Efectuat: Studenta gr.

1504 Tocan Alina

Anatomia stomacului

Vascularizaia Stomacului

Clasificarea Lambert a ggl limfatici

Statia Nr.1: ggl paracardiali drepti ggl paracardiali stingi ggl curburii mici ggl curburii mari ggl subpilorici ggl suprapilorici

Clasificarea Lambert a ggl limfatici

Statia Nr.2: Ggl arterei coronare Ggl arterei hepatice comune Ggl arterei lienale Ggl trunchiului celiac Ggl hilului lienal si intrasplenici

Clasificarea Lambert a ggl limfatici

Statia Nr.3:
Ggl ligamentului hepatoduodenal Ggl mezoului intestinului subtire

Ggl arterei colice

Ggl paraaortali si retroperitoneali Ggl retropancreatici

Histologie

Generalitati
A doua cauza de mortalitate la barbati, dupa cancerul bronhopulmonar.
A patra cauza de mortalitate la femei.

CG afecteaza preponderent barbatii(2:1).

In RM incidenta morbiditatii prin CG constituie 52o bolnavi primari(12.1%),iar mortalitatea 435

bolnavi(12%).

Epidemiologie
Variatii geografice Incidenta 7,5 %o SUA ; 95,5% Japonia. Zone cu risc inalt-China, America de sud, Centrala, Japonia. Europa- mari variatii : Portugalia 31,9%, Austria 21,6 Italia 20,7. In statele civilizate creste incidenta tumorilor cardiale. Incedenta Ca gastric creste odata cu virsta (50-70 ani).

Etiopatogenie
FACTORII ALIMENTARI
- nitriii nitrozamine - consumul crescut de sare - consumul de fructe i vegetale rol protector

RADIAIILE IONIZANTE
- demonstrat pacienii Hiroshima-Nagasaki efect de tip linear doz-rspuns - risc mic 6,5% - radioterapia crete de 2 4 ori riscul

ANEMIA PERNICIOAS
- risc de 2 3 ori mai mare dect la populaia general - asociat cu aclorhidria prelungit - popularea microbian - nitrozarea alimentelor i nitriilor din alimente - risc crescut de tumori carcinoide consecin a hipergastrinemiei cu proliferare neuro-endocrin - problema reaciilor adverse a utilizrii a la long - antisecretor H2

Etiopatogenie
ALI FACTORI - fumatul - alcoolul - expunerea la azbest TRATAMENTUL ANTISECRETOR - carcinoide prin hipergastrinemie (neconfirmat)

FACTORI GENETICI I FAMILIALI - riscul de CG la rudele de grd. I de 2-3 ori mai mari - aglomerarea familial infecia HP - grupul sanguin AII - anomalii genetice - efectul oncogenelor inactivarea genelor supresoare ale carcinogenezei

Etiopatogenie
Rolul Hellicobacter Pylori: Infecia cu Helycobacter pylori (Marshall 1983) 1994 H.P. Este definit ca agent cancerigen Actual - controverse studii epidemiologice -asocierea H.P.-C.G. prevalena infeciei cu H.P. a scazut n statele civilizate si incidenta C.G. nivel socioeconomic redus: creste prevalenta H.P. creste C.G.

Etiopatogenie
Prima ipoteza: H.P. gastrita atrofica Metaplazie intestinala Displazie de diferite grade Carcinom gastric
Cancerul cardiei- asociat putin cu H.P. Cancer difuz cancer nonatrofic Cancer tip intestinal-gastrita atfrofica

Etiopatogenie
A doua ipoteza: rolul initial al H.P. in modelul carcinogenetic H.P. inflamatie alterari AND AND alterat C.G. A treia ipoteza: H.P. agent promotor al cancerului gastric accelerarea turn-overului celulelor gastrice promoveaza cancerogeneza gastrica rezectia mucozala endoscopica -- eradicarea infectiei H.P. -- previne recidiva C.G.

Etiopatogenie
Chirurgie gastrica Risc crescut dupa 15-20 ani Factori incriminati: refluxul duodeno-gastric alcalinizeaza bontul gastric proliferari bacteriene,cresterea nitrozitatii locale Risc: -Cresterea pH>4 - Flora microbiana -Acizi biliari neconjugati

Etiopatogenie( alti factori)

Metaplazie intestinala tip III Boala ulceroasa Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) Boala MNTRIER Polipi si polipoza gastrica Radiatiile ionizante Anemia pernicioasa Fumatul Alcoolul

