UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

ef Lucrri - Dr.Elena Ioni Asist.Univ. - Dr Mihaela Mitroi

C U R S D E O T O R I N O L A R I N G O L O G I E

CUPRINS

RINOLOGIE
1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE NASULUI I CAVITILOR ANEXE 1.1.Inflamaiile piramidei nazale.8 1.1.A. Inflamaiile acute : Erizipelul8 Impetigo9 Herpesul simplu..9 Herpesul Zoster..9 1.1.B. Inflamaiile cronice : Acneea juvenil..9 Acneea hipertrofic9 Acneea rozacee.9 Lupus eritematos..10 Lupus vulgar.10 1.2. Inflamaiile vestibulului nazal : Foliculita sau sicozisul.10 Ragada10 Eczema10 Furunculul nazal.10 1.3 Inflamaiile foselor nazale 1.3.A.Inflamaiile acute : Rinita acut banal..11 Rinitele nou-nscutului i sugarului..12 Rinitele acute specifice12 1.3.B.Inflamaiile cronice - banale:Rinita cronic cataral13 Rinita cronic hipertrofic.13 Rinita cronic atrofic...13 Rinopatia vasomotorie..14 Rinita alergic.15 - specifice:Tuberculoza nazal.16 Sifilisul nazal16 Scleromul nazal..16 Lepra nazal16 1.4. Inflamaiile sinusurilor paranazale 1.4.A. Inflamaii acute : Sinuzitele acute maxilare.17 Sinuzitele acute frontale18 1.4.B. Inflamaii cronice:Sinuzitele cronice...19 2.TRAUMATISMELE NAZO-SINUSALE..21 2.1.Corpii strini nazali21 2.2.Traumatismele nasului..21 2.3.Fracturile sinusurilor paranazale.23 2.4.Hemoragia nazal - epistaxisul23 3.TUMORILE NAZO-SINUSALE.25 l.Tumorile benigne25 l.A.Tumori benigne ale piramidei nazale: Chistele dermoide..25 Papilomul cornos..26
2

Hemangiomul.26 Botriomicomul26 I.B.Tumori benigne ale foselor nazale : Papiloamele foselor nazale..26 Osteomul foselor nazale..26 Condromul..26 Adenomul26 Polipul septal sngernd26 I.C.Tumori benigne ale sinusurilor paranazale27 Mucocelul etmoido-frontal.27 Osteomul frontal i etmoidal.27 ll.Tumorile maligne.27 A.Cancerele piramidei nazale.28 B.Cancerul foselor nazale i sinusurilor paranazale..28 4.TULBURRI NERVOASE l.Sindroame senzoriale.28 Anosmia.28 Cacosmia..30 Parosmia30 Hiperosmia30 ll.Sindroame senzitive30 Hiperestezia nazal.30 Anestezia31 Tulburri reflexe vago-simpatice31 5.SINDROAME FIZIOPATOLOGICE NAZALE l.Sindromul secretor.31 Hidroreea nazal31 Rinoreea purulent.32 Secreia crustoas..32 ll.Sindromul insuficienei respiratorii nazale(obstrucia nazal).32

FARINGOLOGIE 1.PATOLOGIA INFLAMATORIE.34 1.A.Patologie inflamatorie acut.34 Angina eritematoas i eritemato-pultacee.35 Angina cu false membrane(pseudo-membranoas)..36 Anginele ulceroase: herpetic37 aftoas.37 din zona Zoster..37 din pemfigus37 Anginele ulcero-necrotice:ulceroas lacunar.38 fuzo-spirilar..38 Anginele din cursul bolilor infecto-contagioase: angina scarlatinoas..38 angina rubeolei..38 Anginele din sindroamele hematologice:angina monocitar39 angina leucemic39
3

angina agranulocitar.39 Adenoidita acut40 Amigdalita acut lingual.41 Faringita acut banal..41 Uvulita acut..41 Complicaiile anginelor : supurative..42 la distan43 septicemice.44 1.B. Patologie inflamatorie cronic ..45 Inflamaiile cronice banale ale faringelui..45 Faringita cronic45 Faringite cronice localizate : amigdalita cronic palatin..46 amigdalita cronic lingual48 adenoidita cronic..48 Inflamaiile cronice specifice : faringomicoza.50 candidoza faringian.50 tuberculoza faringian..50 sifilisul faringelui51 scleromul faringelui..51 2.TRAUMATISMELE FARINGELUI..52 - Corpii strini faringieni..52 3.TUMORILE FARINGELUI.53 l.Tumorile benigne.53 Tumorile benigne ale rinofaringelui-angiofibromul nazo-faringian.53 Tumorile benigne ale bucofaringelui55 ll.Tumorile maligne Cancerul de rinofaringe..54 Cancerul faringelui bucal56 Cancerul hipofaringelui..57 4.PATOLOGIA NERVOAS A FARINGELUI58 Tulburri motorii..58 Tulburri senzitive..60 Tulburri senzoriale60

LARINGOLOGIE 1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI.62 1.1.A..Laringite acute banale : Laringita acut cataral..63 Laringita edematoas.63 Laringita striduloas64 Laringita supurat65
4

Laringo-traheo-bronita acut..66 1.1.B.Laringite acute specifice : Laringita difteric.66 Laringita din scarlatin..67 Laringita gripal..67 Laringita din febra tifoid..67 Laringitele acute din rubeol, varicel, tuse convulsiv.68 Laringita aftoas68 1.2.A.Laringite cronice banale : Laringita cronic cataral69 Laringita hipertrofic pseudomixomatoas70 Laringite hipertrofice roii.71 Laringite hipertrofice albe.72 Laringita atrofic.73 1.2.B.Laringite cronice specifice : Tuberculoza laringian.74 Sifilisul laringelui75 Scleromul laringian76 Lepra laringian.76 2.TRAUMATISMELE LARINGELUI I TRAHEEI..77 2.1.Traumatisme deschise.77 2.2.Traumatisme nchise77 2.3.Arsuri..79 2.4.Traumatismele vocale.79 2.5.Corpii strini laringieni80 2.6.Corpii strini traheo-bronici.80 3.TUMORILE LARINGELUI 3.1.Benigne : Polipii laringieni.81 Nodulii.82 Papiloamele82 Laringocelul83 3.2..Maligne : Cancerul laringian.84 4.TULBURRILE NERVOASE ALE LARINGELUI 4.1.Tulburrile motorii - Spasmele laringelui87 Paraliziile laringelui88 4.2. Tulburri senzitive.90 5.Insuficiena respiratorie laringian.91

OTOLOGIE 1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE URECHII..93 1.1.A. Inflamaiile pavilionului : Erizipel..93 Impetigo.94 Pericondrita..94 1.1.B.Inflamaiile conductului auditiv extern.94 Otite externe bacteriene:furunculul auricular..94
5

otita exten difuz95 Otita extern fungic.95 Otita extern viral..96 Otite externe reactive96 1.2 Inflamaiile urechii medii..97 1.2.a) Otitele medii acute.97 Otita seroas97 Otita barotraumatic98 Otita acut congestiv99 Otita medie supurat acut99 Otita medie acut a sugarului101 Otita medie acut necrozant.102 1.2.b) Inflamaiile cronice ale urechii medii.102 Otita cronic cu timpan nchis103 Otita cronic cu timpan deschis104 Complicaiile otitelor medii supurate107 2.TRAUMATISMELE URECHII..120 2.1. Traumatismele urechii externe 120 2.2. Traumatismele urechii medii 122 2.3. Traumatismele urechii interne.122 2.4. Corpii strini auriculari..124 3.TUMORILE URECHII.126 Tumorile benigne.126 Tumorile maligne...128 4.TULBURRI NERVOASE.129 Surditatea.129 Otoscleroza.134 Surditatea brusc instalat.135 Surditatea profesional.136 Surdomutitatea138 Sindromul Meniere.139 Sindromul vestibular central.141

PATOLOGIE ESOFAGIAN Esofagita postcaustic143 Corpii strini esofagieni..145 Tumorile maligne esofagiene.146 Spasmele esofagiene..148
6

Megaesofagul150 Diverticulii esofagieni.151 Ulcerele esofagiene153 Varicele esofagiene.153

PATOLOGIE CERVICAL Tumorile gtului : ganglionare154 neganglionare.155 ALGIILE CRANIOFACIALE DE CAUZ O.R.L. Nevralgii..157 Algii vasculare159

RINOLOGIE

1.

AFECIUNILE INFLAMATORII ALE NASULUI I CAVITILOR ANEXE

Inflamaiile nasului se prezint diferit, n funcie de localizarea lor la segmentul cutanat (piramida nazal i vestibulele narinare) sau la segmentul mucos (fosele nazale) al organului nazal. Inflamaiile cutanate mbrac aspectul leziunilor dermatologice -dermite i dermatoze - i au aceleai caracteristici cu inflamaiile feei. Afeciunile inflamatorii ale foselor nazale au caracterele inflamaiilor mucoase. 1.1. INFLAMAIILE PIRAMIDEI NAZALE Intereseaz pielea piramidei nazale izolat sau n asociere cu cea a regiunilor feei i pot fi datorate unor infecii acute sau cronice. Dintre inflamaiile acute, cele mai reprezentative sunt: erizipelul, impetigoul, herpesul simplu, herpesul zoster. Inflamaiile cronice ale piramidei nazale cele mai cunoscute sunt acneea juvenil, acneea hipertrofic, acneea rozacee, lupusul eritematos, lupusul vulgar. 1.1.A) Inflamaiile acute. ERIZIPELUL este infecia streptococic a vaselor limfatice din derm, contagioas; se dezvolt i evolueaz n grosimea dermului. Inocularea septic poate fi primitiv sau secundar unor afeciuni dermatologice nazale: eczem, impetigo. Debutul bolii este brusc i brutal, cu frison puternic, urmat de ascensiune febril pn la 400 C. Starea general este alterat i se manifest prin cefalee, somnolen. Inspecia piramidei nazale evideniaz un eritem intens, cu margini neregulate, policiclice, cu uoar denivelare fa de tegumentul normal. Acest placard eritematos se ntinde rapid prin bureletul marginal n timp ce n centru, pata roie plete. Se ntinde i pe obraji, dnd aspect de fluture - corpul pe piramida nazal, aripile pe obraji - pielea este sub forma "cojii de portocal". Se trateaz cu antibiotice pe cale general (Penicilin, Eritromicin) i prin atingeri locale cu alcool iodat. IMPETIGOUL este o infecie stafilococic contagioas, ce prinde straturile superficiale ale epidermului. Este frecvent la copii i se manifest sub form de vezicule i pustule galbene, acoperite de cruste galbui, transparente, asemntoare cu ceara de albine, sunt localizate pe tegumentele nasului i feei. Se trateaz prin toalet local i aplicri locale de unguent cu Tetraciclin. HERPESUL SIMPLU se ntlnete n stri gripale, fiind recidivant. Este determinat de prezena unui virus n stare latent n celulele pielii i care devine virulent, producnd leziuni veziculoase ori de cte ori apare o iritaie local sau o stare infecioas. Au sediul, de predilecie, pielea aripii
8

nazale i buzele. Tratamentul este anodiu. HERPESUL ZOSTER (zona zoster) se localizeaz pe ramura maxilar a trigemenului i determin vezicule pe obraz, un versant al piramidei nazale, un vestibul nazal, o fos nazal i un hemipalat. n zona oftalmic veziculele apar pe tegumentele supraorbitale. Ceea ce este caracteristic pentru zona zoster este c durerea precede erupia i poate s simuleze o nevralgie dentara iar distribuia erupiei veziculoase este strict limitat la linia median (de-a lungul traiectului nervos).

