Q 2000 Editions Scientifiques et M4diwles Elswier SAS, Pars. Todos los derechos reservadas.

La pared abdominal, por su doble simbolismo (maternidad y erotismo), constituye uno de los elementos ms importantes de la esttica de la mujer. Esto explica por qu los defectos que afectan a esta regin se toleran especialmente mal. Se trata sobre todo de los defectos relacionados con el embarazo, la sobrecarga adiposa y el envejecimiento. Conviene aadir las secuelas cicatrizales de intervenciones quirrgicas anteriores cuyo resultado, en el peor de los casos, es el cuadro clsico de cuchilladas en el abdomen. El objetivo de la ciruga plstica del abdomen es reparar este perjuicio funcional y esttico. Resulta fcil comprender la gran cantidad de solicitudes de correccin quirrgica que existen al respecto. Durante muchos aos, el tratamiento de la pared abdominal con motivos estticos ha sido unvoco: Se trataba de la poca pica de la ciruga plstica abdominal: la poca de la epopeya, ya que era difcil, dejaba cicatrices importantes y sus indicaciones eran restringidas, existiendo casos que no podan operarse. Los resultados eran con frecuencia decepcionantes para la paciente y tal vez an ms para el cirujano. Sola tratarse de una plastia abdominal transversal baja con:
- f ransposicin del ombligo;

- cicatriz inferior que, debido a la tensin, tenda a ascender.

Sin embargo, cuando la indicacin era adecuada y la tcnica correcta, se obtenan resultados satisfactorios. Pero, a menudo, al ser imposible tratar el exceso de grasa, el resultado era antiesttico, razn por la cual Vilain dijo que convena utilizar el trmino abominoplastia e n vez de abdominoplastia ['*l. N o obstante, se han logrado progresos determinantes Se trata en primer lugar de la Iipoaspiracin, con la que se pueden tratar radical y definitivamente los excesos adiposos del abdomen y los rodetes laterales de los flancos. Este avance decisivo, junto a una reduccin de la magnitud de la exresis cutnea, u n mejor t r a t a m i e n t o del plano musculoaponeurtico y los progresos tcnicos en cuanto al ombligo, permitieron que la ciruga plstica del abdomen entrara en la era de la conquista. Sus indicaciones y objetivos pudieron entonces ampliarse. S u objetivo ya no es nicamente reducir el volumen sino tambin:
- obtener u n abdomen de aspecto armonioso, ms joven y

natural; - tender hacia la belleza. Los resultados se han vuelto brillantes y realmente estticos.

Aspectos morfolgicos y estructura de la pared abdominal

Ideal y belleza de la pared abdominal
Actualmente, en el mundo occidental, el prototipo de belleza femenino se caracteriza por una silueta delgada y armoniosa y una pared abdominal prcticamente plana, desprovista de grasa, con una cintura bien marcada. Este concepto esttico se acerca a la idea de un abdomen joven y sano. As pues, la pequea panza, caracterizada por una ligera sobrecarga grasa bajo el ombligo, que durante mucho tiempo se consider un elemento encantador del abdomen femenino, resulta hoy en da indeseable. Pareciera que se tiende a presentar como ideal una silueta corporal de tipo muscular y a considerar que la idea de la belleza y de la salud deben manifestarse por un cuerpo que deja translucir su estructura y su armazn muscular.

Estructura y constitucin de la pared abdominal rS1l

que la sostiene, Condicionados en parte por aspecto esttico global y la morfologa de la pared

Crard Flag.?",: Chirurgen des hdpitaux' de Paris, 59, wenue Franklin Rmsevek, 75008 paris, France.

Ciruga plstica de2 abdomen

abdominal resultan de los tres planos anatmicos que la constituyen:
- plano musculoaponeurtico; - grasa, tejido adiposo subcutneo;

Cirugfa plstica

- piel, revestimiento cutneo.

PLANO MUSCULOAPONEUR~TICO

Debe estudiarse la tonicidad de la pared abdominal para determinar en particular los puntos de fragilidad. El anlisis se centra sobre todo en la lnea alba, para buscar una diastasis de los rectos, en el ombligo as como en las regiones inguinales y a r a l e s para buscar una hernia. La tonicidad del plano musculoaponeurtico condiciona de alguna manera la calidad del resultado postoperatorio, por lo que, siempre que sea necesario, se debe prever un fortalecimiento del plano parietal.
PLANO ADIPOSO

El grado de sobrecarga adiposa es variable, lo que explica en parte la multiplicidad de cuadros clnicos observados. Adems, la masa adiposa abdominal se distribuye de manera variable, subumbilical, penumbilical o difusa. En el hombre, el plano adiposo es relativamente homogneo o tiende a engrosarse a nivel infraumbilical y lateralmente a nivel de los flancos. En la mujer, la distribucin adiposa suele localizarse a nivel infraumbilical y en la regin periumbilical. Esta topografa tiene como resultado el denominado aspecto de abdomen redondo. Estas observaciones clnicas han sido confirmadas por distintos trabajos anatmicos gracias a los cuales se ha podido individualizar una grasa superficial y una grasa profunda, separadas entre s por la fascia superficial, y que presentan cada una una topografa precisa. La grasa superficial, situada por encima de la fascia superficial, se distribuye por toda la pared abdominal. Su grosor medio es de 1 cm. El tejido adiposo profundo, situado por debajo de la fascia superficial, corresponde a un acmulo graso localizado o esteatoma)), que ocupa principalmente el segmento infraumbilical y las regiones lateroumbilicales. El esteatoma se extiende en grosor y en anchura de la regin umbilical a la regin pbica y de una espina ilaca a otra, prolongndose incluso lateralmente a nivel de las caderas. Se adelgaza y desaparece 2 a 3 cm por encima del ombligo.
REVESTIMIENTO

Adherido al plano muscular, el ombligo est situado aproximadamente a la misma distancia del apndice xifoides y del pubis. Determina las longitudes de los niveles supra e infraumbilical respectivamente y es a partir de las caractersticas de cada una de estas regiones como mejor se establece la estrategia quinrgica. La posicin exacta del ombligo en la pared abdominal es un elemento esencial del estudio preoperatorio, en particular debe estudiarse con precisin la distancia umbilicopbica. Segn Elbaz [l71, la distancia entre el ombligo y el borde superior horizontal del tringulo piloso pbico es fija, 13 cm aproximadamente. La ciruga plstica interviene habitualmente en estos tres planos anatmicos. Se debe considerar esta ciruga teniendo siempre en cuenta esta concepcin anatmica de la estructura parietal abdominal. Mediante un examen clnico se lleva a cabo un anlisis morfolgico racional de las lesiones que afectan a cada uno de estos tres planos. Se deduce de forma lgica la estrategia teraputica. Hay que tratar todas las lesiones parietales:
- volver a poner en tensin el plano musculo-

aponeurtico si est distendido;

- corregir una sobrecarga grasa ms o menos localizada; - practicar la exresis de zonas cutneas eventualmente
sobrantes. Segn los casos, el tratamiento concierne a uno, dos e incluso los tres planos de la anatoma. Cualquiera que sea la magnitud de las lesiones, se tratan todas durante la misma operacin: la pared abdominal se reconstruye entonces plano por plano, del ms profundo (musculoaponeurtico)al ms superficial (cutneo).

VASCULARIZACI~N ARTERIAL

116]

CUTANEO

La exploracin de la pared abdominal, ayudada por supuesto por la palpacin, informa sobre el estado de elasticidad cutnea, elemento esencial del cual dependen en gran parte la indicacin y la tcnica operatorias. Se observa la existencia y la topografa de las cicatrices abdominales, la presencia y la distribucin de estras, as como los antecedentes de embarazo y variaciones ponderales r4'4. El grado de distensin del revestimiento superficial se analiza en toda la pared abdominal, pero la tonicidad cutnea tambin se estudia de forma separada en los niveles supra e infraumbilical.

Ombligo
La regin umbilical est centrada por el ombligo propiamente dicho, cuya forma es muy variable, frecuentemente circular, y cuya profundidad depende del grado de adiposidad perifrica.

La vascularizacin arteria1 de la pared abdominal se distribuye en dos sistemas, uno superficial y otro profundo. La vascularizacin profunda que irriga el plano musculoaponeurtico est constituida por las arterias epigstricas, mamarias internas, circunflejas ilacas profundas, intercostales y lumbares. Abundantemente anastomosados entre s, estos vasos constituyen una red vascular muy densa, organizada principalmente segn un eje vertical media1 (mamarias internas, epigstricas), un eje superoexterno (intercostales) y un eje inferointemo (circunflejas ilacas profundas). El plano superficial de la pared abdominal (tejido adiposo, tejido celular subcutneo y plano cutneo) est vascularizado por una parte por las arterias subcutneas abdominales y circunfiejas ilacas superficiales para la regin inguinocrural, y por otra por las arterias perforantes que provienen del plano profundo. Estas perforantes tienen un trayecto vertical que atraviesa el panculo adiposo antes de expanderse en la red supra y subdrmica segn una topografa en candelabro. Estas anastomosis, muy numerosas, en forma de arcadas, estn situadas en un plano horizontal, en el lmite profundo de la dermis, a nivel hipodrmico, y constituyen una red densa, funcional y regularmente distribuida. En realidad, es sobre todo el sistema de las perforantes el que garantiza la vascularizacin superficial de la pared abdominal.

Ciruga plstica

Ciruga plstica del abdomen

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8e

Ciruga plstica

Ciruga plstica del abdomen

prcticamente exista entre ellos ninguna anastomosis. El sistema superficial corresponde a la regin supraumbilical y drena en la cadena y los ganglios marnarios externos. Esta red linftica superficial tiene una disposicin diferente e independiente del sistema arteriovenoso. Los linfticos profundos son satlites d e los vasos sanguneos y se renen arriba con los ganglios mamarios internos y abajo con los ganglios retromrales. Permiten el drenaje del conjunto musculoaponeurtico. Es sobre todo el sistema linftico superficial el que est involucrado en las plastias abdominales, principalmente en las regiones inguinales y epigstricas. Es consabido que en el postoperatono de dicha operacin puede aparecer un derrame (seroma), que constituye una complicacin a veces difcil de tratar. Asimismo, una estasis linfiitica puede provocar un edema antiesttico, persistente en la regin abdominal baja, por encima de la cicatriz.

El estudio de la vascularizacin d e esta pared, y principalmente la importancia de la red superficial, pone de manifiesto las posibilidades quirrgicas y, en particular, la de un despegamiento extenso practicado en buenas condiciones de seguridad vascular. En dichos casos, la vascularizacin est garantizada por el sistema hipodrmico en arcadas, que est alimentado por las perforantes perifricas.

Se divide tambin en una red superficial cutaneoadiposa y una red ~rofunda musculoavoneurtica. El sistema venoso profundA, abundantemente 'anastomosado, de disposicin muy variable y no sistematizada, drena hacia las venas epigstricas y circuntlejas ilacas profundas. La red venosa superficial es tambin muy variable y su disposicin no es paralela a la del plano arterial. Sin embargo, la riqueza de la red subdrmica permite un buen drenaje venoso d e un gran colgajo cutaneoadiposo despegado en una plastia abdominal.

Los linfticos de la pared abdominal estn organizados en dos sistemas; uno superficial y otro profundo, sin que

Est garantizada por los seis ltimos nervios intercostales y por los nervios abdominogenitales.

Mtodos teraputicos
El objetivo d e la ciruga plstica del abdomen es la reparacin armoniosa de una pared abdominal alterada y distendida por los embarazos, la edad, los antecedentes quirrgicos o las sobrecargas ponderales [17, '*l. Las maniobras tcnicas, que se efectan en un solo tiempo, pueden implicar, segn los casos:
- las plastias abdominales extensas que afectan a toda la pared abdominal; conllevan un despegamiento cutneo extenso y una intervencin en el ombligo; - las plastias abdominales localizadas que slo se ocupan de una parte limitada del abdomen; solamente requieren un despegamiento reducido y con frecuencia ninguna maniobra especfica en el ombligo. En este itimo tipo de operacin, con una incisin limitada. la endoscopia puede ser til. PLASTIAS ABDOMINALES EXTENSAS

- el plano cutneo, que se ha vuelto a poner en

normotensin, con un aspecto natural y esttico y una cicatriz lo ms corta y lo ms discreta posible;
- el plano adiposo, cuyas sobrecargas se corrigen;

- el plano musculoaponeurtico, que se repara y se pone

en tensin.

Se individualizan tres grupos segn la orientacin de las incisiones y de la reseccin cutnea:

- las plastias abdominales transversales u horizontales; - las plastias abdominales verticales o longitudinales; - las plastias

Anteriormente, la ciruga plstica del abdomen se limitaba a la clsica abdominoplastia transversal baja con transposicin del ombligo. En el campo del tratamiento del plano cutneo, el objetivo de las investigaciones era evidentemente obtener cicatrices lo ms discretas y lo ms ocultas posible. Estos avances han afectado principalmente a:
- los progresos tcnicos a nivel del ombligo;

mixtas.

