BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Prof. Dr. Mircea.

Diculescu

CENTRUL DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE FUNDENI

1

REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN

x x

RGE = REINTOARCEREA CONTINUTULUI GASTRIC SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN IN ESOFAG ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX = INFLAMATIA MUCOASEI ESOFAGIENE DATORATA RGE BOALA DE REFLUX = SUFERINTA =ESOFAGITA SI/SAU SIMPTOM 30 - 50 % DIN POPULATIE ARE PIROZIS SAU REGURGITATIE DAR MAJORITATEA CONSIDERA CA ESTE NORMAL
2

ETIOPATOGENIA IN BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Prof. Dr. Mircea Diculescu Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni

PROBLEME

PATOGENIA REFLUXULUI x PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI x PATOGENIA ESOFAGITEI x PATOGENIA COMPLICATIILOR

x

PATOGENIA REFLUXULUI
x

TULBURAREA TONUSULUI SI MOTILITATII

x x x

Scaderea presiunii SIE Scaderea clearence-ului esofagian Scaderea golirii gastrice

TULBURAREA MECANICII BARIEREI ANTIREFLUX

x x x x

Unghi Hiss larg Relaxarea diafragmului HGTH Cresterea presiunii intraabdominale

PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI

Pirozis = stimulare chemoreceptori x Durere toracica = stimulare baroreceptori

x

PATOGENEZA ESOFAGITEI
x

Cresterea agresiunii
x x x x x x

HCL Pepsina duodenala Biliara Pancreatica (NU HP)

Anihilarea barierei antireflux Scaderea apararii

x x x

Mucus Integritate epiteliala vascularizatie

PATOGENIA COMPLICATIILOR
ESOFAGITA = forma de BRGE sau complicatie? x Complicatii VIA esofagita x Complicatii per primam (rar)
x

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie
3Initial boala de reflux este o modificare anatomica 3In esena, BRGE este o afeciune motorie esofagian ce

const n relaxarea inadecvat a sfincterului esofagian inferior, DAR......

3Consecinele clinice i anatomo-patologice ale refluxului sunt

corelate cu cantitatea de acid coninut in fluidul de reflux i durata contactului dintre acesta i mucoasa esofagian
Wingate D, J Gastroenterol Hepatol 2002 (Bangkok classification of the disorders of gastrointestinal motility)
9

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie
BRGE rezult din dezechilibrul dintre factorii de agresiune continui n fluidul de reflux i factorii de aprare ai mucoasei esofagiene
3Factorii de agresiune (potena fluidului de reflux)

1. Prezena acidului clorhidric i al pepsinei 2. Prezena srurilor biliare i a enzimelor pancreatice

3Factorii de aprare (trei linii de aprare ale mucoasei esofagiene

1. Bariera antireflux 2.Cleareance- ul luminal esofagian 3. Rezistena epitelial

10

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - factori de aparare 1.Bariere antireflux Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt: 3 sfincterul esofagian inferior, 3 segmentul intraabdominal al esofagului, 3 pilierii diafragmatici, 3 ligamentul freno-esofagian, 3 unghiul His ascutit Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt sfincterul esofagian inferior si diafragmul.

11

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - scderea tonusului SEI

FACTORI ENDOGENI, care scad mai ales presiunea componentei externe ENDOGENI la SEI cauze anatomice: hernia hiatal condiii care cresc presiunea intraabdominal: obezitate, ascit, sarcin, efortul de ridicare, tuse boli generale care afecteaz SEI: colagenoze, diabet zaharat FACTORI EXOGENI care acioneaz predominanat pe componenta intern a SEI. alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, grsimile, lapte integral, suc de roii, suc de citrice, condimente, ciocolata medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, derivai xantinici, nitrai, anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG E1, PG E2 hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii progestativi
12

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - factori de aparare 2.Factori de clearence intraluminal Cleareance-ul esofagian = totalitatea mecanismelor implicate n ndeprtarea materialului refluat Patru factori : - gravitaia -peristaltica esofagian determin propagarea bolusului alimentar -secretia salivar i -esofagian determin neutralizarea (clearence-ul) aciditii intraluminale cu ajutorul bicarbonailor din saliv i glandele submucoase din prile proximale i distale ale esofagului .
13

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Factori de aprare- saliva
Rolul salivei este foarte complex. Masticaia crete secreia de bicarbonai, mucin, factor epidermal de cretere i prostaglandine, toate protejnd esofagul de acid i pepsin. Reducerea salivaiei prelungete expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea salivaiei n perioada nocturn explic simptomatologia de reflux aprut n timpul somnului, sau imediat la somnului culcare. Fumatul determin scderea secreiei salivare. Fumtorii, chiar fr simptome de reflux au clearence-ul esofagian cu 50% ntrziat fa de nefumtori, iar coninutul n baze al salivei este cu 60% mai redus fa de pacienii nefumtori de aceeai vrst.
14

