****aiwiUUM>w I I *

TUDOR SBENGHE

KINETOLOQIE
profilactica, terapeutic i de recuperare

I M f

EDITURA MEDICAL, Bucureti, 19B7

2 | Testarea clinic musculoarticular

C y u n o a t e r e a gradului de micare a unei articulaii sau a va lorii forei unui muchi de a executa micarea unui segment este ab solut necesar p e n t r u a putea stabili un diagnostic funcional n cadrul bolilor care afecteaz aparatul locomotor. Uneori, deficitul funcional al acestui aparat este uor vizibil i fr a examina bolnavul, alt data el poate fi pus n eviden doar printr-un examen atent, fiind mascat de gestici compensatorii. Pe de alt parte, snt necesare o standardizare i o cuantificare a modalitii de apreciere a gradului de disfuncionalitate i a forei de micare a unui segment, pentru a putea fi urmrite secven ial, n evoluie, de acelai examinator sau de examinatori diferii. Dar nu numai pentru diagnostic este necesar o astfel de apreciere, ci i pentru kinetoterapeut, care i alctuiete programul de lucru pornind de la cu noaterea foarte precis a gradului de disfuncionalitate mioartrokinetic. Cunoaterea exact a amplitudinilor de micare articular este necesar i In medicina omului sntos, pentru diversele studii de ergo nomie. Mrimea sau cursa unei manete, fora de rezisten a unui p e dalier, nlimea scaunelor sau a treptelor unei scri, locul de plasare i dimensiunea unor prghii sau roi etc. - toate acestea se bazeaz pe analiza amplitudinii de micare a articulaiilor corpului, ca i pe fora c a r e se poate dezvolta n cadrul unei micri. Testarea clinic musculoarticular va reprezenta, aadar, modali tatea prin care se va aprecia, calitativ i cantitativ, capacitatea de mi care" a sistemului mioarticular. P e n t r u ca aceast apreciere s fie r e productibil, s-a ajuns la o standardizare a examenului articular i muscular, absolut obligatorie pentru a se putea interpreta de diferii examinatori, n consens i n orice moment, starea funcional mioarticular a unui bolnav. Desigur c aceast testare clinic, dei se e x prim cifric, cuantificat, are un oarecare grad de aproximaie, deoarece intervine att subiectivismul testatorului, ct i capacitatea de nelegere i colaborare a pacientului. Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articular poart numele de bilan articular" sau testing articular", iar anali zarea forei diverselor grupe musculare este denumit bilan muscu lar" sau testing muscular". Aceste bilanuri clinice snt analitice, deoarece ele cerceteaz fie care articulaie, muchi i micare n parte. Clinica pune ns la dispo ziie i posibilitatea unor aprecieri globale bazate pe gestica i activitatea vieii obinuite sau, eventual, pe gestica din timpul desfurrii a n u mitor munci. Aceste bilanuri globale" sau bilanuri sintetice" snt tot mai apreciate n ultima vreme, fiind de m a r e utilitate n special la pa cienii cu incapaciti funcionale importante, pentru alctuirea obiec tivelor de etap ale programelor de recuperare funcional. 28

2.1. Bilanul articular

n sens strict, bilanul articular reprezint msurarea amplitudi nilor de micare n aritculaii, pe toate direciile de micare. In sensmai larg, odat cu executarea acestor msurtori se fac i alte aprecieri asupra respectivei articulaii (micri anormale, temperatur crescut, creterea de volum e t c ) , observaii la care se va aduga examenul ra diologie, n acest capitol ne vom ocupa doaT de msurarea micrilor articulare, i nu de examenul articular complet. 2.1.1. Generaliti Fr a necesita o ndemnare deosebit, totui executarea corect a msurtorilor cere o oarecare experien, care se capt dup testri Tepetate i se refer la aprecierea limitei maxime reale a unei micri mai ales la persoanele necooperante sau care prezint dureri la mo bilizare , la aproximarea unghiului articular cnd msurarea se face fr goniometru sau la corecta aezare a goniometrului, cnd se recurge la el. Acurateea msurtorilor este n funcie i de obiectivul lor. P e n tru orientarea unui examen clinic general se pot admite variaii de 8 10, iar pentru unele micri, chiar mai mult. n cazul testrilor pentru alctuirea unui program de kinetoterapie n vederea recuperrii unui deficit funcional este nevoie de mai mult precizie, erorile nedepind 56. Dac este vorba de msurtori utilizate n cadrul unor studii i cercetri, nu se admit erori peste 3 (M. Moore). 2.1.1.1. Modaliti de msurare a amplitudinii de micare Exist cteva posibiliti de apreciere a unghiului maxim al unei micri : P r i n evaluare direct, subiectiv, din ochi". Se traseaz un imaginar unghi drept (90) i bisectoarea lui (45) ; se apreciaz unghiul fcut de aceast bisectoare cu u n a din laturi (135) i se evalueaz, fa de aceste linii virtuale, poziia segmentului care se mic. Prin msurarea unghiului de micare cu un goniometru unul din multele tipuri existente (fig. 21). n general, nu este impor t a n t cu care dintre ele se lucreaz, dar se recomand ca n cadrul unui colectiv toi membrii lui s utilizeze acelai tip de goniometru, pentru a evita unele diferene de citire. ntreg capitolul despre bilanul articular va trata msurtorile f cute cu goniometrul. Prin msurarea distanei dintre dou puncte notate pe cele dou segmente care alctuiesc unghiul de micare. Compararea n timp a 29

acestei distane d valoarea modificrii amplitudinii de micare. Se poate calcula i valoarea unghiului prin cosinusul su (fig. 22). Prin msurtori cu ajutorul pendulului (firului cu plumb). P o ziia pendulului fixeaz verticalitatea, iar unghiul msurat semnific deplasarea maxim a segmentului de la verticalitate. Subiectul testat

Fig. 2-2

Fig. 2-1

Fig. 2-3

sc afl n ortostatism, iar msurtorile cu acest sistem nu pot fi desi gur posibile pentru toate articulaiile i toate tipurile de micri. Exist i goniometre ncorporate n circuite electronice, cu care se pot msura unghiuri n micare n cazul studiilor telemetrice. Executarea a dou radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei micri permite, de asemenea, msurarea amplitudinii acestei micri. 2.1.1.2. Sisteme de nregistrare a amplitudinii de micare Exprimarea cifric a unghiului msurat a creat mult timp unele n e nelegeri. Ce unghi msurm ? Care este poziia de 0 i la ce valori ale cercului considerm limita unei micri ? De la ce valoare a arcului de cerc considerm c ncepe micarea ? Aa, spre exemplu, arcul flexiei cotului dup unii progreseaz spre 0 (pleac de la 180), iar pentru alii invers, n acest ultim 'caz extensia fiind considerat limita de 180. Dar poziiile de plecare (poziiile de 0) snt considerate 'diferit. Spre exem plu, pentru micarea genunchiului exist trei sisteme de exprimare n u meric a unghiului, deoarece exist trei poziii de pornire, aa cum se vede n fig. 23.

S-a utilizat i exprimarea numeric de peste 180, considerndu-se msurtoarea pe Palorile u n u i cerc complet (360). Astfel, extensia m e m brului superior va avea n acest caz valoarea ide 225230 (0 fiind po ziia cu 'braul ridicat la zenit). Aceste exprimri diferite creau mari confuzii cnd era vorba s se nregistreze restriciile de mobilitate. Cifrele nscrise n fiele de testare nu m a i puteau fi comparate. Dei nu exist vreo standardizare hotrt de vreun forum inter naional sau naional, prin consens liber acceptat se utilizeaz de ctre marea majoritate a autorilor sistemul de exprimare numeric a micrii bazat pe principiul 0180". Poziia de 0 este cea a corpului n ortostatism, cu braele pe Ung corp, palmele nainte, piciorul fcnd un unghi de 90 cu gamba. Orice micare pornete de la 0 spre 180, valoare ce nu poate fi depit de tipul respectiv de micare. 2.1.1.3. nregistrarea valorilor goniometrice Pentru necesitile clinice curente este suficient nregistrarea cifric a unghiurilor articulare msurate. Aceast nregistrare se face n diverse sisteme de tablouri sau tabele, de obicei grupnd dou cte dou valorile micrilor opuse (flexie extensie ; abducie addueie e t c ) , eventual alturi de valorile standard (normale). n aceste .tabele se poate nregistra, tot cifric, evoluia ulterioar a unghiurilor de micare. Orice testator poate imagina diferite sisteme de astfel de 'tablouri sau tabele.

Jff,

2-4 n r e g i s t r a r e a m o b i l i t i i a r t i c u l a i e i c o x o f e m u rale. o flexie cu genunchiul extins ; b flexie cu genunchiul flectat ; c extensie ; d abducie.

Fig.

Au fost propuse i sisteme grafice de nregistrare, care urmresc fie vizualizarea mai imaginativ a capacitii de micare a unei articulaii, fie sinteza grafic a acestei capaciti, fie uurina de urmrire n timp a evoluiei unei micri. Redm, spre exemplu, n fig. 24, schemele utili zate n Institutul de Medicin 'Fizic si Recuperare din New York. 31

acestei distane d valoarea modificrii amplitudinii de micare. Se poate calcula i valoarea unghiului prin cosinusul su (fig. 22). Prin msurtori cu ajutorul pendulului (firului cu plumb). Po ziia pendulului fixeaz verticalitatea, iar unghiul msurat semnifica deplasarea maxim a segmentului de la verticalitate. Subiectul testat

Fig. 2-1

Fig. 2-3

se afl n ortostatism, iar msurtorile cu acest sistem nu pot fi desi gur posibile pentru toate articulaiile i toate tipurile de micri. Exist i goniometre ncorporate n circuite electronice, cu care se pot msura unghiuri n micare n cazul studiilor telemetrice. Executarea a dou radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei micri permite, de asemenea, msurarea amplitudinii acestei micri. 21.1.2. Sisteme de nregistrare a amplitudinii de micare Exprimarea cifric a unghiului msurat a creat mult timp unele n e nelegeri. Ce unghi msurm ? Care este poziia de 0 i la ce valori ale cercului considerm limita unei micri ? De la ce valoare a arcului de cerc considerm c ncepe micarea ? Aa, spre exemplu, arcul flexiei cotului dup unii progreseaz spre 0 (pleac de Ha 180), iar pentru alii invers, n acest ultim 'caz extensia fiind considerat limita de 180. Dar poziiile de plecare (poziiile de 0) snt considerate diferit. Spre exem plu, pentru micarea genunchiului exist trei sisteme de exprimare n u meric a unghiului, deoarece exist trei poziii de pornire, aa cum se vede n fig. 23. 30

S-a utilizat i exprimarea numeric de peste 180, considerndu-semsurtoarea pe (valorile unui cerc complet (360). Astfel, extensia m e m brului superior va avea n acest caz valoarea ide 225230 (0 fiind po ziia cu braul ridicat la zenit). Aceste exprimri diferite creau mari confuzii cnd era vorba s se nregistreze restriciile de mobilitate. Cifrele nscrise n fiele de testare nu mai puteau fi comparate. Dei nu exist vreo standardizare hotrit de vreun forum inter naional sau naional, prin consens liber acceptat se utilizeaz de ctre marea majoritate a autorilor sistemul de exprimare numeric a micrii bazat pe principiul 0180". Poziia de 0 este cea a corpului n ortostatism, cu braele pe lng corp, palmele nainte, piciorul fcnd un unghi de 90 cu gamba. Orice micare pornete de la 0 spre 180, valoare ce nu poate fi depit de tipul respectiv de micare. 2.1.1.3. nregistrarea valorilor goniometrice Pentru necesitile clinice curente este suficient nregistrarea cifric a unghiurilor articulare msurate. Aceast nregistrare se face n diverse sisteme de tablouri sau tabele, de obicei grupnd dou cte dou valorile micrilor opuse (flexie extensie ; abducie adducie etc.)j eventual alturi de valorile standard (normale). n aceste .tabele se poate nregistra, tot cifric, evoluia ulterioar a unghiurilor de micare. Orice testator poate imagina diferite sisteme de astfel de 'tablouri sau tabele.
. va

&'

2-4 n r e g i s t r a r e a m o b i l i t i i a r t i c u l a i e i c o x o f e m u rale. a flexie cu genunchiul extins ; b flexie cu genunchiul flectat ; c extensie ; d abducie.

Fig.

Au fost propuse i sisteme grafice de nregistrare, care urmresc fie vizualizarea mai imaginativ a capacitii de micare a unei articulaii, fie sinteza grafic a acestei capaciti, fie uurina de urmrire n timp a evoluiei unei micri. Redm, spre exemplu, n fig. 24, schemele utili zate n Institutul de Medicin 'Fizic i Recuperare din New York. 31

Ch. Rocher propune o interesant diagram, care integreaz tota litatea micrilor normale sau patologice ale unei articulaii ffig. 25). Cercurile concentrice indic amplitudini de micare de la 6, 10, 20, 30, 50, 70, 90, 110, 130, 1150 la '180. Acestea snt tiate de raze care reali z e a z ^ in 10 n 10 segmente de cerc simetrice spre dreapta i spre stnga

Fig. 2-5

verticalei. Pe aceast diagrama snt reprezentate toate micrile : flexia n sus, extensia n jos (aceasta, nedepind vreodat 90, are cercuri doar pn la aceast valoare), abducia pe linia orizontal spre dreapta, adducia pe aceeai linie, dar spre stnga. Pentru rotaii sau pronosupinaii se utilizeaz razele care delimiteaz unghiuri de 10 (nscrise pe cercul exterior), rotaia extern i supinaia fiind notate spre dretpta, iar ro taia intern i pronaia spre stnga. n tfig. 26 este reprezentat dia grama micrii articulaiei pumnului n care : flexia (F) 80 ; exten sia (E) 80 ; adducia (Ai) = 40 ; abducia (A2) 15 ; pronaia <P) 80 ; supinaia (S) 85, Suprafaa delimitat de punctele F, Ai, E, A 2 reprezint zona de micare a articulaiei pumnului, n interiorul creia se 'poate nscrie orice micare fcut de pumn, n timp ce orice valoare luat n afara acestei suprafee exclude posibilitatea ca pumnul s realizeze o micare cu o ast fel de amplitudine. Desennd diagrama micrilor normale (standard) ale unei articulaii i fcnd (bilanul articular actual al aceleiai articulaii cu redoare, dia grama de redoare articular se va nscrie nuntrul diagramei normale, n prezena unei hiperlaxiti articulare sau a unei articulaii balane, diagrama micrilor acestei articulaii va depi desigur diagrama stan dard. P e n t r u unele necesiti n asistena de recuperare funcional a m o bilitii articulare se pot utiliza grafice cu evoluia sp'tmnal a valorii, n grade, a unei micri s a u pe care s se consemneze deficitul, tot n grade, al aceleiai micri. 32

2.1.1.4. Interpretarea valorilor goniometrice Valoarea unghiului unei micri poate s fie apreciat n compa raie cu unghiul aceleiai micri a Segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de micare articular. Aceste valori normale" au fost stabilite pe baza mediilor valorice ale populaiei sn toase de ambele sexe i la diverse vrste. Tabelele n care snt consemnate aceste valori variaz n funcie de autori, neexistnd de fapt o real stan dardizare a lor, fapt explicabil dac inem seama de variaiile unghiurilor realizate de micrile indivizilor cu constituie, vrst, sex, antrenament foarte diferite. Cnd se va expune bilanul fiecrei articulaii, se vor p r e ciza i valorile standard. Amplitudinile maxime ale micrilor n diverse articulaii snt uti lizate rar n cursul activitilor noastre obinuite. De obicei se folosesc unghiurile din imediata vecintate a poziiei de repaus articular (poziia de funciune), ceea ce reprezint aa-numitul sector util de mobilitate". Pe msur ce micarea se ndeprteaz de acest sector, valoarea funcio nal a amplitudinilor maxime este mai redus. Datorit acestui fapt, Ch. Pvocher introduce noiunea de coeficient funcional de mobilitate", pentru a exprima difereniat importana pentru funcia articular a d i verselor segmente de mobilitate. Fiecare tip de micare are coeficieni funcionali de mobilitate ele mentari, care, prin sumare, determin un coeficient global funcional. Rocher stabilete aceti coeficieni aa cum snt trecui n tabelul 2-1.
TABELUL Z-l Articulaia Umr Flexie Micare a Sectorul de micare 0 - 90 90-130 130-170 0 - 45 4 5 - 90 90-180 Indiferent de sector 0 - 20 20 80 80-100 >100 0 - 30 3 0 - 90 0 30 3 0 - 60 6 0 - 90 Coeficientul 0,4 0,2 0.1 0,3 0,2 0,1 0,1 0,4 0,6 0,9 0,4 0,4 0,2 0,4 0,2 0,1

Abducie R o t a i e intern Rotaie extern Retropulsie Cot i a n t e b r a Flexie

Supinaic

Pronaie

3 Klnctologle profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 239

33

TABELUL 2-1 (continuare) Micarea Sectorul de miearc 0 - 30 3 0 - 75 >73 0 - 30 3 0 - 80 >80 Indiferent de sector 0 - 15 4 5 - 90 90-150 0 15' 1 5 - 30 3 0 - 60 0 - 30 3 0 - 80 Indiferent de sector Coeficientul 0,7 0,4 0,2 0,9 0,5 0.1 0,2 0,6 0,4 0.1 0,6 0,1 0,1

Articulaia

Pumn

Flexie

Extensie Abducic Adducie old Flexie

Abducic Rotaie extern Adducie Extensie Rotaie intern Genunchi Flexie Glezn Flexie dorsal Flexie plantar

. ii .3
0,1 0,2

0 -Io" 45 90 90-160 0 - 20" 20 40 0 - 20 2 0 - 70

0,9 0,7 0,4 2 0,5 2 0,2

Pentru a afla coeficientul funcional de mobilitate, se nmulete cifra gsit la goniometrie cu coeficientul respectiv al sectorului de mi care articular. Exemplu: flexia u n u i old este de 50 (pornind de la poziia 0) coeficientul funcional va fi : 50X0,6 = 30 ; un alt old, cu jlexum de 35, are o flexie (de la acest nivel n sus) tot de 50 coeficientul funcional va fi : 50X0,4 = 20, ceea ce nseamn c acest old, comparativ cu primul, are un deficit funcional de 3 3 % . 2.1.1.5. Probleme de nomenclatur Deoarece" bilanul articular utilizeaz o serie de termeni de anato mie, este normal s apar i in acest domeniu sinonimii, aceti termeni fiind preluai fie din nomenclatura francez, fie din cea anglo-saxon. Exist 'i diferene de coninut, care nu au fost nc rezolvate unitar. Majoritatea autorilor prefer denumirile clasice de flexie-extensie" i abducie-adducie". Utilizarea altor denumiri sinonime pentru unele 34

situaii particulare ar trebui s dispar, p e n t r u a nu face loc confuziilor. Astfel, anteducia (antepulsia)" i retroducia (retropulsia)" membru lui superior trebuie s fie nlocuite definitiv cu flexia" i, respectiv, extensia" braului. Cei doi termeni rmn valabili doar cnd ne referim la proieciile anterioar i posterioar ale umrului. Pentru a desemna nclinarea radial i nclinarea ulnar, trebuie s rmn de asemenea n uz termenii abducia" i, respectiv, adducia" minii. Flexia plantar devine extensia" piciorului, iar flexia dorsal rmne flexia" piciorului. Micrile de rotaie n raport de direcie, fa de axa de rotaie, pot fi interne (mediale)" i externe (laterale)". Deoarece la noi n ar termenii rotaie intern" i rotaie e x t e r n " snt de mult intrai in uz, vom rmne la ei. Poziia corpului sau a segmentelor p e n t r u executarea msurtori lor ridic de asemenea unele probleme de nomenclatur, dar i de con inut. Ceva mai nainte s-a artat care este poziia anatomic a corpului, considerat de unii ca poziie zero", sau poziie de start", iar de alii ca poziie neutr". Aceti termeni de fapt nu snt absolut sinonimi, puind crea i unele confuzii. Calculul unghiurilor unei micri pleac de la 0 spre 180, corpul i segmentele corpului trebuind s fie poziionate ca n poziia anatomic (n ortostatism tlpile pe sol, membrele supe rioare pe ling corp, cu palmele n supinaie), cu excepia msurtorii p r o nosupinaiei, cnd nu se pleac de la poziia anatomic a minii, ci de la poziia de indiferen" a minii (intermediar ntre pronaie i supinaie). Totui, cnd facem msurtorile propriu-zise nu putem poziiona ntot deauna pacientul n poziia anatomic, fiind foarte incomod sau chiar imposibil de determinat unele micri. Astfel, este uor de neles c din ortostatism nu o s putem n nici un fel msura flexia piciorului, iar pentru aprecierea valorii micrilor oldului vom ntmpina mari difi culti. Respectnd principiul poziiei de baz, vom aeza pacientul i seg mentele n diverse poziii, care s nlesneasc o micare sau alta, ca i msurarea lor. P e n t r u a msura flexia piciorului, trebuie s-1 poziionm la 90, n aceast situaie pacientul Btnd fie culcat, fie pe scaun, cu piciorul ridicat de la sol. Aceste poziii, care respect pentru segmentul respectiv poziia anatomic, adic poziia zero" n raport cu corpul, dar care snt n aa fel alese, nct s permit o manipulare mai uoar a goniometrului, poart denumirea de poziii de start prefereniale" sau, pe scurt, poziii prefereniate". Dintr-un punct de vedere, snt deci sinonime cu noiunile de poziie zero", poziie neutr" sau poziie de start". n cadrul bilanului vor mai aprea probleme de nomenclatur, cnd va fi vorba de denumirea planurilor de micare i, bineneles, cnd ne vom referi la denumirea structurilor anatomice (muchi, oase e t c ) . Pe cit posibil se vor indica, n paranteze, i denumirile echivalente din di versele nomenclaturi. 35

2.1.1.6. Reguli generale ale tehnicii bilanului articular Subiectul de testat trebuie s fie relaxat, aezat confortabil, s fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractur, teama etc. limiteaz amplitudinile de micare pasiv, iar necooperarea, pe cele* de micare activ. Segmentul de testat trebuie corect aezat pentru obinerea pos turii 0, dar i ntr-o poziie prefereniat pentru desfurarea micrii i aplicarea goniometrului. Aceste poziii vor fi specificate pentru fiecare micare n parte. Goniometrul va fi aplicat ntotdeauna pe partea lateral a arti culaiei, cu cteva excepii (de exemplu, msurarea supinaiei). Braele goniometrului trebuie poziionate n paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formeaz articulaia i a cror proiec ie corespunde cel mai bine axelor de micare articular. Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat uor, pentru a nu mpiedica micarea. Amplitudinile micrilor articulare n direcii opuse (de exemplu, flexie-extensie) se vor msura fiecare n parte, apoi se va nota i suma lor, care reprezint gradul de micare a unei articulaii ntr-un anumit plan. Gradul de micare (mobilitate) a unei articulaii este egal cu valoarea unghiului maxim msurat al acelei micri, dar numai dac s-a plecat de la poziia zero. n cazuri patologice, scznd din valoarea acestui unghi valoarea unghiului de la care pornete micarea, obinem gradul de mobilitate a acelei articulaii. Genunchiul i cotul nu au micare de extensie, deoarece poziia de extensie maxim a lor este considerat poziie zero. Se msoar ns deficitul de extensie, care, sczut din unghiul maxim de flexie realizat, ne d gradul de mobilitate (deci de flexie) a cotului sau genunchiului. Mobilitatea coloanei nu poate fi msurat dect cu goniometre de construcie special. Mobilitatea degetelor necesit goniometre mai mici i cu unele adaptri.

2.1.2. Testarea articulaiei umrului

Umrul este o regiune anatomic structurat pentru a realiza o mare mobilitate, n toate direciile, orientnd n acest fel mna n cea mai convenabil poziie de lucru. Umrul i datorete aceast mobilitate celor 5 articulaii (3 adevrate i 2 false), care permit 3 grade de liber tate micare n 3 planuri sau pe 3 axe , la care se adaug i combi narea lor n cadrul circumduciei. Articulaiile adevrate snt : scapulohumerala, acromioclaviculara i sternocostoclaviculara, iar articulaiile false : scapulotoracica i planul de alunecare subdeltoidian (bursa seroas subacromiodeltoidian). a) Articulaia scapulohumerala o enartroz este format de capul humeral i cavitatea glenoid, nconjurat de bureletul glenoidian care-i mrete capacitatea. Membrul superior lucrnd din poziia atr36

nat", articulaia are rol de susinere antigravitaional, motiv pentru care capsula articular este ntrit de ligamentele : coracohumeral (ligamentul suspensor al capului numeral), n partea superioar, ntrit la rindul lui de tendonul lungii poriuni a bicepsului este un ligament foarte puternic ; glenohumeral de fapt 3 fascicule ligamentare, anterioare, mai laxe (cu excepia celui inferior), care au rolul de a menine capul humeral n glen. De asemenea, in exterior capsula este ntrit prin fuzionarea cu tendoanele subscapularului, supraspinosului i micului rotund. Toate micrile sint posibile n articulaia scapulohumeral. b) Articulaia aeromioclavicular o artrodie ntrit de ligamen tul trapezoid i cel conoid, care blocheaz micrile claviculei n timpul mobilizrii umrului contribuie la micrile de abducie, flexie si extensie, neavind rol n cele de rotaie. c) Articulaia stemoccstoclavicular articulaie de tip diartroz, avnd 4 ligamente intrinsece do ntrire i unul extrinsec (ligament costoclavicular), puternic, care reprezint axul micrii articulaiei contri buie la micrile de abducie i flexie. De fapt, ultimele dou articulaii sint funcional strns legate de articulaia scapulotoracic, care i va reduce mult contribuia la mobili zarea braului n leziunile (cu anchiloz) ale celor dou articulaii. d) Articulaia scapulotoracic este o fals articulaie o sissartroz (articulaie fr elemente articulare) , format din faa anterioar a scapulei, cu muchiul subscapular, i faa extern a coastelor, cu muchii intercostali. ntre cele dou fee articulare" se ntinde marele dinat (serratus lateralis), delimitnd dou spaii de alunecare : interseratosubscapular i interseratotoracic. Micarea de bascul a scapulei (maximum 45) asigur amplitudi nile mari de micare ale braului, mai ales n abducia peste 72, ca i n micrile de flexie peste 60 sau de extensie. e) Articulaia subdeltoidian este de fapt un plan de alunecare n tre faa profund a deltoidului i manonul rotatorilor. Bursa de la acest nivel permite alunecarea esuturilor moi, care n acest fel nu blocheaz amploarea micrilor umrului. Articulaiile sternoclavicular, aeromioclavicular i scapulotoracic formeaz centura scapular, care contribuie n mod decisiv la marea mo bilitate a braului. Centura scapular are ea nsi o micare n raport cu toracele, realiznd micrile proprii ale umrului, care snt : o Micri de proiecie anterioar (antepulsic) i posterioar (rotropulsie), care realizeaz deplasri de 1012 cm (aceste micri nu se pot msura n grade). n aceast micare scapula se transleaz, ndeprtindu-se sau apropiindu-se de coloana vertebral, i in acelai timp basculeaz cu 4045 3 . Aceste micri ale umrului vor nsoi micrile de flexic-extpnsie ale braului. Micri de ridicare i coborre a centurii pe o distan de 12 13 cm (3 cm pentru ridicare i 910 cm pentru coborre). Scapula joac i aici rolul principal, prin deplasare vertical i rotare.
37

Principalele micri ale articulaiei umru lui se realizeaz de membrul brahial n raport cu toracele, ceea ce n seamn c unghiurile fcute de aceste micri se vor msura prin poziia braului fa de trunchi. pziia zero, poziia de start, va fi cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mina n supinaie palma privete" nainte. 1. Abducia este micarea de ridicare lateral a braului, pn ce acesta atinge urechea. Amplitudinea micrii este de 180, din care pri mele 90 se realizeaz din articulaia scapulohumeral, aa cum se poate demonstra prin manevra Desault de blocare cu mina, de ctre testator, a virfului omoplatului, mpiediendu-i astfel bascularea. Abducia se va opri la aproximativ 90 prin izbirea trohiterului de acromion. Urmtoarele 90 snt realizate prin : a) bascularea de 60 a seapulei (din articulaia scapulotoracic), permis do rotaia axial n articulaiile stcrnocostoclavicular (30) i acromioclavicular (30) ; b) nclinarea lateral a coloanei dorsolombare (cnd abducia este fcut de un membru) sau prin hiperlordoz lombar (cind se abduc ambele brae pentru compensarea uoarei flexii a umrului). Desigur c micarea, nc de la nceputul ci, este performat de ambele componente. Poziia preferenial de start pentru msurarea abduciei cu goniometrul este din ortostatism sau din eznd pe un taburet, pacientul fiind plasat cu spatele la testator. Se poate utiliza i poziia de decubit ventral sau cea de decubit dorsal. Braul fix al goniometrului se aliniaz pe trunchi pe linia axilar posterioar, iar cel mobil se fixeaz pe linia me dian a feei posterioare a braului, spre olecran (fig. 27). Atenie : S se evite nclinarea lateral a trunchiului ! S se evite flexia sau extensia umrului ! S se evite ridicarea centurii scapulare ! 2. Adducia este micarea de apropiere a braului la trunchi, respec tiv revenirea spre poziia zero a bra ului abdus. Adducia pur din poziia zero este imposibil, datorit trunchiu lui. Se poate msura o adducie adev rat (apropierea spre linia median a unui segment, pornind de la poziia anatomic 0C) numai dac se combin Fig. 2-1 cu flexia sau extensia braului. n pri mul caz, cu cit flexia va fi mai mare (spre 90-), cu att se va putea crete adducia. Adducia cu extensie este ns foarte limitat, pentru c nsi extensia este o micare de mic amplitudine. Abducia i adducia snt micri care se execut n jurul unei axe antero-posterioare, deci n plan frontal. 3. Flexia numit i anteducie", antepulsic" sau proiecie an terioar" se execut de la 0 la 180, pn ce braul ridicat ajunge la 38

vertical, pe ling ureche. Din aceste 180, seapulohumerala aduce braul la orizontal (90), fiind blocat aici de ligamentele coraco- i glenohumerale. Urmtoarele 60 le realizeaz scapulotoracica, prin bascularea scapulei (nlesnit de rotaiile n acromioclavicular i sternocostoclavicular) i antepulsia centurii scapulare, iar ultimele 30 snt date de hiparlordozarea lombar. n micare, aceste componente se intric, bineneles dac nu este blocat vreuna dintre ele. Poziia preferabil de start n goniometrie o constituie decubitul dorsal sau posturile de ortostatism i eznd. Braul fix al goniometrului se fixeaz pe trunchi, po linia medioaxilar, spre marele trohanter, iar cel mobil, pe linia median a feei laterale a braului, spre condilul lateral, pina spre 150165, dup care se orienteaz spre olecran, deoarece humerusul se roteaz in ax pentru a se flecta n con tinuare (fig. 2-). Atenie : S se evite extensia trunchiului ! Fig. 2-8 S se evite abducia umrului ! S se evite ridicarea umrului ! S nu-i schimbe poziia braul goniometrului fixat la trunchi ! 4. Extensia denumit i retroducie", retropulsie" sau proiecie posterioar" are o amplitudine limitat de ligamentele coraco- i glenohumerale. Micarea activ msoar 5060', iar cea pasiv, cu oare care forare, poate atinge 90 prin accentuarea basculrii scapulei spre coloan i a reiropulsiei centurii scapulare. Asocierea unei rotaii in terne mrete extensia braului (relaxeaz ligamentul glenohumeral). De elecie, poziia de start pentru msurtoare este reprezentat de decubitul ventral, de ortostatism sau de postura eznd. Plasarea gonio metrului este aceeai ca la msurarea flexiei. Atenie : S se evite flexia anterioar a trunchiului (din poziiile de ortostatism sau eznd) ! S se evite abducia umrului ! S nu se schimbe poziia palmei, care trebuie s priveasc" mereu nainte ! Msurtoarea putndu-se face cu cotul flectat sau nu, remsurtorile trebuie fcute n acelai fel ! Micrile de flexie i extensie se fac pe axa transversal, n plan sagital. 5. Rotaia intern sau rotaia medial realizeaz 9095 de ampli tudine maxim. Antepulsia centurii scapulare contribuie mult la mi carea de rotaie intern. Poziia preferabil de start este decubitul dorsal, la marginea mesei, cu braul abdus la 90 (se sprijin po mas) i cotul (n afara mesei) flectat la 90. Palma privete" corpul (se abate de la poziia clasic). Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal (paralel cu podeaua), fixat de olecran ; braul mobil, pe linia median a feei posterioare a an39

tebraului, ntre procesele stiloide. Micarea de rotaie se realizeaz prin orientarea antebraului spre planul mesei si sub acest plan, dac este posibil (fig. 29). Atenie : Se vor evita schimbrile de poziie ale umrului, mai ales cderea lui pe planul mesei (retropulsie), motiv pentru care se asaz sub umr o pern mic ! Abducia braului trebuie s fie bine Fig. 2-9 fixat la 90 ! 6. Rotaia extern sau rotaia lateral realizeaz 8090 de ampli tudine maxim, din care 6065 din scapulohumeral, iar 2925 prin retropulsia scapulotoracic. Msurarea se face din aceeai poziie i prin aceeai plasare a goniometrului ca la rotaia intren, dar antebraul este orientat cranial, i nu caudal (vezi fig. 29). Unii autori (Kapandji, Caiiliet) nu utilizeaz aceste poziii pen tru aprecierea rotaiilor, fcnd m surarea din ortostatism sau eznd, cu cotul la trunchi i flectat la 90, cu mina n poziie intermediar : se roteaz antebraul n spatele corpu lui, ct mai sus posibil (rotaie in tern), sau n afar (rotaie extern). Goniometria propriu-zis pentru evaluarea rotaiei interne n acest sistem este mai dificil. Uneori, apreciem valoarea acestei micri prcciznd pn unde poate ajunge policele (la coccis lombara a 5-a... dorsala a 12-a etc). Rotaia extern se poate msura mai uor plasnd braul fix al goniometrului paralel cu duumeaua, iar pe cel mobil, pe antebra, i anume pe faa posterioar (goniometrul se mic n plan orizontal). Fig. 2~10 A b d u c i a i a d d u c i a ori Micrile de rotaie se pot apre i poziie de referin (de preferat): l> Qexle orizontal (adducie) ; c extensie cia i din alte poziii ale braului orizontala (abducie). detft n abducia de 90 sau la 0. Din flexia de 90 sau 180 rotaia intern va fi de 135, iar cea extern de 0. n general, aceste poziii de start nu se utilizeaz. Micrile" de rotaie se execut n jurul axului vertical, fiind rotaii longitudinale ale braului. Aceast precizare este necesar, deoarece pe axul vertical membrul superior poate executa din u m r i micri in plan orizontal, denumite (discutabil) jlexie i extensie orizontal (fig. 210). Ali autori (A. Mosey, C. A. Trombly,' A. D. Scott) denumesc (mai corect) aceste micri adducie i abducie orizontal. 40
zontal a braului.

Poziia de start este din ortostatism, n eznd sau n decubit dor sal, cu membrul superior abdus la 90 i palma privind" nainte. Flexia orizontal aduce membrul pin la 135140 prin faa toracelui, iar ex tensia orizontal l orienteaz spre ndrt la un unghi de 30, la aceste micri contribuind i centura scapular prin antepulsia sau, respectiv, retropulsia ei. 7. Circumducia este micarea complex pe care articulaia umru lui o realizeaz datorit tuturor celor 3 grade de libertate pe care le aro. Ea descrie un con deformat. Toate micrile umrului le putem reprezenta pe diagrama Rocher. aa cum s-a artat mai sus. Poziia corect de funciune n care trebuie s se imobilizeze articu laia umrului este n : flexie 45, abducie 60, rotaie 0.

2.1.3. Testarea articulaiei cotului

Cotul are un dublu rol : de alungire sau scurtare a tijei" care poart organul de prehensiune, pentru punerea acestuia n poziie, precum i de stabilitate n transmiterea presiunilor. Este format din trei articulaii : humerocubital o trohleartroz, cu rol de flexie-extensie a antebraului ; humeroradial o condilartroz ; radiocubital superioar care particip la pronosupinaie. Considernd articulaia cotului (humerocubitoradial) ca o unitate morfologic, ea este format de trohleea i condilul numeral, de marea cavitate sigmoid a cubitusului i cupuoara radial toate aceste com ponente fiind meninute de capsula articular, care le mbrac ca un manon. Pentru asigurarea rolului de stabilitate, capsula este ntrit de ligamente : a) ligamentul lateral intern (colateral ulnar), foarte rezistent, com pus din 3 fascicule : unul anterior, altul mijlociu (ligamentul entorsei sau ligamentul Poirier) i un altul posterior {ligamentul Bardinet) ; b) ligamentul lateral extern (colateral radial), care a r e de asemenea 3 fascicule (anterior, mijlociu i posterior). Oricare ar fi poziia articulaiei, 2 fascicule din 3 vor fi n tensiune. Cotul este o articulaie cu un singur grad de libertate (flexie-ex tensie), pe o ax ce trece transversal prin cot. Micarea este dirijat de geometria capetelor osoase, ceea ce determin devieri ale axului de m i care 'pe parcursul ntregii curse a antebraului. Urmnd trohleea h u m e ral, cubitusul execut n timpul flexiei i o rotaie axial de 5 nuntru. Poziia de zero, de start, este cea cu cotul n extensie total, m e m brul brahial fiind pe ling corp i palma privind" nainte. Axele m e diane longitudinale ale braului i antebraului fac un unghi de 170, deschis spre lateral (spre marginea radial) cubitus valgus fiziolo gic", mai accentuat la femei i copii. Dac pronm mna din poziia ana tomic, acest unghi dispare. 1. Flexia pornete de la 0, atingnd 145160 (prima cifr pentru flexia activ, cea de-a doua pentru flexia pasiv). Poziia de preferat pentru msurtoare este din decubit dorsal sau din ortostatism. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe linia median 41

a feei externe a braului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia median a feei radiale a antebraului, spre stiloid. 2. Extensia reprezint rentoarcerea antebraului la poziia 0. Din poziie anatomic, cotul nu are extensie dect n cazuri speciale de hiperlaxitate, cind se poate realiza o hiperextensie de 10, mai ales la femei si copt*. Extensia este blocat de ciocul olecranului n foseta olecranian i de fasciculele anterioare ale ligamentelor. Poziia corect de funciune n care se imobilizeaz cotul este n flexie de 90100, cu mina n semipronaie i(ca atunci cind scriem).

2.1.4. Testarea articulaiilor radiocubitale

Aceast testare, denumit i testarea antebraului", se refer la aprecierea micrii de pronosupinaie, micare de rotaie a antebraului n jurul axei sale longitudinale. Micarea este realizat, de fapt, de radius n jurul cubitusului prin articulaiile radiocubitale superioar i inferioar, care snt articulaii trohoide, cu un singur ax de micare. n supinaie, cele dou oase Snt n acelai plan radiusul lateral de cubitus. n pronaie, radiusul ncru cieaz anterior cubitusul, n aa fel, nct epifiza distal radial ajunge median fa de cea cubital. Aceast micare este posibil i datorit membranei interosoase, ale crei fibre ncruciate se ntind n supinaie i se relaxeaz n pronaie. Micarea de pronosupinaie are un mare rol n funcia minii, n orientarea acesteia ; de asemenea, are rol n funcia cotului, deoarece, aa cum arat Kapandji, supinaia economisete" flexia cotului . spre exemplu cnd trebuie s ducem mna la gur. 1. Pronaia micarea de orientare a palmei n jos progreseaz de la 0 la 90. Poziia de elecie este din ortostatism sau din ezlnd, cu cotul la 90 fixat la trunchi i mna cu policele n sus. Braul fix al goniometrului se aaz pe faa dorsal a pumnului, paralel cu humerusul. Braul mobil se plaseaz, dup executarea micrii de pronaie, de-a lungul stiloidelor. Exist i o alt metod, alternativ, preferat de unii (C. A. Trombly, A. D. Scott) ca fiind mai simpl : din poziie intermediar se ine strins n mn un creion, care depete mult, n sus, pumnul. Braul fix al goniometrului se orienteaz perpendicular pe podea (goniometrul spri jinit de al treilea metacarpian). Rotarea pumnului n pronaie va duce creionul n poziia orizontal, msurndu-se cu braul mobil al goniome trului unghiul realizat. Atenie : S nu se permit vreo abdueie sau rotaie a umrului ! S nu se ndeprteze cotul de trunchi ! Goniometrul s rmn imediat proxrmal fa de oasele carpu lui ! * c ^ s e ^ i * 0 flexia lateral a trunchiului spre partea opus ! <s. Supinaia, cu aceeai amplitudine de 90 ca i pronaia, se va evalua prin aceeai tehnic de msurare, cu diferena c braele gonio metrului se plaseaz pe faa voiar a minii. 42

Supinaia orienteaz palma n sus. Poziia corect de funciune este semipronaia de 3045, care corespunde poziiei la scris este i poziia de repaus. Micarea de pronosupinaie este mult amplificat prin rotaia h u m e rusului, ajungind aproape de 360 : rotaia intern contribuie cu 150, iar cea extern cu 30.

2.1.5. Testarea articulaiei pumnului

Pumnul este un complex osteoarticular n care distingem, n prin cipal, articulaia radiocarpian ; o diartroz de tip condilian i articu laia mediocarpian. In aceste dou articulaii se execut micrile pum nului. .Mulimea de articulaii intercarpiene nu intr n calculul acestor micri. Articulaia radiocarpian este format de cavitatea glenoid antcbrahial (compus, la rndul ei, din suprafaa articular inferioar a ra diusului i faa inferioar a ligamentului triunghiular) i de suprafeele articulare ale scafoidului, semilunarului i mai puin ale piramidalului. O capsul fibroas ntrit de patru ligamente {anterior, posterior, lateral intern i lateral extern) menine suprafeele articulare n contact. Articulaia mediocarpian se formeaz ntre primul i cel dc-al doi lea rind al oaselor carpiene. Interlinia articular este neregulat, fiind o artrodie n partea extern i o condilian n partea intern. Micrile pumnului care se execut n articulaia radiocarpian avnd dou grade de libertate (flexie-extensie i abducie-adducie), la care se adaug pronosupinaia, ne dovedesc c i pumnul are trei axe de micare. n articulaia mediocarpian se realizeaz tot dou grade de mi care. Pumnul i mina au dou axe de simetrie : una n prelungirea ante braului (faa anterioar), prin cel de-al treilea metacarpian i dogetuT medius, a doua, din profil, continund linia lateral a antebraului. i 1. Flexia (flexia volar, flexia palmar) progreseaz de la 0 spre 90, articulaia radiocarpian realiznd 50 sau peste. De elecie. poziia de start este cu antebraul la 90 i n pronaie, cu degetele relaxate ; unii prefer poziia intermediar. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe linia median a feei ulnare a antebraului, orientat spre olecran ; braul mobil, paralel cu 'metacarpianul V. Zona de pivotare a goniometrului trebuie aezat la nivelul carpului. Msurarea flexiei se poate face i n -poziie intermediar, pe mar ginea radial a minii (C. A. Trombly, A. D. Scott), dar exist unele dife rene de grade ntre cele dou modaliti datorit structurii articulare a pumnului, de unde necesitatea de a standardiza tehnica. Atenie : Fixarea braului mobil pe cel de-al V-lea metacarpian trebuie fcut corect! 2. Extensia (dorsiflexia) evolueaz de la 0 la 70. Tehnica msur torii este aceeai ca la flexie. Extensia pasiv ajunge la 8085, articulaia radiocarpian participnd cu 50 la aceast micare. 43

Micarea de flexie-extensie se execut n plan sagital (pe un ax transversal), fiind mai ampl cind pumnul este n poziie intermediar i minim cind pumnul este n pronaie. 3. Adducia (nclinarea cubital, flexia cubital, deviaia cubital) atinge 4045 in pronaie i mai ctig aproape IO.3 cind mina este n supinaie. Poziia preferabil este cu braul n abducie si cotul flectat, ante braul fiind n pronosupinaic. Goniometrul se aaz pe faa dorsal a minii, cu braul fix pe linia median a feei dorsale a antebraului, spre condilul lateral al humerusului, i cu braul mobil n lungul metaearpianului IU, spre articulaia metacarpofalangian III. Atenie : Trebuie evitate flexia sau extensia pumnului ! De evitat pronaia i supinaia antebraului ! Nu trebuie utilizat falanga ca punct de referin pentru nive lul de micare ! 4. Abducia (deviaia radial, nclinarea radial, flexia radial) are amplitudinea maxim de 2030. Testarea urmeaz aceleai reguli ca la adducie. Micarea de abducie-adducie se execut pe o ax antero-posterioar n plan frontal. 5. Circumducia este o micare n care se combin cele patru tipuri de micri descrise mai sus. Poziia de funciune a pumnului care favorizeaz activitatea flexorilor degetelor pentru prehensiune este n : extensie de 3035, deviaie cubital de 15 i semipronaie de 3045.

2.1.6. Testarea minii

Mina s-a adaptat la funcia de prehensiune, respectiv de a se modela pe un obiect, de a apuca, de a forma pense. n executarea diferitelor ti puri de prehensiune palma se poate scobi ca un cu, ultimele patru degete se pot flecta independent sau n grup, iar policele se plaseaz in opoziie fa de celelalte degete, ca si de palm. Opoziia policelui este principala adaptare a minii, care caracterizeaz nsi fiina uman. Articulaiile minii snt considerate : cele 4 artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul mare, osul cu crlig i ultimele 4 meUicarpiene) i articulaia selar (toroid) dintre faa inferioar a trapezului i primul metacarpian articulaie mai special care va permite opozabilitatea policelui ; cele 3 artrodii intermetacarpiene, articulaiile dintre capetele proximale ale celor 4 ultime metacarpiene; la capetele distale, cele 4 metacarpiene snt unite printr-o bandclet fibroas ; cele 5 articulaii condiliene metacarpofalangiene ; cele 9 articulaii trohleartroze interfalangiene proximale i distale. Toate articulaiile minii snt ntrite cu manoane capsulare i ligamente laterale. 44

Micarea n articulaiile carpometacarpiene creeaz cuul minii, care se formeaz cnd apucm minerul unui cio can etc. Aceast depresiune, ca un an, orientat de la eminena hipotenar spre a doua articulaie metacarpofalangian, se datoreaz opozabi litii primului i celui de-al V-lea metacarpian n articulaia carpometacarpian. Metacarpienele IV i III se flecteaz i ele uor, n timp ce metacarpianul II rmne aproape imobil. Aceast micare nu poate fi msurat, ci se apreciaz n cadrul studierii prizelor sau tipurilor de prehensiune (vezi mai departe). Micrile n articulaiile metacarpojalangiene snt de dou feluri : de flexie-extensie i de lateralitate. Pasiv, se poate roti falanga cu aproape 45 n jurul axului propriu. 1. Flexia-extensia degetelor. Poziia zero este cu pumnul i degetele ntinse. Flexia activ msoar 90, crescnd de la degetul II spre V, unde poate ajunge la 100, cnd snt flectate concomitent toate cele patru de gete. Flexia independent a cte unui singur deget este mai redus da torit ligamentului palmar interdigital. Pasiv, se pot obine flexii mai rnari. Extensia este foarte variabil, n funcie de subiect, pornind de la 0 i ajungnd pn la 90 n cazuri de hiperlaxitate (hiperextensie). Msurarea amplitudinii micrii se face dificil cu goniometrul obi nuit. Exist un goniometru special pentru degete, care se fixeaz pe faa dorsal a minii, pe metacarpianul respectiv, cu braul mobil pe faa dor sal a falangei care se flecteaz. La msurarea extensiei goniometrul special se aaz pe faa volar a minii. Msurtorile se pot executa i cu o rigl, pe care se apreciaz dis tana dintre vrful degetului (marginea distal a patului unghial) i pliul de la nivelul pumnului (prima cut, proximal de eminena hipotenar). P r i n extensie, rigla poate msura distana de la vrful degetului la planul orizontal al palmei. Desigur c aprecierea amplitudinilor de micare cu ajutorul riglei cere precizarea n fie a reperelor, deoarece nu exist o standardizare precis a lor. 2. Lateralitatea (abducia-adducia) este o micare de ndeprtareapropiere a celor 4 degete fa de axa median a minii (care trece prin degetul III). Aceste micri nu se pot executa dect cu degetele n poziia de zero sau extinse, cnd ligamentele laterale snt relaxate (n flexia dege telor se ntind, folorind micarea de lateralitate). Amplitudinea acestei micri este variabil de la subiect la subiect i de la deget la deget (in dexul avnd-o pe cea mai mare) n medie, este de cea 1520. Msurarea cu goniometrul este dificil. Amplitudinea acestei micri se apreciaz mai rapid msurnd (n cm) distana dintre dou vrfuri ale unor degete alturate. 3. Circumducia este posibil (mai ales la index) datorit combinrii micrilor de flexie-extensie i lateralitate. 4. Rotaia axial este o micare care nu poate fi fcut dect pasiv, aa cum s-a precizat mai sus. Micrile n articulaiile inter f al angiene. Aceste articulaii permit doar flexia-extensia pe un ax transversal, dar nu 45

i ntr-un plan strict sagital, deoarece planurile fiecrui deget converg spre un punct la baza policelui (fig. 211). 1. Flexia in interfalangiana proximal poate ajunge la 100, mai ampl la degetele IV i V dect la II i III. n interfalangiana distal flexia nu dep i , / _ , ete 90. Msurarea flexiei interfalangiene se face cu goniometrul special, ca i n cazul celei metacarpofalangiene ; de asemenea, se poate aprecia msurind distana de la vrful unghiei la baza degetului. 2. Extensia plecnd de la poziia zero este posibil doar n interfalangienele distale i doar la unele persoane. Amplitudinea variaz de la 0 la 20. n interfalangienele proximale n mod normal nu exist extensie peste poziia neutr, nici chiar pasiv. Datorit importanei funcionale i comple xitii micrilor, prima raz a minii scafoidul, trapezul, metacarpianul i degetul I se analizeaz de obicei sepa rat. Suita de articulaii pe aceast raz artrodie (scafoidotrapezoidal), toroid (trapezoidometatarsian), condilian (metatarsofalangian) i trohlear (interfalangiana) , pe drept cuvnt numit i coloana articular" a policelui, dovedete deosebita mobilitate a degetului mare. Micrile n articulaiile po-licelui snt diferite ca amplitudine dup sediul lor : n articulaia scafotrapezoidal, micarea este foarte limitat i nu poate fi apreciat. 'n articulaia trapezoidometacarpian se realizeaz micri ample de : abducie : micarea de ndeprtare a policelui de planul palmei, micare n plan perpendicular pe palm (fig. 2-12), cu amplitudinea de 6070; adducie : micarea de revenire a policelui abdus la poziia ini ial ; (Msurarea abduciei se face cu goniometrul, braul fix fiind plasat de-a lungul indexului i al celui de-al doilea intercarpian, iar braul mo bil urmnd micarea policelui. Aprecierea amplitudinii micrii se poate face i msurind cu rigla distana dintre capul distal al metacarpianului II i cel al primului metacarpian.) flexie : micarea n plan frontal, paralel cu palma, care baleiaz policele de-a latul palmei, ducndu-1 spre baza ultimelor degete (vezi Kg- 212) ; amplitudinea ei nu depete 1015 ; _ extensie : micarea ce se face n acelai plan ca i flexia, ndeprtnd policele n afar de marginea indexului i realiznd o amplitudine de 2530 (vezi fig. 2-12) ; (Aprecierea goniometric trebuie fcut cu grija ca n articulaia metacarpofalangian falanga nti s fie n axul metacarpului. Msurarea
46
Fi

9- 2-H

flexiei este dificil cu goniometrul. Mai uor se msoar cu rigla distana dintre articulaia metacarpofalangian i baza degetului V. Extensia se poate msura uor cu goniometrul, braul fix fiind amplasat de-a lungul metacarpianului II.)

Hexie

Fig. 2-12 Poziiile policelui in raport cu mina (dup R. Cailliet). rotaie axial (vezi mai departe) ; circumducie a metacarpianului I : posibil prin combinarea tuturor micrilor de mai sus. n articulaia metacarpofalangian se realizeaz flexia de 7075, considernd ca poziie de start falanga nti, n prelungirea primului metacarpian ; aceast flexie, adugndu-se flexiei din articulaia trapezoidometacarpian, face ca vrful policelui s ajung la baza ultimului deget; (Msurarea micrii de flexie : se aaz braul fix al goniometrului de-a lungul metacarpianului, iar braul mobil, n axul primei falange.) o extensie propriu-zis de fapt nu exist ; rotaia axial (vezi mai departe). Articulaia interfalangian permite : flexii de 8090 ; extensii de 10 (active) pn la 2025 (pasive). (Msurarea micrii interfalangicne se face ntocmai ca la celelalte degete.) Micarea specific policelui este micarea de opozabilitate, care se realizeaz printr-o combinare a micrilor din ntreaga coloan arti47

cular" a degetului : abducie, flexie i rotaie axial, n aa fel, nct pulpa policelui s ajung fa n fa cu celelalte degete. Aprecierea acestei micri se face prin msurarea distanei dintre pulpa policelui i baza degetului V. Funcia minii este mai bine testat prin posibilitile de prehens i u y , prin capacitatea de realizare a penselor care vor fi prezentate n subcapitolul referitor la bilanurile globale sau sintetice.

2.1.7. Testarea oldului

Articulaia coxofemural (CF) este o enartroz cu 3 grade de liber tate, ca i umrul, dar cu mobilitate mai redus dect acesta, deoarece ea este structurat n aceeai msur i pentru stabilitate, i pentru mobilitate. Capul femural i cavitatea cotiloid, completat cu un burelet fibrocartilaginos, snt meninute de o capsul puternic, ntrit de o serie de ligamente : a) ligamentul iliojemural (Bertin-Bigelow) anterior, care limiteaz extensia i abducia ; b) ligamentul pubofemural, care limiteaz abducia i rotaia ex tern ; c) ligamentul ischio femur al, care limiteaz rotaia intern i adducia Micrile oldului fcute cu genunchiul flectat snt mai ample cu 2030 dect cele cu genunchiul ntins. De asemenea, la old, diferenele dintre micrile active i cele pasive snt mai mari dect la alte articulaii. Din aceste motive valorile nregistrate la testarea articu laiei oldului vor fi nsoite de spe cificrile respective. 1. Flexia activ se face de la 0 (poziia de start) la 90 (genunchi ntins) i ajunge la 125 (genunchi flectat), iar cea pasiv atinge 145 150. Poziia de preferat este n d e cubit dorsal sau, mai rar, n decubit Fig. 2-13 Goniometria flexiei coapsei. lateral, cu partea de testat n sus.
a cu genunchiul ntins ; b cu genun,-, , ,

Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter, cu braul fix spre creasta iliac, paralel cu axa lung a trunchiului (pe linia medioaxilar), i braul mobil de-a lungul coapsei, ctre condilul lateral (fig. 2-13). Atenie ; S se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu mna a spinei iliace antero-superioare ! Muchii ischiogambieri retractari limiteaz flexia cnd genunchiul este ntins. 48

chiui flectat.

2. Extensia cu genunchiul ntins este de 1520, iar cu el flectat nu depete 10. Extensia pasiv atinge 30. Poziia preferabil pentru testare este decubitul ventral. (Uneori, se recurge i la decubitul lateral.) Goniometrul se aaz ca la testarea flexiei. Flexia-extensia se realizeaz pe un ax transversal n plan sagital. 3. Abducia are valori variabile n funcie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de 45. Msurarea standard se execut din poziia de decubit dorsal, cu genunchiul ntins. Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou spine iliace anterosuperioare, iar braul mobil, pe faa anterioar a Fig. 2-14 coapsei, spre mijlocul patelei (fig. 2-14). Se msoar abducia i din decubit lateral, i din decubit dorsal, n acest ultim caz executndu-se ns o abducie asociat cu flexia ge nunchiului, ceea ce d o amplitudine de 5060. Atenie ! O micare de abducie a oldului opus mrete aparent un ghiul coxofemuralei testate. Bascularea lateral a bazinului poate fi de asemenea cauz de eroare n msurtoare. 4. Adducia este imposibil din poziia anatomic zero. cu m e m brele pelviene aliniate unul lng altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul opus trebuie abdus, msurarea fcndu-se n acelai fel ca i n cazul abduciei. Valoarea amplitudinii ei este de 30. Se mai poate testa abducia combinndu-se cu flexia oldului, aso ciind sau nu i o flexie a genunchiului. Atenie : S se porneasc de la o poziie corect de 0, deoarece une ori nu se sesizeaz c oldul este n uoar abducie ! Corpul poate s se aplece spre partea n care se face mi carea, falsificnd rezultatul msurtorii. Abducia i adducia se execut n plan frontal pe axa sagital a oldului. 5. Rotaia intern (medial) are o amplitudine de 3545, mai mare n cazul celei pasive. Exist mai multe poziii pentru testarea rotaiilor : din eznd sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la 90. Este important ca spina antero-superioar, linia de mijloc a rotulei i feei dorsale a gleznei, precum i spaiul dintre de getele II i III s fie aliniate toate acestea laolalt fiind repere. Go niometrul se fixeaz pe rotul, cu braul fix aezat perpendicular pe
4 Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 239 49

podea sau orizontal, n care caz msurtoarea pornete de la 90 (fig 215); braul mobil, de-a lungul gambei, care se mic spre n afar ; o alt poziie de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90 fa de gamb nclinndu-se intern, micare ce exprim rotaia medial a oldului ; . de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90, ducer e a ^ p r e nuntru a gambei se realizeaz prin rotaia intern a oldului. Asemntor, din decubit dorsal, cu oldul i genunchiul la 90, ducerea n afar a gambei determin rotaia intern 'n old. 6. Rotaia extern (lateral), cu aceeai amplitudine (45) ca i rotaia intern, se testeaz n aceleai mo d u r i ca i aceasta. Fig. 2-15 Micrile de rotaie se execut n jurul axei verticale. 7. Circumducia este rezultanta tuturor celorlalte micri ale ol dului, avnd o amplitudine mai mic dect a umrului. Poziia funcional de imobilizare (artrodez) este n flexie de 15, abducie de 5, iar poziia de repaus articular este n flexie de 30, abducie de 30 i rotaie extern.

2.1.8. Testarea genunchiului

Genunchiul este format din trei articulaii, dintre care femurotibiala i femurorotuliana particip la micrile sale, n timp ce articu laia tibioperonier superioar o artrodie strns , care nu permite decit mici micri de alunecare, particip la micrile gleznei. Articulaia femurotibial este o trohleartroz imperfect, format din condilii femurali i cavitile glenoide tibiale. Pentru o congruen ct mai perfect, exist cele dou meniscuri. Aceast articulaie este cea mai voluminoas i puternic din corp. Articulaia femuropatelar tot o trohleartroz se formeaz ntre trohleea femural i faa posterioar a rotulei. Capsula articular este ntrit de ase ligamente : anterior (liga mentul rotulian), posterior (ligamentul Winslow), colateral intern i ex tern i dou ligamente ncruciate. Aceste ligamente au rol n stabili tatea pasiv a genunchiului i n limitarea unor micri. Genunchiul este o articulaie cu un singur grad de libertate micarea de flexie-extensie, dei aceasta se asociaz, obligatoriu, cu o rotaie intern i respectiv extern, datorit inegalitii condililor i li gamentelor ncruciate. Exist i micri foarte mici de lateralitate i de sertar", dar nici acestea, nici rotaiile nu se testeaz n mod obi nuit. Micrile de lateralitate i cele de sertar" patologice se nregis treaz ca atare. 1. Flexia pornete de la 0 la 120140, cnd oldul este ntins i, respectiv, flectat. Fornd pasiv, se poate ajunge la 160. 50

Poziia de preferat pentru testing este din eznd, cu genunchiul n afara mesei de testare (fig. 216 a). Ca alternativ, este poziia de decubit ventral (fig. 216 b). Goniometrul se aaz lateral, cu braul fix plasat pe coapsa i orientat intre marele trohanter i condilul late ral i braul mobil pe gamb, spre maleola extern. 2. Extensia propriu-zis este nul. Se apreciaz deficitul de ex tensie sau de hiperextensie n cadrul gravei diformiti genu recurvatum. Flexia i extensia se execut n plan sagital, n jurul axei transversale. 3. Rotaia intern activ ncepe s apar n timpul tflexiei, cnd aceasta depete 70. Rotaia se observ prin devierea intern a piciorului cu cea 20 30 in momentul testrii flexiei. n rotaie intern, ligamentele Fi ncruciate se ntind, iar cele laterale se 9- 2~16 relaxeaz. 4. Rotaia extern activ se produce odat cu extensia genunchiu lui (cnd se revine la poziia zero), piciorul orientndu-se n afar. n aceast micare ligamentele ncruciate se relaxeaz, iar cele laterale se ntind. Rotaiile pasive se execut cu genunchiul flectat la 90, din pozi ia de decubit ventral. Se prinde piciorul de clci i antepicior i se roteaz nuntru (rotaie intern de 3035) sau n afar (rotaie ex tern de 4050). Rotaiile se execut n jurul unui ax vertical care trece prin spinele tibiale. 5. Lateralitatea se poate realiza n special cu genunchiul n semiflexie, cnd se obine o relaxare maxim a ligamentelor colaterale. Am plitudinea este foarte mic. 6. Micrile de sertar" snt patologice, cci ligamentele ncruci ate le opresc. Aceste micri reprezint alunecri antero-posterioare ale tibiei fa de condilii femurali. Exist un sertar" anterior i altul posterior, n funcie de direcia micrii, care se evideniaz doar pasiv. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90. Poziia funcional este cea anatomic de zero. Poziia de repaus articular este la o flexie de 3040.

2.1.9. Testarea gleznei

Articulaia gleznei sau articulaia tibiotarsian, de tip trohlear, este format din pensa tibioperonier i din faa superioar i prile superioare ale feelor laterale ale astragalului. Este o articulaie cu un singur grad de libertate, oermind micarea n plan sagital, flexia i extensia piciorului. Axa de micare nefiind perfect transversal (este deviat cu 8), n flexie dorsal piciorul deviaz puin i n adducie. Capsula articular este ntrit de ligamentele colaterale intern i extern. 51

Poziia anatomic de la care se apreciaz valoarea micrilor de flexie-extensie este cu piciorul n unghi drept cu gamba. 1. Flexia (flexia dorsal, dorsiflexia) msoar 2025, putnd fi mrit prin flexia genunchiului, care relaxeaz tricepsul sural. Poziia de preferat pentru testare este din eznd la marginea me sei, (cu genunchiul flectat) sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Gomometrul se aaz extern, cu braul fix plasat pe peroneu, orientat do maleola extern, i cu braul mobil paralel cu metatarsianul V. 2. Extensia (flexia plantar), cu amplitudine mai mare, ajunge la 45 ; se msoar n acelai fel i n acelai timp cu flexia. n micarea de flexie-extensie un rol important l joac articulaia tibioperonier inferioar (o articulaie ligamentar), ajutat de cea su perioar. Deoarece astragalul este mai lat anterior dect posterior, n timpul dorsiflexioi partea mai lat va presa lateral n scoaba tibioperonier, ndeprtnd peroneul n afar de linia median. Revenirea din flexie a piciorului readuce peroneul. Aceste micri snt nlesnite de articulaiile tibioperoniere inferioar i superioar. Poziia funcional a gleznei este cu piciorul la 90 sau n uoar extensie. Poziia de repaus este la 1520 extensie.

2.1.10. Testarea piciorului

Cea de-a treia i ultima prghie a membrului inferior pe care se sprijin ntreg corpul este o structur arhitectonic foarte complex cu nu mai puin de 32 de articulaii. a) Articulaia astragalocalcanean (subastragalian) este o dubl artrodie, fiind compus de fapt din dou articulaii una format de fa etele antero-interne, alta de cele postero-externe ale suprafeei infe rioare a astragalului cu suprafaa superioar a calcaneului. ntre aceste articulaii rmne un spaiu liber, ca un tunel (sinus tarsi), n care se afl un ligament puternic interosos, care, mpreun cu ligamentul ex tern i cu cel posterior, formeaz chingile de meninere a articulaiei astragalocalcaneene. b) Articulaia mediotarsian (Chopart) tot de tip artrodie este de asemenea format din dou suprafee articulare : astragaloscafoidian (intern) i calcaneocuboidian (extern). Aceste articulaii snt meninute de un ligament comun (ligamen tul n Y") i de dou ligamente proprii (inferior i superior). Articulaia subastragalian i cea mediotarsian determin mi cri complexe mai greu de definit, pentru c se fac concomitent n mai multe planuri, oscilnd n mare n jurul axei Henke linie imaginar, oblic dinainte-napoi, dinuntru-n afar, de sus-n jos, trecnd prin marginea intern a colului astragalului i tuberculul postero-extern al calcaneului. Astfel, descompunnd aceste micri complexe n micri ele mentare, se pot descrie pentru piciorul posterior : Adducia (aducerea spre interior a vrfului piciorului) i abducia (micarea invers), care au o amplitudine total de 3540 (dup alii, 52

doar 1020c), desfurndu-se pe un plan orizontal, n special n subastragalian. Pentru aprecierea corect a acestor micri genunchiul trebuie men inut extins, pentru a nu executa rotaii care ar falsifica micarea picio rului posterior, i trebuie blocat pentru a nu permite rotaia din old. Supinaia (planta privete" intern) de cea 45 i pronaia (planta privete" extern) de cea 2530 se execut, mai ales, din mediotarsian i mai puin din subastragalian. Flexia-extensia calcaneului, de mic amplitudine, se adaug aces tor micri executate de astragal n articulaia tibiotarsian, de care s-a vorbit. Toate aceste micri, de fapt, se compun pentru a realiza urmtoarele micri complexe: 1. Inversia micare ce reprezint asocierea adduciei cu supinaia i o uoar extensie si care poate realiza (teoretic) 90. Poziia preferabil pentru testare este din eznd sau decubit dorsal la marginea mesei, cu genunchiul flectat, pentru a se evita astfel rotaia oldului. Goniometrul se fixeaz pe talp, cu braul fix ntre calcaneu i spaiul dintre al doilea i al treilea metatarsian. Msurtoarea este ns foarte dificil i aprecierile snt de obicei aproximative. Atenie : Trebuie evitat flexia-extensia piciorului ! Trebuie evitat flexia-extensia genunchiului, care ar antrena i rotaia acestuia ! 2. Eversia micare compus din pronaie, abducie i o uoar "flexie, care poate realiza, teoretic, tot un sector de 090. Aceleai remarci ca la inversie. c) Articulaia tarsometatarsian (Lisfranc), format din 5 artrodii foarte strnse, nu are rol n orientarea piciorului, ci doar n modificarea curburii bolii lui, prin apropierea metatarsienelor mrindu-se aceast bolt. d) Articulaiile intertarsiene snt de fapt 5 artrodii, de asemenea foarte strnse. e) Articulaiile intermetatarsiene se gsesc la bazele metatarsiene lor i la capetele distale, unde snt unite printr-un ligament transvers. f) Articulaiile metatarsofalangiene snt articulaii condiliene, permind micri de flexie-extensie ample i extrem de reduse micri de ndeprtarc-apropiere (abducie-addueie). 2. Flexia realizat mai ales pasiv are 3040, fiind prea puin utilizat n activitile obinuite. 2. Extensia activ are 70 pentru haluce, dar pasiv (aa cum se ntmpl i n mers) poate ajunge la 90. Celelalte 4 degete au o amplitudine mult mai mic, scznd spre degetul V. Msurtoarea instrumental fiind dificil, de obicei amplitudinile se apreciaz vizual. g) Articulaiile interfalangiene snt de tip trohlear, permind doar 'flexia-extensia. 53

1. Flexia pentru haluce este de 3060, iar pentru celelalte degete de 3040, fiind realizat mai ales pasiv. 2. Extensia din poziia anatomic este aproape nul (inclusiv cea pasiv). Nici aceste micri nu se msoar instrumental. V

2.1.11. Testarea coloanei vertebrale

Cele 24 de vertebre (fr sacru) se articuleaz ntre ele printr-un dublu sistem articular. a) Articulaia discovertebral, format din corpurile vertebrale i discul fibros, constituie o amfiartroz cu 5 grade de libertate : micri de flexie-extensie n jurul unui ax transversal; micri de nclinare lateral n jurul unui ax sagital ; micri de rotaie n jurul unui ax vertical ; micri de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale ; micri de ndeprtare i apropiere ntre dou vertebre, datorit elasticitii discului. Corpurile vertebrale sint legate prin ligamentele vertebrale comune anterior i posterior. b) Articulaiile apofizelor posterioare sint alctuite da suprafeele apofizelor articulare ntre dou vertebre cte dou articulaii pentru fiecare vertebr. Sint artrodii care permit doar simple alunecri anteri oare, posterioare sau laterale. Aceste articulaii snt nvelite de un aparat capsuloligamentar. Structura osoas rigid dintre cele dou tipuri de articulaii oblig la o participare sincron a lor n timpul micrii care se realizeaz de la un etaj la altul, amplifiendu-se pe msur ce intr n aciune tot mai multe niveluri. Poziia zero a coloanei este cea realizat n ortostatism, n rectitu dine, avnd ca repere : verticala firului cu plumb, care cade de la protuberanta occipi tal, de-a lungul spinelor vertebrale, n anul interfesier i ntre cele dou maleole interne ; linia dintre vrfurile scapulelor i linia bicret, care snt ori zontale i paralele ; occiputul, zona dorsal medie, fesele i taloanele, care snt tangente n plan vertical (perete) ; verticala care trece prin tragus, prin faa anterioar a umrului, marginea anterioar a marelui trohanter, marginea extern a piciorului, la nivelul liniei Chopart. Aprecierea micrilor coloanei se face pornind de la poziia zero si fixnd bazinul, fapt deosebit de dificil datorit micrilor n articulaiile coxofemurale. Numai n eznd se poate considera c bazinul este mai mult sau mai puin fixat. Pe de alt parte, mobilitatea coloanei variaz foarte mult n funcie de vrst, normalitile" amplitudinilor de micare nefiind standardizate n corelaie cu acest important parametru. Tehnica i instrumentele de msurat sint i ele variabile. 54

2.1.11.1. Testarea coloanei cervicale De elecie, poziia pentru testare este n ortostatism sau eznd. 1. Flexia msoar 3045, din care 20 n articulaia atlantooccipital. Se apreciaz fie dup distana menton-stern (gura fiind nchis) normal mentonul puind atinge sternul , fie cu goniometrul, lund ca reper linia dintre lobul urechii i comisura gurii (braul fix este plasat orizontal, braul mobil urmeaz micarea acestei linii). 2. Extensia msoar 3545, din care 30 n articulaia atlantooccipital. Se msoar n acelai mod ca i flexia. 3. Lateralitatea (flexia lateral, nclinarea lateral) msoar 4045, din care 1520 n atlantooccipital. Se apreciaz prin unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontal a umerilor sau prin distana dintre acromion i tragus (umerii rmnnd pe o linie orizontal). 4. Rotaia msoar 4570 (fr participarea articulaiei atlantooccipitale). Se apreciaz prin unghiul format de linia care trece prin cele dou conducte auditive externe, n poziia zero, cu linia care trece prin ace leai repere dup executarea rotaiei. Atenie : Capul s nu fie flectat sau extins ! Umerii s rmn pe linia iniial, s nu se roteasc i ei ! Exist i un goniometru special (Ciba) pentru msurarea rotaiei cervicale. 5. Circumducia este o micare combinat din celelalte patru micri. 2.1.11.2. Testarea coloanei dorsolombare Aprecierea exact este posibil doar prin radiografii sau cinefluorografii, n care caz se pot msura corect componentele dorsal i lombar. Corectitudinea unei msurtori cu goniometrul este mai mult dect ndo ielnic, chiar dac se utilizeaez hidrogoniometrul Geigy pentru flexie i extensie. 1. Flexia msoar 8090, din care 50 din coloana dorsal i 40 din cea lombar. Se apreciaz astfel : msurnd distana degete-sol : pacientul n ortostatism, cu picioa rele apropiate ; msurnd distana degetul III haluce : pacientul n decubit dorsal, cu genunchii n extensie ; (n aceste aprecieri contribuia oldului nu poate fi evitat.) msurnd cu un metru-panglic distana dintre Cj i S i ; cu un goniometru obinuit : pacientul n ortostatism ; braul fix al goniometrului este plasat la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua, iar braul mobil, pe linia medioaxilar (atenie s nu se roteze trunchiul !). 2. Extensia este mult mai limitat (2030) i aproape imposibil de msurat clinic. Eventual se poate ncerca msurarea cu goniometrul, prin aceeai metod ca la flexie (atenie s nu se flecteze genunchii !). 55

3. Lateralitatea, apreciat la 2035, poate fi msurat, cu paci entul n ortostatism, astfel : punctul de pe faa lateral a membrului inferior pe care l atinge vrful degetelui III (n micare, palma alunec de-a lungul coapsei); . cu goniometrul : braul fix, vertical, pe linia spinelor, orientat ntr% Si i C7 ; braul mobil urmeaz linia SiC7, dup nclinare ; ca variant goniometric : braul fix plasat orizontal pe linia bicret (sau spinele iliace superioare); braul mobil urmeaz linia S!C7, care se nclin. 4. Rotaia msoar 3045 pe fiecare parte i se apreciaz prin unghiul format ntre linia umerilor (care se mic) i linia bicret a pelvisului. Considernd rahisul n ansamblu, micrile maxime pe care le poatr* realiza snt : flexie 110135 extensie 50 75 lateralitate 60 80 rotaie 75105 Poziia de funciune a coloanei corespunde poziiei zero, cu coloana fcnd curburile fiziologice cervical (36), dorsal (35), lombar (50), calculate radiologie pe baza nclinrii platourilor vertebrale.

2.1.12. Testarea articulaiei temporomandibulare

Articulaia temporomandibular este format de condilii maxila rului inferior i cavitile glenoide i condilii osului temporal. Are trei grade de libertate, mandibula executnd micri de eoborre i ridicare, de proiecie nainte i napoi i de lateralitate sau diducie. n general, nu se fac referiri la testarea acestor micri, cu excepia celei de eoborre a mandibulei, care face posibil deschiderea gurii i srmsoar prin distana dintre arcadele dentare.

2.2. Bilanul muscular

Alturi de bilanul articular, cel muscular face parte din principala semiologie" a specialitii de medicin fizic i recuperare medical. Bilanul muscular (testing muscular) reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. De reinut c orice evaluare a strii muchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intr n cadrul acestui bilan clinic muscular. Utilizat iniial n cazurile neurologice (n special la bolnavii cu polio mielit), n prezent testing-ul muscular face parte din examinarea curent 56

i a pacienilor posttraumatici i reumatici, ca i a unor bolnavi care au suferit intervenii ortopedochirurgicale. Nu poate fi utilizat ns la bol navii neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticiti importante. Scopul acestui bilan este multiplu : -ajut la elaborarea att a diagnosticului complet funcional, cit i la precizarea nivelului lezional (mduv, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice ; st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program ; determin tipul unor intervenii chirurgicale de transpoziii tendomusculare ; contureaz deseori prognosticul funcional al pacientului. Pentru executarea unui bilan muscular corect, snt necesare cteva condiii : un testator bine antrenat n aceste manevre i perfect cunosctor ni anatomiei funcionale a sistemului muscular ; o colaborare total din partea pacientului, cci bilanul muscular, spre deosebire de cel articular, este prin definiie un proces activ ; va fi precedat ntotdeauna de bilanul articular, cci starea arti culaiei (redoare, durere) poate influena precizia bilanului muscular ; s nu oboseasc bolnavul eventual se face n edine succe sive ; s fie executat n condiii de confort : camer cald, linite, pe o mas special de testare, prin poziionri corecte ale pacientului e t c . : retestrile s fie fcute de acelai testator, ceea ce reduce mult din gradul de subiectivism pe care-1 implic orice bilan muscular (din partea pacientului, din partea testatorului) ; nregistrarea rezultatului testmp-ului muscular s fie exprimat ntr-un sistem de cotare internaional, adoptat ntr-o ar sau alta (la noi n ar sistemul cotat de la 5 la 0). Problema gsirii unui sistem coerent de notaie a forei musculare a fost rezolvat n decursul acestui secol n diferite feluri de diveri medici cercettori sau kinetoterapeui. Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dac exprimarea cotrilor difer de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotri st ideea lui Robert Lovett, pro fesor de ortopedie la Harvard, care, n 1912, introduce, primul, testul gravitaiei", caro a reprezentat n fond baza testing-ului muscular, pe care mai apoi, tot el, 1-a completat cu testul rezistenei". n tabelul 2-II reproducem cteva din cele mai cunoscute metode de cotare a t2sting-u\v.\ muscular manual. O comparaie ntre aceste metode arat, desigur, c la baza lor stau aceleai principii de apreciere, care au ns o exprimare i notare diferite. n ara noastr s-a generalizat ultima metod, din 1940, a Fundaiei Naionale pentru Paralizie Infantil, metod revizuit n 1946. 'La acest gen de cotare se obinuiete, n serviciile noastre de fizio terapie i recuperare medical, pentru o mai fin departajare a forei musculare, s se adauge la cifra gradului acestei fore semnele ( + ) sau () 57

TAHELCl.

i-l

Tabel comparativ ntre diverse metode de cotare pentru testul muscular manual* (dup L. Daniels i C. Worthingham)
Metoda Lowman (l922)-cotare In cifre 2 9 (Normal) 8 : micare contra rezis tenei (nu com plet normal) Metoda Kendall (193G) cotare tu procente 3 10U % (Normal) : execut de mai multe ori i fr semne de obo seal micarea complet contra gravitaiei, plus o rezisten ma ximal Metoda Fundaiei Naionale pentru Paralizie Infanti (19-16)

Metoda Lovett (1917) 1 Normal

Metoda Brunr.stromDcnnen (1910) 1 [N] (Normal) : micare normal, inind cont de virst, sex i dez voltarea general muscular a in dividualul [N-] : amplitudi ne complet, cu for aproape nor mal IB + ] : ca la [B], dar cu rezisten mai mare [B) (Bun) : exe cut micarea con tra gravitaiei i a unei rezistene medii ; poate exe cuta de cel puin 10 ori micarea fr oboseal [B] : micare contra gravitaiei i a unei rezistene slabe ; amplitudine aproape total ; execut cel puin 5 micri [ P + ] (Accepta bil + ) : micare peste 5 0 % din amplitudine con tra gravitaiei, de cel puin 10 ori fr oboseal [P] (Acceptabil) : 5 0 % din amplitu dine contra gravi taiei, cel puin de 5 ori [P ] (Acceptabi l) : amplitudine limitat contra gravitaiei, cu apariia rapid a ob osci ii

100 % 5 ; N (Nor mal) : amplitudine complet contra gravitaiei i re zistenei maximale

Bun : mu chiul poate nvinge gra vitaia i o slab rezis ten

7 (Bun-f-) : for contra unei rezistene crescute, care realizeaz n ceputul mi crii

8 0 % (Bun) : execut de mal multe ori i fr oboseal micarea complet contra gravitaiei i m potriva unei r e zistene medii, dar obosete repede sau nu poate atinge amplitudinea complet dac i se opune o r e zisten maximal

7 5 % 1 ; B (Bun): amplitudine com plet a micrii contra gravitaiei, plus o rezistenparial

Acceptabil : muchiul poate nvinge gravitaia i poate nde plini o parte din micarea normal

0 ( B u n ) : con trol b u n con tra gravitaiei i frecrii 5 (Bun) : mi care de nce put contra gra vitaiei i fre crii

50 % (Acceptabi l) : execut com plet micarea con tra gravitaiei, dar dup .'56 micri apare oboseala

5 0 % 3 ; A (Accep tabil) : amplitu dine complet a micrii contra gravitaiei

58

TABELUL 211
1

(continuarei 5

a
4 (Acceptabi l i i + ) : nceput de micare, d r r nu contra gra vitaiei i fre crii

"
3 0 % : stadiu in termediar, mica rea avlnd o am plitudine mai marc de 2 0 % (Mediocr): micare cu amplitudine limitat, fr ac iunea gravitaiei

Mediocr : muchiul execut o sla b micare, rlrir nu poale nvinge gra vitaia

[M-r] (Mediocr + ): amplitudine de 50 % sau mai mult de o mi care executat fr gravitaie, dar cu o slab rezistentfi (cel p u | i n 5 micri) [M] (Mediocr): amplitudine de 50 % fr gravita ie, cu frecare re dus (cel puin 5 micri) [ M - j (Medio cra ) : amplitu dine foarte limi tat, fr gravi taie i cu frecarea mult redus

25 % 2 ; M (Medio cr) : amplitudine complet a mi crii, fr gravi taie

Schi i't : nu ,c poate exe cuta vreo micare, dar se simte con-

racifl mu
chiului

3 (Acceptabil): se realizeaz o schi de mi care din arti culaie 2 (Acceptabi l ) : se sim te muchiul. dar nu apare micarea din ar ticulaie 1 (Slab) : ti pare o slab contracie

[S] (Schiat) : se 5 % (Schiat) : se simte contrac palpeaz o uoar ia, dar segmen tensiune muscular tul nu este micat

10 % 1 ; S (Schi a t ) : contracie muscular mini m , fr vreo micare articular

Paralizie i otal

0 : nu se simte 0 (Inactiv) : fr vreo mi nici o contracie care apreciabil muscular

[0] (Zero) : nu se deceleaz nici un fel de contracie in muchi

0 % 0 ; Z (zero) : fr contracie

S sau SS (spasm sau spasm impor tant) ; C sau CC (contractur sau contracturi impor tant)

59

Astfel, fora 3-1- este evident mai mare dect fora 3, dar mai mic dect 4, care, la rndul ei, este mai mic dect fora 4. Adugarea notaiilor cu ( + ) i () a fost de fapt introdus, n 1961, de ctre cercettorii ame ricani Smitn, Iddings, Spencer i Harrington pentru o mai bun diferen iere n scopul cercetrii. S, Bilanul muscular, dei a r e o mare valoare clinic, rmne un exa men care poate preta la interpretri greite, datorit mai multor cauze : substituiilor musculare, cnd micarea este realizat nu de mu chiul principal testat, ci de cei secundari, aa cum se ntmpl n special n distrofiile musculare ; de obicei, substituiile se pot evita printr-o foarte corect poziionare ; valorii variabile a forei dup sex i virst, ca si n funcie de antrenament (unilateral) sau starea de oboseal ; n aceste situaii apre cierea gradelor de for 4 i 5 poate crea confuzii ; testrii forei pe poriuni diferite ale amplitudinii complete do micare articular exist valori de for diferite ale muchiului n funcie de lungimea lui ; trebuie respectat deci la retestri zona arcului de micare testat; incapacitii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa fora muchilor mobilizatori (spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dac omoplatul nu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei) ; musculaturii poliarticulare, care, trecnd peste mai multe arti culaii, poate masca micarea proprie unei articulaii (de exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoper flexia propriu-zis a pumnului).

2.2.1. Cotarea bilanului muscular

Dup cum am precizat, la noi n ar se utilizeaz scara cu 6 trepte (50) pentru testarea forei musculare. /jFora 5 (normal): muchiul poate executa micarea pe toat ampli tudinea contra unei fore exterioare (rezisten opus de testator), egal cu valoarea forei normale. Aceast normalitate" este apreciat prin comparaie cu segmentul opus, sntos, sau, dac i acesta este afectat, pe baza experienei testatorului, care va ine seama de vrst, sex, masa muscular, gradul de antrenare fizic a pacientului etc. De obicei testa torul nu opune rezisten pe toat amplitudinea de micare, ci la punc tul cursei maxime, unde i va comanda pacientului : ine !", ncerend s-i remobilizeze segmentul spre poziia de zero anatomic. Fora aplicat de testator trebuie s fie progresiv, pentru ca pacientul s aib timp s-i contracteze la maximum musculatura. Apariia unei dureri face inutil testarea. Fora 4 (bun).: reprezint capacitatea muchiului de a deplasa antigravitaional, complet, segmentul contra unei rezistene medii. Se proce deaz la fel ca n cazul testrii forei 5, dar cu aplicarea unei rezistene mai mici din partea testatorului. [Fora 3 (acceptabil): este for.a_unui muchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitaiei (fr alt contrarezisten). Pe acest concept 60

al luptei muchiului contra gravitaiei se cldete de fapt ntreg sistemul de apreciere a forei musculare, deoarece se bazeaz pe relaia dintre fora de presiune a gravitaiei i greutatea segmentului respectiv. ntre valoarea acestei fore i cea a forei 5 exist o diferen mult mai mare dect ntre valoarea ei i cea a forei 1, dei i ntr-un caz, i ntr-altul exist o diferen de for. n acelai timp exist o mare vari aie ntre raporturile for 3/for 5 pentru diferii muchi. Iat cteva exemple de astfel de raporturi : pentru flexorii capului, 9/28 (32%) ', pentru flexorii antebraului, 5/75 (6,3%) ; pentru cvadricepi, 8/80 (10%) ; pentru abductorii coapsei, 12/50 (24%). Valoarea forei 3 reprezint un adevrat prag funcional muscular, care ar indica minima capacitate funcional pentru o munc minim ce ar cere mobilizarea, n toate direciile, a segmentelor. Aceasta este real pentru membrele superioare, dar nu i pentru cele inferioare, care suport i greutatea corpului. n special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului i cei plantari i dorsali ai piciorului au nevoie de o for superioar forei 3. Fora 2 (mediocr).: permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaiei. Testarea manual a forei 2 cere testa torului s tie precis cum trebuie poziionai pacientul i segmentul res pectiv pentru a pune n eviden fora ,,mediocr". n general se utili zeaz planuri de alunecare (plci de plastic, melacart, lemn talcat etc.), pe care segmentul respectiv alunec uor, mobilizat de fora 2. n practica clinic exist unele situaii de grani ntre gradele de for 3 i 2. Astfel, o micare contra gravitaiei, dar incomplet fa do amplitudinea maxim, va fi notat cu 3 (dac totui depete jum tatea acestei amplitudini maxime) sau cu 2+ (dac nu atinge jumtatea amplitudinii maxime). De asemenea, dac micarea nu este complet, eliminnd gravitaia, se va nota cu 2. f Fora 1 (schiat): reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uoare tremurturi a acestuia. Oricum, fora 1 a unui muchi este incapabil s mobilizeze seg mentul. Evident, nu poate fi sesizat dect contracia muchilor superfi ciali, care pot fi palpai. / Fora 0 (zero),: muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie. Pentru muchii profunzi nu se poate face diferenierea ntre forele 1 si 0. Aplicarea testing-ulm muscular pe aceast scar este posibil doar pentru unii muchi, n special pentru muchii principali ai membrelor si trunchiului. De asemenea trebuie amintit c, executnd un bilan pentru un anumit muchi, obinem de fapt rezultatul activitii unui grup de muchi, din care este testat cel principal. Rezultatul bilanului muscular se noteaz n fie speciale, caro cuprind toi muchii de testat pentru partea dreapt i cea stng, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodat i posibilitatea notrii rezultatelor succesive ale retestrilor. n tabelul 2-III reproducem doar parial, pentru exemplificare, o astfel de fi. Alte tipuri de fie insereaz toi muchii, fr a le meniona aciunea. 61

TABELUL

2-II1

Fi de bilan muscular Mume Diagnostic vlrst

5.II Muchii testai Flexori-Sternocleidomastoidian Extensori 5. II 1. III Stg.

adres

%
Dr. 1. III

Git

Glt

Abductor-Marcle dinat Omoplat Ridictor-Trapezul superior Coboritor-Trapczul infe rior Trapezul Adduetori ('mijlociu *Romboizii Bicepsul braFlexori^hial Lungul supi~ nator Extcnsor-Triccps Antebra Grupul supinatori Grupul pronatori Ante bra Cot Omoplat

Cot

old

Flcxori-Iliopsoas Extcnsori-Mnrcle fesier Abductori-Fcsicrul mij lociu Grupul adductori Grupul rotatori interni Grupul rotatori externi

old

Etc. 62

2.2.2. Poziiile de testare muscular

TABELUL 2-lV

Din decubit dorsal

Regiunea Muchii (micarea) Fora Observnii

Git

Flexie (stcrnoclcidomastoidianul) Trapez (fasciculul superior)

1, 2, 3 , 4, 5 1, 2

Pentru tncli lare homolatcral

Trunchi

Flcxic (drepii abdominali) Rotaie (oblicii abdominali) Ridictorii bazinului (ptratul lombclor)

1, 2, 3 , 4, 5 1, 3 , 4, 5 1, 2, 3 , 4, 5 Fr fora 3 al ternat

Omoplat

Abductori i rotatori In sus (marele dinat)

3, 4, 5

Bra

Flexie la diu i Abducie spinosul) Adducie

90 (deltoizii anterior i me coracobrahialul) la 90 (deltoidul i supraorizontal (marele pectoral)

1 1, 2 3, 4, 5

Micare de la 0 la 90

Got

Flexic (bicepsul brahial, brahialul an terior, lungul supinator) Extensie (tricepsul)

1, 2 1, 2, 3, 4, 5

old

Flexie (iliopsoasul) Abducie (fesierul mijlociu) Adducie (3 adductori, pcctincul, dreptul intern) Rotaie extern (2 obturatori, ptra tul crural, 2 gemeni, piramidalul, ma rele fesier) Rotaie intern (micul fesier, tcnsorul faseid lala) Extensori (cvadriccpsul) Flexie plantar (tricepsul sural) Flexie dorsal i inversie (gambieml anterior) Inversie (gambieml posterior) Eversie (peronicrii)

1 1, 2 1, 2 1, 2 1, 2 1 4, 5 1 1, 2 1, 2 1, 2, 3 , 4, 5

Genunchi Glezn i picior

Degete i nlucc

Toate micrile

63

TABELUL 2-V

Din decubit ventral Bughinwn

Git Muchii (micarea) Extensie (trapezul superior, marele complex : spleniusul capului i gitului, spinoii ccfalici i cervicali ; micul complex : transversul gitului, spinalul capului i gitului) Extensie (masa comun : iliocostalul dorsal, lungul dorsal, supraspinoii, sacrolombarii) Adducic cu rotaie in jos (romboizii) Adducie (trapezul mijlociu, romboi zii) Ridictori (trapezul superior, angu larul) Coboritori (trapezul inferior) Extensie (marele dorsal, marele ro tund, deltoidul posterior) Abducie orizontal (deltoidul) Rotaie extern (subspinosul, micul rotund) Rotaie intern (subscapularul. marele pectoral, marele dorsal, marele ro tund) Pronaic i supinaie Extensie (marele fesier, ischiogambierii) Flcxie (ischiosambierii) Fora Observaii Testare global (nu poate fi dife reniat) 1, 2, 3, 4. 5 Testare global 1, 2, 3, 4, 5 3, 4, 5 3, 4, 5 1, 2 1, 2, 3 , 4, 5 1, 3 , 4, 5 3 , 4, o 1, 2, 3 , 4, 5 1, 2, 3, 4 . 5 o E s t e o poziie suplimentar Flcclarea genun chiului izolea z marele fesier

Trunchi

Omoplat

Bra

Antebra Sold

1, 3 , 4, 5 1, 3 , 4. 5

('cnunchi

TABELUL 2-Vl

Din decubit lateral

Regiunea Bra Sold Muchii (micare:') Flexie la 90 Extensie Flcxie Extensie Abducie Adducic Flexie Extensie Flexie plantar Inversie Evcrsic 2 2 2 2 3, 4, 5 \ 3, 4, 5 j 2 2 1, 2 3 , 4, 5 3, 4, 5 Tora Observaii Vezi poziiile decubit dorsal i ezind Vezi poziia decubit ventral Vezi poziiile decubit dorsal i czlnd Vezi poziia decubit ventral Vezi poziia decubit dorsal Vezi poziia decubit ventral Vezi poziiile decubit dorsal i ezind

(1 cnunchi Glezn i picior

64

TABEL UL 2-1 D i n eznd Regiunea Trunchi Muchii (micarea) Fora Observaii Vezi poziia decubit dorsal

Rotaie (marele i micul oblic)

Omoplat

Abduciecu rotaie In sus Adducie cu rotaie in jos Adducie Ridicare

Vezi poziia decubit dorsal 1, 2 1, 2 1, 2 3, 4, 5 Vezi poziia decubit ventral

Bra

Flexie la Abducie Abducic tala Adducie tal

90 la 90 orizon orizon

3, 4, 5 3, 4, 5 1, 2 1, 2

Vezi poziiile decubit dorsal i lateral Vezi poziia decubit dorsal Vezi poziia decubit ventral Vezi poziia decubit dorsal Vezi poziia decubit dorsal

Cot

Flexk

3 , 4, 5

Pumn,

Toate micrile

1, 2, 3 , 4, 5 Numrul mare de muchi nu poate fi trecut aici

old

Flexie Rotaie extern Rotaie intern

3, 4, 5 3, 4, 5 \ 3, 4, 5 J

Vezi poziiile decubit dorsal i latera 1 Vezi poziia decubit dorsal

Genunchi

Extensie

3, 4, 5

Vezi poziiile decubit dorsal i lateral

Glezn i picior

Flexie dorsal i inversic F. vers ie

2, 3, 4, 5 Vezi poziiile decubit dorsal i latera TABELUL 2-VIU Din o r t o s t a t i s m

Regiunea Trunchi

Muchii (micare)

Fora

Observaii

Ridicarea bazinului

3 alternat

Glezn Din f o r a 3. patru

Flexie plantar labe"

3. 4, 5 transvers abdominal, apreciind

Se testeaz muchiul

b Kinetologie profUacUc, terapeutica l de recuperare od. 23

65

2.2.3. Principalii muchi de testat

nainte de a prezenta bilanul muscular manual propriu-zis, vom tabela principalii muchi care vor face obiectul testing-ului, simplificnd -astfel prezentarea bilanului (tabelul 2-IX). Cum despre aciunea muchi lor Va mai fi vorba n partea a treia a monografiei, aici se va marca doar principala i in acelai timp clasica" aciune cunoscut a muchilor. n tabelul 2-IX a fost trecut aciunea clasic" a muchilor. Studii moderne de electromiografie, i n special cele ale lui J. V. Basmajian, au adus o serie de noi interpretri ale aciunii individuale i cuplate a mu chilor. Unele dintre acestea sint n contradicie cu conceptul de aciune clasic" a muchilor. Pentru a nu se crea confuzii, aceste noi interpretri nu au fost t r e cute in tabelul de mai sus, dar ele vor fi prezentate n capitolele care trateaz kinetoterapia fiecrui segment al corpului.

2.2.4. Tehnica bilanului muscular manual

n sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (50) a forei musculare s-a putut constata c 3 trepte se realizeaz antigravitaional i 3 cu eli minarea gravitaiei, dup cum urmeaz : 5 normal (N) 4 bun (B) antigravitaional 3 acceptabil (A) (poziia AG) 2 mediocr (M) 1 schiat (S) fr gravitaie 0 zero'(Z) (poziia FG) Rezult c pacientul care urmeaz s fie supus testrii va trebui poziionat n aa fel, nct micarea de testat s fie antigravitaional pentru forele N, B, A i s se execute fr intervenia gravitaiei pentru forele M, S, Z. Vor exista deci dou poziionri, pe care, pentru simpli ficare, le vom denumi poziia FG (fr gravitaie) i poziia AG (antigravitalie). Micarea segmentului de testat necesit o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite mobilizarea complet i corect a segmentelor distale. Pentru diferenierea forei 5{N) de fora 4(B) i a ambelor de fora 3{A) se aplic o rezisten pe zona cea mai distal a segmentului (osului) care se mic i pe care se insereaz muchiul testat. Rezistena realizat de mina testatorului se direcioneaz in sens invers direciei de micare a segmentului i se aplic dup ce segmentul a parcurs liber toat amplitu dinea de micare. La acest nivel rezistenii (presiunea realizat de mna testatorului) ncearc s readuc segmentul la poziia anatomic, de repaus, de plecare. Aceast manevr este denumit test de rupere" sau break test". Teoretic, aplicarea rezistenei la pornirea micrii sau pe parcursul ei este greit, aceast manevr ieind din tehnica standardizat a bilan ului. 6

TABELUL 2-1X Muchii 1 1. Stcrnocleidomastoidianul Origine 2 Manubriul sternul treimea intern o cla viculei lnscr|lc 3 Apofiza ma st oi d Linia curb occipi tal Inervar
1

Aciune 5 b'lexor al gltului ( d u d acio neaz ambii) Rotalor el gltului ( d u d se contract betcrolalcral) nclin laleral gltul (con tracie homolateral) Ridic toracele (inspiraie] cind ia punct fix pe occlputmastoid Extensori ai gltului Uotaluri (unii) cinci acio neaz heterolateral

N. spinal (rd. V.v C 2 , C,)

2. Grupul extensor al gltului si capului : splenius capilis splenius cervicis lonyissiinus capilis longissinws cervicis seniispinalis capilis seniispinalis cervicis 3. Drepii abdominali

Vertebrele cervicale i primele dorsale (i'pofizele transver-

sc articulare i spi noase)

Occiputul l niastoida Apofizele vertebre lor cervicale

Hamurile posterioare ale nervilor cervicali mijlocii i inferiori

Cartilajele coastelor 5, 6, 7 Apendicele xlfoid

Marginea superioar o pubisuliii Simfiza pubian

N. intercostali infe riori (VIIXII) din rd. D , D M (dea supra ombilicului) i rd. D u - D , j (sub

Flexori ai trunchiului Hctroversia bazinului Expiraie

ombilic)
4. Marele oblic Faa extern a coas telor 5 - 1 2 J u m t a t e a anterioa r a crestei iliace Pubis i simfiza pu bian N. intercostali (VIII XII) N. marele i micul abdoininogenital Flexori ai trunchiului (clnd se contract ambii) Rotaia hetcrolateral

(rd. D,-Ld
o. Micul oblic Cele 2/3 anterioareale crestei iliace Ligamentul inghi nal Cartilajele ultimelor 6 coaste Linia alb Pubis Idem Flexori al trunchiului ( d u d acioneaz ambii) Rotaia homolateral

2 Apofizele transvcrsc lombare

'
Idem

*
Creeaz centura fiziologic a abdomenului Expiraie

'. Transversul
*

abdominal

Rebordul costal inferior ale crestei Iliacc Treimea extern arcadei cruralc a

Cele 3/4 anterioare

7. Grupul cxlensorilor trunchiu lui : trector apinae itiocostalis Ihorucis iliocoslalis lumbariini *- longissimus ihorucis -~ transversospiualii : semispinulis thoracis nuiltifizii rotat orii interspinalii intertransversalii

Muchii slut aezai In planuri succesive cele superficiale cu muchii lungii cele profunde cu muchii cei mai scuri Grupul de muchi se fixeaz pe vertebre, coaste, ligamente ex terne vertebrale, sacru, creasta iliac ; precizarea pentru fiecare muchi In parte este dificil i nu este necesar

Hamuri posterioare ale nervilor rahidicni

Extensia trunchiului Hotaia trunchiului (unii) I a t c r a l i l a t c a toracelui (unii)

*.

Piitralul lombclor

Ligamentul iliolombar
Treimea intern crestei iliacc a

1 Apofizele transverse ale vertebrelor lom bare Marginea a ultimelor inferioar coaste

N. rahidieni (rd. D M , l . j , 1.*)

Ridictor al bazinului clnd se contract honiolatcral (punct fix pe rahlsul lom,bar) l.aleralitatea rahisului lon\bar (punct fix pe bazin) Ridictor ol umrului cu adducie (punct fix occipiU'l) l-uleralitatc (clnd acio neaz homolateral) a capului Hotator (clnd acioneaz htterolatcral) al capului

9. Trapezul a) Fasciculul superior

Treimea interni liniei occipitale posterior

Treimea
claviculei

extern

Ligamentul cervical

N. spinal (C,, C2) i ramuri directe clin C* C,

h) Fasciculul mijlociu

Apofizelc spinoase ale vertebrelor ('.,, D >3 LlgaiilcnLu] cervical posterior Apofizclc spinoase ale vertebrelor D4-D10 U g a m e n l u l supraspinos dorsal

Acromionul (margi nea intern) Spina omoplatului

Idem

Adductor R e c t caz Abducia Hidiclor

al omoplat ului braul braului al umrului

c) Fasciculul inferior

Treimea intern spiiiei scapulei

Idem

llcctcaz braul Abductor al braului Coboar umrul Adductor al omoplatului Bascularea axilar a scapu lci

10. Martie i micul roinboid

Apofizelc spinoase ale vertebrelor

c,-n 4 Ligamentul posterior

11. Marele d i n a t (Scrrutus anterior)

Marginea intern a scapnlei (de la spin la vlrf)

N. romboizilor (N. mic scapulodorsal) (rrui. din C,, C s )

Adductori ai omoplatului Coboar umrul

cervical Fat,a anterioar a ntregii margini spi nale a omoplatului R o t a t o r In sus i a b d u c t o r al omoplatului

F ? a extern a pri melor 8 9 coaste Aponevroza m. intercostali Apofizcle transversc ale vertebrelor

N.

marelui

dinat

(din C C C,)

12. Lenilor scapulae (Angularul scapulci)

d-c 4
13. Deltoidul (fasciculele ante rior, mijlociu, posterior) Treimea extern a claviculei Acromionul (virf i marginea extern) Spina scapnlei (mar ginea poslero-inferioar) Cele 2/3 interne ale fosei supraspinale

UnghlDl supero-intern scapnlar (mar1 ginea posterioar) .,V"-nl delloidian pe fata supcro-cxlcin a humerusului

N. angularului i rom- Ridictor al omoplatului bolzllOf (rd. Cj, Ct)

N. circumflex

(rd.

C8I C.)

Abductor al braului (In special fasciculul mijlociu) l'lexor al braului (In spe cial fasciculul anterior) IvxUnsor ui braului (In special fasciculul posterior)

11. Supraspiuosul

Trohilerul (faeta su perioar)

N. suprascapular (rd. C s )

Abductor al braului (pe tot parcursul* nu doar iniial)

TABELUL 1 2

2-IX r -

(continuurt)

i
Culisa bicipilal P

s, Latiaunws dorsi (\hink- dorsal)

Apofizele spinoase ale vertebrelor

D,_D
M

humcrusulul

N. marelui dorsal (rd.C,, (', (".)

i-j-i-s

i sacri'Ic Ultimele 1 coaste Creasta lllac 16. Teres maior (Marele rotund) Unghiul inferior scapular (faa post cri oar) Culisa bicipilal buinerusului a N. marelui rotund (rd. C. ('.,)

l'.xtensor al braului Abduclor al liraului Rotaie intern (discutabil) Ridictor al bazinului d u d

acioneaz Uomoipterni
(punct fix pe bra) Extensor al braului Adductor al braului \ 1 numai in } micarea (cu rezis-

Rotaie Interna/tent
17. Pectoralul mare (fasciculul superior sau cluvicular ; fasci culul inferior sau sternal) Treimea intern a claviculei Faa anterioar a sternului Cartilajul Primelor 67 coaste Fosa subscapular Apofi/a coracoid Cele 2/3 superioare ale fetei Posterioare a marginii axllare seapulare Fosfl subspinoas Coracoid (poriunea scurt) Tuberculul subglcDoldlPD (poriunea Culisa bicipilal buinerusului a N. marelui pectoral

i ansa pcctorulilor
(ram. C4, CB, C-, l),)

Adductor al braului (fasci culul sternal) Flexor ui braului (fascicu lul clavicular) ltolaie intern Inspiraie forat Rotaie intern Adductor I'lexor al bravilul Adductor al braului Rotaia extern a braulu

li.

Subscapularul

Trohinul Faa antero-intern

N. subscapular (ram. c 8 , C6) N. musculocutan

19. Coracubrahialul 20. Teres minor (Micul rotund)

a humcrusulul
Truhiterul (fosela posleriour)

(ram. C C,) N. circumflex

(ram. C5)

21.

Infraspinosul (Subspinosul)

Trohiterul (fosvta mijlocie) TubcrozitatcU bici pilal a radiusului

N. subscapular (ram. Cit C,) N. musculocutan (ram. C s , (*.,)

Rotaia extern a braului I'Uxor al antebraului (suplltft i semipronat) Supinator (cu cotul ntins doar iu micarea cu rezis

H. Bicepsul brahial

lung)

tent)

 Flesor al braului (cu colul ntins doar In micarea cu rezisten) 23. Brahialul (anterior) Jumtatea inferi oar a feei anteri oare a hunicrusului Treimea inferioar a hunierusului Faa anterioar Q apofizei coionoidc N. musculosului) (ram. C#1 <") FlcXOr al antebraului (din toate poziiile, In micrile cu i fr rezisten) I-lexor al antebraului (In semipronaic i pronaie, tn micarea cu rezisten) Pronosupinalor doar pln la poziia de semisupinaie i In micarea cu rezisten Extcnsor al antebraului (mai ales vastul intern ; celelalte dou fascicule mai ales In micarea cu rezis tenta)

24. Brahioradialul (Lungul supinator) (Humerostilora dialul)

Stiloida

radial

N-

radial

(ram. C C)

2 5. Tricepsul brahial (lunga poriune, vastul extern i vastul intern)

Tuberozitalca subglenoidian a scapulei (pentru lunga poriune) Faa postcrioar a hunierusului (pentru vastul extern i cel intern) Epicondilul Cubilusul sub ca vitatea sigmoidian mic Ftla antero-superioar a cpilrohlccl

Olecranul

N. radial

(ram. G C.)

26. Scurtul supinator

Radius faa postero-externi a diafi/ci

N. radial

Supinator al antebraului

(ram. G C,)

2 7. Pronalor Icre* (Potundul proiiatoi)

Faa mitcrloarfi a apofizei coronoldc 2S. i'tratui pronalor

Ptrimea feei ante rioare a cubituului

Creasta rugoas a radiusului Treimea medic a fe ei externe Ptrimea feei ante rioare a radiusului

N. median

(ram. C C7)

Pronalor (mai ales In mi carea cu rezistenta sau vi tez )

N. median cu ra mura n. inlerosos anterior (ram. Cg, l)j)

Pronalor (principal)

TABELUL 2-IX (continuri)

29. Flexor carpi rudialis (Murele palmar)

Epitrohleea

Baza metacarpianului I I I faa ante rioar Plsiformul Osul cu clrlig i boza mctacorplnnulul V

N. median (rum. G C,)

Flexor al pumnului Laleralitate radial (uoa r) Flexor al pumnului Laterolltate cubital (uoa r)

30. Flexor carpi ulnoris (Cubitalul anterior)

Epitrohleea (Capul humorul) Cele 2/3 superioare . ale olccranului { (Capul eubilnl) Epicowlilul Marginea posterosuperioar a eubitusului Treimea inferioar a crestei supraepicondiliene humerale Epieondilul

N. cubilal (ram. C 6 , Dj)

31. Extensor carpi ulnaris (Cubitalul posterior)

Baza metacarpianulul V tuberculul intern

N. radial (ram. C c , C)

Extensor al pumnului I.ateralitate Cubital (uoar)

52. Extensor carpi radialis longus (Primul ratlial)

Fata posterioar a bazei m d a c a r p i a n u lui 11 Faa posterioar a bazti metacaipianului III Baza falangelor proximale dg. II, III (marginea radial) i dg. III, IV (margi nea cubital) (dorsalii) Baza falangelor proxiniale dg. 11, IV, V (palmarii)

N. radial (r.-m. C C7)

Extensor al pumnului I.ateralitate radial (uoa r) Idem

3 3. E*tcnsor carpi radiulis (Al doilea radial)

brevis

N. radial (ram. C C 7 )

34. lnlcrosoll: dorsali (4 muchi) palmari (!J muchi)

Marginile adiacente a 2 metacarpiene vecine (dorsalii) Faa anterioar a metacarpienelor 11, IV, V (palmarii)

\ ' . cubilal (rom. Cb,

Flexori ai falangei I Extensor! ai falangei II ciad falanga I se flecteaz sau esteflectat Abduetori ai degetelor (dorsalii) Adduclori ai degetelor (palmarii) Translare anterioar

35. Lumbricalii (1 muchi)

Pe tendoanele flexorului comun : lum bricalii I i II pe tendoanele indexului i mediusului ; I I I pe medius i inelar ; IV pe auricular i inelar Cele 2/3 superioare ale feei antero-interne a cubitusului Membrana interosoas Apofiza coronoid Epitrohleea (capul humeral) Apofiza coronoid cubital (capul cubital) Radiuslinia oblic Epicondilul

Pe tendoanele extensorului comun

N. cubital (C) pen tru lumbricalii IIIIV N. median (C t , C 7 ) pentru lumbricalii I II

Flexori ai falangei I (numai clnd falanga II sau IU slut extinse) Adductori-obductori ai pri mei falange

36. Flexorul profund al degetelor (Flexorul comun profund)

Baza ultimelor lange (dg. II-V)

fa

N. dg. N. dg.

median (pentru II i III) cubital (pentru IV i V)

Flexor al falangei III Flexor al falangei II (tlocind IFD) Flexir al pumnului (In aso ciere cu flexorul superficial)

37. Flexorul superficial al dege telor (Flexorul comun super ficial)

Faa Iatero-mijlocie a falangelor II

N. median (ram. C C,, Dj)

Flexorul falangei II Flexorul falangei 1 Flexorul pumnului

3S. Extensorul comun al degetelor

Baza falangelor II l III Ligamentele laterale ale MCF Baza falangei distale a policelui

N. radial (ram. C C 7 , C.)

Extensor al falangei I Extensor al IF (clnd MCF i P slut flectate)

39. Exlensorul lung al pollcelul

Treimea medie a fe ei postero-externe a cubitusului Membrana interosoas Faa postciioar a radiusului i cubitu sului Membrana interosoas

N. radial (C C C6)

Extensor al ntregii raze I (falange, metacarpieiie)

40. Extensorul scurt al policelui

Far dorsal a primei falange a policelui

N. radial (ram. C C C6)

Extensor al falangei I i al nictacarpianului I

TABELUL 2-IX (continuare) 1 2 Faa anterioara a ra diusului 3 Faa palmar a ba zei falangei 11 a poli cclui

'
N. median (ram. ('.. !>,)

5* PIcXor al falangelor I i 11

41. Plexorul lung al pollcolul

o Membrana Interosoas
42. Flexorul scurt al policclui (fasciculul extern superficial) (fasciculul intern profund) Ligamentul inelar anterior al carpului Tuberculul trapezu lui (fasciculul cxIcrn) Primul metacarpian Osul trapezoid i osul mare (fasciculul intern) Faa postero-extern a cubitusului Fala posterioar a radiusului Membrana interosoas Tuberculul scafoid Ligamentul inelar anterior ni carpului

Baza falangei 1, pe feele laterale

N. median (pentru fasciculul extern) N. cubilal (pentru fasciculul intern)

FlcXor al falangei I i al luelacarpiauului I Adduclor al policelui Opoziia policelui

4 3. Abductorul lung al policclui

Baza metacarpianului I marginea ru dinl

N. radial (ram. C G)

Abductor al nietacarpianului I Flcxor al nutacarpianului I

41. Abductorul scurt al policclui

Baza falangei I B policclui faa ex tern Expansiunea extensorilor policclui Baza falangei 1 a policelui faa pal mar

X. median

Abductor

al

melocarpla-

(C Cs)

nului 1 Flexor al nietacarpiamdui I Kxteiisor al falangei distale a policelui Adductor al policelui l-'Uxor al policelui
i

4 5. Adductorul policclui (fascicu lul transvers) (fasciculul oblic)

Faa palmar a nittacarpianului III Osul trapezoid Ligamentul Intcrosos al carpului (fas ciculul oblic)

o N. cubilal
(ram. C8, 1),)

(fasciculul transvers)

16. Opozantul policclui

Tuberculul scafoid Ligamentul inelar anterior

Primul metacarpian marginea radial

N. median (ram. C6, C,)

Opoziia policclui = adduc ie i flexie + adducie i rotaia primului metacar pian Abductor al dg. V O l'lexor al d g . V

47. Abductorul degetului mic

Pisiformul Tendonul ciibitusului anterior

Baza falangei Ia dg. V faa cubilal Expansiunea extensorului propriu al dg. V Pe tendonul abcluc1 torului d g . V

N. cubilal (ram. C e )

48. Flexorul scurt al degetului mic

Osul cu clrlig Expansiunea rilor comuni

flexo-

N. cubilal (ram. C8)

FIcxor al dg. V c Abductor al dg. V

49. Opozantul degetului mic

Osul cu clrlig Expansiunea flexorilor comuni Apofizcle transversc ale vertebrelor lom bare Faa lateral a cor purilor vertebrale D_L, Fosa iliac intern Marginea intern a crestei iliace Baza sacrului Fosa iliac extern Creasta iliac poslcrioar F a i xntero-inferiaar e sacrului i coccisului

Metacarpianul V pe faa cubital

N. cubital (ram. C6)

Opoziia degetului V

60. Marele psoas

Trohanterul mic

N. crural (ram. I. a , L3) sau direct din plexul lombar

Flexor al co:ipsei Kxtensor al coloanei lom bare

61. Iliacul

Tendonul psoas Femurul, deasupra micului Irohanter

N\ crural (ram. i.s> I.3)

Flexor al coapsei (fr pri mele 30) e Flexcr al bazinului Rotaia lateral a coapsei Exlcnsor al coapsei Rotaie extern Abductor (contra unei re zistene clnd coapsa c la 90) Adductor (contra unei re zistene clnd coapsr e In adducie)

62

Gluleus maxinuis (Marele fesier}

Femural margiii-i extern a liniei aspre

N. fesier Inferior (Micul sciatic)

(ram. L S1( S2)

TABELUL 2-IX feo nlinuare)

53. Gluleiis metlius (Fesierul ml]l0Clu)

*
Fosa iliac extern Creasta iliac (cele 3/1 anterioare)

3 Marele trohanlcr faa extern

V
Abductor al coapsei Rotaie intern nclin bazinul homolale rpl Flecteaz coapsa (din ortostatism Iu nceputul mi crii) Mutaia intern a coapsei Abductor al coapsei Mutaia intern a coapsei Abductor al coapsei I'lexor al coapsei Motaia extern a coapse
i

N. fesier superior (ram. l. I.5)

S4. Gluteus minimus (Fesierul mic) S5. Tensorul fasciei Iuta

Fosa iliac

extern

56. Pelvitrohantertenil: a) piriformul (piramidalul) b) obturatorul Intern c) obturatorul exteru d) gemenul superior e) gemenul inferior 0 ptratul crural 67. Cvadricepsul crural : a) redus femoris (dreptul ante rior) b) vastus lateralii (vastul ex tern) c) vastus medialii (vastul In tern) d) vastus intermedius (cruralul)

Creasta iliac exter n Spina iliac anterosuperioar Sacrul faa ante rioar (a) n jurul gurii ischiopublene (b, c, i, e. 1) a) Spina iliac anterosuperioar (tendon direct) anul intercotiloidian (tendon re flect." t) b) Marele trohsnter : Linia intertrohanterian Linia aspr femu ral c) Linia intertrohanterian Linia aspr femu ral d) Cele 2/3 superioare ale femurului

Marele trohanlcr faa anterioar Prin intermediul unei bandelele pe tuberculul extern tibial (Gerdy) Murele trohanlcr i extremitatea supe rioar a femurului

N. fesier superior (rnm. L 4 , L 5 , S,) N. fesier superior (ram. L 4 , 1.5, Sj)

N. obturator (ram. 1-3. U) (*) Colaterale din plexul sacrat

Tendonul cvadricipital (rotulian), liga mentul rotulian i tuberozitatea ante rioar tibial

N. crural (ram. L 2 , I-3. U )

I'lexor al coapsei \ Fxtensor al gambei \ , . l U t a i e extern / (a' Abductor al coapsei ) Fxtensor al gambei [b, c.

58.

Sarloriiu (Croitorul)

Spina ii ia c anterosuperioar

Faa intern a tibiei (tendonul laba de

gisc", cu graetlis i
semitendinos) 59. Adductorii coapsei : magnus (mare) (al III-lca) Icngns (mijlociu) (primul) brevis (mic) (al II-lea) 60. Gracilis (Dreptul intern) Pubis e Femur linia aspr

N. crural (ram. l * i-3)

Lv

Flexor al coapsei Rotaia extern a coapsei Flexor al gambei Rotaia intern a gambei (clnd genunchiul e flectat)

N. obturator (ram. L, l-3, I.4)

Adducia coapsei Rotaia extern a coapsei Flexia coapsei (040) (longus i brevis) Adductor al coapsei Flexor al coapsei (piu la 40) Rotaia intern a gambei (clnd genunchiul e flectat) Flexor al gambei Rotaia intern a gambei Fxtensor al coapsei Flexor ol gambei Rotaia intern a gambei Fxtensor al coapsei Flexor al gambei Rotaia extern a gambei (clnd genunchiul e flectat) Fxtensor al coapsei Rotaia intern a gambei Flexor al gambei (pe pri mele 20) Fxtensor al gambei (90-130) Flexor dorsal ni piciorului Inversia piciorului (clnd piciorul este In flexie)

Pubis

Faa intern a tibiei (tendonul laba de

N. obturator (ram. I. 3 , L,)

gisc")

61. Semlmembranosul

Ischion

Tubcrozitatca inter n a tibiei Faa intern a tibiei (cu tendonul laba de a Isc") Cipul peroneului Tubcrozitatca exter n a tibiei Treimea superioar a feei posterioare a tibiei

N. sciatic (ram. L 4 , 1-5, S S S3) N. sciatic (ram. L 4 , -i, S S 2 , S.) N. sciatic (ram. I. { ,

62. Semilendinosul

Ischion

63. Bicepsul femural

(Cruntai)

Ischion (lunga por iune) Linia aspr femural (scurta poriune) Fpicindilul lateral femural

S S S3)

84. PopliteUl

N. sciatic popliteu intern (ram. S t , Sa)

65. Gambicrul (tibialul) anterior

Condilul extern i cele 2/3 superioare ale feei antero-cxterne a tibiei Membrana Inter oi oatfi

Faa infero-intern a cuneiformului I Baza n.etatarsului I

N. sciatic popliteu extern N. tibial anterior (ram. L 4l I. Sj)

TABELUL a-IX
1

^
Cele 2/3 superioare interne ale peroneu lui Tuberozitatca ex tern a tibiei

.3

4 N. tibial anterior (ram. L , L 6 , Sj)

68. Extcnsor.il comunal degetelor

Faa dorsal a falan gelor II i III ale dg. II-V

Extensia degetelor Flexia dorsal a piciorului Eversia

*
67. F.xtensorul propriu al halucelui

Treimea medic a feei Baza ultimei falange anterioare a pero a halucelui neului Cele 2/3 supero-interne ale peroneului Pno postero-externa a tibiei Membrana intcr os oa s F a a posterioar a condilului extern fe mural (a) Faa postero-superloar a condilului intern femural (6) Treimea pos ter o-superioar a peroneului (0 Linia oblic i marginea inter n a tibiei Peroneul (cap i trei mea superioar) Tuberozitatca exter n a tibiei Tuberculul scafoid Cuneiforme Cuboid Metatarsienele II, III, IV Tcndouul ahllian

N. tibial anterior (ram. L, L S,)

Extensia (flexia dorsal) a halucelui Flexi? dorsal a piciorului Inversia piciorului Flexor plantar

Oi. Tibialul (Gamblerul posterior)

N. tibial posterior (ram. I.B, S^

69. Trlcepsul sural : a) gemen extern) gostrob) gemen intem J ciieniinn c) sol car

N. sciatic popliteu (ram. S 1( S2)

Flexor plantar Flexor al genunchiului (cu membrul pelvian netncrcat) (gemen)

10, Peronlerii laterali : a) lungul peronler b) scurtul peronler

Baza metatarsului I faa extern (lun gul peronier) Tuberculul m e t a t a i sulul V faa ex tern (scurtul pero nier)

N. museulocutan (ram. L 4l L S t )

Eversia piciorului Flexor plantar

11. Lungul fiexor comun al dege telor

* Faa posterioare tibiei

Baza ultimelor fa lange ale dg. JI-V

N. tibial posterior (ram. I. 5 , Sv S,)

Fiexor plantar II-V Fiexor plantar

al

dg.

72. FleXDrul scurt pionier

Calcanou luberozitfltca intern

Marginile falangelor 11 de la dg. II-V

N. pltllUar intern (ram. 1.,, I , )

I'lexor al falangei II de Ia dg. 11 V FleXOr ni primei falange

73. Lungul fie s or propriu al halucclui

Cele2/3 infero-posterioarc ale peroneului Membrana interosoas

Baza ultimei falange a halueelui

N. tibial posterior (ram. 1.5, Sj, S.)

Fiexor al ultimei falrnge a halueelui Fiexor plantar

71. Pcdiosul

Faa infero-extern a cnlcaneulul

Pe tendoanele dg. 11, III, IV ale exlcusu rului comun

N. tibial anterior (ram. i. 5 , S,)

Kxtensla primelor ale dg. I I - V

falange

7 5. Lumbricalii: a) primul lumbrical b) al 11-k-ii, al IIMea i al IV-lea lumbrical

Pe tendoanele lun gului fiexor comun

Pe tendoanele extensomlui comun i faa dorsal a primelor falange

u) N.

plantar

intern

l'lexia primelor falange

(ram. l. L)
b) S. plantar extern (ram. Sj, S2)

In timpul micrii este posibil s apar substituii musculare, care paraziteaz corectitudinea testing-ului. Pentru simplificarea prezentrii tehnicii propriu-zise a testrii manuale a forei musculare, vom respecta urmtoarea schem de expu nere : \ ) Micarea b) Principalii muchi care o execut (pentru musculatura accesorie, se va studia tabelul muchilor) c) Poziiile fr gravitaie (FG) i antigravitaie (AG) d) Stabilizarea micrii e) Palparea muchilor pentru testul de for 1 (S) i pentru eviden ierea lor i) Rezistena (locul de aplicare) g) Substituia posibil Alte amnunte asupra muchilor (iaserie, inervare, aciune) au fost deja prezentate. Not: deoarece n ara noastr s-a statornicit notarea gradelor de for cu cifre, i nu cu litere, vom folosi i noi n expunere cifrele. Pentru a nu crea eventuale confuziii, vom nota fora 2 cu f2, fora 4 cu f4 etc. 2.2.4.1. Umrul A. Mobilizarea si fixarea omoplatului 1. Ridicarea Muchii : trapezul superior, levator scapulae (angularul) Poziia VFG : cfecubrt ventral, cu braele pe lng corp Poziia (AG,: eznd, cu minile in_sprijin pe scaun_ De stabilizat: trunchiul Din ^poziia FG : ^ I j ) * palparea trapezului p e j u m r , la nivelul curbei gtului palparea angularului, laterocervical, ndrtul steTnocleidomastoidi anului ( 2 ) esusine cu mSna, de ctre testator, umrul, ridicndu-1 uor de la planul patului, pacientul mpingnd umrul spre ureche Din__poziia AG : \$s- ridicarea umrului spre ureche fi4 ijf5^: rezistena opus de testator se aplic pe acromion ; pentru f5 testul de rupere" nu se realizeaz Substituie prin : mpingerea minilor pe genunchi din po ziia AG 2. Coborirea Muchii : trapezul inferior, mirul pertoprt Poziia(FG : decubi^ ventral, cu braul pe ling corp !n
UsniirA rntat.p in tprnA

Poziia ( A G : imposibilii 80

De stabilizat : trunchiul Din poziia FG : ) palparea_Jrapezului n spaiul interscapulover tebral, la nivelul ultimelor vertebre toracale palparea micului pectoral dificil i neconclu dent (fJT: micarea scapulei caudal (Ti. f4, i'5 : se apreciaz subiectiv, aplicnd o rezisten gradat pe unghiul inferior scapular, cu di recionare cranial ; imposibilitatea poziiei AG face imprecis aceast evaluare Substituie prin : flexorii degetelor, care trag n jos de bra 3. Adducia Muchii i_trj^P7iil mijloriUt-romboizii Poziia (FGJc ezind Poziia G ; decubit ventral De stabilizat: trunchiul f 1 : pentru trapez : braul n abducie de 90, susi nut de testator ; se palpeaz n spaiul interscapulovertebral, la nivelul spinei scapulare pentru romboizi : braul n rotaie intern, cu mna la spate ; se palpeaz de-a lungul marginii vertebrale a scapulei, n apropierea unghiului in ferior al acesteia f2 : tracionarea scapulei spre coloana vertebral Din poziia AG : f 3 : se ridic umrul de la planul patului, braul se r o teaz spre spate i se adduce omoplatul f4 i f5 : pentru trapez : braul abdus 90 la margi nea patului, cu antebraul orientat spre cap (bra n rotaie e x t e r n ) ; pacientul ri dic umrul i braul de pe pat i face ad ducia omoplatului; rezistena se aplic cu policele pe marginea vertebral a scapulei, palma fiind aplicat pe faa dorsal a , acesteia pentru romboizi : ca n cazul trapezului, dar antebraul este orientat spre spate (bra n rotaie intern) Substituie : nu exist 4. Abducia Muchii : serratus anterior (marele dinat) Poziia FG : ezind, cu braul antedus la 90 i cotul e x tins sau flectat Poziia AG : decubit dorsal, cu braul ridicat la 90 i cotul extins sau flectat De stabilizat : trunchiul Din poziia FG : fi : palpare pe grilajul costal, lateral de unghiul in ferior al scapulei
6 KlnetQlogte profilactica, terapeutici l de recuperare ed. 239 81i

2 : pacientul mpinge braul nainte, abducind omo platul Din poziia AG : >f3 : pacientul mpinge n sus braul, abducind omo platul _ f4 i f5 : in timpul micrii de mai sus, testatorul aplic rezistena prin mpingerea braului in jos : dac umrul este instabil, nu se poate realiza Substituie : dac braul este ntins pe mas (poziia FG), prin pirea" cu degetele B. Micarea n articulaia scapulohumeral 1. Flexia (antepulsia) Muchii : deltoidul anterior, coracobrahialul Poziia FG : decubit heterolateral Poziia AG : eznd sau n ortostatism De stabilizat : scapula fi : deltoidul anterior se palpeaz anterior de arti culaia glenohumeral coracobrahialul se palpeaz medial pe biceps f2 : braul, sprijinit pe o planet sau susinut de tes tator, se flecteaz pn la 90 (cotul extins) Din poziia AG : f3 : anteducia braului pn la 90 (cot extins) f4 i f5 : rezistena se aplic n treimea distal a bra ului

Not : micarea peste 90 se realizeaz prin rotaia n sus a omoplatului Substituie prin : contracia abductorilor omoplatului extensia trunchiului 2. Extensia (retroducia) Muchii : latissimus dorsi, teres major, deltoidul posterior Poziia FG : decubit heterolateral, cu humerusul rotat intern, cotul extins, braul susinut de tes tator (sau pe plac) Poziia AG : eznd sau n decubit ventral, cu braul rotat intern i cotul extins De stabilizat : scapula Din poziia FG : fi : marele dorsal i rotundul mare se palpeaz pe marginea posterioar a axilei (marele dorsal caudal fa de rotundul mare) deltoidul posterior se palpeaz ndrtul articu laiei glenohumerale f2 : braul este mpins posterior pe placa talcat ' Din poziia AG : f3 : braul mpins posterior (din eznd) sau ridicat n sus (din decubit ventral) f4 i fo : rezistena se aplic pe treimea inferioar a braului, mpingndu-1 nainte
8 2
-

Substituie prin : abductorii umrului nclinarea nainte a umrului Not : testarea separat a deltoidului posterior din decubit ventral, cu braul abdus la 90 i rotat intern i cotul flectat 90 ; se executa extensia braului 3. Abducia Muchii : deltoidul mijlociu, supraspinosul Poziia FG : decubit dorsal, cu braul n poziie de rotaie in termediar i cotul extins Poziia AG : eznd, n rest idem ca la FG Dfc stabilizat : scapula Din poziia FG : f 1 : deltoidul se palpeaz lateral de articulaia glenohumeral' supraspinosul nu se poate palpa f2 : abducia se execut alunecind pe p a t sau prin susinerea de ctre testator a membrului superior Din poziia AG : f'3 : abducie pn La 90 (peste 90 este implicat rotaia n sus a scapulei) f4 i f5 : rezistena se aplic la nivelul treimii distale a braului Substituie prin : o lunga poriune a bicepsului, dac braul este rotat extern flexia lateral a trunchiului 4. Abducia orizontal Muchiul : deltoidul posterior Poziia FG : eznd, cu braul flectat la 90, susinut de testator Poziia AG : decubit ventral, cu braul atrnnd la marginea patului, n rotaie intern De stabilizat : scapula, iar n poziia eznd, i trunchiul, fixndu-1 la sptarul scaunului Din poziia FG : fi : deltoidul posterior palpat ndrtul articulaiei glenohumerale f2 : micare de abducie pe orizontal a braului flectat Din poziia AG : f 3 : se ridic la orizontal braul (micare de abducie) ; cotul se poate flecta f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa posterioar a braului Substituie prin : rotaia trunchiului n poziia eznd 5. Adducia Muchii : pectoralul mare, teres major, latissimus dorsi Poziia FG : decubit dorsal, cu braul abdus la 90 i n poziia intermediar de rotaie .Poziia AG : nu exist De stabilizat : trunchiul 83

Din poziia FG : fi pectoralul mare se palpeaz pe marginea anterioar a axilei latissimus dorsi i teres major (vezi extensia braului) f2 : se duce braul ling trunchi f3, f4 i f5 : aplicnd rezistena pe faa medial a treimii infe rioare a braului .i aproximnd cele 3 grade de for, gravitaia fiind totui eliminat Substituie prin : pirea" cu degetele (flexia degetelor) gravitaie, care, n poziia eznd, nlocuiete micarea Aclducia orizontal Muchii : pectoralul mare, deltoidul anterior Poziia FG : eznd, cu braul abdus la 90 pe o mas sau susi nut de testator Poziia AG : decubit dorsal, cu braul abdus la 90 De stabilizat : scapula, iar n poziia eznd i trunchiul, lipindu-1 de sptarul scaunului Din poziia FG : fi : palparea pectoralului mare i a deltoidului (vezi mai sus) f2 : se adduce braul, alunecnd pe mas Din poziia AG : f3 : braul se adduce, ajungnd n poziia vertical f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa anterioar a treimii distale a braului, micarea fiind ca la f3 Substituie prin rotaia trunchiului n poziia eznd pirea" cu degetele (flexorii) pe suprafaa mesei Rotaia extern Muchii : supraspinosul, subspinosul, teres minor Poziia FG : decubit ventral, cu membrul superior atrnnd complet la marginea patului variant : eznd, cu cotul flectat 90 la trunchi Poziia AG : decubit ventral, cu braul abdus la 90 i spri jinit pe pat, cotul flectat 90; antebraul atrn la marginea patului De stabilizat : humerusul deasupra cotului, pentru a permite doar rotaia Din poziia FG : f 1 : supraspinosul greu de palpat subspinosul se palpeaz sub spina scapulei teres minor se palpeaz ntre deltoidul posterior i marginea axilar a scapulei (caudal de marele rotund) f2 ': se roteaz extern braul (fr supinaie) Din poziia AG : f3 : se ridic antebraul la orizontal f4 i f5 : rezistena se aplic distal pe antebra, pe faa dorsal 34

Substituie prin : adducia scapulei combinat cu rotaia n jos a acesteia triceps n poziia AG sau n varianta pozi y iei FG supinaie in poziia FG Rotaia intern Muchii : infrascapularul, teres major, pectoralul mare, latissimus dor si Poziia FG : ca la rotaia extern Poziia AG : ca la rotaia extern Stabilizarea : ca la rotaia extern Testarea, cu aceleai indicaii ca la rotaia extern, dar mica rea va fi in sens invers ; subscapularul, dificil de p a l p a t ; ceilali muchi au fost discutai Substituie prin : abducia scapulei asociat cu rotarea ei n sus triceps pronaia antebraului n poziia FG 2.2.4.2. Cotul 1. Flexia Muchii : bicepsul brahial, brahialul anterior, brahioradialul Poziia FG : eznd, cu braul la 90 pe mas sau susinut de ctre testator Poziia AG : eznd, cu braul la trunchi De stabilizat : humerusul Din poziia FG : 11 bicepsul se palpeaz pe faa anterioar a braului brahialul se palpeaz medial de tendonul distal al bicepsului (antebra n pronaie) brahioradialul se palpeaz pe antebra n treimea proximal (antebra n poziie de pronosupinaie) f2 : iflexia cotului, antebraul alunecnd pe mas, mina re laxat Din poziia AG : f3 : flexia cotului antebraul n supinaie se ridic la ver tical f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa volar a treimii infe rioare a antebraului Substituie : n poziia FG prin flexorii pumnului, cnd pumnul e fixat 2. Extensia Muchiul : tricepsul Poziia FG : ezfnd, cu braul la 90, antebraul flectat n spri jin pe mas sau susinut Poziia AG : decubit ventral, cu antebraul flectat la mar ginea patului n atfrnat" variant : eznd, cu braul ridicat la zenit i antebraul flectat complet !De stabilizat : humerusul 85

Din poziia FG : fi : tricepsul se palpeaz pe faa posterioar a braului f2 : extensia antebraului care alunec pe mas Din poziia AG : f3 : n ambele variante se extinde cotul, pn cnd ante braul intr n linie cu braul f4 i f5 rezistena se aplic pe faa dorsal a antebraului pentru testul de rupere" nu se pornete de la extensia complet a cotului, ci de la o flexie de 1015 Substituie prin : gravitaie, n poziia eznd sau n ortostatism n poziia FG nu este permis rotaia extern a umrului, pentru a nu intra gravitaia n joc cu antebraul pe mas, prin pirea" cu degetele, flexorii acestora mic antebraul 2.2.4.3. Antebraul 1. Pronaia Muchii : pronator teres (rotundul pronator), pronator quadra' tus (ptratul pronator) Poziia FG : eznd, cu braul flectat la 90, antebraul flectat la 90 i supinat, cu pumnul i degetele relaxate Poziia AG : eznd, cu braul la trunchi, cotul flectat la 90, antebraul supinat, pumnul i degetele relaxate De stabilizat: humerusul Din poziia FG : f 1 : rotundul pronator se palpeaz medial de inseria distal a tendonului bicepsului (faa volar a cap tului proximal al antebraului) ptratul pronator nu se poate palpa f2 : se proneaz antebraul, ntorend dosul palmei spre figur Din poziia AG : f 3 : se proneaz ntorend palma n jos (Atenie : dincolo de poziia de pronosupinaie, pronaia e ajutat de gravitaie !) f4 i f5 : rezistena este aplicat pe extremitatea distal a antrebaului i pe pumn, prin prindere circular Substituie prin : flexorii pumnului i degetelor 2. Supinaia Muchii : scurtul supinator, bicepsul brahial Poziiile, ca la pronaie ; micrile, n sens invers f 1 : supinatorul se palpeaz pe faa dorsal la extremi tatea proximal a antebraului, distal de capul radiu sului 86

 bicepsul vezi mai sus. Testarea suplnatorului, separat de aciunea supinatoare a bicepsului, se face cu cotul extins complet Substituie prin : extensia pumnului i a degetelor 2.2.4.4. Pumnul Atenie : muli muchi ai pumnului i minii trec peste mai multe articulaii, ceea ce face dificil testarea, astfel incit pentru a apre cia fora muchiului care ne intereseaz trebuie s poziionm corect segmentele, pentru a minimaliza aciunea altor muchi. 1. Extensia Muchii : extensor carpi radialis longus (ECRL) (primul radial), extensor carpi radialis brevls (FCRB) (al doilea radial), extensor carpi ulnaris (ECU) (cubitalul poste rior) a) ECRL Poziia FG : antebraul n poziie intermediar, cu pumnul flectat i degetele relaxate, policele la zenit fi : palparea tendonului pe faa dorsal a pumnului, la baza metacarpianulul II palparea corpului muscular pe treimea proximal a antebraului, alturi de brahioradial! f2 : extensia pumnului, cu alunecarea mrginii ulnare pe mas Poziia AG : antebraul n pronaie de 45, cu pumnul flectat i deviat ulnar i degetele relaxate f3 : extensia pumnului spre marginea radial a lui f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa dorsal a minii, pe latura radial, mpingnd n sens de flexie i de viere ulnar De stabilizat : antebraul Substituie prin : extensorul lung al policelui i extensorul dege telor b) ECRB Poziia FG : ca la ECRL fi : tendonul este adiacent celui al ECRL, la baza metacarpianului I I I ; corpul muscular este distal de al ECRL f2 : idem ca la ECRL Poziia AG : antebraul complet pronat, cu pumnul flectat i nedeviat i degetele relaxate f3 : ca la ECRL, dar fr deviere radial f4 i fo : rezisten pe faa dorsal, mpingnd spre flexip fr deviere Stabilizare i substituie : ca la ECRL c) ECU Poziia FG : antebra pronat la 45, cu pumnul flectat i deviat radial, degetele relaxate fi : palparea tendonului pe faa dorsal a pumnului, ntre epifiza ulnar si baza metacarpianului 87

 f2 : extensia pumnului cu direcie spre marginea ulnar Poziia AG : umrul rotat intern, antebraul pronat complet, pumnul flectat i deviat radial i degetele rela xate f 3 : extensie, cu orientare spre marginea ulnar S f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa dorsal i marginea cubital a minii, mpingnd n sens de flexie i deviaie radial De stabilizat : antebraul Substituie prin : extensorul degetelor 2. Flexia Muchii : flexor carpi radialis (FCR) {marele palmar), jlexor carpi idnaris (FCU) (cubitalul anterior), palmaris longus (PL) (micul palmar) a) FCR Poziia FG : antebraul n poziie indiferent, cu pumnul extins i degetele relaxate fi : palpare pe faa volar a pumnului, n continuarea celui de-al doilea metacarpian (lateroradial de tendonul pal marului mic) f2 : flexia pumnului (alunecnd pe mas) Poziia AG : antebraul supinat, pumnul extins, degetele rela xate f3 : flexia pumnului f4 i f5 : rezistena n palm, mpingnd spre extensie De stabilizat : antebraul Substituie prin : lungul abductor al policelui flexorul lung al policelui flexorul superficial al degetelor flexorul profund al degetelor b) FCU Poziia FG : antebraul supinat la 45, cu pumnul extins i degetele relaxate fi : palpare pe faa volar a pumnului, proximal de pisiform f2 : flexia pumnului, cu nclinare ulnar Poziia AG : bra addus i rotat extern, antebra complet supi nat, pumn extins, degete relaxate f 3 : flexia pumnului n nclinare ulnar f4 i f5 : rezistena n palm, mpingnd spre extensie, cu deviere radial De stabilizat : antebraul Substituie prin : flexorii superficiali i profunzi ai degetelor c) PL t Nu se testeaz pentru for ! Are un foarte mic corp muscular, cu un tendon lung ; uneori, nici nu este prezent. Palparea tendonului se face n mijlocul feei volare a p u m n u lui, care apare sub forma unei coarde uor vizibile cnd mina se flecteaz (oitra unei rezistene) 88

2.2.4.5. Degetele (II, III. IV, V) 1. Flexia falangelor distale (n IFD) Muchiul: flexor digitorum profundus (flexorul comun profund) Poziia FG : antebraul n poziie intermediar, mna rezemat pe mas cu marginea ulnar, pumnul i degetele relaxate f 1 : palparea muchiului n treimea proximal a antebra ului, pe faa volar, deasupra cubitusului tendonul se palpeaz pe falanga a H-a, pe faa volar f2 : flexia falangei distale Poziia AG : antebraul supinat complet i sprijinit de mas, cu pumnul i degetele relaxate f3 : flexia falangei distale f4 i f5 : rezistena se aplic pe pulpa degetelor De stabilizat : obligatoriu, falanga a doua de la fiecare deget trebuie fixat pentru a mpiedica micarea con comitent de flexie din interfalangiana proxi mal Substituie prin : extensia pumnului, care determin o aciune tenodezic 2. Flexia falangelor mijlocii (in IFP) Muchii : flexor digitorum superficiali* (FDS) (flexorul comun superficial), flexor digitorum profundus De fapt, testm doar FDS Poziia FG : antebraul n poziie intermediar, cu pumnul i articulaiile MCF relaxate n poziie neutr ; toate articulaiile netestate trebuie s fie n extensie fi : palparea FDS pe faa volar a antebraului, deasupra cubitalului; tendonul se palpeaz la pumn, ntre pal marul lung i flexor carpi ulnaris f2 : flexia articulaiilor interfalangiene proximale Poziia AG : antebraul supinat i aezat pe mas, cu pumnul i articulaiile MCF relaxate ; datorit flexorului profund, care este un muchi cu patru tendoane, toate degetele care nu se testeaz trebuie meni nute extinse f3 : flexia celor dou falange distale f4 i f5 : rezistena se aplic pe falanga mijlocie De stabilizat : prima falang a degetelui testat, restul arti culaiilor degetelor netestate fixndu-se n e x tensie pumnul, n poziie neutr Substituie prin : flexorul profund al degetelor extensia pumnului, care provoac o aci une tenodezic 89

Flexia falangelor proximele (n MCF) Muchii : flexor digitorum profundvs, flexor digitorum superficialis, interosoii dorsali, interosoii palmari, flexor digiti minimi (scurtul flexor al degetului mic) Testarea pentru primii doi muchi s-a discutat mai sus ; testarea urmtorilor doi se va discuta bl cadrul aciunii lor de adducie sau abducie a degetelor. n continuare se va expune doar testarea flexorului dege tului mic, care are ca aciune numai flectarea din MCF a ultimului deget. Po/.iia FG : antebraul n poziie intermediara fi : palpare pe ominena hipotenar f2 : flectarea dg. V, cu meninerea articulaiilor interfalangiene extinse Poziia AG : antebraul n supinaie, sprijinit pe mas f3 : flexia din MCF, restul articulaiilor degetului V extinse f4 i f : rezistena cu un deget pe falanga proximal, pe faa volar Substituie prin : flexorii profund i superficial ai degetelor al treilea interosos palmar \ 4. Adducia degetelor Muchii : interosoii palmari Poziia FG : antebraul supinat, aezat pe mas fi : nu se pot palpa f2 : micarea de adducie (degetele II, IV i V ndeprtate se apropie de degetul III) Poziia AG : pentru interosoii II i III, antebraul n spri jin pe masa cu marginea ulnar, degetele ex tinsa i abduse (rsfirate) pentru interososul I, braul rotat intern, ante braul pronat complet, mina sprijinindu-se cu marginea radial, degetele extinse i abduse f3 : se execut apropierea degetelor cu degetul mijlociu f4 i f5 : rezistena se aplic succesiv, pentru fiecare deget de testat, pe capul falangei proximale, mpingnd n sens de abducere. Atenie : rezistena nu se aplic pe falanga distal ! De stabilizat : mina, printr-o uoar susinere Substituie prin : flexorii extrinseci ai degetelor gravitaie, n special pentru primul inter osos palmar 5. Abducia degetelor Muchii : interosoii dorsali i abductorul degetului mic Poziia FG : antebraul pronat i n sprijin pe mas, mina li ber, iar articulaiile MCF adduse i uor flectate fi : palparea primului interosos dorsal se face ntre de getele I i II, pe latura radial a celui de-al doilea metacarpian palparea celorlali trei interosoi, ntre metacarpienele respective palparea abductorului degetului mic, pe marginea cubital a acestuia 90

3.

 f 2 : se abduc degetele (se rsfir) Poziia AG : pentru interosoii I i II antebraul st pe mar ginea cubital, cu mina l i b e r ; articulaiile MCF adduse i uor flectate pentru interosoii III i IV i abductorul dege tului mic, braul este rotat intern, cu antebra ul complet pronat, ca mina s se sprijine pe marginea radial ; MCF, adduse i uor flectate f3 : se abduc rind pe rnd degetele (considernd c axul anatomic trece prin degetul din mijloc, acesta se abduce deci i spre index, i spre inelar) f4 i f : rezistena se aplic pe capul distal al falangoi proximale, cu mpingere spre adducie Do stabilizat ' mina, printr-o uoar susinere Substituie prin : extensorul degetelor gravitaie, pentru interosoii III i IV i abductorul degetului mic 6. Extensia dsgetelor in MCF Muchii : extensorul comun al degetelor (ECD), extensorul propriu al indexului (EPI), extensorul propriu al de getului mic (EPDM) Poziia FG : antebraul n poziie indiferent, cu degetele flectate fi : palparea corpului muscular ECD pe faa dorsoulnar a antebraului p r o x i m a l ; tendonul se palpeaz pe faa dorsal a minii o palparea EPI pe faa dorsal a mijlocului antebra ului, distal, ntre radius i cubitus palparea tendonului EPDM se face lateroulnar fa de tendonul ECD f2 : extensie n MCF, meninnd IFP i IFD flectate Poziia AG : antebra pronat i sprijinit de mas, cu degetele flectate f3 : extensie din MCF, restul articulaiilor degetelor rminnd flectate f4 i f5 : rezisten cu un deget pe capul distal al falangei proximale (pentru fiecare deget n parte) De stabilizat : pumnul i metacarpienele Substituie prin : aparent extensie, ca efect rebound prin relaxarea dup o flexie a degetelor flexia pumnului, care poate da extensia degetelor printr-o aciune tenodezic 7. Extensia interjalangian a degetelor Muchii : lumbricalii, interosoii, extensorul degetelor, exten sorul propriu al indexului, extensorul propriu al de getului mic Lumbricalii snt principalii extensori ; interosoii extind falan gele numai rnd MCF snt flectate ; extansorii acioneaz indi ferent de poziia MCF 91

Poziia FG : antebra n poziie indiferent, sprijinit, cu pum nul n poziie neutr, MCF extinse, I F P i IFD flectate fi : lumbricalii nu se pot palpa f2 : concomitent, MCF se flecteaz, iar I F P IFD se extind Poziia AG : ca la FG, dar antebraul este supinat f3 : ca la f2 f4 i f5 : rezisten cu pulpa degetului pe degcitul testat, care este mpins n flexie De stabilizat : metacarpienele Substituie : nu exist substituie a lumbricalilor pentru extensia IFD, cnd MCF sint extinse dac MCF sint flectate, ceilali eXtensori reali zeaz extensia 2.2.4.6. Policelc 1. Flexia n MCF Muchii : flexor pollicis brevis (FPB), flexor pollicis longus (FPL) a) FPB Poziia FG : antebraul supinat la 90, policele putndu-se flecta sprijinindu-se pe palm fi : palpare pe eminena tenar ling MCF, medial de abductor pollicis brevis f2 : flectare din MCF, cu IF extins (pentru a minimaliza aciunea FPL) Poziia AG : cot flectat, antebra supinat n aa fel, nct faa volar a policelui s priveasc" spre tavan, MCF i IF extinse f3 : flexie din MCF, meninnd IF extins f4 i fo : rezisten pe falanga proximal, mpingind spre extensie De stabilizat : primul metacarpian Substituie prin : flexor pollicis longus 2. Flexia n IF Muchiul : flexor pollicis longus Poziia FG : ca mai sus fi : palparea tendonului pe suprafaa volar a falangei proxim ale f2 : flectarea primei falange Poziia AG : ca mai sus f3 : flectare din IF f4 i f5 : rezisten pe falanga distal De stabilizat : falanga proximal, meninnd MCF extinse Substituie prin : relaxarea extensorului lung al policelui, care determin efect rebound in flexie 3. Extensia in MCF In extensie, policele rmine n acelai plan cu celelalte degete

Muchii : extensor pollicis brevis (EPB) i extensor pollics longus (EPL) a) EPB Poziia FG : antebra pronat, MCF i IF flectate fi : palparea tendonului EPB pe marginea radial a taba cherei anatomice, medial de tendonul abductorului lung al policelui f2 : extensia MCF, meninnd IF flectat pentru diminua rea efectului EPL Poziia AG : antebraul n poziie indiferent sprijinit pe mas MCF i IF flectate f3 : extensia falangei proximale, cu meninerea flexiei n IF f4 .i f : rezisten aplicat cu degetul pe falanga proximal De stabilizat : primul metacarpian n abducie Substituie prin : extensorul lung al policelui 4. Extensia n IF Muchiul : extensor pollicis longus Poziii : aceleai ca mai sus fi : palparea tendonului pe marginea ulnar a tabacherei anatomice, ca i pe faa dorsal a falangei proximale f2 : extensia falangei distale Rezistena se aplic pe spatele falangei distale De stabilizat : falanga proximal Substituie prin : efect rebound dup relaxarea flexorului lung al policelui 5. Abducia n abducie policele se plaseaz pe un plan anterior fa de celelalte degete (vezi i extensia policelui) Muchii : abductor pollicis longus (APL) si abductor pollicis brevis (APB) a) APL Poziia FG : antebra pronat la 45, pumn n poziie neutr, police addus fi : palparea tendonului la nivelul articulaiilor pumnului, imediat distal de stiloida radial i lateral de extenso rul scurt al policelui 2 : abducerea policelui alunecnd pe mas (micarea se face pe o poziie intermediar ntre extensie i abduce rea propriu-zis, mai ales din articulaia carpometacarpian) Poziia AG : antebra supinat la 45, cu policele addus f3 : abducere spre direcia radial pe un plan diagonal ntre planul de extensie i cel de abducie propriu-zis f4 i f5 : rezisten pe primul metacarpian De stabilizat : articulaiile pumnului n poziie neutr Substituie prin : abductor pollicis brevis i extensor pollicis brevis b) APB 93

Poziia FG : antebra n pronosupinaie (intermediar), cu policele addus fi : n centrul eminenei tenare f 2 : abducia policelui) Poziia AG : antebra n supinaie, cu policele addus f3 : abducerea policelui prin ridicarea lui spre zenit f4 i f5 : rezisten pe primul metacarpian De stabilizat : pumnul n poziie neutr Substituie prin : abductor pollicis longus . Adducia Muchiul : adductor pollicis Poziia FG : antebra in poziie intermediara, cu pumnul i degetele n poziie neutr, policele abdus, MCF i IF extinse fi : palpare pe feele volare ale spaiilor intcrdigitale III f2 : se adduce policele spre palm, fr s se mobilizeze articulaiile MCF i IF (micarea se face din articula ia carpometacarpian) Poziia AG : antebra p r o n a t ; n rest, ca la FG f3 : adducia policelui cu articulaiile nemicate f4 i f5 : rezisten pe primul metacarpian De stabilizat : metacarpienele, pstrnd MCF II, III, IV, V in poziie neutr Substituie prin : extensor pollicis longus jlexor pollicis longus jlexor pollicis brevis . Opozabilitatea policelui i degetului mic Muchii : opponens pollicis (opozantul policelui) i opponens digiti minimi (opozantul degetului mic) Poziia FG : cot rezemat pe mas, cu antebraul perpendicu lar pe aceasta, pumnul n poziie neutr i poli cele addus i extins fi : palparea opozantului policelui pe marginea lateral a primului metacarpian palparea opozantului degetului mic pe faa volar a metacarpianului V f2 : se aduc la ntlnire pulpele policelui i degetului mic Poziia AG : antebra supinat i sprijinit, pumn n poziie neu tr, police addus i extins f3 : se face opozabilitatea ca la f2 f4 i fo : rezisten cu ambele mini pe metacarpienele I i V, ncerend o derotare u a policeului i dege tului V De stabilizat : articulaia pumnului n poziie neutr Substituie prin : abductorul scurt al policelui flexorii scurt i lung ai policelui *4

2.2A.7. oldul 1. Flexia Muchiul : iliopsoas (iliacus i psoas major) De stabilizat: pelvisul Poziia FG : decubit hctcrolateral, cu coapsa de testat pe o plac sau susinut, cu genunchiul extins fi : palpare practic imposibil, fiind un muchi profund f2 : flexia coapsei, genunchiul fiind meninut ntins Poziia AG : a) decubit dorsal, cu oldul i genunchiul extinse b) din eznd, cu gamba atrnat i'3, din poziia AG (a) : se ridic membrul inferior, cu ge nunchiul extins f4 i f, din poziiile (a) sau (b) : rezisten pe faa anteri oar a coapsei n treimea inferioar Substituie : n poziia FG, abdominalii ; basculnd posterior pelvisul, mimeaz flexia oldului Not : sartorius, ca muchi accesor flexor, supleeaz deficitul iliopsoasului ; din poziia AG (b), coapsa se flecteaz, cu rotare externa i abducia tensorul fasciei lata, i el accesor pentru flexia coapsei, va rota intern i va abduce coapsa 2. Hiperextensia Muchiul : gluteus maximus De stabilizat : pelvisul i coloana lombar Poziia FG : decubit heterolateral, cu susinerea coapsei de testat i genunchiul flectat la 90 fi : palpare simpl in centrul fesei i2 : hiperextensia coapsei Poziia AG : decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 (pentru scoaterea ischiogambierilor din aciu; nea de hiperextensori ai coapsei) f3 : hiperextensia coapsei f4 i f : rezisten pe faa posterioar a coapsei n trei mea inferioar Substituie prin : extensia coloanei lombare 3. Abducia Muchii : gluteus medius, gluteus minimus i tensor fascia? latae De stabilizat : pelvisul Poziia FG : decubit dorsal, cu genunchiul extins fi : palpare (pentru fesierii mijlociu i mic) lateral de articulaia CF, sub creasta iliac palparea tensorului, caudal de spina iliac superoan teri oar f2 : abducia coapsei (cu genunchiul extins) prin alune care pe planul patului (sau prin susinere de ctre testator) 95

Poziia AG : decubit heterolateral : oldul i genunchiul de sprijin, flectate; oldul i genunchiul membru lui de testat, extinse f3 : se ridic membrul inferior complet ntins f4 i f5 : rezisten pe faa lateral a treimii inferioare a coapsei Substituie prin": flexia lateral a trunchiului rotaia extern cu flexie a oldului 4. Adducia Muchii : adductor niagnus, adductor longus si adductor brevis De stabilizat : pelvisul Poziia FG : decubit dorsal, cu ambele membre inferioare n abducie, cu oldurile i genunchii extini fi : palpare pe faa medial a coapsei f2 : se adduce membrul inferior prin alunecare pe pat (sau prin susinere de ctre testator) Poziia AG : decubit homolateral : membrul de deasupra este susinut n abducie de ctre testator ; ol durile i genunchii, n extensie f3 : se adduce membrul inferior, depind linia de sime trie f4 i f5 : rezistena se aplic pe faa medial a coaspei Substituie : n decubit dorsal, prin rotaia intern a oldului in decubit lateral, prin rotaie intern i flexie Rotaia intern Muchii : glutcus minimus, gluteus medius i tensor jasciae latae De stabilizat : femurul, deasupra genunchiului Poziia FG : decubit dorsal, cu oldul flectat la 90, genunchiul la 90 i membrul netestat extins f 1 : palparea (vezi abducia) f2 : se roteaz intern coapsa, micnd ca pe un levier, n afar, gamba i piciorul Poziia AG : eznd, cu gamba atrnat la marginea patului f 3 : se mic spre lateral gamba f4 i f5 : rezisten pe faa lateral n treimea distal a gambei Substituie prin : adducie cu flexia oldului . Rotaia extern Muchii : obturator internus i obturator extemus, gemellus superior i inferior, piriformis (piramidalul), quadratus femoris, gluteus maximus De stabilizat : femurul, deasupra genunchiului Poziiile : ca la rotaia interna, micrile n sens opus Palparea primilor ase rotatori se face n grup, posterior de marele trohanter . Substituie prin : abducie cu flexia oldului 96

2.2.4.8. Genunchiul ischiogambierii (hamstrings): semimembranosus, semitendinosus, biceps femoris De stabilizat : coapsa Poziia FG : decubit heterolateral, cu membrul de testat sus inut de ctre testator sau pe o plac fi : palparea tendonului bicepsului femural pe marginea iateral a spaiului popliteu palparea semitendinosului pe partea medial a spa iului popliteu f2 : flectarea gambei Poziia AG : decubit ventral, cu oldurile i genunchii extini f!5 : se ridic gamba f4 i f : rezisten pe faa posterioar, n treimea distal a gambei Not: pentru ntrirea forei bicepsului femural, se roteaz lateral piciorul pentru ntrirea forei celorlali doi muchi, se roteaz medial glezna Substituie : in decubit ventral, prin gravitaie, care ajut micarea cu peste 90 flexie in ezind, prin gravitaie, care flecteaz genun chiul 2. Extensia Muchii : quadriceps : rectus femoris (dreptul anterior), vastus , medialis (intern), vastus intermedius (crural), vastus lateralis (extern) De stabilizat : coapsa Poziia FG : decubit heterolateral, cu membrul de testat susi nut i gamba flectat la 90 fi : palparea muchilor pe faa anterioar (cu excepia lui vastus intermedius, care este sub rectus femoris); drep tul anterior este central, fiind flancat de vastul intern i cel extern f2 : se extinde complet gamba Poziia AG : eznd, cu gamba atrnat la marginea patului ; sub coaps, o pern mic f3 : gamba se extinde pn la orizontal f4 i fo : rezisten pe faa anterioar n treimea inferioar a gambei Atenie : testul de rupere" este imposibil la ur cvadriceps cu for normal ! Substituie : nu exist 2.2.4.9. Piciorul 1. Dorsiflexia (flexia) Muchii : tibialis anterior (gambierul), extensor digitorum longus, extensor haliucis longus
Q7

1. Flexia Muchii:

7 Kinetoloie profilactic, terapeutic l de recuperare cd. 239

De stabilizat : gamba Poziia FG : decubit heterolateral, cu susinerea gambei, care este flectat, i piciorul n poziie neutr fi : palparea tibialului anterior imediat lateral de creasta tibial i a tendonului su pe faa anterioar, medial de tendonul extensorului halucelui; tendonul extensorului degetelor este spre marginea lateral a gleznei f2 : se oxecut dorsiflexia (flexia) piciorului Poziia AG : ezind, cu gamba atrnnd, piciorul este n po/.iio neutr f3 : piciorul este dorsiflectat, fr s devieze in inversie sau eversie f4 i f : rezisten pe feele anterioar i distal ale pi ciorului Substituie : nu exist 2. Flexia plantar (extensia) Muchii : triceps surae : gastrocnemius (gemenii) i soleus (solcarul) De stabilizat : gamba Poziia FG : n decubit heterolateral, cu gamba i piciorul de testat susinute ; glezna, n poziie neutr fi : palparea solearului n poriunea distal posterioar a gambei (genunchi flectat pentru a scoate din aci une gemenii) gemenii se palpeaz la inseria pe femur a celor dou capete f2 : flexie plantar Poziia AG : decubit ventral, genunchi flectat la 90, talpa privete" tavanul f3 flexie plantat, degetele ridiendu-se spre zenit f4 : rezisten pe plant f5 : n ortostatism, se ridic pe vrful piciorului Substituie prin : flexorii extrinseci ai degetelor (foarte slab) gravitaie (n decubit) Inversia Muchiul : tibialis posterior (gambierul posterior) De stabilizat : gamba distal Poziia FG : decubit dorsal, cu oldul i genunchiul flectate la 90 i piciorul n poziie neutr fi : palpare pe/i deasupra maleolei interne f2 : se face inversia, planta privind" medial Poziia AG : eznd, gamba n atrnat", picior n poziie neutr f3 : se face inversia f4 i f5 : rezistena se aplic pe marginea medial a antepiciorului, prinznd primul metatarsian Substituie prin : flexorii extrinseci ai degetelor rotaia extern a oldului din decubit, cnd oldul i genunchiul snt extinse 98

4. Eversia Muchii : peroneus longus i brevis Poziiile : ca la invcrsie ; micrile n sens invers Palparea muchilor peronieri se face ndrtul maleolei externe Substituie prin : rotaie intern a oldului n decubit, cu oldul i genunchiul extinse lungul extensor al degetelor 5. Flexia degetelor din MTF Muchii : lumbricaiii, scurtul flexor al halucelui De stabilizat : piciorul anterior Se testeaz fiecare deget 6. Flexia degetelor din interfalangiene Muchii : lungul flexor al degetelor, scurtul flexor plantar, lungul flexor al halucelui De stabilizat : piciorul anterior i prima falang Se testeaz fiecare deget 7. Extensia degetelor in MTF i IF Muchii : extcnsorul comun al degetelor, pediosul, extensorul propriu al halucelui De stabilizat : antepiciorul Se testeaz fiecare deget 2.2.4.10. Gtul 1. Flexia Muchiul : sternoeleidomastoideus (bilateral) De stabilizat : trunchiul Poziiile FG i AG, aceleai : n decubit dorsal, capul sprijinit de pat f 1 : palpare pe prile laterale ale gtului f2 : ridicarea parial a capului f3 : ridicarea complet, cu brbia n piept f4 i fo : rezisten pe frunte Not : testare unilateral, prin rotaia heterolateral, cu flexie, a capului 2. Extensia Muchii : trapezul superior, marele complex, splenius al capului i gtului De stabilizat : toracele Poziiile FG i AG : decubit ventral, cu capul i gtul n afara patului, braele pe lng corp fi : palparea se face n bloc, paravertebral cervical f2 : extensia se face incomplet tf3 : extensia se realizeaz complet f4 i f5 : rezisten pe occiput Substituie prin : extensia toracelui 2.2.4.11. Trunchiul I. Flexia. Muchii : rectus abdominis De stabilizat : membrele inferioare i bazinul 99

Poziie : docubit dorsal, cu braele pe ling corp, membrele inferioare ntinse Atenie : micarea propriu-zis de flexie a trunchiului se reali zeaz pn la ridicarea scapulelor de pe planul patu lui, vrfurile fiind nc n contact cu acesta ; de aici nainte, pn la poziia eznd (n echer"), micarea este realizat de flexorii coapsei, muchii abdominali acionnd ca fixatori. fi : palparea drepilor abdominali pe linia paraombilical f2 : micare pn la decolarea spinelor omoplatului f3 : micare realizat pin la unghiul inferior al scapulei, coloana lombar rmnind n contact cu patul f4 : se ridic complet trunchiul, cu braele ntinse nainte i genunchii flectai ; n acest fel testm f4 a abdomi nalilor, dar micarea depete propriu-zisa flexie a trunchiului" f5 : ca la f4, dar cu minile pe ceaf Substituie prin : flexorii coapsei 2. Extensia Muchii : iliocostalul, erector spinac, longissimus thoracis (lungul dorsal), multifidus, interspinalii etc. De stabilizat : bazinul i membrele inferioare Poziia : decubit ventral, cu braele pe ling corp fi : palparea masei comune musculare paravertebrale f2 : extensie de coloan dorsal i lombar limitat f3 : extensie complet, decolnd pn la ombilic faa ante rioar a trunchiului de suprafaa patului ; coloana cer vical n rectitudine f4 i f : rezisten aplicat pe toracele superior (pentru testarea extensiei coloanei toracale) i pe toracele inferior (pentru testarea extensiei coloanei lom bare) 3. Rotaia Muchii : obliquus externus abdominis (marele oblic) i obliquus internus abdominis (micul oblic) De stabilizat : bazinul i membrele inferioare Poziia FG : n ezut, cu braele atrnnd pe lng corp Poziia AG : n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie fi : palparc pe marginile laterale ale abdominalului f2 : se roteaz trunchiul, n timp ce testatorul fixeaz bazi nul f3 : se roteaz trunchiul, pn cnd omoplatul se desprinde de p a t ; antebraele snt ncruciat pe piept, minile stau pe umeri f4 : se roteaz trunchiul, cu flexia lui ; membrele superi oare, ntinse nainte f5 : ca la f4, dar mi ini le snt la ceaf 100

2.2.4.12. Bazinul 1. Ridicarea Muchiul : quadratus lumborum Poziia : n decubit dorsal, coloana dreapt ; minilo apuca marginile mesei (patului), n sprijin ferm fi : palpare n zona lombar, profund, sub marginea extern a masei comune musculara a cxtensorilor rahisului f2 : ridic hemibazinul ctre coastele flotante (ea n ati tudinea ,.oldie u ) f3 : ca la f2, cu uoar opoziie, sau clin poziia ortostatic aceasta, cu sprijin unipodal, ridic hemiba/inul opus f4 i f5 : rezistena se aplic prin prinderea gleznei, trgnd n jos membrul inferior de partea cruia se ridic hemibazinul

2.3. Evaluarea global

estele globale (clinice) ale funciei aparatului neuromioartrokinetic (NMAK) reprezint aprecieri sintetice, gestuale, ale strii aparatului NMAK. Testele articulara i musculare trebuie considerate analitice, exprimnd cu precizie, pn la cuantificare, un aspect sau altul al defici tului motor, dar fr s dea i imaginea rsunetului acestui deficit asupra activitii individului. Au fost descrise tot felul de teste globale, pornindu-se de la un criteriu sau altul. n special mna a beneficiat de astfel de teste, avnd la baz mai ales tipurile de pense. Nu considerm c este necesar s le mai trecem n revist. n ultimul deceniu a fost definitiv acreditat ideea activitilor vieii zilnice" ca metod de evaluare, cunoscut n literatur ca eva luarea ADL" (activities of daily living"). Ea a intrat n uzul tuturor con trelor de recuperare i completeaz, obligatoriu, fia de bilan funcional al oricrui pacient cu incapacitate funcional. Au fost create evaluri ADL pentru cele mai importante grupe de boli generatoare de incapacitate sau chiar direct pe tipuri de incapacitate. Terapia ocupaional, care s-a dezvoltat n multe ri ca o adev rat specialitate, este cea mai interesat n acest gen de evaluare, cci aceasta reprezint primul pas al nsi alegerii i aplicrii diverselor metode ale terapiei ocupaionalc. n continuare se va prezenta, sub o form prescurtat, tabelul pentru evaluarea ADL imaginat si adoptat de Universitatea din Illinois (S.U.A.) (tabelul 2-X). 101

TABELUL 2-X

a) Mobilitatea in pat 1 Manipuleaz semnalul luminos * ine o carte i ntoarce pagina ~3. Manevreaz obiectele de pe noptier ifc St n ezut 5. Si- ntoarce b) Alimentare 6. Mninc servindu-se de degete 7. .. .. furculi 5. ,. .. lingur 9. Taie cu cuitul 10. Bea din pahar (can) c) Igien 11. Se spal pe miini 12. Se spal pe fa 13. Se spal pe dini 14. Se piaptn 15. Manipuleaz mbrcmintea la W.C. 16. Utilizeaz hirtia igienic 17. i spal prul 18. Intr i iese din cada de baie 19. Face baie i (sau) du 20. Se brbierete d) Imbrcarc 21. Imbrac-dezbrac hain-; 22. lenjeria de corp 23. Incheie-descheie un nasture 24. Incal i descal pantofii 25. Face nodul la ireturi e) Utiliti 26. Rsucete butonul ntreruptorului de lumin 27. Deschide-nchide robinete 28. Incuie-descuie o u cu o min 29. Inchide-desehide sertare 30. aa, fereastra 31. Utilizeaz foarfecele f) Comunicare 32. Scrie numele 33. Manevreaz bani 34. Formeaz numrul de telefon g) Locomoie 35. Intr i iese din pat 36. Se duce la baie 37. Se aaz i se ridic de pe scaun 38. Merge cu scaunul cu rotile :i0' (etc.) 39. Urc o pant cu scaunul cu rotile 40. Merge 30' (etc.) 41. Merge ndrt 10' 42. Merge in lateral 43. Merge clind obiecte 44. Urc trepte cu sprijin de bar 45. Urc trepte fr sprijin de bar 46. Urc in autobuz 47. Culege obiecte de pe duumea 48. Se aaz i se ridic de pe duumea 49. Traverseaz strzi la semafor

102

n forma complet, tabelul are 77 de poziii. Pentru fiecare poziie se noteaz posibilitile de execuie (normal, posibil cu ajutor parial sau cu aparate speciale, imposibil otc). Exist alte liste pentru evaluarea ADL mult mai detaliate. Pe baza rspunsurilor date la fiecare poziie, se pot calcula coeficienii generali de activitate sau pe tipuri de activiti.

2.4. Evaluarea alinierii i posturii corecte a corpului

Exist, incontestabil, o relaie reciproc ntre alinierea segmentelor corpului, a corpului ca ntreg i eficiena funciei locomotorii (i nu numai a ei). Cnd devine ideal aceast relaie, probabil numai un calculator pro gramat n acest sens ne-ar putea preciza. n lipsa unui astfel de rspuns, s-a considerat c perfeciunea postural a corpului i a raportului ntre segmentele sale este sinonim cu frumuseea fizic", cu respectarea con diiilor estetice, de echilibru dimensional al corpului. Vechii greci au ridicat la nivelul de concept filozofic aceast perfeciune corporal, pe care au ncercat s o eternizeze n operele lor de art. Modelul frumu seii fizice" imaginat de vechii greci st i azi la baza concepiei noastre asupra alinierii i posturii corecte a corpului uman. tiina medical de azi a ncercat doar s fundamenteze tiinific realitatea i importana funcional a acestui model. Desigur, pentru noi toi a devenit azi axiomatic c o alctuire fizic defectuoas a corpului este i disfuncional pentru una sau alta dintre funciile de baz ale organismului. Aceast realitate trebuie depistat, evaluat ca dimensiune i importan i, evident, corectat. Postura organismului este influenat de trei factori : a) Ereditatea b) Strile patologice c) Obinuina Aceti trei factori vor fi bine analizai, deoarece posibilitile de influenare a lor sint diferite. Aspectul general al corpului sau configuraia fizic a lui este rezul tanta a trei elemente : Atitudinea corpului, determinat de raporturile prilor compo nente ale aparatului locomotor este obiectivul principal al evalurii. Creterea corpului, reprezentnd acumulrile cantitative n nl ime, mrime i greutate, n raport cu vrsta i sexul. Dezvoltarea global n raport cu virsta. Aceste trei elemente determin diferene tipologice umane, care, nc din vechime, s-a ncercat s fie ncadrate n tipuri constituionale cata logate. Se ncearc i n prezent astfel de clasificri tipologice, dar tot fr succes, cci nu exist indivizi cu tipuri corporale pure. 103

2.4.1. Evaluarea aliniamentului poziiei ortostatice

A. Linia gravitaiei ntregului corp se apreciaz prin utilizarea firului cu plumb. \J. Pentru nclinri laterale : protuberanta occipital apofiza spi noas a vertebrei C; pliul interfesier spaiul dintre condilii interni ai genunchilor spaiul dintre clcie. 2. Pentru nclinri antero-posterioare : lobul urechii mijlocul umrului marele trohanter posterior de patela lateral de maleola tibial. Pentru devierile ntregului corp de la aceste linii trebuie, nainte de a le consemna, s fim siguri c nu este vorba de poziii de balans al corpului n ortostatism. B. Evaluarea alinierii segmentelor trebuie fcut din fa, din late ral i din posterior. 1. Din fa : a) Umerii : se observ alinierea claviculelor ; denivelarea lor este dovad de asimetrie scapular (se coroboreaz cu evaluarea din spate). b) Torace : se observ malformaiile (n caren", ,,n plnie", infundibuliform, n butoi", cu an Harrison, evazat la baz etc). c) Pelvis : se apreciaz cu rigla nivelul spinelor antero-superioare po aceeai linie sau prin fixarea cu policele testatorului a celor dou puncte, urmat de observarea nivelului celor dou police. d) Membrele pelviene : se noteaz prezena unui eventual genu valgum, dimensiunea lui (distana intermaleolar n centimetri), simetria deviaiei; de asemenea, prezena unui genu varuni, dimensiunea lui n centimetri (msurat ntre marginile mediale ale genunchilor, maleolele interne atingindu-sc) atenie la falsul genu varinn ! (Asocierea unei hiperextensii a genunchiului cu o rotaie a femurului poate crea un fals genu varum.) Prezena torsiunii tibiale se apreciaz dup poziia rotulei cnd picioarele stau paralele i uor ndeprtate : dac rotulcle privesc" me dial, tibia este rotat extern fa de femur ; acelai lucru dac poziio nm rotulele s priveasc" drept nainte atunci picioarele nu vor mai fi paralele, ci vrfurilc vor devia spre exterior. e) Degetele picioarelor : se pot observa un hallux valgus sau/i degetele n ciocan". 2. Din lateral : a) Capul : devierea anterioar este apreciat in raport cu linia gra vitaiei marcat de firul cu plumb atenie, deoarece mijlocul virfului umrului poate s fie el nsui deviat (vezi mai jos) i s nu mai fie pe aceeai linie cu lobul urechii ! b) Scapula : se poate observa proeminarea posterioar a unghiului scapuloi i a marginii oi vertebrala n cazurile de rotaie sau de nclinare nainte a acesteia. c) Coloana : se apreciaz prezena cifozei, a spatelui rotund, a lordozei, a cifolordozei. d) Abdomenul : relaxarea suu slbirea musculaturii abdominale face ca abdomenul s protruzeze ; uneori, cute de grsime situate subombilical 104

pot da acelai aspect sau s-1 exagereze, dar n acest caz nu aste vorba de o protruzie. e) Membrele inferioare : se observa genii, recurvatum. }) Piciorul : privit dinspre faa intern, se apreciaz bolta anteroposterioar ; se noteaz maleola intern, tuberculul osului navicular i locul unde articulaia metatarsofalangian a halucelui atinge podeaua toate aceste puncte trebuie s fie pe o linie (linia Feiss) ; dac tuberculul navicularului este sub linie la 2/3 de podea, pe perpendiculara li nia Feiss podea, prbui rea bolii este de gr. I (uoa r) ; dac este la o treime de _ _ _ ^ _ _ podea, este d e gr. I I (me- * die) ; dac este chiar pe fig_ 2-17 Linia Feiss:
podea este srVCr (gr. 111) o arc normal ; b arc prbuit.

(fig. 2-17). 3. Din posterior. Deplasarea ntregului corp de la firul cu plumb care cade ntre clcie, reperele superioare fiind ns lateralizate, semni fic membre inferioare inegale (dac i cele 2 spine postero-superioare nu sint pe aceeai linie orizontal) sau un simplu balans. a) Capul : aprecierea poziiei drepte n cazul n care linia bilobular (ntre lobii urechilor) este perpendicular pe firul cu plumb. b) Scapula : se apreciaz linia spinelor i a unghiurilor scapulare, care trebuie sa fie pe orizontal ; se apreciaz de asemenea gradul de abductie a s c a l d e l o r prin distana dintre marginea vertebral a scapulei si coloan. (Abdueia este uoar la 5 cm, moderat la 7,58 i extrem c) Talia : se apreciaz unghiul lateral al taliei, care poate fi asime tric prin scolioz-area coloanei. . , _ . . , d) Coloana : se noteaz deviaiile laterale ale coloanei, funcionale sau structurale, prin manevrele de difereniere cunoscute (nu este cazul s fie expuse aici); se apreciaz spatele plat. e) Picioarele : linia tendoanelor ahiliene fuge" n afar n czu' picioarelor plat*', n eversia calcaneelor.

2.5. Evaluarea mersului

Mersul, ea mecanism motor, prezint un obiectiv de analiz deosebit de important In patologie i kinetologie. Prof. Gh. Marinescu a fost pri mul care a neles valoarea studierii mersului bolnav pentru diagnosti carea bolii. Kinetoter.ipeutul trebuie de asemenea s analizeze mersul pacien ilor, n primul rind pentru a nregistra deficitele funcionale articulare, musculare sau do coordonare ale jumtii inferioare a corpului (si nu numai ale pce'U'ia), n al doilea rind pentru a ncerca totul n normaliza rea acestei deprinderi motrice de prim importan pentru fiina uman, 105

iar n al treilea rind, pentru a utiliza mersul ca metod kinetologic. Cea mai scurt definiie a mersului'o d Steindler, numindu-1 bipedalism a l t e r n a t i v , cci, ntr-adevr, mersul este format dintr-o alternan de micri i poziii de sprijin ale cite unui membru pelvian, pe care le repet identic cellalt membru. germenul indisolubil legat de cel de mers" este pasul". Definirea lui este important nc de la nceput, cci in aceast direcie au existat preri diverse. S considerm, mpreun cu Marey, c pasul dublu corespunde seriei de micri care se succed intre cele dou"pozTdentice ale unui singur picior. Grossiord consider c pasul se desfoar n 4 timpi : 1. nceputul sprijinului dublu (pe ambele picioare) 2. Sprijinul dublu 3. Sprijinul unilateral c u : a) scmipasul posterior; b) momentul verticalei ; c) semipusul anterior 4. nceputul dublului sprijin ulterior Relativ recent, cercetrile Serviciului de proteze al Universitii din California, plecnd de la studiul dinamic al intensitii i duratei efor tului muscular, precum i de la nregistrri filmate ale micrii conco mitente cu nregistrrile presionale ale piciorului, au analizat n detaliu acest bipedalism alternativ" (L. Daniels, C. Worthingham). ^ C i c l u l complet al unui pas este format din dou faze fundamentale : sprijinul i balansul. O analiz amnunit ns descoper o serie de subdiviziuni ale acestor faze. A fost reinut, ca suficient, analiza a patru secvene ale unui pas : a) atacul cu talonul b) poziia medie c) desprinderea d) balansarea Schemele normale ale acestor faze snt urmtoarele : Faza I: atacul cu talonul (fig. 218) Capul i trunchiul, verticale; braul opus este proiectat nainte Bazinul face o uoar rotaie anterioar Genunchiul membrului de atac este extins Piciorul respectiv este n unghi drept cu gamba Perturbri ale fazei I: Capul i trunchiul se apleac nainte Se controleaz : extensorii genunchiului Trunchiul alunec spre dreapta i oldul se roteaz extern pasul se scurteaz Se controleaz : rotatorii interni ai oldului, extensorii genun~ chiului i eversorii piciorului Bazinul se roteaz posterior Se controleaz : extensorii oldului i flexorii coapsei (evaluarea amplorii pasului) oldul n abducic Se controleaz : adductorii Genunchiul n extensie blocat sau n hiperextensie 106

Se controleaz : extensorii i flexorii genunchiului Piciorul este pe plat, pe sol (cderea antepiciorului) Se controleaz : flexorii dorsali ui piciorului

/'
Fig. 2-18 Fazele m e r s u l u i . a faza I : atacul cu talonul ; b faza a Ii-a : poziia medie ; C faza a IU-a : desprinderea de sol ; d faza a lV-a : balansui.

Faza a Il-a : poziia medie (veci fig. 218) Capul i trunchiul verticale Braele apropiate de axa corpului Bazinul foarte uor rotat anterior i uor nclinat spre sting (vezi fig. 218) Coapsa dreapt moderat rotat extern Genunchiul drept extins, iar cel stng uor flectat Perturbri ale fazei a H-a : Capul i trunchiul se apleac nainte, cu o rotaie anterioar crescut a bazinului 107

Mi^ /rSr

W&WJJ-

K&s^Jf1 \

Se controleaz : extensorii genunchiului rW^* Capul i trunchiul se apleac ndrt, cu o rotaie posterioar a bazinului Se controleaz : extensorii oldului Capul i trunchiul se apleac spre dreapta, bazinul se ridic pe parteaSstng, n timp ce braul drept se ndeprteaz de corp (mersul fesierului mijlociu'') Se controleaz : abductorii coapsei drepte Bazinul este in rotaie anterioar exagerat Se controleaz : abdominalii i extensorii coapsei ; de verificat amplitudinea extensiei coapsei Bazinul este nclinat spre partea sting (mersul tip Trendelenburg") Se controleaz : abductorii coapsei drepte oldul n rotaie extern exagerat Se controleaz : adductorii i rotatorii interni ai coapsei, exten sorii genunchiului i eversorii gleznei Genunchiul n extensie sau in hiperextensie Se controleaz : flexorii i extensorii genunchiului, flexorii dor sali ai gleznei (evaluarea amplitudinii flexiei dorsale a gleznei) Genunchiul are o flexie exagerat Se controleaz : flexorii plantari ai gleznei Faza a IU-a : desprinderea de sol a piciorului (vezi fig. 218) Capul i trunchiul, verticale Braul drept naintea axului corpului, cu cotul uor flectat, braul stng uor ndrtul axului corpului, cu cotul extins Bazinul n rotaie anterioar Coapsa dreapt n uoar rotaie extern Genunchiul drept uor flectat Glezna dreapt n flexie plantar Piciorul se sprijin pe partea anterioar Degetele n extensie din MTF Perturbri ale fazei a IH-a : Braele snt la distante diferite de axa corpului ; coatele snt flec-

tate
Se controleaz : flexorii plantari i extensorii coapsei i genun chiului Bazinul cu rotaie anterioar exagerat Se controleaz : abdominalii i extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei oldul n rotaie extern exagerat Se controleaz : flexorii plantari i extensorii coapsei i genun chiului Genunchiul este parial flectat i/sau flexia plantar este limi tata, glezna putnd fi n dorsiflexie Se controleaz : flexorii plantari Faza a IV-a : balansarea (vezi fig. 218) Capul i trunchiul, verticale Braele n apropierea axei corpului 108

 Bazinul cu foarte uoar rotaie anterioar oldul n uoar rotaie intern Coapsa i genunchiul drept flectate Membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin Piciorul n unghi drept pe gamb i uor eversat Perturbri ale fazei a IV-a : Trunchiul alunec spre stnga, n timp ce bazinul se ridic pe dreapta Se controleaz : flexorii coapsei i genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei Bazinul rotat posterior Se controleaz: extensorii i flexorii coapsei ; de verificat amplitudinea flexiei Coapsa n abducie Se controleaz : flexorii coapsei i genunchiului, ca i flexorii dorsali ai piciorului ; de verificat amplitudinea adduciei i flexiei coapsei, ca i flexia genunchiului oldul n rotaie extern Se controleaz : rotatorii interni ai coapsei i eversorii picio rului Flexia coapsei i a gambei este exagerat, iar antepiciorul cade (stepa j) Se controleaz : flexorii dorsali ai piciorului Degetele se trsc pe sol Se controleaz : flexorii coapsei, gambei i cei dorsali ai picio rului

Bibliografie

selectiv

BACIU CL. Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Edit. Sport-Turism, Bucureti, 1977. BASMAJIAN J. V. Muscles Alive. The Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1979. BRATU I. Gimnastica pentru prevenirea i corectarea deficienelor fizice, Edit. Educaie Fizic i Sport, Bucureti, 1967. CAILLIET R. Le pied, Masson et Cie, Paris, 1978. CAILLIET R. L'epaule, Masson et Cie, Paris. 1976. CAILLIET R. La main. Masson et Cie, Paris, 1973. CAILLIET R. Le genou, Masson et Cie, Paris. 1976. DANIELS L., WILLIAM M., WORTHINGHAM C. Evaluation de la fonction musculaire, Librairie Maloine S.A.. Paris, 1967. DANIELS L., WORTHINGHAM C. Therapeutic Exercise for Body Alignment and Function, W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1977. GODEBOUT J., STER J. Bilans musculaires, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26U10 A1"C" D1" E1"LwMw P"\ Paris. HINES T. F. Manual Muscle Examination, in Therapeutic Exercise" (sub red. Licht S.), E. Licht Publ.. New Haven. 1961. HOLLINSHEAD H. Funcional Anatomy of the Limbs and Back, W. B. Saunders 109

Comp., Philadelphia. 1969. KAPANDJI I. A. Bilans articulaires, Encyclopedie Medicu-Chirurgicale, fasc. 2tiOU8 ,V"~C'"~EU' G>;|, Paris. LESUR J. Manuel de gymnastique medicale, Masson et Cie, Paris, 195(3. MQORE M. Clinical Assessment of Joint Motion, n Therapeutic Exorcise" (sub * red. Basmajian J. V.), Tho Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1984. ROCHER CH. Exploration clinique de la fonction musculaire et bilan musculaire, Masson et Cie, Paris. 1056. ROCHER CH. La fonction et bilan articulaire, Masson et Cie, Paris, 195(5. SIMON L. Coude et medccine de reeducation, Masson et Cie, Paris, 1979. SIMON" L. Genou et medccine de reeducation, Masson et Cie, Paris, 1978. STOLOV W., COLE T.. TOBIS J. Evaluation of the Patient : Goniometry, Muscle Testing, in Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation" (sub red. Kruscn F., Kottkc F.), ed. a Ii-a. W. B. SaUnders Comp.. Philadelphia, 1971. UIU-TEODORU A. Gimnastica de ntreinere, Edit. Medicala, Bucureti, 1985. TRAISIER O. Semiologie et traitement des algies discalcs et ligamentaires du rachis, Masson et Cie, Paris, 1973. TROMBLY C. A., SCOTT A. D. Occupational Therapy for Physical Dysfunction, The Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1977.

3 | Bazele teoretice ale kinetologiei

/ \ a cum se arta ntr-un capitol anterior kinetologia a devenit o tiin cu legi proprii, cu metode proprii de studiu i de exprimare. Ea este beneficiara multor alte tiine, din care i-a extras i adaptat pro priile baze teoretice. n aceste baze i dau ntlnirc fizica, anatomia, fizio logia, biochimia, psihologia, pedagogia. Cititorul, parcurgind aceast carte, va gsi la fiecare pagin dovezile acestei realiti, kinetologia rmnnd desigur o tiin cu caracter practic, aplicativ, prin nsei obiectivele ei. n acest capitol, despre bazele teoretice ale kinetologiei, va fi impo sibil s parcurgem toat fundamentarea teoretic a acpstei tiine. Vom ncerca s selectm numai cteva noiuni mai importante, care se leag strns de nelegerea principalelor metode i metodologii utilizate n kinetologie. Multe alte noiuni teoretice snt rspindite in diverse capitole i subcapitole, socotind mai potrivit locul lor acolo unde snt prezentate respectivele probleme de practic kinetologic.

3.1. Bazele fizice

Kinetologia nseamn prin definiie micare i n concret micare mecanic", adic schimbri succesive de poziii ale corpului fa de alte corpuri de referin sau ale unor segmente ale corpului fa de corpul nsui. Aa cum se va vedea cnd vom aborda tehnicile kinetologiei, aceast tiin are ca tehnic de lucru i akinezia, repausul sau imobilizarea. Nu este o contrazicere a definiiei, cci repausul este considerat n fizic un caz particular al micrii, n care un corp rmne n aceleai raporturi cu corpurile din jur.

