Epidemiologia, tica e Medicina Legal

EPIDEMIOLOGIA............................................................................................................................................3 COEFICIENTES E NDICES:........................................................................................................................................3 ESTRUTURAS POPULACIONAIS..................................................................................................................................5 FONTES DE DADOS.................................................................................................................................................5 ESTUDOS..............................................................................................................................................................5 Observacionais:...........................................................................................................................................6

Relato de casos........................................................................................................................................................6 Srie de casos..........................................................................................................................................................6 Estudos de Corte Transversal ou de Prevalncia......................................................................................................6 Estudos ecolgicos...................................................................................................................................................7 Estudos de Coorte e Caso-Controle.........................................................................................................................7

Experimentais...............................................................................................................................................9
Ensaio Clnico.........................................................................................................................................................9 Ensaio de Comunidade..........................................................................................................................................11

Metanlise..................................................................................................................................................11 ERRO E VALIDADE...............................................................................................................................................11 Erros...........................................................................................................................................................11 Erros aleatrios..........................................................................................................................................11 Erros sistemticos Vis...........................................................................................................................11

Vis de Seleo......................................................................................................................................................11 Vis de Informao................................................................................................................................................11 Varivel de Confuso ("Confounding").................................................................................................................12

Validade.....................................................................................................................................................12 RASTREAMENTO (SCREENING)...............................................................................................................................12 Orientaes com relao a rastreamento..................................................................................................13 PREVENTIVA..................................................................................................................................................14 HISTRIA NATURAL DAS DOENAS E PREVENO......................................................................................................14 Vigilncia epidemiolgica: .......................................................................................................................14 Estratgias de preveno...........................................................................................................................14
Notificao compulsria:.......................................................................................................................................15 Evoluo dos pases desenvolvidos........................................................................................................................15

SISTEMAS DE SADE E SUS.................................................................................................................................16 SUS:............................................................................................................................................................16

Financiamento:......................................................................................................................................................17 Matriz gerencial.....................................................................................................................................................17

Sistema Supletivo de Assistncia Mdica...................................................................................................18

Lucrativas:.............................................................................................................................................................18 No lucrativos:.......................................................................................................................................................18

SITUAO EPIDEMIOLGICA..................................................................................................................................18 Mortalidade................................................................................................................................................19 Mortalidade por causa de morte:...............................................................................................................19 TICA E MEDICINA LEGAL.......................................................................................................................20 NOES DE DIREITO.............................................................................................................................................20 DOCUMENTOS MDICO LEGAIS...............................................................................................................................21
Atestado de bito...................................................................................................................................................22

LESES CORPORAIS ART. 129............................................................................................................................23 Classificao..............................................................................................................................................23 TRAUMATOLOGIA FORENSE...................................................................................................................................23

Arma de fogo.........................................................................................................................................................24

ASFIXIA.............................................................................................................................................................25 Classificao das modalidades:.................................................................................................................26

Alteraes do meio ambiente.................................................................................................................................26 Obstculo mecnico respirao...........................................................................................................................26

DIAGNSTICO E AVALIAO DE CADVERES.............................................................................................................27 SEXOLOGIA FORENSE...........................................................................................................................................28 ABORTAMENTO...................................................................................................................................................29 IDENTIFICAO MDICO-LEGAL............................................................................................................................29 OUTRAS LEIS DE INTERESSE...................................................................................................................................29 Constituio da Repblica Federativa do Brasil - 1988............................................................................29 Legislao trabalhista................................................................................................................................30

Epidemiologia
Definio de Sade: - OMS: sade no s a ausncia de doenas mas o completo bem estar fsico, mental e social

Coeficientes e ndices:
Incidncia: Casos novos da doena - doenas de curtssima durao tendem a aproximar o valor da incidncia ao da prevalncia - teis para estudos etiolgicos e acompanhamento da dinmica das doenas Incidncia acumulada = No de eventos novos no perodo (Risco) Populao no incio do perodo Tipos especficos de incidncia acumulada: - Letalidade: Incidncia acumulada de morte entre indivduos com uma doena risco de morte dos doentes Coeficiente de letalidade = No de bitos por uma doena nmero de casos da doena - Taxa de ataque: Incidncia acumulada usada para grupos particulares, observada por perodos limitados e em condies especiais (ex.: Epidemia). Taxa de ataque secundrio: Nmero de casos ocorridos durante o perodo de incubao aps exposio ao caso- ndice, em relao ao total de contatos expostos. Denominador pode ser restrito aos contatos suscetveis. Densidade de incidncia =No.de pessoas que ficam Doentes (ou morrem) Pessoas tempo Incidncia Acumulada Densidade de Incidncia - RISCO de um indivduo desenvolver a - Fora de morbidade (ou mortalidade) doena no perodo de tempo. - indivduos geralmente seguidos por tempos distintos: - populao fixa incluso ou sada em diferentes pocas, (novos casos, morte por outras causas) - indivduos seguidos por um mesmo perodo - A contribuio de cada indivduo proporcional ao tempo de seguimento: 5 pessoas seguidas por 2 anos e 10 pessoas seguidas por 1 ano contribuem com 10 pessoas-ano no denominador. Prevalncia: casos existentes (novos + antigos) populao - valor ser to superior incidncia quanto maior for a cronicidade da doena - so teis para planejamento de sade Razo de masculinidade: homens x 100 ou x1.000 mulheres nascem mais homens e morrem mais homens em todas as faixas etrias Razo de dependncia: <15 anos + > 65 x 100 total entre 15 e 65 anos Taxa de fecundidade: nmero mdio de filhos/mulher ao final da vida reprodutiva Mortalidade geral: Mortalidade geral: nmero de mortes totais x 1.000 total de pessoas - interpretao difcil - avalia o nvel de sade de uma populao - define a necessidade de sade de carter mais abrangente como saneamento bsico - para comparar 2 populaes deve ser feita padronizao direta ou indireta Padronizao indireta: uso de uma populao padro para comparar as cidades. Mortalidade especfica: Mortalidade especfica por doena = No. bitos pela doena x 10.000 ou 100.000

populao total Mortalidade especfica por Sexo ou Idade: No. bitos p/ sexo ou idade x 10.000 ou 100.000 populao total do sexo ou idade Coeficiente de mortalidade infantil Mortalidade infantil: No de bitos de < 1 ano x 1.000 No de crianas nascidas vivas Mortalidade infantil neonatal: bitos < 28 dias x 1.000 total de nascidos vivos Neonatal precoce: bitos < 7 dias x 1.000 nascidos vivos Neonatal tardia: bitos entre 7-28 dias x 1000 nascidos vivos Mortalidade infantil tardia: bitos entre 28 dias a 1 ano x 1.000 nascidos vivos Com relao a gestao: Perdas feitas - Precoce: Aborto: concepo at 22a semana: no necessita de atestado de bito - Tardias: Nascidos mortos: a partir da 22a semana Natimortalidade: bitos fetais tardios x 1.000 nascidos mortos + vivos Mortalidade perinatal: bitos a partir da 22a semanas at o 7o dia de vida x1.000 nascidos mortos + vivos Mortalidade materna: - morte de uma mulher grvida ou com 42 dias completos aps o parto por doena causada ou agravada pela gestao. No entram causas externas - Mortalidade materna = bitos de gestantes at o 42o dia ps parto nascidos vivos - Direta: doenas obsttricas ou decorrentes do estado gestacional. 75,66% - Sndromes hipertensivas: 45,83% - Infeco puerperal: 12,50% - Hemorrgicas: 32,29% - Abortamentos 9,38% - Indireta: doena pr-existente ou que se desenvolveu durante a gestao que no seja decorrente da gravidez mas pode ser agravada por ela: 14,82% - Mortalidade materna tardia: causas obsttricas diretas ou indiretas > 42 dias e < 1 ano Nascidos vivos. Anos potenciais de vida perdidos: - toma-se como base a expectativa de vida para a sociedade - soma-se todos os anos que, em funo dos bitos, faltaram para chagar a idade esperada Indicadores de sade - coeficientes e ndices que permite generalizaes relativas a situaes conhecidas - Coeficiente de mortalidade infantil: sociedade economicamente pouco desenvolvida com alta prevalncia de doenas infecciosas - Expectativa de vida - Curva de Nelson de Moraes - Swaroop-Uemura Princpios de Causalidade ou Princpios de Hill (1965) Fora da associao Qual a magnitude do risco relativo? Associao fraca - maior chance de ser devido a vcio Temporalidade A exposio precede a doena? Consistncia Em diferentes tipos de estudo, populaes e circunstncias os resultados so similares? Especificidade Uma causa, um efeito Valor limitado em doenas degenerativas Gradiente biolgico > exposio > risco de doena?