1.1.B. Inflamaiile cronice ACNEEA JUVENIL i face apariia n perioada pubertii i continu n tot cursul adolescenei. Format din mici veziculopustule, risipite pe tegumentele piramidei nazale i ale feei, nu las cicatrici inestetice. Tegumentele trebuie curate cu ap cldu i spun emolient cu sulf, dup care se aplic o loiune sicativ (Juvenal). ACNEEA HIPERTROFIC SAU RINOFIMA este constituit dintr-o hipertrofie i o burjonare a glandelor sebacee, mpreun cu esutul conjunctiv al lobului nazal. Concomitent se produce eritroza i hiperemia tegumentar, datorit hiperplaziei vasculare. Se ntlnete n exclusivitate la brbai. Tratamentul const n rezecia tegumentului hipertrofiat, urmat sau nu de gref cutanat. ACNEEA ROZACEE se prezint ca o multitudine de foliculite supurate pe tegumentul piramidei nazale, care apare foarte rou. Leziunile sunt polimorfe, putnd fi n stadiul de papul sau pustul. Iniial apare o roea iar ulterior erup papule roii i pustule foliculare dnd aspect burjonat. Tratamentul este local, cu spun cu sulf i, n general, cu Tetraciclin. LUPUSUL ERITEMATOS se caracterizeaz prin obstrucia foliculilor piloi i a orificiilor glandelor sudoripare cu dopuri cornoase, iar clinic prin distribuia simetric "n fluture" a unor zone de eritem i cruste cu cicatrici atrofice, care corespund dopurilor cornoase. Tratamentul este antimalaric i cu corticoizi local i pe cale general. LUPUSUL VULGAR (tuberculos) reprezint invadarea pielii nasului cu bacilul tuberculos i este ntlnit mai frecvent la femei. Are evoluie ndelungat, cu aspect polimorf, caracterizat prin prezena de tuberculi miliari (noduli lupici) n derm, pui n eviden prin apsarea pielii cu o lamel de sticl (aspect de jeleu de mere). Determin distrugeri tisulare att cutanate ct i cartilaginoase, cu sechele i deformri nazale. Tratamentul este identic ca n tuberculoz.

1.2. INFLAMAIILE VESTIBULULUI NAZAL Reprezint inflamarea tegumentelor vestibulului nazal i realizeaz rinitele vestibulare sau vestibulitele. FOLICULITA SAU SICOZISUL este infecia stafilococic a foliculilor piloi i realizeaz pustule albicioase, superficiale, la baza perilor narinari. RAGADELE sunt fisuri sau crpturi n tegumentele narinelor, foarte dureroase pentru c se descoper filetele nervoase din derm. ECZEMA este o dermatoz pruriginoas cu vezicule i cruste. Toate aceste rinite vestibulare se manifest prin prurit local, usturimi i durere i se trateaz prin pansamente locale cu tampoane cu alcool iodat sau simplu sau cu badijonri cu soluie mercurocrom 2% sau aplicaii de pomezi cu antibiotice, cortizon i antihistaminice (Fluocinolon, Sinalar N, Elocom). FURUNCULUL NAZAL este un abces superficial, determinat de stafilococul auriu, dezvoltat n vestibulul nazal, la nivelul foliculului pilosebaceu. Sediul lui este endovestibular iar manifestrile clinice sunt exonarinare i constau din roea, edem, tumefiere dureroas pe suprafaa extern a aripii nasului i a lobului nazal cu tergerea anului nazogenian i nazolabial n urma procesului de limfangit sau limfadenit genian. Se poate complica cu tromboflebita venei faciale (edem inflamator al anului nazogenian) i cu tromboflebita sinusului cavernos (stare septicemic cu edem palpebral, exoftalmie, chemozis, fixitatea globilor oculari). Pentu a preveni aceste complicaii trebuie s se evite stoarcerea furunculului i incizia lui n faza de cruditate. Tratamentul este general, cu antibiotice (Penicilin, Eritromicin, Oxacilin, Zinnat, Augmentin), iar local, comprese antiseptice cu rivanol 1%, alcool, iar n faza de abcedare - incizia i extragerea burbillonului.

1.3. INFLAMAIA FOSELOR NAZALE Intereseaz mucoasa pituitar n ntregime i poart denumirea de rinit, care, n funcie de evoluie i natur, poate fi inflamaie acut i cronic, banal sau specific. 1.3.A) Inflamaiile acute RINITA ACUT BANAL SAU CORIZA ACUT (guturai) are origine viral, fiind urmat la 2-3 zile de infecie bacterian (prin excerbarea florei saprofite locale din fosele nazale). Germenii microbieni cel mai frecvent incriminai sunt Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae. Este favorizat de frig, umezeal, schimbri brute de temperatur i de
10

factori locali nazali (deviaii de sept, hipertrofii de cornete, vegetaii adenoide). Factorii generali ca alergia, tulburri endocrine, denutriia, surmenajul joac un rol favorizant. Afeciunea poate apare endemic n perioadele reci, chiar de mai multe ori pe an. Mucoasa nazal la debut prezint vasoconstricie dup care urmeaz perioada de vasodilataie, cu edem local, hipersecreie i infiltrat inflamator limfoplasmocitar. Boala debuteaz prin semne generale - indispoziie, curbatur, febr, usturimi n gt, mialgii, artralgii, frisoane i semne locale - prurit nazal, obstrucie nazal, strnuturi, dup 1-2 zile apare rinoreea apoas, cefalee frontal prin obstrucia canalului fronto-nazal, hiposmie, anosmie, hipoacuzie, acufene. Dup 24 ore secreia seromucos devine mucopurulent, prin infecie bacterian. La rinoscopie se constat pituitara congestionat, turgescent, scldat n secreii mucopurulente. Treptat secreia diminu i n 6-8 zile dispar toate semnele morbide i apare vindecarea. Uneori, guturaiul se poate complica cu sinuzite, otite, laringotraheite, bronite, amigdalite acute. Tratamentul este simptomatic. Se poate ncerca un tratament abortiv care cupeaz evoluia bolii (Aspirina, Atropina, Beladona, bi fierbini, diatermie, infraroii). Obstrucia nazal se combate prin soluii vasoconstrictoare (instilaii, pulverizaii, aerosoli); mpotriva inflamaiei pituitarei se administreaz inhalaii descongestionate (Inhalant) i dezinfectante locale (Fedrocaina, Mentorin) n instilaii. La copii se administreaz ser fiziologic. Combaterea febrei se realizeaz cu antitermice (Aspirin, Algocalmin, Paracetamol), pentru creterea rezistenei organismului - proteinoterapie nespecifica (polidin), vitaminoterapie (polivitamine, Vit.C200).

RINITELE NOU-NSCUTULUI I SUGARULUI La nou-nscut i sugar, sistemul imunitar fiind slab dezvoltat, rinita acut prezint particulariti clinice, evolutive i terapeutice. Rinita acut banal a sugarului se prezint sub form de strnuturi, rinoree seroas, febr, obstrucie nazal, alimentaie dificil, scdere ponderal. Evoluia bolii poate fi favorabil i se vindec n 7-8 zile. Dac secreia devine mucopurulent pot apare complicaii de vecintate otite - sau complicaii descendente - bronite acute, tulburri digestive. Tratamentul const n instilaii nazale cu ser fiziologic cldu. Antibioticele se administreaz numai n cazul complicaiilor. Rinitele bacteriene sau septice Rinita citrin Jeannin datorat streptococului i stafilococului, datorit snului murdar i cu ragade al mamei. Rinita gonococic apare la 24-28 ore de la natere i este datorat gonococului care se gsete n filiera pelvigenital pe care o traverseaz nou-nscutul. Rinita sifilitic apare la 3-4 sptamani de la natere i are drept agent patogen Treponema palida. Toate aceste rinite bacteriene se manifest prin rinoree mucopurulent, galben-verzuie, obstrucie nazal, striuri sanguinolente
11

nazale, alterarea strii generale. Diagnosticul este confirmat de examenul bacteriologic al secreiei nazale. Fra tratament evoluia este grav, prin leziuni endonazale necrozante, cu sinechii, ozen, nas n a. Tratamentul const din antibioterapie local i general i tratament antiluetic. RINITE ACUTE SPECIFICE n mod normal, rinofaringele constituie poarta de intrare a germenilor n cursul bolilor infecto-contagioase, n consecin, suferina nazal nsoete aceste afeciuni. Rinita gripal apare n epidemiile de grip, cu febr ridicat (39 0 40 C), curbatur, cefalee, meningism, are debut brutal i se complic cu otite, sinuzite, laringite. Epistaxisul este frecvent. Dup vindecare rmn cefalee rebel, tuse spasmodica, anosmie. Rinita rujeolic, scarlatinoas, varicelic exist n cursul bolilor infecioase, unde reprezint manifestarea lor de debut, iar rinita difteric reprezint complicaia difteriei faringiene, prin extensia falselor membrane la fosele nazale. Tratamentul n rinita gripal este identic cu cel din rinita banal. n rinitele bolilor copilriei se trateaz boala de baz.

1.3.B) Rinitele cronice sunt banale si specifice. a) Rinitele banale sunt: RINITA CRONIC CATARAL se prezint ca un guturai permanent cu obstrucie nazal prelungit i secreii abundente mucoase sau mucopurulente, galben-verzui. Produce tuse i tulburri digestive n urma cderii secreiilor n laringe i trahee i a deglutiiei lor. Tratamentul urmrete ndeprtarea cauzelor favorizante locale (deviaii de sept, hipertrofii de cornete, sinuzite cronice, vegetaii adenoide) i a cauzelor generale (tratarea limfantismului, a diatezei exudative, alergiei, carenelor vitaminice, a deficitului endocrin). Sunt indicate cure crenoterapice sulfuroase i alcaline n staiuni balneoclimaterice (Govora, Slnic Moldova, Herculane), suflatul corect al nasului, instilaii sau pulverizaii cu soluii de vitamina A+D, hiposulfit de sodiu 5% . RINITA CRONIC HIPERTROFIC este caracterizat prin obstrucie nazal permanent, cu absena secreiilor. Se prezint sub dou forme evolutive: faza vasomotorie sau congestiv i faza parenchimatoas. Rinita cronic hipertrofic este secundar unor rinite acute repetate, recidivante. n faza congestiv, obstrucia nazal este variabil i dependent de schimbrile de temperatur, de prnzuri abundente, de decubit (se obtureaz fosa de pe partea pe care doarme bolnavul = rinita n balan). Obstrucia
12

nazal este produs de prezena cornetelor nazale care sunt mrite i se retract la vasoconstrictoare. n faza conjunctiv, cornetele inferioare sunt mrite de volum, palide sau violacei, cu aspect muriform i neretractile la vasoconstrictoare (Efedrin). Insuficiena respiratorie nazal este permanent, constant, fr s fie influenat de poziia bolnavului. Hipertrofia poate s intereseze tot cornetul inferior sau s fie localizat numai la nivelul cozii (vizibil la rinoscopia posterioar). n faza congestiv, tratamentul urmrete reducerea volumului cornetelor inferioare, prin injecii intracornetale cu hidrocortizon sau cu soluii sclerozante, cauterizare chimic cu acid cromic 1/3 sau galvano-cauterizare. n faza parenchimatoas sau conjunctiv se ndeparteaz chirurgical excesul de mucoas hipertrofiat (mucotomie sau ablaia cozilor de cornete). Se vor ndeprta cauzele favorizante locale i generale. RINITA CRONICA ATROFICA Din punct de vedere clinic sunt cunoscute dou varieti de rinit cronic atrofic : - rinita atrofic simpl - ozena (rinita cronic atrofic cu fetor). O entitate special o constituie rinita sicca, afeciune profesional ntlnit la persoane care lucreaz n mediu cu praf, uscat, cu temperaturi ridicate (turntori, vulcanizatori, oelari, sticlari). Rinita atrofic simpl, fr cruste i fetiditate, este o consecin a rinitelor din bolile infecto-contagioase, a sinuzitelor cronice (n special etmoidite cronice) sau a sifilisului i tuberculozei nazale. Ozena este caracterizat prin triada simptomatic: atrofie, cruste, fetiditate. Fetorul caracteristic din ozen provine din prezena crustelor galben-verzui, formate din secreia vicioas nazala, cruste prezente sub meate, coane i n restul cavitii nazale. Bolnavul nu percepe mirosul dezagreabil datorit atrofiei mucoasei nazale extinse la nivelul mucoasei olfactive. Este mai frecventa la femei, debuteaz la pubertate, ca o rinit cronic mucopurulent. Etiologia i patogenia rmn nc neelucidate (ereditate, lues, TBC, sideropenie, carene vitaminice, infecii specifice). Bacteriologia ozenei este diferit, fiind incluse trei tipuri de germeni: klebsiella, corynebacteria si cocobacili. Histopatologia este dominant de leziuni atrofice ale mucoasei i osului subjacent. Microscopic, epiteliul este subire, cu nlocuirea epiteliului cilindric ciliat cu epiteliul cu celule cuboidale, reducerea marcat a celulelor cu cup. n unele cazuri, se produce o metaplazie scuamoasa, cheratinizarea este foarte limitat sau lipsete. Glandele mucoase sunt atrofiate, lamina propria este subire si fibroas. Tratamentul urmrete mai multe obiective locale : debarasarea foselor nazale de secreiile crustoase prin splturi cu ser fiziologic cldu i aplicarea de pomezi unguente; - combaterea mirosului neplacut cu pomezi aromate, pe baz de mentol, camfor; - combaterea uscciunii i revitalizarea mucoasei prin badijonri locale
13