3.1.1. Despre for i micare

Pentru ca un corp s fie scos din starea de repaus este necesar in tervenia unei fore. n funcie de unele caracteristici ale acestei fore, se vor nregistra micri diferite. Astfel : O singur for, dac acioneaz asupra unui corp, va imprima acelui corp o micare n aceeai direcie cu direcia sa. Dac acioneaz dou fore concomitent n direcii diferite, mica rea este o rezultant a acestor fore, a mrimii,, directei i sensului lor (considerate ca vectori). Se tie c suma a doi vectori este dat de diago nala paralelogramului construit cu cei doi vectori, ca laturi cu origine 111

comun. Diagonala (fora rezultant) este tot un vector, i acesta va de cide direcia micrii (fig. 3-1). Dac dou fore acioneaz n aceeai direcie i n acelai sens, ele se adun, mrind valoarea forei rezultante (direcia i sensul fiind aceleai). Dac cele dou fore acioneaz n sensuri opuse, ele se scad, rezultanta avnd sensul celei 'mai mari. Asupra segmentelor corpului n micare acioneaz ntotdeauna dou fore : fora muscular i fora gravita iei. Aceste dou fore se comport, n di verse situaii, dup modelele de mai sus. n cadrul forei musculare exist de aseFig. 3-1 - Paralelogramul form e n o a vect0ri de for cu direcii) s e n

suri i mrimi (module) diferite. Segmen tul de corp se va mica n articulaie pe vectorul-rezultant al forei. Q n d acioneaz concomitent mai multe fore diferite, rezultanta este determinat de poligonul forelor (linia de nchi dere a conturului poligonal construit de vectorii componeni). Rezultanta mai multor fore determin micare doar dac direcia acesteia este una din micrile articulare posibile, pentru care structurile anatomice articulare snt construite. n caz contrar, fora va determina presiuni mai mici sau mai mari asupra acestor structuri, asupra capsulei i ligamentelor. Uneori, cind fora depete rezistena acestora, apare luxaia. Reamintim c o for care acioneaz asupra unui corp deter min fie micarea acestuia, fie deformarea lui. Micarea diferitelor segmente ale corpului descrie traiectorii" rec tilinii sau curbilinii, acestea din urm puind fi realizate n acelai plan (micare plan) cum este cazul circumduciei sau n spaiu, ca n cazul micrii de urub". Pe baza celor doi parametri ai micrii viteza" (u) i acceleraia" (a) , micarea poate fi uniform (v =* con stant ; a == zero) sau variat (a ^ zero), care, la rndul ei, poate fi u n i form variat (a = crete sau scade constant) i neuniform (a == variabil). Toate aceste tipuri de micare se pot regsi n diversele modaliti ale exerciiului fizic i cer eforturi biologice diferite. La scoaterea din repaus a unui segment sau la oprirea micrii aces tuia snt necesare fore suplimentare, care vor nvinge ineria" segmen tului. Dup ce un corp a fost scos din repaus, snt necesare fore mai mici pentru a-1 menine n micare un segment de membru paretic nre gistreaz cel mai bine acest principiu al ineriei (principiul I al dinam.cii). Un corp n micare este influenat de prezena altor corpuri cu care vine n contact (planul mesei, al patului, apa, aerul etc.). Aceste corpuri tind s frn?ze micarea primului corp datorita frecrii n t r e corpuri. Dac am elimina, teoretic, toate corpurile nconjurtoare, corpul care se mic ar continua s se deplaseze cu o micare rectilinie uniform. In condiii obinuite, frecarea determin o micare uniform ncetinit, pn la oprirea mobilului. Pentru a menine mobilul n micare, trebuie s in tervin continuu o for exterioar mai mare deot fora de frecare. F r e 112

R - rezultanta torelor F, i r*

carea este un fenomen deosebit de important n kinetologie, motiv pen tru care tehnicile kinetice ncearc prin diverse mijloace s o diminue cit mai mult (suspendarea segmentelor, utilizarea planurilor lustruite sau talcate etc). Dac fora muscular care ncearc s menin n micare corpul devine o for motorie", considerm c frecarea ce se opune micrii re prezint o for rezistent". Ele snt fore cu sensuri inverse. Raportul antagonic ntre aceste dou tipuri de fore motorii i rezistente (sau rezistive) reprezint o noiune de baz att n fiziologia micrii corpului uman, cit i n kinetologie. Aa cum se preciza mai sus, fora este reprezentat de un vector, care este definit de mrime, direcie i sens. Fora are deci o mrime care se poate msura i exprima fizic. Mrimea vectorului for este propor ional cu produsul dintre mas i acceleraie (principiul al 11-lea fun damental al dinamicii). Unitatea de for va fi deci egal cu : F = m-a = l kg- ~ = 1 sN

Aceast unitate se numete newton (X), dup numele descoperitorului celor trei principii ale dinamicii. Un newton este deci egal cu fora care, aplicat unui corp cu masa de 1 kg, i imprim acestuia o acceleraie de 1 m/s'-'. O for care acioneaz asupra unui corp pe care l deplaseaz rea lizeaz un hicru mecanic, care se exprim n jouli i este egal cu produsul dintre unitatea de for i distana pe care s-a deplasat corpul (principiul al III-lea) : 1 joule = INXI rn

Energia (biologic) consumat de om n timpul kintoterapiei (ca i n activitile obinuite) este n funcie de lucrul mecanic realizat. Deci. se mai poate spune c energia este o mrime fizic ce caracterizeaz capa citatea unui corp de a produce lucrul mecanic. Lucrul mecanic nu este ns suficient pentru a caracteriza complet activitatea omului sau a unei maini. La parametrii for i distan tre buie adugat parametrul timp, care arat n cit timp se execut un anu mit lucru mecanic. Aceast mrime poart numele de putere i caracte rizeaz viteza cu care se efectueaz un lucru mecanic sau timpul n care o for efectueaz un anumit lucru mecanic. Unitatea pentru putere este wattul (W) ;

1 s adic wattul este puterea unui agent care produce un lucru mecanic egal cu 1 joule n fiecare secund.
8 Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 239 113

Efortul n klnetologie este calculat n wai (sau n kgm/s) i repre zint un element decisiv de apreciere a capacitii funcionale a organis mului, n general, i a cordului, n special.

3.1.2. Despre gravitaie, sprijin, echilibru

N

Micarea oricrui corp este influenat de greutatea sa. Greutatea unui corp este fora cu care acel corp apas pe un plan orizontal sau, altfel spus, este fora cu care corpul este atras spre pmnt. Greutatea va fi deci definit de masa corpului (n kg) i de accele raia gravitaional (considerat 9,8 m/s 2 ) : Ci = ma = F gravitaional Deoarece acceleraia gravitaional este aceeai pentru toate corpu rile, n limbajul curent masa unui corp (kg) este considerat greutatea corpului, dei sub raport strict tiinific aceast consideraie este greit. Fora gravitaional (G) are o mare importan n Icinctologie. ea necesitnd sau nu fore musculare suplimentare, reaeionale, pentru a fi n vins n funcie de direcia micrii. Aa cum s-a vzut nc de la testa rea valorii forei musculare, fora gravitaional este elementul 'principal de departajare i apreciere a acesteia. Fora gravitaional n kinetologie poate fi anihilat sau utilizat n scop de facilitare sau de ncrcare n exerciiile fizice. Orice corp are un centru de greutate, care reprezint punctul n care acioneaz totalitatea forelor gravitaionale paralele ale totalitii punctelor materiale ale respectivului corp. n general, el se gsete n centrul sau pe axa de simetrie a corpului. Pentru corpul omenesc, centrul de greutate se gsete undeva n apropierea corpului celei de-a doua ver tebre sacrate. Prin centrul de greutate trece, virtual, o linie vertical linia cen trului de greutate. Pentru om, aceasta trece prin : cretet corpul ver tebrei a doua sacrate un punct n .poligonul de susinere pe axa arti culaiei tarsiene. Stabilitatea sau echilibrul unui corp aezat pe un plan este dat de baza lui de susinere, care este reprezentat de suprafaa poligonului for mat de toate~~ptrncteIe exterioare ale acelui corp ce se sprijin pe plan. Un corp este ntr-un echilibru cu atit mai stabil, cu ct centrul lui de greutate este mai cobort, iar linia centrului de greutate cade mai aproape de centrul poligonului de susinere. Echilibrul devine instabil eind centrul de greutate urc pe linia centrului de greutate, care se depla seaz spre marginea suprafeei de susinere. Echilibrul poate fi indiferent cind centrul de greutate rmne mereu la aceeai nlime i poziie fa de suprafaa de sprijin, dei corpul se mic.

3.1.3. Despre maini simple"

In fizic, prin maini simple" nelegem orice dispozitiv utilizat de om pentru a amplifica efectul unei fore sau pentru a o face mai comod de aplicat. Metodele kinetologicc utilizeaz foarte frecvent astfel de ma ini simple. 114

.0

Aceste maini se grupeaz n dou categorii : prghiile (pirghiile propriu-zise, scripeii, roata, balana) ; planul nclinat. a} Prghiile. O bar dreapt sau curb, pe care fora F (activ) si fora R (reactiv) tind s o roteasc in jurul unui punct de sprijin S, re prezint o pirghie. n funcie de poziia punctului de sprijin fa de forele F si R, se descriu trei tipuri (sau specii) i ( _'" i de prghii (fig. 3.-2) : I ' * ,1 * . ' s p e c i a l (prghia de gr. I) : punctul de spriF. jin intre cele dou fore, ordinea pe bar fiind FSR ; n corp avem multe astfel de prghii [de exemplu bazinul, deasupra capului femural (balana Pauwels), occiputul coloana cervical masivul

facial etc.];

.specia a lUa (prghia de gr. II) : punctul v rezisten" se afl la mijloc, ordinea pe bar fiind SRF ; cnd ne ridicm pe vrfuri, piciorul devine o astfel de pirghie ; tot aa flexia antebraului pe bra, prin contracia brahioradiaiului ; . , _. .. specia a ll-a (prghia de gr. III) : punctul %Z pun"ct de Jm?forei este la mijloc, ordinea pe bar fiind SFR ; R tor reactiva , snt cele mai numeroase prghii din corp, fiind pir- br braTuifor\oreiUvacnveT ghii de vitez, asa cum pot fi descrise n micrile braul forei rcr r, . ' ocara, de flexie. In cadrul prghiilor, distanele dintre punctul de sprijin S si punc tele celor dou fore F i R poart numele de braele" acestor fore. Pentru ca o pirghie s fie n echilibru trebuie Ca : Fxbra F = Rxbra R

Pirghia este utilizat pentru amplificarea forei, amplificare dat de raportul R/F. b) Scripeii. In slile de kinetoterapie scripeii snt nelipsii n ca drul diverselor instalaii mecanice. Cei mai utilizai snt scripeii fici, care, dei nu determin nici un fel de amplificare a forei active, ne permit o serie de aranjamente pen tru aplicarea acestei fore n direcii diferite, convenabile exerciiului fizic dorit. La scripetele fix. condiia de echilibru este F = R, deoarece braul forei sau rezistenei este egal cu raza roii scripetelui. Scripetele mobil, cu toate variantele lui, reduce fora reactiv la jumtate pentru fiecare roat nou-aplicat. Formula va fi : F n n c) nclinat *
O'

care n este numrul de scripei. kinetologie utilizm rar scripetele mobil. Planul nclinat. n diverse situaii pacienii snt aezai pe un plan i din aceast poziie fac o serie de exerciii fizice. Alteori, snt 115

aezai in scop de posturare pe planul nclinat. Din punct de vedere fizic, utilizarea planului nclinat ridic problema determinrii forei F necesare meninerii corpului pe acest plan. Aceast for este n funcie de mri mea unghiului (a) fcut de planul nclinat cu orizontala i va fi calculat astfel : F = G sin a n care G este greutatea corpului.

3.2. Bazele anatomice

"Micarea a specializat un aparat difereniat aparatul locomotor , care are ca unitate component de baz unitatea kinetic, alctuit din artieulaie-muchi-nerv. Fiecare din aceste trei structuri i arc un rol bine precizat, dar care nu se motiveaz dect n relaia de interdepen den a ntregii uniti kinetice. Aceast unitate va mai purta denumirea, n cursul acestei cri, de NMAK (aparat neuromusculoartrokinetic).

3.2.1. Articulaia
Dup cum o definete Testut, articulaia reprezint ansamblul pr ilor moi prin care se unesc dou sau mai multe oase vecine". Exist mai multe clasificri ale articulaiilor, fiecare avnd la baz anumite criterii. Pe baza modalitii de unire ntre oasele componente, articulaiile r-y , > ,r . s e clasific n : a) Articulaii fibroase : unirea se face strns prin esutul conjunc tiv ; snt foarte puin~mobile, datorit i formei suprafeei osoase articu; c ra.'i '-. lare, care congrueaz perfect cu cea opus. De exemplu : articulaiile cra niului. Tot articulaii fibroase, dar cu capacitate de mobilizare datorit legturii de esut elastic (ligamente), snt articulaiile interapofizare ver tebrale. QO-Y . 'u b) Articulaii cartilaginoase : unirea se face prin fLbrocartilaj, i nu ^ prin cartilaj hialin. "Articulaia p'ermite o anumit micare. De exemplu : c simfizele (simfiza pubian), dar i articulaia intervertebral (fibrocartiv .*r, lajul discal). c) Articulaii jsinoyiale : unirea se face prin capsul, existnd o ca vitate ntre suprafeele articulare, care permite micri ample. Aceste articulaii mai snt cunoscute i sub numele de diartroze. Forma capetelor osoase articulare determin tipul de micare posi bil n respectiva articulaie. Din acest punct de vedere, diartrozele se clasific in : ' articulaii .plane (artrodii), n care micarea este mai mult de alunecare (de exemplu, articulaiile oaselor carpului sau tarsului) ; articulaii sferojde (enartroze), formate dintr-o fa articular sferoid i alta concav, ca o cup (de exemplu, coxofemurala, scapulohume116

raia), forme care permit o foarte mare mobilitate n mai multe planu I Astfel de articulaii snt denumite i articulaii total libere" ; articulaii pilindroide sau balamale, cu cele dou variante : trohlear, ca la articulaia - cotului, i trohoid, ca la articulaia radiocubital superioar sau ntre atlas i axis ; articulaii eUgoide,. cu cap articular condiloidian, ca la articu laia genunchiului i"** articulaii selare,. cu una din suprafee concav i cu cealalt convex, ca n cazul articulaiei trapezometacarpiene a policelui. Articulaiile se pot clasifica i pe baza gradelor de libertate, a n u mrului de direcii de micare : cu I grad de libertate (cele plane, cilindroide i elipsoide) ; cu II grade de libertate (selare) ; cu III grade de libertate (sferoide). Diartrozele, indiferent de forma lor, au o structur constant : Cartilajul hialin acoper capetele osoase care formeaz suprafeele articufare. Grosimea lui este mai mare in zonele de presiune, ca i n cen trul capetelor articulare sferice. Fiind lipsit de vase, nu se poate regenera sau cicatriza, dar n schimb rezist mai bine la agresiuni. Hrana i vine prin vasele osului subcondral, ca i prin lichidul sinovial. Cartilajul este lipsit i de inervaie, motiv pentru care el ,,nu doare". Structura lui n straturi, cu fibre colagene arcuate, i confer proprietile de compresibilitate, elasticitate i porozitate care stau la nsi baza rolului su fizio logic. ? Bureletul fibrocartilaginos l gsim n special la enartroze, unde su prafeele articulare nu snt egale, ca n cazul articulaiilor CF i SH. Cavi tile cotiloide i, respectiv, glenoide i mresc suprafeele prin acest b u relet circular, pentru a congrua cit mai perfect cu capetele femurale i numerale, care au suprafee mai mari. . . Capsula articular are o structur conjuctiv format din dou stra turi :' cel extern, fibros continuare a periostului i cel intern, sino vial. Capsula se prinde ca un manon de epifize, de periost, de bureletul fibrocartilaginos, pn la nivelul cartilajului. La articulaiile cu micri mai ample, capsula nvelete i ciiva centimetri din metafiz. Pentru ntrirea ei apar, n anumite locuri, nite fascicule fibroase, denumite ligamente capsulare, care contribuie la frnarea micrilor. n alte locuri, capsula are un strat fibros extrem de subire (uneori, chiar lipsete complet) ; sinoviala n aceste locuri herniaz n jurul tendoanelor i chiar sub musculatura periarticular, formnd funduri de sac -sau pungi sinoviale formaiuni ce faciliteaz alunecarea tendomuscular n timpul micrii articulaiei. Capsula delimiteaz o cavitate virtual articular, denumit i cavi tate sinoviala. n aceast cavitate (deci intraarticular) exist n unele ar ticulaii ligamente puternice, interosoase, care ajut sau frneaz mica rea. Astfel de ligamente snt : ligamentul rotund, ligamentele ncruci ate etc. Capsula are numeroase terminaii nervoase senzitive, aparinnd i fibrelor dureroase. Ambele straturi snt inervate cu astfel de terminaiL Exist i proprioreceptori specializai (baro- i mecanoreceptori). n capsul exist i fibre simpatice postganglionare, cu rol vasomotor. . ' Sinoviala este stratul conjunctivohistiocitar care tapeteaz intern capsula, formnd, n afar de fundurile de sac spre exterior, o serie de 117

pliuri interne, intraaiticulare, bine vascularizate (viloziti sinoviale). Imo bilizarea articular determin proliferarea acestui esut conjunctivohistiocitar, care umple cavitatea articular. Fiind un esut tnr, acesta poate orieind retroceda, resorbindu-se. mbtrnirea lui (imobilizare foarte nde lungat) l organizeaz, blocind articulaia. V Lichidul sinovial scald cavitatea articular, fiind generat de sinovie, de transsudatul plasmatic si de produsele de descuamaie sinoviale i cartilaginoase ce apar n timpul micrii. Acesta are rolul de a hrni (mbib porozitatea cartilajului), de a cura cavitatea articular de detritusuri, precum i de a o lubrifia. fiind considerat lubrifiantul cu cele mai per fecte caracteristici reologice. . , Ligwnentele -paraarticulcire, dei exterioare articulaiilor, snt ntr-o . strns interdependen cu acestea, reaHzind rezistena si stabilitatea arti* cular, particip la ghidarea micrii, blocheaz excesul de micare, regulariznd fora muscular. Ligamentele snt sediul unei bogate reele de terminaii nervoase.

3.2.2. Muchiul
Elementul motor al micrii, muchiul reprezint obiectivul cel mai important al kinetologiei (chiar naintea articulaiei), care se las i cel mai bine lucrat. Este componenta final a complexului neuromuscular sau a unitii motorii-', cum se mai numete acest complex. Desigur c n acest subcapitol va fi vorba numai de muchiul striat, nu de musculatura neted. Exist n corpul omenesc mai bine de 430 de muchi striai, care reprezint peste 4045"/o din greutatea lui. Forma i dimensiunile muchilor snt foarte variate, fiind adaptate regiunii i funciei. Exist astfel muchi scuri i lungi, muchi lai i muchi inelari, muchi subiri i muchi groi. Componentele macroscopice ale muchiului snt : corpul muscular, tendonul, jonciunea tendomuscular, tecile sinoviale, bursele seroase anexe. 3.2.2.1. Corpul muscular Muchii unui segment snt nvelii de o fascie comun, care, n ca zul unor rupturi, permite hernierea muchiului. Fiecare corp muscular, la rndul lui, este nvelit de un manon con junctiv (perimysium-u\ extern), cu rol protector n efort, limitnd ntin derea muchiului. ntre perimysium-ul extern i fascia comun exist un esut lax conjunctiv, care permite alunecarea planurilor n timpul con traciei. O serie de septuri conjunctive pornesc din pcrimysium-u\ extern n interiorul corpului muscular, pe care l separ n fascicule musculare mai groase sau mai subiri, n funcie de grosimea muchiului. Aceste septuri formeaz n totalitatea lor perimysium-ul intern sau endomisyum-ul. Fiecare fascicul cuprinde 1030 de fibre musculare. Fibra muscular reprezint celula muscular organizat pe structura general a unei celule din organism, cu membran (sarcolem), protoplasma (sarcoplasm), nuclei (nucleii sarcoiemali) i, n plus, nite structuri citoplasmatice difereniate, specifice miofibrilele. 118

Lungimea unei fibre musculare variaz de la civa centimetri la 2535 cm (de exemplu, ca la sartorius), iar grosimea ei de la 10 la 150 x. a) Sarcolema, membrana celulei musculare, de 20100 A grosime, este bordat pe faa intern de nucleii sarcolemali, care snt alungii pa ralel cu axul lung al fibrei. Pe faa extern a sarcolemei se afl un strat de esut conjunctiv, cu nuclei rotunzi fibroblastici. Acest strat separ celulele musculare i nu trebuie confundat cu sarcolema, care este mai subire. In sarcolema snt plasate dou elemente anatomofuncionale impor tante : partea postsinaptic a plcii motorii (unic la fibrele albe i mul tipl la cele roii) i nceputul invaginrilor tubularj ale sistemului tubular T", prin care snt dirijate impulsurile nervoase spre elementele contractile (a se vedea mai departe). b; Sarcoplasma reprezint o protoplasma nedifereniat, n care se ncastreaz miofibrilele. Cantitatea de sarcoplasma variaz n funcie de activitatea muscular. Muchii oculari, respiratori e t c , adic cei n acti vitate permanent, snt bogai n sarco plasma (muchii roii). -Muchii care se con IUI tract rapid i obosesc repede snt sraci n sarcoplasma (muchii albi). n sarcoplasma exist o serie de gra nule formate din mitocondrii (sarcozomi), grsimi, picturi de lipoproteine. c) Miofibrilele snt singurele elemente contractile ale muchiului. Dispuse n fasci cule, snt de ordinul sutelor de mii, ocupnd 2/3 din spaiul intracelular. Miofibrilele snt orientate n lungul celulei musculare, para lele ntre ele, aprnd cu o structur tigrat prin alternana de zone (discuri, benzi) ntu necate cu zone clare (fig. 3-3). Poriunea de miofibril cuprins ntre dou linii Z", denumit sarcomer sau c sua Krause, reprezint unitatea contractil propriu-zis a fibrei musculare. Linia Z" Fig. 3-3 ~ Miofibrila. (stria Amici) se insereaz pe faa intern a S sarcomer ; A discul ntu necat ; l discul clar ; H zona sarcolemei, trecnd la acelai nivel prin toate H" ; Z linia Z" ; M linia miofibrilele i legndu-le. M" : 1 dispoziia miofilamen telor de miozin : 2 dispoziia Miofibrilele snt compuse din miofilamiofilamentelor de actin : 3 dispoziia miofilamentelor de mio mente de miozin i actin aranjate longitu zin i actin ; m.m. miofiladinal, care determin discul clar izotrop I mentul de miozin ; m.a. miofiiamentul de actin. format din actin i discul ntunecat anizotrop A format din miozin. n discul A pe netreaz i filamentele de actin, dar numai pn la zona H u . Linia ,,M", mai ntunecat, rezult din cumularea la acelai nivel a unor mici umfl turi de la capetele miofilamentelor de miozin. Aranjamentul miofilamentelor pe o seciune transversal se poate vedea tot n fig. 3-3. Se poate observa c fiecare molecul (fibril) de miozin este nconjurat de 6 molecule de actin. 119

,< . *
d) Mitocondriile sarcoplasmice au fost denumite de Retzius, cu aproape 100 de ani n urm, sarcozomi, dar studierea lor complet este relativ recent i se datoreaz lui Palade. Se grupeaz n jurul nucleilor, al plcii motorii i ntre elementele contraetile. Sarcozomii snt purttorii echipa mentului enzimatic celular, care metabolizeaz acidul piruvic pn la H2O + CO2. Ei snt totodat i rezervoare de energie, stocnd ATP. \e) Reticulul sarcoplasmic reprezint un sistem canalicular longi tudinal (sistemul tubular L"), care, la nivelul jonciunii dintre discul clar i cel ntunecat, se termin cu o dilataie cu aspect de cistern. ntredou cisterne sosete cte un canalicul din sistemul tubular T" pornit din sarcolem. Complexul celor dou cisterne formeaz cu canaliculul ,,T" triada" descris de Palade. Fiecare sarcomer are cte dou triade (fig. 3-4). f) Proteinele musculare snt foarte numeroase, clasificindu-se; n pa tru categorii : proteine sarcoplasmice (mioglobina, enzimele), proteine miofibrilare (miozina, actina, tropomiozina, troponina etc.), proteinele for maiunilor subcelulare i proteinele stromei (din sarcomer, formnd mai ales linia Z"). Cel mai bine cunoscute, depind 50o/0 din structura ntregii fibre musculare, snt proteinele miofibrilare, despre care vom schia cteva no iuni. Miozina este dispus, n filamente groase, n discurile ntunecate. Molecula de miozina, lung de 1 600 i groas de 20 , este format din

Fig. 3-4 Miofibrila cu triadele (dup Palade i Porter). M linia M" ; Z linia Z".

dou fragmente : meromiozina uoar (LMM = light meromyozin) i m c romiozina grea' (HMM = heavy meromyozin). LMM este orientat longi tudinal, n timp ce HMM apare suib forma unor puni transversale. Exist 216 astfel de puni la un filament de miozina. HMM are activitateATP-azic (hidrolizeaz ATP) i se poate combina cu actina. realizncT actomiozina. 120

 Adina se gsete n filamentele discurilor clare ntre zona H" i linia Z", pe care se insereaz. Actin se prezint sub form globular (AG), care, prin polimerizare, devine actin fibrilar (AF) i, suib aceast form, interacioneaz cu miozinai. AF este compus din molecule sferice aranjate n dou lanuri ce se autoinfoar helicoidal.
rropo,v/rj fropom/bz/'n,/

FU), 3-3 Lanul nctinei (dup Uanon si Lcwy).

Tropomiozina face parte din structura filamentelor de actin, stabiliznd-o i polimeriznd-o. Ea se prezint ca un filament alungit, n jurul cruia se nfoar spirala helicoidal a lanurilor monomerice de actin (Hg. 3-5). Tropomiozina menine starea de contracie a muchiului sta rea de tetanos muscular. Troponina este dispus n grmezi biloculare la fiecare jumtate de spir a lanului de actin i favorizeaz interaciunea actintropomiozin. Toate aceste structuri ale fibrei musculare i vor gsi justificarea n funcionalitatea ei, n complicatul proces de recepie a incitaiei ner voase i de rspuns motor muscular, proces ce va fi discutat mai departe, end vom aborda bazele fiziologice ale kinetologiei. Fibrele musculare se prind n mai multe feluri de tendon. Astfel, la muchii plai (fesier, sternocleidomastoidian, croitor etc.) fibrele mus culare sint paralele i aa se iprind pe tendon sau aponevroz. Muchii fusiformi au acelai aranjament paralel (de exemplu, bicepsul brahial). O seric de muchi au fibrele convergente spre o latur a tendonului (muchi penai sau peniformi). Exist muchi unipenai (extensorul lung al degetelor), bipenai (lungul peronier), multipenai, cu fascicule ce converg spre mai multe tendoane (deltoidul), circumpenai (tibialul anterior). Unii muchi, ca lungul adductor, au fascicule care diverg de la punctul de origine pe o suprafa larg (muchi radiali sau triunghiulari). Problema modalitii prinderii fibrelor musculare de tendon a fost mult timp controversat. Cu ajutorul microscopiei electronice s-a con statat c sarcolema face nite cute adinei, de care, pe faa intern, se prind miofibrilele, iar de faa extern se prind fibrele de colagen ale ten donului. Deci, fasiculele musculare nu se continu cu fibrele tendinoase. 3.2.2.2. Tendonul Este un organ rezistent, inexten&ibil, format din fascicule conjunc tive (fibre de colagen), legate ntre ele printr-o substan fundamental, ca un ciment. Printre fibrele de colagen se afl celulele tendinoase (teno121

citele). Ca .i la muchi, exist o serie de septuri conjunctive care separ fasciculele tendinoase. Despriturile acestea formeaz peritendonul intern i ele se desprind din peritendonul extern. Tendonul se insereaz fie direct pe os, fie prin intermediul periostului. n primul caz se continu cu fibrele de colagen ale osului. La aceste niveluri se produc smulgerile osoase cind, n timpul unui traumatism, nu cedeaz tendonul. De obicei, ins, fibrele tendinoase fuzioneaz cu cola genul periostului i, prin acesta, suprafaa de prindere pe OS devine mult mai mare. Unele tendoane, care strbat canale osteofibroase, se nvelesc cu teci sinovialc formate dintr-o foi visceral, pe tendon, i o alta parietal pe canalul osteofibros. .Aceste teci sinoviaie permit o mai bun alune care a tendonului (fig. 3-6). n poriunile fr teac sinovial, exist n jurul tendonului un esut grsos areolar denumit paratendon. Intre tendon i patul de alunecare a lui legtura o face mezotendonul o suit de straturi conjunctive ce conin vase sanguine n arcade" pentru nutriia tendonului (care este ntotdeauna deficitar). Mezotendonul permite o bun mobilizare a tendonului in timpul contraciei. Asemntor tecii sinoviaie a tendonului, avind acelai rol, bursa seroas se dezvolt n zonele n care tendonul sau muchiul snt ame ninate s se lezeze prin frecare sau presiune intermitent. Ca i teaca sinovial, bursa conine un lichid lubrifiant de tipul lichidului sinovial articular (fig. 3-7).

Fig. 3-6 Tecile tendonului (dup //. Hollinxhead).

Fig. 3-7 Bursa seroas (a) i teaca sinovial (b) a tendonului.

ra'porturilc structural i funcional, muchii au fost catalogai muchi tonici, de tip I n general muchi extensori si muchi "'ci, de tip II _ muchi flexori. Muchii tonici snt muchi proximali, antigravitaionali, sar o articulaie, au tendoane late, travaiiul lor este puin intens, se contract J ent i obosesc greu. 122

Muchii j a z ic i sint muchi superficiali, sar dou articulaii, au tendoane lungi, realizeaz contracii rapide i obosesc uor. Aceast clasificare a muchilor este relativ, deoarece nu exist muchi exclusiv fazici sau tonici. Mai corect ar fi s se vorbeasc de rspunsuri (contracii) fazice sau tonice. Exist ns n componena mu chilor fibre musculare fazice (fibre albe) i fibre musculare tonice (fibre raii). ntr-un muchi predomin un tip sau altul de fibre musculare. Astfel, n flexori, in vastul extern, gemeni, semimembranos, muchii pos turii, predomin fibrele roii, in timp ce in extensori, vastul intern, soiear, semitendinos etc. predomni fibrele albe. Fibrele albe sint srace n mioglebin, mitocondrii i cnzime oxidative. Rezervele de ATP sint reduse. Vascularizaia este mai srac. Sti mulul nervos parvine de la motoneuronul alfa (mare), determinnd con tracii rapide, fazice, cci aceste fibre au o singur sinaps neuromuscular care genereaz poteniale de aciune ce se propag in toat fibra muscu lar. O astfel de contracie cere o mare cheltuial energetic, motiv pen tru care fibra obosete repede. Fibrele roii snt bogate in mioglobin, mitocondrii i ATP. Au o reea ampl de capilare sanguine. Activitatea lor tonic se datoreaz motoneuronului alfa (mic) din coarnele anterioare. Aceste fibre au mai multe sinapse neuronvusculare, care nu determin ins poteniale de aciune propagate. Rspunsul tonic este de intensitate redus, dar de lung durat, cere un consum energetic mic, motiv pentru care fibrele roii obosesc greu.

3.2.3. Nervul
n limbajul clasic, tripticul micrii este reprezentat do articulaiemuchi-nerv. Expresia de nerv" este desigur simplist, cci procesul de inervare muscular implic o serie de structuri bine difereniate. Doar pentru a pstra schema prezentrii bazelor anatomice ale micrii inti tulm astfel acest subcapitol. Nervii musculaturii striate conin, n marea lor majoritate, fibre mielinizatc de diametre diferite (220 ^.). Aproximativ 40/o clin fibrele nervoase ale muchiului sint fibre aferente senzitive din grupul fibrelor nervoase cu diametru mare (920 a) ; restul de 60o/0 din fibrele ner voase sint eferente, motorii, 1/3 fiind din grupul fibrelor cu diametru mic (26 [j.) fibre gama -, iar 2/3 din grupul celor cu diametru mare (814 p.) fibre alfa. Nervii motori conin i fibre simpatice care se termin n pereii vaselor de singe intramusculare, neparticipind la inervarca fibrei mus culare. 3.2.3.1. Jonciunea mioneuronal Un muchi primete cel puin o ramur nervoas, de multe ori dou sau mai multe, care deriv de la mai muli nervi spinali, in aa fel, nct un muchi are o inervaio pluriscgmentar. nainte de a ptrunde n 123

muchi, dar i dup penetraie, nervul (cilindraxul) se ramific, fiecare fibr muscular primind o ramur nervoas (fig. 3-8). La suprafaa fibrei musculare, axonul formeaz o arborizaie t e r minal (fig. 3-9). Axoplasma nervului nu intr n contact cu sarcolema fibrei musculare. Terminaiile nervului fiind prinse n nite anuri pe suprafaa membranei sarcoplasmei, care este plicaturat n palisad", apar ca nite spini. Couteaux a numit aceste neregulai'iti ale membranei

Fig. 3-8 Inervaia motorie terminal (dup Basmajian).

Fig. 3-9 Arborizaia terminal axoaal pe o fibr muscular (dup Basma jian).

Fig. 3-10 Aparatul subneuronal (dup Basmajian)

Fig. 3-11 Placa motorie (dup Couteaux).

aparat sirbneuronal" (fig. 3-10), reprezentnd o barier anatomic ntre axoplasma i sarcoplasm. Aparatul subneuronal trebuie considerat ca parte postsinaptic a jonciunii mioneuronale, avnd o intens activitate acetilcolinesterazic. Jonciunea mioneuronal, sau sinapsa neuromuscular, sau placa m o torie are trei pri (fig. 3-11) : 124

...: n-:-

f'

partea presinaptic, reprezentat de terminaia axonului demielinizat ; aceast terminaie conine neurofibrilele, mitocondriilc, vezicu lele sau dilataiile sinaptLce ce conin acetilcolin (ntr-un buton terminal axonal exist 1520 de milioane de astfel de vezicule) ; fanta sinaptic, adic spatul dintre axoplasm i sarcoplasm (ntre membrana presinaptic i cea postsinaptic) ; aparatul subneuronal (vezi mai sus). Fibrele musculare albe au o singur jonciune mioneuronal de acest fel, n timp ce fibrele roii au mai multe. 3.2.3.2. Cile motorii voluntare La sinapsa neuromuscular aa cum s-a vzut sosesc termi naiile cilindraxului motoneuronului alfa, cu sediul n coarnele anterioare ale mduvei spinrii. Exist dou tipuri de motoneuroni alfa n cornul anterior medular : Xeuronul motor aZ/aj (motoneuron alfa fazic) celul mare, cu axon gros, cu conducere rapid (60100 m/s), care determin contracia fazic. Terminaiile lui se duc la fasciculele musculare fazice (albe). Neuronul motor alfa2 (motoneuron alfa to nic) celul mai mic, cu axon subire, cu con ducere lent, care i trimite terminaiile spre fasciculele musculare tonice {roii). Neuronul motor medular este denumit, de ctre Sherrington, calea final comun", deoarece la el ajung fibrele terminale ale cilor descendente pornite din cortex, diencefal, trunchiul cerebral i cerebel (calea piramidal, calea extrapiramidal, cile cerebeloase descendente). Calea extrapirami dal cuprinde o serie de tracturi descendente (tectospinal, rubrospinal, olivospinal, vestibulospinal etc.) (fig. 3-12). Intre neuronul motor din cornul anterior i sinapsa neuromuscular, cilindraxul motoneuronu lui alfa contribuie la formarea nervului rahidian (spinal). Se tie c nervul rahidian are urmtoarele componente : rdcini trunchi ramuri ter Fig. 3-12 C a l e a c o minale. m u n motoneuronul alfa. Axonii celulelor cornului anterior formeaz 1 tract corticosplnal (pi rdcina anterioar, cu fibre eferente de urmtoa ramidal) ; 2 tract rubro spinal : 3 tract talamorele tipuri : tectoreticulospinal ; i tract vestibuiospinal : 5 fibre mielinice groase (814 u) (axonii tract olivospinal. motoneuronilor alfa) i mijlocii (38 u), care sint axonii motoneuronilor gama ce asigur inervaia fusului neuromuscular (vezi mai departe) ; fibre mielinice subiri (sub 3 a) fibre vegetative preganglionare. Rdcina posterioar este senzitiv, avnd fibre aferente. Pe tra iectul ei se afl ganglionul spinal ce conine protoneuronul senzitiv. R dcina posterioar conine fibre mielinice i amielinice : 125

\
a) Fibre mieliniee groase (tip I) de 1220 a, cu conducere rapid, care transmit sensibilitatea proprioceptiv. b) Fibre mieliniee mijlocii (tip II) de 512 a, cu conducere mai puin rapid, care transmit sensibilitatea proprioceptiv i pe cea tactil. c) Fibre mieliniee subiri (tip III) de 25 UL, cu conducere lent, care transmit sensibilitatea somatic dureroas i pe cea termic. ty Fibre amielinice (tip IV) de 0,31,3 u., care transmit sensibili tatea dureroas visceral. Clasificarea de mai sus aparine lui Erianger i Gasser, dar mai exist o clasificare a fibrelor nervoase, utilizat tot mai mult in ultimul timp i care are la baz relaia vitez de conducere/diametru. Conform acestei clasificri exist trei grupe mari de fibre : fibre A : cu axoni mielinizai i avind diametrul cel mai mare. n aceast grup intr patru subgrupe de fibre : alfa (v = 60120 m/s) fibre motorii i proprioceptive ; beta (v = 3070 m/s) fibre ale sensibilitii tactile i ale musculaturii lente ; gama (v = 1540 m/s) fibre ale fusurilor musculare ; delta (v = 520 m/s) fibre rapide ale sensibilitii dureroase. Fibre B (v = 315 m/s) : eu axoni mielinizai i cu un diametru sub 3 ix fibre vegetative preganglionare i vegetative aferente. Fibre C (v = 0,52 m/s) : amielinice, cu diametrul de 0,51 x fibre cu conducere lent a durerii, care se gsesc i n fibrele vegetative postganglionarc. Rdcina anterioar unit cu cea posterioar formeaz trunchiul nervului, nivel de la care nervul spinal reprezint un nerv mixt. Din acest nerv mixt, imediat dup ieirea lui din gaura de conjugare, se des prinde o ramur recurent (ramura spinovertebral Luschka), care reptrunde in canal. Trunchiul nervului spinal se desface apoi in dou ramuri ambele rminnd tot mixte: ramura anterioar va inerva regiunile anterioare i later.Uc ale trunchiului i abdomenului, precum i membrele ; ramura dorsal este destinat musculaturii i pielii spatelui. Motoneuronul alfa din cornul anterior apare deci ca unica legtur ntre musculatura voluntar i toate posibilitile de comand sau de clanare a micrii, fie prin arcul spinal simplu reflex, fie prin releele superioare. Desigur, arcul reflex spinal nu este voluntar, el nu poate fi pu n eviden decit la animalele spinalizate, dar l inserm aici pentru c utilizeaz cile i neuronii micrii voluntare. 3.2.3.3. Cile motorii involuntare ale activitii tonice Distincia ntre activitatea voluntar muscular i cea tonic este dificil de fcut din punctul de vedere al funciei de micare, dar ea apare mult mai evident sub raportul structurilor anatomice implicate. 1- Celulele nervoase din corpul anterior. n afara motoneuronilor -ufa de care s-a vorbit, exist in cornul anterior si ali neuroni, care particip direct la actul motor : 126

Ruffin^ mai ^ rece P to f ( ^ : o r secundar), ca un buchet (eflorescenta C intr ^ ! T J m a i S l a b m i e l l n i * a * . este plasat spre periferia fibrei intrafuzale, m a i ales pe fibrele cu lan nuclear. CUr p l e 3 C d e l a a c e t i zentatadP fiS*6^1^ ^ P t o r i snt repre-

fOriv./fiune
A/<?/y / y

F/rjgj Fi). 3-14 Aferentele senzitive do la fusul muscular (dup P. SuUivan).

b) Inervaia motorie. Cile eferente motorii principale' ctre fusu> t r u d i i ? ; , . a J T g , l a -*^.*****r- - e s e gsesc n zo^a poar (ptn oent f h ^ J a . n e u r o n ..m dinamici) i in zona juxtaecuatorial? (pentiu librete de la neuronii gama statici). Se descriu de asemenea eferene de la neuronii beta sau scheletofu /imotori, ai cror axoni probabil inerveaz fibrele extrafuzale ca s m U S C U l a r (CU t c r m i n a i i n ^ T i l o T ^ P^CB motorie din zona'polar 1
i a <r j dw$rr>ic

r-x-.

sm*

f'9. J-J5 Eferenele motorii ctre fusul muscular (dup P. SuUivan).

128

musculare sint conectate la acelai organ Golgi, iar starea de tensiune a acestui mnunchi de fibre l stimuleaz. De la organul tendinos Golgi un proprioceptor pornesc afe rente, din fibre mielinice_groa_se_ipjby spre motoneuronii alfa (fig. 3-16). 4. Cile nervoase de legtur pot fi aferente i eferente. a) Cile nervoase aferente. De la receptorul muscuiotendinas . (fu sul muscular i organul Golgi) -por nesc aferente spre celulele nervoase ale cornului anterior, prin interme diul protoneuronului senzitiv spinal. Fibra Ia sau fibra aferent primar (Ai) pornete de la recep torul ecuatorial al fibrei intrafuzale f/Mfi de tip sac sau lan nuclear (forma rt.idon iunea anulospiral). Ajuns n cor nul anterior, face sinaps cu : m o toneuronul alfa (agonist) ; neuronul 3-16 O r g a n u l t e n d i n o s Golgi intercalar facilitator, care apoi se ( d u p P. Sullivan). va lega i el de motoneuronul alfa (sinergist) ; neuronul intercalar inhibitor (Renshow), prin care se va lega de motoneuronul alfa (antagonist) (fig. 3-17). Fibra II fibr aferent secundar ( A n ) (Ila) pornete de la formaiunile Ruffini, care sint juxtaecuatoriale, n special pe fibra intrafuzal tip lan nuclear. In cornul anterior face sinaps cu neuronii inter calri i, prin ei, cu motoneuronii alfa, ca i fibra Ia. Diferenierile in

dao/t/'s/

S//7*,y/jA

Jofjgon/sf

Fig. 3-17 S i n a p s e l e fibrei Ia (dup P. Sullivan).

de aciunile conduse de aceste fibre (a se vedea subcapitolul 3.3 Ba zele fiziologice"). Fibra Ib pleac de la organul tendinos Golgi, fcind sinapse cu neu ronii intercalri inhibitori (Renshow) sau facilitatori i, prin ei, cu moto neuronii alfa ai agonitilor (homonimi), sinergitilor i antagonitilor.
9 Kinetotogie profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 239

129

V
b) Cile nervoase eferente. De la motoneuronii cornului anterior, axonii lor ajung la muchi prin : fibra A alfa cilindraxul motoneuronului alfa, care ajunge la placa motorie a fibrei musculare extrafuzale ; . **- fibra A guma dinamic cilindraxul motoneuronului gama dina mic'1*- ajunge pe zona polar a fibrei intrafuzale ;
foi nuiCull' f/Un
'.'.' ; TF.J

f/frs/uu/*

.Vewon att/rcifr
C: -- :-

toi <.:.<-.- J

vfr

HtCtffW

w
" ' % #

fTifjJ

F>il*

Fig. 3-18 Unitatea miotatic (bucla gama i circuitul Golgi) (dup Isch).

fibra A guma static cilindraxul motoneuronului gama static ajunge n zona juxtaecuatorial a fibrei intrafuzale, chiar n vecintatea formaiunilor Ruffini (receptori secundari) ; fibre beta, pornite de la motoneuronii cornului anterior (tip 3 ?), car$ ajung, prezumtiv, att la fibrele extrafuzale, cit i la cele interfuzale. Dup unele preri, ar ajunge i la organul Golgi (dei majoritatea auto rilor afirm c acesta nu are eferente). Conexiunile corn anterior medular muchi formeaz un sistem funcional foarte bine autoreglat (fig. 3-18). n cadrul acestui sistem, bucla gama u este cea mai bine cunoscut. Ea este formata din : moto neuronul gama => lihra A gama => fibra intrafuzale => terminaia anulospiral => fibra(Ja^=> protoneuronul senzitiv spinal > motoneuronul aha tonic. Despre funcionarea buclei gama se va discuta n subcapitolul care trateaz bazele fiziologice ale kinetologiei. 3.2.3.4. Conexiunile cu centrii superiori Aa cum s-a mai artat, centrii superiori (cortex, diencefal, trunchi cerebral, cerebel) determin i moduleaz nu numai activitatea motoneu ronului alfa, ci i pe a celui gama, ceea ce nseamn c influeneaz per manent bucla gama. Centrii superiori au deci un rol activ att n micarea voluntar, ct i n ajustarea tonic postural a micrii. In subcapitolul care urmeaz, vom expune mai pe larg aceste in fluene, i e 130

3.2.4. Unitatea motorie (UM)

Unitatea motorie considerat ca cea mai mic unitate funcional neuromuseular a fost descris n 1925 de ctre Liddel i Sherrington. Este un complex neuromuscular. .format din neuron, axoniil su i tota litatea fibrelor musculare Ia care ajung terminaiile acestui axon (fig. 3-19). Neuronul poate fi cel din cornul anterior medular (unitate motorie periferic) sau cel al ner vilor cranieni motori. Raportul dintre neuron i numrul de fibre musculare pe care le inerveaz poart numele do coeficient dejnervatie al UM". Acest coeficient este foarte variabil de la un muchi la altul. Snt muchi cu raporturi mari (1/41/10), dup cum exist alii cu raporturi foarte mici (1/100 sau chiar 1/300). Cu cit roper-tul este mai mare, adic un axon inerveaz maiCouino fibre musculare dintr-un muchi, acel mucrTr-are o activitate mai difereniat, mai fin. Exist deci muchi care snt inervai de cteva zeci de neuroni, iar alii de mii de neuroni. Aa, spre exemplu, bicepsul brahial (care are cea 20 000 de fibre musculare) este inervat de 5060 de* neuroni, n timp ce dreptul extern ocular (tot cu 20 000 de fibre) are peste 4 000 de neuroni. ntr-o unitate motorie intr, ntotdeauna, ace lai tip de fibre musculare (albe sau roii). Se nelege uor c toate fibrele musculare ale
__ , ' . .

Fig

tea motorie (dup

- 3~lf? ~ V ni - a " B. Asgian)

UM se contract in acelai timp.

33. Bazele fiziologice

Aa cum s-a artat, cea mai mic unitate funcional neuromuscu lar este unitatea motorie, adic complexul neuron -f- axon -(-totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminaiile axonului respectiv. Dei unitatea motorie" este o entitate morfologic, ea reprezint de fapt un concept fiziologic. Punerea in aciune a UM se deruleaz pe baza unei suite de procese complexe la nivelul celor trei componente (pericarioncilindrax-tibrc musculare), avnd ca rezultant contracia muscular. S urmrim secvenial activarea unei uniti motorii.

3.3.1. Activarea unitii motorii la nivelul pericarionului

In stare de repaus", neuronul motor periferic (N.MP) se prezint cu o polaritate negativ intracelular i i cu una pozitiv extracelular. Aceast polarizare se datorete faptului c repartizarea ionilor intracelu13 i

lari (K+ i C0 3 H-) i a celor extracelulari (Na+ i CI - ) este inegal da torit permeabilitii selective a membranei celulare neuronale. Inegali tatea ionic determin o diferen de potenial la nivelul membranei, cu valoare de cea 90 mV ( 85 mV). . NMP, prin cele aproape 10 000 de sinapse, primete informaii de la oVmltitudine de ali neuroni rspndii n mduv i encefal. Neuronul primete aceast informaie ca pe un stimul biochimic (acetilcolina) ce depolarizeaz membrana celular, ionii de Na+ penetreaz n celul, de terminnd un brusc potenial de aciune de 120 mV (deci se ajunge la o diferen de potenial de + 3 0 mV) cu durat de 1 ms. Panta descendent a acestui potenial este creat de ieirea K~ celular. OrLct de intens ar fi stimulul, dac el depete un anumit prag, rspunsul va determina intrarea n activitate a neuronului (depolarizarea) cu descrcare maxim, deoarece se supune legii totul sau nimic". De fapt, neuronul primete ncontinuu stimuli sub prag, care, dei nu reuesc s determine descrcri neuronale (adic depolarizri de membran ca pabile s se propage sub forma curentului de aciune), totui depolari zeaz parial motoneuronul, crend o anumit stare de excitabilitate a acestuia. Deci aa-zisa stare de ..repaus" celular este relativ, motiv pen tru care i punem n ghilimele termenul. Stimulul peste prag determin aadar un fenomen bioelectric cu rentul de aciune , care se rspndete de la nivelul sinapsei (care a primit acest stimul si unde s-a produs depolarizarea membranei) pe toat suprafaa celulei, ajungind la cilindrax. Progresia fenomenului de depolarizare se face din aproape n aproape, ca o und (curenii locali Hermann). Celula nervoas nu este doar un pasaj pentru influxul nervos, ci acesta declaneaz un complex de procese metabolice intracelulare. Pe toat durata depolarizrii membranei (potenialului de aciune) celula nu mai rspunde la un nou stimul, aflndu-se n perioada refrac tar" (cea 2 ms). Aceasta explic de ce descrcrile neuronale spre efector ru pot fi continue, ci sub forma acestor poteniale de aciune care se succed repetitiv. Intensitatea stimulului sosit la NMP se traduce ntr-o anumit frecven de poteniale de aciune. Cu ct intensitatea stimulului este mai mare, cu att frecvena acestor poteniale de aciune va fi mai mare

3.3.2. Activarea unitii motorii la nivelul cilindraxului

De la nivelul celulei NMP, potenialele de aciune procese pur bioelectrice se transmit n rafale de-a lungul axonului, realizind in fluxul nervos motor". Ca i la pericarion, membrana axonal are n repaus o polarizare pozitiv la exterior i una negativ la interior. Sosirea curentului de ac iune de la celul depolarizeaz membrana axonal (Na+ traverseaz rapid membrana spre interior, inversindu-se ncrcarea electric). Axonul are acum la exterior o ncrcare negativ, care se va propaga ca o und de negativitate" spre sinapsa nouromuscular. Aceast und reprezint 'infuxurUbrvos....... ^ 1- j & (j
. * i/ '
'-;'

'

'

132

,\
-s;
^

,r

/
4>
*

,
*

V'

?A *> / - "*-'

Deplasarea influxului este diferit n funcie de tipul axonului cu sau fr teac de mielin. Fibrele fr teac de mielin (de exemplu fibrele simpatice postganglionare) avnd o permeabilitate egal peste tot. unda de negativitate se deplaseaz din aproape n aproape sub forma curenilor locali Hermann ; viteza de deplasare este de 0,52 m/s. n fibrele cu teac de mielin, membrana axonal nu este permeabil pentru ioni ia poriunile n care este acoperit de mielin. Doar n zona strangu lrilor Ranvier membrana este denudat de mielin, deci permeabil, ceea ce nseamn c procesul de depolarizare nu se poate realiza dect aici, unde apar aa-numiii cureni internodali Tasaki". Unda de negativitate va sri aadar dintr-o strangulare Ranvier n alta, progresnd n acest fel de-a lungul nervului. Viteza de deplasare este mai mare i este in raport cu grosimea fibrei mielinizate. Aceast vitez (n m/s) este cam de 6 ori diametrul fibrei (n microni) ; spre exemplu, fibrele A cie 102'J a au un influx nervos de 60120 m/s.

3.3.3. Activarea unitii motorii la nivelul sinapsei neuromusculare

Influxul nervos (unda de negativitate) ajunge la butonul terminal al axonului (partea presinaptic), unde se produce depolarizarea mem branei butonului, cu penetrarea N a + i Ca2+ n interior. Influxul de C a 2 - / determin eliberarea de aceUlcolin clin vezicule, care va trece n spaiul sinaptic, unde va excita membrana postsinaptic. La nivelul butonului terminal fenomenele sint deci (biochimice.'., Sint necesare cantiti relativ / mari milioane de molecule de acetilcolin pentru a excita membrana postsinaptic. Zestrea de acetilcolin este suficient pentru cea 10 000 de T stimuli. Se nelege uor de ce pentru muchii fazici (albi), care primesc stimuli frecveni (5060 c/s), acetilcolin se epuizeaz repede, n 34 minute, i va aprea oboseala. Pentru muchii tonici care primesc im pulsuri rare, rezerva de acetilcolin este suficient i oboseala apare greu. Aceast oboseal" a sinapsei neuromusculare prin epuizare de acetilco lin este similar cu oboseala sinaptic din SNC. Practic ea nu apare ns, cci numeroase studii au artat c doar frecvene de 150 de impulsuri/s ajunse la sinapsa neuromuscular ar determina oboseala. Depolarizarea butonului axonal dureaz cteva milisecunde, dup care acesta se repolarize'az, N a + i Ca 2 + traversnd n sens invers mem brana. Acum butonul poate primi un nou influx nervos. Acetilcolin eli berat se fixeaz pe celulele receptoare specifice ale membranei postsinaptice, permeabilitatea acesteia pentru ionii de Na+ i K + se modific, apare depolarizarea, cu inversarea ncrcrii electrice (de la 90 mV la -T-30 mV) i instalarea unui potenial de excitaie postsinaptic denu mit poteniaLde .plac .motorie".. Dac acest potenial depete o anu mit valoare (20 mV), el se va propaga spre fibra muscular, devenind potenial de aciune al fibrei musculare", care este din nou un fenomen bioelectric. Doar pentru fibra muscular alb, fazic (cu o singur sinaps neuromuscular), un potenial de aciune va depolariza membrana^ post sinaptic, rspndindu-se in sareolem. n fibra roie, tonic (fibr care are mai multe sinapse), depolarizarea nu d potenial de aciune care s 133

se rspndeasc imediat. Se formeaz poteniale electrotonice locale, care, prin sumare, de-abia ajung s depolarizeze membrana postsinaptic i s formeze potenialul de aciune al fibrei musculare. Acetilcolina eliberat din vezicule se ataeaz la membrana postsi naptic i la celulele receptoare acetilcolinesterazice, unde acetilcolinesteraza va hidroliza acetilcolina n colin i acid acetic, produse care snt absorbite n butonul terminal, unde vor reface acetilcolina prin aciunea colinacetiltransferazei. Acetilcolina astfel resintetizat reumple veziculele presinaptice. Toate procesele de la nivelul sinapsei de la sosirea stimulului i pn la apariia n muchi (sarcolem) a curentului de aciune muscu lar dureaz 0,51 ms, timp considerat ca mtrziere sinaptic".

3.3.4. Activarea unitii motorii la nivelul fibrei musculare

Potenialele de aciune de la pericarion au ajuns deci s invadeze fibra muscular sub forma potenialului de aciune al fibrei musculare. Potenialele ajung la fibr sub form de impulsuri repetitive, cu pauze ntre ele de 20100 ms. Potenialul de aciune (fenomenul de depolarizare) se rspindete ca und de negativitate pe sarcolem, apoi intr n interiorul fibrei de-a lungul canaliculelor transversale ale sistemului ,,T", pn la triade"^ cu o vitez de 5 m/s (de 10 ori mai ncet decit in nerv). -~" La nivelul triadelor", potenialul de aciune va elibera ionii de C a 2 r din reticulul sarcoplasmatic din sacii triadelor". Astfel, din bioelectric, procesul devine din nou biochimic. Ca 2 + eliberat reprezint semnalul de clanrii unei suite de fenomene chimice energetice, care au ca finalitate transformarea n energie mecanic contracia. Ionii Ca 2 + determin simultan trei efecte : a) Activeaz miozin-adenozintrifosfataza (M-ATPaza), care desface adenozintrifosfatul :
',
I '

ATP-* ADP -f P~-

(legtur

macroergic)

M-ATPaza Legtura macroergic se leag de miozin, formnd complexul miozin ~ P i declannd astfel mecanismul contraciei. Dar ATP dintr-o fibr muscular se epuizeaz n cteva contracii, motiv pentru care el trebuie refcut. b) Activeaz procesul de reformare a ATP din fosforilcreatin (CP), compus guanidinic fosforilat coninut de fibra muscular : ' ' CP + ADP~>ATP + C
I

*T fosfocrcatinkinaz Deoarece rezervele de CP intracelular nu snt prea mari, tot sub influena Ca 2 + , ATP este sintetizat prin metabolizarea glicogenului mus cular. 134

In fibrele' albe, fazice, metabolismul glicogenului are loc pe cale anaerab, (calea Embden-Mayerhof), mecanism rapid, cu cheltuial mare i rapid de substrat energetic, dar cu formarea unor cantiti mici de ATP. Procesul ajunge la lactai, care, scznd pH-ul, face s se instaleze rapid oboseala muscular. In fibrele roii, tonice, metabolismul glicogenului este aerob, ajungnd la C 0 2 i H2O (ciclul Krebs), cu producerea unor mari cantiti de ATP. Procesul este lent, dar poate dura fr s apar catabolii acizi, respectiv oboseala muscular. c) In acelai timp, Ca 2 f stimuleaz aciunea glicogensintetazei, care reformeaz .glieogenuL muscular. Aadar, unda de negativitate elibernd Ca 2 + , acesta se rspndete asupra rr.iofilamcntelor, detcrminnd aciunile de mai sus. Tot Ca2"'" activeaz troponina, care, la rindul ei, activeaz tropomiozina, care va polimeriza actina, transformnd-o din forma globular (AG) in forma fibri-ta-r (AF). n aceast polimerizare un rol important ii joac i ionii de Mg 2 i \ Miozina nu se leag dect de AF, realiznd complexul actomiozinc (AM). Legarea nu se face pe toat lungimea fibrei, ci din loc n loc (la distan de 400 ), acolo unde se gseau grmezile de tro ponina. Aceste puni transversale de legtur, care reprezint meromiozina grea (HMM = heavy meromyosin), nu snt fixe, ci flexibile. Cnd HMM se cupleaz cu AF, puntea se ndeprteaz de axul filamentului de miozin, ceea ce face ca filamentul de actin s fie tracionat spre centrul sarcomerului, n direcia liniei M u (fig. 3-20).
Meromioziai

fi/a'mente

(fex/tnj

Fi/a.meni rie m/Qj/nj Fig. 3-20 Sistemul de glisare a actinei pe punile de miozin (dup A. Guyton).

Unda de negativitate (potenialul de aciune) trecnd, apare un in terval de linite (ntre 10 i 100 ms), in care timp Ca 2 + se elibereaz de pe troponina, respectiv din puni, reintrind n cisternele reticulului sarcoplasmatic. Punile se desfac i se apropie de axul filamentului de miozin ; filamentul de actin rmne ns deplasat. 135

Un impuls nervos este format, dup cum s-a vzut, din mai multe impulsuri electrice (unde de negativitate) care vin repetitiv. Fiecare din aceste impulsuri reface tot mecanismul de mai sus, deplasnd de fiecare dat filamentul de actin cu nc 50100 A spre linia ,,MU. ^Aceast cuplare i decuplare actomiozinic st la baza teoriei me canismului glisant" (Huxley i Hanson, 1954) care explic contracia, intensitatea acestei contracii fiind corelat cu distana alunecrii fila mentelor de actin care va scurta muchiul, alunecare dependent i ea de frecvena impulsurilor electrice sosite la sinaps, acestea fiind la rndul lor dependente de intensitatea comenzii motorii. Toate aceste fenomene se petrec simultan n toate fibrele musculare inervate de aceeai unitate motorie, fora de contracie muscular fiind reprezentat de suma tuturor U;M din muchi activate n acelai moment. Aadar contracia muscular are la baz alunecarea filamentelor de actin printre cele de miozin, cu apropiere de linia central M u a sarcomeruiui. Intensitatea contraciei este dat de suprapunerea mai mare sau mai mic, pe lungime, ntre cele dou tipuri de filamente. Deci, ntre lungimea sarcomerului i tensiunea de contracie muscu lar exist o relaie precis, in fig. 3-21 diagrama traseaz aceast relaie. In pct. D unde filamentele de actin snt ndeprtate, sarcomerul fiind la lungimea lui maxim (de repaus), nu exist tensiune de contracie. Odat cu apropierea filamentelor de actin de linia M" a miozinei, ten siunea crete treptat, ajungnd n pct. C la un maxim (lungimea sarco merului aici este de 2,2 u,). Cnd filamentele de actin ajung cap la cap (pct. B), lungimea sarcomerului este de 2 a, tensiunea fiind nc maxim. De aici, scurtarea n continuare prin suprapunerea filamentelor de actin scade brusc tensiunea muscular. Deci, tensiunea este maxim cnd ma xim este i suprafaa de contact ntre filamentele de actin i cele de miozin. m Contracia muscular persist atfit t'.mp cit persist influxul nervos sau ct timp exist resurse energetice s sus in lucrul mecanic al miofiiamentelor. si Odat influxul nervos oprit, apare de contracia, relaxarea muscular. Toate membranele se polarizeaz ionic, Ca2"*", n cadrul pompei de Ca 2+W , p0 2 3 ' V rseste miofilamentele, funcia ATPtuvyim*numere/* actin azic a miozinei e s t e oprit, Fig. 3-21 Diagrama relaiei dintre fibrilar se transform n actin glolungimea sarcomerului i tensiunea bular, iar filamentele de actin alude contracUe^us^ular (dup ^ pHntn ^ d e m i o z i n i , n p o z i t i a iniial refcnd discul clar al sarco merului. Odat cu decontracia, se opresc i procesele onergizante de fonmare a ATP. Decontracia este i ea un proces activ, deoarece se consum o anu mit cantitate de energie realizat prin hidroliz de ATP. Dup cum s-a artat, motoneuronul intr n relaie prin mii de ' . n a P s e c u a ^ ' neuroni. n fig. 3-22 este reprezentat un motoneuron, cu prile componente (soma sau corpul celular, dendritele, axonul) i cu
s

136

butoanele sinaptice plasate atit pe corpul celular, dar mai ales pe dendrite (8090o/0 din sinapse). Aceste butoane sint capetele terminale ale unor fibre nervoase originare n ali neuroni, doar ciiva astfel de butoni i fibre venind de la un acelai neuron. O parte din aceti butoni sinaptici sint excitatori, secretnd o substan care excit neuronul, iar alii snt inhibitori, secretnd o substan care inhib neuronul.

Fig. 3-22 Motoneuron cu butoane sinaptice (dup A. Guyton).

Fig. 3-23 Sinaps neuronal (dup A. Guyton).

Fig. 3-23 schieaz o sinaps neuronal cu butonul presinaptic caro conine vezicule pline cu substana excitatoare sau inhibitoare transmitoare, spaiul sau fanta sinaptic, soma neuronal cu membrana i re ceptorii postsinaptici. Cnd potenialul de aciune venit de la un neuron vecin ajunge la butonul presinaptic, depolarizeaz membrana presinaptic, ceea ce va de termina golirea veziculelor de transmitor (mediator). Cantitatea de ve zicule golite, respectiv de substan transmiteare care va trece n spaiul sinaptic, este cu atit mai mare, cu ct : cantitatea de Ca21" cxtracelular este mai mare ; Na+ mare ; ., Mg2"* mic ; membrana presinaptic nu era depolarizat parial la sosirea po tenialului de aciune. Substana transmitoare este resintetizat n protoplasma butonului prin energia furnizat de mitocondrii, apoi resorbit de vezicule (se pare c i peretele veziculelor are un rol in aceast sintez). Fr aceast cin tez continu, n cteva minute sinapsa i-ar nceta activitatea. S-a dovedit c in sistemul nervos exist mai multe tipuri de sub stane transmitoare excitatorii. Principala este acetilcolina, dar i nor137

\ -r

Av

epinefrina, dopamina, serotonina, apoi, probabil, L-glutamatul i L-aspartatul. Ca substane transmitoare inhibitorii se descriu acidul gamaaminobutiric, glicina, ca i, probabil, taurina i alanina. Exista unele substane care pot aciona ca excitatori sau inhibi tori, ha funcie de anumite circumstane : histamina, prostaglandinele, sub s& stanele P (polipeptide). ' " -Un anumit neuron va secreta, ntotdeauna, acelai tip de substan (cxcitatorie sau inhibitorie) la toate butoanele sinaptice terminale ale sale i, deci, va transmite excitaia sau inhibiia tuturor neuronilor cu care el este in legtur. n acest fel se creeaz o linie de neuroni inhibitori. .Membrana postsinaptic, a somei neuronale, are un potenial de 70 mV cnd neuronul este n repaus. S-a artat c potenialul ele repaus al nervului i fibrei musculare oste de 85 mV. Substana transmi toare care a fost aruncat din veziculele butonului n spaiul sinuptic se fixeaz pe receptorii specifici ai membranei postsinaptlce, mrindu-le per meabilitatea pentru ioni. Dac substana este excitatorie, receptorul specific al membranei determin o rapid intrare a N a + n celul, cu ieirea K r i C I - , ceea ce va duce la creterea potenialului de membran de la 70 la 5f) r.iV, care devine potenial postsinaptic exeitator" Desigur c aceasta cretere este data de descrcarea a zeci sau sute~cle- butoane sinaptice n acelai timp reprezint deci un proces de sumaie. Dac substana este inhibitorie, receptorul specific modific per meabilitatea membranei numai pentru K + i C I - (nu i pentru Na + ). Se produce o ieire din celul a K + , ceea ce face ca negativitatea poten ialului de membran s scad la 7 5 mV. Aceast stare este denumit stare de hiperpolarizare", iar acest poten ial de membran este denumit poten ial postsinaptic inhibitor", care face ca neuronul s fie mai puin excitabil dect normal, cci i-ar trebui 16 mV (i nu 11 mV) pentru a ideveni potenial excitator (care am vzut c este egal cu 59 mV). Permeabilitatea membranei postsi naptice i n cazul excitaiei, i n ca zul inhibiiei rmne modificat timp de 1 ms, croind potenialele postsinaptice exFlg, 3-24 P o t e n i a l e l e e x c i t a t o citatorii sau inhibitorii care vor dura rii p o s t s i n a p t i c e (dup A. Guy15 ms. ton). 1 potenial de membrana de re Ca potenialele postsinaptice s de paus ; 2 impuls de la n sinapse ; vin poteniale de aciune", este necesar 3 impuls de la 2n sinapse i im puls de la in. sinapsa. o .sumaie spaial a mai multor butoane sinaptice, care s se descarce simultan. Acest potenial de aciune" care a depit un anumit prag devine operant i se va propaga ca impuls spre axonul neuronal. Schema din 'g. 3-24 exemplific aceste noiuni. Numrul de butoane sinaptice este dat doar demonstrativ. Exist i posibilitatea unei sumaii temporale. Astfel, n cazul in care un numr de butoane sinaptice se descarc repetitiv foarte repede 138

(ntr-Un interval de 15 ms de la prima descrcare), potenialele postsinaptice se pot suma n acest timp, pin se ajunge la potenialul de aciune care se propag spre axon. Formarea concomitent de poteniale postsinaptice excitatorii i inhi bitorii de ctre un neuron duce la anularea reciproc, complet sau par ial, in raport cu mrimea potenialelor. Este deci~pbsibil i sumaia simultan a celor dou tipuri de poteniale. Dup aceast sumaie neu ronul poate rmne cu stare excitatorie central" sau cu stare inhibitorie central", in funce de rezultanta sumaiei. Aceast stare" poate fi sub prag i deci s nu poat porni influxul nervos (potenialul de ac iune). Dac este peste prag, neuronul se va descrca repetitiv (ca un condensator) att timp cit starea central" se situeaz peste prag. Dac o sumare temporal sau spaial a creat un potenial de exci taie (sau inhibiie), clar acesta este nc sub pragul necesar pentru a de veni activ, se spune c neuronul este facilitat". Dac sosesc la acest neuron, prin alte surse de incitaii, semnale noi, acestea vor determina imediat, cu mult uurin, rspunsul neuronal (potenial de aciune). Imediat dup descrcarea unui potenial de aciune (potenial excitator postsinaptic mult peste pragul de 59 mV) se instaleaz un postpotenial pozitiv cauzat de starea de hiperpolarizare", n care potenialul de repaus al membranei neuronale scade sub cei 70 mV, stare care dureaz mai multe secunde. Cauza este persistena permeabilitii mem branei pentru K"1", care permite ieirea in continuare a acestuia din celul cnd influxul de Na+ deja a fost stopat. n aceast perioad de hiperpolarizare celula este n stare de inhi biie. Pentru a reexcita neuronul, trebuie s se realizeze o mai intens stare excitatorie central dect n mod normal (fig. 3-25). Curba strii excitatorii centrale de reexcitaie arat n timp valoarea n mV necesar strii centrale excitatorii pentru a produce un nou potenial de aciune. Astfel, n primele miliseeunde, va fi necesar o suunaie de descrcare a mai multor butoni sinaptici ca s se ating valoarea potenialului postsinap tic necesar formrii potenialului de ac iune. Dup cum s-a artat, calea final comun" respectiv drumul parcurs de un stimul de la NMP la fibra muscu Fig. 3-25 P o t e n i a l do a c i u n e n e u lar primete comanda motorie de la r o n a l (dup A. Guyton). nenumrate niveluri de integrare ale 1 potenial de aciune ; 2 starea de excitaie centrala necesar rcexcitaiei. nevraxului. Cea mai simpl micare voluntar a unui segment comport intra rea n aciune a unui numr enorm de sinapse neuronale. n principiu, aceast micare presupune : o elaborare central (decizia i comanda) ; o cale de conducere ; o ajustare a tonusului postural al segmentului mobilizat (aciune ce preced micarea propriu-zis) ; 139

 contracia muscular electoare a micrii comandate ; modularea permanent n timpul micrii a tonusului muscula turii sinergiste, antagoniste, ca i al musculaturii care asigur postura. Se observ c distincia care se face ntre activitatea voluntar i cea tonic postural este doar didactic, ambele mpletindu-se i intercondiionWu-se continuu.

3,3.5. Controlul motricitatii

Controlul motricitatii, al micrilor voluntare pe care le executm cu atita uurin i uneori chiar complet automat, reprezint o adevrat performan de computer. Organismul i-a organizat acest control pe nive luri succesive, adugnd mereu pe scara filogenetic, odat cu evoluia speciilor, noi niveluri neuronale de integrare, control i comand. 3.3.5.1. Controlul medular Substana cenuie medular este zona de integrare avreflexelor me dulare motorii, care reprezint principalele forme ale activit-U-mduvei. Desigur c mduva este continuu controlat de centrii superiori i activi tatea ei nu poate fi izolat de acetia, dect pe animalul de experien decerebrat. Semnalele senzitive de la periferie intr n mduv prin rdcinile posterioare. Aici pot avea dou destinaii : a) la acelai nivel medular sau la unul nvecinat, produc un rspuns local : excitator, facilitator, reflex e t c ; b) trec prin mduv spre centrii superiori nervoi sau chiar spre unele niveluri medulare mai nalte. Circuitele aferente i eferente intre muchii i neuronii medulari snt descrise i schematizate n subcapitolul referitor la bazele anatomice. Mduva este sediul unor reflexe prin care se realizeaz ntreaga acti vitate motorie la nivel medular. ' ' X . Reflexul miotatic (stretch-reflex", reflexul de ntindere) T a fost descris de ctre Sherrington i este singura cale monosinaptica a unui sistem senzitivo-motor de jeed-back. EsteTref^xu^^usului rmjscular,) cci ntinderea u n u i muchi excit fusul muscular", ceea ce, reflex, va cTe~clana contracia acelui muchi, a fibrelor extrafuzale. Calea este schiat in fig. 3-18. Influxul de origine fuzal pleac de la muchi prin fibrele la, ajunge direct la motoneuronul alfa din mduv, de unde, prin nervul motor al rdcinii anterioare, se rentoarce la acelai muchi, pe care-1 contract. Reflexul miotatic are doua componente : una dinamic i alta static. S-a precizat la subcapitolul despre bazele anatomice c fibrele afe-^ rente tip Ia pleac de la terminaiile primare u sau terminaia anulospiralT' care se afl n zona central att a fibrei fuzale cu sac nuclear, ct i a fibrei fuzale cu lan nuclear. Aferenta Ila^lcac de pe terminaiile secun dare" sau eflorescenta Ruffini, care "se* gsete aproape numai pe fibra fuzal cu lan nuclear, ceva mai periferic dect terminaia primar. Aceste dou tipuri de terminaii (care snt nite receptori), cnd snt excitate, determin dou tipuri de rspunsuri: ntinderea muchiului, res140

pectiv a fusului muscular, creeaz excitaia specific pentru cei doi recep tori. Terminaia secundar excitat transmite un numr de impulsuri n proporie direct cu gradul ntinderii fusului, transmitere care se continu mai multe minute. Acest efect este denumit rspuns static", cci sem nalul este transmis pe o perioad mai lung de timp. Terminaia primar excitat are i ea un rspuns static, dar are i un rspuns dinamic", adic un rspuns activ i prompt la orice schimbare de lungime a fusului muscular. O cretere doar de o fraciune de micron n lungime a fusului face ca receptorul primar s transmit un numr enorm de impulsuri pe fibra Ia, dar numai att timp cit lungimea se modific, impulsurile sczind rapid cnd variaia de lungime. Sr-a o p r i t ; rmine ns un rspuns static, ca la receptorii secundari. Scurtarea fusului face s diminue impulsurile din re ceptorul primar, dar, odat ce scurtarea nceteaz, imediat reapar impul suri n fibra Ia. _.. I.oc ~ ">, LO>JJJ Se poate spune deci c fibra fuzal cu sac nuclear este responsabil de rspunsul dinamic, iar cea cu lan nuclear,'de rspunsul static. Cele dou tipuri de rspunsuri explic existena celor dou compo nente ale stretc/i-re/Ier-ului".... ^ x a) Reflexul miotatic dinamic1 este declanat de semnalul dinamic emis de receptorul primar, cind fusuTeste ntins cu intensitate. Semnalul ajunge direct la motoneuronul alfa, fr s treac prin neuronii intercalri. De aici este imediat comandat contracia reflex a muchiului ntins, care l va aduce la lungimea lui de repaus^ ^ b) Reflexul miotatic [static este generat de semnalele continue ale receptorului static secundar transmise din fibra fuzal cu lan nuclear. El poate determina contracia muscular ati't timp ct muchiul este men inut ntr-o excesiv alungire (pentru citeva ore). Contracia muchiului _ caut s se opun forei care.intinde muchiul. <f c) Reflexul miotatic negativ apare cnd muchiul este brusc scurtat ain starea de alungire n cace_fs?se adus. Este mai mult un reflex inhi bitor, static i dinamic, cu efecte exact opuse celui clasic. Deci, reflexul miotatic negativ se opune^currii^bruste^^a muchiului. Rspunsurile static i dinamic ale fusului snt permanent controlate de nervii efereni gama. Exist dou tipuri de fibre nervoase gama care se termin n fibrele fuzale, la distan de zona central a lor. Asa-zisele fibre eferente gama dinamic (gama d)" se termin pe fibra fuzal cu sac nuclear, iar fibrele gama static (gama s)u excit fibra fuzal cu lan nu clear (n special) i pe cea cu sac nuclear (vezi subcapitolul de anatomie). Excitaia transmis de fibra gama d crete mult rspunsul dinamic al fusului muscular, n timp ce rspunsul static este foarte slab sau chiar absent. Excitaia transmis de fibra gama s crete rspunsul static. Cnd exist o uoar excitaie eferent gama, fusul muscular emite impulsuri ncontinuu. _ _Fusul muscular estejj^mujat)n dou f e l u r i t ntinznd muchiul ntreg, deoarece odat cu fibrele extrafuzale se lungete .i fusul ; prin contractarea fibrelor musculare intrafuzale, n timp ce fibrele extrafuzale rmn la dimensiunea normal ; contracta'-ea fibrelor 141

------

-'-'m^-nririfr-^iMaM^jit...--

musculare intrafuzale care se afl la capetele fusului va ntinde receptorii intrafuzali, excitnd fusul. Fusul muscular acioneaz ca un ..reglator" al lungimii celor dou tipuri de fibre musculare. Astfel, end fibrele extrafuzale se ntind mai muU decit cele intrafuzale, fusul va fi excitat ; dac fibrele extrafuzalo se scurteaz mai mult deeit cele intrafuzale. fusul va fi inhibat. vji.-'V'-i-rC cij Reflexul de greutate. Dac fibrele gama ,s- snt puternic stimulato, n aa fel incit reflexul static s fie activ, cea mai mic alungire a m u chiului determin o puternic i imediat contracie printr-o aciune de jeed-back prompt. Dac, spre exemplu, flectm cotul la 90 i meninem aa antebraul, reflexul static al bicepsului este activat; punem n palm o greutate antebraul se va extinde cu o anumit amplitudine, mrirea acestei amplitudini fiind n funcie de gradul de activitate a fibrelor gama s, care declaneaz mai mult sau mai puin rapid contracia bicepsului, pentru meninerea antebraului la 90. Dac reflexul static al fibrelor fusului este puernic_prin stimularea de ctre gama .s, nu se va produce micarea cotului. Un astfel de rspuns a fost numit reflexul de greutate". Acest reflex asigur fixarea corpului sau a unor segmente n anumite po ziii, iar ncercarea de a le mica declaneaz instantaneu contrarezistena, datorit unei mari extinderi a reflexului de greutate". Sensibilitatea acestui reflex poate fi modificat prin schimbarea in tensitii stimulrii gama s, poziionnd segmentul fie ntins (ncordat), fie relaxat (flasc). e) Mecanismul de amortizare. Reflexele miotatice static sau dinamic au un rol deosebit de important n crearea unei contracii lipsite de osci laii, de bruscri. Semnalele venite de la sistemul nervos spre muchi snt neregulate ca intensitate. Aceti stimuli snt amortizai", pentru a deter mina o contracie lin, fr bruscri, prin aciunea reflexelor fusului mus cular, n fig. 3-26 curba A reprezint contracia normal muscular reglat a fusului muscular, n timp ce curba B arat contracii dezordonate,
Sti'mu/i

(s/s) Fig. 3-26 nregistrarea forei de contracie a fusului musculari (dup A. Guyton) : normal (A) i patolo gic (B).

brute, aa cum se intmpl n cazul denervrii fusurilor musculare prin secionarea rdcinii peste-rioare (calea senzitiv). Deci, eferena gama determir. gradul de amortizare a impulsurilor contractile. /) Bucla gama. Din cele de mai sus s-a putut desprinde c reflexul miotatic nu funcioneaz simplist, pe circuitul fus muscular > fibre Ia * motoneuron alfa -+ fibra A alfa -* placa motorie a fibrei musculare extra142

fuzale. Intervenia fibrelor efcrente gama s i gama d venite la fusul mus cular de la motoncuronii gama din mduv complic n fapt acest reflex. n 1953, Granit i Kaada, identificind bucla gama, au artat rolul ci decisiv asupra activitii motoneuronului alfa. Bucla gama are urmtorul traseu : motoneuronul (gamj) din cornul anterior - axon > fibrele musculare intrafuzale - terminaia anulospiral > din fus * fibrele Ia -* protoneuronul senzitiv spinal neuroni interca * lri - motoneuronul alfa. Moto neuron ii gama primesc n permanen influxuri din centrii su periori, care le moduleaz starea de excitabilitate, stare pe care o retransmit motoneuronului alfa. Orice semnal trimis de la centrii supraspinali ctre motoneuronul aifa excit simultan i motoneuronul gama, ceea ce face s se contracte "fibrele musculare extrafuzale i intrafuzale. De altfel, datorit faptului c au un prag de excitabilitate coborit, motoneuronii gama sint in perma nen susceptibili s primeasac influxuri de la toi centrii. Rolul principal al buclei gama este de a menine tonusul muscular, deoarece influxul pornit de la motoneuronul gama menine o stare de contracie a fibrelor musculare intrafuzale care ntind zona central a fusului acolo unde se afl receptorul primar (anulospiral) i astfel, prin fibrele senzitive Ia, motoneuronul alfa excitat va comanda contracia fibrelor extrafuzale, a muchiului propriu-zis, deci creterea tonusului acestuia. Acest circuit este asemnat cu un servomecanism". Bucla gama este deci un circuit facijj_tator__penjru_co_n_tracia m u s _cular. Exist ns i un mecanism inhibitor de autofrinare. Acesta fost "descris de Renshow, care a artat c, imediat ce cilindraxul motoneuro nului alfa a prsit cornul anterior, se desprinde din el o colateral recu rent, care se ntoarce n cornul anterior, fcnd sinaps cu interneuronul Renshow, al crui axon se termin pe motoneuronul alfa din axonul cruia s-a desprins colaterala. Circuitul Renshow regleaz nivelul de des-, crcare_a neuronului motor alfa, sczndu-1 cnd devine prea crescut, evitndu-se astfel difuziunea anormal a activitii tonice la toi motoneu ronii alfa. Circuitul Renshow nu este influenat de centrii supraspinali si nici de bucla gama. |;'.ir.'i ' .-"' \'" '.' Bucla gama pregtete i ajusteaz mereu starea de tonus muscular necesar micrilor active. Sherrington a dovedit c orice micare activ (fazic) este precedat de o pregtire tonic. De la eflorescenta Ruffini, care se afl juxtaecuatorial pe fibrele intrafuzale (mai ales pe cele cu lan nuclear), pleac fibrele tip II (Ha) care ajung n cornul anterior, fcnd sinapse cu neuronii intercalri i, prin ei, cu motoneuronul alfa (circuit polisinaptic). Pe acest circuit este condus influxul facilitator pentru contracia muchiului respectiv (agonist), dar prin intermediul altor neuroni intercalri influxul ajunge la motoneuronul alfa al antagonistului, pe care l inhib (inerpale reciproc). Practica a artat c acest circuit aferent secundar Hetermin inhibiia "'*" muchilor tonici, care nu se mai contract n cazul n care ntinderea mu chiului este meninut mai mult timp. ^.Reflexul de ten don. S-a amintit, n subcapitolul referi tor la bazele anatomice, c la nivelul jonciunii musculotendinoase se afl un receptor proprioceptiv organul Golgi" , de la care pleac fibre 143

senzitive, de tip Ib, mai groase, rnielinizate. Acest receptor detecteaz orice schimbare n starea de tensiune" a muchiului, dup cum recepto rul proprioceptiv din fusul muscular depisteaz orice schimbare n lun gimea'' muchiului. Modificarea de tensiune muscular determin o puternic excitaie n rganul Golgi, care va transmite repede informaia, pentru ca n urm toarea fraciune de secund starea lui de excitaie s scad i s se stabilezcze la un nivel proporional cu tensiunea existent n muchi. Semnalele de^ia^ganuHjolgi. ajung n mduv, excitnd un jngur_^ neuron in.ercalarQnhibitor^ care", in conexiune-i cu motoneuronul alfa, ji "Transmite acvstuT" inTormaia de inhibiie motorie. De subliniat c aceast inhibiie se va referi strict la muchiul de la al crui tendon a plecat sti mulul inhibitor, i nu se va extinde i la muchii nvecinai. Neuronul intercalar cu rol inhibitor a fost denumit de ctre Hufschmidt motoneuron delta". Semnalul de la organul Golgi, n afar de efectul local medular, ia i calea tractului spinocerbelos, ajungnd la cerebel (vezi mai departe). ntinderea unui muchi va declana deci, prin excitaia fuzal, o con tracie (cretere de tensiune) n acel muchi, dar concomitent aceast n tindere, mrind excitaia n organul Goigi, va crea inhibiia motoneuronului alfa. Uneori, cnd tensiunea de contracie a unui muchi devine extrem, impulsul inhibitor tendinos poate fi atit de intens i brutal, nct s determine brusca relaxare a muchiului efect numit ,,reace de alungire" i considerat ca un mecanism protectiv mpotriva smulgerii tendonului sau deirrii lui. Sistemul facilitator venit la motoneuronul alfa prin fibrele Ia m preun cu sistemul inhibitor venit prin fibrele Ib formeaz ceea ce Lloyd a denumit unitatea miotatic" i ar reprezenta substratul feno menului inervaiei reciproce" descris de Sherrington. n fig. 3-18 este redat schema Unitii miotatice (bucla gama i circuitul Golgi). Reflexul de tendon poate fi considerat ca un servomecanism de con trol al tensiunii muchiului, dup cum streich-refZe.r-ul" este un meca nism de feed-back pentru controlul lungimii muchiului. Pe msur ce tensiunea n tendon crete, vor crete i impulsurile inhibitorii de la organul Golgi. Invers, pe msur ce tensiunea scade, impulsurile inhibitorii de la tendon vor fi tot mai mici, pn la stin gerea lor total. Dispariia impulsurilor inhibitorii spre motoneuronul alfa face ca acesta s redevin activ i s reiniieze creterea tensiunii n muchi. Se apreciaz, teoretic, c acest circuit inhibitor este modulat de impulsuri sosite de la creier. Aceste semnale cresc sau scad starea de senzitivitate a buclei inhibitorii. O cretere a nivelului de senzitivitate face ca rspunsul inhibitor s fie intens la cele mai mici semnale de la ten don ; i invers, end modularea central este spre scderea senzitivitii re flexului de tendon. Servomecanismul de control al tensiunii musculare prin reflexul de tendon face ca n orice activitate muchiul s dezvolte numai acea ten siune necesar execuiei respectivei activiti. Reamintim c i celulele Renshow dezvolt un proces de inhibiie care previne dezvoltarea unei contracii, respectiv a unei tensiuni muscu lare exagerate. 144

@t Reflexul fiexor (reflexul nociceptiv) este cel de-al t r e i lea reflex medular al activitii motorii. Un stimul senzitiv (n special dureros) la un membru determin retracia n flexie a membrului respec tiv. Reflexul se produce la animalul spinalizat sau decerebrat, ceea ce de not originea lui medular. Reflexul are la baz excitaia exteroceptiv, a pielii, i este considerat un reflex polisinaptic, cci aceast excitaie e'stecondus la mduv prin numeroase fibre senzitive, la cel puin 34 neu roni intercalri, iar de aici este concentrat spre un motoneuron alfa. Deaceea motoneuronul primete impulsuri n serie, starea de excitaie cen tral persistnd mai mult timp, astfel nct contracia poate deveni tetanic i s se continue chiar un timp scurt dup oprirea stimulului nociceptiv. De fapt, excitaia apare nu numai n muchii flexori, ci i n ali muchi (de exemplu n abductori, adic n acei muchi care ndeprteaz membrul de stimulul nociceptiv). La 0,20,5 secunde dup ce reflexul de flexie a fost declanat n tr-un membru, apare n membrul opus o extensie este reflexul extensor ncruciat. Semnalul venit prin nervii senzitivi d, pe aceeai parte mo dular, reflexul de flexie, dar se ramific spre jumtatea medular opus v unde excit motoneuronii muchilor extensori ai segmentului opus. ntirzierea de 0,20,5 secunde de la aplicarea excitantului exteroceptiv du reros se datoreaz mulimii sinapselor (neuronilor intercalri) ce tre buie strbtute pn ce stimulul ajunge n jumtatea opus. Acest reflex dureaz ceva mai mult dect reflexul de flexie dup oprirea stimulului, datorit reverberaiei circuitelor inter neuronale. Stimulul exteroceptiv ajuns n mduv, n afar de reflexul flexor homolateral i reflexul extensor heterolateral, determin i un efect in hibitor (inhibiie reciproc) asupra extensorilor homolaterali i flexorilor heterolaterali (fig. 3-27). Aceste aciuni se produc prin circuitele neuro nilor intercalri.

Fig. 3-27 Reflexele e x t e r o c e p t o a r e (dup CI. Baciu). 1 exteroceptor : 2 aferent sen zitiv ; 3 nuclei intercalri ; 4 motoneuroni alfa ; 5 circuit excitator ; 6 circuit inhibitor.

Aadar, o excitaie exteroceptiv determin un reflex de aprare care se realizeaz prin contracia unui grup muscular, simultan cu relaxarea grupului muscular antagonist, de aceeai parte, i cu fenomene musculare inverse, n partea opus. Inhibiia reciproc contralateral este determinat de mecanismul neuronal cunoscut sub numele de inervaie reciproc proces de mare
10 Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 239 145

v importan in cadrul reflexelor motorii medulare. Ceva mai sus s-a artat c acest mecanism apare i n cadrul reflexului miotatic, cind ntinderea unui muchi determin contracia acestuia i inhibiia antagonistului. Efectele complexe medulare pe care le determin circuitele polisinaptice ale stimulului exteroceptiv au fost demonstrate pentru prima dat de c^tre Pfliiger pe broasca spinalizat. ^Yceste efecte, denumite legile reflexelor exteroceptive, snt urm toarele : legea unilateralitii (flexie homolateral reflex) ; legea iradierii contralaterale (extensie heterolateral i flexie ho molateral) ; legea iradierii longitudinale (reacia n oglind" a membrelor superioare la rspunsul celor posterioare prin extensie ncruciat) ; legea generalizrii (contracia tuturor muchilor). Este de menionat c aceste efecte snt n funcie de intensitatea excitantului exteroceptiv. Reflexul exteroceptiv flexor ncepe s oboseasc" dup cteva se cunde de la apariia lui. De altfel, oboseala" este un efect general al reflexelor medulare, ca i al celor din ntreg SNC, probabil datorit epui zrii transmitorului sinapHc. Aceasta nseamn c, imediat dup un re flex motor, un altul este greu de evideniat un anumit timp. . _ Pfttnrits acestei oboseli" apare un alt efect important fenomenul [de rebound,)prin care, n perioada de oboseal" a reflexului agonistului, urTaHoea reflex va determina un rspuns Crescut pe antagonist. Spre exemplu, dac un reflex flexor determin flexia membrului stng, un al doilea excitant exteroceptiv imediat determin o slab flexie, dar o intens contracie a extensorilor aceluiai membru. Rebound-ul este un important mecanism pentru o serie de funcii, printre care i cea locomotorie. In afara celor trei reflexe medulare de baz care controleaz snotilitatea (miotatic, de tendon i flexor), la nivelul mduvei se mai nchid o serie de reflexe motorii, care au fost perfect demonstrate pe animalul decerebrat, dar din care numai unele au fost considerate ca fiind prezente i la om. Aceste reflexe snt complexe, intervenind mai multe circuite, inclusiv reflexele supramedulare. n continuare, vom seleciona dintre ele cteva care pot reprezenta o baz teoretic n kinetologie. 4. Din grupa reflexelor p o s turale i de l o c o m o ie, amintim: '"" ** ~~ - " ' . a) jteggfa pozitiv de sprijin reprezint extensia membrului inferior a n d se execut o "presiune pe Talp. Reflexul este puternic, puind sus ine chiar i greutatea animalului spinalizat. Creterea tonusului exten sorilor apare n ortostatism. Reflexul pozitiv de sprijin determin i direcia n care membrul interior se extinde, i anume n direcia unde a fost localizat presiunea in p.anta. (De reinut acest reflex pentru pacienii care merg n crje. *ara sprijin pe unul din membre.) b) Reflexele de redresare apar in poziia de decubit (de obicei la teral), avnd ca el posturarea in poziie dreapt vertical. Snt, de fapt, 146

un complex de micri sincronizate ale membrelor, trunchiului!, capului de a menine ochii orizontal, capul si corpul verticale, pentru a se pregti pentru actul motor. Stimulul reflexelor sau reaciilor" de redresare poate fi optic, labi rintic sau tactil de fapt snt reflexe supraspinale. c) Reflexele de echilibrare sau reaciile de balans" snt micri re flexe care ncearc sa menin centrul de greutate al corpului n inte riorul _bazei de susinere. (Vom da mai multe amnunte cind vom aborda reflexele supraspinale.) 5. Din grupa reflexelor medulare care determin spasm muscular, amintim : a) JSQosrnul muscular post-frgetur) apare n zona fracturat datorit durerii cauzate de"leziunea trum'tTclTi cedeaz la anestezie general si \'j-local. Contraia puternic muscular poate ngreuia reducerea fracturii. b\Crampele musculdrhsnt determinate de orice fel de factor iritant local frig, iscRe^e'fnuscular, superexerciiu muscular etc. care de termin durere : impulsul senzitiv va induce contracia muscular locali zat, care va deveni ea nsi stimul pentru receptorii senzitivi locali si, deci, se va intensifica (mecanism de feed-back pozitiv). Dac se execut o contracie izometric pe antagonitii muchilor cu cramp, aceasta poate nceta brusc (inhibiie reciproc). 6. Reflexele supraspinale. S-a artat c activitatea mo torie controlat la nivel spinal este un proces reflex i au fost descrise cele trei reflexe medulare sau segmentare (calea aferent, calea eferent i centrul reflex snt n mduv). Activitatea motorie este influenat de asemenea de reflexele supra spinale sau suprasegmentare, n care cile aferente i eferente snt medu lare, dar centrul reflex este situat undeva n etajele superioare. De fapt, reflexele supraspinale acioneaz tot prin reflexele spinale, pe care le in flueneaz direct mai exact ar fi mecanisme de facilitare a reflexelor medulare. Exist patru principale reflexe supraspinale : reflexele tonice ale gtului, reflexele labirintice, reflexele de redresare i reflexele de echili brare. -^ a) Reflexele jonice ale gitului^e declaneaz prin micarea i poziia capului i gtului, care determin stimularea terminaiilor senzitive proprioceptoare din extremitatea superioar cervical (articulaiile occipitoatlantoid i atlantoaxis). La nivelul articulaiilor gtului exist receptori proprioceptivi care t conduc informaia asupra orientrii capului in raport cu corpul. Subli niem aceast idee, pentru a se putea face comparaia cu semnalele ple cate din aparatul vestibular i care snt influenate numai de micrile i orientarea capului (independent de corp). Din aceast cauz, o micare a capului ntr-o direcie sau alta declaneaz propriocepia cervical, care va bloca semnalele de dezechilibru ce ar pleca de la aparatul vestibular, cci semnalele transmise de receptorii gtului snt exact jnverse, opuse semnalelor trimise devestibnTspre cenrn nervoi.T5c se" rruc'i" corpul ntreg, adoptnd o nou poziie, semnalele aparatului vestibular nu mai snt opuse celor venite de la proprioceptorii cervicali, iar persoana percepe dezechilibrul corpului. Impulsul de la proprioceptorii gtului, trecnd prin 147

i r< _ -_ r >c - -\r

_ <-'i."

cerebel i nucleii cenuii, va ajunge, prin intermediul substanei reticulate, la mooneuronii gama i, de aici, va activa fusul muscular. Exist dou tipuri de rspuns al reflexului tonic al gtului : Reflexul tonic ( ^ m e t r i c ) rotaia (cu nclinare) a capului face s creasc tonusul ex_tenso?Tor de partea brbiei i al flexorilor, de partea occiputului. Efectele de modificare a tonusului muscular snt mai evidente la membrele superioare. "-^ Reflexul tonic(simetric/ flectarea capului determin creterea t o nusului flexor al muchiloTTnembrelor superioare i al flexorilor lombari, concomitent cu creterea tonusului extensor la membrele inferioare. Extensia capului determin creteri de Jonus muscular inverse. ^ b) Reflexele labirintice sau vestibulare snt i ele de dou feluri : Reflexul tonic labirintic simetric declaneaz n cazul poziiei de extensie a capului (cind corpul este n decubit dorsal) o cretere a tonusului extensorilor n extremiti. Din decubit ventral, dac meninem capul in flexie, induce o cretere a tonusului flexorilor n 'membre. Creterile de tonus al agonitilor se nsoesc, bineneles, de scderi n tonusul antagonitilor. Reflexul tonic labirintic asimetric apare n decubit lateral, cu creterea tonusului flexorilor la membrele heterolaterale (de deasupra) i -cu creterea tonusului extensorilor la membrele hornolaterale (n contact cu suprafaa de sprijin). Nu amintim de reflexele labirintice kinetice (fazice) determinate de micrile de rotaie ale capului, deoarece ele snt in verse cu reflexele tonice ale gtului i snt anihilate de acestea. c) Reflexele de redresare sau reaciile de redresare au fost amintite mai nainte, n cadrul reflexelor posturale i de locomoie. d) Reflexele de echilibrare (reaciile de balans) snt reflexe foarte importante n realizarea posturii i locomoiei i au fost amintite ceva mai nainte. Ele snt controlate de reacii proprioceptive sau labirintice i snt de dou feluri : *: -N. JRejacUdeorigine muscular__cu mecanism v proprioceptiv, care se produc cnd7~datort~unuPBaTans puternic, centrul a5~gT:eutte iese din baza de sprijin, corpul ncepind cderea. Aprarea reflex se manifest prin deplasarea lateral rapid a unui membru inferior pentru lrgirea poligonului de susinere (reacia de salt sau extensia protectiv) sau prin adoptarea poziiei de ghemuit, pentru a cobor centrul de greutate (reacia ghemuit). ., _._ Reacii dGorigine labirintic, care apar la acceleraii l i n i a t sau angulare, pentru meninerea echilibrului. Musculatura'Tntrenului corp n registreaz modificri do tonus. Reflexele de echilibrare pot fi antrenate, ajungndu-se la perfor mane deosebite, ca la acrobai. 3.3.5.2. Controlul supramedular Activitatea motoneuronilor periferici este controlat de etajele su perioare ale nevraxului. Numim control direct influenele supraspinale asu pra motoneuronului alfa i control indirect influenele asupra motoneuronului gama. Datorit pragului do excitaie mai cobort al motoneuronilor 148

gama, se poate considera c nu exist formaiune nervoas superioar care s nu acioneze asupra sistemului gama, influennd deci indirect, prin el, i activitatea neuronilor alfa, cci sistemul gama contract fibrele fuzale, de unde, pe calea aferentelor primare, se produce bombardarea neu ronilor alfa. Orice activitate motorie declanat supraspinal este iniiat n for maiunile piramidale i extrapiramidale. Aceste formaiuni emit impulsu rile cu aciune depolarizant asupra motoneuronilor medulari, de unde, aa cum am vzut, descrcarea lor va induce contracia muscular. For maiunile piramidale se gsesc doar n cortexul cerebral i cile pornesc de aici direct spre motoneuronul din cornul anterior medular, unde fac sinapsa. Formaiunile extrapiramidale pornesc din cortex, fac sinapse n subcortex i apoi ajung la motoneuronul periferic. Alte formaiuni extrapira midale se afl n subcortex (nuclei cenuii, trunchi cerebral, talamus, hipotalamus), de unde pornesc cile spre neuronii medulari. 1. C o r t e x u l m.ojiZ. e 5 t e format din mai multe arii motorii (formaiunile piramidare^Textrapiramidale), doar parial studiate : Aria 4 (motorie prerclandic) este aria primar motorie care de termin rspunsuri contralaterale. Proiecia zonelor motorii ale corpului este reprezentat de homunculusul inversat. Aria 6 (premotorie), de unde pornesc comenzi ce determin rs punsuri musculare tonice precoce i scurte (ca i aria 4) i rspunsuri mai tardive, durabile, cu interesarea unor mari grupuri musculare, asociate de obicei i cu rspunsuri vegetative (respiratorii, digestive, vezicale etc). Aria 4 s (supresoare), care determin hipotonie contralateral i inhibarea oricrei micri n curs de efectuare. Aria motorie secundar, care ar fi o zon de comand doar pen t r u musculatura feei. Aria motorie suplimentar, cu rol n comanda micrilor bilate rale durabile i n meninerea unei posturi. Etc. Fibrele care pleac de la aceste arii i trec prin piramidele bulbare reprezint cile piramidale, n timp ce fibrele care ocolesc piramidele sint ci extrapiramidale. a) Sistemul piramidal asigur ..telekinezia" sau motricitatea volun tar, de control i declanare intenional a activitii aparatului motor muscular. n mod special se consider c musculatura distal a membrelor este sub controlul complet al cii piramidale. Sistemul piramidal este nu numai un activator direct, ci i un sistem facilitator pentru motoneuronii medulari. Sint necesare stimulri repetitive pentru ca s obinem un rs puns motor. Se consider de asemenea c sistemul piramidal venit de la aria 4 creeaz un fond de excitaie permanent a motoneuronilor i pe acest fond diverse influxurTve'nite'din alte pri ale scoarei ar comanda si rea liza micrile. Acest fond de excitaie este determinat de activitatea con tinu ritmic a sistemului piramidal (10 impulsuri/s), care nu creeaz mi care, dar particip la meninerea tonusului muscular prin excitarea motoneuronului alfa tonic. n acest fel se poate vorbi i de influena formaiu nilor piramidale asupra tonusului muscular. 119

b) Sistemul extrapiramidal este mult mai complex decit cel pira midal, fcind numeroase sinapse n nevrax i realiznd circuite de c dente spre cornul anterior medular sau circuite recurente (scoar str icturi subcorticale --* scoar). Rolul sistemului extrapiramidal este de a regla tonusul muscular al posturii, ca i micrile complexe reflex-auto"maflr Dar el intervine i in micarea voluntar declanata de sistemul pi ramidal, controlindu-i dimensiunea, amplitudinea, stabilitatea prin acele circuite recurente (de exemplu, cortico-strio-palido-talamo-cortical). Releele subcorticale pe care le contacteaz cile cxtrapiramidale fac aproape imposibil o perfect cunoatere a rolului structurilor extrapiramidale n motricitate. Principalele relee motorii subcorticale cxtrapi ramidale snt : nucleii striai (caudat i lenticular acesta din urm fiind f >rmat din putamen i globus pallidus); nucleii cenuii din mezencofal i subtalamus (nucleul rou, locus niger, corpul Luys, zona incert). Sistemul extrapiramidal exercit asupra motoneuronilor medulari efecte att facilitatorii, cit i inhibitorii. Sistemul extrapiramidal mai vechi din punct de vedere filogenetic ar juca rolul principal n comanda mi crilor ample, grosolane, lipsite de precizie, efectuate de musculatura cen turilor. Rolul principal al acestei musculaturi este ns de direci i fixare a membrului, pentru a se putea realiza micarea fin, Voluntar,. cu comand piramidal. Sistemul piramidal i cel extrapiramidal formeaz aadar j^omandci i conducerea influxului nervos, care stau la baza contraciei musculare. Aciunea acestor dou sisteme este permanent modulat de numeroi fac tori senzitivi i senzoriali informaionali, care vor definitiva calitatea i cantitatea" micrii. Micarea voluntar cere o ajustare tonic postural, care preced nsi micarea, dar o urmeaz, ca o urmb, i in timpul aciunii. Este rolul buclei gama s realizeze aceast ajustare permanent pe baza co menzii extrapiramidale .i modulrii, in special cerebeloase, a formaiu nilor reticulate i a aparatului vestibular. Modularea este dat de schim brile permanente ale tonusului agonitilor i antagonitilor. Direcionarea general a micrii, arondarea i continuitatea ei snt date de cortex. Intrarea n aciune, succesiv, a tuturor categoriilor de muchi este sub dependena in special a sistemului piramidal, a comenzii corticale voluntare. O activitate minim pune n contracie agonitii ; creterea inten sitii acestei activiti solicit i sinorgitii, ca n cele din urm, sub comanda pentru o activitate intens, s fie stimulai i antagonitii. 2. Cerebelul este o staie de modulare a micrii de prim im portan, cci prin el trec stimulij prbpriocept"ivT| musculari, articula';, extereceptivi cutanai, ca i stimu 1 iirve_tikurTT'i sen'zorllT'iEl"nu are efeiene directe" spre coarnele anterioare medulare, ci spre nucleii substanei reticulate, nucleii vestibulari, cortex. Cerebelul ar determina, prin tractul cerebelocortical, o scdere a pra gului de excitabilitate a regiunii motorii corticale. Rolul lui n funcia mo toneuronilor medulari este de cea mai mare importan. 150

Cerebelul protejeaz", ca un filtru, motoneuronii i mai ales neu ronul gama contra stimulrilor~brutale, a descrcrilor aferente prea frec vente. Aceast protecie se realizeaz pe cale indirect, prin inhibarea activrii substanei rcticulate, blccindu-i acesteia aferentele primite de la cile senzitivo-scnzoriale, precum i pe cale direct, prin influenarea intevneuronilor substanei reticulate. Cerebelul intervine n activitatea sistemului extrapiramidal i la ni velul nucleilor cenuii i vestibulari, facilitnd sau inhibnd influxul mo tor, care se ndreapt direct spre alfa-motoneuron. Cerebelul intervine sigur in reglarea tonusului muscular, nu direct, ci prin influenarea sistemului extrapiramidaT.' ' rT*generai, cerebelul are "aciune mai ales facilitatorie la om (la ani mal predominnd aciunea de inhibiie), dar echilibrul faeilitare-inhibiie depinde de ritmul i frecvena descrcrilor aferente, de informaiile pri mi;-.. Aadar, cerebelul funcioneaz ca un centru motor cu retroaciune, care modific n med permanent comenzile motorii cerebrale n raport cu mesajele primite de la receptorii periferici. 3. Formaiunea reticulat, plasat n trunchiul cerebral, are un rol determinant n reglarea tonusului muscular. Aceast forma iune realizeaz dou sisteme : unul activator sau facilitator, iar cellalt inhibitor. . : a) Sistemul activator cerebromcdular reticular are dou ci descen dente facilitatorii : calea reticulospinal rapid, care ajunge direct pe motoneuronii alfa i gama, controlndu-le activitatea, i calea reticulospinal lent, polisinaptie, ce intr n activitate numai la strmuli repetitivi, avnd o aciune mai difuz asupra motoneuronilor. . Sistemul activator reticular determin creterea tonusuku muscular, facilitarea reflexului mioatic si inhibarea reflexului de flexiune. "" 1- or'mai'uhea" reticulat are descrcri ritmice (proprietate a celu lelor acestei formaiuni) care snt conduse prin fasciculul reticulospinal, meninnd un bombardament continuu al motoneuronilor alfa i gama (mai ales), ceea ce realizeaz tonusul muscular. ; i ; b) Sistemul inhibitor reticular este aezat ventral i eaudal fa de sistemul facilitator reticular. Prin el Se realizeaz scderea tonusului mus cular i inhibiia reflexelor medulare, prin blocarea neuronilor motori medulari. Sistemul inhibitor reticular este activat da stimuli venii din cortex (aria 4.5 supresoare), din corpii striai, cerebel i receptorii sinotidien. Formaiunea reticulat trebuie considerat, de fapt. ca o l4 eale final comun" pentru toate sistemele i structurile controlului motoT sugracr^o<|ular care influeneaz activitatea motorie. n special prin modularea exi itablitaii neuronului gama. 4. II ipotalaynusul i rinencefalul intervin n mod sigur in reglarea tonusului muscular, atit ca factor facilitator, cit i ca factor inhibitor. Strile afective aprute prin stimularea hipotalamusulul d e termin modificri n tonusul muscular.

131

. Jf-ruu-C . ' ' r Relaia h i p o a l a m u s fus muscular este evident n cazul meca nismului de (fennoregTr^\^Rcirea hipotalamusului determin, imediat, creterea descurcrilor n fusul muscular. Rinencefalul are rol de protejare a tonusului muscular, inhibndu-I n condiiile n care structurile centrale primesc stimuli inteni i repetitivi. t Sintetiznd cele discutate pn acum, reiese c activitatea muscula turii striate se exprim n tonusul de repaus, postur i micarea activ voluntar. Aceste aspecte snt separate doar din raionamente didactice, deoarece ele se condiioneaz reciproc, iar distincia ntre activitatea vo luntar i cea tonic este doar aparent. Astfel, spre exemplu, o micare voluntar presupune : o elaborare central ; o ajustare tonic postural, care preced executarea propriu-zis a micrii ; o modulare permanent a tonusului n cursul 'micrii, care de termin fuziunea contraciilor elementare. Telekinezia (micarea voluntar) este determinat de sistemele supe rioare corticale de recepie, comand i control care declaneaz aciunea intenional a aceluiai aparat motor periferic utilizat i pentru realizarea tonusului. Pe de alt- parte, activitatea tonic muscular se difereniaz, dup H. Alamo, n : tonusul de repaus (contracia muscular uoar a muchiului n repaus), determinat i ntreinut n special de activitatea reflex medular ; tonusul de postur (contracia muscular pentru asigurarea po ziiei corpului n raport cu polul cefalic), realizat prin control superior : cerebel, nucleii cenuii, neocortex, formaiunea reticulat ; tonusul de atitudine (contracia muscular pentru meninerea unei poziii a corpului i membrelor n raport cu poziia capului), aflat sub controlul cerebelos i al nucleului rou ; tonusul de comportament, n care complexul hipotalamus-rinencefal-eortex cerebral asigur controlul.

3.3.6. Coordonarea micrilor voluntare

Micarea voluntara este rezultatul unei continue combinaii sinergice ntre factorii senzitivi si motori. Coordonarea acestei micri implic aproape totalitatea funciilor sistemului nervos. Iat cum s-ar desfura, n etape, de la concepere la execuie, o micare voluntar : luarea deciziei de micare act cortical, contient, dar n ge neral determinat de realitatea i cerinele ambientale ajunse n contiina noastr prin aferentele senzitivo-senzoriale ; elaborarea actului motor n cortex (funcie praxic cortical) pe baza informaiei senzitivo-senzoriale ; punerea n aciune a sistemelor piramidal i extrapiramdial ca sisteme motorii executive de transport al comenzii i planului de micare ctre motoneuronii alfa i gama i, de aici, spre aparatul efector ; 152

 activitatea continu a sistemului monitor (sistemul senzorialsenzitiv), care transmite informaii asupra modului de desfurare a mi crii (pe baza excitaiilor primite de proprioceptori, receptori vizuali, receptori vestibulari etc.) ; aceste informaii sint recepionate de sistemui reglator (mai ales de cerebel) ; sistemul reglator va asigura organizarea i ajustarea etapelor tonice i fazice ale sistemului efector ; aparatul efector (muchi articulaie) realizeaz micarea vo luntar n conformitate cu planul elaborat i transmis de cortex i prelu crat continuu de subcortex, pe baza aferentelor senzitivo-senzoriale. Exist deci trei mari sisteme care concur la producerea micrii voluntare. 1. Sistemul informaional 2. Sistemul reglator . 3. Sistemul efector 1. Sistemul informaional este alctuit din aferente senzitivo-senzoriale, care particip att la elaborarea deciziei i planului de micare, cit i continuu, pe tot parcursul micrii. Din acest sistem fac parte : ___-__^_________ a) Afercna'.proprioceptiv consUentr generat de receptorii din ten doane, articulaii, ligamente, muchi etc. De la aceti receptori, fibrele senzitive ajunse prin rdcina posterioar n mduv vor forma, fr ' fsinaps, cile senzitive lungi ascendente Goli i Burdach, spre bulb, iar "" * de aici, spre talamus i apoi n cortexul parietal. Alte fibre din rdcina posterioar fac sinaps n mduv, formeaz colaterale spre motoneuronii cornului anterior (reflexe senzitivo-motorii), altele spre calea spinocerebeloas direct, iar altele, prin intermediul substanei reticulate ascen dente, la cerebel. b) Aferenta proprwceptva incontient,\ de care s-a vorbit pe larg, este reprezentat efe fibrele seTfzoriale de Ia fusul muscular i organul ^ Golgi, care vor transmite prin calea spinocerebeloas informaiile spre cerebel i nucleii de la baz. Se pare ns c aferentele de la fus i de la organul Golgi ar transmite i direct, spre cortexul motor, aceast in formaie. Cile spinocerebeloase nu transmit numai aferente proprioceptive, ci i exteroceptive tactile. De remarcat c tractul spinocerebelos ventral conduce impulsuri integrative asupra activitii i poziiei unui membru ntreg, i nu infor maii defalcate ale unui grup muscular. Tractul spinocerebelos dorsal este mai analitic in transmiterea informaiilor {de la un muchi sau de la un grup de si nergiti)_______ c) Aferena~\vcstibular, icare este o aferent senzorial de mare im portan, aa cum s-a artat l^reflexele vestibulare. Prin aceast aferent, SNC este informat continuu despre natura micrii, poziia corpului n spaiu, schimbarea de direcie e t c , pentru a se evita pierderile de echilibru. Receptorii senzoriali ai aferentei vestibulare se gsesc n ampulele canalelor semicirculare (receptori dinamici care rspund la micri i ac celeraiile de micare), n utricul i sacul (receptori statici pentru mi carea lent, fora gravitaional i acceleraiile liniare). 153

Aferenta vestibular ajunge n nucleii vestibulari din planeul v e n triculului al IV-lea, de unde pornesc o serie de conexiuni importante pentru asigurarea echilibrului static i dinamic. Astfel snt cile vestibulocerebeloase, vestibulospinale, vestibulotalamice, vestibulo-cerebelorubco-talamo-corticale, care fac legturi directe cu aria cortical a analizorulur*vestibular ctr d) Aferentele \senzorialeJ de la organele vzului, auzului, olfaciei, pipitului, care se integreaz in cortex, reglind micarea i echilibrul. Vzul are un rol deosebit n supravegherea calitii micrii voluntare. 2. Sistemul reglator deja discutat ceva mai nainte este organizat pa e t a j e : a) Sistemul reglator spinal, reprezentat de^ bucla gama-, care adap teaz mereu lungimea muchiului la cea a fusului;-Este cel mai autentic mecanism de autoreglare. b) Sistemul reglator supraspinal, format din cerebel, substana reticulat i cortex, dar i din celelalte formaiuni, aa cum s-a mai artat. Sistemul reglator supraspinal i exercit rolul prin influena asupra motoneuronilor alfa i gama, ndreptnd stimulii venii prin sistemul informaional fie pe ,,calea alfa", fie pe calea gama", n sens excitator sau inhibitor. 3. S i s t e mul e f e ct o r (m o t or) propriu-zis este reprezentat de muchi sau, mai exact, de unitatea funcional muchi-articulaie. Uneori se consider n cadrul sistemului efector i cile motorii de leg tur ntre sistemul reglator i cel efector, cu alte cuvinte cile piramidale i extrapiramidale prin care se transmit comanda i reglarea 'micrii vo luntare, a tonusului i echilibrului. In tabloul de mai sus al coordonrii micrii voluntare se pornete de la ideea clasic a elaborrii oorticale directe, voliionale, a activitii motorii. Este greu de neles cum micri complicate, care angreneaz o multitudine de muchi i care se deruleaz cu mare vitez i abilitate, ar putea fi elaborate n cortex prin participare voliional direct. S-a cal culat c pentru o singur micare simpl gindit" snt necesare apro ximativ 300 ms. Un individ nu poate monitoriza n acelai timp mai mult de 23 micri, i numai dac acestea snt lente i fr efort. Modalitatea exact prin care contiina voliional este capabil s se concretizeze n activitate motorie nu este nc satisfctor explicat. Penfield a considerat existena unui sistem centrencefalic" n par tea superioar a trunchiului cerebral, cuprinznd poriuni mezencefalice, diencefalice i talamice. Acest sistem centrencefalic ar fi sursa impulsu rilor voliionale pe care le conduce spre cortex i de aici, prin centrii subcorticali, spre sistemul efector sau direct, fr implicarea cortexului. Aceast ultim posibilitate este justificat de micrile sugarului mic. Micrile unui adult, orict ar fi de complicate, ar putea fi totui descompuse in grupaje sau scheme de micare. Aceste scheme sau tipare motorii snt, desigur, repetate de milioane de ori de la formarea lor' din p rie, devenind din ce in ce mai precise i automatizate mersul este un exemplu elocvent n aceast privin. Aceste scheme se formeaz pe baza sistemului ncercri i erori", adic pe baza nvrii din greeli. S-a dovedit c rezultatul acestor n vminte" se memorizeaz in aria senzitivo-senzorial, sub forma en154

ramelor senzitivo-senzoriale ale micrilor motorii". Cnd dorim s exe cutm un act motor (voliional), se face apel direct sau prin intermediul cortexului la engrama respectiv. Se tie, de altfel, c aria cortical sen zitiv somatic i ariile corticale motorii snt ntr-o relaie anatomic strns practic se ntreptrund. Engrama senzitiv se formeaz i se perfecteaz n special printr-un feed-back proprioceptiv, care realizeaz servomecanismul de care s-a mai amintit. Un exemplu practic: utiliznd cuitul cnd tiem ceva n far furie, primim continuu semnale proprioceptive de la degete min antebra bra, care snt comparate cu engrama memorizat deja, micarea noastr fiind continuu corectat prin jocul diverselor grupe musculare. Aadar, activitatea sistemului muscular urmeaz" pas cu pas schema localizat n aria senzitiv, ceea ce nseamn c lucreaz ca un servomecanism. Cel mai rapid control (adic recunoaterea greelilor i corectarea lor) l realizeaz engrama proprioceptiv. Exist engrame controlate sen zorial de vz sau auz, dar micarea realizat este mult mai lent, cci feed-back-ul senzorial este mult mai lent dect feed-back~ul senzitiv proprioceptiv. Exist o dovad experimental incontestabil a existenei engrameor senzitivo-senzoriale ale micrilor motorii" : ablaia unor mici zone din cortexul motor la maimue nu mpiedic performarea unei anumite activiti, cci eventual ali muchi o suplinesc ; n schimb, ablaia zonei senzitive corespunztoare face respectiva activitate imposibil. Utilizarea engramelor senzitivo-senzoriale pentru actul motor nu poare explica ns activitile foarte rapide, abilitile deosebite, cum ar fi btutul la maina de scris, cntatul la pian sau vioar etc. Timpul este mult prea scurt pentru a considera ntreg circuitul. De aceea se consider c in cazul abilitilor controlul micrilor musculare foarte rapide se face chiar n sistemul motor, n aria cortical premotorLe, n ganglionii bazali sau chiar n cerebel. Lezarea oricreia dintre aceste zone distruge abilitatea actului motor. Se poate vorbi deci de engrame motorii" care au fost denumite scheme ale funciei motorii de abilitate", care controleaz micrile pe aceleai principii ca i engramele senzitivo-senzoriale. Informaia de la periferie este condus direct n sistemul motor. Erorile nregistrate snt comparate cu engrama motorie i corectate. Engramele atit cele senzitivo-senzoriale, cit i cele motorii se formeaz n oopilrie prin control voliional i se perfecioneaz continuu prin repetiie. Cu cit engramele snt mai bine fixate, cu atit activitile nv.sculare capt vitez de execuie, intensitate i complexitate. n fond. eng-amcle nu numai c vor realiza micrile dorite, dar vor inhiba i sinapsele care nu este necesar s intre n schema micrilor dorite. Acest proces de inhibiie a tot ce ar putea parazita micarea precis mpiedic iradierea impulsului n afara cii activate, Karel Bobath spunea, pe bun dreptate : Fiecare engram motorie este o cale de excitaie nconjurat de an zid de inhibiie". 155

Micarea voluntar se desfoar deci pe baza unui program pre existent, contribuia voliionala avnd rol de iniiere, susinere i oprire a activitii. Kinetoterapia are de ..nvat" din ideea engramelor principiul r e petiiei, ca principiu de baz al obinerii unei bune coordonri. .De aceste probleme ale coordonrii micrilor se va mai ocupa i capitolul referitor la obiectivele kinetologiei.

3.4. Bazele fiziopatologice

Dac kinetologia profilactic are Ia baz ideea meninerii cit mai nealterate a condiiilor fiziologice ale aparatului neuromioartrokinetic (N'MAK), este evident c perturbrile acestor condiii vor reprezenta ba zele kinetologiei terapeutice i de recuperare funcional. Deci, fiziopatologia aparatului N.MAK justific, direcioneaz i determin tehnicile, metodele, metodologia i obiectivele kinetologiei. Prescrierea unui exerciiu fizic terapeutic nu se poate face dect dup o analiz a mecanismelor fiziopatologice care stau la baza suferinelor bolnavului. Aa, spre exemplu, dificultatea unui pacient de a-i utiliza un segment de membru poate s fie urmarea unor variate perturbri ale sistemului neuromotor, ncepind cu imposibilitatea de comand central i terminind cu o banal durere periferic articular sau periarticular. De asemenea, nu vom putea ajuta un bolnav dispncic prin kinetoterapie respiratorie, dect dup ce vom ti exact mecanismul fiziopatologic al acelei dispnei i vom prescrie exerciiile fizice n consecin. Principalele mecanisme fiziopatologice care pot fi influenate de kinetoterapie vor fi trecute n revist, pe scurt, n cele ce urmeaz.

3.4.1. Articulaia
Ca element mecanic efector al micrii, articulaia poate sta la baza deficitului aparatului NMAK prin pierderea stabilitii i/sau a gradului de mobilitate a celor dou segmente"TildUiL'i'iiu,'. Tu<He structurile'at'fTcuTare" " periarticuiare pot sta la baza acestor dou perturbri funcionale (sta bilitatea i mobilitatea). Sub raport fiziopatologic, aceste perturbri pot fi cauzate de : durere, inflamaia esuturilor, deficitul mecanic (prin pier derea integritii aparatului capsuloligamentar, pierderea congruenei su prafeelor osoase articulare) sau pierderea funciei musculare adiacente (despre care se va discuta n subcapitolul urmtor). Efectele acestor mecanisme conduc spre redoare sau anchiloz arti cular, spre dificulti de meninere a unei posturi i a unui aliniament corect corporal, spre dificulti de mers sau n abilitatea de a executa o serie de gestici obinuite. 1. Re ciorile limitri patologice ale micrii articulaiilor pot fi congenitale sau dobnciito. Aproape niciodat nu se pune problema 156

kinetoterapiei pentru redorile congenitale, acestea fiind de la nceput do competena chirurgiei corectoare. Redorile dobndite fac obiectul principal al kinetoterapiei. Se poate ajunge la redoare articular prin multe mecanisme, aa cum se sublinia mai sus. a) Leziunile tegumentelor i ale esutului celular subcutanat (infil traii edematoase, sanguine, inflamaie, scleroz, cicatrice) pot determina limitarea mai mult sau mai puin reversibil a micrii unei articulaii. Kinetotorapia este benefic n majoritatea acestor leziuni. b) Leziunile uponevrotice, prin retractur, pot bloca mobilizarea unui segment, aa cum se intmpl spre exemplu n boala Dupuytren. Retractur aponevrotic beneficiaz, mai ales, de chirurgie. c) Leziunile musculotendinoase de cauz divers (ruptur, hematom, calcificare. scleroz, inflamaie) sfresc prin a limita micarea datorit contracturii sau retracturii, despre care se va discuta n subcapitolul urmtor. d) Leziunile ccpsuloligamenare sint mai ales cele traumatice directe sau cele inflamatorii, care determin cicatrice retractile, calcificri i chiar osificri (ca n cazul osteofiilor sau sindesmofiilor). Dar elasticitatea aparatului capsuloiigamentar este influenat i de vrst, secreie endo crin, fenomene vasculotrofice, reflexe locale. Pierderea supleii acestui aparat din cauzele de mai sus reprezint o indicaie important a kine toterapiei (pasiv la nceput, apoi activ). e) Leziunile sinoviale, rareori de alt etiologie dect cea inflamai orie, determin reacie lichidian, hiperplazie, procese fibroadezive, corpi strini fibrocartilaginoi intraarticulari, cicatrice fibroase toate acestea blocind micarea articular. Chiar simpla iritaie sinovial, generatoare de durere, conduce la acelai rezultat. n toate aceste cazuri se prefer kinetotorapia activ. f) Leziunile cartilaginoase i osoase sint cele mai severe i de obicei ireversibile. Fragmentarea cartilajului, cu cderea fragmentelor n arti culaie, atrofia lui sau doar fisurarea limiteaz, prin durere i fenomen mecanic, micarea liber a suprafeelor articulare. Consecutiv lezrii cartilajului va suferi osul, sub forma leziunilor proliferative (exostoze, osteofitoze etc.) sau distructive (osteoliz), care, prin durere i deformri, determin redoarea sau anchiloza. Uneori, prin lipsa de congruen la marginea suprafeelor articulare, n zonele n care dispare presiunea suprafeei articulare opuse, apar ngrori osteoarticulare ca o artroriz spontan ce limiteaz definitiv micarea , care poart denumirea de calele osoase Destot". Desigur c fracturarea capetelor osoase articulare las sechelele cele mai grave pentru mobilitatea articular, care nu poate fi rectigat prin kinetoterapie. g) Procesul de retracie-adaptare reprezint o stare anatomofuncional rezultat in urma unei imobilizri articulare prelungite. Nu ne referim aici Ia retractur muscular, ci la procesul difuz care are loc n toate esuturile moi care pierd elasticitatea i se retracta (pe par tea scurtat). ntr-o a doua etap turnoverul celular local va realiza o scdere numeric celular corespunztoare noilor dimensiuni. Aceste modificri 157

<
vor limita micarea la ieirea din imobilizare. Bineneles, se adaug i organizarea edemului difuz determinat de perturbrile vasculotrofice con secutive imobilizrii. 2. Anchilozei e pierderi definitive ale micrilor repre zint de fapt stadiul final al unor procese care au determinat iniial redoarea. Anchilozele pot fi fibroase", cnd capetele articulare snt solida rizate^ printr-un esut fibros foarte dens, i osoase", cnd se formeaz puni osoase prin invadarea osteoblustic. Kinetoterapia nu i are rostul n aceste cazuri. 3. Mobilitile articulare exagerate reprezint in versul redorilor. Relaxrile i rupturile ligamentare, elongaiile tendinoase, hipotoniile musculare, alterarea tampoanelor cartilaginoase snt cele mai importante i frecvente cauze ale amplitudinilor exagerate de micare. Kinetoterapia nu poate aciona dect pe elementul muscular, tonifiindu-1 i crescind astfel stabilitatea activ articular. Stabilitatea pasiv va fi corectat chirurgical.

3.4.2. Muchiul
Mai dificil de sesizat la nivelul cunotinelor cu o jumtate de secol n urm, muchiului i se acord n epoca modern a kinetologiei un rol din ce n ce mai important n cadrul aparatului NiMAK, n prezent de pind chiar importana dat articulaiei. Desigur c muchiul mpreun cu nervul formeaz o unitate func ional motorie artificial divizibil. Totui, este necesar s fie analizat fiziopatologia muchiului separat nu numai sub raport didactic, ci i clin punct de vedere practic, clinicoterapeutic, cci exist unele procese fiziopatologice pur musculare, n care comanda nervoas nu joac nici un rol. 1. Atrofia mus cula r de imobilizare. Se tie c atrofia muscular este de obicei secundar unei ntreruperi centrale, la nivelul nervului sau la nivelul plcii motorii, a influxului nervos. Aceste atrofii neurogene snt cunoscute ca atrofii de denervare" i vor fi discutate n subcapitolul urmtor. Aici ne intereseaz atrofia de imobilizare aprut ntr-un muchi cu inervarea pstrat, dar care a fost pus n imposibilitatea de a funciona (de exemplu, segment n aparat gipsat). Dup iMiiller i Hettinger, un muchi care nu funcioneaz pierde 111 medie 3<>/0 (1,35,5Vo) din volum i for pe zi. Muchiul atrofie pierde 50 60% din greutatea sa nu datorit reducerii numrului de fibre mus culare, ci a diametrului lor. Structura fibrei musculare este aproape per fect conservat, striaiile snt pstrate, ca i fusul muscular, placa motorie etc. Apar modificri biochimice in fibra muscular (scderea sintezei de ADN i ARN nuclear, reducerea consumului de 0 2 ) dup sptmni de zile. Cauzele atrofiei de imobilizare ar fi apariia reflexelor inhibitorii de la articulaia suferind (durerea articular) i, mai ales, dispariia re flexului miotatic (prin imposibilitatea de producere). Sub acest punct de \edere, profilaxia atrofiei musculare de imobilizare apare evident ca metodologie. 158

i L

Deoarece nu exist, dup cum se poate vedea, perturbri structurale musculare importante, se nelege de ce refacerea prin kinetoterapie a forei i volumului muscular este destul de prompta, reprezentnd cazu rile care demonstreaz cel mai evident efectele kinetologiei. 2. Retractura muscular. Exit o statornic nedumerire in interpretarea a trei termeni care au un substrat relativ similar : retrac tar, contractar, spasticitate. Tuturor acestor termeni li se poate aplica definiia de cretere a rezistenei musculare normale la micarea pasiv''. S-a artat n subcapitolul Bazele fiziologice" c tonusul muscular fiziologic se definete asemntor (rezistena muchiului la micarea pa siv" sau starea de uoar tensiune contraotil a oricrui muchi striat in repaus). Deci, ar prea c retractura contractura spasticitatea repre zint starea (sau strile) de cretere a tonusului muscular. Ideea este sigur valabil pentru spasticitate i pentru aproape totalitatea contracturilor. Exist ns divergene n ceea ce privete retractura i unele stri de contractar. Despre spasticitate se va vorbi mai pe larg n subcapitolul urmtor. Contractura definit de Serratrice ca scurtarea muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare, dureroas sau nu, reversibil sau fix, paroxistic sau permanent" este evident c nu poate avea ntotdeauna acelai substrat fiziopatologic. Definiia nsi descrie, de fapt, cel puin dou stri musculare una funcional i alta organicizat. Mai aproape de realitatea clinic ni se pare clasificarea contracturii n trei tipuri : a) Contractura antalqgic, de aprare, n scopul de a bloca o articu laie dureroas. Este deci'un rejlej_jiQcicepii.v care merge pe cile polisinaptice exteroceptoare, crescnd rspunsul motoneuronului alfa. Aceast contractura poate fi considerat ca secundar unei cauze patologic? de vecintate i deci trebuie respectat pn se va ndeprta cauza. b) Contractura algic este tot efectul unui reflex nociceptiv, dar o considerm primar, cci este autontreinut printr-un feed-back pozitiv, punctul de plecare al durerii fiind chiar muchiul. Este cunoscut aanumitul fenomen Vulpian", n care stimularea senzitiv intens a unui muchi izolat poate fi originea unei contracturi lente i dureroase. Con tractura algic a muchiului cu eferentaia intact este mult mai puter nic, cci se adaug un factor central care menine hiperexcitabilitatea buclei gama. De obicei, stimulul nociceptiv muscular este ischemia, dar poate fi i un hematom, sau o leziune direct, sau o ruptur de fibr, un depozit calcar etc. Dei aceast contractura, ca i cea antalgic, esite condiionat de reflexe polisinaptice, rmne totui un fenomen miogen. c) Contractura analgic este termenul generic care desemneaz trei tipuri diferite de contractura : miqstatic (Moli), miotatic (suportul spasticitii) i congenital (ca n artrogripoz). ** Contractura miostatic apare cnd un segment de membru este imo bilizat intr-o poziie de scurtare muscular. Reversibil iniial, ea va de veni ireversibil dup mai multe sptmni. Contractura congenital disontogenctic are de fapt la baz meca nisme centrale, dar i periferice. 159

<

O bun parte din aceste contracturi snt de fapt retracturi, aa cum este contractura jnjostatic,,,. unele forme ale contracturii algice, o parte din cele__congenitale etc, Keraeu.r_a muscular trebuie considerat ca o 'contractura pe cale de organizare sau chiar ireversibil)prin diminuarea ""considerabila a sarcomerelor rdezv&trea '"esutuhu conjunctiv cu elas ticitate sczut (J. C. Tabary i C. Tardieu). Retracturile musculare reale, vechi, nu mai beneficiaz de kinetoterapie, existnd pericolul ruperii muchiului. n aceste cazuri chirurgia mai poate aduce realinieri articulare. Exist ns foarte multe cazuri-limit, ntre contractura funcional i retractur, asupra crora trebuie lucrat cu insisten prin metodologiile kinetologice, pentru a reda supleea micrii articulare i capacitatea de contracie muscular. 3. Distrofici muscular mai corect, distrofiile muscu lare progresive (DMP)" este denumirea generic dat unor boli dege nerative ale muchiului striat, condiionate genetic, cu evoluie leflf-pro^i^^rv^^~^ir^"etroptbgenie incomplet cunoscut. Exist o multitudine de forme clinice i nosologice, dar toate se grupeaz morfologic n aspectul atrofie difuz musculos sau, din contr, n cel hipertrofie, i nu pseudohipertrofic cum s-a considerat, deoarece este vorba de o hipertrofie real (H. Radu). Exista la baz o tulburare muscular care creeaz, n grade diferite, o insuficien muscular, uneori atit de grav, nct orice activitate mus cular devine aproape imposibil. Aceasta explic de ce exerciiul fizic trebuie nceput precoce, cci odat instalat atrofia, nu mai exist re versibilitate. Noua atitudine n faa distrofiei musculare este formulat astfel : singura metod pentru limitarea scderii forei musculare este exerciiul activ cu rezisten". Astfel, efortul trebuie dozat pn la limita capacitii metabolice musculare. Nu se urmresc creteri ale forei sau rezistenei, ci meninerea acestora la valoarea existent. 4. Oboseala muscular. Contracia intens sau prelungit determin oboseal muscular" sindrom fiziopatologic muscular constnd din i ^ a p ^ e i t a c ^ m u e h j u l u j j d e a se mai contracta, de a mai exe cuta acelaitravliu." I^TcFVu'i continu^sa'tiirriia' impulsuri, dar muchiul devine tot mai slab prin scderea rezervelor de ATP. Un muchi cu circu laie deficitar va obosi mai repede. Teoretic vorbind, oboseala muscu lar este inversul rezistenei musculare. Creterea acesteia din urm va ntirzia instalarea oboselii musculare. Modalitile de cretere a rezistenei musculare vor fi discutate n partea a doua a acestei lucrri.

3.4.3. Complexul nerv-muchi

Interdependena fiziologic nerv-muchi determin i mecanisme fiziopatologice comune in cadrul bolilor aparatului NiMAK. 1. S pasticitat e a (piramidal). Dei se poart nc dis cuii asupra definirii exacte a acestei stri musculare, se consider c re zistena excesiv a unui muchi Ia ntinderea pasiv^ este o condiie" de "baza a spasticftii. ENrCT'arat'Ta muchiul "spastic" o hiperactivitate a
160

reflexului tonic de ntindere, cu excesive descrcri ale motonouronilor '.-a rspuns la o ntindere impus. Spasticitatea apare la ntinderea rapid. Termenul de spasticitate rmine s fie utilizat numai n cazul acelor muchi la care rezistena la ntinderea pasiv are o cauz neurologic central. .Toate celelalte situaii, mai m t i l t s a u mai puin similare,'le vom numi contractur, retractur muscular, dup cum s-a artat mai sus. Spasticitatea, dup opinia neurologilor, este sinonim sindromului de neuron motor central. Cele cinci fenomene care caracterizeaz acest sindrom snt urmtoarele : ' , scderea dexteritii 3V pierderea forei ; creterea reflexelor tendinoase * \ creterea rezistenei la ntinderea pasiv a muchiului C, hiperactivitatea reflexelor "de f l e x i e Spasticitatea perturbeaz calitatea micrii voluntare, ncetinete ini ierea, scznd performana micrilor, ca i fora de contracie. iSpasticitafea piramidal tpredomin pe flexori la membrele superi oare i pe extensori la" cele inferioare. .Muchii cei mai afectai snt cei care intervin cel mai mult n micarea voluntar, de aceea musculatura postural a trunchiului este mult mai puin atins. Mecanismul intim de producere a sp;itirjgfii este nc discutat. S-a artat c sistemul piramidal are aciune .gnhibitori^asupra reflexelor me dulare miotatice, prin intermediul buclei gam. Scparea de sub control -i buclei gama. hiperactivitatea ei, determin o cretere a excitabilitii n nmeuronilor alfa tonici (cci impulsurile piramidale acioneaz pe motoneuronii alfa fazici). Exagerarea reflexului miotatic va duce la apariia spasticitii. Lupta contra spasticitii este un obiectiv de prim-ordin al recu perrii. Kinetoterapia i n primul rnd tehnicile speciale de facilitare neuroproprioeeptiv are un mare rol n aceast lupt. 2. Rigiditatea (e x tr ap ir a mi dai ) este tot o hipertonie muscular, ca i spasticitatea, definindu-se de fapt prin acelai fenomen ca i aceasta. Diferenierea este doar clinic. De fapt, muli autori o con sider tot spasticitate. Exist unele diferene ntre spasticitatea piramidal ( i cea extrapirarrrk-lal. Aceasta-din urm arc o distribuie mai^ uniform, prinznd l flexorii ^i extensorii,'mai ales musculatura prbxifnal, ca si musculatura'*poSfuralatonic a trunchiului. Spasticitatea extrapiramidal este mai plastic (ceroas") poate i pus in eviden i la micarea lent, nu numai la cea rapid, ca spas ticitatea piramidal. La baza rigiditii extrapiramidale st tot exagerarea reflexului miotatic, cu exagerarea activitii buclei gama. Predomin influxul prin formaiunea activatoare reiculat, facHitind activitatea motoneuronilor alfa tonici. "^/^ Procedeele recuperatorii snt asemntoare cu cele din spasticitatea piramidal. 3. H ip o t o niil e musculare. La acest capitol lum n con siderare doar hipotoniile cu mecanism neuromuscular, respectiv acele cazuri in care este deprimat arcul reflex miotatic. Aceasta se realizeaz
11 Kinetoio^ie profilactici, terapeutica i de recuperare cd. 239

161

nu numai local, ci i prin interesarea centrilor superiori care genereaz influxuri inhibitorii spre sistemul gama sau blocri ale cilor facilitatorii spre motoneuronii alfa tonici. Foarte multe boli neurologice determin hipotonu musculare. Co rectarea lor prin kinetoterapie este n multe cazuri posibil, dar necesit cunotine complete de fizioputologie i kinotologic 4. Atrofiile de d enervare situaie extrem a hipotoniilor, n care muchiul, lipsit de influxul nervos trofic, se va degrada structural, ncepind chiar cu septenarul 23 de la momentul lezional. Aceast leziune implic neuronul motor periferic, undeva pe traiectul lui. Muchiul isi reduce volumul i i pierde treptat clementele con-tractile. aparind fibroza i infiltraia gras. Obiectivul kinetoterapiei instaurat cit mai precoce este s menin cit mai mult funcia i structura muchiului, pin se va produce reinervareu. - ,,

3.4.4. Nervul
In afar de aspectele de mai sus, n care nervul a fost constant implicat, trebuie luate n considerare sindroamele fiziopatologlee hipokinetiee sau akinetice, ca i cele hiperkinetice. 1. n cadrul sindroamelor hipokinetice determinate deleziuni ale neuronului motor central sau ale celui periferic, paraliziile de toate tipurile (monoplegii, hemiplegii, paraplegii) reprezint unul din tre cele mai importante obiective ale kinetoterapiei recuperatorii. Nu insistm acum asupra acestor aspecte, deoarece ele vor reveni de mai multe ori n cursul celei de-a doua pri a acestei lucrri. 2. Sindroamele hiperkinetice snt, n schimb, mult mai puin, accesibile kinetologiei. Ele se datoresc abolirii funciei normale a structurilor extrapiramidale, cu pierderea inhibiiei motorii comandate de aceste structuri ^^ej ;i _c^i_apariia micrilor involuntare (hipcrkinozii). Clinic, aceste Hjp^FETnezli snt cunoscute sub forma convulsiilor,. trejriuriturilor. fascicuTaiilor "musculare, micrilor coreice f atetozico mioconiilor, crampelor" i ticurilor etc. Numrul bolilor care pot deter mina sindroamc hiperkinetice este foarte mare. Multe dintre acestea pot beneficia de kinetoterapie pentru un obiectiv sau altul, astfel nct uneori este posibil s se nregistreze o influen favorabil i asupra acestor sin droamc, aa cum se ntimpl spre exemplu n cazul parkinsonismuhii. _ 3. Se vorbete i despre aindroarne &i akinetice, tot ca per turbri ale motilitii voluntare, care apar ca rezultat al alterrii meca nismelor de reglare a acestei_jnotihti._La baz ar fi o"contracie tonic trecatoaro~ uhu anumit grup muscular implicat ntr-un anumit act motor (de obicei profesional). Clinic, pentru a defini aceste stri ntrebuinm termenul de cramp" (a scriitorului", a pianistului", a nottorului". a dansatorului" etc). Aceste sintlroame ar avea la baz reflexe condiionate patologice, deci ar depinde de activitatea nervoas superioar, care poate fi influ enat prin metodologie kinetologic. 4Tulburrile n coordonarea micrilor volun tare snt reprezentate de apraxic, ataxie i discoordonare. 162

$1 - 'pptf ''
a) Apra.viu reprezint o tulburare la nivelul de organizare a schemelor motorii. Exist apraxii globale, apraxii localizate (a mimicii, bucT^Tiigul) " i apraxii specifice unei funcii (a mersului, mbrcaii etc). n apraxie, pacientul tie u i ar putea a face o micare, dar nu o poate 1 ' face cind i se solicit s-o fac, dei spontan o realizeaz. Apraxicul nu este un paralizat, i nici un psihopat. Apraxia beneficiaz de reeducare prin kinetotcrapie. b) Atavici este o tulburare motorie de controlare a direciei, inten- j -itii, preciziei, vitezei, limitelor unei micri voluntare. Micarea este deci inadecvat scopului propus. Exist o ataxie kinctic i o ataxie static (incoordonurea posturii). Ataxia este intilnit in multe tipuri lezionale ale SNC. In unele dintre acestea se poate recurge la kinetoterapie. c) Discoordonarea este un sindrom polimorf sub raport patogenetic, generat de leziuni ale sistemului senzitiv"su""motor sau de reglare, ceea .( ii confer i un polimorfism clinic. Astfel, n cadrul acestui sindrom ntlnim tulburri de echilibru dintre cele mai variate, incoordonare n micri, dissinergii intre agoniti sinergiti antagonist!, tremurturi >;<u diverse forme de ataxie. 5. T ulb ur r ii e de sensibilitate pur, reprezentate de perturbarea transmiterii informaiilor proprioceptive, a simului kinestezie pornit din articulaii, ligamente, tendoane, muchi, compromit aferenta mtient. Exterocepia perturbat are mai puine repercusiuni asupra motilitii dac mecanismele senzoriale sint normale. Refacerea tulburrilor de sensibilitate reprezint un capitol al kinetologiei de recuperare cu caracteristici proprii, diferit de metodologia klnetic obinuita.

Bibliografie

selectiv

ARSENI C. Tratat do neurologie, Edit. Medicala, Bucureti, inso.

BACIU C. Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor. Edit. Sport-Tunsm. Bucureti, 1977. BACIU I. Fiziologie. Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1077. BASMAJIAN J. Therapeutic Exercise, ed. a IV-a, The Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1984 BOHM B., RUMBERGER E., TILLMANN B. Kunktionello Anatomie des Bewegungsapparates, Physiologie Allgemeine Krankheitslehre, Georg Thieme, Stuttgart, 1!)81. BUERGER A. A., TOBIS J. N'europhysiologic Aspects of Rehabilitation Medicine, Charles C. Thomas, Springfield, 1976. CRISTEA G.. ARDELEAN' I. Elemente fundamentale de fizica. Edit. Dacia, ClujNapoca. 1980. DEMETER A. Bazele fiziologice i biochimice ale formrii deprinderilor motrice, Edit. Sport-Turism, Bucureti, 1982. DEMETER A. Bazele fiziologice i biochimice ale calitilor fizice. Edit. SportTurism. Bucureti, 1981. FELDMAX R.. VOUNTG R., KOELLA W. Spastieity ; Disordered Motor Control, Year Book Publishers (Med.), Chicago, 1980. GARD IN ER I). Grundlagen der Ubungstherapie. Georg Thieme, Stuttgart, 1974. C.EXOT C, NEIGER H.. LF.ROY A.. PIERRON G. Kinesitherapie Principes, voi. I, Flnmmarion (Medecine Sciences), Paris, 198!!.
163

GUYTON" A. Structure and Function of the Nervous Svstcm. W. B. Saunders Comp.. Philadelphia, 1976. HOLLINSHEAD H. Funcional Anatomy of the Limbs and Back, W. B. Saunders Comp., Philadelphia, I9fi9 HRISTEV A.. FALIE V.. MANDA D. Fizica (Manual pentru ci, a IX-a). Edit Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981. IFRJM NT. i colab. Atlas de anatomie uman, voi. III, Edit. tiinific i Encj* clopedic. Bucureti. 1985. KISS I. Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice. Edit. Medical. Bucureti, 1985. KNOTT M-. VOSS I). Facilitation ncuro-musculaire proprioceptive, Librairie Maloine. S.A., Paris, 1977. SCHXEIDER F. Introducere in fiziologia clinic. Edit. Facla. Timioara. 1977. STMATOIU I., ASGIAX B.. V.YSILESCU C. Electromiografie clinic. Edit. Me dical. Bucureti, 1981. STEIXDLER A. Kinesiology of the Human Body, Charles C. Thomas, Springfield, 1955. SULLIVAN P., MARKOS P., MINOR M. A. Therapeutic Exercise, Theury rmd Clinical Application, Reston Publ. Comp., Boston, 1982. TEODORESCU EXARCU I.. BADIU I. Fiziologia i fiziopatokmia sistemului ner vos, Edit. Medical, Bucureti, 1978. TROMBLY C. A., SCOTT A. C. D. Occupational Thenipy for Physical Dysfunction, The Williams and Wilkins Comp, Baltimore, 1977.

Partea a doua

.-<-<

4 | Tehnici, exerciii i m e t o d e n kinetoiogie

I n decursul evoluiei terapiei prin micare, de-a lungul seco lelor au fost imaginate un numr imens de tipuri de exerciii, unele avind o fundamentare anatomofiziologic, altele una terapeutic, la nivelul cu notinelor medicale dintr-o perioad dat, altele fiind absolut fanteziste, fr vreo justificare real. Pe msur ce concepiile evoluau, autorii pre luau unele tehnici ale exerciiului fizic de la predecesori i adugau altele, mai mult sau mai puin adecvate noilor vederi. n paralel, apreau coli exclusiviste' 4 , care dezvoltau doar o latur a tehnicilor de kinetoterapie. Epoca modern a ncercat s ordoneze acest conglomerat de noiuni motenite, dar unele confuzii ntre conceptul de tehnic, exerciiu, me tod i obiectiv al kinetologiei fac ca i astzi s se vorbeasc de-a valma de izometrie", micare pasiv", asuplizare", scripetoterapie", tonifiere", facilitare" etc. Trebuie s deosebim, n cadrul kinototerapiei, elementele de baz tehnicile de lucru , respectiv alfabetul terapiei prin micare. Astfel, izometria este o tehnic de luciu, ca i micarea pasiv, sau imobilizare;!. sau 'micarea activ etc. Dar aa cum din litere se alctuiesc cuvinte care au un sens prin ele nsele, tot aa prin asamblarea ntr-un anumit fel a unor tehnici ale kinetologiei se realizeaz un exerciiu fizic. Unele exerciii fizice, prin perfecionare i standardizare, devin procedee", care vor fi ntotdeauna executate n acelai fel ntr-o situaie dat. Spre exemplu, o diagonal" din metoda Kabat devine procedeu, i nu un simplu exerciiu fizic. Un complex de exerciii sau procedee fizice vor forma o metod, care are ntotdeauna un scop precis. Exerciiile sau metodele, la rndul lor, se grupeaz sub fot-ma unei metodologii, n vederea realizrii unui obiectiv anatomofiziologic sau te rapeutic, dup cum cuvintele se grupeaz dup o anumit logic, pentru a forma o propoziie sau o fraz coerent. Aa, spre exemplu, tonifierea muscular este un obiectiv al kinetoteraprei, cu o metodologie bine precizat, i nu o metod sau tehnic, dup cum asupliza-rca articular, relaxarea sau reeducarea respiratorie etc. snt tot obiective, cu metodo logii proprii. De aceea, nu sntem de acord cu punctul de vedere al unor autori care trateaz n crile lor de kinetoterapie, n acelai capitol, i posturarea sau micarea activ cu rezisten (tehnici de kinetoterapie), i me toda Dclorme sau metoda ,,/ioId-reIcur" (metode n kinetoterapi"), i cre terea rezistenei musculare sau realinierca corpului (obiective kinetoterapeutice) etc. 167

Desigur c, uneori, aceast difereniere n tehnici, metode i obiec tiv'/ ;i!o kinctoterapiei poate fi mai puin net, existind unele intricri, clar avantajul didactic si mai ales organizatoric al unei astfel de clasifi cri este evident. Tehnicile, exerciiile i metodele trebuie s fie foarte bine nsuite de cii'C kinetoterapeui. Cadrele superioare de kinetoterapeui (profesori C.F.M) trebuie s cunoasc i metodologia obiectivelor kinctoterapiei. Medicul, la rndul su, trebuie s cunoasc foarte bine obiectivele, ru metodologia realizrii lor, pentru a putea face recomandri corecte kinetoterapeutului. n acest capitol se vor prezenta la nceput tehnicile din kinetologie, apoi. pe baza lor, se vor discuta tipuri de exerciii fizice** complex abor date prin prisma ideii de metod'* kinetologic.

4.1. Tehnici
Clasificarea tehnicilor kinetologice pleac de la recunoterea celor trei proprieti sau caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor ci) activitatea motrice a lui b) capacitatea de a putea fi micat pasiv v) starea de repaus
Anakinetice Tehnici in kine tologie Ki nei ce dinamice activ imobilizarea posturarea statice contracia izometric relaxarea muscular - reflexa - voluntar liber activo-pasiv activ cu rezisten pasiv traciuni sub anestezie pur asistat aUtopasiv mecanic pasivo-activ prin manipulare

Fia. -i-i

P baza acestor caracteristici, Legrand-Lambling consider c exist dou capitole fundamentale ale kinetologici : kinezia i anakinezia. La indul su. primul capitol cuprinde o parte static i alta dinamic, ce poate fi activ sau pasiv, cea activ fiind voluntar sau reflex (fig. 4-1). 1.68

4.1.1. Tehnici anakinetice

Desigur c n contextul unei lucrri despre kinetulogie termenul de anakinezie sau akinezie poate s disoneze. Repausul este n genera! considerat ca antonimul micrii, dar n realitate el conserv nc o acti vitate psihosenzorial sau neurovegetativ, iar aparatul locomotor rmi nu legat de sistemul nervos, ctre care propriocopia trimite continuu infor maii. Deci, anakinezia rmne legat strict doar de idcea suprimrii mi crii articulare i a contraciei voluntare. Aceast precizare ndeprteaz orice apropiere de tehnicile kinctice dinamice, ca i de contracia izometric, care, aa cum se va vedea, este o tehnic de kinezie static. 4.1.1.1. Imobilizarea Este o tehnic anakinetic ce se caracterizeaz prin meninerea, mal mult sau mai puin prelungit, a corpului n ntregime sau doar a unei. pri n nemicare, cu sau fr ajutorul unor instalaii sau aparate. Imobilizarea suspend, in primul rnd, micarea articular, ca i con tracia voluntar, dar conserv contracia tonostatic. Din punctul de vedere al scopului imobilizrii, exist : 1. Imobilizarea de punere n repaus, utilizat pen tru : a) boli grave cardiopulmonare (infarct etc), arsuri ntinse, trauma tisme craniocerebrale, medulare, toracice etc. ; n aceste cazuri imobili zarea este general, dar desigur nu complet ; b) procese inflamatorii localizate artrite, tendinite, miozite, ar suri, flebite etc. , ca i alte procese care determin algii intense de mo bilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv i se realizeaz pe pat, pe suporturi speciale, n earfe etc. 2. Imobilzarea de contenie, care blocheaz un segment sau o parte dintr-un segment ntr-un sistem de fixaie extern (aparat gipsat, atel, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc). Tehnica este utilizat pentru consolidarea fracturilor, n luxaii, entorse, artrite spe cifice, discopatii etc. 'Precizm c aceast imobilizare va bloca cel puin o articulaie, c d un aparat de fixaie extern (cu broe) pentru fractura unui os lung nu intr n discuie n cazul acestei tehnici de anakinezie. 3. Imobilzarea de corecie, care se realizeaz cu ace leai sisteme ca i cea de contenie. Deosebirea const n scopul urmrit. Segmentul se aaz n postur corijat sau hipereorijat i se imobili zeaz astfel prin aparataj exterior. De fapt, este o tehnic ce ine mai mult de posturi (vezi mai departe), clar care este prelungit in timp. Nu pot fi corectate decit posturile defectuoase, care in de esuturi moi (capsul, tendon, muchi etc.) niciodat de os. Doar cnd osul este n cretere, anumite tipuri de imobilizare pot influena forma sa (do exemplu, formarea corpului vertebral la copii i adolesceni n cretet-.: cu deviaii de coloan se asigur prin imobilizarea n corset a trunchiului). Iat cteva indicaii pentru imobilizarea de corecie : scolioze, devieri nrtiK9

culare prin retracturi, paralizii, rupturi tenomusculare etc. Att imobili zarea de contenie, cit i cea de corecie urmeaz n general unor manevre i tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (traciuni, manipulri, micri pasive sub anestezie etc), despre care se va discuta n alte subcapiwle. Exist o serie de reguli de care trebuie s se in seama cnd se face o imobilizare, mai ales n aparate de contenie : aparatul s nu jeneze circulaia i s nu provoace leziuni ale tegumentelor sau dureri ; s nu permit jocul liber al segmentelor imobilizate (s fie bine mulat) ; segmentele s fie poziionate n timpul imobilizrii n poziii funcionale ; sub aparat, s se menin tonusul musculaturii prin contracii izometrice. Dezavantajele imobilizrii, mai ales eind se prelungete, snt : induce hipotrofii musculare de inactivitate ; determin rectori articulare, uneori greu reductibile ; tulbur circulaia de ntoarcere, aprnd edeme i tromboze venoase ; determin tulburri trofice de tipul escarelor ; creeaz disconfort fizic i psihic pacientului. 4.1.1.2. Posturile (poziionrile) Reprezint atitudini impuse corpului ntreg sau doar unor pri ale lui, n scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a evita insta larea unor devieri de static i poziii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Durata posturrii este variabil, dar ca regul general ea trebuie repetat cu perseveren, pn la obinerea rezultatului scon tat. Nu trebuie s se confunde aceste posturi cu posturile iniiale i finale ale oricrui exerciiu fizic (vezi Exerciiul fizic"). 1. Ponturile corective snt cele mai utilizate in kinetologia terapeutic sau de recuperare. n multe cazuri se recomand preventiv n boli a cror evoluie este previzibil, determinnd mari disfuncionaliti (de exemplu spondilita ankilopoietic). Meninerea posturilor corec tive poate fi liber (postur autocorectiv), liber-ajutat (prin suluri, p.'rru\ chingi etc.) sau fixata (postur exterocorectiv) cu ajutorul unor aparate sau instalaii (vezi Imobilizarea"). Oricum ar fi realizat pozi ionarea, ea nu trebuie s provoace dureri care pot, la rndul lor, s ge nereze noi contracturi. Din patologie amintim cteva afeciuni n care posturarea reprezint o tehnic de baz a kinetoterapiei : reumatismul inflamator cronic i n general artritele, indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cro nic de cauz mecanic, paraliziile de cauz central sau periferic, d e viaiile de coloan sau ale altor segmente etc. Posturile corective se adreseaz, desigur, doar prilor moi, al cror esut conjunctiv poate fi influenat. Corertarea devierilor osoase nu este posibil dect la copii i adolesceni n cretere. 170

Uneori, se recomand ca postura (mai ales cea liber) s fie adop tat dup o nclzire prealabil a respectivei zone sau, eventual, s fie aplicat n ap cald. De un mare interes n recuperarea funcional snt posturile seriale care se fixeaz cu orteze amovibile, pe msur ce se ctig din deficitul de corectat. Se consider c noaptea este cel m a i potrivit interval pentru posturi-Lmobilizri n diverse aparate, n scop corectiv sau de pstrare n amplitudinilor de micare ctigate prin kinetoterapia din timpul zilei. 2. Posturile de facilitare. n vederea facilitrii unui pro ces fiziologic perturbat de boal, poziionarea corpului ntr-o astfel de postur poate reprezenta un tratament de mare valoare. Dintre cele mai cunoscute i utilizate posturi de acest fel amintim : Posturile de drenaj bronic Posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau bloca rea circulaiei de ntoarcere Posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace Posturile de drenaj biliar Descrierea acestor posturi va fi fcut n cadrul altor capitole.

4.1.2. Tehnici kinetice

n toate aceste tehnici elementul definitoriu l constituie micarea" i/sau contracia muscular". 4.1.2.1. Tehnici kinetice dinamice Dup cum le recomand i denumirea, aceste tehnici au la baz micarea sub toate formele ei. Acest subcapitol acoper, de fapt, peste 9 0 % din tehnicile kinetologiei. Tehnicile dinamice se realizeaz cu sau fr contracie muscular, ceea ce traneaz de la nceput diferena din tre tehnicile active i cele pasive. A. Mobilizarea pasiv. Exist de foarte mult vreme o venic dis p u t asupra valorii kinetoterapiei pasive, dei ea continu de secole s se perfecioneze. De la afirmaia lui Merle D'Aubigne c ntreaga metod de re educare pur pasiv este nu numai inutil, dar i duntoare, singura in dicaie a ei fiind ntreinerea mobilizrii articulaiilor ai cror muchi snt complet paralizai", pn la aceea a lui Bennett, potrivit creia im portana mobilizrii pasive este att de mare, nct, dac nu am avea de utilizat dect o singur tehnic pentru fiecare bolnav, n mod cert mobi lizarea pasiv ar fi aceea pe care ar trebui s o alegem", au fost exprimate toate opiniile posibile. Credem c aceast controvers este complet inutil i nefondat, deoarece tehnicile pasive i cele active ale kinetologiei nu se opun unele altora, ci se completeaz, defectele unora fiind corectate de celelalte, contraindicaiile unora lsnd cmp liber de aciune celor lalte. Micarea pasiv ca tehnic de lucru nu este utilizat dect n kinetologia terapeutic i de recuperare, n rest neavind desigur nici un rost ca exerciiu fizic. 171

Definind micrile pasive, D. Gardiner arat c acestea se fac cu ajutorul unei fore exterioare n momentul inactivitii musculare t o tale determinat de boal sau al unui maxim de inactivitate m u s cular determinat voluntar. Deci, subiectul nu face travaliu muscular, Efectele ni iscrilor pasive se repercuteaz : a) asupra aparatului locomotor : menin amplitudinile normale articulare, troficitatea structuri lor articulare (prin stimularea circulaiei locale, a secreiei, repartiiei i proprietilar reologicc ale lichidului sinovial, prin evitarea degenerrii cartilajului) n cazul paraliziilor segmentului respectiv ; cresc amplitudinea articulara prin asuplizarea structurilor capsuloligamenrtare, prin ntinderea tendomuscular. a esutului cutanat si subcutanat, prin ruperea aderenelor la planurile de alunecare ; menin sau chiar cresc excitabilitatea muscular (legea lui Vekskull : excitabilitatea unui muchi crete cu gradul de ntindere"); - diminua contractura-retractura muscular prin ntinderea p r e lungit a muchiului (reacia de alungire" Kabat) ; declaneaz stretch-reflex-uV* prin micarea pasiv de ntin dere brusc a muchiului, care determin contracie muscular (vezi mai departe) ; b) asupra sistemului nervos i a tonusului psihic : menin memoria kinesteziic" pentru segmentul respectiv, prin informaia proprioceptiv pornit de la receptorii articulari i periartieulari ; (In segmentele paralizate, micarea pasiv i parial posturile re prezint singura posibilitate de pstrare a schemei corporale" i a sche mei spaiale" pentru membrele paralizate.) fcind necesara prezena kinetoterapeutului ling pacient, au un rol important n meninerea moralului acestuia. Astfel, ncrederea Sntr-o evoluie favorabil la un paraplegic, de exemplu, este meninut prin vizualizarea posibilitii, deocamdat pasive, a mobilizrii articulaiilor lui po toat amplitudinea de micare ; c) asupra aparatului circulator : ritmate, micrile pasive au efectele mecanice ale u n u i p o m p a j asupra vaselor mici musculare i asupra circulaiei venolimfatice de n toarcere ; previn sau elimin edemele de imobilizare ; pe cale reflex pornit de la receptorii senzitivi articulari i musculari, declaneaz, prin rspuns neurovegetativ, o hiperemie local, eu $i o uoar tahicardie ; d) asupra altor aparate i sisteme ' menin troficitatea esuturilor de la piele la os ale seg mentelor imobilizate ; mresc schimburile gazoase la nivel pulmonar i tisular ; cresc tranzitul intestinal i uureaz evacuarea vezicii u r i n a r e ; este posibil s influeneze i unele relee endocrine. Efectele multiple pe care le poate avea mobilizarea pasiv dovedesc c aceasta rrnne o tehnic a exerciiului fizic medical la care nu se poate renuna, mai ales in recuperarea bolnavilor neurologici i, n al 172

doilea rind, a bolnavilor posttraumatici i reumatici. De asemenea mi crile pasive reprezint o tehnic de baz n gimnastica sugarului si copilului mie sntos, ca i, bineneles, in reeducarea funcional a lui .iad prezint o afeciune locomotor ie. Din niruirea efectelor mobilizrii pasive, pot fi uor deduse seopurile pentru care este utilizat aceast tehnic, motiv pentru care nu mai ; 5nsiderm necesar s le prezentm ntr-un subcapitol separat. Condiiile de realizare a micrilor pasive sint urmtoarele : a) Cunoaterea foarte exact a suferinelor pacientului, a diagnosti cului bolii sale i a celui funcional (pe baza bilanurilor articular i muscular), precum i a strii morfopatologicc a structurilor care vor fi mobilizate. b) Mobilizarea pasiv trebuie executat de cadre bine antrenate n tceast tehnic. Lipsa de profesionalism a kinetoterapeutului este o contraindicaie pentru utilizarea micrilor pasive. c) Ne vom asigura de colaborarea i nelegerea bolnavului asupra nanevrelor care urmeaz s i se execute. d) Pacientul va fi poziionat n aa fel, nct s ofere un maximum ia confort tehnic de lucru pentru kinetoterapeut, dar i pentru el nsui. Pe cit posibil, poziia trebuie s-i permit pacientului s priveasc spre segmentele mobilizate pasiv, mai ales dac este vorba de un bolnav neurologic. Este de preferat ca segmentul ce urmeaz a fi supus mobili zrii pasive s fie descoperit, fr mbrcminte. e) Micarea se execut pe direciile fiziologice, cu amplitudine maxim, de preferin asociind poziii sau micri de facilitare. Spre exemplu, mobilizarea braului pe abducie este facilitat dac este pus si n rotaie extern. f) Prizele kinetoterapeutului au o importan particular i trebuie s respecte unele indicaii generale : intre minile kinetoterapeutului nu trebuie s existe dect arti culaia de mobilizat, deoarece o articulaie nu se mobilizeaz prin intersnodiul altei articulaii ; prizele trebuie sa utilizeze cel mai mare bra al prghiei mobi lizate (exist i excepii) ; contrapriza, n schimb, este n apropierea ar ticulaiei ; locul de aplicare a prizei constituie un mod de facilitare sau in hibiie a unui grup muscular (vezi mai departe). g) Mobilizarea pasiv este o tehnic jpur anajiiciL deci va antrena .succesiv articulaie dup articulaie (maTaes l a ^ x t i e m i t i ) si tot suc cesiv se va executa pentru fiecare direcie de micare. h) Nu trebuie s provoace durere, pentru a nu declana reflexe -ie aprare" muscular, care ar limita mai mult mobilitatea articular. Uneori, se foreaz micarea pentru ntinderea esuturilor, asigurindu-ne !nS de suportabilitatea pacientului. i) Mobilizarea pasiv are ca parametri de execuie fora, viteza, du rata, frecvena, care se adapteaz strii clinice locale i scopului u r m r i t j) Mobilizarea pasiv este indicat s fie pregtit prin aplicaii de cldur, masaj sau electroterapie antialgic. 173

Modaliti tehnice ale mobilizrii pasive. ]rt literatura de specialitate exist o serie de clasificri ale acestor tehnici ca : mobilizri lente i rapide ; mobilizri continue i intermitente etc. r crora nu le vedem vreo justificare real ; de aceea, vom prezenta aceste tehnici in suit netiasificat : V l.[Traciunile]reprezint un grup de tehnici pasive care ar putea fi ncorporate i la tehnicile de imobilizare. Prin definiie, traciunea trebuie s se fac n axul segmentului sau articulaiei, putndu-se executa manual sau prin diverse instalaii. a) Traciunile continue (extensii continue) se execut numai prin instalaii cu contragreuti, arcuri, scripei, plan nclinat etc. Snt utili zate mai ales n serviciile de ortopedie, pentru realinierea osului frac turat sau pentru deplasri ale capetelor articulare, iar n serviciile de recuperare, pentru corectri ale articulaiilor blocate i deviate n flexie, extensie etc. De un real folos snt aceste traciuni pentru obinerea decoaptrii articulare determinate de contractura puternic muscular- Pre siunea crescut intraarticular este generatoare de durere. Instalarea unei traciuni continue reduce durerea, ntinde muchii, decontraotindu-i. Traciunea continu are ca elemente de dozare fora i durata. Fora se apreciaz in funcie de mrimea segmentului, de masa musculotisulai ce trebuie nvins, de pragul de durere. Durata este i ea va riabil, n general de ordinul zilelor (termenul de continuu'' fiind a m biguu din acest punct de vedere). Aplicarea traciunii continue se face fie prin broe transosoase, fie prin benzi adezive la piele, fie prin corsete de fixaie, manoane,. ghete etc. Aceste ultime modaliti snt metodele obinuite n serviciile de recuperare medical. b) Traciunile discontinue se pot executa atit cu mina, de ctre kinetoterapeut, ct i cu ajutorul unor instalaii, ntocmai ca cele con tinue. Snt indicate n special n cazul articulaiilor cu redori ce nu ating poziia anatomic, ca i in cazul articulaiilor dureroase cu contractura

Fig. 4-2

muscular. Procesele inflamatorii articulare pot beneficia i ele de astfel de traciuni cu for moderat, care au i rolul de a imobiliza. Traciunile vertebrale recomandate n discopatii fac parte din aceeai categoric a traciunilor discontinue. Indicaiile lor i tehnica de lucru vor fi discutate la capitolul referitor la vertebroterapie. (Instalaii pentru, traciuni pot fi vzute in fig. 4-2.) 174

c) Traciunile fixaii alternante sint mai mult o variant a teh nicii de posturare exterocorectiv, clar se menin pe perioade mai lungi. Tehnica se aseamn i cu ortezele progresive. Traciunea de fapt nu se execut n ax, ci oblic, pe segmentele idiucente articulaiei. Sistemul de tracionare este realizat prin tije cu

Fig. 4-3

.vjrub sau alte sisteme de tracionare treptat, prinse n aparate rigide amovibile, confecionate din plastic, piele sau chiar gips, care mbrac segmentele respective (fig. 4-3). Reglajele progresive de traciune cresc la un interval de cea 48 de ore. Tehnica este utilizat pentru corecia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare gene rate de retracturi ale esuturilor moi. 2. ?vlobilizarea forat sub anestezie este o tehnic executat n ge neral de ctre specialistul ortoped. Prin anestezie general se realizeaz o bun rezoluie 'muscular, care permite, fr opoziie, forarea redorilor articulare, cu ruperea aderenelor din prile moi. Mult utilizat in trecut, mobilizarea sub anestezie este privit azi cu destul reticen. Ruperea brutal a aderenelor determin de multe ori o agravare ulte rioar a procesului aderenial. Pentru a se sconta pe un rezultat pozitiv, aceast tehnic se execut n etape succesive, la cteva zile interval, fie care etap fiind urmat de fixarea unei aele gipsate pentru meninerea nivelului de amplitudine ctigat. Exist mobilizri forate sub anestezie regional sau local, dar mai puin utilizate pentru articulaiile mari i n general asociate cu o medi t a i e miorelaxant. Mobilizrile sub anestezie comport destule riscuri (n afar de in succese), ca fracturi de epifize mai ales la copii , smulgeri de liga mente i chiar rupturi cutanate, motiv pentru care ortopedul care le execut trebuie s cunoasc foarte bine tehnica de lucru. Odat fcut mobilizarea sub anestezie i articulaia fixat n po ziia maxim obinut, dup circa 48 de ore se va ncepe mobilizarea activo-pasiv. n aceste 48 de ore se va combate edemul local articular ou comprese resorbtive, antiinflamatorii, antialgice. Dup cteva zile de kinetoterapie intens se poate practica o nou mobilizare forat. n atitudinile pitiatice", mobilizarea sub anestezie general are un scop diagnostic, deoarece acestea dispar cnd pacientul este incontient, 175

dar i unul terapeutic, deoarece la trezire acesta i vede membrele ali niate normal. Evident, n acest moment psihoterapia intens este absolut necesar. 3. Mobilizarea pasiv pur asistat este cea mai obinuit tehni de mobilizare pasiv executat de minile kinetoterapeutului, n timp pacientul i relaxeaz voluntar musculatura. Prin aceast tehnic se realizeaz totalitatea efectelor mobilizrii pasive descrise mai nainte. Ea trebuie s respecte toate condiiile c! realizare a micrii pasive, do asemenea discutate mai sus. Parametrii acestei tehnici snt : poziia pacientului i a kinetoterapeutului ; prizele i contraprizele ; manevrele de mobilizare ; fora i ritmul de mobilizare. a) Poziia pacientului este important att pentru a permite con fortul si relaxarea sa, cit i pentru o cit mai bun abordare a segmen tului de mobilizat. Pacientul este poziionat n decubit dorsal, decubit ventral sau n cznd. Din decubit dorsal se mobilizeaz : umrul (toate micrile, cir excepia retropulsiei) ; cotul (toate micrile) ; pumnul-mna (toate m i crile) ; oldul (toate micrile, cu excepia extensiei) ; genunchiul (toatemicrile, dac oldul e liber) ; glezna-degetele (toate micrile) ; rahsa! (flexie nclinri laterale rotaii). Din decubit ve-ntral se mobilizeaz : umrul (retropulsie); oldul (extensie) ; genunchiul (dac oldul este blocat) ; glezna (cu genunchiul' flectat la 9 0 c ) ; rahisul (extensie). Din cznd se mobilizeaz : umrul (toate micrile) ; cotul (toate micrile) ; pumnul-mna (toate micrile) ; genunchiul (toate micrile) ;. rahisul (toate micrile). n ceea ce privete poziia kinetoterapeutului, ea se schimb n funcie de articulaie, pentru a nu fi modificat cea a bolnavului, dar trebuie s fie comod, neobositoare, pentru a permite un maximum de? tehnicitate. b) Prizele i contraprizele respectiv poziia minii pe segmentul care va fi mobilizat i poziia celeilalte mini care va fixa segmentul i m e diat proximal acestuia au o mare importan. Priza n general este distanat de articulaia de mobilizat, pentru a crea un bra de prghie mai lung. Exist i excepii. Contrapriza cslc fcut ns cit mai aproape de aceast articulaie, pentru o mai buna fixare, fn cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului proximal, con trapriza poate ii abandonat sau fcut doar parial. Deoarece segmentul care urmeaz s fie mobilizat trebuie perfe: t relaxat i suspendat, priza cere destul for din partea kinetoterapeu tului, mai ales pentru trunchi i segmentele grele. De aceea se recomand suspendarea in chingi a segmentului i executarea mobilizrii pasive din aceast situaie. Se va vedea, la tehnicile de facilitare, c prizele miinilor kinetoterapeutului reprezint prin ele insele tehnici FNP (facilitare neurop:-op:i'i. --tiv) fundamentale. 17G

c) Manevrele care se execut n cadrul mobilizrii pasive pot fi diferite. Obinuit se recurge la micarea lent, progresiv, pe toate am plitudinile posibile, cu insistare i creterea presiunii la capetele excursiei de micare. Alteori, se lucreaz doar la nivelul de redoare, unde se execut mici, dar repetate forri pentru depirea acestui nivel. De multe ori, mai ales pentru articulaiile mai mici, se combin micarea pe diferite di recii cu traciunea in ax, care decoapteaz suferinele articulare, pcrmiind un nivel mai mare ele micare. Traciunea n ax se poate asocia cu ncercarea de translare sau rotare n ax n ambele sensuri. Sint necesare, uneori, ntinderi eapsuloligamentare prin manevre pasive speciale, n care mina de contrapriz este aezat cu rol de clu", pe care este forat capul articular al segmentului distal (vezi exemplul de ntinderi eapsuloligamentare ale umrului). O manevr mai deosebit de mobilizare pasiv este ..scuturarea" cu scop de relaxare segmentar. Kinetoterapeutul prinde extremitatea distal a segmentului, imprimnd acestuia scuturturi de mic amplitudini'. repetate. Uneori, se execut pe un membru suspendat n ching. Fora aplicat de ctre kinetoterapcut la nivelul maxim de am plitudine este de obicei dozat in funcie de apariia durerii, dar si de experiena acestuia n cazurile unor pacieni cu praguri la durere fie prea nalte, fie prea coborite. Viteza imprimat micrii este n funcie i de scopul urmrit : micarea lent i insistent scade tonusul muscular, pe cnd micarea r a pid crete acest tonus. Ritmul micrii poate fi simplu, pendular (n doi timpi) sau in 4 timpi, la capetele cursei meninndu-se ntinderea. Durata unei micri este de aproximativ 12 secunde, iar m e n inerea ntinderii la captul excursiei, de 1015 secunde. O edin de mobilizare pasiv a unei articulaii dureaz maximum 10 minute, n funcie i de suportabiiitatea bolnavului. edina este bines se repete de 23 ori pe zi. Este indicat ca, nainte de nceperea mobilizrii pasive, regiunea de mobilizat s fie pregtit prin cldur, masaj, electroterapie antialgic,. eventual prin infiltraii locale. De asemenea, in timpul executrii mic rilor pasive poate fi continuat aplicarea de cldur i, din cnd n cnd, oprit micarea pentru un masaj de 12 minute. 4. Mobilizarea autopasiv. Pacientul nsui pcate fi instruit s-i mobilizeze un segment cu ajutorul altei pri a corpului, direct sau prin intermediul unor instalaii (de obicei cu scripei). Aceast autoasisten este o bun metod de aplicat de bolnav la domiciliu sau n intervalele dintre edinele organizate de kinetoterapic la sal. Iat cteva modali ti de mobilizri autopasive : prin presiunea corpului (sau a unui segment al corpului) de exemplu : n redorile de genunchi se foreaz flexia prin genuflexiune ; n cazul unui picior echin, prin apsarea cu greutatea corpului pe p i ciorul posterior etc. ; prin aciunea membrului sntos de exemplu : ntr-o hemi plegie, pacientul, cu mina sntoas, va mobiliza mina paralizat ;
12 Klnetoogte profilactici, terapeutica l de recuperare cd. 239 \~~

 prin intermediul unei instalaii ,,coard-soripete" de exem plu : mobilizarea braului n redori de umr cu mna opus, care trage de o coard legat la o ching de prins braul i trecut peste un scripete ; . prin intermediul unei instalaii de mecanoterapie mobilizat prin mamvel, leviere sau roat de ctre nsui pacient. n cazul rectorilor dureroase mobilizarea au tapai v este mai uor de suportat de pacient, putndu-sc doza cu uurin n funcie de pragul durerii. 5. Mobilizarea pasiv mecanic. Utilizarea diverselor sisteme me canice de mobilizare tip Zender, adaptate pentru fiecare articulaie i tip de micare n parte, este azi mai puin rspndit ca n trecut. Aceste aparate permit micarea autopasiv, cum s~a artat mai sus, sau o reali zeaz prin motorae electrice sau prin manevrarea de ctre kinetoterapeut. Mobilizarea pasiv mecanic comport unele riscuri (vezi i sub capitolul despre mecanoterapie). 6. Mobilizarea pasivo-actw, denumit i mobilizare pasiv asistat activ" de bolnav, pentru a o diferenia de mobilizarea activ ajutat", sau pe scurt, mobilizarea activo-pasiv", care va fi prezentat n cadrul mobilizrii active. n cazul unei foie musculare sub 2, cnd muchiul se contract fr s poat deplasa segmentul, eventual doar n afara gravitaiei, mo bilizarea pasivo-activ se indic pentru a ajuta efectuarea unei micri sau a ntregii amplitudini de micare, conservnd capacitatea de contrac ie pentru un numr mai marc de repetiii. Metoda este desigur utilizat nu pentru asuplizri articulare, ci pentru reeducarea forei musculare, ca i pentru reeducarea unui muchi transplantat, n vederea perfecionrii noului rol pe care l va deine n lanul kinetic. 7. Manipularea, n principiu, este o form pasiv de mobilizare, dar prin particularitile de manevrare, de tehnic, este considerat ca fcnd parte din grupul metodelor i tehnicilor kinetologice speciale (vezi mai departe). B. Mobilizarea activ. Ceea ce definete aceast micare este impli carea contraciei musculare proprii segmentului ce se mobilizeaz. Dar, deoarece contracia muscular poate fi reflex (involuntar) sau volun tar, se vor deosebi o mobilizare activ reflex i o mobilizare activ voluntar. 1. Mobilizarea activ reflex este realizat de contracii musculare reflexe necontrolate i necomandate voluntar de pacient, oprind de fapt ea rspuns la un stimul senzorial n cadrul arcurilor reflexe motorii. Desigur c individul realizeaz c s-au produs n organismul lui aceste contracii, dei el nu le-a comandat. Aceast activitate motorie reflex poate fi stimulat n mod dirijat i utilizat n scop kinetoterapeutic, pent'-u facilitarea sau ameliorarea unei micri sau posturi. Exist cteva metode de a provoca contracia reflex prin : a) Reflexul de ntindere (stretch-reflex"). ntinderea brusc a unui muchi inervat determin contracia acestuia pentru echilibrarea forei de ntindere. Dac se aplic o for rezistiv cont-a efectului (micrii)
178

acestei contracii, se realizeaz o tensiune crescut in muchi, o contracie de calitate mai bun. Concomitent, muchii antagonisti snt inhibai pentru a permite 1 micarea determinat de contracie. Reflexul de ntindere se datoreaz stimulrii fusurilor musculare. Despre stretch-rejlex" i mecanismul su de producere va mai fi vorba i in alte capitol?. b) Reaciile de echilibrare reprezint o suit de reflexe ce se de claneaz n vederea restabilirii echilibrului corpului, cinci acesta se pierde prin intervenia unei fore exterioare. Pentru evitarea cderii corpului se produc o serie de micri complexe, menite s-1 readuc n stare de echi libru. Aceste micri snt reflexe, involuntare. c) Reflexele de poziie. Poziia ortostatic este meninut prinr-un joc continuu de contracii musculare declanate involuntar- pe baza unor reflexe cu punct de plecare n muchi, labirint, structuri articulare, ca i n percepia cutanat (a tlpilor). n procesul de dezvoltare neuromotorie a copilului, un rol esenial l joac aceste reflexe de postur, cum ar fi : reflexul cervical tonic sime tric i asimetric, reflexul labirintic tonic simetric i asimetric, reaciile de ndreptare (aliniere) etc. Toate aceste reflexe declaneaz contracii musculare i micri involuntare, concomitent eu relaxri ale grupelor mus-culare antagoniste. Pe aceste reflexe posturale se bazeaz o serie de metode de recuperare ncuromuscular. cum ar fi spre exemplu metoda Bobotii. (Mobilizarea activ reflex reprezint un mijloc de stimulare neuvomuscular n cazurile n care efortul voluntar (mobilizarea activ volun tar) este ineficient. Realizarea in cazul parezelor a acestui gen de mica;e va asigura extensibilitatea muchilor, va ntreine vascularizaia i tro.ficitatea lor, va reduce spasticitile pe baza inervaici reciproce i va dez volta stereotipuri. 2. Mobilizarea activ voluntar reprezint dintotdeauna fondul ori crui program kinetologic profilactic, terapeutic sau de recuperare i, bineneles, st la baza ntregii noastre existene. Caracteristica acestei tehnici este deci micarea voluntar, coman dat, ce se realizeaz prin contracie muscular, prin consum energetic. In micarea voluntar contracia este izoton, dinamic, muchiul modifiendu-i lungimea, capetele de inserie apropiindu-se prin deplasarea segmentului. Aceast tehnic este reprezentat de tipul de micare fiziologic a segmentului luat n considerare. Efectele mobilizrii active voluntare se suprapun, de fapt, peste cele descrise la mobilizarea pasiv, cu meniunea ns c rezultatele obi nute sint mult mai importante i apar ntr-un interval de timp mai scurt In mod deosebit, obiectivele urmrite prin mobilizarea activ vo luntar sint : Creterea sau meninerea amplitudinii micrii unei articulaii Creterea sau meninerea fontei musculare Recptarea sau dezvoltarea coordonrii neuromusculare La aceste trei mari obiective se pot aduga : Meninerea unei circulaii normale sau creterea urnovcrului cir culator 179

 Meninerea sau creterea ventil n-i ci pulmonare Ameliorarea coiidiiej_psihicp Meninerea echilibrului jieuxoejidocrin. Etc. *"*" Mobilizarea activ voluntar trebuie neleas fie ca o tehnic loca l i z a i , segmentar sau specific, fie ca o tehnic general, caro antre neaz ntregul corp sau cea mai mare parte a lui. Aceast difereniere este de fapt un concept care se evideniaz n tehnicile exerciiului fizic" (exerciii specifice localizate, exerciii generale), despre care vom discuta la capitolul respectiv. Modaliti tehnice de mobilizare activ vo luntar. Ca i n cazul mobilizrii pasive, si mobilizarea activ se realizeaz prin tehnici variate : a) Mobilizarea liber (activ pur). Micarea este executat fr nici o intervenie facilitatoare sau opozant exterioar, n afara, even tual, a gravitaiei. Micarea se desfoar dup o serie de reguli dictate de scopul urmrit, avind ca parametri : direcia de micare, amplitudinea, ; itmul, fora, durata, ca si poziia n care se execut. Utilizarea micrii libere fiind ubicuitar att n kinetologie, cit i in procesul de munc sau n viaa cotidian, nu este necesar s fie ana lizat la general, ci va fi comentat in cadrul exerciiilor sau metodelor kinetice din care face parte. b) Mobilizarea activo-pasiva (activ asistat). Cnd fora muscular are o valoare ntre coeficienii 23, micarea activ va fi ajutat. Acest ajutor poate s fie acordat pentru protejarea forei musculare a pacien tului necesar unui exerciiu dat, pentru o corect direcionare pe toat amplitudinea unei micri, pentru a susine i poziiona segmentul mo bilizat sau a realiza concomitent o micare combinat, complex. Aceast tehnic mai este utilizat i cnd se urmrete refacerea complet a mobilitii unei articulaii, nu numai n condiiile unei fore musculare slabe. Mobilizarea activ asistat are unele cerine de baza : Fora exterioar, indiferent cum este aplicat, s nu se substi tuie forei proprii, ci doar s o ajute ; n caz contrar micarea devine pasiv. Fora exterioar va fi aplicat pe direcia aciunii muchiului asistat De obicei fora de asistare nu este aceeai pe toat amplitudinea micrii, ci este m a i mare la nceputul ei (nvingerea ineriei) i la sfritul excursiei (pentru a mri aceast amplitudine). Asistarea micrii active trebuie s elimine orice alt travaliu muscular, n afar de cel necesar realizrii micrii dorite. Fora exterioar din mobilizarea activ asistat poate fi realizat prin : corzi elastice sau contragreutile instalaiilor cu scripei ; este o modalitate practic, utilizat mai ales la patul bolnavului sau la domi ciliu, putina fi frecvent repetat, dar greu de adaptat tuturor necesitilor pacientului; 180

 autoasistarc, utilizfnd o Instalai.- cu scripete, un baston (pentru mobilizarea unui bra cu ajutorul celeilalte miini) sau, direct, chiar mem brul sntos etc. ; (Aceast metod este practicat pentru ameliorarea redorilor arti culare i mai puin pentru ameliorarea forei musculare.) suspendarea n chingi a unui membru ; (n acest caz elementul de asistare este reprezentat de anihilarea gi ivitaioi.) executarea n ap a micrii active, n aa fel, nct s se bene ficieze de fora de facilitare a apei (mpingerea de jos n sus pe baza principiului lui Arhimede). Mobilizarea activ asistat, indiferent de metod, necesit sub ra port tehnic o bun stabilitate a corpului, o bun poziie de pornire, n c angrennd musculatura antagonist i de asemenea sprijinind segmentul n micare pe toat amplitudinea acestei micri. Executarea unei mobilizri active asistate se face lent, cu micare continu, fr bruscri, de obicei la comand, cu repetiii frecvente sau nu. dup cum se dorete obinerea sau evitarea instalrii oboselii m u s culare. c) Mobilizarea activ cu rezisten. Spre deosebire de mobilizarea activ asistat, in care o for exterioara intervenea ajutnd-o, n cazul acesta fora exterioar se opune parial forei mobilizatoare proprii. n acest fel musculatura va dezvolta un travaliu mai crescut dect ar cere-o micarea segmentului. Tensiunea n muchi este mrit i drept urmare fora acestuia va crete odat cu hipertrofierea lui, proces n direct co relare cu valoarea creterii tensiunii musculare. Tehnica mobilizrii active cu rezisten are ca principal obiectiv creterea forei i (sau) rezistenei musculare ; uneori mai este utilizat pentru o mai bun dirijare a micrii. n aplicarea unei rezistene fa de micarea activ este de reco mandat respectarea unor reguli aproape general valabile n aceast teh nic de kinetologie : Rezistena se aplic pe tot parcursul micaii active (exist i unele excepii). Valoarea rezistenei este mai mic dect fora_jpuchilor ce se contract pentru~~realizarea micrii. In acelai timp^l-ezistena nu t r e buie s aib repercusiuni negative asupra coordonrii micrii. O rezis ten egal cu fora muscular transform aceast tehnic de kinezie dinamic ir.tr-una de kinezie static (izometrie). (Idealul ar fi ca rezistena s diminue treptat de la nceputul spre sfritul micrii. n arest fel raportul ntre fora extern i fora proprie -a muchiului s-ar menine neschimbat, cci se tie din fiziologie c m u chiul are o for maxim cnd este complet ntins i o for minim cnd este maxim scurtat. Aceasta este o regul general, cci se pare c fora maxim a unui muchi se exercit n zona maximei lui utilizri n acti vitatea zilnic profesional sau neprofesior.al.) Dac este posibil, rezistena s fie aplicat na faa_d_c jnicare-a. segmentului, pentru a-i exercita aici presiunea, influenind exteroceptorii, care vor stimula micarea (un exemplu : pentru flexia antebraului, rezistena s e v a aplica pe faa anterioar a acestuia). 181

 Dup fiecare micare cu rezisten se va introduce o foarte scurt perioad de relaxare- Ritmul micrilor active cu rezisten este n funcie de valoa rea rezistenei, conform regulii : rezisten mare ritm rar ; rezis ten mic ritm frecvent". Desigur c ritmul va fi fixat de ctre kinetctcrapeut, n funcie de obiectivele urmrite, clar i de ali parametri care in de pacient (virst, boli asociate, grad de antrenament etc). Stabilizarea segmentului pe care i are originea muchiul ce se contract n respectiva micare este de prim importan. Dac stabili zarea nu poate fi realizat complet de musculatura stabilizatoare, se va recurge la mijloace de fixare suplimentare (presiune manual, ching etc). Poziia de start a micrilor are i ea un rol n crearea unei bune stabilizri, ca i a unui model adecvat de micare. Mobilizarea activ contra unei rezistene are o serie de variante tclinice, determinate de modalitile de realizare a rezistenei : Rezistena prin scripete cu greuti. Se poate utiliza n principiu pentru aproape toate grupele musculare principale, inclusiv ale trun chiului ; de obicei ns beneficiaz de aceast metod, n special, seg mentele mari ale membrelor superioare i inferioare. (Aspectele tehnice vor fi redate n subcapitolul referitor la scripetoterapie. Rezistena prin greuti. Este cea mai simpl i cea mai utilizat tehnic din metodologia de tonifiere muscular. Ca i precedenta, este folosit pentru musculatura membrelor. Se ntrebuineaz o gam foarte larg de greuti : saci de nisip, discuri metalice, bile de plumb, gantere, mingi medicinale etc. In funcie ele poziia corpului, acest gen de rezisten nu rmne constant pe parcursul micrii. n poziia eznd sau n ortostatism r e zistena crete d n d micarea se face de la planul vertical spre cel ori-

Fig. 4-4 Schema creterii rezistenei <R) opuse cvndricepsului pe msur ce se execut extensia genunchiului (distana dintre liniile R si F creste treptat : FRu < FRb < FRc).

zontal ( + 90). Spre exemplu, extensia genunchiului din eznd, cu o gre utate prins de picior, se face cu solicitare cresend pentru cvadriceps, cci braul forei crete mereu (fig. 4-4). Dar poziia este de decubit, rezistena va scdea de la start pin la terminarea micrii (de la planul orizontal la cel vertical = 90),. adic invers n comparaie cu situaia de mai sus. Spre exemplu, fora 182

necesar flexorilor antebraului s ridice rrana care poart o greutate spre vertical scade treptat pe msur pe antebraul devine tot mai ver tical (corpul n decubit dorsal). Este indicat ca, indiferent de trpul lor, greutile s fie cintrite i valoarea respectiv nscris pe ele, pentru a se aprecia mai exact progresiunea n creterea forei musculare. Tehnica "mobilizrii active cu rezisten prin greuti st la baza a numeroase metode de cretere a forei musculare (De Lorme, Zinovieff, McQueon, culturism etc.) care vor fi discutate la capitolul res pectiv. Rezistena prin arcuri sau materiule elastice, dei 'mult utilizat in gimnastica general de ntreinere i sportiv, este mai puin reco mandat n kinetologia terapeutic sau de recuperare, deoarece este foarte greu de adaptat rezistena arcului sau elasticului la valoarea muchiului. Pe de alt parte, fora de rezisten a arcului crete pe m sur ce este ntins, deci se comport invers dect am vzut c evolueaz fora fiziologic a muchiului. Totui, instalaiile cu arcuri sau cordoane elastice pot fi deosebit de utile, att pentru tonifierca muscular prin traciune sau opunere la revenire, ct si pentru facilitarea unor micri pe direcia strngerii arcu lui (fig. 4-5).' Fora arcului este n funcie de materialul din care este confecio nat, grosimea srmei, diameti ui buclei etc. O serie de ntreprinderi de specialitate au standardizat aceste arcuri sub raportul forei, msurat n kg (4,5 ; 9 ; 13,5 ; 18 kg), for calculat la nivelul maxim de ntindere. Dac snt necesare fore mai mari, se pun 23 arcuri n paralel, ceea ce dubleaz sau tripleaz valoarea unui arc. Trebuie s se acorde o grij deosebit modului in care se instaleaz un montaj cu arcuri, urmrind cu atenie : poziia pacien tului, lungimea arcului, lungimea coardei care leag arcul de punctul de fixare din zid tavan podea, fora arcului etc. Tot pentru realizarea micrii active cu rezisten se mai utilizeaz i o serie de mici aparate cu arcuri sau elastice, mai ales pentru recuperarea forei i mobilitii miinii sau piciorului. De asemenea, pentru ame liorarea forei de prehensiune se folosesc curent inele de cauciuc, burei, pere de cauciuc etc. Rezistena prin materiale maleabile. Fig. 4,5 O serie de materiale cu mare elasticitate cum ar fi lutul, chitul, plastilina, ceara, parafango, nisipul ud etc. ne cesit o anumit for pentru a fi deformate1. Snt utilizate pentru recu perarea m'inii, a degetelor care fac i refac mereu diverse forme din unete materiale maleabile. Rezistena prin ap. Rezistena opus de ap unei micri este cu 1 tt mai maro, cu ct fa) suprafaa corpului care se mic este mai mare 183

i (b) ritmul (viteza) de deplasare a corpului este mai rapid. Direcia n> care se execut micarea arc o mare importan, cci dac ea este pe vertical, de jos n sus, se pierde o mare parte din aceast rezisten,. datorit forei ascendente a apei (fig. 4-6).

