HIPERTENSIUNEA ARTERIAL PRIMAR

Definiii-terminologie: Hipertensiunea arterial reprezint cea mai important cauz de mortalitate si morbiditate cardiovascular. Presiunea arterial normal este acea valoare care nu determin modificri stucturale i funcionale la nivelul organelor int. Organele int sunt teritoriile vasculare n care presiunea arterial ridicat determin modificri structurale i funcionale cunoscute sub denumirea de remodelare vascular (creier, ochi, inim, vase periferice ). Hipertensiunea arterial reprezint creterea valorilor presiunii arteriale peste valorile tensionale considerate normale (< 130/ 80 mm Hg ). Incidena i prevalena bolii hipertensive : Frecvena exact a bolii nu este cunoscut, dar se utilizeaz datele de statistic din ultimii 5 ani n care se constat n Romnia c boala hipertensiv reprezint 28-30% din populaia general ( 20% la populaia ntre 40-60 ani; 28% la populaia 25-60 ani ). In SUA exist aproximativ 30-40 milioane de cazuri de HTA din care 2 milioane cazuri noi pe an. Studiile NHANES (National Health Epidemiologic Fellow up Study ) au comunicat o inciden a bolii hipertensive de 20% din pooulaia 18-74 ani, din care doar 27% este bine controlat terapeutic. HTA este mai frecven la populaia afroamerican dect la caucazieni, presiunea arterial crete cu vrsta, fiind mai frecvent la barbai fa de femei pn la menopauz, dup care frecvena bolii este mai mare la femei unde i complicaiile sunt mai severe. Boala hipertensiv este mai frecvent la populaia cu consum crescut de sare, fiind dependent i de tipul de societate . Este mai frecvent n societile n curs de dezvoltare fiind foarte rar la societile primitive. Clasificarea HTA Cea mai veche i simplist clasificare a HTA separ 2 grupuri mari de hipertensivi : -HTA primar, esenial, idiopatic ce presupune mecanisme patogenice multiple, fiind adesea foarte greu s se identifice cauza iniial ( 95% din cazuri) ; -HTA secundar ( 5 % din cazuri ) la care se poate identifica cauza iniial, fiind de cele mai multe ori curabil. Aceast clasificare scolastic astzi este mai puin util deoarece foarte multe cazuri de HTA primar antreneaz n evoluia lor modificri la nivelul rinichiului, implicnd n acel moment mecanisme secundare. Pe de alt parte HTA primar presupune mecanisme patogenice multiple facnd imposibil aprecierea dac aceste mecanisme sunt primare sau secundare. HTA secundare n cursul evoluiei lor determin aceleai modificri ca i HTA primar, astfel terapia antihipertensiv fiind n multe privine asemntoare. Datorit acestor aspecte, clasificarea i definiia HTA n acest moment au devenit arbitrare. In general nu se accept o clasificare a HTA, ci mai degrab se folosete termenul de clasificare a presiunii arteriale i aprecierea n raport cu factorii de risc, a riscului cardiovascular total att pe termen lung, ct i la 10 ani. In urm cu 30 ani Rose anticip aceast manier de definiie i clasificare a HTA i anume : HTA trebuie definit ca nivelul presional la care interveniile diagnostice i terapeutice fac mai mult bine dect ru .

Definiia i clasificarea actual a nivelelor presiunii arteriale (mm Hg )

Categoria PAS PAD Optimal <120 mmHg <80 mmHg Normal 120-129 mmHg 80-89 mmHg Inalt normal 130-139 mmHg 85-89 mmHg HTA gradul 1 (uoar ) 140-149 mmHg 90-99 mmHg HTA gradul 2 ( moderat ) 160-179 mmHg 100-109 mmHg HTA gradul 3 (sever ) >180 mmHg >110 mmHg HTA izolat sistolic >.140 mmHg <90 mmHg ( poate fi incadrat n gradul 1, 2, 3 ) ncadrarea unei hipertensiuni ntr-o anumit grup de risc nu este suficient, ci trebuie s se evalueze riscul cardiovascular att pe termen lung ct i la 10 ani.

Stratificarea riscului cardiovascular total la pacientul hipertensiv se face utiliznd o serie de factori de risc, atingerea organelor int i o serie de alte condiii clinice asociate. ncadrarea ntr-o anume clas de risc permite ulterior stabilirea strategiei terapeutice i evaluarea prognosticului unui pacient hipertensiv. Factorii de risc pentru boala cardiovascular utilizai la pacientul hipertensiv pentru stratificarea riscului sunt : -nivelul PAS i PAD ; -vrsta barbai > 55 ani ; -vrsta femei >65 ani ; -fumatul ; -dislipidemia : colesterol total >6,5 mmol/l ; >250 mg/dl; LDL colesterol > 4 mmol/l ; >155mg/dl; HDL colesterol B <1 mmol/l ; F< 1,2 mmol/l sau B <40 mg/dl ; F <48 mg/dl; -istorie familial de boal cardiovascular prematur ; -obezitatea abdominal (circumferina abdomenului B 102 cm ;F 88 cm ) ; -proteina C reactiv (CRP) 1mg /dl. In afara aprecierii riscului total cardiovascular se impune aprecierea prognosticului pacientului hipertensiv. Evaluarea prognosticului se face utiliznd urmtoarele grupe de factori : 1. atingerea organelor int; 2. diabetul zaharat; 3. condiii clinice associate. Atingerea organelor int utilizate pentru evaluarea riscului i prognosticului pacientului hipertensiv: -HVS EKG - Sokolow Lyon >38 mm, Cornell > 24 mm; ECO IMVS B>125g/m ; F>110 g/m ; -ngroarea peretelui carotidei > 0,9 mm sau placa aterosclerotic ; -Creterea moderat a creatininei serice ( B > 115-133 mmol/l; F > 107-124 mmol/l; B > 1,3-1,5 mg/dl ; F > 1,2-1,4 mg/dl ); 2. Diabetul zaharat reprezint un factor de risc independent major n evaluarea riscului cardiovascular la pacientul hipertensiv 3. Condiiile clinice asociate bolii hipertensive sunt reprezentate de ( utilizate n evaluarea prognosticului ) : -boala cerebrovascular : -AVC ischemic -hemoragia cerebromeningeal -AIT -boala cardiac : -IMA -angina pectoral -CABG -ICC -boala renal : - microalbuminuria (>300 mg/24 ore) - nefroangioscleroza - nefropatia diabetic (dac se asociaz i DZ) - IRC ( creatinina B > 133 mol/l ; F >124 mol/l sau B >1,5 mg/dl ; F>1,4 mg/dl ) - boala vascular periferic - retinopatia hipertensiv avansat ( caracterizat prin : hemoragii, exudate, edem papilar ) Utiliznd factorii de risc majori, atingerea organelor int i prezena DZ se poate realiza ncadrarea diagnostic a fiecrui pacient hipertensiv. Diagnosticul presupune stratificarea : - gradului de boala (stadiului ) - aprecierea riscului total imediat i pe termen lung (la 10 ani) 1.

n acest sens se utilizeaz un grafic care ia n calcul toi aceti factori de risc i de prognostic :

Presiune arterial (mmHg)

FR i boli asociate Normal 120-129 80-89 Risc mediu Normal nalt 130-139 85-89 Risc mediu Gradul 1 140-159 90-99 Risc cumulat mic Gradul 2 160-179 100-109 Risc cumulat moderat Gradul 3 180 110 Risc cumulat mare

Fr FR

1-2 FR

Risc cumulat Mic

Risc cumulat mic

Risc cumulat moderat

Risc cumulat moderat

Risc cumulat foarte mare

>3FR; OT +/ DZ Boli asociate HTA

Risc cumulat moderat Risc cumulat mare

Risc cumulat mare Risc cumulat foarte mare

Risc cumulat mare Risc cumulat foarte mare

Risc cumulat mare Risc cumulat foarte mare

Risc cumulat foarte mare Risc cumulat foarte mare

Diagnosticul HTA presupune :

1. 3. Stabilirea valorilor presiunii arteriale

2. Identificarea cauzelor secundare posibile ale HTA

Evaluarea riscului total cardiovascular prin depistarea factorilor de risc, atingerea organelor int i a condiiilor asociate sau bolilor concomitente. Metodele de diagnostic sunt : - msurarea repetat a presiunii arteriale (n condiii corecte ) - anamneza minuioas - examenul fizic - investigaii paraclinice-uzuale sau speciale n raport cu situaia clinic a pacientului hipertensiv. In elaborarea diagnosticului se vor utiliza n afara msurrii presiunii arteriale de ctre medic i : -monitorizarea ambulatorie automat a presiunii arteriale care aduce informaii despre valorile PAS maxime, PAD maxime, presiunii pulsului (diferene dintre PAS i PAD ), comportamentul diurn i nocturn al valorilor presiunii arteriale i elimin erorile diagnostice determinate de creterile presionale de la nivelul cabinetului (HTA de halat alb) -msurarea presiunii arteriale la domiciliu de ctre pacient -msurarea presiunii arteriale la efort sau n timpul testului de efort standardizat. Patogenia HTA primar Se impun cteva precizri i anume : - patogenia HTA este nc mult discutat i exist nc multe necunoscute - este o boal multifactorial i cu mecanisme patogenice multiple - exist factori determinani i factori contributori asociai i implicai n mecanismele patogenice (etiologie

i patogenie multifactorial )