cu vit.A, glicerin iodat, ape iodate - n instilaii i aerosoli; - combaterea infeciei ozenoase prin autovaccin preparat din secreia nazal; Se administreaz pe cale general vit A i C, preparate din fier, aeroterapie, helioterapie, crenoterapie iodat. Pentru reducerea volumului foselor nazale se execut operaii proteice. RINOPATIA VASOMOTORIE Reprezint o tulburare a funciei vasculo-calorice a nasului care este supus unei alterri a sistemului trigeminosimpatic. Este datorat unor factori care perturb echilibrul vasomotor al nasului i, dintre acetia, cei mai reprezentativi sunt : factorii psihici (emoii, frica, indignarea, mhnirea, umilina), endocrini (pubertate, sarcin), medicamente (hipotensoare, vasodilatatoare periferice - D.H.Ergotoxin i vasoconstrictoare locale efedrina) i factori fizici : cureni de aer, tutun, vapori, schimbri brute de temperatur, umiditate, uscaciune). Boala se manifest prin obstrucie nazal i rinoree excesiv, care se ntlnesc fie concomitent, fie separat. Obiectiv, se constat mucoasa pituitar congestionat, ca n rinita cronic hipertrofic congestiva, iar n cazul rinoreei, mucoasa este palid, umed i neted, fra hipertrofia cornetului. Tratamentul const din exerciii fizice, bi reci i tratament cu Efedrin, sedative i antiinflamatorii n caete. Pentru rinoree se administreaza Antideprim. RINITA ALERGIC SAU ALERGIA NAZOSINUZAL Este o form de manifestare a bolii alergice la nivelul nasului i cavitilor anexe. Sensibilitatea locala a mucoasei nazosinuzale este rezultatul conflictului dintre diveri alergeni (digestivi sau trofalergeni, respiratori sau pneumalergeni, ageni fizici termici) i anticorpii din organism care elibereaz o cantitate mare de histamin, responsabil de vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare, edem, hipersecreie glandular; alergia se dezvolt pe un teren predispus ereditar cu diatez exudativ, tulburri neurovegetative i disfuncie endocrin, caren de Calciu, vitamine A, C, D, unele maladii parazitare (helmintiaza, micoze) sau infecii bacteriene. Simptomatologia este dominat de strnuturi repetate, n salve, rinoree apoas, obstrucie nazal alternant i progresiv. La examenul obiectiv rinoscopic mucoasa pituitar apare edemaiat, palid i uor violacee (n perioada latenta) sau hiperemic (n perioadele acute). Examenul citologic al secreiei nazale pune n eviden prezena eozinofilelor, al cror procent este, ca i n snge, crescut. Radiografia SAF arat o ngroare a mucoasei nazosinuzale, sinusurile prezentnd un contur policiclic. Sunt mai multe forme clinice ale alergiei nazale: - rinita sau coriza spasmodic - crizele pot apare periodic sau sezonier - primvara sau la nceputul verii, n perioada polenizrii, fiind datorat pneumalergenilor sau aperiodic, n tot timpul anului, fiind determinat de pneumalergeni (ou, ciocolat, lapte, fragi, cpuni), alergeni bacterieni (stafilococ, streptococ, pneumococ), medicamente (Aspirina, iod, Algocalmin); - sinuzita alergic seroas; - sinuzita alergic polipoas.
14

Tratamentul alergiei nazosinuzale este general i local. Tratamentul general vizeaz n primul rnd : - ndeprtarea alergenului - schimbarea lenjeriei, a produselor cosmetice, ndeprtarea blnurilor, schimbarea locuinei sau chiar a localitii; - aciune asupra conflictului antigen-anticorp prin metode de desensibilizare specific la alergenul depistat prin testele de sensibilizare; - aciune asupra terenului prin desensibilizare nespecific histaminoterapie, cu diluii extreme n injecii interdemice, tratament neuroendocrin, corticoterapie pe cale general sau local, n aerosoli sub form de Prednison, in doze descrescnde, aerohelioclimatoterapie; - actiune asupra efectelor locale ale procesului alergic prin antihistaminice de sintez - Feniramin, Tavegyl, Clorfenoxamina, Claritine; Tratament local este medicamentos - injecii intracornetale cu cortizon i chirurgical (ablaia polipilor).

b) Rinitele cronice specifice Tuberculoza nazal este determinat de localizarea primitiv sau secundar a bacilului Koch la nivelul foselor nazale. La ora actual, tuberculoza nazal este o entitate teoretic. Simptomatologia clinic este dominat de rinoree mucopurulent, cruste, durere local i obstrucie nazal. Tuberculoza poate interesa septul anterior sau cornetele inferioare, leziunile macroscopice sunt fie ulceraii simple, fie mase papilomatoase. Sunt mai multe forme clinice: - lupusul caracterizat prin leziuni polimorfe (noduli infiltrativi, ulceraii, cicatrici) cu sediul n vestibulele narinare i n partea anterioar a foselor nazale, cu evoluie lent, torpid, cronic; - TBC ulcerocazeoas (ulceraii fungoase i granulaii miliare n fosele nazale, rinofaringe i laringe, cu evoluie rapid, fatal); - tuberculom -tumor moale, sngernd, situat n partea anterioar a septului; - TBC osteocartilaginoasa, osteita TBC a oaselor proprii nazale cu abcese reci osteopatice. Tratamentul este antituberculos. n formele tumorale se face ablaia chirurgical sub protecie de tuberculostatice. Lupusul se trateaz prin metoda Charpy (vit.D2 i calciu). Sifilisul nasului se poate ntlni n toate fazele evolutive: - ancru al aripii nasului sau partea antero-inferioara a septului; - lues secundar sub forma eritematoas sau de plci mucoase; - sifilis tertiar - gom a septului ori a oaselor proprii cu deformri secundare ale piramidei - nas n a, nas n cioc de papagal. Tratament antiluetic. Scleromul nazal se caracterizeaz prin leziuni infiltrative stenozante n fosele nazale, faringe, laringe, trahee. Clinic se caracterizeaz prin mai
15

multe stadii evolutive: - stadiul cataral cu aspect de rinit mucopurulent, cu evoluie de mai multe sptmni; - stadiul atrofic cu cruste n ambele fose nazale; - stadiul granulomatos cu noduli n fosele nazale, faringe, laringe, trahee, bronhii. Se produce o fuzionare i o fibrozare a nodulilor granulomatoi, ducnd la stenozarea foselor nazale i nazofaringelui. Diagnosticul se stabilete pe biopsie care deceleaz celule Mikulicz i pe cultur, care identific agentul etiologic - Klebsiella rhinoscleromatis. Tratamentul const n administrare de Streptomicin 1 g/zi timp de 4 sptmni urmat de 2 g Tetraciclin/zi mai multe luni. Lepra nazal provoac leziuni granulomatoase la nivelul nasului i feei, cu deformri grave nazofaciale (facies leonin) i cu tulburri de sensibilitate caracteristice (anestezie termic i dureroas cu conservarea sensibilitii tactile). Tratamentul se face cu sulfone - Promin 200 mg/zi. 1.4. INFLAMAIA SINUSURILOR PARANAZALE

Inflamatia mucoasei sinuzale poart denumirea de sinuzit. Clasificarea sinuzitelor se face dup mai multe criterii: - dupa etiologie - sinuzite rinopatice, odontopatice, traumatice, hematogene; - topografic - sinuzite anterioare : maxilare, etmoidale anterioare, frontale; - sinuzitele posterioare, etmoidale posterioare, sfenoidale; - dupa leziunile anatomo-patologice - sinuzitele catarale, supurate, polipoase, osteitice; - dupa evoluia clinic - acute i cronice. 1.4.A) SINUZITELE ACUTE a) Sinuzitele acute maxilare n etiopatogenia sinuzitelor acute sunt implicate cauze locale i generale. Cauzele locale sunt rinopatice i odontopatice. Cauzele locale rinogene favorizeaz trecerea inflamaiei din nas n sinus, prin continuitate anatomic, la nivelul ostiumului sinuzal. ngustarea orificiului sinuzal provoac stagnarea mucusului i un deficit de aerare, care permit accentuarea inflamaiei i dezvoltarea infeciei. Obstacolele nazale sunt reprezentate de deviaia de sept, rinita cronic hipertrofic, vegetaiile adenoide, corpii strini nazali, tumorile nazale. Toate aceste cauze locale nazale determin infectarea fie a sinusului maxilar, etmoid sau frontal unilateral sau bilateral. Cauzele locale odontogene favorizeaz evoluia spre sinusul maxilar a unei inflamaii cu punct de plecare alveolo-dentar, determinnd monosinuzita. Infecia ptrunde pe calea unei osteoperiostite cu microflebit determinate de o osteit periapicala sau pe calea unei fistule alveolo16

sinuzale, n urma extraciilor dentare laborioase. Cauzele generale constau din fragilitatea imunobiologic a terenului - diatez exudativ, alergie, diabet, avitaminoze, anumite afeciuni ca gripa, bolile infecioase. Macro- i microclimatul reprezint alte cauze generale favorizante ale infeciilor sinuzale. BACTERIOLOGIA ntlnit n sinuzitele acute este dominat de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae n 70% din sursele izolate. Mai rar identificai sunt Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Branhamella catharralis i anaerobii Peptococus, Peptostreptococus, Proteus i Escherichia coli. ANATOMOPATOLOGIC alterrile mucoasei recunosc urmtoarele forme: - forma cataral acut - mucoasa sinuzal ngroat, congestionat, edemaiat; - forma purulent simpl - apare secreia purulent datorit distruciei tisulare a mucoasei sinuzale. Simptomele locale subiective constau din senzaie de tensiune, plenitudine intranazal sau hemicranie, durere spontan provocat de efectul mecanic al acumulrii puroiului i de nevrita ramurilor nervoase care asigur sensibilitatea mucoasei, cacosmia cauzat de flora microbian anaerob. Obiectiv se constat rinoree abundent seromucoas, mucopurulent sau franc purulent n meatul mijlociu i fosa nazal, obstrucia nazal prin congestia i intumescena mucoasei cornetului inferior, la bucofaringoscopie observndu-se secreii pe peretele posterior. La palparea peretelui anterior al sinusului maxilar se constat sensibilitate accentuat. Transluminarea sinuzal evideniaz opacifiere sinuzal. Examenul radiologic al sinusurilor paranazale arat o cretere a densitii sinuzale, nivel de lichid n sinusul maxilar. Puncia sinusului maxilar confirm diagnosticul de sinuzit supurat, evidenind secreii purulente n lichidul de spltur, cu aspect de galbenu de ou. b) Sinuzite acute frontale Se manifest prin durere, care prezint o periodicitate caracteristic: apare zilnic dimineaa, la ore fixe, atinge intensitate maxim ctre prnz, dup care cedeaz odat cu eliminarea de puroi pe nas (colici frontale). Durerea este explicat de prezena mecanic a puroiului, care se acumuleaz pe timpul nopii n sinusul frontal, iar dimineaa, datorit poziiei anatomice a canalului fronto-nazal pe peretele inferior al sinusului, puroiul apas pe mucoasa inflamat, edemaiat a canalului i ncearc s-i fac loc, pn l strbate n toat lungimea sa (ceea ce corespunde cu maximum de durere) i se elimin. La palpare, regiunea frontal sinuzal este dureroas, iar rinoscopia pune n eviden edem al mucoasei meatului mijlociu i secreii mucopurulente. Radiografia S.A.F. arat voalarea sinusurilor frontale. Tratamentul const n administrarea de antibiotice (Amoxicilin, Penicilina, Cedax, Augmentin), decongestionate nazale, analgezice, antiinflamatorii. Actualmente se practica corticoterapie pe cale general, puncii evacuatorii sinuzale. n sinuzitele odontogene se face extracia dintelui cauzal. Evoluia sinuzitelor acute este favorabil sub tratament, ns
17

netratate, pot s genereze complicaii, prin extinderea procesului infecios la organele din jur. Astfel, n etmoidita acut exteriorizat se observ tergerea unghiului intern al ochiului i a anului nazo-orbitar de partea bolnav, cu edem palpebral, mai mult superior, cu chemozis i mpingerea globului ocular n jos i n afar (celulita sau flegmonul orbitar). n sinuzita frontal exteriorizat se observ arcada sprncenoas tumefiat, cu edem palpebral superior i al comisurii interne orbitare cu extensia edemului la ntreaga regiune frontal. n osteomielita frontalului (complicaie osoas) se constituie colecii purulente subperiostale localizate n regiunea sinusului frontal (osteomielita n focar) sau pe ntreaga regiune frontala (osteomielita metastatic). Exteriorizarea sinuzitei maxilare se manifest prin edem palpebral inferior, cu semne de celulit sau de abces subperiostal regional. Tratamentul sinuzitelor exteriorizate este general, cu antibiotice cu spectru larg i intervenia chirurgical de eradicare a mucoasei patologice, cu chiuretarea zonelor osteitice. Postoperator tratamentul antibiotic general se continu 7 zile, se administreaz antialgice, sedative.

