Afeciuni produse de fungi Fungii reprezint un grup divers de microorganisme eukariote.

Sunt foarte rspndii n natur i doar o parte dintre ei alctuiesc flora normal a organismului uman. Majoritatea fungilor sunt saprofii i triesc n zonele cu materie organic moart. n ciuda faptului c au fost descrise peste 100.000 de specii, mai puin de 100 dintre acestea sunt implicate n etiologia afeciunilor umane, numite micoze. Micozele apar mai frecvent la indivizii imunodeprimai, cum sunt cei cu transplant de mduv osoas, neutropenici, cei cu neoplasme sau SIDA. Fungii se mpart n trei mari grupe: dermatofii, levuri i mucegaiuri. Principalele genuri i specii de fungi cu importan n patologia uman sunt redate n tabelul nr. 1. Tabelul Nr. 1- Genuri i specii de fungi implicate n patologia uman Genuri Epidermophyton Microsporum DERMATOFII Trichophyton Specii E. floccosum, E. stockdaleae M. audounii var. langeroni, M. canis, M. cookei, M. equinum, M. gypseum, M. persicolor, M. praecox, etc. T. equinum, T. mentagrophytes (var mentagrophytes, var. interdigitale etc), T. rubrum, T. schoenleinii, T. soudanense, T. verrucosum, T. violaceum, etc. C. albicans, C. famata, C. glabrata, C. guilliermondii, C. kefyr, C. krusei, C. lusitaniae, C. tropicalis, C. parapsilosis, etc C. neoformans, C. luteolus, C. terreus, C. gastricus, etc. Histoplasma capsulatum Malassezia furfur Aspergillus fumigatus, A. niger, A. flavus, A. versicolor, etc. Coccidioides immitis Penicillium marneffei Fusarium solani

Candida

LEVURI

Cryptococcus Histoplasma Malassezia Aspergillus

MUCEGAIURI

Coccidioides Penicillium Fusarium

Micoze produse de dermatofii Dermatofiii reprezint un grup de fungi cu capacitate de invazie n profunzimea stratului corneean epidermic i al esutului keratinizat (pr, unghii). Sunt ncadrai n trei genuri anamorfe: Trichophyton, Microsporum i Epidermpphyton. Genul Trichophyton cuprinde speciile: T. equinum, T. mentagrophytes (var mentagrophytes, var. interdigitale etc), T. rubrum, T. schoenleinii, T. soudanense, T. verrucosum, T. violaceum, etc. n genul Microsporum sunt cuprinse speciile: M. audounii var. langeroni, M. canis, M. cookei, M. equinum, M. gypseum, M. persicolor, M. praecox, etc. Genul Epidermophyton cuprinde doar dou specii E. floccosum, E. stockdaleae. Semnificaia clinic. Infeciile produse- dermatofiii se pot mpri astfel: cele transmise de la om la om sunt antropofile, cele transmise de la animal la om sunt zoofile iar cele transmise la om de la nivelul solului sunt infecii geofile. Dermatofiiile piciorului (tinea pedis) sunt caracterizate prin multiple descuamri pruriginoase ntre degete, n special la nivelului celui de-al treilea i al patrulea spaiu interdigital; adesea descuamrile se pot ntide i pe faa plantar a degetelor. Dermatofiii ale minii (tinea manum)afeciuni n care palma i degetele sunt acoperite de scuame, pruritul este nesemnificativ; atingerea poate fi bilateral. Onicomicozele - dermatofiii unghiale sunt mai frecvente la nivelul degetelor de la picior, unghiile fiind ngroate, casate i decolorate. Dermatofiiile inghino-crurale - intertrigo inghino-crural se caracterizeaz prin multiple scuame localizate la nivelul prii superioare a coapsei i n jurul perineului; n general infecia este bilateral i pruriginoas. Toate aceste dermatofiii enumerate mai sus sunt produse de fungi antropofili ca Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale i mai rar de Epidermophyton flocossum (epidermofiii). Dermatofiiile pielii glabre sunt provocate mai frecvent de fungii zoofili (Microsporum canis, T. verrucosum, T. mentagrophytes var. mentagrophytes, M. persicolor), antropofili (Trichophyton rubrum) i mai rar de cei geofili (M. gypseum). Leziunile sunt inelare, adesea neregulate, multiple, inflamatorii i foarte pruriginoase. Marginile leziunii sunt nete i foliculii piloi sunt proemineni. Dermatofiiile pielii proase a capului sunt produse de fungii zofili (Microsporum canis, T. verrucosum), antropofili (T. tonsulans) i se caracterizeaz prin supuraii i cruste aprute pe un fond eritematos, severitatea pruritului fiind variabil. Favusul (produs de T. schoenleinii) este o dermatofiie a pielii proase a capului, caracterizat prin numeroase cruste. Este o dermatofiie mai frecvent la femei i copii, fiind responsabil de alopecia cicatriceal.