- la descripcin d e intervenciones que comportan

resecciones cutneas ms limitadas y mejor adaptadas a las lesiones. Los mltiples esquemas de exresis cutnea dependen de la topografa y de la naturaleza variable de las lesiones y de la morfologa de cada paciente. Desde este punto d e vista, se pueden clasificar las maniobras cutneas de la abdominoplastia en dos grupos cuyos principios e indicaciones son muy diferentes:

plastias abdomMles trarisversales u horizontales Abarcan todos los trazados horizontales, perpendiculares a lalnea xifopbica, sin tener en cuenta su situacin con respecto al ombligo. Estas incisiones tienden a desbordar ms o menos lateralmente siendo la intervencin mxima la lipectorna circular. Cabe sealar que estas intervenciones, cuyo objetivo es estirar de arriba abajo (verdadero loweringdel abdomen), pueden obtener en realidad:
- un estiramiento estricto de arriba abajo, lo que comporta

obligatoriamente orejas laterales que precisan una correccin terminal 13, 121; - hacia abajo y adentro, tipo sol poniente, de Vilain, con como secuela un excedente cutneo transversal que crea pliegues que tardarn ms o menos tiempo e n desaparecer 1651;

Ciruga plstica del abdomen

Cabe temer alteraciones hidroelectrolticas e incluso un descenso brusco del hematcrito cuando el volumen aspirado es superior a 1,5 litros. Por esta razn, deben compensarse las prdidas antes de y despus de la operacin, gramo por gramo. Hematoma, infeccin y derrame linftico aparecen excepcionalmente despus d e una lipoaspiracin correctamente realizada. U n exceso cutneo residual se manifiesta por lo que frecuentemente se conoce con el nombre de ondulacin. Este exceso pone de manifiesto la incapacidad de la piel para reacomodarse sobre el nuevo volumen subcutneo. Se trata en ese caso de una mala apreciacin preoperatoria de las capacidades de retraccin de la piel [381. Puede indicarse entonces una plastia de reduccin cutnea secundaria. Una irregularidad grasa es consecuencia de una liposuccin no homognea que deja persistir islotes d e grasa. Clnicamente, puede diferenciarse del exceso cutneo pidiendo a la paciente que se coloque en decbito: la irregularidad se aplana e incluso desaparece en caso de exceso cutneo, mientras que persiste en caso de grasa no homognea. El tratamiento consiste en un complemento de liposuccin eventualmente bajo anestesia local.
COMPLICACIONES DE LAS ABDOMINOPLASTIAS ASOCIADAS A UNA L I P O A S P I R A C I ~ N

Ciruga plstica

El despegamiento, principalmente, se reduce fcilmente mediante la realizacin de una lipoaspiracin primaria, lo que resulta beneficioso en cuanto a la calidad y la seguridad del postoperatorio, tanto desde un punto de vista local como general 1251.

Esta asociacin no aade ninguna complicacin que no haya sido anteriormente descrita. Esto ha sido confirmado recientemente por Matarasso en un estudio sobre 150 casos de ciruga plstica del abdomen .l"[ Segn los autores, la lipoaspiracin debe utilizarse para disminuir la cantidad de abdominoplastias, pero tambin su importancia.

Hasta ahora, los problemas planteados por la ciruga plstica del abdomen no han sido del todo resueltos. Sin embargo, se han conseguido progresos determinantes. Esta cirugh, que ha pasado en poco menos de 15 aos de la epopeya a la conquista, permite hoy en da en muchos casos obtener resultados realmente estticos. Los elementos esenciales que han permitido estos avances son: - el mejor tratamiento del ombligo, con la mejora de las fcnicas de transposicin-reposicin, y la adquisicin de las fcnicas de desinsercin-descenso* y de neoonfaloplastia; - el desarrollo de la lipoaspiracin que ha probado ser eficaz e n el tratamiento radical de las sobrecargas adiposas localizadas, y que permite, gracias a s u componente superficial, aprovechar mejor el capital cutneo regional generando realmente la refraccin de la piel, legitimando el trmino de lipoaspiracin esculturizante. Es gracias a la lipoaspiracin principalmente que se ha podido: - d i s m i n u i r la cantidad de a b d o m i n o p l a s f i a s reemplazndolas por una lipoaspiracin abdominal aislada, sin secuelas cicatrizales notables; - reducir la importancia de las abdominoplastias, asociadas a la lipoaspiracin, con una reduccin del despegamienfo y de la longitud de las cicatrices, mejorando por otro lado la seguridad del postoperatorio y la calidad de los resultados.

Cualquier referencia o este artKulo debe incluir lo mencin del artculo original: Flageul C. Chimrgie plastique de I'abdomen. Encycl M e Chir (Editions Scientiiques et Mddicoles Elwer SAS, Poris, tour Md droits rdservks), Techniqueschirurgicales - Chirurgieplastique, 45-300, 1995, 22 p

Ciruga plstica del abdomen

- hacia abajo y afuera, tipo Pitanguy, lo que cubre mucho
mejor la envoltura cutnea, pero evidentemente prolonga lateralmente la longitud de las cicatrices [501. Y en 1890 Demars y Marx realizaron la primera reseccin a de un delantal abdominal por una incisin en gajos de naranja infraumbilical rln. Kelly, en 1899, es el primero en hablar de lipectoma y reseca una medialuna transversal, a caballo sobre el ombligo, que sacrifica rln. Cchultz, Schallenberg y Jolly, en 1911, utilizan la tcnica de Kelly adaptndola al tratamiento de la hernia umbilical rl71. Morestin, en su tesis, en 1912, consagra el procedimiento de Kelly rln. En 1923, Thorek describe simultneamente con su tcnica de reseccin modelante de la mama la d e la plastia abdominal; reseccin y traccin del plano supraumbilical por una incisin subcostal en ala de murcilago ["J. En 1938, Mornard realiza la primera transposicin del ombligo aislado ['A. En 1957, en los Estados Unidos, Vernon describe una tcnica perfectamente programada de plastia infraumbilical con transposicin umbilical; las orejas laterales se corrigen mediante dos resecciones triangulares cuyo resultado es dos pequeas cicatrices verticales descendentes en los extremos de la transversal [17, al. En 1959, Dufourrnentel y Mouly rl31, en su tratado de ciruga plstica, as como Morel-Fatio en la tesis de Voloir, en 1960, exponen la tcnica de lipectoma anterior transversal baja, clsica y que sigue utilizndose mucho:

Ciruga plstica

1 Plastia abdominal transversal baja con transposici6n del ombligo.

A. Esquema de las incisiones de la reseccin y del des-pegarnimto. B. Esquema de las cicatrices.

- la h e a inferior, trazada sobre la paciente de pie, sigue el borde superior de los pelos pbicos, se inclina lateralmente en los pliegues inguinales en direccin a las espinas ilacas anterosuperiores;
- la lnea superior, trazada tomando con las palmas de

necesidades, sin traccin exagerada, permitir la reseccin sobrante de ambos colgajos bfidos, aproximadamente cuadrangulares 1". Vandenbussche et al en 1971 [621 han modificado el procedimiento de Callia, aadiendo a cada lado una reseccin folicea cuyo resultado es una prolongacin lateral y ascendente de la cicatriz transversal, ascensin que permitir un mejor acomodamiento en sentido transversal r62J. Los esquemas de reseccin cutnea no han dejado de evolucionar, principalmente segn las modificaciones de los hbitos en el vestir 1 1 4. Esta evolucin en el tiempo de las tcnicas transversales llega hasta el mtodo ms clsico de plastia abdominal, el que constituy durante mucho tiempo la esencia de la ciruga plstica del abdomen, la plastia abdominal transversal baja con transposicin del ombligo. Plastia abdominal transversal baja con transposicin del ombligo ls91
Tcnica (Fg 1) El principio de esta operacin .es realizar, a partir de una incisin horizontal suprapbica yendo de una espina ilaca a la otra, la reseccin del plano cutaneoadiposo infraumbilical. Esta operacin conlleva, por lo tanto, la liberacin del ombligo de sus inserciones cutneas, un despegamiento extenso del colgajo superior supraumbilical hasta el plano costal y xifoideo y el descenso de este colgajo, que debe unirse con el borde inferior suprapbico para ser suturado. A continuacin, el ombligo se exterioriza. Conviene sealar al respecto que, pese a que este mtodo suele denominarse con el trmino d e transposicin umbilical, en realidad se trata d e una reposicin del ombligo, ya que ste no es realmente transpuesto. A continuacin se describen los principios tcnicos de tal operacin en el plano cutneo, teniendo en cuenta que segn el tipo de lesin o de defecto asociados, se realiza en el mismo tiempo quirrgico el tratamiento de los planos adiposo y musculoaponeurtico. Para que esta operacin pueda desarrollarse en las mejores condiciones y que el resultado obtenido sea lo ms satisfactorio posible, es necesario que el colgajo superior supraumbilical, una vez despegado, pueda bajarse suficientemente, por una parte para cubrir toda la reseccin infraumbilical, y por otra para que la cicatriz sea lo ms baja, lo ms realmente suprapbica posible, sin que ninguna traccin exagerada se imponga al colgajo, traccin que podra comprometer la vitalidad o provocar una ascensin antiesttica de la parte pbica.

ambas manos el excedente cutaneoadiposo subumbilical, une los dos extremos del trazado anterior, pero es provisional;
- el ombligo se circunscribe, pasando a algunos milmetros de sus bordes;

- el colgajo superior se despega en direccin al apndice xifoides y al reborde costal; la reseccin cutaneoadiposa no se. realiza hasta el ltimo momento, segn se requiera, en funcin de las posibilidades de descenso. Existen numerosas variantes de esta operacin de lipectomfa abdominal anterior infraumbilical con transposicin del ombligo, unas bastar con citarlas, otras se describirn. En 1967, Pitanguy r50J publica un mtodo realizado en 300 pacientes. !3e trata de una transversal baja, sin reseccin vertical mediana. La lnea inferior se prolonga horizontalmente a ambos lados del borde superior del tringulo pbico, se curva de cada lado por abajo y hacia afuera, hasta la interseccin del pliegue inguinal, cruza este ltimo y contina horizontalmente hasta la vertical de la espina ilaca anterosuperior, para curvarse por ltimo muy ligeramente hacia abajo En la tcnica de Caliia (1965) I7J dibujan las partes laterales se de la incisin ms bajas que las de Pitanguy, exactamente 2 cm por encima de los pliegues inguinales. Para facilitar la diseccin, se abre en dos, longitudinalmente sobre la inea media, el colgajo abdominal superior, de tal manera que se obtengan dos colgajos secundarios, bfidos. El descenso suprapbico desde el punto ms alto de esta seccin longitudinal, descenso que se efecta segn las

1 Complicaciones
'

Ciruga pldstica

Ciruga plstica del abdomen

Su frecuencia es diferente. Se debe advertir a la paciente desde la primera consulta. La posibilidad de utilizar un tratamiento mejor adaptado a cada caso ha reducido considerablemente la frecuencia de las complicaciones postoperatorias. Se tratarn a continuacin:

En caso de necrosis cutnea constituida, es necesario escindirla: la reparacin suele obtenerse mediante cicatrizacin espontnea asistida en caso de necrosis por regla general limitada.

Derrame serohemdtico de Morel-LavalUe l4l, 4~

Es el seroma de los anglosajones descrito por Morel-Lavalle en 1853 en una tesina notable. Es un lquido claro, muy rico en albmina, que contiene lbulos grasos y algunos glbulos rojos deformados. Sigue siendo de fisiopatologa desconocida a pesar de las numerosas hiptesis ya emitidas. Su frecuencia, que se valora de manera diferente segn los autores, es del orden del 10% en la literatura, pero en realidad se subestima. Este derrame aparece hacia el sptimo u octavo da y puede detectarse clnicamente entre el dcimo y duodcimo da. Se manifiesta por u n aumento de volumen de la pared abdominal, que adquiere una consistencia lquida. Con la puncin se obtiene un lquido amarillo claro o hemtico, pero el derrame se reproduce, obligando a reiterar las punciones. La abundancia de este derrame no es previsible pero la secrecin lquida se agota en promedio al cabo de 1 mes. Incluso cuando este derrame ha dejado de evolucionar, persiste una infiltracin intersticial de los tejidos que, por un tiempo, compromete el aspecto esttico del resultado. Para algunos autores, un drenaje prolongado con una lmina ondulada puede evitar su aparicin. Segn los autores, la mejor prevencin consiste en una contencin postoperatoria bien realizada. Para ello, debe utilizarse una faja de sostn que asegure una compresin persistente y adhiera la pared abdominal, del pubis al apndice xifoides, absolutamente sin ninguna interrupcin. durante 2-3 semanas. En casos de derrame importante, es preciso puncionar. Varias punciones, no demasiado frecuentes, bastan por regla general.
W

- las complicaciones d e las abdominoplastias sin

liposuccin; el trabajo de Grazer sobre 10 490 pacientes y 945 cirujanos d e la ~ A m e r i c a nsociety of plastic reconstructive surgeons*, con una serie incomparable, sigue siendo la referencia [341;

- las complicaciones de las liposucciones abdominales

aisladas;
- las complicaciones de las abdorninoplastias asociadas a

una liposuccin.
COMPLICACIONES DE LAS PLASTIAS ABDOMINALES SIN L I P O S U C C I ~ N

Complicaciones tromboemblicas

Relacionadas con el terreno y la inmovilizacin postoperatoria, se previenen con una bipedestacin muy precoz al da siguiente de la operacin. En su serie Grazer ha encontrado un 1,1% de flebitis y un 0,8 % de embolia pulmonar.

Hematoma
Debe prevenirse con reglas de hemostasia muy estrictas. La ligadura sistemtica d e los grandes vasos, una electrocoagulacin minuciosa y un drenaje postoperatorio permiten evitar este tipo de complicacin. Si, a pesar de estas precauciones, aparece un hematoma, la actitud que se debe adoptar depende de su volumen y de su localizacin. Un pequeo hematoma puede reabsorberse espontneamante o ser evacuado por puncin, mientras que u n hematoma mayor puede requerir una segunda intervencin quirrgica con hemostasia y drenaje.

Alteraciones de la inercracih

Infeccidn postoperatoria

Es excepcional. En realidad, aparece en algunos terrenos particulares (obesos, diabticos). Un hematoma o una necrosis localizada pueden favorecerla. La asepsia peroperatoria y una antibioticoterapia bien indicada constituyen una buena prevencin.

Una hipoestesia del nivel subumbilical es frecuente despus de un despegamiento importante. General, es bien tolerada por la paciente y transitoria. La sensibilidad vuelve a aparecer despus de 6 meses a 1 ao.