("dose-resposta") Plausibilidade biolgica Evidncia experimental Reversibilidade

A associao consistente com o conhecimento sobre a patogenia da doena? Foi realizado estudo de interveno? A remoo da exposio faz o risco de doena ser igual ao dos no expostos?

Estruturas populacionais
60 anos 15 anos Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Tipo 1: pases com coeficientes de natalidade e mortalidade elevados - base larga: muitos nascimentos - faixas etrias sucessivas reduzem acentuadamente pela alta mortalidade Tipo 2: pas que reduziu a mortalidade infantil sem reduo da natalidade Tipo 3: pases com baixos coeficientes de natalidade e mortalidade Tipo 4: Aps longo perodo de coeficientes de natalidade e mortalidade baixo, houve aumento abrupto da taxa de natalidade Tipo 5: Pases com mortalidade baixa com queda acentuada da natalidade Caractersticas nacionais: - densidades demogrficas diversas por regio - taxa de urbanizao acentuada com concentrao da populao em cidades mdias e grandes - desacelerao rpida do crescimento da populao ocorreu em funo de modificaes ocorridas no comportamento reprodutivos das mulheres em todas as regies e classes sociais

Fontes de dados
Documentos oficiais: - Atestado de bito Padro internacional Inclusive para bitos fetais Preenchido por mdico ou 2 testemunhas no mdicos - Registro de nascimento - Declarao de nascimento Preenchido pelo servio de sade onde ocorreu o nascimento Atingiu boa cobertura no estado de So Paulo - Notificao compulsria de doenas - Registros que documentam a atividade do sistema de sade (alta, consultas mdicas)

Estudos
Observacionais Eventos e exposio acontecem independentemente do estudo - Relatos de Casos Experimentais Pesquisador escolhe a exposio - Ensaio clnico

Srie de casos Transversal ou de Prevalncia Ecolgico Coorte Caso-controle

Ensaio de comunidade

Observacionais: Relato de casos

Apenas um ou nmero pequeno de pacientes Ausncia de grupo de comparao Descrio de novas doenas ou associaes

Srie de casos
Semelhante ao relato mas com nmero > de casos

Estudos de Corte Transversal ou de Prevalncia

- Populao inteira ou amostra - Exposio e doena medidas simultaneamente ou em curto perodo de tempo Limitaes: - no possvel saber se a exposio provocou a doena - doentes com evoluo rpida para cura ou morte tem menor chance de incluso Planejamento: - seleo da populao do estudo: observar % de pessoas que se negaram a participar do estudo representatividade da populao, tamanho da amostra, tcnicas de amostragem. Todos os indivduos da populao devem ter a mesma chance de participar do estudo. - Definio de caso - Medidas e definio da durao da exposio - Mtodo de obteno dos dados Medida: prevalncia - d informaes sobre a distribuio e caractersticas do evento investigado na populao - til para avaliar a necessidade de servios de sade e planejamento - til para programar estudos de etiologia das doenas Anlise: distribuio do evento na populao estudada - varivel contnua: curva de distribuio - medida de tendncia central / disperso - varivel categrica: prevalncia: pode ser ajustado para a distribuio de caractersticas da populao como sexo e idade. - Preciso da estimativa: intervalo de confiana de 95% - Razo de prevalncia (odds ratio) Evento Total Exposio + + A B A+B C D C+D Total A+C B+D A+B+C+D Razo de prevalncia: [A/(A+B)]/[C/(C+D)] quando desfecho tiver prevalncia de 10%. - A razo de prevalncia similar ao risco relativo que calculado pelo estudo de coorte Vantagens: Desvantagens: - simples, rpido e de baixo custo - no permite estabelecer relao temporal entre exposio e efeito - pouca dependncia da memria do entrevistado - dificuldade para inferncia causal - no h seguimento - informaes teis para o planejamento de - doentes com evoluo rpida, cura ou morte

sade pblica adequado para descrever situao de sade fornece subsdios para pensar em fatores etiolgicos de doenas que guiem um estudo de caso-controle ou coorte -

com < chance de serem includos doenas com perodo de exacerbao e remisso tambm so problemas pouco til se o evento raro quando participao baixa h vis de seleo

Estudos ecolgicos
informao sobre doena e exposio medidas em populaes e no em indivduos, como no estudo transversal (A unidade o grupo e no o indivduo) As informaes para o estudo, em geral, j so colhidas rotineiramente Pode ser feito entre diversas regies ou de uma mesma regio em momentos distintos C

Mortalidade A

Cidade A, B, C e D D

Prevalncia da exposio por cidades Vantagens: - simples, rpido e barato - teis para primeira abordagem e criao de hipteses

Desvantagens: - associao a nveis populacionais - sem controle para variveis de confuso

Estudos de Coorte e Caso-Controle

Diferena fundamental: caracterstica que identifica os indivduos da investigao Estudos de coorte: mesma exposio Estudos caso-controle: mesma doena Coorte - Parte da exposio: as pessoas includas no estudo no devem ter a doena. - So acompanhadas para ver se o grupo exposto a desenvolver - Pode ser prospectivo ou prospectivo histrico - Desenho mais adequado para avaliar prognstico das doenas, prognstico individual e curso geral da doena - Nem sempre dispe-se de medidas de exposio individual, ou no h indivduos no expostos na coorte Nesta situao, compara-se incidncia na coorte com incidncia na populao geral - Limitao: nem sempre os grupos so comparveis Medidas: Doena Total Exposio + + A B A+B C D C+D Total A+C B+D A+B+C+D - Risco relativo: nmero de vezes a mais que o exposto tem de desenvolver a doena do que o no exposto til para determinar etiologia Pode ser medido em coorte e estimado em caso controle No boa para avaliar impacto em sade pblica RR= Incidncia exposto(IE)/Incidncia exposto(I0): - RR=A/(A+B) C/(C+D) - Risco atribuvel: incidncia da doena atribuvel exposio no grupo de estudo mede o efeito absoluto e o excesso de incidncia da doena relacionada exposio

pode ser medido diretamente em nos estudos de coorte RA= IE-I0 = A/(A+B) C/(C+D) Risco atribuvel na populao (RAp): incidncia da doena que se associa com o fator de risco melhor para medir impacto de sade pblica RAp = RA x P (P= prevalncia da exposio na populao) Frao atribuvel na populao (FAp): a frao da doena atribuvel exposio em uma populao FAp = RAp Onde: It = incidncia total da doena na populao It Desvantagens: - pode demorar anos - no so adequados para doenas raras - pode-se estudar poucas exposies - logisticamente difcil - perda de indivduos

Vantagens: - Permite estudar vrias doenas com uma nica exposio - Possvel estudar exposies raras - informao sobre exposio pouco sujeito a vcio nos estudos prospectivos - pode-se calcular a incidncia - Temporalidade

Caso-controle - Comparao de um grupo com a doena de interesse e outro sem a doena - Finalidade: quantificar fatores que ocorram com maior ou menor freqncia nos casos do que nos controles Medidas Evento Total Exposio + + A B A+B C D C+D Total A+C B+D A+B+C+D - resultados no permitem calcular o risco relativo pois no h a incidncia - Nos caso-controle de doenas raras: Considerar A+B B; C+D D - Calcula-se o odds ratio (OR) = (A/B) (C/D) - Nas doenas de alta prevalncia, o odds ratio muito diferente do risco relativo - Clculo do intervalo de confiana de 95% WOOLF: OR x e1,96 Var(lnOR) - Var(lnOR) = 1/A + 1/B + 1/C + 1/D Planejamento: - seleo independente da exposio - casos e controles devem vir da mesma populao - Definio de casos: Especificidade prefervel sensibilidade Validade Condio de sade conhecida - se formas leves: > nmero de no casos - se formas graves: garante a excluso de no casos mas pode tambm excluir casos curados ou que morreram devido a gravidade do caso Condio de sade nova/pouco conhecida - Definio pouco precisa de caso (1as. Definies de AIDS) Casos incidentes x prevalentes: - exposio pode alterar o prognstico ou durao da doena - melhor usar casos incidentes para no incorrer em vis - Seleo de controles: etapa mais complexa do estudo Tipos mais comuns: populacional e hospitalar Populacional: mais fcil garantir que casos e controles pertencem mesma populao

histria de exposio dos controles provavelmente a mesma dos doentes Hospitalar: controles so doentes com outras doenas Vantagens: custo baixo, acesso, cooperao, memria Maior possibilidade de obter informao sobre exposio: pronturios; coleta de espcimes biolgicos Histria de exposio pode ser diferente daquela existente na populao de origem (ex.: Ca de mama/tabagismo) Cuidados: no incluir como controle pacientes com certas doenas ou muitos diagnsticos Vis de informao diferencial: doente pensa mais sobre o que fez durante a vida - Avaliao da exposio entrevista / questionrio / correio / telefone / auto-preenchimento pronturio e outras fontes coleta de material - Nmero de pessoas includas: depende do odds ratio esperado. Se alto, menos pessoas devero ser includas freqncia de exposio do controle Vantagens Desvantagens - Possvel estudar vrios fatores de risco - Seleo de controles difcil - timo para estudar doenas raras - Inadequado para exposies raras - Em geral no requer grande No. de - Informao sobre exposio mais sujeita a vcios indivduos - No possvel calcular a incidncia - Relativamente rpido e barato - Dificuldade p/ determinar seqncia dos eventos

