunecare : interseratosubscapular i interseratotoracic. Micarea de bascul a scapulei (maximum 45) asigur amplitudi nile mari de micare ale braului, mai ales n abducia peste 72, ca i n micrile de flexie peste 60 sau de extensie. e) Articulaia subdeltoidian este de fapt un plan de alunecare n tre faa profund a deltoidului i manonul rotatorilor. Bursa de la acest nivel permite alunecarea esuturilor moi, care n acest fel nu blocheaz amploarea micrilor umrului. Articulaiile sternoclavicular, aeromioclavicular i scapulotoracic formeaz centura scapular, care contribuie n mod decisiv la marea mo bilitate a braului. Centura scapular are ea nsi o micare n raport cu toracele, realiznd micrile proprii ale umrului, care snt : o Micri de proiecie anterioar (antepulsic) i posterioar (rotropulsie), care realizeaz deplasri de 1012 cm (aceste micri nu se pot msura n grade). n aceast micare scapula se transleaz, ndeprtindu-se sau apropiindu-se de coloana vertebral, i in acelai timp basculeaz cu 4045 3 . Aceste micri ale umrului vor nsoi micrile de flexic-extpnsie ale braului. Micri de ridicare i coborre a centurii pe o distan de 12 13 cm (3 cm pentru ridicare i 910 cm pentru coborre). Scapula joac i aici rolul principal, prin deplasare vertical i rotare.
37

Principalele micri ale articulaiei umru lui se realizeaz de membrul brahial n raport cu toracele, ceea ce n seamn c unghiurile fcute de aceste micri se vor msura prin poziia braului fa de trunchi. pziia zero, poziia de start, va fi cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mina n supinaie palma privete" nainte. 1. Abducia este micarea de ridicare lateral a braului, pn ce acesta atinge urechea. Amplitudinea micrii este de 180, din care pri mele 90 se realizeaz din articulaia scapulohumeral, aa cum se poate demonstra prin manevra Desault de blocare cu mina, de ctre testator, a virfului omoplatului, mpiediendu-i astfel bascularea. Abducia se va opri la aproximativ 90 prin izbirea trohiterului de acromion. Urmtoarele 90 snt realizate prin : a) bascularea de 60 a seapulei (din articulaia scapulotoracic), permis do rotaia axial n articulaiile stcrnocostoclavicular (30) i acromioclavicular (30) ; b) nclinarea lateral a coloanei dorsolombare (cnd abducia este fcut de un membru) sau prin hiperlordoz lombar (cind se abduc ambele brae pentru compensarea uoarei flexii a umrului). Desigur c micarea, nc de la nceputul ci, este performat de ambele componente. Poziia preferenial de start pentru msurarea abduciei cu goniometrul este din ortostatism sau din eznd pe un taburet, pacientul fiind plasat cu spatele la testator. Se poate utiliza i poziia de decubit ventral sau cea de decubit dorsal. Braul fix al goniometrului se aliniaz pe trunchi pe linia axilar posterioar, iar cel mobil se fixeaz pe linia me dian a feei posterioare a braului, spre olecran (fig. 27). Atenie : S se evite nclinarea lateral a trunchiului ! S se evite flexia sau extensia umrului ! S se evite ridicarea centurii scapulare ! 2. Adducia este micarea de apropiere a braului la trunchi, respec tiv revenirea spre poziia zero a bra ului abdus. Adducia pur din poziia zero este imposibil, datorit trunchiu lui. Se poate msura o adducie adev rat (apropierea spre linia median a unui segment, pornind de la poziia anatomic 0C) numai dac se combin Fig. 2-1 cu flexia sau extensia braului. n pri mul caz, cu cit flexia va fi mai mare (spre 90-), cu att se va putea crete adducia. Adducia cu extensie este ns foarte limitat, pentru c nsi extensia este o micare de mic amplitudine. Abducia i adducia snt micri care se execut n jurul unei axe antero-posterioare, deci n plan frontal. 3. Flexia numit i anteducie", antepulsic" sau proiecie an terioar" se execut de la 0 la 180, pn ce braul ridicat ajunge la 38

vertical, pe ling ureche. Din aceste 180, seapulohumerala aduce braul la orizontal (90), fiind blocat aici de ligamentele coraco- i glenohumerale. Urmtoarele 60 le realizeaz scapulotoracica, prin bascularea scapulei (nlesnit de rotaiile n acromioclavicular i sternocostoclavicular) i antepulsia centurii scapulare, iar ultimele 30 snt date de hiparlordozarea lombar. n micare, aceste componente se intric, bineneles dac nu este blocat vreuna dintre ele. Poziia preferabil de start n goniometrie o constituie decubitul dorsal sau posturile de ortostatism i eznd. Braul fix al goniometrului se fixeaz pe trunchi, po linia medioaxilar, spre marele trohanter, iar cel mobil, pe linia median a feei laterale a braului, spre condilul lateral, pina spre 150165, dup care se orienteaz spre olecran, deoarece humerusul se roteaz in ax pentru a se flecta n con tinuare (fig. 2-). Atenie : S se evite extensia trunchiului ! Fig. 2-8 S se evite abducia umrului ! S se evite ridicarea umrului ! S nu-i schimbe poziia braul goniometrului fixat la trunchi ! 4. Extensia denumit i retroducie", retropulsie" sau proiecie posterioar" are o amplitudine limitat de ligamentele coraco- i glenohumerale. Micarea activ msoar 5060', iar cea pasiv, cu oare care forare, poate atinge 90 prin accentuarea basculrii scapulei spre coloan i a reiropulsiei centurii scapulare. Asocierea unei rotaii in terne mrete extensia braului (relaxeaz ligamentul glenohumeral). De elecie, poziia de start pentru msurtoare este reprezentat de decubitul ventral, de ortostatism sau de postura eznd. Plasarea gonio metrului este aceeai ca la msurarea flexiei. Atenie : S se evite flexia anterioar a trunchiului (din poziiile de ortostatism sau eznd) ! S se evite abducia umrului ! S nu se schimbe poziia palmei, care trebuie s priveasc" mereu nainte ! Msurtoarea putndu-se face cu cotul flectat sau nu, remsurtorile trebuie fcute n acelai fel ! Micrile de flexie i extensie se fac pe axa transversal, n plan sagital. 5. Rotaia intern sau rotaia medial realizeaz 9095 de ampli tudine maxim. Antepulsia centurii scapulare contribuie mult la mi carea de rotaie intern. Poziia preferabil de start este decubitul dorsal, la marginea mesei, cu braul abdus la 90 (se sprijin po mas) i cotul (n afara mesei) flectat la 90. Palma privete" corpul (se abate de la poziia clasic). Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal (paralel cu podeaua), fixat de olecran ; braul mobil, pe linia median a feei posterioare a an39

tebraului, ntre procesele stiloide. Micarea de rotaie se realizeaz prin orientarea antebraului spre planul mesei si sub acest plan, dac este posibil (fig. 29). Atenie : Se vor evita schimbrile de poziie ale umrului, mai ales cderea lui pe planul mesei (retropulsie), motiv pentru care se asaz sub umr o pern mic ! Abducia braului trebuie s fie bine Fig. 2-9 fixat la 90 ! 6. Rotaia extern sau rotaia lateral realizeaz 8090 de ampli tudine maxim, din care 6065 din scapulohumeral, iar 2925 prin retropulsia scapulotoracic. Msurarea se face din aceeai poziie i prin aceeai plasare a goniometrului ca la rotaia intren, dar antebraul este orientat cranial, i nu caudal (vezi fig. 29). Unii autori (Kapandji, Caiiliet) nu utilizeaz aceste poziii pen tru aprecierea rotaiilor, fcnd m surarea din ortostatism sau eznd, cu cotul la trunchi i flectat la 90, cu mina n poziie intermediar : se roteaz antebraul n spatele corpu lui, ct mai sus posibil (rotaie in tern), sau n afar (rotaie extern). Goniometria propriu-zis pentru evaluarea rotaiei interne n acest sistem este mai dificil. Uneori, apreciem valoarea acestei micri prcciznd pn unde poate ajunge policele (la coccis lombara a 5-a... dorsala a 12-a etc). Rotaia extern se poate msura mai uor plasnd braul fix al goniometrului paralel cu duumeaua, iar pe cel mobil, pe antebra, i anume pe faa posterioar (goniometrul se mic n plan orizontal). Fig. 2~10 A b d u c i a i a d d u c i a ori Micrile de rotaie se pot apre i poziie de referin (de preferat): l> Qexle orizontal (adducie) ; c extensie cia i din alte poziii ale braului orizontala (abducie). detft n abducia de 90 sau la 0. Din flexia de 90 sau 180 rotaia intern va fi de 135, iar cea extern de 0. n general, aceste poziii de start nu se utilizeaz. Micrile" de rotaie se execut n jurul axului vertical, fiind rotaii longitudinale ale braului. Aceast precizare este necesar, deoarece pe axul vertical membrul superior poate executa din u m r i micri in plan orizontal, denumite (discutabil) jlexie i extensie orizontal (fig. 210). Ali autori (A. Mosey, C. A. Trombly,' A. D. Scott) denumesc (mai corect) aceste micri adducie i abducie orizontal. 40
zontal a braului.

Poziia de start este din ortostatism, n eznd sau n decubit dor sal, cu membrul superior abdus la 90 i palma privind" nainte. Flexia orizontal aduce membrul pin la 135140 prin faa toracelui, iar ex tensia orizontal l orienteaz spre ndrt la un unghi de 30, la aceste micri contribuind i centura scapular prin antepulsia sau, respectiv, retropulsia ei. 7. Circumducia este micarea complex pe care articulaia umru lui o realizeaz datorit tuturor celor 3 grade de libertate pe care le aro. Ea descrie un con deformat. Toate micrile umrului le putem reprezenta pe diagrama Rocher. aa cum s-a artat mai sus. Poziia corect de funciune n care trebuie s se imobilizeze articu laia umrului este n : flexie 45, abducie 60, rotaie 0.

2.1.3. Testarea articulaiei cotului


Cotul are un dublu rol : de alungire sau scurtare a tijei" care poart organul de prehensiune, pentru punerea acestuia n poziie, precum i de stabilitate n transmiterea presiunilor. Este format din trei articulaii : humerocubital o trohleartroz, cu rol de flexie-extensie a antebraului ; humeroradial o condilartroz ; radiocubital superioar care particip la pronosupinaie. Considernd articulaia cotului (humerocubitoradial) ca o unitate morfologic, ea este format de trohleea i condilul numeral, de marea cavitate sigmoid a cubitusului i cupuoara radial toate aceste com ponente fiind meninute de capsula articular, care le mbrac ca un manon. Pentru asigurarea rolului de stabilitate, capsula este ntrit de ligamente : a) ligamentul lateral intern (colateral ulnar), foarte rezistent, com pus din 3 fascicule : unul anterior, altul mijlociu (ligamentul entorsei sau ligamentul Poirier) i un altul posterior {ligamentul Bardinet) ; b) ligamentul lateral extern (colateral radial), care a r e de asemenea 3 fascicule (anterior, mijlociu i posterior). Oricare ar fi poziia articulaiei, 2 fascicule din 3 vor fi n tensiune. Cotul este o articulaie cu un singur grad de libertate (flexie-ex tensie), pe o ax ce trece transversal prin cot. Micarea este dirijat de geometria capetelor osoase, ceea ce determin devieri ale axului de m i care 'pe parcursul ntregii curse a antebraului. Urmnd trohleea h u m e ral, cubitusul execut n timpul flexiei i o rotaie axial de 5 nuntru. Poziia de zero, de start, este cea cu cotul n extensie total, m e m brul brahial fiind pe ling corp i palma privind" nainte. Axele m e diane longitudinale ale braului i antebraului fac un unghi de 170, deschis spre lateral (spre marginea radial) cubitus valgus fiziolo gic", mai accentuat la femei i copii. Dac pronm mna din poziia ana tomic, acest unghi dispare. 1. Flexia pornete de la 0, atingnd 145160 (prima cifr pentru flexia activ, cea de-a doua pentru flexia pasiv). Poziia de preferat pentru msurtoare este din decubit dorsal sau din ortostatism. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe linia median 41

a feei externe a braului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia median a feei radiale a antebraului, spre stiloid. 2. Extensia reprezint rentoarcerea antebraului la poziia 0. Din poziie anatomic, cotul nu are extensie dect n cazuri speciale de hiperlaxitate, cind se poate realiza o hiperextensie de 10, mai ales la femei si copt*. Extensia este blocat de ciocul olecranului n foseta olecranian i de fasciculele anterioare ale ligamentelor. Poziia corect de funciune n care se imobilizeaz cotul este n flexie de 90100, cu mina n semipronaie i(ca atunci cind scriem).

2.1.4. Testarea articulaiilor radiocubitale


Aceast testare, denumit i testarea antebraului", se refer la aprecierea micrii de pronosupinaie, micare de rotaie a antebraului n jurul axei sale longitudinale. Micarea este realizat, de fapt, de radius n jurul cubitusului prin articulaiile radiocubitale superioar i inferioar, care snt articulaii trohoide, cu un singur ax de micare. n supinaie, cele dou oase Snt n acelai plan radiusul lateral de cubitus. n pronaie, radiusul ncru cieaz anterior cubitusul, n aa fel, nct epifiza distal radial ajunge median fa de cea cubital. Aceast micare este posibil i datorit membranei interosoase, ale crei fibre ncruciate se ntind n supinaie i se relaxeaz n pronaie. Micarea de pronosupinaie are un mare rol n funcia minii, n orientarea acesteia ; de asemenea, are rol n funcia cotului, deoarece, aa cum arat Kapandji, supinaia economisete" flexia cotului . spre exemplu cnd trebuie s ducem mna la gur. 1. Pronaia micarea de orientare a palmei n jos progreseaz de la 0 la 90. Poziia de elecie este din ortostatism sau din ezlnd, cu cotul la 90 fixat la trunchi i mna cu policele n sus. Braul fix al goniometrului se aaz pe faa dorsal a pumnului, paralel cu humerusul. Braul mobil se plaseaz, dup executarea micrii de pronaie, de-a lungul stiloidelor. Exist i o alt metod, alternativ, preferat de unii (C. A. Trombly, A. D. Scott) ca fiind mai simpl : din poziie intermediar se ine strins n mn un creion, care depete mult, n sus, pumnul. Braul fix al goniometrului se orienteaz perpendicular pe podea (goniometrul spri jinit de al treilea metacarpian). Rotarea pumnului n pronaie va duce creionul n poziia orizontal, msurndu-se cu braul mobil al goniome trului unghiul realizat. Atenie : S nu se permit vreo abdueie sau rotaie a umrului ! S nu se ndeprteze cotul de trunchi ! Goniometrul s rmn imediat proxrmal fa de oasele carpu lui ! * c ^ s e ^ i * 0 flexia lateral a trunchiului spre partea opus ! <s. Supinaia, cu aceeai amplitudine de 90 ca i pronaia, se va evalua prin aceeai tehnic de msurare, cu diferena c braele gonio metrului se plaseaz pe faa voiar a minii. 42

Supinaia orienteaz palma n sus. Poziia corect de funciune este semipronaia de 3045, care corespunde poziiei la scris este i poziia de repaus. Micarea de pronosupinaie este mult amplificat prin rotaia h u m e rusului, ajungind aproape de 360 : rotaia intern contribuie cu 150, iar cea extern cu 30.

2.1.5. Testarea articulaiei pumnului


Pumnul este un complex osteoarticular n care distingem, n prin cipal, articulaia radiocarpian ; o diartroz de tip condilian i articu laia mediocarpian. In aceste dou articulaii se execut micrile pum nului. .Mulimea de articulaii intercarpiene nu intr n calculul acestor micri. Articulaia radiocarpian este format de cavitatea glenoid antcbrahial (compus, la rndul ei, din suprafaa articular inferioar a ra diusului i faa inferioar a ligamentului triunghiular) i de suprafeele articulare ale scafoidului, semilunarului i mai puin ale piramidalului. O capsul fibroas ntrit de patru ligamente {anterior, posterior, lateral intern i lateral extern) menine suprafeele articulare n contact. Articulaia mediocarpian se formeaz ntre primul i cel dc-al doi lea rind al oaselor carpiene. Interlinia articular este neregulat, fiind o artrodie n partea extern i o condilian n partea intern. Micrile pumnului care se execut n articulaia radiocarpian avnd dou grade de libertate (flexie-extensie i abducie-adducie), la care se adaug pronosupinaia, ne dovedesc c i pumnul are trei axe de micare. n articulaia mediocarpian se realizeaz tot dou grade de mi care. Pumnul i mina au dou axe de simetrie : una n prelungirea ante braului (faa anterioar), prin cel de-al treilea metacarpian i dogetuT medius, a doua, din profil, continund linia lateral a antebraului. i 1. Flexia (flexia volar, flexia palmar) progreseaz de la 0 spre 90, articulaia radiocarpian realiznd 50 sau peste. De elecie. poziia de start este cu antebraul la 90 i n pronaie, cu degetele relaxate ; unii prefer poziia intermediar. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe linia median a feei ulnare a antebraului, orientat spre olecran ; braul mobil, paralel cu 'metacarpianul V. Zona de pivotare a goniometrului trebuie aezat la nivelul carpului. Msurarea flexiei se poate face i n -poziie intermediar, pe mar ginea radial a minii (C. A. Trombly, A. D. Scott), dar exist unele dife rene de grade ntre cele dou modaliti datorit structurii articulare a pumnului, de unde necesitatea de a standardiza tehnica. Atenie : Fixarea braului mobil pe cel de-al V-lea metacarpian trebuie fcut corect! 2. Extensia (dorsiflexia) evolueaz de la 0 la 70. Tehnica msur torii este aceeai ca la flexie. Extensia pasiv ajunge la 8085, articulaia radiocarpian participnd cu 50 la aceast micare. 43

Micarea de flexie-extensie se execut n plan sagital (pe un ax transversal), fiind mai ampl cind pumnul este n poziie intermediar i minim cind pumnul este n pronaie. 3. Adducia (nclinarea cubital, flexia cubital, deviaia cubital) atinge 4045 in pronaie i mai ctig aproape IO.3 cind mina este n supinaie. Poziia preferabil este cu braul n abducie si cotul flectat, ante braul fiind n pronosupinaic. Goniometrul se aaz pe faa dorsal a minii, cu braul fix pe linia median a feei dorsale a antebraului, spre condilul lateral al humerusului, i cu braul mobil n lungul metaearpianului IU, spre articulaia metacarpofalangian III. Atenie : Trebuie evitate flexia sau extensia pumnului ! De evitat pronaia i supinaia antebraului ! Nu trebuie utilizat falanga ca punct de referin pentru nive lul de micare ! 4. Abducia (deviaia radial, nclinarea radial, flexia radial) are amplitudinea maxim de 2030. Testarea urmeaz aceleai reguli ca la adducie. Micarea de abducie-adducie se execut pe o ax antero-posterioar n plan frontal. 5. Circumducia este o micare n care se combin cele patru tipuri de micri descrise mai sus. Poziia de funciune a pumnului care favorizeaz activitatea flexorilor degetelor pentru prehensiune este n : extensie de 3035, deviaie cubital de 15 i semipronaie de 3045.

2.1.6. Testarea minii


Mina s-a adaptat la funcia de prehensiune, respectiv de a se modela pe un obiect, de a apuca, de a forma pense. n executarea diferitelor ti puri de prehensiune palma se poate scobi ca un cu, ultimele patru degete se pot flecta independent sau n grup, iar policele se plaseaz in opoziie fa de celelalte degete, ca si de palm. Opoziia policelui este principala adaptare a minii, care caracterizeaz nsi fiina uman. Articulaiile minii snt considerate : cele 4 artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul mare, osul cu crlig i ultimele 4 meUicarpiene) i articulaia selar (toroid) dintre faa inferioar a trapezului i primul metacarpian articulaie mai special care va permite opozabilitatea policelui ; cele 3 artrodii intermetacarpiene, articulaiile dintre capetele proximale ale celor 4 ultime metacarpiene; la capetele distale, cele 4 metacarpiene snt unite printr-o bandclet fibroas ; cele 5 articulaii condiliene metacarpofalangiene ; cele 9 articulaii trohleartroze interfalangiene proximale i distale. Toate articulaiile minii snt ntrite cu manoane capsulare i ligamente laterale. 44

Micarea n articulaiile carpometacarpiene creeaz cuul minii, care se formeaz cnd apucm minerul unui cio can etc. Aceast depresiune, ca un an, orientat de la eminena hipotenar spre a doua articulaie metacarpofalangian, se datoreaz opozabi litii primului i celui de-al V-lea metacarpian n articulaia carpometacarpian. Metacarpienele IV i III se flecteaz i ele uor, n timp ce metacarpianul II rmne aproape imobil. Aceast micare nu poate fi msurat, ci se apreciaz n cadrul studierii prizelor sau tipurilor de prehensiune (vezi mai departe). Micrile n articulaiile metacarpojalangiene snt de dou feluri : de flexie-extensie i de lateralitate. Pasiv, se poate roti falanga cu aproape 45 n jurul axului propriu. 1. Flexia-extensia degetelor. Poziia zero este cu pumnul i degetele ntinse. Flexia activ msoar 90, crescnd de la degetul II spre V, unde poate ajunge la 100, cnd snt flectate concomitent toate cele patru de gete. Flexia independent a cte unui singur deget este mai redus da torit ligamentului palmar interdigital. Pasiv, se pot obine flexii mai rnari. Extensia este foarte variabil, n funcie de subiect, pornind de la 0 i ajungnd pn la 90 n cazuri de hiperlaxitate (hiperextensie). Msurarea amplitudinii micrii se face dificil cu goniometrul obi nuit. Exist un goniometru special pentru degete, care se fixeaz pe faa dorsal a minii, pe metacarpianul respectiv, cu braul mobil pe faa dor sal a falangei care se flecteaz. La msurarea extensiei goniometrul special se aaz pe faa volar a minii. Msurtorile se pot executa i cu o rigl, pe care se apreciaz dis tana dintre vrful degetului (marginea distal a patului unghial) i pliul de la nivelul pumnului (prima cut, proximal de eminena hipotenar). P r i n extensie, rigla poate msura distana de la vrful degetului la planul orizontal al palmei. Desigur c aprecierea amplitudinilor de micare cu ajutorul riglei cere precizarea n fie a reperelor, deoarece nu exist o standardizare precis a lor. 2. Lateralitatea (abducia-adducia) este o micare de ndeprtareapropiere a celor 4 degete fa de axa median a minii (care trece prin degetul III). Aceste micri nu se pot executa dect cu degetele n poziia de zero sau extinse, cnd ligamentele laterale snt relaxate (n flexia dege telor se ntind, folorind micarea de lateralitate). Amplitudinea acestei micri este variabil de la subiect la subiect i de la deget la deget (in dexul avnd-o pe cea mai mare) n medie, este de cea 1520. Msurarea cu goniometrul este dificil. Amplitudinea acestei micri se apreciaz mai rapid msurnd (n cm) distana dintre dou vrfuri ale unor degete alturate. 3. Circumducia este posibil (mai ales la index) datorit combinrii micrilor de flexie-extensie i lateralitate. 4. Rotaia axial este o micare care nu poate fi fcut dect pasiv, aa cum s-a precizat mai sus. Micrile n articulaiile inter f al angiene. Aceste articulaii permit doar flexia-extensia pe un ax transversal, dar nu 45

i ntr-un plan strict sagital, deoarece planurile fiecrui deget converg spre un punct la baza policelui (fig. 211). 1. Flexia in interfalangiana proximal poate ajunge la 100, mai ampl la degetele IV i V dect la II i III. n interfalangiana distal flexia nu dep i , / _ , ete 90. Msurarea flexiei interfalangiene se face cu goniometrul special, ca i n cazul celei metacarpofalangiene ; de asemenea, se poate aprecia msurind distana de la vrful unghiei la baza degetului. 2. Extensia plecnd de la poziia zero este posibil doar n interfalangienele distale i doar la unele persoane. Amplitudinea variaz de la 0 la 20. n interfalangienele proximale n mod normal nu exist extensie peste poziia neutr, nici chiar pasiv. Datorit importanei funcionale i comple xitii micrilor, prima raz a minii scafoidul, trapezul, metacarpianul i degetul I se analizeaz de obicei sepa rat. Suita de articulaii pe aceast raz artrodie (scafoidotrapezoidal), toroid (trapezoidometatarsian), condilian (metatarsofalangian) i trohlear (interfalangiana) , pe drept cuvnt numit i coloana articular" a policelui, dovedete deosebita mobilitate a degetului mare. Micrile n articulaiile po-licelui snt diferite ca amplitudine dup sediul lor : n articulaia scafotrapezoidal, micarea este foarte limitat i nu poate fi apreciat. 'n articulaia trapezoidometacarpian se realizeaz micri ample de : abducie : micarea de ndeprtare a policelui de planul palmei, micare n plan perpendicular pe palm (fig. 2-12), cu amplitudinea de 6070; adducie : micarea de revenire a policelui abdus la poziia ini ial ; (Msurarea abduciei se face cu goniometrul, braul fix fiind plasat de-a lungul indexului i al celui de-al doilea intercarpian, iar braul mo bil urmnd micarea policelui. Aprecierea amplitudinii micrii se poate face i msurind cu rigla distana dintre capul distal al metacarpianului II i cel al primului metacarpian.) flexie : micarea n plan frontal, paralel cu palma, care baleiaz policele de-a latul palmei, ducndu-1 spre baza ultimelor degete (vezi Kg- 212) ; amplitudinea ei nu depete 1015 ; _ extensie : micarea ce se face n acelai plan ca i flexia, ndeprtnd policele n afar de marginea indexului i realiznd o amplitudine de 2530 (vezi fig. 2-12) ; (Aprecierea goniometric trebuie fcut cu grija ca n articulaia metacarpofalangian falanga nti s fie n axul metacarpului. Msurarea
46
Fi

9- 2-H

flexiei este dificil cu goniometrul. Mai uor se msoar cu rigla distana dintre articulaia metacarpofalangian i baza degetului V. Extensia se poate msura uor cu goniometrul, braul fix fiind amplasat de-a lungul metacarpianului II.)

Hexie

Fig. 2-12 Poziiile policelui in raport cu mina (dup R. Cailliet). rotaie axial (vezi mai departe) ; circumducie a metacarpianului I : posibil prin combinarea tuturor micrilor de mai sus. n articulaia metacarpofalangian se realizeaz flexia de 7075, considernd ca poziie de start falanga nti, n prelungirea primului metacarpian ; aceast flexie, adugndu-se flexiei din articulaia trapezoidometacarpian, face ca vrful policelui s ajung la baza ultimului deget; (Msurarea micrii de flexie : se aaz braul fix al goniometrului de-a lungul metacarpianului, iar braul mobil, n axul primei falange.) o extensie propriu-zis de fapt nu exist ; rotaia axial (vezi mai departe). Articulaia interfalangian permite : flexii de 8090 ; extensii de 10 (active) pn la 2025 (pasive). (Msurarea micrii interfalangicne se face ntocmai ca la celelalte degete.) Micarea specific policelui este micarea de opozabilitate, care se realizeaz printr-o combinare a micrilor din ntreaga coloan arti47

cular" a degetului : abducie, flexie i rotaie axial, n aa fel, nct pulpa policelui s ajung fa n fa cu celelalte degete. Aprecierea acestei micri se face prin msurarea distanei dintre pulpa policelui i baza degetului V. Funcia minii este mai bine testat prin posibilitile de prehens i u y , prin capacitatea de realizare a penselor care vor fi prezentate n subcapitolul referitor la bilanurile globale sau sintetice.

2.1.7. Testarea oldului


Articulaia coxofemural (CF) este o enartroz cu 3 grade de liber tate, ca i umrul, dar cu mobilitate mai redus dect acesta, deoarece ea este structurat n aceeai msur i pentru stabilitate, i pentru mobilitate. Capul femural i cavitatea cotiloid, completat cu un burelet fibrocartilaginos, snt meninute de o capsul puternic, ntrit de o serie de ligamente : a) ligamentul iliojemural (Bertin-Bigelow) anterior, care limiteaz extensia i abducia ; b) ligamentul pubofemural, care limiteaz abducia i rotaia ex tern ; c) ligamentul ischio femur al, care limiteaz rotaia intern i adducia Micrile oldului fcute cu genunchiul flectat snt mai ample cu 2030 dect cele cu genunchiul ntins. De asemenea, la old, diferenele dintre micrile active i cele pasive snt mai mari dect la alte articulaii. Din aceste motive valorile nregistrate la testarea articu laiei oldului vor fi nsoite de spe cificrile respective. 1. Flexia activ se face de la 0 (poziia de start) la 90 (genunchi ntins) i ajunge la 125 (genunchi flectat), iar cea pasiv atinge 145 150. Poziia de preferat este n d e cubit dorsal sau, mai rar, n decubit Fig. 2-13 Goniometria flexiei coapsei. lateral, cu partea de testat n sus.
a cu genunchiul ntins ; b cu genun,-, , ,

Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter, cu braul fix spre creasta iliac, paralel cu axa lung a trunchiului (pe linia medioaxilar), i braul mobil de-a lungul coapsei, ctre condilul lateral (fig. 2-13). Atenie ; S se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu mna a spinei iliace antero-superioare ! Muchii ischiogambieri retractari limiteaz flexia cnd genunchiul este ntins. 48

chiui flectat.

2. Extensia cu genunchiul ntins este de 1520, iar cu el flectat nu depete 10. Extensia pasiv atinge 30. Poziia preferabil pentru testare este decubitul ventral. (Uneori, se recurge i la decubitul lateral.) Goniometrul se aaz ca la testarea flexiei. Flexia-extensia se realizeaz pe un ax transversal n plan sagital. 3. Abducia are valori variabile n funcie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de 45. Msurarea standard se execut din poziia de decubit dorsal, cu genunchiul ntins. Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou spine iliace anterosuperioare, iar braul mobil, pe faa anterioar a Fig. 2-14 coapsei, spre mijlocul patelei (fig. 2-14). Se msoar abducia i din decubit lateral, i din decubit dorsal, n acest ultim caz executndu-se ns o abducie asociat cu flexia ge nunchiului, ceea ce d o amplitudine de 5060. Atenie ! O micare de abducie a oldului opus mrete aparent un ghiul coxofemuralei testate. Bascularea lateral a bazinului poate fi de asemenea cauz de eroare n msurtoare. 4. Adducia este imposibil din poziia anatomic zero. cu m e m brele pelviene aliniate unul lng altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul opus trebuie abdus, msurarea fcndu-se n acelai fel ca i n cazul abduciei. Valoarea amplitudinii ei este de 30. Se mai poate testa abducia combinndu-se cu flexia oldului, aso ciind sau nu i o flexie a genunchiului. Atenie : S se porneasc de la o poziie corect de 0, deoarece une ori nu se sesizeaz c oldul este n uoar abducie ! Corpul poate s se aplece spre partea n care se face mi carea, falsificnd rezultatul msurtorii. Abducia i adducia se execut n plan frontal pe axa sagital a oldului. 5. Rotaia intern (medial) are o amplitudine de 3545, mai mare n cazul celei pasive. Exist mai multe poziii pentru testarea rotaiilor : din eznd sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la 90. Este important ca spina antero-superioar, linia de mijloc a rotulei i feei dorsale a gleznei, precum i spaiul dintre de getele II i III s fie aliniate toate acestea laolalt fiind repere. Go niometrul se fixeaz pe rotul, cu braul fix aezat perpendicular pe
4 Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 239 49

podea sau orizontal, n care caz msurtoarea pornete de la 90 (fig 215); braul mobil, de-a lungul gambei, care se mic spre n afar ; o alt poziie de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90 fa de gamb nclinndu-se intern, micare ce exprim rotaia medial a oldului ; . de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90, ducer e a ^ p r e nuntru a gambei se realizeaz prin rotaia intern a oldului. Asemntor, din decubit dorsal, cu oldul i genunchiul la 90, ducerea n afar a gambei determin rotaia intern 'n old. 6. Rotaia extern (lateral), cu aceeai amplitudine (45) ca i rotaia intern, se testeaz n aceleai mo d u r i ca i aceasta. Fig. 2-15 Micrile de rotaie se execut n jurul axei verticale. 7. Circumducia este rezultanta tuturor celorlalte micri ale ol dului, avnd o amplitudine mai mic dect a umrului. Poziia funcional de imobilizare (artrodez) este n flexie de 15, abducie de 5, iar poziia de repaus articular este n flexie de 30, abducie de 30 i rotaie extern.

2.1.8. Testarea genunchiului


Genunchiul este format din trei articulaii, dintre care femurotibiala i femurorotuliana particip la micrile sale, n timp ce articu laia tibioperonier superioar o artrodie strns , care nu permite decit mici micri de alunecare, particip la micrile gleznei. Articulaia femurotibial este o trohleartroz imperfect, format din condilii femurali i cavitile glenoide tibiale. Pentru o congruen ct mai perfect, exist cele dou meniscuri. Aceast articulaie este cea mai voluminoas i puternic din corp. Articulaia femuropatelar tot o trohleartroz se formeaz ntre trohleea femural i faa posterioar a rotulei. Capsula articular este ntrit de ase ligamente : anterior (liga mentul rotulian), posterior (ligamentul Winslow), colateral intern i ex tern i dou ligamente ncruciate. Aceste ligamente au rol n stabili tatea pasiv a genunchiului i n limitarea unor micri. Genunchiul este o articulaie cu un singur grad de libertate micarea de flexie-extensie, dei aceasta se asociaz, obligatoriu, cu o rotaie intern i respectiv extern, datorit inegalitii condililor i li gamentelor ncruciate. Exist i micri foarte mici de lateralitate i de sertar", dar nici acestea, nici rotaiile nu se testeaz n mod obi nuit. Micrile de lateralitate i cele de sertar" patologice se nregis treaz ca atare. 1. Flexia pornete de la 0 la 120140, cnd oldul este ntins i, respectiv, flectat. Fornd pasiv, se poate ajunge la 160. 50

Poziia de preferat pentru testing este din eznd, cu genunchiul n afara mesei de testare (fig. 216 a). Ca alternativ, este poziia de decubit ventral (fig. 216 b). Goniometrul se aaz lateral, cu braul fix plasat pe coapsa i orientat intre marele trohanter i condilul late ral i braul mobil pe gamb, spre maleola extern. 2. Extensia propriu-zis este nul. Se apreciaz deficitul de ex tensie sau de hiperextensie n cadrul gravei diformiti genu recurvatum. Flexia i extensia se execut n plan sagital, n jurul axei transversale. 3. Rotaia intern activ ncepe s apar n timpul tflexiei, cnd aceasta depete 70. Rotaia se observ prin devierea intern a piciorului cu cea 20 30 in momentul testrii flexiei. n rotaie intern, ligamentele Fi ncruciate se ntind, iar cele laterale se 9- 2~16 relaxeaz. 4. Rotaia extern activ se produce odat cu extensia genunchiu lui (cnd se revine la poziia zero), piciorul orientndu-se n afar. n aceast micare ligamentele ncruciate se relaxeaz, iar cele laterale se ntind. Rotaiile pasive se execut cu genunchiul flectat la 90, din pozi ia de decubit ventral. Se prinde piciorul de clci i antepicior i se roteaz nuntru (rotaie intern de 3035) sau n afar (rotaie ex tern de 4050). Rotaiile se execut n jurul unui ax vertical care trece prin spinele tibiale. 5. Lateralitatea se poate realiza n special cu genunchiul n semiflexie, cnd se obine o relaxare maxim a ligamentelor colaterale. Am plitudinea este foarte mic. 6. Micrile de sertar" snt patologice, cci ligamentele ncruci ate le opresc. Aceste micri reprezint alunecri antero-posterioare ale tibiei fa de condilii femurali. Exist un sertar" anterior i altul posterior, n funcie de direcia micrii, care se evideniaz doar pasiv. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90. Poziia funcional este cea anatomic de zero. Poziia de repaus articular este la o flexie de 3040.

2.1.9. Testarea gleznei


Articulaia gleznei sau articulaia tibiotarsian, de tip trohlear, este format din pensa tibioperonier i din faa superioar i prile superioare ale feelor laterale ale astragalului. Este o articulaie cu un singur grad de libertate, oermind micarea n plan sagital, flexia i extensia piciorului. Axa de micare nefiind perfect transversal (este deviat cu 8), n flexie dorsal piciorul deviaz puin i n adducie. Capsula articular este ntrit de ligamentele colaterale intern i extern. 51

Poziia anatomic de la care se apreciaz valoarea micrilor de flexie-extensie este cu piciorul n unghi drept cu gamba. 1. Flexia (flexia dorsal, dorsiflexia) msoar 2025, putnd fi mrit prin flexia genunchiului, care relaxeaz tricepsul sural. Poziia de preferat pentru testare este din eznd la marginea me sei, (cu genunchiul flectat) sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Gomometrul se aaz extern, cu braul fix plasat pe peroneu, orientat do maleola extern, i cu braul mobil paralel cu metatarsianul V. 2. Extensia (flexia plantar), cu amplitudine mai mare, ajunge la 45 ; se msoar n acelai fel i n acelai timp cu flexia. n micarea de flexie-extensie un rol important l joac articulaia tibioperonier inferioar (o articulaie ligamentar), ajutat de cea su perioar. Deoarece astragalul este mai lat anterior dect posterior, n timpul dorsiflexioi partea mai lat va presa lateral n scoaba tibioperonier, ndeprtnd peroneul n afar de linia median. Revenirea din flexie a piciorului readuce peroneul. Aceste micri snt nlesnite de articulaiile tibioperoniere inferioar i superioar. Poziia funcional a gleznei este cu piciorul la 90 sau n uoar extensie. Poziia de repaus este la 1520 extensie.

2.1.10. Testarea piciorului


Cea de-a treia i ultima prghie a membrului inferior pe care se sprijin ntreg corpul este o structur arhitectonic foarte complex cu nu mai puin de 32 de articulaii. a) Articulaia astragalocalcanean (subastragalian) este o dubl artrodie, fiind compus de fapt din dou articulaii una format de fa etele antero-interne, alta de cele postero-externe ale suprafeei infe rioare a astragalului cu suprafaa superioar a calcaneului. ntre aceste articulaii rmne un spaiu liber, ca un tunel (sinus tarsi), n care se afl un ligament puternic interosos, care, mpreun cu ligamentul ex tern i cu cel posterior, formeaz chingile de meninere a articulaiei astragalocalcaneene. b) Articulaia mediotarsian (Chopart) tot de tip artrodie este de asemenea format din dou suprafee articulare : astragaloscafoidian (intern) i calcaneocuboidian (extern). Aceste articulaii snt meninute de un ligament comun (ligamen tul n Y") i de dou ligamente proprii (inferior i superior). Articulaia subastragalian i cea mediotarsian determin mi cri complexe mai greu de definit, pentru c se fac concomitent n mai multe planuri, oscilnd n mare n jurul axei Henke linie imaginar, oblic dinainte-napoi, dinuntru-n afar, de sus-n jos, trecnd prin marginea intern a colului astragalului i tuberculul postero-extern al calcaneului. Astfel, descompunnd aceste micri complexe n micri ele mentare, se pot descrie pentru piciorul posterior : Adducia (aducerea spre interior a vrfului piciorului) i abducia (micarea invers), care au o amplitudine total de 3540 (dup alii, 52

doar 1020c), desfurndu-se pe un plan orizontal, n special n subastragalian. Pentru aprecierea corect a acestor micri genunchiul trebuie men inut extins, pentru a nu executa rotaii care ar falsifica micarea picio rului posterior, i trebuie blocat pentru a nu permite rotaia din old. Supinaia (planta privete" intern) de cea 45 i pronaia (planta privete" extern) de cea 2530 se execut, mai ales, din mediotarsian i mai puin din subastragalian. Flexia-extensia calcaneului, de mic amplitudine, se adaug aces tor micri executate de astragal n articulaia tibiotarsian, de care s-a vorbit. Toate aceste micri, de fapt, se compun pentru a realiza urmtoarele micri complexe: 1. Inversia micare ce reprezint asocierea adduciei cu supinaia i o uoar extensie si care poate realiza (teoretic) 90. Poziia preferabil pentru testare este din eznd sau decubit dorsal la marginea mesei, cu genunchiul flectat, pentru a se evita astfel rotaia oldului. Goniometrul se fixeaz pe talp, cu braul fix ntre calcaneu i spaiul dintre al doilea i al treilea metatarsian. Msurtoarea este ns foarte dificil i aprecierile snt de obicei aproximative. Atenie : Trebuie evitat flexia-extensia piciorului ! Trebuie evitat flexia-extensia genunchiului, care ar antrena i rotaia acestuia ! 2. Eversia micare compus din pronaie, abducie i o uoar "flexie, care poate realiza, teoretic, tot un sector de 090. Aceleai remarci ca la inversie. c) Articulaia tarsometatarsian (Lisfranc), format din 5 artrodii foarte strnse, nu are rol n orientarea piciorului, ci doar n modificarea curburii bolii lui, prin apropierea metatarsienelor mrindu-se aceast bolt. d) Articulaiile intertarsiene snt de fapt 5 artrodii, de asemenea foarte strnse. e) Articulaiile intermetatarsiene se gsesc la bazele metatarsiene lor i la capetele distale, unde snt unite printr-un ligament transvers. f) Articulaiile metatarsofalangiene snt articulaii condiliene, permind micri de flexie-extensie ample i extrem de reduse micri de ndeprtarc-apropiere (abducie-addueie). 2. Flexia realizat mai ales pasiv are 3040, fiind prea puin utilizat n activitile obinuite. 2. Extensia activ are 70 pentru haluce, dar pasiv (aa cum se ntmpl i n mers) poate ajunge la 90. Celelalte 4 degete au o amplitudine mult mai mic, scznd spre degetul V. Msurtoarea instrumental fiind dificil, de obicei amplitudinile se apreciaz vizual. g) Articulaiile interfalangiene snt de tip trohlear, permind doar 'flexia-extensia. 53

1. Flexia pentru haluce este de 3060, iar pentru celelalte degete de 3040, fiind realizat mai ales pasiv. 2. Extensia din poziia anatomic este aproape nul (inclusiv cea pasiv). Nici aceste micri nu se msoar instrumental. V

2.1.11. Testarea coloanei vertebrale


Cele 24 de vertebre (fr sacru) se articuleaz ntre ele printr-un dublu sistem articular. a) Articulaia discovertebral, format din corpurile vertebrale i discul fibros, constituie o amfiartroz cu 5 grade de libertate : micri de flexie-extensie n jurul unui ax transversal; micri de nclinare lateral n jurul unui ax sagital ; micri de rotaie n jurul unui ax vertical ; micri de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale ; micri de ndeprtare i apropiere ntre dou vertebre, datorit elasticitii discului. Corpurile vertebrale sint legate prin ligamentele vertebrale comune anterior i posterior. b) Articulaiile apofizelor posterioare sint alctuite da suprafeele apofizelor articulare ntre dou vertebre cte dou articulaii pentru fiecare vertebr. Sint artrodii care permit doar simple alunecri anteri oare, posterioare sau laterale. Aceste articulaii snt nvelite de un aparat capsuloligamentar. Structura osoas rigid dintre cele dou tipuri de articulaii oblig la o participare sincron a lor n timpul micrii care se realizeaz de la un etaj la altul, amplifiendu-se pe msur ce intr n aciune tot mai multe niveluri. Poziia zero a coloanei este cea realizat n ortostatism, n rectitu dine, avnd ca repere : verticala firului cu plumb, care cade de la protuberanta occipi tal, de-a lungul spinelor vertebrale, n anul interfesier i ntre cele dou maleole interne ; linia dintre vrfurile scapulelor i linia bicret, care snt ori zontale i paralele ; occiputul, zona dorsal medie, fesele i taloanele, care snt tangente n plan vertical (perete) ; verticala care trece prin tragus, prin faa anterioar a umrului, marginea anterioar a marelui trohanter, marginea extern a piciorului, la nivelul liniei Chopart. Aprecierea micrilor coloanei se face pornind de la poziia zero si fixnd bazinul, fapt deosebit de dificil datorit micrilor n articulaiile coxofemurale. Numai n eznd se poate considera c bazinul este mai mult sau mai puin fixat. Pe de alt parte, mobilitatea coloanei variaz foarte mult n funcie de vrst, normalitile" amplitudinilor de micare nefiind standardizate n corelaie cu acest important parametru. Tehnica i instrumentele de msurat sint i ele variabile. 54

2.1.11.1. Testarea coloanei cervicale De elecie, poziia pentru testare este n ortostatism sau eznd. 1. Flexia msoar 3045, din care 20 n articulaia atlantooccipital. Se apreciaz fie dup distana menton-stern (gura fiind nchis) normal mentonul puind atinge sternul , fie cu goniometrul, lund ca reper linia dintre lobul urechii i comisura gurii (braul fix este plasat orizontal, braul mobil urmeaz micarea acestei linii). 2. Extensia msoar 3545, din care 30 n articulaia atlantooccipital. Se msoar n acelai mod ca i flexia. 3. Lateralitatea (flexia lateral, nclinarea lateral) msoar 4045, din care 1520 n atlantooccipital. Se apreciaz prin unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontal a umerilor sau prin distana dintre acromion i tragus (umerii rmnnd pe o linie orizontal). 4. Rotaia msoar 4570 (fr participarea articulaiei atlantooccipitale). Se apreciaz prin unghiul format de linia care trece prin cele dou conducte auditive externe, n poziia zero, cu linia care trece prin ace leai repere dup executarea rotaiei. Atenie : Capul s nu fie flectat sau extins ! Umerii s rmn pe linia iniial, s nu se roteasc i ei ! Exist i un goniometru special (Ciba) pentru msurarea rotaiei cervicale. 5. Circumducia este o micare combinat din celelalte patru micri. 2.1.11.2. Testarea coloanei dorsolombare Aprecierea exact este posibil doar prin radiografii sau cinefluorografii, n care caz se pot msura corect componentele dorsal i lombar. Corectitudinea unei msurtori cu goniometrul este mai mult dect ndo ielnic, chiar dac se utilizeaez hidrogoniometrul Geigy pentru flexie i extensie. 1. Flexia msoar 8090, din care 50 din coloana dorsal i 40 din cea lombar. Se apreciaz astfel : msurnd distana degete-sol : pacientul n ortostatism, cu picioa rele apropiate ; msurnd distana degetul III haluce : pacientul n decubit dorsal, cu genunchii n extensie ; (n aceste aprecieri contribuia oldului nu poate fi evitat.) msurnd cu un metru-panglic distana dintre Cj i S i ; cu un goniometru obinuit : pacientul n ortostatism ; braul fix al goniometrului este plasat la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua, iar braul mobil, pe linia medioaxilar (atenie s nu se roteze trunchiul !). 2. Extensia este mult mai limitat (2030) i aproape imposibil de msurat clinic. Eventual se poate ncerca msurarea cu goniometrul, prin aceeai metod ca la flexie (atenie s nu se flecteze genunchii !). 55

3. Lateralitatea, apreciat la 2035, poate fi msurat, cu paci entul n ortostatism, astfel : punctul de pe faa lateral a membrului inferior pe care l atinge vrful degetelui III (n micare, palma alunec de-a lungul coapsei); . cu goniometrul : braul fix, vertical, pe linia spinelor, orientat ntr% Si i C7 ; braul mobil urmeaz linia SiC7, dup nclinare ; ca variant goniometric : braul fix plasat orizontal pe linia bicret (sau spinele iliace superioare); braul mobil urmeaz linia S!C7, care se nclin. 4. Rotaia msoar 3045 pe fiecare parte i se apreciaz prin unghiul format ntre linia umerilor (care se mic) i linia bicret a pelvisului. Considernd rahisul n ansamblu, micrile maxime pe care le poatr* realiza snt : flexie 110135 extensie 50 75 lateralitate 60 80 rotaie 75105 Poziia de funciune a coloanei corespunde poziiei zero, cu coloana fcnd curburile fiziologice cervical (36), dorsal (35), lombar (50), calculate radiologie pe baza nclinrii platourilor vertebrale.

2.1.12. Testarea articulaiei temporomandibulare


Articulaia temporomandibular este format de condilii maxila rului inferior i cavitile glenoide i condilii osului temporal. Are trei grade de libertate, mandibula executnd micri de eoborre i ridicare, de proiecie nainte i napoi i de lateralitate sau diducie. n general, nu se fac referiri la testarea acestor micri, cu excepia celei de eoborre a mandibulei, care face posibil deschiderea gurii i srmsoar prin distana dintre arcadele dentare.

2.2. Bilanul muscular


Alturi de bilanul articular, cel muscular face parte din principala semiologie" a specialitii de medicin fizic i recuperare medical. Bilanul muscular (testing muscular) reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. De reinut c orice evaluare a strii muchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intr n cadrul acestui bilan clinic muscular. Utilizat iniial n cazurile neurologice (n special la bolnavii cu polio mielit), n prezent testing-ul muscular face parte din examinarea curent 56

i a pacienilor posttraumatici i reumatici, ca i a unor bolnavi care au suferit intervenii ortopedochirurgicale. Nu poate fi utilizat ns la bol navii neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticiti importante. Scopul acestui bilan este multiplu : -ajut la elaborarea att a diagnosticului complet funcional, cit i la precizarea nivelului lezional (mduv, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice ; st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program ; determin tipul unor intervenii chirurgicale de transpoziii tendomusculare ; contureaz deseori prognosticul funcional al pacientului. Pentru executarea unui bilan muscular corect, snt necesare cteva condiii : un testator bine antrenat n aceste manevre i perfect cunosctor ni anatomiei funcionale a sistemului muscular ; o colaborare total din partea pacientului, cci bilanul muscular, spre deosebire de cel articular, este prin definiie un proces activ ; va fi precedat ntotdeauna de bilanul articular, cci starea arti culaiei (redoare, durere) poate influena precizia bilanului muscular ; s nu oboseasc bolnavul eventual se face n edine succe sive ; s fie executat n condiii de confort : camer cald, linite, pe o mas special de testare, prin poziionri corecte ale pacientului e t c . : retestrile s fie fcute de acelai testator, ceea ce reduce mult din gradul de subiectivism pe care-1 implic orice bilan muscular (din partea pacientului, din partea testatorului) ; nregistrarea rezultatului testmp-ului muscular s fie exprimat ntr-un sistem de cotare internaional, adoptat ntr-o ar sau alta (la noi n ar sistemul cotat de la 5 la 0). Problema gsirii unui sistem coerent de notaie a forei musculare a fost rezolvat n decursul acestui secol n diferite feluri de diveri medici cercettori sau kinetoterapeui. Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dac exprimarea cotrilor difer de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotri st ideea lui Robert Lovett, pro fesor de ortopedie la Harvard, care, n 1912, introduce, primul, testul gravitaiei", caro a reprezentat n fond baza testing-ului muscular, pe care mai apoi, tot el, 1-a completat cu testul rezistenei". n tabelul 2-II reproducem cteva din cele mai cunoscute metode de cotare a t2sting-u\v.\ muscular manual. O comparaie ntre aceste metode arat, desigur, c la baza lor stau aceleai principii de apreciere, care au ns o exprimare i notare diferite. n ara noastr s-a generalizat ultima metod, din 1940, a Fundaiei Naionale pentru Paralizie Infantil, metod revizuit n 1946. 'La acest gen de cotare se obinuiete, n serviciile noastre de fizio terapie i recuperare medical, pentru o mai fin departajare a forei musculare, s se adauge la cifra gradului acestei fore semnele ( + ) sau () 57

TAHELCl.

i-l

Tabel comparativ ntre diverse metode de cotare pentru testul muscular manual* (dup L. Daniels i C. Worthingham)
Metoda Lowman (l922)-cotare In cifre 2 9 (Normal) 8 : micare contra rezis tenei (nu com plet normal) Metoda Kendall (193G) cotare tu procente 3 10U % (Normal) : execut de mai multe ori i fr semne de obo seal micarea complet contra gravitaiei, plus o rezisten ma ximal Metoda Fundaiei Naionale pentru Paralizie Infanti (19-16)

Metoda Lovett (1917) 1 Normal

Metoda Brunr.stromDcnnen (1910) 1 [N] (Normal) : micare normal, inind cont de virst, sex i dez voltarea general muscular a in dividualul [N-] : amplitudi ne complet, cu for aproape nor mal IB + ] : ca la [B], dar cu rezisten mai mare [B) (Bun) : exe cut micarea con tra gravitaiei i a unei rezistene medii ; poate exe cuta de cel puin 10 ori micarea fr oboseal [B] : micare contra gravitaiei i a unei rezistene slabe ; amplitudine aproape total ; execut cel puin 5 micri [ P + ] (Accepta bil + ) : micare peste 5 0 % din amplitudine con tra gravitaiei, de cel puin 10 ori fr oboseal [P] (Acceptabil) : 5 0 % din amplitu dine contra gravi taiei, cel puin de 5 ori [P ] (Acceptabi l) : amplitudine limitat contra gravitaiei, cu apariia rapid a ob osci ii

100 % 5 ; N (Nor mal) : amplitudine complet contra gravitaiei i re zistenei maximale

Bun : mu chiul poate nvinge gra vitaia i o slab rezis ten

7 (Bun-f-) : for contra unei rezistene crescute, care realizeaz n ceputul mi crii

8 0 % (Bun) : execut de mal multe ori i fr oboseal micarea complet contra gravitaiei i m potriva unei r e zistene medii, dar obosete repede sau nu poate atinge amplitudinea complet dac i se opune o r e zisten maximal

7 5 % 1 ; B (Bun): amplitudine com plet a micrii contra gravitaiei, plus o rezistenparial

Acceptabil : muchiul poate nvinge gravitaia i poate nde plini o parte din micarea normal

0 ( B u n ) : con trol b u n con tra gravitaiei i frecrii 5 (Bun) : mi care de nce put contra gra vitaiei i fre crii

50 % (Acceptabi l) : execut com plet micarea con tra gravitaiei, dar dup .'56 micri apare oboseala

5 0 % 3 ; A (Accep tabil) : amplitu dine complet a micrii contra gravitaiei

58

TABELUL 211
1

(continuarei 5

a
4 (Acceptabi l i i + ) : nceput de micare, d r r nu contra gra vitaiei i fre crii

"
3 0 % : stadiu in termediar, mica rea avlnd o am plitudine mai marc de 2 0 % (Mediocr): micare cu amplitudine limitat, fr ac iunea gravitaiei

Mediocr : muchiul execut o sla b micare, rlrir nu poale nvinge gra vitaia

[M-r] (Mediocr + ): amplitudine de 50 % sau mai mult de o mi care executat fr gravitaie, dar cu o slab rezistentfi (cel p u | i n 5 micri) [M] (Mediocr): amplitudine de 50 % fr gravita ie, cu frecare re dus (cel puin 5 micri) [ M - j (Medio cra ) : amplitu dine foarte limi tat, fr gravi taie i cu frecarea mult redus

25 % 2 ; M (Medio cr) : amplitudine complet a mi crii, fr gravi taie

Schi i't : nu ,c poate exe cuta vreo micare, dar se simte con-

racifl mu
chiului

3 (Acceptabil): se realizeaz o schi de mi care din arti culaie 2 (Acceptabi l ) : se sim te muchiul. dar nu apare micarea din ar ticulaie 1 (Slab) : ti pare o slab contracie

[S] (Schiat) : se 5 % (Schiat) : se simte contrac palpeaz o uoar ia, dar segmen tensiune muscular tul nu este micat

10 % 1 ; S (Schi a t ) : contracie muscular mini m , fr vreo micare articular

Paralizie i otal

0 : nu se simte 0 (Inactiv) : fr vreo mi nici o contracie care apreciabil muscular

[0] (Zero) : nu se deceleaz nici un fel de contracie in muchi

0 % 0 ; Z (zero) : fr contracie

S sau SS (spasm sau spasm impor tant) ; C sau CC (contractur sau contracturi impor tant)

59

Astfel, fora 3-1- este evident mai mare dect fora 3, dar mai mic dect 4, care, la rndul ei, este mai mic dect fora 4. Adugarea notaiilor cu ( + ) i () a fost de fapt introdus, n 1961, de ctre cercettorii ame ricani Smitn, Iddings, Spencer i Harrington pentru o mai bun diferen iere n scopul cercetrii. S, Bilanul muscular, dei a r e o mare valoare clinic, rmne un exa men care poate preta la interpretri greite, datorit mai multor cauze : substituiilor musculare, cnd micarea este realizat nu de mu chiul principal testat, ci de cei secundari, aa cum se ntmpl n special n distrofiile musculare ; de obicei, substituiile se pot evita printr-o foarte corect poziionare ; valorii variabile a forei dup sex i virst, ca si n funcie de antrenament (unilateral) sau starea de oboseal ; n aceste situaii apre cierea gradelor de for 4 i 5 poate crea confuzii ; testrii forei pe poriuni diferite ale amplitudinii complete do micare articular exist valori de for diferite ale muchiului n funcie de lungimea lui ; trebuie respectat deci la retestri zona arcului de micare testat; incapacitii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa fora muchilor mobilizatori (spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dac omoplatul nu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei) ; musculaturii poliarticulare, care, trecnd peste mai multe arti culaii, poate masca micarea proprie unei articulaii (de exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoper flexia propriu-zis a pumnului).

2.2.1. Cotarea bilanului muscular


Dup cum am precizat, la noi n ar se utilizeaz scara cu 6 trepte (50) pentru testarea forei musculare. /jFora 5 (normal): muchiul poate executa micarea pe toat ampli tudinea contra unei fore exterioare (rezisten opus de testator), egal cu valoarea forei normale. Aceast normalitate" este apreciat prin comparaie cu segmentul opus, sntos, sau, dac i acesta este afectat, pe baza experienei testatorului, care va ine seama de vrst, sex, masa muscular, gradul de antrenare fizic a pacientului etc. De obicei testa torul nu opune rezisten pe toat amplitudinea de micare, ci la punc tul cursei maxime, unde i va comanda pacientului : ine !", ncerend s-i remobilizeze segmentul spre poziia de zero anatomic. Fora aplicat de testator trebuie s fie progresiv, pentru ca pacientul s aib timp s-i contracteze la maximum musculatura. Apariia unei dureri face inutil testarea. Fora 4 (bun).: reprezint capacitatea muchiului de a deplasa antigravitaional, complet, segmentul contra unei rezistene medii. Se proce deaz la fel ca n cazul testrii forei 5, dar cu aplicarea unei rezistene mai mici din partea testatorului. [Fora 3 (acceptabil): este for.a_unui muchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitaiei (fr alt contrarezisten). Pe acest concept 60

al luptei muchiului contra gravitaiei se cldete de fapt ntreg sistemul de apreciere a forei musculare, deoarece se bazeaz pe relaia dintre fora de presiune a gravitaiei i greutatea segmentului respectiv. ntre valoarea acestei fore i cea a forei 5 exist o diferen mult mai mare dect ntre valoarea ei i cea a forei 1, dei i ntr-un caz, i ntr-altul exist o diferen de for. n acelai timp exist o mare vari aie ntre raporturile for 3/for 5 pentru diferii muchi. Iat cteva exemple de astfel de raporturi : pentru flexorii capului, 9/28 (32%) ', pentru flexorii antebraului, 5/75 (6,3%) ; pentru cvadricepi, 8/80 (10%) ; pentru abductorii coapsei, 12/50 (24%). Valoarea forei 3 reprezint un adevrat prag funcional muscular, care ar indica minima capacitate funcional pentru o munc minim ce ar cere mobilizarea, n toate direciile, a segmentelor. Aceasta este real pentru membrele superioare, dar nu i pentru cele inferioare, care suport i greutatea corpului. n special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului i cei plantari i dorsali ai piciorului au nevoie de o for superioar forei 3. Fora 2 (mediocr).: permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaiei. Testarea manual a forei 2 cere testa torului s tie precis cum trebuie poziionai pacientul i segmentul res pectiv pentru a pune n eviden fora ,,mediocr". n general se utili zeaz planuri de alunecare (plci de plastic, melacart, lemn talcat etc.), pe care segmentul respectiv alunec uor, mobilizat de fora 2. n practica clinic exist unele situaii de grani ntre gradele de for 3 i 2. Astfel, o micare contra gravitaiei, dar incomplet fa do amplitudinea maxim, va fi notat cu 3 (dac totui depete jum tatea acestei amplitudini maxime) sau cu 2+ (dac nu atinge jumtatea amplitudinii maxime). De asemenea, dac micarea nu este complet, eliminnd gravitaia, se va nota cu 2. f Fora 1 (schiat): reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uoare tremurturi a acestuia. Oricum, fora 1 a unui muchi este incapabil s mobilizeze seg mentul. Evident, nu poate fi sesizat dect contracia muchilor superfi ciali, care pot fi palpai. / Fora 0 (zero),: muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie. Pentru muchii profunzi nu se poate face diferenierea ntre forele 1 si 0. Aplicarea testing-ulm muscular pe aceast scar este posibil doar pentru unii muchi, n special pentru muchii principali ai membrelor si trunchiului. De asemenea trebuie amintit c, executnd un bilan pentru un anumit muchi, obinem de fapt rezultatul activitii unui grup de muchi, din care este testat cel principal. Rezultatul bilanului muscular se noteaz n fie speciale, caro cuprind toi muchii de testat pentru partea dreapt i cea stng, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodat i posibilitatea notrii rezultatelor succesive ale retestrilor. n tabelul 2-III reproducem doar parial, pentru exemplificare, o astfel de fi. Alte tipuri de fie insereaz toi muchii, fr a le meniona aciunea. 61

TABELUL

2-II1

Fi de bilan muscular Mume Diagnostic vlrst


5.II Muchii testai Flexori-Sternocleidomastoidian Extensori 5. II 1. III Stg.

adres

%
Dr. 1. III

Git

Glt

Abductor-Marcle dinat Omoplat Ridictor-Trapezul superior Coboritor-Trapczul infe rior Trapezul Adduetori ('mijlociu *Romboizii Bicepsul braFlexori^hial Lungul supi~ nator Extcnsor-Triccps Antebra Grupul supinatori Grupul pronatori Ante bra Cot Omoplat

Cot

old

Flcxori-Iliopsoas Extcnsori-Mnrcle fesier Abductori-Fcsicrul mij lociu Grupul adductori Grupul rotatori interni Grupul rotatori externi

old

Etc. 62

2.2.2. Poziiile de testare muscular


TABELUL 2-lV

Din decubit dorsal


Regiunea Muchii (micarea) Fora Observnii

Git

Flexie (stcrnoclcidomastoidianul) Trapez (fasciculul superior)

1, 2, 3 , 4, 5 1, 2

Pentru tncli lare homolatcral

Trunchi

Flcxic (drepii abdominali) Rotaie (oblicii abdominali) Ridictorii bazinului (ptratul lombclor)

1, 2, 3 , 4, 5 1, 3 , 4, 5 1, 2, 3 , 4, 5 Fr fora 3 al ternat

Omoplat

Abductori i rotatori In sus (marele dinat)

3, 4, 5

Bra

Flexie la diu i Abducie spinosul) Adducie

90 (deltoizii anterior i me coracobrahialul) la 90 (deltoidul i supraorizontal (marele pectoral)

1 1, 2 3, 4, 5

Micare de la 0 la 90

Got

Flexic (bicepsul brahial, brahialul an terior, lungul supinator) Extensie (tricepsul)

1, 2 1, 2, 3, 4, 5

old

Flexie (iliopsoasul) Abducie (fesierul mijlociu) Adducie (3 adductori, pcctincul, dreptul intern) Rotaie extern (2 obturatori, ptra tul crural, 2 gemeni, piramidalul, ma rele fesier) Rotaie intern (micul fesier, tcnsorul faseid lala) Extensori (cvadriccpsul) Flexie plantar (tricepsul sural) Flexie dorsal i inversie (gambieml anterior) Inversie (gambieml posterior) Eversie (peronicrii)

1 1, 2 1, 2 1, 2 1, 2 1 4, 5 1 1, 2 1, 2 1, 2, 3 , 4, 5

Genunchi Glezn i picior

Degete i nlucc

Toate micrile

63

TABELUL 2-V

Din decubit ventral Bughinwn


Git Muchii (micarea) Extensie (trapezul superior, marele complex : spleniusul capului i gitului, spinoii ccfalici i cervicali ; micul complex : transversul gitului, spinalul capului i gitului) Extensie (masa comun : iliocostalul dorsal, lungul dorsal, supraspinoii, sacrolombarii) Adducic cu rotaie in jos (romboizii) Adducie (trapezul mijlociu, romboi zii) Ridictori (trapezul superior, angu larul) Coboritori (trapezul inferior) Extensie (marele dorsal, marele ro tund, deltoidul posterior) Abducie orizontal (deltoidul) Rotaie extern (subspinosul, micul rotund) Rotaie intern (subscapularul. marele pectoral, marele dorsal, marele ro tund) Pronaic i supinaie Extensie (marele fesier, ischiogambierii) Flcxie (ischiosambierii) Fora Observaii Testare global (nu poate fi dife reniat) 1, 2, 3, 4. 5 Testare global 1, 2, 3, 4, 5 3, 4, 5 3, 4, 5 1, 2 1, 2, 3 , 4, 5 1, 3 , 4, 5 3 , 4, o 1, 2, 3 , 4, 5 1, 2, 3, 4 . 5 o E s t e o poziie suplimentar Flcclarea genun chiului izolea z marele fesier

Trunchi

Omoplat

Bra

Antebra Sold

1, 3 , 4, 5 1, 3 , 4. 5

('cnunchi

TABELUL 2-Vl

Din decubit lateral


Regiunea Bra Sold Muchii (micare:') Flexie la 90 Extensie Flcxie Extensie Abducie Adducic Flexie Extensie Flexie plantar Inversie Evcrsic 2 2 2 2 3, 4, 5 \ 3, 4, 5 j 2 2 1, 2 3 , 4, 5 3, 4, 5 Tora Observaii Vezi poziiile decubit dorsal i ezind Vezi poziia decubit ventral Vezi poziiile decubit dorsal i czlnd Vezi poziia decubit ventral Vezi poziia decubit dorsal Vezi poziia decubit ventral Vezi poziiile decubit dorsal i ezind

(1 cnunchi Glezn i picior

64

TABEL UL 2-1 D i n eznd Regiunea Trunchi Muchii (micarea) Fora Observaii Vezi poziia decubit dorsal

Rotaie (marele i micul oblic)

Omoplat

Abduciecu rotaie In sus Adducie cu rotaie in jos Adducie Ridicare

Vezi poziia decubit dorsal 1, 2 1, 2 1, 2 3, 4, 5 Vezi poziia decubit ventral

Bra

Flexie la Abducie Abducic tala Adducie tal

90 la 90 orizon orizon

3, 4, 5 3, 4, 5 1, 2 1, 2

Vezi poziiile decubit dorsal i lateral Vezi poziia decubit dorsal Vezi poziia decubit ventral Vezi poziia decubit dorsal Vezi poziia decubit dorsal

Cot

Flexk

3 , 4, 5

Pumn,

Toate micrile

1, 2, 3 , 4, 5 Numrul mare de muchi nu poate fi trecut aici

old

Flexie Rotaie extern Rotaie intern

3, 4, 5 3, 4, 5 \ 3, 4, 5 J

Vezi poziiile decubit dorsal i latera 1 Vezi poziia decubit dorsal

Genunchi

Extensie

3, 4, 5

Vezi poziiile decubit dorsal i lateral

Glezn i picior

Flexie dorsal i inversic F. vers ie

2, 3, 4, 5 Vezi poziiile decubit dorsal i latera TABELUL 2-VIU Din o r t o s t a t i s m

Regiunea Trunchi

Muchii (micare)

Fora

Observaii

Ridicarea bazinului

3 alternat

Glezn Din f o r a 3. patru

Flexie plantar labe"

3. 4, 5 transvers abdominal, apreciind

Se testeaz muchiul

b Kinetologie profUacUc, terapeutica l de recuperare od. 23

65

2.2.3. Principalii muchi de testat


nainte de a prezenta bilanul muscular manual propriu-zis, vom tabela principalii muchi care vor face obiectul testing-ului, simplificnd -astfel prezentarea bilanului (tabelul 2-IX). Cum despre aciunea muchi lor Va mai fi vorba n partea a treia a monografiei, aici se va marca doar principala i in acelai timp clasica" aciune cunoscut a muchilor. n tabelul 2-IX a fost trecut aciunea clasic" a muchilor. Studii moderne de electromiografie, i n special cele ale lui J. V. Basmajian, au adus o serie de noi interpretri ale aciunii individuale i cuplate a mu chilor. Unele dintre acestea sint n contradicie cu conceptul de aciune clasic" a muchilor. Pentru a nu se crea confuzii, aceste noi interpretri nu au fost t r e cute in tabelul de mai sus, dar ele vor fi prezentate n capitolele care trateaz kinetoterapia fiecrui segment al corpului.

2.2.4. Tehnica bilanului muscular manual


n sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (50) a forei musculare s-a putut constata c 3 trepte se realizeaz antigravitaional i 3 cu eli minarea gravitaiei, dup cum urmeaz : 5 normal (N) 4 bun (B) antigravitaional 3 acceptabil (A) (poziia AG) 2 mediocr (M) 1 schiat (S) fr gravitaie 0 zero'(Z) (poziia FG) Rezult c pacientul care urmeaz s fie supus testrii va trebui poziionat n aa fel, nct micarea de testat s fie antigravitaional pentru forele N, B, A i s se execute fr intervenia gravitaiei pentru forele M, S, Z. Vor exista deci dou poziionri, pe care, pentru simpli ficare, le vom denumi poziia FG (fr gravitaie) i poziia AG (antigravitalie). Micarea segmentului de testat necesit o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite mobilizarea complet i corect a segmentelor distale. Pentru diferenierea forei 5{N) de fora 4(B) i a ambelor de fora 3{A) se aplic o rezisten pe zona cea mai distal a segmentului (osului) care se mic i pe care se insereaz muchiul testat. Rezistena realizat de mina testatorului se direcioneaz in sens invers direciei de micare a segmentului i se aplic dup ce segmentul a parcurs liber toat amplitu dinea de micare. La acest nivel rezistenii (presiunea realizat de mna testatorului) ncearc s readuc segmentul la poziia anatomic, de repaus, de plecare. Aceast manevr este denumit test de rupere" sau break test". Teoretic, aplicarea rezistenei la pornirea micrii sau pe parcursul ei este greit, aceast manevr ieind din tehnica standardizat a bilan ului. 6

TABELUL 2-1X Muchii 1 1. Stcrnocleidomastoidianul Origine 2 Manubriul sternul treimea intern o cla viculei lnscr|lc 3 Apofiza ma st oi d Linia curb occipi tal Inervar
1

Aciune 5 b'lexor al gltului ( d u d acio neaz ambii) Rotalor el gltului ( d u d se contract betcrolalcral) nclin laleral gltul (con tracie homolateral) Ridic toracele (inspiraie] cind ia punct fix pe occlputmastoid Extensori ai gltului Uotaluri (unii) cinci acio neaz heterolateral

N. spinal (rd. V.v C 2 , C,)

2. Grupul extensor al gltului si capului : splenius capilis splenius cervicis lonyissiinus capilis longissinws cervicis seniispinalis capilis seniispinalis cervicis 3. Drepii abdominali

Vertebrele cervicale i primele dorsale (i'pofizele transver-

sc articulare i spi noase)

Occiputul l niastoida Apofizele vertebre lor cervicale

Hamurile posterioare ale nervilor cervicali mijlocii i inferiori

Cartilajele coastelor 5, 6, 7 Apendicele xlfoid

Marginea superioar o pubisuliii Simfiza pubian

N. intercostali infe riori (VIIXII) din rd. D , D M (dea supra ombilicului) i rd. D u - D , j (sub

Flexori ai trunchiului Hctroversia bazinului Expiraie

ombilic)
4. Marele oblic Faa extern a coas telor 5 - 1 2 J u m t a t e a anterioa r a crestei iliace Pubis i simfiza pu bian N. intercostali (VIII XII) N. marele i micul abdoininogenital Flexori ai trunchiului (clnd se contract ambii) Rotaia hetcrolateral

(rd. D,-Ld
o. Micul oblic Cele 2/3 anterioareale crestei iliace Ligamentul inghi nal Cartilajele ultimelor 6 coaste Linia alb Pubis Idem Flexori al trunchiului ( d u d acioneaz ambii) Rotaia homolateral

2 Apofizele transvcrsc lombare

'
Idem

*
Creeaz centura fiziologic a abdomenului Expiraie

'. Transversul
*

abdominal

Rebordul costal inferior ale crestei Iliacc Treimea extern arcadei cruralc a

Cele 3/4 anterioare

7. Grupul cxlensorilor trunchiu lui : trector apinae itiocostalis Ihorucis iliocoslalis lumbariini *- longissimus ihorucis -~ transversospiualii : semispinulis thoracis nuiltifizii rotat orii interspinalii intertransversalii

Muchii slut aezai In planuri succesive cele superficiale cu muchii lungii cele profunde cu muchii cei mai scuri Grupul de muchi se fixeaz pe vertebre, coaste, ligamente ex terne vertebrale, sacru, creasta iliac ; precizarea pentru fiecare muchi In parte este dificil i nu este necesar

Hamuri posterioare ale nervilor rahidicni

Extensia trunchiului Hotaia trunchiului (unii) I a t c r a l i l a t c a toracelui (unii)

*.

Piitralul lombclor

Ligamentul iliolombar
Treimea intern crestei iliacc a

1 Apofizele transverse ale vertebrelor lom bare Marginea a ultimelor inferioar coaste

N. rahidieni (rd. D M , l . j , 1.*)

Ridictor al bazinului clnd se contract honiolatcral (punct fix pe rahlsul lom,bar) l.aleralitatea rahisului lon\bar (punct fix pe bazin) Ridictor ol umrului cu adducie (punct fix occipiU'l) l-uleralitatc (clnd acio neaz homolateral) a capului Hotator (clnd acioneaz htterolatcral) al capului

9. Trapezul a) Fasciculul superior

Treimea interni liniei occipitale posterior

Treimea
claviculei

extern

Ligamentul cervical

N. spinal (C,, C2) i ramuri directe clin C* C,

h) Fasciculul mijlociu

Apofizelc spinoase ale vertebrelor ('.,, D >3 LlgaiilcnLu] cervical posterior Apofizclc spinoase ale vertebrelor D4-D10 U g a m e n l u l supraspinos dorsal

Acromionul (margi nea intern) Spina omoplatului

Idem

Adductor R e c t caz Abducia Hidiclor

al omoplat ului braul braului al umrului

c) Fasciculul inferior

Treimea intern spiiiei scapulei

Idem

llcctcaz braul Abductor al braului Coboar umrul Adductor al omoplatului Bascularea axilar a scapu lci

10. Martie i micul roinboid

Apofizelc spinoase ale vertebrelor

c,-n 4 Ligamentul posterior


11. Marele d i n a t (Scrrutus anterior)

Marginea intern a scapnlei (de la spin la vlrf)

N. romboizilor (N. mic scapulodorsal) (rrui. din C,, C s )

Adductori ai omoplatului Coboar umrul

cervical Fat,a anterioar a ntregii margini spi nale a omoplatului R o t a t o r In sus i a b d u c t o r al omoplatului

F ? a extern a pri melor 8 9 coaste Aponevroza m. intercostali Apofizcle transversc ale vertebrelor

N.

marelui

dinat

(din C C C,)

12. Lenilor scapulae (Angularul scapulci)

d-c 4
13. Deltoidul (fasciculele ante rior, mijlociu, posterior) Treimea extern a claviculei Acromionul (virf i marginea extern) Spina scapnlei (mar ginea poslero-inferioar) Cele 2/3 interne ale fosei supraspinale

UnghlDl supero-intern scapnlar (mar1 ginea posterioar) .,V"-nl delloidian pe fata supcro-cxlcin a humerusului

N. angularului i rom- Ridictor al omoplatului bolzllOf (rd. Cj, Ct)

N. circumflex

(rd.

C8I C.)

Abductor al braului (In special fasciculul mijlociu) l'lexor al braului (In spe cial fasciculul anterior) IvxUnsor ui braului (In special fasciculul posterior)

11. Supraspiuosul

Trohilerul (faeta su perioar)

N. suprascapular (rd. C s )

Abductor al braului (pe tot parcursul* nu doar iniial)

TABELUL 1 2

2-IX r -

(continuurt)

i
Culisa bicipilal P

s, Latiaunws dorsi (\hink- dorsal)

Apofizele spinoase ale vertebrelor


D,_D
M

humcrusulul

N. marelui dorsal (rd.C,, (', (".)

i-j-i-s

i sacri'Ic Ultimele 1 coaste Creasta lllac 16. Teres maior (Marele rotund) Unghiul inferior scapular (faa post cri oar) Culisa bicipilal buinerusului a N. marelui rotund (rd. C. ('.,)

l'.xtensor al braului Abduclor al liraului Rotaie intern (discutabil) Ridictor al bazinului d u d

acioneaz Uomoipterni
(punct fix pe bra) Extensor al braului Adductor al braului \ 1 numai in } micarea (cu rezis-

Rotaie Interna/tent
17. Pectoralul mare (fasciculul superior sau cluvicular ; fasci culul inferior sau sternal) Treimea intern a claviculei Faa anterioar a sternului Cartilajul Primelor 67 coaste Fosa subscapular Apofi/a coracoid Cele 2/3 superioare ale fetei Posterioare a marginii axllare seapulare Fosfl subspinoas Coracoid (poriunea scurt) Tuberculul subglcDoldlPD (poriunea Culisa bicipilal buinerusului a N. marelui pectoral

i ansa pcctorulilor
(ram. C4, CB, C-, l),)

Adductor al braului (fasci culul sternal) Flexor ui braului (fascicu lul clavicular) ltolaie intern Inspiraie forat Rotaie intern Adductor I'lexor al bravilul Adductor al braului Rotaia extern a braulu

li.

Subscapularul

Trohinul Faa antero-intern

N. subscapular (ram. c 8 , C6) N. musculocutan

19. Coracubrahialul 20. Teres minor (Micul rotund)

a humcrusulul
Truhiterul (fosela posleriour)

(ram. C C,) N. circumflex


(ram. C5)

21.

Infraspinosul (Subspinosul)

Trohiterul (fosvta mijlocie) TubcrozitatcU bici pilal a radiusului

N. subscapular (ram. Cit C,) N. musculocutan (ram. C s , (*.,)

Rotaia extern a braului I'Uxor al antebraului (suplltft i semipronat) Supinator (cu cotul ntins doar iu micarea cu rezis

H. Bicepsul brahial

lung)

tent)

Flesor al braului (cu colul ntins doar In micarea cu rezisten) 23. Brahialul (anterior) Jumtatea inferi oar a feei anteri oare a hunicrusului Treimea inferioar a hunierusului Faa anterioar Q apofizei coionoidc N. musculosului) (ram. C#1 <") FlcXOr al antebraului (din toate poziiile, In micrile cu i fr rezisten) I-lexor al antebraului (In semipronaic i pronaie, tn micarea cu rezisten) Pronosupinalor doar pln la poziia de semisupinaie i In micarea cu rezisten Extcnsor al antebraului (mai ales vastul intern ; celelalte dou fascicule mai ales In micarea cu rezis tenta)

24. Brahioradialul (Lungul supinator) (Humerostilora dialul)

Stiloida

radial

N-

radial

(ram. C C)

2 5. Tricepsul brahial (lunga poriune, vastul extern i vastul intern)

Tuberozitalca subglenoidian a scapulei (pentru lunga poriune) Faa postcrioar a hunierusului (pentru vastul extern i cel intern) Epicondilul Cubilusul sub ca vitatea sigmoidian mic Ftla antero-superioar a cpilrohlccl

Olecranul

N. radial

(ram. G C.)

26. Scurtul supinator

Radius faa postero-externi a diafi/ci

N. radial

Supinator al antebraului

(ram. G C,)

2 7. Pronalor Icre* (Potundul proiiatoi)

Faa mitcrloarfi a apofizei coronoldc 2S. i'tratui pronalor


Ptrimea feei ante rioare a cubituului

Creasta rugoas a radiusului Treimea medic a fe ei externe Ptrimea feei ante rioare a radiusului

N. median

(ram. C C7)

Pronalor (mai ales In mi carea cu rezistenta sau vi tez )

N. median cu ra mura n. inlerosos anterior (ram. Cg, l)j)

Pronalor (principal)

TABELUL 2-IX (continuri)

29. Flexor carpi rudialis (Murele palmar)

Epitrohleea

Baza metacarpianului I I I faa ante rioar Plsiformul Osul cu clrlig i boza mctacorplnnulul V

N. median (rum. G C,)

Flexor al pumnului Laleralitate radial (uoa r) Flexor al pumnului Laterolltate cubital (uoa r)

30. Flexor carpi ulnoris (Cubitalul anterior)

Epitrohleea (Capul humorul) Cele 2/3 superioare . ale olccranului { (Capul eubilnl) Epicowlilul Marginea posterosuperioar a eubitusului Treimea inferioar a crestei supraepicondiliene humerale Epieondilul

N. cubilal (ram. C 6 , Dj)

31. Extensor carpi ulnaris (Cubitalul posterior)

Baza metacarpianulul V tuberculul intern

N. radial (ram. C c , C)

Extensor al pumnului I.ateralitate Cubital (uoar)

52. Extensor carpi radialis longus (Primul ratlial)

Fata posterioar a bazei m d a c a r p i a n u lui 11 Faa posterioar a bazti metacaipianului III Baza falangelor proximale dg. II, III (marginea radial) i dg. III, IV (margi nea cubital) (dorsalii) Baza falangelor proxiniale dg. 11, IV, V (palmarii)

N. radial (r.-m. C C7)

Extensor al pumnului I.ateralitate radial (uoa r) Idem

3 3. E*tcnsor carpi radiulis (Al doilea radial)

brevis

N. radial (ram. C C 7 )

34. lnlcrosoll: dorsali (4 muchi) palmari (!J muchi)

Marginile adiacente a 2 metacarpiene vecine (dorsalii) Faa anterioar a metacarpienelor 11, IV, V (palmarii)

\ ' . cubilal (rom. Cb,

Flexori ai falangei I Extensor! ai falangei II ciad falanga I se flecteaz sau esteflectat Abduetori ai degetelor (dorsalii) Adduclori ai degetelor (palmarii) Translare anterioar

35. Lumbricalii (1 muchi)

Pe tendoanele flexorului comun : lum bricalii I i II pe tendoanele indexului i mediusului ; I I I pe medius i inelar ; IV pe auricular i inelar Cele 2/3 superioare ale feei antero-interne a cubitusului Membrana interosoas Apofiza coronoid Epitrohleea (capul humeral) Apofiza coronoid cubital (capul cubital) Radiuslinia oblic Epicondilul

Pe tendoanele extensorului comun

N. cubital (C) pen tru lumbricalii IIIIV N. median (C t , C 7 ) pentru lumbricalii I II

Flexori ai falangei I (numai clnd falanga II sau IU slut extinse) Adductori-obductori ai pri mei falange

36. Flexorul profund al degetelor (Flexorul comun profund)

Baza ultimelor lange (dg. II-V)

fa

N. dg. N. dg.

median (pentru II i III) cubital (pentru IV i V)

Flexor al falangei III Flexor al falangei II (tlocind IFD) Flexir al pumnului (In aso ciere cu flexorul superficial)

37. Flexorul superficial al dege telor (Flexorul comun super ficial)

Faa Iatero-mijlocie a falangelor II

N. median (ram. C C,, Dj)

Flexorul falangei II Flexorul falangei 1 Flexorul pumnului

3S. Extensorul comun al degetelor

Baza falangelor II l III Ligamentele laterale ale MCF Baza falangei distale a policelui

N. radial (ram. C C 7 , C.)

Extensor al falangei I Extensor al IF (clnd MCF i P slut flectate)

39. Exlensorul lung al pollcelul

Treimea medie a fe ei postero-externe a cubitusului Membrana interosoas Faa postciioar a radiusului i cubitu sului Membrana interosoas

N. radial (C C C6)

Extensor al ntregii raze I (falange, metacarpieiie)

40. Extensorul scurt al policelui

Far dorsal a primei falange a policelui

N. radial (ram. C C C6)

Extensor al falangei I i al nictacarpianului I

TABELUL 2-IX (continuare) 1 2 Faa anterioara a ra diusului 3 Faa palmar a ba zei falangei 11 a poli cclui

'
N. median (ram. ('.. !>,)

5* PIcXor al falangelor I i 11

41. Plexorul lung al pollcolul

o Membrana Interosoas
42. Flexorul scurt al policclui (fasciculul extern superficial) (fasciculul intern profund) Ligamentul inelar anterior al carpului Tuberculul trapezu lui (fasciculul cxIcrn) Primul metacarpian Osul trapezoid i osul mare (fasciculul intern) Faa postero-extern a cubitusului Fala posterioar a radiusului Membrana interosoas Tuberculul scafoid Ligamentul inelar anterior ni carpului

Baza falangei 1, pe feele laterale

N. median (pentru fasciculul extern) N. cubilal (pentru fasciculul intern)

FlcXor al falangei I i al luelacarpiauului I Adduclor al policelui Opoziia policelui

4 3. Abductorul lung al policclui

Baza metacarpianului I marginea ru dinl

N. radial (ram. C G)

Abductor al nietacarpianului I Flcxor al nutacarpianului I

41. Abductorul scurt al policclui

Baza falangei I B policclui faa ex tern Expansiunea extensorilor policclui Baza falangei 1 a policelui faa pal mar

X. median

Abductor

al

melocarpla-

(C Cs)

nului 1 Flexor al nietacarpiamdui I Kxteiisor al falangei distale a policelui Adductor al policelui l-'Uxor al policelui
i

4 5. Adductorul policclui (fascicu lul transvers) (fasciculul oblic)

Faa palmar a nittacarpianului III Osul trapezoid Ligamentul Intcrosos al carpului (fas ciculul oblic)

o N. cubilal
(ram. C8, 1),)

(fasciculul transvers)

16. Opozantul policclui

Tuberculul scafoid Ligamentul inelar anterior

Primul metacarpian marginea radial

N. median (ram. C6, C,)

Opoziia policclui = adduc ie i flexie + adducie i rotaia primului metacar pian Abductor al dg. V O l'lexor al d g . V

47. Abductorul degetului mic

Pisiformul Tendonul ciibitusului anterior

Baza falangei Ia dg. V faa cubilal Expansiunea extensorului propriu al dg. V Pe tendonul abcluc1 torului d g . V

N. cubilal (ram. C e )

48. Flexorul scurt al degetului mic

Osul cu clrlig Expansiunea rilor comuni

flexo-

N. cubilal (ram. C8)

FIcxor al dg. V c Abductor al dg. V

49. Opozantul degetului mic

Osul cu clrlig Expansiunea flexorilor comuni Apofizcle transversc ale vertebrelor lom bare Faa lateral a cor purilor vertebrale D_L, Fosa iliac intern Marginea intern a crestei iliace Baza sacrului Fosa iliac extern Creasta iliac poslcrioar F a i xntero-inferiaar e sacrului i coccisului

Metacarpianul V pe faa cubital

N. cubital (ram. C6)

Opoziia degetului V

60. Marele psoas

Trohanterul mic

N. crural (ram. I. a , L3) sau direct din plexul lombar

Flexor al co:ipsei Kxtensor al coloanei lom bare

61. Iliacul

Tendonul psoas Femurul, deasupra micului Irohanter

N\ crural (ram. i.s> I.3)

Flexor al coapsei (fr pri mele 30) e Flexcr al bazinului Rotaia lateral a coapsei Exlcnsor al coapsei Rotaie extern Abductor (contra unei re zistene clnd coapsa c la 90) Adductor (contra unei re zistene clnd coapsr e In adducie)

62

Gluleus maxinuis (Marele fesier}

Femural margiii-i extern a liniei aspre

N. fesier Inferior (Micul sciatic)

(ram. L S1( S2)

TABELUL 2-IX feo nlinuare)

53. Gluleiis metlius (Fesierul ml]l0Clu)

*
Fosa iliac extern Creasta iliac (cele 3/1 anterioare)

3 Marele trohanlcr faa extern

V
Abductor al coapsei Rotaie intern nclin bazinul homolale rpl Flecteaz coapsa (din ortostatism Iu nceputul mi crii) Mutaia intern a coapsei Abductor al coapsei Mutaia intern a coapsei Abductor al coapsei I'lexor al coapsei Motaia extern a coapse
i

N. fesier superior (ram. l. I.5)

S4. Gluteus minimus (Fesierul mic) S5. Tensorul fasciei Iuta

Fosa iliac

extern

56. Pelvitrohantertenil: a) piriformul (piramidalul) b) obturatorul Intern c) obturatorul exteru d) gemenul superior e) gemenul inferior 0 ptratul crural 67. Cvadricepsul crural : a) redus femoris (dreptul ante rior) b) vastus lateralii (vastul ex tern) c) vastus medialii (vastul In tern) d) vastus intermedius (cruralul)

Creasta iliac exter n Spina iliac anterosuperioar Sacrul faa ante rioar (a) n jurul gurii ischiopublene (b, c, i, e. 1) a) Spina iliac anterosuperioar (tendon direct) anul intercotiloidian (tendon re flect." t) b) Marele trohsnter : Linia intertrohanterian Linia aspr femu ral c) Linia intertrohanterian Linia aspr femu ral d) Cele 2/3 superioare ale femurului

Marele trohanlcr faa anterioar Prin intermediul unei bandelele pe tuberculul extern tibial (Gerdy) Murele trohanlcr i extremitatea supe rioar a femurului

N. fesier superior (rnm. L 4 , L 5 , S,) N. fesier superior (ram. L 4 , 1.5, Sj)

N. obturator (ram. 1-3. U) (*) Colaterale din plexul sacrat

Tendonul cvadricipital (rotulian), liga mentul rotulian i tuberozitatea ante rioar tibial

N. crural (ram. L 2 , I-3. U )

I'lexor al coapsei \ Fxtensor al gambei \ , . l U t a i e extern / (a' Abductor al coapsei ) Fxtensor al gambei [b, c.

58.

Sarloriiu (Croitorul)

Spina ii ia c anterosuperioar

Faa intern a tibiei (tendonul laba de

gisc", cu graetlis i
semitendinos) 59. Adductorii coapsei : magnus (mare) (al III-lca) Icngns (mijlociu) (primul) brevis (mic) (al II-lea) 60. Gracilis (Dreptul intern) Pubis e Femur linia aspr

N. crural (ram. l * i-3)

Lv

Flexor al coapsei Rotaia extern a coapsei Flexor al gambei Rotaia intern a gambei (clnd genunchiul e flectat)

N. obturator (ram. L, l-3, I.4)

Adducia coapsei Rotaia extern a coapsei Flexia coapsei (040) (longus i brevis) Adductor al coapsei Flexor al coapsei (piu la 40) Rotaia intern a gambei (clnd genunchiul e flectat) Flexor al gambei Rotaia intern a gambei Fxtensor al coapsei Flexor ol gambei Rotaia intern a gambei Fxtensor al coapsei Flexor al gambei Rotaia extern a gambei (clnd genunchiul e flectat) Fxtensor al coapsei Rotaia intern a gambei Flexor al gambei (pe pri mele 20) Fxtensor al gambei (90-130) Flexor dorsal ni piciorului Inversia piciorului (clnd piciorul este In flexie)

Pubis

Faa intern a tibiei (tendonul laba de

N. obturator (ram. I. 3 , L,)

gisc")

61. Semlmembranosul

Ischion

Tubcrozitatca inter n a tibiei Faa intern a tibiei (cu tendonul laba de a Isc") Cipul peroneului Tubcrozitatca exter n a tibiei Treimea superioar a feei posterioare a tibiei

N. sciatic (ram. L 4 , 1-5, S S S3) N. sciatic (ram. L 4 , -i, S S 2 , S.) N. sciatic (ram. I. { ,

62. Semilendinosul

Ischion

63. Bicepsul femural

(Cruntai)

Ischion (lunga por iune) Linia aspr femural (scurta poriune) Fpicindilul lateral femural

S S S3)

84. PopliteUl

N. sciatic popliteu intern (ram. S t , Sa)

65. Gambicrul (tibialul) anterior

Condilul extern i cele 2/3 superioare ale feei antero-cxterne a tibiei Membrana Inter oi oatfi

Faa infero-intern a cuneiformului I Baza n.etatarsului I

N. sciatic popliteu extern N. tibial anterior (ram. L 4l I. Sj)

TABELUL a-IX
1

^
Cele 2/3 superioare interne ale peroneu lui Tuberozitatca ex tern a tibiei

.3

4 N. tibial anterior (ram. L , L 6 , Sj)

68. Extcnsor.il comunal degetelor

Faa dorsal a falan gelor II i III ale dg. II-V

Extensia degetelor Flexia dorsal a piciorului Eversia

*
67. F.xtensorul propriu al halucelui

Treimea medic a feei Baza ultimei falange anterioare a pero a halucelui neului Cele 2/3 supero-interne ale peroneului Pno postero-externa a tibiei Membrana intcr os oa s F a a posterioar a condilului extern fe mural (a) Faa postero-superloar a condilului intern femural (6) Treimea pos ter o-superioar a peroneului (0 Linia oblic i marginea inter n a tibiei Peroneul (cap i trei mea superioar) Tuberozitatca exter n a tibiei Tuberculul scafoid Cuneiforme Cuboid Metatarsienele II, III, IV Tcndouul ahllian

N. tibial anterior (ram. L, L S,)

Extensia (flexia dorsal) a halucelui Flexi? dorsal a piciorului Inversia piciorului Flexor plantar

Oi. Tibialul (Gamblerul posterior)

N. tibial posterior (ram. I.B, S^

69. Trlcepsul sural : a) gemen extern) gostrob) gemen intem J ciieniinn c) sol car

N. sciatic popliteu (ram. S 1( S2)

Flexor plantar Flexor al genunchiului (cu membrul pelvian netncrcat) (gemen)

10, Peronlerii laterali : a) lungul peronler b) scurtul peronler

Baza metatarsului I faa extern (lun gul peronier) Tuberculul m e t a t a i sulul V faa ex tern (scurtul pero nier)

N. museulocutan (ram. L 4l L S t )

Eversia piciorului Flexor plantar

11. Lungul fiexor comun al dege telor

* Faa posterioare tibiei

Baza ultimelor fa lange ale dg. JI-V

N. tibial posterior (ram. I. 5 , Sv S,)

Fiexor plantar II-V Fiexor plantar

al

dg.