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - factori de aparare 3.Factori de rezistenta epiteliala
Mecanismele de rezistent tisular mpotriva injuriei acide esofagiene pot fi subclasificate n: s pre-epiteliale 3stratul de mucus, mai redus 3stratul neclintit de ap 3concentraia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale, gradientul de ph ntre lumen i suprafaa celular este aproape nul s epiteliale 3 barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare jonctionale, dar mult mai slabe dect in cazul mucoasei gastrice) 3 barierele funcionale (mecanisme de aprare celular mpotriva agresiunii acide, mecanisme de reparare epitelial) s post-epiteliale (fluxul sanguin mucosal)
15

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Etiopatogenie - factori de agresiune

Aciditatea- factor primordial n producera BRGE

Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei n

boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu acidul i pepsina.

Genval statement 3

The Genval Workshop Report, 1999 16

Aciditatea este factorul central n producerea simptomelor i a leziunilor bolii de reflux

Atacul acido-peptic (1) slbeste jonctiunile celulare(2), lrgind spaiul intercelular(3). Aici vor ptrunde cantitti crescute de suc gastric(3).
1 2 3

Teminaii nervoase

Jonciuni celulare strnse

Acid Pepsina Bicarbonat

Jonciuni celulare lrgite

17

Acidul si pepsina ptrunse vin n contact cu terminaiile (4) i distrug jonctiunile intercelulare, ducnd la ruperea celulelor i la apariia de leziuni ale mucoasei (5)
4 5

Aciditatea este factorul central n producerea simptomelor i a leziunilor bolii de reflux

Acid Pepsina Bicarbonat Terminatie nervoasa

18

Frecvena simptomelor induse de refluxul acid sunt legate direct de gradul expunerii acide a esofagului
Expunerea acid a esofagului % timp pH <4 8 7 6 5 4 3 2 1 0 69 912 1215 1518 1821 2124 03 36 Ore

Simptome aproape continue Simptome zilnice Simptome ocazionale Indivizi sntoi

19 Joelsson & Johnsson 1989

CONCLUZII
Mecanismele antireflux complexe x Multiple posibilitati de depasire a lor x BRGE = problema anatomica x RGE = problema motorie x TRATAMENTUL = secretia clorhidropeptica
x

20

STARI FIZIOLOGICE
x SPORTURI

CONDITII ASOCIATE RGE

DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE x OBEZITATE AUTO x SARCINA 25 - 75 % AU ZILNIC PIROZIS

x

BOLI SISTEMICE
x SCLERODERMIE x DIABET

ZAHARAT

SUBSTANTE CHIMICE
x ALCOOL,

NICOTINA, CAFEA x ANTICOLINERGICE, NITRATI, ALFA AGONISTI, BETA BLOCANTI, CALCIU BLOCANTI, 21 TEOFILINA, BENZODIAZEPINE

CLINICA BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE ANAMNEZA x NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV ( LA BRGE NECOMPLICATA ) x RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE SEVERITATEA SIMPTOMELOR SI MODIFICARILE ENDOSCOPICE ( MACROSCOPICE ) x PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX 22 DAR FARA pH - METRIE /24 h POZITIVA
x

CLINICA RGE
x

SIMPTOME TIPICE
x x x

PIROZIS REGURGITATIE ACIDA ERUCTATIE SIALOREE GUST METALIC DURERI

SIMPTOME ALARMANTE
x x x x

SIMPTOME ATIPICE
x x x

DISFAGIE ODINOFAGIE ANEMIE SCADERE PONDERALA

SIMPTOME ALE COMPLICATIILOR

x x x

DISFAGIE HDS FEN.RESPIRATORII 23

SIMPTOME TIPICE
x

PIROZIS
xD

NB

TIPIC RGE NU ULCER

= ARSURA SUBSTERNALA SAU DISCONFORT, UNEORI CU IRADIERE FARINGIANA, ACCENTUATA DE MESE, EXERCITIU SAU POSTURA x DESCRIERI DIFERITE PENTRU PACIENTI x ACCENTUATA DE ALCOOL SAU LICHIDE FIERBINTI , GRASIMI, CONDIMENTE x UNEORI DETERMINATE DE
ULCER PEPTIC x AFECTIUNI CORONARIENE x SPASM ESOFAGIAN x CANCER ESOFAGIAN
x x