1,0 1,0 (0,5 - 1,8) Experimentais 1,3 (0,7 - 2,6) Ensaio Clnico - Experimento com pessoas doentes (teraputica) ou sadias (preveno) 1,1 (0,6 - 2,1) - Tipo fundamental: ensaio clnico controlado randomizado 0,8 (0,4 - 1,6) - Variantes: Ensaios tipo "crossover" p = 0,79 - Cada indivduo atua como seu prprio controle: dois tratamentos diferentes em tempos
diferentes Ensaios multifatoriais: Dois ou mais tratamentos aplicados isoladamente ou em combinao Fases dos estudos teraputicos - Fase I: identificar o intervalo de dose que bem tolerado e seguro incluem um nmero pequeno de pacientes sem grupo controle identifica efeitos colaterais mais freqentes - Fase II: fornecem informaes preliminares da eficcia do tratamento e da relao entre dose e efeito podem ser controlados mas envolvem um nmero muito pequeno de pacientes no grupo tratado podem no ser mascarados - Fase III: evidncias definitivas de eficcia e da presena de efeitos adversos comuns incluem nmero suficiente de pacientes para detectar efeitos clinicamente importantes comumente publicados em revistas mdicas e usados por agncias reguladoras para decidir sobre a liberao de drogas no so grandes o suficiente para detectar efeitos adversos incomuns - Para tanto necessrio seguir um nmero muito grande de pacientes aps o uso do frmacos estar generalizado (estudos de vigilncia de frmacos) ou, as vezes, fazer uma fase IV Planejamento: - Grupo controle: placebo ou medicao clssica Placebo: Medicao ou procedimento inerte. O efeito seria devido ao poder de sugesto - Mascaramento (Cegamento)

Tratamento administrado desconhecido para algumas pessoas Uni(simples) - cego: pacientes Duplo-cego: pacientes e investigador(es) Difcil ou mesmo impossvel algumas situaes: - Medicao com efeito colateral importante Cuidados dos familiares - Dieta Cuidados do paciente - Cirurgia Colegas de trabalho Psicoterapia Pouco importante quando efeito do tratamento independe de subjetividade (ex.: Glicemia) - Anlise intermediria terminar o estudo quando um tratamento for muito superior ou colocar os doentes em risco anlise estatstica especial Tipos de controles - Voluntrios - Comparao antes - depois (controles histricos) Problema de comparabilidade pois no d para controlar as alteraes ambientais Adequado quando tratamento reduz de maneira marcante a morbidade/mortalidade Aleatorizao: problema fundamental. Pode ser resolvido com uso de grandes populaes - Melhor modo de avaliar efeitos de uma interveno - Grupos ficam similares com relao a fatores conhecidos e desconhecidos Tamanho da amostra - Testar comparabilidade antes de iniciar interveno - Aleatorizao x Alocao no aleatria Resultado Total Interveno + + A B A+B C D C+D Total A+C B+D A+B+C+D - Avaliao como em estudos de coorte - Risco relativo = Ie/Io = A/(A+B) C/(C+D) - Risco atribuvel: Ie Io = A/(A+B) C/(C+D) - Nmero necessrio para tratar: 1/Ie-Io = 1 / risco atribuvel - Reduo do risco relativo = (Io-Ie)/Io=1-RR Interpretao: - Significncia X Magnitude do efeito - Perdas tem relao com o evento? - Outros ensaios clnicos e informaes - Generalizao possvel? (validade externa) - Procurar explicaes alternativas: - Falta de poder estatstico ou no- efeito? - Desenho e Anlise - Custos - Aleatorizao e mascaramento efetivos? - Reaes adversas - Varivel de Confuso? - Benefcios - Anlise por inteno de tratar: avaliao do grupo que foi escolhido para ser tratado, mesmo que no tenha tomado a medicao: demonstra melhor o uso clnico do tratamento Critrios de implementao: - aceitabilidade, custos e impacto na populao Vantagens: Desvantagens: - Tipo de estudo menos sujeito a vis - Logisticamente difcil - Investigador tem grande controle das condies - Raramente pode ser utilizado em estudos do estudo etiolgicos - Melhor desenho para avaliao de teraputica - Artificial e caro - Melhor para avaliar causalidade - Problemas ticos -

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Ensaio de Comunidade
Estudo para avaliar impacto de programa de interveno em comunidades (escola, bairro, cidade, pas) Ex.: fluoretao da gua para preveno de crie

Metanlise
Sntese de informao Avaliao sistemtica, organizada e estruturada de um problema, utilizando informao de diversos estudos independentes - Critrio de incluso de trabalhos: qualitativo: aplicao de critrios pr-determinados de qualidade quantitativo: integrao da informao numrica tamanho dos estudos. Possveis erros: - estudos com desenhos diferentes - vis de publicao -

Erro e validade
Erros
Tipo 1 ou : rejeitar a hiptese nula quando ela verdadeira Tipo 2 ou : aceitar a hiptese nula quando ela falsa Poder de um teste: 1- Quanto > a significncia, < o poder mas menor a probabilidade de erro tipo 1. chance / ignorncia resulta em uma falta de preciso na medida de associao: variao biolgicas individual, erro amostral e erro de medida reduzido com o aumento do tamanho da amostra Principal componente do erro aleatrio: seleo dos sujeitos amostragem Erro sistemtico distoro de resultados Pode estar presente em qualquer investigao Estudos observacionais: ausncia de randomizao/aleatorizao Trs tipos de vcios: - Vcio de seleo - Vcio de informao ou aferio - Variveis de confuso Importante inferir como o vcio pode influenciar os resultados associao mais forte ou mais fraca? estimativa de efeito diferente da que seria obtida na populao-alvo (relao doena-exposio difere entre participantes e no-participantes) Voluntrios Pacientes referidos para servios mdicos Controles hospitalares Pode ser pesquisado avaliando a quantidade de pessoas do grupo controle que tambm esto expostas ao fator em estudo

Erros aleatrios

Erros sistemticos Vis

-

Vis de Seleo
-

Vis de Informao
Erro de mensurao quanto exposio e/ou doena Memria: problema em estudos caso-controle

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Entrevistador no cego ("interviewer bias"): tambm problema em estudos caso-controle comparar os dados medidos por outro meio como pronturio

Varivel de Confuso ("Confounding")

Mais importante em estudos observacionais Simplificadamente: mistura de efeitos estimativa do efeito do fator de exposio estudado misturado com efeito de outro fator - Varivel de confuso: associao com a doena e a exposio em estudo Caractersticas: - Fator de risco para a doena Pode no ser a causa real da doena Precisa ser, pelo menos, um marcador da doena para ser varivel de confuso Ex.: idade e CA de pulmo. Pizza no varivel de confuso entre cerveja / Ca de reto - associao com a exposio em estudo na populao alvo - No ser passo intermedirio na cadeia causal entre o fator de exposio e a doena E C D Ex.: Colesterol como varivel de confuso para associao dieta rica em gorduras e IAM Exemplos de varivel de confuso: Ca de colo/nmero de parceiros - Idade ao primeiro coito - possvel varivel de confuso (associada com Ca de colo e com nmero de parceiros) Ca de colo/idade ao primeiro coito - Nmero de parceiros - possvel varivel de confuso (associada com Ca de colo e com idade ao primeiro coito) Tromboembolismo/contraceptivo oral - Hbito de fumar - possvel varivel de confuso (Fator de risco para a doena pode estar associado com uso de contraceptivos) Controle da varivel de confuso - randomizao: apenas em estudos experimentais - Restrio: Restringe nmero de indivduos elegveis. Limita generalizao - Emparelhamento: Aumenta custos. Atualmente: pareamento quanto a poucas variveis (ex.: Sexo, idade) - Anlise: Estratificao: Relativamente fcil. Difcil quando h muitas variveis de confuso Anlise multivariada: Muitas variveis de confuso. Afasta investigador dos dados

