APARATUL GENITAL FEMININ: este format din: ovar, calea genitala (trompe, uter, vagin) si dintr-un organ genital

extern (vulva) Organele genitale ale femeii indeplinesc functia de reproducere. OVARELE: sunt cele 2 glande sexuale care produc celulele sexuale feminine-ovulele, si, in acelasi timp, secreta 2 hormoni: foliculina si luteina (progesteronul). Acestea sunt organe perechi, situate pe peretii laterali ai pelvisului. Au forma de ovoid turtit, si sunt legate de organele din jur printr-o serie de ligamente (ligamentele utero - ovariene, tubo - ovariene si lombo -; ovariene. STRUCTURA OVARULUI: La exterior este acoperit de un epiteliu ovarian sub care se gaseste albugiucea ovarului formata din tesut conjunctiv. In interiorul ovarului se disting 2 zone: medulara si corticala: zona medulara contine tesut conjunctiv, vase de sange, vase limfatice si nervi vegetativi; zona corticala contine foliculii ovarieni in diferite stadii evolutive. La nastere, in ambele ovare exista circa 400000 foliculi, din care se matureaza 300-400 foliculi (unul lunar) incepand de la pubertate (14 -16 ani), cand apare ciclul menstrual pana la instalarea menopauzei (40 -50 de ani). Restul foliculilor involueaza (atrezie foliculara). Foliculii ovarieni primari sunt formati dintr-un ovocit de ordinul I, inconjurat de cateva straturi de celule foliculare. Foliculii ovarieni veziculosi sau de maturatie rezulta din precedentii, prin acumulare de lichid folicular. La acestia , o parte din celulele foliculare raman in jurul ovacitului I si o alta parte se aseaza la periferie , alcatuind stratul cornos , inconjurat de celule care formeaza tecile (interna si externa). VASCULARIZATIA OVARULUI: Este asigurata de artera ovariana, ramura din aorta abdominala si de o ramura ovariana din artera uterina. Sangele venos este colectat de vena ovariana care la stanga se varsa in vena renala stanga, iar la dreapta in vena cava inferioara. Limfaticele merg in ganglionii lombari si iliaci externi, asezati de-a lungul venei iliace externe. INERVATIA Este asigurata de plexul ovarian format din fibre simpatice si parasimpatice (provine din plexul lombo-aortic).

TROMPELE UTERINE: Sunt intinse intre ovar si uter. Au o lungime de 7-12 cm si prezinta 4 portiuni a.intrauterina (care strabate peretii uterului si care se deschide in cavitatea uterului). b.istmul trompei (mai stramta). c.ampula tubei (mai dilatata, care se afla mai lateral). d.infundibulul (in forma de palnie). Aceasta prezinta un orificiu prevazut cu o serie de franjuri (15-20), prin care se deschide in cavitatea abdomino-pelviana. In structura trompei - distingem la exterior peritoneul care formeaza sI un mezou. Urmeaza adventitia formata din tesut conjunctiv, apoi stratul muscular format din fibre musculare netede dispuse in doua straturi: -un strat de fibre longitudinale la exterior, -un strat de fibre circulare la interior. Musculatura favorizeaza inaintarea oului spre cavitatea uterina. La interior se afla mucoasa cutata, formata dintr-un epiteliu cilindric simplu ciliat. VASCULARIZTIA TROMPEI: Este realizata de ramuri tubare venite din artera uterina si artera ovariana. Sangele venos este colectat de venele omonime. INERVTIA: este dubla = fibre simpatice si parasimpatice (plexul hipogastric). UTERUL: Este un organ musculos, cavitar,impar, in care se dezvolta oul; la sfarsitul sarcinii el expulzeaza fatul si anexele lui. Este situat in pelvis, inapoia vezicii urinare, inaintea rectului si deasupra vaginei. Are forma de para, cu portiunea mai mare in sus, iar cea mica in jos. Are o lungime de 6-8 cm, iar latimea de 4 cm. Este turtit antero-posterior, astfel incat cavitatea uterina este virtuala. Prezinta un corp de forma triunghilara, a carui baza se numeste fund, si un col care are forma de butoias. Intre corp si col se afla o portiune mai stramtorata numita istmul uterului. Pe colul uterului se insera extremitatea superioara a vaginei. Datorita acestei insertii, colul prezinta o portiune supravaginala situata deasupra liniei de insertie a vaginei, si o portiune intravaginala situata in interiorul vaginei.