Alteraciones de la c i c a r i ~ a ~ ~ 6 n
Una traccin exagerada puede hacer que la cicatriz evolucione hacia una hipertrofia. Se controlar la cicatrizacin y se aconsejar adecuadamente durante todo el ao que sigue a la operacin. En algunos casos, si se estima que la cicatriz es algo alta o irregular, se puede prever una nueva intervencin 12-18 meses despus de la operacin para atenuar el aspecto antiesttico.
COMPLICACIONES DE LAS LIPOASPIRACIONES ABDOMINALES AISLADAS

Necrosis cutnea
Esta complicacin es excepcional, suele limitarse a la parte media del borde superior y puede aparecer con una tensin exagerada o en caso d e despegamiento demasiado importante. Por consiguiente, para evitarla, conviene limitar la traccin ejercida sobre el colgajo superior y minimizar, en la medida de lo posible, la amplitud del despegamiento. Tambin puede aparecer una necrosis cutnea si existen otras cicatrices sobre la pared abdominal (que comprometan comprometiendo el riego vascular) o en caso de anomala de la red vascular de la pared abdominal. Y por ltimo, si la diseccin en una lipectoma asociada ha sido demasiado superficial.

Afortunadamente, la perforacin abdominal es excepcional pero, evidentemente, gravsima. Este riesgo se previene con una tcnica rigurosa y la utilizacin de cnulas romas con extremo curvo, as como desconfiando de los eventuales puntos de fragilidad parietales (hernia, eventracin, cicatriz de laparotoma).

Ciruga plstica del abdomen

- Distensin de la pared musculoaponeurtica del xifoides

Ciruga plstica

al pubis.

- Con o sin sobrecarga grasa.

Se trata de la indicacin d e una plastia abdominal transversal baja con desinsercin del ombligo para permitir el tratamiento de la pared musculoaponeurtica por plicatura vertical del xifoides al pubis, incluso por una plicatura ms compleja (biaxial o con diseccin de los msculos oblicuos mayores).

- Al trmino de la operacin, el ombligo se bajar y volver

a fijarse 2 a 4 cm ms abajo.
-

ste es a menudo el caso de una plastia mamaria: segn la experiencia y varias series en la literatura al respecto c9, 251, la asociacin plastia mamaria y plastia abdominal se puede plantear con algunas reservas y e n determinadas condiciones con un postoperatorio comparable al de una simple plastia abdominal. Son posibles otras asociaciones, siempre y cuando se sea razonable y no se exagere la duracin global de la operacin [321. La incidencia medicolegal de tales asociaciones no debe subestimarse.

Se practicar una lipoaspiracin en caso de sobrecarga grasa.

Tipo V

Asociacin con el tratamiento de una eventracin

La asociacin es evidentemente legtima y es lgico, en el caso de la rehabilitacin de una pared abdominal, tratar en el mismo tiempo quirrgico las lesiones musculoaponeurticas y los desrdenes cutaneoadiposos. Sin embargo, en caso d e eventracin importante que requiera abrir el peritoneo o colocar un implante, es prudente, principalmente en el obeso, no realizar un despegamiento demasiado amplio durante la abdominoplastia.

- Distensin tisular importante que abarca los niveles supra

e infraumbilical.
- Distensin musculoaponeurtica frecuente.

- Con o sin sobrecarga grasa.

Se procede en este caso a una plastia abdominal transversal baja clsica, con despegamiento amplio, reseccin de todo el nivel supraumbilical, transposicin-reposicin del ombligo, incluso neoonfaloplastia (ombilicopoyesis), plicatura musculoaponeur6tica adaptada a las lesiones, y lipoaspiracin previa, a nivel de las zonas de sobrecarga grasa.
l

Asociacin con una ciruga visceral abdominal

Es el caso ms delicado. En principio, el tratamiento de una lesin visceral intraabdominal y la abdominoplastia deben ser disociados por razones evidentes de seguridad: todo es cuestin de proporcionalidad.
Se trata evidentemente de casos particulares en los que cada

Tipo VI

- Aspecto clsico en delantal abdominal (abdomen

pndulo*) en una obesa que ha adelgazado en mayor o menor medida. Despus de una lipoaspiracin previa, es una excelente indicacin d e abdominoplastia en bloque con neoonfaloplastia [l " .

uno de los parmetros debe ser bien sopesado en funcin sobre todo del terreno. Si el estado general de la paciente es bueno y siempre y cuando la operacin sea realizada por dos equipos especializados, en algunos casos, puede asociarse una ciruga parietal a una ciruga intraabdominal programada. Sin embargo, la prudencia debe ser siempre la primera regla: Voss et al en una serie publicada en 1986 [691 sobre 76 asociaciones de abdominoplastia y ciruga ginecolgica refieren el 6,6 % de embolias pulmonares, porcentaje mayor que el observado despus de plastia abdominal aislada o histerectoma aislada; su casustica aisla u n grupo con alto riesgo de complicaciones tromboemblicas: mujeres de ms de 50 aos y que pesan ms de 70 kg. Conclusin Se pueden resumir las indicaciones de este modo:
- preferir la lipoaspiracin aislada primaria siempre que no

Tipo VI1

- Exceso cutneo importante, limitado o predominante a

nivel del plano supraumbilical. Se realiza una plastia abdominal transversal alta, con incisin a nivel de los surcos submamarios. Pueden llevarse a cabo una lipoaspiracin, una plicatura las rectos e incluso una desinsercin del ombligo. En caso de ptosis mamaria asociada, se puede efectuar una plastia mamaria en el mismo tiempo quirrgico. Eventual asociacin de otras intervenciones a las plastias .bdominales Ls una cuestin que suele plantearse en la prctica. En realidad, se deben distinguir varios casos segn el tipo de operacin, principalmente en funcin de la necesidad o no de abrir el peritoneo [32,521.

exista ni exceso cutneo manifiesto, ni verdadera diastasis de los rectos;

Asociacin con otra operacin de ciruga plstica

Aunque una plastia abdominal nunca debe considerarse una intervencin menor, es lgico que se prevea asociarle otra operacin de ciruga plstica.

- si una plastia de reduccin cutnea se revela necesaria,

conviene utilizar la lipoaspiracin al principio de la operacin, siempre que sea posible, para reducir la importancia de la plastia abdominal.

Ciruga pldstica

Ciruga plstica del abdomen

27 Aspecto prequirrgico (A, B, O: paciente de
25 aos; abdomen con cicatrices secuelns de una peritonitis. Aspecto postoperatmio (D, F): despu6s de trataE, miento con expansin (colocacin de dos prtesis de expansin a nivel de los jiancos) y reacomodamiento cutneo. Resultado al cabo de 18 meses.

Tipos
1 1 1

Piel Normal y el6stica Distensin infraumbilical rada Distensin inhraumbilical moderada Distensin supra e infraumbiiical moderada, con distancia umbilicoplbica superior a 14 cm

Tejido adiposo Sobrecarga localizada Con o sin sobrecarga

Plano Muscular Msculos tnicos Msculos tnicos

Operacin Lipoaspiracin abdominal aislada Plastia abdominal localizada, sin maniobra en el ombligo, con o sin lipoaspiracin previa Plastia abdominal localizada, sin maniobra en el ombligo, con tratamiento de la diastasis por plicatura; con o sin lipoaspiraan previa Plastia abdominal transversal baja, con desinsercin-descenso del ombligo, plicatura de los rectos, con o sin lipoaspiracin previa Plastia abdominal transversal baja clsica, con despegamiento amplio, transposicin del ombligo, plicatura musculoaponeur6ta adaptada a las lesiones, y lipoaspirai cin previa a nivel de las zonas de sobrecarga grasa Reseccin en bloque del excedente tisular incluyendo el ombligo, plicatura musculoaponeurtica adaptada a las lesiones, neoonfaloplastia, lipoaspiracin previa en las zonas de sobrecarga grasa Plastia abdominal transversal alta, con posibilidad de plicatura de los rectos, Lipoaspiraun, desinsercin del ombligo, y plastia mamaria asociadas

111

Con o sin sobrecarga

Distensin en la regin subumbilical

IV

Con o sin sobrecarga

Distensin amplia, de la xifoides al pubis

Distensin 'Trae i*aumbilical importante

Con o sin sobrecarga

Distensin frecuente

V I

Abdomen pndulo

Sobrecarga amplia

Distensin frecuente

VI1

pFedominantea de la regin supraumbilical

Con o sin sobrecarga

Con o sin distensin

Tipo 11
- Distensin cutnea moderada localizada al nivel

Tipo 111
- Cuadro anatomoclnico comparable con el del tipo 1 con 1

infraumbilical.
- Msculos tnicos, buena pared muscular.

- Con o sin sobrecarga grasa.

Constituye la indicacin de una pequea plastia abdominal localizada con incisin transversal baja o en herradura.

distensin de la pared musculoaponeurtica en la regin subumbilical. Se propone la misma operacin que en el tipo 1 con 1 tratamiento de la diastasis por plicatura de los msculos rectos desde el ombligo hasta el pubis.

- Despegamiento limitado al nivel infraumbiiical. - Ninguna maniobra en el ombligo.

- En caso de sobrecarga grasa, se habr realizado una

Tipo I V

- Distensin cutnea poco importante del nivel

subumbiiical, con una distancia umbilicopbica superior a 14 cm, pero una distensin supraumbilical muy moderada.

lipoaspiracin previa al principio de la operacin.

Ciruga plstica del abdomen

Ciruga plstica
2 Esquema de una transposicibn clsica del ombligo con un collarfncircular.

Esquema & una transposicin del' ombligo diseiio #en estrella de tres puntas..

expondr esta tcnica en el marco de las plastias abdominales localizadas, pero sus verdaderas indicaciones son escasas 1'' 30, 31, 601. - Por ltimo, en un cierto nmero de casos, principalmente cuando el respeto de una distancia umbilicopbica suficiente resulta difcil, la ne~onfalo~lastia umbilicopoyesis) en el marco de una (o plastia abdominal transversai baja puede constituir una . dternativa interesante [@l.
, lastia abdominal transversal baja con neoonfaloplastia

La descripcin que se presenta a continuacin fue publicada por ILlouz con el nombre de abdominoplastia en bloque con neoonfaloplastia [@l.

(o umbilicopoyesis) 140, 491 ,Sta tcnica no es reciente, pero se reservaba a casos particulares: existencia de una hernia umbilical importante o ausencia de ombligo debido a una operacin anterior. Los progresos conseguidos en el campo de la exresis cutnea y de los mtodos de reconstruccin umbilical rz u, d9, 571, junto con el aporte de la lipoaspiracin, han permitido mejorar mucho este principio tcnico y ampliar considerablementesus indicaciones.

Tcnica El primer tiempo es una plastia abdominal clsica asociada a una lipoaspiracin del colgajo superior. La reseccin cutaneoadiposa transversal en bloque incluye el ombligo. El despegamiento del colgajo superior puede disminuirse considerablemente e incluso suprimirse. El orificio umbilical se cierra mediante un punto en X con hilo no absorbible. Se trata entonces una eventual diastasis. Seguidamente, se procede al cierre de la prdida de sustancia as creada, por descenso del colgajo abdominal superior. Una vez se ha terminado la sutura, el abdomen desprovisto de ombligo tiene un aspecto algo extrao.

Ciruga plstica

Ciruga plstica del abdomen

A partir de estas descripciones bsicas, que durante mucho tiempo han servido d e referencia, se han propuesto modificaciones, principalmente Callia, Vandenbussche y Grazer 17, 17, 631. Ms recientemente, Baroudi, al tener en cuenta la evolucin de la moda y principalmente la de algunos trajes de bao, ha descrito una incisin que califica de manillar de bicicleta (~bicycle-handlebar*)y que se caracteriza por la posicin ms alta de las partes laterales de la cicatriz, que se orientan hacia arriba y hacia afuera hacia las espinas iiacas anterosuperiores c41. En realidad, el trazado de la incisin inicial y el aspecto de la cicatriz definitiva resultan de un cierto nmero de condiciones locales. Segn la morfologa de la paciente y la distribucin del excedente cutaneoadiposo, la cicatriz definitiva ser horizontal suprapbica o ligeramente arciforme de concavidad superior; por regla general va de una espina ilaca a la otra. El dibujo inicial se hace antes de la operacin, sobre una paciente de pie, y tiene en cuenta el efecto de tensin que aparecer debido a la reseccin cutaneoadiposa. Ese efecto se simula tomando con las palmas de ambas manos el acmulo tisular infraumbilical y deslizndolo hacia arriba. Asimismo, las zonas de lipoaspiracin se localizarn en ese momento, antes de la operacin.