24

SIMPTOME TIPICE
x

REGURGITATIE ACIDA
xD

= PROGRESIE ACID IN GAT SAU CAVITATEA. BUCALA x ASOCIATA CU PIROZIS DAR DISTINCTE x CORELAT CU pH ESOFAGIAN SCAZUT
x

ERUCTATIE
xD

= PROGRESIE AER STOMAC SPRE ESOFAG x ASOCIAT ALTOR AFECTIUNI ( AEROFAGIE )

25

FRECVENTA SIMPTOMELOR TIPICE BRGE

PIROZIS = 60 - 85 % x REGURGITATII ACIDE = 50 % x ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII ACIDE = 88 % x SIMPTOME DIURNE = 80 % x SIMPTOME SI NOCTURNE = 60 % x CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 % x ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX x

26

SIMPTOME ATIPICE
SIALOREE = HIPERSALIVATIE x GRETURI - STIMULARE CENTRI FARINGIENI x GUST METALIC SUGHIT x EROZIUNI DENTARE ( REFLUX ACID ) x SENS DE NOD IN GAT = SPASM SF. ESOF. SUP x DURERE TORACICA NONCARDIACA SI NELEGATA DE DEGLUTITIE
x
x POSTPRANDIALA x EPIGASTRU

SUPERIOR SI RETROSTERNAL x DATORATE SPASMULUI ESOFAGIAN x UNEORI IRADIERE IN MANA SAU GAT

27

LOCALE
x

SIMPTOME ALARMANTE

DISFAGIA = DIFICULTATE LA DEGLUTITIE POATE FI COMPLICATIE - DAT.ESOFAGITET, SE REMITE CU EA. DACA E CONSTANTA = STENOZA SAU CANCER ODINOFAGIE = DURERE LA DEGLUTITIE LA ALIM.ACIDE, FIERB HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA
x x x

SISTEMICE
x x x

ANEMIE ( paloare ) ASTENIE SCADERE PONDERALA NEEXPLICATA

28

SANGE ROSU CHEAGURI ZAT DE CAFEA

SIMPTOMELE COMPLICATIILOR
x

LOCALE
x x x

x x x

ESOFAGITA STENOZA PEPTICA ULCERUL ESOFAGIIAN HEMORAGIA SD BARRETT ADENOCARCINOMU L ESOFAGIAN

GENERALE = RESPIRATORII
x

x x x

LARINGIENE = DISFONIE, GLOBUS TUSE ASTM PNEUMONIE DE ASPIRATIE

29

ESOFAGITA
CONSECINTA A RGE x NOTIUNE HISTOPATOLOGICA x PT.DIAGNOSTIC - NECESARA EDS x ANATOMOPATOLOGIC
x
x LOCALIZARE

1/3 INF A ESOFAG x FAZA ACUTA = MUCOASA CONGESTIVA, GRAMULARA, MICI ULCERATII SUPERFICIALE x FAZA CRONICA = MUCOASA + STR SUBIACENTE - -> FIBROZA --> STENOZA

30

EVALUAREA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN

x

NECESARA PENTRU
x PREVENIREA

SI DIAGNOSTICAREA COMPLICATIILOR x DIFERENTIEREA DE ALTE AFECTIUNI ASEMANATOARE SAU SUPRAPUSE x AMELIORAREA CALITATII VIETII x ADAPTAREA TERAPIEI OPTIME x DECIZIA OPTIUNII CHIRURGICALE
31

CHESTIONARUL BRGE
RESIMTITI FRECVENT O SENZATIE DE DISCONFORT IN SPATELE OASELOR PIEPTULUI ? x ESTE ACEASTA SENZATIE FRECVENT COMBINATA CU ARSURA IN PIEPT ? x ANTIACIDELE CALMEAZA SENZATIILE ? x AVETI ACESTE SENTATII MAI FRECVENT DE 4 ORI IN ULTIMA SAPTAMANA ? x ALTE INTREBARI :
x REGURGITATIE ? x POSTURALA ?
x
32

IMPORTANTA CHESTIONARULUI
x

VALOAREA PREDICTIVA
x UN

PACIENT CARE RASPUNDE DA LA TOATE 4 INTREBARILE ARE 85 % PROBABILITATE DE A AVEA ESOFAGITA EROZIVA LA EDS SAU /SI pH -METRIE LA 24 H POZITIVA