Fitj. 4-6 Hidrokinetoterapie.

a pentru flcxorii coapsei : b pentru extensorii genunchiului.

Pentru mrirea suprafeei se aplic pe membrul respectiv diverse palete, flotoare, scuturi. In acest fel, pentru a se mica, acest membru va deplasa un volum mai mare de ap, ceea ce va crete rezistena opus de fluid. Mrind viteza de micare n ap a membrului, crete de asemenea rezistena, deoarece se produce turbulena micrii fluidului (apa), cu apariia unei presiuni pozitive pe direcia micrii i a uneia negative ndrtul membrului care se mic. Dac am crete vseozitatea apei prin adaosul unor substane, am crete i rezistena opus de acest fluid. Astfel, micrilor executate ntr-un bazin cu nmol semifluid li s-aopune o rezisten mult mai mare dect intr-un bazin cu ap. Rezistena realizat de kinetoterapeut este cea mai valoroas teh nic, deoarece se poate grada n funcie de fora muchiului n sine i de fora acestuia la diverse niveluri pe sectorul de micare. Cnd fora muchiului este foarte slab, aceast tehnic este singura care poate da rezultate. Mina kinetoterapeutului va nregistra, n fiecare moment, va loarea forei dezvoltate de pacient. De preferat ca asistentul s se aeze pe direcia micrii. La valori mai mari de for muscular, aceast tehnic nu mai este indicat, devenind prea obositoare pentru asistent. Rezistena executat de pacient (autorezistena). Cu membrul s ntos sau utiliznd propria greutate a corpului, pacientul nsui opune <; rezisten dozat. Cnd recurge la cea dc-a doua alternativ, muchiul lu creaz cu origine i inserie inverse. ncercnd s mite trunchiul contra extremitii. Tehnica este, de fapt. limitat doar a cteva micri din articulaii (umr, cot, pumn. genunchi i glezn). n plus. pentru a ne asigura de o execuie cit mai corect, este necesar un instructaj foarte amnunit ;d pacientului. 184

Aadar, mobilizarea activ cu rezisten are standardizate 7 posi biliti tehnice de realizare. Pot fi folosite separat, n diferite momente ale programului kinetologic, sau asociate 23 din ele n aceeai perioad. Alegerea lor este n funcie de o serie de considerente : starea forei m u s culare, starea general a pacientului, capacitatea lui de nelegere i coope rare, dotrile existente, locul unde se execut exerciiile, obiectivele urmrite etc. 4.1.2.2. Tehnici kinctice statice Contracia muscular, fr s determine micarea segmentului, r e prezint o kinezie static", spre deosebire de kinezia dinamic", ee se nsoete de deplasare si care a fost discutat mai sus. Teoretic, exist dou posibiliti tehnice de executare a kineziei statice : contracia izometric (creterea tonusului muscular) i relaxarea muscular (scderea tonusului muscular). /. Contracia izometric. Fora pe care o dezvolt un muchi care caut s deplaseze un obiect imobil este denumit ,,for izometric''. n timpul acestui travaliu, muchiul nu i-a schimbat lungimea (sau foarte puin), fibra muscular i-a crescut tensiunea, fr s se scurteze. Con tracia izometric apare deci n cazul in care muchiul lucreaz contra unei rezistene care depete fora actual a sa. Se tie c, pe msur ce rezistena opus unui muchi crete, un numr tot mai mare de uniti motorii snt recrutate n efortul de a nvinge aceast rezisten. Cum n contracia izometric rezistena este maxim, vor fi puse n tensiune toate fibrele musculare. Tensiunea m u s cular este maxim, ceea ce va conduce la creterea forei musculare. Spre deosebire de contracia izotonic, n care muchiul i modific lun gimea fibrei, fr importante schimbri n tensiunea de contracie, n cea izometric, clin contr, crete tensiunea de contracie la aceeai lun gime a muchiului. Introducerea contraciei statice (izometrice) n tehnologia kinetologic se datorete lui Hettinger si Miiller (1953), care dovedesc valoa rea deosebit a acestei tehnici n creterea forei i rezistenei musculare. Tot ei au demonstrat c prin izometrie se obine o rapid hipertrofiere a masei musculare. Contracia izometric nu poate fi meninut mult timp, este obositoare, ea suspendnd circulaia sngelui din muchi. n acest subcapitol nu vom mai insista asupra contraciei izometrice, deoarece despre aceast tehnic se va vorbi pe larg cu ocazia discutrii unuia dintre cele mai importante obiective ale kinetologiei, i anume creterea forei musculare. 2. Relaxarea muscular. Un muchi n care tensiunea de contracie scade se decontracteaz, cu alte cuvinte se relaxeaz". De fapt, un muchi pstreaz ntotdeauna o tensiune de contracie, chiar cnd se afl ntr-o stare de maxim relaxare. Aceast tensiune este denumit tonus muscular* i este meninut de activitatea permanent a fibrelor intrafuzale, n timp ce fibrele extrafuzalc sint relaxate. Tonusul muscular este variabil in funcie de grupele musculare con siderate ca avnd o mare importan la musculatura antigravitaional 'o >stural), uncie se realizeaz tonusulpostura!*; ' "' 185

O serie de cauze, printre care starea psihic, au o mare importan, fcnd ea grupe importante musculare s nu se relaxeze complet odat cu ncetarea unei activiti motorii i nici chiar n aa-zisa stare de re paus", cinci corpul, teoivtic, ar trebui s pstreze doar tonusul muscular de repaus. t n afar de aceste stri de tonus muscular crescut, nedatorat vreunei bof a aparatului locomotor, exist i situaii patologice. n care apar cre teri importante de tonus muscular ce determin contracturi musculare localizate, pn la spastieiti, chiar generale. Relaxarea muscular constituie un obiectiv kinetologic de mare importan, despre care se va discuta pe larg la capitolul respectiv (ca pitolul 5). Ea este executat dup o serie de metode complexe, care de asemenea vor t'i expuse in sus-numitul capitol. Totui, credem c rela xarea muscular, ca proces invers contraciei, trebuie ncadrat n termi nologia de baz, n abecedarul*' kinetologiei, ca o tehnic de ..kinetic static". In general vorbim de o relaxare general, a ntregului corp pro ces n strns legtur cu relaxarea psihic i de o relaxare local, care se refer la un grup muscular, un segment sau un membru. Despre relaxarea general se va vorbi ntr-un alt capitol, ea avind metode de realizare mai deosebite. Aici, pentru o mai bun nelegere a relaxrii ca tehnic de kinetic static, vom discuta numai relaxarea local.', Exist mai multe metode de a o realiza, cele mai utilizate fiind prin : contientizarea strii de relaxare muscular, ca stare invers contraciei musculare ; se execut alternativ contracii statice, urmate ime diat de relaxri statice ; posturarea segmentului, n sprijin absolut pe un plan orizontal sau n chingi, eutnd prin inhibiie central suspendarea oricrei activi ti musculare n respectivul segment ; scuturarea ritmic a membrului respectiv, executat de un asis tent, n timp ce pacientul caut s-i relaxeze musculatura ; masaj blnd deasupra muchiului contractat sau prin vibrarea segmentului, n timp ce pacientul i relaxeaz muchii din teritoriul respectiv. De fapt, oricare ar fi metoda, la baz este mereu inducerea con tient a decontractrii muchiului, cu realizarea senzaiei kinestezice a unei astfel de stri, n contrast cu cea de contracie. Dup cum se va vedea n capitolele care ui"meaz, acest tip de rela xare intr in 'metodologia multor exerciii i programe kinetice ; s-a artat deja necesitatea relaxrii musculare locale n timpul executrii mobili zrilor pasive.

4.2. Exerciiul fizic (terapeutic)

Tehnicile de baz descrise pn acum reprezint elementele construc tive ale unui exerciiu fizic, dup cum literele ordonate ntr-un anumit mod formeaz un cuvnt care are un sens. 186

Tehnicile kinctologice prin ele insele fiind lipsite de finalitate, exer ciiul fizic este primul element kinetologic care are o structur complet ca descriere i execuie procedural, precum i un sens terapeutic. Exer ciiul fizic st la baza oricrei metode kinctologice, care este constituit airtr-o suit, legat sau nu, de diferite exerciii fizice. Prin similitudine cu procedurile de fizioterapie, n unele centre se utilizeaz pentru exerciiul fizic terapeutic i termenul de procedur 14 de kinctoterapie. Nu trebuie confundat n acest caz noiunea de proce dur" cu aceea de procedeu", care n kinetologie, respectiv n sport, are o semnificaie bine precizata. Un exerciiu fizic terapeutic este structural format din trei p r i j !_. Poziia de start i micrile efectuate in cadrul acestei posturi 2^ Tipul de contracie muscular (concentric, excentric, izomctric) necesar n cadrul exerciiului ^ E l e m e n t e l e declanatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a rspunsului. Aceste trei pri ale exerciiului fizic nu au nc o terminologie pre cizat. coala de kinetoterapie de la Boston (P. Sullivan, P. Markos, M. Minor etc.) denumete prima parte ,,activitate", pe cea de-a doua tehnic" si pe ultima elemente", considerndu-le ntr-un sistem uni tar ATE. n acest fel. orice exerciiu fizic terapeutic poate fi descris prin sistemul ATE. Iat cteva exemple : A : eznd, extensia genunchiului T : contracie concentric (eventual i excentric) E : rezistena gravitaiei -f- presiunea miinii kinetoterapeutului (pentru tonifierea cvadricepsului) A : eznd n ortostatism. abducia umrului T : contracie concentric E : rotaie extern a braului (pentru mobilizarea umrului) A : decubit lateral, flexia oldului homolateral T : contracie concentric E : plac talcat, gravitaia exclus (pentru tonifierea psoasiliacului la fora 2) Etc. Exerciiul fizic urmrete fie creterea forei musculare, fie mobili zarea articular, fie coordonarea neuromotorie sau abilitateaExist cteva p ri n c i_QJd-^dj>~JxcLZ _q Le.,-_gjc e. >ig i _ju l u i fizic, de care trebuie s se in seama : V- Exerciiile se execut lent, fr bruscri, ritmic X- Exerciiile trebuie s se bazeze pe poziii de start stabile, solide, menite s faciliteze travaliul muchilor si s permit apoi o recuperare cit mai bun a acestui travaliu -^- Progresivitatea exereiiilor va fi lent,) de la stadiile cele mai joase de for muscular, redoare sau ncoordonare treendu-se treptat spre exerciiile care cer for, amplitudine sau coordonare aproape nor male. Nu se vor sri aceste etape ! - Se va urmri ca exerciiile de tonifiere muscular s se execute ntotdeauna pe toat amplitudinea 3c micare articular posibil
187

 Cu cit un exerciiu a cerut o contracie muscular mai intens, cu att pauza de relaxare care urmeaz va fi mai lung, pentru refacerea circulaiei. Din alternana cxereiiu-rclaxare se creeaz,ritmul exerciiului Orice exerciiu trebuie s se execute n limitele maxime posibile ale unghiului de micare a segmentului. Numai n acest fel vor intra n aijiune toate fibrele musculare, iar amplitudinea micrii se va menine sau va redeveni normal Dintre aceste principii, dou snt de prim importan : poziia de_ start i principiul progresivitCiii. 1. Observaiile clinice au artat c o mare parte din insuccesele sau ntirzierile apariiei efectelor pozitive ale exerciiilor fizice terapeutice se datoresc posturilor inadecvate de pornire ale acestora. Crearea unei per fecte stabiliti a corpului i (sau) segmentului n timpul exerciiului este o condiie de baz. Poziia de stnd cu picioarele ndeprtate" este mult mai stabil fa de poziia stnd cu picioarele apropiate", pentru orice exerciiu de trunchi sau membre. Dar dac acest exerciiu reclam mi carea nainte a braelor, stabilitatea se obine mai ales dac se duce un picior mai ir. fa. Mcninnd poziia de ..stnd cu picioarele in linie" n cadrul exerciiului cu braele nainte, echilibrul va fi meninut de mici micri ale gleznelor, de micri in plan sagital ale coloanei lombire i bazinului, care nu ntotdeauna snt dorite. Astfel de exemple se pot multiplica. __ , ^ Exist ns Ovcxcepie de la acest principiu, si anume n cadrul exerciiilor de coordonare neuromuscular, clnd poziia de start este aleas tocmai ca s creeze dificulti n meninerea echilibrului, cci prin dezechilibrri i reechilibrri succesive se va obine n final coordonarea. 2. Al doilea principiu de baz, cel al progresivitii, reprezint ne cesitatea i modalitatea exerciiilor fizice de a ii continuu n corelaie cu capacitatea funcional a structurilor implicate n exerciiu, capacitate funcional ce crete treptat, odat cu aplicarea repetat a exerciiului fizic terapeutic. Principiul progresivitii se aplic in exerciiile pentru tonifiere muscular, pentru creterea amplitudinii micrii, ca i pentru coordo nare. a) Pr>gresivitatea pentru tonifierca muscular se realizeaz prin mai multe metode : Creterea progresiv a lungimii sau greutii braului prghiei (rezistenei) Exerciiu Tonifierca extensorilor toracolombari : din decubit ventral, cu braele pe lng corp, cu braele dup ceaf, cu bra ele ntinse pe lng cap snt 3 trepte de progresivitatc. Exerciiu Tonifierca rotatorilor trunchiului : din decubit dorsal, cu bascularea stinga-dreapta a unui membru inferior ridicat la vertical, bascularea ambelor membre inferioare snt 2 trepte de < progresivitatc Aceeai metod se utilizeaz i n exerciiile simple cu rezis ten, n care aceasta este aplicat treptat tot mai distal de arti culaia n micare. De exemplu. n flexia cotului rezistena apli cat la mijlocul antebraului este mai mic decit cea aplicat !? extremitatea distal. . . . . . . 188

Aadar, o rezisten este cu att mai mare, cu cit punctul deaplicare este mai distal do centrul de micare, cci mrimea r e zistenei = greutatea aplicat X distana de la centrul de micare la punctul de aplicare a greutii. Scoaterea treptat a ajutorului dat unei micri de musculatura . accesorie Exerciiu Tonifierea abdominalilor : decubit dorsal, membrele inferioare rsturnate peste cap, vrfurile degetelor picioarelor ating duumeaua ; membrele superioare se sprijin cu palmele pe duumea, membrele superioare prsesc duumeaua, mem brele superioare ajung la vertical. Cnd palmele se sprijineau pe sol, marele dorsal, rotundui mare i pectoralul mare ajutau meninerea flexiei coloanei toracolombare; membrele superioare ajunse la vertical las pe seama musculaturii abdominale tot efortul flexiei coloanei. Creterea amplitudinii unei micri executate contra gravita iei sau cu o greutate adugat Exerciiu Tonifierea musculaturii abdominale : decubit dorsal,, forfecare pe vertical a membrelor inferioare ; se crete ampli tudinea de forfecare. Asocierea unor micri n subsidiar la un exerciiu care antre neaz grupul muscular principal Exerciiu Tonifierea musculaturii dorsolombare : decubit ventral, ridicarea trunchiului; se asociaz i ridicarea unui membru in ferior, apoi ridicarea ambelor membre inferioare etape de so licitare tot mai mare pentru musculatura paravcrtebral. Modificarea ritmului unei micri O micare lent solicit mai mult musculatura dect aceeai micare executat rapid aceasta cnd avem de-a face cu o contracie excentric ; n cazul unei contracii concentrice, orice schimbare de ritm (lent sau rapid) care se abate de la ritmul optim, natural, al micrii res pective crete solicitarea muscular. Succesiunea contracie static -- contracie dinamic Exerciiu Tonifierea cvadricepsului : poziie semiculcat, izometria cvadricepsului ; apoi, cu un sul sub genunchi (care flecteaz genunchiul la cea 30) se extinde gamba. Succesiunea micare n poziie fr efectul gravitaiei mi care cu implicarea gravitaiei (Aceast micare se aplic n cazul muchi lor cu for ntre 2 si 3.) Creterea greutii (sarcinii) care reprezint rezistena aplicat (Creterea se face n general cu 150250 g vezi exerciiile tip De Lorme u .) Prelungirea duratei n timp a exerciiului dup ce se trece de perioada de adaptare, cnd apare impresia c efortul este din ce n ce. mai uor Problema creterii forei musculare va mai fi abordat pe larg cnd vor fi discutate obiectivele kinctologiei (capitolul 5). ,. b) Progresivitalca pentru amplitudine, are cteva principale sisteme de aplicare, dintre care enumerm trei : \S9

 Modificarea ritmului micrilor care se execut pe toat am plitudinea posibil ~~ Adugarea unei serii de mici i ritmice micri la limitele sec torului de mobilitate articular Introducerea unor tensiuni prelungite pe direcia micrii ce trebuit recuperat (Aceast forare susinut nu trebuie s produc du rere important.) Desigur c modalitile practice de realizare a acestor trei sis teme sint numeroase, putndu-se face apel la o serie de tehnici kinetice deja discutate, dar i la altele, care vor fi expuse mai departe. (:) Progrfsivitatea pentru coordonare cuprinde o serie de metode general valabile, dar i metode cu specificitate pentru trunchi i mem brele inferioare : Se trece progresiv de la micri ale articulaiilor mari spre micri ale celor mai mici (Se tie c acestea din urm necesit un con trol coordonator mai mare dect micrile n articulaiile mari.) Creterea preciziei n executarea unei micri Exerciiu La un hemiplegie : de la o flexie necoordonat a mem brului superior, se ajunge la ducerea minii la gur, apoi a minii cu o lingur etc. Combinarea micrilor diverselor articulaii i segmente Exerciiu Genuflexiune, cu ridicarea braului homolateral ; o va riant de tehnic este i executarea unor micri asimetrice. Exerciiu Genuflexiune cu balansarea braului heterolateral. Aceste trei modaliti snt aplicabile la orice grup de articulaii i segmente. Urmtoarele sint utilizabile n coordonarea doar a membrelor infe rioare i a trunchiului : Diminuarea treptat a poligonului de susinere : picioare nde prtate picioartTlipite ridicare pe vrfuri intr-un picior ntr-un picior pe vrf ; sau mers pe banchet pe o stinghie etc. Creterea dificultii de a menine n echilibru o poziie prin ; ridicarea centrului de greutate al corpului (braele deasupra capului) ; micarea liber a diverselor articulaii ale membrelor superioare, pertur bnd echilibrul ; ridicarea nlimii bncii sau a brnei pe care se merge (efect psihologic care perturbeaz echilibrul) Utilizarea de srituri uoare pe un picior, alternativ, cu opriri brute n anumite poziii ; sau pai nainte, lateral, in spate ca de dans , cu Hectiwea i ntinderea oie unui genunchi etc. Exist o metod de progresivitate valabil pentru orice tip de exer ciiu i pentru orice obiectiv : progresivitatea in timp, prin creterea treptat a duratei acelui exerciiu. Durata trebuie apreciat la nivelul unei zile, deoarece se refer att la durata unei edine, cit i la durata tuturor edinelor dintr-o zi. Exerciiul fizic poate antrena un segment, o parte a corpului, avnd drept scop refacerea funciei motorii a acelui segment (exerciiu local specific), sau poate antrena corpul ntreg, avnd de obicei ca obiectiv an trenarea unor funcii generale ale organismului, ca antrenarea cardio vascular, creterea metabolismului, reechilibrarea endocrin i psihic. 190

dezvoltarea armonioas general etc. Apare deci evident c exerciiul fizicva urmri ntotdeauna un scop, c este construit n vederea unei finaliti funcionale sau (iJ"anTrhiee. In acelai timp, un exerciiu fizic poate reprezenta o metod kinetic, singur, dar mai ales n asociere cu alte exerciii, lat de ce nu putem fi de acord cu acei autori ai unor cri de kinetoterapie care nir o serie interminabil de exerciii fizice, exerciii pe care le preiau unul de la altul i crora cu uurin le poi descoperi originea n gimnastica suedez Ling sau neosuedez Balk, Falk, Bukh etc. Dei exerciiul fizic prin el nsui are un sens, nu putem alctui un program kinetologic prin exer ciii fizice date la ntmplare, dup cum nu putem s ne facem nelei de un interlocutor pronunnd cuvinte nelegate ntre ele, ci doar dac alctuim cu ajutorul lor o propoziie cu sens. La fel vom lega exerciiile fizice, pentru a le face eficace, sub form de metode kinetologice, care vor reprezenta crmizile din care specialistul va crea metodologia adec vat unui program, cu obiectiv terapeutic bine precizat, pentru un anumit pacient. Dar kinetoterapeutul, care este elementul fundamental al reuitei oricrui program kinetologic, trebuie s cunoasc la perfecie toate aspec tele teoretice i practice ale exerciiului fizic, pentru a le aplica creator,, cu toat competena. Din acest motiv vom expune n continuare bazeleprocedurale ale exerciiului fizic, considerate prin sistemul ATE descris mai sus.

4.2.1. Bazele procedurale ale exerciiului fizic

Bazele sau unitile procedurale ale exerciiului fizic, indiferent de finalitatea lui, am vzut c se structureaz n trei pri, crora ne vom permite s le modificm puin denumirile [n ordirea n care le tratm mai jos : activilies" (4.2.1.1), tec/inique.s" (4.2.1.2), elemente" (4.2.1.3)] date de coala din Boston. 4.2.1.1. Poziia si micarea Orice exerciiu ncepe prin poziionarea corpului i a segmentelor sale. Din aceast poziie de start" se va derula micarea, care se va ter mina tot n poziia iniial, dei teoretic scopul exerciiului poate fi atins cnd micarea a deplasat corpul sau segmentele i ntr-o alt poziie dect cea iniial. ntre postur i micare exist deci n permanen o relaie indivizibil. Dup cum spunea Sherrington, ,,postura urmeaz micarea ca o umbr", dar i reciproca acestei aseriuni este la fel de valabil. n aplicarea corect a acestei probleme" procedurale (poziie si micare poziional), kinetoterapeutul, cunoscnd obiectivul terapeutic urmrit, ca i capacitatea anatomofuncional a pacientului, va trebui s in seama i s rezolve n cadrul exerciiului urmtoarele aspecte : U, Suprafaa bazei de susinere a corpului in timpul exerciiului : cu rit aceasta va fi mai mare, cu att poziia va fi mai stabil i nu va implica reacii de meninere a echilibrului. 191

_'. Distana dintre centrul de greutate al corpului i suprafaa de susinere : cu cit distana este mai mic, stabilitatea va fi mai mare ; n pius, cu cit perpendiculara din centrul de greutate cade mai n centrul suprafeei de sprijin, cu atit stabilitatea posturii este mai mare. \3J Numrul de articulaii care vor intra n schema de micare, dar i sumarul de articulaii care suport greutatea corpului influeneaz echilibrul i stabilitatea. (?) Lungimi-a braului prghiei n micarea comandat (vezi subcapitolul 3.1. Bazele fizice-). '. Modificrile de tonus muscular n anumite grupe musculare pe care le induc reflex postura i micarea respectiv. n funcie de necesiti se va urmri promovarea sau, din contr, inhibarea acestor reflexe. Astfel : a) Reflexele medulare (vezi subcapitolul 3.3. Bazele fiziologice"). b) Reflexele tonice (idem) devin importante atunci cnd muscula tura este "foarte slab sau exist pacieni cu disfuncii ale SNC (de exem plu, utilizarea reflexelor tonice ale extremitilor la poziia capului). c) Reaciile proprioceptive i de echilibru, ca rspuns la schim brile de poziie ale corpului, pentru meninerea proieciei centrului de greutate n interiorul suprafeei de sprijin. 6. Rezistena care se va opune micrii, respectiv contraciei mus culare : frgravitaie, cu gravitaie, cu gravitaie asistat (cu alte cu vinte, cu o rezisten suplimentar gravitaiei). Reamintim c rezistena opus muchiului n contracie crete /eed-bacJc-ul proprioceptiv al fusulunruolcular^ al buclei gam. (Tj Nivelul de lungime n care muchiul este pus n aciune (n zona scurtat medie lungit). Pentru muchii tonici (posturali) este preferat poziionarea n zona de lungime medie spre scurtat. Pentru un muchi cu fibre n majoritate tonice, cu for slab, rezistena (n izometrie) se face cel mai bine n poziie scurtat, cci reflexul de ntin dere este facilitat la acest nivel. Rezistena aplicat la un astfel de muchi, cnd este n zona alungit, va declana influenele inhibitorii ale aferen telor secundare (fibrele Ila) venite de la receptorii Ruffini (vezi Bazele fiziologice"), iar capacitatea muchiului tonic de a se contracta scade foarte mult. Muchii fazici vor fi lucrai n zona alungit spre zona medie. I n fluena reflexului' miotatie la aceti muchi prin meninerea ntinderii fusului este facilitatorie pentru contracie, i nu inhibitorie.. () Poziia i micarea poziional vor ine seama de tipul contrac iei musculare solicitate (izometric concentric excentric), despre care se va vorbi mai departe. Exist diferene de posturnre n vederea unei contracii izometrice sau izotrinice. (PcTiru_ contraciile izometrice\ se jprefer poziii care n carc articulaia (prin greutatea corpului) sau permit kinetoterapeutului compresiunea in x a segmentelor. [Pentru contr'aciitc mrtrr'olffcQ se vor lua, poziii care las articulaiile libere i permit chiar'traciuni uoare n ax ale segmentelor. Asupra acestor aspecte se va mai reveni n- cadrul metodelor de facilitare. " >> ".192

0. Micarea membrelor va ine seama de cele trei modaliti de perfonmace : cu articulaia mijlocie imobil cu articulaia mijlocie flectndu-se cu articulaia mijlocie extinzindu-se 1 Se realizeaz astfel scheme de micare de complexitate diferit. (ff). Prezena durerilor sau a altui disconfort oblig la alegerea unei poziii i micri care s nu evidenieze disconfortul. 1. Poziiile de pornire. Exist dou tipuri de poziii de start : A. Poziii fundamentale B. .Poziii derivate A./PjLZi ii UULdjun e n taj^ Exista cinci peziii fundamen tal- : ortostatic, n eznd". ,,in genunchi", culcat i n atrnat". a) Ortostatic (stncl n picioare): poziia este vertical, brbia ori zontal, privirea nainte, umorii coborii, braele atrn pe lng corp, cu palmele privind" coapsele, degetele flectate ; genunchii ntini, picioa rele privesc" drept nainte, uor ndeprtate. Ca variant, clciele se ating, iar picioarele se ndeprteaz la un unghi sub 45. Tot corpul este relaxat. b) ,Jn eznd" : subiectul este aezat pe un scaun, a crui dimen siune trebuie s asigure flexia oldului i genunchiului la 90 ; genunchii uor ndeprtai, picioarele, pe podea, privesc" nainte ; capul, trunchiul i braele, ca la poziia ortostatic. c) In genunchi* : totul ca la poziia ortostatic pn la genunchi, pe care corpul se sprijin, fiind uor ndeprtai ; picioarele snt n flexie plantar maxim ; dac poziia este luat la marginea patului sau sal telei, picioarele snt n afar, n poziie intermediar. ci) Culcat (decubit) : cnd este dorsal, picioarele snt apropiate, avnd vrfurile in sus ; membrele superioare de-a lungul corpului, cu palmele ..privind" coapsele, sau pe suprafaa de sprijin cnd ncep exerciiile ; n general, capul se sprijin pe o pern mic. e) n atimat" : picioarele, n flexie plantar, nu ating solul ; corpul st drept n aUrnt , braele susin corpul i snt ntinse ; minile care prind bara pot avea poziii pronate sau supinatc, n funcie de caz. B.\P o z iii d e r iv atet Din cele cinci poziii fundamentale r e zult o foarte larg gam de posturi derivate, prin modificri ale poziiei braelor, membrelor inferioare sau trunchiului. Snt codificate deja aproape 100 astfel de poziii deriva-te, din care vom prezenta doar cteva mai utilizaite, 1. [Poziii derivate din postura ortostatic, dintre care menionm : a) Sch'nnbind poziia braelor, se pot obine diferite variante posturale : mjinile pe olduri (pe crestele iliace, cu degetele nainte i policele pos terior ; cotul flectat este abdus) miru4e^lajj.mr (degetele pe uimr, coatele pe lng trunchi) braele n cruce", minilc la piept (braele abduse la 90, coatele complet flectate, palmele privesc" n jos, fiind la nivelul pieptului) membrele superioare ,,n cruce" (membrele ntinse snt ridicate la ni velul umrului n cruce")
13 - K'.netcklagls profl'.arctlc. terapeutic i de recuperare cel. IM 193

 manile la ceaf (braele abduse la 90 sau flectate la 90, coatele com plet" fectdte) mirii.le pe cap (palmele pe cretet, braele abduse la 90) minile la spate (faa dorsal a miinilor n contact cu lomba) -antebraele ncruciate pe piept (miinile se prind de treimea superi oara a braelor ncruciate) membrele superioare flectate (membrele ntinse nainte la nivelul ume rilor^ palmele ,,se privesc" sau ..privesc" n jos) membrele superioare ridicate (braele pe lng ureche, palmele se privesc") ; ete. b) Schimbnd_poziia trunchiului, pot rezulta felurite posturi de rivate : trunchiul nclinat nainte (coloan dreapt, flexie din old ct permit ischiogambierii) aplecare n fa (flexie i de coloan, i din olduri, cu membrele n atrnat") nclinare lateral (combinat de obicei cu mina ipsilateral n old) ete. c) Schimhnd poziia picioarelor, se pot obine alte cteva posturi : ' stnd n unipodal (piciorul liber n aer sau pus pe un suport, fr a fi ncrcat) stjnd cu picioarele ndeprtate stnd cu picioarele ,,n linie", unul naintea celuilalt stnd pe vrfuri - stnd n fandat" (n fa sau n lateral) stnd n ghemuit"
ete.

d) Schimbnd poziia trunchiului i a picioarelor : fandnd, dar cu nclinarea trunchiului n aceeai direcie unele poziii de la pct. c, trunchiul nemaifiind ns meninut erect 2. Poziii derivate clin postura ezindJ, din care menionm : a) Schimbnd poziia braelor vezi variantele posturii brtostatice b) Scliimbind poziia trunchiului, se pot obine felurite variante : 'trunchiul aplecat pe coapse (coapsele apropiate, braele atrn prin lateral de coapse) trunchiul aplecat, intre coapse (coapsele ndeprtate, braele atrn prin lateral de coapse) eznd _p_e podea, trunchiul aplecat n spate i sprijinit de brae, membiele v inferioare ntinse c) Schimbnd poziia picioarelor, pot rezulta alte posturi : cu genunchii deprtai (picioarele privesc" nainte) clare p e s c a u n (banc) oznd pe podea, cu genunchii ntini (picioarele flectate olantar sau cu degetele la zenit) OziniLpe podea, eu genunchii flectai (picioarele pe sol) eznd pe podea, cu gambele ncruciate

ete
194

."?. Iat citwafpoziii derivate din postura in genunchi" : a) Schimbind poziia braelor" vezi variantele posturii ortostatice b) Sckimbind poziia trunchiului: patiupedia" (poziia pronat pe genunchi), cu variantele ei c) Sclumbind poziia picioarelor, se obin o serie de alte variante P'oturale": genune hii ndeprtai ezutul p'? elciie (picioarele in t'lexie plantar sau, dar sint la.marginca mesei sau saltelei, cu glezna la 90") pe un genunchi ; poziia celuilalt membru inferior creeaz alt suit cie variante etc. , > l. Poziii derivate din postura culcat)Exist deja trei variante fundar ::iciit ili : decubit dorsal, ventral (poziie pron) i lateral a) Sckimbind poziia braelor a se vedea variantele posturii ortost ttic }>) Schimbind poziia picioarelor, se pot obine felurite posturi : ^viuuKhii l le; lai (diverse grade), cu picioarele n sprijin pe sol (po ziia n cirlig") picioarele ndeprtate (genunchii ntini, degetele la zenit) cu genunchii ndoii j bazinul ridicat cu membrele inferioare drepte, ridicate la zenit poziia pron n spjijin pe coate sau mini i pe vrful picioarelor sau pe ntreg membrul interior poziia lateral, cu genunchii flectai 5. Iat i citcvajy)ziji derivate din postura n alirnat" : a) Schimbind poziia picioarelor, se pot obine o serie de posturi : cu genm^hiUJ'leciai (picioarele pe sol sau n aer) , ,.... cu .irjtiicg corpulJntins^ n poziie oblic (picioarele n sprijin pe,ol> eu picioarele' n sprijin pe o bar inferioar i corpul arcuit nainte ci picioarele ndeprtate i genunchii ntini ' etc. b) Schimbind priza viiinilor, se realizeaz eteva variante posturale : jpucind cu minile n pronaie r.puqind cu mjinile n supinaie , apucind cu o min supinat i alta pronat apufind cu palmele fa n fa

Tuturor acestor poziii li s-a acordat o mare importan in gimnas tic i clasic, ele avindu-i originea n gimnastica suedez. n kinetotorapia modern, orientat de legile neurofiziologiei rni<",-ii care utilizeaz aceste legi in scop facilitator sau inhibitor, mai . - n deficienele motorii determinate de boli ale SNC (dar nu numai n aceste cazuri) , posturile au un rol decisiv. Din acest motiv, n cadrul m -.odelor de facilitare, ele sint descrise n amnunt i snt justificate teoretic pe baze neurofiziologice. musculare (tonice) si biomecanice. Aceste posturi sint : 195

a)\ Decubitul lateral i rostogolirea, care constituie o postur im portant .pentru marii handicapai motori, pregtindu-i pentru activiti uzuale (mbrcat, micri libere n pat), ca i pentru posturi mai avan sate (eznd etc.). Baza de susinere este mare, iar centrul de greutate fiind foarte jos situat, postura este foarte stabil. Articulaiile nu snt ncrcate. Postura aceasta permite rotaii de trunchi, ca i mobilizri de mem bre n diverse scheme de facilitare. De asemenea, permite punerea n valoare a unor reflexe tonice favorabile recuperrii acestor pacieni. b)/Poziia eznd 1 o postur mai avansat, care se utilizeaz pen tru antrenarea funciilor vitale (respiraie, circulaie), ca i pentru ame liorarea activitilor uzuale zilnice ale bolnavilor. Din aceast poziie se pot desifura o serie de micri ale capului, gtului, trunchiului i mem brelor, ntr-o mare gam de combinaii. n schimb, aceast postur nu influeneaz mult reflexele tonice musculare. Stabilitatea poziiei poate fi crescut prin sprijinul plantelor pe sol sau (i) al palmelor pe scaun. Micrile, ca i balansul cer un grad destul de nalt de echilibru. c)fDecubitul ventral cu sprijin pe coaie) care prezint, ca i decu bitul lateral, o mare suprafa de sprijin i un centru de greutate jossituat. Gravitaia acioneaz asupra capului, gtului, umerilor, fiind soli citate o serie de reflexe de postur. Musculatura scapular i a umrului se afl n zona scurtat, crescnd capacitatea de tonificre a musculaturii tonice. Poziia mai permite, pentru membrele inferioare, dezvoltarea unui control al forei genunchilor. Aceast postur este mai des utilizat la copii dect la aduli, deoa rece necesit o mare hiperextensie a coloanei lombare. d) 'Patrupedia": frecvent utilizat n multe tipuri de exerciii. Prezint" o suprafa de sprijin destul de ntins, dar avnd centrul de greutate 'mai ridicat, stabilitatea este relativ. Toate articulaiile mem brelor, ca i trunchiul snt angrenate n aceast postur. Micarea articu lar din patruipedie" schimb lanul kinetic obinuit in care se face con- t tracia muscular. Reflexele de echilibru sint solicitate. Eliberarea ce- * Ioanei permite mobilizarea ei cu uurin. e) Poziia n genunchiu< care cere un bun control de echilibru. deoarece baza de susinere este mic i centrul de greutate ridicat. ToajL. greualea corpului este n sprijin pe tendonul patelar, cvadricepsul fiind ntins. Trunchiul inferior i pelvisul pofc fi manipulate cu uurin. f) _Ortostatismul\ care are cea mai mic baz de susinere, iar cen trul de greutate este n poziia cea mai nalt, motiv pentru care este cea mai instabil poziie. Acest fapt cere un joc permanent al muscula turii posturale i al reflexelor respective, deci un nalt control central muscular. Eliberarea membrelor superioare permite amplitudinile ma xime de micare, promoveaz micrile izotonice, n timp ce membrele inferioare promoveaz contracia izometric. g) Se mai descriu ca posturi de lucru : hermr^enWKcKefea} dacu^ [biUljioxscil cu rotaia pelvisutu, Lpodul"](poziia planigrad modificat' i hnersuC] Asupra posturilor se va mai reveni cnd vor fi descrise exerciiile. 196

II. Promovarea micrilor sau controlul motor. Alegerea posturilor de l u m i este determinat de starea funcional a pacientului, ca i de micrile care uiTneaz s fie realizate. Cnd vorbim de promovarea micrilor sau reeducarea funcional a lor trebuie s avem ntotdeauna prezente n minte etapele controlului motor. Aceste etape reprezint nsei momentele decisive ale dezvoltri! neuromotorii a copilului dup natere, ca i progrcsivitatea logic a refa cerii funciei motorii Dierdute de un bolnav cu leziuni ale SNC. Evident c i alte cauze pot afecta capacitatea motorie intr-un grad mai mare sau mai redus i n funcie de gravitatea acestei afectri ne vom plasa exer ciiile de promovare a micrilor ntr-o etap sau alta. Aici vom prezenta suita complet a ^tapelor de control motor. 1. ^Mobilitatea) Prin acest termen nelegem" abilitatea, de a iniia o micare, ca i de a executa micarea pe toat amplitudinea ei fiziologic. Deficitul de mobilitate poate avea drept cauze : hipertonia (spasticitatea), hipotonia, dezechilibrul tonic, redoarea articular sau periarticular. Reeducarea mobilitii va implica deci fie rectigarea amplitudinii articulare, fie a forei musculare (cel puin pn la o anumit valoare), fie refacerea ambelor. 2.\Sfbilitiea]este capacitatea de a menine posturile gravitaio nale i anfigravitaionale, ca i poziiile mediane ale corpului. Poate fi definit ca posibilitatea realizrii unei contracii normale simultane a muchilor din jurul articulaiei (eocontracie). De fapt, stabilitatea este realizat prin dou procese : integritatea reflexelor tonice posturale de a menine o contracie n zona de scurtare a muchiului contra gravitaiei sau contra unei rezis tene manuale aplicate de ctre kinetoterapeut; cocontracia, adic contracia simultan a muchilor din jurul unei articulaii, ceea ce creeaz stabilitatea n posturile de ncrcare i face posibil meninerea corpului n poziie dreapt. 3. [Mobilitatea controlat) reprezint abilitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corpului cu seg mentele distale fixate sau de a rota capul i trunchiul n jurul axului longitudinal n timpul acestor posturi. Un stadiu intermediar este aa-zisa activitate static-dinamic*', n care poriunea proximal a unui segment se roteaz, n timp ce poriunea lui distal este fixat prin greutatea corpului. Spre exemplu, n poziie uniipodal rota rea trunchiului reclam un deosebit control al stabilitii i echilibrului. Mobilitatea controlat necesit : -- obinerea unei fore musculare n limita disponibil de micare ; *- promovarea unor reacii de echilibru n balans ; - dezvoltarea unei abiliti de utilizare a amplitudinii funcionale de .micare att n articulaiile proximale, cit i n cele distale. 4. /Abilitate^ este ultimul nivel al controlului motor cel mai nalt , putnd fi definit ca manipularea i explorarea mediului ncon jurtor", n timp ce rdcinile membrelor prezint o stabilitate dinamic care ghideaz membrul, partea distal (mina, piciorul) arc o mare liber tate de micare i aciune. 197

Abilitate? este deci capacitatea de a mica segmentele n afara possau locomoiei. Membrul superior, n special, este segmentul cu cele mai mari ne cesiti de abilitate, dar despre abilitate, se vorbete i n cazul celorlalte segmenre. 4.2.1.2. Tipurile de contracii musculare Dup ce s-a fixat postura n care se va desfura exerciiul fizic, precum i necesitatea i etapa de promovare a micrii, se descriu tipul de contracie muscular izotonic (concentric excentric) sau izometi ic si zona de lungime muscular (scurt medio lung) n care se lucreaz. Despre contracia muscular i tipurile ei s-a mai discutat n cadrul tehnicilor de baz i se va mai discuta pe larg cnd vom aborda obiecLe kinetologiei. Pentru promovarea unuia sau altuia dintre tipurile cie contracie : :- ulra au fost imaginate o serie de tehnici** de facilitare neuramuscuTur propriocipfiv (FX1'). pe care le vom expune rezumativ n conlre. Aceste tehnici au fost descrise n ultimii 20 de ani, in special de M. Knott i D. Vo&s, i au intrat n practica obinuit kinetologic. n cadrul acestor tehnici FNP, unele sint considerate ca tehnici^ fiindamvnlale sau de baz, cci sint inerente tratamentului fiecrui pa cient, ele fiind utilizate cu sau fr cooperarea acestuia. n afara tehnicilor de baz exist o suit de tehnici specialei care depind de cooperarea pacientului i de eforturile sale voluntare. A. Tehnicile FNP fundamentale (de baz) se execut cu sau fr cooperarea pacientului. a) fPyii'l7~mTinilq3^ Presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masole musculare, tendoanele, articulaiile care intr n schema de rr.'.soare se^consjder un mecanism de facilitare. Sprc^exemplu^ntr-un deficit de flexie a cotului, o presiune a miinii asistentului pe biceps crete imediat capacitatea subiectului de a lect antebraul. Dac s-a solicitat bicepsului brahial un efort de rezisten, de meninere a unei greuti pe antebra, presiunea manual aplicat pe biceps crete capacitatea de rezisten. n schimb, dac se aplic pre siunea pe triceps, se observ c bicepsul susine din ce n ce mai dificil greutatea pe antebraul ndoit. 'Priza minilor kinetoterapeutului trebuie s fie ferm, dar s nu produc durere. Ea se face asupra elementelor museulotendoartieulare ra; 0x " ccut micarea, dar nu trebuie s jeneze amplitudinea complet dev micare. bjComenzile ai comunicarea Jreorezint relaia senzorial dintre Kinetotprapcut "i p a a e n T Vocea, tonul, cuvintele pronunate de ctre kinetoterapeut au un mare rol n calitatea rspunsului. Teoretic, comenzile ferme, puternice, s i m s t i m u l e n t e pentru o aciune intens, iar comenzile blnde sint favoi Dile situaiilor n care micarea produce durere. Imjrortant este. ns 198

nelegerea cit mai complet a psihologiei pacientului, pentru a utiliza i alterna comenzile cele mai adecvate momentului. Textul comenzilor trebuie s fie scurt i clar : ine ! a , trage !", mpinge !", relaxeaz !" etc. Vzul este la fel de important. Pacientul s-i urmreasc cu pri virea dirijarea micrii, cci aceasta va fi facilitat. Controlul vizual poate nlocui nsui controlul proprioceptiv. c)lniir[r{e>yffri TTn muchi va rspunde cu mai mult for dup ce a foj ntins, motiv pentru care aceast manevr simpl poate fi utili zat ca stimul facilitator. n metodologia Kabait se va vedea c poziio narea n schemele de facilitare se face la nivel de ntindere maxim a muchilor. Componenta de rotaie a segmentelor antreneaz o i mai accentuat ntfnclere a tuturor muchilor din schem. Evident c ntinderea poate fi realizat i manual nu numai prin utilizarea schemelor Kabat. Despre reflexul de ntindere (stretch-reflex*) s-a discutat mult i n subcapitolul referitor la bazele fiziologice ale kinetologiei. Ca tehnic, kinototerapeutul execut traciunea (alungirea mu chiului) caro provoac reflexul de contracie i, exact n acelai moment, pacientul j ncepe micarea. d) [fraciunea i compre.shmcflj Prima favorizeaz micarea, n timp ce a doua favorizeaz stabilitatea. n general, traciunea este utilizat cnd micarea se face la comanda mpinge !", iar compresiunea cnd micarea se execut la comanda trage !". eflRezistenp magtoala^Micarea executat contra unei rezistene maximale, dar care permite totui executarea ei, determin o cretere important a forei musculare. Micarea se va desfura lent, fr sacade. NoTunea de maximala^ se raporteaz la fora actual a pacientului. Rezistena maximal determin o iradiere a influxului de la gru pele musculare puterr.ke din cadrul sehomei de micare spre grupele slabe. J)[SecveniaUt(iTea normal a aciunii musculare] nu este altceva decilealizaroa 'deprinderilor motrice obTnu7te"'m~act'ivitatea uman, in cadrul dezvoltai i "motorii, controlul motor proximal apare naintea celui distal. Dar, odat dezvoltat acest control, secvenialitatea micrilor nor male se face de la distal spre proximal. nceputul oricrei aciuni de micare l face ns rotaia n cadrul schemei respective, dup care intr n micare segmentul dista1~apoi cel proximal. Dac dintr-o cauz sau alta. rotaia nu se poate executa, nici celelalte componente ale micrii nu pot intra n aciune. Antrenarea controlului motor se ncepe cu componenta proximal, care odatjgzolya. se va putea trece la cea distal. gj//?7tfirrp^ Exist o serie de mijloace de a crete fora muscular, nsei grupele musculare principale ale unei scheme Kabat i faciliteaz mutual fora pentru executarea micrii. Astfel, creterea forei muscu lare se poate obine prin : iradierea"' (overflow) influxului de la musculatura puternic spre cea slab de obicei componenta proximal este mai puternic dect cea distal ; 199

(Pe o schem Kabat se aplic o contrarezisten micrilor compo nentelor puternice, permind micarea doar n acel segment cu muscu latura slab, de a n t r e n a t ; aceast contrarezisten se aplic treptat, pentru a permite o iradiere progresiva.) ^ iradierea de la un membru sntos ctre membrul bolnav re zistenta se aplic de la segmentele mai puternice spre cele mai slabe ; (Schemele de extensie sau flexie a .membrului sntos pot induce iradierea pe membrul slab, att pe ertenssori, cit i pe flexori, indi ferent de tipul schemei.) reflexele de baz tonice ale gitului i cele labirintice, reflexele primitive de flexie i extensie, reflexele de postur i echilibru etc. ; vizualizarea direct a micrii ; reciprocitatea ntre dou scheme ; astfel, schemele pentru gt ntresc trunchiul sau membrele superioare, dup cum schemele t r u n chiului sau membrelor superioare pot ntri gtul etc. n fig. 4-7 snt trecute influenele reciproce ntre diversele segmente : 1 Membrul
superior i Membrul inferior Git Membrul superior T 1 Membrul inferior

Trunchi

Fig. 4-7

Orice schem de micare a unui segment va facilita orice alt schem a unui alt segment. h)[Miril_de dpresWfipn^f^ au de fapt rolul de_a reduce, sau a evitaJoBoscala'determinat de repetiiile unei micri contra rezistenei". Aceasta se realizeaz printrecerea de la o tehnic FNP la o aLta, apoi l.i o a treia sau prin rentoarcere la prima. Aceste schimbri in combina iile diferitelor micri vor permite pacientului s execute antrenamentul pe o perioad mai lunga de itimp, crescnd mai repede fora muscular. Trecerile de la o tehnic la alta reprezint micrile de decompensare". "" A cum se va putea observa, o serie de aspecte din aceste tehnici de facilitare de baz" vor fi renblnite n cadrul tehnicilor speciale", care se vor prezenta pentru fiecare etap a controlului motor n parte : pentru promovarea mobilitii, stabilitii, a controlului mobilitii i abi litii. Exist ns oteva tehnici FNP speciale cu caracter general ^posibil d^jJUHzaJm toate cele patru etape. B. Tehnici F N P specale~cu caracter general, a) Inversarea lent (IL) i inversarea lent cu opunere (ILO). Inversarea lenta reprezhlt con tracii c-olcenfrlcTrTlmice" ale tuturor agonitUor i antagonitilor dintr-o jchem de micare, fr pauz_4Jjnjr^inyersr^, Treptat se introduce i se ~ crete lezistena apficlrta^nT^TIor, dar avrid grij ca micarea s se poat executa pe toat amplitudinea i n acelai timp s fie suficient de intens ca s recruteze un maxim de motoneuroni. Dac n jurul unei articulaii exist un dezechilibru muscular, rezistena se va aplica la n200

ceput pentru muchii mai puternici, cci n acest fel se determin un efect facilitator pe antagonitii slabi. Inversarea lent_cu opunere este o variant a tehnicii IL, n care se introduce gradat contracia izometric l a sfritul amplitudinii mi crii. <-> Raiunea tehnicii(TL >se bazeaz pe legea induciei succesive" a lui Sherrington : o micare este facilitat de contracia imediat precedent a antagonistului ei14. Explicaia acestei afiiTnaii este neclar. Posibil ca "odat cu contracia concentric (deci scurtarea muchiului) streteh-reflex-ul" s diminue treptat i, deci, aferenta spre centrii de la fusul muscular s scad. Rezistena la micare ce se aplic determin o influ en inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistuhii (muchiul care se contract), dar faciliteaz prin aciune reciproc anta gonistul. La aceasta se adaug i aciunea inhibitorie^cejujelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de alt parte.'acesta fiind ntins n timpul contraciei agonistului, se va facilita antagonic (prin reflexul miotatic). In acest fel inversarea micrii gsete muchii (antagonitii de mai sus) pregtii, facilitai pentru a promova o contracie puternic i aa mi jiepa/te... vILCM datorat izometriei. de la sfritul micrii declaneaz recru tarea de motoneuroni gama n mai marc msur dect in contracia zotonic i, deci, fusul muscular va fi mai puin inactiv ca n cazul IL (dei muchiul este in zona scurtat, cci micarea a ajuns la limita ampli tudinii). Aferenta fusului va continua s trimit influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, dei apare reflexul Golgi, ca i activi zarea celulelor Renshow, ncerend s blocheze efectul facilitator. n concluzie, se poate constata c IL (cu contracie izotonic) inhib contracia agonistului spre sfritul micrii, dar pregtete antagonistul, n twnp ce 1LO (cu contracie izometric) mrete fora de contracie agonjj. Repetarea IL i a ILO va duce n final la facilitarea musculaturiL n ambele direcif de micare. ' b) Contraciile repetate (CR) se execut numai pe musculatura unei direcii de micare, care este slaBa.1 Se poate ns ca, nainte de a ncepe CR, sa acionm prin contracii izotonice pe musculatura antagonist nor mal (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonist, slab, prin inducie succesiv. Tehnica CR se aplic n trei situaii diferite : Cnd muchii schemei de micare snt de fora 0 sau 1 i nu se poate sconta pe iniierea voluntar a micrii. La nivelul zonei de lungime 'maxim a muchiului se fac pasiv, re petat, ntinderi rapide pentru a declana reflexul miotatic extern. Aceste ntinderi sint nsoite de comenzi verbale ferme de micare a segmen tului. Amplitudinea ntinderilor trebuie s fie destul de mare. Dac muchii au nceput s rspund, se aplic o rezisten, conservnd ns contracia izatonic. La sfritul amiplitudinii se aplic izometria, pentru excitarea circuitului gama i a fusului muscular. Cnd muchii snt de fora 2 sau 3, slbiciunea lor fiind pe toat schema de micare. n timpul 'micrii izoTohiee se aplic ntinderi rapide n diversa puncte ale arcului de micare. Aceste ntinderi ntresc rs punsul muscular. 201

 Cind -muchii sint activi pe toat schema de micare, dar fr s aib o for egal peste tot. Tehnica CR se aplic n punctele cu for sczut, i anume : n acel loc se realizeaz ntii o contracie izometric, urmat imediat de o suit de ntinderi manuale, precum i de o micare izotonic cu rezisten, pn la captul amplitudinii de micare. Substratul neurofiziologic al tehnicii CR sf bazeaz pe efectul stretch-rejlex-ului" extern, dar rezistena care se aplic, chiar foarte slab, este absolut necesar pentru facilitarea sistemului gama, care men ine" ntinse fusurile musculare. Izometria la sfritul scurtrii muchiului aduce un plus de activare a motoneuronilor statici gama, iar comenzile verbale ferme mresc rspunsul prin intermediul sistemului reticular activator. Cu cit este meninut mai mult contracia izometric, cu att activitatea gama* va ii mai crescut, iar fusul muscular va fi mai influ enat. Aferentele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari. Recomandarea s ncepem tehnica CR cu aplicarea rezistenei pe micarea fcut de antagoniti se datorete efectului de inducie suc cesiv, prin care se reduce oboseala muchilor slabi agoniti, crescind capacitatea de contracie a acestora. ctfSc'cneniciiigtea pentru ntrim parte din tehnicile funntale FNP descrise mai sus. Tehnica este utilizat cnd doar un compnnent dintr-o schem de micare este slab. Astfel, n schema de micare a membrului superior muchii slbii pot fi la pumn, la cot sau la umr. Se accentueaz contracia (prin izometrie) a componentei celei mai p u ternice, produendu-se astfel un efect de superimpuls n muchii slabi. Se execut schema de micare cu contracie izotonic, pn la punctul undo exist componentele musculare puternice. Ajci_se_xecut izometria pentru cteva secunde. Desigur c acest punct optim pentru crearea superimpulsului variaz n cadrul schemei de micare. Exist ns o regul general : pentru flexori, "punctul optim este n zona m i j a arcului de micare, iar pentru extensori, n zona scurtat. n prac tic, knetoterapeutul va executa oprirea micrii pentru izometrie n locul unde i vine mai uor s execute "blocarea. n timpul executrii izometriei pe musculatura puternic, musculatura slab continu micarea izotonic, perfbrmnd din cnd" in cind scurte ntinderi rapide. Contracia izometric se ine att timp ct se performeaz o contracie izotonic repetat a 'muchilor slabi. Concomitent, comanda verbal ferm de mpjnge !" sau_trage !" este obligatorie pentru izometrie. SI se poate aplica i pe schemele de micare simetrice bilaterale, croind superimpulsul pe membrul puternic pentru a-1 influena pe cel lalt care, n acest moment, execut contracia repetat izotonic. Izomef t r i a s e face pe punctul optimal. Tehnica SI se bazeaz, teoretic, pe principiul facilitrii muscula turii slabe de, ctre upermipulsul creat de izometrie. Se poate constata o cretere a recrutrii motoneuronilor alfa i gama. Concomitent, ntin derile externe repetate determin o cretere a impulsurilor pe aferentele primare ale fusurilor musculare, ceea ce conduce la o contracie mrit. _d)(Jnver.<;areu agonistie (IA?este o tehnic care utilizeaz att COHT , tracia concentric, ct i pe cea excentric pe o a n u m i l s c h e m de mi202

c a r e flexic sau extensie, spre exemplu. Se execut una din aceste micri (izotonice) .pe toat amplitudinea, contra unei rezistene tolerate. L'a amplitudinea maxim se face o micare de revenire pe o distan mic, tot cu rezisten, apoi din nou micarea iniial, pn la capt, i se r e peta".- Deci, vom avea o secven ritmic de contracie excentric, apoi conceatric^poi excentric ete, a aceluiai grup de muchi. E.iemplu . s ne referim la flexorii coapsei. Din decubit dorsal se ridic coapsa, kinetotorapcutul execut rezistena, mpingnd uor in jos (contracie concentric) ; apoi, cina1 coapsa este flectat, se solicit pa cientului s o ir. in aceast poziie, n timp ce kinetoterapeutul o m pinge n jos (contracie excentric). Se repet. Pentru o mai mare eficien, inversarea agonistic va mri treptat amplitudinea pe care se execut contraciile excentrice-concentrice. Bazele neuro'Lziologice ale tehnicii IA se refer la efe-ctul contrac iei excentrice, care promoveaz i ntinderea extrafuzal, l pe cea intrafuzal, ceea ce mrete influxul aferentelor fuzale. Aceasta este valabil pentru muchii cu predominan fazic. La muchii extensori posturali (tonici), contracia excentric este dificil de realizat n alt zon dect cea alungit, ceea ce va declana impulsuri n aferentele secundare ale fusului i, deci. influene inhibitorii musculare. Toao_ceie cinciJehniei desense (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utili zate norice stadiu al controlului motor. C. Tehnicile FNP specifice necesit cooperarea bolnavului i efor turile sale voluntare. 1. T_e hnici pentru promovarea mobilitii. S-a vzut c imposibilitatea promovrii mobilitii (de cauz muscular) este determinat ori de hipertonia ori de hipotonia muchiului. aj[iniierea ritmica~JlR)i se aplic n hipertonia^care limiteaz m i carea sau cnd micarea nu poate fi inifint. Scopul este obinerea ivlaxr, pentru ca n acest fel micarea s W fac pasiv, apoi treptat pasvo-a: tiv i activ. Comenzile verEale snt foarte importante : relaxeaz-te i las-m pe mine s-i mi<c braul !", apoi mic-1 odat cu mine !" ctc. Micrile executate trebuie s fie lente i ritmice, n timp ce comenzile verbale vor fi ferme i insistente. Se va evita orice aciune care ar putea declana la orice muchi stretch-rejlex-ul !" .n momentul cnd micarea activ devine posibil, se ncepe apli carea unei uoare rezistene, pentru ca progresiv s se troac spre tehnica de inversare lent (IL). Poziionarea pacientului este de mare importan. n tehnica Iii. un rol inhibitor al tonusului muscular l are cortexul, c a r e e s t e influenat de comenzile verbale. b)]Jl-'i-c:i]\.a cetir de rclurarc-opumre (MARO)Jsc aplic n cazu rile cu hjpotojiii musculare care nu permit micarea pe o direcie. Pe direcia musculaturii slabe. n zona medie spre scurtat, se.ex^cut o contracie izometric (mina kinetoterapeutului face contrarezi^ten). Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit pa cientului o relaxare brusc, iar kir.ototcrapeuiul execut rapid o micare spre zona alungit a mu.scu'.aiurii jlabe, a plicind citeva ntinderi rapide pe aceast musculatur. La comanda verbal, pacientul revine a c t i v la
203

poziia cea mai scurtat, asistentul ajutnd, urmrind sau chiar aplicnd o uoar rezisten acestei micri, n funcie de capacitatea funcional a musculaturii respective. Explicaia neurofiziologic se bazeaz pe fe?. nomenul de_coaciX? r , e (facilitare simultan a motoneuronilor alfa i gama) cnd contracia izometric se execut n zona scurtat. Motoneuronul.static gama este activat n mod deosebit de contracia izometric, ceea e^ reduce slbirea fibrelor fuzale care s-ar produce dac scurtarea este pasiv. In etapa de alungire rapid, aferenta primar a fusurilor determin o facilitare autogenic. c) .Jlelcurarea-bpunerc (ROjj este o tehnic pur izometric, utilizat cind amplitudinea unei micri este limitat de contracturi muscular (de exemplu ischiogambierii). Este de asemenea deosebit de indicat cnd durerea este cauza limitrii micrii sau, eventual, se asociaz contracturii-retracturii musculare. Tehnica mai este numit ine-relaxeaz !", cci comanda dat pacientului^este ai j|ne_nu n r j j t e a . j ^ r n i c ^ . !." In punctul de limitare a micrii se execut o contracie izometric (prin blocarea de ctre kinetoterapeut), care treptat se maximalizeaz ; apoi, la comand, se face o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, pa cientul n mod activ va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a micrii (contracie izotonic a antagonistului muchiului de ntins). Se va ajunge la un nou nivel de limitare, unde se va aplica o nou contracie izometric, contrat de asistent e t c , pn cnd nu se mai obine nimic in edina respectiv. Dac fora muscular e prea slab pentru a permite micarea n direcia blocat, dup efectuarea izometriei, asistentul va executa micarea pasiv. Tehnica RO are dou variante : RO antagonist, n care se face izometria muchiului retractura. De (exemplu, extensia cotului este limitat : se flecteaz cotul (deci po ziia antagonic micrii limitate), se comand pacientului ine !", pentru a se executa izometria, asistentul ncercnd s-i extind cotul ; urmeaz relaxarea lent i micarea activ de extensie a cotului ; 'RO agonist/n care se face izometria agonistului (muchiul care face extensia tricepsul) : la punctul de extensie maxim posibil se face izometria, comandnd mpinge !", asistentul opunndu-se ; urmeaz r e laxarea, apoi micarea activ de extensie n continuare. Tehnica RO poate fi completat cu ILO, care este mai complex. Explicaia neurofiziologic a tehnicii RO se bazeaz pe urmtoarele fapte de observaie : cu ct durata de aplicare a contraciei antagonistului micrii blocate este mai mare i repetrile acesteia ntr-o edin mai nume roase, cu att apare mai repede oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i tensiunea muchiului scade ; excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii a u togene, ca i descrcrile celulelor Renshow, scznd activitatea moto neuronilor alfa i dac tehnica RO se aplic unor muchii posturali extensori, nu vom determina efecte inhibitorii ; rolul centrilor superiori este important cnd se solicit rela xarea ; 204

 aplicarea RO agonist determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist. ______ . d)[Rela.varea-contracie (RC} tehnic utilizat n cazul unei mo biliti reduse pe una din prile articulaiei este o asociere ntre contracia izometric i cea izotonic. La punctul de limitare a micrii se cere pacientului nu s se opun manevrei kinetoterapeutului, ci s mping i s roteze sau s trag i .s roteze cit poate de mult. Izomctria se realizeaz pe direcia de m pingere sau traciune, iar izotonia pe micarea de rotare. Aceast tehnic nu poate fi aplicat n caz de durere, cci crete rea tensiunii musculare~este rapid. Tehnica RC se aplic numai anta gonistului care limiteaz micarea. Bazele neurofiziologice ale RC sint asemntoare cu cele ale teh nicii RO. Adugm rolul inhibitor pentru motoneuronii alfa al recepto rilor articulari, precum i faptul c rotaia relaxeaz muchiul contractat printr-un mecanism mai puin explicat. e)[St_abilizarea ritmiccTSR~) este utilizat tot pentru creterea mo bilitii, mai ales n cazul reducerii acesteia datorit durerilor sau redorii post-imobilizare gipsat. Tehnica are la baz tot izometria. Se execut simultan (apoi alternativ) contracii izometrice i pe agoniti, i pe antagoruti (cocontracie). ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Fora de contracie izometric se crete progresiv n cadrul secvenei. Dup atingerea maximului de contracie, se comand relaxarea lent. Comanda verbal este ine, nu m lsa s-i mic... !" SR este o tehnic foarte eficient pentru creterea mobilitii, d a r cere o mare dexteritate din partea kinetoterapeutului s realizeze cocontracia i din partea pacientului o nelegere perfect. Substratul tehnicii este acelai ca la RC i RO. Practic, SR se execut astfel (de exemplu pentru old) : pacientul duce membrul inferior in schema flexie adducie rotaie extern la amplitudinea maxim. n acest moment kinetoterapeutul comand ,,ine !" i creeaz izometria schemei de mai sus. Imediat se recomand ca n aceast secven a tehnicii s nu se execute vreo micare, pacientul m piedici nd kinetoterapeutul s-i mite membrul inferior, rcaliznd astfel izometrji pe antagoniti (pe schema extensie abducie rotaie in tern) ; se comand din nou ine !" pentru izometria schemei flexie adducie rotaie extern. Se repet de 23 ori, apoi n final solicitm pacientului s dea curs liber schemei de flexie adducie rotaie ex tern prin contracii repetate izotonice. })]Rotaia ritmic (R}!, larg utilizat n diverse situaii de deficite funcionale motorii, este indicata^Tn special n cazurile de hipertonie cu dificulti de micare activ. Tehnica are la baz micarea pasiv,,si nu contracia izometric, ca precedentele. Dac apar dureri la rotaie, se renun. Kinetoterapeutul ridic segmentul dorit de pe planul patului i execut lent rotaii ritmice stnga-dreapta n axul segmentului timp de cea 10 secunde. Comanda este : relaxeaz-te i las-m pe mine s-i mic... !" Dup obinerea relaxrii se execut micarea care era limitat. Aceast micare o face tot asistentul, pasiv, sau, dac este posibil, pa205

cientul n mod activ. Se roia apoi rotaia cu o noua ncercare de mobili zare, pn la limita noului nivel ctigat. Efectele favorabile s-ar explica prin : intrarea n aciune a reflexului Golgi, care inhib motoneurenii alfv. faptul c rotaia determin relaxarea hipertoniei musculare ; mecanoreceptorii locali articulari si peri articulari (capsul, li gamente), excitai de rotaie, ar declana inhibiia excitabilitii motoneuronilor alfa. n rcctigarea amplitudinii micrilor, un rol important l arc re laxarea muscular iniial, dup care urmeaz s se execute micrile in noua zon de micare ctigat. Ultimele 4 tehnici (RO, RC, SR, RR) snt deosebit de utile din acest punct de vedere. S-a repetat de mai multe ori c micarea izotonic se face contra unei rezistene uoare (gravitaie sau mina kinetoterapeutului), i acea-ta din dou motive : se menine o inhibiie a antagonitilor ntini prin micarea c ncentric a agonitilor, datorit excitrii aferentelor primare ale fusurilor acestora ; - rezistena crete fora muscular a agonitilor, cchilibrnd ele de o parte i de alta a articulaiei. _ 2./ e h n ici p e n tfjx pj- o m o v a r ea stabilit u i i) Aa cum s-a mai artat, stabilitate nseamn un tonys ppsturai bun, ra si a cocontracic eficien. Cocqntracia (contraciile simultane ale muchilor dirTjurul uneFrtTculaii) nu poate fi antrenat clocit dup ce muscula tura extensoare postural are o bun sensibilitate la ntindere. Problema. dificil este clc_a antr-cna tonusul muscular postura!, ca i contracia ia poziii de descrcare (de exemplu n decubit). ., . ci)jContracia izometried hi zona scurtat (CISj- Se execut contracii izometrice poziionnd corpul in decubit lateral, la nivel de scuriarca musculaturii extensoare (trunchi uor ranversat posterior). Rezistenta este dat de mina asistentului. Dac aceast tehnic este mai dificil, se ncepe inversarea lent (IL), urmat apoi de inversarea lent cu opoziie (ILO). Dup ce CJS se realizeaz cu uurin, iar fora musculaturii posturale a crescut, Se trece la pregtirea cocontraciei prin tehnica stabilizrii ritmice (SR). bjfizornetiHa alternata iliA), Uneori, de la CIS nu se poate trece direct la coconir-'!ie i Sil. mcficindu-se o etap intermediar, Care est-' tehnica IzA, adic exec_uaiya de contracii izometrice i pe agoniti, i Pe.jmijigCinitij^iiun-nativ, iar s ,.e schimbe poziia corpului,. lerarhiznd tehnicile n vederea ctigrii cocontraciei n poziii nencrcate n ordinea dificultii, se obine urmtoarea succesiune : 'iL-r'll.U-fClSl:A-

. , Odat rezolvat cocontracia musculaturii proximale din postura nencareata, se trece la poziia de ncrcare. Teoretic, n aceast postur cocontracia se produce datorit sensibilitii aferentei tuului muscular 200

cil musculaturii posturale alungite. Astfel, o prim etap de postur,n crcat este patrupedia", unde deja apare cocontracia. Pentru a o n tii, se aplic tehnica de stabili/.are ritmic (SR). Dac aceast tehnic este dificil, se recomand ca etap intermediar inversarea lent' cu opunere, prin diminuarea amplitudinii (ILO). Mai ales la pacienii cu instabilitate important (ataxici, atetozici), ILO din patrupedie" mbu ntete abilitatea ele a executa apoi izometria alternat. Tehnica ILO j nu difer de ILO dect prin aceea c se diminua treptat amplitudinea de micare. Exerciiile de IzA din patrupedie" se fac pentru toat musculatura centrilor (flexori extensori abductori adductori). n sfrit, apoi se p'oate trece la tehnica de stabilizare ritmic. Succesiunea este d e c i :

ILO^IzA-SR
Evident c dac pacientul rspunde de la nceput la SR, nu se mai treco prin etapele intermediare. Se trece apoi la poziiile in genunchi, eznd, ortostatic, cu varian tele ei. Ca tehnic principal, stabilitatea ritmic se va aplica fie bilateral, fie unilateral, pentru o extremitate sau pentru trunchi. Bazele neurofiziologice ale cocontracici i ale tehnicilor utilizate pentru promovarea ei in, pe de o parte, de facilitarea motoneuronilor alfa si gama i de creterea recrutrilor de uniti motorii sub contrac iile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor. n acelai timp, cocontracia este rezultatul influxului din aferentele fusului muscular al musculaturii extensoare posturale tonice la nivel de poziie alungit. Pe de alt parte, trebuie inut seama de efectele facilitatorii reciproce ale receptorilor Golgi, care pot aprea de la muchii tonici spre muchii fazici, sau de considerat inhibiia neuronilor inhibitori (dezinhibiie) ai muchilor fazici do la grupul tonic de celule Renshow toate acestea puind juca un rol n cocontracie. i receptorii articulari din jurul su prafeei articulare au, cu certitudine, un rol n stabilitatea posturilor cu ncrcare. 3.[Te hnici pentru promovarea mobilitii c o nlr~o Lat e~, Dup cum s-a mai discutat, mobilitatea controlat exprim rapacitatea de a mica segmentele n cadrul posturii ncrcate, prile distale fiind fixate, capul sau trunchiul rotindu-se n lungul axei longi tudinale. Deci, n aceast etap nu exist micri libere pariale sau ale corpului, ca n locomoie, ci n cadrul corpului fixat n postur. n cadrul acestei etape a controlului motor se urmresc urmtoarele obiective >tonificrea muscular pe parcursul micrii disponibile,-obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional de micare,* antrenarea pacientului de a-i lua singur variate posturi etc. Poziia cea mai bun de lucru este patrupedia", dar se mai utilizeaz i decubitul ventral cu sprijin pe coatcT^poclui", poziiile n genunchi i n ortostatism. Aproape toate tehnicile discutate la celelalte etape pot fi aplicate i n acest caz. Exemple de exerciii.- din patrupedie" se fac deplasri spre spatestinga, apoi fa-dreapta i invers, deplasind deci greutatea corpului pe 207

diagonale ; apoi rsuciri spre stnga-clreapta, alunecri nainte-napoi, spre dreapta-stnga etc. toate cu rezistena kinetoterapeutului i cu contracii izometrice la captul excursiei. Acestea toate conduc la o cretere a stabilitii proximale a corpului. 4,'T ehnici pentru promovarea abilitii} n aceast etap se urmrete ctigarea abilitii n cadrul micrilor in afara posturii, n locomoie i n cadrul manipulrilor din mediul ncon jurtor. Rolul principal l vor avea extremitile, n timp ce trunchiul este n poziie ortostatic. Poziiile de lucru snt cele cu eliberarea extre mitilor: eznd, in genunchi, ortostatism, dar i n decubit dorsal etc. poziii care permit unor micri s ias din cadrul_loji___ Tehnica cea mai utilizat estefinvejsarea agonistic (IA)] care pro moveaz, controlul excentric. Ca tehnici specifice, exist : a) Progresia cu rezisten (PRji care reprezint opoziia fcut de kinetoterapeut locomoiei pacientului din ortostatism (contrnd cu miinile pe bazin ncercarea de avansare etc.) sau contrarea micrii um rului^ a unui membru. Aceast opoziie creste recrutarea de motoneuroni alfa. b)[Secveniulitatea normal (SN)) tchnic_rin care se urmrete coordonarea componentelor unei scheme de micare care are for adec vat "pentru executare, dar secvenialitatea nu este corect. n cadrul schemei de micare se lucreaz de la segmentul distal spre cel proximal. Numai dup ce segmentele distalc pot executa o micare complet se trece spre cele proximale. Tehnicile de contracii repetate (CR) i secvenialitatea pentru n trire pot fi utilizate pentru segmentele cu dificulti de micare. Trep tat, ntreaga schem de micare va ajunge la parametrii normali i teh nica secvcnialitii normale este repetat pentru creterea coordonrii. Aceast repetiie explic creterea abilitii, pentru c repetiia este un important principiu de reeducare motorie ; impulsurile se vor transmite mai uor i vor deveni cu timpul automate, subcorticalizate. 4.2.1.3. Elementele" facilitatorii sau inhibitorii Elementele" reprezint o serie de manevre care declaneaz stimuli senzitivi menii s mreasc sau s reduc rspunsul motor. Rspunsul la aceti stimuli poate fi diferit n funcie de pacient. Uneori, stimulii snt ineficieni, alteori pot >provaca un rspuns (nedorit. Din acest motiv, alegerea manevrei se va face dup observarea rspunsu lui obinut la pacient. Rspunsul este n funcie i de parametrii aplicrii stimulului frecven, durat, ritm , ca i de vrsta bolnavului i starea SNC. Elementele se clasific n funcie de receptorii pui n aciune, de unde pornesc semnalele senzitive. 1. Elemente" proprioceptive. a) ntinderea (,,stretch"! este o n-anevr care se poate executa in dou modaliti, n funcie de efectele dorite : ntinderea rapid este manevra cunoscut pentru reflexele mi;>tatice sau osteotertd moae. 208

TABELUL i-I Tabel rezumativ al tehnicilor utilizate n diversele etape ale controlului motor Iniierea micrii 1. Pentru mobilitate 'Creterea amplitudinii Iniiere ritmic (IR) Micare activ de relaxareopunere (MARO) Contracii repetate (CR) Iniiere ritmic (IR) Relaxare-opunere (RO) Relaxare-contracie (RC) Stabilizare ritmic (SR) Rotaie ritmic (RR)

'ntrirea musculaturii i Inversare lent cu opunere (ILO) posturale descrcate ' Izometrie alternat (IzA) ntrirea musculaturii posturale i cocontracia din descrcare Inversare lent cu opunere (ILO) Contracie izometric n zona scurtat (CIS) Izometrie alternat (IzA) Stabilizare ritmic (SR)

2. Pentru stabilitate

Cocontracia din ncr care

3. Pentru mobilitatea controlat (segmentele distale fixate)

Inversare lent cu opunere descresend (ILO J ) Izometrie alternat (IzA) Stabilizare ritmic (SR) Inversare lent (IL) Inversare lent cu opunere (ILO) Contracii repetate (CR) Secvenialitate pentru ntrire (SI) Inversare agonistic (IA) Inversare lent (IL) Inversare lent cu opunere (ILO) Contracii repetate (CR) Secvenkilitate pentru ntrire (SI) Inversare agonistic (IA) Progresie cu rezisten (PR) Secvenialitate normal (SN)

4. Pentru abilitate (segmentele distale libere)

Lovirea uoar n masa muchiului sau pe tendon cle'termin o con tracie brusc. n practica kinetic se utilizeaz mai ales ntinderea m u chiului poziionat n zona alungit (vezi i Bazele fiziologice"). ntinderea rapid faciliteaz sau amplific micarea. Dac kinetoterapeutul n timpul aplicrii acestei manevre simte c muchiul ..rs punde", va aplica o uoar rezisten micrii de rspuns, crescnd n acest fel mai mult contracia. Circuitele neurofiziologice snit urmtoarele : excitarea fusului -* aferentele primare -> motoneuronul alfa alie nist i sinergist = facilitare ; excitarea fusului - aferentele primare > neuronul intercalai" * motoneuronul alfa antagonist = inhibare. ntinderea prelungit arc un efect inhibitor pentru agoniti. Fe nomenul este explicat prin intrarea in joc a receptorilor periferici din 14 Kinetologio profilactici, terapeutica l de recuperare cd. 230 200

organul tendinos Golgi, ca i din fusul muscular prin aferentele secundare. Posibil s se adauge i stimularea mecanoreceptorilor articulari la mica rea pasiv (care ntinde agonistul), care determin influxuri inhibitorii spre agonist. f i b r e l e Ib de la organul Golgi determin, prin ntinderea tendonului, uri rspuns autogen inhibitor (pentru agoniti i sinergiti) i unul fa cilitator (pentru antagoniti) facilitare reciproc. Aciunea inhibitorie este mai accentuat pe muchii tonici dect pe cei fazici. Este deci uor de explicat de ce ntinderea prelungit a unui muchi tonic determin un fenomen inhibitor. Pornindu-sc tot de la cele dou mecanisme, mai dificil de neles ar fi inhibiia musculaturii predominant fazice. De fapt, aplicnd aceeai ntindere pe muchii fazici producem mai curnd o facilitare dect o inhibiie, cu excitarea ambelor aferente i primare, i secundare ale fusului. Pentru a obine inhibiia la acest gen de muchi, trebuie s meninem ntinderea po o perioad foarte Lung de zile , pentru a se face adaptarea aferentelor fusului. Ct de lung este aceast perioad este greu de precizat, ea variind de la un individ la altul. Aceast adaptare pe o lung perioad justific meninerea ortczelor sau gipsurilor cteva zile ntind grupe musculare, inhibndu-lc. ntinderea prelungit este o bun metod pentru inhibarea muscula turii tonice, dar atenie ! s nu fie folosit la muchii posturali extensori slabi. b) Rezistena aplicat unei micri crete recrutarea de motonouroni alfa i gama. Rezistena se realizeaz prin gravitaie, greutatea corporal, manual, mecanic. Mrimea rezistenei aplicate i durata acestei aplicaii snt n funcie de tipul muchiului i de calitatea tonusului existent. La muchii posturali hipotoni, utilizarea unei rezistene mai mari duce la scderea tonusului. Asocierea a dou impulsuri cum ar fi n tinderea i rezistena la muchii hipotoni prbuete brusc tonusul (colaps muscular). Coborrea scrilor realizeaz de exemplu ambele tipuri de stimulri : ntinderea rapid" (a cvadricepsului, cnd am flectat ge nunchiul) i ,,rezistena" (cnd am sprijinit toat greutatea coreului pe res pectivul membru pelvian) : evadricepsui cedeaz, nu poate face nzvorrea" genunchiului i pacientul cade ; cedarea tonusului cvadricepsului se datorete predominanei impulsurilor inhibitorii spre motoneuroni prin excitarea aferentelor secundare ale fusului. Pentru a preveni aceast predominan inhibitorie muscular tre buie s refacem sensibilitatea fibrelor fuzale laxe n aa fel, nct influen ele facilitatorii ale aferentelor primare s predomine fa do influenele inhibitorii ale aferentelor secundare. Metoda cea mai eficace n restabili rea sensibilitii la ntindere a fusurilor musculaturii tonice const n aplicarea unei contracii izometrice de for redus n zona de scurtare muscular (ClS). Contracia izometric faciliteaz neuronul gama static, care va ntinde fibrele musculare intrafuzale. Cu ct contracia este men inut mai mult timp, cu atit sensibilitatea la ntindere a fusului va fi mai mare. Cnd muchiul tonic dup ce i-a refcut sensibilitatea la ntin dere este solicitat printr-o rezisten crescut sau printr-o ntindere 210

prelungit, va iputea rspunde cu excitarea ambelor aferente ('primar i secundar). Nici un impuls inhibitor aprut n celulele motorii medulare (de la terminaiile secundare sau receptorii periferici) nu va putea contra balansa aciunea impulsurilor facilitatorii venite prin aferentele primare la motoneuroni. Rezistena maxim se poate aplica pentru hipertrofierea fibrelor e x trafuzale la muchii slabi. Dac aplicm rezistena la muchii cu for bun, se produce o iradiere a impulsurilor spre muchii de aceeai parte a articulaiei, iar apoi i de partea opus. O rezisten maxim aplicat deci pe un muchi puternic va crea un flux crescut pentru grupul muscular slab al sinergitilor. Tehnica se uti lizeaz pentru a hipertrofia i ntri muchii hipotoni. Dac muchii sinorgiti snt hipertoni, rezistena aplicat pe agonist poate mri schema de micare a sinergitilor. Aplicarea rezistenei trebuie tatonat i, dac nu se obine un rezul tat pozitiv, trebuie s se treac la o rezisten minim (vezi mai sus). Cu deosebire la muchii costurali cxtcnsori. slabi de obicei, trebuie s acio nm cu pruden, cu rezistene uoare. Muchii fazici par s fie mai puin pretenioi", datorit efectelor facilitatorii ale receptorilor secund:i!'i fuzali. ..c) Vibraia. S-a demonstrat c exist n toat musculatura scheletal (cu excepia feei i limbii) un reflex de vibraie tonic, care are ca efect facilitarea muchiului vibrat i inhibiia muchiului antagonist. Efec tul deci nu se deosebete de efectul reflexului de ntindere (stretch-re~ flexthfiind i mediat tot de aferentele primare, dar cile lui snt mai com plexe, nu monosinaptiec. Reflexul de vibraie este produs de cile polisinaptiiee de reverberaie i este controlat de centrii supraspinali. Dac se aplic concomitent o ntindere a muchiului i o vibraie a lui, reflexul de vibraie inhib ori diminua ,,.stretc/i-re/Zex-ul". Vibraia excit receptorii cutanai, dar nu se tie dac ei au vreun rol direct sau doar creeaz contienta asupra existenei stimulului vibra til. Se tie ns c receptorii cutanai pot influena motoneuronii gama, deci se poate considera c vibraia deasupra corpului muscular influen eaz recrutarea neuronilor gama i contracia fibrelor intrafuzale. Se observ c cea mai favorabil frecven a vibraiei ar fi de 100 200 Hz pentru un rspuns facilitator. Sub aceast valoare, cu cit scdem frecvena vibraiei, cu att rspunsul facilitator este mai slab. Se pare c frecvenele joase au chiar efecte inhibitorii, pentru c ar intra n joc afe rentele secundare ale fusului, ca i cele ale organului Golgi. Afctfrl, in cazul hipotoniei .musculaturii extensoare posturale aplicarea unei vibraii cu frecven joas mrete hipotonia. ! Vibraia se aplic fie pe corpul muscular, fie oe tcndonul lui. La n persoan i pe un anumit muchi, rspunsul cel mai bun este o zon sau alta, locul cel mai favorabil variind de la individ la individ. -Reflexul vibrator poate fi mrit dac aplicm vibratorul pe mir hinl alungit (se asociaz reflexul miotatic) i poziionm capul (reflexul tonic al gtului). Pentru muchii foarte slabi, reflexul vibrator tonic nu d. re zultate dect dac este potenat cu alte surse de facilitare (alte elemente*). Dac-muchiul a nceput s rspund, se va asocia rezistena-la mic;
2 3-1

Reflexul vibrator poate fi folosit i pentru efectele kri inhibitorii asupra muchiului antagonist, cnd acesta este spastic sau contractat (dar nu datorit leziunilor de neuron motor central). Sub raport tehnic, vibraia de 100 Hz nu trebuie s depeasc 60 secunde (dup 30 se ajunge la rspunsul maxim). Peste aceast durat rspunsul ncepe s scad. Nu trebuie repetat de multe ori pe zi. Trebuie evitate reliefurile osoase, cci osul va transmite vibraia i antagonistului i, n plus, pot aprea senzaii neplcute. Crioterapia aplicat nainte de vibraie scade efectul reflexului vi brator. Utilizarea vibraiilor nu se recomand n prezena unor scheme p a tologice de micare (ataxie, atetoz) ; se va evita de asemenea La copii mai mici. d) Telescoparea (compresiunea) reprezint elementul" prin oare se realizeaz o presiune ferm pe suprafeele articulare prin compresiunea n lungul membrului. n tratatele anglo-saxone de kinetologie este denumit approximation". Se realizeaz prin postuirare (spre exemplu, n ortostatism pentru membrele pelviene sau n patrupedic" pentru cele superioare); de asemenea, prin presarea exercitat de mina kineboterapeutului n lungul membrului dinspre distal spre proximal, n poziia cea mai convenabil pentru muchiul pe care vrem s-1 tonifiem. S presu punem, de exemplu, c se urmrete tonifierea fesierului mijlociu : subiec tul n decubit dorsal, cu membrul inferior n extensie ; asistentul con treaz micarea de abducie cu o mn i concomitent, cu cealalt, pre seaz n talpa piciorului. Articulaia este bogat n mecanoreceptori, n capsul, ligamente, care au cu siguran un rol important, dar puin clarificat, n activitatea de sustenie. O serie de studii au artat astfel c fesierul mijlociu muchi important al posturii verticale este sub impuls facilitator att timp ct se st n sprijin pe respectivul membru inferior, deci cnd arti culaiile membrului snt n compresiune meninut. Ar exista un reflex facilitator care pleac n special din ligamentul femoris capitis. In acest timp musculatura azic a oldului este inhibat. Efectul telescoprii articulaiei oldului asupra fesierului mijlociu este dovedit, dar probabil c fenomenul este mai general, petrecindu-se i la nivelul altor articulaii. Telescoparea are ca scop creterea stabilitii. Un proces inflamator dureros articular contraindic telescoparea. e) Traciunea este un element" invers telescoprii, realizndu-^se de ctre kinetoterapeut, care tracioneaz membrul n ax. Scopul este mrirea amplitudinii de micare, deoarece durerea arti cular scade n momentul mobilizrii. Se execut lent, dar cu insisten, i se asociaz cu tehnici de mobilizare articulara. Efectul de promovare a micrii este cert, dar greu de explicat. Ar putea intra n discuie tot mecanoreceptorii articulari sau, poate, ntinde rea muchilor periarticulari (reflexul de ntindere). j) Acceleraia (liniar i angular) are la baz funcia sistemului vestibular, cu receptorii (canale semicirculare i otoliii saculei), cile afe rente (nerv vestibular), nucleu vestibulari i cile descendente (vestibu lospinalul lateral i vestibulospinalul medial) care conduc informaiile la mduv. Tractul vestibulospinial lateral aduce de la otolii informaia 212

excita tor ie pentru motonouronii musculaturii extensoare, mai ales a mem brelor. Tractul vcstibulospinal medial aduce de la canalele semicirculare i labirint impulsuri excitatorii i inhibitorii musculaturii axiale. Rspunsul motor de la stimularea aparatului vestibular poate fi de promovare sau inhibiie pentru membre i trunchi, n funcie de modul n care s-a produs stimularea labirintic. Primele afectate snt canalele semicirculare, n cazul unei acceleraii angulare a capului determinnd rspunsuri musculare fazice. Otoliii snt impresionai" nu numai de mo bilizarea liniar a capului, ci i de poziia lui, determinnd un rspuns tonic. Stimularea vestibular prin accelerarea liniar sau (i) angular este uz: mult utilizat pentru creterea tonusului muscular, ca i pentru cre terea abilitii la hemiplegiei, copii cu IMC etc. g) Rostogolirea ritmic, repetat, la copii spastici efectuat la n ceputul edinei are un efect de relaxare, pregtind posturile i micrile. Aplicarea sistematic a rostogolirii diminueaz impulsurile venite prin sistemul reticular activator. Balansarea ritmic i lent n plan orizontal sau vertical poate avea aceleai efecte de calmare, de relaxare general. i rostogolirea, i balansarea i exercit efectele prin intermediul sistemului vestibular. 2. Elemente" e xter o c e ptiv e. Ca regul general, se por nete de la constatarea c receptorii pielii snt facilitatori pentru muchii subiaceni. Este posibil ca facilitarea s apar prin reflex segmentar, dar este dovedit c ea se produce, mai ales, prin stimularea formaiunilor s'upramedulare. a) Atingerea uoar se realizeaz manual sau cu un calup de ghea deasupra corpului muscular, prin cteva micri doar, pentru a nu per mite receptorilor s se adapteze. De la receptorii pielii informaia este con dus prin fibra A groase, care transmit rapid excitaia. Probabil impulsul urc spre centrii subcorticali i apoi, pe cile descendente spinale, ajunge li motonouronii segmentri, activnd muchiul respectiv. Activarea mu chiului trebuie ntreinut prin aplicarea imediat a unei rezistene, alt minteri activarea dispare repede, ba chiar smt induse inhibiia muchiului stimulat i facilitarea reciproc pe antagonist prin aciunea circuitului Golgi. Deci, de reinut rolul determinant al contrarezistenei, chiar slabe, n meninerea activrii declanate de stimulul exteroceptiv ! Atingerea uoar este un element" care se folosete curent, mai ales la aduli i pentru musculatura distal. Joac un rol deosebit .pentru musculatura facial, aa cum au demonstrat lucrrile recente ale lui R. Shahani. Atingerea uoara se utilizeaz deci pentru a mri un rspuns fuwriiC din partea musculaturii feei i, distal, a membrelor. La restul seg mentelor nu are valoare. b) Periajul tehnic introdus de M. Rood utilizeaz o perie electric la ibaterie. Aplicarea se face pe suprafaa tegumentar func ional" (STF), adic pe dermatoamele i miotoamele corespondente. Cnd nu exist STF, se aplic pe pielea de deasuDra muchiului care trebuie facilitat. Periajul se face din proximal spre distal, adic n direcia cre terii prului, n sens invers aprind senzaii foarte neplcute. Periajul crete rapid cantitatea de impulsuri n SNC, cu generalizarea excitaiilor. 213

Din a/cest motiv trebuie aplicat cu prudena la copii mici (sau chiar evi tat) sau la adulii cu disfuncii importante neurologice. De asemenea tre buie evitat penajul musculaturii paravertebrale, deoarece poate influena lanul ganglionar simpatic. Este contraindicat i aplicarea pe musculatura spastic (sau doar cu observarea foarte atent a bolnavului), cci incit cfijpuitele motorii, care i asa sunt deficitare n rspuns inhibitor. Perlajul este utilizat n trei srx>puri : Pentru scderea intensitii durerii, situaie n care penajul c aplic deasupra zonei dureroase timp de 35 minute. Mecanismul acestui fenomen nu este nc perfect explicat. Exist ctcva teorii. Astfel, m r . ionm teoria lui Roud-Stockmeyer-Bisliop, a depolarizrii aferentei pri mare (DAP) ce apare n cornul posterior medular. DAP cs-to o scdere a eliberrii de transmitor la sinaps, ceea ce duce la o scdere d? poten ial postsinaptic. Deci, s-ar reali/a o inhibiie presinaptfc. Studiile lui B. Rexed asupra citoarhitectonicii mduvei au dovedit existena n cornul posterior a unor gruoaje do celule (lamine) ce servesc funcii variat" ca relee spre centrii superiori. Zona-cheie din cornul posterior este lamina ITI. parte din substana gelatinoas. Cnd lamina III este excitat prin periaj. inhibiia presinaptic sau DAP se exercit pe lamina IV, de unde impulsu rile snt trimise pe alte ci ale nevraxului. Dac lamina III nu este ex:itat sau este inhibat, impulsurile dureroase au drum liber spre centrii superiori. Inhibiia nedorit a aminei III s-ar produce astfel : durerea est.'1 condus prin fibrele C care fac sinaps la lamina II. Neuronii do aici. e x citai, inhib presinaptic neuronii aminei III, ceea ce face ca acetia < permit trecerea impulsurilor dureroase spre alte zone sau, altfel sptt=. se deschide poarta" (dup expresia teoriei lui Melzak i Wall). Penajul
DAP DAP

\<D M

H W

ibr C ntcestiv* 3

Fibr C n3n -mjaceo/vi

0

FiO. 4-8 Schema inhibiiei durerii (dup P. Sullivan).

a inhibiie presinaptic !a lamina III ; & inhibiie presinaptic lamina IV ; DAP de;iolarizarea aferentelor primare.

nchide poarta" : impulsurile pleac prin fibre C separate de fiori Ie durerii (ci non-necive), a cror sinaps se afl n Lamina IU ; celui ! din aceast lamina, fiind stimulate direct, realizeaz o inhibiie presinap* tic sau DAP pentru alte conexiuni din cornul posterior, i n primul pnd pentru cele din lamina IV (fig. 4-3) ; n acest fel DAP produs de periaj poate preveni recepia durerii, blocnd stimulii la mduv. Pentru creterea sensibilitii rejlc.xului miotatic. care se pro duce prin circuite neuronale complexe ce conduc sipre talamus stimulii. 214

da unde, pe cile descendente, vor trece prin formaiunea reticulat, activind motoneuronii medulari segmentri gama statici. Acetia, mai abun deni pentru musculatura tonic dect pentru cea fazic, determin exci taia fibrelor musculare ale fusului muscular, ceea ce va duce, prin bucla gama. la creterea tonusului fibrelor extrafuzale. Periajul realizeaz deci, la muchir posturali, ca i n posturile cu ncrcare sau n contracia contrat, punerea n tensiune a buclei gama. Rood consider c un rspuns optimal l obinem de-abia dup 30 40 minute de periaj. Totui, se pare c rspunsul se obine imediat, ntuzierea fiind de cea 30 secunde i datorndu^se ntirzierii n zona s u b stanei reticulate, unde impulsul are o calc polisinaptic lung. Pentru reducerea sudoraiei n zonele distale ale membrelor, la pacieni care prezint o cretere a activitii simpatice (de exemplu n agoneurodistrofie). Aplicnd periajul de 23 ori pe zi, cte 5 minute, pe segmentele distale, sudoraia palmelor i picioarelor scade vizibil. Expli caia este dificil. Intrarea hipotalamusului n joc este cert. c) Temperatui-a. Se utilizeaz excitantul cald. rece sau neutru. Ter ni ">terapa i crioterapia se ntrebuineaz de mult n diverse suferine ale sistemului museuio-scheletal, i nu numai ale lui. De curnd au fost intro duse ca ,.elemente ki exteroceptive de influenare a contraciei musculare. Excitantul cald sau rece se aplic, aa cum se tie, n diverse mo daliti care realizeaz variate condiii : de durat, suprafa de aplicare, profunzime de penetrare, temperatur, zon de aplicare. S-a constatat c ambele tipuri de excitaie produc o ntrziere a r s punsului de ntrire muscular. ndeprtarea durerii, a tumefierii, ca i a spasmului muscular i spasticitii este o aciune deja cunoscut. Cldura neutr (neutral) a fost de curnd utilizat de M. Rood pentru scderea durerii i creterea relaxrii. La pacieni cu o puternic simpaticatonie (cum snt i bolnavii cu poliartrit reumatoid sau n criz acut de lombosciatic), aplicarea excitantului rece sau cald poate avea un efect de rebound caro intensific simptomatologia. Temperatura neutr fixeaz organismul n starea de homeostazie. Cldura neutr poate fi aplicat local (un al de lin, o blan, o pern de puf, un solux slab pe o durat de 2030 min.) sau general (bi la temperatura de indiferen 3435 , mpachetare ntr-o ptur timp de 20 min.). ' Aceast cldur neutral furnizat de retenia cldurii n corp (sc derea pierderilor de cldur generale sau locale) determin scderea du rerii, induce relaxarea muscular, fr teama de rebound. Metoda preced aplicarea altor clemente" (de exemplu rostogolirea ritmic etc.) carp cresc rspunsul paraimpatic. d) Tapotarea uoar paravertebral este un ..element'' mai greu de explicat ca mecanism. Se realizeaz prin lovirea uoar cu ipodul palmei, kiterovertebral, de la ceaf la fese, pacientul fiind n decubit ventral sau in decubit lateral. Se ncepe cu c mn pe o lateral a coloanei i cnd se ajunge spre saoru-coccis se ncepe cu cealalt mn, pe laterala cealalt, deci fr nici o pauz. Se continu timp de 34' min. Efectul este de sc dere a tonusului muscular i de calmare in general. Lovirea ritmic a acestor laterale deasupra lanurilor ganglionare simpatice este posibil s influeneze sistemul autonom. 215

3. E l e m e n t e" combinate, proprioi exteroceptiv e. a) Contactele manuale. S-a artat c exteroccptorii <piclH de cer.supra unui muchi determin un rspuns facilitator ipentru acel muchi. De aceea prezena m-inilor kinetoterapeutului pe pacient este recoman dat, dar trebuie s fie ghidat de o anumit raiune. VDac scopul exerciiului asistat este micarea segmentului, atinge rea va fi uoar sau intermitent, dar ferm. Meninnd mai mult contac tul, facilitm un rspuns de postur. Dac micarea sau posturarea trebuie s se fac ntr-o anumit direcie (ca n inversarea lent sau n inversri 2 lent cu opunere), poziionarea miinilor trebuie fcut deasupra agoni-tilor. Dac scopul este cocontracia (lucrat prin stabilizare ritmic. :ir exemplu) plasamentul minilor trebuie s fie mai difuz, cci muchii am belor pri ale articulaiei trebuie facilitai simultan. Deci, contactele manuale snt difereniate n funcie do scopul ur mrit i asociate unui element" >proprioceptiv. Este posibil ca atingeri r: uoar sau intermitent a pielii s conduc incitaia prin fibrele A sau prin fibrele C, cnd este prelungit. Aadar, parametrii contactelor manuale snt : durata, locul i pre siunea exercitat. b) Presiunea pe tendoanele lungi. Dac meninem ferm o presiu-.o cu mina (de obicei cu policele de la ambele mini) pe tendonul lung al unui muchi, realizm o scdere a tensiunii musculare la pacienii eu hipertonii. Presiunea poate fi realizat i printr-o poziie special (de exemplu : sprijin cu palma <pe o suprafa, pentru flexorii pumnului i degetelor, sau n patrupedie", pentru aceiai flexori, plus tendonul cvadricipitai) sau utiliznd un obiect dur pe care l punem n palma spastic a unui hemiplegie. Presiunea trebuie s dureze, deoarece la neeDut este posibil s ob inem facilitarea prin fenomenul de stretch-reflexu sau stimulri extere-

ceptrw.

Este evident c acest element" nu va fi utilizat la muchii hipotor.i. 4. Elemente" teler eceptiv e. Vzul, auzul i mirosul snt elemente" importante de influenare a actului motor. Toi nervii cranieni fac sinaps n substana retieulat, iar de aici, prin cile reticuospinale, semnalele pornite de la organele senzoriale i prelucrate de cen trii corticali ajung la motoneuronii spinali sub forma impulsurilor facili tatorii sau inhibitorii, n funcie de prelucrarea eorticosubcortical. Deci incitaiile senzoriale pot influena mrimea i calitatea rspunsului mus cular. Vzul este poate cel mai important din a w s t ounct d<? vedere. 'incl aproape indispensabil pentru nvarea exerciiilor kinetoterapoutiec. Irvtr" vz i sistemul vestibular exist conexiuni deosebit de strnse. Urmrind cu privirea propriile micri, realizm o rapid coordonare. Auzul are de asemenea un rol important, iar comenzile date verbal, ritmarea sonor a micrilor, asigur o rapid nvare a tehnicilor de lucru. So tie, po de alt parte, c intensiti mari acustice (deci c; ale V/XM umane), culorile vii sau imaginile mictoare cresc stimularea rrotoneurn216

real, in timp ce o muzic lent sau linitea induc relaxarea. Culorile pas telate aduc i ele scderea influxului motor. Olfacia are i ea importan, mai ales pentru musculatura feei. Sti mularea intens nociceptiv a olfaciei poate facilita sistemul nervos veg. tativ (SNV). 5. Elemente"1 inter oceptiv e. S-a constatat c stimula rea sinusului carotidian, n afar de efectul depresor asupra presiunii ar teriale, crete frecvena impulsurilor aferente, mrind efectul depresor asupra centrilor medulari i scznd tonusul muscular. Realizm aceast stimulare a sinusului carotidian prin poziionarea ca oul ui mai jos decit trurachiul. Aceasta se obine n poziie ,,patruped" aplecnd capul, n e/.nd aplecnd trunchiul pe genunchi si de aici aplecind mai j.w capul, in poziie de decubit ventral cu capul la marginea patului, flectnd capul sub nivelul patului etc. Poziiile acestea cu capul sub nivelul trunchiului snt uneori greu :': suportat de unii pacieni.
T A B E L U L 4-11

Tabel recapitulativ al clementelor" i aciunilor lor ntindere rapid -traciune i Rspuns fazii- locali atingere uoar zat prin -semnal vizual comand verbal accelerare angular sau liniar tran zitorie atingere uoar miros nociv senina 1 vizitii - c o m a n d verbal

Rspuns fazic rulizut prin

vibraie telescopare peri a j 3. Rspuns tonte locali atingere susinut zat prin - n t i n d e r e a musculaturii intrinsece semnal vizual comand verbal 4. Rspuns tonic gene-i acceleraie liniar susinut rulizut prin capul sub nivelul trunchiului vibraia antagonistului - n t i n d e r e prelungit presiune pe tendoane _ 5. Scdere locul izat stimul termal a tonusului prin atingere uoar semnal vizual comand verbal balansare sau rostogolire ritmic stimul termal " ti. Sradero generalizata tapotare uoar paravertebral capul sub nivelul trunchiului a tonusului prin semnal vizual comand verbal

217

4.3. Metode
. Un grup restrns sau mai larg de exerciii fizice care au un sens i un Vcop final unic formeaz o metod kinetologic. Exist metode kineto logice descrise de diveri autori, de obicei purtndu-le numele. Altele snt rezultatul unor contribuii colective n decursul timpului, mereu perfec ionate. Multe, dup o perioad de vog, au disprut din practica kin t logic, pentru a face loc altor metode. Multitudinea i variabilitatea metodelor din kinetologic fac imp* sibil i chiar inutil descrierea tuturor n acest capitol. Credem c este mult mai util s fie expuse n capitolul referitor la obiectivele kinot. Iogici, ca i n cadrul kinototerapiei pe segmente sau boli. Pentru exemplificare, vom enumera doar ctcva dintre cele mai practicate metode kinetologice (desigur aceste metode snt total inegale ca importan, unele necesitnd adevrate monografii tematice pentru a fi prezentate de exemplu metoda Kabat) : Metoda Bobath. bazat po reaciile de redresare a caoulli' -i corpului, urmrete modificri (facilitare1 sau inhibiie) ale tonusului mus cular Metoda De Lorme-Watkins urmrete creterea forei musculare prin exerciii cu rezisten progresiv Metoda Maigne, de manipulri vertebrale n distorsiunile intervertebrale minore Metodele Jacobson i Sehultz, pentru relaxarea progresiv Metoda Sohier, pentru mobilizrile articulare (mai ales ale um rului i oldului) Metoda Kabat. de facilitare a actului motor voluntar prin sumarea do stimuli ai sistemului ncuromuscular Metoda Klapp, pentru redresarea scoliozelor Metoda Muller-Hettingef, de tonifiere muscular prin exerciii izometrice Metoda Frenkel, pentru rectigarea coordonrii n tulburrile ;erebeloase Metoda Mezieres, de corectare a lordozelor - Metoda respiraiei abdominodiafragmatico, pentru sindromul obstructiv bronic' Metoda chiropraxic, de mobilizare manual a coloanei - Metoda von Niederhoffer-Egidy, pentru corectare;', scoliozelor Metodele Fay, Phelps, Tardicu, Vojda, Voss, Brunnstrom e t c , ele facilitare neuromuscular Metoda Colson, de mobilizare progresiv articular - Metoda Voglcr. de realiniere a corpului i de asuplizare nrticular Metoda Williams, pentru discopatii Metoda culturist, pentru creterea forei i volumului rsuchiului Etc. 218

Vom descrie aici succint, pentru deosebita importan pe care o pre zint, doar metodele Kabat i Bobath, care au reprezentat realmente o revoluie n gindirea kinetologic. Alturi de aceste metode direcionatc cup cum se poate observa spre scopuri mai mult sau mai puin limi tate, exist si o serie de metode complexe, denumite ..speciale'*, care se caracterizeaz nu printr-un anumit obiectiv, ci prin utilizarea unei anu mite tehnologii. De aceste metode complexe ne vom ocupa ntr-un viitor capitol.

4.3.1. Metoda Kabat

Pornind de la lucrrile de neurofiziologie ale lui Shcrrington (vezi subcapitolul 3.3 Bazele fiziologice"), Hcrrnan Kabat, el nsui medic ru-urofiziolog, pune bazele, cu 30 de ani n urm, tehnicilor de facilitare neuroniuscular proprioceptiv (F\'P), care pot fi definite ca metode de ncurajare sau grbire a rspunsului mecanismului neuromuscular graie -imulrii proprioceptive". - Noiunea dr* ..facilitare" poart de fapt n ea i contrarul ei inhi*, respectiv facilitarea unui rsDUns negativ din partea mecanisme lor neuromuscularc (..facilitarea inhibiiei"). n cadrul subcapitolului Exerciiul fizic" (4.2) au fost deja prezen tate u seri de tehnici de FNP, utilizate cu succes n diverse situaii i c puri. Prin complexitatea lor. exerciiile FNP preconizate de H. Kabat d e pesc graniele unui exerciiu, motiv pentru care vorbim de ..metoda Kabat'*. Aceast metod introduce schemele de micare globale ca element f teilitator proprioceptiv, plecnd de la axioma lui Beevor i Jackson : Creierul ignor aciunea proprie .muchiului, el recunoate numai mi carea1*. Observaia i-a relevat lui H. Kabat c marea majoritate a micrilor umane (mai ales cele de munc) se fac n diagonal i spiral, iar orien tarea muchilor, a inseriilor lor, ca i a ligamentelor are aceeai direcie spiralat i n diagonal. Pentru fiecare segment important al corpului (cap-gt, trunchi su perior, trunchi inferior, membre) exist dou diagonale de micare, fie care avnd cte dou scheme antagoniste pe flexie i pe extensie (existnd deci cte dou scheme de flexie i dou de extensie pentru fiecare segment important). Fiecare schem n spiral i diagonal reprezint o micare cu trei c imponente : flexie sau extensie abducie sau adduicio rotaie extern sau intern Schemele cap-gt i trunchi superior. Cheia" acestor scheme este gitul. Iat ca exemplu schema de flexie spre dreapta : Se pleac din poziia : cap-gt-trunchi superior rotate spre sting, capul n hiperoxtensie lateral sbing. ca i cum am privi ndrt peste umr (sting). Se execut o rotaie a capului spre dreapta, o flexie cu rot.iv. > a gitului spre dreapta (brbia va depi linia median a corpului, 219

venind dinspre stnga spre dreapta, privirea se ndreapt spre dreapta i n jos), a/poi trunchiul superior (umerii) ncepe s se flecteze i s se ro teze spre dreapta ntr-o micare cu tendina de a aduce umrul sting spre old. Schema invers, pe extensie (pe aceeai diagonal), pleac de la p c ziV final n care s-a ajuns dup micarea de flexie de mai sus (cap rotat spre dreapta i fleatat privind spre oldul drept, trunchi rotat spre dreapta i fleotat, umrul sting n drum" spre oldul drept) i ajunge, prin derr,taie i extensie, n poziia final (cap rotat spre stnga, hiperextins, ca i cum am privi peste umrul sting), adic n poziia de plecare a schemei pe flexie. Mai exist nc dou scheme (pe flexie i extensie) pe diagonala cea lalt (dreapta-stnga pe flexie i stnga-dreapta pe extensie). Schemele trunchiului inferior i membrelor inferioare bilateral asi metrice. Cheia" acestor scheme o constituie membrele inferioare. Diagonala comport de asemenea flexia cu rotaie de la stnga spre dreapta i extensia de la dreapta spre sting. Diagonala opus are sensurile inversate. Membrele inferioare ncrucieaz linia median, apoi bazinul se ro teaz, ridiendu-se de pe planul patului (n schema de flexie) sau cobori:::! (n schema de extensie). Schemele membrelor superioare i inferioare snt analizate dup arti culaia luat n considerare, denumit pivot de aciune". Pivoii proximcili (SH, CF). Schema pentru pivoii proximali pre zint toate cele trei componente : flexie-extensie, abducie-adducie, rota ie intern-rotaie extern. ntotdeauna, att la membrul superior, cit i la cel inferior, flexia i extensia se combin cu adducia i abducia. La membrul superior flexia este asociat rotaiei externe, n timp ce rotaia intern se asociaz exten siei. La membrul inferior flexia i extensia se asociaz fie rotaiei interne, fie celei externe, dar adducia coapsei va fi asociat mimai rotaiei ex terne, n timp ce abducia este legat de rotaia intern. Pivoii intermediari (C, G). Cotul i genunchiul pot rmne fixate. <k se flecteze sau s se extind n timpul executrii schemei de miairo. Rotaiile n aceste articulaii urmeaz rotaiile executate de pivotul pr ximal. Pivoii distali (P, Gl). Micarea n pivoii distali se aliniaz celei a pivoilor proximali, astfel : La membrul superior : Supinaia i deviaia radial se asociaz la flexia i rotaia ex tern a umrului Pronaia i deviaia cubital se asocia/ la extensia i rotaia intern a umrului Flexia pumnului este legat cio adducia umrului, iar extensia pumnului, de abducia umrului La membrul inferior: Flexia plantar este legata de extensia oldului, iar extcr.^a plantar, de flexia oldului 220

ici externe a oldului, iar eversia (i abducia) piciorului este cuplat cu abducia i rotaia intern a oldului Pivoii digitali. Micarea in aceti pivoi se aliniaz pivoilor proximtt'li i distali, indiferent ce se ntimpl ou pivoii intermediari La membrul superior : Flexia cu adducia degetelor se asociaz flexiei pumnului si adduciei umrului Extensia cu abducie a degetelor se asociaz extensiei pumnu lui i abduciei umrului Deviaia radial a degetelor acompaniaz deviaia radial a pumnului, supinaia i flexia cu rotaie extern a umrului Deviaia cubital a degetelor se asociaz cu aceeai deviaie a pumnului, cu pronaia si extensia cu rotaie intern a um rului Policele intr de asemenea in schemele de micare, reinind ;- : adducia policelui se va asocia ntotdeauna cu flexia i rotaia extern a umrului, iar abducia policelui, cu extensia i rota ia intern a umrului La membrul inferior : Flexia cu adducia degetelor se asociaz cu flexia plantar si cu extensia oldului, iar extensia cu abducia degetelor se com bin cu extensia piciorului i flexia oldului Fiecare schem se bazeaz pe o component muscular principal", format dintr-un numr de muchi nrudii prin aliniamentul lor fa de schelet i care realizeaz n principal micrile cuprinse n acea schem. Exist i o component muscular secundar", reprezentat do muchii caire i exercit aciunile ne dou scheme (un fel de nclecare" de aciuni) n cadrul secvenelor comune ale acestora. Spre exemplu, ma rele fesier particip n cea mai maro parte la schema : extensie-addueiorotaie extern a oldului, dar contribuie i la aciunea de extensie din schema : extensie-abducie-rotaie intern a coapsei, n care fesierul m i j lociu i micul fesier snt vioara nti". Fesierul m a r e are unele fibre cu acelai aliniament ca al celorlali doi fesieri. Acest gen de nclecare" de aciuni pe dou scheme este o dovad a versalitii unor muchi i aceast proprietate devine mai evident de la segmentele proximale spre cele distale. Dac la cele oroximale aceast versoliitate mai redus asigur stabilitatea segmentului, la periferie, d ist al, ea asigur abilitatea, dexteritatea i viteza micrilor. Se poate considera c un muchi izolat are o aciune n toate cele trei componente, principala component fiind aceea cairo l ntinde cel mai mult. Urmeaz componenta secundar i cea teriar, n funcie de gradul acestei ntinderi. Spre exemplu, psoasiliacul este principalul muchi n schema flexio-adducio-rotaie extern a coapsei. Cea mai mare ntin dere a muchiului o d extensia, in al doilea rnd abducia i apoi. n al treilea rnd, rotaia intern. Deci, psoasiliacul are drept component principal do aciune flexia, cea secundar fiind adducia. iar rotaia ex tern cea mai puin important. 221

Invereia (si adducia) piciorului se asociaz adducici si rota

TABELUL J-IfI

Scheme penlru [aciUlnren adivillii primi palilor muchi

FI. gt cu rotaie Sternocleidomastoid lanul J

Stg

/ dr. ** stg.

Subclavicularul Micul pectoral Marele pectoral (fa vicular) Deltoidul anterior Corai obrahialul Deltoidul posterior Marele rotund Marele dorsal Supra- i suhspino* Micul rotund Deltoidul mijlociu Marele peetonal (fa nai) Subseapularul Bicepsul brahial Brahialul anterior stercla-

Ext.-add.-rot. int.

Rot. gt

dr.

Fl.-add.-rot. ext.

Extensorii Bitului i capu lui sta Ext. Rit (rot. stg ,. , . , . . . ., Dreptul abdominal stg. f FI. trunchi sup.+rot. stg. n . trunchi inf.+rot. stg.

Ext.-abd.- rot. int.

Marele oblic stg.

. .

{S1. trunchi

FI. trunchi sup.+rot. dr. inf. I rot. st;,'.

ri.-abd.-rot. ext.

Micul oblic stg. . .

Ext -add.-rot. int.

Transversal abdominal Extensonii trunchiului stg. (Iar transversospinal) Transversospinalii . .

(F.xt. trunchi | rot. sts. IRot. trunchi sup. stg.

Fl.-add.-iyot. ext. | fi. cot Ext.-abd.-rot. int. I ext cot Fl.-add.-rot. ext. . . . . Ext.-abd.-rot, int.

Ext. trunchi-| rot. stg. Ext. trunchi -| rot. stg.

Tricepsul brahial Anconeul Scurtul supinalor Ptratul pronnlor

Trapezul
Marele dinat . . . .

Fl.~abd.-rot, ext.
Fl.-add.-rot, ext.

Angularul scapulei Marele si micul romboid Marele ' dorsal (fasc. infe-f rior) Marele palmar . . . . . . Fl.-add.-rot. ext. + fl. cot . Ext.-abd.-rot. int. + ext. cot ( ^ ^ ^ W i ,
C O t

Lungul supinator Rotundul pronator

Fl.-abd.-rot. ext.+fl. cot Ext.-add.-rot. int. + fi. cot

Dreptul anterior (fibne in terne) Fl.-add.-rot. ext.-I ext. gen. Vastul intern . . . .

Cubitalul posterior Mitul palmar

JExt.-add.-rot. ext.+ext. gen.

\F1.-add.-rot. ext. + ext. gen. >... Ext.-abd.~rot. int.+fi. gen.

Bicepsul femural Popliteul Dreptul anterior (fibre ex terni1) Vastul extern C rina Iul 1 i , .t . .

\Lxt.-add.-rot. int. + fi. cot Cubitalul anterior . . . . Ext.-add.-rot. int. +fi. cot Fl.-abd.-rot. ext. I ext. cot Fl.-add.-rot. ext.

Fl.-abd.-rot. i n t . ( e x t . gen. (Ext.-abd.-rot. int.+ext. gen. \ Fl.-abd.-rot. int.+ext. gen. (Ext.-add.-rot. e\t. + fl. gen. (Fl.-add.-rot. ext. 1 fi. gen. Fl.-add.-rot. ext.

ttadialii I si 11 Psoasul iliac Obturatorul extern Peetineul Adductorii Iun,' i scurt Dreptul intern Croitorul Micul si mijlociul fesier Tensorul fasciei lula .

Semitendinosul \ Seminiembranosul J Tibialul anterior .

).

. F'1.-add.-rot.

ext. ] fi. gen.

Ext.-abd.-rot. int. . FI.-alici.-rot. int.

Lungul peron ier lateral Gemenul extern Solearul (fasc. extern)

>... Ext.-abd.-rot. int.

Scurtul peron ier lateral FI. abd.-rot. int. Gemenul intern Solearul (fasc. intern) Tibialul posterior . . Ext.-add. rot. ext.

Marele fesier Piramidalul Obturatorul intern Gemenii Ptratul crural Marele adduclor

Ext.-add.-rot. ext.

Desigur c un muchi nu este unicul responsabil pentru o anumit component, la ea participnd .mai muli muchi, dup cum i el particip amplificnd alte componente de micare. Aceast organizare d suplee i fluiditate micrii. Orice deficien, n iindifcrent ce muchi Care particip la o .component a micrii (schemei), scade fora i coordonarea acesteia. Aacnr, muchii principali ai schemei formeaz un lan" care acioneaz sub cele mai favorabile auspicii numai n cadrul acelei scheme, de la po ziia de lungime complet la poziia de scurtare complet. Invers, se pot descrie pentru fiecare muchi schemele n care este facilitat maximal. n tabelul 4-III prezentm, dup M. Knott, principalii muchi cu schema de facilitare a fiecruia ; snt trecute schemele pivoilor proximali pentru membre. Schema de micare debuteaz cu ,,poziia iniial", caro este i po ziia de ntindere" sau poziia de lungime maxim a muchiului", i se termin cu poziia final", care este poziia de scurtare maxim'* a mu chiului, ntre cele dou poziii extreme existnd poziia mijlocie". ntre poziia iniial i cea final segmentul a parcurs toat amplitudinea do micare. Practic, executarea schemei se realizeaz astfel Poziia iniial de ntindere se refer la toate segmentele prinse n schem i se ajusteaz de la pivotii proximali la cei distali. poziionarea ncepe cu componentele de flexic sau extensie. Dac schema are compo nenta flexie, segmentul se va aeza n extensie maxim ; apoi se consider componenta abducie-adducio. Dac schema are componenta abducio, segmentul este pus in addueie. Pentru poziionare, rotaia este luat n consideraie ultima. Dac schema are componenta rotaie extern, segmen tul va fi pus n rotaie intern. n cadrul schemei de micare aciunea se ncepe de la pivotul dista] ^\r:e cel proxima!. Deplasarea segmentului n cadrul schemei este un vector care are direcie si sens. Direcia deplasrii n diagonal este direcia optim a micrii pro duse de contracia optim a muchilor principali. Aceast direciio este denumit brazda" schemei. Cnd o schem este nceput, prima care intr n joc este rotaia, care asigur caracteristica spiralat a schemei : apoi se asociaz celelalte doua componente ale micrii (flexia sau exten sia, abdiuicia sau adducia). pentru a determina diagonala ei. Deplasarea are i un sens, existnd aa cum s-a artat cte dou scheme pentru fiecare diagonal. Se vorbete de schema agonist" atunci cnd micarea se execut spre poziia de contractare, de scurtare, a muchilor. Numim schem antagonist" sensul de micare invers. n care muchii care s-au scurtat n schema agonist acum se alungesc, capotele lor de inserie ndeprtndu-se. Daic, spre exemplu, s-a considerat ca schem agonist flcxia-adducia-rotaia exjtern pentru un anumit grup de muchi, schema antago nist va deveni extemia-abducia-rotaia interna. Schemele de facilitare Kabat snt utilizate : pasiv, de ctre kinetoterapeut, dctorminndu-se astfel limitele amplitudinilor de micare : activ prin micare liber, fr rezisten i fr ghidaj ; 224

'

, ' i

activo-pasiv micaire liber, dar cu ghidaj din partea kinetoterapeutului ; activ, cu rezisten pentru creterea forei, cu sau fr intro ducerea unor momente do contracie izometric pe parcursul arcului de micare. In general, micrile se fac pe toat amplitudinea posibil ; n si tuaii speciale se pot executa i amplitudini mici. Tehnica de facilitare Kabat a fost in prezent codificat pe diagonale Textul" diagonalei reprezint poziia final a micrii. Diagonala 1 flexie, extremitatea superioar {J^\Y, ES) Scapul : ridicure-r-acjducie + rotaie in sus Bra : flexie 4-abducie 4- rotaie extern Cot : flexie, sau extensie, sau imobilizare Pumn + degete : flexie 4- deviaie radial Police : adducie Diagonala 1 extensie, extremitatea superioar (DiE, ES) Scapul : coborire-f-adducic + rotaie n jos Bra : extensie 4-abducie 4-rotaie intern Cot' : idem DiF-, ES Pumn i degete : extensie 4-deviavie cubital Police : abducie Diagonala 2 flexie, extremitatea superioar (DjF, ES) Scapul : ridicare+adducie 4-rotaie n sus Bra : flex ie+abducie 4- rotaie extern Cot : idem D ^ , ES Pumn i degete : extensie+deviaie radial Police : extensie Diagonala 2 extensie, extremitatea superioar (D 2 E, ES) Scapul : coborre 4-abducie 4-rotaie n jos " Bra : extensie 4-adducie 4-rotaie intern Cot : idem DjF, ES Pumn i degete : flexie+deviaie cubital Police : opozabil degetelor Diagonala 1 flexie, extremitatea inferioar (D{F, EI) . Pelvis : basculat nainte Coaps : flexie 4-adducie 4- rotaie extern Genunchi : flexie, sau extensie, sau imobilizat Picior i degete : flexie dorsal 4- inversie Diagonala 1 extensie, extremitatea inferioar (DiE, EI) Pelvis : basculat ndrt Coaps : extensie 4-abducie4- rotaie intern Genunchi : idem DjF, EI Picior i degete : flexie plantar4-eversie Diagonala 2 flexie, extremitatea inferioar (DoF, EI) Pelvis : ridicare Coaps : flex ie 4- abducie 4- rotaie intern Genunchi : idem DF, EI Picior i degete : flexie dorsal4-evorsie Diagonala 2 ext msie, extremitatea inferioar (D2E, EI) Pelvis : cobort
15 Kmctologle profilactica, terapeutic l de recuperare cd. 239 223

Coaps : extensie 4-adducie +rotaie extern Genunchi : idern Dd 7 , EI Picior i degete : flexie p l a n t a r + inversie Schema bilateral simetric (BS) Executarea bilateral a unei diagonale 1 sau 2 la membrele superioare sau 1% membrele inferioare Ambele membre execut aceeai diagonal, n acelai sens (flexie sau extensie) Schema bilateral simetric reciproc (BSR) Ca la BS, dar in timp ce un membru execut diagonala de flexie. Cel lalt execut pe cea de extensie, dair diagonala este aceeai (D t sau !>) Schema bilateral asimetric (BA) Un membru execut Di, cellalt 1>>. dar ambele pe flexie sau extensie pe membrele superioare sau pe cele inferioare Schema bilateral asimetric reciproc (BAR) Ca la BA, dar un membru face o diagonal pe flexie, iar cellalt mem bru face cealalt diagonal pe extensie Despicatul" (de la cuvntul englezesc chop") este o schem de faci litare care amintete, ea micare, do spartul lemnelor cu securea. Deci micarea este o combinare ntre flexia trunchiului superior i a mem brelor superioare, solidarizate prin prinderea cu o mn a pumnului celuilalt .membru. Se pleac din : extensie trunchi + (spre exemplu pentru despicat" spre dreapta) DiE membrul superior drept i Dj membrul superior sting. Despicatul" este mai uor de executat dect BA Ridicarea (z/ting-ul") este o schem cu direcia invers ,.despicatu lui". Se pleac deci de la flexia trunchiului superior, combinat cu D-_>F a membrului superior drept i cu DiP a membrului superior stng (pen tru ridicarea spre dreapta). Aceast schem este mai uor de executat dect BA Flexia trunchiului inferior (FTI) este o schem de flexie a trunchiului inferior care combin scheme flexoare bilaterale asimetrice ale membrelor pelviene (de exemplu, pentru flexia spre dreapta a trunchiului se com bin D 2 F a membrului pelvian drept cu DiF a celui stng) Extensia trunchiului inferior (ETI) este realizat prin combinarea sche mei extensoare asimetrice bilaterale (de exemplu, pentru extensia spre dreapta se combin DiE a membrului pelvian drept cu D 2 E a celui stng) Pe aceste scheme Kabat, de facilitare proprioceptiv. este cel mai indicat s se lucreze tehnicile de facilitare ale exerciiului fizic discutate deja. Se va obine astfel un rezultat optim n ceea ce privete ameliorarea forei musculare.

4.3.2. Metoda Bobath

Pornind, de la studiul dezvoltrii neuromotorii a copilului normal, in paralel cu observarea perturbrilor motorii determinate de paraliziile spastice infantile, soii Berta i Karel Bobath elaboreaz, cu peste 30 de a n i ln um, metoda care le poart numele. Extind apoi aplicarea ei i la adult, in sindroamele spastice, descriind pe larg, ntr-o mic monografie, un complex program kinetologic de recuperare a hcmiplegicului adult. 226

Pentru soii Bobath exist patru factori care interfereaz perfor manele motorii normale la pacienii cu leziuni cerebrale, de neuron motor contrai : 1. Perturbrile senzitive, respectiv limitarea sau blocarea complet a aferentelor sensibilitii profunde i superficiale, ceea ce afecteaz con trolul posturii corpului, echilibrului, tonusului L micrii voluntare se pierd deci engramele senzitive (vezi Razele fiziologice"). 2. Spasticitatea, ca efect al scprii reflexelor medulare de sub con trolul inhibitor al centrilor superiori. 3. Perturbarea mecanismului post ural reflex, care se formeaz n primit 5 ani de via i care asigur poziia corect a capului n spaiu i, in raport cu corpul, reaciile do echilibru, ca i schimbrile continue ale i.musului muscular, ca mijloc de protecie continu contra forelor gravi taionale. 4. Pierderea micrilor selective sau discriminative, ceea ce se tra duce prin pierderea abilitii, a engramelor motorii (vezi Bazele fizio logice"). Tratamentul acestor bolnavi se va baza pe realitatea celor patru fac tori de mai s-us i. deci, va avea ca principii urmtoarele : Nu .se urmrete tonifierea vreunei musculaturi, caro de fapt mu oste paralizat, ci schimbarea schemelor, modalitilor de micare anor male alo pacientului. Va trebui inhibat sau suprimat hiperreactivitatca tonic re flex generatoare de spasm. Utilizarea posturilor statice reflex-inhibitorii ale tonusului mus cular trebuie evitat. Snt indicate numai micrile roflex-inhibitorii, care nu numai c inhib reaciile posturale anormale, dar n acelai timp faciliteaz mi crile active automate i voluntare. Exist n cadrul posturilor anormale ale bolnavilor spastici nite adevrate puncto-cheie alo controlului" (Bobath), asupra crora dac se acioneaz se realizeaz reducerea spasticitiii cu facilitarea micrilor active. Principalele ,,puncte~cheie u snt nroximale : gtul i coloana, umrul i oldul. Snt cazuri cnd se poate obine relaxarea spasticitii utiliznd puncte-cheie" distalo ea : pumnul, glezna i degetele minilor i pi cioarelor. nc de la nceputul tratamentului pentru reducerea spasticitii, pacientul va trebui s-i foloseasc musculatura n colo mai diferite mo duri, n cele mai variate scheme de micare. Pe teza acestor principii, autorii ii realizeaz metoda do lucru. In general, poziiile roflex-inhibitorii snt total sau doar parial (mai ales) opuse posturii iniiale anormale a pacientului. Dar trebuie neles c metoda Bobath nu nseamn aezarea" bolnavului n aceste posturi roflex-inhibitorii respectiv realizarea unor posturi pasive , ci mi care n posturi roflex-inhibitorii. Un rol important n metoda Bobath l dein reflexele asimetrice to nice ale girului i rotaia sau rostogolirea trunchiului din decubit ventral n dorsal sau invers. 227

Cteva exemplificri de aplicare a metodei Bobath : Combaterea spasticitii flexorilor la trunchi i bra se realizeaz prin extensia gitului i coloanei, rotaie extern a braului din umr, cu extensia cotului. Continuarea reducerii spasticutii pe flexort se obine adugind extensia pumnului cu supinaie i abducia policelui. ^ O spasticitate pe flexorii si extensorii membruLui inferior este combtut prin abducia cu rotaie extern i extensie n old i genunchi. Spasticitatea oxtensorilor membrului inferior distal este comb tut prin asocierea la schema de mai sus a dorsiflexiei degetelor i glez nei, ou abducia halucelui. O important schem reflex-inhibitorie este rotaia centurii scapulare contrar pelvisului si invers. Etc. Aceste poziii trebuie combinate cu micri active sau pasiv-active. pentru ca pacientul s ajung s simt" micarea normal, executat cu un efort normal. Despre metoda Bobath va mai fi vorba in ultima parte a acestei cri.

4.3.3. Metode speciale"

Aa cum artam, sub aceast denumire snt cuprinse toate metodelc cu tehnologii mai deosebite, n general care utilizeaz diverse instalaii sau complexe de exerciii fizice speciale. n aceast categorie intr mecanoterapia, scripetoterapia, hidrokinetoterapia, ergoterapia, sportul tera peutic etc. 4.3.3.1. Mecanoterapia Acest termen are n kinetologie un dublu neles.: stricto sensu, m e canoterapia reprezint un tip deosebit de gimnastic medical prin inter mediul unor aparate mecanice bazate pe sistemul prghiilor, care diminua sau cresc travaliul muscular, aparate acionate de fora muscular a pa cientului sau de o for extern (motorae, contragreuti, fora unui asis tent etc). Aceast metod a fost introdus de medicul suedez Jonas Wilhelm Zander (18351920), care, n 1857, fondeaz la Stockholm un institut de gimnastic medico-mecanic. De faipt, n cele ce urmeaz noi vom utiliza termenul de mecanoterapie" n acest sens, gndindu-ne la tehnica Zander". n sens mai larg, coala francez nglobeaz n noiunea de mecano terapie toate metodele care utilizeaz diverse instalaii, aparate simple sau complexe etc. Astfel, n afar de tehnica Zander propriu-zis, n mecano terapie este inclus i utilizarea scripeilor, a arcurilor, cutilor Rocher, meselor speciale de kinetoterapie. a bicicletelor ergometrice, patinelor, pernelor i planetelor etc. Mecanoterapia tip Zander" a fost introdus i la noi n ar n di verse sli de gimnastic, ca i n unele staiuni balneare, chiar naintea primului rzboi mondial. Metoda n sine este abandonat de multe centre i servicii de kinetoterapie de mai bine de un sfert de veac. Totui, pri din tehnologia acestei metode mecanice snt regsite n aparatura m o derna de azi pentru kinetoterapia de recuperare. 228

J. W. Zander crease patru tipuri principale de aparate : a) aparate pentru micri active (pentru membrul superior, mem brul inferior, trunchi i pentru (micri de balans) ; b) aparate pentru micri pasive ; c) aparate pentru masaj mecanic de toate tipurile (vibraii, tapotament, petrisaj, netezire) ; d) aparate ortopedice (de redresare pasiv i de redresare activ, precum i cteva aparate pentru msurtorile n scolioze). In total existau peste 50 de tipuri de astfel de aparate. Metodologia utilizat-de Zander mai are azi doar o valoare istoric. Metoda a suscitat numeroase critici pertinente, care de altfel au jus tificat i scoaterea din uz a aparatelor Zander. Iat cteva din aceste critici.: aparatur costisitoare, aceleai rezultate putnd fi obinute i fr ajutorul ei ; nu antreneaz efortul voluntar ; " sistam de lucru monoton, caTC-1 face pe pacient -i piard des tul de repede interesul ; manevrarea unor aparate' este chiar periculoas, putnd deter mina accidente ; nu se pot obine rezultate la fel de bune ca prin programele de gimnastic ; nu se poate realiza micarea general, a ntregului corp, ci doar pe segmente. 4.3.3.2. Scripetoterapia Exist dou sisteme de realizare, a scripetoterapiei : sistemul scripete-greutate u i sistemul scripcte reciproc 11 , utilizat n tehnica kinctic autopasiv. a) Sistemul scripete-greutale". Utilizarea acestui sistem este cunos cut de secole pentru facilitarea manipulrii unor greuti n timpul di verselor activiti umane. Preluarea acestui sistem de kinetoterapie a urmrit, iniial, s realizeze rezis tena unei micri printr-o greutate legat la captul unei corzi reflec tate peste un scripete i prins la cellalt capt de segmentul n mi care (fig. 4-9). Sistemul permite de asemenea, prin acelai montaj, dar cu micarea n sens invers, facilita rea acestei micri pn la realizarea micrii pasive. Scripetoterapia n general are marele avantaj de a modifica direc Fig. 4-0 ia unei fore, fr vreo schimbare a mrimii acestei fore. Teoretic, circuitul scripete-greutate" se poate aplica oricrui seg ment al corpului, inclusiv capului i'trunchiului, dar n practic el este folosit mai ales n exerciiile kinetice ale membrelor. 229

Rezistena pe care o opune muchiului greutatea din sistemul , r scrit:>ete-grcutate" e>te desigur cu auit mai mare, cu cit greutatea este mai mare, dar este n funcie i de unghiul fcut de vectorul forei cu axa lung a segmentului mobilizat : cu cit acest unhi este mai aproape de 90, rezistena va fi mai mare ; ou cit vectorul forei va fi mai n prelungirea axei segmentului, cu att rezistena va fi mai mic. Aceasta se mai poate exprima i n relaie cu mrimea distanei dintre vectorul forei i arti culaia care mic segmentul (i'ig. 4-10). Pentru a limita variaia aceasta de for muscular de-a lungul cursei de micare a segmentului, Ch. Ro cher propune s se lucreze cu membrul respectiv suspendat, micarea executndu-se pe orizontal, unghiul vectorului for rmnnd acelai. Autorul numete acest sistem braul scripetelui", care cere ns un mon taj mai complicat, cu o bobin mare turnant. Ideea n sine rmne ns valabil, dar realizat nu dup sistemul Rocher, ci prin suspendare obi nuit. Totui, ceea ce caracterizeaz sistemul scripete-groutate" este fap tul c el permite s se menin o accesai for, pentru o greutate (rezis ten) dat, pe tot parcursul micrii, spre deosebire de ceea ce se ntmpl n sis temul montajelor cu arcuri sau elastice. ^ Fora la scripete nu va varia n funcie de lungimea corzii sau de fluctuaiile de lungime ale acesteia n timpul excursiei micrii. Montajele scripetoterapiei sint e x trem de diferite i se realizeaz dup n e cesiti pentru fiecare bolnav in parte. Se utilizeaz 1-2 sau 3 scripei, pentru a se adapta coarda la micarea dorit din po ziia dorit. Primul scripete cel n le gtur cu segmentul de corp poart numele de scripete de recepie", ceilali fiind scripei de transmisie". Iat cteva exemple de astfel de montaje : Montaj cu un scripete (vezi 4-9) Montaj cu doi scripei (vezi fig. 4-10) Montaj cu trei scripei (fig. 4-11) Montaje cu scripei n cuca Rocher (fig. 4-12) Din tehnic snt cunoscui i scri peii mobili, cu rol de a nlesni ridicarea 4 Mrim foi' ~' ~ c a rezistenei greutilor. Ui) opuse muchiului cvndnceps m de pozi ia n fig. 4-13 se poate vedea c fora mT^'n R C i F a > F c ) ( danSri * (Ra > up necesar ridicrii unei greuti este ju > ColSon). mtate din aceasta. Introducerea unui nou scripete reduce din nou fora. In kinetologie scripeii mobili au o utilizare limitat doar la sfctuae in care este necesar s suspendm corpul jiaciontului, ci reducind efortul de ridicare.
230

Fig. 4-11

Fir,. 4-12

Fig.

4-13

creterea amplitudinii do micare articular prin tehnica cxerciiilo-r dinamice cu traciune la sf ritul cursei ; realizarea suspendrii ntregului corp, dar mai ales a unor seg mente, pentru a le scoate de sub influena gravitaiei (a se vedea Suspensoterapia") ; : realizarea traciunilor conti nue sau discontinue ale membrelor sau rahisului. Exemple: traciunile cu broe transosoase n ortopedie, traciu nile cervicale cu cpstrul Glisson ctr. Ca tehnic de lucru, metoda scripete-greutate" cere s fie cunos cute i respectate cteva principii: Lotul de aplicare a corzii pe segmentul de membru care va fi mobi lizat este important : cu cit va fi mai distal de articulaia n micare, cu atit va solicita o for muscular mai mare Un corect montaj se realizeaz doar n cuca Rocher sau n alt sistem care s permit acroaje n cel puin trei planuri, cu atit mai mult. cu cit ideal este s suspendm membrul care execut micarea. Prin poziionarea pacientului, n majoritatea ca zurilor reuim antrenamentul pe orizontal (fig. 4-14). 231

 Pentru creterea forei musculare se tasteaz rezistena maxim (RM) (n kg) a grupului muscular ce xirmeaz a fi antrenat n montajul fixat. Apoi, n funcie de schema aleas, se va ncepe cu 1/3 din RM, apoi se trece la 3/4' din RM, pentru ca la sfritul edinei s se ajung la 1 RM. RM se retesteaz sptmnal. Desigur pot fi utilizate pentru edina de sctfypetoterapie i alte scheme, cu alte fraciuni de lucru din RM. (Micarea se execut ntr-un ritm imprimat cie metronom sau de comanda asistentului, dup muzic ai ritmuri variabile, dup ritmul res pirator etc. Aceast micare la scripete poate fi descompus n patru timpi : Ti contracia dinamic concentric a agonitilor (micarea de iaz pmpriu-zis, pentru care s-a fcut montajul) ; T2 oprire la punc tul maxim al excursiei n contracie static, muchiul fiind cu fibra scur tat ; T3 micarea de revenire spre poziia iniial, cu alungirea mu chilor agoniti sau contracia concentric a antagon iti lor (dac greutatea nu este destul de mare pentru a realiza pasiv returul) ; TI oprire n poziia de repaus sau moment de inere" n contracie static a agoniti lor, care snt cu fibra alungit. Variaia celor 4 timpi va determina ritmul : o schem TiT2T3 Ti determin un ritm lent ; dispariia lui T"2 i (sau) a lui T4 va duce la un ritm rapid. Variaia celor 4 timpi va accentua i efectele urmrite ; astfel, prelungirea lui T2 i T4 crete mai rapid fora muscular a ago nitilor. edinele de scripototerapie se execut de 13 ori pe zi, motiv pentru care instalaiile la patul bolnavului sint deosebit do utile. b) Sistemul scripete reciproc" permite efectuarea unor micri autopasivo. Pacientul, cu ajutorul unui membru sntos care .reprezint braul forei, tracioneaz coarda scripetelui, care este prins la cellalt capt de segmentul ce urmeaz s fie mobilizat pasiv (braul rezistenei). Aceast mobilizare poate fi de dou feluri : autopasiv simetric, cnd montajul realizeaz micarea ambelor membre (sntos i bolnav) n acelai sens metod care urmrete punerea n valoare pentru facilitare a reflexelor colaterale ; autopasiv asimetric, cnd montajul realizeaz micrile celor dou membre n sensuri inverse. Sistemul scripete reciproc" este folosit mai ales n mobilizrile autopasive ale membrului superior. 4.3.3.3. Sistemul Guthrie Smith Reprezint utilizarea arcurilor, resorturilor, benzilor si cordoanolor elastice ca rezisten sau ca for de traciune n cadrul programelor kinetice de recuperare musculoarticular. Autoarea acestui sistem (cunoscut si sub numele de spring-therapy") a creat o serie de arcuri n spiral de diverse grosimi si lungimi, cu montaje n scrie sau n paralel, dezvoltnd o ntreag metodologic kinetoterapeutic prin utilizarea acestor instalaii. Dup cum se tie, un corp elastic (arc, cordon elastic etc), sub in fluena unei fore externe (^solicitare"), i modific forma spre exem plu se lungete , p e n t r u a reveni la aspectul iniial odat cu ncetarea solicitrii. Gradul de deformare (de aiungire) este proporional cu con sumul d ' energic" care a determinat deformarea. Dac consumul de ener232

gie este prea mare, depind limita extensibilitii arcului, se instaleaz o deformare ireversibil. Arcurile utilizate n sistemul Guthrie Srmtih snt etalonato s rea lizeze ntinderi pn la o anumit.lungime, sub fore de 25, 20, 10 kg etc. Peste aceast lungime, arcul are un stop core-1 blocheaz, ev iind defor marea Lui ireversibil. Capacitatea de solicitare a unui arc depinde de materialul din caro este confecionat, grosimea srmei, diametrul spirei i lungimea lui (nu mrul de spire). Asocierea n paralel a dou arcuri do 10 kg, de exemplu, realizeaz un arc care rspunde unei solicitri pn la 20 kg. Aceleai dou arcuri puse n serie njumtesc efortul de ntindere. Sistemul kinetic cu arcuri este utilizat pentru trei obiective prin cipale : a) Creterea forei musculare, prin exerciiile de ntindere a arcu lui sau de opunere; treptat la revenirea lui, realiznd contracii concen trice sau excentrice, n funcie de montaj. Oprire-a din cursa de revenire a arcului necesit o contracie izometric, ce se poate face la cele mai di verse lungimi ale muchiului. Exist dou dezavantaje n realizarea acestui obiectiv prin arcuri. In primul rnd, este vorba de faptul c rezistena oricrui resort crete pe msur ce tracionm de el este deci mai mic la nceputul cursei, dect la sfritul ei. n acelai timp, dac considerm grupul muscular agonist care execut travaliul de ntindere a resortului, se tie c fora lui scade pe msur ce muchiul se scurteaz. Aadar, rezistena resortului crete, n timp ce fora muchiului scade. n acest fel, dac resortul este mai puin elastic sau fora muscular mai slab, nu se va putea atinge

Fig. 4-15

amplitudinea maxim de micare. Cel de-al doilea dezavantaj const n dificultatea de a avea la dispoziie un numr marc de arcuri de diferite rezistene, pentru a le putea adapta diverilor muchi cu fore att de felurite. n fig. 4-15 snt schiate citeva montaje pentru tonificre musculara cu ajutorul resorturilor. 233

b) Suspendarea unui membru n sistem elastic pe vertical s-a d e monstrat c solicit excitabilitatea muscular in cursul oscilaiilor deter minate de resorturi. Aceste oscilaii provoac ntinderi ale muchilor, declannd repetat stretch-reflex-cle*. Pentru acest obiectiv rezistena arcu rilor V e b u i e calculat n raport cu greutatea membrului in aa fel, nct ntinderea spirelor s fie medic (nu complet), n care caz orice micare activ, cit de slab, este posi bil i, n plus, va fi amplifi cat la fiecare oscilaie. Suspendarea n sistem elastic, denumit i suspen dare pendular^*, trebuie deo sebit de cea rigid, n care membrul este doar sustras gra vitaiei. Sub aceast suspen dare pendular pe vertical se pot executa mobilizri active Fig. 4-10 sau pasive (tot pe vertical), ntreinute i chiar amplificate de resorturi. Aceasta reprezint o metod special de reeducare a muscu laturii foarte slabe, preconizat de Guthrie Smith. mpingnd n jos pasiv membrul, se realizeaz reflexul de ntindere, iar la revenirea cu oscilaii particip i musculatura proprie (fig. 416). Suspendarea pendular este deseori folosit i n scopul relaxrii strilor de spasticitatc muscular, de contracturi musculare. c) Creterea amplitudinii unei micri este un alt obiectiv al siste mului kinetic cu arcuri sau elastice. Se realizeaz alegnd un montaj n care s fie utilizat fora de revenire a arcului, pentru a facilita o a n u mit direcie de micare i chiar a traciona la captul excursiei articu lare din acel moment. Desigur c n acelai mod sistemul poate promova micarea pasiv n cadrul reculului arcului. Dificultatea const n meni nerea unei corecte direcii de micare, ca i n alegerea unui arc de va loare potrivit exerciiului de executat. O variant de utilizare a traciunii arcului pentru decoaptri arti culare este aceea care recurge la montarea n axul membrului a uniui a r c ntins care, prin fora de recul, va determina o scdere a presiunii intraarticulare, cu ameliorarea durerilor de ia acest nivel. Arcul permite o trac iune discontinu (prin schimbarea alternativ a poziiei membrului, care intm.de sau relaxeaz complot arcul), care va aciona dup modelul Kabat de contracie-relaxare (vezi Metoda Rabat"). Utilizarea corpurilor elastice n kinetologie nu se oprete aici. Diver sele mici orteze cu arcuri pentru min, diverii burei sau feluritele inele de cauciuc, tot pentru exerciiile minti te., snt de asemenea larg uti lizate, dar nu fac parte din sistemul Guthrie Smith expus n acest s u b capitol. 4.3.3.4. Suspensoterapia Suspendarea ntregului corp sau doar a membrelor poate fi conside rat ca metod kinetologic din momentul in care Guthrie Smith (1943 i 19o~) i- a stabilit reguli si principii mecanice i fiziologice, ca i apli234

caii terapeutice. Principala realizare a acestei metode este de a scoate corpul sau membrul de sub influena gravitaiei. Exist mai multe tipuri de suspendare : a) Suspendarea pendular sau vertical, in care cordonul de siispcndare merge" vertical in sus, prinzndu-se chiar deasupra chingii care susine segmentul. O astfel de suspendare permite ca membrul suspen-

Fi,j. 4-11

Fig. 4-18

dat s oscileze ca un pendul de o parte i de alta a poziiei de repaus. descriind un arc de cerc ntr-un plan vertical (fig. 4-17). b) Suspendarea axial, n care chinga se fixeaz la extremitatea distal a membrului, iar cordonul se acroseaz deasupra articulaiei de mo bilizat. In acest fel .cordonul va avea direcia oblic, iar membrul se va mica descriind un arc de cerc n plan orizontal (fig. 4-18). c) Suspendarea excentric, cnd punctul de acroaj se gsete ori unde n afara proieciei membrului suspendat. n acest caz extremitatea membrului tinde s se deplaseze spre verticala din punctul de acroaj. Capacitatea de micare a membrului este net redus (fig. 4-19). Din punct de vedere mecanic, plasarea punctului de acroaj al cor donului de suspendare n raport cu pivotul articular are o mare impor tan pentru forele care se stabilesc. Iat principalele trei situaii meca nice, cu valoare de principii : Cu cit direcia de traciune a corzii va face un unghi mai obtuz cu vectorul gravitaiei, cu att traciunea va fi mai mic. Deci, cu ct punctul de acroaj se ndeprteaz de pivotul articular, apropiindu-se de chinga de susiH^. nere, fora de traciune scade. Cnd cei doi \ \ , vectori snt n prelungire, se vor anihila : \ ^^ membrul suspendat va fi n echilibru, decon^v^-Jw7* tracturat (fig. 4-20 b , c). ' ^ i ^ L . Dac punctul de acroaj se deplad-~Z~' -""""'" seaz spre pivotul articular, fora rezultant fig 4.1$ (ntre fora de traciune a corzii i fora gra vitaiei) va determina o presiune crescut de-a lungul membrului spre articulaie, mrind presiunea de coaptare" articular (fig. 4-20 a). Dac avem un tip de suspendare excentric, rezultanta forelor va fi centrifug i va contribui la dcccaptarca articular (fig. 4-20 d). 235

Aceste principii mecanice aiu rsunet kinetoterapeutic, motiv -pen tru care metoda suspendrii este deosebit de agreat de muli kinetoiogi, dup cum urmresc un obiectiv saoi altul : a) Suspendarea unui memhru face posibil scoaterea din activitate a" musculaturii, centurii respective (cu scop de fixare), -permind acmni

Fig. 4-20

Fig. 4-21

exclusiv de mobilizare activ analitic pe articulaia dorit, cu consum energetic redus. Acest fapt este deosebit de important p e n t r u pacieni slbii, cardiopulmonari sau cu fore musculare ale membrului respectiv minime. b) Alegerea tipului de suspendare (pendular, axial sau excentric) se va face innd seama de aciunea celor trei fore : de traciune a corzii de suspendare, de gravitaie i de rezultanta combinrii primelor dou n cadrul paralelogramului forelor. ^-T^N Cea mai utilizat rmne suspendarea(axialaj) care d posibilitatea efecturii celei mai mari amplitudini de micarervnd suficient aciune de decoaptare, ceea ce o indic n redorile articulare dureroase. In aceste leziuni articulare dureroase, de obicei, recuperarea se ncepe.cu exerciii n suspendare axial, pentru a se continua, cnd durerea a diminuat, cu exerciii n sistem scripete-greutate". Suspendarea axial in unele montaje lucreaz i asupra ligamente lor, capsulei, esuturilor moi periarticulare, n general, reaiiznd unele corecii ale dezaxrilor (de exemplu, valgus, varus, jlexum) (fig. 4-21). c) Din suspendare se poate face un testing muscular mult mai real dect cel cu cotaie 5-0. Acest test, denumit test RM" al rezistenei maxime , a fost preconizat de Ch. Rocher i se execut cu un aparat foarte asemntor cu cntarele de mn cu arc. Tehnica este urmtoarea : ntr-un montaj de suspendare (pendular sau axial) se fixeaz tester-ul n funcie de muchiul de t e s t a t ; se execut la' rnd trei micri de in236

teiisiitate maxim ; valorile (n kg) snt adiionate i suma mpirit la trei pentru a obine valoarea BM, care va fi apoi urmrit n timp n cadrul programului de recuperare. Valoarea RM testat este important pentru a se putea aprecia corect greutile utilizate in sistemul scripetegreutate". d) Suspendarea membrelor superioare este o metod auxiliar deo sebit de important in terapia ocupaional. Suspendarea 'pendular a an tebraelor deasupra mesei de lucru elibereaz minile care execut acti viti ergoterapice n cazurile severe de deficite funcionale musculare. 4.3.3.5. Terapia ocupaional n primul rzboi mondial, americanul F. C. Reid introduce termenul de ergoterapie", pentru a denumi o metod de kinetoterapie pentru di verse tulburri fizice sau mintale. metod care utilizeaz exerciii i procedee fizice din diverse activiti umane obinuite (de munc, de via, de divertisment etc). Termenul de ergoterapie a fost preluat de coala francez, dei n S.U.A. el .fusese deja nlocuit, de ctre G. E. Barton, cu acela de terapie ocupaional", considerindu-se ergoterapia" ca fiind un termen prea li mitativ (exerciii doar d i n sfera muncii). Meninerea n paralel a terme nului de ergoterapie n unele ri este justificat prin faptul c n limba greac cuvntul ergon" nu nseamn neaprat munc, ci activitate fizic, n Germania metoda este denumit Beschftigungstherapie". Termenii de terapie artizanal" sau praxiterapie" nu s-au generalizat. Dei considerat o metod special", terapia ocupaional r e p r e zint* de fapt un complex de metode de o mare variabilitate, dar care i menin .totui individualitatea prin scopul urmrit i prin particularitatea procedeelor utilizate. Principalul scop urmrit este refacerea mobilitii, sub toate aspec tele i componentele ei : amplitudine articular, for i rezisten m u s cular, coordonare i abilitate. O indicaie de mare valoare a ergoterapiei rmne patologia psihic de altfel cea mai veche utilizare a acestei me tode n ideea recuperrii. n multe ri terapia ocupaional a devenit o 'adevrat specialitate, creia i snt destinate cadre pregtite anume, numai n aceast direcie. Astzi muli recuperat ion iti consider c, ntr-un serviciu de recu perare pentru mari deficieni motori i handicapai, sectorul de terapie ocupaional trebuie s ocupe cea mai mare parte, datorit eficienei deo sebite a acestei metode. De altfel, n prezent acest sector a nglobat prin cipalele activiti ale recuperrii medicale i socio-profesionale, cum ar fi evaluarea funcional complex i kinetologia. Exist dou aspecte distincte ale ergoterapiei : a) Ergoterapia zis specific" urmrete selectarea acelor activi ti care au un maximum de adresabilitate i solicitare asupra deficitului funcional al pacientului. Desigur, aceste activiti snt alese pe tot parcursul procesului de recuperare n aa fel, nct s corespund mereu capacitii funcionale restante, s se adapteze gradului i formei defi citului. 237

b) Ergoterapia zis global", ocupaional" sau nespecific" nu se adreseaz propriu-zis deficitului funcional cauzat de boal sau accident ci rostului organismului sau unor tulburri complementare. Spre exemplu, un pacient cu o paralizie de plex brahial al membrului superior drept va urma un intens program de terapie ocupaional pentru formarea afoilit i i \ m i n i i stingi, ca si pentru formarea unei noi coordonri a ntregului corp, n absena practic a unui membru. Desigur, n acelai timp terapia ocupaional specific se va ocupa intens de recuperarea funcional a membrului brahial drept. Prescrierea ergoterapiei nu este deloc simpl, ea neces iind : 1. O analiz precis a deficitului sau handicapului pacientului pe baza unui examen clinic i a unui bilan complet : anatomic, kinetologic, psihologic, social i profesional. Examinarea clinic i paraclinic a ntregului organism, pentru un diagnostic complet (inclusiv eoafectrile), aparine desigur modicului. Bi lanul complet ar reveni cadrului specializat, ergotorapeutului sau, n lipsa acestuia, kinetoterapeutului. 2. O analiz a color mai indicate activiti ergotorapeutico pentru respectivul pacient, sub raporturile kinetologic (micri, gesturi), fiziolo gic (consum energetic), ca i sub raport psihologic (motivaie i recreaie). Studiindu-se 1 300 de meserii, s-a constatat c exist doar 43 de gesturi de baz (din care 24 aparin minii), gesturi care se combin n cele mai variate moduri (Delaet i Lobet). Opiunea pentru alegerea unei sau unor ocupaii, adecvate pacien tului, va mai ine seama i de urmtoarele reguli : ocupaia s fie obinuit, cunoscut bine de majoritatea popula iei, n general dintre meseriile de baz, clasice (mpletit de nuiele, olrit, tmjplrie, esut etc.) sau, dac este posibil, chiar profesia pacientului ; . ocupaia s fie simpl, uor de neles, de nvat i executat ; ocupaia s fie util, pentru a se putea crea chiar bunuri folo sitoare, ce se pot utiliza'; ocupaia s fie variat, pentru a evita monotonia ; ocupaia s solicite un efort progresiv ; ocupaia s fie liber acceptat de pacient i de preferat s fio chiar agreat ; ooupaia, pe ct posibil, va fi executat n comun cu ali pacieni, pentru a se crea emulaia de grup ; ocupaia va fi permanent executat sub supravegherea ergotera peutului. Multitudinea activitilor practice utilizate n terapia ocupaional este catalogat n urmtoarele clase : a) Tehnica de baz, n care snt incluse : olritul, prelucrarea lem nului (timplria), esutul. mpletitul nuielclor, papurei, rafiei i prelucra rea fierului (feroneria). Aceste tehnici snt eseniale, trebuind s fie pre zente n orice serviciu de ergoterapie. Dup cum se observ, este vorba de activiti practicate nc de la nceputurile societii umane, cnd minile omului prelucrau materia prim de baz : lut, lemn. fibre naturale. fier. S-a constatat c i la omul modern exist o aptitudine, o nclinaie aproape natural. nnscut, spre aceste activiti, orict ar fi de neobi nuit cu munca fizic sau orict ar fi de neindeminatic. 238

Fiecare din activitile de mai sus cuprinde de fapt o suit de subactiviti, care necesit gestici diferite. Spre exemplu, olritul nseamn : prepararea lutului (frimiarea lui, cernerea, amestecarea, frmntarea, n tinderea cu ruloul, baterea etc), apoi montajul pe discul rotator, mode larea n timpul rotarii discului, gravarea sau, dup ardere, decorarea n practic existnd nc i mai multe operaiuni. Aceeai complexitate gestic, i la celelalte tehnici de baz ale ergoterapiei. n funcie de necesitile recuperatorii funcionale, se prescriu pa cientului cteva din aceste subactiviti sau, eventual, ntreaga activitate pin la produsul finit. b) Tehnici complementare, care reprezint de fapt totalitatea restu lui de activiti lucrative umane, mai mult sau mai puin .moderne. Dintre acestea amintim : cartonajul, ma rochi ne ria, tipografia, strungria, dactilografia etc. Toate aceste activiti pot deveni chiar scopuri n sine n r e profesionalizarea handicapailor. c) Tehnici de readaptare", formate din multitudinea i diversitatea activitilor zilnice casnice, familiare, recreative, unele profesionale i so ciale, modaliti de deplasare etc. Aceste tehnici au o rriairc importan, cci adapteaz mediul ambiant al handicapailor la propriile lor capaciti funcionale. Incepnd cu adaptarea cozii lingurii de sup sau modificarea robinetului de la chiuvet i terminnd cu adaptarea conducerii automo bilului sau adaptarea scrilor autobuzelor i tramvaielor, pentru a per mite urcarea scaunelor rulante ale paraplegicilor, exist o infinitate de tehnici i metode pentru autoajutor cotidian, care promoveaz n acelai timp nsi micarea. n acest context snt cuprinse i oirtezele sau ap rata jele mai .mult sau mai puin complicate create pentru ajutorarea han dicapailor, n unele ri toate aceste ustensile .poart denumirea de aju toare tehnice". d) Tehnici de exprimare, categorie n care snt cuprinse ocupaii spe cifice cu caracter 'artistic : desen, pictur, gravur, mnuit marionete, scris, sculptur etc. e) Tehnici sportive, n care snt incluse diverse jocuri sportive sau pri componente ale acestora : aruncat cu mingea la co, tenis de mias, badminton, golf, tras cu arcul, patinaj, hochei etc. /) Tehnici recreative, reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapailor, cum ar fi : ah cu piese grele, fotbal de mas cu minge de ping-pong mobilizat cu pompie de mn, popice, intar cu piese care se nfig n guri preformate, jocuri cu figurine de plumb etc. Att tehnicile sportive, ct i cele recreative au cptat o mare dez voltare n ultimul timp, fiind acceptate cu plcere de pacieni n cursul programului lor de recuperare. Ele nu nlocuiesc tehnicile de baz sau pe cele complementare care se adreseaz n primul rnd profesionali zrii sau reprofesionalizrii pacientului i nici tehnicile de ajutor coti dian, care au n primul rnd scopul de a permite handicapatului o via mai uoar. Din enumerarea acestor tehnici se desprinde faptul c ergoterapia (metod special") are cea mai larg adresabilitate, preocupndu-se de in tegrarea familial, social i profesional a handicapatului, ceea ce o face absolut de n'inlocuit n procesul complet de recuperare a unui pacient. 239

S-a discutat i s-<a scris mult despre deosebirile i asemnrile din tre kinetoterapie i terapia ocupaional. Credem c acest subiect este n e fondat. Ergoterapia trebuie considerat ca o ramur sau o metod spe cial" a kinetologiei. Ce se poate disouta este raportul dintre aiceast metod i obinuitele metode kinetoterapeutice. In general, acestea din urmX snt mai analitice, putrndu-se adresa prin exerciii simple i m u chilor izolai sau unor grupuri musculare cu funcii determinate ; ergoterapia, fiind o metod sintetic, global, cere o participare comandat i ntreinut psihic, motiv pentru care este indicat i n reeducarea bol navilor psihici. Terapia ocupaional oste metoda care face indisolubil legtura dintre recuperarea medical" i recuperarea socio-profesional". n re cuperarea medical vor predomina ns acele tehnici care realizeaz cel mai bine reeducarea funciilor motorii compromise, iar n cea socio-pro fesional vor predomina acelea care determin reantrenarea la munc, respectiv realizarea profesionalizrii si reprofesionalizrii. 4.3.3.6. Manipulrile Manipulrile coloanei i membrelor, cu scop terapeutic n diveri suferine ale aparatului musculoarticular, probabil c au fost utilizate din cele mai vechi timpuri. Organizarea lor sub forma unei metode cu tehnic i indicaii precise o face pentru prima oar, n 1874, A. T. Stiill. n S.U.A., denumind metoda osteopatic". Dup 10 ani, tot n S.U.A., Palmer, de meserie bcan, o simplific i introduce n terapie chlropraxia", care va fi de atunci i pn n prezent practicat de persoane din afara corpului medico-sanitar, fiind interzis n multe ri, dar n altele nc permis. n Anglia, profesorul de medicin fizic J. B. OVlennell, prelund din metoda osteopatic" unele manipulri, le fundamenteaz teoretic i le recomand practicii medicale, dar fr prea mare succes. Meritul de a fi generalizat n practica kinetologic manipulrile l are Robert Maigne, din Frana, caTe descrie n amnunt tehnicile de lucru att n manipularea vertebral, ct i in cea a articulaiilor periferice. R. Maigne mai are meritul de a fi utilizat manipularea nu numai ca p r o cedeu terapeutic, ci i diagnostic, n acele deranjamente intervertebraie minore" (DIM) responsabile de numeroase algii cutanate i musculotendinoase ale trunchiului i membrelor. n continuare, vom prezenta manipulrile aa cum snt recomandate de R. Maigne. Manipularea este o mobilizare forat care poart elementele unei articulaii peste jocul voluntar i obinuit al lor, pn la limita jocului anatomic posibil, fr a o depi". Aceast definiie nu trebuie s lase im presia c noiunile manipulare" i mobilizare" snt sinonime. Tehnica unei manipulri are citeva momente precise : segmentul de manipulat trebuie la nceput poziionat (punerea n poziie") n aa fel. nct din acea poziie s permit micarea pasiv utilizat n manipulare. De aici, n mod pasiv, cu musculatura perfect relaxat, segmentul este 240

micat ,dc ctre kinetoterapcut, pn la limita maxim permis de respec tiva direcie do micare aceasta este o mobilizare", i nu o manioulare*. Mobilizarea a adus esuturile articulare i periartieuLare a nivelul de tensiune (punerea n tensiune"). De la acest nivel, kinetoterapeutul execut micare forat, brusc, unic aceasta este manipularea". De obicei, n acest moment de solicitare suplimentar a direciei de micare ^e simte c o rezisten cedeaz cu citeva grade. Se poate auzi i un eracment caracteristic, dat de fenomenul de cavitaie, cnd se separ ca petele articularo. Manipularea are deci trei momente precise : punerea n poziie ; punerea n .tensiune ; impulsul manipulativ. Manipularea are i dou reguli de baz : regula non-doloritii" ; regula micrii contrare", adic utilizarea direciei de mobili zare n sens opus direciei blocate i dureroase. Manipularea este considerat ca un gest ortopedic" foarte precis, care nu poate fi executat dect dup un examen local la fel de precis. Manipulrile rahisului snt din punct de vedere tehnic de trei feluri : a) directe, n care pacientului, aflat n decubit ventral, i se aplic, de ctre kinetoterapeut, cu mina, presiuni directe pe apofizele spinoase sau pe apofizele transverse, presiuni urmate de o relaxare rapid me tod n general puin utilizat, fiind dezagreabil i avnd efecte limitate ; b) indirecte, n care se recurge la micri i presiuni pe segmentele vecine coloanei, pentru ca prin intermediul lor s se creeze manipularea vertebral (de exemplu, mobilizarea bazinului, umerilor) ; c) semiindirecte, la baza crora st principiul manipulrilor indi recte (adic micarea global este realizat de la distan), dar manipula torul, prin presiuni sau contrapresiuni la nivelul sau sub nivelul seg mentului de tratat, localizeaz precis efectul manipulrii. Exist manipulri semiindirecte asistate" n care presiunea lo cal urmeaz acelai sens ca i micarea global, fiind aplicat chiar pe segmentul de manipulat i manipulri semiindirecte contrate" n care presiunea local este direcionat n sens contrar micrii globale i se aplic sub segmentul ce trebuie mobilizat. Tehnica recomandat de R. Maigne este cea semiindirect, mai ales pentru manipulrile n flexie sau extensie. Pentru manipulrile n rota ie, pentru a localiza segmentul se recurge la un artificiu : se face o lateroflexie, cu ncurbura maxim la segmentul de manipulat; meninndu-se aceast lateroflexie, se realizeaz rotaia pe partea lateroflexiei . tiindu-se din mecanica coloanei vertebrale c in aceast situaie n res pectiva zon rotaia va fi maxim. Manipularea trebuie precedat de testarea tuturor direciilor de mi care a segmentului' vertebral interesat. Respocrnd regulile manipulrii non-doloritatea" i micarea contrar" , nu se va manipula un seg ment care are toate direciile de micare blocate i dureroase. R. Maigne i Lesage au imaginat o schem, ca o stea cu 6 brae, reprezentnd direc16 Kinetologie profilactici, terapeutic l de recuperare cd. 239

241

lile de micare a coloanei (fig. 4-22). Bararea cu 12 sau 3 liniue a unei direcii de micare arat gradul de limitare a micrii respective sau al intensitii durerii. Manipularea se va face pe direciile nebaratc ; cele barate arat contraindicaiilo tehnice ale metodei. n general, trebuie s existe cel puin 3 direcii de micare libere, pentru ca manipularea s aib toate ansele de reuit. Uneori, mai ales n suferinele te/ert?f/ex/t in cronice, este dificil de precizat sensu rile dureroase ale micrii segmentu lui, n acest caz, n segmentul cerce tat se execut pasiv mobilizri repetate de ..punere n tensiune" pe cte o di fa/jh i/r recie, cu forare uoar, pentru a n registra direciile cu adevrat d u r e roase. Pentru coloana cervical aceasta este cea mai bun metod. Pentru seg mentele dorsolombar i lombar, la care apar frecvent deranjamente intervertebrale minore" (denumire dat de R. Maignc distorsiunilor articulaiilor posterioare vertebrale) i care au n manipulare indicaia de elecie, testarea se face prin : presiune direct pe apofiza spinoas ; presiune lateral pe apofiza spinoas ; ipresi'une pe ligamentul interspinos ; presiune pe articulaia interapofizar. Tehnica general a manipulrii vertebrale. edina de manipulare este alctuita din citeva etape, care trebuie res pectate : Poziionarea pacientului i a manipulatorului trebuie s .permit o cit mai buna relaxiare, precum i un abord confortabil al segmentului de manipulat. Cnd ne vom referi la asuplizarea coloanei, vom preciza aceste poziii. Decontractarea muscular a segmentului este deosebit de impor tant, ea pregtind mobilizarea. Se obine printr-o aplicare de ckkar looal, dar mai ales printr-un masaj zonal lent, dar insistent, prin netezire t petrisaj. Mobilizarea segmentului se va ncepe cnd exist un maxim de revoluie muscular. Ea are n primul rind rolul de a depista direciile de micare dureroas i limitat a rahisului. _ Odat hotrte direciile n care se Va aciona, se fac mobilizri lente Pin la nivel de punere n tensiune" ; segmentul se menine aici iciteva secunde i se-revine ; se repet lent de 510 ori mobilizarea pe respec tiva direcie, dup care se trece la o nou direcie etc. Din cnd n cnd se vor remcerca, cu pruden, direciile de micare tocata i dureroas, cci uneori le putem regsi schimbate. n~ * t ! r i ' n o a z U : r il acute sau foarte vechi, oprim prima edin n acest stad ' u , unmnd ea n urmtoarea s trecem la : i 242

 Manipularea propriu-zis, care se va face doar cind pacientul estobine pregtit, obinuit cu micrile fcute care .nu i-au provocat dureri,. iar schema n stea" este bine precizat. De preferat se va ncepe pe acea direcie de micare liber, care este opus celei mai dureroase direcii. Manipularea se face monodirecional sau combinat cu o alt direcie, n care micarea este de aseme nea liber. Aa cum s-a mai artat, manipularea se exercit cu fermitate, scurt, ncepinid de la nivelul de punere n tensiune". Rezultatul manipulrii poate fi resimit imediat de pacient. Un nou testing al schemei n stea* poate arta aceast ameliorare. Se trece apoi la manipularea unei alte direcii de micare. ntr-o e din nu se fac mai mult de 34 manevre consecutive pe un segment ver tebral. Un .manipulator cu experien poate aprecia ns de la caz la caz aceast indicaie Pentru obinerea unui bun rezultat snt necesare 23 edine n cazurile medii sau 46 edine, n cele cronice. Se recomand dou e dine pe sptmn, dar se pot face i zilnic. Manipulrile pot da unele reacii, cum ar fi : curbaturile, care de obicei apar doar dup prima edin i dis par la aspirin sau spontan n 12 zile ; exacerbarea tranzitorie a durerilor pentru care s-a practicat manipularea la 610 ore dup edin, interval n care pacientul s-a simit bine. Acest interval liber-* este important de apreciat, cci n cazul n care chiar n timpul edinei sau imediat dup' aceea durerile se accentueaz este o dovad c manevra a fost fcut greit. Ourbaturile, ca i exacerbarea durerilor, dac apar, oblig la nerepetarea manipu lrii decit duip ce acestea au disprut complet; apariia unor tulburri vegetative dovad a interesar sim paticului local. Astfel, pot aprea sudaii axilare i pe corp, meteorism abdominal, dureri epigastrice, palpitaii, grea cu vrsturi e t c , de obi cei la persoanele cu distonii neurovegetative ; acestea nu contraindic o nou manipulare. Indicaiile i contraindicaiile mani p ui arilor r ah i sul ui. Indiferent de sindroamele clinice ale suferinei vertebrale n care snt indicate manipulrile, acestea trebuie s in seama de etio logia mecanic discal sau articular interapofizar. In aceast idee, iat care snt indicaiile manipulrilor : lombalgiile acute sau cronice, lombosciaticele. nevralgiile sau novritele de c'rural, dorsalgiile cronice sau acute, ccrviealgiile acute i cronice, nevralgia cervicobrahial etc. Contraindicaiile absolute snt suferinele rahisului de origine inflamatoirie, infecioas sau tumoral ; de asemenea, osteoporoza avansat existnd pericolul unor fracturi vertebrale sau artroza avansat hipero-tozant, care blocheaz segmentele Accidentele manipulrilor rahisului n general snt foarte Tare i se datoresc fie unor erori de diagnostic, fie unei teh nici intempestive. Apar, miai ales, la manipulrile coloanei cervicale. Unele snt foarte grave, ducnd la deces prin accident vascular trombotic de trunchi cerebral sau tetraplegie i paraiplegie prin accident vascular me dular. S-au mai descris accidente hemoragice moningiene. 243

Alte accidente simt grave, cum ar fi : fractura vertebral, paraliziile de plex brahial sau de sciatic, surditile brusc instalate etc. Manipulrile membrelor. Manipulrile articulaiilor membrelor snt mult mai puin importante n kinetoterapie decit manipulrile rahisului. Ne referim la partea de originalitate pe care a ncercat s o dea R. Maigne mobilizrii pasive clasice articulare. Exist, de fapt, dou aspecte care difereniaz tehnica obinuit a mobilizrilor pasive de manipulrile articulare. Dup cum s-a artat, mo bilizarea aduce micarea unui segment pn la punerea n tensiune". Manipularea ncepe de aici nainte printr-o scurt, rapid i ferm-for are articular peste aceast limit. n al doilea rnd, manipularea membrelor pleac de la analiza mi crilor imposibile activ", dar fiziologic posibile. Este vorbii de micile mi cri care pot fi realizate pasiv in diverse articulaii, ca spre exemplu : micrile do lateralitate din interfalangiene, metacarpofalangiene, pumn, genunchi etc. ; micrile de rotaie din metacarpofalangiene, metatarsofalangiene, cot, genunchi etc. ; micrile do desprindere n ax prin trac iune prezente n toate articulaiile ; micrile de alunecare antero-posterioar, ca la pumn, genunchi etc. Aceste micri se blocheaz n cazul suferinelor articulare, QT m a nipularea pentru rectigarea lor aduce o rapid ameliorare a durerilor, ca si a mobilitii n general a respectivei articulaii. Metoda manipulrii membrelor a fost extins de R. Maigne i la unii muchi sau fascicule musculare periartioulare contractate sau ratracturate. Ne permitem s nu subscriem la aceast aplicare, care contravine unor principii de baz ale fiziologiei musculare. Aplicnd tehnica de ma nipulare (ntindere scurt i brusc) nu numai c nu vom decontracta muchiul, ci din contr i vom mri contra'ctu'ra (vezi capitolul Bazele teoretice ale kinetologiei"). 4.3.3.7. Traciunile (elongaiile) vertebrale Metoda denumit, nu prea corect, i vertebroterapie" reprezint o traciune n ax a diverselor regiuni ale coloanei, cu scopul de a ndeprta vertebrele ntre ele. Traciunea se execut cu diverse aparate sau, in stalaii. O serie de cercetri experimentale pe cadavru sau pe simulatoare de coloan au demonstrat c traciunea realizeaz distanri intervertebrale dac se exercit cu fore adecvate. Concomitent se formeaz un fe nomen de vid", n care o substan de contrast injectat intervertebtfal se concentreaz spre mijlooul discului, rmnnd n mare parte aici i dup oprirea traciunii. : Studiile pe viu" au confirmat ulterior prin radiografii valabilitatea efectelor traciunilor. Pentru coloana lombar se consider c putem realiza o deprtare intervertebral de 1,5 mm aplicnd o traciune de 330 kg (175 kg pentru contracararea frecrii pe masa de elongaie, 10 kg pentru ntinderea liga mentelor i discurilor i 145 kg pentru cedarea forei musculare) (De Seze i Lovernieux). Desigur, cifrele snt aproximative, ele variind dup diveri cercettori. n cadrul unei traciuni de 5 minute se obine un maxim, de 244

deprtare in-torvertcbral la nivelul L 5 Si (2,5 mm), apoi, n ordine, ntre L4 i Lg (1,5 mm), ntre L 4 i L3 (1,3 mm), distanare care se pierde la 30 de minute dup ncetarea traciunii (Lehman i Brunner). Pentru o elongaie pe vertical (deci fr frecarea pe mas), majo ritatea autorilor consider c este necesar o traciune de 135150 kg pe coloana lombar p e n t r u a obine ecartamentul intervertebral. Din prac tic se tie ns c nu se utilizeaz asemenea fore nici pe masa de elon gaie i totui se obin rezultate pozitive. n aceste cazuri este posibil s realizm ameliorrile numai pe baza ntinderii esuturilor musculotendinoase. Pentru coloana cervical se consider c o traciune de 10 kg pe vertical terge lordoza, iar de la 12 kg n sus se produce distanarea intervertebral, n special la nivelul C4Cg i C5C6 (Bard i Jones). Tehnici de traciune. De obicei traciunea se execut n axul coloanei, dar exist i traciuni zise orientate", care se execut pe segmentul vertebral uor nclinat (n flexie sau lateroflexie). Traciunea poate fi continu ore sau chiar zile , n care caz fora de traciune este slab, scontndu-se c durata prelungit va face s cedeze rezistena muscular. Prin aceast tehnic nu se ajunge la ecartaj vertebral. Se utilizeaz mai frecvent traciunea continu de scurt durat (minute), dar eu for crescut. Ih ulltimul timp se prefer traciunile intermitente, discontinue, n care fora de tracuine se crete progresiv, atinge un maxim la Caire se menine citeva minute, apoi scade treptat pn la zero sau pn la o anu mit valoare, apoi din nou se reia ciclul de traciune. Exist i alte v a riante de modulare intermitent a forei de traciune. Din punctul de vedere al poziiei, se aplic traciuni din culcat, ezind s a u n ortostatism. Aparatajul de traciune este dositul de variat, utiliznd ca for de traciune fie greutatea parial a corpului prin alunecare pe plan nclinat sau la vertical, fie contragreuti, fie tamburi de traciune manipulai prin manivele sau cu comand automiat etc. Acest aprata] are diverse sisteme de fixare a segmentelor vertebrale (cpstru, chingi e t c ) , care reprezint contraitrackmea sau fora de traciune ce se exercit prin in termediul lor. Traciunea se poate aplica i asupra corpului scufundat n ap cald, avnd avantaiul efectului decontracturant al acesteia, dar i dezavantajul dificultilor de poziionare i meninere a acestei poziii contra tendinei de ridicare la suprafa a corpului. Dac aparatele i sistemele de traciune vertebral snt variate, re gulile aplicrii acesteia se menin aceleai i trebuie respectate strict : Poziia pacientului trebuie s fie ct mai confortabil, ca s asi gure decontracturarea muscular Sistemele de fixare s nu lezeze esuturile i s nu jeneze cir culaia Fora de tracuine este progresiv n cadrul unei edine, dar i dp la o edin la alta Senzaia de ameliorare sau dispariie a durerii sub traciune este indicatorul cel mai bun al aplicrii unei tehnici corecte ; invers, n cazul creterii intensitii sau zonei durerii 245

Fora de traciune este redus treptat spre sfritul edinei Durata unei edine nu depete 1015 minute, penitru coloanacervical, i 2030 de minute pentru coloana lombar la aceste d u rate se vii ajunge progresiv Se execut o edin pe zi sau trei pe sptmn y Indicaii i contraindicaii. Indicaiile (teoretice) ale traciunilor vertebrale sint reprezentate de sindroamele clinice dureroase cervicale s*au lomtbare de origine mecanic, acute sau cronice, determinau de afectarea discului, ligamentelor sau maselor musculare. De asemenea, radiculalgiile de origine vertebral reprezint o indicaie de baz. Hotrrea ns de a supune aceti pacieni la o traciune vertebral este azi mai limitat dect n trecut. Se vor evita traciunile n cazul : ! hlperalgiilor cervicale sau lombare : prezenei unor fenomene neurologice nete sau a unul sindrom durai foarte accentuat; - prezenei unor devieri vizibile ale coloanei (eifoze, scolioze) ; iPersoanclor mai n vrst (peste 60 de ani) ; persoanelor cu un sistem, nervos labil, anxioase. Traciunea vertebral impune o supraveghere continu a pacientu lui n timpul edinelor, kinetotcrapoutul dialognd mereu cu el, pentru surprinderea apariiei oricrui fenomen revelator de Incidente neplcute,. cum air fi : paresteziile, durerile, ameelile, senzaia de hipotirme, hipoeetezlile etc. Desigur, aceast metod cere oarecare experien i din partea me dicului care o prescrie, i din partea kinetoterapeutului care o execut. Aceste dou condiii fiind ndeplinite, metoda poate da de cele mai m u l t e Ori satisfacii terapeutice. 4.3.3.8. Hidrokinetoterapia Numit mai corect i hklrokinctologie" metoda' exerciiilor k i netice in ap , hidirokinetoterapia a luat o maire amploare n special In perioada epidemiilor de poliomielit, care au lsat atia sechelari. Pebaza bunelor rezultate obinute, metoda s-a extins n programele de r e cuperare funcional destinate bolilor neurologice centrale i .periferice, bolilor reumatismale i sechelelor posUraumatice, ea i afeciunilor cardioresplratrii (stri post-infarot miocardic, astm broniede efort etc). Exist dou modaliti bine distincte de hldroklnetoterapie ; a) pariala : imersia doar a unui membru sau segment de membru ; b) general : imersia ntregului corp. a) Hidrokinetoterapia parial este utilizat aproape exclusiv pen tru creterea mobilitii articulare prin micri pasive, pasivo-aeftive sau active. Aceast utilizare se bazeaz pe efectele apei calde : sedarea dure rilor, relaxarea muscular, creterea cemplianei esuturilor moi, a distensibilitii acestora. Hidrokinetoterapia parial se execut in bile pariale de miini s a u de picioare. o) Hidrokinetoterapia general se realizeaz prin imersia ntregului corp n bazine individuale (tancuri Hubbard, bazine trefl" e t c ) , n b a 246

zine mai mari colective bau in piscine. Utilizarea kinetoterapiei n ap se bazeaz pe dou fenomene : plutirea corpului i rezistena opus de masa lichidian pe anumite direcii de micare. Plutirea este consecina prin cipiului lui Arhimede. Descrcarea de greutate a corpului este determi nat de raportul dintre greutatea specific (sau densitatea) apei, care este l, i greutatea specific (-sau densitatea relativ) a corpului. Dup calcu lul lui Dupertins i Pitts, greutatea specific a corpului uman (cu aer n plmni) este de 0,974. Diferena de 0,026 este suficient pentru a asigura plutirea i a anihila aproape forele gravitaionale. Datorit acestui feno men, hidrokinetoterapia permite utilizarea de fore musculare reduse pentru mobilizarea articular, creterea capacitii de relaxare muscu lar pentru postura ortostatic i mers (in leziuni musculare sau articu lare severe ale membrelor inferioare), pentru scderea durerii articulare prin diminuarea presiunii intraai'ticulare. Fenomenul de plutire poate fi accentuat prin utilizarea de flotoare de, diverse mrimi i materiale pentru ntreg corpul sau doar pentru unele segmente. Un grad mai mare de flotaie l obinem n bazinele ctre utili zeaz apa mineral. Cu ct aceast ap mineral are o greutate specific mai mare, plutirea corpului va fi mai uoar. Orice micare executat de jos n sus, deci n sensul fi ot arii, va fi facilitat, putndu-se executa cu un minimum de for muscular. Fenomenul de rezisten opus de ap se manifest la micrile la terale sau la cele de sus n jos. Rezistena crete cu viteza micrii i cu suprafaa frontal de contact. Aceast suprafa poate fi mrit prin apli carea pe corp sau membre de plci mai mult sau mai puin late, care, ngreuind micarea, determin creterea forei i rezistenei musculare. Ca i n cazul hidrokinatoterapiei pariale, cldura apei i exercit din plin avantajele descrise mai sus. Cldura apei scade vfecozitatea tisu lar (de u n d e rolul important n contracturile musculare sau n procesele aidercniole), dar scade i vseozitatea apei, ceea ce va scdea rezistena opus de ap'. In general se utilizeaz temperaturi ntre 33 i 36 pentru bazinele imari. Pentru a crete efortul .musculair n ap s-au utilizat di verse substane, care, dizolvate n ap, i cresc vseozitatea. Cea mai cu noscut substan de acest fel este metilceluloza (hidroxipropil-metilceluloza) sau Methocelul ieftin, netoxic i care se prepar uor (Ruderman -i Bajema). Se folosesc concentraii eresende de 'Methecel. Durata unei edine de hidrokinetoterapie este foarte variabil, de la 10.15 minute pn la 1 or. Exerciiile fizice executate n cadrul aces tei metode au la baz aceleai tehnici ca i cele executate n aer, innd seama ns de principiile i avantajele oferite de mediul acvatic. Une ori, exist o serie de dificulti in ceea ce privete poziionarea pacien ilor pentru unele exerciii. Pentru a uura execuia acestora s-au ima ginat o serie de piese de mobilier' 1 pentru bazinele de kinetoterapie (mese, scaune, planete nclinate, suporturi, bare de susinere fixe i mo bile etc.). Fiecare bazin ar trebui s fie echipat cu un sistem de elevaie pentru accesul n bazin al marilor handicapai. Piscinele mari snt destinate n special kinctoprofilaxiei, notului terapeutic sau agremeutuilui^rciaxare. Exist i bazine cu construcii mai deosebite, n funcie de scopul urmrit. Aa snt do pild bazinele (de mers) ou fundul ondulat sau cu 247

diverse pante, cu adncimi variabile i cu instalaii de suporturi pe role. Alte bazine snt nguste i cu adncime mare, fiind echipate ou instalaii pentru elongaii pe vertical sau pe planete cu nclinare oblic. Hidrokinetotorapia are puine contraindicaii absolute. Amintim doar : dermatozele, pacienii n aparate de contenie neamovibile, febri lii, existena leziunilor de continuitate ale pielii de orice naitutr. Conitxaindicaiile relative snt date de unele afeciuni cardiovasculare, crizele comiiale, vrsta avansat, hipotensiunea habitual mare. Pentru acestea, n funcie de starea clinic, se apreciaz interdicia sau doar unele m suri do prevedere (nivelul de imersie a corpului, durata programului, in tensitatea exerciiilor, temperatura apei). 4.3.3.9. Gimnastica aerobiotic Metoda gimnasticii aerobiotice", care de aproximativ un deceniu s-a rspndit n ntreaga lume, reprezint de fapt un program complex de kinetoprofilaxie. Scopul ei este meninerea i dezvoltarea supleei corpului, forei i rezistenei musculare. Caracteristicile acestei gimnastici s n t : Programul se execut n ritmul 'muzicii, ritmul determinnd vi teza de execuie i deci i o p a r t e din cantitatea de efort Exerciiile snt ordonate pe seturi de ote 610 tipuri de mi cri (rar mai puine sau mai multe), fiecare set avnd un obiectiv pre cizat (nclzire, pentru abdomen, pentru brae, talie ete.) Exist programe difereniate, pentru nceptori i pentru avansai Exerciiile se execut pin la senzaia de oboseal muscular, de arsur" n muchi, moment n care se mai repet de dou ori exer ciiul" (Oboseala apare din cauza vitezei execuiei i numrului de repetiii ale unei micri, ca i datorit ncrcrii realizate de greutatea propriu lui corp i de gravitaie. Pentru cei foarte antrenai, la care oboseala ar aprea prea tardiv, se prind greuti de membre) i In timpul programului se acord o mare atenie respiraiei Gimnastica aerobiotic se preteaz la executarea n grup, n gene ral neeesitnd un monitor-coordonator. Este o gimnastic solicitiant nu numai pentru aparatul musouloarticular, ci i pentiru organism, n ge neral, i cord, n special. Ea poate fi executat n program complet nu mai de persoane sntoase i tinere. Totui poate fi practicata i de per soane mai n vrst sau mai puin abile, pe baza unui program de exerciii selectate. P e n t r u informa/re, iat componena Programului Fonda", program complet de gimnastic aerobiotic : 1. nclzirea (5 min.) 16 tipuri de micare, printre care i antre narea cordului i respiraiei la efort 2. Exerciii pentru brae-umeri-torace superior (4 min.) 9 tipuri, de micare 3. Exerciii pentru talie i spate (5 min.) 6 tipuri de micare 4. Exerciii pentru tonifierea abdominalilor (4 min.) 10 tipuri de micare 248

5. Exerciii pentru gambe i coapse (4 min.) 7 tipuri de micare 6. Exerciii pentru musculatura fesier (2 min.) 3 tipuri de micare 7. Exerciii de destindere i ntindere muscular preluate din m e dicina tradiional indian (3 min.) 2 tipuri de micare n cadrul unui set de exerciii nu se face pauz ntre tipurile de micare. Fiecare tip de micare se repet conform indicaiilor de 53 1020 de ori. Doar la terminarea ?etuiui se face o pauz, eventual pen tru a schimba banda muzical pentru un alt ritm. 4.3.3.10. Sportul terapeutic -Metoda este utilizat sub mai multe aspecte : In primul rind, o serie de elemente de micare din sport pot constitui tipuri de exerciii terapeutice cu caracter analitic (spre exem plu, aruncarea la coul de baschet, micarea de lovire din box, nd rea de la scrim etc). n al doilea rnd, executare-a ntregii suite de micri solicitate de un sport determin un antrenament complex, global, musculoartieular, utiliziat mai ales ca terapie ocupaional. Prin sportul terapeutic se urmrete, n special, creterea coordo nrii i controlului motor, precum i antrenamentul la efort dozat. Cele mai indicate sporturi din acest punct de vedere snt : tenisul do mas i de cmp, golful, badminton-ul, baschetul, patinajul, schiul de fond etc. n al treilea rnd, prin practicarea sportului n mod regulat n timpul liber i cu caracter compotiional de ctre persoanele handicapate. Influena benefic a acestui sport terapeutic este deosebit de important pentru astfel de persoane, scontadu-se pe : efecte fiziologice (controlul micrilor, creterea amplitudinii acestora, a forei i rezistenei musculare etc.) : efecte psihice (ncrederea n sine, ncrederea aparintorilor n posibilitile handicapatului otc.) ; efecte sociale (integrarea ntr-un colectiv-cchip). Sportul practicat de handicapai s-a dezvoltat enorm n ultima vreme, din 1076 organizndu-se chiar i jocuri olimpice pentru handi capai. Bibliografie selectiv

BAROCA L. Culturism. Edit. Educaie Fizic i Sport. Bucureti, 19f>9. BASMA.TIAN .1. Therapeutic Exercise, The Williams and W'ilkins Comp., Baltimore. 1984. BOBATH B. Adult Hemiplegia, Heinemann Med. Books Ltd., Londra, 1970. COLSON J., COLLISON F. Progressive Exercise Therapy, John Wright and Sons Ltd.. Bristol, 1983. COTTA II.. EHREN'BF.RG B., ROMPE G. Grundlaeen der Krankcngymnastic, voi. III. Georg Thieme. Stuttgant, 1984. DANIELS L., WORTHINCHAM C. Therapeutic Exercise. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1977. GARDINER D. Grundlagen der Ubungstherapie, Georg Thieme. Stuttyart. 19,4. GEN"GT C. NEIGER H.. LEROY A.. DUFOUR M. Kinesitherapie Principes, voi. I, Flammarion (Med.-Sciences), Paris. 1983.