72. FleXDrul scurt pionier

Calcanou luberozitfltca intern

Marginile falangelor 11 de la dg. II-V

N. pltllUar intern (ram. 1.,, I , )

I'lexor al falangei II de Ia dg. 11 V FleXOr ni primei falange

73. Lungul fie s or propriu al halucclui

Cele2/3 infero-posterioarc ale peroneului Membrana interosoas

Baza ultimei falange a halueelui

N. tibial posterior (ram. 1.5, Sj, S.)

Fiexor al ultimei falrnge a halueelui Fiexor plantar

71. Pcdiosul

Faa infero-extern a cnlcaneulul

Pe tendoanele dg. 11, III, IV ale exlcusu rului comun

N. tibial anterior (ram. i. 5 , S,)

Kxtensla primelor ale dg. I I - V

falange

7 5. Lumbricalii: a) primul lumbrical b) al 11-k-ii, al IIMea i al IV-lea lumbrical

Pe tendoanele lun gului fiexor comun

Pe tendoanele extensomlui comun i faa dorsal a primelor falange

u) N.

plantar

intern

l'lexia primelor falange

(ram. l. L)
b) S. plantar extern (ram. Sj, S2)

In timpul micrii este posibil s apar substituii musculare, care paraziteaz corectitudinea testing-ului. Pentru simplificarea prezentrii tehnicii propriu-zise a testrii manuale a forei musculare, vom respecta urmtoarea schem de expu nere : \ ) Micarea b) Principalii muchi care o execut (pentru musculatura accesorie, se va studia tabelul muchilor) c) Poziiile fr gravitaie (FG) i antigravitaie (AG) d) Stabilizarea micrii e) Palparea muchilor pentru testul de for 1 (S) i pentru eviden ierea lor i) Rezistena (locul de aplicare) g) Substituia posibil Alte amnunte asupra muchilor (iaserie, inervare, aciune) au fost deja prezentate. Not: deoarece n ara noastr s-a statornicit notarea gradelor de for cu cifre, i nu cu litere, vom folosi i noi n expunere cifrele. Pentru a nu crea eventuale confuziii, vom nota fora 2 cu f2, fora 4 cu f4 etc. 2.2.4.1. Umrul A. Mobilizarea si fixarea omoplatului 1. Ridicarea Muchii : trapezul superior, levator scapulae (angularul) Poziia VFG : cfecubrt ventral, cu braele pe lng corp Poziia (AG,: eznd, cu minile in_sprijin pe scaun_ De stabilizat: trunchiul Din ^poziia FG : ^ I j ) * palparea trapezului p e j u m r , la nivelul curbei gtului palparea angularului, laterocervical, ndrtul steTnocleidomastoidi anului ( 2 ) esusine cu mSna, de ctre testator, umrul, ridicndu-1 uor de la planul patului, pacientul mpingnd umrul spre ureche Din__poziia AG : \$s- ridicarea umrului spre ureche fi4 ijf5^: rezistena opus de testator se aplic pe acromion ; pentru f5 testul de rupere" nu se realizeaz Substituie prin : mpingerea minilor pe genunchi din po ziia AG 2. Coborirea Muchii : trapezul inferior, mirul pertoprt Poziia(FG : decubi^ ventral, cu braul pe ling corp !n
UsniirA rntat.p in tprnA

Poziia ( A G : imposibilii 80

De stabilizat : trunchiul Din poziia FG : ) palparea_Jrapezului n spaiul interscapulover tebral, la nivelul ultimelor vertebre toracale palparea micului pectoral dificil i neconclu dent (fJT: micarea scapulei caudal (Ti. f4, i'5 : se apreciaz subiectiv, aplicnd o rezisten gradat pe unghiul inferior scapular, cu di recionare cranial ; imposibilitatea poziiei AG face imprecis aceast evaluare Substituie prin : flexorii degetelor, care trag n jos de bra 3. Adducia Muchii i_trj^P7iil mijloriUt-romboizii Poziia (FGJc ezind Poziia G ; decubit ventral De stabilizat: trunchiul f 1 : pentru trapez : braul n abducie de 90, susi nut de testator ; se palpeaz n spaiul interscapulovertebral, la nivelul spinei scapulare pentru romboizi : braul n rotaie intern, cu mna la spate ; se palpeaz de-a lungul marginii vertebrale a scapulei, n apropierea unghiului in ferior al acesteia f2 : tracionarea scapulei spre coloana vertebral Din poziia AG : f 3 : se ridic umrul de la planul patului, braul se r o teaz spre spate i se adduce omoplatul f4 i f5 : pentru trapez : braul abdus 90 la margi nea patului, cu antebraul orientat spre cap (bra n rotaie e x t e r n ) ; pacientul ri dic umrul i braul de pe pat i face ad ducia omoplatului; rezistena se aplic cu policele pe marginea vertebral a scapulei, palma fiind aplicat pe faa dorsal a , acesteia pentru romboizi : ca n cazul trapezului, dar antebraul este orientat spre spate (bra n rotaie intern) Substituie : nu exist 4. Abducia Muchii : serratus anterior (marele dinat) Poziia FG : ezind, cu braul antedus la 90 i cotul e x tins sau flectat Poziia AG : decubit dorsal, cu braul ridicat la 90 i cotul extins sau flectat De stabilizat : trunchiul Din poziia FG : fi : palpare pe grilajul costal, lateral de unghiul in ferior al scapulei
6 KlnetQlogte profilactica, terapeutici l de recuperare ed. 239 81i

2 : pacientul mpinge braul nainte, abducind omo platul Din poziia AG : >f3 : pacientul mpinge n sus braul, abducind omo platul _ f4 i f5 : in timpul micrii de mai sus, testatorul aplic rezistena prin mpingerea braului in jos : dac umrul este instabil, nu se poate realiza Substituie : dac braul este ntins pe mas (poziia FG), prin pirea" cu degetele B. Micarea n articulaia scapulohumeral 1. Flexia (antepulsia) Muchii : deltoidul anterior, coracobrahialul Poziia FG : decubit heterolateral Poziia AG : eznd sau n ortostatism De stabilizat : scapula fi : deltoidul anterior se palpeaz anterior de arti culaia glenohumeral coracobrahialul se palpeaz medial pe biceps f2 : braul, sprijinit pe o planet sau susinut de tes tator, se flecteaz pn la 90 (cotul extins) Din poziia AG : f3 : anteducia braului pn la 90 (cot extins) f4 i f5 : rezistena se aplic n treimea distal a bra ului

Not : micarea peste 90 se realizeaz prin rotaia n sus a omoplatului Substituie prin : contracia abductorilor omoplatului extensia trunchiului 2. Extensia (retroducia) Muchii : latissimus dorsi, teres major, deltoidul posterior Poziia FG : decubit heterolateral, cu humerusul rotat intern, cotul extins, braul susinut de tes tator (sau pe plac) Poziia AG : eznd sau n decubit ventral, cu braul rotat intern i cotul extins De stabilizat : scapula Din poziia FG : fi : marele dorsal i rotundul mare se palpeaz pe marginea posterioar a axilei (marele dorsal caudal fa de rotundul mare) deltoidul posterior se palpeaz ndrtul articu laiei glenohumerale f2 : braul este mpins posterior pe placa talcat ' Din poziia AG : f3 : braul mpins posterior (din eznd) sau ridicat n sus (din decubit ventral) f4 i fo : rezistena se aplic pe treimea inferioar a braului, mpingndu-1 nainte
8 2
-

Substituie prin : abductorii umrului nclinarea nainte a umrului Not : testarea separat a deltoidului posterior din decubit ventral, cu braul abdus la 90 i rotat intern i cotul flectat 90 ; se executa extensia braului 3. Abducia Muchii : deltoidul mijlociu, supraspinosul Poziia FG : decubit dorsal, cu braul n poziie de rotaie in termediar i cotul extins Poziia AG : eznd, n rest idem ca la FG Dfc stabilizat : scapula Din poziia FG : f 1 : deltoidul se palpeaz lateral de articulaia glenohumeral' supraspinosul nu se poate palpa f2 : abducia se execut alunecind pe p a t sau prin susinerea de ctre testator a membrului superior Din poziia AG : f'3 : abducie pn La 90 (peste 90 este implicat rotaia n sus a scapulei) f4 i f5 : rezistena se aplic la nivelul treimii distale a braului Substituie prin : o lunga poriune a bicepsului, dac braul este rotat extern flexia lateral a trunchiului 4. Abducia orizontal Muchiul : deltoidul posterior Poziia FG : eznd, cu braul flectat la 90, susinut de testator Poziia AG : decubit ventral, cu braul atrnnd la marginea patului, n rotaie intern De stabilizat : scapula, iar n poziia eznd, i trunchiul, fixndu-1 la sptarul scaunului Din poziia FG : fi : deltoidul posterior palpat ndrtul articulaiei glenohumerale f2 : micare de abducie pe orizontal a braului flectat Din poziia AG : f 3 : se ridic la orizontal braul (micare de abducie) ; cotul se poate flecta f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa posterioar a braului Substituie prin : rotaia trunchiului n poziia eznd 5. Adducia Muchii : pectoralul mare, teres major, latissimus dorsi Poziia FG : decubit dorsal, cu braul abdus la 90 i n poziia intermediar de rotaie .Poziia AG : nu exist De stabilizat : trunchiul 83

Din poziia FG : fi pectoralul mare se palpeaz pe marginea anterioar a axilei latissimus dorsi i teres major (vezi extensia braului) f2 : se duce braul ling trunchi f3, f4 i f5 : aplicnd rezistena pe faa medial a treimii infe rioare a braului .i aproximnd cele 3 grade de for, gravitaia fiind totui eliminat Substituie prin : pirea" cu degetele (flexia degetelor) gravitaie, care, n poziia eznd, nlocuiete micarea Aclducia orizontal Muchii : pectoralul mare, deltoidul anterior Poziia FG : eznd, cu braul abdus la 90 pe o mas sau susi nut de testator Poziia AG : decubit dorsal, cu braul abdus la 90 De stabilizat : scapula, iar n poziia eznd i trunchiul, lipindu-1 de sptarul scaunului Din poziia FG : fi : palparea pectoralului mare i a deltoidului (vezi mai sus) f2 : se adduce braul, alunecnd pe mas Din poziia AG : f3 : braul se adduce, ajungnd n poziia vertical f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa anterioar a treimii distale a braului, micarea fiind ca la f3 Substituie prin rotaia trunchiului n poziia eznd pirea" cu degetele (flexorii) pe suprafaa mesei Rotaia extern Muchii : supraspinosul, subspinosul, teres minor Poziia FG : decubit ventral, cu membrul superior atrnnd complet la marginea patului variant : eznd, cu cotul flectat 90 la trunchi Poziia AG : decubit ventral, cu braul abdus la 90 i spri jinit pe pat, cotul flectat 90; antebraul atrn la marginea patului De stabilizat : humerusul deasupra cotului, pentru a permite doar rotaia Din poziia FG : f 1 : supraspinosul greu de palpat subspinosul se palpeaz sub spina scapulei teres minor se palpeaz ntre deltoidul posterior i marginea axilar a scapulei (caudal de marele rotund) f2 ': se roteaz extern braul (fr supinaie) Din poziia AG : f3 : se ridic antebraul la orizontal f4 i f5 : rezistena se aplic distal pe antebra, pe faa dorsal 34

Substituie prin : adducia scapulei combinat cu rotaia n jos a acesteia triceps n poziia AG sau n varianta pozi y iei FG supinaie in poziia FG Rotaia intern Muchii : infrascapularul, teres major, pectoralul mare, latissimus dor si Poziia FG : ca la rotaia extern Poziia AG : ca la rotaia extern Stabilizarea : ca la rotaia extern Testarea, cu aceleai indicaii ca la rotaia extern, dar mica rea va fi in sens invers ; subscapularul, dificil de p a l p a t ; ceilali muchi au fost discutai Substituie prin : abducia scapulei asociat cu rotarea ei n sus triceps pronaia antebraului n poziia FG 2.2.4.2. Cotul 1. Flexia Muchii : bicepsul brahial, brahialul anterior, brahioradialul Poziia FG : eznd, cu braul la 90 pe mas sau susinut de ctre testator Poziia AG : eznd, cu braul la trunchi De stabilizat : humerusul Din poziia FG : 11 bicepsul se palpeaz pe faa anterioar a braului brahialul se palpeaz medial de tendonul distal al bicepsului (antebra n pronaie) brahioradialul se palpeaz pe antebra n treimea proximal (antebra n poziie de pronosupinaie) f2 : iflexia cotului, antebraul alunecnd pe mas, mina re laxat Din poziia AG : f3 : flexia cotului antebraul n supinaie se ridic la ver tical f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa volar a treimii infe rioare a antebraului Substituie : n poziia FG prin flexorii pumnului, cnd pumnul e fixat 2. Extensia Muchiul : tricepsul Poziia FG : ezfnd, cu braul la 90, antebraul flectat n spri jin pe mas sau susinut Poziia AG : decubit ventral, cu antebraul flectat la mar ginea patului n atfrnat" variant : eznd, cu braul ridicat la zenit i antebraul flectat complet !De stabilizat : humerusul 85

Din poziia FG : fi : tricepsul se palpeaz pe faa posterioar a braului f2 : extensia antebraului care alunec pe mas Din poziia AG : f3 : n ambele variante se extinde cotul, pn cnd ante braul intr n linie cu braul f4 i f5 rezistena se aplic pe faa dorsal a antebraului pentru testul de rupere" nu se pornete de la extensia complet a cotului, ci de la o flexie de 1015 Substituie prin : gravitaie, n poziia eznd sau n ortostatism n poziia FG nu este permis rotaia extern a umrului, pentru a nu intra gravitaia n joc cu antebraul pe mas, prin pirea" cu degetele, flexorii acestora mic antebraul 2.2.4.3. Antebraul 1. Pronaia Muchii : pronator teres (rotundul pronator), pronator quadra' tus (ptratul pronator) Poziia FG : eznd, cu braul flectat la 90, antebraul flectat la 90 i supinat, cu pumnul i degetele relaxate Poziia AG : eznd, cu braul la trunchi, cotul flectat la 90, antebraul supinat, pumnul i degetele relaxate De stabilizat: humerusul Din poziia FG : f 1 : rotundul pronator se palpeaz medial de inseria distal a tendonului bicepsului (faa volar a cap tului proximal al antebraului) ptratul pronator nu se poate palpa f2 : se proneaz antebraul, ntorend dosul palmei spre figur Din poziia AG : f 3 : se proneaz ntorend palma n jos (Atenie : dincolo de poziia de pronosupinaie, pronaia e ajutat de gravitaie !) f4 i f5 : rezistena este aplicat pe extremitatea distal a antrebaului i pe pumn, prin prindere circular Substituie prin : flexorii pumnului i degetelor 2. Supinaia Muchii : scurtul supinator, bicepsul brahial Poziiile, ca la pronaie ; micrile, n sens invers f 1 : supinatorul se palpeaz pe faa dorsal la extremi tatea proximal a antebraului, distal de capul radiu sului 86

bicepsul vezi mai sus. Testarea suplnatorului, separat de aciunea supinatoare a bicepsului, se face cu cotul extins complet Substituie prin : extensia pumnului i a degetelor 2.2.4.4. Pumnul Atenie : muli muchi ai pumnului i minii trec peste mai multe articulaii, ceea ce face dificil testarea, astfel incit pentru a apre cia fora muchiului care ne intereseaz trebuie s poziionm corect segmentele, pentru a minimaliza aciunea altor muchi. 1. Extensia Muchii : extensor carpi radialis longus (ECRL) (primul radial), extensor carpi radialis brevls (FCRB) (al doilea radial), extensor carpi ulnaris (ECU) (cubitalul poste rior) a) ECRL Poziia FG : antebraul n poziie intermediar, cu pumnul flectat i degetele relaxate, policele la zenit fi : palparea tendonului pe faa dorsal a pumnului, la baza metacarpianulul II palparea corpului muscular pe treimea proximal a antebraului, alturi de brahioradial! f2 : extensia pumnului, cu alunecarea mrginii ulnare pe mas Poziia AG : antebraul n pronaie de 45, cu pumnul flectat i deviat ulnar i degetele relaxate f3 : extensia pumnului spre marginea radial a lui f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa dorsal a minii, pe latura radial, mpingnd n sens de flexie i de viere ulnar De stabilizat : antebraul Substituie prin : extensorul lung al policelui i extensorul dege telor b) ECRB Poziia FG : ca la ECRL fi : tendonul este adiacent celui al ECRL, la baza metacarpianului I I I ; corpul muscular este distal de al ECRL f2 : idem ca la ECRL Poziia AG : antebraul complet pronat, cu pumnul flectat i nedeviat i degetele relaxate f3 : ca la ECRL, dar fr deviere radial f4 i fo : rezisten pe faa dorsal, mpingnd spre flexip fr deviere Stabilizare i substituie : ca la ECRL c) ECU Poziia FG : antebra pronat la 45, cu pumnul flectat i deviat radial, degetele relaxate fi : palparea tendonului pe faa dorsal a pumnului, ntre epifiza ulnar si baza metacarpianului 87

f2 : extensia pumnului cu direcie spre marginea ulnar Poziia AG : umrul rotat intern, antebraul pronat complet, pumnul flectat i deviat radial i degetele rela xate f 3 : extensie, cu orientare spre marginea ulnar S f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa dorsal i marginea cubital a minii, mpingnd n sens de flexie i deviaie radial De stabilizat : antebraul Substituie prin : extensorul degetelor 2. Flexia Muchii : flexor carpi radialis (FCR) {marele palmar), jlexor carpi idnaris (FCU) (cubitalul anterior), palmaris longus (PL) (micul palmar) a) FCR Poziia FG : antebraul n poziie indiferent, cu pumnul extins i degetele relaxate fi : palpare pe faa volar a pumnului, n continuarea celui de-al doilea metacarpian (lateroradial de tendonul pal marului mic) f2 : flexia pumnului (alunecnd pe mas) Poziia AG : antebraul supinat, pumnul extins, degetele rela xate f3 : flexia pumnului f4 i f5 : rezistena n palm, mpingnd spre extensie De stabilizat : antebraul Substituie prin : lungul abductor al policelui flexorul lung al policelui flexorul superficial al degetelor flexorul profund al degetelor b) FCU Poziia FG : antebraul supinat la 45, cu pumnul extins i degetele relaxate fi : palpare pe faa volar a pumnului, proximal de pisiform f2 : flexia pumnului, cu nclinare ulnar Poziia AG : bra addus i rotat extern, antebra complet supi nat, pumn extins, degete relaxate f 3 : flexia pumnului n nclinare ulnar f4 i f5 : rezistena n palm, mpingnd spre extensie, cu deviere radial De stabilizat : antebraul Substituie prin : flexorii superficiali i profunzi ai degetelor c) PL t Nu se testeaz pentru for ! Are un foarte mic corp muscular, cu un tendon lung ; uneori, nici nu este prezent. Palparea tendonului se face n mijlocul feei volare a p u m n u lui, care apare sub forma unei coarde uor vizibile cnd mina se flecteaz (oitra unei rezistene) 88

2.2.4.5. Degetele (II, III. IV, V) 1. Flexia falangelor distale (n IFD) Muchiul: flexor digitorum profundus (flexorul comun profund) Poziia FG : antebraul n poziie intermediar, mna rezemat pe mas cu marginea ulnar, pumnul i degetele relaxate f 1 : palparea muchiului n treimea proximal a antebra ului, pe faa volar, deasupra cubitusului tendonul se palpeaz pe falanga a H-a, pe faa volar f2 : flexia falangei distale Poziia AG : antebraul supinat complet i sprijinit de mas, cu pumnul i degetele relaxate f3 : flexia falangei distale f4 i f5 : rezistena se aplic pe pulpa degetelor De stabilizat : obligatoriu, falanga a doua de la fiecare deget trebuie fixat pentru a mpiedica micarea con comitent de flexie din interfalangiana proxi mal Substituie prin : extensia pumnului, care determin o aciune tenodezic 2. Flexia falangelor mijlocii (in IFP) Muchii : flexor digitorum superficiali* (FDS) (flexorul comun superficial), flexor digitorum profundus De fapt, testm doar FDS Poziia FG : antebraul n poziie intermediar, cu pumnul i articulaiile MCF relaxate n poziie neutr ; toate articulaiile netestate trebuie s fie n extensie fi : palparea FDS pe faa volar a antebraului, deasupra cubitalului; tendonul se palpeaz la pumn, ntre pal marul lung i flexor carpi ulnaris f2 : flexia articulaiilor interfalangiene proximale Poziia AG : antebraul supinat i aezat pe mas, cu pumnul i articulaiile MCF relaxate ; datorit flexorului profund, care este un muchi cu patru tendoane, toate degetele care nu se testeaz trebuie meni nute extinse f3 : flexia celor dou falange distale f4 i f5 : rezistena se aplic pe falanga mijlocie De stabilizat : prima falang a degetelui testat, restul arti culaiilor degetelor netestate fixndu-se n e x tensie pumnul, n poziie neutr Substituie prin : flexorul profund al degetelor extensia pumnului, care provoac o aci une tenodezic 89

Flexia falangelor proximele (n MCF) Muchii : flexor digitorum profundvs, flexor digitorum superficialis, interosoii dorsali, interosoii palmari, flexor digiti minimi (scurtul flexor al degetului mic) Testarea pentru primii doi muchi s-a discutat mai sus ; testarea urmtorilor doi se va discuta bl cadrul aciunii lor de adducie sau abducie a degetelor. n continuare se va expune doar testarea flexorului dege tului mic, care are ca aciune numai flectarea din MCF a ultimului deget. Po/.iia FG : antebraul n poziie intermediara fi : palpare pe ominena hipotenar f2 : flectarea dg. V, cu meninerea articulaiilor interfalangiene extinse Poziia AG : antebraul n supinaie, sprijinit pe mas f3 : flexia din MCF, restul articulaiilor degetului V extinse f4 i f : rezistena cu un deget pe falanga proximal, pe faa volar Substituie prin : flexorii profund i superficial ai degetelor al treilea interosos palmar \ 4. Adducia degetelor Muchii : interosoii palmari Poziia FG : antebraul supinat, aezat pe mas fi : nu se pot palpa f2 : micarea de adducie (degetele II, IV i V ndeprtate se apropie de degetul III) Poziia AG : pentru interosoii II i III, antebraul n spri jin pe masa cu marginea ulnar, degetele ex tinsa i abduse (rsfirate) pentru interososul I, braul rotat intern, ante braul pronat complet, mina sprijinindu-se cu marginea radial, degetele extinse i abduse f3 : se execut apropierea degetelor cu degetul mijlociu f4 i f5 : rezistena se aplic succesiv, pentru fiecare deget de testat, pe capul falangei proximale, mpingnd n sens de abducere. Atenie : rezistena nu se aplic pe falanga distal ! De stabilizat : mina, printr-o uoar susinere Substituie prin : flexorii extrinseci ai degetelor gravitaie, n special pentru primul inter osos palmar 5. Abducia degetelor Muchii : interosoii dorsali i abductorul degetului mic Poziia FG : antebraul pronat i n sprijin pe mas, mina li ber, iar articulaiile MCF adduse i uor flectate fi : palparea primului interosos dorsal se face ntre de getele I i II, pe latura radial a celui de-al doilea metacarpian palparea celorlali trei interosoi, ntre metacarpienele respective palparea abductorului degetului mic, pe marginea cubital a acestuia 90

3.

f 2 : se abduc degetele (se rsfir) Poziia AG : pentru interosoii I i II antebraul st pe mar ginea cubital, cu mina l i b e r ; articulaiile MCF adduse i uor flectate pentru interosoii III i IV i abductorul dege tului mic, braul este rotat intern, cu antebra ul complet pronat, ca mina s se sprijine pe marginea radial ; MCF, adduse i uor flectate f3 : se abduc rind pe rnd degetele (considernd c axul anatomic trece prin degetul din mijloc, acesta se abduce deci i spre index, i spre inelar) f4 i f : rezistena se aplic pe capul distal al falangoi proximale, cu mpingere spre adducie Do stabilizat ' mina, printr-o uoar susinere Substituie prin : extensorul degetelor gravitaie, pentru interosoii III i IV i abductorul degetului mic 6. Extensia dsgetelor in MCF Muchii : extensorul comun al degetelor (ECD), extensorul propriu al indexului (EPI), extensorul propriu al de getului mic (EPDM) Poziia FG : antebraul n poziie indiferent, cu degetele flectate fi : palparea corpului muscular ECD pe faa dorsoulnar a antebraului p r o x i m a l ; tendonul se palpeaz pe faa dorsal a minii o palparea EPI pe faa dorsal a mijlocului antebra ului, distal, ntre radius i cubitus palparea tendonului EPDM se face lateroulnar fa de tendonul ECD f2 : extensie n MCF, meninnd IFP i IFD flectate Poziia AG : antebra pronat i sprijinit de mas, cu degetele flectate f3 : extensie din MCF, restul articulaiilor degetelor rminnd flectate f4 i f5 : rezisten cu un deget pe capul distal al falangei proximale (pentru fiecare deget n parte) De stabilizat : pumnul i metacarpienele Substituie prin : aparent extensie, ca efect rebound prin relaxarea dup o flexie a degetelor flexia pumnului, care poate da extensia degetelor printr-o aciune tenodezic 7. Extensia interjalangian a degetelor Muchii : lumbricalii, interosoii, extensorul degetelor, exten sorul propriu al indexului, extensorul propriu al de getului mic Lumbricalii snt principalii extensori ; interosoii extind falan gele numai rnd MCF snt flectate ; extansorii acioneaz indi ferent de poziia MCF 91

Poziia FG : antebra n poziie indiferent, sprijinit, cu pum nul n poziie neutr, MCF extinse, I F P i IFD flectate fi : lumbricalii nu se pot palpa f2 : concomitent, MCF se flecteaz, iar I F P IFD se extind Poziia AG : ca la FG, dar antebraul este supinat f3 : ca la f2 f4 i f5 : rezisten cu pulpa degetului pe degcitul testat, care este mpins n flexie De stabilizat : metacarpienele Substituie : nu exist substituie a lumbricalilor pentru extensia IFD, cnd MCF sint extinse dac MCF sint flectate, ceilali eXtensori reali zeaz extensia 2.2.4.6. Policelc 1. Flexia n MCF Muchii : flexor pollicis brevis (FPB), flexor pollicis longus (FPL) a) FPB Poziia FG : antebraul supinat la 90, policele putndu-se flecta sprijinindu-se pe palm fi : palpare pe eminena tenar ling MCF, medial de abductor pollicis brevis f2 : flectare din MCF, cu IF extins (pentru a minimaliza aciunea FPL) Poziia AG : cot flectat, antebra supinat n aa fel, nct faa volar a policelui s priveasc" spre tavan, MCF i IF extinse f3 : flexie din MCF, meninnd IF extins f4 i fo : rezisten pe falanga proximal, mpingind spre extensie De stabilizat : primul metacarpian Substituie prin : flexor pollicis longus 2. Flexia n IF Muchiul : flexor pollicis longus Poziia FG : ca mai sus fi : palparea tendonului pe suprafaa volar a falangei proxim ale f2 : flectarea primei falange Poziia AG : ca mai sus f3 : flectare din IF f4 i f5 : rezisten pe falanga distal De stabilizat : falanga proximal, meninnd MCF extinse Substituie prin : relaxarea extensorului lung al policelui, care determin efect rebound in flexie 3. Extensia in MCF In extensie, policele rmine n acelai plan cu celelalte degete

Muchii : extensor pollicis brevis (EPB) i extensor pollics longus (EPL) a) EPB Poziia FG : antebra pronat, MCF i IF flectate fi : palparea tendonului EPB pe marginea radial a taba cherei anatomice, medial de tendonul abductorului lung al policelui f2 : extensia MCF, meninnd IF flectat pentru diminua rea efectului EPL Poziia AG : antebraul n poziie indiferent sprijinit pe mas MCF i IF flectate f3 : extensia falangei proximale, cu meninerea flexiei n IF f4 .i f : rezisten aplicat cu degetul pe falanga proximal De stabilizat : primul metacarpian n abducie Substituie prin : extensorul lung al policelui 4. Extensia n IF Muchiul : extensor pollicis longus Poziii : aceleai ca mai sus fi : palparea tendonului pe marginea ulnar a tabacherei anatomice, ca i pe faa dorsal a falangei proximale f2 : extensia falangei distale Rezistena se aplic pe spatele falangei distale De stabilizat : falanga proximal Substituie prin : efect rebound dup relaxarea flexorului lung al policelui 5. Abducia n abducie policele se plaseaz pe un plan anterior fa de celelalte degete (vezi i extensia policelui) Muchii : abductor pollicis longus (APL) si abductor pollicis brevis (APB) a) APL Poziia FG : antebra pronat la 45, pumn n poziie neutr, police addus fi : palparea tendonului la nivelul articulaiilor pumnului, imediat distal de stiloida radial i lateral de extenso rul scurt al policelui 2 : abducerea policelui alunecnd pe mas (micarea se face pe o poziie intermediar ntre extensie i abduce rea propriu-zis, mai ales din articulaia carpometacarpian) Poziia AG : antebra supinat la 45, cu policele addus f3 : abducere spre direcia radial pe un plan diagonal ntre planul de extensie i cel de abducie propriu-zis f4 i f5 : rezisten pe primul metacarpian De stabilizat : articulaiile pumnului n poziie neutr Substituie prin : abductor pollicis brevis i extensor pollicis brevis b) APB 93

Poziia FG : antebra n pronosupinaie (intermediar), cu policele addus fi : n centrul eminenei tenare f 2 : abducia policelui) Poziia AG : antebra n supinaie, cu policele addus f3 : abducerea policelui prin ridicarea lui spre zenit f4 i f5 : rezisten pe primul metacarpian De stabilizat : pumnul n poziie neutr Substituie prin : abductor pollicis longus . Adducia Muchiul : adductor pollicis Poziia FG : antebra in poziie intermediara, cu pumnul i degetele n poziie neutr, policele abdus, MCF i IF extinse fi : palpare pe feele volare ale spaiilor intcrdigitale III f2 : se adduce policele spre palm, fr s se mobilizeze articulaiile MCF i IF (micarea se face din articula ia carpometacarpian) Poziia AG : antebra p r o n a t ; n rest, ca la FG f3 : adducia policelui cu articulaiile nemicate f4 i f5 : rezisten pe primul metacarpian De stabilizat : metacarpienele, pstrnd MCF II, III, IV, V in poziie neutr Substituie prin : extensor pollicis longus jlexor pollicis longus jlexor pollicis brevis . Opozabilitatea policelui i degetului mic Muchii : opponens pollicis (opozantul policelui) i opponens digiti minimi (opozantul degetului mic) Poziia FG : cot rezemat pe mas, cu antebraul perpendicu lar pe aceasta, pumnul n poziie neutr i poli cele addus i extins fi : palparea opozantului policelui pe marginea lateral a primului metacarpian palparea opozantului degetului mic pe faa volar a metacarpianului V f2 : se aduc la ntlnire pulpele policelui i degetului mic Poziia AG : antebra supinat i sprijinit, pumn n poziie neu tr, police addus i extins f3 : se face opozabilitatea ca la f2 f4 i fo : rezisten cu ambele mini pe metacarpienele I i V, ncerend o derotare u a policeului i dege tului V De stabilizat : articulaia pumnului n poziie neutr Substituie prin : abductorul scurt al policelui flexorii scurt i lung ai policelui *4

2.2A.7. oldul 1. Flexia Muchiul : iliopsoas (iliacus i psoas major) De stabilizat: pelvisul Poziia FG : decubit hctcrolateral, cu coapsa de testat pe o plac sau susinut, cu genunchiul extins fi : palpare practic imposibil, fiind un muchi profund f2 : flexia coapsei, genunchiul fiind meninut ntins Poziia AG : a) decubit dorsal, cu oldul i genunchiul extinse b) din eznd, cu gamba atrnat i'3, din poziia AG (a) : se ridic membrul inferior, cu ge nunchiul extins f4 i f, din poziiile (a) sau (b) : rezisten pe faa anteri oar a coapsei n treimea inferioar Substituie : n poziia FG, abdominalii ; basculnd posterior pelvisul, mimeaz flexia oldului Not : sartorius, ca muchi accesor flexor, supleeaz deficitul iliopsoasului ; din poziia AG (b), coapsa se flecteaz, cu rotare externa i abducia tensorul fasciei lata, i el accesor pentru flexia coapsei, va rota intern i va abduce coapsa 2. Hiperextensia Muchiul : gluteus maximus De stabilizat : pelvisul i coloana lombar Poziia FG : decubit heterolateral, cu susinerea coapsei de testat i genunchiul flectat la 90 fi : palpare simpl in centrul fesei i2 : hiperextensia coapsei Poziia AG : decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 (pentru scoaterea ischiogambierilor din aciu; nea de hiperextensori ai coapsei) f3 : hiperextensia coapsei f4 i f : rezisten pe faa posterioar a coapsei n trei mea inferioar Substituie prin : extensia coloanei lombare 3. Abducia Muchii : gluteus medius, gluteus minimus i tensor fascia? latae De stabilizat : pelvisul Poziia FG : decubit dorsal, cu genunchiul extins fi : palpare (pentru fesierii mijlociu i mic) lateral de articulaia CF, sub creasta iliac palparea tensorului, caudal de spina iliac superoan teri oar f2 : abducia coapsei (cu genunchiul extins) prin alune care pe planul patului (sau prin susinere de ctre testator) 95

Poziia AG : decubit heterolateral : oldul i genunchiul de sprijin, flectate; oldul i genunchiul membru lui de testat, extinse f3 : se ridic membrul inferior complet ntins f4 i f5 : rezisten pe faa lateral a treimii inferioare a coapsei Substituie prin": flexia lateral a trunchiului rotaia extern cu flexie a oldului 4. Adducia Muchii : adductor niagnus, adductor longus si adductor brevis De stabilizat : pelvisul Poziia FG : decubit dorsal, cu ambele membre inferioare n abducie, cu oldurile i genunchii extini fi : palpare pe faa medial a coapsei f2 : se adduce membrul inferior prin alunecare pe pat (sau prin susinere de ctre testator) Poziia AG : decubit homolateral : membrul de deasupra este susinut n abducie de ctre testator ; ol durile i genunchii, n extensie f3 : se adduce membrul inferior, depind linia de sime trie f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa medial a coaspei Substituie : n decubit dorsal, prin rotaia intern a oldului in decubit lateral, prin rotaie intern i flexie Rotaia intern Muchii : glutcus minimus, gluteus medius i tensor jasciae latae De stabilizat : femurul, deasupra genunchiului Poziia FG : decubit dorsal, cu oldul flectat la 90, genunchiul la 90 i membrul netestat extins f 1 : palparea (vezi abducia) f2 : se roteaz intern coapsa, micnd ca pe un levier, n afar, gamba i piciorul Poziia AG : eznd, cu gamba atrnat la marginea patului f 3 : se mic spre lateral gamba f4 i f5 : rezisten pe faa lateral n treimea distal a gambei Substituie prin : adducie cu flexia oldului . Rotaia extern Muchii : obturator internus i obturator extemus, gemellus superior i inferior, piriformis (piramidalul), quadratus femoris, gluteus maximus De stabilizat : femurul, deasupra genunchiului Poziiile : ca la rotaia interna, micrile n sens opus Palparea primilor ase rotatori se face n grup, posterior de marele trohanter . Substituie prin : abducie cu flexia oldului 96

2.2.4.8. Genunchiul ischiogambierii (hamstrings): semimembranosus, semitendinosus, biceps femoris De stabilizat : coapsa Poziia FG : decubit heterolateral, cu membrul de testat sus inut de ctre testator sau pe o plac fi : palparea tendonului bicepsului femural pe marginea iateral a spaiului popliteu palparea semitendinosului pe partea medial a spa iului popliteu f2 : flectarea gambei Poziia AG : decubit ventral, cu oldurile i genunchii extini f!5 : se ridic gamba f4 i f : rezisten pe faa posterioar, n treimea distal a gambei Not: pentru ntrirea forei bicepsului femural, se roteaz lateral piciorul pentru ntrirea forei celorlali doi muchi, se roteaz medial glezna Substituie : in decubit ventral, prin gravitaie, care ajut micarea cu peste 90 flexie in ezind, prin gravitaie, care flecteaz genun chiul 2. Extensia Muchii : quadriceps : rectus femoris (dreptul anterior), vastus , medialis (intern), vastus intermedius (crural), vastus lateralis (extern) De stabilizat : coapsa Poziia FG : decubit heterolateral, cu membrul de testat susi nut i gamba flectat la 90 fi : palparea muchilor pe faa anterioar (cu excepia lui vastus intermedius, care este sub rectus femoris); drep tul anterior este central, fiind flancat de vastul intern i cel extern f2 : se extinde complet gamba Poziia AG : eznd, cu gamba atrnat la marginea patului ; sub coaps, o pern mic f3 : gamba se extinde pn la orizontal f4 i fo : rezisten pe faa anterioar n treimea inferioar a gambei Atenie : testul de rupere" este imposibil la ur cvadriceps cu for normal ! Substituie : nu exist 2.2.4.9. Piciorul 1. Dorsiflexia (flexia) Muchii : tibialis anterior (gambierul), extensor digitorum longus, extensor haliucis longus
Q7

1. Flexia Muchii:

7 Kinetoloie profilactic, terapeutic l de recuperare cd. 239

De stabilizat : gamba Poziia FG : decubit heterolateral, cu susinerea gambei, care este flectat, i piciorul n poziie neutr fi : palparea tibialului anterior imediat lateral de creasta tibial i a tendonului su pe faa anterioar, medial de tendonul extensorului halucelui; tendonul extensorului degetelor este spre marginea lateral a gleznei f2 : se oxecut dorsiflexia (flexia) piciorului Poziia AG : ezind, cu gamba atrnnd, piciorul este n po/.iio neutr f3 : piciorul este dorsiflectat, fr s devieze in inversie sau eversie f4 i f : rezisten pe feele anterioar i distal ale pi ciorului Substituie : nu exist 2. Flexia plantar (extensia) Muchii : triceps surae : gastrocnemius (gemenii) i soleus (solcarul) De stabilizat : gamba Poziia FG : n decubit heterolateral, cu gamba i piciorul de testat susinute ; glezna, n poziie neutr fi : palparea solearului n poriunea distal posterioar a gambei (genunchi flectat pentru a scoate din aci une gemenii) gemenii se palpeaz la inseria pe femur a celor dou capete f2 : flexie plantar Poziia AG : decubit ventral, genunchi flectat la 90, talpa privete" tavanul f3 flexie plantat, degetele ridiendu-se spre zenit f4 : rezisten pe plant f5 : n ortostatism, se ridic pe vrful piciorului Substituie prin : flexorii extrinseci ai degetelor (foarte slab) gravitaie (n decubit) Inversia Muchiul : tibialis posterior (gambierul posterior) De stabilizat : gamba distal Poziia FG : decubit dorsal, cu oldul i genunchiul flectate la 90 i piciorul n poziie neutr fi : palpare pe/i deasupra maleolei interne f2 : se face inversia, planta privind" medial Poziia AG : eznd, gamba n atrnat", picior n poziie neutr f3 : se face inversia f4 i f5 : rezistena se aplic pe marginea medial a antepiciorului, prinznd primul metatarsian Substituie prin : flexorii extrinseci ai degetelor rotaia extern a oldului din decubit, cnd oldul i genunchiul snt extinse 98

4. Eversia Muchii : peroneus longus i brevis Poziiile : ca la invcrsie ; micrile n sens invers Palparea muchilor peronieri se face ndrtul maleolei externe Substituie prin : rotaie intern a oldului n decubit, cu oldul i genunchiul extinse lungul extensor al degetelor 5. Flexia degetelor din MTF Muchii : lumbricaiii, scurtul flexor al halucelui De stabilizat : piciorul anterior Se testeaz fiecare deget 6. Flexia degetelor din interfalangiene Muchii : lungul flexor al degetelor, scurtul flexor plantar, lungul flexor al halucelui De stabilizat : piciorul anterior i prima falang Se testeaz fiecare deget 7. Extensia degetelor in MTF i IF Muchii : extcnsorul comun al degetelor, pediosul, extensorul propriu al halucelui De stabilizat : antepiciorul Se testeaz fiecare deget 2.2.4.10. Gtul 1. Flexia Muchiul : sternoeleidomastoideus (bilateral) De stabilizat : trunchiul Poziiile FG i AG, aceleai : n decubit dorsal, capul sprijinit de pat f 1 : palpare pe prile laterale ale gtului f2 : ridicarea parial a capului f3 : ridicarea complet, cu brbia n piept f4 i fo : rezisten pe frunte Not : testare unilateral, prin rotaia heterolateral, cu flexie, a capului 2. Extensia Muchii : trapezul superior, marele complex, splenius al capului i gtului De stabilizat : toracele Poziiile FG i AG : decubit ventral, cu capul i gtul n afara patului, braele pe lng corp fi : palparea se face n bloc, paravertebral cervical f2 : extensia se face incomplet tf3 : extensia se realizeaz complet f4 i f5 : rezisten pe occiput Substituie prin : extensia toracelui 2.2.4.11. Trunchiul I. Flexia. Muchii : rectus abdominis De stabilizat : membrele inferioare i bazinul 99

Poziie : docubit dorsal, cu braele pe ling corp, membrele inferioare ntinse Atenie : micarea propriu-zis de flexie a trunchiului se reali zeaz pn la ridicarea scapulelor de pe planul patu lui, vrfurile fiind nc n contact cu acesta ; de aici nainte, pn la poziia eznd (n echer"), micarea este realizat de flexorii coapsei, muchii abdominali acionnd ca fixatori. fi : palparea drepilor abdominali pe linia paraombilical f2 : micare pn la decolarea spinelor omoplatului f3 : micare realizat pin la unghiul inferior al scapulei, coloana lombar rmnind n contact cu patul f4 : se ridic complet trunchiul, cu braele ntinse nainte i genunchii flectai ; n acest fel testm f4 a abdomi nalilor, dar micarea depete propriu-zisa flexie a trunchiului" f5 : ca la f4, dar cu minile pe ceaf Substituie prin : flexorii coapsei 2. Extensia Muchii : iliocostalul, erector spinac, longissimus thoracis (lungul dorsal), multifidus, interspinalii etc. De stabilizat : bazinul i membrele inferioare Poziia : decubit ventral, cu braele pe ling corp fi : palparea masei comune musculare paravertebrale f2 : extensie de coloan dorsal i lombar limitat f3 : extensie complet, decolnd pn la ombilic faa ante rioar a trunchiului de suprafaa patului ; coloana cer vical n rectitudine f4 i f : rezisten aplicat pe toracele superior (pentru testarea extensiei coloanei toracale) i pe toracele inferior (pentru testarea extensiei coloanei lom bare) 3. Rotaia Muchii : obliquus externus abdominis (marele oblic) i obliquus internus abdominis (micul oblic) De stabilizat : bazinul i membrele inferioare Poziia FG : n ezut, cu braele atrnnd pe lng corp Poziia AG : n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie fi : palparc pe marginile laterale ale abdominalului f2 : se roteaz trunchiul, n timp ce testatorul fixeaz bazi nul f3 : se roteaz trunchiul, pn cnd omoplatul se desprinde de p a t ; antebraele snt ncruciat pe piept, minile stau pe umeri f4 : se roteaz trunchiul, cu flexia lui ; membrele superi oare, ntinse nainte f5 : ca la f4, dar mi ini le snt la ceaf 100

2.2.4.12. Bazinul 1. Ridicarea Muchiul : quadratus lumborum Poziia : n decubit dorsal, coloana dreapt ; minilo apuca marginile mesei (patului), n sprijin ferm fi : palpare n zona lombar, profund, sub marginea extern a masei comune musculara a cxtensorilor rahisului f2 : ridic hemibazinul ctre coastele flotante (ea n ati tudinea ,.oldie u ) f3 : ca la f2, cu uoar opoziie, sau clin poziia ortostatic aceasta, cu sprijin unipodal, ridic hemiba/inul opus f4 i f5 : rezistena se aplic prin prinderea gleznei, trgnd n jos membrul inferior de partea cruia se ridic hemibazinul

2.3. Evaluarea global


estele globale (clinice) ale funciei aparatului neuromioartrokinetic (NMAK) reprezint aprecieri sintetice, gestuale, ale strii aparatului NMAK. Testele articulara i musculare trebuie considerate analitice, exprimnd cu precizie, pn la cuantificare, un aspect sau altul al defici tului motor, dar fr s dea i imaginea rsunetului acestui deficit asupra activitii individului. Au fost descrise tot felul de teste globale, pornindu-se de la un criteriu sau altul. n special mna a beneficiat de astfel de teste, avnd la baz mai ales tipurile de pense. Nu considerm c este necesar s le mai trecem n revist. n ultimul deceniu a fost definitiv acreditat ideea activitilor vieii zilnice" ca metod de evaluare, cunoscut n literatur ca eva luarea ADL" (activities of daily living"). Ea a intrat n uzul tuturor con trelor de recuperare i completeaz, obligatoriu, fia de bilan funcional al oricrui pacient cu incapacitate funcional. Au fost create evaluri ADL pentru cele mai importante grupe de boli generatoare de incapacitate sau chiar direct pe tipuri de incapacitate. Terapia ocupaional, care s-a dezvoltat n multe ri ca o adev rat specialitate, este cea mai interesat n acest gen de evaluare, cci aceasta reprezint primul pas al nsi alegerii i aplicrii diverselor metode ale terapiei ocupaionalc. n continuare se va prezenta, sub o form prescurtat, tabelul pentru evaluarea ADL imaginat si adoptat de Universitatea din Illinois (S.U.A.) (tabelul 2-X). 101

TABELUL 2-X

a) Mobilitatea in pat 1 Manipuleaz semnalul luminos * ine o carte i ntoarce pagina ~3. Manevreaz obiectele de pe noptier ifc St n ezut 5. Si- ntoarce b) Alimentare 6. Mninc servindu-se de degete 7. .. .. furculi 5. ,. .. lingur 9. Taie cu cuitul 10. Bea din pahar (can) c) Igien 11. Se spal pe miini 12. Se spal pe fa 13. Se spal pe dini 14. Se piaptn 15. Manipuleaz mbrcmintea la W.C. 16. Utilizeaz hirtia igienic 17. i spal prul 18. Intr i iese din cada de baie 19. Face baie i (sau) du 20. Se brbierete d) Imbrcarc 21. Imbrac-dezbrac hain-; 22. lenjeria de corp 23. Incheie-descheie un nasture 24. Incal i descal pantofii 25. Face nodul la ireturi e) Utiliti 26. Rsucete butonul ntreruptorului de lumin 27. Deschide-nchide robinete 28. Incuie-descuie o u cu o min 29. Inchide-desehide sertare 30. aa, fereastra 31. Utilizeaz foarfecele f) Comunicare 32. Scrie numele 33. Manevreaz bani 34. Formeaz numrul de telefon g) Locomoie 35. Intr i iese din pat 36. Se duce la baie 37. Se aaz i se ridic de pe scaun 38. Merge cu scaunul cu rotile :i0' (etc.) 39. Urc o pant cu scaunul cu rotile 40. Merge 30' (etc.) 41. Merge ndrt 10' 42. Merge in lateral 43. Merge clind obiecte 44. Urc trepte cu sprijin de bar 45. Urc trepte fr sprijin de bar 46. Urc in autobuz 47. Culege obiecte de pe duumea 48. Se aaz i se ridic de pe duumea 49. Traverseaz strzi la semafor

102

n forma complet, tabelul are 77 de poziii. Pentru fiecare poziie se noteaz posibilitile de execuie (normal, posibil cu ajutor parial sau cu aparate speciale, imposibil otc). Exist alte liste pentru evaluarea ADL mult mai detaliate. Pe baza rspunsurilor date la fiecare poziie, se pot calcula coeficienii generali de activitate sau pe tipuri de activiti.

2.4. Evaluarea alinierii i posturii corecte a corpului


Exist, incontestabil, o relaie reciproc ntre alinierea segmentelor corpului, a corpului ca ntreg i eficiena funciei locomotorii (i nu numai a ei). Cnd devine ideal aceast relaie, probabil numai un calculator pro gramat n acest sens ne-ar putea preciza. n lipsa unui astfel de rspuns, s-a considerat c perfeciunea postural a corpului i a raportului ntre segmentele sale este sinonim cu frumuseea fizic", cu respectarea con diiilor estetice, de echilibru dimensional al corpului. Vechii greci au ridicat la nivelul de concept filozofic aceast perfeciune corporal, pe care au ncercat s o eternizeze n operele lor de art. Modelul frumu seii fizice" imaginat de vechii greci st i azi la baza concepiei noastre asupra alinierii i posturii corecte a corpului uman. tiina medical de azi a ncercat doar s fundamenteze tiinific realitatea i importana funcional a acestui model. Desigur, pentru noi toi a devenit azi axiomatic c o alctuire fizic defectuoas a corpului este i disfuncional pentru una sau alta dintre funciile de baz ale organismului. Aceast realitate trebuie depistat, evaluat ca dimensiune i importan i, evident, corectat. Postura organismului este influenat de trei factori : a) Ereditatea b) Strile patologice c) Obinuina Aceti trei factori vor fi bine analizai, deoarece posibilitile de influenare a lor sint diferite. Aspectul general al corpului sau configuraia fizic a lui este rezul tanta a trei elemente : Atitudinea corpului, determinat de raporturile prilor compo nente ale aparatului locomotor este obiectivul principal al evalurii. Creterea corpului, reprezentnd acumulrile cantitative n nl ime, mrime i greutate, n raport cu vrsta i sexul. Dezvoltarea global n raport cu virsta. Aceste trei elemente determin diferene tipologice umane, care, nc din vechime, s-a ncercat s fie ncadrate n tipuri constituionale cata logate. Se ncearc i n prezent astfel de clasificri tipologice, dar tot fr succes, cci nu exist indivizi cu tipuri corporale pure. 103

2.4.1. Evaluarea aliniamentului poziiei ortostatice


A. Linia gravitaiei ntregului corp se apreciaz prin utilizarea firului cu plumb. \J. Pentru nclinri laterale : protuberanta occipital apofiza spi noas a vertebrei C; pliul interfesier spaiul dintre condilii interni ai genunchilor spaiul dintre clcie. 2. Pentru nclinri antero-posterioare : lobul urechii mijlocul umrului marele trohanter posterior de patela lateral de maleola tibial. Pentru devierile ntregului corp de la aceste linii trebuie, nainte de a le consemna, s fim siguri c nu este vorba de poziii de balans al corpului n ortostatism. B. Evaluarea alinierii segmentelor trebuie fcut din fa, din late ral i din posterior. 1. Din fa : a) Umerii : se observ alinierea claviculelor ; denivelarea lor este dovad de asimetrie scapular (se coroboreaz cu evaluarea din spate). b) Torace : se observ malformaiile (n caren", ,,n plnie", infundibuliform, n butoi", cu an Harrison, evazat la baz etc). c) Pelvis : se apreciaz cu rigla nivelul spinelor antero-superioare po aceeai linie sau prin fixarea cu policele testatorului a celor dou puncte, urmat de observarea nivelului celor dou police. d) Membrele pelviene : se noteaz prezena unui eventual genu valgum, dimensiunea lui (distana intermaleolar n centimetri), simetria deviaiei; de asemenea, prezena unui genu varuni, dimensiunea lui n centimetri (msurat ntre marginile mediale ale genunchilor, maleolele interne atingindu-sc) atenie la falsul genu varinn ! (Asocierea unei hiperextensii a genunchiului cu o rotaie a femurului poate crea un fals genu varum.) Prezena torsiunii tibiale se apreciaz dup poziia rotulei cnd picioarele stau paralele i uor ndeprtate : dac rotulcle privesc" me dial, tibia este rotat extern fa de femur ; acelai lucru dac poziio nm rotulele s priveasc" drept nainte atunci picioarele nu vor mai fi paralele, ci vrfurilc vor devia spre exterior. e) Degetele picioarelor : se pot observa un hallux valgus sau/i degetele n ciocan". 2. Din lateral : a) Capul : devierea anterioar este apreciat in raport cu linia gra vitaiei marcat de firul cu plumb atenie, deoarece mijlocul virfului umrului poate s fie el nsui deviat (vezi mai jos) i s nu mai fie pe aceeai linie cu lobul urechii ! b) Scapula : se poate observa proeminarea posterioar a unghiului scapuloi i a marginii oi vertebrala n cazurile de rotaie sau de nclinare nainte a acesteia. c) Coloana : se apreciaz prezena cifozei, a spatelui rotund, a lordozei, a cifolordozei. d) Abdomenul : relaxarea suu slbirea musculaturii abdominale face ca abdomenul s protruzeze ; uneori, cute de grsime situate subombilical 104

pot da acelai aspect sau s-1 exagereze, dar n acest caz nu aste vorba de o protruzie. e) Membrele inferioare : se observa genii, recurvatum. }) Piciorul : privit dinspre faa intern, se apreciaz bolta anteroposterioar ; se noteaz maleola intern, tuberculul osului navicular i locul unde articulaia metatarsofalangian a halucelui atinge podeaua toate aceste puncte trebuie s fie pe o linie (linia Feiss) ; dac tuberculul navicularului este sub linie la 2/3 de podea, pe perpendiculara li nia Feiss podea, prbui rea bolii este de gr. I (uoa r) ; dac este la o treime de _ _ _ ^ _ _ podea, este d e gr. I I (me- * die) ; dac este chiar pe fig_ 2-17 Linia Feiss:
podea este srVCr (gr. 111) o arc normal ; b arc prbuit.

(fig. 2-17). 3. Din posterior. Deplasarea ntregului corp de la firul cu plumb care cade ntre clcie, reperele superioare fiind ns lateralizate, semni fic membre inferioare inegale (dac i cele 2 spine postero-superioare nu sint pe aceeai linie orizontal) sau un simplu balans. a) Capul : aprecierea poziiei drepte n cazul n care linia bilobular (ntre lobii urechilor) este perpendicular pe firul cu plumb. b) Scapula : se apreciaz linia spinelor i a unghiurilor scapulare, care trebuie sa fie pe orizontal ; se apreciaz de asemenea gradul de abductie a s c a l d e l o r prin distana dintre marginea vertebral a scapulei si coloan. (Abdueia este uoar la 5 cm, moderat la 7,58 i extrem c) Talia : se apreciaz unghiul lateral al taliei, care poate fi asime tric prin scolioz-area coloanei. . , _ . . , d) Coloana : se noteaz deviaiile laterale ale coloanei, funcionale sau structurale, prin manevrele de difereniere cunoscute (nu este cazul s fie expuse aici); se apreciaz spatele plat. e) Picioarele : linia tendoanelor ahiliene fuge" n afar n czu' picioarelor plat*', n eversia calcaneelor.

2.5. Evaluarea mersului


Mersul, ea mecanism motor, prezint un obiectiv de analiz deosebit de important In patologie i kinetologie. Prof. Gh. Marinescu a fost pri mul care a neles valoarea studierii mersului bolnav pentru diagnosti carea bolii. Kinetoter.ipeutul trebuie de asemenea s analizeze mersul pacien ilor, n primul rind pentru a nregistra deficitele funcionale articulare, musculare sau do coordonare ale jumtii inferioare a corpului (si nu numai ale pce'U'ia), n al doilea rind pentru a ncerca totul n normaliza rea acestei deprinderi motrice de prim importan pentru fiina uman, 105

iar n al treilea rind, pentru a utiliza mersul ca metod kinetologic. Cea mai scurt definiie a mersului'o d Steindler, numindu-1 bipedalism a l t e r n a t i v , cci, ntr-adevr, mersul este format dintr-o alternan de micri i poziii de sprijin ale cite unui membru pelvian, pe care le repet identic cellalt membru. germenul indisolubil legat de cel de mers" este pasul". Definirea lui este important nc de la nceput, cci in aceast direcie au existat preri diverse. S considerm, mpreun cu Marey, c pasul dublu corespunde seriei de micri care se succed intre cele dou"pozTdentice ale unui singur picior. Grossiord consider c pasul se desfoar n 4 timpi : 1. nceputul sprijinului dublu (pe ambele picioare) 2. Sprijinul dublu 3. Sprijinul unilateral c u : a) scmipasul posterior; b) momentul verticalei ; c) semipusul anterior 4. nceputul dublului sprijin ulterior Relativ recent, cercetrile Serviciului de proteze al Universitii din California, plecnd de la studiul dinamic al intensitii i duratei efor tului muscular, precum i de la nregistrri filmate ale micrii conco mitente cu nregistrrile presionale ale piciorului, au analizat n detaliu acest bipedalism alternativ" (L. Daniels, C. Worthingham). ^ C i c l u l complet al unui pas este format din dou faze fundamentale : sprijinul i balansul. O analiz amnunit ns descoper o serie de subdiviziuni ale acestor faze. A fost reinut, ca suficient, analiza a patru secvene ale unui pas : a) atacul cu talonul b) poziia medie c) desprinderea d) balansarea Schemele normale ale acestor faze snt urmtoarele : Faza I: atacul cu talonul (fig. 218) Capul i trunchiul, verticale; braul opus este proiectat nainte Bazinul face o uoar rotaie anterioar Genunchiul membrului de atac este extins Piciorul respectiv este n unghi drept cu gamba Perturbri ale fazei I: Capul i trunchiul se apleac nainte Se controleaz : extensorii genunchiului Trunchiul alunec spre dreapta i oldul se roteaz extern pasul se scurteaz Se controleaz : rotatorii interni ai oldului, extensorii genun~ chiului i eversorii piciorului Bazinul se roteaz posterior Se controleaz : extensorii oldului i flexorii coapsei (evaluarea amplorii pasului) oldul n abducic Se controleaz : adductorii Genunchiul n extensie blocat sau n hiperextensie 106

Se controleaz : extensorii i flexorii genunchiului Piciorul este pe plat, pe sol (cderea antepiciorului) Se controleaz : flexorii dorsali ui piciorului

/'
Fig. 2-18 Fazele m e r s u l u i . a faza I : atacul cu talonul ; b faza a Ii-a : poziia medie ; C faza a IU-a : desprinderea de sol ; d faza a lV-a : balansui.

Faza a Il-a : poziia medie (veci fig. 218) Capul i trunchiul verticale Braele apropiate de axa corpului Bazinul foarte uor rotat anterior i uor nclinat spre sting (vezi fig. 218) Coapsa dreapt moderat rotat extern Genunchiul drept extins, iar cel stng uor flectat Perturbri ale fazei a H-a : Capul i trunchiul se apleac nainte, cu o rotaie anterioar crescut a bazinului 107

Mi^ /rSr

W&WJJ-

K&s^Jf1 \

Se controleaz : extensorii genunchiului rW^* Capul i trunchiul se apleac ndrt, cu o rotaie posterioar a bazinului Se controleaz : extensorii oldului Capul i trunchiul se apleac spre dreapta, bazinul se ridic pe parteaSstng, n timp ce braul drept se ndeprteaz de corp (mersul fesierului mijlociu'') Se controleaz : abductorii coapsei drepte Bazinul este in rotaie anterioar exagerat Se controleaz : abdominalii i extensorii coapsei ; de verificat amplitudinea extensiei coapsei Bazinul este nclinat spre partea sting (mersul tip Trendelenburg") Se controleaz : abductorii coapsei drepte oldul n rotaie extern exagerat Se controleaz : adductorii i rotatorii interni ai coapsei, exten sorii genunchiului i eversorii gleznei Genunchiul n extensie sau in hiperextensie Se controleaz : flexorii i extensorii genunchiului, flexorii dor sali ai gleznei (evaluarea amplitudinii flexiei dorsale a gleznei) Genunchiul are o flexie exagerat Se controleaz : flexorii plantari ai gleznei Faza a IU-a : desprinderea de sol a piciorului (vezi fig. 218) Capul i trunchiul, verticale Braul drept naintea axului corpului, cu cotul uor flectat, braul stng uor ndrtul axului corpului, cu cotul extins Bazinul n rotaie anterioar Coapsa dreapt n uoar rotaie extern Genunchiul drept uor flectat Glezna dreapt n flexie plantar Piciorul se sprijin pe partea anterioar Degetele n extensie din MTF Perturbri ale fazei a IH-a : Braele snt la distante diferite de axa corpului ; coatele snt flec-

tate
Se controleaz : flexorii plantari i extensorii coapsei i genun chiului Bazinul cu rotaie anterioar exagerat Se controleaz : abdominalii i extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei oldul n rotaie extern exagerat Se controleaz : flexorii plantari i extensorii coapsei i genun chiului Genunchiul este parial flectat i/sau flexia plantar este limi tata, glezna putnd fi n dorsiflexie Se controleaz : flexorii plantari Faza a IV-a : balansarea (vezi fig. 218) Capul i trunchiul, verticale Braele n apropierea axei corpului 108

Bazinul cu foarte uoar rotaie anterioar oldul n uoar rotaie intern Coapsa i genunchiul drept flectate Membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin Piciorul n unghi drept pe gamb i uor eversat Perturbri ale fazei a IV-a : Trunchiul alunec spre stnga, n timp ce bazinul se ridic pe dreapta Se controleaz : flexorii coapsei i genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei Bazinul rotat posterior Se controleaz: extensorii i flexorii coapsei ; de verificat amplitudinea flexiei Coapsa n abducie Se controleaz : flexorii coapsei i genunchiului, ca i flexorii dorsali ai piciorului ; de verificat amplitudinea adduciei i flexiei coapsei, ca i flexia genunchiului oldul n rotaie extern Se controleaz : rotatorii interni ai coapsei i eversorii picio rului Flexia coapsei i a gambei este exagerat, iar antepiciorul cade (stepa j) Se controleaz : flexorii dorsali ai piciorului Degetele se trsc pe sol Se controleaz : flexorii coapsei, gambei i cei dorsali ai picio rului

Bibliografie

selectiv

BACIU CL. Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Edit. Sport-Turism, Bucureti, 1977. BASMAJIAN J. V. Muscles Alive. The Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1979. BRATU I. Gimnastica pentru prevenirea i corectarea deficienelor fizice, Edit. Educaie Fizic i Sport, Bucureti, 1967. CAILLIET R. Le pied, Masson et Cie, Paris, 1978. CAILLIET R. L'epaule, Masson et Cie, Paris. 1976. CAILLIET R. La main. Masson et Cie, Paris, 1973. CAILLIET R. Le genou, Masson et Cie, Paris. 1976. DANIELS L., WILLIAM M., WORTHINGHAM C. Evaluation de la fonction musculaire, Librairie Maloine S.A.. Paris, 1967. DANIELS L., WORTHINGHAM C. Therapeutic Exercise for Body Alignment and Function, W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1977. GODEBOUT J., STER J. Bilans musculaires, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26U10 A1"C" D1" E1"LwMw P"\ Paris. HINES T. F. Manual Muscle Examination, in Therapeutic Exercise" (sub red. Licht S.), E. Licht Publ.. New Haven. 1961. HOLLINSHEAD H. Funcional Anatomy of the Limbs and Back, W. B. Saunders 109

Comp., Philadelphia. 1969. KAPANDJI I. A. Bilans articulaires, Encyclopedie Medicu-Chirurgicale, fasc. 2tiOU8 ,V"~C'"~EU' G>;|, Paris. LESUR J. Manuel de gymnastique medicale, Masson et Cie, Paris, 195(3. MQORE M. Clinical Assessment of Joint Motion, n Therapeutic Exorcise" (sub * red. Basmajian J. V.), Tho Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1984. ROCHER CH. Exploration clinique de la fonction musculaire et bilan musculaire, Masson et Cie, Paris. 1056. ROCHER CH. La fonction et bilan articulaire, Masson et Cie, Paris, 195(5. SIMON L. Coude et medccine de reeducation, Masson et Cie, Paris, 1979. SIMON" L. Genou et medccine de reeducation, Masson et Cie, Paris, 1978. STOLOV W., COLE T.. TOBIS J. Evaluation of the Patient : Goniometry, Muscle Testing, in Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation" (sub red. Kruscn F., Kottkc F.), ed. a Ii-a. W. B. SaUnders Comp.. Philadelphia, 1971. UIU-TEODORU A. Gimnastica de ntreinere, Edit. Medicala, Bucureti, 1985. TRAISIER O. Semiologie et traitement des algies discalcs et ligamentaires du rachis, Masson et Cie, Paris, 1973. TROMBLY C. A., SCOTT A. D. Occupational Therapy for Physical Dysfunction, The Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1977.

3 | Bazele teoretice ale kinetologiei

/ \ a cum se arta ntr-un capitol anterior kinetologia a devenit o tiin cu legi proprii, cu metode proprii de studiu i de exprimare. Ea este beneficiara multor alte tiine, din care i-a extras i adaptat pro priile baze teoretice. n aceste baze i dau ntlnirc fizica, anatomia, fizio logia, biochimia, psihologia, pedagogia. Cititorul, parcurgind aceast carte, va gsi la fiecare pagin dovezile acestei realiti, kinetologia rmnnd desigur o tiin cu caracter practic, aplicativ, prin nsei obiectivele ei. n acest capitol, despre bazele teoretice ale kinetologiei, va fi impo sibil s parcurgem toat fundamentarea teoretic a acpstei tiine. Vom ncerca s selectm numai cteva noiuni mai importante, care se leag strns de nelegerea principalelor metode i metodologii utilizate n kinetologie. Multe alte noiuni teoretice snt rspindite in diverse capitole i subcapitole, socotind mai potrivit locul lor acolo unde snt prezentate respectivele probleme de practic kinetologic.

3.1. Bazele fizice


Kinetologia nseamn prin definiie micare i n concret micare mecanic", adic schimbri succesive de poziii ale corpului fa de alte corpuri de referin sau ale unor segmente ale corpului fa de corpul nsui. Aa cum se va vedea cnd vom aborda tehnicile kinetologiei, aceast tiin are ca tehnic de lucru i akinezia, repausul sau imobilizarea. Nu este o contrazicere a definiiei, cci repausul este considerat n fizic un caz particular al micrii, n care un corp rmne n aceleai raporturi cu corpurile din jur.

3.1.1. Despre for i micare


Pentru ca un corp s fie scos din starea de repaus este necesar in tervenia unei fore. n funcie de unele caracteristici ale acestei fore, se vor nregistra micri diferite. Astfel : O singur for, dac acioneaz asupra unui corp, va imprima acelui corp o micare n aceeai direcie cu direcia sa. Dac acioneaz dou fore concomitent n direcii diferite, mica rea este o rezultant a acestor fore, a mrimii,, directei i sensului lor (considerate ca vectori). Se tie c suma a doi vectori este dat de diago nala paralelogramului construit cu cei doi vectori, ca laturi cu origine 111

comun. Diagonala (fora rezultant) este tot un vector, i acesta va de cide direcia micrii (fig. 3-1). Dac dou fore acioneaz n aceeai direcie i n acelai sens, ele se adun, mrind valoarea forei rezultante (direcia i sensul fiind aceleai). Dac cele dou fore acioneaz n sensuri opuse, ele se scad, rezultanta avnd sensul celei 'mai mari. Asupra segmentelor corpului n micare acioneaz ntotdeauna dou fore : fora muscular i fora gravita iei. Aceste dou fore se comport, n di verse situaii, dup modelele de mai sus. n cadrul forei musculare exist de aseFig. 3-1 - Paralelogramul form e n o a vect0ri de for cu direcii) s e n

suri i mrimi (module) diferite. Segmen tul de corp se va mica n articulaie pe vectorul-rezultant al forei. Q n d acioneaz concomitent mai multe fore diferite, rezultanta este determinat de poligonul forelor (linia de nchi dere a conturului poligonal construit de vectorii componeni). Rezultanta mai multor fore determin micare doar dac direcia acesteia este una din micrile articulare posibile, pentru care structurile anatomice articulare snt construite. n caz contrar, fora va determina presiuni mai mici sau mai mari asupra acestor structuri, asupra capsulei i ligamentelor. Uneori, cind fora depete rezistena acestora, apare luxaia. Reamintim c o for care acioneaz asupra unui corp deter min fie micarea acestuia, fie deformarea lui. Micarea diferitelor segmente ale corpului descrie traiectorii" rec tilinii sau curbilinii, acestea din urm puind fi realizate n acelai plan (micare plan) cum este cazul circumduciei sau n spaiu, ca n cazul micrii de urub". Pe baza celor doi parametri ai micrii viteza" (u) i acceleraia" (a) , micarea poate fi uniform (v =* con stant ; a == zero) sau variat (a ^ zero), care, la rndul ei, poate fi u n i form variat (a = crete sau scade constant) i neuniform (a == variabil). Toate aceste tipuri de micare se pot regsi n diversele modaliti ale exerciiului fizic i cer eforturi biologice diferite. La scoaterea din repaus a unui segment sau la oprirea micrii aces tuia snt necesare fore suplimentare, care vor nvinge ineria" segmen tului. Dup ce un corp a fost scos din repaus, snt necesare fore mai mici pentru a-1 menine n micare un segment de membru paretic nre gistreaz cel mai bine acest principiu al ineriei (principiul I al dinam.cii). Un corp n micare este influenat de prezena altor corpuri cu care vine n contact (planul mesei, al patului, apa, aerul etc.). Aceste corpuri tind s frn?ze micarea primului corp datorita frecrii n t r e corpuri. Dac am elimina, teoretic, toate corpurile nconjurtoare, corpul care se mic ar continua s se deplaseze cu o micare rectilinie uniform. In condiii obinuite, frecarea determin o micare uniform ncetinit, pn la oprirea mobilului. Pentru a menine mobilul n micare, trebuie s in tervin continuu o for exterioar mai mare deot fora de frecare. F r e 112

R - rezultanta torelor F, i r*

carea este un fenomen deosebit de important n kinetologie, motiv pen tru care tehnicile kinetice ncearc prin diverse mijloace s o diminue cit mai mult (suspendarea segmentelor, utilizarea planurilor lustruite sau talcate etc). Dac fora muscular care ncearc s menin n micare corpul devine o for motorie", considerm c frecarea ce se opune micrii re prezint o for rezistent". Ele snt fore cu sensuri inverse. Raportul antagonic ntre aceste dou tipuri de fore motorii i rezistente (sau rezistive) reprezint o noiune de baz att n fiziologia micrii corpului uman, cit i n kinetologie. Aa cum se preciza mai sus, fora este reprezentat de un vector, care este definit de mrime, direcie i sens. Fora are deci o mrime care se poate msura i exprima fizic. Mrimea vectorului for este propor ional cu produsul dintre mas i acceleraie (principiul al 11-lea fun damental al dinamicii). Unitatea de for va fi deci egal cu : F = m-a = l kg- ~ = 1 sN

Aceast unitate se numete newton (X), dup numele descoperitorului celor trei principii ale dinamicii. Un newton este deci egal cu fora care, aplicat unui corp cu masa de 1 kg, i imprim acestuia o acceleraie de 1 m/s'-'. O for care acioneaz asupra unui corp pe care l deplaseaz rea lizeaz un hicru mecanic, care se exprim n jouli i este egal cu produsul dintre unitatea de for i distana pe care s-a deplasat corpul (principiul al III-lea) : 1 joule = INXI rn

Energia (biologic) consumat de om n timpul kintoterapiei (ca i n activitile obinuite) este n funcie de lucrul mecanic realizat. Deci. se mai poate spune c energia este o mrime fizic ce caracterizeaz capa citatea unui corp de a produce lucrul mecanic. Lucrul mecanic nu este ns suficient pentru a caracteriza complet activitatea omului sau a unei maini. La parametrii for i distan tre buie adugat parametrul timp, care arat n cit timp se execut un anu mit lucru mecanic. Aceast mrime poart numele de putere i caracte rizeaz viteza cu care se efectueaz un lucru mecanic sau timpul n care o for efectueaz un anumit lucru mecanic. Unitatea pentru putere este wattul (W) ;

1 s adic wattul este puterea unui agent care produce un lucru mecanic egal cu 1 joule n fiecare secund.
8 Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 239 113

Efortul n klnetologie este calculat n wai (sau n kgm/s) i repre zint un element decisiv de apreciere a capacitii funcionale a organis mului, n general, i a cordului, n special.

3.1.2. Despre gravitaie, sprijin, echilibru


N

Micarea oricrui corp este influenat de greutatea sa. Greutatea unui corp este fora cu care acel corp apas pe un plan orizontal sau, altfel spus, este fora cu care corpul este atras spre pmnt. Greutatea va fi deci definit de masa corpului (n kg) i de accele raia gravitaional (considerat 9,8 m/s 2 ) : Ci = ma = F gravitaional Deoarece acceleraia gravitaional este aceeai pentru toate corpu rile, n limbajul curent masa unui corp (kg) este considerat greutatea corpului, dei sub raport strict tiinific aceast consideraie este greit. Fora gravitaional (G) are o mare importan n Icinctologie. ea necesitnd sau nu fore musculare suplimentare, reaeionale, pentru a fi n vins n funcie de direcia micrii. Aa cum s-a vzut nc de la testa rea valorii forei musculare, fora gravitaional este elementul 'principal de departajare i apreciere a acesteia. Fora gravitaional n kinetologie poate fi anihilat sau utilizat n scop de facilitare sau de ncrcare n exerciiile fizice. Orice corp are un centru de greutate, care reprezint punctul n care acioneaz totalitatea forelor gravitaionale paralele ale totalitii punctelor materiale ale respectivului corp. n general, el se gsete n centrul sau pe axa de simetrie a corpului. Pentru corpul omenesc, centrul de greutate se gsete undeva n apropierea corpului celei de-a doua ver tebre sacrate. Prin centrul de greutate trece, virtual, o linie vertical linia cen trului de greutate. Pentru om, aceasta trece prin : cretet corpul ver tebrei a doua sacrate un punct n .poligonul de susinere pe axa arti culaiei tarsiene. Stabilitatea sau echilibrul unui corp aezat pe un plan este dat de baza lui de susinere, care este reprezentat de suprafaa poligonului for mat de toate~~ptrncteIe exterioare ale acelui corp ce se sprijin pe plan. Un corp este ntr-un echilibru cu atit mai stabil, cu ct centrul lui de greutate este mai cobort, iar linia centrului de greutate cade mai aproape de centrul poligonului de susinere. Echilibrul devine instabil eind centrul de greutate urc pe linia centrului de greutate, care se depla seaz spre marginea suprafeei de susinere. Echilibrul poate fi indiferent cind centrul de greutate rmne mereu la aceeai nlime i poziie fa de suprafaa de sprijin, dei corpul se mic.

3.1.3. Despre maini simple"


In fizic, prin maini simple" nelegem orice dispozitiv utilizat de om pentru a amplifica efectul unei fore sau pentru a o face mai comod de aplicat. Metodele kinetologicc utilizeaz foarte frecvent astfel de ma ini simple. 114

.0

Aceste maini se grupeaz n dou categorii : prghiile (pirghiile propriu-zise, scripeii, roata, balana) ; planul nclinat. a} Prghiile. O bar dreapt sau curb, pe care fora F (activ) si fora R (reactiv) tind s o roteasc in jurul unui punct de sprijin S, re prezint o pirghie. n funcie de poziia punctului de sprijin fa de forele F si R, se descriu trei tipuri (sau specii) i ( _'" i de prghii (fig. 3.-2) : I ' * ,1 * . ' s p e c i a l (prghia de gr. I) : punctul de spriF. jin intre cele dou fore, ordinea pe bar fiind FSR ; n corp avem multe astfel de prghii [de exemplu bazinul, deasupra capului femural (balana Pauwels), occiputul coloana cervical masivul

facial etc.];

.specia a lUa (prghia de gr. II) : punctul v rezisten" se afl la mijloc, ordinea pe bar fiind SRF ; cnd ne ridicm pe vrfuri, piciorul devine o astfel de pirghie ; tot aa flexia antebraului pe bra, prin contracia brahioradiaiului ; . , _. .. specia a ll-a (prghia de gr. III) : punctul %Z pun"ct de Jm?forei este la mijloc, ordinea pe bar fiind SFR ; R tor reactiva , snt cele mai numeroase prghii din corp, fiind pir- br braTuifor\oreiUvacnveT ghii de vitez, asa cum pot fi descrise n micrile braul forei rcr r, . ' ocara, de flexie. In cadrul prghiilor, distanele dintre punctul de sprijin S si punc tele celor dou fore F i R poart numele de braele" acestor fore. Pentru ca o pirghie s fie n echilibru trebuie Ca : Fxbra F = Rxbra R

Pirghia este utilizat pentru amplificarea forei, amplificare dat de raportul R/F. b) Scripeii. In slile de kinetoterapie scripeii snt nelipsii n ca drul diverselor instalaii mecanice. Cei mai utilizai snt scripeii fici, care, dei nu determin nici un fel de amplificare a forei active, ne permit o serie de aranjamente pen tru aplicarea acestei fore n direcii diferite, convenabile exerciiului fizic dorit. La scripetele fix. condiia de echilibru este F = R, deoarece braul forei sau rezistenei este egal cu raza roii scripetelui. Scripetele mobil, cu toate variantele lui, reduce fora reactiv la jumtate pentru fiecare roat nou-aplicat. Formula va fi : F n n c) nclinat *
O'

care n este numrul de scripei. kinetologie utilizm rar scripetele mobil. Planul nclinat. n diverse situaii pacienii snt aezai pe un plan i din aceast poziie fac o serie de exerciii fizice. Alteori, snt 115

aezai in scop de posturare pe planul nclinat. Din punct de vedere fizic, utilizarea planului nclinat ridic problema determinrii forei F necesare meninerii corpului pe acest plan. Aceast for este n funcie de mri mea unghiului (a) fcut de planul nclinat cu orizontala i va fi calculat astfel : F = G sin a n care G este greutatea corpului.

3.2. Bazele anatomice


"Micarea a specializat un aparat difereniat aparatul locomotor , care are ca unitate component de baz unitatea kinetic, alctuit din artieulaie-muchi-nerv. Fiecare din aceste trei structuri i arc un rol bine precizat, dar care nu se motiveaz dect n relaia de interdepen den a ntregii uniti kinetice. Aceast unitate va mai purta denumirea, n cursul acestei cri, de NMAK (aparat neuromusculoartrokinetic).

3.2.1. Articulaia
Dup cum o definete Testut, articulaia reprezint ansamblul pr ilor moi prin care se unesc dou sau mai multe oase vecine". Exist mai multe clasificri ale articulaiilor, fiecare avnd la baz anumite criterii. Pe baza modalitii de unire ntre oasele componente, articulaiile r-y , > ,r . s e clasific n : a) Articulaii fibroase : unirea se face strns prin esutul conjunc tiv ; snt foarte puin~mobile, datorit i formei suprafeei osoase articu; c ra.'i '-. lare, care congrueaz perfect cu cea opus. De exemplu : articulaiile cra niului. Tot articulaii fibroase, dar cu capacitate de mobilizare datorit legturii de esut elastic (ligamente), snt articulaiile interapofizare ver tebrale. QO-Y . 'u b) Articulaii cartilaginoase : unirea se face prin fLbrocartilaj, i nu ^ prin cartilaj hialin. "Articulaia p'ermite o anumit micare. De exemplu : c simfizele (simfiza pubian), dar i articulaia intervertebral (fibrocartiv .*r, lajul discal). c) Articulaii jsinoyiale : unirea se face prin capsul, existnd o ca vitate ntre suprafeele articulare, care permite micri ample. Aceste articulaii mai snt cunoscute i sub numele de diartroze. Forma capetelor osoase articulare determin tipul de micare posi bil n respectiva articulaie. Din acest punct de vedere, diartrozele se clasific in : ' articulaii .plane (artrodii), n care micarea este mai mult de alunecare (de exemplu, articulaiile oaselor carpului sau tarsului) ; articulaii sferojde (enartroze), formate dintr-o fa articular sferoid i alta concav, ca o cup (de exemplu, coxofemurala, scapulohume116

raia), forme care permit o foarte mare mobilitate n mai multe planu I Astfel de articulaii snt denumite i articulaii total libere" ; articulaii pilindroide sau balamale, cu cele dou variante : trohlear, ca la articulaia - cotului, i trohoid, ca la articulaia radiocubital superioar sau ntre atlas i axis ; articulaii eUgoide,. cu cap articular condiloidian, ca la articu laia genunchiului i"** articulaii selare,. cu una din suprafee concav i cu cealalt convex, ca n cazul articulaiei trapezometacarpiene a policelui. Articulaiile se pot clasifica i pe baza gradelor de libertate, a n u mrului de direcii de micare : cu I grad de libertate (cele plane, cilindroide i elipsoide) ; cu II grade de libertate (selare) ; cu III grade de libertate (sferoide). Diartrozele, indiferent de forma lor, au o structur constant : Cartilajul hialin acoper capetele osoase care formeaz suprafeele articufare. Grosimea lui este mai mare in zonele de presiune, ca i n cen trul capetelor articulare sferice. Fiind lipsit de vase, nu se poate regenera sau cicatriza, dar n schimb rezist mai bine la agresiuni. Hrana i vine prin vasele osului subcondral, ca i prin lichidul sinovial. Cartilajul este lipsit i de inervaie, motiv pentru care el ,,nu doare". Structura lui n straturi, cu fibre colagene arcuate, i confer proprietile de compresibilitate, elasticitate i porozitate care stau la nsi baza rolului su fizio logic. ? Bureletul fibrocartilaginos l gsim n special la enartroze, unde su prafeele articulare nu snt egale, ca n cazul articulaiilor CF i SH. Cavi tile cotiloide i, respectiv, glenoide i mresc suprafeele prin acest b u relet circular, pentru a congrua cit mai perfect cu capetele femurale i numerale, care au suprafee mai mari. . . Capsula articular are o structur conjuctiv format din dou stra turi :' cel extern, fibros continuare a periostului i cel intern, sino vial. Capsula se prinde ca un manon de epifize, de periost, de bureletul fibrocartilaginos, pn la nivelul cartilajului. La articulaiile cu micri mai ample, capsula nvelete i ciiva centimetri din metafiz. Pentru ntrirea ei apar, n anumite locuri, nite fascicule fibroase, denumite ligamente capsulare, care contribuie la frnarea micrilor. n alte locuri, capsula are un strat fibros extrem de subire (uneori, chiar lipsete complet) ; sinoviala n aceste locuri herniaz n jurul tendoanelor i chiar sub musculatura periarticular, formnd funduri de sac -sau pungi sinoviale formaiuni ce faciliteaz alunecarea tendomuscular n timpul micrii articulaiei. Capsula delimiteaz o cavitate virtual articular, denumit i cavi tate sinoviala. n aceast cavitate (deci intraarticular) exist n unele ar ticulaii ligamente puternice, interosoase, care ajut sau frneaz mica rea. Astfel de ligamente snt : ligamentul rotund, ligamentele ncruci ate etc. Capsula are numeroase terminaii nervoase senzitive, aparinnd i fibrelor dureroase. Ambele straturi snt inervate cu astfel de terminaiL Exist i proprioreceptori specializai (baro- i mecanoreceptori). n capsul exist i fibre simpatice postganglionare, cu rol vasomotor. . ' Sinoviala este stratul conjunctivohistiocitar care tapeteaz intern capsula, formnd, n afar de fundurile de sac spre exterior, o serie de 117

pliuri interne, intraaiticulare, bine vascularizate (viloziti sinoviale). Imo bilizarea articular determin proliferarea acestui esut conjunctivohistiocitar, care umple cavitatea articular. Fiind un esut tnr, acesta poate orieind retroceda, resorbindu-se. mbtrnirea lui (imobilizare foarte nde lungat) l organizeaz, blocind articulaia. V Lichidul sinovial scald cavitatea articular, fiind generat de sinovie, de transsudatul plasmatic si de produsele de descuamaie sinoviale i cartilaginoase ce apar n timpul micrii. Acesta are rolul de a hrni (mbib porozitatea cartilajului), de a cura cavitatea articular de detritusuri, precum i de a o lubrifia. fiind considerat lubrifiantul cu cele mai per fecte caracteristici reologice. . , Ligwnentele -paraarticulcire, dei exterioare articulaiilor, snt ntr-o . strns interdependen cu acestea, reaHzind rezistena si stabilitatea arti* cular, particip la ghidarea micrii, blocheaz excesul de micare, regulariznd fora muscular. Ligamentele snt sediul unei bogate reele de terminaii nervoase.

3.2.2. Muchiul
Elementul motor al micrii, muchiul reprezint obiectivul cel mai important al kinetologiei (chiar naintea articulaiei), care se las i cel mai bine lucrat. Este componenta final a complexului neuromuscular sau a unitii motorii-', cum se mai numete acest complex. Desigur c n acest subcapitol va fi vorba numai de muchiul striat, nu de musculatura neted. Exist n corpul omenesc mai bine de 430 de muchi striai, care reprezint peste 4045"/o din greutatea lui. Forma i dimensiunile muchilor snt foarte variate, fiind adaptate regiunii i funciei. Exist astfel muchi scuri i lungi, muchi lai i muchi inelari, muchi subiri i muchi groi. Componentele macroscopice ale muchiului snt : corpul muscular, tendonul, jonciunea tendomuscular, tecile sinoviale, bursele seroase anexe. 3.2.2.1. Corpul muscular Muchii unui segment snt nvelii de o fascie comun, care, n ca zul unor rupturi, permite hernierea muchiului. Fiecare corp muscular, la rndul lui, este nvelit de un manon con junctiv (perimysium-u\ extern), cu rol protector n efort, limitnd ntin derea muchiului. ntre perimysium-ul extern i fascia comun exist un esut lax conjunctiv, care permite alunecarea planurilor n timpul con traciei. O serie de septuri conjunctive pornesc din pcrimysium-u\ extern n interiorul corpului muscular, pe care l separ n fascicule musculare mai groase sau mai subiri, n funcie de grosimea muchiului. Aceste septuri formeaz n totalitatea lor perimysium-ul intern sau endomisyum-ul. Fiecare fascicul cuprinde 1030 de fibre musculare. Fibra muscular reprezint celula muscular organizat pe structura general a unei celule din organism, cu membran (sarcolem), protoplasma (sarcoplasm), nuclei (nucleii sarcoiemali) i, n plus, nite structuri citoplasmatice difereniate, specifice miofibrilele. 118

Lungimea unei fibre musculare variaz de la civa centimetri la 2535 cm (de exemplu, ca la sartorius), iar grosimea ei de la 10 la 150 x. a) Sarcolema, membrana celulei musculare, de 20100 A grosime, este bordat pe faa intern de nucleii sarcolemali, care snt alungii pa ralel cu axul lung al fibrei. Pe faa extern a sarcolemei se afl un strat de esut conjunctiv, cu nuclei rotunzi fibroblastici. Acest strat separ celulele musculare i nu trebuie confundat cu sarcolema, care este mai subire. In sarcolema snt plasate dou elemente anatomofuncionale impor tante : partea postsinaptic a plcii motorii (unic la fibrele albe i mul tipl la cele roii) i nceputul invaginrilor tubularj ale sistemului tubular T", prin care snt dirijate impulsurile nervoase spre elementele contractile (a se vedea mai departe). b; Sarcoplasma reprezint o protoplasma nedifereniat, n care se ncastreaz miofibrilele. Cantitatea de sarcoplasma variaz n funcie de activitatea muscular. Muchii oculari, respiratori e t c , adic cei n acti vitate permanent, snt bogai n sarco plasma (muchii roii). -Muchii care se con IUI tract rapid i obosesc repede snt sraci n sarcoplasma (muchii albi). n sarcoplasma exist o serie de gra nule formate din mitocondrii (sarcozomi), grsimi, picturi de lipoproteine. c) Miofibrilele snt singurele elemente contractile ale muchiului. Dispuse n fasci cule, snt de ordinul sutelor de mii, ocupnd 2/3 din spaiul intracelular. Miofibrilele snt orientate n lungul celulei musculare, para lele ntre ele, aprnd cu o structur tigrat prin alternana de zone (discuri, benzi) ntu necate cu zone clare (fig. 3-3). Poriunea de miofibril cuprins ntre dou linii Z", denumit sarcomer sau c sua Krause, reprezint unitatea contractil propriu-zis a fibrei musculare. Linia Z" Fig. 3-3 ~ Miofibrila. (stria Amici) se insereaz pe faa intern a S sarcomer ; A discul ntu necat ; l discul clar ; H zona sarcolemei, trecnd la acelai nivel prin toate H" ; Z linia Z" ; M linia miofibrilele i legndu-le. M" : 1 dispoziia miofilamen telor de miozin : 2 dispoziia Miofibrilele snt compuse din miofilamiofilamentelor de actin : 3 dispoziia miofilamentelor de mio mente de miozin i actin aranjate longitu zin i actin ; m.m. miofiladinal, care determin discul clar izotrop I mentul de miozin ; m.a. miofiiamentul de actin. format din actin i discul ntunecat anizotrop A format din miozin. n discul A pe netreaz i filamentele de actin, dar numai pn la zona H u . Linia ,,M", mai ntunecat, rezult din cumularea la acelai nivel a unor mici umfl turi de la capetele miofilamentelor de miozin. Aranjamentul miofilamentelor pe o seciune transversal se poate vedea tot n fig. 3-3. Se poate observa c fiecare molecul (fibril) de miozin este nconjurat de 6 molecule de actin. 119

,< . *
d) Mitocondriile sarcoplasmice au fost denumite de Retzius, cu aproape 100 de ani n urm, sarcozomi, dar studierea lor complet este relativ recent i se datoreaz lui Palade. Se grupeaz n jurul nucleilor, al plcii motorii i ntre elementele contraetile. Sarcozomii snt purttorii echipa mentului enzimatic celular, care metabolizeaz acidul piruvic pn la H2O + CO2. Ei snt totodat i rezervoare de energie, stocnd ATP. \e) Reticulul sarcoplasmic reprezint un sistem canalicular longi tudinal (sistemul tubular L"), care, la nivelul jonciunii dintre discul clar i cel ntunecat, se termin cu o dilataie cu aspect de cistern. ntredou cisterne sosete cte un canalicul din sistemul tubular T" pornit din sarcolem. Complexul celor dou cisterne formeaz cu canaliculul ,,T" triada" descris de Palade. Fiecare sarcomer are cte dou triade (fig. 3-4). f) Proteinele musculare snt foarte numeroase, clasificindu-se; n pa tru categorii : proteine sarcoplasmice (mioglobina, enzimele), proteine miofibrilare (miozina, actina, tropomiozina, troponina etc.), proteinele for maiunilor subcelulare i proteinele stromei (din sarcomer, formnd mai ales linia Z"). Cel mai bine cunoscute, depind 50o/0 din structura ntregii fibre musculare, snt proteinele miofibrilare, despre care vom schia cteva no iuni. Miozina este dispus, n filamente groase, n discurile ntunecate. Molecula de miozina, lung de 1 600 i groas de 20 , este format din

Fig. 3-4 Miofibrila cu triadele (dup Palade i Porter). M linia M" ; Z linia Z".

dou fragmente : meromiozina uoar (LMM = light meromyozin) i m c romiozina grea' (HMM = heavy meromyozin). LMM este orientat longi tudinal, n timp ce HMM apare suib forma unor puni transversale. Exist 216 astfel de puni la un filament de miozina. HMM are activitateATP-azic (hidrolizeaz ATP) i se poate combina cu actina. realizncT actomiozina. 120

Adina se gsete n filamentele discurilor clare ntre zona H" i linia Z", pe care se insereaz. Actin se prezint sub form globular (AG), care, prin polimerizare, devine actin fibrilar (AF) i, suib aceast form, interacioneaz cu miozinai. AF este compus din molecule sferice aranjate n dou lanuri ce se autoinfoar helicoidal.
rropo,v/rj fropom/bz/'n,/

FU), 3-3 Lanul nctinei (dup Uanon si Lcwy).

Tropomiozina face parte din structura filamentelor de actin, stabiliznd-o i polimeriznd-o. Ea se prezint ca un filament alungit, n jurul cruia se nfoar spirala helicoidal a lanurilor monomerice de actin (Hg. 3-5). Tropomiozina menine starea de contracie a muchiului sta rea de tetanos muscular. Troponina este dispus n grmezi biloculare la fiecare jumtate de spir a lanului de actin i favorizeaz interaciunea actintropomiozin. Toate aceste structuri ale fibrei musculare i vor gsi justificarea n funcionalitatea ei, n complicatul proces de recepie a incitaiei ner voase i de rspuns motor muscular, proces ce va fi discutat mai departe, end vom aborda bazele fiziologice ale kinetologiei. Fibrele musculare se prind n mai multe feluri de tendon. Astfel, la muchii plai (fesier, sternocleidomastoidian, croitor etc.) fibrele mus culare sint paralele i aa se iprind pe tendon sau aponevroz. Muchii fusiformi au acelai aranjament paralel (de exemplu, bicepsul brahial). O seric de muchi au fibrele convergente spre o latur a tendonului (muchi penai sau peniformi). Exist muchi unipenai (extensorul lung al degetelor), bipenai (lungul peronier), multipenai, cu fascicule ce converg spre mai multe tendoane (deltoidul), circumpenai (tibialul anterior). Unii muchi, ca lungul adductor, au fascicule care diverg de la punctul de origine pe o suprafa larg (muchi radiali sau triunghiulari). Problema modalitii prinderii fibrelor musculare de tendon a fost mult timp controversat. Cu ajutorul microscopiei electronice s-a con statat c sarcolema face nite cute adinei, de care, pe faa intern, se prind miofibrilele, iar de faa extern se prind fibrele de colagen ale ten donului. Deci, fasiculele musculare nu se continu cu fibrele tendinoase. 3.2.2.2. Tendonul Este un organ rezistent, inexten&ibil, format din fascicule conjunc tive (fibre de colagen), legate ntre ele printr-o substan fundamental, ca un ciment. Printre fibrele de colagen se afl celulele tendinoase (teno121

citele). Ca .i la muchi, exist o serie de septuri conjunctive care separ fasciculele tendinoase. Despriturile acestea formeaz peritendonul intern i ele se desprind din peritendonul extern. Tendonul se insereaz fie direct pe os, fie prin intermediul periostului. n primul caz se continu cu fibrele de colagen ale osului. La aceste niveluri se produc smulgerile osoase cind, n timpul unui traumatism, nu cedeaz tendonul. De obicei, ins, fibrele tendinoase fuzioneaz cu cola genul periostului i, prin acesta, suprafaa de prindere pe OS devine mult mai mare. Unele tendoane, care strbat canale osteofibroase, se nvelesc cu teci sinovialc formate dintr-o foi visceral, pe tendon, i o alta parietal pe canalul osteofibros. .Aceste teci sinoviaie permit o mai bun alune care a tendonului (fig. 3-6). n poriunile fr teac sinovial, exist n jurul tendonului un esut grsos areolar denumit paratendon. Intre tendon i patul de alunecare a lui legtura o face mezotendonul o suit de straturi conjunctive ce conin vase sanguine n arcade" pentru nutriia tendonului (care este ntotdeauna deficitar). Mezotendonul permite o bun mobilizare a tendonului in timpul contraciei. Asemntor tecii sinoviaie a tendonului, avind acelai rol, bursa seroas se dezvolt n zonele n care tendonul sau muchiul snt ame ninate s se lezeze prin frecare sau presiune intermitent. Ca i teaca sinovial, bursa conine un lichid lubrifiant de tipul lichidului sinovial articular (fig. 3-7).

Fig. 3-6 Tecile tendonului (dup //. Hollinxhead).

Fig. 3-7 Bursa seroas (a) i teaca sinovial (b) a tendonului.

ra'porturilc structural i funcional, muchii au fost catalogai muchi tonici, de tip I n general muchi extensori si muchi "'ci, de tip II _ muchi flexori. Muchii tonici snt muchi proximali, antigravitaionali, sar o articulaie, au tendoane late, travaiiul lor este puin intens, se contract J ent i obosesc greu. 122

Muchii j a z ic i sint muchi superficiali, sar dou articulaii, au tendoane lungi, realizeaz contracii rapide i obosesc uor. Aceast clasificare a muchilor este relativ, deoarece nu exist muchi exclusiv fazici sau tonici. Mai corect ar fi s se vorbeasc de rspunsuri (contracii) fazice sau tonice. Exist ns n componena mu chilor fibre musculare fazice (fibre albe) i fibre musculare tonice (fibre raii). ntr-un muchi predomin un tip sau altul de fibre musculare. Astfel, n flexori, in vastul extern, gemeni, semimembranos, muchii pos turii, predomin fibrele roii, in timp ce in extensori, vastul intern, soiear, semitendinos etc. predomni fibrele albe. Fibrele albe sint srace n mioglebin, mitocondrii i cnzime oxidative. Rezervele de ATP sint reduse. Vascularizaia este mai srac. Sti mulul nervos parvine de la motoneuronul alfa (mare), determinnd con tracii rapide, fazice, cci aceste fibre au o singur sinaps neuromuscular care genereaz poteniale de aciune ce se propag in toat fibra muscu lar. O astfel de contracie cere o mare cheltuial energetic, motiv pen tru care fibra obosete repede. Fibrele roii snt bogate in mioglobin, mitocondrii i ATP. Au o reea ampl de capilare sanguine. Activitatea lor tonic se datoreaz motoneuronului alfa (mic) din coarnele anterioare. Aceste fibre au mai multe sinapse neuronvusculare, care nu determin ins poteniale de aciune propagate. Rspunsul tonic este de intensitate redus, dar de lung durat, cere un consum energetic mic, motiv pentru care fibrele roii obosesc greu.

3.2.3. Nervul
n limbajul clasic, tripticul micrii este reprezentat do articulaiemuchi-nerv. Expresia de nerv" este desigur simplist, cci procesul de inervare muscular implic o serie de structuri bine difereniate. Doar pentru a pstra schema prezentrii bazelor anatomice ale micrii inti tulm astfel acest subcapitol. Nervii musculaturii striate conin, n marea lor majoritate, fibre mielinizatc de diametre diferite (220 ^.). Aproximativ 40/o clin fibrele nervoase ale muchiului sint fibre aferente senzitive din grupul fibrelor nervoase cu diametru mare (920 a) ; restul de 60o/0 din fibrele ner voase sint eferente, motorii, 1/3 fiind din grupul fibrelor cu diametru mic (26 [j.) fibre gama -, iar 2/3 din grupul celor cu diametru mare (814 p.) fibre alfa. Nervii motori conin i fibre simpatice care se termin n pereii vaselor de singe intramusculare, neparticipind la inervarca fibrei mus culare. 3.2.3.1. Jonciunea mioneuronal Un muchi primete cel puin o ramur nervoas, de multe ori dou sau mai multe, care deriv de la mai muli nervi spinali, in aa fel, nct un muchi are o inervaio pluriscgmentar. nainte de a ptrunde n 123

muchi, dar i dup penetraie, nervul (cilindraxul) se ramific, fiecare fibr muscular primind o ramur nervoas (fig. 3-8). La suprafaa fibrei musculare, axonul formeaz o arborizaie t e r minal (fig. 3-9). Axoplasma nervului nu intr n contact cu sarcolema fibrei musculare. Terminaiile nervului fiind prinse n nite anuri pe suprafaa membranei sarcoplasmei, care este plicaturat n palisad", apar ca nite spini. Couteaux a numit aceste neregulai'iti ale membranei

Fig. 3-8 Inervaia motorie terminal (dup Basmajian).

Fig. 3-9 Arborizaia terminal axoaal pe o fibr muscular (dup Basma jian).

Fig. 3-10 Aparatul subneuronal (dup Basmajian)

Fig. 3-11 Placa motorie (dup Couteaux).

aparat sirbneuronal" (fig. 3-10), reprezentnd o barier anatomic ntre axoplasma i sarcoplasm. Aparatul subneuronal trebuie considerat ca parte postsinaptic a jonciunii mioneuronale, avnd o intens activitate acetilcolinesterazic. Jonciunea mioneuronal, sau sinapsa neuromuscular, sau placa m o torie are trei pri (fig. 3-11) : 124

...: n-:-

f'

partea presinaptic, reprezentat de terminaia axonului demielinizat ; aceast terminaie conine neurofibrilele, mitocondriilc, vezicu lele sau dilataiile sinaptLce ce conin acetilcolin (ntr-un buton terminal axonal exist 1520 de milioane de astfel de vezicule) ; fanta sinaptic, adic spatul dintre axoplasm i sarcoplasm (ntre membrana presinaptic i cea postsinaptic) ; aparatul subneuronal (vezi mai sus). Fibrele musculare albe au o singur jonciune mioneuronal de acest fel, n timp ce fibrele roii au mai multe. 3.2.3.2. Cile motorii voluntare La sinapsa neuromuscular aa cum s-a vzut sosesc termi naiile cilindraxului motoneuronului alfa, cu sediul n coarnele anterioare ale mduvei spinrii. Exist dou tipuri de motoneuroni alfa n cornul anterior medular : Xeuronul motor aZ/aj (motoneuron alfa fazic) celul mare, cu axon gros, cu conducere rapid (60100 m/s), care determin contracia fazic. Terminaiile lui se duc la fasciculele musculare fazice (albe). Neuronul motor alfa2 (motoneuron alfa to nic) celul mai mic, cu axon subire, cu con ducere lent, care i trimite terminaiile spre fasciculele musculare tonice {roii). Neuronul motor medular este denumit, de ctre Sherrington, calea final comun", deoarece la el ajung fibrele terminale ale cilor descendente pornite din cortex, diencefal, trunchiul cerebral i cerebel (calea piramidal, calea extrapiramidal, cile cerebeloase descendente). Calea extrapirami dal cuprinde o serie de tracturi descendente (tectospinal, rubrospinal, olivospinal, vestibulospinal etc.) (fig. 3-12). Intre neuronul motor din cornul anterior i sinapsa neuromuscular, cilindraxul motoneuronu lui alfa contribuie la formarea nervului rahidian (spinal). Se tie c nervul rahidian are urmtoarele componente : rdcini trunchi ramuri ter Fig. 3-12 C a l e a c o minale. m u n motoneuronul alfa. Axonii celulelor cornului anterior formeaz 1 tract corticosplnal (pi rdcina anterioar, cu fibre eferente de urmtoa ramidal) ; 2 tract rubro spinal : 3 tract talamorele tipuri : tectoreticulospinal ; i tract vestibuiospinal : 5 fibre mielinice groase (814 u) (axonii tract olivospinal. motoneuronilor alfa) i mijlocii (38 u), care sint axonii motoneuronilor gama ce asigur inervaia fusului neuromuscular (vezi mai departe) ; fibre mielinice subiri (sub 3 a) fibre vegetative preganglionare. Rdcina posterioar este senzitiv, avnd fibre aferente. Pe tra iectul ei se afl ganglionul spinal ce conine protoneuronul senzitiv. R dcina posterioar conine fibre mielinice i amielinice : 125

\
a) Fibre mieliniee groase (tip I) de 1220 a, cu conducere rapid, care transmit sensibilitatea proprioceptiv. b) Fibre mieliniee mijlocii (tip II) de 512 a, cu conducere mai puin rapid, care transmit sensibilitatea proprioceptiv i pe cea tactil. c) Fibre mieliniee subiri (tip III) de 25 UL, cu conducere lent, care transmit sensibilitatea somatic dureroas i pe cea termic. ty Fibre amielinice (tip IV) de 0,31,3 u., care transmit sensibili tatea dureroas visceral. Clasificarea de mai sus aparine lui Erianger i Gasser, dar mai exist o clasificare a fibrelor nervoase, utilizat tot mai mult in ultimul timp i care are la baz relaia vitez de conducere/diametru. Conform acestei clasificri exist trei grupe mari de fibre : fibre A : cu axoni mielinizai i avind diametrul cel mai mare. n aceast grup intr patru subgrupe de fibre : alfa (v = 60120 m/s) fibre motorii i proprioceptive ; beta (v = 3070 m/s) fibre ale sensibilitii tactile i ale musculaturii lente ; gama (v = 1540 m/s) fibre ale fusurilor musculare ; delta (v = 520 m/s) fibre rapide ale sensibilitii dureroase. Fibre B (v = 315 m/s) : eu axoni mielinizai i cu un diametru sub 3 ix fibre vegetative preganglionare i vegetative aferente. Fibre C (v = 0,52 m/s) : amielinice, cu diametrul de 0,51 x fibre cu conducere lent a durerii, care se gsesc i n fibrele vegetative postganglionarc. Rdcina anterioar unit cu cea posterioar formeaz trunchiul nervului, nivel de la care nervul spinal reprezint un nerv mixt. Din acest nerv mixt, imediat dup ieirea lui din gaura de conjugare, se des prinde o ramur recurent (ramura spinovertebral Luschka), care reptrunde in canal. Trunchiul nervului spinal se desface apoi in dou ramuri ambele rminnd tot mixte: ramura anterioar va inerva regiunile anterioare i later.Uc ale trunchiului i abdomenului, precum i membrele ; ramura dorsal este destinat musculaturii i pielii spatelui. Motoneuronul alfa din cornul anterior apare deci ca unica legtur ntre musculatura voluntar i toate posibilitile de comand sau de clanare a micrii, fie prin arcul spinal simplu reflex, fie prin releele superioare. Desigur, arcul reflex spinal nu este voluntar, el nu poate fi pu n eviden decit la animalele spinalizate, dar l inserm aici pentru c utilizeaz cile i neuronii micrii voluntare. 3.2.3.3. Cile motorii involuntare ale activitii tonice Distincia ntre activitatea voluntar muscular i cea tonic este dificil de fcut din punctul de vedere al funciei de micare, dar ea apare mult mai evident sub raportul structurilor anatomice implicate. 1- Celulele nervoase din corpul anterior. n afara motoneuronilor -ufa de care s-a vorbit, exist in cornul anterior si ali neuroni, care particip direct la actul motor : 126

Ruffin^ mai ^ rece P to f ( ^ : o r secundar), ca un buchet (eflorescenta C intr ^ ! T J m a i S l a b m i e l l n i * a * . este plasat spre periferia fibrei intrafuzale, m a i ales pe fibrele cu lan nuclear. CUr p l e 3 C d e l a a c e t i zentatadP fiS*6^1^ ^ P t o r i snt repre-

fOriv./fiune
A/<?/y / y

F/rjgj Fi). 3-14 Aferentele senzitive do la fusul muscular (dup P. SuUivan).

b) Inervaia motorie. Cile eferente motorii principale' ctre fusu> t r u d i i ? ; , . a J T g , l a -*^.*****r- - e s e gsesc n zo^a poar (ptn oent f h ^ J a . n e u r o n ..m dinamici) i in zona juxtaecuatorial? (pentiu librete de la neuronii gama statici). Se descriu de asemenea eferene de la neuronii beta sau scheletofu /imotori, ai cror axoni probabil inerveaz fibrele extrafuzale ca s m U S C U l a r (CU t c r m i n a i i n ^ T i l o T ^ P^CB motorie din zona'polar 1
i a <r j dw$rr>ic

r-x-.

sm*

f'9. J-J5 Eferenele motorii ctre fusul muscular (dup P. SuUivan).

128

musculare sint conectate la acelai organ Golgi, iar starea de tensiune a acestui mnunchi de fibre l stimuleaz. De la organul tendinos Golgi un proprioceptor pornesc afe rente, din fibre mielinice_groa_se_ipjby spre motoneuronii alfa (fig. 3-16). 4. Cile nervoase de legtur pot fi aferente i eferente. a) Cile nervoase aferente. De la receptorul muscuiotendinas . (fu sul muscular i organul Golgi) -por nesc aferente spre celulele nervoase ale cornului anterior, prin interme diul protoneuronului senzitiv spinal. Fibra Ia sau fibra aferent primar (Ai) pornete de la recep torul ecuatorial al fibrei intrafuzale f/Mfi de tip sac sau lan nuclear (forma rt.idon iunea anulospiral). Ajuns n cor nul anterior, face sinaps cu : m o toneuronul alfa (agonist) ; neuronul 3-16 O r g a n u l t e n d i n o s Golgi intercalar facilitator, care apoi se ( d u p P. Sullivan). va lega i el de motoneuronul alfa (sinergist) ; neuronul intercalar inhibitor (Renshow), prin care se va lega de motoneuronul alfa (antagonist) (fig. 3-17). Fibra II fibr aferent secundar ( A n ) (Ila) pornete de la formaiunile Ruffini, care sint juxtaecuatoriale, n special pe fibra intrafuzal tip lan nuclear. In cornul anterior face sinaps cu neuronii inter calri i, prin ei, cu motoneuronii alfa, ca i fibra Ia. Diferenierile in

dao/t/'s/

S//7*,y/jA

Jofjgon/sf

Fig. 3-17 S i n a p s e l e fibrei Ia (dup P. Sullivan).

de aciunile conduse de aceste fibre (a se vedea subcapitolul 3.3 Ba zele fiziologice"). Fibra Ib pleac de la organul tendinos Golgi, fcind sinapse cu neu ronii intercalri inhibitori (Renshow) sau facilitatori i, prin ei, cu moto neuronii alfa ai agonitilor (homonimi), sinergitilor i antagonitilor.
9 Kinetotogie profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 239

129

V
b) Cile nervoase eferente. De la motoneuronii cornului anterior, axonii lor ajung la muchi prin : fibra A alfa cilindraxul motoneuronului alfa, care ajunge la placa motorie a fibrei musculare extrafuzale ; . **- fibra A guma dinamic cilindraxul motoneuronului gama dina mic'1*- ajunge pe zona polar a fibrei intrafuzale ;
foi nuiCull' f/Un
'.'.' ; TF.J

f/frs/uu/*

.Vewon att/rcifr
C: -- :-

toi <.:.<-.- J

vfr

HtCtffW

w
" ' % #

fTifjJ

F>il*

Fig. 3-18 Unitatea miotatic (bucla gama i circuitul Golgi) (dup Isch).

fibra A guma static cilindraxul motoneuronului gama static ajunge n zona juxtaecuatorial a fibrei intrafuzale, chiar n vecintatea formaiunilor Ruffini (receptori secundari) ; fibre beta, pornite de la motoneuronii cornului anterior (tip 3 ?), car$ ajung, prezumtiv, att la fibrele extrafuzale, cit i la cele interfuzale. Dup unele preri, ar ajunge i la organul Golgi (dei majoritatea auto rilor afirm c acesta nu are eferente). Conexiunile corn anterior medular muchi formeaz un sistem funcional foarte bine autoreglat (fig. 3-18). n cadrul acestui sistem, bucla gama u este cea mai bine cunoscut. Ea este formata din : moto neuronul gama => lihra A gama => fibra intrafuzale => terminaia anulospiral => fibra(Ja^=> protoneuronul senzitiv spinal > motoneuronul aha tonic. Despre funcionarea buclei gama se va discuta n subcapitolul care trateaz bazele fiziologice ale kinetologiei. 3.2.3.4. Conexiunile cu centrii superiori Aa cum s-a mai artat, centrii superiori (cortex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel) determin i moduleaz nu numai activitatea motoneu ronului alfa, ci i pe a celui gama, ceea ce nseamn c influeneaz per manent bucla gama. Centrii superiori au deci un rol activ att n micarea voluntar, ct i n ajustarea tonic postural a micrii. In subcapitolul care urmeaz, vom expune mai pe larg aceste in fluene, i e 130

3.2.4. Unitatea motorie (UM)


Unitatea motorie considerat ca cea mai mic unitate funcional neuromuseular a fost descris n 1925 de ctre Liddel i Sherrington. Este un complex neuromuscular. .format din neuron, axoniil su i tota litatea fibrelor musculare Ia care ajung terminaiile acestui axon (fig. 3-19). Neuronul poate fi cel din cornul anterior medular (unitate motorie periferic) sau cel al ner vilor cranieni motori. Raportul dintre neuron i numrul de fibre musculare pe care le inerveaz poart numele do coeficient dejnervatie al UM". Acest coeficient este foarte variabil de la un muchi la altul. Snt muchi cu raporturi mari (1/41/10), dup cum exist alii cu raporturi foarte mici (1/100 sau chiar 1/300). Cu cit roper-tul este mai mare, adic un axon inerveaz maiCouino fibre musculare dintr-un muchi, acel mucrTr-are o activitate mai difereniat, mai fin. Exist deci muchi care snt inervai de cteva zeci de neuroni, iar alii de mii de neuroni. Aa, spre exemplu, bicepsul brahial (care are cea 20 000 de fibre musculare) este inervat de 5060 de* neuroni, n timp ce dreptul extern ocular (tot cu 20 000 de fibre) are peste 4 000 de neuroni. ntr-o unitate motorie intr, ntotdeauna, ace lai tip de fibre musculare (albe sau roii). Se nelege uor c toate fibrele musculare ale
__ , ' . .