1.4.B) SINUZITELE CRONICE Cronicizarea unei sinuzite acute apare n urma nediagnosticrii sau netratrii la timp a puseului acut sau poate fi determinata de fragilitatea constituional a mucoasei respiratorii (alergie, boli cronice, tulburri metabolice). Modificrile histopatologice n afeciunile cronice sinuzale se prezint astfel : - forma hipertrofic - edem al mucoasei sinuzale, cu tendin la formarea de polipi; - forma supurata - se adaug infecia, la leziunea hipertrofic; - forma hiperplazic -mucoasa are aspect sclerogen i apar leziuni de osteoperiostit. BACTERIOLOGIA arat urmatoarele bacterii : Haemophylus influezae 36%, Streptococcus alfa hemolitic 34%, Stafilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. S-au izolat i anaerobi : Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens, Csybacterium anaerobie. Exist sinuzite cronice supurate, hiperplazice (fr supuraii), alergice i mixte. Sinuzita maxilar cronic este total nedureroas n afara puseelor de renclzire. Totul se rezum la o rinoree purulent unilaterala, mai mult sau mai puin abundent, nsoit de o scurgere posterioar, responsabil de jen faringian, tuse cu expectoraie matinal. Presiunea fosei canine este indolor. Rinoscopia anterioar gsete puroi n meatul mijlociu. La rinoscopia posterioar se observ cum puroiul se scurge pe coada cornetului inferior i pe peretele posterior al faringelui. n unele cazuri, pe lng puroi, n meatul mijlociu apar modificri de mucoas - formaiuni polipoide, dedublarea cornetului mijlociu sau hipertrofia
18

cornetului mijlociu. Sinuzitele hiperplazice sunt latente, cu simptomatologie nazal i sinuzal minim sau nul, n schimb prezint manifestri de vecintate sau la distan (cefalee profund, nevralgii faciale, tulburri de vedere prin papilite i nevrite optice, fenomene focal toxice, de tipul reumatismului i glomerulonefritei). Sinuzitele alergice seroase prezint o simptomatologie subiectiv asemntoare rinitelor alergice. Diagnosticul se stabilete pe examenul radiologic, care arat modificri de transparen a cavitilor sinuzale cu aspect policiclic "n chenar", datorit ngrorii mucoasei i pe aspectul lichidului sinuzal, care se extrage prin puncie diameatic i este glbuiseros cu prezena de eozinofile 10 - 15%. Sinuzitele alergice polipoase se caracterizeaz prin degenerescena edematoas a mucoasei pituitare din fosele nazale i sinusuri, sub forma de polipi mucoi localizai n meatul mijlociu i care pot ocupa ntreaga fos nazal. Bilateralitatea polipilor este caracteristic naturii alergice. Polipii alergici sunt albicioi, translucizi, citrini, cu secreii apoase. Polipoza deformant a tinerilor (sindromul Woakes) este caracterizat prin prezena polipilor nazali i lrgirea rdcinii nasului cu ndeprtarea ochilor. Polipul solitar sinocoanal Killian este unic, are punct de plecare sinusul maxilar unde prezint o parte a polipului, iar partea cealalt se dezvolt ctre rinofaringe, astupnd orificiul coanal. DIAGNOSTICUL POZITIV de sinuzit cronic se stabilete pe simptomatologia subiectiv, pe semnele obiective i pe investigaii paraclinice: transluminarea sinusurilor (diafanoscopia), radiografia sinusurilor anterioare i posterioare, contrastografia pe baz de iod, puncia sinusului maxilar, tomografia computerizat. Evoluia sinuzitelor cronice tratate este favorabil. Att sinuzitele acute ct i cele cronice pot expune la complicaii care apar prin propagarea infeciei sinuzale la endocraniu - complicaii meningo-encefalice (meningit, abces cerebral); - la orbit i ochi - complicaii orbito-oculare, dacriocistita, celulite orbitare, flegmon orbitar, papilite, nevrite optice; - la sistemul venos - complicaii vasculare; - tromboflebita sinusului cavernos; - la oasele vecine - complicaii osoase : osteomielita n focar, extensiv, metastatica; - la distan - infecii de focar : reumatism, glomerulonefrit Tratamentul n sinuzitele cronice este chirurgical constituind terapia curativ. Sinuzita maxilar supurat cronic se opereaza dac nu se negativeaza punciile dupa 12 edine. Tratamentul chirurgical const din deschiderea operatorie a cavitilor sinuzale bolnave cu nlturarea leziunilor mucoase sau osoase i asigurarea unui drenaj larg al sinusului operat cu fosa nazal. Polipoza nazal beneficiaz de extirpare chirurgical. Polipoza alergic prezint numeroase recidive pentru care se instituie n paralel i tratament antialergic, urmat de aero-, helio- i climatoterapie. Complicaiile sinuzitelor se rezolv atacnd la nceput focarul de infecie, urmat de asanarea supuraiei cerebrale, orbitare, la care se adaug
19

2-3 antibiotice masiv, in asociere, concomitent.

2. TRAUMATISMELE NAZO-SINUZALE
2.1. CORPII STRINI NAZALI Sunt ntlnii cu precdere la copii i sunt introdui pe cale narinar, fiind, de obicei, unilaterali. Natura corpilor strini este variat, ncepnd de la boabe de porumb, fasole, jucrii - bile, mrgele, fragmente din plastic, pn la nasturi, gum, burete, hrtie. Aceti corpi strini nazali sunt introdui din joac (curiozitate, inventivitate). O alt cale de ptrundere este cea coanal -cnd sunt proiectate din gur, n timpul alimentaiei, diverse fragmente, cnd apare un acces de tuse, strnut, rs. Cu totul excepional, ptrund corpi strini nazali pe cale extern, n cursul traumatismelor (accidente de munc, circulaie) sau se formeaz prin depunere de sruri de calciu peste un mic fragment ignorat - aa-ziii corpi strini endogeni sau rinolii. Simptomele se caracterizeaz prin obstrucie nazal, unilateral, senzaie de gdiltur, strnut, hidroree. Dac existena corpului strin este ascunsa sau este ignorat, apare rinoreea purulent fetid. Diagnosticul este uor de stabilit din anamez, iar rinoscopia anterioara certific existena corpului strin nazal. Corpii strini se extrag pe calea pe care au patruns. Excepie fac corpii strini nazali care au intrat prin orificiile coanale -dar excepia ntrete regula. Pentru extracia lor se folosete un crlig bont, care depete limitele corpului strin, trgndu-l dinapoi ctre vestibulul narinar. Se va evita folosirea penselor care pot s introduc mai napoi sau s mping corpul strin ctre cavum, pentru a nu-l transforma ntr-un corp strin al cilor aeriene inferioare : laringe, trahee, bronhii. Rinoliii se extrag cu instrumentar adecvat de ctre specialistul ORL-ist.

2.2. TRAUMATISMELE NASULUI Avnd n vedere poziia central - n mijlocul feei - a nasului, acesta este frecvent supus la diverse traumatisme. Etiopatogenia lezrii piramidei nazale este legat de accidente de munc, de circulaie, agresiune individual, accidente casnice.
20

Simptomatologia este strns legat de formele anatomo-clinice. Cea mai simpl form clinic este escoriaia piramidei nazale, unde este interesat numai stratul tegumentar, cu aspect de zgrietur. Urmeaz contuzia care reprezint zdrobirea esuturilor, fr lezuni de continuitate, care determin echimoze i hematoame. Nu necesit tratament pe cale general, ci numai local, igiena cu antiseptice, comprese reci. Plgile pot fi superficiale sau profunde, transfixiind cartilajele alar, triunghiular sau s descopere oasele proprii nazale, avnd marginile netede sau neregulate. Necesit toaleta cu ap oxigenat, cloramin, sutura i, pe cale general, tratament cu antibiotice. Oasele proprii nazale pot fi traumatizate, n funcie de agresivitatea agentului cauzal, sub form de fisur sau de fractur simpl cu deplasare sau fractur cominutiv cu deplasare. Oasele proprii pot fi fracturate singure sau n contextul unei agresiuni mai violente cnd pot fi interesate i oasele vecine - ramurile montate ale maxilarelor, septul nazal, sinusurile paranazale, orbita- sau pot apare n cadrul unui traumatism cranio-cerebral i pot fi traumatisme nchise (fr plag) sau deschise (cu plag). Deformrile i aspectul clinic sunt dependente de mecanismul de producere al fracturii, de fora i direcia loviturii Bolnavii cu fractura oaselor proprii nazale acuz epistaxis, durere nazal, obstrucie nazal, prezena sau absena plgii nazale, nfundarea piramidei nazale (cnd agentul traumatizant acioneaza antero-posterior) sau laterodeviere (cnd lovitura este lateral), crepitaii osoase i mobilitate anormal la palpare. La inspecie se observ echimoze palpebrale )n ochelari), cu lrgirea distanei interpalpabrale. Radiografia piramidei nazale stabilete tipul de fractur. Tratamentul urmrete reducerea ortopedic a focarului de fractur cu contenia intern i extern a piramidei nazale, care se menine timp de 5 zile, sub protecie antibiotic i antialgice. La nivelul septului nazal se ntlnesc hematoame, luxaii i fracturi. Hematomul septului se manifest prin durere, senzaie de jen i tensiune intranazal, obstrucie nazal total, bilateral, anosmie, rinolalie nchis. Colecia de snge se gsete ntre pericondru i cartilajul patrulater, ducnd la bombarea septului n bisac (vizibil la rinoscopia anterioar). Ea se poate resorbi spontan (hematom mic), se poate infecta secundar (abces al septului) sau organiza fibros (ngroare definitiv a septului). Hematomul de sept beneficiaz de tratament chirurgical, prin incizie i drenare, urmate de tamponament anterior bilateral 24-48 ore, antibiotice. Acelai tratament i pentru abcesul de sept. Luxaiile nasului intereseaz oasele proprii i cartilajul septal. Lovitura lateral luxeaz oasele proprii nazale, modificnd forma rdcinii nasului. Dac lovitura actioneaz antero-posterior se produce luxaia cartilajului condrovomerian (fractura Jarjaway). n aceste forme de luxaie se practic reducerea imediat cu ajutorul unei pense, introdus n fosele
21

nazale, iar contenia se face prin tamponament anterior unilateral (de partea luxat).

2.3. FRACTURILE SINUSURILOR PARANAZALE Pot interesa pereii anterior, superior, intern, extern, inferior ai sinusului maxilar iar la nivelul sinusului frontal - pereii anterior, inferior sau posterior, asociindu-se cu leziuni cerebrale. La inspecie se constat nfundarea peretelui anterior cu echimoze palpebrale i periorbitare, tumefacia prilor moi i durere local, palparea evideniind deformarea conturului osos. Radiografia sinusurilor anterioare ale feei stabilete prezena fracturii. Tratamentul este strict chirurgical, de explorare a sinusului cu eschilectomie pariala, reducerea i contenia intrasinuzal a fragmentelor fracturate. Atunci cnd traumatismul este mai violent, se produc fracturi complexe, orizontale, ale feei (ambele maxilare, piramida nazal, craniul) ce necesit ngrijiri n serviciile de chirurgie maxilo-facial i neurochirurgie. Mutilrile i amputaiile piramidei nazale se produc prin obiecte tioase i necesit, dup vindecare, operaii plastice.