249

lONESCU A. Gimnastica articular. Edit. Cultur Fizic i Sport, Bucureti, 1054. [ONETI A. Gimnastica medical, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti,. 1964. K.N'OTT M., VOSS D. Facilitation neuro-musculaire proprioccptive Kabat, Librairie Maloine S.A., Paris. 1977. LESUR J. Manuel de gymnastique medicale, Masson et Cie, Paris, 1956. \I AlGN'E R. Manipulations, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fas::. 26 080 A1", *26 082 A10 i 26 084 A10. Paris. MAIGNE R. Los tractions vertebrale, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 090 A"1, Paris. MELVIN J. Rheumatic Disease Occupationai Therapy and Rehabilitation, F. A. Davis Comp.. Philadelphia, 1977. NICHOLS P. J. Rehabilitation Medicine. Butterworth & Comp. Publ., Londra, 1980. PIERQUIN L., ROCHE A. Ergotherapie, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 150 A'" si fasc. 26 151 A1". Paris. PIF.RQUIN L., ANDRE J. M. L'ergotherapie des handicaps moteurs. n Mcdec ine de reeducation et readaptation". Documenta Geigy, 1982. PLAS F.. HAGRON E. Kinesitherapie active, voi. III, Masson et Cie, Paris, 1979. t ROBNESCU .\r. Readaptarea copilului handicapat fizic, Edit. Medical, Biicureti, 1976. ROBNESCU N. Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile, Edit. Medical. Bucureti, 1983. ROCHER C, COLAS-ROCHER M. Les methodes passives de reeducation, En~ cvclooedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 070 A"1, Paris. ROCHER C, COLAS-ROCHER M. Classification des methodes passives de reedu cation, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 072 A1". Paris. ROCHER C, COLAS-ROCHER M. Protocole 1 de la mobilisation passive, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 074 A ". Paris. ROCHER C. La poulie-therapie, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 045 A10, Paris. RODRIGUEZ L. P., CABALLE-LAN'CRY C. Kinesitherapie, n Medecine de reeducation et readaptation", Documenta Geigy, 1982. ROY-CAMILLE R.. SICHERE R.. GARNIER PH. Reeducation de l'appareil locomoteur, Masson et Cie, Paris, 1972. SAMUEL J. Techniques de musculation abdominale et spinale, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 062 4"'. Paris. SBENGHE T. Recuperarea medical a sechelelor posttraumaiee ale membrelor, Edit. Medical, Bucureti, 1981. SULLIVAN P., MARKOS P., MINOR M. A. Therapeutic Exercise, Reston & Comp. Publ., Boston, 1982. DIC L. Kinetoterapia n recuperarea algiilor i a tulburrilor de static v e r tebral. Edit. Medical. Bucureti, 1982. TROISIER O. Semiologie et traitement des algies discales et ligamentaires du rachis, Masson et Cie, Paris. 1973. TROMBLY C. SCOTT A. D. Occupationai Therapy for Physieal Dysfunction, The Williams and Wilkins Comp., Baltimore, 1977. VOGLF.R P. Kinesitherapie fonctionnelle, Gaston Doin, Paris, 1975. WAGHEMACKER R. Les methodes de gymnastique generale, Encyclopedie Me dico-Chirurgicale, fasc. 25 035 A"'. Paris. WAGHEMACKER R. Mecanotherapie, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 040 A10, Paris. WAGHEMACKER R. Gymnastique therapeutique des affections orthopcdique, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fase. 26 050 A1", Paris. WAGHEMACKER R. Methode de Klapp, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc 26 05,0 B"\ Paris. WAGHEMACKER R. Les gvmnastiques culturistes, Encyclopedie Mcdieo-Chirurgieale, fasc. 26 055 A'". Paris. WAGHEMACKER R. Kinesitherapie active. Enciclopedie Medico-Chirurgicale, f asc. 26 030 A"', P a r i s . v AHARDEZ IVES Vademecum de kinesitherapie, Librairie Maloine S.A., Paris,.

5| Obiective de baz n kinetologie

VJn numr impresionant de boli i bolnavi beneficiaz de kinetoterapio. Rezultatele obinute reprezint nsui argumentul de baz al perenitii acestui tip de asisten medical de-a lungul secolelor. Exist, desigur, o multitudine de scheme de tratament kinetic. de metodologii aplicate n numeroasele boli care beneficiaz de terapie kinetic. n corelaie cu aceste boli, exist i o multitudine de scopuri terapeu tice pe care i le propune asistena kinetologic n faa fiecrui bolnav n parte : s amelioreze mobilitatea unui umr, s regleze tranzitul intestinal, s creasc amplitudinea respiraiei, s refac echilibrul corpului n timpul mersului, s augmenteze capacitatea de munc, s corecteze devierile co loanei, s compenseze circulaia arterial compromis ntr-un membru, s amelioreze durerile determinate de un torticolis cervical, s refac abili tatea unei mini paralizate, s ndeprteze un edem posttraumatic, s re fac ortostatismul unui pacient imobilizat la pat, s reeduce mersul unui amputat, s amelioreze o lombalgie cronic sau s previn acutizrile ei. s scad greutatea corporal n obezitate, s calmeze tensiunea sistemului nervos central, s creasc performana cardiac etc. De fapt, s-ar putea continua cu zeci i poate chiar cu sute de scopuri terapeutice care trebuie s stea n atenia asistenei kinetologice Ar fi o imposibilitate s le p r e zentm pe toate, ar nsemna s ntocmim un adevrat vademecum de kinetoterapie. O analiz mai atent ns a asistenei kinetologice in cele mai va riate cazuri de patologie ne relev un fapt surprinztor n aparen : obiectivele propriu-zise, cu individualitate total, pe care le poate rezolva asistena kinetologic snt de fapt puine. Complexitatea aparent a acestei asistene raportat la marea va rietate a patologiei se datoreaz amestecului, n cele mai diferite proporii, al unui numr redus de obiective de baz. Noi considerm c aceste obiec tive de baz n kinetologie snt n numr de nou : 1. Relaxarea 2. Corectarea posturii i aliniamentului corpului 3. Creterea mobilitii articulare 4. Creterea forei musculare 5. Creterea rezistenei musculare 6. Coordonarea, controlul i echilibrul 7. Antrenarea la efort 8. Reeducarea respiratorie 9. Reeducarea sensibilitii Individualitatea acestor obiective este conferit i de specificul teh nicilor i metodologiilor pe care le necesit fiecare n parte. 251

Vom prezenta, n continuare, aceste obiective de baz. Recomandm cititorului ca, nainte de a studie capitolele care ur meaz, s aprofundeze capitolul 4 Tehnici, exerciii i metode n ki netologie".

5.1. Relaxarea
Expresia de relaxare" este astzi foarte frecvent utilizat, att de personalul medico-sanitar, cit i de marele public, dar mai puin aplicat. n kinetologie relaxarea trebuie s devin un obiectiv de prim im portan, ubieuitar, cu aplicare n toate cele trei capitole ale ei profi laxie, terapeutic, recuperare. Relaxarea are un dublu neles : pe de o parte, n fiziologia muscu lar ea reprezint inversul strii de activitate a unui muchi, deci starea de repaus a l u i ; pe de alt parte, n fiziologia sistemului nervos repre zint inversul strii de tensiune nervoas. Relaxarea s-ar putea defini ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru, re vine la echilibrul iniial sau la o alt stare de echilibru. Relaxarea n contextul metodologic al kinetologiei capt valene mai complexe, devenind un proces psihosomatic cu valoare terapeutic deosebit, pentru c ea se adreseaz concomitent att strii de tensiune muscular crescut, ct i strii psihice tensionate. Este incompatibil o relaxare muscular perfect cu starea de anxietate, dup cum nici nu se poate obine o relaxare psihic n prezena unui tonus muscular crescut. Relaxarea trebuie deci considerat ca un proces autonom, viznd o reglare tonico-emoional optimal. Dar n kinetologie ne intereseaz nu numai relaxarea general, ca mai sus, ci i relaxrile pariale a unui segment, a unui grup muscular sau chiar a unui muchi. Kinetoterapeuii snt mai obinuii cu acest fel de relaxare, introducndu-1 dup un grup de exerciii mai solicitante. Aceast aa-zis relaxare se obine de obicei prin ncercri de decontractare a unui segment, prin micri de scuturare sau balansare a acestuia, poziionndu-1 ca un pendul. De asemenea, se utilizeaz o serie de micri ample, lente, ritmate do respiraie. O relaxare mai general se poate obine cu ajutorul unor aparate relaxatoare (ciclorax, fotoliu sau mas vibratorie etc.) metod mult ex tins n ultimele dou decenii, avnd un bun impact i asupra strii de tensiune nervoas. lAIasajul are i el caliti miorelaxante i este utilizat att n medi cina sportiv, ct i n kinetologia terapeutic sau de recuperare. Amintim doar n trecere i alte metode de relaxare, cum ar fi medicaia (timoleptice, sedative, miorelaxante, neuroleptice), aplicaiile de cl dur, electroterapia. Toate aceste metode caut s induc din exterior relaxarea, subiectul avind o poziie pasiv, motiv pentru care vorbim de o relaxare extrin seca1*, n care pacientul devine, desigur, dependent de ele. 252

n opoziie cu acest fel de relaxare este relaxarea intrinsec" biectul inducindu-i el nsui, n mod activ, relaxarea. Astzi se consider c este singura capabil s asigure inhibiia reciproc psihic ^ muchi realiznd adevrata stare de linite" muscular i psihic. Exist trei mari curente metodologice care realizeaz relaxarea in trinsec : Curentul oriental, din care fac p a r t e tehnicile promovate de medicina tradiional indian, japonez, iranian toate avnd de fapt o origine comun, veche se pare de milenii. Se consider c aceste tehnici stau la baza celui mai perfect i complet sistem de autorelaxare, dar se deprind n timp, n luni i chiar ani de zile, motiv pentru care ele constituie mai puin un mijloc terapeutic i mai mult unul profilactic. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune (contracie) muscular, prin antitez cu lipsa de contracie (relaxare). Este metoda cea mai utilizat n serviciile de kinetoterapie, fiind uor de aplicat, uor de neles de pacieni, cu re zultate bune, ncurajatoare, ce se instaleaz dup cteva edine. Tehnica de lucru este urmtoarea : pacientul n decubit dorsal, cu capul pe o pern mic, genunchii uor flectai, se sprijin pe un sul, mem brele superioare n uoar abducie de cea 30 i palmele pe p a t ; se r e comand s se lucreze ntr-un mediu confortabil (fr zgomot sau lumin intens, temperatur plcut etc.). a) Prologul respirator: timp de 24 minute se respir amplu, li nitit, subiectul concentrindu-se pe dirijarea aerului (inspiraie pe nas, expiraie pe gur). Acest prolog determin alcaloz, generatoare de o stare euforic (dar se.evit la persoanele cu tetanie latent), fiind el nsui re laxant, n timpul acestui prolog respirator pacientul trebuie s-i ima gineze c n inspiraie devine uor ca un balon de spun care se ridic*', iar in expiraie redevine greu, ca de plumb, corpul nfundndu*se in pat - ' i simind cum patul mpinge n sus corpul". b) Antrenamentul propriu-zis ncepe cu membrul superior drept, urmat de cel sting, continund apoi cu ambele. n timpul inspiraiei ample membrul superior se ridic de pe pat, lent (mina este czut", cu flexia pumnului), pn cnd degetele nu mai ating patul. Se realizeaz de fapt o contracie muscular la nivelul forei 3 (F3). Se menine aceast poziie n apnee timp de 1530 s, subiectul concentrindu-se pe ideea efortului deosebit" pe care-1 face membrul superior. Brusc, cu un uuf" pe ex piraie, se abandoneaz membrul superior, care cade" pe pat. Se urm rete timp de 1 minut, respirind linitit, s se intuiasc noua stare de li nite total" kinetic din ntreg membrul, comparativ cu starea de con tracie anterioar. Se repet de 23 ori cu fiecare membru superior, apoi cu ambele concomitent. Se trece la membrele inferioare. Fr a ridica talonul de pe pat. se desprinde spaiul popliteu do pe suport (civa cm) n inspiraie, se men ine 1530 s, apoi brusc, n expiraie, cu acelai uuf", se revine. De asemenea, se execut de 23 ori cu membrul pelvian drept, apoi sting, apoi cu ambele. 253

[Al treilea segment este trunchiul. n inspiraie se desprinde spatele de pe pat, subiectul lordozndu-se (mai mult imaginativ, dect real), apoi, n expiraie, se urmrete crearea senzaiei de prbuire" a corpului pe pat, cu aplatizarea lombei. . Jn tehnica clasic Jacobson se lucreaz pe cele trei segmente, dar se poVite asocia i ridicarea capului dup aceeai schem. In situaii speciale {dureri articulare, segmente imobilizate etc.) se execut aa-numita tehnic Jacobson inversat, in care faza de contracie este realizat prin contracie izometric, mipingindu-se" segmentul pe pat (5 s), oprind apoi brusc acest efort i comparnd mental cele dou senzaii. Postura de lucru, alternanele etc. snt aceleai. .O alt variant a relaxrii fiziologice doar pentru membre este re laxarea pendular. Din cznd, cu sptarul scaunului sub axil, se ridic braul la 90, se menine cteva secunde, apoi se las s cad" i s os cileze ca un pendul. La fel pentru membrul inferior. Exist chiar o metod separat de relaxare, care se bazeaz pe micri pendulare ale segmentelor sau corpu lui ntreg suspendat. Aceast metod poart numele iniiatorilor ei : Jarreau i Klotz. c) Revenirea este al treilea timp al programului de relaxare J a cobson i const n rentoarcerea la tonusul muscular normal, mai ales a musculaturii antigravitaionale necesare ortostatismului. Pacientul ncepe prin a stringe puternic orbieularii, executnd o grimas, apoi stringe pumnii, dup care se ntinde n timpul unei inspi raii. Dup ce repet de 23 ori acest timp al programului, pacientul se poate scula din pat. ntregul program dureaz, n funcie de obiectivul urmrit, ntre 15 i 40 de minute. In acest timp este inclus i perioada de relaxare i li nite obinut (pn la revenire). (Metoda Jacobson este simpl i poate fi ncadrat ntr-un program complex kinctologic, dar ea se adreseaz numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu i celei viscerale. Fiind o metod mai mult perife ric'', impactul ntre muchi i psihic este redus. n slile de kinetoterapie se mai utilizeaz i alte tehnici de re laxare general. Astfel, E. Gindler i N. Stolze recomand o gimnastic colectiv re laxant prin executarea unor micri absolut libere, neimpuse, din di verse poziii un fel de dezordine" de micri mai mult sau mai puin brute, care ar crea o contientizare a echilibrului muscular i posturii corpului. I. Parow recomand ca pacientul s stea n pat absolut nemicat timp de 20 de minute, n care interval s nu-i urmreasc dect respira ia, care trebuie s fie liber, neforat, dar cu o expiraie uierat. Trep tat, s-ar instala relaxarea general. O alt metod, mai rapid, o propune A. Maccagno. Pacientul, n decubit dorsal, se intinde" la maximum posibil, cu miinile in sus pe ling cap i cu membrele inferioare de asemenea intinse. Se relaxeaz i din nou se intinde. Pentru copii, se recomand metoda Wintrebert metod de rela xare prin executarea de micri pasive, deoarece nu se poate sconta pe 254

capacitatea do concentrare a copilului. Micrile pasive se execut pe cte un segment, rapid, apoi din ce n ce mai lent. Se trece succesiv de la un segment la altul. Metoda este eficient i la aduli, la marii traumatizai cranieni. Un loc aparte in tehnicile de relaxare l ocup n ultimul timp bio~ feed-back-ul tehnic prin care se obine relaxarea cu expunere de con comitente funcionale fiziologice. Ideea de baz este ca pacientul nsui s-i observe, s-i verifice i s-i impun starea de relaxare muscular. Astfel, aplicarea de electrozi ai u n u i electromiograf pe cteva grupuri musculare d posibilitatea, vizual sau acustic, pacientului s-i aprecieze starea de tensiune muscular i s ncerce treptat relaxarea. De aseme nea, autocontrolul pe ecranul unui clectroencefalograf d posibilitatea de a aprecia, comparativ, starea de ncordare sau relaxare psihic, tradus pe traseele EEG, i de a induce relaxarea general. n 1960, A. Marinacci i M. Horande au publicat primele lucrri asu pra bio-fced-baek-ului, pe care l numeau ns reeducarea audio-ncuromuscular", recomandind metoda pentru exerciiile de tonificare a mus culaturii slbite, sub control voliional direeionat de informaiile date de EMG. Dup mai puin de un deceniu, H. Booker i colab. utilizau metoda i in scop invers de relaxare muscular pentru reducerea spastici tailor. Desigur c aplicarea bio-/eed-bacJc-ului necesit o aparatur adec vat, dar valoarea acestei tehnici n reeducarea funcional analitic a muchilor, in ambele sensuri (tonifiere sau relaxare), a fcut ca ea s ia o tot mai mare amploare. Metoda de relaxare prin tehnica bio-feed-back-ului trebuie consi derat tot printre metodele fiziologice. Curentul psihologic preconizeaz n vederea obinerii re laxrii tehnici de tip central", care induc prin autocontrol mental imagi nativ relaxarea periferic, influennd ns i paratonia visceral. Exist mai multe metode de relaxare care se ncadreaz n acest curent, dar n general ele snt aplicate de psihoterapeui, i nu n slile de kinetoterapie. Cele mai cunoscute sint, fr ndoial, autotruining-u\ Schultz, terapia comportamental, sofronizarea i altele, dar nu este cazul s fie descrise ntr-o carte do kinetologie.

5.2. Corectarea posturii i aliniamentului corpului

Acest obiectiv al kinetologiei pleac de la urmtoarele trei realiti : 1. Multe defecte posturale din copilrie i adolescen se consoli deaz la vrsta adult, devenind puncte de plecare pentru o degradare ul terioar degenerativ a aparatului locomotor. Se constat o nmulire alar mant a acesitor defecte posturale n rndul tinerilor din rile dezvoltate industrial. 2. Multe afeciuni ale aparatului locomotor, ca i ale altor aparate determin deposturri i dezalinieri ale corpului, care, dac dureaz mai mult vreme, rmn fixate funcional sau chiar organic. 255

3. Recuperarea unui deficit funcional nu poate fi conceput decit in cadrul restabilirii raporturilor fiziologice ale corpului, cci lanurile kinetice corporale au, n primul rnd, la baz raporturi normale ntre segmente. Deposturarea i dezalinierea atrag ntotdeauna dezechilibre mus culare care vor vicia derularea micrilor, ajungndu-se la ncrcri ina decvate la nivelul structurilor articulare, la o scdere a randamentului lor i, deci, la apariia precoce a oboselii. Cel mai important element al deposturrii este, de fapt, rspunsul elementului dinamic-efector al micrii muchiul. Dezechilibrul muscular se instaleaz pe baza mai multor meca nisme : Prin substituie, adic printr-o nlocuire funcional. Slbirea unui ogonist (de exemplu prin apropierea capetelor de inserie) va determina intrarea n aciune a sinergitilor, ceea ee va crea noi stereotipii motrice defavorabile. Prin nstrinare", adic printr-o parez funcional". n contractura puternic prelungit sau n spasticitatea antagonistului este im posibil de utilizat agonistul, dei este apt de funcionare. Impactul asupra micrii n astfel de situaii este uor de imaginat. Prin compensare, fenomen deosebit de substituie, care apare n momentul cind un grup ntreg de muchi este slab, fiind necesar intra rea n contracie a altor grupe musculare pentru a se putea realiza mcar o caricatur a micrii respective. Prin incoordonare, adic prin tulburri de reglare motrice n ca drul lanului kinetic normal al micrii respective. Aceast dereglare poate fi n fora muscular sau n derularea cronologic a activitii muchilor, n acest fel stereotipiile normale dinamice snt grav perturbate, ele disprnd ntr-un timp relativ scurt. Implicarea atlt de important a musculaturii in postur i aliniere explic de ce exerciiile recomandate se adreseaz, n primul rnd, acestui element al aparatului musculoneuroartrokinetic (MNAK) adevr vaiabil mai ales n profilaxia deposturarilor, pe care o prezentm n acest subcapitol. (Probleme specifice de deposturare apar n afectarea diverselor seg mente n diverse afeciuni. Ele trebuie rezolvate concomitent sau chiar naintea celorlalte obiective. Aceste probleme de corectare postural lo cal vor fi prezentate n cadrul kinetologiei pe segmente. Corectarea posturii i aliniamentului corpului utilizeaz ca tehnici : postura corectat sau hipercorectat, meninut prin diverse m e tode de fixare (vezi capitolul Tehnici, exerciii i metode n kinetologie") ; micrile pasive, active asistate i active ; contraciile i/.ometrice ; diverse tehnici de facilitare proprioceptiv. Deosebit de important n metodologia acestui obiectiv este realiza rea relaxrii nainte de a se trece la exerciiile propriu-zise. Profilaxia deposturrilor ncepe n perioada colar, continund i dup adolescen. Desigur c cea mai propice perioad pentru apariia i fixarea unor posturi defectuoase este perioada de cretere i dezvoltare a 256

5.2.1. Alinierea coloanei cervicale

Cele mai frecvente dezaiinieri aie capului sint : poziia avansat. n ; aspectul de git scurt prin lsarea capului spre spate si in jos ; rotaia cu hlperextensic. E cerciiul 1 Culcat pe sol, cu genunchii flec tai ; gitul este ntins n ax, brbia n unghi drept cu gitul ; se caut aplatizarea curburii cervicale : umerii mereu in contact cu solul ; se menine accas.t postur. Exerciiul 2 Din postura de la exerciiul 1 se roteaz la maximum po sibil capul spre unul din umeri : se menine aceast postur, apoi se ro teaz n sens invers ; tot timpul se caut ntinderea gitului n ax, cu ter gerea lordozei cervicale. Exerciiul 3 Decubit ventral, cu braele pe ling corp, faa ,,privind" in jos : se ridic apoi capul cu ciiva centimetri de la sol i se execut n tinderea axial a gitului ; se roteaz capul din aceast poziie spre unul din umeri, continuindu-se ntinderea axial ; se las capul n jos, s ating

Fin. 5-1

Fig. 5-2

solul cu brbia ; se revine ia poziia iniial (cu faa n jos) cu relaxare ; NO repet, rotarea fiind spre partea opus (fig. 5-1). Exerciiul 4 Din eznd, cu genunchii flectai, miinile prind genunchii : se relaxeaz trunchiul i gitul, care iau forma literei ,,CU ; capul flectat n piept, cu fruntea spre genunchi ; apoi se redreseaz ntreaga coloan ; se execut ntinderea axial .a gitului (brbia orizontal) (fig. 5-2).
l iti ' i , . e p r o

::>. ternpcir.lc l c!o recuperare J. 233

257

Exerciiul 5 eznd cu picioarele ncruciate (poziia ..mahomedan") cu mlinile ntre coapse, coloana dorsal i lombar se menin drepte : Se flecteaz capul (brbia n piept), apoi se revine la poziia vertical cu ntindere axial I etern, dar din flexie se trece direct n extensie, apoi n vertical Flectarea capului nainte, apoi flexie-extensie pe planul de 45 bti.ng, apoi d r e p t ; dup fiecare micare se trece prin poziia vertical, cu n tindere n ax Cireumducie a capului micare lent Exerciiul 6 Poziia mahomedan", cu miinile la ceaf : se apleac pu ternic c a p u l ; apoi n poziia de verticalitate, cu ntindere n ax (coatele trase mult n spate) ; n poziia de verticalitate capul se mpinge i poste rior, dar miinile contreaz. Exerciiul 7 n ortostatism, cu miinile mpreunate pe cretetul capului, toracele i lomba drepte : se realizeaz ntinderea in ax contra uoarei pre siuni date de m i n i ; se merge prin camer n aceast poziie ; coatele sint trase ndrt, dar fr s determine creterea lordozei.

5.2.2. Alinierea coloanei toracice i a centurii scapulare

.4. Exerciii pentru musculatura de tonifiat (trapezul superior i mijlociu, romboizii, infraspinosul, micul rotund) : Exerciiul 1 Decubit dorsal, cu genunchii flectai, braele pe lng corp n rotaie medial (pronaie) : se aplatizeaz lordoza cervical i lombar, se roteaz lateral {supinaie) membrele superioare, se adduc scapulele ; se menine aceast poziie, apoi se revine cu relaxare ; se strng apoi pumnii, se flecteaz coatele, care se lipesc strns de trunchi, se adduc scapulele ; se menine aceast poziie. Exerciiul 2 Decubit ventral, cu braele pe lng corp : adducie puter nic a scapulelor, cu tracionarea lor caudal ; se menine poziia, apoi -e revine cu relaxare. Exerciiul 3 Idem, dai- miinile se prind la nivelul felelor : adducie puternic a scapulelor ; meninerea poziiei, apoi revenire cu relaxare. Exerciiul 4 Idem, dar cu fruntea pe sol, miinile cu palmele n jc^. n dreptul urechilor : se adduc scapulele, ridiendu-se palmele de pe sol (coa tele i pumnii rmn paralele cu solul) ; se menine poziia, apoi se revine cu relaxare. Exerciiul 5 Idem, dar cu membrele superioare ntinse pe lng cap i fruntea pe sol : se ridic braele cit mai sus posibil, dar fruntea ?i pieptul rmin la sol ; dac exist tendina la hiperextensie lombar, se va pune o pern sub s-pinele iliace antero-superioare. Exerciiul 6 Idem, ca la exerciiul 4 : se ridic palmele i antebraele, apoi se ntind pe lng cap in sus ; fruntea i pieptul rmin la sol. Exerciiul 7 eznd n poziie mahomedan", cu braele la nivelul u m e rilor, cotul flectat la 90 i antebraul orizontal, palmele fa in fat : se roteaz extern braele, pn ce antebraele ajung la vertical. 258

Concomitent' se adduc puternic scapulele i in acest timp se las braele incet in jos (fig. 5-3). Exerciiul 8 cznd n poziie ,,mahomedan", braele atrn liber pe ling corp : se fac rotaii ale umrului dinainte-napoi i i n v e r s ; se ac centueaz traciunile in jos i spre spate : trunchiul rmne mereu drept. B. Exerciii pentru musculatura de ntins (marele dorsal, marele rotund, subscapularul, marele i micul pectoral) : Exerciiul 9 Decubit dorsal, cu genun chi; flectai i minile sub ceaf ; sub zona medie toracic se pune un prosop ndoit sau un puior de pern : se adduc /"/<;. 5-3 .scapulele, coatele presind pe sol. Exerciiul 10 Idem, dar cu braele n cruce" : se apas cu coatele i antebraele in podea ; coloana rmne n contact cu solul. Exerciiul 11 Idem, cu braele toi ,,in c r u c e " : se aduc genunchii la piept prin flexia maxim a oldurilor. Exerciiul 12 cznd n poziie ,,mahomedan", cu miinilc prinzndu-se un baston care se ridic deasupra capului : a) se aduce apoi bastonul n spate pe scapule capul i trunchiul rmn ntinse axial (fig. 5-4) ; b) se Ias bastonul in josul trunchiului (posterior), apoi se ridic din nou deasupra capului. Exerciiul 13 n ortostatism, cu faa n colul camerei, braele ridicate, coatele uor flectate, antebraele sprijinite pe cte un perete : corpul este aplecat din glezne ; coloana, oldurile, genunchii rmn ntinse ; clciele pe sol (fig. 5-5). Exerciiul 14 Din atrnat la spalier (cu faa, apoi cu spatele la acest :;; . at) se flccteaz lent genunchii.

Fig. 5-4

Fiq. 5-5

5.2.3. Alinierea coloanei lombare i a pelvisului

.4. Exerciii pentru musculatura de tonifiat (flexorii trunchiului musculatura abdominal i oxtensorii oldului fesierul mare cu ischiog i rrbierii). 259

Atenie l Exerciiile cu flexia trunchiului sau membrului inferior din decubit dorsal antreneaz puternic psoasiliacul. care va trage de co loana lombar i jonciunea lombosacrat. Se va evita aciunea prea intens 3 poasiliacului prin scurtarea braului pirghiei (se flecteaz genunchiul), iar'Hexia trunchiului se va face cu stabilizarea peivisului. n sfrit, o alt precauie pentru exerciiile ce vor urma : se va evita producerea efectului Valsalva expirind zgomotos, uiertor. In orice exerciii care antreneaz abdomenul exist tendina la efectul "Valsalva. Exerciiul 1 n decubit dorsal, cu genunchii flectai : se contract puter nic musculatura abdominal, fr vreo micare ; se menine, apoi se re laxeaz ; se contract fesierii, fr vreo micare ; se menine i apoi se relaxeaz. \' Exerciiul 2 Idem, cu braele pe ling corp : se contract puternic mus culatura abdominal (se ,,suge burta") i fesierii mari, coloana lombar se aplatizeaz spre sol, cu pelvisul uor basculat n sus ; se menine poziia i apoi se relaxeaz ; se repet cu braele n abducie de 45, apoi in abducie de 90 i cu braele ntinse pe lng cap. \ Exerciiul 3 Idem, cu braele pe lng corp : se flecteaz capul n timp ce se aplatizeaz lomba, se contract abdomenul i pelvisul se basculeaz posterior (se ridic sacrul) ; se repet cu genunchii intinsi i capul flectat ; se repet cu braele ridicate pe ling cap totul se execut cu flexia per manent a capului. Exerciiul 4 n decubit ventral, cu braele pe lng corp : se contract fesierii m a r i ; se menine poziia i apoi se relaxeaz ; se contract abdo minalii, apoi se relaxeaz ; se combin apoi concomitent contracia fesie rilor cu cea a abdominalilor i bascularea posterioar a peivisului (se terge lordoza lombar) totul se repet schimbnd poziia braelor, care se ridic pe lng cap, cu palmele pe podea i coatele uor flectate. Atenie ! Se va evita contracia flexorilor oldului. ' Exerciiul 5 n decubit dorsal, cu genunchii flectai i braele pe ling corp, u?or abduse : se trag genunchii la piept (bazinul basculeaz poste rior) ; se menine poziia, urmat de relaxare ; idem, dar svhimbncl poziia braelor pe lng cap, cu coatele uor flectate. Exerciiul 6 Idem : se basculeaz posterior bazinul, n timp ce genunchii se extind, clciele alunecind pe s o l ; se revine apoi n acelai fel, cu ge nunchii flectai ; se reia tot exerciiul, dar cu braele ridicate pe ling cap. ' Exerciiul 7 n decubit dorsal : se flecteaz la 90 coapsele, iar genunchii vor fi complet flectai ; braele abduse la 45 sau ridicate peste cap, prinznd picioarele unui scaun sau ale unei mese, pentru stabilitate (dac se 'ucreaz pe mas, se prinde marginea acesteia) : lomba aplatizat, pelvisul basculat posterior ; se face un mic cerc cu genunchii n ambele direcii treptat cercul se va mri (fig. 5-6). Exerciiul S, n decubit dorsal, cu genunchii flectai. braele la 45 : sau ridicate, minile prinzind marginea mesei : se trag genunchii spre piept : de aici se extind tlpile spre zenit; se readuc genunchii la piept, apoi se reaaz n poziia iniial ; lomba va rmr.e tot timpul ir. contact cu masa (fig- 5-7). Exerciiul 9 Idem : se execut bicicleta", cu genunchii cit mai sus i 'u micri cit mai ample.
260

Exerciiul 10 Poziia n 4 labe", cu spatele d r e p t : se sueo h capul se flecteaz, coloana se cifozeaz (fig. 5-8). " 8 ourta , Exerciiul 11 In decubit ventral, cu braele ntinse pe ling caD basculeaz posterior pelvisul, cu aplatizare lombar ; concomitent e ^ dic braele de la sol ; se menine poziia, apoi se relaxeaz.

O^J^
Fig. 5-6 Fig. 5-7

Fig. 5-8

Fig. 5-9

Exerciiul 12 n decubit dorsal, cu genunchii flectai i braele pe, ling corp : se ridic apoi capul, trunchiul, pin cnd minile ajung la genunchi ; lomba rmne n contact cu solul; se repet cu antebraele ncruciate pe piept. Exerciiul 13 n ortostatism, ling un zid, cu clciiele la 1215 cm de acel zid : se apleac corpul ndrt, pin cnd ceafa i spatele se sprijin de zid ; lomba aplatizat ; se flecteaz genunchii, aiunecind in jos cu corpul pe zid, apoi se extind i trunchiul urc mereu, n contact cu zidul ; se nclin corpul nainte pe glezne", pn se ajunge la vertical i, mcninnd poziia dreapt de pe zid, se merge prin camer exerciiul se re pet la fel, cu minile la ceaf i coatele trase napoi (fig. 5-9). B. Exerciii simetrice pentru muchii de ntins (extensorii lombari : erectorii coloanei i .ptratul lombar) i pentru muchii de ntrit (abdo minalii) : Exerciiul 14 n decubit dorsal, cu gitul extins n ax : genunchii la piept trai de mini. pelvisul rotat posterior, lomba atinge podeaua ; se menine poziia, apoi se d drumul minilor, ncercnd s se menin pos tura cu genunchii la piept prin contracie muscular. 261

Exerciiul 15 ezind in poziie mahomedan", cu minile dup ceaf : se apleac puternic trunchiul ntre coapse, cu contracia abdomi nalilor ; se menine poziia, apoi se relaxeaz. Exerciiul 16 Poziia n genunchi, cu ezutul pe taloane : se apleac trunchiul, cu braele ntinse inainte, pin ce fruntea atinge podeaua i pieptul genunchii ; se contract puternic abdominalii ; se menine poziia, apoi se relaxeaz (fig. 510). Exerciiul 17 ezind pe scaun, cu coap sele abcluse : se apleac trunchiul intre Flg. 5-10 coapse, contractnd puternic abdominalii. C. Exerciii asimetrice pentru muchii de ntins (oxtensorii lombari) i pentru muchii de ntrit (abdominalii) : Exerciiul IX n decubit dorsal, cu genunchii extini, braele pe ling irp, pelvisul basculat posterior : se duce o mn spre genunchiul opus, bazinul rmnind pe sol ; se repet pe partea opus. Exerciiul 19 Idem, dar cu braele ntinse pe ling cap : Se ncepe rostogolirea eu braul i umrul, apoi cu toracele, meninind pel visul pe loc un moment ; de-abia apoi rostogolirea este terminat i de pelvis cu membrele inferioare Se ncepe rostogolirea cu pelvisul, ntrziind rularea umrului i mem brelor superior i inferior heterolaterale Se ncepe rularea cu membrul inferior, umerii rminind pe sol cit mai mult Exerciiul 20 n decubit dorsal, cu genunchii flectai i pelvisul bas culat posterior, cu braele abduse, coatele flectate i antebraele orien tate deasupra umerilor : se ridic coapsele la vertical, se las genunchii (ambii) pe o parte spre sol umerii tot timpul pe podea ; se readuc la vertical genunchii, apoi se apleac spre partea opus. Exerciiul 21 In decubit dorsal, cu pelvisul basculat posterior, bra ele abduse i antebraele pe ling cap : se ridic la vertical un mem-

Fig. 5-li

Fi(j. 5-12

bru inferior, apoi se atinge cu piciorul solul de partea opus corpului, ia nivelul genunchiului opus umerii mereu pe sol, iar lomba tot timpul n contact cu podeaua (fig. 5-11). Exerciiul 22 n decubit dorsal, cu genunchii flectai i minile dup ceaf : se flecteaz un old concomitent cu trunchiul, care se roteaz n 262

aa fel, nct genunchiul s vin in intmpinarca cotului opus (fig. 5-12). Exerciiul 23 n decubit dorsal, cu picioarele sub o mobil i pelvisul basculat posterior : se flecteaz capul trunchiul, cu rotarea lor pe o parte ; braele ncruciate pe p i e p t ; se revine, apoi se face la fel pe partea opus se lucreaz si cu minilc la ceaf. D. Exerciii pentru ntinderea flexorilor soldu lui (psoasiliacul) : Exerciiul 24 n decubit dorsal, cu genunchii flectai : se prinde cu minile un genunchi i se trage pu ternic spre piept, n timp ce membrul opus este n tins coloana rmne perfect dreapt pe podea. Exerciiul 25 ntr-un genunchi, cu oldul i genun chiul la 90 : se apleac trunchiul, crescnd flexia oldului i genunchiului i ntinznd n acelai timp flexorii oldului opus (fig. 513 a, b).

5.2.4. Alinierea extremitilor inferioare

A. Exerciii pentru ntrirea rotatorilor laterali ai oldului: Exerciiul 1 n decubit ventral, cu picioarele lipite prin marginile halucelor i clciiele ndeprtate : se Fig. 5.13 lipesc clciiele i se preseaz puternic, n continuare, ntre ele ; relaxare, apoi repetare. Exerciiul 2 n ortostatism, eu picioarele uor ndeprtate i p a r a lele : fr s se mite tlpile de pe sol, se flecteaz uor genunchii, executnd i o puternic rotaie lateral a coapsei ; apoi se extind ge nunchii, continund rotaia ; relaxare, dup care se reia. Acest exerciiu ajut i la corectarea tibiei torsionate, i la cre terea arcului longitudinal al piciorului. B. Exerciii pentru ntrirea abduetorilor oldului: Exerciiul 3 Culcat pe o parte, cu genunchiul homolateral fleetat : se abduce membrul heterolateral (fr rotaia lui) ; se menine la 45, apoi se coboar lent. Exerciiul 4 n ortostatism, cu minile sprijinite pe un sptar cie scaun : se ridic un picior de pe sol i se las s cad pelvisul pe aceeai parte, ridicindu-1 apoi printr-o contracie puternic a abductoril'or de pe partea cu piciorul n sprijin. C. Exerciii pentru ntrirea extensorilor oldului: Exerciiul 5 Din decubit ventral, se ridic civa centimetri un membrii prin contracia puternic a fesierului mare. apoi se las ncet in jos nu trebuie s fie ridicat prea mult, cci se produce hiperextensie lom bar ; o uoar flexie din genunchi scoate din aciune ischiogambierii, Isnd doar fesierul, dar- n acelai timp pune n tensiune dreptul femu ral, care va limita micarea de extensie din old. Exerciiul 6 In genunchi, cu corpul aplecat pin ce fruntea ajunge pe sol : se ntinde unul clin membrele inferioare, pin ce face o lini*4 m263

Corpul aplecat ; revenire, urmat de aceeai micare cu cellalt mem bru de evitat hiperextensia lombar i rotaia trunchiului (fig. 5-14). Exerciiul 7 n decubit ventral, cu braele abduse i antebraele pe Ung cap o pern mic sub bazin ; miinilc apuc marginile mesei, V iar membrele inferioare atirn la mar ginea acesteia, degetele atingind .solul : se extinde cte un membru pelvian piu la orizontal, apoi se las lent n jos, pn ce piciorul atinge solul. D. Exerciii pentru ntrirea extensoriior genunchiului : Exerciiul 6' Din ortostutism, se ridic pe un scunel, alternativ, cte un pi cior ; pe msur ce creste tora cvadricepsului, se crete nlimea scaunului. Fig. 5-14 Exerciiul 0 Genul lexmni. E. Exerciii pentru ntrirea inversorului piciorului (tibialul posterior) : Exerciiul 10 Din poziia eznd : glezna unui picior se aaz pe ge nunchiul opus ; se execut flexia plantar cu inversie, mina fcnd opo ziie pe antepicior. Exerciiul 11 Din eznd, cu picioarele pe sol, paralele, uor nde prtate : se ridic bolta longitudinal, tar s se piard contactul cape telor metatarsienelor cu solul. Exerciiul 12 n ortostatism, cu picioarele paralele : se ridic bolile longitudinale (vezi exerciiul 11) genunchii s fie relaxai, nu n hlperextensie ! Not : exerciiile pentru corectarea bolii plantare snt prezentate ia kinetologia piciorului (subcapitolul 6.3) i nu le mai expunem aici. F. Exerciii pentru ntinderea musculaturii oldului, individualizate pe grupe de muchi : Exerciiul 13 o Pentru adductori (i ischiogambieri) n decubit dorsal, cu coapsele flectate, genunchii n tini i braele deasupra capului : se execut abducia maximum posi bil a coapselor (fr rotaie extern) ; se menine poziia, apoi se flecteaz genunchii spre piept i se revine n decubit ntins. Exerciiul 14 Pentru rotatorii interni (i adductori) eznd pe sol, cu tlpile lipite ntre ele, trunchiul drept i miinile pe genunchi : se abduc genunchii ntinderea rotatorilor va fi cu att mai mare, cu cit se apropie picioarele de bazin (fig. 5-15). Exerciiul 15 Idem : miinile prind antepicioarele sau gleznele ; t r u n chiul d r e p t ; se flecteaz la maximum posibil oldul (fig. 516). Exerciiul 16 Pentru rotatorii externi n decubit dorsal : se roteaz intern membrele infe rioare, cu piciorul dorsiflectat; se menine poziia, dup care urmeaz relaxarea. 264

Fig. 5-15

Fig. 5-2(5

Fig.

5-17

Exerciiul iS Idem : se flecteaz t unchiul, ajungndu-se in ezut cu membrele inferioare ntins- ; se face abciucia membrelor inferioare i se roteaz trunchiul ntr-o parte i n cealalt picioarele n flexie plan tar. Exerciiul 19 n decubit dorsal ling un perete, cu membrele ridicate spre 'zenit, clciele rezemate de acel perete i cu minile sub ceaf : se fac exerciii de flexie maxim a oldurilor, succesiv picioarele n flexie plantar. Exerciiul 20 Stnd cu un membru inferior pe o mas (cellalt n sprijin pe sol), se preseaz cu minile genunchiul pentru a ntinde com plet ischiogambierii (fig. 5-17). H. Exerciii pentru ntinderea flexorilor plantari : Exerciiul 21 eznd, cu membrele inferioare ntinse : se execut o dorsiflexie puternic. Exerciiul 22 In ortostatism, ling un zid, la o distan de acel zici echivaind cu o lungime de membru superior : se flecteaz coatele, pieptul se apropie de zid. corpul rmne perfect drept (aliniat), clciele pe so.

5.3. Creterea mobilitii articulare

Dintotdeauna, ntreaga atenie a gimnasticii clasice s-a concentrat pe micare, pe amplitudinea maxim a micrii articulare. n recuperare, adic in asistena deficitului funcional, acest obiectiv este, alturi de creterea forei museu'are, principala prrocupare a kinetote-apeutului. Se urmresc. n primul rnd, obinerea unghiurilor funcionale i, desi gur, n al doilea rnd, n msura n care este posibil, redobtndirca n tregii amplitudini a unei micri. 265

In subcapitolul Bilanul articular" (2.1) au fost descrii coeficienii funcionali de mobilitate" (CFM) pentru fiecare articulaie n parte. Aceti coeficieni ne dau msura importanei fiecrei poriuni din segmentul de micare al unei articulaii (Ch. Rocher). Aprecierea valorii funcionale a u n c \ articulaii ne este dat n acest fel prin valoarea total a CFM. Aceast valoare se obine nmulind valoarea unghiului unei micri cu coeficientul respectiv. Se calculeaz n acelai fel pentru toate tipurile de micare a unei articulaii. Suma ne d coeficientul total exprimat ca procent, cci valoarea 100 este luat ca normal pentru mobilitatea fie crei articulaii. \Exemplu : un old prezint 30 flexie, 20 abducie, 10 rotaie in tern, 5 extensie, 0 adducic, 15 rotaie extern. Indicii vor fi: flexie 30XO,6 = 18 abducie (15X0,6) + (5DXO,4) = 11 rotaie intern 10X0,2 = 2 extensie 5 X 0 , 2 = 1 adducie 0X0,2 = 0 rotaie extern 15X0,3 = 4,5 Total = 36,50/,, Orice ameliorare obinut prin kinetoterapie, chiar a unui singur unghi de micare, va determina o mbuntire a tuturor CFM articular. Deficitul de mobilitate articular reprezint un criteriu medical pentru evaluarea capacitii de munc. n tabelul 5-1 snt consemnate valorile mobilitilor articulare care se ncadreaz in categoria deficit mediu" la expertiza capacitii de munc n ara noastr. Cauzele care genereaz deficitul de mobilitate au fost expuse n subcapitolul Bazele fiziopatologice" (3.4). Ele trebuie analizate cu aten ie cnd se hotrte aplicarea exerciiilor de mobilizare. Excluznd cau zele care determin limitri de micare indelebile (do exemplu afeciuni osoase, procese fibrotice extensive etc), toate redorile articulare gene rate de leziuni ale esuturilor moi pot fi grupate dup metoda de lucru in trei categorii : 1. Redori care necesit ntinderea" esuturilor retracturate 2. Redori care necesit scderea hipertoniei musculare 3. Redori care necesit realizarea ambelor obiective JNu trecem aici n mod intenionat i cea de-a 4-a cauz a limitrii micrii articulare hipotonia sau atonia muscular, discutate pe larg cind ne vom referi la alt obiectiv major, i anume creterea forei muscu lare. Totui, se impune s precizm c o redoare articular determinat chiar exclusiv de sinechii ale esuturilor moi, care necesit ntinderi" ale acestora, ridic probleme deosebite i din punct de vedere muscular, probleme care trebuie cunoscute de ctre kinetoterapeut i, desigur, con siderate n programul de lucru. O articulaie care prezint o redoare strns post-imobilizare spre exemplu un' cot cu redoare n jur de 90 pune dou probleme majore : scurtarea adaptativ a flexorilor si alungirea adaptativ a extensorilor la aceast angulaie a cotului. .Noiuonnd o perioad mai lung n zona scurtat a lor, extensorii devin slabi n aceast zon. Reflexul miotatic al extensorilor nu se va mai declana la nivelul poziiei de repaus a cotului (cot ntins), ci de 266

TABELUL 5-1 Deficiena medic le

Denumim arliculuici

Micarea

Amplitudinea Fiziologica

mobilitate
30 25 15 20 15 15 15 20 70 0 40 30 0 0 45 45 60 40 30

Coloana cervical

Flexie Extensie Laterali ta te Rotaie Flexie Extensie I.ateralitate

0_G() 0-50" 0-40 0-G0 0-95 0-35 0-40 060 0-170 0-35 0-85 0-45 0-90 0-90 0-140 0-90 0-90 0-85 0-85 0-10 0-20 0-90" 0-60

Coloana dorsolombar

Rotaie
Scapulohunieral Antcducic Rctrodueic Abducic Adducic Rotaie intern Rotaie extern Flexie

Cot

Pronale
Supi naie Puma Flexie Extensie Lateralitale ulnar

Lat craii ta te radial

Police Metacarpofalangian Intcrfalanj'ian I Index, media, inelar, auricular Intcrfalaniian I Interfalangian II Coxofemural Flexie Abducic Opoziie Flexie Flexie Flexie Flexie Extensie Abducic Adducie Rotaie intern Rotaie extern Flexie

0 cm
0-90 0-90 0-90 0-130 0-25 0 45 0-30 0-40 0-60 0-145 0-50 0-20 0-25 0-15"

40 10 2 cm 30 30 30 45

Genunchi Glezn

45 15 10 15" 10

Flexie Extensie
Abducie Adducie

267

la flexia de 90, de unde bucla gama este acum activat deci, impul surile facilitatorii pentru extensorii cotului se pierd. Se impune rectigarea rspunsului la ntindere" al extensorilor aflai la nivelul muscular scurtat, adic la poziia zero a cotului. .Este tiut c rezistena opus aciunii muchiului (mai ales rezistcnaVizometric) faciliteaz motoneuronii gama statici i declaneaz aferenta fusului muscular. Cu cit rezistena va fi mai lung n timp, cu att vor fi activai mai muli motoneuroni gama. Nu intensitatea rezisten ei va conta, ci durata ei. Exerciiul se va executa la cel mai scurt nivel posibil al muchilor. Astfel, treptat, se reface sensibilitatea buclei gama. n momentul n care sensibilitatea s-a refcut, se va scurta timpul rezistenei opuse, dar va crete intensitatea ei, pentru a ncepe creterea forei prin hipertrofia fibrei musculare. Se nelege deci de ce mobilizarea articular trebuie s ctige cit mai repede nivelurile de scurtare muscular : pentru a se putea asigura creterea necesar a forei. S-a discutat des-pre extensori, deoarece se tie c n general acetia au punctul optim de tonifiere n zona scurtat, in timp ce flexorii l au in zona mijlocie. n cadrul obiectivului de cretere a mobilitii articulare, indife rent c avem de-a face cu rodori, nu putem ignora deci hipotonia m u s cular. ncadrarea metodologiei de recuperare utilizate ntr-una din cele trei categorii artate mai sus, n funcie de cauza real a redorii articulare, reprezint prima condiie a realizrii obiectivului de cretere a mobili tii articulare. A doua condiie este alegerea tehnicilor de lucru adec vate fiecrui obiectiv.

5.3.1. Redori care necesit ntinderea" esuturilor

Marea majoritate a redorilor determinate de leziuni ale esutu rilor moi se corecteaz prin tehnici de ntindere" tisular. Fiecare esut i are propriul grad de elasticitate sau, invers, de rezisten la ntindere. Compliana este uurina cu care se las destins un esut. Structurile articulare i poliarticulare snt structuri de colagen, i colagenul poate fi elongat (Rigby, Hirai, Gross). Muchiul are o com pliana mult mai mare decit tendonul su, dar n stare de retractur aceasta scade mult. Pielea este mai uor extensibil decit capsula, dar aceasta are o compliana mai mare dect ligamentul. Aplicarea prelungit de cldur are o mare influen asupra ame liorrii gradului de alungiro a esuturilor colagene, uurnd efectul n tinderii mecanice. Este de preferat ca ntinderea s se execute concomitent cu aplicarea de cldur pe un timp mai lung, dar s fie meninut nc vr. anumit timp dup oprirea cldurii, pentru a nu permite esuturilor s rovin la lungimea iniial. Tehnicile prin care se poate realiza ntinderea au fost deja descrise pe larg. 268

1. ntinderea prin poziiile (posturile) corective (libere, liber-ajutate, fixate) are avantajul c poate fi prelungit n timp, permind pa cientului s desfoare i alte activiti (uneori chiar profesionale). Cele mai indicate sint poziiile seriate fixate in orteze amovibile, care se schimb pe msur ce se citig, prin exerciii, noi unghiuri de micare articular. Aceste poziii corective fixate sint indicate, mai ales, pentu noapte sau dac nu se poate asigura o frecven suficient a exerciiilor de ntindere. Obiectivul care st la baza acestei tehnici este de a nu permite esuturilor s retrocedeze la dimensiunile scurtate. De altfel, se tie c intinderea continu este mult mai eficace dect cea intermitent. De o mare valoare sint aceste posturi fixate n profilaxia retracturilor n cazul traumatismelor articulare sau dup intervenii ortopedo-chirurgicale. Se realizeaz dou aparate gipsate bivalve n poziii maxime de flexic i extensie articular, aparate care se schimb la 6 ore (metoda Jude). 2. ntinderea prin mobilizare pasiv reprezint, mpreun cu diver sele ei tehnici de realizare, un important mijloc kinetic de limitare a redorilor (vezi capitolul 4). Desigur, dintre toate aceste tehnici, cea asis tat executat de mina kinetoterapeutului este cea mai valoroas Dac este posibil participarea activ a pacientului, este de preferat s se lucreze n tehnica pasivo-activ, cci prin contracia voluntar a agonitilor se obine o relaxare reflex a ncordrii antagonitilor care par ticip la realizarea redorii. iMna kinetoterapeutului trebuie s imprime i s controleze fora, viteza, direcia, gradul micrii i ntinderii. Apariia durerii la mobilizarea pasiv ghideaz dozajul" exerci iului. Dup ce la un anumit unghi a aprut durerea, kinetoterapeutul va continua, pentru cteva grade, micarea. Acest nivel, peste punctul dureros de micare, poart numele de punctul de maxim ntindere" i segmentul trebuie meninut aici cteva secunde sau chiar minute, dac pacientul poate suporta. Imediat dup slbirea ntinderii durerea trebuie s dispar sau, oricum, s se amelioreze mult. Dac rmne vie, supr toare, mai mult de o or este semn c ntinderea a fost prea mare, putndu-se ivi pericolul lezrii esutului moale sau chiar a vaseldr. Durerea este un factor de limitare a ntinderii. Eventual, poate fi recomandat administrarea medicaiei antalgice. Nu se recomand ns infiltraiile locale nainte de exerciii. n schimb, o serie de artificii" de tehnic au o mare valoare pentru scderea durerii n timpul ntinderii. Astfel, pentru umr se recomand telescoparea (compresiunea) capului numeral n glen, cu ntinderea concomitent ; pentru pumn, degete i articulaiile membrului inferior, din contr, traciunea n ax amelioreaz durerea din timpul ntinderii. De asemenea, de real folos pentru amelio rarea durerii (dar nu numai pentru aceasta) este aplicarea cldurii con comitent cu ntinderea sau mcar nainte de nceperea exerciiilor. n general, ntr-o edin de lucru se fac cteva micri de ntin dere, dintre care cel puin o mobilizare trebuie s ating punctul de maxim ntindere". Este mult mai indicat ntinderea blnd a esuturilor dect cea brusc, rapid, care pe de o parte declaneaz reacia de aprare a esuturilor, prin creterea rezistenei acestora la ntindere, iar pe de alt parte poate duce la rupturi tisulare. 269

edinele de lucru trebuie repetate zilnic, de preferat de mai multe ori pe zi. S-a constatat c depirea unui interval de 24 de ore Intre aceste edine declaneaz refacerea retraciei si contracturi!. Nu exist suficiente studii convingtoare care s precizeze para metrii reali de durata a ntinderii, ca i de frecven n repetiie. Kinetoterapeutul trebuie s-i adapteze aceti parametri n funcie de rspunsul mobilitii articulare. Desigur c se utilizeaz i alte tehnici ale mobilizrii pasive : scripetoterapie, ntinderea prin autoincrcare sau prin greuti ataate e t c . despre care s-a vorbit n capitolul 4. 3. ntinderea prin mobilizare activei i activ asistat se realizeaz prin contracia musculaturii antagoniste direciei de retractur. Pacientul controleaz voluntar fora, viteza, direcia i intensitatea ntinderii n cadrul toleranei la durere. Avantajul utilizrii mobilizrii active este dat de posibilitatea pacientului de a repeta exerciiul de cteva ori pe zi. Tehnicile de mobilizare snt cele discutate n captolul 4, dintre acestea hidrokinetoterapia i seripetoterapia fiind cele mai importante ; terapia ocupaional ocup i ea un loc principal. Motivaia micrilor pentru a ndeplini o anumit activitate permite un bun exerciiu contra redorilor. Important este s fie alese acele activiti recreative sau de munc ce solicit micarea pe o amplitudine corespunztoare redorii articulare. 'Micarea activ st i la baza ntreinerii unei mobiliti in limite normale n cadrul programelor profilactice primare, dar i de prevenire a redorilor n procesele articulare, reumatice sau n cele care se insta leaz odat cu vrsta. Tehnica propriu-zis nu are nimic special, trebuind doar s asigure mobilizarea pe toat amplitudinea posibil a unui segment. ntinderea" esuturilor ca metod de baz a recuperrii redorilor trebuie s in seama de urmtoarele considerente : esuturile inflamate nu se ntind dect dup ce procesul infla mator ncepe s diminue sub tratamentul medicamentos i fizical res pectiv. O deosebit pruden se recomand mai ales n inflamaia arti cular. Mobilizarea esuturilor inflamate crete procesul inflamator, deter min dureri mari care, reflex, mresc contracturile, deci, n fond, limi teaz i mai mult mobilitatea articular. Pe de alt parte, inflamaia esutului colagen slbete mult rezis tena acestui esut, de unde pericolul de a rupe fibre, vase, cu sngerarea consecutiv. Aceast singerare creeaz premisele accenturii redo rilor prin organizarea fibroas a edemului, prin formarea de cicatrice tisulare i ulterioare depuneri calcare. Dup lungi perioade de imobilizare n aparate e contenie i la pat, care snt urmate de redori articulare, exerciiile de ntindere t r e buie s se fac cu mult pruden, pentru c datorit osteoporozelor instalate pot aprea fracturi parcelare. Modificrile biochimice ale esu tului moale conjunctiv slbesc rezistena acestuia. Fibrele musculare ca- e in contracie trebuie s alunece unele pe altele sint coalescente datorit 270

edemnului de imobilizare care a creat aderene. ncercrile de ntindere lezeaz de multe ori aceste esuturi, le rup, aprind singerri, cu con secinele artate.

5.3.2. Redori care necesit scderea hipertoniei musculare

S-a artat deja c micarea articular poate fi limitat de procesul de contractur muscular. Spasticitatea clin sindroamele neurologice centrale piramidale (de exemplu din hemiplegie) sau extrapiramidale (de exemplu din parkinsonism) reprezint un element de mare severitate cli nic, tradus prin redori articulare. n aceste situaii nu vom realiza nimic prin tehnicile de ntindere tisular. Trebuie sczut hipertonia muscular, deziderat pentru care ne stau la dispoziie : Metoda Bobath pentru inhibarea activitii neuronale responsa bile de producerea spasticitii Tehnicile kinetice neuroproprioceptive cu rol inhibitor asupra tonusului muscular i de cretere a amplitudinii de micare, cum ar fi : iniierea ritmic relaxarea-opunere relaxarea-contracic stabilizarea ritmic rotaia ritmic Stimulrile senzitive cu efect de scdere a tonusului muscular general : balansarea sau rostogolirea ritmic stimulul termal tapotarea uoar paravertebral poziia capului sub nivelul trunchiului semnalul vizual comanda verbal Stimulrile senzitive cu efect de scdere a tonusului muscular iocal : vibraia antagonistului ntinderea prelungit presiunea pe tendoane stimulul termal atingerea uoar semnalul vizual comanda verbal Despre toate aceste tehnici s-a discutat n capitolul 4 i nu mai re venim asupra lor.

5.3.3. Redori care necesit ntinderea" esuturilor si scderea hipertoniei musculare

Exist redori care beneficiaz de asocierea celor dou metode, n cele mai variate modaliti. Redoarea are drept componente cauzale, al turi de elementul muchi (contractat-retracturat), i scurtri sau aderene 271

ale altor structuri moi (capsul-ligament, tegument ete.). n majoritatea cazurilor, pierderea complet a mobilitii unei articulaii intr n aceast a treia categorie. Atragem atenia c alctuirea oxorciiilor fizice de recuperare a micrilor nu se va baza pe ntinderile pasive tradiionale, ci pe teh nicile de relaxare, de~inhibiie a tonusului muscular, enumerate mai sus. Oricum, cu ele trebuie s se nceap, ntinderile pasive completind r e zultatele obinute.

5.4. Creterea forei musculare

Pentru ,a scoate un corp din starea de repaus este necesar interven ia unei fore". Orice act motor implic, deci, existena unei fore. Din punct de vedere strict mecanic, fora este un parametru (i <> condiie) al micrii. Sub raport biologic, fora este o calitate fizic a individului, cu ajutorul creia se poate mica in spaiu, poate mobiliza un segment n raport cu altul, poate nvinge o rezisten extern i pi stabiliza pirghiile corpului. Exist unele nenelegeri asupra celei mai adecvate terminologii, n ceea ce privete fora muscular. Iat un mic glosar : For = capacitatea (proprietatea.) sistemului nouromuscular de a nvinge o rezisten prin contracie muscular. Cu alte cuvinte, fora"' exprim tensiunea" pe care o dezvolt un muchi cnd se contract. Fora maxim relativ (strength) = tensiunea maxim de con tracie pe care un muchi o poate dezvolta la un anumit moment. For maxim absolut (limiting strength) fora maximal (de obicei teoretic) sau fora-limit pe care ar putea, n condiii biologice optime, s o dezvolte un. muchi. Practic, FMA nu poate fi atins, un sportiv de nalt performan puind s se apropie mult d? ea. o Forja de rotaie (torsiune) (torque)=> fora necesar de a pro duce o rotaie n jurul unu: ax. Aceast for se msoar, fiind egal cu produsul ntre fora (maxim) i distana perpendicular dintre locul de aplicare a forei i axul n jurul cruia se execut micarea. De fapt, parametrul msurabil este acest torque" (care nu are un corespondent n limba romn), cci fora maxim (strength) nu este n fond msu rabil dire .. e For exploziv = capac itatea de a manifesta valori mari do for :n cea mai mic unitate de timp (D. M. Ioselini). For dinamiza fora muscular dezvoltat n timpul contrac iei izotonice. o For maxim dinamic fora de rotaie maxim (torque m a xim) care poate fi dezvoltat n fiecare punct al unei micri. For static (izometric) = fora muscular dezvoltat n timpul contraciei izometrice. For maxim static fora maxim pe car-e o poate dezvolta un muchi acionnd contra unui obiect imposibil de micat. 27

 For izokinetic = este tot o for dinamic, dar viteza micrii este reglat n aa fel, nct rezistena este n raport cu fora aplicat n fiecare moment al amplitudinii micrii. Aa cum se discuta n subcapitolul ,,Bazele fizice", fora ne apare ca un vector care are o mrime, o direcie i o origine (punct de apli care).

5.4.1, Mrimea vectorului for

'Mrimea forei musculare este o caracteristic morfofuncional a muchiului ntr-un anume moment al testrii. Ea depinde de mai muli parametri, dintre care cei mai importani s'nt urmtorii : 1. Diametrul de seciune al muchiului. Cu ct acest diametru este mai mare, cu att fora (tensiunea) pe care poate s o dezvolte acel muchi este mai mare. De aici, importana de a obine o hipertrofie muscular prin exerciii adecvate. O serie de calcule au demonstrat c tensiunea maxim a unui muchi este de 3,64 kg/cm 2 suprafa de seciune aceasta fiind considerat fora muscular absolut. Hipertrofia muchiului nu nseamn creterea numrului de fibre musculare, ci sporirea elementelor sarcoplasmatice, a proteinelor contractile i creterea sintezei de ARN i ADN musculari. Creterea forei musculare nu nseamn in orice condiii i hipertrofie muscular, dei reciproca este rer.l, respectiv orice hipertrofie muscular se nsoete de creterea forei musculare. Pentru a ajunge la hipertrofie este nece sar o activitate muscular de mare intensitate, desfurat n cadrul unui anumit tip de antrenament i susinut printr-o alimentaie hiperproteic. jSxcitantul biologic adecvat hipertrofiei este_ efortul aproape maxim ea intensitate^ i cu frecvente repetiiTPoar n acest fel solicitarea bio logic Vsle" suficient de important pentru a determina modificri n starea coloidal a proteinelor musculare, care vor accelera apoi sinteza proteic n aa-numita perioad de supracompensare" pest-efort. n aceast perioad se nregistreaz o masiv retenie de azot proteic. Odat cu creterea sintezei proteinelor musculare, se produce i hipertrofia muscular fora muchiului va crete. n metodologia antrenamentului sportiv de cretere a masei mus culare, se utilizeaz exerciii cu ncrcare, care pot fi repetate n cu 'sul unei edine doar de 73 cri. n acest fel se realizeaz excitantul bio logic* necesar creterii forei musculare. Acest excitant biologic" tre buie s ajung s determine oboseala muscular, un. stres metabolic care va asigura creterea forei i hipertrofia muscular. Cea mai cunoscut metod este culturismul, care are ca scop dezvoltarea intensiv i armo nioas a sistemului muscular i creterea forei. , 2. Numrul unitilor motorii (UM) n aciune. S-a calculat c in repaus, n cadrul tonusului muscular de repaus, 2 5 % din UM ale mu chiului se afl in activitate. ntr-o contracie uoar se ajunge ca 1030 'n din UM s fie activate, pentru ca r.tr-o contracie cu for maxim s
18 (Oncologie profil ari ;?"(. tempeuticS l :< recuperare cd. m 273

fie activate aproximativ 75/o din totalul U.M. In condiii obinuite nu se depete acest procent, dar n condiii speciale (de pericol, de aprare a vieii etc.) organismul poate mobiliza un procent mai mare de UM. Activarea unui numr mai mic sau mai mare de UM este o con secin a posibilitilor SNC de a trimite impulsuri nervoase mai frec vente i mai bine concentrate spre muchii n cauz. Prin exerciiu repe tat crete capacitatea centrilor corticali de a angrena tot mai multe U.M ale muchiului activat. Aceasta explic de ce la un subiect antrenat crete fora muscular pus la dispoziie n cadrul unei micri, spre deose bire de ce se petrece cu un subiect neantrenat care, chiar dac poten ial ar avea aceeai for a efectorului, nu o poate utiliza la aceeai va loare ca subiectul antrenat. Exerciiul repetat (antrenamentul) crete numrul de UM recrutate, ceea ce atrage creterea forei musculare. Fenomenul este cunoscut ca sumaie spaial a UM", pe care se bazeaz, printre altele, o serie de metode de facilitare neuroproprioceptiv. 3. Frecvena impulsurilor nervoase. Paralel cu creterea recrutrii de UM, centrii nervoi superiori influeneaz fora muscular i prin frecvena impulsurilor nervoase trimise, care se traduce prinr-o cretere a descrcrilor UM active. O frecven crescut a impulsurilor centrale denot o stare de excitabilitate crescut a centrilor. Studiile neurofiziologilor E. Adrian i D. Bronk au demonstrat c n timpul contraciei musculare neuronii afereni se descarc cu frec vene ntre 5 i 50 impulsuri/s, n funcie de fora contraciei fenomen cunoscut ca sumaie temporal". La 4050 de impulsuri/s, muchiul este aproape n contracie tetanrc complet. Muchii posturali n con tracie tonic postural primesc ntre 5 i 25 de impulsuri/s. iPentru a mri fora pe seama creterii numrului de impulsuri pe secund este necesar o intensificare a focarului de excitaie cortical, o concentrare nervoas" naintea executrii efortului. Metodele de faci litare acioneaz i prin acest mecanism. 4. Sincronizarea activitii UM active. ntr-o contracie slab sau la nceputul contraciei musculare s-a constatat e activitatea unitilor motorii este asincron, adic cu recrutri difazate i la frecvene dife rite. Activitatea asincron determin o contracie lin, lent cresend, a ntregului muchi, dar cu for redus. Sincronizarea, adic fuzionarea activitii tuturor UM, determin o contracie tetanic puternic. Fuzio narea se produce progresiv, odat cu creterea frecventei de descrcare (la cea 4045 c/s). Impulsurile emise de centrii superiori se sincronizeaz ntr-un pro cent tot mai mare, pe msur ce antrenamentul nainteaz. Dup V. M. Zaiorski, la un subiect neantrenat, doar 20V0 din impulsuri srit sincronizate ; la antrenai, aceast proporie urc i peste 80%. Ultimii trei factori responsabili de cuantumul de for muscular (recrutarea de UM, frecvena descrcrilor neuronale i sincronizarea acestor descrcri) fac parte din complexul de factori neuronali" anali zai de T. Moritani i de Vries, complex considerat ca fiind elementul cauzal al creterii forei n primele dou sptmni de la nceperea exerciulor, cnd nu se poate pune problema dezvoltrii unei hipertrofii mus culare. 274

5. M&rimea unitii motorii. Sub acest termen generic snt cuprinse o scrie de caracteristici alo UM : dimensiunea somei neuronale, diame trul axonului. raportul de inervaie neuron/numr de fibre musculare inervate, amplitudinea potenialului de aciune al UM i fora generat. Se tie c cele mai mici UM au cele mai sczute praguri de excitaie i deci snt primele recrutate de influxul nervos, declanind tensiuni mus culare slabe. Treptat snt recrutate UM tot mai mari (dac stimulul crete), iar rspunsul n for muscular va fi tot mai mare. Acesta este principiul m rimii", al determinismului forei mus Con/rgc/ze ijome/r/c* culare, care a fost enunat cu un dece niu n urm de Henneman. 6. Raportul for/velocitate. Vi teza de scurtare sau alungire a unui muchi are implicaii importante asu pra forei sale, astfel nct : Afu/y/>e -K>-vf v *V/ 'Vt SOtrttre scurtarea rapid a muchiului Fig. 5-18 ~ Curba for/vplocitato a scade tensiunea (fora) dezvoltat ; muchiului (dup 5. Brunnstrom). alungi rea rapid a lui crete fora dezvoltat. Exist deci un raport de proporionalitate ntr-un sens sau altul, n funcie de direcia de micare a segmentului ; contracia izometric ocup un loc intermediar (fig. 5-18). Din acest raport for/velocitate muscular se deduc velocittilo negative (contracii cu alungire), potrivit formulei : (P+a)v = b(P0 P) n care : PQ = fora maxim izometric P ~ greutatea (ncrcarea) a i b = constante o v i t e z a de scurtare a muchiului Rapiditatea de contracie a unui muchi (fr rezisten) este de aproximativ 1/20 s. Aplicnd o ncrcare, aceast velocitate scade trep tat paralel cu valoarea greutii, pn end aceasta va ega'la fora maxim de contracie a muchiului, n care caz micarea i deci velocitatea snt suspendate (contraie izometric). 7. Raportul for/lungime. Un muchi scheletic n repaus (nestimulat), dac este secionat, se scurteaz cu cea 20%, ajungnd la aa-zisa lungime de echilibru 1 ', cnd tensiunea n muchi este zero. Muchiul in situ, n repaus i nestimulat, are o lungime de repaus*', existnd o tensiune de repaus" n fibrele lui. Activarea unui muchi care se afl la nivelul lungimii normale de repaus determin o for de contracie. Dac muchiul este tracionat de cele dou capete n aa fel, nct s fie alungit peste valorile de repaus, n el apare o tensiune de alungire", nivel de la care activarea va deter mina o for de contracie care o va depi pe cea declanat la nivelul de lungime de repaus normal. Dac vom ncerca s alungim mai mult muchiul (peste lungimea normal tisular a lui), tensiunea activ (fora)

va scdea. Un muchi se rupe dac aceast ntindere depete de circa trei ori lungimea sa de echilibru. Dac muchiul n repaus este scurtat, contracia pornit de la acest nivel va avea o for sczut. n cazul n care scurtarea a fost de apro ximativ 6070Vo din lungimea maxim de repaus a lui, nu se va mai pute* obine vreo tensiune de contracie, aceasta devenind zero (fig. 5-19). Este de reinut deci c fora muscular crete aproximativ liniar cu creterea lungimii iniiale a mu i chiului. / is
<

Contracia muscular este mo dalitatea de exprimare a forei mus, culare i este, singurul mijloc prin iw -" care aceasta se menine sau poate fi 2* Mffr/rti'j MB, m/j Mjrmj/j crete. Deci, orice contracie n fig. 5-19Curba for/lungime a masseamn tensiune muscular. chiulul (dup A. Guyton). Exist dou tipuri de contrac ie : 1. Contracia izometric, n care tensiunea intern crete fr m o dificarea lungimii fibrei musculare. Studiind substratul fiziologic al izometriei, E. A. Muller i T. Hettinger au constatat c n timpul contraciei izometrice circulaia muscular este suspendat, muchiul intr n datorie" de O2, cataboliii se acu muleaz. Aceste fenomene snt proporionale cu tensiunea dezvoltai de muchi, mrimea lor (deci i a tensiunii) fiind n direct relaie cu efectul de cretere a forei i de hipertrofie a muchiului. Pentru a obine efectele scontate, contracia izometric trebuie s realizeze un minimum de 3 5 % din tensiunea maxim muscular, dar de-abia la 2/3 de for realizat putem nregistra hipertrofia muscular, zometria cu o for care reprezint ntre 20 i 35o/0 din fora maxim reuete s menin fora muscular existent. Dac n timpul zilei gru pele musculare nu realizeaz aceste valori tensionale {peste 2 0 % din tensiunea maxim), asistm la pierderi treptate de for i volum mus cular. Contracia izometric, cu tensiune de aproximativ 2/3 din fora maxim, provocnd deficitul de O2 i acumularea de catabolii, declan eaz la oprirea ei fenomenul de rebound, cu cretere circulatorie (peste 40% din cea de repaus), stimulare metabolic a celulei musculare, cu creterea sintezei proteice (H. McCloy), a sintezei intranucleare de ARN i ADN, ceea ce va determina hipertrofia muscular (Goldberg, Jablecki, Etlingen). Decr, prerile mai vechi c izometria nu hipertrofiaz muchiul snt inexacte (Hellebrand, Knapp). Exist, deci, un factor intrinsec", determinat de un lan de reacii metabolice care conduc la creterea forei i la hipertrofie muscular. Dar ca acest lan s se declaneze, este necesar depirea unui prag",

1
si

4/1

5.4.2. Contracia muscular

on*Aaqfa>

276

;a:- depinde de intensitatea contraciei. Se pare c 6070o/ din fora maxim ar fi valoarea acestui prag (W. T. Liberson). Alturi de valoarea tensiunii care trebuie dezvoltat prin con tracie, izometria ridic i o a doua problem de importan decisiv : durata unei contraci izometrice. Unii autori o numesc timpul de utili zare a muchiului", reprezentnd-durata meninerii unei tensiuni maxime (posibile) a fibrelor musculare (W. T. Liberson, M. Dandey). Acest timp" este egal cu durata contraciei, sau aproape, i se apreciaz n secunde. Durata unei contracii izometrice nu poate depi 12 secunde nici la sportivul antrenat, cci apar o serie de perturbri (a se vedea mai de parte). De obicei, pentru bolnavi se utilizeaz durate de 356 secunde pentru o contracie. Ritmul de execuie a acestor contracii in vederea creterii forei i hipertrofiei musculare este nc discutat. S-au fcut o serie de studii care au dovedit eficacitatea unei sin gure contracii izometrice pe o durata de 6 s/zi, contracie executat ui tensiune mare (Hettinger, Muller, Rose). Acest exerciiu unic scurt izometric zilnic (EUSIZ) trebuie s de peasc acel prag" necesar apariiei factorului intrinsec", care st la oaza creterii performanei. Deci, n timpul EUSIZ muchiul trebuie s ating 6070/o din fora maxim a lui, lucru nu ntotdeauna uor de realizat de pacieni. Durate mai lungi de 6 secunde nu sint necesare, deoarece nu aduc creteri n plus ale forei musculare, putnd induce n schimb perturbri cardiocirculatorii generale. Pentru comparaie cu tehnica EUSIZ, s-a utilizat tehnica exerciiilor repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ), constnd din repetarea de 20 de ori a unor scurte contracii izometrice n cadrul aceleiai e dine. Intre aceste contracii se face o pauz de 20 s. Rezultatele obi nute prin ERSIZ sint net superioare EUSIZ, probabil datorit faptului c repetiia ar fi un factor care sigur va face s se ating pragul" declan ator al lanului de reacii metabolice necesare hipertrofiei i creterii forei musculare (\V. T. Liberson). Lungimea muchiului la care se execut izometria are o deosebit importan. Se tie c la lungime maxim muchiul poate dezvolta ten siuni maxime. Se mai tie c n timpul unei contracii maxime" la o anumit poziie a segmentelor (sau lungime muscular) nu toate fibrele musculare snt activate sau se contract la aceeai tensiune. ijcUn exemplu practic : dac antrenm izometric fora muchiului cvadriceps la un unghi de 25 flexie i realizm prin exerciiu izometric o valoare de 80/o din fora-limit a lui, retestnd fora la un unghi de 60 (la care nu am antrenat fora muscular prin izometrie) vom gsi o for mai mic (s zicem de 3545% din fora-limit). Ceva mai mult : dac ntr-un lot se antreneaz izometric un muchi n 3 poziii, la 3 niveluri de lungime a fibrei musculare (scurt medie lung) i se pstreaz mereu aceeai ordine la antrenament, se va constata c fora n poziia prim (scurt) este mai mare cu de 34 ori fa de fora in celelalte poziii (Rohmert i Muller). Dac la alt lot inversm schema (lung medie scurt), tot prima poziie (lung) va fi mai puternic. Explicaia rezid n modalitatea n care se realizeaz facto rul neuronal" de coordonare pentru primul tip de exerciiu. 277

Dac s-ar compara ins aceast valoare la cele dou loturi, se con stat ca n poziia lung" a muchiului izometria d rezultatele cele mai bune. Rolul lungimii fibrei in atingerea performanei este nc discutat si neclarificat. Se pare c eficiena mai mare a muchiului alungit nu se datorete unui factor intrinsec metabolic, ci unuia extrinsec unui avantaj pur mecanic de realizare a contraciei la un astfel de unghi al segmentului dat. Contracia izometric necesit un nalt grad de concentrare voliional, o comand coordonat, pentru a se realiza o recrutare i sincro nizare maxime de uniti motorii. S-a demonstrat pe aceast linie c motivaia pozitiv in efectuarea exerciiului crete mult capacitatea de realizare a unei tensiuni musculare cit mai muri. Au fost nregistrau* creteri chiar cu 3040% ale forei dup exerciii cu motivaie pu ternic. Practica a dovedit c utilizarea exclusiv a contraciei izometrice pentru creterea forei musculare are unele avantaje, dar i unele deza vantaje. Ca avantaje, notm : Eficien bun n obinerea creterii forei i a hipertrofiei mus culare Creterea rezistenei musculare, dup cum se va vedea n capi tolul ce urmeaz Tehnic simpl, care nu necesit aparatur special, putndu-s- 1 efectua oriunde Necesita durate scurte de antrenament Nu solicit articulaia Este mai puin obositoare Ar avea efecte superioare altor tehnici ele cretere a forei Dezavantajele mai importate ar fi : Mrete munca ventriculului sting, crete frecvena cardiac * tensiunea arterial (mai ales cea diastolic), crete perioada de prcejectie, ca i timpul contraciei izovolemice finale -(la btrni mai ales) (Kino, Nasaya, Lance) 'In cazul executrii exerciiului cu respiraia blocat (fenomen Valsalva) i pe o perioad mai lung (812 s), cu pauze prea scurte ntre exerciii, apar semnele cunoscute din fenomenul Valsalva (datorit cre terii presiunii intratoracice i a presiunii intracraniene). Efecte d r a m a tice cardiovasculare pot fi declanate de exerciiile izometrice la pacieni n recuperare dup infarct miocardic. Toate aceste neajunsuri apar n cazul exerciiilor izometrice pre lungite, n tehnica EUSIZ i nici chiar n ERSIZ nu au fost nregistrate creteri semnificative tensionale, chiar cnd s-a lucrat pe grupe muscu lare mari (W. Liberson). Nu amelioreaz supleea articular i a esuturilor periarticula:_ Tonific n special fibrele musculare activate la unghiul arti cular la care s-a executat contracia izometric Antreneaz muchii la o contracie mai lent, cu rspuns ntr ziat la solicitri .*. ^ u amelioreaz deci coordonarea inervaiei musculare pentru activiti motorii complexe 278

 Dezvolt un feed-back kinestezic redus Este dificil de urmrit cantitativ fora muscular dezvoltat n timpul exerciiului, ca i curba de cretere n timp a acesteia. Contracia izometric executat cu o for de aproximativ 50<>/o -din fora maxim asigur o cretere de 35o/0 sptmnal a forei de con tracie. Exist variaii n funcie i de grupa muscular antrenat. Ast fel, se progreseaz de cteva ori mai repede n ctigul de for pentru xricepsul sural decit pentru muchii antebraului sau pentru bicepsul brahial. n metodologia creterii forei musculare, contracia izometric nu trebuie utilizat izolat, ci in asociere cu contracia dinamic, care asigur o mai bun coordonare nervoas. S-a putut remarca deja n unele tehnici de facilitare combinarea micrii cu rezistena stopat pe parcurs pentru execuia izometriei (vezi capitolul 4 Tehnici, exerciii i metode n

kinetologie").

Oricum, este de recomandat ca exerciiul izometric s fie precedat de un efort dinamic sau doar de o nclzire musculoarticular prin mi cri libere. 2. Contracia izotonic se produce cu modificarea lungimii m u chiului, determinnd micarea articular (contracie dinamic). Pe tot parcursul micrii, deci al contraciei musculare izotonice, tensiunea de contracie ramine aceeai. Contracia izotonic simpl, fr ncrcare, nu reuete s realizeze creterea forei musculare. Aceast afirmaie, dei foarte cunoscut, t r e buie interpretat corect, deoarece exist situaii n care aceast contracie este generatoare de for muscular. Astfel, spre exemplu, un grup m u s cular de for 2 i poate crete fora prin contracii izotonice in timpul micrilor, fr influena gravitaiei sau cu o astfel de influen n cazul forei 2*-3. Aceast contracie izotonic se realizeaz ins la nivelul de for respectiv ca o contracie cu contrarezisten (segmentul de membru i. respectiv, gravitaia). Prin aceeai contracie izotonic n cadrul ace leiai micri pentru un grup muscular de for 4 sau 5 nu se va reui s se obin nici creterea forei, nici hipertrofia muscular. De asemenea, trebuie corect interpretat i afirmaia clasic, cu noscut din fiziologie, c n contracia izotonic, pe tot parcursul micrii, tensiunea muscular rmne neschimbat. n practic se nregistreaz m o dificri de tensiune n funcie de lungimea muchiului : pe msura scur trii lui, fora scade. Contracia izotonic realizat contra unei rezistene care nu blo cheaz excursia micrii poate determina creterea forei musculare. iModificarea lungimii muchiului se poate face n dou sensuri : prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contracie dinamic concen tric), i prin ndeprtarea capetelor de inserie, deci prin alungire, dato rit unei fore exterioare care nvinge rezistena muscular (contracie muscular excentric). Contraciile dinamice concentrice i excentrice cu rezisten (gravi taia, greutatea corporal, mna kinetoterapeutului, greuti, arcuri, elas tice etc.) determin creterea forei musculare dac raportul dintre capaci tatea muchiului i valoarea rezistenei este adecvat. 279

Micarea dinamic (izotonie) cu rezisten este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru creterea forei i obinerea hipertrofiei muscu lare, dei se recunoate valoarea superioar n sine a exerciiului izometric. Exist deci trei tipuri de efort muscular generator de for muscu lara** izometric, izotonic concentric i izotonic excentric cu rezisten. 'n 1965, aceste trei tipuri de contracie au fost studiate comparativ de trei grupe de cercettori : Asmussen, Hansen i Lammar din Copen haga, Miiller. Kogi i Rohmert din Dortmund i Singh cu Karpovich clin Springfield. Concluziile au fost urmtoarele : Capacitatea de a genera fora se realizeaz n ordine prin : con tracie excentrie>eontracie izometric>contracie concentric Raportnd efectul la consumul energetic, deci apreciind cele trei tipuri de contracie dup randament, exist : randament izometric>randament excentric>randament concentric Sub raportul presiunilor mari determinate in articulaie, exist contracie excentric>contracic concentric>contracic izometric Exist i alte diferene ntre contraciile statice (izometrice) i cele dinamice cu rezisten. Ultimele determin o mai bun coordonare ner voas, cu rapiditate de aciune, cu antrenarea egal a tuturor fibrelor m u s culare la toate unghiurile de micare ale segmentului. Imaginea motorie este pstrat sau rectigat numai prin contracia dinamic. n plus. in funcie de rezistena aplicat se poate realiza o participare mai bogat a grupelor musculare, a fixatorilor i sinergitilor, alturi de agoniti. Mi carea trebuie realizat pe toat amplitudinea ei. Dei metodele dinamice cu rezisten necesit durate mult mai lungi ale exereiiilor, se asigur n acest fel nu numai o bun cretere a forei. ci i o cretere a rezistenei musculare (vezi capitolul urmtor), a foiei utilizabile n viteza de micare, motiv pentru care marea majoritate a kinetoterapeuilor prefer aceste metode mai ales pentru obinerea unor niveluri nalte de for, utilizabile n muncile grele sau spo-t. Trebuie remarcat c durata prelungit a acestor exerciii nu n seamn o durat similar a tensiunii dezvoltate n muchi. Antrenarea muchiului nu se realizeaz pe toat durata contraciei, ci doar pe un scurt moment la nivelul muchiului alungit. Pe msur ce n micare muchiul se scurteaz, tensiunea cade" sub pragul" de excitant biologic. Din acest motiv, trebuie s se lucreze multe minute cu repetate contracii dinamice rezistive pentru a se obine creterea forei, rezistenei i hipertrofia m u s cular. n metoda dinamic de cretere a forei, un rol important l joac valoarea rezistenei. Exist dou variante : Rezistena maxim, in care greutatea care trebuie ridicat se apropie de limita maxim a excitantului biologic. Un astfel de efort r.u se poate repeta dect de 23 ori, subiectul fiind intr-o stare emoional favorabil. n condiii emoionale mai slabe sau ntr-o oarecare stare de oboseal, nu se poate realiza dect o ridicare. Efortul trebuie fcut pe toat amplitudinea micrii. Aceast metod, considerat optim pentru creterea forei, este fo losit mai alos de ctre sportivii de performan. 280

 Rezistena moderat (3540o/0 din cea maxim, erescnd treptat i.t 6070%). dar cu repetri ale efortului, pr. la oboseala muscular. S-a mai discutat c, pentru a crete fora, trebuie s se realizeze participarea unui numr cit mai mare de uniti motorii, o frecven a c: ncrcrilor i o sincronizare ridicat. O rezisten moderat nu va solicita o recrutare prea nsemnat de UM. Repetrile efortului vor antrena treptat oboseala i, odat cu asta, vor intra n aciune tot mai multe UM pentru a-i face fa. Obo- da transform treptat rezistena moderat de la nceput intr-o rezisten aproape maxim pentru noua capacitate funcional a muchiului. Se n elege c adevratul excitant biologic pentru creterea forei i apariia hi pertrofie! este obinut in ultimele citeva repetri ale efortului, care se execut in stare de oboseal muscular. Aceast stare de oboseal repre zint un stres metabolic muscular, care declaneaz procesele anabolico musculare ce vor determina creterea forei i hipertrofia muscular. Metoda dinamic cu rezistene moderate asigur sincronizarea trept, t a L'M i o perfect coordonare muscular. Nu determin efectul Vali, ca consecinele lui, i nici ncrcri mari ale aparatului cardio vascular sau respirator. ,Dei durata de lucru este mai mare, metoda aceasta este cea mai utilizat, atit in profilaxie, cit i in terapie sau n recuperarea medical. Pe acest tip de exerciiu, dinamic cu rezisten moderat, se bazeaz va riantele metodologice ale aa-numitelor exerciii cu rezisten progre siv" pe care le vom expune ceva mai departe. O alternativ a variantei cu rezisten moderat pentru crete rea forei este tehnica prin care se menine aceeai greutate, dar se crete treptat viteza de execuie. Cu aproape 30 de ani n urm, Hellebrandt i Houtz dovediser o cretere a capacitii de munc a muchilor antrenai n aceast manier. Exerciiile se fac n ritmul imprimat de metronom : pe o btaie se execut micarea cu rezisten, pe cealalt se revine la poziia iniial ; treptat, se accelereaz ritmul metronomului, rezistena aplicat rminind ac eai. i n cazul acestor exerciii de for-vitez amplitudinea micrii trebuie s fie complet. Aceast tehnic de cretere a forei prin accelerarea vitezei de mi care este puin utilizat (? !), dei poate da rezultate foarte bune. In me todologia culturist este mai des folosit, iar mai de curind programele gimnasticii aerobiotiee in seama de aceast tehnic. Oricum, credem c cel puin pentru kinetologia profilactic tehnica creterii forei prin cre terea vitezei de execuie a exerciiilor merit toat atenia. 3. Contracia izokinetic este, n fond, tot o contracie dinamic, dar \ iteza micrii este reglat n aa fel, nct rezistena s fie in raport cu fora aplicat in fiecare moment al amplitudinii unei micri. Pentru ca s existe o corect izokinezie, rezistena trebuie s varieze uor n funcie de lungimea muchiului, pentru a se menine aceeai for. Exerciiile izokinetice pot fi realizate cu nite aparate speciale dinamometrele (Cybex", Nautilus*) , care asigur variaia de rezisten pentru men281

tinerea constant a vitezei de micare pe tot traiectul micrii si o for egal n fiecare moment al acelei micri. Valoarea contraciei izokinetice in antrenarea forei este deosebit, dar evident nu este o tehnic uzual.

5.&3. Tehnici i exerciii de cretere a forei

Aa cum s-a artat, pentru a crete fora muscular este obligat-, iu s se execute un tip de contracie muscular. Totui, vor fi reamintite i o serie de alte tehnici, cum ar fi cele de facilitare proprioceptiv nouromuscular, utilizate nu pentru a crete direct fora muscular, ci pentru a induce o stare excitatorie muscular favorabil, pe fondul creia exer ciiile cu contracie muscular s aduc ctigul de for scontat. 5.4.3.1. Exerciii izometrice Clasic, se practic cele dou tipuri de exerciii despre care dejo : m discutat : 7. Exerciiile unice scuri' izometrice zilnice (EUSIZ): o contracie de 6 secunde pe zi. 2. Exerciiile repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ): 20 de contracii a 6 secunde, cu o pauz de 20 de secunde ntre elo o edin pe zi. Condiie de baz : realizarea unei tensiuni de contracie egal cu 6070/o din cea maxim. Exist i alte formule de exerciii, dintre care noi ne-am obinuit s utilizm : 3. Gmpajul de .? contracii a 6 secunde, cu o pauz de 3060 ;!e secunde intre contracii se poate repeta de 2-3 ori pe zi. Opoziia fa de micare pentru realizarea izometriei se realizeaz n diferite modaliti, n general rezistena o opune kinototerapeutul i-au pacientul nsui cu cellalt membru sau se recurge la un obiect imo bil (zid, birou, tocul uii e t c ) . La descrierea exerciiilor, vor li expuse i aceste modaliti. 5.4.3.2. Exerciii dinamice cu rezisten 1. Exerciiul maximal scurt (EMS). D. L. Rose i colab., pierind de la_contracia izomotric scurt, iniiaz EMS, care este un exerciiu dina mic cu ncrcare maxim. Se testeaz progresiv greutatea maxim care poate fi ridicat .i meninut 5 secunde. Aceast greutate este notai MM, adic greutatea maxim care poate fi ridicat o dat (1 repetiie maxim). Metodologia este aceeai ca pentru contracia izomotric, rc-.'pectiv 1 ridi care pe zi sau 3 ridicri cu pauze de 12 minute intre ele. 2. Exerciiul maximul cu repetiie (EMR). Se urmrejte prin cre terea progresiv a greutilor s se testeze acea greutate care poate fi ri s c a t de 10 ori (10 repetiii maxime = 70 RM). Dup ce testarea a : -t lacut si s-a gsit greutatea (rezistena) care poate permite 10 RM. se vor executa zilnic astfel de exerciii. La 57 zile se retesteaz noua re/is282

r
tcii pentru 10 R1M. O variant a tehnicii este propus de McQueen, i ar.ume 4 seturi de 10 RM pe zi, de 3 ori pe sptmin. 3. Tehnica fracionat" De Lorme-Watkins. De Lorme i-a denumit tehnica exerciiu cu rezisten progresiv", care reprezint nu numai o metod, ci i un principiu metodologic" pentru creterea forei i rezistenei musculare. Tehnica De Lorme este compus din trei seturi Setul 1 : 10 ridicri cu 1/2 10 RM Setul al II-lea : .. 3/4 10 RM Setul al 111-lea : 10 RM ntre seturi se intercaleaz o pauz de 24 minute. Cele 3 seturi se execut o dat pe zi, de 4 ori pe sptmin. In ziua 5-a se re testeaz 10 RM, ca i 1 RM, apoi n zilele urmtoare se rencep cele 3 serii la noile valori ale rezistenei. Exist multe variante ale acestei scheme. Autori ca MaMorris, Elkins Rudd, McGovern, Luscombe ctc. au propus unele modificri ale schemei originale, fie n ce privete procentul din 10 RM cu care se lucreaz pe diferite serii, fie in ce privete numrul de serii pe zi. Ne permitem i r. ': s considerm c rigiditatea schemei De Lorme-Watkins nu-i are ros tul in kinetologie. Trebuie acceptat principiul progresiei rezistenei, iar modalitatea de realizare trebuie adaptat fiecrui pacient, n funcie de particularitile lui. n ultimul timp, n clinicile de recuperare se utilizeaz pentru ecoimia de timp o nou variant : se realizeaz zilnic cele 10 RM ; dac peste 13 zile pacientul poate s ridice de 15 ori la rind greutatea 10 RM, aceasta se va crete pn la alte 810 RM i aa mai departe. 4. Exerciiile rezistive regresive (tehnica Oxford) au fost recoman date iniial de Zinovieff i susinute apoi de McGovern i Luscombe. Schema tehnicii Oxford este compus din patru seturi : Setul I : 10 ridicri cu 10 RM Setul al II-lea : .. .. ,, 90% 10 RM Setul al III-lea : ., .. 80% 10 RM Setul al IV-lea ! 70% 10 RM Etc. (pin la 10 seturi) Logica unei astfel de tehnici este c muchiul obosete treptat i c, ia fond, fiecare set reprezint o performan aproape maxim pentru stafiziologic a muchiului din momentul respectiv. Schimbarea mereu a greutilor face ca aceast tehnic s nu fie prea agreat, nici de pacient, nici de kinetoterapeut. Tehnica Oxford este regresiv n cadrul seriilor zilnice, dar evident i in acest caz progresia este asigurat prin rctestarea 10 RLM la 5 7 zile. 5. Exerciiile cu 10 rm (repetiii minime). In cazul n care muchiul este prea slab pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a segmen tului, principiul exerciiului dinamic cu rezisten progresiv se poate totui aplica. Se testeaz care este ajutorul (asistarea minim necesar) pen tru a sc realiza cele 10 ridicri. De obicei aceste exerciii se fac cu ajutorul SAT. petei ui cu contragreutate. Odat fixate 10 rm, se procedeaz la alc tuirea diverselor scheme de antrenament, ca i la tehnicile cu 10 RM.
283

Clasic, schema este : Seria I : de 10 ridicri cu 2X10 rm Seria a Ii-a : 1,5X10 rm Seria a IlI-a : ,. ,, 10 rm ; 6. Exerciiile culturiste. Aceste exerciii mai poart denumirea de tehnica formrii corpului" (body-building") sau a ridicrii greut ilor". Tehnica se bazeaz pe exerciii analitice executate cu ncrcare pro gresiv, cu un numr de repetri care crete treptat i cu viteze de execu ie n raport cu ceilali parametri. Metoda culturist utilizeaz i exerciiile izometriee, i exerciiile combinate (dinamice cu rezisten, asociate izometriei). Baza ns o reprezint exerciiile dinamice cu rezisten (haltere, cordoane de cauciuc, arcuri etc). Aceste greuti se clasific n : greuti mici (3050% din greutatea maxim pe care o por.te mobiliza o singur dat, pe toat amplitudinea, grupul muscular antre nat respectiv 1 RM) greuti mijlocii (5070% 1 RM) greuti mari (70100% 1 RlM) 'Numrul de repetri ntr-o repriz depinde de greutate : pentru greuti mici peste 15 repetri pentru greuti mijlocii 69 repetri pentru greuti mari 13 repetri Se execut treptat tot mai multe reprize pentru acelai gvup rr.uscular, cu pauze de 13 minute ntre ele. Deci formula" lucrului pentru un grup muscular va fi '
a X c b

n care : a = greutatea (kg) b = numrul de repetri c = numrul reprizelor Se execut 37 antrenamente pe sptmn, cu o-durat zilnic de 50120 de minute, pentru toate grupele musculare. Aceti parametri sint. bineneles, pentru persoanele sntoase. Pentru bolnavi, totul so reduce la nivelul capacitii funcionale musculare. nainte de a se trece la exerciiile propriu-zise de efort, se face o scurt nclzire general, cu alergare uoar, mobilizri libere articulare. Intre exerciii se fac respiraii ample, iar n timpul efortului se va da toat atenia evitrii apneei inspiratorii (efectul Valsalva). Exerciiul n sine este compus din micarea complet a segmentului ncrcat cu o greutate. Pe parcursul micrii se far- 12 opriri clc 3 4 secunde, i.la ducerea", i la ntoarcerea" micrii. Viteza de execuie a micrii este lent parametru important n culturism. Ordinea de lucru a grupelor musculare este de sus n jos (gt, urr. ?ri, spate, piept, brae, antebrae, coaps, gamb, picior). Metoda culturist, n totalitate sau chiar componente ale ni, asigur treptat o dezvoltare a forei, cu hipertrofie muscular. 284

Exerciiile dinamice cu rezisten snt considerate nc de muli cer cettori ca fiind cele mai indicate pentru hipertrofia muscular, ameliora rea mobilitii articulare i creterea rezistenei musculare. Izometria este exerciiul care asigur creterea cea mai rapid a forei, realiznd desigur i o hipertrofie muscular, dar mai redus, cci se atinge prea repede pla toul de for. Exerciiile dinamice cu rezisten, aa cum s-a mai artat, cer insta larea oboselii musculare prin efort muscular peste posibilitile curente din acel moment. Exist ns pericolul depirii unei limite de suprasoli citare muscular, in care caz se va nregistra, din contr, o scdere a for ei (Bennett, Knowlton). Aceasta se observ mai ales n cazul muchilor slabi, cnd ncercm s grbim tonifierea lor. Din acest motiv, kinetoterapeutul trebuie s urmreasc atent, zilnic, semnele oboselii musculare n raport cu curba performanei musculare. Este recomandabil ca la nce putul oxerciiilor de cretere a forei s se testeze i fora grupului mus cular simetric, notindu-se astfel : drept/sting = 7 kg/2,5 kg. Aceast no taie reprezint, de fapt, 1 RM sau 10 KM, dup dorin. Viteza micrilor fcute n cadrul tehnicilor dinamice rezistive are mare importan, cci n acest fel se introduce un nou parametru de n crcare muscular, deci de progresie pentru fora muscular. Durata exerciiilor este un alt parametru de dozare (a se vedea ca pitolul 4). 5.4.3.3. Alte tipuri de exerciii n situaiile deficitelor mari de for muscular de obicei de cauz neurologic , c'ind se ncepe recuperarea unor grupe musculare de for 0, 1, 2 i chiar 3,-este necesar s se recurg la alte tipuri de exerciii n mod exclusiv sau asociind i izometria sau rezistenele progresive : a) Posturile declanatoare de reflexe tonice (reflexele tonice cervi cale, reflexele tonice labirinticei) b) Tehnicile de facilitare pentru ntrirea musculaturii (inversarea lent cu opunere, iniierea ritmic, contraciile repetate, izometria alter nat, stabilizarea ritmic etc.) c) Elementele facilitatorii de cretere a rspunsului motor (ntinde rea rapid, traciunea, telescoparea, vibraia, periajul etc.) Toate aceste aspecte s-au discutat n capitolul 4. Sub raportul tehnicilor kinetologicc de taz, n aceste cazuri cu for muscular sub 3 se utilizeaz toate tipurile de micare activ, dar i micarea pasiv. Aceasta din urm n cazul unor grupe musculare de for 0 i 1, nu numai pentru prezervarea amplitudinii de micare, ci chiar in scopul reeducrii musculare datorit reflexelor tonice cu punct de ple care articular i, mai ales, prin efectul reflexului de ntindere. Micarea activ asistat este utilizat n cazurile cu for 2 i .'>, pentru realizarea ntregii excursii de micare a segmentului. Iat citeva metode de realizare a micrii active cu rezisten : manual, de ctre kinetoterapeut, prin echipament special (plac talcat, suport cu bile etc), suspendare cu contragreutate, ortez dinamic etc. 285

Micarea activ o aplicm in antrenarea muchilor de for 2 i 3, iar cea activ cu rezisten, pentru antrenarea celor de for 2 + , 3 + , 4, 4 i 4 + . Exist o problem de opiune tehnic, dar care nc nu a fost re zolvat definitiv de studiile fcute. Iat un exemplu : \ S presupunem un biceps brahial cu fora sub 3 sau chiar 3. Am putea s-1 antrenm prin micarea de flexie-extensie a cotului, deci contra gravitaiei ; sau eliminnd gravitaia, prin micarea de flexie cu o rezis ten, n primul caz, bicepsul este antrenat prin contracii concentrice i excentrice, n cel de-al doilea, numai prin contracii concentrice. Problema care se pune este dac efectul pe care l urmrim creterea forei l obinem mai pregnant prin contracia excentric antigravitaional (mai valoroas dect cea concentric) sau prin cea concentric, cu rezisten (fr gravitaie).

5.5. Creterea rezistenei musculare

Rezistena este capacitatea de a susine un efort. In cadrul acestei definiii se nelege, pe de o parte, capacitatea muchiului de a executa un exerciiu sau o activitate pe o perioad prelungit de timp, iar pe de alt parte, capacitatea muchiului de a susine o contracie. Rezistena muscular este n funcie de : fora muscular valoarea circulaiei musculare integritatea metabolismului muscular un complex de factori, greu de definit, care in de sistemul ner vos central (motivaie, starea de excitaie sau inhibiie cortical), ca i de starea general de boal sau sntate, echilibrul neurovegetativ i en docrin etc. Rezistena la efort este proprietatea muscular de baz utilizat in timpul procesului muncii, mult mai important dect fora (bineneles, de la o anumit valoare n sus). 'Snt rare azi muncile chiar manuale care necesit valori mari ale forei musculare. De aceea este necesar mai ales n kinetologia de recuperare s se testeze nu numai fora, ci si rezistena muchiului. Se testeaz, n primul rind, capacitatea de meninere a unei con tracii. Dac, spre exemplu, se utilizeaz o greutate sub 15% din fora maxim, aceasta poate fi meninut aproape nelimitat. La 5 0 % din fora maxim, rezistena grupului muscular respectiv este de 1 minut, iar la ni velul forei maxime (1 RM) de-abia atinge 6 secunde (Rohmert). De obicei testarea se face cu greuti intre 15 i 40% din fora maxim, cronometrindu-se timpul meninerii contraciei sau executndu-se o activitate simpl micarea segmentului respectiv , calculnd n u mrul de repetri posibile la ncrcarea respectiv i la un ritm de me tronom precizat. Urmrind subiectul testat, se observ la un moment dat ca e 4 continu exerciiul solicitat, dar cu preul unui mare efort, exterio28G

rizat prin transpiraie, schimbarea mimicii etc. Ne gsim in faza oboselii compensate", dup care imediat subiectul intr n faza oboselii decom pensate", adic nu mai este n stare cu tot efortul voliional fcut s menin ritmul sau amplitudinea micrii solicitate. Rezult deci c rezistena muscular este starea contrar oboselii musculare. Termenul de ..rezisten muscular", prin el nsui, este destul de confuz, deoarece are variate accepiuni. Astfel, exist o rezisten ge neral", a ntregului organism, de a realiza un anumit lucru mecanic (cu peste 2 / 3 din masa muscular in aciune), n care caz funcia cardiorespiratorie are primul rol, dup cum exist i o rezisten special" ter men din sport (rezistena semifonditilor, a fonditilor. sritorilor etc.) , o rezisten local" executat de un segment (cu 1/3 din masa muscu lar a corpului) . o rezisten neuropsihic", o rezisten emoio nal" etc. In capitolul acesta ne intereseaz rezistena muscular, a unor grupe musculare determinate, care au suferit scderi patologice de for i re zisten la efort. Problema rezistenei generale va intra n discuie n tr-un alt subcapitol, i anume Antrenamentul la efort dozat". Tehnicile i metodele care conduc la creterea rezistenei sint cele discutate n sub capitolul Creterea forei musculare". De altfel, aa cum deja s-a amin tit, ntre for i rezisten exist o relaie direct. Pentru obinerea rezistenei, principiul metodologic este creterea duratei exerciiului. De aceea se lucreaz la intensiti mai joase de efort, dar prelungite n timp. n general se utilizeaz exerciiile dinamice cu re zisten, n care aceasta reprezint 1540o/0 din valoarea 10 RlM sau 1 R'M. Se urmrete atingerea oboselii prin creterea duratei exerciiului. Pot fi utilizate toate tehnicile exerciiilor active cu rezisten care au fost tre cute n revist n cadrul capitolului Tehnici, exerciii i metode in kinetologie". Terapia ocupaional i sportul terapeutic snt de asemenea dou metode cu larg aplicabilitate pentru realizarea obiectivului urm rit : creterea rezistenei musculare.

5.6. Creterea coordonrii, controlului i echilibrului

Aa cum s-a artat, realizarea reeducrii aparatului neuromioartrokinetic sau, altfel spus, realizarea controlului motor are 4 etape de baz : reeducarea mobilitii, a stabilitii, mobilitii controlate i abilitii. Ultimele dou etape se ncadreaz n acest obiectiv al kinetologiei, pe care l-am denumit mai cuprinztor prin noiuni relativ echivalente . coordonare" control" echilibru". nelegem prin coordonare combinarea activit'ii unui numr c\v muchi n cadrul unei scheme de micare continu, lin, executat in con diii normale". O micare coordonat" presupune, ipso fado, i control, i echilibru. O activitate coordonat este automat, neperceput contient, dei ea poate fi ndeplinit i contient. Controlul activitii coordonate
287

este monitorizat prin mecanismul de Jeed-back al propriocepiei i centri lor subcorticali. Dac propriocepia senzitiv sau centrii subcorticali sint afectai, controlul vizual al micrii, cu intervenia centrilor corticali, poate substitui coordonarea micrii, dar niciodat aceasta nu va fi la fel de fin ca atunci cind jeed-back-ul proprioceptiv este intact. i Coordonarea micrilor este un proces care se obine dup foarte multe repetri, ea dezvoltindu-se pe msur ce copilul crete. Coordona rea se poate antrena", putndu-sc ajunge la performane extraordinare. S privim miinile unui pianist sau ale unui violonist n timpul unui con cert i vom realiza amploarea acestor performane. Dezvoltarea coordonrii nseamn o cretere a preciziei micrii, o economie maxim de efort muscular prin ieirea din activitate a oricrui muchi inutil de activat pentru respectiva schem. Aceasta nseamn in hibiia oricrei iradieri (inutile) a excitaiei n cortex. Dezvoltarea co ordonrii determin apariia deprinderilor motrice care au la baz engramele motorii (vezi Bazele fiziologice"), micarea voliional rjefiind altceva decit selectarea, modificarea i combinarea cngrarr.elor fixate n centrii subcorticali. Pierderea prin boal sau tergerea prin nerepetare, conform teoriei lui Pavlov, a deprinderilor oblig, pentru tlobindirea unei funcii motorii normale, ca in cadrul controlului motor s se acorde o atenie deosebit refacerii deprinderilor motorii, adic controlului coordonrii. Nu este deci suficient s refacem amplitudinea maxim de micare a unei articulaii i nici fora complet a muchilor pentru a considera c am recuperat un deficit neuromioartrokinetic. Exist cteva legi generale ale antrenamentului pentru coordonare (F. Kottke) : Exerciiile de coordonare trebuie s se execute de cteva ori pe zi, f; ntrerupere, pn ce coordonarea este obinut Orice contracie a musculaturii care nu este necesar unei acti viti date trebuie evitat. A repeta contracii pentru o astfel de muscu latur nseamn a o introduce n engrama activitii respective inhi biia iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromis Pentru a ntri percepia senzorial corect a unei engramc co recte se vor utiliza toate mijloacele posibile : explicaii verbale, nregis trri cinematice, desene etc. Exerciiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de oboseal sau chiar plictiseal este un indiciu de oprire a antrenamentului Precizia unei micri nu necesit for mare, aceasta chiar prejudiciind coordonarea Cu ct rezistena opus micrii va fi mai slab, cu atit iradierea excitaiei n SNC va fi mai redus, deci coordonarea niai bun. Coordonarea prin ea nsi este obositoare. Dac lucrm n cadrul exerciiilor de coordonare cu o for chiar sub lOo/o din' fora maxim a muchilor, oboseala apare relativ repede. Aa cum se arta chiar la nceputul acestui subcapitol, coordonarea, controlul i echilibrul sint realizate prin ultimele dou etape ale con trolului motor", i anume prin mobilitatea controlat" i abilitate" (aceti termeni aparin colii americane). 288

Mobilitatea controlat reprezint capacitatea de a executa mic rile coordonat dintr-o postur cu ncrcare corporal, cu alte cuvinte cu extremitatea distal a segmentului fixat. Deci micarea se execut nun trul unei posturi date. Spre exemplu, mobilizri ale genunchiului sau ale oldului, piciorul fiind fixat la sol ; postura de patrupedie" sau cea de ,,stnd n miini" snt considerate de asemenea ca modaliti de fixare a extremitii. Mobilitatea controlat n concepia colii americane cuprinde i exer ciiile de rotaie a capului i trunchiului micri n jurul axului longi tudinal al corpului. Etapa mobilitii controlate este obligatoriu de parcurs prin exer ciii adecvate n cadrul programului de recuperare funcional. Aceast etap pregtete i trecerea spre cea de-a 4-a etap, i ultima, a controlu lui motor. Abilitatea, dibcia (skill), este cea de-a 4-a etap i se realizeaz cu extremitatea distal liber, nefixat. De fapt, caracteristice acestei etape snt efectuarea micrilor (inclusiv locomoia) n afara unei posturi i manipularea n mediul nconjurtor cu extremitile, n timp ce trunchiul este meninut n postur dreapt. coala francez de kinetologie, plecnd de la concepia c o mi care coordonat se desfoar sub forma unui lan articulat", care este deservit de un lan kinetic muscular", din care fac parte numai acei muchi care execut micarea dat, consider c exist dou principale lanuri kinetice : lanul kinetic nchis", n care extremitatea distal este fixat, micarea executndu-se cu articulaiile proximale acest lan ar cores punde mobilitii controlate" din terminologia american ; lanul kinetic deschis", n care micarea se execut cu extremi tatea distal liber i care corespunde abilitii" din terminologia ame ricana. Dei cele dou nomenclaturi au plecat de la alte puncte de vedere, conceptual diferite, concluzia a fost de fapt aceeai, i anume : necesi tatea de a executa exerciii pentru perfecionarea coordonri micrilor att in interiorul unei. posturi fixate (lan kinetic nchis), cit i n afara posturii (lan kinetic deschis). Exersarea lanurilor kinetice musculare n ambele situaii este deo sebit de important, deoarece grupele musculare intr n scheme de micare diferite. Iat un exemplu : Zungul peronier lateral este un pronator al articulaiei mediotarsiene cnd lucreaz n lan deschis i devine un supinator al antepiciorului, prin ridicarea blocului calcaneanocuboidal care determin valgizarea piciorului posterior, cnd lucreaz n lan nchis (picior pe sol). Diferenele snt mai marcate cnd este vorba de un lan cu mai multe uniti kinetice (articulaii/). Astfel, ridicarea spre vertical din poziia ghemuit face ca ischiogambierii i gemenii muchi flexori ai genunchiului n lan deschis s devin agoniti cu cvadricepsul n !an nchis, cci n ridicare ischiogambierii trag napoi de platourile tibiale, iar gemenii trag tot ndrt de condili, ceea ce determin, extensia genunchiului.
'l9 Klnetctogie prnfl'scfca, terapeutica fi de recuperare cd. 2.19 289

Desvrirea controlului motor prin antrenarea schemelor de m i care n lan kinetic nchis i deschis, respectiv pentru realizarea mobi litii controlate i a abilitii, este posibil numai n cadrul unor tehnici de lucru globale. Dei cele dou obiective se ating prin exerciii deosebite, aici le vom considera mpreun, prezentnd in continuare tehnicile globale din care snt alctuite. a) Mobilizrile poliarticulare snt derivate din tehnicile analitice, dar antreneaz mai multe articulaii i grupe musculare care fac parte din scheme de micare obinuite, cum ar fi triplele flexii sau triplele extensii. Mobilizrile poliarticulare caut s cuprind n schem muscu latura care declaneaz activitatea sau ntrete alte grupe musculare. Prima grup muscular este denumit muehi-trgaci", iar cea de-a doua muchi-int". In funcie de necesiti, se introduce rezistena manual sau prin scripete cu greuti, pe segmentul i micarea dorite. n cadrul acestei mobilizri poliarticulare intr binecunoscutele exerciii Frenkel", care urmresc coordonarea micrilor membrelor in ferioare din decubit, ezind i din oi'tostatism. Ele cresc controlul proprioceptiv al membrelor inferioare n diverse tulburri neurologice (a se vedea subcapitolele respective). b) Tehnicile neuroproprioceptive de facilitare. Pe primul loc se situeaz tehnicile Kabat, construite tocmai pe principiul gesticii u m a n e uzuale. Schema Kabat permite n mod ideal antrenarea muchiului-trgaci" i a muchiului-int". In afara tehnicilor- Kabat, am artat deja n subcapitolul Exerci iul fizic" care snt tehnicile de facilitare utilizate pentru mobilitatea con trolat i obinerea abilitii. Nu mai revenim aici asupra lor. c) Reflexele de echilibrare i stabilizare declaneaz un lan de contracii musculare identice, n condiii identice. Exist dou situaii : fie c se ndeprteaz un segment pentru a conserva linia g r a vitaional a corpului in poligonul de susinere (reflex de echilibru) ; fie se caut un punct fix exterior pentru a mri fora motorie (reflex de stabilizare). S ne imaginm o persoan care ia ntr-o mn un geamantan. Pentru pstrarea echilibrului, braul opus se duce n abducie, iar t r u n chiul se apleac n lateral (reflex de echilibru). Dac geamantanul este foarte greu, mna liber caut s apuce un punct fix (baia scrii et:\). stabilizind trunchiul prin adductorii braului liber (reflex de stabili zare). Utilizarea pentru coordonare a dezechilibrrii corpului, din anu mite posturi care vor declana reacii cunoscute de reechilibrare i restabiUzare, reprezint o tehnic de mare valoare. Dezechilibrarea nu tre buie fcut rapid, ci treptat, pentru a permite apariia reaciilor dorite. Iat cteva exemple : * Din poziia stnd pe o mas, dezechilibrm trunchiul trg : ndu-I spre spate i n lateral : reacia de reechilibrare este de flexie-abducierotaie intern a coapsei, extensie a genunchiului, flexie dorsal) i pronaie a piciorului ; reacia de restabilizaie este de a fixa miinile pe mas 290

 Reacii de dezechilibrare pe planete cu suport semicilir.dric, po ziiile pe aceste planete fiind variate : decubit, n genunchi, ntr-un ge nunchi etc. Reacii de echilibrare din stnd pe o planet cu rotile cu dou picioare, cu un picior, pe vrful unui picior Etc. d) Gestuaiitatea coordonat. Un gest coordonat este rezultatul unei activiti musculare optimale, armonioase. (Exerciiile pentru gestuaiitatea coordonat'' se elaboreaz do la un bolnav la altul, n funcie de necesiti, i se repet cu mult atenie, pentru a exclude orice micare parazitar, orice activitate a antagonitilor. Spre exemplu, elaborarea gesticii : cumpna pe un membru inferior, pentru a culege un obiect de pe podea (vezi 9.1 Lombosacralgia'S programul Williams). Pe acelai principiu se bazeaz i antrenamentul unui sportiv de performan, care repet mereu aceeai suit de gesturi : aruncarea greu tii, fandarea n scrim, loviturile la box etc. e) Coordonrile paliative. De multe ori sintem forai s exersm coordonri nefiziologice, dar necesare ntr-un anumit moment. Astfel este adaptarea la mersul cu crje sau baston sau la un mers chioptat, sin gurul posibil pentru o perioad dat. Alteori trebuie dezvoltat coordo narea unor micri ce reprezint compensri ale unei disfuncii ireversibile sau foarte greu reversibile. Aa se ntmpl n diverse pareze (micrile trucate), n anchilozele unor articulaii, n procesele patologice care de termin dureri etc. In general, pacientul nsui i gsete coordonarea paliativ. Dar aprecierea noastr trebuie s fie foarte exact, pentru a nu permite astfel de coordonri dect atunci cind este imposibil s se realizeze o coordo nare fiziologic. f) Terapia ocupaional. Desigur c exerciiile din cadrul terapiei ocupaionale necesit cea mai complex coordonare, aa cum s-a discutat n subcapitolul referitor la metodele speciale" aplicate n kinetologie. Avantajul acestei metode este dublu : orienteaz coordonarea pe o suit de gesturi binecunoscute i fixate nainte de boal ; antreneaz direct, fr scheme intermediare teoretice, gestica cotidian a pacientului, eventual chiar pe aceea a profesiei lui. Terapia ocupaional, prin tipologia exerciiiior, este metoda de dezvoltare a abilitii, a schemelor in lan deschis, n special pentru membrele superioare. Se urmrete cu deosebire realizarea tuturor tipu rilor de prehensiune. Refacerea coordonrii, controlului i echilibrului corpului i mic rilor rmne un obiectiv cu att mai necesar, cu cit perioada de imobili zare a fost mai lung sau afectarea controlului motor mai sever. Introducerea n programul de recuperare a exerciiiior speciale pentru acest obiectiv nu este posibil dect dup ce s-au obinut sufi ciente progrese n ceea ce privete stabilitatea, fora muscular i mobi litatea segmentelor afectate pe baza exerciiiior analitice. 291

Tipologia exerciiilor de refacere a controlului i coordonrii a fost artat mai sus. Aceste exerciii au ca trstur tehnic comun faptul c se execut din ce n ee mai repede, viteza de execuie fiind o dovad de precizie. \

5.7. Corectarea deficitului respirator

Influenarea funciei respiratorii prin diversele tehnici ale kinetologiei reprezint nu numai un obiectiv al acesteia, ci poate li considerat ca un capitol aparte, cu principii, tehnici i metode particulare. Exist dou aspecte diferite atunci cind so dezvolt acest subiect. Pe de o parte, este vorba de preocuparea pentru reglarea unei bune r e s piraii, n cadrul unui program de kinetoterapie. indiferent de obiectivele urmrite de acel program. Majoritatea exerciiilor fizice sint executate pe timpii respiraiei (inspiraie-expiraie) nu numai n ideea ritmrii i duratei unei micri, ci i pentru a realiza o ventilaie suficient con sumului de O2 muscular crescut. n plus, respiraia ritmat i contien tizat devine un element relaxator n pauze sau la st'ritul programului de lucru fizic. Pe de alt parte, kinetologia respiratorie este un mijloc principal terapeutic i de recuperare pentru deficitul funcional respi rator din cadrul bolilor bronhopulrnonare sau extrapulmonare cu rsunet respirator. :n bolile cardiovasculare de asemenea trebuie s se acorde o atenie deosebit respiraiei n cadrul programului de kinetoterapie sau kinetoprofilaxie, att pentru mbuntirea schimburilor gazoase, cit i pentru influena direct asupra circulaiei pe care o are respiraia in sine. n sfrit, antrenarea respiraiei face parte, obligatoriu, din programul kinetic de recuperare a oricrui bolnav imobilizat, indiferent de cauz. Noiunea de kinetologie (kinetoterapie) respiratorie" are o sfer larg de obiective, metode i metodologii, adaptate n vederea corectrii diverselor mecanisme perturbate ale funciei respiratorii. Din aceast noiune general fac parte : relaxarea, posturarea, gimnastica corectoare, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort dozat, educarea tusei, e d u carea vorbitului i terapia ocupaional*. Nu vom descrie aici dect trei dintre aceste componente ; posturarea, reeducarea respiratorie i gim nastica corectoare.

5.7.1. Posturarea n kinetologia respiratorie

'Exist dou mari categorii de posturi : a) posturi relaxante i faci litatorii ale respiraiei i b) posturi de drenaj bronic
Toate aspectele kinetoternpiei respiratorii sint dezvoltate in monografia Re cuperarea medical a bolnavilor respiratori", de acelai autor, aprut in F.dit. Medical, Bucureti, 198U (M. rcd.).

292

2. Posturi relaxante i facilitatorii ale respiraiei. Aa cum a de monstrat H. Heckscher, o respiraie corect nu se poate concepe dect dintr-o poziie relaxat, care nu provoac dissinergii musculare. Postura corect pentru o respiraie fiziologic cuprinde de fapt n treg corpul, deci i capul, bazinul i membrele inferioare. Poziia aces tora influeneaz coloana, musculatura intersegmentar, alinierea i echi librul toracelui (J. Parow). Nu trebuie uitat c muli muchi accesori ai respiraiei snt n acelai timp muchii posturii, alterarea posturii trun chiului puind duce la tulburarea ventilaiei, dup cum o ventilaie defi citar se va rsfrnge asupra posturii. Exist ins o deosebire ntre postura corect pentru o respiraie normal a unui subiect sntos i postura facilitatorie a unui bolnav dispneic. Iat, spre exemplu, descris postura corect in ortostatism a unei persoane sntoase : capul drept (privirea orizontal) ; braele atrn simetric pe lng corp ; trunchiul i coloana drepte n ax , cit mai ntinse ; abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului ; membrele inferioare ntinse* totul cit mai deeontractat. (Despre posturile corecte a mai fost vorba i la capitolul referitor la alinierea i echilibrul corpului i se va mai discuta n cadrul gimnasticii corectoare.) Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar, mai ales n criz, postu rile facilitatorii ale respiraiei snt cu totul altele. In ortostatism, bolnavul dispneic adopt urmtoarea poziie : spate rezemat de perete, coloana uor cifozat, trunchiul uor aplecat n fa, umerii czui", cu membrele su perioare atrnnd 'naintea corpului, membrele inferioare uor flectate din genunchi. In fig. 5-20 snt redate alte dou poziii facilitatorii n ortosta tism. n decubit dorsal : partea rabatabil de la capul patului ridicat la 45 ; capul pe o pern mic (umerii nu snt pe pern) ; braele n abducie de 3040 ; antebraele stau n sprijin pe dou perne ; sub coapse i ge-

Fig. 5-20

*0- 5-21

nunchi, o pern care ilecteaz uor oldurile i genunchii este postura cea mai favorabil respiraiei, utilizat la cei grav bolnavi. Dac nu se poate rabata capul patului, se utilizeaz sistemul celor 5 perne in scar , aezate una peste alta, ca treptele unei scri. Din poziia eznd, fig. 5-21 nfieaz dou posturi facilitatorii. De remarcat c trunchiul nu se reazem de sptarul scaunului, fiind uor 293

aplecat nainte. De altfel, acest amnunt a fost prezent i la posturile ortostatice, reprezentnd postura" aplecat nainte (leaning forward po.sture = LFP), prin care se scade tensiunea n muchii abdominali, presiu nea viscerelor pe diafragm diminua, mobilitatea diafragmului crete mrind ventilaia bazelor plmnilor , costul ventilator scade, spaiul

Fig, 5-22 ~ Drenajul broate (dup W. Iiic).

A lobii inferiori (segmentele posterioare) : B lobul inferior drept (segmentul lateral) : C lobul mijlociu drept ; D lobii inferiori (segmentele anterioare) ; lobii superiori (segmen tele anterioare) ; F lobii Inferiori (segmentele superioare) i lobii mijlocii : G lobul superior drept (segmentul posterior) ; li lobii superiori (segmentul aptcal).

mort scade, ventilaia se mut spre zona volumului expirator de rezerv. Concomitent, senzaia de dispnee diminua prin dispariia hipertoniei m u s culaturii inspiratorii din zona gtului, umerilor, toracelui superior, de la aceti muchi nemaitransmindu-se impulsuri de tensiune inadecvat^. 2. Posturi de drenaj bronic. Drenajul de postur al secreiilor bronree reprezint cea mai eficace i n acelai timp cea mai simpl metod de facilitare a evacurii secreiilor bronice. Principiul este poziionarea toracelui cu declivitate spre trahee n aa fel, nct gravitaia s ajute progresia secreiilor din zonele distale spre cele proximale ale arborelui bronic. Aceast poziionare este n funcie ae segmentul care trebuie drenat' (in fig. 5-22 sint ilustrate aceste po ziii). Exista i poziii de drenaj al ntregului plmn, cum este poziia Trendelenburg la un unghi de nclinare de 6070 (corpul este fixat cu 0 cnln fi) sau aplecarea nainte a trunchiului, abdomenul fiind sprijinit ."". ^ -.capr", ca o balustrad. Pentru cei grav bolnavi aceste po ziii snt greu de suportat. 294

Drenajul bron.ic se poate face i sub forma unui program de exer ciii, program recomandat de A. Haas pentru a fi fcut la domiciliu. Exerciiul 1 Din eznd, se adopt 5 poziii, fiecare meninndu-se timp de 1015 secunde : 1. Se st drept 2. Se apleac trunchiul lateral stg. la 45 3. ,, dr. ,. 4 ., pe spate 30 5. ,, nainte 45 Exerciiul 2 n decubit, se adopt dou poziii, care se menin fiecare ci te 1015 secunde : 7. Decubit dorsal (fr pern) 2. Decubit ventral Exerciiul 3 n decubit lateral, se adopt 4 poziii, meninndu-se cte 1015 secunde fiecare : 1. Decubit lateral stg., cu pern mic sub cap 2. Se pivoteaz pe umrul stg., rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul dr. i trunchiul 3. i 4. Se repet din decubit lateral dr. Exerciiul 4 n decubit ventral, cu o pern sub abdomenul inferior, capul sprijinindu-se pe antebraele ncruciate nainte poziie ce se men ine 1015 secunde Exerciiul 5 n decubit dorsal, cu o pern mic sub fese i genunchii flectai la 90 ; patul nclinat la un unghi de 15 n poziie Trendelenburg poziia se menine 20 de secunde Exerciiul 6 n decubit, se adopt dou poziii, meninute cte 10 15 secunde fiecare (patul nclinat ca la exerciiul 5) : 1. Decubit lateral, cu o pern sub old i baza toracelui 2. Decubit lateral dr. Exerciiul 7 Patru poziii, fiecare meninndu-se cte 1015 secunde (patul nclinat n Trendelenburg cu 20) : 1. Decubit dorsal 2. Se roteaz trunchiul spre stg., pivotnd pe umrul stg. ; umrul dr. ajunge la 45 ; membrele inferioare ntinse, cu degetele n sus 3. Din nou poziia 1 4. Ca la poziia 2, dar de pe dreapta Exerciiul 8 In decubit ventral n latul patului, astfel nct tininchiul s fie aplecat spre podea, cu bazinul i membrele inferioare pe pat ; fruntea se sprijin pe mini, care snt puse pe podea trunchiul face un unghi de aproximativ 45 ; un pahar pentru recoltarea secreiilor va fi pus la indemn durata de la 3 pin la 20 de minute, n funcie de suportabilitate (exerciiul este recomandat pentru drenarea bronhiilor mari) Posturile de drenaj se execut nainte de mas, de obicei dimineaa i seara. Drenajul dureaz 3040 de minute pentru ntreg plmnul. Seg mentele cele mai ncrcate se dreneaz primele. La sflritul fiecrei pozi295

ionri, kinetoterapeutul va percuta (tapota) sau vibra toracele de deasupra, ajutind astfel desprinderea secreiilor. Se pot utiliza i aparate electrice de vibromasaj. O dat senzaia de tuse aprut, pacientul va adopta poziiile eare favorizeaz o tuse eficient (fig. 5-23).

5.7.2. Reeducarea respiratorie

Reeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de tehnici kinetice spe cifice" i analitice", care se adreseaz unor bolnavi cu afectare clinic evident a funciei respiratorii, aceste tehnici ur mrind, specific, redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradrii funciei respi ratorii datorit bolii. Deci, reeducarea res Fig. 5-23 piratorie urmrete s realizeze la un bol nav dat un nou model" respirator, adaptat nevoilor acestuia i capabil s asigure volume de aer mobilizabile suficiente, cu un travaliu venti lator cit mai redus, In cadrul unei respiraii bine controlate i coordo nate. Reeducarea respiratorie are citeva componente, fiecare cu justifi carea sa fiziopatologic : 1. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare (CRS) este o problem de obicei neglijat, dei n fond aici ncepe si se sfrete coloana de aer care ventileaz plmnii. Nu vom vorbi aici de rolul CRS (al nasului n special) n pregtirea calitativ a aerului inspirat (nclzire, umidificare, purificare) rol de altfel extrem de important. Vom discuta doar despre rolul CRS n mecanica ventilaiei, cci acestea regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt nsi geometria acestei coloane. Inspiraia pe nas este forma cea mai fiziologic a respiraiei. Nasul poate fi considerat ca o rezisten reglabila n calea coloanei de aer, re zisten care va influena fora musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar forma toracelui. Snt binecunoscute sechelele toracale ale copilului aclenoidian care a inspirat n perioada de cretere numai pe gur. Se nelege ele ce trebuie s se acioneze n sensul fortificrii muscu laturii inspiratorii, prin unele exerciii la nivelul narinolor : Inspiraie pe o nar, cealalt fiind presat cu degetul se alter neaz Inspiraii ntrerupte, ca atunci cnd se miroase o floare sau ntoc mai cum face cinele cnd adulmec Inspiraii cu presiuni intermitente, cu dou degete, pe ambele nri (fr s fie presate complet) Din contr, facilitm inspiraia la bolnavii n criz dispneic, nvndu-i s execute traciuni laterale uoare cu policele i indexul n 296

anul nazogenian, mpiedicnd astfel aspiraia foselor nazale in inspiraie cu creterea consecutiv a rezistenei. Expiraia va fi executat de bolnavi pe gur, seznd astfel rezis tena la flux a coloanei de aer expirat. Pacienii cu obstrucie bronic vor fi nvai s expire cu buzele strinse sau pronunind una din consoanele : h--f-s-pf. Aceast respiraie cu buzele strnse" (purscd lips breathing) determin o presiune reglabil ia ieirea coloanei de aer pe gur, mpiedicnd colapsul bronic expirator, aa-zisa obstrucie bronic dinamic ce apare numai la expiraie com ponenta cea mai redutabil din cadrul sindromului obstructiv bronic. La baza acestei obstrucii st conceptul punctului de egalizare presionul", despre care nu este cazul s vorbim mai mult aici. O alt metod de reeducare respiratorie prin dirijarea aerului la ni velul CRS este cntatul, care necesit un sumum de condiii optime pentru a asigura o respiraie cit mai bun : o anumit postur a capului, t r u n chiului i ntregului corp. for bun a musculaturii respiratorii, dirijarea corect a coloanei de aer, volume mari de aer mobilizabile, coordonare perfect respiratorie. n timpul cntatului laringele reprezint o duz (rezisten) variabil. <a:e nu numai c antreneaz musculatura respiratorie, dar anihileaz instalarea obstruciei bronice dinamice expiratorii. /Exist ri n care cntatul este folosit ca metod independent de reeducare respiratorie. Iat cum se procedeaz : Iniial se corecteaz postura (n canto se d o mare importan posturii n timpul cntatuluii) : capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul retras n prelungirea toracelui, umerii relaxai, poligonul de susinere uor mrit Se antreneaz inspiraii mai profunde, urmate de scurte apnei i apoi de expiraii ct mai lungi Se ncepe apoi pronunarea cintat n expiraie a unui ir de silaibe de tipul : horn, horn, horn..." sau mom, mom, mom..." etc. De ase menea, se educ dirijarea aerului n expiraie spre faringele posterior, printr-o cntare ca un zumzet, pronund nazonat no, no, no... u . Aceste exerciii expiratorii cu silabe cntate au rolul de a tonifia musculatura expiratorie, care se menine con tractat n tot timpul emiterii sunetelor este o form de contracie izometric Se trece aipoi la cntarea ctorva fraze muzicale cu vo calize, iar mai apoi a unor mici cntece cu cuvinte Rezultatele reeducrii respiratorii prin cntat sfnt extra ordinar de favorabile, metoda trebuind nceput ct mai precoce dup apariia deficitului funcional respirator. ' 2. Reeducarea respiraiei costale. Eficacitatea optim a Fig. 5-24 micrii costale este obinut doar cnd jocul costal pleac de la o poziie intermediar de relaxare, respectiv cnd coasta face un unghi de 45 cu verticala care trece prin articulaia costovertebral (fig. 5-24). Jocul costal inferior mrete diametrul transversal toracic, n timp ce jocul costal superior asigur creterea diametrului sagital. 297

Atit poziia, ct i micarea coastelor depind de poziia i mobilitatea coloanei vertebrale. Se spune : cum este rahisul este i toracele". Astfel, flexia rahisului crete oblicitatea coastelor, facilitnd expiraia. Extensia rahisului orizx>ntalizeaz coastele, dnd doar impresia c mrete inspiraia. Dc> fapt aceast poziie scade inspiraia, cci blocheaz micarea diafrag-

mului. nclinarea lateral a coloanei nchide hemitoracele homolateral, fa cilitnd expiraia pe aceast parte, dar deschide hemitoracele heterolateral, unde se faciliteaz inspiraia (fig. 5-25). O statornic eroare se face prin asocierea micrilor de brae pen tru creterea respiraiei toracice. Micarea scapulei n timpul acestor exer ciii face dificil aciunea musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de fixare pe scapul (marele dinat, micul pectoral e t c ) . Contribuia respiraiei toracice este de aproximativ 3 5 % din volu mele pulmonare mobilizabile. Boli pulmonare, pleurale sau toracice pot determina limitarea, pn la dispariie, a micrilor toracelui. Chiar i per soane sntoase nu tiu s-i mobilizeze corect toracele, i mai ales s-1 mobilizeze difereniat pe cele trei mari regiuni topografice : superioar, medie, inferioar. Reeducarea micrilor toracice are la baz principiul contientizrii comenzii i execuiei mobilizrii difereniate a acestor r e giuni toracice. Tehnica de lucru const n contrarea, de ctre minile kinetoterapeutului, a micrii inspiratorii : se solicit expiraia, kinetoterapeutul presrid puternic pe msur ce expiraia se apropie de final ; nceperea inspiraiei va gsi n zon o contrarezisten care va crete tensiunea n musculatura inspiratorie a regiunii. Pe msur ce inspiraia progreseaz, presiunea mi nilor asistentului scade, pentru ca la sfritul ei s nu mai existe. Aceast tehnic are drept rezultate : contientizarea micrii costale respective ; - mrirea ventilaiei zonei pulmonare subiacente ; creterea forei musculaturii inspiratorii regionale. Poziia pacientului este n decubit dorsal, miinile kinetoterapeutului sint orientate cu degetele rsfirate spre lateral. Regiunea inferioar sau 298

medio-bazal este cel mai important de reeducat. Pentru aceast zon poate fi utilizat .i o ching (fig. 5-26), pe care i-o manipuleaz nsi pacientul. Pentru regiunea bazal posterioar pacientul va fi poziionat n decubit ventral ; minile asistentului preseaz bazele posterioare toracice.

Uh!&.

Fig. 5-26

Fig.

5-21

Reeducarea unui hemitorace se realizeaz din dou posturi de baz : Din decubit lateral : hemitoracelc de antrenat este deasupra ; sub lombo se aaz o pern, capul se las 'mai jos poziie ce ar deschide" hemitoracele ; alii, din contr, prefer decubitul lateral pe perne supra puse n trepte" poziie ce ar bloca micarea coloanei, permiind o mai bun mobilizare costal.

8
Fig. 5-28

lExerciiile se execut n doi timpi (fig. 5-27) : n inspiraie, braul ntins se roteaz odat cu trunchiul spre spate, privirea urmrind mna (a); n expiraie, braul revine, depind n jos marginea patului, iar trunchiul se rotete nspre pat (b). i Din eznd, existnd dou tipuri de exerciii care snt schemati zate n fig. 5-28 A i B. 299

3. Reeducarea respiraiei diafragmatice. Diafragmul reprezint prin cipalul element motor al ventilaiei, care printr-o deplasare de cea 3 cm determin 6 5 % din aceast ventilaie. Valoarea respiraiei diafragmatice nu const doar n acest procent crescut de participare la ventilaie. Diafragmul lucreaz n regim de economie energetic, avind cel mai mic cost pentru o unitate de volum de aer ventilat, ceea ce pentru un insuficient respirator este deosebit de important. Respiraia diairagmatic asigur ventilaia bazelor plmnului i cea mai bun distribuie intrapulmonar a aerului. Diafragmul asigur, prin amplitudinea de micare a sa, capaci tatea respiratorie maxim cu o expiraie complet. Asupra circulaiei de ntoarcere venoas are o influen direct, datorit modificrilor presionale torace-ai.'dominule pe care le determinTehnica reeducrii respiraiei diafragmatice se reduce la antrena rea i/a-zisei respiraii abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi con trolat voluntar, micrile lui vor fi ajutate prin jocul presiunii intraabdominale, care poate fi voluntar dirijat prin contractarea i relaxarea pere telui abdominal. Relaxarea cu bombare a peretelui abdominal va deter mina o scdere a -.presiunii intraabdominale, care va facilita coborjrea diafragmului, deci inspiraia- Invers, contractarea cu suciunea peretelui va crete presiunea, astfel nct diafragmul va fi mpins n sus, facilitnd ex piraia. Aceste micri ale peretelui abdominal se nva utilizind metodacontrapjsium4o^ (sac de nisip, minile pacientului sau ale kinetoterapeutului). Dup nsuirea tehnicii de mobilizare a peretelui abdominal, se cu pleaz aceast micare cu inspiraia respectiv, n expiraie urmrindu-se ca toracele s rmln imobil. Se plaseaz o min pe torace i cealalt pe abdomen, se execut respiraii ample, fr ca mna de pe torace s se r i dice, n timp ce mna de pe abdomen se ridic i se coboar n ritmul inspiraie-expiraie. In al treilea timp pacientul va nva respiraia abdomino-toracic' inferioar, adic va cupla respiraia abdominal cu cea toracic inferioar. Respiraia abdomino-toracic inferioar este cea mai eficient, asigurnd ' cea mai bun ventilaie pulmonar. Reeducarea respiraiei abdominale se face din decubit dorsal, apoi din eznd, din ortostatism, n mers, n efortul de urcat i cobort o scara, crendu-se treptat un nou stereotip dinamic respirator. Micrile diafragmului pot fi influenate direct prin presiunea exer citat de viscere. Astfel, poziia Trendelenburg va facilita expiraia, cci viscerele vor presa pe diafragm, n timp ce poziia invers favorizeaz inspiraia prin coborirea viscerelor spre abdomenul inferior. lin micrile de ante- i retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de baz l joac muchiul transversal abdominal, de obicei cu tonus sc zut la persoanele neantrenate. Tonifierea lui este necesar i se realizeaz prin fracionarea puternic a peretelui abdominal din poziia patrupe'd", cu meninerea timp de 34 secunde a transversului n stare contractat. Tra: ionarea transversului se poate executa i din ortostatism. Au existat o serie de preri asupra posibilitilor i necesitii tonifierii diafragmului nsui. Se pare c antrenarea <liafragmului contra unei 3G0

rezistene este posibil i d rezultate foarte bune, materializate prin cre terea amplitudinii micrilor diafragmatiee, printr-un mai bun control neuromuscular diafragmatie, prin dispariia oboselii la respiraia abdo minal, ca i prin fixarea mai rapid a stereotipului dinamic respirator abdominal. Despre tonifierea diafragmului i a musculaturii proprii respi ratorii se va discuta n subcapitolul Gimnastica de corectare". 4. Controlul i coordonarea respiraiei. n cadrul reeducrii respira torii, refacerea coordonrii este un obiectiv deosebit de important. Se tie cit de anarhic este respiraia unui bolnav dispnei:-. In literatura de spe cialitate acest obiectiv este cunoscut sub denumirea de respiraie sau ventilaie dirijat sau controlat". Exerciiile vor urmri contientizarea unei scheme ventilatorii adec vate deficitului funcional respirator, ca i necesitilor activitii zilnice. O ventilaie dirijat are mai multe componenta : a) Ritmul respirator respec'tiv frecvena ventilaiei pe minut are un rol important in determinismul unor mecanism? fiziopatologice res piratorii (crete neuniformita'tea distribuiei intrapulmonare a aerului, scade compliana dinamic, crete rezistena la flux, crete travaliul ven tilator etc.). De obicei bolnavii snt tahipneici. Se va urmri scderea trep tat a frecvenei cu 45 respiraii pentru fiecare treapt, treendu-se la urmtoarea numai dup ce pacien'tul s-a adaptat la noul ritm. n cazul bronhopulmonarilor obstructivi ,se ajunge la 1214 respiraii/min. ; n ca~ zul celor restrictivi problema este mai dificil de apreciat, deoarece tahipneea pentru ei este un mod de adaptare totui, ea nu trebuie s fie lsat s creasc prea mult. Pentru modificarea ritmului respirator s-au creat simulatoare de respiraie" care produc nite sunete caracteristice, asemntoare unei respiraii zgomotoase. Se regleaz acest zgomot la ritmul dorit, iar pa cientul, incontient, intra trepta't cu propria respiraie n acest ritm. Se recomand de asemenea ca reeducarea ritmului respirator s se calcheze pe ritmul cardiac : se inspir pe 34 bti cardiace, se expir pe alte 34 bti (pacientul cu m'na pe puls) ; treptat se trece la inspiraia i expiraia pe cte 56 bti cardiace. Desigur c tdtul iine de frecvena cardiac, care n general este crescut la aceti bolnavi. De fapt, acest gen de coordonare respiratorie are efecte benefice mai generale asupra or ganismului. bj Controlul volumului curent este de fapt n strns corelaie cu frecvena, cci n cadrul reeducrii respiratorii nu trebuie modificat ven tilaia pacientului; scznd frecvena, va crete volumul curent, uneori ajungindu-se chiar la 7080% din valoarea capacitii Vitale .binene les la bronhopulmor.'arii obstructivi, pentru c la cei restrictivi, din con tr, vom menine un volum curent mic, dar nu exagerat. c) Raportul ntre timpii respiratori, ca i durata pauzelor n'tre aceti timpi sn't importante. Un ciclu respirator implic urmtoarea succesiune : inspiraie pauz postnspiratorie expiraie -.pauz .postexpiratorie. n general raportul inspiraie/expiraie este de 1/1,2. La bronhopulmonarii obstructivi se urmrete obinerea unui raport de 1/2-1/2,5, cee-a ce nseamn o expiraie dubl ca durat fa de inspiraie. Tot la aceti bolnavi se va ncerca realizarea unei apnei postinspiratorii, 301

necesar unei mai bune distribuii intrapuLmonare a aerului, ca i sc derii excitabilitii receptorilor tusigeni la tuitorii cronici. n acelai timp, pauza postinspiratorie joac ralul unei ,,posturi" pneumatice pentru combaterea aderenelor pleurale. Treptat, se va ajunge la o durat a apneii postinspiratorii de dou ori mai lung dec't aceea a expiraiei d ^ f a p t , este i un mijloc de rrire a ritmului respirator. d) Controlul fluxului de aer. Viteza imprimat fluxului de aer are influen direct asupra mecanicii ventilatorii, mrind rezistena dinamic, i schimb regimul de curgere a gazului prin bronhii (din laminar in turbulent). Prin acest control se urmrete reeducarea atfit a inspiraiei, cit i a expiraiei la fluxuri lente i egale. Antrenarea se face suflnd printr-o eava ntr-o sticl umplut pe jumtate cu ap trebuie s se realizeze un ir nentreTiipt i egal de bule de aer, care se sparg la suprafaa lichidului : se mai poate face suflnd ntr-o luminare aezat la o anumit distan de gur, dar n aa fel, nct aceasta s nu se sting, cutnd doar ca suflul s menin continuu flacra aplecat. Treptat se va mri distana dintre gur i luminare. e) Controlul respiraiei n micare i efort este ultima etap a realizrii controlului i coordonrii respiraiei : n micarea n care tora cele este interesat, musculatura respiratorie este solicitat, ceea ce poate determina disarmonizri ventilatorii ; pe de alt parte, efortul chiar scurt, dar de oarecare intensitate declaneaz respiraii necoordo nate dispnei. Exerciiile ncep prin micri executate pe un singur ciclu respi rator ; se inspir naintea aciunii (ntoarcerea n pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect etc.) i se expir prelung n timpul executrii acesteia la fel pentru exerciiile generale de gimnastic (ridicri de brae, flexii de trunchi, genuflexiuni etc.). Se trece apoi la controlul respiraiei n mers : un pas pe inspiraie doi pai pe expi raie, apoi se crete numrul pailor pe fiecare faz respiratorie, ceea ce nseamn trecerea la un mers din ce n ce mai alert. Urcatul sc rilor se exerseaz dup acelai principiu. Reeducarea respiraiei trebuie nceput cit mai precoce cnd pa cientul poate suporta schimbri ale stereotipului ventilator. Nu se poate vorbi de o anumit durat a executrii exerciiilor de reeducare. Practic, acestea se vor face toat viaa, adaptndu~se mereu la starea funcional respiratorie dintr-un moment dat, deoarece nu se pune problema ca boala s se vindece de fapt, n acest fel se realizeaz o kinetoprofilaxie secundar respiratorie.

5.7.3. Gimnastica de corectare

Independent de orice afectare respiratorie propriu-zis, este sur prinztor cit de frecvent este o kinetic respiratorie anormal la su bieci cons'iderai sntoi. Dup Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre acetia au o respiraie vicioas, disarmonic, ceea ce se soldeaz cu un cost ventilator mai mare dect normal. O respiraie normal este dependent, printre altele, de forma structurii mobilizate (trunchi-abdomen), ca i de forele mobilizante 302

{musculatur). Att aceast structur mobilizat, cit i forele mobilizante pot prezenta o mare varietate de perturbri prin deficite proprii sau induse de deficite de la distan. Cauzele care pot determina disarmonii respiratorii snt extrem de numeroase, ele datorindu-se alter rilor de static, dezalinierii corpului, afectrii complexului mioartroscheletal toracic i al centurilor, tulburrilor de troficitate a esuturilor moi toraco-abdominale etc. O respiraie normal de repaus, n situaia unui torace perfect echi librat, trebuie s se execute cu musculatura proprie respiratorie toracodiafragmatic, n cadrul unor anumite limite. Micri mai ample nu snt posibile dect prin intervenia unei musculaturi care acioneaz din afara" toracelui asupra acestuia (musculatura dorsal, scapulohumeral, abdominopelvian). Micrile toracelui determinate de aceast musculatur (numite de Parow micri pasive") snt mai amlple, disarmonizeaz actul respirator, necesit'ind un cost respirator crescut. Dac se permanentizeaz (prin permanentizarea tuLburrilor de structur toracovertebrale existente), se instaleaz treptat hipofuncia i, n final, hipotrofia musculaturii proprii respiratorii toracice i chiar a diafragmului. Nu numai perturbrile morfologice ale structurii mobilizabile sau cele ale forelor mobilizatoare pot determina respiraii vicioase, ci i unele boli psihice (nevrozele, de exemplu, care afecteaz coordonarea respiratorie) ; de asemenea, este cunoscut instalarea unor stereotipii disfuncionale respiratorii ca sechel" a unui proces patologic care a trecut. (Spre exemplu, pacienii operai pe abdomen i modific tipul respirator, accentund respiraia toracic ; acest tip respirator rmne uneori i dup vindecarea complet a suferinei abdominale.) La bronhopulmonari se constat extrem de frecvent disarmonii ale structurilor mobilizabile i mobilizatoare (devieri ale coloanei, orizontalizri costale, contracturi musculare, redori articulare toracice, hipotonii musculare etc), care vor agrava deficitul funcional respirator determinat de boala n sine. Desigur c exemplele cele mai demonstra tive de ce pot nsemna disarmoniile acestor structuri snt cunoscutele afeciuni extrapulmonare generatoare de disfuncii ventilatorii restric tive i care, n final, se soldeaz chiar cu severe insuficiene respiratorii (de exemplu cifoscoliozele, spondilita anchilopoietic, pieptul excavat, toracoplastiile, distrofiile musculare, miotonia, miozitele, hernia diafragmatic, ascita etc). Printre obiectivele kinetologiei respiratorii trebuie inclus, obliga toriu, corectarea la maximum posibil a tuturor disarmoniilor structurii mobilizate i a forelor mobilizatoare, indiferent de celelalte obiective -care au n vedere corectarea tulburrilor fiziopatologice respiratorii. In trecut se punea accent exclusiv pe exerciiile de gimnastic co rectoare, care erau considerate ca gimnastic respiratorie". Astzi, evi dent, kinetologia respiratorie este abordat complex, prin obiective dife reniate, printre care gimnastica de corectare i are un lo'c bine deter minat. Cea mai cunoscut este metoda danez Heckscher", alctuit dintr-o suit de exerciii corectoare pentru toate segmentele posibil a fi implicate n actul respirator. 303

In continuare vom descrie aceast metod, cu unele modificri n funcie de principalele obiective urmrite : A. Corijarea curburilor patologice ale gitului i poziiei c a p u l u i : Exerciiul 1 Micri de extensie-flexie, lateralitate dreapta-stnga, roVaie, circumducie ale capului ; micri de flexie-extensie pe diagonala de 45 aceste micri se execut din eznd, puind produce vertije la subiecii mai vlrstnici. Aciune : asuplizare, decontracturare. Exerciiul 2 Izometrie pentru tonifierea musculaturii gitului n special a extensorilor. Exerciiul 3 n decubit dorsal, cu genunchii flectai i sprijin pe oc ciput : se ncearc desprinderea spatelui de sol (lomba este lipit de sol). Aciune : corecteaz lordoza cervical, tonifica musculatura cefei. Exerciiul 4 In decubit dorsal (sub ceaf se pune un sul care o ex tinde mult) : se ncearc flexia capului, micarea fiind contrat cu mna (5 s), apoi brusc se relaxeaz. Aciune : ntinderea cu decontracturare a musculaturii flexoare. B. Corijarea poziiei umerilor i scapulei: Exerciiul 1 n picioare sau eznd, cu braele atrrind pe ling corp sau coatele fleetate, miinile la umeri : se roteaz umerii dinainte-napoi i invers. Aciune : mobilizarea centurii scapulare. Exerciiul 2 n picioare sau eznd pe scaun, cu braele atrnnd pe ling corp : se trage de brae n jos, se ndreapt coloana, capul se ridic n sus (ca i cum ne lungim gtul M ) ; brbia rmne orizontal. Aciune: corectarea deviaiilor coloanei cervicodorsale, coborrea umerilor ascensionai. Exerciiul 3 n picioare sau eznd : ridicarea c'te unui bra la zenit, cu arcuirea lui spre spate ridicarea aceasta se execut ca i cum braul este .aruncat" n sus (se execut i concomitent, cu ambele brae). Aciune : mobilizeaz puternic umrul. Exerciiul 4 n picioare sau eznd, cu coatele fleetate, braele n abducie de 90 : se fac extensii i anteducii ; idem, cu extinderea coatelor. Aciune : corijarea cifozei, tracionarea pecto ralilor, toni'fierea musculaturii interseapulare. Exerciiul 5 n picioare, cu trunchiul aplecat la 45 i o min n sprijin pe o mas : cellalt bra exe cut liber circumdueii, basculri etc. ; se schimb apoi braul (fig. 5-29). Fig. 5~9 Aciune : mobilizarea umrului, favorizarea res piraiei abdominale prin poziie. Exerciiul 6 In picioare sau eznd, cu braele orizontal in fa : se ncearc abducia lor, dar asistentul se opune. Aciune ; tonifierea musculaturii interseapulare i a supra- i s u b spinosului. 304

Exerciiul 7 In picioare, cu un baston n mini : se execut micri de ridicare cu extensie deasupra capului, micri de lateralitatej de rotaie e r e (ca la exerciiile indicate n periartrita seapulohumeral). Aciune : mobilizri articulare. < Exerciiul 8 In decubit dorsal, cu genunchii flectai : braele se ri dic deasupra capului, cu palmele rotate n afar ; se atinge solul cu marginea cubital, alternativ stnga-dreapta, apoi cu ambele mini se execut n timpul expiraiei. Aciune : redresarea cifozei, contracia pectoralilor, mobilizarea um rului. C. Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale : a) Pentru spate contracturat, cu redoare, cu tergerea cifozei dor sale : Exerciiul 1 n decubit dorsal : se execut micri de pedalaj cu mem brele inferioare ridicate cit mai la vertical ; sprijinul s rmn doar de la coloana dorsal n sus. Aciune : decontracturarea musculaturii spinale i tonifierea mus culaturii abdominale. Exerciiul 2 Din poziia de la exerciiul 1 se ncearc trecerea mem brelor inferioare, cu genunchii ct mai ntini, peste cap (fig. 5-30) se execut n timpul expiraiei. Aciune : ntinderea i decontracturarea musculaturii spatelui. Exerciiul 3 Din ortostatism, cu picioarele ndeprtate 3040 cm : se execut rotaii de trunchi ntr-o parte i alta, braele atrnnd liber si execuind un balans ajuttor al rotaiilor. Aciune : decontracturarea musculaturii spatelui. b) Pentru spate cu cifoz dorsal : Exerciiul 4 n poziie patruped" : o mn se duce spre clci, trun chiul nclinndu-se de aceeai parte se execut alternativ, pe fiecare parte. Aciune : mobilizarea coloanei dorsale, cu decifozare. Exerciiul 5 Mers ,,n patru labe", cu mna i piciorul opus, apoi cu mna i piciorul omolog (mersul cmilei"). Aciune : asuplizarea coloanei dorsolombare.

Fig. 5-30

Fig.

5-31

Exerciiul 6 n poziie patruped" : se duce nainte cte un bra. alternativ (fig. 531) se execut n timpul expiraiei. Aciune : diminuarea cifozei, mobilizarea i tonifierea centurii scapulare.
20 Kneto'ogSs -rofiiacLca., terapeutica i de recuperare cd. 239 305

Exerciiul 7 Aceeai poziie : se flecteaz braele ct mai mult po sibil, cu privirea nainte se execut n timpul inspiraiei. Aciune : redresarea intens a cifozei, tonifierea musculaturii cen turii i braului. Exerciiul 8 In poziia eznd pe taloane, cu minile n sprijin pe sol

Fig. 5-32

Fig. 5-33

-i trunchiul aplecat n fa : se ridic n sus un bra, fr s se modi fice poziia trunchiului se execut n expiraie. Aciune : aceeai ca a exerciiului 7. Exerciiul 9 In poziia eznd pe taloane : se redreseaz spatele ; greu tatea corpului trebuie s fie deplasat cit mai posterior, pentru a stabi liza coloana lombar, care devine punct fix pentru redresarea coloanei dorsale ; aceeai redresare a spatelui, tot din poziia eznd, dar cu coap sele n abducie i picioarele apropiate (fig. 5-32). Aceste poziii snt foarte bune pentru respiraia abdominal con comitent. Exerciiul 10 Poziia clare pe o banchet, pe un scaun etc., n mini cu un baston inut la nivelul umerilor, cu coatele flectate, spatele drept, trunchiul uor aplecat : se exetult rotaii de trunchi ntr-o parte i ntr-alta. Aciune : scade cifoza, tonific muchii intercostali, ptratul lombar, musculatura abdominal. Exerciiul 11 n picioare, cu trunchiul aplecat n fa i minile n sprijin pe o mas : se execut o rotaie rapid a trunchiului, concomitent cu braul omolog i rotaia capului. Aciune : tergerea cifozei dorsale, activarea musculaturii trunchiu lui. Exerciiul 12 In poziie ortostatic, cu picioarele ndeprtate, trun chiul flectat la 45, genunchii flectai, minile pe genunchi : se extind genunchii i se redreseaz curbura spatelui prin tracionarea napoi a umerilor i ridicarea capului ; minile atrn n fa ; din aceast poziie, se poate continua cu ncruciarea membrelor superioare sau cu a n t e ducia alternativ a cte unui membru superior (fig. 5-33). Aciune : redresarea cifozei, tonifierea musculaturii spatelui, interscapulare i a romboizilor, mobilizarea centurii scapulare. D. Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare : a) Pentru spate plat, cu tergerea lordozei: xerciiul l fn poziie patruped" : se basculeaz bazinul ca s se creeze o lordoz accentuat musculatura abdominal, relaxat. 306

Poziia este favorabil exerciiilor de respiraie abdominal. Exerciiul 2 In decubit dorsal, cu o mic pern sub lombe, genunchii flectai, picioarele pe sol : n 3 timpi, se execut flectarea coapselor, e x tensia genunchilor, cu revenire Ia poziia iniial se execut n expiraie.

Fig. 5-34

Aciune : creterea lordozei, detenta musculaturii abdominale, apoi tonifierea ei. Exerciiul 3 n poziia eznd pe taloane : se ridic braele n sus, cu extinderea lor puternic. Aciune : hiperlordozarea i mobilizarea centurii scapulare. b) Pentru stri de hiperlordoz : Exerciiul 4 n poziie patruped" : se execut o rotunjire" a co loanei pentru a corecta lordoza se face n timpul expiraiei. Exerciiul 5 In decubit dorsal : genunchii, flectai, se duc la piept se execut n expiraie. (Exerciiul se poate accentua" prin prinderea cu minile a spaiilor poplitee, flectarea capului i rularea corpului pe coloan) ffig. 5-34). Aciune: delordozare, decontracturarea musculaturii abdominale, ntinderea (musculaturii spatelui. Exerciiul 6 Din ortostatism, se execut aa-zisul mers al elefantu lui" : trunchiul aplecat, pasul stng este nsoit de rotaia i aplecarea trunchiului, pe aceeai pante, ca i de balansul membrelor superioare spre sting ; invers, la pasul drept. Aciune : mobilizarea puternic a coloanei, cu de lordozare, mobilizarea centurii scapulare. Exerciiul 7 Din ortostatism, se ridic un genunchi Ia piept ; minile menin membrul inferior respectiv se execut n tiimpul expiraiei (se poate ridica genun chiul ct mai sus.) Aciune : delordozare, cu tonifierea musculaturii abdominale. Exerciiul 8 Din ortostatism, cu picioarele uor n deprtate, se execut uoare genuflexiuni, cu balansa rea braelor nainte i napoi (palmele semi'nchise pri vesc" nainte) ; plantele nu se ridic de pe sol (fig. 5-35). Aciune : corijarea lordozei i relaxarea musculaturii centurii sca pulare.

E. Corectarea poziiei i mobilitii bazinului: Exerciiul 1 n poziie patruped" : se avanseaz un genunchi ctre mna opus, care rmne n sprijin pe sol, apoi cellalt genunchi seexecut n timpul inspiraiei. 307'

Aciune : mobilizeaz bazinul i relaxeaz musculatura abdominal (marele i micul oblic). Exerciiul 2 In poziie patruped" : inspiraie profund, cu depla sarea napoi a corpului, pn la atingerea taloanelor cu ezutul ; coloana se cifozeaz ; revenirea se face pe timpul expirator. % Aciune : aceeai ca la exerciiul 1. A Exerciiul 3 In picioare, cu miinile sprijinite pe un ^^scaun sau pe o banchet, greutatea corpului fiind repar tizat n special ipe mini : se flecteaz uor genunchii, transfernd greutatea corpului pe membrele inferioare i eifozindu-se coloana ; se trece apoi repede n poziia ini ial (fig. 5-3) se execut n tmpul expiraiei. Exerciiul 4 n ortostatism, cu un picior aezat pe un scunel de nlimea gambei : se execut o uoar flexie pe genunchiul membrului inferior de pe sol (fig. 5-37). Aciune: reducerea lordozei lombare i relaxarea musculaturii lombare. Exerciiul 5 n ortostatism, cu spatele la cea 30 om de un perete : se ci'fozeaz coloana lombar pn cind aceasta ia contact eu peretele (corpul se sprijin astfel de perete) ; se flecteaz genunchii i se caut s se treac centrul de Ficj. 5-36 greutate al corpului pe membrele inferioare, eventual cu ajutorul tratelor care se sprijin pe acel zid (fig. 5-38). Aciune : decentracturarea musculaturii zonei lombare, cu schim barea poziiei bazinului. Exerciiul 6 In ortostatism : subiectul i privete gleznele (faa ante rioar a articulaiei tibiotarsiene), aceasta fiind posibil numai cu tracionarea spre posterior a bazinului ; se plaseaz apoi minile n lojile renale, deasupra crestelor iliace, urmrind ca bazinul s nu se mai mite ; apoi, capul i spatele se redreseaz, cutndu-se meninerea poziiei ba zinului cltigat in prima faz a acestui exerciiu.

Fig. 5-37

Fiq. 5-38

Aciune : nvarea Urnitei corecte ortostatice a corpului, corecta rea contracturilor n flexie ale oldurilor i corectarea lordozei. Exerciiul 7 n ortostatism, cu vrfurile picioarelor ndeprtate 20 30 cm, lundu-se punct fix solid pe picioare : se ncearc executarea unei 308

rotaii externe a membrelor inferioare, contractnd fesierii ; n acest fel se terge relieful acestora, reduendu-se nclinarea bazinului este asanumita basculare a bazinului" descris de Mensendieck Atenie : poziia trunchiului trebuie s rmn nemodificat, iar musculatura abdominal, relaxat ! Toate aceste exerciii corectoare sint complementare posturilor corectoare de relaxare, facilitatorii ale respiraiei, care au fost descrise mai nainte. Dintre aceste exerciii vor fi desigur selecionate acelea care corespund nevoilor unui anumit pacient. Programul de exerciii va fi progresiv ca intensitate nu trebuie s oboseasc bolnavul. O mare parte din exerciii nu este necesar s fie ritmate de respiraie. Exist eteva excepii, care au fost indicate la exerciiul respectiv. n afar de o serie de aciuni specifice locale, majoritatea exerdiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal, pentru a permite executarea unei corecte respiraii abdominale. Exerciiile corectoare au urmrit, dup cum s-a putut constata, re facerea posturii fiziologice de respiraie prin reeitigarea unui bun ali niament, asuplizarea articulaiilor centurilor i trunchiului, obinerea des tinderii peretelui abdominal, pentru a permite executarea unei libere i eficiente respiraii abdominale. Destul de mult timp a fost neglijat sau dificil neleas pompa muscular respiratorie", respectiv forele mobilizatoare ale structurii respiratorii". In fond, respiraia este asigurat de aceast pomp muscu lar care, ca i restul musculaturii corpului, poate obosi", dar care poate fi tonifiat i ea prin exerciii specifice. Nu insistm aici asupra cauzelor care conduc la oboseala" pompei musculare respiratorii, ele fiind com plexe i innd de : travaliul ventilator, fora muscular disponibil, efi ciena muchilor, ca i de complexul de factori care determin energia disponibil a muchilor respiratori. (A se vedea Recuperarea medical a bolnavilor respiratori", de acelai autor.) Vcm aborda doar aspectele concrete de antrenament muscular respirator. ^ Exerciiile pentru tonifierea musculaturii abdominale i a planeului pelvian pot fi gsite n alte capitole ale acestei cri. F. Vom descrie aici doar exerciiile pentru tonifierea diafragmului i a musculaturii respiratorii propriu-zis toracice : Exerciiul 1 In decubit dorsal, cu genunchii flectai pe abdomen se aaz o greutate cu valori crescnde (se ajunge la 810 kg) : inspiraie cu ridicarea abdomenului; expiraie cu retractarea lui (este antrenat n special diafragmul posterior). Exerciiul poate fi cuplat cu poziia Trendelenburg (picioarele caudale ale patului ridicate cu 50 cm). Exerciiul 2 n decubit ventral, cu alxiomenul pe o pern mic i mai dur pe baza toracelui posterior se aaz o greutate (410 kg) : se respir tip abdominal" (este antrenat n special diafragmul anterior). Exerciiul 3 n poziie eznd pe un scaun, cu trunchiul flectat i ge nunchii ndeprtai : se respir tip abdominal". Exerciiul 4 n decubit lateral, cu o pern sub spaiul iliocostal, capul ridicat pe o pern, braul het&rolateral se sprijin pe hemitoracele de deasupra pentru a-1 nchide" i a se dirija ventilaia spre hemidiafragmul homolateral : se respir tip afcdomina).". 309

!
Exerciiul 5 Tot n decubit lateral, cu membrele inferioare UOT flectate : se execut o expiraie foarte rapid pronunnd litera f" se repet de cteva ori ; n acest exerciiu diafragmul (in special cel homolateral) se ridic rapid, n timp ce toracele se nchide" concentric prin contractarea oblicilor ; se execut o inspiraie profund, ur mat de dou expiraii rapide (prima scurt, a doua mai prelungit), cu pronunarea literei ,,o" se repet ; abdomenul trebuie s se retracte la fiecare expiraie : se execut o inspiraie profund, ur i ! mat de 34 expiraii rapide se repet de cteva ori. "Vi Exerciiul 6 Realizarea unor rezistene reS A labile n calea coloanei de aer modalitate Vig. 5.39 de cretere intens a tonusului de contracie a diafragmul ui : inspiraii pe nas, pe o nar, cealalt presat cu degetul (continuu sau cu intermiten) ; inspiraii pe nas, repetate, scurte, succesive, ca atunci cnd este mirosit o floare sau cnd se adulmec ; inspiraii pe gur, pronunnd un f" aspirat, sau un s" cu limba ntre dini, sau plasnd un deget ntre buze inspiraiile se succed fr pauz. Exerciiul 7 Utilizarea borcanelor Pescher" (fig. 5-39) : expiraie prin borcanul A presiunea creat va mpinge apa spre borcanul B; inspi raie prin borcanul B, realiznd o subpresiune care va transborda apa din A spre B. n timpul acestor exerciii se fac ample micri de respi raie de tip abdominal". Trebuie reinut c diafragmul prezint o particularitate unic : este singurul muchi din organism In care circulaia nu numai c nu se sus pend n timpul contraciei izometrice, ci crete proporional cu creterea intensitii acesteia (Donovan i colab). Orice exerciiu care urmrete tonifiearea diafragmului sau crete rea amplitudinii sale de micare trebuie realizat cu o rit mai bun re laxare concomitent a peretelui abdominal.

r1

5.8. Antrenamentul la efort

olnavii cardio respiratori sau cei care au trecut print.r-o perioad mai lung de imobilizare total sau parial, ca i un n u m r m a ' e de persoane sntoase, dar cu o via sedentar, au dificulti mai mult sau mai puin serioase in performarea unui efort considerat chiar n limitele intensitii obinuite. Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capaci tii de munc a unui bolnav. O toleran sczut la efort determin o 310

stare de dependen a bolnavului, ceea ce atrage schimbri n nsi per sonalitatea acestuia. Lipsa efortului fizic impus de boal, det nu ntot deauna ntr-un raport echivalent cu gravitatea acesteia, va determina la lindul ei o serie de perturbri funcionale ale ntregului organism, i n special dezadaptri cardiorespiratorii, metabolice, musculare. In acest fel boala, in totalitatea manifestrilor sale, nu va fi doar rezultatul unei stri patomorfofuncionale, ci i al de/.adaptrii ntregului organism la efortul fizic. Un astfel de pacient va trebui s aib prevzut n programul su de recuperare i reantrenamentul la efort. n cadrul kinetologiei, antrenamentul la efort este un obiectiv deo sebit de important, pe care H gsim atit n kinetoprofilaxie, ct i printre Obiectivele kinetoterapiei de recuperare. Antrenarea forei musculare, a rezistenei musculare nu atrage automat i creterea capacitii la efort, aceasta fiind un rezultat al adaptrii specifice a ntregului organism la acest complex excitant care se cheam efort fizic". Trebuie neleas bine aceast diferen. Un pacient cu sechele se vere dup un reumatism este incapabil s execute un efort fizic, o munc, datorit pe de o parte sechelelor locale disfuncionale (hipotonie, hipotrofie muscular, redoare articular, paralizii etc), iar pe de alta datorit seche lelor generale, ineriei fizice i psihice prelungite. Pentru primele tipuri de sechele kinetologia'i propune obiective deja discutate n subcapitolele anterioare ; pentru sechelele generale kinetologia i propune reantrenarea raional a ntregului corp pentru efort i pentru munc. Pentru prima oar ideea acestui reantrenament organizat a aprut n sanatoriile de tuberculoz, cu o juimtate de secol n urm. n acea pe rioad, repausul aproape total al bacilarilor reprezenta un element de baz n vindecarea leziunilor active. Prsind sanatoriul, paicienii erau incapabili nc o bun perioad de a ntreprinde chiar simiple activiti. In aceste circumstane a fost introdus expresia de reantrenament la efort", care se pstreaz i azi. fin multe ri reantrencimentul la efort" a nceput cu timpul s se confunde cu reantrenamentul la munc", ceea ce este desigur o eroare. Ultimul l poate conine (dar nu obligatoriul) pe primul, dar nu este simi lar nici ca obiectiv, nici ca metodologie. Exist patru mari categorii de subieci care beneficiaz de antrena rea la efort : 1. Bolnavii cardiovasculari, mai ales coronarienii dup infarctul de miocard. 2. Bolnavii respiratori, mai ales cu bnonhapneumopatii obstructive cronice, cei cu sindroame posttuberculoase, cu sechele toracopleurale etc. 3. Sechelarii unor afeciuni ale aparatului locomotor care au mult limitat micarea. 4. Subiecii care au pierdut capacitatea fizic de perfonmare a efor tului printr-o greit conduit de via, devenind ceea ce denumim se dentari". Intre aceste patru categorii i in cadrul fiecreia in parte exist i diferene notabile sub raportul toleranei la efort i deci sub raportul efortului fizic la care trebuie reantrenat subiectul. Aceasta ridic o n trebare legitim : ce nseamn efort fizic ?, care, la rndul ei, antreneaz o alta : cnd o activitate fizic devine efort" ? Teoretic, efortul fizic" 311

s-ar putea defini cu starea contrar repausului fizic. Practic ns consi derm drept efort fizic44 la care trebuie s antrenm un bolnav acel nivel al activitii fizice la care parametrii cardiorespiratori nu se pot adapta rapid i corespunztor valoric. Aceti parametri au fost standardizai pe baza testrilor a mii de indivizi de diferite vrste, pe sexe, activiti pro fesionale, grad de antrenare etc. Efortul fizic reprezint un stres complex pentru organismul care nu se mai poate adapta la el. Pentru unii bolnavi ncepem reantrenarea la efort cu ridicarea din pat i aezarea ntr^un scaun, pentru alii cu mersul pe jos, iar pentru alii cu alergatul pe dis tane tot mai lungi i ntr-un timp tot mai scurt. Deci, n cadrul reantre nrii la efort este necesar s tim : de unde plecm ca nivel de efort, i aceasta se precizeaz prin testri de laborator sau prin simpla nregistrare a reaciei pacientului la unele activiti uzuale ; unde se poate ajunge (cel puin teoretic), inSnd seama de starea patomorfofuneional a subiectului ; ce mijloace de antrenare fizic snt posibil de aplicat la acel pa cient. Testarea capacitii de efort se face mai rar n sala de kinetoterapie eventual doar pentru subiecii sedentari, dar sntoi, sau pentru deficienii locomotori care au stat mult timp n imobilizare. Cardiopulmonarii se testeaz n laboratoarele de exploatri. Nu este cazul s expunem aici tehnicile probelor de efort. La capitolul referitor la kinetoprofilaxie au fost descrise cteva tehnici practice de apreciere a efortului pe care le poate urmri ki netot erapeu tul. Pentru orientarea acestuia asupra obinui telor exprimri ale puterii efortului n wai, consum de O2 pe minut, kilogrammetri pe minut sau pe secund, reproducem o nomogram (Kaltenbach, 1968) de valori ale efortului la scri n aceste uniti de m sur. Nomogram prezint mai multe variante ale efortului, n funcie de nlimea scriei, numrul de urcri pe minut i, desigur, greutatea in dividului. Testul de efort la scri, clasic descris de Mater, se execut la o scri cu 3 trepte, fiecare treapt avnd o nlime de 23 cm. Aceast sc ri este utilizat i pentru antrenamentul la efort. Valoarea efortului performat exprimat n wai (W) va fi : 4 Gr x 9,S1 x / X f . W = x > n care : 3 60 Gr = greutatea (n kg) a subiectului 9,81 cifr de conversie a kilogrammetrilor n wai (1 kg<m = 9,81 W) / = nlimea (in m) a treptei / = numrul de urcri/min. Exprimarea n kgm este mai simpl : , . Gr (in kq) x / (in cm) X f (pe min.)
.kqm/min. =

100

Prerizind de la nceput nivelul de efort de la care se po'-nete, pro gramul kinetologic de reantrenare la efort va stabili obiectivul final, ca pe cele inte-mediare. Aces-te obiective pot fi exprimate n valori testabile al? nivelului de efort (wai sau kgm/imim.) sau, de cele mai multe ori, n 312

activiti umane (subiectul s poat merge attea sute de metri sau attea minute fr s oboseasc ; s poat executa o anumit munc ; s poat executa un anumit sport etc). Metodele antrenamentului la efort snt variate, cele mai comune fiind : 1. Mersul este cel mai recomandat pentru nceperea antrenamentu lui la efort. Uneori, la pulmonari este necesar administrarea concomi tent de O2, care va fi suspendat pe msura adaptrii treptate la efort. Mersul are unele avantaje ca procedeu de antrenare : este un exerciiu fiziologic cu automatisime vechi i stabile, este simplu, nu cere explicaii deosebite i nici vreo instalaie special, pune n aciune mari grupe, mus culare. Dozajul lui este ns 'mai relativ. Dozm n general ritmul pailor, distana parcurs, durata de mers, panta. O variant a antrenamentului la mers, codificat, este cura de te ren" utilizat n staiunile balneare. 2. Activitile de autongrijire si casnice. Pentru cei cu deficiene funcionale cardiopul'monare i locomotorii severe, aceste activiti pot re prezenta un efort fizic deosebit, la care este obligatoriu s-i reantrenm. Nu poate fi vorba s se treac la eforturi mai mari, pn cind nu s-a ob inut o capacitate de efort suficient cerinelor activitilor casnice i pro prii. Pentru o perioad de timp, deci, aceste activiti vor reprezenta i scopul, i metoda reeducrii la efort. 3. Urcatul scrilor i pantelor efort simplu, puind fi obinut prin testarea la scri sau prin suirea obinuit a treptelor unei scri. Progresia se face n numr de trepte, ca i n durata urcrii. Acelai lucru la mersul n pant : nclinarea acesteia, distana i rit mul de mers snt parametrii de ncrcare a efortului. 4. Bicicleta ergometric i covorul rulant necesit existena instala iilor respective, dar au avantajul posibilitii de dozare cu mult preci zie i, n plus, chiar de urmrire a modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori n timpul efortului. Progresia efortului se face prin durat, prin ncrcarea rezistenei la pedalaj sau prin viteza de derulare a covorului i prin panta acestui covor. 5. Alergarea este probabil metoda cea mai utilizat mai ales n profilaxie pentru sedentari, dar i pentru pacieni cardiopulmonari ajuni deja prin antrenament la o anumit capacitate de efort. Ritmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchiului, distana sau durata^ alergrii sint parametrii de progresie a reantrenrii la efort prin aceast metod. Alergarea pe loc (care se poate executa chiar n cas) are un efect la fel de bun ca i variantele alergrii : sritura- cu coarda i sritura cu mingea. 6. tnotul in piscin este mult practicat n ultima vreme, datorit m buntirii gradului de confort al acestor locuri a n u m e amenajate, plcerii simite la contactul cu apa, efectelor benefice ale apei calde i presiunii hidrostatice asupra musculaturii, articulaiilor, circulaiei periferice etc. Ridic unele probleme n ceea ce privete dozajul, fiind greu de apreciat gradul imersiei, mrimea efortului fizic la not, cunotinele n tehnica notului etc. 313

7. Terapia ocupaional, printre multiplele indicaii pe care le are,, poate fi i o metod de antrenare la efort, dac snt bine alese formele respective. In acest scop este utilizat la pacienii cardiorespiratori i lo comotori. 8. Sportul terapeutic, larg folosit n kinetoprofilaxia capacitii de eforfc este i metoda de elecie pentru sedentari, dar reprezint i obiecti vul final n reantronarea la efort a bolnavilor candiorespiratori i locomo tori. Alegerea celui mai adecvat sport, a intensitii de practicare, a dura tei i stabilirea numrului de repetri ale edinelor sportive Ln cursul sptmnii reprezint nsui dozajul la efort. Cunotinele tehnice asupra sportului respectiv au mare importan n aprecierea intensitii efortului. 9. Munca. Dup ce un pacient este adus la capacitatea de efort ce rut de munca sa fizic, se consider c acel efort de munc va reprezenta, n continuare, cel mai bun exerciiu de meninere i chiar de cretere treptat a capacitii lui de efort. iln tabelul 5-11 snt reproduse, duip W. Ffaskell, cerinele aproxima tive energetice ale unor activiti care necesit efort fizic i care snt uti lizate n metodologia reantrenamentului la efort. Valoarea efortului i categorisi rea lui n funcie de 'aceast valoare se fac pe baza mai multor parametri care au un corespondent ntre ei i care snt determinai prin testele de efort n laboratorul de explorri funcionale. Cea mai modern exprimare a intensitii unui efort se face prin echivalentul metabolic" (EJM), 1 EM fiind egal cu energia necesar aco peririi nevoilor organismului n condiii bazale, de repaus. Acest EM echi valeaz cu consumul a 3,54 ml O-./kilocorp/min. sau cu 1,2 cal. min. Efortul se va exprima n multipli de EM i n corespondentele de kcal/min. i de ml 0 2 /kiloeorp/min. Rspunsul pacientului pe parcursul activitilor generatoare de efort trebuie cunoscut, chiar dac el a fost testat n laborator, deoarece valorile intensitii de efoit realizat prin aceste activiti i consemnate n tabelul 5-II snt doar aproximative. Suportabilitatea efortului va fi deci urmrit pe baza semnelor cli nice, prin apariia : tahicardiei (peste valorile admise), durerilor preeordiale, aritmiilor, paloarei, transpiraiilor reci, ameelilor, a unei uoare incoordonri a micrilor, dispneii. oboselii accentuate, durerilor elaudicante sau simplelor dureri musculoaiticulare etc. Desigur nu ne mai re ferim aici La modificrile de tensiune arterial i ale traseului ECG. Pulsul este cel mai uor de cercetat n sala de kinetoterapie. Pentru stabilirea frecvenei cardiace maxime admise (P,.r) se calculeaz pulsul dup formulele : Pm** 220 virsta (n ani) P *>*=> 215 virsta (n ani)X0,66 Controlul pulsului ne indic rezerva cronotrop a cordului i alte rarea ei treptat cu vrsta. 314

Tabelul TIPUL ACTIVITII Categoria efortului Autolngrijlre, activiti t;i>s]nnli'ii-t-t i. casnice splat, mbrcat, brbie rit, lucru la birou, scris, cusut, gtit, conclus mai na*, tricotai etc. splat ferestre, cernit uor pardoseala, plivit, gre blat frunze, crat obiecte uoare i moderat de grele Aci ivit:', li profesionale Activiti recreative Antrenament fizic

5-11

l. Foarte uor

3 KM 10 ml Oj/kilocorp/inin 4 kcal/mln
2. UfOf : : i - 5 EM 11 18 ml 0,/klloeOrp/min 46 kcal/min

edere la birou, stat In golf, biliard, tras cu ar mers (3 km/ur) pe teren picioare (portrr, vlnz- cul, pescuit (static) plat, pedalat pe biciclet tor, liftier e t c ) , condus ergometric cu ncr un autoturism*, operator care uoar , gimnasmaini de calculat lic ritmic uoar aranjare In rafturi de oblecte uoare**, liniplrle uoar**, sudur, re paraii auto, asamblri piese dans, golf (in mers), c lrit, volei, mers pe bi ciclet, tenis (dublu), budminlon mers (40 km/or) pe teren plat, ciclism (10 12 km/or), gimnastic ritmic uoar

( 6 - 1 2 kg)
3. Moderat : 5 - 7 EM 1 8 - 2 5 ml 0 2 /kilocorp/min G~ 8 kcal/min i. Gr tu :

spat uor in grdin, ur tlmplric, spat In gr carea lent o scrilor, crat din, loptat gunoiul, lu greuti de 1 5 - 3 0 kg, cru cu unelte pneumatice tiat lemne

tenis (simplu), badminton mers (7,5 8 km/or) pe (de competiie), schi (co- teren plan, ciclism (15 borlre pe pant), baschet, 16 km/or), not (bras) fotbal (amator), patinaj, clrie alergare (8 km/or), not (craul), gimnastic grea, ciclism (18 19 km/or), lucru la aparate statice de vlslit

7 - 9 KM 23-32 ml Oj/kllocorp/mln 8-10 kcel/mln

5. Foarte greu : peste 9 KM 32 ml Og/kiloeorp/ mln 10 kcal/min

spat anuri** spat i canotaj**, urcat pe mun idem, dar la intensiti i aruncat cu lopata**, mun te, scrim, handbal (inten sitatea practicrii lor con durate moi mari c la un cuptor ferind caracterul de mode rat sau greu al efortului)

crat greuti pe scar**, munc forestier**, munc baschet de concurs, schi alergare (10 km/or i crat greuti peste 40 fizic grea** de fond etc. peste), ciclism (20 km/or i peste sau pe pante), s kg**, loptat zpada**, rituri cu coarda loptat in ritm de 10 ori/ mlll, aproximativ clte 7 kg

* Activiti care pot produce stres psihologic, cPre suprancarc efortul. * Activiti ce necesit utilizarea intens a braelor, ceea ce reprezint mi efort suplimentar pentru cord.

