Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Come 2 - Studenti
Come 2 - Studenti
Insuficienta cerebrala acuta Absenta constientei de sine sau a mediului inconjurator Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi
Fiziopatologie
Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului (lez. anatomice structurale)
Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma metabolica) alterarea substratului energetic, modificarea potentialelor de repaus ale membranelor neuronale, anormalitati ale neurotransmitatorilor
Neuroanatomie simplificata
Trezirea : unde este localizata?
Sistemul reticulat activator ascendent miezul trunchiului cerebral Input de la numeroase aferente somatice Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu structurile corticale) si sistemul limbic
Gravitatea depinde de profunzimea si de durata ei Coma nu este o stare permanenta pacientii fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de disfunctie nervos centrala Coma cronica = stare vegetativa persistenta
Deschiderea ochilor
Reactii verbale
Reactii motorii
Spontana Zgomote puternice Durere Fara raspuns Orientat Confuz Cuvinte incoerente Sunete fara sens Fara raspuns Executa ordine Localizeaza durerea Se apara adecvat Flexie Hiperextensie Fara raspuns
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Diagnostic diferential
Sindrom de locked in Areactivitate psihogena Mutism akinetic Moarte cerebrala
Mutism akinetic
Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic) dar vigil Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul lobilor frontali sau leziuni bilaterale talamice Ex: boala Creutzfeld-Jakob
Catatonia
Simptom complex asociat unor boli psihice grave:
stupor, mutism, modificari posturale Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa medicamentos
Sindromul Locked-In
Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii descendente) Poate cruta miscarea ochilor Poate cruta deschiderea ochilor EEG normal sau cu activitate alfa
Sindromul Locked-in
Infarct Pontin
Amintirile unui mort despre viata Carte publicata in 1997 de un ziarist francez care a avut un atac cerebral urmat de sindromul de locked in
Cauze
Neurologice
Traumatisme craniocerebrale Accidente vasculare cerebrale Tumori
Metabolice
Hipo/hiperglicemie Hiposodemie Encefalopatie hepatica
Endocrine
Panhipopituitarism mixedem
Toxice
Hematom subdural
Hematom epidural
Abces cerebral
Evaluare
Ancheta (contextul instalarii comei)
+ evolutia tulburarilor de constienta
Obiective terapeutice
A libertatea cailor aeriene B asigurarea respiratiei C asigurarea circulatiei
Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc vital imediat (hipoglicemia) Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene crescute si masuri terapeutice imediate
Bilant biologic
Glicemie Ionograma Gaze sanguine Ex. toxicologic
Explorari paraclinice
CT Punctie lombara
Coma postresuscitare
Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc spitalul!
In mod evident daca nu resuscitam nu va exista supravietuire, dar daca nu paraseste spitalul nu exista castig real
De ce mor pacientii?
Circa 1/3 leziuni SNC
Circa 1/3 leziuni miocardice Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc
Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433
Comatose survivors Asystole or VF 31-32C Cooling until neurologic recovery (3 hours to 8 days) Water-filled blanket
50 40
% 30
Benson DW, Williams GR Jr, Spencer FC, Yates AJ. Anesth Analg 1959; 38: 423-8.
Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)
Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to attempted resuscitation, and less than 60 minutes from collapse to restoration of spontaneous circulation 275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%) 137 patients received hypothermia
Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556
Hypothermia
Normothermia
Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556
Junko Suzuki
Machida City Museum Tokyo
ISTORIC
<1627 moarte = absenta respiratiei >1627 (W.Harvey) moarte = absenta reactivitatii respiratiei batailor inimii Moses Maimonides (1135-1204) nascut in Cordoba; rabin, filozof si medic care constata ca unui decapitat pentru cateva zeci de secunde ii mai bate inima
ISTORIC
1956 Lofstedt si von Reis - 6 pacienti ventilati cu absenta reflexelor de trunchi, hipotermie si poliurie - la autopsie au necroza cerebrala 1959 Wertheimer, Jouvet si Descotes vorbesc de moartea sistemului nervos
1959 Mollaret si Goulon publica in Revue Neurologique le coma depasse absenta respiratiei spontane (suport ventilator) absenta reflexelor de trunchi colaps circulator
1968 criteriile Harvard
MOARTE CEREBRALA =
Pierderea definitiva a tuturor functiilor neuronale integrative, moartea intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral
PIC
efect de masa edem
herniere
ischemie arteriala
oprire circulatorie
Autoliza creier
Silentium EEG
Leestma, Brain Death, 2001
cauza neurologica
IREVERSIBILITATEA
absenta ameliorarii la 6 ore
Anatomia creierului
Cortex Cerebral
Trunchi cerebral
mezencefal
Nerv cranian III reflex pupilar miscarea ochilor
Trunchi cerebral
Punte
nervi cranieni IV, V, VI miscari conjugate globi oculari reflex cornean
Trunchi cerebral
bulb
nervi cranieni IX, X reflex de inghitire reflex de tuse
Respiration
APNEEA
(TEST DE APNEE)
absenta miscarilor respiratorii dupa deconectarea de ventilator pina la PaCO2 = 60 mm Hg prealabila ventilatie 10 min cu O2 100% administrare de O2 100% pe sonda IOT sub controlul SpO2
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane Monitorul Oficial, ianuarie 1998
TESTE DE CONFIRMARE
EEG
potentiale evocate Doppler transcranial scintigrafie angiografie cerebrala
Teste confirmatorii
EEG
Normal
Electrocerebral Silence
Metabolism cerebral
Laureys et al. In Machado & Shewmon (eds): Brain Death and Disorders of Consciousness. Kluwer, 2004
Nevoia de transplant
donatori VS. lista de asteptare
100,000 90,000 80,000 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Deceased Donors
Wait List
Donarea de organe
Corneas (1905) Heart/Heart Valves (first fresh valve 1955) (first heart 1967) Lungs (1963) Liver (1963) Kidneys (1954) Pancreas (1969) Intestines (1987) Skin (1822)
Report of the Medical Consultans on Diagnosis of Death to the Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death.
Toate religiile monoteiste (crestinismul, iudaismul, islamul) s-au pronuntat in favoarea donarii de organe
Moartea cerebrala nu este un alt fel de moarte ci o alta modalitate de diagnosticare si definire a mortii ce are la baza criterii neurologice.