STRUCTURA UTERULUI: Peretele uterului este format din 3 tunici: -seroasa -musculara -mucoasa La exterior este acoperit de peritoneu, care se reflecta de pe fetele anterioara si posterioara a corpului uterin, pe peretii laterali ai pelvisului, formand ligamente late, care impreuna cu peritoneul care acopera uterul, formeaza perimetrul. Invelitoarea peritoneala este dublata pe fata ei profunda de o patura subtire de tesut conjunctiv - stratul subseros (tunica subseroasa). Sub peritoneu, se afla tunica musculara sau miometrul, care reprezinta stratul cel mai dezvoltat ai uterului. Fibrele musculare sunt dispuse in 3 straturi: a.un strat circular, la exterior. b.un strat plexiform mijlociu, gros, care contine in ochiurile retelei vase sangvine, provenite din artera uterina. c.un strat muscular dispus sub forma de anse, la exterior. Tunica interna este mucoasa uterului sau endometrul, formata dintr-un epiteliu cilindric simplu. Mucoasa este aplicata direct pe stratul muscular si contine numeroase glande care patrund pana in miometrul. Endometrul are o evolutie ciclica lunara: in timpul menstruatiei, celulele corionului se inmultesc, mucoasa devenind mai ingrosata, vasele sangvine se dilata, in special capilarele venoase, si apasa asupra epitelului, care se rupe si se exfoliaza in cea mai mare parte a lui; vasele pleznesc si ele si are loc scurgerea de sange, care dureaza 3-4 zile; odata cu aceasta, se elimina si bucatelele de epiteliu exfoliat. Dupa aceasta urmeaza perioada de regenerare, care dureaza 5-10 zile. In aceasta perioada capilarele se ingusteaza, se formeaza altele noi si se reface epiteliul, prin inmultirea celulelor epiteliilor care au ramas neexfoliate si care constituie sursa de regenerare. Daca ovulul a fost fecundat, mucoasa uterina se ingroasa, iar vasele sI glandele se dilata. Mucoasa aceasta de sarcina, astfel modificata, a fost numita caduca sau decidua. La interior se afla cavitatea uterului care comunica in jos cu vagina prin orificiul uterin extern, iar sus - cu cele doua trompe, cavitatea uterina se subimparte intr-o caviatate a corpului uterin, mai mare, si canalul cervical situat la nivelul colului uterin. Cele doua parti ale cavitatii uterine comunica intre ele prin orificiul uterin intern situat in dreptul istmului uterului. VASCULARIZATIA UTERULUI: Este asigurata de artera uterina, ramura din artera iliaca interna. Din artera uterina se desprind si ramuri care vascularizeaza vaginul, trompa uterina si ovarul. Sangele venos este colectat de vena uterina care se deschide in vena iliaca interna. Limfaticele uterului ajung la ganglionii lombari si iliaci.

INERVATIA UTERULUI: Este asigurata de plexul uterin care contine fibre simpatice si parasimpatice (plexul hipogastric). SITUAREA SI DIRECTIA UTERULUI: Uterul se gaseste situat in centrul cavitatii pelviene: inapoia vezicii urinare, inaintea rectului, deasupra vaginei; fundul sau se afla sub planul stramtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depaseste decat in sarcina sau in unele procese tumorare mari (fibroame mari). Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continua cu ligamentele largi. VARIATII FIZIOLOGICE: Uterul este un organ mobil. Corpul se poate misca in raport cu colul, ca intr-o articulatie (balama). El poate fi insa deplasat si in totalitate: inapoi de vezica plina; inainte de rectul plin. Ansele intestinale detinse il pot deplasa fie inainte, fie inapoi -; dupa fata pe care apasa. Caracteristic pentru deplasarile fiziologice este faptul ca ele sunt pasagere, uterul revenind la pozitia sa normala indata ce cauza care le-a determinat a trecut. VARIATII PATOLOGICE: Sunt acelea in care modificarile directiei sau pozitiei uterului sunt definitive. Procesele inflamatorii, prin aderentele pe care le determina, fixeaza cel mai adeseori uterul in aceste pozitii. Aceste modificari intereseaza in primul rand unghiurile de flexiune sI de versiune. In modificarile unghiului de flexiune, colul isi pastreaza pozitia normala, iar corpul se deplaseaza inapoi (retro-flexiune) sau lateral (latero-flexiune). In modificarile unghiului de versiune se schimba raportul dintre colul uterin si vagina, dar nu se schimba raportul dintre corp si col. Vom avea: retro-versiune (deplasarea inapoi) si lateroversiune (deplasarea laterala). De obicei retro-versiunea se asociaza cu retro-flexiunea (retro-versiune-flexiune).