FRECVENTA AFECTIUNII
x 10

% DIN POPULATIA SUA ARE PIROZIS ZILNIC * x 50 % DIN PACIENTII CU DURERI TORACICE NEEXPLICATE AU BRGE *
x

* D.CASTELL,B.JOHNSTON - ARCH FAM MED 1996;5,22133 7

ADMINISTRARE DE OME 40mg/zi 7 zile x NECESITATE

x
x RAPORT

TESTUL TERAPEUTIC IN BRGE

COST EFICACITATE SUPERIOR ALTOR

TESTE x MAI PUTIN INVAZIV DECAT MONITORIZAREA pHMETRIEI ESOFAGIENE / 24 h x pH-METRIA POATE DA REZULTATE FALS NEGATIVA ( IN ZI FARA RGE ) x pH- METRIA NU E INTOTDEAUNA IN DOTAREA LABORATOARELOR DE RUTINA 34

TESTUL TERAPEUTIC IN BRGE

x

CONDITII
x NU

LA PACIENTI CU SIMPTOME ATIPICE SAU MAI ALES ALARMANTE x CU ANTISECRETOR SUFICIENT DE EFICIENT PANTRU (APROAPE ) ANULAREA ACIDITATII GASTRICE x TIMP SUFICIENT PENTRU A STABILI REALA AMELIORARE A SIMPTOMATOLOGIEI
35

TEST TERAPEUTIC IN BRGE

x

CRITICI
x

RISCA SA ACOPERE AFECTIUNI MAI GRAVE CA BRGE SUGEREAZA TERAPIE ANTISECRETORIE DE FOARTE LUNGA DURATA PENTRU AFECTIUNE CU POTENTIAL SEVER LIMITAT POATE EXCLUDE EXPLOAREA ENDOSCOPICA MULTA VREME

AVANTAJE
x

FOARTE ACCESIBILA ( MINUS PRETUL ) MEDICULUI DE FAMILIE FOARTE ACCEPTABILA DE PACIENT POATE AMELIORA SIMPTOME ( AFECTIUNI ) APARENT NELEGATE 36 DE BRGE

MONITORIZAREA CLINICA
x

IN CAZUL BRGE :
x FARA

SIMPTOME ATIPICE x FARA SIMPTOME ALARMANTE x NECOMPLICATE

PENTRU EVITAREA EXPLORARILOR INVAZIVE SI / SAU COSTISITOARE LA GRUP MARE POPULATIONAL x INCLUDE URMARIREA TERAPIEI SI EVALUAREA MODALITATII TERAPEUTICE 37 OPTIME LA FIECARE PACIENT
x

MONITORIZAREA CLINICA
x

PIROZIS
x DURATA x FRECVENTA x INTENSITATE x NOCTURN x CALITATEA

VIETII

REGURGIATII ACIDE x APARITIA DE DISFAGIE, ODINOFAGIE x CURBA PONDERALA x PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD 38 ( Hb )
x

ROLUL GASTROENTEROLOGULUI
x TRANZIT

STABILIREA MOMENTULUI OPTIM AL INVESTIGATIEI

ENDOBIOPSIE ALTE SEMN

BARITAT x ENDOSCOPIE x pH - METRIE x SCINTIGRAFIE

x
x SIMPTOM

DECIZIA MEDICULUI DE FAMILIE ROLUL CHIRURGULUI - ENDOSCOPIST

x ESOFAGITA

SEVERA REBELA LA TRAT x FARA ESOFAGITA/ GRD A ==> GASTRO

39

EXPLORARI PARACLINICE IN BRGE

TRANZIT BARITAT x ENDOSCOPIE ( ENDOBIOPSIE ) x ALTE EXPLORARI ; * PH- METRIE x MANOMETRIE x SCINTIGRAFIE x ECOGRAFIE
x
40

LOCUL RADIOLOGIEI IN BRGE

DIAGNOSTICUL REFLUXULUI ( MAI BINE CA EDS = TRENDELEMBURG ) x DIAGNOSTICUL CONDITIILOR FAVORIZANTE ALE REFLUXULUI ( BRGE ) x NU PENTRU ESOFAGITA ( NOTIUNE MACROSCOPICA = EDS SAU HISTOLOGICA ) x DG COMPLICATIILOR = ULCER, STENOZE, ADK
x
41

LOCUL ENDOSCOPIE IN BRGE

PENTRU RGE, HGTH, RADIOLOGIA POATE FI SUPERIOARA x INDICATII - EVALUAREA ESOFAGIEI x OBLIGATORIE
x
x EVALUAREA x ALARMANTE x COMPLICATII x PACIENT