Iat cum se poate calcula (n procente) deficitul cronotropic" de terminat de o boal cardiac 3 Dejicit cronotropic {%)=*
\

"' '~
Pmz I

"' " XI00,

n care : Pmx t = frecvena cardiac maxim teoretic pentru vrsta bolnavului Pnxf= frecvena cardiac maxim nregistrat la bolnav n momentul de vrf al efortului Din practica reantrer.amentului la efort se tie c pacienii se pot grupa n dou mari categorii : a) pacieni care suport bine" efortul fizic de antrenament, bene ficiind do el ; b) pacieni care tolereaz ru" acest efort i, cu toat corectitu dinea de aplicare, trebuie s renune la reantrenarea lor la efort acetia nu suport eforturi cu nivel energetic de 2 EAI. Lu pacienii din cea de-a doua categorie, n timpul exerciiilor do roantrenare apar repede semne alarmante cardiovasculare, care desigur oblig la ntreruperea efortului. Exist mai multe cauze ale acestei situaii. Ceea ce trebuie ns s rein medicul recuperaionist i kinototerapeutul este c nerenunarea la programul de reantrenare la efort a acestor pa cieni este periculoas. Pentru a se putea sconta pe o adevrat cretere a capacitii de performare a efortului, pentru realizarea unui progres continuu n aceast direcie, exist unele condiii legate de cantitatea efortului. In acest sens, Colegiul American de Medicin Spoi-tiv precizeaz urmtoa rele : Caracteristicile de care depinde eficiena efortului fizic de antre nament snt intensitatea, durata i frecvena. Cu cit aceti parametri snt mai redui, cu atsit eficiena antrenamentului este mai mic, i cu ct snt mai ridicai, cu att antrenamentul fizic este mai eficient". n acest sens, acelai Colegiu afirm c eforturi cu intensitatea sub 50% din consumul maxim de 0% cu durate mai scurte de 10 minute i practicate n mai puin de 2 edine pe sptmn nu pot determina creterea condiiei fizice. Aceast observaie este valabil pentru sntoi i pentru s e dentari. Intensitatea efortului la cardiaci i pulmonari se recomand s fie cie 6080% din capacitatea funcional testat a pacientului, dar ca s se nregistreze un efect favorabil se va ncepe cu 2550% din aceasta. Treptat se va ajunge la 6080% din consumul maxim de 0 2 : un efort mai mare este periculos i, n plus, nici nu mai aduce o mbuntire a performanei cardiace. Instalarea steady-state-u\ui pulsului are n ge neral loc la aceste valori ale efortului. Durata efortului la intensitatea artat va fi de 1020 de minute, dar la nceputul antrenamentelor pacientul obosete nainte de a atinge aceast durat, datorit decondiionrii fizice la efort. n aceast situaie se vor aplica eforturi die scurt durat, intermitente i repetate (de exemplu 3 minute de efort, urmate de o pauz de 30180 de secunde, ciclu care se repet 3060 de minute).
316

Frecvena edinelor de efort este considerat ca fiind optim atunci cnd acestea snt n numr de 2,23 pe sptmn, dac este vorba de pacieni cardiopulmonari care performeaz eforturi de intensiti si' du rate mai mari. Pentru pacieni care nu pot executa dect eforturi de inten siti mai mici i pe durate mai scurte se recomand edine zilnice uneori repetate chiar in cursul aceleiai zile (cnd efortul este la nivel de mo bilizri din pat, mers prin camer e t c ) . Metodica unei edine de antrenament la efort, cnd s-a ajuns s so lucreze la intensiti si durate eficiente, mparte aceast edin n trei pri (W. Haskell) : Prima parte (615 minute) este perioada de nclzire sau adap tare, cu exerciii de gimnasticii general lente, fr un efort deosebit, din decubit sau ezind, urmate de mers prin sal ntr-un ritm n cretere continu de asemenea se pune accentul pe exerciiile de respiraie ample. Partea a doua a programului este alctuit din exerciiul propriuzis de efort (la biciclet, alergare, covor rulant, scri'i etc), care se desfoar conform celor discutate mai sus, controlnd reacia pacien tului la efort. Partea a treia marcheaz trecerea la starea de repaus, dureaz 510 minute i are rolul de a permite organismului o revenire lent. Se execut micri uoare de membre, mersul relaxat, micri respiratorii. Aceast parte a programului este necesar pentru a evita instalarea hipotensiunii brutale post-efort. Vasodil-ataia mare produs de efort nu dispare brusc dup ncetarea acestuia, iar prin oprirea contraciei m u s culare din timpul exerciiilor care pn n acel moment a jucat rolul unei pompe periferice a sngelui se va instala hipotensiunea, uneori lipotimia i chiar tulburrile de ritm. Cele 510 minute ale perioadei de revenire snt n general suficiente ca acceleraia pulsului s scad, presiunea arterial s se stabilizeze, cldura acumulat in efort s se disipeze, metaboliii acizi din muchi s fie splai etc. Exist n prezent aproape o unanimitate de preri n privina efectelor antrenamentului la efort, pe care le sintetizm n cele ce urmeaz : Ameliorarea condiiei psihice prin scderea senzaiei de depen den, prin creterea ncrederii n sine, prin dispariia senzaiei de team in faa efortului Scderea indicelui tensiune-timp, a produsului dintre frecvena cardiac i presiunea sistolic, ameliorarea contractilitii ventriculului, creterea fraciunii de ejecie Creterea suprafeei alveolocapilare de schimb, cu ameliorarea raportului V/Q ameliorarea dilfuziunii Oo Scderea rezistenei vasculare periferice Creterea extraciei de 0 2 la nivelul esuturilor, cu mbunti rea utilizrii lui n respiraia tisular Scderea amplitudinii denivelrii segmentului ST n efort Scderea nivelului catecolaiminelor serice i lipidelor serice (mai ales in hiperlipoproteinemia IV), cu creterea raportului dintre cole sterolul inclus in lipoproteinele cu densitate mare i colesterolul total 317

 Reducerea esutului adipos i sporirea masei musculare Creterea capacitii sexuale Apariia unor modificri favorabile n coagulare i fibrinoliz O problem rmine controversat, fiind ins de o mare impor t a n : antrenamentul la efort determin sau nu o cretere a circulaiei coronariene ? i dac are un astfel de efect, aceast cretere a circulaiei coronariene are capacitatea de supleere efectiv ? Studiile sint nc neconcludente, dei se nclin spre un rspuns afirmativ (mai ales la prima ntrebare). Ca obiectiv al kinetologiei, reantrenarea la efort trebuie s fie mai mult uimrit de medicii recuperaioniti i mai intens aplicat de kinetoterapeui. In prezent, rar gsim in programele de recuperare acest obiectiv. Dac exist o reinere mai mult sau mai puin justificat end este vorba de cardiaci mai ales de sechelarul post-infarct , pentru celelalte situaii nu exist justificri. Reantrenarea la efort a cardiacilor trebuie dirijat de cardiolog, cel puin n primele faze de lucru.

5.9. Reeducarea sensibilitii

n afeciunile sistemului nervos central sau periferic, nsoind sau nu deficitul motor, se instaleaz frecvent tulburri senzitive, fie prin imposibilitatea de recepionare a stimulului senzitiv, fie prin ntreru perea transmiterii acestui stimul. Aceast ntrerupere poate fi localizat oriunde de la receptor la cortex : o leziune a pielii distruge receptorii pe zona respectiv ; leziuni ale nervului periferic produc deficit sen zitiv pe teritoriul inervat de acest nerv ; lezarea mduvei d tulburri senzitive cu distribuie dermatomal, iar afectarea ariilor senzitive corticale este urmat de pierderea discriminrii senzitive i/sau pier derea analizei contiente senzitive. Este incontestabil c tulburrile senzitive pot aduce prejudicii func ionale de multe ori im uit mai severe dect cele motorii sau le pot agrava pe acestea din urm. Foarte puini kinetoterapeui se preocup, n programul de reedu care funcional a unor bolnavi neurologici, de reeducarea sindromului senzitiv. Trebuie precizat, o dat pentru totdeauna, c recuperarea defici tului senzitiv este strins legat de recuperarea motorie, ,face \parte inte grant din aceasta "i deci i'ade 5n sarcina kinetoterapeutului, care va organiza, efectua i tnnri .programul reeducrii deficitului senzitiv. Evaluarea funcional a oricrui pacient neurologic conine, obli gatoriu, i evaluarea sindromului senzitiv. Principalele secvene ale acestei evaluri sint urmtoarele : Atingerea uoar a pielii, n diverse puncte, cu puin vat sau chiar cu pulpa degetului : bolnavul, cu ochii nchii, este chestionat dac simte, dac simte obinuit, urude simte. 318

 Presiunea, prin presarea pe piele cu un obiect bont (deget, c r e ion etc), pentru receptorii profunzi : pacientul rspunde la aceleai n trebri ca mai sus unii prefer testarea cu diapazonul (perceperea unei vibraii de 256 Hz). Temperatura, testind senzaia de cald i rece. Durerea, prin neparea cu un obiect ascuit: bolnavul estentrebat dac simte, unde simte, cum simte. Durerea nu mai este preferat ca test, fiind nlocuit prin testarea cu diapazonul perceperea de ctre pacient a unei vibraii de 30 Hz. Simul poziiei (propriocepia), prin modificri succesive a l e poziiei segmentelor diverselor articulaii, cutnd s se afle de la pa cient dac le sesizeaz. Simul micrii (kinestezia) : se mic un segment ntr-un sens i n cellalt i subiectul este ntrebat care este direcia micrilor. Stereognozia (identificarea prin palpa re a unui obiect), care comport o serie de aprecieri n legtur cu : forma tridimensional a obiectului (cubic, sferic, cilindric etc), dimensiunile (mic, mare etc),. greutatea (uor, greu), consistena (dur, moale), textura (neted, rugos etc),. materialul (ca de lemn", ca de fier", ca de plastic" etc). Discriminarea tactil a doua puncte : cu un calipr sau un in strument similar se ating, se preseaz sau se neap dou puncte simul tan. Treptat, distana dintre ele este redus, pn end pacientul simte doar un punct. Se compar cu zona simetric sntoas. Discriminarea tactil este foarte variat n funcie de regiune (23 mm la pulpa dege tului ; 68 mim pe coaps). In general evaluarea sensibilitii este relativ dificil, cci com port o total participare din partea bolnavului, un nalt grad de subiec tivism, dar i un efort de concentrare care-1 obosete repede. Este de pre ferat s testm sensibilitatea n 23 edine de scurt durat. Trebuie create condiii ambientale favorabile, care s nu perturbeze examinarea. Se consider c pacientul nu poate ncape reeducarea senzorial dect n momentul n care va simi vibraia de 30 Hz sau de 256 Hz a diapazoanelor, fr s priveasc (J. Maynard). Exist cteva reguli n reeducarea sensibilitii : 1. Indiferent de stimularea executat pentru reeducare, ea va fi fcut ntii sub privirea pacientului, pentru ca apoi, la stimulri simi lare, acestuia s i se acopere ochii1 2. edina de reeducare nu dureaz mai mult de 510 minute, dar se repet n timpul zilei. Un obiect trebuie recunoscut n maximum 60 de secunde, apoi obiectul este schimbat 3. Progresia n ceea ce privete stimulul aplicat const in aceea c se pleac de la un stimul intens, grxjsolan, greu, aspru etc. spre unul fin, mic, uor, moale etc. De asemenea, pentru reeducarea propriocepiei i kinesteziei se pornete de la articulaiile mari spre cele mici 4. In cazul unui deficit senzitiv unilateral, stimularea simultan (acelai tip de stiimul, n aceeai zon), simetr-ic, asigur o mai rapida reeducarea senzitiv mai ales n exerciiile pentru refacerea stereognoziei, stimularea bilateral simetric (cu ochii acoperii) este deosebit de util 319

5. In ordine, reeducarea sensibilitii se ncepe cu antrenarea sen sibiliti la presiune-durere a propriocepiei i kinesteziei ; se continu cu sensibilitatea termic (nti la rece, ajpoi la cald) Cnd exist semne ale unui nceput de refacere pentru recepia elementar, se introduc n paralel exerciiile stereognozice. Vor fi oferite pentr* recunoatere obiecte uzuale binecunoscute, apoi, treptat, obiecte mai deosebite sau confecionate special pentru reeducarea sensibilitii. Cea mai mare parte a programului de reeducare senzitiv este ocu pat cu exerciiile stereognozice ; obinerea unui progres n aceast di recie va determina trecerea la un sistem de reeducare mai complex, i anume ncorporarea funciei motorii n contextul antrenamentului sen zitiv (V. B. Mountcastle). Acest gen de exerciii snt copiate dup activi tatea zilnic obinuit (apucarea unui obiect de pe mas, scoaterea obiec telor dintr-o cutie sau dintr-un sertar, nvrtirea unor robinete, bu toane etc, rsfoirea unei cri etc). Reinei~varea senzitiv ca i cea motorie de altfel se poate face aberant, astfel nct pacientul va simi stimulul senzitiv ntr-o alt zon decit cea excitat. Aceast deficien de reir.ervare poate fi reeducat cu rbdare att din partea kinetoterapeutului, ct i a pacientului. Se procedeaz astfel : asistentul excit un punct pe piele, iar pacientul, cu ochii nchii, precizeaz unde a simit excitaia i natura acesteia (atingere sau nepare). Deschide apoi ochii i privete locul unde asisten tul excit din nou. Dup aceea nchide din nou ochii, iar asistentul excit acelai loc se repet de 34 ori excitaia pe acelai loc ; cu aceeai tehnic snt excitate apoi i alte puncte. Treptat, pacientul i va reface harta sensibiliti" teritoriului afectat, realiznd un nou co respondent ntre locul excitaiei i recepia cortical.. Reeducarea sensibilitii trebuie s-i gseasc acelai loc impor tant n recuperarea funcional, ca i reeducarea mobilitii.

Bibliografie

selectiv

BAROCA L. Culturism. Edit. Cultur Fizic i Sport, Bucureti, 1969. BRATU I. Gimnastic pentru pix'venirea i corectarea deficienelor fizice. Edit. Educaie Fizic i Sport. Bucureti, 19H7. COLSONJ., COLLISONF Progressive Exercise Therapy, John Wright & Sons Ltd.. The Stonebridse Press. Bristol, 1983. COTTA H., EHRENBERG B.. ROMPE G. Grundlacen der KrankenKymnastic, voi. III. Georg Thieme. Stuttgart, 1984. DANIELS L., WORTHIXGHAM C. Thenipeutic Exercise for Body Alignment and Function, W. B. Saundens Comp., Philadelphia, 1977. DE LATEUR B. Exercise for Strength and Endurance, in Therapentic Exercise" (sub red. Basmajian J.). The Williams and W'ilkins Comp.. Baltimore, 1984. DEMETER A. Bazele fiziologice i biochimice ale calitilor fizice, Edit. SportTurism, Bucureti. 1981. DUMITRU D. Ghid de reeducare funcional. Edit. Sport-Turism, Bucureti, 1981. FLASH M. Le Yoga. Gerard et Cie. Paris. 19K2. GfiNOT C. N'EIGER H. i colab. Kinesitherapie Principes. Flammarion et Cie (Mcdccine Sciences). Paris. 198.'!. GOLDBERG A.. GOLDSINK D.. ETLINGER J. Mechanism of Work-inducod Hypertrophy of Skeletal Muscle. Med. Sd. Sports, 1975, 7, 4. 320

GOSLI.V B., CIJARTERIS J. Isokinetic Dynamometry, Scand J Rchah \r,>ri 197, 11. 105li,!). ILa> CUTIN B. Exercise Induccd Activation aad Human Porformance. Res Quart 1973, 44. A. ' * *' KLVO M., LANCE V.. SHAHAMATPOUR A. Effccts of Aye un Responses to [somctric Exorcist', Amer. Heart J., 1075, 90, 5. KRUSEN F.. KOTTKE F., ELWOOD P. Handbook of Physkal Mcdicine and Rehabilitation, W. B. Saunders Comp.. Philadelphia. 1971. LIBERSON W. T. Brief Isometric Exercises, n Therapeutic Exercise" (sub red. Basmajian J.). The Williams and Wilkins Comp.. Baltimorc. l!U!4. MELVIN J. Rheumatic Disease Occupational Therapy and Rehabilitation. F. A. Davis Comp., Philadelphia, 1977. MULLER E. A. Influence of Trainins and of Inactivii' on Muscle Strength, Arcli. P/'i/.v. Med. Rchabll., 1970. 51, 449. OBRACU C. Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerciii fizice, Fdit. Medicala. Bucureti. 1986. ROCHER CIL La fonction et bilan articulai re, Masson et CU., Paris. I95fi. SBEN'GHE T. Recuperarea medical a sechelelor posttraumaice ale membrelor, Edit. Medical, Bucureti, 1981. SBEN'GHE T. Recuperarea medical a bolnavilor respiratori, Edit. Medical, Bucureti. 19U.S. TROMBLV C. A.. SCOTT A. Occupational Therapy for Physical Dysfunction, The Williams and Wilkins Comp., Baltimorc. 1077. VIANU I. Introducere n psihiatrie, F.dit. Dacia. Cluj-Napoca, 1975. VLAICU R.. OL1NTC .V. Reabilitarea precoce a bolnavilor de infarct miocardic, F.dit. Dacia. Cluj-Xapoca, 198.1. W VGHERNACKER R. Les gymnastiques culturistes, Encyclopedie Medieo-Chlrurgicale, fasc. 2U055 A10, Paris. * * Criterii medicale de diagnostic clinic, funcional si de evaluare a capaci tii de munca, lucrare editat de Ministerul Sntii si Ministerul Munci". * * Deficitul postural. Folia rheumatoloitica. Documenta Geigy, 1982.

21 Kinotoloic profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 233

Partea a treia

E x e r c i i i kinetice. Capitolele expuse pn acum au urmrit s ofere cit mai multe noiuni teoretice de baz, care s reprezinte elemen tele i principiile pe care s se sprijine gindirea kinetoterapeutului atunci cnd alctuiete un program de lucru pentru un pacient. n capitolele ce urmeaz vor fi expuse o serie de aspecte de prac tic kinetologic topografic, pe segmente. Desigur c prezenta lucrri 1 nu poate li un vademecum al exerciiilor de kinetoterapie. De altfel. considerm c nici nu ar fi necesar o astfel de carte. Sprijinindu-se pe principiile i tehnicile de baz, programul de exerciii va avea ntotdeauna o individualitate, fiind aplicabil unui anumit bolnav, i nu unei anumite boli. n aceasta va consta creativitatea kinetoterapeutului, ca si a medi cului recuperaionist de altfel. Indiferent de variaia patologiei generatoare de deficit funcional local, din punctul do vedere al kineticii segmentului se pune mereu una i aceeai problem : refacerea controlului motor al zonei afectate scopul insui al kinetologiei. Dup cum s-a mai discutat, controlul motor implic refacerea mo bilitii, a stabilitii, a mobilitii controlate i abilitii. Starea clinic a segmentului afectat este foarte variat sul) raportul acestor patru componente ale controlului motor. Desigur c tehnicile ce vor fi alese pentru corectarea deficitului acestor componente vor trebui s cores pund restantului funcional. n general, evalum starea funcional a acestui restant, n raport cu programul kinetologic, in trei stadii : stadiul I (iniial, precoce), n care se nregistreaz maximul de ficit funcional determinat de boal (mobilitate mult sub unghiul util. for muscular sub 3 etc), neccsitnd tehnici individuale de kinctologie i, desigur, obiective de recuperare proprii ; stadiul II (mediu), cu un grad mai bun de restant funcional .:1 mobilitii, forei, ambulaiei etc. ; stadiul III (avansat), in care se pun probleme mai ales de abili tate i control al mobilitii. Fiecrui segment afectat de boal i se poate aprecia de la bolnav la bolnav stadiul funcional, criteriile de apreciere nefiind codificate nc La fiecare segment n parte se vor da orientrile necesare pentru apre cierea stadiului i a obiectivelor de recuperare a acestuia. Prezenind in cele ce urmeaz o suit de exerciii pentru fiecare nivel al controlului motor, nu avem pretenia c vom epuiza gama va riat a acestora, dai- cele menionate sint suficiente pentru a putea se lecta un program de kinetoterapie pentru orice bolnav. Aceste exerciii au fost alese dintre cele recomandate 1 de scoal francez de kineziteraDe (A. Leroy. M. Dufour, G. Piorron, C. Ge'not etc), de coala din Miami (Florida) (Sidney Licht), coala englez (.1. Colson i F. Collis< n). ca i din propria practic de medic recuperaionist.
325

Desigur c in aceast important parte a lucrrii rezervat exercitiiior nu mai pot fi regsite multe din noiunile teoretice si practice ex pui- n capitolele precedente. De aceea, recomandm cititorului s re vad capitolele referitoare la tehnici i metode, ca i pe cele referitoare la bilanurile articular i muscular pentru fiecare segment n parte. Este necesar s se neleag c toate ideile i principiile enunate n partea ;; doua a acestei cri trebuie s-si gseasc aplicarea n aceast a treia jarte practic a ei, destinat excrciiilor. Spre exemplu, vorbind despre exerciii de tonil'iere muscular la nivelul unui segment, nu vom mai aminti tehnologia izometriei sau a exerciiilor rezistive progresive, fiind de la sine neles c aceast tehnologie reprezint fundalul pe care se desfoar exerciiile pe care le vom descrie. Pe cit posibil se va ncerca, pentru toate segmentele, s se pstreze in expunere o anumit schem bazat pe elementele controlului motor, astfel nct : se vor discuta exerciiile pentru refacerea mobilitii fiecrei direcii de micare a articulaiei respective ; aceste exerciii se vor referi la principalele tehnici de mobilizare cunoscute (posturi, micri pasive, autopasive, active) ; se va trece apoi la porblema refacerii forei musculare, pe gru pele de muchi care efectueaz o anumit micare de baz, menionndu-se totodal i modalitile de antrenare a unui muchi izolat din ca drul unui anumit grup ; se vor face de asemenea o serie de referiri la funcia muscular a segmentului respectiv, unele dintre ele adoptnd un punct de vedere cu totul nou ; ntr-un singur subcapitol va fi prezentat att refacerea stabi litii, cit i a controlului motor i abilitii micrii asociere dictat de tipul exerciiilor. Acestea snt exerciii de inducere contralateral a contraciei musculare, exerciii care trebuie reinute i pentru prima etap a creterii forei musculare ; este expus totodat i un set de exerciii n lan kinetic nchis, ca i unul de exerciii de integrare a trunchiului n controlul motor al membrelor i invers (lanuri kinetice axio-perifcrice i periferice-axio-periferice). Aceste exerciii acioneaz n mod deo sebit asupra stabilitii, controlului i abilitii micrilor.

6| Membrul inferior

6.1. oldul
ol'dul (articulaia coxofemural CF) a doua marc a culaie a corpului (16 cm2) este structurat pentru sprijin n ortostntism i mers (faza de propulsie) i pentru oscilaie (faza de pendulare). In anumite situaii se poate sacrifica mobilitatea oldului, dar niciodat stabilitatea lui. Aceast stabilitate este asigurat de : factori osoi, care asigur stabilitatea vertical : coaptarea aproape perfect a suprafeelor articulare i, de asemenea, oblicitatea axului colului femural, care are rol de pirghie ; factori ligamentari, care asigur stabilitatea anterioar prin li gamentul iliofemural (Bertin-Bigelow), nepermiind cderea posterioar a trunchiului ; factori musculari, n special pentru stabilitatea posterioar (c derea in fa) i cea lateral. Pelvitrohanterienii, cu direcie orizontal, fixeaz capul femural in cotii, n timp ce musculatura longitudinal (de exemplu adductorii) are tendina de a luxa capul femural. n staiunea unipodal echilibrul bazinului este meninut de abduetori (fesierul mijlociu) in cadrul balanei Pauwels (fig. 6-1), iar n bipedism, de activitatea antagonist a abductorilor i adductorilor oldului (fig. 6-2). Modificarea raportului dintre braul forei i braul rezisten ei (normal 1/3), prin scderea primului (ca n co.ra volga), va necesita

Fig. 6-1 Balana Pau wels.

X linia de gravitaie a corpului ; FM fesierul mij lociu ; B punctul de apli care a forei ; C punctul de aplicare a rezistent ci : AB braul forei (=1/4 BC) ; AC braul rezistenei (=3/4 BC).

creteri importante ale forei abductorilor pentru a menine echilibrul bazinului (n cadrul balanei Pauwels) n noile condiii. In acelai timp va crete i presiunea pe capul femural (pe punctul A de sprijin) : n mod normal ea reprezint de 4 ori greutatea corpului, iar odat cu sc327

dorea braului AB, al forei, poate ajunge s reprezinte de 57 ori greutatea corpului, cinci balana Pauwels are braele ntr-uh raport de 1 / \ sau 1 /ti. La aceast presiune intermitent articular se mai adaug presiu nea permanent a tonusului muscular periarticular, mai ales determi* ""-*"* abductori i n a t de adductori, ^'y'";' flexori. Contractura unora dintre acetia va mri deci presiunea ar ticular, puind favoriza si atitu dini vicioase. Cea mai fiziologic poziie a =>:-; 1 oldului, in care presiunile intraarticulare vor fi cele mai mici, este poziia de extensie uoar, abducie i rotaie intern po Krt.nitftl ziia n care coaptarea suprafee lor articulare este cea mai per fect i deci presiunea pe cm 2 cea mai mic. Poziia vicioas cea At/guc/ir: mai frecvent n caic se fixeaz oldul este toumai cea invers de flexie, adducie i rotaie ex tern , de unde se deduce cu uurin c accentul la posturare si mobilizare se va pune pe ex tensie abducie rotaie in tern. FUj. 6-2 Mobilitatea oldului este realizat, ca i n cazul -seapulohumeralei, n toate direciile, dar desigur va fi de amplitudine mai mic ; aceast amplitudine, ns, este mrit de micarea coloanei lombare. oldul este articulaia cu masele musculare cele mai mari, capabile s asigure stabi litatea i deplasarea n mers, chiar pe teren accidentat i n pant, conco mitent eu o ncrctur suplimentar. Exist n prezent numeroase studii asupra modului exact de funcionare a musculaturii oldului. Psousilhtcul este flexor al coapsei, dar i un lordo/.ant" al coloanei lombare, ca i un slab participant indiferent de poziia coapsei la rotaia intern, dar mai ales la cea extern. Iliacul particip foarte puin (sau deloc) la flexia oldului intre 0 i 30". dac flexia se execut liber, fr ncrcare. Dac flexia trunchiu lui se execut clin decubit dorsal (in fond este flexia CP), iliacul intr in tens in activitate pe toat amplitudinea micrii datorit rezistenei date de trunchi. Psoasul are un rol important in meninerea posturii ortostatice (Nachemson), fiind desigur, n primul rind, flexor al coapsei, indiferent in ce circumstane se execut aceast flexie. Se nregistreaz in muchi u slab activitate si in timpul alxluciei. ca i in rotaia extern. 328

Fesierul mare este extonsor i rotator extern al coapsei, dar si afoductor cind coapsa este ftectat la !)0 i se opune o contrarezisten, pre cum i adductor cind coapsa este in abducie si se execut o contrarczisten la micare. Ca abductor, doar fibrele superioare ale lui au acest rol, fesierul mare fiind considerat ca o rezerv" pentru abdueia de for, dar nu i pentru postura unipodal. Fesierul mare nu este un muchi important pentru postur, o m o derat activitate a lui aparind doar atunci cind trunehiul se apleac in fa din ortostatism. n mers el este excitat in mai multe reprize, det. aa cum observase Duchenne, paralizia total a fesierului mare nu m piedic mersul relaxat. Nu este activat n pedalajul pe biciclet. Fesierul mijlociu i cel mic snt abductori, prevenind apariia sem nului Trendelenburg, i rotatori interni. Sint activai n mers, dar au o contribuie minim la pedalajul pe biciclet. Fesierul mijloeiu (fasci culul anterior) particip i ea flexor al coapsei din poziie ortostatic in primele grade de flexie. Dac se opune o rezisten, activitatea lui crete. Tensorul fasciei lata este activ in rotaia intern, abdueia si riexiu coapsei. Holul de rotator este slab, dei este implicat n executarea rota iei, indiferent de poziia membrului inferior. Spre deosebire de fesieri, tensorul fasciei lata are un important rol in pedalajul pe biciclet, do vedind c devine mai activ cncl oldul este flectat. Adducterii au reprezentat un grup de muehi puin studiai ca activitate, motiv pentru care prerile erau contradictorii. In adducia liber a coapsei teoretic, micarea principal a lor , 'de fapt doar adductorul lung este activ, adductorul mare este mut, activndu-se doar dac micarea este cu rezisten. n schimb, rotaia intern solicit eon tracia tuturor adductorilor. n acelai timp, snt flexori puternici ai coapsei, eind aceasta este in extensie. n postura unipodal nu intr n joc, clar n mers sint activai de mai multe ori n diverse faze. De aceea, unii autori (Janda. Star) cred c activitatea acestor muchi este facilitat de cngrama de mers i mai puin de o micare simpl, primar. Exist un grup de muchi care ..sar" articulaiile oldului i genun chiului, cum snt : croitorul, dreptul intern, ischiogambierii, dreptul an terior. Pe unii i vom discuta aici, iar pe ceilali, cnd vom descrie kinetoterapia genunchiului. Dreptul intern (gracilis) acioneaz ca flexor al oldului doar cind genunchiul este extins. Flectarea oldului cu genunchiul flectat nu dez volt activitate electric in m. gracilis. Ca flexor al oldului, are aciune mai ales n prima parte a micrii ; este si un adductor. i un rotator in tern, n mers este activ, dar la pedalaj contribuie foarte puin. P e n t n ; genunchi este flexor i rotator intern. Croitorul, datorit variaiilor individuale de inserie, piuite nre gistra o activitate contractil n diverse situaii. Este un flexor al ol dului i al genunchiului. Contracia cea mai intens o dezvolt doar cind una dintre aceste articulaii execut micarea. Dac flexia este con comitent la ambele articulaii, activitatea este mai redus, dar crete 329

mult cnd flexia oldului se face cu flexie maxim n genunchi, dar i riad se extinde genunchiul dup ce oldul a fost flcctat. Din eznd, flexia genunchiului (cu rezisten) activeaz maxim muchiul In mers, urcat i cobort, ca i n pedalaj m. sartorius este ntotdeauna activat. Dreptul anterior (rectus femoris) este muchiul a crui aciune este implicat n concomitenta flexiei oldului cu extensia genunchiului, dar care este activ i n micrile respective izolate (Basmajian). Exist ins i alte preri : ar aciona ca extensor al genunchiului numai dac oldui este stabilizat (Okamoto) ; micarea liber de extensie a genun chiului nu ar activa dreptul anterior (Fohlin i Carlsoo). Activitatea ischiogambieiilor (hamstrings) va fi discutat cnd ne vom referi la un alt segment genunchiul. Patologia oldului este alctuit din leziuni osoase, articulare i periarticulare, ceea ce a dus la clasificarea suferinelor acestei articulaii pe baza structurii sale : a) oldul osos : displazii congenitale, tumori, fracturi, tulburri metabolice, tulburri ischemice, stri postoperatorii etc. b) oldul articular : procese inflamatorii specifice sau nespecifice, acute sau cronice, leziuni degenerative, luxaii etc. c) oldul periarticular : bursite, tendomiozite, hematoame musculare, paralizii ncuromusculare etc. Toate aceste afeciuni pot determina pierderi de diferite grade ale controlului motor al oldului, pe unul sau pe toate cele patru aspecte ale acestui control.

6.1.1. Refacerea mobilitii

Se vor aborda n acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii micrilor, dei, aa cum s-a discutat n alte capitole, n ca drul controlului motor" refacerea mobilitii nseamn i rectigarea de for muscular necesar micrilor fiziologice. Forei musculare i vom acorda un subcapitol separat. Principalii coeficieni funcionali de micare a oldului apar n flexie, abducie i rotaie. Tehnicile i metodele utilizate pentru creterea amplitudinii articu lare au fost descrise n capitolul 4. Selecionm, n continuare, o suit de exerciii mai reprezentative. 6.1.1.1. Reeducarea flexiei Reeducarea flexiei se poate face : A. Prin adoptarea anumitor posturi : ;: verciiul 1 Corpul, pe o planet nclinat ; piciorul homolateral se - prijin pe un scunel (sau amndou picioarele, dac este cazul) : nl imea scunelului este n funcie de caoacit'atea de flexie a articulaiei CF, nclinarea planetei (pe care corpul alunec) fiind un mijloc de gradare (Hg. 6-3).
330

Exerciiul 2 Sprijin pe membrul inferior (MI) sntos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun : nlimea scaunului i aplecarea trun chiului n fa mresc gradul de flexie a articulaiei (fig. 6-4). Exerciiul 3 Dintre posturii;,' instrumentate realizate prin suspendare i montaje de scripei, prezentm pe cea din fig. 6-5.

Fig. 6-3

Fig. 6-4

Fig. 6-5

Pot fi imaginate nc multe alte variante posiurale prin care se poate promova flexia CF. Posturile se menin de la 10 minute la 1 or, pacientul trebuind s fie cit mai relaxat. B. Prin mobilizri pasive. Aceste mobilizri se realizeaz prin flexie. femurului pe bazin sau a bazinului pe femur. ntotdeauna genunchiul trebuie s fie flectat pentru a destinde ischiogambierii. Exerciiul 4 Pacientul n decubit dorsal, cu MI sntos extins-: asistentul aplic priza pe treimea inferioar a coapsei, executnd flexia CF (genunchiul este flectat). Variant: priz pe gamb cu o min, dar cu ajutorul antebraului, care apas pe genun chi, se accentueaz flexia ; cealalt mn fi xeaz MI contralateral (fig. 6-6). Exerciiul 5 Pacientul n decubit contrala teral : asistentul, mobiliznd coapsa spre flexie, are grij s menin coloana lombar dreapt (n fig. 6-7 prezentm dou variante a i b ale acestei tehnici). Exerciiul 6 Pacientul n cznd la marginea Fig. 6-6 mesei : asistentul, cu corpul su, fixeaz coapsa suferind printr-o presiune asupra genunchiului n axul coapsei ; pacien tul apleac trunchiul nainte ; asistentul prinde cu ambele miini regiunea lombar, mrind bascularea anterioar a bazinului. C. Prin mobilizri autopasive : Exerciiul 7 Pacientul n decubit dorsal (eventual cu trunchiul spriji nit pe un suport sau pe nite perne ,.n scar") : se prinde cu miinile 331

I
coapsa i se tracioneaz ; dac unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajunge la coaps, se poate traciona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat etc. (fig. 6-8). Exerciiul 8 Automobilizarea in flexie din decubit lateral (homolateral), cu I\I1 contralateral n rectitudine se utilizeaz priza manual sau oVhing trecut pe sub genunchi.

Fig. 6-9

Fig. 6-10

Exerciiul 9 Din postura patruped" se foreaz flexia CF prin greu tatea trunchiului oblicitatea coapsei determin variaiile unghiului de flexie (fig. 6-0).' Exerciiul 10 Poziia este aceeai ca la exerciiul 2, dar trunchiul se i'Ucteaz i deflecteaz post? coaps. Exerciiul u Automobilizarea se poate realiza prin scripei i suspen dare n diverse montaje (fij. 6-101 332

D. Prin micri active : Exerciiul 12 Pacientul in decubit lateral pe o plac lucioas (pentru soldul homolateral) sau cu placa intre membrele inferioare (pentru ol dul contralateral) : se execut t'lexia CF cu genunchiul flectat sau (si)' cu genunchiul extins Bazinul fixat cu o ching. Exerciiul 13 Pacientul in decubit dorsal : flccteaz coapsa cu genun chiul flectat sau (i) extins ; eventual piciorul alunec pe o plac lu cioas (cu sau fr patin cu rotile) bazinul fixat cu ching la planul patului. Exerciiul 14 Din ojjrotaiism, cu spatele la perete, pacientul fleeteaz CF cu genunchiul flectat, trgind coapsa la piept ; toi din ortostatism, va executa genuflexiuni, cu trunchiul uor aplecat nainte. Exerciiul 15 Suita de exerciii pentru flexia trunchiului realizeaz si liexia CF (a se vedea la paragraful respectiv). Exerciiul 16 Din ezind pe podea, se fleeteaz coapsa ; aplecarea trun chiului spre coaps mrete amplitudinea flexiei CF. Exerciiul 17 Din postura patruped" (vezi exerciiul 9). E. Prin metode de facilitare. Facilitarea flexiei oldului este dat de schema : flexie adducie rotaie extern, asociat cu inversia i extensia piciorului si degetelor, indiferent de poziia genunchiului (de preferat flectat). O limitare a flexiei dat de hi per ton ia extensorilor bene ficiaz de urmtoarele tehnici : 1. Inversarea lent (IL) : decubit dorsal la marginea patului ; se realizeaz schema diagonalei DjF a membrului inferior, urmat imediat de cea a diagonalei D t E (vezi capitolul 4) : micarea activ a pacientului oste contrat de asistent, fr a o bloca ins. Nu se fac pauze, treendu-se imediat de la o schem la alta. Micarea e ampl pe toat amplitudinea posibil. 2. Inversarea lent cu opunere (1LO) : la tehnica de mai sus se in troduce o scurt izometrie la sfritul cursei diagonalei. 3. Iniierea ritmic (IR) este de fapt o mobilizare pasiv, apoi pasivoactiv, dar executat pe diagonale. 1. Relaxarea-opunere (RO) este tehnica cea mai valoroas pentru creterea mobilitii. a) n schema antagonistic : decubit dorsal la marginea patului pe partea MI afectat. Se mobilizeaz oldul in extensie-abducie-rotaie in tern, cu genunchiul ntins (sau flectat) i piciorul n flexie plantar i cversic. Asistentul ncearc s iniieze din aceast poziii o micare pe diagonala DF, dar pacientul ine", realizndu-se izometria. Dup .3fi secunde se relaxeaz lent, iar in momentul cnd extensorul este complet relaxat pacientul duce coapsa activ in flexie, pn la limita maxim se repet de citeva ori. b) in schema agonistic : se poart MI n diagonala DiF, cit per mite rotractura extensorilor ; la acest punct maxim, pacientul ncearc activ s continue flexia, dar asistentul se opune (izometrie) ; apoi rela xare, urmat imediat de micarea activ de continuare a flexiei.
333

5. Rotaia ritmic (Rl) : decubit dorsal, priz pe condilii femu rali ; se execut rotaii interne externe (pacientul ct mai relaxat), apoise mobilizeaz pasiv oldul pe DiF, fornd flexia. 6.1.12. Reeducarea extensiei Reeducarea extensiei CF se poate face : A. Prin adoptarea anumitor posturi. In acest set de exerciii g e nunchiul va fi ntotdeauna extins, pentru a pune in tensiune dreptul anterior. Exerciiul 1 Pacientul in decubit ventral, eu bazinul fixat ntr-o ching ; sul) coapse i genunchi se introduce o pern. Exerciiul 2 Pacientul in decubit dorsal, cu o pern sub fese ; MI afec tat intins, cel contralateral mult flectat (pentru a asigura retrovcrsia bazinului). Exerciiul 3 Postur instrumentat : pacientul n decubit dorsal, ci1 bazinul la marginea mesei ; piciorul suspendat de un arc sau cordon decauciuc ; de coaps (suprarotulian) atirn o greutate ; MI opus flectat (fig. 6-11). Exist si o postur instrumentat clin decubit lateral, dar este mai complicat. B. Prin mobilizri pasive. In cursul acestora se respect aceeai r e gul general : in timpul forrii extensiei CF,. genunchiul rmine extins. Exerciiul -l Pacientul in decubit dorsal, cu MI, opus flectat la maxi mum din CF i genunchiul cu coapsa pe piept ; bascularea puternic a bazinului extinde ea nsi CF afectat eventual, asistentul accen tueaz extensia (fig. 6-12). Ca variant, bazinul plasat la marginea mesei, cu MI opus mult. flectat (vezi exerciiul 3).

Fiu. 6-u

Fig. 6-12

Exerciiul 5 Pacientul n decubit ventral : asistentul, cu o min, fixeaz; Pe mas bazinul, iar eu antebraul i mina cealalt, trecute pe sub gamb, genunchi i coaps, realizeaz extensia. O prim variant : bazinul la marginea mesei, MI opus atirn ini jos asistentul executa aceeai micare.
334

Exist i o a doua variant, din decubit ventral, care so realizeaz cu mult for, variant ilustrat n fig. 6-13. Exerciiul 6 Pacientul n decubit lateral, cu MI opus (care se afl pe planul mesei) mult flcctat i fixat de ctre asistent cu o min ; cu axila aceluiai membru superior, asistentul fixeaz bazinul, iar cu mina opus realizeaz extensia coapsei de deasupra (fig. 6-14)

Fig. 6-13

Fig. 6-14

C. Prin micri autopasive : Evrrciiul 7 Pacientul se""afla n decubit dorsal, moninnd cu minile genunchiul membrului opus la piept ; membrul afectat ntins pe un plan ioclinat (fig. 6-15). Variant : din poziia de fandare, ca n fig. 6-16, so ntinde puternic psoasiliacul de fapt, exerciiul poart chiar denumirea de ntinderea inghinal" ; in acelai timp este forat flexia CF opuse. Exerciiul 8 Prin'montaje cu scripei i suspendri n general snt destui de complicate i puin lucrative, motiv pentru care nu le mai pre.zentm. D. Prin micri active : Exerciiul 9 Pacientul n decubit ventral, cu bazinul fixat : se execut extensii CF, cu i fr flectarea genunchiului

Fig. 6-15

Fig. 6-16

Variant : trunchiul la marginea mesei (MI ntinse pe mas), postur din care se execut extensii de 'trunchi, fornd 5n bazin, care este fixat n ching. Exerciiul 10 Pacientul n decubit lateral (pe partea sntoas) : se face jxtensia coapsei, n timp ce asistentul mpinge nainte bazinul.
335

Exerciiul 11 Pacientul n <3cui)it dorsal : prinde o bar cu minile, ridic bazinul, taloanele rminind in sprijin pe sol. Exerciiul 12 Din ghemuit, cu trunchiul aplecat, pacientul se ridic n ortostatism cit mai drept (fr lordozare). E. Prin metode de facilitare. Imposibilitatea de extensie, determi nat ele hipertrofia, contractar sau retractura psoasiliacului, se corec teaz prin tehnicile pe care le-am menionat la reeducarea flexici, dar cil schemele inversate. 6.1.1.3. Reeducarea abduciei Pentru o abducie pur trebuie s se evite cu grij rotaia extern, mai ales la amplitudini mai mari de abducie a coapsei. Se realizeaz : A. Prin adoptarea anumitor p o s t u r i : Exerciiul l Pacientul fn decubit dorsal, cu un suport triunghiular ntre coapse sau o pern intre genunchi pentru abducia bilateral ; pentru abducia unilateral, se adopt o postura ca in fig. 6-17. Exerciiul 2 In poziia sezind clare" pe o banchet. Exerciiul '.i Posturi instrumentate, realizate prin suspendare si mon taje de scripei, care sint simplu de imaginat din decubit dorsal sau lateral (pe partea sntoas). B. Prin mobilizri pasive : Exerciiul -l Pacientul in decubit dorsal : asistentul fixeaz bazinul cu o min, iar CU cealalt execut abducia cu priz la nivelul condilului intern al femurului (fig. 6-18).

Fifj. 6-27

Fiu. 6-18

Exerciiul 5 Pacientul, in decubit dorsal, utilizeaz MI sntos ca sta bilizator, acesta fiind in abducie, cu gamba czut" la marginea mesei (fig- 6-19). Exerciiul 6 P a c i e n t u l n decubit dorsal : asistentul se plaseaz n unghiul format de coapsa abdus a acestuia i mas ; cu o min fixeaz iliacu] -s nu se ridice, cu antebraul si mina cealalt susine coapsa, iar cu corpul "mpinge, accentund abducia ; MI opus. overttual ca la exerci iul 5 (fig. 6-20).
336

Exerciiul 7 Pacientul n decubit lateral pe partea sntoas, cu ge nunchiul flectat : asistentul, cu faa la el. prinde pe antebra coapsa mina cealalt fi xeaz cu cotul bazinul, reali/inel concomitent o traciune n ax i o abducie (fig. 5-21).

Fig. 6-19

Fig. 6-20

Exerciiul S Pacientul n ortostatism, cu ipricioarcle ndeprtate : asistentul, la spatele lui. i prinde cu minile din late ral bazinul, impingndu-1 spre partea s ntoas. C. Prin micri autopasive : Exerciiul 9 Pacientul n decubit lateral pe partea sntoas, cu MI bolnav sus* '^-^ -' pendat printr-un scripete i tractionat n sus prin priz manual este cel mai fig. 6-21 simplu montaj. Evident, se pot face mon taje de scripei i din decubit dorsal, cu priz de fracionare manual sau cu cellalt membru inferior. Exerciiul 10 Pacientul, stnd pe un scaun cu sptar, cu MI .sntos fixat la sol, cel afectat suspendat la nivelul coapsei si genunchiul flectat, i mpinge singur cu minile coapsa In abducie. Exerciiul este eficient, cci poziia eznd destinde ligamentele articulaiei CF. pe rm iind ampli tudini mai mari de abducie i. n plus. variaia unghiului de flexie a coapsei, ceea ce corecteaz la nevoie nclinarea bazinului. Exerciiul 11 Pacientul in ortostatism, cu MI lezat ntins si in uoar abducie. cu piciorul sprijinit pe un mic suport : execut o genuflexie pe MI sntos (minile in sprijin de echilibru pe o bar. sptarul unui scaun etc). D. Prin micri active : Exerciiul 12 Pacientul n decubit dorsal, cu MI aezate pe o placlueioas (sau cu sketting-ur\ prinse la glezne) : execut abducii MI sntos fixat (sau nu) cu o curca ; tot clin decubit dorsal, flecteaz genunchiul la 90 i execut abducii. Exerciiul 13 Pacientul n decubit lateral pe partea sntoas : se ridic (genunchiul extins) MI lezat. Exerciiul 14 Din ortostatism se fac fandri laterale.
22 Kinc.oioi'.'i' profilactic, icrapotiiic i ;.c recuperare cd. 239

337

Exerciiul 15 Din atrnat la spalier, pacientul face abducii cu am bele MI ; apoi fixeaz MI sntos pe treapta spalierului si face abducii cu MI lezat, nesprijinit. E. Prin metode de facilitare. Schema de facilitare a nbduciei oldului\este DiE : extensie abducie rotaie intern, cu eversia i flexia plantar a piciorului (genunchiul ntins). Incapacitatea de abducie prin retractura opozanilor (adductorilor) are, mai ales, expresie clinic in cazul abduciei concomitente bilaterale a coapsei ; de aceea, este de preferat abordarea schemei bilaterale simetrice (BS) pe DiE, care nece sit ins doi asisteni. n tehnica de inversare lent '(L) Se va lucra pe diagonalele D t E i DiF. Dat fiind particularitile de aciune ale adductorilor, tehnicile de facilitare cu izometrie de tip relaxare-opunere sau inversare lent cu opunere pentru promovarea micrii de abducie se execut ntr-un mod mai deosebit. Reamintim c. de fapt, micarea de baz a tuturor adduc torilor este rotaia intern, ca i adducia cu rezisten. Deci, se va avea grij ca rezistena si izometria s se execute pe aceste micri. Astfel, n schema antagonistic a tehnicii relaxareopunere se duce coapsa n rotaie intern maxim i adducie, iar asistentul ncearc s execute rotaia extern cu abducie, pacientul innd" ns n contracie izometric. De asemenea, n schema agonistic coapsa este dus in rotaie e x tern, abducie, extensie sau flexie pn la punctul maxim. Asistentul se opune aici continurii acestei micri. De mare valoare este tehnica rotaiei ritmice. 6.1,1.4. Reeducarea adduciei Nu se poate realiza dect ori asociind flexia (mai rar extensia), ori degajind membrul contralateral. Snt mult mai rare cazurile n care reeducarea adduciei constituie un obiectiv important. Vom descrie de aceea numai cteva exerciii mai mult utilizate. A. Prin adoptarea anumitor posturi : Exerciiul 1 Din (decubit dorsal pacientul ncrucieaz MI, cu genun chii ntini MI lezat este dedesubt ; i din poziia eznd se poate ncrucia coapsa (poziia picior peste picior"). Exerciiul 2 Pacientul n decubit homolateral, cu o pern sub ge nunchi MI opus este iflectat din CF i G. B. Prin mobilizri pasive : Exerciiul 3 Pacientul n decubit dorsal : se flecteaz CF i asistentul execut traciunea de adducie, avnd grij s fixeze bazinul (fig. 6-22). Exerciiul 4 Pacientul in decubit homolateral, cu MI opus flectat i sprijinit pe o pern ; asistentul acioneaz ca n fig. 6-23. Exerciiul 5 Pacientul ln decubit contralateral, cu (Ml flectat din CF si genunchi, degajind posibilitatea de adducie pentru LM1 de deasupra ; dac bazinul este la marginea mesei, adducia poate fi mult amplificat. "338

Exerciiul 6 Din ortostatism, ca la exerciiul 8 clin setul celor pentru mobilizri pasive, numai c mpingerea lateral a bazinului este in sens invers. C. Prin micri autopasive : Exerciiul 7 Poziia ca la exerciiul 4. cu MI lezat prins n chingi de un scripete i tracionat in adducie cu mina.

Fig. 6-22

Fig. 6-23

D. Prin micri active : Exerciiul 8 n decubit dorsal : ncruciri ale 'MI (genunchiul ntins). Idem, cu membrele lipite : se fac micri de laterali tatc cu amndou. concomitent. E Prin metode d? facilitare, dar in general acestea nu snt necesare n reeducarea adduciei. 6.1.1.5. Reeducarea rotaiei Reeducarea rotaiei CF se face : A. Prin adoptarea anumitor p o s t u r i : Exerciiul 1 Pacientul in decubit dorsal, cu MI lezat cu genunchiul flectat pe mas. gamba ntr-o direcie sau alta, n funcie de tipul rota iei, cor oul rsucit de 3/4 ntr-o parte sau alta i cu MI sntos ntins {fig. 6-24 ilustreaz postura pentru rotaia extern). Exerciiul 2 Bolnavul, ezind pe sol. cu genunchii flectai i picioarele n afara axului coapsei (rotaie intern) sau nuntrul acestui ax (rotaie extern). Exerciiul 3 Posturile instrumentate snt mult utilizate. n fig. 6-25 este artat o astfel de postur, pentru rotaia intern, din ezind. Corpul poate fi i in decubit dorsal, traciunea executat invers realiznd o rotaie extern. B. Prin micri pasive : Exerciiul 4 Pacientul in decubit dorsal : asistentul prinde treimea inferioar a coapsei, rulnd-o nuntru sau n afar (genunchiul ntins). Exerciiul 5 Pacientul. n ezind, cu genunchiul flectat : asistentul 339

<

i \__j

Fi [1. 6-24

Fia. 6-25

Fig. 6-26

Fig. 6-27

V-Vw H/ or1
r^

Fig. rt-25

Fif7. 6-29

utilizeaz gamba ca pe un levier ; face priza pe cortdilii femurali, iar cu antebraul mobilizeaz gamba (fig. 6-26). Exerciiul 6 Pacientul n decubit ventral : asistentul fixeaz eu o min bazinul, iar cu cealalt face priz pe gamb (genunchiul flectat). utiliziiid-o ca pe un levier (fig. 6-27). Aceeai tehnic i clin decubit dorsal, CF i G fiind n flexie de 00. Exerciiul 7 Din decubit homolateral. cu CP' i G flectate i eu MI pus n t i n s : se Fixeaz bazinul cu o min, iar cu cealalt se execut rotaiile (pentru rotaia intern gamba s fie la marginea mesei, ca s poat fi lsat in jos sub nivelul acesteia) (fig. 6-28). Exerciiul S Din decubit contralateral, manevra se realizeaz ca n fig. 6-2!). C. Prin micri autopasive : se pot executa mai multe montaje, Exerciiul 9 Cel mai simplu l reproducem in fig. 6-30. D. Prin micri active : Exerciiul 10 Pacientul n decubit dorsal, cu bazinul fixat de o ching i cu CF i G flectate la 90 : se fac micri ale gambei .spre n afar sau spre nuntru ; sau. cu membrele ntinse, se rotesc picioarele din afarnuntru. Exerciiul 11 Pacientul n decubit ventral, cu genunchiul flectat : de plasarea gambei ntr-o parte i n alta. Exerciiul 12 Pacientul st pe un scaun, cu coapsele, genunchii i gam bele lipite unele de altele : se fac deplasri ale gambelor spre sting .i spre dreapta. Exerciiul 13 eznd turcete pe sol : se apas cu minile genunchii n jos (rotaie extern). Exerciiul 14 Din ortostatism (i mers), se aduc virfurile picioarelor nuntru (rotaie intern) i n afar (rotaie extern). E. Prin metode de facilitare. Trebuie reinut c, indiferent ce teh nici de facilitare vor fi utilizate, rotaia extern trebuie cuplat cu adducia, iar rotaia intern cu abducia. P e n t r u completarea schemei pivotului proximal (periferic)", se asociaz flexia sau extensia, la alegere. Pe acest principiu se vor selecta diagonalele dorite. Mai amintim c n pivotul periferic" inversia piciorului se va asocia rotaiei externe, iar eversia, rotaiei interne. 6.1.1.6. Mobilizri pasive combinate Mobilizrii. analitice, pentru fiecare tip de micare descris mai sus. de multe ori nu snt suficiente pentru a mri mobilitatea articular. Ligamentele, murhii, capsula articular au fibre orientate i oblic, i n spiral, astfel ;n"it, pentru a fi ntinse, este necesar s se execute mobi lizri multidirccionate combinate. Descriem, n continuare, cele mai importante mobilizri de acest fel: A. Prin extensie-adducie-rotaie extern : Exerciiul Pacifntul n decubit dorsal : asistentul menine cu corpul o flexie CF maxim contralateral, care, prin retroversia bazinului, asi341

gur extensia CF lezate, fixnd-o cu O min ; cu cealalt, execut adduc ia i rotaia extern a coapsei (fig. 6-31). Aceast metod ntinde fesie rul mic i tensorul fasciei lata. Exerciiul 2 In fig. 6-32 se arat aceeai mobilizare, dar clin decubit lateral.

Fig. 6-31

'W- 6-32

B. Prin flexie-adducie-rotaie intern : Exerciiul 3 Pacientul n decubit dorsal, cu CF i G n flexie de 90 : asistentul fixeaz bazinul pe mas, iar cu cealalt mn i antebraul realizeaz adducia i rotaia (fig. 6-33). Prin aceast manevr se ntind muchii pelvitrohanterieni. Exerciiul 4 Pacientul n decubit contralateral (mebrul opus flectar moderat) : asistentul face o priz combinat pe membrul lezat (ca n fig. 6-34), care permite dup dorin accentuarea uneia sau alteia din cele trei direcii de micare.

Fig. 6-33

Fig. 6-34

C. Prin extensie-abducie-rotaie intern : Exerciiul 5 n decubit dorsal, pacientul i ine cu miinile coapsa opus flectat la piept : asistentul face o priz la nivelul condililor femu rali i execut rotaia intern i abclucia. Se realizeaz astfel o ntin dere a adductorilor. 6.1.1.7. Traciuni specifice De o mare eficien n redorile CF. att de cauz articular, cit i n special periarticular, s-au dovedit a fi traciunile la acest nivel, care cer ns o bun tehnicitate din partea kinetoterapeutului, ca si o for suficient. 342

Exist dou tipuri de traciuni ale oldului : externe, pe direcia colului femural ; caudale, pe axul longitudinal al femurului. A. Traciuni externe :

Fig. 6-35

Fig. 6-36

Fig. 6-37

Exerciiul 1 Pacientul in tinse : kinetotcrapeutul face a coapsei ; apoi tracioneaz genunchiului (fig. 6-35). Tot din decubit dorsal, In fig. 6-36.

decubit dorsal, cu membrele inferioare n o priz n cravat" n treimea superioar n afar, cu corpul eontrind uor la nivelul o variant a traciunii externe este ilustrat

B. Traciuni caudale : Exerciiul 2 Pacientul n decubit dorsal, cu membrele ntinse : asis tentul face o dubl priz deasupra genunchiului i tracioneaz n jos a x u l femurului. Mai puternic este traciunea din poziia ilustrat n fig. 6-37. Rectigarea mobilitii articulaiei coxofemurale prin exerciiile de mai sus ar fi mult ajutat de aplicarea de cldur n prealabil, de masajul relaxant, ca i de executarea multora dintre ele n ap cald. Durerea poate fi un obstacol n realizarea unor amplitudini m a xime de micare. Se va ncerca, desigur, sedarea ei prin toate mijloacele. oldul, n general, permite realizarea exerciiilor peste pragul durerii.

6.1.2. Refacerea forei musculare

Acest subcapitol trebuie considerat ca fcind parte att din recu perarea mobilitii, cit i a stabilitii n cadrul controlului motor. n general se tie c ortostatismul solicit, n principal, activitatea musculaturii antigravitaionale a corpului : marele dorsal, fesierul mare, fesierul mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, ischiogambierii i iricepsui si 343

La nivelul oldului ne vom referi deci la : fesierii mare, mijlociu i tensorul fasciei lata ca muchi ai ortostatismului , dar si la pelvitrohanterieni (rotatori externi), cu rol in stabilitatea posterioar (c derea in fa), ca i n fixarea capului femural n cotii, pentru a permite aciunea muchilor dinamici ai coapsei. Evident, va intra in discuie i musculatura flexoare (psoasiliaeul), ca si cea rotatoare intern, mai puin important n static, dar cu prim rol in mobilizarea oldului la mers. Exerciiile pentru refacerea forei depind de gradul deficitului. Pentru forele 012, tehnicile de facilitare reprezint singurele modaliti logice de lucru. a) Reflexele tonice ale gitului, descrise ntr-un alt capitol, vor induce creterea tonusului n musculatura flexoare sau extensoare a Ml n cazurile severe de deficit muscular, motiv pentru care vor fi asociate altor tehnici FNP b) Dintre tehnicile FNP fundamentale, se vor aplica : ntinderea (n cadrul ,^itretch-reflex-u\uV simplu sau printr-o diagonal adecvat) ntrirea prin iradierea influxului de la musculatura puternic la cea slab, fie lucrnd pe membrul contralateral sntos, fie in cadrul schemei de facilitare a micrii slabe, insistntl cu contrarozrsten pe componentele musculare puternice, fie utilizind schemele bilaterale Compresiunea, care am vzut c are efecte particulare pozitive pentru stabilitatea oldului c) Tehnicile FNP descrise la capitolul respectiv pot fi utilizate n ordinea gradului de for restant astfel : Contracii repetate (CR) la nceput pe antagonist, apoi pe agonist, la nivelul lungimii lui maxime, pentru realizarea ntinderii, apoi celelalte manevre ale tehnicii CR Inversarea lent (L) Inversarea lent cu opunere (ILO) Iniierea ritmic (IR) Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) Relaxarea-contraie (RC) Inversarea agonistic (IA) Contracia izomeric n zona scurtat (OS) Izometria alternant (lzA) Dup cum se tie, aceste tehnici le realizm fie pe schemele in dia gonal corespunztoare, fie in micarea simpl agnostic-antagonistic. d) Elementele facilitatorii ale rspunsului motor vor fi asociate ntotdeauna n cazul musculaturii slabe, de for sub gradul 3. Ele au mai fost expuse n capitolul 4. Dintre ele. recomandm : Vibraia Atingerea cu mina sau calupul de ghea Periajul Contactul manual (priza) Elementele senzoriale vzul i auzul n special Reeducarea forei musculare de la fora 3 n sus se realizeaz prin tehnicile obinuite de i/.ometrie i micri active cu rezisten progresiv. 344

pe baza metodologiei discutate la Obiective de baz in kinetologie" (sub capitolul Creterea forei musculare'"). tn continuare, vom selecta un grupaj de exerciii pentru tontfierea musculaturii oldului, mai simplu de executat. 6.1.2.1. Tonifierea musculaturii flexoare Reamintim c psoasiliacul. ca muchi monourticulur, este principalul flexor, iar dreptul anterior, croitorul i tensorul fmciei lata sint i ei Flexori ai coapsei, fiind muchi poliarticulari. Flexori aceesori sint adductorii (mic i mijlociu), dac oldul este in extensie. A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Grupm aici diversele variante ale micrilor active li bere pe flexie (cu genunchiul ntins) : din decubit lateral, pe plac talcat din decubit lateral, cu Ml suspendat in dou chingi din decubit dorsal Exerciiul 2 Pacientul in decubit dorsal la marginea mesei, pentru a se putea extinde coapsa, cu genunchiul in flexie, piciorul in flexie plan tar ; cellalt MI, cu genunchiul flectat i cu piciorul stind pe mas : asistentul face priz pe faa dorsal a piciorului i pe faa anterioar a coapsei, opunndu-se flexiei dorsale a piciorului, extensiei genunchiu lui, flexiei CF ; pacientul face o micare ca i cind ar lovi o minge cu pi ciorul muchiul croitor nu este antrenat. Exerciiul 3 Pacientul in decubit dorsal, cu CF i G flcctate moderat, piciorul n flexie dorsal (deci poziia de tripl flexie) : asistentul face priz pe faa anterioar a condililor femurali i pe faa dorsal a picio rului, ncercnd s blocheze flexia dorsal a piciorului, flexia G i a CF micarea este similar celei executate in momentul unui stimul nociceptiv. Adductorii particip foarte puin, iar de la o flexie a CF de 70, devin chiar antagoniti. Activitatea dreiptului anterior este nesigur, n schimb croitorul intr intens in contracie. Exerciiul 4 Pacientul n decubit dorsal, cu G extins : ridic 'MI spre vertical ; pe gamb. n treimea distal, se ataeaz greuti progresive n tehnica tip DeLorme. Exerciiul 5 Instalaie de scripei cu contragreutate la flexia coapsei. D. Exerciii selective pentru psoasiliac : Exerciiul 6 Pacientul n decubit dorsal, cu CF i G flectate i piciorul pe pat, cellalt MI ntins : asistentul aplic rezisten pe faa anterioar a treimii distale a coapsei ; contrapriza, pe spina iliac antero-superioar ; pacientul execut flexia coapsei. De la o flexie de 6070 a coapsei, ad ductorii sint scoi din aciune ; flexia G anihileaz muchii poliarticulari (dreptul anterior si croitorul, ca adjuvani. i ischiogambierii, ca frenatori). Kezistena opus de asistent se poate nlocui prin instalarea unei chingi peste coaps, legat la o coard inextensi'bil fix sau la un scripete cu greuti. Exerciiul 7 Pacientul ezind pe scaun : flectea/ coapsa ; rezisten 00 fata anterioar a acesteia.
315

C. Exerciii selective pentru dreptul anterior : Exerciiul 8 Din decubit dorsal lateral sau ventral (n care caz plata nul respectiv al mesei trebuie coborit sau Ml este abdus uor. pentru a fi scos din planul mesei), cu G fleetat i CF uor flectat : rezistena asistentului la nivelul gleznei nu permite extensia G i nici flexia CF. Exerciiul 9 Pacientul st la marginea mesei, cu MI opus hiperflectat, cu G la piept, piciorul pe marginea mesei, minile nconjurind genun chiul ; Ml afectat cu G moderat fleetat : se aplic o rezisten-fixare la nivelul gambei, care s nu permit extensia G ; asistentul mpinge trun chiul pacientului cu intensiti progresive, ncerend s-1 rstoarne spre spate ; pacientul lupt" s rmn cu trunchiul la vertical. Alte exerciii pentru dreptul anterior sint menionate la extensia genunchiului. D. Exerciii selective pentru croitor : Exerciiul 10 Pacientul n decubit dorsal, cu MI ntinse : asistentul, plasat la picioarele pacientului, face priz pe faa antero-lateral a G, mpingnd nuntru si n jos ; contrapriz pe faa intern a piciorului,, mpingnd in afar ; pacientul va executa din coaps micri de flexieabducie i rotaie extern, cu virful piciorului orientat spre membrul opus. Dac se urmrete doar aciunea croitorului asupra genunchiului, CF va fi poziionat in extensie-adducie-rotaio intern ; pacientul, in decubit ventral, execut o flexie-rotaie intern a G, dar asistentul se opune (priz pe faa antero-intern a piciorului). Exerciiul 11 Pacientul, n ortostatism, cu o greutate prins de pi cior ; minile prind o bar pentru echilibru : ridica piciorul, oxecutincV abducia-flexia-rotaia extern a coapsei i flexia cu rotaie intern a genunchiului. E. Exerciii selective pentru fascia lata : vezi exerciiile pentru a b ducie i rotaia intern. 6.1.2.2. Tonifierea musculaturii extensoare Principalii extensori snt muchi monoarticulari (fesierul mare i fibrele posterioare ale fesierului mijlociu) i poliarticulari (ischiogambierii). Ca muchi accesori, snt considerai adductorii (cei 3 adductori, pectineul i dreptul intern) cnd coapsa e flectat. A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei, cu CF flectat, G extins, piciorul fleetat : asistentul face priz pe faa dorsal a treimii distale a coapsei i pe faa plantar ; MI opus este fleetat, cu piciorul pe mas, sau gamba atirn la marginea mesei : pacientul execut flexia degetelor, extensia piciorului, apoi flexia G i. in sfrit, exten sia CF ; kinetotcrapeutul opune rezisten acestor micri micarea de extensie contrat se continu sub planul orizontalei.
346

Exerciiul 2 Pacientul in decubit contralateral, cu gamba i coapsa suspendate in chingi (cu sau fr un montaj de scripei cu contragreu ti), cu CF flectat i G extins : se- execut extensii (n tot acest timp G rmine ntins).

Fig. 6-3S

Fig. 6-39

Exerciiul 3 Subiectul n decubit ventral, la marginea mesei pen tru a face posibil flexia CF de plecare , cu G extins i greuti prinse de glezn : se extinde CF, apoi n continuare se fleetcaz G. Exerciiul 1 Realizarea triplei extensii : pacientul in decubit dorsal, cu flexia CF, G i Gl ; asistentul se opune micrii triplei extensii" a pacientului, ca in fig. 6-38. Sublinem c intr in aciune i ischiogambierii (dei G este fiectat), pentru c snt ntini de poziia CF flec ta te iniial, apoi de extensia progresiv a G. O variant a triplei extensii" poate fi realizat printr-un montaj de scripei-greuti, ca n fig. 6-3!). B. Exerciii selective pentru marele fesier: Exerciiul 5 Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei MI opus se sprijin cu talpa pe mas, MI afectat are coapsa flectat la 60, G este fiectat, gamba relaxat : se execut extensia CF, asistentul contrind pe faa posterioar a coapsei. Ischiogambierii (prin flexia G, cu relaxarea gambei) i adductorii (prin flexia la 60 a CF) snt scoi din activitate. Exerciiul 6 Pacientul n decubit ventral, cu G fiectat la 90 : extensia coapsei cu contrarezisten. C. Exerciii selective pentru ischiogambicri : Exerciiul 7 Pacientul n decubit dorsal, cu CF flectat, G aproape extins : se face extensia coapsei, asistentul contrind la nivelul talonului. Poziia G este important : nu trebuie extins complet, ci att cit intr n tensiune ischiogmabierii cind coapsa este aproape la vertical. Exerciiul 8 Idem ca la exerciiul 7, dar rezistena este dat de un montaj de scripei cu contragreutate. Vezi i exerciiile pentru flexori din subcapitolul 6.2 Genunchiul. 6.1.2.3. Tonifierea musculaturii abductoare Musculatura abductoare principal este monoarticular : fesierii mijlociu i mic ; ca muchi poliarticular tensorul fasciei lata, care in unipodal stabiUzeaz concomitent CF i G. Aceti muchi realizeaz 347

abtlueia n plan frontal" ; dac se flecteaz CF (aproximativ 00),. abducia se face n plan orizontal" si este executat n principal de pelvitrohanterieni (piramidal, gemeni, obturatori), ca i de marele fe sier in aceast situaie fesierul mijlociu este mai mult rotator intern. v A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Pacientul se afl n decubit eontralateral, cu MI opus flectat, bazinul fixat cu ching i cu membrul afectat ntins i addus : se execut abducia contra rezistenei opuse de asistent (priz pe glezn i condilul femural) sau de greutile aezate pe glezn. Exerciiul 2 Montaje de scripei cu contragreuti, subiectul aflindu-se n poziie contralateral (ca in exerciiul 1) sau in decubit dorsal, in car-. caz membrul afectat este suspendat n dou chingi. Exerciiul 3 Pacientul n decubit dorsal : pe placa talcat se execut;" abducia ; sau eu MI afectat suspendat ambele exerciii pentru o for muscular de gradul 2 sau 3. Exerciiul 4 Subiectului, in eznd. i se aplic o contrare/.isen pe faa lateral a pieiorului i a G, dup care va executa abducia. Variant : din aceeai poziie se poate instala si un scripete cu con tragreutate. Exerciiul 5 Poziia subiectului ca n fig. 6-40 : asistentul contreazr faa lateral a piciorului, gambei i G (n aceast ordine), punind in ten siune fesierul mijlociu (n postur de rotator intern), apoi pelvitrohanterienii (abducie orizontal). B. Exerciii selective pentru fesierul mijlociu : Exerciiul 6 Subiectul in decubit eontralateral, cu MI opus flectat si membrul afectat cu G flectat : rezisten pe faa lateral a genunchiului. Exerciiul 7 Aceeai poziie, dar membrul afectat este ntins : rezistena se aplic pe condilul extern ; dei G este cx'tins, nu va intra in aciune i tensorul fasciei lata, cci presiunea aplicat nu implic i G. C. Exerciii selective pentru tensor.ul fasciei lata. Reamintim c tensorul formeaz fasciculele anterioare ale a;;numitului deltoid fesier Farabeuf", n tiinup ce fasciculele posterioare snt alc tuite din fibrele superficiale ale fesierului mare ; deltoidul fesier este un puternic abductor. Exerciiul 8 Subiectul n decubit conFig. 6-40 tralateral, cu Ml flectat dedesubt, mem brul afectat n extensie-addueie-rotaie extern, G ntins i piciorul sprijinit pe mas : rezisten doar pe laa lateral a talionului, contrnd tendina la abducie-rotaic intorn-t'lexie exerciiul solicit fibrele anterioare ale deltoidului fesier si micul fesier. Exerciiul 9 Din aceeai poziie numai c CP este pus in floxieiiddueie-rotaie intern, iar G este ntins . pacientul execut o exten.sie-abducie-rotaje intern, asistentul aplieind o rezisten unic pe picior exerciiul solicit fibrele posterioare alo deltoidului fesier. 348

Exerciiul 10 Aceeai poziie, cu IVII afectat ntins : asistentul face priz pe faa extern a talonului cu o min i pe faa extern a ante'piciorului cu cealalt ; se abduce cu rezisten MI ; la sfritul cursei de abducie se execut o rotaie extern cu extensie contrat de mina de pe antepicior, apoi o micare de rotaie intern cu flexie contrat de mina de pe talon. Se ordon deci pacientului : Roteaz n afar ! - ' si,.Roteaz inuntru !" exerciiul antreneaz selectiv deltoidul fesier (tensorul i fibrele abductoare ale fesierului mare). D. Exerciii selective pentru pelvitrohanterieni: Exerciiul 11 Subiectul in decubit dorsal, cu CF flectat si in adducie maxim, G flectat i MI opus ntins : asistentul fixeaz la mas iliacul conlralatoral, iar cu cealalt min, pe condilul extern, opune rezisten la micarea de abducie orizontal. E. Exerciii selective pentru fesierul mic : a se vedea Tonifierea musculaturii rotatorii interne" (6.1.2.(5). 6.1.2.4. Tonifierea musculaturii adductoare Cei trei adductori, pectincul i dreptul intern (acesta fiind singu rul biarticular), la care se adaug ptratul crural (din grupul pelvitrohanterienilor), reprezint musculatura adductoare care mai are i aciune rotatorie extern sau intern, ca i flexoaro sau extensoare, n funcie de poziia coapsei. Se consider ca adductori i rotatori interni : dreptul intern i fi brele de jos ale marelui adductor, restul muchilor, plus marele fesier fiind adductori i rotatori externi. A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Pacientul n decubit dorsal, cu membrele inferioare n tinse i abduse : rezistena se aplic pe faa intern a piciorului i G ; micarea se ncepe cu o inversie a piciorului i apoi se execut adducia complet. Exerciiul 2 Subiectul n decubit lateral, cu MI opus flectat; MI afec tat este abdus pasiv de ctre asistent, care execut o priz pe marginea in tern a piciorului i pe faa intern a coapsei : se face adducia contra rezis tenei opuse de asistent. (In locul aFlg. 6-41 cestei rezistene se poate construi o in stalaie cu scripei.) Exerciiul 3 Poziia pacientului ca n fig. 6-41 ; greutatea atrn pe marginea intern a sandalei de reeducare, ceea ce proneaz piciorul : execut intii o supinaie a piciorului si continu cu adducia ntregului membru. Exerciiul -l Subiectul n seznd, cu genunchiul flectat : adducia este precedat de rotaia intern a G. (Cind s-a lucrat eu G extins, adducia era precedat de supi naia piciorului.) 349-

B. Exerciii selective pentru adductori-rotatori externi : Exerciiul 5 Subiectul n decubit dorsal, cu MI afectat in extensieabducie-rotaie intern i genunchiul ntins : execut o flexie-adducierotaie extern contrat de asistent, care face prize pe picior i treimea inferioar a coapsei (flexia nu va depi 60, limit n care adductorii particip la flexic) lucreaz n special adductorii mijlociu i mic, pectineul i fibrele nalte ale marelui adductor. Exerciiul 6 Subiectul n decubit heterolateral. cu MI respectiv flectai, MI afectat (de deasupra) n flexie-abducie-rotaie intern i genun chii".! ntins : execut micarea de extensie-addueie-rotaie extern con tra rezistenei opuse de asistent lucreaz intens mai ales ptratul crural. C. Exerciii selective pentru adductori-rotatori interni : Exerciiul 7 Pacientul n decubit dorsal, cu AII afectat in flexie-ab ducie-rotaie extern : execut micarea de extensie-addueie-rotaie intern, asistentul fcind priz de rezisten doar asupra piciorului. 6.1.2.5. Tonifierea musculaturii rotatorii externe n funcie de poziia CF, rotaia extern este realizat : a) cu coapsa in rectitudine, de pelvitrohanterieni, fesierul mare i adductori (fr fibrele inferioare ale marelui adductor i drept intern), iar accesoriu, de psoasiliac i croitor ; b) cu coapsa flectat la peste 70, de ctre psoasiliac i croitor. A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Subiectul n decubit dorsal, cu MI ntinse : piciorul MI afectat execut o flexie dorsal cu pronaie i o abducie ; de aici se continu cu o micare de rotaie extern, contrat de asistent prin prize la nivelul piciorului (marginea extern a antepiciorului i faa intern a calcaneului). Exerciiul 2 Pacientul in semiseznd pe o mas doar pe fesa MI sntos , ATI afectat atrnnd la marginea mesei : execut aceeai mi care a piciorului, cu sau fr rezisten, ca n exerciiul 1. Exerciiul .? Subiectul n decubit homolateral, cu CF i G moderat ilectate, AII opus sprijinindu-se cu piciorul pe o pern : ridic piciorul i gamba homolateral de pe planul mesei, contra opoziiei minii asis tentului (care face o priz pe condilul femural intern, pentru a-1 stabiliza la mas, i o alta, de rezisten, pe glezn). \ ariant : o ching fixeaz genunchiul la mas, iar un sac cu nisip se aaz pe glezn. Exerciiul 4 Subiectul n decubit dorsal la marginea mesei, cu gamba atrnnd in jos i cu AII opus flectat n sprijin cu piciorul pe mas : exe cut o .supinaie-adducie a piciorului, gamba fiind dus spre linia me dian, n timp ce asistentul opune rezisten cu o min pe faa intern a piciorului, iar cu cealalt fixeaz G la marginea mesei. De remarcat: cnd genunchiul este ntins, piciorul execut mica rea de pronaic-abducie (eversie), iar cnd este flectat, de supinaie-ad ducie (inversie), pentru promovarea rotaiei externe.
350

Exerciiul 5 Subiectul in decubit ventral : va duce gamba, flectat la 90, spre linia median micare contrat de asistent ; sau o va duce spre n afar, i aici rotatorii externi se ,,lupt" ca s susin gamba, s nu cad sub aciunea gravitaiei (sau a unei greuti adugate) n prima situaie, contracia va fi concentric, n cea de-a doua, excentric. B. Exerciii selective pentru ma rele fesier (ca rotator extern) : Exerciiul 6 Poziia ilustrat n fig. 6-42 : dup cum se vede, pacientul ri dic aripa iliac i mpinge n afar G, realizrtdu-se astfel o extensie-nbducierotaie extern a CF, micare specific marelui fesier. C. Exerciii selective pentru pelvitrohanterieni (piramidal, gemeni, ob Fio. 6-42 turatorul intern) : Exerciiul 7 Subiectul in decubit homolateral. cu MT opus flectat i sprijinit pe o pern ; MI afectat (de dedesubt) este cu CF ntins si cu G flectat, gamba situndu-sc n afara mesei ; de picior se atrn o greutate : musculatura rotatorie extern se opune la cderea gambei (rotaie in tern a CF). D. Exerciii selective pentru adductori i ptratul crural (ca rota tor extern) : Exerciiul 8 Pacientul n decubit dorsal, la marginea mesei, cu gam bele atrnato. piciorul opus sprijinindu-se pe un scaun : execut o rotaie extern asociat cu o adducie, n timp ce asistentul contreaz la nivelul condilului intern i al piciorului posterior. 6.1.2.6. Tonifierea musculaturii rotatorii interne Rotaia intern este realizat de muchi monoarticulari rotatori interni ca micul fesier, fasciculul anterior al fesierului mijlociu i al treilea fascicul al marelui adductor i de muchi poliarticulari ca tensorul fasciei lata (prin traciunea pe bandcleta Messiat) i dreptul intern. A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Subiectul n decubit dorsal, cu MI ntinse ; MI afectat este n rotaie extern, cu piciorul in cversie : cu o mn, asistentul face priz pe faa intern a antcpiciorului, iar pacientul execut o inversie cu l'lexie plantar, continund apoi cu rotaia intern a CF ; cu a doua mn, asistentul poate ajuta rotaia al nivelul treimii inferioare a coapsei. Exerciiul 2 Pacientul n ortostatism, cu sprijin pe MI opus ; MI afec tat face o flexie dorsal a piciorului, clciul rmne n contact cu solul, execuindu-se in continuare o adducie a piciorului, cu rotaie intern a CF. 351

Exerciiul 3 Poziia ilustrat de fig. 6-43 : sandaua de reeducare este fixat la virf printr-o coard, iar la talon i se adaug o greutate care atirn, forind rotaia extern ; pacientul se opune, cutnd s ridice ta lonul (rotaie intern). Exerciiul 4 De fapt, este aidoma exerciiului 5 din setul exerciiilor globale pentru rotatorii externi, clar executat n sens invers.

Fig. 6-43

Fin. 6-44

Exerciiul 5 Subiectul n decubit dorsal la marginea mesei, cu gam bele atrnnd ; piciorul MI afectat se aaz pe coapsa sntoas, astfel nct CF este n flexie-abclucie-rotaie extern : asistentul ia priz pe faa intern a genunchiului, iar pacientul lupt" contra ncercrii aces tuia de a deplasa G n afar. B. Exerciii selective pentru fesierul mic : Exerciiul 6 Pacientul n decubit hetcrolateral. cu MI opus flectat : MI afectat, cu CF n adducie i extensie, G flectat sprijinit de mas i gamba do asemenea pe mas ; bazinul, stabilizat cu o ching : ridic genunchiul i piciorul de pe mas (abducie i rotaie intern) i avan seaz ventral coapsa (flexie) toate aceste trei micri snt componente ale activitii fesierului mic ; kinetoterapeutul opune rezistent, ca n fig. 6-44 Exerciiul 7 Subiectul in decubit dorsal la marginea mesei, cu MI opus sprijinit cu piciorul pe mas ; MI afectat cu genunchiul flectat, iar gamba atrn la marginea mesei : execut o deplasare lateral a piciorului con comitent cu o flexie a CF ; contrarezisten pe picior i uoar rezistena pe coaps pentru flexie eventual fr asistent, aplicindu-se o greutate de glezn sau o instalaie cu seripete. C. Exerciii selective pentru fesierul mijlociu : Exerciiul s Pacientul n ezind, cu gambele atrnnd ; oldul drept flectat i susinut cu o min de ctre asistent, care, cu cealalt, opune rezistena pe faa extern a gleznei contra micrii n lateral a piciorului (rotaie intern) rotaia intern a CF cu coapsa flectat se afl n spe cial sub aciunea fesierului mijlociu. 352

O variant a exerciiului este ridicarea piciorului contralateral pe mas, pentru a permite piciorului MI afectat s-i porneasc cursa de la o poziie mult mai medial. Exerciiul 9 n fig. 6-45 este ilustrat un exerciiu cu ncrcare : p a cientul ridic piciorul de pe planul mesei ; eventual, pentru a mri cursa, se scoate gamba n afara mesei, coborind-o sub nivelul acesteia (deci CP n rotaie extern), i de aici se execut rotaia intern. D. Exerciii selective pentru tensorul fasciei l a t a : s-au artat la abducia CF. E. Exerciii selective pentru marele adductor: s-au artat la adducia CF.

Fig. 6-45

6.1.3. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii

Prezentm ntr-un singur subcapitol aceste obiective ale controlului motor, deoarece n cazul membrului inferior multe din efectele acestor exerciii se interfereaz ca scop. Pe de alt parte, exerciiile descrise deja cnd ani tratat fora muscular au efecte i asupra stabilitii. 6.1.3.1. Exerciii pentru refacerea stabilitii contralaterale Sinergiile cele mai eficace pentru stabilizare i echilibrare snt cele care utilizeaz musculatura similar sau antagonist a membrului opus pentru inducerea ncruciat" a activitii n musculatura membrului afectat. Vom seleciona cteva exerciii mai uor ide executat, prezentndu-le n cuplurile ncruciate similare (de exemplu abductori stg., abductori dr.) sau antagoniste (de exemplu flexori stg. extensori dr.). Exerciiul 1 Subiectul n decubit dorsal cu CF i G flectate : execut concomitent o flexie a oldului drept i o etxensie a celui sting, cu opoziie din partea asistentului. Se ncepe cu tentativa de exten sie a coapsei stingi, contrat; apoi, treptat, se ncepe flexia coapsei drepte, Fig. 6-46 je asemenea contrat exerciiul ac tiveaz flexorii oldului drept. Dac se ncepe cu flexia oldului drept i apoi se trece la extensia celui stng, exerciiul va realiza activarea extensorilor oldului drept. Cele dou exerciii pot alterna, apoi direciile se inverseaz pentru realizarea cocontraciei. In fig. 6-46 este nfiat o instalaie fix, care face inutil prezena asistentului.
23 - Kinetologie profflKttcA, terapeutica i de recuperar od. 23

353

Exerciiul 2 Subiectul clare pe o banchet sau pe un scaun-a ; pi cioarele efleureaz solul ; cu MI stg. execut o extensie caro dezechili breaz trunchiul, ceea ce atrage imediat o flexie a MI dr. se promo veaz n acest fel flexia MI dr. (invers pentru promovarea extensiei iy MI dr.). Exerciiul poate fi fcut cu contrarezisten. Exerciiul 3 Stnd n bipodal, cu MI dr. n spate, Ml stg. nainte : se face tentativa de a se duce n ex tensie Ml stg. (cu piciorul fixat la sol, deci fr micare) ; se induce contracia n flexorii MI dr. Se alterneaz tentativele, apoi Fig. 6-47 se schimb poziia membrelor in ferioare. Exerciiul 4 Poziia ilustrat in fig. 6-47 : contracia abductorilor Ml stg., contrat complet de ctre asistent, va determina luarea de punct fix distal a acestor muchi, ceea ce conduce la bascularea laterala a bazi nului, care ar avea tendina s induc adducia MI stg. ; ca s evite aceasta, pacientul va contracta brusc abductorii de pe dreapta ; asisten tul va fora apropierea piciorului stg. de mas, ceea ce va determina cre terea forei abductorilor dr. Variant : se menine aceeai poziie din fig. 6-47, dar asistentul aplic rezistena contra micrii de adducie a Ml stg. (piciorul glezna se sprijin pe umrul asistentului) : contracia adductorilor va determina o situaie invers celei descrise mai sus, ducnd la contracia adductorilor contralaterali. Cele dou tipuri de exerciii se alterneaz. Exerciiul 5 Subiectul n ortostatism, cu MI uor ndeprtate : se tenteaz o abducie (dar piciorul rmne la sol) cu efort; abductorii opui se contract i ei. Se alterneaz pe adducie n acelai mod. Exerciiul 6 Pacientul n decubit dorsal, cu bazinul fixat printr-o ching la mas ; 'MI stg. ntins, iar cel dr. tot ntins, cu gamba i glezna trecute peste gamba stg. : opune rezisten (contracia adductorilor) la presiunea asistentului, care caut s-i deplaseze piciorul stg. n afar (abducia CF) ; cu piciorul dr. aezat peste cel stg., pacientul ncearc s ajute" adducia acestuia, realiznd deci o contracie static a abductorilor pe dreapta. Exerciiul 7 Tot n decubit dorsal, cu MI ntinse i lipite unul de altul : asistentul, aezat pe partea stg. a pacientului, mpinge cu o mn faa extern a gleznei stg., iar cu cealalt trage de aripa ilac dreapt ; pacientul se opune acestor fore, deci realizeaz contracia abductorilor stg. i a adductorilor dr. Apoi asistentul si schimb locul, pentru a alterna grupele muscu lare. Exerciiul 8 Pacientul n decubit dorsal, cu MI ntinse : asistentul, aezat Iu picioarele lui, face prize cu minile ncruciate pe marginea extern a picioarelor, pentru aplicarea rezistenei la contracia rotatorilor externi, i priz direct, pe marginea intern a piciorului, pentru a opune rezisten rotatorilor interni rezistena cea mai mare se aplic pe MI sntos. 354

Exerciiul 9 n ortostatism, cu Ml uor ndeprtate : se tenteaz rota iile, fr ca piciorul s alunece pe s o l ; n funcie de poziia piciorului pe sol (mai mult sau mai puin rotat), snt activai la diverse lungimi muchii rotatori.

Fig. 6-48

Fig. 6-49

Exerciiul 10 n fig. 6-48 este ilustrat felul n care este indus ac' vitatea n rotatorii externi ai MI dr., dup cum urmeaz : abducia coa sei stg., contra creia se opune mna dr. a asistentului, determin ava. sarea aripii iliace stg., ceea ce ar declana rotaia intern dr., blocat r de musculatura rotatorie extern dr. ; pentru a-i da o activitate s u p ^ mentar, mna stg. a asistentului se opune ncercrii de rotaie exter*, a MI dr. Exerciiul 11 n fig. 6-49 se arat cum se faciliteaz musculatura : tatorie intern a MI dr. prin activarea rotatorilor interni stg. Exerciiul 12 Pacientul n ortostatism, cu MI uor ndeprtate : < spate, asistentul prinde cu mna dreapt, prin fa, aripa iliac dr., or cu cea stng contacteaz posterior aripa iliac stg. ; se solicit p i v o t a r trunchiului pe cele dou olduri spre stg., activndu^se astfel rotate externi dr. i rotatorii interni stg. aInversarea prizelor i pivotrii inverseaz i activarea muchii ul 6.1.3.2. Exerciii pentru refacerea controlului muscular i abilitii re ie e-

n general, aceste exerciii urmresc refacerea automatismolor echilibru sau de stabilizare prin antrenarea unor lanuri kinetice ncruj sau deschise, dar cu raporturi ntre trunchi i articulaiile periferL, ntr-un sens sau altul {lanuri kinetice axio-periferice i periferice-ax^ e periferice). A. Pentru f exie-extensie : pe Exerciiul 1 Pacientul n poziia eznd la marginea mosei, cu gM ; bele atrnnd, minile aezate pe olduri : asistentul mpinge n sac din ce n ce mai intense, cu ambele mini, umerii pacientului, n se cnd s-1 rstoarne spre spate sau nainte ; pacientul ise opune, meni cit J57

du-i echilibrul, ceea ce nseamn contracia lanului flexor anterior (cap-trunchi-old) i, respectiv, a celui extensor posterior (cap-trunchiold). Dac se urmrete activitatea unilateral, MI opus se flecteaz, eu p i c i ^ u l n spjrijin pe mas, iar minile se aaz pe genunchi.

Fig. 6-50
M

Fi

9-

"5'

.. O variant a exerciiului 1 este alegerea poziiei eznd, cu sprijin " * taloane (rugciune mahomedan"). nxl verciiul 2 Poziia pacientului ca n fig. 6-50 : meninerea bazinului ac( i nu cad spre mas antreneaz flexorii; eventual, asistentul va crete tul >ra acestora, mpingnd bazinul n jos. ter verciiul 3 Replica pe lanul exterior este poziia n decublt dorsal, i MI ntinse : asistentul exercit o presiune n jos pe spinele aneroap perioare ; pacientul se opune, lund ca puncte de sprijin umerii i tase anele si ncercnd s desprind bazinul de pe mas ; dac se pune sub 0 S ezne a ptur fcut sul (oldurile vor fi uor flectate), fora extenrilor este mai solicitat. O variant este aceea ilustrat n fig. 6-51. Exerciiul 4 Poziia patruped" : asistentul, aezat la capul pacientului, trage n fa de u m e r i ; pacientul se opune, ceea ce nseamn punerea n tensiune a flexorilor oldului. Dirijarea forei asistentului n sens invers va p u n e n tensiune extensorii. Dac se urmrete antrenarea u n i lateral, se execut exerciiul din fig. 6-52, mpingnd cranial (pentru flexori) sau trgnd caudal (pentru extensori). s?g-erciiul 5 Utilizarea unei plci cu rotile (skate-board), pe care se . rijin MI afectat; cellalt membru n sprijin pe 12 cri, la acelai i w e l pacientul n ortostatism : se duce MI nainte, alunecind cu placa r e r o t i l e ; se face o opoziie eventual un elastic legat la gamb, a crui a e i i s t e n trebuie nvins (pentru flexori) ; invers pentru extensori : se extce MI ndrt, tot cu opoziie. loru rrciiul 6 Pedalaj pe biciclet. P Vriiu2 7 In bazin : bti ritmice cu MI ntinse, ca la crauL pe N 354

B. Pentru abducie-adducie : Exerciiul 8 Din poziia cavalerului servant" (fig. 6-53), asistentul aplic la nivelul oldului o for dirijat dorso-caudal, apoi medial na cientul opunndu-se prin contracia extensorilor CF stg., apoi a abducto rilor CF dr. ; acest exerciiu devine complex prin aplicarea unei fore

Fig. 6-53

Fig. 6-54

de mpingere medial la nivelul feei externe a G stg. abductorii ori zontali ai CF stg. vor fi i ei solicitai. In fig. 6-54, tot din postura de cavaler servant", asistentul trage ndrt aripa iliac stg., cu mina dreapt trage n afar G dr. ; pacientul se opune, contractnd extensorii i adductorii CF dr. Exerciiul 9 Pacientul n ortostatism : cu o min, asistentul mpinge bazinul de la stnga orizontal spre dreapta, iar cu cealalt mpinge um rul drept spre stnga ; pacientul se opune prin contracia abductorilor oldului drept i musculatura trunchiului de pe dreapta particip i adductorii oldului stng. Ca variant.- asistentul, cu o ching, trage spre dreapta bazinul pa cientului, care se opune ; pacientul sprijin antebraul sting de umrul asistentului, mpingnd n jos. Exerciiul 10 Din unipodal : pe oldul de sprijin se execut, de ctre asistent, mpingeri orizontale ntr-un sens sau a l t u l ; pacientul se opune prin contracia abductorilor sau adductorilor, ca i a musculaturii late rale a trunchiului. Exerciiul 11 Pacientul n ortostatism, lng un perete, cu umrul stng sprijinit de acel perete : ridic piciorul stng de pe sol, iar bazinul este translat spre perete este antrenat stabilitatea (abductorii) de pe dreapta. Exerciiul 12 Subiectul n ortostatism cu un picior pe skate-board, pe care l mic ntr-un plan frontal stg.-dr., executnd abducii-adducii ; alunecarea planetei poate fi ngreuiat. Exerciiul 13 In bazin, pe spate, cu sprijinul minilor pe bar ; se fixeaz palete la gambe n plan sagital : se fac abducii i reveniri ct mai rapide. 357

Tot n aceeai postur se aaz ntre membrele inferioare o plac (de la coapse la glezne) mai lat sau mai ngust, dup caz ; MI in strins placa i se mic solidar ntr-o parte i alta. C. Pentru rotatori: Exerciiul 14 Subiectul n poziie eznd, cu minile n olduri : asis tentul l dezechilibreaz, mpingndu-1 spre dreapta ; pacientul opune rezisten, ceea ce antreneaz micarea spre Stnga a MI, cu rotaie extern pe dreapta i rotaie intern pe sting ; dac MI sting esto inut la piept, solicitarea rotatorilor externi dr. este mai mare ; dac se mpinge corpul spre stnga (genunchi la piept), snt solicitai rotalorii interni dreapta. Exerciiul 15 Poziia do cavaler servant", pe o plac prevzut cu rotile (fig. 6-53) : alunecarea pe planet, prin intermediul MI stg., n jurul pivotului realizat de Ml dr., duce la rotaia extern, cu adducie a oldului drept. n fig. 0-56 este ilustrat tot o poziie de cavaler servant", dar cu sprijin pe sol i MI drept pe placa prevzut cu rotile, reuli/.indu-se astfel o rotaie intern cu abducie orizontal, dar i o rotaie extern. Exerciiul 16 Subiectul n ortostatism, cu un picior pe un suport ro tativ (giroplan), cellalt pe un suport fix (fig. 6-57) : se execut rotaii n ncrcare. O prim variant exerciiul pe giroplan poate fi realizat n u n i podal : pacientul n sprijin de echilibru, cu minile pe o bar ; asistentul roteaz ntr-o parte sau alta giroplanul, pacientul curnd s opun rezisten.

Fig. 6-55

Fig. 6-56

Fig. 6-57

Fig. 6-58

O a doua variant pacientul se sprijin cu un genunchi pe giro plan (fig. 6-58) : se face rotaia MI de pe giroplan, cu sau fr rezistena asistentului (la nivelul gleznei). Pentru toate cele patru micri ale oldului n vederea promovFii forei, stabilitii, abilitii, ca i a controlului muscular deci pentru toate stadiile deficitului funcional motor al oldului se recomand 358

un tip de exerciii periferice-axio-periferice, care pornesc de la membrele superioare ctre trunchi i de aici spre olduri. Exerciiul 17 Poziia corpului in raport cu membrele inferioare ntinse ine de gradul de retracie a ischiogambierilor (fig. 6-59) : asistentul m pinge ventral minile pacientului, care, opunndu-sc, pune n contracie flexorii braelor, extensorii trunchiului i ai oldurilor.

Fig. 6-59

Fig. 6-60

Tracionarca spre spate a membrelor superioare va determina in trarea in contracie a lanului flexor al trunchiului i oldurilor. Exerciiul S n fig. 660 pacientul face un efort de adducie a bra ului, pentru a se opune traciunii asistentului ; musculatura hemicorpului drept determin ridicarea bazinului, care, pentru a fi meninut, necesit contracia abductorilor oldului drept ; pentru intensificarea acesteia se fixeaz MI drept sau se ncarc cu greutate la nivelul gleznei. Pentru lanul muscular antagonist, vezi fig. 6-61 : adducia con trat a MS stng determin ridicarea bazinului, care este meninut de adducia oldului drept. Exerciiul 19 Subiectul n decubit lateral dr., cu MI stg. ntins, iar MI dr. cu gamba flectat la 90 din G ; MS stg. flcctat nainte la 90, de unde ncearc o abducie orizontal asistentul, cu priz pe pumn, opunndu-se ; prin intermediul musculaturii trunchiului, hemibazinul stg. este dus nainte, ceea ce roteaz intern oldul dr., solicitnd deci rotatorii externi pentru a menine echilibrul bazinului. Fig. 6-62 ilustreaz o poziie similar, dar asistentul aplic pe pumn o mpingere spre spate, la care asociaa o mpingere pe bazin n aceeai

Fig. 6-61

Fig. 6-62

359

direcie : pacientul contreaz cu MS stg., ceea ce face ca bazinul s se roteze spre stg., inducrDd rotaia extern a oldului d r e p t ; pentru stabili tate, vor intra n aciune rotatorii interni.

6.2. Genunchiul
Ca suprafa de alunecare, genunchiul (G) este cea mai mare arti culaie a corpului, fiind n acelai timp i cea mai complicat din punctul de vedere al structurilor intraarticulare. Ca articulaie intermediar a membrului inferior, particip la funcia acestuia att n asigurarea staticii, a momentului de sprijin in mers, et i la asigurarea dinamicii mersului prin ridicarea piciorului i orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului n momentul de balans. Genunchiul particip la o serie de acti viti uzuale (sUit pe scaun, nclat, ridicarea unui obiect etc), ca i la unele activiti profesionale, ceea ce explic rolul lui n meninerea unui indice funcional bun. Micarea genunchiului nu este doar de flexie-extensie, automat asociindu-se i o micare de rotaie : din momentul nceperii flexiei se aso ciaz o rotaie intern, care ajunge la cea 15 la o flexie de 90 ; n e x tensie se deroteaz, iar pe ultimele grade de extensie se produce i o rotaie extern. Exist o stabilitate pasiv i una activ a genunchiului, asigurate diferit. 2. Stabilitatea pasiv este realizat de : a) Forma suprafeelor articulare, cu corectrile aduse de cartilaj i meniscuri b) Formaiunile capsuloligamentarc : Intern : ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern .. Extern : fascia lata bandelcta iliotibial , ligamentul colate ral extern (peronier), tendonul popliteului' Posterior : ligamentul posterior (Winslow) Anterior : tendonul rotulian i fascia genunchiului Central : ligamentele ncruciate Aceste formaiuni definitiveaz i axele de micare. c) Axele anatomice fcmurotibiale asigur extensiei G o stabilitate perfect, fr s intre ligamentele n joc. Micarea G (flexie-extensie) modific axele de stabilitate, fcnd s intre n joc aparatul capsuloligamentar. n micarea de flexie axele se deregleaz i apare varus-ul, care este blocat de rotaia intern. La apariia uaZgus-ului se produce rotaia axtorn deci, varus-ul i rotaia intern se controleaz reciproc, ntoc mai ca valgus-ul i rotaia extern ; invers, rotaia intern faciliteaz valgus-u\, iar rotaia extern, varus-ul. 360

Dac n extensia G controlul stabilitii unipodale este bine asigurat prin elementele de structur, plus contracia muscular, nu acelai lucru se ntimpl n flexie. Iat, schematic, realizarea acestui control la diverse grade de flexie : La 0 flexie, capacitatea rotatorie (de 10) este stpfinit de liga mentele ncruciate (pentru rotaia intern) i de cele colaterale (pentru rotaia extern) La 30 flexie, capacitatea rotatorie (de 15) este stpnit de cvadriceps i gemeni, plus aparatul ligamentar La 60 flexie, capacitatea rotatorie este maxim (de 30), deci i instabilitatea este maxim, cci aparatul capsuleiigamentar este aproape complet scos din uz ; controlul activ rmne singur (croitorul, ischiogambierii, muchii ,.labei de gsc") La 90 flexie, capacitatea rotatorie (de 20) este controlat de cvadriceps 2. Stabilitatea activii este realizat de muchi. La old au fost deja discutai o serie de muchi care acioneaz i asupra genunchiu lui, fiind muchi poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern. Vatii snt extensori puternici ai genunchiului, mpreun cu dreptul anterior (reetns femoris). Toate cele patru capete ale cvadricepsului acio neaz n extensia gambei, cu sau fr ncrcare, n lan kinetic deschis sau n lan kinetic nchis (cu piciorul pe sol). Ar exista oarecare prepon deren a vastului medial pe ultimele grade de extensie cnd gamba e n crcat. Mai important este ns rolul acestuia de prevenire a dislocrii laterale a rotulei la finalul extensiei. Ideea c deficitul de extensie pe ultimele 15, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil este nefondat (Basmajian, Hallen, Lindahl). Pierderea ultimelor 15 de ex tensie este rezultatul slbirii ntregului cvadriceps, cci pentru aceste 15 este necesar o cretere cu 6 0 % a forei cvadricepsului, comparativ cu fora dezvoltat n extensie pn la acel nivel. Unele studii au artat c nsui vastus intermedius (cruralul) are aceeai comportare ca i ceilali muchi din cvadriceps. O serie de cerce tri mai vechi, de prin anii '50, raportaser unele diferene, contradictorii ns unele fa de altele. Basmajian arat c, de fapt, la baz st variaia individual. Com portamentul celor patru muchi variaz n anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar facilitarea contraciei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor i piciorului este extrem de variabil de la un individ la altul. Nici rotaia oldului i nici flexia lui nu au adus constante i reproductibile influene asupra forei de contracie a cvadricepsului. n schimb, s-a demonstrat la toi subiecii c extensia contra unei rezistene d o activitate mai intens dect con tracia static. Cea mai mare activitate se nregistreaz cnd micarea de extensie parcurge ultima jumtate a amplitudinii ei (de la 90). Contrac ia static d maximum de ce poate da doar cnd extensia este complet. S-a dovedit de asemenea c este mai eficient contracia concentric dect 361

cea excentric (deci po scurtarea, i nu pe alungirea muchiului). n sfrit, hiperextensia (mpinge in jos genunchiul!") nu aduce o cre tere deosebit a activitii. . - Popllteul este un rotator medial al tibiei, rmnnd continuu n activitate n poziii de genuflexiune, ajutnd ligamentul ncruciat pos terior s previn dislocarea nainte a genunchiului. Am vzut c ischiogambierii (hcnnstrings) bicepsul femural, se mimembranosul i semitendinosul au aciune i asupra oldului, i asupra genunchiului. Primul lor rol este de.extrnsori simpli ai CF (fesie rul mare este un extensor doar n micarea contra rezistenei), ca i de flexori i rotatori ai tibiei. Bicepsul femural este un rotator extern sigur al CF n extensie i adducie i doar n mai puin de jumtate din cazuri oxocu'. i rotaia extern (lateral) a genunchiului. In poziie de repaus stnd sau n unipcdal , bicepsul femural nu este n activitate (de altfel ca ntreg hamst ring .s-ul). Semimembranosul i semitendinosul snt extensori i adductori ai oldului abdus eind micarea se face cu rezisten ; pentru genunchi, snt flexori i rotatori interni. n mers, ischiogambierii intr n activitate in diferite faze ale acestuia. Astfel, dei acioneaz sincron, semltendinosui, ca i captul lung al bicepsului famural, are o activitate trifazic n mers, n timp ce semimembranosul i captul scurt al bicepsului au activitate bifazic. De reinut c ischiogambierii care acioneaz asupra ambelor arti culaii nu pot determina o aciune singular. Sub contracia integral a lor se va mica acea articulaie care nu este imobilizat (prin comand sau de ctre ali factori). S'.abilitatea activ a genunchiului n mers se realizeaz prin zvorrea" sau nlctarea" pe ultimele grade de extensie a lui, care nseamn i rotaie extern ,a tibiei (cu 25), permind condilului medial s se blocheze prin ntinderea ligamentului colateral lateral i a ligamentului 'ncruciat antero-extern. n zvorirea" genunchiului (locked pesition") aceast rotaie extern are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit screw-home" {nurubarea lcaului"). Extensia i ro taia extern Snt rezultatul contraciei cvadriecpsului i ischiogambierilor, cci acetia din urm trag napoi genunchiul, determinnd i rotaia extern. n aceast zvorire", cnd piciorul este pe sol, un rol l joac i tricepsul sural, care, lund punct fix pe calcancu, trage indrt condilii femurali (gemenii) i tibia (solcarul). Patologia genunchiului care ajunge in sala de kinetoterapie ar putea fi clasificat astfel : a) Afeciuni articulare : reumatismale (degenerative, Inflamatorii) si posttraumatice b) Afeciuni abarticulare (ligamon'tare, musculare, tendinoase) : reumatismale, posttraumatice, postoperatorii etc. c) Afeciuni osoase : posttraumatice i postoperatorii, distrofice etc. d) Afeciuni neurologice (genunchiul in cadrul unor boli neurologice generale sau locale)
362

6.2.1. Refacerea mobilitii

6.2.1.1. Reeducarea flexiei Reeducarea flexiei acestei articulaii se poate face : A. Prin adoptarea uncr posturi : Exerciiul 1 Aezat ghemuit (genuflexiune), ct permite mobilitatea genunchiului, cu manile n sprijin pe bar. Exerciiul 2 Subiectul n decubit ventral : prinde glezna cu mna i ine gamba in flexie. Exerciiul 3 Pacientul n decubit dorsal (sau n ezut), cu gamba la marginea mesei : pe treimea superioar a gambei i la nivelul gleznei se atrn greuti la glezn una care s reprezinte doar jumtate din va loarea celei atrnate de gamb, pentru a evita un impact articular prea mare. Exerciiul 4 n fig. 663 se asigur o ilunerarc ventral a tibiei, n rapert cu condilii femurali i forarea flexiei. Exerciiul 5 n decubit ventral : se fixeaz pe gamb o coard care trece pe un scripete peste capul pacientului ; la captul corzii se p u n e o greutate. B. Prin mobilizri pasive: Exerciiul 6 Subiectul 5n eznd : asistentul face priz pe treimea distal a coapsei i a gambei, executnd flexia. Exerciiul 7 Pacientul n decubit ventral : asistentul fixeaz coapsa la 'mas, face priz pe gamb i distal se execut flexia. n exerciiile 6 i 7, genunchiul fiind extins, micarea de flexie a lui este limitat de dreptul anterior. Exerciiul 8 Pacientul n decubit dorsal, cu oldul flectat: asistentul execut flexia genunchiului (dreptul anterior este relaxat).

Fig. 6-63

Fig. 6-64

Exerciiul 9 (complex) Descriem aici o suit de exerciii care realizeaz, concomitent cu flexia, i alunecarea dorsal, i (sau) rotaia intern exerciii cu caracter de manipulare : a) n fig. 6-64, mna dr. a kinetoterapeutului determin aluneca rea dorsal a tibiei, n timp ce cu mna stg. execut flexia, dar i o trac iune de decoaptare n ax ; 363

b) n fig. 665, odat cu forarea flexiei G tflde la un unghi de 45 la unul de 50), minile asistentului execut o mpingere posterioar, cu rotaie intern, a gambei ; c) n fig. 6-66 este ilustrat mobilizarea pasiv pentru ctigarea ultimelor grade de flexie.

Fig. 6-65

*9- 6-66

Fig. 6-67

FiQ. 6-68

Exerciiul 10 Un alt grupaj de exerciii realizeaz mobilizarea n flexie cu alunecare anterioar : a) n fig. 6-67 asistentul face o tracionare anterioar (cu mna dr.), concomitent cu o forare spre flectare (cu mna stg.) exerciiul este eficace n redoarea strict articular ; b) n fig. 6-68 este ilustrat o varianta a precedentului exerciiu, dar care realizeaz o for cu mult mai mare. C. Prin micri autopasive : Exerriiul lt Subiectul n eznd, cu GF i G flectate : prinde gamba cu ambele mini i tracioneaz ; dac priza este proximal (treimea su perioar a gambei), se realizeaz si o alunecare dorsal ; dac este tiistal (treimea inferioar a gambei), se realizeaz o alunecare ventral a tibiei. Dac miinile nu pot cuprinde gamba (deficit m a r e de flexie a genunchiu lui), se monteaz o ching de traciune. 364

Exerciiul 12 Cea mai simpl automobilizare este presarea pe fata an ierioar a gambei cu gamba opus pacientul n eznd sau 5n decubit ventral. Exerciiul 13 Se realizeaz prin cele mai variate montaje cu scripei n fig. 669 fiind artat unul dintre cele mai simple : genunchiul flectez

Fig. 6-69

Fig. 6-70

prin greutatea gambei ; efectul se accentueaz ncrcnd distal gamba cu o greutate. Exerciiul 14 Din poziia n genunchi sau patruped" se las ezutul spre taloane, fornd flexia G. Exerciiul se poate executa de la o flexie de minimum 60 (pentru poziia patruped") sau de 90 (ipentru poziia n genunchi). Variant: n fig. 6-70 a micarea trunchiului spre spate, pn la poziia de sprijin pe coate, determin o ntindere complet a cvadricepsului i o flexie maxim exerciiul poart numele de ntindere Hurtler" i se completeaz cu promovarea extensiei genunchiului prin ntinderea ischiogambierilor la MI contralateral (vezi fig. 6-70 b). Exerciiul 15 Din ortostatism, cu minile n sprijin pe o bar, se las corpul n jos n genuflexiune. D. Prin micri active: Exerciiul 16 Din decubit dorsal, cu sau fr o patin cu rotile la pi cior, pacientul alunec pe o plac n flexie-extensie sau pedaleaz n aer. Variant: din eznd, se flectez i se extinde gamba ; idem din decubit ventral. Exerciiul 17 Din decubit homolateral, pe io plac talcat, se mobi lizeaz genunchiul n flexii repetaite. Exerciiul 18 Din ortostatism, se execut genuflexiuni pe ambele membre inferioare sau doar pe MI afectat. E. Prin metode de facilitare. Genunchiul, fiind pivot intermediar, se nca dreaz n schema de micare a pivotului proxim al (CF). De aceea, pentru flexia genunchiului exist mai multe variante de scheme ale oldului, n funcie de musculatura interesat. Indiferent 'ns de aceste variante, pozi ia G va fi ntotdeauna cea de extensie (vezi capitolul 4). Tehnicile 'de facilitare pentru creterea mobilitii snt cele descrise pentru old, bineneles adaptate genunchiului. 365

6.2.1-2. Reeducarea extensiei Reeducarea extensiei genunchiului se face : A. Prin adoptarea unor posturi: Exerciiul 1 Subiectul n decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei. Variant: din eznd, cu talonul sprijinit de un scaun, cu sau fr o greutate pe genunchi exerciiul este utilizat pentru reducerea fterum-ului. Exerciiul 2 Subiectul n decubit ventral, cu gamba n afara mesei i coapsa fixat printr-o ching ; de gamb se atrn o greutate sau se re curge la un scripete. Exerciiul 3 Subiectul n decubit dorsal, cu gheata de traciune pe pi cior : se tracioneaz continuu n ax. B. Prin mobilizri pasive : Exerciiul 4 Pacientul n eznd, ou trunchiul aplecat n fa : kinetoterapeutul execut extensia, fcnd dou prize - u n a 'pe faa anterioar a coapsei, fixnd-o la scaun, i alta pe gamb, d i s t a l ; exerciiul urmrete ntinderea ischiogambierilor. Exerciiul 5 Pacientul n decubit ventral, cu coapsa fixat la mas prin priza asistentului ; cealalt priz, pe gamb distal, execut exten sia pentru extensia complet se aaz o pern sub coapsa. Exerciiul 6 Poziia pacientului i a asistentului ca n fig. 671, startul fiind cu CF i G maxim flectate (sensul sgeilor arat direcia forelor aplicate de ctre kinetoterapeut). O variant este ilustrat n fig. 6-72 : poziia confer asistentului o for mai mare.

Fig. 6-71

Fig. 6-72

O alt variant este artat n fig. '6-73, dar aici, n Ioc de asocierea rotaiei externe, se realizeaz alunecarea anterioar. Presiunea pe coaps, tracionarea gambei n ax i, bineneles, extensia snt aceleai. Exerciiul 7 Subiectul n decubit ventral : priz pe gamb proximal (pentru realizarea extensiei fii alunecrii) i distal (pentru realizarea e x tensiei i rotaiei externe) coapsa este fixat prin ching la mas.
366

Exerciiul 8 Extensia forat (fr asigurare de-alunecare sau rotaie extern) este realizat ca n fig. 6-74. C Prin mobilizri autopasive : Exerciiul 9 Subiectul in decubit ventral, cu coapsa fixat : gamba i piciorul contralateral mping spre extensie MI afectat.

Fig. 6-73

Fig. 6-71

Fig. 6-75

Exerciiul 10 Pacientul n poziie patruped" : gamba interesat este fixat prin ching la mas ; corpul se deplaseaz nainte prin traciunea manilor pe marginea mesei. Exerciiul 11 Este reprezentat de fapt printr-o suit de montaje a u t o pasive cu scripei folosind -MS sau MI contralateral , care snt n general greoaie i cu relativ eficien {exemplificm prin fig. 6-75 a, b, c). D. Prin micri a c t i v e : a se vedea exerciiile pentru flexie, cci ele reprezint de fapt exerciii i pentru extensia G. E. Prin metode de facilitare : considerentele de la flexia G snt va labile i aici. 6.2.1.3. Reeducarea micrii de rotaie n redorile de cauz strict articular, mobilizrile de rotaie dega jeaz aceast important component ce particip la flexie-extensie. Exerciiile snt pasive i iau caracter de manipulare. 367

Exerciiul 1 cut rotaia Exerciiul 2 realiznd i \

Asistentul cu priz la piept" a MI, ca n fig. 6-76, exe intern sau extern a gambei. O alt priz este artat n fig. 6-77 tot pentru rotaii o decompresiune articular.

Fig. 6-76

Fig. 6-77

O variant n acelai scop decubit dorsal, cu gamba atirnnd la marginea mesei; asistentul face priz bimanual pe poriunea proximal a gambei. Exerciiul 3 Subiectul n decubit dorsal, cu CF i G la 90 : asistentul, aezat la nivelul gambei, o prinde sub axila sa i cu minile face priz pe captul proximal al ei ; deplasare n abducie orizontal a coap sei i ntregului MI, n timp ce asistentul menine orientarea tibiei (tuberozitatea tibial la zenit) prin priza minilor se produce astfel o rotaie intern ; invers, ducnd n adducie MI, se obine rotaia extern a gambei aceste micri se realizeaz prin translarea corpului asis tentului. Exerciiul 4 Se pot executa automobilizri prin abducii i adducii de old, realizndu-se rotaii interne i, respectiv, externe ale genunchiu lui (vezi fig. 6-78), piciorul fiind fixat. Exerciiul 5 O automobilizare pentru rotaii serealizeaz i din ortostatism : MI paralele, dar cu vrfurile picioarelor deprtate unu de a l t u l ; se execut o ghemuire (tripla flexie CF G Gl), meninnd ns coapsele paralele i genunchii privind" drept nainte se realizeaz rotaia e x tern a tibiilor ; dac se pleac de la poziia i n vers a picioarelor (vrfurile se ating), se r e a l i Fig. 6-78 zeaz rotaia intern. 6.2.1.4. Reeducarea alunecrii tibiei pe femur Aceleai considerente ca i la reeducarea micrii de rotaie. Refacerea posibilitilor de alunecare ajut deblocarea genunchiu> lui prin ntinderea ligamentelor. 368

Exerciiul 1 Alunecarea anterioar a platoului tibial pe condilil fe murali se poate realiza prin exerciiile artate n fig. 6-79 a, b. Exerciiul 2 Alunecarea dorsal a tibiei pe femur se realizeaz ca n fig. 6-80 a, b.

Fig.

6-79

Fig.

6-80

Fig. 6-81

Fig.

6-82

6.2.1.5. Refacerea mobilitii rotulei Pentru asigurarea unei libere micri a genunchiului trebuie re fcut mobilitatea rotulei. Exerciiul 1 Manipularea rotulei se face : a) ca udai, ca n fig. 6-81, i cranial invers ; b) extern, ca n fig. 6-82, i intern invers.
24 Kirtetologle profilactica, terapeutici l de recuperare cd. 23 369

6.2.2. Refacerea forei musculare

Este un obiectiv deosebit de important pentru genunchi, cci atit extensorii, cit i flexorii acestuia fac parte din musculatura antigraviaional i, in plus, sint indispensabili stabilitii lui active. v Ca i n cazul musculaturii oldului (fiind un principiu general), tehnicile, exerciiile i metodele utilizate pentru tonifierea musculaturii care comand genunchiul se vor alege, n primul rnd, n funcie de gra dul de for restant. Pentru fore de la 0 la 3 tehnicile de facilitare sint cele mai importante. Nu mai revenim asupra lor, fiind inserate, in ordine, la subcapitolul referilor la old. 6.2.2.1 Tonifierea musculaturii extensoare Noiunea de extensie a G este relativ, de fapt musculatura rcaducnd segmentul gambier la poziia zero, dup ce fusese dus in flexic. Acest fapt explic de ce extensorii au zona scurtat, chiar la poziia de repaus (zero). Cvadricepsul, cu toate cele patru componente, este extensorul genunchiului. Tensorul fasciei lata, ca accesor, ajut ,,nzvorrea". O ex tensie n ncrcare (cu piciorul pe sol) spre exemplu ridicarea din ghemuit necesit cocontracia tricepsului sural i a ischiogambicrilor, adic a extensorilor piciorului i oldului. A. Exerciii globale: Exerciiul 1 Varianta I Pacientul n decubit dorsal, cu coapsa n tins, gamba n afara mesei ; MI opus, flcctat, se sprijin cu piciorul pe mas : asistentul face priz pe faa dorsal a piciorului i pe faa ante rioar, distal pe gamb ; pacientul execut nti flexia dorsal a picioru lui, apoi n continuare extensia g a m b e i ; micrile snt contrate de asis tent n aa fel, nct flexia dorsal a piciorului s fie complet blocat, dar extensia gambei s-i urmeze amplitudinea n totalitate. Varianta II antreneaz tripla exten sie : MI afectat pleac de la poziia de tri pl flexie (CF G G l ) ; asistentul se opune la extensia piciorului (flexie plan tar), apoi n continuare la extensia gam bei, care se execut concomitent i cu n tinderea coapsei (fig. 6-83). Cele dou variante ale exerciiului 1 realizeaz o solicitare muscular de la pe riferie spre centru (disto-proximal) a lanFig. 6-83 ului muscular. . Exerciiul 2 Aceeai poziie ca la va rianta I a exerciiului 1, dar asistentul face priz pe faa anterioar a c a t ? ! ? ' d l S t a 1 , l p e S ^ b , tot distal : pacientul ncearc flexia CF (bloca a e asistent) i execut n continuare extensia gambei contra rezis tenei opuse de asistent. Varianta II, de tripl extensie, ca la exerciiul 1 : MI n tripl flexie ivu opus ntins) ; asistentul face priz pe faa dorsal a coapsei i pe ^70

faa ventral a gambei ; se contreaz ncercarea de extensie a coapsei, apoi n lan se rezist la extensia g a m b e i ; se realizeaz cocontracia cvadricepsului cu ischiogambierii micarea de extensie a genunchiului se poate continua ou extensia piciorului. Prin exerciiul 2 se realizeaz o angrenare a lanului kinetic de tip proximo-distal. Exerciiul 3 Este do fapt o sintez a celor dou exerciii de mai sus, realiznd dubla solicitare respectiv disto-proximal i proximo-distal. Prizele asistentului se fac pe coaps i picior, pe tipul variantelor I, apoi cu tripl flexic, ca n variantele II. Exerciiul 4 Din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei, sau din seznd se execut extensii, ncrcnd progresiv gamba distal. Exerciiul 5 Din ortostatism se trece n ghemuit i din nou n ortostatism ; taloanele se ridic de pe sol n timpul exerciiului, pentru a se putea ine trunchiul vertical ; dac tlpile rmn pe sol, trunchiul se va apleca n fa, solicitnd prea mult extensorii oldului (ischiogambierii). Efortul extensorilor poate fi m r i t dac se iau gantere n mini sau hal tere pe umeri. ' Pentru o ncrcare mai m a r e a MI afectat, exerciiul se execut cu translarea pe el a unei pri mai importante din greutatea corpului. Se controleaz aceast translare atrnnd la brul pacientului un fir cu plumb care se va deplasa de la linia median. Exerciiul 6 Subiectul n poziia aezat fr scaun", adic cu CF i G flectate la 90, cu spatele sprijinit de zid ; dac linia de gravitaie trece i ndrtul articulaiei CF, travaliul muscular se realizeaz doar n extensorii genunchiului. Ca o variant menionm fixarea picioarelor sub bara spalierului, executnd aezarea fr scaun". O instalaie special cvadristandul" (fig. 6-84) , fixnd gambele, permite o nclinare posterioar cit m a i mare a trunchiului, ceea ce va crete proporional fora tensorilor. Exerciiul 7 Instalaiile de scripei cu greuti se realizeaz din cele mai variate poziii. Nu le mai descriem. B. Exerciii selective: Exerciiul 8 De fapt, un set de exerciii care ur mresc antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului (fr dreptul anterior, care este poli articular). Principiul care st la baza lor este de a menine articulaia GF flectat la 90, din aceast poziie executndu-se extensia genunchiului. Soco tim c nu este necesar s le descriem, ele putnd fi fig. e-84 uor intuite. Exerciiul 9 Urmrete antrenarea vastului medial (cu rol n tracionarea intern i n sus a rotulei) : subiectul n decubit dorsal, cu MI in teresat n uoar flexie a genunchiului (10) ; asistentul apuc rotula,. trgind-o n jos i n afar ; se comand extensia complet, cu fraciona rea rotulei n sus i nuntru. Exist i variante : 3711

In fig. 6-85 asistentul ncearc .fleetarea genunchiului, la care pacientul se opune, oldul fiind n rotaie extern. Asistentul opune re zisten pe faa antero-intern a captului distal al tibiei. Dat fiind aceast poziie i forele dezvoltate, ar exista tendina unei desfaceri a prii interne articulare care, automat, este prevenit de o contracie mai intens a vastului intern. Pentru aceeai indicaie : subiec tul n decubit dorsal, cu MI ntinse, picio rul n supinaie poziie meninut de asistent contra ncercrii de flexie dor sal ; de asemenea, rezist i contra n cercrii de adducie concomitent a CF, trgnd MI n afar. Micarea are t e n dina de deschidere articular intern a G vastul intern se opune. Exerciiul 10 Aceeai poziie ca n Fig. 6-85 fig. 6-85, dar oldul este n rotaie intern, iar asistentul opune rezisten pe faa antero-extern a tibiei, distal contracia se dirijeaz n special pe vastul extern i tensorul fasciei lata. Se mai procedeaz i ca n ultima variant de la exerciiul 9, cu deosebirea c piciorul este n pronaie, iar oldul ncearc abducia i n acest caz vastul extern este cel mai solicitat. 6.2.2.2. Tonifierea musculaturii flexoare Reprezint o organizare complex, fiind n majoritate o muscula tur biarticular fie cu oldul, fie cu piciorul, asupra crora are i alte aciuni. n plus, aceti muchi au i rolul de rotatori ai genunchiu lui, asigurnd i stabilitatea lateral i medial a acestuia. Ischiogambierii snt extensori ai CF i flexori ai G. Dintre cei care ndeplinesc aceast aciune, cei mai puternici snt semimembranosul i partea scurt (care este monoarticular) a bicepsului femural. Muchii labei de gsc" (semLtendinosul, croitorul i dreptul in tern), n afar de alte aciuni asupra CF cci toi snt biarticular , snt flexori i rotatori interni ai G. Interferena cu articulaia CF a flexorilor G face ca s existe o r e laie de for ntre acetia i poziia CF. . Flexorii au eficacitate maxim asupra G la un unghi de 60, cnd oldul este flectat, i de 30, cnd coapsa este ntins. Muchii posteriori ai gambei (gemenii) snt de asemenea flexori auxiliari i extensori ai piciorului. Popliteul este singurul muchi monoartieular. A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Subiectul n decubit dorsal, cu coapsa la marginea mesei : asistentul face priz pe faa dorsal a coansei si pe talp ; pacientul exe cut o extensie de roaps contrat de asistent, anoi o extensie de picior de asemenea contrat , n continuare flectmd G. 372

Exerciiul are deci sinergii proximo-distale (extensia coapsei) i disto-proximale (extensia piciorului). Contrarea extensiei coapsei pune n tensiune ischiogambierii, iar pentru picior gemenii. Variant : din decubit ventral, cu bazinul pe o pern, pemtru a se putea realiza o uoar flexie a coapsei : prizele i rezistenele snt ace leai. Exerciiul 2 Urmrete antrenarea lanului triplei flexii CFGGi. Pacientul n decubit dorsal, cu CF i G uor flectate, Gl n poziie indi ferent : prizele snt aplicate pe feele anterioar a coapsei i dorsal a piciorului, asistentul opunndu-se flexiei coapsei i flexiei dorsale a picio rului. Activitatea flexorilor coapsei plaseaz ischiogambierii n zona cea mai favorabil de contracie (cursa medie), iar mpingerea in jos a picio rului declaneaz contracia flexorilor genunchiului. Ca i n exerciiul 1 se realizeaz o stimulare proxrmo-distal i disto-proximal a flexorilor G. Exerciiul 3 Utilizarea diverselor circuite cu scripei i greuti, mai mult sau mai puin complicate, care pot fi intuite cu uurin. Exerciiul 4 Din unipodal pe MI opus, Ml afectat purtnd o sanda cu greuti : se execut flexii ct mai complete ; echilibrul este susinut de mini pe o bar ; ridicarea greutii determin contracia concentric ; revenirea lent a gambei asigur contracia excentric. Este bine ca s se intercaleze reveniri brute, pentru a antrena rolul frenator al ischiogambierilor la sfritul excursiei de extensie. B. Exerciii selective : nu este necesar s fie descrise aici, deoarece se lectivitatea va fi analizat pornind de la rolul de rotator al musculaturii flexoare. 6.2.2.3. Tonifierea musculaturii rotatorii interne Rotaia intern i stabilitatea intern a genunchiului snt asigurate de aceiai muchi. Principalii rotatori snt muchii labei de gsc", la care se adaug popliteul (monoarticular), care ar avea primul rol n rotaia intern pe primele 30 de flexie a genunchiului. S-a mai discutat c n extensia complet (po ziia zero) nu exist rotaie, aceasta ncepnd s se manifeste odat cu flexia gambei. De subliniat c, indiferent care este poziia oldului, exist ntotdeauna un muchi ntr-o poziie bun pentru a asi g u r a rotaia. A. Exerciii globale : Fig. 6-86 Exerciiul 1 Poziia din fig. 6-86, cu coapsa abdus i piciorul privind 14 n afar (G rotat extern) : pacientul execut adducia coapsei i rotaia in tern a piciorului i G, asistentul opunndu-se. Prin recrutare proxiimo-distal, dreptul intern, semitendinosul i semimembranosul intr n aciune, ncercnd adducia ; prin recrutare 373

disto-proximal (rotaie intern a piciorului) se realizeaz de asemenea adducia. Nu se execut toat amplitudinea micrii, cci muchii i. schimb aciunea croitorul este eficace de-abia la sfritul cursei. Variant: subiectul eznd la marginea mesei, cu gambele atrnnd ; coapsele n flexie de 90, abduse i rotate intern ; G i piciorul rotate ext e r n s asistentul face priz cu dou mini pe picior (Gl i antepicior), pe faa intern, opunndu-se adduciei orizontale i rotaiei externe a coap sei i, concomitent, aciunii rotatorilor interni ai piciorului croitorul intr n aciune la sfritul micrii. O alt variant: pacientul poate sta i n deeubit dorsal, cu CF i G la 90 (gamba orizontal), dar bazinul trebuie fixat la mas cu o ching. Exerciiul 2 Poziia din fig. 6-87, n care CF i G snt flectate Ia -153, iar suportul pe care st piciorul drept are aproximativ aceeai nclinare : asistentul aplic o for dirijat spre adducia i rotaia intern a CF, s p r e rotaia intern i a piciorului (prin deplasarea tibiei), G fiind rotat e x tern (prin deplasarea femurului i a tibiei simultan) ; pacientul se opune, ncercnd s duc G n afar. Lund puncte fixe n bazin i picior, se organizeaz un lan kinetic mai particular, care antreneaz : abductorii orizontali i rotatorii externi ai CF (fesierul mijlociu, fesierul mare), muchii labei de gsc" care vor imprima genunchiului rotaia intern i rotatorii externi ai picio rului. Se formeaz o sinergie ntre abductorii-rotatori externi ai CF, rota torii interni ai G i rotatorii externi ai piciorului. Aceasta numai pentru c piciorul este fixat pe suport, pentru c dac ar fi liber sinergia se face dup cum s-a mai vzut ntre rotatorii interni ai genunchiului i rotatorii externi ai piciorului. Lanul acesta kinetic este foarte puternic i are mare rol n pro tejarea ligamentelor genunchiului. Exerciiul 3 Subiectul n deeubit dorsal, cu CF i G mediu flectate, p i ciorul prins sub axila omoloag a asistentului, care st la picioarele pacientului (piciorul drept sub axila dreapt) : cu mna opus (sting), asistentul aplic o for pe faa extern a G nspre interior i concomitent deplaseaz uor trunchiul spre sting fornd deci piciorul pacientu-

Fig. 6-87

Fig. 6-88

lui spre exterior. S-ar realiza astfel, de ctre asistent, o adducie-rotaieintern a CF, o rotaie extern cu valgus a G i o rotaie intern a Gl. Prin opunerea pacientului intr n contracie musculatura antagonist a tendinelor de mai sus exact ca la exerciiul 2. O variant este ilustrat de fig. 6-88, n care punctul fix distal se ia prin blocarea piciorului pe pieptul kinetoterapeutului. Fa de consi374

derentele deja discutate la exerciiile 2 i 5, in acest exerciiu presiunea piciorului po piept mimeaz sprijinul unipodal cu tendin la un lan kinetic de tripl extensie contrat de asistent, ceea ce crete fora stabi lizatoare a rotatorilor interni ai genunchiului. Exerciiul 4 Bolnavul n sprijin uni podal, cu G uor flectat; MI opus, r i dicat de la sol, este inut de pacient cu mna ia nivelul gleznei : cu o min pe bazin, posterior, pe partea MI suspen dat, asistentul trage nainte ; cu cea lalt min, pe faa extern a G de sprijin, mpinge nuntru, pacientul luptnd" mpotriva acestor fore. Ultimele trei exerciii pot fi considerate c fac parte i din grupul de exerciii pentru stabilitatea genunchiului. B. Exerciii selective : exerciiile destinate m. croitor au fost discutate n subcapitolul referitor la old. a) Exerciii pentru dreptul intern : Exerciiul 5 n fig. 6-89, poziia de plecare este cu uoar abducie-rotaie extern a CF drepte i cu piciorul in abducie : asistentul se opune la adducia cu rotaie intern a CF i la flexia cu rotaie intern a G. Plinind CF in abducie, se ntinde att dreptul intern, ct i semitendinosul i semimcmbranosul, dar prin absena flexiei CF se limiteaz mult tensiunea n ultimii doi muchi. Micarea iniiat simultan n CF i G este exact activitatea dreptului intern. n fig. 6-90 este ilustrat o variant a acestui exerciiu, tot pentru dreptul intern : pacientul n decubit ventral, cu coapsa dreapt n ab ducie, face o flexie de G cu rotaie intern (figura arat sfritul exerci iului). ;;.'.,
Fig. 6-S9

p~^

Fig. 6-90

Fig. 6-01

b) Exerciii pentru semitendinos i semimembranos : Exerciiul 6 Din poziia artat n fig. 6-91 pacientul execut simul tan o extensie de CF, o flexie cu rotaie intern de G i adducie-rotaie intern de picior asistentul contreaz prin prizele ilustrate n figur. Variant : pacientul n eznd, cu trunchiul mult aplecat nainte (se realizeaz o flexie minim in CF), gamba ntins, piciorul n abducie : 375

asistentul, aezat la picioarele pacientului, prinde cu mina calcaneul, antebraul flancffnd marginea intern a antepicioruiui prin aceast priz asistentul rezist la flexia G cu rotaie intern. O alt variant este cea din fig. 6-92 (de remarcat c sandaua de reeducare este ncrcat pe marginea intern) : pacientul execut o flexierotae intern a G. 6.2.2.4. Tonifierea musculaturii rotatorii externe Bicepsul crural i deltoidul fesier Farabeuf snt rotatorii externi ai genunchiului (dnd acesta este flectat). Bicepsul crural, prin captul monoarticular, este un flexor i rotator extern al G, n timp ce prin captul biarticular (care face parte din ischiogambieri) are n plus i o aciune de adducie a CF. Deltoidul fesier are n componena sa, anterior, tensorul fasciei lata (flexor i rotator intern) i, posterior, fesierul mare (extensor i rotator extern), care, acionnd mpreun, determin abducia oldului. Termina ia comun a celor doi muchi pe bandeleta Messiat, care se insereaz pe tJbie, face ca ei s fie rotatori externi ai G ; n acelai timp, snt i stabili zatori laterali. A. Exerciii globale: Exerciiul 1 Pacientul n deeubit dorsal, cu gamba atrnnd la margi nea mesei ; MI opus, ndoit, cu piciorul sprijinit pe mas ; CF este n adducie uoar, G n rotaie intern, iar piciorul n adducie : asistentul face priz pe condilul extern i pe marginea extern a antepicioruiui ; pacientul execut o abducie a CF i duce vrful piciorului lateral n abducie se realizeaz deci un lan proxmo-distal (abducia CF facili teaz rotaia extern a G) i un altul disto-proximal (abducia piciorului necesit rotaia extern a G).

Fig. 6-92

Fig. 6-93

Variant ; din eznd (deci cu articulaia CF flectat), cu aceleai prize i fore : abducia orizontal a coapsei faciliteaz rotaia extern. Exerciiul 2 Poziia din fig. 6-93 : pacientul ridic G drept prin abduc ia i rotaia extern a CF, apoi ridic antepiciorul prin rotaia extern a G i abducia piciorului de remarcat c punctul de prindere a greu tii este vrful sandalei de reeducare. 376

Exerciiul 3 Pacientul n decubit dorsal, cu CF i G flectate la 45 i eu piciorul n sprijin pe mas sau pe un suport (vezi exerciiul 2 din setul celor destinate rotatorilor interni) : asistentul aplic pe condilul intern o for de mpingere n afar, ceea ce ar realiza, pasiv, abducia cu rotaie extern a CF, cu Gl n rotaie extern i G n rotaie intern ; pacientul se opune acestor tendine printr-o micare activ adducie cu rotaie intern a CF, contracia rotatorilor interni ai piciorului fixat, care determin tracionarea gambei nuntru, realizindu-se astfel rotaia extern. Variant : fixarea piciorului i a gleznei pacientului sub axila asis tentului ; totul se petrece invers fa de exerciiul 3 din setul celor desti nate rotatorilor interni, dar la fel ca in exerciiul menionat anterior. Exerciiul -l n unipodal, ca in fig. 694, pacientul se opune presiuni lor prizelor asistentului (vezi i exerciiul 4 din setul celor destinate ro tatorilor interni, care este inversul acestuia). Exerciiul se face cu atenie, forele desfurindu-se progresiv, pentru a nu dezechilibra bolnavul. Pentru exerciiile 3 i 4, aceleai consideraii ca la exerciiile 2, 3 i 4 din cadrul celor globale pentru rotatori interni. B. Exerciii selective : a) Pentru antrenarea captului lung al bicepsului: Exerciiul ~> Poziia i prizele, ca n fig. 6-95 : se pornete de la flexia cu abducie a CF, extensia G i adducia piciorului ; contra prizelor asis tentului, pacientul execut extensia i uoara adducie a CF, cu flexierotaie extern a G i abducie a piciorului. Deltoidul fesier este relaxat prin extensia oldului (partea anteri oar a muchiului), ca i prin abducia lui (partea posterioar a deltoi dului). _ Variant : pacientul n decubit ventral la marginea mesei, cu ol d u r i l e flectate i genunchii n t i n i ; se ataeaz o sanda de reeducare, de

Fig. 6-94

Fig. 6-95

care este prins o greutate pe partea antero-intern a ei : pacientul execut o flexie cu rotaie extern a G. b) Pentru antrenarea captului scurt al bicepsului: Exerciiul 6 Pacientul, n decubit ventral ; cu o ching se fixeaz bazinul i G scmrflectat : asistentul trece mina pe faa dorsal a picioru577

lui apucnd marginea extern a acestuia ; pacientul execut o flexie cu rotaie extern a G, asistentul opunndu-se poziia n extensie a coapsei anihileaz aciunea captului lung al bicepsului. c) Pentru antrenarea tensorului fasciei lata : Exerciiul 7 Poziia ca n fig. 6-96, cu coapsa n uoar adducie : su biecii! execut o flexie cu rotaie intern a CF, concomitent cu abducia CF, continund cu flexia-rotaia extern a G i cu eversia piciorului prizele din figur arat forele aplicate de ctre kinetoterapeut. Variant : n unipodal pe piciorul" sntos ; MI afectat poart o sanda de reeducare, pe care este fixat o greu tate la partea antero-intern : pacientul duce vrful piciorului n sus i lateral. Fig. 6-96 d) Pentru fasciculele posterioare ale deltoidului fesier (marele fesier): Exerciiul 8 Subiectul n decubit dorsal, eu CF n flexie, adducie i rotaie intern, G n extensie i piciorul in adducie : asistentul face priz pe faa postero-extern a coapsei i pe marginea extern a antepiciorul u i ; subiectul \-a executa o extensie-abducie-rotaie extern a CF, o flexierotaie extern a G i o abducie de picior toate contrate de asistent. Variant : n unipodal pe piciorul opus ; MI afectat poart o sanda de reeducare ncrcat cu o greutate pe marginea antero-intern : subiec tul duce piciorul cu vrful orientat eranial i lateral.

6.2.3. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii

Ca i n cazul oldului, expunem cele trei obiective la un loc, dato rit interferrii efectelor multor exerciii destinate realizrii lor. 6.2.3.1. Exerciii pentru refacerea stabilitii contralaterale Sinergiile musculare induse pornite de la grupele musculare ale Ml opus (teoretic sntos) pot fi utilizate fie ca prime exerciii n progra mul creterii forei cnd muchii au fore sub gradul 2 , fie pentru dezvoltarea stabilitii u n i - i bipodale. n cazul n care ambele membre inferioare snt afectate, exerciiile n lanuri contralaterale capt o i mai mare importan. Ca i la old, vom descrie aceste exerciii pe cupluri : A. Pentru flexie-extensie : Exerciiul 1 Subiectul n decubit dorsal, cu gambele atrnnd la mar ginea mesei ; de gamba sting se ataeaz anterior o coard care trece peste un sistem de scripei, pentru a ajunge s se fixeze pe gamba dreapt, posterior : flexia gambei stingi va antrena flexia gambei drepte, dar subiectul se opune, deci contract exteriorii. Sistemul de scripei poate fi inversat sau schimbat pentru antre narea flexorilor dr. pornind de la extensorii stg. etc. 378

Exerciiul 2 Asistentul se opune triplei flexii executate de MI stg., ca in fig. 6-97 ; acest efort dezechilibreaz trunchiul, care are tendina s se ridice : extensia MI dr., cu punct fix prin piciorul pacientului, pe bazinul asistentului restabilete echilibrul. Exerciiul 3 Poziia de cavaler servant", ca n fig. 6-98 ; piciorul dr. fixat la sol, s nu poat aluneca : pacientul va face s alunece ndrt

Fig. 6-97

Fig. 6-9.?

C, stg. (pe o bucat de stof) eventual, asistentul contreaz aceast alunecare ; pentru a nu se dezechilibra, pacientul trebuie s ia punct fix pe piciorul dr., solicitnd extensorii G ; invers, pacientul va aluneca cu G stg. nainte, ceea ce va solicita pentru echilibrare ischiogambierii G dr. B. Pentru rotaie : Exerciiul l Poziia i prizele kinetoterapeutului, ca n fig. 6-99 : cu piciorul sting, pacientul execut o puternic rotaie intern, contrat de insistent; acest efort solicit adductorii oldului stng ; pentru stabilitate intr n aciune lanul simetric contralateral, care antreneaz rotatorii interni ai G dr., pornind de la picior (cu mina, asistentul creeaz un punct de sprijin pe marginea intern a piciorului) i de la old (distoproxlmal i proximo-distal) ; pentru an trenarea rotatorilor externi contralaterali, presiunea se aplic pe marginea extern a picioarelor. Exerciiul 5 Subiectul n eznd, cu gambele atrnnd, picioarele lipite unul de altul : asistentul execut o presiune pe faa extern a clciului drept i o pre siune pe faa extern a antepiciorului stng ; pacientul contreaz aceste presiuni, ceea ce nseamn punerea n funciune, Fig. 6-09 simultan, a rotatorilor externi pe stg. i a rotatorilor interni pe dr. Exerciiul 6 Subiectul n unipodal pe piciorul dr. care se sprijin pe o bucat de scindur sau o carte , cu minile pe olduri i G uor flectat ; CF i cellalt G rotate extern ; bazinul stg. pe un plan posterior fa de cel dr. ; CF i G stg., semiflectate : asistentul aplic o presiune pe faa anterioar a gambei, pacientul ncerend extensia gambei stg. (ca 379

la lovitura de fotbal), concomitent ou deplasarea G dr. lateral, se rea lizeaz contracia pentru reechilibrarea unui lan muscular rota tor drept de la old la picior {incluznd musculatura labei de gsc"). Dac se execut micarea IVII stng spre spate, cu rezisten posterioar, se asigur punerea in tensiune a rotatorilor externi ai MI drept. \ n loc de oontrapresiunea minii asistentului, se poate instala o gheat pe piciorul stg., cu coard fixat la perete sau dup un scripete cu greutate (vezi fig. 6-100). Exerciiul 7 Sprijin bipodal, cu picioarele ndeprtate 20 cm, paralele, G semiflectai : asistentul, n faa pacientului, tracioneaz nainte bazi nul drept, mpingnd posterior bazinul stng (deci roteaz bazinul) ; pa cientul se apune printr-o micare de mpingere a bazinului sting spre nainte se induce astfel o rotaie extern a CF i G, cu alxlucia picio rului pe dr. i micri inverse pe stg., care necesit implicarea lanului rotatorilor interni pe dr. i externi pe stg. ; fenomenele se petrec invers odat cu schimbarea direciilor n care acioneaz presiunile. Exerciiul 8 Subiectul n bipodal, cu picioarele paralele i ndeprtate 20 cm, G semiflectai : asistentul aplic presiuni cu direcie medial pe feele externe ale G, subiectul contrnd se solicit astfel, simetric, rotatorii interni ; aplicarea de ctre asistent a presiunilor pe faa intern a G, cu apropierea G de ctre pacient, determin solicitarea rotatorilor externi. Exerciiul 9 n fig. 6-101 este ilustrat un exerciiu asimetric : se ob serv presiunile aplicate de asistent; pacientul duce ambii G s p r e dreapta, contrnd micarea spre stnga imprimat de asistent, ceea ce va

Fig. 6-100

Fig. 6-101

declana activitatea rotatorilor externi pe dr. i a celor interni pe stg. ;. invers, prin schimbarea presiunilor. Aceste exerciii snt importante pentru schiori. 6.2.3.2. Exerciii pentru refacerea controlului muscular i abilitii Snt exerciii integrative, care lrgesc lanurile kinetice prin in cluderea corpului, refac automatismeie de echilibru, stabilitate i micare: 389

A. Pentru f lexie-extensie : Exerciiul 1 Subiectul n eznd (pe o mas), cu gambele attrnnd (spa iul popliteu depind marginea mesei) : asistentul, aezat n spatele pa cientului, trage ndrt trunchiul (priz la nivelul umerilor, eventual si pe frunte) traciunea s nu fie brusc, s creasc treptat n intensitate, pentru a fora creterea contrarii din partea pacientului ; pentru echili brare, subiectul ntinde gambele (minile snt fixate pe olduri). Dac traciunea este unilateral (de exemplu n direcie postero-iateral dreapt), G drept, n afara extinderii pentru echilibrarea trunchiu lui, va menine stabilitatea proprie prin solicitarea vastului intern. Executnd acelai exerciiu, dar gambele s fie n contact cu m a r ginea mesei, tendina la rsturnare posterioar poate fi contrabalansat prin flectarea gambelor, care au punct fix pe marginea mesei. Varianta I: din bipodal, cu braele ncruciate pe piept, se creeaz la fel ca mai sus dezechilibrul posterior ; extensorii G snt solicitai, iar stabilitatea CF i G este antrenat. Varianta II: din poziia n genunchi" (oldurile extinse), cu bra ele ncruciate pe piept i gleznele fixate la mas printr-o ching : la nivelul sacrului i interscapular se aplic o presiune de mpingere nainte a trunchiului, subiectul rezistnd se realizeaz o activare a ntregului lan extensor posterior (trunchi-olduri), isehiogambierii iau punct fix pe gamb, pentru a contracara tendina de extensie a G, blocnd astfel bazinul ; invers : la mpingerea trunchiului spre spate oldurile rmnnd extinse , G se vor flecta ; pacientul se opune, mrind fora extensorilor G. Iniial, micrile de aplecare nainte sau napoi ale trunchiului pot fi efectuate i activ de pacient, nu numai prin presiunea asistentului. Exerciiul 2 Pe un plan nclinat, ca n fig. 6-102, cu gleznele fixate la mas, subiectul ridic capul i trunchiul : se pune n aciune lanul anterior al flexorilor (cap-trunchi-old), care necesit ns stabilizarea

femurului (doar cotilul trebuie s se mite pe capul femural, nu i acesta). Pentru fixarea femurului se contract isehiogambierii : cu cit nclin-a rea planului este mai mare, cu arit efortul ischiogambierilor va crete efortul mai poate fi dozat i prin poziionarea membrelor superioare. Dac dorim o solicitare unilateral (de exemplu MI dr.), nu vom mai fixa Gl stg. Exerciiul 3 Poziia din fig. 6-103, cu picioarele fixate printr-o coard rigid : asistentul aplic o for de ridicare vertical, la care pacientul 381

opune rezisten, oontractnd tot lanul exterior posterior de la gt trunchi old ischiogambieri, pn la punctul fix distal al picioarelor (contracia static). Se poate realiza i contracia dinamic, subiectul ridicnd de pe plan tot trunchiul prin contracia ischiogamibierilor (flectarea G). Exaciiul 4 Subiectul in decubit ventral, cu sprijin pe coate i ante brae i pe toat lungimea MI : se ridic bazinul (sprijin pe antebrae i G), apoi se ntinde puternic G (sprijin pe antebrae i vrfurile picioa relor) ; aplicarea unei presiuni pe bazin mrete efortul solicitat muscu laturii extensoare a G i celei flexoare a CF (pentru stabilizare). In sala de kinetoterapie pot fi utilizate felurite aparate auxiliare importante pentru diferite exerciii : Exerciii cu ajutorul cvadristanclului, ca n fig. 6-84 sau cu fixa rea chingilor invers (cea inferioar peste tendoanele ahiliene) : presiunile exercitate de ctre asistent vor fi spre spate, n prima situaie, i spre nainte, n cea de-a doua. Exerciiile pe bicicleta ergometric, prin pedalaj normal, ou axul pedalier naintea eii, antreneaz musculatura extensoare a CF i G ; n retropedalaj, cu axul pedalier napoia eii, activitatea extcnsorilor CF este mult diminuat, solicitndu-se mai mult extensorii G, ca si flexorii CF ?i G. nlimea eii are importan : dac este lsat foarte jos, antre neaz mai ales flexorii G, n aceast poziie cursa extensorilor fiind in complet ; dac este ridicat foarte mult, antreneaz doar extensia, i numai n cursa ei de sfrit. Poziia ghidonului fa de a respectiv gradul de aplecare a trun chiului este de asemenea important : trunchiul trebuie s fie drept n a, pentru a pune in tensiune spre partea scurtat extensorii CF ; trun chiul prea aplecat nseamn flexia CF, pedalajul n aceast situaie fcndu-se mai ales prin extensia CF i mai puin prin aceea a G. Exerciiile pe placa prevzut cu rotile (fig. 6-104) snt mult uti lizate pentru simplitatea i valoarea lor. mpingerea in picioare, cu de plasarea napoi a plcii cu rotile, determin o dubl (CF i G) sau tripl (4- Gl) extensie : planul de alunecare este nclinat cu ascensiune posterioar ; fixarea picioarelor i schimbarea nclinrii pianului de alunecare (cu ascensiune anterioar) permit realizarea unei duble sau triple flexii a MI. Planul nclinat poate fi nlocuit cu rezistena manual a asistentu lui sau cu un cordon elastic, arc etc. Exerciiile se pot executa i din unipodal. Exerciii pe planeta basculant, ca n fig. 6-105 : aplecarea anterioar a planetei cere pentru meninerea la vertical a trunchiului o cretere a unghiului de flexie a G, ceea ce pune n contracie extenso rii lui ; invers, prin balansarea posterioar. Variant: subiectul st n picioare pe planet, cu un picior nainte i lateral fa de cellalt : aplecarea n fa a planetei pentru a menine echilibrul corpului solicit extensia MI situat nainte i flexia MI din spate ; n ambele situaii extensorii G snt activai la MI avansat, prin contracie concentric, apoi.static (pentru realizarea rectitudinii G), iar ia MI din spate, prin contracie, excentric pentru controlul flexei G. J82

nclinarea planetei napoi inverseaz datele de mai sus. In piscin se realizeaz o suit de exerciii de promovare a flexiev sau extensiei din poziiile n picioare sau eznd, utiliznd flotoare sau palete prinse la glezn, ridicnd sau coborind segmentul gambier i rea liznd astfel facilitri sau rezistene pentru micrile respective.

Fig. 6-104

Fig. 6-105

Nu este necesar s descriem aceste exerciii, ele neprezentnd cevai particular n afara precizrilor de mai sus. B. Pentru rotaiile intern sau extern : Exerciiul 5 Din bipodal, cu G uor flectai i ndeprtai, cu cte o ganter n fiecare mn : se duce alternativ o min nainte i cealalt napoi, cu rotarea trunchiului, apoi se schimb cu avnt poziia minilor snt solicitai rotatorii interni ai G de aceeai parte cu braul avansat si rotatorii externi la MI opus. Exccutndu-se cu vitez trecerile de la o poziie la alta, exerciiul devine mai complex, pentru c este necesar s intre n joc muchii de frenaj la sfritul cursei maxime frenajul se face cu musculatura rotatorie invers celei care execut micare. Variant : se pune pe umeri, innd-o cu minile, o halter ; corpul se rotete spre o direcie, apoi spre cealalt. Exerciiul, n cele dou variante ale lui, se poate executa i din uni podal, ceea ce va solicita i mai intens rotatorii MI de sprijin, cci nu mai snt ajutai de rotatorii MI opus. Exerciiul 6 Utilizarea giroplanului d posibilitatea efecturii unor variante de exerciii prin posturri diferite (axul de rotaie al genunchiu lui trebuie s se suprapun pe axul giroplanului) : din eznd, cu un picior pe giroplan ; din unipodal, cu piciorul liber pe giroplan ; din unipodal, cu piciorul de sprijin pe giroplan i minile prinse de o bar ; 383

- din bipodal, pe giroplam, cu sau fr susinerea minilor (fig. 6-106). Asistentul aplic o for de rotaie pe minerul giroplanului ; m u s culatura rotatorie caut s se opun n cazul n care corpul are undeva un punct fix (prin MI opus sau mini) ; fr punct fix, se face rotarea^ blocarea giroplanului de ctre asistent, mprejurare n care activitatea frenatorie muscular a rotatorilor G apare la sfritul rotarii cu ajutorul sprijinului pe picior. Exerciiul 7 Fixarea gambelor n cvadristand, cu rotarea bazinului i a bustului de ctre asistent, cu con trare din partea pacientului (sau invers), realizeaz so licitarea musculaturii rotatorii interne a G opus sensului rotaiei bazinului i a rotatorilor externi ai iMI homolateral rotaiei trunchiului aceast musculatur se opune, deci, tendinei de rotaie (in sens invers) a genunchilor odat cu rotaia trunchiului. Pentru accentuarea solicitrii rotatorilor se poate lua poziia unipodal n cvadristand, asistentul rotind bazinul cu miinile. Exist, ca i pentru musculatura flexoare i extensoare, un grupaj de exerciii pentru r o tatori, care se realizeaz cu ajutorul unui skatc-board. Poziiile snt variate : din eznd, cu un picior pe plac ; Fig. 6-W6 d i n unipodal, cu piciorul liber pe plac ; din unipodal, cu sprijin pe plac ; din bipodal pe plac. Ideea de baz este realizarea unei micri a skate-ooard-ului de ctre terapeut, micare ce necesit o contracie de opoziie a rotatorilor in terni sau externi ai G. Deoarece aceste exerciii pot fi uor imaginate pe baza tehnicilor pentru rotatori deja expuse, nu mai este cazul s fie descrise.

6.3. Piciorul
Includem n acest subcapitol i glezna (Gl), considerind-o c for meaz mpreun cu piciorul un complex anatomOfuncional menit s su porte ntreaga greutate a corpului i, n acelai timp, s asigure mersul pe orice teren. Piciorul (P) are deci un rol static i unul dinamic, de o importan aproape egal, fiind prghia terminal a locomoiei. Hohmann denumea piciorul o oper de art arhitectural a naturii". ntr-adevr, structura rea piciorului uman n timpul ndelungatei evoluii filogenetice s-a per fecionat n "mod admirabil in vederea asigurrii concomitente a stabili tii i mobilitii, a echilibrului i oscilrii, a accelerrii i decelerrii. Piciorul este un resort compus dintr-un sistem de arcuri realizate de oasele tarsiene i metatarsiene, meninute de ligamente i aponevroz i tensionate de tonusul muscular. 384

 Arcul longitudinal intern, cu virful bolii la seafoid, este men inut de ligamentele plantare dintre oasele tarsului i de aponevroza plan tar, iar tensionarea o realizeaz n principal muchiul tibial posterior i lungul peronier lateral (acesta doar cnd piciorul este fixat la sol). Un rol adjuvant ii au flexorii degetelor. Arcul longitudinal extern este scurt, cu virful la cuboid, meni nut de ligamentul plantar i aponevroza plantar i tensionat de muchii scurtul i lungul peronier lateral. Arcul anterior (transversal), cu virful bolii la al doilea cunei form, este meninut de ligamentele interioare ale tarsului i de ligamen tul transvers al metatarsului, fiind tensionat de musculatura intrinsec a piciorului i de expansiunile fibroase tarsometatarsiene ale tibialului posterior. Micrile piciorului se fac in articulaii diverse, aa c noiunea general de glezn" nu este prea corect pentru a exprima articulaia funcional a piciorului. Astfel, flcxia-extensia snt asigurate de articu laia tibiotarsian, plus o mic participare din partea articulaiei subastragaliene ; inversia-eversia se fac n articulaiile subastragalian i mediotarsian ; abducia-adducia snt asigurate de articulaia subastra galian, cu participarea celei tibiotarsicne i, ntr-o mic msur, i a celei mediotarsiene. Dei micarea cu amplitudine se execut in articulaiile tibiotar sian i subastragalian, un rol important n mers l au i celelalte arti culaii ale piciorului, i n primul rind metatarsofalangiencle. Articula iile med io ta rs iarn i tarsometatarsian, dei foarte strnse", au un mare rol n elasticitatea mersului. Desigur c blocarea teoretic a tuturor articulaiilor piciorului ar determina un deficit funcional motor, dar care creeaz un handicap redus. Micrile piciorului snt asigurate de o serie de muchi lungi, ale cror tendoane, datorit traiectului lor tangenial la oasele i articula iile acestui segment, capt i funcii de ligamente. Aa cum a demon strat Bohler, din acest motiv fora muscular la acest nivel este con sumat n proporie de 80y 0 pentru fixarea suprafeelor articulare (funcie ligamentar) i doar 2 0 % din fora de contracie muscular snt utilizate pentru micarea propriu-zis. Musculatura piciorului este format din muchii extrinseci mu chii gambei i muchii intrinseci muchii propriu-zii ai piciorului. Activitatea important att n dinamica, cit i in statica piciorului o are musculatura extinsee, din care fac parte : tibialul anterior i cel posterior, lungul i scurtul peronier, tricepsul sural, flexorii i extensorii comuni i proprii ai degetelor. Activitatea musculaturii piciorului este n strns dependen de fazele mersului, respectiv de momentul de sprijin sau de momentul de balansare. Tricepsul sural este, clasic, flexorul plantar al piciorului, cnd piciorul este liber n micarea lui din glezn. Aciunea asupra genunchiu lui a fost discutat. Cind piciorul este pe sol, tricepsul sural este stabi2.') Kinctologlc profilactici, terapeutica l de recuperare cd. 239 385

lizator, acionind in special spre sfritui fazei de sprijin u n d piciorul se ridic pe vrf. Solearul are o mai mare sensibilitate la reflexul de ntindere decit gemenii i contribuia lui la mobilizarea gleznei este mai mare. Partea medial a solearului este i un puternic mobilizator al piciorului pe gamb, i un stabilizator al gambei pe picior. Partea lateral_ a solearuMi este mai ales un stabilizator i mai puin un mobilizator. n acelai timp, solearul medial devine activ n inversie, iar cel lateral, in eversie. Germenii nu intr n aciune dect la micarea piciorului, ca flexori plantari, i n mijlocul fazei de balans al piciorului n mers. Tibialul anterior este principalul flexor dorsal al piciorului, aju tat de extensorii degetelor i halucelui. El nu este un inversor al picioru lui dect atunci cnd se execut simultan i dorsiflexia. n faza de balans al piciorului n mers, tibialul anterior este singurul muchi care este puternic contractat. Rolul atribuit tibialului anterior n- meninerea bolii plantare este astzi complet infirmat, ca i al lungului peronier de altfel (Basmajian, Smith) ; n schimb, n timpul pedalajului pe biciclet este n plin acti vitate. Peronierii snt inactivi n dorsiflexie, dar se activeaz n flexia plantar. Se pare c fora peronierilor se transmite articulaiei tarsale transversale, i nu gleznei. Peronierii acioneaz n faza de sprijin a mersului, dup unele p reri avnd i rolul de muchi posturali. n statica pe tocuri nalte, pero nierii nregistreaz o activitate continu i net marcat. Tibialul posterior este un clasic flexor plantar i un inversor puternic numai cnd glezna este in flexie plantar. Musculatura intrinsec, studiat mai atent n ultima vreme, ac ioneaz ca un grup muscular n multe micri ale piciorului, ca i n mers, dar nu pare s aib vreo activitate n timpul ortostatismului, dei ncercarea de a mri bolta plantar face ca, brusc, s creasc activitatea acestei musculaturi. Un rol important l joac n stabilizarea piciorului n momentul propulsiei, acionnd n principal asupra articulaiilor subtalar i tarsal transversal.

6.3.1. Refacerea mobilitii

A. Prin adoptarea unor posturi, care difer dup cum este vorba de flexie, extensie, suipinaie sau pronaie : a) Pentru flexie : Exerciiul i Pacientul n unipodal (pe MI afectat), cu o carte sub antepicior, sprijin cu miniie pe o bar : se las treptat greutatea corpului pe tibie i piciorul posterior. Exerciiul 2 Din ortostatism se trece n ghemuit (clciiele pe sol), cu aplecarea tibiei spre anterior. Exerciiul 3 Subiectul n decubit dorsal, cu piciorul prins pe un suport care foreaz flexia din articulaia tibiotarsian. 386

Variant : pacientul n decubit dorsal, nclat cu sandaua de recu perare ; de marginile ei se leag dou corzi rigide, care se prind sau sint trecute'dup doi scripei cu greuti (fig. 6-107). b) Pentru extensie : Exerciiul 4 Idem ca la exerciiul 3, dar traciunea se face spre extensie (flexie plantar).

Fie). 6-107

Fig. 6-108

Exerciiul 5 Posturarea piciorului ca n fig. 6-108. Exerciiu/ 6 Poziia n genunchi, cu picioarele n extensie pe sol sau in sprijin pe degetele flectate : accentuarea flexiei G i CF foreaz extensia tibiotarsienelor. c) Pentru supinaie : Exerciiul 7 O sanda cu nclinarea tplii inegal prin ncrcare n /.una intern a piciorului (fig. 6-109 a). Exerciiul 8 Din poziia de cavaler servant" (genunchiul MI de tra tat pe sol), subiectul execut o rotaie intern, cu flexia G, aeznd fesa pe faa intern a gambei, ceea ce va fora inversia piciorului (supinaie -+ addueie). Exerciiul 9 Subiectul n decubit contralateral, cu piciorul de tratat pe > carte sub maleola intern : pe sandaua de reeducare se aplic, pe marginea intern, o greutate. d) Pentru pronaie : Ecxcriiul 10 Idem ca la exerciiul 7, dar nclinarea este invers (fig. 6-109 b). Exerciiul 11 Idem ca la exerciiul 8, dar se execut o rotaie extern, cu flexia G pin cnd marginea intern a piciorului se sprijin pe sol. Exerciiul 12 Idem ca la exerciiul 9, dar din decubit homolateral : cartea sub maleola extern ; greutile se aplic pe marginea extern a san dalei. B. Prin mobilizri pasive. De precizat c, neputindu-se face o priz direct pe astragal, j ^ mobilizarea articulaiei tibiotarsiene se realizeaz Fic prin intermediul calcaneului, deci cu interpunerea >- 6-W3 articulaiei subastragaliene. Considernd, de ase menea, c majoritatea prizelor se realizeaz la nivelul antepiciorului, nseamn c se interpune i articulaia mediotarsian, uneori chiar tarsometatarsian se face deci, n mod deliberat, o abatere de la principiile de baz ale mobilizrii pasive. 387

U*i

&s

Exerciiul 13 Din decubit dorsal, cu G flectat la 90 si piciorul pe mas. se execut mobilizri de alunecare anterioar (fig. 6-110) i posteriour (fig. 6-111) a extremitii distale a tibiei. O variant pentru alunecarea anterioar este ilustrat n fig. 6-112, iar pentru alunecarea posterioar n fig. 6-113.

Fig. 6-110

Fig. 6-111

Fi'.h 6-U2

De remarcat c n poziiile din figurile de mai sus inversarea direc iilor de traciune a prizelor va determina alunecri tibiotarsiene n sens invers. Exerciiul 14 Realizarea decompresiunii articulaiei tibiotarsiene se face prin mai multe variante de prize, dar care toate urmresc o sepa r a r e " a piciorului de pilonul tibial, prin mpingerea de sus n jos a astragalului i calcaneului, fie pe faa intern, fie pe cea extern a lor. Fig. 6-114 ilustreaz o astfel de decompresiune : asistentul decompreseaz zona intern a tiibiotarsienei i subastragalienei posterioare. Exerciiul 15 Subiectul in decubit dorsal : asistentul, cu priz pe calcaneu i pe antepicior, trgtnd uor n jos pentru decompresiune, execut simultan flexii i/sau extensii ale piciorului. Variant : asistentul face priz pe zona median a piciorului i pe treimea inferioar a tibiei, executnd flexii-extensii. Exerciiul 16 Pacientul n decubit dorsal, cu G flectat, piciorul pe t o racele asistentului, care fixeaz la torace, cu o min, faa dorsal a ante-

Fiq. 6-113

Kn. G-U'l

piciorului, iar cu cealalt clciul, n zona tendonului ahilian ; flectarca trunchiului asistentului provoac flexia forat a piciorului. Pentru extensie, se procedeaz similar, dar din decubit contralateral ; prizele i direciile de presiune exercitate de asistent snt ilustrate n fig. 6-115. 388

Exerciiul 17 Mobilizarea prin alunecare separat pentru articulaia subastragalian se execut in diverse variante, dintre care dou snt artate in fig. 6-116 a, b. Exerciiul 18 Mobilizare in abducie-adducie : priz pe calcaneu i pe gamb distal ; se rotete gamba inuntru, n timp ce caleaneul este rotat

Fig. 6-115

Fig. 6-116

n afar mobilizare n alxlucie ; invers pentru adducie. Poziia pa cientului este indiferent. Exerciiul 19 Mobilizare n inversie-eversie : subiectul n decubit ven tral, cu gamba flectat la 90 ; asistentul blocheaz cu o min gamba distal, iar cu cealalt prinde caleaneul ; pentru inversie se combin atlducia + supinaia -f- extensia, iar pentru exersie alxlucia + pronaia + flexia. Pentru mobilizarea celeilalte articulaii ale piciorului (Chopart, Lisfranc, metatarsofalangiene, interfalangiene), ca i a unor compartimente ale acestor articulaii (de exemplu ealcancocuboidian, sca'focunean, intercuneifonm, cuneometatarsian, euboidometatarsian etc), se execut mobili zri pasive, care reprezint de fapt manipulri tip Maigne ce necesit o practic special i pe care nu le vom descrie. C. Prin mobilizri autopasive: Exerciiul 20 Pacientul abordeaz piciorul cu propriile miini, pentru a executa mobilizrile necesare.

Fig. 6-117

Fig. 6-1 Uf

Exerciiul 21 Printr-un sistem simplu de scripei se fac mobilizri cu ajutorul piciorului opus (fig. 6-117). Variant : exerciii de pcdalaj pe un ergociclu, cu picioarele prinse n cleme. Exerciiul 22 Piciorul prins pe un skate-board, care este plimbat na inte i ndrt (fig. 6-118 u, b). 389

Exerciiul 23 Din ortostatism, cu un picior naintea celuilalt, se balan seaz corpul nainte sau napoi, cu flectarea CF i G prin fandarea MI spre nainte sau spre napoi. Exerciiul 24 Mers sau stind pe un plan nclinat n plan sagital sau frontal (pentru inversie-eversie). \Variantu : utilizarea la mers a unor sandale de reeducare, cu ncr cri diferite, care asigur tlpi cu planuri nclinate n direciile dorite. Exerciiul 25 Din ortostatism, in sprijin pe MI sntos, cel afectat in equinus, cu degetele pe sol apsind pentru mrirea extensiei sau flexiei in metatarsofalangiene. D. Prin mobilizri active. O parte din exerciiile prin mobilizri autopasive au de fapt o component activ. Exerciiul 26 Micri active analitice n toate axele de micare ale piciorului, ca i n articulaiile degetelor. Exerciiul 27 Micri active combinate astfel : flexie plantar + exten sie degete ; flexic dorsal 4- flexie degete ; eversie 4- extensie degete ; inversie + flexie degete ; flexie plantar + inversie; flexie plantar + eversie ; flexie dorsal + inversie ; flexie dorsal -f- eversie ; circumducie 4- flexie-extensie degete. Exerciiul 28 Utilizarea unor instalaii care faciliteaz micrile picio rului : pedala de cireumducio, pedala cu arc sau seripete, pedalele bici cletei ctc. Exerciiul 29 Mersul pe teren variabil rmne cel mai fiziologic exer ciiu activ.

6.3.2. Refacerea forei musculare

Desigur c refacerea forei musculare este mai puin important aici decit n cazul celorlalte dou articulaii ale MI. cu excepia flexorilor dorsali, care ppt determina un.deficit funcional important pentru.mers. 6.3.2.1. Tonifierea musculaturii flexoare (dorsale) Se poate considera e o flexie dorsal a piciorului este corect reali zat prin intervenia a dou grupe musculare : Flexorii dorsali-adductorii-rotatorii interni, adic tibialul anterior i extensorul propriu al halucelUi . Flexorii dorsali-aixluctbrii-rotatorii externi, adic extensorul co mun al degetelor Dissinergia celor dou grupe face ca flexia piciorului s devin asimetric. Micarea de flexie dorsal este limitat ea amplitudine cnd G este t i n s (prin ntinderea gemenilor). E-i'crciiui ,| ,_ Subiectul in poziie de decubit dorsal, cu CF ntins i G uor flectat ; asistentul opune rezisten pe faa dorsal a piciorului : pacientul execut flexia dorsal, continu cu extensia G, apoi cu flexia CF sau procedeaz n sens invers ; mna asistentului nu blocheaz i dege tele (antrenarea tibialului anterior) sau le blocheaz (antrennd si extenSOru degetelor). 3SH)

Exerciiul 2 Realizarea triplei flexii : deeubit dorsal, cu CF i G n t i n s e ; priz pe coaps.deasupra G i;pe faa dorsal a piciorului (inclu siv degetele) : se execut de ctre pacient o tripl flexie (CF-G-G1), asis tentul opunind rezisten in zona prizelor. Variant : cnd musculatura e: foarte slab, se execut o puternic flexie a CF i G, blocat de mina asistentului deasupra tendonului ahi lian,..cealalt min opunndu-se l'lexiei dorsale.
a piciorului. ... _. (^CJ^K

Exerciiul 3 n fig. 6-119 asistentul execut ^.__J^//\ o presiune n axul gambei : calcaneul va rula /'w- \ Vx>) i pacientul execut flexia dorsal ; asistentul / /V St^s^/Jl se opune flexiei gambei, care se produce odat . i [\J .\ f <^_ cu flexia Gl este aa-zisa dubl solicitare". - - >--_ Exerciiul 4 Subiectul n deeubit dorsal, cu Fi gamba flectat la marginea mesei i piciorul ' 0- 6-iw extins ; asistentul face priz pe faa anterioar a gambei i pe faa plantar a calcaneului : pacientul execut extensia G, flexia Gl ;. presiunea pe caleaneu i blocheaz deplasiirea n jos n cadrul flexiei dorsale a piciorului ; asistentul se opune i la extensia gambei exerciiul se execut deci cu ceea ce se numete solicitare talonier". Exerciiul 5 De fapt, un grupaj de exerciii instrumentate : sanda do recuperare eu ncrcare, montaje de scripei, elastice de tracionat, pe dale de ridicat etc. . Exerciiile selective pentru ridictorii externi sau interni ai picio rului nu vor fi descrise aici, deoarece nu pot fi difereniate de exerciiile pentru abducie-pronaie i adducie-supinaie. 6.3.2.2. Tonifierea musculaturii extensoare Se consider c pentru o flexie plantar simetric trebuie s intre n activitate trei grupe musculare : Tricepsul sural (gemenii nu lucreaz decit dac G este extins) Extensorii interni : tibialul posterior, flexorul propriu al halucelui, flexorul comun al degetelor - Extensorii externi : peronierii laterali . Exerciii globale : Exerciiul 1 Subiectul n deeubit dorsal, cu CF flectat (45^), G ntins i Gl n flexie dorsal ; asistentul face priz sub tendonul ahilian i pe talp: pacientul execut o extensie a CF, flexie a G i extensie a Gl, cu flexia degetelor ; asistentul contreaz i extensia CF, i extensia Gl. Exerciiul 2 Subiectul cu CF la 90,' G la 90, Gl in'flexie dorsala ; cu o min, asistentul face priz pe tendonul ahilian i clcii, iar pe cealalt o plaseaz sub degete ; pacientul ncearc s-i duc talonul spre fese, realizind i extensia Gl cu flexia degetelor ; asistentul contreaz CF rmine in aceeai poziie. Variant : subiectul in deeubit ventral, cu G flectat 00, Gl in flexie dorsal; asistentul, cu cotul, preseaz coapsa, cu o min prinzind cal caneul, iar cu cealalt pulpa degetelor : pacientul ncearc s aduc talo nul spre fese, extind.: Gl i flecteaz degetele ; asistentul contreaz. 391

Exerciiul 3 Tripl extensie din decubit dorsal, eu CF, G i Gl flectate : pacientul extinde tot MI, asistentul opunnd rezisten pe talp i treimea inferioar a feei posterioare a coapsei. Se poate recurge i la exerciii instrumentate cu : sanda de reedu care cu ncrcare, pedal ou arc sau contragreutate, montaje de scri pei etc. Exerciiul 4 Din ghemuit, pacientul se ridic pe vrful picioarelor sau, clin ortosta'tism, se ridica pe vrful piciorului, stnd cu spartele ling un aht, n timp ce MI opus are G flectat i talpa n sprijin pe perete pen tru a se executa aceast micare, trebuie deplasat n fa linia de gravitaie. Variant : pacientul aezat pe un plan nclinat, cu suport sub pi cioare : se ridic pe vrfurile picioarelor (sau doar unipodal) ; nclinarea planului moduleaz efortul prin mrirea sau diminuarea efectului gravitaional. B. Exerciii selective : Exerciiul 5 Subiectul n decubit dorsal, cu MI ntins, Gl n fdexie dorsal ; asistentul prinde n min eleiul pe faa lui posterioar : pa cientul ncearc s extind piciorul ; eleiul se va ridica, dar priza asis tentului se opune. Deoarece nu exist vreo rezisten pe degete sau arttcpicior, nu va intra n activitate scurtul flexor plantar, ci doar triceps-ul surul. Exerciiul 6 Pacientul in decubit dorsal, cu CF i G ale MI de tratat n flexie de 90 i cu Gl n flexie ; priz calcanean din partea asisten tului ca la exerciiul precedent : se execut extensia Gl, asistentul nepermiind ascensiunea calcaneului este activat solearul, gemenii fiind scoi din tensiune prin flexia G, iar scurtul flexor prin lipsa contrarii antepiciorului i degetelor. Exerciiul 7 Subiectul eznd, cu picioarele pe sol : se execut de ctre asistent o presiune n jos pe faa anterioar a coapsei, n treimea infe rioar ; pacientul ncearc s-i ridice talonul de pe sol (degetele i cape tele motatarsienelor rmin pe sol) antrenarea solearului. Exerciiul 8 Pacientul eznd (CF la 90) la marginea mesei, cu G ex tins i piciorul n flexie-adducie-rotaie intern ; pacientul face o priz pe gamb posterior i o priz pe faa intern a tlpii piciorului : pacientul execut o extensie-abducie-rotaie ex tern a piciorului i o flexie de G con tra rezistenelor antrenarea geme nului extern. Inversnd poziia iniial a picio rului (flexie dorsal-alxlucic-rotaie extern), priza distal (pe faa extern a tlpii) i direcia de micare (extenFig. 6-120 sie-adducie-rotaie intern), realizm antrenarea gemenului intern. Ecerciiul 9 Pacientul n eznd, cu gamba atirnnd i Gl n extensie : asistentul aplic prizele ca n fig. 6-120, pentru a se opune flexiei dege telor ; poziionind Gl n extensie, scdem activitatea flexorului comun al degetelor, favoriznd doar aciunea flexorului scurt plantar. 392

ELverciiul 10 Subiectul in eznd, cu piciorul pe un taburet : cit ridicarea capetelor metatarsienelor, meninnd ns pulpele n contact cu solul ; cu mina se opune o uoar rezisten pe sal a capetelor metatarsienelor exerciiul pune in aciune i lumbricalii. 6.32.3. Tonifierea musculaturii abductoare i pronatoare

i se soli degetelor faa dor interoxoxii

Aceast musculatur realizeaz o mascare complex de fapt, ceea ce se numete eversie. La aceast micare contribuie : Musculatura extrinsec, prin cele dou grupaje musculare : abductorii pronatori i extensori ai piciorului, respectiv lungul i scurtul peronier lateral abductorii pronatori i flexori.ai piciorului grupaj slab, com pus din peronierul anterior (a crui existen nu este constant) i extensorul comun al degetelor Musculatura intrinsec, respectiv abductorii oblic i transvers ai halucelui, scurtul flexor al halucelui, ca i abductorul degetului (dg.) V, scurtul llexor i opozantul dg. V A. Exerciii globale : Exerciiul 1 Subiectul n decubit dorsal, cu MI ntinse, articulaia CF a MI de tratat este n uoar adducie i piciorul n supi naie : execut o micare de abducie a CF, cu deplasarea in afar a piciorului ; asistentul contreaz cu propria coaps tendina de abducie ; cu o mn face priz pe calcaneu, iar cu cealalt pe antepicior, imprimnd cu ambele o for direcionat medial exerciiul realizeaz o recrutare proximo-distal. Exerciiul 2 In decubit contraiateral, cu o greutate fixat la gamb i la sandaua de reeducare (ca n fig. 6-121), pacientul contreaz efectul greutii (adducia CF i supinaia piciorului) prin contracia abductorilor CF i a pronatorilor piciorului. Exerciiul 3 Postura i montajul ca n fig. 6-122 : pacientul execut abducia MI, ceea ce va traciona cordonul de pe gamb, determinnd adducia-supinaia piciorului (efectul montajului de scripei); pentru a rmfine cu piciorul n axul gambei, este intens solicitat musculatura pronatoare.

Punctul de ancorare a scripetelui este important : dac este fixat mai cranial, cordonul dinspre sandaua de reeducare tracioneaz de picior, aducndu-1 n flexie dorsal deci n timpul micrii vor fi pui n ac iune, pentru contracarare, abductorii CF, pronatorii i extensorii picio rului ; dac, din contr, punctul de fixare este mai caudal, se va realiza 393

o extensie a piciorului : deci vor fi solicitai s se opun micrii abduc torii CF, pronatorii i flexorii dorsali ai piciorului. " Exerciiul 4 Subiectul n decubit dorsal : asistentul, cu priz pe coridili, execut o rotaie intern a CF ; cealalt priz, pe antepieior, tenteaz o deplasare medial a acestuia ; pacientul se opune, solicitnd rotatorii externi ai CF i pronatorii piciorului este tot un exerciiu proximodistal, dar care nu utilizeaz abducia, ci rotaia CF. Variant, utilizind rotaia G : din ezinxl, asistentul rotind intern G i adducnd piciorul ; pacientul contract muscu latura opozant. Exerciiul 5 n f i g . 6-123 traciunea cu greutate tinde s determine addu'Ci-^supinaia piciorului (prin coarda legat la vrful sandalei de reeducare) i rotaia.inFiy. 6-123 tern. a. G; pacientul se" opune, realiznd - micrile inverse. -s Exerciiul 6 Subiectul n decubit homolatcral, cu CF i G ntinse,' piciorul sprijinindu-se cu maleola i marginea extern pe o mic pern : asistentul aplic o for de sus n jos pe, faa intern a calcaneului ; pa cientul se opune, ridicind' talonul spre zenit i sprijinindu-se pe perni cu marginea extern a anitepiciorului snt antrenai att abductorii piciorului, cit i rotatorii externi ai oldului. Exerciiul 7 Pacientul n poziie de cavaler servant", cu sprijin pe G contralateral - CF i G pe partea afectat uor" flectate, piciorul pe s o l ; asistentul aplic o for pe condilul extern spre medial i o for pe. m a leola intern spre lateral ; pacientul se opune, ceea ce solicit abductorii orizontali ai CF, rotatorii interni ai G i pronatorii piciorului. . B. Exerciii selective: Exerciiul .8- Subiectul n decubit.dorsal, cu oldul contralateral n b ducie, oldul Ml afectat n adducie i cu piciorul (P) n eXitensie-addueie-supinaie : asistentul aplic o rezisten pe faa anterioar a treimii inferioare a coapsei (ifor'dirijat medio-dorsal) i cu cealalt min'-" rezisten pe faa ventro-lateral a talonului, dirijat medio-dorso-cranial; pacientul se opune, executnd flexia-abducia CF, asociat cu flexiaalxlucia-pronaia piciorului ; G rmne ntins exerciiul antreneaz flexorii dorsali externi ai piciorului (extensorul comun al degetelor i peronierul anterior cnd exist), tensorul fasciei lata i vastul extern. Exerciiul 9 Subiectul n decubit dorsal, cu MI opus ntins ; CF homolaterai este n flexie-adducie orizontal i rotaie intern ; G flectat la 90 i piciorul n extensie-adducie-supinaie : asistentul aplic o for pe faa postero-lateral a treimii inferioare a coapsei, dirijat medio-cranial, care, pe parcursul exerciiului, devine medio-ventral ; a doua for, pe partea ventro-lateral a talonului, medio-cranial ; pacientul va deplasa talonul caudal i lateral se realizeaz o tripl extensie, interesnd e x tensorii i abductorii CF, extensorii G, flexorii externi ai piciorului (extensorul comun al degetelor i peronierul anterior cnd exist). Exerciiul 10 Pacientul n decubit dorsal, cu CF i G flectate i piciorul pe sol : asistentul aplic o for pe G n axul tibiei n jos i o a doua for 394

pe faa postero-intern a treimii inferioare a gambei, direcionat ventro-lateral ; pacientul impinge talonul pe sol pentru a ridica vrful picio rului i, n acelai timp, se opune celei de-a doua fore snt activai extensorul comun al degetelor i peronierul anterior. Exerciiul 11 Pacientul n ortostatism unipodal ccntralateral, purtnd o sanda de reeducare cu greutatea fixat anrtcro-extern : se duce vrful

Fig. 6-124

Fit). 6-125

piciorului n afar i n sus (spre marele trohanter"). fendu-se i o flexie-adducie-rotaie intern a CF, o rotaie' extern a G i o flexie-pronaie a piciorului tot extensorul comun al degetelor i peronierul an terior snt muchii solicitai. Exerciiul 12 Subiectul n decubit dorsal, cu MI opus ntins ; la cel lalt MI, CF n flexie i adducie; G n extensie,'piciorul n flexie-adducie-supinaie : asistentul aplic o prim rezisten pe faa posterioar a treimii distale a coapsei, dirijat ventrb-medial, i o a doua rezisten sub capul primului metatarsian, dirijat crani.o-medial; pacientul se opune n sens invers i ducnd halucele n afar i ndrt este activat n spe cial lungul peronier lateral. Exerciiul 13 n decubit dorsal, cu oldul homolateral n flexie-adducie, G flectat, piciorul flectat-addus-supinat : asistentul aplic o for pe faa postero-extern a treimii inferioare a coapsei, dirijat cranio-medial care n timpul micrii devine ventro-medial i o a doua for sub capul primului metatarsian, .dirijat.nspre cranio-medial; pacientul se opune i duce halucele caudal i lateral. snt solicitai extensorii i abductorii CF, extensorii G, peronierul lung lateral. Exerciiul 14 n fig. 6-124 este solicitat peronierul scurt lateral, prin aciunea de ducere ndrt i n afar a antepiciorului, ca i extensorii, abductorii i rotatorii externi ai CF. Exerciiul 15 n fig. 6-125, tot peronierul scurt lateral este solicitat, ca i extensorii-abductorii-rotatorii externi ai oldului ia nivelul picio rului se execut abducia-extensia contra opoziiei asistentului. 6.3.2.4. Tonifierea musculaturii adductoare i supinatoare Ca i pentru micarea contrar de abducie-pronaie, musculatura adducto-supinatoare este reprezentat atit de muchi extrinseci, ct i de muchi intrinseci. 393

 Muchii extrinseci alctuiesc : grupul adductor-supinator-flexor (tibialul anterior, extensorul propriu al halucelui) grupul adductor-supinaitor-extensor (tibialul posterior, lungul flexor al halucelui) Muchii intrinseci snt reprezentai de abductorul i adductorul halucelui, ca i de opozantul, abductorul i scurtul flexor al dg. V A. Exerciii globale. Consideram c nu este necesar s le mai ex punem, deoarece ele nu snt dect imaginea n oglind" a exerciiilor des crise pentru musculatura abducto-pronatoare, astfel nct kinetoterapeutul va putea construi cu uurin exerciiile necesare antrenrii muscu laturii adducto-supinatoare (inversoare) a piciorului. Aa cum s-a putut observa, majoritatea acestor exerciii reprezen tau scheme ale diagonalelor de facilitare tip KabatVossKnott, tiut fiind rolul reciproc al pivoilor distali i proximali n facilitarea muscuiar. B. Exerciii selective : Exerciiul 1 Subiectul n decubit dorsal, MI interesat cu oldul n abducie, G ntins, piciorul in extensie-abducie-pronaie : asistentul aplic o for pe faa antero-extern a treimii inferioare a coapsei, direcionat dorso-lateral, i o a doua for pe faa ventro-medial a talonului, dirijat lutero-dorso-cranial ; pacientul duce talonul n sus i spre inte rior snt solicitai adduictoriiHflexorii i rotatorii externi ai CF (cvadricepsul ine ntins G) i flexorii adductori-supinatori ai piciorului (tibialul anterior i extensorul propriu al halucelui). Exerciiul 2 Pacientul n decuibit dorsal, MI interesat cu oldul n flexie-abducie orizontal-rotaie extern, G flectat i piciorul n extensie-abducie-<pronaic : asistentul aplic o for pe faa dorso-medial a coapsei, dirijat laterocranial, apoi spre latero-ventral, i o a doua for pe faa ventro-medial a talonului, di rijat cramial-lateral i dorsal ; pacientul mpinge talonul, extinznd membrul inferior micare ce pune n activitate extensorii i adiductorii GF, extensorii G n asociere cu muchii labei de gisc", flexorii i supinatorii piciorului (tibialul anterior). Exerciiul 3 Subiectul n decubit dorsal, ca n fig. 6-126 (se remarc piciorul n flexieabdueie-pronaie) : asistentul imprim o for verutro-lateral prizei de pe coaps i o for vcntro-ltero-cranial prizei de pe plant ; pacientul duce marginea antero-extern (degetul mic) ndrt i nuntru exerciiul solicit extensorii-adductorii oldului i stabilizatorii interni ai G (muchii labei de gsc"), care faciliteaz inversorii P (tibialul posterior i jlexorul co mun al degetelor). 396 Fig. 6-126

Exerciiul 4 Subiectul n decubit dorsal, ca in fig. 6-127 (iniial oldul in flexie-abducie-rotaie intern, G flectat, piciorul n flexie-abducie-.pronaie) : pacientul execut contra prizelor asistentului o ntindere a MI, ducnd metatarsianul V caudal i medial, ceea ce activeaz tibiahd posterior i flexorul comun al degetelor.

Fig. 6-127

Fig. 6-128

Exerciiul 5 Pacientul n poziia de cavaler servant", ca n fig. 6-128 : asistentul mpinge medial treimea inferioar a gambei, crend tendina spre valgus a piciorului, dar flexorul lung al halucelui, cu inseria distal fixat la sol, va ridica sustentaculum tali, basculnd calcaneul spre un varus. Variant ; cu sprijin digitigrad intern, aplicSndu-se pe calcaneu o presiune dinspre lateral spre medial halucele fiind fixat pe sol , fle xorul lung al halucelui va fi intens solicitat.

6.3.3. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii.

6.3.3.1. Exerciii pentru refacerea stabilitii contralaterale

.-.

