Sunteți pe pagina 1din 11

Aspecte privind abordarea terapeutic a pacienilor diagnosticai cu tulburare de personalitate borderline

Maria Estela MIHOC

Rezumat: Toi clinicienii sunt de acord cu faptul c terapia cazurilor de tulburare de personalitate borderline este extraordinar de provocatoare i solicitant emoional. Din cauza crescutei implicri temporale i emoionale i a complexitii procesului terapeutic, muli practicieni evit s lucreze cu pacieni cu un astfel de diagnostic. Se tie despre acetia c sunt susceptibili s prseasc terapia, s treac la act n mod autodistructiv, s formuleze cereri neobinuite pentru un tratament special din partea psihoterapeuilor, s i provoace s i transgreseze limitele profesionale i s-i chinuie cu telefoane neobosite la diverse ore din zi i din noapte. Drept urmare, reprezint o condiie necesar ca terapeutul care se angajeaz ntr-o psihoterapie intensiv cu pacieni borderline s fie experimentat sau s fie supervizat de ctre colegi experi. Dei abordarea terapeutic a pacientului diagnosticat cu tulburare de personalitate borderline variaz n funcie de nevoile acestuia, au putut fi conturate de-a lungul timpului o serie de principii tehnice care se aplic la majoritatea pacienilor borderline. Ne propunem aadar ca n acest articol s prezentm cteva repere utile n desfurarea travaliului terapeutic cu pacienii diagnosticai cu tulburare de personalitate borderline. Cuvinte cheie: borderline, tulburare de personalitate, psihoterapie, strategii terapeutice

Abstract: All the clinicians agree that the treatment of the borderline personality disorder cases is extremely challenging and emotionally demanding. Because rearing time and emotional involvment and the complexity of the therapeutic process, many practitioners are reluctant to work with patients with such a diagnosis. It is known about them that they are likely to leave therapy, switch to the self-destructive act, make unusual demands for special treatment by psychoterapists, causing them to transgression the professional boundaries and his relentless struggle with phones at different times of day and night. Therefore, it is a prerequisite for the therapist who engages in intensive psychotherapy with borderline patients to be tested or to be supervised by expert colleagues. Although the therapeutic management of patients diagnosed with borderline personality disorder varies depending on their needs, it have been shaped over time a series of technical principles that apply to enough borderline patients. We therefore propose to present in this article some useful guidelines in the conduct of therapeutic process with patients diagnosed with borderline personality disorder. Key words: borderline, personality disorder, psychotherapy, therapeutic strategies

Psiholog Psihoterapeut, Cabinet Individual de Psihologie Mihoc Maria Estela contact@psiholog-bacau.net, http://www.psihoterapie.psiholog-bacau.net/tulburarile_de_personalitate.htm