As pues, parece evidente que el elemento esencial, a la hora de indicar esta operacin, es la apreciacin preoperatoria de las posibilidades que ofrece el colgajo superior supraumbilical. La indicacin se basa pues en el estudio de las longitudes xifoumbilical, umbilicopbica y s u comparacin relativa, as como en el estado de distensin cutnea y las posibilidades elsticas del nivel supraumbilical. Esta operacin se realiza bajo anestesia general, bien en decbito dorsal, si est previsto un primer tiempo de lipoaspiracin, bien en posicin ms clsica, con las piernas semifiexionadas. Estos dos posiciones pueden combinarse realizndose primero la lipoaspiracin en decbito y colocando luego a la paciente en la posicin que se desee. La incisin sigue el trazado suprapbico (efectado en el preoperatorio sobre una paciente de pie) que suele ir de una espina ilaca a la otra. Esta incisin abarca el plano cutneo y el plano adiposo y se detiene en contacto con la aponeurosis. Durante toda la operacin, se sigue una hemostasia rigurosa. El despegamiento se efecta, muy a menudo a ras d e la aponeurosis, en todo el plano subumbiiical. Al llegar al ombligo, ste es liberado de sus inserciones cutneas mediante una incisin periumbilical. El ombligo es disecado circularmente y permanece unido al plano aponeurtico. Algunos autores prefieren realizar esta diseccin umbiiical al principio de la operacin. El conducto umbilical rodeado de tejido adiposo se individualiza cuidadosamente hasta el plano aponeurtico. Se prosigue el despegamiento del colgajo superior supraumbilical hasta la regin xifoidea y costal. Este despegamiento se efecta segn los casos hasta que el colgajo superior parece descender fcilmente hasta encontrarse con la incisin suprapbica inicial. La extensin de la reseccin cutaneoadiposa, evaluada antes de la operacin, se determina realmente durante la misma. Un punto de referencia une los puntos supraumbilical y suprapbico mediales, lo que permite establecer puntos de sostn y disear el excedente cutaneoadiposo que corresponde a la extensin de la reseccin. En caso de lesin del plano musculoaponeurtico, se trata en ese momento de la operacin, ya se trate de una hipotona con distensin de la pared, una diastasis de los msculos rectos, una hernia umbiiical o inguinal o incluso una eventracin. A continuacin, se efecta la exteriorizacin del ombligo mediante una incisin practicada en el colgajo superior bajado, al lugar deseado, una vez dibujado el eje xifopbico y establecida la longitud umbilicopbica. La sutura cutnea se realiza en tres planos, adiposo profundo, subcutneo y cutneo. Se habr colocado previamente u n dren aspirativo en cada zona lateroumbilical y exteriorizado a nivel d e la regin pbica 1261. En esta operacin clsica de plastia abdominal extensa pueden introducirse algunas modificaciones relacionadas con el trazado de la incisin cutnea. Dufourmentel y Mouly proponen una incisin arciforme, suprapbica en su parte media, que sube lateralmente a lo largo de los pliegues inguinales para confluir en las espinas ilacas anterosuperiores [l31. La operacin descrita por Pitanguy comporta una incisin horizontal en su parte media suprapbica, que se prolonga lateralmente hacia abajo y hacia afuera, cruzando as el pliegue inguinal

La cuestin del ombligo r42,

57, 60, 6Il

La existencia del ombligo en el centro de la pared abdominal y la necesidad de reconstruirlo al final de la operacin constituyen en realidad la principal dificultad tcnica de esta operacin. Se trata de una verdadera digura obligatoria,lo que no deja de provocar algunos problemas. Existe un cierto nmero de artificios tcnicos que permiten mejorar el aspecto del nuevo ombligo. Para que el ombligo aparezca en el centro de una depresin, es casi siempre necesario realizar un desgrasado del colgajo abdominal en su periferia. El conducto umbilical se fija al plano aponeurtico para disminuir la longitud del cordn fibroso y obtener los relieves y la depresin de un valle umbilical. Sin embargo, esta tcnica, la ms extendida y la ms clsica, conlleva un inconveniente: la existencia de una cicatriz circular periumbilical, a veces discreta, pero a menudo visible, ya que est en el medio de la zona abdominal que con ms frecuencia suele descubrirse. Hoy en da, varias estrategias permiten obtener un ombligo ms natural sin cicatriz periumbiiical.

- Es elegante sustituir el dibujo clsico de un collarn

umbilical circular (Fg 2) por una transposicin umbilical segn un esquema en estrella de tres puntas (Fg 3) o segn un colgajo en U con pedculo superior. Gracias a dichas tcnicas, la secuela cicatrizal debida a la transposicin umbilical ya no se sita alrededor del ombligo, sino que se oculta en su interior. Sin embargo, la posicin inalterable del ombligo exige su exteriorizacin y su reposicin en un punto fijo, verdadero bloqueo, que no tiene en cuenta la morfologa de la paciente, ni de la incisin realizada para la plastia abdominal: el riesgo es verse obligado a reponer el ombligo con una distancia umbilicopbica demasiado corta, alrededor de 10 cm, incluso menos. - Existen casos en los que la transposicin umbilical puede reemplazarse por una desinsercin-descenso del ombligo, que permite obtener un reacomodamiento de la piel supraumbilical, sin cicatriz medioabdominal: se

Cirugfa plstica

Ciruga plstica del abdomen

Se trata de una ciruga compleja, que no puede ser calificada de esttica en el sentido estricto del trmino si se tienen en cuenta las importantes secuelas cicatrizales, aunque algunos resultados revisados al cabo de 15 y 20 aos sean notables. Segn los autores, slo puede utilizarse en los abdmenes deformados por obesidad importante, irreductibles, que, sin embargo, son cada vez ms excepcionales. Adems, la mayora de estos pacientes pueden ser tratados actualmente mediante una liposuccin abdominal que puede extenderse tambin al rodete lateral de los flancos y a la zona lumbogltea de cada lado. Por esta razn, las pocas pacientes para las que una eventual lipectoma circular constitua hace 15 aos la menos inadecuada de las soluciones, segn los autores hoy en da requieren una plastia abdominal transversal baja clsica, asociada a una liposuccin extendida a los flancos y a las regiones lumboglteas.
8 Plastias abdominales verticales o Zongitudinales L1q

Esquema de la tcnica de neoonfaloplastia utilizada en la abdminoA. l n c i s i h ~C, A', B', D, B inscrita en un cfrculode 2 cm de dimetro. , Reseccin de la piel en el interior del dibujo. Desgrasado total hasta la aponeurosis de la zona circunferencia1m punteado. Suturas de los puntos O y 0"yfijacin a la aponeurosis. Sutura de los puntos A a A" y B a B" que invaginan elfuturo ombligo. Sutura de las lneas AC y A'C, BD y B'D:estas dos pequeas lneas de sutura se disimularn en la parte invaginada. B y C. Aspectofinal defrente y de pe+I: la cicatriz es completamente intraumbilical.

vlastia en bloaueu (YGIllouz). '

Se elegir la nueva localizacin del ombligo libremente, sin ninguna supeditacin, de manera adaptada a la morfologa de la paciente.
(fig 4 ) Este mtodo puede aplicarse a todos los casos en los que la reconstruccin de un nuevo ombligo sea necesaria. Los autores han adoptado la tcnica descrita por Iilouz. A partir del punto localizado para el neoombligo; se dibuja un crculo de 2 cm de dimetro. En el interior de este crculo, se dibujan dos colgajos opuestos, semicirculares, que terminan arriba y abajo en dos tringulos. La incisin se realiza segn estos trazados y luego se reseca la piel del interior de este dibujo. Los dos colgajos semicirculares se suturan entre s y a la aponeurosis mediante al menos un punto profundo, invertido, con hilo no absorbible, lo que crea la umbiiicacin deseada. Al suturar el punto A al punto A'y el punto B al punto B', se aumenta y completa esta umbilicacin (Fg 4 A). Se termina por la sutura cuidadosa de los dos tringulos restantes. La contencin se asegura mediante sutura protegida con apsito graso que se mantendr durante 10 das. Cabe destacar que al trmino de la operacin toda la cicatriz es intraumbilical y, por lo tanto, completamente disimulada en el seno de la depresin neoumbilical ( j g 4 B ef C). As, la realizacin de un neoombligo con esta tcnica es fcil, aporta una ayuda incomparable y permite tratar fcilmente y con toda seguridad gran cantidad de problemas delicados de la ciruga plstica del abdomen. Un buen ejemplo es el caso de los voluminosos abdmenes pndulo en los que una reseccin cutaneoadiposa en un solo bloque permite incluir la totalidad del excedente tisular, ombligo inclusive. La plastia abdominal puede realizarse entonces simple y rpidamente, sin despegamiento. La reconstruccin del neoombligo se efecta al trmino de la operacin, despus de la reseccin y la sutura cutneas. Por otra parte, esta estrategia es interesante, ya que se trata de terrenos debilitados (obesos).
Neoonfaloplasfia

Abarcan todas las tcnicas basadas en una reseccin axial xifopbica. Aparte de la direccin de su incisin, difieren de las anteriores por sus indicaciones y, esquemticamente, se puede decir que si bien la dermolipectorna transversal es a menudo una ciruga aplicada a los obesos, las resecciones verticales se utilizan casi siempre en mujeres cuyo abdomen, despus de uno o varios embarazos, presenta pliegues, arrugas y estras y un excedente cutneo puro. Esta tcnica est especialmente indicada en pacientes con una cicatriz vertical mediana. Esta escisin cutnea vertical, que puede ser discutible desde un punto de vista esttico, tiene dos ventajas:
- es ms racional, cuando el excedente tegurnentario puede

considerarse como un valo cuyo dimetro vertical es superior al dimetro horizontal;

- al llevar la piel lateral hacia la lnea media anterior, afina

el talle. Esta operacin, sin duda muy eficaz, deja sin embargo una cicatriz vertical a menudo muy visible y raramente satisfactoria. Las indicaciones son relativamente poco frecuentes: abdomen distendido debido a embarazos mltiples y estras localizadas en la parte centroabdominal. Este tipo de operacin slo est indicado si no se puede realizar una plastia abdominal con incisin transversal baja (por elasticidad tisular supraumbiiical insuficiente), o si ya existe una cicatriz mediana.
8

Plustias abdominales mixtas

Tambin se denomina plastia abdominal con incisin en ancla o en T invertida. Su principio es razonable, pues permiten una reseccin y, por consiguiente, una reduccin en ambas dimensiones, vertical y horizontal, lo que es ideal, por supuesto, para volver a poner en tensin una envoltura cutnea sobrante. Sin embargo, en la prctica, presentan dos inconvenientes importantes:
- la cicatriz, en ancla, a menudo particularmente

antiesttica;
- la existencia innegable de un importante riesgo de

Plastia abdominal circular Descrita por Gonzales Ulloa en 1960 [331, esta tcnica fue introducida en Francia y modificada por Vilain en 1964 [681. Consiste en resecar un amplio cilindro cutaneoadiposo que circunscriba el abdomen.

necrosis en el punto dbil de la sutura de las tres ramas. Por esta razn, suelen preferirse las incisiones transversales, a las que a veces se aade una pequea reseccin vertical que hace de ellas incisiones mixtas encubiertas l51.

Ciruga plstica del abdomen

Cirugi plstica

abdominal, es posible considerar una clasificacin tcnica y obtener conclusiones quirrgicas, establecidas en funcin de: - el estado de la distensin tisular global (que abarca el nivel infraumbilical, pero sobre todo el supraumbiiical, para apreciar las posibilidades de cobertura tisuiar despus de la ~.~seccin) 25); jig - la sobrecarga adiposa de la pared abdominal y de los flancos (Fg 26); la situacin del ombligo; - la distancia xifopbica; - las distancias xifoumbilical y umbilicopbica y la relacin entre ambas; - la existencia de cicatrices abdominales y de puntos de fragilidad parietal m](Fg 27). Este anlisis parietal y morfolgico completo lleva a distinguir siete tipos anatomoclnicos diferentes a los cuales corresponden respuestas adaptadas, sabiendo que dicha clasificacin tiene forzosamente un aspecto un poco esquemtico f2*1 (cuadro 1).

24 Aspecto prequirrgico (A, B). Aspecto pmtoperatorio a h p & de plastia abdominal transversal baja (C, D) sin intervencibnen el ombligo asociada a una lipoaspirann de 700 ml. Resultado al cabo de 3 aos.

- un estudio cuidadoso de las motivaciones de la paciente

y de lo que espera realmente de la operacin. s, habida cuenta de los diferentes cuadros clnicos posibles y a partir de los elementos de anlisis de la pared

Tipo 1 - Piel normal y elstica. - Msculos tnicos. - Sobrecarga grasa localizada en la regin subumbilical. Este tipo 1 corresponde a los casos previstos en el marco del prrafo anterior: se trata de indicaciones de lipoaspiracin abdominal aislada.

25 Aspecto prequirrgico (A,B);panente de SO aflm con dos embarazos. Aspecto postoperafwio despus de plastui abdomiml transversal baja cldsrca (O, E, F) con transposicin del ombligo. Resultado al cabo de 2 aos.

Resultado al cabo de 6 meses.

Ciruga plstica del abdomen

Cirugfa plstica

5 Plastia abdominal transversal baja sin intervencinen el ombligo (mini19 abdominalw). A. Esquema de las incisiones de la reseccin y del despegamiento. B. Esguema de la cicatriz.
PLASTIAS ABDOMINALES LOCALIZADAS

6 Tcnica de la herradura .
A. Esquema de las incisiones de la reseccin y del despegarniento. B. Esquema de la cicatriz.

Se utilizan en lesiones limitadas en el espacio. Su principio se basa en disear una plastia de reduccin cutnea lo ms adaptada posible a las lesiones, con lo cual se reduce la importancia de la exresis y se sustituyen las grandes cicatrices clsicas por cicatrices ms cortas y lo ms ocultas posible. Para su definicin se recurre a caractersticas anatmicas, por lo que segn las regiones afectadas por las lesiones y las incisiones se dividen en tres grupos:
- las plastias del nivel infraumbilical, con o sin intervencin

en el ombligo;

- las plastias del nivel medioabdominal y de la regin

periumbilical;
- las plastias del nivel supraumbilical.

El aporte extraordinario de la lipoaspiracin ha permitido ampliar considerablemente sus aplicaciones.