DIMENSIUNILE UTERULUI: La femeia adulta, nulipara, sunt urmatoarele: -lungimea de 6 cm -latimea la nivelul fundului, de 4 cm -grosimea de 2 cm La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: -lungimea 7 cm -latimea 5 cm -grosimea 3 cm La nou nascuta si la fetite, colul e mai mare decat corpul (aproximativ 3/5 din lungimea totala a uterului). La nulipare cele doua segmente sunt aproape egale (corpul e ceva mai mare). La multipare corpul are dimensiuni si mai mari (2/3 din lungimea totala a uterului). CONSISTENTA UTERULUI: Este ferma, dar elastica, usor de perceput la examenul ginecologic (tuseul vaginal combinat cu palparea abdominala). Datorita acestor particularitati, la care se adauga mobilitatea organului, el tinde in timpul examinarii sa scape printre degete, ca un sambure de cireasa. In sarcina, uterul devine mai moale, pastos. GREUTATEA UTERULUI: Este in medie de 50-70 g, fiind mai usor la nulipare (50-60 g) decat la multipare (60-70 g). VAGINA: (Vagina Kolpos) - este un conduct musculo-conjunctiv, median si nepereche, care prin extremitatea superioara se insera pe colul uterin, iar cu extremitatea inferioara se deschide in vestibulul vaginal; spatiul delimitat de cele doua labii mici. Vestibulul vaginal are doua regiuni: -una anterioara, in care se deschide orificiul extern al uretrei - meatul urinar. -una posterioara, in care se afla orificiul vaginal. La limita dintre orificiul vaginal si vestibul se afla o membrana numita himen, care inchide incomplet acest orificiu. Vagina are o lungime de 7-9 cm si prezinta un perete anterior si unul posterior. Peretele anterior al vaginei are raporturi cu fundul vezicii urinare si cu uretra, iar peretele posterior cu rectul. Peretele posterior este mai lung.

STRUCTURA VAGINEI: Peretele vaginei reprezinta la exterior adventitia formata din tesut conjunctiv. Urmeaza tunica musculara formata din fibre musculare netede dispuse intr-un strat longitudinal la exterior si unul circular la interior. Sub tunica musculara se afla mucoasa, formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat. Mucoasa nu are glande. In portiunea inferioara a vaginei, unde se deschide in vestibulul vaginal, vagina este inconjurata de sfincterul extern al vaginei care are fibre musculare striate. VASCULARIZATIA VAGINEI Este asigurata de ramuri vaginale din artera iliaca interna si din artera uterina. Sangele venos ajunge in vena iliaca interna. Limfaticele sunt tributare ganglionilor iliaci interni. INERVATIA Este asigurata de plexul vaginal format din fibre simpatice si parasimpatice (plexul hipogastric). VULVA Reprezinta organul genital extern al femeii, alcatuita din doua cute perechi numite labii (mari sI mici). LABIILE MARI 7-9 cm lungime -; sunt doua cute tegumentare, care anterior se unesc la nivelul muntelui Venus, iar posterior se unesc inaintea orificiului anal. Fiecare labie prezinta o fata laterala acoperita de peri, si o fata mediala despartita de labia mica prin santul interlabial. LABIILE MICI 3-4 cm lungime -; sunt doua cute simetrice, acoperite de labiile mari. Prin fetele lor mediale delimiteaza vestibulul vaginal. Anterior, labiile mici se impart in ramuri laterale care formeaza preputul clitorisului si ramuri mediale care formeaza fraul clitorisului. Posterior, labiile mici sunt unite prin comisura labiilor mari. Organele erectile ale vulvei sunt bulbii vestibulari, care corespund corpuluui spongios al uretrei la barbat, si clitorisul care corespunde corpilor cavernosi de la barbat. In structura vulvei mai mentionam si glandele vestibulare mici (Bartholiu), situate in partea posterioara a vestibulului vaginal.