Tulburarea de personalitate borderline Istoric i evoluie conceptual Cutnd s identificm originea clasificrii americane a bolilor psihiatrice, ne vom ntoarce in timp pn n anul 1849, cnd Isaac Ray, director al spitalului Butler din Rhode Island, a prezentat o lucrare care propunea un sistem uniform de denumire, clasificare i nregistrare a bolilor mentale. Ulterior, n anul 1933, Academia de Medicin din New York va realiza primul manual de statistic a bolilor mentale adoptat de Asociaia American de Neurologie, iar n anul 1952 Asociaia Psihiatric American (APA) va hotr publicarea unui sistem de clasificare i codificare a bolilor psihice sub denumirea Diagnostic and Statistical Manual (DSM) . Abia n anii 1970, odat cu apariia celui de-al treilea manual DSM, vor fi postulate primele criterii de diagnostic explicite pentru entitile clinice cunoscute, fapt ce va reprezenta o veritabil revoluie n clasificarea bolilor mentale. Din acest moment, odat cu introducerea sistemului de evaluare multiaxial, va fi recunoscut distincia i intercondiionarea reciproc dintre tulburrile psihice si structurile personalitii, abordarea terapeutic a tulburrilor de personalitate devenind unul din obiectivele psihiatriei i psihologiei clinice i bucurndu-se de tot mai mult atenie n ultimii ani. Termenul borderline a fost ntrebuinat prima dat pentru a descrie acei pacieni care nu erau suficient de bolnavi pentru a fi diagnosticai ca schizofreni, dar care erau prea tulburai pentru a urma un tratament psihanalitic clasic. n 1949, Hoch i Polatin, pentru a eticheta starea acestui grup, au introdus categoria schizofrenie pseudonevrotic, caracterizndu-i pe acei indivizi care prezentau un model simptomatic de pannevroz, pananxietate, pansexualitate. n 1953, Robert Knight caracterizeaz acest grup prin descrierea deficienelor n funcionarea Eului, prin inabilitatea de a planifica n mod realist, de a se apra mpotriva impulsurilor primitive i prin predominana procesului de gndire primar asupra celui secundar. n anul 1968, Grinker et al. au adus o anumit rigoare diagnostic sindromului, analiznd statistic aproximativ 60 de astfel de pacieni i sugernd ulterior c exist patru grupe de pacieni borderline, evolund pe un continuum de la un capt psihotic ctre unul nevrotic. Astfel, ei au difereniat un grup psihotic (I), un grup cu afecte negative predominante i cu dificulti n a menine relaii interpersonale stabile (II), un grup caracterizat printr-o lips general a identitii, care are drept rezultat nevoia de a mprumuta identitate de la alii (III) i un grup nevrotic (IV). ncercnd s gseasc numitorii comuni ai sindromul borderline, prezeni n fiecare din cele patru subtipuri, aceiai autori au identificat patru trsturi cheie comune (mnia ca afect principal sau unic, defecte n relaiile interpersonale, absena unei identiti consistente a Sinelui i depresia general) i au stabilit c sindromul borderline este n mod clar distinct de schizofrenie, toi aceti pacieni necunoscnd n timp deteriorri ctre schizofrenia franca. Otto Kernberg (1967, 1975) a
1 3 2

n text, tulburare de personalitate borderline = TPB n text, Asociaia Psihiatric American = APA 3 n text, Diagnostic and Statistical Manual = DSM
2

ncercat caracterizarea din punct de vedere psihanalitic a pacienilor borderline i, folosind o abordare combinata ntre psihologia Eului i teoria relaiilor de obiect, a introdus termenul de organizare a personalitii de tip borderline pentru a delimita acel grup care prezenta patternuri caracteristice de slbiciune a Eului (lipsa de toleran a anxietii, lipsa de control al impulsului, lipsa de canale de sublimare dezvoltate), trecerea ctre procesul de gndire primar (regresarea la o gndire cvasipsihotic n absenta structurii sau sub presiunea unor afecte puternice), mecanisme de aprare primitive (clivajul, idealizarea primitiv, forme timpurii de proiecie, mai ales identificarea proiectiv, negarea, omnipotena i devalorizarea) i relaii de obiect problematice (relaii de obiect internalizate patologice). Conceptul impus de Kernberg este distinct de caracterizrile fenomenologice existente care identific o tulburare de personalitate specific, termenul su cuprinznd multe tulburri de personalitate diferite, ntruct, n viziunea sa, pacienii cu tulburare de personalitate narcisic, antisocial, schizoid, paranoid, infantil i ciclotimic, sunt toi caracterizai ca avnd o organizare de personalitate de tip borderline subiacent. n 1990, Gunder, Zanarini et al. au identificat trsturi discriminatorii clare bazate pe cercetarea focalizat pe caracteristici descriptive ale sindromului borderline : gndire cvasipsihotic, automutilare, eforturi suicidare manipulative, preocupri despre abandon / nghiire, anihilare, cerine mari / sentimentul de a fi ndreptit, regresii n tratament, dificulti transfereniale. n anul 2000, Asociaia Psihiatric American public ediia a IV-a, revizuit, a DSM-ului, n care sunt prezentate criteriile actuale de diagnostic a TPB. Abordri terapeutice i strategii n tratamentul pacienilor diagnosticai cu TPB Ghidul de practic pentru tratamentul pacienilor cu TPB al APA (2001) recomand ca form de abordare terapeutic optim a acestor pacieni combinaia dintre medicaie i psihoterapie. Cele dou tipuri de tratament acioneaz n mod complementar, psihoterapia urmrind modificarea funcionrii ntregii persoane i fiind esenial pentru a-i ajuta pe pacienii diagnosticai cu TPB s ating stabilitatea, iar farmacoterapia intind rezolvarea simptomelor specifice. Acelai Ghid de practic al APA noteaz c exist dou psihoterapii validate empiric utilizate n tratamentul TPB: terapia psihanalitic / psihodinamic i terapia comportamental dialectic (TCD). Toi clinicienii sunt de acord cu faptul c terapia cazurilor de TPB este extraordinar de provocatoare i solicitant emoional. Din cauza crescutei implicri temporale i emotionale i a complexitii procesului terapeutic, muli practicieni evit s lucreze cu pacieni cu un diagnostic cunoscut de TPB. Se tie despre acetia c sunt susceptibili s prseasc terapia, s treac la act n mod autodistructiv, s formuleze cereri neobinuite pentru un tratament special din partea psihoterapeuilor, s i provoace s i transgreseze limitele profesionale i s-i chinuie cu