Validade
Reduo/Ausncia de erro sistemtico (vis, "bias") Grau de concluso correta que o estudo atinge Vis: possibilidade de concluso incorreta (invlida) Interpretao de qualquer estudo depende da avaliao de possveis vises que possam explicar os resultados

Rastreamento (Screening)
- identificao de doena por testes ou exame clnico de aplicao rpida - Classifica indivduos: provavelmente tm ou no a doena - No diagnstico necessidade de outros exames - Efeito deve ser comparado a reduo de fatores de risco - til em doenas de deteco precoce com melhor prognstico Critrios: - importante causa de mortalidade ou morbidade - fase pr-clnica detectvel - tratamento da doena existente e que melhora o prognstico do doente se tratado precocemente - sensibilidade e especificidade do teste - risco associado ao teste

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- morbidade / custo da avaliao os indivduos com o teste + - Aceitao do teste Benefcios: - melhor prognstico para certas doenas - segurana dos negativos - necessidade de tratamento menos radical - economia Problemas: - efeitos colaterais do teste - interveno e ansiedade em falsos (+) - segurana dos falso () - morbidade nas causas cujo prognstico no se altera. Vcio do tempo ganho - mesmo quando o rastreamento funciona, deve ser comparado com outras medidas de preveno de doena que podem ser mais eficazes e baratos. Avaliao dos testes Diagnstico definitivo da doena Total Resultado do rastreamento + + A B A+B C D C+D Total A+C B+D A+B+C+D - Sensibilidade: A/(A+C) - Valor Preditivo (+): A/(A+B) - Especificidade: D/(B+D) - Valor Preditivo (-): D/(C+D) - Likelihood ratio (+) = Sensibilidade . - Likelihood ratio (-) = 1 Sensibilidade (1-Especificidade) Especificidade Vantagens Desvantagens - Melhor prognstico (cura, sobrevida, qualidade de - Interveno e ansiedade para os falso (+) vida) - Efeitos colaterais do teste - Necessidade de tratamento menos radical - "Segurana" nos falso-negativos - Segurana dos negativos - Morbidade nos casos cujo prognstico no se altera - Economia (tratamento menos radical) - Vcio de tempo de ganho (lead-time bias)

Orientaes com relao a rastreamento

Evidncia A: evidncia clara Evidncia B: razovel ou suficiente Evidncia C: evidncia insuficiente a favor ou contra Evidncia D: pode ter resultados ruins - H evidncias A ou B somente para: CA de mama, colo uterino e colorretal Mama - mulheres 50-69 anos: mamografia (1-2 anos) - A - mulheres 40-49 ou >69 anos - evidncia insuficiente a favor ou contra (C) - auto-exame de mama de rotina - C Colo de tero - Colpocitologia oncolgica: mulheres c/ atividade sexual atual ou passada, at os 65 anos- A na maioria dos pases: incio aps 1 ano do incio da atividade sexual; se resultado normal, repetir a cada 3 anos - colposcopia e cervicografia, ambos de rotina C - rastreamento de rotina para HPV - C Colorretal - sangue oculto nas fezes anual, 50 anos B - retosigmoidoscopia anual, 50 anos B toque retal, enema e colonoscopia, todos de rotina - C Outras neoplasias sem evidncia A ou B - Pulmo e ovrio - D - Pele e cncer oral C

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Prstata: -

toque retal (D) PSA (D)

USG (D)

Preventiva
Histria natural das doenas e preveno
Sade ou perodo pr-patognico - Agentes - Hospedeiro - Meio ambiente Preveno primria - Promoo de Sade: atinge um grande grupo de doenas - Preveno Especfica: vacinao, quimioprofilaxia Doena ou perodo patognico Dividido em pr e ps clnico Resultado resolutivo ou perodo

Preveno secundria - Diagnstico e tratamento precoce - Rastreamento: assintomticos - Busca ativa de sintomticos

Preveno terciria - Reabilitao e preveno de seqelas

Vigilncia epidemiolgica:
instrumentos e estratgias para produzir aes e informaes relativas a preveno e controle dos principais agravos - Tipos de dados utilizados: mortalidade, morbidade, demogrficas, ambientais, e scio econmicas Instrumentos da vigilncia - Definio de caso - Rotinas de investigao epidemiolgica e medidas de controle - Ficha de notificao - Diagramas de controle e outros estudos especficos: - Sistema de informaes e comunicao Objetivo: - colher, processar, analisar e interpretar dados - avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas - recomendar medidas de controle - divulgao das informaes pertinentes - promoo das aes de controles indicadas Diagrama de controle Distribuio normal da doena / ms com 2 desvios padro Se estiver fora da curva epidemia

Nmero de casos

Jan. Fev. Mar. Abr. Mai. Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov. Dez

Meses Acmulo / ano

Estratgias de preveno
paradoxo da preveno: Indivduos podem ser pouco beneficiados por medidas preventivas, enquanto a populao de onde eles vm pode se beneficiar muito, em termos de reduo de risco - Medicina clnica: base individual, circunscrio definida da doena, identificvel atravs de parmetros anatomopatolgicos, fisiolgicos, bioqumicos, etc. - Sade coletiva: base populacional com identificao dos contornos da doena Estratgias de preveno Populacional Individual Alvo Toda a populao: reduzir o risco mdio Dirigia a indivduos com alto risco devido a -

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Vantagens

Desvantagens

Vulnerabilidade: - aspectos individuais, comportamentais, sociais, contextuais ou programticas que expe a pessoa ao risco Reduo de dano: - assume que a pessoa no parar de usar drogas por causa do HIV. Tenta-se prevenir a transmisso da HIV distribuindo seringas

Radical Grande potencial para toda a populao Apropriada sob o ponto de vista comportamental pouco benefcio para o indivduo da populao de alto risco pouca motivao individual e de mdicos razo risco-benefcio pode ser baixa

alguma exposio - individualmente apropriada - motivao do mdico e do indivduo - razo risco-benefcio favorvel dificuldade na identificao do risco efeito limitado e temporrio inapropriada sob o ponto de vista comportamental

Notificao compulsria:
Estrutura: federal, estadual e municipal H doenas de notificao especfica por rea e outras que tem abrangncia nacional - Doenas de notificao compulsria: magnitude, potencial de disseminao, gravidade, vulnerabilidade da doena interveno - surtos epidmicos, independente de ser de notificao compulsria - Agravo inusitado sade: Listas das doenas de notificao compulsria Notificao imediata Notificao Na confirmao - Botulismo - Acidentes por Animal Peonhento - Esquistossomose - Carbnculo ou "antrax" - Coqueluche - Hansenase - Clera - Dengue - AIDS - Febre Amarela - Difteria - Tracoma - Hantavirose - Doena de Chagas (casos agudos) - Tuberculose - Peste - Doena Meningoccica e outras Meningites - Poliomielite/Paralisia - Febre Maculosa flcida aguda - Febre Tifide - Raiva Humana - Hepatite B e C - Sarampo - HIV em gestantes e crianas expostas ao risco - Ttano neonatal de transmisso vertical - Tularemia - Leishmaniose Tegumentar Americana - Varola - Leishmaniose Visceral - Leptospirose - Malria - Rubola e Sndrome da Rubola Congnita - Sfilis Congnita - Ttano - Agravos inusitados -

Evoluo dos pases desenvolvidos

Fase anterior - predomnio das doenas infecto-contagiosas - mortalidade infantil elevada - esperana de vida baixa ao nascer

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Intervenes: - saneamento - melhora nutricional - aumento da eficcia da sade pblica e da medicina

Observa-se reduo da mortalidade: - infantil - materna - adultos jovens

Fase atual: - doenas crnico-degenerativas - causas externas - distrbios psico-emocioanis - novas e velhas epidemias (AIDS e TB) - doenas genticas

Sistemas de sade e SUS

Existem dois sistemas: - governamental: Sistema nico de Sade Vocao: ateno primria e de alta complexidade - privado: Sistema Supletivo de Assistncia Mdica Vocao: ateno secundria e ambulatorial de especialidades, e a ateno terciria de alta complexidade, atravs da filantropia, ou seja com subsdio do Estado No interessa ao sistema supletivo investir em recursos de alta complexidade - A sade nunca foi pensada numa perspectiva sistmica no Brasil Na hora de formular as polticas de sade, se faz uma dicotomia entre o espao que pblico e o que privado