PA normal este dependent de 4 factori: 1. Debitul cardiac (DC) 2. Frecvena cardiac (FC) 3. Rezistena vascular periferic (RVP) 4. Vscozitatea sanguin (VS) - Factorii majori hemodinamici sunt : DC, RVP - Modificarea fiecrui factor poate sta la baza iniierii mecanismelor patogenice ale bolii hipertensive - Modificarea factorilor majori DC, RVP, alturi de factori genetici si contributori reprezint mecanismul de baz al HTA primare - PA normal este rezultatul echilibrului ntre factori presori i depresori multipli - Acest echilibru se modific prin intervenia factorilor genetici i de risc cardiovascular. SCHEMA INTEGRATIV SIMPLIFICAT PRIVIND MECANISMELE PATOGENICE ALE HTA Predispoziia genetic +/Aport excesiv de sare Retenie de ap i de sare stress

Creterea excreiei renale de ap i de sare

creterea VP scderea LEC

creterea de Na i ap din peretele vascular

centrii nervoi superiori

VP i LEC normale (-) DC normal

creterea DC

crete reactivitatea vascular

centrii vasomotori bulbari

autoreglare

crete activitatea SNS vasoconstricie deficit de substane vasodepresoare i sau creterea R si A II cretere de aldosteron

RVP PA (cretere)

ngustarea lumenului

readaptarea baroreceptorilor

Principalii factori patogenici ai bolii hipertensive sunt : 1. Factori genetici 2. Factori hemodinamici 3. Factori neurogeni 4. Factori individuali ( consum excesiv de sare, obezitate, profesia, consum excesiv de alcool, mediu geografic) 5. Factori endocrini i umorali 6. Factori vasculari (factori derivai din endoteliu ) 7. Factori contributori 1.Factori genetici Rolul factorilor genetici n patogenia bolii hipertensive a fost recunoscut n urm cu 20 ani de ctre Camussi i Bianchi-1988 i ulterior n 1994 de ctre Swales. Conform teoriei lui Swales HTA este fenotipul final ce rezult din impactul factorilor de mediu asupra diferitelor gene influennd expresia acestora. Factorii de mediu acioneaz la nivel molecular influennd una sau mai multe gene i ulterior aceste modificri se repercut la nivel celular, tisular sau la nivelul ntregului corp, expresia final fiind nivelul presional. Nivelul Corp Fenotip final TA mediu mediu esut Celular Subcelular Molecular mediu mediu mediu

gene multiple Teoria genetic a HTA (Swales 1994 ) Exist forme de HTA n care se depisteaz o singur anomalie genetic (sindrom monogenetic) i care intereseaz reabsorbia renal de Na sau stimularea activitaii receptorilor mineralocorticoizi sau forme de HTA (mai frecvent ) n care sunt implicate mutaii genetice multiple ( HTA poligenic ).cum ar fi modificri la nivelul cromozomului 17,Y genele implicate in SRAA, EC, receptorilor AII , ANP endoteline ). Defectele genetice cunoscute ca fiind implicate n patogenia HTA sunt : - anomalii ale genelor care codific sinteza reninei; - anomalii i mutaii genetice ce determin transportul transmembranar de Na la nivelul tubului contort distal - anomalii ale genelor receptorilor 2 i 2 - mutaii n gena aducinei afectnd citoscheletul - anomalii enzimatice ( 11 hidroxilaza C7 ) - anomalii ale genelor ce codific sinteza kalikreinei, peptidului natriuretic atrial, enzima de conversie, neuropeptidul Y, AII, AT1R, carboxipeptidaza B 2.Factorii hemodinamici Presiunea arterial normal are la baz ecuaia : PA = DC. RVP (DC=debit cardiac ; RVP=rezistena vascular periferic )

HTA poate fi iniiat prin modificarea oricruia din cei doi parametrii ai ecuaiei. Aceti termeni sunt sub dependena altor factori : genetici, umorali, vasculari, neurogeni, renali. Din punct de vedere hemodinamic HTA trebuie privit ca fiind rezultatul modificrii acestei ecuaii :

HTA=

creterea DC i /sau RVP

Autoreglare

Intervenia factorilor hemodinamici n patogenia HTA trebuie privit ntr-un mod integrativ ( Kaplan ). aport crescut de Na reducerea nr. de nefroni stress modificri genetice obezitate disfuncie endotelial

retenie renal de Na

scindarea suprafeei de filtrare

stimularea SNS

lezarea membranei celulare

hiperinsulinism

stimularea SRA remodelare vascular creterea volumului sanguin vasoconstricie arteriolar

creterea presarcinii

creterea inotropismului

tahicardie

creterea PA = creterea DC .

creterea RVP

Exemple de HTA iniiat prin intervenia acestor factori sunt : - HTA la tineri (creterea DC) - HTA la hipertiroidieni (creterea DC) - HTA prin creterea volumului sanguin (ncrcare volemic creterea presarcinii) - HTA la vrstnici (creterea RVP) - Crizele hipertensive (stress, efort fizic inadecvat) - Progresia accelerat a HTA ca o consecin a creterii RVP ireversibil (fenomen de remodelare vascular) 3. Factorii neurogeni

Reglarea presiunii arteriale presupune intervenia celor dou arcuri reflexe majore care au ca punct de plecare : - baroreceptorii de nalt presiune de la nivelul arcului aortic i sinusului carotidian -baroreceptorii de joas presiune cardiopulmonari De la aceste nivele pleac semnale prin tractul solitar (calea aferent) la nivelul centrilor superiori i ulterior cile eferente pot fi parasimpatice (acetilcolina) i simpatice (NE-norepinefrina) care prin intermediul receptorilor determin efecte specifice.

SNC Baroreceptori aortici (presiune ) aferente simpatice NTS (nucleul tractului solitar) receptori cardio pulmonari ( presiune ) aferente vagale CORD eferente parasimpatice (Ach) NE eferente simpatice (NE) VASE

REGLAREA PRESIUNII ARTERIALE In HTA un rol important l joac SNS prin catecolamine (norepinefrina) care acioneaz att pe receptorii presinaptici ct i postsinaptici. Structurile nervoase implicate n reglarea presiunii arteriale sunt : - hipotalamusul anteromedian - aria anteroventral a ventriculului III - nucleul tractului solitar (care controleaz centrul vasomotor din bulb) - SNS-catecolamine - zonele (2) reflexogene baroreceptoare de nalt i joas presiune Intervenia SNS n producerea HTA se realizeaz prin aciunea catecolaminelor, ce acioneaz la nivelul receptorilor determinnd efecte variabile ce reprezint verigi patogenice importante STRESS

stimulare SNS (catecolamine)

RINICHI 1 receptori

VENE receptori

CORD 2 receptori

ARTERE receptori

crete renina crete AgII

crete tonusul venos

crete volumul bataie

scade raza arterial

crete presiunea venoas (crste ntoarcerea venoas) aldosteronul crete retenia de Na crete DC

crete

crete RVP

crete volumul sanguin

crete TA

4.Factori individuali A. Consumul excesiv de sare poate s induc HTA prin creterea volumului plasmatic , a DC i prin multiple mecanisme : - creterea reactivitii vasculare (creterea RVP) - alterarea transportului membranar de Na - defect n excreia Na (creterea reabsorbiei de Na sau reabsorbia total de Na la niveluluiTCD. B.Diet ce conine un raport Na/ K crescut (diet srac n K) C.Diet bogat n anioni de clor S-a constatat mai ales n rile dezvoltate o frecven crescut a HTA la persoanele cu o sensibilitate crescut la sare. Mecanismele sensibilitii crescute la sare : - deficit n excreia Na datorit creterii filtrrii glomerulare i reabsorbiei crescute total la nivelul TCD. - supresia eliberrii intrarenale a reninei - scderea secreiei peptidului atrial natriuretic - scderea activitii kalikreinei renale - retenie crescut de Na datorit creterii activitii de schimb Na H la nivelul TCP - creterea sensibilitii SNS i a reactivitii vasculare presoare - creterea Ca intracelular cu inhibiia transportului transmembranar de Na - cretera distensibilitii vasculare datorit inhibrii NO-sintetazei la pacienii cu diet hipersodat i creterea Na din peretele vascular Asociate sensibilitii la sare se citeaz i alte mecanisme : - rezisten la insulin - microalbuminuria - absena scderii valorilor nocturne ale TA Sensibilitatea la sare este determinat genetic ; astfel la unii hipertensivi se constat asocierea cu fenotipul haptoglobina 1,1 sau polimorfism genetic al enzimei de conversie sau anomalii ale receptorilor 2 adrenergici. 5.Factorii endocrini i umorali Un rol important n patogenia HTA l joac sistemul renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) Angiotensinogen (ficat) inhibitori renin Angiotensina I CHIMAZA (ventriculi) EC (plmni, endoteliu) IEC aparatul juxtaglomerular blocante Renina (ischemie renal)