2.4. HEMORAGIA NAZAL (EPISTAXISUL) Prin termenul de "epistaxis" se definete scurgerea de snge prin nas (rinoragia), picatur cu picatur. Epistaxisul este ntlnit adeseori n practica medical, fie sub forma uoar (cantitate mic, oprit spontan), fie sub o form grav, care pune viaa bolnavului n pericol. ETIOPATOGENIE Cauzele care pot provoca apariia unei sngerri nazale pot fi: locale, generale, traumatice. a) Cauzele locale - sunt numeroase: cea mai obinuit cauz const dintr-o eroziune a capilarelor zonei Kisselbah, care este supus microtraumatismelor (zgrietur cu unghia, inhalaie de pulberi i substane volatile corozive n industria chimic); - inflamaiile acute i cronice ale mucoasei nazale : coriza acut epidemic, sinuzitele, rinita pseudomembranoas, rinita atrofic; - ulcerul trofic perforant al septului, datorit insuficienei nutriiei locale, rezultat din tulburrile de motricitate ale capilarelor; - angiomatoza familial Rendu - Osler; - tumorile cavitilor nazale sau ale sinusurilor paranazale, polipul sngernd al septului, fibromul sngernd nazofaringian (provoac hemoragii repetate, brute), tumorile maligne (a cror evoluie se traduce prin hemoragii mici i repetate), corpii strini ai foselor nazale, rinolitiaza. b) Cauzele generale: - hipertensiunea arterial reprezint cea mai frecvent cauz de
22

sngerare, fiind ntlnit la vrstnici; focarul hemoragic este situat n regiunea posterioara a foselor nazale; - arteroscleroza - hepatita viral, ciroza hepatic - insuficiena renal acut sau cronic - bolie infecto-contagioase - bolile sngelui : hemofilia, leucemia, agranulocitoza, anemiile grave; - bolile careniale - avitaminozele, scorbutul; - tratament cu anticoagulante (heparin, trombostop); - bolile profesionale - intoxicaiile cu oxid de carbon, arsenic, fosfor, plumb); - unele discrinii care provoac, prin fenomenul de sinergie genitonazal, epistaxisul vicariant al fluxului menstrual din epoca pubertii, din sarcin, din insuficiena ovarian, din menopauza fiziologic sau patologic. c) Cauzele traumatice generatoare de hemoragii nazale pot fi: fractura bazei craniului, fractura piramidei nazale, a lamei ciuruite a etmoidului, interveniile chirurgicale asupra foselor nazale i a sinusurilor paranazale. Factorii favorizani ai epistaxisului in de congestia cefalic la cei ce practic exerciii fizice, ascensiuni, bi de soare prelungite, excese gastronomice i alcoolice, la cei care muncesc la temperaturi nalte sau la mare adncime (chesonieri, scafandri, lucrtori subterani). SIMPTOMATOLOGIA bolnavului cu epistaxis este dramatizat, pentru c sngerarea totdeauna sperie, indiferent de cantitate. n funcie de durata sngerrii i de cantitatea de snge pierdut apar modificari ale strii generale, traduse prin scderea tensiunii arteriale, paliditatea tegumentelor i mucoaselor, transpiraii, sete. DIAGNOSTICUL POZITIV este relativ uor de stabilit, avnd n vedere exteriorizarea sngelui din nas, fie pe cale anterioar, fie pe cale posterioar. El implic stabilirea topografiei sngerrii, rsunetul asupra strii generale i cauzele sngerrii. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC se stabilete din anamez, examenul obiectiv local (rinoscopie anterioar) i examenele paraclinice. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE se stabilete n unele cazuri n funcie de cantitatea mare de snge pierdut (HTA) iar n alte cazuri, gravitatea const n incoercibilitatea sngerrii i, implicit, a bolii cauzale (boli de snge - hemofilia, leucemia). TRATAMENTUL epistaxisului urmrete oprirea hemoragiei, vindecarea afeciunii cauzale i combaterea anemiei secundare. n primul rnd sunt ndeprtai aparintorii, bolnavul se descheie la gulerul cmii, se debaraseaz fosele nazale de cheaguri. Pentru oprirea hemoragiei sunt o serie de metode locale, n raport cu gravitatea hemoragiei. n epistaxisurile uoare (eseniale i o parte din cele inflamatorii) se va proceda la compresiunea digital a aripii nazale pe sept sau aplicarea n fosa nazal sngernd a unui tampon de vat mbibat n ap oxigenat.
23

Pentru prevenirea recidivelor se face cauterizarea chimic a petei vasculare sngernde cu perl de nitrat de argint sau electric (electrocoagulare), dup prealabila anestezie local. n epistaxisurile mijlocii (leucemii, insuficiena renal) se ncearc aplicarea local de tampoane biologice (buci de fibrin, pelicul de trombin, fragmente de gelaspon, gelfoam) sau mee rezorbabile (surgicel, merocel) care n contact cu sngele formeaz o mas gelatinoasa ce asigur hemostaza. Dac nu se stpnete sngerarea, se practic tamponamentul anterior, sub protecie de antibiotice, hemostatice pe cale general, timp de 48ore. Dup efectuarea tamponamentului anterior, controlul hemostazei se face prin bucofaringoscopie. Dac tamponamentul anterior este insuficient, atunci cnd sngerarea i are sediul posterior, se recurge la tamponamentul posterior completat cu tamponamentul anterior, care se menine 72 ore, sub protecie de antibiotice, hemostatice. Sngerarea posterioar este specific hipertensiunii arteriale. Dup efectuarea tamponamentului posterior se efectueaz tratamentul afeciunii cauzale hipotensor, care este indispensabil. Decizia de a efectua oprirea sngerrii la un hipertensiv este dat de aspectul general al bolnavului, unde pierderea de snge se face cu rapiditate, ntr-un timp foarte scurt. Un bolnav care prezint valori tensionale crescute este lsat s sngereze, pentru c n acest fel se face depleia sangvin i aceasta nu reprezint dect o supap de siguran pentru organism (pentru a evita o ruptur arterial cerebral!). Dac i dup efectuarea tamponamentului posterior sngerarea continu i starea general a bolnavului se agraveaz se practic ligaturi arteriale - ligatura arterei carotide externe i ligatura arterei etmoidale anterioare. Se pot practica embolizri arteriale selective. Dup oprirea sngerrii se recurge la rezolvarea cauzei declanatoare a sngerrii. Cnd sngerarea a fost mare i s-a instalat anemia, n scop de combatere a anemiei i cu rol hemostatic se fac transfuzii mici i repetate de snge proaspt, care aduce elemente noi pentru remontarea bolnavului.

3. TUMORILE NAZOSINUZALE

I.A. TUMORILE BENIGNE ALE PIRAMIDEI NAZALE CHISTELE DERMOIDE - au dimensiuni variabile, forma sferica, sunt remitente, mobile, situate pe linia mediana (dosul nasului). Prin infectare secundar pot fistuliza, golindu-i coninutul format din sebum i pr. Tratamentul este chirurgical, de exereza a ntregii pungi chistice. PAPILOMUL CORNOS - este o tumor conjunctivo-epitelial cu
24

predominen epidermic. mbraca aspectul de excrescen conopidiform n forma de corn care are potenial malign, n cazul unor inflamaii repetate. Se extirp prin electrocoagulare. HEMANGIOMUL - se recunoate prin coloraia sa roieviolacee, putand interesa vasele arteriale venoase. BOTRIOMICOMUL (granulom teleangiectazic) - este o tumora inflamatorie a dosului nasului.

I.B. TUMORILE BENIGNE ALE FOSELOR NAZALE Au structur polimorf. Indiferent de structura histologic, simptomatologia const din obstructie nazala. PAPILOAMELE FOSELOR NAZALE - sunt formaiuni conopidiforme galben-cenusii, inflamate la nivelul vestibulului narinar al foselor nazale. Etiologia acestor papiloame este virala - a fost demonstrata prezenta virusului Papora. Tumora poate fi sesila sau pediculata; are forma neregulata si consistenta ferma. Diagnosticul pozitiv il certifica biopsia. Tratamentul consta in exereza chirurgicala. OSTEOMUL FOSELOR NAZALE - este o proliferare osoasa, de tip hiperplazic, situata in portiunea inalta a foselor nazale. In etiopatogenia osteoamelor sunt incriminate traumatismele sau inflamatiile repetate. Tabloul clinic este dominat de obstructia nazala, la care se adauga hemicrania, rinoreea si microepistaxisul. Radiografia sinusurilor anterioare ale fetei (Tcheboul) permite localizarea osteomului si stabileste dimensiunile. Tratamentul este chirurgical, de exereza, prin rinoscopie anterioara. CONDOMUL - este tumora cartilaginoas localizat n 1/2 inferioara a septului cartilaginos. ADENOMUL - tumor granuloas localizat n etajul superior al foselor nazale, rotunda, cu evoluie lent. POLIPUL SNGERND AL SEPTULUI NAZAL - este formatiune angiofibromatoasa pediculata, situata la nivelul petei vasculare, este rotunda, cu suprafata mamelonata, este de culoare violacee. Histologic este un angiofibrom. Simptomatologia este dominata de epistaxis unilateral, repetat si obstructie nazala de aceeasi parte. Tratamentul este chirurgical, de extirparea formatiunii tumorale impreuna cu patul cartilaginos.

25

I.C. TUMORILE BENIGNE ALE SINUSURILOR PARANAZALE MUCOCELUL ETMOIDOFRONTAL - se dezvolta prin retentia de mucus la 2 sau mai multe celule etmoidale. Etiopatogenia mucocelului este complex: infecia sinuzal cronic, traumatismele, corpii strini nazo-sinuzali, pot determina obstructia orificiului de drenaj, al celui etmoidal sau al canalelor frontonazale. Blocajul ostial determina formarea unui chist de retenie mucocelul - care capt, cu timpul, dimensiuni considerabile, producnd eroziunea pereilor osoi. Mucocelul etmoidal se prezint ca o tumefacie unilateral, situata la radacina nasului, iar cel frontal este situat mai sus i pe rebordul orbital superior si duce la deplasarea globului ocular n afar i in jos. La palpare are consisten elastic - "minge de ping-pong". Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza radiografiilor S.A.F. sau craniu i pe tomografie computerizat. Puncia extrage un lichid vscos caracteristic. Tratamentul este chirurgical, de exerez pe cale extern. OSTEOMUL FRONTAL SI ETMOIDAL - este o tumor osoas extensiv. Este produs de un viciu de dezvoltate de origine necunoscut. Este mai frecvent la nivelul sinusului frontal. Simptomatologia este absent i osteomul se descoper ntamplator, n unele cazuri, sau poate s determine dureri vagi sau s se exteriorizeze n regiunile invecinate. Radiografia stabileste diagnosticul. Se extirp chirurgical.

II. TUMORILE MALIGNE ALE NASULUI CANCERELE PIRAMIDEI NAZALE - au caracterul cancerului de piele i se dezvolt pe leziuni preexistente, inflamatorii sau tumorale benigne. Sunt citai factorii favorizani: microtraumatisme repetate, expuneri prelungite la soare. Clinic se prezint sub form de ulceraie sngernd (carcinoame) sau de nodozitate multilobat subcutanat (sarcoame), pe un nev benign se dezvolt nevocarcinomul. Se trateaz prin excizie chirurgical sau prin radioterapie de contact, rontgenterapie sau cobaltoterapie. CANCERUL FOSELOR NAZALE SI SINUSURILE PARANAZALE Reprezint 7% din totalul tumorilor maligne otorinolaringologice. n etiologia tumoral factorii favorizani sunt unele produse chimice poluante, unele rini lemnoase determin metaplazii ale
26

mucoasei pituitare. Din punct de vedere histologic, predomin epitelioamele, la nivelul etmoidului se ntlnesc adenocarcinoamele (epitelioamele glandulare). Indiferent de locul de origine, aceste tumori maligne se extind n fosele nazale, etmoid, orbit, obraz i produc asimetrie facial, deformarea nasului, exoftalmie i limitarea miscrilor oculare. Cancerul de etmoid determin ca simptome subiective obstrucie nazala, dureri regionale, epistaxis, iar obiectiv, edem palpebral superior si exoftalmie antero-externa. Cancerul de sinus maxilar prezinta dureri dentare, nevralgii faciale, semne de sinuzita maxilara cronica supurata, ulcerarea si bombarea rebordului alveolar, peretelui anterior sau a rebordului orbitar inferior, care se constata si la palpare, anestezie in teritoriul nervului suborbitar. Isi face aparitia in meatul mijlociu muguri tumorali, mamelonati, care determina si epistaxis si obstructie nazala. Radiografia S.A.F. evidentiaza voal al sinusului maxilar C.T. delimiteaza extensia tumorala. Punctia sinusului maxilar extrage snge. Certitudinea o ofera examenul histopatologic a fragmentelor tumorale. Tratamentul rezida in exereza chirurgicala, daca ni invadeaza organele vitale, in asociere cu radioterapia si chimioterapia.