telefoane neobosite la diverse ore din zi i din noapte. Drept urmare, reprezint o condiie necesar ca terapeutul care se angajeaz ntr-o psihoterapie intensiv cu pacieni borderline s fie experimentat sau s fie supervizat de ctre colegi experi. Dei abordarea terapeutic a pacientului diagnosticat cu TPB variaz n funcie de nevoile acestuia, o serie de principii tehnice se aplic destul de larg la majoritatea pacienilor borderline. Ne propunem n continuare s prezentm cteva repere n desfurarea travaliului terapeutic cu pacienii diagnosticai cu TPB. 1. Aliana terapeutic O problem major n psihoterapia indivizilor borderline este natura precar a alianei terapeutice (Adler, 1979; Gabbard et all, 1988; Horwitz et al., 1996; Kernberg, 1976; Masterson, 1976; Modell, 1976; Zetzel, 1971). Pe parcursul tratamentului, datorit relaiilor de obiect haotice ale pacienilor, acetia au o mare dificultate n a-i vedea terapeutul ca pe o figur care i ajut i care lucreaz n colaborare cu ei n direcia unor scopuri recunoscute mutual. Este probabil ca acetia s l vad pe terapeut fie ca pe un adversar, fie ca pe un salvator idealizat. n aceste condiii, n momentul n care procesul devine deosebit de dificil, este util ca terapeutul s i reaminteasc pacientului scopurile stabilite n comun i s l reorienteze ctre acestea. Unul din mesajele care trebuie s fie repetate pacientului este acela ca terapia nu este obligatorie ci este un proces ales de ctre el pentru a atinge scopuri specifice care i scad suferina. ntruct pacienii uit frecvent de aceste scopuri, recapitularea lor i ajut s i aminteasc de faptul c terapeutul este un aliat care lucreaz n colaborare cu ei. Proiectul Mc Lean asupra angajrii n psihoterapie a pacienilor borderline (Franck, 1992) subliniaz faptul ca 60% din primii 60 de pacieni studiai i-au ntrerupt terapia n decursul a 6 luni, 77% din aceste cazuri de abandon fiind caracterizate de dificultatea dezvoltrii unei aliane ntre terapeut i pacient. Un alt studiu derulat asupra unor pacieni borderline care au ntrerupt terapia prematur (Gunderson et al, 1998) a surprins faptul c mai mult de jumtate din cei care au abandonat terapia au plecat mnioi dup o confruntare timpurie fcut de terapeut. S-a subliniat astfel importana utilizrii unor tehnici mai suportive pentru construirea alianei n primele faze ale terapiei, precum i recunoaterea realitii traumei timpurii sub forma abuzului n copilrie la muli dintre aceti pacieni (Gunderson i Chu, 1993; Gunderson i Sabo, 1993). Eroarea creia cad prad muli analiti i terapeui dinamici, orientai mai curnd ctre strategii expresive dect suportive, este de a fora interpretrile de transfer asupra unor pacieni nepregtii, care sunt orientai ctre externalizare i aciune mai degrab dect ctre reflecie, compromind astfel aliana terapeutic. n mod ideal, terapeutul, nainte de a oferi o interpretare a dinamicii incontiente, va trebui s creeze un mediu conintor prin validarea empatic a experienei pacientului. Prin validarea i recunoaterea efectelor traumei timpurii asupra