Fig

tea motorie (dup

- 3~lf? ~ V ni - a " B. Asgian)

UM se contract in acelai timp.

33. Bazele fiziologice


Aa cum s-a artat, cea mai mic unitate funcional neuromuscu lar este unitatea motorie, adic complexul neuron -f- axon -(-totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminaiile axonului respectiv. Dei unitatea motorie" este o entitate morfologic, ea reprezint de fapt un concept fiziologic. Punerea in aciune a UM se deruleaz pe baza unei suite de procese complexe la nivelul celor trei componente (pericarioncilindrax-tibrc musculare), avnd ca rezultant contracia muscular. S urmrim secvenial activarea unei uniti motorii.

3.3.1. Activarea unitii motorii la nivelul pericarionului


In stare de repaus", neuronul motor periferic (N.MP) se prezint cu o polaritate negativ intracelular i i cu una pozitiv extracelular. Aceast polarizare se datorete faptului c repartizarea ionilor intracelu13 i

lari (K+ i C0 3 H-) i a celor extracelulari (Na+ i CI - ) este inegal da torit permeabilitii selective a membranei celulare neuronale. Inegali tatea ionic determin o diferen de potenial la nivelul membranei, cu valoare de cea 90 mV ( 85 mV). . NMP, prin cele aproape 10 000 de sinapse, primete informaii de la oVmltitudine de ali neuroni rspndii n mduv i encefal. Neuronul primete aceast informaie ca pe un stimul biochimic (acetilcolina) ce depolarizeaz membrana celular, ionii de Na+ penetreaz n celul, de terminnd un brusc potenial de aciune de 120 mV (deci se ajunge la o diferen de potenial de + 3 0 mV) cu durat de 1 ms. Panta descendent a acestui potenial este creat de ieirea K~ celular. OrLct de intens ar fi stimulul, dac el depete un anumit prag, rspunsul va determina intrarea n activitate a neuronului (depolarizarea) cu descrcare maxim, deoarece se supune legii totul sau nimic". De fapt, neuronul primete ncontinuu stimuli sub prag, care, dei nu reuesc s determine descrcri neuronale (adic depolarizri de membran ca pabile s se propage sub forma curentului de aciune), totui depolari zeaz parial motoneuronul, crend o anumit stare de excitabilitate a acestuia. Deci aa-zisa stare de ..repaus" celular este relativ, motiv pen tru care i punem n ghilimele termenul. Stimulul peste prag determin aadar un fenomen bioelectric cu rentul de aciune , care se rspndete de la nivelul sinapsei (care a primit acest stimul si unde s-a produs depolarizarea membranei) pe toat suprafaa celulei, ajungind la cilindrax. Progresia fenomenului de depolarizare se face din aproape n aproape, ca o und (curenii locali Hermann). Celula nervoas nu este doar un pasaj pentru influxul nervos, ci acesta declaneaz un complex de procese metabolice intracelulare. Pe toat durata depolarizrii membranei (potenialului de aciune) celula nu mai rspunde la un nou stimul, aflndu-se n perioada refrac tar" (cea 2 ms). Aceasta explic de ce descrcrile neuronale spre efector ru pot fi continue, ci sub forma acestor poteniale de aciune care se succed repetitiv. Intensitatea stimulului sosit la NMP se traduce ntr-o anumit frecven de poteniale de aciune. Cu ct intensitatea stimulului este mai mare, cu att frecvena acestor poteniale de aciune va fi mai mare

3.3.2. Activarea unitii motorii la nivelul cilindraxului


De la nivelul celulei NMP, potenialele de aciune procese pur bioelectrice se transmit n rafale de-a lungul axonului, realizind in fluxul nervos motor". Ca i la pericarion, membrana axonal are n repaus o polarizare pozitiv la exterior i una negativ la interior. Sosirea curentului de ac iune de la celul depolarizeaz membrana axonal (Na+ traverseaz rapid membrana spre interior, inversindu-se ncrcarea electric). Axonul are acum la exterior o ncrcare negativ, care se va propaga ca o und de negativitate" spre sinapsa nouromuscular. Aceast und reprezint 'infuxurUbrvos....... ^ 1- j & (j
. * i/ '
'-;'

'

'

132

,\
-s;
^

,r

/
4>
*

,
*

V'

?A *> / - "*-'

Deplasarea influxului este diferit n funcie de tipul axonului cu sau fr teac de mielin. Fibrele fr teac de mielin (de exemplu fibrele simpatice postganglionare) avnd o permeabilitate egal peste tot. unda de negativitate se deplaseaz din aproape n aproape sub forma curenilor locali Hermann ; viteza de deplasare este de 0,52 m/s. n fibrele cu teac de mielin, membrana axonal nu este permeabil pentru ioni ia poriunile n care este acoperit de mielin. Doar n zona strangu lrilor Ranvier membrana este denudat de mielin, deci permeabil, ceea ce nseamn c procesul de depolarizare nu se poate realiza dect aici, unde apar aa-numiii cureni internodali Tasaki". Unda de negativitate va sri aadar dintr-o strangulare Ranvier n alta, progresnd n acest fel de-a lungul nervului. Viteza de deplasare este mai mare i este in raport cu grosimea fibrei mielinizate. Aceast vitez (n m/s) este cam de 6 ori diametrul fibrei (n microni) ; spre exemplu, fibrele A cie 102'J a au un influx nervos de 60120 m/s.

3.3.3. Activarea unitii motorii la nivelul sinapsei neuromusculare


Influxul nervos (unda de negativitate) ajunge la butonul terminal al axonului (partea presinaptic), unde se produce depolarizarea mem branei butonului, cu penetrarea N a + i Ca2+ n interior. Influxul de C a 2 - / determin eliberarea de aceUlcolin clin vezicule, care va trece n spaiul sinaptic, unde va excita membrana postsinaptic. La nivelul butonului terminal fenomenele sint deci (biochimice.'., Sint necesare cantiti relativ / mari milioane de molecule de acetilcolin pentru a excita membrana postsinaptic. Zestrea de acetilcolin este suficient pentru cea 10 000 de T stimuli. Se nelege uor de ce pentru muchii fazici (albi), care primesc stimuli frecveni (5060 c/s), acetilcolin se epuizeaz repede, n 34 minute, i va aprea oboseala. Pentru muchii tonici care primesc im pulsuri rare, rezerva de acetilcolin este suficient i oboseala apare greu. Aceast oboseal" a sinapsei neuromusculare prin epuizare de acetilco lin este similar cu oboseala sinaptic din SNC. Practic ea nu apare ns, cci numeroase studii au artat c doar frecvene de 150 de impulsuri/s ajunse la sinapsa neuromuscular ar determina oboseala. Depolarizarea butonului axonal dureaz cteva milisecunde, dup care acesta se repolarize'az, N a + i Ca 2 + traversnd n sens invers mem brana. Acum butonul poate primi un nou influx nervos. Acetilcolin eli berat se fixeaz pe celulele receptoare specifice ale membranei postsinaptice, permeabilitatea acesteia pentru ionii de Na+ i K + se modific, apare depolarizarea, cu inversarea ncrcrii electrice (de la 90 mV la -T-30 mV) i instalarea unui potenial de excitaie postsinaptic denu mit poteniaLde .plac .motorie".. Dac acest potenial depete o anu mit valoare (20 mV), el se va propaga spre fibra muscular, devenind potenial de aciune al fibrei musculare", care este din nou un fenomen bioelectric. Doar pentru fibra muscular alb, fazic (cu o singur sinaps neuromuscular), un potenial de aciune va depolariza membrana^ post sinaptic, rspndindu-se in sareolem. n fibra roie, tonic (fibr care are mai multe sinapse), depolarizarea nu d potenial de aciune care s 133

se rspndeasc imediat. Se formeaz poteniale electrotonice locale, care, prin sumare, de-abia ajung s depolarizeze membrana postsinaptic i s formeze potenialul de aciune al fibrei musculare. Acetilcolina eliberat din vezicule se ataeaz la membrana postsi naptic i la celulele receptoare acetilcolinesterazice, unde acetilcolinesteraza va hidroliza acetilcolina n colin i acid acetic, produse care snt absorbite n butonul terminal, unde vor reface acetilcolina prin aciunea colinacetiltransferazei. Acetilcolina astfel resintetizat reumple veziculele presinaptice. Toate procesele de la nivelul sinapsei de la sosirea stimulului i pn la apariia n muchi (sarcolem) a curentului de aciune muscu lar dureaz 0,51 ms, timp considerat ca mtrziere sinaptic".

3.3.4. Activarea unitii motorii la nivelul fibrei musculare


Potenialele de aciune de la pericarion au ajuns deci s invadeze fibra muscular sub forma potenialului de aciune al fibrei musculare. Potenialele ajung la fibr sub form de impulsuri repetitive, cu pauze ntre ele de 20100 ms. Potenialul de aciune (fenomenul de depolarizare) se rspindete ca und de negativitate pe sarcolem, apoi intr n interiorul fibrei de-a lungul canaliculelor transversale ale sistemului ,,T", pn la triade"^ cu o vitez de 5 m/s (de 10 ori mai ncet decit in nerv). -~" La nivelul triadelor", potenialul de aciune va elibera ionii de C a 2 r din reticulul sarcoplasmatic din sacii triadelor". Astfel, din bioelectric, procesul devine din nou biochimic. Ca 2 + eliberat reprezint semnalul de clanrii unei suite de fenomene chimice energetice, care au ca finalitate transformarea n energie mecanic contracia. Ionii Ca 2 + determin simultan trei efecte : a) Activeaz miozin-adenozintrifosfataza (M-ATPaza), care desface adenozintrifosfatul :
',
I '

ATP-* ADP -f P~-

(legtur

macroergic)

M-ATPaza Legtura macroergic se leag de miozin, formnd complexul miozin ~ P i declannd astfel mecanismul contraciei. Dar ATP dintr-o fibr muscular se epuizeaz n cteva contracii, motiv pentru care el trebuie refcut. b) Activeaz procesul de reformare a ATP din fosforilcreatin (CP), compus guanidinic fosforilat coninut de fibra muscular : ' ' CP + ADP~>ATP + C
I

*T fosfocrcatinkinaz Deoarece rezervele de CP intracelular nu snt prea mari, tot sub influena Ca 2 + , ATP este sintetizat prin metabolizarea glicogenului mus cular. 134

In fibrele' albe, fazice, metabolismul glicogenului are loc pe cale anaerab, (calea Embden-Mayerhof), mecanism rapid, cu cheltuial mare i rapid de substrat energetic, dar cu formarea unor cantiti mici de ATP. Procesul ajunge la lactai, care, scznd pH-ul, face s se instaleze rapid oboseala muscular. In fibrele roii, tonice, metabolismul glicogenului este aerob, ajungnd la C 0 2 i H2O (ciclul Krebs), cu producerea unor mari cantiti de ATP. Procesul este lent, dar poate dura fr s apar catabolii acizi, respectiv oboseala muscular. c) In acelai timp, Ca 2 f stimuleaz aciunea glicogensintetazei, care reformeaz .glieogenuL muscular. Aadar, unda de negativitate elibernd Ca 2 + , acesta se rspndete asupra rr.iofilamcntelor, detcrminnd aciunile de mai sus. Tot Ca2"'" activeaz troponina, care, la rindul ei, activeaz tropomiozina, care va polimeriza actina, transformnd-o din forma globular (AG) in forma fibri-ta-r (AF). n aceast polimerizare un rol important ii joac i ionii de Mg 2 i \ Miozina nu se leag dect de AF, realiznd complexul actomiozinc (AM). Legarea nu se face pe toat lungimea fibrei, ci din loc n loc (la distan de 400 ), acolo unde se gseau grmezile de tro ponina. Aceste puni transversale de legtur, care reprezint meromiozina grea (HMM = heavy meromyosin), nu snt fixe, ci flexibile. Cnd HMM se cupleaz cu AF, puntea se ndeprteaz de axul filamentului de miozin, ceea ce face ca filamentul de actin s fie tracionat spre centrul sarcomerului, n direcia liniei M u (fig. 3-20).
Meromioziai

fi/a'mente

(fex/tnj

Fi/a.meni rie m/Qj/nj Fig. 3-20 Sistemul de glisare a actinei pe punile de miozin (dup A. Guyton).

Unda de negativitate (potenialul de aciune) trecnd, apare un in terval de linite (ntre 10 i 100 ms), in care timp Ca 2 + se elibereaz de pe troponina, respectiv din puni, reintrind n cisternele reticulului sarcoplasmatic. Punile se desfac i se apropie de axul filamentului de miozin ; filamentul de actin rmne ns deplasat. 135

Un impuls nervos este format, dup cum s-a vzut, din mai multe impulsuri electrice (unde de negativitate) care vin repetitiv. Fiecare din aceste impulsuri reface tot mecanismul de mai sus, deplasnd de fiecare dat filamentul de actin cu nc 50100 A spre linia ,,MU. ^Aceast cuplare i decuplare actomiozinic st la baza teoriei me canismului glisant" (Huxley i Hanson, 1954) care explic contracia, intensitatea acestei contracii fiind corelat cu distana alunecrii fila mentelor de actin care va scurta muchiul, alunecare dependent i ea de frecvena impulsurilor electrice sosite la sinaps, acestea fiind la rndul lor dependente de intensitatea comenzii motorii. Toate aceste fenomene se petrec simultan n toate fibrele musculare inervate de aceeai unitate motorie, fora de contracie muscular fiind reprezentat de suma tuturor U;M din muchi activate n acelai moment. Aadar contracia muscular are la baz alunecarea filamentelor de actin printre cele de miozin, cu apropiere de linia central M u a sarcomeruiui. Intensitatea contraciei este dat de suprapunerea mai mare sau mai mic, pe lungime, ntre cele dou tipuri de filamente. Deci, ntre lungimea sarcomerului i tensiunea de contracie muscu lar exist o relaie precis, in fig. 3-21 diagrama traseaz aceast relaie. In pct. D unde filamentele de actin snt ndeprtate, sarcomerul fiind la lungimea lui maxim (de repaus), nu exist tensiune de contracie. Odat cu apropierea filamentelor de actin de linia M" a miozinei, ten siunea crete treptat, ajungnd n pct. C la un maxim (lungimea sarco merului aici este de 2,2 u,). Cnd filamentele de actin ajung cap la cap (pct. B), lungimea sarcomerului este de 2 a, tensiunea fiind nc maxim. De aici, scurtarea n continuare prin suprapunerea filamentelor de actin scade brusc tensiunea muscular. Deci, tensiunea este maxim cnd ma xim este i suprafaa de contact ntre filamentele de actin i cele de miozin. m Contracia muscular persist atfit t'.mp cit persist influxul nervos sau ct timp exist resurse energetice s sus in lucrul mecanic al miofiiamentelor. si Odat influxul nervos oprit, apare de contracia, relaxarea muscular. Toate membranele se polarizeaz ionic, Ca2"*", n cadrul pompei de Ca 2+W , p0 2 3 ' V rseste miofilamentele, funcia ATPtuvyim*numere/* actin azic a miozinei e s t e oprit, Fig. 3-21 Diagrama relaiei dintre fibrilar se transform n actin glolungimea sarcomerului i tensiunea bular, iar filamentele de actin alude contracUe^us^ular (dup ^ pHntn ^ d e m i o z i n i , n p o z i t i a iniial refcnd discul clar al sarco merului. Odat cu decontracia, se opresc i procesele onergizante de fonmare a ATP. Decontracia este i ea un proces activ, deoarece se consum o anu mit cantitate de energie realizat prin hidroliz de ATP. Dup cum s-a artat, motoneuronul intr n relaie prin mii de ' . n a P s e c u a ^ ' neuroni. n fig. 3-22 este reprezentat un motoneuron, cu prile componente (soma sau corpul celular, dendritele, axonul) i cu
s

136

butoanele sinaptice plasate atit pe corpul celular, dar mai ales pe dendrite (8090o/0 din sinapse). Aceste butoane sint capetele terminale ale unor fibre nervoase originare n ali neuroni, doar ciiva astfel de butoni i fibre venind de la un acelai neuron. O parte din aceti butoni sinaptici sint excitatori, secretnd o substan care excit neuronul, iar alii snt inhibitori, secretnd o substan care inhib neuronul.

Fig. 3-22 Motoneuron cu butoane sinaptice (dup A. Guyton).

Fig. 3-23 Sinaps neuronal (dup A. Guyton).

Fig. 3-23 schieaz o sinaps neuronal cu butonul presinaptic caro conine vezicule pline cu substana excitatoare sau inhibitoare transmitoare, spaiul sau fanta sinaptic, soma neuronal cu membrana i re ceptorii postsinaptici. Cnd potenialul de aciune venit de la un neuron vecin ajunge la butonul presinaptic, depolarizeaz membrana presinaptic, ceea ce va de termina golirea veziculelor de transmitor (mediator). Cantitatea de ve zicule golite, respectiv de substan transmiteare care va trece n spaiul sinaptic, este cu atit mai mare, cu ct : cantitatea de Ca21" cxtracelular este mai mare ; Na+ mare ; ., Mg2"* mic ; membrana presinaptic nu era depolarizat parial la sosirea po tenialului de aciune. Substana transmitoare este resintetizat n protoplasma butonului prin energia furnizat de mitocondrii, apoi resorbit de vezicule (se pare c i peretele veziculelor are un rol in aceast sintez). Fr aceast cin tez continu, n cteva minute sinapsa i-ar nceta activitatea. S-a dovedit c in sistemul nervos exist mai multe tipuri de sub stane transmitoare excitatorii. Principala este acetilcolina, dar i nor137

\ -r

Av

epinefrina, dopamina, serotonina, apoi, probabil, L-glutamatul i L-aspartatul. Ca substane transmitoare inhibitorii se descriu acidul gamaaminobutiric, glicina, ca i, probabil, taurina i alanina. Exista unele substane care pot aciona ca excitatori sau inhibi tori, ha funcie de anumite circumstane : histamina, prostaglandinele, sub s& stanele P (polipeptide). ' " -Un anumit neuron va secreta, ntotdeauna, acelai tip de substan (cxcitatorie sau inhibitorie) la toate butoanele sinaptice terminale ale sale i, deci, va transmite excitaia sau inhibiia tuturor neuronilor cu care el este in legtur. n acest fel se creeaz o linie de neuroni inhibitori. .Membrana postsinaptic, a somei neuronale, are un potenial de 70 mV cnd neuronul este n repaus. S-a artat c potenialul ele repaus al nervului i fibrei musculare oste de 85 mV. Substana transmi toare care a fost aruncat din veziculele butonului n spaiul sinuptic se fixeaz pe receptorii specifici ai membranei postsinaptlce, mrindu-le per meabilitatea pentru ioni. Dac substana este excitatorie, receptorul specific al membranei determin o rapid intrare a N a + n celul, cu ieirea K r i C I - , ceea ce va duce la creterea potenialului de membran de la 70 la 5f) r.iV, care devine potenial postsinaptic exeitator" Desigur c aceasta cretere este data de descrcarea a zeci sau sute~cle- butoane sinaptice n acelai timp reprezint deci un proces de sumaie. Dac substana este inhibitorie, receptorul specific modific per meabilitatea membranei numai pentru K + i C I - (nu i pentru Na + ). Se produce o ieire din celul a K + , ceea ce face ca negativitatea poten ialului de membran s scad la 7 5 mV. Aceast stare este denumit stare de hiperpolarizare", iar acest poten ial de membran este denumit poten ial postsinaptic inhibitor", care face ca neuronul s fie mai puin excitabil dect normal, cci i-ar trebui 16 mV (i nu 11 mV) pentru a ideveni potenial excitator (care am vzut c este egal cu 59 mV). Permeabilitatea membranei postsi naptice i n cazul excitaiei, i n ca zul inhibiiei rmne modificat timp de 1 ms, croind potenialele postsinaptice exFlg, 3-24 P o t e n i a l e l e e x c i t a t o citatorii sau inhibitorii care vor dura rii p o s t s i n a p t i c e (dup A. Guy15 ms. ton). 1 potenial de membrana de re Ca potenialele postsinaptice s de paus ; 2 impuls de la n sinapse ; vin poteniale de aciune", este necesar 3 impuls de la 2n sinapse i im puls de la in. sinapsa. o .sumaie spaial a mai multor butoane sinaptice, care s se descarce simultan. Acest potenial de aciune" care a depit un anumit prag devine operant i se va propaga ca impuls spre axonul neuronal. Schema din 'g. 3-24 exemplific aceste noiuni. Numrul de butoane sinaptice este dat doar demonstrativ. Exist i posibilitatea unei sumaii temporale. Astfel, n cazul in care un numr de butoane sinaptice se descarc repetitiv foarte repede 138

(ntr-Un interval de 15 ms de la prima descrcare), potenialele postsinaptice se pot suma n acest timp, pin se ajunge la potenialul de aciune care se propag spre axon. Formarea concomitent de poteniale postsinaptice excitatorii i inhi bitorii de ctre un neuron duce la anularea reciproc, complet sau par ial, in raport cu mrimea potenialelor. Este deci~pbsibil i sumaia simultan a celor dou tipuri de poteniale. Dup aceast sumaie neu ronul poate rmne cu stare excitatorie central" sau cu stare inhibitorie central", in funce de rezultanta sumaiei. Aceast stare" poate fi sub prag i deci s nu poat porni influxul nervos (potenialul de ac iune). Dac este peste prag, neuronul se va descrca repetitiv (ca un condensator) att timp cit starea central" se situeaz peste prag. Dac o sumare temporal sau spaial a creat un potenial de exci taie (sau inhibiie), clar acesta este nc sub pragul necesar pentru a de veni activ, se spune c neuronul este facilitat". Dac sosesc la acest neuron, prin alte surse de incitaii, semnale noi, acestea vor determina imediat, cu mult uurin, rspunsul neuronal (potenial de aciune). Imediat dup descrcarea unui potenial de aciune (potenial excitator postsinaptic mult peste pragul de 59 mV) se instaleaz un postpotenial pozitiv cauzat de starea de hiperpolarizare", n care potenialul de repaus al membranei neuronale scade sub cei 70 mV, stare care dureaz mai multe secunde. Cauza este persistena permeabilitii mem branei pentru K"1", care permite ieirea in continuare a acestuia din celul cnd influxul de Na+ deja a fost stopat. n aceast perioad de hiperpolarizare celula este n stare de inhi biie. Pentru a reexcita neuronul, trebuie s se realizeze o mai intens stare excitatorie central dect n mod normal (fig. 3-25). Curba strii excitatorii centrale de reexcitaie arat n timp valoarea n mV necesar strii centrale excitatorii pentru a produce un nou potenial de aciune. Astfel, n primele miliseeunde, va fi necesar o suunaie de descrcare a mai multor butoni sinaptici ca s se ating valoarea potenialului postsinap tic necesar formrii potenialului de ac iune. Dup cum s-a artat, calea final comun" respectiv drumul parcurs de un stimul de la NMP la fibra muscu Fig. 3-25 P o t e n i a l do a c i u n e n e u lar primete comanda motorie de la r o n a l (dup A. Guyton). nenumrate niveluri de integrare ale 1 potenial de aciune ; 2 starea de excitaie centrala necesar rcexcitaiei. nevraxului. Cea mai simpl micare voluntar a unui segment comport intra rea n aciune a unui numr enorm de sinapse neuronale. n principiu, aceast micare presupune : o elaborare central (decizia i comanda) ; o cale de conducere ; o ajustare a tonusului postural al segmentului mobilizat (aciune ce preced micarea propriu-zis) ; 139

contracia muscular electoare a micrii comandate ; modularea permanent n timpul micrii a tonusului muscula turii sinergiste, antagoniste, ca i al musculaturii care asigur postura. Se observ c distincia care se face ntre activitatea voluntar i cea tonic postural este doar didactic, ambele mpletindu-se i intercondiionWu-se continuu.

3,3.5. Controlul motricitatii


Controlul motricitatii, al micrilor voluntare pe care le executm cu atita uurin i uneori chiar complet automat, reprezint o adevrat performan de computer. Organismul i-a organizat acest control pe nive luri succesive, adugnd mereu pe scara filogenetic, odat cu evoluia speciilor, noi niveluri neuronale de integrare, control i comand. 3.3.5.1. Controlul medular Substana cenuie medular este zona de integrare avreflexelor me dulare motorii, care reprezint principalele forme ale activit-U-mduvei. Desigur c mduva este continuu controlat de centrii superiori i activi tatea ei nu poate fi izolat de acetia, dect pe animalul de experien decerebrat. Semnalele senzitive de la periferie intr n mduv prin rdcinile posterioare. Aici pot avea dou destinaii : a) la acelai nivel medular sau la unul nvecinat, produc un rspuns local : excitator, facilitator, reflex e t c ; b) trec prin mduv spre centrii superiori nervoi sau chiar spre unele niveluri medulare mai nalte. Circuitele aferente i eferente intre muchii i neuronii medulari snt descrise i schematizate n subcapitolul referitor la bazele anatomice. Mduva este sediul unor reflexe prin care se realizeaz ntreaga acti vitate motorie la nivel medular. ' ' X . Reflexul miotatic (stretch-reflex", reflexul de ntindere) T a fost descris de ctre Sherrington i este singura cale monosinaptica a unui sistem senzitivo-motor de jeed-back. EsteTref^xu^^usului rmjscular,) cci ntinderea u n u i muchi excit fusul muscular", ceea ce, reflex, va cTe~clana contracia acelui muchi, a fibrelor extrafuzale. Calea este schiat in fig. 3-18. Influxul de origine fuzal pleac de la muchi prin fibrele la, ajunge direct la motoneuronul alfa din mduv, de unde, prin nervul motor al rdcinii anterioare, se rentoarce la acelai muchi, pe care-1 contract. Reflexul miotatic are doua componente : una dinamic i alta static. S-a precizat la subcapitolul despre bazele anatomice c fibrele afe-^ rente tip Ia pleac de la terminaiile primare u sau terminaia anulospiralT' care se afl n zona central att a fibrei fuzale cu sac nuclear, ct i a fibrei fuzale cu lan nuclear. Aferenta Ila^lcac de pe terminaiile secun dare" sau eflorescenta Ruffini, care "se* gsete aproape numai pe fibra fuzal cu lan nuclear, ceva mai periferic dect terminaia primar. Aceste dou tipuri de terminaii (care snt nite receptori), cnd snt excitate, determin dou tipuri de rspunsuri: ntinderea muchiului, res140

pectiv a fusului muscular, creeaz excitaia specific pentru cei doi recep tori. Terminaia secundar excitat transmite un numr de impulsuri n proporie direct cu gradul ntinderii fusului, transmitere care se continu mai multe minute. Acest efect este denumit rspuns static", cci sem nalul este transmis pe o perioad mai lung de timp. Terminaia primar excitat are i ea un rspuns static, dar are i un rspuns dinamic", adic un rspuns activ i prompt la orice schimbare de lungime a fusului muscular. O cretere doar de o fraciune de micron n lungime a fusului face ca receptorul primar s transmit un numr enorm de impulsuri pe fibra Ia, dar numai att timp cit lungimea se modific, impulsurile sczind rapid cnd variaia de lungime. Sr-a o p r i t ; rmine ns un rspuns static, ca la receptorii secundari. Scurtarea fusului face s diminue impulsurile din re ceptorul primar, dar, odat ce scurtarea nceteaz, imediat reapar impul suri n fibra Ia. _.. I.oc ~ ">, LO>JJJ Se poate spune deci c fibra fuzal cu sac nuclear este responsabil de rspunsul dinamic, iar cea cu lan nuclear,'de rspunsul static. Cele dou tipuri de rspunsuri explic existena celor dou compo nente ale stretc/i-re/Ier-ului".... ^ x a) Reflexul miotatic dinamic1 este declanat de semnalul dinamic emis de receptorul primar, cind fusuTeste ntins cu intensitate. Semnalul ajunge direct la motoneuronul alfa, fr s treac prin neuronii intercalri. De aici este imediat comandat contracia reflex a muchiului ntins, care l va aduce la lungimea lui de repaus^ ^ b) Reflexul miotatic [static este generat de semnalele continue ale receptorului static secundar transmise din fibra fuzal cu lan nuclear. El poate determina contracia muscular ati't timp ct muchiul este men inut ntr-o excesiv alungire (pentru citeva ore). Contracia muchiului _ caut s se opun forei care.intinde muchiul. <f c) Reflexul miotatic negativ apare cnd muchiul este brusc scurtat ain starea de alungire n cace_fs?se adus. Este mai mult un reflex inhi bitor, static i dinamic, cu efecte exact opuse celui clasic. Deci, reflexul miotatic negativ se opune^currii^bruste^^a muchiului. Rspunsurile static i dinamic ale fusului snt permanent controlate de nervii efereni gama. Exist dou tipuri de fibre nervoase gama care se termin n fibrele fuzale, la distan de zona central a lor. Asa-zisele fibre eferente gama dinamic (gama d)" se termin pe fibra fuzal cu sac nuclear, iar fibrele gama static (gama s)u excit fibra fuzal cu lan nu clear (n special) i pe cea cu sac nuclear (vezi subcapitolul de anatomie). Excitaia transmis de fibra gama d crete mult rspunsul dinamic al fusului muscular, n timp ce rspunsul static este foarte slab sau chiar absent. Excitaia transmis de fibra gama s crete rspunsul static. Cnd exist o uoar excitaie eferent gama, fusul muscular emite impulsuri ncontinuu. _ _Fusul muscular estejj^mujat)n dou f e l u r i t ntinznd muchiul ntreg, deoarece odat cu fibrele extrafuzale se lungete .i fusul ; prin contractarea fibrelor musculare intrafuzale, n timp ce fibrele extrafuzale rmn la dimensiunea normal ; contracta'-ea fibrelor 141

------

-'-'m^-nririfr-^iMaM^jit...--

musculare intrafuzale care se afl la capetele fusului va ntinde receptorii intrafuzali, excitnd fusul. Fusul muscular acioneaz ca un ..reglator" al lungimii celor dou tipuri de fibre musculare. Astfel, end fibrele extrafuzale se ntind mai muU decit cele intrafuzale, fusul va fi excitat ; dac fibrele extrafuzalo se scurteaz mai mult deeit cele intrafuzale. fusul va fi inhibat. vji.-'V'-i-rC cij Reflexul de greutate. Dac fibrele gama ,s- snt puternic stimulato, n aa fel incit reflexul static s fie activ, cea mai mic alungire a m u chiului determin o puternic i imediat contracie printr-o aciune de jeed-back prompt. Dac, spre exemplu, flectm cotul la 90 i meninem aa antebraul, reflexul static al bicepsului este activat; punem n palm o greutate antebraul se va extinde cu o anumit amplitudine, mrirea acestei amplitudini fiind n funcie de gradul de activitate a fibrelor gama s, care declaneaz mai mult sau mai puin rapid contracia bicepsului, pentru meninerea antebraului la 90. Dac reflexul static al fibrelor fusului este puernic_prin stimularea de ctre gama .s, nu se va produce micarea cotului. Un astfel de rspuns a fost numit reflexul de greutate". Acest reflex asigur fixarea corpului sau a unor segmente n anumite po ziii, iar ncercarea de a le mica declaneaz instantaneu contrarezistena, datorit unei mari extinderi a reflexului de greutate". Sensibilitatea acestui reflex poate fi modificat prin schimbarea in tensitii stimulrii gama s, poziionnd segmentul fie ntins (ncordat), fie relaxat (flasc). e) Mecanismul de amortizare. Reflexele miotatice static sau dinamic au un rol deosebit de important n crearea unei contracii lipsite de osci laii, de bruscri. Semnalele venite de la sistemul nervos spre muchi snt neregulate ca intensitate. Aceti stimuli snt amortizai", pentru a deter mina o contracie lin, fr bruscri, prin aciunea reflexelor fusului mus cular, n fig. 3-26 curba A reprezint contracia normal muscular reglat a fusului muscular, n timp ce curba B arat contracii dezordonate,
Sti'mu/i

(s/s) Fig. 3-26 nregistrarea forei de contracie a fusului musculari (dup A. Guyton) : normal (A) i patolo gic (B).

brute, aa cum se intmpl n cazul denervrii fusurilor musculare prin secionarea rdcinii peste-rioare (calea senzitiv). Deci, eferena gama determir. gradul de amortizare a impulsurilor contractile. /) Bucla gama. Din cele de mai sus s-a putut desprinde c reflexul miotatic nu funcioneaz simplist, pe circuitul fus muscular > fibre Ia * motoneuron alfa -+ fibra A alfa -* placa motorie a fibrei musculare extra142

fuzale. Intervenia fibrelor efcrente gama s i gama d venite la fusul mus cular de la motoncuronii gama din mduv complic n fapt acest reflex. n 1953, Granit i Kaada, identificind bucla gama, au artat rolul ci decisiv asupra activitii motoneuronului alfa. Bucla gama are urmtorul traseu : motoneuronul (gamj) din cornul anterior - axon > fibrele musculare intrafuzale - terminaia anulospiral > din fus * fibrele Ia -* protoneuronul senzitiv spinal neuroni interca * lri - motoneuronul alfa. Moto neuron ii gama primesc n permanen influxuri din centrii su periori, care le moduleaz starea de excitabilitate, stare pe care o retransmit motoneuronului alfa. Orice semnal trimis de la centrii supraspinali ctre motoneuronul aifa excit simultan i motoneuronul gama, ceea ce face s se contracte "fibrele musculare extrafuzale i intrafuzale. De altfel, datorit faptului c au un prag de excitabilitate coborit, motoneuronii gama sint in perma nen susceptibili s primeasac influxuri de la toi centrii. Rolul principal al buclei gama este de a menine tonusul muscular, deoarece influxul pornit de la motoneuronul gama menine o stare de contracie a fibrelor musculare intrafuzale care ntind zona central a fusului acolo unde se afl receptorul primar (anulospiral) i astfel, prin fibrele senzitive Ia, motoneuronul alfa excitat va comanda contracia fibrelor extrafuzale, a muchiului propriu-zis, deci creterea tonusului acestuia. Acest circuit este asemnat cu un servomecanism". Bucla gama este deci un circuit facijj_tator__penjru_co_n_tracia m u s _cular. Exist ns i un mecanism inhibitor de autofrinare. Acesta fost "descris de Renshow, care a artat c, imediat ce cilindraxul motoneuro nului alfa a prsit cornul anterior, se desprinde din el o colateral recu rent, care se ntoarce n cornul anterior, fcnd sinaps cu interneuronul Renshow, al crui axon se termin pe motoneuronul alfa din axonul cruia s-a desprins colaterala. Circuitul Renshow regleaz nivelul de des-, crcare_a neuronului motor alfa, sczndu-1 cnd devine prea crescut, evitndu-se astfel difuziunea anormal a activitii tonice la toi motoneu ronii alfa. Circuitul Renshow nu este influenat de centrii supraspinali si nici de bucla gama. |;'.ir.'i ' .-"' \'" '.' Bucla gama pregtete i ajusteaz mereu starea de tonus muscular necesar micrilor active. Sherrington a dovedit c orice micare activ (fazic) este precedat de o pregtire tonic. De la eflorescenta Ruffini, care se afl juxtaecuatorial pe fibrele intrafuzale (mai ales pe cele cu lan nuclear), pleac fibrele tip II (Ha) care ajung n cornul anterior, fcnd sinapse cu neuronii intercalri i, prin ei, cu motoneuronul alfa (circuit polisinaptic). Pe acest circuit este condus influxul facilitator pentru contracia muchiului respectiv (agonist), dar prin intermediul altor neuroni intercalri influxul ajunge la motoneuronul alfa al antagonistului, pe care l inhib (inerpale reciproc). Practica a artat c acest circuit aferent secundar Hetermin inhibiia "'*" muchilor tonici, care nu se mai contract n cazul n care ntinderea mu chiului este meninut mai mult timp. ^.Reflexul de ten don. S-a amintit, n subcapitolul referi tor la bazele anatomice, c la nivelul jonciunii musculotendinoase se afl un receptor proprioceptiv organul Golgi" , de la care pleac fibre 143

senzitive, de tip Ib, mai groase, rnielinizate. Acest receptor detecteaz orice schimbare n starea de tensiune" a muchiului, dup cum recepto rul proprioceptiv din fusul muscular depisteaz orice schimbare n lun gimea'' muchiului. Modificarea de tensiune muscular determin o puternic excitaie n rganul Golgi, care va transmite repede informaia, pentru ca n urm toarea fraciune de secund starea lui de excitaie s scad i s se stabilezcze la un nivel proporional cu tensiunea existent n muchi. Semnalele de^ia^ganuHjolgi. ajung n mduv, excitnd un jngur_^ neuron in.ercalarQnhibitor^ care", in conexiune-i cu motoneuronul alfa, ji "Transmite acvstuT" inTormaia de inhibiie motorie. De subliniat c aceast inhibiie se va referi strict la muchiul de la al crui tendon a plecat sti mulul inhibitor, i nu se va extinde i la muchii nvecinai. Neuronul intercalar cu rol inhibitor a fost denumit de ctre Hufschmidt motoneuron delta". Semnalul de la organul Golgi, n afar de efectul local medular, ia i calea tractului spinocerbelos, ajungnd la cerebel (vezi mai departe). ntinderea unui muchi va declana deci, prin excitaia fuzal, o con tracie (cretere de tensiune) n acel muchi, dar concomitent aceast n tindere, mrind excitaia n organul Goigi, va crea inhibiia motoneuronului alfa. Uneori, cnd tensiunea de contracie a unui muchi devine extrem, impulsul inhibitor tendinos poate fi atit de intens i brutal, nct s determine brusca relaxare a muchiului efect numit ,,reace de alungire" i considerat ca un mecanism protectiv mpotriva smulgerii tendonului sau deirrii lui. Sistemul facilitator venit la motoneuronul alfa prin fibrele Ia m preun cu sistemul inhibitor venit prin fibrele Ib formeaz ceea ce Lloyd a denumit unitatea miotatic" i ar reprezenta substratul feno menului inervaiei reciproce" descris de Sherrington. n fig. 3-18 este redat schema Unitii miotatice (bucla gama i circuitul Golgi). Reflexul de tendon poate fi considerat ca un servomecanism de con trol al tensiunii muchiului, dup cum streich-refZe.r-ul" este un meca nism de feed-back pentru controlul lungimii muchiului. Pe msur ce tensiunea n tendon crete, vor crete i impulsurile inhibitorii de la organul Golgi. Invers, pe msur ce tensiunea scade, impulsurile inhibitorii de la tendon vor fi tot mai mici, pn la stin gerea lor total. Dispariia impulsurilor inhibitorii spre motoneuronul alfa face ca acesta s redevin activ i s reiniieze creterea tensiunii n muchi. Se apreciaz, teoretic, c acest circuit inhibitor este modulat de impulsuri sosite de la creier. Aceste semnale cresc sau scad starea de senzitivitate a buclei inhibitorii. O cretere a nivelului de senzitivitate face ca rspunsul inhibitor s fie intens la cele mai mici semnale de la ten don ; i invers, end modularea central este spre scderea senzitivitii re flexului de tendon. Servomecanismul de control al tensiunii musculare prin reflexul de tendon face ca n orice activitate muchiul s dezvolte numai acea ten siune necesar execuiei respectivei activiti. Reamintim c i celulele Renshow dezvolt un proces de inhibiie care previne dezvoltarea unei contracii, respectiv a unei tensiuni muscu lare exagerate. 144

@t Reflexul fiexor (reflexul nociceptiv) este cel de-al t r e i lea reflex medular al activitii motorii. Un stimul senzitiv (n special dureros) la un membru determin retracia n flexie a membrului respec tiv. Reflexul se produce la animalul spinalizat sau decerebrat, ceea ce de not originea lui medular. Reflexul are la baz excitaia exteroceptiv, a pielii, i este considerat un reflex polisinaptic, cci aceast excitaie e'stecondus la mduv prin numeroase fibre senzitive, la cel puin 34 neu roni intercalri, iar de aici este concentrat spre un motoneuron alfa. Deaceea motoneuronul primete impulsuri n serie, starea de excitaie cen tral persistnd mai mult timp, astfel nct contracia poate deveni tetanic i s se continue chiar un timp scurt dup oprirea stimulului nociceptiv. De fapt, excitaia apare nu numai n muchii flexori, ci i n ali muchi (de exemplu n abductori, adic n acei muchi care ndeprteaz membrul de stimulul nociceptiv). La 0,20,5 secunde dup ce reflexul de flexie a fost declanat n tr-un membru, apare n membrul opus o extensie este reflexul extensor ncruciat. Semnalul venit prin nervii senzitivi d, pe aceeai parte mo dular, reflexul de flexie, dar se ramific spre jumtatea medular opus v unde excit motoneuronii muchilor extensori ai segmentului opus. ntirzierea de 0,20,5 secunde de la aplicarea excitantului exteroceptiv du reros se datoreaz mulimii sinapselor (neuronilor intercalri) ce tre buie strbtute pn ce stimulul ajunge n jumtatea opus. Acest reflex dureaz ceva mai mult dect reflexul de flexie dup oprirea stimulului, datorit reverberaiei circuitelor inter neuronale. Stimulul exteroceptiv ajuns n mduv, n afar de reflexul flexor homolateral i reflexul extensor heterolateral, determin i un efect in hibitor (inhibiie reciproc) asupra extensorilor homolaterali i flexorilor heterolaterali (fig. 3-27). Aceste aciuni se produc prin circuitele neuro nilor intercalri.

Fig. 3-27 Reflexele e x t e r o c e p t o a r e (dup CI. Baciu). 1 exteroceptor : 2 aferent sen zitiv ; 3 nuclei intercalri ; 4 motoneuroni alfa ; 5 circuit excitator ; 6 circuit inhibitor.

Aadar, o excitaie exteroceptiv determin un reflex de aprare care se realizeaz prin contracia unui grup muscular, simultan cu relaxarea grupului muscular antagonist, de aceeai parte, i cu fenomene musculare inverse, n partea opus. Inhibiia reciproc contralateral este determinat de mecanismul neuronal cunoscut sub numele de inervaie reciproc proces de mare
10 Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 239 145

v importan in cadrul reflexelor motorii medulare. Ceva mai sus s-a artat c acest mecanism apare i n cadrul reflexului miotatic, cind ntinderea unui muchi determin contracia acestuia i inhibiia antagonistului. Efectele complexe medulare pe care le determin circuitele polisinaptice ale stimulului exteroceptiv au fost demonstrate pentru prima dat de c^tre Pfliiger pe broasca spinalizat. ^Yceste efecte, denumite legile reflexelor exteroceptive, snt urm toarele : legea unilateralitii (flexie homolateral reflex) ; legea iradierii contralaterale (extensie heterolateral i flexie ho molateral) ; legea iradierii longitudinale (reacia n oglind" a membrelor superioare la rspunsul celor posterioare prin extensie ncruciat) ; legea generalizrii (contracia tuturor muchilor). Este de menionat c aceste efecte snt n funcie de intensitatea excitantului exteroceptiv. Reflexul exteroceptiv flexor ncepe s oboseasc" dup cteva se cunde de la apariia lui. De altfel, oboseala" este un efect general al reflexelor medulare, ca i al celor din ntreg SNC, probabil datorit epui zrii transmitorului sinapHc. Aceasta nseamn c, imediat dup un re flex motor, un altul este greu de evideniat un anumit timp. . _ Pfttnrits acestei oboseli" apare un alt efect important fenomenul [de rebound,)prin care, n perioada de oboseal" a reflexului agonistului, urTaHoea reflex va determina un rspuns Crescut pe antagonist. Spre exemplu, dac un reflex flexor determin flexia membrului stng, un al doilea excitant exteroceptiv imediat determin o slab flexie, dar o intens contracie a extensorilor aceluiai membru. Rebound-ul este un important mecanism pentru o serie de funcii, printre care i cea locomotorie. In afara celor trei reflexe medulare de baz care controleaz snotilitatea (miotatic, de tendon i flexor), la nivelul mduvei se mai nchid o serie de reflexe motorii, care au fost perfect demonstrate pe animalul decerebrat, dar din care numai unele au fost considerate ca fiind prezente i la om. Aceste reflexe snt complexe, intervenind mai multe circuite, inclusiv reflexele supramedulare. n continuare, vom seleciona dintre ele cteva care pot reprezenta o baz teoretic n kinetologie. 4. Din grupa reflexelor p o s turale i de l o c o m o ie, amintim: '"" ** ~~ - " ' . a) jteggfa pozitiv de sprijin reprezint extensia membrului inferior a n d se execut o "presiune pe Talp. Reflexul este puternic, puind sus ine chiar i greutatea animalului spinalizat. Creterea tonusului exten sorilor apare n ortostatism. Reflexul pozitiv de sprijin determin i direcia n care membrul interior se extinde, i anume n direcia unde a fost localizat presiunea in p.anta. (De reinut acest reflex pentru pacienii care merg n crje. *ara sprijin pe unul din membre.) b) Reflexele de redresare apar in poziia de decubit (de obicei la teral), avnd ca el posturarea in poziie dreapt vertical. Snt, de fapt, 146

un complex de micri sincronizate ale membrelor, trunchiului!, capului de a menine ochii orizontal, capul si corpul verticale, pentru a se pregti pentru actul motor. Stimulul reflexelor sau reaciilor" de redresare poate fi optic, labi rintic sau tactil de fapt snt reflexe supraspinale. c) Reflexele de echilibrare sau reaciile de balans" snt micri re flexe care ncearc sa menin centrul de greutate al corpului n inte riorul _bazei de susinere. (Vom da mai multe amnunte cind vom aborda reflexele supraspinale.) 5. Din grupa reflexelor medulare care determin spasm muscular, amintim : a) JSQosrnul muscular post-frgetur) apare n zona fracturat datorit durerii cauzate de"leziunea trum'tTclTi cedeaz la anestezie general si \'j-local. Contraia puternic muscular poate ngreuia reducerea fracturii. b\Crampele musculdrhsnt determinate de orice fel de factor iritant local frig, iscRe^e'fnuscular, superexerciiu muscular etc. care de termin durere : impulsul senzitiv va induce contracia muscular locali zat, care va deveni ea nsi stimul pentru receptorii senzitivi locali si, deci, se va intensifica (mecanism de feed-back pozitiv). Dac se execut o contracie izometric pe antagonitii muchilor cu cramp, aceasta poate nceta brusc (inhibiie reciproc). 6. Reflexele supraspinale. S-a artat c activitatea mo torie controlat la nivel spinal este un proces reflex i au fost descrise cele trei reflexe medulare sau segmentare (calea aferent, calea eferent i centrul reflex snt n mduv). Activitatea motorie este influenat de asemenea de reflexele supra spinale sau suprasegmentare, n care cile aferente i eferente snt medu lare, dar centrul reflex este situat undeva n etajele superioare. De fapt, reflexele supraspinale acioneaz tot prin reflexele spinale, pe care le in flueneaz direct mai exact ar fi mecanisme de facilitare a reflexelor medulare. Exist patru principale reflexe supraspinale : reflexele tonice ale gtului, reflexele labirintice, reflexele de redresare i reflexele de echili brare. -^ a) Reflexele jonice ale gitului^e declaneaz prin micarea i poziia capului i gtului, care determin stimularea terminaiilor senzitive proprioceptoare din extremitatea superioar cervical (articulaiile occipitoatlantoid i atlantoaxis). La nivelul articulaiilor gtului exist receptori proprioceptivi care t conduc informaia asupra orientrii capului in raport cu corpul. Subli niem aceast idee, pentru a se putea face comparaia cu semnalele ple cate din aparatul vestibular i care snt influenate numai de micrile i orientarea capului (independent de corp). Din aceast cauz, o micare a capului ntr-o direcie sau alta declaneaz propriocepia cervical, care va bloca semnalele de dezechilibru ce ar pleca de la aparatul vestibular, cci semnalele transmise de receptorii gtului snt exact jnverse, opuse semnalelor trimise devestibnTspre cenrn nervoi.T5c se" rruc'i" corpul ntreg, adoptnd o nou poziie, semnalele aparatului vestibular nu mai snt opuse celor venite de la proprioceptorii cervicali, iar persoana percepe dezechilibrul corpului. Impulsul de la proprioceptorii gtului, trecnd prin 147

i r< _ -_ r >c - -\r

_ <-'i."

cerebel i nucleii cenuii, va ajunge, prin intermediul substanei reticulate, la mooneuronii gama i, de aici, va activa fusul muscular. Exist dou tipuri de rspuns al reflexului tonic al gtului : Reflexul tonic ( ^ m e t r i c ) rotaia (cu nclinare) a capului face s creasc tonusul ex_tenso?Tor de partea brbiei i al flexorilor, de partea occiputului. Efectele de modificare a tonusului muscular snt mai evidente la membrele superioare. "-^ Reflexul tonic(simetric/ flectarea capului determin creterea t o nusului flexor al muchiloTTnembrelor superioare i al flexorilor lombari, concomitent cu creterea tonusului extensor la membrele inferioare. Extensia capului determin creteri de Jonus muscular inverse. ^ b) Reflexele labirintice sau vestibulare snt i ele de dou feluri : Reflexul tonic labirintic simetric declaneaz n cazul poziiei de extensie a capului (cind corpul este n decubit dorsal) o cretere a tonusului extensorilor n extremiti. Din decubit ventral, dac meninem capul in flexie, induce o cretere a tonusului flexorilor n 'membre. Creterile de tonus al agonitilor se nsoesc, bineneles, de scderi n tonusul antagonitilor. Reflexul tonic labirintic asimetric apare n decubit lateral, cu creterea tonusului flexorilor la membrele heterolaterale (de deasupra) i -cu creterea tonusului extensorilor la membrele hornolaterale (n contact cu suprafaa de sprijin). Nu amintim de reflexele labirintice kinetice (fazice) determinate de micrile de rotaie ale capului, deoarece ele snt in verse cu reflexele tonice ale gtului i snt anihilate de acestea. c) Reflexele de redresare sau reaciile de redresare au fost amintite mai nainte, n cadrul reflexelor posturale i de locomoie. d) Reflexele de echilibrare (reaciile de balans) snt reflexe foarte importante n realizarea posturii i locomoiei i au fost amintite ceva mai nainte. Ele snt controlate de reacii proprioceptive sau labirintice i snt de dou feluri : *: -N. JRejacUdeorigine muscular__cu mecanism v proprioceptiv, care se produc cnd7~datort~unuPBaTans puternic, centrul a5~gT:eutte iese din baza de sprijin, corpul ncepind cderea. Aprarea reflex se manifest prin deplasarea lateral rapid a unui membru inferior pentru lrgirea poligonului de susinere (reacia de salt sau extensia protectiv) sau prin adoptarea poziiei de ghemuit, pentru a cobor centrul de greutate (reacia ghemuit). ., _._ Reacii dGorigine labirintic, care apar la acceleraii l i n i a t sau angulare, pentru meninerea echilibrului. Musculatura'Tntrenului corp n registreaz modificri do tonus. Reflexele de echilibrare pot fi antrenate, ajungndu-se la perfor mane deosebite, ca la acrobai. 3.3.5.2. Controlul supramedular Activitatea motoneuronilor periferici este controlat de etajele su perioare ale nevraxului. Numim control direct influenele supraspinale asu pra motoneuronului alfa i control indirect influenele asupra motoneuronului gama. Datorit pragului do excitaie mai cobort al motoneuronilor 148

gama, se poate considera c nu exist formaiune nervoas superioar care s nu acioneze asupra sistemului gama, influennd deci indirect, prin el, i activitatea neuronilor alfa, cci sistemul gama contract fibrele fuzale, de unde, pe calea aferentelor primare, se produce bombardarea neu ronilor alfa. Orice activitate motorie declanat supraspinal este iniiat n for maiunile piramidale i extrapiramidale. Aceste formaiuni emit impulsu rile cu aciune depolarizant asupra motoneuronilor medulari, de unde, aa cum am vzut, descrcarea lor va induce contracia muscular. For maiunile piramidale se gsesc doar n cortexul cerebral i cile pornesc de aici direct spre motoneuronul din cornul anterior medular, unde fac sinapsa. Formaiunile extrapiramidale pornesc din cortex, fac sinapse n subcortex i apoi ajung la motoneuronul periferic. Alte formaiuni extrapira midale se afl n subcortex (nuclei cenuii, trunchi cerebral, talamus, hipotalamus), de unde pornesc cile spre neuronii medulari. 1. C o r t e x u l m.ojiZ. e 5 t e format din mai multe arii motorii (formaiunile piramidare^Textrapiramidale), doar parial studiate : Aria 4 (motorie prerclandic) este aria primar motorie care de termin rspunsuri contralaterale. Proiecia zonelor motorii ale corpului este reprezentat de homunculusul inversat. Aria 6 (premotorie), de unde pornesc comenzi ce determin rs punsuri musculare tonice precoce i scurte (ca i aria 4) i rspunsuri mai tardive, durabile, cu interesarea unor mari grupuri musculare, asociate de obicei i cu rspunsuri vegetative (respiratorii, digestive, vezicale etc). Aria 4 s (supresoare), care determin hipotonie contralateral i inhibarea oricrei micri n curs de efectuare. Aria motorie secundar, care ar fi o zon de comand doar pen t r u musculatura feei. Aria motorie suplimentar, cu rol n comanda micrilor bilate rale durabile i n meninerea unei posturi. Etc. Fibrele care pleac de la aceste arii i trec prin piramidele bulbare reprezint cile piramidale, n timp ce fibrele care ocolesc piramidele sint ci extrapiramidale. a) Sistemul piramidal asigur ..telekinezia" sau motricitatea volun tar, de control i declanare intenional a activitii aparatului motor muscular. n mod special se consider c musculatura distal a membrelor este sub controlul complet al cii piramidale. Sistemul piramidal este nu numai un activator direct, ci i un sistem facilitator pentru motoneuronii medulari. Sint necesare stimulri repetitive pentru ca s obinem un rs puns motor. Se consider de asemenea c sistemul piramidal venit de la aria 4 creeaz un fond de excitaie permanent a motoneuronilor i pe acest fond diverse influxurTve'nite'din alte pri ale scoarei ar comanda si rea liza micrile. Acest fond de excitaie este determinat de activitatea con tinu ritmic a sistemului piramidal (10 impulsuri/s), care nu creeaz mi care, dar particip la meninerea tonusului muscular prin excitarea motoneuronului alfa tonic. n acest fel se poate vorbi i de influena formaiu nilor piramidale asupra tonusului muscular. 119

b) Sistemul extrapiramidal este mult mai complex decit cel pira midal, fcind numeroase sinapse n nevrax i realiznd circuite de c dente spre cornul anterior medular sau circuite recurente (scoar str icturi subcorticale --* scoar). Rolul sistemului extrapiramidal este de a regla tonusul muscular al posturii, ca i micrile complexe reflex-auto"maflr Dar el intervine i in micarea voluntar declanata de sistemul pi ramidal, controlindu-i dimensiunea, amplitudinea, stabilitatea prin acele circuite recurente (de exemplu, cortico-strio-palido-talamo-cortical). Releele subcorticale pe care le contacteaz cile cxtrapiramidale fac aproape imposibil o perfect cunoatere a rolului structurilor extrapiramidale n motricitate. Principalele relee motorii subcorticale cxtrapi ramidale snt : nucleii striai (caudat i lenticular acesta din urm fiind f >rmat din putamen i globus pallidus); nucleii cenuii din mezencofal i subtalamus (nucleul rou, locus niger, corpul Luys, zona incert). Sistemul extrapiramidal exercit asupra motoneuronilor medulari efecte att facilitatorii, cit i inhibitorii. Sistemul extrapiramidal mai vechi din punct de vedere filogenetic ar juca rolul principal n comanda mi crilor ample, grosolane, lipsite de precizie, efectuate de musculatura cen turilor. Rolul principal al acestei musculaturi este ns de direci i fixare a membrului, pentru a se putea realiza micarea fin, Voluntar,. cu comand piramidal. Sistemul piramidal i cel extrapiramidal formeaz aadar j^omandci i conducerea influxului nervos, care stau la baza contraciei musculare. Aciunea acestor dou sisteme este permanent modulat de numeroi fac tori senzitivi i senzoriali informaionali, care vor definitiva calitatea i cantitatea" micrii. Micarea voluntar cere o ajustare tonic postural, care preced nsi micarea, dar o urmeaz, ca o urmb, i in timpul aciunii. Este rolul buclei gama s realizeze aceast ajustare permanent pe baza co menzii extrapiramidale .i modulrii, in special cerebeloase, a formaiu nilor reticulate i a aparatului vestibular. Modularea este dat de schim brile permanente ale tonusului agonitilor i antagonitilor. Direcionarea general a micrii, arondarea i continuitatea ei snt date de cortex. Intrarea n aciune, succesiv, a tuturor categoriilor de muchi este sub dependena in special a sistemului piramidal, a comenzii corticale voluntare. O activitate minim pune n contracie agonitii ; creterea inten sitii acestei activiti solicit i sinorgitii, ca n cele din urm, sub comanda pentru o activitate intens, s fie stimulai i antagonitii. 2. Cerebelul este o staie de modulare a micrii de prim im portan, cci prin el trec stimulij prbpriocept"ivT| musculari, articula';, extereceptivi cutanai, ca i stimu 1 iirve_tikurTT'i sen'zorllT'iEl"nu are efeiene directe" spre coarnele anterioare medulare, ci spre nucleii substanei reticulate, nucleii vestibulari, cortex. Cerebelul ar determina, prin tractul cerebelocortical, o scdere a pra gului de excitabilitate a regiunii motorii corticale. Rolul lui n funcia mo toneuronilor medulari este de cea mai mare importan. 150

Cerebelul protejeaz", ca un filtru, motoneuronii i mai ales neu ronul gama contra stimulrilor~brutale, a descrcrilor aferente prea frec vente. Aceast protecie se realizeaz pe cale indirect, prin inhibarea activrii substanei rcticulate, blccindu-i acesteia aferentele primite de la cile senzitivo-scnzoriale, precum i pe cale direct, prin influenarea intevneuronilor substanei reticulate. Cerebelul intervine n activitatea sistemului extrapiramidal i la ni velul nucleilor cenuii i vestibulari, facilitnd sau inhibnd influxul mo tor, care se ndreapt direct spre alfa-motoneuron. Cerebelul intervine sigur in reglarea tonusului muscular, nu direct, ci prin influenarea sistemului extrapiramidaT.' ' rT*generai, cerebelul are "aciune mai ales facilitatorie la om (la ani mal predominnd aciunea de inhibiie), dar echilibrul faeilitare-inhibiie depinde de ritmul i frecvena descrcrilor aferente, de informaiile pri mi;-.. Aadar, cerebelul funcioneaz ca un centru motor cu retroaciune, care modific n med permanent comenzile motorii cerebrale n raport cu mesajele primite de la receptorii periferici. 3. Formaiunea reticulat, plasat n trunchiul cerebral, are un rol determinant n reglarea tonusului muscular. Aceast forma iune realizeaz dou sisteme : unul activator sau facilitator, iar cellalt inhibitor. . : a) Sistemul activator cerebromcdular reticular are dou ci descen dente facilitatorii : calea reticulospinal rapid, care ajunge direct pe motoneuronii alfa i gama, controlndu-le activitatea, i calea reticulospinal lent, polisinaptie, ce intr n activitate numai la strmuli repetitivi, avnd o aciune mai difuz asupra motoneuronilor. . Sistemul activator reticular determin creterea tonusuku muscular, facilitarea reflexului mioatic si inhibarea reflexului de flexiune. "" 1- or'mai'uhea" reticulat are descrcri ritmice (proprietate a celu lelor acestei formaiuni) care snt conduse prin fasciculul reticulospinal, meninnd un bombardament continuu al motoneuronilor alfa i gama (mai ales), ceea ce realizeaz tonusul muscular. ; i ; b) Sistemul inhibitor reticular este aezat ventral i eaudal fa de sistemul facilitator reticular. Prin el Se realizeaz scderea tonusului mus cular i inhibiia reflexelor medulare, prin blocarea neuronilor motori medulari. Sistemul inhibitor reticular este activat da stimuli venii din cortex (aria 4.5 supresoare), din corpii striai, cerebel i receptorii sinotidien. Formaiunea reticulat trebuie considerat, de fapt. ca o l4 eale final comun" pentru toate sistemele i structurile controlului motoT sugracr^o<|ular care influeneaz activitatea motorie. n special prin modularea exi itablitaii neuronului gama. 4. II ipotalaynusul i rinencefalul intervin n mod sigur in reglarea tonusului muscular, atit ca factor facilitator, cit i ca factor inhibitor. Strile afective aprute prin stimularea hipotalamusulul d e termin modificri n tonusul muscular.

131

. Jf-ruu-C . ' ' r Relaia h i p o a l a m u s fus muscular este evident n cazul meca nismului de (fennoregTr^\^Rcirea hipotalamusului determin, imediat, creterea descurcrilor n fusul muscular. Rinencefalul are rol de protejare a tonusului muscular, inhibndu-I n condiiile n care structurile centrale primesc stimuli inteni i repetitivi. t Sintetiznd cele discutate pn acum, reiese c activitatea muscula turii striate se exprim n tonusul de repaus, postur i micarea activ voluntar. Aceste aspecte snt separate doar din raionamente didactice, deoarece ele se condiioneaz reciproc, iar distincia ntre activitatea vo luntar i cea tonic este doar aparent. Astfel, spre exemplu, o micare voluntar presupune : o elaborare central ; o ajustare tonic postural, care preced executarea propriu-zis a micrii ; o modulare permanent a tonusului n cursul 'micrii, care de termin fuziunea contraciilor elementare. Telekinezia (micarea voluntar) este determinat de sistemele supe rioare corticale de recepie, comand i control care declaneaz aciunea intenional a aceluiai aparat motor periferic utilizat i pentru realizarea tonusului. Pe de alt- parte, activitatea tonic muscular se difereniaz, dup H. Alamo, n : tonusul de repaus (contracia muscular uoar a muchiului n repaus), determinat i ntreinut n special de activitatea reflex medular ; tonusul de postur (contracia muscular pentru asigurarea po ziiei corpului n raport cu polul cefalic), realizat prin control superior : cerebel, nucleii cenuii, neocortex, formaiunea reticulat ; tonusul de atitudine (contracia muscular pentru meninerea unei poziii a corpului i membrelor n raport cu poziia capului), aflat sub controlul cerebelos i al nucleului rou ; tonusul de comportament, n care complexul hipotalamus-rinencefal-eortex cerebral asigur controlul.

3.3.6. Coordonarea micrilor voluntare


Micarea voluntara este rezultatul unei continue combinaii sinergice ntre factorii senzitivi si motori. Coordonarea acestei micri implic aproape totalitatea funciilor sistemului nervos. Iat cum s-ar desfura, n etape, de la concepere la execuie, o micare voluntar : luarea deciziei de micare act cortical, contient, dar n ge neral determinat de realitatea i cerinele ambientale ajunse n contiina noastr prin aferentele senzitivo-senzoriale ; elaborarea actului motor n cortex (funcie praxic cortical) pe baza informaiei senzitivo-senzoriale ; punerea n aciune a sistemelor piramidal i extrapiramdial ca sisteme motorii executive de transport al comenzii i planului de micare ctre motoneuronii alfa i gama i, de aici, spre aparatul efector ; 152

activitatea continu a sistemului monitor (sistemul senzorialsenzitiv), care transmite informaii asupra modului de desfurare a mi crii (pe baza excitaiilor primite de proprioceptori, receptori vizuali, receptori vestibulari etc.) ; aceste informaii sint recepionate de sistemui reglator (mai ales de cerebel) ; sistemul reglator va asigura organizarea i ajustarea etapelor tonice i fazice ale sistemului efector ; aparatul efector (muchi articulaie) realizeaz micarea vo luntar n conformitate cu planul elaborat i transmis de cortex i prelu crat continuu de subcortex, pe baza aferentelor senzitivo-senzoriale. Exist deci trei mari sisteme care concur la producerea micrii voluntare. 1. Sistemul informaional 2. Sistemul reglator . 3. Sistemul efector 1. Sistemul informaional este alctuit din aferente senzitivo-senzoriale, care particip att la elaborarea deciziei i planului de micare, cit i continuu, pe tot parcursul micrii. Din acest sistem fac parte : ___-__^_________ a) Afercna'.proprioceptiv consUentr generat de receptorii din ten doane, articulaii, ligamente, muchi etc. De la aceti receptori, fibrele senzitive ajunse prin rdcina posterioar n mduv vor forma, fr ' fsinaps, cile senzitive lungi ascendente Goli i Burdach, spre bulb, iar "" * de aici, spre talamus i apoi n cortexul parietal. Alte fibre din rdcina posterioar fac sinaps n mduv, formeaz colaterale spre motoneuronii cornului anterior (reflexe senzitivo-motorii), altele spre calea spinocerebeloas direct, iar altele, prin intermediul substanei reticulate ascen dente, la cerebel. b) Aferenta proprwceptva incontient,\ de care s-a vorbit pe larg, este reprezentat efe fibrele seTfzoriale de Ia fusul muscular i organul ^ Golgi, care vor transmite prin calea spinocerebeloas informaiile spre cerebel i nucleii de la baz. Se pare ns c aferentele de la fus i de la organul Golgi ar transmite i direct, spre cortexul motor, aceast in formaie. Cile spinocerebeloase nu transmit numai aferente proprioceptive, ci i exteroceptive tactile. De remarcat c tractul spinocerebelos ventral conduce impulsuri integrative asupra activitii i poziiei unui membru ntreg, i nu infor maii defalcate ale unui grup muscular. Tractul spinocerebelos dorsal este mai analitic in transmiterea informaiilor {de la un muchi sau de la un grup de si nergiti)_______ c) Aferena~\vcstibular, icare este o aferent senzorial de mare im portan, aa cum s-a artat l^reflexele vestibulare. Prin aceast aferent, SNC este informat continuu despre natura micrii, poziia corpului n spaiu, schimbarea de direcie e t c , pentru a se evita pierderile de echilibru. Receptorii senzoriali ai aferentei vestibulare se gsesc n ampulele canalelor semicirculare (receptori dinamici care rspund la micri i ac celeraiile de micare), n utricul i sacul (receptori statici pentru mi carea lent, fora gravitaional i acceleraiile liniare). 153

Aferenta vestibular ajunge n nucleii vestibulari din planeul v e n triculului al IV-lea, de unde pornesc o serie de conexiuni importante pentru asigurarea echilibrului static i dinamic. Astfel snt cile vestibulocerebeloase, vestibulospinale, vestibulotalamice, vestibulo-cerebelorubco-talamo-corticale, care fac legturi directe cu aria cortical a analizorulur*vestibular ctr d) Aferentele \senzorialeJ de la organele vzului, auzului, olfaciei, pipitului, care se integreaz in cortex, reglind micarea i echilibrul. Vzul are un rol deosebit n supravegherea calitii micrii voluntare. 2. Sistemul reglator deja discutat ceva mai nainte este organizat pa e t a j e : a) Sistemul reglator spinal, reprezentat de^ bucla gama-, care adap teaz mereu lungimea muchiului la cea a fusului;-Este cel mai autentic mecanism de autoreglare. b) Sistemul reglator supraspinal, format din cerebel, substana reticulat i cortex, dar i din celelalte formaiuni, aa cum s-a mai artat. Sistemul reglator supraspinal i exercit rolul prin influena asupra motoneuronilor alfa i gama, ndreptnd stimulii venii prin sistemul informaional fie pe ,,calea alfa", fie pe calea gama", n sens excitator sau inhibitor. 3. S i s t e mul e f e ct o r (m o t or) propriu-zis este reprezentat de muchi sau, mai exact, de unitatea funcional muchi-articulaie. Uneori se consider n cadrul sistemului efector i cile motorii de leg tur ntre sistemul reglator i cel efector, cu alte cuvinte cile piramidale i extrapiramidale prin care se transmit comanda i reglarea 'micrii vo luntare, a tonusului i echilibrului. In tabloul de mai sus al coordonrii micrii voluntare se pornete de la ideea clasic a elaborrii oorticale directe, voliionale, a activitii motorii. Este greu de neles cum micri complicate, care angreneaz o multitudine de muchi i care se deruleaz cu mare vitez i abilitate, ar putea fi elaborate n cortex prin participare voliional direct. S-a cal culat c pentru o singur micare simpl gindit" snt necesare apro ximativ 300 ms. Un individ nu poate monitoriza n acelai timp mai mult de 23 micri, i numai dac acestea snt lente i fr efort. Modalitatea exact prin care contiina voliional este capabil s se concretizeze n activitate motorie nu este nc satisfctor explicat. Penfield a considerat existena unui sistem centrencefalic" n par tea superioar a trunchiului cerebral, cuprinznd poriuni mezencefalice, diencefalice i talamice. Acest sistem centrencefalic ar fi sursa impulsu rilor voliionale pe care le conduce spre cortex i de aici, prin centrii subcorticali, spre sistemul efector sau direct, fr implicarea cortexului. Aceast ultim posibilitate este justificat de micrile sugarului mic. Micrile unui adult, orict ar fi de complicate, ar putea fi totui descompuse in grupaje sau scheme de micare. Aceste scheme sau tipare motorii snt, desigur, repetate de milioane de ori de la formarea lor' din p rie, devenind din ce in ce mai precise i automatizate mersul este un exemplu elocvent n aceast privin. Aceste scheme se formeaz pe baza sistemului ncercri i erori", adic pe baza nvrii din greeli. S-a dovedit c rezultatul acestor n vminte" se memorizeaz in aria senzitivo-senzorial, sub forma en154

ramelor senzitivo-senzoriale ale micrilor motorii". Cnd dorim s exe cutm un act motor (voliional), se face apel direct sau prin intermediul cortexului la engrama respectiv. Se tie, de altfel, c aria cortical sen zitiv somatic i ariile corticale motorii snt ntr-o relaie anatomic strns practic se ntreptrund. Engrama senzitiv se formeaz i se perfecteaz n special printr-un feed-back proprioceptiv, care realizeaz servomecanismul de care s-a mai amintit. Un exemplu practic: utiliznd cuitul cnd tiem ceva n far furie, primim continuu semnale proprioceptive de la degete min antebra bra, care snt comparate cu engrama memorizat deja, micarea noastr fiind continuu corectat prin jocul diverselor grupe musculare. Aadar, activitatea sistemului muscular urmeaz" pas cu pas schema localizat n aria senzitiv, ceea ce nseamn c lucreaz ca un servomecanism. Cel mai rapid control (adic recunoaterea greelilor i corectarea lor) l realizeaz engrama proprioceptiv. Exist engrame controlate sen zorial de vz sau auz, dar micarea realizat este mult mai lent, cci feed-back-ul senzorial este mult mai lent dect feed-back~ul senzitiv proprioceptiv. Exist o dovad experimental incontestabil a existenei engrameor senzitivo-senzoriale ale micrilor motorii" : ablaia unor mici zone din cortexul motor la maimue nu mpiedic performarea unei anumite activiti, cci eventual ali muchi o suplinesc ; n schimb, ablaia zonei senzitive corespunztoare face respectiva activitate imposibil. Utilizarea engramelor senzitivo-senzoriale pentru actul motor nu poare explica ns activitile foarte rapide, abilitile deosebite, cum ar fi btutul la maina de scris, cntatul la pian sau vioar etc. Timpul este mult prea scurt pentru a considera ntreg circuitul. De aceea se consider c in cazul abilitilor controlul micrilor musculare foarte rapide se face chiar n sistemul motor, n aria cortical premotorLe, n ganglionii bazali sau chiar n cerebel. Lezarea oricreia dintre aceste zone distruge abilitatea actului motor. Se poate vorbi deci de engrame motorii" care au fost denumite scheme ale funciei motorii de abilitate", care controleaz micrile pe aceleai principii ca i engramele senzitivo-senzoriale. Informaia de la periferie este condus direct n sistemul motor. Erorile nregistrate snt comparate cu engrama motorie i corectate. Engramele atit cele senzitivo-senzoriale, cit i cele motorii se formeaz n oopilrie prin control voliional i se perfecioneaz continuu prin repetiie. Cu cit engramele snt mai bine fixate, cu atit activitile nv.sculare capt vitez de execuie, intensitate i complexitate. n fond. eng-amcle nu numai c vor realiza micrile dorite, dar vor inhiba i sinapsele care nu este necesar s intre n schema micrilor dorite. Acest proces de inhibiie a tot ce ar putea parazita micarea precis mpiedic iradierea impulsului n afara cii activate, Karel Bobath spunea, pe bun dreptate : Fiecare engram motorie este o cale de excitaie nconjurat de an zid de inhibiie". 155

Micarea voluntar se desfoar deci pe baza unui program pre existent, contribuia voliionala avnd rol de iniiere, susinere i oprire a activitii. Kinetoterapia are de ..nvat" din ideea engramelor principiul r e petiiei, ca principiu de baz al obinerii unei bune coordonri. .De aceste probleme ale coordonrii micrilor se va mai ocupa i capitolul referitor la obiectivele kinetologiei.

3.4. Bazele fiziopatologice


Dac kinetologia profilactic are Ia baz ideea meninerii cit mai nealterate a condiiilor fiziologice ale aparatului neuromioartrokinetic (N'MAK), este evident c perturbrile acestor condiii vor reprezenta ba zele kinetologiei terapeutice i de recuperare funcional. Deci, fiziopatologia aparatului N.MAK justific, direcioneaz i determin tehnicile, metodele, metodologia i obiectivele kinetologiei. Prescrierea unui exerciiu fizic terapeutic nu se poate face dect dup o analiz a mecanismelor fiziopatologice care stau la baza suferinelor bolnavului. Aa, spre exemplu, dificultatea unui pacient de a-i utiliza un segment de membru poate s fie urmarea unor variate perturbri ale sistemului neuromotor, ncepind cu imposibilitatea de comand central i terminind cu o banal durere periferic articular sau periarticular. De asemenea, nu vom putea ajuta un bolnav dispncic prin kinetoterapie respiratorie, dect dup ce vom ti exact mecanismul fiziopatologic al acelei dispnei i vom prescrie exerciiile fizice n consecin. Principalele mecanisme fiziopatologice care pot fi influenate de kinetoterapie vor fi trecute n revist, pe scurt, n cele ce urmeaz.

3.4.1. Articulaia
Ca element mecanic efector al micrii, articulaia poate sta la baza deficitului aparatului NMAK prin pierderea stabilitii i/sau a gradului de mobilitate a celor dou segmente"TildUiL'i'iiu,'. Tu<He structurile'at'fTcuTare" " periarticuiare pot sta la baza acestor dou perturbri funcionale (sta bilitatea i mobilitatea). Sub raport fiziopatologic, aceste perturbri pot fi cauzate de : durere, inflamaia esuturilor, deficitul mecanic (prin pier derea integritii aparatului capsuloligamentar, pierderea congruenei su prafeelor osoase articulare) sau pierderea funciei musculare adiacente (despre care se va discuta n subcapitolul urmtor). Efectele acestor mecanisme conduc spre redoare sau anchiloz arti cular, spre dificulti de meninere a unei posturi i a unui aliniament corect corporal, spre dificulti de mers sau n abilitatea de a executa o serie de gestici obinuite. 1. Re ciorile limitri patologice ale micrii articulaiilor pot fi congenitale sau dobnciito. Aproape niciodat nu se pune problema 156

kinetoterapiei pentru redorile congenitale, acestea fiind de la nceput do competena chirurgiei corectoare. Redorile dobndite fac obiectul principal al kinetoterapiei. Se poate ajunge la redoare articular prin multe mecanisme, aa cum se sublinia mai sus. a) Leziunile tegumentelor i ale esutului celular subcutanat (infil traii edematoase, sanguine, inflamaie, scleroz, cicatrice) pot determina limitarea mai mult sau mai puin reversibil a micrii unei articulaii. Kinetotorapia este benefic n majoritatea acestor leziuni. b) Leziunile uponevrotice, prin retractur, pot bloca mobilizarea unui segment, aa cum se intmpl spre exemplu n boala Dupuytren. Retractur aponevrotic beneficiaz, mai ales, de chirurgie. c) Leziunile musculotendinoase de cauz divers (ruptur, hematom, calcificare. scleroz, inflamaie) sfresc prin a limita micarea datorit contracturii sau retracturii, despre care se va discuta n subcapitolul urmtor. d) Leziunile ccpsuloligamenare sint mai ales cele traumatice directe sau cele inflamatorii, care determin cicatrice retractile, calcificri i chiar osificri (ca n cazul osteofiilor sau sindesmofiilor). Dar elasticitatea aparatului capsuloiigamentar este influenat i de vrst, secreie endo crin, fenomene vasculotrofice, reflexe locale. Pierderea supleii acestui aparat din cauzele de mai sus reprezint o indicaie important a kine toterapiei (pasiv la nceput, apoi activ). e) Leziunile sinoviale, rareori de alt etiologie dect cea inflamai orie, determin reacie lichidian, hiperplazie, procese fibroadezive, corpi strini fibrocartilaginoi intraarticulari, cicatrice fibroase toate acestea blocind micarea articular. Chiar simpla iritaie sinovial, generatoare de durere, conduce la acelai rezultat. n toate aceste cazuri se prefer kinetotorapia activ. f) Leziunile cartilaginoase i osoase sint cele mai severe i de obicei ireversibile. Fragmentarea cartilajului, cu cderea fragmentelor n arti culaie, atrofia lui sau doar fisurarea limiteaz, prin durere i fenomen mecanic, micarea liber a suprafeelor articulare. Consecutiv lezrii cartilajului va suferi osul, sub forma leziunilor proliferative (exostoze, osteofitoze etc.) sau distructive (osteoliz), care, prin durere i deformri, determin redoarea sau anchiloza. Uneori, prin lipsa de congruen la marginea suprafeelor articulare, n zonele n care dispare presiunea suprafeei articulare opuse, apar ngrori osteoarticulare ca o artroriz spontan ce limiteaz definitiv micarea , care poart denumirea de calele osoase Destot". Desigur c fracturarea capetelor osoase articulare las sechelele cele mai grave pentru mobilitatea articular, care nu poate fi rectigat prin kinetoterapie. g) Procesul de retracie-adaptare reprezint o stare anatomofuncional rezultat in urma unei imobilizri articulare prelungite. Nu ne referim aici Ia retractur muscular, ci la procesul difuz care are loc n toate esuturile moi care pierd elasticitatea i se retracta (pe par tea scurtat). ntr-o a doua etap turnoverul celular local va realiza o scdere numeric celular corespunztoare noilor dimensiuni. Aceste modificri 157

<
vor limita micarea la ieirea din imobilizare. Bineneles, se adaug i organizarea edemului difuz determinat de perturbrile vasculotrofice con secutive imobilizrii. 2. Anchilozei e pierderi definitive ale micrilor repre zint de fapt stadiul final al unor procese care au determinat iniial redoarea. Anchilozele pot fi fibroase", cnd capetele articulare snt solida rizate^ printr-un esut fibros foarte dens, i osoase", cnd se formeaz puni osoase prin invadarea osteoblustic. Kinetoterapia nu i are rostul n aceste cazuri. 3. Mobilitile articulare exagerate reprezint in versul redorilor. Relaxrile i rupturile ligamentare, elongaiile tendinoase, hipotoniile musculare, alterarea tampoanelor cartilaginoase snt cele mai importante i frecvente cauze ale amplitudinilor exagerate de micare. Kinetoterapia nu poate aciona dect pe elementul muscular, tonifiindu-1 i crescind astfel stabilitatea activ articular. Stabilitatea pasiv va fi corectat chirurgical.

3.4.2. Muchiul
Mai dificil de sesizat la nivelul cunotinelor cu o jumtate de secol n urm, muchiului i se acord n epoca modern a kinetologiei un rol din ce n ce mai important n cadrul aparatului NiMAK, n prezent de pind chiar importana dat articulaiei. Desigur c muchiul mpreun cu nervul formeaz o unitate func ional motorie artificial divizibil. Totui, este necesar s fie analizat fiziopatologia muchiului separat nu numai sub raport didactic, ci i clin punct de vedere practic, clinicoterapeutic, cci exist unele procese fiziopatologice pur musculare, n care comanda nervoas nu joac nici un rol. 1. Atrofia mus cula r de imobilizare. Se tie c atrofia muscular este de obicei secundar unei ntreruperi centrale, la nivelul nervului sau la nivelul plcii motorii, a influxului nervos. Aceste atrofii neurogene snt cunoscute ca atrofii de denervare" i vor fi discutate n subcapitolul urmtor. Aici ne intereseaz atrofia de imobilizare aprut ntr-un muchi cu inervarea pstrat, dar care a fost pus n imposibilitatea de a funciona (de exemplu, segment n aparat gipsat). Dup iMiiller i Hettinger, un muchi care nu funcioneaz pierde 111 medie 3<>/0 (1,35,5Vo) din volum i for pe zi. Muchiul atrofie pierde 50 60% din greutatea sa nu datorit reducerii numrului de fibre mus culare, ci a diametrului lor. Structura fibrei musculare este aproape per fect conservat, striaiile snt pstrate, ca i fusul muscular, placa motorie etc. Apar modificri biochimice in fibra muscular (scderea sintezei de ADN i ARN nuclear, reducerea consumului de 0 2 ) dup sptmni de zile. Cauzele atrofiei de imobilizare ar fi apariia reflexelor inhibitorii de la articulaia suferind (durerea articular) i, mai ales, dispariia re flexului miotatic (prin imposibilitatea de producere). Sub acest punct de \edere, profilaxia atrofiei musculare de imobilizare apare evident ca metodologie. 158

i L

Deoarece nu exist, dup cum se poate vedea, perturbri structurale musculare importante, se nelege de ce refacerea prin kinetoterapie a forei i volumului muscular este destul de prompta, reprezentnd cazu rile care demonstreaz cel mai evident efectele kinetologiei. 2. Retractura muscular. Exit o statornic nedumerire in interpretarea a trei termeni care au un substrat relativ similar : retrac tar, contractar, spasticitate. Tuturor acestor termeni li se poate aplica definiia de cretere a rezistenei musculare normale la micarea pasiv''. S-a artat n subcapitolul Bazele fiziologice" c tonusul muscular fiziologic se definete asemntor (rezistena muchiului la micarea pa siv" sau starea de uoar tensiune contraotil a oricrui muchi striat in repaus). Deci, ar prea c retractura contractura spasticitatea repre zint starea (sau strile) de cretere a tonusului muscular. Ideea este sigur valabil pentru spasticitate i pentru aproape totalitatea contracturilor. Exist ns divergene n ceea ce privete retractura i unele stri de contractar. Despre spasticitate se va vorbi mai pe larg n subcapitolul urmtor. Contractura definit de Serratrice ca scurtarea muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare, dureroas sau nu, reversibil sau fix, paroxistic sau permanent" este evident c nu poate avea ntotdeauna acelai substrat fiziopatologic. Definiia nsi descrie, de fapt, cel puin dou stri musculare una funcional i alta organicizat. Mai aproape de realitatea clinic ni se pare clasificarea contracturii n trei tipuri : a) Contractura antalqgic, de aprare, n scopul de a bloca o articu laie dureroas. Este deci'un rejlej_jiQcicepii.v care merge pe cile polisinaptice exteroceptoare, crescnd rspunsul motoneuronului alfa. Aceast contractura poate fi considerat ca secundar unei cauze patologic? de vecintate i deci trebuie respectat pn se va ndeprta cauza. b) Contractura algic este tot efectul unui reflex nociceptiv, dar o considerm primar, cci este autontreinut printr-un feed-back pozitiv, punctul de plecare al durerii fiind chiar muchiul. Este cunoscut aanumitul fenomen Vulpian", n care stimularea senzitiv intens a unui muchi izolat poate fi originea unei contracturi lente i dureroase. Con tractura algic a muchiului cu eferentaia intact este mult mai puter nic, cci se adaug un factor central care menine hiperexcitabilitatea buclei gama. De obicei, stimulul nociceptiv muscular este ischemia, dar poate fi i un hematom, sau o leziune direct, sau o ruptur de fibr, un depozit calcar etc. Dei aceast contractura, ca i cea antalgic, esite condiionat de reflexe polisinaptice, rmne totui un fenomen miogen. c) Contractura analgic este termenul generic care desemneaz trei tipuri diferite de contractura : miqstatic (Moli), miotatic (suportul spasticitii) i congenital (ca n artrogripoz). ** Contractura miostatic apare cnd un segment de membru este imo bilizat intr-o poziie de scurtare muscular. Reversibil iniial, ea va de veni ireversibil dup mai multe sptmni. Contractura congenital disontogenctic are de fapt la baz meca nisme centrale, dar i periferice. 159

<

O bun parte din aceste contracturi snt de fapt retracturi, aa cum este contractura jnjostatic,,,. unele forme ale contracturii algice, o parte din cele__congenitale etc, Keraeu.r_a muscular trebuie considerat ca o 'contractura pe cale de organizare sau chiar ireversibil)prin diminuarea ""considerabila a sarcomerelor rdezv&trea '"esutuhu conjunctiv cu elas ticitate sczut (J. C. Tabary i C. Tardieu). Retracturile musculare reale, vechi, nu mai beneficiaz de kinetoterapie, existnd pericolul ruperii muchiului. n aceste cazuri chirurgia mai poate aduce realinieri articulare. Exist ns foarte multe cazuri-limit, ntre contractura funcional i retractur, asupra crora trebuie lucrat cu insisten prin metodologiile kinetologice, pentru a reda supleea micrii articulare i capacitatea de contracie muscular. 3. Distrofici muscular mai corect, distrofiile muscu lare progresive (DMP)" este denumirea generic dat unor boli dege nerative ale muchiului striat, condiionate genetic, cu evoluie leflf-pro^i^^rv^^~^ir^"etroptbgenie incomplet cunoscut. Exist o multitudine de forme clinice i nosologice, dar toate se grupeaz morfologic n aspectul atrofie difuz musculos sau, din contr, n cel hipertrofie, i nu pseudohipertrofic cum s-a considerat, deoarece este vorba de o hipertrofie real (H. Radu). Exista la baz o tulburare muscular care creeaz, n grade diferite, o insuficien muscular, uneori atit de grav, nct orice activitate mus cular devine aproape imposibil. Aceasta explic de ce exerciiul fizic trebuie nceput precoce, cci odat instalat atrofia, nu mai exist re versibilitate. Noua atitudine n faa distrofiei musculare este formulat astfel : singura metod pentru limitarea scderii forei musculare este exerciiul activ cu rezisten". Astfel, efortul trebuie dozat pn la limita capacitii metabolice musculare. Nu se urmresc creteri ale forei sau rezistenei, ci meninerea acestora la valoarea existent. 4. Oboseala muscular. Contracia intens sau prelungit determin oboseal muscular" sindrom fiziopatologic muscular constnd din i ^ a p ^ e i t a c ^ m u e h j u l u j j d e a se mai contracta, de a mai exe cuta acelaitravliu." I^TcFVu'i continu^sa'tiirriia' impulsuri, dar muchiul devine tot mai slab prin scderea rezervelor de ATP. Un muchi cu circu laie deficitar va obosi mai repede. Teoretic vorbind, oboseala muscu lar este inversul rezistenei musculare. Creterea acesteia din urm va ntirzia instalarea oboselii musculare. Modalitile de cretere a rezistenei musculare vor fi discutate n partea a doua a acestei lucrri.

3.4.3. Complexul nerv-muchi


Interdependena fiziologic nerv-muchi determin i mecanisme fiziopatologice comune in cadrul bolilor aparatului NiMAK. 1. S pasticitat e a (piramidal). Dei se poart nc dis cuii asupra definirii exacte a acestei stri musculare, se consider c re zistena excesiv a unui muchi Ia ntinderea pasiv^ este o condiie" de "baza a spasticftii. ENrCT'arat'Ta muchiul "spastic" o hiperactivitate a
160

reflexului tonic de ntindere, cu excesive descrcri ale motonouronilor '.-a rspuns la o ntindere impus. Spasticitatea apare la ntinderea rapid. Termenul de spasticitate rmine s fie utilizat numai n cazul acelor muchi la care rezistena la ntinderea pasiv are o cauz neurologic central. .Toate celelalte situaii, mai m t i l t s a u mai puin similare,'le vom numi contractur, retractur muscular, dup cum s-a artat mai sus. Spasticitatea, dup opinia neurologilor, este sinonim sindromului de neuron motor central. Cele cinci fenomene care caracterizeaz acest sindrom snt urmtoarele : ' , scderea dexteritii 3V pierderea forei ; creterea reflexelor tendinoase * \ creterea rezistenei la ntinderea pasiv a muchiului C, hiperactivitatea reflexelor "de f l e x i e Spasticitatea perturbeaz calitatea micrii voluntare, ncetinete ini ierea, scznd performana micrilor, ca i fora de contracie. iSpasticitafea piramidal tpredomin pe flexori la membrele superi oare i pe extensori la" cele inferioare. .Muchii cei mai afectai snt cei care intervin cel mai mult n micarea voluntar, de aceea musculatura postural a trunchiului este mult mai puin atins. Mecanismul intim de producere a sp;itirjgfii este nc discutat. S-a artat c sistemul piramidal are aciune .gnhibitori^asupra reflexelor me dulare miotatice, prin intermediul buclei gam. Scparea de sub control -i buclei gama. hiperactivitatea ei, determin o cretere a excitabilitii n nmeuronilor alfa tonici (cci impulsurile piramidale acioneaz pe motoneuronii alfa fazici). Exagerarea reflexului miotatic va duce la apariia spasticitii. Lupta contra spasticitii este un obiectiv de prim-ordin al recu perrii. Kinetoterapia i n primul rnd tehnicile speciale de facilitare neuroproprioeeptiv are un mare rol n aceast lupt. 2. Rigiditatea (e x tr ap ir a mi dai ) este tot o hipertonie muscular, ca i spasticitatea, definindu-se de fapt prin acelai fenomen ca i aceasta. Diferenierea este doar clinic. De fapt, muli autori o con sider tot spasticitate. Exist unele diferene ntre spasticitatea piramidal ( i cea extrapirarrrk-lal. Aceasta-din urm arc o distribuie mai^ uniform, prinznd l flexorii ^i extensorii,'mai ales musculatura prbxifnal, ca si musculatura'*poSfuralatonic a trunchiului. Spasticitatea extrapiramidal este mai plastic (ceroas") poate i pus in eviden i la micarea lent, nu numai la cea rapid, ca spas ticitatea piramidal. La baza rigiditii extrapiramidale st tot exagerarea reflexului miotatic, cu exagerarea activitii buclei gama. Predomin influxul prin formaiunea activatoare reiculat, facHitind activitatea motoneuronilor alfa tonici. "^/^ Procedeele recuperatorii snt asemntoare cu cele din spasticitatea piramidal. 3. H ip o t o niil e musculare. La acest capitol lum n con siderare doar hipotoniile cu mecanism neuromuscular, respectiv acele cazuri in care este deprimat arcul reflex miotatic. Aceasta se realizeaz
11 Kinetoio^ie profilactici, terapeutica i de recuperare cd. 239

161

nu numai local, ci i prin interesarea centrilor superiori care genereaz influxuri inhibitorii spre sistemul gama sau blocri ale cilor facilitatorii spre motoneuronii alfa tonici. Foarte multe boli neurologice determin hipotonu musculare. Co rectarea lor prin kinetoterapie este n multe cazuri posibil, dar necesit cunotine complete de fizioputologie i kinotologic 4. Atrofiile de d enervare situaie extrem a hipotoniilor, n care muchiul, lipsit de influxul nervos trofic, se va degrada structural, ncepind chiar cu septenarul 23 de la momentul lezional. Aceast leziune implic neuronul motor periferic, undeva pe traiectul lui. Muchiul isi reduce volumul i i pierde treptat clementele con-tractile. aparind fibroza i infiltraia gras. Obiectivul kinetoterapiei instaurat cit mai precoce este s menin cit mai mult funcia i structura muchiului, pin se va produce reinervareu. - ,,

3.4.4. Nervul
In afar de aspectele de mai sus, n care nervul a fost constant implicat, trebuie luate n considerare sindroamele fiziopatologlee hipokinetiee sau akinetice, ca i cele hiperkinetice. 1. n cadrul sindroamelor hipokinetice determinate deleziuni ale neuronului motor central sau ale celui periferic, paraliziile de toate tipurile (monoplegii, hemiplegii, paraplegii) reprezint unul din tre cele mai importante obiective ale kinetoterapiei recuperatorii. Nu insistm acum asupra acestor aspecte, deoarece ele vor reveni de mai multe ori n cursul celei de-a doua pri a acestei lucrri. 2. Sindroamele hiperkinetice snt, n schimb, mult mai puin, accesibile kinetologiei. Ele se datoresc abolirii funciei normale a structurilor extrapiramidale, cu pierderea inhibiiei motorii comandate de aceste structuri ^^ej ;i _c^i_apariia micrilor involuntare (hipcrkinozii). Clinic, aceste Hjp^FETnezli snt cunoscute sub forma convulsiilor,. trejriuriturilor. fascicuTaiilor "musculare, micrilor coreice f atetozico mioconiilor, crampelor" i ticurilor etc. Numrul bolilor care pot deter mina sindroamc hiperkinetice este foarte mare. Multe dintre acestea pot beneficia de kinetoterapie pentru un obiectiv sau altul, astfel nct uneori este posibil s se nregistreze o influen favorabil i asupra acestor sin droamc, aa cum se ntimpl spre exemplu n cazul parkinsonismuhii. _ 3. Se vorbete i despre aindroarne &i akinetice, tot ca per turbri ale motilitii voluntare, care apar ca rezultat al alterrii meca nismelor de reglare a acestei_jnotihti._La baz ar fi o"contracie tonic trecatoaro~ uhu anumit grup muscular implicat ntr-un anumit act motor (de obicei profesional). Clinic, pentru a defini aceste stri ntrebuinm termenul de cramp" (a scriitorului", a pianistului", a nottorului". a dansatorului" etc). Aceste sintlroame ar avea la baz reflexe condiionate patologice, deci ar depinde de activitatea nervoas superioar, care poate fi influ enat prin metodologie kinetologic. 4Tulburrile n coordonarea micrilor volun tare snt reprezentate de apraxic, ataxie i discoordonare. 162

$1 - 'pptf ''
a) Apra.viu reprezint o tulburare la nivelul de organizare a schemelor motorii. Exist apraxii globale, apraxii localizate (a mimicii, bucT^Tiigul) " i apraxii specifice unei funcii (a mersului, mbrcaii etc). n apraxie, pacientul tie u i ar putea a face o micare, dar nu o poate 1 ' face cind i se solicit s-o fac, dei spontan o realizeaz. Apraxicul nu este un paralizat, i nici un psihopat. Apraxia beneficiaz de reeducare prin kinetotcrapie. b) Atavici este o tulburare motorie de controlare a direciei, inten- j -itii, preciziei, vitezei, limitelor unei micri voluntare. Micarea este deci inadecvat scopului propus. Exist o ataxie kinctic i o ataxie static (incoordonurea posturii). Ataxia este intilnit in multe tipuri lezionale ale SNC. In unele dintre acestea se poate recurge la kinetoterapie. c) Discoordonarea este un sindrom polimorf sub raport patogenetic, generat de leziuni ale sistemului senzitiv"su""motor sau de reglare, ceea .( ii confer i un polimorfism clinic. Astfel, n cadrul acestui sindrom ntlnim tulburri de echilibru dintre cele mai variate, incoordonare n micri, dissinergii intre agoniti sinergiti antagonist!, tremurturi >;<u diverse forme de ataxie. 5. T ulb ur r ii e de sensibilitate pur, reprezentate de perturbarea transmiterii informaiilor proprioceptive, a simului kinestezie pornit din articulaii, ligamente, tendoane, muchi, compromit aferenta mtient. Exterocepia perturbat are mai puine repercusiuni asupra motilitii dac mecanismele senzoriale sint normale. Refacerea tulburrilor de sensibilitate reprezint un capitol al kinetologiei de recuperare cu caracteristici proprii, diferit de metodologia klnetic obinuita.

Bibliografie

selectiv

ARSENI C. Tratat do neurologie, Edit. Medicala, Bucureti, inso.

BACIU C. Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor. Edit. Sport-Tunsm. Bucureti, 1977. BACIU I. Fiziologie. Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1077. BASMAJIAN J. Therapeutic Exercise, ed. a IV-a, The Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1984 BOHM B., RUMBERGER E., TILLMANN B. Kunktionello Anatomie des Bewegungsapparates, Physiologie Allgemeine Krankheitslehre, Georg Thieme, Stuttgart, 1!)81. BUERGER A. A., TOBIS J. N'europhysiologic Aspects of Rehabilitation Medicine, Charles C. Thomas, Springfield, 1976. CRISTEA G.. ARDELEAN' I. Elemente fundamentale de fizica. Edit. Dacia, ClujNapoca. 1980. DEMETER A. Bazele fiziologice i biochimice ale formrii deprinderilor motrice, Edit. Sport-Turism, Bucureti, 1982. DEMETER A. Bazele fiziologice i biochimice ale calitilor fizice. Edit. SportTurism. Bucureti, 1981. FELDMAX R.. VOUNTG R., KOELLA W. Spastieity ; Disordered Motor Control, Year Book Publishers (Med.), Chicago, 1980. GARD IN ER I). Grundlagen der Ubungstherapie. Georg Thieme, Stuttgart, 1974. C.EXOT C, NEIGER H.. LF.ROY A.. PIERRON G. Kinesitherapie Principes, voi. I, Flnmmarion (Medecine Sciences), Paris, 198!!.
163

GUYTON" A. Structure and Function of the Nervous Svstcm. W. B. Saunders Comp.. Philadelphia, 1976. HOLLINSHEAD H. Funcional Anatomy of the Limbs and Back, W. B. Saunders Comp., Philadelphia, I9fi9 HRISTEV A.. FALIE V.. MANDA D. Fizica (Manual pentru ci, a IX-a). Edit Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981. IFRJM NT. i colab. Atlas de anatomie uman, voi. III, Edit. tiinific i Encj* clopedic. Bucureti. 1985. KISS I. Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice. Edit. Medical. Bucureti, 1985. KNOTT M-. VOSS I). Facilitation ncuro-musculaire proprioceptive, Librairie Maloine. S.A., Paris, 1977. SCHXEIDER F. Introducere in fiziologia clinic. Edit. Facla. Timioara. 1977. STMATOIU I., ASGIAX B.. V.YSILESCU C. Electromiografie clinic. Edit. Me dical. Bucureti, 1981. STEIXDLER A. Kinesiology of the Human Body, Charles C. Thomas, Springfield, 1955. SULLIVAN P., MARKOS P., MINOR M. A. Therapeutic Exercise, Theury rmd Clinical Application, Reston Publ. Comp., Boston, 1982. TEODORESCU EXARCU I.. BADIU I. Fiziologia i fiziopatokmia sistemului ner vos, Edit. Medical, Bucureti, 1978. TROMBLY C. A., SCOTT A. C. D. Occupational Thenipy for Physical Dysfunction, The Williams and Wilkins Comp, Baltimore, 1977.

Partea a doua

.-<-<

4 | Tehnici, exerciii i m e t o d e n kinetoiogie

I n decursul evoluiei terapiei prin micare, de-a lungul seco lelor au fost imaginate un numr imens de tipuri de exerciii, unele avind o fundamentare anatomofiziologic, altele una terapeutic, la nivelul cu notinelor medicale dintr-o perioad dat, altele fiind absolut fanteziste, fr vreo justificare real. Pe msur ce concepiile evoluau, autorii pre luau unele tehnici ale exerciiului fizic de la predecesori i adugau altele, mai mult sau mai puin adecvate noilor vederi. n paralel, apreau coli exclusiviste' 4 , care dezvoltau doar o latur a tehnicilor de kinetoterapie. Epoca modern a ncercat s ordoneze acest conglomerat de noiuni motenite, dar unele confuzii ntre conceptul de tehnic, exerciiu, me tod i obiectiv al kinetologiei fac ca i astzi s se vorbeasc de-a valma de izometrie", micare pasiv", asuplizare", scripetoterapie", tonifiere", facilitare" etc. Trebuie s deosebim, n cadrul kinototerapiei, elementele de baz tehnicile de lucru , respectiv alfabetul terapiei prin micare. Astfel, izometria este o tehnic de luciu, ca i micarea pasiv, sau imobilizare;!. sau 'micarea activ etc. Dar aa cum din litere se alctuiesc cuvinte care au un sens prin ele nsele, tot aa prin asamblarea ntr-un anumit fel a unor tehnici ale kinetologiei se realizeaz un exerciiu fizic. Unele exerciii fizice, prin perfecionare i standardizare, devin procedee", care vor fi ntotdeauna executate n acelai fel ntr-o situaie dat. Spre exemplu, o diagonal" din metoda Kabat devine procedeu, i nu un simplu exerciiu fizic. Un complex de exerciii sau procedee fizice vor forma o metod, care are ntotdeauna un scop precis. Exerciiile sau metodele, la rndul lor, se grupeaz sub fot-ma unei metodologii, n vederea realizrii unui obiectiv anatomofiziologic sau te rapeutic, dup cum cuvintele se grupeaz dup o anumit logic, pentru a forma o propoziie sau o fraz coerent. Aa, spre exemplu, tonifierea muscular este un obiectiv al kinetoteraprei, cu o metodologie bine precizat, i nu o metod sau tehnic, dup cum asupliza-rca articular, relaxarea sau reeducarea respiratorie etc. snt tot obiective, cu metodo logii proprii. De aceea, nu sntem de acord cu punctul de vedere al unor autori care trateaz n crile lor de kinetoterapie, n acelai capitol, i posturarea sau micarea activ cu rezisten (tehnici de kinetoterapie), i me toda Dclorme sau metoda ,,/ioId-reIcur" (metode n kinetoterapi"), i cre terea rezistenei musculare sau realinierca corpului (obiective kinetoterapeutice) etc. 167

Desigur c, uneori, aceast difereniere n tehnici, metode i obiec tiv'/ ;i!o kinctoterapiei poate fi mai puin net, existind unele intricri, clar avantajul didactic si mai ales organizatoric al unei astfel de clasifi cri este evident. Tehnicile, exerciiile i metodele trebuie s fie foarte bine nsuite de cii'C kinetoterapeui. Cadrele superioare de kinetoterapeui (profesori C.F.M) trebuie s cunoasc i metodologia obiectivelor kinctoterapiei. Medicul, la rndul su, trebuie s cunoasc foarte bine obiectivele, ru metodologia realizrii lor, pentru a putea face recomandri corecte kinetoterapeutului. n acest capitol se vor prezenta la nceput tehnicile din kinetologie, apoi. pe baza lor, se vor discuta tipuri de exerciii fizice** complex abor date prin prisma ideii de metod'* kinetologic.

