Cabinet.. Medic stomatolog ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT N CONFORMITATE CU REGLEMENTRILE UNIUNII EUROPENE ALE LEGII NR.

95 / XV / 2006 I A NORMELOR ULTERIOARE Subsemnata(ul) (completai cu majuscule)................................................................ domiciliat()n...................................... str......................................... nr.............. bl.......... n calitate de pacient (tutore al minorului.......................................................) nscut() n data de ............................n localitatea..........................................judeul.........................ara............................ telefon fix..telefon mobil.e-mail....
Am declarat medicului stomatolog curant toate antecedentele mele medicale cunoscute, afeciunile generale i locale de care sufr, cu care sunt n tratament, medicamentele curente pe care le consum, toate consemnate n fia de stare general de sntate completat de mine (pe partea opus a prezentului acord). Am luat la cunotin despre propriile diagnostice stomatologice complexe stabilite per dinte i / sau per arcad, despre natura, scopul, posibilitile i limitele tratamentelor de specialitate, despre alternativele viabile de tratament, despre riscurile i consecinele acestora. Am fost informat despre prognosticul i evoluia afeciunilor de care sufr fr aplicarea la timp a tratamentelor propuse de medic. Natura i scopul tratamentelor ce vor urma sunt: ndeprtarea durerilor, a focarelor de infecie, restaurarea funciilor deficitare: masticaia, deglutiia, fizionomia, vorbirea, estetica facial, etc. n cadrul planului de tratament am fost informat i mi dau consimmntul pentru una, mai multe sau toate din urmtoarele acte medicale descrise pe scurt mai jos, stabilite de medic n funcie de diagnosticele i necesitile mele de tratament. Tratamente profilactice i de ntreinere a sntii orale, precum nvarea igienei corecte, controale anuale preventive, Tratamente de calmare a durerii i reducere a inflamaiei precum anestezii, calmante, devitalizante, drenaje, antibiotice, Tratamente ale infeciilor osului i esuturilor vecine precum extracii, incizii, rezecii, decapuonri, mici intervenii chirurgicale, Tratamente de ndeprtare a cariilor dentare i ale altor leziuni i nlocuirea acestora cu diferite materiale de obturaie, etc. Tratamente de ndeprtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetat i obturare a canalelor radiculare, etc. Tratamente de ndeprtare a tartrului, a obturaiilor vechi, neadaptate, a lucrrilor protetice necorespunztoare, etc. Tratamente complexe ale afeciunilor gingiei i esuturilor adiacente : gingivite, parodontite, parodontoze, migrri, etc. Tratamente ale afeciunilor prilor moi ale gurii, ale mucoaselor, ale limbii, etc.; Diverse tratamente medicamentoase, etc. Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse prin diferite materiale, tifturi, pivoturi, dispozitive, coroane, etc. Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire fixe: puni dentare din diferite materiale, implante, etc. Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire mobile: proteze pariale, totale, scheletate, etc. Prin prezenta declar c sunt de acord cu planul de tratament propus de medicul stomatolog, cu toate etapele sale, cu tratamentele efectiv realizate de medicii stomatologi i angajaii / colaboratorii acestora (asistente medicale, tehnicieni dentari, etc.) cu eventualele modificri impuse pe parcurs de evoluia afeciunilor, cu complicaiile i riscurile n general acceptate ale metodelor de investigaie, diagnostic i tratament. n cazul unei schimbri majore de stare general de sntate, de diagnostice sau n planul de tratament, inclusiv prin evoluia neprevzut i nefavorabil a afeciunilor locale, sunt de acord s semnez un nou formular de acord, adecvat noilor situaii. neleg c prin ne-urmarea etapelor de tratament mi asum riscurile i consecinele ca toate afeciunile mele s progreseze i s se nruteasc, pn la pierderea complet a funciilor menionate n paragraful 3. Sunt de acord s respect ntocmai toate recomandrile medicale, regulamentul de funcionare al cabinetului, programrile i secvena acestora, onorariile / tarifele afiate ale diferitelor tipuri de tratamente i restaurri, alese i stabilite de comun acord mpreun cu medicul stomatolog curant. Am luat la cunotin i neleg pe deplin coninutul prezentului Acord al pacientului pentru tratament i l semnez n cunotin de cauz liber() i nesilit() de nimeni. DATA ............................. SEMNTUR PACIENT (TUTORE AL MINORULUI) ..................................................

Orice coleg poate personaliza, optimiza formularele din paginile 55-56 dup necesitile proprii, dar fr modificri de natur s afecteze efectele juridice ale acestora