capacitii pacientului de a forma relaii de ncredere la vrsta adult, practicienii vor construi o alian terapeutic mai puternic. Stabilirea cadrului terapeutic i precizarea limitelor Din cauza naturii haotice a vieii pacientului borderline, stabilitatea i trebuie asigurat i impus din surse exterioare ct mai devreme n cursul procesului terapeutic. n acest sens, este indicat ca terapeutul s i prezinte nc din primele ntlniri (sub forma unui contract terapeutic la care va face referire ulterior pe parcurs) cadrul constant n care se va desfura psihoterapia. Vor fi clarificate aspectele ce in de relaia psihoterapeutic (ce este i ce nu este psihoterapia, prin ce difer relaia terapeutic de alte relaii), aspectele legate de plata edinelor, frecvena, regularitatea i durata limitat a acestora, politica legat de consecinele absenelor de la edinele programate. Pe lng stabilirea acestor condiii care vor face viabil psihoterapia, terapeutul va informa pacientul despre limitrile existente n interiorul cadrului de intervenie. Acesta va meniona clar c nu ine de rolul su s se implice n aciunile din viaa pacientului n afara edinelor, c disponibilitatea sa este limitat i c nu se ateapt s primeasc telefoane ntre edine dect n caz de urgen. De multe ori, aceste informaii intr n disonan cu ateptrile pacientului ca psihoterapeutul sa fie un salvator omnipotent, muli pacieni borderline privind limitele profesionale obinuite ca pe o deprivare cruda i cu scop punitiv din partea terapeutului. Lipsa unui sim consistent al identitii face ca pacienii borderline s fuzioneze uor cu un altul i pn la un punct s i doreasc asta. Ei pot cere n timp demonstraii mai concrete de grij din partea terapeutului (mbriri, edine extinse, scderi tarifare, disponibilitate permanent). n astfel de situaii clinicianul poate resimi dificulti n a menine distana emoional i a manifesta o lips de reacie total la cererile emoionale ale pacientului. Mai ales terapeuii nceptori pot tri sentimente de vinovie n ce privete stabilirea i meninerea limitelor i pot ncepe s depeasc limitele profesionale n numele flexibilitii sau al prevenirii suicidului (Gabbard, 1989; Gutheil, 1989). Paradoxul legat de implementarea limitelor este c, dei muli dintre pacieni cer o mai mare libertate, atunci cnd psihoterapeutul le-o acorda, ei se simt n mod paradoxal mai ru. Un studiu efectuat de Menninger i Colson (1995) a evideniat c n cazurile cu evoluie negativ, un numitor comun a fost eecul clinicianului de a pune limit comportamentelor de acting out. Este necesar ca terapeutul s se asigure c cei doi actori ai actului terapeutic se menin ntr-o stare de separare, n ciuda eforturilor de fuziune pe care le poate face pacientul, ntruct n lipsa unor limite clar susinute terapeutul se poate simi responsabil pentru comportamentele sau emoiile pacientului atunci cnd acesta ncearc s l responsabilizeze. Waldinger (1987), rezumnd succint grupul de comportamente care necesit implementarea de limite, le menioneaz pe cele care amenin sigurana terapeutului sau a pacientului i pe cele care pericliteaz psihoterapia nsi. Casement (1985) realizeaz distincia