Alte dermatofiii. Dermatofiia feei sau herpesul cincinat al feei este o afeciune mai puin frecvent, uneori dificil de recunoscut caracterizat prin eritem, scuame i durere local. Sicozisul brbii este o dermatofiie produs de fungii zoofili (T. verrucosum) i se caracterizeaz prin multiple pustule i scuame localizate la nivelul brbii i gtului. Tinea imbricata este o dermatofiie exotic, produs de T. concentricum, se manifest prin apariia a numeroase leziuni inelare concentrice, extinse pe toat suprafaa pielii. Micozele superficiale Produsele patologice sunt reprezentate de: scuame, perii din pielea capului, barb, musta, sprncene, leziunile unghiale. Examenul microscopic direct const n efectuarea unui preparat proaspt, care ne poate oferi urmtoarele detalii: a. filamente miceliene, drepte, sinuoase sau ramificate, de lungimi diferite, uneori septate. Filamentele pot fi, uneori, foarte abundente, alteori n numr redus; b. artrospori- spori de 4-5 , grupai sau n lanuri (tricofiia uscat a pielii capului); c. chlamidospori- spori voluminoi (6-8 ), rotunjii sau ovali, uneori cu dublu contur, mai mult sau mai puin dispui n lanuri. Pot fi utilizate i alte metode de examinare: examenul micologic direct prin Imunofluorescen i examenul la lampa Wood (util ndeosebi n controlul epidemiologic al unor colectiviti) i mai rar examenul microscopic al preparatelor colorate ( metoda cu albastru de metilen, May-Grunwald-Giemsa i Gram). Cultivarea se face pe mediul Sabouraud simplu i Sabouraud cu adaus de actidion (care inhib creterea mucegaiurilor). Elemente de morfologie microscopic a dermatofiilor din culturi La examenul microscopic al culturilor de dermatofii se pot ntlni urmtoarele elemente: a. macroconidiile (fusuri) sunt elemente fusiforme, care se dezvolt la captul unui filament micelian sau pe una din laturile sale; sunt mprite n cmrue (loji), pot fi izolate sau grupate; captul lor liber este rotunjit sau ascuit. b. microconidiile (aleurospori) sunt elemente celulare mici, de form rotund sau piriform, legate de miceliu printr-un mic pedicul; pot fi izolate sau dispuse n ciorchine. c. chlamidosporii sunt spori voluminoi, rotunzi, cu citoplasm dens, cu perete celular foarte gros, cu dublu contur; pot fi terminali, intercalari sau n lanuri. d. organele nodulare sunt formaiuni constituite dintr-o mpletitur de filamente miceliene. e. miceliile pot fi n rachet, n spiral, n coarne de cerb (ramificate) etc. Identificarea principalelor specii se face pe baza caracterelor culturale: Genurile Trichophyton i Microsporum, prezint n general colonii de culoare alb-glbui, cu aspect pufos, cretere lent (615 zile), iar genul Epidermophyton, prezint culturi cu cretere rapid i de culoare verde-maronie. Sensibilitatea la antifungice se face prin -antifungigrama difuzimetric. Sensibilitatea la antifungice se apreciaz n funcie de mrimea zonei de inhibiie din jurul microcomprimatelor. Micozele produse de levuri Levuri din genul Candida Candidele sunt micoorganisme unicelulare cu structur antigenic complex. Levurile din genul Candida sunt parazii umani i animali, omul fiind principalul rezervor de Candida albicans. Candida albicans este principala specie implicat n etiologia micozelor sistemice (65-70%). Alte specii ale genului Candida, mai puin importante n patologia uman sunt: Candida tropicalis, Candida kefyr (C. pseudotropicalis), Candida krusei, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida famata, Candida guilliermondii. Semnificaia clinic. Afeciunile produse sunt cunoscute sub numele de candidoze (candidomicoze) i se mpart n dou mari grupe: 1. candidoze superficiale: - candidoze mucoase: bocofaringiene (muguet), anale, genito-urinare. - candidoze cutanate: onix, perionix, intertrigo, foliculite. 2. candidoze sistemice: septicemice sau viscerale care iau forme variate (infecii urinare, osteoarticulare, renale, pulmonare, oculare, cardiace, peritoneale, etc); acestea pot fi iatrogene, nosocomiale sau endogene. Factorii care favorizeaz apariia micozelor sunt: - vrsta (mai frecvente la nou-nscui i vrstnici); - patologia asociat, afeciuni cronice debilitante (cancer, diabet, ciroz, tuberculoz); - tratamentul medicamentos (antibiotice, imunosupresoare, contraceptive); - traumatisme, intervenii chirurgicale. Diagnosticul de laborator presupune izolarea i identificarea speciei responsabile de producerea bolii, naintea instalrii terapiei antifungice. Dac s-a instituit deja un tratament antifungic, recoltarea produsului patologic se va face dup cel puin trei zile de la ntreruperea tratamentului. Recoltarea produselor patologice se face diferit, n funcie de localizare. Tabelul nr. 2: Localizarea candidozelor