Angiotensina II Cortex adrenal Rinichi Interstiiu

Angiotensina III Angiotensinaza A SNC SNP Musculatura neted Cord

Aldosteron

creterea reabs. de ap i Na

Stim.simpatic creterea aportului de sare vasoconstricie creterea stimulare simpatic contractilitii

creterea reabs. creterea volumului de ap i Na extracelular creterea RVP creterea DC Angiotensina II reprezint substana vasoconstrictoare care odat produs acioneaz prin intermediul a dou tipuri de receptori. In funcie de tipul de receptori pe care acioneaz, induce efecte diferite. Angiotensina II SARTANI AT1 -vasoconstricie -remodelare vascular AT 2 -vasodilataie - antiproliferare

Dovada implicrii SRAA n patogenia HTA primare este i rezultatul terapeutic favorabil al unor grupe de medicamente care acioneaz n 4 locuri diferite prin mecanisme specifice (marcate n scheme). Ali factori hemodinamici i umorali implicai n patogenia HTA sunt : a. Rezistena la insulin i hiperinsulinismul (sindrom metabolic) Mecanismele propuse ar fi : -creterea reabsorbiei renale de Na si apa - creterea sensibilitii la sare -creterea Na intracelular -scderea activitaii N/K atp-azei -creterea activitii pompei de Na/K -creterea acumulrii intracelulare a Ca -stimularea factorilor de cretere -reducerea sintezei de prostaglandine vasodilatatoare -creterea sintezei de endoteline -creterea rspunsului presor i a aldosteronului la Ag II b. Dislipidemia i creterea n circulaie a acizilor grai prin stimularea lipolizei, reducerea relaxrii vasculare dependente de endoteliu. c. Deficitul de leptin (la persoanele obeze) ; leptina este un hormon antiobezitate sintetizat de tesutul adipos care acioneaz central crescnd stimularea simpatic. d. Anomalii n metabolismul aminoacizilor e Deficitul de peptide natriuretice (brain, C-type) f. Scderea nivelului de adrenalin g. Sistemul kalikrein-kininelor (plasmatic i tisular) implicat n reglarea pe termen scurt a excreiei de Na h. Intervenia altor peptide vasoactive : calcitonina, dopamina, neuropeptidul Y, peptide opioide, serotonina, vasopresina i.Prostaglandinele :-tromboxanul A2 (vasoconstricie, agregare plachetar ), prostaciclina (vasodilataie), PGE2(vasodilataie), PGF2 (vasoconstricie) g. Deficit de medulipina I (rinichi) 6.Factori vasculari (derivai din endoteliu) Endoteliul vascular joac un rol important n patogenia HTA primare. Este un organ important care cntrete 1,5 kg i care produce o multitudine de substane vasoconstrictoare sau vasodilatatoare la contactul cu stimuli fizici (tensiunea parietal, shear stress-ul) sau chimici (LDL-colesterol oxidat, mediatori chimici) Endoteliul este responsabil de :

-vasodilataie prin : NO, factorul relaxant derivat din endoteliu, PGI 2, PGE2 -vasoconstricie prin : endoteline, tromboxan A2

SINTEZA ENDOTELINELOR stimuli : hipoxia, shear stress, hormoni circulani (Ag II, NE, LDL-oxidat, insulina) expresie de ARN m Pre-pro-ET 1 Big ET 1 ECE (enzima de conversie a endotelinei) ET 1

RETA (vasoconstricie, mitogeneza, stimulare simpatic, HTA

RETB (vasodilataie via NO sau prostaciclina)

Endotelinele acioneaz asupra a dou tipuri de receptori ET A si ET B (receptori ET C au fost descrii numai la animale). Receptorii ET A se gsesc predominant pe fibrele musculare netede de la nivelul vaselor i determin vasoconstricie. Receptorii ET B se gsesc la nivelul celulelor endoteliale i determin vasodilataie prin intermediul prostaciclinei i NO.

S-au descris mai multe endoteline n raport cu numrul de aminoacizi din structur, cea mai puternic vasoconstrictoare fiind ET 1. S-au descoperit nivele ridicate de ET 1 att la hipertensivii afroamericani ct i la albi. Se pare c hipertensivii prezint o cretere a expresiei genei ET 1 la nivelul musculaturii netede din arterele de rezisten, fapt ce sugereaz o implicare n mecanismul hipertrofiei vasculare. 8.Factori contribuitori i mai puin cauzali n patogenia HTA sunt multiplii : - dezvoltarea fetal, greutatea scazut la natere, numrul redus de nefroni - tulburri ale metabolismului Ca : -creterea Ca intracelular - creterea parathormonului plasmatic ( afroamericani) - scderea plasmatic a Ca ionizat - creterea excreiei urinare a Ca - deficiena aportului de K - deficit n Mg - expunerea prelungit la arsenic i carbon disulfid - fumatul poate determina creteri ale PA prin dezvoltarea insulinrezistenei i atenuarea relaxrii dependente de endoteliu - consumul exagerat de cafea (cofeina) - excesul de alcool se asociaz cu HTA prin mecanisme diverse : - alterarea membranei celulare - creterea eliminrii de Mg i ncrcarea celulei cu Ca - inhibarea transportului de Na - stimulare simpatic - insulinorezistena cu hiperinsulinism - pseudo Cushing sindrom (la marii butori) -sedentarismul poate contribui la meninerea HTA sau poate dezvolta HTA prin : - obezitate - hiperinsulinism -temperatura ambiant i altitudinea pot s joace un rol important n patogenia HTA. Valorile PA i complicaiile bolii hipertensive sunt mai frecvente n perioadele reci iar numrul de cazuri de HTA sunt mai multe la populaiile care triesc la altitudine. La pacienii hipertensivi se descriu i o serie de asocieri care nu sunt cauzale dar pot avea mecanisme comune sau sunt consecine ale HTA : - glaucom - hiperuricemie - scderea activitii t-PA - creterea activitii PAI 1 - creterea adeziunii plachetare prin creterea tromboglobulinei plasmatice - creterea numrului de leucocite (se asociaz cu creterea riscului cardiovascular Framingam) - creterea hematocritului - creterea fibrinogenului - creterea vscozittii sanguine Menopauza, creterea nivelului de estrogeni i scderea testosteronului par s fie i ele implicate n patogenia HTA. Complexitatea mecanismelor patogenice ale HTA primare conduc de multe ori la imposibilitatea stabilirii mecanismului unic iniial al bolii. Factorul genetic este adesea determinant, la care se adaug multitudinea de factori de risc care declaneaz cascade patogenice diferite, verigi multiple genernd n final tabloul complex al bolii hipertensive.

FIZIOPATOLOGIA HTA PRIMARE Presiunea arterial crescut pe durata a 24 ore permanent i mai ales nocturn determin n timp o serie de modificri structurale i funcionale la nivelul organelor int datorit aciunii directe a postsarcinii dar i indirecte prin consecinele neuroumorale secundare. Consecinele fiziopatologice sunt multiple la nivelul organelor int. 1. Afectarea cardiac se refer la :