4.1. Tehnici
Clasificarea tehnicilor kinetologice pleac de la recunoterea celor trei proprieti sau caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor ci) activitatea motrice a lui b) capacitatea de a putea fi micat pasiv v) starea de repaus
Anakinetice Tehnici in kine tologie Ki nei ce dinamice activ imobilizarea posturarea statice contracia izometric relaxarea muscular - reflexa - voluntar liber activo-pasiv activ cu rezisten pasiv traciuni sub anestezie pur asistat aUtopasiv mecanic pasivo-activ prin manipulare

Fia. -i-i

P baza acestor caracteristici, Legrand-Lambling consider c exist dou capitole fundamentale ale kinetologici : kinezia i anakinezia. La indul su. primul capitol cuprinde o parte static i alta dinamic, ce poate fi activ sau pasiv, cea activ fiind voluntar sau reflex (fig. 4-1). 1.68

4.1.1. Tehnici anakinetice


Desigur c n contextul unei lucrri despre kinetulogie termenul de anakinezie sau akinezie poate s disoneze. Repausul este n genera! considerat ca antonimul micrii, dar n realitate el conserv nc o acti vitate psihosenzorial sau neurovegetativ, iar aparatul locomotor rmi nu legat de sistemul nervos, ctre care propriocopia trimite continuu infor maii. Deci, anakinezia rmne legat strict doar de idcea suprimrii mi crii articulare i a contraciei voluntare. Aceast precizare ndeprteaz orice apropiere de tehnicile kinctice dinamice, ca i de contracia izometric, care, aa cum se va vedea, este o tehnic de kinezie static. 4.1.1.1. Imobilizarea Este o tehnic anakinetic ce se caracterizeaz prin meninerea, mal mult sau mai puin prelungit, a corpului n ntregime sau doar a unei. pri n nemicare, cu sau fr ajutorul unor instalaii sau aparate. Imobilizarea suspend, in primul rnd, micarea articular, ca i con tracia voluntar, dar conserv contracia tonostatic. Din punctul de vedere al scopului imobilizrii, exist : 1. Imobilizarea de punere n repaus, utilizat pen tru : a) boli grave cardiopulmonare (infarct etc), arsuri ntinse, trauma tisme craniocerebrale, medulare, toracice etc. ; n aceste cazuri imobili zarea este general, dar desigur nu complet ; b) procese inflamatorii localizate artrite, tendinite, miozite, ar suri, flebite etc. , ca i alte procese care determin algii intense de mo bilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv i se realizeaz pe pat, pe suporturi speciale, n earfe etc. 2. Imobilzarea de contenie, care blocheaz un segment sau o parte dintr-un segment ntr-un sistem de fixaie extern (aparat gipsat, atel, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc). Tehnica este utilizat pentru consolidarea fracturilor, n luxaii, entorse, artrite spe cifice, discopatii etc. 'Precizm c aceast imobilizare va bloca cel puin o articulaie, c d un aparat de fixaie extern (cu broe) pentru fractura unui os lung nu intr n discuie n cazul acestei tehnici de anakinezie. 3. Imobilzarea de corecie, care se realizeaz cu ace leai sisteme ca i cea de contenie. Deosebirea const n scopul urmrit. Segmentul se aaz n postur corijat sau hipereorijat i se imobili zeaz astfel prin aparataj exterior. De fapt, este o tehnic ce ine mai mult de posturi (vezi mai departe), clar care este prelungit in timp. Nu pot fi corectate decit posturile defectuoase, care in de esuturi moi (capsul, tendon, muchi etc.) niciodat de os. Doar cnd osul este n cretere, anumite tipuri de imobilizare pot influena forma sa (do exemplu, formarea corpului vertebral la copii i adolesceni n cretet-.: cu deviaii de coloan se asigur prin imobilizarea n corset a trunchiului). Iat cteva indicaii pentru imobilizarea de corecie : scolioze, devieri nrtiK9

culare prin retracturi, paralizii, rupturi tenomusculare etc. Att imobili zarea de contenie, cit i cea de corecie urmeaz n general unor manevre i tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (traciuni, manipulri, micri pasive sub anestezie etc), despre care se va discuta n alte subcapiwle. Exist o serie de reguli de care trebuie s se in seama cnd se face o imobilizare, mai ales n aparate de contenie : aparatul s nu jeneze circulaia i s nu provoace leziuni ale tegumentelor sau dureri ; s nu permit jocul liber al segmentelor imobilizate (s fie bine mulat) ; segmentele s fie poziionate n timpul imobilizrii n poziii funcionale ; sub aparat, s se menin tonusul musculaturii prin contracii izometrice. Dezavantajele imobilizrii, mai ales eind se prelungete, snt : induce hipotrofii musculare de inactivitate ; determin rectori articulare, uneori greu reductibile ; tulbur circulaia de ntoarcere, aprnd edeme i tromboze venoase ; determin tulburri trofice de tipul escarelor ; creeaz disconfort fizic i psihic pacientului. 4.1.1.2. Posturile (poziionrile) Reprezint atitudini impuse corpului ntreg sau doar unor pri ale lui, n scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a evita insta larea unor devieri de static i poziii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Durata posturrii este variabil, dar ca regul general ea trebuie repetat cu perseveren, pn la obinerea rezultatului scon tat. Nu trebuie s se confunde aceste posturi cu posturile iniiale i finale ale oricrui exerciiu fizic (vezi Exerciiul fizic"). 1. Ponturile corective snt cele mai utilizate in kinetologia terapeutic sau de recuperare. n multe cazuri se recomand preventiv n boli a cror evoluie este previzibil, determinnd mari disfuncionaliti (de exemplu spondilita ankilopoietic). Meninerea posturilor corec tive poate fi liber (postur autocorectiv), liber-ajutat (prin suluri, p.'rru\ chingi etc.) sau fixata (postur exterocorectiv) cu ajutorul unor aparate sau instalaii (vezi Imobilizarea"). Oricum ar fi realizat pozi ionarea, ea nu trebuie s provoace dureri care pot, la rndul lor, s ge nereze noi contracturi. Din patologie amintim cteva afeciuni n care posturarea reprezint o tehnic de baz a kinetoterapiei : reumatismul inflamator cronic i n general artritele, indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cro nic de cauz mecanic, paraliziile de cauz central sau periferic, d e viaiile de coloan sau ale altor segmente etc. Posturile corective se adreseaz, desigur, doar prilor moi, al cror esut conjunctiv poate fi influenat. Corertarea devierilor osoase nu este posibil dect la copii i adolesceni n cretere. 170

Uneori, se recomand ca postura (mai ales cea liber) s fie adop tat dup o nclzire prealabil a respectivei zone sau, eventual, s fie aplicat n ap cald. De un mare interes n recuperarea funcional snt posturile seriale care se fixeaz cu orteze amovibile, pe msur ce se ctig din deficitul de corectat. Se consider c noaptea este cel m a i potrivit interval pentru posturi-Lmobilizri n diverse aparate, n scop corectiv sau de pstrare n amplitudinilor de micare ctigate prin kinetoterapia din timpul zilei. 2. Posturile de facilitare. n vederea facilitrii unui pro ces fiziologic perturbat de boal, poziionarea corpului ntr-o astfel de postur poate reprezenta un tratament de mare valoare. Dintre cele mai cunoscute i utilizate posturi de acest fel amintim : Posturile de drenaj bronic Posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau bloca rea circulaiei de ntoarcere Posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace Posturile de drenaj biliar Descrierea acestor posturi va fi fcut n cadrul altor capitole.

4.1.2. Tehnici kinetice


n toate aceste tehnici elementul definitoriu l constituie micarea" i/sau contracia muscular". 4.1.2.1. Tehnici kinetice dinamice Dup cum le recomand i denumirea, aceste tehnici au la baz micarea sub toate formele ei. Acest subcapitol acoper, de fapt, peste 9 0 % din tehnicile kinetologiei. Tehnicile dinamice se realizeaz cu sau fr contracie muscular, ceea ce traneaz de la nceput diferena din tre tehnicile active i cele pasive. A. Mobilizarea pasiv. Exist de foarte mult vreme o venic dis p u t asupra valorii kinetoterapiei pasive, dei ea continu de secole s se perfecioneze. De la afirmaia lui Merle D'Aubigne c ntreaga metod de re educare pur pasiv este nu numai inutil, dar i duntoare, singura in dicaie a ei fiind ntreinerea mobilizrii articulaiilor ai cror muchi snt complet paralizai", pn la aceea a lui Bennett, potrivit creia im portana mobilizrii pasive este att de mare, nct, dac nu am avea de utilizat dect o singur tehnic pentru fiecare bolnav, n mod cert mobi lizarea pasiv ar fi aceea pe care ar trebui s o alegem", au fost exprimate toate opiniile posibile. Credem c aceast controvers este complet inutil i nefondat, deoarece tehnicile pasive i cele active ale kinetologiei nu se opun unele altora, ci se completeaz, defectele unora fiind corectate de celelalte, contraindicaiile unora lsnd cmp liber de aciune celor lalte. Micarea pasiv ca tehnic de lucru nu este utilizat dect n kinetologia terapeutic i de recuperare, n rest neavind desigur nici un rost ca exerciiu fizic. 171

Definind micrile pasive, D. Gardiner arat c acestea se fac cu ajutorul unei fore exterioare n momentul inactivitii musculare t o tale determinat de boal sau al unui maxim de inactivitate m u s cular determinat voluntar. Deci, subiectul nu face travaliu muscular, Efectele ni iscrilor pasive se repercuteaz : a) asupra aparatului locomotor : menin amplitudinile normale articulare, troficitatea structuri lor articulare (prin stimularea circulaiei locale, a secreiei, repartiiei i proprietilar reologicc ale lichidului sinovial, prin evitarea degenerrii cartilajului) n cazul paraliziilor segmentului respectiv ; cresc amplitudinea articulara prin asuplizarea structurilor capsuloligamenrtare, prin ntinderea tendomuscular. a esutului cutanat si subcutanat, prin ruperea aderenelor la planurile de alunecare ; menin sau chiar cresc excitabilitatea muscular (legea lui Vekskull : excitabilitatea unui muchi crete cu gradul de ntindere"); - diminua contractura-retractura muscular prin ntinderea p r e lungit a muchiului (reacia de alungire" Kabat) ; declaneaz stretch-reflex-uV* prin micarea pasiv de ntin dere brusc a muchiului, care determin contracie muscular (vezi mai departe) ; b) asupra sistemului nervos i a tonusului psihic : menin memoria kinesteziic" pentru segmentul respectiv, prin informaia proprioceptiv pornit de la receptorii articulari i periartieulari ; (In segmentele paralizate, micarea pasiv i parial posturile re prezint singura posibilitate de pstrare a schemei corporale" i a sche mei spaiale" pentru membrele paralizate.) fcind necesara prezena kinetoterapeutului ling pacient, au un rol important n meninerea moralului acestuia. Astfel, ncrederea Sntr-o evoluie favorabil la un paraplegic, de exemplu, este meninut prin vizualizarea posibilitii, deocamdat pasive, a mobilizrii articulaiilor lui po toat amplitudinea de micare ; c) asupra aparatului circulator : ritmate, micrile pasive au efectele mecanice ale u n u i p o m p a j asupra vaselor mici musculare i asupra circulaiei venolimfatice de n toarcere ; previn sau elimin edemele de imobilizare ; pe cale reflex pornit de la receptorii senzitivi articulari i musculari, declaneaz, prin rspuns neurovegetativ, o hiperemie local, eu $i o uoar tahicardie ; d) asupra altor aparate i sisteme ' menin troficitatea esuturilor de la piele la os ale seg mentelor imobilizate ; mresc schimburile gazoase la nivel pulmonar i tisular ; cresc tranzitul intestinal i uureaz evacuarea vezicii u r i n a r e ; este posibil s influeneze i unele relee endocrine. Efectele multiple pe care le poate avea mobilizarea pasiv dovedesc c aceasta rrnne o tehnic a exerciiului fizic medical la care nu se poate renuna, mai ales in recuperarea bolnavilor neurologici i, n al 172

doilea rind, a bolnavilor posttraumatici i reumatici. De asemenea mi crile pasive reprezint o tehnic de baz n gimnastica sugarului si copilului mie sntos, ca i, bineneles, in reeducarea funcional a lui .iad prezint o afeciune locomotor ie. Din niruirea efectelor mobilizrii pasive, pot fi uor deduse seopurile pentru care este utilizat aceast tehnic, motiv pentru care nu mai ; 5nsiderm necesar s le prezentm ntr-un subcapitol separat. Condiiile de realizare a micrilor pasive sint urmtoarele : a) Cunoaterea foarte exact a suferinelor pacientului, a diagnosti cului bolii sale i a celui funcional (pe baza bilanurilor articular i muscular), precum i a strii morfopatologicc a structurilor care vor fi mobilizate. b) Mobilizarea pasiv trebuie executat de cadre bine antrenate n tceast tehnic. Lipsa de profesionalism a kinetoterapeutului este o contraindicaie pentru utilizarea micrilor pasive. c) Ne vom asigura de colaborarea i nelegerea bolnavului asupra nanevrelor care urmeaz s i se execute. d) Pacientul va fi poziionat n aa fel, nct s ofere un maximum ia confort tehnic de lucru pentru kinetoterapeut, dar i pentru el nsui. Pe cit posibil, poziia trebuie s-i permit pacientului s priveasc spre segmentele mobilizate pasiv, mai ales dac este vorba de un bolnav neurologic. Este de preferat ca segmentul ce urmeaz a fi supus mobili zrii pasive s fie descoperit, fr mbrcminte. e) Micarea se execut pe direciile fiziologice, cu amplitudine maxim, de preferin asociind poziii sau micri de facilitare. Spre exemplu, mobilizarea braului pe abducie este facilitat dac este pus si n rotaie extern. f) Prizele kinetoterapeutului au o importan particular i trebuie s respecte unele indicaii generale : intre minile kinetoterapeutului nu trebuie s existe dect arti culaia de mobilizat, deoarece o articulaie nu se mobilizeaz prin intersnodiul altei articulaii ; prizele trebuie sa utilizeze cel mai mare bra al prghiei mobi lizate (exist i excepii) ; contrapriza, n schimb, este n apropierea ar ticulaiei ; locul de aplicare a prizei constituie un mod de facilitare sau in hibiie a unui grup muscular (vezi mai departe). g) Mobilizarea pasiv este o tehnic jpur anajiiciL deci va antrena .succesiv articulaie dup articulaie (maTaes l a ^ x t i e m i t i ) si tot suc cesiv se va executa pentru fiecare direcie de micare. h) Nu trebuie s provoace durere, pentru a nu declana reflexe -ie aprare" muscular, care ar limita mai mult mobilitatea articular. Uneori, se foreaz micarea pentru ntinderea esuturilor, asigurindu-ne !nS de suportabilitatea pacientului. i) Mobilizarea pasiv are ca parametri de execuie fora, viteza, du rata, frecvena, care se adapteaz strii clinice locale i scopului u r m r i t j) Mobilizarea pasiv este indicat s fie pregtit prin aplicaii de cldur, masaj sau electroterapie antialgic. 173

Modaliti tehnice ale mobilizrii pasive. ]rt literatura de specialitate exist o serie de clasificri ale acestor tehnici ca : mobilizri lente i rapide ; mobilizri continue i intermitente etc. r crora nu le vedem vreo justificare real ; de aceea, vom prezenta aceste tehnici in suit netiasificat : V l.[Traciunile]reprezint un grup de tehnici pasive care ar putea fi ncorporate i la tehnicile de imobilizare. Prin definiie, traciunea trebuie s se fac n axul segmentului sau articulaiei, putndu-se executa manual sau prin diverse instalaii. a) Traciunile continue (extensii continue) se execut numai prin instalaii cu contragreuti, arcuri, scripei, plan nclinat etc. Snt utili zate mai ales n serviciile de ortopedie, pentru realinierea osului frac turat sau pentru deplasri ale capetelor articulare, iar n serviciile de recuperare, pentru corectri ale articulaiilor blocate i deviate n flexie, extensie etc. De un real folos snt aceste traciuni pentru obinerea decoaptrii articulare determinate de contractura puternic muscular- Pre siunea crescut intraarticular este generatoare de durere. Instalarea unei traciuni continue reduce durerea, ntinde muchii, decontraotindu-i. Traciunea continu are ca elemente de dozare fora i durata. Fora se apreciaz in funcie de mrimea segmentului, de masa musculotisulai ce trebuie nvins, de pragul de durere. Durata este i ea va riabil, n general de ordinul zilelor (termenul de continuu'' fiind a m biguu din acest punct de vedere). Aplicarea traciunii continue se face fie prin broe transosoase, fie prin benzi adezive la piele, fie prin corsete de fixaie, manoane,. ghete etc. Aceste ultime modaliti snt metodele obinuite n serviciile de recuperare medical. b) Traciunile discontinue se pot executa atit cu mina, de ctre kinetoterapeut, ct i cu ajutorul unor instalaii, ntocmai ca cele con tinue. Snt indicate n special n cazul articulaiilor cu redori ce nu ating poziia anatomic, ca i in cazul articulaiilor dureroase cu contractura

Fig. 4-2

muscular. Procesele inflamatorii articulare pot beneficia i ele de astfel de traciuni cu for moderat, care au i rolul de a imobiliza. Traciunile vertebrale recomandate n discopatii fac parte din aceeai categoric a traciunilor discontinue. Indicaiile lor i tehnica de lucru vor fi discutate la capitolul referitor la vertebroterapie. (Instalaii pentru, traciuni pot fi vzute in fig. 4-2.) 174

c) Traciunile fixaii alternante sint mai mult o variant a teh nicii de posturare exterocorectiv, clar se menin pe perioade mai lungi. Tehnica se aseamn i cu ortezele progresive. Traciunea de fapt nu se execut n ax, ci oblic, pe segmentele idiucente articulaiei. Sistemul de tracionare este realizat prin tije cu

Fig. 4-3

.vjrub sau alte sisteme de tracionare treptat, prinse n aparate rigide amovibile, confecionate din plastic, piele sau chiar gips, care mbrac segmentele respective (fig. 4-3). Reglajele progresive de traciune cresc la un interval de cea 48 de ore. Tehnica este utilizat pentru corecia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare gene rate de retracturi ale esuturilor moi. 2. ?vlobilizarea forat sub anestezie este o tehnic executat n ge neral de ctre specialistul ortoped. Prin anestezie general se realizeaz o bun rezoluie 'muscular, care permite, fr opoziie, forarea redorilor articulare, cu ruperea aderenelor din prile moi. Mult utilizat in trecut, mobilizarea sub anestezie este privit azi cu destul reticen. Ruperea brutal a aderenelor determin de multe ori o agravare ulte rioar a procesului aderenial. Pentru a se sconta pe un rezultat pozitiv, aceast tehnic se execut n etape succesive, la cteva zile interval, fie care etap fiind urmat de fixarea unei aele gipsate pentru meninerea nivelului de amplitudine ctigat. Exist mobilizri forate sub anestezie regional sau local, dar mai puin utilizate pentru articulaiile mari i n general asociate cu o medi t a i e miorelaxant. Mobilizrile sub anestezie comport destule riscuri (n afar de in succese), ca fracturi de epifize mai ales la copii , smulgeri de liga mente i chiar rupturi cutanate, motiv pentru care ortopedul care le execut trebuie s cunoasc foarte bine tehnica de lucru. Odat fcut mobilizarea sub anestezie i articulaia fixat n po ziia maxim obinut, dup circa 48 de ore se va ncepe mobilizarea activo-pasiv. n aceste 48 de ore se va combate edemul local articular ou comprese resorbtive, antiinflamatorii, antialgice. Dup cteva zile de kinetoterapie intens se poate practica o nou mobilizare forat. n atitudinile pitiatice", mobilizarea sub anestezie general are un scop diagnostic, deoarece acestea dispar cnd pacientul este incontient, 175

dar i unul terapeutic, deoarece la trezire acesta i vede membrele ali niate normal. Evident, n acest moment psihoterapia intens este absolut necesar. 3. Mobilizarea pasiv pur asistat este cea mai obinuit tehni de mobilizare pasiv executat de minile kinetoterapeutului, n timp pacientul i relaxeaz voluntar musculatura. Prin aceast tehnic se realizeaz totalitatea efectelor mobilizrii pasive descrise mai nainte. Ea trebuie s respecte toate condiiile c! realizare a micrii pasive, do asemenea discutate mai sus. Parametrii acestei tehnici snt : poziia pacientului i a kinetoterapeutului ; prizele i contraprizele ; manevrele de mobilizare ; fora i ritmul de mobilizare. a) Poziia pacientului este important att pentru a permite con fortul si relaxarea sa, cit i pentru o cit mai bun abordare a segmen tului de mobilizat. Pacientul este poziionat n decubit dorsal, decubit ventral sau n cznd. Din decubit dorsal se mobilizeaz : umrul (toate micrile, cir excepia retropulsiei) ; cotul (toate micrile) ; pumnul-mna (toate m i crile) ; oldul (toate micrile, cu excepia extensiei) ; genunchiul (toatemicrile, dac oldul e liber) ; glezna-degetele (toate micrile) ; rahsa! (flexie nclinri laterale rotaii). Din decubit ve-ntral se mobilizeaz : umrul (retropulsie); oldul (extensie) ; genunchiul (dac oldul este blocat) ; glezna (cu genunchiul' flectat la 9 0 c ) ; rahisul (extensie). Din cznd se mobilizeaz : umrul (toate micrile) ; cotul (toate micrile) ; pumnul-mna (toate micrile) ; genunchiul (toate micrile) ;. rahisul (toate micrile). n ceea ce privete poziia kinetoterapeutului, ea se schimb n funcie de articulaie, pentru a nu fi modificat cea a bolnavului, dar trebuie s fie comod, neobositoare, pentru a permite un maximum de? tehnicitate. b) Prizele i contraprizele respectiv poziia minii pe segmentul care va fi mobilizat i poziia celeilalte mini care va fixa segmentul i m e diat proximal acestuia au o mare importan. Priza n general este distanat de articulaia de mobilizat, pentru a crea un bra de prghie mai lung. Exist i excepii. Contrapriza cslc fcut ns cit mai aproape de aceast articulaie, pentru o mai buna fixare, fn cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului proximal, con trapriza poate ii abandonat sau fcut doar parial. Deoarece segmentul care urmeaz s fie mobilizat trebuie perfe: t relaxat i suspendat, priza cere destul for din partea kinetoterapeu tului, mai ales pentru trunchi i segmentele grele. De aceea se recomand suspendarea in chingi a segmentului i executarea mobilizrii pasive din aceast situaie. Se va vedea, la tehnicile de facilitare, c prizele miinilor kinetoterapeutului reprezint prin ele insele tehnici FNP (facilitare neurop:-op:i'i. --tiv) fundamentale. 17G

c) Manevrele care se execut n cadrul mobilizrii pasive pot fi diferite. Obinuit se recurge la micarea lent, progresiv, pe toate am plitudinile posibile, cu insistare i creterea presiunii la capetele excursiei de micare. Alteori, se lucreaz doar la nivelul de redoare, unde se execut mici, dar repetate forri pentru depirea acestui nivel. De multe ori, mai ales pentru articulaiile mai mici, se combin micarea pe diferite di recii cu traciunea in ax, care decoapteaz suferinele articulare, pcrmiind un nivel mai mare ele micare. Traciunea n ax se poate asocia cu ncercarea de translare sau rotare n ax n ambele sensuri. Sint necesare, uneori, ntinderi eapsuloligamentare prin manevre pasive speciale, n care mina de contrapriz este aezat cu rol de clu", pe care este forat capul articular al segmentului distal (vezi exemplul de ntinderi eapsuloligamentare ale umrului). O manevr mai deosebit de mobilizare pasiv este ..scuturarea" cu scop de relaxare segmentar. Kinetoterapeutul prinde extremitatea distal a segmentului, imprimnd acestuia scuturturi de mic amplitudini'. repetate. Uneori, se execut pe un membru suspendat n ching. Fora aplicat de ctre kinetoterapcut la nivelul maxim de am plitudine este de obicei dozat in funcie de apariia durerii, dar si de experiena acestuia n cazurile unor pacieni cu praguri la durere fie prea nalte, fie prea coborite. Viteza imprimat micrii este n funcie i de scopul urmrit : micarea lent i insistent scade tonusul muscular, pe cnd micarea r a pid crete acest tonus. Ritmul micrii poate fi simplu, pendular (n doi timpi) sau in 4 timpi, la capetele cursei meninndu-se ntinderea. Durata unei micri este de aproximativ 12 secunde, iar m e n inerea ntinderii la captul excursiei, de 1015 secunde. O edin de mobilizare pasiv a unei articulaii dureaz maximum 10 minute, n funcie i de suportabiiitatea bolnavului. edina este bines se repete de 23 ori pe zi. Este indicat ca, nainte de nceperea mobilizrii pasive, regiunea de mobilizat s fie pregtit prin cldur, masaj, electroterapie antialgic,. eventual prin infiltraii locale. De asemenea, in timpul executrii mic rilor pasive poate fi continuat aplicarea de cldur i, din cnd n cnd, oprit micarea pentru un masaj de 12 minute. 4. Mobilizarea autopasiv. Pacientul nsui pcate fi instruit s-i mobilizeze un segment cu ajutorul altei pri a corpului, direct sau prin intermediul unor instalaii (de obicei cu scripei). Aceast autoasisten este o bun metod de aplicat de bolnav la domiciliu sau n intervalele dintre edinele organizate de kinetoterapic la sal. Iat cteva modali ti de mobilizri autopasive : prin presiunea corpului (sau a unui segment al corpului) de exemplu : n redorile de genunchi se foreaz flexia prin genuflexiune ; n cazul unui picior echin, prin apsarea cu greutatea corpului pe p i ciorul posterior etc. ; prin aciunea membrului sntos de exemplu : ntr-o hemi plegie, pacientul, cu mina sntoas, va mobiliza mina paralizat ;
12 Klnetoogte profilactici, terapeutica l de recuperare cd. 239 \~~

prin intermediul unei instalaii ,,coard-soripete" de exem plu : mobilizarea braului n redori de umr cu mna opus, care trage de o coard legat la o ching de prins braul i trecut peste un scripete ; . prin intermediul unei instalaii de mecanoterapie mobilizat prin mamvel, leviere sau roat de ctre nsui pacient. n cazul rectorilor dureroase mobilizarea au tapai v este mai uor de suportat de pacient, putndu-sc doza cu uurin n funcie de pragul durerii. 5. Mobilizarea pasiv mecanic. Utilizarea diverselor sisteme me canice de mobilizare tip Zender, adaptate pentru fiecare articulaie i tip de micare n parte, este azi mai puin rspndit ca n trecut. Aceste aparate permit micarea autopasiv, cum s~a artat mai sus, sau o reali zeaz prin motorae electrice sau prin manevrarea de ctre kinetoterapeut. Mobilizarea pasiv mecanic comport unele riscuri (vezi i sub capitolul despre mecanoterapie). 6. Mobilizarea pasivo-actw, denumit i mobilizare pasiv asistat activ" de bolnav, pentru a o diferenia de mobilizarea activ ajutat", sau pe scurt, mobilizarea activo-pasiv", care va fi prezentat n cadrul mobilizrii active. n cazul unei foie musculare sub 2, cnd muchiul se contract fr s poat deplasa segmentul, eventual doar n afara gravitaiei, mo bilizarea pasivo-activ se indic pentru a ajuta efectuarea unei micri sau a ntregii amplitudini de micare, conservnd capacitatea de contrac ie pentru un numr mai marc de repetiii. Metoda este desigur utilizat nu pentru asuplizri articulare, ci pentru reeducarea forei musculare, ca i pentru reeducarea unui muchi transplantat, n vederea perfecionrii noului rol pe care l va deine n lanul kinetic. 7. Manipularea, n principiu, este o form pasiv de mobilizare, dar prin particularitile de manevrare, de tehnic, este considerat ca fcnd parte din grupul metodelor i tehnicilor kinetologice speciale (vezi mai departe). B. Mobilizarea activ. Ceea ce definete aceast micare este impli carea contraciei musculare proprii segmentului ce se mobilizeaz. Dar, deoarece contracia muscular poate fi reflex (involuntar) sau volun tar, se vor deosebi o mobilizare activ reflex i o mobilizare activ voluntar. 1. Mobilizarea activ reflex este realizat de contracii musculare reflexe necontrolate i necomandate voluntar de pacient, oprind de fapt ea rspuns la un stimul senzorial n cadrul arcurilor reflexe motorii. Desigur c individul realizeaz c s-au produs n organismul lui aceste contracii, dei el nu le-a comandat. Aceast activitate motorie reflex poate fi stimulat n mod dirijat i utilizat n scop kinetoterapeutic, pent'-u facilitarea sau ameliorarea unei micri sau posturi. Exist cteva metode de a provoca contracia reflex prin : a) Reflexul de ntindere (stretch-reflex"). ntinderea brusc a unui muchi inervat determin contracia acestuia pentru echilibrarea forei de ntindere. Dac se aplic o for rezistiv cont-a efectului (micrii)
178

acestei contracii, se realizeaz o tensiune crescut in muchi, o contracie de calitate mai bun. Concomitent, muchii antagonisti snt inhibai pentru a permite 1 micarea determinat de contracie. Reflexul de ntindere se datoreaz stimulrii fusurilor musculare. Despre stretch-rejlex" i mecanismul su de producere va mai fi vorba i in alte capitol?. b) Reaciile de echilibrare reprezint o suit de reflexe ce se de claneaz n vederea restabilirii echilibrului corpului, cinci acesta se pierde prin intervenia unei fore exterioare. Pentru evitarea cderii corpului se produc o serie de micri complexe, menite s-1 readuc n stare de echi libru. Aceste micri snt reflexe, involuntare. c) Reflexele de poziie. Poziia ortostatic este meninut prinr-un joc continuu de contracii musculare declanate involuntar- pe baza unor reflexe cu punct de plecare n muchi, labirint, structuri articulare, ca i n percepia cutanat (a tlpilor). n procesul de dezvoltare neuromotorie a copilului, un rol esenial l joac aceste reflexe de postur, cum ar fi : reflexul cervical tonic sime tric i asimetric, reflexul labirintic tonic simetric i asimetric, reaciile de ndreptare (aliniere) etc. Toate aceste reflexe declaneaz contracii musculare i micri involuntare, concomitent eu relaxri ale grupelor mus-culare antagoniste. Pe aceste reflexe posturale se bazeaz o serie de metode de recuperare ncuromuscular. cum ar fi spre exemplu metoda Bobotii. (Mobilizarea activ reflex reprezint un mijloc de stimulare neuvomuscular n cazurile n care efortul voluntar (mobilizarea activ volun tar) este ineficient. Realizarea in cazul parezelor a acestui gen de mica;e va asigura extensibilitatea muchilor, va ntreine vascularizaia i tro.ficitatea lor, va reduce spasticitile pe baza inervaici reciproce i va dez volta stereotipuri. 2. Mobilizarea activ voluntar reprezint dintotdeauna fondul ori crui program kinetologic profilactic, terapeutic sau de recuperare i, bineneles, st la baza ntregii noastre existene. Caracteristica acestei tehnici este deci micarea voluntar, coman dat, ce se realizeaz prin contracie muscular, prin consum energetic. In micarea voluntar contracia este izoton, dinamic, muchiul modifiendu-i lungimea, capetele de inserie apropiindu-se prin deplasarea segmentului. Aceast tehnic este reprezentat de tipul de micare fiziologic a segmentului luat n considerare. Efectele mobilizrii active voluntare se suprapun, de fapt, peste cele descrise la mobilizarea pasiv, cu meniunea ns c rezultatele obi nute sint mult mai importante i apar ntr-un interval de timp mai scurt In mod deosebit, obiectivele urmrite prin mobilizarea activ vo luntar sint : Creterea sau meninerea amplitudinii micrii unei articulaii Creterea sau meninerea fontei musculare Recptarea sau dezvoltarea coordonrii neuromusculare La aceste trei mari obiective se pot aduga : Meninerea unei circulaii normale sau creterea urnovcrului cir culator 179

Meninerea sau creterea ventil n-i ci pulmonare Ameliorarea coiidiiej_psihicp Meninerea echilibrului jieuxoejidocrin. Etc. *"*" Mobilizarea activ voluntar trebuie neleas fie ca o tehnic loca l i z a i , segmentar sau specific, fie ca o tehnic general, caro antre neaz ntregul corp sau cea mai mare parte a lui. Aceast difereniere este de fapt un concept care se evideniaz n tehnicile exerciiului fizic" (exerciii specifice localizate, exerciii generale), despre care vom discuta la capitolul respectiv. Modaliti tehnice de mobilizare activ vo luntar. Ca i n cazul mobilizrii pasive, si mobilizarea activ se realizeaz prin tehnici variate : a) Mobilizarea liber (activ pur). Micarea este executat fr nici o intervenie facilitatoare sau opozant exterioar, n afara, even tual, a gravitaiei. Micarea se desfoar dup o serie de reguli dictate de scopul urmrit, avind ca parametri : direcia de micare, amplitudinea, ; itmul, fora, durata, ca si poziia n care se execut. Utilizarea micrii libere fiind ubicuitar att n kinetologie, cit i in procesul de munc sau n viaa cotidian, nu este necesar s fie ana lizat la general, ci va fi comentat in cadrul exerciiilor sau metodelor kinetice din care face parte. b) Mobilizarea activo-pasiva (activ asistat). Cnd fora muscular are o valoare ntre coeficienii 23, micarea activ va fi ajutat. Acest ajutor poate s fie acordat pentru protejarea forei musculare a pacien tului necesar unui exerciiu dat, pentru o corect direcionare pe toat amplitudinea unei micri, pentru a susine i poziiona segmentul mo bilizat sau a realiza concomitent o micare combinat, complex. Aceast tehnic mai este utilizat i cnd se urmrete refacerea complet a mobilitii unei articulaii, nu numai n condiiile unei fore musculare slabe. Mobilizarea activ asistat are unele cerine de baza : Fora exterioar, indiferent cum este aplicat, s nu se substi tuie forei proprii, ci doar s o ajute ; n caz contrar micarea devine pasiv. Fora exterioar va fi aplicat pe direcia aciunii muchiului asistat De obicei fora de asistare nu este aceeai pe toat amplitudinea micrii, ci este m a i mare la nceputul ei (nvingerea ineriei) i la sfritul excursiei (pentru a mri aceast amplitudine). Asistarea micrii active trebuie s elimine orice alt travaliu muscular, n afar de cel necesar realizrii micrii dorite. Fora exterioar din mobilizarea activ asistat poate fi realizat prin : corzi elastice sau contragreutile instalaiilor cu scripei ; este o modalitate practic, utilizat mai ales la patul bolnavului sau la domi ciliu, putina fi frecvent repetat, dar greu de adaptat tuturor necesitilor pacientului; 180

autoasistarc, utilizfnd o Instalai.- cu scripete, un baston (pentru mobilizarea unui bra cu ajutorul celeilalte miini) sau, direct, chiar mem brul sntos etc. ; (Aceast metod este practicat pentru ameliorarea redorilor arti culare i mai puin pentru ameliorarea forei musculare.) suspendarea n chingi a unui membru ; (n acest caz elementul de asistare este reprezentat de anihilarea gi ivitaioi.) executarea n ap a micrii active, n aa fel, nct s se bene ficieze de fora de facilitare a apei (mpingerea de jos n sus pe baza principiului lui Arhimede). Mobilizarea activ asistat, indiferent de metod, necesit sub ra port tehnic o bun stabilitate a corpului, o bun poziie de pornire, n c angrennd musculatura antagonist i de asemenea sprijinind segmentul n micare pe toat amplitudinea acestei micri. Executarea unei mobilizri active asistate se face lent, cu micare continu, fr bruscri, de obicei la comand, cu repetiii frecvente sau nu. dup cum se dorete obinerea sau evitarea instalrii oboselii m u s culare. c) Mobilizarea activ cu rezisten. Spre deosebire de mobilizarea activ asistat, in care o for exterioara intervenea ajutnd-o, n cazul acesta fora exterioar se opune parial forei mobilizatoare proprii. n acest fel musculatura va dezvolta un travaliu mai crescut dect ar cere-o micarea segmentului. Tensiunea n muchi este mrit i drept urmare fora acestuia va crete odat cu hipertrofierea lui, proces n direct co relare cu valoarea creterii tensiunii musculare. Tehnica mobilizrii active cu rezisten are ca principal obiectiv creterea forei i (sau) rezistenei musculare ; uneori mai este utilizat pentru o mai bun dirijare a micrii. n aplicarea unei rezistene fa de micarea activ este de reco mandat respectarea unor reguli aproape general valabile n aceast teh nic de kinetologie : Rezistena se aplic pe tot parcursul micaii active (exist i unele excepii). Valoarea rezistenei este mai mic dect fora_jpuchilor ce se contract pentru~~realizarea micrii. In acelai timp^l-ezistena nu t r e buie s aib repercusiuni negative asupra coordonrii micrii. O rezis ten egal cu fora muscular transform aceast tehnic de kinezie dinamic ir.tr-una de kinezie static (izometrie). (Idealul ar fi ca rezistena s diminue treptat de la nceputul spre sfritul micrii. n arest fel raportul ntre fora extern i fora proprie -a muchiului s-ar menine neschimbat, cci se tie din fiziologie c m u chiul are o for maxim cnd este complet ntins i o for minim cnd este maxim scurtat. Aceasta este o regul general, cci se pare c fora maxim a unui muchi se exercit n zona maximei lui utilizri n acti vitatea zilnic profesional sau neprofesior.al.) Dac este posibil, rezistena s fie aplicat na faa_d_c jnicare-a. segmentului, pentru a-i exercita aici presiunea, influenind exteroceptorii, care vor stimula micarea (un exemplu : pentru flexia antebraului, rezistena s e v a aplica pe faa anterioar a acestuia). 181

Dup fiecare micare cu rezisten se va introduce o foarte scurt perioad de relaxare- Ritmul micrilor active cu rezisten este n funcie de valoa rea rezistenei, conform regulii : rezisten mare ritm rar ; rezis ten mic ritm frecvent". Desigur c ritmul va fi fixat de ctre kinetctcrapeut, n funcie de obiectivele urmrite, clar i de ali parametri care in de pacient (virst, boli asociate, grad de antrenament etc). Stabilizarea segmentului pe care i are originea muchiul ce se contract n respectiva micare este de prim importan. Dac stabili zarea nu poate fi realizat complet de musculatura stabilizatoare, se va recurge la mijloace de fixare suplimentare (presiune manual, ching etc). Poziia de start a micrilor are i ea un rol n crearea unei bune stabilizri, ca i a unui model adecvat de micare. Mobilizarea activ contra unei rezistene are o serie de variante tclinice, determinate de modalitile de realizare a rezistenei : Rezistena prin scripete cu greuti. Se poate utiliza n principiu pentru aproape toate grupele musculare principale, inclusiv ale trun chiului ; de obicei ns beneficiaz de aceast metod, n special, seg mentele mari ale membrelor superioare i inferioare. (Aspectele tehnice vor fi redate n subcapitolul referitor la scripetoterapie. Rezistena prin greuti. Este cea mai simpl i cea mai utilizat tehnic din metodologia de tonifiere muscular. Ca i precedenta, este folosit pentru musculatura membrelor. Se ntrebuineaz o gam foarte larg de greuti : saci de nisip, discuri metalice, bile de plumb, gantere, mingi medicinale etc. In funcie ele poziia corpului, acest gen de rezisten nu rmne constant pe parcursul micrii. n poziia eznd sau n ortostatism r e zistena crete d n d micarea se face de la planul vertical spre cel ori-

Fig. 4-4 Schema creterii rezistenei <R) opuse cvndricepsului pe msur ce se execut extensia genunchiului (distana dintre liniile R si F creste treptat : FRu < FRb < FRc).

zontal ( + 90). Spre exemplu, extensia genunchiului din eznd, cu o gre utate prins de picior, se face cu solicitare cresend pentru cvadriceps, cci braul forei crete mereu (fig. 4-4). Dar poziia este de decubit, rezistena va scdea de la start pin la terminarea micrii (de la planul orizontal la cel vertical = 90),. adic invers n comparaie cu situaia de mai sus. Spre exemplu, fora 182

necesar flexorilor antebraului s ridice rrana care poart o greutate spre vertical scade treptat pe msur pe antebraul devine tot mai ver tical (corpul n decubit dorsal). Este indicat ca, indiferent de trpul lor, greutile s fie cintrite i valoarea respectiv nscris pe ele, pentru a se aprecia mai exact progresiunea n creterea forei musculare. Tehnica "mobilizrii active cu rezisten prin greuti st la baza a numeroase metode de cretere a forei musculare (De Lorme, Zinovieff, McQueon, culturism etc.) care vor fi discutate la capitolul res pectiv. Rezistena prin arcuri sau materiule elastice, dei 'mult utilizat in gimnastica general de ntreinere i sportiv, este mai puin reco mandat n kinetologia terapeutic sau de recuperare, deoarece este foarte greu de adaptat rezistena arcului sau elasticului la valoarea muchiului. Pe de alt parte, fora de rezisten a arcului crete pe m sur ce este ntins, deci se comport invers dect am vzut c evolueaz fora fiziologic a muchiului. Totui, instalaiile cu arcuri sau cordoane elastice pot fi deosebit de utile, att pentru tonifierca muscular prin traciune sau opunere la revenire, ct si pentru facilitarea unor micri pe direcia strngerii arcu lui (fig. 4-5).' Fora arcului este n funcie de materialul din care este confecio nat, grosimea srmei, diameti ui buclei etc. O serie de ntreprinderi de specialitate au standardizat aceste arcuri sub raportul forei, msurat n kg (4,5 ; 9 ; 13,5 ; 18 kg), for calculat la nivelul maxim de ntindere. Dac snt necesare fore mai mari, se pun 23 arcuri n paralel, ceea ce dubleaz sau tripleaz valoarea unui arc. Trebuie s se acorde o grij deosebit modului in care se instaleaz un montaj cu arcuri, urmrind cu atenie : poziia pacien tului, lungimea arcului, lungimea coardei care leag arcul de punctul de fixare din zid tavan podea, fora arcului etc. Tot pentru realizarea micrii active cu rezisten se mai utilizeaz i o serie de mici aparate cu arcuri sau elastice, mai ales pentru recuperarea forei i mobilitii miinii sau piciorului. De asemenea, pentru ame liorarea forei de prehensiune se folosesc curent inele de cauciuc, burei, pere de cauciuc etc. Rezistena prin materiale maleabile. Fig. 4,5 O serie de materiale cu mare elasticitate cum ar fi lutul, chitul, plastilina, ceara, parafango, nisipul ud etc. ne cesit o anumit for pentru a fi deformate1. Snt utilizate pentru recu perarea m'inii, a degetelor care fac i refac mereu diverse forme din unete materiale maleabile. Rezistena prin ap. Rezistena opus de ap unei micri este cu 1 tt mai maro, cu ct fa) suprafaa corpului care se mic este mai mare 183

i (b) ritmul (viteza) de deplasare a corpului este mai rapid. Direcia n> care se execut micarea arc o mare importan, cci dac ea este pe vertical, de jos n sus, se pierde o mare parte din aceast rezisten,. datorit forei ascendente a apei (fig. 4-6).

Fitj. 4-6 Hidrokinetoterapie.


a pentru flcxorii coapsei : b pentru extensorii genunchiului.

Pentru mrirea suprafeei se aplic pe membrul respectiv diverse palete, flotoare, scuturi. In acest fel, pentru a se mica, acest membru va deplasa un volum mai mare de ap, ceea ce va crete rezistena opus de fluid. Mrind viteza de micare n ap a membrului, crete de asemenea rezistena, deoarece se produce turbulena micrii fluidului (apa), cu apariia unei presiuni pozitive pe direcia micrii i a uneia negative ndrtul membrului care se mic. Dac am crete vseozitatea apei prin adaosul unor substane, am crete i rezistena opus de acest fluid. Astfel, micrilor executate ntr-un bazin cu nmol semifluid li s-aopune o rezisten mult mai mare dect intr-un bazin cu ap. Rezistena realizat de kinetoterapeut este cea mai valoroas teh nic, deoarece se poate grada n funcie de fora muchiului n sine i de fora acestuia la diverse niveluri pe sectorul de micare. Cnd fora muchiului este foarte slab, aceast tehnic este singura care poate da rezultate. Mina kinetoterapeutului va nregistra, n fiecare moment, va loarea forei dezvoltate de pacient. De preferat ca asistentul s se aeze pe direcia micrii. La valori mai mari de for muscular, aceast tehnic nu mai este indicat, devenind prea obositoare pentru asistent. Rezistena executat de pacient (autorezistena). Cu membrul s ntos sau utiliznd propria greutate a corpului, pacientul nsui opune <; rezisten dozat. Cnd recurge la cea dc-a doua alternativ, muchiul lu creaz cu origine i inserie inverse. ncercnd s mite trunchiul contra extremitii. Tehnica este, de fapt. limitat doar a cteva micri din articulaii (umr, cot, pumn. genunchi i glezn). n plus. pentru a ne asigura de o execuie cit mai corect, este necesar un instructaj foarte amnunit ;d pacientului. 184

Aadar, mobilizarea activ cu rezisten are standardizate 7 posi biliti tehnice de realizare. Pot fi folosite separat, n diferite momente ale programului kinetologic, sau asociate 23 din ele n aceeai perioad. Alegerea lor este n funcie de o serie de considerente : starea forei m u s culare, starea general a pacientului, capacitatea lui de nelegere i coope rare, dotrile existente, locul unde se execut exerciiile, obiectivele urmrite etc. 4.1.2.2. Tehnici kinctice statice Contracia muscular, fr s determine micarea segmentului, r e prezint o kinezie static", spre deosebire de kinezia dinamic", ee se nsoete de deplasare si care a fost discutat mai sus. Teoretic, exist dou posibiliti tehnice de executare a kineziei statice : contracia izometric (creterea tonusului muscular) i relaxarea muscular (scderea tonusului muscular). /. Contracia izometric. Fora pe care o dezvolt un muchi care caut s deplaseze un obiect imobil este denumit ,,for izometric''. n timpul acestui travaliu, muchiul nu i-a schimbat lungimea (sau foarte puin), fibra muscular i-a crescut tensiunea, fr s se scurteze. Con tracia izometric apare deci n cazul in care muchiul lucreaz contra unei rezistene care depete fora actual a sa. Se tie c, pe msur ce rezistena opus unui muchi crete, un numr tot mai mare de uniti motorii snt recrutate n efortul de a nvinge aceast rezisten. Cum n contracia izometric rezistena este maxim, vor fi puse n tensiune toate fibrele musculare. Tensiunea m u s cular este maxim, ceea ce va conduce la creterea forei musculare. Spre deosebire de contracia izotonic, n care muchiul i modific lun gimea fibrei, fr importante schimbri n tensiunea de contracie, n cea izometric, clin contr, crete tensiunea de contracie la aceeai lun gime a muchiului. Introducerea contraciei statice (izometrice) n tehnologia kinetologic se datorete lui Hettinger si Miiller (1953), care dovedesc valoa rea deosebit a acestei tehnici n creterea forei i rezistenei musculare. Tot ei au demonstrat c prin izometrie se obine o rapid hipertrofiere a masei musculare. Contracia izometric nu poate fi meninut mult timp, este obositoare, ea suspendnd circulaia sngelui din muchi. n acest subcapitol nu vom mai insista asupra contraciei izometrice, deoarece despre aceast tehnic se va vorbi pe larg cu ocazia discutrii unuia dintre cele mai importante obiective ale kinetologiei, i anume creterea forei musculare. 2. Relaxarea muscular. Un muchi n care tensiunea de contracie scade se decontracteaz, cu alte cuvinte se relaxeaz". De fapt, un muchi pstreaz ntotdeauna o tensiune de contracie, chiar cnd se afl ntr-o stare de maxim relaxare. Aceast tensiune este denumit tonus muscular* i este meninut de activitatea permanent a fibrelor intrafuzale, n timp ce fibrele extrafuzalc sint relaxate. Tonusul muscular este variabil in funcie de grupele musculare con siderate ca avnd o mare importan la musculatura antigravitaional 'o >stural), uncie se realizeaz tonusulpostura!*; ' "' 185

O serie de cauze, printre care starea psihic, au o mare importan, fcnd ea grupe importante musculare s nu se relaxeze complet odat cu ncetarea unei activiti motorii i nici chiar n aa-zisa stare de re paus", cinci corpul, teoivtic, ar trebui s pstreze doar tonusul muscular de repaus. t n afar de aceste stri de tonus muscular crescut, nedatorat vreunei bof a aparatului locomotor, exist i situaii patologice. n care apar cre teri importante de tonus muscular ce determin contracturi musculare localizate, pn la spastieiti, chiar generale. Relaxarea muscular constituie un obiectiv kinetologic de mare importan, despre care se va discuta pe larg la capitolul respectiv (ca pitolul 5). Ea este executat dup o serie de metode complexe, care de asemenea vor t'i expuse in sus-numitul capitol. Totui, credem c rela xarea muscular, ca proces invers contraciei, trebuie ncadrat n termi nologia de baz, n abecedarul*' kinetologiei, ca o tehnic de ..kinetic static". In general vorbim de o relaxare general, a ntregului corp pro ces n strns legtur cu relaxarea psihic i de o relaxare local, care se refer la un grup muscular, un segment sau un membru. Despre relaxarea general se va vorbi ntr-un alt capitol, ea avind metode de realizare mai deosebite. Aici, pentru o mai bun nelegere a relaxrii ca tehnic de kinetic static, vom discuta numai relaxarea local.', Exist mai multe metode de a o realiza, cele mai utilizate fiind prin : contientizarea strii de relaxare muscular, ca stare invers contraciei musculare ; se execut alternativ contracii statice, urmate ime diat de relaxri statice ; posturarea segmentului, n sprijin absolut pe un plan orizontal sau n chingi, eutnd prin inhibiie central suspendarea oricrei activi ti musculare n respectivul segment ; scuturarea ritmic a membrului respectiv, executat de un asis tent, n timp ce pacientul caut s-i relaxeze musculatura ; masaj blnd deasupra muchiului contractat sau prin vibrarea segmentului, n timp ce pacientul i relaxeaz muchii din teritoriul respectiv. De fapt, oricare ar fi metoda, la baz este mereu inducerea con tient a decontractrii muchiului, cu realizarea senzaiei kinestezice a unei astfel de stri, n contrast cu cea de contracie. Dup cum se va vedea n capitolele care ui"meaz, acest tip de rela xare intr in 'metodologia multor exerciii i programe kinetice ; s-a artat deja necesitatea relaxrii musculare locale n timpul executrii mobili zrilor pasive.

4.2. Exerciiul fizic (terapeutic)


Tehnicile de baz descrise pn acum reprezint elementele construc tive ale unui exerciiu fizic, dup cum literele ordonate ntr-un anumit mod formeaz un cuvnt care are un sens. 186

Tehnicile kinctologice prin ele insele fiind lipsite de finalitate, exer ciiul fizic este primul element kinetologic care are o structur complet ca descriere i execuie procedural, precum i un sens terapeutic. Exer ciiul fizic st la baza oricrei metode kinctologice, care este constituit airtr-o suit, legat sau nu, de diferite exerciii fizice. Prin similitudine cu procedurile de fizioterapie, n unele centre se utilizeaz pentru exerciiul fizic terapeutic i termenul de procedur 14 de kinctoterapie. Nu trebuie confundat n acest caz noiunea de proce dur" cu aceea de procedeu", care n kinetologie, respectiv n sport, are o semnificaie bine precizata. Un exerciiu fizic terapeutic este structural format din trei p r i j !_. Poziia de start i micrile efectuate in cadrul acestei posturi 2^ Tipul de contracie muscular (concentric, excentric, izomctric) necesar n cadrul exerciiului ^ E l e m e n t e l e declanatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a rspunsului. Aceste trei pri ale exerciiului fizic nu au nc o terminologie pre cizat. coala de kinetoterapie de la Boston (P. Sullivan, P. Markos, M. Minor etc.) denumete prima parte ,,activitate", pe cea de-a doua tehnic" si pe ultima elemente", considerndu-le ntr-un sistem uni tar ATE. n acest fel. orice exerciiu fizic terapeutic poate fi descris prin sistemul ATE. Iat cteva exemple : A : eznd, extensia genunchiului T : contracie concentric (eventual i excentric) E : rezistena gravitaiei -f- presiunea miinii kinetoterapeutului (pentru tonifierea cvadricepsului) A : eznd n ortostatism. abducia umrului T : contracie concentric E : rotaie extern a braului (pentru mobilizarea umrului) A : decubit lateral, flexia oldului homolateral T : contracie concentric E : plac talcat, gravitaia exclus (pentru tonifierea psoasiliacului la fora 2) Etc. Exerciiul fizic urmrete fie creterea forei musculare, fie mobili zarea articular, fie coordonarea neuromotorie sau abilitateaExist cteva p ri n c i_QJd-^dj>~JxcLZ _q Le.,-_gjc e. >ig i _ju l u i fizic, de care trebuie s se in seama : V- Exerciiile se execut lent, fr bruscri, ritmic X- Exerciiile trebuie s se bazeze pe poziii de start stabile, solide, menite s faciliteze travaliul muchilor si s permit apoi o recuperare cit mai bun a acestui travaliu -^- Progresivitatea exereiiilor va fi lent,) de la stadiile cele mai joase de for muscular, redoare sau ncoordonare treendu-se treptat spre exerciiile care cer for, amplitudine sau coordonare aproape nor male. Nu se vor sri aceste etape ! - Se va urmri ca exerciiile de tonifiere muscular s se execute ntotdeauna pe toat amplitudinea 3c micare articular posibil
187

Cu cit un exerciiu a cerut o contracie muscular mai intens, cu att pauza de relaxare care urmeaz va fi mai lung, pentru refacerea circulaiei. Din alternana cxereiiu-rclaxare se creeaz,ritmul exerciiului Orice exerciiu trebuie s se execute n limitele maxime posibile ale unghiului de micare a segmentului. Numai n acest fel vor intra n aijiune toate fibrele musculare, iar amplitudinea micrii se va menine sau va redeveni normal Dintre aceste principii, dou snt de prim importan : poziia de_ start i principiul progresivitCiii. 1. Observaiile clinice au artat c o mare parte din insuccesele sau ntirzierile apariiei efectelor pozitive ale exerciiilor fizice terapeutice se datoresc posturilor inadecvate de pornire ale acestora. Crearea unei per fecte stabiliti a corpului i (sau) segmentului n timpul exerciiului este o condiie de baz. Poziia de stnd cu picioarele ndeprtate" este mult mai stabil fa de poziia stnd cu picioarele apropiate", pentru orice exerciiu de trunchi sau membre. Dar dac acest exerciiu reclam mi carea nainte a braelor, stabilitatea se obine mai ales dac se duce un picior mai ir. fa. Mcninnd poziia de ..stnd cu picioarele in linie" n cadrul exerciiului cu braele nainte, echilibrul va fi meninut de mici micri ale gleznelor, de micri in plan sagital ale coloanei lombire i bazinului, care nu ntotdeauna snt dorite. Astfel de exemple se pot multiplica. __ , ^ Exist ns Ovcxcepie de la acest principiu, si anume n cadrul exerciiilor de coordonare neuromuscular, clnd poziia de start este aleas tocmai ca s creeze dificulti n meninerea echilibrului, cci prin dezechilibrri i reechilibrri succesive se va obine n final coordonarea. 2. Al doilea principiu de baz, cel al progresivitii, reprezint ne cesitatea i modalitatea exerciiilor fizice de a ii continuu n corelaie cu capacitatea funcional a structurilor implicate n exerciiu, capacitate funcional ce crete treptat, odat cu aplicarea repetat a exerciiului fizic terapeutic. Principiul progresivitii se aplic in exerciiile pentru tonifiere muscular, pentru creterea amplitudinii micrii, ca i pentru coordo nare. a) Pr>gresivitatea pentru tonifierca muscular se realizeaz prin mai multe metode : Creterea progresiv a lungimii sau greutii braului prghiei (rezistenei) Exerciiu Tonifierca extensorilor toracolombari : din decubit ventral, cu braele pe lng corp, cu braele dup ceaf, cu bra ele ntinse pe lng cap snt 3 trepte de progresivitatc. Exerciiu Tonifierca rotatorilor trunchiului : din decubit dorsal, cu bascularea stinga-dreapta a unui membru inferior ridicat la vertical, bascularea ambelor membre inferioare snt 2 trepte de < progresivitatc Aceeai metod se utilizeaz i n exerciiile simple cu rezis ten, n care aceasta este aplicat treptat tot mai distal de arti culaia n micare. De exemplu. n flexia cotului rezistena apli cat la mijlocul antebraului este mai mic decit cea aplicat !? extremitatea distal. . . . . . . 188

Aadar, o rezisten este cu att mai mare, cu cit punctul deaplicare este mai distal do centrul de micare, cci mrimea r e zistenei = greutatea aplicat X distana de la centrul de micare la punctul de aplicare a greutii. Scoaterea treptat a ajutorului dat unei micri de musculatura . accesorie Exerciiu Tonifierea abdominalilor : decubit dorsal, membrele inferioare rsturnate peste cap, vrfurile degetelor picioarelor ating duumeaua ; membrele superioare se sprijin cu palmele pe duumea, membrele superioare prsesc duumeaua, mem brele superioare ajung la vertical. Cnd palmele se sprijineau pe sol, marele dorsal, rotundui mare i pectoralul mare ajutau meninerea flexiei coloanei toracolombare; membrele superioare ajunse la vertical las pe seama musculaturii abdominale tot efortul flexiei coloanei. Creterea amplitudinii unei micri executate contra gravita iei sau cu o greutate adugat Exerciiu Tonifierea musculaturii abdominale : decubit dorsal,, forfecare pe vertical a membrelor inferioare ; se crete ampli tudinea de forfecare. Asocierea unor micri n subsidiar la un exerciiu care antre neaz grupul muscular principal Exerciiu Tonifierea musculaturii dorsolombare : decubit ventral, ridicarea trunchiului; se asociaz i ridicarea unui membru in ferior, apoi ridicarea ambelor membre inferioare etape de so licitare tot mai mare pentru musculatura paravcrtebral. Modificarea ritmului unei micri O micare lent solicit mai mult musculatura dect aceeai micare executat rapid aceasta cnd avem de-a face cu o contracie excentric ; n cazul unei contracii concentrice, orice schimbare de ritm (lent sau rapid) care se abate de la ritmul optim, natural, al micrii res pective crete solicitarea muscular. Succesiunea contracie static -- contracie dinamic Exerciiu Tonifierea cvadricepsului : poziie semiculcat, izometria cvadricepsului ; apoi, cu un sul sub genunchi (care flecteaz genunchiul la cea 30) se extinde gamba. Succesiunea micare n poziie fr efectul gravitaiei mi care cu implicarea gravitaiei (Aceast micare se aplic n cazul muchi lor cu for ntre 2 si 3.) Creterea greutii (sarcinii) care reprezint rezistena aplicat (Creterea se face n general cu 150250 g vezi exerciiile tip De Lorme u .) Prelungirea duratei n timp a exerciiului dup ce se trece de perioada de adaptare, cnd apare impresia c efortul este din ce n ce. mai uor Problema creterii forei musculare va mai fi abordat pe larg cnd vor fi discutate obiectivele kinctologiei (capitolul 5). ,. b) Progresivitalca pentru amplitudine, are cteva principale sisteme de aplicare, dintre care enumerm trei : \S9

Modificarea ritmului micrilor care se execut pe toat am plitudinea posibil ~~ Adugarea unei serii de mici i ritmice micri la limitele sec torului de mobilitate articular Introducerea unor tensiuni prelungite pe direcia micrii ce trebuit recuperat (Aceast forare susinut nu trebuie s produc du rere important.) Desigur c modalitile practice de realizare a acestor trei sis teme sint numeroase, putndu-se face apel la o serie de tehnici kinetice deja discutate, dar i la altele, care vor fi expuse mai departe. (:) Progrfsivitatea pentru coordonare cuprinde o serie de metode general valabile, dar i metode cu specificitate pentru trunchi i mem brele inferioare : Se trece progresiv de la micri ale articulaiilor mari spre micri ale celor mai mici (Se tie c acestea din urm necesit un con trol coordonator mai mare dect micrile n articulaiile mari.) Creterea preciziei n executarea unei micri Exerciiu La un hemiplegie : de la o flexie necoordonat a mem brului superior, se ajunge la ducerea minii la gur, apoi a minii cu o lingur etc. Combinarea micrilor diverselor articulaii i segmente Exerciiu Genuflexiune, cu ridicarea braului homolateral ; o va riant de tehnic este i executarea unor micri asimetrice. Exerciiu Genuflexiune cu balansarea braului heterolateral. Aceste trei modaliti snt aplicabile la orice grup de articulaii i segmente. Urmtoarele sint utilizabile n coordonarea doar a membrelor infe rioare i a trunchiului : Diminuarea treptat a poligonului de susinere : picioare nde prtate picioartTlipite ridicare pe vrfuri intr-un picior ntr-un picior pe vrf ; sau mers pe banchet pe o stinghie etc. Creterea dificultii de a menine n echilibru o poziie prin ; ridicarea centrului de greutate al corpului (braele deasupra capului) ; micarea liber a diverselor articulaii ale membrelor superioare, pertur bnd echilibrul ; ridicarea nlimii bncii sau a brnei pe care se merge (efect psihologic care perturbeaz echilibrul) Utilizarea de srituri uoare pe un picior, alternativ, cu opriri brute n anumite poziii ; sau pai nainte, lateral, in spate ca de dans , cu Hectiwea i ntinderea oie unui genunchi etc. Exist o metod de progresivitate valabil pentru orice tip de exer ciiu i pentru orice obiectiv : progresivitatea in timp, prin creterea treptat a duratei acelui exerciiu. Durata trebuie apreciat la nivelul unei zile, deoarece se refer att la durata unei edine, cit i la durata tuturor edinelor dintr-o zi. Exerciiul fizic poate antrena un segment, o parte a corpului, avnd drept scop refacerea funciei motorii a acelui segment (exerciiu local specific), sau poate antrena corpul ntreg, avnd de obicei ca obiectiv an trenarea unor funcii generale ale organismului, ca antrenarea cardio vascular, creterea metabolismului, reechilibrarea endocrin i psihic. 190

dezvoltarea armonioas general etc. Apare deci evident c exerciiul fizicva urmri ntotdeauna un scop, c este construit n vederea unei finaliti funcionale sau (iJ"anTrhiee. In acelai timp, un exerciiu fizic poate reprezenta o metod kinetic, singur, dar mai ales n asociere cu alte exerciii, lat de ce nu putem fi de acord cu acei autori ai unor cri de kinetoterapie care nir o serie interminabil de exerciii fizice, exerciii pe care le preiau unul de la altul i crora cu uurin le poi descoperi originea n gimnastica suedez Ling sau neosuedez Balk, Falk, Bukh etc. Dei exerciiul fizic prin el nsui are un sens, nu putem alctui un program kinetologic prin exer ciii fizice date la ntmplare, dup cum nu putem s ne facem nelei de un interlocutor pronunnd cuvinte nelegate ntre ele, ci doar dac alctuim cu ajutorul lor o propoziie cu sens. La fel vom lega exerciiile fizice, pentru a le face eficace, sub form de metode kinetologice, care vor reprezenta crmizile din care specialistul va crea metodologia adec vat unui program, cu obiectiv terapeutic bine precizat, pentru un anumit pacient. Dar kinetoterapeutul, care este elementul fundamental al reuitei oricrui program kinetologic, trebuie s cunoasc la perfecie toate aspec tele teoretice i practice ale exerciiului fizic, pentru a le aplica creator,, cu toat competena. Din acest motiv vom expune n continuare bazeleprocedurale ale exerciiului fizic, considerate prin sistemul ATE descris mai sus.

4.2.1. Bazele procedurale ale exerciiului fizic


Bazele sau unitile procedurale ale exerciiului fizic, indiferent de finalitatea lui, am vzut c se structureaz n trei pri, crora ne vom permite s le modificm puin denumirile [n ordirea n care le tratm mai jos : activilies" (4.2.1.1), tec/inique.s" (4.2.1.2), elemente" (4.2.1.3)] date de coala din Boston. 4.2.1.1. Poziia si micarea Orice exerciiu ncepe prin poziionarea corpului i a segmentelor sale. Din aceast poziie de start" se va derula micarea, care se va ter mina tot n poziia iniial, dei teoretic scopul exerciiului poate fi atins cnd micarea a deplasat corpul sau segmentele i ntr-o alt poziie dect cea iniial. ntre postur i micare exist deci n permanen o relaie indivizibil. Dup cum spunea Sherrington, ,,postura urmeaz micarea ca o umbr", dar i reciproca acestei aseriuni este la fel de valabil. n aplicarea corect a acestei probleme" procedurale (poziie si micare poziional), kinetoterapeutul, cunoscnd obiectivul terapeutic urmrit, ca i capacitatea anatomofuncional a pacientului, va trebui s in seama i s rezolve n cadrul exerciiului urmtoarele aspecte : U, Suprafaa bazei de susinere a corpului in timpul exerciiului : cu rit aceasta va fi mai mare, cu att poziia va fi mai stabil i nu va implica reacii de meninere a echilibrului. 191

_'. Distana dintre centrul de greutate al corpului i suprafaa de susinere : cu cit distana este mai mic, stabilitatea va fi mai mare ; n pius, cu cit perpendiculara din centrul de greutate cade mai n centrul suprafeei de sprijin, cu atit stabilitatea posturii este mai mare. \3J Numrul de articulaii care vor intra n schema de micare, dar i sumarul de articulaii care suport greutatea corpului influeneaz echilibrul i stabilitatea. (?) Lungimi-a braului prghiei n micarea comandat (vezi subcapitolul 3.1. Bazele fizice-). '. Modificrile de tonus muscular n anumite grupe musculare pe care le induc reflex postura i micarea respectiv. n funcie de necesiti se va urmri promovarea sau, din contr, inhibarea acestor reflexe. Astfel : a) Reflexele medulare (vezi subcapitolul 3.3. Bazele fiziologice"). b) Reflexele tonice (idem) devin importante atunci cnd muscula tura este "foarte slab sau exist pacieni cu disfuncii ale SNC (de exem plu, utilizarea reflexelor tonice ale extremitilor la poziia capului). c) Reaciile proprioceptive i de echilibru, ca rspuns la schim brile de poziie ale corpului, pentru meninerea proieciei centrului de greutate n interiorul suprafeei de sprijin. 6. Rezistena care se va opune micrii, respectiv contraciei mus culare : frgravitaie, cu gravitaie, cu gravitaie asistat (cu alte cu vinte, cu o rezisten suplimentar gravitaiei). Reamintim c rezistena opus muchiului n contracie crete /eed-bacJc-ul proprioceptiv al fusulunruolcular^ al buclei gam. (Tj Nivelul de lungime n care muchiul este pus n aciune (n zona scurtat medie lungit). Pentru muchii tonici (posturali) este preferat poziionarea n zona de lungime medie spre scurtat. Pentru un muchi cu fibre n majoritate tonice, cu for slab, rezistena (n izometrie) se face cel mai bine n poziie scurtat, cci reflexul de ntin dere este facilitat la acest nivel. Rezistena aplicat la un astfel de muchi, cnd este n zona alungit, va declana influenele inhibitorii ale aferen telor secundare (fibrele Ila) venite de la receptorii Ruffini (vezi Bazele fiziologice"), iar capacitatea muchiului tonic de a se contracta scade foarte mult. Muchii fazici vor fi lucrai n zona alungit spre zona medie. I n fluena reflexului' miotatie la aceti muchi prin meninerea ntinderii fusului este facilitatorie pentru contracie, i nu inhibitorie.. () Poziia i micarea poziional vor ine seama de tipul contrac iei musculare solicitate (izometric concentric excentric), despre care se va vorbi mai departe. Exist diferene de posturnre n vederea unei contracii izometrice sau izotrinice. (PcTiru_ contraciile izometrice\ se jprefer poziii care n carc articulaia (prin greutatea corpului) sau permit kinetoterapeutului compresiunea in x a segmentelor. [Pentru contr'aciitc mrtrr'olffcQ se vor lua, poziii care las articulaiile libere i permit chiar'traciuni uoare n ax ale segmentelor. Asupra acestor aspecte se va mai reveni n- cadrul metodelor de facilitare. " >> ".192

0. Micarea membrelor va ine seama de cele trei modaliti de perfonmace : cu articulaia mijlocie imobil cu articulaia mijlocie flectndu-se cu articulaia mijlocie extinzindu-se 1 Se realizeaz astfel scheme de micare de complexitate diferit. (ff). Prezena durerilor sau a altui disconfort oblig la alegerea unei poziii i micri care s nu evidenieze disconfortul. 1. Poziiile de pornire. Exist dou tipuri de poziii de start : A. Poziii fundamentale B. .Poziii derivate A./PjLZi ii UULdjun e n taj^ Exista cinci peziii fundamen tal- : ortostatic, n eznd". ,,in genunchi", culcat i n atrnat". a) Ortostatic (stncl n picioare): poziia este vertical, brbia ori zontal, privirea nainte, umorii coborii, braele atrn pe lng corp, cu palmele privind" coapsele, degetele flectate ; genunchii ntini, picioa rele privesc" drept nainte, uor ndeprtate. Ca variant, clciele se ating, iar picioarele se ndeprteaz la un unghi sub 45. Tot corpul este relaxat. b) ,Jn eznd" : subiectul este aezat pe un scaun, a crui dimen siune trebuie s asigure flexia oldului i genunchiului la 90 ; genunchii uor ndeprtai, picioarele, pe podea, privesc" nainte ; capul, trunchiul i braele, ca la poziia ortostatic. c) In genunchi* : totul ca la poziia ortostatic pn la genunchi, pe care corpul se sprijin, fiind uor ndeprtai ; picioarele snt n flexie plantar maxim ; dac poziia este luat la marginea patului sau sal telei, picioarele snt n afar, n poziie intermediar. ci) Culcat (decubit) : cnd este dorsal, picioarele snt apropiate, avnd vrfurile in sus ; membrele superioare de-a lungul corpului, cu palmele ..privind" coapsele, sau pe suprafaa de sprijin cnd ncep exerciiile ; n general, capul se sprijin pe o pern mic. e) n atimat" : picioarele, n flexie plantar, nu ating solul ; corpul st drept n aUrnt , braele susin corpul i snt ntinse ; minile care prind bara pot avea poziii pronate sau supinatc, n funcie de caz. B.\P o z iii d e r iv atet Din cele cinci poziii fundamentale r e zult o foarte larg gam de posturi derivate, prin modificri ale poziiei braelor, membrelor inferioare sau trunchiului. Snt codificate deja aproape 100 astfel de poziii deriva-te, din care vom prezenta doar cteva mai utilizaite, 1. [Poziii derivate din postura ortostatic, dintre care menionm : a) Sch'nnbind poziia braelor, se pot obine diferite variante posturale : mjinile pe olduri (pe crestele iliace, cu degetele nainte i policele pos terior ; cotul flectat este abdus) miru4e^lajj.mr (degetele pe uimr, coatele pe lng trunchi) braele n cruce", minilc la piept (braele abduse la 90, coatele complet flectate, palmele privesc" n jos, fiind la nivelul pieptului) membrele superioare ,,n cruce" (membrele ntinse snt ridicate la ni velul umrului n cruce")
13 - K'.netcklagls profl'.arctlc. terapeutic i de recuperare cel. IM 193

manile la ceaf (braele abduse la 90 sau flectate la 90, coatele com plet" fectdte) mirii.le pe cap (palmele pe cretet, braele abduse la 90) minile la spate (faa dorsal a miinilor n contact cu lomba) -antebraele ncruciate pe piept (miinile se prind de treimea superi oara a braelor ncruciate) membrele superioare flectate (membrele ntinse nainte la nivelul ume rilor^ palmele ,,se privesc" sau ..privesc" n jos) membrele superioare ridicate (braele pe lng ureche, palmele se privesc") ; ete. b) Schimbnd_poziia trunchiului, pot rezulta felurite posturi de rivate : trunchiul nclinat nainte (coloan dreapt, flexie din old ct permit ischiogambierii) aplecare n fa (flexie i de coloan, i din olduri, cu membrele n atrnat") nclinare lateral (combinat de obicei cu mina ipsilateral n old) ete. c) Schimhnd poziia picioarelor, se pot obine alte cteva posturi : ' stnd n unipodal (piciorul liber n aer sau pus pe un suport, fr a fi ncrcat) stjnd cu picioarele ndeprtate stnd cu picioarele ,,n linie", unul naintea celuilalt stnd pe vrfuri - stnd n fandat" (n fa sau n lateral) stnd n ghemuit"
ete.

d) Schimbnd poziia trunchiului i a picioarelor : fandnd, dar cu nclinarea trunchiului n aceeai direcie unele poziii de la pct. c, trunchiul nemaifiind ns meninut erect 2. Poziii derivate clin postura ezindJ, din care menionm : a) Schimbnd poziia braelor vezi variantele posturii brtostatice b) Scliimbind poziia trunchiului, se pot obine felurite variante : 'trunchiul aplecat pe coapse (coapsele apropiate, braele atrn prin lateral de coapse) trunchiul aplecat, intre coapse (coapsele ndeprtate, braele atrn prin lateral de coapse) eznd _p_e podea, trunchiul aplecat n spate i sprijinit de brae, membiele v inferioare ntinse c) Schimbnd poziia picioarelor, pot rezulta alte posturi : cu genunchii deprtai (picioarele privesc" nainte) clare p e s c a u n (banc) oznd pe podea, cu genunchii ntini (picioarele flectate olantar sau cu degetele la zenit) OziniLpe podea, eu genunchii flectai (picioarele pe sol) eznd pe podea, cu gambele ncruciate

ete
194

."?. Iat citwafpoziii derivate din postura in genunchi" : a) Schimbind poziia braelor" vezi variantele posturii ortostatice b) Sckimbind poziia trunchiului: patiupedia" (poziia pronat pe genunchi), cu variantele ei c) Sclumbind poziia picioarelor, se obin o serie de alte variante P'oturale": genune hii ndeprtai ezutul p'? elciie (picioarele in t'lexie plantar sau, dar sint la.marginca mesei sau saltelei, cu glezna la 90") pe un genunchi ; poziia celuilalt membru inferior creeaz alt suit cie variante etc. , > l. Poziii derivate din postura culcat)Exist deja trei variante fundar ::iciit ili : decubit dorsal, ventral (poziie pron) i lateral a) Sckimbind poziia braelor a se vedea variantele posturii ortost ttic }>) Schimbind poziia picioarelor, se pot obine felurite posturi : ^viuuKhii l le; lai (diverse grade), cu picioarele n sprijin pe sol (po ziia n cirlig") picioarele ndeprtate (genunchii ntini, degetele la zenit) cu genunchii ndoii j bazinul ridicat cu membrele inferioare drepte, ridicate la zenit poziia pron n spjijin pe coate sau mini i pe vrful picioarelor sau pe ntreg membrul interior poziia lateral, cu genunchii flectai 5. Iat i citcvajy)ziji derivate din postura n alirnat" : a) Schimbind poziia picioarelor, se pot obine o serie de posturi : cu genm^hiUJ'leciai (picioarele pe sol sau n aer) , ,.... cu .irjtiicg corpulJntins^ n poziie oblic (picioarele n sprijin pe,ol> eu picioarele' n sprijin pe o bar inferioar i corpul arcuit nainte ci picioarele ndeprtate i genunchii ntini ' etc. b) Schimbind priza viiinilor, se realizeaz eteva variante posturale : jpucind cu minile n pronaie r.puqind cu mjinile n supinaie , apucind cu o min supinat i alta pronat apufind cu palmele fa n fa

Tuturor acestor poziii li s-a acordat o mare importan in gimnas tic i clasic, ele avindu-i originea n gimnastica suedez. n kinetotorapia modern, orientat de legile neurofiziologiei rni<",-ii care utilizeaz aceste legi in scop facilitator sau inhibitor, mai . - n deficienele motorii determinate de boli ale SNC (dar nu numai n aceste cazuri) , posturile au un rol decisiv. Din acest motiv, n cadrul m -.odelor de facilitare, ele sint descrise n amnunt i snt justificate teoretic pe baze neurofiziologice. musculare (tonice) si biomecanice. Aceste posturi sint : 195

a)\ Decubitul lateral i rostogolirea, care constituie o postur im portant .pentru marii handicapai motori, pregtindu-i pentru activiti uzuale (mbrcat, micri libere n pat), ca i pentru posturi mai avan sate (eznd etc.). Baza de susinere este mare, iar centrul de greutate fiind foarte jos situat, postura este foarte stabil. Articulaiile nu snt ncrcate. Postura aceasta permite rotaii de trunchi, ca i mobilizri de mem bre n diverse scheme de facilitare. De asemenea, permite punerea n valoare a unor reflexe tonice favorabile recuperrii acestor pacieni. b)/Poziia eznd 1 o postur mai avansat, care se utilizeaz pen tru antrenarea funciilor vitale (respiraie, circulaie), ca i pentru ame liorarea activitilor uzuale zilnice ale bolnavilor. Din aceast poziie se pot desifura o serie de micri ale capului, gtului, trunchiului i mem brelor, ntr-o mare gam de combinaii. n schimb, aceast postur nu influeneaz mult reflexele tonice musculare. Stabilitatea poziiei poate fi crescut prin sprijinul plantelor pe sol sau (i) al palmelor pe scaun. Micrile, ca i balansul cer un grad destul de nalt de echilibru. c)fDecubitul ventral cu sprijin pe coaie) care prezint, ca i decu bitul lateral, o mare suprafa de sprijin i un centru de greutate jossituat. Gravitaia acioneaz asupra capului, gtului, umerilor, fiind soli citate o serie de reflexe de postur. Musculatura scapular i a umrului se afl n zona scurtat, crescnd capacitatea de tonificre a musculaturii tonice. Poziia mai permite, pentru membrele inferioare, dezvoltarea unui control al forei genunchilor. Aceast postur este mai des utilizat la copii dect la aduli, deoa rece necesit o mare hiperextensie a coloanei lombare. d) 'Patrupedia": frecvent utilizat n multe tipuri de exerciii. Prezint" o suprafa de sprijin destul de ntins, dar avnd centrul de greutate 'mai ridicat, stabilitatea este relativ. Toate articulaiile mem brelor, ca i trunchiul snt angrenate n aceast postur. Micarea articu lar din patruipedie" schimb lanul kinetic obinuit in care se face con- t tracia muscular. Reflexele de echilibru sint solicitate. Eliberarea ce- * Ioanei permite mobilizarea ei cu uurin. e) Poziia n genunchiu< care cere un bun control de echilibru. deoarece baza de susinere este mic i centrul de greutate ridicat. ToajL. greualea corpului este n sprijin pe tendonul patelar, cvadricepsul fiind ntins. Trunchiul inferior i pelvisul pofc fi manipulate cu uurin. f) _Ortostatismul\ care are cea mai mic baz de susinere, iar cen trul de greutate este n poziia cea mai nalt, motiv pentru care este cea mai instabil poziie. Acest fapt cere un joc permanent al muscula turii posturale i al reflexelor respective, deci un nalt control central muscular. Eliberarea membrelor superioare permite amplitudinile ma xime de micare, promoveaz micrile izotonice, n timp ce membrele inferioare promoveaz contracia izometric. g) Se mai descriu ca posturi de lucru : hermr^enWKcKefea} dacu^ [biUljioxscil cu rotaia pelvisutu, Lpodul"](poziia planigrad modificat' i hnersuC] Asupra posturilor se va mai reveni cnd vor fi descrise exerciiile. 196

II. Promovarea micrilor sau controlul motor. Alegerea posturilor de l u m i este determinat de starea funcional a pacientului, ca i de micrile care uiTneaz s fie realizate. Cnd vorbim de promovarea micrilor sau reeducarea funcional a lor trebuie s avem ntotdeauna prezente n minte etapele controlului motor. Aceste etape reprezint nsei momentele decisive ale dezvoltri! neuromotorii a copilului dup natere, ca i progrcsivitatea logic a refa cerii funciei motorii Dierdute de un bolnav cu leziuni ale SNC. Evident c i alte cauze pot afecta capacitatea motorie intr-un grad mai mare sau mai redus i n funcie de gravitatea acestei afectri ne vom plasa exer ciiile de promovare a micrilor ntr-o etap sau alta. Aici vom prezenta suita complet a ^tapelor de control motor. 1. ^Mobilitatea) Prin acest termen nelegem" abilitatea, de a iniia o micare, ca i de a executa micarea pe toat amplitudinea ei fiziologic. Deficitul de mobilitate poate avea drept cauze : hipertonia (spasticitatea), hipotonia, dezechilibrul tonic, redoarea articular sau periarticular. Reeducarea mobilitii va implica deci fie rectigarea amplitudinii articulare, fie a forei musculare (cel puin pn la o anumit valoare), fie refacerea ambelor. 2.\Sfbilitiea]este capacitatea de a menine posturile gravitaio nale i anfigravitaionale, ca i poziiile mediane ale corpului. Poate fi definit ca posibilitatea realizrii unei contracii normale simultane a muchilor din jurul articulaiei (eocontracie). De fapt, stabilitatea este realizat prin dou procese : integritatea reflexelor tonice posturale de a menine o contracie n zona de scurtare a muchiului contra gravitaiei sau contra unei rezis tene manuale aplicate de ctre kinetoterapeut; cocontracia, adic contracia simultan a muchilor din jurul unei articulaii, ceea ce creeaz stabilitatea n posturile de ncrcare i face posibil meninerea corpului n poziie dreapt. 3. [Mobilitatea controlat) reprezint abilitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corpului cu seg mentele distale fixate sau de a rota capul i trunchiul n jurul axului longitudinal n timpul acestor posturi. Un stadiu intermediar este aa-zisa activitate static-dinamic*', n care poriunea proximal a unui segment se roteaz, n timp ce poriunea lui distal este fixat prin greutatea corpului. Spre exemplu, n poziie uniipodal rota rea trunchiului reclam un deosebit control al stabilitii i echilibrului. Mobilitatea controlat necesit : -- obinerea unei fore musculare n limita disponibil de micare ; *- promovarea unor reacii de echilibru n balans ; - dezvoltarea unei abiliti de utilizare a amplitudinii funcionale de .micare att n articulaiile proximale, cit i n cele distale. 4. /Abilitate^ este ultimul nivel al controlului motor cel mai nalt , putnd fi definit ca manipularea i explorarea mediului ncon jurtor", n timp ce rdcinile membrelor prezint o stabilitate dinamic care ghideaz membrul, partea distal (mina, piciorul) arc o mare liber tate de micare i aciune. 197

Abilitate? este deci capacitatea de a mica segmentele n afara possau locomoiei. Membrul superior, n special, este segmentul cu cele mai mari ne cesiti de abilitate, dar despre abilitate, se vorbete i n cazul celorlalte segmenre. 4.2.1.2. Tipurile de contracii musculare Dup ce s-a fixat postura n care se va desfura exerciiul fizic, precum i necesitatea i etapa de promovare a micrii, se descriu tipul de contracie muscular izotonic (concentric excentric) sau izometi ic si zona de lungime muscular (scurt medio lung) n care se lucreaz. Despre contracia muscular i tipurile ei s-a mai discutat n cadrul tehnicilor de baz i se va mai discuta pe larg cnd vom aborda obiecLe kinetologiei. Pentru promovarea unuia sau altuia dintre tipurile cie contracie : :- ulra au fost imaginate o serie de tehnici** de facilitare neuramuscuTur propriocipfiv (FX1'). pe care le vom expune rezumativ n conlre. Aceste tehnici au fost descrise n ultimii 20 de ani, in special de M. Knott i D. Vo&s, i au intrat n practica obinuit kinetologic. n cadrul acestor tehnici FNP, unele sint considerate ca tehnici^ fiindamvnlale sau de baz, cci sint inerente tratamentului fiecrui pa cient, ele fiind utilizate cu sau fr cooperarea acestuia. n afara tehnicilor de baz exist o suit de tehnici specialei care depind de cooperarea pacientului i de eforturile sale voluntare. A. Tehnicile FNP fundamentale (de baz) se execut cu sau fr cooperarea pacientului. a) fPyii'l7~mTinilq3^ Presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masole musculare, tendoanele, articulaiile care intr n schema de rr.'.soare se^consjder un mecanism de facilitare. Sprc^exemplu^ntr-un deficit de flexie a cotului, o presiune a miinii asistentului pe biceps crete imediat capacitatea subiectului de a lect antebraul. Dac s-a solicitat bicepsului brahial un efort de rezisten, de meninere a unei greuti pe antebra, presiunea manual aplicat pe biceps crete capacitatea de rezisten. n schimb, dac se aplic pre siunea pe triceps, se observ c bicepsul susine din ce n ce mai dificil greutatea pe antebraul ndoit. 'Priza minilor kinetoterapeutului trebuie s fie ferm, dar s nu produc durere. Ea se face asupra elementelor museulotendoartieulare ra; 0x " ccut micarea, dar nu trebuie s jeneze amplitudinea complet dev micare. bjComenzile ai comunicarea Jreorezint relaia senzorial dintre Kinetotprapcut "i p a a e n T Vocea, tonul, cuvintele pronunate de ctre kinetoterapeut au un mare rol n calitatea rspunsului. Teoretic, comenzile ferme, puternice, s i m s t i m u l e n t e pentru o aciune intens, iar comenzile blnde sint favoi Dile situaiilor n care micarea produce durere. Imjrortant este. ns 198

nelegerea cit mai complet a psihologiei pacientului, pentru a utiliza i alterna comenzile cele mai adecvate momentului. Textul comenzilor trebuie s fie scurt i clar : ine ! a , trage !", mpinge !", relaxeaz !" etc. Vzul este la fel de important. Pacientul s-i urmreasc cu pri virea dirijarea micrii, cci aceasta va fi facilitat. Controlul vizual poate nlocui nsui controlul proprioceptiv. c)lniir[r{e>yffri TTn muchi va rspunde cu mai mult for dup ce a foj ntins, motiv pentru care aceast manevr simpl poate fi utili zat ca stimul facilitator. n metodologia Kabait se va vedea c poziio narea n schemele de facilitare se face la nivel de ntindere maxim a muchilor. Componenta de rotaie a segmentelor antreneaz o i mai accentuat ntfnclere a tuturor muchilor din schem. Evident c ntinderea poate fi realizat i manual nu numai prin utilizarea schemelor Kabat. Despre reflexul de ntindere (stretch-reflex*) s-a discutat mult i n subcapitolul referitor la bazele fiziologice ale kinetologiei. Ca tehnic, kinototerapeutul execut traciunea (alungirea mu chiului) caro provoac reflexul de contracie i, exact n acelai moment, pacientul j ncepe micarea. d) [fraciunea i compre.shmcflj Prima favorizeaz micarea, n timp ce a doua favorizeaz stabilitatea. n general, traciunea este utilizat cnd micarea se face la comanda mpinge !", iar compresiunea cnd micarea se execut la comanda trage !". eflRezistenp magtoala^Micarea executat contra unei rezistene maximale, dar care permite totui executarea ei, determin o cretere important a forei musculare. Micarea se va desfura lent, fr sacade. NoTunea de maximala^ se raporteaz la fora actual a pacientului. Rezistena maximal determin o iradiere a influxului de la gru pele musculare puterr.ke din cadrul sehomei de micare spre grupele slabe. J)[SecveniaUt(iTea normal a aciunii musculare] nu este altceva decilealizaroa 'deprinderilor motrice obTnu7te"'m~act'ivitatea uman, in cadrul dezvoltai i "motorii, controlul motor proximal apare naintea celui distal. Dar, odat dezvoltat acest control, secvenialitatea micrilor nor male se face de la distal spre proximal. nceputul oricrei aciuni de micare l face ns rotaia n cadrul schemei respective, dup care intr n micare segmentul dista1~apoi cel proximal. Dac dintr-o cauz sau alta. rotaia nu se poate executa, nici celelalte componente ale micrii nu pot intra n aciune. Antrenarea controlului motor se ncepe cu componenta proximal, care odatjgzolya. se va putea trece la cea distal. gj//?7tfirrp^ Exist o serie de mijloace de a crete fora muscular, nsei grupele musculare principale ale unei scheme Kabat i faciliteaz mutual fora pentru executarea micrii. Astfel, creterea forei muscu lare se poate obine prin : iradierea"' (overflow) influxului de la musculatura puternic spre cea slab de obicei componenta proximal este mai puternic dect cea distal ; 199

(Pe o schem Kabat se aplic o contrarezisten micrilor compo nentelor puternice, permind micarea doar n acel segment cu muscu latura slab, de a n t r e n a t ; aceast contrarezisten se aplic treptat, pentru a permite o iradiere progresiva.) ^ iradierea de la un membru sntos ctre membrul bolnav re zistenta se aplic de la segmentele mai puternice spre cele mai slabe ; (Schemele de extensie sau flexie a .membrului sntos pot induce iradierea pe membrul slab, att pe ertenssori, cit i pe flexori, indi ferent de tipul schemei.) reflexele de baz tonice ale gitului i cele labirintice, reflexele primitive de flexie i extensie, reflexele de postur i echilibru etc. ; vizualizarea direct a micrii ; reciprocitatea ntre dou scheme ; astfel, schemele pentru gt ntresc trunchiul sau membrele superioare, dup cum schemele t r u n chiului sau membrelor superioare pot ntri gtul etc. n fig. 4-7 snt trecute influenele reciproce ntre diversele segmente : 1 Membrul
superior i Membrul inferior Git Membrul superior T 1 Membrul inferior

Trunchi

Fig. 4-7

Orice schem de micare a unui segment va facilita orice alt schem a unui alt segment. h)[Miril_de dpresWfipn^f^ au de fapt rolul de_a reduce, sau a evitaJoBoscala'determinat de repetiiile unei micri contra rezistenei". Aceasta se realizeaz printrecerea de la o tehnic FNP la o aLta, apoi l.i o a treia sau prin rentoarcere la prima. Aceste schimbri in combina iile diferitelor micri vor permite pacientului s execute antrenamentul pe o perioad mai lunga de itimp, crescnd mai repede fora muscular. Trecerile de la o tehnic la alta reprezint micrile de decompensare". "" A cum se va putea observa, o serie de aspecte din aceste tehnici de facilitare de baz" vor fi renblnite n cadrul tehnicilor speciale", care se vor prezenta pentru fiecare etap a controlului motor n parte : pentru promovarea mobilitii, stabilitii, a controlului mobilitii i abi litii. Exist ns oteva tehnici FNP speciale cu caracter general ^posibil d^jJUHzaJm toate cele patru etape. B. Tehnici F N P specale~cu caracter general, a) Inversarea lent (IL) i inversarea lent cu opunere (ILO). Inversarea lenta reprezhlt con tracii c-olcenfrlcTrTlmice" ale tuturor agonitUor i antagonitilor dintr-o jchem de micare, fr pauz_4Jjnjr^inyersr^, Treptat se introduce i se ~ crete lezistena apficlrta^nT^TIor, dar avrid grij ca micarea s se poat executa pe toat amplitudinea i n acelai timp s fie suficient de intens ca s recruteze un maxim de motoneuroni. Dac n jurul unei articulaii exist un dezechilibru muscular, rezistena se va aplica la n200

ceput pentru muchii mai puternici, cci n acest fel se determin un efect facilitator pe antagonitii slabi. Inversarea lent_cu opunere este o variant a tehnicii IL, n care se introduce gradat contracia izometric l a sfritul amplitudinii mi crii. <-> Raiunea tehnicii(TL >se bazeaz pe legea induciei succesive" a lui Sherrington : o micare este facilitat de contracia imediat precedent a antagonistului ei14. Explicaia acestei afiiTnaii este neclar. Posibil ca "odat cu contracia concentric (deci scurtarea muchiului) streteh-reflex-ul" s diminue treptat i, deci, aferenta spre centrii de la fusul muscular s scad. Rezistena la micare ce se aplic determin o influ en inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistuhii (muchiul care se contract), dar faciliteaz prin aciune reciproc anta gonistul. La aceasta se adaug i aciunea inhibitorie^cejujelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de alt parte.'acesta fiind ntins n timpul contraciei agonistului, se va facilita antagonic (prin reflexul miotatic). In acest fel inversarea micrii gsete muchii (antagonitii de mai sus) pregtii, facilitai pentru a promova o contracie puternic i aa mi jiepa/te... vILCM datorat izometriei. de la sfritul micrii declaneaz recru tarea de motoneuroni gama n mai marc msur dect in contracia zotonic i, deci, fusul muscular va fi mai puin inactiv ca n cazul IL (dei muchiul este in zona scurtat, cci micarea a ajuns la limita ampli tudinii). Aferenta fusului va continua s trimit influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, dei apare reflexul Golgi, ca i activi zarea celulelor Renshow, ncerend s blocheze efectul facilitator. n concluzie, se poate constata c IL (cu contracie izotonic) inhib contracia agonistului spre sfritul micrii, dar pregtete antagonistul, n twnp ce 1LO (cu contracie izometric) mrete fora de contracie agonjj. Repetarea IL i a ILO va duce n final la facilitarea musculaturiL n ambele direcif de micare. ' b) Contraciile repetate (CR) se execut numai pe musculatura unei direcii de micare, care este slaBa.1 Se poate ns ca, nainte de a ncepe CR, sa acionm prin contracii izotonice pe musculatura antagonist nor mal (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonist, slab, prin inducie succesiv. Tehnica CR se aplic n trei situaii diferite : Cnd muchii schemei de micare snt de fora 0 sau 1 i nu se poate sconta pe iniierea voluntar a micrii. La nivelul zonei de lungime 'maxim a muchiului se fac pasiv, re petat, ntinderi rapide pentru a declana reflexul miotatic extern. Aceste ntinderi sint nsoite de comenzi verbale ferme de micare a segmen tului. Amplitudinea ntinderilor trebuie s fie destul de mare. Dac muchii au nceput s rspund, se aplic o rezisten, conservnd ns contracia izatonic. La sfritul amiplitudinii se aplic izometria, pentru excitarea circuitului gama i a fusului muscular. Cnd muchii snt de fora 2 sau 3, slbiciunea lor fiind pe toat schema de micare. n timpul 'micrii izoTohiee se aplic ntinderi rapide n diversa puncte ale arcului de micare. Aceste ntinderi ntresc rs punsul muscular. 201

Cind -muchii sint activi pe toat schema de micare, dar fr s aib o for egal peste tot. Tehnica CR se aplic n punctele cu for sczut, i anume : n acel loc se realizeaz ntii o contracie izometric, urmat imediat de o suit de ntinderi manuale, precum i de o micare izotonic cu rezisten, pn la captul amplitudinii de micare. Substratul neurofiziologic al tehnicii CR sf bazeaz pe efectul stretch-rejlex-ului" extern, dar rezistena care se aplic, chiar foarte slab, este absolut necesar pentru facilitarea sistemului gama, care men ine" ntinse fusurile musculare. Izometria la sfritul scurtrii muchiului aduce un plus de activare a motoneuronilor statici gama, iar comenzile verbale ferme mresc rspunsul prin intermediul sistemului reticular activator. Cu cit este meninut mai mult contracia izometric, cu att activitatea gama* va ii mai crescut, iar fusul muscular va fi mai influ enat. Aferentele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari. Recomandarea s ncepem tehnica CR cu aplicarea rezistenei pe micarea fcut de antagoniti se datorete efectului de inducie suc cesiv, prin care se reduce oboseala muchilor slabi agoniti, crescind capacitatea de contracie a acestora. ctfSc'cneniciiigtea pentru ntrim parte din tehnicile funntale FNP descrise mai sus. Tehnica este utilizat cnd doar un compnnent dintr-o schem de micare este slab. Astfel, n schema de micare a membrului superior muchii slbii pot fi la pumn, la cot sau la umr. Se accentueaz contracia (prin izometrie) a componentei celei mai p u ternice, produendu-se astfel un efect de superimpuls n muchii slabi. Se execut schema de micare cu contracie izotonic, pn la punctul undo exist componentele musculare puternice. Ajci_se_xecut izometria pentru cteva secunde. Desigur c acest punct optim pentru crearea superimpulsului variaz n cadrul schemei de micare. Exist ns o regul general : pentru flexori, "punctul optim este n zona m i j a arcului de micare, iar pentru extensori, n zona scurtat. n prac tic, knetoterapeutul va executa oprirea micrii pentru izometrie n locul unde i vine mai uor s execute "blocarea. n timpul executrii izometriei pe musculatura puternic, musculatura slab continu micarea izotonic, perfbrmnd din cnd" in cind scurte ntinderi rapide. Contracia izometric se ine att timp ct se performeaz o contracie izotonic repetat a 'muchilor slabi. Concomitent, comanda verbal ferm de mpjnge !" sau_trage !" este obligatorie pentru izometrie. SI se poate aplica i pe schemele de micare simetrice bilaterale, croind superimpulsul pe membrul puternic pentru a-1 influena pe cel lalt care, n acest moment, execut contracia repetat izotonic. Izomef t r i a s e face pe punctul optimal. Tehnica SI se bazeaz, teoretic, pe principiul facilitrii muscula turii slabe de, ctre upermipulsul creat de izometrie. Se poate constata o cretere a recrutrii motoneuronilor alfa i gama. Concomitent, ntin derile externe repetate determin o cretere a impulsurilor pe aferentele primare ale fusurilor musculare, ceea ce conduce la o contracie mrit. _d)(Jnver.<;areu agonistie (IA?este o tehnic care utilizeaz att COHT , tracia concentric, ct i pe cea excentric pe o a n u m i l s c h e m de mi202

c a r e flexic sau extensie, spre exemplu. Se execut una din aceste micri (izotonice) .pe toat amplitudinea, contra unei rezistene tolerate. L'a amplitudinea maxim se face o micare de revenire pe o distan mic, tot cu rezisten, apoi din nou micarea iniial, pn la capt, i se r e peta".- Deci, vom avea o secven ritmic de contracie excentric, apoi conceatric^poi excentric ete, a aceluiai grup de muchi. E.iemplu . s ne referim la flexorii coapsei. Din decubit dorsal se ridic coapsa, kinetotorapcutul execut rezistena, mpingnd uor in jos (contracie concentric) ; apoi, cina1 coapsa este flectat, se solicit pa cientului s o ir. in aceast poziie, n timp ce kinetoterapeutul o m pinge n jos (contracie excentric). Se repet. Pentru o mai mare eficien, inversarea agonistic va mri treptat amplitudinea pe care se execut contraciile excentrice-concentrice. Bazele neuro'Lziologice ale tehnicii IA se refer la efe-ctul contrac iei excentrice, care promoveaz i ntinderea extrafuzal, l pe cea intrafuzal, ceea ce mrete influxul aferentelor fuzale. Aceasta este valabil pentru muchii cu predominan fazic. La muchii extensori posturali (tonici), contracia excentric este dificil de realizat n alt zon dect cea alungit, ceea ce va declana impulsuri n aferentele secundare ale fusului i, deci. influene inhibitorii musculare. Toao_ceie cinciJehniei desense (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utili zate norice stadiu al controlului motor. C. Tehnicile FNP specifice necesit cooperarea bolnavului i efor turile sale voluntare. 1. T_e hnici pentru promovarea mobilitii. S-a vzut c imposibilitatea promovrii mobilitii (de cauz muscular) este determinat ori de hipertonia ori de hipotonia muchiului. aj[iniierea ritmica~JlR)i se aplic n hipertonia^care limiteaz m i carea sau cnd micarea nu poate fi inifint. Scopul este obinerea ivlaxr, pentru ca n acest fel micarea s W fac pasiv, apoi treptat pasvo-a: tiv i activ. Comenzile verEale snt foarte importante : relaxeaz-te i las-m pe mine s-i mi<c braul !", apoi mic-1 odat cu mine !" ctc. Micrile executate trebuie s fie lente i ritmice, n timp ce comenzile verbale vor fi ferme i insistente. Se va evita orice aciune care ar putea declana la orice muchi stretch-rejlex-ul !" .n momentul cnd micarea activ devine posibil, se ncepe apli carea unei uoare rezistene, pentru ca progresiv s se troac spre tehnica de inversare lent (IL). Poziionarea pacientului este de mare importan. n tehnica Iii. un rol inhibitor al tonusului muscular l are cortexul, c a r e e s t e influenat de comenzile verbale. b)]Jl-'i-c:i]\.a cetir de rclurarc-opumre (MARO)Jsc aplic n cazu rile cu hjpotojiii musculare care nu permit micarea pe o direcie. Pe direcia musculaturii slabe. n zona medie spre scurtat, se.ex^cut o contracie izometric (mina kinetoterapeutului face contrarezi^ten). Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit pa cientului o relaxare brusc, iar kir.ototcrapeuiul execut rapid o micare spre zona alungit a mu.scu'.aiurii jlabe, a plicind citeva ntinderi rapide pe aceast musculatur. La comanda verbal, pacientul revine a c t i v la
203

poziia cea mai scurtat, asistentul ajutnd, urmrind sau chiar aplicnd o uoar rezisten acestei micri, n funcie de capacitatea funcional a musculaturii respective. Explicaia neurofiziologic se bazeaz pe fe?. nomenul de_coaciX? r , e (facilitare simultan a motoneuronilor alfa i gama) cnd contracia izometric se execut n zona scurtat. Motoneuronul.static gama este activat n mod deosebit de contracia izometric, ceea e^ reduce slbirea fibrelor fuzale care s-ar produce dac scurtarea este pasiv. In etapa de alungire rapid, aferenta primar a fusurilor determin o facilitare autogenic. c) .Jlelcurarea-bpunerc (ROjj este o tehnic pur izometric, utilizat cind amplitudinea unei micri este limitat de contracturi muscular (de exemplu ischiogambierii). Este de asemenea deosebit de indicat cnd durerea este cauza limitrii micrii sau, eventual, se asociaz contracturii-retracturii musculare. Tehnica mai este numit ine-relaxeaz !", cci comanda dat pacientului^este ai j|ne_nu n r j j t e a . j ^ r n i c ^ . !." In punctul de limitare a micrii se execut o contracie izometric (prin blocarea de ctre kinetoterapeut), care treptat se maximalizeaz ; apoi, la comand, se face o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, pa cientul n mod activ va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a micrii (contracie izotonic a antagonistului muchiului de ntins). Se va ajunge la un nou nivel de limitare, unde se va aplica o nou contracie izometric, contrat de asistent e t c , pn cnd nu se mai obine nimic in edina respectiv. Dac fora muscular e prea slab pentru a permite micarea n direcia blocat, dup efectuarea izometriei, asistentul va executa micarea pasiv. Tehnica RO are dou variante : RO antagonist, n care se face izometria muchiului retractura. De (exemplu, extensia cotului este limitat : se flecteaz cotul (deci po ziia antagonic micrii limitate), se comand pacientului ine !", pentru a se executa izometria, asistentul ncercnd s-i extind cotul ; urmeaz relaxarea lent i micarea activ de extensie a cotului ; 'RO agonist/n care se face izometria agonistului (muchiul care face extensia tricepsul) : la punctul de extensie maxim posibil se face izometria, comandnd mpinge !", asistentul opunndu-se ; urmeaz r e laxarea, apoi micarea activ de extensie n continuare. Tehnica RO poate fi completat cu ILO, care este mai complex. Explicaia neurofiziologic a tehnicii RO se bazeaz pe urmtoarele fapte de observaie : cu ct durata de aplicare a contraciei antagonistului micrii blocate este mai mare i repetrile acesteia ntr-o edin mai nume roase, cu att apare mai repede oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i tensiunea muchiului scade ; excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii a u togene, ca i descrcrile celulelor Renshow, scznd activitatea moto neuronilor alfa i dac tehnica RO se aplic unor muchii posturali extensori, nu vom determina efecte inhibitorii ; rolul centrilor superiori este important cnd se solicit rela xarea ; 204

aplicarea RO agonist determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist. ______ . d)[Rela.varea-contracie (RC} tehnic utilizat n cazul unei mo biliti reduse pe una din prile articulaiei este o asociere ntre contracia izometric i cea izotonic. La punctul de limitare a micrii se cere pacientului nu s se opun manevrei kinetoterapeutului, ci s mping i s roteze sau s trag i .s roteze cit poate de mult. Izomctria se realizeaz pe direcia de m pingere sau traciune, iar izotonia pe micarea de rotare. Aceast tehnic nu poate fi aplicat n caz de durere, cci crete rea tensiunii musculare~este rapid. Tehnica RC se aplic numai anta gonistului care limiteaz micarea. Bazele neurofiziologice ale RC sint asemntoare cu cele ale teh nicii RO. Adugm rolul inhibitor pentru motoneuronii alfa al recepto rilor articulari, precum i faptul c rotaia relaxeaz muchiul contractat printr-un mecanism mai puin explicat. e)[St_abilizarea ritmiccTSR~) este utilizat tot pentru creterea mo bilitii, mai ales n cazul reducerii acesteia datorit durerilor sau redorii post-imobilizare gipsat. Tehnica are la baz tot izometria. Se execut simultan (apoi alternativ) contracii izometrice i pe agoniti, i pe antagoruti (cocontracie). ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Fora de contracie izometric se crete progresiv n cadrul secvenei. Dup atingerea maximului de contracie, se comand relaxarea lent. Comanda verbal este ine, nu m lsa s-i mic... !" SR este o tehnic foarte eficient pentru creterea mobilitii, d a r cere o mare dexteritate din partea kinetoterapeutului s realizeze cocontracia i din partea pacientului o nelegere perfect. Substratul tehnicii este acelai ca la RC i RO. Practic, SR se execut astfel (de exemplu pentru old) : pacientul duce membrul inferior in schema flexie adducie rotaie extern la amplitudinea maxim. n acest moment kinetoterapeutul comand ,,ine !" i creeaz izometria schemei de mai sus. Imediat se recomand ca n aceast secven a tehnicii s nu se execute vreo micare, pacientul m piedici nd kinetoterapeutul s-i mite membrul inferior, rcaliznd astfel izometrji pe antagoniti (pe schema extensie abducie rotaie in tern) ; se comand din nou ine !" pentru izometria schemei flexie adducie rotaie extern. Se repet de 23 ori, apoi n final solicitm pacientului s dea curs liber schemei de flexie adducie rotaie ex tern prin contracii repetate izotonice. })]Rotaia ritmic (R}!, larg utilizat n diverse situaii de deficite funcionale motorii, este indicata^Tn special n cazurile de hipertonie cu dificulti de micare activ. Tehnica are la baz micarea pasiv,,si nu contracia izometric, ca precedentele. Dac apar dureri la rotaie, se renun. Kinetoterapeutul ridic segmentul dorit de pe planul patului i execut lent rotaii ritmice stnga-dreapta n axul segmentului timp de cea 10 secunde. Comanda este : relaxeaz-te i las-m pe mine s-i mic... !" Dup obinerea relaxrii se execut micarea care era limitat. Aceast micare o face tot asistentul, pasiv, sau, dac este posibil, pa205

cientul n mod activ. Se roia apoi rotaia cu o noua ncercare de mobili zare, pn la limita noului nivel ctigat. Efectele favorabile s-ar explica prin : intrarea n aciune a reflexului Golgi, care inhib motoneurenii alfv. faptul c rotaia determin relaxarea hipertoniei musculare ; mecanoreceptorii locali articulari si peri articulari (capsul, li gamente), excitai de rotaie, ar declana inhibiia excitabilitii motoneuronilor alfa. n rcctigarea amplitudinii micrilor, un rol important l arc re laxarea muscular iniial, dup care urmeaz s se execute micrile in noua zon de micare ctigat. Ultimele 4 tehnici (RO, RC, SR, RR) snt deosebit de utile din acest punct de vedere. S-a repetat de mai multe ori c micarea izotonic se face contra unei rezistene uoare (gravitaie sau mina kinetoterapeutului), i acea-ta din dou motive : se menine o inhibiie a antagonitilor ntini prin micarea c ncentric a agonitilor, datorit excitrii aferentelor primare ale fusurilor acestora ; - rezistena crete fora muscular a agonitilor, cchilibrnd ele de o parte i de alta a articulaiei. _ 2./ e h n ici p e n tfjx pj- o m o v a r ea stabilit u i i) Aa cum s-a mai artat, stabilitate nseamn un tonys ppsturai bun, ra si a cocontracic eficien. Cocqntracia (contraciile simultane ale muchilor dirTjurul uneFrtTculaii) nu poate fi antrenat clocit dup ce muscula tura extensoare postural are o bun sensibilitate la ntindere. Problema. dificil este clc_a antr-cna tonusul muscular postura!, ca i contracia ia poziii de descrcare (de exemplu n decubit). ., . ci)jContracia izometried hi zona scurtat (CISj- Se execut contracii izometrice poziionnd corpul in decubit lateral, la nivel de scuriarca musculaturii extensoare (trunchi uor ranversat posterior). Rezistenta este dat de mina asistentului. Dac aceast tehnic este mai dificil, se ncepe inversarea lent (IL), urmat apoi de inversarea lent cu opoziie (ILO). Dup ce CJS se realizeaz cu uurin, iar fora musculaturii posturale a crescut, Se trece la pregtirea cocontraciei prin tehnica stabilizrii ritmice (SR). bjfizornetiHa alternata iliA), Uneori, de la CIS nu se poate trece direct la coconir-'!ie i Sil. mcficindu-se o etap intermediar, Care est-' tehnica IzA, adic exec_uaiya de contracii izometrice i pe agoniti, i Pe.jmijigCinitij^iiun-nativ, iar s ,.e schimbe poziia corpului,. lerarhiznd tehnicile n vederea ctigrii cocontraciei n poziii nencrcate n ordinea dificultii, se obine urmtoarea succesiune : 'iL-r'll.U-fClSl:A-

