Cardiologie c2 14.05.

2002

EKG n dilataii i hipertrofii

Dilataia = mrirea volumului cavitii fr creterea grosimii peretelui. Hipertrofia = creterea masei cardiace ce se caracterizeaz de cele mai multe ori prin creterea grosimii peretelui i prin micorarea cavitii. Suprancrcarea atrial se traduce electrocardiografic prin modificri morfologice ale undei P, respectiv prin tulburri ale depolarizrii atriale. Etiologie: Suprancrcare de presiune prin creterea rezistenei sau existena unui obstacol n calea ejeciei sngelui din atriu n ventricul: stenozele mitrale i tricuspidiene; suprancrcare ventricular (faze avansate) ce evolueaz cu presiune telediastolic mult crescut HTP secundar bolii pulmonare; Suprancrcare de volum sau de umplere: insuficiena valvulelor atrioventriculare; congenital DSA, deschiderea aberant a unei vene ntr-un atriu (venele pulmonare n atriul drept, vena cav sau azigos n atriul stng); stri hiperkintetice care evolueaz cu debit cardiac crescut. Suprancrcarea atrial dreapt (SAD) Etiologie: stenoza i insuficiena tricuspidian, CPC; cardiopatii congenitale: SP avansat DSA, tetralogia Fallot1, sindrom Ebstein2; fiziopatologic are loc modificarea raportului de mas ntre cele dou atrii, AD devenind predominant modificri ale primei pri a undei P: modificare ax electric und P - +75 - +90 (N 0-60) modificri morfologice ale undei P n V1, V2, DII, DIII, aVF cu aspect de P pulmonar und hipervoltat (> 3mm), simetric, ascuit cu aspect de cort; und P predominant pozitiv n derivaiile V1-V2 n care deflexiunea pozitiv a re o amplitudine mai mare de 2mm. criterii QRS aspect qR n V1 fr IMA, voltaj sczut n V1 i crescut n V2; SAS Etiologie SM, IM sever, IAo i SAo avansat, HTA sever, DSA (cu unt dr-stg), mixom AS; Fiziopatologic miocardul atrial stng devine preponderent pe EKG aspect de P mitral: und P cu durat crescut (>3mm), croetat, cu asincronism de activare > 0,02mm; unda P predominant negativ nV1. V2; axa P deviat la stg. Suprancrcrile biatriale criteriile de diagnostic reprezint o sumaie a criteriilor de SAD i SAS: unde P de durat crescut i hipervoltate n derivaiile membrelor; hipervoltajul ambelor deflexiuni ale undei P; axa P intermediar sau ndreptat spre atriul solicitat predominant; Suprancrcarea ventricular = mecanism adaptativ ca rspuns la solicitarea hemodinamic sau presional, cu ngroarea, alungirea sau hiperplazia fibrelor miocardice.
1 2

stenoz pulmonar, hipertrofie VD, defect septal interventricular, aorta clare pe sept iv. Anomalii de tricuspid, de cordaje i de perete VD cu dilatarea AD i reducerea dimensiunii VD.

Suprancrcarea ventricular stng Etiologie: suprancrcare de volum: IM, IAo, PCA (persistena canalului arterial); suprancrcare de presiune: HTA, SAo (valvular / subvalvular), coarctaia de aort; fenomene anatomice: hipertrofia ventricular, dilatarea ventricular, forarea VS (strain = hipertrofie sau dilataie + tulburri metabolice i electrofiziologice obiectivate prin modificri de faz terminal) Pe EKG se observ: crete durata i amplitudinea QRS i durata TADI; rotaie anterioar prin dilatarea VS cu extinderea modelelor epicardice stngi ctre derivaiile drepte; modificri de faz terminal ST, T; Electrofiziologic: asincronism ventricular cu depolarizare ntrziat a ventriculului hipertrofic; nu este modificat ordinea de depolarizrii i nici n ordinea undelor; imagini directe n DI, aVL, V5, V6 hipervoltaj pozitiv; imagini indirecte n V1, V2 hipervoltaj negativ; Criteriile de diagnostic ale HVS include informaii despre amplitudinea QRS, durata TADI, modificrile de faz terminal. Elemente de hipertrofie VS: imagini directe: V5, V6 R > 2,5 mV (3,5 la copii i persoane caectice); aVL R > 1,3 mV; DI R > 1,5 mV; imagini indirecte V1, V2 S > 2 mV; TADI 0,06s (N = 0,045s) n V5, V6; durata QRS 0,12 0,13 s (N = 0,10s); modificri de faz terminal ST, T n DI, aVL, V5, V6; indicele Sokolow Lyon: R (V , V6) + S (V1, V2) 35 mm (aduli) sau 45mm (copii sau caectici); 5 indicele Cornell: R (aVL) + S (V1, V2) 28mm sau 20mm ; indicele Rombelt Estes: 1. R sau S n derivaiile membrelor 20mm S n V1, V2, sau V3 25mm 3p R n V4, V5 sau V6 25 mm 2. ST n opoziie de faz cu QRS (fr digital). 3p Sau ST, T de tip strain (cu digital)...1p 3. deviere ax la stnga 15...2p 4. durata QRS 0,09s.1p 5. TADI n V5, V6 0,04s.2p 6. Panta terminal und P 0,04s...3p TOTAL: 15p Scor obinut: 5p HVS; 4p probabil HVS; Evoluia suprasarcinii VS: iniial apar tulburri de repolarizare caracterizate prin T hipovoltat sau subdenivelare orizontal de ST cu T izoelectric; n stadiile avansate apar majoritatea criteriilor de diagnostic.