1 PZastias abdominales del nivel infraumbilical sin i n t e n > d n en el ombligo

- Cuando existe un exceso cutneo limitado al nivel

infraumbilical del abdomen, sobre todo si esta piel presenta lesiones bajas (estras, cicatrices), se puede realizar, siempre que el resto de la pared est en bastante buen estado, una plastia abdominal localizada, transversal baja, en forma de medialuna suprapbica. En este tipo de operacin, no se efecta ninguna maniobra en el ombligo: ni transposicin, como en las grandes plastias abdominales anteriormente descritas, ni desinsercin, como se ver en el siguiente captulo. Aparte del contexto y la topografa lesionales anteriormente descritas, la eleccin de esta estrategia quirrgica requiere un aumento de la distancia ombligo-tringulo piloso pbico. Este tipo de operacin fue publicada por Glicenstein en 1975 con el nombre de minihit abdominab ( ' g 5) %l. En primer lugar, se practica una lipoaspiracin si una infiltracin adiposa afecta al nivel infraumbilical. Puede extenderse, si es necesario, al nivel supraumbilical y a las paredes laterales. El trazado de la incisin cutnea debe modularse segn el caso, teniendo en cuenta sobre todo la morfologa de la paciente y la distribucin del exceso cutaneoadiposo. Tcnicamente, se mide la distancia urnbilicopbica con la piel tensa y luego relajada. La diferencia entre ambas medidas indica la altura de piel que se puede resecar (se

pueden aadir sin riesgo 1 a 1,5 cm). La escisin, lateralmente, circunscribe la regin pbica y llega hasta los pliegues inguinocrurales. Una vez realizada esta exresis, se despega hacia arriba, a ras del plano aponeurtico, hasta el ombligo en la lnea media y algo por encima del nivel umbilical de cada lado. Para que esta tcnica sea vlida, es necesario sobre todo que el descenso del colgajo superior sea fcil y no deforme el ombligo. Generalmente, en las plastias abdominales infraumbilicales, una vez se ha efectuado la reseccin cutaneoadiposa, el tringulo piloso pbico se extiende y experimenta una traccin hacia arriba. Para evitar este efecto antiesttico, el borde inferior del trazado de la incisin debe ser intrapiloso para obtener despus de la operacin un tringulo piloso pbico con una dimensin normal. A nivel del plano muscular, es posible reparar una diastasis de la lnea blanca por plicatura del plano aponeurtico. - La tcnica de la herradura [l41 es una variante en el campo de las plastias abdominales del nivel infraumbilical sin intervencin en el ombligo (fig 6 ) (Elbaz [141). . Consiste en resecar una pieza cutaneoadiposa que circunscribe el tringulo pbico y tiene exactamente la forma de una herradura. La lnea de incisin inscrita es intrapilosa, pbica, en herradura, con una porcin media, superior, ligeramente convexa hacia arriba, y dos porciones laterales, oblicuas hacia abajo y hacia dentro, en las regiones genitocrurales. La lnea de incisin perifrica dibuja una herradura. El despegamiento se prosigue hacia arriba hasta que la pared cutaneoadiposa baje bien sobre el pubis. No hay transposicin umbilical. La sutura cutnea de los bordes provoca en cada extremo la aparicin de una orejaque conviene reparar, pero que sea como sea se ocultar, habida cuenta de su localizacin perineal. Las indicaciones deben ser cuidadosamente propuestas; su ventaja ms importante es el carcter mnimo y oculto de la cicatriz. Sin embargo, cuando el descenso del colgajo superior sobre el borde inferior pbico conlleva una puesta en tensin anmala y una distorsin de la regin umbilical, se debe realizar una desinsercin seguida de un descenso del ombligo.
Plastias abdominales transversales bajas con desinsercin del ombligo I3l1

Muchas dificultades de la ciruga plstica del abdomen provienen de la regin umbilical y de la insercin existente a ese nivel entre los planos cutneo y musculoaponeurtico.

Ciruga plstica

Cirugh plstica del abdomen

21 Aspecto prequirrgico (A, B): paciente de 40 affoscon tres embarazos. Aspecto postoperatorio despus de lipoaspiracin abdominal aisIada (C, D). Extraccin de 1500 m1 degrasa, bajo anestesia general cm hospitalizacin. Resultado al cabo de 6 meses: cabe sehlar una prdida pondera1 de 6 kg despus de la operacin, asociada a la reanudaci6n de la actividadfisica, en una paciente a la que le era imposible adelgazar en el preoperatorio.

23 Aspecto prequirrgico (A, B): hombre de 30 atios, obeso con cicatrz de apendicectomia asociada a una sobrecarga grasa importante de la pared abdominal y de los rodetes lateralec de los flancos. Aspecto postoperatorio despus de phstia abdaminal t r a w m ' l baja (C, D) sin intervencin en el ombligo asonada a una lipoaspiracin de 700 m1 de grasa a nivel de la re@ supraumbilical y de los rodetes laterales de los
tlancos.

Resultado al cabo de 16 meses. sin mriacin &al

notable.

de una diastasis de los rectos, siendo este despegamiento la causa de la morbilidad y las complicaciones (derrames linfi5ticos, hematomas, retracciones adherenaales, etc.).

Si parece necesario llevar a cabo una plastia ainiomi1~~l asoduda, ~ q tipo de operacibn ekgir? d
Existen casos en los que evidentemente es indispensable una plastia abdominal (abdomen pndulo, exceso cutneo manifiesto con piel de mala calidad). Hay tambin casos en los que la paciente manifiesta claramente su preferencia por una estrategia teraputica radical con el exceso cutneo, sin que la posible existencia de una cicatriz le incomode. En tales casos, se programa una plastia abdominal y se elige en funcin de las lesiones y de la morfologa de la paciente. Sin embargo, cuando existe una sobrecarga grasa locorregional, incluso moderada, el primer tiempo de la operacin consiste en una lipoaspiracin de la pared abdominal anterior y de los rodetes faterales de los flancos. Segn la experiencia de los autores, esta lipoaspiracin permite:

a una so'bre&ga &a

.50a%$.- . - - .. - -

&alizada infra y peri;mbilical en una paciente de

Aspecto postoperatorio (C, D) despus de una simple extirpacin de la cicatriz sin plastia de reduccin cutnea asociada a una lipoaspiracinde 400 ml. Resultado al cabo de 6 meses sin varimkh pondera1 notable.

- en cambio, cuando la distensin es bastante importante y

el tratamiento debe ser radical, la distensin musculoaponeurtica precisar una maniobra especfica que podr ser efectuada:
- de manera clsica, por una pequea incisin transversal

- reducir la importancia de la reseccin cutnea; - reducir la longitud de las cicatrices; - reducir la extensin del despegamiento; - reducir la cantidad de transposiaones umbilicales, lo que
transforma quchas plastias abdominales extensas en plastias abdominales localizadas (Fg 23,24); - simplificar globalmente la operacin y su postoperatorio, al reducir notablemente la incidencia de las complicaciones. Los elementos que rigen la elecan del esquema de plastia abdominal ya han sido ampliamente desmilados en el apartado dedicado al tratamiento del plano cutneo. Esta eleccin se hace despus de:

intrapilosa;

da a nuestra disposicin todo el instrumental necesario para tratar no slo una simple distensin musculoaponeurtica, sino tambin una verdadera diastasis de los rectos, incluso importante Sin embargo, es necesario indicar que, por interesante que parezca, el acceso endoscpico requiere un despegamiento amplio totalmente comparable con el del tratamiento clsico
- mediante ciruga endoscpica, que pone hoy en

- un examen clnico completo, no slo de la pared

abdominal, sino tambin del morfotipo y del estado general;

Ciruga plstica

Ciruga plstica del a b m

Durante aproximadamente un siglo, la puesta en tensin de la envoltura cutnea abdominal dependi de la alternativa: hay que transponer el ombligo o no ? con como corolario: jse podr bajar fcilmente la piel supraumbilical hasta la regin pbica sin que el tringulo piloso pbico (TPP) se distienda y ascienda ? La desinsercin del ombligo fue descrita por Callia en 1965, lo que permiti dehacerse de esta alternativa y ampliar sumamente las posibilidades teraputicas, principalmente en el tratamiento de las dermodistrofias posgravdicas c71. Su idea fue adoptada en Francia por Goin y Guimberteau en 1983 P1Jy por Thion en 1985 cm]. Por lo tanto, parece esencial dejar de considerar el ombligo una referencia inamovible sobre la pared abdominal y que obstaculiza su reacomodamiento. En consecuencia, las indicaciones de la desinsercin umbilical se amplian y abarcan principalmente:
- los excesos cutneos de la regin subumbilical, siempre

7 Plasfia abdominal transversal baja con desinsercin-descenso del ombligo. A. Esquema de las incisiones de la reseccin y del despegamiento. B. Esquema de la cicatriz transversal baja y Iocalizaci6n del anterior sitio del ombligo (sin cicatriz, ni peri, ni infraurnbilical).

que en una plastia abdominal transversal baja el descenso del colgajo superior se presente dificil y deforme el ombligo;

- los excesos cutneos de mediana importancia de las

regiones supra y periumbilicales. As pues, la desinsercin del ombligo permite la puesta en tensin de los niveles supra e infraumbilical moderadamente distendidos sin dejar cicatriz periumbilical. Tcnicamente, se realiza una traslacin hacia abajo del ombligo cutneo. Este mtodo, tcnicamente simple, es en realidad posible por dos razones:
- si la distancia ombligo-TPP es muy constante

ensancharse. Por aadidura, esta cicatriz est situada muy baja y se disimula fcilmente con las prendas interiores. En cambio, la desinsercin no resuelve todos los problemas y tan slo es tolerable en el reacomodamiento si el deslizamiento se efecta aproximadamente 2 a 3 cm hacia abajo. Evidentemente, se pueden asociar a esta desinsercin umbilical una liposuccin o una plastia musculoaponeurtica.

PlasZlas del nivel medioabdominal y de la regi'n periumbilical

Las lesiones estrictamente umbilicales y periumbilicales, cuando no pueden corregirse mediante una incisin a distancia tal y como se acaba de ver, constituyen una de las mayores dificultades de la ciruga plstica abdominal. Se debe entonces elegir entre: - la abstencin, siempre posible; - un acceso directo de la lesin con, inevitablemente, una cicatriz medioabdominal como secuela; no es necesario sealar que, en estos casos, se advertir a la paciente de la topografa exacta de dicha cicatriz, de su longitud y de su evolucin incierta. Los autores proponen tres principales trazados, pero se pueden idear otros. Se debe saber que sus indicaciones son excepcionales y hay que insistir en la importancia que tiene la informacin que se proporciona a la paciente y su consentimiento en cuanto al tratamiento que se le va a administrar. Plastias periumbilicales circulares c2'1 Consisten en una exresis circular en forma de disco periumbilical. Segn la experiencia, esta operacin debe desaconsejarse, ya que la exresis cutnea es mnima, o cuando es algo mayor, aparecen tres fenmenos: - un plegamiento, en rayos solares, que no siempre desaparece; una evaginacin del ombligo, que ya no est en el fondo de su crter y cuyas dimensiones se agrandan; - por ltimo, una cicatriz a menudo visible debido a su exteriorizacin y a menudo hipertrfica por las tensiones a las que est sometida. Plastias abdominal* ansversales supraumbilicales Propuestas por Vilain 1661, se aplican principalmente a las arrugas, ajamientos y estras localizadas en la regin supraumbilical.

(aproximadamente 13 cm), puede reducirse en la prctica a 11, incluso 10 cm, sin que por elio se alteren el equilibrio y la esttica del abdomen;
- se lleva la incisin del borde inferior a 2-3 cm bajo el

borde superior del TPP, borde superior que desciende as 2 a 3 cm aproximadamente. Por estas dos razones, el ombligo puede bajarse aproximadamente 2 a 3 cm. Tcnica (Fg 71 La incisin del borde inferior se sita 2 a 3 cm por debajo del borde superior del TPP y se prolonga lateralmente en los pliegues inguinales, ms o menos lejos segn la importancia de la reseccin cutnea. El despegamiento se extiende hacia arriba segn se requiera sin lnite debido a la desinsercin umbilical. Las inserciones umbilicales se seccionan a ras de la aponeurosis. La herida aponeurtica as creada se cierra con algunos puntos slidos, invertidos y absorbibles. El ombligo, que permanece unido a la piel abdominal, va a bajar simultneamente con sta debido al reacomodamiento cutneo hacia abajo, segn se requiera, sin tensin excesiva, respetando no obstante una distancia ombligo TPP de al menos 10 cm. A continuacin, se reimplanta el ombligo 2 a 3 cm ms abajo y se fija mediante dos a tres puntos a la aponeurosis, estrictamente sobre la lnea media. Adems, habr conservado una morfologa perfectamente normal, sin ninguna cicatriz. En defll-iitiva, este mtodo permite tratar las deformaciones infraumbilicales, pero tambin las supra y periumbilicales, sin cicatriz alguna sobre la piel lampia del abdomen. La desinsercin umbhcal disminuye tanto la tensin sobre la cicatriz pbica que sta no tiende a ascender ni a

Ciruga plstica del abdomen

- En 1978, Jackson describi con el nombre de ~waistline

Ciruga plstica

stitchn una plicatura biaxial ['SI. Segn este autor, existe, con frecuencia asociado a la diastasis de los rectos, un relajamiento musculoaponeurtico en sentido vertical del apndice xifoides al pubis. Por esa razn, Jackson propone asociar a la plicatura axial vertical clsicamente realizada para tratar la diastasis una plicatura horizontal transversal que cruza la anterior a nivel del ombligo y abarca de dentro afuera el msculo recto y los msculos de la pared anterolateral del abdomen (oblicuo mayor, oblicuo menor, transverso).

De este modo, el talle se vuelve a moldear perfectamente con una doble plicatura, biaxial, que converge a nivel del stitchs dado a ombligo, de ah el nombre de ~waistlhe este procedimiento.

- En la misma lnea, Psillakis propone la plicatura del

oblicuo mayor al borde externo de la vaina los rectos: incluso es posible, despus de disecar los msculos oblicuos mayores, empujar hacia dentro y por detrs sus cuerpos musculares, para suturar entre s, en la lnea media, las aponeurosis de los oblicuos mayores, con una serie de puntos separados con hilos no absorbibles [53, 551.

Indicaciones
Tal y como se ha sealado anteriormente, la lipoaspiracin y sus progresos ms recientes permiten no slo tratar radicalmente las sobrecargas adiposas abdominales, sino tambin generar, gracias a su componente superficial, una retraccin cutnea importante, incluso cuando la calidad de la piel es mediana. De este modo, se logra reducir de forma muy significativa la cantidad de plastias abdominales, pero tambin limitar su magnitud (sobre todo al disminuir la amplitud de los despegamientos y la cantidad de transposiciones umbilicales). Dicha estrategia presenta como inters: - no slo reducir las secuelas cicatrizales; - sino tambin aligerar considerablemente la operacin y el perodo postoperatorio. En la prctica, el problema de la indicacin en el campo de la ciruga plstica del abdomen se puede resumir generalmente en dos cuestiones: - la lipoaspiracin ser suficiente (lipoaspiracin abdominal aislada) o habr que asociar una plastia de reduccin cutnea? - si parece necesario asociar una plastia abdominal, qu tipo de operacin elegir?
LA L I P O A S P I R A C I ~ N SERA SUPICIENTE?

20 Aspecto prequit-rgico (A, B); paciente de 44 afos con tres embarazos. Aspecto postoperatorio despus de lipoaspiracin abdominal aislada (C, D). ~xtracc;hide'600 m1 de g ' ambulato&amente. ~ Resultado al cabo de 6 meses sin variacin pondera1 notable.