. , Odat rezolvat cocontracia musculaturii proximale din postura nencareata, se trece la poziia de ncrcare. Teoretic, n aceast postur cocontracia se produce datorit sensibilitii aferentei tuului muscular 200

cil musculaturii posturale alungite. Astfel, o prim etap de postur,n crcat este patrupedia", unde deja apare cocontracia. Pentru a o n tii, se aplic tehnica de stabili/.are ritmic (SR). Dac aceast tehnic este dificil, se recomand ca etap intermediar inversarea lent' cu opunere, prin diminuarea amplitudinii (ILO). Mai ales la pacienii cu instabilitate important (ataxici, atetozici), ILO din patrupedie" mbu ntete abilitatea ele a executa apoi izometria alternat. Tehnica ILO j nu difer de ILO dect prin aceea c se diminua treptat amplitudinea de micare. Exerciiile de IzA din patrupedie" se fac pentru toat musculatura centrilor (flexori extensori abductori adductori). n sfrit, apoi se p'oate trece la tehnica de stabilizare ritmic. Succesiunea este d e c i :

ILO^IzA-SR
Evident c dac pacientul rspunde de la nceput la SR, nu se mai treco prin etapele intermediare. Se trece apoi la poziiile in genunchi, eznd, ortostatic, cu varian tele ei. Ca tehnic principal, stabilitatea ritmic se va aplica fie bilateral, fie unilateral, pentru o extremitate sau pentru trunchi. Bazele neurofiziologice ale cocontracici i ale tehnicilor utilizate pentru promovarea ei in, pe de o parte, de facilitarea motoneuronilor alfa si gama i de creterea recrutrilor de uniti motorii sub contrac iile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor. n acelai timp, cocontracia este rezultatul influxului din aferentele fusului muscular al musculaturii extensoare posturale tonice la nivel de poziie alungit. Pe de alt parte, trebuie inut seama de efectele facilitatorii reciproce ale receptorilor Golgi, care pot aprea de la muchii tonici spre muchii fazici, sau de considerat inhibiia neuronilor inhibitori (dezinhibiie) ai muchilor fazici do la grupul tonic de celule Renshow toate acestea puind juca un rol n cocontracie. i receptorii articulari din jurul su prafeei articulare au, cu certitudine, un rol n stabilitatea posturilor cu ncrcare. 3.[Te hnici pentru promovarea mobilitii c o nlr~o Lat e~, Dup cum s-a mai discutat, mobilitatea controlat exprim rapacitatea de a mica segmentele n cadrul posturii ncrcate, prile distale fiind fixate, capul sau trunchiul rotindu-se n lungul axei longi tudinale. Deci, n aceast etap nu exist micri libere pariale sau ale corpului, ca n locomoie, ci n cadrul corpului fixat n postur. n cadrul acestei etape a controlului motor se urmresc urmtoarele obiective >tonificrea muscular pe parcursul micrii disponibile,-obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional de micare,* antrenarea pacientului de a-i lua singur variate posturi etc. Poziia cea mai bun de lucru este patrupedia", dar se mai utilizeaz i decubitul ventral cu sprijin pe coatcT^poclui", poziiile n genunchi i n ortostatism. Aproape toate tehnicile discutate la celelalte etape pot fi aplicate i n acest caz. Exemple de exerciii.- din patrupedie" se fac deplasri spre spatestinga, apoi fa-dreapta i invers, deplasind deci greutatea corpului pe 207

diagonale ; apoi rsuciri spre stnga-clreapta, alunecri nainte-napoi, spre dreapta-stnga etc. toate cu rezistena kinetoterapeutului i cu contracii izometrice la captul excursiei. Acestea toate conduc la o cretere a stabilitii proximale a corpului. 4,'T ehnici pentru promovarea abilitii} n aceast etap se urmrete ctigarea abilitii n cadrul micrilor in afara posturii, n locomoie i n cadrul manipulrilor din mediul ncon jurtor. Rolul principal l vor avea extremitile, n timp ce trunchiul este n poziie ortostatic. Poziiile de lucru snt cele cu eliberarea extre mitilor: eznd, in genunchi, ortostatism, dar i n decubit dorsal etc. poziii care permit unor micri s ias din cadrul_loji___ Tehnica cea mai utilizat estefinvejsarea agonistic (IA)] care pro moveaz, controlul excentric. Ca tehnici specifice, exist : a) Progresia cu rezisten (PRji care reprezint opoziia fcut de kinetoterapeut locomoiei pacientului din ortostatism (contrnd cu miinile pe bazin ncercarea de avansare etc.) sau contrarea micrii um rului^ a unui membru. Aceast opoziie creste recrutarea de motoneuroni alfa. b)[Secveniulitatea normal (SN)) tchnic_rin care se urmrete coordonarea componentelor unei scheme de micare care are for adec vat "pentru executare, dar secvenialitatea nu este corect. n cadrul schemei de micare se lucreaz de la segmentul distal spre cel proximal. Numai dup ce segmentele distalc pot executa o micare complet se trece spre cele proximale. Tehnicile de contracii repetate (CR) i secvenialitatea pentru n trire pot fi utilizate pentru segmentele cu dificulti de micare. Trep tat, ntreaga schem de micare va ajunge la parametrii normali i teh nica secvcnialitii normale este repetat pentru creterea coordonrii. Aceast repetiie explic creterea abilitii, pentru c repetiia este un important principiu de reeducare motorie ; impulsurile se vor transmite mai uor i vor deveni cu timpul automate, subcorticalizate. 4.2.1.3. Elementele" facilitatorii sau inhibitorii Elementele" reprezint o serie de manevre care declaneaz stimuli senzitivi menii s mreasc sau s reduc rspunsul motor. Rspunsul la aceti stimuli poate fi diferit n funcie de pacient. Uneori, stimulii snt ineficieni, alteori pot >provaca un rspuns (nedorit. Din acest motiv, alegerea manevrei se va face dup observarea rspunsu lui obinut la pacient. Rspunsul este n funcie i de parametrii aplicrii stimulului frecven, durat, ritm , ca i de vrsta bolnavului i starea SNC. Elementele se clasific n funcie de receptorii pui n aciune, de unde pornesc semnalele senzitive. 1. Elemente" proprioceptive. a) ntinderea (,,stretch"! este o n-anevr care se poate executa in dou modaliti, n funcie de efectele dorite : ntinderea rapid este manevra cunoscut pentru reflexele mi;>tatice sau osteotertd moae. 208

TABELUL i-I Tabel rezumativ al tehnicilor utilizate n diversele etape ale controlului motor Iniierea micrii 1. Pentru mobilitate 'Creterea amplitudinii Iniiere ritmic (IR) Micare activ de relaxareopunere (MARO) Contracii repetate (CR) Iniiere ritmic (IR) Relaxare-opunere (RO) Relaxare-contracie (RC) Stabilizare ritmic (SR) Rotaie ritmic (RR)

'ntrirea musculaturii i Inversare lent cu opunere (ILO) posturale descrcate ' Izometrie alternat (IzA) ntrirea musculaturii posturale i cocontracia din descrcare Inversare lent cu opunere (ILO) Contracie izometric n zona scurtat (CIS) Izometrie alternat (IzA) Stabilizare ritmic (SR)

2. Pentru stabilitate

Cocontracia din ncr care

3. Pentru mobilitatea controlat (segmentele distale fixate)

Inversare lent cu opunere descresend (ILO J ) Izometrie alternat (IzA) Stabilizare ritmic (SR) Inversare lent (IL) Inversare lent cu opunere (ILO) Contracii repetate (CR) Secvenialitate pentru ntrire (SI) Inversare agonistic (IA) Inversare lent (IL) Inversare lent cu opunere (ILO) Contracii repetate (CR) Secvenkilitate pentru ntrire (SI) Inversare agonistic (IA) Progresie cu rezisten (PR) Secvenialitate normal (SN)

4. Pentru abilitate (segmentele distale libere)

Lovirea uoar n masa muchiului sau pe tendon cle'termin o con tracie brusc. n practica kinetic se utilizeaz mai ales ntinderea m u chiului poziionat n zona alungit (vezi i Bazele fiziologice"). ntinderea rapid faciliteaz sau amplific micarea. Dac kinetoterapeutul n timpul aplicrii acestei manevre simte c muchiul ..rs punde", va aplica o uoar rezisten micrii de rspuns, crescnd n acest fel mai mult contracia. Circuitele neurofiziologice snit urmtoarele : excitarea fusului -* aferentele primare -> motoneuronul alfa alie nist i sinergist = facilitare ; excitarea fusului - aferentele primare > neuronul intercalai" * motoneuronul alfa antagonist = inhibare. ntinderea prelungit arc un efect inhibitor pentru agoniti. Fe nomenul este explicat prin intrarea in joc a receptorilor periferici din 14 Kinetologio profilactici, terapeutica l de recuperare cd. 230 200

organul tendinos Golgi, ca i din fusul muscular prin aferentele secundare. Posibil s se adauge i stimularea mecanoreceptorilor articulari la mica rea pasiv (care ntinde agonistul), care determin influxuri inhibitorii spre agonist. f i b r e l e Ib de la organul Golgi determin, prin ntinderea tendonului, uri rspuns autogen inhibitor (pentru agoniti i sinergiti) i unul fa cilitator (pentru antagoniti) facilitare reciproc. Aciunea inhibitorie este mai accentuat pe muchii tonici dect pe cei fazici. Este deci uor de explicat de ce ntinderea prelungit a unui muchi tonic determin un fenomen inhibitor. Pornindu-sc tot de la cele dou mecanisme, mai dificil de neles ar fi inhibiia musculaturii predominant fazice. De fapt, aplicnd aceeai ntindere pe muchii fazici producem mai curnd o facilitare dect o inhibiie, cu excitarea ambelor aferente i primare, i secundare ale fusului. Pentru a obine inhibiia la acest gen de muchi, trebuie s meninem ntinderea po o perioad foarte Lung de zile , pentru a se face adaptarea aferentelor fusului. Ct de lung este aceast perioad este greu de precizat, ea variind de la un individ la altul. Aceast adaptare pe o lung perioad justific meninerea ortczelor sau gipsurilor cteva zile ntind grupe musculare, inhibndu-lc. ntinderea prelungit este o bun metod pentru inhibarea muscula turii tonice, dar atenie ! s nu fie folosit la muchii posturali extensori slabi. b) Rezistena aplicat unei micri crete recrutarea de motonouroni alfa i gama. Rezistena se realizeaz prin gravitaie, greutatea corporal, manual, mecanic. Mrimea rezistenei aplicate i durata acestei aplicaii snt n funcie de tipul muchiului i de calitatea tonusului existent. La muchii posturali hipotoni, utilizarea unei rezistene mai mari duce la scderea tonusului. Asocierea a dou impulsuri cum ar fi n tinderea i rezistena la muchii hipotoni prbuete brusc tonusul (colaps muscular). Coborrea scrilor realizeaz de exemplu ambele tipuri de stimulri : ntinderea rapid" (a cvadricepsului, cnd am flectat ge nunchiul) i ,,rezistena" (cnd am sprijinit toat greutatea coreului pe res pectivul membru pelvian) : evadricepsui cedeaz, nu poate face nzvorrea" genunchiului i pacientul cade ; cedarea tonusului cvadricepsului se datorete predominanei impulsurilor inhibitorii spre motoneuroni prin excitarea aferentelor secundare ale fusului. Pentru a preveni aceast predominan inhibitorie muscular tre buie s refacem sensibilitatea fibrelor fuzale laxe n aa fel, nct influen ele facilitatorii ale aferentelor primare s predomine fa do influenele inhibitorii ale aferentelor secundare. Metoda cea mai eficace n restabili rea sensibilitii la ntindere a fusurilor musculaturii tonice const n aplicarea unei contracii izometrice de for redus n zona de scurtare muscular (ClS). Contracia izometric faciliteaz neuronul gama static, care va ntinde fibrele musculare intrafuzale. Cu ct contracia este men inut mai mult timp, cu atit sensibilitatea la ntindere a fusului va fi mai mare. Cnd muchiul tonic dup ce i-a refcut sensibilitatea la ntin dere este solicitat printr-o rezisten crescut sau printr-o ntindere 210

prelungit, va iputea rspunde cu excitarea ambelor aferente ('primar i secundar). Nici un impuls inhibitor aprut n celulele motorii medulare (de la terminaiile secundare sau receptorii periferici) nu va putea contra balansa aciunea impulsurilor facilitatorii venite prin aferentele primare la motoneuroni. Rezistena maxim se poate aplica pentru hipertrofierea fibrelor e x trafuzale la muchii slabi. Dac aplicm rezistena la muchii cu for bun, se produce o iradiere a impulsurilor spre muchii de aceeai parte a articulaiei, iar apoi i de partea opus. O rezisten maxim aplicat deci pe un muchi puternic va crea un flux crescut pentru grupul muscular slab al sinergitilor. Tehnica se uti lizeaz pentru a hipertrofia i ntri muchii hipotoni. Dac muchii sinorgiti snt hipertoni, rezistena aplicat pe agonist poate mri schema de micare a sinergitilor. Aplicarea rezistenei trebuie tatonat i, dac nu se obine un rezul tat pozitiv, trebuie s se treac la o rezisten minim (vezi mai sus). Cu deosebire la muchii costurali cxtcnsori. slabi de obicei, trebuie s acio nm cu pruden, cu rezistene uoare. Muchii fazici par s fie mai puin pretenioi", datorit efectelor facilitatorii ale receptorilor secund:i!'i fuzali. ..c) Vibraia. S-a demonstrat c exist n toat musculatura scheletal (cu excepia feei i limbii) un reflex de vibraie tonic, care are ca efect facilitarea muchiului vibrat i inhibiia muchiului antagonist. Efec tul deci nu se deosebete de efectul reflexului de ntindere (stretch-re~ flexthfiind i mediat tot de aferentele primare, dar cile lui snt mai com plexe, nu monosinaptiec. Reflexul de vibraie este produs de cile polisinaptiiee de reverberaie i este controlat de centrii supraspinali. Dac se aplic concomitent o ntindere a muchiului i o vibraie a lui, reflexul de vibraie inhib ori diminua ,,.stretc/i-re/Zex-ul". Vibraia excit receptorii cutanai, dar nu se tie dac ei au vreun rol direct sau doar creeaz contienta asupra existenei stimulului vibra til. Se tie ns c receptorii cutanai pot influena motoneuronii gama, deci se poate considera c vibraia deasupra corpului muscular influen eaz recrutarea neuronilor gama i contracia fibrelor intrafuzale. Se observ c cea mai favorabil frecven a vibraiei ar fi de 100 200 Hz pentru un rspuns facilitator. Sub aceast valoare, cu cit scdem frecvena vibraiei, cu att rspunsul facilitator este mai slab. Se pare c frecvenele joase au chiar efecte inhibitorii, pentru c ar intra n joc afe rentele secundare ale fusului, ca i cele ale organului Golgi. Afctfrl, in cazul hipotoniei .musculaturii extensoare posturale aplicarea unei vibraii cu frecven joas mrete hipotonia. ! Vibraia se aplic fie pe corpul muscular, fie oe tcndonul lui. La n persoan i pe un anumit muchi, rspunsul cel mai bun este o zon sau alta, locul cel mai favorabil variind de la individ la individ. -Reflexul vibrator poate fi mrit dac aplicm vibratorul pe mir hinl alungit (se asociaz reflexul miotatic) i poziionm capul (reflexul tonic al gtului). Pentru muchii foarte slabi, reflexul vibrator tonic nu d. re zultate dect dac este potenat cu alte surse de facilitare (alte elemente*). Dac-muchiul a nceput s rspund, se va asocia rezistena-la mic;
2 3-1

Reflexul vibrator poate fi folosit i pentru efectele kri inhibitorii asupra muchiului antagonist, cnd acesta este spastic sau contractat (dar nu datorit leziunilor de neuron motor central). Sub raport tehnic, vibraia de 100 Hz nu trebuie s depeasc 60 secunde (dup 30 se ajunge la rspunsul maxim). Peste aceast durat rspunsul ncepe s scad. Nu trebuie repetat de multe ori pe zi. Trebuie evitate reliefurile osoase, cci osul va transmite vibraia i antagonistului i, n plus, pot aprea senzaii neplcute. Crioterapia aplicat nainte de vibraie scade efectul reflexului vi brator. Utilizarea vibraiilor nu se recomand n prezena unor scheme p a tologice de micare (ataxie, atetoz) ; se va evita de asemenea La copii mai mici. d) Telescoparea (compresiunea) reprezint elementul" prin oare se realizeaz o presiune ferm pe suprafeele articulare prin compresiunea n lungul membrului. n tratatele anglo-saxone de kinetologie este denumit approximation". Se realizeaz prin postuirare (spre exemplu, n ortostatism pentru membrele pelviene sau n patrupedic" pentru cele superioare); de asemenea, prin presarea exercitat de mina kineboterapeutului n lungul membrului dinspre distal spre proximal, n poziia cea mai convenabil pentru muchiul pe care vrem s-1 tonifiem. S presu punem, de exemplu, c se urmrete tonifierea fesierului mijlociu : subiec tul n decubit dorsal, cu membrul inferior n extensie ; asistentul con treaz micarea de abducie cu o mn i concomitent, cu cealalt, pre seaz n talpa piciorului. Articulaia este bogat n mecanoreceptori, n capsul, ligamente, care au cu siguran un rol important, dar puin clarificat, n activitatea de sustenie. O serie de studii au artat astfel c fesierul mijlociu muchi important al posturii verticale este sub impuls facilitator att timp ct se st n sprijin pe respectivul membru inferior, deci cnd arti culaiile membrului snt n compresiune meninut. Ar exista un reflex facilitator care pleac n special din ligamentul femoris capitis. In acest timp musculatura azic a oldului este inhibat. Efectul telescoprii articulaiei oldului asupra fesierului mijlociu este dovedit, dar probabil c fenomenul este mai general, petrecindu-se i la nivelul altor articulaii. Telescoparea are ca scop creterea stabilitii. Un proces inflamator dureros articular contraindic telescoparea. e) Traciunea este un element" invers telescoprii, realizndu-^se de ctre kinetoterapeut, care tracioneaz membrul n ax. Scopul este mrirea amplitudinii de micare, deoarece durerea arti cular scade n momentul mobilizrii. Se execut lent, dar cu insisten, i se asociaz cu tehnici de mobilizare articulara. Efectul de promovare a micrii este cert, dar greu de explicat. Ar putea intra n discuie tot mecanoreceptorii articulari sau, poate, ntinde rea muchilor periarticulari (reflexul de ntindere). j) Acceleraia (liniar i angular) are la baz funcia sistemului vestibular, cu receptorii (canale semicirculare i otoliii saculei), cile afe rente (nerv vestibular), nucleu vestibulari i cile descendente (vestibu lospinalul lateral i vestibulospinalul medial) care conduc informaiile la mduv. Tractul vestibulospinial lateral aduce de la otolii informaia 212

excita tor ie pentru motonouronii musculaturii extensoare, mai ales a mem brelor. Tractul vcstibulospinal medial aduce de la canalele semicirculare i labirint impulsuri excitatorii i inhibitorii musculaturii axiale. Rspunsul motor de la stimularea aparatului vestibular poate fi de promovare sau inhibiie pentru membre i trunchi, n funcie de modul n care s-a produs stimularea labirintic. Primele afectate snt canalele semicirculare, n cazul unei acceleraii angulare a capului determinnd rspunsuri musculare fazice. Otoliii snt impresionai" nu numai de mo bilizarea liniar a capului, ci i de poziia lui, determinnd un rspuns tonic. Stimularea vestibular prin accelerarea liniar sau (i) angular este uz: mult utilizat pentru creterea tonusului muscular, ca i pentru cre terea abilitii la hemiplegiei, copii cu IMC etc. g) Rostogolirea ritmic, repetat, la copii spastici efectuat la n ceputul edinei are un efect de relaxare, pregtind posturile i micrile. Aplicarea sistematic a rostogolirii diminueaz impulsurile venite prin sistemul reticular activator. Balansarea ritmic i lent n plan orizontal sau vertical poate avea aceleai efecte de calmare, de relaxare general. i rostogolirea, i balansarea i exercit efectele prin intermediul sistemului vestibular. 2. Elemente" e xter o c e ptiv e. Ca regul general, se por nete de la constatarea c receptorii pielii snt facilitatori pentru muchii subiaceni. Este posibil ca facilitarea s apar prin reflex segmentar, dar este dovedit c ea se produce, mai ales, prin stimularea formaiunilor s'upramedulare. a) Atingerea uoar se realizeaz manual sau cu un calup de ghea deasupra corpului muscular, prin cteva micri doar, pentru a nu per mite receptorilor s se adapteze. De la receptorii pielii informaia este con dus prin fibra A groase, care transmit rapid excitaia. Probabil impulsul urc spre centrii subcorticali i apoi, pe cile descendente spinale, ajunge li motonouronii segmentri, activnd muchiul respectiv. Activarea mu chiului trebuie ntreinut prin aplicarea imediat a unei rezistene, alt minteri activarea dispare repede, ba chiar smt induse inhibiia muchiului stimulat i facilitarea reciproc pe antagonist prin aciunea circuitului Golgi. Deci, de reinut rolul determinant al contrarezistenei, chiar slabe, n meninerea activrii declanate de stimulul exteroceptiv ! Atingerea uoar este un element" care se folosete curent, mai ales la aduli i pentru musculatura distal. Joac un rol deosebit .pentru musculatura facial, aa cum au demonstrat lucrrile recente ale lui R. Shahani. Atingerea uoara se utilizeaz deci pentru a mri un rspuns fuwriiC din partea musculaturii feei i, distal, a membrelor. La restul seg mentelor nu are valoare. b) Periajul tehnic introdus de M. Rood utilizeaz o perie electric la ibaterie. Aplicarea se face pe suprafaa tegumentar func ional" (STF), adic pe dermatoamele i miotoamele corespondente. Cnd nu exist STF, se aplic pe pielea de deasuDra muchiului care trebuie facilitat. Periajul se face din proximal spre distal, adic n direcia cre terii prului, n sens invers aprind senzaii foarte neplcute. Periajul crete rapid cantitatea de impulsuri n SNC, cu generalizarea excitaiilor. 213

Din a/cest motiv trebuie aplicat cu prudena la copii mici (sau chiar evi tat) sau la adulii cu disfuncii importante neurologice. De asemenea tre buie evitat penajul musculaturii paravertebrale, deoarece poate influena lanul ganglionar simpatic. Este contraindicat i aplicarea pe musculatura spastic (sau doar cu observarea foarte atent a bolnavului), cci incit cfijpuitele motorii, care i asa sunt deficitare n rspuns inhibitor. Perlajul este utilizat n trei srx>puri : Pentru scderea intensitii durerii, situaie n care penajul c aplic deasupra zonei dureroase timp de 35 minute. Mecanismul acestui fenomen nu este nc perfect explicat. Exist ctcva teorii. Astfel, m r . ionm teoria lui Roud-Stockmeyer-Bisliop, a depolarizrii aferentei pri mare (DAP) ce apare n cornul posterior medular. DAP cs-to o scdere a eliberrii de transmitor la sinaps, ceea ce duce la o scdere d? poten ial postsinaptic. Deci, s-ar reali/a o inhibiie presinaptfc. Studiile lui B. Rexed asupra citoarhitectonicii mduvei au dovedit existena n cornul posterior a unor gruoaje do celule (lamine) ce servesc funcii variat" ca relee spre centrii superiori. Zona-cheie din cornul posterior este lamina ITI. parte din substana gelatinoas. Cnd lamina III este excitat prin periaj. inhibiia presinaptic sau DAP se exercit pe lamina IV, de unde impulsu rile snt trimise pe alte ci ale nevraxului. Dac lamina III nu este ex:itat sau este inhibat, impulsurile dureroase au drum liber spre centrii superiori. Inhibiia nedorit a aminei III s-ar produce astfel : durerea est.'1 condus prin fibrele C care fac sinaps la lamina II. Neuronii do aici. e x citai, inhib presinaptic neuronii aminei III, ceea ce face ca acetia < permit trecerea impulsurilor dureroase spre alte zone sau, altfel sptt=. se deschide poarta" (dup expresia teoriei lui Melzak i Wall). Penajul
DAP DAP

\<D M

H W

ibr C ntcestiv* 3

Fibr C n3n -mjaceo/vi


0

FiO. 4-8 Schema inhibiiei durerii (dup P. Sullivan).


a inhibiie presinaptic !a lamina III ; & inhibiie presinaptic lamina IV ; DAP de;iolarizarea aferentelor primare.

nchide poarta" : impulsurile pleac prin fibre C separate de fiori Ie durerii (ci non-necive), a cror sinaps se afl n Lamina IU ; celui ! din aceast lamina, fiind stimulate direct, realizeaz o inhibiie presinap* tic sau DAP pentru alte conexiuni din cornul posterior, i n primul pnd pentru cele din lamina IV (fig. 4-3) ; n acest fel DAP produs de periaj poate preveni recepia durerii, blocnd stimulii la mduv. Pentru creterea sensibilitii rejlc.xului miotatic. care se pro duce prin circuite neuronale complexe ce conduc sipre talamus stimulii. 214

da unde, pe cile descendente, vor trece prin formaiunea reticulat, activind motoneuronii medulari segmentri gama statici. Acetia, mai abun deni pentru musculatura tonic dect pentru cea fazic, determin exci taia fibrelor musculare ale fusului muscular, ceea ce va duce, prin bucla gama. la creterea tonusului fibrelor extrafuzale. Periajul realizeaz deci, la muchir posturali, ca i n posturile cu ncrcare sau n contracia contrat, punerea n tensiune a buclei gama. Rood consider c un rspuns optimal l obinem de-abia dup 30 40 minute de periaj. Totui, se pare c rspunsul se obine imediat, ntuzierea fiind de cea 30 secunde i datorndu^se ntirzierii n zona s u b stanei reticulate, unde impulsul are o calc polisinaptic lung. Pentru reducerea sudoraiei n zonele distale ale membrelor, la pacieni care prezint o cretere a activitii simpatice (de exemplu n agoneurodistrofie). Aplicnd periajul de 23 ori pe zi, cte 5 minute, pe segmentele distale, sudoraia palmelor i picioarelor scade vizibil. Expli caia este dificil. Intrarea hipotalamusului n joc este cert. c) Temperatui-a. Se utilizeaz excitantul cald. rece sau neutru. Ter ni ">terapa i crioterapia se ntrebuineaz de mult n diverse suferine ale sistemului museuio-scheletal, i nu numai ale lui. De curnd au fost intro duse ca ,.elemente ki exteroceptive de influenare a contraciei musculare. Excitantul cald sau rece se aplic, aa cum se tie, n diverse mo daliti care realizeaz variate condiii : de durat, suprafa de aplicare, profunzime de penetrare, temperatur, zon de aplicare. S-a constatat c ambele tipuri de excitaie produc o ntrziere a r s punsului de ntrire muscular. ndeprtarea durerii, a tumefierii, ca i a spasmului muscular i spasticitii este o aciune deja cunoscut. Cldura neutr (neutral) a fost de curnd utilizat de M. Rood pentru scderea durerii i creterea relaxrii. La pacieni cu o puternic simpaticatonie (cum snt i bolnavii cu poliartrit reumatoid sau n criz acut de lombosciatic), aplicarea excitantului rece sau cald poate avea un efect de rebound caro intensific simptomatologia. Temperatura neutr fixeaz organismul n starea de homeostazie. Cldura neutr poate fi aplicat local (un al de lin, o blan, o pern de puf, un solux slab pe o durat de 2030 min.) sau general (bi la temperatura de indiferen 3435 , mpachetare ntr-o ptur timp de 20 min.). ' Aceast cldur neutral furnizat de retenia cldurii n corp (sc derea pierderilor de cldur generale sau locale) determin scderea du rerii, induce relaxarea muscular, fr teama de rebound. Metoda preced aplicarea altor clemente" (de exemplu rostogolirea ritmic etc.) carp cresc rspunsul paraimpatic. d) Tapotarea uoar paravertebral este un ..element'' mai greu de explicat ca mecanism. Se realizeaz prin lovirea uoar cu ipodul palmei, kiterovertebral, de la ceaf la fese, pacientul fiind n decubit ventral sau in decubit lateral. Se ncepe cu c mn pe o lateral a coloanei i cnd se ajunge spre saoru-coccis se ncepe cu cealalt mn, pe laterala cealalt, deci fr nici o pauz. Se continu timp de 34' min. Efectul este de sc dere a tonusului muscular i de calmare in general. Lovirea ritmic a acestor laterale deasupra lanurilor ganglionare simpatice este posibil s influeneze sistemul autonom. 215

3. E l e m e n t e" combinate, proprioi exteroceptiv e. a) Contactele manuale. S-a artat c exteroccptorii <piclH de cer.supra unui muchi determin un rspuns facilitator ipentru acel muchi. De aceea prezena m-inilor kinetoterapeutului pe pacient este recoman dat, dar trebuie s fie ghidat de o anumit raiune. VDac scopul exerciiului asistat este micarea segmentului, atinge rea va fi uoar sau intermitent, dar ferm. Meninnd mai mult contac tul, facilitm un rspuns de postur. Dac micarea sau posturarea trebuie s se fac ntr-o anumit direcie (ca n inversarea lent sau n inversri 2 lent cu opunere), poziionarea miinilor trebuie fcut deasupra agoni-tilor. Dac scopul este cocontracia (lucrat prin stabilizare ritmic. :ir exemplu) plasamentul minilor trebuie s fie mai difuz, cci muchii am belor pri ale articulaiei trebuie facilitai simultan. Deci, contactele manuale snt difereniate n funcie do scopul ur mrit i asociate unui element" >proprioceptiv. Este posibil ca atingeri r: uoar sau intermitent a pielii s conduc incitaia prin fibrele A sau prin fibrele C, cnd este prelungit. Aadar, parametrii contactelor manuale snt : durata, locul i pre siunea exercitat. b) Presiunea pe tendoanele lungi. Dac meninem ferm o presiu-.o cu mina (de obicei cu policele de la ambele mini) pe tendonul lung al unui muchi, realizm o scdere a tensiunii musculare la pacienii eu hipertonii. Presiunea poate fi realizat i printr-o poziie special (de exemplu : sprijin cu palma <pe o suprafa, pentru flexorii pumnului i degetelor, sau n patrupedie", pentru aceiai flexori, plus tendonul cvadricipitai) sau utiliznd un obiect dur pe care l punem n palma spastic a unui hemiplegie. Presiunea trebuie s dureze, deoarece la neeDut este posibil s ob inem facilitarea prin fenomenul de stretch-reflexu sau stimulri extere-

ceptrw.

Este evident c acest element" nu va fi utilizat la muchii hipotor.i. 4. Elemente" teler eceptiv e. Vzul, auzul i mirosul snt elemente" importante de influenare a actului motor. Toi nervii cranieni fac sinaps n substana retieulat, iar de aici, prin cile reticuospinale, semnalele pornite de la organele senzoriale i prelucrate de cen trii corticali ajung la motoneuronii spinali sub forma impulsurilor facili tatorii sau inhibitorii, n funcie de prelucrarea eorticosubcortical. Deci incitaiile senzoriale pot influena mrimea i calitatea rspunsului mus cular. Vzul este poate cel mai important din a w s t ounct d<? vedere. 'incl aproape indispensabil pentru nvarea exerciiilor kinetoterapoutiec. Irvtr" vz i sistemul vestibular exist conexiuni deosebit de strnse. Urmrind cu privirea propriile micri, realizm o rapid coordonare. Auzul are de asemenea un rol important, iar comenzile date verbal, ritmarea sonor a micrilor, asigur o rapid nvare a tehnicilor de lucru. So tie, po de alt parte, c intensiti mari acustice (deci c; ale V/XM umane), culorile vii sau imaginile mictoare cresc stimularea rrotoneurn216

real, in timp ce o muzic lent sau linitea induc relaxarea. Culorile pas telate aduc i ele scderea influxului motor. Olfacia are i ea importan, mai ales pentru musculatura feei. Sti mularea intens nociceptiv a olfaciei poate facilita sistemul nervos veg. tativ (SNV). 5. Elemente"1 inter oceptiv e. S-a constatat c stimula rea sinusului carotidian, n afar de efectul depresor asupra presiunii ar teriale, crete frecvena impulsurilor aferente, mrind efectul depresor asupra centrilor medulari i scznd tonusul muscular. Realizm aceast stimulare a sinusului carotidian prin poziionarea ca oul ui mai jos decit trurachiul. Aceasta se obine n poziie ,,patruped" aplecnd capul, n e/.nd aplecnd trunchiul pe genunchi si de aici aplecind mai j.w capul, in poziie de decubit ventral cu capul la marginea patului, flectnd capul sub nivelul patului etc. Poziiile acestea cu capul sub nivelul trunchiului snt uneori greu :': suportat de unii pacieni.
T A B E L U L 4-11

Tabel recapitulativ al clementelor" i aciunilor lor ntindere rapid -traciune i Rspuns fazii- locali atingere uoar zat prin -semnal vizual comand verbal accelerare angular sau liniar tran zitorie atingere uoar miros nociv senina 1 vizitii - c o m a n d verbal

Rspuns fazic rulizut prin

vibraie telescopare peri a j 3. Rspuns tonte locali atingere susinut zat prin - n t i n d e r e a musculaturii intrinsece semnal vizual comand verbal 4. Rspuns tonic gene-i acceleraie liniar susinut rulizut prin capul sub nivelul trunchiului vibraia antagonistului - n t i n d e r e prelungit presiune pe tendoane _ 5. Scdere locul izat stimul termal a tonusului prin atingere uoar semnal vizual comand verbal balansare sau rostogolire ritmic stimul termal " ti. Sradero generalizata tapotare uoar paravertebral capul sub nivelul trunchiului a tonusului prin semnal vizual comand verbal

217

4.3. Metode
. Un grup restrns sau mai larg de exerciii fizice care au un sens i un Vcop final unic formeaz o metod kinetologic. Exist metode kineto logice descrise de diveri autori, de obicei purtndu-le numele. Altele snt rezultatul unor contribuii colective n decursul timpului, mereu perfec ionate. Multe, dup o perioad de vog, au disprut din practica kin t logic, pentru a face loc altor metode. Multitudinea i variabilitatea metodelor din kinetologic fac imp* sibil i chiar inutil descrierea tuturor n acest capitol. Credem c este mult mai util s fie expuse n capitolul referitor la obiectivele kinot. Iogici, ca i n cadrul kinototerapiei pe segmente sau boli. Pentru exemplificare, vom enumera doar ctcva dintre cele mai practicate metode kinetologice (desigur aceste metode snt total inegale ca importan, unele necesitnd adevrate monografii tematice pentru a fi prezentate de exemplu metoda Kabat) : Metoda Bobath. bazat po reaciile de redresare a caoulli' -i corpului, urmrete modificri (facilitare1 sau inhibiie) ale tonusului mus cular Metoda De Lorme-Watkins urmrete creterea forei musculare prin exerciii cu rezisten progresiv Metoda Maigne, de manipulri vertebrale n distorsiunile intervertebrale minore Metodele Jacobson i Sehultz, pentru relaxarea progresiv Metoda Sohier, pentru mobilizrile articulare (mai ales ale um rului i oldului) Metoda Kabat. de facilitare a actului motor voluntar prin sumarea do stimuli ai sistemului ncuromuscular Metoda Klapp, pentru redresarea scoliozelor Metoda Muller-Hettingef, de tonifiere muscular prin exerciii izometrice Metoda Frenkel, pentru rectigarea coordonrii n tulburrile ;erebeloase Metoda Mezieres, de corectare a lordozelor - Metoda respiraiei abdominodiafragmatico, pentru sindromul obstructiv bronic' Metoda chiropraxic, de mobilizare manual a coloanei - Metoda von Niederhoffer-Egidy, pentru corectare;', scoliozelor Metodele Fay, Phelps, Tardicu, Vojda, Voss, Brunnstrom e t c , ele facilitare neuromuscular Metoda Colson, de mobilizare progresiv articular - Metoda Voglcr. de realiniere a corpului i de asuplizare nrticular Metoda Williams, pentru discopatii Metoda culturist, pentru creterea forei i volumului rsuchiului Etc. 218

Vom descrie aici succint, pentru deosebita importan pe care o pre zint, doar metodele Kabat i Bobath, care au reprezentat realmente o revoluie n gindirea kinetologic. Alturi de aceste metode direcionatc cup cum se poate observa spre scopuri mai mult sau mai puin limi tate, exist si o serie de metode complexe, denumite ..speciale'*, care se caracterizeaz nu printr-un anumit obiectiv, ci prin utilizarea unei anu mite tehnologii. De aceste metode complexe ne vom ocupa ntr-un viitor capitol.

4.3.1. Metoda Kabat


Pornind de la lucrrile de neurofiziologie ale lui Shcrrington (vezi subcapitolul 3.3 Bazele fiziologice"), Hcrrnan Kabat, el nsui medic ru-urofiziolog, pune bazele, cu 30 de ani n urm, tehnicilor de facilitare neuroniuscular proprioceptiv (F\'P), care pot fi definite ca metode de ncurajare sau grbire a rspunsului mecanismului neuromuscular graie -imulrii proprioceptive". - Noiunea dr* ..facilitare" poart de fapt n ea i contrarul ei inhi*, respectiv facilitarea unui rsDUns negativ din partea mecanisme lor neuromuscularc (..facilitarea inhibiiei"). n cadrul subcapitolului Exerciiul fizic" (4.2) au fost deja prezen tate u seri de tehnici de FNP, utilizate cu succes n diverse situaii i c puri. Prin complexitatea lor. exerciiile FNP preconizate de H. Kabat d e pesc graniele unui exerciiu, motiv pentru care vorbim de ..metoda Kabat'*. Aceast metod introduce schemele de micare globale ca element f teilitator proprioceptiv, plecnd de la axioma lui Beevor i Jackson : Creierul ignor aciunea proprie .muchiului, el recunoate numai mi carea1*. Observaia i-a relevat lui H. Kabat c marea majoritate a micrilor umane (mai ales cele de munc) se fac n diagonal i spiral, iar orien tarea muchilor, a inseriilor lor, ca i a ligamentelor are aceeai direcie spiralat i n diagonal. Pentru fiecare segment important al corpului (cap-gt, trunchi su perior, trunchi inferior, membre) exist dou diagonale de micare, fie care avnd cte dou scheme antagoniste pe flexie i pe extensie (existnd deci cte dou scheme de flexie i dou de extensie pentru fiecare segment important). Fiecare schem n spiral i diagonal reprezint o micare cu trei c imponente : flexie sau extensie abducie sau adduicio rotaie extern sau intern Schemele cap-gt i trunchi superior. Cheia" acestor scheme este gitul. Iat ca exemplu schema de flexie spre dreapta : Se pleac din poziia : cap-gt-trunchi superior rotate spre sting, capul n hiperoxtensie lateral sbing. ca i cum am privi ndrt peste umr (sting). Se execut o rotaie a capului spre dreapta, o flexie cu rot.iv. > a gitului spre dreapta (brbia va depi linia median a corpului, 219

venind dinspre stnga spre dreapta, privirea se ndreapt spre dreapta i n jos), a/poi trunchiul superior (umerii) ncepe s se flecteze i s se ro teze spre dreapta ntr-o micare cu tendina de a aduce umrul sting spre old. Schema invers, pe extensie (pe aceeai diagonal), pleac de la p c ziV final n care s-a ajuns dup micarea de flexie de mai sus (cap rotat spre dreapta i fleatat privind spre oldul drept, trunchi rotat spre dreapta i fleotat, umrul sting n drum" spre oldul drept) i ajunge, prin derr,taie i extensie, n poziia final (cap rotat spre stnga, hiperextins, ca i cum am privi peste umrul sting), adic n poziia de plecare a schemei pe flexie. Mai exist nc dou scheme (pe flexie i extensie) pe diagonala cea lalt (dreapta-stnga pe flexie i stnga-dreapta pe extensie). Schemele trunchiului inferior i membrelor inferioare bilateral asi metrice. Cheia" acestor scheme o constituie membrele inferioare. Diagonala comport de asemenea flexia cu rotaie de la stnga spre dreapta i extensia de la dreapta spre sting. Diagonala opus are sensurile inversate. Membrele inferioare ncrucieaz linia median, apoi bazinul se ro teaz, ridiendu-se de pe planul patului (n schema de flexie) sau cobori:::! (n schema de extensie). Schemele membrelor superioare i inferioare snt analizate dup arti culaia luat n considerare, denumit pivot de aciune". Pivoii proximcili (SH, CF). Schema pentru pivoii proximali pre zint toate cele trei componente : flexie-extensie, abducie-adducie, rota ie intern-rotaie extern. ntotdeauna, att la membrul superior, cit i la cel inferior, flexia i extensia se combin cu adducia i abducia. La membrul superior flexia este asociat rotaiei externe, n timp ce rotaia intern se asociaz exten siei. La membrul inferior flexia i extensia se asociaz fie rotaiei interne, fie celei externe, dar adducia coapsei va fi asociat mimai rotaiei ex terne, n timp ce abducia este legat de rotaia intern. Pivoii intermediari (C, G). Cotul i genunchiul pot rmne fixate. <k se flecteze sau s se extind n timpul executrii schemei de miairo. Rotaiile n aceste articulaii urmeaz rotaiile executate de pivotul pr ximal. Pivoii distali (P, Gl). Micarea n pivoii distali se aliniaz celei a pivoilor proximali, astfel : La membrul superior : Supinaia i deviaia radial se asociaz la flexia i rotaia ex tern a umrului Pronaia i deviaia cubital se asocia/ la extensia i rotaia intern a umrului Flexia pumnului este legat cio adducia umrului, iar extensia pumnului, de abducia umrului La membrul inferior: Flexia plantar este legata de extensia oldului, iar extcr.^a plantar, de flexia oldului 220

ici externe a oldului, iar eversia (i abducia) piciorului este cuplat cu abducia i rotaia intern a oldului Pivoii digitali. Micarea in aceti pivoi se aliniaz pivoilor proximtt'li i distali, indiferent ce se ntimpl ou pivoii intermediari La membrul superior : Flexia cu adducia degetelor se asociaz flexiei pumnului si adduciei umrului Extensia cu abducie a degetelor se asociaz extensiei pumnu lui i abduciei umrului Deviaia radial a degetelor acompaniaz deviaia radial a pumnului, supinaia i flexia cu rotaie extern a umrului Deviaia cubital a degetelor se asociaz cu aceeai deviaie a pumnului, cu pronaia si extensia cu rotaie intern a um rului Policele intr de asemenea in schemele de micare, reinind ;- : adducia policelui se va asocia ntotdeauna cu flexia i rotaia extern a umrului, iar abducia policelui, cu extensia i rota ia intern a umrului La membrul inferior : Flexia cu adducia degetelor se asociaz cu flexia plantar si cu extensia oldului, iar extensia cu abducia degetelor se com bin cu extensia piciorului i flexia oldului Fiecare schem se bazeaz pe o component muscular principal", format dintr-un numr de muchi nrudii prin aliniamentul lor fa de schelet i care realizeaz n principal micrile cuprinse n acea schem. Exist i o component muscular secundar", reprezentat do muchii caire i exercit aciunile ne dou scheme (un fel de nclecare" de aciuni) n cadrul secvenelor comune ale acestora. Spre exemplu, ma rele fesier particip n cea mai maro parte la schema : extensie-addueiorotaie extern a oldului, dar contribuie i la aciunea de extensie din schema : extensie-abducie-rotaie intern a coapsei, n care fesierul m i j lociu i micul fesier snt vioara nti". Fesierul m a r e are unele fibre cu acelai aliniament ca al celorlali doi fesieri. Acest gen de nclecare" de aciuni pe dou scheme este o dovad a versalitii unor muchi i aceast proprietate devine mai evident de la segmentele proximale spre cele distale. Dac la cele oroximale aceast versoliitate mai redus asigur stabilitatea segmentului, la periferie, d ist al, ea asigur abilitatea, dexteritatea i viteza micrilor. Se poate considera c un muchi izolat are o aciune n toate cele trei componente, principala component fiind aceea cairo l ntinde cel mai mult. Urmeaz componenta secundar i cea teriar, n funcie de gradul acestei ntinderi. Spre exemplu, psoasiliacul este principalul muchi n schema flexio-adducio-rotaie extern a coapsei. Cea mai mare ntin dere a muchiului o d extensia, in al doilea rnd abducia i apoi. n al treilea rnd, rotaia intern. Deci, psoasiliacul are drept component principal do aciune flexia, cea secundar fiind adducia. iar rotaia ex tern cea mai puin important. 221

Invereia (si adducia) piciorului se asociaz adducici si rota

TABELUL J-IfI

Scheme penlru [aciUlnren adivillii primi palilor muchi

FI. gt cu rotaie Sternocleidomastoid lanul J


Stg

/ dr. ** stg.

Subclavicularul Micul pectoral Marele pectoral (fa vicular) Deltoidul anterior Corai obrahialul Deltoidul posterior Marele rotund Marele dorsal Supra- i suhspino* Micul rotund Deltoidul mijlociu Marele peetonal (fa nai) Subseapularul Bicepsul brahial Brahialul anterior stercla-

Ext.-add.-rot. int.

Rot. gt

dr.

Fl.-add.-rot. ext.

Extensorii Bitului i capu lui sta Ext. Rit (rot. stg ,. , . , . . . ., Dreptul abdominal stg. f FI. trunchi sup.+rot. stg. n . trunchi inf.+rot. stg.

Ext.-abd.- rot. int.

Marele oblic stg.

. .

{S1. trunchi

FI. trunchi sup.+rot. dr. inf. I rot. st;,'.

ri.-abd.-rot. ext.

Micul oblic stg. . .

Ext -add.-rot. int.

Transversal abdominal Extensonii trunchiului stg. (Iar transversospinal) Transversospinalii . .

(F.xt. trunchi | rot. sts. IRot. trunchi sup. stg.

Fl.-add.-iyot. ext. | fi. cot Ext.-abd.-rot. int. I ext cot Fl.-add.-rot. ext. . . . . Ext.-abd.-rot, int.

Ext. trunchi-| rot. stg. Ext. trunchi -| rot. stg.

Tricepsul brahial Anconeul Scurtul supinalor Ptratul pronnlor

Trapezul
Marele dinat . . . .

Fl.~abd.-rot, ext.
Fl.-add.-rot, ext.

Angularul scapulei Marele si micul romboid Marele ' dorsal (fasc. infe-f rior) Marele palmar . . . . . . Fl.-add.-rot. ext. + fl. cot . Ext.-abd.-rot. int. + ext. cot ( ^ ^ ^ W i ,
C O t

Lungul supinator Rotundul pronator

Fl.-abd.-rot. ext.+fl. cot Ext.-add.-rot. int. + fi. cot

Dreptul anterior (fibne in terne) Fl.-add.-rot. ext.-I ext. gen. Vastul intern . . . .

Cubitalul posterior Mitul palmar

JExt.-add.-rot. ext.+ext. gen.


\F1.-add.-rot. ext. + ext. gen. >... Ext.-abd.~rot. int.+fi. gen.

Bicepsul femural Popliteul Dreptul anterior (fibre ex terni1) Vastul extern C rina Iul 1 i , .t . .

\Lxt.-add.-rot. int. + fi. cot Cubitalul anterior . . . . Ext.-add.-rot. int. +fi. cot Fl.-abd.-rot. ext. I ext. cot Fl.-add.-rot. ext.

Fl.-abd.-rot. i n t . ( e x t . gen. (Ext.-abd.-rot. int.+ext. gen. \ Fl.-abd.-rot. int.+ext. gen. (Ext.-add.-rot. e\t. + fl. gen. (Fl.-add.-rot. ext. 1 fi. gen. Fl.-add.-rot. ext.

ttadialii I si 11 Psoasul iliac Obturatorul extern Peetineul Adductorii Iun,' i scurt Dreptul intern Croitorul Micul si mijlociul fesier Tensorul fasciei lula .

Semitendinosul \ Seminiembranosul J Tibialul anterior .

).

. F'1.-add.-rot.

ext. ] fi. gen.

Ext.-abd.-rot. int. . FI.-alici.-rot. int.

Lungul peron ier lateral Gemenul extern Solearul (fasc. extern)

>... Ext.-abd.-rot. int.

Scurtul peron ier lateral FI. abd.-rot. int. Gemenul intern Solearul (fasc. intern) Tibialul posterior . . Ext.-add. rot. ext.

Marele fesier Piramidalul Obturatorul intern Gemenii Ptratul crural Marele adduclor

Ext.-add.-rot. ext.

Desigur c un muchi nu este unicul responsabil pentru o anumit component, la ea participnd .mai muli muchi, dup cum i el particip amplificnd alte componente de micare. Aceast organizare d suplee i fluiditate micrii. Orice deficien, n iindifcrent ce muchi Care particip la o .component a micrii (schemei), scade fora i coordonarea acesteia. Aacnr, muchii principali ai schemei formeaz un lan" care acioneaz sub cele mai favorabile auspicii numai n cadrul acelei scheme, de la po ziia de lungime complet la poziia de scurtare complet. Invers, se pot descrie pentru fiecare muchi schemele n care este facilitat maximal. n tabelul 4-III prezentm, dup M. Knott, principalii muchi cu schema de facilitare a fiecruia ; snt trecute schemele pivoilor proximali pentru membre. Schema de micare debuteaz cu ,,poziia iniial", caro este i po ziia de ntindere" sau poziia de lungime maxim a muchiului", i se termin cu poziia final", care este poziia de scurtare maxim'* a mu chiului, ntre cele dou poziii extreme existnd poziia mijlocie". ntre poziia iniial i cea final segmentul a parcurs toat amplitudinea do micare. Practic, executarea schemei se realizeaz astfel Poziia iniial de ntindere se refer la toate segmentele prinse n schem i se ajusteaz de la pivotii proximali la cei distali. poziionarea ncepe cu componentele de flexic sau extensie. Dac schema are compo nenta flexie, segmentul se va aeza n extensie maxim ; apoi se consider componenta abducie-adducio. Dac schema are componenta abducio, segmentul este pus in addueie. Pentru poziionare, rotaia este luat n consideraie ultima. Dac schema are componenta rotaie extern, segmen tul va fi pus n rotaie intern. n cadrul schemei de micare aciunea se ncepe de la pivotul dista] ^\r:e cel proxima!. Deplasarea segmentului n cadrul schemei este un vector care are direcie si sens. Direcia deplasrii n diagonal este direcia optim a micrii pro duse de contracia optim a muchilor principali. Aceast direciio este denumit brazda" schemei. Cnd o schem este nceput, prima care intr n joc este rotaia, care asigur caracteristica spiralat a schemei : apoi se asociaz celelalte doua componente ale micrii (flexia sau exten sia, abdiuicia sau adducia). pentru a determina diagonala ei. Deplasarea are i un sens, existnd aa cum s-a artat cte dou scheme pentru fiecare diagonal. Se vorbete de schema agonist" atunci cnd micarea se execut spre poziia de contractare, de scurtare, a muchilor. Numim schem antagonist" sensul de micare invers. n care muchii care s-au scurtat n schema agonist acum se alungesc, capotele lor de inserie ndeprtndu-se. Daic, spre exemplu, s-a considerat ca schem agonist flcxia-adducia-rotaia exjtern pentru un anumit grup de muchi, schema antago nist va deveni extemia-abducia-rotaia interna. Schemele de facilitare Kabat snt utilizate : pasiv, de ctre kinetoterapeut, dctorminndu-se astfel limitele amplitudinilor de micare : activ prin micare liber, fr rezisten i fr ghidaj ; 224

'

, ' i

activo-pasiv micaire liber, dar cu ghidaj din partea kinetoterapeutului ; activ, cu rezisten pentru creterea forei, cu sau fr intro ducerea unor momente do contracie izometric pe parcursul arcului de micare. In general, micrile se fac pe toat amplitudinea posibil ; n si tuaii speciale se pot executa i amplitudini mici. Tehnica de facilitare Kabat a fost in prezent codificat pe diagonale Textul" diagonalei reprezint poziia final a micrii. Diagonala 1 flexie, extremitatea superioar {J^\Y, ES) Scapul : ridicure-r-acjducie + rotaie in sus Bra : flexie 4-abducie 4- rotaie extern Cot : flexie, sau extensie, sau imobilizare Pumn + degete : flexie 4- deviaie radial Police : adducie Diagonala 1 extensie, extremitatea superioar (DiE, ES) Scapul : coborire-f-adducic + rotaie n jos Bra : extensie 4-abducie 4-rotaie intern Cot' : idem DiF-, ES Pumn i degete : extensie 4-deviavie cubital Police : abducie Diagonala 2 flexie, extremitatea superioar (DjF, ES) Scapul : ridicare+adducie 4-rotaie n sus Bra : flex ie+abducie 4- rotaie extern Cot : idem D ^ , ES Pumn i degete : extensie+deviaie radial Police : extensie Diagonala 2 extensie, extremitatea superioar (D 2 E, ES) Scapul : coborre 4-abducie 4-rotaie n jos " Bra : extensie 4-adducie 4-rotaie intern Cot : idem DjF, ES Pumn i degete : flexie+deviaie cubital Police : opozabil degetelor Diagonala 1 flexie, extremitatea inferioar (D{F, EI) . Pelvis : basculat nainte Coaps : flexie 4-adducie 4- rotaie extern Genunchi : flexie, sau extensie, sau imobilizat Picior i degete : flexie dorsal 4- inversie Diagonala 1 extensie, extremitatea inferioar (DiE, EI) Pelvis : basculat ndrt Coaps : extensie 4-abducie4- rotaie intern Genunchi : idem DjF, EI Picior i degete : flexie plantar4-eversie Diagonala 2 flexie, extremitatea inferioar (DoF, EI) Pelvis : ridicare Coaps : flex ie 4- abducie 4- rotaie intern Genunchi : idem DF, EI Picior i degete : flexie dorsal4-evorsie Diagonala 2 ext msie, extremitatea inferioar (D2E, EI) Pelvis : cobort
15 Kmctologle profilactica, terapeutic l de recuperare cd. 239 223

Coaps : extensie 4-adducie +rotaie extern Genunchi : idern Dd 7 , EI Picior i degete : flexie p l a n t a r + inversie Schema bilateral simetric (BS) Executarea bilateral a unei diagonale 1 sau 2 la membrele superioare sau 1% membrele inferioare Ambele membre execut aceeai diagonal, n acelai sens (flexie sau extensie) Schema bilateral simetric reciproc (BSR) Ca la BS, dar in timp ce un membru execut diagonala de flexie. Cel lalt execut pe cea de extensie, dair diagonala este aceeai (D t sau !>) Schema bilateral asimetric (BA) Un membru execut Di, cellalt 1>>. dar ambele pe flexie sau extensie pe membrele superioare sau pe cele inferioare Schema bilateral asimetric reciproc (BAR) Ca la BA, dar un membru face o diagonal pe flexie, iar cellalt mem bru face cealalt diagonal pe extensie Despicatul" (de la cuvntul englezesc chop") este o schem de faci litare care amintete, ea micare, do spartul lemnelor cu securea. Deci micarea este o combinare ntre flexia trunchiului superior i a mem brelor superioare, solidarizate prin prinderea cu o mn a pumnului celuilalt .membru. Se pleac din : extensie trunchi + (spre exemplu pentru despicat" spre dreapta) DiE membrul superior drept i Dj membrul superior sting. Despicatul" este mai uor de executat dect BA Ridicarea (z/ting-ul") este o schem cu direcia invers ,.despicatu lui". Se pleac deci de la flexia trunchiului superior, combinat cu D-_>F a membrului superior drept i cu DiP a membrului superior stng (pen tru ridicarea spre dreapta). Aceast schem este mai uor de executat dect BA Flexia trunchiului inferior (FTI) este o schem de flexie a trunchiului inferior care combin scheme flexoare bilaterale asimetrice ale membrelor pelviene (de exemplu, pentru flexia spre dreapta a trunchiului se com bin D 2 F a membrului pelvian drept cu DiF a celui stng) Extensia trunchiului inferior (ETI) este realizat prin combinarea sche mei extensoare asimetrice bilaterale (de exemplu, pentru extensia spre dreapta se combin DiE a membrului pelvian drept cu D 2 E a celui stng) Pe aceste scheme Kabat, de facilitare proprioceptiv. este cel mai indicat s se lucreze tehnicile de facilitare ale exerciiului fizic discutate deja. Se va obine astfel un rezultat optim n ceea ce privete ameliorarea forei musculare.

4.3.2. Metoda Bobath


Pornind, de la studiul dezvoltrii neuromotorii a copilului normal, in paralel cu observarea perturbrilor motorii determinate de paraliziile spastice infantile, soii Berta i Karel Bobath elaboreaz, cu peste 30 de a n i ln um, metoda care le poart numele. Extind apoi aplicarea ei i la adult, in sindroamele spastice, descriind pe larg, ntr-o mic monografie, un complex program kinetologic de recuperare a hcmiplegicului adult. 226

Pentru soii Bobath exist patru factori care interfereaz perfor manele motorii normale la pacienii cu leziuni cerebrale, de neuron motor contrai : 1. Perturbrile senzitive, respectiv limitarea sau blocarea complet a aferentelor sensibilitii profunde i superficiale, ceea ce afecteaz con trolul posturii corpului, echilibrului, tonusului L micrii voluntare se pierd deci engramele senzitive (vezi Razele fiziologice"). 2. Spasticitatea, ca efect al scprii reflexelor medulare de sub con trolul inhibitor al centrilor superiori. 3. Perturbarea mecanismului post ural reflex, care se formeaz n primit 5 ani de via i care asigur poziia corect a capului n spaiu i, in raport cu corpul, reaciile do echilibru, ca i schimbrile continue ale i.musului muscular, ca mijloc de protecie continu contra forelor gravi taionale. 4. Pierderea micrilor selective sau discriminative, ceea ce se tra duce prin pierderea abilitii, a engramelor motorii (vezi Bazele fizio logice"). Tratamentul acestor bolnavi se va baza pe realitatea celor patru fac tori de mai s-us i. deci, va avea ca principii urmtoarele : Nu .se urmrete tonifierea vreunei musculaturi, caro de fapt mu oste paralizat, ci schimbarea schemelor, modalitilor de micare anor male alo pacientului. Va trebui inhibat sau suprimat hiperreactivitatca tonic re flex generatoare de spasm. Utilizarea posturilor statice reflex-inhibitorii ale tonusului mus cular trebuie evitat. Snt indicate numai micrile roflex-inhibitorii, care nu numai c inhib reaciile posturale anormale, dar n acelai timp faciliteaz mi crile active automate i voluntare. Exist n cadrul posturilor anormale ale bolnavilor spastici nite adevrate puncto-cheie alo controlului" (Bobath), asupra crora dac se acioneaz se realizeaz reducerea spasticitiii cu facilitarea micrilor active. Principalele ,,puncte~cheie u snt nroximale : gtul i coloana, umrul i oldul. Snt cazuri cnd se poate obine relaxarea spasticitii utiliznd puncte-cheie" distalo ea : pumnul, glezna i degetele minilor i pi cioarelor. nc de la nceputul tratamentului pentru reducerea spasticitii, pacientul va trebui s-i foloseasc musculatura n colo mai diferite mo duri, n cele mai variate scheme de micare. Pe teza acestor principii, autorii ii realizeaz metoda do lucru. In general, poziiile roflex-inhibitorii snt total sau doar parial (mai ales) opuse posturii iniiale anormale a pacientului. Dar trebuie neles c metoda Bobath nu nseamn aezarea" bolnavului n aceste posturi roflex-inhibitorii respectiv realizarea unor posturi pasive , ci mi care n posturi roflex-inhibitorii. Un rol important n metoda Bobath l dein reflexele asimetrice to nice ale girului i rotaia sau rostogolirea trunchiului din decubit ventral n dorsal sau invers. 227

Cteva exemplificri de aplicare a metodei Bobath : Combaterea spasticitii flexorilor la trunchi i bra se realizeaz prin extensia gitului i coloanei, rotaie extern a braului din umr, cu extensia cotului. Continuarea reducerii spasticutii pe flexort se obine adugind extensia pumnului cu supinaie i abducia policelui. ^ O spasticitate pe flexorii si extensorii membruLui inferior este combtut prin abducia cu rotaie extern i extensie n old i genunchi. Spasticitatea oxtensorilor membrului inferior distal este comb tut prin asocierea la schema de mai sus a dorsiflexiei degetelor i glez nei, ou abducia halucelui. O important schem reflex-inhibitorie este rotaia centurii scapulare contrar pelvisului si invers. Etc. Aceste poziii trebuie combinate cu micri active sau pasiv-active. pentru ca pacientul s ajung s simt" micarea normal, executat cu un efort normal. Despre metoda Bobath va mai fi vorba in ultima parte a acestei cri.

4.3.3. Metode speciale"


Aa cum artam, sub aceast denumire snt cuprinse toate metodelc cu tehnologii mai deosebite, n general care utilizeaz diverse instalaii sau complexe de exerciii fizice speciale. n aceast categorie intr mecanoterapia, scripetoterapia, hidrokinetoterapia, ergoterapia, sportul tera peutic etc. 4.3.3.1. Mecanoterapia Acest termen are n kinetologie un dublu neles.: stricto sensu, m e canoterapia reprezint un tip deosebit de gimnastic medical prin inter mediul unor aparate mecanice bazate pe sistemul prghiilor, care diminua sau cresc travaliul muscular, aparate acionate de fora muscular a pa cientului sau de o for extern (motorae, contragreuti, fora unui asis tent etc). Aceast metod a fost introdus de medicul suedez Jonas Wilhelm Zander (18351920), care, n 1857, fondeaz la Stockholm un institut de gimnastic medico-mecanic. De faipt, n cele ce urmeaz noi vom utiliza termenul de mecanoterapie" n acest sens, gndindu-ne la tehnica Zander". n sens mai larg, coala francez nglobeaz n noiunea de mecano terapie toate metodele care utilizeaz diverse instalaii, aparate simple sau complexe etc. Astfel, n afar de tehnica Zander propriu-zis, n mecano terapie este inclus i utilizarea scripeilor, a arcurilor, cutilor Rocher, meselor speciale de kinetoterapie. a bicicletelor ergometrice, patinelor, pernelor i planetelor etc. Mecanoterapia tip Zander" a fost introdus i la noi n ar n di verse sli de gimnastic, ca i n unele staiuni balneare, chiar naintea primului rzboi mondial. Metoda n sine este abandonat de multe centre i servicii de kinetoterapie de mai bine de un sfert de veac. Totui, pri din tehnologia acestei metode mecanice snt regsite n aparatura m o derna de azi pentru kinetoterapia de recuperare. 228

J. W. Zander crease patru tipuri principale de aparate : a) aparate pentru micri active (pentru membrul superior, mem brul inferior, trunchi i pentru (micri de balans) ; b) aparate pentru micri pasive ; c) aparate pentru masaj mecanic de toate tipurile (vibraii, tapotament, petrisaj, netezire) ; d) aparate ortopedice (de redresare pasiv i de redresare activ, precum i cteva aparate pentru msurtorile n scolioze). In total existau peste 50 de tipuri de astfel de aparate. Metodologia utilizat-de Zander mai are azi doar o valoare istoric. Metoda a suscitat numeroase critici pertinente, care de altfel au jus tificat i scoaterea din uz a aparatelor Zander. Iat cteva din aceste critici.: aparatur costisitoare, aceleai rezultate putnd fi obinute i fr ajutorul ei ; nu antreneaz efortul voluntar ; " sistam de lucru monoton, caTC-1 face pe pacient -i piard des tul de repede interesul ; manevrarea unor aparate' este chiar periculoas, putnd deter mina accidente ; nu se pot obine rezultate la fel de bune ca prin programele de gimnastic ; nu se poate realiza micarea general, a ntregului corp, ci doar pe segmente. 4.3.3.2. Scripetoterapia Exist dou sisteme de realizare, a scripetoterapiei : sistemul scripete-greutate u i sistemul scripcte reciproc 11 , utilizat n tehnica kinctic autopasiv. a) Sistemul scripete-greutale". Utilizarea acestui sistem este cunos cut de secole pentru facilitarea manipulrii unor greuti n timpul di verselor activiti umane. Preluarea acestui sistem de kinetoterapie a urmrit, iniial, s realizeze rezis tena unei micri printr-o greutate legat la captul unei corzi reflec tate peste un scripete i prins la cellalt capt de segmentul n mi care (fig. 4-9). Sistemul permite de asemenea, prin acelai montaj, dar cu micarea n sens invers, facilita rea acestei micri pn la realizarea micrii pasive. Scripetoterapia n general are marele avantaj de a modifica direc Fig. 4-0 ia unei fore, fr vreo schimbare a mrimii acestei fore. Teoretic, circuitul scripete-greutate" se poate aplica oricrui seg ment al corpului, inclusiv capului i'trunchiului, dar n practic el este folosit mai ales n exerciiile kinetice ale membrelor. 229

Rezistena pe care o opune muchiului greutatea din sistemul , r scrit:>ete-grcutate" e>te desigur cu auit mai mare, cu cit greutatea este mai mare, dar este n funcie i de unghiul fcut de vectorul forei cu axa lung a segmentului mobilizat : cu cit acest unhi este mai aproape de 90, rezistena va fi mai mare ; ou cit vectorul forei va fi mai n prelungirea axei segmentului, cu att rezistena va fi mai mic. Aceasta se mai poate exprima i n relaie cu mrimea distanei dintre vectorul forei i arti culaia care mic segmentul (i'ig. 4-10). Pentru a limita variaia aceasta de for muscular de-a lungul cursei de micare a segmentului, Ch. Ro cher propune s se lucreze cu membrul respectiv suspendat, micarea executndu-se pe orizontal, unghiul vectorului for rmnnd acelai. Autorul numete acest sistem braul scripetelui", care cere ns un mon taj mai complicat, cu o bobin mare turnant. Ideea n sine rmne ns valabil, dar realizat nu dup sistemul Rocher, ci prin suspendare obi nuit. Totui, ceea ce caracterizeaz sistemul scripete-groutate" este fap tul c el permite s se menin o accesai for, pentru o greutate (rezis ten) dat, pe tot parcursul micrii, spre deosebire de ceea ce se ntmpl n sis temul montajelor cu arcuri sau elastice. ^ Fora la scripete nu va varia n funcie de lungimea corzii sau de fluctuaiile de lungime ale acesteia n timpul excursiei micrii. Montajele scripetoterapiei sint e x trem de diferite i se realizeaz dup n e cesiti pentru fiecare bolnav in parte. Se utilizeaz 1-2 sau 3 scripei, pentru a se adapta coarda la micarea dorit din po ziia dorit. Primul scripete cel n le gtur cu segmentul de corp poart numele de scripete de recepie", ceilali fiind scripei de transmisie". Iat cteva exemple de astfel de montaje : Montaj cu un scripete (vezi 4-9) Montaj cu doi scripei (vezi fig. 4-10) Montaj cu trei scripei (fig. 4-11) Montaje cu scripei n cuca Rocher (fig. 4-12) Din tehnic snt cunoscui i scri peii mobili, cu rol de a nlesni ridicarea 4 Mrim foi' ~' ~ c a rezistenei greutilor. Ui) opuse muchiului cvndnceps m de pozi ia n fig. 4-13 se poate vedea c fora mT^'n R C i F a > F c ) ( danSri * (Ra > up necesar ridicrii unei greuti este ju > ColSon). mtate din aceasta. Introducerea unui nou scripete reduce din nou fora. In kinetologie scripeii mobili au o utilizare limitat doar la sfctuae in care este necesar s suspendm corpul jiaciontului, ci reducind efortul de ridicare.
230

Fig. 4-11

Fir,. 4-12

Fig.

4-13

creterea amplitudinii do micare articular prin tehnica cxerciiilo-r dinamice cu traciune la sf ritul cursei ; realizarea suspendrii ntregului corp, dar mai ales a unor seg mente, pentru a le scoate de sub influena gravitaiei (a se vedea Suspensoterapia") ; : realizarea traciunilor conti nue sau discontinue ale membrelor sau rahisului. Exemple: traciunile cu broe transosoase n ortopedie, traciu nile cervicale cu cpstrul Glisson ctr. Ca tehnic de lucru, metoda scripete-greutate" cere s fie cunos cute i respectate cteva principii: Lotul de aplicare a corzii pe segmentul de membru care va fi mobi lizat este important : cu cit va fi mai distal de articulaia n micare, cu atit va solicita o for muscular mai mare Un corect montaj se realizeaz doar n cuca Rocher sau n alt sistem care s permit acroaje n cel puin trei planuri, cu atit mai mult. cu cit ideal este s suspendm membrul care execut micarea. Prin poziionarea pacientului, n majoritatea ca zurilor reuim antrenamentul pe orizontal (fig. 4-14). 231

Pentru creterea forei musculare se tasteaz rezistena maxim (RM) (n kg) a grupului muscular ce xirmeaz a fi antrenat n montajul fixat. Apoi, n funcie de schema aleas, se va ncepe cu 1/3 din RM, apoi se trece la 3/4' din RM, pentru ca la sfritul edinei s se ajung la 1 RM. RM se retesteaz sptmnal. Desigur pot fi utilizate pentru edina de sctfypetoterapie i alte scheme, cu alte fraciuni de lucru din RM. (Micarea se execut ntr-un ritm imprimat cie metronom sau de comanda asistentului, dup muzic ai ritmuri variabile, dup ritmul res pirator etc. Aceast micare la scripete poate fi descompus n patru timpi : Ti contracia dinamic concentric a agonitilor (micarea de iaz pmpriu-zis, pentru care s-a fcut montajul) ; T2 oprire la punc tul maxim al excursiei n contracie static, muchiul fiind cu fibra scur tat ; T3 micarea de revenire spre poziia iniial, cu alungirea mu chilor agoniti sau contracia concentric a antagon iti lor (dac greutatea nu este destul de mare pentru a realiza pasiv returul) ; TI oprire n poziia de repaus sau moment de inere" n contracie static a agoniti lor, care snt cu fibra alungit. Variaia celor 4 timpi va determina ritmul : o schem TiT2T3 Ti determin un ritm lent ; dispariia lui T"2 i (sau) a lui T4 va duce la un ritm rapid. Variaia celor 4 timpi va accentua i efectele urmrite ; astfel, prelungirea lui T2 i T4 crete mai rapid fora muscular a ago nitilor. edinele de scripototerapie se execut de 13 ori pe zi, motiv pentru care instalaiile la patul bolnavului sint deosebit do utile. b) Sistemul scripete reciproc" permite efectuarea unor micri autopasivo. Pacientul, cu ajutorul unui membru sntos care .reprezint braul forei, tracioneaz coarda scripetelui, care este prins la cellalt capt de segmentul ce urmeaz s fie mobilizat pasiv (braul rezistenei). Aceast mobilizare poate fi de dou feluri : autopasiv simetric, cnd montajul realizeaz micarea ambelor membre (sntos i bolnav) n acelai sens metod care urmrete punerea n valoare pentru facilitare a reflexelor colaterale ; autopasiv asimetric, cnd montajul realizeaz micrile celor dou membre n sensuri inverse. Sistemul scripete reciproc" este folosit mai ales n mobilizrile autopasive ale membrului superior. 4.3.3.3. Sistemul Guthrie Smith Reprezint utilizarea arcurilor, resorturilor, benzilor si cordoanolor elastice ca rezisten sau ca for de traciune n cadrul programelor kinetice de recuperare musculoarticular. Autoarea acestui sistem (cunoscut si sub numele de spring-therapy") a creat o serie de arcuri n spiral de diverse grosimi si lungimi, cu montaje n scrie sau n paralel, dezvoltnd o ntreag metodologic kinetoterapeutic prin utilizarea acestor instalaii. Dup cum se tie, un corp elastic (arc, cordon elastic etc), sub in fluena unei fore externe (^solicitare"), i modific forma spre exem plu se lungete , p e n t r u a reveni la aspectul iniial odat cu ncetarea solicitrii. Gradul de deformare (de aiungire) este proporional cu con sumul d ' energic" care a determinat deformarea. Dac consumul de ener232

gie este prea mare, depind limita extensibilitii arcului, se instaleaz o deformare ireversibil. Arcurile utilizate n sistemul Guthrie Srmtih snt etalonato s rea lizeze ntinderi pn la o anumit.lungime, sub fore de 25, 20, 10 kg etc. Peste aceast lungime, arcul are un stop core-1 blocheaz, ev iind defor marea Lui ireversibil. Capacitatea de solicitare a unui arc depinde de materialul din caro este confecionat, grosimea srmei, diametrul spirei i lungimea lui (nu mrul de spire). Asocierea n paralel a dou arcuri do 10 kg, de exemplu, realizeaz un arc care rspunde unei solicitri pn la 20 kg. Aceleai dou arcuri puse n serie njumtesc efortul de ntindere. Sistemul kinetic cu arcuri este utilizat pentru trei obiective prin cipale : a) Creterea forei musculare, prin exerciiile de ntindere a arcu lui sau de opunere; treptat la revenirea lui, realiznd contracii concen trice sau excentrice, n funcie de montaj. Oprire-a din cursa de revenire a arcului necesit o contracie izometric, ce se poate face la cele mai di verse lungimi ale muchiului. Exist dou dezavantaje n realizarea acestui obiectiv prin arcuri. In primul rnd, este vorba de faptul c rezistena oricrui resort crete pe msur ce tracionm de el este deci mai mic la nceputul cursei, dect la sfritul ei. n acelai timp, dac considerm grupul muscular agonist care execut travaliul de ntindere a resortului, se tie c fora lui scade pe msur ce muchiul se scurteaz. Aadar, rezistena resortului crete, n timp ce fora muchiului scade. n acest fel, dac resortul este mai puin elastic sau fora muscular mai slab, nu se va putea atinge

Fig. 4-15

amplitudinea maxim de micare. Cel de-al doilea dezavantaj const n dificultatea de a avea la dispoziie un numr marc de arcuri de diferite rezistene, pentru a le putea adapta diverilor muchi cu fore att de felurite. n fig. 4-15 snt schiate citeva montaje pentru tonificre musculara cu ajutorul resorturilor. 233

b) Suspendarea unui membru n sistem elastic pe vertical s-a d e monstrat c solicit excitabilitatea muscular in cursul oscilaiilor deter minate de resorturi. Aceste oscilaii provoac ntinderi ale muchilor, declannd repetat stretch-reflex-cle*. Pentru acest obiectiv rezistena arcu rilor V e b u i e calculat n raport cu greutatea membrului in aa fel, nct ntinderea spirelor s fie medic (nu complet), n care caz orice micare activ, cit de slab, este posi bil i, n plus, va fi amplifi cat la fiecare oscilaie. Suspendarea n sistem elastic, denumit i suspen dare pendular^*, trebuie deo sebit de cea rigid, n care membrul este doar sustras gra vitaiei. Sub aceast suspen dare pendular pe vertical se pot executa mobilizri active Fig. 4-10 sau pasive (tot pe vertical), ntreinute i chiar amplificate de resorturi. Aceasta reprezint o metod special de reeducare a muscu laturii foarte slabe, preconizat de Guthrie Smith. mpingnd n jos pasiv membrul, se realizeaz reflexul de ntindere, iar la revenirea cu oscilaii particip i musculatura proprie (fig. 416). Suspendarea pendular este deseori folosit i n scopul relaxrii strilor de spasticitatc muscular, de contracturi musculare. c) Creterea amplitudinii unei micri este un alt obiectiv al siste mului kinetic cu arcuri sau elastice. Se realizeaz alegnd un montaj n care s fie utilizat fora de revenire a arcului, pentru a facilita o a n u mit direcie de micare i chiar a traciona la captul excursiei articu lare din acel moment. Desigur c n acelai mod sistemul poate promova micarea pasiv n cadrul reculului arcului. Dificultatea const n meni nerea unei corecte direcii de micare, ca i n alegerea unui arc de va loare potrivit exerciiului de executat. O variant de utilizare a traciunii arcului pentru decoaptri arti culare este aceea care recurge la montarea n axul membrului a uniui a r c ntins care, prin fora de recul, va determina o scdere a presiunii intraarticulare, cu ameliorarea durerilor de ia acest nivel. Arcul permite o trac iune discontinu (prin schimbarea alternativ a poziiei membrului, care intm.de sau relaxeaz complot arcul), care va aciona dup modelul Kabat de contracie-relaxare (vezi Metoda Rabat"). Utilizarea corpurilor elastice n kinetologie nu se oprete aici. Diver sele mici orteze cu arcuri pentru min, diverii burei sau feluritele inele de cauciuc, tot pentru exerciiile minti te., snt de asemenea larg uti lizate, dar nu fac parte din sistemul Guthrie Smith expus n acest s u b capitol. 4.3.3.4. Suspensoterapia Suspendarea ntregului corp sau doar a membrelor poate fi conside rat ca metod kinetologic din momentul in care Guthrie Smith (1943 i 19o~) i- a stabilit reguli si principii mecanice i fiziologice, ca i apli234

caii terapeutice. Principala realizare a acestei metode este de a scoate corpul sau membrul de sub influena gravitaiei. Exist mai multe tipuri de suspendare : a) Suspendarea pendular sau vertical, in care cordonul de siispcndare merge" vertical in sus, prinzndu-se chiar deasupra chingii care susine segmentul. O astfel de suspendare permite ca membrul suspen-

Fi,j. 4-11

Fig. 4-18

dat s oscileze ca un pendul de o parte i de alta a poziiei de repaus. descriind un arc de cerc ntr-un plan vertical (fig. 4-17). b) Suspendarea axial, n care chinga se fixeaz la extremitatea distal a membrului, iar cordonul se acroseaz deasupra articulaiei de mo bilizat. In acest fel .cordonul va avea direcia oblic, iar membrul se va mica descriind un arc de cerc n plan orizontal (fig. 4-18). c) Suspendarea excentric, cnd punctul de acroaj se gsete ori unde n afara proieciei membrului suspendat. n acest caz extremitatea membrului tinde s se deplaseze spre verticala din punctul de acroaj. Capacitatea de micare a membrului este net redus (fig. 4-19). Din punct de vedere mecanic, plasarea punctului de acroaj al cor donului de suspendare n raport cu pivotul articular are o mare impor tan pentru forele care se stabilesc. Iat principalele trei situaii meca nice, cu valoare de principii : Cu cit direcia de traciune a corzii va face un unghi mai obtuz cu vectorul gravitaiei, cu att traciunea va fi mai mic. Deci, cu ct punctul de acroaj se ndeprteaz de pivotul articular, apropiindu-se de chinga de susiH^. nere, fora de traciune scade. Cnd cei doi \ \ , vectori snt n prelungire, se vor anihila : \ ^^ membrul suspendat va fi n echilibru, decon^v^-Jw7* tracturat (fig. 4-20 b , c). ' ^ i ^ L . Dac punctul de acroaj se deplad-~Z~' -""""'" seaz spre pivotul articular, fora rezultant fig 4.1$ (ntre fora de traciune a corzii i fora gra vitaiei) va determina o presiune crescut de-a lungul membrului spre articulaie, mrind presiunea de coaptare" articular (fig. 4-20 a). Dac avem un tip de suspendare excentric, rezultanta forelor va fi centrifug i va contribui la dcccaptarca articular (fig. 4-20 d). 235

Aceste principii mecanice aiu rsunet kinetoterapeutic, motiv -pen tru care metoda suspendrii este deosebit de agreat de muli kinetoiogi, dup cum urmresc un obiectiv saoi altul : a) Suspendarea unui memhru face posibil scoaterea din activitate a" musculaturii, centurii respective (cu scop de fixare), -permind acmni

Fig. 4-20

Fig. 4-21

exclusiv de mobilizare activ analitic pe articulaia dorit, cu consum energetic redus. Acest fapt este deosebit de important p e n t r u pacieni slbii, cardiopulmonari sau cu fore musculare ale membrului respectiv minime. b) Alegerea tipului de suspendare (pendular, axial sau excentric) se va face innd seama de aciunea celor trei fore : de traciune a corzii de suspendare, de gravitaie i de rezultanta combinrii primelor dou n cadrul paralelogramului forelor. ^-T^N Cea mai utilizat rmne suspendarea(axialaj) care d posibilitatea efecturii celei mai mari amplitudini de micarervnd suficient aciune de decoaptare, ceea ce o indic n redorile articulare dureroase. In aceste leziuni articulare dureroase, de obicei, recuperarea se ncepe.cu exerciii n suspendare axial, pentru a se continua, cnd durerea a diminuat, cu exerciii n sistem scripete-greutate". Suspendarea axial in unele montaje lucreaz i asupra ligamente lor, capsulei, esuturilor moi periarticulare, n general, reaiiznd unele corecii ale dezaxrilor (de exemplu, valgus, varus, jlexum) (fig. 4-21). c) Din suspendare se poate face un testing muscular mult mai real dect cel cu cotaie 5-0. Acest test, denumit test RM" al rezistenei maxime , a fost preconizat de Ch. Rocher i se execut cu un aparat foarte asemntor cu cntarele de mn cu arc. Tehnica este urmtoarea : ntr-un montaj de suspendare (pendular sau axial) se fixeaz tester-ul n funcie de muchiul de t e s t a t ; se execut la' rnd trei micri de in236

teiisiitate maxim ; valorile (n kg) snt adiionate i suma mpirit la trei pentru a obine valoarea BM, care va fi apoi urmrit n timp n cadrul programului de recuperare. Valoarea RM testat este important pentru a se putea aprecia corect greutile utilizate in sistemul scripetegreutate". d) Suspendarea membrelor superioare este o metod auxiliar deo sebit de important in terapia ocupaional. Suspendarea 'pendular a an tebraelor deasupra mesei de lucru elibereaz minile care execut acti viti ergoterapice n cazurile severe de deficite funcionale musculare. 4.3.3.5. Terapia ocupaional n primul rzboi mondial, americanul F. C. Reid introduce termenul de ergoterapie", pentru a denumi o metod de kinetoterapie pentru di verse tulburri fizice sau mintale. metod care utilizeaz exerciii i procedee fizice din diverse activiti umane obinuite (de munc, de via, de divertisment etc). Termenul de ergoterapie a fost preluat de coala francez, dei n S.U.A. el .fusese deja nlocuit, de ctre G. E. Barton, cu acela de terapie ocupaional", considerindu-se ergoterapia" ca fiind un termen prea li mitativ (exerciii doar d i n sfera muncii). Meninerea n paralel a terme nului de ergoterapie n unele ri este justificat prin faptul c n limba greac cuvntul ergon" nu nseamn neaprat munc, ci activitate fizic, n Germania metoda este denumit Beschftigungstherapie". Termenii de terapie artizanal" sau praxiterapie" nu s-au generalizat. Dei considerat o metod special", terapia ocupaional r e p r e zint* de fapt un complex de metode de o mare variabilitate, dar care i menin .totui individualitatea prin scopul urmrit i prin particularitatea procedeelor utilizate. Principalul scop urmrit este refacerea mobilitii, sub toate aspec tele i componentele ei : amplitudine articular, for i rezisten m u s cular, coordonare i abilitate. O indicaie de mare valoare a ergoterapiei rmne patologia psihic de altfel cea mai veche utilizare a acestei me tode n ideea recuperrii. n multe ri terapia ocupaional a devenit o 'adevrat specialitate, creia i snt destinate cadre pregtite anume, numai n aceast direcie. Astzi muli recuperat ion iti consider c, ntr-un serviciu de recu perare pentru mari deficieni motori i handicapai, sectorul de terapie ocupaional trebuie s ocupe cea mai mare parte, datorit eficienei deo sebite a acestei metode. De altfel, n prezent acest sector a nglobat prin cipalele activiti ale recuperrii medicale i socio-profesionale, cum ar fi evaluarea funcional complex i kinetologia. Exist dou aspecte distincte ale ergoterapiei : a) Ergoterapia zis specific" urmrete selectarea acelor activi ti care au un maximum de adresabilitate i solicitare asupra deficitului funcional al pacientului. Desigur, aceste activiti snt alese pe tot parcursul procesului de recuperare n aa fel, nct s corespund mereu capacitii funcionale restante, s se adapteze gradului i formei defi citului. 237

b) Ergoterapia zis global", ocupaional" sau nespecific" nu se adreseaz propriu-zis deficitului funcional cauzat de boal sau accident ci rostului organismului sau unor tulburri complementare. Spre exemplu, un pacient cu o paralizie de plex brahial al membrului superior drept va urma un intens program de terapie ocupaional pentru formarea afoilit i i \ m i n i i stingi, ca si pentru formarea unei noi coordonri a ntregului corp, n absena practic a unui membru. Desigur, n acelai timp terapia ocupaional specific se va ocupa intens de recuperarea funcional a membrului brahial drept. Prescrierea ergoterapiei nu este deloc simpl, ea neces iind : 1. O analiz precis a deficitului sau handicapului pacientului pe baza unui examen clinic i a unui bilan complet : anatomic, kinetologic, psihologic, social i profesional. Examinarea clinic i paraclinic a ntregului organism, pentru un diagnostic complet (inclusiv eoafectrile), aparine desigur modicului. Bi lanul complet ar reveni cadrului specializat, ergotorapeutului sau, n lipsa acestuia, kinetoterapeutului. 2. O analiz a color mai indicate activiti ergotorapeutico pentru respectivul pacient, sub raporturile kinetologic (micri, gesturi), fiziolo gic (consum energetic), ca i sub raport psihologic (motivaie i recreaie). Studiindu-se 1 300 de meserii, s-a constatat c exist doar 43 de gesturi de baz (din care 24 aparin minii), gesturi care se combin n cele mai variate moduri (Delaet i Lobet). Opiunea pentru alegerea unei sau unor ocupaii, adecvate pacien tului, va mai ine seama i de urmtoarele reguli : ocupaia s fie obinuit, cunoscut bine de majoritatea popula iei, n general dintre meseriile de baz, clasice (mpletit de nuiele, olrit, tmjplrie, esut etc.) sau, dac este posibil, chiar profesia pacientului ; . ocupaia s fie simpl, uor de neles, de nvat i executat ; ocupaia s fie util, pentru a se putea crea chiar bunuri folo sitoare, ce se pot utiliza'; ocupaia s fie variat, pentru a evita monotonia ; ocupaia s solicite un efort progresiv ; ocupaia s fie liber acceptat de pacient i de preferat s fio chiar agreat ; ooupaia, pe ct posibil, va fi executat n comun cu ali pacieni, pentru a se crea emulaia de grup ; ocupaia va fi permanent executat sub supravegherea ergotera peutului. Multitudinea activitilor practice utilizate n terapia ocupaional este catalogat n urmtoarele clase : a) Tehnica de baz, n care snt incluse : olritul, prelucrarea lem nului (timplria), esutul. mpletitul nuielclor, papurei, rafiei i prelucra rea fierului (feroneria). Aceste tehnici snt eseniale, trebuind s fie pre zente n orice serviciu de ergoterapie. Dup cum se observ, este vorba de activiti practicate nc de la nceputurile societii umane, cnd minile omului prelucrau materia prim de baz : lut, lemn. fibre naturale. fier. S-a constatat c i la omul modern exist o aptitudine, o nclinaie aproape natural. nnscut, spre aceste activiti, orict ar fi de neobi nuit cu munca fizic sau orict ar fi de neindeminatic. 238

Fiecare din activitile de mai sus cuprinde de fapt o suit de subactiviti, care necesit gestici diferite. Spre exemplu, olritul nseamn : prepararea lutului (frimiarea lui, cernerea, amestecarea, frmntarea, n tinderea cu ruloul, baterea etc), apoi montajul pe discul rotator, mode larea n timpul rotarii discului, gravarea sau, dup ardere, decorarea n practic existnd nc i mai multe operaiuni. Aceeai complexitate gestic, i la celelalte tehnici de baz ale ergoterapiei. n funcie de necesitile recuperatorii funcionale, se prescriu pa cientului cteva din aceste subactiviti sau, eventual, ntreaga activitate pin la produsul finit. b) Tehnici complementare, care reprezint de fapt totalitatea restu lui de activiti lucrative umane, mai mult sau mai puin .moderne. Dintre acestea amintim : cartonajul, ma rochi ne ria, tipografia, strungria, dactilografia etc. Toate aceste activiti pot deveni chiar scopuri n sine n r e profesionalizarea handicapailor. c) Tehnici de readaptare", formate din multitudinea i diversitatea activitilor zilnice casnice, familiare, recreative, unele profesionale i so ciale, modaliti de deplasare etc. Aceste tehnici au o rriairc importan, cci adapteaz mediul ambiant al handicapailor la propriile lor capaciti funcionale. Incepnd cu adaptarea cozii lingurii de sup sau modificarea robinetului de la chiuvet i terminnd cu adaptarea conducerii automo bilului sau adaptarea scrilor autobuzelor i tramvaielor, pentru a per mite urcarea scaunelor rulante ale paraplegicilor, exist o infinitate de tehnici i metode pentru autoajutor cotidian, care promoveaz n acelai timp nsi micarea. n acest context snt cuprinse i oirtezele sau ap rata jele mai .mult sau mai puin complicate create pentru ajutorarea han dicapailor, n unele ri toate aceste ustensile .poart denumirea de aju toare tehnice". d) Tehnici de exprimare, categorie n care snt cuprinse ocupaii spe cifice cu caracter 'artistic : desen, pictur, gravur, mnuit marionete, scris, sculptur etc. e) Tehnici sportive, n care snt incluse diverse jocuri sportive sau pri componente ale acestora : aruncat cu mingea la co, tenis de mias, badminton, golf, tras cu arcul, patinaj, hochei etc. /) Tehnici recreative, reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapailor, cum ar fi : ah cu piese grele, fotbal de mas cu minge de ping-pong mobilizat cu pompie de mn, popice, intar cu piese care se nfig n guri preformate, jocuri cu figurine de plumb etc. Att tehnicile sportive, ct i cele recreative au cptat o mare dez voltare n ultimul timp, fiind acceptate cu plcere de pacieni n cursul programului lor de recuperare. Ele nu nlocuiesc tehnicile de baz sau pe cele complementare care se adreseaz n primul rnd profesionali zrii sau reprofesionalizrii pacientului i nici tehnicile de ajutor coti dian, care au n primul rnd scopul de a permite handicapatului o via mai uoar. Din enumerarea acestor tehnici se desprinde faptul c ergoterapia (metod special") are cea mai larg adresabilitate, preocupndu-se de in tegrarea familial, social i profesional a handicapatului, ceea ce o face absolut de n'inlocuit n procesul complet de recuperare a unui pacient. 239

S-a discutat i s-<a scris mult despre deosebirile i asemnrile din tre kinetoterapie i terapia ocupaional. Credem c acest subiect este n e fondat. Ergoterapia trebuie considerat ca o ramur sau o metod spe cial" a kinetologiei. Ce se poate disouta este raportul dintre aiceast metod i obinuitele metode kinetoterapeutice. In general, acestea din urmX snt mai analitice, putrndu-se adresa prin exerciii simple i m u chilor izolai sau unor grupuri musculare cu funcii determinate ; ergoterapia, fiind o metod sintetic, global, cere o participare comandat i ntreinut psihic, motiv pentru care este indicat i n reeducarea bol navilor psihici. Terapia ocupaional oste metoda care face indisolubil legtura dintre recuperarea medical" i recuperarea socio-profesional". n re cuperarea medical vor predomina ns acele tehnici care realizeaz cel mai bine reeducarea funciilor motorii compromise, iar n cea socio-pro fesional vor predomina acelea care determin reantrenarea la munc, respectiv realizarea profesionalizrii si reprofesionalizrii. 4.3.3.6. Manipulrile Manipulrile coloanei i membrelor, cu scop terapeutic n diveri suferine ale aparatului musculoarticular, probabil c au fost utilizate din cele mai vechi timpuri. Organizarea lor sub forma unei metode cu tehnic i indicaii precise o face pentru prima oar, n 1874, A. T. Stiill. n S.U.A., denumind metoda osteopatic". Dup 10 ani, tot n S.U.A., Palmer, de meserie bcan, o simplific i introduce n terapie chlropraxia", care va fi de atunci i pn n prezent practicat de persoane din afara corpului medico-sanitar, fiind interzis n multe ri, dar n altele nc permis. n Anglia, profesorul de medicin fizic J. B. OVlennell, prelund din metoda osteopatic" unele manipulri, le fundamenteaz teoretic i le recomand practicii medicale, dar fr prea mare succes. Meritul de a fi generalizat n practica kinetologic manipulrile l are Robert Maigne, din Frana, caTe descrie n amnunt tehnicile de lucru att n manipularea vertebral, ct i in cea a articulaiilor periferice. R. Maigne mai are meritul de a fi utilizat manipularea nu numai ca p r o cedeu terapeutic, ci i diagnostic, n acele deranjamente intervertebraie minore" (DIM) responsabile de numeroase algii cutanate i musculotendinoase ale trunchiului i membrelor. n continuare, vom prezenta manipulrile aa cum snt recomandate de R. Maigne. Manipularea este o mobilizare forat care poart elementele unei articulaii peste jocul voluntar i obinuit al lor, pn la limita jocului anatomic posibil, fr a o depi". Aceast definiie nu trebuie s lase im presia c noiunile manipulare" i mobilizare" snt sinonime. Tehnica unei manipulri are citeva momente precise : segmentul de manipulat trebuie la nceput poziionat (punerea n poziie") n aa fel. nct din acea poziie s permit micarea pasiv utilizat n manipulare. De aici, n mod pasiv, cu musculatura perfect relaxat, segmentul este 240

micat ,dc ctre kinetoterapcut, pn la limita maxim permis de respec tiva direcie do micare aceasta este o mobilizare", i nu o manioulare*. Mobilizarea a adus esuturile articulare i periartieuLare a nivelul de tensiune (punerea n tensiune"). De la acest nivel, kinetoterapeutul execut micare forat, brusc, unic aceasta este manipularea". De obicei, n acest moment de solicitare suplimentar a direciei de micare ^e simte c o rezisten cedeaz cu citeva grade. Se poate auzi i un eracment caracteristic, dat de fenomenul de cavitaie, cnd se separ ca petele articularo. Manipularea are deci trei momente precise : punerea n poziie ; punerea n .tensiune ; impulsul manipulativ. Manipularea are i dou reguli de baz : regula non-doloritii" ; regula micrii contrare", adic utilizarea direciei de mobili zare n sens opus direciei blocate i dureroase. Manipularea este considerat ca un gest ortopedic" foarte precis, care nu poate fi executat dect dup un examen local la fel de precis. Manipulrile rahisului snt din punct de vedere tehnic de trei feluri : a) directe, n care pacientului, aflat n decubit ventral, i se aplic, de ctre kinetoterapeut, cu mina, presiuni directe pe apofizele spinoase sau pe apofizele transverse, presiuni urmate de o relaxare rapid me tod n general puin utilizat, fiind dezagreabil i avnd efecte limitate ; b) indirecte, n care se recurge la micri i presiuni pe segmentele vecine coloanei, pentru ca prin intermediul lor s se creeze manipularea vertebral (de exemplu, mobilizarea bazinului, umerilor) ; c) semiindirecte, la baza crora st principiul manipulrilor indi recte (adic micarea global este realizat de la distan), dar manipula torul, prin presiuni sau contrapresiuni la nivelul sau sub nivelul seg mentului de tratat, localizeaz precis efectul manipulrii. Exist manipulri semiindirecte asistate" n care presiunea lo cal urmeaz acelai sens ca i micarea global, fiind aplicat chiar pe segmentul de manipulat i manipulri semiindirecte contrate" n care presiunea local este direcionat n sens contrar micrii globale i se aplic sub segmentul ce trebuie mobilizat. Tehnica recomandat de R. Maigne este cea semiindirect, mai ales pentru manipulrile n flexie sau extensie. Pentru manipulrile n rota ie, pentru a localiza segmentul se recurge la un artificiu : se face o lateroflexie, cu ncurbura maxim la segmentul de manipulat; meninndu-se aceast lateroflexie, se realizeaz rotaia pe partea lateroflexiei . tiindu-se din mecanica coloanei vertebrale c in aceast situaie n res pectiva zon rotaia va fi maxim. Manipularea trebuie precedat de testarea tuturor direciilor de mi care a segmentului' vertebral interesat. Respocrnd regulile manipulrii non-doloritatea" i micarea contrar" , nu se va manipula un seg ment care are toate direciile de micare blocate i dureroase. R. Maigne i Lesage au imaginat o schem, ca o stea cu 6 brae, reprezentnd direc16 Kinetologie profilactici, terapeutic l de recuperare cd. 239

241

lile de micare a coloanei (fig. 4-22). Bararea cu 12 sau 3 liniue a unei direcii de micare arat gradul de limitare a micrii respective sau al intensitii durerii. Manipularea se va face pe direciile nebaratc ; cele barate arat contraindicaiilo tehnice ale metodei. n general, trebuie s existe cel puin 3 direcii de micare libere, pentru ca manipularea s aib toate ansele de reuit. Uneori, mai ales n suferinele te/ert?f/ex/t in cronice, este dificil de precizat sensu rile dureroase ale micrii segmentu lui, n acest caz, n segmentul cerce tat se execut pasiv mobilizri repetate de ..punere n tensiune" pe cte o di fa/jh i/r recie, cu forare uoar, pentru a n registra direciile cu adevrat d u r e roase. Pentru coloana cervical aceasta este cea mai bun metod. Pentru seg mentele dorsolombar i lombar, la care apar frecvent deranjamente intervertebrale minore" (denumire dat de R. Maignc distorsiunilor articulaiilor posterioare vertebrale) i care au n manipulare indicaia de elecie, testarea se face prin : presiune direct pe apofiza spinoas ; presiune lateral pe apofiza spinoas ; ipresi'une pe ligamentul interspinos ; presiune pe articulaia interapofizar. Tehnica general a manipulrii vertebrale. edina de manipulare este alctuita din citeva etape, care trebuie res pectate : Poziionarea pacientului i a manipulatorului trebuie s .permit o cit mai buna relaxiare, precum i un abord confortabil al segmentului de manipulat. Cnd ne vom referi la asuplizarea coloanei, vom preciza aceste poziii. Decontractarea muscular a segmentului este deosebit de impor tant, ea pregtind mobilizarea. Se obine printr-o aplicare de ckkar looal, dar mai ales printr-un masaj zonal lent, dar insistent, prin netezire t petrisaj. Mobilizarea segmentului se va ncepe cnd exist un maxim de revoluie muscular. Ea are n primul rind rolul de a depista direciile de micare dureroas i limitat a rahisului. _ Odat hotrte direciile n care se Va aciona, se fac mobilizri lente Pin la nivel de punere n tensiune" ; segmentul se menine aici iciteva secunde i se-revine ; se repet lent de 510 ori mobilizarea pe respec tiva direcie, dup care se trece la o nou direcie etc. Din cnd n cnd se vor remcerca, cu pruden, direciile de micare tocata i dureroas, cci uneori le putem regsi schimbate. n~ * t ! r i ' n o a z U : r il acute sau foarte vechi, oprim prima edin n acest stad ' u , unmnd ea n urmtoarea s trecem la : i 242