SIMPTOMELOR - ATIPICE

> 50 A

- URMARIREA TERAPIEI x - APRECIEREA MOMENTULUI OPTIM AL 42

x

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA A ESOFAGITELOR

x x x x

x x

SAVARY - MILLER I = a = ERITEM b = EROZIUNI NECONF II = EROZIUNI CONFLUENTE III = EROZIUNI CIRCUMF IV = ULCER, STENOZA, ENDOBRAHIESOFAG SAVARY - MONNIER I = UN PLIU LONGITUDINAL

LOS ANGELES A = PIERDERE DE SUBSTANTA < 5 mm B = > 5 mm C = INTRE 2 PLIURI D= CIRCUMFERENTIALA

43

x x x

x x

ESOFAGITA GRD B

44

ESOFAGITA GRD C

45

ESOFAGITA GRD C / D

46

CLASIC STANDARD DE AUR x ACTUALMENTE 24h , pH < 4, > 5 %

1/4 DIN ESOFAGITE AU pH-M NORMALA x 1/4 DIN pH-M ANORMALE NU AU ESOFAGITA
x

pH-METRIA ESOFAGIANA

ACURATETE - SENSIBIL = SPECIFICIT = 80 % x INDICATII

x ESOFAGITA REZISTENTA LA TTRATAMENT x SEMNE ATIPICE x SIMPT RESPIRATORII
x

NEINDICATA / CONTRAINDICATII
SIMPTOME TIPICE / ALARMANTE DE REFLUX x ESOFAGITA EDS
x
47

MANOMETRIA ESOFAGIANA
NU E EXAMEN DE PRIMA INTENTIE x SPRIJINA DG IN DOAR 30 % DIN CAZURI x UTILE PENTRU
x
x

PERISTALTICA ESOF, PRES SIO, TEST DE PROVOCARE

INDICATIE PRINCIPALA = DURERE TORACICA NONCARDIACA x OBLIGATORIE PRE-INTERVENTII ANTIREFL. x UTILA IN BRGE REZISTENTA LA TRATAMENT x TULB. DE MOTILIT ( SPASM DIFUZ, ACHA48
x

EXPLORARI PARACLINICE IN BRGE

x

SCINTIGRAFIA
TIMP DE TRANZIT ESOFAGIAN TIMP DE GOLIRE GASTRIC CENTRE SPECIALIZATE

ECOGRAFIE
CALCULUL TIMPILOR DE GOLIRE GASTRICI VALOARE REDUSA PE ZONA ESOFAGIANA ECOENDOSCOPIE
49

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
DURERE TORACICA
x ESOFAGIANA

ESOFAGITA ( NON BRGE ) x SPASM ESOFAGIAN x TUMORA ESOFAGIANA

x

x NONESOFAGIANA

MIOCARDICA x TORACICA x ULCER PEPTIC x PANCREATICA

x

PERICARDICA PLEURALA BILIARA

x CORONARIANA

25 % DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE x 20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE 50

x

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
x

DISFAGIA
x ESOFAGIANA

CANCER x STRICTURI MEMBRANE x SCLERODERMIE x ACHALAZIE x AF. NEURON MOTOR NEUROPATII ( DIABET )
x

x EXTRAESOFAGIANA
x

COMPRESII

GUSA RETROSTERNALA x ANEVRISM AORTIC x HIPERTROFIE ATRIU STG x CANCER BRONSIC x ADENOPATIE

51

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
x

ULCERUL DUODENAL
x SIMPTOMATOLOGIE

DE ULCER POATE SA SA

ASEMENE CU BRGE x SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE ASEMENE CU ULCERUL x COEXISTA FRECVENT; x 40 % DIN ULCEROSI AU pH - METRIA ESOFAGIANA LA 24 h ANORMALA x 30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE REFLUX 52 ESOFAGIAN

ALGORITM DE EVALUARE
DA = BRGE < 50 ANI SIMPT TIPICE > 50 ANI, SAU SIMPT ATIPICE SIMPT ALARM COMPLICATII DURERE EPIG DURERE TORAC T.EFORT TUSE DISFONIE TRATAMENT EMPIRIC EDS BARIU pH- METRIE NU

DA = BRGE -> TRAT DA = G E --->TRAT NU

ECO, TC, ETC ECG, ORL, RX PULM

DA = GE ---> TRAT NU
53

EVALUAREA PREOPERATORIE
x x

EDS PT DG CORECT POZ / DIFERENTIAL pH METRIA E INDISPENSABILA IN ABSENTA ESOFAGITEI MANOMETRIA NECESARA PT EXCLUDEREA UNEI TULB MOTORII ( ASOCIATE ), SAU REFERINTA PT TULB MOTORII POSTOPERATORII. NB MANOMETRIA NU FACE OPTIUNE INTRE TEHNICILE OPERATORII RECOMANDATA LA SIMPTOME ATIPICE, DISFAGIE REGURGITATII NONACIDE SI NONRASPUNS MED STAZA GASTRICA NU E ARGUMENT PT TRAT CHIR 54