4. TULBURRI NERVOASE a) TULBURARI SENZORIALE ANOSMIA - reprezinta abolirea mirosului. Tulburarile anosmice intereseaza simultan mirosul si gustul pentru ca senzatiile gustative sunt sub dependenta nervului olfactiv. Bolnavii cu anosmie nu au nici un gust. Anosmia are cauze multiple: - obstructie nazala mecanica - deviatie de sept nazal,tumori, sinechii septtoturbinale, rinita acuta si cronica hipertrofica, alergia nazala, care se opune patrunderii particulelor odorinectoare catre zona olfactiva; - atrofia, alterarea epiteliului olfactiv - intoxicatii cu nicotina, la cei ce lucreaza in mediu crom, ciment, plumb, vulcanizarea cauciucului, folosirea abuziva a vasoconstrictoarelor - nevrite olfactive - gripa, viroze neurotrope; - sectionarea filetelor olfactive - fracturi frontobazare cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului; - lipsa de functiune a epiteliului senzorial olfactiv - la laringectomizatii total; - atrofia nervului olfactiv: proces de imbatranire, abuzul de mirosuri tari, avitaminoza. Diagnosticul anosmiilor se bazeaza pe interogatoriu, rinoscopie anterioara, rinoscopie posterioara, examenul functiei respiratorii nazale
27

si examenul functional olfactiv calitativ si cantitativ. Din anameza se obtin date semiologice importante. In traumatismele occipitale, anosmia este in general bilaterala si definitiva, in traumatismele parietale, perderea mirosului este incompleta, cu sediul de partea lezata. Nu exista un paralelism intre gravitatea traumatismului si cea a leziunii olfactive. Sunt intalnite anosmii durabile dupa traumatisme usoare, iar in traumatismele craniene grave nu sunt tulburari anosmice. In afectiunile sistemului nervos central, anosmia se prezinta sub doua aspecte: cu un epifenomen in cursul epilepsiei, ramolismentului cerebral si hemiplagiilor, ori ca un semn primar al unor tumori cerebrale (in acest caz, anosmia este precoce, persistenta, completa si bilaterala, sau poate predomina pe o parte si sa fie insotita de halucinatii). In isterie, anosmia este paradoxala, senzitivo-senzoriala. Participarea trigermenului este deosebita, prin insensibilitatea pituitarei la atingerea cu stiletul si la exercitarea cu amoniac sau mentol. Caracterul paradoxal rezida in conservarea perceperii senzatiilor gustative. Anosmiile de cauza mecanica predomina de partea obstructiei nazale si daca afectiunea cauzala nu dateaza de prea mult timp, mirosul revine odata cu inlaturarea cauzei. Anosmiile din cursul inflamatiilor acute si subacute sunt tranzitorii. Se intalnesc anosmii persistente dupa unele afectiuni pasagere sau necunoscute (gripa) sau rinite cronice specifice, sinuzite, etmoidite si ozena. Unele afectiuni infectioase determina anosmie: meningite purulente sau tuberculoase, poliomelita; intoxicatiile endogene (diabeoremie) sau exogene (profesionale sau medicamentoase). Examenul obiectiv rinoscopic pune in evidenta leziunile patologice nazale. Se efectueaza examenul functional olfactiv, care este dificil pentru ca nu sunt mirosuri primare si stabilirea pragului de miros este dificila. Tratamentul in anosmiile prin obstructie nazala vizeaza rezolvarea respiratiei nazale. In nevritele infectioase se indica tratament trofic nervos cu vitamina B1, B2, B6, fosfobion. In atrofia receptorului periferic olfactiv si infectiuni ale filetelor nervoase anosmia este definitiva.

CACOSMIA Perceperea de catre o persoana sau de anturaj a unor mirosuri urate ce par a proveni din caile aerodigestive superioare. Cei interesati simt miros de supuratie, putrefactie sau fermentatie. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza senzatiilor bolnavilor si pe baza examenului obiectiv fizic si functional. CACOSMIILE SUBIECTIVE - sunt percepute numai de bolnav, in cadrul gripei sau dupa traumatisme craniene a regiunii frontale sau occipitale sau pot reprezenta halucintatii olfactive. CACOSMIILE OBIECTIVE - sunt percepute atat de bolnav cat si
28

de anturaj. Sunt de origine: - nazosinuzala - intalnite in ozena, sinuzite maxilare odontogene cazeoase, corpii straini nazali sau rinoliti; - de origine faringiana - secretii in foseta Rosenmuller, secretii din vegetatiile adenoide, amigdalitele cronice criptice cazeoase; - de origine bucodentara: carii dentare, gingivite, pioree alveolara; - de origine auriculara - puroiul din cutia timpanica se scurge prin trompa in rinofaringe; - de origine hepatica; - de origine pulmonara: supuratii pulmonare. Tratamentul urmareste indepartarea cauzelor. PAROSMIA Interpretarea eronata a mirosurilor. Mirosul real exista numai ca este perceput neplacut, chiar daca este agreabil. Se intalneste in stari fiziologice: sarcina, alaptare, menopauza sau stari patologice: gripa, surmenaj, tabes, paralizie generala, traumatisme craniene, intoxicatii medicamentoase, tumori cerebrale. HIPEROSMIA Reprezinta un miros exagerat. Se intalneste fiziologice:sarcina, alaptare, menopauza. Patologic o gasim la nevropati, alienati mintali, Basedov.

in

stari

b) SINDROAMELE SENZITIVE Se prezinta sub mai multe forme. HIPERESTEZIA NAZALA Zonele hipersensibile ale mucoasei pituitare se gasesc la nivelul capului cornetului inferior, cornetului mijlociu si tuberculului septal. Hiperestezia patologica se intalneste la nevropati, in starile neuroartritice, la cei cu dezechilibru vagosimpativ, sau in starile alergice. Ea se manifesta printr-un exces de sensibilitate, care este in stransa legatura cu exagerarea mirosului (hiperosmia) si vorbim de o hiperestezie senzitivo- senzoriala. Diagnosticul pozitiv este un diagnostic deductiv, bazat pe manifestari subiective si pe unele elemente ale examenului fizic. Se considera unele dureri locale si locoregionale, obstructie nazala, stranutul, lacrimarea, hidroreea, exagerarea reflexului nazo-facial. Respiratia determina senzatia de frig dureros. Cefaleea rinogena are sediul la radacina nasului, cu iradieri periorbitare, retroorbitare, ceafa, gat, insotite de senzatii parestezice, furnicaturi si arsuri la nivelul fetei, faringelui, obstructie nazala. Examenul rinoscopic evidentiaza prezenta unei creste septale sau tuberculul septal e in raport cu capatul cornetului mijlociu.
29

Durerea este pituitarei.

rezultatul iritatiei terminatiilor trigemenului din zona

Nevralgia nervului nazal intern, nevralgia sfenopalatina si nevralgia vidiana sunt forme de hiperestezie nazala. ANESTEZIA pituitarei se manifesta prin senzatia de greutate respiratorie nazala si disparitia reflexului de stranut. Atingerea zonelor sensibile ale pituitarei evidentiaza pierderea sensibilitatii tactile si dureroase si abolirea reflexului nazofacial (absenta lacramarii). Se intalneste in leziunile trigeminale traumatice, tumorale sau meningo nevritice (lues). TULBURARI REFLEXE VAGOSIMPATICE - se datoresc iritatiei filetelor trigemino-simpatice din pituitara si se manifest prin tuse spasmodica, fenomene astmatiforme, aritmii, tahicardii, spasme esofagiene.

5.SINDROAME FIZIOPATOLOGIE NAZALE A) SINDROMUL SECRETOR Se manifest prin hipersecretie nazal, care are caracteristici aparte. HIDROREEA NAZAL Reprezint o tulburare n exces a secretiei mucoasei pituitare (hipersecretie) si este intalnita in prima faza a unei corize banale (natura inflamtorie), in rinopatia vasomotorie (dezechilibru trigeminosimpatic) si in rinita spasmodica alergica (conflict alergen - anticorp). se intalneste la batrani, prin vasodilatatie paralitica (hidroreea senila). Hidroreea nazala poate fi paroxistica (rinopatia vasomotorie si alergica nazala) sau continua (hidroreea senila). Diagnosticul pozitiv de hidroree nazala se bazeaza pe caracterul secretiei si pe conditiile de aparitie, fiind un diagnostic etiologic. Hidroreea neparoxistica e caracterizata printr-o scurgere permanenta, fara stranut si fara lacrimare, a unui lichid seros, picatura cu picatura, pe ambele narine. Hidroreea paroxistica face parte din tabloul clinic al alergiei nazale si al rinoreei vasomotorii. La rinoscopie, mucoasa pituitara este palida, flasca, imbibata apos, uneori degenerata edematos. In hidroreea paroistica se poate observa deviatie de sept, polip pediculat, care determina fenomene vasomotorii si rinoree. Se face diagnosticul diferential cu rinolicvoreea. RINOREEA PURULENT Se prezinta ca o secretie groasa, galben-verzui, care pteaz batista si o apreteaza. Poate fi uni sau bilaterala. Scurgerea nazala unilaterala la adult se intalneste in cazul
30

sinuzitei supurate anterioare - are caracter continuu, persistent, cantitatea este mare, este insotita de dureri. La rinoscopia anterioara se constata puroi in meatul mijlociu; radiografia arata: opacitate sinuzala. La copil, responsabil de rinoree purulent este corpul strain endonazal. Scurgerea bilateral nazal se intlneste in sinuzita supurat bilaterala, rinita cronica purulenta simpla sau catarala. La sugar, secretiile purulente si sanguinolente sunt caracteristice rinitei gonococice, sifilitice, stafilococice, difterice. SECRETIA CRUSTOASA Se ntlnete in rinita atrofica ozenoaza si neozenoasa. Sunt insotite de un miros fad, fetid. Ringoscopia anterioara constata mucoasa atrofica cu cruste galben-verzui, greu de detasat, largimea foselor nazale. Atrofia intereseaza faringele, laringele. Scurgerea retronazala sau rinoreea posterioara apare in sinuzitele supurate anterioare acute si cronica si in sinuzitele posterioare. Poate avea si origine rinofaringiana.

B) INSUFICIENTA RESPIRATORIE NAZALA (OBSTRUCTIA NAZALA) Obstructia nazala reprezinta tulburarea functiei respiratorii a nasului, aparuta in cadrul obstacolelor din fosele nazale. Sunt doua categorii de insuficienta respiratorie nazala - una prin obstacol mecanic si alta prin obstacol functional. In cadrul unei obstructii nazale, diagnosticul pozitiv se bazeaza pe tulburarile respiratorii nazale, la care se adauga tulburari ale mirosului, gustului, vocii, tulburari infectioase. Tulburarile respiratorii constau intr-o senzatie de greutate in respiratie, intensitatea depinde de rapiditatea instalarii obstructiei, care poate fi uni sau bilaterala, completa, absoluta, evidenta, cu voce nazonata atunci cand este bilaterala sau partiala, relativa. Obstructia nazala acuta se intalneste in inflamatiile acute ale mucoasei pituitare. Obstructia nazala progresiva este caracteristica pentru rinita cronica hipertrofica, polipii mucosi, iar obstructia permanenta este specifica vegetatiilor adenoide, deviatiilor de sept; n aceste cazuri dificultatea respiratorie se instaleaza insidios, incompleta daca este unilaterala. Respiratia bucala compenseaza jena respiratorie nazala si bolnavii acuza tulburari faringiene, laringiene, pulmonare. Bolnavii prezinta tulburari respiratorii mai accentuate noaptea, dorm greu, au cosmare, sforaie, se desteapta brusc din lipsa de aer, dimineata se trezesc obositi, cu gura si gatul uscat, raguseala. Tulburarile de miros si gust se datoreaza lipsei de patrundere a aerului inspirator in fanta olfactiva sau printr-un obstacol in calea curentului expirator.
31

Tulburarile vocii se traduc prin rinofonie (rinolalie) inchisa cu modificarea emisiei consoanelor si diftongilor nazali (M, N, AN, ON). Tulburarile generale se constata in obstructiile nazale cronice, progresive sau permanente. Diagnosticul pozitiv al obstructiei nazale se stabileste pe acuzele bolnavului, examenul obiectiv fizic, examenul functional. Diagnosticul etiologic se pune pe antecedente si aspectul rinoscopiei, cauza narinara - luxatia marginii anterioare a septului nazal, care e mai obstructiva daca se insoteste de deviatia septului; - stenoze cicatriciale narinare jenante si obstructive; cauze nazale: - deviatii de sept nazal simple sau duble; - hipertrofia cornetelor; - polipoza nazala; - fibroame; - cancerul etmoidomaxilar; cauze retronazale: - hipertrofia corzilor de cornete; - polipul coanal Killian; - vegetatii adenoide; - fibromul nazofringian; Tratamentul obstructiei nazale urmareste ndepartarea cauzei.