Manipularea propriu-zis, care se va face doar cind pacientul estobine pregtit, obinuit cu micrile fcute care .nu i-au provocat dureri,. iar schema n stea" este bine precizat. De preferat se va ncepe pe acea direcie de micare liber, care este opus celei mai dureroase direcii. Manipularea se face monodirecional sau combinat cu o alt direcie, n care micarea este de aseme nea liber. Aa cum s-a mai artat, manipularea se exercit cu fermitate, scurt, ncepinid de la nivelul de punere n tensiune". Rezultatul manipulrii poate fi resimit imediat de pacient. Un nou testing al schemei n stea* poate arta aceast ameliorare. Se trece apoi la manipularea unei alte direcii de micare. ntr-o e din nu se fac mai mult de 34 manevre consecutive pe un segment ver tebral. Un .manipulator cu experien poate aprecia ns de la caz la caz aceast indicaie Pentru obinerea unui bun rezultat snt necesare 23 edine n cazurile medii sau 46 edine, n cele cronice. Se recomand dou e dine pe sptmn, dar se pot face i zilnic. Manipulrile pot da unele reacii, cum ar fi : curbaturile, care de obicei apar doar dup prima edin i dis par la aspirin sau spontan n 12 zile ; exacerbarea tranzitorie a durerilor pentru care s-a practicat manipularea la 610 ore dup edin, interval n care pacientul s-a simit bine. Acest interval liber-* este important de apreciat, cci n cazul n care chiar n timpul edinei sau imediat dup' aceea durerile se accentueaz este o dovad c manevra a fost fcut greit. Ourbaturile, ca i exacerbarea durerilor, dac apar, oblig la nerepetarea manipu lrii decit duip ce acestea au disprut complet; apariia unor tulburri vegetative dovad a interesar sim paticului local. Astfel, pot aprea sudaii axilare i pe corp, meteorism abdominal, dureri epigastrice, palpitaii, grea cu vrsturi e t c , de obi cei la persoanele cu distonii neurovegetative ; acestea nu contraindic o nou manipulare. Indicaiile i contraindicaiile mani p ui arilor r ah i sul ui. Indiferent de sindroamele clinice ale suferinei vertebrale n care snt indicate manipulrile, acestea trebuie s in seama de etio logia mecanic discal sau articular interapofizar. In aceast idee, iat care snt indicaiile manipulrilor : lombalgiile acute sau cronice, lombosciaticele. nevralgiile sau novritele de c'rural, dorsalgiile cronice sau acute, ccrviealgiile acute i cronice, nevralgia cervicobrahial etc. Contraindicaiile absolute snt suferinele rahisului de origine inflamatoirie, infecioas sau tumoral ; de asemenea, osteoporoza avansat existnd pericolul unor fracturi vertebrale sau artroza avansat hipero-tozant, care blocheaz segmentele Accidentele manipulrilor rahisului n general snt foarte Tare i se datoresc fie unor erori de diagnostic, fie unei teh nici intempestive. Apar, miai ales, la manipulrile coloanei cervicale. Unele snt foarte grave, ducnd la deces prin accident vascular trombotic de trunchi cerebral sau tetraplegie i paraiplegie prin accident vascular me dular. S-au mai descris accidente hemoragice moningiene. 243

Alte accidente simt grave, cum ar fi : fractura vertebral, paraliziile de plex brahial sau de sciatic, surditile brusc instalate etc. Manipulrile membrelor. Manipulrile articulaiilor membrelor snt mult mai puin importante n kinetoterapie decit manipulrile rahisului. Ne referim la partea de originalitate pe care a ncercat s o dea R. Maigne mobilizrii pasive clasice articulare. Exist, de fapt, dou aspecte care difereniaz tehnica obinuit a mobilizrilor pasive de manipulrile articulare. Dup cum s-a artat, mo bilizarea aduce micarea unui segment pn la punerea n tensiune". Manipularea ncepe de aici nainte printr-o scurt, rapid i ferm-for are articular peste aceast limit. n al doilea rnd, manipularea membrelor pleac de la analiza mi crilor imposibile activ", dar fiziologic posibile. Este vorbii de micile mi cri care pot fi realizate pasiv in diverse articulaii, ca spre exemplu : micrile do lateralitate din interfalangiene, metacarpofalangiene, pumn, genunchi etc. ; micrile de rotaie din metacarpofalangiene, metatarsofalangiene, cot, genunchi etc. ; micrile do desprindere n ax prin trac iune prezente n toate articulaiile ; micrile de alunecare antero-posterioar, ca la pumn, genunchi etc. Aceste micri se blocheaz n cazul suferinelor articulare, QT m a nipularea pentru rectigarea lor aduce o rapid ameliorare a durerilor, ca si a mobilitii n general a respectivei articulaii. Metoda manipulrii membrelor a fost extins de R. Maigne i la unii muchi sau fascicule musculare periartioulare contractate sau ratracturate. Ne permitem s nu subscriem la aceast aplicare, care contravine unor principii de baz ale fiziologiei musculare. Aplicnd tehnica de ma nipulare (ntindere scurt i brusc) nu numai c nu vom decontracta muchiul, ci din contr i vom mri contra'ctu'ra (vezi capitolul Bazele teoretice ale kinetologiei"). 4.3.3.7. Traciunile (elongaiile) vertebrale Metoda denumit, nu prea corect, i vertebroterapie" reprezint o traciune n ax a diverselor regiuni ale coloanei, cu scopul de a ndeprta vertebrele ntre ele. Traciunea se execut cu diverse aparate sau, in stalaii. O serie de cercetri experimentale pe cadavru sau pe simulatoare de coloan au demonstrat c traciunea realizeaz distanri intervertebrale dac se exercit cu fore adecvate. Concomitent se formeaz un fe nomen de vid", n care o substan de contrast injectat intervertebtfal se concentreaz spre mijlooul discului, rmnnd n mare parte aici i dup oprirea traciunii. : Studiile pe viu" au confirmat ulterior prin radiografii valabilitatea efectelor traciunilor. Pentru coloana lombar se consider c putem realiza o deprtare intervertebral de 1,5 mm aplicnd o traciune de 330 kg (175 kg pentru contracararea frecrii pe masa de elongaie, 10 kg pentru ntinderea liga mentelor i discurilor i 145 kg pentru cedarea forei musculare) (De Seze i Lovernieux). Desigur, cifrele snt aproximative, ele variind dup diveri cercettori. n cadrul unei traciuni de 5 minute se obine un maxim, de 244

deprtare in-torvertcbral la nivelul L 5 Si (2,5 mm), apoi, n ordine, ntre L4 i Lg (1,5 mm), ntre L 4 i L3 (1,3 mm), distanare care se pierde la 30 de minute dup ncetarea traciunii (Lehman i Brunner). Pentru o elongaie pe vertical (deci fr frecarea pe mas), majo ritatea autorilor consider c este necesar o traciune de 135150 kg pe coloana lombar p e n t r u a obine ecartamentul intervertebral. Din prac tic se tie ns c nu se utilizeaz asemenea fore nici pe masa de elon gaie i totui se obin rezultate pozitive. n aceste cazuri este posibil s realizm ameliorrile numai pe baza ntinderii esuturilor musculotendinoase. Pentru coloana cervical se consider c o traciune de 10 kg pe vertical terge lordoza, iar de la 12 kg n sus se produce distanarea intervertebral, n special la nivelul C4Cg i C5C6 (Bard i Jones). Tehnici de traciune. De obicei traciunea se execut n axul coloanei, dar exist i traciuni zise orientate", care se execut pe segmentul vertebral uor nclinat (n flexie sau lateroflexie). Traciunea poate fi continu ore sau chiar zile , n care caz fora de traciune este slab, scontndu-se c durata prelungit va face s cedeze rezistena muscular. Prin aceast tehnic nu se ajunge la ecartaj vertebral. Se utilizeaz mai frecvent traciunea continu de scurt durat (minute), dar eu for crescut. Ih ulltimul timp se prefer traciunile intermitente, discontinue, n care fora de tracuine se crete progresiv, atinge un maxim la Caire se menine citeva minute, apoi scade treptat pn la zero sau pn la o anu mit valoare, apoi din nou se reia ciclul de traciune. Exist i alte v a riante de modulare intermitent a forei de traciune. Din punctul de vedere al poziiei, se aplic traciuni din culcat, ezind s a u n ortostatism. Aparatajul de traciune este dositul de variat, utiliznd ca for de traciune fie greutatea parial a corpului prin alunecare pe plan nclinat sau la vertical, fie contragreuti, fie tamburi de traciune manipulai prin manivele sau cu comand automiat etc. Acest aprata] are diverse sisteme de fixare a segmentelor vertebrale (cpstru, chingi e t c ) , care reprezint contraitrackmea sau fora de traciune ce se exercit prin in termediul lor. Traciunea se poate aplica i asupra corpului scufundat n ap cald, avnd avantaiul efectului decontracturant al acesteia, dar i dezavantajul dificultilor de poziionare i meninere a acestei poziii contra tendinei de ridicare la suprafa a corpului. Dac aparatele i sistemele de traciune vertebral snt variate, re gulile aplicrii acesteia se menin aceleai i trebuie respectate strict : Poziia pacientului trebuie s fie ct mai confortabil, ca s asi gure decontracturarea muscular Sistemele de fixare s nu lezeze esuturile i s nu jeneze cir culaia Fora de tracuine este progresiv n cadrul unei edine, dar i dp la o edin la alta Senzaia de ameliorare sau dispariie a durerii sub traciune este indicatorul cel mai bun al aplicrii unei tehnici corecte ; invers, n cazul creterii intensitii sau zonei durerii 245

Fora de traciune este redus treptat spre sfritul edinei Durata unei edine nu depete 1015 minute, penitru coloanacervical, i 2030 de minute pentru coloana lombar la aceste d u rate se vii ajunge progresiv Se execut o edin pe zi sau trei pe sptmn y Indicaii i contraindicaii. Indicaiile (teoretice) ale traciunilor vertebrale sint reprezentate de sindroamele clinice dureroase cervicale s*au lomtbare de origine mecanic, acute sau cronice, determinau de afectarea discului, ligamentelor sau maselor musculare. De asemenea, radiculalgiile de origine vertebral reprezint o indicaie de baz. Hotrrea ns de a supune aceti pacieni la o traciune vertebral este azi mai limitat dect n trecut. Se vor evita traciunile n cazul : ! hlperalgiilor cervicale sau lombare : prezenei unor fenomene neurologice nete sau a unul sindrom durai foarte accentuat; - prezenei unor devieri vizibile ale coloanei (eifoze, scolioze) ; iPersoanclor mai n vrst (peste 60 de ani) ; persoanelor cu un sistem, nervos labil, anxioase. Traciunea vertebral impune o supraveghere continu a pacientu lui n timpul edinelor, kinetotcrapoutul dialognd mereu cu el, pentru surprinderea apariiei oricrui fenomen revelator de Incidente neplcute,. cum air fi : paresteziile, durerile, ameelile, senzaia de hipotirme, hipoeetezlile etc. Desigur, aceast metod cere oarecare experien i din partea me dicului care o prescrie, i din partea kinetoterapeutului care o execut. Aceste dou condiii fiind ndeplinite, metoda poate da de cele mai m u l t e Ori satisfacii terapeutice. 4.3.3.8. Hidrokinetoterapia Numit mai corect i hklrokinctologie" metoda' exerciiilor k i netice in ap , hidirokinetoterapia a luat o maire amploare n special In perioada epidemiilor de poliomielit, care au lsat atia sechelari. Pebaza bunelor rezultate obinute, metoda s-a extins n programele de r e cuperare funcional destinate bolilor neurologice centrale i .periferice, bolilor reumatismale i sechelelor posUraumatice, ea i afeciunilor cardioresplratrii (stri post-infarot miocardic, astm broniede efort etc). Exist dou modaliti bine distincte de hldroklnetoterapie ; a) pariala : imersia doar a unui membru sau segment de membru ; b) general : imersia ntregului corp. a) Hidrokinetoterapia parial este utilizat aproape exclusiv pen tru creterea mobilitii articulare prin micri pasive, pasivo-aeftive sau active. Aceast utilizare se bazeaz pe efectele apei calde : sedarea dure rilor, relaxarea muscular, creterea cemplianei esuturilor moi, a distensibilitii acestora. Hidrokinetoterapia parial se execut in bile pariale de miini s a u de picioare. o) Hidrokinetoterapia general se realizeaz prin imersia ntregului corp n bazine individuale (tancuri Hubbard, bazine trefl" e t c ) , n b a 246

zine mai mari colective bau in piscine. Utilizarea kinetoterapiei n ap se bazeaz pe dou fenomene : plutirea corpului i rezistena opus de masa lichidian pe anumite direcii de micare. Plutirea este consecina prin cipiului lui Arhimede. Descrcarea de greutate a corpului este determi nat de raportul dintre greutatea specific (sau densitatea) apei, care este l, i greutatea specific (-sau densitatea relativ) a corpului. Dup calcu lul lui Dupertins i Pitts, greutatea specific a corpului uman (cu aer n plmni) este de 0,974. Diferena de 0,026 este suficient pentru a asigura plutirea i a anihila aproape forele gravitaionale. Datorit acestui feno men, hidrokinetoterapia permite utilizarea de fore musculare reduse pentru mobilizarea articular, creterea capacitii de relaxare muscu lar pentru postura ortostatic i mers (in leziuni musculare sau articu lare severe ale membrelor inferioare), pentru scderea durerii articulare prin diminuarea presiunii intraai'ticulare. Fenomenul de plutire poate fi accentuat prin utilizarea de flotoare de, diverse mrimi i materiale pentru ntreg corpul sau doar pentru unele segmente. Un grad mai mare de flotaie l obinem n bazinele ctre utili zeaz apa mineral. Cu ct aceast ap mineral are o greutate specific mai mare, plutirea corpului va fi mai uoar. Orice micare executat de jos n sus, deci n sensul fi ot arii, va fi facilitat, putndu-se executa cu un minimum de for muscular. Fenomenul de rezisten opus de ap se manifest la micrile la terale sau la cele de sus n jos. Rezistena crete cu viteza micrii i cu suprafaa frontal de contact. Aceast suprafa poate fi mrit prin apli carea pe corp sau membre de plci mai mult sau mai puin late, care, ngreuind micarea, determin creterea forei i rezistenei musculare. Ca i n cazul hidrokinatoterapiei pariale, cldura apei i exercit din plin avantajele descrise mai sus. Cldura apei scade vfecozitatea tisu lar (de u n d e rolul important n contracturile musculare sau n procesele aidercniole), dar scade i vseozitatea apei, ceea ce va scdea rezistena opus de ap'. In general se utilizeaz temperaturi ntre 33 i 36 pentru bazinele imari. Pentru a crete efortul .musculair n ap s-au utilizat di verse substane, care, dizolvate n ap, i cresc vseozitatea. Cea mai cu noscut substan de acest fel este metilceluloza (hidroxipropil-metilceluloza) sau Methocelul ieftin, netoxic i care se prepar uor (Ruderman -i Bajema). Se folosesc concentraii eresende de 'Methecel. Durata unei edine de hidrokinetoterapie este foarte variabil, de la 10.15 minute pn la 1 or. Exerciiile fizice executate n cadrul aces tei metode au la baz aceleai tehnici ca i cele executate n aer, innd seama ns de principiile i avantajele oferite de mediul acvatic. Une ori, exist o serie de dificulti in ceea ce privete poziionarea pacien ilor pentru unele exerciii. Pentru a uura execuia acestora s-au ima ginat o serie de piese de mobilier' 1 pentru bazinele de kinetoterapie (mese, scaune, planete nclinate, suporturi, bare de susinere fixe i mo bile etc.). Fiecare bazin ar trebui s fie echipat cu un sistem de elevaie pentru accesul n bazin al marilor handicapai. Piscinele mari snt destinate n special kinctoprofilaxiei, notului terapeutic sau agremeutuilui^rciaxare. Exist i bazine cu construcii mai deosebite, n funcie de scopul urmrit. Aa snt do pild bazinele (de mers) ou fundul ondulat sau cu 247

diverse pante, cu adncimi variabile i cu instalaii de suporturi pe role. Alte bazine snt nguste i cu adncime mare, fiind echipate ou instalaii pentru elongaii pe vertical sau pe planete cu nclinare oblic. Hidrokinetotorapia are puine contraindicaii absolute. Amintim doar : dermatozele, pacienii n aparate de contenie neamovibile, febri lii, existena leziunilor de continuitate ale pielii de orice naitutr. Conitxaindicaiile relative snt date de unele afeciuni cardiovasculare, crizele comiiale, vrsta avansat, hipotensiunea habitual mare. Pentru acestea, n funcie de starea clinic, se apreciaz interdicia sau doar unele m suri do prevedere (nivelul de imersie a corpului, durata programului, in tensitatea exerciiilor, temperatura apei). 4.3.3.9. Gimnastica aerobiotic Metoda gimnasticii aerobiotice", care de aproximativ un deceniu s-a rspndit n ntreaga lume, reprezint de fapt un program complex de kinetoprofilaxie. Scopul ei este meninerea i dezvoltarea supleei corpului, forei i rezistenei musculare. Caracteristicile acestei gimnastici s n t : Programul se execut n ritmul 'muzicii, ritmul determinnd vi teza de execuie i deci i o p a r t e din cantitatea de efort Exerciiile snt ordonate pe seturi de ote 610 tipuri de mi cri (rar mai puine sau mai multe), fiecare set avnd un obiectiv pre cizat (nclzire, pentru abdomen, pentru brae, talie ete.) Exist programe difereniate, pentru nceptori i pentru avansai Exerciiile se execut pin la senzaia de oboseal muscular, de arsur" n muchi, moment n care se mai repet de dou ori exer ciiul" (Oboseala apare din cauza vitezei execuiei i numrului de repetiii ale unei micri, ca i datorit ncrcrii realizate de greutatea propriu lui corp i de gravitaie. Pentru cei foarte antrenai, la care oboseala ar aprea prea tardiv, se prind greuti de membre) i In timpul programului se acord o mare atenie respiraiei Gimnastica aerobiotic se preteaz la executarea n grup, n gene ral neeesitnd un monitor-coordonator. Este o gimnastic solicitiant nu numai pentru aparatul musouloarticular, ci i pentiru organism, n ge neral, i cord, n special. Ea poate fi executat n program complet nu mai de persoane sntoase i tinere. Totui poate fi practicata i de per soane mai n vrst sau mai puin abile, pe baza unui program de exerciii selectate. P e n t r u informa/re, iat componena Programului Fonda", program complet de gimnastic aerobiotic : 1. nclzirea (5 min.) 16 tipuri de micare, printre care i antre narea cordului i respiraiei la efort 2. Exerciii pentru brae-umeri-torace superior (4 min.) 9 tipuri, de micare 3. Exerciii pentru talie i spate (5 min.) 6 tipuri de micare 4. Exerciii pentru tonifierea abdominalilor (4 min.) 10 tipuri de micare 248

5. Exerciii pentru gambe i coapse (4 min.) 7 tipuri de micare 6. Exerciii pentru musculatura fesier (2 min.) 3 tipuri de micare 7. Exerciii de destindere i ntindere muscular preluate din m e dicina tradiional indian (3 min.) 2 tipuri de micare n cadrul unui set de exerciii nu se face pauz ntre tipurile de micare. Fiecare tip de micare se repet conform indicaiilor de 53 1020 de ori. Doar la terminarea ?etuiui se face o pauz, eventual pen tru a schimba banda muzical pentru un alt ritm. 4.3.3.10. Sportul terapeutic -Metoda este utilizat sub mai multe aspecte : In primul rind, o serie de elemente de micare din sport pot constitui tipuri de exerciii terapeutice cu caracter analitic (spre exem plu, aruncarea la coul de baschet, micarea de lovire din box, nd rea de la scrim etc). n al doilea rnd, executare-a ntregii suite de micri solicitate de un sport determin un antrenament complex, global, musculoartieular, utiliziat mai ales ca terapie ocupaional. Prin sportul terapeutic se urmrete, n special, creterea coordo nrii i controlului motor, precum i antrenamentul la efort dozat. Cele mai indicate sporturi din acest punct de vedere snt : tenisul do mas i de cmp, golful, badminton-ul, baschetul, patinajul, schiul de fond etc. n al treilea rnd, prin practicarea sportului n mod regulat n timpul liber i cu caracter compotiional de ctre persoanele handicapate. Influena benefic a acestui sport terapeutic este deosebit de important pentru astfel de persoane, scontadu-se pe : efecte fiziologice (controlul micrilor, creterea amplitudinii acestora, a forei i rezistenei musculare etc.) : efecte psihice (ncrederea n sine, ncrederea aparintorilor n posibilitile handicapatului otc.) ; efecte sociale (integrarea ntr-un colectiv-cchip). Sportul practicat de handicapai s-a dezvoltat enorm n ultima vreme, din 1076 organizndu-se chiar i jocuri olimpice pentru handi capai. Bibliografie selectiv

BAROCA L. Culturism. Edit. Educaie Fizic i Sport. Bucureti, 19f>9. BASMA.TIAN .1. Therapeutic Exercise, The Williams and W'ilkins Comp., Baltimore. 1984. BOBATH B. Adult Hemiplegia, Heinemann Med. Books Ltd., Londra, 1970. COLSON J., COLLISON F. Progressive Exercise Therapy, John Wright and Sons Ltd.. Bristol, 1983. COTTA II.. EHREN'BF.RG B., ROMPE G. Grundlaeen der Krankcngymnastic, voi. III. Georg Thieme. Stuttgant, 1984. DANIELS L., WORTHINCHAM C. Therapeutic Exercise. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1977. GARDINER D. Grundlagen der Ubungstherapie, Georg Thieme. Stuttyart. 19,4. GEN"GT C. NEIGER H.. LEROY A.. DUFOUR M. Kinesitherapie Principes, voi. I, Flammarion (Med.-Sciences), Paris. 1983.

249

lONESCU A. Gimnastica articular. Edit. Cultur Fizic i Sport, Bucureti, 1054. [ONETI A. Gimnastica medical, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti,. 1964. K.N'OTT M., VOSS D. Facilitation neuro-musculaire proprioccptive Kabat, Librairie Maloine S.A., Paris. 1977. LESUR J. Manuel de gymnastique medicale, Masson et Cie, Paris, 1956. \I AlGN'E R. Manipulations, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fas::. 26 080 A1", *26 082 A10 i 26 084 A10. Paris. MAIGNE R. Los tractions vertebrale, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 090 A"1, Paris. MELVIN J. Rheumatic Disease Occupationai Therapy and Rehabilitation, F. A. Davis Comp.. Philadelphia, 1977. NICHOLS P. J. Rehabilitation Medicine. Butterworth & Comp. Publ., Londra, 1980. PIERQUIN L., ROCHE A. Ergotherapie, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 150 A'" si fasc. 26 151 A1". Paris. PIF.RQUIN L., ANDRE J. M. L'ergotherapie des handicaps moteurs. n Mcdec ine de reeducation et readaptation". Documenta Geigy, 1982. PLAS F.. HAGRON E. Kinesitherapie active, voi. III, Masson et Cie, Paris, 1979. t ROBNESCU .\r. Readaptarea copilului handicapat fizic, Edit. Medical, Biicureti, 1976. ROBNESCU N. Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile, Edit. Medical. Bucureti, 1983. ROCHER C, COLAS-ROCHER M. Les methodes passives de reeducation, En~ cvclooedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 070 A"1, Paris. ROCHER C, COLAS-ROCHER M. Classification des methodes passives de reedu cation, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 072 A1". Paris. ROCHER C, COLAS-ROCHER M. Protocole 1 de la mobilisation passive, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 074 A ". Paris. ROCHER C. La poulie-therapie, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 045 A10, Paris. RODRIGUEZ L. P., CABALLE-LAN'CRY C. Kinesitherapie, n Medecine de reeducation et readaptation", Documenta Geigy, 1982. ROY-CAMILLE R.. SICHERE R.. GARNIER PH. Reeducation de l'appareil locomoteur, Masson et Cie, Paris, 1972. SAMUEL J. Techniques de musculation abdominale et spinale, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 062 4"'. Paris. SBENGHE T. Recuperarea medical a sechelelor posttraumaiee ale membrelor, Edit. Medical, Bucureti, 1981. SULLIVAN P., MARKOS P., MINOR M. A. Therapeutic Exercise, Reston & Comp. Publ., Boston, 1982. DIC L. Kinetoterapia n recuperarea algiilor i a tulburrilor de static v e r tebral. Edit. Medical. Bucureti, 1982. TROISIER O. Semiologie et traitement des algies discales et ligamentaires du rachis, Masson et Cie, Paris. 1973. TROMBLY C. SCOTT A. D. Occupationai Therapy for Physieal Dysfunction, The Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1977. VOGLF.R P. Kinesitherapie fonctionnelle, Gaston Doin, Paris, 1975. WAGHEMACKER R. Les methodes de gymnastique generale, Encyclopedie Me dico-Chirurgicale, fasc. 25 035 A"'. Paris. WAGHEMACKER R. Mecanotherapie, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 040 A10, Paris. WAGHEMACKER R. Gymnastique therapeutique des affections orthopcdique, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fase. 26 050 A1", Paris. WAGHEMACKER R. Methode de Klapp, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc 26 05,0 B"\ Paris. WAGHEMACKER R. Les gvmnastiques culturistes, Encyclopedie Mcdieo-Chirurgieale, fasc. 26 055 A'". Paris. WAGHEMACKER R. Kinesitherapie active. Enciclopedie Medico-Chirurgicale, f asc. 26 030 A"', P a r i s . v AHARDEZ IVES Vademecum de kinesitherapie, Librairie Maloine S.A., Paris,.

5| Obiective de baz n kinetologie

VJn numr impresionant de boli i bolnavi beneficiaz de kinetoterapio. Rezultatele obinute reprezint nsui argumentul de baz al perenitii acestui tip de asisten medical de-a lungul secolelor. Exist, desigur, o multitudine de scheme de tratament kinetic. de metodologii aplicate n numeroasele boli care beneficiaz de terapie kinetic. n corelaie cu aceste boli, exist i o multitudine de scopuri terapeu tice pe care i le propune asistena kinetologic n faa fiecrui bolnav n parte : s amelioreze mobilitatea unui umr, s regleze tranzitul intestinal, s creasc amplitudinea respiraiei, s refac echilibrul corpului n timpul mersului, s augmenteze capacitatea de munc, s corecteze devierile co loanei, s compenseze circulaia arterial compromis ntr-un membru, s amelioreze durerile determinate de un torticolis cervical, s refac abili tatea unei mini paralizate, s ndeprteze un edem posttraumatic, s re fac ortostatismul unui pacient imobilizat la pat, s reeduce mersul unui amputat, s amelioreze o lombalgie cronic sau s previn acutizrile ei. s scad greutatea corporal n obezitate, s calmeze tensiunea sistemului nervos central, s creasc performana cardiac etc. De fapt, s-ar putea continua cu zeci i poate chiar cu sute de scopuri terapeutice care trebuie s stea n atenia asistenei kinetologice Ar fi o imposibilitate s le p r e zentm pe toate, ar nsemna s ntocmim un adevrat vademecum de kinetoterapie. O analiz mai atent ns a asistenei kinetologice in cele mai va riate cazuri de patologie ne relev un fapt surprinztor n aparen : obiectivele propriu-zise, cu individualitate total, pe care le poate rezolva asistena kinetologic snt de fapt puine. Complexitatea aparent a acestei asistene raportat la marea va rietate a patologiei se datoreaz amestecului, n cele mai diferite proporii, al unui numr redus de obiective de baz. Noi considerm c aceste obiec tive de baz n kinetologie snt n numr de nou : 1. Relaxarea 2. Corectarea posturii i aliniamentului corpului 3. Creterea mobilitii articulare 4. Creterea forei musculare 5. Creterea rezistenei musculare 6. Coordonarea, controlul i echilibrul 7. Antrenarea la efort 8. Reeducarea respiratorie 9. Reeducarea sensibilitii Individualitatea acestor obiective este conferit i de specificul teh nicilor i metodologiilor pe care le necesit fiecare n parte. 251

Vom prezenta, n continuare, aceste obiective de baz. Recomandm cititorului ca, nainte de a studie capitolele care ur meaz, s aprofundeze capitolul 4 Tehnici, exerciii i metode n ki netologie".

5.1. Relaxarea
Expresia de relaxare" este astzi foarte frecvent utilizat, att de personalul medico-sanitar, cit i de marele public, dar mai puin aplicat. n kinetologie relaxarea trebuie s devin un obiectiv de prim im portan, ubieuitar, cu aplicare n toate cele trei capitole ale ei profi laxie, terapeutic, recuperare. Relaxarea are un dublu neles : pe de o parte, n fiziologia muscu lar ea reprezint inversul strii de activitate a unui muchi, deci starea de repaus a l u i ; pe de alt parte, n fiziologia sistemului nervos repre zint inversul strii de tensiune nervoas. Relaxarea s-ar putea defini ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru, re vine la echilibrul iniial sau la o alt stare de echilibru. Relaxarea n contextul metodologic al kinetologiei capt valene mai complexe, devenind un proces psihosomatic cu valoare terapeutic deosebit, pentru c ea se adreseaz concomitent att strii de tensiune muscular crescut, ct i strii psihice tensionate. Este incompatibil o relaxare muscular perfect cu starea de anxietate, dup cum nici nu se poate obine o relaxare psihic n prezena unui tonus muscular crescut. Relaxarea trebuie deci considerat ca un proces autonom, viznd o reglare tonico-emoional optimal. Dar n kinetologie ne intereseaz nu numai relaxarea general, ca mai sus, ci i relaxrile pariale a unui segment, a unui grup muscular sau chiar a unui muchi. Kinetoterapeuii snt mai obinuii cu acest fel de relaxare, introducndu-1 dup un grup de exerciii mai solicitante. Aceast aa-zis relaxare se obine de obicei prin ncercri de decontractare a unui segment, prin micri de scuturare sau balansare a acestuia, poziionndu-1 ca un pendul. De asemenea, se utilizeaz o serie de micri ample, lente, ritmate do respiraie. O relaxare mai general se poate obine cu ajutorul unor aparate relaxatoare (ciclorax, fotoliu sau mas vibratorie etc.) metod mult ex tins n ultimele dou decenii, avnd un bun impact i asupra strii de tensiune nervoas. lAIasajul are i el caliti miorelaxante i este utilizat att n medi cina sportiv, ct i n kinetologia terapeutic sau de recuperare. Amintim doar n trecere i alte metode de relaxare, cum ar fi medicaia (timoleptice, sedative, miorelaxante, neuroleptice), aplicaiile de cl dur, electroterapia. Toate aceste metode caut s induc din exterior relaxarea, subiectul avind o poziie pasiv, motiv pentru care vorbim de o relaxare extrin seca1*, n care pacientul devine, desigur, dependent de ele. 252

n opoziie cu acest fel de relaxare este relaxarea intrinsec" biectul inducindu-i el nsui, n mod activ, relaxarea. Astzi se consider c este singura capabil s asigure inhibiia reciproc psihic ^ muchi realiznd adevrata stare de linite" muscular i psihic. Exist trei mari curente metodologice care realizeaz relaxarea in trinsec : Curentul oriental, din care fac p a r t e tehnicile promovate de medicina tradiional indian, japonez, iranian toate avnd de fapt o origine comun, veche se pare de milenii. Se consider c aceste tehnici stau la baza celui mai perfect i complet sistem de autorelaxare, dar se deprind n timp, n luni i chiar ani de zile, motiv pentru care ele constituie mai puin un mijloc terapeutic i mai mult unul profilactic. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune (contracie) muscular, prin antitez cu lipsa de contracie (relaxare). Este metoda cea mai utilizat n serviciile de kinetoterapie, fiind uor de aplicat, uor de neles de pacieni, cu re zultate bune, ncurajatoare, ce se instaleaz dup cteva edine. Tehnica de lucru este urmtoarea : pacientul n decubit dorsal, cu capul pe o pern mic, genunchii uor flectai, se sprijin pe un sul, mem brele superioare n uoar abducie de cea 30 i palmele pe p a t ; se r e comand s se lucreze ntr-un mediu confortabil (fr zgomot sau lumin intens, temperatur plcut etc.). a) Prologul respirator: timp de 24 minute se respir amplu, li nitit, subiectul concentrindu-se pe dirijarea aerului (inspiraie pe nas, expiraie pe gur). Acest prolog determin alcaloz, generatoare de o stare euforic (dar se.evit la persoanele cu tetanie latent), fiind el nsui re laxant, n timpul acestui prolog respirator pacientul trebuie s-i ima gineze c n inspiraie devine uor ca un balon de spun care se ridic*', iar in expiraie redevine greu, ca de plumb, corpul nfundndu*se in pat - ' i simind cum patul mpinge n sus corpul". b) Antrenamentul propriu-zis ncepe cu membrul superior drept, urmat de cel sting, continund apoi cu ambele. n timpul inspiraiei ample membrul superior se ridic de pe pat, lent (mina este czut", cu flexia pumnului), pn cnd degetele nu mai ating patul. Se realizeaz de fapt o contracie muscular la nivelul forei 3 (F3). Se menine aceast poziie n apnee timp de 1530 s, subiectul concentrindu-se pe ideea efortului deosebit" pe care-1 face membrul superior. Brusc, cu un uuf" pe ex piraie, se abandoneaz membrul superior, care cade" pe pat. Se urm rete timp de 1 minut, respirind linitit, s se intuiasc noua stare de li nite total" kinetic din ntreg membrul, comparativ cu starea de con tracie anterioar. Se repet de 23 ori cu fiecare membru superior, apoi cu ambele concomitent. Se trece la membrele inferioare. Fr a ridica talonul de pe pat. se desprinde spaiul popliteu do pe suport (civa cm) n inspiraie, se men ine 1530 s, apoi brusc, n expiraie, cu acelai uuf", se revine. De asemenea, se execut de 23 ori cu membrul pelvian drept, apoi sting, apoi cu ambele. 253

[Al treilea segment este trunchiul. n inspiraie se desprinde spatele de pe pat, subiectul lordozndu-se (mai mult imaginativ, dect real), apoi, n expiraie, se urmrete crearea senzaiei de prbuire" a corpului pe pat, cu aplatizarea lombei. . Jn tehnica clasic Jacobson se lucreaz pe cele trei segmente, dar se poVite asocia i ridicarea capului dup aceeai schem. In situaii speciale {dureri articulare, segmente imobilizate etc.) se execut aa-numita tehnic Jacobson inversat, in care faza de contracie este realizat prin contracie izometric, mipingindu-se" segmentul pe pat (5 s), oprind apoi brusc acest efort i comparnd mental cele dou senzaii. Postura de lucru, alternanele etc. snt aceleai. .O alt variant a relaxrii fiziologice doar pentru membre este re laxarea pendular. Din cznd, cu sptarul scaunului sub axil, se ridic braul la 90, se menine cteva secunde, apoi se las s cad" i s os cileze ca un pendul. La fel pentru membrul inferior. Exist chiar o metod separat de relaxare, care se bazeaz pe micri pendulare ale segmentelor sau corpu lui ntreg suspendat. Aceast metod poart numele iniiatorilor ei : Jarreau i Klotz. c) Revenirea este al treilea timp al programului de relaxare J a cobson i const n rentoarcerea la tonusul muscular normal, mai ales a musculaturii antigravitaionale necesare ortostatismului. Pacientul ncepe prin a stringe puternic orbieularii, executnd o grimas, apoi stringe pumnii, dup care se ntinde n timpul unei inspi raii. Dup ce repet de 23 ori acest timp al programului, pacientul se poate scula din pat. ntregul program dureaz, n funcie de obiectivul urmrit, ntre 15 i 40 de minute. In acest timp este inclus i perioada de relaxare i li nite obinut (pn la revenire). (Metoda Jacobson este simpl i poate fi ncadrat ntr-un program complex kinctologic, dar ea se adreseaz numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu i celei viscerale. Fiind o metod mai mult perife ric'', impactul ntre muchi i psihic este redus. n slile de kinetoterapie se mai utilizeaz i alte tehnici de re laxare general. Astfel, E. Gindler i N. Stolze recomand o gimnastic colectiv re laxant prin executarea unor micri absolut libere, neimpuse, din di verse poziii un fel de dezordine" de micri mai mult sau mai puin brute, care ar crea o contientizare a echilibrului muscular i posturii corpului. I. Parow recomand ca pacientul s stea n pat absolut nemicat timp de 20 de minute, n care interval s nu-i urmreasc dect respira ia, care trebuie s fie liber, neforat, dar cu o expiraie uierat. Trep tat, s-ar instala relaxarea general. O alt metod, mai rapid, o propune A. Maccagno. Pacientul, n decubit dorsal, se intinde" la maximum posibil, cu miinile in sus pe ling cap i cu membrele inferioare de asemenea intinse. Se relaxeaz i din nou se intinde. Pentru copii, se recomand metoda Wintrebert metod de rela xare prin executarea de micri pasive, deoarece nu se poate sconta pe 254

capacitatea do concentrare a copilului. Micrile pasive se execut pe cte un segment, rapid, apoi din ce n ce mai lent. Se trece succesiv de la un segment la altul. Metoda este eficient i la aduli, la marii traumatizai cranieni. Un loc aparte in tehnicile de relaxare l ocup n ultimul timp bio~ feed-back-ul tehnic prin care se obine relaxarea cu expunere de con comitente funcionale fiziologice. Ideea de baz este ca pacientul nsui s-i observe, s-i verifice i s-i impun starea de relaxare muscular. Astfel, aplicarea de electrozi ai u n u i electromiograf pe cteva grupuri musculare d posibilitatea, vizual sau acustic, pacientului s-i aprecieze starea de tensiune muscular i s ncerce treptat relaxarea. De aseme nea, autocontrolul pe ecranul unui clectroencefalograf d posibilitatea de a aprecia, comparativ, starea de ncordare sau relaxare psihic, tradus pe traseele EEG, i de a induce relaxarea general. n 1960, A. Marinacci i M. Horande au publicat primele lucrri asu pra bio-fced-baek-ului, pe care l numeau ns reeducarea audio-ncuromuscular", recomandind metoda pentru exerciiile de tonificare a mus culaturii slbite, sub control voliional direeionat de informaiile date de EMG. Dup mai puin de un deceniu, H. Booker i colab. utilizau metoda i in scop invers de relaxare muscular pentru reducerea spastici tailor. Desigur c aplicarea bio-/eed-bacJc-ului necesit o aparatur adec vat, dar valoarea acestei tehnici n reeducarea funcional analitic a muchilor, in ambele sensuri (tonifiere sau relaxare), a fcut ca ea s ia o tot mai mare amploare. Metoda de relaxare prin tehnica bio-feed-back-ului trebuie consi derat tot printre metodele fiziologice. Curentul psihologic preconizeaz n vederea obinerii re laxrii tehnici de tip central", care induc prin autocontrol mental imagi nativ relaxarea periferic, influennd ns i paratonia visceral. Exist mai multe metode de relaxare care se ncadreaz n acest curent, dar n general ele snt aplicate de psihoterapeui, i nu n slile de kinetoterapie. Cele mai cunoscute sint, fr ndoial, autotruining-u\ Schultz, terapia comportamental, sofronizarea i altele, dar nu este cazul s fie descrise ntr-o carte do kinetologie.

5.2. Corectarea posturii i aliniamentului corpului


Acest obiectiv al kinetologiei pleac de la urmtoarele trei realiti : 1. Multe defecte posturale din copilrie i adolescen se consoli deaz la vrsta adult, devenind puncte de plecare pentru o degradare ul terioar degenerativ a aparatului locomotor. Se constat o nmulire alar mant a acesitor defecte posturale n rndul tinerilor din rile dezvoltate industrial. 2. Multe afeciuni ale aparatului locomotor, ca i ale altor aparate determin deposturri i dezalinieri ale corpului, care, dac dureaz mai mult vreme, rmn fixate funcional sau chiar organic. 255

3. Recuperarea unui deficit funcional nu poate fi conceput decit in cadrul restabilirii raporturilor fiziologice ale corpului, cci lanurile kinetice corporale au, n primul rnd, la baz raporturi normale ntre segmente. Deposturarea i dezalinierea atrag ntotdeauna dezechilibre mus culare care vor vicia derularea micrilor, ajungndu-se la ncrcri ina decvate la nivelul structurilor articulare, la o scdere a randamentului lor i, deci, la apariia precoce a oboselii. Cel mai important element al deposturrii este, de fapt, rspunsul elementului dinamic-efector al micrii muchiul. Dezechilibrul muscular se instaleaz pe baza mai multor meca nisme : Prin substituie, adic printr-o nlocuire funcional. Slbirea unui ogonist (de exemplu prin apropierea capetelor de inserie) va determina intrarea n aciune a sinergitilor, ceea ee va crea noi stereotipii motrice defavorabile. Prin nstrinare", adic printr-o parez funcional". n contractura puternic prelungit sau n spasticitatea antagonistului este im posibil de utilizat agonistul, dei este apt de funcionare. Impactul asupra micrii n astfel de situaii este uor de imaginat. Prin compensare, fenomen deosebit de substituie, care apare n momentul cind un grup ntreg de muchi este slab, fiind necesar intra rea n contracie a altor grupe musculare pentru a se putea realiza mcar o caricatur a micrii respective. Prin incoordonare, adic prin tulburri de reglare motrice n ca drul lanului kinetic normal al micrii respective. Aceast dereglare poate fi n fora muscular sau n derularea cronologic a activitii muchilor, n acest fel stereotipiile normale dinamice snt grav perturbate, ele disprnd ntr-un timp relativ scurt. Implicarea atlt de important a musculaturii in postur i aliniere explic de ce exerciiile recomandate se adreseaz, n primul rnd, acestui element al aparatului musculoneuroartrokinetic (MNAK) adevr vaiabil mai ales n profilaxia deposturarilor, pe care o prezentm n acest subcapitol. (Probleme specifice de deposturare apar n afectarea diverselor seg mente n diverse afeciuni. Ele trebuie rezolvate concomitent sau chiar naintea celorlalte obiective. Aceste probleme de corectare postural lo cal vor fi prezentate n cadrul kinetologiei pe segmente. Corectarea posturii i aliniamentului corpului utilizeaz ca tehnici : postura corectat sau hipercorectat, meninut prin diverse m e tode de fixare (vezi capitolul Tehnici, exerciii i metode n kinetologie") ; micrile pasive, active asistate i active ; contraciile i/.ometrice ; diverse tehnici de facilitare proprioceptiv. Deosebit de important n metodologia acestui obiectiv este realiza rea relaxrii nainte de a se trece la exerciiile propriu-zise. Profilaxia deposturrilor ncepe n perioada colar, continund i dup adolescen. Desigur c cea mai propice perioad pentru apariia i fixarea unor posturi defectuoase este perioada de cretere i dezvoltare a 256

5.2.1. Alinierea coloanei cervicale


Cele mai frecvente dezaiinieri aie capului sint : poziia avansat. n ; aspectul de git scurt prin lsarea capului spre spate si in jos ; rotaia cu hlperextensic. E cerciiul 1 Culcat pe sol, cu genunchii flec tai ; gitul este ntins n ax, brbia n unghi drept cu gitul ; se caut aplatizarea curburii cervicale : umerii mereu in contact cu solul ; se menine accas.t postur. Exerciiul 2 Din postura de la exerciiul 1 se roteaz la maximum po sibil capul spre unul din umeri : se menine aceast postur, apoi se ro teaz n sens invers ; tot timpul se caut ntinderea gitului n ax, cu ter gerea lordozei cervicale. Exerciiul 3 Decubit ventral, cu braele pe ling corp, faa ,,privind" in jos : se ridic apoi capul cu ciiva centimetri de la sol i se execut n tinderea axial a gitului ; se roteaz capul din aceast poziie spre unul din umeri, continuindu-se ntinderea axial ; se las capul n jos, s ating

Fin. 5-1

Fig. 5-2

solul cu brbia ; se revine ia poziia iniial (cu faa n jos) cu relaxare ; NO repet, rotarea fiind spre partea opus (fig. 5-1). Exerciiul 4 Din eznd, cu genunchii flectai, miinile prind genunchii : se relaxeaz trunchiul i gitul, care iau forma literei ,,CU ; capul flectat n piept, cu fruntea spre genunchi ; apoi se redreseaz ntreaga coloan ; se execut ntinderea axial .a gitului (brbia orizontal) (fig. 5-2).
l iti ' i , . e p r o

::>. ternpcir.lc l c!o recuperare J. 233

257

Exerciiul 5 eznd cu picioarele ncruciate (poziia ..mahomedan") cu mlinile ntre coapse, coloana dorsal i lombar se menin drepte : Se flecteaz capul (brbia n piept), apoi se revine la poziia vertical cu ntindere axial I etern, dar din flexie se trece direct n extensie, apoi n vertical Flectarea capului nainte, apoi flexie-extensie pe planul de 45 bti.ng, apoi d r e p t ; dup fiecare micare se trece prin poziia vertical, cu n tindere n ax Cireumducie a capului micare lent Exerciiul 6 Poziia mahomedan", cu miinile la ceaf : se apleac pu ternic c a p u l ; apoi n poziia de verticalitate, cu ntindere n ax (coatele trase mult n spate) ; n poziia de verticalitate capul se mpinge i poste rior, dar miinile contreaz. Exerciiul 7 n ortostatism, cu miinile mpreunate pe cretetul capului, toracele i lomba drepte : se realizeaz ntinderea in ax contra uoarei pre siuni date de m i n i ; se merge prin camer n aceast poziie ; coatele sint trase ndrt, dar fr s determine creterea lordozei.

5.2.2. Alinierea coloanei toracice i a centurii scapulare


.4. Exerciii pentru musculatura de tonifiat (trapezul superior i mijlociu, romboizii, infraspinosul, micul rotund) : Exerciiul 1 Decubit dorsal, cu genunchii flectai, braele pe lng corp n rotaie medial (pronaie) : se aplatizeaz lordoza cervical i lombar, se roteaz lateral {supinaie) membrele superioare, se adduc scapulele ; se menine aceast poziie, apoi se revine cu relaxare ; se strng apoi pumnii, se flecteaz coatele, care se lipesc strns de trunchi, se adduc scapulele ; se menine aceast poziie. Exerciiul 2 Decubit ventral, cu braele pe lng corp : adducie puter nic a scapulelor, cu tracionarea lor caudal ; se menine poziia, apoi -e revine cu relaxare. Exerciiul 3 Idem, dai- miinile se prind la nivelul felelor : adducie puternic a scapulelor ; meninerea poziiei, apoi revenire cu relaxare. Exerciiul 4 Idem, dar cu fruntea pe sol, miinile cu palmele n jc^. n dreptul urechilor : se adduc scapulele, ridiendu-se palmele de pe sol (coa tele i pumnii rmn paralele cu solul) ; se menine poziia, apoi se revine cu relaxare. Exerciiul 5 Idem, dar cu membrele superioare ntinse pe lng cap i fruntea pe sol : se ridic braele cit mai sus posibil, dar fruntea ?i pieptul rmin la sol ; dac exist tendina la hiperextensie lombar, se va pune o pern sub s-pinele iliace antero-superioare. Exerciiul 6 Idem, ca la exerciiul 4 : se ridic palmele i antebraele, apoi se ntind pe lng cap in sus ; fruntea i pieptul rmin la sol. Exerciiul 7 eznd n poziie mahomedan", cu braele la nivelul u m e rilor, cotul flectat la 90 i antebraul orizontal, palmele fa in fat : se roteaz extern braele, pn ce antebraele ajung la vertical. 258

Concomitent' se adduc puternic scapulele i in acest timp se las braele incet in jos (fig. 5-3). Exerciiul 8 cznd n poziie ,,mahomedan", braele atrn liber pe ling corp : se fac rotaii ale umrului dinainte-napoi i i n v e r s ; se ac centueaz traciunile in jos i spre spate : trunchiul rmne mereu drept. B. Exerciii pentru musculatura de ntins (marele dorsal, marele rotund, subscapularul, marele i micul pectoral) : Exerciiul 9 Decubit dorsal, cu genun chi; flectai i minile sub ceaf ; sub zona medie toracic se pune un prosop ndoit sau un puior de pern : se adduc /"/<;. 5-3 .scapulele, coatele presind pe sol. Exerciiul 10 Idem, dar cu braele n cruce" : se apas cu coatele i antebraele in podea ; coloana rmne n contact cu solul. Exerciiul 11 Idem, cu braele toi ,,in c r u c e " : se aduc genunchii la piept prin flexia maxim a oldurilor. Exerciiul 12 cznd n poziie ,,mahomedan", cu miinilc prinzndu-se un baston care se ridic deasupra capului : a) se aduce apoi bastonul n spate pe scapule capul i trunchiul rmn ntinse axial (fig. 5-4) ; b) se Ias bastonul in josul trunchiului (posterior), apoi se ridic din nou deasupra capului. Exerciiul 13 n ortostatism, cu faa n colul camerei, braele ridicate, coatele uor flectate, antebraele sprijinite pe cte un perete : corpul este aplecat din glezne ; coloana, oldurile, genunchii rmn ntinse ; clciele pe sol (fig. 5-5). Exerciiul 14 Din atrnat la spalier (cu faa, apoi cu spatele la acest :;; . at) se flccteaz lent genunchii.

Fig. 5-4

Fiq. 5-5

5.2.3. Alinierea coloanei lombare i a pelvisului


.4. Exerciii pentru musculatura de tonifiat (flexorii trunchiului musculatura abdominal i oxtensorii oldului fesierul mare cu ischiog i rrbierii). 259

Atenie l Exerciiile cu flexia trunchiului sau membrului inferior din decubit dorsal antreneaz puternic psoasiliacul. care va trage de co loana lombar i jonciunea lombosacrat. Se va evita aciunea prea intens 3 poasiliacului prin scurtarea braului pirghiei (se flecteaz genunchiul), iar'Hexia trunchiului se va face cu stabilizarea peivisului. n sfrit, o alt precauie pentru exerciiile ce vor urma : se va evita producerea efectului Valsalva expirind zgomotos, uiertor. In orice exerciii care antreneaz abdomenul exist tendina la efectul "Valsalva. Exerciiul 1 n decubit dorsal, cu genunchii flectai : se contract puter nic musculatura abdominal, fr vreo micare ; se menine, apoi se re laxeaz ; se contract fesierii, fr vreo micare ; se menine i apoi se relaxeaz. \' Exerciiul 2 Idem, cu braele pe ling corp : se contract puternic mus culatura abdominal (se ,,suge burta") i fesierii mari, coloana lombar se aplatizeaz spre sol, cu pelvisul uor basculat n sus ; se menine poziia i apoi se relaxeaz ; se repet cu braele n abducie de 45, apoi in abducie de 90 i cu braele ntinse pe lng cap. \ Exerciiul 3 Idem, cu braele pe lng corp : se flecteaz capul n timp ce se aplatizeaz lomba, se contract abdomenul i pelvisul se basculeaz posterior (se ridic sacrul) ; se repet cu genunchii intinsi i capul flectat ; se repet cu braele ridicate pe ling cap totul se execut cu flexia per manent a capului. Exerciiul 4 n decubit ventral, cu braele pe lng corp : se contract fesierii m a r i ; se menine poziia i apoi se relaxeaz ; se contract abdo minalii, apoi se relaxeaz ; se combin apoi concomitent contracia fesie rilor cu cea a abdominalilor i bascularea posterioar a peivisului (se terge lordoza lombar) totul se repet schimbnd poziia braelor, care se ridic pe lng cap, cu palmele pe podea i coatele uor flectate. Atenie ! Se va evita contracia flexorilor oldului. ' Exerciiul 5 n decubit dorsal, cu genunchii flectai i braele pe ling corp, u?or abduse : se trag genunchii la piept (bazinul basculeaz poste rior) ; se menine poziia, urmat de relaxare ; idem, dar svhimbncl poziia braelor pe lng cap, cu coatele uor flectate. Exerciiul 6 Idem : se basculeaz posterior bazinul, n timp ce genunchii se extind, clciele alunecind pe s o l ; se revine apoi n acelai fel, cu ge nunchii flectai ; se reia tot exerciiul, dar cu braele ridicate pe ling cap. ' Exerciiul 7 n decubit dorsal : se flecteaz la 90 coapsele, iar genunchii vor fi complet flectai ; braele abduse la 45 sau ridicate peste cap, prinznd picioarele unui scaun sau ale unei mese, pentru stabilitate (dac se 'ucreaz pe mas, se prinde marginea acesteia) : lomba aplatizat, pelvisul basculat posterior ; se face un mic cerc cu genunchii n ambele direcii treptat cercul se va mri (fig. 5-6). Exerciiul S, n decubit dorsal, cu genunchii flectai. braele la 45 : sau ridicate, minile prinzind marginea mesei : se trag genunchii spre piept : de aici se extind tlpile spre zenit; se readuc genunchii la piept, apoi se reaaz n poziia iniial ; lomba va rmr.e tot timpul ir. contact cu masa (fig- 5-7). Exerciiul 9 Idem : se execut bicicleta", cu genunchii cit mai sus i 'u micri cit mai ample.
260

Exerciiul 10 Poziia n 4 labe", cu spatele d r e p t : se sueo h capul se flecteaz, coloana se cifozeaz (fig. 5-8). " 8 ourta , Exerciiul 11 In decubit ventral, cu braele ntinse pe ling caD basculeaz posterior pelvisul, cu aplatizare lombar ; concomitent e ^ dic braele de la sol ; se menine poziia, apoi se relaxeaz.

O^J^
Fig. 5-6 Fig. 5-7

Fig. 5-8

Fig. 5-9

Exerciiul 12 n decubit dorsal, cu genunchii flectai i braele pe, ling corp : se ridic apoi capul, trunchiul, pin cnd minile ajung la genunchi ; lomba rmne n contact cu solul; se repet cu antebraele ncruciate pe piept. Exerciiul 13 n ortostatism, ling un zid, cu clciiele la 1215 cm de acel zid : se apleac corpul ndrt, pin cnd ceafa i spatele se sprijin de zid ; lomba aplatizat ; se flecteaz genunchii, aiunecind in jos cu corpul pe zid, apoi se extind i trunchiul urc mereu, n contact cu zidul ; se nclin corpul nainte pe glezne", pn se ajunge la vertical i, mcninnd poziia dreapt de pe zid, se merge prin camer exerciiul se re pet la fel, cu minile la ceaf i coatele trase napoi (fig. 5-9). B. Exerciii simetrice pentru muchii de ntins (extensorii lombari : erectorii coloanei i .ptratul lombar) i pentru muchii de ntrit (abdo minalii) : Exerciiul 14 n decubit dorsal, cu gitul extins n ax : genunchii la piept trai de mini. pelvisul rotat posterior, lomba atinge podeaua ; se menine poziia, apoi se d drumul minilor, ncercnd s se menin pos tura cu genunchii la piept prin contracie muscular. 261

Exerciiul 15 ezind in poziie mahomedan", cu minile dup ceaf : se apleac puternic trunchiul ntre coapse, cu contracia abdomi nalilor ; se menine poziia, apoi se relaxeaz. Exerciiul 16 Poziia n genunchi, cu ezutul pe taloane : se apleac trunchiul, cu braele ntinse inainte, pin ce fruntea atinge podeaua i pieptul genunchii ; se contract puternic abdominalii ; se menine poziia, apoi se relaxeaz (fig. 510). Exerciiul 17 ezind pe scaun, cu coap sele abcluse : se apleac trunchiul intre Flg. 5-10 coapse, contractnd puternic abdominalii. C. Exerciii asimetrice pentru muchii de ntins (oxtensorii lombari) i pentru muchii de ntrit (abdominalii) : Exerciiul IX n decubit dorsal, cu genunchii extini, braele pe ling irp, pelvisul basculat posterior : se duce o mn spre genunchiul opus, bazinul rmnind pe sol ; se repet pe partea opus. Exerciiul 19 Idem, dar cu braele ntinse pe ling cap : Se ncepe rostogolirea eu braul i umrul, apoi cu toracele, meninind pel visul pe loc un moment ; de-abia apoi rostogolirea este terminat i de pelvis cu membrele inferioare Se ncepe rostogolirea cu pelvisul, ntrziind rularea umrului i mem brelor superior i inferior heterolaterale Se ncepe rularea cu membrul inferior, umerii rminind pe sol cit mai mult Exerciiul 20 n decubit dorsal, cu genunchii flectai i pelvisul bas culat posterior, cu braele abduse, coatele flectate i antebraele orien tate deasupra umerilor : se ridic coapsele la vertical, se las genunchii (ambii) pe o parte spre sol umerii tot timpul pe podea ; se readuc la vertical genunchii, apoi se apleac spre partea opus. Exerciiul 21 In decubit dorsal, cu pelvisul basculat posterior, bra ele abduse i antebraele pe ling cap : se ridic la vertical un mem-

Fig. 5-li

Fi(j. 5-12

bru inferior, apoi se atinge cu piciorul solul de partea opus corpului, ia nivelul genunchiului opus umerii mereu pe sol, iar lomba tot timpul n contact cu podeaua (fig. 5-11). Exerciiul 22 n decubit dorsal, cu genunchii flectai i minile dup ceaf : se flecteaz un old concomitent cu trunchiul, care se roteaz n 262

aa fel, nct genunchiul s vin in intmpinarca cotului opus (fig. 5-12). Exerciiul 23 n decubit dorsal, cu picioarele sub o mobil i pelvisul basculat posterior : se flecteaz capul trunchiul, cu rotarea lor pe o parte ; braele ncruciate pe p i e p t ; se revine, apoi se face la fel pe partea opus se lucreaz si cu minilc la ceaf. D. Exerciii pentru ntinderea flexorilor soldu lui (psoasiliacul) : Exerciiul 24 n decubit dorsal, cu genunchii flectai : se prinde cu minile un genunchi i se trage pu ternic spre piept, n timp ce membrul opus este n tins coloana rmne perfect dreapt pe podea. Exerciiul 25 ntr-un genunchi, cu oldul i genun chiul la 90 : se apleac trunchiul, crescnd flexia oldului i genunchiului i ntinznd n acelai timp flexorii oldului opus (fig. 513 a, b).

5.2.4. Alinierea extremitilor inferioare


A. Exerciii pentru ntrirea rotatorilor laterali ai oldului: Exerciiul 1 n decubit ventral, cu picioarele lipite prin marginile halucelor i clciiele ndeprtate : se Fig. 5.13 lipesc clciiele i se preseaz puternic, n continuare, ntre ele ; relaxare, apoi repetare. Exerciiul 2 n ortostatism, eu picioarele uor ndeprtate i p a r a lele : fr s se mite tlpile de pe sol, se flecteaz uor genunchii, executnd i o puternic rotaie lateral a coapsei ; apoi se extind ge nunchii, continund rotaia ; relaxare, dup care se reia. Acest exerciiu ajut i la corectarea tibiei torsionate, i la cre terea arcului longitudinal al piciorului. B. Exerciii pentru ntrirea abduetorilor oldului: Exerciiul 3 Culcat pe o parte, cu genunchiul homolateral fleetat : se abduce membrul heterolateral (fr rotaia lui) ; se menine la 45, apoi se coboar lent. Exerciiul 4 n ortostatism, cu minile sprijinite pe un sptar cie scaun : se ridic un picior de pe sol i se las s cad pelvisul pe aceeai parte, ridicindu-1 apoi printr-o contracie puternic a abductoril'or de pe partea cu piciorul n sprijin. C. Exerciii pentru ntrirea extensorilor oldului: Exerciiul 5 Din decubit ventral, se ridic civa centimetri un membrii prin contracia puternic a fesierului mare. apoi se las ncet in jos nu trebuie s fie ridicat prea mult, cci se produce hiperextensie lom bar ; o uoar flexie din genunchi scoate din aciune ischiogambierii, Isnd doar fesierul, dar- n acelai timp pune n tensiune dreptul femu ral, care va limita micarea de extensie din old. Exerciiul 6 In genunchi, cu corpul aplecat pin ce fruntea ajunge pe sol : se ntinde unul clin membrele inferioare, pin ce face o lini*4 m263

Corpul aplecat ; revenire, urmat de aceeai micare cu cellalt mem bru de evitat hiperextensia lombar i rotaia trunchiului (fig. 5-14). Exerciiul 7 n decubit ventral, cu braele abduse i antebraele pe Ung cap o pern mic sub bazin ; miinilc apuc marginile mesei, V iar membrele inferioare atirn la mar ginea acesteia, degetele atingind .solul : se extinde cte un membru pelvian piu la orizontal, apoi se las lent n jos, pn ce piciorul atinge solul. D. Exerciii pentru ntrirea extensoriior genunchiului : Exerciiul 6' Din ortostutism, se ridic pe un scunel, alternativ, cte un pi cior ; pe msur ce creste tora cvadricepsului, se crete nlimea scaunului. Fig. 5-14 Exerciiul 0 Genul lexmni. E. Exerciii pentru ntrirea inversorului piciorului (tibialul posterior) : Exerciiul 10 Din poziia eznd : glezna unui picior se aaz pe ge nunchiul opus ; se execut flexia plantar cu inversie, mina fcnd opo ziie pe antepicior. Exerciiul 11 Din eznd, cu picioarele pe sol, paralele, uor nde prtate : se ridic bolta longitudinal, tar s se piard contactul cape telor metatarsienelor cu solul. Exerciiul 12 n ortostatism, cu picioarele paralele : se ridic bolile longitudinale (vezi exerciiul 11) genunchii s fie relaxai, nu n hlperextensie ! Not : exerciiile pentru corectarea bolii plantare snt prezentate ia kinetologia piciorului (subcapitolul 6.3) i nu le mai expunem aici. F. Exerciii pentru ntinderea musculaturii oldului, individualizate pe grupe de muchi : Exerciiul 13 o Pentru adductori (i ischiogambieri) n decubit dorsal, cu coapsele flectate, genunchii n tini i braele deasupra capului : se execut abducia maximum posi bil a coapselor (fr rotaie extern) ; se menine poziia, apoi se flecteaz genunchii spre piept i se revine n decubit ntins. Exerciiul 14 Pentru rotatorii interni (i adductori) eznd pe sol, cu tlpile lipite ntre ele, trunchiul drept i miinile pe genunchi : se abduc genunchii ntinderea rotatorilor va fi cu att mai mare, cu cit se apropie picioarele de bazin (fig. 5-15). Exerciiul 15 Idem : miinile prind antepicioarele sau gleznele ; t r u n chiul d r e p t ; se flecteaz la maximum posibil oldul (fig. 516). Exerciiul 16 Pentru rotatorii externi n decubit dorsal : se roteaz intern membrele infe rioare, cu piciorul dorsiflectat; se menine poziia, dup care urmeaz relaxarea. 264

Fig. 5-15

Fig. 5-2(5

Fig.

5-17

Exerciiul iS Idem : se flecteaz t unchiul, ajungndu-se in ezut cu membrele inferioare ntins- ; se face abciucia membrelor inferioare i se roteaz trunchiul ntr-o parte i n cealalt picioarele n flexie plan tar. Exerciiul 19 n decubit dorsal ling un perete, cu membrele ridicate spre 'zenit, clciele rezemate de acel perete i cu minile sub ceaf : se fac exerciii de flexie maxim a oldurilor, succesiv picioarele n flexie plantar. Exerciiul 20 Stnd cu un membru inferior pe o mas (cellalt n sprijin pe sol), se preseaz cu minile genunchiul pentru a ntinde com plet ischiogambierii (fig. 5-17). H. Exerciii pentru ntinderea flexorilor plantari : Exerciiul 21 eznd, cu membrele inferioare ntinse : se execut o dorsiflexie puternic. Exerciiul 22 In ortostatism, ling un zid, la o distan de acel zici echivaind cu o lungime de membru superior : se flecteaz coatele, pieptul se apropie de zid. corpul rmne perfect drept (aliniat), clciele pe so.

5.3. Creterea mobilitii articulare


Dintotdeauna, ntreaga atenie a gimnasticii clasice s-a concentrat pe micare, pe amplitudinea maxim a micrii articulare. n recuperare, adic in asistena deficitului funcional, acest obiectiv este, alturi de creterea forei museu'are, principala prrocupare a kinetote-apeutului. Se urmresc. n primul rnd, obinerea unghiurilor funcionale i, desi gur, n al doilea rnd, n msura n care este posibil, redobtndirca n tregii amplitudini a unei micri. 265

In subcapitolul Bilanul articular" (2.1) au fost descrii coeficienii funcionali de mobilitate" (CFM) pentru fiecare articulaie n parte. Aceti coeficieni ne dau msura importanei fiecrei poriuni din segmentul de micare al unei articulaii (Ch. Rocher). Aprecierea valorii funcionale a u n c \ articulaii ne este dat n acest fel prin valoarea total a CFM. Aceast valoare se obine nmulind valoarea unghiului unei micri cu coeficientul respectiv. Se calculeaz n acelai fel pentru toate tipurile de micare a unei articulaii. Suma ne d coeficientul total exprimat ca procent, cci valoarea 100 este luat ca normal pentru mobilitatea fie crei articulaii. \Exemplu : un old prezint 30 flexie, 20 abducie, 10 rotaie in tern, 5 extensie, 0 adducic, 15 rotaie extern. Indicii vor fi: flexie 30XO,6 = 18 abducie (15X0,6) + (5DXO,4) = 11 rotaie intern 10X0,2 = 2 extensie 5 X 0 , 2 = 1 adducie 0X0,2 = 0 rotaie extern 15X0,3 = 4,5 Total = 36,50/,, Orice ameliorare obinut prin kinetoterapie, chiar a unui singur unghi de micare, va determina o mbuntire a tuturor CFM articular. Deficitul de mobilitate articular reprezint un criteriu medical pentru evaluarea capacitii de munc. n tabelul 5-1 snt consemnate valorile mobilitilor articulare care se ncadreaz in categoria deficit mediu" la expertiza capacitii de munc n ara noastr. Cauzele care genereaz deficitul de mobilitate au fost expuse n subcapitolul Bazele fiziopatologice" (3.4). Ele trebuie analizate cu aten ie cnd se hotrte aplicarea exerciiilor de mobilizare. Excluznd cau zele care determin limitri de micare indelebile (do exemplu afeciuni osoase, procese fibrotice extensive etc), toate redorile articulare gene rate de leziuni ale esuturilor moi pot fi grupate dup metoda de lucru in trei categorii : 1. Redori care necesit ntinderea" esuturilor retracturate 2. Redori care necesit scderea hipertoniei musculare 3. Redori care necesit realizarea ambelor obiective JNu trecem aici n mod intenionat i cea de-a 4-a cauz a limitrii micrii articulare hipotonia sau atonia muscular, discutate pe larg cind ne vom referi la alt obiectiv major, i anume creterea forei muscu lare. Totui, se impune s precizm c o redoare articular determinat chiar exclusiv de sinechii ale esuturilor moi, care necesit ntinderi" ale acestora, ridic probleme deosebite i din punct de vedere muscular, probleme care trebuie cunoscute de ctre kinetoterapeut i, desigur, con siderate n programul de lucru. O articulaie care prezint o redoare strns post-imobilizare spre exemplu un' cot cu redoare n jur de 90 pune dou probleme majore : scurtarea adaptativ a flexorilor si alungirea adaptativ a extensorilor la aceast angulaie a cotului. .Noiuonnd o perioad mai lung n zona scurtat a lor, extensorii devin slabi n aceast zon. Reflexul miotatic al extensorilor nu se va mai declana la nivelul poziiei de repaus a cotului (cot ntins), ci de 266

TABELUL 5-1 Deficiena medic le

Denumim arliculuici

Micarea

Amplitudinea Fiziologica

mobilitate
30 25 15 20 15 15 15 20 70 0 40 30 0 0 45 45 60 40 30

Coloana cervical

Flexie Extensie Laterali ta te Rotaie Flexie Extensie I.ateralitate

0_G() 0-50" 0-40 0-G0 0-95 0-35 0-40 060 0-170 0-35 0-85 0-45 0-90 0-90 0-140 0-90 0-90 0-85 0-85 0-10 0-20 0-90" 0-60

Coloana dorsolombar

Rotaie
Scapulohunieral Antcducic Rctrodueic Abducic Adducic Rotaie intern Rotaie extern Flexie

Cot

Pronale
Supi naie Puma Flexie Extensie Lateralitale ulnar

Lat craii ta te radial


Police Metacarpofalangian Intcrfalanj'ian I Index, media, inelar, auricular Intcrfalaniian I Interfalangian II Coxofemural Flexie Abducic Opoziie Flexie Flexie Flexie Flexie Extensie Abducic Adducie Rotaie intern Rotaie extern Flexie

0 cm
0-90 0-90 0-90 0-130 0-25 0 45 0-30 0-40 0-60 0-145 0-50 0-20 0-25 0-15"

40 10 2 cm 30 30 30 45

Genunchi Glezn

45 15 10 15" 10

Flexie Extensie
Abducie Adducie

267

la flexia de 90, de unde bucla gama este acum activat deci, impul surile facilitatorii pentru extensorii cotului se pierd. Se impune rectigarea rspunsului la ntindere" al extensorilor aflai la nivelul muscular scurtat, adic la poziia zero a cotului. .Este tiut c rezistena opus aciunii muchiului (mai ales rezistcnaVizometric) faciliteaz motoneuronii gama statici i declaneaz aferenta fusului muscular. Cu cit rezistena va fi mai lung n timp, cu att vor fi activai mai muli motoneuroni gama. Nu intensitatea rezisten ei va conta, ci durata ei. Exerciiul se va executa la cel mai scurt nivel posibil al muchilor. Astfel, treptat, se reface sensibilitatea buclei gama. n momentul n care sensibilitatea s-a refcut, se va scurta timpul rezistenei opuse, dar va crete intensitatea ei, pentru a ncepe creterea forei prin hipertrofia fibrei musculare. Se nelege deci de ce mobilizarea articular trebuie s ctige cit mai repede nivelurile de scurtare muscular : pentru a se putea asigura creterea necesar a forei. S-a discutat des-pre extensori, deoarece se tie c n general acetia au punctul optim de tonifiere n zona scurtat, in timp ce flexorii l au in zona mijlocie. n cadrul obiectivului de cretere a mobilitii articulare, indife rent c avem de-a face cu rodori, nu putem ignora deci hipotonia m u s cular. ncadrarea metodologiei de recuperare utilizate ntr-una din cele trei categorii artate mai sus, n funcie de cauza real a redorii articulare, reprezint prima condiie a realizrii obiectivului de cretere a mobili tii articulare. A doua condiie este alegerea tehnicilor de lucru adec vate fiecrui obiectiv.

5.3.1. Redori care necesit ntinderea" esuturilor


Marea majoritate a redorilor determinate de leziuni ale esutu rilor moi se corecteaz prin tehnici de ntindere" tisular. Fiecare esut i are propriul grad de elasticitate sau, invers, de rezisten la ntindere. Compliana este uurina cu care se las destins un esut. Structurile articulare i poliarticulare snt structuri de colagen, i colagenul poate fi elongat (Rigby, Hirai, Gross). Muchiul are o com pliana mult mai mare decit tendonul su, dar n stare de retractur aceasta scade mult. Pielea este mai uor extensibil decit capsula, dar aceasta are o compliana mai mare dect ligamentul. Aplicarea prelungit de cldur are o mare influen asupra ame liorrii gradului de alungiro a esuturilor colagene, uurnd efectul n tinderii mecanice. Este de preferat ca ntinderea s se execute concomitent cu aplicarea de cldur pe un timp mai lung, dar s fie meninut nc vr. anumit timp dup oprirea cldurii, pentru a nu permite esuturilor s rovin la lungimea iniial. Tehnicile prin care se poate realiza ntinderea au fost deja descrise pe larg. 268

1. ntinderea prin poziiile (posturile) corective (libere, liber-ajutate, fixate) are avantajul c poate fi prelungit n timp, permind pa cientului s desfoare i alte activiti (uneori chiar profesionale). Cele mai indicate sint poziiile seriate fixate in orteze amovibile, care se schimb pe msur ce se citig, prin exerciii, noi unghiuri de micare articular. Aceste poziii corective fixate sint indicate, mai ales, pentu noapte sau dac nu se poate asigura o frecven suficient a exerciiilor de ntindere. Obiectivul care st la baza acestei tehnici este de a nu permite esuturilor s retrocedeze la dimensiunile scurtate. De altfel, se tie c intinderea continu este mult mai eficace dect cea intermitent. De o mare valoare sint aceste posturi fixate n profilaxia retracturilor n cazul traumatismelor articulare sau dup intervenii ortopedo-chirurgicale. Se realizeaz dou aparate gipsate bivalve n poziii maxime de flexic i extensie articular, aparate care se schimb la 6 ore (metoda Jude). 2. ntinderea prin mobilizare pasiv reprezint, mpreun cu diver sele ei tehnici de realizare, un important mijloc kinetic de limitare a redorilor (vezi capitolul 4). Desigur, dintre toate aceste tehnici, cea asis tat executat de mina kinetoterapeutului este cea mai valoroas Dac este posibil participarea activ a pacientului, este de preferat s se lucreze n tehnica pasivo-activ, cci prin contracia voluntar a agonitilor se obine o relaxare reflex a ncordrii antagonitilor care par ticip la realizarea redorii. iMna kinetoterapeutului trebuie s imprime i s controleze fora, viteza, direcia, gradul micrii i ntinderii. Apariia durerii la mobilizarea pasiv ghideaz dozajul" exerci iului. Dup ce la un anumit unghi a aprut durerea, kinetoterapeutul va continua, pentru cteva grade, micarea. Acest nivel, peste punctul dureros de micare, poart numele de punctul de maxim ntindere" i segmentul trebuie meninut aici cteva secunde sau chiar minute, dac pacientul poate suporta. Imediat dup slbirea ntinderii durerea trebuie s dispar sau, oricum, s se amelioreze mult. Dac rmne vie, supr toare, mai mult de o or este semn c ntinderea a fost prea mare, putndu-se ivi pericolul lezrii esutului moale sau chiar a vaseldr. Durerea este un factor de limitare a ntinderii. Eventual, poate fi recomandat administrarea medicaiei antalgice. Nu se recomand ns infiltraiile locale nainte de exerciii. n schimb, o serie de artificii" de tehnic au o mare valoare pentru scderea durerii n timpul ntinderii. Astfel, pentru umr se recomand telescoparea (compresiunea) capului numeral n glen, cu ntinderea concomitent ; pentru pumn, degete i articulaiile membrului inferior, din contr, traciunea n ax amelioreaz durerea din timpul ntinderii. De asemenea, de real folos pentru amelio rarea durerii (dar nu numai pentru aceasta) este aplicarea cldurii con comitent cu ntinderea sau mcar nainte de nceperea exerciiilor. n general, ntr-o edin de lucru se fac cteva micri de ntin dere, dintre care cel puin o mobilizare trebuie s ating punctul de maxim ntindere". Este mult mai indicat ntinderea blnd a esuturilor dect cea brusc, rapid, care pe de o parte declaneaz reacia de aprare a esuturilor, prin creterea rezistenei acestora la ntindere, iar pe de alt parte poate duce la rupturi tisulare. 269

edinele de lucru trebuie repetate zilnic, de preferat de mai multe ori pe zi. S-a constatat c depirea unui interval de 24 de ore Intre aceste edine declaneaz refacerea retraciei si contracturi!. Nu exist suficiente studii convingtoare care s precizeze para metrii reali de durata a ntinderii, ca i de frecven n repetiie. Kinetoterapeutul trebuie s-i adapteze aceti parametri n funcie de rspunsul mobilitii articulare. Desigur c se utilizeaz i alte tehnici ale mobilizrii pasive : scripetoterapie, ntinderea prin autoincrcare sau prin greuti ataate e t c . despre care s-a vorbit n capitolul 4. 3. ntinderea prin mobilizare activei i activ asistat se realizeaz prin contracia musculaturii antagoniste direciei de retractur. Pacientul controleaz voluntar fora, viteza, direcia i intensitatea ntinderii n cadrul toleranei la durere. Avantajul utilizrii mobilizrii active este dat de posibilitatea pacientului de a repeta exerciiul de cteva ori pe zi. Tehnicile de mobilizare snt cele discutate n captolul 4, dintre acestea hidrokinetoterapia i seripetoterapia fiind cele mai importante ; terapia ocupaional ocup i ea un loc principal. Motivaia micrilor pentru a ndeplini o anumit activitate permite un bun exerciiu contra redorilor. Important este s fie alese acele activiti recreative sau de munc ce solicit micarea pe o amplitudine corespunztoare redorii articulare. 'Micarea activ st i la baza ntreinerii unei mobiliti in limite normale n cadrul programelor profilactice primare, dar i de prevenire a redorilor n procesele articulare, reumatice sau n cele care se insta leaz odat cu vrsta. Tehnica propriu-zis nu are nimic special, trebuind doar s asigure mobilizarea pe toat amplitudinea posibil a unui segment. ntinderea" esuturilor ca metod de baz a recuperrii redorilor trebuie s in seama de urmtoarele considerente : esuturile inflamate nu se ntind dect dup ce procesul infla mator ncepe s diminue sub tratamentul medicamentos i fizical res pectiv. O deosebit pruden se recomand mai ales n inflamaia arti cular. Mobilizarea esuturilor inflamate crete procesul inflamator, deter min dureri mari care, reflex, mresc contracturile, deci, n fond, limi teaz i mai mult mobilitatea articular. Pe de alt parte, inflamaia esutului colagen slbete mult rezis tena acestui esut, de unde pericolul de a rupe fibre, vase, cu sngerarea consecutiv. Aceast singerare creeaz premisele accenturii redo rilor prin organizarea fibroas a edemului, prin formarea de cicatrice tisulare i ulterioare depuneri calcare. Dup lungi perioade de imobilizare n aparate e contenie i la pat, care snt urmate de redori articulare, exerciiile de ntindere t r e buie s se fac cu mult pruden, pentru c datorit osteoporozelor instalate pot aprea fracturi parcelare. Modificrile biochimice ale esu tului moale conjunctiv slbesc rezistena acestuia. Fibrele musculare ca- e in contracie trebuie s alunece unele pe altele sint coalescente datorit 270

edemnului de imobilizare care a creat aderene. ncercrile de ntindere lezeaz de multe ori aceste esuturi, le rup, aprind singerri, cu con secinele artate.

5.3.2. Redori care necesit scderea hipertoniei musculare


S-a artat deja c micarea articular poate fi limitat de procesul de contractur muscular. Spasticitatea clin sindroamele neurologice centrale piramidale (de exemplu din hemiplegie) sau extrapiramidale (de exemplu din parkinsonism) reprezint un element de mare severitate cli nic, tradus prin redori articulare. n aceste situaii nu vom realiza nimic prin tehnicile de ntindere tisular. Trebuie sczut hipertonia muscular, deziderat pentru care ne stau la dispoziie : Metoda Bobath pentru inhibarea activitii neuronale responsa bile de producerea spasticitii Tehnicile kinetice neuroproprioceptive cu rol inhibitor asupra tonusului muscular i de cretere a amplitudinii de micare, cum ar fi : iniierea ritmic relaxarea-opunere relaxarea-contracic stabilizarea ritmic rotaia ritmic Stimulrile senzitive cu efect de scdere a tonusului muscular general : balansarea sau rostogolirea ritmic stimulul termal tapotarea uoar paravertebral poziia capului sub nivelul trunchiului semnalul vizual comanda verbal Stimulrile senzitive cu efect de scdere a tonusului muscular iocal : vibraia antagonistului ntinderea prelungit presiunea pe tendoane stimulul termal atingerea uoar semnalul vizual comanda verbal Despre toate aceste tehnici s-a discutat n capitolul 4 i nu mai re venim asupra lor.

5.3.3. Redori care necesit ntinderea" esuturilor si scderea hipertoniei musculare


Exist redori care beneficiaz de asocierea celor dou metode, n cele mai variate modaliti. Redoarea are drept componente cauzale, al turi de elementul muchi (contractat-retracturat), i scurtri sau aderene 271

ale altor structuri moi (capsul-ligament, tegument ete.). n majoritatea cazurilor, pierderea complet a mobilitii unei articulaii intr n aceast a treia categorie. Atragem atenia c alctuirea oxorciiilor fizice de recuperare a micrilor nu se va baza pe ntinderile pasive tradiionale, ci pe teh nicile de relaxare, de~inhibiie a tonusului muscular, enumerate mai sus. Oricum, cu ele trebuie s se nceap, ntinderile pasive completind r e zultatele obinute.

5.4. Creterea forei musculare


Pentru ,a scoate un corp din starea de repaus este necesar interven ia unei fore". Orice act motor implic, deci, existena unei fore. Din punct de vedere strict mecanic, fora este un parametru (i <> condiie) al micrii. Sub raport biologic, fora este o calitate fizic a individului, cu ajutorul creia se poate mica in spaiu, poate mobiliza un segment n raport cu altul, poate nvinge o rezisten extern i pi stabiliza pirghiile corpului. Exist unele nenelegeri asupra celei mai adecvate terminologii, n ceea ce privete fora muscular. Iat un mic glosar : For = capacitatea (proprietatea.) sistemului nouromuscular de a nvinge o rezisten prin contracie muscular. Cu alte cuvinte, fora"' exprim tensiunea" pe care o dezvolt un muchi cnd se contract. Fora maxim relativ (strength) = tensiunea maxim de con tracie pe care un muchi o poate dezvolta la un anumit moment. For maxim absolut (limiting strength) fora maximal (de obicei teoretic) sau fora-limit pe care ar putea, n condiii biologice optime, s o dezvolte un. muchi. Practic, FMA nu poate fi atins, un sportiv de nalt performan puind s se apropie mult d? ea. o Forja de rotaie (torsiune) (torque)=> fora necesar de a pro duce o rotaie n jurul unu: ax. Aceast for se msoar, fiind egal cu produsul ntre fora (maxim) i distana perpendicular dintre locul de aplicare a forei i axul n jurul cruia se execut micarea. De fapt, parametrul msurabil este acest torque" (care nu are un corespondent n limba romn), cci fora maxim (strength) nu este n fond msu rabil dire .. e For exploziv = capac itatea de a manifesta valori mari do for :n cea mai mic unitate de timp (D. M. Ioselini). For dinamiza fora muscular dezvoltat n timpul contrac iei izotonice. o For maxim dinamic fora de rotaie maxim (torque m a xim) care poate fi dezvoltat n fiecare punct al unei micri. For static (izometric) = fora muscular dezvoltat n timpul contraciei izometrice. For maxim static fora maxim pe car-e o poate dezvolta un muchi acionnd contra unui obiect imposibil de micat. 27

For izokinetic = este tot o for dinamic, dar viteza micrii este reglat n aa fel, nct rezistena este n raport cu fora aplicat n fiecare moment al amplitudinii micrii. Aa cum se discuta n subcapitolul ,,Bazele fizice", fora ne apare ca un vector care are o mrime, o direcie i o origine (punct de apli care).

5.4.1, Mrimea vectorului for


'Mrimea forei musculare este o caracteristic morfofuncional a muchiului ntr-un anume moment al testrii. Ea depinde de mai muli parametri, dintre care cei mai importani s'nt urmtorii : 1. Diametrul de seciune al muchiului. Cu ct acest diametru este mai mare, cu att fora (tensiunea) pe care poate s o dezvolte acel muchi este mai mare. De aici, importana de a obine o hipertrofie muscular prin exerciii adecvate. O serie de calcule au demonstrat c tensiunea maxim a unui muchi este de 3,64 kg/cm 2 suprafa de seciune aceasta fiind considerat fora muscular absolut. Hipertrofia muchiului nu nseamn creterea numrului de fibre musculare, ci sporirea elementelor sarcoplasmatice, a proteinelor contractile i creterea sintezei de ARN i ADN musculari. Creterea forei musculare nu nseamn in orice condiii i hipertrofie muscular, dei reciproca este rer.l, respectiv orice hipertrofie muscular se nsoete de creterea forei musculare. Pentru a ajunge la hipertrofie este nece sar o activitate muscular de mare intensitate, desfurat n cadrul unui anumit tip de antrenament i susinut printr-o alimentaie hiperproteic. jSxcitantul biologic adecvat hipertrofiei este_ efortul aproape maxim ea intensitate^ i cu frecvente repetiiTPoar n acest fel solicitarea bio logic Vsle" suficient de important pentru a determina modificri n starea coloidal a proteinelor musculare, care vor accelera apoi sinteza proteic n aa-numita perioad de supracompensare" pest-efort. n aceast perioad se nregistreaz o masiv retenie de azot proteic. Odat cu creterea sintezei proteinelor musculare, se produce i hipertrofia muscular fora muchiului va crete. n metodologia antrenamentului sportiv de cretere a masei mus culare, se utilizeaz exerciii cu ncrcare, care pot fi repetate n cu 'sul unei edine doar de 73 cri. n acest fel se realizeaz excitantul bio logic* necesar creterii forei musculare. Acest excitant biologic" tre buie s ajung s determine oboseala muscular, un. stres metabolic care va asigura creterea forei i hipertrofia muscular. Cea mai cunoscut metod este culturismul, care are ca scop dezvoltarea intensiv i armo nioas a sistemului muscular i creterea forei. , 2. Numrul unitilor motorii (UM) n aciune. S-a calculat c in repaus, n cadrul tonusului muscular de repaus, 2 5 % din UM ale mu chiului se afl in activitate. ntr-o contracie uoar se ajunge ca 1030 'n din UM s fie activate, pentru ca r.tr-o contracie cu for maxim s
18 (Oncologie profil ari ;?"(. tempeuticS l :< recuperare cd. m 273

fie activate aproximativ 75/o din totalul U.M. In condiii obinuite nu se depete acest procent, dar n condiii speciale (de pericol, de aprare a vieii etc.) organismul poate mobiliza un procent mai mare de UM. Activarea unui numr mai mic sau mai mare de UM este o con secin a posibilitilor SNC de a trimite impulsuri nervoase mai frec vente i mai bine concentrate spre muchii n cauz. Prin exerciiu repe tat crete capacitatea centrilor corticali de a angrena tot mai multe U.M ale muchiului activat. Aceasta explic de ce la un subiect antrenat crete fora muscular pus la dispoziie n cadrul unei micri, spre deose bire de ce se petrece cu un subiect neantrenat care, chiar dac poten ial ar avea aceeai for a efectorului, nu o poate utiliza la aceeai va loare ca subiectul antrenat. Exerciiul repetat (antrenamentul) crete numrul de UM recrutate, ceea ce atrage creterea forei musculare. Fenomenul este cunoscut ca sumaie spaial a UM", pe care se bazeaz, printre altele, o serie de metode de facilitare neuroproprioceptiv. 3. Frecvena impulsurilor nervoase. Paralel cu creterea recrutrii de UM, centrii nervoi superiori influeneaz fora muscular i prin frecvena impulsurilor nervoase trimise, care se traduce prinr-o cretere a descrcrilor UM active. O frecven crescut a impulsurilor centrale denot o stare de excitabilitate crescut a centrilor. Studiile neurofiziologilor E. Adrian i D. Bronk au demonstrat c n timpul contraciei musculare neuronii afereni se descarc cu frec vene ntre 5 i 50 impulsuri/s, n funcie de fora contraciei fenomen cunoscut ca sumaie temporal". La 4050 de impulsuri/s, muchiul este aproape n contracie tetanrc complet. Muchii posturali n con tracie tonic postural primesc ntre 5 i 25 de impulsuri/s. iPentru a mri fora pe seama creterii numrului de impulsuri pe secund este necesar o intensificare a focarului de excitaie cortical, o concentrare nervoas" naintea executrii efortului. Metodele de faci litare acioneaz i prin acest mecanism. 4. Sincronizarea activitii UM active. ntr-o contracie slab sau la nceputul contraciei musculare s-a constatat e activitatea unitilor motorii este asincron, adic cu recrutri difazate i la frecvene dife rite. Activitatea asincron determin o contracie lin, lent cresend, a ntregului muchi, dar cu for redus. Sincronizarea, adic fuzionarea activitii tuturor UM, determin o contracie tetanic puternic. Fuzio narea se produce progresiv, odat cu creterea frecventei de descrcare (la cea 4045 c/s). Impulsurile emise de centrii superiori se sincronizeaz ntr-un pro cent tot mai mare, pe msur ce antrenamentul nainteaz. Dup V. M. Zaiorski, la un subiect neantrenat, doar 20V0 din impulsuri srit sincronizate ; la antrenai, aceast proporie urc i peste 80%. Ultimii trei factori responsabili de cuantumul de for muscular (recrutarea de UM, frecvena descrcrilor neuronale i sincronizarea acestor descrcri) fac parte din complexul de factori neuronali" anali zai de T. Moritani i de Vries, complex considerat ca fiind elementul cauzal al creterii forei n primele dou sptmni de la nceperea exerciulor, cnd nu se poate pune problema dezvoltrii unei hipertrofii mus culare. 274

5. M&rimea unitii motorii. Sub acest termen generic snt cuprinse o scrie de caracteristici alo UM : dimensiunea somei neuronale, diame trul axonului. raportul de inervaie neuron/numr de fibre musculare inervate, amplitudinea potenialului de aciune al UM i fora generat. Se tie c cele mai mici UM au cele mai sczute praguri de excitaie i deci snt primele recrutate de influxul nervos, declanind tensiuni mus culare slabe. Treptat snt recrutate UM tot mai mari (dac stimulul crete), iar rspunsul n for muscular va fi tot mai mare. Acesta este principiul m rimii", al determinismului forei mus Con/rgc/ze ijome/r/c* culare, care a fost enunat cu un dece niu n urm de Henneman. 6. Raportul for/velocitate. Vi teza de scurtare sau alungire a unui muchi are implicaii importante asu pra forei sale, astfel nct : Afu/y/>e -K>-vf v *V/ 'Vt SOtrttre scurtarea rapid a muchiului Fig. 5-18 ~ Curba for/vplocitato a scade tensiunea (fora) dezvoltat ; muchiului (dup 5. Brunnstrom). alungi rea rapid a lui crete fora dezvoltat. Exist deci un raport de proporionalitate ntr-un sens sau altul, n funcie de direcia de micare a segmentului ; contracia izometric ocup un loc intermediar (fig. 5-18). Din acest raport for/velocitate muscular se deduc velocittilo negative (contracii cu alungire), potrivit formulei : (P+a)v = b(P0 P) n care : PQ = fora maxim izometric P ~ greutatea (ncrcarea) a i b = constante o v i t e z a de scurtare a muchiului Rapiditatea de contracie a unui muchi (fr rezisten) este de aproximativ 1/20 s. Aplicnd o ncrcare, aceast velocitate scade trep tat paralel cu valoarea greutii, pn end aceasta va ega'la fora maxim de contracie a muchiului, n care caz micarea i deci velocitatea snt suspendate (contraie izometric). 7. Raportul for/lungime. Un muchi scheletic n repaus (nestimulat), dac este secionat, se scurteaz cu cea 20%, ajungnd la aa-zisa lungime de echilibru 1 ', cnd tensiunea n muchi este zero. Muchiul in situ, n repaus i nestimulat, are o lungime de repaus*', existnd o tensiune de repaus" n fibrele lui. Activarea unui muchi care se afl la nivelul lungimii normale de repaus determin o for de contracie. Dac muchiul este tracionat de cele dou capete n aa fel, nct s fie alungit peste valorile de repaus, n el apare o tensiune de alungire", nivel de la care activarea va deter mina o for de contracie care o va depi pe cea declanat la nivelul de lungime de repaus normal. Dac vom ncerca s alungim mai mult muchiul (peste lungimea normal tisular a lui), tensiunea activ (fora)

va scdea. Un muchi se rupe dac aceast ntindere depete de circa trei ori lungimea sa de echilibru. Dac muchiul n repaus este scurtat, contracia pornit de la acest nivel va avea o for sczut. n cazul n care scurtarea a fost de apro ximativ 6070Vo din lungimea maxim de repaus a lui, nu se va mai pute* obine vreo tensiune de contracie, aceasta devenind zero (fig. 5-19). Este de reinut deci c fora muscular crete aproximativ liniar cu creterea lungimii iniiale a mu i chiului. / is
<

Contracia muscular este mo dalitatea de exprimare a forei mus, culare i este, singurul mijloc prin iw -" care aceasta se menine sau poate fi 2* Mffr/rti'j MB, m/j Mjrmj/j crete. Deci, orice contracie n fig. 5-19Curba for/lungime a masseamn tensiune muscular. chiulul (dup A. Guyton). Exist dou tipuri de contrac ie : 1. Contracia izometric, n care tensiunea intern crete fr m o dificarea lungimii fibrei musculare. Studiind substratul fiziologic al izometriei, E. A. Muller i T. Hettinger au constatat c n timpul contraciei izometrice circulaia muscular este suspendat, muchiul intr n datorie" de O2, cataboliii se acu muleaz. Aceste fenomene snt proporionale cu tensiunea dezvoltai de muchi, mrimea lor (deci i a tensiunii) fiind n direct relaie cu efectul de cretere a forei i de hipertrofie a muchiului. Pentru a obine efectele scontate, contracia izometric trebuie s realizeze un minimum de 3 5 % din tensiunea maxim muscular, dar de-abia la 2/3 de for realizat putem nregistra hipertrofia muscular, zometria cu o for care reprezint ntre 20 i 35o/0 din fora maxim reuete s menin fora muscular existent. Dac n timpul zilei gru pele musculare nu realizeaz aceste valori tensionale {peste 2 0 % din tensiunea maxim), asistm la pierderi treptate de for i volum mus cular. Contracia izometric, cu tensiune de aproximativ 2/3 din fora maxim, provocnd deficitul de O2 i acumularea de catabolii, declan eaz la oprirea ei fenomenul de rebound, cu cretere circulatorie (peste 40% din cea de repaus), stimulare metabolic a celulei musculare, cu creterea sintezei proteice (H. McCloy), a sintezei intranucleare de ARN i ADN, ceea ce va determina hipertrofia muscular (Goldberg, Jablecki, Etlingen). Decr, prerile mai vechi c izometria nu hipertrofiaz muchiul snt inexacte (Hellebrand, Knapp). Exist, deci, un factor intrinsec", determinat de un lan de reacii metabolice care conduc la creterea forei i la hipertrofie muscular. Dar ca acest lan s se declaneze, este necesar depirea unui prag",

1
si

4/1

5.4.2. Contracia muscular

on*Aaqfa>

276

;a:- depinde de intensitatea contraciei. Se pare c 6070o/ din fora maxim ar fi valoarea acestui prag (W. T. Liberson). Alturi de valoarea tensiunii care trebuie dezvoltat prin con tracie, izometria ridic i o a doua problem de importan decisiv : durata unei contraci izometrice. Unii autori o numesc timpul de utili zare a muchiului", reprezentnd-durata meninerii unei tensiuni maxime (posibile) a fibrelor musculare (W. T. Liberson, M. Dandey). Acest timp" este egal cu durata contraciei, sau aproape, i se apreciaz n secunde. Durata unei contracii izometrice nu poate depi 12 secunde nici la sportivul antrenat, cci apar o serie de perturbri (a se vedea mai de parte). De obicei, pentru bolnavi se utilizeaz durate de 356 secunde pentru o contracie. Ritmul de execuie a acestor contracii in vederea creterii forei i hipertrofiei musculare este nc discutat. S-au fcut o serie de studii care au dovedit eficacitatea unei sin gure contracii izometrice pe o durata de 6 s/zi, contracie executat ui tensiune mare (Hettinger, Muller, Rose). Acest exerciiu unic scurt izometric zilnic (EUSIZ) trebuie s de peasc acel prag" necesar apariiei factorului intrinsec", care st la oaza creterii performanei. Deci, n timpul EUSIZ muchiul trebuie s ating 6070/o din fora maxim a lui, lucru nu ntotdeauna uor de realizat de pacieni. Durate mai lungi de 6 secunde nu sint necesare, deoarece nu aduc creteri n plus ale forei musculare, putnd induce n schimb perturbri cardiocirculatorii generale. Pentru comparaie cu tehnica EUSIZ, s-a utilizat tehnica exerciiilor repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ), constnd din repetarea de 20 de ori a unor scurte contracii izometrice n cadrul aceleiai e dine. Intre aceste contracii se face o pauz de 20 s. Rezultatele obi nute prin ERSIZ sint net superioare EUSIZ, probabil datorit faptului c repetiia ar fi un factor care sigur va face s se ating pragul" declan ator al lanului de reacii metabolice necesare hipertrofiei i creterii forei musculare (\V. T. Liberson). Lungimea muchiului la care se execut izometria are o deosebit importan. Se tie c la lungime maxim muchiul poate dezvolta ten siuni maxime. Se mai tie c n timpul unei contracii maxime" la o anumit poziie a segmentelor (sau lungime muscular) nu toate fibrele musculare snt activate sau se contract la aceeai tensiune. ijcUn exemplu practic : dac antrenm izometric fora muchiului cvadriceps la un unghi de 25 flexie i realizm prin exerciiu izometric o valoare de 80/o din fora-limit a lui, retestnd fora la un unghi de 60 (la care nu am antrenat fora muscular prin izometrie) vom gsi o for mai mic (s zicem de 3545% din fora-limit). Ceva mai mult : dac ntr-un lot se antreneaz izometric un muchi n 3 poziii, la 3 niveluri de lungime a fibrei musculare (scurt medie lung) i se pstreaz mereu aceeai ordine la antrenament, se va constata c fora n poziia prim (scurt) este mai mare cu de 34 ori fa de fora in celelalte poziii (Rohmert i Muller). Dac la alt lot inversm schema (lung medie scurt), tot prima poziie (lung) va fi mai puternic. Explicaia rezid n modalitatea n care se realizeaz facto rul neuronal" de coordonare pentru primul tip de exerciiu. 277

Dac s-ar compara ins aceast valoare la cele dou loturi, se con stat ca n poziia lung" a muchiului izometria d rezultatele cele mai bune. Rolul lungimii fibrei in atingerea performanei este nc discutat si neclarificat. Se pare c eficiena mai mare a muchiului alungit nu se datorete unui factor intrinsec metabolic, ci unuia extrinsec unui avantaj pur mecanic de realizare a contraciei la un astfel de unghi al segmentului dat. Contracia izometric necesit un nalt grad de concentrare voliional, o comand coordonat, pentru a se realiza o recrutare i sincro nizare maxime de uniti motorii. S-a demonstrat pe aceast linie c motivaia pozitiv in efectuarea exerciiului crete mult capacitatea de realizare a unei tensiuni musculare cit mai muri. Au fost nregistrau* creteri chiar cu 3040% ale forei dup exerciii cu motivaie pu ternic. Practica a dovedit c utilizarea exclusiv a contraciei izometrice pentru creterea forei musculare are unele avantaje, dar i unele deza vantaje. Ca avantaje, notm : Eficien bun n obinerea creterii forei i a hipertrofiei mus culare Creterea rezistenei musculare, dup cum se va vedea n capi tolul ce urmeaz Tehnic simpl, care nu necesit aparatur special, putndu-s- 1 efectua oriunde Necesita durate scurte de antrenament Nu solicit articulaia Este mai puin obositoare Ar avea efecte superioare altor tehnici ele cretere a forei Dezavantajele mai importate ar fi : Mrete munca ventriculului sting, crete frecvena cardiac * tensiunea arterial (mai ales cea diastolic), crete perioada de prcejectie, ca i timpul contraciei izovolemice finale -(la btrni mai ales) (Kino, Nasaya, Lance) 'In cazul executrii exerciiului cu respiraia blocat (fenomen Valsalva) i pe o perioad mai lung (812 s), cu pauze prea scurte ntre exerciii, apar semnele cunoscute din fenomenul Valsalva (datorit cre terii presiunii intratoracice i a presiunii intracraniene). Efecte d r a m a tice cardiovasculare pot fi declanate de exerciiile izometrice la pacieni n recuperare dup infarct miocardic. Toate aceste neajunsuri apar n cazul exerciiilor izometrice pre lungite, n tehnica EUSIZ i nici chiar n ERSIZ nu au fost nregistrate creteri semnificative tensionale, chiar cnd s-a lucrat pe grupe muscu lare mari (W. Liberson). Nu amelioreaz supleea articular i a esuturilor periarticula:_ Tonific n special fibrele musculare activate la unghiul arti cular la care s-a executat contracia izometric Antreneaz muchii la o contracie mai lent, cu rspuns ntr ziat la solicitri .*. ^ u amelioreaz deci coordonarea inervaiei musculare pentru activiti motorii complexe 278

Dezvolt un feed-back kinestezic redus Este dificil de urmrit cantitativ fora muscular dezvoltat n timpul exerciiului, ca i curba de cretere n timp a acesteia. Contracia izometric executat cu o for de aproximativ 50<>/o -din fora maxim asigur o cretere de 35o/0 sptmnal a forei de con tracie. Exist variaii n funcie i de grupa muscular antrenat. Ast fel, se progreseaz de cteva ori mai repede n ctigul de for pentru xricepsul sural decit pentru muchii antebraului sau pentru bicepsul brahial. n metodologia creterii forei musculare, contracia izometric nu trebuie utilizat izolat, ci in asociere cu contracia dinamic, care asigur o mai bun coordonare nervoas. S-a putut remarca deja n unele tehnici de facilitare combinarea micrii cu rezistena stopat pe parcurs pentru execuia izometriei (vezi capitolul 4 Tehnici, exerciii i metode n

kinetologie").