VASCULARIZATIA Vulva este vascularizata de ramuri din artera rusinoasa interna. Venele sunt tributare venei iliace interne. Limfa ajunge la ganglionii inghinali. INERVATIA Este asigurata de ramuri din nervul rusinos intern; pentru organele erectile este asigurata de fibre vegetative parasimpatice venite din nervul pelvin. (S2 -; S4). Ecosistemul vaginal este un mediu echilibrat mentinut de o interactiune complexa intre flora vaginala, produsii microbieni, estrogeni si factori gazda. Vaginul este rezistent la infectie prin doua mecanisme: aciditate marcata si epiteliu gros, protectiv. Alto factori gazda, cum este sistemul imunitar joaca de asemenea un rol important in mecanismele defensive vaginale. Microbiologie: flora vaginala joaca un rol critic in apararea vaginala prin mentinerea unui pH local normal acid (3,8-4,2) in vagin. Sunt 5-15 specii bacteriene diferite (streptococi grup B, E. Coli), anaerobi si aerobi care populeaza vaginul. Tipul si numarul poate varia ca raspuns la modificarile normale si anormale de la nivelul vaginului. Lactobacillus acidophilus este bacteria dominanta intr-un ecosistem vaginal sanatos. Lactobacilii joaca un rol critic in mentinerea mediului vaginal. Mediul acid vaginal este mentinut prin productia de acid lactic. Acidul lactic si peroxidul de hidrogen produsi de lactobacili sunt toxici pentru bacteriile anaerobe. Modificarile care afecteaza PH-ul acid si determina un mediu mai alcalin determina scaderea numarului de lactobacili, cu suprapopularea vaginului cu organisme patogene. Factori gazda Nivelul normal de estrogeni este o conditie necesara pentru un mediu vaginal normal si rezistenta la infectie. Estrogenul stimuleaza proliferarea si maturarea epiteliului vaginal, asigurand o bariera fizica pentru infectie. Epiteliul vaginal matur produce glicogen, necesar pentru metabolismul lactobacililor. Daca nivelul de glicogen este redus, numarul de lactbacili scade. Conditiile asociate cu scaderea nivelului de estrogeni se asociaza cu o crestere a susceptibilitatii la infectii vaginale. Imunitatea celulara si umorala joaca de asemenea un rol important in mecanismele de aparare vaginala. Factori care afecteaza mediul vaginal. Modificarile care afecteaza microbiologia vaginala, epiteliul vaginal sau pH-ul determina cresterea susceptibilitatii la infectii vaginale.

Antibioticele modifica microbiologia vaginului si cresc riscul de infectie. Hormonii. Scaderea nivelului de estrogeni sau cresterea nivelului de progesteron poate afecta epiteliul vaginal si creste riscul de infectie. Preparate intravaginale. Spalatura vaginala sau medicamentele intravaginale pot modifica pH-ul vaginal sau pot afecta flora vaginala, modificand rezistenta la infectie. Contactul sexual. Sperma are un pH alcalin, afectand astfel micromediul vaginal. Noile organisme care pot fi introduse in vagin afecteaza de asemenea micromediul vaginal. Bolile cu transmitere sexuala (BTS) afecteaza microbiologia vaginului, modificand rezistenta la infectia. Alte organisme pot fi cauza simptomatologiei vaginale. Stress-ul, dieta deficitara si oboseala joaca probabil un rol prin afectarea microbiologiei, pHului si sistemului imunitar. Corpii straini modifica pH-ul si microbiologia vaginului. Modificarile functiei imune asociate cu infectia HIV se asociaza cu candidoza vaginala recurenta. DIAGNOSTIC O anamneza minutioasa, examenul clinic si utilizarea judicioasa a testelor auxiliare sunt absolut necesare pentru stabilirea diagnosticului corect. Istoricul medical este un pas esential in evaluarea cauzelor potentiale ale simptomelor vulvovaginale. Este important sa se identifice atat simptomatologia pacientei cat si factorii predispozanti. SIMPTOMATOLOGIE 1.Simptome vulvare. Cele doua simptome frecvente sunt: Senzatia de arsura. Iritatia vulvara sau arsura este un simptom asociat cu o multitudine de tulburari, cum ar fi vulvovaginita, vulvovestibulita sau vulvodinia. Trebuie identificata intensitatea si progresia arsurii vulvare dar si factorii predispozanti. Pruritul: este un simptom frecvent in vulvovaginita. Alte cauze posibile includ orice afectiune dermatologica asociata cu prurit, inclusiv reactiile alergice. 2. Secretia vaginala. Descrierea secretiei este cruciala pentru diagnostic si diferentierea de aspectele normale. Caracteristicile importante sunt: a) consistenta (groasa, apoasa): o secretie subtire, alba, este deseori normala. b) vascozitatea: mucusul cervical prezinta in mod normal modificari in timpul ciclului. c) culoarea: secretia normala este alb-bej; secretia verzuie, galbuie sau maronie este asociata in mod normal cu infectie, corp strain sau alte anomalii,