forarea VS (strain) se caracterizeaz prin hipervoltaj QRS + tulburri de faz terminal (subdenivelare ST, T hipervoltat); ecografic masa ventricular crescut; ischemie miocardic i tulburri de conducere intramiocardice; dilatare sau insuficien VS; Diagnostic diferenial se face cu: HVS + BRS incomplet QRS 0,12-0,14s, TADI 0,08s; hipervoltaj excesiv QRS + absena q n V5, V6, aVL i DI afectarea reelei Purkinje; HVS + BRS major mascheaz hipertrofia derivaiile stngi, dar avem imagini indirecte: S 20mm n V1, V2; HVS + BRD mascheaz imaginile indirecte; S mare n V1, V2 unde aspectul este: rSr` / rSR`. HVS + IM sechelar anterior i lateral creterea TADI; asocierea HVS + HAS este inclus n criteriile de diagnostic; Electrocardiograma nu difereniaz HVS concentric de HVS excentric sau de dilatarea de VS EKG nu este suficient pentru a caracteriza mrirea VS. Formele de expunere a diagnosticului: HVS dac criteriile de diagnostic sunt clare; elemente de HVS - dac exist unele criterii dar nu majoritatea posibil HVS sunt prea puine criterii, cu specificitate redus. Suprancrcarea de VD = mecanism compensator, n final maladaptativ, de lung durat, aprut ca urmare a solicitrilor de volum i de presiune impuse miocardului VD. Etiologie: ncrcare de volum DSV, trilogia Fallot, PCA (cu unt stnga-dreapta); ncrcare de presiune HTP esenial sau HTP secundar (emfizem, TBC, broiectazii bilaterale, fibroz pulmonar, stenoz mitral); Fiziopatologic: balana vectorial VD - VS se schimb pn la predominena VD n cazuri extreme de HVD; are loc inversarea aspectului normal pe EKG R mare n V 1, V2 i S mare n V5, V6; rotaie orar ctre anterior a VD + rotaie posterioar a vrfului inimii prin creterea masei VD scderea asincronismului VD-VS; Elemente EKG ce exprim o HVD moderat: deviere ax electric la dreapta; modificri ale modelelor epicardice; hipovoltaj QRS; TADI nemodificat; n HVD avansat: asincronism inversat hiperdeviaie dreapt i inversarea modelelor epicardice; n HVD concentric: hipertrofia masei septale drepte aspect QS n V5, V6, aVL i DI; tulburri secundare de faz terminal; imagini directe n V1, V2 i indirecte n V5, V6, aVL i DI; Diagnostic diferenial: a) sindrom WPW prezena undei ; b) BRD msurarea TADI; c) IMA postero-bazal i postero-lateral Strain VD asociaz tulburri independente dar strict de HVD; SVS +SVD criterii de voltaj pentru HVS n precordiale + R mare n V1, V2, S puin adnc n V1 i de 3x mai adnc n V2, i hiperdeviaie dreapt. Sau: SAS ca expresie a HVS + oricare din:

S/R 1 n V5, V6; S 7 mm n V5, V6;