A. Pentru flexia-extensia tibiotarsian : Exerciiul 1 Subiectul in decubit dorsal, cu MI ntinse : cu o min, asistentul face priz pe faa plantar a MI stg., iar cu cealalt, pe faa dor sal a MI dr. (afectat) ; pacientul execut o alungire" a MI stg., basculnd bazinul i mpingnd n ax contra prizei asistentului, ceea ce are ca u r mare tendina de scurtare" a MI drept, cu flexia piciorului, la care se opune cea de-a doua priz a asistentului. Plasnd prizele invers (pe faa dorsal a MI stg. i pe cea plantar a MI dr.), se solicit o scurtare" a MI stg., contrat de priza asistentului, ceea ce va antrena alungirea" MI dr., cu tendin la extensia piciorului contrat de cpalalt priz. Variant ; priza pe talp poate fi nlocuit cu sprijinul tlpii de coapsa asistentului, rele dou mini fcnd priz pe MI stg. Exerciiul 2 Pacientul n poziie de cavaler servant", ca n fig. 6-129
397

(se remarc la piciorul dr. sprijinul doar pe virf) : din aceast poziie se duce G stg. spre piciorul d r e p t ; aciunea flexorilor CF n aceast micare nu se poate desfura dect lund punct de sprijin vrful piciorului drept i fornd astfel extensorii piciorului n contracie static ; alunecarea G'tg. continund i trecnd naintea piciorului drept, contracia extenscrilor piciorului drept devine dinamic. Exerciiul 3 Subiectul in decubit dorsal, cu membrele inferioare n tinse : cu o min, asistentul face priz pe faa posterioar a talonului stg. i pe talp, blocind ncercarea de extensie a ntregului MI stg. i a picio rului, iar cu cealalt face priz pe faa dorsal a piciorului drept, cu care se opune flexiei piciorului i flexiei ntregului membru se realizeaz astfel o stimulare a lanului posterior muscular stg. i a lanului anterior dr. ; intensitatea stimulrii pe un lan sau altul ine de activitatea indus de pacient la un membru sau altul. B. Pentru eversie-inversie : In acest scop se recomand aceleai exerciii stabilizatoare contralaterale pentru rotaiile interne i externe ale genunchiului, n cazul G flectat, sau pentru rotaiile oldului, n cazul G ntins, pe care le-am de scris anterior. 6.3.32. Exerciii pentru refacerea controlului muscular i labilitii Ca i cele destinate articulaiei oldului i genunchiului, aceste exer ciii care au un rol important i n refacerea stabilitii snt de tip axio-periferic i periferico-axio-periferie, deci n lan kinetic nchis sau seminchis. Exerciiul 1 Poziia din fig. 6-130 : pacientul i ridic bazinul de pe planet, lund sprijin n vrful piciorului drept snt activai extensorii

Fig. 6-129

Fig. 6-130

spatelui i CF, flexorii G i extensorii piciorului ; dac asistentul apas n jos pe crestele iliace, fora de contracie crete. Exerciiul 2 Din postura genunchi pe mas", cu picioarele depind marginea mesei i braele pe piept : se imprim o dezechilibrare spre na inte a toracelui, care determin extensia brusc a piciorului, pentru re398

echilibrare ; dac fora de mpingere este mai mare, se flecteaz i G ; dac trunchiul este mpins spre spate, se va produce lexia piciorului, cu antrenarea extensorilor G dac dezechilibrul este mai mare. Variant; provocarea dezechilibrului din poziie ortostatic spre nainte (extensorii piciorului) sau spre napoi (flexorii piciorului) ; deze chilibrarea este posibil i prin mobilizarea proprie a trunchiului (nainte-napoi), ca i prin mpingerea de ctre asistent. Exerciiul 3 Subiectul n decubit dorsal, cu susinerea feei dorsale a piciorului (mina asistentului, o bar, o mobil, o ching) : pacientul ridic trunchiul la vertical este antrenat puternic tot lanul anterior al jlexorilor (trunchi, old, picior). Exerciiul 4 Aa cum se vede din fig. 6-131, asistentul imprim un de zechilibru lateral dinspre partea Ml afectat snt activai flexorii i m u chii nclinrii spre dreapta ai trunchiului : bazinul fiind dezechilibrat, pa cientul va cuta s restabileasc echilibrul executnd cu oldul o rota ie intern, cu G o extensie i cu piciorul o abducie-pronaie ; pentru a mri reacia muscular, se aplic o rezisten pe marginea extern a antepiciorului, ceea ce permite o mpingere mai intens a trunchiului. Variant : din aceeai poziie, dar dezechilibrarea se face dinspre partea opus, caz n care pacientul se va reechilibra prin rotaia extern a oldului sinergie cu adductorii-supinatori ai piciorului. O rezisten apli cat pe marginea intern a antepiciorului crete gradul de solicitare mus cular. Exerciiul 5 Subiectul n ortostatism, n sprijin unipodal, i ine, cu mina peste glezn, 'MI contralateral n spate ; (braul omolog MI de sprijin este n abducie orizontal de 90 : asistentul mpinge ndrt, la nivelul antebraului, membrul superior abdus, pacientul opunndu-se ; se reali zeaz o solicitare n diagonal peetoral-hemibazin opus, deci o tendin de rotare intern a oldului p o r t a n t ; rotatorii externi ai CF vor bloca aceast tendin, necesitatea de stabilizare a MI portant satisfcnd-o abductorii-pronatorii piciorului (genunchiul fiind ntins). Variant tot n sprijin unipodal, cu ambele brae n abducie orizontal : asisten tul, cu priz pe antebrae, imprim o mi care de rotaie a trunchiului dinspre partea portant spre partea opus ; pacientul se opune, executnd o rotaie de trunchi n sens invers se realizeaz astfel la nivelul oldu lui portant o stabilizare prin contractarea rotatorilor interni care lucreaz sinergie cu adductorii-supinatori ai piciorului (genunchiul fiind ntins). Exerciiul 6 Mersul pe planuri nclinate : n plan sagital pentru flexia sau extensia piciorului ; n plan frontal pentru supinaie sau pronaie. Exerciiul 7 Utilizarea plcii cu rotile (skate-board): MI afectat cu piciorul pe plac, din ortostatism (placa fiind pe teren plat) : pentru antrenarea extensorilor, MI afectat va fi plasat na399

intea celuilalt i invers, dac se urmrete antrenarea flexorilor (skateboard se poate instala i pe un plan nclinat). eznd pe skate-board, cu sprijin pe capetele metatarsienelor : se plimb placa nainte-inapoi, solicitndu-se musculatura extensoare a picioarelor ; dac se ia sprijin pe taloane, se vor antrena flexorii piciorului.

Uw\

si

//

d
Ficj. 6-132

\\

Subiectul n postur de cavaler servant", cu G opus sprijinit pe o plac prevzut cu rotile (fig. 6-132 a, b) ; piciorul afectat, cu sprijin pe sol, prin marginea intern a anteprciorului, acioneaz ca un pivot : plimbarea plcii cu rotile (pe un traseu de 45 fa de planul frontal) spre nainte realizeaz o solicitare a abducto-pronatorilor {mai ales a lun gului peronier lateral), ca i a extensorilor .piciorului (a) ; micarea plcii spre napoi va determina punerea n tensiune a flexorilor piciorului i a abducto-supinatorilor (b). Exerciiul 8 Pedalaj la un pedalier cu sprijin pe antepicior, apoi pe talon antreneaz flexorii-extensorii piciorului.

Ficj. 6-133

Exerciiul 9 Mersul pe vrfuri, pe clcie, pe marginea extern sau intern a piciorului antreneaz selectiv musculatura dorit. Exerciiul 10 Utilizarea unei bascule de picior permite, selectiv, antre narea la dorin a tuturor muchilor piciorului piciorul prins ntr-o sanda de reeducare (fig. 6-133 a, b, c).
400

Bibliografie

selectiv

BASMAJIAN J. MUSCles Alive, The Williams & W'ilkins Companv Baltimore 197!). BOMBART M-. RABEUX h. i colab. Reeducation apres traumatismes du membre inferieur, 1 Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 2ti 2:>0 .4', 2i> 23n AH si 2 > 240 A ". Paris. < COLSON J.. COLLISON F. Progressive Exercise Therapy, John VV'rifiht A Sons Ltd., The Stone Bridge Press, BristolLondra, 1983. GARD1NER D. Grundlayen der Lfbunjjstherapie, Geory Tliieme, Stuttj>art, 1974. LICHT S. Therapeutic Exercise, Lrcht Elisabeth, New I laven. 1965. P1ERRO.V G. LI-'.ROV si colab. Kinesitherapie Membre inferieur. Flammarion et Cie (Medecine Science), Paris, l!)84. SBENGHE T. Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor Edit. Medical. Bucureti. 1981. SULLIVAN P., MARKOS P., MINOR M. An Intoyratod Approach to Therapeu tic Exercte, Reston Publ. Co., Virginia, 1982.

20 Kinotologic profUacUc, terapeutica i de rec-uperarc cd. 23

7| Membrul superior

7.1. Umrul
L J m r u l este cea mai mobil articulaie a corpului, avind poate cea mai imperfect coaptare a suprafeelor articulare. Acest neajuns morfologic este suplinit printr-un sistem de structuri capsulotendinoase de mare eficien morfofuncional, care n majoritatea cazurilor stau la baza disfuncionalitii umrului. Clasic, umrului i se descriu 5 articulaii, dintre care 3 reale (scapulohumerala, acromioclaviculara i sternoclaviculara) i 2 false, numite i suprafee de alunecare" (scapulotoracica i bursa seroas subacromiodeltoidian). Conceptul de centur scapular u nglobeaz articulaiile sternoclaviculara, acromioclaviculara i scapulotoracica. a) Articulaia sternoclaviculara (o diartroz) permite urmtoarele micri : ridicarea-coborirea claviculei (trapez, sternocleidomastoidian, capul clavicular i, respectiv, marele pectoral, deltoid, subclavicular), p r o iecia nainte i napoi a claviculei (marele pectoral, deltoid, subclavicular, respectiv trapez i sternocleidomastoidian) i circumdueia. b) Articulaia acromioclaviculara (o artrodie) permite micri de alu necare de mic amplitudine. c) Articulaia scapulotoracica (o sissartroz) face jonciunea ntre faa anterioar a scapulei i muchiul subscapular i ntre faa extern a coastelor i muchii intercostali. n t r e cele dou fee se ntinde marele dinat, care delimiteaz spaiul interseratosubscapular i spaiul interscratotoraclc. Micarea pe care o permite aceast articulaie este'o basculare de 45 a scapulei : ridicarea scapulei (ndeprtarea de coloana vertebral) <prin trapez, romboid, angular i coborrea scapulei (adducia) prin trapez, dinatul mare, dorsalul mare. d) Articulaia scapulohumeral (o enartroz) n care snt posibile toate micrile cu mare amplitudine. Dinamica acestei articulaii este asi gurat de un mare numr de muchi, grupai de unii autori (destul de criticabil) n trei categorii : muehii posteriori ai coloanei vertebrale (trapezul, marele dorsal, romboizii, angularul) muchii toracobrahiali (marele pectoral, micul pectoral, subclavicularul, marele dinat) muchii scapulobrahiali (deltoidul, coracobrahialul, supraspinosul, micul rotund,'marele rotund). Cavitatea glenoid este mrit de un burelet glenoidian, dar nici aa nu acoper capul humeral. Capsula, cu ntriturile ei ligamentare (ligamentul coracohumeral, cele trei ligamente glenohumerale), ca i t e n doanele fuzionate ale subscapularului, supraspinosului i rotundului mic creeaz un puternic aparat de suspensie pentru membrul superior. 402

Mobilitatea glcnohumeral, dei important, nu este responsabil de toat amplitudinea de micare a braului, la care contribuie i cele lalte articulaii, i n primul rind scapulotoracica. 1. Flexia glcnohumeral este de 60, adic aproape o treime din tota litatea acestei micri. Exist o flexie anatomic", ce se realizeaz n plan sagital, i o flexie funcional", realizat ntr-un plan perpendi cular pe planul scapular. adic o flexie combinat cu o adducie de 30c. 2. Extensia se realizeaz prin trecerea braului posterior de planul frontal al corpului. i aici se difereniaz o extensie anatomic" i una funcional", care continu planurile de micare ale flexiei. 3. Abducia se realizeaz n plan frontal (anatomic") prin nde prtarea braului de corp i atinge 90 (la restul de 90 ajungindu-se prin celelalte articulaii). Exist i o abducie funcional", care face un unghi de 30 cu planul frontal i se realizeaz n planul scapulei. Abducia orizontal" sau transversal" se execut n plan perpendicular pe planul frontal. 4. Adducia este de aceleai tipuri ca i abducia, micarea execu i ndu-se in aceleai planuri, dar- in sens invers. 5. Rotaia intern i cea extern au o singur component, discutata la bilanul articular. e) Articulaia subucromiodeltoidianu (o sissartroz) este format de spaiul de alunecare ntre capul numeral i deltoid (n lateral) i acromion (superior), spaiu n care se afl bursa subdeltoidian. Existena acestui spaiu contribuie cu aproape 50o/0 la amplitudinea micrilor humerusului. Organizarea musculaturii umrului este destul de complicat, iar modalitile de aciune a diferiilor muchi n diferite situaii snt nc departe de a fi perfect cunoscute. Eliberarea membrelor superioare odat cu trecerea la bipedism a contribuit la complexitatea acestor activiti. In continuare, vor fi prezentate cteva eispecte ale activitii unora dintre muchii umrului, aa cum apar ele ntr-o serie de studii mai recente. Trapezul are un rol considerabil n ridicarea umrului (partea superioar) i n coborrea lui (prile mijlocie i inferioar), precum si in flexia i abducia braului pe toat cursa de 180 a acestuia. Cea mai mare activitate a lui este nregistrat n micarea de abducie a braului (n cele 2/3 inferioare ale muchiului). Rolul trapezului superior n sus inerea centurii n ortostatism este azi infirmat dac subiectul se relaxeaz (Bearn Fernandez-Ballesteros). Chiar dac se ia n min o greutate (410 kg) i subiectul tie s se relaxeze, nu apare vreo activitate in trapez (important de nvat pentru cei care car greuti n mini). Despre rolul trapezului n mobilizarea scapulei i n prevenirea dis locrii umrului se va discuta puin mai departe. Pectoralul mare, prin capul clavicular, realizeaz flexia braului, avnd un maximum de activitate la 115. Capul sternocostal nu particip la flexie, dar este esenial n adducie. n rotaia intern cu rezisten acioneaz tot capul clavicular. Deltoidul. Dei s-a spus c particip la toate tipurile de micare. Basmajian si colab. consider c acest muchi nu .particip deloc ia rotaia intern i aproape deloc la cea extern. Fasciculul anterior rea lizeaz flexia, particip la ridicarea braului (peste 90c) i la abducie ; 403

fasciculul mijlociu realizeaz aibducia i ridicarea braului, particip la flexie i extensie ; fasciculul posterior realizeaz extensia i particip (inconstant) la abducia i ridicarea braului. Bicepsul brahial particip la flexia braului cu rezisten (cotul ntins). Abducia cu rezisten activeaz ambele capete ale bicepsului (Fui^ani) ; acioneaz i n adducia cu rezisten, d a r numai capul scurt. Nu are rol in rotaie. Bicepsul menine braul in abducie dac acesta este rotat extern, iar antebraul supinat ; dac .braul este rotat intern, iar antebraul pronat, bicepsul nu poate participa la abducie. Rotundul mare a avut mult timp o aciune controversat. Nu particip la micrile libere dect cnd braul este n hiperextensie (n spatele corpului) pentru adducie. Dac se opune rezisten micrilor, rotundul mare intr n aciune pentru rotaia intern, adducie i extensie. Marele dorsal este un extensor puternic i un adductor al braului. Rolul lui de rotator intern este nc controversat (Basmajian l consider rotator n micarea liber, dar Sousa i colab. neag acest rol). n mi carea cu rezisten este sigur un extensor, adductor i rotator intern ; particip i la coborrea humerusului (Ito i colab.). Supraspinosid, oare face parte dintre rotatori, are o aciune can titativ, i nu una calitativ, adic mrete fora micrii de abducie. Aljsena lui slbete abducia, dar nu o suprim. Nu este starter-ul mi crii de abducie, cum a fost considerat (Van Linge, Mulder, Basmajian). Subscapularul, subspinosul, rotundul mic considerai muchi depresori ai humerusului reprezint un ..teret" funcional (Inman i colab.) care acioneaz ca al doilea grup (inferior) al cuplului de fore din abducie i flexie, micri n care aceti muchi acioneaz continuu. Subspinosul i micul rotund i cresc activitatea liniar cu progresia abduciei. Subscapularul i crete activitatea pn la abducia de 90, apoi activitatea lui scade. Supraspinosul, subscapularul, subspinosul i rotundul mic formeaz muchii manonului rotatorilor". Acetia, alturi de deltoid, pectorali, marele dorsal i rotundul mare, alctuiesc musculatura articulaiei scapulohumerale. Rotaia scapulei este o important funcie realizat de un grup distinct de muchi organizai ntr-un cuplu de fore. Componenta supe rioar (partea superioar a trapezului, ridictorul scapulei i digitaiile superioare ale dinatului anterior) menine pasiv scapula printr-o con tinu activitate, ridic scapula cresendu-i activitatea i particip la rotarea ei. Componenta inferioar (partea inferioar a trapezului i digi taiile inferioare ale dinatului anterior) particip la rotaia scapulei. Ac tivitatea acestei ultime componente crete n timpul ridicrii braului : partea inferioar a trapezului, 'n ridicarea prin abducie ; dinatul, n ridi carea prin flexie. Prevenirea dislocrii in jos a humerusului este o problem important de mecanic a umrului, cci nsi gravitaia tinde la aceast dislocare. Mult timp s-a considerat c musculatura ver tical a membrului superior (deltoidul, bicepsul brahial, tricepsul) ar pre veni dislocarea inferioar. O serie de studii au infirmat aceast prere (3asmajian, Bazant, Bearn), chiar atunci cnd s-ar trage puternic n jos de membrul superior (MS). 404

Dislocarea n jos a numerosului este mpiedicat de nclinarea glenei (mai ales a marginii ei inferioare). Cnd capul humeral coboar, el izbete n glen i ar mpinge scapula, lateralizind-o, dac nu s-ar opune la aceast micare scapular partea superioar a capsulei (ntrit de liga mentul coraeohumeral), supraspinosul i fasciculul posterior al deltoidului. Acest mecanism de .,nlctare u a scapulei, pentru a nu permite scparea din glen a capului humeral, se pierde n paralizia supraspinosuiui i n poziia de abducie a braului, care, dup cum se tie, este favorabil subluxaiilor. In poziia de abducie, dislocarea mai este prevenit doar de manonul rotatorilor" i, probabil, de rotundul mare.

7.1.1. Refacerea mobilitii

Fiind articulaia cea mai mobil, care are rolul s poziioneze mina, jrice limitare a micrilor este greu suportat de bolnav, ii va mpiedica n exercitarea activitilor profesionale i chiar n activitile uzuale zil nice. De aceea, refacerea mobilitii este primul obiectiv recuperator pentru umr, ca de altfel pentru toate articulaiile MS. Limitarea micrilor umrului este determinat n majoritatea ca zurilor de afectarea aparatului capsulo-tendo-museulo-ligamentar, dotat cu mari posibiliti de reeducare funcional. Complexitatea micrilor articulaiilor MS ne oblig s ne abatem, parial, de la sistemul de expunere pe care l-am abordat la prezentarea refacerii mobilitii membrului inferior. 7.1.1.1. Prin adoptarea unor posturi A. In flexie : Exerciiul 1 Pacientul n decubit dorsal, cu braul ridicat in flexie maxim (pe lng urechi) i genunchii (G) flectai : un sac de nisip aezat pe bra l menine n aceast postur cotul ntins. Exerciiul 2 n ortostatism, cu faa la spalier, la distan de o lungime a MS : minile apuc bara dr? la nivelul umerilor ; se duc fesele ndrt, n timp ce trunchiul se nclin n fa ntre brae. B. n extensie : Exerciiul 3 Subiectul n decubit dorsal, cu MS respectiv n afara mesei, atrnnd n jos : un sac de nisip poate fi prins pe bra (nu pe ante bra) ; un alt sac, pe faa anterioar a umrului. Exerciiul 4 eznd pe sol, cu membrele inferioare (MI) ntinse ; MS, ndrtul feselor, se sprijin pe sol cu vrfurile degetelor napoi : t r u n chiul se nclin oblic prin alunecarea nainte a feselor sau napoi a minilor. C. In abducie : Exerciiul 5 eznd pe un taburet ling o mas (sau pe sol, lng un scaun reglabil) : se aaz braul pe mas sau pe scaun, cotul fiind flectat la 90 (braul abdus). Exerciiul 6 Idem, dar braul este meninut de o ching i o contra greutate montat la un scripete. 405

D. In rotaie : Exerciiul 7 Subiectul n decubit dorsal, cu braul n abducie la 90 : cotul, flectat la 90, este lsat s cad pe mas, fiind meninut de un sac de nisip (rotaie extern). Exerciiul 8 In decubit dorsal, cu minile sub cap, pacientul caut s v i coboare cotul pe planul patului (rotaie extern). Exerciiul 9 Subiectul, eznd pe un taburet, caut s-i duc ante braul la spate (rotaie intern). 7.1.1.2. Prin mobilizri pasive A. Mobilizarea articulaiei sternocostoclaviculare : Exerciiul 1 Pacientul n decubit dorsal, cu braele pe ling corp : kinetoterapeutul face priz cu pulpa degetelor pe clavicul, im primind o micare n jos captului intern. Idem, dar kinetoterapeutul acroeaz cu patru degete clavicula, trgnd n jos, n timp ce cu cealalt mn, pus pe umr, coboar umrul. Exerciiul 2 Subiectul n decubit dorsal, cu cotul la 90 i antebraul pe abdomen : kinetoterapeutul face priz pe treimea median a clavi culei (policele interior) i mpinge cranial. Idem, dar o mn este pus n axil, mpingnd concomitent n sus umrul. Exerciiul 3 Aceeai poziie ca la exerciiul 2 : se aplic pe treimea intern a claviculei o presiune antero-posterioar. Idem cealalt min plasat ns sub umr, mpingndu-1 n sus. B. Mobilizarea articulaiei acromioclaviculare: _ Exerciiul 4 Subiectul n decubit dorsal, cu antebraul pe abdomen : priza i contrapriza kinetoterapeutului ca n fig. 7-1 mobilizarea, n sus i In jos, o face mna de pe clavicul. Exerciiul 5 Subiectul n decubit contralateral : priz cu palma pe pectoral i clavi cul ; contrapriza pe scapul ; se comprim umrul, mai ales cu mna situat anterior. Exerciiul 6 Decubit contralateral : priz pe faa antero-extern a u m r u l u i ; contra priza sub marginea spinal a scapulei ; se decoleaz scapula, n timp ce urmrul este mpins ndrt. C. Mobilizarea articulaiei scapulotoracice : Exerciiul 7 (rotaia extern a scapulei) Decubit contralateral : asistentul, n faa pacientului, aplic o min pe epolet, iar cu cealalt, trecut pe sub b r a ul pacientului, apuc virful i marginea spinal a scapulei, trgnd-o n lateral (extern). Exerciiul S (rotaia intern a scapulei) Idem ca la exerciiul 7, dar sensul difer: mina de pe scapul mpinge cu eminena hipotenar m a r ginea axilar a scapulei.
F

kJ-7-1

406

Exerciiul 9 (ridicarea scapulei) Idem, dar mina mpinge n sus scapula prin priz pe vrful ei. Variant .- se introduce .mina n axil (spaiul dintre police i index cit mai deschis), palma fiind pe torace, policele n anul deltopectoral se mpinge n sus umrul. Exerciiul 10 (coborirea scapulei) ntocmai ca n exerciiul 0 : mina de pe umr aptis n jos. (Exerciiile 9 i 10 se execut alternativ.) Exerciiul 11 (abducia scapulei; se asociaz ntotdeauna cu rotaia e x tern, cu fiind de fapt o translare lateral total a scapulei, nu numai o basculare) Subiectul n deeubit dorsal : asistentul se apleac i, cu propriul piept (stern), fixeaz umrul ; ambele miini apuc prin marginile cubitale latura spinal a omoplatului, trgind spre n afar. Exerciiul 12 (adducia scupulei se asociaz eu rotaia intern) Idem ca la exerciiul 8, mobiliznd ns toat scapula. Exerciiul 13 (adducia bilateral a scapulei + rotaia extern glenohuvwral) Pacientul n eznd, cu minile la ceaf : asistentul trage pos terior de coatele bolnavului. Exerciiul 14 (adducia bilateral a scapulei + rotaia intern glenoliumerl) n deeubit ventral, cu minile la spate la nivelul jonciunii lombosacrate : coatele, flectate, snt trase ndrt. D. Mobilizarea articulaiei glenohumerale. n vederea acestui scop exist dou tehnici de baz : 'alunecarea i traciunea, care, n funcie de caz, se i pot combina (alunecare-traciune). Vom descrie mai nti cteva exerciii exemplificatoare pentru aceste tehnici, apoi vom aborda exerci iile analitice de mobilizare pentru fiecare tip de micare. Tehnici de alunecare (glisare): Exerciiul 15 (alunecarea caudal) Subiectul in eznd, cu cotul i cele 2/3 distale ale braului pe o mas (braul abdus) : o priz pe capul h u m e rusului, cealalt dedesubt n axil se apas n jos.

Fig. 7-2

Fig. 7-3

Exerciiul 16 (alunecare caudal) In deeubit contralateral : prizele i micarea ca n fig. 7-2. Exerciiul 17 (alunecare caudal) Subiectul n deeubit dorsal, cu braul n abducie i rotaie extern maxim, ca n fig. 7-3. Exerciiul se poate executa i n poziii intermediare de rotaie extern. 407

Exerciiul 18 (alunecare cranial) Poziia pacientului este n decubit dorsal : in fig. 7-4, dup cum se vede, alunecarea se face prin mpingerea in sus a braului ; n fig. 7-5 se prezint o variant, in care glisarea este realizat de hemibazinul asistentului. Exerciiul 19 (alunecare cranial, cu ntinderea ligamentului coracohumetal) Subiectul ezind pe mas, cu cotul flectat i mina pe umr : k i n e -

Viq. 1-4

Fig. 7-5

toterapeutul, in spatele pacientului, apuc cotul cu ambele mlini i m pinge in sus braul : cu pieptul, ine contrapriz pe scapula pacientului. Exerciiul 20 (alunecare dorsal) Pacientul in decubit dorsal, cu cotul flectat i antebraul pe abdomen ; sub scapul se pune un sac cu nisip,, degajind astfel capul numeral : cu o min, priz pe antebra, n treimea inferioar, iar cu cealalt pe capul numeral, apsnd n jos. Variant: in decubit dorsal la marginea mesei, cu umrul n afara mesei i braul abdus la 90 (prizele ca mai sus). Exerciiul 21 (alunecare dorsal) Subiectul n decubit contraiateral, cu braul pe ling corp : asistentul face priz in hamac4* cu ambele mini deasupra umrului ; cu podul palmei, mpinge dorsal capul numeral. Exerciiul 22 (alunecare ventral) Idem, d a r se mpinge ventral. Variant : ca la exerciiul 20, dar presiunea se exercit spre ven tral ; tot ca n varianta exerciiului 20, dar din decubit ventral, cu braul la i)0. Exerciiul 23 (alunecare lircumferenial) Subiectul ezind pe un tabu ret, cu antebraul pe o mas, cotul flectat la 90 i braul abdus la 50 : priz dubl pe bra, executindu-sc circumducii orare i antiorare. Exerciiul 24 (alunecare circumferenial) Pacientul n decubit con traiateral, cu cotul flectat i braul abdus : priz cu o mn pe treimea inferioar a braului i pe cot, trgnd uor n ax, iar cu cealalt, priz pe treimea superioar a braului, prin care se fac alunecrile n cerc manevr n pilon". Tehnici de tracionare : urmresc decoaptarea suprafeelor articu lare i se execut in axul colului humerusului. Exerciiul 25 Subiectul in decubit dorsal : asistentul face o priz pe treimea superioar a braului, n axil, i o priz distal pe humerus t se execut traciunea n ax.
408

Exerciiul 26 n deeubit dorsal, ca n fig. 7-6 : se observ contrasprijinul pe care l La cotul pe hemibazinul asistentului. Exerciiul 21 Pacientul n deeubit dorsal, cu braul flectat spre 00 i cotul de asemenea flectat : priz ca in fig. 7-7 se observ CQwtrasprijinul pe pieptul kinetoterapeutului. Exerciiul 28 Subiectul eznd pe un taburet : asistentul, n picioare, n faa pacientului ; acesta nconjur cu antebraul i braul talia asis

tentului, apucnd cu mina centura ; priz pe umr i c o t ; asistentul pivo teaz lent, ceea ce va determina tracionarea MS. Mobilizrile analitice glenohumerale reprezint mobilizrile pasive executate in fiecare plan de micare a braului. Flexia : Exerciiul 29 Din poziia eznd a pacientului, cu o min asistentul fixeaz umrul (unghiul scapuloclavicular), iar cu cealalt face priz pe treimea inferioar a braului : se execut flexia anatomic", ca i cea funcional" (asocierea unei adducii de 30). Variante ; din deeubit dorsal sau din contralateral.

Extensia :
Exerciiul 30 Din poziia eznd a subiectului, kinetoterapeutul face o contrapriz suprascapular i o alta pe bra, pe care-1 mpinge posterior (extensie anatomic"), dup care asociaz o deviere spre abducie de 30 (extensie funcional"). Exerciiul 31 Subiectul n deeubit dorsal, cu umrul respectiv n afara mesei : asistentul blocheaz scapuloclaviculara i execut extensiile ana tomic" i funcional". Variant : din deeubit contralateral. Abduciu : Exerciiul 32 Subiectul in eznd ; contrapriz pe umr i priz pe bra n treimea distal : se execut abduciilc anatomic" i funcio nal". (nainte de a executa abducia, se recomand ca braul s fie pus in rotaie extern.) Variant ; din deeubit dorsal, cu umrul la marginea mesei. 40S

Exerciiul 33 Pacientul n eznd ; asistentul, aezat la spatele pacien tului, fixeaz eu flancul su scapula (pentru a evita retropulsia scap.ular)': se execut aibducia orizontal (braul este flectat la 90). Variant : din decubit ventral, MS respectiv atrn la marginea m e sei sub umr, un prosop indoit : asistentul fixeaz umrul i execut micarea de abducie n plan t r a n s v e r s a l ; braul, n poziie intermediar de* rotaie. Adducia : Exerciiul 34 Reprezint micarea de revenire de la exerciiul 32. Exerciiul 35 Ca la exerciiul 33, dar n sens contrar, braul i ante braul (flectat) ducindu-se peste toracele anterior. Rotaia intern : Exerciiul 36 Subiectul n decubit dorsal pe o mas, cu braul la 45 : se fixeaz umrul i se duce antebraul pe mas cu mina spre cap. O prim variant : dac este la marginea mesei, se poate fora coborrea antebraului sub nivelul corpului. O a doua variant ; tot din decubit dorsal, cu cotul flectat la 90 i braul abdus la 90 ; de aici, antebraul, ca un levier, este cobort pe planul mesei. Exerciiul 37 Din poziia eznd pe un taburet a pacientului, asistentul fixeaz cu o mn umrul, iar cu cealalt apuc braul (n treimea infe rioar) i duce antebraul pacientului la spate. Rotaia extern : Exerciiul 38 Executarea n sens invers a exerciiului 36, n toate cele trei alternative ale lui. Exerciiul 39 Subiectul n decubit ventral, cu braul abdus la 90, cu cotul flectat la 90 i antebraul atirnind la marginea mesei : fixnd umrul bolnavului cu o mn, asistentul execut rotaia extern. Mobilizri combinate ale umrului. n mod obinuit, spontan, din umr se execut de fapt micri combinate, i nu simple, pe o sin gur direcie. Exist micri dublu-combinate (abducie-rotaie extern ; adducie-rotaie intern ; flexie-rotaie extern ; extensie-rotaie intern), precum i micri triplu-combinate (flexie-abducie-rotaie extern; flexieadducie-rotaie extern ; extensie-abducie-rotaie intern ; extensieadducie-rotaie intern). Micrile dublu-combinate se pot executa doar din glenohumeral, dar pot s participe i alte articulaii. La micrile triplu-combinate, obligatoriu, intr n aciune toate articulaiile. Exerciiul 40 (pentru flexie-abducie-rotaie extern) Subiectul n de cubit dorsal : cu dubl priz, kinetoterapeutul prinde braul, dirijndu-1 ntr-o micare diagonal pn la 180 i accentund treptat rotaia extern. Variant .- idem, din poziia eznd. Exerciiul 41 (pentru jlexie-adducie-rotaie extern) Pacientul n de cubit dorsal la marginea mesei : dubl priz brahial, dup care se conduce braul spre urechea opus scapula va glisa puternic n abducie. Variante ; din eznd : asistentul, plasat spre umrul opus, exe cut micarea cu priz pe b r a ; din decubit contralateral. Exerciiul 42 (pent ru extensie-adducie-rotaie intern) Subiectul in ecubit ventral : asistentul, cu o min fcind priz pe umr, iar cu ceaaita pe bra sprijinind antebraul flectat uor execut micarea. 410

Variant : idem, din eznd pe un taburet : asistentul, plusat n spa tele pacientului, i flecteaz cotul la 90. Exerciiul 43 (pentru extensie-abducie-rotaie intern) In decubit ventral : asistentul duce MS n diagonal prin priza brahial, cealalt

U
1 ) fT^^
Fig. 7-3 Fig. 7-9

lateral.

stabiliznd u m r u l ; concomitent, se re comand o uoar tracionare lon gitudinal. . Variant: din decubit contra-

In continuare descriem cteva exerciii combinate cu alunecarea capu lui humeral, n scopul ntinderii capsuloligaimentare : Exerciul 44 P e n t r u abducie, cu coborrea capului humeral, d u p tehnica Fig. 7-10 din fig. 7-8. Exerciiul 45 P e n t r u flexie-adducie, cu abdueia capului humeral (decoaptare glenohumeral), ca n fig. 7-9. Exerciiul 46 Pentru alunecarea in afar i posterior a capului hu meral, cu adducia braului forele ca n fig. 7-10. 7.1.1.3. Prin mobilizri autopasive In general, n aceste mobilizri nu mai putem controla n ce a r t i culaie se execut micarea. Uneori, putem trece o ching peste umr, cu care blocm micarea scapulei. .... Exerciiul 1 Automobirzare cu rrina s ntoas, care prinde treimea inferioar a an tebraului : se execut autoflexia, autoabducia, autoadducia. Exerciiul 2 Din ..patrupedie", pentru autoflexie, ca n fig. 7-11 ; pentru autoabducic, miinile cit mai lateralizate, degetele na inte, coatele ntinse, coapsele perpendiculare Fig. 7-11 pe sol : se ncearc aezarea pe taloane, fr a mobiliza miinile. Exerciiul 3 Subiectul in ortostatism, cu faa la spalier, la o distan de o lungime de MS : apuc bara de la nivelul umerilor ; flecteaz treptat genunchii se realizeaz autoflexia. 411

Variante : idem, dar din genunchi : se trag fesele napoi, pn ajung pe taloane ; dac se schimb poziia corpului (cu spatele la spalier), va fi exersat autcextensia ; pentru autoabducie, subiectul se plaseaz lateral de spalier la distan de un membru superior : apuc bara (abducie 90 sau aproape) i face genuflexiune ; pentru autoabducia transversal, pa cientul se aaz pe un taburet rotativ, cu faa la spalier : apuc bara (cu mina n pronaie) i roteaz trunchiul pe scaun, mna rminind fix ; pentru autoaddueie : corpul n lateral, lipit de spalier (inclusiv picioa rele) ; mina contralateral prinde prin faa trunchi-abdomenului o bar ; se las corpul s cad n afar, avind sprijin n mna de pe bar. Un exerciiu similar, prinzind ins cu mna homolateral bara spa lierului : lsind s cad" corpul, se realizeaz autoabducia. Exerciiul 4 (automicri pendulare exerciiul Codman) Subiectul n ortostatism, lng o mas, pe care se sprijin cu trunchiul sau cu mna sntoas ; MS purtnd o greutate n min atirn perpendicular spre po dea, fcnd 90 i cu trunchiul (fig. 7-12) : se execut un balans de flexieextensie i circumdueii, imitnd micrile oscilatorii ale unui pendul (pa cientul trebuie s fie relaxat) ; autoabducia-adducia pendular t r a n s vers se realizeaz din decubit ventral pe mas, cu MS respectiv n afar, n min atrnind o greutate : se imprim micri pendulare de abducieadducie. Exerciiul 5 Din ortostatism, cu un baston prins cu ambele mini, se execut flexii-extensii-abducii-adducii ajutorul este primit de la MS sntos. Pentru autoflexie : se prinde, n faa corpului, bastonul cu ambele mini i se ridic in flexie ct mai mult ; pentru autoextensie : bastonul se ine la spate i se face extensia ; pentru autoabducie i autoaddueie : capetele bastonului snt prinse n podul palmelor n plan anterior cor pului, mobilizndu-se ntr-o parte i alta.

Fig. 7-12

Exerciiul 6 Automi.crile umrului se pot realiza prin montaje cu scripei, suspendnd MS ; uneori, aceste montaje snt relativ complicate (ca pentru rotaii), necesitnd i chingi de fixare a umrului. Prezentm spre exemplificare montajul pentru autoflexie din fig. 7-13 i cel pentru atltorotaic extern din fig. 7-14. 412

Exerciiul 7 Subiectul n eznd pe un taburet rotativ, cu antebraul i mina n sprijin pe o mas sau la bar : prin rotaia corpului cu tabu retul se execut abducia sau adducia braului. Variant; din ortostatism, cu faa spre spalier (picioarele la 4050 cm de spalier), mina apuc o bar, cotul fiind flectat : pivotarea corpului ntreg determin o rotaie intern sau una extern.

7.1.2. Refacerea forei musculare

7.1.2.1. Tonifierea musculaturii scapuiare A. Bascularea anterioar a umrului este micarea de antepulsie, cu o uoar ridicare a umrului, realizat de micul pectoral, care, tracionnd in jos de coracoid, realizeaz o basculare a scapulei in jurul unei axe orizontale aezate n plan frontal. Micul pectoral fiind singurul muchi care execut aceast micare, toate exerciiile ce urmeaz vor fi deci selective pentru acest muchi. Exerciiul 1 Subiectul n eznd. cu MS de-a lungul corpului in rotaieextern i antebraul supinat : asistentul face priz pe faa anterioar a umrului i pe faa dorsal a miinii, executind contrarezistente ; pa cientul, n ordine, execut extensia pumnului, extensia MS i antepulsia umrului (fig. 7-15 ilustreaz momentul final) ; extensia braului se aso ciaz pentru a bloca scapula tracionat posterior de deltoid i lunga por iune a tricepsului ; in acest timp, micul pectoral se contract (izometric) pentru a menine apofiza coracoid ; mpingerea inainte a umruiui rea-

Fin. 7-15

Fig. 7-/(5

lizeaz contracia concentric a micului pectoral fora lui va depinde de aciunea extensorilor umrului. Exerciiul 2 Subiectul n poziia eznd, cu braul pe lng corp, ante braul flectat la 40 i mna supinat : asistentul, ca n fig. 7-16, cu mina stg. acroeaz umrul pacientului, iar propriul antebra este n contact 413

cu faa posterioar a braului subiectului ; cealalt min prinde palma bolnavului ; kinetoterapeutul contreaz anteducia umrului, extensia concomitent a braului i ncercarea de flexie a cotului. Exerciiul 3 Decubit heterolateral, cu braul alungit i cotul flectat : asistentul prinde ntre mini u m r u l pacientului (antero-posterior), execufcipd o presiune spre posterior, la care acesta se opune mpingnd na inte umrul. Exerciiul 4 Subiectul n decubit lateral, cu braul abdus la 90 (la vertical), cotul flectat la 90 i mna n pronaie : asistentul face prizele ca n fig- 7-17, pacientul executnd rotaia intern aceast rotaie e dat de marele pectoral i marele d o r s a l ; cnd rotaia intern este ter minat, in. glenohumeral se produce o basculare anterioar a omopla tului, deci din acest moment cei doi muchi devin sinergici cu micul pectoral, ajutndu-1 n antepulsia umrului acest exerciiu se reco mand cnd micul pectoral este slab. Exerciiul 5 Pacientul n decubit ventral, cu braul n abducie, cotul flectat, antebraul atrnnd la marginea mesei, ine n mn o ganter, pe care o poart dorsal, rotnd intern si basculnd scapula. B. Bascularea posterioar a umrului este micarea de retroducie cu uoar coborre a umrului realizat de fasciculul inferior al trapezului (deci antagonist cil micului pectoral). Exerciiul 6 Pacientul n decubit ventral, cu braul ntins pe Ung cap, cotul extins, mna cu palma n jos pe mas : asistentul execut pri zele ca in fig. 7-18, opunndu-se extensiei pumnului i ridicrii minii i antebraului de pe planul mesei, ca i retrodueiei eu coborrea um-

Fig. 7A1

Fig.

7-18

rului ; din f-lexia maxim glenohumeral n care este.MS, ncercarea de ridicare a minii cere bascularea posterioar scapular, cu deplasarea pos terioar a acromionului ; trapezul (fasc. inferior) intr n aciune, micare contrat de mna asistentului. Exerciiul 7 Este inversul exerciiului 3. 414

Exerciiul 8 Subiectul n decubit dorsal, cu braul n ilexic maxima si uoar abducie, cotul somif lectat i mina pronat : asistentul, plasat ca n fig. 7-19, se opune cu o min flexiei simultane a pumnului i cotului, iar cu cealalt, retroduciei umrului.

Fig. 7-10

Fig. 7-20

Exerciiul 9 Subiectul n decubit ventral, cu MS pe ling corp, n min cu o ganter, pe care o ridic de pe planul mesei. Exerciiul 10 n decubit dorsal, cu braul n abducie, cotul flectat si antebraul n pronaie (vertical) : asistentul face prizele ca n fig. 7-20, imprimnd o micare de rotaie intern i o ridicare a umrului, pacientul opunndu-se prin rotaia extern i retropulsia umrului. Exerciiul 11 Pacientul n decubit ventral, cu braul n abducie, cotul flectat la 90, cu mina n pronaie innd o ganter i antebraul la v e r tical : se execut rotaia extern a humerusului, pn ce ganter ajunge la orizontal. Exerciiul 12 n ezind, cu MS ridicate la vertical pe ling cap : asis tentul 'din spate, prinde pumnii i se opune astfel la cderea" trunchiului ndrt ; la aceast cdere" intr n aciune flexorii coapsei, abdominala, flexorii braelor, n asociere cu trapezul inferior (contracie static). C Bascularea scapular intern este micarea de rotaie intern n care vrful scapulei basculeaz ntr-un plan vertical, apropiindu-se de coloan. Micarea este realizat de dou grupe musculare : muchii axioscapulari : micul i marele romboid, angularul scapulei, micul p e c t o r a l ; muchii axiohumerali : marele dorsal i poriunea costal a ma relui pectoral ; aceti muchi acioneaz indirect, deplasnd caudal e x t r e mitatea superioar a humerusului, pentru aceasta fund necesara msa fixarea cotului. Exerciiul 13 Subiectul n decubit lateral, cu MS in abducie la zenit si cotul ntins : cu o min, asistentul se opune adducici MS, iar cu cea lalt acroseaz marginea spinal scapular trgnd-o spre in afara pa cientul opunndu-se (fig. 7-21) ; cu cit opoziia fa de adducie va fi mai puternic, cu atit musculatura basculrii interne (in special romboizn i angularul) va fi mai solicitat. 415

Exerciiul 14 In decubit lateral, cu braul pe ling corp i cotul flectat mult : asistentul, cu o min, mpinge de la cot braul n sus, iar cu cea lalt acroeaz scapula pe marginea ei intern, trgnd-o n rotaie e x tern ; pacientul se opune, coboiind u m r u l si rotind medial scapula (fig. 7-22).

Fier. 7-2/

Fto, 7-Zi

Exerciiul 15 Pacientul n eznd, cu braul n abducie mijlocie i cotul pe mas : asistentul introduce subaxilar primul spaiu interdigital (ntre police i index), mpingind in sus umrul, ceea ce ar produce b a s cularea extern, dar pacientul se opune, cobornd u m r u l i mpingnd cotul n lateral. D. Bascularea scapular extern reprezint micarea de rotaie extern, bascularea lateral a virfului scapulei, cu ridicarea aeromionului. Mi care este realizat de trapez (spre interior) i anume de toate componentele sale , ca i de marele dinat, prin poriunea sa inferioar. Exerciiul 16 In eznd, cu braul n abducie de 5)0 i -n uoar flexio : la acest nivel asistentul aplica prizele ca n fig. 7-23, pacientul execut ri dicarea braului peste planul orizontal. n aceast micare intr n funciune abductorii braului, iar muchii basculrii externe intr n joc pentru ea s stabilizeze omoplatul, contraetndu-se izomeFig. 7-2? tric. Pentru ca braul s poat depi orizontala, trebuie ca scapula s basculeze extern, deci trapezul i marele dinat se vor contracii concentric. Varianta ; din ezind, cu MS la zenit : cu o mn, asistentul aplic o presiune n jos pe umr, iar cu cealalt caut s adduc braul, pa cientul opunindu-se acestor presiuni. Exerciiul 17 Subiectul in decubit lateral : cu o min, asistentul face o priz pe faa superioar a umrului, iar cu cealalt, una pe marginea 416

axilar a scapulei, executind un cuplu de fore in ncercarea de a duce scapula n jos i spre coloan ; pacientul se opune. Exerciiul 18 Pacientul, din ezind. cu antebraul n flexie i pronaie 'braul pe ling corp, caut s execute o flexie a cotului cu o uoar extensie a braului (ca i cum i-ar duce mina n axil), precum si o ridicare a umrului, asistentul opunindu-se acestor ncercri prin prizele aplicate ca n fig. 7-24. Variant, cu ncrcare direct : de antebraul la 90 i pronat se atirn o greutate ; pacientul trebuie s ridice cit mai sus aceast greutate, i'lectind mult cotul i ridicind acromionul, ceea ce activeaz trapezul i marele dinat. Exerciiul 19 Exerciiu selectiv, destinat doar fasciculului superior al trapezului : din ezind, pacientul ncearc s ridice umrul, fr s ncline lateral capul, asistentul opunindu-se acestei ncercri ca in fig. 7-25. (Exerciii selective pentru trapez, fasciculul mijlociu la addueia omo platului ; pentru trapez, fasciculul inferior la bascularea posterioar a omoplatului ; pentru marele dinate la abducia omoplatului.)

Fir,. 7-21

Fij. 7-2:1

Ffc. " ' 2 6

E. Addueia scapular este micarea ce apropie scapula de coloan printr-o translare. marginea axilar posteriorizndu-se, i care face s intre in aciune trapezul, angularul si romboizii. ntr-o contracie simultan. Exerciiul 20 Pacientul n decubit ventral, cu braul abdus la 90 i antebraul in poziie neutr de pronosupinaie : asistentul, cu o min pe antebra. l mpinge n jos, iar cu cealalt, aplicat pe marginea intern a scapulei, o mpinge spre lateral (fig. 7-26) ; pacientul se opune acestor fore. Deltoidul care face abducia orizontal a braului se contract, ea opozant fa de presiunea aplicat de asistent pe antebra : aceast con tracie tinde s deplaseze in lateral omoplatul, dar musculatura adductoarc l stabilizeaz (contracie izometric) ; cea de-a doua presiune a asistentului solicit, in plus, musculatura adductoare scapular.
27 Kinctolot;ic profilactici, terapeutic i de recuperare cd. 2M 417

Exerciiul 2l In decubit dorsal, cu MS ubdus la 90, pumnul i mina n afara mesei, cu in fig. 7-27 : pacientul preseaz mina asistentului pe mas, ca i mina prizei distale a acestuia se realizeaz o contracie static a ansamblului musculaturii posterioare, deci i a adductorilor scapulari.

Fig. 7-27

Fin. 7-28

Exerciiul 22 Pacientul n decubit ventral, cu umrul la marginea mesei ; MS atrn vertical, avnd n min o ganter : se execut o abducie orizontal, care se asociaz cu adducia scapular ; sau, flectnd cotul. gantera este deplasat vertical prin. abducia orizontal. Exerciiul 23 Din eznd, ca n fig. 7-28, pacientul se opune presiu nilor exercitate de asistent, efectund : extensia pumnului, rotaia ex tern a glenohumeralei i abducia omoplatului. Exerciiul 24 n decubit dorsal, cu MS pe ling corp, cotul extins i mina pronat : se execut suptnaia i rotaia extern, blo cate de priza asistentului pe pumn-mn ; cu cealalt min asistentul se opune la ab ducia i flexia braului. Exerciiul 25 Subiectul n decubit ven tral, cu MS pe lng corp in uoar abduc ie, cotul flectat, antebraul pronat, n min cu o ganter : gantera este deplasat dorsal cu o rotaie extern din genohumeral, asociat cu translarea intern a scapulei. Varianta: subiectul cu MS atrnnd la Fig. 7-29 marginea mesei (braul flectat la 90 i per pendicular pe sol), in min o ganter : meninnd cotul extins, ridica greutatea, micare ce se execut n scapulotoracic, translind intern omoplatul. F. Abducia scapular reprezint translarea extern, acompaniat de ro taia scapulei, care orienteaz glcna s ..priveasc" n afar i inainte. Micarea este realizat de micul pectoral i marele dinat. -verc;, ui 26 Subiectul n decubit dorsal, ca n fig. 7-29 : asistentul caut s deplaseze braul n abducie orizontal (cu ambele crize). ~v.~ 418

cientul depiusind MS in sens invers, prin aciunea adductorilor orizon tal; ; adducia orizontal fiind limitat, se realizeaz cu o abducie i rotaie scapular prin contracia concentric a micului pectoral i m a relui dinai. Exerciiul 27 n decubit dorsal, cu MS flectat la vertical (zenit), cotul s, antebraul in poziie intermediar : asistentul, cu o priz la nivelul pumnului, se opune simultan la adducia orizontal si la flexia cotului ; priza a doua pe bra, pe faa antero-intern : pacientul execut o mi care prin care ncearc s duc antebraul (faa anterioar a lui) spre umrul opus exerciiul recruteaz, in afar de abductorii scapulei, i flexorii cotului, i adductorii scapulohumeraloi. Variant (fig. 7-30) : pacientul execut o adducie a braului i o extensie a colului micri contrate de asistent ; aceste micri a n t r e neaz abductorii scapulari. Exerciiul 28 Un exerciiu cu scripete i contragreutate este reprez >ntat in fig. 7-31 : subiectul execut o adducie orizontal cit mai complet. Exerciiul 29 Din ezind, cu braul fleciat la 90 si cotul tot la 90 : asistentul, din spatele pacientului, fixeaz scapula cu pieptul, miinile prinzind. ca o ching, cotul i exercitind o for dirijat posterior ; pacientul ia punct fix pe pieptul kinetoterapeutului i realizeaz antepulsia um rului, ceea ce antreneaz abductorii scapulei.

/vy.ry, r-i
Fij. 7 3>

Fin. 7-3i

Exerciiul 30 Pacientul in decubit dorsal, cu MS ridicat la vertical, in min cu o ganter, pe care ncearc s o ridice spre zenit, ceea ce ntreneaz abducia scapulei. Exerciiul 31 Exerciiu selectiv pentru marele dinat : subiectul n decubit dorsal, cu MS (cu cotul ntins) n abducie i uoar flexie (cea 30) ; asistentul, cu priz pe bra si antebra, aplic o for dirijat ial i dorsal, pacientul executind o micare invers (latero-ventral). '.19

7.1.2.2. Tonifierea musculaturii glenohumerale A. Flexia braului (ridicarea anterioar sau anteducia) este realizat de deltoidul anterior, marele pectoral prin fasciculul superior (ciavicul a r ) \ - , bicepsul brahial, coracobrahial. Glenohumerala permite o flexie de 90, n continuare intrind in aciune bascularea scapulotoracic. n prima parte a micrii muchii se contract dinamic, apoi rmin in con tracie static (izometric) pe parcursul micrii scapulei. Exerciiul 32 Pacientul n decubit dorsal, cu MS pe ling corp, cotul extins, mina in supinaie : asistentul face o priz pe faa anterioar a treimii distale a antebraului i o a doua pe palma pacientului ; pacientul execut flexia degetelor-flexia pumnului (P)-flexia cotului (C)-flexia scapulohumeralei (SH), pn ce braul trece pe ling cap tot timpul se opune o rezisten ; dac mina este pronat, lanul de micare va fi : extensia degetelor-extensia P- etc. (priza asistentului, pe faa dorsal a minii) ; dac antebraul este in poziie intermediar de pronosupinaie, lanul de micare va fi : nclinare radial-flexie C etc. Exerciiul 33 Subiectul n decubit contralateral, cu MS suspendat sau pe o plac lucioas : se execut aceleai micri ca la exerciiul 32, cu contrarezistena posibil. Exerciiul 34 Din eznd, MS pe Ung corp, antebraul n supinaie. mna innd o ganter : aceeai suit de micri. Variant : din decubit dorsal. Exerciiul 35 Se apeleaz la un montaj cu scripei pentru realizarea aceleiai ncrcri i micri de la exerciiul 34. Exerciiul 36 Din eznd, cu braul la corp, cotul flectat la 90. mina nchis : kinetoterapeutul face priz pe faa anterioar a braului i prinde n p u m n mina nchis a pacientului ; acesta execut o extensie de cot, asociat cu pronaia antebraului, concomitent cu flexia SH asistentul opune rezisten (solicitare disto-proximal). Exerciiul 37 eznd ling o mas, ca in fig. 7-32, pacientul, meninndu- antebraul pe acea mas, i mpinge posterior umrul i a n terior braul, micri contrate de asistent (solicitare proximo-distal).

FiO. 7-32

Fin. 7-:

Exerciiul 38 (pentru deltoidul anterior a se vedea si abducia) Poziia pacientului i prizele asistentului ca in fig. 7-33 : subiectul exe cut o flexie SH, asociat cu abducia i rotaia extern, la care se opune mina proximal a asistentului ; cea distal ghideaz micarea sau face opoziie flexiei degetelor, P i C. 420

Exerciiul 39 (pentru marele

pectoral,

fasciculul

superior

a se vedea

cnd braul spre contactul cu faa. B. Extensia braului. Retroducia sau ridicarea posterioar se realizeaz prin marele dorsal (care mai contribuie i la adducia cu rotaie intern), deltoidul posterior, marele i micul rotund (primul fiind i rotator intern i al doilea rotator extern), tricepsul brahial i marele pectoral, prin fas ciculul inferior (costal). 0^.. . Exerciiul 40 Subiectul n decubit contralateral, cu MS n moderat. 3&sUilo flexie SH, C extins, antebraul n supinaie, P i degetele flectate : asis tentul opune(JezFsten^pe faa posterioar a treimii inferioare a braului i pe faa dorsal a pumnului i minii ; subiectul execut extensia dege telor, a P i a SH. Exerciiul 41 Pacientul in decubit lateral, cu plac ntre MS i trunchi : se execut extensia cu contrarezistena posibil. Exerciiul 42 n decubit ventral, cu MS atrnnd la marginea mesei, in min cu o ganter : se execut extensia (o pernu sub umr blocheaz eventuala basculare anterioar). In loc de greutate n mn, se poate instala un montaj cu scripete . i contragreutate. + Exerciiul 43 Poziia subiectului i a kinetoterapeutului ca n fig. 7-34 : pacientul execut o flexie a degetelor, flexia cotului i extensia SH micri la care se opune asistentul. Exerciiul 44 (pentru marele dorsal) Pacientul n decubit dorsal, cu MS n' adductie, flexie i rotaie extern de SH, extensie a C, antebra n supinaie, P flectat -.'asistentul aplic o for pe faa postero-extern a treimii distale a braului i o for pe faa dorsal a minii ; pacientul execut extenso-abdueia cu rotaie intern a SH contra rezistenei.

/C.aH

Exerciiul 45 (pentru deltoidul posterior) Dirtezind^, cu MS-n adductie orizontal, C flectat, antebraul n poziie indiferent : cu o min, asis tentul susine MS pe sub cot i antebra, iar cu cealalt aplic o rezisten pe faa posterioar a braului ; pacientul execut o abducie orizontal, ducnd cotul cit mai in spate (antebraul rmne mereu flectat). 421

O variant pentru deltoidul posterior este artat n fig. 7-35 : pa cientul ncearc o abducie orizontal contrat. C. Abductia orizontal a braului este realizat de deltoid fasciculul posterior i, in plus, de toi muchii extensori ai braului, in cazul in care componenta lor adductoare este anulat. 'Exerciiul 46 Subiectul in dejjubit dorsali cu MS n adductic orizontal, mina la umrul opus, antebraul supinat. cotul flectat, degeele flectap ; prizele asistentului snt pe faa dorsal a brauiui i pe faa dorsal a mi';nii i pumnului : se exoiut, cu opoziie, extensia degetelor, P i C, apoi abductia orizontal. Exerciiul -17 ezind, cu braul suspendat n ching la 90, addus : se execut abductia orizontal cu contrarezistenta posibil. Exerciiul 48 Pacientul in gecubit ventral, cu MS atmtnd in jos i n min innd o ganter : ndeprteaz (aixluee) braul pe ling mas, d u cndu-1 spre orizontal ; concomitent, C i P sint extinse. Variant ; se aduce gantera spre umr, i ealizind abductia orizontal. Exerciiul 40 Pentru abductia orizontal, se pot crea montaje cu scri pei i contragreuti. D. Abductia anatomic" a braului mai poart si denumirea de ridicare lateral", fiind realizat de supraspinos i deltoidul mijlociu. Abductia anatomic" este diferit de cea ,.fiziologic" (asociat cu o uoar flexie de 30). $ Exerciiul 50 Pacientul n poziie eznd, cu braul la corp, antebraul n poziie neutr : se execut o extensie a degetelor, pumnului, apoi se continu cu abductia (fie n planul anatomic", fie n cel fiziologic") ; kinetoterapeutul opune o rezisten ca in fig. 7-36 este un exerciiu clisto-proximal. Variant ; din decubit dorsal, braul alunecnd pe mas : aceleai prize i rezistene.

FU;. 7-36

Fig. 7-37

Exerciiul 51 n ezind, cu braul la corp, in min cu o ganter, care se ridic prin lateral n plan anatomic" sau fiziologic", cu cotul ntins sau cu cotul flectat (fig. 7-37). Aceeai micare cu ncrcare se poate realiza printr-o instalaie de scnpete cu contragreutate.

Exerciiul 52 In eznd, cu braul la corp, C flec ta t, antebraul supinat (sau in poziie neutr) : se execut o flexie a degetelor i pronaia ante braului contra rezistenei asistentului si, concomitent, se face abductia (fig. 7-38).

Fig. 7-.7H

Fiq.

7-39

Exerciiul 53 n ezind, cu braul n abducie ,,fiziologic", cotul t'lectat : asistentul face priz n mna pacientului i pe faa extern a treimii inferioare a braului ; concomitent se execut o rotaie intern i o abducie cu opoziia asistentului. Exerciiul 54 eznd lng o mas, cu cotul i antebraul pe mas, braul n abducie fiziologic" : cu o min, asistentul opune o rezisten pe faa extern a cotului i cu cealalt, o alt rezisten in axil ; pacientul ncearc s coboare umrul contra rezistenei i s ndeprteze de corp cotul contra prizei kinetoterapeutului (fig. 7-39). Exerciiul 55 (pentru deltoid partea antero-intern) n eznd, cu braul la corp, antebraul supinat ; o rezisten se aplic pe faa palmar a minii i o alta pe faa antero-cxtern a braului : pacientul ncepe prin flexia degetelor, apoi a pumnului, cotului (conservnd supinaia), continuind cu abductia fiziologic" asociat unei rotaii externe a umrului. Exerciiul 56 (pentru deltoid partea antero-extern) Pacientul n eznd, cu braul la corp, antebraul in poziie intermediar ; o rezisten pe faa dorsal a minii i o alta pe faa extern a braului : subiectul face o extensie a degetelor, pumnului si abductia fiziologic" a braului, dar fr rotaie (rotaie neutr). Exerciiul 57 (pentru deltoid partea mijlocie) n ezind, cu braul la corp, antebraul pronat, umrul n rotaie intern ; o rezisten pe marginea cubital a minii i o alta pe faa posterioar a braului : pa cientul execut abductia fiziologic" cu nclinare cubital, braul fiind tot timpul in rotaie intern, iar antebraul pronat. Pentru deltoid (posterior), vezi ..Extensia braului". E. Adducia i rotaia intern a braului. Exist o adducie adevrat", care apare in momentul ridicrii umrului, i o adducie relativ", res pectiv revenirea din abducie a braului. De obicei, aceast adducie este nsoit n micarea fiziologic" de un grad de rotaie intern, cind 423

punctul fix este trunchiul spre care se adduce braul. n micarea ele crare", punctul fix este clistal i trunchiul este cel mobilizat. Muchii care intr n aciune n adducia cu rotaie intern snt marele pectoral, dorsalul mare, rotundul mare i subscapularul. Adducia pur (fr rotaie intern) este posibil numai clac intr n joc rotatorii externi ca stabilizatori, anihilnd astfel componenta rotatorie intern. Invers, acionnd numai pe aceast compunent, trebuie anihilat adducia, aplieind cotul la trunchi. Exerciiul 58 Poziia din fig. 7-40, cu braul n abducie-flexie-rotaie extern : subiectul execut revenirea MS (adducie-rotaie intern-extensie) contra rezistenei opuse de asistent. Exerciiul 59 Pacientul in decubit dorsal, cu MS ca n exerciiul 58 i n mn cu o ganter ; se duce MS n poziie vertical, de unde, pentru a lupta contra gravitaiei, muchii adductori i rotatori interni intr in contracie excentric. Exerciiul 00 Se recurge la montaje cu scripei, cu pacientul n ozind : se pornete de la abducie-flexie-rotaie extern a MS spre poziia neutr, trgnd un miner prins de o coard, care la cellalt capt are o greutate. Exerciiul 61 n poziia din fig. 7-41 subiectul ncearc c pivoteze cotul, astfel nct olecranul s priveasc" nainte exerciiu n lan nchis, care realizeaz rotaia intern a braului, eu supinaia antebra ului, contra rezistenei opuse de asistent. Exerciiul 62 (pentru marele pectoral fasciculul superior) Pacientul n decubit dorsal, cu braul n abducie-extensie i rotaie extern, cotul flectat, antebraul supinat : asistentul face priz pe faa palmar i anterointern a braului, n treimea distal ; subiectul execut pronaia a n t e braului, extensia cotului, adducia-flexia i rotaia intern a braului contra rezistenei.

Fig. 7-40

Fig. 7-il

Exerciiul 63 (pentru marele pectoral fasciculul mijlociu) Subiectul in decubit dorsal, cu braul n abducie orizontal i rotaie extern, cotul la 90 i antebraul supinat : asistentul face priz ca la exerciiul 61 ; su biectul realizeaz o abducie orizontal asociat cu rotaie intern (duce mina spre umrul opus) contra rezistenei opuse de kinetoterapeut. 424

Exerciiul 64 (pentru marele pectoral fasciculul inferior) n decubit dorsal, cu MS in abducie-flexie-rotaie extern, cotul flectat, antebraul supinat : prizele asistentului ca mai sus ; subiectul realizeaz adduciaextensia i rotaia intern a braului, asociate cu extensia-pronaia cotului. Exerciiul 65 (pentru marele dorsal) In decubit lateral : din flexieabducie i rotaie extern, MS se duce n extensie-adducie-rotaic intern (mina orientat spre fesa opus) contra rezis tenei opuse de asistent ca n fig. 7-42. Exerciiul 66 (pentru marele rotund i subscapular) n eznd ling mas, cu braul in abducie fiziologic", antebraul i cotul pe mas : asistentul, prin prize (pe unghiul infe rior i pe unghiul supero-extern scapular), duce omoplatul n basculare intern, duip care, con tra rezistenei meninute, .pacientul execut o basculare extern, meninnd antebraul i co tul pe mas. F. Adducia orizontal a braului este rea lizat de marele pectoral ,prin fasciculul mijlo ciu (cu inserie sternal), mi.care Lnsoit de o ubdutie a scapulei. Exerciiul 67 Subiectul n decubit dorsal, cu braul abdus la 90 si cotul extins : in timp ce asistentul opune rezisten pe faa palmar i pe cea intern a braului, pacientul execut, n suit, flexia degetelor, a pumnului, a cotului i adducia orizontal a braului. Exerciiul 68 Aceeai micare din suspendarea braului i antebraului oind musculatura este slab. Exerciiul 69 Subiectul n decubit dorsal, cu MS n abducie orizontal i cu o ganter n mn, execut flexia minii i a cotului, apoi adducia orizontal. Se poate apela i la montaje cu scripei i contragreuti, executndu-se aceeai micare. G. Rotaia extern a braului. Musculatura antrenat n aceast micare este n general mai slab dect cea cu rol n rotaia intern. Subspinosul, micul rotund i supraspinosul realizeaz aceast micare n cele mai va riate poziii ale MS. Exerciiul 70 Pacientul, n decubit dorsal, cu braul uor flectat, cotul ntins, antebraul pronat asistentul opunnd rezistene pe faa dorsal a minii i degetelor i pe faa extern a cotului , execut supinaia antebraului concomitent cu rotaia extern a umrului ; ntre rotaia extern a braului i supinaia antebraului exist un sinergism (micarea fiind disto-proximal, trebuie nceput cu supinaia). Exerciiul 71 Pentru o musculatur slab se exerseaz din eznd, cu MS ntins pe mas n fa i antebraul pronat : se execut rotaia extern cu supinaie contra unei rezistene posibile (la nivelul palmei i cotului). Variant : din ortostatism, cu MS atrnat, se execut rotaia ex tern aceleai rezistene opuse de asistent. Exerciiul 72 Subiectul n decubit ventral, cu braul abdus 90 i rotat intern, cotul flectat i antebraul n afara mesei, n mn cu o ganter : se execut supinaia antebraului i rotaia extern, aducncl antebraul la orizontal. 425

Variant : braul rotat intern i alxlus la 90, cotul flectat i ante braul supinat se gsesc pe mas ; ganter n mn : 'se duce antebraul la vertical (mna la zenit), executndu-se rotaia extern. Exerciiul 73 n decubit dorsal, cu braul flectat, addus i rotat intern, cotul ntins i antebraul pronat, subiectul execut extensia braului cu

Fig. 7-43

Fiq. 7-lt

Fig. 7-45

rotaie extern i abducie, supinnd antebraul contra rezistenelor opuse de asistent, ca n fig. 7-43. Variant : din aceeai poziie de pornire, se execut un lan distoproximal : extensia degetelor i pumnului-flexia cotului-supinaie, iar din u m r extensia-abducia i rotaia extern. Exerciiul 74 Subiectul n decubit dorsal, cu braul la trunchi : asis tentul plaseaz o mn n axil, iar cu cealalt face priz pe bra, trgnd n ax i decoaptnd capul n u m e r a l ; pacientul se opune, meninnd con tactul articular, aciune ce se realizeaz prin contracia simultan a manonului rotatorilor". Exerciiul 75 Din eznd, cu braul n abducie fiziologic", antebraul pronat i cotul flectat, subiectul execut o adducie a braului i o rotaie extern, contrat de asistent (fig. 7-44). Exerciiul 76 Din eznd, cu braul n abducie fiziologic" i cotul flectat prizele asistentului ca n fig. 7-45 , subiectul, cu antebraul pe toracele asistentului, duce umrul nainte, ceea ce va rota extern braul (solicitare proximo-distal).

7.1.3. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii

7.1.3.1. Exerciii pentru musculatura scapular A. Bascularea anterioar a u m r u l u i : Exerciiul 1 Pacientul, n decubit ventral, cu MS pe ling corp, ine m i m i capetele unei corzi care trece paste un scripete mobil, prins de > aita coard trecut peste un scripete fix i terminat cu o contragreu426

tate : se execut extensia simultan simetric a MS bilateral, mobiliznd greutatea (fig. 7-46) umerii vor fi mpini anterior. Exerciiul 2 Subiectul n dccubit dorsal, cu braele n abducie, coatele flectate, antebraele paralele, in mini cu un baston care st pe abdomen : executind o rotaie intern, preseaz bastonul pe abdomen umerii bas culeaz anterior. Not : exerciiile 1 i 2 se execut cu for egal de ambele MS, care trebuie s fie perfect simetrice ; n acest fel se creeaz un lan facilitator de la MS sntos spre ce! afectat. Exerciiul 3 Pacientul, in semieznd pe o mas cu sptar oblic, cu braele abdusc la orizontal, coatele flectate i antebraele verticale n jos, ine n miini un baston (la spate), care se sprijin de sptarul mesei : n timp ce asistentul execut o rezisten pe stern i alta pe frunte, su biectul ncearc s-i desprind trunchiul de sptar, mpingind in boston este un exerciiu axio-periferic, fcnd s intre n contracie flexorii trunchiului i ai gtului i producnd astfel bascularea anterioar a umerilor. B. Bascularea posterioar a umrului : Exerciiul -l Poziia i prizele asistentului ca n fig. 7-47 : contracia cu rezisten a extensorilor braului stg. faciliteaz contralatcral flexorii braului dr., ca i fasciculul inferior al trapezului, basculnd posterior umrul drept. Exerciiul 5 Acelai montaj de scripei ca n exerciiul 1, dar instalat anterior, pacientul fiind n dccubit dorsal. Exerciiul 6 Pacientul n ezind, cu MS ridicate la zenit : asistentul face prizele pe pumni, trgnd ndrt i dezechilibrnd corpul posterior ; su biectul se lupt" pentru meninerea echilibrului, contractnd flexorii coap selor, abdominalii, flexorii SH i trapezul inferior.

Fig. 7-4'3

Fig. 7-47

Exerciiul 7 n decubit ventral, cu braele pe lng corp, subiectul prinde cu minile marginile mesei : execut extensia CF bilateral (eventual, asis tentul opune rezisten), micarea fiind stabilizat de extensorii rahisului, trapezul inferior i flexorii SH. Not : exerciiile 6 i 7 snt exerciii pcriferico-axlo-periferice (disto-axio-distale). 427

C. Bascularea intern a s c a p u l e i : Exerciiul 8 Din eznd, cu minile mpreunate la spate (lombosacrat) : mina MS sntos preseaz n mina MS afectat, care caut s opun rezis ten fora minii sntoase trebuie s se adapteze posibilitilor celei bolnave. Exerciiul 9 Idem ca n exerciiul 8, dar asistentul aplic asupra minilor mpreunate o presiune direcionat in jos, contra creia pacientul se opune, ncercnd s le duc n sus de-a lungul coloanei. Not : ambele exerciii determin rotaia intern a SH, ca i o bas culare intern scapular. D. Bascularea extern a s c a p u l e i : Exerciiul 10 Pacientul n eznd sau in ortostatism, cu MS ridicate la vertical, in mini cu o bar cu greuti (halter) : dei abducia SH i extensia C sint complete, se tenteaz o ridicare spre zenit in continuare a barei, care se realizeaz doar prin exagerarea rotaiei externe a scapulei. Exerciiul 11 Aceeai poziie din exerciiul 10, dar minile sint mpreu nate deasupra capului i mina sntoas preseaz n cea bolnav, aceasta opunndu-se ; se va menine simetria MS rotatorii externi ai scapulei afectate intr n contracie izometric. Exerciiul 12 Aceeai poziie, dar minile in un baston deasupra capu lui (braele uor abduse) : asistentul ia priz pe baston, presndu-1 cauidal n captul dinspre MS bolnav i cranial n cellalt capt ; subiectului i revine doar sarcina de a cobor captul bastonului din mna sntoas printr-o micare de abducie SH i coborre a umrului ; n acest fel MS bolnav devine un pivot care mpinge cranial, cu participarea rotatorilor externi ai scapulei, participare proporional cu fora MS sntos care trage n jos. Exerciiul 13 Pacientul n decubit dorsal, cu braele la trunchi, ine n mini capetele unei corzi care trece pe dup tlpi genunchii uor flectai : se extind genunchii, ceea ce duce la tracionarea n jos a MS intr in contracie rotatorii externi scapulari. Variant : MS deasupra capului, cu un baston n mini ; coarda este fixat la capetele bastonului. E. Adducia s c a p u l e i : Exerciiul 14 Pacientul in decubit ventral, cu MS afectat de^a lungul corpului i cu MS opus in abducie de 90 : asistentul face priz pe mar ginea spinal a scapulei afectate i pe marginea posterioar a braului opus, prin care ncearc s realizeze adducia orizontal (s coboare MS sntos) ; subiectul se opune, contractnd abductorii orizontali ai SH i adductorii scapulei de la MS sntos, ceea ce reclam o stabilizare a coloa nei i trunchiului aceast stabilizare nu se poate realiza dect prin contractarea omologilor de pe partea afectat. Exerciiul 15 n eznd, cu ambele MS abduse, n cruce" : asistentul, din spate, f trece braele pe sub axilele pacientului, mpreunnd minile pe toarecele anterior i exercitnd o presiune de jos n sus asupra b r a elor pacientului i, n acelai timp, o presiune spre posterior asupra tora celui ; subiectul va propulsa toracele nainte, executnd o abducie sime tric n SH, cuplat cu adducia scapulelor. 428

Exerciiul 16 Subiectul in decubit ventral, cu braele la trunchi, coatele flectate, antebraele pe mas, cu minile supinate, gleznele fixate la mas asistentul aplic rezistenele pe occiput i interscapular ; subiectul face extensia capului i a trunchiului, ceea ce determin contractarea ntre gului lan al extensorilor posteriori (cervicali-dorsali-lombari-coxofemurali) i a flexoriilor genunchiului ; scapulele intr in adducie este un exerciiu axio-periferic. Exerciiul 17 n genunchi, cu braele pe ling corp, coatele flectate, anbraele orizontale in faa corpului (SH rotate extern) : se nclin bustul din CF nainte intr in joc acelai lan muscular ca in exerciiul 16. F. Abducia scapulei : Exerciiul 18 Pacientul n decubit dorsal, cu MS la trunchi : asistentul, la capul pacientului, face prize pe feele anterioare ale umerilor, presnd in jos : pacientul ncearc s ridice ambii umeri de pe mas, contractnd alxluctorii ambelor seapulc la acest efort particip i marele pectoral, pentru antepulsie. Exerciiul 19 n oznd, cu SH flectate 90, C flectate, antebraele para lele naintea toracelui, minile aezate fiecare pe antebraul opus : din spate, asistentul acroeaz coatele pacientului, iar cu pieptul sprijin spatele acestuia, executind o micare invers (spre spate a umerilor i spre nainte a toracelui) ; pacientul, lund punct de sprijin coatele, i mpinge toracele spre posterior (invers dcet asistentul), rcaliznd contracia bilateral a abductorilor scapulari. Exerciiul 20 Subiectul n decubit dorsal, cu MS ntinse la vertical, n mini cu o halter pe care o mpinge spre zenit prin abducie scapular. Exerciiul 21 Din poziia patruped", se ncearc mpingerea coloanei dorsale dintre omoplai spre zenit ; deoarece braele snt fixate, se reali zeaz contracia disto-axial a abductorilor scapulari o presiune dorsal mrete fora de contracie. Exerciiul 22 Poziia pacientului i rezistenele asistentului, ca n fig. 7-48 : subiectul ridic bazinul, rmnind n sprijin doar pe antebrae i gambe este antrenat lanul muscular an terior a'l trunchiului i oldurilor, care asigur rigiditatea corpului ; abductorii scapulelor snt in contracie concentric dinamic. 7.1.3.2 Exerciii pentru musculatura glenohumeral A. Flexia b r a u l u i : Exerciiul 1 Pacientul n ez'ind, cu MS de-a lungul corpului : asistentul aplic o rezisten pe faa anterioar a braului afectat i pe faa Fig. ~~4S posterioar a celui sntos ; subiectul execut o extensie a braului sntos, lund punct fix rezistena de pe braul afectat este o contracie contralateral care pune indirect n activitate flexorii braului afectat pentru a stabiliza trunchiul, care are tendina s se roteze prin micarea de extensie a braului sntos. 429

Exerciiul 2 Tot n ezind, n mini inndu-se dou minere caro, prin intermediul corzilor, se unesc (in spatele bolnavului) pe un scripcte mo bil prin fora sinergic a flexorilor braelor se menine echilibru! scripetelui. Exerciiul 3 n ezind, cu braele la trunchi i coatele flectate : asis tentul aplic prizele ca n fig. 7-49 ; cu mina dr. a lui se opune la. tripla

Fig. ? 40

Fig. 7->0

extensie a MS stg. al pacientului, lund ca punct fix rezistenta de pe ante braul drept afectat, unde se produce contracia flexorilor braului Exerciiul 4 Poziia i rezistenele asistentului ca n fig. 7-50 : subiec tul execut concomitent flexia SH si extensia CF opuse este un exer ciiu disto-axio-distal. Exerciiul o n patrup'edie", cu miinile ndrt nsore gcnunelr provocindu-se un dezechilibru, subiectul lupt s se redreseze prin c tracsa bilateral a flexorilor braului. Exerciiul 6 Subiectul n ortostatism, cu miinile n sprijin pe dou b<-re paralele (pe dou mese) : caut s mping ndrt trunchiul, dar asisten tul, cu prize pe zona sacrat, se opune ; pacientul trebuie s-si ia pune* iix pe brae, activnd flexorii acestora. B. Extensia b r a u l u i : Exerciiul 7 n ezind, cu braele la orizontal, coatele flectate mini>. mpreunate la nivelul feei : se trage in lateral, ncercind ndeprtarea coaexor tora extensorilor trebuie s fie simetric (egal) (extensorii s ntoi controleaz" fora celor afectai opui). ^cici^ul S~ Adoptnd poziia din fig.'7-51. se nun n activitate exter.Frl 5 S " , P 1 b r a t u l u i drept i abductorii-roiatori externi ai SH stingi. Exerriri J'n~" A H l s t o n l u l inverseaz prizele de la exerciiul 1. t i i n f. " " P a c i c n t u l i n decuhit dorsal, c u braele i a trunchi, coaSP VAEZS ' a n t 0 0 r a 2 l e la zenit : prize cu rezisten pe cele dou taloane : a s i s W u f p : , \ c . i e n t u l u i s Preseze in jos pe taloane, iar n acest moment tn - , ' , , a C O r p u l P ^ e n t u l u i ca in fig. 7-52 este un exerciiu dis430

Varianta invers : MS de-a lungul corpului, minile prind dou b a r e paralele, sltind corpul ntre ele, taloanele pe sol : se pune n aciune lanul triplei extensii a MS. Exerciiul 11 n ortostatism. cu spatele la perete, picioarele ndeprtate de zid : se desprinde spatele de perete, mpingnd n mini (MS ntinse, palmele pe zid).

Fir,. 7-51

Fig. 7-52

C. Abducia b r a u l u i : Exerciiul 12 Subiectul in eznd, cu braul afectat n abducie de 3045, cotul i antebraul pe o mas, iar braul opus n abducie cu a n t e braul supinat : asistentul aplic o for n jos pe palma MS sntos i o a doua pe bra, ncercnd s-1 duc n adducie ; pentru a rezista la aceast presiune, pacientul i contract abductorii braului sntos, ceea ce dezechilibreaz scapula i toracele, fiind necesara contracia aibductorilor contralaterali (ai MS alectat). Variant ; MS afectat poate s atrne po ling corp, i nu s stea pe mas, dar in acest caz, n tendina de echilibrare, mai curind se nclin t r u n chiul spre partea bolnav. Exerciiul 13 n ezind, cu ambele 'MS n abducie ; asistentul se opune Ia adducia MS sntos i la abducia MS afectat : contracia abductorilor se realizeaz pentru a crea un punct fix trunchiului, pentru a permite travaliul adductorilor opui. Exerciiul 14 n eznd, cu MI atrnind, MS sntos cu cotul flectat i mina pe abdomen, MS afectat liber : asistentul trage trunchiul pacientului spre partea sntoas, dezechilibrindu-1; reacia reflex de echilibrare este ca n fig. 7-53. Exerciiul 15 n ortostatism, lng un zid, n lateral la 3040 cm dis tan, cu faa dorsal a miinii lipit de acel zid : asistentul mpinge t r u n chiul spre zid (priz pe umrul sntos), n timp ce piciorul lui blocheaz din lateral piciorul sntos al pacientului, pentru a nu face abducie CF ; meninerea echilibrului se face prin aciunea abductorilor MS afectat (n contracie static). Variant ; din aceeai poziie, pacientul se las cu trunchiul spre zid, apoi, prin fora abductorilor'MS, este ndeprtat ansamblul trunchiului 431

(spre vertical) dificultatea este cu atit mai mare, cu cit nclinarea lateral a fost mai mare. Exerciiul 16 Pacientul n decubit homolateral, cu sprijin pe antebra : se ridic de pe mas bazinul (fig. 7-54) ; prin deschiderea unghiului scapu-

Fig. 7-53

Fig. 7-54

lohumeral se realizeaz o abducie pacientul nu trebuie s-i ridice umrul. D. Adducia cu rotaie intern a b r a u l u i : Exerciiul 17 Subiectul n ortostatism, cu partea bolnav spre spalier, cu mina prinzind o bar ; in mina opus, o ganter pe care o ndeprteaz de corp (abducie) : echilibrul se pstreaz prin contracia adductorilor bra ului dinspre spalier. Variant; n decubit dorsal, cu braul afectat uor abdus, mina prinzind marginea mesei ; braul sntos abdus uor, asistentul aplicnd o rezisten contra acestei abducii : stabilizarea se face prin contracia adductorilor MS afectat ; MS snt ncruciate pentru a nu oferi punct de sprijin. Exerciiul 18 n ortostatism, cu MS afectat sprijinindu-se de sptarul unui scaun ; MI homolateral se ridic de pe sol, ,,scurtndu-l" ct mai mult, G rmnnd ns extins (dac piciorul respectiv este nclat cu o sanda de recuperare cu greuti, exerciiul este mai dificil) : ridicarea MI se realizeaz prin sprijinul MS de sptarul scaunului, respectiv prin con tracia adductorilor rotatori interni. Exerciiul 19 Pacientul in decubit dorsal, cu MS afectat ridicat la zenit : pe faa antero-intern a gambei opuse asistentul aplic o rezis ten, iar o a doua, pe faa intern, distal, a braului (sau antebraului) ; subiectul execut o flexie-adducie a CF i i ia punct fix n rezistena de pe MS afectat, activind adductorii rotatori interni. Exerciiul 20 Poziia i prizele, ca n fig. 7-55 : subiectul ia punct fix pe MS afectat, exccutnd o dubl rotaie a coxofomuralelor (intern pe dreapta i extern pe sting), cu ridicarea picioarelor de pe mas. Exerciiul 21 Din eznd, gambele ,,n atirnat", minile n sprijin pe mas, de o parte i de alta a ezutului : cu sprijin pe mini, se ridic fesele de pe mas eventual, sub mini se pun dou cri. Varianta I: dac se basculeaz fesele ndrt (trunchiul se apleac nainte), intr puternic in aciune pectoralii mari. 432

Varianta II: bascularea invers pune in aciune marele dorsal. Varianta III: aplecarea ntr-o parte pune n aciune, mai ales, res pectiva parte ; asociind o contrarezisten a asistentului, ca n fig. 7-56, se realizeaz o mai intens activare muscular dreapt.

Fig. 7-S5

Fig. 7-56

Exerciiul 22 Din patrupedie", dar mina sntoas se pune pe zona sacrolombar (rmnnd in trei membre") : asistentul face priz pe aripa iliac i pe umrul de pe partea afectat, trgind lent corpul spre partea opus i uor n d r t ; subiectul se opune (fig. 5-57) intr n aciune adductorii-rotatori interni i marele pectoral. E. Rotaia extern a braului: Exerciiul 23 in ezind pe un taburet turnant, fr ca picioarele s ating solul, cu braele la trunchi, coatele flectate, antebraele n poziie neutr :

Fig. 7-57

Fig. 7-58

asistentul face prize pe feele dorsale ale antebraelor ; subiectul execut rotaia extern a MS, fr a se nvrti scaunul, ceea ce nseamn o con tracie egal contralateral a rotatorilor externi ai MS afectat. Variant ; idem, dar cu un extensor n mini : trebuie meninut si metria. Exerciiul 24 Poziia i rezistenele, ca n fig. 7-58 : subiectul duce MI spre stnga, declannd o rotaie a bazinului, micarea lund punct fix la nivelul MS dt\, prin contracia rotatorilor externi.
28 Klnetologio profilactic, terapeutic l do recuperare cd. 239 IT>

Fre-citiul 25 Pacientul n decubit homolateral, cu MI ntinse i lipite, MS afectat cu braul n flexie, cotul flectat, antebraul n contact cu masa prin faa dorsal, MS opus de-a lungul corpului : asistentul dezechilibreaz pacientul mpingndu-1 nainte ; singurul sprijn este realizat de MS afec tat, prin antebra, cu activarea muchilor abductori orizontali i rotatori exteKii. Exerciiul 26 n ortostatism, in lateral spre spalier, cu mna (MS afec tat) apucind o bar la nivelul cotului : asistentul, clin fa, aplic o rezis ten pe faa anterioar a aripii iliace homolaterale i o a doua rezisten, pe faa posterioar a umrului opus ; subiectul realizeaz o rotaie a corpu lui in sens invers MS afectat, la care prizele asistentului se opun rotatorii externi ai MS afectat faciliteaz rotaia invers a trunchiului pa cientului. Exerciiul 27 Cu spatele la un zid, picioarele ndeprtate de acel zid i braele la zenit, sprijin pe zid cu umerii, occiputul i minile (coatele uor flectate) : se ndeprteaz umerii i occiputul de zid, palmele rmmnd pe loc cu ct picioarele snt mai deprtate de zid, cu att nclinarea t r u n c chiului va fi mai mare, iar fora rotatorilor externi mai solicitat. Exerciiul 28 MS afectat se sprijin cu mna pe giroplan : asis tentul imprim o micare de rotaie giroplanului, n sensul rotaiei in terne a MS rotatorii externi caut s se opun.

7.2. Cotul
n lanul kinetic al MS, cotul este subordonat funcional umrului, iar din punctul de vedere al finalitiii, minii. Aceast realitate Kapandji o exprim astfel : cotul este articulaia MS care permite antebraului, orientat n cele trei planuri de ctre umr, s poarte mai mult sau mai puin departe extremitatea sa activ mna u . Dar n procesul muncii i al gestualitii vieii obinuite cele dou mini lucreaz mpreun, or ra porturile spaiale dintre ele snt asigurate n mare parte de activitatea coatelor (T. Gucker). Cotul este campus, de fapt, din trei suprafee articulare (humerocubital, humeroradial i radiocubital), existnd ins o singur capsul, cptuit de o singur sinovial. Cotul este o trohleartroz extrem de strins, fapt ce se va repercuta n dificultile ntmpinate n rectlgarea mooilitii articulare dup orice afectare a acestei articulaii. La nivelul cotului se execut doar micrile de flexie-extensie i pronosupinaie. Di recionarea micrii este dat de configuraia capetelor articulare. Astfel, n flexie, mna este orientat spre torace (nu spre umr), cci axa a n t e braului nu se suprapune pe axa braului (datorit orientrii trohleei). Lxtensia este'stopat de ciocul olecranului i de ligamentul anterior. n micarea de flexie-extensie rolul principal l joac huimerocubitala, care blocneaz orice lateralitate. Contribuia humeroradialei este minor la micarea de flexie-extensie. Articulaiia radiocubital particip la micarea de pronosupinaie n sincronism cu radiocubital inferioar ambele lucrmd ca o singur articulaie. 434

. Micarea de pronosupinaie este de fapt asigurat in principal de antebra. Radiusul, os bicudat, mai lung distai decit cubitusul, execut n jurul acestuia o micare de nvluire. O serie de studii arat c pronosupinaia nu este realizat doar de rotaia radiusului, la ea participnd i cubitusul printr-o deplasare lateral de 10. Membrana interosoas are o estur special, fiind n tensiune maxim n poziie intermediar, de pro nosupinaie, i relaxindu-se n pronaie sau supinaie. Axa micrii de pronosupinaie trece prin cupuoara radiusului-stiloida cubital-degotul V. -Exist o participare i a humerusului la pronosupinaie (cind cotul este la 90) printr-o rotaie intern (n supinaie) si extern (in pronaie). realizind 912. Musculatura mobilizatoare a cotului a fost reconsiderat sub rap rtul aciunilor difereniate. 1. Fle.vorii cotului snt bicepsul brahial, brahialul i brahioradialul (lungul supinator). Exist ns o mare varietate ntre subieci n ceea ce privete aspectele particulare ale activitii acestor muchi (momentul n ceperii i terminrii activitii, intrarea in contracie n funcie de viteza micrii sau de rezistena opus e t c ) . Bicepsul este activ n flexia antebraului supinat i n flexia antebraului semipronat cnd se ridic o greutate (cea 1 kg). Dac antebraul este pronat, activitatea bicepsului este infim sau nul n timpul flexiei sau n extensia cu o greutate ca muchi an tagonist (contracie excentric). n general, att contracia static, cit i cea dinamic a flexorilor este slab cind braul este pronat (Bankov i Jorgensen, 1969). Bicepsul este i un supinator al antebraului extins, dar numai cnd se aplic o rezisten antisupinatorie. In general, activitatea cea mai important n toate situaiile o are captul lung al bicepsului (n comparaie cu cel scurt). Brahialul este un flexor al antebraului supinat, semipronat sau pronat atit n flexia rapid, cit i n cea lent, cu sau fr ncr care. Deci, vechile considerente c ar aciona doar n flexia rapid, dar -fr rezisten, au czut. El este principalul antagonist al e x tensiei antebraului anti-gravitaie (contracie excentric), indiferent de poziia acestuia. Tot el intr n contracie izometric n orice p o ziie a antebraului. P e n t r u activitatea lui ubicuitar, brahialul a i fost numit calul de btaie" al flexiei cotului. Brahioradialul este un flexor al antebraului n poziie inter mediar i nu are rol n susinerea cotului flectat, n flexia lent i n extensia (ca antagonist) fr contrarezisten. Dac se ridic o greutate, devine moderat activ in flexia cu antebraul semipronat i pronat i doar uor activ in cea cu antebraul supinat. Este a( tiv ns n toate cele trei poziii ale antebraului cnd micarea de fiexie sau extensie este rapid. Vechea concepie, introdus de Duchenne, potrivit creia bra hioradialul este supinator pentru antebraul pronat i pronator pen tru antebraul semipronat este inexact. Brahioradialul acioneaz doar ca accesor sau sinergist, supinator sau pronator, cind micrile se fac contra unei opoziii i este necesar o for mai mare de execuie. 135

n general, cei trei flexori ai cotului acioneaz cel mai bine cind antebraul este n poziie neutr (intermediar) poziie care poate declana forele maxime. Rotundul pronator este i el un flexor al cotului, dar numai cind exist o rezisten. \ 2. Extensorii cotului snt urmtorii : Tricepsul brahial este principalul e;xtensor, dar in extensia fr rezisten activitatea apare n special n fasciculul medial, slab n cel lateral i deloc n fasciculul lung. Capetele lateral i lung. snt activate doar contra unei rezistene. Anconeul este unanim acceptat ca extensor, indiferent de situa ie. Studiile lui Sousa, Da Hora, Ray etc. dovedesc aciuni surprin ztoare ale acestui mic muchi, i n pronaie, i n supinaie, i chiar n flexie. 3. Pronatori, n afara celor discutai la celelalte grupe musculare, mai snt i flexorii radiali ai carpului, ca i extensorii ulnari ai acestuia : Ptratul pronator este principalul pronator, el intrnd n ac iune n orice fel de pronaie (lenta, rapid, cu sau fr rezisten). Rotundul pronator este un ,,ntritor a al pronaiei, cind se exe cut rapid sau contra unei rezistene. 4. Supinutorii au fost discutai deja n cadrul musculaturii flexoare. Patologia cotului care determin deficitele funcionale este reuma tismal, posttraumatic i neurologic. Cotul este considerat ca cea mai dificil articulaie pentru recuperarea mobilitii, nu numai datorit structurii propriu-zise, ci i uurinei de a dezvolta, periarticular, depu neri calcare sau retracii musculare care limiteaz i mai mult mobilitatea. 7.2.1. Refacerea mobilitii n recuperarea funcional a mobilitii cotului afectat de boli reu matismale i sechele posttraumatice, muli kinstoterapeui snt rezervai fa do posturri, ca i fa de mobilizrile pasive. Aplicarea totui a aces tor tehnici reclam o deosebit atenie, existnd dou motive de reti cen : Micrile pasive, ntinderile cotului pot determina inflamaie articular, ca i mici rupturi ale esutului periarticular, cu formarea con secutiv a unor mici hematoame proces extrem de frecvent ntlnit la cot. Sir Watson Jones a atras, primul, atenia asupra efectelor negative ale traciunii pasive pe articulaia cotului. Se pure, spre exemplu, c bra hialul formeaz cu mult uurina miozite calcare, limitnd extensia cotului (Boehler). Musculatura cotului este supus unor efecte mai accentuate ale induciei reciproce, ntinderea pasiv dezvoltind contracii simultane ale antagonitilor, care se vor opune i mai mult mobilizrii. n bolile neu rologice consideraiunile de mai sus nu mai au aceeai valabilitate, posturrile i mobilizrile pasive fiind la fel de indicate ca pentru oricare alt segment. 436

7.2.1.1. Prin adoptarea unor posturi Exerciiul 1 n procubit, cu sprijin pe antebraele pronate, braele n uoar abducie, coatele n afar (postur pentru flexie). Variant ; poziie ca n fig. 7-59, presnd n jos umrul pentru a ?rete flexia.

Fig. 7-r>9

Fig. 7-60

Exerciiul 2 Poziie mahomedan", cu MS nainte, palmele pe sol (postur pentru extensie). Exerciiul 3 Din eznd sau ortostatism, mna prinde o bar cit mai de sus a spalierului se exerseaz extensia cotului. Exerciiul 4 Montaj de scripei eu greutate pentru flexie (fig. 7-60). Se poate recurge i la montaje pentru extensie, plasnd braul n flexie i abducie. Exerciiul 5 Subiectul in ezind, cu antebraul n poziie de maxim pronaie sau supinaie : se aaz mna sub fesa homoloag, cu palma sau faa dorsal pe scaun ; pumnul este flectat sau extins (postur pentru pro naie sau supinaie). Exerciiul 6 n eznd, cu braul meninut la torace cu o ching, C ia 90, antebraul in poziie de m a x i m pronaie sau supinaie : la nivelul pumnului se trece o ching mic de suspendare ; in min, un baston de gimnastic un capt fornd pronaia sau supinaia, dup caz. 7.2.1.2. Prin mobilizri pasive Exerciiul 1 n eznd, cu faa posterioar a braului pe o mas, sub cot cu o pernu : prizele ca in fig. 7-61, iar forarea flexiei se face, de fapt, de ctre asistent, cu antebraul. Variant pentru forarea flexiei : decubit dorsal, braul pe mas, dubl priz pe antebra (n treimile distal i proximal) (fig. 7-62). O alt variant : n eznd, cu braul in abducie i rotaie intern, antebraul vertical spre sol : priz bimanual pe treimea proximal a a n tebraului, fornd flexia concomitent cu abducerea braului (asistentul st n faa pacientului). 437

Exerciiul 2 n eznd, eu braul n sprijin pe mas : prize pe bra 'i antebra, ct mai aproape de cot ; se execut extensii. Variant : idem, cu dubl priz pe antebra.

Fig. 7-61

Fig. 7-62

Exerciiul 3 n fig. 7-63 sint prezentate trei modele (a, b, c) de exer ciii pentru decompresiunea articulaiei cotului (exerciiile de decomcresiune snt mai eficiente).

Exerciiul 4 ' Mobilizarea pasiv n articulaiile radiocubitale superioare i inferioare, pentru promovarea pronosupinaiei prin traciuni longitu dinale ale radiusului, se realizeaz prin cteva variante, din care dou sint ilustrate n fig. 7-64 : se observ c mna este n pronaie (a), dar poziia sa va alterna i cu supinaia (b). 438

ciiul 5 In ezind, cu braul la trunchi, cotul flectat HO3 : o priz ;;j bra, pentru a-1 fixa la trunchi, i o priz pe extremitatea distal a antebraului (la nivelul stiloidelor), n aa fel, nct loja tenar s fie

Fig. 7-5-1

mereu pe radius, motiv pentru care priza se modific dup cum se exe cut mai ntii pronaia i apoi supinaia. Variant : n ezind, cu braul n sprijin pe mas, cotul flectat, an tebraul vertical : se face priz bknanual in treimea inferioar a ante braului, executndu-se pronosupinaii. 7.2.1.3. Prin mobilizri autopasive Acestea snt mult mai recomandabile decit cele pasive. Exerciiul 1 Subiectul n eznd, cu coatele pe o mas, minile cu de getele ntreptrunse : se execut flexii-extensii de cot, MS sntos a n t r e randu-1 pe cel afectat. Exerciiul 2 n eznd. cu ambele coate flectate spriijnite pe torace, antebraele nainte, minile cu dege tele ntreptrunse.: se execut p r o nosupinaia. Exerciiul 3 Pacientul cu degetele ntreptrunse n faa trunchiului, coatele ndeprtate n lateral : duce rea minilor spre umrul homolog cotului lezat realizeaz flexia i sufiuaia acestuia ; extensia spre h e mibazinul contralatcral asociaz i ir maia. Exerciiul 4 Poziia din fig. 7-65, Fig. 7-65 in care mina homolateral MS afec tat este cu palma pe perete, iar mina opus deasupra o stabilizeaz : deplasarea antero-posterioar a trunchiului va fora flcxia-extensia. Exerciiul 5 Poziia din fig. 7-66, n acest caz fiind afectat MS dr. ; oastonul, n contact cu spatele : MS stg. mobilizeaz n sus i n jos

bastonul.
439

Exerciiul 6 Poziia din fig. 7-67, cel afectat fiind MS drept : se r e marc braul drept in contact ferm cu masa ; mina stg., deplasnd b a s tonul, determin pronaia sau supinaia. Exerciiul 7 Mobilizri autopasive prin scripetoterapic, utiliznd traciunea cu mna sntoas sau chiar cu un MI. 7.2.1.4. Prin micri active Micrile active reprezint baza exerciiilor pentru creterea mobilitii articulare Fig. 7-67 n afeciunile reumatismale i posttraumatice ale cotului. Exerciiul l. Pe o mas talcat se fac extensii-flexii de antebra. Variant .- cu o patin cu rotile n min, se executa aceleai micri. Exerciiul 2 Micri libere de flexie-extensie din cot in toate planu rile : bra la trunchi, bra la orizontal (flectat sau abdus), bra la zenit. Exerciiul 3 Micri gestuale : de lansare", ca la aruncarea unei pietre ; de lovire", ca n box ; sau de sus n jos ; de piston" micri nainte-inapoi. Exerciiul 4 Cotul la trunchi (90) : se execut pronosupinaia. Exerciiul 5 Palmele lipite, degetele privesc" in jos, apoi se roteaz ca s privesac" n sus se repet. Exerciiul 6 Rsucirea prin pronosupinaie a unui baston, m i n e r etc. Exerciiul 7 Micri libere n ap (hidrokinetoterapie), cu avantajele cunoscute datorit t e m p e r a t u r i i apei i posibilitilor de facilitare. 7.2.1.5. Prin metode de facilitare Snt cele indicate i pentru alte segmente i au fost descrise n capitolul 4. Mult folosit la cot este exerciiul cu comand ine-relaxeaz !" (hold-relax !") att pe agonist, cit i pe antagonist.

7.2.2. R e f a c e r e a f o r e i m u s c u l a r e 7.2.2.1. Tonifierea musculaturii flexoare 'Musculatura flexoare este aezat naintea planului frontal al .mi crii de flexfe-extensie. Flexorii snt monoarticulari (brahialul i brahioradialul) i biarticulari (bicepsul, care are i rolul de stabilizator al u m rului). Ca muchi accesori snt considerai epitrohlecnii (rotundul p r o nator, cei doi palmari, flexorul comun superficial al degetelor i cubitalul anterior). 440

Exerciiul l Pacientul in decubit dorsal, cu SH i C extinse, antebraul supinat, mina extins : prize pe bra i pe palm, prin care asistentul se opune triplei flexii. Variant : idem din poziia de laterocubit sau din ezind. ExerciivA 2 n ezind, cu antebraul supinat i sprijinit pe mas : prize pe faa anterioar a braului i pe cea a antebraului ; subiectul ncepe exerciiul prin flexia SH, apoi continu cu cea a cotului contra rezis tenelor opuse de asistent (exerciiu proximo-distal). Exerciiul 3 Idem, dar prizele sint pe palm i pe antebra : se execut inti flexia degetelor i pumnului cu contrarezisten, apoi a cotului cu rezisten (exerciiu disto-proxLmal). Exerciiul -l n decubit dorsal, cu braul n abducie orizontal, cotul extins, antebraul supinat : prizele, pe bra i pe palm, se opun flexiei manii i adduciei orizontale a braului ; concomitent se flecteaz cotul (exerciiu disto-proximal i proximo-distal). Exerciiul 5 Pacientul n ezind sau n ortostatism, cu braul la trunchi, cotul extins, n mina supinat cu o ganter : se execut flexia cotului i a umrului revenire lent (contracie excentric). Exerciiul 6 n ezind, cu braul fixat n semLflcxie : se fac traciuni alt- unei greuti trecute pe un scripete i reveniri lente, ca n fig. 7-68. Exerciiul 7 (pentru biceps) Din decubit dorsal, cu cotul ntins n supinaie, cu braul in afara mesei n extensie : cu o mn, ca n fig. 7-69, asistentul ncearc s menin cotul extins i s proneze antebraul, iar cu cealalt, fcnd priz pe bra, s-1 menin extins ; subiectul va executa flexia cotului cu efort de supinaie, iar la nivelul SH o flexie a braului, blocat ns de asistent (izometrie) deci braul rmine i'ixat n extensie, pentru a nu se produce scurtarea bicepsului la acest nivel. Exerciiul 8 (pentru brahialul anterior) Din eznd cu faa la mas, cu braul flectat, cotul pe mas i uor flectat, antebraul supinat (nl-

Fig. 7-68

FiQ- "-69

imea mesei determin unghiul de flexie a braului) : priza unic pe pumn ncearc s menin cotul extins i s u p i n a t ; subiectul execut o flexie cu pronaic a antebraului braul rmine fix, flectat, ceea ce elimin par ial fora bicepsului, pronarea scond de asemenea din aciune bicepsul ; se consider c trecerea din supinaie spre poziia neutr (pronosupinaic) elimin si brahioradialul. 441

Exerciiul 9 (pentru brahialul anterior) Pacientul n decubit dorsal, ca n fig. 7 " 7 0 ' c u t u l ntins ; prin prizele artate in figur, asistentul se opune flexiei cotului fcute concomitent cu promoia antebraului braul nu trebuie extins. Exe%fiiul 10 (pentru brahiorudied) eznd n faa mesei, cu cotul Uf? r flectat' pe mas, SH flectat, antebraul n poziie neutra, cu policclc spre zenit '. asistentul aplic priz pe antebra, rezistind la ncercarea de flexie a acestuia.

Exerciiul 11 (pentru brahioradial) Decubit

ventral, cu MS atrnat spre podea, antebraul n poziie neutr. n min cu o ganter : se execut flexia cotului. 7.2.2.2. Tonifierea musculaturii extensoare Extensia antebraului este realizat doar de tricepsul brahial (lunga poriune este biarticular. iar vastul intern i cel extern snt monoarticulari} i anconeu. Exerciiul 1 n decubit d o n a i , cu SH. C si P flectate, antebraul in supinaie : priz posterioar pe bra i pe dosul minii ; subiectul exe extensia degetelor, pumnului, cotului i umrului ; flexia iniial a SH solicit lunga poriune a tricepsului (facilitare proximo-distal), iar soli citarea extensorilor m a n i i este o facilitare disto-proximal. 0 Exerciiul 2 n ezind, cu MS pe l i n g i trunchi, antebraul supinat : priz unic pe faa posterioar a braului ; subiectul face extensia de getelor i pumnului (facilitare disto-preximall), apoi extensia SH cu : ziie extensorii C intr n contracie izometric. & Exerciiul 3 Pacientul n decubit ventral, cu braul in abdueie ori zontal i rotaie extern, antebraul n supinaie, cotul flectat : se < v cut extensia anti-gravitaie. Exerciiul 4 In decubit contralateral ; MS afectat are toate articulai flectate. iar antebraul supinat i n sprijin pe o plac sau suspendai : se execut extensia SH (facilitare proximo-distal), a cotului i a miinii (facilitare disto-proximal) micarea poate fi contrat. Exerciiile 2, 3 i 4 se utilizeaz pentru antrenarea musculaturii sla". '. Exerciiul 5 Subiectul n decubit dorsal, cu braul addus orizontal toraee, cotul flectat, antebraul supinat : asistentul aplic o priz pe i o alta pe marginea cubital a minii ; pacientul execut simultan abducia orizontal a braului, cu extensia cotului i nclinarea cubii ' a minii. Variant ; idem, dar braul este oblic addus peste fa, micarea Ce extensie fiind pe diagonal, nu pe orizontal. Exerciiul 6 Utilizarea unui scripete cu contragreutate ca in fig. 7-71 sau 7-72. Exerciiul 7 Pacientul n decubit dorsal, cu SH abdus i roat intern, cotul flectat, antebraul pronat : priz pe bra i pe min : subiectul . :.. cuta o adducie a braului cu extensia cotului micri la care se on asistentul. 442

erciiul S Subiectul n decublt dorsal, cu braul la trunchi, cotul ilexie complet, antebraul in pronaie, n min cu o halter, care ti dus spre zenit prin t'lexia SH i extensia cotului. Variant : n eznd, cu braul n abducie de 90, cotul n flexie .-.piet, antebraul n supinaie, n mn cu o halter : se duce mina :e zenit, cu braul pe ling cap, extinzndu-se cotul.

1 .

Fir;. 7-71

Vin. 7-72

Exerciiul 9 (pentru lunga poriune a tricepsului) n decubit dorsal, cu braul n flexie maxim, cotul flectat, antebraul pronat, n min cu r, ganter : se extinde cotul, mina ndreptindu-se spre zenit poziia iniial de flexie maxim a SH (bra pe ling cap) plaseaz lunga poriune in poziie alungit, ceea ce nseamn o solicitare maxim n continuare (desigur, se contract i vatii). Exerciiul 10 (pentru vati extensori monoarticulari) n decubit ven tral, cu braul n extensie, meninut aa de o pern dur ; antebraul supinat sau n poziie neutr, n mn cu o ganter : greutatea trebuie deplasat dorsal prin extensia cotului ; braul, deja in extensie maxim, anihileaz lunga poriune a tricepsului. 7.2.2.3. Tonifierea musculaturii supinatoare Muchii principali; scurtul supinator (monoarticular) i tricepsul brahial (poliarticular). Muchii accesri: brahioradialul i epicondilienii (radialii, extensorii cugetelor, cubitalul posterior). Exerciiul 1 Pacientul n ezind, cu braul la orizontal (flectat sau a'odus) in rotaie intern maxim, C extins, antebraul maxim pronat : priza n brar" aplicat pe bra l menine rotat intern, priza pe pumnimin meninnd pronaia ; subiectul execut rotaia extern a SH, urmat da supinaia antebraului. Xotu : tind C este extins, axul de rotaie al umrului coincide cu axul pronosupinator al antebraului, de unde sinergiile ntre rotatorii brauiui i pronosupinatori. 443

Exerciiul 2 Subiectul in ortostatism, cu MS strnind pe ling corp cu braul n rotaie intern, antebraul n poziie neutr : priza dubl n brar", aplicat de ctre asistent pe bra, n treimea distal, men ine rotaia ; pacientul face rotaia extern de bra, continuind cu supin a i ^ (exerciiul este recomandat pentru tonifierea musculaturii slabe). Exerciiul 3 n decubit dorsal, cu MS afectat n afara mesei, cu SH n extensie-adducic-rotaie intern, C extins, antebraul pronat : asis tentul aplic priza pe bra i pe min ; subiectul execut din MS o mi care complex de flexie-abducie-rotaie extern (din SH) supinaie (palma este dus spre zenit) contra rezistenei opuse de ctre asistent. Exerciiul 4 Din ezind, eu prize ca n fig. 7-73, subiectul execut > adducie de bra cu o supinaie a antebraului, asistentul opunndu-se. Not : cotul flectat decupleaz axele de rotaie ale braului i de pronosupinaie ale antebraului n aceast situaie adductorii braului faciliteaz supinaia. Exerciiul 5 n decubit dorsal, cu braul n abclucie orizontal i rotaie intern, C extins, antebraul pronat : prize pe faa inferioar a braului i pe palm-pumn ; subiectul execut o addueie-flexie-rotaie extern din SH i o flexie-supinaie a cotului. Not : flexia cotului antreneaz bicepsul i ca supinator. Exerciiul 6 n ezind, cu C flectat pe mas : asistentul aplic prize pe faa dorsal a minii i pe antebra ; subiectul execut o extensie a degetelor, a pumnului (asistentul se opune uor), apoi a cotului, conco mitent cu supinaia (acest exerciiu reprezint o kinezie periferic de finee, n care umrul nu mai are rol). Exerciiul 7 (pentru bicepsul brahial) vezi Tonifierea musculaturii flexoare". Exerciiul 8 (pentru scurtul supinator) n decubit dorsal, cu MS ridicat la vertical prin flexia SH, antebraul pronat : priz n brar" pe trei mea distal a antebraului i pumn ; subiectul execut supinaia asociat rotaiei externe SH bicepsul intr foarte puin in joc.

Fig. 7-73

Fig. 7-74

Exerciiul 9 (pentru scurtul supinator) Poziia pacientului ca in fig. 7-74 : prima secven a exerciiului este cu mciuca n jos se an treneaz cursa extern a scurtului supinator ; pentru cursa intern mciuca iese prin marginea cubital a minii i atrn vertical n jos (an tebraul in pozi'u> neutr) : se execut restul de supinaie. 444

7.2.2.4. Tonifierea musculaturii pronatoare Muchii principali: ptratul pronator (monoarticular) i rotundul pronator (poliarticular). Muchii accesori; marele palmar, flexorii comuni (superficiali) ai degetelor i, poate, i extensorii cotului. Exerciiul 1 Pacientul n decubit dorsal, cu braul pe ling corp si n rotaie extern, C extins, antebraul supinat : execut o rotaie intern din SH concomitent cu pronaia ; asistentul, cu prize pe bra i min. se opune. Exerciiul 2 Subiectul in decubit dorsal, cu braul n flexie-abdm.ierotaie extern, C ntins, antebraul supinat : execut o micare ce con duce mina spre oldul opus, realizindu-se o adducie-extensie-rotaio intern din SH i supinaia antebraului ; prin prizele de pe bra i min, asistentul opune rezisten. Exerciiul 3 n decubit dorsal, cu braul n adducie-rotaie extern, cotul extins, antebraul supinat, mina la nivelul hemibazinului opus : asistentul opune rezisten prin prizele aplicate pe faa dorsal a braului i palm ; subiectul ncearc s execute contra opoziiei o micare de abducie-extensie din SH, flexia C, cu pronaia antebraului (mina se duce spre pectoralul homolateral). Exerciiul 4 Subiectul n eznd, cu braul la trunchi, C flectat, an tebraul n poziie neutr, n min cu o mciuc ce iese prin marginea cubital i este ndreptat in jos : execut o abducie a braului, mciuca ajungi nd la orizontal (izometria pronatorilor). Exerciiul 5 Idem, dar n mn pacientul ine un baston legat la o con tragreutate (fig. 7-75) : abduce i roteaz extern SH pronatorii sint in contracie izometric. Exerciiul 6 n eznd, cu antebraul supi nat, n sprijin pe o mas, pumnul i degetele ntinse : asistentul face prize pe antebra i n palm (cu indexul i mediusul) ; subiectul execut o flexie a degetelor, pumnului i co tului, concomitent cu pronaia (este un exer ciiu de finee pentru raportul dintre mn i pronaic, fr intervenia umrului). Exerciiul 7 (pentru rotundul pronator) n decubit dorsal, cu braul pe ling trunchi. C ntins, antebraul supinat : ipriz unic la nivelul pumn-mn, opunndu-se flexiei C i pronaiei antebraului att n pronaie, ct i n flexia C, rotundul pronator este activat. Exerciiul 8 Pentru ptratul pronator, care particip in orice poziie a cotului la pronaie ; pentru a indeprta aciunea rotundului pronator, se vor face exerciii de pronaie cu cotul ntins. 445

7.2.3. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii

7.2.3.1. Exerciii pentru flexori Ex&ciiul 1 Pacientul n eznd (sau in ortostatism), cu MS ntinse orizontal nainte, C ntinse, manile cu degetele ntreptrunse : apropie miinile de torace, ndeprtnd coatele micare contrat de asistent.

~&

FUj. 7-76

Fia. 7-77

Exerciiul 2 n eznd, cu MS ntinse, cu antebraele supinate, coatele ntinse, n miai cu un baston prins printr-un cordon peste un scripete cu contragreutate : se traeioneaz, executind extensia SH i l'lexia C, ca in t'ig. 7-76 (cordonul cu contragreutatea este prins asimetric pe baston, spre partea sntoas). Variant : ca n fig. 7-77, unde de asemenea se observ c rezistena cea mai mare este pe partea stg., sntoas. Exerciiul 3 Pacientul n ortostatism, cu faa la spalier, apuc bara cu miinile : cu MS sntos execut o mpingere puternic n bara spalie rului ; automat, se produce i o contracie a flexorilor cotului opus (afectat). Exerciiile 1, 2 i 3 snt exerciii n lan facilitator contralateral. Exerciiul 4 Poziia este aceea din exerciiul 3 : asistentul, din spatele ntului, trage ndrt bazinul acestuia ; pacientul se opune (contrac ie Uomctric). Exerciiul o n decubit dorsal, ca n fig. 7-78 : pacientul se opune deplasrii genunchilor spre stg., lund punct fix cu mina dreapt n palma asistentului, realizncj deci contracia izometric a flexo rilor cotului este un exerciiu distoproxlmal (genunchi-rotatorii trunchiului) i, concomitent, proximo-distal (trunchiFi. 7-7* flexorii cotului). Exerciiul 6 Din decubit dorsal, cu CF i G flectai, braele uor flectate. antebraele pronate sau supinate : miinile apuc o bar fix sau doua minere fixate prin corzi rigide ; asistentul aplic pe frunte o pre siune in jos ; subiectul ncearc s-i ridice capul i umerii de pe mas, luindu-si puncte fixe in mini (fleXOrii coapsei i trunchiului snt n p<>coapsei ziie nefavorabil) este un exerciiu axio- (sau proximo-) distal. 446

Exerciiu 7 Pacientul n ezind pe un skate-board, cu faa la spalier, picioarele pe bara spalielului, MI n tripl flexie, n mini cu dou cor doane elastice prinse de spalier : execut tripla extensie a MI, ceea ce deplaseaz dorsal planeta cu rotile, iar flexorii C intr n contracie prin tracionarea cordoanelor elastice contracia poate fi izometric, m e n i nind semiflexia de pornire, sau concentric, mrind flexia coatelor. Exerciiul 8 n patrupedie", perpendicular pe o planet basculant, ca n fig. 7-79 : basculind posterior planeta, subiectul trebuie s-i con tracte flexorii cotului, aeroind solid marginea planetei. Variant ; pe aceeai planet, n patrupedie", dar in lungul oi. cu MS sntos cu palma pe planet, n dreptul umrului, i cu cel afectat ndeprtat, cu mina prinznd marginea planetei : o basculare spre partea sntoas oblig la contracia flexorilor cotului pe partea afectat, pentru meninerea echilibrului. 7.2.3.2. Exerciii pentru extensori Exerciiul 1 Poziia ca la exerciiul 3 indicat pentru tonifierea musculaturii pronatoare, cu C semiflectate : subiectul ntinde coatele, asis tentul opunnd rezisten. Exerciiul 2 Pacientul cu spatele la 30 cm de perete, cu MS afectat sprijinindu-se cu palma de perete (C moderat flectate), cu cel opus flectat, C flectat, antebraul pronat, mina deschis, pumnul extins : asistentul exercit pe aceast min, ca pe un tampon, o presiune spre posterior ; pentru echilibrare, intr n aciune extensorii cotului membrului superior care se sprijin pe perete. Exerciiul 3 n decubit dorsal, cu SH i C flectate, n mini cu o hal ter, care trebuie mpins spre zenit. Exerciiul 4 Utilizarea unui scripete cu contragreutate, ca n fig. 7-30.

V<). 7-"9

Hf/. 7-80

Exerciiul 5 Subiectul n ortostatism, intre dou bare paralele, la o nlime convenabil, ncit apucndu-le cu minile coatele s fie flectate : se ridic apoi capul prin extensia coatelor. Toate aceste cinci exerciii realizeaz lanuri kinetice contralateralc. Exerciiul 6 Pacientul in patrupedie". cu ezutul spre taloane, braele flectate i abduse, coatele semiflectate, minile pe sol : i transleaz greu447

tateu corpului de aproape de sol crete intens. Exerciiul 7 Din car sint extinse,

pe taloane nainte pe MS, bustul rmnind cit mai activitatea marilor pectorali i a extensorilor coatelor eznd, cu G ntini, corpul pe spate sprijinit pe MS, cu C uor flectate, subiectul ridic bazinul prin e x tensia CF, ceea ce activeaz musculatura extensoare a coatelor. Exerciiul 8 Subiectul n decubit dorsal, cu braele ridicate pe ling cap, n mini cu un bas ton : execut ntinderea coatelor, cu sau fr opoziia asistentului. Exerciiul 9 n patrupedie" pe planeta bas culant, ca la exerciiul 8 pentru flexori, dar bas cularea se face anterior. Variant : idem, dar bascularea se face spre membrul superior afectat.

Fio. 7-s i

7.2.3.3. Exerciii pentru supinatori Exerciiul 1 Poziia ca n fig. 7-81, subiectul executind supinaia (se observ asimetria celor dou bastoane) : MS dr. fiind cel afectat, fora solicitat este mai mic i este facilitat de supinatorii din stg., care sint puternic activai. Exerciiul 2 Pacientul, cu braele n abducie orizontal, ine n mini un inel de cauciuc ; cu mina sntoas execut o pronaie, realiznd din

Fig. 7-82

Fig. 7-S3

Fig. 7-8i

inelul de cauciuc un 8 " (fig. 7-82), ceea ce solicit supinatorii mii nil opuse. Exerciiul 3 Se prinde cu minile un baston, ca n fig. 7-83, mina dr. exectuind o supinaie, iar cea stg. o pronaie (la capetele bastonului snt prinse dou corzi, care, trecind peste doi scripei, au la capete greuti). 448

7.2.3.4. Exerciii pentru pronatori Exerciiul 1 Pacientul, cu coatele flectate la trunchi, cu antebraele supinate, ine n miini capetele unui resort de oel : execut simultan pronaia celor dou miini. Exerciiul 2 Utilizind o greutate pe un scripete prins de dou minere, ca in fig. 7-84, se realizeaz pronaii ca in exerciiul 1. Exerciiile 3 i 4 sint la fel cu exerciiile 2 i 3 pentru supinatori.

7.3. Pumnul
Termenul de pumn" este relativ ambiguu, deoarece sub aceast denumire nelegem atit regiunea articulaiilor radiocarpiene i intercarpicne, cit i poziia nchis a minii (defetele in palm i policelc dea supra lor). Desigur c aici vorbim de prima accepiune a termenului de pumn (P), numit i gtul minii". Principala articulaie a pumnului este articulaia radiocarpian (o diartroz), format din cavitatea glenoid antebrahial (constituit din epifiza distal radial i ligamentul triunghiular) i primul rnd al oaselor carpiene (scafoid, semilunar, piramidal), care alctuiesc un adevrat condil. P a t r u ligamente (anterior, posterior, medial i lateral) ntresc capsula fibroas ce acoper i solidarizeaz articulaia. Articulaia mediocarpian unete primul rind carpian cu cel distal (trapezul, trapezoidul, osul mare, osul cu cirlig), formnd in partea extern o artrodie, iar n interior o articulaie de tip condilian. Articulaia carpometacarpian ntre trapezoid-osul mare-osul cu cirlig i cele 4 metacarpiene (IIV) realizeaz 4 artrodii, iar ntre trapez i primul metacarpian, o articulaie selar. Interlinia carpometacarpian este considerat hotarul dintre gtul minii (pumn) i mn. Micrile pumnului- snt de flexie-extensie, nclinare cubital-radial i, prin asociere, de circumducie. Micrile au loc n radiocarpian i n mediocarpian, existnd participri diferite. Spre exemplu, n flexia radio carpian particip cu 50 i mediocarpian cu 35, iar n extensie valorile sint inverse. Flexia pumnului este maxim cnd mna este nclinat cubital i degetele extinse, iar extensia este maxim cnd mna este nclinat radial i degetele flectato: nclinaia radial este performat din mediocarpian cu 10 i doar cu 5 din radiocarpian ; cea cubital se realizeaz 25 din mediocarpian i 15 din radiocarpian. Deoarece musculatura care acioneaz asupra gtului minii (cu excepia flexorului ulnar al carpului) trece peste ambele articulaii ale pumnului, micarea va fi concomitent atit n radiocarpian, cit i n mediocarpian. Studiile lui Bckdahl i Carlsoo au dovedit c n flexia pumnului acioneaz sincron flexorul radial i cel ulnar al carpului, ca i flexorul
29 Kinetologie profilactic, terapeutica i de recuperare cd. 239

,44

superficial al degetelor. Despre nici unul nu se poate spune c este un starter. Muchiul flexor profund al degetelor nu are rol in flexia p u m nului. La fel, n extensia pumnului exist o aciune sincron a muchilor exfensori radial i ulnar ai carpului i a extensorului degetelor. Toi aceti muchi intr n activitate simultan, neexistind un starter. Exist o inervaie reciproc ntre flexorii i extensorii pumnului. n flexia forat apare o contracie n extensorul ulnar al carpului, pentru a stabiliza articulaia pumnului. Acest muchi ar ti singurul antagonist activ al flexorilor. nclinarea radial (abducia radial, abducia) este dat de extensorii i flexorii radiali, ca i de extensorii policedui i lungul abductor al policelui. nclinarea cubital (abducia ulnar sau adducia minii) apare prin combinarea activitii flexorului i extensorului ulnar al carpului. Trebuie neles c micrile gtului minii se execut fiziologic n tr-o deplin armonie cu micrile minii. Ruperea acestei armonii funcio nale, descriind separat pumnul, o facem din dou motive : unul didactic, pentru o mai bun nelegere i o mai clar expunere, i altul practic, dat fiind faptul c pumnul singur poate suferi o serie de agresiuni traumatice sau reumatice, care necesit o recuperare individualizat.

7.3.1. Refacerea mobilitii

P u m n u l beneficiaz de o suit de manipulri, manevre de decompresiune i alunecri articulare (radiocarpiene i intercapiene). care cer o anumit experien practic. Nu se va insista asupra lor. 7.3.1.1. Reeducarea flexiei A. P r i n adoptarea unor p o s t u r i : Exerciiul 1 Poziia minii ca n fig. 7-85 este meninut de nclinarea antebraului i prin fixarea cu mina contralateral. Variant : se aplic dosul minii pe un perete, exercitndu-se o presiune n axul MS. Exerciiul 2 Pacientul n cznd : mina se intro duce sub coaps, cu palma n contact cu aceasta ; extensia cotului apropie antebraul de corp, accentund flexia P. B. Prin mobilizri p a s i v e : Exerciiul .1 Antebraul supinat, n sprijin pe mas : cu o min. asistentul face priz pe antebra (police pe radius), meninnd poziia de supinaie, i cu cealalt pe palma pacientului (police pe faa dorsal a minii) ; se execut flexia P, cu o uoar nclinare cubital degetele pacientului trebuie s fie libere. Varianta I: inversarea poziiei, inind antebraul n pronaie ; pri zele i inverseaz i ele poziia policelor. Fiq. 7i5 450

Varianta // : din poziie n e u t r a antebraului, ca n fig. 7-86, se va executa flexia P, eu extensia cotului. Exerciiul 4 Mobilizarea prin priz bimanual ling P, ca n fig. 7-87 : de observat cele trei puncte de presiune indicate prin sgei n figur.

Fii. 7-86

Fig. 7-87

Fig. 7-88

Exerciiul 5 Exist posibilitatea de a mobiliza n flexie, difereniat, articulaia radiocarpian (fig. 7-88), fixarea fcndu-se pe primul rnd de carpicne ; printr-o fixare puin mai distal, pe cel de-al doilea rnd carpian, cu cealalt priz fixnd unitar primul rnd carpian i antebra ul, se obine mobilizarea n articulaia mediocarpian. C. P r i n mobilizri autopasve : Exerciiul 6 in ezind, cu cotul pe mas, antebraul vertical n supinaie : cu cealalt mn, care face priz pe mina afectat (police n palm), se execut flexia P. Varianta : antebraul pronat, priza dinspre partea radial a miinii deci policcle plasat tot n palm. Exercihd 7 Cotul flectat mult, braul dus n adducie, mna atinge umrul : mna opus face priz pe mna afectat, fornd flexia. D. Prin micri active : Exerciiul S Mobilizarea spre flexie a pumnului din poziii variate (supinaie, pronaie sau neutr) ale antebraului, cu degetele fleCtate. somiflectate sau ntinse. E. Prin metode de facilitare : Exerciiul 9 Flexia pumnului intr in executarea schemei diagona lelor Kabat D t F i D 2 E ale MS. Exerciiul 10 Dintre tehnicile de facilitare a mobilitii (vezi capi tolul 4), tehnica rclaxeaz-opune !" (hold-relax '.") este mult utilizat. 7.3.1.2. Reeducarea extensiei A. Prin adoptarea unor p o s t u r i : Exerciiul l Din ortostatism, cu palma in sprijin pe mas, degetele acroeaz marginea rrwisei cotul extins : se realizeaz verticalitatea MS n contrast cu orizontalitatea minii ; antebraul, ca un levier, for451

eaz extensia P eventual, mna opus preseaz pe' faa dorsal a minii n sprijin. Exerciiul 2 Din eznd, cu mna sub coaps i palma pe scaun, se foreaz extensia. B. Vrin mobilizri pasive : Exerciiul 3 Pacientul cu antebraul pronat : asistentul aplic o priz pe treimea distal a antrebraului i o alta pe mn (cu policele in palm) : se execut extensia P ; degetele so flexcaz concomitent. Variant : idem, dar cu antebraul supinat. Exerciiul 4 Micarea poate fi executat asupra antebraului (priz n treimea proximal a lui), mna fiind fixat la mas prin a p u carea marginii acesteia i prin priza asisten tului. Exerciiul 5 Ca i la exerciiul 4 pentru m o bilizare pasiv prin priz bimanual, dar i n Fig. 7-89 vers. se realizeaz trei puncte de presiune, executnd do data aceasta extensia. Exerciiul 6 Prin aceleai tehnici descrise la flexia P se pot obine extensii difereniate n articulaiile radiocarpian i mediocarpian. C. Prin* mobilizri autopasive : Exerciiul 7 n fig. 7-89 se arat automobilizarea clasic. Exist c teva variante n funcie de poziia antebraului, ca i de priza minii sntoase, care face abord pe marginea cubital sau pe cea radial. D. Prin mobilizri active : Exerciiul 8 Extensia' activ se realizeaz din toate cele trei poziii de baz ale antebraului, degetele fiind flectate p e n t r u a relaxa t e n doanele flexorilor i a permite astfel o amplitudine mai mare extensiei pumnului. E. Prin metode de facilitare : Exerciiul 9 Extensia pumnului intr n schema de executare a ' d i a gonalelor Kabat DxE i D 2 F ale MS. Exerciiul 10 Extensia P poate utiliza tehnicile de facilitare a mobi litii descrise n capitolul 4. 7.3.1.3. Reeducarea nclinrii radiale i cubitale n vederea acestui obiectiv se utilizeaz de obicei mobilizrile p a sive i cele active, care nu prezint nimic deosebit. Mobilizrile pasive se fac prin prize alturate lng P, pe antebra i mn. Micrile ac tive se execut din poziiile de supinaie, pronaio sau neutr ale a n t e braului, cu degetele flectate sau ntinse. ' 452

7.3.2.. Refacerea forei musculare

7.3.2.1. Tonifierea musculaturii flexoare Musculatura principal flexoare a pumnului este reprezentat de marele palmar, micul palmar, cubitaiul anterior i flexorul comun al degetelor (micul palmar este un muchi inconstant), iar cea accesorie, de lungul flexor al policelui. Flexorul comun i flexorul policelut nu devin flexori ai pumnului dect dup ce au asigurat flexia maxim a respectivelor degete sau acestea snt fixate. Extensia cotului i supinaia antebraului pun flexorii pumnului n poziie alungit. Cnd cotul este ntins i antebraul pronat, doar cu bitaiul anterior este ntins. Exerciiul 1 Pacientul n ezind, cu braul de-a lungul corpului, an tebraul supinat, SH n rotaie extern, C ntins, P n extensie : asis tentul aplic rezistene pe palm i pe treimea distal a feei anterioare a b r a u l u i ; subiectul execut o flexie clin SH, o flcxie a C i o flexie a P (in aceast ordine), degetele rminnd libere. Exerciiul 2 Cu cotul sprijinit pe mas, extins, antebraul supinat : prize pe palm i antebra (faa anterioar); subiectul realizeaz o fle xie a cotului i o flexie a P contra rezistenelor. Exerciiul 3 Pacientul, cu cotul pe mas, antebraul vertical n po ziie neutr, pumnul n extensie (fig. 7-90), ncearc, contra rezistene lor opuse de asistent, s pun antebraul pe mas prin rotaia intern a umrului; flectnd concomitent pumnul. Exerciiul 4 Cotul pe mas i antebraul, supinat, aezat tot pe mas : prizele se aplic pe faa palmar a degetelor i pe palm, asistentul opunndu-se prin ele flexiei degetelor i apoi a pumnului (solicitare distoproximal). Varianta I ' acelai gen de solicitare, dar n mn se ine un miner legat de o coard trecut peste un scripete cu contragreutate.

Fig. 7-90

''"'

Fuj. 7-91'

Varianta 11: idem, cu o ganter n min, executnd flexia. Exerciiul 5 n fig. 7-91 este artat un exerciiu cu dubl solicitare : pacientul ncearc s apropie mna de propriul bra, comprimnd n ax a n t e b r a u l asistentului deci intr n tensiune flexorii degetelor, ai pumnului, apoi ai cotului ; concomitent, trebuie s stabilizeze umrul, solicitarea pornind i de aici spre MS: ' 453

Exerciiul 6 n eznd, cu cotul flectat pe mas, P n extensie, antejraul p r o n a t ; prize pe faa anterioar a braului i pe palm ; pacien tul execut o extensie a cotului, asociat cu flexia pumnului i dege;elor (solicitare proximo-distal). Exerciiul 7 Pacientul in decubit dorsal, cu antebraul la vertical ji pronat, P n extensie, n min cu o ganter : ridic la zenit ntreg MS. Exerciiul 8 (pentru marele palmar) In eznd, cu cotul pe mas, antebraul la vertical, P extins i nclinat cuintal : priz de stabilizare pe antebra, priz n palm (cu cele 4 degete) pe metacarpienele II i III ; subiectul execut flexia P, cu o nclinare radial contra rezisten elor opuse de asistent. Activitatea marelui palmar va mai aprea i la nclinarea radial. Exerciiul 9 (pentru cubitalul anterior) in eznd, cu cotul pe mas, antebraul la vetrical, P extins i nclinat radial : priz de stabilizare pe antebra, rezisten n palm pe metacarpienele IV i V ; pacientul execut flexia P, asociat cu nclinarea cubital contrat de asistent. 7.3.2.2. Tonifierea musculaturii extensoare Principalii extensori ai pumnului snt cubitalul posterior, primul i al doilea radial, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului V i extensorul propriu al degetului 11. Ultimii trei devin e x tensori ai pumnului numai dup ce au realizat extensia degetelor sau acestea snt blocate. Lungul extensor al policelui este considerat muchi accesor dup ce extensia policelui a fost terminat. Exerciiul 1 n eznd, cu braul n albducie, C extins, antebraul supinat, P i degete flectate : prizele asistentului, pe faa dorsal a b r a ului i pe faa dorsal a pumnului ; subiectul duce braul ndrt, extinznd P i degetele activeaz deltoidul posterior, care solicit proximo-distal extensorii pumnului. Exerciiul 2 n eznd, cu braul la trunchi, antebraul n po ziie neutr : se execut abducia braului cu extensia P contra rezis tenelor opuse de asistent exerciiul activeaz deltoidul mijlociu i, prin el, extensorii P. Exerciiul 3 Dac antebraul esto pronat, este stimulat deltoidul an terior, care va declana solicitarea extensorilor pumnului n rest. exerciiul se deruleaz ca cel anterior. f Exerciiul 4 n eznd, cu cotul pe mas, antebraul la vertical i supinat, P i degetele flectate : rezistene pe antebra, posterior, i pe faa dorsal a miinii ; subiectul extinde cotul i, concomitent, P i de getele n acest caz a fost ales tricepsul pentru a activa extensorii P. Exerciiul 5 Pacientul n decubit ventral, cu braul abdus 90, C flectat, antebraul atrnnd la marginea mesei, n mn cu o ganter : se realizeaz o extensie a C, care necesit fixarea n extensie a P. Exerciiul 6 Antebraul in poziie neutr pe mas, P i degetele flec tate : prize pe treimea distal a antebraului i pe faa dorsal a dege telor ; se execut o extensie a degetelor contrat, care va antrena i extensia P (solicitare disto-proxiimal). 454

Exerciiul 7 n eznd, cu braul flectat, C extins, antebraul n po ziie neutr, P flectat : prize pe bra, posterior, i pe faa dorsal a min i i ; pacientul execut extensia braului, flexia C i extensia P (soli citare proximo-distal). Exerciiul 8 (pentru cubitalul posterior) Poziia ca n fig. 7-92, pornirea fiind cu mina n flexie i n nclinare radial : se execut e x -

Fig. 7-92

Fig. 7-93

tensia P cu nclinare cubital, contrarezistena fiind la nivelul metacarpienelor IV i V exerciiul devine complex dac, concomitent, se ncearc realizarea unei pronaii a antebraului contra prizei asisten tului pe acest segment. Exerciiul 9 (pentru radiali) Pacientul, cu cotul pe mas, P flectat i nclinat cubital, execut o extensie cu nclinare radial : n fig. 7-93 se observ aplicarea rezistenei pe faa dorsal a metacarpianului II i, cu policele, pe marginea cubital exerciiul devine complex prin supinarea antebraului blocat prin priza de pe treimea distal a acestuia. Exerciiul 10 (pentru extensorul comun al degetelor) n eznd, cu cotul pe mas, antebraul vertical, P flectat : prize pe antebraul men inut vertical i pe faa dorsal a degetelor ; subiectul extinde simultan pumnul i degetele. 7.3.2.3. Tonifierea musculaturii nclinrii cubitale Micarea de nclinare cubital este realizat de aciunea echiva lent a cubitalului anterior i a celui posterior, care snt agoniti n aceast micare i antagoniti n micarea de flexie-extensie a pumnului. Exerciiul 1 n eznd, cu braul flectat la 90 i n rotaie intern, C flectat, antebraul orizontal n poziie neutr, P n nclinaie radial : asistentul aplic o priz de rezisten pe faa extern a braului i o alta pe marginea cubital a minii ; subiectul execut o abducie ori zontal a SH, o extensie a C i nclinarea cubital a P (solicitare p r o ximo-distal). Exerciiul 2 In eznd, cu MS ntins pe ling cap spre zenit, antebra ul n poziie neutr : se execut coborirea MS (extensia braului) si nclinarea cubital a P contra rezistenei opuse de asistent pe bra i marginea cubital (tot o solicitare proximo-distal). 455

Exerciiul 3 Din eznd, cu cotul pe rnas ca n fig. 7-94 , paci entul execut extensia C cu nclinare cubital (solicitarea pornete de la extensorii C, deci este tot proximo-distal). Exerciiul 4 Comparnd cu exerciiul 3, in acest caz solicitarea distoproxisial (fig. 7-95) pornete de la efortul de ndeprtare a degetului V. .VJTJB

Fig. 7-9-1

Fig. 7-95

Ffcjf. 7-96

Exerciiul 5 Utilizarea unei mciuci, ca n fig. 7-96, foreaz acti varea muchilor cubitali.pentru a menine orizontalitatea acestui obiect : cu ct policele va fi mai apropiat de degete, iar n final n poziie de opozant, cu att efortul muscular al cubitalilor va fi mai mare. Un alt mijloc de progresivitate este flectarea MS la orizontal, n care caz fora solicitat este cea m a i mic, ea crescnd pe msur ce se coboar MS pe lng corp. Exerciiul 6 (pentru cubitalul anterior vezi i exerciiile destinate flexiei pumnului) n eznd, cu cotul pe mas, antebraul pronat, P extins i n nclinare radial : priz pe antebra, rezistnd la micarea de supinaie, priz pe marginea cubital i n palm la nivelul metacarpienelor IV i V, rezistnd la nclinarea cubital i la flexia P. Exerciiul 7 (pentru cubitalul posterior vezi i exerciiile pentru e x tensia pumnului) n eznd, cu cotul flectat pe mas, antebraul supinat, P n flexie i n nclinare radial : priz pe antebra, rezistnd la pronaie ; priz pe marginea cubital i pe faa dorsal a metacarpienelor IV i V, rezistnd la extensia i nclinarea cubital a P. 7.3.2.4. Toniiierea musculaturii nclinrii radialc Micarea este realizat de primul radial, marele palmar, lungul i scurtul extensor al policelui, lungul abductor al policelui. Dei ultimii trei au poziia cea mai bun pentru a realiza nclinarea radial; ei nu o fac dect dup ce aciunea lor asupra policelui este terminat'. Exerciiul 1 n eznd, cu braul n abducie 90, C extins, antebra ul pronat, P n nclinare cubital : asistentul face priz de opoziie pe faa anterioar a braului i pe marginea radial a metacarpianului I I ; pacientul realizeaz o adducie orizontal, flexia C i nclinarea radial a P, ceea ce creeaz o solicitare proximo-distal; policele, lsat-liber, pune n aciune doar palmarul mare i primul radial ; pentru a. intra-n 456

aciune i muchii policelui, trebuie ca priza distal s se fac pe m a r ginea policelui, lipindu-1 de celelalte degete. Exerciiul 2 Din eznd, cu MS de-a lungul corpului, C extins, a n t e braul n poziie neutr, subiectul face o flexie de bra, o flexie de C i o nclinare radial a P, prizele aplicate de ctre asistent pe bra i pe

Fig. 7-07

Fig. 7-98

Fig. 7-90

marginea radial a metacarpianului I (sau pe policele lipit la min) opunndu-se acestor micri. Exerciiul 3 Poziia i prizele ca n fig. 7-97 : subiectul execut ficxia C i o nclinare radial, ncercnd s-i apropie mna de fa (so licitarea este tot proximo-distal). Exerciiul 4 n fig. 7-98 este ilustrat solicitarea disto-proximal : se ncepe cu ndeprtarea policelui de axul minii, apoi se continu cu n clinarea radial a P, asociat cu flexia moderat a C ; rezistena final prin priza policelui face ca muchii acestuia s participe din plin la n clinarea radial. Exerciiul 5 Utilizarea mciucii, ca n fig. 7-99, activeaz izometric muchii nclinrii radiale efortul devine maxim cind braul este de-a lungul corpului. Exerciiul 6 (pentru -marele palmar vezi i exer ciiile pentru flexia pumnului) n eznd, cu cotul n sprijin pe mas, antebraul supinat, P n extensie i nclinare cubital, policele lipit la mn : prizele de rezisten ale asistentului pe faa anterioar a braului i pe marginea lateral a policelui ; su biectul execut o flexie-abducie a policelui, asociat cu flexia-nclinarea radial a P. Exerciiul 7 (pentru primul radial vezi i exerci iile pentru extensia P) Pacientul n eznd, cu C pe mas, antebraul pronat, P n flexie i nclinare Fig. 7-200 cubital : prizele ca n fig. 7-100, pacientul ncer cnd supinatia, extensia i nclinarea radial a P ; asocierea unei exten sii a policelui crete activitatea muscular. Exerciiile selective pentru muchii policelui vor fi expuse la kinetoterapia care se adreseaz acestui deget. 457

7.3.3. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii (Exerciii n lan facilitator contralateral)
7 3.3.1. Exerciii pentru flexia-extensia pumnului Exerciiul 1 n ezind, cu miinile la nivelul feei, lipite prin pulpele digitale, podurile palmelor ndeprtate : asistentul aplic rezistena pe faa lateral a antebraelor ; subiectul ncearc s ndeprteze coatele,

Fig. 7-101

lund sprijin pe pulpele degetelor prin activarea izometric a flexorilor P i ai degetelor. Exerciiul 2 n eznd, cu coatele uor ndeprtate, sprijinite pe mas, antebraele verticale, minile lipite cu degetele ntreptrunse : subiec tul ncearc s desfac minile, meninnd degetele ntreptrunse ; m i carea de ndeprtare o realizeaz rotatorii externi ai umrului, contra crora trebuie s se opun extensorii P, punctul fix fiind luat prin n treptrunderea degetelor. Exerciiul 3 Utiliznd o rezisten elastic, snt antrenai flexorii P, ca n fig. 7-101 a, sau extensorii P, ca n fig. 7-101 b. Exerciiul 4 Se utilizeaz de asemenea banda elastic trecut peste metacarpiene, degetele fiind lipite prin pulpe : se ndeprteaz articu-

Fig. 7-102

Fig. 7-103

laiile metacarpofalangiene ca n fig. 7-102, ceea ce determin un t r a valiu simultan al extensorilor P i flexorilor degetelor. Exerciiul 5 Din poziia din fig. 7-103, asistentul, prin prizele luate, f t a s . d e s t a b u i z e 2 c p u m n u l n sensul flexiei (ca n figur), solicitnd extensorii sau, n sens invers, flexorii (prizele asistentului vor fi in versate). 458

7.4. Mna
Mina este cel mai complicat segment de membru din organism. Att structura, cit i funcia sa snt adaptate complexei activiti umane. Suprafaa de proiecie, proporional enorm, din cortexul cerebral care controleaz aceast activitate este o dovad a complexitii acestui ade vrat organ". Mna nu este doar organul" prehensiunii (pentru prizele globale sau pentru cele de mare finee) i al celei mai importante sensibiliti discriminative, dar, n acelai timp, este i organul" personalitii umane, al expresivitii (ca si mimica feei), al profesionalitii celei mai elaborate. n fond, tot restul membrului superior umr, bra, cot, antebra, pumn nu are dect rolul de a pune mna n poziia cea mai favorabil ndeplinirii unei aciuni determinate. Anatomic, mna este considerat c ncepe cu cel de-al doilea rnd (distal) de oase carpiene, care fac articulaie cu capotele metacarpienolor (articulaia carpometacarpian), realiznd patru artrodii pentru metacarpicnele IIV i o articulaie selar ntre trapez i primul metacarpian. Ultimele patru metacarpiene se articuleaz ntre ele prin bazele lor (articulaia intermetacarpian), formnd trei artrodii. La captul distal al metacarpienelor se articuleaz cavitile glenoide ale primelor falange (articulaiile metacarpofalangicne). Distal, urmeaz articulaiile interfalangiene proximale ntre prima i a doua falang , apoi articulaiile interfalangiene distale ntre a doua i a treia falang. Articulaia interfalangian este o trohleartroz. Policelo. are o singur articulaie interfalangian. Toate articulaiile minii snt ntrite de cte un manon capsular i ligamente dispuse lateral. Structura minii este complex, fiind rezultatul unei lungi peri oade de evoluie filogenetic. Desigur, nu este locul s insistm prea mult asupra acestei structuri. Arhitectural, in timpul activitii ei, mna formeaz o bolt cu trei arcuri : un arc transversal fix la nivelul oaselor distale ale carpului, iar n continuarea lui (pe lime), un arc metacarpian mobil datorit micrii metacarpienelor ; un arc longitudinal carpometacarpofalangian, mai mobil n poriunea sa distal ; arcuri oblice, realizate de police prin opoziia lui fa de ce lelalte degete. Refacerea acestor arcuri, mai ales a celui longitudinal i a obli celor, este esenial n recuperare. Este cunoscut faptul c ceea ce determin funcia minii este co loana policelui", i anume capacitatea de opozabilitate a acesteia. O mn fr police reprezint o grav invaliditate. Coloana policelui este for459

mat din trapez, primul metacarpian i cele doua falange, avnd o m o bilitate deosebit in articulaia selar carpometacarpian. n plus, policele dispune de o musculatur difereniat pentru toate sensurile, i nu doar de flexori-extensori ca celelalte patru degete. Dei n articulaiile metacarpofalangiene (MCF) se pot executa micri n toate planurile, acestea sint limitate. Flexia unul deget din MCF este mult mai limitat dect flexia concomitent a tuturor celor patru articulaii. Acest fapt se datoreaz ligamenului transvers intermetacarpian, ca i fibrocartilajului glenoidian. nclinrile laterale snt limitate de ligamentele colaterale. Funciile de baz ale minii snt prehensiunea (de fapt exist mai multe tipuri de prehensiune, care vor fi expuse n continuare) i ap sarea. La prehensiune particip, obligatoriu, policele, pe cnd la ap sare micare simpl acesta nu particip. In funcie de segmentele care iau parte la prehensiune, distingem mai multe tipuri ale acesteia : bidigital (police + un opozant), tridigital (police + doi opozani), polidigital (police 4- celelalte degete), polidigitopalmar (o combinare ntre prehensiunea polidigital i palm) considerat ca prehensiune de for. Se descriu urmtoarele tipuri do prize : Tipul I : priz de finee, terminal, ntre pulpele policelui i indexului (mai rar alt deget) Tipul II : priz tridigital (police + index-medius), termino-subterminal (ca la prinderea creionului de scris) Tipul III : priz bidigital subtermino-lateral, ntre pulpa p o licelui i faa extern a indexului (apucarea unei farfurii) Tipul IV : priz polidigitopalmar, ca n apucarea unui cio can, a unei lopei etc. priz de mare for Tipul V : priz digitopalmar (de multe ori fr police), ca n apucarea unei prghii, a volanului etc. Tipul VI : priz interdigital latero-lateral, n special ntre index i medius cum se ine o igar. Micrile degetelor i n special ale policelui preteaz deseori la confuzii n denumirea tipurilor de micare. Pentru cele patru degete se consider ca plan median linia care trece ntre degetele IIIIV, ceea ce flexic F/u,e-t/t/oetie nseamn c ndeprtarea de acest * ' plan realizeaz abducia" degeteyr lor, iar apropierea de el, adducia". m sdtefie M Flexia-extensia celor patru d e /fi\ gete nu ridic probleme de interpreMeme-' \ .^ tare. itotte Extensii Pentru police tipurile de mi care snt mai complicate. n fig. 7Fig. irioi 104 prezentm o schem a acestor micri. Flexia : duce policele naintea metacarpienelor, apropiindu-1 de metucarpianul II. Extensia : duce policele ndrtul metacarpienelor, ndeprtnd metacarpian ui I de II.

460

Adducia : nchiderea primei comisuri (ntre police i index), apro piind metacarpianul I de II. Abducia : deschiderea primei comisuri, ndeprtnd metacarpianul I de II. Axele micrilor de flexie-extensie i de adducie-abducie snt perpendiculare unele pe altele. Aceste micri snt realizate de m e t a carpian n articulaia trapezometacarpian ; falangele rmin n acelai ax, n prelungirea metacarpianului I. Micrile menionate se pot asocia cu flexia metacarpofalangian i intcrfaiangian sau cu flexia MCF i extensia IF etc. toate aceste combinaii dovedesc marile posibiliti de mobilizare de care dispune policele. Micarea de opoziie a policelui, care dup cum s-a vzut caracterizeaz mina omului, nu este dect o combinare a micrilor acestui deget. Astfel, pentru a face contactul intre pulpa policelui i cea a degetului IV, de exemplu, se realizeaz o flexie trapezometacarpian, o flexie metacarpofalangian i o extensie interfalangian (sau o flexie, dac priza este termino-terminal i reali zeaz litera O). Musculatura degetelor i a policelui a fcut obiectul unor serii n tregi de studii electromiografice. Raportul antagonic" al extensorilor i flexorilor degetelor este doar o noiune teoretic general, care se verific n practic doar n micrile ritmice de flexie-extensie globale, ale tuturor celor patru de gete, pe baza principiului inhibiiei reciproce. Dar dac se mic doar un deget, ntr-un sens, antagonistul va rmne n activitate pentru a imobiliza celelalte degete. n schimb, dac doar un deget rmne n e micat, nu mai apare activitate n antagonist n timp ce celelalte de gete se mic ntr-o direcie. Extensorul degetelor este singurul extensor al MCF i, n func ie de poziia acesteia (n extensie sau hiperextensie), se activeaz i i intensific contracia de la nceputul i pe parcursul extensiei IF. Flexorul superficial acioneaz asupra IFP, dar i asupra MCF, cnd I F P este fixat. Surprinztor, el devine activ n micarea rapid de extensie a IF, n funcie de poziia MCF (extins). Flexorul profund rmne cel mai activ flexor al degetelor, acionnd ca flexor i pentru pumn. Lumbricalii (sau lombricalii) au roi doar n extensia IF, nt rind aciunea extensorului i interosoilor. n acelai timp, snt singurii flexori ai MCF, cnd IF rmn extinse ; dac IF se pstreaz flectate, micrile MCF las total inactivi lumbricalii. Aceti munchi nu par s aib vreo aciune n micarea de rota ie sau deviere radial a vreunui deget n momentul opoziiei cu p o licele. Interosoii snt flexori ai MCF, indiferent de poziia IF, dar i extensori ai I F P i IFD. Pentru a extinde IFP, este obligatoriu ca IFD s fie extins simultan poziia MCF nu are importan. Ei acioneaz cel mai bine i mai puternic n micarea combinat de flexie MCF i extensie IF. Sint principalii extensori IF, cnd MCF rmne flectat. Aceste aciuni snt nregistrate n micrile analitice ale degetelor. 461

S-au fcut studii i asupra modului cum intr n aciune muscu latura extrinsec i intrinsec a degetelor n principalele prize, constatndu-se urmtoarele : n priza de for musculatura extrinsec are primul rol, din tre* muchii intrinseci participind doar interosoii, ca flexori ai MCF i rotatori falangieni ; dintre lumbricali, doar cel de-al IV-lea are un rol in priza de for, ceilali nefiind activai. S adugm c n acest gen Ue priz intr n aciune i muchii tenari, excepie fcind priza de for n cirlig" (doar cu cele patru degete). In priza de ciupire (bipulpar sau tripulpar), tot extrinsecii dein primul r o l ; interosoii ajusteaz rotaia falangelor degetelor i particip la fora de compresiune prin fora flexiei MCF ; din partea policelui particip flexorul scurt i adductorul, iar opozantul asist" poziia policelui prin ratarea primului metacarpian. n abilitate, in precizia micrilor minii, musculatura extrinsec are rol in micrile mari, grosiere, i de for compresiv. Micrile de rotaie Sint sub dependena interosoilor (micarea de rotaie a primei falange ara la baz, de fapt, micrile de abducie-adducie din MCF) ; micrile de translare spre palm snt posibile tot prin aciunea inter osoilor. n actul de precizie musculatura tenar acioneaz prin trium viratul" scurt flexor-opozant-abductor al policelui. Adductorul police lui intr n joc n situaii n care se cere for pentru a adducc primul metacarpian n faa celui de-ai doilea. Despre activitatea musculaturii minii se va vorbi i mai departe, naintea prezentrii exerciiilor de refacere a forei musculare pentru fie care grup muscular n parte de la degete i poliee. 7.4.1. Refacerea mobilitii 7.4.1.1. Prin adoptarea unor posturi Exerciiul 1 eznd pe un scaun tapiat : mna se introduce sub tuberozitatea ischiatic ; nclinarea trunchiului determin intensitatea presiunii.

Fi& 7-105
ir

Fig. 7-106

exerciiul 2 - Antebraul pe mas, cotul opus flectat i aezat peste mina afectat ; ntre ect i articulaia de postur se interpune o gum etc. _xerciiul 3 Utilizarea unor benzi elastice adezive ca n fig. 7-105. exerciiul 4 Posturare pe placa numit canadian" (un exemplu este artat n fig. 7-106). 462

Exerciiul 5 Marea majoritate a posturilor pentru mn s"mt realizate prin orteze dinamice de toate tipurile i confecionate din cele mai di verse materiale ; de asemenea, snt larg folosite atelele fixe seriate. Exerciiul 6 Utilizarea unor pene" interpuse ntre degete, n spaiile interdigitale, meninnd distanate degetele. 7.4.1.2. Prin mobilizri pasive Reprezint de fapt adevrate manipulri ale articulaiilor minii. Se execut pentru fiecare articulaie n parte, respectind regulile m o bilizrii pasive i ale manipulrii discutate la capitolul 4. Ca tipuri de exerciii se recurge la : exerciii de traciune n ax sau de decompresiune articular ; exerciii de alunecare latero-latcral sau de abducie-adducie ; exerciii de alunecare antero-posterioar sau de flexie-extensie ; exerciii de rotaie axial sau torsiune (exerciiile de alunecare se realizeaz fcnd prize pe segmentele juxtaarticulare i tracionnd un segment ntr-o direcie, n timp ce segmentul cellalt este tracionat n direcie opus) ; exerciii de flexie-extensie, abducie-adducie, de circumducie (aceste exerciii urmresc direciile micrilor fiziologice ale respecti vei articulaii, realizndu-se prin priz fix de stabilizare a segmentului proximal, cu mobilizare prin priz pe segmentul distal); exerciii combinate (in special se asociaz traciunile la cele lalte tipuri de micri). 7.4.1.3. Prin micri autopasive Exerciiul 1 Degetele de la cele dou mini ntreptrunse ca n fig. 7-107 ; degetele minii stingi preseaz faa dorsal a minii drepte, n timp ce mna sting basculeaz pentru realizarea extensiei MCF minii drepte.

Fig. 7-107

Fig 7-JOS

Exerciiul 2 Mobilizri cu mna sntoas n diverse prize, din care exemplificm prin exerciiul de automobilizare n flexie a MCF din fig. 7-108 i prin cel de automobilizare n flexie a IF din fig. 7-109. Exerciiul 3 Automobilizarea n abducie-extensie a policelui este ilustrat n fig. 7-110. 463

Exerciiul 4 Automobilizarea n flexie-extensie a degetelor prin sindactilie u : degetul care trebuie mobilizat este solidarizat la degetul alturat, care-1 va mobiliza n direcia de extensie-flexie (solidarizarea se face prin benzi adezive, printr-un deget mai larg de mnu e t c ) .

Fig. 1-109

Fig. 7-110

7.4.1.4. Prin micri active Exist o anumit tipologie a micrilor active care se recomand pentru a respecta schema biomecanica a minii. Astfel, se execut : Flexia MCF 4- 1FP + I F P Flexia MCF -f I F P 4- extensia IFD Flexia MCF + extensia I F P + IFD Flexia I F P Flexia IFD Extensia MCF + I F P + IFD Extensia MCF + flexia IFP 4- IFD Extensia I F P 4- IFD din MCF extins Idem, din MCF flectat Abducia degetelor Adducia degetelor Pentru police se vor executa : Abduciile palmar i radial Extensia i flexia Adducia Opozabilitatea fa de fiecare deget n parte 7.4.1.5. P r i n metode facilitatorii Mina, degetele i policele intr n schemele Kabat diagonalele de facilitare a lanuiui kinetic al membrului superior : n DiF, degetele sint n flexie i deviate radial, iar policele addus n DiE, degetele snt extinse i deviate ulnar, iar policele abdus - n DoF, degetele snt extinse i deviate radial, iar policele' extins n DoE, degetele snt flectate i deviate ulnar, iar policele n opozabilitate 464

7.4.2. Refacerea forei musculare

Datorit activitii independente a policelui, exerciiile pentru r e facerea forei lui vor fi prezentate separat de cele destinate celorlalte patru degete. 7.4.2.1. Refacerea forei musculare a policelui A. Exerciii pentru musculatura flexoare. Dei coloana policelui are trei niveluri articulare, noiunea de flexie" a policelui este definit de mi carea din articulaia trapezometacarpian. Musculatura flexoare, dup cum o desemneaz i numele, este aceea care realizeaz flexia n toate cele trei niveluri. Combinarea flexiei tuturor segmentelor coloanei po licelui determin, de fapt, o micare complex (de opoziie"), in care, alturi de flexie, se produc o adducie i rotaie intern a policelui. Musculatura flexoare a policelui este reprezentat de dou grupe : muchii extrinseci : lungul abductor al policelui (duce primul metacarpian nainte i n afara planului palmei), lungul flexor al poli celui (face flexia IF i' MCF) ; muchii intrinseci : scurtul abductor al policelui (duce primul metacarpian nuntrul planului palmei, flecteaz MCF, executnd i o rotaie axial spre nuntru), scurtul flexor al policelui (duce primul metacarpian n adducie i flexie, roteaz nuntru i flecteaz MCF) i opozantul policelui (determin flexia, adducia i rotaia intern a pri mului metacarpian). Exerciiul 1 Pacientul cu cotul pe mas, antebraul supinat, P n rectitudine, policele alipit metacarpianului II : prize pe faa antero-distal a antebraului i pe faa latero-extern a policelui (degetele asis tentului pe metacarpianul I, pe prima falang i pe falanga a d o u a ) ; subiectul execut flexia policelui, apoi n continuare flexia P i a C,. contra opoziiei asistentului.

Fig. 7-111

Fig. 7-112

Variant: ca n fig. 7-111, avnd ca element deosebitor faptul c asistentul i plaseaz palma n palma pacientului, opunndu-se astfel flexiei. degetelor i realiznd totodat o mai bun rezisten fa de fle xia P : ***?W. Exerciiul 2 Un exerciiu cu solicitare disto-proximal este ilustrat n fig.'7-112, n care subiectul execut deschiderea minii prin extensia degetelor i flexia policelui contra rezistenei opuse de kinetoterapeut.
30 Kinetologle profilactic, terapeutic i de recuperare cd. 239

465

Fvercitiul 3 Antebraul pronat, mna privete" masa, policele, pla sat naintea metacarpianului II, se sprijin pe mas, pulpele degetelor ating masa ; cu cealalt min se aplic o rezisten ,pe faa dorsal a degetelor : subiectul ncearc s-i ridice degetele de pe mas, m e n tinnd ns contactul policelui cu masa, ceea ce va reprezenta punctul fix pentru contracia extensorilor degetului realizarea punctului fix nscafrin contracie puternic a flexorilor policelui. Exerciiul 4 Poziia i prizele, ca n fig. 7-113 (se remarc policele in extensie i abducie) : subiectul execut pronaia antebraului i mi carea de opozabilitate a policelui (car conine flexia l u i ) ; asistentul opune rezisten. Exerciiul 5 Subiectul aplic pulpa policelui pe faa anterioar a coapsei i apas, ca i cum ar evalua consistena muchiului ; celelalte patru degete se plaseaz pe faa latero-posterioar a coapsei este un exerciiu de autorezisten. Exerciiul 6 (pentru lungul abductor) Mina se sprijin cu marginea cubital pe mas, antebraul n poziie neutr, policele in extensie : pri zele asistentului, ca n fig. 7-114, pacientul ncerend s duc nainte primul metacarpian (pumnul trebuie bine stabilizat, s nu se flecteze ; de asemenea, asistentul trebuie s aplice priza numai pe metacarpian). Exerciiul 7 (pentru lungul flexor) Mna, cu marginea cubital pe mas : asistentul fixeaz prin priz primul metacarpian ; rezistena o aplic pe pulpa policelui, blocnd realizarea flexiei n interfalangian. Variant (aceeai poziie) : priz doar pe pumn, coloana policelui rmnnd liber ; rezistena, tot pe pulpa policelui ; se execut flexia n toate trei articulaiile policelui este activat n special lungul flexor, dar n acest exerciiu mai intr n joc i scurtul abductor, i scurtul flexor. Exerciiul 8 (pentru scurtul abductor) Mna, cu marginea cubital pe mas, policele n poziie neutr : asistentul fixeaz pumnul, iar re-

Fig. 7-113

Fig.

7.1M

zis tenta o aplic pe faa anterioar a primului metacarpian i a falan gei I ; subiectul execut o flexie din trapezometacarpian i MCF, pst n n d tot timpul IF n rectitudine ; policele trebuie dirijat ca ntr-o opo ziie spre degetele II i III, micare ce activeaz n mod deosebit scurtul abductor (dar cu o contribuie a opozantului). 466

Exerciiul 9 (pentru scurtul jlexor) Mina, cu marginea cubital pe mas, policele n poziie neutr : rezistena asistentului, pe faa antero-intern a primului metacarpian i a primei falange ; subiectul exe cut o micare de opozabilitate spre degetele IV i V contra rezistenei. Scurtul flexor al policelui avnd si o puternic aciune adductoarc. n micarea de m a i sus aceast compu nem este mult activat intr n ac iune i opozantul. Exerciiul W (pentru opozant) Acti vitatea lui este imposibil de a ii despr it de cea a scurtului flexor i a scur tului abductor al policelui. n fig. 7-1 15 sj remarc priza de rezisten ap:' .-at doar p.- rr.otacarpianul I, falan gele fiind libero : subiectul duce poliFig. i-n:> cele s'ore pulpa celorlalte degete. Faptul c falangele snt necontrate face ca scurtul abductor i scur tul flexor s fie mai puin solicitai ; suu mai bine se solicit, ca s se menin in timpul micrii de opozabilitate o permanent extensie in articulaia MCF i 1F. Exerciiul 11 (pentru jun-Aia de opoziie) Aceeai poziie ca mai sus : asistentul face o priz pe faa pulpar a policelui i o a doua priz pe feele pulpare ale degetelor II, III i IV ; subiectul, lund punct fix pe cele trei degete, execut o tripl flexie din trapezometacarpian, MCF i IF, ducind policele, contra rezistenei asistentului, spre cele trei degete ; n acest fel intr n aciune scurtul abductor (opoziia se poart spre degetele II i III) i scurtul flexor (opoziia se poart spre degetul IV). Variant: autorezisten prin formarea unei bucle nchise ntre police i pulpa cite unui deget, presnd pulpele unele pe altele. Exerciiul 12 Idem, dar asistentul face priz pe pulpa policelui i pe degetul V (pe toate cele trei falange). Exerciiul permite nu numai opo zabilitatea policelui, ci i antrenarea grupului muscular hipotenar (opo zantul, scurtul flexor i scurtul abductor al degetului V). B. Exerciii pentru musculatura extensoare. Extensia policelui este com binat cu abducia lui, realiznd plasarea primului metacarpian ndrt i n afara planului minii (de fapt, aduce metacarpianul I n planul celor lalte metacarpienc). De obicei, extensia policelui este nsoit de extensia n MCF i IF, dar este posibil i flexia acestora. Extensia policelui esto realizat de lungul i scurtul extensor al policelui. Exerciiul 13 Cotul pe mas, antebraul supinat i flectat, P flectat, policele n opozabilitate : asistentul fixeaz faa posterioar a treimii distale a antebraului i aplic o rezisten pe faa unghial a policelui ; subiectul execut concomitent o extensie a C i a policelui, contrat de prizele asistentului. Variant : ca mai sus, dar antebraul este pronat : aceleai prize ; subiectul execut flexia C, cu extensia policelui. Exerciiul 14 Cotul pe mas, semiflectat, antebraul pronat, P n recti tudine, policele n opozabilitate : priz pe antebra i pe faa dorsal a 467

policelui, la nivelul falangei d i s t a l e ; se execut o supinaie cu extensia policelui, contrate. Exerciiul 15 Cotul, flectat, aezat pe mas, antebraul pronat, P n flexie, policele n opozabilitate : prize pe faa dorsal a antebraului i pe falanga distal, faa dorsal ; subiectul execut, n ordine, extensia police lui ^extensia P supinaia antebraului extensia C. Exerciiul 16 n eznd, cu antebraul pe mas n poziie neutr, ca n fig. 7-116 : subiectul realizeaz o extensie din police i P, asociat cu o rotaie extern din u m r (se duce antebraul spre exterior). Exerciiul 17 Cotul, semifloctat, n sprijin pe mas, P n rectitudine, degetele ntinse i rsfirate, policele extins i abdus : priz pe faa pal mar a degetului V, priz pe faa unghiular a policelui ; subiectul execut o supinaie contra dublei rezistene realizate de prizele asistentului. Exerciiul 18 Se aaz mna, cu degetele ntinse, cu palma pe mas : pe faa dorsal a policelui se aplic o rezisten ; subiectul execut o presiune contra mesei cu degetul V (izometrie), ceea ce va activa m u s culatura supinatoare, care va lua punct fix pe tendina de extensie a policelui. Exerciiul 19 (pentru lungul extensor al policelui) Mna se sprijin cu marginea cubital pe mas ; primul metacarpian n extensie, MCF tot n extensie, iar IF n flexie : rezisten pe faa intern a policelui ; se exe cut o extensie a falangei distale ; extensia ultimei falange este realizat i de scurtul flexor, i de scurtul abductor (prin expansiunile aponevrotice de pe tendonul lungului extensor), dar numai odat cu flexia trapezometacarpian. Variant: se aaz mna cu palma pe mas i se cere pacientului s ridice policele de pe planul mesei, fr a ridica i celelalte degete doar lungul extensor este capabil de aceast aciune. Exerciiul 20 (pentru scurtul extensor al policelui) Mna n sprijin cu marginea cubital pe mas, MCF i IF ale policelui n flexie, trapezometacarpiana n poziie neutr : asistentul aplic o rezisten pe faa dor sal a primei falange, fixnd metacarpianul I cu cealalt mn ; subiectul execut o extensie MCF, meninnd IF n flexie. Variant : antebraul i mna, cu faa palmar, pe mas, policele lipit de al doilea metacarpian : subiectul ndeprteaz policele, deschi-

Fig. 7-116

Fia. 7-117

zind cit mai mult comisura dintre primul i al doilea deget se realizeaz de fapt o abducie de police, cu uoar extensie (aciune a extensorului scurt). Exerciiul 21 n fig. 7-117 se utilizeaz o band elastic : plasind banda pe faa unghial, va intra n aciune lungul extensor ; plasnd-o pe prima falang, va fi tonifiat scurtul extensor. 468

C. Exerciii pentru musculatura adductoare. Adducia policelui nchide complet comisura dintre degetele I i II, alipind primul metacarpian de cel de-al doilea. Micarea este realizat de adductorul policelui i primul interosos palmar. Exerciiul 22 Se aplic o rezisten pe marginea cubital a minii i o alta pe faa intern a policelui, care se opun nclinrii cubitalc a P si

Fir;. 7-/W

Fir;. 7-/29

adduciei policelui : cu ct nclinarea cubital este mai ampl, cu att nchiderea primei comisuri este mai accentuat i de aceea exerciiul poate fi executat i fr rezisten pe marginea cubital a minii. Exerciiul 23 Prima comisur deschis : asistentul (sau chiar pacientul, cu mina sntoas) aplic o rezisten ca n fig. 7-118, n timp ce subi ectul caut s nchid comisura. Exerciiul 24 Se poate antrena musculatura adductoare prin autorezistent, ca n fig. 7-119. Exerciiul 25 (pentru primul interosos palmar) Mna se sprijin pe mas cu marginea cubital, prima comisur fiind deschis : asistentul fixeaz cu o min metacarpienele i pumnul, iar cu cealalt aplic o rezisten pe marginea intern a primului metacarpian ; subiectul face apropierea aces tuia de metacarpianul II (adducie). Exerciiul 26 (pentru adductorul policelui) Poziia de mai sus, dar asistentul aplic rezistena pe faa latero-intern a primului metacarpian, pe care l menine pe un plan anterior celorlalte metacarpiene, n timp ce subiectul ncearc s nchid prima comisur. D. Exerciii pentru musculatura abductoare. Micarea de abducie des chide prima comisur, fr s poarte policele nainte (flexie), ci ndrtul planului minii. n principal, micarea este executat de scurtul extensor i, n secundar, de lungul extensor i lungul abductor al policelui, n aci une cuplat. Exerciiul 21 Subiectul execut o nclinare radial a P, asociat cu deschiderea primei comisuri ; asistentul aplic o rezisten pe faa lateroextern a degetului II (pentru nclinarea radial) i pe faa latcro-extern a primului metacarpian (pentru abducia policelui). Exerciiul 28 Executarea concomitent a abduciei policelui, cu nde prtarea degetului V, ca n fig. 7120. Exerciiul 29 Utilizarea unui elastic ntins, realiznd contra rezistenei lui o abducie a policelui, dar n acelai plan cu celelalte metacarpiene (fig. 7-121). 469

Exerciiul 3 (pentr^ scurtul extensor al policelui) Mna aezat pe mas cu palma n jos, prima comisur nchis : asistentul fixeaz P i metacarpienele i aplic o rezisten pe marginea latero-extern a poli celui ; subiectul deschide comisura, meninind policele pe mas (ridicarea lui va antrena imediat implicarea i a lungului extensor).

^
Fig. 7-120

Fig. 7-121

7.4.2.2. Refacerea forei musculare a celorlalte degete A. Exerciii pentru musculatura flexoare. In flexie, pulpele degetelor se apropie de podul palmei i aceast micare intereseaz toate cele trei articulaii (MCF, I F P i IFD). Micarea este realizat graie unui aparat muscular complex compus din : 1. Muchii extrinseci, poliarticulari, care vin de la antebra, ncrucind pumnul, faa palmar a metacarpienelor i falangelor prin langhete t e n dinoase dispuse n teci osteof ibroase : Flexorul comun profund al degetelor, ale crui tendoane perfo reaz tendoanele flexorului superficial, realiznd flexia IFD, dar care mai nti flccteaz I F P , avnd o aciune de flexie i pe MCF (Delattcr, 1982) este un flexor accesoriu i un stabilizator al pumnului. Flexorul comun superficial acioneaz asupra I F P i MCF, dar nu i asupra IFD. 2. Muchii intrinseci snt clasificai in trei grupe : a) Muchii interosoi : interosoii palmari (234) particip la flexia MCF. la mica rea de lateralitate a degetelor II, IV i V, precum i la extensia I F P ; primul interosos aparine coloanei policelui; interosoii dorsali (1234) particip la flexia MCF i exten sia IF, ea i la lateralitatea degetelor. b) Muchii lumbricaii patru muchi mici, care, ca i interosoii, snt flexorii MCF i extensorii IF. c) Muchii hipotenarieni snt muchii motori ai degetului V : abductorul, scurtul flexor i opozantul. Exerciiul 1 Asistentul aplic prizele ca n fig. 7-122, opunndu-se astfel flexiei P, cu nclinarea cubital a minii, i flexiei degetelor. Exerciiul 2 n decubit dorsal (sau eznd), SH n flexie-abducie i rotaie extern, C ntins, antebraul n supinaie, P n extensie, mna des470

chis, cu degetele rsfirate : asistentul aplic o priz pe faa antero-extern a braului i o priz pe faa .palmar a degetelor ; subiectul execut din SH o adducie-rotaie intern, o iflexie a C, o pronaie de antebra, o flexie cu nclinare cubital a P i flexia degetelor contra rezistenei opuse de ctre kinetoterapeut.

Fig.

7-122

Fig.

7-123

Exerciiul 3 Mina i antebraul (n pronaie) se sprijin pe mas, ca n fig. 7-123 : subiectul, contra rezistenei opuse de asistent, caut s ridice faa ventral a P de pe mas, lund sprijin n C i vrful degetelor ; se pune sub pulpa degetelor o bucat de stof etc. i asistentul va trage de ea, antrennd degetele n extensie, n timp ce ele snt n sprijin (pe flexie) pentru a asigura ridicarea pumnului. Variant : aceeai poziie, dar se caut s se ridice de pe mas cape tele metacarpienelor contra rezistenei aplicate pe faa dorsal a miinii. Exerciiul 4 Cotul flectat, antebraul pronat, falangele distale se spri jin pe marginea unei mese, P extins, iar degetele uor flectate : se aplic o greutate pe extremitatea distal a antebraului, care va fi meninut doar de contracia flexorilor degetelor. Exerciiul 5 Utilizarea unor elastice prinse pe feele palmare ale ultimelor falange i fixate u n deva deasupra degetelor. Exerciiul 6 Antrenarea flexorilor degetelor n sinergie cu extensorii P, ca n fiig. 7-124, ceea ce pune flexorii n poziie alungit i scade din opo zabilitatea lungilor extensori. Exerciiul 7 , Pacientul cu mna deschis : asis tentul aplic o rezisten asupra policelui i una asupra pulpelor celorlalte patru degete ; se Fig. 7-124 execut o opozabilitate poliee-degete contrat. Se poate executa aceeai opozabilitate ntre police i fiecare deget n parte, dar n special ntre police i degetul V. Exerciiul 8 Minile alipite prin palme i degete, un elastic nconjurndu-le la nivelul capetelor metacarpienelor : se ndeprteaz una de alta la nivelul articulaiilor MCF, degetele rminnd extinse i alipite doar prin pulpe micarea se face contra rezistenei elasticului i activeaz mai ales interososii si lumbricalii. 471

Aezarea elasticului la nivelul IFP i ndeprtarea minilor la acest nivel solicit flexorii extrinseci. Varianta I: degetele de la cele dou mini se ntreptrund, pulpele digitale sprijinindu-se de metacarpienele de la mna opus ; ntre cele dou palme se introduce o minge de tenis, care este puternic presat prin solicitarea flexorilor degetelor. Varianta II: ntre pulpele degetelor de la ambele mini se prinde o plac de lemn, de care atirn o greutate (degetele orientate spre sol) ; pentru a mpiedica alunecarea acestei plci trebuie ca flexorii degetelor s se contracte puternic. Exerciiul 8 este un exerciiu de solicitare contralateral a muscu laturii simetrice flexoare a degetelor. Exerciiul 9 (pentru flexorii extrinseci superficiali i profunzi) Antebra pronat, P n rectitudine, MCF extinsa, I F P i IFD flectate : asistentul, cu cele patru degete de la mn, acroeaz pulpele degetelor pacientului, ncerend s le extind ; a doua priz, circular, o face pe treimea distal a antebraului, prin care tracioneaz n sens invers (spre proximal); pacientul se opune celor dou tracionri de sens opus prin contracia flexorilor lungi ai degetelor, care acioneaz n asociere cu extensorii MCF. Variant : subiectul, prin contracia simultan a flexorilor lungi ai degetelor i a extensoriior MCF, se opune (ca n fig. 7-125) presiunii n jos exercitate de ctre asistent. Exerciiul 10 Antebraul supinat, C flectat, P i MCF n rectitudine, degetele flectate din I F P i IFD ; degetele apuc un mner de la care pleac un cordon care trece peste un scripete, avind la capt o greutate : subiectul execut o extensie a braului, ceea ce necesit o contracie izometric a flexorilor degetelor pentru a menine minerul. Exerciiul 11 (pentru flexorul comun superficial) Antebraul n pozi ie neutr, P i MCF n rectitudine, I F P n flexie, IFD n extensie : prizele ca n fig. 7-126, asistentul realiznd 2 fore opuse prin care ncearc s extind IFD ; subiectul menine poziia prin contracia selectiv a flexorului comun superficial.

Fig. 7-125

Fig. 7-126

Exerciiul 12 (pentru interosoi i lumbricali) Mna n sprijin cu m a r ginea cubital pe mas, P, MCF i IF n rectitudine : asistentul aplic cele patru degete ale sale ntinse, lipite perpendicular da faa palmar a dege telor pacientului, ncerend s le mping spre d o r s a l ; acesta se opune, executnd o flexie din MCF, n timp ce IFP i IFD rmn extinse i deci fr participarea flexorilor extrinseci. ; 472

Variant : asistentul exercit ca n fig. 7-127 o tracionare pe cele patru degete extinse din IF, dar flectate din MCF. B. Exerciii pentru musculatura extensoare. Extensia degetelor este fcut ele muchii extrinseci poliarticulari extensori i de muchii intrinseci interosoi l lumbricali, menionai i la micarea de flexie.

Fig. 7-12?

FiQ- "-128

Musculatura extrinsec este alctuit din : Extensorul comun al degetelor : extensor al MCF, al IFP i al 1FD, cnd MCF snt n flexie. Extensorul propriu al degetului II. Extensorul propriu al degetului V. Exerciiul 13 n fig. 7-128 snt vizibile poziia i prizele : de remar cat priza pe faa dorsal a minii, respectiv pe capetele distale ale metacarpieneior i pe prima falang ; subiectul execut simultan o extensie de C, de P i degete acest exerciiu activeaz n special extensorii extrinseci ; dac rezistena se va aplica i pe falangele II i III, aceasta solicit i contracia musculaturii intrinsece. Variant: antebraul pronat i C flectat n sprijin pe mas, P flectat : cu o mn. asistentul aplic rezistena pe faa dorsal a minii (pulpele degetelor sale preseaz faa dorsal a metacarpienclor, iar podul palmei peste cele patru de gete), opunndu-se simultan flexiei C, ex tensiei P i a degetelor. Exerciiul 1-1 Antebraul n supinaie, asistentul exercitnd o presiune n jos pe Fig. 7-129 treimea distal a acestuia : extensorii de getelor menin punctul fix al minii prin contracie izometric, ntocmai ca n fig. 7-129. Exerciiul 15 n eznd, cu braul n uoar abducic cu rotaie intern, C flectat, antebraul in poziie neutr, faa dorsal a minii privete" regiunea lombar ; pumnul uor flectat, degetele semiflectate : asistentul aplic o priz pe faa antero-extern a braului, iar cealalt pe faa dorsal

n P si degetelor ; subiectul proiecteaz mna i degetele n sus i n afar (ca i cum s-ar pregti s arunce ceva), adic execut o flexie prin lateral a braului, asociat cu extensia C, P i degetelor micri contrate de kinetoterapeut; este un exerciiu facilitator proximo-distal. Exerciiul 16 n fig. 7-130 este artat un exerciiu cu ncrcare direct.

Fig. 7-131

Fig. 7-131

Variant : mna deschis, cu palma pe mas : se aaz un sac cu bile pe degete sau degetele se introduc sub un elastic prins de mas. Exerciiul 17 Sinergie ntre flexorii P i extensorii degetelor : se por nete de la poziia de P n extensie si de flexie a degetelor ; se execut, contra rezistenei opuse de asistent, o flexie a P cu extensia degetelor ; cu> o mn, asistentul fixeaz treimea distal a antebraului, iar palma celei lalte o aplic pe faa dorsal a degetelor. Exerciiul 18 Sinergie cu muchii policelui, ca nfig. 7131 : subiectul execut o flexie de police contra rezistenei, fiind necesar pentru aceasta s se ia punct fix pe contracia extensorilor degetelor. Variant : un elastic trecut peste degete, ca n fig. 7-132, realizeaz aproximativ acelai afort muscular.

Fin. 7-132

Fig. 7-1.13

Exerciiul 19 (pentru extensorul comun) Rezistena se aplic pe faa dorsal a ultimelor falange, asistentul meninnd o flexie a P ca n * V , ' n a c e s t f e l extensorii extrinseci (inclusiv ai degetelor II i V) sint alungii, acionnd cu intensitate maxim. 474

Exerciiul 20 Antebraul pe masa, P i mina n afara mesei, n flexie, iar degetele n uoar extensie ; de falangele II i III se prind cpestre de care atirn o greutate (sau de fiecare n parte cite o greutate) : se exe cut extensia P i MCE, n timp ce IFP i IFD rmn prinse n cpestre, neputnd participa la extensie, motiv pentru care snt solicitai cxtensorii lungi. Exerciiul 21 (pentru extensorul propriu al degetului V) Antebraul in supinaie, cu C flectat sprijinit de mas, P flectat, mina nclinat cubital, cu degetul V flectat : priz pe gtul minii care menine supinaia i priz cu degetele pe faa dorsal a degetului mic ; subiectul ncearc .simultan o pronaie cu extensie a P i o extensie-abducie a degetului V. Exerciiul 22 (pentru extensorul propriu al degetului II) Antebraul pronat, C pe mas, P flectat, indexul flectat, policele in flexie-adducie : priz pe gtul minii, meninnd pronaia ; priza peste faa dorsal a metacarpienelor i peste degetele III, meninndu-le n poziie ; subiectul ncearc supinarea, cu deschiderea primelor dou degete. Exerciiul 23 (pentru cxtensorii degetelor II i V) Antebraul in pro naie, P i degetele n rectitudine ; o rigl mic se trece peste faa dorsal a degetelor II i V i peste faa palmar a degetelor III i IV : se ncearc tracionarca ei de la un capt, pacientul opunndu-sc prin contractarea extensorilor proprii ai degetelor II i V i a flexorilor degetelor III i IV. Exerciiul 24 (pentru muchii intrinseci) Antebraul supinat, P n rec titudine (sau mai bine n extensie), MCF, I F P i IFD flectate : prizele, ca n fig. 7-134, fixeaz prima falang (cu policele) n flexie i celelalte dou falange tot n flexie (cu podul palmei celeilalte) ; subiectul ncearc extensia ultimelor dou falange. C. Exerciii pentru musculatura de ndeprtare i apropiere. Lund ca ax degetul mijlociu, ndeprtarea degetelor se realizeaz prin contracia interoso.ilor dorsali, iar apropierea de ax prin interosoii palmari. Dege tul V beneficiaz de un muchi propriu scurtul abductor. nclinarea eubital i cea radial din MCF snt date de contracia simultan a mterasorlor dorsali i palmari. Exerciiul 25 Se ntreptrund degetele i SC necarea desfacerea prin alunecarea lor : mina afectat se opune prin sltringerca de getelor, prin feele lor laterale. Flrerviiui 26 Antebraul n poziie neu tr : pentru antrenarea in deviere radial se aplic o cmtrarezisten pe marginea late ral a degetului II, celelalte delgetc fiind lipite ; pentru devierea cubiital a degetelor, priza va fi pe marginea lat-rn-cxtern a degetului V. Exerciiul 27 Mna n pronaie, degetele uor flectate, cu pulpele ae zate pe o rigl : asistentul trage sau mpinge un capt al riglei, antrennd o deviaie'eubital sau radial a degetelor, n timp ce subiectul ncearc s se opun acestei deplasri (fig. 7-135). 475

Exerciiul 28 Se introduc ntre dou degete o fie de postav gros (saa ceva similar) i se ncearc tracionarea ei, subiectul opunndu-se prin strngerea degetelor. Exerciiul 29 Pe placa numit canadian" se pot face diverse montaje pentru tonifierea interosoilor, aa cum se poate vedea i n fig. 7-136.

Fig. 7-135

Fig. 7-136

Exerciiul 30 Dou degete alturate snt meninute dt mai ndeprtate (comisura dintre ele, larg deschis) : asistentul ncearc apropierea lor,, n timp ce subiectul se opune.

7.4.3. Refacerea abilitii

Reeducarea analitic a minii, mai mult dect a oricrui alt seg ment al corpului, nu este suficient pentru a asigura o funcionalitatenormal. Necesitatea rectigrii abilitii minii rmne scopul principal al recuperrii, i ea nu se poate obine dect n cadrul antrenamentului s p e cific activitii umane a minii. Metoda utilizat este terapia ocupaional". Pentru recuperarea abilitilor minii, terapia ocupaional are trei mari grupe de exerciii, n funcie de scopurile urmrite : a) Recuperarea activitilor zilnice (ADL=activities of daily living)r de la posibilitatea deschiderii unei ui sau a unei ferestre, pn la. capa citatea de a utiliza furculia i cuitul sau de a serie. b) Refacerea gesticii necesitate de munca i profesiunea pacientului sau ctigarca unei noi abiliti pentru ndrumarea ctre o alt activitateprofesional. . . ... c) nvarea unei abiliti incomplete sau trucate", dar care s permit utilizarea obiectelor sau sculelor de manc, adaptat restantului funcional al minii libere sau al minii ortezate'. : : '

476

Desigur c nu se pot descrie exerciii n cadrul acestei terapii ocupaionale. Totul depinde de starea concret a deficitului funcional al miinii, de fantezia kinetoterapeutului, de mijloacele tehnice i adaptrile care ne stau la dispoziie. Exist, bineneles, o oarecare metodologie care se bazeaz pe cteva principii : ' se pornete de la gesturi simple, elementare, spre o gestic ela borat, de finee ; se antreneaz, separat, toate tipurile de prize ale miinii, apoi prizele combinate ; toate exerciiile se fac sub controlul privirii pacientului; posturarea corpului, a. ntregului MS i, desigur, a minii va fi comod, fireasc, astfel ncit s permit cea mai corect priz (pentru principiul progresivitii, se vor putea introduce pe parcurs posturri de ngreunare" a gesticii) ; edinele de lucru nu trebuie s devin obositoare se vor repeta n cursul zilei ; se va urmri o ct mai mare variaie de lucru, de exerciii, pentru a menine mereu treaz interesul pacientului i pentru a crea situaii noi n reeducarea abilitii ; cnd scopul este profesionalizarea sau reprofesionalizarea, exer ciiile specifice gestualitii muncii se vor alterna cu cele destinate acti vitii distractive, recreative ; instalaiile i aparatajul utilizat nu trebuie s pun n pericol integritatea minii printr-o manipulare deficitar ; exerciiile, n progresiunea lor, trebuie s se axeze nu numai pe abilitatea strict a minii, ci i pe integrarea minii n ntreg lanul kinetic al membrului superior, ca i n activitatea bimanual. Printre ocupaiile cele mai utilizate n recuperarea funcional a minii, se nscriu : esutul la rzboi (confecionarea unui metru de pnz cere 1 300 de micri), cu varietile orizontal sau vertical, ca i pe gherghef r incluznd i activitile conexe : tors, rsucit, drcit, periat etc. ; mpachetatul-ambalatul ; lucrul de mn : tricotat, brodat, c u s u t ; olritul, cu toate activitile conexe ; grdinritul; tmplria-dulgheria ; scrisul, dactilografierea, desenul, pirogravarea etc. Dintre jocurile sportive i distractive, amintim : tenisul de mas r biliardul, marocco, ahul, aruncarea sgeilor la int, oin, crichetul, i n tarul etc. Evident, se pot inventa sau adapta nc multe alte ocupaii distractive care s solicite mna i MS n lan kinetic deschis. 477

Bibliografie

selectiv

BVSM-VJIAN' J . Muscles Alive, The Williams & Wilkins Company, Baltimore, " 197. COLSCS J., COLLISON F. Progressive Exercise Therapy, John Wright&Sons fitd.. The Stonehi-idKc Press, BristolLondra, 1983. G VRDINER D. Grundlagen der Ubungstherapie. GeorK Thieme, Stuttgart, 1974. LEROY A., PIERRON G.. PENINOU G. si colab. Kinesitherapie Membre Supcrieur, voi. HI, FUtmmarion et Cte (Medecine Sciences). Paris, 19R(>. LEVAME J. Reeducation de la maia, Eneyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 220 A1" i 26 220 /{"'. Paris. LEVAME J. Reeducation de poignet. avant-bras, coude. bras, Eneyclopedie Mcdico-Chirurgicale. fasc. 2b 220 C". Paris. LICHT S. Therapeutic Exercise. Licht Elisabeth, New rlaven, 1065. T SBE\ GHE T. Recuperarea medicala a sechelelor posttraumattce ale membrelor, Edit. Medical, Bucureti, 1081. SOHIER R. La kinesitherapie de 1'cpaule. Louvicroise. Bruxelles, 1966. SULLIVAN P., MARKOS P.. MIN'OR M. An Integrated Approach to Therapeutic Exercise. Reston Publ, Co., Virginia. 1982.