SUS:
so princpios e diretrizes. Orienta o que fazer mas no como ou para quem. Trs princpios fundamentais: Universalidade Igualdade Eqidade: princpio complementar ao da igualdade: tratar as diferenas em busca da igualdade - Trs diretrizes: como atingir os princpios Descentralizao: municipalizao Participao da comunidade atravs dos Conselhos de Sade Atendimento integral: preveno e assistncia Modelo de pirmide: racionalizao do sistema de sade - A diferena entre os nveis dada pelo perfil de morbidade, tempo gasto na qualificao profissional, nvel tecnolgico e disponibilidade de recurso. A definio dos quesitos mnimos varia em cada regio do pas. - No sistema de sade brasileiro, o profissional especializado desqualificado pelo mercado pois um profissional especializado muitas vezes precisa trabalhar com ateno primria Diviso: - Domiciliar - Primrio: centro de sade maior capacidade resolutiva. Se no resolver, sobe nvel - Secundrio: Hospital de distrito - Tercirio: Hospital especializado Rede de atendimento Rede prpria: federal, estadual e municipal Rede contratada: segmento lucrativo e no lucrativo - Lucrativo: supervit distribudo entre os acionistas. -

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No lucrativo: todo o lucro reinvestido ou constitui fundo. Exceo: nas cooperativas o supervit distribudo entre os membros mas cada membro pode ter s uma cota, portanto, no lucrativo. Filantropia de alta complexidade no se vincula ao SUS mas ao sistema supletivo de sade - Excees: Santa Casa, a Beneficncia Portuguesa e o Santa Marcelina - Vantagens das filantrpicas: Iseno fiscal, no pagam a parte do INSS do empregador sobre a sua folha de pagamento

Financiamento:
Seguro: 1930-1980: quem contribua tinha acesso a sade Seguridade social: A partir de 1988: todos as pessoas tem direito a sade - Sade: dever do estado e direito de todos Oramento da seguridade social: - Previdncia social - Sade Ordem de preferncia para obteno dos recursos - Assistncia social At 88: - contribuio compulsria: Empregados: 8-11% Empregadores: 20% - contribuio dos autnomos Aps 1988: adiciona-se: - recursos fiscais COFINS: imposto sobre 3% do faturamento bruto 10% do lucro lquido Outros impostos e contribuies A partir de 1995: - CPMF: ao entrar em vigor, o governo reduziu a contribuio do COFINS e dos 10% do lucro lquido da sade. O recurso foi destinado para a previdncia 0,20 sade 0,18 seguridade social Emenda constitucional de 2001 a 2004 Oramento: Unio Variao do PIB com ano base 99 22 bilhes 2/3 dos recursos da sade Estados 12% do oramento 4 bilhes Municpios 15% do oramento 4 bilhes Oramento do Sistema Supletivo de Assistncia Mdica: 18 bilhes Total para a sade: 50 bilhes

Matriz gerencial
Federal Conselho Nacional de Sade traa grandes Ministrio da Sade executor diretrizes da sade do pas Membros: usurios, funcionrios e prestadores Presidncia: ministro da sade Fundo nacional da sade Comisso tripartite: Unio, Secretrios Estaduais e - fiscalizado pelo tribunal de contas da unio Municipais subordinada ao congresso Estadual Conselho Estadual de Sade Fundo estadual da sade Secretaria Estadual da sade Comisso Bipartite

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Municipal Conselho Municipal Fundo Municipal

Secretaria Municipal

Sistema Supletivo de Assistncia Mdica

- modalidades: plano de sade, seguro sade, cooperativas mdicas, auto gesto e planos administrativos Rede prpria: planos de sade, cooperativas mdicas e auto gesto Aspectos comuns s modalidades: seguros, planos de sade, cooperativas, auto gesto, e medicina de grupo - modalidades de pr-pagamento - modalidades socializadas de se fazer frente ao risco em sade

Lucrativas:
- medicina de grupo e seguro sade Medicina de Grupo 41% - remunerao por tabela - opera por servios contratados Seguro sade 13% - remunerao atravs de reembolso previsto no contrato - no operam com credenciamento. O usurio escolhe o servio - no opera com autorizao. Reembolsa as coberturas previstas no contrato - no h co-responsabilidade - facilita o acesso da clientela aos servios - operadoras so de grande porte, maioria pertencentes ao ramo financeiro - no permite o controle dos fastos com produtores de servios

- co-responsabilidade para procedimentos teraputicos e diagnsticos, com exceo da consulta mdica - intermediadora entre a clientela e o profissional mdico (organiza a clientela) - maioria das operadores so de pequeno e mdio porte - permite o controle de gastos

No lucrativos:
- cooperativa e autogesto Cooperativa 24% - remunerao por tabela Autogesto 22% - remunerao por tabela prpria e geralmente com valores + elevados - opera por servios de cooperados e contratados no - operam atravs de servios contratados cooperados - opera com autorizao para procedimentos - opera com autorizao para procedimentos teraputicos e diagnsticos com exceo da consulta teraputicos e diagnsticos com exceo da consulta mdica mdica - intermediadora entre a clientela e o profissional - intermediadora entre a clientela e o profissional mdico mdico - Maioria das cooperativas so de pequeno e mdio - constitudo no mbito das empresas pblicas ou porte e se organizam na federao das UNIMEDs privadas e so financiadas atravs de descontos compulsrias na folha de salrios dos empregados e contribuio da empresa (1:2) - permite o controle de gastos com produtores de - permite o controle de gastos com produtores de servios servio Preo da consulta varivel e depende do coeficiente de honorrios

Situao Epidemiolgica
Causas: - Doenas do aparelho circulatrio (DAC) - 1o no BR Doenas infecciosas e parasitrias (DIP)

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H tendncia de queda no Pas mas - Outras causas aumenta na regio norte e nordeste e em mulheres - Causas externas - 2o no BR - Neoplasias - 3o no BR Sade e educao: - condies de saneamento bsico: pouco alteradas na dcada de 80 - maior acesso a escola na dcada de 80 mas com grandes diferenas regionais mulheres esto mais alfabetizadas que homens a partir do final da dcada de 80 HIV / AIDS: - AIDS: crescimento em ascenso, principalmente em mulheres, pobres e no interior - Em homossexuais est com crescimento estvel

Mortalidade
Mortalidade geral: - Diminuiu em todos grupos etrios - Diminuio maior no interior < 1980: era maior no interior que na capital. Houve inverso por melhores condies de vida Diminuio menor nos maiores de 40 anos e maior nos < 4 anos - Capital: houve aumento da mortalidade no grupo de 15-39 anos por aumento das por causas externas - Os coeficientes so maiores que no interior para os grupos: 0-4 anos, 15-39 anos e maiores de 60 anos. - Interior: mortalidade menor, menos por demais causas (maior) e DIP (igual)

Mortalidade por causa de morte:

Neoplasias: estvel Causas externas: aumento Dentre as causas externas, na dcada de 80 os Acidentes de trnsito eram os responsveis pela maior perda de anos potenciais de vida, seguido pelos homicdios. Este ndice mudou na dcada de 90 para 1o homicdios e 2o acidente de trnsito nas reas metropolitanas Diminuiu na capital e interior DIP: > reduo relativa - Regies do estado heterogneas em relao s DIP - No h relao com regio ser mais pobre ou mais industrializada - um problema ligado a polticas pblicas e no a fatores scio-econmicos DAC (principal): maior reduo absoluta Demais causas Mortalidade materna Zonas mais industrializadas do Estado so, paradoxalmente, iguais s zonas mais pobres ambas tm maiores taxas de mortalidade. Menores de 1 ano: 1a perinatal - podem ser eliminadas com investimentos na rea hospitalar, mdica e educacional - depende de melhora na economia A PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDADE INFANTIL NO DIP. - Nessa faixa etria DIP s engloba infeces intestinais mal definidas. - Doenas de mais fcil preveno (vacinao, higiene, saneamento bsico mnimo) esto quase debeladas. Mortalidade de 1-4 anos: 1a- Broncopneumonia (no pertence a DIP. causa respiratria)