a.Hipertrofia ventricular stng ce presupune hipertrofia miocitelor, a interstiiului i a matricei celulare datorit creterii postsarcinii, stimulrii factorilor de cretere, stimulrii 1 receptorilor adrenergici cu activarea factorilor de transcripie a ARN i a sintezei proteinelor ; un rol important n producerea hipertrofiei de ventricul stng l joac Ag II care stimuleaz proliferarea muscular. S-a constatat c exist o corelaie ntre HVS i polimorfismul anomaliilor genelor ce codific enzima de conversie, genotipul DD determinnd o cretere a enzimei de conversie plasmatice , o form sever de HTA i HVS important. Argumente n favoarea interveniei SRAA n patogenia HVS sunt rolul benefic al IEC n regresia HVS. HVS poate fi : - concentric - excentric In HTA se ntlnete forma concentric mai ales dependent de ncrcarea de presiune HVS este un mecanism adaptativ iniial, ulterior devine maladaptativa, determinnd ischemie miocardic, aritmii, moarte subit i IC. HVS depistat la pacientul hipertensiv reprezint un factor de risc major predictiv pentru evenimente cardiace vasculare severe n urmtorii 5-10 ani. b. Ischemia miocardic se produce prin : - creterea presiunii transmurale i compromiterea fluxului coronarian - afectarea i progresia aterosclerozei (disfuncie endotelial) Ischemia miocardic se exprim clinic prin sindroame coronariene : - cu supradenivelare de segment ST (IMA) - fr supradenivelare de segment ST (angina pectoral instabil, IM non Q) - angina pectoral de efort stabil c. Aritmiile asociate bolii hipertensive . Cele mai frecvente sunt : - fibrilaia atrial - aritmia extrasistolic ventricular - tahicardia ventricular Tulburrile de ritm ventriculare pot fi raspunztoare de moartea subit aritmic la pacientul hipertensiv. Mecanismele raspunztoare de apariia aritmiilor sunt : -alterarea structurii celulare -alterarea metabolismului celular -fibroza miocardic -scderea perfuziei miocardice -fluctuaiile postsarcinii d. Suprasolicitarea atrial stng (mrirea AS) apare precoce chiar naintea apariiei HVS, datorit creterii presiunii telediastolice. Mult vreme aceast consecin fiziopatologic a fost ignorat dar se constat c modificrile structurale atriale cu apariia remodelrii atriale determin n timp alte consecine severe i anume : -aritmii atriale (Fi A) -tromboza atrial -embolii sistemice -instalarea IC e. Insuficiena cardiac congestiv reprezint cea mai important consecin fiziopatologic a HTA primare. S-a constatat c 90% din pacienii cu IC au n istoria lor boala hipertensiv.

Mecanismul de producere a IC la pacientul hipertensiv poate fi schematizat astfel : HTA + obezitate DZ fumat dislipidemie

HVS IMA

disfuncie diastolic IC disfuncie sistolic deces

HTA determin HVS concentric cu alterarea relaxrii diastolice i a umplerii VS; n timp se instaleaz disfuncie diastolic i ulterior disfunie sistolic cu tabloul final al IC. Trecerea de la IC compensat la stadiul decompensat implic moartea programat celular (apoptoza). f. Afectarea vaselor mari presupune apariia : -insuficienei mitrale prin dilatarea inelului mitral i ulterior modificri degenerative -insuficiena aortic prin dilatarea rdacinii aortice i/sau diseciei de aort 2. Afectarea vaselor mari : -anevrismul de aorta necomplicat sau complicat cu disectie -ateroscleroza vaselor periferice cu sindrom de ischemie periferic -afectarea circulaiei cerebrale cu AVC :- ischemic -hemoragic -trombotic 3. Afectarea renal cu instalarea bolii vasculare renale terminale presupune nefroangioscleroza si insuficiena renal cronic. 4. Tulburari cognitive ce presupun pierderea capacitii de concentrare, memorie, tulburri de personalitate pn la demena senil.

EVALUAREA BOLNAVULUI HIPERTENSIV Presupune : - evaluarea pacientului nou diagnosticat -evaluarea de etap a unui pacient cunoscut cu HTA (in vederea controlului terapeutic al valorilor tensionale) Obiectivele evalurii clinico-paraclinice : - stabilirea diagnosticului de HTA -definirea caracteristicilor de baz (valorile TA, variaiile nictemerale) -anamneza pacientului hipertensiv -datele examenului obiectiv -identificarea atingerii organelor int -identificarea factorilor de risc -evaluarea cauzelor secundare de HTA Metode de evaluare : -evaluare clinic : - msurarea corect aTA - istoricul bolii - examenul clinic -evaluarea paraclinic -screening pentru depistarea cauzelor secundare de HTA Evaluarea clinic : Msurarea corect a TA Tensiunea arterial se caracterizeaz prin variaii importante att pe parcursul a 24 ore ct i ntre zile diferite .Se impun : - determinri repetate - masurtori la nivelul cabinetului, la domiciliul pacientului i msurarea automat pe parcursul a 24 ore Istoricul bolii : (antecedentele personale i heredocolaterale) 1. Durata, debutul aparent al bolii i nivelul presional anterior al TA 2. Elementele anamnestice sugestive pentru o HTA secundar : - antecedente de boal renal - boal renal : infecii urinare, hematurie, abuz de substane analgezice - ingestia de cocain, amfetamin, steroizi, AINS, ciclosporin, eritropoietin, contraceptive - episoade de anxietate, palpitatii, cefalee (feocromocitom) - episoade de slabiciune muscular, tetanie (hiperaldosteronism) 3. Depistarea factorilor de risc :

HTA ( n familie ) fumat boli cardiovasculare dislipidemie diabet zaharat - dieta ( consum crescut de sare ) - obezitate - sedentarism - tipuri de personalitate 4. Simptome ale atingerii organelor tinta : - cefalee - vertij - AIT deficite motorii, senzitive - palpitaii, dispnee, dureri precordiale - sete, poliurie, nicturie, hematurie - extremiti reci, claudicaie intermitent 5. Terapia antihipertensiva anterioara : medicamente, doze, reacii adverse 6. Factori personali,familiali i de mediu care pot influena presiunea arterial, riscul cardiovascular, evoluia i tratamentul. Pacientul hipertensiv poate fi : - asimptomatic depistat activ n condiiile unui examen clinic ntmpltor sau n cadrul programelor de profilaxie -simptomatic prezentnd simptome : - nespecifice : vertij, cefalee, acufene, fosfene, greata, parestezii, dureri toracice - specifice : legate de afectarea organelor tinta : AIT, durere anginoasa, tulburari de vedere, claudicatie intermitenta -semne i simptome legate de complictiile HTA cu care poate debuta boala ( AVC, boal coronarian, ischemie periferic ) Examenul obiectiv. n afara msurrii i aprecierii valorilor TA examenul clinic vizeaz depistarea afectrii organelor int, cauzelor de HTA i a factorilor de risc. n stadii precoce examenul clinic poate fi normal dar n stadii avansate el permite evidenierea unor semne care atrag atenia asupra gradului bolii, atingerilor de organe i complicaiilor, permind ncadrarea pacientului ntr-un grad de boal i ntr-o anume grup de risc. Semnele obiective : - pulsul poate fi : - normal - ritmic ( ritm sinusal ) -aritmic(FiA) - tahicardic ( IC) - slab ( disfunctie de VS ) - TA> 140/90 mm Hg (la cabinet, la vizite repetate ) : - pe 24 ore : 125/80 mmHg - acas : 135/85 mmHg Aceste repere tensionale permit etichetarea pacientului ca hipertensiv. Cu vrsta TAS crete i TAD scade crescnd presiunea pulsului care reprezinta un factor de risc pentru AVC ( PP = PAS PAD ) sau boala coronarian. Examenul cordului poate decela : cardiomegalie (n stadii avansate ) - ocul apexian deplasat la stnga - palparea zgomotului 4 (Z4) - Z1 poate fi normal - Z2 accentuat la focarul aortei sau dedublat paradoxal - Z3 prezent cnd s-a instalat insuficiena cardiac - suflu diastolic de regurgitare aortic parasternal stang ( presupune dilatarea aortei ascendente i nu leziune valvular )

suflu sistolic de regurgitare mitral sufluri la nivelul arterelor renale mas pulsatil abdominal ( anevrism de aorta ) sufluri pe arterele carotide, periferice modificri tegumentare la nivelul membrelor inferioare dac exist ischemie periferic deficite neurologice ( motorii, senzoriale ) asimetrie de puls i tensional (disecie de aort ) semne care sugereaz o HTA secundar : - sindrom Cushing, semne de hipertiroidie - neorofibromatoza (feocromocitom ) - nefromegalie ( rinichi polichistic ) - sufluri pe arterele renale - suflu sistolic de CoAo - TA redus la membrele inferioare fa de cele superioare ( CoAo ) EVALUAREA PARACLINIC A BOLNAVULUI HIPERTENSIV

a.