8 | Trunchiul

M obilitatea trunchiului este asigurat de coloana vertebral, prin care se realizeaz micrile de flexie-extensie, lateralitate stingadreapta i rotaie. Sub raportul kineticii ntregului corp, trunchiul joac un rol mult mai important dect al propriei capaciti de micare. Mobili tatea controlat a membrelor ar fi imposibil fr participarea trunchiului superior la micrile membrului brahial i a trunchiului inferior la mi crile membrului pelvian. Deja s-a putut observa in cele dou capitole an terioare importana exerciiilor axio-periferice i periferico-axio-periferice n care se implic atit trunchiul, cit i membrele. Desigur c principalul rol al trunchiului este de a determina postu rile de baz ale ntregului corp : decubit, eznd i ortostatic. Trunchiul asigur, aadar, att statica, stabilitatea corpului, ct i dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcii snt de fapt ndeplinite de coloan i masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinsec a coloanei (fr muchi) este realizat de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinsec este dat de musculatur. La stabilitatea total a t r u n chiului, cea intrinsec contribuie ntr-un procent foarte redus. Mobilitatea este asigurat prin sumarea micrilor n fiecare seg ment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea func ional (complexul a dou vertebre cidiacente, discul intervertebral, arti culaiile interapofizare i structurile moi conexe) realizeaz micarea la fiecare nivel, n funcie de raportul dintre suprafaa discului i grosimea lui. Cu cit acast raport va fi mai mic, cu atit mobilitatea n segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervical are un raport de 6, coloana lombar de 13, iar cea dorsal de 22. Aadar, mobilitatea cea mai bun este n coloana cervical, n cea dorsal fiind de 4 ori mai limitat. Discurile intervertebrale suport presiuni foarte mari, n funcie de poziia trunchiului i ncrcarea cu greuti. Ca exemplu, redm valorile acestor presiuni asupra ultimelor dou discuri (L4L5 i LgSj) n funcie de poziia corpului : decubit dorsal, 20 kg decubit lateral, 70 kg ortostatism, 100 kg eznd, 135 kg ortostatism aplecat, 150 kg eznd aplecat, 185 kg Menionm c o serie de studii au dovedit c discul suport la tineri presiuni maxime de t>35 kg, iar la vrstnici, de 159. In flexie, trunchiul realizeaz o prghie cu brae inegale (10/1), considernd punctul de sprijin la nivelul ultimelor dou vertebre l a m 47

bare. Aceasta nseamn c ridicarea unei greuti de pe podea (cu genun chii ntini) va exercita pe disc o presiune de 10 ori mai mare dect acea greutate. Teoretic, se pot atinge astfel presiuni de cteva sute de kilo grame peste rezistena discului. Din fericire, o parte din aceste presiuni sint preluate de articulaiile posterioare (cea 20%), ca i de presiunea abdominal (cea 30%). Stabilitatea i micarea coloanei i, implicit, ale trunchiului snt, dup cum am vzut, dependente in primul rnd de musculatur o musculatur complicat att sub raportul schemei de organizare i am plasare, ct i al activitii difereniate.

8.1. Musculatura spatelui

Foarte schematic, putem considera dou sisteme musculare poste rioare ale trunchiului : a) Musculatura intrinsec profund sau musculatura transversospinal (n unghiul diedru dintre apofiza transvers i cea spinoas), format (de la suprafa spre profunzime) din muchii semispinali, multifizi i rotatori, alctuii din 11 perechi de mici muchi mai bine reprezen tai toracic. b) Muchii erectori n partea inferioar a trunchiului ,- care se continu in sus cu trei sisteme musculare : sistemul iliocostal (cel mai lateral), sistemul musculaturii lungi (longissimus) i sistemul muchilor spinali (spinalis) cei mai mediali. a) Musculatura transversospinal are o activitate controversat ; n general, se consider c nu ia parte la ridicarea trunchiului. Rolul ei important este de a stabiliza, acionnd ca un ligament dinamic", ajustnd micile micri ntre vertebre, ca i stabilizarea lor (MacConaill i Basmajian). Studii fcute n ultimul timp au evideniat aspecte para doxale n aciunea de rotatori ai trunchiului pe care o ndeplinesc aceti muchi. Teoretic, n zona toracic, spre exemplu, rotaia spre sting activeaz intens transversospinalii din dreapta, lsnd inactivai pe cei din sting. Surprinztor, studii EMG au dovedit ns activiti egale pe ambele pri ale coloanei. n ceea ce privete transversospinalii lombari, .care au o aciune mult mai redus n rotaie, nu au aprut discrepane ntre activitatea teoretic si cea gsit practic. Fig. 81 arat, schematic, activitatea teoreic (a) i pracic (b) a rotatrilor. n timpul flectri trunchiului, dac acesta' este i rotat, apare activitate n transversospinali, care ns dispare cnd flexia este complet (vezi mai deprta). b) Musculatura erectoare asigur extensia trunchiului. n poziia ortostatic dreapt apare o slab activitate n musculatura spatelui. Pe 480

msur ce flectm trunchiul, activitatea musculaturii erectoare creste pentru ca n momentul n care flexia este complet s nu so mai n r e gistreze contracia (fig. 82). Toat rezistena meninerii trunchiului este preluat de ligamentele coloanei, discuri i articulaiile posterioare. De aici se deduc uor solicitarea vertebral din poziia de flexie maxim i pericolul pentru discuri.

Fig. 8-1

Fig. 8-2

lnceperea extensiei nu activeaz ntreaga mas muscular. Influ xul masiv apare la mijlocul cursei extensiei (mai ales pentru regiunea lombar). n momentul ridicrii unei greuti, musculatura erectoare rmne relaxat, tot efortul fiind preluat de structurile coloanei. Pe parcursul extensiei trunchiului, erectorii se activeaz. Hiperextcnsia trunchiului de la poziia ortostatic dreapt se face cu activarea musculaturii erectoare. Plasind o greutate n partea s u p e rioar a toracelui, acesta se apleac nainte i erectorii intr n activi tate. Plasnd aceeai greutate n partea inferioar, se va nregistra o slab activitate muscular. Din poziia ortostatic, nclinarea lateral a trunchiului se face i cu activarea erectorilor de pe partea opus ar fi un model de coope rare n activitate, i nu un antagonism simultan. Dar erectorii nu intr n aciune n nclinarea lateral dect n cazul n care corpul este conco mitent aplecat nainte sau ndrt. n timpul tusei i efortului erectorii snt n intens contractur, chiar dac trunchiul este n flexie complet sau in alte poziii de relaxare, n exerciiile care implic o activitate intens din poziie ortostatic, primii solicitai snt spinalii, apoi ?n. longissimus i, n final, iliocostalii. Din decubit ventral, extensia trunchiului pune n activitate intens toi aceti muchi, ca i masa erectoare principal inferioar. Poziia n eznd, cu sprijin, relaxeaz musculatura spatelui, dar aplecarea nainte determin contracia. S-a dovedit c intensitatea con traciei morge paralel cu presiunea intradiscal (scad sau cresc m p r e un).
31 Kinetologic profilactici, terapeutic i do recuperare cd. 239

481

Orice situaie in care centrul de greutate linia de gravitaie al corpului este translat nainte va determina creterea activitii erectorilor trunchiului. Deoarece n poziia ortostatic linia de gravitaie este anterioar zonei toracice, musculatura posterioar a acestei zene este peirqianent n activitate (nu i cea lombar). Observaiile de mai sus asupra activitii erectorilor se consider fiziologice". Studii practice arat ns c la femeile sau brbaii puin antrenai se nregistreaz activiti musculare erectoarc care nu snt necesare ntr-o poziie sau situaie date.

8.2. Musculatura abdominal

Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominala, cu rol in postura i micarea lui, ca i n respiraie. n subcapitolul de fa nu ne vom referi la rolul pe care l are respiraia n aceast musculatur, rol despre care s-a vorbit n subcapitolul Corec tarea deficitului respirator* 4 . Musculatura abdominal este alctuit din drepii abdominali, m. oblici si transvers. Studiile au fost concentrate, mai ales, pe activitatea drepilor i oblicilor. n decubit dorsal musculatura este relaxat, doar la persoanele ne vrotice se nregistreaz o slab activitate. Ridicarea capului (considerat ca o micare de tonifiere a musculaturii abdominale) determin acti vitate numai n drepii abdominali, oblicii snt relaxai sau cei mult nre gistreaz o slab activitate. n schimb, ridicarea ambelor membre infe rioare activeaz puternic i drepii, i oblicii, pe cnd ridicarea cte unui membru activeaz predominant respectiva parte a peretelui abdominal. n ortostatism musculatura abdominal este relaxat, cu excepia prii inferioare a oblicului intern, care rmne un paznic" permanent al zonei inghinale. In timpul efortului, n poziie dreapt sau aplecat, cu respiraia oprita, n timpul tusei sau al expiraiei forate, se contract doar oblicii nu i drepii. Dup unii autori, doar n tuse ar intra totui n contracia si drepii (Sousa, Fuiiani). Micarea trunchiului (fr rezisten), din ezind sau ortostatism, nu determin contracii n drepi sau oblici, cu excepia lateralitii (acti vitate in fibrele postero-laterale ale oblicului extern) i extensiei, cnd apare activitate prin ntinderea drepilor. n flexie nu exist activitate, cu excepia momentului de flexie maxim, cnd apare activitate n drepi. Orice .micare cu rezisten, inclusiv contra gravitaiei, determin activitate muscular abdominal. Muchii abdominali snt flexori ai trunchiului doar mpotriva unei rezistente. 482

Musculatura abdominal are un rol important n determinarea pre siunii pozitive intraabdominalc important element ajuttor al coloa nei n stabilizarea trunchiului. Roiul principal in determinarea presiunii intraabdominale l au oblicii i transversul. In descrierea exerciiilor pentru trunchi este dificil s respectm modalitatea de expunere folosit pentru membre. Vom prezenta exer ciiile selecionate n funcie de adresabilitate, pe grupe de muchi care execut, fiecare, micarea ce-i este specific.

8.5. Musculatura flexoare Flexia

A. Tipuri de exerciii statice : Exerciiul 1 De fapt, o suit de exerciii care poart denumirea mem bre inferioare pe trunchi" i care se execut din decubit dorsal, din ortostatism, din atrnat, cu ambele membre concomitent sau cu cite unul alternativ : se face flexia oldului cu G fiectat (sau ntins); dac flexia CF nu este complet, se realizeaz contracia static a musculaturii abdo minale ; dac este complet, se produce o basculare posterioar a pelvisuui, drepii abdominali scurtndu-se. Exerciiul 2 Suit de exerciii trunchi pe membre inferioare", coloana rirunnd dreapt, rigid : din poziia culcat sau n eznd, cu membrele inferioare ntinse (sau flectato), se ridic sau se coboar lent trunchiul meninut drept n fig. 83 snt ilustrate dou astfel de exerciii, dar exist nc multe alte variante.

Fig. 8-3

Exerciiul 3 Suit de exerciii ,,cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fr genunchi flectai : se ridic n aa fel capul, nct s p r i veasc" picioarele ; musculatura abdominal se contract static pentru a fixa toracele, pentru ca acosta, la rndul lui, s reprezinte punct fix pentru scaleni i sternoclcidomastoidieni flexia capului se poate com bina cu flexia unui old, pentru creterea aciunii statice a abdomina lilor. 483

1 Exerciiile de mai sus se combin, realiznd o serie de variante. Exerciiul 4 Din poziia ventral, n sprijin pe mini i vrful picioa relor, se execut flcxia braelor (flotare) : musculatura abdominal este

Fig. 8-4

obligat s se contracte static anti-gravitaie, pentru a preveni bascu larea anterioar a bazinului n fig. 84 artm trei variante ale acestui gen de exerciiu. Exerciiul 5 Contracii puternice abdominale din diverse poziii : de cubit dorsal cu G flcctai, din decubit ventral, din ezind sau din ortostatism. B. Tipuri de exerciii dinamice : Exerciiul 6 De fapt, suit de exerciii tip coloan pe pelvis" res pectiv flexia coloanei fr micarea pelvisului sau a membrelor inferi oare (MI) , care se execut din decubit dorsal, ca n fig. 85, gradul de flectare fiind variabil : s se observe c ridicarea nu se face cu coloana dreapt, rigid, i c nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale. Exerciiul 7 G r u p de exerciii pelvis i coloan lombar pe trunchiul superior i MI" : din decubit dorsal cu G flectai se basculeaz puternic bazinul spre spate, delordoznd ; musculatura abdominal lucreaz sin cron cu extensorii oldului (fig. 86). Exerciiul 8 Suit de exerciii MI pe pelvis, pelvis i coloan lombar pe trunchiul superior" : din decubit dorsal sau din atrnat (mai dificil) se

Fig. 8-5

Fig. 8-6

Fig. 8-7

execut flexia CF, cu sau fr flexia G, combinat cu flexia coloanei toracolombare n fig. 87 snt ilustrate dou variante (a i b), r e p r e zontnd si dou stadii de progresie. Exerciiul 9 Suit de exerciii coloan pe pelvis, pelvis pe MI" : se execut din decubit dorsal, cu G flectai i cu picioarele fixate ca n fig. 88 a, b. 484

Exerciiul 10 Combinarea micrilor de trunchi cu ale ambelor MI sau doar ale unuia dintre ele : din decubit dorsal se combin flexia coloa nei cu flectarea MI, aducnd G la piept cu ajutorul braelor (fig. 89).

Ftg. 8-9

8.4. Musculatura extensoare Extensia

A- Tipuri de exerciii statice : Exerciiul 1 Suit de exerciii tip MI pe trunchi'' : din decubit v e n tral se extinde cte un membru inferior aproximativ la 15; extensorii toracolombari i flcxorii oldului opus acioneaz static pentru a bloca tendina de balansare posterioar a pelvisului prin extensorii MI r i d i c a t ; dac extensia depete 15~, pelvisul se nclin anterior datorit tensi unii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toracolombari acioneaz dinamic, scurtindu-se. Exerciiul 2 G r u p de exerciii tip trunchi rigid pe MI" : din poziiile n ezind, ortostatic sau ventral cu sprijin pe bazin se execut coborriridicri de trunchi cu coloana dreapt, rigid ; micarea se face din ol duri (flexie-extensie), extensorii toracolombari n contracie static l u p -

<P>*
Fio. 8-10

K
,S\

Fig. S-U

tind contra gravitaiei, care tinde s flccteze coloana n fig. 810 artm acest exerciiu din dou poziii (n ezind i ventral) ; a treia posibilitate, din ortostatism, se realizeaz prin aplecarca-ridicarea trun chiului din CF, isehiogambierii limitnd aplecarea. Exerciiul 3 Suit de exerciii tip atrnat la bar cu ndoirea brae lor'', ca in cele dou variante din fig. 811 n timpul acestor exer485

citii cxtensorii acioneaz static pentru a menine poziia dreapt a coloanei, luptind mpotriva gravitaiei. Exerciiul 4 De fapt, g r u p de exerciii de cdere n fa", respectiv din poziie ortostatic se duce piciorul drept nainte, corpul czind*4 n i'av- se repet apoi acelai exerciiu cu piciorul stng (fig. 812)

&

V
{
Fig. 8-14

Fig.

8-12

Fig.

8-13

musculatura erectoare se contract pentru a lupta contra gravitaiei, meninind spatele perfect drept. B. Tipuri de exerciii dinamice : Exerciiul 5 Tip pelvis i coloan lombar pe trunchi superior i Ml ; t : din decubit dorsal, cu G flectai, pelvisul este basculat nainte, cu lordozare lombar accentuat musculatura extensoare toracolombar acioneaz sinergie cu flexeril CF (fig. 813). Exerciiul 6 G r u p de exerciii ,,membru inferior pe pelvis, pelvis i coloan lombar pe trunchi superior" : n decubit ventral se ridic (ex tinde) alternativ cite un MI peste 15 (acelai exerciiu se poate executa i din a t r n a t ) ; ligamentul iliofemural blocheaz extensia CF peste 15, aa c pelvisul va bascula anterior cit permit cxtensorii coloanei toracolombare i flexorii articulaiei coxofemurale a MI care st pe sol. Exerciiul 7 Suit de exerciii tip trunchi (coloan arcuit) pe M I " : se execut din decubit dorsal, cu sau fr G flectai, ridicnd de pe sol

f~l

-=^

Fig. 8-15

toracele cu,sprijin in u m e r i ; sau, din sprijinit cu minile pe bax, se arcuiete spatele (fig. 814) dac se flecteaz G i CF se reduce posi bilitatea sltrii pelvisului i lombei, extensia produendu-se mai ales in zona toracal. eraiul 8 Suit de exerciii coloan pe pelvis, pelvis pe MI", n ce re evectorii toracolombari snt activai concomitent cu extensorii olUl . in fig. y15 s - m t artate trei poziii (a, b i c) din care se execut
486

extensia, vertebr dup vertebr", adic lent, antrennd toate segmen tele mobile ale coloanei de remarcat c erectorii snt antrenai i n contraciile concentric i excentric, luptnd mpotriva gravitaiei. Exerciiul 9 Tip de exerciii coloan pe pelvis" : din decubit ventral, se execut extensia coloanei (activitate dinamic a eroetorilor, in timp ce

* % \

=5= ^

Fi'j. 8-16

Fig. 8-17

jfj*Vr
FLg. 8-18

extensorii oldului lucreaz izomctric, fixnd pelvisul) cu braele spre spate, ca n fig. 816. Exerciiul 10 Suit de exerciii prin combinarea micrii MI pe pel vis" cu extensia coloanei" i aici erectorii toracolombari acioneaz sinergie cu extensorii oldului ; n fig. 817 snt demonstrate patru astfel de exerciii (a, b, c i d), dar pot fi utilizate i alte variante. Un exerciiu mult practicat este cel din patrupedie", cu ridicarea simultan a unui membru superior i a membrului inferior opus, cu e x tensia puternic a spatelui apoi se inverseaz (fig. 818).

8.5. Flexia i extensia

De obicei cele dou tipuri de micri se combin in cadrul ace luiai exerciiu. A. Tip de exerciiu s t a t i c : coloana rmne rigid, realiznd tipul trunchi pe M l " ; micarea se execut din CF (flexie-extensie) este o combinare a exerciiului 2 de la exerciii statice pentru flexie cu exerciiul 2 de la exerciii statice pentru extensie. B. Tipuri de exerciii dinamice. Au marc importan n programele de asuplizare a coloanei. Se combin tipurile de exerciii artate separat la flexia i extensia coloanei aici vom completa doar cu cteva micri combinate ale trunchiului i membrelor, caro solicit supleea coloanei. 487

Exerciiul 1 Din patru pedic" (ca n fig. 819) se ridic un genunchi spre abdomen, n timp ce coloana se cifozeaz puternic (a), apoi respec tivul MI se extinde, lordoznd concomitent coloana (b).

Fig.

8-!0

i
Fig. 8-20

Fig. 8-21

Fig. 8-22

Exerciiul 2 Tot din patrupedie" (fig. 820), bascularea polvisului nainte cu extensia capului (a) realizeaz o extensie a trunchiului, apoi bascularea napoi a pelvisului cu flexia capului (b) fiice posibil cifozarea (floxia) toracolombar (c). Exerciiul 3 -O alt variant de mobilizare prin flexic-extensie a coloa nei este artata n cele trei kinograme (a, b, c) din fig. 821. Exerciiul 4 Deseori retracturarea ischiogambierilor limiteaz floxia trunchiului : in aceste cazuri so indic exerciii speciale de ntindere a ischiogambierilor, care se realizeaz prin micri succesive de flexieextensie de trunchi, din poziii speciale, asa cum exemplificm n fig. 822.

8.6. Flexorii laterali ai coloanei Micarea de lateroflexie

A. Tipuri de exerciii statice : Exerciiul 1 Suit de exerciii tip trunchi rigid pe MI* prin aplecarea lateral a trunchiului meninut drept (din poziie ortostatic sau n 488

seznd), cu abducia sau adducia oldului de sprijin, cellalt m e m b r u inferior mobilizndu-se odat cu trunchiul (fig. 823). n timpul acestei lateroflexii, musculatura opus (lateroflexoare) de pe partea superioar

Fig. S-23

Fig. S-24

Fig. 8-25

acioneaz prin contracie static contra gravitaiei, pentru ca s menin coloana dreapt, s nu se curbeze pe partea care se apleac. Exerciiul 2 G r u p de exerciii tip micri laterale ale braului i m e m brului pelvian, cu cderea lateral a trunchiului", ca in fig. 824, n care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioar se contract pentru a menine trunchiul drept, s nu cedeze sub propria-i greutate. Alte dou variante (a, b) snt ilustrate n fig. 825. Exerciiul 3 Prin fandri laterale, cu cderea" corpului pe partea respectiv (minile n olduri), se realizeaz contracia puternic a muscu laturii lateroflexoare pe partea opus. B. Tipuri de exerciii dinamice : Exerciiul 4 Suit de exerciii tip coloan pe pelvis", care necesit poziii n care pelvisul s fie f i x a t ; astfel, din poziia clare pe o ban chet, se apleac ntr-o parte i ntr-alta trunchiul sau, din ortostatism, cu un picior pe o banc joas, se apleac trunchiul spre o parte sau alta braul opus micrii este n abducie. Exerciiul 5 Grupaj de exerciii tip coloan pe pelvis, pelvis pe IVII", n care lateroflexorii acioneaz concomitent cu abductorii sau adductorii oldului aceste exerciii se execut din ortostatism, din decubit dor sal sau din decubit lateral. Exerciiul 6 Grupaj de exerciii tip MI pe pelvis, pelvis i coloan lombar pe trunchi superior", respectiv micarea lateral n bice a MI i bazinului ; poate fi fcut pasiv sau activ, din poziie de decubit sau din atrnat (minile prind o bar a spalierului) i n acest tip de exer ciii musculatura lateroflexoare acioneaez sincron cu adductorii i ab ductorii oldului. ) Exerciiul 7 Suita de exerciii tip pelvis i coloan lombar po trunchi superior" combin aciunea lateroflexoare a ridictorilor oldului afec tat cu aceea a abductorilor oldului opus, realizndu-se din ortostatism, cu minile sprijinite pe o bar la nlimea umerilor se ridic un old (piciorul respectiv prsete solul) i se lateroflecteaz lomba , sau din poziia n eznd (aceeai micare). Exerciiul 8 Micarea simultan a trunchiului i a unui MI" se exe cut din decubit dorsal. 489

Exerciiul 9 Suit de exerciii din poziia de cdere pe o parte", n care se coboar sau se ridic pelvisul ca n fig. 826 se asociaz activitatea adductorilor oldului de deasupra i a abductorilor oldului de dedesubt.

Fig. 8-26

Fi-j 8-27

8.7. Rotatorii coloanei Micarea de rotaie

Tipuri de exerciii dinamice : Exerciiul 1 Suit de exerciii coloan pe pelvis" care se realizeaz rotind trunchiul din posturi care blocheaz pelvisul : clare pe o banc, n patrupedie" etc. ; pentru accentuarea rotarii, se mobilizeaz m e m brele superioare, ca nite aripi ; de asemenea, din decubit dorsal, ducnd un bra peste corp, cu ridicarea umrului respectiv pelvisul pe sol. Exerciiul 2 MI, pelvis i coloan lombar pe trunchi superior" : din decubit dorsal, cu braele n cruce" i genunchii flectai, se execut micri dintr-o parte ntr-alta, antrennd i pelvisul (fig. 827). Exerciiul 3 Coloan pe pelvis, pelvis pe MI" : din ortostatism i decubit dorsal (picioarele ndeprtate) se execut rotaii ntr-o parte i ntr-alta. Exerciiul 4 Pelvis i coloan lombar pe trunchi superior i pe MI" : din poziia n atrnat" (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioa rele n sprijin pe sol sau pe bar, se execut rotrile din pelvis i coloana lombar.

8.8. Exerciii combinate pentru rotatori, flexori i extensori

Toate aceste exerciii se bazeaz pe secvena coloan pe pelvis, pelvis pe MI". hxerciiul 1 Activarea flexorilor i rotatorilor coloanei cu rotatorii ol dului din decubit dorsal, cu picioarele desfcute : se ridic trunchiul cu rotarea ntr-o parte, braul ncrucind corpul spre partea de rotaie. xerciiul 2 Activarea flexorilor i rotatorilor coloanei i oldurilor cun culcat, cu genunchii flectai i picioarele sub o bar, minile la ceaf : e ridica^ trunchiul (fr flectarea coloanei cervicale) si se roteaz 490

Exerciiul 3 extcnsorilor pekinului : chiului (fig.

Activarea extensorilor i rotatorilor coloanei, ca i a oldului din poziia mahomedan", care previne rotaia se face extensia vertebr dup vertebr", cu rotaia t r u n 829).

r.

ti
Fig. S-2S Fig. S-29 Fin. 3-30

Exerciiul 4 Activarea extensorilor i rotatorilor coloanei i oldu rilor din decubit ventral, cu minile pe ceaf : extensie cu rotarea trun chiului. Variant: din crtostatism, cu picioarele ndeprtate, se execut aplecri n lateral, cu extensii si rotaii de revenire la poziia iniial (fig. 8 - 3 0 ) .

8.9. Exerciii de circumductie a coloanei

Aceste exerciii se realizeaz pe secvena coloan pe pelvis, pelvis pe MI". Exerciiu exemplificator Activarea circumductorilor coloanei cu flexorii i extensorii ol dului din poziia ezrud clare pe o banc", cu rnini'le n olduri, gambele fixnd bine banca : se fac rotaii de trunchi. Variante : aceeai micare din ortostatisrn, cu minile pe olduri, sau : din atrnat cu minile de dou inele i picioarele pe sol se execut rotaii ale ntregului corp (fig. 8-31).

Fig. 8-31

8.10. Exerciii de facilitare

Activarea musculaturii trunchiului se poate realiza n cadrul unor scheme de facilitare, pornindu-se de la membrele superioare sau infe rioare. 491

8.10.1. Scheme pentru trunchiul superior

Se combin micrile capului, gitului, trunchiului superior cu scheme Kabat asimetrice ale extremitilor superioare : Despicatul" (choping"): o mn apuc antebraul opus, executndu-^e o diagonal. Spre exemplu, despicarea spre dreapta" combin D t E

Fig. S-32

a MS dr. cu D?E a MS stg. Exerciiul este un lan kinetic nchis. Kinetoterapeutul face priz pe frunte i pe palma dreapt. Odat cu despi catul", pacientul roteaz i flecteaz capul i umerii, micrile fiind con trate de ctre kinetoterapeut. Exist dou poziii (a, b) ale despicatului", dup cum se poate vedea n fig. 832. Exerciiul activeaz oblicii abdo minali, amelioreaz mobilitatea trunchiului i, desigur, crete fora n membrele superioare i gt. Ridicarea" (lifting") inversul despicatului" realizeaz e x t e n sia trunchiului cu rotaie. Membrele superioarei se prind ca n despicat", dar urmeaz diagonalele Kabat pe flexie (DjF i D 2 F) ale membrelor superioare. Concomitent, asistentul va contra micarea MS i extensia capului (priz pe occiput). Ca i pentru despicat", exist i pentru ridi care" dou poziii (a, b), ilustrate n fig. 833. Exerciiul pune n t e n siune musculatura postero-superioar a trunchiului (extensorii i rotatorii). Despicatul", ca i ridicarea" se execut att din decubit dorsal, ct i din eznd. Schemele bilaterale" snt execute cu membrele superioare. Spre deosebire de despicat" i ridicare", membrele nu snt prinse ntre ele. Exist patru .tipuri de astfel de scheme : Simetrice, care combin aceeai diagonal n aceeai direcie pentru ambele membre superioare (fig. 834 a, b). Aceast schem faciliteaz flexia trunchiului (SB D2E) sau extensia t r u n chiului (SB D 2 F). 492

Fig. 8-33

Fig. S-34

. . . . . .

.:*?.:

. . . . : .

Fig. 8-35
493

Asimetrice, care combin diagonalele n acelai sens, spre exemplu: DXF pentru MS d r . + D 2 F p e n t r u MS stg. sau DiE cu D 2 E 35 a, b). Schemele asimetrice promoveaz flexia i extensia trun({Lg 8 chiului, dar i rotaia.

Fig. 8-36

Fig. H-3 7

Reciproce, n care un membru superior execut o diagonal spre exemplu D^F, iar cellalt, o alta diagonala D?E (fig. 836). Snt activai n mod deosebit rotatorii trunchiului. ncruciate, n care se execut aceleai diagonale, dar n direcii opuse de exemplu D 2 F cu D 2 E (fig. 837). Acestea mresc stabilitatea trunchiului, dat fiind c antreneaz micrile opuse ale membrelor supe rioare (flexie-extensie i abducie-adducie). 8.10.2. Scheme p e n t r u trunchiul inferior

Schemele bilaterale" snt executate pe membrele inferioare d u p aceleai tipare ca si pentru membrele superioare. Diferena const n faptul c, dac pentru MS diagonalele pe flexie ntreau extensorii t r u n chiului, iar diagonalele pe extensie t o nificau flexorii trunchiului, n cazul schemelor pe membrele inferioare dia gonala pe flexie a oldului tonific fle xorii trunchiului, iar diagonala pe ex tensie tonific extensorii trunchiului. Flexia trunchiului inferior" (FTI) combin schemele flexoare asimetrice bilateral. Spre exemplu, flexia t r u n chiului inferior spre dreapta combin D 2 F MI dr. cu DXF MI stg. Extensia trunchiului inferior'* (ETI) combin, spre exemplu, extensia Fig. 8-3$ trunchiului inferior spre dreapta cu DxE MI dr. i D 2 E MI stg. n l n , * *"^' * ' ^TI membrele inferioare snt n contact unele cu aiteic genunchii putnd fi extini (fig. 838) sau flectai (fig. 839). ii * o r r T U l l m a i avansat este combinarea genunchiului extins cu oiaul flectat si a genunchiului flectat cu soldul extins.

Rezistenele opuse de ctre kinetoterapeut trebuie s se fac prin prize, care s creeze un bra de prghie lung. Rotaia trunchiului inferior" combin scheme bilaterale asime trica flexoare si extensoare .(fig. 840). De fapt, rotaia intr ca o com-

Fig. 8-39

Fig. 8-40

ponent n toate schemele, cci arc un rc/1 important, sczind tonusul n hipertonia musculaturii posterioare. Schemele trunchiului inferior toni fic musculatura abdominal inferioar, ereeterii i rotatorii trunchiului inferior, ca i musculatura MI. Exerciiile de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior urmresc mai multe scopuri : Creterea forei musculaturii trunchiului : mobilizrile m e m brelor superioare i inferioare cu rezisten cresc fluxul de 'activare a musculaturii slabe a trunchiului. Creterea forei musculaturii extremitilor : fluxul de activare se face de la trunchi i membrul sntos spre cel cu musculatura slab. Promovarea mobilitii, limitat de durere : m e m b r u l afectat este mobilizat concomitent cu cel sntos n cadrul schemelor bilaterale. Creterea activitilor funcionale : antrenarea schemelor t r u n chiului superior sau (i) inferior ajut la mobilizarea trunchiului (rosto golire) la hemiplegiei etc. Promovarea unui echilibru n tonusul muscular al trunchiului : se poate ntri tonusul antagonistului n cazul u n u i dezechilibru ntre el i agonist. Studierea celor mai eficiente exerciii pentru tonifierea muscula turii trunchiului a preocupat mereu att pe cercettorii fiziologi, ct i pe practicienii kinetologi. nc de la nceputul secolului, Klapp crease suita lui de exerciii cu acest scop, bineneles bazndu-se pe observaii, i nu pe studiul tiin ific. 495

Posibilitile pe care le ofer azi polimiografia au fcut s avem un instrument de studiu precis, care s analizeze participarea fiecrui muchi la un anumit tip de exerciiu. In cele ce urmeaz prezentm rezultatele unor astfel de studii fcute n Clinica de Recuperare i Reumatologie i coala de Fizioterapie din Spitalul Trimeli" (Ziirich). I. Tonifierea musculaturii spatelui. Au fost nregistrate activitile muchilor : erectorul toracic, erectorul lombar, fesierul m a r e , ptratul lombar, trapez (poriunea ascendent), romboizi. S-au creat apoi p a t r u grupe de exerciii din patru posturi deose bite : G rup A Din decubit ventral : Exerciiul Al Braele ridicate pe ling corp (nu ating masa), executnd micri ca la notul n stil bras". Exerciiul A2 Trunchiul nclinat spre dr., MS dr. pe lng corp ; MS stg. ntins pe lng ureche n sus i rotat extern : se execut o micare de lateralitate a trunchiului spre sting, inversnd poziia MS (cel drept se ridic pe lng corp, cel stng coboar pe lng corp). Exerciiul A3 MS stg. rotat extern i ridicat n sus pe lng cap, MS dr. cu cotul flectat, u m r u l n abducie i rotaie extern (respectiv palma se sprijin pe mas, dedesubtul umrului) : se inverseaz poziiile membrelor superioare. Exerciiul A4 Braele ntinse n lateral (n cruce") : cu ele se execut micri circulare n sens invers acelor de ceasornic. Exerciiul A5 Minile la ceaf : se ridic (extinde) trunchiul i se revine. Grupa B n decubit ventral la marginea mesei, n aa fel,, nct aceasta ajunge la nivelul xifoidului, restul trunchiului fiind n afara mesei. Exerciiile B l , B2, B3, B4, B5 snt aceleai cu cele descrise la grupa A, dar se execut din poziia B. Grupa C Poziia n patrupedie" : Exerciiul Ci Braul drept ridicat la orizontal pe lng cap ; pe MS stg. : se flecteaz cotul, umrul se adduce, se roteaz extern i se ridic. Exerciiul C2 Ml extins orizontal n prelungirea corpului, piciorul dorsiflectat : se revine n patrupedie", apoi se reia poziia de orizontalitate a MI. Exerciiul C3 MS dr. i MI stg. r i d i cate le orizontal concomitent : se r e -

Exerciiul C4 Ca la C3, dar revenirea se face n aa fel, nct cotul dr s se ating de genunchiul stg. (aceste membre nu se aaz pe mas), apoi din nou n poziia de orizontalitate a MS dr. i a MI stg. (fig. 841). Grupa D Poziia n genunchi, trunchiul aplecat n fa ntr-o. nclinare de 3040. 496

Fig. 8-41

Exerciiile D l , D2, D3, D4 snt aceleai ca la grupele A i B. Exerciiul D5 Cu minile d u p ceaf, se apleac trunchiul pin jos, apoi se ridic. Concluziile studiilor electromiografiee arat pentru fiecare muchi n parte urmtoarea eficien a diverselor exerciii (n ordine descrescnd) : Erectorul toracic : A5A3A2B3B2B5 Erectorul lombar : B2A5B3BlAlD5 Marele fesier : A2A5B5B2D5Dl Ptratul lombar : A5B2B5A2C5D5 Trapez : A5D5A3A2B2B5 Romboizi : A5D2A3B2B3A2 Considernd global toi aceti muchi, gsim o ordine de prefe rin pentru exerciii care s antreneze aceast musculatur, si anume : A 5B2A2. II. Tonifierea musculaturii abdominale. Exerciiile se execut din decubit dorsal, alctuind grupa E. Exerciiul El Genunchii flectai, braele rotate extern, la 30 de corp : se preseaz lomba pe sol (fesele nu se ridic). Exerciiul E2 G flectai, braele nainte, n mini se ine un t u b de cauciuc : se preseaz lomba pe sol, se contract fesele, se ridic capul i umerii de pe sol, se trage puternic n lturi de tubul (cordonul) de cau ciuc ; se menine cteva secunde aa, apoi se relaxeaz uor (fig. 842). Exerciiul E3 G flectai, braele rotate extern, ntinse pe ling coapse : se preseaz lomba pe sol, se contract fesierii, capul i umerii se ridic, minile cu palmele n sus, pe ling genunchi : se menine cteva secunde, apoi se revine lent. Exerciiul E4 Ca la E2, apoi braele cu cordonul de cauciuc se duc

Fig. 8-42

Fig.

8-43

lateral ling o coaps, trgindu-se n lturi ; trunchiul este uor rotat pe partea respectiv (fig. 843). Exerciiul E5 Un G ridicat spre abdomen, cellalt ntins : mna opus apas pe G flectat, braul opus este ridicat pe lng cap ; se preseaz
:i2 Klnetologie profilactic, terapeutica i de recuperare cd. 239 497

lomba pe sol, se contract fesele, se preseaz cu mina G flectat (care opune rezisten), se extind puternic cellalt MI i MS ; se menine un timo scurt, apoi se relaxeaz lent (fig. 844).

Fig. 8-44

Fig. 8-45

Exerciiul E6 Ambii G flectai, abdui i rotai extern, picioarele lipite prin tlpi unul do altul, braele adduse deasupra pieptului i rotate extern, coatele flcctate : se apas lomba pe scl, se contract fesele, se apropie coatele i genunchii unele de altele, ridicind capul i umerii (fig. 845). Exerciiul El G flectai spre piept, braele rotate extern i ntinse pe ling corp : se preseaz lomba pe sol, se contract fesele, se trag coap sele spre abdomen, se preseaz braele pe s o l ; se menine cteva secunde, apoi se relaxeaz uor. Iat, n ordine, care este eficiena acestor exerciii pentru tonifierea muscular : E5E6E7E4E2 Musculatura abdominal superioar E5E7E6E4E2 Musculatura abdominal inferioar E5E4E7E2 Oblicii abdominali E6E7E3E4 Psoasul iliac E5E6 Pentru toi muchii Exerciiul El ss situeaz pe ultimul loc. Bibliografie selectiv

BASMAJIAN J. Muscles Alivo. The Williams & Wilkins Company. Baltimore, 1079. BASMAJIAN J. Thepapeutic Exercise, The Williams & Wilkins Company, Balti more, 1984. COLSON J., COLLISON F. Progressive Exercise Therapie, John Wright & Sons Ltd., The Stonebridge Press, BristolLondra, 1983. GROSS D., KOBSA K. Renforcement do la musculature du ventre et du dos. Folia rheumatologica, Ciba-Geigy. Basol, 1982. - GROSS D., KOBSA K. Deficit postural. Folia rheumatologica, Cibu-Geigy, Basci, 1982. ' DIC L. Kinetoterapia n recuperarea algiilor i a tulburrilor de static verc T , , t e b r a l ' E d i t M e d i e a l , Bucureti, 1982. biAJNLEY V. P. Mobilization of the Spine, J. Amer. Phxjsic. Ther. Ass., 1979, 59, 8. STROESCU I. Recuperarea funcional n practica reumatologic, Edit. Medi cala, Bucureti, 1979.

Partea a patra

9| Indicaii ale kinetologiei recuperatorii

V o m prezenta n acest capitol unele afeciuni i stri patologice disfuncionale, beneficiare aproape n exclusivitate ale metodelor kinetologice recuperatorii. Deci, nu ne propunem o prezentare exhaustiv a lor, ci doar o selectare a ctorva dintre cele mai importante pentru noi, pentru c prezena lor este mai frecvent in slile de kinetoterapie. Dei sint ntlnite in practica kinetologiei, o serie de stri patologice vor fi omise intenionat, deoarece metodologia i exerciiile de recuperare care li se adreseaz se suprapun celor destinate altor afeciuni pe care le vom expune. Spre exemplu, nu vum prezenta sechelele posttraumatice ale umrului (luxaii, fracturi), deoarece exerciiile i metodele utilizate sint aceleai ca ntr-o periartrit scapulohumeral (PSH), n diverse faze. Diferenele privesc doar stabilirea momentului nceperii exerciiilor, selectarea acestora pe diverse etape i intensitatea de lucru. Toate acestea sint n strins corelare cu starea patomorfic a structurilor afectate, care va fi apreciat de ctre medic. n cadrul expunerii kinetologiei pe afeciuni nu ne vom mai referi la noiunile care deja au fcut obiectul capitolelor anterioare, ci doar la aspectele metodologice particulare pentru boala respectiv. Nu vom expune nici metodele complementare, care alctuiesc, mpreun cu m e todele kinetice, programul de recuperare (ne referim la masaj, aplicarea de cldur sau ghea, electroterapia antalgic, medicaia antiinflamatorie, antalgic, sedativ e t c ) .

9.1. Periartrita scapulohumeral

Dintre afeciunile umrului vom prezenta doar periartrita sca pulohumeral (PSH), nu numai pentru c este cea mai frecvent ntlnit n slile de kinetoterapie, dar i pentru c, de fapt, starea disfuncional a umrului posttraumatic, dup imobilizare, reumatic degenerativ sau inflamator, ca i a celui algoneurodistrofic se prezint clinic, n cea mai mare parte, tot ca o periartrit in diferite stadii. Aceasta se datoreaz particularitilor morfofuncionale ale articulaiei umrului, precum i faptului c periartrita scapulohuimeral nu este o boal, ci un sindrom dureros nsoit de limitarea micrilor, datorit afectrii structurilor periarticulare (ligamente, capsul, tendoane, burs, muchi). Afectarea articular propriu-zis se limiteaz mai ales la articulaiile acromioclavicular i sternoclavicular, deoarece articulaia scapulohumeral are cea mai imperfect coaptare i deci nu ajunge de obicei, prin ea nsi, s determine disfuncionaliti. 501

P S H are cinci forme clinico-anatomo-funcionale, relativ bine con turate : 1. Umrul dureros simplu 2. Umrul acut hiperalgic 3. Umrul mixt V 4. Umrul blocat 5. Umrul pseudoparalitic Kinetoterapia a r e particulariti n funcie de forma clinico-anatomo-funcional, motiv pentru care aceasta trebuie temeinic cunoscut. 9.1.1. U m r u l dureros simplu Are la baz tendinita, bursita sau tenosinovita, puind prezenta, clinic, un stadiu acut care evolueaz spre subacut, urmat de un stadiu terminal, apoi de vindecare. 1. Stadiul acut necesit imobilizarea n poziie de repaus (pentru detensionarea tendonului afectat), cu braul la 3545 n abducio, cu o pern mic sub axil i susinut de o earf. n timpul nopii abducia este meninut cu o pern ; braul se sprijin i el pe o pern (pentru a crea o ucar flexie). De cele mai multe ori, asocierea rotaiei externe aduce un plus de ameliorare a durerilor. n acest stadiu nu se execut micri in umrul afectat. Unii autori recomand s se fac micri ample n u m r u l sntos, care ar avea efecte favorabile asupra meni nerii tonusului muscular i asupra strii vasculotrofice a umrului bolnav. Pentru acelai scop se pot ncerca contracii izemetrice n MS afec tat, cu rezisten opus de minile asistentului, care (foarte important) face priz distal pe antebra sau chiar pe mn. Meninnd MS nemicat prin aceast priz distal, se cere contracia (izometric) a diverilor muchi ai umrului. Deoarece datorit durerilor exist tendina de a menine umrul ridicat (poziie antalgic), se recomand aplicarea tehnicilor de r e l a x a r e bazate po izometrie, i anume : tehnica relaxare-opuner:-" (,.holdrelax") i tehnica de stabilizare ritmic". De preferin se, lucreaz din decubit dorsal, micrile contrate fiind de ante- i retropulsie, ca i de ridicare a umrului. 2. Stadiul subacut permite nceperea mobilizrii scapulohumcrale, dar prin micri pasive, apoi pasivo-active i active asistate. Exerciiile au fost discutate n partea a treia a acestei cri, aici fcnd doar citeva; precizri : _ Nu se vor neglija exerciiile pentru umrul propriu-zis, p e n t r u facilitarea micrilor n articulaiile scapulotoracic i acromioclavicular. Primele micri pasive pentru scapulohumeral snt cele de traciune cu decoaptare. Micrile pasive analitice vor fi selecionate r* funcie da necesiti. Baza programului de kinetoterapie o vor forma n continuare exerciiile autopasive, care vor ncepe cu cele de tip Codman (automiscarea pendular). Micrile active vor debuta prin realizarea schemei Kabat DjF, pentru a pregti de fapt activitatea pe schema D 2 F. 502

Se tie c n P S H micrile afectate n special snt flexia, abducia i rotaia extern, adic exact acele micri care intr n schema D-_>F. ncepem ns cu DjF, pentru a nu solicita din start toate aceste trei micri, ci doar flexia i rotaia extern, plus adducia, care de obicei este nedureroas (schema DiF : flexie-adducie-rotaie extern din SH). Rezistena opus de asistent pe parcursul executrii diagonalei Kabat este dozat n funcie de durerea pacientului. De mare valoare n acest stadiu snt exerciiile de relaxare a mem brelor superioare i spatelui, n general, i a umrului afectat, n special, executate dup metoda Jacobson (vezi capitolul 5 Obiective de baz in kinetologie"). 3. Stadiul terminal este dominat de urmtoarele obiective: refa cerea forei muscuiare, a stabilitii i micrii controlate a umrului. Snt permise toate micrile, accentul punndu-se pe cele active cu rezisten (realizate prin cele mai variate mijloace), pentru creterea for ei musculare. Este permis i exerciiul izometric, dar acesta aduce prea puin beneficiu kinetic pentru umrul dureros simplu. Exerciiile pentru refacerea stabilitii i controlului micrii snt foarte importante. Reamintim c stabilitatea umrului este dat de scapul si musculatura manonului rotatorilor. Se tie c afectarea acestui manon se afl de multe ori la baza periartritei scapulohumcrale. Exerciiile pentru atingerea acestor obiective vor fi alese dintre cele expuse n partea a treia a crii. Hidrokinetoterapia i notul terapeutic snt metode larg utilizate n acest stadiu.

9.1.2. Umrul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinit calcifiant n puseu inflamator sau o migrare de elemente calcifiate n bursa subacromiodcltoidian. Nu exist n acest caz dect o singur atitudine kinctologic : imobilizarea absolut a braului n abducie de 70 i uoar flexie. Dup amendarea fenomenelor algice, se va tatona suportabilitatea nceperii mobilizrilor (deci dac procesul inflamator este pe cale de dispariie) i se va iniia un program de kinetoterapie ca pentru umrul dureros simplu (stadiile acut i subacut). 9.1.3. U m r u l mixt

Este asocierea dintre un umr dureros de origine tendinoas, t e n dosinovitic sau bursitic i o limitare a micrii prin contractur m u s cular antalgic n rotatori, flexori sau (i) abductorii umrului. Limitarea micrii n u m r u l mixt nu se datoreaz n u m a i durerii, ca n formele precedente, ci este i o redoare real, structural, care nu dispare sub anestezie local. Este entitatea care apare cel mai des n ser viciile de kinetoterapie, alturi de umrul blocat. Atenie, umrul mixt nu trebuie confundat cu u m r u l blocat, nc dureros ! Alegerea atitudinii kinetoterapeutice este dificil, deoarece se va oscila ntre atitudinea fa de un umr dureros i cea adaptat n faa unui umr cu mobilitatea limitat. Conduita va fi dictat de situaia con503

cret clinic. n general, se va ncepe cu programul indicat in cazul U m rului dureros simplu, faza subacut. Abordarea deficitului de mobilitate se va face separat pentru struc turile necontractile i pentru cele contractile. a) Recuperarea mobilitii umrului prin abordarea structurilor necontractile (capsule articulare, ligamente, tendoane) se realizea/. prin posturri, mobilizri pasive i autopasive, expuse pe larg n partea a treia a lucrrii. Do o mare valoare snt tehnicile de alunecare n articulaia glenohumeral (alunecarea caudal, cranial, dorsal, ventral i c i r a i m ferenial), ca i cele de traciune, cu care se va ncepe, pentru a se con tinua apoi cu mobilizrile pasive analitice. b) Recuperarea mobilitii umrului prin abordarea structurilor contractile (muchii), care snt n contractur-retractur, se realizeaz n aceast faz prin : mobilizare prin schema DjF, cu contrarezisten progresiv ; mobilizri prin schema inversat a despicatului", cu aplicarea tehnicii hold-relaxu la nivelul-limit al micrilor (amintim c despica tul" se execut pe ruta D h inversarea fcndu-se pe aceeai rut, dar pornind de jos n sus) ; promovarea micrilor prin aplicarea tehnicilor hold-relaXu i stabilizare ritmic" pe MS afectat (tensiunea izometric solicitat prin aceste tehnici va crete treptat, instalndu-se relaxarea muscular) ; mobilizri n schema D2F, dup ce DxF poate fi executat pe tot parcursul; mobilizri prin schema Zifiino-ului", care pot precede schema DoF unilateral (amintim c lifting-ul" se execut pe ruta D 2 ) ; promovarea micrilor prin aplicarea tehnicii relaxare-contracie" se face n momentul n care durerile aproape au disprut. S menionm c tehnicile hold-relaxu, stabilizare ritmic" i relaxare-contracie" se pot combina cu micrile conform schemei DiF, apoi D 2 F. ntr-o etap ulterioar se va trece la exerciiile de cretere a forei musculare pe grupele de muchi care se dovedesc deficitare. Aceste exerciii au fost de asemenea discutate n partea a treia a crii. Hidrokinetoterapia este larg indicat n u m r u l mixt i poate fi aplicat chiar n fazele iniiale dureroase. Apa cald are un bun efect calmant, antalgic, permind desfurarea mobilizrilor umrului. O pnrfect recuperare funcional a umrului include i efectuarea exerciiilcr de stabilizare a mobilitii controlate, expuse tot n partea. a treia a acestei lucrri.

9.1.4. Umrul blocat

Blocarea.aceasta are ca substrat capsulita retractil i se caracteri zeaz, n primul rnd, prin limitarea marcat a mobilitii umrului,. fapt care a i sugerat pentru aceast entitate numele de umr ngheat".. Durerea in general este prezent la instalarea umrului blocat, puind s persiste, cu o intensitate sczut, sau s reapar intermitent p e parcursul bolii. 504

Kirietoterapia umrului blocat ncepe de fapt prin kinetoprofilaxia lui : posturarea corect a umrului inflamat (umrul dureros acut, umrul acut kiperalgic) n abducie-rotaie extern-flexie de bra ; mobilizarea precoce i regulat a MS la coi predispui s fac o periartrit (care au suferit un traumatism, hemiplegiei, coronarieni, operai pe membrul superior sau pe toracc etc.); kinetoterapia corect a umrului dureros simplu i a umrului mixt. n ceea ce privete recuperarea mobilitii, kinetoterapia u m rului blocat se suprapune celei indicate pentru u m r u l mixt, cu u r m toarele particulariti : deoarece umrul blocat are o evoluie lung (uneori peste 8 luni), programul de kinetoterapic va trebui n aa fel alctuit, incit pacientul s-i poat executa exerciiile la domiciliu, controlul kinetotarapeutului fcindu-se la intervale de 23 sptmni ; imobilizarea prelungit atrage scderi importante ale forei musculare, motiv pentru care se va pune un accent deosebit pe exerciiile de cretere a forei (prin izometrie i micri cu rezisten progesiv) ; aplicarea prelungit de cldur (pern electric, parafin etc.) pe umr (inclusiv n axil) naintea nceperii exercitiilor contribuie la obinerea unor rezultate i mai bune ale kinetoterapiei; un loc important trebuie acordat terapiei ocupaionale sub diversele ei forme, prin aceasta premngindu-se activitatea kinetic a umrului jocurile sportive snt recomandate i ele n cadrul tera piei ocupaionale ; de un real folos snt exerciiile care utilizeaz diversele insta laii kineto" pentru umr : roata, elicea, bacul de vslit, diversele insta laii cu scripei ; la fel de importante snt i exerciiile care utilizeaz greutatea propriului corp pentru a fora ntinderea structurilor periarticulare (de exemplu la spalier, n patrupedie" etc.) ; comparativ cu umrul blocat ca u r m a r e a altor cauze, intensi tatea exercitiilor, frecvena i durata edinelor n general snt mai mari n cazul umrului blocat datorit evoluiei reumatismului abarticular (PSH). Problema trebuie difereniat n cazul umrului blocat posttraumatic (dup o fractur sau luxaie de umr) sau algoneurodistroiic, ca i n cazul umrului blocat al hemiplegicului. n aceste situaii trebuie s se in seama de calusarea focarului de fractur, de fragilitatea esu turilor moi, intensitatea exercitiilor urmnd s fie adaptat acestor realiti.

9.1.5. Umrul pseudoparalitic

Are la baz perforarea, ruptura de diverse grade a manonului rotatorului, aprut de obicei pe un fond degenerativ (tendinoze), dar puind fi semnalat i la tineri, dup un traumatism. Clinic, umrul se prezint cu o dificultate la micrile active (ruptur parial) sau chiar cu abolirea lor (ruptur total) ; aceast difi505

uitate contrasteaz cu conservarea oricrei micri pasive (excepie fcind cazurile n care se instaleaz o contractur muscular reflex, datorit durerii). Cu excepia cazurilor de rupturi posttraumatice la tineri care dup. 2 3 luni de recuperare fr succes snt supui interveniei chirurgicale, restorV cazurilor de u m r pseudoparalitic se trateaz conservator, i n primul rnd prin kinetoterapie, avind n vedere urmtoarele obiectivv : prevenirea trecerii spre o capsulit retractil care s compro mit orice mobilizare, inclusiv mobilizarea pasiv ; recuperarea unei fore musculare ct mai bune ; nvarea unor micri compensatoare. n funcie de gradul de ruptur tendinoas, ca i de prezena durerii, exist dou tipuri de recuperare funcional : 1. Recuperarea fr atel, n poziie joas a braului, se utilizeaz, cnd durerile snt puin intense, se conserv o oarecare mobilitate activ, ceea ce nseamn c ruptura este parial. a) n primele 1015 zile se vor face urmtoarele exerciii, care nu trebuie s fie ns solicitante : exerciii pentru mobilizarea ntregului umr (ridicri, ante- i retropulsii, circumdueii, abducii-adducii) ; exerciii dinamice pe coloana cervical pentru mobilizare i izometrice pentru tonifiere muscular se va insista pe alungirea n axa gtului, cu coborrea umerilor ; toate exerciiile pentru cot i min ; exerciii de relaxare a MS respectiv, cefei, umrului (Jacobson) ; exerciii pasive de mobilizare a braului ; exerciii izometrice pentru deltoid. b) n urmtoarele dou sptmni se crete uor solicitarea, adugndu-se la cele de mai sus : exerciii de alunecare caudal, cu braul n uoar abducie ; exerciii de alunecare ventral ; exerciii de alunecare circuanferenial ; (Aceste exerciii descrise de R. Sohier se fac pasiv, fr bas culare.) exerciii pendulare tip Codman, dar fr greutate n mn ; micri activo-pasive i autopasive cu ajutorul unui scripete i' al ccktilalt membru superior ; . micri active asistate mai ales de flexic (cu asocierea rota iei interne) , circumdueii cu MS atrnat, abducii (cu asocierea rota iei e x t e r n e ) ; pentru posibilitile ei de facilitare a micrilor, hidroterapia este mult folosit n aceast etap. c) Dup cea 4 sptmni exerciiile devin mai solicitante, astfel nct : se intensific exerciiile active asistate, punndu-se accent j>e micarea activ ; micarea liber activ se face pn la punctul de insuficien muscular numit punctul de trecere" se execut flexii, abducii, Ilexu-adducii, flexii-abducii ; 506

 de asemenea, de U punctul de trecere se face coborirea cit mai lent a braului (contracie excentric), cu asistare moderat de ctre kinetotcrapeut sau cu ajutorul u n u i scripete, apoi cu asistare cit mai redus. Iat i exerciiile indicate dup acest interval de 4 sptmni : exerciii din zona nalt, de deasupra punctului de trecere" : se duce braul la zenit i se coboar pin la punctul de trecere", fiind meninut de mna kinetoterapeutului (micarea se face prin flexia sau abducia braului) ; braul este purtat pasiv prin zona punctului de trecere" ; exerciii de retropulsie, ducind mna la spate, ct mai sus pe coloana vertebral ; exerciii active pe toat amplitudinea de micare, intervenind ns ajutorul kinetoterapeutului la punctul de trecere" (se vor executa flexii, abduclii, adducii) ; si n aceast etap, hidrokinetoterapia are indicaii prioritare. d) n perioada de refacere funcional, cnd toate micrile active au devenit posibile, accentul se va pune pe : exerciii de tonifiere muscular, statice i dinamice cu rezis ten, cvitfnd punctul de trecere" ; ex Tciii pentru stabilitate i mobilitatea controlat poate fi utilizat terapia ocupaional. 2. Recuperarea pe atel n poziie nalt a braului (la 70 abducLic 4050 antepulsie) se utilizeaz n cazuri mai severe, cu rupturi mari, care determin dureri i impoten funcional marcat. a) n primele 1014 zile nu se solicit scapulchumeraia, indiendu-se : exerciii ale cotului i miinii de pe atel ; exerciii pentru coloana cervical ; exerciii de mobilizare activ a ntregului umr cu braul pp atc : exerciii statice (izometrice) ale umrului ; exerciii respiratorii ; contracii statice ale deltoidului. b) n urmtoarele 4 sptmni ncepe o perioad de ntreinere funcional a umrului, fr s se solicite zona lezionat : exerciii de mobilizare pasiv de la nivelul atclei spre zenit (abducie, flexie) ; exerciii fr atel, dar cu braul meninut la nivelul respectiv de ctre kinetoterapeut, care va realiza micri pasive de la acest nivel spre zenit i spre poziia joas, cu braul pe ling corp ; exerciii pendulare fr greutate i mici circumduc'i din po ziia joas ; exerciii active asistate, apoi active de la nivelul atelei spre zenit : se vor executa micrile uzuale : ducerea minii la gur, pe cap, la ceaf etc. Atela se va scoate n momentul n care se poate ridica 1 kg de la nivelul atelei pin la zenit. Din acest moment se intr n perioada 507

de solicitare a zonei lezionale (c), perioad care dureaz 6 sptmni. si care este guvernat de aceeai metodologie ca i perioada a treia(punctul c) din cadrul recuperrii fr atel. Progresivitatea va fi ins mai lent. n sfrit, perioada a patra (d) va fi sinonim cu cea menionat la punctul d de la recuperarea fr atel.

9.2. Cotul posttraumatic

Traumatismele cotului in sine, dar i imobilizarea cotului impus de aceste traumatisme determin de cele mai multe ori redori strinso. greu reductibile. Limitarea sever a mobilitii cotului posttraumatic are la baz : organizarea colagenic consecutiv edemului ntre planu rile de alunecare, retracii musculotendocapsulare, artrita posttraumatic, cluul vicios, osteomul periarticular (uneori, depunerea de calciu se face chiar n grosimea capsulei), cicatricea retractil, fragmentul osos intraarticular. Recuperarea funcional a cotului trebuie s nceap cu profila xia redorii sau cel puin cu profilaxia unei redori disfuncionale severe. Acasta nseamn : imobilizare de scurt durat (cea 24 sptmni) n aparat gipsat, u r m a t de imobilizare n aele bivalve, cu schimbarea alterna tiv a poziiei imobilizare de la nceput n aele care se alterneaz de cteva ori pe zi n poziiile maxime de flexie-extensie mobilizri active ale umrului, pumnului, minii, precum i exerciii decontracturante ale umrului i coloanei cervicodorsale supe rioare (Jacobson) n toat perioada de imobilizare 1. n perioada imediat urmtoare imobilizrii (primele 23 sp tmni) exist urmtoarele indicaii : Dac persist un proces inflamator, se vor utiliza aele pos t u r i l e n poziii de flexie i extensie maxim, care se vor schimba la 36 ore (dup caz) Micri active ajutate (flexie-extensie) i pronosupinaie ; la n ceput de mic amplitudine, aceste micri devin treptat tot mai am ple, pe tot arcul de micare posibil Exerciii de reiaxare-decontracturarc a umrului i MS (mai ales acelea care acioneaz pe flexori) Hidrokinetoterapie cald, cu micri facilitate de ap Micri active ghidate de asistent pe diagonalele MS, cu cotul flectat i cu cotul extins Treptat, ghidajul se transform ntr-o uoar, apoi moderat re zisten opus de ctre k i n e t o t e r a p e u t 508

2. Dup circa 3 sptmni de la degipsare (pe o perioad de 3 6 sptmni): Se ncep mobilizrile analitice (vezi partea a treia a lucrrii), punindu-se accentul pe cele autopasive i active Se ncep exerciiile de cretere a forei musculare (vezi de asemenea partea a treia) P e n t r u creterea mobilitii, de mare ajutor snt tehnicile facilitatorii (relaxare-opunere", relaxare-contracie", stabilizare r i t mic", iniiere ritmic" e t c ) , care, n aceast etap, necesit o t e h n i citate deosebit din partea kinetoterapeutului Se instituie terapia ocupaional zilnic, fr a solicita ns rezistena cotului, punindu-se accentul mai ales pe pronosupinaie i, dup caz, pe flexie sau extensie 3. Dup circa 6 sptmni se recomand : Utilizarea intensiv a tehnicilor facilitatorii de cretere a m o bilitii (mai ales tehnica hold-relax") n cazul retracturilor Exerciii de cretere a forei musculare, de obicei pentru : t r i ceps, adductorii omoplatului, abductorii i rotatorii externi ai u m r u lui, pronosupinatorii i extensorii pumnului i degetelor ; mai rar se p u n e problema corectrii hipotoniilor flexorilor (doar n cazul cotului neurologic) (Dup o prealabil selecie, se vor practica exerciiile discutate deja n partea a treia a acestei cri.) Exerciii de refacere a stabilitii i micrilor controlate (men ionate tot n partea a treia) Terapia ocupaional deine un loc important n aceast pe rioad, introducnd elemente de munc i/sau sport (tiatul cu fer strul, lustruitul, manevrarea ruloului pentru tapet, esutul la rzboi, utilizarea urubelniei, burghiului e t c , precum i aruncarea unei mingi la co, tenisul de mas, badminton, tenisul de cmp, jocul cu popice etc.) n finalul acestui subcapitol menionm cteva considerente generale de care trebuie s se in seama in recuperarea co
tului:

Cotul inflamat nu trebuie mobilizat pn nu dispar edemul i inflamaia Mobilizrile pasive nu snt bine suportate de cot, mai ales dac snt intempestive (pericol de formare a miozitelor calcare) ncrcarea cu greuti n mn, pentru a fora extensia, este total contraindicat (crete hipertonia flexorilor) Cotul se recupereaz greu, uneori fiind necesare luni de ac tivitate recuperatorie pentru a obine un rezultat complet O stagnare de peste 15 zile n evoluia favorabil a recuper rii funcionale oblig la abandonarea temporar a acesteia (cea 2 s p tmni). dup care se reia, de data aceasta observndu-se din nou o progresie Lipsa oricrei ameliorri oblig la ncercarea mobilizrii sub anestezie, cu reluarea celor dou tipuri de aele (de extensie i de fle xie maxim), sau la indicarea interveniei chirurgicale (artroliz) 509"

9.3. Mna rigid

Prin acest termen se nelege redoarea majoritii articulaiilor minfc, care nu permite nici micrile simple, de nchidere i deschidere a minii. Mna rigid {the stiff hand") poate avea la baz o serie de afeciuni foarte diferite : sechele posttraumatice (luxaii, fracturi, inter venii operatorii pe tendoane cu imobilizri prelungite, arsuri, retractura Volkmann, ulgoneurodistrofia e t c ) , poliartrita reumatoid, sclerodermia, boala Raynaud, hemiplegia etc. Mna rigid creeaz un handicap sever, greu de recuperat. Din acest motiv trebuie evitate imobilizrile prelungite, care determin ra pid redori articulare. De asemenea, n timpul imobilizrii trebuie evi tat formarea edemului, caro crete mult pericolul apariiei minii ri gide prin coalescena planurilor de alunecare. P e n t r u aceasta se va menine antideclivitatea, se vor executa mobilizri active ale degetelor (de obicei lsate n afara aparatului de contenie), ale cotului, umrului toate acestea reprezentind msuri profilactice n cazul minii post traumatice. Dac este vorba de mna inflamatorie (reumatoid), profilaxia mi nii rigide nseamn un tratament antiinflamator corect condus, adop tarea unor posturi de repaus, a unor posturi corective, alternnd cu mo bilizri ale articulaiilor acestui segment. In sfrit, tot n metodologia profilaxiei minii rigide intr m e n inerea supleei esuturilor moi ale minii prin masaj cu unguente i mobilizri libere ale ntregii mini. Odat instalat mna rigid, metodologia recuperrii cuprinde ur mtoarele obiective i msuri : A. Gimnastica regional i chiar general cu care se ncepe pro gramul. Dup o suit de exerciii pentru ntregul corp, se continu cu exerciii gimnasticale pentru coloan, umeri, coate, urmrindu-se mo bilizri ample i ct mai variate. B. Kinetoterapia specific pentru mina cuprinde : 2. Confecionarea i utilizarea aparatului de atclare. Exist trei tipuri de orteze pentru mn : a) aele de repaus, utilizate noaptea sau n plin puseu inflama tor, care se poziioneaz cu pumnul n poziie neutr ; MCF i IF uor flcctate, degetele rsfirate (abduse), inclusiv policele ; b) aele de corecie sau postur, aele seriate care au rolul s menin ceea ce s-a citigat prin kinetoterapie, ca i de a corecta even tualele deviaii i deformri ; c) orteze dinamice, care, poziionnd mna n anumite atitudini, permit executarea unor micri sau a unor exerciii kinetice recupe ratorii (despre aceste aele dinamice se va mai vorbi cnd ne vom re feri la paraliziile minii). ^ 2. Posturile antideclive de lupt contra edemului. Se recomand ixarea unei earfe (pratia de bra Chesington'*) care se trece pe u p a umeri, pe sub cot (care este flectat in unghi ascuit), cu antebra u l in faa toracelui i mina privind" spre umrul opus. 510

De asemenea, se mai recurge la postura de drenaj Mobcrg", c a r e se execut astfel : timp de 10 minute mina se ine pe umrul opus, cu cotul la trunchi ; din 2 n 2 minute membrul superior se ridic com plet la zenit i timp de 5 secunde se execut o contracie izometric intens a ntregului membru. 3. Posturile pentru creterea mobilitii. Unele dintre acestea sint descrise n partea a treia a acestei lucrri. 4. Mobilizrile pasive i autopasive discutate de asemenea n partea a treia a crii reprezint o component principal a pro gramului kinetclogic. Vor fi precedate ntotdeauna de aplicarea de cl dur (dac nu exist contraindicaii) i de masajul cu ulei sau unguent cu substane troficizante. Legile generale ale mobilizrilor pasive vor fi strict respectate. O edin de lucru dureaz 1012 minute i se repet de 43 ori pe zi. Executarea acestor mobilizri n ap cald (hidrokinetoterapie) este de recomandat. 5. Mobilizrile active analitice urmate de micri cuplate, ntocmai cum am artat n partea a treia a acestei cri. Micrile active se fac i n ap cald, cu binecunoscutele efecte. Au fost recomandate de ase menea micri active in bi de mercur" n care mobilizarea este mult facilitat , mai ales n cazul edemelor. ')'. Micrile active cu rezisten n cadrul schemelor Kabat, ca i n cadrul micrilor analitice pentru police i degete deja descrise i-au demonstrat eficiena att in mina rigid posttraumatic, ct i n cea inflamatorie. Tehnicile hold-relax", stabilizare ritmic" i ,,rclaxarc-contracie" pot fi de un real folos n remobilizarea pumnului si degtelor. 7. Mobilizrile degetelor sub forma reantrenrii fiecrui tip ele pens, utilizind obiecte dimensionate dup stadiul de mobilitate a dege telor. Se ncepe cu prizele de for de mai mic finee , treendu-se treptat spre prizele de finee, cu folosirea unor obiecte tot mai mici. 8. Terapia ocupaional este o metod obligatorie n programul de recuperare a minii rigide. Sub o form sau alta, ea trebuie s fie pre zent n acest program chiar de la nceputul recuperrii. Activitile vor fi alese n aa fel, nct s corespund restantului funcional i s nu reprezinte vreun pericol de lezare a minii.

9.4. Coxartroza
Intr n discuie coxoza secundar, indiferent de cauz, caro de termin disfuncionaliti de sustenie, micare i coordonare (la mers). Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face n funcie de stadiul clinico-anatomo-funcional al bolii. Stadiul iniial (SI): dureri n ortostatism i la mers prelungit, oboseal" musculoarticular local, reducerea amplitudinilor de lux" ale oldului. 511

Stadiul evoluat (SE): dureri i n repaus, redoare articular n zona amplitudinilor de utilizare curent, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ. Stadiul final (SF): dureri intense, limitare marcat a mobilitii pin la anchiloz, atitudini vicioase ireductibile. Aprecierea funciei,oldului se face, desigur, pe baza testelor mus culare i articulare, ca i a celor globale. Un sistem de cotare pentru evaluarea funcional a CF a fost de scris, n 1970, de Mcrle D'Aubigne i repede acceptat de multe centre de recuperare- n tabelul 9-1 redm acest sistem.
Tabelul Mobilitate l'r.'i atitudini vicio ise Amplitudinea l'li-xifi 6 5 Fn: R a r i uoar 90 80-70= Cu atitti(ii:ii vicioase In: Flexie Rotaie extern Nu Nu Abducie Rotaie intern Nu Nu Mers Stabilitate 'J-l

Uicc

Durere

Normal Uoar chioptare (toc mersul so prelungete

Stabilitate bun

30 00 ruin.

70-50*

t O - 2 0 min.

50-30

a p

Baston .sau chiopl.'ire net Dac exist, Dac cSist. L'soar instabili tate scade cota scade cotai? indi ia indi celui cu 0 celui cu dou Baston in perma nenta treapt trepte Instabilitate N u m a i in dou bastoane Numai in cirje Imposibil

1 0

S u b 10 min. Imediat

Sub 30* Aproape anchiloz Anchiloza

Permanent, chiar iu ropcus

Pe baza evalurii funcionale se stabilesc obiectivele programului de kinetologie recuperatorie n coxartroze. n general, n cadrul aces tui program se urmresc patru obiective principale : scderea durerilor creterea stabilitii creterea mobilitii creterea gradului de coordonare i echilibru la mers Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde : A. Posturrile: preventive pentru SI ; corectoare pentru SE ; deja inutile pentru SF. Se evit in special flexum-\\\ i rotaia extern, ca cele mai frec vente devieri, adducia fiind mai rar.
512

n SI, uneori i n SE, un rol important ii pot juca traciunile inter mitente in ax, care au efect antalgic decontracturant i, n consecina, crose mobilitatea i refac alinierea. B. Tonifierea musculaturii: vizeaz muchii abductori, rotatori (mai ales intern), extensori ai CF, extensori ai G, apoi flexorii i rotatorii e x U'rni ai CF tonifiere n special n SI i SE. C. Relaxarea-decontracturarea pentru adductorii CF n SE si SF, ca i pentru flexori, mai ales n SF (efecte antalgice i mobilizatoare). D. Mobilizrile articulare, pentru a menine amplitudinile (n SI) -au a le ameliora (n SE i SF). Se va p u n e accentul pe flexic-extensie, rotaia intern i abducie, utilizndu-se toate tehnicile (posturare, m o bilizri pasive, active, scripetoterapie). E. Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular, ct i prin exerciii n lan kinetic nchis obiectiv mai ales pentru SE, dar si pentru SF. Aceste exerciii se vor adresa cu deosebire :tbductorilor i pelvitrnhanterienilor. F. Recistigarea controlului muscular dinamic pentru mers (coordo narea i echilibrul) fie la nivel fiziologic (n SI i SE), fie la nivel pato logic, dar cu compensare ct mai bun (n SE), n aa fel, nct s fie evitat mersul chioptat. G. Corectarea poziiei bazinului, meninerea unei funcionaliti ct mai perfecte a coloanei lombare (suplee, for muscular abdominal i paravertebral), a genunchiului homolateral (mobilitate, stabilitate a c tiv) i a ntregului membru inferior heterolateral (mobilitatea CF i G, stabiliti 1 ). H. Respectarea regidilor de profilaxie secundar : Reducerea sau meninerea greutii corporale sub greutatea ideal Evitarea ortostatismului i a mersului prelungit pe jos (mersul este cel mai prost exerciiu pentru un coxopat") Mersul cu sprijin n baston (n mna opus pentru SI i SE, ca i pentru SF n majoritatea cazurilor ; n mna homolateral n ca zurile severe din SF, cu dureri i disfuncionalitate accentuat) Evitarea mersului pe teren accidentat Evitarea chioptrii printr-un control voliional al mersului (i prin antrenamentul kinetic al controlului muscular dinamic) ' De cel puin dou ori pe zi se va pstra un repaus postural la pat, cu CF ntinse Se vor prefera deplasrile pe biciclet Se vor purta pantofi cu tocuri moi (crep, microporos) Se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2 cm n sus Se va executa, de cel puin dou ori pe zi, programul de kinetoprofilaxic pentru old Toate aceste indicaii formeaz ceea ce s-a numit igiena ortopedic" a oldului. /. Terapia ocupaional n coxartroz va utiliza doar acele forme care se execut din eznd i eventual decubit, bazate pe pedalaj, giroplane, alunecri pe planeta cu rotile. Dintre sporturi : nataie, ciclism, schif, clrie.
33 Kinetologi? profilactic, terapeutica i de recuperare cd. 233 513

n funcie de situaia concret a pacientului cu coxartroz, kinetoterapeutul i va alctui programul de lucru bazindu-se pe datele de mai sus si i'cnd apel la tehnicile si metodele discutate, ca i la exerci iile terapeutice pentru old descrise in partea a treia a crii. Recoman dm de asemenea s se consulte i capitolele 5 (Obiective de baz nkin^tologie"') i 10 (Kinctoprofilaxia").

9.5. oldul posttraumatic

9.5.1. Luxaiile
Recuperarea ncepe dup dou sptmni de la producerea luxaiei. Se prefer remobilizrile n ap sau din suspendare. P e n t r u refacerea forei musculare se utilizeaz metodologia descris.

9.5.2. Fracturile
9.5.2.1. Fracturile de cotii n cazul fracturilor de cotii, atitudinea va fi diferit, dup cum este vorba de : 1. Fracturi fr infundare, /ar deplasare, fr osteosintez, n care se procedeaz astfel : n prima sptmn : imobilizare la p a t ; gimnastic respirato rie ; exerciii active iar i cu rezisten pentru membrele superioare ; exerciii active fr i cu rezisten pentru membrul pelvian sntos, d a r cu fixarea bazinului ; contracii izometrice pe musculatura membrului pelvian afectat (fesieri, cvadriceps) ; mobilizri pasive de flexie-extensie (pn la 45) ale CF i G pe partea afectat ; exerciii izometrice pentru musculatura abdominal. In sptminile a 2-a a 3-a : se poate sta n ezut i decubit ventral ; totul ca n primul septenar, dar cu exerciii izometrice mai intense ; mobilizri autopasive cu ajutorul scripeilor ; mobilizri active din suspendare. Dup sptmn a 3-a : exerciii active asistate cu rezisten ; mers iar ncrcare (cu crje) ; mers n bazin cu ap cel puin pn la talie. n funcie de importana leziunilor se ncepe apoi mersul cu ncrcare treptat, ca i exerciiile n lan kinetic nchis pentru stabili tate i coordonare. -. I-racturi cu infundare, deplasare, osteosintez, n care se acio neaz astfel : In perioada de traciune-suspensie (cea 45 de zile) : gimnastic respiratorie; exerciii active ale membrelor superioare i membrului pe vian sntos (cu fixare de bazin) ; contracii izometrice (pe m. abdona i, fesieri, cvadriceps) ; ntreruperea pentru o jumtate de or a trac514

tiunii pentru a aplica mobilizri pasivo-active ale CF i G (la 4045); nai tirziu (dup 23 sptmni), verticalizarea progresiv a corpului (fr sprijin pe membrul afectat) i micri active din suspendare. Dup ntreruperea definitiv a traciunii : trecerea treptat spre verticalitate^ (postura eznd-ortostatic, fr sprijin); utilizarea hidrokinetoterapiei mersul n bazin ; exerciii de scripetoterapie ; exerciii active cu rezisten n lan deschis etc. Dup cel puin 3 luni se ncep mersul cu sprijin progresiv, apoi . xerciiile n lan kinetic nchis pentru stabilitate si coordonare, mersul pe biciclet, mersul cu baston etc. Coxartroza se va instala treptat i, deci, se va trece la programul CG kinetoterapie destinat acesteia. 9.5.2.2. Fracturile epifizei superioare a femurului Acest tip de fracturi (cervicale sau trohanteriene, n toate combi naiile) pot fi : 1. Tratate ortopedic conservator (vezi kinetoterapia de la fractu rile cotilului cu deplasare sau nfundare). 2. Tratate chirurgical : a) Cu cui Smith-Petcrsen, plac-cui, broc, uruburi i alte tehnici asemntoare. Kinetoterapia va fi mai mult sau mai puin solicitant i precoce, in funcie de tipul de fractur, tipul de osteosintez, vrsta pa cientului, experiena kinetoterapeutului : n prima sptmn : decubit dorsal, exerciii ale membrelor s ntoase ; gimnastic respiratorie ; exerciii izometrice pe marele fesier, cvadriceps : pedalaj activ al piciorului. n sptmnile a 2-a a 3-a : decubit ventral, postur n ezut progresiv, idem ca n prima sptmn ; mobilizri din suspendare ale CF n toate sensurile, cu excepia rotaiilor i fr flexie activ, cu G ntins ; mobilizri active ale G ; nceperea exerciiilor izometrice pe fe sierul mijlociu ; exerciii active cu rezisten pentru cvadriceps i m a rele fesier ; trecerea treptat la verticalitate (postura eznd-ortostatic la ;narginea_ patului, fr sprijin). n intervalul cuprins ntre 3 sptmni i 3 luni : hidrokinetolerapie ; exerciii active cu rezisten n lan deschis pentru toat m u s culatura membrului afectat; mers n crje cu piciorul pe sol, fr ncr care, apoi cu ncrcare treptat. Dup 3 luni : mers n baston ; exerciii de stabilitate i coordo nare. b) Cu tije Ender. Toate etapele de mai sus se scurteaz, sprijinul total relundu-se dup 24 sptmni (dup unii ortopezi, chiar mai devreme).

9.5.3. Coxartroza operat

Deoarece in general momentul operator pentru coxartroza este ales de chirurg i pacient mpreun, se recomand ca acest moment s fie precedat de un program intensiv de pregtire preoperatorie, care are ca 515

obiective : creterea forei musculare (fesieri, cvadriceps) a membruluiinferior care va fi operat ; ameliorarea mobilitii coloanei lombare i a articulaiilor membrelor inferioare ; creterea stabilitii i coordonrii membrului contralateral ; creterea forei membrelor superioare i nv area modului de a utiliza crjele i bastonul ; ameliorarea respiraiei (n varea respiraiei abdominale) ; ameliorarea circulaiei venoase la m e m brul ce va fi operat. Executarea preoperatorie a unui astfel de program va scurta con siderabil perioada de recuperare postoperatorie. 9.5.3.1. Butee-ul osteoplastic .n funcie de intervalul scurs de la intervenia chirurgical, se indic : n perioada de imobilizare total (extensie continu) care d u reaz cea 1520 de zile : gimnastic general pentru membrele supe rioare i membrul pelvian sntos ; exerciii respiratorii. Dup 34 sptmni : idem; mobilizri pasive, dar pn la (50 70 flexie a CF i maximum 1520 abducie, fr rotaii, fr poziie eznd ; exerciii izometrice pentru cvadriceps i fesieri. Dup 6 sptmni : se ncep micrile active, iniial din suspen dare sau n ,,bazin-trefl" fr rezisten ; se trece treptat la verticalizare (poziia eznd, apoi n ortostatism fr sprijin). Dup 8 sptmni : exerciii active cu rezisten ; mers in cirje fr sprijin, dar cu piciorul pe sol ; exerciii izometrice. ntre 3 i 4 luni : exerciii n lan kinetic nchis ; mers cu n crcare treptat, pin la sprijin total. 9.5.3.2. Osteotomia intertrohanterian (Pauwels sau MacMurray) Programul kinetologic al acesteia se desfoar de asemenea dife reniat : n perioada de imobilizare (decubit), la 34 sptmni : gim nastic general a membrelor sntoase ; posturri pentru evitarea ati tudinilor vicioase (le.vum, adducio, rotaie extern) ; exerciii izome trice pentru fesieri (marc, mijlociu) i cvadriceps ; pompaj" al picioru lui ; schimbri de poziie n pat. In jur de a 4-a a 5-a sptmin : poziii n eznd ; mobili zri de genunchi cu tonifierca extensorilor i flexorilor (cocontracii) ; iniierea verticalizrii fr sprijin. ntre a 6-a i a 12-a sptmin : mers in crje, fr sprijin ; mobilizri ale CF si G pasive, pasivo-active, din supendare i n bazintrefl", dar fr rotaii i fr amplitudini maxime ; exerciii pendulare ; exerciii active cu rezisten moderat pentru flexori-extensori. mai ales pentru fesierul mijlociu (Atenie, nu flexie CF cu G ntins !) ; exerciii izometrice pentru fesieri i cvadriceps ; continuarea posturrilor de com batere a atitudinilor vicioase. Intre 4 i 6 luni : mers cu ncrcare progresiv pn la mers n baston (sprijin total fr baston la aproximativ 810 luni, dac no 51G

snt dureri) ; aplicarea unui talonet pentru o eventual scurtime a .MI ; exerciii de mobilizare (n ap i la sal), dar iar circumducii i rota ii ; exerciii de tonii icre muscular ; exerciii de coordonare in lan kinetic nchis. Toat viaa, programul kinetic pentru coxartroze. 9.5.3.3. Osteotomia de bazin (Chiari) Aceasta implic : Imobilizare pn la 68 sptmni (gips, traciune continu). Trecerea la verticalizare fr sprijin, apoi cu sprijin treptat. Sprijin posibil dup 4 luni. Programul acestor trei perioade se aseamn cu cel aplicat in osteo tomia intertrohanterian. 9.5.3.4. Operaia Voss (tenotomia) Kinetoterapia celor care au suferit aceasta operaie este foarte va riat, cci tenotomia se poate aplica unui tendon sau tuturor tcndoanelor musculaturii oldului. P e n t r u orientare general, n cazul unei tenotomii mai largi se pro cedeaz astfel : Imobilizare 23 sptmni n decubit, cu sau iar traciune, n care caz se adopt posturi succesive de abducie-flexie-extensie ; exer ciii pentru membrele sntoase ; mobilizri pasive ale CF in toate di reciile. n perioada de mobilizare fr sprijin (4 sptmni) : mers n crje ; hidrokinetoterapie ; adoptarea unor posturi pentru evitarea flexum-ului, rotaiei externe i adduciei ; exerciii de mobilizare pasive, autopasive n scripetoterapie, active-ajutate din suspendare. n t r e 8 i 12 sptmni : mers n crje cu sprijin treptat ; exer ciii cu montaje de scripei sau active-ajutate cu rezisten uoar croscnd progresiv, cu asocierea traciunilor n ax. La aproximativ 56 luni : sprijin total posibil, dar se reco mand n continuare mersul cu baston ; aceleai exerciii ca pentru coxartroz. 9.5.3.5. Artroplastia cu cupul n cazul artroplastiei cu cupul, n funcie de intervalul scurs de la operaie, se recomand : In perioada de imobilizare n decubit (pn la 4 sptmni) : mo bilizri pasive sau autopasive n suspendare, cu traciune n ax, evitnd rotaiile i adducia ; exerciii izometrice pentru fesieri i cvadriceps ; gimnastic general pentru membrele sntoase ; pompaj al piciorului. La 412 sptmni de la intervenie : trecerea spre verticali tate, mers n crje fr sprijin ; micri active, dar fr rezisten ; se intensific izometria ; hidrokinetoterapie n bazin-trefl" sau bazin mare 517

Dup 45 luni : mers cu ncrcare progresiv (se continu m e r - u ] cu baston) ; exerciii active cu rezisten progresiv, mai ales pe fe sierul mijlociu e t c Uneori, recuperarea se prelungete pn la 2 ani, pentru dobndirea stabilitii i coordonrii. 9 5.3.6. Proteza cervicocefalic (parial, tip Moore) i in acest caz indicaiile kinetoiogice snt n funcie de perioad : Perioada de imobilizare n decubit este scurt, dictat fiind de evoluia plgii operatorii cea 1 sptmin. Recuperarea este precoce (ntre 1 i 6 sptmni) : mobilizare la marginea patului, apoi in ortostatism, cu mers n crje sau n cadru, cu sprijin parial care crete progresiv; exerciii de mobilizare pasiv, autopasiv, n sus|)endare cu scripei, pasiv-activ, apoi activ : (Atenie, t r e juie evitate rotaiile i adducia !) ; exerciii izometrice pentru fesieri i evadriceps : hidrokinetoterapie n bazine mari. Dup 2 luni : exerciii active cu rezisten (fr rotaii si adducie) ; exerciii n lan kinotic nchis de stabilitate i coordonare ; se poate merge i Iar baston, dar este de preferat s fie pstrat. Ui continuare, recomandrile valabile pentru coxartroz. 9.5.3.7. Proteza total Dei nsui printele" protezelor totale de old englezul Charneiy considera, ca i ali autori de altfel, c nu este nevoie de recu perare funcional pentru artroplastia total, totui cele mai multe i amnunite programe de recuperare descrise n diverse tratate de spe cialiti' snt tocmai acelea ce se adreseaz protezelor totale. Perioada de imobilizare n decubit este foarte variabil de la 3 zile la 34 sptmni, n funcie de pericolul infeciei, de tehnica operatorie, de experiena chirurgului etc. ^ In primele 3 zile ale acestei perioade se recomand : posturare corect n poziie neutr ; exerciii respiratorii ; exerciii izometrice pen tru fesieri i evadriceps (eventual, se ncepe cu exerciii contralaterale) ; basculri antero-posterioare de bazin i micri de lateralitate (prin con tracia ptratului lombar) ; pompaj al piciorului ; exerciii pentru m e m brele sntoase. Dup 4o zile ; se ncep mobilizrile de old pasive i n sus pendare axate pe flexie-extensie i abducie uoar ; flexii de G ; exer ciii cu rezisten pentru evadriceps ntocmai ca mai sus. . .. Intervalul de 721 de zile de la intervenie : verticalizare (mai '"nu n eznd la marginea patului, apoi ridicarea n ortostatism fr

:ps ; spre stiritui peri rci|i active si active cu uoar rezisten; gimnastic respiratorie; pompaj al piciorului.
|i

518

Atenie ! Se evit n primele 3 sptmini, n funcie de calea de abord chirurgical : calea anterioar nu rotaie extern, extensie i adducie ! caiea posterioar nu rotaie intern, flexie-abducie ! calea lateral nu adducie i rotaie extern ! indiferent de abord nu combinaia kinetic flexie -+- adducie + rotaie extern + decubit contralateral fr pern intre genunchi ! Dup 34 sptmini (reeducarea funcional se face ntr-im centru de recuperare sau la domiciliu) : ortostatism i mers cu ncrcare progresiv ; exerciii active cu rezisten progresiv ; hidrokinetoterapio exerciii kinetice n lan nchis pentru stabilizare i coordonare. Atenie ! Trebuie evitat mobilizarea articular la unghiuri maxime (abducie pn la 3040), iar rotaia extern i adducia trebuie evi tate mai ales n decubit i ezind. Nu trebuie s se stea pe scunele joase (flexia CF prea mare). Favorabil decubitul ventral. n general, programul de recuperare trebuie urmat 24 luni po>toperator. La 3 luni se poate merge i fr baston. Pentru restul vieii, se continu programul de meninere a forei musculare, cu respectarea regulilor de ,,igien ortopedic" a oldului.

9.6. Gonartroza
Intr n discuie mai ales gonartroza secundar (indiferent de etiologie) care determin deficit funcional. n general vorbind, genunchiul poate prezenta ca deficite funcionale : a) Instabilitatea, determinat fie de insuficiena structurilor care asigur stabilitatea pa-siv (congruena articular, ligamentele), fie a ce lor care guverneaz stabilitatea activ (musculatura). n primul caz kinetoterapia nu are nici un rol, n cel de-al doilea ins numai ca poate reface funcia genunchiului prin exerciii de tonifiere muscular. b) Limitarea mobilitii articulare pe flexie, extensie sau pe am bele fenomen ce are la baz cauze diverse. Kinctotcrapia nu poate aborda dect redorile generate de esuturile moi (capsul si esuturi periarticulare). c) Mobilitatea patologic (hiperextensie antero-posterioar sau de lateralitate), care poate fi doar protezat" prin kinctotcrapia de toni fiere muscular. Gonartroza se poate prezenta clinic sub cele trei stadii consid-nate n recuperare : 1. Stadiul iniial (SI) : dureri n ortostatism prelungit i mers pe teren accidentat (mai ales la coborrea unei pante) ; intermitent, inca pacitate de mzvorire" a genunchiului la mers ; uoar hipotrofie -a hipotonie a cvadricepsului ; crepitaii moderate. 2. Stadiul evoluat (SE) : dureri intense care apar repede n ortosta tism i mers ; limitarea mobilitii pn la m a x i m u m !)0 ; creterea di* vwlum a g e n u n c h i u l u i ; crepitaii i n t e n s e ; uor flexum ; hipotrofie i 5fl>

hipotonie important a cvadricepsului ; instabilitate activ ; de obicei exist i deviaii laterale, radiografia artnd reducerea spaiului articu lar n zona devierii. 3. Stadiul final (SF) ; dureri i n repaus ; frecvente renclziri" inflamatorii ; mobilitatea sub 90 ; deformarea articulaiei ; sever insu ficient muscular ; deficit motor important ; flexum ; mersul cu baston ; deviafb n plan sagital sau frontal, examenul radiologie evideniind spaiul articular mult ngustat. Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde : .>.. Post urrile .- evitarea fle.ium-ului ', pentru deviaiile posibile n plan frontal (varus, v(dgus) posturrile directe snt inoperante (ca i pen tru recurvatwn de altfel), doar posturarea corectoare pentru mers a pi ciorului prin ..pene" taloniere la pantof are valoare. I>. Tonifierca musculaturii care nzvorte" genunchiul n mers cvadriceptsul n principal, dar i ischiogambierii ; o atenie deosebit se va cla i i'otatorilor, care vor fi antrenai selectiv ; se va urmri refa cerea forei extensoarc pentru ultimele 20. C. Mobilizarea articular in primul rnd pentru rectigarea e x tensiei complete, apoi pentru mrirea flexiei , utilizndu-se toate teh nicile cunoscute (posturri, mobilizri pasive, active, scripetoterapie e t c ) . O. Refacerea stabilitii genunchiului att prin exerciii de tonifiere muscular analitice, ct i prin exerciii n lan kinetic nchis ; se va ur mri, de asemenea, refacerea rezistenei la efort a aparatului extensor. E. Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) prin exerciii axio-distale i disto-axiale. F. Meninerea unei bune funcionaliti mioartrokinetice la nivelul articulaiilor adiacente, ct i la membrul opus. G. Respectarea regulilor de profilaxie secundar care alctuiesc ,,igiena ortopedic" a genunchiului : greutate corporal normal evitarea ortostatismului i mersului prelungit evitarea mersului pe teren accidentat mersul cu sprijin n baston evitarea poziiilor de flexie maxim evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genun chiului micri libere de flexie-extensie dup un repaus mai prelungit i nainte de trecerea n ortostatism corectarea cu susintoare plantare (talonete) a piciorului plat evitarea tocurilor nalte evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat n genunchi). H. Terapia ocupaional n gonartroz va ine seama, desigur, de evitarea ortostatismului. Ca sporturi indicate menionm notul, ciclis mul, canotajul. In funcie de obiectivele de mai sus, kinetoterapeutul va alctui programul de exerciii, selecionind pe cele mai necesare dintre cele e x puse n partea a treia a acestei crti. Bineneles, trebuie cunoscute i tehnicile de lucru descrise n partea a doua. 520

9.7. Genunchiul posttraumatic i postoperator

Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate mani festa prin unul sau mai multe dintre urmtoarele semne : redoare arti cular, limitarea mobilitii, instabilitate, scderea forei musculare, incoordonare. Aceste semne reprezint i justificarea asistenei de recupe rare prin kinetoterapie, de refacere a controlului motor al genunchiului. Mai adugm la semnele de mai sus : durerea, tumefierea articular i starea osului, care, dei nu reprezint obiective kinetice, este important s le lum n seam la alctuirea programului kinetologic de recuperare. cci l poate limita mult. In continuare, vom prezenta cteva dintre cele mai frecvente situaii posttraumatice pe care le poate prezenta genunchiul, inserind numai as pectele particulare de asisten kinetologic.

9.7.1. Ruptura aparatului extensor

Se produce la nivelul muchiului sau la jonciunea musculotendinoas, la nivelul tendonului cvadricipital sau ai inseriei lui, la nivelul tendonului subrotulian sau la inseria pe marea tuberozitate. De obicei se r u p dreptul anterior i cruralul, vatii fiind respectai. imobilizarea n aparat gipsat necesit o perioad prelungit (34 luni), cu urmri neplcute pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se prefer intervenia chirurgical cu doar 34 sptmini de imobilizare pe atel. n aceast perioad atenia se ndreapt spre articulaiile adia cente, ca i spre m e m b r u l inferior indernn. Orice contracie izometric n acest interval este contraindicat. Se execut exerciii care se a d r e seaz musculaturii simetrice contralaterale, pentru activarea muscula turii coapsei afectate. Imediat dup suprimarea imobilizrii ncep mobilizrile pasive (n ap la nceput) tot mai ample, apoi pasivo-active i active. Exerciiile de tonifiere a musculaturii debuteaz cu cele de facili tare a tonusului, apoi se trece la metodica de tonifiere prin exerciii izometrice sau exerciii cu rezisten progresiv. Mersul dup degipsare se face cu sprijin n baston, pn se reali zeaz o for suficient de nzvorire" a genunchiului.

9.7.2. Meniscectomia
Ruptura de menise are indicaie operatorie major, cci pe de o parte nu se poate sconta pe o vindecare spontan, iar pe de alt partr ruptura de menise grbete instalarea procesului degenerativ al g e nunchiului. Postoperator, timp de cea 1012 zile pacientul nu se sprijin pe membrul inferior, purtind o atel sau un bandaj compresiv care limi teaz mobilitatea genunchiului. nc dintr-a 2-a zi se ncep exerciiile
521

dn tonifiere a musculaturii prin exerciii izometrice ale cvadricepsului ei ischiogambierilor, micri libere active de pompaj cu piciorul, flexii pasivo-active din sold (cu G ntins). Dup scoaterea firelor se trece la remobilizarea genunchiului. Unele opiniVconsider c G nu trebuie flectat dect dup vindecarea perfecta !,,cal, cel mai mic semn de iritaie articular cu hidartroz amnnd n ceperea exerciiilor de flexie. O atenie deosebit se va da exerciiilor pentru recitigarea stabilitii i coordonrii genunchiului n lanul kinetic al membrului inferior. Treptat se trece la ntreg programul de exerciii descrise pentru genunchi. Se merge n. baston, cu sprijin parial pe membrul afectat ; la 34 sptmni de la operaie bastonul este abandonat. Urcatul i cobortul scrilor snt permise dup sptmna a 4-a de la operaie.

9.7.3. Entorsa
Aceast afeciune posttraumatic se traduce prin ntinderea i r u perea unor fibre ligamentare. n funcie de severitatea lezional (numr ele fibre rupte), entorsa este mai mult sau mai puin grav, putndu-se solda cu un genunchi stabil sau instabil. Imobilizarea genunchiului d u ivaz de la cteva zile pn la 810 sptmni, n raport cu gravitatea leziunii. P e n t r u entorsele grave, de foarte multe ori este necesar inter venia chirurgical. n perioada de imobilizare se vor executa micri n articulaiile adiacente, ca i exerciii izometrice pentru meninerea forei musculaturii coapsei i gambei. Dup ndeprtarea conteniei, se va trece la refacerea stabilitii i mobilitii controlate prin exerciiile discutate. Se va apela i la exerciii selective pentru tonifierea anumitor muchi, n funcie de tipul entorsei. Astfel, n cazul entorselor ligamentelor laterale vor fi antrenai bicepsul crural i tensorul fasciei lata ; n cazul entorsei ligamentelor mediale semimembranosul, semitendinosul, croitorul, dreptul intern, ca i vastul intern ; pentru entorsa ligamentului ncruciat anterior se vor antrena, n special, ischiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul suraL Desigur c n toate cazurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru creterea stabiliti active a genunchiului.

9.7.4. Fracturile
Includem aici fracturile extremitii inferioare a femurului, ale extremitilor superioare ale tibiei i peroneului, ca i fractura rotulei toate interesnd articulaia. Dei aceste fracturi pot mbrca diverse forme clinice i se pot sr > ca cu felurite sechele, totui se poate contura o schem kinetologic general, care cuprinde dou etape : a ) Etapa de imobilizare, n care va trebui s se fac : 7~ "osturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de ntoar cere , evitarea edemului. 522

 Mobilizri active, activo-pasive ale piciorului, n acelai scop, ca i pentru meninerea mobilitii tibiotarsiene. Mobilizarea oldului (dac imobilizarea o permite). Meninerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciii izometrice. Antrenarea forei musculare a membrului inferior opus i a membrelor superioare, n vederea pregtirii pentru o ambulaie n cirje i ulterior n baston. Perioada de imobilizare variaz de la 34 sptmni la 23 luni. n funcie de sediul i tipul fracturii. b) Etapa care urmeaz imobilizrii, cu urmtoarele obiective : Refacerea mobilitii articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asi gurat prin posturri pe aele gipsate n poziiile de extensie i flexie ah* genunchiului. Refacerea forei musculare, a stabilitii i controlului motor (vezi exerciiile din partea a treia a crii). Reluarea mersului la nceput, dup degipsare, n cirje, ap<^ n baston ; momentul inceperii ncrcrii este variabil ; cel mai indica pentru nceput ar fi mersul n bazine cu ap nivelul apei sczindu-streptat , n final relundu-se mersul pe uscat. Considernd c n ge neral consolidarea fracturii se produce dup 45 luni, mersul cu sprijin total se va ncepe dup trecerea acestui interval. Evident c pot exista i ntrzieri in consolidare, n aprecierea acesteia ghidndu-ne att dup aspectul radiografie, ct i dup cel clinic. n continuare, pacientul va respecta regulile igienei ortopedice" a genunchiului, pentru a preveni sau ntrzia apariia gonartrozei.

9.7.5. Sinovectomia
Kinetoterapia trebuie s nceap ntre a 3-a i a 5-a zi dup inter venia chirurgical prin : Posturri care s evite flexum-ul ; uneori, cnd se prevede in stalarea unei limitri importante a micrii, se vor aplica posturri n poziii maxime (de flexie i extensie), fixate cu aele gipsate alternate la 612 ore. Mobilizri pasive i activo-pasive (n ap sau po uscat), a cror intensitate este n funcie de reacia inflamatorie articular. Contracii izometrice. La 7 zile dup operaie se ncepe mersul n cirje, la 1012 zile se merge n baston, pentru ca la 3 sptmni s se poat face un sprijin total. Refacerea controlului motor, care va fi continuat 26 luni.

9.7.6. Emondajul
Emondajul sau operaia intraarticular este o curire" a genun chiului de osteofite, cartilaj degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablaia ligamentelor ncruciate, dac acestea snt rupte, asociind uneori i sinovectomia. 523

Chiar din perioada de traciune postoperatorie se ncepe recupe rarea prin contracii izometrice de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exerciii contralaterale de activare a musculaturii coapsei i gambei. Dup suspendarea traciunii se practic intens cunoscutele exerci ii de mobilizare articular, de refacere a stabilitii i de ameliorare a mobilitii controlate i abilitii. Mersul se reia la 3 sptmni cu sprijin n baston, dar nu nainte de a fi asigurate o extensie complet a genunchiului i capacitatea pa cientului de a executa flexia oldului cu genunchiul ntins. Pacientul va fi nvat s respecte n continuare toate regulile igienoi ortopedice" a genunchiului. Sntem de prerea ca un bolnav care a suferit un emondaj pentru o gonartroz sever s nu mai prseasc niciodat bastonul, cu atit mai mult, cu cit rezultatele pozitive ale acestei operaii nu se menin n timp.

9.7.7. Patelectomia
Intervenie chirurgical de multe ori necesar, nu numai n cazu rile de fractur a rotulei, patelectomia aduce desigur un prejudiciu func ional aparatului extensor al genunchiului, scznd fora de extensie a cvadricepsului uneori rmnind i un deficit de extensie activ de 5IT , diminund rezistena la efort i fiind urmat chiar de o uoar instabilitate a G. De la sine neles, toate aceste aspecte trebuie co rectate. Fora cvadricepsului trebuie meninut n perioada de imobilizare postoperatorie (3 sptmni cu aparat gipsat sau atel) prin metodologia obinuit. Imediat dup suspendarea imobilizrii se vor ncepe exerciiile activo-pasive i active de flexie-extensie. Obiectivul principal este reciigarca stabilitii, a mobilitii controlate i abilitii genunchiului (vezi exerciiile din partea a treia a acestei cri). Mersul se va face cu sprijin n baston, pn cnd aparatul extensor va putea asigura securitatea deplasrii, respectiv nzvorrea" genun chiului.

9.8. Procese inflamatorii articulare

Abordm sub acest titlu general suferinele articulaiilor periferice nu prin prisma entitilor nosologice care le-au dat natere, ci prin aceea a rezultantei clinice a procesului inflamator articular. Kinetoterapia este dictat de aceast realitate clinic. Dac o arti culaie este tumefiat, cald, dureroas, cu mobilitatea limitat e t c , im portant nu este denumirea bolii poliartrit reumatoid". gut**, ..spondilit", artrit postoperatorie sau traumatic", sinovit viloas" etc. , ci gradul n care sint prezente semnele clinice de mai sus. ntre 521

doi genunchi unul cu poliartrit reumatiod n stadiul I i altul cu aceeai afeciune n stadiul III exist o deosebire mai mare dect ntre an genunchi reumatoid n stadiul I i unul cu artrit recent de alt -iiologie. Indiferent de cauz, procesul inflamator articular este cantonat n Tiombrana sinovial, capsula articular, tecile i bursa tendonului ; lichi-;;il sinovial este n exces. ngroarea membranei sinoviale i excesul de iichid sinovial determin o presiune crescut intraarticular, ceea ce ten-ioneaz structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice ncer care de ntindere (micare articular), detcrminnd durerea. n acelai timp, spasmul muscular reflex determin redoare pe grupele flexoare-aductoare, n scop protectiv (atelare muscular"). Cronicizarea procesului inflamator articular genereaz treptat de formare articular, distrugere cartilaginoas, erodare capsular i ligamentar. Procesul inflamator articular poate evolua n cele trei stadii acut-ubacut-cronic , eticheta stadial punndu-se pe simptomatologia cli nic (durere, sensibilitate la presiune, tumel'iere, cldur local, limita rea micrii) i pe durata procesului inflamator. Diferenierea histologic, lesigur, nu intr n discuie. Se descrie de asemenea faza cronic-activ", in care procesul inflamator evolueaz ntr-un grad sczut, dar pe o p e i ioad lung, ca n poliartrit reumatoid. Obiectivele asistenei kinetologice n procesele inflamatorii articu.'.are, n funcie de fazele lor, sint urmtoarele : a) n faza acut se urmresc : Reducerea durerii i inflamaiei: imobilizare articular (atel, .;andaj gipsat, repaus simplu n postur antalgica) ; traciune uoar n ax ; periaj sau masaj cu ghea. Meninerea mobilitii articulare : mobilizri pasive, sau a u t o pasive, ori pasivo-active, fr a ntinde esuturile ; posturri n poziii xtreme (eventual cu aele) alternante sau posturri simple n poziii func ionale ; exerciii de mobilizare activ ampl contralateral i axio-periferic. Meninerea forei i rezistenei musculare ; exerciii izometrice (indicaie controversat nc). b) n faza subacut se au n vedere : Reducerea durerii i inflamaiei; idem ca la faza acut (n spe cial repausul articular), dar atenie ! trebuie s se in seama de faptul c bolnavul, simindu-se relativ mai bine, are tendina de a nu mai respecta repausul articular. Meninerea mobilitii articulare : idem ca la faza acut, dar la limita micrii se poate tenta o forare, pentru ctigarea amplitudinii maximo ; hidrokinetoterapie, mobilizare din suspendare i scripetoterapie ; posturri chiar forate, pn la limita de toleran a durerii. Meninerea forei musculare i rezistenei: exerciii izometrice cu intensitate ; micri active cu rezisten (manual a kinetoterapeuLului sau scripetoterapie) ; activiti ocupaionale fr ncrcare intens. c) Faza cronic-activ are urmtoarele obiective : Combaterea inflamaiei i tendinei distructive, cu consecinele "i: posturri n poziii fiziologice, funcionale ; utilizarea unor echipa525

mente protective i ajuttoare (de exemplu orteze, obiecte casnice a d a p tate) ; un raport favorabil ntre activitate i repausul articular. Meninerea mobilitii articulare : exerciii pasive, pasivo-active,. active pe amplitudini maxime ; terapie ocupaional difereniat i adec vat. ** Meninerea forei musculare prin : exerciii izometrice, dinamice cu rezisten progresiv (fr a depi limitele de ncrcare articular). n esen, n artrite exist dou probleme ale kinetologiei de baz,, care suscit discuii i o constant indecizie din partea kinetoterapeutului : exerciiile pentru creterea mobilitii i exerciiile pentru creterea forei i rezistenei musculare.

9.8.1. Exerciii pentru creterea mobilitii

Am vzut mai sus c meninerea sau creterea mobilitii unei arti culaii inflamate se realizeaz prin exerciii pasive, active-asistate i active. Care este tehnica acestor exerciii, pentru fiecare articulaie se parat, s-a discutat n partea a treia a crii. Articulaia inflamat ridic ns unele probleme teoretice i p r a c tice specifice, care au un important rsunet asupra tehnicilor i meto dologiei aplicate. A. Iat mai nti care snt problemele teoretice : Sinovita slbete capsula i ligamentele de susinere, produce lichid articular n exces care mrete spaiul intraarticular, croind t e n siuni de ntindere a structurilor toate acestea determin mai curnct laxitate articular, cu instabilitate, decit redoare. Edemul pcriarticular sau extraarticular genereaz compresiune articular, avnd deci tendina de a limita mobilitatea articular, pentru ca apoi, prin organizare fibroblastic conjunctiv, s blocheze spaiile dealunecare ntre planurile tisulare, sporind astfel i mai mult limitarea mobilitii articulare. Durerea produce spasm n musculatura poriarticular flexo-adductoare, limitind extensia articular. Poziia de flexie articular deter min cea mai redus presiune intraarticular, motiv pentru care pacien tul, din instinct, i ine n aceast poziie articulaia inflamat, pentru a-i calma durerea. De aici, pericolul de flexum n articulaia tumefiat. Inactivitatea articular generat de durere creste riscul a d e r e n elor, al scurtrii musculotendinoase i slbirii muchiului. B. Problemele practice snt destul de dificile, neexistind reguli cares ghideze rezolvarea lor. Care trebuie s fie intensitatea exerciiului ? Nu se poate da un rspuns, in b,aza unei reguli, la aceast ntrebare. Durerea sau discon fortul articular provocat de exerciiu snt acelea care reprezint legea de baz in orientarea intensitii mobilizrii articulare. Indiferent ce tehnic de mobilizare articular am utiliza, durerea sau disconfortul ar ticular declanat de acest exerciiu nu trebuie s dureze mai mult de o or dup oprirea lui. Cu cit se depete mai mult acest interval, cu att. 526

programul executat de bolnav este mai neadecvat i trebuie reconsiderat ca tehnic de lucru sau ca intensitate. Atenie ! ntinderea esuturilor articulare i periarticulare la limita amplitudinii de micare articular pentru a ctiga mobiliti maxime este complet interzis n faza acut a artritei, se execut cu pruden n faza subacut i se recomand cu instisten n faza cronic-activ. Cit dureaz edina de exerciii i cit de frecvent se poate re peta ? Nici aici nu se poate da un rspuns categoric, neexistnd reguli fixe. Snt situaii cind este suficient o edin de exerciii de mobilizare maxim pe zi la un bolnav cu artrit cronic stabilizat, n timp ce pentru o artrit acut sau subacut se execut 25 astfel de edine ntr-o zi. Durata i frecvena edinelor rmn la aprecierea medicului si kinetoterapeutului, n funcie de starea bolnavului, receptivitatea lui, disponibilitile de kinetoterapie ctc. Cind anume in cursul zilei trebuie executat exerciiul de mo bilizare ? Rspunsul este : n momentul cel mai favorabil". n general, rtC alege momentul cnd pacientul este odihnit, nemncat de cea 3 ore, ntr-o stare psihic bun. Acest moment trebuie ns pregtit" printr-o s,erie de msuri : du cald, baie cald local sau masaj cu ghea, medi taie antalgic ctc. Care este raportul dintre mobilizarea articular i repausul arti cular ? Aceast ntrebare nu se refer strict la exerciiile kinetoterapeutice, ci la ntreaga activitate de mobilizare curent din timpul zilei. Raportul dintre efortul articular i repausul articular este n special n reumatismele inflamatorii cronice o problem esenial. Ea nu poate fi rezolvat dcct de bolnav, pe baza unei autoobservaii foarte atente.

9.8.2. Exerciii pentru creterea forei i rezistenei musculare n vederea practicrii unor astfel de exerciii, facem urmtoarele
precizri : Ca i n exerciiile de mobilizare, d a r de o i mai mare impor tan, starea inflamatorie articular (acut subacut cronic-activ cronic-inactiv) joac un rol determinant. Aceast stare se schimb de la o zi la alta i deci exerciiile vor fi permanent adaptate ei. Uneori, un exerciiu de tonifiere muscular a unei articulaii poate agrava procesul inflamator al unei articulaii vecine (de exemplu, exerciiile pentru tonifierea rotatorilor externi ai umrului pot agrava starea unui cot afectat). n timpul exerciiilor de tonifiere muscular articulaia trebuie poziionat in postura cea mai puin dureroas. P e n t r u o articulaie dureroas i inflamat obinerea unei fore 4 sau 5 este iluzorie. Programul de lucru pentru creterea forei musculare trebuie alctuit cu mult grij, iar apoi, cu aceeai grij, trebuie conturat pro gramul de meninere a forei ctigate. 527

 Exerciiile de toniiiere trebuie practicate pin Ia declanarea une? stri de oboseal, fiind categoric oprite la apariia supraoboselii. Durerea ivit n timpul programului i care nu dispare ntr-un interval de o or denota exagerarea programului de tonifiere ; durerea inhib fora muscular. V- Exerciiul izomctric este de preferat celui dinamic cu rezisten progresiv, pentru c, nepunnd n micare articulaia, nu provoac d u rerea. Dac se practic n fazele cronice inactive, exerciiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistena opus de apa bazinului, sau de m i n a kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scripetoterapie. Nu trebuie s se urmreasc i hipertrofia muscular, pentru c se poate obine o cretere necesar a forei chiar i n cazul unei m u s culaturi cu aspect atrofie. (n poliartrita reumatoid, mai ales la muscu latura intrinsec a minii, acest fapt de observaie este foarte e v i d e n t ) Exerciiile pentru creterea forei musculare urmresc : a) Contracararea slbirii musculare prin neutilizare, tiut fiind c, zilnic, un muchi neutilizat pierde 3 5 % din fora sa. Cu o singur con tracie care realizeaz 3 0 % din fora maxim actual a muchiului, vom menine fora muscular deci, zilnic, cte o contracie izometric pen tru fiecare grup muscular ! 6) Ameliorarea forei i rezistenei musculare. Snt necesare cel puin ase contracii izometrice pe zi pentru a crete fora. Afirmaia este mai mult teoretic, pentru c practic ar trebui s se execute atitea contracii pin cnd apare oboseala (nu durerea !). Reamintim : pentru creterea forei musculare snt necesare exer ciii cu ncrcare mare, repetate de puine ori, pe cnd" pentru creterea: rezistenei snt indicate exerciii cu ncrcare mic, d a r repetate de multe oric) Meninerea citigului de fora obinut prin kinetoterapie este posibil numai printr-un program variabil n funcie de regimul de acti vitate al pacientului i de gradul de for ctigat. Pentru pacienii sedentari, inactivi datorit bolii, este necesar s se continue zilnic contraciile izometriec. In cazul pacienilor mai activi,, care desfoar o munc sau mcar o activitate casnic, este suficient ca acest program de exerciii s fie executat de dou ori pe sptmnDe fapt. s-a demonstrat c n cazul unui individ sntos fora maxima poate fi meninut cu un program executat chiar o dat la dou s a p tmni. Tehnica exerciiilor izometrice pentru cazurile inflamatorii : se e x e cut cu muchiul la un nivel uor scurtat fa de poziia de repaus articulaia trebuie stabilizat n aceast poziie; dac nu este posibil., exerciiile izometrice se fac la cea mai accentuat scurtime a muchiului. Durerea (cea mic) va determina i ea alegerea unghiului. Tehnica pentru exerciiile progresive cu rezisten este cea cunos cut, dar ncrcarea va fi lent-progresiv, urmrindu-se suportabilitatea articular. Micarea trebuie executat pe toat amplitudinea posibil. n general, se fac ntre 2 i 6 exerciii pe zi pentru, fiecare grupmuscular. 528

9.9. Spondilita anchilopoietic

Fiind o boal cu caracter evolutiv si cu un nalt grad de invalidi tate, momentul nceperii kinetoterapiei trebuie s fie cit mai precoce. Principiul de baz este s se ncerce prevenirea sau limitarea anchilozelor i devierilor coloanei si/sau articulaiilor rdcinilor. Odat acestea ap rute, kinctoterapia este paliativ. Este deci evident c la spondilitic va predomina programul de kinetoprofilaxie primar i secundar i n mai mic msur cel kinetoterapcutic sau de recuperare. Un al doilea principiu este continuitatea absolut pe parcursul ani lor a programului kinetic, bolnavul neintrerupindu-1, indiferent de evo luia bolii. Obiectivele programului kinetic in spondilita snt urmtoarele : 1. Meninerea unei posturi i a unui aliniament corect al corpului. 2. Meninerea supleei articulare. 3. Meninerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravcrtebrali ai trunchiului. i. Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile in limite cit mai normale. n cazul n care deja s-au instalat deficitele morfofuncionalc carac teristice bolii, la conceptul meninere'' din cadrul obiectivelor menio nate mai sus se va aduga i acela de corectare" a respectivelor deficite, mbinndu-se astfel kinetoprofilaxia cu kinetologia de recuperare. Deci, programul kinetologic al spondiliticului se alctuiete pornind de la aceste obiective i considerente. De obicei, din momentul n care boala a depit stadiul de pelvispondilit, cele dou concepte meni n e r e " i corectare" se asociaz n diferite grade la acelai bolnav.

9.9.1. Meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului

Tendina bolii este de a determinaflexie cervical, cu sau fr nclinare lateral? cifoz dorsal? delordozare lombar, cu bascularea na inte a bazinului Pflexia oldurilor. Se vor urmri prevenirea i comba terea acestor deposturri prin : A. Adoptarea anumitor posturi n activitile cotidiene : -> Decubit dorsal pe pat tare, fr pern, cu oldurile i genunchii, perfect ntini -> edere pe scaun cu sptar nalt, rcaliznd un contact permanent al spatelui cu sptarul pn la spinele scapulare [ A.k c ^Mt*.) -t Masa de lucru trebuie s fie la nivelul pieptului, antebraele pe mas atitudine ce foreaz meninerea erect a trunchiului -> Evitarea unei ederi ndelungate pe fotoliu sau pe scaun - In ortostatism se menine o distan maxim ntre pube i xifoid
4.3 Kinetologic p^oiilactici, terapeutica i de recuperri; cd. 223 529

B Posturi corectoare: Decubit dorsal fr pern sub cap, cu o perni sub coloana dor sal cu minile sub ceaf coatele s ating patul ' , Decubit dorsal cu o perni sub coloana toracal, doi saci de nisip de 2J kg pe faa anterioar a umerilor i saci de nisip pe genunchi. V Decubit ventral n sprijin pe antebrae (poziia sfinxului") . Decubit ventral cu pern sub piept, perni sub frunte, saci de nisip pe coloana dorsal i pe bazin. Posturrile se execut de 24 ori pe zi, pe o durata de 1520 de minute, fiind ntrerupte clac durerea devine prea intens. C. Exerciii corectoare i de contientizare poziional : Exerciiul 1 n ortostatism, cu elcicle la 15 cm de zid : se ia contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplaii, apoi cu occiputul ; se r u p e " poziia, dup care se reface. Exerciiul 2 n eznd, cu spatele la zid, se caut realizarea contac tului prin trei puncte, ca mai sus, derulnd" coloana de-a lungul zi dului. Exerciiul 3 Din poziia patruped", cu braele flectate, nasul la sol, se lordozeax, apoi se cil'ozeaz coloana, pentru contientizarea poziiei coloanei.

9.9.2. Meninerea i corectarea supleei articulare

Se urmrete creterea amplitudinii micrilor cervico-dorso-lom-bare i ale articulaiilor rdcirulor~(.'Sri L^l") P r bi executarea' acestor -exerciii : ^^SiiuLj^ n dcmtbit dorsal, cu genunchii flectai __ la 90?. bazinul fixat la mas printr-o ching : se ridic'braele pe"lng cap, cu inspirjjg ;_so revine cu expiraie.. Exerciiul 2_ n d e m h i lateml cu o pern sau un sul sub_to_r_acele s UPgripr, membrul inferior flectat dedesubt ; m e m b r u l superior 4e dea supra, ntins .pe^j^LJ^ap_xu^Jj]5pkaie.; se readuce pe lng trunchi cu expiraie. Exerciiul 3 eznd clare pe banca de gimnastic, cu__minile la ceaf^eoaieieZItrase napoi : se inspir. n acest fel se ntind pectoralii i se mobilizeaz i articulaiile sternocostale. ^-^Siii^kA. * n ..Pa.rupedje" T cu braele avansate si nasul la sol : se facbalansri cu lordozare puternic (fig. 9-1). .^xerej^ui^o Din genunchi sau qrtosjjrtisrn^eu trunchiul la 00 : se prinde ter^sjpj^rjibjj^^ ntre brae (fig. 9-2). ^ ^ ^ 6 eznd clare pe o banchet, se fac rotaii de trunchi stg.dr., cu braele la orizontal. nxero^tU^7 Din genunchi, cu minile la ceaf, se execut aplecri la t e r a l e ale trunchiului. &5Zi&Ul Intr-Un genunchi, cellalt ntins n lateral, mina n axil, braul ridicat pe lng cap : se fac aplecri laterale ale trunchiului (fig.
530

I
EjgJSilDikJL Din poziia patruped" se ridic ntins cite un membruinferior, exeoutnc! o extensie n old i lomb. Exerciiul^J.0 Din aceeai poziie patruped" se duce un bra spre zenit, rotind trunchiul i capul dup mn (fig. 9-4).

Fig. 9-1

Fin. 9-2

; ^ a t m M j ^ De fapt, un grupaj de exerciii pentru htinririvn ; n i i r gambierlor : d i r L ^ ^ u S i t ^ o r s l , ridicarea membrelor inferioare cu G n tini ; din qrtoj>aJi>rn, f l e c t a n d e trunchi cu membrele inferioare a p r o piate si G ntini.

Fig. 0-3

Fig. u-4

ExencUu^J^ Din poziia eznd, ca i din cea patruped"", se execut s e n a de micri din coloana cervical : flexie-extensie, latcralitate stg.-dr., rotaii stg.-dr., circumducii, flexii-extensii pe diagonalele de 45. ExerciiyLJJl Reprezint o suit de exerciii de asuplizare a articu laiilor scapuiohumerale (vezi capitolul respectiv). Se vor prefera exer ciiile cu bastonul. 531

Exerciiul 14 Se refer la o suit de exerciii de asuplizare a articu laiilor coxofcmurale (vezi capitolul respectiv). Pentru asuplizarea coloanei se indic de asemenea exerciiile n ap hidrokinetoterapia. Hidrokinetoterapia este deosebit de util n spondilit, puind fi aplicat chiar in puseul acut inflamator i, bineneles, continuat tot mai intensiv odat cu diminuarea acestuia. Durata programului este de 2040 de minute. P e n t r u executarea exerciiilor n ap snt necesare : o brancard imersat i nclinat, o bar la perete puin peste nivelul apei , flutoare pentru mini i picioare. Exerciiile snt selectate dintre cele aplicate i n sala de gimnas tic, dar adaptate mediului acvatic. Posturile de start vor fi : plutirea ventral, decubitul dorsal sau ventral pe brancard nclinat, ortostatismul lng peretele bazinului. n final, notul n plutire ventral va n cheia programul. Sporturile snt permise i indicate n spondilit. n afar de not (bras, craul, fluture", delfin"), se indic polo, volei, badminton, tenis de cmp, baschet (trasul la co), handbal. 9.9.3. M e n i n e r e a i c o r e c t a r e a t o n u s u l u i m u s c u l a r Obiectivul principal al acestor exerciii este tonifierea^ n primul rnd ajirnusculaturii erectoare a trunchiului i a musculaturii abdomi nale. Nu" se va o m i t e n s fa~ptul c psoasiIicuI_este urflordozai, deci si aciunea lui va fi promovatjL n seclIn^al : 7^e~lnnrete~^^onjfierea musculaturii fesiere. Exerciiul 1 D_e^u^hl_vejit_raL_ ridicaia_--rapiihii~trun,chiului. poziia membrelor superioare schimbndu-se pentru a grada efortul :pe lng eorpsub brbie,*pe ceaf? pe umerif ridicate pe ling urechi* ,,n cruce". Exerciiul 2 n genunchi, ezutul p_e j JaIoane T -cai , piil aplegat^jmuTile pe umeri (sau pe ccaf^_^au-4yaele-ntiftse--pf> ling nreehi) ; se rmne cteva secunde cu trunchiul aplecat ct mai n fa. Exerciiul 3 n^^pjiIjyjnoedie^c^gejTu^ : se ridic un bra la orizontal, concomitent cu membrul inferior opus. Exerciiul 4 n^lecruJbiiLilc^alj^ : se balan seaz stg.-dr.; braele n cruce". Exerciiul 5 Idem; forfecarea membrelor inferioare i/sau ridicri ale membrelor inferioare cu genunchii ntini. Exerciiul 6 ' Irj^dj^cjibiXj^ejlral^ : forfecarea membrelor inferioare n tinse i/sauextensia oldurilor. Exerciiul 7 n.jlc_ubj_iiQj^al_4i.bii^ pantere j membrele superioare, cu coatele extinse, se duc nspre duumea i oblic n sus pe lng cap ; apoi minile cu gantere se aduc la pieptExerciiul 8 D i n o r t o s a y ^ ^ poziia membrelor superioare i gradul de nclinare a trunchiului asigur crete rea progresiv a forei musculare. Exerciiul 9 n efecubit ventral, cu bazinul la marginea meel._mem-. hrelc_iniurinarc -atirnnd.: se fac extensii de old cu genunchii ntini. r>32

Exerciiile de tonifiere muscular abdominal i paravertebral de scrise la Lombosacralgie" se pot aplica i in spondilit, cu meniunea e trebuie s se evite posturile cifozante.

9.9.4. Meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile

n stadiile preanchilozice, cnd prinderea coloanei dorsale i a a r t i culaiilor costovertebrale nu este un fapt mplinit, se va p u n e accentul pe gimnastica respiratorie corectiv i pe reeducarea respiraiei toracice. Pe msur ce funcia toracelui io mecanica veatilatorie scade, se ncepe reeducarea respiraiei abdominale, fr s se abandoneze ins exerciiile destinate respiraiei toracice. Numai n cazurile n care procesele anchilozice toracice snt terminate gimnastica respiratorie toracic nu-i mai are rostul. Tipurile de exerciii respiratorii au fost descrise n partea a doua a acestei cri.

Q.10. Scoliozele
Scoliozele se definesc ca deformri ale coloanei, caracterizate prin curbur lateral (n plan frontal) i rotaie vertebral. Convexitatea (respectiv gibozitatea) este aceea care confer denumirea direciei scolio zei. Rotaia vertebral se face spre concavitatea coloanei. In prezentul subcapitol discutm despre scoliozele structurale, a d e vrate, organice. Scoliozele juncionale, nestructurale, atitudinile scoliotice, nu re prezint o problem deosebit de kinetoterapie. Despre ele se vor face cteva meniuni la sfritul acestui subcapitol. Majoritatea scoliozelor structurale snt cele idiopatice (genetice) infantile (03 ani), juvenile (31012 ani), de adolescen (101220 de ani) i ale ariultuiui. Toate celelalte congenitale (defecte vertebrale sau costale), neuromusculare (miopatice, poliomiulitice e t c ) , posttraumatice, mezenphimale etc. totalizeaz de-abia 2025%. Din punctul de vedere al curburilor, scoliozele (mai ales cele idio patice) pot fi : a) Cu curbur toracic (de obicei pe dreapta) (T^s-a-^Tn.jaL!) : d a u gibozitate mare ; au curbe minore deasupra i dedesubt, cu caracter com pensator ; potenial evolutiv mare, cu prejudicii cardiopulmonare. b) Cu curbur toracolombar fie pe dreapta, fie pe sting (Ti-s-e -* ^o_3_4) : au curbe minore ; dau distorsiune costal ; mai puin disgraioase i oericuloasc cardiopulmonar. c) Cu curbur lombar (de obicei pe sting T u _ 1 2 L5) : nu dau diformitate prea mare. 533

ci) Cu dubl curbur major cu diverse combinaii : toracic stg.Jombar dr. sau invers ; diformitate in general mic. Scolioza poate fi echilibrat, daca firul cu plumb cobort de la oc ciput cade interfesier, -sau dezechilibrat, cnd acesta cade lateral de an ul interfesier. Gravitatea este dictat desigur de gradul scoliozei. Astfel, snt con siderate uoare scoliozele sub 2530, medii cele ntre 2530 i 50 ; i. grave scoliozele peste 50. Tratamentul scoliozelor este axat pe cteva principii, de care tre buie s se in seama : Cel mai eficient tratament este depistarea precoce Kinetoterapia singur nici nu amelioreaz scolioza, nici nu o controleaz Adevratul tratament const n corset + kinetoterapie (scolioze sub 50) sau operaie -f kinetoterapie (scolioze peste 50) Obiectivele kinetoterapiei n scolioze snt : 1. Ameliorarea poziiei coloanei 2. Creterea flexibilitii coloanei 3. Creterea forei musculare (abdominale i paravertebrale) 4. Ameliorarea respiraiei n cazul scoliozelor juvenile, aceste obiective concomitent cit portul corsetului vor fi urmrite pe toat perioada creterii, pn la stabilizarea scoliozei.

9.10.1. Ameliorarea posturii

Este vorba de corectarea cifozelor i lordozelor i apoi a scoliozei propriu-zise, care se face prin : 1. Posturi fixe meninute corectoare sau hipercorectoare : decubit dorsal, lateral, ventral, din eznd, din ortostatism ; se utilizeaz perne, suluri, sptarul scaunului, peretele etc. pentru corectarea hiperlordozei lombare, a cifozei dorsale i, desigur, a scoliozei. Poziionarea membrelor superioare sau inferioare este o modalitate curent folosit. Posturile se menin n pauzele programului de gimnastic, dup cum i atunci cnd se scoate corsetul. 2. Exerciii de corectare postural, axate pe : a) Contientizarea nclinrii pelvisului pentru delordozare (vezi Lombosacralgia"). o) Scderea cifozei dorsale prin exerciii de ntindere" a coloanei din cele trei poziii de baz (decubit, eznd, ortostatism) de fapt, con tientizarea poziiei a sta nalt" sau a sta drept". Se controleaz n oglind, urmrind alungirea gtului i trunchiului n ax. Pentru realiza rea acestor exerciii de ntindere", asistentul, cu palma, aplic pacientu lui o uoar presiune pe cretetul capului. c) Scderea curburii scoliotice prin : Utilizarea poziionrilor corpului i membrelor pentru corecta rea curburilor, cu ruperea" poziiei, urmat din nou de poziionarea co rectoare. Treptat, se ajunge la contientizarea staticii scoliotice i a po ziiilor care o corecteaz. Controlul n faa oglinzii are un bun efect. 534

Iat citeva exemple de astfel de exerciii : Exerciiul 1 In ortostatism, cu braul ridicat (de partea concavitii curburii dorsale) ; idem din eznd. Exerciiul 2 n 4 labe", cu ridicarea la orizontal a unui membru superior sau inferior. Exerciiul 3 In decubit dorsal sau ventral, inclinnd n lateral m e m brele inferioare. Exerciiul 4 In genunchi, cu fesele pe taloane i trunchiul oblicizat. Exerciiul 5 n ortostatism, basculnd lateral bazinul i trunchiul n sensuri opuse.

9.10.2. Creterea flexibilitii coloanei

Coloana scoliotic este o coloan rigid, cu mobilitatea limitat mai ales n zona scoliotic. esuturile moi (ligamente, muchi) contribuie prin retractur la aceast limitare a mobilitii. ncercarea de mobilizare glo bal a coloanei nu va realiza decit micri n zonele neafectate. Din acest motiv, exerciiile de flexibilitate se fac din posturi speciale care blo cheaz segmente de coloan, lsnd posibil micarea doar n segmentele dorite. 1. Metoda Klapp (1910) a intrat n tradiie. Din postura ,,n ge na nchi^^vlajDpde^criedou tipuri de poziionri ale trunchiului : a) \Poziii lordozantF (fig. 9-5), care, n funcie de nclinarea_runchiului, faciliteaz mobilizarea unei anumite zone vertebrale! ~ Exist trei poziu" redresate (deasupra orizontalei), una orizontal i dou coborite (sub, orizontal). Cum se vede i n figur, poziia 1 r e dresat -^ToTe^piIn^[e~ - s^gnTentului L4L5 ; poziia 2, lui L^L2 ; pozi ia 3, lui D n _ 1 2 ; poziia orizontal (4), lui D 3 _ 10 ; poziia 5, lui D 7 _ 6 ; po liia 6, lui D 5 _ 3 .

<V-N Q TT w

-l?.*,
/,

n Vx

C-X

Fig. 9-5

Fig. 0-6

Din aceste poziii se execut flexii laterale, b) [Poziii cifozgnte Klapp, n numr de(5 1 ysnt asemntoare celor de mai sus, dar trunchiul _este meninut in cifozare dorsolombar (fig. 9-6). n aceste poziii, flexibilitatea coloanei dorsale este obinut n poziiile redresate, iar a coloanei lombare^ In cele coborte (sub orizon"talT adic invers dect la poziiile lordozante.
535

Dei metoda poziionrilor Klapp a fost criticat de unii autori, ea este nc mult utilizat, chiar dac aceste focalizri" la nivelul unui singur segment mobil al coloanei snt puin exagerate. In ultimii ani poziiile K l a p p au fost studiate complex, prin polielectromiografie, de ctre C. Humbel i R. Kappeler de la coala deFizioterapie a Spitalului Triemli" din Zurich. n cursul poziiilor de reptaie" Klapp a fost nregistrat activitatea urmtorilor muchi : obli cii abdominali, drepii abdominali, spinalii (cervicali, dorsali i lombari),. rombogiiV mamele &nl, 'marele^^rsl^dVltoialui. Poziiile Klapp se executTcTin postura n genunchi", studiul u r mrind : -* Poziia redresat : trunchi aplecat 20 de la vertical, cu miinile la spate Poziia semiredresat : trunchi flectat la 40, cu miinile la spate - Poziia orizontal : trunchi la 90, cu miinile la spate -* Poziia semicobort : trunchi la 100, cu miinile n olduri -* Poziia cobort : trunchi la 115, cu miinile n olduri Au mai fost studiate cteva variante, i anume : Poziia redresat cu miinile n olduri Poziia redresat cu miinile la ceaf Poziia redresat cu braele ridicate n sus pe lng cap Poziia orizontal cu miinile la ceaf Poziia cobort cu braele nainte pe lng cap Concluziile au fost : Pentru musculatura cervical^ poziia, cea. m a i bun este cea cobort cu braele nainte ' " - " P e n t r u musculatura coloanei dorsale, poziia de__eectie_este cea. orizonal^cujiinile pe ceaf Pentru musculatura coloanei lombare, aceeai ca pentru coloana cervical In general, n toate poziiile trunchiului cu asocierea braelor e x tinse pe lng cap sau cu minile la ceaf se realizeaz fore musculare mai mari dect n aceleai poziii cu minile ns la spate sau n olduri. 2. Tehnica Cotrel [extensie-derotaie-elongaie (EDE)-flexie lateral} este cea mai apreciat n prezent : decubit ventral, cu membrele inferi oare ntinse cit mai complet, membrele superioare ntinse i ele pe lng

urechi ; se ntinde ntregul corp, apoi treptat se extind braele, corpul se lordozeaz, membrele inferioare se extind din olduri (arcuire pe exten sie ct mai mare). Corectarea curburii : un membru superior se duce ndrt spre old, care se e x t i n d e ; cellalt membru superior, pe lng, ureche, n s u s (fig. 9-7). 536

Tot n tehnica EDE" intr i mobili/nren tnrnrjpji Hig poziia pe genunchi", cu lesele pe taloane, trunchiul aplecat nainte peste coapse.' braele ntinse pe lng_ujechiJminile_pelsoi (fig. 9-8 a, b). n acest fel cploanuJQroliarAjeste-CortipIet blocat. Se face nclinarea lateral, minile ..pind" cu degetele spre sting (scolioz toracic sting) sau spre dreapta (scolioz dreapt) ; se revine, apoi se repet.

Fig. 0-8

P e n t r u 9ji&zeji1^lc^mjwc, Cotrel recomand decubitul ventral pe mas, minile prinzind marginile laterale ale acesteia i blocnd astfel to racele. Asistentul prinde ambele membre inferioare, transindu-le spre sflnga (scolioz lombar stng) sau spre dreapta (scolioz dreapt).

fe_j,
S^

^Kfi^fff\
&
Fig. 9-9

Cotrel a utilizat i ..exerciiile de trrc" SJ/U ^jr^oul pe uscat" : decubit ventral, membrele de pe o parte snt ntinse, celelalte se apropie flectarea CF i G, mna fiind orientat spre coaps (fig. 9-9 a, b, c). Exerciiile Cotrel curbeaz mai nti coloana (spre membrele apro piate), dup care se revine la poziia dreapt sau se trece spre poziia interesat. 537

? patrupedia" Klupp, cu mersul in ..patru labe". Se pornete din tia neutr a spatelui sau chiar puin cifozat i se ajunge la poziia l o r d o z ^ _ a p e n t r u curbura unic .se utilizeaz mersul obinuit al patrupe delor de exemplu se duc nainte membrul superior sting i genunchiul

Fhj.

9-10

drept pentru corectarea unei scolioze drepte ; invers, pentru o scoli' /."i sting ; se revine cu membrele paralele, apoi se reia pirea". Pentru o dubl curbur se utilizeaz pasul cmilei" - singurul animal care pete concomitent cu membrele de pe aceeai parte : de exemplu pentru o curbur toracic dreapt i lombar sting se duc na inte membrele de pe partea sting ; se revine, apoi se reia pirea. 4. FAongaia Cotrel este o autotraciune cu posibilitatea de a redresa scolioza : decubit dorsal, un cpstru de traciune cervical, de la care o coard trece pe dup un scripete (ndrtul i puin deasupra capului), ndreptndu-se spre picioare, de care se fixeaz (fig. 9-10). ntinderea com plet a membrelor inferioare va ntinde coloana ; mobiliznd concomitent membrele inferioare spre stnga sau dreapta, se realizeaz corectarea curburii scoliotice. 5. Exerciiul de derotare se execut sub corsetul Milwaukee : se basculeaz pelvisul pentru delordozare (component foarte important a exerciiului), se mpinge anterior hemitoracele cu gibozitate, ncerendu-se desprinderea lui de peretele posterior al corsetului ; cellalt hemitorace este mpins posterior pe barele corsetului, concomitent cu inspi raia. Exerciiul se repet n timpul zilei pentru creterea amplitudinii micrii. 6. Sporturile indicate n scolioz : notul (craul dorsal, indian",, bras), scrima, voleiul, baschetul.

9.10.3. Creterea forei musculare

1. Toni fierea musculaturii abdominale, care este obligatorie. Se practic de obicei ridicrile de trunchi cu genunchii flectai, pentru n trirea drepilor i oblicilor (vezi Lombosacralgia") ; minile pe ling corp s a u nainte, minile la ceaf, minile deasupra capului reprezint tot atitea etape de gradare. 2. Tunifierea fesierilor mari prin tehnicile si exerciiile discutate i la alte capitole. 3. Tonifierea i reechilibrarea musculaturii paravertebrale obiec tiv principal al recuperrii scoliozei. . . tc dovedit c ntre musculatura concavi taii i cea a convexitii ista un dezacord funcional care are la baz modificri histochimice. 538

Astfel, unele studii au dovedit c po partea convex exist mai multe fibre roii (tonice) dect fibre albe (fazice). In plus, fibrele roii sint .curtate nu numai n concavitate (ar fi normal), ci si pe convexitate. Aceste elemente ar justifica ideea c dezechilibrul muscular nu ar fi con-c-eina, ci cauza scoliozei genetice. Ca metodologie curent, se utilizeaz : ci) Tehnicile Kabat (vezi Lombosacralgia"). b) Din decubit ventral : ridicarea capului, umerilor, membrelor superioare, pentru tonifierea musculaturii dorsale superioare bilaterale ; ri dicarea ambelor membre inferioare tonific musculatura lombar ; ridi carea membrelor ipsiiaterale tonific musculatura unilateral p a r a v e r t c bral respectiv. Desigur c treptat se aplic principiul progresivitii, prin insi structura exerciiului sau prin adugarea de greuti. c) Tehnica Wagner-BQrger, care de fapt nu este altceva dect pozit marea tip Klapp, de unde se execut contracia izometric pe partea dorit. d) Din genunchi, cu trunchiul aplecat i nasul la podea se execut ridicarea trunchiului : gradarea forei este dat de poziia braelor i de susinerea sau nu a picioarelor. Ridicarea (extensia) trunchiului se face concomitent cu nclinarea lateral, cu rotaie sau direct n funcie de necesiti.

9.10.4. Ameliorarea respiraiei

Obiectiv de mare importan, cunoscind faptul c la cifoscoliotici se instaureaz cu timpul o disfuncie ventilatorie restrictiv, care va determina hipoventilaia alveolar, cu toate consecinele ulterioare. Cifoscoliozele paralitice, datorit interesrii diafragmului, snt mai grave. n vederea realizrii acestui obiectiv, se recurge la : 1. Kinetoterapia corectoare a scoliozei, discutat mai sus, care va avea un efect benefic i aupra respiraiei, fapt probat prin creterea v o lumelor respiratorii mobilizabile. n mod particular se va urmri reegalizarea scalenilor prin ntinderea celor retracturai pe partea convex a curburii, pentru compensare, ca i deblocarea scapulelor, refacerea ca pacitii de alunecare pe grilajul costal : minile la ceaf, coatele se r i dic treptat, antrennd astfel bascularea scapulelor. 2. Creterea expansiunii toracice localizate n acele zone n care mobilitatea toracic este evident deficitar. Se utilizeaz tehnica de lucru care recurge la presiunile exercitate de minile kinetoterapcutului (vezi subcapitolul 5.7.2. Reeducarea respiratorie*') ; de asemenea, se u r m resc reeducarea hemitoracic i creterea umpliaiol coastelor inferioare. 3. Scderea travaliului ventilator prin asuplizarea toracovcrtebral i prin sporirea contribuiei ventilaiei diafragmatice (respiraie abdomi nal). 4. Creterea randamentului pompei musculare respiratorii" prin ameliorarea raportului dintre lungimea muchiului respirator si tensiu ne-a lui n urma aplicrii urmtoarelor exerciii : a) Exerciii de translare a ventilaiei spre volumul respirator de rezerv (VER), ceea ce va lungi muchiul preinspirator. Se va pune a c 539

centul deci pe creterea timpului expirator, cu reducerea volumului a b domino-toracic (mpingerea ndrt a peretelui abdominal), ceea ce con duce la ascensionarea diafragmatic nsoit de alungirea fibrei m u s c u lare (se mrete raza de curbur). b) Exerciii de cretere a forei musculare, respiratorii, ceea ce n seamn mbuntirea capacitii metabolice a muchilor.

9.11. Lombosacralgia
Aceast denumire desemneaz durerea lombar inferioar (low back pain) de cauz mecanic, generat de suferina att a esuturilor moi lom bare, ct i a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare.. articulaii vertebrale posterioare, podiculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. S u b raport clinic, includem : durerea lombosacrat izolat, d u r e rea lombosacrat cu algii referite pe membrul inferior, ct i durerea lombosacrat cu algie iradiat, radicular. Kinetoterapia este orientat att ca obiectiv, ct i ca mijloace tehnice de starea clinic a pacientului. Difereniem astfel patru pe rioade : Perioada acut, caracterizat prin dureri intense lombosacrate, cu sau fr iradiere ; bolnavul nu-i poate calma durerile nici n decubit v prezint contractur lombar, cu sau fr blocad. Perioada subacut, n care durerile din decubit au disprut, b o l navul se poate mica n pat fr dureri, se poate deplasa prin camer^ poate s stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puin limitat, d u rerea fiind suportabil dac nu-i mobilizeaz coloana. Perioada cronic permite pacientului s-i mobilizeze coloana, d u rerile fiind moderate, astfel nct nu-1 mai foreaz s adopte autoblocarea lombar ; n ortostatism i mers durerile pot aprea dup o p e rioad mai lung de timp ; pot persista contracturi paravertebrale. Perioada de remisiune complet, ntre perioadele de boal eviden iate clinic, considcrnd cauza lombosacralgiei mecanice ca ,,nevindeca bil", potenial putindu-se deci repeta oricnd puseul dureros. Fiecare dintre aceste perioade are schemele ei proprii de kinetoterapie.

9.11.1. Scheme de kinetoterapie aplicabile n'perioada acut

Obiectivele acestei perioade snt urmtoarele : reechilibrarea SNV. relaxarea general, scderea iritaiei radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase. 540

A. Reechilibrarea SNV este necesar la majoritatea acestor bolnavi, ei prezentind o hipersimpaticotonie care se rsfrnge asupra ritmului cardiac si a tensiunii arteriale (tahicardie, TA crescut). Se u r m r e t e creterea tonusului vagal. n afar de medicaia corespunztoare, se indic : Postura de decubit ventral, cu o pern relativ mai dur sub abdomen (care comprim plexul celiac) i destul de mare, care s cifozeze lomba ; dac postura aceasta nu este suportat, se va ncerca decubitul lateral n coco de puc", presnd cu minile perna aezat pe epigastru. Patul nclinat n uor Trenclelenburg (pentru excitarea sinusu lui carotidian). ...Mngierea" blinda (nu masaj ! !) a musculaturii paravertcbrale. Cldur neutr n zona lombar. B. Relaxarea general este indicat pentru scderea strii de ten siune psihic determinat de durere i care, prin ea nsi, scade pragul la durere, ca i pentru decontracturarea general, inclusiv a musculaturii paravertcbrale. Se utilizeaz metoda de relaxare Jacobson (vezi capitolul 5) sau r mai simplu, exerciii de respiraie profund, cu expiraie prelungit i mai zgomotoas. Pacientul .se concentreaz numai asupra micrilor res piratorii. C. Scderea iritaiei radiculare sau a nervului sinuvertebral, cnd exist un proces patologic la nivel vertebral intracanalicular, prin : 1. Adoptarea unor posturi antalgice : Decubit dorsal, cu capul i umerii ridicai pe o pern, genunchii flectai cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe tlpi Decubit lateral n coco de puc" Decubit dorsal, cu oldurile i genunchii la 90, gambele spriji nindu-se pe un scunel sau o cutie Oricare alt postur, orict ar prea de bizar, n care pacientul simte o net ameliorare a fenomenelor algice 2. Traciuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improviznd traciunea pe bazin cu o centur lat, de la care cablul este tracionat prin scripete. Contrarezistena este dat de corpul pacientului, patul fiind n Trenclelenburg ; este de preferat ca CF i G s fie n unghi drept i gambele n sprijin pe un scunel. 3. Imobilizare n pat gipsat Williams", care realizeaz o postur asemntoare celei descrise prima mai sus. D. Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declaneaz prin ea nsi durerea, realiznd cercul vicios : contracie muscular vo luntar de aprare -* tulburri circulatorii musculare locale -> acumu lare de metabolii acizi -* durere -* contractur involuntar -* t u l b u rri circulatorii musculare acumulare de mctabolii acizi -* durere -> etc. Metodologia cea mai bun pentru obinerea relaxrii musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitent a lombosacralgici, este 541

aplicarea exerciiului de facilitare ,,ine-relaxeaz" ("hold-relax") modi ficat Rezistena care se aplic va fi moderat spre minim. Contracia ste "urmat de relaxarea muchilor activai. Se repet. Abordarea gruoelor musculare se va face de la distan spre zona afectat, adic de [a abord indirect spre aborcl direct". Se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre n scopul influenrii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influena musculatura abdominal superioar i cea extensoare superioar a trunchiului. Dia gonalele membrelor inferioare vor influena musculatura inferioar ab dominal i pe cea a trunchiului. Aceste exerciii se pot considera ca exerciii disto-proximale. S presupunem c pacientul are o contractur dureroas lombar sting : a) Se ncepe cu membrele de pe partea dreapt, determinind astfel 0 activare muscular pe hemitrunchiul drept. Din decubit dorsal (a se vedea diagonalele Kabat in subcapitolul 4.3.1) : Schema DnE : MS dr. (diagonala a doua de extensie a membrului superior dr.) cu cotul ntins : contrarezistena kinetoterapeutului pentru izometrie se aplic la poziia final (musculatura scurtat) priz n palm, priz pe bra (fig. 9-11). Aceast schem activeaz musculatura abdominal superioar dreapt.

Fia. 9-11

Fi'j. 9-12

. i * Schema D : F .- MS dr. (cea de-a doua diagonal de i'iexie a memHuli-i superior dr.) cu cotul ntins : pentru izometrie, contrarezistena KUietotorapeutiilui se aplic tot la sfritul micrii diagonalei priz p a i pe faa extern a minii, contrind continuarea micrii dia gonalei (fig. 9-12). Aceast schem activeaz musculatura extensoare a trunchiului su perior pe dreapta. 542

 Schema DXF : MI dr. (prima diagonal de flexie a membrului in ferior dr.) cu genunchiul flectat la 90 : kinetoterapeutul aplic prize pe treimea interioar a coapsei i pe faa dorsal a piciorului, contrarezistena fcindu-se in momentul final de scurtare a diagonalei (fig. 9-13). Aceast schem activeaz musculatura abdominal dreapt infe rioar.

Fig. 9-13

Fig. 9-14

m Schema Dj ; MS dr. cu cotul ntins : prize pe partea posterolateral a braului i pe faa volar a minii i articulaiei pumnului, contrarezistenta aplicndu-se n faza de scurtare (final) a diagonalei (fig. 9-14). Aceast schem activeaz musculatura flexorilor laterali drepi ai trunchiului. Schema D{E : MI dr. cu genunchiul extins : priz sub treimea inferioar a coapsei si sub genunchi, priz pe plant n jumtatea ante rioar ; contrarezistenta, la poziia fi nal (fig. 9-15). Schema activeaz extensorii lom bari drepi. b) Se va trece apoi, n aceeai or dine, la schemele diagonalelor execu tate cu membrele de pe partea afectat (stnga, n exemplul dat). Dac vreuna dintre scheme provoac dureri, se re n u n la ea 12 zile. Fia 9-is

9.11.2. Scheme de kinetoterapie aplicabile n perioada subacut

A. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobili zarea liber a trunchiului, care implic : Continuarea, cu rezisten mai crescut, a izometriei n cadrul metodei ine-relaxeaz" prin schemele de mai sus 543;

Trecerea la executarea cxercinlor pe ntregul parcurs al dia gonalei Kabat (contracie izoton), kinetoterapeutul realizind o contrarezisten uoar pe ntreaga diagonal. Ordinea de lucru ine, de asemenea, seama de principiul abordului indirect spre cel direct, realizind deci o succesiune a schemelor identica celehde mai sus. Aceste exerciii fac trecerea spre : B. Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a coloanei lombare, basculri de bazin, ntinderea musculaturii paravertebrale i psoasiliacului (care este i un cxtensor al coloanei lombare). 1- Faza I a programului Williams cuprinde urmtoarele exerciii : Exerciiul 1 Decubit dorsal : se fleetcaz i se extind genunchii. Exerciiul 2 Decubit dorsal : se trage cu minile un genunchi la piept, ncerend atingerea lui cu fruntea ; se procedeaz apoi la fel cu cellalt genunchi. Exerciiul 3 Ca la exerciiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Exerciiul 4 Decubit dorsal, cu minile sub cap : se trage un genunchi la piept cit mai mult, apoi cellalt, apoi ambii concomitent. Exerciiul 5 Decubit dorsal, cu braele ridicate pe lng cap n sus, genunchii flectai la 90-, tlpile pe pat : se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat ; se revine, apoi se repet. Exerciiul 6 in eznd pe un scaun, cu genunchii mult ndeprtai : se apleac cu minile nainte, astfel nct s ating solul de sub s c a u n ; se menine aceast aplecare 45 secunde, se revine, apoi se repet.. Fiecare exerciiu al fazei I se execut de 35 ori, programul r e pvtndu-se de 23 Ori pe zi. Dup circa dou sptmni, n partea a doua a stadiului subacut, exerciiile devin mai complexe, adugndu-li-se cele din faza a 11-a a programului. WULimas ' """ Exerciiul 7 Decubit dorsal, cu ge nunchii flectai, tlpile pe pat : se apleac ambii G spre dr., apoi spre stg., pin ating patul. Exerciiul 8 Decubit dorsal : clciul dr. se aaz pe genunchiul stng : se execut o abducie ct mai intern a oldului drept, pn se atinge cu G dr. patul, apoi se inverseaz. Exerciiul 9 Decubit dorsal : se ri dic alternativ cte un m e m b r u infe rior ct mai sus, cu genunchiul perfect ntins. Exerciiul 10 In ortostatism : genuflexii cu minile n sprijin pe sp tarul scaunului, spatele perfect drept, clciele rmnnd pe sol. : Exerciiul 11 Poziia de cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicat ia >0, sprijin i pe sol cu minile : se ntinde genunchiul de spri jin, executnd i o balansare care trebuie s ntind psoasiliacul (fig. 9-16). 541

2. In aceast perioad se fac i exerciii din atirnat: a) Cu spatele, la spalier, miinile deasupra capului prind bara cu palmele nainte : Ridicarea genunchilor la piept Rotare stg.-dr. a genunchilor flectai Basculare stg.-dr. a membrelor inferioare ntinse (cu un pendul) Semisuspendare. sprijin i pe picioare la sol (CF i G la 90) : se face bascularea naintc-napoi i n lateral a bazinului b) Cu faa la spalier, miinile prind bara cu palmele spre zid : Redresarea bazinului Pendularea bazinului i a membrelor inferioare spre stg.-dr. Cu picioarele pe o bar, se execut cifozri lombare.

9.11.3. Scheme de kinetoterapie aplicabile n perioada cronic

Acestea au dou obiective principale : continuarea asuplizrii lom bare i tonifierea musculaturii slabe. A. Asuplizarea lombar se realizeaz prin urmrirea obinerii ace lorai efecte artate mai sus, la perioada subacut : 1. Bascularea pelvisului pe care se pune accentul prin exe cutarea exerciiilor din cea de-a IlI-a faz a programului Williams : Exerciiul 12 Decubit dorsai, cu genunchii flectai : se mpinge lomba spre pat, se basculeaz n sus sacrul (lomba rmne mereu n contact cu patul), se contract peretele abdominal. Treptat se execut aceleai micri lombare i ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puin flectai, pn ajung s fie complet ntini. Exerciiul 13 n ortostatism, la perete, taloanele la 2530 cm de acesta : se aplic sacrul i lomba (aplatizate) pe perete ; se apropie t r e p tat clciele de perete, meninnd contactul lombei cu acesta. Exerciiul 14 Decubit dorsal : se exe cut bicicleta, cu pelvisul mult bascu lat nainte. 2. ntinderea flexorilor oldului care am vzut c snt muchi ce lordozeaz coloana lombar i c retractura lor (frecvent) limiteaz mobilitatea iombar conform schemelor Kabat : Schema DiF: MI n poziie alungit", adic de pornire a diagona lei, genunchiul flectat uor la margi nea mesei, gamba fiind sub nivelul aces/ __ teia (fig. 9-17) : priz pe faa dorsal a Fi piciorului, priz peste g e n u n c h i ; se O- 9-17 realizeaz o contrarezisten de izometrie, apoi o relaxare n cadrul tehnicii ine relaxeaz" (hold-relax"). Uecubit lateral pe partea opus oldului de lucrat : oldul i ge nunchiul homoiateral snt puternic flectate (ceea ce basculeaz nainte pelvisul) ; oldul de deasupra, hiperextins : priz pe sub genunchi (care i susine n aer membrul inferior respectiv), priz pe old ; contrarezis35 Kinetologie pro01actica, terapeutic i de recuperare cd. 239

515

tent la tendina de flexie CF a pacientului ; contracie izometric, apoi

re a

' Schema DnF: MI n poziie alungit" (de pornire), genunchi n tins ; contrarezisten prin priz pe faa antcro-lateral a coapsei i priz pe faa dorsal a antepiciorului (fig. 9-19). Schema realizeaz ntinderea tensorului jasciei lata prin tehnica "hold-relax".

Fig. 9-18

Fig. 9-10

3. ntinderea extensorilor lombari, care se realizeaz mai bine executnd "hold-relax,,-u\ pe antagoniti (musculatura flexoare) dect pe agoniti (musculatura paravertebral) fapt de observaie practic. Decubit dorsal, CF i G la 90 : priz peste genunchi, priz sub taloane (fig. 920) ; pacientul trage genunchii spre piept, micare -con trat de asistent; n acelai timp se opune ncercrii de rotaie (asisten tul ncearc s mite gambele, ca pe nite leviere, ntr-o parte i alta). Izometria astfel realizat (pe flexie i rotaie de old) tonific flexorii, dar n special relaxeaz extensorii trunchiului. Din eznd, cu membrele inferioare ntinse, se execut micarea de despicare" : mna dreapt a pacientului prinde treimea inferioar a

Fig. 9-20

Fig. 9-21

Propriului antebra opus ; cuplul celor dou membre superioare astfel se \*\ S - p l a saesaizst esnP r e lateral, nspre coapsa sting ; concomitent capul t Prin n ? s " u l contreaz prin priz pe frunte flexia capului i se c x < X ; a ? ( | m n a s t n ncercarea de ridicare a securii" (fig- 9-21) L, u t ^hnica "hold-relax". p. 546

Cfi^/W

B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale i extcnsoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior n >rtostatism s realizeze, n primul rind, meninerea unei poziii neutre a pelvisului i, iu al doilea rnd, s creeze o presiune abdominal de preluare a unei pri din presiunea transmis discurilor. Am vzut c obinerea unei poziii neure_ (intermediare, delordozaejji lombei tine de ntinderea musculatijujaj^t.pnsoaf^ lombare (exten>ru" paravertebrali i psoasiiacul), dar_L-de_-tcuiificrea abdommalilor (care tra^_jn_ sus do pube) si a fesierilor mari (care trag n jos de faa poserioax a bazinului) deci muchii care vor realiza bascularea ba zinului cu delordo2arc. Exerciiul 1 n decubit dorsal, cu genunchii flectai la 90 i lipii unul de altul, tlpile pe pat : se ncearc ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contreaz tot timpul exerciiului lomba trebuie s fie n contact cu patul. Este exerciiul care determin cea mai bun cocontracie (musculatura lombar i cea abdominal). Pe msur ce fora i flexibilitatea trunchiului inferior se amelio reaz, exerciiul de mai sus se va executa cu genunchii tot mai ntini, i a r avnd grij ca delordozarea s fie pstrat. Exerciiul 2 Decubit dorsal, cu genunchii la 90, tlpile pe pat : se ridic capul-umerii-trunchiul (braele ntinse), pn cnd palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm ; se revine, apoi se repet. Exerciiul tonific drepii abdominali (fig. 9-22). In continuare, ridicarea trunchiului se face ducnd minile prin la teral de genunchi (stnga, apoi dreapta). Exerciiul tonific muchii oblici abdominali (fig. 9-23). Exerciiul 3 Poziie patruped", pentru corijarea lordozei : se suge puternic peretele abdominal ; se menine 56 secunde ; se repet. Exer ciiul tonific transversul abdominal

Fig. y-22

Fig. 0-13

Exerciiul 4 Este cel mai complex, determinnd concomitent cea mai bun contracie muscular a tuturor muchilor interesai. Se desfoar in 4 timpi, din decubit dorsal, cu genunchii la 90 i tlpile pe pat : "Se" duce lomba n jos, presnd planul patului : asistentul contro leaz, cu mria sub lomb, execuia corect 547

 Se basculeaz sacrul i coccisul n sus, lomba rmnnd ns pre sat pe pat : se contract izometric fesierii mari Se ridic capul-trunchiul cu braele nainte spre coapse n mini un cordon elastic relativ dur, de care se trage nspre lateral (minile cu palmele n sus) Se menine aa 56 secunde, apoi se revine Exerciiul 5 Decubit dorsal, cu genunchii Ilectai la 90Q : pacientul duce ambii genunchi unii spre planul patului ; la excursia maxim a micrii se execut izometria (asistentul se opune micrii). Exerciiul 6 Decubit dorsal, cu oldurile i genunchii la 90 : pacien tul i trage la piept genunchii, dar asistentul se opune ; concomitent, acesta caut s roteasc gambele ca pe nite leviere, dar pacientul se opune. Exerciiul 7 Decubit dorsal, cu membrele inferioare ntinse (dar se menine delordozarea) : kinetoterapeutul, cu antebraul sub treimea uistal a coapselor, ncearc s le ridice, dar pacientul se opune ; conco mitent, cu cealalt min, apuc picioarele i le trage spre el, dar pa cientul se opune (fig. 9-24). Exerciiile 5, 6 i 7 tonific i musculatura rotatorie a trunchiului inferior. Exerciiul 8 n decubit lateral, cu coapsele uor flectate : kinetotera peutul face priz pe faa anterioar a umrului, trgnd napoi de el,, iar cu cealalt mn, concomitent, aplic o priz pe pelvisul superior, faa posterioar, mpingnd nainte ; pacientul se opune acestor fore ; ime diat, fr pauz, kinetoterapeutul inverseaz prizele (umr posterior i pelvis anterior) i apoi pacientul se relaxeaz (fig. 9-25). Decubitul lateral este poziia din care se poate activa musculatura abdominal izolat, fr s intre n joc i flexorii oldului. Exerciiul 9 Executarea podului" : din decubit dorsal, cu genunchii ilectai, sprijin n umeri-spate i picioare, se ridic bazinul i lomba (fr lordozare) ; kinetoterapeutul se opune acestei micri, apsnd pe crestele

Fig. 9-24

Fig. 9-25

iliace (fig. 9-26). Exerciiul tonific musculatura extensoare lombar. Exerciiul 10 Din poziia de pod", pacientul ncearc o rotare a ba zinului, la care se opune asistentul (la sfiritul rotarii) : se roteaz spre stnga, apoi spre dreapta. Exerciiul 11 Din poziia de pod" se face translarea lateral a ba zinului ; la captul micrii, asistentul contreaz.

Exerciiile 10 i 11 exerciii n lan kinetic nchis sint impor tante pentru mers. Exerciiul 12 Din nrtostatism, lng o mas, pacientul n sprijin cu minile pe ea face o uoar flexie din olduri, meninnd delordozaroa :

kinetoterapeutul, cu o min pe scapul i cealalt anterior pe creasta iliac opus, mpinge, respectiv trage ndrt ; pacientul se opune ; se schimba apoi poziia minilor tot timpul se controleaz poziia de d e lordozare (fig. 9-27). Exerciiul 13 P e n t r u tonifierea musculaturii trunchiului superior se utilizeaz, cu efect prompt, tehnicile despicatul" (a) i ridicarea" (b).

Fig. 9-2.V

Fig. 0-29

a) Despicatul" din poziie ezind, cu contrarezistcn pe frunte pentru flexia capului si pe min pentru extensia cuplului de secure" (fig. 9-2B). b) Ridicarea" ("lifting"-u\) se execut clin dccubit dorsal, cu contrarczisten pe occiput pentru extensia capului i pe min pentru flexia cuplului de secure" (fig. 9-29). 549

1.4. Scheme de kinetoterapie aplicabile n perioada de remisiune complet

Dup trecerea completa (sau aproape) a tuturor suferinelor lombosacr^te, kinetoterapia trebuie sa lase locul programului de kinetoprofiiaxie secundar, de prevenire a recidivelor. Acest program poart n u mele cie coala spatelui" ("school back") i a fost introdus pentru prima oar de suedeza Mariannc Zachrisson. Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaz pe trei obiective : A. Contientizarea poziiei (corecte) a coioanei lombare i bazinului prin realizarea n permanen a inutei corijate, neutre, a coloanei lom bare, indiferent de poziia corpului sau de activitile desfurate. 2. Adoptarea unor posturi corectoare : in decubit dorsal, cu genunchii flectai i umerii uor ridicai n decubit lateral, cu coapsele i genunchii flectai n ortostatism, cu : pantofi fr tocuri ; un picior pe un s c u n e l ; scurtarea distanei pube-apendice xifoid ; presarea lombei pe un zid ; ur mrirea din profil, n fala oglinzii, a retragerii peretelui abdominal i delordozrii lombei etc. n ezind, cu : linia genunchilor deasupra liniei oldurilor cu 810 ; picior peste picior ; lipirea spatelui de sptar (nu se st pe m a r ginea scaunului) ; tragerea nspre volan a scaunului oferului etc. 2. Exerciii de delordozare prin bascularea bazinului: n decubit dorsal, cu genunchii flectai, apoi treptat cu genunchii ntini In ortostatism la perete, cu clciele la 2530 cm distan de zid, apoi apropiindu-le treptat n ortostatism : o min, cu palma n sus, la nivelul pubelui ; a doua, cu palma n jos, la nivelul xifoidului se exerseaz scurtarea i mrirea distanei dintre cele dou mini Din ezind, cu sprijin pe mini la spate : se execut lordozri i delordozri Din poziia patruped" se exe cut lordozri i delordozri 3. Exerciii uzuale cu delordo zare : Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaz, cellalt membru inferior rmnnd ntins nd rt corpul ia aspectul de cumpn" (fig. 9-30) ; n acest fel se pot lua obiecte uoare de pe podea Fig. 0-30 Genuflexiune cu flexie i din olduri pentru a ridica cu ambele mini 0 greutate, purtndu-se apoi greutatea la nivelul bazinului, cu braele ntinse (nu la nivelul pieptului) ^ * Aplecare in fa {'la chiuvet, la mas), nu din coloan, ci prin ctai-ca oldurilor, coloana lombar n poziie neutr etc.
550

B. Inzvorrea" (nlctarea") coloanei lombare, avind ca scopuri blocarea n timpul efortului a segmentului afectat, nvarea meninerii poziiei neutre (vezi paragraful anterior A) i nvarea mobilizrii cu totul independente a membrelor fa de trunchi. Tehnica nzvoririi" parcurge patru stadii : Stadiul I: nzvorrea" rahisului lombar n poziie neutr conco mitent cu imobilizarea membrelor. Concret, se adopt poziii imobile clin ortostatism, ezincl i decubit, respirincl lent i profund, urmrind alungirea corpului-gitului n ax, fr mobilizarea membrelor i rahisului. Imobilitatea de bloc" a ntregului corp trebuie contientizat. Stadiul II: meninnd n continuare trunchiul nzvorit", se mo bilizeaz complet independent membrele lomba delordozat. In decubit dorsal : se flecteaz i deflecteaz genunchii, se abduc-adduc braele etc. In eznd : ridicarea braelor spre orizontal, apoi spre zenit, ri dicarea coapselor, abducerea lor etc. in ortostatism : flectarea la 90 a oldurilor, alternativ, mobili zarea braelor ; se pot imagina nc multe alte exerciii n acelai scop Stadiul III: mobilizarea trunchiului nzvorit", ca pe o pies unic". n decubit : ridicarea din pat prin rostogolire lateral, apoi cu mpingere n brae i coborrea concomitent din pat a membrelor in ferioare n eznd : oscilaii antero-posterioare i laterale prin rularea pe ischioane (minile n olduri) ; ridicri i aezri pe scaun etc. n ortostatism : aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executa rea cumpenei" ; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioar, alergare uoar etc. n acelai scop, kinetoterapeutul va imagina i alte tipuri de exer ciii Stadiul IV : n care cele nvate n primele trei stadii se aplic, difereniat, n activitatea zilnic de la domiciliu sau profesional. Spre exemplu : modul n care se ridic o greutate i se trunsport ; modul n care se mpinge o mobil, un vagonet etc. ; modul n care se lucreaz la o band rulant, la un ferstru etc. C. Meninerea forei musculare (musculatura trunchiului inferior i fesierii) exerciiile destinate acestui obiectiv au fost deja expuse.

9.19. Status-ul postlaminectomie lombar

Prezentm aici programele precoce de recuperare postoperatorie recomandate de coala englez (J. Colson, F. Collison). Imediat postoperator, pacientul este adus de !a sal .i decubit la teral ; din 2 n 2 orc se schimb n lateralitate dr. i stg. o pern 551

dur ntre genunchi ; ncepnd de a 2-a zi va putea sta i n decubit dorsal. Programul 1 (primele 2 zile dup operaie) : a) Exerciii de respiraie (abdcmino-diafragmatic i toracic, costal-inferioar, din decubit dorsal i lateral) V?) Exerciii pentru ameliorarea circulaiei periferice (flexii-extensii rie picioare, flexii moderate de old i genunchi, cu extensii lente din decubit lateral i dorsal) (Exerciiile dureaz 10 minute i se repet de 23 ori pe zi.) Programul 2 (ntre ziua a 3-a i a 10-a postoperator) : se ncepe mobilizarea n afara patului, treendu-sc la ederea pe scaun, apoi n ortostatism. Acest program 2 vizeaz : a) Urmrirea n continuare a obiectivelor programului 1 o) Toni fierea musculaturii toracolombare : Decubit dorsal : extensia coloanei, cu ridicarea pieptului Decubit dorsal : se preseaz puternic pe planul patului conco mitent membrul superior dr. i cel inferior stg., apoi invers Decubit ventral : se ridic i se adduc umerii, braele se duc spre spate Decubit ventral, cu sprijin pe antebrae (poziia sfinxului") Decubit ventral : ridicarea alternativ a unui membru inferior ntins Decubit ventral, cu minile unite la spate : se face o extensie de trunchi, cu accentuarea extensiei membrelor superioare c) Tonifierea musculaturii abdominale : Decubit dorsal : ridicarea capului i o uoar ridicare a umerilor d) Tonifierea cvadricepilor i fesierilor mari : Exerciii izometrice e) Mobilizarea membrelor inferioare : Flexii-extensii de genunchi i old din toate poziiile Decubit ventral : flexii de genunchi f) Mobilizri ale coloanei (dintr-a 5-a zi) din ortostatism : Micri de lateralitate Micri uoare de rotaie Mers cu mpingerea unui scaun cu rotile Micri de flexie : discutabile (unii le ncep din a 6-a zi, alii doar a 10-a a 12-a zi dup scoaterea firelor) (Exerciiile dureaz 1520 de minute i se repet de 2 ori pe zi.) Programul 3 (dup 1012 zile, urmat timp de 2 sptmni) se aplic dup ce se scot firele i pacientul pieac acas sau n t r - u n ser viciu de recuperare i are n vedere urmtoarele obiective : o) Tonifierea musculaturii toracolombare, a extensorilor i abdomi nalilor : Exerciiile cunoscute din decubit ventral Din decubit dorsal se va executa podul", cu ridicarea bazinului Exerciiile cunoscute de tonificre a musculaturii abdominale i cele de cocontracie abdomino-lombar (vezi i Lombosacralgia") 552

b) Creterea mobilitii coloanei : Decubit lateral, poziia coco de puc", apoi extensia trunchiu lui i a membrelor inferioare Din patrupedie", lordozarea-cifozarea spatelui _ Din decubit dorsal, se roteaz trunchiul ducnd membrele supe rioare peste piept n partea opus Din decubit dorsal, cu braele n cruce" i palmele pe sol, ge nunchii la 90, se roteaz trunchiul inferior, astfel nct genunchii s ating solul ntr-o parte, apoi n cealalt Din decubit dorsal, micri de latcralitate ale trunchiului, cu du cerea membrelor inferioare ntinse ntr-o parte i ntr-alta c) nvarea unei posturi corecte intermediare (contientizarea pos turii lombare) vezi Lombosacralgia" /(Exerciiile dureaz 30 de minute i se execut o dat pe zi, even tual repetndu-se ntr-un program rezumativ de 15 minute.) Dac snt posibiliti, n afar de aceste exerciii se execut hidrokinetoterapia n bazine, repetnd clin ortostatism sau atrnat aceleai mi cri pentru asuplizare. Programul 4 (de la 4 la 6 sptmni) are aceleai obiective ca i programul 3. Exerciiile se vor executa din atrnat i din ortostatism. Snt permise i chiar indicate exerciiile de extensie a coloanei ; de ase menea, rotaiile. Tipurile de exerciii vor fi selectate de la capitolul (Trunchiul"), iar programul va dura 30 de minute, adugndu-se i hidrokinetoterapia. Dup perioada de 6 sptmni' postoperator, se va trece la progra mele (tardive) de kinetoprofilaxie secundar, la exerciiile din coala spatelui", pentru a menaja coloana i a evita recidivele la alte niveluri.

9.13. Hemiplegia
Asistena de recuperare a acordat dintotdeauna principala atenie sechelelor bolilor neurologice, iar n cadrul acestora hemiplegia s-a plasat pe primul loc, att datorit frecvenei, ct i rezultatelor deosebit de bune ce se pot obine prin reeducarea funcional. Materialul informativ acumulat n legtur cu recuperarea hemiplegicilor este enorm, aproape fiecare n u m r din revistele de specialitate coninnd cel puin un articol pe aceast tem, pentru a nu mai vorbi de capitolele unor cri sau monografii. Recuperarea hemiplegicului n seamn, nainte de toate, un program kinetologic. Este o imposibilitate s se trateze aceast problem major i complex ntr-un subcapitol de cteva pagini, cte i revin n economia acestei cri. Din acest motiv, se va tenta doar realizarea unui breviar" de kinetoterapie a hemiplegiei. Dei hemiplegia pare s contureze un tablou clinic cu deficite si milare la majoritatea bolnavilor, programele kinetice ce-i snt destinate nu pot fi sablonate, datorit marii variabiliti a stadiului lezional, etiologiei lezionale, strii medicale generale, vrstei, condiiilor familiale i, 553

I I I I I I t

bineneles, modului de asociere a factorilor care determina sau influen eaz pierderea controlului motor. Dup B. Bobath, aceti factori snt n n u m r de patru : 1. Tulburrile senzitive (superficiale i profunde) 2. Spasticitatea v 3 . Tulburrile mecanismelor reflexe posturale 4. Pierderea schemelor micrilor selective n cazul unui hemiplegie nu poate fi alctuit nici un program de recuperare fr o evaluare complex, n care intr : Aprecierea funciilor vitale : respiraia, deglutiia, masticaia, controlul defecaici i al vezicii u r i n a r e Aprecierea activitii mintale i a capacitii de comunicare (verbal, scris, prin mimic) Aprecierea sensibilitii exteroceptive i proprioceptive, a per ceperii imaginii corpului Aprecierea abilitii motorii (reflexe i reacii reflexe, tonus muscular, coordonare pe partea ncafectat, abilitatea micrii trunchiului i a prii afectate) Aprecierea controlului motor n diverse situaii posturale (mo bilitate, stabilitate, mobilitate controlat, abilitate) Aprecierea activitilor zilnice (ADL = activities of daily living) Aprecierea amplitudinii micrilor articulare ! Aprecierea integrrii familiale, sociale, ocupaionale a pacientului Hemiplcgicul poate prezenta deficite n toate aceste compartimente funcionale, necesitnd astfel programe complexe recuperatorii. Este deci de neles de ce n unele r i echipa care concur la realizarea acestor programe este alctuit din medic, kinetoterapeut, sor pentru ngrijire, specialist n terapie ocupaional, logoped, sor de asisten social, s p e cialist n reprofesionalizare, ortezist. Pe baza evalurii funcionale, se apreciaz c aceti pacieni pot fi ncadrai n trei stadii : iniial, mediu (de specialitate) i avansat (de r e facere), considerindu-le n scurgerea timpului de la m o m e n t u l acciden tului vascular cerebral spre momentul refacerii, mai mult sau mai p u i n complet. Metodologia utilizat n recuperare este diferit pentru fie care d i n aceste stadii. Exist o serie de principii generale care trebuie s stea la baza alc tuirii i executrii programului de recuperare a hemiplegicilor : Problema hemiplegicului nu este pierderea forei musculare, ci a incapacitii unei comenzi normale a impulsului nervos. Hemiplcgicul i formeaz scheme anormale i stereotipe de micare. P e n t r u a reface schemele normale de micare trebuie nti su primate cele patologice, apoi introduse unele noi. Micrile pacientului, cu sau fr ajutor, nu trebuie executate cu efort, cci efortul muscular conduce la creterea spasticitii prin cre terea reflexelor tonice. Combaterea spasticitii nu se face prin utilizarea unor posturi statice reflex-inhibitorii, deoarece acestea, chiar dac eventual reduc spasticitatea, fac micarea activ i normal imposibil, deci nu permit 554

pacientului s-i ctigc propriul control. Se vor utiliza, deci, schemele de micare reflex-inhibitorii, care, pe ling faptul c vor inhiba reaciile posturale anormale, vor facilita micrile active automate si voluntare. Este suficient pentru reducerea spasticitii membrelor doar abordarea n schem a aa-ziselor punetc-cheie de control", adic ceafa, coloana, umrul, oldul. Exist i puncte-cheie distale" (degetele de Ia picioare i gleznele, degetele minilor i articulaia pumnului), care pot fi folosite n acelai scop. Astfel : principala schem reflex-inhibitorie a spasticitii flexorilor trun chiului i braelor este : extensie gt i coloan -f rotaie extern a bra ului -f- cot extins ; reducerea n continuare a spasticitii pe l'lcxie se face adugind : extensie a pumnului sau supinaie + abducie a policelui ; principala schem reflex-inhibitorie a ambelor spusticiti pe extensori sau flexori n membrul inferior este : adducie + rotaie ex tern + extensia oldului i genunchiului ; n continuare, reducerea spas ticitii extensorilor se face adugind dorsiflexia degetelor si picioru lui + abducia halucelui. Hemiplegicul nu nva" micri, ci senzaia" micrilor. Dato rit spasticitii, bolnavul simte micarea ca pe un efort excesiv, motiv p e n t r u care se consider incapabil de a o executa. De aceea, tratamentul trebuie s-1 fac s simt" tonusul muscular normal, micarea i postura ca fiind posibile. Dovada dispariiei spasticitii este posibilitatea pacientului de a performa selectiv micri active (pe fiecare articulaie separat). Schemele terapeutice alese pentru un pacient, orict ar fi de bine gndite teoretic, trebuie imediat verificate practic, ca rezultat, n aceeai edin. Lipsa de efect sau un efect prost oblig la schimbarea schemei, pos turii e t c , astfel nct kinetoterapeutul va fi ghidat" n munca sa de rspunsul pacientului la tehnica aplicat.

9.13.1. Stadiul iniial

ncepe din momentul accidentului vascular i dureaz cteva zile sau chiar cteva sptmni. Se caracterizeaz prin : Hipotonie muscular, flacciditate, u r m a t e de debutul hipertoniei Reflexe tonice i spinale dominante, controlul trunchiului i cen turilor fiind sczut, aa c snt dificil de meninut si schimbat diversele posturi Abolirea controlului voluntar pe partea afectat, existnd ns dificulti de utilizare i a prii sntoase Funciile vitale pot fi afectate Pierderea contientei" asupra prii afectate, asupra existenei membrelor respective Obiectivele acestui stadiu iniial snt urmtoarele : Ameliorarea funciilor vitale (respiraie, deglutiie, alimentaie) Creterea contientizrii" schemei corporale Ameliorarea controlului asupra trunchiului i centurilor 555

 Creterea abilitii de a ncrucia linia median a corpului cu membrele afectate Meninerea mobilitii scapulei, umrului, cotului, pumnului, miinii, gleznei Normalizarea tonusului nceperea inversrii antagonitilor Ameliorarea abilitii funcionale 1. Postura n pat, n perioada de hipotonie, este decubitul dorsal, t a r e antreneaz o spasticitate maxim : capul ntors spre partea sntoas, braele pe cte o pern ntinse pe ling corp, in mn cu un obiect dur pentru a ine deschis mina sau se poziioneaz degetele n abducie ; sub genunchi, o pern care flecteaz uor genunchiul, un sac de nisip pe lateral contra tendinei la rotaie extern a membrului inferior. Aceast poziie se alterneaz eu decubitul lateral pe partea sntoas, cu o uoar flexie a membrului inferior afectat, n timp ce umrul i braul m e m b r u lui superior afectat snt proiectate nainte i cotul ntins. Din cnd n cind se trece bolnavul pe partea afectat. Dei greu suportat, aceast poziie este necesara pentru prevenirea spasticitii n flexie. Trebuie evitate posturile care ar putea duce la : blocarea i cderea umrului, flexia cotului, pumnului, degetelor, pronaia cu deviaie ulnar a miinii, adducia policelui i degetelor. La membrul inferior se vor evita extensia simultan a oldului-genunchiului-piciorului, ca i invers ia acestuia din u r m , bascularea posterioar a bazinului i rotaia extern a coapsei; de asemenea, trebuie contracarate i flexiile laterale, (pe partea afectat) ale capului i t r u n chiului. 2. Mobilizrile pasive n faza de hipotonie snt indicate pentru m e n inerea senzaiei kinestezke, cci mobilitatea articular nu este limitat. Probleme de limitare treptat (pe msur ce apare i spasticitatea) pun doar articulaiile umr, pumn i glezn. Mai mult atenie micrilor pa sive ale umrului, care de m u l t e ori este foarte dureros ! Mobilizrile se vor face cu blndee i ntotdeauna prin micare global (inclusiv n scapulotoracic), pentru a nu presa capsula i supraspinosul n cazul unei micri exclusiv glenohumerale. 3. Exerciiile terapeutice n stadiul iniial al hemiplegiei au ca struc tur i indicaii urmtoarele : Posturile de start vor avea o baz de susinere ct mai larg, iar centrul de greutate al corpului va fi ct mai cobort. Iat care snt aceste posturi : decubitul lateral, decubitul dorsal, n eznd. Micrile din pos turile menionate vor u r m r i realizarea controlului trunchiului, aciunea reciproc a antagonitilor, rotarea trunchiului, integrarea celor dou ju mti ale corpului. Din decubit lateral se realizeaz mai bine controlul trunchiului i al centurilor, pentru c efectul gravitaiei i reflexele tonice snt di minuate. Din decubit dorsal se utilizeaz schemele bilaterale pentru trunchi i extremiti. Din eznd postur frecvent utilizat chiar n stadiul iniial se poate realiza controlul trunchiului i al extremitilor superioare. 556

 Tehnicile .- tipurile de contracie aplicate urmresc nvarea sche melor de micare pentru nivelurile de mobilitate i stabilitate din cadrul controlului motor. Elementele de facilitare n acest stadiu snt urmtoarele : comen zile verbale (s fie simple i directe), contactele manuale (s fie pe zone cu sensibilitatea prezent), gheaa, vibraia i periajul toate trei pu ind fi utilizate, d a r urmrind rspunsul, pentru a fi suspendate imediat ce acesta este negativ. 9.13.1.1. Controlul trunchiului ncepe cu rostogolirea n pat, mai nti pe segmente, apoi cu ntre gul corp. Tehnica de iniiere ritmic" (vezi referirea la tehnicile de faci litare din capitolul 4) este prima utilizat : decubit lateral pe partea s ntoas, membrul superior (MS) de-a lungul trunchiului, m e m b r u l in ferior (MI) flectat din genunchi, cu gamba pe o pern. Asistentul, cu priz pe umr i pe antebra-pumn, roteaz pasiv ventral, apoi spre dor sal jumtatea superioar a trunchiului, capul (pe o pern) urmnd ace leai micri (fig. 9-31 a, b). ' . Rostogolirea poate fi mai ampl, a ntregului trunchi (i jumtatea inferioar), rotind i bazinul. Treptat, pacientul este solicitat s participe ct mai activ la aceast micare, ajungndu-se la tehnica izometriei alternante", care va controla fora extensorilor i flexorilor trunchiului n ntregime, cnd este rosto golit tot trunchiul, sau a musculaturii segmentelor superioare i infe rioare, izolate. Posibil ca unii. pacieni, spre sfritul acestui stadiu, s poat realiza i tehnica stabilizrii ritmice", care pregtete coconracia fle xorilor i extensorilor trunchiului. v

a
Fig. 9-31

Din decubit dorsal poate fi lucrat" jumtatea inferioar a t r u n chiului i MI : MS pe p a t ; genunchi flectai la 90 ; picioarele trebuie s aib sprijin i s nu alunece (lipsa controlului proximal) ; membrul superior afectat va fi n rotaie extern, braul uor abdus, antebraul supinat, mna ntins, pentru ca s nu intre n schema sinergistic ; asis557

Secveniantatea este aceeai ; M uuuu m.n.u ^ ^ . , sivo-activ -* izomctrie alternant"->,,stabilizare ritmic".

Fig. 9-32

9.13.1.2. Controlul extremitii inferioare Utilizeaz schemele de facilitare de flexie i extensie ale t r u n c h i u lui inferior. Reamintim c schema flexie trunchi inferior combina asi metric diagonalele de flexie a membrelor inferioare (DiF pe o parte i

**-3U>-2i fc

Fig. 9-33

D 2 F pe partea opus) ; la fel schema extensie trunchi inferior" combin asimetric D^ i DoE. Ambele scheme se execut din decubit dorsal. Pe partea afectat se vor realiza diagonalele 1 (D t F = adducie + flexie old i DXE abducie cu extensie sold) (fig. 9-33 a, b). Dac tonusul e x t e n 558

sor este dominant, se va p u n e accentul pe DjF i invers. De reamintit c pentru mersul hemiplegicului este indicat schema abducie + exten sie old realizat cu contrarezisten n poziia scurtat. 9.13.1.3. Controlul extremitii superioare Am vzut c ncepe nc din decubit lateral, odat cu controlul trunchiului superior. In continuare se trace din decubit dorsal la tehnica de despi care" ("chop"): pacientul apuc treimea inferioar a antebraului p a r a lizat ; asitentul ia priz pe capul i pumnul pacientului ; se execut ini ieri ritmice", pornindu-se din poziia cu braele ridicate pe ling cap pe partea sntoas (ca n diagonalele DiE a MS sntos i DoE a MS paralizat) ; se duc membrele superioare oblic n jos spre partea bolnav (ca n diagonala D2F pentru MS bolnav i D i F p e n t r u cel sntos), capul flectndu-se spre aceast parte. Umerii se ridic i ei, rotindu-se dup micarea braelor (vezi fig. 8-32 a, b). Treptat, de la micarea pasivo-activ se va trece la micarea activ i activ cu uoar rezisten, asistentul imprimnd o uoara opoziie asu pra capului, pe frunte, i asupra articulaiei pumnului. Inversul acestui exerciiu este ridicarea" ("Ufting"-ui), care por nete de la punctul terminus al despicatului" spre poziia de start a acestuia ; prizele asistentului pentru rezisten vor fi, desigur, schimbate (fig. 9-34 a, b). Aceste dou tehnici despicarea" i ridicarea" se execut i din poziia eznd, dar hemiplegicul n stadiul iniial poate ntmpina di ficulti n meninerea acestei poziii.

a
Fig. 0-34

P e n t r u a ntri stabilitatea pe scaun se recurge la tehnica izometriei alternante" ; prizele asistentului se aplic pe umerii pacientului, n funcie de direcia micrii contrate (nainte, ndrt, lateral) ; t r e p tat, exerciiul poate deveni mai complex, prin introducerea rotaiei capu559

lui, trunchiului, concomitent cu micarea de aplecare n fa, ndrt sau lateral. Se utilizeaz, de asemenea, tehnicile inversarea lent" i inver sarea lent cu opoziie" (vezi aceeai referire la tehnicile de facilitare din capitolul 4). V In stadiul iniial, B. Bobath recomand cteva micri pasive i active : Din decubit lateral (pe partea sntoas) se ridic MS n rotaie extern, sprijinind mna de capul patului (fig. 9-35) ; aceeai micare de fiexie cu rotaie extern a braului, cu cotul ntins, mna i degetele ntinse, policele abdus. Pentru membrul inferior, tot din decubit lateral, se face rotaia nainte a bazinului, cu membrul inferior sntos fiectat; pe membrul inferior paralizat se realizeaz micrile : extensia CF cu flexia G, apoi flexia CF cu extensia G (cele dou articulaii se vor mica mereu in vers) ; n tot timpul acestor micri piciorul va fi inut n dorsiflexie i eversie, iar degetele n extensie. Din decubit dorsal, membrul superior va sta pe ling corp, cu braul n rotaie extern i cotul ntins : se execut pronosupinaii, cu abducii de police ; se execut flexii de bra (mna n supinaie), cu opriri la diverse niveluri pe t r a i e c t ; membrul inferior afectat este fiectat

Fig. 9-35

Fig. 9-36

(fig. 9-36 a,' b) ; se fac flexii i extensii dac flexia este dificil, se va executa o puternic fiexie cu m e m b r u l inferior sntos, ceea ce va facilita flexia m e m b r u l u i inferior afectat. Aezarea la marginea patului este dificil : pacientul se va spri jini iniial pe partea sntoas, inclusiv pe membrul superior ; treptat. 560

transleaz greutatea trunchiului pe partea afectat, avnd sprijin pe a n tebra mina de pe pat este deschis, cu policele abdus (fig. 9-37) ; treptat se ajunge la sprijin pe mn, cu cotul ntins, presiunea de sprijin fiind n mn. Frecvent, din ezind hemiplcgicul are dificulti de a privi n sus : se exerseaz extensia spatelui, apoi ridicarea capului cu ajutorul asistentului (fig. 9-38).