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2a causas externas (afogamentos, acidentes com veculos a motor) 3o- causas mal-definidas 4o infeces intestinais mal definidas. - 5-14 anos: 1o causas externas (acidentes de trnsito, afogamento) 2o broncopneumonia - 15-39 anos: 1o causas externas (homicdios) 2o AIDS 3o causas externas (acidente de trnsito, afogamento) o - 40-59anos: 1 DAC - Maior 60 anos: 1o DAC 2o broncopneumonia - Mortalidade perinatal: Praticamente a nica causa de mortalidade em pases desenvolvidos com taxas menores que as nossas Nos pases menos industrializados ainda prevalece a mortalidade infantil por DIP. Ns somos um meio-termo. Outros - Causas indeterminadas caram de 20 para 10% no perodo - Mortalidade por neoplasias, excluindo-se cncer de pele - Homens Mulheres: - 1a Pulmo: estvel - 1a mama: - 2a Estmago: - 2a pulmo: a - 3 Prstata: - 3a clon:

tica e Medicina Legal

Medicina legal: aplicao do conhecimento mdico-biolgico para a elaborao e execuo das leis que deles se utilizam

Noes de direito
Justia: princpios que definem o que ou no justo. Obedece a regras. Responsabilidade por seus atos Direito: implica em poder. Uma condio socialmente aceita - subjetivos: faculdade de agir juridicamente, de recorrer as normas escritas - direitos objetivos: conjunto de normas jurdicas estabelecidas por escrito e aceitas pelo consenso social Normas: - o direito formado por um conjunto de normas e estas definem uma conduta. As infraes podem ter sano tica ou pena Leis: normas jurdicas. Leis so formuladas pelo estado Cdigo: leis extensas e que abrangem um amplo conjunto de normas referentes a uma matria Direito Cvel Direito Penal Cdigo Relaes privadas dos cidados Relativo aos crimes Infrao Dano ao patrimnio Agravo aos valores sociais Finalidade da sano Ressarcimento, indenizao Reeducao e defesa do organismo social Interessado O indivduo A sociedade Representao Somente a vtima Qualquer pessoa Processo cvel: - compete a justia averiguar eventuais danos a algum tipo de patrimnio - como se inicia um processo: constitui-se um advogado que realiza a petio inicial dirigida ao juiz intimao do acusado

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testemunhas audincia de conciliaes e julgamento percia juiz d a sentena Processo penal - compete a justia penal averiguar, constatar, julgar e punir as infraes ao cdigo penal - como se inicia um processo? Notitia criminis: a autoridade inicial a ser notificada o delegado (inqurito policial) - O delegado recebe a notitia criminis e faz o boletim de ocorrncia cuja finalidade averiguar se houve ou no um crime Se no houve encerra Se houve: abertura de inqurito - realiza-se as investigaes, colhe depoimentos e provas, determina quem a vtima e o provvel criminoso e em quais circunstncias ocorreram o crime, faz o sumrio e encaminha ao frum - no frum o inqurito policial registrado e distribudo por uma das varas. - Um promotor recebe o caso para anlise, avalia as provas oferecidas e ento: pode pedir arquivamento ou devolver o caso para a autoridade policial pedindo novas diligncias, apontando falhas e indicar procedimentos que faam necessrios para resolv-las ou oferecer a denncia ao juiz - o juiz pode aceita-la ou recus-la - Fases: instruo, acusao, defesa julgamento - nos casos de crime contra a vida, o julgamento compete ao tribunal do jri com apoio de jurados - nos demais crimes, julgamento singular Percia: - Perito: tcnico especializado nomeado por uma autoridade policial ou judiciria para realizar um exame ou avaliao para esclarecer fatos que interessam ao processo jurdico - Percia mdico legal: toda a sindicncia promovida por autoridade policial ou jurdica, acompanhada de exame em que, pela natureza do mesmo, os peritos so ou devem ser mdicos Pode ser judicial (cveis, criminais, ou trabalhistas) ou administrativa Perito louvado: nomeado diretamente pelo juiz, entre os profissionais de sua confiana - Qualquer mdico pode ser nomeado e sua aceitao obrigatria nos casos criminais, salvo escusa aceitvel - Na esfera cvel, a participao facultativa perito oficial: mdico legista concursado A prova: - do momento em que a justia acionada, esta coleta e avalia provas para estabelecer a verdade jurdica - os fatos podem ou no deixar vestgios materiais - fatos podem ser permanentes ou transitrios - Corpo de delito: conjunto de vestgios ou de elementos objetivos, materiais, deixados por um fato criminoso Exame de corpo de delito: prova pericial a que estes elementos so submetidos. Objetivo: ajudar a esclarecer os fatos - Cdigo penal 158: Quando a infrao deixar vestgios, ser indispensvel o exame de corpo de delito, no podendo suprimi-lo a confisso do acusado - Cdigo penal 167: ... poder ser suprimido o exame caso haja desaparecido os vestgios.

Documentos mdico legais

Documentos mdico legais: toda declarao firmada por mdico no exerccio da profisso para servir como prova e que pode ser utilizada com finalidades jurdicas tipos: relatrios, pareceres, atestado

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1. 2. 3.

4.

5.

6. 7.

Relatrio mdico legal: narrao escrita e minuciosa de todas as operaes de uma percia mdica determinada por autoridade policial ou judicial a um d ou mais mdicos anteriormente nomeados e compromissados na forma da lei Auto: relatrio mdico legal ditado pelo perito ao escrivo durante o exame ou logo aps Laudo: relatrio mdico legal redigido pelo prprio perito aps o exame Atestado mdico: Modalidades: sanidade, enfermidade e bito afirmao simples e por escrito de um fato mdico e de suas conseqncias, por solicitao do interessado ou do seu representante legal. Qualquer mdico pode fornecer um atestado desde que esteja habilitado para o exerccio da medicina e que tenha praticado os atos profissionais que o justifiquem Cdigo penal art. 302: Dar o mdico, no exerccio de sua profisso, atestado falso - deteno de 1 ms a 1 ano Cdigo de tica Mdica art. 110: ...fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique ou que no corresponda a verdade Parecer mdico legal: resposta escrita de autoridade mdica, comisso profissional ou sociedade cientfica a consulta formulada a fim de esclarecer questes de interesse jurdico. Visa esclarecer dvidas levantadas acerca de um relatrio mdico-legal. No exige compromisso legal do opinante Partes do laudo mdico legal: prembulo: data, local, qualificao do perito e da autoridade requisitante, qualificao do examinado e tipo de exame solicitado quesito: histrico: relatos dos fatos que deram origem a percia e o procedimento judicirio do qual ela parte integrante em geral complementado com antecedentes do examinado baseia-se em todas as informaes fornecidas pela autoridade requisitante e por outros profissionais e outras fontes fidedignas, alm do depoimento do examinando, familiares e testemunhas descrio: descrever o que viu numa exposio metdica, clara e objetiva referir tcnicas, observaes, exames realizados e solicitadas e seus resultados exames gerais, complementares, etc. discusso: avaliar os dados fornecidos pelo exame e registrados na descrio e informes no histrico, elaborando o raciocnio de quem l para o entendimento da concluso, formulando hipteses plausveis, capazes de elucidar as dvidas da justia nos quesitos. Pode haver impresses pessoais baseando-se em justificativas coerentes concluso: resumo de todos os elementos objetivos observados e discutidos pelos peritos, constituindo a deduo sinttica natural da discusso elaborada resposta aos quesitos: respostas devem ser precisas, concisas e conclusivas. Sempre que possvel com um no ou sim. Se houver duvida, o perito pode aconselhar o leitor a se reportar ao item da discusso onda j dever ter sua anlise da questo levantada se no der para ter qualquer tipo de concluso, dever declarar das limitaes ou ,motivo que o impede de responder 3 vias: cartrio de registro civil, repartio estatstica, instituio feito por mdicos ou 2 pessoas que tiverem presenciado ou verificado a morte no causo de ausncia de mdicos deve ser preenchida para todos os bitos, inclusive os fetais no deixar campos em branco. Deixar campos ignorados com (-) Idade: colocar em anos completos aps 1o ano de vida At 1 ano: colocar o nmero de meses completos se > 1 ms At 1 ms: colocar em dias se com mais de um dia

Atestado de bito
-

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At 1 dia: colocar em horas se < 1 dia e assim por diante. Causa bsica de morte: doena ou leso que iniciou a sucesso de eventos mrbidos que levou diretamente morte ou as circunstncias do acidente ou violncia que produziram a leso fatal Legislao: - CEM art. 114: vedado ao mdico, atestar o bito quando no o tenha verificado pessoalmente, ou quando no tenha prestado assistncia ao paciente, salvo, no ltimo caso, se o fizer como plantonista em hospitais, clnicas ou em caso de necropsia ou verificao mdico-legal, ou quando a morte ocorre em local sem SVO. - CEM art. 115: vedado ao mdico deixar de atestar o bito de pacientes a que vinha prestando assistncia mdica, exceto quando ignora a causa de morte ou quando houver indcios de morte violenta. IML se: morte violenta, indigente, presidirio, acidente - Morte violenta: qualquer morte que no seja por causa natural Cremao de cadver: - somente ser feita daquele que houver manifestado em vida a vontade ou do interesse da sade pblica e se o atestado houver sido firmado por 2 mdicos ou por um mdico legista (no caso de morte violenta), depois de autorizada pela autoridade judiciria.