Localizare Cutanat Mucoas Digestiv Bronho-pulmonar Visceral Intertrigo (leziuni uscate) Leziuni umede Onix Perionix Muguet bucal, vaginite, balanite Materii fecale Lavaj gastric Branhoaspirare Cerebral Renal Septicemie, endocardite

Produs patologic Scuame Secreia lichid Fragmente de unghie Puroi, scuame periunghiale Lichidul din serozitate Materii fecale Lichidul de lavaj Lichidul de aspirare LCR Urina Snge - hemocultur

Prelevatele se vor transporta rapid n laborator unde se vor examina i nsmna pentru a evita multiplicarea levurilor n produsul patologic. Pentru produsele patologice semi-lichide (puroi, lichidul din serozitate) se utilizeaz medii de transport (Portagerm, Mycoline, Synthesis). Examenul direct constituie o etap important a diagnosticului care permite evidenierea la microscop, a levurilor: elemente ovalare de 4-6 m, asociate eventual cu prezena filamentelor miceliene. Se pot folosi: preparatul nativ lam-lamel, sau frotiurile colorate (dup metoda Gram, albastru de metilen, May-Grunwald-Giemsa). Celulele levurice sunt sferice sau ovalare, cu muguri multipolari numii blastospori, pseudomicelii formate din celule alungite aezate cap la cap. Se mai pot observa chlamidospori intens colorai, care apar ca celule sferice cu diametrul mai mare dect cel al celulelor levurice. La coloraia Gram, candidele sunt gram pozitive. Coloraia Hotchkiss-Mc Manus se folosete pentru colorarea preparatelor din esuturile biopsiate fiind utilizat pentru punerea n eviden a membranelor fungice. Cultivare. Speciile din genul Candida cresc pe mediul Sabouraud simplu sau Sabouraud cu adaus de gentamicin i cloramfenicol sau Sabouraud cu actidion i rou fenol (mediul Mycoline). Incubarea se face la 35-37 C, 24-48 h. Candida albicans dezvolt colonii albe, cremoase, mate, cu margini regulate. Pentru identificarea Candidei albicans se recomand: utilizarea galeriilor Api Candida (fermentri de zaharuri) permit identificarea rapid (18-24 ore) a 14 specii de levuri: C. albicans, C. famata, C. glabrata, C. guilliermondii, C. kefyr, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, Candida tropicalis, Cryptococcus neoformans, Geotrichum (candidum i capitatum), Saccharomyces cerevisiae i Trichosporon sp. C. albicans fermenteaz glucoza i maltoza, nu fermenteaz zaharoza, lactoza i rafinoza. C. tropicalis fermenteaz glucoza, maltoza i zaharoza dar nu fermenteaz lactoza i rafinoza. C. krusei fermenteaz doar glucoza. C. guilliermondii fermenteaz glucoza i zaharoza, nu fermenteaz maltoza, lactoza i rafinoza. Sensibilitatea la antifungice- antifungigrama. Etapa final a diagnosticului micologic o reprezint efectuarea antifungigramei. ATB-fungus testeaz sensibilitatea la 6 antifungice: 5-fluorocitozin, amfotericin B, nystatin, miconazol, econazol, ketoconazol. Citirea rezultatelor se face dup 24-48 de ore de incubare la 30C, rezultatele exprimndu-se n sensibil, intermediar i rezistent. Infecii produse de levuri din genul Cryptococcus Reprezentantul genului este Cryptococcus neoformans, o levur ncapsulat, agentul etiologic al criptococozei. Alte specii ale genului Cryptococcus, mai puin importante n patologia uman sunt C. uniguttulatus, C. luteolus, C. terreus, C. gastricus, etc. Semnificaia clinic. Cryptococcus neoformans are tropism accentuat pentru SNC, sistemul osos i piele, factorii favorizani apariiei bolii fiind deficitul imun celular (mai ales la cei cu maladie Hodgkin), corticoterapia, SIDA. Criptococoza poate aprea i la cei cu ciroz, grefe de organ precum i la indivizii sntoi. Din punct de vedere clinic distingem urmtoarele forme de criptococoz: cu atingere pulmonar, neuro-meningee, cutanat, osoas i forma cu diseminare septicemic. Recoltarea produselor patologice se face n funcie de afeciune (exudate, LCR, produse de la biosie, mduva osoas, urin, snge). Examenul microscopic cu tu de China pune n eviden levurile (4-8 m n diametru) i capsula. Unele tulpini de Cryptococcus neoformans ca i ali cryptococi nu produc capsul vizibil in vitro. Cultivarea pe mediul Sabouraud fr actidion (cicloheximid) la 30-37C, timp de 24-48 ore permite, n majoritatea cazurilor, evidenierea coloniilor maronii, strlucitoare, mucoase. Pe acelai mediu de cultur, celelalte specii de Cryptococcus dau natere unor colonii albe. Identificarea culturilor presupune efectuarea testelor biochimice (Cryptococcus neoformans fermenteaz maltoza, zaharoza, dextroza, galactoza, nu fermenteaz lactoza). Serologia are valoare doar n situaiile n care nu se poate izola levura. Antigenul se poate pune n eviden n ser i LCR prin latex-aglutinare sau Elisa. Titrarea anticorpilor nu este util pentru diagnostic. Caracteristicile bolii la pacienii cu SIDA sunt: frecvente hemoculturi pozitive;