util ntre cererile libidinale ale pacientului i cererile legate de nevoile de cretere. Dac primele nu pot fi gratificate fr a pune serios n pericol tratamentul i fr realizarea unor compromisuri etice serioase, cele din urm nu pot fi frustrate fr a se mpiedica creterea. Facilitarea colaborrii Prin definiie, pacienii diagnosticai cu TPB manifest dificulti n a coopera, a colabora i a prelua responsabilitatea pentru comportamentele proprii. Acest lucru e n mod special adevrat pentru pacienii care intr n terapie cu scopul expres de a se simi mai bine i nu pentru a face schimbri n viaa lor. Ei vor ca sentimentele lor de abandon s dispar, grijile s se diminueze i problemele cotidiene s fie rezolvate. Dorina lor secret este ca viaa lor haotic i ruinata de respingere s fie reglat de ctre o persoan ferm i care s se manifeste ca un printe bun, ideal. Ei cred c este responsabilitatea altcuiva s fac totul mai bine pentru ei i l deleag pe clinician pentru acest lucru. Stabilirea limitelor i contractul terapeutic scris sunt dou strategii puternice pentru a angaja pacientul n psihoterapie. De obicei aceste strategii sunt folosite cu pacienii diagnosticai cu TPB cu un nivel sczut de funcionalitate, care au intenii suicidare sau svresc trecerea la act n forme diverse. Contractele pot fi utilizate pentru a facilita aderena la tratament, reglnd prezena la ntlniri, manifestarea comportamentelor compulsive sau agresive i compliana la medicaie. O alt strategie care faciliteaz angajarea n procesul terapeutic este construirea unui mediu care s l conin pe pacient, prin ndeplinirea funciei de coninere a clinicianului. Aceasta se refera la primirea i pstrarea proieciilor pacientului fr a le absorbi sau rspunde la ele pn n momentul oportun, n care vor fi reorientate napoi ctre pacient, astfel nct acesta s poat integra aceste pri proprii lui, pe care anterior nu le putea tolera. Meninerea flexibilitii Pentru a aborda n mod adecvat un pacient diagnosticat cu TPB, clinicianul trebuie sa manifeste o atitudine flexibil. Raportndu-se la cunoaterea faptului c pacienii borderline cu un nivel nalt de funcionare, cu un Eu puternic i cu un grad mai mare de gndire orientat psihologic vor beneficia de pe urma unei psihoterapii orientat expresiv mult mai mult dect cei mai aproape de limita psihotic, care necesit un accent suportiv, terapeutul i va regla atitudinea i demersurile astfel nct s menin o alian terapeutic optim. Dincolo de aceasta, datorita faptului c prin comportamentul su pacientul borderline ncearc n mod subtil s le impun celorlali un mod anumit de a rspunde i de a simi, clinicianul va fi nevoit s i ajusteze interveniile n funcie de starea de moment a relaiei cu acesta. Terapeutul va trebui s-i permit suficient flexibilitate pentru a rspunde spontan la

forma de relaie de obiect care i este impus, dansnd pe muzica pacientului, pstrnd ns n acelai timp atitudinea i limitele profesionale. Astfel va asigura meninerea acestuia n relaie, acumulnd o bogie de informaii despre dificultile caracteristice lui n relaiile interumane, informaii pe care le va putea utiliza ulterior in scop terapeutic. Dac asigurarea constanei este parte integrant din strdania terapeutului de a crea un mediu conintor pentru pacient, rspunsul empatic la nevoile n schimbare ale pacientului este un factor critic n meninerea alianei terapeutice. Transfer i contratransfer Deoarece relaiile interpersonale tind s fie neobinuit de incomode pentru pacientul cu TPB, aspectele legate de realizarea transferului i contratransferului ar trebui s fie o grij considerabil a clinicianului. Transferul acestor pacieni acoper o gam care se ntinde de la neajutorare, dependen i fantezii de fuziune la dispre total. Contratransferurile comune clinicienilor includ stri de mnie, vin, antagonism, team, respingere, sentiment de manipulare, fantezii de salvare. Psihoterapeutul poate deveni mnios din cauza cerinelor absolutiste ale pacientului, a dependenei lui exagerate sau a comportamentelor de trecere la act. n astfel de situaii el trebuie s i monitorizeze i s i controleze gndurile i reaciile fa de acest tip de pacient, care este extrem de sensibil la elementele de paralimbaj ale interlocutorilor. Terapeutul poate rspunde la ostilitatea pacientului spunnd Am impresia c ncerci s m determini s m nfurii pe tine n loc s m lai s te ajut. S vedem dac putem nelege ce se ntmpl., sau o poate limita prin afirmaii de tipul Nu sunt sigur c vom face progrese dac continui s ipi. Este important s i controlezi mnia ca s o poi exprima ntr-un mod mai puin provocator. Recunoaterea i reintegrarea aspectelor Sinelui care au fost negate sau proiectate n alii Deoarece clivajul i identificarea proiectiv sunt mecanismele de aprare primare ale pacienilor cu TPB, sentimentul de a fi incomplet sau fragmentat e un fenomen de nucleu n psihopatologia borderline. Prin mecanismul clivajului pacientul poate s-i nege comportamentul avut n urma cu o lun, manifestndu-se ca i cum altcineva ar fi rspunztor pentru acel comportament. Lipsa de continuitate poate aprea de la sptmn la sptmn sub forma unor schimbri dramatice n felul n care el se prezint terapeutului. Sarcina acestuia din urm este de a lega aceste aspecte fragmentate ale Sinelui pacientului i de a interpreta anxietile subiacente. Prin identificarea proiectiv, pacientul borderline i proiecteaz n terapeut sau n alte persoane Sinele intern i reprezentrile de obiect. Terapeutul va ncerca s l ajute s neleag c el plaseaz n mod incontient propriile sale aspecte n alii, pentru a ine astfel sub control acele pri personale care l deranjeaz.