CONCLUZII
DIAGNOSTICUL BOLII DE REFLUX ESTE LA INDEMANA MEDICULUI CLINICAN x EVALUAREA PARACLINICA A BRGE= IN PRIMUL RAND ENDOSCOPIST ( GAST /CHIR ) x PREZENTA SIMPTOMELOR ATIPICE, ALARMANTE ,A COMPLICATIILOR SAU REZISTENTA LA TRATAMENT NECESITA INDRUMAREA LA SPECIALIST x EVALUAREA COMPLETA / CORECTA INNURMA A CEL PUTIN ENDOSCOPIE / MANOMETRIE / pH -METRIE POATE INDICA SANCTIUNE CHIRURGICALA
x
55

METODE TERAPEUTICE
x x x x

x x

STIL DE VIATA * TERAPIA POSTURALA * REGIM ALIMENTAR * MEDICAMENTE FAVORIZANTE = DE EVITAT * TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT CHIRURGICAL
x

* NB POT AMELIORA SIMPTOMATOLOGIA DAR NU VINDECA ESOFAGITA !

METODE TERAPEUTICE
x x

STIL DE VIATA FUMAT =

x

IMPIEDICA CLEARENCEUL ESOFAGIAN CRESTE FRECVENTA RELAXARILOR SEI NU SUNT DIFERENTE SEMNIFICATIVE (Lundell 1995) SCADERE PONDERALA LA CEI CU > BRUSCA ACTIVITATE FIZICA

x x x x x x

OBEZITATEA
x

TERAPIE POSTURALA = DOARME < 20 o VALABIL DOAR REFLUX NOCTURN ORTOSTATISM POSTPRANDIAL MASA DE SEARA LA 19oo VOLUM ALIMENTAR APLECARE DEPANARE AUTO SPORT DE FORTA

x x x x x

> VOLUM / PRES INTRAGASTRICA INTARZIE EVACUAREA GASTRICA SCAD PRES SIE IRITA MUCOASA ESOFAGIANA TIP
x x x x x x x x

REGIM ALIMENTAR

CONDIMENTE, CEAPA ROSII ( SUC ) GRASIMI, PRAJELI CIOCOLATA ( MIORELAXANT ) ALCOOL ( SCADE PRES SIE , STIMUL SECR., IRITANT ) ALTE BAUTURI DEPENDENT DE pH COCA COLA = pH 2,35 + COFEINA INDEPENDENT DE OSMOLARITATE ( CEAI ) LAPTE = DEPENDENT DE GRASIMI

MEDICATIA UTILA IN BRGE

x

PROKINETICE
x x x x

METOCLOPRAMIDA DOMPERIDON CISAPRID TRIMEBUTINA ANTI H2 ANTI H+ SUCRALFAT ALGINAT DIOSMECTITA

ANTISECRETORII
x x

MEDICATIE TOPICA
x x x

MEDICATIA PROKINETICA
x

MOD DE ACT.
x x x

CONTRACTIA SIE CLEARENCE ESOFAGIAN EVACUARE GASTRICA

x x x

EFICIENTA IN ESOFAGITE DE GRAD A / B ASOCIERE CU ANTISECRETORII DUPA ANTISECRETORII SCAD FRECVENTA RECIDIVELOR

PROKINETICE
x

METOCLOPRAMIDA
x

3 X 10 mg/zi ; EFICIENTA < ; RA SNC 3 X 10 mg / ZI ; EF = METOCL ; RA =0 3 X 10 mg / zi ; CEL MAI EFICIENT ( COMPLEX ) MAJORITATEA STUDIILOR ==> EF = AH2 ESOF GR A / B ; RA = DIAREE < K 3 X 100 mg / zi ; EF SIMILAR CISAPRID. MEC DIFERIT

DOMPERIDON (MOTILLIUM )
x

CISAPRID ( COORDINAX, UNIPRIDE )

x x x

TRIMEBUTINA ( DEBRIDAT )
x

ANTISECRETORII - IDEAL
x x x x x x x

1. DISPARITIA RAPIDA A SIMPTOMELOR 2. pH / 24 h > 4 3. CICATRIZARE RAPIDA A LEZIUNI ( 4s) 4. CONTROL SIMPTOME ATIPICE 5. PREVENTIA RECIDIVELOR DUPA STOPAREA 6. RAPORT PRET / EFICIENTA FAVORABIL NECESAR pH > 4 > 21 h / ZI 8 s ( BELL et al 1992