 titru crescut de antigen n ser; scderea lent a titrului antigenic sub terapia antifungic. Sensibilitatea la antifungice: C. neoformans este sensibil la amfotericin B, fluconazol, itraconazol. n cazurile grave se asociaz amfotericina B cu 5-fluorocitozin. Infecii produse de levuri din genul Histoplasma Reprezentantul genului Histoplasma este Histoplasma capsulatum cu cele dou variante: Histoplasma capsulatum var. capsulatum i Histoplasma capsulatum var. duboisii. Semnificaia clinic. Histoplasma capsulatum produce histoplasmoza. Contaminarea pulmonar se produce prin inhalarea sporilor. Foarte rar, n caz de contaminare masiv, mai ales la copii i imunodeprimai asistm la o atingere polivisceral cu interesarea tubului digestiv, a endocardului, meningelui, suprarenalelor. Examenul microscopic al produselor patologice reprezentate de expectoraie, puroi, snge, materii fecale, material bioptic pune n eviden celulele levurice de talie mic (2-4 m), ovalare, intracelulare. Coloraiile speciale ca Giemsa sau Schiff sunt utilizate pentru colorarea frotiurilor din snge sau mduva osoas. Cultivarea se face de preferin pe mediul agar BHI (agar- infuzie de cord i creer) n tuburi, la temperatura de 35-37C. Coloniile de H. capsulatum sunt albe, umede. nsmnarea se poate face i pe mediul Sabouraud, incubat la temperatur cuprins ntre 25-30C. Coloniile dezvoltate pe Sabouraud sunt mari, albe-maronii sau roz, pufoase (pe faa opus tubului, coloniile sunt de culoare alb,galben sau portocalie). Efectuarea frotiurilor din cultura dezvoltat pe mediul Sabouraud pune n eviden macroconidii sferice cu perete rugos. Se pot observa deasemenea i microconidii. Dac se efectueaz frotiuri din culturile tinere dezvoltate pe mediul BHI, se pot observa hife septate, microconidii cu diametrul de 2-5 m, iar pe frotiurile efectuate din culturile mbtrnite (dup cteva sptmni) se observ macroconidii rotunde, mari (7-15 m n diametru). Identificarea se face prin testul exoantigenului prin imunodifuzie: antigenul specific extras din cultura fungic se pune n contact cu serul care conine anticorpi specifici. Diagnosticul serologic, pentru titrarea anticorpilor se face prin RFC i prin imunodifuzie. Sensibilitatea la antifungice. Histoplasma capsulatum este sensibil la amfotericin B, itraconazol, ketoconazol. Infecii produse de mucegaiuri Genul Aspergillus Membrii genului cauzeaz un grup de afeciuni cunoscute sub numele de aspergiloze, mai frecvente la pacienii cu agranulocitoz i la cei aflai sub corticoterapie. Reprezentanii genului: Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Aspergillus