3. Mirosul : descrie mirosul este utila in stabilirea diagnosticului diferential. a) un miros poate fi prezent fara o secretie asociata care sa fie observata de pacienta. b) mirosul sever, ofensiv, este cel mai adesea observat in relatie cu retinere de corpi straini, cum ar fi tampoanele. B. Factori predispozanti Anumiti factori predispun la infectii sau iritatii vulvovaginale. Factorii predispozanti pot indica de asemenea alte etiologii, cum ar fi reactiile alergice. 1. Activitatea sexuala :a) care este relatia dintre debutul simptomelor si actul sexual sau alte activitati sexuale? b) practici sexuale neobisnuite, parteneri noi ? 2. Infectie recenta sistemica sau locala. 3. Folosirea antibioticelor. 4. Istoric de diabet. 5. Infectii vulvovaginale anterioare. 6. Practici vaginale igienice (spalatura). 7. Metode contraceptive. 8. Istoric menstrual. 9. Tratamente anterioare, utilizarea de medicamente auto-prescrise, tratamente empirice. EXAMENUL FIZIC Examinarea pelvina ce este esentiala in conduita vulvovaginitei, trebuie sa fie alcatuita dintro examinarea atenta a urmatoarelor structuri: Organele genitale externe pentru a detecta leziunile, edemul si decolarea labiilor, ulceratiile si condiloamele; pentru a exclude paduchii pubieni. Zona inghinala care trebuie palpata pentru prezenta sau absenta limfadenopatiei. Examenul cu speculul, care utilizeaza apa ca unic lubrifiant pentru a evita interferenta cu colectarea si cultivarea speciilor bacteriene, va arata: Natura secretiei vaginale, in particular consistenta, vascozitatea, culoarea si mirosul. Evidentierea traumelor, anomaliilor congenitale sau a leziunilor caracteristice ale peretilor vaginali (leziuni in forma de capsuna cand este suspectata infectia cu Trichomonas vaginalis). Prezenta sau absenta anomaliilor cervicale. Printr-o cultura de la nivelul endocolului se va detecta gonoreea sau infectia cu chlamydia, iar testul Papanicolau va detecta infectia sau carcinomul.

Teste de laborator: -cand se suspecteaza o vaginita infectioasa, pH-ul vaginal ajuta la diferentierea difertelor tipuri de infectie. -o proba trebuie obtinuta pentru examen microscopic. Examinarea la microscop a secretiei vaginale intr-o solutie salina si solutie hidroxid de potasiu (KOH 10%) este esentiala (Fish test) pentru punerea diagnosticului de vaginita. -ocazional cultura este utila in cazurile dificile. CONDITII VULVOVAGINALE Vaginita este caracterizata prin unul sau mai multe simptome: cresterea volumului secretiei, secretia de culoare galbena, prurit vulvar, iritatie sau arsura, dispareunie si miros neplacut. Vaginita poate fi cauzata de agenti infectiosi cum ar fi: Candida, Gardnerella si Trichomonas sau prin modificari atrofice. Alte conditii vulvovaginale se pot prezenta cu simptome similare vaginite, incluzand distrofii vulvare, dermatita vulvara si alte conditii tegumentare ale vulvei. Infectia genitala acuta cu virus Herpes simplex poate cauza simptome vulvare acute, care necesita prompt evaluare si tratament.

STIATI CA tiai c ginecologii de sex masculin din Bahrain au voie s examineze organele genitale ale femeilor doar indirect, cu ajutorul unei oglinzi? Fiecare ginecolog are oglinda proprie, echivalentul stetoscopului de la interniti. i dai seama ce buni practicieni ar fi dac ar ajunge ntr-o ar unde e voie s examineze direct? tiai c Romnia se afl pe locul 3 n Europa ca numr anual de avorturi? Avortul nu e o metod contraceptiv! tiai c bebeluii care sunt alptai o perioad mai lung de timp au inteligena superioar celor alptai mai puin timp? Migdalele i avocado contribuie la mbuntirea fertilitii i la creterea apetitului sexual. Femeile pot reduce drastic riscul de cancer dac se menin n form i se odihnesc suficient. Dieta alimentar bogat n fibre (30 de grame zilnic) reduce la jumtate riscul de apariie a cancerului la sn, este concluzia unui studiu realizat de cercettorii britanici i publicat n "International Journal of Epidemiology Mirosul unei femei este mai sensibil n timpul ovulaiei