Fig. 9-37

Fig.

0-38

9.13.2. Stadiul mediu (de spasticitate)

Este stadiul in care, de multe ori, se oprete procesul de redresare spontan i pacienii vin spre serviciile de recuperare. Caracteristicile stadiului mediu snt : Tonusul muscular este crescut s-a instalat hipertonia Reflexele tonice spinale snt n curs de normalizare, iar cele cen trale crescute Micarea sinergistic este complet i ncep s fie prezente scheme de micare i n afara sinergismelor Iniierea micrii este ameliorat, putndu-se sta i executa mi cri n posturi mai dificile, d a r controlul micrii este nc insuficient, din cauza spasticitii De obicei tonusul flexorilor la membrul superior i cel al extensorilor la membrul inferior este mult crescut Rezistena spastic face ca micarea fiecrei articulaii s fio dificil, aproape imposibil, pentru ca n cadrul unui lan kinetic ea s fie perfect posibil de exemplu, extensia cotului este aproape impo sibil cnd braul este pe lng corp, dar devine posibil dac braul este flectat spre orizontal
36 Kinetologie profilactic, terapeutic ?i de recuperare cd. 239 55

Obiectivele kinetoterapiei n acest stadiu snt : Promovarea activitii antagonitilor prin inhibarea musculaturii spastice (agonitilor) i facilitatea micrilor antagonitilor Promovarea unor scheme complexe de micare . Promovarea controlului musculaturii proximale n timpul unor activiti de performan crescut Promovarea nceputului controlului motor al articulaiilor inter mediare (cot, genunchi) Posturile: se continu cele din decubit lateral i dorsal ; se adaug pentru a le conferi complexitate, poziia de decubit cu genunchii flectai' de la care se face trecerea spre poziia n pod"'. Pentru a n t r e narea membrului superior se utilizeaz poziia n eznd, ca i cea stnd in picioare cu sprijin pe mini. n sfrit, mai trziu, se poate folosi po ziia ortostatic. Tehnicile utilizate pentru diversele posturi snt calculate pe obiec tive. Astfel, promovarea mobilitii utilizeaz iniierea ritmic", dar micarea rapid trebuie evitat (crete spasticitatea). Tehnica micrii active cu relaxare-opunere" (MARO"), modificat prin mobilizrile lente, urmrete contracia izometric a antagonitilor n zona scurtat, apoi izotonic de la zona de maxim lungime spre cea scurtat. Tehnica MARO" amelioreaz controlul n antagoniti. Tot p e n t r u mobilitate se poate utiliza i tehnica inversrii lente cu opunere" (ILO"), executat pe toat amplitudinea micrii. P e n t r u creterea stabilitii, tehnicile cele mai utilizate snt izomctria alternant" i stabilizarea ritmic". Elementele de facilitare se aleg cu grij, pentru a nu mri spas ticitatea, cea mai utilizat fiind cldura. Periajul i vibraia pot avea de asemenea rezultate bune, dar pot s determine i fenomenul de rebound spastic. 9.13.2.1. Controlul trunchiului i al extremitii inferioare , D i n decubit lateral se execut tehnica MARO" modificat; pelvisul uor rotat n fa, oldul flectat ; asistentul aplic prizele pe pelvis i coapsa, pentru a se executa izometria contra rotarii n fa a pelvisului exiei coapsei ; dup oprirea izometriei se execut contracii izotone nH"1-;031"6 Poziia scurtat spre poziia maxim lungit si, de aici, M A R n P r e P Z l i a s c u r t a t ( u n d e d i n nou s e aplic izometria etc). tPh -T e S t G t e h n i c d e f ^ i l i t a r e p e n t r u muchii hipotoni (pentru etimcile de facilitare, vezi din nou capitolul 4) n cazul de fa flex o r n , ca antagoniti ai extensorilor spastici (fig. 9-39). re l a- t 0 n u s u l fle -xorilor este crescut, atunci se utilizeaz inversat e h n f n t a ' t "inversarea lenta cu opunere". Atenie ! n aplicarea acestor vio C1 ' C m C i S e e x e c u t extensia oldului, ea trebuie combinat cu fleXla ^ " u n c h i u l u i (fig. 9-40). *ia CF + l fi 562
deCubit dorsal exia G

, Hexia poate fi de asemenea promovat : fle* flexia Gl cu opoziie faciliteaz controlul flexor ;

de altfel, schema de Ilexie a trunchiului inferior, descris cinci nc-amreferit la stadiul iniial, poate fi aplicat i aici. Din decubit dorsal, cu genunchii mult flectai (picioarele pe pat), se poate realiza o bun echilibrare ntre flexori i extensori : se utili zeaz izometria alternant" (asistentul cu priz pe genunchi), ca si ,,-stn-

Fi'j. 9-39

Fig.

9-40

hilizarea ritmic" (fig. 9-41) ; pe msur ce se progreseaz, executarea acestor tehnici se face scznd flexia genunchiului i oldurilor ; asisten tul se va opune alternativ ncercrilor de tracionare a genunchilor spre piept i de ntindere a lor. Variant ; asistentul poate face priz pe glezn (fig. 9-42), blocnd' idicarea picioarelor; alternana pe extensie se realizeaz prin mpinge rea pe planul patului. Prin cele dou variante se promoveaz cocontracia musculaturii din jurul oldului i genunchiului.

Fig. 9-41

&

0-42

Tot din decubit, cu CF i G flectai, se realizeaz rotaia trun chiului inferior, aplicnd tehnicile inversarea lent" i inversarea lent cu oprire" : asistentul face priz pe creasta iliac i pe genunchi, opunndu-se rotarii bazinului spre partea afectat i blocnd ncercarea de 563

translare a verseaz. Din cu ajutorul contrat de

genunchilor spre partea sntoas (fig. 9-43) ; apoi

se

in

poziia n pod" (nsi realizarea acestei poziii eventual asistentului este o performan) : ridicarea bazinului este minile asistentului, n priz pe crestele iliace ; din aceeai

Fig. 9-43

Fig. 9-44

poziie se ncearc translarea, ca i rotaia spre stnga i dreapta a bazi nului, aplicnd izometria alternant" i stabilizarea ritmic" ; apoi se trece la inversarea lent" i inversarea lent cu oprire" (fig. 9-44). P r i zele se fac mai nti pe bazin, apoi pe genunchi i apoi la nivelul glezn e r . ? " .^ n a c e s t f e l s e asigur controlul proximal i distal. Aceste exer ciii din poziia n pod" ajut mult ctigarea u n u i mers ct mai echi librat. 9.13.2.2. Controlul extremitii superioare n vederea realizrii acestui control, trebuie reinute cteva prin cipii : Se ncepe programul cu scapula i umrul, urmnd apoi cotul i mna Contracia izometric a muchilor antagoniti celor spastici se ncepe din poziia scurtat, pentru ca apoi s se execute micarea din poziia lungit Se asigur iniial micarea unidirecional pe direcia antagonis telor i apoi micrile inversate ' Micrile iniiale se fac n absena gravitaiei (eliminat), aceasta plus tonusul muscular crescut reprezentnd elemente de ncrcare Micrile iniiale vor fi specifice i doar ntr-o etap ulterioar se introduc scheme combinate Rezistena manual a asistentului se crete gradat, n funcie de evoluia recuperrii funcionale Controlul mobilitii extremitii superioare : Se ncepe din decubit lateral, cu flexia i adducia umrului combinate cu bascularea scapulei i extensia cotului. Dccubitul dorsal este poziia adoptat ulterior i n care micarea membrelor superioare se va face antigravitaional : pacientul, cu mna 564

sntoas, apuc treimea distal a antebraului afectat ; se execut o ri dicare deasupra capului, asistentul contrnd pe faa posterioar a braului si pe dosul palmei membrului afectat degetele trebuie s fie desfcute (fig. 9-45). Dup controlul mobilitii se trece la controlul stabilitii, deosebit de important pentru posturile de ncrcare a corpului : Din eznd, cu braul moderat abdus, rotat extern i retrodus, cotul ntins, mna supinat, cu degetele rsfirate : o presiune exercitat de asistent n axul membrului superior (telescopare) face mai uor de suportat aceast poziie. Variant ; o alt poziie este ducerea braului n faa trunchiului, cu cotul ntins, apoi treptat poziionat in grade cresende de flexie pentru a ntinde tricepsul. Din ortostatism, cu sprijin pe minile aezate pe o mas, cu greu tatea trunchiului translat pe membrul superior : se fac micri de laleralitate peste membrul inferior afectat, contrate apoi de asistent. Din aceast poziie se accentueaz i controlul motor al extremitii inferi oare printr-o uoar flexie a oldurilor, cu genunchii extini i gleznele n uoar dorsiflexic ; de asemenea, aezarea unui picior n faa celuilalt i invers, ca i rotaia bazinului cu hemibazinul prii afectate nainte mresc gradul de dificultate, pregtindu-se astfel controlul pentru mers (fig. 9-46). Din patrupedie" se realizeaz ncrcarea membrelor afectate, ca n postura de m a i sus : asistentul poate mri ncrcarea prin presarea n jos a umerilor sau/i a bazinului (fig. 9-47) ; se poate obine acelai re-

Fiq 9-45

Fig. 9-46

Fig. 9-47

zultat prin translarea greutii corpului, n special pe membrele afectate ; pentru ntinderea tricepsului se flecteaz cotul. Din ortostatism postur dificil prin baza de susinere mic i centrul de greutate ridicat, necesitind un control motor mai avansat : se execut priz pe umr, pelvis sau pe ambele, contrndu-se micarea nainte, napoi, n latcralitate, la rotaia trunchiului superior sau/i 565

Crestcra gradului de complexitate a acestor exerciii se poateinferior. ^ c h i T T l b a r c a poziiei picioarelor : iniial la acelai nivel, apoi -^deprtate, apropiate, un picior naintea celuilalt (apoi inversare), unpicior in^ruci^in^ pe c e ^ ^ ^ urmrete antrenarea fiecrei faze demPte asistentul face prize pe bazin (anterior sau posterior), nregistrind momentul dificil i controlul defectuos prin opunerea rezistenei in faza de mers respectiv. In etapa urmtoare se va trece la mersul in toate direciile na inte, napoi, n lateral cu pai ncruciai, cu trunchiul drept, sau n rotaie, sau n flexie lateral sau nainte. Pentru stadiul al doilea (mediu) de spasticitate, B. Bobath recomand un set de exerciii care pleac de la poziii facilitatorii : Din decubit dorsal, cu mna pe frunte : de aici se execut exten sii de cot i se revine (flexie) de remarcat c braul rmne tot timpul ridicat. Variant : cu braul ridicat la diverse niveluri se fac extensii-flexii' de cot, mna cu degetele desfcute se duce spre u m r u l opus, toracele opus, spre urechea opus e t c , realiznd micri ale antebraului deasupra sau dedesubtul orizontalei ; asistentul poate opune rezisten pe umr att fa de micarea nainte, ct i spre spate ; poziia cotului, mai ridicat sau mai cobcrt, antreneaz mobilitatea scapulei. Din decubit lateral, antrenarea membrului inferior pentru mers n vederea mobilizrii independente a articulaiilor : se menine oldul flectat i se extinde-flecteaz G, apoi se menine oldul extins i se fac aceleai micri n G ; concomitent, independent de micarea n a r t i c u laiile CF i G, se execut flexii-extensii ale piciorului de obicei, flexia este aproape imposibil concomitent cu membrul inferior n extensiela hemiplegiei, dup cum extensia piciorului nu se poate realiza cu m e m brul inferior n flexie. Aceste micri se antreneaz (snt facilitate) n decubit dorsal, apoi in laterocubit. Din decubit ventral, cu sprijin pe antebrae, se flecteaz gamba, care se menine n diverse unghiuri. Rularea din decubit dorsal spre laterocubit i decubit ventral estetoarte important pentru a obinui pacientul s stea pe partea sntoas, tendina lui fiind invers, pentru a-i putea utiliza m e m b r u l superior anatos : se ncepe cu pelvisul i oldul, continundu-se apoi cu trunchiul cuhi'i"31'11 ~J a S t f e l s e a J u n 8 e n decubit l a t e r a l ; de aici se trece n d e mna T*i U s p r i J i n P e antebrae ; pe partea afectat atenie ! colic 1 " P j " i v e a s c " nainte, palma n sprijin pe pat, degetele desfcute, ; grcutatca dou a ? K corpului trebuie s fie egal distribuit pe cele umrul a ? 0 ' i - a p o i t r c P t a t s e transleaz spre partea paralizat ; dac ta S C a d pozitip /H w ' ^istent 1 1 1 l va menine r i d i c a t ; din aceast contra J * v c n t r a l ) . gamba s e flecteaz s i s e menine aa, pentru a contracara spasticitatea extensorilor. membrele "n " p a t r u P e d i e " < s e transfer alternativ greutatea corpului pe tr e p t a t S e p a r a l z a t o j s e fac balansri nainte-napoi, dreapta-stnga ; junge s se ridice cte un m e m b r u sntos, apoi ambele. 566

 Tot din patrupedie", pacientul ridic nti capul, apoi trunchiul, rmnnd in sprijin doar pe genunchi n aceast poziie este greu de meninut complet extins oldul afectat. Din poziia n genunchi", asistentul balanseaz corpul ntr-o parte i ntr-alta, mai ales spre partea afectat. Din ezind" pe un taburet, cu oldul i genunchiul flectate la 90, cu piciorul flectat, talonul n sprijin pe podea (atenie ca MI afectat s nu fie mai abdus dect cel sntos !) ; se mrete ncrcarea pe partea afectat : asistentul excit cu vrful unghiilor talpa i degetele, ca s declaneze dorsiflexia ; pentru contracararea spasticitii flexorilor MS, se extind braele n rotaie extern, minile sprijinindu-se pe scaun n drtul corpului aceast poziie asigur meninerea umerilor ridicai ; din aceast poziie se transfer greutatea corpului spre partea afectat ; de asemenea, se basculeaz nainte capul, minile lund sprijin mai lng corp, ca n fig. 9-48. Din poziia sus-menionat, avnd sprijin pe mina paretic, cea lalt mn este ridicat pentru a o utiliza (ncheierea nasturilor, ncl area unui pantof etc). Tot din cznd, MS este ridicat cu cotul ntins, cu mna n supinaie, i meninut la orizontal (fig. 9-49). Ridicarea din eznd n ortostatism reprezint o problem, cci hemiplegicul i susine greutatea pe m e m b r u l afectat, dar numai cnd aceta este extins. Deci, pacientul va nva s-i suporte greutatea cor pului Ia diverse grade de flexie a 'MI, evitnd preluarea ntregii greuti de MI sntos ; acesta l va ajuta la mers pentru sprijinul unipodal. Se vor face diferite exerciii : De pe scaune cu diverse nlimi, pacientul se ridic (corpul aplecat nainte) : asistentul apas genunchiul afectat, ca s ajute postura

Fig. 0-48

Fig. 0-49

de flexie ; odat corpul ridicat i MI extinse, asistentul va traciona n a inte genunchiul, pentru a nu permite hiperextensia. Se fac i exerciii inverse, de aezare pe scaune situate tot la diferite niveluri. Pacientul n ortostatism, asistentul susinndu-1 de bra i mn : se fac balansri, cu mutarea greutii corpului de pe o parte pe alta ; 507

?e micoreaz poligonul de susinere prin apropierea picioarelor ; dirt aceast poziie se roteaz corpul, flectndu-se uor Ml ; se duce MI s ntos naintea, apoi napoia celui afectat, transfernd greutatea pe MI afectat. v Din ortostatism se ncepe pirea, la nceput pe loc, cu analiza, flexici genunchiului i piciorului, fcndu-se apoi paii necesari seurmrete mersul cu balansarea braelor i rotaia bazinului. Mai trziu se va executa mersul ndrt i n lateral. 9.13.3. Stadiul de refacere (avansat) Acestui stadiu i snt proprii urmtoarele caracteristici : Tonusul muscular so apropie de normal, hipertonia s-a redus Reflexele nivelurilor superioare refcute Micrile n afara schemelor sinergistice snt posibile, mai alei: pentru articulaiile proximale Se menin nc unele dificulti n controlul motor al segmen telor distale Se menin dificulti n abilitate, ca i n viteza de execuie a micrilor Obiectivele kinetoterapici n acest stadiu vor fi deci : Promovarea abilitii extremitilor pentru a merge ct mai co rect, pentru a utiliza mna n activitile zilnice uzuale Ameliorarea controlului motor excentric Ameliorarea vitezei de micare Ameliorarea automatismului micrilor In acest stadiu hemiplegicul merge relativ bine, dar analiza acestui mers arat c el se realizeaz pe o schem anormal : corpul are o ro taie invers pasului, membrul superior nu are balansul normal, lungi mea pasului este inegal, viteza de deplasare este sczut, automatismul contraciei-relaxrii grupelor musculare implicate n mers este deficitar. De fapt, exist o imobilitate static i dinamic att proximal, ct i; rlistal. Programul de kinetoterapio cuprinde, n continuare, exerciiile de scrise la celelalte stadii, crora li se va spori gradul de dificultate prin completarea cu unele mai complexe, care necesit deja existena unui* control motor mai bun. 0.13.3.1. Procedee specifice pentru trunchi Accentul se pune pe redobndirea micrii de rotaie n sens invers a trunchiului n timpul mersului, prin aplicarea tehnicii iniierii rit mice" si a celei a inversrii antaganitilor". Se lucreaz mai nti din decubit dorsal, apoi din ortostatism,. combinndu-se schema extremitilor superioare de despicare" ("chop"-ul> spre partea paralizat cu schema rotaiei trunchiului inferior" spre par tea opus, aa cum se poate vedea n fig. 9-50 de remarcat contra-

rezistena opus de ctre kinetoterapeut; la nceput micarea se execut lent, apoi treptat se mrete viteza de execuie. De mare importan este antrenarea i singular a rotaiei t r u n chiului inferior", care se execut ca n fig. 9-51, prin tehnica de faci litare secvenialitate pentru ntrire" (vezi capitolul 4).

Fig. 9-50

Fig. 9-51

9.13.3.2. Procedee specifice pentru extremitile inferioare Se roiau exerciiile din poziia n pod", dar cu genunchii foarte puin flectai kinetoterapeutul opunind rezisten prin prizele apli cate pe glezne (fig. 9-52) i se recurge la tehnica stabilizrii ritmice", pentru a crea cocontracia musculaturii din j u r u l genunchiului, i la tehnica izometriei alternante", pentru creterea forei. Din aceeai poziie n pod" se execut exerciiile de mobilizare n lateral a bazinului, cu i fr contrarezisten. Tot din poziia n pod" se antreneaz controlul excentric al extensorilor oldului i genunchiului : utiliznd tehnica inversrii agonitilor", se trece de la contracia concentric la cea excentric a acestor muchi, prin ridicarea i coborrea pelvisului ; se poate aduga contrarezis ten bilateral sau doar pe o latur a pelvisului. Se tie c n timpul mersului este necesar controlul excentric al ischiogambierilor : Pacientul n decubit ventral, cu genunchii flectai bilateral : se aplic tehnica inversrii agonisiilor" ; deoa rece controlul vizual nu este posibil, se antreneaz propriocepia membrului Fig. 0-52 paralizat. Statul pe scaun, ca i cobortul scrilor necesit controlul excentric al cvadricepsului, ca i al extensorilor oldului n poziia lor alungit. In pasul de mers obinuit este necesar controlul acestor muchi n p o ziiile lor scurtat si mijlocie. Poziia n genunchi" este favorabil pentru antrenarea n lan kinctic nchis avnd i baz de susinere mare, i centrul de greutate 569

cobort i realizeaz un bun control excentric pentru cvadriceps ; deasemenea permite antrenarea jumtii inferioare a corpului (trunchiul superior nu intr n discuie n aceast postur) : asistentul face priz pe pelvis bilateral sau pe o latur a pelvisului i pe umrul opus, executnd tehnicile stabilizarea ritmic", inversarea agonitiLor", inver sarea ritmic oprit", n scopul creterii mobilitii, forei "i stabilitii trunchiului inferior, oldului i genunchiului. Poziia ntr-un genunchi" face trecerea spre ortostatism : stnd" pe genunchiul prii afectate, este mult solicitat controlul motor, la fel ca n mers n momentul de sprijin din aceast poziie se antreneaz rotaiile de bazin ; dac se st pe genunchiul sntos, MI afectat va fi n flexie de CF, G i Gl. Uneori, hemiplegicul ia greu aceast poziie ;. oricum, ea va fi evitat cnd nc exist spasticitate n muchii flexori. Antrenarea micrilor i stabilitii piciorului este un obiectiv care se realizeaz din poziii fr ncrcare hemiplegicului i este greu s execute flexia i eversia piciorului. P e n t r u nceput, aceste micri se vor executa punnd oldul i genunchiul n flexie ; treptat, aceste arti culaii se vor extinde : diagonala a 2-a de flexie este exerciiul de elecie, avnd genunchiul extins ; se utilizeaz tehnicile de facilitare : con tracii repetate", secvenialitatea pentru ntrire", inversarea agonitilor". Ortostatismul i mersul vor completa programul realizat pentru pregtirea mobilizrii n mers. 9.13.3.3. Procedee pentru extremitatea superioar n acest stadiu, principalul scop este recitigarea abilitii membru lui superior paralizat. Controlul proximal al MS se consider refcut n stadiile anterioare, acum fiind necesar de redobndit controlul ntregului membru i abilitatea prii lui distale.

fflm

J^S!r 3
Fig. 9-53

mele lizat > utilizate snt Dx i D 2 unilaterale" ale membrelor para 0 imetric{i rea" / Xt> ;f >'* asimetrice bilaterale", ca i despicarea" i ridica( zi capitolul 4). Schemele bilaterale furnizeaz centrilor superiori o cantitate mare de influxuri senzitive (vezi fig. 9-53 a, b ; 9-54 a, b : o-J6 i j;_37)

570

Pe fundalul acestor scheme se aplic o diversitate de tehnici, cum ar fi : stabilizarea ritmic", inversarea lent oprit", contraciile re petate", secvenialitatea pentru ntrire" etc. Cele patru scheme unilaterale (Dx i D 2 pe flexie i pe extensie) se execut apoi cu variate poziii ale cotului (flectat, extins).

Fig. 9-54

In sfrit, terapia ocupaional asistat va desvri abilitatea minii ^vezi subcapitolul despre recuperarea minii). B. Bobath consider c stadiul III, de redresare, este evideniat cli nic prin capacitatea pacientului de a-i utiliza relativ liber mina i de a merge fr vreun sprijin. Snt ns imposibile micrile localizate la degete sau pumn, glezn, cot sau genunchi. Scopul este deci de a pro mova individualitatea micrilor articulare, independent unele de altele i independent de posturi. Se execut micri n articulaiile distale (nchiderea-deschiderea minii. abducii-adducii ale degetelor, extensii-flexii ale piciorului e t c ) , avnd grij s blocm restul articulaiilor i s poziionm diferit mem brul respectiv (ridicat, la orizontal, flectat clin cot, extins, pronosupinat etc.) ; idem pentru glezn i degetele de la picior. P e n t r u mers, dorsiflexia piciorului i degetelor este foarte impor tant. O manier de antrenare este realizarea repetat a semnului Lupulescu din neurologie pentru pareza de SPE. Aezarea piciorului paretic in faa celui sntos este o alt metod. Antrenarea coordonrii pentru mers cuprinde exerciii foarte di verse. Iat citeva : Din ortostatism, cu picioarele lipite, se ia sprijin pe clcie, se ridic antepicioarele, se roteaz spre dreapta picioarele i se las pe po dea ; apoi la fel cu rotaie spre stg. ; se poate ncerca i din unipodal, pe Ml afectat. Aceeai poziie : asistentul, cu priz pe pelvis, caut s dezechi libreze corpul n toate direciile, pacientul reechilibrindu-se mereu, fr -. se deplaseze. 571

Ructic/area abilitii miinii este mult mai dificil. n general, mi crile caro solicit flexia si pronaia cu deviaie ulnar snt mai uor de ndeplinit. Foarte dificile sint micrile care necesit extensia-supinaia-abducia policelui i deviaia radial. Astfel, hemiplcgicul poate ap^ca bine o lingur, dar nu _poate s-o duc la gur, cci degetele sedeschid si nu mai poate executa priza pe coada Ungurii. \J\i exerciiu recomandat de Bobath utilizeaz un prosop fcut sul : do un capt apuc bolnavul (sulul trece prin palm, ntre police i index), iar de cellalt kinoterapeutui, care, prin intermediul prosopului, mobilizeaz mna i MS n toate direciile, pacientul meninnd continuu priza. De multe ori unui hemiplegie i este mai greu s desfac o priz dect s o formeze. Exerciiul de nchidere i deschidere a minii trebuie s fie re petat cu mult rbdare. Poziiile cele mai favorabile pentru performarea acestui exerciiu simplu (in aparen) desfacerea i refacerea prizei snt cu MS n rotaie interna sau extern, n lateral sau n spatele corpului, aezat n decubit ventral. De asemenea, se constat c hemiplegicul asociaz flexia degetelor cu abducia lor, n timp ce extensia se cupleaz cu adducia. Exerciiile trebuie s urmreasc i disocierea acestei scheme primitive. Recuperarea hcmiplegicului nu se limiteaz doar la ameliorarea sindromului motor. De mare importan este reeducarea respiratorie, ca i cea senzitiv periferic. Despre aceste aspecte s-a mai discutat n ca pitolul 5, aa c nu mai revenim asupra lor. De o nsemntate deosebit este i reeducarea masticaiei, a deglutiiei i, desigur, a vorbirii, care se realizeaz prin tehnici i programe cu totul speciale. Primele dou obiective snt urmrite imediat dup iei rea din coma, aciunea de reeducare a vorbirii, ncredinat specialistu lui logoped, putndu-se continua luni de zile.

9.14. Parapleg a
Lezarea mduvei, n funcie de nivelul la care se produce, deter min paralizia membrelor inferioare, tulburri de sensibilitate i tulbu rri sfincteriene toate aceste trei sindroame ntr-o mare varietate clinic sub raportul intensitii fenomenelor de la formele grave ca urmare a ntreruperii totale medulare, pn la cele cu parapareze fruste. Paraplegia poate aprea att prin lezarea fasciculului piramidal (le ziune de neuron motor central), ct i prin lezarea neuronului motor pe riferic. Poate fi flasc sau spastic. Etiologia este multipl, dar influen eaz mai puin alctuirea unui program kinetic de recuperare. Paraplegia reprezint examenul cel mai complet pe care-1 susine un kinototerapeut n faa unui pacient, cci trebuie s dea dovada nu
R70

n u m a i de solide cunotine teoretice i practice, ci i de o imens r b dare i bunvoin. In planul de recuperare a paraplegicului se descriu n general patru stadii : Stadiul I: perioada de oc medular, cnd deficitul este total i se p u n mai ales probleme de nursing (evitarea escarelor, a tromboemboliilor, asigurarea drenajului bronic i a respiraiei diat'ragmatice, contro lul emonctoriilor etc). Din punctul de vedere al kinetoterapiei, se indic realizarea unor posturi corecte ale corpului i membrelor inferioare i efectuarea din dou n dou ore a unor micri pasive ample ale tuturor segmentelor membrelor. Stadiul II: perioada de aa-zis independen" la pat, cnd se n cepe intensiv programul kinetic la p a t sau n sala de gimnastica si care are drept obiectiv redobndiroa poziiei ,,n ezind" moment cu care ncepe stadiul III. Stadiul III, de independen in scaun (cu rotile) : urmrete pre gtirea pentru a ajunge la poziia de ortostatism i mers, cind se trece in stadiul urmtor. Stadiul IV, de reeducare a mersului : la nceput protezat, apoi tinznd spre deplasarea l'r sprijin. Ca obiective, recuperarea paraplegicului ridic trei principale : Reeducarea vezicii i intestinului Reeducarea motorie Reeducarea sensibilitii Primul, dei de importan maxim, iese din preocuprile prezentei cri ; ultimul nu ridic alte probleme particulare, dect cele deja dis cutate la obiectivele generale ale kinetologiei sau Ia nevritcle periferice. Aadar, n continuare nu ne vom referi dect la r e educare a m ot o r ie. Reeducarea motorie ncepe cu evaluarea funcional, dar este de preferat s nu ne limitm la caracterizarea forei grupelor musculare prin cele cinci grade cunoscute (3>0) ; se va exprima cantitativ aceast for (ce greutate n kg poate fi deplasat, ct poate fi ridicat sau micat un segment etc). Prin evaluare se va aprecia i gradul de spastieitate muscular sau de hipotonie, se vor u r m r i poziia spontan a segmentelor si amplitudinea pasiv de mobili/arc articular. Evaluarea se va repeta sptmnal, iar programul de lucru se va stabili dup fiecare testare. n funcie de rezultatele obinute.

9.14.1. Reeducarea paraplegicului la pat

De fapt. reeducarea la pat se practic n p r im al e d ou u menionate mai sus si implic : 1. Mobilizrile pasive ale segmentelor paralizate, pentru menine rea unei b u n e circulaii sanguine la acest nivel, pentru prevenirea a n chilozelor articulare, a rctracturilor musculotendinoase, pentru preveni rea poziiilor vicioase. Micrile pasive se execut localizat, articulaie d u p articulaie, pe toat amplitudinea posibil, cu blndee, progresiv. stadii 573

Fiecare membru se lucreaz timp de 15 minute-1 or, de dou ori pe in primele 6 sptmni, apoi o dat pe zi : Se incepe cu mobilizri pasive ale degetelor piciorului (flexie-ex tensie), asistentul blocnd cu mina antepiciorul v ' Decubit dorsal sau ventral, cu G la 90 : se fixeaz clciul, asis tentul mobiliznd piciorul n supinaii-pronaii ; apoi fixeaz gamba dea supra maleolelor, antrennd micri de flexie-extensie i pronosupinaie din articulaia tibiotarsian Mobilizarea rotulei n sus, n jos i n lateral n decubit dorsal i ventral : asistentul execut flexii-extensii ale G, cu priz pe treimea inferioar a gambei Din decubit lateral, asistentul fixeaz cu o mn bazinul pacien tului, iar pe antebraul cellalt sprijin coapsa, executnd flexii-extensii a ie CF Din decubit dorsal, cu CF n flexie, apoi n extensie, asistentul execut abducii-adducii ; din aceeai poziie, cu membrele ntinse, se fac rotaii ale CF ; sau se poziioneaz pacientul n decubit ventral, cu G flcctat, i se execut rotaii Din decubit dorsal se fac flexii pasive de trunchi (dac nu a fost fractur vertebral), pentru a ntinde musculatura extensoare a acestuia, precum i ischiogambierii, care au tendin la rctractur 2. Posturrile snt deosebit de importante, avnd ca scop evitarea retracturilor, cu instalarea poziiilor vicioase. Din acest punct de vedere muchii flexori i adductori snt primii care pot fi afectai de contractur, motiv pentru care membrul inferior se va poziiona cu piciorul n dorsiflexie, genunchii i oldurile extinse, coapsele n uoar abducie, cu o pern ntre ele. 3. Mobilizarea activ se ncepe, desigur, dup ieirea din stadiul I ai icului spinal i va urmri mai multe obiective : a) Meninerea i tonifierea musculaturii membrelor superioare i a trunchiului superior : Se utilizeaz extensoare prinse la capul patului, ca i mici hal tere (care dezvolt musculatura antagonist celei antrenate de extensoare) Se utilizeaz diagonalele Kabat ale membrului superior astfel : DjF, pentru dinatul anterior, deltoidul anterior, marele pectoral (captul clavicular), flexorii pumnului D 2 F, pentru trapez, deltoidul mijlociu, extensorii radiali ai pum nului
2i

DjE, pentru romboizi, deltoidul posterior, dorsalul mare, exten sorii radiali ai pumnului D 2 ^ , pentru marele pectoral (captul sternal), flexorii pumnului tn- j - . ,,kicei se utilizeaz tehnica de facilitare secvenialitatea penanrc dar sare 1 Pt fi utilizate si altele (contraciile repetate", inverLenta cu oprire", inversarea agonistic" etc). face 1 t t e n ^ . d e o s o D i t ^ s e acord marelui dorsal singurul muchi care al b r a u U U a n t - ' e n i o m D r c l e superioare i bazin, adductor si extensor ''alele fcnH a r e i n t r n a c U u n e la sprijinul n crje sau la barele p a \ ina ia punct fix superior) ; ridictor al hcmibazinului homola57-1

teral, antreneaz i membrul inferior respectiv, permind mersul in 4 timpi". Antrenarea lui se face din decubit lateral, ridicnd bazinul con t r a rezistenei opuse de ctre k i n e t o t e r a p e u t ; de asemenea, se a n t r e neaz n schema DjE n zona scurtat, mpreun cu ptratul lombar, sau opunndu-se rezisten la extensia-flexia lateral-rotaia trunchiului. b) Tonifierea i ameliorarea mobilitii controlate a trunchiului in ferior. Metodologia urmrete promovarea influxului nervos de la mus culatura puternic a trunchiului superior spre musculatura slab a celui inferior, utiliznd cunoscutele tehnici de despicare" ("chop") sau de ri dicare" ("lifting"), care se vor executa din decubit, din semieznd i clin eznd. Efectele se materializeaz n tonifierea musculaturii abdominale, ca i a extensorilor trunchiului inferior. c) Modificarea voluntar a poziiei n pat se realizeaz prin rosto golire, cu sau fr ajutorul membrelor superioare. Bolnavul va fi antre nat n vederea pstrrii pentru un anumit timp a oricrei poziii luate n pat, inclusiv decubitul ventral. d) Exerciiile respiratorii vizeaz antrenarea respiraiei diafragmatice, ca i promovarea evacurii secreiilor bronice. e) Readaptarea la verticalitate. Paraplegicii au un control vasomotor deficitar, ceea ce poate determina lipotimii la trecerea n poziia ver tical. Din acest motiv, trecerea spre aceast poziie se pregtete trep tat. In acest scop exist o mas special, care se nclin dup dorin i pe care pacientul rmine culcat cte 30 de minute la nclinri tot mai mari ; aplicarea u n u i bru strns n j u r u l abdomenului, ca i a unor fe?i elastice pe membrele inferioare grbete apariia autoreglrii aparatului circulator la verticalitate. f) nceperea mobilizrilor pasivo-active, active ajutate ule mem brelor inferioare. Se execut fr gravitaie, n suspendare sau cu aju torul montajelor de scripei i snt autoasistate. Se pot executa de ase menea n bazinul cu ap, Utiliznd fora hidrostatic a acesteia. Trebuie neles c reapariia micrii voluntare este un fenomen spontan, exerciiile nefcnd altceva dect s-1 ajute i s grbeasc re facerea ct mai complet.

9.14.2. Reeducarea paraplegicului n eznd

O prim etap este de pregtire i nvare a trecerii de la poziia culcat la cea eznd, la nceput cu membrele inferioare ntinse (eznd alungit"), apoi n eznd, cu membrele inferioare atrnnd (..e znd scurtat"). 2. Mobilizrile pasive au aceleai indicaii i se aplica n acelai mod, ca i n stadiul anterior. n plus, deoarece spasticitatea devine tot mai manifest, se ncep exerciiile pasive de ntindere pentru declanarea "stretc/t-re/iex"-ului care, aa cum se tie, duce la ameliorarea spasticitii musculare. ntin derea muchiului se face lent (reflexul de ntindere" lent), se menine timp mai ndelungat i se repet de cteva ori ntr-o edin. Relaxarea 57S

spastici taii care urmeaz poate s dureze de la 30 de minute la cteva orc, interval de care se profit pentru alte tipuri de exerciii. Spasticitatea ischiogambierilor este un obiectiv important : se ri dic membrul inferior cu gamba pe u m r u l asistentului, care face priz deasupra genunchiului, pe faa anterioar a coapsei (fig. 9-55) ; sau t r u n chiM este ajutat s se flecteze mult peste coapse, minile prind gleznele, genunchii rmnnd perfect ntini. Eventuala spasticitate a cvadricepsului n general o menajm, cci va ajuta la transferul din pat pe scaunul rulant. Spasticitatea piciorului, a flexorilor plantari va trebui de asemenea redus cnd se va pune problema intrrii n stadiul de ortostatism i mers. 2. Mobilizrile active, cu i fr ajutorul kinetoterapeutului, u r m resc mai multe scopuri : a) Creterea forei musculare la nivelul membrelor superioare, a coboritorilor i adductorilor umerilor (marele dorsal, marele rotund, m a rele pectoral, marele dinat), ca i a tricepsului brahial muchi absolut necesari sprijinului pe mini pentru ridicarea ezutului de pe pat, n verlcrca transferului. Tonificrea se face cu extensoare, haltere, prin aplicarea unor exer ciii izometrice etc. Exerciiul de ridicare a ezutului se face din poziia eznd alun git'*, minile sprijinindu-se pe palme lateral de marele trohanter ; even tual, asistentul ajut mpingind n sus de cele dou fei : se execut izometria, solicitnd pacientului s-i menin aceast poziie ridicat cteva secunde. O variant a exerciiului : minile se sprijin pe dou cri, ceea ev oblig la o for de ridicare mai mare i ofer posibiliti de mane vrare a trunchiului inferior mai mari (fig. 9-56).

Fig. 9-55

Fig. 9-56

Din poziia de ridicare a bazinului n sprijin pe mini, se execut micri de lateralitate, rotaie, antero-posterioare ale pelvisului. Mai tir/iu se exerseaz acelai exerciiu din postura eznd scurtat", cu pi cioarele atirnate la marginea patului. n final, o min se sprijin pe pat, cealalt pe bara scaunului cu rotile i se execut ridicarea bazinului i 576

translarea corpului n scaun. Aceast performan este ns pregtit de o serie de alte exerciii care au drept scop meninerea trunchiului la ver ticalitate n postura eznd alungit". b) Meninerea poziiei erecte a trunchiului pe bazin din eznd alungit" cere un anumit antrenament. Se exerseaz stabilitatea t r u n chiului, meninnd sprijinul minilor ndrtul corpului, pe lateral. Pozi ionarea posterioar a braelor mrete baza de susinere, fiind mai uor de meninut. Minile n lateral scad baza de susinere, fiind poziia cea mai dificil. Pentru a o uura, se apleac mult capul i n acest fel cen trul de greutate cade n interiorul bazei de susinere. Din eznd alungit" se execut balansuri antero-posterioare ale trunchiului, rotaii, lateraliti, la care asistentul opune rezisten. De asemenea, din aceast poziie snt indicate i exerciiile cu mingea. c) Deplasarea bazinului i membrelor inferioare din poziia eznd alungit" este o etap important. Se urmrete deplasarea greutii cor pului prin exerciii dinamico-statice. Se las corpul n sprijin pe o mn, ridicnd bazinul opus, rotind trunchiul i ncerend o trre nainte sau napoi a hemibazinului ridicat i a membrului inferior corespondent. Se face apoi balans cu sprijin pe cealalt mn. Ca tehnic de facilitare, se recomand stabilizarea ritmic1'. Mai trziu se ncearc deplasarea inainte-napoi prin mpingerea bazinului i membrelor inferioare din poziia ridicat pe mini. Acest balans antero-posterior necesit un bun control al mobilitii ; astfel, pacientul nva s-i mite membrele inferioare prin micrile bazinului. d) Se vor continua exerciiile de promovare a activitii musculaturii membrelor inferioare, utiliznd toate procedeele de facilitare se va acorda atenie n special flexorilor oldului i cvadricepilor. e) Adaptarea pacientului la scaunul cu rotile este prin ea nsi o etap intermediar, dar pentru muli paraplegici poate fi una final, d e plasarea cu scaunul rulant rmnnd definitiv. Dup ce pacientul s-a antrenat, aa cum am vzut, s treac din pat n crucior i invers, antre namentul se complic prin nvarea trecerii din crucior n maini adap tate, din crucior pe un scaun obinuit, pe scaunul W.C.-ului sau chiar pe podea etc. Concomitent, se urmrete dobndirea unei independene ct mai mari a pacientului prin antrenarea unor abiliti cerute de viaa obi nuit, de executarea unor activiti utile, chiar profesionale, ba chiar de participarea la activiti recreative i sportive mrturie stnd bine cunoscutele meciuri de baschet purtate intre echipe de paraplegici n crucioare. A 2-a etap a acestui stadiu este pregtirea pentru ortostatism, apoi pentru mers. Chiar dintre pacienii care vor rmine definitiv n scaunul cu rotile, muli snt antrenai pentru un ortostatism chiar foarte limitat i numai protezat. f) Din patrupedie" poziie care necesit o stabilizare a bazi nului pe olduri , pentru a mbunti controlul balansului trunchiului, se ridic alternativ cte un membru superior (care se ntinde nainte pe ling cap), transferind propria greutate pe cealalt j u m t a t e a corpu37 Kinctologie profilactic, terapeutica t de recuperare od. 239

577

 ipoi se va ridica membrul superior opus etc. Asistentul susine ba 'i ajutnd balansul, iar apoi contrnd uor acest balans (fig. 9-57). 210 'Mai trziu, se trece la exerciiul de trre" : pacientul se las pe arte flectnd cotul, n timp ce membrul superior opus pete" na inte, trgnd hemicorpul i hemibazinul respectiv i antrenind astfel i mem brul inferior ; apoi se inverseaz. Patrupedia" i trrea" bine an trenate pot deveni un mijloc de loco moie pentru paraplegic. g) Se intensific exerciiile de cretere a activitii voluntare a muscu laturii membrelor interioare. Reamin tim c pentru psoasiliac i tibialul ante rior utilizm schema D2F, iar pentru fesierul mare i tibialul posterior, se/ie rna D2E. Cvadricepsul este antrenat, n Fig. 9-57 funcie de poziia genunchiului, n ca drul ambelor scheme. h) Un important exerciiu de pregtire a ortostatismului este mersul" din poziia ezind alungit", utiliznd o pereche de crje scurte de lungimea membrului superior, cu care se ridic bazinul i se mpinge nainte corpul.

9.14.3. Reeducarea paraplegicului n ortostatism i mers

Aa-zisul criteriu G u t t m a n " prevede c n momentul n care paraplegicul i menine echilibrul stnd n ezut, cu ochii nchii i cu braele ntinse nainte, se poate ncepe programul de ortostatism i mers. In unele cazuri, ridicarea n picioare a paraplegicului necesit apli carea unor orteze de la treimea superioar a coapsei pn la picior. Orteza trebuie s asigure rigiditatea membrelor inferioare, dar la nivelul ge nunchilor s aib o balama, care s permit floctarea acestora cnd pa cientul st pe scaun. Dac musculatura abdominal i sacrolombar este deficitar, se adaug un corset ortopedic de susinere. Cu sau fr ortezarea membrelor inferioare, pacientul va utiliza crjele pentru mers. t" ? * e z a r e a ~ 0 r t e z a r e a paraplegicilor reprezint un capitol cu o b o gata problematic, pe care nu o putem aborda ns n aceast carte, e fes' ^ ' a ^ a C U m a r a t a m > m u l i paraplegici i vor organiza viaa i p r o oat U n e ? C U d e p e n d e n t t de scaunul cu rotile, totui se indic s se depun rtUnl nsem n e x e r s a r e a ambulaiei, chiar dac aceasta practic nu va nmKnin- P e - V U t o r m o d a l i t a t e a de deplasare a bolnavului. Exerciiile de ambula.e sint necesare pentru c : ___ r e d u c spasticitatea i previn contracturile ; pund P U n n f u n c i U n e t o a t a musculatura voluntar capabil s rs"evin osteoporoza i pierderea calcic, cu fragilizarea oaselor ; - previn formarea calculozei urinare ; Previn osificarea reflex a esuturilor moi ; 578

 snt benefice pentru drenajul urinar i peristaltica intestinal ; permit, totui, accesul paraplegicului n unele locuri n care scaunul cu rotile nu poate ptrunde. Ambulapa necesit un efort enorm, apreciat ca fiind la fel de mare cu acela pe care l reclam alergarea fa de mersul obinuit la un individ sntos. Intensitatea cheltuielilor energetice este mai m a r e la pacienii spastici. vSint mai uor antrenate la ambulaie cazurile cu paralizii flasce (nivel lezional jos) dect cele cu paralizii spastice (nivel lezional nalt), n afar de spasticitate, pierderea sensibilitii este un alt factor care solicit un efort crescut pentru muchi de a menine echilibrul. n sfrit, obezitatea este de asemenea o alt cauz de cretere a consumului energetic n ambulaie. Primele exerciii de ambulaie se fac n cadrul de m e r s " : cu ro tile i frn, apoi se trece ntre barele paralele de mers. Exista n ge neral o schem de exerciii : pentru echilibru, se ridic la nceput cte o mn de pe bara respectiv, alternativ, apoi ambele mini ; se face ridicarea capului cu sprijin n brae pe barele paralele ; se ridic un picior, se duce nainte, apoi se duce la loc ; se fac aplecri laterale, torsiuni de trunchi, slbind mereu spri jinul n brae ; apoi se fac primii pai, ncepnd mersul (vezi mai jos). Antrenarea marelui dorsal i a centurii scapulare se face i ntre barele paralele cu o instalaie simpl de scripei, ca n fig. 9-58. Pacien tul se ajut de brae i trage de pelvis nainte ; treptat se crete greutatea de pe scripete. Subiectul i va exersa echilibrul i n afara barelor paralele, la zid, sprijinit de crje, deplasnd cte o crj n lateral, apoi nainte ; apoi, cu spatele la perete, n sprijin pe crje, i va ridica picioarele de pe sol. n continuare, va nva s se ridice de pe scaun i chiar de pe sol, ajutndu-se de crje. Mersul poate ncepe cnd muchii coboritori i adductori ai umrului pot ridica o greutate de cel puin 15 kg pentru mersul n crje sau cnd cvaclricepsul este n posesia unei fore de ridicare de 3035 kg pentru mersul fr protezare-ortezare. Exist trei tipuri fundamentale de mers al paraplegicului cu cirjele : 1) prin pai alternani ; 2) prin pai Fig. 9-58 tirii ; 3) prin pendulare (balans). 1. Mersul cu pai alternani poate fi n 4 timpi", n suita crj stg. -+ picior dr. -> crj dr. - picior stg. sau n 2 timpi", n suita crj stg. -f- picior dr. crj dr. -f- picior stg. Mersul alternant n 4 timpi" este cel mai stabil, cci pe sol se gsesc In permanen cel puin 3 puncte de sprijin, concomitent. 579

2. Mersul cu pai trii : se avanseaz cu crjele (ambele concomi tent sau pe rnd), apoi se tresc picioarele pe sol pn n dreptul crjelor sau chiar puin n faa lor este de asemenea un mers cu stabilitate mare i chiar mai puin obositor dect cel de mai sus (n 4 i n 2 timpi' 1 ). V 3. Merul cu p e n d u l a r e : se d u c a m b e l e crje nainte, g r e u t a t e a corpului transferndu-se prin intermediul braelor pe ele ; apoi, prin b a lans, ambele m e m b r e inferioare snt a r u n c a t e " naintea crjelor, picioa rele prsind contactul cu solul este un mers cu mai mic stabilitate, dar este cel mai rapid. Controlul motor al paraplegicilor va fi realizat pe baza unei scheme de program c a r e privete cele p a t r u componente (mobilitate-stabilitatemobilitate controlat-abilitate), cu valabilitate aproape ubicuitar. In continuare, n tabelul 9-11, schim cteva principii ale exerciiilor pentru fiecare component a controlului motor :
TABELUL 9-II

Mobilitatea (de fapt iniierea micrii") Poziie i micare (activities") Snt utilizate diagonalele Kabat, n funcie de musculatura slab ce t r e buie promovat ; se prefer schemele bilaterale i micarea cu rezisten a trun chiului In funcie de situaie se aleg posturi care elimin gravitaia sau, din contr, snt antigravitaionale, in aa fel, incit s se poat aplica rezistena manual in timpul exerciiului Musculatura slab cu caracter in principal tonic nu va fi inut in poziiealungit un timp prelungit i nici nu i se va aplica o rezisten maximal Musculatura slab cu caracter principal fazic rspunde favorabil la repeta tele ntinderi rapide in poziie alungit - Iat un exemplu de aplicare a acestor principii : pentru un fesier mijlociu slab, exerciiul se execut din decubit dorsal cu gravitaia anihilat ; se utilizeaz, schema simetric bilateral D ; E, care mrete influxul de la musculatura t r u n chiului i de la membrul contralateral spre muchiul slab ; de asemenea, aplicarea diagonalei unilaterale D,E, cu genunchiul ntins, tonific fesierul mijlociu (dac cvadricepsul este suficent de puternic) ; deoarece fesierul mijlociu funcioneaz ca un muchi postural extensor, se va lucra la nceput in zona scurtat a micrii Tehnici de contracie (techniques") Se vor selecta acele tehnici care promoveaz iniierea micrii. Cele mai valoroase snt : micarea activ de relaxare-opunere" (MARO") (hold rciax active-mouement") i contract.ile repetate" (CR") (repeated contractions"). cu repetate ntinderi ia nivelul zonei de alungire a muchiului.. Musculatura tonic i cea fazic pot rspunde ins diferit la aceste tehnici. Astfel, fesierul mijlociu rs punde mai bine la MARO" cci n aceast tehnic contracia muscular este iniiata la nivelul zonei de scurtare. In cazul n care in acest fel nu obinem un rspuns, se vor executa repetate ntinderi in zona alungit. Pentru muchii fazici tehnica contraciilor repetate" in zona alungit, ca i n ntinderile repetate faciliteaz acti vitatea muscular Elemente facilitatorii (clements") De mare importan este utilizarea impulsurilor senzitive periferice pentru promovarea micrii. Desigur, trebuie realizate pe zonele cu sensibilitatea conser vat. Ca mijloace : vibraia, calupul de ghea, tapotajul, atingerea blinda se aso ciaz ntinderilor rapide, ca i exerciiului cu rezisten. 580

1.

TABELUL a-u (continuare) Stabilitatea Poziie i micare La paraplegici stabilitatea meninerea tonusului muchilor extensori posturali esie o proDlem dificil. Pentru meninerea tonusului trebuie schimbat postura spre poziia antigravitaional, gravitaia devenind o for rezistiv. Odat ctigat aceast etap, se trece la exerciii de cocontracie. Se modific postura n aa fel, incit segmentele s suporte greutatea corpului, care va reprezenta fora re zistiv, aceast postur plasind muchii tonici in stare de ntindere prelungit. Astfel de posturi care realizeaz cocontracii sint : patrupedia", podul", ortostatismul cu sprijin pe muni (pe o mas), ortostatismul complet. n aceste cazuri atit ncrcarea prin greutatea corporal, cit i ntinderea muchilor (combinate) determin cocontracia Tehnici de cocontracie Pentru facilitarea meninerii tonusului cea mai bun tehnic este contrac ia izometnc in zona scurtat" (CIS") (s/iortened heid resisted contraction"), pen tru cocontracie tehnicile cele mai indicate fiind izometnia alternant" (IzA") (aUernatinij isometrics") i stabilizarea ritmic" (SR") (rhythmic stabilization") Elemente facilitatorii Pentru creterea contraciei izometrice, aceste elemente sint urmtoarele : telescoparea, periajul, vibraiile i meninerea contactului manual 3. Mobilitatea controlat Poziie i micare Ca si pentru stabilitate, se utilizeaz i aici aceleai posturi cu ncrcare corporal. Deplasarea greutii (balansarea corpului) la nceput se face pe un arc foarte redus, care va crete treptat pe msur ce se va ctiga controlul. Aceste deplasar segmentare sau corporale sint alese dintre acelea care sint utilizate in timpul ambulaiei. iat citeva exemple : un membru este ridicat de la suprafaa de sprijin i este micat in toate direciile, avind ins grij ca centrul de greutate al corpului s rmin mereu nuntrul suprafeei de sprijin ; sau balansul bazinului in diferite direcii. In etapa urmtoare se aplic rezistene, contrnd aceste micri Tehnici de contracie Pentru creterea forei de deplasare a greutii corpului sau segmentelor se utilizeaz inversarea lent" (IL") (slow reversal"), ca i inversarea lent cu oprire (ILO") (slow reversal hold"). In timpul ambulaiei se solicit contracia ex centric, pentru a crei promovare se utilizeaz inversarea agonistic" (IA") (agonistic reversal"). Pe msur ce se citig primii pai n mobilitatea controlat, se trece la alte tehnici, cum ar fi IzA" i SR", iar in final la IL tt i ILO". Elemente facilitatorii Contactul manual va fi fcut direct pe partea corpului implicat n mobi litatea controlat. Se mai adaug : vibraia, telescoparea, ntinderea rapid, calupul de ghea, aplicate fie pe membrul n micare, fie pe cel n sprijin 4. Abilitatea Poziie i micare Ambulaia n sine este exerciiul de baz. Se urmrete realizarea secvenialitii micrii de mers. Etapa urmtoare este mersul in toate direciile : nainte, napoi, in lturi, in diagonal, cu ncruciarea picioarelor, urcind sau cobornd scri Tehnici de contracie Progresia-rezistena" (PR") (resisted-progression") este tehnica de baz a promovrii ambulaiei. In momentul unei scheme unilaterale se aplic tehnica secvenialitii normale" (SN") (normal timing"), pentru a asigura o corect suc cesiune a schemei de micare de la segmentele distale spre cele proximale. Pentru antrenarea controlului excentric al muchilor, se continu cu tehnica IA" Elemente facilitatorii Influxurile senzitive sint retrase treptat, cci controlul a fost obinut 2.

581

Reamintim c tehnicile de mai sus sint descrise n partea a doua crii la capitolul despre tehnici, exerciii, metode de kinetologie (ca pitolul 4).

9.\5. Scleroza multipl (scleroza n plci)

Boal demielinizant a SNC, scleroza multipl este caracterizat prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de mielin ale fibrelor nervoase, care apar n diferite regiuni ale SNC. Distrugerea tecilor de mielin, dar cu conservarea cilindraxului duce la dificulti de conducere repetitiv a impulsurilor i la apariia rapid a oboselii. Temperatura crescut blocheaz conductibilitatea pe fibra nervoas, dup cum pH-ul crescut, scderea C a 2 + i creterea fosfatului seric ame lioreaz conductibilitatea. Boala este cronic, evolund cu remisiuni i acutizri de intensitate i durat variabile. De obicei debuteaz n tineree. Simptomele sint va riate i pot fi neltoare. Dintre cele principale i mai constante, amintim : Tulburrile de vedere (diplopie, scotoame, scderea acuitii vizuale, voalarea vederii), la care se adaug pareze extraoculare, nistagmus Scderea forei, pn la pareze, n membrele inferioare (n spe cial) i superioare Incoordonare sub aspectul ataxiei sau doar ca o stngcie" n micri, tremurtur intenional la membrele superioare, mers spasticataxic ; spasticitatea este un semn aproape constant Parestezii la una sau la toate extremitile Tulburri urinare (miciuni frecvente sau imperioase) Reflexe anormale (hiperreflexie, reflexe cutanate absente, Babinski pozitiv etc.) Tulburri de sensibilitate de toate tipurile Ameeli, vertij Tulburri cerebrale nic d * U n !?* i e d e simptomatologie, bolii i se recunosc cteva forme d i va v fP' n z n c * ^ e z n e l e nevraxului lezate cu precdere. Astfel, se poate o f r / . r m * s P'nal, de una cerebral, troncular-cerebeloas sau de p a r a ^ n a m i x t ^ " ^ e a m a ' comun este cea spinal, care se prezint ca o a w a r ? z ? s P a stic, motiv pentru care de altfel scleroza multipl a fost abordata de-asistena recuperatorie. m punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise patru forme : se m n e a - i ^ a i t e r n a n t > "in care remisiunile alterneaz c u reapariia l p remisin * * - erioadele de remisiune snt variabile ca durat, iar nea dup un puseu poate fi total sau parial ornia progresiv, care evolueaz constant spre agravare 582

 Forma acut, fulminant, care ntr-un singur puseu poate de termina un tablou clinic grav sau chiar exitus Forma staionar, care dup puseul iniial rmne nemodificat, fr exacerbri Asistena de recuperare se adreseaz, desigur, formelor alternant i staionar. De peste 30 de ani, J. F. Kurtze a imaginat o scal n 10 + 1 puncte (de la 0 la 10) de apreciere a disfuncionalitii din scleroza multipl, n care : 0 = examen neurologic normal 1 = fr disfuncie, dar cu semne minime (Babinski pozitiv, semne premonitorii ataxiei, scderea sensibilitii la vibraie) 2 deficit minimal (uoar slbiciune sau rigiditate, uoar tulbu rare a mersului, nendeminare, tulburri uoare vizuale) 3 disfuncie moderat (monoparez, hemiparez, tulburri uri nare moderate i oculare, mici disfuncii combinate) 4 = disfuncie relativ sever, nempiedicnd ns posibilitatea de a munci sau de a duce o via relativ normal 5 == disfuncie sever care face mersul dificil, dar fr sprijin 6 = disfuncie care necesit pentru mers utilizarea bastonului sau crjelor 7 disfuncie sever care oblig la utilizarea scaunului cu rotile (dar cu mobilizarea lui de ctre pacient i cu posibilitatea de a se aeza i ridica singur) 8 = disfuncie care oblig la rmnerea n pat, pacientul putnd ns utiliza membrele superioare 9 = disfuncie total, fr vreo posibilitate de autoajutorare de penden total 10 = exitus prin scleroz multipl Tratamentul acestei boli este pn n prezent descurajant. Corticoterapia n puseu i programele de fizioterapie i recuperare ntre puseuri snt cei doi piloni de baz ai asistenei medicale pentru bolnavii cu scle roz multipl. Justificarea recuperrii poate fi gsit cel mai bine n cu vintele lui Nahon i Pier : Recuperarea n scleroza n plci nu trebuie considerat ca o lupt de ariergard, pierdut dinainte, ci ca o activitate terapeutic bazat pe vigilen i capabil s scad dificultile mersului, s reduc spasticitatea i s limiteze efectele ataxiei. Dac reeducarea nu influeneaz propriu-zis evoluia bolii, ea este ntotdeauna capabil s evite efectele secundare". Amintim c din fizioterapie snt utilizate urmtoarele mijloace : electrostimularea (doar pe musculatura flasc), masajul, crioterapia (com prese cu ghea, pungi cu ghea, bi reci la 1518) ; balneoterapia are i ea o larg aplicare. Programul de recuperare funcional n scleroza multipl se orien teaz spre deficitul motor, mai ales spre cel de tip piramidal, ca i spre cel senzitiv. O mare atenie se va da evitrii obosirii bolnavului. Da torit demielinizrii, oboseala muscular apare deosebit de repede. Obiectivele programului de recuperare snt : Inducerea activitii motorii voluntare 583

Ameliorarea /eed-back-ului senzorial Inhibarea schemelor motorii nedorite Ameliorarea coordonrii Prevenirea i tratarea redorii articulare i retracturii musculare. Ameliorarea tulburrilor cerebeloase

Inducerea activitii motorii voluntare. Musculatura paretic flasc poate aprea i n stadiile iniiale, chiar nainte de a se instala spasticitatea antagonitilor. Se vor aplica tehnicile cunoscute de promovare a tonusului i acti vitii motorii : reflexul de ntindere'* ; mobilizrile pasivo-active aso ciate elementelor" de facilitare (periaj, vibraie, atingerea cu calupul de ghea pe pielea de deasupra muchiului) ; exerciiile de facilitare motorie (inversarea lent", contraciile repetate", secvenialitatea pentru nt rire'' etc.) ; mobilizrile n cadrul schemelor Kabat unidirecionale pentru inducia pozitiv de la musculatura nc bine inervat ; contraciile contralaterale cu acelai scop ; desigur, i nu pe ultimul loc, vor fi utilizate reflexele labirintice, ca i ale poziiei capului. Pe msur ce activitatea muscular crete, se introduc izometria i mobilizrile cu rezisten progresiv cresend, dar atenie la efortul so licitat de aceste exerciii (vezi mai departe) ! Desigur c hidrokinetoterapia va putea fi larg utilizat, ca i scripetoterapia sau suspensoterapia. Ameliorarea feed-back-ului senzorial. Pierderea sensibilitii agra veaz pierderea controlului motor i coordonrii. n primul rnd, ne r e ferim la pierderea sensibilitii proprioceptive, frecvent n scleroza mul tipl. Vizualizarea micrii va suplini doar parial aceast pierdere. Cea mai bun metod de reantrenare a propriocepiei este utilizarea bio-feed-back-ului cu semnalizare vizual i acustic. P e n t r u refacerea sensibilitii exteroceptive se utilizeaz metodo logia cunoscut (vezi capitolul 5 referitor la obiectivele de baz n kinetologie). Inhibarea schemelor motorii nedorite. La pacientul cu scleroz m u l tipl, efortul intens aprut n tractul corticospinal n ncercarea de rea lizare a unei scheme motorii determin iradierea excitaiei spre ali muchi ai unei scheme similare sau ai unei scheme contralaterale, si tuaie care determin micri nedorite, incoordonare, agravnd deficitul funcional. De fapt, acesta este motivul pentru care micrile active nu trebuie s fie prea solicitante, efortul muscular trebuie evitat, pentru ca micarea s se fac n cadrul schemei fiziologice. Spasticitatea este de asemenea o cauz a schemelor nedorite de micare, trebuind combtut. Efectele cele mai b u n e se obin prin e x e r ciiile i tehnicile propuse de Bobath, care au fost deja rezumate n s u b capitolul despre hemiplegie. Ameliorarea coordonrii. Aa cum s-a mai artat n primele capitole, coordonarea este programat n tractul extrapiramidal. Inactivitatea determin repede pierderea coordonrii, cci aceasta necesit pentru formare i ntreinere repetiia frecvent a unei scheme de mobilizare, eliminnd astfel treptat orice alt micare parazitar. Co584

ordonarea diminua cnd schemei de mobilizare i se opune o rezisten prea mare, cci, aa cum s-a artat, apare iradierea excitaiei. Concluzia evident care se degaj din cele de mai sus este c pentru aceti bolnavi ameliorarea coordonrii reprezint un imperativ. Pentru realizarea acestuia, se vor face exerciii libere fr efort, pe schemele dorite, repetndu-se de mai multe ori n cadrul unei edine de lucru, iar edinele se vor repeta i ele n timpul unei zile. Treptat, se va crete viteza de execuie, ca i efortul prin rezistena aplicat, avnd grij ca schema s se execute corect. Subliniem din nou : s nu se ajung la obo seal ! Prevenirea i tratarea redorii articularo i retracturilor musculare. Destul de frecvent, mai ales n cazul bolnavilor obligai s rmin la pat, apar redori articulare, mai ales n flexie. oldul i genunchiul snt cele mai predispuse s se fixeze n flexie prin incitarea schemei de flexie n poziia corpului de laterodecubit, stimulii senzoriali pornind de la cearaful i poziia capului pe pern, in al doilea rnd, mai exist i pe ricolul de fixare a piciorului n varus equinus. Att flexia CF i G, cit i flexia plantar a piciorului ecvin vor determina contractur-retractur muscular, mpiedicnd mobilizarea respectivelor segmente. La membrele superioare, de obicei se produc rotaia intern a bra ului i flexia pumnului i degetelor. Aceste tendine trebuie prevenite, cci tratarea lor e mult mai dificil. Poziionarea preventiv simpl sau cu ajutorul unor aele poate fi suficient. La primele semne de apariie a redorii se adaug mobiliz rile pasive lente pentru a evita "sretc/i-re/Zea;"-ul , ca i mobiliz rile active concomitent cu aplicarea gheii (masaj cu ghea, pungi cu ghea). Ameliorarea tulburrilor cerebeloase (ataxiei). Disfuneia cerebeloas se traduce prin apariia ataxei, dismetriei, tremurturilor interstiiale, adiadocokineziei. La baza acestor tulburri stau slbiciunea, hipotonia i incoordonarea, respectiv asincronismul n contracia i fixarea muscular a agonitilor i sinergitilor i n relaxarea antagonitilor. Ataxia este frecvent ntlnit n scleroza multipl, iar recupe rarea funcional trebuie s se ndrepte, obligatorul, spre aceast disfuncionalitate. Programul de recuperare funcional n cazul ataxiei va avea n vedere urmtoarele : 1. P e n t r u a se putea concentra asupra unei anumite micri, pa cientul va trebui s suspende orice alt micare, s-i stabilizeze restul corpului, ca i segmentul care intr n micare. 2. Informaia senzorial asupra respectivei micri trebuie s fie maxim, astfel nct : micarea se va executa n faa oglinzii (feed-back vizual) ; la extremitatea membrului n micare se va plasa o greutate (1/21 1/2 kg) (feed-back proprioceptiv). 3. Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici facilitatorii : stabilizarea ritmic", izometria alternant" etc. (pentru tehnicile de fa cilitare, vezi capitolul 4). Aceste tehnici necesit ns foarte mult abi litate din partea kinetoterapeutului. 585

Ataxia locomotorie din scleroza multipl se datorete pierderii proriocepiei, motiv pentru care exerciiile imaginate de Frenkel reprezint nrooraniul de elecie. Ele se fac din poziiile de decubit seznd, din ortostatsm si m m e r s . Pacientul i va concentra toat atenia asupra exe cutorii lor ; micrile vor fi lente i se vor repeta de mai multe ori. Iat exerciiile propuse de Frenkel : Decubit dorsal : flexia-extensia CF i G ; abducia-adducia CF cu G flectat, apoi cu G extins. Flexia-extensia G, concomitent cu ridicarea clciului de pe pat. Flexia G i punerea clciului pe o anuimit zon de pe membrul inferior opus (pe gamb, pe rotul etc.) ; apoi se schimb zonele, clciul punndu-se cnd pe una, cnd pe alta. Flexia G ; clciul, plasat pentru inceput pe rotula opus, alunec apoi de-a lungul gambei pn la glezn (opus) i ndrt. Flexia-extensia concomitent a membrelor inferioare (gleznele i genunchii lipii). Flexia-extensia unui membru inferior, n timp ce membrul apus execut a'bd'UCia-adducia. Cnd acest exerciiu lncepe s se execute cu uurin, se vor continua aceleai micri, d a r cu ochii nchii. Din poziia in seznd se ncearc s se p u n clciul n mina kinetoterapeutului, care i schimb mereu poziia iminii. Exerciiul se poate realiza fr ajutorul kinetoterapeutului, confecionndu-se un 'fel de stelaj, pe care snt aranjate la diverse niveluri locuri de sprijin pentru clci. Stelajul este translat mtr-o parte sau alta, pentru a se schimba orientarea locurilor pentru clci. Se menine pentru cteva minute poziia n seznd drept. Din seznd, cu piciorul pe sol, se deseneaz conturul piciorului, se ridic genunchiul, apoi se pune din nou piciorul pe sol n cadrul con turului. Subiectul se ridic de pe scaun, apoi se reaaz pe scaun ; ge nunchii, lipii unul de altul. n ortostatism, se aaz picioarele unul naintea celuilalt pe a c e eai linie ; apoi se merge n acest mod pe o linie n zigzag. Mers ntre dou linii paralele. Mers cu plasarea fiecrui picior pe nite semne trasate pe podea, care s oblige la o uoar add/ucie a membrelor inferioare. Exerciiile Frenkel snt considerate ca fiind cele m a i eficiente penru promovarea cilor de facilitare preprioceptiv si de evitare a sche melor de substituie.

9-16. Boala Parkinson

"^ la b J ? V Se C U n < > a s c etiologia, se consider c boala Parkinson (bP) seimele d G Senerarea progresiv a neuronilor din locus niger. Clinic, f ; Lr ' " i) si J1101"0 S R t rigiditatea, braldikinezia (dificultatea de a iniia mircmorul neintenional, care determin la riadul lor : tulburri 586
11

posturale importante (cifoz, cu proiecia capului i trunchiului nainte, jlexum de old i genunchi), mers cu pai mici i fr balansul membre lor superioare, afectarea reflexelor de redresare, cu pierderea echilibru lui, deformri ale membrelor, facies imobil etc. Boala Parkinson evolueaz lent, puind parcurge cinci stadii evo lutive (dup clasificarea american) : Stadiul I: atingere uoar unilateral, permiind o activitate destui de normal Stadiul II: atingere bilateral, mai ales a trunchiului, afectnd ac tivitatea profesional Stadiul III: snt prezente toate semnele clinice, ceea ce determin dificulti ale vieii curente, ca i in deplasare Stadiul IV : pacientul nu mai poate merge singur, este 'un depen dent n cadrul multor activiti profesionale Stadiul V, final : total impoten funcional 'Dei tratamentul medicamentos i chirurgical a adus ameliorri importante n evoluia bolii, kinetoterapia i pstreaz un loc important i indispensabil n asistena acestor bolnavi. Faptul c boala este evo lutiv, nu trebuie privit cu scepticism ideea reeducrii funcionale a bolnavului prin kinetoterapie. Exist m u l t e forme stabilizate, iar medicaia contribuie astzi mult la aceast stabilizare. De remarcat c hidrokinetoterapia n ap cald (3637) este cea mai bun form de kinetoterapie, deoarece cldura scade spasticitatea exfcrapiram idal. In bP kinetoterapia are ca obiective principale : Ameliorarea mobilitii Ameliorarea vitezei de micare Ameliorarea coordonrii micailor, la care se adaug : Ameliorarea respiraiei Ameliorarea mim ici i Scderea eventual a forei musculare nu reprezint n general o problem vizat de programul de recuperare. Uneori, chiar ncercarea de cretere a forei prin micri contra rezistenei sau izometrice poate duce la agravarea spasticitii i, deci, la dificulti i mai mari de mobilizare. Ameliorarea mobilitii. Parkinsonianul prezint dificulti n m o bilitate datorit spasticitii, rcdorilor artiiculare consecutive (arin absena ndelungat a amplitudinilor complete de micare), ca i iniierii greoaie a micrilor. Exerciiile de baz pentru ameliorarea mobilitii Mnt cele discu tate la tehnicile de facilitate neuroproprioceptiv, i anume : ..inversa rea lent", iniierea ritmic", .,rotaia ritmic" i inversarea agonisi ic'( (vezi capitolul 4). De precizat c micrile trebuie s se execute pe toat amplitudinea lor. Se va lucra segment dup segment. De o m a r e importan, in acelai scop, este executarea de rotaii ale gtului i trunchiului, care cresc mobilitatea i amelioreaz echilibrul. Bolnavul va nva, pentru a le executa acas, un set de exerciii active libere pentru membre i trunchi, pe care le va face ntr-un a n u mit ritm, de preferat n faa oglinzii, pentru autocontrol. Exerciiile se desfoar din decubit, eznd i ortostatism. Aceste exerciii nu au ni mic specijal, fiind exerciiile obinuite de aisuiplizare, executate pe toat 587

amplitudinea de micare. Kinetoterapeutul, la a n u m i t e intervale, va mai schimba unele exerciii, pentru a preveni monotonia i, odat cu ea, pier derea interesului pacientului. Iniial, micrile snt simetrice, pentru ca apoi s se introduc asi metrii ntre membrele de pe partea sting i de pe cea dreapt (de exem plu un bra face flexie, cellalt abdueie etc). n executarea acestor exer ciii se Va acorda o atenie special posturilor de lucru, p e n t r u corijarea deficienelor posturale : cap i git nclinate nainte, cifoz rotund dorsolombar, genunchi i olduri uor fleotate. Tot in faa oglinzii pacientul i va autocontrola postura, iar kinetoterapeuitul va ordona exerciii de realinierc postural. Ameliorarea vitezei de micare. Bradikinezia parkinsonianului este un handicap serios p e n t r u viaa obinuit i pentru exercitarea profesi unii. Ameliorarea vitezei de micare i a vitezei de iniiere a micrii trebuie s fie de aceea n atenia permanenta a kinetoterapeutului. Studiile lui Stefaniwsky i Bilowit au dovedit c 'metoda cea mai eficace pentru realizarea acestui obiectiv este utilizarea influenei stimulilor senzoriali, dare vor determina o mai bun r e c r u t a r e a potenia lelor de aciune a unitilor motorii, crescnd viteza de iniiere i de des furare a micrii. Ga -stimuli senzoriali se utilizeaz strigtul, lumina, fluieratul, btaia de palme, atingerea pe umr, muzica ritmic, mica rea asistentului etc. Cuplarea exerciiilor pe comanda acestor stimuli im pune viteze de micare treptat crescute, astfel nct n aproximativ 34 sptmni testrile comparative arat un progres 'remarcabil din partea pacienilor. Se constata de asemenea o ameliorare net a mersului, ca i a vorbirii, chiar dac exerciiile nu au urmrit aceste activiti. Se pare c executarea micrilor sub influena stimulilor senzoriali menine atenia i interesul pacientului pe tot parcursul programului, ceea ce ar sta la baza efectelor pozitive constatate. Dair nu orice stimul senzorial a r e efect pozitiv. Spre exemplu, vibraia maselor musculare crete tiremurturile i altereaz mai mult micarea (Hagbarth i Eklund). M. Knott, n vederea aceluiai scop, aplic o tehnic proprie, zis ,.a pompajului" sau ritmic". n aceast tehnic segmentul care va fi utilizat este micat pasiv de cteva ori pe toat amplitudinea micrii dorite, apoi micarea va fi fcut activ ritmic de cteva ori. O t o v a zile la rind se vor utiliza aceste pompaje", care preced exerciiile active pe diversele direcii de micare i segmente. Treptat se va constata c, suprimnd pompajul", micarea activ i-a mbuntit viteza de iniiere i derulare. Ameliorarea coordonrii micrilor. Dei tremurturile n bP snt prezente n repaus, nefiind intenionale, totui aceast tulburare, alturi de spastijcitatc, determin un important deficit de coordonare. P e n t r u mbuntirea coordonrii se recurge la o serie de exerciii : Exerciii libere axio-periferice i periferice-axio-periferice, des pre care s-a vorbit n capitolele 6 i 7 Exerciii de rotaie a trunchiului, asociind micri de brae sau pai de mers, ritmul de execuie fiind foarte important Exerciii cu -mingea, cu bastoane, popice e t c , n concomitent cu micri ale membrelor inferioare (mers, sprijin pe un picior cu ridica588

rea genunchiului opus, mers pe vrfuri e t c ) , n care de asemenea ritmul joac un rol decisiv Exerciii de mers : viteze variabile, pit pe aceeai linie, pit urmrind semne trasate pe podea, pit in lateral s a u napoi, mers ou pai ncruciai, urcat i cobortt scri etc. In timpul acestor exerciii de mers o atenie deosebit se va acorda balansului membrelor superioare i oscilaiilor laterale ale trunchiului. Se tie c pacientul cu bP are un mers eapn", cu trunchiul rigid i braele nemicate pe ling trunchi. Exerciii de cules" diferite obiecte si aranjat n diverse m o d a liti Terapia ocupaional, adecvat prescris n funcie de stadiul bolii, este de asemenea recomandat, realizndu-se 'mai ales prin activiti casnice obinuite, cit i prin jocuri. Ameliorarea respiraiei. Dei se obine implicit prin rezolvarea celor trei obiective de mai sus, totui, dat fiind deficitul ventilator restrictiv care se poate instala la cei suferind de bP datorit rigiditii toraco-abdominale, se impune ca o preocupare difereniat exersarea unui nou stereotip dinamic ventilator. Se vor executa exerciii de relaxare gene ral i toracic, urmate de exerciii respiratorii toracice, apoi abdomi nale i, n final, abdomino-toracice inferioare. Exerciiile respiratorii vor fi r i t m a t e pe stimulatoare de respira ie" sau prin simpla comand. Ritmarea se va face i pe paii de mers. Ameliorarea mimicii. Un binecunoscut semn clinic la cei cu bP este rigiditatea feei figura de cear". n cadrul programului complex de recuperare se va acorda un loc i ameliorrii acesteia. P e n t r u controlul lor, exerciiile de mimic se execut n faa oglinzii i snt la nceput analitice viznd separat fruntea, sprincenele, ochii, obrazul, gura , apoi globale, de expresie (de rs, plns, mirare, furie et:.). Tehnica de lucru are la baz repetiiile aceleiai micri ritmate pe stimuli senzoriali. n reeducarea funcional a parkinsonianului un rol decisiv l a r e familia, care trebuie s asiste i s ncurajeze eforturile bolnavului. Lipsa de expresie i lentoarea pacientului nu trebuie interpretate ca o lips de interes sau de nelegere din partea acestuia, acestea fiind semne ale bolii. Asitfel, aparintorii vor insista, cu rbdare, pe ling bolnav ca acesta s-i execute zilnic (de cteva ori pe zi) programul de exerciii dat pentru paricada respectiv.

9.17. Neuropatii periferice

Precizm de la nceput c nu tratm aici ntreaga problematic a patologiei nervilor periferici. Acest subcapitol se va limita doar la cteva mononeuropatii ale principalilor nervi motori periferici, de cele mai m u l t e ori de etiologie traumatic sau compresiv. Aadar, nu vor fi dis520

cutate aici nici neuropatiile de alta etiologie, nici polineuropatiile axonale sau demielinizante. De altfel, privind clin punctul d? vedere al kinetologici. aspectele etiologice au mai puina importan. Programul kinetic de recuperare se alctuiete pe baza realitii clinico-funcionale, a deficitului motor i Senzitiv testat. Un astfel de program va putea apoi fi adaptat ori crui bolnav cu un acelai sindrom clinico-funcional, indiferent de etiopatogenia acestuia. in afara sindromului clinico-funcional. este important de cunos cut tipul de leziune a nervului (neurotmesis, axonotmesis, neurapraxia), pentru orientarea asupra momentului nceperii, a intensitii i duratei programului de recuperare. Dup cum se tie, lezarea nervilor periferiei determin trei sindroame clinice de baz : sindromul 'motor, sindromul senzitiv i cel vaseulotrofic. Kinetoterapia ocup primul loc n rezolvarea primelor dou si ajut tratamentul celui de-al treilea.

9.17.1. Generaliti n recuperarea neuropatiilor periferice

9.17.1.1. Recuperarea n sindromul motor Principalele obiective ale acestui cadru patologic ein-t urmtoarele : Evitarea apariiei deformrilor i atitudinilor vicioase, deoarece pa ralizia unor grupuri musculare determin dezechilibrul forelor aplicate asupra unui segment. Musculatura intact (antagonist) duce la deviaii, retraoturi musculotendinoase, ele nsele cauze ale unor disfuncionaiiti. Reapariia inervrii agonistilor v>a gsi segmentul cu deficit anatomofuncional i pe antagoniti, ceea ce va ntrzia stau chiar compromite o recuperare funcional eficient. Posturrile snt tehnicile de elecie pentru realizarea acestui obiec tiv, dar nu cu mijloace improvizate, ci prin aele simple sau mulate din material plastic, prin orteze simple sau dinamice, prin benzi adezive co rectoare etc. Posturile corectoare se menin permanent, n afara perioadelor de activitate recuperatorie. Ele se adapteaz fiecrui caz n parte. Evitarea atrofierii muchilor paralizai, n ateptarea apariiei r e nervaiei spontane. Atrofierea muchilor denervai este un proces si gur, dar de lung durat, ceea ce ne permite aplicarea u n u i program ce vizeaz profilaxia acestei atrofii Activarea muchilor paralizai se face fie prin stimulri electrice, *ie prin manevre kinetoterapeuti^e (ntindere muscular pentru declan area sretc/z-re/Zex-ului", mobilizri .pasive pentru meninerea imagi nii kinestezice i a supleei articulare, tehnici de facilitare prin exerciii contralaerale pe membrul neafectat sau pe cel afectat, utiliznd toate posibilitile de promovare proprioceptive, exteroceptive etc.).
m

Creterea forei fibrelor musculare restante sntoase, deoarece n aioritatca cazurilor lezarea nervului nu afecteaz toate fasciculele sau lorele din structura muchiului, ine.rvaia conservndu^se la urnele din-

590

tre ele. Raportul dintre n u m r u l fibrelor musculare compromise i al celor cu inervai a conservat va determina i gradul de iparalizie a res pectivului muchi. Toat suita exerciiilor de faicilitare neuroproprioceptiv detaliat n capitolul referitor la tehnici va putea fi aplicat n aceste situaii. Refacerea imaginii kinestezice este un obiectiv cu att mai impor tant, cu ct segmentul paralizat a fost supus i unei imobilizri gipsate mai prelungite. Tehnicile de lucru snt cele de mai sus, dar .trebuie s se acorde o mare atenie telerecepiei vizuale. Creterea n continuare a forei i rezistenei musculare pe msur ce re i nor var ea se produce, pentru ca pacientul s se apropie cit mai mult posibil de performanele motorii de dinaintea accidentului. Tehnicile i exerciiile utilizate snt cele cunoscute pentru realizarea acestor obiec tive i au fost deja expuse. Rectigarea coordonrii i abilitilor, ca etap final a refacerii complete, utilizeaz att exerciiile descrise pentru realizarea acestor obiective, ct i terapia ocupaional, care va asigura m a i ales pentru membrul superior ntreaga capacitate de autoservire, ca i pe cea pro fesional. 9.17.1.2. Recuperarea n sindromul senzitiv Aceast problem a fost abordat ca un obiectiv deosebit al kinetologiei recuperatorii. Sensibilitatea pierdut trebuie refcut, cci de m u l t e ori poate rea un handicap mai imiportant lehi'ar dect paralizia. Prima care se reface este sensibilitatea dureroas (neptura cu acul), apoi cea tactil (atingerea ou tamponul de vat), iar sensibilitatea termic reapare n final mai ntii pentru rece, apoi i ;penbru cald. Dup refacerea sensibilitii protopatice, se redobndete stereognozia. nainte de a ncepe reeducarea propriu-zis a sensibilitii, scopul principal al recuperrii n perioada de anestezie total a segmentului respectiv este de a preveni lezarea acestuia. Aceasta p c a t e surveni din neatenia .pacientului (expunere la frig, atingerea obiectelor fierbini, r niri etc.) sau a fizioterapeuidor (aplicare de parafin, eleatroterapic etc). Luarea tuturor msurilor de a pstra intact segmentul iparalizat (evita rea frigului, a obiectelor fierbini, a celor tioase ete.) devine p a r t e in tegrant a programului de recuperare. Reeducarea propriu-zis a sensibilitii se realizeaz dup ncepe rea refacerii spontane a sensibilitii protopatice, avnd dou obiective : refacerea stereognoziei i a corectei localizri a sensibilitii. Refacerea stereognoziei nseamn rectigarea capacitii de recu noatere a obiectelor atinse sau i mute n mn (volum, form, greutate, consisten), fr ca aceste obieote s fie vzute. Metodologia .pentru realizarea acestui obiectiv a mai fost discutat. Refacerea localizrii senzaiei este necesar, deoarece reinervarea se poate face anarhic. De altfel, i metodologia acestui obiectiv a fost deja descris (vezi Reeducarea sensibilitii" n cadrul capitolului 5). 591

9.17.1.3. Recuperarea n sindromul vasculotrofic Medicina fizic dispune de o scrie de procedee care intr n pro gramul de recuperare destinat sindromului vasculotrofic, kinetoterapia fiind un element important n cadrul acestui program. Exerciiile fcute n scopul recuperrii celor cu sindrom motor au prin ele nsele i un efect favorabil asupra sindromului vaacuiotrcfic. Mai rmn de adugat o serie de exerciii cu adres direct circulatorie periferic (posturile antideelrve, exerciiile tip Burger cu variantei? respective e t c ) , despre care s-a discutat deja n cadrul capitolului 5. 9.17.2. Paralizia nervului circumflex

Mononeuropatia troncular (simplex) a circumflexului, de obicei traumatic, influeneaz muchii deltoid i micul rotund, ceea ce nseamn un deficit funcional de abducie-flexie i extensie a braului i foarte puin de rotaie extern. i. n cazul neurapraxiei (ntrerupere funcional a conducerii ner voase) i axonotmesis-ului (lezare parial), ciad exist reale sperane de recuperare funcional, programul de reeducare se va adresa direct del toidului, viznd : Evitarea cderii umrului (umrul n epolet") prin atrofia deltoi dului : se realizeaz prin meninerea braului cu o ching trecut pe sub cot. Evitarea instalrii retraciei capsulare (umrul blocat) prin poziio narea in abducie a braului (o pern n axil), ea i prin executarea de micri pasive pe toat amplitudinea posibil. Evitarea ridicrii umrului prin contracia trapezului micare absolut inutil i care creeaz un stereotip fals de micare, cu efecte nega tive n reeducarea mscrilor corecte din soapulohumeral. Antrenarea propriu-zis a deltoidului prin : Exerciii contralaterale de promovare a activitii acestui muchi (vezi capitolul 7) Exerciii prin tehnici de facilitare : inversarea lent",^ contrac iile repetate", secvenialitatea pentru ntrire", mai apoi micarea ac tiv de relaxare-opunereu. Poziionarea are m a r e importan, realizmd micarea cu sau fr excluderea gravitaiei Introducerea activitilor deltoidului n scheme K a b a t pentru pro movarea flexiei, abduciei i extensiei. Iniial se u r m r e t e promovarea unei singure componente, ca n DiF (flexie-adducie-rotaie extern etc.) i DoE (extensie-adducie-rotaie intern e t c ) , treendu-se apoi la DgF (flexie-abduicie-rotaie extern etc.) r?i DiE (extensie-abducie-rotaie in tern etc.) Exerciii analitice homolaterale de reantrenare a deltoidului (de scrise deja n capitolul 7), crora li se sporete gradul de complexitate pe msur ce se dobndete un plus de for 592

 Hidrokinetoterapie, utilizlnd la nceput capacitatea de facilitare a apei, apoi rezistena opus de masa lichid Integrarea deltoidului refcut (parial sau total) n lanurile kinetice nchis i deschis ale membrului superior, respectiv rexntijgarea micrii controlate i abilitii (vezi capitolul 7). Pe toat perioada de recuperare a forei deltoidului, programul kinetic a a/vrut prevzute : Exerciii pentru mobilitatea i tonifierea global a umrului Exerciii de mobilitate i tonifiere a coloanei cervicale Exerciii de mobilizare a celorlalte articulaii ale membrului res pectiv / / . n cazuil n care paralizia este rezultatul ntreruperii totale a con ducerii nervoase (neurotmesis), se va urmri antrenarea musculaiturii acctrsorii, a micrilor de abdueie-flexie-extensie ale braului. Aceast supleere nu trebuie considerat ca micare trucat", trebuind promovat. Flexia va fi promovat prin antrenarea brahialului, bicepsului i marelui pectoral. Extensia rmne s fie realizat de marele dorsal i rotundul mare. Abducia micare principal a deltoidului va fi promovat cu un oarecare grad de trucaj" prin : activarea supraspinosului (braul fiind n prealabil r o t a t extern de subspinos), ajutat de capetele lungi ale bicepsului i tricepsului, iar de la 70 i de pectoralul mare, prin fibrele sale claviculare ; depirea orizontalei o va realiza dinatul anterior, prin ascensionarea omoplatului. Desigur c programul de exerciii n vederea realizrii micrilor braului fr vreo contribuie a deltoidului va u r m r i , analitic, creterea forei muchilor de mai sus, d a r i o integrare funcional kinetic. In anumite situaii, chiar cnd leziunea circumflexului este reversi bil, dup un anumit timp se poate opta pentru un program de supleere pentru obinerea rapid de micri n umr, i nu de reantrenare a del toidului. In momentul n care se produce ns reinervarea deltoidului, progresul realizat prin promovarea supleerilor diminua brusc, ca dovad c organismul nu permite existena a dou scheme de micare de acelai gen, n acelai timp.

9.17.3. Paralizia nervului radial

Mononeuiropatia troncular (simplex) a radialuiui determin para lizii n funcie de nivelul la care este afectat nervul. Fig. 9-59 prezint schematic (dup Hollinshead) traseul n. radial, ca i musculatura inervat. O garalizie total de radial va determina imposibilitatea extensiei dege~ telor, pumnului i antebraului (j^rnina czut"), ca i a supinaiei (parial, cci bicepsul rmne s execute supinaia cnd cotul este flectat). Dei nu inerveaz flexorii, paralizia radialuiui determin i deficit de prehensiune, cci flexia degetelor nu se poate executa fr fixarea pumnului n exten sie. Se tie c sinergia normal este extensie pumnflexie degete.
38 Ktnetologle profilactic, terapeutic l de recuperare cd. 239

593

O paralizie total apare n leziunile din axil (de exemplu de la ciric). Lezrile la niveluri mai distale determin paralizii pariale, astfel incit : n treimea medie a braului, vor fi respectai triccpsul i ancojeul (extensia antebraului posibil) ; > n treimea inferioar a bra ului, rmne intact i lungul supinator; la nivelul gtului radiusu lui, se poate executa i extensia TriCCpS pumnului. Se descriu i paralizii disociate, Tr/CCps care intereseaz doar ramuri ner Brj/j/orjd/j/ voase izolate ce inerveaz fascicule JaCO/IM /fe/7S0s arp' rjd/j/is ale extensorului comun al degetelor sau extensorul policelui. St/p/nj/ar frtarsor Radialul este i nerv senzitiv Abt/vcfcr /u,7ffpo//c? pentru pielea feei posterioare a bra degete rfeasor sci/r/-po//ce ului, antebraului i minii zona Crpi a/n3r/s n care se interfereaz ns i cu ali rfensor po/'c: nervi sau ramuri de nervi senzitivi ; Sxf-easarin fot exclusiv, inerveaz senzitiv doar t a bachera anatomic. Componena vegetativ a radlalulu este puin importanta, motiv Fig. 9-50 pentru care tulburrile vasculotrofice n paralizia de radial snt rare. Mna 'au paralizie de radial poate prezenta o serie de micri t r u cate" (trick movements'*), care pe de o parte nu trebuie s ncurce diag nosticul, iiar pe de alt parte trebuie evitate cu grij n timpul reeducrii motorii ; n leziunile definitive (n<zurotmesi$), din contr, trobuie promo vate, putnd reprezenta o soluie de supleere. Iat care snt aceste micri trucate : "~ Dup flexia puternic a pumnului si minii, relaxarea poate da impresia extensiei pumnului (dei extensorii snt paralizai). Dispariia acestei micri trucate" este un p r i m semn c a nceput recuperarea. Un alt prim^semn^este vizualizarea sau paloarea, pe dosul pumnului, a extensorilor <cnd mna apuc un obiect de pe mas. In schimb, dac am nicerca dorsiflexia singular a minii, nu vom sesiza vreo activitate n tendoa nele extensorilor. Extensia n MCF se poate realiza datorit interosoilor. Dac cerem pacientului s-i extind MCF. vom observa de fapt o flexie dato rita contraciei muchilor intrinseci (interosoii) pentru a realiza extensia. Dac meninem MCF aproajpa extinse i solicitm extensia degetelor, observ m ' ea se produce din articulaiile interfalanigicne (datorit inter^oilor), dar n acelai timp MCF se flecteaz. Aceast extensie a degeelor cu flectarea MCF este alt micare trucat". Cel m a i precoce semn nceperii recuperrii deficitului este dispariia micrii trucate" de x ' e in MCF, cnd se extind degetele prin aciunea interosoilor. 394

 n paralizia rad iadului, dei scurtul i lungul extensor al policelui snt paralizai, totui pacientul poate executa extensia ulttiimei falange (micare trucat"), dar numai cnd policele este abdus i puin flectat. Explicaie : scurtul abduetor i scurtul flexor al poliicelui au o inserie n expansiunea extensorilor. Pierderea acestui trucaj" este primul semn c lungul extensor al policelui ncepe s fie reinervat. Amintim totodat c reinervarea extensorilor pumnului ncepe cu m. extensor carpi radialis, motiv pentru care micairea de exitensie se face cu deviaie radial (m. extensor carpi ulnaris este nc paralizat). Programul de recuperare expus n continuare se va referi la parali zia total a n. radial. n general, recuperarea spontan dureaz 1 an1 an i 6 luni i cam tot att dac a fost necesar i sutura nervului. Programul recuperator va accelera i modela cit mai funcional aceast recuperarea, obiectivele suit fiind urmtoarele : o ^Prevenirea i corectarea deviaiilor, care pot reprezenta cauza prin cipal a infirmi tailor ulterioare. n paralizia rad iadului antebraul este flectat, mna pronat i czut" (flectat pe antebra) - poziia n gt de lebd" , policele ad'dus i uor flectat, degetele in flexie uoar. Prevenirea retracturilor antagoni/tilor musculaturii paralizate oblig la reposturare n poziie nejutr cu ajutorul atelelor fixe (lemn. srm, plastice, gips). Aceste aele snt destul de incomode i, n plus, blo cheaz oriice manevre recuperatorii. Din acest motiv se prefer utilizarea ortezelor dinamice aele active" (lively splints") , care nu numai c previn deviaiile, dar 'permit o oarecare funcionalitate a minii. Ortcza pentru mna czut" urmrete s menin pumnul n extensie moderat, permind flexia activ a acestuia, cu r e v e n i r e a mecanic a lui. Aceast or tez creeaz premisa antrenrii flexorilor minii (vezi mai sus) i, n acelai timp, permite o activitate curent, chiar de munc (fig. 9-60). . Meninerea forei musculaturii neafectate care i reduce sau chiar suspend funcia prin lipsa activitii membrului superior respactiv. Se vor lucra, prin exerciii specifice, musculatura umrului i lanul muscu laturii flexoare a membrului superior. Nu se va exagera ns cu tanifierea flexorilor (antagonistii musculaturii paralizate), mrind astfel dezechili b r u l funcional. Se urmrete doar meninerea forei flexorilor, mai ales ai degetelor. Dintre cele mai obinuite exerciii fcute n acest scop, men ionm urmtoarele : asisteni; 1 . (sau orteza) menine pumnul n extensie, solicitnd flexia degeteFig. 9-60 lor deasupra unui cilindru (mner de ciocan, t u b de spray etc.) ; se fac strngeri intermitente cu for maxi m ; sau asistentul apuc, cu mna omoloag, mna pacientului, ca n strngerea de mini ; meninnd o uoar extensie a pumnului, asistentul invit pe pacient s execute strngeri intermitente ale minii sale, cu toate desetele i cu fiecare deget pe rind n acest fel se poate controla fora utilizat. 595

MPrevenirea redorilor articulare care se instaleaz prin lipsa de mo bilizare normal, zilnic, a umrului, cotului i pumnului. Micrile pasiye. pasivo-active, autopa^ive ia scripete, ca i cele active n ap (hidrokinetoterapie) sau n sal snt tehnicile uzuale folosite n vederea aces tui scop. *>/ Tratarea tulburrilor vasculotroficepune pentru paralizia radialului probleme mai puin importante, d a t fiind srcia fibrelor vegetative din componena rad iadului ; totui, lupta contra edemului nu trebuie neglijat. Poziionarea antidecliv a antebraului i miinii, masajul, mobilizrile pa sive i active, eventual purtarea bandajelor sau mnuilor elastice repre zint metodologia obinuit viznd aceste tulburri. Reeducarea motorie a muchilor paralizai, este desigur preocuparea central a programului de recuperare funcional. Nu intr n obiectivul acestei cri discutarea altor procedee n a fiara exerciiilor fizice, motiv pentru care nu vom analiza aici nici rolul, ruci valoarea stimulrilor elec trice, deosebit de utilizate n tratamentul paraliziilor nervilor periferici. inind seama de profilul luarrii, ne vom referi la : iMiocrile pasive cu ir-tinriere la captul excursiei, p-fflliznidn-.sp efectul de stretch-rejlex" .care induce contracia muscular Utilizarea celor mai adecvate tehnici ce_ faicilitaire motorie ca : inversarea lent", contraciile repetate", secvenialitatea pentru nt rire" e t c , mrind n acelai t i m p efectul lor prin asocierea elementelor" facilitatorii (vibraia, atingerea ou calupul de ghea, periajud etc.) Mobilizarea ntregului m e m b r u superior pe schemele DiE i DoF, ou extensia concomitent a cotului Exerciiile de tip contralateral p e n t r u promovarea extensorilor cotului, pumnului, degetelor (vezi capitolul 7) .Exerciiile analitice,. n ordinea : ifcriceps i anconeu, lungul stupinator, primul i al doilea radial, scurtul supinator, cubitalul posterior, extensorii comuni ai degetelor, extensorii lung i scurt ai poliioekii, ca i lungul abductor al aceluiai deget n partea a treia a crii, n capitolul 7, au fost descrise exerciii spe cifice i globale pentru toi aceti muchi. Dintre exerciiiile globale, se recomand n special cele pe tripl extensie. Pe msur ce se nregistreaz progresul n fora muscular, exerci iile vor deveni m'ai complexe prin introducerea rezistenei tot mai in tense, .ca i a scurtelor momente- de izometrie pe parcursul amplitudinii de micare (pentru tehnicile de facilitare, vezi capitolul 4, precum i exer ciiile din capitolul 7).

* URefacerea abilitii de micare a minii este etapa final a oricrei reeducri motorii i senzitive. Ea utilizeaz exerciii combinate, ocmplexe proxiano-disitale si diso-proximale (vezi capitolul 7) , ca i cele mai variate procedee ale_erapiei ocupaionale. Terapia ocupaional ncepe de fapt mult m a i precoce, fiind execu tat cu orteza dinamic aplicat pe min. Se va avea grij ca activitile s fie la nceput mai uoare, pentru ca fora flexorilor degetelor s nu fie depit de travaliu, n care caz, automat, se va produce flexia pumnu7 lui situaie nedorit, pentru c se va stabili un stereotip defectuos 596

("ketarea nti a pumnului, apoi flexia digitopalmar) i, n acelai timp, scopul ortezei de a menine permanent extensia pumnului este a/nuliat. 'Mai trziu, cnd extensia aiativ a ipuimnului este posibil i se va r e nuna la orteza dinamic, se va continua evitarea oricrei flexii a p u m nului, micare trucat' 1 , pentru a permite extensia 'MCF. Meninerea degetelor abduse i uor flectate din IF faciliteaz e x tensia MCF. r Refacerea sensibilitii veste o problem secundar n paralizia de radial, deoarece deficitul de sensibilitate nu este nici constant, nici sever i in nici un caz nu afecteaz funcionalitatea >m:"mii. Dac totui se va p u n e aceast problem, reeducarea sensibilitii se realizeaz n maniera discutat n capitolul 5 referitor la obiectivele kinetologiei. Aprecierea refacerii nervului rad ral, a evoluiei spre vindecarea lezional, aste mai dificil dect n cazul ncrviLor cubiital i median, dato rit marii varieti a posibilelor sedii lezionale ide-a lungul nervului. Din acest motiv, Wynn Parry propune ca fiind cea mai practic a p r e cierea capacitii de prehensiune a minii, dei radialul nu inerveaz di rect muchii principali ai prehcnsiuinii. S-a constatat c n paralizia .radtalului se conserv doar 25/,, din capacitatea de prehensiune a minii. Cnd muchii radiali ajung la fora 3, capacitatea de prehensiune ajunge Ia Ofl/o din cea normal, iar cnd se reface i cubitalud posterior, cu exrtensorul comun al degetelor, fora de prehensi u n e ajunge la 6070% din normal. Ca orientare general, ritmul de refacere a nervului radial este de 1 mm/zi.

9.17.4. Paralizia nervului median

Mononeuropatia troncular de median determin disfuncionalitatea cea mai invaflctundul prorj/or lidant a minii att motorie, ct i senzi ^^-f/f/sr carpindialit <#-rV/mri/!'/vrf tiv. Nervul median este nervul flexiei mi* >f/gxjrsaperf/cw'dey&'r n i L al'pronaiei i" opozabilitii policelui. In -if/uorprvfuffjdgtts l'ig. 9-61 (dup Hollinshead) se poate vedea F/eior /Mf pohee teritoriul motor de distribuie a medianu lui : rotundul i ptratul pronator (pronaia Pjfrjf promror antebraului), marele palmar (flexia p u m n u Abductor scurr pol/ce lui dar la care particip i cubitalul ante Opo/t/rt rior, inervat de n. cubital), flexorii degetelor, Li/mi/cj/i lumbricalii externi (flexia MCF alturi de n. cubital), flexorul lung al policelui i captul extern al scurtului flexor (flexia MCF i IF ale policelui), scurtul abductor al Fig. 9-61 policelui, opozantul policelui. Paralizia musculaturii inervate de n. median d minii aspectul de min simian" datorit abduciei i eversiei policelui, ca i atrofiei emi nenei tenare i liipsei opozabilitii. ncercarea de a nchide mna relev dou atitudini tipice : a) gheaira medianului" i indexul nu se flecteaz deloc, degetul mij lociu doar parial (fr flexie n MCF), degetele IV i V se nchid complet; 597

b) policele nu acoper indexul, ci rmne extins.. Paralizia nervului median compromite atit prizele tiripulpare i. bipuipare, ct si priza de fora dij^topabnar (prin flexia degetelor .spre oalm). Antebraul este n suipinaie. Tulburrile de sensibilitate particip la invaliditate, deoarece m e dianul inerveaz senzitiv teritorii ntinse i importante pentru sensibili tatea miinii. n fig- 9-62 sint conturate zonele de inervaie senzitiv ale minii. Nervul median conduce un mare n u m r de fibre vegetative, motiv pentru care paralizia lui determin importante tulburri vasomotorii si trofice, iar sindromul cauzalgic este destul de frecvent. Desigur ca medianul poate fi lezat la diverse niveluri pe traiectul su, simptomatologia motorie fiind destul de elocvent pentru punerea diagnosticului de nivel lezional. Programul de recuperare pe care l pre zentm n continuare se 'axeaz pe simptomatologia paraliziei totale a nervului. Recuperarea Urmrete deopotriv ameliorarea deficitului motor, a deficitului senzitiv, ca i a tulburrilor vasoulotrofice. Despre t r a t a m e n t u l i recuperarea sindroamelor senzitive i vasculotrofiee s-au spus cteva cuvinte lia nceputul acestui subcapitol, ca i cu alte ocazii, motiv pentru care nu mai insistm aici asupra lor. rezumindu-ne doar la prezentarea obiectivelor urmrite de recuperare n sindromul motor determinat de .paralizia nervului median : Evitarea instalrii redorilor articulare pericol mult mai frecvent dect n paraliziile determinate de alte mononeuropatii. Redoarea apare precoce i prinde articulaiile TvlCF, IF i articulaia trapezcmetacaT-pian. Edemul minii poate contribui, n plus, la aceast redoare. Mobilizrile pasive i pasivo-active, hidrokinetoterapia, ca i ortezrile dinamice .reu esc s menin supleea articular. *" p r e v e n i r e a i corectarea deviaiilo* au n vedere, n primul rnd, conservarea poziiei funcionale a policelui i, n concret, meninerea ct

focfv/
Fig. 9-62 Fig. 9-63

c nfcc^on< a - a , . p , r i m e i ^'o^suri (ca- n fig. 9-63) printr-o ortez simpla r cele n a h H T * ' band de piele. Aceast ortez reuete s tin poliasinjumo^!' C K e ,.? a l m a r ' s f a c Posibil rotaia lui din MCF, pentru a- ^ ^ a opo2abi.bta.tea cu lungul flexor (neafeotat). 598

Meninerea forei musculaturii neafectate a ntregului membru su perior obiectiv regsit n recuperarea oricrei mononeuropatii simplex. *} Reeducarea musculaturii paralizate este obiectivul prioritar. Se vor practica aceleai tehnici i modaliti de activare a musculaturii parali zate enunate n subcapitolul Paralizia nervului rad iul", adaptate bine neles la deficitul muscular creat de lezarea n. median, lat cteva s u b linieri speciale : Schemele Kabat n care se promoveaz activarea flexorilor ver fi DiF i D2E Exerciiile analitice se vor concentra pe flexorii pumnului i de getelor, ca i pe musculatura tenar (abductorul scuirt, flexorul scurt i opozantul policelui) (vezi capitolul 7) Exerciiile globale se efectueaz pe tripl flexie, " / R e f a c e r e a abilitii.n paralizia medianului reprezint, n primul rinei, refacerea prizelor i a prehensiunii n general (dar i a sensibilitii). Terapia ocupaional ca metod de baz pentru acest obiectiv ncepe chiar din faza precoce, n timpul purtrii ortezei dinamice.. Activitile se selecteaz att pentru antrenarea prizei tripuipare (scris, ipictat, cusut etc.) i a prizelor bLpulpare, ntre police i flecare deget n parte (brodat in clusiv brodatul pe gherghef , nnodat-deznodat, mpletit, scrmnat ln etc), ct i p e n t r u priza de for digitopalmar (manipularea ciocanu lui, traforalt, dulgherit, pregtitul lutului pentru olrit, mcdeliajul din plas tilin e t c ) ; ca activiti recreative menionm urmtoarele jocuri i spor turi : ah, titirez, intar, crichet, golf, badminton etc. Un mijloc de antrenare a pensei O " ntre police i ifiecare deget este utilizarea inelelor cu greuti de diferite Valori (fig. 9-64). r Refacerea sensibiliti reprezint o problem important de rezolvat pentru a conferi funcionalitatea minii. Pn la reapariia sensibilitii, singurul lucru de fcut este protejarea miinii de leziuni, arsuri, degera turi e t c Dup ce se constat primele semne ale r e venirii sensibilitii, se ncep exerciiile p e n t r u r e facerea stereognoziei i a localizrii corecte senzitive. Metodologia a fost discutat n capitolul 5. P r i m u l semn al refacerii nervului median este .apreciat prin posibilitatea de rotaie a policelui micare complex care n general rmne deficitar ntr-un grad mai mare sau mai mic. Din acest punct de vedere, studiile au artat c : dup 2 ani 5 0 % din cazuri ajung la fora 4, 2 5 % la fora 3, 2 5 % rmnnd sub fora 3. Al doilea semn al refacerii motorii este posibilitatea de a menine 1F extinse i MCF flectate F la 90, cu uoar rezisten. Scurtul flexor al policelui %- 9'64 se reface naintea scurtului abductor. Viteza de refacere a nervului median este mai mare dect a -radiadu lui cea 1,5 mm /zi. Refacerea sensibilitii este n general b u n i se anun printr-o senzaie greu de definit : bolnavul simte c mina este din nou a Iuti", dei 599

testele de sensibilitate sint nc negative. Apoi apar furnicturile i du rerile. Sensibilitatea la nepitura de ac apare ou viteza de 2,5 om la 6 sptnrni, apoi apare sensibilitatea tactil (2,5 cm ia 3 luni) i n final cea termic. Aproximativ ntr-un an sensibilitatea global revine la normal. S 9.17.5. Paralizia nervului cubital Nervul cubital inerveaz muchi ai antebraului i ai miinii. fiind considerat ca nervul care comand micrile fine ale minii (fig. 9-65 red, dup Hollinshead, distribuia motorie a acestui nerv). Mononeuropatia cubital determin paralizia : cubijalului_ anfrerjor (care particip la flexia pumnului, alturi de marele palmar inervat de median) ; fleyoru1i]-.i. pjAfii-nH al degetelor (care execut flexia felangelor distale de la degetele IV i V, cci pentru degetele II i III inervai a fioxoruiui profund provine din nervul median) ; iinterosoilor palmari i dorsali (care participa la flexia MCF t fac adducia, respectiv abducia degetelor) ; lumbrlcalilo/interni (lumbriealii externi snt inervai de nervul median) ; f lexorului scurt sj_ariduijtorului polteeloiL .care apropie colicele de planul mimi ; opozantului degetului.

fi'BtOrDroftr/Hf

j/oegete'jr

f/tforuorf i'pe/tetjv/

Mi/SCfit /pcttti.'/

lv/r>ir;ctA Fig. 9-65 Fig. 9-66

Paralizia nervului cubital este frecvent (singur sau asociat cu cea de median), determinat fiind de obicei de un traumatism la nivelul brau lui (mai rar), la nivelul cotului n tunelul epitrohleoolecranian i la nivelul pumnului sau n canalul Guyon. Paralizia cubitalului imprim miinii o atitudine caracteristica gheara cubiital" (fig. 9-66) , datorit aciunii ptreponderenite a extenso600

rului comun i a flexorului comun superficial. Hipotrofia eminenei hipotenfel ca i a musculaturii intrinsece micoreaz diametrul transvers al miinii. Zonele de hipoestezie sau anestezie sint artate n fig. 9-62. Gubitalul conduce i fibre vegetative, motiv p e n t r u care n 'paralizia nervului snt prezente i tulburrile vasculotrofice (uscciunea pielii, hiperkeratoz, d e formri ale unghiilor e t c ) . Mina cuibltal" poate executa unele ,.micri trucate", care pot de ruta n aprecierea corect nu numai a capacitii funcionale, ci chiar a diagnosticului. Iat cteva aspecte ale acestor micri trucate" : Extensia IF devine posibil (dei intorosoii snt paralizai) prin aciunea extensorului comun cnd MCF sint in flexie ori dac aceste articu laii se susin cu o atel sau cu cealalt mna. Abducia degetelor este abolit, dar extensorul comun poate face o uoar abducie cnd MCF snt extinse, iar cnd se flecteaz uor apare aclducia (ajutat i de lungul flexor). Adducia policelui este trucat- de aciunea lungului extensor i prin flectarea primei falange. Programul de recuperare destinat paraliziei de nerv cubital cuprinde urmtoarele obiective : P r e v e n i r e a i corectarea deviaiilor; utiliznd atelele fixe_sau ortezele dinamice. Acesteia din iirm snt utilizate cu scopul de a preveni hiperextensia MCF (mai ales de la degetele IV i V), lsnd posibil flexia, i de a' menine polLcel^ n abducie primar. In fig. 9-67 snt schiate dou tipuri de orteze dinamice (diagramele) pentru mna cubital". Orteza permite utilizarea miinii, chiar ntr-o serie de activiti profesionale. P r e v e n i r e a instalrii redorilor articu.are. De obicei r e dorile se produc la nivelul ai> ticulaijlor. MCF j_jF ale de^ getelor IV i VT Mobjliz_rile pasive, _autopsive, ca i cele active cu ortez vor evita recloriie, care pot deveni mai t r ziu, n momentul reinervrii, cauze di rec e de deficit motor i chiar un handicap. o Meninerea forei i kinetici" membrului superior respecf\3 adic a lanurilor kineFig. 9-67 tice nchise i deschise, n care scop MS_rgspe_ctiv va continujij>_fieutilizat ct mai mult, ntr-un maxi mumjiegej^Luzi^^ dinamic). Pentru men inerea torei musculare se vor executa zilnic 23_grupajc de~"exerciii izom^trfcejjen^mjrmsculatura normal aJMS? ** Jleeducarea musculaturii paralizate va recurge, n funcie de gradul deficitului motor, la tehnicile adecvate : reflexul de ntindere", tehni601

cile de facilitare", contraciile contralaterale", exerciiile de activare analitic" i exerciiile globale pe tipuri de micare". Amintim c s t i m u larea electric este mai dificil in paralizia eubitalului. (n capitolul 7 stot descrise att exerciiile globale, oit i cele analitice care se utilizeaz rr reeducarea musculaturii paralizate).
v Refacerea abilitii are n cazul paraliziei cubitalului o deosebit importan, cci, aa cum s-a mai artat, cubitalul este nervul gesticii de finee. n cadrul terapiei ocupa i anale, ca metod de baz pentru recupera-, rea abilitii, se practic acele activiti care necesit o gestic mai com plexat cum ar fi : lefuitul, olritul, brodatul pe gherghef, tiatul cu foar fecele, dactilografierea, traforatul. cntatul la pian, alctuirea de mozaicuri i alte jocuri cu elemente de construcie etc.

> Refacerea sensibilitii,nu are ceva particular, ea urmnd aceleai regurt care au fost deja discutate. Primele semne ale reinervrii musculaturii parctice din teritoriul nervului cubital snt, n ordine : - * opozabilitatea police-deget; -t> degetul V poate fi aibeius ; -^ micrile de abducie-adducie ale degetelor devin pasibile ; -T> flectarea MCF, cu extensia IF. Rata de regenerare a fibrelor motorii este de la 1,2 la 1,5 m m / z i . Rata de revenire a sensibilitii este aproximativ aceeai ca la .paralizia nervului median.

9.17.6. Paralizia plexului brahial

Cele mai frecvente cauze ale paraliziei plexului brahial rmin t r a u matismele care acioneaz mai ales prin mecanismul traciunii", respectiv prin creterea brusc i forat a distanei aicromiomiastoidiene, ceea ce va elonga plexul. Aceast elongare poate merge pn la smulgerea rdcini lor cervicale anterioare (C5CR) i a primei toracale din care este alctuit plexul brahial. Comprimarea este o modalitate mult mai rar de lezare printr-o cauz traumatic a plexului (de exemplu prin henratoame) ; n schimb, compresiuni de alte etiologii (turnorale, coast cervical, procese inflama torii etc.) trebuie avute n vedere (fig. 0-68). Paralizia plexului brahial poate prezenta patru tipuri t o poci ini ce(fig. 9-69) : 1- Tipul superior (tipul Duchenno-Erb) cel mai frecvent ntln | t , datorat lezrii trunchiului superior al plexului, se evideniaz clin| c prin paralizia deltoidului, bicepsului, brahialului i lungului supinator. P r ecurn i /prin pareza supra- i subspinosului. miarelui dinat, marelui Orsal, romboidului. subscapularului, micului i marelui pectoral (parial) ^ a triceipsului. Tulburrile de sensibilitate snt minore, iar cele vasculor ofice, absente. Mina rmne neafectat. 2 - Tipul mijlociu (Remak) ca u r m a r e a lezrii trunchiului mijlo ciu s e evideniaz p r i n paralizia tricepsului, ptratului i rotundului 602

pronator, a extensorilor lungi ai minii i degetelor. Exist tulburri de sensibilitate pe antebra i degetele IIIV. Acest tip apare mai rar singur, de obicei fiind asociat cu cel superior sau inferior. 3. Tipul inferior (tip Dejerine-Klumpke) urmare a lezrii trun chiului inferior determin paralizia flexorilor degetelor, muchilor in-

f/ scifiuter dorcj/

Wmnw,

fom"

Fig. 9-68 Raporturile plexului brahial.

Fig. 9-69 Plexul brahial. S _ superior ; M mijlociu ; I inferior.

trinseci, muchilor tcnari i hipotenairi (teritoriul cubitalului i, parial, al medianului). Tulburrile de sensibilitate snt prezente. 4. Tipul total prin lezarea ntregului plex se traduce clinic prin paralizia ntregului m e m b r u superior. Este prezent i sindromul Claude Bernard-Horner. Tulburrile vasculotrofice, ca i cele de sensibilitate snt severe. Paralizia plexului brahial trebuie analizat nu numai din punctul de vedere al sediului i tipului lezional, ci i al formei anatomoclinice (elec trod iagnosticul este obligatoriu), pentru a aprecia corect dac se impune intervenia chirurgical (n neurotmetis) sau tratamentul conservator (n neurapraxie i de cele mai multe ori n axonotmesis). Desigur, programele de recuperare vor fi alctuite n funcie de sta rea clinic real. Exist ns unele obiective general valabile, care vor fi avute n vedere n alctuirea marii majoriti a acestor programe : Prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfuncionale trebuie avut n vedere de la nceput, cit mai precoce, deoarece imobilitatea arti cular paralitic induce repede redori strnse, mai ales ale umrului i degetelor. Tulburrile vasculotrofice snt un alt factor cauzal, alturi de imobilizare. De obicei redorilc se fixeaz n poziii disfuncionale, ficnd mai di ficil recuperarea motorie a membrului superior paralizat. Pentru recu perare se recurge la : Posturri prin orteze pentru umr-eot-mn, care vor respecta ur mtoarele reguli : s nu creeze leziuni ale esuturilor cu troficitate redus
603

 s fie amovibile, pentru a permite aplicarea tratamentului s postureze segmentele in poziii funcionale (nu aratalgice) ; umr (abducie 6090; flexie 45); cot (flexie 90100); antebra (n proriaie uoar de 10) ; pumn (extensie 3045) ; police (n semiflexie, abducie i uoar rotaie) ; degete (n flexie MCF 60 ; I F P 25 ; IFD 30 J ; de^a index spre degetul mic aceast flexie va crete cu cite 5) Posturri alternante active, libere (fr orteze), pe care le reali zeaz pacientul cu ajutorul membrului sntos sau al unui asistent. Aceste posturi se menin pn la oboseala fiziologic a muchiului, avnd deci rolul de reeducare funcional muscular o Purtarea unei earfe sub cot p e n t r u a evita subluxaia capului h u meral, cu distensie ligamcntar-capsular [Mobilizri pasive, pe toat amplitudinea de micare articular. Atenie la fragilitatea structurilor articulare ale segmentelor paralizate [ Micrile pasive prin ntinderea muchilor au i rolul de activare mu.;j'jlar (vezi mai jos) Mobilizri autopasive, cu sau fr scripetoterapie, care pot fi re petate frecvent de ctre pacient n t h r p u l zilei. Snt totui mai puin per fecte comparativ cu cele pasive, mai ales sub raportul direciei de mi care i amplitudinii maxime Stimularea tonusului musculaturii paralizate pe toat perioada de denevrare, pentru evitarea atrofiilor consecutive. In afara electrostimulrii, kinetoterapia are i ea citeva metode prin cipale .* Utilizarea reflexului de ntindere (stretch-reflex") exerciiu practicat concomitent ou mobilizrile pasive Antrenarea musculaturii care mai pstreaz n diferite grade o ac tivitate voluntar, musculatur care trebuie depistat prlntr-un examen clinic atent. Se consider c activarea acestei musculaturi induce n sinergitii paralizai impulsuri tonice. Exerciiile de antrenare a acestor muchi vor folosi toate mijloacele de facilitare cunoscute (calup cu ghea, periaj, atingere etc). Utilizarea schemelor Kabat este de mare ajutor n cadrul acestui obiectiv, mai ales n paraliziile pariale de plex brahial. Intrnd n schem muchi normal inervai, parial denorvai i complet denervai, se realizeaz inducia pozitiv de la primii spre ultimii Exerciiile contralaterale, executate la nivelul membrului superior sntos, determin prin inducie activarea musculaturii simetrice (opuse) Exerciiile imaginare", introduse de Z. Ataev, n care pacientul i imagineaz concentra tiv o anumit micare, care practic nu poate fi executat datorit paraliziei musculaturii respective Meninerea tonusului musculaturii normale n cazurile de paralizii pariale .se realizeaz prin exerciii analitice cu rezisten, p e n t r u fiecare grup muscular sntos n parte. Nu se va urmri creterea forei, ci men inerea ei, pentru a nu .crete dezechilibrele musculare. Prevenirea i tratarea fenomenelor vasculotrofice reprezint un obiectiv care trebuie avut n vedere imediat dup instalarea paraliziei i care trebuie u r m r i t n continuare pn la aoariia rcinervrii. Fizioterapia are un rol important n activitatea de recuperare, iar dintre tehnicile kinctologiei, amintim : 604

 Posturarea antideeliv pentru combaterea edemului, cmai ales al miinii i pumnului : n itimpul zilei portul earfei Chesington, iar in t i m p u l nopii posturairea pe perne vor asigura drenajul veno-limfatic Mobilizrile pasive repetate de 56 ori pe zi, cu efect de ,, pompaj-* Contraciile izometrice, ca i micrile active ale musculaturii r mase indemne sau .parial paralizate Gimnastica general, in special a eap-gtului, trunchiului, mem brului superior opus, ca i exerciiile de respiraie Reeducarea musculaturii reinervate este de fapt un deziderat care continu, fr o grani net, obiectivul stimularea tonusului muscula turii paralizate 1 *. Practic, aceasta se intensific 'progresiv pe msur ce se instaleaz reinervarea. Iat tehnicile de care dispune kinetologia pentru realizarea acestui obiectiv : Se ncepe cu tehnici facilitatorii pentru iniierea micrii, i anume : iniierea ritmic'1, micarea activ de relaxare-o punere", con traciile repetate", treendu-se apoi la tehnicile de : inversare lent cu opunere", izometrie alternant", secvenialitate pentru ntrire" (vezi capitolul 4). Aceste tehnici se execut fie analitic, pe grupe musculare, fie in scheme de integrare motorie (scheme Kabat). Treptat se va ajunge la tehnicile de cretere a forei musculare prin progresivitate rezistiv", moment n care se va putea recurge la exerciiile descrise in capitolul 7 pentru creterea forei musculaturii membrului superior. Recitigarea funcionalitii i abilitii membrului superior, i n primul rnd a minii, es'te un obiectiv care nu se s u p r a p u n e celui anterior (reeducarea musculaturii reinervate**), ci i succed obligatoriu. Se reali zeaz prin : Reeducarea prizelor la nceput cele mai grosiere, apoi, treptat cele de finee Reeducarea poziionrii miinii n toaite planurile i la diferite dis tane de corp pentru executarea unor activiti Reeducarea activitii combinate a celor dou mini Toate aceste obiective din programul de recuperare a paraliziilor de picx brahial se realizeaz prin exerciii n lan klnotic nchis i n lan kinetic deschis, ca i prin terapia ocupaional. Fr s subscriem ntru totul la prerea unor specialiti n reedu care funcional care susin c terapia ocupaional este singura metod de kinetoterapie ce trebuie aplicat n recuperarea oricrei disfuncionaliti a minii inclusiv n paralizia de plex , apreciem totui, ca un fapt real, c aceast metod, bine dozat i selectat cu discernmnt, poate da rezultate remarcabile. Reeducarea sensibilitii se suprapune considerentelor artate n subcapitolele despre mononeurapatiile tronculare ale membrului superior. Paraliziile nechirurgicale ale plexului .brahial, deci fr ntrerupere anatomic, fr neurotmesis, doar cu ntrerupere funcional (neurapra605

. -j parial, axonotmesis-vii), au toate anfsele de refacere. Procesul de g e n e r a r e - n n e u r a p r a x i e dureaz 2,6 luni, n axonotmesis n general fijLlD luni, dar pentru refacerea rninii poaite d u r a chiar 2030 de luni. I n neurotmesis-ul operat cu s u t u r corect chirurgical regenerarea avan seaz cu 34 m m / z i (de la sediul suturii spre periferie). . Durata de refacere funcional, d u p cum se vede, variaz n limite foarte largi, limite care in n bun parte si de programul permanent de reeducare funcional aplicat, care desigur nu grbete reinervarea, ci re facerea funcional a membrului superior i minii. Trebuie reinut principiul de baz al recuperrii neuropatiilor peri ferice c pe toat perioada de paralizie, de denervare, muchii vor fi men inui la nivelul proprietilor lor fiziologice, pentru ca reinervarea s-i gseasc api imediat de activitate.

9.17.7. Paralizia nervului crural

Nervul crural, provenind din plexul lombar, inerveaz muchii psoas i iliac, dup care la nivelul arcadei crurale se mparte n patru ramuri terminale, pentru a inerva croitorul (n. musculocutan extern), pectineul i adductorul mijlociu (n. musculocutan Pssx intern), dreptul anterior, vatii intern i extern, cruralul (n. cvadricepsului) ; cea de-a 4-a ramur (n. safen intern) lins este doar senzitiv pentru faa medial a gambei i piciorului. Primele trei ramuri terminale Crailor poart i fibre senzitive care inerveaz tegumentul coapsei (fig. 9-70). Cruralul este deci nervul flexiei l/jslt/l/jferj/ coapsei pe bazin i al extensiei gambei, Drep/v/femurjl iar pareza lui este compensat parial de tensorul fasciei lata. Atrofia muscu faslxs/nlcrmc/fius laturii coapsei apare repede. Exist paralizii totale, interesnd psoasiliaeul i cvadricepsul. i paralizii pariale (mai frecvente), n care doar cvadricepsul este paralizat. Programul kinetic de recuperare n paralizia nervului crural va cu Fig prinde : 9-70 Distribuia nervului crural (dup Hollinshead). Prevenirea diformitii genu reW - motorie ; B - senzitiv. curvatum complicaie a paraliziei aparatului extensor al genunchiului.. n * , a p a r a t u l u i e x t e n s o r ai g e n u n c m u i u i m
S ev ere se r e In f 0 c u r g e la portul unei orteze de fixare a genunchiului. 1 . bierilor"^ 6 m o d e r a t e d o paralizie s e urmrete tonifierea ischiogam-

care apa^* 1 "** 3 c o n t r a c t U r i , o r lombare de aceeai parte cu paralizia, devin ru^ ^ n c e r c a r e (nefuncional.) de compensare. Aceste contracturi n durej - o a s e , afectnd mai mult mersul. 06

Se utilizeaz, alturi de termoterapie i masaj, exerciii de relaxare Jacobson i exerciii de mobilizare fr ncrcare a rahisului. Pregtirea compensrilor, pn la rectigarea forei musculare pier dute, prin : Tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizarea bastonului sau crjelor Tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales a abdominalilor i dorsalilor Tonifierea fesierilor mari i a tricepsului s u r a l Meninerea tonusului n musculatura denervat, pentru a nu per mite instalarea atrofiei, prin : Flexii pasive forate ale G, pentru declanarea reflexului de n tindere n cvadriceps ; de asemenea, extensii de coaps pentru promova rea stretch-reflex-uluv1, n psoas Exerciii de flexie a CF i extensie a G contralaterale Aplicarea tehnicilor de facilitare motorie ca : inversarea lent", contraciile repetate", secvenialitatea pentru ntrire" etic, mrind efec tul lor prin asocierea ,,elementelor" facilitatorii (vibraia, atingerea cu calupul de ghea, penajul e t c ) Mobilizri ale ntregului m e m b r u inferior pe schemele Kabat DjF i D2F, cu asocierea extensiei genunchiului Reeducarea forei musculare pe msur ce capacitatea de contracie a muchilor interesai progreseaz. Tehnicile i exerciiile utilizate sint cele cunoscute : exerciii pasivo-active, active ajutate, sexipetoterapie,. exerciii analitice, apoi exerciii izometrice i exerciii dinamice pu rezis ten progresiv. Reeducarea funcional a genunchiului n cadrul lanului kinetic al membrului inferior. Se vor utiliza exerciiile complexe n lan kinetic nchis, ca i exerciiile de mers, cobort-urcat, aezat etc.

9.17.8. Paralizia nervului sciatic

Paralizia sciatic total este rar, aprnd de obicei ca u r m a r e a unor leziuni traumatice la nivelul vertebrelor sau al bazinului, ca i la nivelul coapsei, nainte de desprirea celor doi nervi componeni. Cauzele netraumatice cele mai frecvente sint herniile mari discale, morbul Pott i tumorile vertebrale. Cel mai frecvent se constat paralizia doar a unuia dintre cei doi componeni ai nervului sciatic : nervul peroneu comun (n. sciatic popliteu extern SPE) i nervul tibial (n. sciatic popliteu in tern SPI). Nervul sciatic popliteu extern inerveaz cei doi peronieri (prin ra mura rnusculocutanat), tibialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui i pediosul (prin r a m u r a tibial extern), determinnd deci paralizia musculaturii care face flcxia dorsal i eversia piciorului, ca i extensia degetelor. 607

Nervul sciatic popliteu intern inerveaz solearul i gemenii, tibialul posterior, flexorii degetelor, ca i intrinsecii piciorului, ceea ce determina paralizia musculaturii care face flexia plantar a piciorului. Spre deose bire de SPE, acest nerv conine multe fibre vegetative, puind determina deci tulburri severe vasculotrofice (jpin la ulcer trofic) sau sindrom c^uzalgic. Paralizia SPI este mai puin invalidant deot cea de SPE. Programul de recuperare funcional im paralizia sciaticului va ur mri schema cunoscut a reeducrii funcionale a mononeuropatiilor : Prevenirea devierilor piciorului, mai ales cea n echin" prin retractura tendonului ahilian n 'paralizia SPE. Se va menine poziia n unghi drept a piciorului printr-o atel, mai ales noaptea, iar n cursul zilei pi ciorul va fi nclat cu o gheat cu carrnb dur. n paralizia SPI prbuirea bolii este regula, motiv pentru care de la nceput trebuie pus un susintor plantar. Meninerea mobilitii articulare a gleznei i deoetelor, mai ales n paraliziile de SPE. Micrile pasive in toate articulaiile piciorului i de asemenea n articulaia genunchiului se vor repeta de cteva ori pe zi. Reeducarea musculaturii paralizate, pentru meninerea tonusului i creterea acestuia pe msur ce se produce reinervarea, iprin : Aplicarea tehnicilor de facilitare reflexul de ntindere", inversarea lent", secvenialitatea "pentru ntrire", contraciile repetate* etc. , ca i a exerciiilor imaginative". Se vor utiliza toate elemen tele' 1 faciliitatorii ale activitii musculare (periajui, atingerea cu caiupul de ghea, vibraia etc.) Exerciii contralaterale de promovare a induciei pozitive n m u s culatura paralizat Exerciii de activare muscular n cadrul schemelor Kabat Exerciii analitice pentru flecare micare, ncepnd cu cele .pasive i active asistate, apoi active i active cu rezisten progresiv, exerciii izomctrlee acestea din urm adaptate stadiului forei m a c u l a r e Recuperarea funcionalitii piciorului n cadrul kineticii de mers i stabilitii ortostatice. n acest scop, se execut exerciii n lan Icinetic nchis i deschis (vezi capitolul 6), ca i felurite exerciii de mers ,pe teren variat. Att n paralizia SPE, cit i. mai ales, n cea a SPI o atenie deose bit .se va da flexiei degetelor funcie de m a r e importan pentru ortostatism i mers. Ortezarea invaliditii, n cazul unor paralizii definitive. Este vorba de 'paralizia SPE, pentru oare se confecioneaz orteze dinamice (ghete cu arc p e n t r u ridicarea piciorului n mers). Pentru pareze este suficient aplicarea unui toe mai nalt i a u n u i pantof saiu a unei ghete cu carmb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind n general bine suportat. 608
V

Bibliografie

selectiv

ANDERSON J. Low Back Pain Cause and Prevention o Long Term Handicap, Int. Rehab. Med., 1981, 3, 89. ARSENI C, OPRESCU I., PANOZA G., STANCIU M., TUDOR I. Recuperarea medical a bolnavilor cu afeciuni neurologice, in Tratat de neurologie" (sub red. Arseni C.), voi. V, Edit. Medical, Bucureti, 1979. BASMAJIAN J. Therapeutic Exercise, The Williams and Wilkins Company, Baltimore, 1984. BOBATH B. Adult Hemiplegia, William Heinemann (Medical Books), Londra, 1970. BOMBART M., RABEUX L., MICHANT E., LEFEVRE B. Reeducation apres traumatismes du membre inferieur, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 230 A10, 26 235, A10, 26 240 A">, Paris. BUERGER A., TOBIS J. Neurophysiologic Aspects of Rehabilitation Medicrne, Charles C. Thomas Puni., Springfield, 1976. CAILLIET R. Le Genou, Masson et Cie, Paris, 1976. CAILLIET R. Le Pied, Masson et Cie. Paris. 1976. COLSON J., COLLISON F. Progressive Exercise Therapy, Wright PSG, Lon dra, 1983. FINNESON B. Low Back Pain, J. B. Lippincott Co., Philadelphia, 1980. GOLDSMITH M. Computerized Bio-feed-back Training Aide in Spinal Injury Rehabilitation, J. Amer. med. Ass., 1985, 253, 8. HELD J PIERROT-DESEILLIGNY E. Reeducation de l'hemiplegie, Encyclo pedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 455 A10, Paris. HELD J., LACERT PH. Reeducation des paraplegies, Encyclopedie MedicoChirurgicale, fasc. 26 460 A10, Paris. HEULEU J\, NAHON E. Comment prescrire la reeducation d'un lombalgique. Gaz. med. Fr., 1979, 86, 31. HUNTER J., SCHNEIDER L.. MACKINE E., BELL J. Rehabilitation of the Hand, The C. V. Mosby, Saint Louis, 1978. KAGANS G. Physiothenapie bei degenartiv-rheumatischum Erkrankunge der Wirbelsanle, Ciba-Geigy Ltd., Basel, 1967. KEIM H. Scoliosis, Clin. Symp.-Ciba, 1978, 30. KISS I. Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice (partea I), Caiet documentar. Institutul de Medicin Fizic, Balneologie i Recuperare Medi cal, Bucureti, 1985. KNAPP M. E. Practicai Physical Medicine and Rehabilitation, Postgrad. Med., 1966, 29. LEVAME J. H. Reeducation de la main, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 220 A10, 26 220 B10, Paris. LEVAME J. H. Reeducation du poignet, avant-bras, coude, bras, Encyclopedie Medico-Chirungicale, fasc. 26 220 C l0 , Paris. LICHT S. Therapeutic Exercise, Licht Elisabeth, New Haven, 1965. MELVIN J. Rheumatic Disease : Occupational Therapy and Rehabilitation, F.#\. Davi Co., Philadelphia, 1977. NACHEMSON A. A Criticai Look at the Treatment for Low Back Pain, Scand. J. Rehab. Med., 1979. 11, 143. ROSE M. J. Evaluation of the Physical Management of Low Back Pain, Int. Rehab. Med., 1979, 1. 83. RUELLE M., SOHIER R. Reeducation d e s affeotiorts traumatiques de l'epaule et de la ceinture scapulaire, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 210 A t0 , Paris. SBENGHE T. Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor,. Edit. Medical, Bucureti, 1981. SIGWALD J., COLLIARD M., BARRIE M. Reeducation du parkinsonien, Ency clopedie Medico-Chirurgicale. fasc. 26 451 A10, Paris. SIMON L. Reeducation et readaptation fonctionnelle de la10spondylarthrite ankilosante; Encyclopedie Medico-Chirurgicale, fasc. 26 400 A . Paris. SIMON L. i colab. Genou et medecine de reeducation, Masson et Cie, Paris, 1978. *
30 Kinetologie profilactic, terapeutici $1 de recuperare cd. 239 ' 609

CTMON L Actualites en reeducation fonetionnelle et readaptation, Masson et Cie. Paris, 1976. SIMON L., BLOTMAN F.. CLAUSTRE J. Abrege de rhumatologie, Masson et Cie, Paris, 1980. SQHIBR R- La kinesitherapie de l'epaule, Louvieroise, Bruxelles. 1966. SOTilER R. Kinesitherapie de la hanche, Louvieroise, Bruxelles. 1974. STANLEY V. P. Mobilizatron of the Spine, J. Amer. phijs, ther. Ass., 1979,
. '
59, 8.

STROESCU I. Recuperarea funcional n practica reumatologlc. Edit. Me dical, Bucureti, 1979. SULLIVAN P., MARKOS P., MINOR M. Therapeutic Exercise, Reston Publ. Co., Virginia, 1983. DIC L. Kinetoterapia n recuperarea algiilor i a tulburrilor de static ver tebral, Edit. Medical, Bucureti, 1982. TROIS1ER O. Semiologie et t r a l t e m m t dos p.gies discales et ligamentaires du rachis, Masson et Cie, Paris. 1973. WADDELL G. An Approach to Backache, Brit. J. Hosp. Med., 1982 (septembrie). WAGNER-BURGER A. Reeducation des scolioses, Encyclopedie Medico-Chirurgicale. faso 26 300 A10 si 26 305 A1". Paris. ZAIIARIA C. GHIE O. Paraliziile posttraumatice ale plexului brahial, Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1984. XHARDEZ Y. Vademecum de kinesitherapie et de reeducation fonctionnelle, Librairie Maloine S.A., Paris, 1984. * * Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor aparatului locomotor (membrele superior i inferior). Caiet documentar, al Institutului de Medicin Fizic, Balneologie i Recuperare Medical, Edit. Medical, Bucureti, 1981.

10l Kinetoprofilaxia

O chimbrile importante conceptuale care s-au adunat n ultimii ani privind noiunea i importana profilaxiei au determinat, cum e r a i firesc, revizuiri n modalitile de abordare a exerciiului fizic component de baz al multor programe profilactice. Elementul de noutate al profilaxiei a fost nsi ideea c n epoca actual, cnd morbiditatea prin boli cronice este precumpnitoare, efor turile trebuie s se ndrepte spre prevenirea sau ncetinirea evoluiei acestor boli, cci tratarea lor este inoperant. n acest fel, ponderea asis tenei profilactice s-a deplasat treptat spre boala cronic. Evident, neexistnd metode i mijloace proprii, profilaxia bolilor cronice nu se putea face cu mijloacele profilactice destinate bolilor acute (vaccinri, dezinfecii e t c ) . P e n t r u implicaiile largi pe care exerciiul fizic le are asupra sn tii organismului uman n general i asupra majoritii funciilor sale n particular, kinetologia a devenit u n a dintre metodele de baz, deschiznd astfel noul capitol al kinetoprofilaxiei". ' Kinetologiei i revine un rol important att n cadrul profilaxiei primare (de gradul I), ct i n cadrul celei secundare (de gradul II). Principalele grupe de afeciuni care beneficiaz de programe p r o filactice.n care este inclus i kinetologia sint : 1. Unele boli ale aparatului locomotor : . a) afeciunile reumatismale cronice, n special suferinele meca nice lombare, cele ale articulaiilor portante, ca i suferinele abarticulare ; n aceste cazuri programele stat alctuite atit pentru profilaxia primar, ct i pentru cea secundar ; b) tulburrile de postur i aliniament al corpului constituie un obiectiv de baz att al kinetoprofilaxiei primare, ct i al celei secun dare ; * c) unele deficite congenitale, cu sau fr abordare chirurgical, snt de competena kinetoprofilaxiei secundare ; d) sechelele definitive organofuncionale ale aparatului mioartrokinetic, indiferent de cauz, beneficiaz, de asemenea de profilaxia secun dar prin exerciii fizice menite s blocheze dezvoltarea consecutiv a altor deficite. 2. Unele boli ale aparatului cardiovascular, i n primul rind ateroscleroza cu toate determinismele ei, beneficiaz de kinetoprofilaxia pri mar, ca i de cea secundar. 3. Unele boli de nutriie i metabolism, incluznd aici mai ales dia betul (destinat profilaxiei secundare) i obezitatea (indicaie a profilaxiei primare i secundare), profilaxia dislipidemiilor fcndu-se n cadrul aterosclerozei. 4. Unele boli ale aparatului respirator beneficiaz de kinetoprofi laxia secundar, care se confund de m u l t e ori cu gimnastica respiratorie 611 '

de recuperare. (Acest aspect.este valabil de altfel i n cazul cardiopa tiilor ischemice cronice, ca i n alte boli.) 5. Bolile juncionale ale sistemului nervos i gsesc n kinetoterapie i kinetoprofilaxia secundar elementele de baz ale asistenei me dicale. Desigur, lista grupajelor patologice sau a bolilor care beneficiaz de kinetoprofilaxie este lung, dar socotim c nu este necesar s con tinum enumerarea lor. Vom nchide aceast list cu starea de sntate, ca noiune general i complex, care nu se poate menine, printre altele, dect oferind organismului un program de micare ordonat i permanent, program care azi este alctuit pe baze tiinifice kinetoprofilaxia.

10.1. Kinetoprofilaxia primar

Practicarea exerciiului fizic pentru meninerea sntii este cu noscut din cele mai vechi timpuri. Azi toat lumea a aflat, tie, c att corpul uman, cit i psihicul, mintea au nevoie de exerciii fizice pentru a-i menine integritatea i o bun funcionalitate. Deci, nu ideea n sine trebuie aprat, ci apli carea ei trebuie concretizat, cu att mai mult, cu c sedentarismul a devenit una dintre caracteristicile vieii moderne. Kinetoprofilaxia primar, are indicaii generale pentru toi subiecii, indiferent de vrst. Programele de exerciii snt ns diferite n funcie de vrst, de starea sntii subiecilor, ca i de obiectivele urmrite. Pe aceste criterii se formeaz grupe de lucru cu care kinetoterapeutul va executa un program sau altul. Ca- obiective generale n programele pentru aduli, menionm : a) Meninerea supleei articulare b) Meninerea forei i rezistenei musculare c) Meninerea unei bune coordonri i abiliti a micrilor d) Meninerea unei posturi i alinieri corecte e) Meninerea capacitii de efort ' Pentru copii organisme n cretere , primul obiectiv care tre buie s stea n atenia kinetoterapeutului este asigurarea unei dezvol tri armonioase fizice. Kinetoprofilaxia primar poate avea i o serie de obiective speci fice, dar evident ntr-o mult mai mic msur dect kinetoprofilaxia se cundar. Obiectivele specifice se refer la o problem de patologie, n cazul n care unele persoane snt n pericol de a face anumite boli sau de a contracta anumite suferine datorit condiiilor mediului de munc i via'sau unor condiii organice deja existente. Spre exemplu, mun citorii supui continuu efortului lombar, sau care au o inegalitate a mem brelor inferioare, sau piese vertebrale de tranziie vor urma programe speciale de kinetoprofilaxie (aa-zisa coal a spatelui"). Aceste pro grame speciale, intite 'pe o anumit problematic de patologie, nu se deosebesc de programele kinetoprofilaxiei secundare sau, n unele cazuri, de kinetoterapie. 612

10.1.1. Testarea aparatului mioneuroartrokinetic (MNAK)

Se consider c nceplnd de la o vrst nc foarte tnr 20 de ani, uneori chiar mai devreme aparatul MNAK i ncepe declinul. Deja la aceast vrst discul intervertebral i cartilajele vertebrale p r e zint elemente degenerative pe fondul unor tulburri de nutriie. Evohiia ulterioar este guvernat de o suit de condiii, ntre care limitarea funciei de micare este dintre cele principale. Activitile zilnice n u n e solicit dect o parte a potenialului nostru de micare, de amplitudine articular i for muscular, astfel nct se pierde treptat din acest po tenial. esuturile moi periarticulare neutilizate la ntinderea lor maxim sufer" un proces de scurtare retractur despre care s-a mai amintit n subcapitolul Bazele fiziopatologice". Neutilizarea zilnic a unui mi nim de 2535% din fora maxim a muchilor determin o pierdere treptat din potenialul acestei fore maxime musculare. De obicei se face o statornic confuzie ntre pierderile anatomofuncionale ale aparatului MNAK datorate vrstei i cele datorate lipsei de antrenament, motiv pentru care precizm c primele snt mult mai mici dect ultimele, dac se vor nelege necesitatea i posibilitatea de a menine prin exerciiu capacitatea aparatului MNAK la un nivel ct mai ridicat. nainte de a supune un subiect unui program de kinetoprofilaxie care va aduce o semnificativ mbuntire a strii anatomofuncionale a aparatului locomotor, este indicat s se realizeze'o testare a acestui apa rat. Este o testare global, care permite kinetoterapeutului s-i apre cieze i s-i formeze grupurile de lucru, dovedind n acelai timp su biecilor testai c, dei sntoi, prezint deficite importante ale apara tului MNAK ; n acelai timp, aceast prealabil testare global permite att kinetoterapeutului, ct i pacienilor s aprecieze i chiar s cuanti fice progresele realizate ulterior. Vom prezenta n continuare cteva sisteme de testare global a apa ratului, MNAK. 10.1.1.1. Sistemul Hettinger A. Testarea mobilitii articulare i a echilibrului : Exerciiul 1 Din poziie ortostatic, cu genunchii Sn extensie i picioa rele apropiate, se flecteaz trunchiul, subiectul ncercnd s ating p o deaua cu minile. Se acord la -: atingerea podelei cu palmele 10 puncte atingerea podelei cu degetele ' s 8 atingerea podelei cu vrfurile degetelor 6 sub 2 cm distan ntre degete i podea 5 la 35 cm distan ntre degete i podea 4 la 610 cm distan ntre degete i podea 3 la 1115 cm distan ntre degete i podea 2 la peste 15 cm distan ntre degete i podea 1 punct 613

Exerciiul 2 eznd pe podea : se caut ca halucele s fie adus la nas (se apleac trunchiul, capul, se trage piciorul cu mna) ; punctajul este condiionat astfel : dac se atinge nasul 5 puncte sub 5 cm distan _, 4 S V 510 cm distan 3 ,, 1020 cm distan 2 peste 20 om distan 1 punct Se puncteaz la fel cnd se execut cu cellalt picior. Exerciiul 3 n ortostatism : mina dreapt, cu faa dorsal n contact cu spatele, caut s ating cu degetele (orientate n sus) degetele de, la mna sting, care este orientat'de sus n jos la spate, cu palma atingnd spatele ; antebraul stng este ranversat peste umr n spate ; punctajul este condiionat astfel : dac vrfurile degetelor se depesc 5 puncte dac vrfurile degetelor se ating 4 pentru o distan de 5 cm ntre vrfuri 3 510 cm ntre vrfuri 2 ,, peste 10 am ntre vrfuri 1 punct Se inverseaz minile i se face o nou testare, cu punctajul respectiv. Exerciiul 4 Se aaz transversal pe palma deschis (cotul la 90) o rigl de 4050 cm i se balanseaz nuimrnd : 21, 22, 23 etc. (fiecare cifr reprezint 1 s), pn cade rigla ; se fac cu fiecare mn trei ncer cri, punctndu-se ncercarea cea mai bun : peste 12 s (peste cifra 32) 5 puncte 1012 s 4 79s 3 4 6 s 2 \ sub 3 s 1 punct Aceeai punctare pentru cealalt min. Exerciiul 5 Se aaz un prosop pe podea : stnd n t r - u n picior, sy_biectul ncearc s prind cu degetele celuilalt picior prosopul i s ri dice coapsa n unghi d r e p t ; se fac cinci ncercri cu fiecare picior, acordndu-se cte 1 punct pentru fiecare ncercare reuit. B. Testarea forei musculare : Exerciiul 6 Pacientul n decubit dorsal : ridic concomitent trunchiul i membrele inferioare "ntinse, rmnnd pe sol doar ezutul ; membrele superioare se aaz pe coapse i gambe ; se cronometreaz (numrind de ia 21... n sus) dt timp poate menine aceast poziie : peste 45 s 10 puncte 4145 s 9 . 3640 s

610 s ~" 614

sub 5

* .

punct

Exerciiul 7 Suibiectul n decubit ventral, cu palmele pe fese : ridic trunchiul i membrele inferioare ntinse (extensie) ; punctajul, ca i la exerciiul 6, n funcie de ct dureaz meninerea acestei poziii. Exerciiul 8 Poziia p e n t r u flotri (ritmul este d a t de numrtoarea 2122, 2324 etc., adic 1 s flectare, 1 s ntinderea braelor) : n flectare, abdomenul trebuie s ating uor podeaua ; punctajul este diferit la brbai fa de femei : 10 puncte 9 ,. 8 7 .6 5 4 3 2 flotare 1 punct Exerciiul 9 Din decubit ventral, se trece n poziia pentru flotri de la exerciiul 8 (sprijin pe paLme cu coate ntinse i sprijin pe vrful pi cioarelor) ; n ritm de 2122 ; 2324 etc. se face sritura iepurelui", adic se aduc picioarele n ghemuit (1 s) i se ntind apoi n poziia ini ial (1 s) ; punctajul este de asemenea difereniat pe sexe : Brbai Peste 21 flotri 21 18 15 _ 12 ,, 9 6. ,, 4 ,, 3 ,, 2 ;, Femei Peste 14 flotri 14 12 5J 10 8 6 4 3

'

Brbai Femei Peste 24 srituri Peste 16 srituri 10 puncte 24 16 9 21 14 8 " . 18 12 7 n 15 10 6 , 8 12 5 9 6 4 6 4 3 4 3 2 1 punct 2 2 Exerciiul 10 In decubit dorsal, cu palmele pe coapse : se ridic t r u n chiul la vertical (ciciele se menin n contact cu podeaua) n ritm de 1 s ridicarea, 1 s revenirea ; punctajul este diferit n funcie de sex : Brbai Femei Peste 27 ridicri 10. puncte Peste 18 ridicri 9 27 18 ii 8 24 ,. 16 7 14 21 6 18 12 ,f 5 15 10 ,, 4 12 8 w 3 6 9 ,. 2 6 4 1 punct 3 . 4
i i i>

615

Punctajul m a x i m pe care-1 poate obine un subiect bine a n t r e n a t este 100 de puncte. Se consider ns un punctaj b u n depirea a 65 70 de puncte. Deoarece vrsta diminua capacitatea de realizare a acestor teste, se acord unele bonificaii" : n t r e 50 i 60 de ani, la fiecare exerciiu se v adaug un punct la punctajul realizat (deci 10 puncte pentru testul complet) ; peste 60, de ani se bonific" 2 puncte p e n t r u fiecare test (deci un total de 20 de puncte bonificaie"). iPentru testarea mobilitii articulare, a forei musculare i a coor donrii se pot executa, desigur, i alte tipuri de testri, standardizate sau nu, imaginate de ctre kinetoterapeut. Important este ca acesta, ca i p a cientul, s realizeze ct mai bine valoarea funcional a aparatului MNAK. C. Testarea capacitii de efort. Pierderea capacitii de efort n contextul eomoditilor oferite de civilizaie este un fenomen aproape general. Orice program de profilaxie primar va cuprinde, obligatoriu, exerciii pentru creterea capacitii de efort. Testarea acestei capaciti se poate face prin cunoscutele probe de efort prin care se apreciaz rspunsul cardiorespLrator. Exist probe de scurt durat (sub 10 min.) i de lung durat prin care se studiaz com portarea unor 'parametri respiratori i cardiaci (datoria de O2, consumul maxim de 0 2 , ventilaia, ritmul cardiac etc.) sub diferite modaliti de efort, cum ar fi : mers, alergare, urcat i cobort 12 trepte, cicloergometru, covor r u l a n t etc. De obicei aceste p r o b e snt rezervate testrilor eardiorespiratqrii i pot fi utilizate, eventual, p e n t r u alctuirea progra melor profilactice secundare n afeciunile respiratorii i cardiovascu lare. Unele adaptri pot fi fcute de ctre kinetoterapeut i pentru test rile din profilaxia primar. Snt de recomandat ns probele de efort cunoscute din medicina sportiv. O astfel de prob este proba RuffierDickson : 30 de genuflexiuni realizate n 45 s, calculndu^se indicele Ruffier din formula : P + PI + P2 200 10 n care : P = pulsul de repaus PI = pulsul la sfritul efortului P2 =' pulsul la 1 m i n u t de la sfritul efortului *. Aprecierea indicelui : 0 5 = excelent 510'='bun 10;15 =^ mediu 1520 = slab Testul Ruffier clasic se execut de fapt prin urcarea pe o treapt de 30 de ori/min., timp de 3 minute. Treapta sau scaunul trebuie s fie ca nlime .adaptabile subiectului, astfel nct s se realizeze un unghi de 90 al oldului i genunchiului chd piciorul se aaz- pe ele. Proba Ruff ier merit reinut p e n t r u simplitatea ei, dar poate fi aplicat i la alte tipuri de efort de scurt durat : alergare pe loc 5 min., n r i t m de 80 de pai dubli, 25, 50, 75 genuflexiuni (n funcie de vr9t), fr oprire, dar i fr cronometrare etc. Evident, n aceste condiii va616

riabile de efort indicele Ruffier devine relativ, comparnd performana pacientului ou propria lui performan n decursul antrenamentului. K i netoerapeutul i va adapta testarea la efort n funcie de o serie de considerente : vrst, sex, greutate corporal, profesiune etc. 10.1.1.2. Sistemul Richter ,n 1974 Richter a descris o baterie^test" pentru aprecierea capa citii motorii i de efort' a u n o r subieci neantrenai. Bateria-test" este alctuit din cinci teste, a cror nonmalitate n funcie de vrst i sex este ilustrat n tabelul-10-I. Testul 1 Din decubit dorsal se ridic concomitent ambele membre in ferioare pn la vertical, apoi se reaaz pe sol ; timp de 20 s se fac ct m a i multe astfel de ridicri (vezi tabelul 10-1). Testul 2 Poziia pentru flotri de brae, ou minile n sprijin la nivelul umerilor : flotarea se face pn la nivelul de 90 al flectrii catului ; d u rata, 30 s. Testul 3 Se st pe un scunel n ortostatism, cu picioarele apropiate ; pe scunel se monteaz o rigl de 50 cm (20 om sub nivelul scunelului, ceilali 30 cm deasupra acestui nivel) : subiectul flecteaz trunchiul cu minile i degetele ntinse, notndu-se unde a ajuns pe rigl vrfurile d e getelor dac snt sub nivelul scunelului, centimetrii se noteaz cu +, iar deasupra acestui nivel cu . Testul, 4 n ortostatism, cu picioarele ndeprtate, spatele la 50 cm de un z i d ; pe acest zid, chiar' 'n spatele subiectului, se face un semn cu creta (un cerc, o cruce) : se execut o aplecare pn cnd minile ating solul (eventual, dac este necesar, se mai ndeprteaz picioarele) ; apoi se ridic, se roteaz trunchiul i se p u n ambele mini pe semnul de pe perete ; exerciiul se face alternativ o dat spre stnga, apoi, la ridicarea urmtoare, spre dreapta n 20 de secunde trebuie s se execute ct mai m u l t e astfel de aplecri i ridicri (vezi tabelul 10-1). *
TABELUL 10-1 Vrsta (in ani) Sex Test 1 (nr. ridicri/20 s) F 20-29 i B 30-39 F |. B F 40-49 B peste 50
F

12-15 15-17 11-14 15-17 10-14 14-16

8-11 11-14

Test 2 (nr. flotri/30 s)

16-21 20-28 15-19 17-22 14-18 14-19 12-17 12-16

Test 3 (cm) Test 4 (nr. aplecri i ridicri/ 20 s) Test 5 (cm)

7-12

5-12

6-12

3-9

3-9

1-7

2-8

2-4

12-14 14-17 11-13 13-15 11-13 13-15

8-11

9 12

29-35 46-53 27-32 42-49 24-28 38-46 18-24 30-39

617

estul 5 Ling un zid, stnd lateral de el, subiectul ridic braul ct mai sus i se noteaz pe acel zid nivelul atins de degete ; se execut apoi 0 sritur n sus i se noteaz noul nivel atins de degete distana (n cn->) ntre cele dou niveluri reprezint valoarea testului (vezi tabelul 10-1).

I0vl.2. Obiective generale ale kinetoprofilaxiei primare

10.1.2.1. Meninerea supleei articulare Se vor executa micri pe toat amplitudinea lor, urmrindu-se m o bilizarea in special a acelor segmente pe acele sensuri. de micare mai puin utilizate n activitatea obinuit. Iat un model de program, dar kinetoterapeutul poate s introduc nc multe altele : Exerciiul 1 Mobilizarea capului n flexie-extensie, lateralitate (se aso ciaz cu ridicarea umrului), rotaie, flexie-extensie pe linia de 45, circumducic Exerciiul 2 Mobilizarea cu intensitate a umerilor, prin rotarea lor n ambele sensuri (coatele f lecta.te i degetele la umeri). Exerciiul 3 Mobilizarea braelor, cu ridicarea lor la zenit prin a n t e ducie i p r i n abducie ; ncruciarea braelor la nivelul pieptului (coatele ntinse) ; cu traciune puternic, se trec apoi n cruce". Exerciiul 4 Aplecarea lateral a trunchiului, cu braele ca n fig. 10-1. Exerciiul 5 Flectarea trunchiului : mina sting atinge degetele picio rului drept, n timp ce mna dreapt este ridicat spre zenit se alter neaz stnga-dreapta (picioarele ndeprtate). Exerciiul 6 Ridicare pe vrfuri, cu bravele ridicate i ele : cu balans, pacientul se apleac n ghemuit, braele duondu-se ctre spate.

Fig. o-i
a m

Fig. 10-2

. f * Poziia n genunchi : s e duce alternativ cte o ., mina in exercit - ^ 6 p i c i o r u ! P U s * cealalt mn se ridic relaxat spre zenit n W "i S e t e n r r u n prin sprijinirea ezutului pe taloane (piciorul este . r e r S t 1 T p 0 d e a u a P r i n f a ^ l u i dorsal). . picioarel Crpul aplecat n fa, cu sprijin pe palme i pe vrfurile iar DiHr0ri ^ e n u n c n i i u r flectai : alternativ se extinde cte un genunchi, rul w contact cu solul cu toat talpa, ca n fig. 10-2.
618

Exerciiul 9 Poziia ezfrnd pe sol, cu genunchii ntini i picioarele lipite : se apleac corpul cu braele nainte,' minile atingnd degetele pi cioarelor, capul ntre brae. Variant j aceeai poziie, dar cu picioarele mult ndeprtate ; mina sting se d u c e spre piciorul drept i invers. Exerciiul 10 Din decubit ventral : ridicarea cite unui membru infe rior (ntins) concomitent cu membrul superior, care este ntins pe lng cap, cu caipul i cu umerii se exerseaz cu membrele de aceeai parte, dar i cu membrele opuse.. Exerciiul 11 In decubit lateral (stng, apoi drept), cu m e m b r e l e pelviene ntinse, trunchiul ridicat n sprijin pe cot i mini : se ridic m e m brul heterolateral. Exerciiul 12 Din decubit dorsal : genunchii flectai la 90 se apleac ambii stnga-dreapta alternativ pn ating solul, umerii rmnnd fixai la sol ; braul opus micrii genunchilor n abducie de 90, iar capul rotat spre acest bra. In continuare, din aceeai poziie iniial genunchii se apleac unul spre stnga, cellalt spre dreapta, ncercnd s ating solul (picioarele li p i t e p r i n tlpi). Fiecare exerciiu se repet la nceput de dou ori, treptat ajungnd s se repete de 8 ori (ritmul este din ce n ce mai alert). 10.1.2.2. Meninerea forei musculare 6-a spus n capitolele anterioare c fora muscular nu se menine i nu poate fi crescut dect prin contracii izometrice care depesc 3 5 % din fora m a x i m a muchiului i prin contracii dinamice cu. rezisten progresiv. Aceast a doua metod cere o serie de accesorii i instalaii care, n general, se pot gsi ntr-o sal de gimnastic bine dotat, dar este dificil de organizat ceva similar la domiciliu. Deoarece noi considerm c kinetoprofilaxia trebuie s se desfoare la domiciliu, dup ce exer ciiile au fost nvate s u b controlul unui kinetoterapeut, optm pentru exerciiile izometrice, fiindc snt uor de nvat, nu necesit vreo insta laie special, snt scurte i, bineneles, foarte eficiente.. 'Exerciiile pe care le recomandm n continuare vor fi executate de 23 ori fiecare, pe o durat de 56 secunde, antrennd n efectuarea lor toat fora posibil. | Exerciiul 1 Degetele minilor mpreunate pe frunte, coatele ndepr tate in rezisten ncercrii de a flecta capul. Se tonific : ' grup principal : flexorii capului-gitului flexorii antebraului grup secundar : adductorii scapulari trapezul dinatul anterior Exerciiul 2 Minile mpreunate la ceaf, cu coatete ndeprtate : se face extensia capului cu contrare. 619

Se tonific : grup principal : extensorii capului-gitului extensorii trunchiului superior adductorii umrului grup secundar : tricepsul cobortorii umerilor ^ flexorii p u m n u l u i Exerciiul 3 Se preseaz cu palma zona temporopalrietal, braul fiind la 90 pe dreapta, apoi stnnga. Se tonific : grup principal : musculatura latero-anterioar a gtului pectoralul subsca/pularul grup secundar : flexorii antebraului pronatorii antebraului Se va avea grij ca n .timpul exerciiilor 1, 2 i 3 poziia capului s rmn perfect dreapt mina i braul se duc dup cap, i nu invers. Exerciiul 4 Se rsfir degetele i se alipesc prin ultimele falange de la cele dou mini (palmele nu trebuie s se ating) : se preseaz puternic pe degete. Se tonific : grup principal : flexorii degetelor (vezi i exerci iul 5) flexorii pumnului Exerciiul 5 Degetele se ntreptrund, o palm preslnd pe cealalt ; infiinile, la nivelul pieptului, snt orientate cu degetele n sus. Variant: se prind minile ca ntr-o strngere de mn i se p r e seaz u n a de alta, coatele fiind semiflectate. Se tonific : grup principal : pectoralul mare g r u p secundar : latissimus dorsi rotatorii umrului tricepsul . dinatul anterior Exerciiul 6 Se prinde cu mna receptorul unui telefon (sau ceva simi lar) i se strnge puternic. Se tonific : g r u p principal : flexorii degetelor igrup secundar : adductorii i abductorii p u m nului pronatorii i supinatorii a n t e braului Exerciiul 7 Cotul stng semiflectat, mina dreapt apuc treimea distal. a antebraului sting pe marginea radial : se ncearc flexia antebraului stng, mna dreapt opunndu-se. Se tonific : grup principal : flexorii antebraului stng tricepsul drept flexorii p u m n u l u i drept *- grup secundar : rotatorii umrului adductorii umrului 620

Exerciiul 8 Cotul drept semiflectat, pumnul nchis i strins, mna sting prinde ferm pumnul drept (degetele nconjurnd marginea cubital) : se execut o rotaie a braului cu rezisten. Se tonific : g r u p principal : rotatorii (interni sau externi) ai humerusului drept flexorii antebraului stng pronatorii de partea sting flexorii degetelor i pumnului sting grup secundar : musculatura centurii scapulare (stg. i dr.) Exerciiul 9 In faa unui perete, cu un picior naintea celuilalt, minile pe acel perete, coatele flectate : se mpinge cu toat fora n perete (se alterneaz poziia picioarelor). Se tonific : g r u p principal : cobortorii umrului extensorii antebraului dinatul anterior extensorii genunchilor muchii gambei flexorii degetelor de la picioare grup secundar : musculatura abdominal anteri oar i lateral musculatura antebraelor Exerciiul 10 In cadrul unei ui cu lime potrivit, miinile mping n canaturile laterale. Se tonific : grup principal : trilcepsul dinatul anterior grup secundar : toi muchii umrului Exerciiul 11 In cadrul uii, subiectul se urc pe un scunel (sau pe nite cri), cu braele n sus (coatele uor flectate) : minile mping n canatul de sus al uii (membrele inferioare snt d r e p t e sau uor flectate din genunchi). Se tonific : g r u p principal : extensorii trunchiului i ai m e m brelor superioare i inferioare grup secundar : muchii peretelui abdominal Exerciiul 12 n picioare, lng un birou greu (sau o mobil similar) : pacientul prinde cu minile marginea acestuia i ncearc s se ridice. Se tonific : grup principal-: flexorii degetelor flexorii p u m n u l u i flexorii antebraului flexorii umrului extensorii spatelui grup secundar : extensorii oldului extensorii genunchiului flexorii piciorului flexorii degetelor piciorului adductorii scapulari Exerciiul 13 Din eznd pe un scaun se apuc, pe lateral, cu minilp ezutul scaunului i se trage n sus. 621

Se tonific : g r u p principal : flexorii antebraului flexorii pumnului i degetelor extensorii spatelui extensorii oldului grup secundar : abductorii umrului muchii gambei flexorii degetelor piciorului Exerciiul 14 Din eznd pe un scaun, cu genunchii ndeprtai : minile prind genunchii dinspre lateral, opunindu-se ncercrii coapselor de a face abducia. Se tonific : grup principal : abductorii oldului adductorii umrului g r u p secundar : flexorii antebraului Exerciiul 15 Aceeai poziie, cu m i n a sting pe genunchiul drept i invers : minile se opun ncercrii coapselor de a face adducia. Se tonific : g r u p .principal : adductorii oldului g r u p secundar : muchii umrului muchii antebraelor Exerciiul 16 eznd pe un scaun, cu membrele inferioare ntinse, gamba sting peste cea dreapt : n t i m p ce gamba dreapt ncearc s se ridice spre orizontal, gamba stng apas n jos (minile n sprijin pe marginea scaunului). Se tonific : g r u p principal : cvadricepsul piciorului drept ischioganTibierii piciorului sting ' grup secundar : dorsiflexorii piciorului drept Exerciiul 17 In decubit dorsal, cu picioarele fixate la sol (sub o m o bil etc), minile dup ceaf : se ridic trunchiul la 4045 i se m e n ine poziia (pentru nceput, trunchiul se poate ridica mai spre vertical). Se tonific : grup principal : muchii abdominali flexorii oldului g r u p secundar : extensorii genunchilor Exerciiul 18 n decubit ventral, cu o pern sub abdomen, minile dup ceaf : se ridic ct mai m u l t posibil trunchiul i se m e n i n e poziia. Se tonific : grup principal : toi extensorii corpului, n s p e cial extensorii lomibari Exerciiile de tonifiere muscular pot fi executate oriunde, chiar la serviciu, n timpul muncii, n autobuz, n staia de tramvai, la un speci^Lf*0- ^ e s * u r c n u m a i o p a r t e din grupele musculare vor putea fi antrenate n aceste condiii. Iat cteva exemple : mpingerea cu piciorul sau gamba n piciorul unei mese sau n f e t e l e din apropiere direciile de mpingere determin i muchii p u 1 lr ^ * contracie. . ^ Strngerea puternic a braelor scaunului n timpul unui spec14 , * .Repetarea unora dintre exerciiile de mai sus, cum ar fi : 12, 13, x *' !5 i 16. Cu coatele pe birou, brbia n palme, se apas capul n jos. Se retracta cu putere peretele abdominal i se menine retractura. 622

 Din ortostatism sau din ezfind, se extinde puternic un genunchi, cu piciorul in dorsiflexie. E t c , etc. Se pot imagina desigur nc multe astfel de exerciii, fr ca e x e cutarea lor s fie sesizat de cei din preajm. n acest sens, kinetoterapeutul va demonstra pacienilor si o gam cit mai variat de exerciii izometrice. 10.1.2.3. Meninerea coordonrii i abilitii micrilor -De cele mai multe ori acest obiectiv este. omis din programele de kinetoprofilaxie, ceea ce este profund greit. Aa-zisa stngcie" a unora, m a i ales dup o anumit vrst, are la baz de obicei lipsa exerciiilor de coordonare. G a m a acestor exerciii este foarte mare, aa nct ne rezumm s recomandm citeva dintre ele : Exerciiul 1 Cu o carte pe cap, se umbl cit mai repede prin camer. l Exerciiul 2 O minge inut pe faa dorsal a piciorului-, cu degetele n extensie, stnd ntr-un picior. Exerciiul 3 Se iau trei mingi de tenis (doua n rnna dreapt, una n mina sting) : se arunc n sus o minge din mina dreapt ; se 'trece repede mingea din stnga n dreapta,, mingea din aer fiind prins n mna sting etc. Exerciiul 4 Cu braele nainte, se execut ct mai repede posibil pronosupinaii ale minilor (ca n semnul marionetelor" din neurologie). Exerciiul 5 Mers nainte cu picioarele ncruciate, mers napoi, -mers n lateral. Exerciiul 6 Mers pe stinghia inferioar a bncii de gimnastic. Exerciiul 7 Stnd pe un picior, se face cumpna. Exerciiul 8 Stnd pe vrfuri, se trece la poziia n ghemuit, apoi la ridi carea pe vrfuri etc., tot timpul braele balansndu^se dinainte-napoi. Exerciiul 9 Srituri cu coarda n toate variantele. Exerciiul 10 Culcat pe o banc ngust, subiectul balanseaz uor corpul stnga-dreapta, pn aproape de pierderea echilibrului, apoi se redreseaz. . , 10.1.2.4. Meninerea posturii i aliniamentului corect al corpului Activitile zilnice, i n special cele profesionale, care oblig la poziii prelungite de m u l t e ori incorecte, determin treptat posturi de fectuoase, mai ales ale capului, trunchiului, umerilor, bazinului. Cele mai frecvente s n t : aivansarea poziiei capului sau uoara lateralitate a lui, coborrea unui u m r sau, invers, ridicarea lui, atitudinile scoliotice, spatele rotund, lordozele accentuate sau, din contr, tergerea lordozei, basculrile de bazin n plan saigital sau, mai rar, dezechilibrrile n plan frontal etc, ^ * Aceste deposturri trebuie prevenite sau combtute. Kinetoprofilaxia lor trebuie s nceap din adolescen i chiar mai devreme, atunci cnd elevii, necontrolai, nva n poziii defectuoase. La baza kinetoproiilaxiei posturale st autocontrolul poziiei. 623

Vom expune.aici numai cteva exerciii globale destinate unui a l i niament corect al corpului, i nu exerciii terapeutice pe segmentele d e posturate, acestea fiind discutate n capitolul Obiective de baz n k i netologie", ca i n capitolele de kinetoterapie pe segmente. Exerciiul 1 In ortostatism, cu picioarele apropiate, sttnd perfect drept,, aplecm capul i ne privim gleznele ; pe'ntru aceasta este nevoie de o peWect aliniere a toracelui, abdomenului i pelvisului ; se menine aceast poziie 1015 secunde, dup care se rupe" poziia, fiind reluat apoi din nou se repet. Exerciiul 2 Mers prin camer cu o carte' pe cap, fcnd opriri i r e porniri ; se"accelereaz pasul. Exerciiul 3 Spatele la perete, corpul n contact cu peretele n trei puncte : clcie, fese, occiput (brbia s fie pe orizontal) ; se-menine poziia .cteva secunde, urmnd apoi relaxarea se reia de cteva ori. Exerciiul 4 Aceeai poziie, din care se ridic braele prin lateral, meninndu-se la orizontal cteva secunde, dup care se ridic deasupra capului ; din' aceast ultim poziie se execut genuflexiunea (genunchii snt orientai nainte). Exerciiul^ 5 eznd pe sol, cu spatele i occiputul lipite de perete : braele se duc n cruce" ; genunchii se flecteaz i se deflecteaz de cteva ori. Exerciiul 6 n eznd, cu genunchii ntini : un baston inut pe o m o plai se ridic cu braele spre zenit, apoi se revine tot timpul se con troleaz inuta spatelui. Exerciiul 7 Mers pe toat talpa, apoi pe vrfuri, cu minile la ceaf, coatele trase napoi : se ridic alternativ ote un genunchi spre piept, fr a modifica poziia corect, dreapt, a trunchiului. Exerciiul 8 > In decubit dorsal, cu genunchii flectai la 90 : se p r e seaz lamba pe sol, sacrul basculnd uor n sus. (Treptat, se va ajunge ca acest exerciiu s se realizeze i cu genunchii ntini). ^^____^^ Exerciiul 9 In decubit ventral, pery^C ^""X fect ntins : ^ D r a t e ^ e ntinse pe lng cap, cu palmele pe sol : se face extensia brae capul cu fruntea la s o l ; b) coatele flectate, cu braele pe lng corp, palmele pe sol la nivelul umerilor : se ridic antebraele i p a l mele de pe sol. Exerciiul 10 Poziie patruped", cu braele i coapsele perfect la 90 : se cifozeaz la m a x i m u m posibil ntreaga coloan (fig. 10-3), se menine poziia, apoi*se lordozeaz se repet. y~*-iA \ MJO J 7 11 Y^ .^.^-^ / .\ 1 < s ^ - - __' \i|, 0 Fig. 10-3 ( 10.1.2.5. Meninerea capacitii de efort Antrenarea capacitii de efort sau, cum se mai spune, antrena mentul de rezisten" u r m r e t e obinuirea (sau reobinuirea) organismu lui cu prestarea unui efort prelungit, n condiii aerobe. Aceasta este con624

diionat, desigur, de capacitatea maxim aerob" a individului din mo mentul respectiv, dar n condiiile unui program kinetoprofilactic nu se poate recurge la testri ale acestei capaciti, de la care s se plece cu dozarea efortului prescris. In kinetoprofilaxia primar a sedentarismului se utilizeaz ca mo daliti de efort: mersul pe jos, alergarea pe teren plat sau (i) acciden tat, mersul pe biciclet, notul, jocurile sportive, activitile lucrative fizice profesionale sau doar cu caracter ocupaional etc. Eforturile de durat mai scurt (ergociclul, alergarea pe loc, sri tura cu coarda, urcarea-coborrea scriei etc.)' fac parte din metodele kinetoprofilaxiei secundare i prestarea lor comport testri repetate i o urmrire mai strict. Ideea de baz pentru meninerea capacitii de efort n cadrul kine toprofilaxiei primare este de a asigura un efort fizic zilnic cu durat mai lung, cu implicarea ct mai multor grupe musculare sau a grupelor mari musculare. Ca intensitate (orientativ), un astfel de efort ar trebui s se desfoare la un nivel de aproximativ 50o/0 din capacitatea maxim, aerob a individului sau la un ritm cardiac de 120'130 de bti/min. Durata unui astfel de efort, pe zi, se ridic la 12 ore i mai mult, de- . sigur in reprize i sub forme variate, n care sportul (tenis de mas, ' tenis de cmp, badminton, volei, baschet etc.) ar trebui s intre obliga toriu. Muli autori recomand, chiar n cadrul profilaxiei primare, exer ciii de efort intens de scurt durat, n care ritmul cardiac s dep easc 140145 de bti/min. Modalitile snt asemntoare celor din kinetoprofilaxia secundar a afeciunilor cardiorespiratorii (intensitatea lor diferind) i vor fi discutate cnd ne vom referi la aceasta. 10.1.3. P r o g r a m e de gimnastic profilactic p r i m a r Un program complet de kinetoprofilaxie primar ar trebui s cu prind exerciii care s vizeze realizarea tuturor celor cinci obiective menionate. n general, fiecare kinetoterapeut i alctuiete un astfel de program pe care l pred pacienilor si. Programele au o durat de 1015 minute i trebuie n aa fel ntocmite, nct s se poat desfura la domiciliu. Se vor alege deci acele exerciii care antreneaz cel mai mult calitile fizice ale subiecilor. Spre exemplificare, vom descrie cteva programe de acest fel. 10.1.3.1. Programul de 10 minute" Hettinger Exerciiul 1 Alergare pe loc n ritm de 7090 de pai dubli/min., timp de 30 s. Exerciiul 2 n ortostatism, cu picioarele uor ndeprtate i braele n cruce" : se fac micri circulare cu braele, crescnd treptat ampli tudinea, apoi scznd-o timp de executare 30 s, pauz 5 s, apoi se reia n sens invers.
40 Kinetologie profilactic, terapeutica i de recuperare od. 238

625

Exerciiul 3 O minge mai m a r e (oa de fotbal) sau un baston rotund, ^ e 3050 cm, se in n echilibru pe frunte, tiimp de 10 s. Exerciiul 4 Aceeai minge (sau baston) se ine n echilibru pe un picior ridicat de pe podea timip de 10 s, apoi se schimb piciorul.. Exerciiul 5 Subiectul se ridic pe vrfuri, cu braele la zenit, i insir : se las n ghemuit", braele cad pe lng corp, cu expiraie se repet de 35 ori n 1520 s. Exerciiul 6 Se face izometria musculaturii cefei (anterior-posterior, lateral stg.-Lateral dr.) cu opoziia (minilor timp de execuie 20 s (vezi exerciiile 1, 2 i 3 de la Meninerea forei musculare"). Exerciiul 7 Subiectul n mini cu dou mingi mici : arunc una n sus cu mna dreapt i repede transfer pe cea din stnga n dreapta etc. durata execuiei 15 s; este de preferat s se lucreze cu trei mingi. Exerciiul 8 Subiectul n ortostatism, cu braele n cruce", coatele flectote : se extind de 34 ori braele, ultima extensie fcndu-se apoi cu cotul ntins durata execuiei 15 s. Exerciiul 9 n ortostatism, cu picioarele ndeprtate, braele n cruce" i cotul ntins : se apleac trunchiul, mina stng atinge piciorul drept (de 5 ori), apoi mna dreapt atinge piciorul stng (de 5 ori) timp de execuie 20 s. Exerciiul 10 Alergare pe loc ca la exerciiul 1 : la fiecare al 10-lea al 12-lea pas subiectul se oprete, i ridic apoi coapsa, trgnd-o spre piept cu ajutorul minilor ; treptat se crete ritmul alergrii sau (i) nive lul, de ridicare a genunchilor durata execuiei 4560 s. Exerciiul 11 Exerciii izometrice (vezi exerciiile 4 i 5 de la Men inerea forei musculare"), la care se adaug postura cu minile la piept, degetele prinzndu--se ca nite crlige unele de altele, coatele la orizon tal : se trage n lturi cu for (5 s) d u r a t a execuiei 20 s. Exerciiul 12 Se repet exerciiul 5 de mai sus. Exerciiul 13 In ortostatism, cu minile n olduri : se fac micri cir culare de bazin de cinci ori spre dreapta i apoi de cinci ori spre stnga timp de execuie 20 s. . Exerciiul 14 Din decubit dorsal, se execut bicicleta" timp de 20 25 s. Exerciiul 15 Subiectul n decubit dorsal-, cu membrele inferioare l i pite i ridicate, drepte, spre n sus, bazinul fiind ridicat i susinut de miini (luminarea") : se execut cinci micri circulare spre dreapta, apoi spre stnga -r- timp de execuie 2025 s. ' Exerciiul 16 n decubit dorsal, cu minile de-a lungul trunchiului, cu Palmele pe podea : se ridic membrele inferioare lipite, treendu-se pe deasupra capului, pn ating podeaua cu vrfurile degetelor (genunchii cit mai n extensie), apoi se revine la poziia iniial se repet de 3 4 ori n 1520 s. xerciiul 11 n decubit dorsal, cu genunchii la 90 : repaus, cu r e s P l r aie linitit timp de 15 s. er cxiul 18 Suit de exerciii izometrice care dureaz 5060 s : bra * ^ e c u ^ t dcrsal, cu braele la orizontal, coatele pe sol, a n t e n SUS rer >t- ^ ' s e a P a s a puternic n duumea cu coatele i braele se 626

 In deoubit dorsal, cu membrele inferioare mtinse : gamba dreapt se aaz peste cea sting i apas n jos, n timp ce gamba sting ncearc s se ridice, dup care se inverseaz. In decubit dorsal, cu membrele pelviene ntinse ; clciele se spri jin pe un pat scund sau pe un teanc de cri, scunel etc. : se apas n jos. Idem, din decubit lateral drept, apsnd cu piciorul heterolateral, apoi bomolateral, dup aceea trecndu-se n decubit lateral stng (apoi se Bwerseaz). ' Idem, n decubit ventral : se apas coaicoimitent cu ambele pi-, cioare. In decubit dorsal, cu oldurile i genunchii la 90 : gambele, ae zate pe un scaun, preseaz n jos. Exerciiul 19 Sriftura ca mingea", pe ambele picioare, timp de 10 s, apoi pe cte un picior de cinci ori (20 s) si din nou pe ambele picioare (10 s). Exerciiul 20 Se repet exerciiul 5. Exerciiul 21 In ortostatism : se trece pe sub picioare o coard, cape tele ei nfurndu-se n jurul minilor : Coatele flectate lng trunchi : se trage n sus de capetele corzii Trunchiul uor aplecat $n fa, cu braele n lateral : se trage n sus de capetele corzii. Idem, dar minile se duc n lateral spre spate i de aici se trage n sus. Trunchiul flectat la 90 (coarda se scurteaz) : se trage n sus din aceast poziie ; apoi trunchiul se apleac mi m u l t (coarda se scurteaz corespunztor) : se'trage la fel de capetele corzii. Idem ca mai sus, dar capetele corzii snt acum inegale (unul mai jos, spre picior, altul mai sus, la nivelul coapsei-genunchiului) : se trage puternic n sus, apoi se inverseaz lungimile celor dou capete ale corcii. Tot exerciiul 21 dureaz 4560 s. Exerciiul 22 Se sare coarda timp de 30 s. Exerciiul 23. Din nou se repet exerciiul 5. Exerciiul 24 Se repet exerciiul 10. Exerciiul 25 Se merge relaxat p r i n camer : n inspiraie se ridic braele n sus, n expiraie se las n jos, cu flectarea trunchiului ; din cmd n cnd se face cate o oprire, scuturnd cte un m e m b r u inferior timp de execuie 2530 s. Acest program., se va nva t r e p t a t la nceput el va dura mai mult, pn se dobndete abilitatea necesar unei execuii pe o durat / de 10 minute. Programul se poate prelungi apoi prin nmulirea n u m rului de repetri ale unora sau ale t u t u r o r exerciiilor. , 10.1.3.2. Programul de 11 m i n u t e " iA fost ntocmit de Forele Aeriene Canadiene, caracteristice fiindu-i progresivitatea i alctuirea lui n funcie de vrst. Programul este compus din ase grupe de cte cinci exerciii. 627

Din punctul de vedere al ncrcrii, fiecare grup de exerciii se execut n patru etape (D B C A), fiecare avnd trei trepte de dificultate. Vom descrie deci tipurile de exerciii pentru cele ase grupe, apoi vom da tabelul de progresie. Grupa I : Exerciiul 1 n ortostatism, cu picioarele uor ndeprtate i braele ridicate n sus : se apleac minile pn ce degetele ating solul, dup care se ridic, cu accentuarea extensiei trunchiului i braelor (genunchi n tini, dar nu n hiperextensie !). Exerciiul 2 In decubit dorsal, cu picioarele uor ndeprtate (15 cm) i braele pe ling corp : se ridic umerii i capul pn se vd clciele (genunchii ntini). Exerciiul 3 In decubit ventral, cu palmele sub coapse : subiectul ri dic simultan capul i un membru pelvian (ntins), apoi pe cellalt coapsa se desprinde de palm. Exerciiul 4 In decubit ventral, cu minile sub umeri i palmele pe sol : se ridic trunchiul prin mpingerea braelor (cot n extensie), ge nunchii i gambele rmnnd pe sol ; prin ndoirea ooatelor, se revine cu pieptul pe sol. Exerciiul 5 Alergare pe loc, piciorul ridicat la 10 cm, cu numr-r toare pe piciorul stng : la fiecare 75 de pai dubli se fac 10 pai sl tai" ; (Pasul sltat" = din ortostatism se sare n sus, ducnd membrul pelvian drept i membrul superior stng n fa i pe celelalte n spate.) dup revenirea pe sol se sare din nou, schimibnd orientarea membrelor. Dup cei 10 pai sltai" se reia alergarea, conform tabelului de pro gresie. Progresivitatea efortului prin cele cinci exerciii ale grupei I este redat n tabelul 10-11.
TABELUL 10-11 Exerciiul (trepte) Etaj 800 m alergare tn ... 1,6 km mers In ... 17' 17' 17' 18' 18' . 18' Exerciiul (trepte) Etapa 1 G+ C CD + D D 8 .7 6 4 3 2 2 9 8 7 5 4 3 3 10 9 8 6 4 5 800 m alergare In ... 1,6 km mers

>|,
A + A AB + B B-

20 18 22 13 400 5'30" 18 17 20 12 375 5'30" 16 15 18 11 335 5'30" 14 13 16 12 12 14 10 11 12 9 320 6' 8 305 6' 7 280 6'

260 . 6 ' 3 0 "

19' 19' 19' 20' 21' 21'

>

235 . 6'30"

4 205 6'30" 175 7'

5 ' 3 145 7'30" 4 100 8/

Cifrele reprezint numrul de repetiii pentru fiecare exerciiu n etapa i treapta respective. La exerciiul 5, cifra reprezint numrul de pai alergai In ultimele dou coloane snt trecute dou modaliti ale antrenamentului la efort, realizabile zilnic n etapa respectiv. Durata fiecrui exerciiu este fix : exerciiul 1 2 minute ; exerciiile 2, 3 i -628

4 cte 1 minut fiecare ; exerciiul 5 6 minute : total = 11 minute. Aceste d u r a t e se vor pstra p e n t r u toate cele ase grupe de exerciii. Grupa I de exerciii se ncepe de la etapa D , progresndu-se pn la A-+-, dup care se va trece la grupa a Ii-a de exerciii etapa D . Trecerea de la o treapt la alta este n funcie de vrst i se face astfel : Sub 20 de ani, cel puin dup 1 zi Intre 20 i 29 de ani, cel puin d u p 2 zile ntre 30 i 39 de ani, cel puin dup 4 zile Intre 40 i 49 de ani, cel puin dup 7 zile ntre 50 i 59 de ani, cel puin d u p 8 zile Peste 60 de ani, cel puin dup 10 zile In general se va trece de la o grup la alta numai atunci cnd cele cinci exerciii ale grupei anterioare se execut cu uurin n cele 11 mi nute. t Exerciiile trebuie fcute absolut zilnic, de preferat la aceeai or (dimineaa sau seara, nainte de mas). Grupa a I i - a : Exerciiul 1 Acelai ca la grupa I, cu deosebirea c in momentul aple crii, cnd degetele de la 'mini ating solul, se execut o tensiune cu exa gerarea flexiei. Exerciiul 2 Idem ca la grupa I, d a r se execut ridicarea trunchiului pn n eznd i apoi revenirea (membrele inferioare rmn pe sol). Exerciiul 3 Idem ca la grupa I, dar se ridic ambele membre infe rioare i capul. Exerciiul 4 Idem ca la grupa I, dar sprijinul n poziia ridicat se face pe mini i vrf urile picioarelor (nu pe genunchi i gambe). Exerciiul 5 Alergare pe loc : la fiecare 75 de pai se fac 10 srituri de clovn", apoi se continu alergarea. (Sritura de clovn" = se sare n ^>us, n aer desfcand mult picioarele, iar braele se d u c n cruce".) iProgresivitatea exerciiilor din grupa a H-a este notat n tabe lul 10-111.
TABELUL 10-U Exerciiul (trepte) Etapa 1|2 A + A AB + B B3 4 | 5 1,6 km alcrg.ire In ... 3.2 km mers tn ... 30' 31' * 32' 33' 33' 33' Exerciiul (trepte) 1|2 3 4 5 1,6 km alergare tn ... 3,2 km mers In ... 34' 34' 34' 35' 35' 35'

Etapa

30 23 33 20 500 9' 29 21 31 19 485 9' 28 20 29 18 470 9 ' 26 18 27 17 455 9'30" 24 17 25 16 445 9 ' 3 0 " 22 16 23 15 440 9 ' 3 0 "

c+ c cD + D D -

20 15 21 19

14 425 10'

14 19 13 410 10'

18 13 17 12 395 10' 16 12 15 11 380 1 0 ' 3 0 " 15 11 14 10 360 14 10 13 9 335 10'30" 10'30"

629