versicolor sunt fungi filamentoi i rezisteni. Semnificaia clinic. Infecia uman este favorizat de existena unor leziuni bronice sau pulmonare sau condiionat de deficitul imun provocat de terapeutic (corticoterapie, iradiere, imunodepresoare) etc. Aspergilomul pulmonar este frecvent provocat de Aspergillus fumigatus, urmat de A. niger. Aspergiloza invaziv intereseaz endocardul, creerul, sistemul osos. Aspergiloza imuno-alergic se manifest ca aspergiloz bronhopulmonar alergic, alveolit alergic, sinuzit alergic. Diagnostic de laborator. Produsele patologice sunt reprezentate de sput, lichidul de spltur bronho-alveolar, fragmente de esut recoltate prin biopsie, snge. Cultivare. A. fumigatus crete pe mediu Sabouraud fr cicloheximid, la 37C, n aproximativ 3 zile (uneori mai trziu). Coloniile sunt de culoare verde-nchis. Coloniile de A. flavus sunt galben-verzui, cresc dup aproximativ o sptmn de incubare la 37C, (pe faa opus a plcii, coloniile sunt roii-brune), iar cele de A. niger sunt alb-glbui, i devin apoi negre (pe dosul plcii sunt alb-glbui). La examenul microscopic din cultur, A. fumigatus prezint capete sporulante cu vezicule i un ir de philide la nivelul celor dou treimi externe ale suprafeei. Conidiile sunt dispuse n lanuri paralele. A. niger prezint capetele sporulante cu conidiofori, vezicule globuloase i philide dispuse n unul sau dou iruri pe toat suprafaa. Sensibilitate la antifungice. Aspergillus sp. sunt sensibile la itraconazol, 5-fluorocitozin. Sunt rezistente la amfotericin B. Genul Coccidioides Semnificaia clinic. Coccidioides immitis este agentul etiologic al coccidioidozei pulmonare (acut sau cronic) i a formelor cu diseminare hepatosplenic, cutanat, suprarenal. Coccidioidoza poate aprea att la indivizii imunodeprimai ct i la cei sntoi. Examenul microscopic al sputei sau al materialului recoltat din abcese sau provenit de la biopsie pune n eviden celule mari (sferule) cu endospori. Cultivarea materialului contaminat pe mediul Sabouraud sau pe agar BHI permite creterea Coccidioides immis la 37C sub forma unor colonii mari albe, cu aspect pufos, care prin mbtrnire devin gri sau maronii (pe faa opus a plcii, coloniile sunt albe-cenuii). Efectuarea frotiurilor din culturi permite evidenierea artroconidiilor formate prin segmentarea hifelor. Artroconidiile alterneaz cu celulele vide de talie mai mic, dnd un aspect caracteristic. Coniidiile sunt foarte contagioase i din acest motiv este preferabil nsmnarea produselor n tuburi cu medii de cultur i nu n plci Petri.