Oricum, este de recomandat ca exerciiul izometric s fie precedat de un efort dinamic sau doar de o nclzire musculoarticular prin mi cri libere. 2. Contracia izotonic se produce cu modificarea lungimii m u chiului, determinnd micarea articular (contracie dinamic). Pe tot parcursul micrii, deci al contraciei musculare izotonice, tensiunea de contracie ramine aceeai. Contracia izotonic simpl, fr ncrcare, nu reuete s realizeze creterea forei musculare. Aceast afirmaie, dei foarte cunoscut, t r e buie interpretat corect, deoarece exist situaii n care aceast contracie este generatoare de for muscular. Astfel, spre exemplu, un grup m u s cular de for 2 i poate crete fora prin contracii izotonice in timpul micrilor, fr influena gravitaiei sau cu o astfel de influen n cazul forei 2*-3. Aceast contracie izotonic se realizeaz ins la nivelul de for respectiv ca o contracie cu contrarezisten (segmentul de membru i. respectiv, gravitaia). Prin aceeai contracie izotonic n cadrul ace leiai micri pentru un grup muscular de for 4 sau 5 nu se va reui s se obin nici creterea forei, nici hipertrofia muscular. De asemenea, trebuie corect interpretat i afirmaia clasic, cu noscut din fiziologie, c n contracia izotonic, pe tot parcursul micrii, tensiunea muscular rmne neschimbat. n practic se nregistreaz m o dificri de tensiune n funcie de lungimea muchiului : pe msura scur trii lui, fora scade. Contracia izotonic realizat contra unei rezistene care nu blo cheaz excursia micrii poate determina creterea forei musculare. iModificarea lungimii muchiului se poate face n dou sensuri : prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contracie dinamic concen tric), i prin ndeprtarea capetelor de inserie, deci prin alungire, dato rit unei fore exterioare care nvinge rezistena muscular (contracie muscular excentric). Contraciile dinamice concentrice i excentrice cu rezisten (gravi taia, greutatea corporal, mna kinetoterapeutului, greuti, arcuri, elas tice etc.) determin creterea forei musculare dac raportul dintre capaci tatea muchiului i valoarea rezistenei este adecvat. 279

Micarea dinamic (izotonie) cu rezisten este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru creterea forei i obinerea hipertrofiei muscu lare, dei se recunoate valoarea superioar n sine a exerciiului izometric. Exist deci trei tipuri de efort muscular generator de for muscu lara** izometric, izotonic concentric i izotonic excentric cu rezisten. 'n 1965, aceste trei tipuri de contracie au fost studiate comparativ de trei grupe de cercettori : Asmussen, Hansen i Lammar din Copen haga, Miiller. Kogi i Rohmert din Dortmund i Singh cu Karpovich clin Springfield. Concluziile au fost urmtoarele : Capacitatea de a genera fora se realizeaz n ordine prin : con tracie excentrie>eontracie izometric>contracie concentric Raportnd efectul la consumul energetic, deci apreciind cele trei tipuri de contracie dup randament, exist : randament izometric>randament excentric>randament concentric Sub raportul presiunilor mari determinate in articulaie, exist contracie excentric>contracic concentric>contracic izometric Exist i alte diferene ntre contraciile statice (izometrice) i cele dinamice cu rezisten. Ultimele determin o mai bun coordonare ner voas, cu rapiditate de aciune, cu antrenarea egal a tuturor fibrelor m u s culare la toate unghiurile de micare ale segmentului. Imaginea motorie este pstrat sau rectigat numai prin contracia dinamic. n plus. in funcie de rezistena aplicat se poate realiza o participare mai bogat a grupelor musculare, a fixatorilor i sinergitilor, alturi de agoniti. Mi carea trebuie realizat pe toat amplitudinea ei. Dei metodele dinamice cu rezisten necesit durate mult mai lungi ale exereiiilor, se asigur n acest fel nu numai o bun cretere a forei. ci i o cretere a rezistenei musculare (vezi capitolul urmtor), a foiei utilizabile n viteza de micare, motiv pentru care marea majoritate a kinetoterapeuilor prefer aceste metode mai ales pentru obinerea unor niveluri nalte de for, utilizabile n muncile grele sau spo-t. Trebuie remarcat c durata prelungit a acestor exerciii nu n seamn o durat similar a tensiunii dezvoltate n muchi. Antrenarea muchiului nu se realizeaz pe toat durata contraciei, ci doar pe un scurt moment la nivelul muchiului alungit. Pe msur ce n micare muchiul se scurteaz, tensiunea cade" sub pragul" de excitant biologic. Din acest motiv, trebuie s se lucreze multe minute cu repetate contracii dinamice rezistive pentru a se obine creterea forei, rezistenei i hipertrofia m u s cular. n metoda dinamic de cretere a forei, un rol important l joac valoarea rezistenei. Exist dou variante : Rezistena maxim, in care greutatea care trebuie ridicat se apropie de limita maxim a excitantului biologic. Un astfel de efort r.u se poate repeta dect de 23 ori, subiectul fiind intr-o stare emoional favorabil. n condiii emoionale mai slabe sau ntr-o oarecare stare de oboseal, nu se poate realiza dect o ridicare. Efortul trebuie fcut pe toat amplitudinea micrii. Aceast metod, considerat optim pentru creterea forei, este fo losit mai alos de ctre sportivii de performan. 280

Rezistena moderat (3540o/0 din cea maxim, erescnd treptat i.t 6070%). dar cu repetri ale efortului, pr. la oboseala muscular. S-a mai discutat c, pentru a crete fora, trebuie s se realizeze participarea unui numr cit mai mare de uniti motorii, o frecven a c: ncrcrilor i o sincronizare ridicat. O rezisten moderat nu va solicita o recrutare prea nsemnat de UM. Repetrile efortului vor antrena treptat oboseala i, odat cu asta, vor intra n aciune tot mai multe UM pentru a-i face fa. Obo- da transform treptat rezistena moderat de la nceput intr-o rezisten aproape maxim pentru noua capacitate funcional a muchiului. Se n elege c adevratul excitant biologic pentru creterea forei i apariia hi pertrofie! este obinut in ultimele citeva repetri ale efortului, care se execut in stare de oboseal muscular. Aceast stare de oboseal repre zint un stres metabolic muscular, care declaneaz procesele anabolico musculare ce vor determina creterea forei i hipertrofia muscular. Metoda dinamic cu rezistene moderate asigur sincronizarea trept, t a L'M i o perfect coordonare muscular. Nu determin efectul Vali, ca consecinele lui, i nici ncrcri mari ale aparatului cardio vascular sau respirator. ,Dei durata de lucru este mai mare, metoda aceasta este cea mai utilizat, atit in profilaxie, cit i in terapie sau n recuperarea medical. Pe acest tip de exerciiu, dinamic cu rezisten moderat, se bazeaz va riantele metodologice ale aa-numitelor exerciii cu rezisten progre siv" pe care le vom expune ceva mai departe. O alternativ a variantei cu rezisten moderat pentru crete rea forei este tehnica prin care se menine aceeai greutate, dar se crete treptat viteza de execuie. Cu aproape 30 de ani n urm, Hellebrandt i Houtz dovediser o cretere a capacitii de munc a muchilor antrenai n aceast manier. Exerciiile se fac n ritmul imprimat de metronom : pe o btaie se execut micarea cu rezisten, pe cealalt se revine la poziia iniial ; treptat, se accelereaz ritmul metronomului, rezistena aplicat rminind ac eai. i n cazul acestor exerciii de for-vitez amplitudinea micrii trebuie s fie complet. Aceast tehnic de cretere a forei prin accelerarea vitezei de mi care este puin utilizat (? !), dei poate da rezultate foarte bune. In me todologia culturist este mai des folosit, iar mai de curind programele gimnasticii aerobiotiee in seama de aceast tehnic. Oricum, credem c cel puin pentru kinetologia profilactic tehnica creterii forei prin cre terea vitezei de execuie a exerciiilor merit toat atenia. 3. Contracia izokinetic este, n fond, tot o contracie dinamic, dar \ iteza micrii este reglat n aa fel, nct rezistena s fie in raport cu fora aplicat in fiecare moment al amplitudinii unei micri. Pentru ca s existe o corect izokinezie, rezistena trebuie s varieze uor n funcie de lungimea muchiului, pentru a se menine aceeai for. Exerciiile izokinetice pot fi realizate cu nite aparate speciale dinamometrele (Cybex", Nautilus*) , care asigur variaia de rezisten pentru men281

tinerea constant a vitezei de micare pe tot traiectul micrii si o for egal n fiecare moment al acelei micri. Valoarea contraciei izokinetice in antrenarea forei este deosebit, dar evident nu este o tehnic uzual.

5.&3. Tehnici i exerciii de cretere a forei


Aa cum s-a artat, pentru a crete fora muscular este obligat-, iu s se execute un tip de contracie muscular. Totui, vor fi reamintite i o serie de alte tehnici, cum ar fi cele de facilitare proprioceptiv nouromuscular, utilizate nu pentru a crete direct fora muscular, ci pentru a induce o stare excitatorie muscular favorabil, pe fondul creia exer ciiile cu contracie muscular s aduc ctigul de for scontat. 5.4.3.1. Exerciii izometrice Clasic, se practic cele dou tipuri de exerciii despre care dejo : m discutat : 7. Exerciiile unice scuri' izometrice zilnice (EUSIZ): o contracie de 6 secunde pe zi. 2. Exerciiile repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ): 20 de contracii a 6 secunde, cu o pauz de 20 de secunde ntre elo o edin pe zi. Condiie de baz : realizarea unei tensiuni de contracie egal cu 6070/o din cea maxim. Exist i alte formule de exerciii, dintre care noi ne-am obinuit s utilizm : 3. Gmpajul de .? contracii a 6 secunde, cu o pauz de 3060 ;!e secunde intre contracii se poate repeta de 2-3 ori pe zi. Opoziia fa de micare pentru realizarea izometriei se realizeaz n diferite modaliti, n general rezistena o opune kinototerapeutul i-au pacientul nsui cu cellalt membru sau se recurge la un obiect imo bil (zid, birou, tocul uii e t c ) . La descrierea exerciiilor, vor li expuse i aceste modaliti. 5.4.3.2. Exerciii dinamice cu rezisten 1. Exerciiul maximal scurt (EMS). D. L. Rose i colab., pierind de la_contracia izomotric scurt, iniiaz EMS, care este un exerciiu dina mic cu ncrcare maxim. Se testeaz progresiv greutatea maxim care poate fi ridicat .i meninut 5 secunde. Aceast greutate este notai MM, adic greutatea maxim care poate fi ridicat o dat (1 repetiie maxim). Metodologia este aceeai ca pentru contracia izomotric, rc-.'pectiv 1 ridi care pe zi sau 3 ridicri cu pauze de 12 minute intre ele. 2. Exerciiul maximul cu repetiie (EMR). Se urmrejte prin cre terea progresiv a greutilor s se testeze acea greutate care poate fi ri s c a t de 10 ori (10 repetiii maxime = 70 RM). Dup ce testarea a : -t lacut si s-a gsit greutatea (rezistena) care poate permite 10 RM. se vor executa zilnic astfel de exerciii. La 57 zile se retesteaz noua re/is282

r
tcii pentru 10 R1M. O variant a tehnicii este propus de McQueen, i ar.ume 4 seturi de 10 RM pe zi, de 3 ori pe sptmin. 3. Tehnica fracionat" De Lorme-Watkins. De Lorme i-a denumit tehnica exerciiu cu rezisten progresiv", care reprezint nu numai o metod, ci i un principiu metodologic" pentru creterea forei i rezistenei musculare. Tehnica De Lorme este compus din trei seturi Setul 1 : 10 ridicri cu 1/2 10 RM Setul al II-lea : .. 3/4 10 RM Setul al 111-lea : 10 RM ntre seturi se intercaleaz o pauz de 24 minute. Cele 3 seturi se execut o dat pe zi, de 4 ori pe sptmin. In ziua 5-a se re testeaz 10 RM, ca i 1 RM, apoi n zilele urmtoare se rencep cele 3 serii la noile valori ale rezistenei. Exist multe variante ale acestei scheme. Autori ca MaMorris, Elkins Rudd, McGovern, Luscombe ctc. au propus unele modificri ale schemei originale, fie n ce privete procentul din 10 RM cu care se lucreaz pe diferite serii, fie in ce privete numrul de serii pe zi. Ne permitem i r. ': s considerm c rigiditatea schemei De Lorme-Watkins nu-i are ros tul in kinetologie. Trebuie acceptat principiul progresiei rezistenei, iar modalitatea de realizare trebuie adaptat fiecrui pacient, n funcie de particularitile lui. n ultimul timp, n clinicile de recuperare se utilizeaz pentru ecoimia de timp o nou variant : se realizeaz zilnic cele 10 RM ; dac peste 13 zile pacientul poate s ridice de 15 ori la rind greutatea 10 RM, aceasta se va crete pn la alte 810 RM i aa mai departe. 4. Exerciiile rezistive regresive (tehnica Oxford) au fost recoman date iniial de Zinovieff i susinute apoi de McGovern i Luscombe. Schema tehnicii Oxford este compus din patru seturi : Setul I : 10 ridicri cu 10 RM Setul al II-lea : .. .. ,, 90% 10 RM Setul al III-lea : ., .. 80% 10 RM Setul al IV-lea ! 70% 10 RM Etc. (pin la 10 seturi) Logica unei astfel de tehnici este c muchiul obosete treptat i c, ia fond, fiecare set reprezint o performan aproape maxim pentru stafiziologic a muchiului din momentul respectiv. Schimbarea mereu a greutilor face ca aceast tehnic s nu fie prea agreat, nici de pacient, nici de kinetoterapeut. Tehnica Oxford este regresiv n cadrul seriilor zilnice, dar evident i in acest caz progresia este asigurat prin rctestarea 10 RLM la 5 7 zile. 5. Exerciiile cu 10 rm (repetiii minime). In cazul n care muchiul este prea slab pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a segmen tului, principiul exerciiului dinamic cu rezisten progresiv se poate totui aplica. Se testeaz care este ajutorul (asistarea minim necesar) pen tru a sc realiza cele 10 ridicri. De obicei aceste exerciii se fac cu ajutorul SAT. petei ui cu contragreutate. Odat fixate 10 rm, se procedeaz la alc tuirea diverselor scheme de antrenament, ca i la tehnicile cu 10 RM.
283

Clasic, schema este : Seria I : de 10 ridicri cu 2X10 rm Seria a Ii-a : 1,5X10 rm Seria a IlI-a : ,. ,, 10 rm ; 6. Exerciiile culturiste. Aceste exerciii mai poart denumirea de tehnica formrii corpului" (body-building") sau a ridicrii greut ilor". Tehnica se bazeaz pe exerciii analitice executate cu ncrcare pro gresiv, cu un numr de repetri care crete treptat i cu viteze de execu ie n raport cu ceilali parametri. Metoda culturist utilizeaz i exerciiile izometriee, i exerciiile combinate (dinamice cu rezisten, asociate izometriei). Baza ns o reprezint exerciiile dinamice cu rezisten (haltere, cordoane de cauciuc, arcuri etc). Aceste greuti se clasific n : greuti mici (3050% din greutatea maxim pe care o por.te mobiliza o singur dat, pe toat amplitudinea, grupul muscular antre nat respectiv 1 RM) greuti mijlocii (5070% 1 RM) greuti mari (70100% 1 RlM) 'Numrul de repetri ntr-o repriz depinde de greutate : pentru greuti mici peste 15 repetri pentru greuti mijlocii 69 repetri pentru greuti mari 13 repetri Se execut treptat tot mai multe reprize pentru acelai gvup rr.uscular, cu pauze de 13 minute ntre ele. Deci formula" lucrului pentru un grup muscular va fi '
a X c b

n care : a = greutatea (kg) b = numrul de repetri c = numrul reprizelor Se execut 37 antrenamente pe sptmn, cu o-durat zilnic de 50120 de minute, pentru toate grupele musculare. Aceti parametri sint. bineneles, pentru persoanele sntoase. Pentru bolnavi, totul so reduce la nivelul capacitii funcionale musculare. nainte de a se trece la exerciiile propriu-zise de efort, se face o scurt nclzire general, cu alergare uoar, mobilizri libere articulare. Intre exerciii se fac respiraii ample, iar n timpul efortului se va da toat atenia evitrii apneei inspiratorii (efectul Valsalva). Exerciiul n sine este compus din micarea complet a segmentului ncrcat cu o greutate. Pe parcursul micrii se far- 12 opriri clc 3 4 secunde, i.la ducerea", i la ntoarcerea" micrii. Viteza de execuie a micrii este lent parametru important n culturism. Ordinea de lucru a grupelor musculare este de sus n jos (gt, urr. ?ri, spate, piept, brae, antebrae, coaps, gamb, picior). Metoda culturist, n totalitate sau chiar componente ale ni, asigur treptat o dezvoltare a forei, cu hipertrofie muscular. 284

Exerciiile dinamice cu rezisten snt considerate nc de muli cer cettori ca fiind cele mai indicate pentru hipertrofia muscular, ameliora rea mobilitii articulare i creterea rezistenei musculare. Izometria este exerciiul care asigur creterea cea mai rapid a forei, realiznd desigur i o hipertrofie muscular, dar mai redus, cci se atinge prea repede pla toul de for. Exerciiile dinamice cu rezisten, aa cum s-a mai artat, cer insta larea oboselii musculare prin efort muscular peste posibilitile curente din acel moment. Exist ns pericolul depirii unei limite de suprasoli citare muscular, in care caz se va nregistra, din contr, o scdere a for ei (Bennett, Knowlton). Aceasta se observ mai ales n cazul muchilor slabi, cnd ncercm s grbim tonifierea lor. Din acest motiv, kinetoterapeutul trebuie s urmreasc atent, zilnic, semnele oboselii musculare n raport cu curba performanei musculare. Este recomandabil ca la nce putul oxerciiilor de cretere a forei s se testeze i fora grupului mus cular simetric, notindu-se astfel : drept/sting = 7 kg/2,5 kg. Aceast no taie reprezint, de fapt, 1 RM sau 10 KM, dup dorin. Viteza micrilor fcute n cadrul tehnicilor dinamice rezistive are mare importan, cci n acest fel se introduce un nou parametru de n crcare muscular, deci de progresie pentru fora muscular. Durata exerciiilor este un alt parametru de dozare (a se vedea ca pitolul 4). 5.4.3.3. Alte tipuri de exerciii n situaiile deficitelor mari de for muscular de obicei de cauz neurologic , c'ind se ncepe recuperarea unor grupe musculare de for 0, 1, 2 i chiar 3,-este necesar s se recurg la alte tipuri de exerciii n mod exclusiv sau asociind i izometria sau rezistenele progresive : a) Posturile declanatoare de reflexe tonice (reflexele tonice cervi cale, reflexele tonice labirinticei) b) Tehnicile de facilitare pentru ntrirea musculaturii (inversarea lent cu opunere, iniierea ritmic, contraciile repetate, izometria alter nat, stabilizarea ritmic etc.) c) Elementele facilitatorii de cretere a rspunsului motor (ntinde rea rapid, traciunea, telescoparea, vibraia, periajul etc.) Toate aceste aspecte s-au discutat n capitolul 4. Sub raportul tehnicilor kinetologicc de taz, n aceste cazuri cu for muscular sub 3 se utilizeaz toate tipurile de micare activ, dar i micarea pasiv. Aceasta din urm n cazul unor grupe musculare de for 0 i 1, nu numai pentru prezervarea amplitudinii de micare, ci chiar in scopul reeducrii musculare datorit reflexelor tonice cu punct de ple care articular i, mai ales, prin efectul reflexului de ntindere. Micarea activ asistat este utilizat n cazurile cu for 2 i .'>, pentru realizarea ntregii excursii de micare a segmentului. Iat citeva metode de realizare a micrii active cu rezisten : manual, de ctre kinetoterapeut, prin echipament special (plac talcat, suport cu bile etc), suspendare cu contragreutate, ortez dinamic etc. 285

Micarea activ o aplicm in antrenarea muchilor de for 2 i 3, iar cea activ cu rezisten, pentru antrenarea celor de for 2 + , 3 + , 4, 4 i 4 + . Exist o problem de opiune tehnic, dar care nc nu a fost re zolvat definitiv de studiile fcute. Iat un exemplu : \ S presupunem un biceps brahial cu fora sub 3 sau chiar 3. Am putea s-1 antrenm prin micarea de flexie-extensie a cotului, deci contra gravitaiei ; sau eliminnd gravitaia, prin micarea de flexie cu o rezis ten, n primul caz, bicepsul este antrenat prin contracii concentrice i excentrice, n cel de-al doilea, numai prin contracii concentrice. Problema care se pune este dac efectul pe care l urmrim creterea forei l obinem mai pregnant prin contracia excentric antigravitaional (mai valoroas dect cea concentric) sau prin cea concentric, cu rezisten (fr gravitaie).

5.5. Creterea rezistenei musculare


Rezistena este capacitatea de a susine un efort. In cadrul acestei definiii se nelege, pe de o parte, capacitatea muchiului de a executa un exerciiu sau o activitate pe o perioad prelungit de timp, iar pe de alt parte, capacitatea muchiului de a susine o contracie. Rezistena muscular este n funcie de : fora muscular valoarea circulaiei musculare integritatea metabolismului muscular un complex de factori, greu de definit, care in de sistemul ner vos central (motivaie, starea de excitaie sau inhibiie cortical), ca i de starea general de boal sau sntate, echilibrul neurovegetativ i en docrin etc. Rezistena la efort este proprietatea muscular de baz utilizat in timpul procesului muncii, mult mai important dect fora (bineneles, de la o anumit valoare n sus). 'Snt rare azi muncile chiar manuale care necesit valori mari ale forei musculare. De aceea este necesar mai ales n kinetologia de recuperare s se testeze nu numai fora, ci si rezistena muchiului. Se testeaz, n primul rind, capacitatea de meninere a unei con tracii. Dac, spre exemplu, se utilizeaz o greutate sub 15% din fora maxim, aceasta poate fi meninut aproape nelimitat. La 5 0 % din fora maxim, rezistena grupului muscular respectiv este de 1 minut, iar la ni velul forei maxime (1 RM) de-abia atinge 6 secunde (Rohmert). De obicei testarea se face cu greuti intre 15 i 40% din fora maxim, cronometrindu-se timpul meninerii contraciei sau executndu-se o activitate simpl micarea segmentului respectiv , calculnd n u mrul de repetri posibile la ncrcarea respectiv i la un ritm de me tronom precizat. Urmrind subiectul testat, se observ la un moment dat ca e 4 continu exerciiul solicitat, dar cu preul unui mare efort, exterio28G

rizat prin transpiraie, schimbarea mimicii etc. Ne gsim in faza oboselii compensate", dup care imediat subiectul intr n faza oboselii decom pensate", adic nu mai este n stare cu tot efortul voliional fcut s menin ritmul sau amplitudinea micrii solicitate. Rezult deci c rezistena muscular este starea contrar oboselii musculare. Termenul de ..rezisten muscular", prin el nsui, este destul de confuz, deoarece are variate accepiuni. Astfel, exist o rezisten ge neral", a ntregului organism, de a realiza un anumit lucru mecanic (cu peste 2 / 3 din masa muscular in aciune), n care caz funcia cardiorespiratorie are primul rol, dup cum exist i o rezisten special" ter men din sport (rezistena semifonditilor, a fonditilor. sritorilor etc.) , o rezisten local" executat de un segment (cu 1/3 din masa muscu lar a corpului) . o rezisten neuropsihic", o rezisten emoio nal" etc. In capitolul acesta ne intereseaz rezistena muscular, a unor grupe musculare determinate, care au suferit scderi patologice de for i re zisten la efort. Problema rezistenei generale va intra n discuie n tr-un alt subcapitol, i anume Antrenamentul la efort dozat". Tehnicile i metodele care conduc la creterea rezistenei sint cele discutate n sub capitolul Creterea forei musculare". De altfel, aa cum deja s-a amin tit, ntre for i rezisten exist o relaie direct. Pentru obinerea rezistenei, principiul metodologic este creterea duratei exerciiului. De aceea se lucreaz la intensiti mai joase de efort, dar prelungite n timp. n general se utilizeaz exerciiile dinamice cu re zisten, n care aceasta reprezint 1540o/0 din valoarea 10 RlM sau 1 R'M. Se urmrete atingerea oboselii prin creterea duratei exerciiului. Pot fi utilizate toate tehnicile exerciiilor active cu rezisten care au fost tre cute n revist n cadrul capitolului Tehnici, exerciii i metode in kinetologie". Terapia ocupaional i sportul terapeutic snt de asemenea dou metode cu larg aplicabilitate pentru realizarea obiectivului urm rit : creterea rezistenei musculare.

5.6. Creterea coordonrii, controlului i echilibrului


Aa cum s-a artat, realizarea reeducrii aparatului neuromioartrokinetic sau, altfel spus, realizarea controlului motor are 4 etape de baz : reeducarea mobilitii, a stabilitii, mobilitii controlate i abilitii. Ultimele dou etape se ncadreaz n acest obiectiv al kinetologiei, pe care l-am denumit mai cuprinztor prin noiuni relativ echivalente . coordonare" control" echilibru". nelegem prin coordonare combinarea activit'ii unui numr c\v muchi n cadrul unei scheme de micare continu, lin, executat in con diii normale". O micare coordonat" presupune, ipso fado, i control, i echilibru. O activitate coordonat este automat, neperceput contient, dei ea poate fi ndeplinit i contient. Controlul activitii coordonate
287

este monitorizat prin mecanismul de Jeed-back al propriocepiei i centri lor subcorticali. Dac propriocepia senzitiv sau centrii subcorticali sint afectai, controlul vizual al micrii, cu intervenia centrilor corticali, poate substitui coordonarea micrii, dar niciodat aceasta nu va fi la fel de fin ca atunci cind jeed-back-ul proprioceptiv este intact. i Coordonarea micrilor este un proces care se obine dup foarte multe repetri, ea dezvoltindu-se pe msur ce copilul crete. Coordona rea se poate antrena", putndu-sc ajunge la performane extraordinare. S privim miinile unui pianist sau ale unui violonist n timpul unui con cert i vom realiza amploarea acestor performane. Dezvoltarea coordonrii nseamn o cretere a preciziei micrii, o economie maxim de efort muscular prin ieirea din activitate a oricrui muchi inutil de activat pentru respectiva schem. Aceasta nseamn in hibiia oricrei iradieri (inutile) a excitaiei n cortex. Dezvoltarea co ordonrii determin apariia deprinderilor motrice care au la baz engramele motorii (vezi Bazele fiziologice"), micarea voliional rjefiind altceva decit selectarea, modificarea i combinarea cngrarr.elor fixate n centrii subcorticali. Pierderea prin boal sau tergerea prin nerepetare, conform teoriei lui Pavlov, a deprinderilor oblig, pentru tlobindirea unei funcii motorii normale, ca in cadrul controlului motor s se acorde o atenie deosebit refacerii deprinderilor motorii, adic controlului coordonrii. Nu este deci suficient s refacem amplitudinea maxim de micare a unei articulaii i nici fora complet a muchilor pentru a considera c am recuperat un deficit neuromioartrokinetic. Exist cteva legi generale ale antrenamentului pentru coordonare (F. Kottke) : Exerciiile de coordonare trebuie s se execute de cteva ori pe zi, f; ntrerupere, pn ce coordonarea este obinut Orice contracie a musculaturii care nu este necesar unei acti viti date trebuie evitat. A repeta contracii pentru o astfel de muscu latur nseamn a o introduce n engrama activitii respective inhi biia iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromis Pentru a ntri percepia senzorial corect a unei engramc co recte se vor utiliza toate mijloacele posibile : explicaii verbale, nregis trri cinematice, desene etc. Exerciiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de oboseal sau chiar plictiseal este un indiciu de oprire a antrenamentului Precizia unei micri nu necesit for mare, aceasta chiar prejudiciind coordonarea Cu ct rezistena opus micrii va fi mai slab, cu atit iradierea excitaiei n SNC va fi mai redus, deci coordonarea niai bun. Coordonarea prin ea nsi este obositoare. Dac lucrm n cadrul exerciiilor de coordonare cu o for chiar sub lOo/o din' fora maxim a muchilor, oboseala apare relativ repede. Aa cum se arta chiar la nceputul acestui subcapitol, coordonarea, controlul i echilibrul sint realizate prin ultimele dou etape ale con trolului motor", i anume prin mobilitatea controlat" i abilitate" (aceti termeni aparin colii americane). 288

Mobilitatea controlat reprezint capacitatea de a executa mic rile coordonat dintr-o postur cu ncrcare corporal, cu alte cuvinte cu extremitatea distal a segmentului fixat. Deci micarea se execut nun trul unei posturi date. Spre exemplu, mobilizri ale genunchiului sau ale oldului, piciorul fiind fixat la sol ; postura de patrupedie" sau cea de ,,stnd n miini" snt considerate de asemenea ca modaliti de fixare a extremitii. Mobilitatea controlat n concepia colii americane cuprinde i exer ciiile de rotaie a capului i trunchiului micri n jurul axului longi tudinal al corpului. Etapa mobilitii controlate este obligatoriu de parcurs prin exer ciii adecvate n cadrul programului de recuperare funcional. Aceast etap pregtete i trecerea spre cea de-a 4-a etap, i ultima, a controlu lui motor. Abilitatea, dibcia (skill), este cea de-a 4-a etap i se realizeaz cu extremitatea distal liber, nefixat. De fapt, caracteristice acestei etape snt efectuarea micrilor (inclusiv locomoia) n afara unei posturi i manipularea n mediul nconjurtor cu extremitile, n timp ce trunchiul este meninut n postur dreapt. coala francez de kinetologie, plecnd de la concepia c o mi care coordonat se desfoar sub forma unui lan articulat", care este deservit de un lan kinetic muscular", din care fac parte numai acei muchi care execut micarea dat, consider c exist dou principale lanuri kinetice : lanul kinetic nchis", n care extremitatea distal este fixat, micarea executndu-se cu articulaiile proximale acest lan ar cores punde mobilitii controlate" din terminologia american ; lanul kinetic deschis", n care micarea se execut cu extremi tatea distal liber i care corespunde abilitii" din terminologia ame ricana. Dei cele dou nomenclaturi au plecat de la alte puncte de vedere, conceptual diferite, concluzia a fost de fapt aceeai, i anume : necesi tatea de a executa exerciii pentru perfecionarea coordonri micrilor att in interiorul unei. posturi fixate (lan kinetic nchis), cit i n afara posturii (lan kinetic deschis). Exersarea lanurilor kinetice musculare n ambele situaii este deo sebit de important, deoarece grupele musculare intr n scheme de micare diferite. Iat un exemplu : Zungul peronier lateral este un pronator al articulaiei mediotarsiene cnd lucreaz n lan deschis i devine un supinator al antepiciorului, prin ridicarea blocului calcaneanocuboidal care determin valgizarea piciorului posterior, cnd lucreaz n lan nchis (picior pe sol). Diferenele snt mai marcate cnd este vorba de un lan cu mai multe uniti kinetice (articulaii/). Astfel, ridicarea spre vertical din poziia ghemuit face ca ischiogambierii i gemenii muchi flexori ai genunchiului n lan deschis s devin agoniti cu cvadricepsul n !an nchis, cci n ridicare ischiogambierii trag napoi de platourile tibiale, iar gemenii trag tot ndrt de condili, ceea ce determin, extensia genunchiului.
'l9 Klnetctogie prnfl'scfca, terapeutica fi de recuperare cd. 2.19 289

Desvrirea controlului motor prin antrenarea schemelor de m i care n lan kinetic nchis i deschis, respectiv pentru realizarea mobi litii controlate i a abilitii, este posibil numai n cadrul unor tehnici de lucru globale. Dei cele dou obiective se ating prin exerciii deosebite, aici le vom considera mpreun, prezentnd in continuare tehnicile globale din care snt alctuite. a) Mobilizrile poliarticulare snt derivate din tehnicile analitice, dar antreneaz mai multe articulaii i grupe musculare care fac parte din scheme de micare obinuite, cum ar fi triplele flexii sau triplele extensii. Mobilizrile poliarticulare caut s cuprind n schem muscu latura care declaneaz activitatea sau ntrete alte grupe musculare. Prima grup muscular este denumit muehi-trgaci", iar cea de-a doua muchi-int". In funcie de necesiti, se introduce rezistena manual sau prin scripete cu greuti, pe segmentul i micarea dorite. n cadrul acestei mobilizri poliarticulare intr binecunoscutele exerciii Frenkel", care urmresc coordonarea micrilor membrelor in ferioare din decubit, ezind i din oi'tostatism. Ele cresc controlul proprioceptiv al membrelor inferioare n diverse tulburri neurologice (a se vedea subcapitolele respective). b) Tehnicile neuroproprioceptive de facilitare. Pe primul loc se situeaz tehnicile Kabat, construite tocmai pe principiul gesticii u m a n e uzuale. Schema Kabat permite n mod ideal antrenarea muchiului-trgaci" i a muchiului-int". In afara tehnicilor- Kabat, am artat deja n subcapitolul Exerci iul fizic" care snt tehnicile de facilitare utilizate pentru mobilitatea con trolat i obinerea abilitii. Nu mai revenim aici asupra lor. c) Reflexele de echilibrare i stabilizare declaneaz un lan de contracii musculare identice, n condiii identice. Exist dou situaii : fie c se ndeprteaz un segment pentru a conserva linia g r a vitaional a corpului in poligonul de susinere (reflex de echilibru) ; fie se caut un punct fix exterior pentru a mri fora motorie (reflex de stabilizare). S ne imaginm o persoan care ia ntr-o mn un geamantan. Pentru pstrarea echilibrului, braul opus se duce n abducie, iar t r u n chiul se apleac n lateral (reflex de echilibru). Dac geamantanul este foarte greu, mna liber caut s apuce un punct fix (baia scrii et:\). stabilizind trunchiul prin adductorii braului liber (reflex de stabili zare). Utilizarea pentru coordonare a dezechilibrrii corpului, din anu mite posturi care vor declana reacii cunoscute de reechilibrare i restabiUzare, reprezint o tehnic de mare valoare. Dezechilibrarea nu tre buie fcut rapid, ci treptat, pentru a permite apariia reaciilor dorite. Iat cteva exemple : * Din poziia stnd pe o mas, dezechilibrm trunchiul trg : ndu-I spre spate i n lateral : reacia de reechilibrare este de flexie-abducierotaie intern a coapsei, extensie a genunchiului, flexie dorsal) i pronaie a piciorului ; reacia de restabilizaie este de a fixa miinile pe mas 290

Reacii de dezechilibrare pe planete cu suport semicilir.dric, po ziiile pe aceste planete fiind variate : decubit, n genunchi, ntr-un ge nunchi etc. Reacii de echilibrare din stnd pe o planet cu rotile cu dou picioare, cu un picior, pe vrful unui picior Etc. d) Gestuaiitatea coordonat. Un gest coordonat este rezultatul unei activiti musculare optimale, armonioase. (Exerciiile pentru gestuaiitatea coordonat'' se elaboreaz do la un bolnav la altul, n funcie de necesiti, i se repet cu mult atenie, pentru a exclude orice micare parazitar, orice activitate a antagonitilor. Spre exemplu, elaborarea gesticii : cumpna pe un membru inferior, pentru a culege un obiect de pe podea (vezi 9.1 Lombosacralgia'S programul Williams). Pe acelai principiu se bazeaz i antrenamentul unui sportiv de performan, care repet mereu aceeai suit de gesturi : aruncarea greu tii, fandarea n scrim, loviturile la box etc. e) Coordonrile paliative. De multe ori sintem forai s exersm coordonri nefiziologice, dar necesare ntr-un anumit moment. Astfel este adaptarea la mersul cu crje sau baston sau la un mers chioptat, sin gurul posibil pentru o perioad dat. Alteori trebuie dezvoltat coordo narea unor micri ce reprezint compensri ale unei disfuncii ireversibile sau foarte greu reversibile. Aa se ntmpl n diverse pareze (micrile trucate), n anchilozele unor articulaii, n procesele patologice care de termin dureri etc. In general, pacientul nsui i gsete coordonarea paliativ. Dar aprecierea noastr trebuie s fie foarte exact, pentru a nu permite astfel de coordonri dect atunci cind este imposibil s se realizeze o coordo nare fiziologic. f) Terapia ocupaional. Desigur c exerciiile din cadrul terapiei ocupaionale necesit cea mai complex coordonare, aa cum s-a discutat n subcapitolul referitor la metodele speciale" aplicate n kinetologie. Avantajul acestei metode este dublu : orienteaz coordonarea pe o suit de gesturi binecunoscute i fixate nainte de boal ; antreneaz direct, fr scheme intermediare teoretice, gestica cotidian a pacientului, eventual chiar pe aceea a profesiei lui. Terapia ocupaional, prin tipologia exerciiiior, este metoda de dezvoltare a abilitii, a schemelor in lan deschis, n special pentru membrele superioare. Se urmrete cu deosebire realizarea tuturor tipu rilor de prehensiune. Refacerea coordonrii, controlului i echilibrului corpului i mic rilor rmne un obiectiv cu att mai necesar, cu cit perioada de imobili zare a fost mai lung sau afectarea controlului motor mai sever. Introducerea n programul de recuperare a exerciiiior speciale pentru acest obiectiv nu este posibil dect dup ce s-au obinut sufi ciente progrese n ceea ce privete stabilitatea, fora muscular i mobi litatea segmentelor afectate pe baza exerciiiior analitice. 291

Tipologia exerciiilor de refacere a controlului i coordonrii a fost artat mai sus. Aceste exerciii au ca trstur tehnic comun faptul c se execut din ce n ee mai repede, viteza de execuie fiind o dovad de precizie. \

5.7. Corectarea deficitului respirator


Influenarea funciei respiratorii prin diversele tehnici ale kinetologiei reprezint nu numai un obiectiv al acesteia, ci poate li considerat ca un capitol aparte, cu principii, tehnici i metode particulare. Exist dou aspecte diferite atunci cind so dezvolt acest subiect. Pe de o parte, este vorba de preocuparea pentru reglarea unei bune r e s piraii, n cadrul unui program de kinetoterapie. indiferent de obiectivele urmrite de acel program. Majoritatea exerciiilor fizice sint executate pe timpii respiraiei (inspiraie-expiraie) nu numai n ideea ritmrii i duratei unei micri, ci i pentru a realiza o ventilaie suficient con sumului de O2 muscular crescut. n plus, respiraia ritmat i contien tizat devine un element relaxator n pauze sau la st'ritul programului de lucru fizic. Pe de alt parte, kinetologia respiratorie este un mijloc principal terapeutic i de recuperare pentru deficitul funcional respi rator din cadrul bolilor bronhopulrnonare sau extrapulmonare cu rsunet respirator. :n bolile cardiovasculare de asemenea trebuie s se acorde o atenie deosebit respiraiei n cadrul programului de kinetoterapie sau kinetoprofilaxie, att pentru mbuntirea schimburilor gazoase, cit i pentru influena direct asupra circulaiei pe care o are respiraia in sine. n sfrit, antrenarea respiraiei face parte, obligatoriu, din programul kinetic de recuperare a oricrui bolnav imobilizat, indiferent de cauz. Noiunea de kinetologie (kinetoterapie) respiratorie" are o sfer larg de obiective, metode i metodologii, adaptate n vederea corectrii diverselor mecanisme perturbate ale funciei respiratorii. Din aceast noiune general fac parte : relaxarea, posturarea, gimnastica corectoare, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort dozat, educarea tusei, e d u carea vorbitului i terapia ocupaional*. Nu vom descrie aici dect trei dintre aceste componente ; posturarea, reeducarea respiratorie i gim nastica corectoare.

5.7.1. Posturarea n kinetologia respiratorie


'Exist dou mari categorii de posturi : a) posturi relaxante i faci litatorii ale respiraiei i b) posturi de drenaj bronic
Toate aspectele kinetoternpiei respiratorii sint dezvoltate in monografia Re cuperarea medical a bolnavilor respiratori", de acelai autor, aprut in F.dit. Medical, Bucureti, 198U (M. rcd.).

292

2. Posturi relaxante i facilitatorii ale respiraiei. Aa cum a de monstrat H. Heckscher, o respiraie corect nu se poate concepe dect dintr-o poziie relaxat, care nu provoac dissinergii musculare. Postura corect pentru o respiraie fiziologic cuprinde de fapt n treg corpul, deci i capul, bazinul i membrele inferioare. Poziia aces tora influeneaz coloana, musculatura intersegmentar, alinierea i echi librul toracelui (J. Parow). Nu trebuie uitat c muli muchi accesori ai respiraiei snt n acelai timp muchii posturii, alterarea posturii trun chiului puind duce la tulburarea ventilaiei, dup cum o ventilaie defi citar se va rsfrnge asupra posturii. Exist ins o deosebire ntre postura corect pentru o respiraie normal a unui subiect sntos i postura facilitatorie a unui bolnav dispneic. Iat, spre exemplu, descris postura corect in ortostatism a unei persoane sntoase : capul drept (privirea orizontal) ; braele atrn simetric pe lng corp ; trunchiul i coloana drepte n ax , cit mai ntinse ; abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului ; membrele inferioare ntinse* totul cit mai deeontractat. (Despre posturile corecte a mai fost vorba i la capitolul referitor la alinierea i echilibrul corpului i se va mai discuta n cadrul gimnasticii corectoare.) Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar, mai ales n criz, postu rile facilitatorii ale respiraiei snt cu totul altele. In ortostatism, bolnavul dispneic adopt urmtoarea poziie : spate rezemat de perete, coloana uor cifozat, trunchiul uor aplecat n fa, umerii czui", cu membrele su perioare atrnnd 'naintea corpului, membrele inferioare uor flectate din genunchi. In fig. 5-20 snt redate alte dou poziii facilitatorii n ortosta tism. n decubit dorsal : partea rabatabil de la capul patului ridicat la 45 ; capul pe o pern mic (umerii nu snt pe pern) ; braele n abducie de 3040 ; antebraele stau n sprijin pe dou perne ; sub coapse i ge-

Fig. 5-20

*0- 5-21

nunchi, o pern care ilecteaz uor oldurile i genunchii este postura cea mai favorabil respiraiei, utilizat la cei grav bolnavi. Dac nu se poate rabata capul patului, se utilizeaz sistemul celor 5 perne in scar , aezate una peste alta, ca treptele unei scri. Din poziia eznd, fig. 5-21 nfieaz dou posturi facilitatorii. De remarcat c trunchiul nu se reazem de sptarul scaunului, fiind uor 293

aplecat nainte. De altfel, acest amnunt a fost prezent i la posturile ortostatice, reprezentnd postura" aplecat nainte (leaning forward po.sture = LFP), prin care se scade tensiunea n muchii abdominali, presiu nea viscerelor pe diafragm diminua, mobilitatea diafragmului crete mrind ventilaia bazelor plmnilor , costul ventilator scade, spaiul

Fig, 5-22 ~ Drenajul broate (dup W. Iiic).


A lobii inferiori (segmentele posterioare) : B lobul inferior drept (segmentul lateral) : C lobul mijlociu drept ; D lobii inferiori (segmentele anterioare) ; lobii superiori (segmen tele anterioare) ; F lobii Inferiori (segmentele superioare) i lobii mijlocii : G lobul superior drept (segmentul posterior) ; li lobii superiori (segmentul aptcal).

mort scade, ventilaia se mut spre zona volumului expirator de rezerv. Concomitent, senzaia de dispnee diminua prin dispariia hipertoniei m u s culaturii inspiratorii din zona gtului, umerilor, toracelui superior, de la aceti muchi nemaitransmindu-se impulsuri de tensiune inadecvat^. 2. Posturi de drenaj bronic. Drenajul de postur al secreiilor bronree reprezint cea mai eficace i n acelai timp cea mai simpl metod de facilitare a evacurii secreiilor bronice. Principiul este poziionarea toracelui cu declivitate spre trahee n aa fel, nct gravitaia s ajute progresia secreiilor din zonele distale spre cele proximale ale arborelui bronic. Aceast poziionare este n funcie ae segmentul care trebuie drenat' (in fig. 5-22 sint ilustrate aceste po ziii). Exista i poziii de drenaj al ntregului plmn, cum este poziia Trendelenburg la un unghi de nclinare de 6070 (corpul este fixat cu 0 cnln fi) sau aplecarea nainte a trunchiului, abdomenul fiind sprijinit ."". ^ -.capr", ca o balustrad. Pentru cei grav bolnavi aceste po ziii snt greu de suportat. 294

Drenajul bron.ic se poate face i sub forma unui program de exer ciii, program recomandat de A. Haas pentru a fi fcut la domiciliu. Exerciiul 1 Din eznd, se adopt 5 poziii, fiecare meninndu-se timp de 1015 secunde : 1. Se st drept 2. Se apleac trunchiul lateral stg. la 45 3. ,, dr. ,. 4 ., pe spate 30 5. ,, nainte 45 Exerciiul 2 n decubit, se adopt dou poziii, care se menin fiecare ci te 1015 secunde : 7. Decubit dorsal (fr pern) 2. Decubit ventral Exerciiul 3 n decubit lateral, se adopt 4 poziii, meninndu-se cte 1015 secunde fiecare : 1. Decubit lateral stg., cu pern mic sub cap 2. Se pivoteaz pe umrul stg., rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul dr. i trunchiul 3. i 4. Se repet din decubit lateral dr. Exerciiul 4 n decubit ventral, cu o pern sub abdomenul inferior, capul sprijinindu-se pe antebraele ncruciate nainte poziie ce se men ine 1015 secunde Exerciiul 5 n decubit dorsal, cu o pern mic sub fese i genunchii flectai la 90 ; patul nclinat la un unghi de 15 n poziie Trendelenburg poziia se menine 20 de secunde Exerciiul 6 n decubit, se adopt dou poziii, meninute cte 10 15 secunde fiecare (patul nclinat ca la exerciiul 5) : 1. Decubit lateral, cu o pern sub old i baza toracelui 2. Decubit lateral dr. Exerciiul 7 Patru poziii, fiecare meninndu-se cte 1015 secunde (patul nclinat n Trendelenburg cu 20) : 1. Decubit dorsal 2. Se roteaz trunchiul spre stg., pivotnd pe umrul stg. ; umrul dr. ajunge la 45 ; membrele inferioare ntinse, cu degetele n sus 3. Din nou poziia 1 4. Ca la poziia 2, dar de pe dreapta Exerciiul 8 In decubit ventral n latul patului, astfel nct tininchiul s fie aplecat spre podea, cu bazinul i membrele inferioare pe pat ; fruntea se sprijin pe mini, care snt puse pe podea trunchiul face un unghi de aproximativ 45 ; un pahar pentru recoltarea secreiilor va fi pus la indemn durata de la 3 pin la 20 de minute, n funcie de suportabilitate (exerciiul este recomandat pentru drenarea bronhiilor mari) Posturile de drenaj se execut nainte de mas, de obicei dimineaa i seara. Drenajul dureaz 3040 de minute pentru ntreg plmnul. Seg mentele cele mai ncrcate se dreneaz primele. La sflritul fiecrei pozi295

ionri, kinetoterapeutul va percuta (tapota) sau vibra toracele de deasupra, ajutind astfel desprinderea secreiilor. Se pot utiliza i aparate electrice de vibromasaj. O dat senzaia de tuse aprut, pacientul va adopta poziiile eare favorizeaz o tuse eficient (fig. 5-23).

5.7.2. Reeducarea respiratorie


Reeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de tehnici kinetice spe cifice" i analitice", care se adreseaz unor bolnavi cu afectare clinic evident a funciei respiratorii, aceste tehnici ur mrind, specific, redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradrii funciei respi ratorii datorit bolii. Deci, reeducarea res Fig. 5-23 piratorie urmrete s realizeze la un bol nav dat un nou model" respirator, adaptat nevoilor acestuia i capabil s asigure volume de aer mobilizabile suficiente, cu un travaliu venti lator cit mai redus, In cadrul unei respiraii bine controlate i coordo nate. Reeducarea respiratorie are citeva componente, fiecare cu justifi carea sa fiziopatologic : 1. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare (CRS) este o problem de obicei neglijat, dei n fond aici ncepe si se sfrete coloana de aer care ventileaz plmnii. Nu vom vorbi aici de rolul CRS (al nasului n special) n pregtirea calitativ a aerului inspirat (nclzire, umidificare, purificare) rol de altfel extrem de important. Vom discuta doar despre rolul CRS n mecanica ventilaiei, cci acestea regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt nsi geometria acestei coloane. Inspiraia pe nas este forma cea mai fiziologic a respiraiei. Nasul poate fi considerat ca o rezisten reglabila n calea coloanei de aer, re zisten care va influena fora musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar forma toracelui. Snt binecunoscute sechelele toracale ale copilului aclenoidian care a inspirat n perioada de cretere numai pe gur. Se nelege ele ce trebuie s se acioneze n sensul fortificrii muscu laturii inspiratorii, prin unele exerciii la nivelul narinolor : Inspiraie pe o nar, cealalt fiind presat cu degetul se alter neaz Inspiraii ntrerupte, ca atunci cnd se miroase o floare sau ntoc mai cum face cinele cnd adulmec Inspiraii cu presiuni intermitente, cu dou degete, pe ambele nri (fr s fie presate complet) Din contr, facilitm inspiraia la bolnavii n criz dispneic, nvndu-i s execute traciuni laterale uoare cu policele i indexul n 296

anul nazogenian, mpiedicnd astfel aspiraia foselor nazale in inspiraie cu creterea consecutiv a rezistenei. Expiraia va fi executat de bolnavi pe gur, seznd astfel rezis tena la flux a coloanei de aer expirat. Pacienii cu obstrucie bronic vor fi nvai s expire cu buzele strinse sau pronunind una din consoanele : h--f-s-pf. Aceast respiraie cu buzele strnse" (purscd lips breathing) determin o presiune reglabil ia ieirea coloanei de aer pe gur, mpiedicnd colapsul bronic expirator, aa-zisa obstrucie bronic dinamic ce apare numai la expiraie com ponenta cea mai redutabil din cadrul sindromului obstructiv bronic. La baza acestei obstrucii st conceptul punctului de egalizare presionul", despre care nu este cazul s vorbim mai mult aici. O alt metod de reeducare respiratorie prin dirijarea aerului la ni velul CRS este cntatul, care necesit un sumum de condiii optime pentru a asigura o respiraie cit mai bun : o anumit postur a capului, t r u n chiului i ntregului corp. for bun a musculaturii respiratorii, dirijarea corect a coloanei de aer, volume mari de aer mobilizabile, coordonare perfect respiratorie. n timpul cntatului laringele reprezint o duz (rezisten) variabil. <a:e nu numai c antreneaz musculatura respiratorie, dar anihileaz instalarea obstruciei bronice dinamice expiratorii. /Exist ri n care cntatul este folosit ca metod independent de reeducare respiratorie. Iat cum se procedeaz : Iniial se corecteaz postura (n canto se d o mare importan posturii n timpul cntatuluii) : capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul retras n prelungirea toracelui, umerii relaxai, poligonul de susinere uor mrit Se antreneaz inspiraii mai profunde, urmate de scurte apnei i apoi de expiraii ct mai lungi Se ncepe apoi pronunarea cintat n expiraie a unui ir de silaibe de tipul : horn, horn, horn..." sau mom, mom, mom..." etc. De ase menea, se educ dirijarea aerului n expiraie spre faringele posterior, printr-o cntare ca un zumzet, pronund nazonat no, no, no... u . Aceste exerciii expiratorii cu silabe cntate au rolul de a tonifia musculatura expiratorie, care se menine con tractat n tot timpul emiterii sunetelor este o form de contracie izometric Se trece aipoi la cntarea ctorva fraze muzicale cu vo calize, iar mai apoi a unor mici cntece cu cuvinte Rezultatele reeducrii respiratorii prin cntat sfnt extra ordinar de favorabile, metoda trebuind nceput ct mai precoce dup apariia deficitului funcional respirator. ' 2. Reeducarea respiraiei costale. Eficacitatea optim a Fig. 5-24 micrii costale este obinut doar cnd jocul costal pleac de la o poziie intermediar de relaxare, respectiv cnd coasta face un unghi de 45 cu verticala care trece prin articulaia costovertebral (fig. 5-24). Jocul costal inferior mrete diametrul transversal toracic, n timp ce jocul costal superior asigur creterea diametrului sagital. 297

Atit poziia, ct i micarea coastelor depind de poziia i mobilitatea coloanei vertebrale. Se spune : cum este rahisul este i toracele". Astfel, flexia rahisului crete oblicitatea coastelor, facilitnd expiraia. Extensia rahisului orizx>ntalizeaz coastele, dnd doar impresia c mrete inspiraia. Dc> fapt aceast poziie scade inspiraia, cci blocheaz micarea diafrag-

mului. nclinarea lateral a coloanei nchide hemitoracele homolateral, fa cilitnd expiraia pe aceast parte, dar deschide hemitoracele heterolateral, unde se faciliteaz inspiraia (fig. 5-25). O statornic eroare se face prin asocierea micrilor de brae pen tru creterea respiraiei toracice. Micarea scapulei n timpul acestor exer ciii face dificil aciunea musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de fixare pe scapul (marele dinat, micul pectoral e t c ) . Contribuia respiraiei toracice este de aproximativ 3 5 % din volu mele pulmonare mobilizabile. Boli pulmonare, pleurale sau toracice pot determina limitarea, pn la dispariie, a micrilor toracelui. Chiar i per soane sntoase nu tiu s-i mobilizeze corect toracele, i mai ales s-1 mobilizeze difereniat pe cele trei mari regiuni topografice : superioar, medie, inferioar. Reeducarea micrilor toracice are la baz principiul contientizrii comenzii i execuiei mobilizrii difereniate a acestor r e giuni toracice. Tehnica de lucru const n contrarea, de ctre minile kinetoterapeutului, a micrii inspiratorii : se solicit expiraia, kinetoterapeutul presrid puternic pe msur ce expiraia se apropie de final ; nceperea inspiraiei va gsi n zon o contrarezisten care va crete tensiunea n musculatura inspiratorie a regiunii. Pe msur ce inspiraia progreseaz, presiunea mi nilor asistentului scade, pentru ca la sfritul ei s nu mai existe. Aceast tehnic are drept rezultate : contientizarea micrii costale respective ; - mrirea ventilaiei zonei pulmonare subiacente ; creterea forei musculaturii inspiratorii regionale. Poziia pacientului este n decubit dorsal, miinile kinetoterapeutului sint orientate cu degetele rsfirate spre lateral. Regiunea inferioar sau 298

medio-bazal este cel mai important de reeducat. Pentru aceast zon poate fi utilizat .i o ching (fig. 5-26), pe care i-o manipuleaz nsi pacientul. Pentru regiunea bazal posterioar pacientul va fi poziionat n decubit ventral ; minile asistentului preseaz bazele posterioare toracice.

Uh!&.

Fig. 5-26

Fig.

5-21

Reeducarea unui hemitorace se realizeaz din dou posturi de baz : Din decubit lateral : hemitoracelc de antrenat este deasupra ; sub lombo se aaz o pern, capul se las 'mai jos poziie ce ar deschide" hemitoracele ; alii, din contr, prefer decubitul lateral pe perne supra puse n trepte" poziie ce ar bloca micarea coloanei, permiind o mai bun mobilizare costal.

8
Fig. 5-28

lExerciiile se execut n doi timpi (fig. 5-27) : n inspiraie, braul ntins se roteaz odat cu trunchiul spre spate, privirea urmrind mna (a); n expiraie, braul revine, depind n jos marginea patului, iar trunchiul se rotete nspre pat (b). i Din eznd, existnd dou tipuri de exerciii care snt schemati zate n fig. 5-28 A i B. 299

3. Reeducarea respiraiei diafragmatice. Diafragmul reprezint prin cipalul element motor al ventilaiei, care printr-o deplasare de cea 3 cm determin 6 5 % din aceast ventilaie. Valoarea respiraiei diafragmatice nu const doar n acest procent crescut de participare la ventilaie. Diafragmul lucreaz n regim de economie energetic, avind cel mai mic cost pentru o unitate de volum de aer ventilat, ceea ce pentru un insuficient respirator este deosebit de important. Respiraia diairagmatic asigur ventilaia bazelor plmnului i cea mai bun distribuie intrapulmonar a aerului. Diafragmul asigur, prin amplitudinea de micare a sa, capaci tatea respiratorie maxim cu o expiraie complet. Asupra circulaiei de ntoarcere venoas are o influen direct, datorit modificrilor presionale torace-ai.'dominule pe care le determinTehnica reeducrii respiraiei diafragmatice se reduce la antrena rea i/a-zisei respiraii abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi con trolat voluntar, micrile lui vor fi ajutate prin jocul presiunii intraabdominale, care poate fi voluntar dirijat prin contractarea i relaxarea pere telui abdominal. Relaxarea cu bombare a peretelui abdominal va deter mina o scdere a -.presiunii intraabdominale, care va facilita coborjrea diafragmului, deci inspiraia- Invers, contractarea cu suciunea peretelui va crete presiunea, astfel nct diafragmul va fi mpins n sus, facilitnd ex piraia. Aceste micri ale peretelui abdominal se nva utilizind metodacontrapjsium4o^ (sac de nisip, minile pacientului sau ale kinetoterapeutului). Dup nsuirea tehnicii de mobilizare a peretelui abdominal, se cu pleaz aceast micare cu inspiraia respectiv, n expiraie urmrindu-se ca toracele s rmln imobil. Se plaseaz o min pe torace i cealalt pe abdomen, se execut respiraii ample, fr ca mna de pe torace s se r i dice, n timp ce mna de pe abdomen se ridic i se coboar n ritmul inspiraie-expiraie. In al treilea timp pacientul va nva respiraia abdomino-toracic' inferioar, adic va cupla respiraia abdominal cu cea toracic inferioar. Respiraia abdomino-toracic inferioar este cea mai eficient, asigurnd ' cea mai bun ventilaie pulmonar. Reeducarea respiraiei abdominale se face din decubit dorsal, apoi din eznd, din ortostatism, n mers, n efortul de urcat i cobort o scara, crendu-se treptat un nou stereotip dinamic respirator. Micrile diafragmului pot fi influenate direct prin presiunea exer citat de viscere. Astfel, poziia Trendelenburg va facilita expiraia, cci viscerele vor presa pe diafragm, n timp ce poziia invers favorizeaz inspiraia prin coborirea viscerelor spre abdomenul inferior. lin micrile de ante- i retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de baz l joac muchiul transversal abdominal, de obicei cu tonus sc zut la persoanele neantrenate. Tonifierea lui este necesar i se realizeaz prin fracionarea puternic a peretelui abdominal din poziia patrupe'd", cu meninerea timp de 34 secunde a transversului n stare contractat. Tra: ionarea transversului se poate executa i din ortostatism. Au existat o serie de preri asupra posibilitilor i necesitii tonifierii diafragmului nsui. Se pare c antrenarea <liafragmului contra unei 3G0

rezistene este posibil i d rezultate foarte bune, materializate prin cre terea amplitudinii micrilor diafragmatiee, printr-un mai bun control neuromuscular diafragmatie, prin dispariia oboselii la respiraia abdo minal, ca i prin fixarea mai rapid a stereotipului dinamic respirator abdominal. Despre tonifierea diafragmului i a musculaturii proprii respi ratorii se va discuta n subcapitolul Gimnastica de corectare". 4. Controlul i coordonarea respiraiei. n cadrul reeducrii respira torii, refacerea coordonrii este un obiectiv deosebit de important. Se tie cit de anarhic este respiraia unui bolnav dispnei:-. In literatura de spe cialitate acest obiectiv este cunoscut sub denumirea de respiraie sau ventilaie dirijat sau controlat". Exerciiile vor urmri contientizarea unei scheme ventilatorii adec vate deficitului funcional respirator, ca i necesitilor activitii zilnice. O ventilaie dirijat are mai multe componenta : a) Ritmul respirator respec'tiv frecvena ventilaiei pe minut are un rol important in determinismul unor mecanism? fiziopatologice res piratorii (crete neuniformita'tea distribuiei intrapulmonare a aerului, scade compliana dinamic, crete rezistena la flux, crete travaliul ven tilator etc.). De obicei bolnavii snt tahipneici. Se va urmri scderea trep tat a frecvenei cu 45 respiraii pentru fiecare treapt, treendu-se la urmtoarea numai dup ce pacien'tul s-a adaptat la noul ritm. n cazul bronhopulmonarilor obstructivi ,se ajunge la 1214 respiraii/min. ; n ca~ zul celor restrictivi problema este mai dificil de apreciat, deoarece tahipneea pentru ei este un mod de adaptare totui, ea nu trebuie s fie lsat s creasc prea mult. Pentru modificarea ritmului respirator s-au creat simulatoare de respiraie" care produc nite sunete caracteristice, asemntoare unei respiraii zgomotoase. Se regleaz acest zgomot la ritmul dorit, iar pa cientul, incontient, intra trepta't cu propria respiraie n acest ritm. Se recomand de asemenea ca reeducarea ritmului respirator s se calcheze pe ritmul cardiac : se inspir pe 34 bti cardiace, se expir pe alte 34 bti (pacientul cu m'na pe puls) ; treptat se trece la inspiraia i expiraia pe cte 56 bti cardiace. Desigur c tdtul iine de frecvena cardiac, care n general este crescut la aceti bolnavi. De fapt, acest gen de coordonare respiratorie are efecte benefice mai generale asupra or ganismului. bj Controlul volumului curent este de fapt n strns corelaie cu frecvena, cci n cadrul reeducrii respiratorii nu trebuie modificat ven tilaia pacientului; scznd frecvena, va crete volumul curent, uneori ajungindu-se chiar la 7080% din valoarea capacitii Vitale .binene les la bronhopulmor.'arii obstructivi, pentru c la cei restrictivi, din con tr, vom menine un volum curent mic, dar nu exagerat. c) Raportul ntre timpii respiratori, ca i durata pauzelor n'tre aceti timpi sn't importante. Un ciclu respirator implic urmtoarea succesiune : inspiraie pauz postnspiratorie expiraie -.pauz .postexpiratorie. n general raportul inspiraie/expiraie este de 1/1,2. La bronhopulmonarii obstructivi se urmrete obinerea unui raport de 1/2-1/2,5, cee-a ce nseamn o expiraie dubl ca durat fa de inspiraie. Tot la aceti bolnavi se va ncerca realizarea unei apnei postinspiratorii, 301

necesar unei mai bune distribuii intrapuLmonare a aerului, ca i sc derii excitabilitii receptorilor tusigeni la tuitorii cronici. n acelai timp, pauza postinspiratorie joac ralul unei ,,posturi" pneumatice pentru combaterea aderenelor pleurale. Treptat, se va ajunge la o durat a apneii postinspiratorii de dou ori mai lung dec't aceea a expiraiei d ^ f a p t , este i un mijloc de rrire a ritmului respirator. d) Controlul fluxului de aer. Viteza imprimat fluxului de aer are influen direct asupra mecanicii ventilatorii, mrind rezistena dinamic, i schimb regimul de curgere a gazului prin bronhii (din laminar in turbulent). Prin acest control se urmrete reeducarea atfit a inspiraiei, cit i a expiraiei la fluxuri lente i egale. Antrenarea se face suflnd printr-o eava ntr-o sticl umplut pe jumtate cu ap trebuie s se realizeze un ir nentreTiipt i egal de bule de aer, care se sparg la suprafaa lichidului : se mai poate face suflnd ntr-o luminare aezat la o anumit distan de gur, dar n aa fel, nct aceasta s nu se sting, cutnd doar ca suflul s menin continuu flacra aplecat. Treptat se va mri distana dintre gur i luminare. e) Controlul respiraiei n micare i efort este ultima etap a realizrii controlului i coordonrii respiraiei : n micarea n care tora cele este interesat, musculatura respiratorie este solicitat, ceea ce poate determina disarmonizri ventilatorii ; pe de alt parte, efortul chiar scurt, dar de oarecare intensitate declaneaz respiraii necoordo nate dispnei. Exerciiile ncep prin micri executate pe un singur ciclu respi rator ; se inspir naintea aciunii (ntoarcerea n pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect etc.) i se expir prelung n timpul executrii acesteia la fel pentru exerciiile generale de gimnastic (ridicri de brae, flexii de trunchi, genuflexiuni etc.). Se trece apoi la controlul respiraiei n mers : un pas pe inspiraie doi pai pe expi raie, apoi se crete numrul pailor pe fiecare faz respiratorie, ceea ce nseamn trecerea la un mers din ce n ce mai alert. Urcatul sc rilor se exerseaz dup acelai principiu. Reeducarea respiraiei trebuie nceput cit mai precoce cnd pa cientul poate suporta schimbri ale stereotipului ventilator. Nu se poate vorbi de o anumit durat a executrii exerciiilor de reeducare. Practic, acestea se vor face toat viaa, adaptndu~se mereu la starea funcional respiratorie dintr-un moment dat, deoarece nu se pune problema ca boala s se vindece de fapt, n acest fel se realizeaz o kinetoprofilaxie secundar respiratorie.

5.7.3. Gimnastica de corectare


Independent de orice afectare respiratorie propriu-zis, este sur prinztor cit de frecvent este o kinetic respiratorie anormal la su bieci cons'iderai sntoi. Dup Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre acetia au o respiraie vicioas, disarmonic, ceea ce se soldeaz cu un cost ventilator mai mare dect normal. O respiraie normal este dependent, printre altele, de forma structurii mobilizate (trunchi-abdomen), ca i de forele mobilizante 302

{musculatur). Att aceast structur mobilizat, cit i forele mobilizante pot prezenta o mare varietate de perturbri prin deficite proprii sau induse de deficite de la distan. Cauzele care pot determina disarmonii respiratorii snt extrem de numeroase, ele datorindu-se alter rilor de static, dezalinierii corpului, afectrii complexului mioartroscheletal toracic i al centurilor, tulburrilor de troficitate a esuturilor moi toraco-abdominale etc. O respiraie normal de repaus, n situaia unui torace perfect echi librat, trebuie s se execute cu musculatura proprie respiratorie toracodiafragmatic, n cadrul unor anumite limite. Micri mai ample nu snt posibile dect prin intervenia unei musculaturi care acioneaz din afara" toracelui asupra acestuia (musculatura dorsal, scapulohumeral, abdominopelvian). Micrile toracelui determinate de aceast musculatur (numite de Parow micri pasive") snt mai amlple, disarmonizeaz actul respirator, necesit'ind un cost respirator crescut. Dac se permanentizeaz (prin permanentizarea tuLburrilor de structur toracovertebrale existente), se instaleaz treptat hipofuncia i, n final, hipotrofia musculaturii proprii respiratorii toracice i chiar a diafragmului. Nu numai perturbrile morfologice ale structurii mobilizabile sau cele ale forelor mobilizatoare pot determina respiraii vicioase, ci i unele boli psihice (nevrozele, de exemplu, care afecteaz coordonarea respiratorie) ; de asemenea, este cunoscut instalarea unor stereotipii disfuncionale respiratorii ca sechel" a unui proces patologic care a trecut. (Spre exemplu, pacienii operai pe abdomen i modific tipul respirator, accentund respiraia toracic ; acest tip respirator rmne uneori i dup vindecarea complet a suferinei abdominale.) La bronhopulmonari se constat extrem de frecvent disarmonii ale structurilor mobilizabile i mobilizatoare (devieri ale coloanei, orizontalizri costale, contracturi musculare, redori articulare toracice, hipotonii musculare etc), care vor agrava deficitul funcional respirator determinat de boala n sine. Desigur c exemplele cele mai demonstra tive de ce pot nsemna disarmoniile acestor structuri snt cunoscutele afeciuni extrapulmonare generatoare de disfuncii ventilatorii restric tive i care, n final, se soldeaz chiar cu severe insuficiene respiratorii (de exemplu cifoscoliozele, spondilita anchilopoietic, pieptul excavat, toracoplastiile, distrofiile musculare, miotonia, miozitele, hernia diafragmatic, ascita etc). Printre obiectivele kinetologiei respiratorii trebuie inclus, obliga toriu, corectarea la maximum posibil a tuturor disarmoniilor structurii mobilizate i a forelor mobilizatoare, indiferent de celelalte obiective -care au n vedere corectarea tulburrilor fiziopatologice respiratorii. In trecut se punea accent exclusiv pe exerciiile de gimnastic co rectoare, care erau considerate ca gimnastic respiratorie". Astzi, evi dent, kinetologia respiratorie este abordat complex, prin obiective dife reniate, printre care gimnastica de corectare i are un lo'c bine deter minat. Cea mai cunoscut este metoda danez Heckscher", alctuit dintr-o suit de exerciii corectoare pentru toate segmentele posibil a fi implicate n actul respirator. 303

In continuare vom descrie aceast metod, cu unele modificri n funcie de principalele obiective urmrite : A. Corijarea curburilor patologice ale gitului i poziiei c a p u l u i : Exerciiul 1 Micri de extensie-flexie, lateralitate dreapta-stnga, roVaie, circumducie ale capului ; micri de flexie-extensie pe diagonala de 45 aceste micri se execut din eznd, puind produce vertije la subiecii mai vlrstnici. Aciune : asuplizare, decontracturare. Exerciiul 2 Izometrie pentru tonifierea musculaturii gitului n special a extensorilor. Exerciiul 3 n decubit dorsal, cu genunchii flectai i sprijin pe oc ciput : se ncearc desprinderea spatelui de sol (lomba este lipit de sol). Aciune : corecteaz lordoza cervical, tonifica musculatura cefei. Exerciiul 4 In decubit dorsal (sub ceaf se pune un sul care o ex tinde mult) : se ncearc flexia capului, micarea fiind contrat cu mna (5 s), apoi brusc se relaxeaz. Aciune : ntinderea cu decontracturare a musculaturii flexoare. B. Corijarea poziiei umerilor i scapulei: Exerciiul 1 n picioare sau eznd, cu braele atrrind pe ling corp sau coatele fleetate, miinile la umeri : se roteaz umerii dinainte-napoi i invers. Aciune : mobilizarea centurii scapulare. Exerciiul 2 n picioare sau eznd pe scaun, cu braele atrnnd pe ling corp : se trage de brae n jos, se ndreapt coloana, capul se ridic n sus (ca i cum ne lungim gtul M ) ; brbia rmne orizontal. Aciune: corectarea deviaiilor coloanei cervicodorsale, coborrea umerilor ascensionai. Exerciiul 3 n picioare sau eznd : ridicarea c'te unui bra la zenit, cu arcuirea lui spre spate ridicarea aceasta se execut ca i cum braul este .aruncat" n sus (se execut i concomitent, cu ambele brae). Aciune : mobilizeaz puternic umrul. Exerciiul 4 n picioare sau eznd, cu coatele fleetate, braele n abducie de 90 : se fac extensii i anteducii ; idem, cu extinderea coatelor. Aciune : corijarea cifozei, tracionarea pecto ralilor, toni'fierea musculaturii interseapulare. Exerciiul 5 n picioare, cu trunchiul aplecat la 45 i o min n sprijin pe o mas : cellalt bra exe cut liber circumdueii, basculri etc. ; se schimb apoi braul (fig. 5-29). Fig. 5~9 Aciune : mobilizarea umrului, favorizarea res piraiei abdominale prin poziie. Exerciiul 6 In picioare sau eznd, cu braele orizontal in fa : se ncearc abducia lor, dar asistentul se opune. Aciune ; tonifierea musculaturii interseapulare i a supra- i s u b spinosului. 304

Exerciiul 7 In picioare, cu un baston n mini : se execut micri de ridicare cu extensie deasupra capului, micri de lateralitatej de rotaie e r e (ca la exerciiile indicate n periartrita seapulohumeral). Aciune : mobilizri articulare. < Exerciiul 8 In decubit dorsal, cu genunchii flectai : braele se ri dic deasupra capului, cu palmele rotate n afar ; se atinge solul cu marginea cubital, alternativ stnga-dreapta, apoi cu ambele mini se execut n timpul expiraiei. Aciune : redresarea cifozei, contracia pectoralilor, mobilizarea um rului. C. Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale : a) Pentru spate contracturat, cu redoare, cu tergerea cifozei dor sale : Exerciiul 1 n decubit dorsal : se execut micri de pedalaj cu mem brele inferioare ridicate cit mai la vertical ; sprijinul s rmn doar de la coloana dorsal n sus. Aciune : decontracturarea musculaturii spinale i tonifierea mus culaturii abdominale. Exerciiul 2 Din poziia de la exerciiul 1 se ncearc trecerea mem brelor inferioare, cu genunchii ct mai ntini, peste cap (fig. 5-30) se execut n timpul expiraiei. Aciune : ntinderea i decontracturarea musculaturii spatelui. Exerciiul 3 Din ortostatism, cu picioarele ndeprtate 3040 cm : se execut rotaii de trunchi ntr-o parte i alta, braele atrnnd liber si execuind un balans ajuttor al rotaiilor. Aciune : decontracturarea musculaturii spatelui. b) Pentru spate cu cifoz dorsal : Exerciiul 4 n poziie patruped" : o mn se duce spre clci, trun chiul nclinndu-se de aceeai parte se execut alternativ, pe fiecare parte. Aciune : mobilizarea coloanei dorsale, cu decifozare. Exerciiul 5 Mers ,,n patru labe", cu mna i piciorul opus, apoi cu mna i piciorul omolog (mersul cmilei"). Aciune : asuplizarea coloanei dorsolombare.

Fig. 5-30

Fig.

5-31

Exerciiul 6 n poziie patruped" : se duce nainte cte un bra. alternativ (fig. 531) se execut n timpul expiraiei. Aciune : diminuarea cifozei, mobilizarea i tonifierea centurii scapulare.
20 Kneto'ogSs -rofiiacLca., terapeutica i de recuperare cd. 239 305

Exerciiul 7 Aceeai poziie : se flecteaz braele ct mai mult po sibil, cu privirea nainte se execut n timpul inspiraiei. Aciune : redresarea intens a cifozei, tonifierea musculaturii cen turii i braului. Exerciiul 8 In poziia eznd pe taloane, cu minile n sprijin pe sol

Fig. 5-32

Fig. 5-33

-i trunchiul aplecat n fa : se ridic n sus un bra, fr s se modi fice poziia trunchiului se execut n expiraie. Aciune : aceeai ca a exerciiului 7. Exerciiul 9 In poziia eznd pe taloane : se redreseaz spatele ; greu tatea corpului trebuie s fie deplasat cit mai posterior, pentru a stabi liza coloana lombar, care devine punct fix pentru redresarea coloanei dorsale ; aceeai redresare a spatelui, tot din poziia eznd, dar cu coap sele n abducie i picioarele apropiate (fig. 5-32). Aceste poziii snt foarte bune pentru respiraia abdominal con comitent. Exerciiul 10 Poziia clare pe o banchet, pe un scaun etc., n mini cu un baston inut la nivelul umerilor, cu coatele flectate, spatele drept, trunchiul uor aplecat : se exetult rotaii de trunchi ntr-o parte i ntr-alta. Aciune : scade cifoza, tonific muchii intercostali, ptratul lombar, musculatura abdominal. Exerciiul 11 n picioare, cu trunchiul aplecat n fa i minile n sprijin pe o mas : se execut o rotaie rapid a trunchiului, concomitent cu braul omolog i rotaia capului. Aciune : tergerea cifozei dorsale, activarea musculaturii trunchiu lui. Exerciiul 12 In poziie ortostatic, cu picioarele ndeprtate, trun chiul flectat la 45, genunchii flectai, minile pe genunchi : se extind genunchii i se redreseaz curbura spatelui prin tracionarea napoi a umerilor i ridicarea capului ; minile atrn n fa ; din aceast poziie, se poate continua cu ncruciarea membrelor superioare sau cu a n t e ducia alternativ a cte unui membru superior (fig. 5-33). Aciune : redresarea cifozei, tonifierea musculaturii spatelui, interscapulare i a romboizilor, mobilizarea centurii scapulare. D. Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare : a) Pentru spate plat, cu tergerea lordozei: xerciiul l fn poziie patruped" : se basculeaz bazinul ca s se creeze o lordoz accentuat musculatura abdominal, relaxat. 306

Poziia este favorabil exerciiilor de respiraie abdominal. Exerciiul 2 In decubit dorsal, cu o mic pern sub lombe, genunchii flectai, picioarele pe sol : n 3 timpi, se execut flectarea coapselor, e x tensia genunchilor, cu revenire Ia poziia iniial se execut n expiraie.

Fig. 5-34

Aciune : creterea lordozei, detenta musculaturii abdominale, apoi tonifierea ei. Exerciiul 3 n poziia eznd pe taloane : se ridic braele n sus, cu extinderea lor puternic. Aciune : hiperlordozarea i mobilizarea centurii scapulare. b) Pentru stri de hiperlordoz : Exerciiul 4 n poziie patruped" : se execut o rotunjire" a co loanei pentru a corecta lordoza se face n timpul expiraiei. Exerciiul 5 In decubit dorsal : genunchii, flectai, se duc la piept se execut n expiraie. (Exerciiul se poate accentua" prin prinderea cu minile a spaiilor poplitee, flectarea capului i rularea corpului pe coloan) ffig. 5-34). Aciune: delordozare, decontracturarea musculaturii abdominale, ntinderea (musculaturii spatelui. Exerciiul 6 Din ortostatism, se execut aa-zisul mers al elefantu lui" : trunchiul aplecat, pasul stng este nsoit de rotaia i aplecarea trunchiului, pe aceeai pante, ca i de balansul membrelor superioare spre sting ; invers, la pasul drept. Aciune : mobilizarea puternic a coloanei, cu de lordozare, mobilizarea centurii scapulare. Exerciiul 7 Din ortostatism, se ridic un genunchi Ia piept ; minile menin membrul inferior respectiv se execut n tiimpul expiraiei (se poate ridica genun chiul ct mai sus.) Aciune : delordozare, cu tonifierea musculaturii abdominale. Exerciiul 8 Din ortostatism, cu picioarele uor n deprtate, se execut uoare genuflexiuni, cu balansa rea braelor nainte i napoi (palmele semi'nchise pri vesc" nainte) ; plantele nu se ridic de pe sol (fig. 5-35). Aciune : corijarea lordozei i relaxarea musculaturii centurii sca pulare.

E. Corectarea poziiei i mobilitii bazinului: Exerciiul 1 n poziie patruped" : se avanseaz un genunchi ctre mna opus, care rmne n sprijin pe sol, apoi cellalt genunchi seexecut n timpul inspiraiei. 307'

Aciune : mobilizeaz bazinul i relaxeaz musculatura abdominal (marele i micul oblic). Exerciiul 2 In poziie patruped" : inspiraie profund, cu depla sarea napoi a corpului, pn la atingerea taloanelor cu ezutul ; coloana se cifozeaz ; revenirea se face pe timpul expirator. % Aciune : aceeai ca la exerciiul 1. A Exerciiul 3 In picioare, cu miinile sprijinite pe un ^^scaun sau pe o banchet, greutatea corpului fiind repar tizat n special ipe mini : se flecteaz uor genunchii, transfernd greutatea corpului pe membrele inferioare i eifozindu-se coloana ; se trece apoi repede n poziia ini ial (fig. 5-3) se execut n tmpul expiraiei. Exerciiul 4 n ortostatism, cu un picior aezat pe un scunel de nlimea gambei : se execut o uoar flexie pe genunchiul membrului inferior de pe sol (fig. 5-37). Aciune: reducerea lordozei lombare i relaxarea musculaturii lombare. Exerciiul 5 n ortostatism, cu spatele la cea 30 om de un perete : se ci'fozeaz coloana lombar pn cind aceasta ia contact eu peretele (corpul se sprijin astfel de perete) ; se flecteaz genunchii i se caut s se treac centrul de Ficj. 5-36 greutate al corpului pe membrele inferioare, eventual cu ajutorul tratelor care se sprijin pe acel zid (fig. 5-38). Aciune : decentracturarea musculaturii zonei lombare, cu schim barea poziiei bazinului. Exerciiul 6 In ortostatism : subiectul i privete gleznele (faa ante rioar a articulaiei tibiotarsiene), aceasta fiind posibil numai cu tracionarea spre posterior a bazinului ; se plaseaz apoi minile n lojile renale, deasupra crestelor iliace, urmrind ca bazinul s nu se mai mite ; apoi, capul i spatele se redreseaz, cutndu-se meninerea poziiei ba zinului cltigat in prima faz a acestui exerciiu.

Fig. 5-37

Fiq. 5-38

Aciune : nvarea Urnitei corecte ortostatice a corpului, corecta rea contracturilor n flexie ale oldurilor i corectarea lordozei. Exerciiul 7 n ortostatism, cu vrfurile picioarelor ndeprtate 20 30 cm, lundu-se punct fix solid pe picioare : se ncearc executarea unei 308

rotaii externe a membrelor inferioare, contractnd fesierii ; n acest fel se terge relieful acestora, reduendu-se nclinarea bazinului este asanumita basculare a bazinului" descris de Mensendieck Atenie : poziia trunchiului trebuie s rmn nemodificat, iar musculatura abdominal, relaxat ! Toate aceste exerciii corectoare sint complementare posturilor corectoare de relaxare, facilitatorii ale respiraiei, care au fost descrise mai nainte. Dintre aceste exerciii vor fi desigur selecionate acelea care corespund nevoilor unui anumit pacient. Programul de exerciii va fi progresiv ca intensitate nu trebuie s oboseasc bolnavul. O mare parte din exerciii nu este necesar s fie ritmate de respiraie. Exist eteva excepii, care au fost indicate la exerciiul respectiv. n afar de o serie de aciuni specifice locale, majoritatea exerdiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal, pentru a permite executarea unei corecte respiraii abdominale. Exerciiile corectoare au urmrit, dup cum s-a putut constata, re facerea posturii fiziologice de respiraie prin reeitigarea unui bun ali niament, asuplizarea articulaiilor centurilor i trunchiului, obinerea des tinderii peretelui abdominal, pentru a permite executarea unei libere i eficiente respiraii abdominale. Destul de mult timp a fost neglijat sau dificil neleas pompa muscular respiratorie", respectiv forele mobilizatoare ale structurii respiratorii". In fond, respiraia este asigurat de aceast pomp muscu lar care, ca i restul musculaturii corpului, poate obosi", dar care poate fi tonifiat i ea prin exerciii specifice. Nu insistm aici asupra cauzelor care conduc la oboseala" pompei musculare respiratorii, ele fiind com plexe i innd de : travaliul ventilator, fora muscular disponibil, efi ciena muchilor, ca i de complexul de factori care determin energia disponibil a muchilor respiratori. (A se vedea Recuperarea medical a bolnavilor respiratori", de acelai autor.) Vcm aborda doar aspectele concrete de antrenament muscular respirator. ^ Exerciiile pentru tonifierea musculaturii abdominale i a planeului pelvian pot fi gsite n alte capitole ale acestei cri. F. Vom descrie aici doar exerciiile pentru tonifierea diafragmului i a musculaturii respiratorii propriu-zis toracice : Exerciiul 1 In decubit dorsal, cu genunchii flectai pe abdomen se aaz o greutate cu valori crescnde (se ajunge la 810 kg) : inspiraie cu ridicarea abdomenului; expiraie cu retractarea lui (este antrenat n special diafragmul posterior). Exerciiul poate fi cuplat cu poziia Trendelenburg (picioarele caudale ale patului ridicate cu 50 cm). Exerciiul 2 n decubit ventral, cu alxiomenul pe o pern mic i mai dur pe baza toracelui posterior se aaz o greutate (410 kg) : se respir tip abdominal" (este antrenat n special diafragmul anterior). Exerciiul 3 n poziie eznd pe un scaun, cu trunchiul flectat i ge nunchii ndeprtai : se respir tip abdominal". Exerciiul 4 n decubit lateral, cu o pern sub spaiul iliocostal, capul ridicat pe o pern, braul het&rolateral se sprijin pe hemitoracele de deasupra pentru a-1 nchide" i a se dirija ventilaia spre hemidiafragmul homolateral : se respir tip afcdomina).". 309

!
Exerciiul 5 Tot n decubit lateral, cu membrele inferioare UOT flectate : se execut o expiraie foarte rapid pronunnd litera f" se repet de cteva ori ; n acest exerciiu diafragmul (in special cel homolateral) se ridic rapid, n timp ce toracele se nchide" concentric prin contractarea oblicilor ; se execut o inspiraie profund, ur mat de dou expiraii rapide (prima scurt, a doua mai prelungit), cu pronunarea literei ,,o" se repet ; abdomenul trebuie s se retracte la fiecare expiraie : se execut o inspiraie profund, ur i ! mat de 34 expiraii rapide se repet de cteva ori. "Vi Exerciiul 6 Realizarea unor rezistene reS A labile n calea coloanei de aer modalitate Vig. 5.39 de cretere intens a tonusului de contracie a diafragmul ui : inspiraii pe nas, pe o nar, cealalt presat cu degetul (continuu sau cu intermiten) ; inspiraii pe nas, repetate, scurte, succesive, ca atunci cnd este mirosit o floare sau cnd se adulmec ; inspiraii pe gur, pronunnd un f" aspirat, sau un s" cu limba ntre dini, sau plasnd un deget ntre buze inspiraiile se succed fr pauz. Exerciiul 7 Utilizarea borcanelor Pescher" (fig. 5-39) : expiraie prin borcanul A presiunea creat va mpinge apa spre borcanul B; inspi raie prin borcanul B, realiznd o subpresiune care va transborda apa din A spre B. n timpul acestor exerciii se fac ample micri de respi raie de tip abdominal". Trebuie reinut c diafragmul prezint o particularitate unic : este singurul muchi din organism In care circulaia nu numai c nu se sus pend n timpul contraciei izometrice, ci crete proporional cu creterea intensitii acesteia (Donovan i colab). Orice exerciiu care urmrete tonifiearea diafragmului sau crete rea amplitudinii sale de micare trebuie realizat cu o rit mai bun re laxare concomitent a peretelui abdominal.

r1

5.8. Antrenamentul la efort


olnavii cardio respiratori sau cei care au trecut print.r-o perioad mai lung de imobilizare total sau parial, ca i un n u m r m a ' e de persoane sntoase, dar cu o via sedentar, au dificulti mai mult sau mai puin serioase in performarea unui efort considerat chiar n limitele intensitii obinuite. Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capaci tii de munc a unui bolnav. O toleran sczut la efort determin o 310

stare de dependen a bolnavului, ceea ce atrage schimbri n nsi per sonalitatea acestuia. Lipsa efortului fizic impus de boal, det nu ntot deauna ntr-un raport echivalent cu gravitatea acesteia, va determina la lindul ei o serie de perturbri funcionale ale ntregului organism, i n special dezadaptri cardiorespiratorii, metabolice, musculare. In acest fel boala, in totalitatea manifestrilor sale, nu va fi doar rezultatul unei stri patomorfofuncionale, ci i al de/.adaptrii ntregului organism la efortul fizic. Un astfel de pacient va trebui s aib prevzut n programul su de recuperare i reantrenamentul la efort. n cadrul kinetologiei, antrenamentul la efort este un obiectiv deo sebit de important, pe care H gsim atit n kinetoprofilaxie, ct i printre Obiectivele kinetoterapiei de recuperare. Antrenarea forei musculare, a rezistenei musculare nu atrage automat i creterea capacitii la efort, aceasta fiind un rezultat al adaptrii specifice a ntregului organism la acest complex excitant care se cheam efort fizic". Trebuie neleas bine aceast diferen. Un pacient cu sechele se vere dup un reumatism este incapabil s execute un efort fizic, o munc, datorit pe de o parte sechelelor locale disfuncionale (hipotonie, hipotrofie muscular, redoare articular, paralizii etc), iar pe de alta datorit seche lelor generale, ineriei fizice i psihice prelungite. Pentru primele tipuri de sechele kinetologia'i propune obiective deja discutate n subcapitolele anterioare ; pentru sechelele generale kinetologia i propune reantrenarea raional a ntregului corp pentru efort i pentru munc. Pentru prima oar ideea acestui reantrenament organizat a aprut n sanatoriile de tuberculoz, cu o juimtate de secol n urm. n acea pe rioad, repausul aproape total al bacilarilor reprezenta un element de baz n vindecarea leziunilor active. Prsind sanatoriul, paicienii erau incapabili nc o bun perioad de a ntreprinde chiar simiple activiti. In aceste circumstane a fost introdus expresia de reantrenament la efort", care se pstreaz i azi. fin multe ri reantrencimentul la efort" a nceput cu timpul s se confunde cu reantrenamentul la munc", ceea ce este desigur o eroare. Ultimul l poate conine (dar nu obligatoriul) pe primul, dar nu este simi lar nici ca obiectiv, nici ca metodologie. Exist patru mari categorii de subieci care beneficiaz de antrena rea la efort : 1. Bolnavii cardiovasculari, mai ales coronarienii dup infarctul de miocard. 2. Bolnavii respiratori, mai ales cu bnonhapneumopatii obstructive cronice, cei cu sindroame posttuberculoase, cu sechele toracopleurale etc. 3. Sechelarii unor afeciuni ale aparatului locomotor care au mult limitat micarea. 4. Subiecii care au pierdut capacitatea fizic de perfonmare a efor tului printr-o greit conduit de via, devenind ceea ce denumim se dentari". Intre aceste patru categorii i in cadrul fiecreia in parte exist i diferene notabile sub raportul toleranei la efort i deci sub raportul efortului fizic la care trebuie reantrenat subiectul. Aceasta ridic o n trebare legitim : ce nseamn efort fizic ?, care, la rndul ei, antreneaz o alta : cnd o activitate fizic devine efort" ? Teoretic, efortul fizic" 311

s-ar putea defini cu starea contrar repausului fizic. Practic ns consi derm drept efort fizic44 la care trebuie s antrenm un bolnav acel nivel al activitii fizice la care parametrii cardiorespiratori nu se pot adapta rapid i corespunztor valoric. Aceti parametri au fost standardizai pe baza testrilor a mii de indivizi de diferite vrste, pe sexe, activiti pro fesionale, grad de antrenare etc. Efortul fizic reprezint un stres complex pentru organismul care nu se mai poate adapta la el. Pentru unii bolnavi ncepem reantrenarea la efort cu ridicarea din pat i aezarea ntr^un scaun, pentru alii cu mersul pe jos, iar pentru alii cu alergatul pe dis tane tot mai lungi i ntr-un timp tot mai scurt. Deci, n cadrul reantre nrii la efort este necesar s tim : de unde plecm ca nivel de efort, i aceasta se precizeaz prin testri de laborator sau prin simpla nregistrare a reaciei pacientului la unele activiti uzuale ; unde se poate ajunge (cel puin teoretic), inSnd seama de starea patomorfofuneional a subiectului ; ce mijloace de antrenare fizic snt posibil de aplicat la acel pa cient. Testarea capacitii de efort se face mai rar n sala de kinetoterapie eventual doar pentru subiecii sedentari, dar sntoi, sau pentru deficienii locomotori care au stat mult timp n imobilizare. Cardiopulmonarii se testeaz n laboratoarele de exploatri. Nu este cazul s expunem aici tehnicile probelor de efort. La capitolul referitor la kinetoprofilaxie au fost descrise cteva tehnici practice de apreciere a efortului pe care le poate urmri ki netot erapeu tul. Pentru orientarea acestuia asupra obinui telor exprimri ale puterii efortului n wai, consum de O2 pe minut, kilogrammetri pe minut sau pe secund, reproducem o nomogram (Kaltenbach, 1968) de valori ale efortului la scri n aceste uniti de m sur. Nomogram prezint mai multe variante ale efortului, n funcie de nlimea scriei, numrul de urcri pe minut i, desigur, greutatea in dividului. Testul de efort la scri, clasic descris de Mater, se execut la o scri cu 3 trepte, fiecare treapt avnd o nlime de 23 cm. Aceast sc ri este utilizat i pentru antrenamentul la efort. Valoarea efortului performat exprimat n wai (W) va fi : 4 Gr x 9,S1 x / X f . W = x > n care : 3 60 Gr = greutatea (n kg) a subiectului 9,81 cifr de conversie a kilogrammetrilor n wai (1 kg<m = 9,81 W) / = nlimea (in m) a treptei / = numrul de urcri/min. Exprimarea n kgm este mai simpl : , . Gr (in kq) x / (in cm) X f (pe min.)
.kqm/min. =

100

Prerizind de la nceput nivelul de efort de la care se po'-nete, pro gramul kinetologic de reantrenare la efort va stabili obiectivul final, ca pe cele inte-mediare. Aces-te obiective pot fi exprimate n valori testabile al? nivelului de efort (wai sau kgm/imim.) sau, de cele mai multe ori, n 312

activiti umane (subiectul s poat merge attea sute de metri sau attea minute fr s oboseasc ; s poat executa o anumit munc ; s poat executa un anumit sport etc). Metodele antrenamentului la efort snt variate, cele mai comune fiind : 1. Mersul este cel mai recomandat pentru nceperea antrenamentu lui la efort. Uneori, la pulmonari este necesar administrarea concomi tent de O2, care va fi suspendat pe msura adaptrii treptate la efort. Mersul are unele avantaje ca procedeu de antrenare : este un exerciiu fiziologic cu automatisime vechi i stabile, este simplu, nu cere explicaii deosebite i nici vreo instalaie special, pune n aciune mari grupe, mus culare. Dozajul lui este ns 'mai relativ. Dozm n general ritmul pailor, distana parcurs, durata de mers, panta. O variant a antrenamentului la mers, codificat, este cura de te ren" utilizat n staiunile balneare. 2. Activitile de autongrijire si casnice. Pentru cei cu deficiene funcionale cardiopul'monare i locomotorii severe, aceste activiti pot re prezenta un efort fizic deosebit, la care este obligatoriu s-i reantrenm. Nu poate fi vorba s se treac la eforturi mai mari, pn cind nu s-a ob inut o capacitate de efort suficient cerinelor activitilor casnice i pro prii. Pentru o perioad de timp, deci, aceste activiti vor reprezenta i scopul, i metoda reeducrii la efort. 3. Urcatul scrilor i pantelor efort simplu, puind fi obinut prin testarea la scri sau prin suirea obinuit a treptelor unei scri. Progresia se face n numr de trepte, ca i n durata urcrii. Acelai lucru la mersul n pant : nclinarea acesteia, distana i rit mul de mers snt parametrii de ncrcare a efortului. 4. Bicicleta ergometric i covorul rulant necesit existena instala iilor respective, dar au avantajul posibilitii de dozare cu mult preci zie i, n plus, chiar de urmrire a modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori n timpul efortului. Progresia efortului se face prin durat, prin ncrcarea rezistenei la pedalaj sau prin viteza de derulare a covorului i prin panta acestui covor. 5. Alergarea este probabil metoda cea mai utilizat mai ales n profilaxie pentru sedentari, dar i pentru pacieni cardiopulmonari ajuni deja prin antrenament la o anumit capacitate de efort. Ritmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchiului, distana sau durata^ alergrii sint parametrii de progresie a reantrenrii la efort prin aceast metod. Alergarea pe loc (care se poate executa chiar n cas) are un efect la fel de bun ca i variantele alergrii : sritura- cu coarda i sritura cu mingea. 6. tnotul in piscin este mult practicat n ultima vreme, datorit m buntirii gradului de confort al acestor locuri a n u m e amenajate, plcerii simite la contactul cu apa, efectelor benefice ale apei calde i presiunii hidrostatice asupra musculaturii, articulaiilor, circulaiei periferice etc. Ridic unele probleme n ceea ce privete dozajul, fiind greu de apreciat gradul imersiei, mrimea efortului fizic la not, cunotinele n tehnica notului etc. 313

7. Terapia ocupaional, printre multiplele indicaii pe care le are,, poate fi i o metod de antrenare la efort, dac snt bine alese formele respective. In acest scop este utilizat la pacienii cardiorespiratori i lo comotori. 8. Sportul terapeutic, larg folosit n kinetoprofilaxia capacitii de eforfc este i metoda de elecie pentru sedentari, dar reprezint i obiecti vul final n reantronarea la efort a bolnavilor candiorespiratori i locomo tori. Alegerea celui mai adecvat sport, a intensitii de practicare, a dura tei i stabilirea numrului de repetri ale edinelor sportive Ln cursul sptmnii reprezint nsui dozajul la efort. Cunotinele tehnice asupra sportului respectiv au mare importan n aprecierea intensitii efortului. 9. Munca. Dup ce un pacient este adus la capacitatea de efort ce rut de munca sa fizic, se consider c acel efort de munc va reprezenta, n continuare, cel mai bun exerciiu de meninere i chiar de cretere treptat a capacitii lui de efort. iln tabelul 5-11 snt reproduse, duip W. Ffaskell, cerinele aproxima tive energetice ale unor activiti care necesit efort fizic i care snt uti lizate n metodologia reantrenamentului la efort. Valoarea efortului i categorisi rea lui n funcie de 'aceast valoare se fac pe baza mai multor parametri care au un corespondent ntre ei i care snt determinai prin testele de efort n laboratorul de explorri funcionale. Cea mai modern exprimare a intensitii unui efort se face prin echivalentul metabolic" (EJM), 1 EM fiind egal cu energia necesar aco peririi nevoilor organismului n condiii bazale, de repaus. Acest EM echi valeaz cu consumul a 3,54 ml O-./kilocorp/min. sau cu 1,2 cal. min. Efortul se va exprima n multipli de EM i n corespondentele de kcal/min. i de ml 0 2 /kiloeorp/min. Rspunsul pacientului pe parcursul activitilor generatoare de efort trebuie cunoscut, chiar dac el a fost testat n laborator, deoarece valorile intensitii de efoit realizat prin aceste activiti i consemnate n tabelul 5-II snt doar aproximative. Suportabilitatea efortului va fi deci urmrit pe baza semnelor cli nice, prin apariia : tahicardiei (peste valorile admise), durerilor preeordiale, aritmiilor, paloarei, transpiraiilor reci, ameelilor, a unei uoare incoordonri a micrilor, dispneii. oboselii accentuate, durerilor elaudicante sau simplelor dureri musculoaiticulare etc. Desigur nu ne mai re ferim aici La modificrile de tensiune arterial i ale traseului ECG. Pulsul este cel mai uor de cercetat n sala de kinetoterapie. Pentru stabilirea frecvenei cardiace maxime admise (P,.r) se calculeaz pulsul dup formulele : Pm** 220 virsta (n ani) P *>*=> 215 virsta (n ani)X0,66 Controlul pulsului ne indic rezerva cronotrop a cordului i alte rarea ei treptat cu vrsta. 314

Tabelul TIPUL ACTIVITII Categoria efortului Autolngrijlre, activiti t;i>s]nnli'ii-t-t i. casnice splat, mbrcat, brbie rit, lucru la birou, scris, cusut, gtit, conclus mai na*, tricotai etc. splat ferestre, cernit uor pardoseala, plivit, gre blat frunze, crat obiecte uoare i moderat de grele Aci ivit:', li profesionale Activiti recreative Antrenament fizic

5-11

l. Foarte uor

3 KM 10 ml Oj/kilocorp/inin 4 kcal/mln
2. UfOf : : i - 5 EM 11 18 ml 0,/klloeOrp/min 46 kcal/min

edere la birou, stat In golf, biliard, tras cu ar mers (3 km/ur) pe teren picioare (portrr, vlnz- cul, pescuit (static) plat, pedalat pe biciclet tor, liftier e t c ) , condus ergometric cu ncr un autoturism*, operator care uoar , gimnasmaini de calculat lic ritmic uoar aranjare In rafturi de oblecte uoare**, liniplrle uoar**, sudur, re paraii auto, asamblri piese dans, golf (in mers), c lrit, volei, mers pe bi ciclet, tenis (dublu), budminlon mers (40 km/or) pe teren plat, ciclism (10 12 km/or), gimnastic ritmic uoar

( 6 - 1 2 kg)
3. Moderat : 5 - 7 EM 1 8 - 2 5 ml 0 2 /kilocorp/min G~ 8 kcal/min i. Gr tu :

spat uor in grdin, ur tlmplric, spat In gr carea lent o scrilor, crat din, loptat gunoiul, lu greuti de 1 5 - 3 0 kg, cru cu unelte pneumatice tiat lemne

tenis (simplu), badminton mers (7,5 8 km/or) pe (de competiie), schi (co- teren plan, ciclism (15 borlre pe pant), baschet, 16 km/or), not (bras) fotbal (amator), patinaj, clrie alergare (8 km/or), not (craul), gimnastic grea, ciclism (18 19 km/or), lucru la aparate statice de vlslit

7 - 9 KM 23-32 ml Oj/kllocorp/mln 8-10 kcel/mln


5. Foarte greu : peste 9 KM 32 ml Og/kiloeorp/ mln 10 kcal/min

spat anuri** spat i canotaj**, urcat pe mun idem, dar la intensiti i aruncat cu lopata**, mun te, scrim, handbal (inten sitatea practicrii lor con durate moi mari c la un cuptor ferind caracterul de mode rat sau greu al efortului)

crat greuti pe scar**, munc forestier**, munc baschet de concurs, schi alergare (10 km/or i crat greuti peste 40 fizic grea** de fond etc. peste), ciclism (20 km/or i peste sau pe pante), s kg**, loptat zpada**, rituri cu coarda loptat in ritm de 10 ori/ mlll, aproximativ clte 7 kg

* Activiti care pot produce stres psihologic, cPre suprancarc efortul. * Activiti ce necesit utilizarea intens a braelor, ceea ce reprezint mi efort suplimentar pentru cord.