Los progresos efectados en el campo de la lipoaspiracin superficial y el inters que tiene reducir tanto 10s despegamientos como las cicatrices hacen que se prefiera la lipoaspiracin proponiendo en primer lugar, cuando parezca razonable, una lipoaspiracin abdominal aislada primero (fig 20, 21, 22). Conviene simplemente advertir a la paciente de que: - una iipoaspiracin secundaria, complementaria, puede ser necesaria 8 a 12 meses ms tarde para mejorar el resultado de la primera operacin, aprovechando lo mejor posible en el tiempo la capacidad elstica cutnea y la facultad d e retraccin de la piel; esta segunda intervencin, no obligatoria, no debe considerarse un fracaso sino un simple complemento, habitualmente efectuado bajo anestesia local, y que permite mejorar an ms un resultado ya satisfactorio; - siempre se est a tiempo de realizar una plastia de reduccin cutnea secundaria, cuando la piel no haya podido tensarse ni retraerse suficientemente; al realizar esta plastia abdominal como itimo recurso se habr dado a la paciente bien informada la oportunidad de evitar las secuelas cicatrizales.

Dicha estrategia, que los autores utilizan de manera regular desde 1989, les ha permitido reducir de forma sumamente importante, incluso en las pacientes mayores, la cantidad de plastias abdominales asociadas a una lipoaspiracin y, por consiguiente:

- las cicatrices;
- los despegamientos, con lo que esto conlleva en cuanto a

la simplificacin del postoperatorio cz31. Pareciera que el lmite de esta estrategia no se h d a a nivel de la piel cuya retraccin es fcilmente espectacular, sino a nivel del plano musculoaponeurtico. En efecto, se sabe que incluso sin verdadera diastasis de los rectos, la distensin global del plano musculoaponeurtico aumenta la arcada formada por los msculos rectos, entre el apndice xifoides y el pubis, determinando una protuberancia anterior del abdomen. Ante tal aspecto:

- se podr en algunos casos no realizar un tratamiento

especfico, principalmente ante una distensin moderada en una mujer mayor;

Ciruga plstic :a del abdomen

La originalidad de esta tcnica es ser iterativa (Morestin), realizada en dos, incluso tres tiempos, simplemente bajo anestesia local. Al recurrir a varios tiempos operatorios se puede aprovechar lo mejor posible la elasticidad cutnea limitando notablemente la longitud final de la cicatriz. La pieza de exresis corresponde a un corto huso transversal horizontal, supraumbilical. DespuCs de una primera exresis realizada prudentemente sin querer reabsorber todo el excedente cutneo, se practica una segunda, algunos meses ms tarde: a partir de la primera cicatriz supraumbilical, se despega el borde superior hacia arriba para permitir una exresis complementaria del exceso cutneo residual, sin alargar la cicatriz inicial. La cicatriz definitiva es horizontal, medioabdominal, bastante corta, situada justo por encima del ombligo y su porcin media puede ocultarse parcialmente en la parte superior del crter umbilical. Plastias abdominales transversales medioabdominales a caballo sobre el ombligo o medioabdominoplastiasn 1l71 Se utilizan en caso de lesiones localizadas alrededor del ombligo pero demasiado extensas para que pueda aplicarse una de las dos tcnicas anteriormente descritas. Consisten en la exresis de un huso o de una elipse con un gran eje transversal, horizontal, centrado en el ombligo. La longitud y la anchura de esta pieza de reseccin dependen evidentemente de la importancia de las lesiones que se van a reparar, que condicionan adems la longitud de la cicatriz. El ombligo se sita en el centro de la operacin como en la plastia abdominal axial vertical: no ser ni desinsertado, ni transpuesto con respecto a los tegumentos parietales abdominales; est como inmvil en el centro de la plastian. En realidad, este esquema no corresponde a ningn trazado clsico conocido, aunque se haya utilizado habitualmente con resultados interesantes. Su descripcin fue retomada en 1975 por Stuckey con el nombre de emidabdomen abdominoplasp r1n. Desde un punto de vista tcnico, la operacin comienza por una incisin y una diseccin circular del collarn umbilical. A partir de esta va de acceso circular, la piel se despega hacia arriba, hacia abajo y lateralmente. El exceso cutneo puede valorarse entonces fcilmente y resecarse, simtricamente, a nivel de cada colgajo, superior e inferior, lo que confiere a la pieza total de exresis la forma de una elipse o de un huso. El cierre se obtiene mediante la aproximacin de los bordes, superior e inferior, lo que determina una sutura horizontal medioabdominal, interrumpida en la lnea media por el collarn umbilical. Se extirpan segn se requiera dos hemicrculos, opuestos por su dimetro, que es igual al del ombligo, en el medio de cada uno de los bordes, de tal manera que el ombligo vuelve a encontrar su lugar, al final de la operacin, en medio de la cicatriz. Pese a permitir la ablacin d e todas las lesiones periumbilicales de extensin media, esta tcnica tiene por supuesto el inconveniente de dejar una cicatriz bastante larga y en medio del abdomen. Sin embargo, conviene sealar que la evolucin de esta cicatriz, perfectamente situada en el sentido de los pliegues d e flexin de la piel abdominal, es a menudo muy satisfactoria, dando a medio plazo resultados aceptables.

Ciruga plstica

alta. A. Esquema de las incisiones de la reseccidn y del despegarniento. B. Esquema de la cicatriz.

m Plastias el nivel supraumbilical:plastias abdminales transversales altas

Descrita en 1977 por Rebello, sta tcnica es interesante siempre y cuando se reserve para indicaciones muy precisas y, en realidad, excepcionales: lesiones extensas del nivel superior del abdomen, sin lesin del nivel subumbilical [561. Ce la describe en primer lugar sin tener en cuenta la plastia marnaria que se le puede asociar ' g 8). El trazado del borde superior sigue lateralmente ambos surcos submamarios y describe, en la parte media, preestemal, una curva de concavidad inferior, que da lugar a una incisi6n en ala de gaviota. El despegamiento supraaponeurtico llegar a1 ombligo, sob~ep>sndolo ligeramente lateralmente. La extensin de la exresis se apreciar mejor en el peroperatorio, incidiendo el colgajo abdominal as obtenido sobre la lnea media para poder efectuar un punto de sostn en el sitio en el que se ejercern las fuerzas de traccin mximas. As, el borde inferior describir una curva regularmente cncava hacia arriba que se juntar con los extremos de los surcos submamarios. El ombligo no se transpone. De esta forma se puede obtener la puesta en tensin adecuada de toda la envoltura cutnea supraumbilical. Su principal inconveniente es la cicatriz transversal mediana, preesternal, que pasa en puente entre ambas mamas en el escote. Es consabido que se trata de una zona cuya cicatrizacin evoluciona fcilmente hacia la hipertrofia; ahora bien, es a ese nivel que las fuerzas de traccin son mximas sobre los bordes cicatrizales. Adems del cuidado que se tiene en no practicar una exresis demasiado importante para poder mantener una tensin razonable sobre los bordes, es importante situar esta porcin media de la cicatriz suficientemente baja, en la regin xifoidea, para que que pueda disimularse con el sostn. Su indicacin ideal son las mujeres que presentan un exceso cutaneoadiposo localizado en el nivel supraumbilical y que solicitan una plastia mamaria, ya que gran parte de las secuelas cicatrizales se confunden. Cabe precisar al respecto que no se han observado repercusiones negativas en la esttica mamaria debidas a la plastia abdominal alta. Parece que la ausencia de tensin durante la sutura gracias a un despegamiento suficientemente amplio es la mejor garanta contra este tipo de complicacin.

Ciruga plstica

Ciruga plstica del abdomen

10 Lipoaspiracin abdominal aislada:
topografi y localizacion de las sobrecargas adiposas de la pared abdominal y de los rodetes laterales de los flancos.

11 Lipoaspiracin abdominal aislada. A. Bquema de las incisiones. B. Topografl y orientacin de los tneles.

Esta tcnica de aspiracin superficial completa muy bien la aspiracin profunda. Ha sido codificada en 1989, principalmente por Gasparoti, Toledo y Lewis u*, 291. La aspiracin de los planos superficiales permite mejorar la retraccin cutnea. Las indicaciones de 1a.lipoaspiracinse han podido ampliar a algunas zonas conocidas por ser difciles o debajo de pieles de menor calidad. Cualesquiera que sean los progresos de este componente superficial de la lipoaspiracin y la complementariedad real que existe entre la lipoaspiracin profunda y superficial, conviene no menospreciar los imites que siempre existen segn la calidad de la piel.
LIPOASPIRACI~N C I R U G ~ A Y PLASTICA DEL ABDOMEN

12 Lipoaspkucin de ia regin subumbical. La u nula, introducida par una incisin disimulada en el collarn umbilical se mantja con la mano hecha.

La lipoaspiracin ha revolucionado realmente la ciruga plstica del abdomen y, hoy en da, son excepcionales las plastias abdominales que no incluyen un tiempo de lipoaspiracin(cf supra) 19, 21, 271. En la prctica, se deben distinguir dos grandes casos:

- la lipoaspiracin aislada del abdomen; - la lipoaspiracin asociada a una abdominoplastia.

Lipoa.spiracin aisiaa del abdomen
Hay casos en los que una lipoaspiracin sola puede bastar para reparar una sobrecarga adiposa abdominal localizada en una paciente cuya piel es bastante tnica. Los progresos efectuados por la lipoaspiracin, principalmente las tcnicas de lipoaspiracin superficial, junto a la enorme capacidad de la piel abdominal para volver a tensarse y retraerse, han permitido ampliar considerablemente el campo de estas indicaciones durante estos ltimos aos. Desde un punto de vista tcnico, cabe recordar algunos puntos imiortantes fz2].
- La localizacin cuidadosa en el preoperatorio y en

13 Lipoaspiracin de la re& supraumbilical: introducida por la misma incisin, en el collarn umbilical, en este caso se sostiene la cnula con la mano izquierda.

- tres incisiones: una umbilical y una a cada lado, en la

regin las espinas ilacas anterosuperiores, cuando se asocia el tratamiento de los rodetes laterales de los flancos.

posicin de pie de las zonas con sobrecarga adiposa, segn curvas de nivel, proporciona una verdadera cartografa altimetrica (fig 10). .

- La importancia de la infiitracin. - El acceso comporta: (fig 11 A) - -.sola incisin de 4 mm que se disimula en el collarn
umbiiical, cuando el tratanGento se limita a la pared anterior;

- La utilizacin de cnulas romas con orificios laterales;

cnulas de pequeo dimetro de 4,3 y 2 mm.

- La creacin de una red r e d a r de tneles ( f i 11B. 12,13. ~ . . ,

14 et 15). La topografa d z esta red es de'~&minante.El trabajo se efeckai en tres dimensiones y deber ser doblemente decreciente, horizontal y verticalmente.

Ciruga plstica del abdomen

Cirugi plstica

17 Cortes transversales que muestran que la aspiracin de la pared a b h i nal anterior y de los rodetes laterales de los flancos permite repercutir la retraccin cutnea abdomicasi de manera circu,

La grasa aparece en rojo.

14 Lipoaspiracin de la parte inferior del rodete lateral de los flancos: la cnula, introducida por una corta incisin en la regzn de las espinas ilhcas anterosuveriores,se sostiene con la mano derecha. Se efectuar; en el mismo tiempo, un complemento de lipoaspiracin de la regi6n subumbilical, cruzando los tneles anteriormente efectuadosa partir de-la incisin umbilical.

parte shpeior del rodete lateral de los flancos: se maneja la cnula con la mano izquierda. Se puede realizar, en el mismo tiempo, u n complemento de lipoaspiracin Ias regiones infra y supraumbilicales.

Es excepcional que en esta regin no exista sobrecarga adiposa. Cuando la paciente slo solicita el tratamiento de la parea abdominal anterior, nosotros siempre le sugerimos la aspiracin concomitante de la grasa de las caderas y de los rodetes laterales de los flancos. Dicho mtodo presenta un doble inters:

- sin duda, permite afinar el talle;

- pero tambin aumenta notablemente la superficie de la

- Horizontalmente: la disposicin de los tneles en la

zona aspirada permitir quitar progresiva y armoniosamente cada vez menos grasa desde el centro hacia la periferia, para obtener una cierta gradacin y no un aspecto escalonado. Adems, ms all de esta zona aspirada, se completar con punciones con las que se obtiene una tunelizacin perifrica sin aspiracin, lo que permitir aumentar la superficie cutnea que debe retraerse.

- A esta disminucin horizontal, conviene aadir un

componente vertical que controle la tercera dimensin: verticalmente, si la capa grasa profunda se trata inicialmente con cnulas no 4, el volumen de las cnulas utilizadas disminuir progresivamente hacia la superficie, lo que permitir realizar tneles cada vez ms numerosos y m; finos, a medida que nos aproximamos a la superficie cutnea, con cnulas de 3 y luego 2 mm (Fg 16). Este componente superficial d e la lipoaspiracin, facilitado por la infiltracin que resalta el tejido adiposo, es determinante para optimizar la retraccin cutnea.

piel destinada a retraerse; ahora bien, se trata de una piel cuya calidad es por lo general excelente, ya que los embarazos no la han afectado o muy poco. En este caso, la envoltura cutnea abdominal se tensionar casi de manera circular, sobre ms de 300 grados, lo que incrementa considerablemente su facultad de Duesta en tensin 'jig 17). La retraccin de la piel lateral y posterolateral de los flancos mejora netamente la puesta en tensin cutnea abdominal. No obstante, no se debe olvidar que el abdomen es una zona difcil para la aspiracin pura y que adems en esta regin la mnima imperfeccin ser especialmente visible, sobre todo para la paciente. La experiencia del cirujano permite obtener un trabajo regular, un plano de aspiracin armonioso, una buena proteccin de los planos superficiales y la ablacin suficiente de grasa, evitando cualquier exceso. Sin embargo, pese a las mejoras de estas tcnicas de lipoaspiracin aisladas, hay casos en los que el estado cutneo obliga a realizar una plastia de reduccin cutnea y, por consiguiente, una plastia abdominal asociada a una lipoaspiracin.