Identificarea C. immitis se face prin: imunodifuzie- test pentru evidenierea exoantigenului; cultivarea sferulelor pe un mediu sintetic, n atmosfer de CO2, la 37-40C; boala experimental pentru producerea in vivo a sferulelor. Sensibilitatea la antifungice. Coccidioides immitis este sensibil la amfotericin B, itraconazol sau fluconazol. Genul Penicillium Semnificaia clinic. Specia tip a genului Penicillium este Penicillium marneffei care produce infecii pulmonare subacute sau cronice, precum i infecii diseminante la nivelul ficatului, splinei, mduvei osoase, tegumentelor, n special la pacienii imunodeprimai (mai ales cei cu SIDA). La examenul microscopic, direct din produsul patologic (fragmente obinute prin biopsie) se observ celule fungice mici, septate, cu diametrul de 2-5 m. Coloraia Giemsa este utilizat pentru evidenierea celulelor fungice n interiorul macrofagelor. Cultivarea pe mediul Sabouraud fr actidion, sau pe agar BHI la 26C, permite evidenierea coloniilor cu suprafa cenuie i un pigment rou care difuzeaz n mediu (pe faa opus a plcii coloniile sunt albe, dar pot fi i roii, sau maronii). Efectuarea fotiurilor din cultur pune n eviden capetele sporulante tipice genului Penicillium, cu conidii ataate n lanuri pe un conidiophor ramificat. Sensibilitatea la antifungice. Speciile genului Penicillium sunt sensibile la amfotericin B, itraconazol. Genul Fusarium Semnificaia clinic. Specia tip a genului este Fusarium solani, agentul micotic al infecilor oculare, al sinusitelor, infeciilor pielii, infeciilor sistemice. Cultivare. Pe mediul Sabouraud (fr actidion sau cicloheximid), dup aproximativ 4 zile de incubare, F. solani dezvolt colonii de culoare roz-pal, mov sau albe, cu un aspect pufos (pe faa opus a plcii, coloniile au aspect luminos). Examenul microscopic - efectuarea frotiurilor din cultur permite evidenierea macroconidiilor multiseptate, ncurbate (aspect de fus). Sensibilitatea la antifungice. Fusarium sp. sunt sensibile la itraconazol i fluconazol.