Iat cum se poate calcula (n procente) deficitul cronotropic" de terminat de o boal cardiac 3 Dejicit cronotropic {%)=*
\

"' '~
Pmz I

"' " XI00,

n care : Pmx t = frecvena cardiac maxim teoretic pentru vrsta bolnavului Pnxf= frecvena cardiac maxim nregistrat la bolnav n momentul de vrf al efortului Din practica reantrer.amentului la efort se tie c pacienii se pot grupa n dou mari categorii : a) pacieni care suport bine" efortul fizic de antrenament, bene ficiind do el ; b) pacieni care tolereaz ru" acest efort i, cu toat corectitu dinea de aplicare, trebuie s renune la reantrenarea lor la efort acetia nu suport eforturi cu nivel energetic de 2 EAI. Lu pacienii din cea de-a doua categorie, n timpul exerciiilor do roantrenare apar repede semne alarmante cardiovasculare, care desigur oblig la ntreruperea efortului. Exist mai multe cauze ale acestei situaii. Ceea ce trebuie ns s rein medicul recuperaionist i kinototerapeutul este c nerenunarea la programul de reantrenare la efort a acestor pa cieni este periculoas. Pentru a se putea sconta pe o adevrat cretere a capacitii de performare a efortului, pentru realizarea unui progres continuu n aceast direcie, exist unele condiii legate de cantitatea efortului. In acest sens, Colegiul American de Medicin Spoi-tiv precizeaz urmtoa rele : Caracteristicile de care depinde eficiena efortului fizic de antre nament snt intensitatea, durata i frecvena. Cu cit aceti parametri snt mai redui, cu atsit eficiena antrenamentului este mai mic, i cu ct snt mai ridicai, cu att antrenamentul fizic este mai eficient". n acest sens, acelai Colegiu afirm c eforturi cu intensitatea sub 50% din consumul maxim de 0% cu durate mai scurte de 10 minute i practicate n mai puin de 2 edine pe sptmn nu pot determina creterea condiiei fizice. Aceast observaie este valabil pentru sntoi i pentru s e dentari. Intensitatea efortului la cardiaci i pulmonari se recomand s fie cie 6080% din capacitatea funcional testat a pacientului, dar ca s se nregistreze un efect favorabil se va ncepe cu 2550% din aceasta. Treptat se va ajunge la 6080% din consumul maxim de 0 2 : un efort mai mare este periculos i, n plus, nici nu mai aduce o mbuntire a performanei cardiace. Instalarea steady-state-u\ui pulsului are n ge neral loc la aceste valori ale efortului. Durata efortului la intensitatea artat va fi de 1020 de minute, dar la nceputul antrenamentelor pacientul obosete nainte de a atinge aceast durat, datorit decondiionrii fizice la efort. n aceast situaie se vor aplica eforturi die scurt durat, intermitente i repetate (de exemplu 3 minute de efort, urmate de o pauz de 30180 de secunde, ciclu care se repet 3060 de minute).
316

Frecvena edinelor de efort este considerat ca fiind optim atunci cnd acestea snt n numr de 2,23 pe sptmn, dac este vorba de pacieni cardiopulmonari care performeaz eforturi de intensiti si' du rate mai mari. Pentru pacieni care nu pot executa dect eforturi de inten siti mai mici i pe durate mai scurte se recomand edine zilnice uneori repetate chiar in cursul aceleiai zile (cnd efortul este la nivel de mo bilizri din pat, mers prin camer e t c ) . Metodica unei edine de antrenament la efort, cnd s-a ajuns s so lucreze la intensiti si durate eficiente, mparte aceast edin n trei pri (W. Haskell) : Prima parte (615 minute) este perioada de nclzire sau adap tare, cu exerciii de gimnasticii general lente, fr un efort deosebit, din decubit sau ezind, urmate de mers prin sal ntr-un ritm n cretere continu de asemenea se pune accentul pe exerciiile de respiraie ample. Partea a doua a programului este alctuit din exerciiul propriuzis de efort (la biciclet, alergare, covor rulant, scri'i etc), care se desfoar conform celor discutate mai sus, controlnd reacia pacien tului la efort. Partea a treia marcheaz trecerea la starea de repaus, dureaz 510 minute i are rolul de a permite organismului o revenire lent. Se execut micri uoare de membre, mersul relaxat, micri respiratorii. Aceast parte a programului este necesar pentru a evita instalarea hipotensiunii brutale post-efort. Vasodil-ataia mare produs de efort nu dispare brusc dup ncetarea acestuia, iar prin oprirea contraciei m u s culare din timpul exerciiilor care pn n acel moment a jucat rolul unei pompe periferice a sngelui se va instala hipotensiunea, uneori lipotimia i chiar tulburrile de ritm. Cele 510 minute ale perioadei de revenire snt n general suficiente ca acceleraia pulsului s scad, presiunea arterial s se stabilizeze, cldura acumulat in efort s se disipeze, metaboliii acizi din muchi s fie splai etc. Exist n prezent aproape o unanimitate de preri n privina efectelor antrenamentului la efort, pe care le sintetizm n cele ce urmeaz : Ameliorarea condiiei psihice prin scderea senzaiei de depen den, prin creterea ncrederii n sine, prin dispariia senzaiei de team in faa efortului Scderea indicelui tensiune-timp, a produsului dintre frecvena cardiac i presiunea sistolic, ameliorarea contractilitii ventriculului, creterea fraciunii de ejecie Creterea suprafeei alveolocapilare de schimb, cu ameliorarea raportului V/Q ameliorarea dilfuziunii Oo Scderea rezistenei vasculare periferice Creterea extraciei de 0 2 la nivelul esuturilor, cu mbunti rea utilizrii lui n respiraia tisular Scderea amplitudinii denivelrii segmentului ST n efort Scderea nivelului catecolaiminelor serice i lipidelor serice (mai ales in hiperlipoproteinemia IV), cu creterea raportului dintre cole sterolul inclus in lipoproteinele cu densitate mare i colesterolul total 317

Reducerea esutului adipos i sporirea masei musculare Creterea capacitii sexuale Apariia unor modificri favorabile n coagulare i fibrinoliz O problem rmine controversat, fiind ins de o mare impor t a n : antrenamentul la efort determin sau nu o cretere a circulaiei coronariene ? i dac are un astfel de efect, aceast cretere a circulaiei coronariene are capacitatea de supleere efectiv ? Studiile sint nc neconcludente, dei se nclin spre un rspuns afirmativ (mai ales la prima ntrebare). Ca obiectiv al kinetologiei, reantrenarea la efort trebuie s fie mai mult uimrit de medicii recuperaioniti i mai intens aplicat de kinetoterapeui. In prezent, rar gsim in programele de recuperare acest obiectiv. Dac exist o reinere mai mult sau mai puin justificat end este vorba de cardiaci mai ales de sechelarul post-infarct , pentru celelalte situaii nu exist justificri. Reantrenarea la efort a cardiacilor trebuie dirijat de cardiolog, cel puin n primele faze de lucru.

5.9. Reeducarea sensibilitii


n afeciunile sistemului nervos central sau periferic, nsoind sau nu deficitul motor, se instaleaz frecvent tulburri senzitive, fie prin imposibilitatea de recepionare a stimulului senzitiv, fie prin ntreru perea transmiterii acestui stimul. Aceast ntrerupere poate fi localizat oriunde de la receptor la cortex : o leziune a pielii distruge receptorii pe zona respectiv ; leziuni ale nervului periferic produc deficit sen zitiv pe teritoriul inervat de acest nerv ; lezarea mduvei d tulburri senzitive cu distribuie dermatomal, iar afectarea ariilor senzitive corticale este urmat de pierderea discriminrii senzitive i/sau pier derea analizei contiente senzitive. Este incontestabil c tulburrile senzitive pot aduce prejudicii func ionale de multe ori im uit mai severe dect cele motorii sau le pot agrava pe acestea din urm. Foarte puini kinetoterapeui se preocup, n programul de reedu care funcional a unor bolnavi neurologici, de reeducarea sindromului senzitiv. Trebuie precizat, o dat pentru totdeauna, c recuperarea defici tului senzitiv este strins legat de recuperarea motorie, ,face \parte inte grant din aceasta "i deci i'ade 5n sarcina kinetoterapeutului, care va organiza, efectua i tnnri .programul reeducrii deficitului senzitiv. Evaluarea funcional a oricrui pacient neurologic conine, obli gatoriu, i evaluarea sindromului senzitiv. Principalele secvene ale acestei evaluri sint urmtoarele : Atingerea uoar a pielii, n diverse puncte, cu puin vat sau chiar cu pulpa degetului : bolnavul, cu ochii nchii, este chestionat dac simte, dac simte obinuit, urude simte. 318

Presiunea, prin presarea pe piele cu un obiect bont (deget, c r e ion etc), pentru receptorii profunzi : pacientul rspunde la aceleai n trebri ca mai sus unii prefer testarea cu diapazonul (perceperea unei vibraii de 256 Hz). Temperatura, testind senzaia de cald i rece. Durerea, prin neparea cu un obiect ascuit: bolnavul estentrebat dac simte, unde simte, cum simte. Durerea nu mai este preferat ca test, fiind nlocuit prin testarea cu diapazonul perceperea de ctre pacient a unei vibraii de 30 Hz. Simul poziiei (propriocepia), prin modificri succesive a l e poziiei segmentelor diverselor articulaii, cutnd s se afle de la pa cient dac le sesizeaz. Simul micrii (kinestezia) : se mic un segment ntr-un sens i n cellalt i subiectul este ntrebat care este direcia micrilor. Stereognozia (identificarea prin palpa re a unui obiect), care comport o serie de aprecieri n legtur cu : forma tridimensional a obiectului (cubic, sferic, cilindric etc), dimensiunile (mic, mare etc),. greutatea (uor, greu), consistena (dur, moale), textura (neted, rugos etc),. materialul (ca de lemn", ca de fier", ca de plastic" etc). Discriminarea tactil a doua puncte : cu un calipr sau un in strument similar se ating, se preseaz sau se neap dou puncte simul tan. Treptat, distana dintre ele este redus, pn end pacientul simte doar un punct. Se compar cu zona simetric sntoas. Discriminarea tactil este foarte variat n funcie de regiune (23 mm la pulpa dege tului ; 68 mim pe coaps). In general evaluarea sensibilitii este relativ dificil, cci com port o total participare din partea bolnavului, un nalt grad de subiec tivism, dar i un efort de concentrare care-1 obosete repede. Este de pre ferat s testm sensibilitatea n 23 edine de scurt durat. Trebuie create condiii ambientale favorabile, care s nu perturbeze examinarea. Se consider c pacientul nu poate ncape reeducarea senzorial dect n momentul n care va simi vibraia de 30 Hz sau de 256 Hz a diapazoanelor, fr s priveasc (J. Maynard). Exist cteva reguli n reeducarea sensibilitii : 1. Indiferent de stimularea executat pentru reeducare, ea va fi fcut ntii sub privirea pacientului, pentru ca apoi, la stimulri simi lare, acestuia s i se acopere ochii1 2. edina de reeducare nu dureaz mai mult de 510 minute, dar se repet n timpul zilei. Un obiect trebuie recunoscut n maximum 60 de secunde, apoi obiectul este schimbat 3. Progresia n ceea ce privete stimulul aplicat const in aceea c se pleac de la un stimul intens, grxjsolan, greu, aspru etc. spre unul fin, mic, uor, moale etc. De asemenea, pentru reeducarea propriocepiei i kinesteziei se pornete de la articulaiile mari spre cele mici 4. In cazul unui deficit senzitiv unilateral, stimularea simultan (acelai tip de stiimul, n aceeai zon), simetr-ic, asigur o mai rapida reeducarea senzitiv mai ales n exerciiile pentru refacerea stereognoziei, stimularea bilateral simetric (cu ochii acoperii) este deosebit de util 319

5. In ordine, reeducarea sensibilitii se ncepe cu antrenarea sen sibiliti la presiune-durere a propriocepiei i kinesteziei ; se continu cu sensibilitatea termic (nti la rece, ajpoi la cald) Cnd exist semne ale unui nceput de refacere pentru recepia elementar, se introduc n paralel exerciiile stereognozice. Vor fi oferite pentr* recunoatere obiecte uzuale binecunoscute, apoi, treptat, obiecte mai deosebite sau confecionate special pentru reeducarea sensibilitii. Cea mai mare parte a programului de reeducare senzitiv este ocu pat cu exerciiile stereognozice ; obinerea unui progres n aceast di recie va determina trecerea la un sistem de reeducare mai complex, i anume ncorporarea funciei motorii n contextul antrenamentului sen zitiv (V. B. Mountcastle). Acest gen de exerciii snt copiate dup activi tatea zilnic obinuit (apucarea unui obiect de pe mas, scoaterea obiec telor dintr-o cutie sau dintr-un sertar, nvrtirea unor robinete, bu toane etc, rsfoirea unei cri etc). Reinei~varea senzitiv ca i cea motorie de altfel se poate face aberant, astfel nct pacientul va simi stimulul senzitiv ntr-o alt zon decit cea excitat. Aceast deficien de reir.ervare poate fi reeducat cu rbdare att din partea kinetoterapeutului, ct i a pacientului. Se procedeaz astfel : asistentul excit un punct pe piele, iar pacientul, cu ochii nchii, precizeaz unde a simit excitaia i natura acesteia (atingere sau nepare). Deschide apoi ochii i privete locul unde asisten tul excit din nou. Dup aceea nchide din nou ochii, iar asistentul excit acelai loc se repet de 34 ori excitaia pe acelai loc ; cu aceeai tehnic snt excitate apoi i alte puncte. Treptat, pacientul i va reface harta sensibiliti" teritoriului afectat, realiznd un nou co respondent ntre locul excitaiei i recepia cortical.. Reeducarea sensibilitii trebuie s-i gseasc acelai loc impor tant n recuperarea funcional, ca i reeducarea mobilitii.

Bibliografie

selectiv

BAROCA L. Culturism. Edit. Cultur Fizic i Sport, Bucureti, 1969. BRATU I. Gimnastic pentru pix'venirea i corectarea deficienelor fizice. Edit. Educaie Fizic i Sport. Bucureti, 19H7. COLSONJ., COLLISONF Progressive Exercise Therapy, John Wright & Sons Ltd.. The Stonebridse Press. Bristol, 1983. COTTA H., EHRENBERG B.. ROMPE G. Grundlacen der KrankenKymnastic, voi. III. Georg Thieme. Stuttgart, 1984. DANIELS L., WORTHIXGHAM C. Thenipeutic Exercise for Body Alignment and Function, W. B. Saundens Comp., Philadelphia, 1977. DE LATEUR B. Exercise for Strength and Endurance, in Therapentic Exercise" (sub red. Basmajian J.). The Williams and W'ilkins Comp.. Baltimore, 1984. DEMETER A. Bazele fiziologice i biochimice ale calitilor fizice, Edit. SportTurism, Bucureti. 1981. DUMITRU D. Ghid de reeducare funcional. Edit. Sport-Turism, Bucureti, 1981. FLASH M. Le Yoga. Gerard et Cie. Paris. 19K2. GfiNOT C. N'EIGER H. i colab. Kinesitherapie Principes. Flammarion et Cie (Mcdccine Sciences). Paris. 198.'!. GOLDBERG A.. GOLDSINK D.. ETLINGER J. Mechanism of Work-inducod Hypertrophy of Skeletal Muscle. Med. Sd. Sports, 1975, 7, 4. 320

GOSLI.V B., CIJARTERIS J. Isokinetic Dynamometry, Scand J Rchah \r,>ri 197, 11. 105li,!). ILa> CUTIN B. Exercise Induccd Activation aad Human Porformance. Res Quart 1973, 44. A. ' * *' KLVO M., LANCE V.. SHAHAMATPOUR A. Effccts of Aye un Responses to [somctric Exorcist', Amer. Heart J., 1075, 90, 5. KRUSEN F.. KOTTKE F., ELWOOD P. Handbook of Physkal Mcdicine and Rehabilitation, W. B. Saunders Comp.. Philadelphia. 1971. LIBERSON W. T. Brief Isometric Exercises, n Therapeutic Exercise" (sub red. Basmajian J.). The Williams and Wilkins Comp.. Baltimorc. l!U!4. MELVIN J. Rheumatic Disease Occupational Therapy and Rehabilitation. F. A. Davis Comp., Philadelphia, 1977. MULLER E. A. Influence of Trainins and of Inactivii' on Muscle Strength, Arcli. P/'i/.v. Med. Rchabll., 1970. 51, 449. OBRACU C. Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerciii fizice, Fdit. Medicala. Bucureti. 1986. ROCHER CIL La fonction et bilan articulai re, Masson et CU., Paris. I95fi. SBEN'GHE T. Recuperarea medical a sechelelor posttraumaice ale membrelor, Edit. Medical, Bucureti, 1981. SBEN'GHE T. Recuperarea medical a bolnavilor respiratori, Edit. Medical, Bucureti. 19U.S. TROMBLV C. A.. SCOTT A. Occupational Therapy for Physical Dysfunction, The Williams and Wilkins Comp., Baltimorc. 1077. VIANU I. Introducere n psihiatrie, F.dit. Dacia. Cluj-Napoca, 1975. VLAICU R.. OL1NTC .V. Reabilitarea precoce a bolnavilor de infarct miocardic, F.dit. Dacia. Cluj-Xapoca, 198.1. W VGHERNACKER R. Les gymnastiques culturistes, Encyclopedie Medieo-Chlrurgicale, fasc. 2U055 A10, Paris. * * Criterii medicale de diagnostic clinic, funcional si de evaluare a capaci tii de munca, lucrare editat de Ministerul Sntii si Ministerul Munci". * * Deficitul postural. Folia rheumatoloitica. Documenta Geigy, 1982.

21 Kinotoloic profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 233

Partea a treia

E x e r c i i i kinetice. Capitolele expuse pn acum au urmrit s ofere cit mai multe noiuni teoretice de baz, care s reprezinte elemen tele i principiile pe care s se sprijine gindirea kinetoterapeutului atunci cnd alctuiete un program de lucru pentru un pacient. n capitolele ce urmeaz vor fi expuse o serie de aspecte de prac tic kinetologic topografic, pe segmente. Desigur c prezenta lucrri 1 nu poate li un vademecum al exerciiilor de kinetoterapie. De altfel. considerm c nici nu ar fi necesar o astfel de carte. Sprijinindu-se pe principiile i tehnicile de baz, programul de exerciii va avea ntotdeauna o individualitate, fiind aplicabil unui anumit bolnav, i nu unei anumite boli. n aceasta va consta creativitatea kinetoterapeutului, ca si a medi cului recuperaionist de altfel. Indiferent de variaia patologiei generatoare de deficit funcional local, din punctul do vedere al kineticii segmentului se pune mereu una i aceeai problem : refacerea controlului motor al zonei afectate scopul insui al kinetologiei. Dup cum s-a mai discutat, controlul motor implic refacerea mo bilitii, a stabilitii, a mobilitii controlate i abilitii. Starea clinic a segmentului afectat este foarte variat sul) raportul acestor patru componente ale controlului motor. Desigur c tehnicile ce vor fi alese pentru corectarea deficitului acestor componente vor trebui s cores pund restantului funcional. n general, evalum starea funcional a acestui restant, n raport cu programul kinetologic, in trei stadii : stadiul I (iniial, precoce), n care se nregistreaz maximul de ficit funcional determinat de boal (mobilitate mult sub unghiul util. for muscular sub 3 etc), neccsitnd tehnici individuale de kinctologie i, desigur, obiective de recuperare proprii ; stadiul II (mediu), cu un grad mai bun de restant funcional .:1 mobilitii, forei, ambulaiei etc. ; stadiul III (avansat), in care se pun probleme mai ales de abili tate i control al mobilitii. Fiecrui segment afectat de boal i se poate aprecia de la bolnav la bolnav stadiul funcional, criteriile de apreciere nefiind codificate nc La fiecare segment n parte se vor da orientrile necesare pentru apre cierea stadiului i a obiectivelor de recuperare a acestuia. Prezenind in cele ce urmeaz o suit de exerciii pentru fiecare nivel al controlului motor, nu avem pretenia c vom epuiza gama va riat a acestora, dai- cele menionate sint suficiente pentru a putea se lecta un program de kinetoterapie pentru orice bolnav. Aceste exerciii au fost alese dintre cele recomandate 1 de scoal francez de kineziteraDe (A. Leroy. M. Dufour, G. Piorron, C. Ge'not etc), de coala din Miami (Florida) (Sidney Licht), coala englez (.1. Colson i F. Collis< n). ca i din propria practic de medic recuperaionist.
325

Desigur c in aceast important parte a lucrrii rezervat exercitiiior nu mai pot fi regsite multe din noiunile teoretice si practice ex pui- n capitolele precedente. De aceea, recomandm cititorului s re vad capitolele referitoare la tehnici i metode, ca i pe cele referitoare la bilanurile articular i muscular pentru fiecare segment n parte. Este necesar s se neleag c toate ideile i principiile enunate n partea ;; doua a acestei cri trebuie s-si gseasc aplicarea n aceast a treia jarte practic a ei, destinat excrciiilor. Spre exemplu, vorbind despre exerciii de tonil'iere muscular la nivelul unui segment, nu vom mai aminti tehnologia izometriei sau a exerciiilor rezistive progresive, fiind de la sine neles c aceast tehnologie reprezint fundalul pe care se desfoar exerciiile pe care le vom descrie. Pe cit posibil se va ncerca, pentru toate segmentele, s se pstreze in expunere o anumit schem bazat pe elementele controlului motor, astfel nct : se vor discuta exerciiile pentru refacerea mobilitii fiecrei direcii de micare a articulaiei respective ; aceste exerciii se vor referi la principalele tehnici de mobilizare cunoscute (posturi, micri pasive, autopasive, active) ; se va trece apoi la porblema refacerii forei musculare, pe gru pele de muchi care efectueaz o anumit micare de baz, menionndu-se totodal i modalitile de antrenare a unui muchi izolat din ca drul unui anumit grup ; se vor face de asemenea o serie de referiri la funcia muscular a segmentului respectiv, unele dintre ele adoptnd un punct de vedere cu totul nou ; ntr-un singur subcapitol va fi prezentat att refacerea stabi litii, cit i a controlului motor i abilitii micrii asociere dictat de tipul exerciiilor. Acestea snt exerciii de inducere contralateral a contraciei musculare, exerciii care trebuie reinute i pentru prima etap a creterii forei musculare ; este expus totodat i un set de exerciii n lan kinetic nchis, ca i unul de exerciii de integrare a trunchiului n controlul motor al membrelor i invers (lanuri kinetice axio-perifcrice i periferice-axio-periferice). Aceste exerciii acioneaz n mod deo sebit asupra stabilitii, controlului i abilitii micrilor.

6| Membrul inferior

6.1. oldul
ol'dul (articulaia coxofemural CF) a doua marc a culaie a corpului (16 cm2) este structurat pentru sprijin n ortostntism i mers (faza de propulsie) i pentru oscilaie (faza de pendulare). In anumite situaii se poate sacrifica mobilitatea oldului, dar niciodat stabilitatea lui. Aceast stabilitate este asigurat de : factori osoi, care asigur stabilitatea vertical : coaptarea aproape perfect a suprafeelor articulare i, de asemenea, oblicitatea axului colului femural, care are rol de pirghie ; factori ligamentari, care asigur stabilitatea anterioar prin li gamentul iliofemural (Bertin-Bigelow), nepermiind cderea posterioar a trunchiului ; factori musculari, n special pentru stabilitatea posterioar (c derea in fa) i cea lateral. Pelvitrohanterienii, cu direcie orizontal, fixeaz capul femural in cotii, n timp ce musculatura longitudinal (de exemplu adductorii) are tendina de a luxa capul femural. n staiunea unipodal echilibrul bazinului este meninut de abduetori (fesierul mijlociu) in cadrul balanei Pauwels (fig. 6-1), iar n bipedism, de activitatea antagonist a abductorilor i adductorilor oldului (fig. 6-2). Modificarea raportului dintre braul forei i braul rezisten ei (normal 1/3), prin scderea primului (ca n co.ra volga), va necesita

Fig. 6-1 Balana Pau wels.


X linia de gravitaie a corpului ; FM fesierul mij lociu ; B punctul de apli care a forei ; C punctul de aplicare a rezistent ci : AB braul forei (=1/4 BC) ; AC braul rezistenei (=3/4 BC).

creteri importante ale forei abductorilor pentru a menine echilibrul bazinului (n cadrul balanei Pauwels) n noile condiii. In acelai timp va crete i presiunea pe capul femural (pe punctul A de sprijin) : n mod normal ea reprezint de 4 ori greutatea corpului, iar odat cu sc327

dorea braului AB, al forei, poate ajunge s reprezinte de 57 ori greutatea corpului, cinci balana Pauwels are braele ntr-uh raport de 1 / \ sau 1 /ti. La aceast presiune intermitent articular se mai adaug presiu nea permanent a tonusului muscular periarticular, mai ales determi* ""-*"* abductori i n a t de adductori, ^'y'";' flexori. Contractura unora dintre acetia va mri deci presiunea ar ticular, puind favoriza si atitu dini vicioase. Cea mai fiziologic poziie a =>:-; 1 oldului, in care presiunile intraarticulare vor fi cele mai mici, este poziia de extensie uoar, abducie i rotaie intern po Krt.nitftl ziia n care coaptarea suprafee lor articulare este cea mai per fect i deci presiunea pe cm 2 cea mai mic. Poziia vicioas cea At/guc/ir: mai frecvent n caic se fixeaz oldul este toumai cea invers de flexie, adducie i rotaie ex tern , de unde se deduce cu uurin c accentul la posturare si mobilizare se va pune pe ex tensie abducie rotaie in tern. FUj. 6-2 Mobilitatea oldului este realizat, ca i n cazul -seapulohumeralei, n toate direciile, dar desigur va fi de amplitudine mai mic ; aceast amplitudine, ns, este mrit de micarea coloanei lombare. oldul este articulaia cu masele musculare cele mai mari, capabile s asigure stabi litatea i deplasarea n mers, chiar pe teren accidentat i n pant, conco mitent eu o ncrctur suplimentar. Exist n prezent numeroase studii asupra modului exact de funcionare a musculaturii oldului. Psousilhtcul este flexor al coapsei, dar i un lordo/.ant" al coloanei lombare, ca i un slab participant indiferent de poziia coapsei la rotaia intern, dar mai ales la cea extern. Iliacul particip foarte puin (sau deloc) la flexia oldului intre 0 i 30". dac flexia se execut liber, fr ncrcare. Dac flexia trunchiu lui se execut clin decubit dorsal (in fond este flexia CP), iliacul intr in tens in activitate pe toat amplitudinea micrii datorit rezistenei date de trunchi. Psoasul are un rol important in meninerea posturii ortostatice (Nachemson), fiind desigur, n primul rind, flexor al coapsei, indiferent in ce circumstane se execut aceast flexie. Se nregistreaz in muchi u slab activitate si in timpul alxluciei. ca i in rotaia extern. 328

Fesierul mare este extonsor i rotator extern al coapsei, dar si afoductor cind coapsa este ftectat la !)0 i se opune o contrarezisten, pre cum i adductor cind coapsa este in abducie si se execut o contrarczisten la micare. Ca abductor, doar fibrele superioare ale lui au acest rol, fesierul mare fiind considerat ca o rezerv" pentru abdueia de for, dar nu i pentru postura unipodal. Fesierul mare nu este un muchi important pentru postur, o m o derat activitate a lui aparind doar atunci cind trunehiul se apleac in fa din ortostatism. n mers el este excitat in mai multe reprize, det. aa cum observase Duchenne, paralizia total a fesierului mare nu m piedic mersul relaxat. Nu este activat n pedalajul pe biciclet. Fesierul mijlociu i cel mic snt abductori, prevenind apariia sem nului Trendelenburg, i rotatori interni. Sint activai n mers, dar au o contribuie minim la pedalajul pe biciclet. Fesierul mijloeiu (fasci culul anterior) particip i ea flexor al coapsei din poziie ortostatic in primele grade de flexie. Dac se opune o rezisten, activitatea lui crete. Tensorul fasciei lata este activ in rotaia intern, abdueia si riexiu coapsei. Holul de rotator este slab, dei este implicat n executarea rota iei, indiferent de poziia membrului inferior. Spre deosebire de fesieri, tensorul fasciei lata are un important rol in pedalajul pe biciclet, do vedind c devine mai activ cncl oldul este flectat. Adducterii au reprezentat un grup de muehi puin studiai ca activitate, motiv pentru care prerile erau contradictorii. In adducia liber a coapsei teoretic, micarea principal a lor , 'de fapt doar adductorul lung este activ, adductorul mare este mut, activndu-se doar dac micarea este cu rezisten. n schimb, rotaia intern solicit eon tracia tuturor adductorilor. n acelai timp, snt flexori puternici ai coapsei, eind aceasta este in extensie. n postura unipodal nu intr n joc, clar n mers sint activai de mai multe ori n diverse faze. De aceea, unii autori (Janda. Star) cred c activitatea acestor muchi este facilitat de cngrama de mers i mai puin de o micare simpl, primar. Exist un grup de muchi care ..sar" articulaiile oldului i genun chiului, cum snt : croitorul, dreptul intern, ischiogambierii, dreptul an terior. Pe unii i vom discuta aici, iar pe ceilali, cnd vom descrie kinetoterapia genunchiului. Dreptul intern (gracilis) acioneaz ca flexor al oldului doar cind genunchiul este extins. Flectarea oldului cu genunchiul flectat nu dez volt activitate electric in m. gracilis. Ca flexor al oldului, are aciune mai ales n prima parte a micrii ; este si un adductor. i un rotator in tern, n mers este activ, dar la pedalaj contribuie foarte puin. P e n t n ; genunchi este flexor i rotator intern. Croitorul, datorit variaiilor individuale de inserie, piuite nre gistra o activitate contractil n diverse situaii. Este un flexor al ol dului i al genunchiului. Contracia cea mai intens o dezvolt doar cind una dintre aceste articulaii execut micarea. Dac flexia este con comitent la ambele articulaii, activitatea este mai redus, dar crete 329

mult cnd flexia oldului se face cu flexie maxim n genunchi, dar i riad se extinde genunchiul dup ce oldul a fost flcctat. Din eznd, flexia genunchiului (cu rezisten) activeaz maxim muchiul In mers, urcat i cobort, ca i n pedalaj m. sartorius este ntotdeauna activat. Dreptul anterior (rectus femoris) este muchiul a crui aciune este implicat n concomitenta flexiei oldului cu extensia genunchiului, dar care este activ i n micrile respective izolate (Basmajian). Exist ins i alte preri : ar aciona ca extensor al genunchiului numai dac oldui este stabilizat (Okamoto) ; micarea liber de extensie a genun chiului nu ar activa dreptul anterior (Fohlin i Carlsoo). Activitatea ischiogambieiilor (hamstrings) va fi discutat cnd ne vom referi la un alt segment genunchiul. Patologia oldului este alctuit din leziuni osoase, articulare i periarticulare, ceea ce a dus la clasificarea suferinelor acestei articulaii pe baza structurii sale : a) oldul osos : displazii congenitale, tumori, fracturi, tulburri metabolice, tulburri ischemice, stri postoperatorii etc. b) oldul articular : procese inflamatorii specifice sau nespecifice, acute sau cronice, leziuni degenerative, luxaii etc. c) oldul periarticular : bursite, tendomiozite, hematoame musculare, paralizii ncuromusculare etc. Toate aceste afeciuni pot determina pierderi de diferite grade ale controlului motor al oldului, pe unul sau pe toate cele patru aspecte ale acestui control.

6.1.1. Refacerea mobilitii


Se vor aborda n acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii micrilor, dei, aa cum s-a discutat n alte capitole, n ca drul controlului motor" refacerea mobilitii nseamn i rectigarea de for muscular necesar micrilor fiziologice. Forei musculare i vom acorda un subcapitol separat. Principalii coeficieni funcionali de micare a oldului apar n flexie, abducie i rotaie. Tehnicile i metodele utilizate pentru creterea amplitudinii articu lare au fost descrise n capitolul 4. Selecionm, n continuare, o suit de exerciii mai reprezentative. 6.1.1.1. Reeducarea flexiei Reeducarea flexiei se poate face : A. Prin adoptarea anumitor posturi : ;: verciiul 1 Corpul, pe o planet nclinat ; piciorul homolateral se - prijin pe un scunel (sau amndou picioarele, dac este cazul) : nl imea scunelului este n funcie de caoacit'atea de flexie a articulaiei CF, nclinarea planetei (pe care corpul alunec) fiind un mijloc de gradare (Hg. 6-3).
330

Exerciiul 2 Sprijin pe membrul inferior (MI) sntos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun : nlimea scaunului i aplecarea trun chiului n fa mresc gradul de flexie a articulaiei (fig. 6-4). Exerciiul 3 Dintre posturii;,' instrumentate realizate prin suspendare i montaje de scripei, prezentm pe cea din fig. 6-5.

Fig. 6-3

Fig. 6-4

Fig. 6-5

Pot fi imaginate nc multe alte variante posiurale prin care se poate promova flexia CF. Posturile se menin de la 10 minute la 1 or, pacientul trebuind s fie cit mai relaxat. B. Prin mobilizri pasive. Aceste mobilizri se realizeaz prin flexie. femurului pe bazin sau a bazinului pe femur. ntotdeauna genunchiul trebuie s fie flectat pentru a destinde ischiogambierii. Exerciiul 4 Pacientul n decubit dorsal, cu MI sntos extins-: asistentul aplic priza pe treimea inferioar a coapsei, executnd flexia CF (genunchiul este flectat). Variant: priz pe gamb cu o min, dar cu ajutorul antebraului, care apas pe genun chi, se accentueaz flexia ; cealalt mn fi xeaz MI contralateral (fig. 6-6). Exerciiul 5 Pacientul n decubit contrala teral : asistentul, mobiliznd coapsa spre flexie, are grij s menin coloana lombar dreapt (n fig. 6-7 prezentm dou variante a i b ale acestei tehnici). Exerciiul 6 Pacientul n cznd la marginea Fig. 6-6 mesei : asistentul, cu corpul su, fixeaz coapsa suferind printr-o presiune asupra genunchiului n axul coapsei ; pacien tul apleac trunchiul nainte ; asistentul prinde cu ambele miini regiunea lombar, mrind bascularea anterioar a bazinului. C. Prin mobilizri autopasive : Exerciiul 7 Pacientul n decubit dorsal (eventual cu trunchiul spriji nit pe un suport sau pe nite perne ,.n scar") : se prinde cu miinile 331

I
coapsa i se tracioneaz ; dac unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajunge la coaps, se poate traciona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat etc. (fig. 6-8). Exerciiul 8 Automobilizarea in flexie din decubit lateral (homolateral), cu I\I1 contralateral n rectitudine se utilizeaz priza manual sau oVhing trecut pe sub genunchi.

Fig. 6-9

Fig. 6-10

Exerciiul 9 Din postura patruped" se foreaz flexia CF prin greu tatea trunchiului oblicitatea coapsei determin variaiile unghiului de flexie (fig. 6-0).' Exerciiul 10 Poziia este aceeai ca la exerciiul 2, dar trunchiul se i'Ucteaz i deflecteaz post? coaps. Exerciiul u Automobilizarea se poate realiza prin scripei i suspen dare n diverse montaje (fij. 6-101 332

D. Prin micri active : Exerciiul 12 Pacientul in decubit lateral pe o plac lucioas (pentru soldul homolateral) sau cu placa intre membrele inferioare (pentru ol dul contralateral) : se execut t'lexia CF cu genunchiul flectat sau (si)' cu genunchiul extins Bazinul fixat cu o ching. Exerciiul 13 Pacientul in decubit dorsal : flccteaz coapsa cu genun chiul flectat sau (i) extins ; eventual piciorul alunec pe o plac lu cioas (cu sau fr patin cu rotile) bazinul fixat cu ching la planul patului. Exerciiul 14 Din ojjrotaiism, cu spatele la perete, pacientul fleeteaz CF cu genunchiul flectat, trgind coapsa la piept ; toi din ortostatism, va executa genuflexiuni, cu trunchiul uor aplecat nainte. Exerciiul 15 Suita de exerciii pentru flexia trunchiului realizeaz si liexia CF (a se vedea la paragraful respectiv). Exerciiul 16 Din ezind pe podea, se fleeteaz coapsa ; aplecarea trun chiului spre coaps mrete amplitudinea flexiei CF. Exerciiul 17 Din postura patruped" (vezi exerciiul 9). E. Prin metode de facilitare. Facilitarea flexiei oldului este dat de schema : flexie adducie rotaie extern, asociat cu inversia i extensia piciorului si degetelor, indiferent de poziia genunchiului (de preferat flectat). O limitare a flexiei dat de hi per ton ia extensorilor bene ficiaz de urmtoarele tehnici : 1. Inversarea lent (IL) : decubit dorsal la marginea patului ; se realizeaz schema diagonalei DjF a membrului inferior, urmat imediat de cea a diagonalei D t E (vezi capitolul 4) : micarea activ a pacientului oste contrat de asistent, fr a o bloca ins. Nu se fac pauze, treendu-se imediat de la o schem la alta. Micarea e ampl pe toat amplitudinea posibil. 2. Inversarea lent cu opunere (1LO) : la tehnica de mai sus se in troduce o scurt izometrie la sfritul cursei diagonalei. 3. Iniierea ritmic (IR) este de fapt o mobilizare pasiv, apoi pasivoactiv, dar executat pe diagonale. 1. Relaxarea-opunere (RO) este tehnica cea mai valoroas pentru creterea mobilitii. a) n schema antagonistic : decubit dorsal la marginea patului pe partea MI afectat. Se mobilizeaz oldul in extensie-abducie-rotaie in tern, cu genunchiul ntins (sau flectat) i piciorul n flexie plantar i cversic. Asistentul ncearc s iniieze din aceast poziii o micare pe diagonala DF, dar pacientul ine", realizndu-se izometria. Dup .3fi secunde se relaxeaz lent, iar in momentul cnd extensorul este complet relaxat pacientul duce coapsa activ in flexie, pn la limita maxim se repet de citeva ori. b) in schema agonistic : se poart MI n diagonala DiF, cit per mite rotractura extensorilor ; la acest punct maxim, pacientul ncearc activ s continue flexia, dar asistentul se opune (izometrie) ; apoi rela xare, urmat imediat de micarea activ de continuare a flexiei.
333

5. Rotaia ritmic (Rl) : decubit dorsal, priz pe condilii femu rali ; se execut rotaii interne externe (pacientul ct mai relaxat), apoise mobilizeaz pasiv oldul pe DiF, fornd flexia. 6.1.12. Reeducarea extensiei Reeducarea extensiei CF se poate face : A. Prin adoptarea anumitor posturi. In acest set de exerciii g e nunchiul va fi ntotdeauna extins, pentru a pune in tensiune dreptul anterior. Exerciiul 1 Pacientul in decubit ventral, eu bazinul fixat ntr-o ching ; sul) coapse i genunchi se introduce o pern. Exerciiul 2 Pacientul in decubit dorsal, cu o pern sub fese ; MI afec tat intins, cel contralateral mult flectat (pentru a asigura retrovcrsia bazinului). Exerciiul 3 Postur instrumentat : pacientul n decubit dorsal, ci1 bazinul la marginea mesei ; piciorul suspendat de un arc sau cordon decauciuc ; de coaps (suprarotulian) atirn o greutate ; MI opus flectat (fig. 6-11). Exist si o postur instrumentat clin decubit lateral, dar este mai complicat. B. Prin mobilizri pasive. In cursul acestora se respect aceeai r e gul general : in timpul forrii extensiei CF,. genunchiul rmine extins. Exerciiul -l Pacientul in decubit dorsal, cu MI, opus flectat la maxi mum din CF i genunchiul cu coapsa pe piept ; bascularea puternic a bazinului extinde ea nsi CF afectat eventual, asistentul accen tueaz extensia (fig. 6-12). Ca variant, bazinul plasat la marginea mesei, cu MI opus mult. flectat (vezi exerciiul 3).

Fiu. 6-u

Fig. 6-12

Exerciiul 5 Pacientul n decubit ventral : asistentul, cu o min, fixeaz; Pe mas bazinul, iar eu antebraul i mina cealalt, trecute pe sub gamb, genunchi i coaps, realizeaz extensia. O prim variant : bazinul la marginea mesei, MI opus atirn ini jos asistentul executa aceeai micare.
334

Exist i o a doua variant, din decubit ventral, care so realizeaz cu mult for, variant ilustrat n fig. 6-13. Exerciiul 6 Pacientul n decubit lateral, cu MI opus (care se afl pe planul mesei) mult flcctat i fixat de ctre asistent cu o min ; cu axila aceluiai membru superior, asistentul fixeaz bazinul, iar cu mina opus realizeaz extensia coapsei de deasupra (fig. 6-14)

Fig. 6-13

Fig. 6-14

C. Prin micri autopasive : Evrrciiul 7 Pacientul se""afla n decubit dorsal, moninnd cu minile genunchiul membrului opus la piept ; membrul afectat ntins pe un plan ioclinat (fig. 6-15). Variant : din poziia de fandare, ca n fig. 6-16, so ntinde puternic psoasiliacul de fapt, exerciiul poart chiar denumirea de ntinderea inghinal" ; in acelai timp este forat flexia CF opuse. Exerciiul 8 Prin'montaje cu scripei i suspendri n general snt destui de complicate i puin lucrative, motiv pentru care nu le mai pre.zentm. D. Prin micri active : Exerciiul 9 Pacientul n decubit ventral, cu bazinul fixat : se execut extensii CF, cu i fr flectarea genunchiului

Fig. 6-15

Fig. 6-16

Variant : trunchiul la marginea mesei (MI ntinse pe mas), postur din care se execut extensii de 'trunchi, fornd 5n bazin, care este fixat n ching. Exerciiul 10 Pacientul n decubit lateral (pe partea sntoas) : se face jxtensia coapsei, n timp ce asistentul mpinge nainte bazinul.
335

Exerciiul 11 Pacientul n <3cui)it dorsal : prinde o bar cu minile, ridic bazinul, taloanele rminind in sprijin pe sol. Exerciiul 12 Din ghemuit, cu trunchiul aplecat, pacientul se ridic n ortostatism cit mai drept (fr lordozare). E. Prin metode de facilitare. Imposibilitatea de extensie, determi nat ele hipertrofia, contractar sau retractura psoasiliacului, se corec teaz prin tehnicile pe care le-am menionat la reeducarea flexici, dar cil schemele inversate. 6.1.1.3. Reeducarea abduciei Pentru o abducie pur trebuie s se evite cu grij rotaia extern, mai ales la amplitudini mai mari de abducie a coapsei. Se realizeaz : A. Prin adoptarea anumitor p o s t u r i : Exerciiul l Pacientul fn decubit dorsal, cu un suport triunghiular ntre coapse sau o pern intre genunchi pentru abducia bilateral ; pentru abducia unilateral, se adopt o postura ca in fig. 6-17. Exerciiul 2 In poziia sezind clare" pe o banchet. Exerciiul '.i Posturi instrumentate, realizate prin suspendare si mon taje de scripei, care sint simplu de imaginat din decubit dorsal sau lateral (pe partea sntoas). B. Prin mobilizri pasive : Exerciiul -l Pacientul in decubit dorsal : asistentul fixeaz bazinul cu o min, iar CU cealalt execut abducia cu priz la nivelul condilului intern al femurului (fig. 6-18).

Fifj. 6-27

Fiu. 6-18

Exerciiul 5 Pacientul, in decubit dorsal, utilizeaz MI sntos ca sta bilizator, acesta fiind in abducie, cu gamba czut" la marginea mesei (fig- 6-19). Exerciiul 6 P a c i e n t u l n decubit dorsal : asistentul se plaseaz n unghiul format de coapsa abdus a acestuia i mas ; cu o min fixeaz iliacu] -s nu se ridice, cu antebraul si mina cealalt susine coapsa, iar cu corpul "mpinge, accentund abducia ; MI opus. overttual ca la exerci iul 5 (fig. 6-20).
336

Exerciiul 7 Pacientul n decubit lateral pe partea sntoas, cu ge nunchiul flectat : asistentul, cu faa la el. prinde pe antebra coapsa mina cealalt fi xeaz cu cotul bazinul, reali/inel concomitent o traciune n ax i o abducie (fig. 5-21).

Fig. 6-19

Fig. 6-20

Exerciiul S Pacientul n ortostatism, cu ipricioarcle ndeprtate : asistentul, la spatele lui. i prinde cu minile din late ral bazinul, impingndu-1 spre partea s ntoas. C. Prin micri autopasive : Exerciiul 9 Pacientul n decubit lateral pe partea sntoas, cu MI bolnav sus* '^-^ -' pendat printr-un scripete i tractionat n sus prin priz manual este cel mai fig. 6-21 simplu montaj. Evident, se pot face mon taje de scripei i din decubit dorsal, cu priz de fracionare manual sau cu cellalt membru inferior. Exerciiul 10 Pacientul, stnd pe un scaun cu sptar, cu MI .sntos fixat la sol, cel afectat suspendat la nivelul coapsei si genunchiul flectat, i mpinge singur cu minile coapsa In abducie. Exerciiul este eficient, cci poziia eznd destinde ligamentele articulaiei CF. pe rm iind ampli tudini mai mari de abducie i. n plus. variaia unghiului de flexie a coapsei, ceea ce corecteaz la nevoie nclinarea bazinului. Exerciiul 11 Pacientul in ortostatism, cu MI lezat ntins si in uoar abducie. cu piciorul sprijinit pe un mic suport : execut o genuflexie pe MI sntos (minile in sprijin de echilibru pe o bar. sptarul unui scaun etc). D. Prin micri active : Exerciiul 12 Pacientul n decubit dorsal, cu MI aezate pe o placlueioas (sau cu sketting-ur\ prinse la glezne) : execut abducii MI sntos fixat (sau nu) cu o curca ; tot clin decubit dorsal, flecteaz genunchiul la 90 i execut abducii. Exerciiul 13 Pacientul n decubit lateral pe partea sntoas : se ridic (genunchiul extins) MI lezat. Exerciiul 14 Din ortostatism se fac fandri laterale.
22 Kinc.oioi'.'i' profilactic, icrapotiiic i ;.c recuperare cd. 239

337

Exerciiul 15 Din atrnat la spalier, pacientul face abducii cu am bele MI ; apoi fixeaz MI sntos pe treapta spalierului si face abducii cu MI lezat, nesprijinit. E. Prin metode de facilitare. Schema de facilitare a nbduciei oldului\este DiE : extensie abducie rotaie intern, cu eversia i flexia plantar a piciorului (genunchiul ntins). Incapacitatea de abducie prin retractura opozanilor (adductorilor) are, mai ales, expresie clinic in cazul abduciei concomitente bilaterale a coapsei ; de aceea, este de preferat abordarea schemei bilaterale simetrice (BS) pe DiE, care nece sit ins doi asisteni. n tehnica de inversare lent '(L) Se va lucra pe diagonalele D t E i DiF. Dat fiind particularitile de aciune ale adductorilor, tehnicile de facilitare cu izometrie de tip relaxare-opunere sau inversare lent cu opunere pentru promovarea micrii de abducie se execut ntr-un mod mai deosebit. Reamintim c. de fapt, micarea de baz a tuturor adduc torilor este rotaia intern, ca i adducia cu rezisten. Deci, se va avea grij ca rezistena si izometria s se execute pe aceste micri. Astfel, n schema antagonistic a tehnicii relaxareopunere se duce coapsa n rotaie intern maxim i adducie, iar asistentul ncearc s execute rotaia extern cu abducie, pacientul innd" ns n contracie izometric. De asemenea, n schema agonistic coapsa este dus in rotaie e x tern, abducie, extensie sau flexie pn la punctul maxim. Asistentul se opune aici continurii acestei micri. De mare valoare este tehnica rotaiei ritmice. 6.1,1.4. Reeducarea adduciei Nu se poate realiza dect ori asociind flexia (mai rar extensia), ori degajind membrul contralateral. Snt mult mai rare cazurile n care reeducarea adduciei constituie un obiectiv important. Vom descrie de aceea numai cteva exerciii mai mult utilizate. A. Prin adoptarea anumitor posturi : Exerciiul 1 Din (decubit dorsal pacientul ncrucieaz MI, cu genun chii ntini MI lezat este dedesubt ; i din poziia eznd se poate ncrucia coapsa (poziia picior peste picior"). Exerciiul 2 Pacientul n decubit homolateral, cu o pern sub ge nunchi MI opus este iflectat din CF i G. B. Prin mobilizri pasive : Exerciiul 3 Pacientul n decubit dorsal : se flecteaz CF i asistentul execut traciunea de adducie, avnd grij s fixeze bazinul (fig. 6-22). Exerciiul 4 Pacientul in decubit homolateral, cu MI opus flectat i sprijinit pe o pern ; asistentul acioneaz ca n fig. 6-23. Exerciiul 5 Pacientul ln decubit contralateral, cu (Ml flectat din CF si genunchi, degajind posibilitatea de adducie pentru LM1 de deasupra ; dac bazinul este la marginea mesei, adducia poate fi mult amplificat. "338

Exerciiul 6 Din ortostatism, ca la exerciiul 8 clin setul celor pentru mobilizri pasive, numai c mpingerea lateral a bazinului este in sens invers. C. Prin micri autopasive : Exerciiul 7 Poziia ca la exerciiul 4. cu MI lezat prins n chingi de un scripete i tracionat in adducie cu mina.

Fig. 6-22

Fig. 6-23

D. Prin micri active : Exerciiul 8 n decubit dorsal : ncruciri ale 'MI (genunchiul ntins). Idem, cu membrele lipite : se fac micri de laterali tatc cu amndou. concomitent. E Prin metode d? facilitare, dar in general acestea nu snt necesare n reeducarea adduciei. 6.1.1.5. Reeducarea rotaiei Reeducarea rotaiei CF se face : A. Prin adoptarea anumitor p o s t u r i : Exerciiul 1 Pacientul in decubit dorsal, cu MI lezat cu genunchiul flectat pe mas. gamba ntr-o direcie sau alta, n funcie de tipul rota iei, cor oul rsucit de 3/4 ntr-o parte sau alta i cu MI sntos ntins {fig. 6-24 ilustreaz postura pentru rotaia extern). Exerciiul 2 Bolnavul, ezind pe sol. cu genunchii flectai i picioarele n afara axului coapsei (rotaie intern) sau nuntrul acestui ax (rotaie extern). Exerciiul 3 Posturile instrumentate snt mult utilizate. n fig. 6-25 este artat o astfel de postur, pentru rotaia intern, din ezind. Corpul poate fi i in decubit dorsal, traciunea executat invers realiznd o rotaie extern. B. Prin micri pasive : Exerciiul 4 Pacientul in decubit dorsal : asistentul prinde treimea inferioar a coapsei, rulnd-o nuntru sau n afar (genunchiul ntins). Exerciiul 5 Pacientul. n ezind, cu genunchiul flectat : asistentul 339

<

i \__j

Fi [1. 6-24

Fia. 6-25

Fig. 6-26

Fig. 6-27

V-Vw H/ or1
r^

Fig. rt-25

Fif7. 6-29

utilizeaz gamba ca pe un levier ; face priza pe cortdilii femurali, iar cu antebraul mobilizeaz gamba (fig. 6-26). Exerciiul 6 Pacientul n decubit ventral : asistentul fixeaz eu o min bazinul, iar cu cealalt face priz pe gamb (genunchiul flectat). utiliziiid-o ca pe un levier (fig. 6-27). Aceeai tehnic i clin decubit dorsal, CF i G fiind n flexie de 00. Exerciiul 7 Din decubit homolateral. cu CP' i G flectate i eu MI pus n t i n s : se Fixeaz bazinul cu o min, iar cu cealalt se execut rotaiile (pentru rotaia intern gamba s fie la marginea mesei, ca s poat fi lsat in jos sub nivelul acesteia) (fig. 6-28). Exerciiul S Din decubit contralateral, manevra se realizeaz ca n fig. 6-2!). C. Prin micri autopasive : se pot executa mai multe montaje, Exerciiul 9 Cel mai simplu l reproducem in fig. 6-30. D. Prin micri active : Exerciiul 10 Pacientul n decubit dorsal, cu bazinul fixat de o ching i cu CF i G flectate la 90 : se fac micri ale gambei .spre n afar sau spre nuntru ; sau. cu membrele ntinse, se rotesc picioarele din afarnuntru. Exerciiul 11 Pacientul n decubit ventral, cu genunchiul flectat : de plasarea gambei ntr-o parte i n alta. Exerciiul 12 Pacientul st pe un scaun, cu coapsele, genunchii i gam bele lipite unele de altele : se fac deplasri ale gambelor spre sting .i spre dreapta. Exerciiul 13 eznd turcete pe sol : se apas cu minile genunchii n jos (rotaie extern). Exerciiul 14 Din ortostatism (i mers), se aduc virfurile picioarelor nuntru (rotaie intern) i n afar (rotaie extern). E. Prin metode de facilitare. Trebuie reinut c, indiferent ce teh nici de facilitare vor fi utilizate, rotaia extern trebuie cuplat cu adducia, iar rotaia intern cu abducia. P e n t r u completarea schemei pivotului proximal (periferic)", se asociaz flexia sau extensia, la alegere. Pe acest principiu se vor selecta diagonalele dorite. Mai amintim c n pivotul periferic" inversia piciorului se va asocia rotaiei externe, iar eversia, rotaiei interne. 6.1.1.6. Mobilizri pasive combinate Mobilizrii. analitice, pentru fiecare tip de micare descris mai sus. de multe ori nu snt suficiente pentru a mri mobilitatea articular. Ligamentele, murhii, capsula articular au fibre orientate i oblic, i n spiral, astfel ;n"it, pentru a fi ntinse, este necesar s se execute mobi lizri multidirccionate combinate. Descriem, n continuare, cele mai importante mobilizri de acest fel: A. Prin extensie-adducie-rotaie extern : Exerciiul Pacifntul n decubit dorsal : asistentul menine cu corpul o flexie CF maxim contralateral, care, prin retroversia bazinului, asi341

gur extensia CF lezate, fixnd-o cu O min ; cu cealalt, execut adduc ia i rotaia extern a coapsei (fig. 6-31). Aceast metod ntinde fesie rul mic i tensorul fasciei lata. Exerciiul 2 In fig. 6-32 se arat aceeai mobilizare, dar clin decubit lateral.

Fig. 6-31

'W- 6-32

B. Prin flexie-adducie-rotaie intern : Exerciiul 3 Pacientul n decubit dorsal, cu CF i G n flexie de 90 : asistentul fixeaz bazinul pe mas, iar cu cealalt mn i antebraul realizeaz adducia i rotaia (fig. 6-33). Prin aceast manevr se ntind muchii pelvitrohanterieni. Exerciiul 4 Pacientul n decubit contralateral (mebrul opus flectar moderat) : asistentul face o priz combinat pe membrul lezat (ca n fig. 6-34), care permite dup dorin accentuarea uneia sau alteia din cele trei direcii de micare.

Fig. 6-33

Fig. 6-34

C. Prin extensie-abducie-rotaie intern : Exerciiul 5 n decubit dorsal, pacientul i ine cu miinile coapsa opus flectat la piept : asistentul face o priz la nivelul condililor femu rali i execut rotaia intern i abclucia. Se realizeaz astfel o ntin dere a adductorilor. 6.1.1.7. Traciuni specifice De o mare eficien n redorile CF. att de cauz articular, cit i n special periarticular, s-au dovedit a fi traciunile la acest nivel, care cer ns o bun tehnicitate din partea kinetoterapeutului, ca si o for suficient. 342

Exist dou tipuri de traciuni ale oldului : externe, pe direcia colului femural ; caudale, pe axul longitudinal al femurului. A. Traciuni externe :

Fig. 6-35

Fig. 6-36

Fig. 6-37

Exerciiul 1 Pacientul in tinse : kinetotcrapeutul face a coapsei ; apoi tracioneaz genunchiului (fig. 6-35). Tot din decubit dorsal, In fig. 6-36.

decubit dorsal, cu membrele inferioare n o priz n cravat" n treimea superioar n afar, cu corpul eontrind uor la nivelul o variant a traciunii externe este ilustrat

B. Traciuni caudale : Exerciiul 2 Pacientul n decubit dorsal, cu membrele ntinse : asis tentul face o dubl priz deasupra genunchiului i tracioneaz n jos a x u l femurului. Mai puternic este traciunea din poziia ilustrat n fig. 6-37. Rectigarea mobilitii articulaiei coxofemurale prin exerciiile de mai sus ar fi mult ajutat de aplicarea de cldur n prealabil, de masajul relaxant, ca i de executarea multora dintre ele n ap cald. Durerea poate fi un obstacol n realizarea unor amplitudini m a xime de micare. Se va ncerca, desigur, sedarea ei prin toate mijloacele. oldul, n general, permite realizarea exerciiilor peste pragul durerii.

6.1.2. Refacerea forei musculare


Acest subcapitol trebuie considerat ca fcind parte att din recu perarea mobilitii, cit i a stabilitii n cadrul controlului motor. n general se tie c ortostatismul solicit, n principal, activitatea musculaturii antigravitaionale a corpului : marele dorsal, fesierul mare, fesierul mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, ischiogambierii i iricepsui si 343

La nivelul oldului ne vom referi deci la : fesierii mare, mijlociu i tensorul fasciei lata ca muchi ai ortostatismului , dar si la pelvitrohanterieni (rotatori externi), cu rol in stabilitatea posterioar (c derea in fa), ca i n fixarea capului femural n cotii, pentru a permite aciunea muchilor dinamici ai coapsei. Evident, va intra in discuie i musculatura flexoare (psoasiliaeul), ca si cea rotatoare intern, mai puin important n static, dar cu prim rol in mobilizarea oldului la mers. Exerciiile pentru refacerea forei depind de gradul deficitului. Pentru forele 012, tehnicile de facilitare reprezint singurele modaliti logice de lucru. a) Reflexele tonice ale gitului, descrise ntr-un alt capitol, vor induce creterea tonusului n musculatura flexoare sau extensoare a Ml n cazurile severe de deficit muscular, motiv pentru care vor fi asociate altor tehnici FNP b) Dintre tehnicile FNP fundamentale, se vor aplica : ntinderea (n cadrul ,^itretch-reflex-u\uV simplu sau printr-o diagonal adecvat) ntrirea prin iradierea influxului de la musculatura puternic la cea slab, fie lucrnd pe membrul contralateral sntos, fie in cadrul schemei de facilitare a micrii slabe, insistntl cu contrarozrsten pe componentele musculare puternice, fie utilizind schemele bilaterale Compresiunea, care am vzut c are efecte particulare pozitive pentru stabilitatea oldului c) Tehnicile FNP descrise la capitolul respectiv pot fi utilizate n ordinea gradului de for restant astfel : Contracii repetate (CR) la nceput pe antagonist, apoi pe agonist, la nivelul lungimii lui maxime, pentru realizarea ntinderii, apoi celelalte manevre ale tehnicii CR Inversarea lent (L) Inversarea lent cu opunere (ILO) Iniierea ritmic (IR) Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) Relaxarea-contraie (RC) Inversarea agonistic (IA) Contracia izomeric n zona scurtat (OS) Izometria alternant (lzA) Dup cum se tie, aceste tehnici le realizm fie pe schemele in dia gonal corespunztoare, fie in micarea simpl agnostic-antagonistic. d) Elementele facilitatorii ale rspunsului motor vor fi asociate ntotdeauna n cazul musculaturii slabe, de for sub gradul 3. Ele au mai fost expuse n capitolul 4. Dintre ele. recomandm : Vibraia Atingerea cu mina sau calupul de ghea Periajul Contactul manual (priza) Elementele senzoriale vzul i auzul n special Reeducarea forei musculare de la fora 3 n sus se realizeaz prin tehnicile obinuite de i/.ometrie i micri active cu rezisten progresiv. 344

pe baza metodologiei discutate la Obiective de baz in kinetologie" (sub capitolul Creterea forei musculare'"). tn continuare, vom selecta un grupaj de exerciii pentru tontfierea musculaturii oldului, mai simplu de executat. 6.1.2.1. Tonifierea musculaturii flexoare Reamintim c psoasiliacul. ca muchi monourticulur, este principalul flexor, iar dreptul anterior, croitorul i tensorul fmciei lata sint i ei Flexori ai coapsei, fiind muchi poliarticulari. Flexori aceesori sint adductorii (mic i mijlociu), dac oldul este in extensie. A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Grupm aici diversele variante ale micrilor active li bere pe flexie (cu genunchiul ntins) : din decubit lateral, pe plac talcat din decubit lateral, cu Ml suspendat in dou chingi din decubit dorsal Exerciiul 2 Pacientul in decubit dorsal la marginea mesei, pentru a se putea extinde coapsa, cu genunchiul in flexie, piciorul in flexie plan tar ; cellalt MI, cu genunchiul flectat i cu piciorul stind pe mas : asistentul face priz pe faa dorsal a piciorului i pe faa anterioar a coapsei, opunndu-se flexiei dorsale a piciorului, extensiei genunchiu lui, flexiei CF ; pacientul face o micare ca i cind ar lovi o minge cu pi ciorul muchiul croitor nu este antrenat. Exerciiul 3 Pacientul in decubit dorsal, cu CF i G flcctate moderat, piciorul n flexie dorsal (deci poziia de tripl flexie) : asistentul face priz pe faa anterioar a condililor femurali i pe faa dorsal a picio rului, ncercnd s blocheze flexia dorsal a piciorului, flexia G i a CF micarea este similar celei executate in momentul unui stimul nociceptiv. Adductorii particip foarte puin, iar de la o flexie a CF de 70, devin chiar antagoniti. Activitatea dreiptului anterior este nesigur, n schimb croitorul intr intens in contracie. Exerciiul 4 Pacientul n decubit dorsal, cu G extins : ridic 'MI spre vertical ; pe gamb. n treimea distal, se ataeaz greuti progresive n tehnica tip DeLorme. Exerciiul 5 Instalaie de scripei cu contragreutate la flexia coapsei. D. Exerciii selective pentru psoasiliac : Exerciiul 6 Pacientul n decubit dorsal, cu CF i G flectate i piciorul pe pat, cellalt MI ntins : asistentul aplic rezisten pe faa anterioar a treimii distale a coapsei ; contrapriza, pe spina iliac antero-superioar ; pacientul execut flexia coapsei. De la o flexie de 6070 a coapsei, ad ductorii sint scoi din aciune ; flexia G anihileaz muchii poliarticulari (dreptul anterior si croitorul, ca adjuvani. i ischiogambierii, ca frenatori). Kezistena opus de asistent se poate nlocui prin instalarea unei chingi peste coaps, legat la o coard inextensi'bil fix sau la un scripete cu greuti. Exerciiul 7 Pacientul ezind pe scaun : flectea/ coapsa ; rezisten 00 fata anterioar a acesteia.
315

C. Exerciii selective pentru dreptul anterior : Exerciiul 8 Din decubit dorsal lateral sau ventral (n care caz plata nul respectiv al mesei trebuie coborit sau Ml este abdus uor. pentru a fi scos din planul mesei), cu G fleetat i CF uor flectat : rezistena asistentului la nivelul gleznei nu permite extensia G i nici flexia CF. Exerciiul 9 Pacientul st la marginea mesei, cu MI opus hiperflectat, cu G la piept, piciorul pe marginea mesei, minile nconjurind genun chiul ; Ml afectat cu G moderat fleetat : se aplic o rezisten-fixare la nivelul gambei, care s nu permit extensia G ; asistentul mpinge trun chiul pacientului cu intensiti progresive, ncerend s-1 rstoarne spre spate ; pacientul lupt" s rmn cu trunchiul la vertical. Alte exerciii pentru dreptul anterior sint menionate la extensia genunchiului. D. Exerciii selective pentru croitor : Exerciiul 10 Pacientul n decubit dorsal, cu MI ntinse : asistentul, plasat la picioarele pacientului, face priz pe faa antero-lateral a G, mpingnd nuntru si n jos ; contrapriz pe faa intern a piciorului,, mpingnd in afar ; pacientul va executa din coaps micri de flexieabducie i rotaie extern, cu virful piciorului orientat spre membrul opus. Dac se urmrete doar aciunea croitorului asupra genunchiului, CF va fi poziionat in extensie-adducie-rotaio intern ; pacientul, in decubit ventral, execut o flexie-rotaie intern a G, dar asistentul se opune (priz pe faa antero-intern a piciorului). Exerciiul 11 Pacientul, n ortostatism, cu o greutate prins de pi cior ; minile prind o bar pentru echilibru : ridica piciorul, oxecutincV abducia-flexia-rotaia extern a coapsei i flexia cu rotaie intern a genunchiului. E. Exerciii selective pentru fascia lata : vezi exerciiile pentru a b ducie i rotaia intern. 6.1.2.2. Tonifierea musculaturii extensoare Principalii extensori snt muchi monoarticulari (fesierul mare i fibrele posterioare ale fesierului mijlociu) i poliarticulari (ischiogambierii). Ca muchi accesori, snt considerai adductorii (cei 3 adductori, pectineul i dreptul intern) cnd coapsa e flectat. A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei, cu CF flectat, G extins, piciorul fleetat : asistentul face priz pe faa dorsal a treimii distale a coapsei i pe faa plantar ; MI opus este fleetat, cu piciorul pe mas, sau gamba atirn la marginea mesei : pacientul execut flexia degetelor, extensia piciorului, apoi flexia G i. in sfrit, exten sia CF ; kinetotcrapeutul opune rezisten acestor micri micarea de extensie contrat se continu sub planul orizontalei.
346

Exerciiul 2 Pacientul in decubit contralateral, cu gamba i coapsa suspendate in chingi (cu sau fr un montaj de scripei cu contragreu ti), cu CF flectat i G extins : se- execut extensii (n tot acest timp G rmine ntins).

Fig. 6-3S

Fig. 6-39

Exerciiul 3 Subiectul n decubit ventral, la marginea mesei pen tru a face posibil flexia CF de plecare , cu G extins i greuti prinse de glezn : se extinde CF, apoi n continuare se fleetcaz G. Exerciiul 1 Realizarea triplei extensii : pacientul in decubit dorsal, cu flexia CF, G i Gl ; asistentul se opune micrii triplei extensii" a pacientului, ca in fig. 6-38. Sublinem c intr in aciune i ischiogambierii (dei G este fiectat), pentru c snt ntini de poziia CF flec ta te iniial, apoi de extensia progresiv a G. O variant a triplei extensii" poate fi realizat printr-un montaj de scripei-greuti, ca n fig. 6-3!). B. Exerciii selective pentru marele fesier: Exerciiul 5 Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei MI opus se sprijin cu talpa pe mas, MI afectat are coapsa flectat la 60, G este fiectat, gamba relaxat : se execut extensia CF, asistentul contrind pe faa posterioar a coapsei. Ischiogambierii (prin flexia G, cu relaxarea gambei) i adductorii (prin flexia la 60 a CF) snt scoi din activitate. Exerciiul 6 Pacientul n decubit ventral, cu G fiectat la 90 : extensia coapsei cu contrarezisten. C. Exerciii selective pentru ischiogambicri : Exerciiul 7 Pacientul n decubit dorsal, cu CF flectat, G aproape extins : se face extensia coapsei, asistentul contrind la nivelul talonului. Poziia G este important : nu trebuie extins complet, ci att cit intr n tensiune ischiogmabierii cind coapsa este aproape la vertical. Exerciiul 8 Idem ca la exerciiul 7, dar rezistena este dat de un montaj de scripei cu contragreutate. Vezi i exerciiile pentru flexori din subcapitolul 6.2 Genunchiul. 6.1.2.3. Tonifierea musculaturii abductoare Musculatura abductoare principal este monoarticular : fesierii mijlociu i mic ; ca muchi poliarticular tensorul fasciei lata, care in unipodal stabiUzeaz concomitent CF i G. Aceti muchi realizeaz 347

abtlueia n plan frontal" ; dac se flecteaz CF (aproximativ 00),. abducia se face n plan orizontal" si este executat n principal de pelvitrohanterieni (piramidal, gemeni, obturatori), ca i de marele fe sier in aceast situaie fesierul mijlociu este mai mult rotator intern. v A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Pacientul se afl n decubit eontralateral, cu MI opus flectat, bazinul fixat cu ching i cu membrul afectat ntins i addus : se execut abducia contra rezistenei opuse de asistent (priz pe glezn i condilul femural) sau de greutile aezate pe glezn. Exerciiul 2 Montaje de scripei cu contragreuti, subiectul aflindu-se n poziie contralateral (ca in exerciiul 1) sau in decubit dorsal, in car-. caz membrul afectat este suspendat n dou chingi. Exerciiul 3 Pacientul n decubit dorsal : pe placa talcat se execut;" abducia ; sau eu MI afectat suspendat ambele exerciii pentru o for muscular de gradul 2 sau 3. Exerciiul 4 Subiectului, in eznd. i se aplic o contrare/.isen pe faa lateral a pieiorului i a G, dup care va executa abducia. Variant : din aceeai poziie se poate instala si un scripete cu con tragreutate. Exerciiul 5 Poziia subiectului ca n fig. 6-40 : asistentul contreazr faa lateral a piciorului, gambei i G (n aceast ordine), punind in ten siune fesierul mijlociu (n postur de rotator intern), apoi pelvitrohanterienii (abducie orizontal). B. Exerciii selective pentru fesierul mijlociu : Exerciiul 6 Subiectul in decubit eontralateral, cu MI opus flectat si membrul afectat cu G flectat : rezisten pe faa lateral a genunchiului. Exerciiul 7 Aceeai poziie, dar membrul afectat este ntins : rezistena se aplic pe condilul extern ; dei G este cx'tins, nu va intra in aciune i tensorul fasciei lata, cci presiunea aplicat nu implic i G. C. Exerciii selective pentru tensor.ul fasciei lata. Reamintim c tensorul formeaz fasciculele anterioare ale a;;numitului deltoid fesier Farabeuf", n tiinup ce fasciculele posterioare snt alc tuite din fibrele superficiale ale fesierului mare ; deltoidul fesier este un puternic abductor. Exerciiul 8 Subiectul n decubit conFig. 6-40 tralateral, cu Ml flectat dedesubt, mem brul afectat n extensie-addueie-rotaie extern, G ntins i piciorul sprijinit pe mas : rezisten doar pe laa lateral a talionului, contrnd tendina la abducie-rotaic intorn-t'lexie exerciiul solicit fibrele anterioare ale deltoidului fesier si micul fesier. Exerciiul 9 Din aceeai poziie numai c CP este pus in floxieiiddueie-rotaie intern, iar G este ntins . pacientul execut o exten.sie-abducie-rotaje intern, asistentul aplieind o rezisten unic pe picior exerciiul solicit fibrele posterioare alo deltoidului fesier. 348

Exerciiul 10 Aceeai poziie, cu IVII afectat ntins : asistentul face priz pe faa extern a talonului cu o min i pe faa extern a ante'piciorului cu cealalt ; se abduce cu rezisten MI ; la sfritul cursei de abducie se execut o rotaie extern cu extensie contrat de mina de pe antepicior, apoi o micare de rotaie intern cu flexie contrat de mina de pe talon. Se ordon deci pacientului : Roteaz n afar ! - ' si,.Roteaz inuntru !" exerciiul antreneaz selectiv deltoidul fesier (tensorul i fibrele abductoare ale fesierului mare). D. Exerciii selective pentru pelvitrohanterieni: Exerciiul 11 Subiectul in decubit dorsal, cu CF flectat si in adducie maxim, G flectat i MI opus ntins : asistentul fixeaz la mas iliacul conlralatoral, iar cu cealalt min, pe condilul extern, opune rezisten la micarea de abducie orizontal. E. Exerciii selective pentru fesierul mic : a se vedea Tonifierea musculaturii rotatorii interne" (6.1.2.(5). 6.1.2.4. Tonifierea musculaturii adductoare Cei trei adductori, pectincul i dreptul intern (acesta fiind singu rul biarticular), la care se adaug ptratul crural (din grupul pelvitrohanterienilor), reprezint musculatura adductoare care mai are i aciune rotatorie extern sau intern, ca i flexoaro sau extensoare, n funcie de poziia coapsei. Se consider ca adductori i rotatori interni : dreptul intern i fi brele de jos ale marelui adductor, restul muchilor, plus marele fesier fiind adductori i rotatori externi. A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Pacientul n decubit dorsal, cu membrele inferioare n tinse i abduse : rezistena se aplic pe faa intern a piciorului i G ; micarea se ncepe cu o inversie a piciorului i apoi se execut adducia complet. Exerciiul 2 Subiectul n decubit lateral, cu MI opus flectat; MI afec tat este abdus pasiv de ctre asistent, care execut o priz pe marginea in tern a piciorului i pe faa intern a coapsei : se face adducia contra rezis tenei opuse de asistent. (In locul aFlg. 6-41 cestei rezistene se poate construi o in stalaie cu scripei.) Exerciiul 3 Poziia pacientului ca n fig. 6-41 ; greutatea atrn pe marginea intern a sandalei de reeducare, ceea ce proneaz piciorul : execut intii o supinaie a piciorului si continu cu adducia ntregului membru. Exerciiul -l Subiectul n seznd, cu genunchiul flectat : adducia este precedat de rotaia intern a G. (Cind s-a lucrat eu G extins, adducia era precedat de supi naia piciorului.) 349-

B. Exerciii selective pentru adductori-rotatori externi : Exerciiul 5 Subiectul n decubit dorsal, cu MI afectat in extensieabducie-rotaie intern i genunchiul ntins : execut o flexie-adducierotaie extern contrat de asistent, care face prize pe picior i treimea inferioar a coapsei (flexia nu va depi 60, limit n care adductorii particip la flexic) lucreaz n special adductorii mijlociu i mic, pectineul i fibrele nalte ale marelui adductor. Exerciiul 6 Subiectul n decubit heterolateral. cu MI respectiv flectai, MI afectat (de deasupra) n flexie-abducie-rotaie intern i genun chii".! ntins : execut micarea de extensie-addueie-rotaie extern con tra rezistenei opuse de asistent lucreaz intens mai ales ptratul crural. C. Exerciii selective pentru adductori-rotatori interni : Exerciiul 7 Pacientul n decubit dorsal, cu AII afectat in flexie-ab ducie-rotaie extern : execut micarea de extensie-addueie-rotaie intern, asistentul fcind priz de rezisten doar asupra piciorului. 6.1.2.5. Tonifierea musculaturii rotatorii externe n funcie de poziia CF, rotaia extern este realizat : a) cu coapsa in rectitudine, de pelvitrohanterieni, fesierul mare i adductori (fr fibrele inferioare ale marelui adductor i drept intern), iar accesoriu, de psoasiliac i croitor ; b) cu coapsa flectat la peste 70, de ctre psoasiliac i croitor. A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Subiectul n decubit dorsal, cu MI ntinse : piciorul MI afectat execut o flexie dorsal cu pronaie i o abducie ; de aici se continu cu o micare de rotaie extern, contrat de asistent prin prize la nivelul piciorului (marginea extern a antepiciorului i faa intern a calcaneului). Exerciiul 2 Pacientul in semiseznd pe o mas doar pe fesa MI sntos , ATI afectat atrnnd la marginea mesei : execut aceeai mi care a piciorului, cu sau fr rezisten, ca n exerciiul 1. Exerciiul .? Subiectul n decubit homolateral, cu CF i G moderat ilectate, AII opus sprijinindu-se cu piciorul pe o pern : ridic piciorul i gamba homolateral de pe planul mesei, contra opoziiei minii asis tentului (care face o priz pe condilul femural intern, pentru a-1 stabiliza la mas, i o alta, de rezisten, pe glezn). \ ariant : o ching fixeaz genunchiul la mas, iar un sac cu nisip se aaz pe glezn. Exerciiul 4 Subiectul n decubit dorsal la marginea mesei, cu gamba atrnnd in jos i cu AII opus flectat n sprijin cu piciorul pe mas : exe cut o .supinaie-adducie a piciorului, gamba fiind dus spre linia me dian, n timp ce asistentul opune rezisten cu o min pe faa intern a piciorului, iar cu cealalt fixeaz G la marginea mesei. De remarcat: cnd genunchiul este ntins, piciorul execut mica rea de pronaic-abducie (eversie), iar cnd este flectat, de supinaie-ad ducie (inversie), pentru promovarea rotaiei externe.
350

Exerciiul 5 Subiectul in decubit ventral : va duce gamba, flectat la 90, spre linia median micare contrat de asistent ; sau o va duce spre n afar, i aici rotatorii externi se ,,lupt" ca s susin gamba, s nu cad sub aciunea gravitaiei (sau a unei greuti adugate) n prima situaie, contracia va fi concentric, n cea de-a doua, excentric. B. Exerciii selective pentru ma rele fesier (ca rotator extern) : Exerciiul 6 Poziia ilustrat n fig. 6-42 : dup cum se vede, pacientul ri dic aripa iliac i mpinge n afar G, realizrtdu-se astfel o extensie-nbducierotaie extern a CF, micare specific marelui fesier. C. Exerciii selective pentru pelvitrohanterieni (piramidal, gemeni, ob Fio. 6-42 turatorul intern) : Exerciiul 7 Subiectul in decubit homolateral. cu MT opus flectat i sprijinit pe o pern ; MI afectat (de dedesubt) este cu CF ntins si cu G flectat, gamba situndu-sc n afara mesei ; de picior se atrn o greutate : musculatura rotatorie extern se opune la cderea gambei (rotaie in tern a CF). D. Exerciii selective pentru adductori i ptratul crural (ca rota tor extern) : Exerciiul 8 Pacientul n decubit dorsal, la marginea mesei, cu gam bele atrnato. piciorul opus sprijinindu-se pe un scaun : execut o rotaie extern asociat cu o adducie, n timp ce asistentul contreaz la nivelul condilului intern i al piciorului posterior. 6.1.2.6. Tonifierea musculaturii rotatorii interne Rotaia intern este realizat de muchi monoarticulari rotatori interni ca micul fesier, fasciculul anterior al fesierului mijlociu i al treilea fascicul al marelui adductor i de muchi poliarticulari ca tensorul fasciei lata (prin traciunea pe bandcleta Messiat) i dreptul intern. A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Subiectul n decubit dorsal, cu MI ntinse ; MI afectat este n rotaie extern, cu piciorul in cversie : cu o mn, asistentul face priz pe faa intern a antcpiciorului, iar pacientul execut o inversie cu l'lexie plantar, continund apoi cu rotaia intern a CF ; cu a doua mn, asistentul poate ajuta rotaia al nivelul treimii inferioare a coapsei. Exerciiul 2 Pacientul n ortostatism, cu sprijin pe MI opus ; MI afec tat face o flexie dorsal a piciorului, clciul rmne n contact cu solul, execuindu-se in continuare o adducie a piciorului, cu rotaie intern a CF. 351

Exerciiul 3 Poziia ilustrat de fig. 6-43 : sandaua de reeducare este fixat la virf printr-o coard, iar la talon i se adaug o greutate care atirn, forind rotaia extern ; pacientul se opune, cutnd s ridice ta lonul (rotaie intern). Exerciiul 4 De fapt, este aidoma exerciiului 5 din setul exerciiilor globale pentru rotatorii externi, clar executat n sens invers.

Fig. 6-43

Fin. 6-44

Exerciiul 5 Subiectul n decubit dorsal la marginea mesei, cu gam bele atrnnd ; piciorul MI afectat se aaz pe coapsa sntoas, astfel nct CF este n flexie-abclucie-rotaie extern : asistentul ia priz pe faa intern a genunchiului, iar pacientul lupt" contra ncercrii aces tuia de a deplasa G n afar. B. Exerciii selective pentru fesierul mic : Exerciiul 6 Pacientul n decubit hetcrolateral. cu MI opus flectat : MI afectat, cu CF n adducie i extensie, G flectat sprijinit de mas i gamba do asemenea pe mas ; bazinul, stabilizat cu o ching : ridic genunchiul i piciorul de pe mas (abducie i rotaie intern) i avan seaz ventral coapsa (flexie) toate aceste trei micri snt componente ale activitii fesierului mic ; kinetoterapeutul opune rezistent, ca n fig. 6-44 Exerciiul 7 Subiectul in decubit dorsal la marginea mesei, cu MI opus sprijinit cu piciorul pe mas ; MI afectat cu genunchiul flectat, iar gamba atrn la marginea mesei : execut o deplasare lateral a piciorului con comitent cu o flexie a CF ; contrarezisten pe picior i uoar rezistena pe coaps pentru flexie eventual fr asistent, aplicindu-se o greutate de glezn sau o instalaie cu seripete. C. Exerciii selective pentru fesierul mijlociu : Exerciiul s Pacientul n ezind, cu gambele atrnnd ; oldul drept flectat i susinut cu o min de ctre asistent, care, cu cealalt, opune rezistena pe faa extern a gleznei contra micrii n lateral a piciorului (rotaie intern) rotaia intern a CF cu coapsa flectat se afl n spe cial sub aciunea fesierului mijlociu. 352

O variant a exerciiului este ridicarea piciorului contralateral pe mas, pentru a permite piciorului MI afectat s-i porneasc cursa de la o poziie mult mai medial. Exerciiul 9 n fig. 6-45 este ilustrat un exerciiu cu ncrcare : p a cientul ridic piciorul de pe planul mesei ; eventual, pentru a mri cursa, se scoate gamba n afara mesei, coborind-o sub nivelul acesteia (deci CP n rotaie extern), i de aici se execut rotaia intern. D. Exerciii selective pentru tensorul fasciei l a t a : s-au artat la abducia CF. E. Exerciii selective pentru marele adductor: s-au artat la adducia CF.

Fig. 6-45

6.1.3. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii


Prezentm ntr-un singur subcapitol aceste obiective ale controlului motor, deoarece n cazul membrului inferior multe din efectele acestor exerciii se interfereaz ca scop. Pe de alt parte, exerciiile descrise deja cnd ani tratat fora muscular au efecte i asupra stabilitii. 6.1.3.1. Exerciii pentru refacerea stabilitii contralaterale Sinergiile cele mai eficace pentru stabilizare i echilibrare snt cele care utilizeaz musculatura similar sau antagonist a membrului opus pentru inducerea ncruciat" a activitii n musculatura membrului afectat. Vom seleciona cteva exerciii mai uor ide executat, prezentndu-le n cuplurile ncruciate similare (de exemplu abductori stg., abductori dr.) sau antagoniste (de exemplu flexori stg. extensori dr.). Exerciiul 1 Subiectul n decubit dorsal cu CF i G flectate : execut concomitent o flexie a oldului drept i o etxensie a celui sting, cu opoziie din partea asistentului. Se ncepe cu tentativa de exten sie a coapsei stingi, contrat; apoi, treptat, se ncepe flexia coapsei drepte, Fig. 6-46 je asemenea contrat exerciiul ac tiveaz flexorii oldului drept. Dac se ncepe cu flexia oldului drept i apoi se trece la extensia celui stng, exerciiul va realiza activarea extensorilor oldului drept. Cele dou exerciii pot alterna, apoi direciile se inverseaz pentru realizarea cocontraciei. In fig. 6-46 este nfiat o instalaie fix, care face inutil prezena asistentului.
23 - Kinetologie profflKttcA, terapeutica i de recuperar od. 23

353

Exerciiul 2 Subiectul clare pe o banchet sau pe un scaun-a ; pi cioarele efleureaz solul ; cu MI stg. execut o extensie caro dezechili breaz trunchiul, ceea ce atrage imediat o flexie a MI dr. se promo veaz n acest fel flexia MI dr. (invers pentru promovarea extensiei iy MI dr.). Exerciiul poate fi fcut cu contrarezisten. Exerciiul 3 Stnd n bipodal, cu MI dr. n spate, Ml stg. nainte : se face tentativa de a se duce n ex tensie Ml stg. (cu piciorul fixat la sol, deci fr micare) ; se induce contracia n flexorii MI dr. Se alterneaz tentativele, apoi Fig. 6-47 se schimb poziia membrelor in ferioare. Exerciiul 4 Poziia ilustrat in fig. 6-47 : contracia abductorilor Ml stg., contrat complet de ctre asistent, va determina luarea de punct fix distal a acestor muchi, ceea ce conduce la bascularea laterala a bazi nului, care ar avea tendina s induc adducia MI stg. ; ca s evite aceasta, pacientul va contracta brusc abductorii de pe dreapta ; asisten tul va fora apropierea piciorului stg. de mas, ceea ce va determina cre terea forei abductorilor dr. Variant : se menine aceeai poziie din fig. 6-47, dar asistentul aplic rezistena contra micrii de adducie a Ml stg. (piciorul glezna se sprijin pe umrul asistentului) : contracia adductorilor va determina o situaie invers celei descrise mai sus, ducnd la contracia adductorilor contralaterali. Cele dou tipuri de exerciii se alterneaz. Exerciiul 5 Subiectul n ortostatism, cu MI uor ndeprtate : se tenteaz o abducie (dar piciorul rmne la sol) cu efort; abductorii opui se contract i ei. Se alterneaz pe adducie n acelai mod. Exerciiul 6 Pacientul n decubit dorsal, cu bazinul fixat printr-o ching la mas ; 'MI stg. ntins, iar cel dr. tot ntins, cu gamba i glezna trecute peste gamba stg. : opune rezisten (contracia adductorilor) la presiunea asistentului, care caut s-i deplaseze piciorul stg. n afar (abducia CF) ; cu piciorul dr. aezat peste cel stg., pacientul ncearc s ajute" adducia acestuia, realiznd deci o contracie static a abductorilor pe dreapta. Exerciiul 7 Tot n decubit dorsal, cu MI ntinse i lipite unul de altul : asistentul, aezat pe partea stg. a pacientului, mpinge cu o mn faa extern a gleznei stg., iar cu cealalt trage de aripa ilac dreapt ; pacientul se opune acestor fore, deci realizeaz contracia abductorilor stg. i a adductorilor dr. Apoi asistentul si schimb locul, pentru a alterna grupele muscu lare. Exerciiul 8 Pacientul n decubit dorsal, cu MI ntinse : asistentul, aezat Iu picioarele lui, face prize cu minile ncruciate pe marginea extern a picioarelor, pentru aplicarea rezistenei la contracia rotatorilor externi, i priz direct, pe marginea intern a piciorului, pentru a opune rezisten rotatorilor interni rezistena cea mai mare se aplic pe MI sntos. 354

Exerciiul 9 n ortostatism, cu Ml uor ndeprtate : se tenteaz rota iile, fr ca piciorul s alunece pe s o l ; n funcie de poziia piciorului pe sol (mai mult sau mai puin rotat), snt activai la diverse lungimi muchii rotatori.

Fig. 6-48

Fig. 6-49

Exerciiul 10 n fig. 6-48 este ilustrat felul n care este indus ac' vitatea n rotatorii externi ai MI dr., dup cum urmeaz : abducia coa sei stg., contra creia se opune mna dr. a asistentului, determin ava. sarea aripii iliace stg., ceea ce ar declana rotaia intern dr., blocat r de musculatura rotatorie extern dr. ; pentru a-i da o activitate s u p ^ mentar, mna stg. a asistentului se opune ncercrii de rotaie exter*, a MI dr. Exerciiul 11 n fig. 6-49 se arat cum se faciliteaz musculatura : tatorie intern a MI dr. prin activarea rotatorilor interni stg. Exerciiul 12 Pacientul n ortostatism, cu MI uor ndeprtate : < spate, asistentul prinde cu mna dreapt, prin fa, aripa iliac dr., or cu cea stng contacteaz posterior aripa iliac stg. ; se solicit p i v o t a r trunchiului pe cele dou olduri spre stg., activndu^se astfel rotate externi dr. i rotatorii interni stg. aInversarea prizelor i pivotrii inverseaz i activarea muchii ul 6.1.3.2. Exerciii pentru refacerea controlului muscular i abilitii re ie e-

n general, aceste exerciii urmresc refacerea automatismolor echilibru sau de stabilizare prin antrenarea unor lanuri kinetice ncruj sau deschise, dar cu raporturi ntre trunchi i articulaiile periferL, ntr-un sens sau altul {lanuri kinetice axio-periferice i periferice-ax^ e periferice). A. Pentru f exie-extensie : pe Exerciiul 1 Pacientul n poziia eznd la marginea mosei, cu gM ; bele atrnnd, minile aezate pe olduri : asistentul mpinge n sac din ce n ce mai intense, cu ambele mini, umerii pacientului, n se cnd s-1 rstoarne spre spate sau nainte ; pacientul ise opune, meni cit J57

du-i echilibrul, ceea ce nseamn contracia lanului flexor anterior (cap-trunchi-old) i, respectiv, a celui extensor posterior (cap-trunchiold). Dac se urmrete activitatea unilateral, MI opus se flecteaz, eu p i c i ^ u l n spjrijin pe mas, iar minile se aaz pe genunchi.

Fig. 6-50
M

Fi

9-

"5'

.. O variant a exerciiului 1 este alegerea poziiei eznd, cu sprijin " * taloane (rugciune mahomedan"). nxl verciiul 2 Poziia pacientului ca n fig. 6-50 : meninerea bazinului ac( i nu cad spre mas antreneaz flexorii; eventual, asistentul va crete tul >ra acestora, mpingnd bazinul n jos. ter verciiul 3 Replica pe lanul exterior este poziia n decublt dorsal, i MI ntinse : asistentul exercit o presiune n jos pe spinele aneroap perioare ; pacientul se opune, lund ca puncte de sprijin umerii i tase anele si ncercnd s desprind bazinul de pe mas ; dac se pune sub 0 S ezne a ptur fcut sul (oldurile vor fi uor flectate), fora extenrilor este mai solicitat. O variant este aceea ilustrat n fig. 6-51. Exerciiul 4 Poziia patruped" : asistentul, aezat la capul pacientului, trage n fa de u m e r i ; pacientul se opune, ceea ce nseamn punerea n tensiune a flexorilor oldului. Dirijarea forei asistentului n sens invers va p u n e n tensiune extensorii. Dac se urmrete antrenarea u n i lateral, se execut exerciiul din fig. 6-52, mpingnd cranial (pentru flexori) sau trgnd caudal (pentru extensori). s?g-erciiul 5 Utilizarea unei plci cu rotile (skate-board), pe care se . rijin MI afectat; cellalt membru n sprijin pe 12 cri, la acelai i w e l pacientul n ortostatism : se duce MI nainte, alunecind cu placa r e r o t i l e ; se face o opoziie eventual un elastic legat la gamb, a crui a e i i s t e n trebuie nvins (pentru flexori) ; invers pentru extensori : se extce MI ndrt, tot cu opoziie. loru rrciiul 6 Pedalaj pe biciclet. P Vriiu2 7 In bazin : bti ritmice cu MI ntinse, ca la crauL pe N 354

B. Pentru abducie-adducie : Exerciiul 8 Din poziia cavalerului servant" (fig. 6-53), asistentul aplic la nivelul oldului o for dirijat dorso-caudal, apoi medial na cientul opunndu-se prin contracia extensorilor CF stg., apoi a abducto rilor CF dr. ; acest exerciiu devine complex prin aplicarea unei fore

Fig. 6-53

Fig. 6-54

de mpingere medial la nivelul feei externe a G stg. abductorii ori zontali ai CF stg. vor fi i ei solicitai. In fig. 6-54, tot din postura de cavaler servant", asistentul trage ndrt aripa iliac stg., cu mina dreapt trage n afar G dr. ; pacientul se opune, contractnd extensorii i adductorii CF dr. Exerciiul 9 Pacientul n ortostatism : cu o min, asistentul mpinge bazinul de la stnga orizontal spre dreapta, iar cu cealalt mpinge um rul drept spre stnga ; pacientul se opune prin contracia abductorilor oldului drept i musculatura trunchiului de pe dreapta particip i adductorii oldului stng. Ca variant.- asistentul, cu o ching, trage spre dreapta bazinul pa cientului, care se opune ; pacientul sprijin antebraul sting de umrul asistentului, mpingnd n jos. Exerciiul 10 Din unipodal : pe oldul de sprijin se execut, de ctre asistent, mpingeri orizontale ntr-un sens sau a l t u l ; pacientul se opune prin contracia abductorilor sau adductorilor, ca i a musculaturii late rale a trunchiului. Exerciiul 11 Pacientul n ortostatism, lng un perete, cu umrul stng sprijinit de acel perete : ridic piciorul stng de pe sol, iar bazinul este translat spre perete este antrenat stabilitatea (abductorii) de pe dreapta. Exerciiul 12 Subiectul n ortostatism cu un picior pe skate-board, pe care l mic ntr-un plan frontal stg.-dr., executnd abducii-adducii ; alunecarea planetei poate fi ngreuiat. Exerciiul 13 In bazin, pe spate, cu sprijinul minilor pe bar ; se fixeaz palete la gambe n plan sagital : se fac abducii i reveniri ct mai rapide. 357

Tot n aceeai postur se aaz ntre membrele inferioare o plac (de la coapse la glezne) mai lat sau mai ngust, dup caz ; MI in strins placa i se mic solidar ntr-o parte i alta. C. Pentru rotatori: Exerciiul 14 Subiectul n poziie eznd, cu minile n olduri : asis tentul l dezechilibreaz, mpingndu-1 spre dreapta ; pacientul opune rezisten, ceea ce antreneaz micarea spre Stnga a MI, cu rotaie extern pe dreapta i rotaie intern pe sting ; dac MI sting esto inut la piept, solicitarea rotatorilor externi dr. este mai mare ; dac se mpinge corpul spre stnga (genunchi la piept), snt solicitai rotalorii interni dreapta. Exerciiul 15 Poziia do cavaler servant", pe o plac prevzut cu rotile (fig. 6-53) : alunecarea pe planet, prin intermediul MI stg., n jurul pivotului realizat de Ml dr., duce la rotaia extern, cu adducie a oldului drept. n fig. 0-56 este ilustrat tot o poziie de cavaler servant", dar cu sprijin pe sol i MI drept pe placa prevzut cu rotile, reuli/.indu-se astfel o rotaie intern cu abducie orizontal, dar i o rotaie extern. Exerciiul 16 Subiectul n ortostatism, cu un picior pe un suport ro tativ (giroplan), cellalt pe un suport fix (fig. 6-57) : se execut rotaii n ncrcare. O prim variant exerciiul pe giroplan poate fi realizat n u n i podal : pacientul n sprijin de echilibru, cu minile pe o bar ; asistentul roteaz ntr-o parte sau alta giroplanul, pacientul curnd s opun rezisten.

Fig. 6-55

Fig. 6-56

Fig. 6-57

Fig. 6-58

O a doua variant pacientul se sprijin cu un genunchi pe giro plan (fig. 6-58) : se face rotaia MI de pe giroplan, cu sau fr rezistena asistentului (la nivelul gleznei). Pentru toate cele patru micri ale oldului n vederea promovFii forei, stabilitii, abilitii, ca i a controlului muscular deci pentru toate stadiile deficitului funcional motor al oldului se recomand 358

un tip de exerciii periferice-axio-periferice, care pornesc de la membrele superioare ctre trunchi i de aici spre olduri. Exerciiul 17 Poziia corpului in raport cu membrele inferioare ntinse ine de gradul de retracie a ischiogambierilor (fig. 6-59) : asistentul m pinge ventral minile pacientului, care, opunndu-sc, pune n contracie flexorii braelor, extensorii trunchiului i ai oldurilor.

Fig. 6-59

Fig. 6-60

Tracionarca spre spate a membrelor superioare va determina in trarea in contracie a lanului flexor al trunchiului i oldurilor. Exerciiul S n fig. 660 pacientul face un efort de adducie a bra ului, pentru a se opune traciunii asistentului ; musculatura hemicorpului drept determin ridicarea bazinului, care, pentru a fi meninut, necesit contracia abductorilor oldului drept ; pentru intensificarea acesteia se fixeaz MI drept sau se ncarc cu greutate la nivelul gleznei. Pentru lanul muscular antagonist, vezi fig. 6-61 : adducia con trat a MS stng determin ridicarea bazinului, care este meninut de adducia oldului drept. Exerciiul 19 Subiectul n decubit lateral dr., cu MI stg. ntins, iar MI dr. cu gamba flectat la 90 din G ; MS stg. flcctat nainte la 90, de unde ncearc o abducie orizontal asistentul, cu priz pe pumn, opunndu-se ; prin intermediul musculaturii trunchiului, hemibazinul stg. este dus nainte, ceea ce roteaz intern oldul dr., solicitnd deci rotatorii externi pentru a menine echilibrul bazinului. Fig. 6-62 ilustreaz o poziie similar, dar asistentul aplic pe pumn o mpingere spre spate, la care asociaa o mpingere pe bazin n aceeai

Fig. 6-61

Fig. 6-62

359

direcie : pacientul contreaz cu MS stg., ceea ce face ca bazinul s se roteze spre stg., inducrDd rotaia extern a oldului d r e p t ; pentru stabili tate, vor intra n aciune rotatorii interni.

6.2. Genunchiul
Ca suprafa de alunecare, genunchiul (G) este cea mai mare arti culaie a corpului, fiind n acelai timp i cea mai complicat din punctul de vedere al structurilor intraarticulare. Ca articulaie intermediar a membrului inferior, particip la funcia acestuia att n asigurarea staticii, a momentului de sprijin in mers, et i la asigurarea dinamicii mersului prin ridicarea piciorului i orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului n momentul de balans. Genunchiul particip la o serie de acti viti uzuale (sUit pe scaun, nclat, ridicarea unui obiect etc), ca i la unele activiti profesionale, ceea ce explic rolul lui n meninerea unui indice funcional bun. Micarea genunchiului nu este doar de flexie-extensie, automat asociindu-se i o micare de rotaie : din momentul nceperii flexiei se aso ciaz o rotaie intern, care ajunge la cea 15 la o flexie de 90 ; n e x tensie se deroteaz, iar pe ultimele grade de extensie se produce i o rotaie extern. Exist o stabilitate pasiv i una activ a genunchiului, asigurate diferit. 2. Stabilitatea pasiv este realizat de : a) Forma suprafeelor articulare, cu corectrile aduse de cartilaj i meniscuri b) Formaiunile capsuloligamentarc : Intern : ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern .. Extern : fascia lata bandelcta iliotibial , ligamentul colate ral extern (peronier), tendonul popliteului' Posterior : ligamentul posterior (Winslow) Anterior : tendonul rotulian i fascia genunchiului Central : ligamentele ncruciate Aceste formaiuni definitiveaz i axele de micare. c) Axele anatomice fcmurotibiale asigur extensiei G o stabilitate perfect, fr s intre ligamentele n joc. Micarea G (flexie-extensie) modific axele de stabilitate, fcnd s intre n joc aparatul capsuloligamentar. n micarea de flexie axele se deregleaz i apare varus-ul, care este blocat de rotaia intern. La apariia uaZgus-ului se produce rotaia axtorn deci, varus-ul i rotaia intern se controleaz reciproc, ntoc mai ca valgus-ul i rotaia extern ; invers, rotaia intern faciliteaz valgus-u\, iar rotaia extern, varus-ul. 360

Dac n extensia G controlul stabilitii unipodale este bine asigurat prin elementele de structur, plus contracia muscular, nu acelai lucru se ntimpl n flexie. Iat, schematic, realizarea acestui control la diverse grade de flexie : La 0 flexie, capacitatea rotatorie (de 10) este stpfinit de liga mentele ncruciate (pentru rotaia intern) i de cele colaterale (pentru rotaia extern) La 30 flexie, capacitatea rotatorie (de 15) este stpnit de cvadriceps i gemeni, plus aparatul ligamentar La 60 flexie, capacitatea rotatorie este maxim (de 30), deci i instabilitatea este maxim, cci aparatul capsuleiigamentar este aproape complet scos din uz ; controlul activ rmne singur (croitorul, ischiogambierii, muchii ,.labei de gsc") La 90 flexie, capacitatea rotatorie (de 20) este controlat de cvadriceps 2. Stabilitatea activii este realizat de muchi. La old au fost deja discutai o serie de muchi care acioneaz i asupra genunchiu lui, fiind muchi poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern. Vatii snt extensori puternici ai genunchiului, mpreun cu dreptul anterior (reetns femoris). Toate cele patru capete ale cvadricepsului acio neaz n extensia gambei, cu sau fr ncrcare, n lan kinetic deschis sau n lan kinetic nchis (cu piciorul pe sol). Ar exista oarecare prepon deren a vastului medial pe ultimele grade de extensie cnd gamba e n crcat. Mai important este ns rolul acestuia de prevenire a dislocrii laterale a rotulei la finalul extensiei. Ideea c deficitul de extensie pe ultimele 15, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil este nefondat (Basmajian, Hallen, Lindahl). Pierderea ultimelor 15 de ex tensie este rezultatul slbirii ntregului cvadriceps, cci pentru aceste 15 este necesar o cretere cu 6 0 % a forei cvadricepsului, comparativ cu fora dezvoltat n extensie pn la acel nivel. Unele studii au artat c nsui vastus intermedius (cruralul) are aceeai comportare ca i ceilali muchi din cvadriceps. O serie de cerce tri mai vechi, de prin anii '50, raportaser unele diferene, contradictorii ns unele fa de altele. Basmajian arat c, de fapt, la baz st variaia individual. Com portamentul celor patru muchi variaz n anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar facilitarea contraciei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor i piciorului este extrem de variabil de la un individ la altul. Nici rotaia oldului i nici flexia lui nu au adus constante i reproductibile influene asupra forei de contracie a cvadricepsului. n schimb, s-a demonstrat la toi subiecii c extensia contra unei rezistene d o activitate mai intens dect con tracia static. Cea mai mare activitate se nregistreaz cnd micarea de extensie parcurge ultima jumtate a amplitudinii ei (de la 90). Contrac ia static d maximum de ce poate da doar cnd extensia este complet. S-a dovedit de asemenea c este mai eficient contracia concentric dect 361

cea excentric (deci po scurtarea, i nu pe alungirea muchiului). n sfrit, hiperextensia (mpinge in jos genunchiul!") nu aduce o cre tere deosebit a activitii. . - Popllteul este un rotator medial al tibiei, rmnnd continuu n activitate n poziii de genuflexiune, ajutnd ligamentul ncruciat pos terior s previn dislocarea nainte a genunchiului. Am vzut c ischiogambierii (hcnnstrings) bicepsul femural, se mimembranosul i semitendinosul au aciune i asupra oldului, i asupra genunchiului. Primul lor rol este de.extrnsori simpli ai CF (fesie rul mare este un extensor doar n micarea contra rezistenei), ca i de flexori i rotatori ai tibiei. Bicepsul femural este un rotator extern sigur al CF n extensie i adducie i doar n mai puin de jumtate din cazuri oxocu'. i rotaia extern (lateral) a genunchiului. In poziie de repaus stnd sau n unipcdal , bicepsul femural nu este n activitate (de altfel ca ntreg hamst ring .s-ul). Semimembranosul i semitendinosul snt extensori i adductori ai oldului abdus eind micarea se face cu rezisten ; pentru genunchi, snt flexori i rotatori interni. n mers, ischiogambierii intr n activitate in diferite faze ale acestuia. Astfel, dei acioneaz sincron, semltendinosui, ca i captul lung al bicepsului famural, are o activitate trifazic n mers, n timp ce semimembranosul i captul scurt al bicepsului au activitate bifazic. De reinut c ischiogambierii care acioneaz asupra ambelor arti culaii nu pot determina o aciune singular. Sub contracia integral a lor se va mica acea articulaie care nu este imobilizat (prin comand sau de ctre ali factori). S'.abilitatea activ a genunchiului n mers se realizeaz prin zvorrea" sau nlctarea" pe ultimele grade de extensie a lui, care nseamn i rotaie extern ,a tibiei (cu 25), permind condilului medial s se blocheze prin ntinderea ligamentului colateral lateral i a ligamentului 'ncruciat antero-extern. n zvorirea" genunchiului (locked pesition") aceast rotaie extern are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit screw-home" {nurubarea lcaului"). Extensia i ro taia extern Snt rezultatul contraciei cvadriecpsului i ischiogambierilor, cci acetia din urm trag napoi genunchiul, determinnd i rotaia extern. n aceast zvorire", cnd piciorul este pe sol, un rol l joac i tricepsul sural, care, lund punct fix pe calcancu, trage indrt condilii femurali (gemenii) i tibia (solcarul). Patologia genunchiului care ajunge in sala de kinetoterapie ar putea fi clasificat astfel : a) Afeciuni articulare : reumatismale (degenerative, Inflamatorii) si posttraumatice b) Afeciuni abarticulare (ligamon'tare, musculare, tendinoase) : reumatismale, posttraumatice, postoperatorii etc. c) Afeciuni osoase : posttraumatice i postoperatorii, distrofice etc. d) Afeciuni neurologice (genunchiul in cadrul unor boli neurologice generale sau locale)
362

6.2.1. Refacerea mobilitii


6.2.1.1. Reeducarea flexiei Reeducarea flexiei acestei articulaii se poate face : A. Prin adoptarea uncr posturi : Exerciiul 1 Aezat ghemuit (genuflexiune), ct permite mobilitatea genunchiului, cu manile n sprijin pe bar. Exerciiul 2 Subiectul n decubit ventral : prinde glezna cu mna i ine gamba in flexie. Exerciiul 3 Pacientul n decubit dorsal (sau n ezut), cu gamba la marginea mesei : pe treimea superioar a gambei i la nivelul gleznei se atrn greuti la glezn una care s reprezinte doar jumtate din va loarea celei atrnate de gamb, pentru a evita un impact articular prea mare. Exerciiul 4 n fig. 663 se asigur o ilunerarc ventral a tibiei, n rapert cu condilii femurali i forarea flexiei. Exerciiul 5 n decubit ventral : se fixeaz pe gamb o coard care trece pe un scripete peste capul pacientului ; la captul corzii se p u n e o greutate. B. Prin mobilizri pasive: Exerciiul 6 Subiectul 5n eznd : asistentul face priz pe treimea distal a coapsei i a gambei, executnd flexia. Exerciiul 7 Pacientul n decubit ventral : asistentul fixeaz coapsa la 'mas, face priz pe gamb i distal se execut flexia. n exerciiile 6 i 7, genunchiul fiind extins, micarea de flexie a lui este limitat de dreptul anterior. Exerciiul 8 Pacientul n decubit dorsal, cu oldul flectat: asistentul execut flexia genunchiului (dreptul anterior este relaxat).

Fig. 6-63

Fig. 6-64

Exerciiul 9 (complex) Descriem aici o suit de exerciii care realizeaz, concomitent cu flexia, i alunecarea dorsal, i (sau) rotaia intern exerciii cu caracter de manipulare : a) n fig. 6-64, mna dr. a kinetoterapeutului determin aluneca rea dorsal a tibiei, n timp ce cu mna stg. execut flexia, dar i o trac iune de decoaptare n ax ; 363

b) n fig. 665, odat cu f