Lipoaspird6n asociarla a una abdminopastia

En caso de plastia abdominal con reseccin cutnea y eventualmente intervencin en el ombligo, la lipoaspiracin sigue teniendo un inters de primer orden, pues permite adelgazar la pared abdominal y, por lo tanto, mejora notablemente el resultado postoperatorio.

- La cuestin del rodete lateral de los flancos se expondr

ms detenidamente, pues parece importante.

Cim@ plstica

Ciruga plstica del abdomen

18 Protuberancia anterior del abdomen consecutiva a la distensin global del plano muscuIoaponeur6ticoentre el apndice xzfoides y el pubis: antes y despus de la correccin.

Actdmente es excepcional que una abdominoplastia no se acompae de una aspiracin, complemento til que permite un adelgazamiento cuyo inters es indiscutible. Uno de los objetivos de la aspiracin es minimizar la importancia de la plastia abdominal. La lipoaspiracin asociada a una plastia abdominal puede mejorar la operacin permitiendo:

- desgrasar el colgajo superior: de este modo se previene

la incongruencia de grosor entre los bordes de los colgajos superior e inferior, lo que favorece las condiciones de cicatrizacin y reduce mucho, en la prctica, la incidencia de cicatrices adheridas y enterradas.

- desgrasar las partes laterales, lo que afina an ms el

resultado, dismhuyendo la longitid de la cicatriz por supresin del componente adiposo de las orejas externas.

- disminuir la amplitud y la importancia del

despegamiento hasta suprimirlo; cuando la aspiracin ha adelgazado el colgajo superior que debe bajarse, dejando s610 tericamente las inserciones vasculonerviosas, muy elsticas, el colgajo superior viene ms fcilmente y necesita un despegamiento mnimo en altura. - intervenir en el entorno por aspiracin de las sobrecargas adiposas adyacentes (abdominal, supra y periumbilicales, monte de venus, rodete lateral de los flancos y depsito subtrocantreo). La aspiracin puede modificar tambin la estrategia de la plastia abdominal permitiendo:

19 Tratamiento de una diastasis de los rectos por plicatura, en la lnea media, con una serie de vuntos invertidos.
por los msculos rectos y su aponeurosis, entre el apndice xifoides y el pubis, lo que determina una protuberancia anterior del abdomen (Fg 18). Cuando dicha distensin existe, su tratamiento resulta conveniente. Se consigue mediante una plicatura de los msculos rectos que permite, por la correccin y la reconstruccin de la arcada, reducir la protuberancia abdominal anterior. La tcnica se conoce bien (fig 19). La plicatura del plano musculoaponeurtico se realiza en el eje vertical, tanto en el nivel supraurnbilical, como en el infraumbilical. Consiste en una aproximacin de los bordes internos de los msculos rectos en la lnea media mediante una serie de puntos invertidos en toda la longitud con monofilamento no O. Estos puntos toman en masa el borde interno de los msculos y de su vaina sin que sea necesario, evidentemente, abrir el peritoneo. Esta plicaturaadosamiento en la lnea media, importante desde un punto de vista funcional, es tambin capital desde un punto de vista morfolgico, pues mejora las curvas del talle. Cuando las lesiones cutneas son poco importantes, la correccin de toda la diastasis de los rectos puede obtenerse con algo de experiencia y una luz fra realizando una pequea incisin intrapilosa tipo Pfannenstiel, sin ningn procedimiento, ni de desinsercin, ni de transposicin del ombligo. Cuando el plano cutneo no requiere reseccin, tanto si la diastasis de los rectos es aislada o se asocia a una sobrecarga grasa tratada mediante lipoaspiracin, es tentador pensar en la puesta en tensin del plano musculoaponeurtico mediante ciruga endoscpica. La cuestin de la eleccin de una u otra tcnica se estudia en el apartado de las indicaciones. Esta plicatura de los rectos est indicada en caso de distensin musculoaponeurtica y suele ser suficiente. S610 en algunos casos de paredes muy hipotnicas se deber mejorar esta puesta en tensin del plano musculoaponeurtico con plicaturas suplementarias 1'1. Dos orientaciones teraputicas son interesantes al respecto.
~

- minimizar la operacin;
- suprimir la transposicin del ombligo o reemplazarla
por una desinsercin-descenso o una neoonfaloplastia;

- reducir la importancia de la reseccin cutnea;

- reducir la longitud de la cicatriz; - reducir el despegamiento.
Estos cinco puntos permiten modificar la estrategia en materia de ciruga plstica del abdomen:

- .disminuyendo mucho la importancia de la

abdominoplastia;

- reemplazando a menudo una plastia abdominal amplia

(con transposicin del ombligo) por una plastia abdominal localizada (sin maniobra en el ombligo).

Plano musculoaponeurtico
El tema de las eventraciones, que ya ha sido abordado en otro fascculo de la Encyclopdie mdico-chirurgicale ilOl, no se tratar aqu. En cambio, se desarroilarn los problemas planteados por las paredes musculares hipotnicas, o distendidas, as como por la existencia de una diastasis de la lnea blanca: tales lesiones, cuando existen, siempre deben tenerse en cuenta en el esquema teraputico. Una mayor o menor distensin del plano musculoaponeurtico es la secuela de muchos embarazos. La diastasis de los rectos se caracteriza por una separacin superior a 4 cm entre los bordes internos de cada uno de los msculos rectos. Cabe sealar que incluso cuando esta distancia es inferior a 4 cm, incluso normal, la distensin global del plano musculoaponeur6tico aumenta la verdadera arcada formada

Cirugr plstica

Cirugt'a plstica del abdomen

- Schrudde, en 1972, utiliza una cureta uterina afilada y
realiza un verdadero raspado de la grasa (1 ". - A y G Fisher, en 1974, proponen triturar la grasa con una especie de fresa elctrica rh 391. - Kesselring utiliza en 1976 una ancha m e t a afilada que conecta a un aspirador de baja potencia. Aspira la grasa pero despus de haberla separado del plano profundo con una tijera larga i431. Estas tcnicas ms recientes tenan en comn el conservar un despegamiento importante, despegamiento que a menudo provoca complicaciones (seromas, necrosis cutneas, retracciones cutneas irregulares e inestticas). En 1977, Illouz [361 propone su tcnica de lipoaspiracin cuyas caractersticas principales son:

Para finalizar este captulo sobre el plano cutneo, se tratar la cuestin de la endoscopia y de la expansin cutnea. Endoscopia Puede constituir un aporte interesante en el caso de algunas abdominoplastias localizadas. En la prctica, las mejores indicaciones son sobre todo los casos en los que se asocia el tratamiento de una distensin musculoaponeurtica a una lipoaspiracin abdominal aislada sin plastia de reduccin cutnea. Esta cuestin volver a tratarse ms tarde.

Expansi611cutnea
En algunos casos (excepcionales) de paredes abdominales multicicatrizales, principalmente despus de ciertas peritonitis, el tejido cutneo abdominal sano, residual puede ser insuficiente. En este contexto, puede ser indispensable para la reconstruccin de una cobertura cutnea abdominal satisfactoria colocar prtesis de expansin que permitan distender la piel posterolateral tanto de las caderas como de los flancos. Sin embargo, paradjicamente, es sobre todo el tratamiento del plano adiposo, que se estudiar seguidamente, el que ha permitido reducir ms las secuelas cicatrizales de la ciruga plstica abdominal. La lipoaspiracin y sus modernos avances hacen posible:
- no slo la extraccin de la grasa en exceso;

- utilizacin de una cnula roma para evitar escindir v

respetar as los elementos nobles, vasos y nervios; - esta cnula est conectada a un motor potente; - la cnula roma permite sobre todo llevar a cabo una verdadera tunelizacin y la multiplicacin de los tneles permite evitar todo despegamiento real en el sentido quirrgico y clsico del trmino. Inicialmente, Illouz experiment su tcnica con grandes lipomas, luego en los casos en los que los procedimientos clsicos fracasaban antes de tratar progresivamente los casos realmente estticos puros. Los primeros resultados se revelaron rpidamente brillantes. Habida cuenta de la fiabilidad de este mtodo, se ha extendido rpidamente a todo el cuerpo y a la cara. La primera publicacin sobre este mtodo fue editada por Illouz en 1982 sobre tres mil casos p61. Esta tcnica ha obtenido desde entonces un xito casi sin precedente en la historia de la ciruga. Desafortunadamente, este xito ha tenido tambin su contrapartida: una utilizacin que a menudo se ha comprendido mal, a veces con malas indicaciones e incluso cirujanos formados insuficientemente. Ahora bien, si el principio tcnico de la lipoaspiracin puede parecer simple, sus indicaciones y su realizacin tcnica requieren el mismo rigor que cualquier otra intervencin quirrgica, pues de lo contrario se expone no slo a secuelas inestticas sino tambin a complicaciones importantes.
~

- sino tambin, al poder controlar la retraccin cutnea, la

reduccin notable de la longitud de las cicatrices, e incluso su supresin, lo que justifica el trmino de lipoaspiracin escultrica. Por esta razn, se va a dedicar una gran parte del fascculo al tratamiento del plano adiposo.

Plano adiposo
El abdomen es sin duda alguna una de las regiones, si no la regin, que ms se ha beneficiado del aporte de la lipoaspiracin. Y se realice aisladamente o asociada con una plastia a abdominal, constituye un tiempo esencial del tratamiento de la pared abdominal en la medida en que pennite obtener un verdadero remodelado quirrgico. Antes de estudiar las aplicaciones especficas de la lipoaspiracin en la ciruga plstica del abdomen, es preciso repasar sus principios generales.

Bases fundamentales
Metabolismo y adipwitos

Resea histrica
Los cirujanos plsticos siempre han querido disponer de una tcnica que permitiera remodelar la silueta y, sobre todo le devolviera una cierta delgadez, signo que suele asociarse a la juventud y a la belleza ("1. Durante muchos aos, los mtodos con este objetivo presentaban como inconvenientes grandes despegamientos y largas cicatrices. Ms recientemente, se han propuesto varias tcnicas: cuyo principio era acortar considerablemente la cicatriz, pero su inconveniente era seguir teniendo un despegamiento importante, origen de una gran morbilidad.

Metabolismo normal del adipocifo El adipocito es una clula cuya funcin es almacenar energa en forma de triglicridos para poder movilizarlos segn las necesidades. Se presenta en forma de vacuola llena de lquido cuyo ncleo es desplazado a la periferia de la clula. Un adipocito pobre en lpidos tiene un dimetro de 8 a 15 pm, mientras que el mismo adipocito lleno de lpidos puede alcanzar un dimetro de 80 a 160 pn. Teora adipocifaria La teora adipocitaria de Bjornstrop concebida a partir de la experimentacin animal parte del principio segn el cual se nace con una cantidad fija de adipocitos, que pueden por s solos almacenar las grasas circulantes, estos adipocitos se multiplican y se desarrollan hasta la pubertad, pero que a partir de ese momento dejan de poder multiplicarse y su nmero queda prcticamente fijo I61.

Ciruga plstica del abdomen

Cirugr plstica

acarrear el equivalente clnico y metablico de un ecrushsyndromen (sndrome por aplastamiento).

Sin embargo, la cnula hueca disminuye notablemente el paso de los ultrasonidos y la tcnica resulta entonces menos potente. Esta reduccin de la potencia puede considerarse tambin una prueba de seguridad. Esta tcnica es tan rpida como un procedimiento clsico. Resulta sobre todo interesante cuando la grasa es difcil de penetrar (pared abdominal en el hombre, enfermedad de Launois-Bensaude, ginecomastias, lipoaspiraciones secundarias).

Material e instrumentaZ
La cnula es roma, no afilada. Los dimetros ms habitualmente utilizados son 4 , 3 y 2 m.Tiene cerca de su extremo uno, tres o cinco orificios. Fuentes de vaco La presin negativa creada en un circuito cerrado provoca la aspiracin grasa. En la prctica, se pueden utilizar un motor o una jeringa.

Tcnica quirrgica [671

Dibujo de los esteatomas Antes de la operacin, se marcarn cuidadosamente los esteatomas con un rotulador en posicion de pie. Miltracin

- El motor crea una depresin cercana a una atmsfera. Es el sistema ms potente y rpido. - Tambin se puede aspirar con una jeringa: a una jeringa de 10 a 50 m1 se adaptan cnulas de 2,3 o 4 m. Una vez que se ha introducido la cnula, se hace el vaco en la jeringa tirando del mbolo, que a continuacin se bloquea mediante un artificio tcnico para mantener el vaco: la jeringa se llena progresivamente al comps d e los movimientos de vaivn. Esta tcnica presenta como ventajas su simplicidad y su ligereza. Permite conocer con ms precisin la cantidad de grasa extrada as como preservarla si se desea realizar una reinyeccin. Este procedimiento tiene en cambio el inconveniente de ser algo ms lento, ya que la potencia negativa disminuye a medida que la jeringa se Uena. Cualquiera de estos mtodos con un motor o una jeringa tiene ventajas e inconvenientes. Segn los autores, en la prctica, el motor parece ms adecuado para los grandes volmenes, mientras que la jeringa es especialmente til en las lipoaspiraciones ligeras como, por ejemplo, en la cara.
Ultrasonidos Han sido motivo de polmica y hoy en da sigue siendo difcil evaluar cientficamente su aporte a la lipoaspiracin. En esta tcnica los ultrasonidos que se emiten en el extremo de la cnula reblandecen y disuelven la grasa, lo que facilita su extraccin. Se puede utilizar una cnula maciza o una cnula hueca. La tcnica con una cnula maciza presenta la ventaja de propagar muy bien los ultrasonidos y, por lo tanto, tiene una gran potencia de licuefaccin de la grasa. La grasa oleosa se derrama seguidamente por la incisin mediante movimientos de masaje al trmino de la operacin. No parece que a largo plazo permita obtener una mejor retraccin de la piel que una lipoaspiracin clsica, profunda y superficial. Se puede utilizar tambin una cnula hueca para una lipoaspiracin asistida por ultrasonidos, emitindose stos desde el extremo de la cnula.