Promovarea mentalizrii Pacienii borderline tind s i considere propria percepie asupra realitii ca fiind absolut, (reprezentnd reflectarea acurat a realitii obiective) i nu o construcie personal, subiectiv, bazat pe propriile sentimente, credine interne i experiene trecute. Ei sunt convini n majoritatea cazurilor c viziunile lor asupra celorlali sunt corecte, ntruct sunt incapabili s reflecteze asupra lumii interne a altora. Ca atare, datorit retririi unor relaii de obiect interne din trecut bazate pe traum, pacientul borderline nu mai poate gndi sau reflecta limpede i dezvolta adesea convingeri aproape delirante, obligndu-l pe terapeut s joace un rol n drama sa interioar. Intensitatea i persistena cu care pacientii borderline i exprim convingerile cu caracter cvasidelirant i poate determina uneori pe unii psihoterapeui s se ndoiasc de ei nii. O cale de a promova mentalizarea este aceea n care clinicianul ncurajeaz clientul s i exprime fantasmele privind starea interioara a terapeutului, ori de cte ori observ schimbrile sentimentelor pacientului de la un moment la altul. Sunt utile ntrebrile sub forma Cum crezi / gndeti c m simt eu n legtura cu ? Permiterea transformrii clinicianului n obiectul ru Una dintre provocrile cele mai mari n psihoterapia pacienilor borderline este cea de a tolera i de a conine mnia intens, agresivitatea i ura pacientului. ntruct aceti pacieni au internalizat un introiect detestat i posibil abuziv pe care ncearc cu disperare s-l externalizeze prin identificare proiectiv n dimensiunile transfereniale i contratransfereniale ale diadei, terapeuii se simt frecvent acuzai n mod fals. Pacienii borderline au tendina de a recrea cu terapeutul o relaie de obiect intern sado-masochist din copilrie pentru c, ntr-un mod paradoxal, gsesc c e previzibil, familiar i linititor s recreeze aceast relaie. Cnd terapeutul rezist tentativei pacientului de a recrea aceasta relaie, adesea pacienii pot amplifica provocarea ncercnd i mai mult s l transforme (Fonagy, 1998). Reaciile de aprare ale terapeutului n faa acestei agresiviti pot varia de la a ncerca s fie ct mai ponderai i echilibrai ca rspuns, la a face interpretri de transfer care s-l foreze pe pacient s i ia napoi ostilitatea n loc de a o proiecta n terapeut, a face comentarii ostile sau a exploda de mnie n faa pacientului. A permite transformarea n obiectul ru nu nseamn c terapeutul i pierde orice sens al cadrului profesional, ci c funcioneaz ca un container care accept proieciile pacientului, ncearc s le neleag i s le pstreze pentru pacient pn cnd acesta e din nou n stare s in aceste aspecte pentru sine. Starea ideal pentru terapeui este cea descrisa de Gabbard i Wilkinson (1994), n care terapeutul i permite s fie supt n lumea pacientului n timp ce i pstreaz abilitatea de a o observa n aciune n faa ochilor si.