PATOLOGIA FARINGELUI
1.A) PATOLOGIA INFLAMATORIE ACUT
Anginele sunt inflamaii acute ale mucoasei faringiene i esutului limfoid de la acest nivel, ndeosebi amigdalele palatine. Infecia faringian este de cauz virotic sau microbian, germenii microbieni snt nespecifici sau specifici. Germenii microbieni saprofii de la nivelul cavitii bucale pot deveni patogeni mai ales n sezonul rece sau n caz de aprare deficitar a organismului. Cei mai frecveni germeni bacterieni snt streptococul betahemolitic tip A, stafilococul, pneumococul i bacilul Friendlander.
32

Dintre germenii virali snt de reinut : adenovirusurile, mixovirusurile, enterovirusul i virusul Coxsackie. Din punct de vedere al provenienei, anginele snt primitive i simptomatice. Anginele primitive snt de natur infecioas : virotic, bacterian, micotic. Virusurile produc angine eritematoase, bacteriile angine exudative iar micozele, inflamaii eritematoase cu depozite de micelii pe mucoasa inflamat. Anginele simptomatice apar n cursul bolilor infecto-contagioase, a bolilor generale i a sindroamelor hematologice. Flora saprofit devine patogen sub influena infeciei virale sau din cauza unor factori favorizani locali sau generali, ori de mediu (micro- si macroclimat). Variaiile brute de temperatur, frigul, umezeala exacerbeaz virulena florei saprofite (anginele snt mai frecvente iarna i n sezoanele reci). Cauzele favorizante generale i locale in de terenul debilitat, diatezele exudativ i limfatic, hipo- i avitaminozele, infecia cronic latent din amigdale (multe dintre amigdalitele acute nu snt dect renclziri sau acutizri ale unei amigdalite cronice necunoscute), infecii de vecintate (adenoidite, sinuzite, infecii dentare) i toate cauzele de obstrucie nazal cu respiraie bucal nociv (vegetaii adenoide, deviaii de sept, rinite cronice hipertrofice). ANATOMIA PATOLOGIC Inflamaia moderat produce congestia mucoasei faringelui i a amigdalelor, cu dilataia capilarelor, edem inflamator i descuamare epitelial (anginele eritematoase). Inflamaia mai accentuat produce exudat, cu infiltraie de polinucleare i organizarea unei reele de fibrin (angine pultacee i pseudomembranoase). ntr-un stadiu mai avansat se constituie ulceraia, prin alterarea epiteliului i prin soluie de continuitate la nivelul lui i a esutului limfoid amigdalian (angina ulceroas). Cnd predomin edemul inflamator i infiltratul leucocitar este vorba de angina flegmonoas. Dup caracterul leziunilor produse la nivelul formaiunilor limfoide, anginele se manifest sub 3 forme : cataral : corespunde anginelor banale (angine banale roii i eritemato-pultacee); cu false membrane (angina pseudomembranoas); cu pierdere de substan :anginele ulceroase i ulceronecrotice.

este cea mai frecvent inflamaie acut, se ntlnete n sezoanele reci i umede, primvara i toamna. ETIOLOGIE Aceast angin debuteaz ca o angin cataral, fiind incriminai o serie de virusuri : adenovirusuri, virusuri ale unor boli specifice (oreion, rujeol, grip, poliomielit), angina roie precede angina eritemato-pultacee, virusul pregtind calea infeciei microbiene prin scderea mijloacelor de
33

ANGINA

ERITEMATOAS

ERITEMATO-PULTACEE

aprare local. Streptococul devine virulent i este responsabil de prezena exudatului pultaceu. CLINIC, afeciunea debuteaz brusc sau progresiv prin cefalee, stare de curbatur, dup cteva ore sau zile apare febra ridicat 39-400C, frisoane, delir, convulsii febrile la copii. Bolnavul acuz disfagie i odinofagie intens, chiar otalgie reflex. Halena devine fetid, limba sabural. Bucofaringoscopia arat un faringe congestionat, amigdale tumefiate cu mucoasa congestionat. Dup aceast faza congestiv, pe amigdale apar puncte albe de exudat pultaceu localizate, care conflueaz. Exudatul pultaceu se ndeprteaz uor prin tergere, amigdala subjacent este ulcerat. Concomitent cu fenomenele inflamatorii faringiene se deceleaz, n regiunea cervical, sub muchiul digastric, o adenit inflamatorie. EVOLUIA este, n general, rapid i vindecarea survine n 5-8 zile de la debut, dac nu survin complicaii. Aceste complicaii pot fi locale sau generale. Complicaia local cea mai frecvent este abcesul periamigdalian urmat de adenoflegmonul laterocervical. Complicaiile generale snt renale, reumatismale, oculare, viscerale, eruptive i vasculare. TRATAMENTUL n faza congestiv banal nu este nevoie de tratament antibiotic, afeciunea fiind virotic. n aceast faz se administreaz antipiretice (aspirin), vaccinoterapie nespecific (Polidin 1-2 fiole/zi), igien bucofaringian prin pulverizaii cu Codecam, Bioparox, gargar cu Romazulan, Fenosept, hidratare per os intens, vitamine, sucuri, ceaiuri calde, comprese calde alcoolizate n jururl gtului, repaus la pat. Antibioticele se administreaz n formele de angine microbiene eritemato-pultacee sau nsoite de complicaii. Cel mai frecvent antibiotic este Penicilina G care se administreaz 3-4 milioane/24 ore. Se mai poate administra Eritromicina 1-2 g/zi, Amoxicilina, Gentamicina, Oxacilina, Cedax 1tb (400 mg)/zi timp de 5 zile. Nu se vor folosi Ampicilina i Tetraciclina (nu au efect).

Prototipul anginei cu false membrane l reprezint angina difteric ns i germenii banali pot da angine cu false membrane (streptococul, stafilococul,pneumococul). Angina difteric este inflamaia specific produs de bacilul difteric. Se ntlnete n mod cu totul excepional. Se caracterizeaz printr-un sindrom focal cu sediul amigdalian i un sindrom general n raport cu gradul de difuziune n organism a toxinei microbiene. Sindromul focal mbrac aspectul unei angine cu false membrane, amigdala este acoperit la nceput cu un strat alb-sidefiu care treptat devine gri-murdar. Caracteristic este faptul c falsele membrane depesc faa intern a amigdalei i se extind la restul mucoasei faringiene, pilieri i chiar peretele posterior al faringelui. Falsele membrane sunt aderente la mucoas, tentativa de a le ndeprta las

ANGINA CU FALSE MEMBRANE (PSEUDO-MEMBRANOAS)

34

suprafaa sngernd i ulcerat. n regiunea cervical se constat ganglioni hipertrofiai sensibili la palpare i chiar dureroi, mobili, fr periadenit. Confirmarea diagnosticului o face examenul bacteriologic care izoleaz bacilul difteric n cultur. Bolnavul prezint un sindrom febril accentuat 39-400C, frisoane, astenie, anorexie, paloarea feei, tahicardie i albuminurie uoar. Difteria produce complicaii la nivelul laringelui determinnd crupul difteric, la nivelul nasului coriza nazal, la nivel articular, ganglionar, pleuropulmonar, tulburri nervoase (paralizie de vl palatin, paralizie faringian i laringian), miocardita toxic, nefrita, insuficiena cardiac progresiv. Tratamentul cu antibiotice - penicilin G 10milioane/24 ore n perfuzie, seroterapie 40-60.000 U/24ore, tonicardiace, cortizon, antihistaminice, reechilibrare hidro-electrolitic. Tratamentul local const n dezinfectante locale cu bicarbonat de sodiu, faringosept, gargarisme, dezinfectante nazofaringiene. Angina pseudo-membranoas banal se caracterizeaz prin febr ridicat 390C sau mai mult. Agentul microbian este streptococul, stafilococul, pneumococul. La nceput este o angin roie virotic care prin suprainfecie bacterian devine angin alb, pultacee sau pseudomembranoas. Falsele membrane nu depesc faa intern a amigdalei i nu sunt aderente de mucoas. La examenul cervical se constat adenit inflamatorie cu periadenit, mai ales n anginele streptococice. Starea general a bolnavului este alterat, pot apare complicaii locoregionale i generale (septicemia). Tratamentul este general cu penicilin 3-4milioane/zi ; n rest se confund cu tratamentul din angina banal.

ANGINELE ULCEROASE
Se caracterizeaz prin pierderea de substan a stratului epitelial. Angina herpetic este de etiologie viral i are evoluie ciclic. Debutul este cu febr ridicat, stare general alterat, disfagie intens. La bucofaringoscopie se deceleaz pe mucoasa faringian vezicule n buchet sau dispersate, rotunde, pline cu serozitate. Veziculele sunt izolate i dispersate n herpangin sau grupate n herpes. Dup spargere rmne o ulceraie regulat cu fundul glbui, aspect lenticular, nconjurat de un lizereu congestiv. Simptomele nu se nsoesc de adenopatie cervical. Se vindec spontan n 6-7 zile. DIAGNOSTICUL se stabilete pe simptomatologia descris. TRATAMENTUL este simptomatic i const din gargarisme, antialgice, antipiretice. Angina aftoas este tot o angin viral, infecia este transmis pe cale alimentar, lapte sau produse din lapte. La bucofaringoscopie se

35

constat vezicule alb-cenuii pe faa intern a obrajilor, limb, vl palatin, amigdale, laringe. TRATAMENTUL este strict local cu soluie bicarbonat de sodiu, badijonarea ulceraiilor cu soluie nitrat de argint 5% sau 10%. Angina din zona zoster se localizeaz pe nervul maxilar superior. Afeciunea este unilateral corespunznd trunchiului nervos afectat pe traiectul cruia apar pe mucoas vezicule mici, polimorfe situate pe un fond eritematos care conine un lichid clar. Afeciunea debuteaz cu uoar stare febril, adinamie i hiperestezie n teritoriul nervului afectat, simptome care se accentueaz n zilele urmtoare. Erupia vezicular dispare n aproximativ dou sptmni, nevralgia persist timp mai ndelungat. Angina din pemfigus se caracterizeaz prin apariia de erupii buloase cu coninut seros sau hemoragic care dup spargere las ulceraii ntinse superficiale. Preced ulceraiile tegumentare i pot lsa cicatrici vicioase. TRATAMENTUL aparine dermatologului.

ANGINELE ULCERONECROTICE
Angina ulceroas sau lacunar Moure este nespecific. Se ntlnete la tineri, mai frecvent. Debutul bolii este insidios, cu dureri vagi n gt i semne generale minime. La examenul bucofaringoscopic se evideniaz ulceraie necrotic la nivelul polului superior al amigdalei palatine nsoit de adenit subangulomandibular. TRATAMENTUL const din antibiotice pe cale general, antiinflamatorii. Local se face badijonaj cu soluie de clorur de zinc 1/30. Dup vindecare se practic amigdalectomia. Angina fuzospirilar Plaut-Vincent este o angin produs de fuzospirili, ntlnit la adolesceni i tineri debili, surmenai, avitaminozici i cu carii i infecii dentare. Afeciunea debuteaz insidios prin uoar disfagie, otalgie reflex, astenie, adinamie, senzaie de corp strin n gt. Ulceraia cu caracter necrotic este acoperit de o fals membran difteroid i poate fi unic i localizat la polul superior al unei amigdale, confundndu-se cu angina lacunar sau pot exista ulceraii multiple pe mucoasa faringian, gingival i bucal fiind vorba de o stomatit ulcero-membranoas. Afeciunea se nsoete de adenit subangulomandibular. Examenul bacteriologic pune n eviden o asociere microbian ntre un spirochet i un bacil fuziform. TRATAMENTUL de elecie const din penicilinoterapie pe cale general la care se adaug dezinfecie bucofaringian.

36

ANGINELE DIN CURSUL BOLILOR INFECTOCONTAGIOASE

Anginele din bolile infectocontagioase pot s reprezinte primul simptom de manifestare. Cele mai frecvente angine se ntlnesc n urmtoarele boli infectocontagioase : Angina scarlatinoas se manifest printr-un enantem rou-aprins a mucoasei faringiene i a amigdalelor mult hipertrofiate i acoperite de un exudat pultaceu. Dup 24-48 ore apare exantemul caracteristic scarlatinei. Angina din cursul rujeolei este de obicei precedat de o infecie acut de ci aeriene superioare i inferioare la care se adaug enantemul i exantemul caracteristic. Enantemul sub form de pete roii-nchise este mai frecvent pe vlul palatin. Petele Koplick sunt nite pete mici albe-glbui, de mrimea unei gmlii de bold, situate lng deschiderea canalului Stenon. Angina rubeolei se manifest ca o inflamaie discret a esutului limfatic de la nivelul faringelui. Se nsoete de coafectarea ganglionilor limfatici din regiunea capului i gtului (ganglioni retroauriculari, occipitali i cervicali).