La infiltracin se realiza antes de la lipoaspiracin con suero fisiolgico con adrenalina, con o sin adicin d e hialuronidasa. La hidrotoma que permite presenta la ventaja de facilitar fsicamente la operacin, de resaltar la capa grasa y disminuir notablemente el sangrado.
Incisiones Son cortas, a distancia de un vaso y de un orificio natural, en la periferia y no en medio de la zona que se va a tratar. Cnula Conviene elegir la cnula ms fina y corta posible con respecto a la zona que se va a tratar. Tneles Su orientacin correcta permite aspirar selectivamente la grasa respetando los vasos y los elementos nerviosos. La aspiracin ser regular, en diferentes planos, comenzando por lo general por los ms profundos y subiendo progresivamente hacia los superficiales. Durante la operacin, cada mano tiene un trabajo especfico:

- la mano que sostiene la cnula realiza los movimientos

de vaivn, de pistn. Conviene evitar los movimientos laterales, que podran crear o favorecer un despegamiento; - la otra mano es el gua y el ojo de la mano que sostiene la cnula. En realidad, es sta la que permite localizar la zona que se va a tratar, inmovilizarla, afianzarla y, de alguna manera, exponerla al orificio de la cnula. Esta segunda mano tambin permitir apreciar el grosor de la grasa entre los dedos, sentirla disminuir progresivamente y elegir el momento ms oportuno para detener la aspiracin, cuando se haya obtenido el grosor deseado. Los autores utilizan alternativamente la mano derecha y la mano izquierda para sostener la cnula, lo que facilita su orientacin segn las zonas anatmicas tratadas y disminuye los cambios de lado con respecto a la mesa de operaciones. Suele realizarse una decena de movimientos de vaivn en un mismo tnel. A continuacin, se debe crear una serie de tneles, unos al lado de los otros, en el mismo plano. Se va luego progresivamente de la profundidad a la superficie con cnulas cada vez ms finas, tratndose la grasa superficial con cnulas de 3 y 2 rnm.

Ciruga plstica del abdomen

Por consiguiente, se puede definir la celulitis como un fenmeno no patolgico, relacionado con el sexo y bajo dependencia hormonal, consecutivo a la hipertrofia de la capa grasa superficial. Principios de la ciruga de la grasa
- Slo deben crearse tneles, sin despegamiento.

Cicatrizacin de la grasa
Cuando la cnula de lipoaspiracin crea u n tnel, ste es el lugar en el que se va a producir una cicatrizacin en forma de estrella de tejidos fibrosos con retraccin cicatriza1 en radio concntrico. El dimetro de esta cicatriz puntiforme es menor que el dimetro de la cnula que la ha creado. Por lo tanto, una serie de tneles tendr como resultado un punteado de estrellas que encoger la longitud en superficie. Se trata de una cicatrizacin por primera intencin, que prcticamente tiene lugar sin derrame seroso. Illouz ha calificado a esta cicatrizacin de la grasa retrctil, concntrica y regular de cicatrizacin en punteado de estrellas.

Por lo general, los primeros tneles se efectan en la grasa profunda, con cnulas de 4 m. Luego, se sube progresivamente, en la grasa superficial, con cnulas cada vez ms finas, hasta un calibre de 2 m. Los movimientos de la cnula son de adelante hacia atrs, evitando principalmente todo movimiento lateral para no crear cavidades ni ningn plano de despegamiento.

- Se debe ser lo menos traumatizante posible para respetar los

elementos nobles, vasos y nervios:, razn por la cual el extremo de las cnulas es siempre romo. Se manejarn lo ms delicadamente posible.

- La operacin debe ser lo menos hemorrgica posible.

Con este fin, es aconsejable realizar una tcnica hmeda, incluso tumescente, lo que es posible mediante una infiltracin preoperatoria cuyo resultado es una verdadera hidrotorna disecante; esta cuestin se retomar ms tarde.
- Es esencial saber permanecer siempre en el tejido graso, la

Retraccin de la piel
Esta cicatrizacin en punteado de estrellas conduce pues a una retraccin de la piel y de los tejidos subcutneos sobre s mismos. Es necesario comprender que la piel por sus fibras elsticas puede reacomodarse pasivamente en la medida en que las fibras elsticas, que contiene la dermis, pueden estirarse y volver a recuperar seguidamente su forma y su dimensin inicial. En cambio, en el caso del efecto buscado por la cicatrizacin en punteado de estrellas es el tejido inmediato, subcutneo, el que tiene la propiedad activa de retraerse. Ese efecto de retraccin del teiido subcutneo se aade al efecto de extraccin grasa y constituye el segundo elemento importante del resultado de una lipoaspiracin. Por lo tanto, esquemticamente, el tejido subcutneo se retrae ah donde ia piel se reacomoda. En cuanto a la imvortancia de esta retraccin cutnea. los experimentos en animales y principalmente en el cerdo parecen probar que se puede obtener una retraccin cutnea del 10 % aproximadamente, es decir, que un colgajo de 10 cm tendr slo 9 cm. Esteatomas Y se ha mencionado que existe una diferencia importante, a anatmica, histolgica y fisiolgica entre:
- la grasa superficial, areolar ,metablica, ms o menos fcil

intervencin no debe ser ni demasiado superficial, ni demasiado profunda. Al sobrepasar del tejido graso se pueden crear lesiones, bien en la cara profunda de la piel, bien a nivel del plano musculoaponeurtico, lesiones que pueden causar retracciones cutneas adherenciales secundarias. Del mismo modo, es importante respetar siempre un grosor de grasa mnimo para que la paciente pueda volver a engordar un poco localmente y evitar una adherencia de la piel directamente al plano aponeurtico, que siempre es especialmente antiesttica.
- Hay que saber estimar la retraccin de la piel: ya que forma

parte de esta tcnica, es un aliado y un medio teraputico. Se debe saber utilizar y prever.

- Se deben tener en cuenta las consecuencias de la

lipoaspiracin desde u n punto de vista general:
- los problemas volmicos, que requieren lquidos de

reemplazamiento, se pueden plantear a partir de la extraccin de 500 ml;

- si se van a realizar extracciones adiposas superiores a

1 500,2 000 ml, se deber prever una autotransfusin;
- por ltimo, los autores desaconsejan realizar una

extraccin de ms de 2 500 m1 en el mismo tiempo quirrgico.

- No se debe olvidar que se trata de un mtodo a ciegas, por

lo que es necesario imaginar continuamente lo que se hace, lo que se saca y lo que se deja ["l.
1

de perder, responsable del fenmeno de la celulitis;

- la grasa profunda, laminar o grasa de reserva, que aparece

bloqueada y muy difcil de perder. Su importancia y su localizacin son principalmente de origen gentico. Estas zonas de sobrecarga adiposa localizadas profundas (esteatomas o lipodistrofias localizadas) corresponden a las grasas que el organismo pone en reserva. Es como si el organismo bloqueara l mismo, por una serie de reacciones qumicas, la utilizacin de estas grasas. La principal caracterstica de un esteatoma es resistir al adelgazamiento, por lo que ante de una sobrecarga grasa localizada, para determinar su naturaleza exacta, lo mejor es preguntar a la paciente cules son las zonas de sobrecarga adiposa que persisten despus del adelgazamiento.

Indicaciones

w Principios tmicos
Existe una serie de principios que rigen la realizacin tcnica de cualquier lipoaspiracin.

Existe un cierto nmero de casos que a priori no constituyen una buena indicacin de lipoaspiracin. Se trata, por una parte, de los grandes obesos (la obesidad slo es en raras ocasiones una indicacin de lipoaspiracin) y, por otra, los casos en los que existe un exceso cutneo manifiesto con una piel de la que es ilusorio esperar la retraccin. Si se respetan estas contraindicaciones, en funcin de los datos del examen, la indicacin se podr llevar a cabo en una o varias zonas de sobrecarga grasa. Y se ha sealado a que es importante calcular la cantidad de tejido graso que va a extraerse para respetar su lmite cuantitativo, preparar la reanimacin pre, per y postoperatoria y prever eventualmente una autotransfusin. Del mismo modo, es aconsejable que la superficie de las zonas tratadas no sobrepase el 20-25 % de la superficie corporal, ya que en caso contrario la aspiracin puede

Ciruga plstica del abdomen

Slo en casos excepcionales y cuando los adipocitos han alcanzado un cierto tamao, denominado crtico, los adipocitos pueden volver a multiplicarse. Los adipocitos se distribuyen de forma muy desigual por el cuerpo, principalmente bajo la influencia las hormonas y de la gentica. De este modo, se comprende el mecanismo de cualquier tratamiento adelgazante: las clulas pierden una parte de sus triglicridos intracelulares, adelgazando, pero en cuanto se acaba el rgimen estn dispuestas a volver a engordar, e incluso ms, ya que han sido sometidas a un rgimen, para ellas, anormal. El problema reside en saber si esta teora, establecida a partir de estudios sobre la rata adulta, se puede adaptar estrictamente al hombre. Se puede concluir que aproximadamente el 80 % d e las obesidades son hipertrficas (adipocitos indemnes, pero con una capacidad de almacenamiento importante); en estos casos, la destruccin adipocitaria no puede ir seguida de recidiva, ya que la cantidad d e adipocitos ha disminuido definitivamente. Es la indicacin adecuada de la liposuccin. Sin embargo, en el 20 % de los casos, las obesidades son hiperplsicas, lo que significa que los adipocitos pueden multiplicarse y que la destruccin de una parte de ellos es en parte vana.

Ciruga plstica

regiones segmentarias, elimina el freno principal de la liplisis, que la paciente pueda adelgazar normalmente con un rgimen diettico, que no haya recidiva de la masa y que aparezca, por ltimo, lo que se constata a menudo, una vasodilatacin y un calentamiento del miembro inferior y con frecuencia una prdida d e peso relativamente importante en el postoperatorio inmediato. Anatoma del tejido graso subcutneo I21

Anatoma macroscpica
Existen dos tipos de tejido graso alrededor del cuerpo:
- una grasa superficial, con un espesor que vara segn el

sobrepeso del individuo y que se sita entre la piel y la fascia superficial; esta capa grasa superficial est dividida verticalmente por tabiques fibrosos orientados perpendicularmente a la piel, razn por la cual se la denomina grasa areolar;

- en algunas regiones del cuerpo, esta grasa superficial,

areolar, se acompaa de una segunda capa de tejido graso que se sita ms profundamente, entre la fascia superficial y la aponeurosis muscular; esta capa profunda slo existe en algunas regiones del organismo, que constituyen, en caso de sobrecarga grasa, los esteatomas o lipodistrofias localizadas. Esta capa profunda adquiere a veces una importancia notable y desplaza entonces hacia el exterior el plano superficial ponindolo bajo tensin. ~ s t capa &asa profunda est constituida de lbulos grasos a voluminosos, que no estn compartimentados por trabculas fibrosas verticales, de ah el nombre de grasa laminar.

Receptores aya y beta

Algunos trabajos han demostrado que el adipocito es sensible a dos tipos de receptor:
- los beta 1, que provocan una liplisis; - los alfa 2, que bloquean la liplisis.

Estos receptores son sensibles a las mismas neurohormonas, la adrenalina y la noradrenalina (dos catecolaminas de doble potencialidad alfa y beta).

Estudio microscpico
Lo que comnmente se denomina celulitiscorresponde a un aspecto muy especfico de la piel que puede ser descrita en piel de naranja o en almohadillado. Ese aspecto se explica muy bien por el estudio microscpico de la capa grasa superficial, areolar. Esta capa superficial se compone de eceldillas de clulas adiposasn cuya dimensin media es 0,5 por 1 cm. Estas celdas estn separadas entre s por tabiques fibrosos de tejido conjuntivo, orientados perpendicularmente a la superficie de la piel (retinacula cutis). Estos tabiques verticales estn fuertemente anclados a la cara profunda de la piel a nivel del corion subepidrmico. Estas celdas compartimentadas pueden ponerse bajo presin, bien porque la capa profunda se hipertrofia (esteatoma), bien porque en cada una de ellas los adipocitos se cargan de un exceso de grasa. Si la presin en las celdas incrementa y las zonas de anclaje permanecen fijas, se va a producir una traccin y una deformacin del aspecto cutneo, razn por la cual se comprende por qu la piel adquiere ese aspecto acolchado. Conviene indicar que este fenmeno es perfectamente natural y puramente mecnico, y que no corresponde a ninguna enfermedad, ni inflamacin como pudiera hacer creer el sufijo itis del trmino celulitis. Existe una diferencia fundamental al respecto entre el hombre y la mujer. Puede explicarse mediante la histologa: ya que en el hombre, el corion es grueso y los anclajes profundos escasos, lo que hace que la deformacin descrita no pueda producirse, salvo en caso de deficiencia de andrgenos.

Receptores beta-adrenrgicos (lipolticos)

Se conocen desde hace ms de 20 aos. El metabolismo de la hidrlisis de los triglicridos sigue el siguiente esquema: la unin de la hormona con el receptor beta conduce a la activacin de una enzima de membrana, la adeniiciclasa. Esta enzima cataliza la transformacin del cido adenosintrifosfato (ATP) en cido adenosinmonofosfato cclico (AMPc) que a su vez activa la proteincinasa. Esta ltima estimula una lipasa hormonosensible que hidroliza los triglicridos en cidos grasos y glicerol. No parece existir un mal funcionamiento de este sistema en el tejido adiposo durante la obesidad. La exploracin sistemtica de los receptores adrenrgicos en diversas localizaciones adiposas ha mostrado que, por ejemplo, los adipocitos subcutneos de la cara externa del muslo (depsito subtrocantreo)son refractarios a la accin lipoltica de la adrenalina.

Receptores aifa 2 (lipobloqueantes)

Estos receptores son especialmente activos en las esteatomeras localizadas, sobre todo en los depsitos subtrocantreos en las mujeres, lo que explicara por qu una mujer puede adelgazar de todo del cuerpo salvo de los esteatomas en los que los receptores alfa 2 frenan considerablemente la liplisis. Se comprende adems que la destruccin de los adipocitos y, por consiguiente, de los receptores alfa 2, en dichas