Leses corporais Art. 129

Classificao
Leses leves: no graves, gravssimas ou mortais Leses graves: pena de 1 a 5 anos Primeiro pargrafo do art. 129 - Incapacidade para as ocupaes habituais por mais de 30 dias - Perigo de vida Existncia atual ou passada de risco a vida Independe do estado mrbido anterior da vtima - Debilidade permanente em membro, sentido ou funo Frente aos processos teraputicos tradicionais - Acelerao do parto Interrupo da gestao por leso corporal onde o produto conceptual no sofre conseqncias da leso que antecipou o seu nascimento Leses gravssimas: pena de 2 a 8 anos Segundo pargrafo do art. 129 - Incapacidade permanente para o trabalho Incapacidade para qualquer trabalho - Perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo - Deformidade permanente Deformidade aparente e visvel pelos demais - Aborto Interrupo da gestao por leso corporal com morte fetal. No importa a idade gestacional - Enfermidade incurvel: seqelas Leso mortal: s leso mortal a que j produziu morte. Entra no Art. 121 matar algum pena de 6-20 anos de recluso)

Traumatologia Forense
Meios: fsicos, biolgicos, psquicos, asfxicos Nexo causal: relao entre ocorrido e resultado A leso denomina o agente!
Agente Exemplo Caractersticas Fsicas Modo de ao Caractersticas Da leso Nome da leso

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Perfurante Cortante Perfurocortante Contundente

Agulha Lmina, faca

Fino, comprido e rgido Afiado Lmina afiada com gume S/ ponta ou gume. Atua por superfcie romba ou plana

Presso atravs da ponta divulso Secco, presso e deslizamento Presso atravs da ponta perfurao e gume estende a leso lateralmente Presso / fora de impacto / presso + deslizamento

Cortocontundente Perfurocontundente Lacerante Lacerocontusa

Guilhotina, machado Trao

Espessura (E) < Profundidade (P). Sangramento mnimo Bordas lisas, ntidas e regulares. E>P. 2 caudas: entrada mais profunda que a de sada E < P com bordas lisas, ntidas regulares. Seco uniforme dos tecidos. Pode ter > 2 caudas No h soluo de continuidade na pele. H eritema, edema equimose ou hematoma Extensa e profunda

Punctria Incisa Perfuroincisas 1. 2. 3. contusa abrasiva lcerocontusa Cortocontusa Perfurocontusa Lacerada

Irregular, bordas anfractuosas Esmagamento produzido por instrumento contundente que prensa o tecido entre o instrumento e o osso. Bordas irregulares com pontas de tecido conjuntivo com vasos e nervos

Leso contusa sempre leso vital e sofre modificao com o passar do tempo Espectro equimtico: fases da leso com equimose Roxo violceo azul verde amarelo cor normal da pele importante pois garante que leso foi feita em vida Aps a morte, sangue se deposita nas reas mais baixas manchas de hipostase. So arroxeadas. O Dx diferencial entre equimose feito atravs da prova de vitro presso. Na hipostase recente o sangue desaparece Abraso: retira-se epiderme e expe derme. Se passou da pele no se chama de escoriao Leso de arraste: leso abrasiva com sulcos profundos. Leso vital: impregnao hemtica tecidual presena de cogulos infiltrando tecidos grande retrao tecidual (linhas de fora) Leso ps morte: no tem impregnao hemtica leses podem abrir por linhas de trao

Arma de fogo
Orifcio de entrada: Forma circular ou oval: depende da angulao do tiro Tiros a distncia: - leso menor do que o dimetro do projtil com borda invertida - Longa distncia: pele atingida somente pelo projtil zona de escoriao e enxugo - Mdia distncia: Projtil, partculas e plvora zona de escoriao, enxugo e tatuagem - Curta distncia: Projtil, partculas, plvora e fuligem zona de escoriao, enxugo tatuagem e esfumaamento - Queima roupa: Projtil, partculas, plvora, fuligem e chama zona de escoriao, enxugo tatuagem e esfumaamento e chamuscamento dos pelos Tiros de contato:

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- leso >>> projtil com borda evertida, irregular - Sinal de Hoffman: expanso dos gases no subcutneo com loja de fuligem - Sinal de Poppe-Weick-Gartner: impresso cutnea da boca da arma na pele Trajeto: em geral retilneo mas pode ser angulado Nunca se deve sondar o orifcio do trajeto - Na cirurgia deve-se localizar o trajeto por propedutica clnica e imagem No manipular a bala com pina e usar somente os dedos para no danific-la para a percia A disseco do cadver deve ser por planos Sinais em osso: Sinal de Benasi: impregnao do peristeo pela fuligem e do osso pelas partculas - Ocorre em tiros de contato Sinal do funil (Bonnet): Projtil Tiro atravs das vestes: Sinal de Simonin: 3 crculos concntricos com 2 de esfumaamento Sinal de Rojas: rotura cruciforme das vestes: tiro mais curto que curta distncia Leso de sada: bordas evertidas, irregulares, anfractuosas Dimetro >>> do que do projtil Aurola equimtica

Asfixia
Asfixia mecnica: impedimento mecnico de carter violento respirao Tempos: variam segundo a causa I. Fase de irritao - Dispnia inspiratria vtima consciente inspiraes procuram promover a necessidade de O2. Durao de 1 minuto - Dispnia expiratria movimentos expiratrios violentes e de ampla expanso perturbao da conscincia convulses tnico-clnicas (CO2) durao de 30 segundos II. Fase de esgotamento - Perodo de pausa movimentos respiratrios espaados, superficiais. Imobilidade e estado de morte aparente - Perodo terminal: morte aparente morte real Imobilidade e cessao total de manifestaes residuais Pode haver alguns batimentos cardacos Leses externas: - resfriamento lento do corpo (exceo: afogamento) - cianose do segmento ceflico - procedncia da lngua e espuma em nariz e boca - Exoftalmia com dilatao pupilar - Hipostase precoce, extensa e mais escura - Putrefao e rigidez mais precoces - Rigidez de durao curta Leses internas - manuteno da fluidez do sangue - sangue mais escuro

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- equimoses viscerais (quase patognomnicas) - estase sangnea de diversos rgos Concluso de asfixia: depende do diagnstico da modalidade da asfixia

Classificao das modalidades: Alteraes do meio ambiente

quantitativas: aumento do CO2 ou outro gs e reduo do O2 confinamento qualitativas: ambiente lquido: afogamento Soterramento: ambiente slido Acidente >>> Homicdio Causas de morte: sufocao direta, indireta, confinamento ou trauma Afogamento: penetrao de lquido nas vias areas No h necessidade de submerso Afogamento interno: aspirao de contedo do estmago e sangue Acidente > Suicdio > Homicdio Afogamento branco de Parrot: inibio da respirao pelo contato com a gua fria com a rvore respiratria. bito imediato e sem sinais tpicos de afogamento - Leses externas: Pele anserina Retrao de mamilos, pele, escroto e pnis Macerao da pele Cogumelo de espuma em torno do nariz e da boca Hipostase: vermelho clara - Leses internas: Espuma rsea em vias areas Pulmes com maior volume e menos elstico Corpo estranho Lquido em aparelho digestivo - Diluio geral do organismo: Queda de Ht e Hb, Cl, albumina, etc. gua doce gua salgada Crioscopia: Temperaturas mais altas Temperaturas mais baixas (Ponto de congelao) Diluio diferencial VD com sangue + diludo que VE VE + diludo que VD dos ventrculos Macroscopicamente: reduo da coagulabilidade -

Obstculo mecnico respirao

nas aberturas areas: sufocao direta Ex.: obstruo com as mos ou travesseiro Nos homicdios h sinais de luta Por construo externa: sufocao indireta (Ex.: compresso torcica) Enforcamento: lao com fora da gravidade n na parte posterior ou lateral, submandibular sulco oblquo de baixo para cima e de frente para trs, interrompido na altura do n lao: geralmente corda o sulco fundo com tonalidade plida e bordas vermelhas achatamento de tecidos subdrmicos, das glndulas sudorparas e sebceas, inclinao dos bulbos pilosos da pele sufuses hemorrgicas aumentam e reduzem dos lbios do sulco (diagnstico diferencial entre enforcamento verdadeiro e dissimulao) falsos sulcos: produzido por simulao: dobras de pele em obesos e recm maceradas fratura dos cornos do hiide e cartilagem da tireide leso de Frieoberg: sufuso hemorrgica da adventcia da cartida leso de Amussat: ruptura da ntima da cartida no h correspondente entre o nvel externo e o interno das leses.