Etiopatogenie
Gastrita atrofic i metaplazia intestinal
Modificrile patologice cele mai apropiate carcinomului

gastric exceptnd displazia gastric n cascad Correa a carcinomatozei multistadiale Gastrita - aciunea factorilor etiologici de mediu - H.P. - excesul NaCl Stimularea - celulelor gastrice - diferenierea aberant a celelor intestinal - adenocarcinom intestinal

Etiopatogenie
BOALA MNTRIER
- gastropatia hipertrofic Menetrier n relaia cu CG rol minor

POLIPII I POLIPOZA GASTRIC

- leziuni protruzive ce depesc nlime mucoasa gastric nvecinat - 2-3% din endoscopii - mai frecveni n anemia Biermer

Risc:
- polipii adenomatoi 75% - hamartoi, hiperplazici 2% - polipi adenomatoi peste 2 cm risc 40% - prezena leziunilor de displazie la nivelul polipilor gastrici - consecin a metaplaziei intestinale - displazia anomali ale morfologiei epiteliului gastric - nucleare - crete raportul N/C

Etiopatogenie
Tipuri de metaplazie intestinal:
Tipul I

- celule absorbtive - celule Paneth - secretante de mucus

Tipul II

- incomplet cel. acide i neutre

Tipul III

- incomplet cel sulfomucine

Risc major: tipul III metaplazie

- anomali genetice ADN (celule gastrice asemntoare celulelor neoplazice) - mutaii ale genei P53

Etiopatogenie
BOALA ULCEROAS

- H.P. element patogenic comun - relaia UG-CG controversat - potenialul malign al UG extrem de redus - posibilitatea reepitelizrii ulcerului malign (demonstraii histologice)
REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN - argumente epidemiologice B.R.G.E. C. cardia - risc relativ - 43,5 pentru adenocarcinom esofagian - 4,4 pentru adenocarcinom de cardia - obezitatea, esofag Barrett - endoscopic metaplazie intestinalpe cardia tip I, II, III - mecanism neprecizat

Anatomie patologica
Dupa localizare: -CG distal(antro- piloric)-50-60% - infectie HP -CG proximal(cardial): tip I- jonctiunea EG tip II esofag inferior tip III subcardial Microscopic: forme precoce( leziune limitata la mucoasa si submucoasa) forme avansate(depaseste musculara)

Formele de crestere
I. Exofit: A. Polipoid Sub forma de ciuperca S-ta neuniforma Evolueaza lent Metastazeaza tardiv B. Leziune ulcerata In farfurie Margini bine delimitate Metastazeaza tardiv II. Endofit A.Ulceros infiltrativ - margini neclare, infiltrate B.Infiltrativ-difu - Invadeaza peretii stomacului si metastazeaza rapid

III. Mixt

Clasificare anatomopatologica (Lauren 1965)

Doua tipuri majore de adenocarcinom G

- tip intestinal (caracterizat prin diferentiere glandulara) - tip difiz (celule tumorale izolate sau in grupuri mici, celule in inel cu pecete) Clasificare OMS Adenocarcinoame Tubular Papilar Coloid( mucipar) altele

Cancerul gastric superficial Early gastric cancer

tip I - protruziv
tip II - plat (tip II) IIa - supradenivelat IIb - plat IIc - deprimat tip III - escavat (tip III)

Forme avansate de cancer gastric Clasificarea BORMANN

- tipul I - polipoid - endoluminal - bine delimitat, neulcerat - mucoasa atrofic - tipul II - form ulcerativ - tumor bine delimitat - mucoas palid - tipul III - form mixt ulcero-infiltrativ - tumor cu ulceraie imprecis delimitat - mucoas infiltrativ - tipul IV - form difuz infiltrativ (ulcerat sau neulcerat)

Forme particulare
LINITA PLASTIC - forma tipica a cancerului infiltrativ - adenocarcinom cu celule in inel cu pecete - invadeaz toate straturile peretelui gastric - strom bogat n esut fibros - prognostic nefavorabil

Extensie
- Din aproape in aproape- perete gastric - Ulterior structuri invecinate

Diseminare: - Propagare directa - Transcelomica(Krukenberg, Bluner-Schnitzler) - Limfatica-GG: -perigastrici -vase -retroperitoneu - Virchov -hematogena(v. porta) -implantare intralumenala -transplantare chirurgicala:punctii, dren, incizii

Tablou clinic
CG incipient: Slabiciune fizica Oboseala nemotivata Scaderea capacitatii de munca Inapetenta Pirederea interesului fata de viata Disconfort gastric Pierderi in greutate Anemizare Manifestri clinice - numeroase - adesea izolate - analiz atent diagnostic precoce

Tablou clinic
Perioadele clinice: 1. Indolora: - debut comun progresiv - tulburari dispeptice banale - tulburri de apetit scdere ponderal - grea, vrsturi (90-95%) - disfagie - tulburri intestinale (constipaie/diaree) - durere epigastric - hematemez, melen 20%