Investigaii de rutin : glicemie - colesterol total - HDL colesterol - trigliceride - acid uric - creatinina seric - hemoglobina/hematocrit - examen sumar de urin (sediment- hematii ) - electrocardiograma b. Investigaii indicate : - ecocardiograma - ultrasonografia carotidiana i femural - proteina C reactiv - microalbuminuria (esenial la pacienii cu HTA i diabet marker precoce al afectrii renale ) proteinuria cantitativ - examenul fundului de ochi b. Investigatii specifice (de specialitate ) : - evaluarea statusului cerebral, funciei cardiace i renale ( HTA complicat ) - explorri care vizeaz depistarea cauzelor de HTA secundar ( dozarea reninei, aldosteronului, corticoizilor, catecolaminelor, arteriografie renal, explorarea ecografic renal i a glandelor suprarenale, tomografia computerizat, RMN cerebral ) Invastigaii paraclinice pentru identificarea afectrii organelor int Depistarea afectrii organelor int este o etap important din evaluarea pacientului hipertensiv deoarece permite evaluarea riscului global cardiovascular, urmrirea evoluiei bolii i a rezultatelor tratamentului hipertensiv. 1. Evaluarea afectrii cardiace persupune : a.Radiografia cardiotoracic ce poate furniza urmatoarele elemente diagnostice : - cardiomegalie ( indicele cardiotoracic ICT>0,5 ) indicator de boal hipertensiv avansat - staz pulmonar ( linii Kerley B, infiltrate alveolare, lichid pleural ) n stadiul de IC - dilataie anevrismal a aortei toracice n cazul HTA complicate cu anevrism de aort toracic - eroziuni subcostale (n cazul HTA secundar coarctaie de aort ) b.Electrocardiograma standard evideniaz : - hipertrofia de ventricul stang - ischemia miocardic - aritmii, tulburri de conducere

Criteriile electrocardiografice pentru diagnosticul de HVS sunt : indicele Sokolow- Lyon ( S V1 + R V5 > 38mm ) - indicele de voltaj Cornell ( R aVL + S V3 > 2,8mV ) - indicele Cornell modificat voltaj durata > 2440mV/ms -1 specificitate 50-60% i sensibilitate 95% ) - scorul Romhilt Estes care ia n calcul urmtoarele : - criterii de amplitudine : una din modificrile : 3p - R sau S n conducerile membrelor 20mm sau 0,2 mV - unda S V1 sau V2 30mm sau 0,3mV - unda R V5 sau V6 30mm sau 0,3mV -modificrile segmentului ST-T ( pattern tipic de HVS cu modificari ale segmentului ST-T opus complexului QRS ) : - cu digitala - 3p - fr digitala - 1p -suprasolicitarea de AS ( componenta negativ a undei P din V1> 0,1mV i o durat mai mare de 0,04 sec) -3p - deviere axial stng - 30 0 - 2p - durata complexului QRS 0,09 sec 1p - deflexiunea intrinsecoid ( VAT ) in V5 V6 > 0,05sec 1p Se evideniaz : - HVS probabil = 4 puncte - HVS cert = 5 puncte Electrocardiograma mai poate evidenia : - bloc de ramur stng complet sau fascicular - suprasolicitare de AS ( componenta negativ a undei P n V1 mai mare de 1mm ) - aritmii ( FiA, tulburri de ritm ventriculare ) - modificri sugestive de ischemie miocardic )

c. Ecocardiografia transtoracic este o metod mai util i cu sensibilitate mai mare n diagnosticarea HVS, avnd i valoare predictiv pentru riscul cardiovascula. Criteriile ecocardiografice pentru HVS sunt : - septul interventricular > 11mm - peretele posterior al VS > 11mm

diametrul telediastolic al VS >57 mm grosimea parietal relativ raport raza/perete VS > 0,45 (pentru forma concentric este crescut i sczut pentru forma excentric de HVS ) - creterea masei VS peste 125 g/m2 la brbai i peste 110 g/m2 la femei - disfuncie diastolic apreciat prin scderea raportului E/A <1, prelungirea timpului de relaxare izovolumetric i a timpului de decelerare a undei E. Ecocardiografia mai poate evidenia ; - mrirea AS, VS - modificarea fluxului venos pulmonar n AS - tulburri de contractilitate - modificrile funciei sistolice (fracia de scurtare i fracia de ejecie ) n stadiile avansate de insuficien cardia c. Alte explorri : - scintigrama miocardic - RMN - coronarografia -test de efort Aceste metode snt utilizate n situaii speciale cum ar fi :boal coronarian asociat sau tulburri de kinetic,suspiciunea de cardiomiopatie dilatativ n stadiile finale. 2. Evaluarea vaselor sanguine la pacientul hipertensiv se face utiliznd metoda ultrasonografic i determinarea la nivelul carotidei a plcii de aterom i a complexului intim/medie ( raport ntre grosimea intimei i a mediei arteriale ), elemente de prognostic pentru AVC sau IMA. Raportul intim/medie 0,9 atrage atenia asupra leziunilor importante vasculare determinate de hipertensiune. Semai pot utiliza : - determinarea vitezei undei de puls ( cu dispozitive speciale ) - indicele de augmentaie Aceste metode aduc informaii suplimentare privind compliana arterelor mari i corelaia cu riscul pentru AVC. Evaluarea disfunciei endoteliale sau lezrii endoteliului vascular se poate realiza prin : dozarea endotelinelor, citokinelor, moleculelor de adeziune. NO, proteina C reactiv. Acete metode sunt nc n studiu i vor permite o evaluare precoce a leziunilor vasculare din boala hipertensiv. 3. Evaluarea afectrii renale n HTA presupune utilizarea urmtoarelor teste : - ureea sanguin - acidul uric - creatinina seric - clearence la creatinin - microalbuminuria ( 20 200 g/min sau 30-300 mg/24ore) - proteinuria total pe 24 ore (cantitativ ) Prezena insuficienei renale definit prin creatinina seric 133 mol/dl (1,5 mg/dl ) la brbai i 124 mol/l (1,4mg/dl ) la femei sau : clearence de creatinin de 60 70ml/min. i microalbuminuria reprezint factor de prognostic nefavorabil la pacientul hipertensiv care asociaz sau nu diabet zaharat. La pacientul diabetic hipertensiv prezena unei microalbuminurii semnificative atrage atenia asupra evoluiei spre boal renal terminal ( IRC ). In urina normal exist i o serie de proteine : microglobulina, IgG, transferina, haptoglobina care cresc la pacientul hipertensiv cu afectare renal. 4. Evaluarea afectrii circulaiei retiniene se face prin examenul fundului de ochi care evideniaza modificrile vaselor retiniene. Se utilizeaz nc, dei extrem de veche, clasificarea Keith Wagener care ncadreaz tipul de leziuni n 4 grade : - gradul 1 spasm arteriolar ; - gradul 2 modificri parietale arteriale, staz venoas ; - gradul 3 hemoragii, exudate retiniene ; - gradul 4 edem papilar. Gradele1 i 2 vizeaz HTA necomplicat, n timp ce gradele 3 i 4 reprezint markeri pentru HTA complicat. Studii recente demonstreaz ns c aceast explorare nu poate fi utilizat n evaluarea riscului global deoarece nu se coreleaz perfect cu plcile de aterom carotidiene i HVS care sunt factori de prognostic defavorabil. 5. Evaluarea afectrii cerebrale se realizeaz prin : - tomografie computerizat; - RMN; - RMN varianta FLAIR fluid attenuation invertion recovery.

Prin aceste metode n special prin RMN FLAIR se pot depista extrem de precoce AVC ischemice i chiar formele mici, profunde ( infarcte lacunare ). Avnd n vedere tulburrile cognitive ale pacientului hipertensiv se impune i utilizarea testelor de evaluare a strii cognitive prin care se pot depista tulburri incipiente de memorie i personalitate. Aceste metode de investigaie pentru evidenierea atingerii organelor int sunt o serie de markeri biochimici care atrag atenia asupra lezrii i disfunciei endoteliale ( unii produi de endoteliu, alii prezeni n snge ). La pacientul hipertensiv se poate constata : - creterea nivelului plasmatic al factorului von Willebrand - creterea formelor solubile de molecule de adeziune ( ICAM ) ; E selectina S-a demonstrat c un nivel crescut al formei solubile ICAM se coreleaz cu boala coronarian, fiind un bun predictor. - dozarea ANP ( peptidul natriuretic atrial ) produs de atrii i BNP ( peptidul natriuretic cerebral ) produs de ventriculi sunt markeri utili pentru a evidenia afectarea cardiac i renal la pacientul cu HTA. Nivelul de BMP se coreleaz foarte bine cu HVS i poate fi utilizat ca marker de monitorizare a HVS concentric sau regresiei acesteia sub tratament. Explorri care vizeaz depistarea cauzelor de HTA secundar HTA secundar reprezint un procent de 5 - 10 % din totalul cazurilor de HTA. Depistarea acestor cazuri se bazeaz pe : - anamnez - examen clinic - investigaii de laborator uzuale - investigaii specifice O HTA secundar poate fi sugerat de : - lipsa factorului genetic - debut la vrste tinere - creteri mari ale valorilor tensionale - rezistena la tratament - prezena unor elemente paraclinice sugestive A. HTA renoparenchimatoas Pentru diagnosticul acestor forme de HTA se utilizeaz : - ecografia abdominal - dozarea proteinelor urinare - leucocituria, hematuria - creatinina seric ( clearence la creatinin ) B. HTA reno-vascular Se poate produce prin : - stenoza de arter renal aterosclerotic ( 75 % ) - displazie fibro-muscular ( 25% - tineri ) Semne sugestive : - sufluri la nivelul arterelor renale - hipokaliemie - poliglobulie - insuficieta renal Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe : - ecografie abdominal - examen Doppler color i continuu pentru calculul velocitii maxime sistolice i a indicelui de rezisten - arteriografia renala digital cu substracie - angiografia RMN bidimensional de contrast cu gadolinium n apnee - tomografie computerizat spiral - dozarea reninei la nivelul venelor renale prin cateterizarea ambelor vene renale C. Feocromocitomul Se utilizeaz pentru diagnostic : - dozarea catecolaminelor ( E, NE ) - dozarea metaboliilor catecolaminelor : metanefrina i normetanefrina