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- Hipostase: parte inferior de MMII e MMSS - Presso de obliterao: 2 Kg jugular, 5Kg cartidas, 25 Kg vertebrais e 15 Kg traquia Mecanismo de morte: fenmenos circulatrios, respiratrios e neurolgicos Circulatrios: presso sobre a cartida, vertebrais e jugulares - Interrupo circulatria: anemia cerebral e inconscincia rpida - Jugulares: tonalidade da face ciantica, congesta, com sufuses hemorrgicas conjuntivais ou mucosas Respiratria: obliterao das vias areas - Lao tpico: empurra para cima e para trs do osso hiide e lngua de encontro com a parede posterior da laringe Nervoso: choque laringeo e seios carotdeos: reflexo vagal - Leso de medula e bulbo e fraturas cervicais Estrangulamento: lao acionado por fora de trao - lao sobre a traquia e tem presso horizontal - sulco de profundidade uniforme, contnuo e horizontal - correspondncia entre nveis de leso externa e interna Esganadura: ao das mos. Geralmente por homicdio - Agente mais forte do que a vtima - Sinais de luta so freqentes - Fratura do hiide e da cartilagem tireide. H outras leses tpicas da constrico - Marcas ungueais: achado tpico Suspenso da expanso torcica por conteno externa: sufocao indireta - Sinal: apoio do joelho do agente sobre o trax da vtima

Diagnstico e avaliao de cadveres

Conceito de Morte: cessao irreversvel das funes do SNC Autpsia: s pode ser feita aps 6 horas da morte Causa mdica: mecanismo que provocou a morte Causa jurdica: natureza da morte: natural ou violenta - violenta: homicdio, suicdio, acidente Classificao de Borri I. Fenmenos abiticos - Imediatos: sinais de morte aparente inconscincia, cessao da respirao, insensibilidade, cessao da circulao, imobilidade, fenmenos oculares (crnea opaca e sem brilho e midrase) - Tardios (consecutivos): certeza de morte: evaporao tegumentar sinal de Sommer: mancha negra na esclera resfriamento do corpo (1,5oC) por hora hipostase: a recente some vitropresso - inciso com sada de sangue - deposio ocorre com distribuio gravitacional - Fixao da hipostase: impregnao histolgica Manchas permanecem no local, mesmo aps mover o cadver rigidez cadavrica: ordem de instalao depende da massa muscular e de desfaz na ordem inversa de instalao. Em geral inicia-se em 1h e completa-se em 5 hs. O relaxamento caria de acordo com o tempo de instalao da putrefao II. Transformativos - Destrutivos Autlise: acidificao dos tecidos que entram em lise - macerao: feto morto no expulso: epiderme avermelhada ou epidermlise e absoro do prprio feto

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Putrefao: ao de bactrias - fatores intrnsecos: spse, esquartejamento, crianas, afogados mais rpido - fatores extrnsecos: tempo e ambiente - obesos, suicdio e uso de ATB: mais lento - Perodos: a) Mancha verde abdominal: 1o sinal de putrefao. Em geral comea na fossa ilaca direita. Em crianas e afogados tem incio no trax. Ocorre por bactrias que liberam gazes que transformam Hb em sulfametaHb b) perodo gasoso (Bravardel): gases impelem o sangue para a circulao perifrica (circulao retrgrada). Protruso de globos oculares, lngua e aumento de escroto. Se for mulher grvida, h parto ps mortem. c) Perodo coliquativo: descolamento do esqueleto d) Esqueletizao Conservativos: parada dos fenmenos de putrefao mumificao: desidratao intensa e rpida - provocada ou expontnea fatores intrnsecos: idade e compleio fsica: mais fcil em magros, idosos e crianas fatores extrnsecos: local seco, temperatura elevada, arejamento intenso - Caractersticas: 10% do peso, pele escurecida, cor cinza escura saponificao - crianas e obesos - locais midos meio semilquido (argiloso) - pouca ventilao -

Sexologia Forense
Estupro: constranger mulher conjuno carnal frente a ameaa ou violncia OBS: s estupro se for sexo vaginal - Somente a mulher vtima de estupro e o homem o autor. - Violncia pode ser efetiva ou presumida: Presumida: - mulher < 14 anos - alienada ou dbil mental e o agente conhecia tal circunstncia - No pde, por qualquer outra causa, oferecer resistncia Seduo: - seduzir mulher virgem entre 14 e 18 anos e ter com ela conjuno carnal aproveitando-se da sua inexperincia ou justificvel confiana Atentado violento ao pudor: - constranger algum mediante violncia ou grave ameaa a fazer atos libidinosos da conjuno carnal Fraude sexual: - conjuno carnal com mulher honesta mediante fraude, onde o agente efetua conjuno carnal enganando a vtima Quesitos: - Houve conjuno carnal? - Qual o tempo desta conjuno - Houve violncia? - Qual o meio empregado para a violncia? - Se resultou para a vtima questes da leso corporal (art. 129) - A vtima alienada ou dbil mental? - Se houve outra causa que impossibilitou a resistncia.

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Percia: - estado de sade do agressor - exame geral, leses, marcas de defesa, leses em mama - rgos genitais: leses externas, de vulva, grandes e pequenos lbios, leso de uretra, hmen, etc. - Sinais de erro: provvel conjuno: Irritao local, escoriaes, equimoses, estado da fossa carruncular, contaminao venrea - Certeza: presena de esperma na vagina - coleta em fundo de saco vaginal - presena na vagina at 72 horas (melhor at 24 horas). No nus, at 6 horas - dosagem de FA prosttica e GP30 rotura de himenal em pacientes virgens gravidez: bHCG e USG

Abortamento
Aborto teraputico: - me apresenta risco de vida pela gestao e sua interrupo faa reduzir este perigo para a me - sempre que possvel, obter a confirmao de outros 2 colegas Abortamento por estupro: - s fazer aps sentena judicial confirmando o aborto - Cdigo penal: Art. 128: no se pune o aborto praticado por mdico se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante, ou, quando incapaz, de seu representante legal Abortamentos ilegais: - Artigo 124: provocar aborto em si mesma ou permitir que outrem o provoque: gestante punida - Artigo 125: provocar aborto sem o consentimento da gestante: mdico punido - Artigo 126: provocar aborto com o consentimento da gestante: mdico e gestante so punidos - pune-se tambm a tentativa de aborto

Identificao Mdico-Legal
Tipos: - identificao judiciria: reconhecimento direto, fotografia e outras Digital: Sistema decadactilar: grupos - identificao antropolgica: feita quando a judiciria no possvel caractersticas fsicas, funcionais ou psquicas Restos sem identificao: avaliao geral - Confronta-se dados somente se houver suspeita individual - Crnio feminino: maior processo mastide, ngulo da glabela mais agudo, frontal mais inclinado - Bacia feminina: larga, baixa, canal plvico mais largo, ngulo infrapbico 90o - Joelho feminino: geno valgo - Idade: epfises Cartilagem da epfise distal do fmur aparece 9o ms de gestao sinal de maturidade fetal Osso fetal: s difise ossificada - Estatura: comprimento dos ossos longos

Outras leis de interesse

Constituio da Repblica Federativa do Brasil - 1988
Titulo Vlll - Da Ordem Social Seo II - Da Sade

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Art.196 - A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio as aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Art.197 - So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Art.198 - As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: - I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; - II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistncias; - III - participao da comunidade. - Pargrafo nico - O sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes. Art.199 - A assistncia sade livre iniciativa privada. - 1 - As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. - 2 - vedada a desatinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies privadas com fins lucrativos . - 3 - vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia sade no Pas, salvo nos casos previstos em lei. - 4 - A lei dispor sobre as condies e os requisitos que facilitem a remoo de rgos, tecidos e substncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfuso de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercializao. Art.200 - Ao sistema nico de sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei: - I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; - II - executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; - III - ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade; - IV - participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico; - V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico; - VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano; - VII - participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; - VIII - colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho

Legislao trabalhista
Doena profissional: doena especfica de uma funo Doena do trabalho: doena agravada pelo trabalho Auxlio-acidente: benefcio que permite o funcionrio voltar empresa aps doena do trabalho, mesmo em outra funo, com 50% do salrio

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