ANTISECRETORII - H2 BLOCANTI
( CIMETIDINA 1600 mg / zi ) x RANITIDINA 300 mg / zi x FAMOTIDINA 40 mg / zi x NIZATIDINA 150 mg / zi x ROXATIDINA 150 mg / zi
x
x DOZE

DUBLE x DOZE FRACTIONATE x EFECT MAI SLAB CA IPP

ANTISECRETORII - IPP
x x x x x

OMEPRAZOL 20 - 40 mg / zi (OMERAN) PANTOPRAZOL 20 - 40 mg / zi LANZOPRAZOL 30 mg / zi RABEPRAZOL 20 mg / zi ESOMEPRAZOL 40 mg

x x x x x

MAI APROAPE DE IDEAL EFECT 36 h = ADMINISTRARE UNICA UNEORI DOZE DUBLE ( 80 mg / zi ! ) TIMP LUNG PT CICATRIZARE DURABILA 8 - 12 s CAZURU SEVERE = ASOCIERE CU PROKINETICE

MEDICATIA TOPICA
x x x

SUCRALFAT ( GASTROFAIT ) ALGINAT ( GAVISCON , ACTAPULGITE ) ALCALINE ( ANTIACIDE )

x x x x x

CLASIC FOLOSITE EFICIENTE PE SIMPTOME FOLOSITE A DEMANDE NU SUNT DOVEZI DE EFICACITATE PE LEZIUNE SUNT MAI ACTIVE PE SIMPTOM DECAT PLACEBO

MANAGEMENTUL TERAPIEI . MEDICALE IN BRGE

x x x x x x x x x

GRAVITATEA SIMPTOMELOR PRE / POST -ENDOSCOPIE SEVERITATEA ESOFAGITEI PREZENTA COMPLICATIILOR STRATEGIA TERAPEUTICA TRATAMENTUL DE TERMEN LUNG RELATIA COST EFICIENTA CALITATEA VIETII DECIZIA INTERVENTIEI CHIRURGICALE

MANAGEMENT MEDICAL
x

GRAVITATEA SIMPTOMELOR INFLUENTEAZA DECIZIA ENDOSCOPIEI INFLUENTAREA CALITATII VIETII

x x x

x x

PRE / POST ENDOSCOPIE PRE =

x

AH2 PROK IPP

TEST TERAPEUTIC CU IPP = CONTINUI CU IPP 1/2 DOZA PROK SAU AH2

POST = FUNCTIE DE GRAD ESOFAGITA / COMPLICATII

ESOFAGITA
x

A / B ( I / II ) = AH2 SAU PROK EVENTUAL IPP C / D = IPP +/- PROK COMPLIC = IPP DE LUNGA DURATA + /- PROK MINIM 12 s ! DOZE DUBLE ( ex 40 mg OME/ ZI MINIM

x x x x

STRATEGIA TERAPEUTICA
x x x

STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP SAU ADAUGAREA DE PROK STEP DOWN = DOZE DESCRESCANDE DE IPP EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA
x x x x x

AH2 PROK IPP IPP x 2 IPP + PROK

INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI
x

x x x x

PACIENTI CU SIMPTOME RARE = MODIFICARE STIL DE VIATA SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU ENDOSCOPIE NEGATIVA ( ESOFAGITA ) = AH2, PROK = / - STIL DE VIATA ESOFAGITA A / B = A H2 6 - 8 s CU REEVALUARE ESOFAGITA C / D IPP 8 s COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI ! REEVALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT

CALITATEA VIETII
MASURILE GENERALE ( - TERAPIA POSTURALA ) AFECTEAZA CALITATEA VIETII FARA EFICIENTA DOVEDITA x MEDICATIA PE TERMEN LUNG MODIFICA CALITAETA VIETII x PIROZISUL / ESOFAGITA AFECTEAZA CERT CALITAETA VIETII
x

CONCLUZII
MASURILE GENERALE EFICIENTE PE SIMPTOME / INSUF PE ESOFAGITA x MASURILE GENERALE TRATAMENT STRICT INDIVIDUALIZAT x STEP UP / STEP DOWN ? x NECESITA DOZE MAI MARI + DURATA MAI MARE DECAT VINDECARE ULCER x REEVALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA SIMPTOME REBELE x SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==> DE RISC CHIRURGICAL / SITUATIE LOCALA x CHIR. DE ELECTIE ABORDAREA CELIOSCOPICA
x