testul de stimulare glucagonic cu determinarea plasmatic a catacolaminelor i terapie anterioar blocant - testul la clonidin cu dozarea catecolaminelor - ecografie abdominal - tomografie computerizat - tomografie cu metaiodbenzilguanidina ( MIBG ) pentru localizarea feocromocitomului extrasuprarenalian i a metastazelor n formele maligne ( 10 % ) D. Aldosteronismul primar Sugestive pentru HTA secundar hiperaldosteronismului primar sunt : dozarea K seric ( hipoKliemie ) - scderea reninei plasmatice < 1 ng/ml/h nivel crescut de aldosteron plasmatic - raport aldosteron plasmatic ( ng/dl ) / ARP( ng/ml/h ) > 50 este nalt sugestiv pentru aldosteronismul primar - testul la fludrocortizon ( administrarea timp de 4 zile scade suplimentar ARP fr s scad aldosteronul sub 95 mg/dl ) - tomografia computerizat - RMN - dozarea aldosteronului n venele suprarenale E. Sindromul Cushing Este sugerat de : - statusul clinic al pacientului - cortizol urinar > 110 nmol/24h Confirmarea bolii este realizat prin testul cu dexametazona : se administreaz 2 zile dexametazona 0,5 mg la 6 ore, n total 8 doze sau 1mg la ora 23 00. Dac testul de 2 zile este mai mare de 27 nmol ( 10 g ) pe zi sau la testul nocturn cantitatea de cortizol matinal este peste 140 nmol/l ( 5 g/dl ) se cosider test pozitiv. F. Coartacia de aort. Diagnosticul se poate stabili pe : examen clinic ( hipertrofie n partea anterioar i posterioar toracic ) - puls carotidian defazat fa de pulsul radial - TA scazut la membrele inferioare radiografia toracic ( eroziuni costale ) - aortografie G. HTA indus de medicamente . HTA poate fi determinat de o serie de substane din medicamente :contraceptivele orale, steroizii, AINS, cocaina, amfetaminele, ciclosporina. Studiul genetic la pacientul cu HTA Nu reprezint n prezent o metod de rutin . Va fi de viitor depistarea genelor candidate la mutaii cum ar fi genele care codific EC, angiotensinogenul, AT1 receptorii, adenina, canalul epitelial de sodiu sensibil la amilorid. Gsirea acestor anomalii genetice ar permite o terapie specific genetic n boala hipertensiv.

Tratamentul hipertensiunii arteriale primare

Obiectivele terapiei antihipertensive - reducerea maxim a riscului cardiovascular global de morbiditate i mortalitate pe termen lung; - atingerea intei terapeutice de 140/90 mm Hg la toi pacienii hipertensivi i de 130/80 mm Hg la cei care asociaz i diabetul zaharat; - controlul 24 ore a valorilor tensiunii arteriale algoritmul de iniiere a terapiei antihipertensive se bazeaz att pe valorile tensionale dar i pe prezena factorilor de risc i a atingerilor organelor int.

Nivelul presional A

TAS 130-139 mm Hg TAD 85-89 mm Hg (TA normal nalt)

Determinarea factorilor de risc, AOT DZ, CCA

Modificarea stilului de via, corectarea factorilor de risc sau a afeciunilor asociate

Stratificarea riscului absolut

Foarte nalt

nalt

Moderat

Sczut

Tratament farmacologic

Tratament farmacologic

Monitorizare TA

Fr intervenie pe TA

Nivelul presional B

Nivelul presional C

TAS 140/179 mm Hg Sau TAD 90/109 mm Hg (HTA gr. 1 i 2)

TAS 180 sau TAD 110 mm Hg (HTA gr. 3)

Determinarea factorilor de risc, atingerea organelor int, diabet zaharat, condiii clinice asociate

Iniierea imediat a tratamentului farmacologic

Modificarea stilului de via, factorilor de risc, corectarea factorilor de risc sau a afeciunilor asociate

Determinarea

atingerea organelor int, diabet zaharat, condiii clinice asociate

Stratificarea riscului absolut

Se adaug modificarea stilului de via corectarea factorilor de risc sau a afeciunilor asociate

Foarte nalt Iniierea prompt a trat. farmacologic

nalt Iniierea prompt a trat. farmacologic

Moderat Monitorizarea TA i a factorilor de risc cel cel puin 3 luni

Sczut Monitorizarea TA i a factorilor de risc 3-12 luni

TAS 140sau TAS 140-159 mmHg TAS<140 i sau TAD 90 mmHg Iniierea tratamentului farmacologic monitorizrii TAD< 90 TAD 90-99

TAS<140 TAD< 90

Continuarea De considerat trat. Continuarea monitorizrii farmacologic i preferinele pacientului

Tratamentul non farmacologic al HTA

Presupune un ansamblu de msuri ce vizeaz comportamentul alimentar al pacientului, fumatul, abuzul de alcool, supragreutatea i strile de tensiune nervoas. Corectarea stilului de via trebuie aplicat tuturor pacienilor cu hipertensiune arterial, chiar i la cei cu tensiune arterial normal nalt n condiiile asocierii factorilor de risc. Modificarea stilului de via nu previne complicaiile cardiovasculare i nici nu poate nlocui terapia farmacologic acolo unde este recomandat iniierea imediat a terapiei medicamentoase. Msurile non farmacologice rspunztoare de scderea valorilor tensionale i corectarea factorilor de risc sunt : a) abandonarea fumatului b) scderea n greutate c) reducerea consumului de alcool d) exerciiul fizic e) reducerea ingestiei de sare f) creterea consumului de fructe i legume, reducerea consumului total de grsimi n special al celor saturate. a) abandonarea fumatului la pacienii hipertensivi este benefic deoarece reduce riscul de AVC i de boal coronarian. Se poate utiliza buspirona ca metod adjuvant, facilitnd abandonarea fumatului b) reducerea consumului de alcool. S-a constatat c excesul de alcool la pacienii hipertensivi se coreleaz cu AVC. Consumatorii de alcool n exces peste 20-30 g etanol/zi la brbai i 10-20 g etanol/zi la femei, trebuie sftuii s reduc consumul de alcool deoarece riscul cardiovascular este extrem de ridicat. Alcoolul poate interfera i cu terapia antihipertensiv. c) scderea n greutate efectele benefice ale scderii n greutate asupra valorilor tensionale sunt : - reducerea rezistenei la insulin ; - corectarea dislipidemiei ; - regresia hipertrofiei de ventricul stng ; - corectarea diabetului zaharat. Scderea n greutate trebuie asociat cu exerciii fizice deoarece s-a constatat c antrenamentul fizic este un puternic predictor de mortalitate cardiovascular, independent de tensiunea arterial i de ceilali factori de risc. Exerciiile fizice utile sunt : - mersul pe jos ; - notul pentru 30-40 de 3-4 ori/sptmn.

n general scderea tensiunii arteriale dup un efort fizic moderat este de aproximativ 4-8 mm Hg. Se vor evita eforturile izometrice. d) dieta pacientului hipertensiv va fi bazat pe : - consumul sczut de sodiu (4,6-5,8 g/zi NaCl) ; - evitarea sau diminuarea grsimilor saturate din alimentaie ; - alimente bogate n potasiu ; - consum crescut de fructe, legume, pete (dieta Dash) ; - diet hipocaloric (mai sever la persoanele supraponderale).