Iniierea i finalizarea terapiei a)Iniierea terapiei: confruntarea cu instabilitatea, ambivalena, mnia pacientului i gestionarea acestora Datorita instabilitii i ambivalenei pacienilor cu TPB, intervievarea acestora reprezint o provocare pentru clinician. Labilitatea i instabilitatea vor fi prezente nu numai la nivel emoional i cognitiv ci i n relaia cu clinicianul. Instabilitatea privind relaia terapeutic poate fi gestionata prin concentrarea n mod empatic asupra sa, prin focalizarea i urmrirea discuiei, reducerea izbucnirilor i controlarea diversiunilor. n intervievarea acestui tip de pacient este recomandat utilizarea ntrebrilor deschise n locul celor nchise sau intite. (Sperry, 2006). ntruct instabilitatea afecteaz raportul, clinicianul trebuie ca n mod continuu s contientizeze prezena i efectul su. ntr-o manier similar celei n care relaioneaz cu ceilali, aceti pacieni i vor dirija mnia ctre clinicieni. Clinicienii cu experien se ateapt ca pacienii cu TPB s relaioneze n acest fel la nceputul terapiei i tiu c acest tip de interaciune va spori tensiunea n relaia terapeutic, astfel nct i canalizeaz eforturile pentru gestionarea acestei tensiuni i asigurarea resurselor pentru a pstra o alian terapeutic la un nivel de lucru activ. Gestionarea ambivalentei presupune confruntarea afirmaiilor contradictorii ale pacientului n timp ce se manifest o nelegere a strilor sale ambivalente. El poate s descrie cu entuziasm o nou relaie ntr-un moment i apoi s o devalorizeze n momentul imediat urmtor cnd i amintete unele lucruri neplcute despre relaie. n general, confruntarea terapeutic poate neutraliza mecanismele de clivaj i de identificare proiectiv, modernd att idealizarea ct i devalorizarea. Confruntarea terapeutica l va ajuta de asemenea s realizeze c ambivalena sa este rezultatul unei percepute lipse de suport i nelegere din partea celorlali. n final, confruntarea terapeutica permite pacientului s realizeze dureros msura n care a permis altora s influeneze n mod profund starea lor de bine (Waldinger, 1987). Confruntarea terapeutic nu este indicat atunci cnd exist evidene ale unui abuz fizic sau sexual n copilria pacientului, cel puin n primele faze ale tratamentului, existnd o literatur vast care prezint modul n care tratamentul este modificat n astfel de situaii (Gunderson & Chu, 1993). b) Finalizarea terapiei Finalizarea terapiei poate fi deosebit de dificil i stresanta pentru pacientul cu TPB. ntruct abandonul este esena dinamicii patologiei borderline, modificarea schemei de abandon reprezint obiectivul central al tratamentului. E esenial ca planul de tratament s includ dispoziii care s ajute la rezolvarea pierderilor interpersonale. A spune la revedere i a purta doliu sunt abiliti pe care majoritatea pacienilor cu TPB nu i le-au dezvoltat niciodat, astfel nct terapia devine spaiul n care se asigur dezvoltarea acestor abiliti i experiena emoional corectiv. Terapia trebuie de asemenea s prevad modul n care pacientul se va