COMPLICATIILE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

PROF. DR. MIRCEA DICULESCU Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni

COMPLICATII
x x ESOFAGITEI = BRGE = ESOFAGITA

x x x

x x

ULCERUL ESOFAGIAN STENOZA PEPTICA HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA SD BARRET CANCERUL ESOFAGIAN

ULCERUL ESOFAGIAN
RAR x PE ESOFAGITA SAU PE SD BARRETT ( SOLITAR ) x CLINIC DURERE RETROSTERNALA EXACERBATA DE ALIMENTE x PARACLINIC = RX SAU EDS x COMPLICATII = HDS, STENOZA x TRATAMENT = ESOFAGITA
x

STENOZA PEPTICA
x x x x x x x

PE ESOFAGUL DISTAL IN TIMPUL CICATRIZARII CLINIC DISFAGIE PROGRESIVA LA LUMEN < 13 MM SOLIDE-> SEMISOLIDE -> LICHIDE PARACLINIC = RX SAU EDS EDS => STENOZA DEASUPRA CARDIEI TRATAMENT: MEDICAL ? ; EDS ( DILATATII CU BUJII SAU BALONAS ) ; CHIRURGICAL

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

x x x x

x x

DE OBICEI MICA RAR ( <2,5 % ) DATORITA ESOFAGITEI SAU ULCER CLINIC HEMATEMEZA CU SANGE ROSU DAR DE OBICEI MELENA ( HDS E MICA ) PARACLINIC DOAR EDS TRATAMENT DE OBICEI MEDICAL = PPI

SD BARRETT SAU ENDOBRAHIESOFAG

x

x x

DEF = METAPLAZIA EPITELIULUI ESOFAGIAN MALPIGHIAN CU EPILTELIU CILINDRIC GASTRIC SAU INTESTINAL MORFOLOGIE EXTERIOARA ESOF = N; RAPORTURI ESOFAGIENE = N EPIDEMIOLOGIE
x x

INCIDENTA ( CAMERON ) = 4 %.ooo. EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 %

PATOGENIE = RGE => MODALITATE DE APARARE LA ACID

ENDOSCOPIE

79

CLASIFICARE
x x x

ANATOMOPATOLOGICA BARRETT LUNG = > 3 CM DEASUPRA JEG * BARRETT SCURT = < 3 CM DEASUOPRA JEG

x x

* MAREA MAJORITATE A MALIGNIZARILOR

HISTOPATOLOGICA TIP JONCTIONAL = CEL MUCOSECRETANTE TIP FUNDIC SECR CLORHIDROPEPTICA ( SAU ATROFICA ) TIP INTESTINAL ( ABSORBTIV ) *

DIAGNOSTIC
x

CLINIC 30 % ASIMPTOMATICI IMPOSIBIL FATA DE BRGE PIROZIS MAI RAR POP CU RISC
x x x

PARACLINIC DOAR EDS SI HISTOPATOLOGIC B. SCURT DG DOAR IN 1 % DIN EDS !!, 18 % BP

x x x x

CHIR ANTIREFLUX SCLERODERMIE, CREST PSIHICI

COMPLICATII
x

DISPLAZIE TIP 1 = GRAD SCAZUT ( ADENOMATOS ) TIP 2 = GRAD INALT ( PSEUDOSTRATIFICAT ) = CARCINO MIN SITU

MALIGNIZARE = ADENOCARCINOM TIP 1 = PROTRUZIV TIP 2 = SUPERFICIAL PLAT TIP 3 = DEPRIMAT

x x

TRATAMENT
MEDICAL = IPP TIMP LUNG x ENDOSCOPIC
x
x TERAPIE

FOTODINAMICA x ARGON PLASMA x REZECTIA PRIN STRIP BIOPSY A INSULELOR DE MUCOASA DISPLAZICA
x

CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SEVERA SAU CANCER

CANCERUL ESOFAGIAN
x

ADENOCARCINOM = x PE SD BARRETT LUNG x CU METAPLAZIE INTESTINALA RELATIE CU BRGE

x

CARCINOM EPIDERMOID = PE MUCOASA NORMALA FACTORI ETIOLOGICI = FUMAT ( MESTECAT TUTUN ), ALCOOL, ALIMENTE CONDIMENTATE ( HENAN - CHINA ) CANCE RORL SINCRON SAU METACRON

CONCLUZII
x TRATAMENTUL

IN

STADIUL DE REFLUX GASTRO -ESOFAGIAN SAU ESOFAGITA NECOMPLICATE