Tratamentul farmacologic
Obiectivele terapiei farmacologice : - s cotroleze valorile TA ; - s asigure un control pe 24 ore al valorilor tensionale ; - s determine atingerea intelor terapeutice ; - s fie bine tolerat ; - s reduc riscul cardiovascular total ; - s aib un raport bun cost-beneficiu. Principiile terapiei antihipertensive 1. Terapia antihipertensiv se face cu medicamente recomandate de ghiduri : - n monoterapie, gradat sau - n terapia combinat folosind medicamente din clase cu efect sinergic n doze nici ; - dup o perioad de verificare a unei scheme terapeutice de 4-6 sptmni. 2. Terapia antihipertensiv este strict individualizat n raport cu : - forma de boal, stadiul bolii, complicaii ; - vrsta ; - sex ; - factorii de risc ; - boli asociate ; - comportamentul TA pe parcursul zilei i nopii (dipper, non dipper) 3. Terapia antihipertensiv este permanent 4. Terapia antihipertensiv se va face cu scopul atingerii intei terapeutice. Aceste inte sunt : - 140/85 mm Hg la adultul hipertensiv non diabetic ; - 130/83 mm Hg la diabetici ; - la vrstnici nu se va scade TAD sub 65 mm Hg deoarece exist riscul deteriorrii cerebrale, coronariene i renale. 5. Terapia antihipertensiv trebuie s fie ajustat n raport cu compliana i cu aspectul socio-economic ale pacientului 6. Elementul esenial al succesului terapeutic n HTA l reprezint calitatea vieii i reducerea riscului cardiovascular total.

Clasele de medicamente antihipertensive

I. Diuretice. Reprezint clasa de medicamente cea mai utilizat att n monoterapie ct i n terapie combinat Se folosesc : - diuretice tiazidice ; - diuretice de ans ; - diuretice antialdosteronice. Diureticele tiazidice sunt preferate n HTA uoare, moderate, n monoterapie, iar n formele severe de HTA se administrez n asociere cu alte antihipertensive. Indicaiile majore sunt : - HTA la vrstnici ; - insuficiena cardiac congestiv ; - HTA izolat sistolic ;

- hipertensivii afroamericani. Sunt contraindicate n gut i sarcin. Azi exist combinaii fixe de diuretice tiazidice cu IEC blocant de calciu sau antagoniti de receptori ai angiotensinei care determin o complian mai mare la tratament a pacientului hipertensiv. Dozele n care se administreaz sunt : - hidroclorotiazida 12,5 25 mg/zi ; - indapamida 1,5 mg/zi. Diureticele de ans reprezentate prin furosemid, torasensid,bumetanid, acidnetaminic se prefer n : - urgenele hipertensive (edem pulmonar acut, criza hipertensiv) ; - encefalopatia hipertensiv (cu pruden) ; - insuficiena cardiac congestiv ; - insuficiena renal cronic. Dozele uzuale sunt : - furosemid 20 mg pn la 240 mg/zi, iar dozele orele pn la 1000 mg n raport cu situaia clinic. De preferat n 2 prize pe zi n monoterapie. - bumetamid 1-2 mg/zi ; - torasemid 2,5 mg pn la 5-10 mg/zi. Diureticele antisldosteronice : spironolactona, triamteren, amilorid. Se prefer pentru efectele lor benefice : antikaliuretice i antifibrotice. Se administreaz n doze mici 25-50 mg/zi sub controlul ionogramei. Sunt indicate n toate formele de HTA, dar mai ales n formele severe cu hipertrofie ventricular stng, insuficien cardiac sau cu sindrom coronarian (post IMA). II. Beta blocantele sunt blocani ai receptorilor adrenergici i pot fi : - neselective : propranolol, pindolol, alprenolol, exprenolol, nadolol, sotalol, timolol ; - 1 selective : atenolol, metoprolol, bisoprolol, betaxolol, acebutolol ; - cu aciuni asociate : - - blocante : labetalol, carvedilol - vasodilatator direct : celiprolol - protecie miocardic prin creterea produciei de MO i nalt selectivitate : nebivolol n hipertensiunea arterial se prefer terapia cu blocante n urmtoarele situaii : - la tineri ; - coronarieni tahiaritmii ; - insuficien cardiac congestiv ; - insuficien renal cronic. Se pot administra n monoterapie sau n terapie combinat (diuretice, IEC, blocani ai receptorilor de angiotensin). Sunt contraindicate la pacienii cu : - astm bronic ; - bloc atrioventricular gr. 2, 3 ; - bradicardii sinusale severe ; - boal vascular periferic ; - intoleran la glucoz ; - atlei. III. Blocani ai canalelor de calciu Se prefer : - dihidropiridine de generaia a II-a i a III-a (felodipina, amlodipina) ; - verapamil (cu eliberare prelungit) ; - diltiazem (cu eliberare prelungit) Indicaiile majore sunt : - HTA izolat sistolic ; - HTA la vrstnici ; - HTA cu boal aterosclerotic periferic sau cerebral (AVC) ; - HTA n sarcin ; - HTA asociat cu boalpulmonar ; - HTA la pacienii care au i boal coronarian (amlodipina, diltiazem). Contraindicaii : - bloc atrioventricular gr. 2 sau 3 (verapamil, diltiazem) ; - insuficien cardiac congestiv (verapamil, diltiazem). Doze uzuale : - amlodipina 5-10 mh/zi ; - felodipina 5-10 mg/zi ; - verapamil 120-240 mg/zi ;

- diltiazem 240-320 mg/zi. IV. Alfa blocante adrenergice Sunt reprezentate de : - quinazolidinpiperazine (prazosin, doxazosin, terazosin, tumazosin) - urapidil. Aceast clas de medicamente antihipertensive are indicaii restrnse : hiperlipemie, hipertrofia benign de prostat asociat bolii hipertensive. Dozele uzuale sunt : - doxazosin 1-2 mg/zi ; - prazosin 0,5-1 mg iniial pn la doza maxim de 20 mg (cu pruden, fregmentat). V. Inhibitorii enzimei de conversie Reprezint clasa de medicamente cea mai utilizat n terapia antihipertensiv, deoarece studii importante pe cohorte mari i pe o durat lung de timp au demonstrat c administrat precoce n monoterapie sau n combinaie scad morbiditatea i mortalitatea, mpiedic evoluia spre insuficien cardiac sau boal renal final. Efectele favorabile n HTA sunt : - atingerea valorilor int ; - controlul eficient pe 24 ore ; - reducerea hipertrofiei ventriculare stngi ; - ntrzie instalarea bolii renale terminale (insuficiena renal cronic). Clasificarea IEC - Clasa I-a - compui cu grupare sulfhidril SH prin care se leag de molecula de zinc din structura enzimei de conversie (captopril, zofenopril) ; - Clasa II-a - compui cu grupare carboxil ce se leag de molecula de zinc a enzimei de conversie (enalapril, lisinopril, ramipril, cilazapril, quinapril, benazepril, perindopril, trandolapril) ; - Clasa III-a - derivai ai prolinei ce au o grupare fosfinic acid ce se leag de zincul din molecula enzimei de conversie (fosinopril). Locul de aciune al tuturor IEC este endoteliul vascular i plasmatic, blocnd formarea AII plasmatice i. tisulare. Doze, reprezentani : - captoprilul - se administreaz a jeune n doze de 25-100 mg/zi (2-3 doze pe zi) - enalapril - 2,5-40 mg (uzual 20 mg/zi ; - lisinopril - 10-20 mg/zi ; - benazepril - 5-80 mg/zi ; - perindopril - 4-8 mg/zi ; - quinapril - 10-40 mg/zi ; - ramipril - 5-10 mg/zi ; - trandolapril - 2-4 mg/zi (priz unic) ; - fosinopril - 10-40 mg/zi (priz unic). Aceast clas de medicamente antihipertensive aduce beneficii importante n terapia HTA att n monoterapie ct i n terapie combinat. Efectele secundare de clas sunt : tusea, edemul angioneurotic, hiperkaliemia, hiperuricemia, hipotensiunea arterial, anomalii fetale (sunt contraindicate n sarcin). VI. Blocanii receptorilor angiotensinei II. (SARTANI) Reprezint un grup de medicamente care acioneaz la nivelul receptorilor AT1 blocnd aciunea AII format la nivel plasmatic sau pe ci alterne. ANGIOTENSINOGEN IEC RENINA CHIMAZA CATEPSINA TRIPSINA ANGIOTENSINA I EC-KININAZA II ANGIOTENSINA II BRA PRODUI INACTIVI RBK BRADIKININA