descurca cu pierderea anticipat a clinicianului n faza de final a tratamentului. Pierderile trebuie recadrate ca pierderi necesare, iar abandonul ca amintire care este preuit i nu uitat, acestea fiind vzute ca oportuniti de dezvoltare. De obicei, hipersensibilitatea pe care muli pacieni suferinzi de TPB o experienieaz anticipnd pierderea poate fi n parte ameliorat prin edine de nrcare care se petrec cu o frecven din ce n ce mai redus. Aceast rrire a edinelor permite pacientului s i conin temerile de abandon, i ofer oportunitatea s foloseasc obiecte tranzacionale i s dezvolte un sim al constanei de sine ntre sesiuni. ntruct pacienii cu TPB pot reveni cu uurin la tiparele lor dezadaptative, faza final a tratamentului trebuie s se focalizeze masiv pe prevenirea recderilor. Scopul acestei faze este reprezentat de conceperea n maniera colaborativ a unui plan de autoterapie sau de self management care s l ajute pe pacient s prevad dificultile susceptibile s apar imediat dup finalizarea terapiei i s gestioneze situaiile problematice. Clinicianul va recomanda acestor pacieni s i asigure o or pe sptmn n care s continue progresul fcut n tratamentul formal. Pacienii sunt ncurajai s gndeasc n perspectiv, analiznd evenimentele sptmnii urmtoare, prezicnd situaiile care pot fi deranjante i s plnuiasc moduri adecvate de a aciona n momentele respective. Terapeuii i vor ajuta clienii s i rspund la urmtoarele ntrebri: Ce pot s fac dac constat c revin la vechiul tipar comportamental ?, Ce ar trebui s fac dac ncep s cred iar n vechile credine mai mult dect n cele noi ?, Ce trebuie s fac dac am o recdere ?

Bibliografie 1. Holdevici Irina (2009) Psihoterapia cognitiv comportamental n tulburrile de personalitate, pp 563-705. Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, Bucureti 2. Niretean Aurel, Lzrescu Mircea (2007) Tulburrile de personalitate. Editura Polirom, Iai. 3. Niretean Aurel (2006) Tulburrile de personalitate Interpretri doctrinare i condiii de comorbiditate, University Press, Trgu Mures 4. Niretean Aurel (2006) Tulburrile de personalitate repere manageriale, pp 59-63. Covrig Carmen, Zichil Gelu, Turcu Iustinian, Chiri Roxana, Lzrescu Mircea, Chiri Vasile, (2006). Calitatea vieii n psihiatrie. Editura Vicovia, Bacu. 5. Mu Cristina, Ioni Rodica, tefnache Andreea, Puiu Gabriela, Patrichi Bogdan, Manea Mirela (2006) Managementul terapiei tulburrii de personalitate borderline, pp 7885. Covrig Carmen, Zichil Gelu, Turcu Iustinian, Chiri Roxana, Lzrescu Mircea, Chiri Vasile, (2006). Calitatea vietii in psihiatrie. Editura Vicovia, Bacu. 6. Radu Vrasti (2011) DSM 5, o sarcin peste termen sau o privire fugar asupra dezvoltrii lui. Psihiatru.Ro 7. Dominique Page, Richard Toth, Aziz Salamat (2008), Tulburarea de personalitate de limit. Ovide Fontaine, Philippe Fontaine (2008) Ghid clinic de terapie comportamentala i cognitiv, Editura Polirom, Iai 8. Glen O. Gabbard (2007) Tulburri de personalitate borderline, pp 400-447. Tratat de psihiatrie psihodinamic. Editura Trei, Bucureti 9. John M. Oldham, M.D., Chair, Glen O. Gabbard, M.D., Marcia K. Goin, M.D., Ph.D., John Gunderson, M.D., Paul Soloff, M.D., David Spiegel, M.D., Michael Stone, M.D., Katharine A. Phillips, M.D. (2001). Practice Guideline for the Treatment of Patients with Borderline Personality, APA Practice Guidelines 10. John G. Gunderson, M.D., Paul S. Links, M.D. (2008). Borderline Personality Disorder nd A Clinical Guide, 2 ed. American Psychiatric Publishing. Inc 11. Arthur Freeman et al. (2005). Encyclopedia of cognitive Behavior Therapy, Springer Science + Business Media Inc. 12. Len Sperry (2006) Cognitive Behavior Therapy of DSM-IV-TR Personality Disorders, Taylor & Francisc Inc. 13. John F. Clarkin, Ph, Frank E. Yeomans, MD, Ph, Otto F. Kernbera, MD, (2006) Psychotherapy for Borderline Personality - Focusing on Object Relations, American Psychiatric Publishing, Inc. 14. Jerold J. Kreisman, MD, Hal Straus () Sometimes I Act Crazy Living with Borderline Personality Disorder. John Wiley & Sons, Inc

S-ar putea să vă placă și