2.Dolora(CG tardiv): + dureri

Tablou clinic
EXAMEN OBIECTIV - incipient - sensibilitate nespecific epigastric - avansat - tumor epigastric - facies palid,pamintiu, denutriia - metastaze - hepatomegalie - adenopatie supraclavicular stng - semn Vierchoff-Troisier - T. Kruckenberg - semnul Blumer (fundul de sac Douglas ) - infiltrare ombilical (noduli sister Mary - Joseph)

Tablou clinic
MANIFESTRI PARANEOPLAZICE (20%)

Tromboflebita migratorie (S. Trouseau)

Sindromul secreiei inadecvate ADH edeme, tulburri neuro-psihice, oligurie (S. Schwartz-Bartter)

Glomerulonefrita prin complexe imune

Acantozis nigrans Diabet insipid Dermatomiozit

Explorri paraclinice
I. Examenul radiologic baritat Rigiditatea peretilor stomaclui( semnul scindurii in valuri) Ingrosarea peretilor stomacului Defect de umplere a stomacului Nisa maligna Diminuarea peristaltismului Rigiditate segmentara( < gastric devine drept) II. Radiografia: 1. In strat subtire 2. Repletiune toatala III. Examen endoscopic cu biopsie dirijata(FEGDS) IV. USG V. Examenul secretiei gastrice( anoaciditate, hipoaciditate) VI. Marcherii serici(ACE antigen carcinoembrionar)

Explorari paraclinice
MARKERII ONCOGENI Nu n diagnosticul precoce Lipsa de sensibilitate, specificitate Forme avansate - antigenul CE - alfa proteina - CA 19-9 BILANUL EXTENSIEI TUMORALE - radiografia toracic meta PL-P, osoase - ecografia abdominal - CT abdominal - extensie organe vecine - meta cerebrale STADIALIZARE I PROGNOSTIC - sistemul TNM

Complicatii
- hemoragia hematemez, melen (10%) - hemoragii oculte anemia - stenoze orificiale - perforaia tumoral - invazia n esuturi i organe vecine - fistula gastro-colic - manifestri - paraneoplazice - metastatice

Diagnostic diferential - ulcerul gastric benign - limfom gastric - tumori submucoase - tumori benigne - gastropatii specifice

Tratament
Abordat actual: - chirurgical - chimioterapie - radioterapie - imunoterapie

Tratamentul chirurgical
- singura potenial curativ - laparotomia - explorarea ntregului abdomen - pentru excluderea bolii metastatice - aprecierea mobilitii i extensiei la distan a tumorii primare - obiectivele interveniei - curativ boal localizat - pasiv boal avasat CHIRURGIA CURATIV - procedeul ales ine de: - extensia local i general (stadiu) - localizarea tumorii - modalitile de extensie (ganglioni, perete profunzime - nlime)

Tratamentul chirurgical
DECI: - ndeprtarea tumorii - trana de seciune securitate oncologic (proximal, distal) - limfadenectomie perigastric (omentectomie D1, D2) - refacerea continuitii digestive GASTRECTOMIE LRGIT EXTINS - splenectomie, pancreatectomie corpreocaudal, colectomie segmentar, hepatectomie atipic GASTRECTOMII PALEATIVE - CG avansate - nu respect regulile oncologice ALTE OPERAII DE NECESITATE (CG orificiale) - GEA - gastrostomia - jejunostomia

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC - endoscopie terapeutic - rezecie mucoas terapeutic RADIOTERAPIA - extern/peroperatorie CHIMIOTERAPIA - scheme - protocoale

Strategii n funcie de stadiu

- stadiul Ia (T1, N0, M0) - rezecie mucozal endoscopic - rezecie tumoral n bloc - gastrectomie dup localizare - stadiul Ib (T2, N0,M0 T1, N1, M0) - gastrectomie standard + limfadenectomie - stadiul II (T3, N0, M0 T2, N1, M0 T1, N2, M0) - gastrectomie total/paial - stadiul III - gastrectomie standard sau extins - tratament adjuvant (R1 R2) - limfadenectomie discuii - stadiul IV - radio chimioterapie paliativ TRATAMENTUL COMPLICAIILOR dup natura lor

PROGNOSTIC Depinde de:

- vrst - localizare - histologie - imunohistochimie

SUPRAVIEUIREA LA 5 ANI peste 90% 85% 20% 15% sub 5%

- stadiul 0
- stadiul I 50- stadiul II - stadiul III - stadiul IV

Multumesc pentru atentie!!!!!