NO RAT1 RAT2

vasoconstricie retenie hidrosalin remodelare

vasodilataie aciune antiproliferativ difereniere celular reparaie tisular

vasodilataie natriurez diurez antiremodelare

Aciunea AII la nivelul RAT1 este blocat de aceast clas de medicamente fapt ce determin urmtoarele efecte : - inhibarea efectului vasoconstrictor direct al AII ; - scderea activitii SMS ; - scderea reabsorbiei tubulare de Na mediat de AII ; - scderea eliberrii de aldosteron mediat de AII ; - scderea activitii SRAA tisular ; - stimularea prostaciclinei ; - diminuarea fenomenului de remodelare vascular i miocardic. Alte efecte : - efect uricozuric (losartanul)] ; - efect antateromatos ; - mbuntirea sensibilitii la insulin. Doze reprezentani : - valsartan 80-320 mg/zi ; - irbesartan 150-300 mg/zi ; - eprosartan 600-800 mg/zi ; - telmisartan 80-160 mg/zi ; - candesartan - cilexil 16-32 mg/zi. n ultimii ani efectele lor favorabile au fost susinute de numeroase studii. BRAT1 sunt benefici n : - HTA moderat, sever n monoterapie sau n combinaii ; - ICC post HTA i IMA ; - HTA la diabetici ; - HTA cu IRC. Efectele lor secundare sunt mult mai reduse dect ale IEC. De perspectiv posibil vor fi medicamente de prim linie n HTA, scznd morbiditatea i mortalitatea. VII. Blocanii receptorilor de endotelin (SENTANI) Reprezint o clas foarte nou n terapia antihipertensiv. Efectele favorabile sunt datorit blocrii aciunii endotelinei, substan puternic vasoconstrictoare la nivelul receptorilor ETA inducnd vasodilataia. ET1 stimuleaz pe lng efectul ei vasoconstrictor direct i producia de renin, AII, aldosteron i epinefrin, jucnd n acest fel un rol major n patogenia HTA primare. Doze reprezentani - bosentan este un blocant oral, activ, non peptidic i non selectiv al receptorilor EAA i ETB. El este capabil s reduc TA prin reducerea rezistenei vasculare sistemice. S-au utilizat doze de 300 mg i.v. i 500 mh p.o. n dou prize. Aceast clas de medicamente hipotensoare este nc n studiu. VIII. Alte medicamente antihipertensive Inhibitori ai endopeptidazelor neutre care reduc degradarea peptidelor natriuretice i bradikininei.. Se pot utiliza singuri sau n combinaie cu IEC sau inhibitori ai enzimei de conversie ai endotelinei. Reprezentani : - inhibitori simpli ai NEP : sinorphan doze 100 mg/zi n dou prize candoxatril : crete natriureza, crete nivelul plasmatic al AMP. - inhibitorii vasopeptidazelor (NEP + ACE) : omapatrilat doze 2,5-75 mg/zi ; poate detrmina tuse MDL- 100240 n studiu simpatrilat 100 mg/Kg

ecadotril. IX. Medicamente antihipertensive cu aciune central Ageni clasici : - 2 agonist - methyldopa. Este un prodrog, acioneaz prin metabolitul su activ methylnorepinephrina. Foarte bun hipotensor n sarcin, dar are efecte secundare greu tolerabile : sedare, uscciunea gurii, impoten (xerostomie) ; - 2 + I1 agonist-clonidina un foarte activ antihipertensiv, dar determin constipaie, xerostomie, sedare, impoten i fenomene de rebound la oprirea terapiei. Ageni noi : - I1R agoniti : moxonidina i rilmenidina mai bine tolerate, nu au afinitate pentru 2 -adrenoreceptori i nu dau fenomene de rebound ; foarte bune n tratamentul HTA la obezi i diabetici. X . Vasodilatatoare directe sunt reprezentate de : hidralazin, dihydralazina, cadralazina i minoxidil. Sunt foarte bune medicamente antihipertensive n combinaie cu diuretice i beta blocante n HTA severe. XI. Activatoare ale canalelor de potasiu sunt o clas de medicamente cu rol n reglarea homeostaziei cardiovasculare i acioneaz prin creterea conductibilitii pentru K la nivelul membranei celulare, musculaturii netede cu vasorelaxare.

Reprezentani : - nicorandil 2,5-10 mg/zi ; - pinacidil 25-100 mg/zi ; - cromakalim - aprikalim ; - bimakalim. Efectele secundare sunt : cefalee, edeme, palpitaii, tahicardia. XII. Inhibitorii reninei sunt eficiente mai ales n administrarea i.v., dar i oral. Reprezentani : - enalkiren ; - remikiren ; - terlakiren ; - zankiren. Experiena actual cu aceast clas de medicamente este nc limitat. n terapia bolii hipertensive se prefer monoterapie sau combinaii de 2 sau mai multe antihipertensive cu efecte sinergice, bine tolerate.

Posibile combinaii ale diferitelor clase de ageni hipertensivi

DIURETICE

BETA BLOCANTE

BRA

 BLOCANTE

ANTAGONITI DE CALCIU

IEC

STATEGIA TERAPEUTIC Nivelul TA fr tratament Absena sau prezena afectrii organelor int i a factorilor de risc De ales ntre

Monoterapie n doz redus Dac nu se atinge TA int

Combinaie de dou medicamente doz redus

Medicamentul anterior n n doz maxim

De schimbat cu alt medicament n doz redus

Combinaia anterioar n doz maxim

De adugat un al treilea medicament n doz redus

Dac nu se atinge TA int

Combinaie de 2-3 Medicamente

Monoterapie n doz maxim

Combinaie de trei medicamente n doz eficient

Abordri terapeutice speciale principii Tratamentul HTA la vrstnici. - se trateaz orice HTA sistolodiastilic sau sistolic izolat ; - terapia este individualizat i se face cu doze mici, gradat ;

- msurarea tensiunii se face n clino i ortostatism ; - medicamente preferate : diuretic tiazidic, BCC -DHP, IEC, BRA ; - se vor trata i factorii de risc asociai ; - inta terapeutic 140/85 mm Hg. Tratamentul HTA la diabetici. - valorile int 130/80 mm Hg ; - terapia non farmacologic (dieta, normalizarea greutii) este esenial ; - terapia presupune : IEC, BRC, BCC (ca prim linie) ; - terapia factorilor de risc asociai ; - protecia renal se realizeaz la pacientul cu HTA i diabet zaharat tip 1 cu IEC i diabet zaharat tip 2 cu BRA ; - microalbuminuria la diabetic impune tratament cu IEC sau BRA chiar dac valorile TA nu sunt foarte mari ; - se accept azi ideea cu BRA care trebuie administrat n monoterapie chiar la pacieni cu valori ale TA i glicemiei de grani ; Tratamentul HTA la pacienii cu boal cerebro-vascular. - pacientul cu HTA i AVC n antecedente trebuie s fie tratat permanent ; - se prefer : diuretic (indapamin) i IEC (peridopril, ramipril) ; - scderea valorilor TA la pacientul cu HTA i AVC hemoragic sau ischemic se face cu pruden Tratamentul HTA la pacienii coronarieni i cu insuficien cardiac. - se prefer : beta blocante, IEC, BCC (dihidropiridine cu aciune prelungit-amlodipina), diuretice antialdosteronice. Tratamentul HTA la pacienii cu insuficien renal cronic. - se prefer : BRA, BCC,IEC(cu eliminare biliar), diuretice de ans (furosemid, atunci cnd creatinina este peste 2 mg/dl), blocante, terapie combinat ; - inta terapeutic 130/80 mm Hg i <125/75 la o proteinurie peste 1 g/zi ; - se prefer o terapie complex cu statine, antihipertensive (BRA) i antiagregante plachetare. Tratamentul HTA n sarcin. Se recomand : - tratament non farmacologic ; - suplimentar : calciu, ulei de pete, acid acetisalicilic ; - nceperea terapiei se face de la un nivel presional de 140/90 mm Hg ; - se prefer : labetalol, methyldopa, blocante de calciu, sulfat de magneziu. Tratamentul hipertensiunii arteriale refractare. Cauzele HTA refractare : - HTA secundar - aderen slab la tratament ; - medicaie concomitent care crete TA (AINS) ; - nemodificarea stilului de via ( consum crescut de sodiu, cretere n greutate, consum excesiv de alcool, consum inadecvat de lichide concomitent cu o afeciune renal limitat utilizare inadecvat a diureticelor). - tratamentl const n alegerea unor scheme de tratament cu 2-3-4 medicamente ; - se vor analiza periodic cauzele rezistenei la tratament cu reconsiderare terapeutic ulterioar. Exist i o fals HTA refractar : - manete inadecvate la brae foarte groase ; - HTA de cabinet. Tratamentul HTA asociat cu boal pulmonar Se administreaz blocante de calciu cu aciune prelungit -diuretice -sartani - blocante Tratamentul HTA la tineri Se administreaz : - beta blocante selective - IEC

- sartani - diuretice Tratamentul la HTA cu dislipidemie Se administreaz : - IEC - sartani - blocante de calciu - beta blocante selective - blocante - diuretice Terapia factorilor asociai. - medicamente hipolipemiante (statine) dac pacientul este hipertensiv i are AVC, boal vascular cerebral, periferic, diabet zaharat tip 2 i colesterol total peste 135 mg/dl ; - tratament antiplachetar : aspirina n doze mici ; - controlul glicemiei (< 110 mg/dl).