O serie de afeciuni hematologice acute sau cronice n puseu acut, se pot manifesta clinic printr-o angin. Aceste manifestri bucofaringiene pot fi primele semne revelatoare ale unei hemopatii grave, de unde necesitatea unui examen hematologic complet. Dintre anginele din sindroamele hematologice enumerm : angina monocitar, leucemic, granulocitar. Angina monocitar (mononucleoza infecioas) se datoreaz unui adenovirus care ptrunde pe cale rinofaringian i afecteaz sistemul reticuloendotelial, se ntlnete mai frecvent la tineri, aprnd chiar n mici epidemii. Debutul poate fi insidios sau brusc. Debutul insidios se caracterizeaz prin oboseal, astenie, cefalee, febr cu frisoane, adenopatie cervical i axilar mobil, uor sensibil la palpare. Debutul brusc se caracterizeaz prin febr, angin, poliadenopatie, splenomegalie. Bucofaringoscopic la debut, amigdalele sunt mrite de volum, congestionate, urmeaz o faz scurt pultacee iar apoi ulceraii i necroz. Fundul ulceraiei este sngernd, murdar, fetid. Pe aceeai amigdal sunt prezente mai multe leziuni ulcerativ-necrotice. Examenul de laborator arat o leucocitoz 20.000/mm 3 cu formula leucocitar inversat, monocitoz 40-60%. Certitudinea diagnosticului o d seroreacia de aglutinare a hematiilor de oaie de ctre serul bolnavilor - reacia Hngnuiu-Deicher sau PaulBunell, se consider pozitiv la diluii mai mari de 1/256 dup 5 zile de la debut. Afeciunea este benign putnd evolua 15-20 zile. TRATAMENTUL este antibiotic pe cale general, local dezinfectante faringiene. Se administreaz corticoterapie, vitamine, tonice generale.

ANGINELE DIN CURSUL SINDROAMELOR HEMATOLOGICE

37

Angina leucemic poate fi simptomul de debut al unei leucemii acute, n consecin o angin cu evoluie clinic particular sau rebel la tratamentul uzual implic investigarea atent din punct de vedere hematologic al bolnavului. Simptomele clinice bucofaringiene : la nceput angin eritematoas, apoi difteroid sau ulceronecrotic. Leziunile se extind pe pilieri, mucoasa faringian i n cavitatea bucal. Hemograma deceleaz o scdere a hematiilor, creterea leucocitelor 200-300.000, celule tinere leucozice, trombocite sczute, granulocite sczute. Diagnosticul se stabilete pe examenul clinic, hematologic i puncia sternal. Aceast angin este grav prin boala de baz, decesul survenind dup luni de zile. TRATAMENTUL anginei leucemice este de competena hematologului.

Angina agranulocitar este o angin grav, apare mai ales la femei ca o mielotoxicoz. Etiologia este necunoscut, sunt implicai o serie de factori etiologici ca: infeciile bucodentare, boli infecioase, substane toxice, medicamente (sulfamide, piramidon, salicilai), raze X i substane radioactive. Bucofaringoscopic : amigdala palatin prezint leziuni ulceroase cu sfacele i miros gangrenos. Adenopatia cervical este prezent. Starea general este alterat, hemograma arat leucopenie (3001000/mm3) i lipsa granulocitelor pn la 5-10%. EVOLUIA este foarte grav cu exitus n 2-3 sptmni. TRATAMENTUL este simptomatic i const din antibiotice, vitamine, corticosteroizi, transfuzii. Vindecarea este excepional.

ADENOIDITA ACUT
Reprezint inflamaia amigdalei epifaringiene Luschka. Se ntlnete frecvent la copii, cnd esutul limfatic de pe bolta rinofaringelui este bine reprezentat iar mijloacele de aprare general reduse. Afeciunea se ntlnete rar izolat i mai frecvent asociat cu rinita acut sau cu laringotraheobronita acut. Cauza principal a adenoiditei acute o constituie infeciile banale, epidemiile de grip, rinitele acute. Simptomele sunt variabile, n funcie de gravitatea bolii i de vrsta copilului. La sugar, adenoidita acut debuteaz brusc prin temperatur ridicat, obstrucie nazal care-l mpiedic s se alimenteze i scade ponderal, frisoane, agitaie, otalgie, convulsii datorit febrei, meningism. La palpare se constat adenit subangulomandibular, jugulo-carotidian. Examenul obiectiv al rinoscopiei anterioare deceleaz congestia i hipertrofia cornetelor nazale, secreii seromucoase n nas, dup cteva zile rinoreea devine mucopurulent. La bucofaringoscopie se vizualizeaz secreii

38

mucopurulente care se scurg din rinofaringe pe peretele posterior al faringelui, mucoasa faringian congestionat. Adenoidita acut are evoluie benign i se vindec n decurs de 7-8 zile cu tratament simptomatic. n alte cazuri, care in de terenul deficitar sau de agresivitatea germenilor microbieni pot apare complicaii (laringit subglotic, bronhopneumonii acute, spasm glotic, otit medie acut, abces retrofaringian). Afeciunea este recidivant ndeosebi n sezoanele reci i umede. TRATAMENT La sugar trebuie restabilit permeabilitatea nazal n vederea facilitrii alimentaiei. Se utilizeaz ser fiziologic cldu de 3-4 ori pe zi, aspirarea secreiilor nazale, se administreaz i dezinfectante nazale. Febra se combate prin supozitoare cu aminofenazon iar procesul infecios cu antibiotice injectabile. Se asociaz ceaiuri calde, vitamine, polidin. n caz de adenoidite trenante sau repetate care ntrein complicaii amigdalite repetate, sinuzite cronice, otite medii acute congestive sau supurate - se practic adenoidotomia, la 2-3 sptmni dup trecerea puseului acut i dup investigarea hematologic i pulmonar.

AMIGDALITA ACUT LINGUAL

Se ntlnete rar, apare de obicei la bolnavii amigdalectomizai. Ca simptom, bolnavul acuz odinofagie localizat sau iradiat n ureche, iar n exterior durerea se proiecteaz n dreptul osului hioid. Bolnavul vorbete cu greutate datorit limitrii micrilor limbii ct i a unui trismus variabil. La aceast simptomatologie se adaug modificarea strii generale n grade variabile, febr. Bucofaringoscopia este negativ ceea ce oblig la examinarea hipofaringelui, n spe amigdala lingual care este congestionat, edemaiat cu depozit pultaceu pe suprafaa sa. TRATAMENTUL este acelai ca cel din amigdalita acut.

FARINGITA ACUT BANAL

Este inflamaia acut a mucoasei faringiene de natur infecioas sau toxic i fr participarea evident a esutului limfoid caracteristic pentru angin. Faringita acut se ntlnete la persoane cu rinosinuzit, la cei care consum alimentele prea reci sau prea fierbini, de asemenea consum alimente condimentate. La bucofaringoscopie se constat o mucoas congestionat, foliculi limfatici solitari mrii de volum, cu depozit pultaceu.
39

Bolnavii acuz senzaie de usturime, arsuri, durere, disfagie i otalgie reflex. TRATAMENTUL se efectueaz cu antibiotice, gargarisme cldue alcaline, dezinfectante nazofaringiene, inhalaii.

UVULITA ACUT
Este inflamaia acut limitat la luet care este tumefiat, edemaiat, congestionat i determin reflex de vom prin atingerea ei de baza limbii.

COMPLICAIILE ANGINELOR
Puseele anginoase sunt mai frecvente la copil i de-a lungul anilor esutul amigdalian se modific sub influena agresiunilor microbiene i pierde puterea imunoprotectoare i se transform n focare infecioase autonome la nivelul criptelor. n unele forme mai severe de angin sau fr tratament pot apare complicaii. Acestea pot fi complicaii loco-regionale (supuraii faringiene i perifaringiene), de vecintate (otite, sinuzite, laringite) i generale (septicemii cu abcese metastatice perinefretic sau subfrenic, sau determinri la distan - glomerulonefrite, endocardite acute maligne, reumatism poliarticular acut - ). 1) Complicaiile supurative ale anginelor Propagarea infeciei se face din aproape n aproape prin continuitatea leziunilor (abcesul intraamigdalian, abcesul periamigdalian), pe cale limfatic (adenoflegmonul retrofaringian, adenoflegmonul cervical). Infecia apare dup o amigdalit acut sau dup o amigdalit cronic acutizat. Abcesul intraamigdalian este o complicaie rar a anginelor. Simptomatologia este caracterizat prin durere amigdalian unilateral, otalgie i disfagie moderat. Local se constat o amigdal hipertrofic unilateral, acoperit de o mucoas congestionat. Abcesul intraamigdalian poate s se deschid spontan sau chirurgical. Flegmonul periamigdalian este o colecie purulent care se dezvolt ntre capsula amigdalian i peretele lateral al faringelui. El trebuie difereniat de abcesul laterofaringian care se dezvolt n afara peretelui faringian. Continund o angin apariia flegmonului determin creterea sau meninerea febrei n jur de 390C. Bolnavul prezint o durere accentuat unilateral, exacerbat de deglutiie. Disfagia este progresiv, apare trismusul i sialoreea i imposibilitatea de a nghii saliva. Vocea devine caracteristic - voce faringian, flegmonoas. Local se observ asimetria orofaringelui cu tumefierea i bombarea velo-amigdalian de o parte, la nivelul polului superior. La palpare adenit subangulomandibular ipsilateral. n funcie de localizarea coleciei purulente se pot ntlni urmtoarele aspecte clinice particulare :
40

-flegmonul anterosuperior - tumefacia i bombarea are sediu maxim la polul superior al amigdalei. Este prezent de regul trismusul. -flegmonul posterosuperior - colecia este situat n poriunea superioar a stlpului posterior, mpingnd amigdala nainte. Nu se nsoete de trismus. Dup 5-6 zile colecia purulent ajunge la maturitate i pe locul unde va abceda se observ un punct galben. Tratamentul const din penicilin 3-4 milioane/zi, antialgice, antitermice, i incizia i drenajul coleciei. Amigdalectomia se practic la 3 sptmni de la ultimul puseu infecios acut. Adenoflegmonul retrofaringian - apare prin supuraia ganglionilor prevertebrali Gillette, ntlnit la sugar i copilul mic pn la vrsta de 2-3 ani, tradus prin disfagie, dispnee, tiraj, cornaj, sufocare, febr. Obiectiv : bombarea median a peretelui posterior cu mucoasa de acoperire roie, ntins, fluctuent la palpare, extins spre hipofaringe sau n sus spre nazofaringe. Radiografia cervical lateral relev o bombare anterioar a mucoasei faringiene. Tratamentul const din incizia i drenajul coleciei copilul fiind culcat pe mas cu capul sub planul mesei. n timpul inciziei trebuie o aspiraie eficient, pentru a evita ptrunderea coninutului purulent n plmn sau stomac. Concomitent se administreaz antibiotice pe cale general pn la vindecare. Periamigdalita lingual flegmonoas reprezint supuraia esutului celular situat sub amigdala lingual. Se manifest prin durere la nivelul osului hioid i la apsarea bazei limbii. Bucofaringoscopic se constat bombarea paramedian a limbii. La hipofaringoscopie : bombarea la baza limbii cu mrirea de volum a amigdalei linguale. Tratamentul - antibiotic, incizia coleciei. Flegmonul laterofaringian Se dezvolt n afara peretelui faringian (aponevroz i muchii faringelui). Are 2 tipuri anatomoclinice : tipul visceral sau amigdalotubar cu simptomatologie faringian care simuleaz flegmonul periamigdalian (colecia este mai profund n flegmonul visceral dect n cel anterosuperior) i tipul cervical - supuraia este n spaiul retrostilian sau subparotidian cnd este infectat un ganglion jugulocarotidian care determin un adenoflegmon jugulocarotidian. Simptomatologia este cervical : torticolis, redoare de ceaf, tumefiere subangulomandibular i jugulocarotidian nalt i parial faringian - bombarea peretelui lateral al faringelui napoia pilierului posterior. Tratamentul const din antibiotice n ambele forme i incizia coleciei endofaringian n forma visceral i pe cale extern (cervical) n forma cervical. 2) Complicaiile la distan ale anginelor Anginele i reumatismul articular Infecia streptococic este sigur implicat n declanarea crizei de reumatism articular acut. Acest lucru se observ clinic, cnd o angin precede cu cteva zile apariia reumatismului articular acut, titrul ASLO crescut la reumatici.

41

Focarul anginos sau cronic determin pe cale reflex prin intermediul sistemului nervos central, reacii rapide la nivelul articulaiilor (Reilly) iar la nivelul sistemului endocrin determin un dezechilibru al hormonilor hipofizari i suprarenali (Selye) cu tulburri fluxionare i degenerative. Alturi de acest mecanism neuroendocrin intervine i un mecanism toxic alergic streptococic. Toxine eliberate de Streptococul hemolitic grupa A ptrund n circulaia general determinnd formarea de anticorpi specifici. n timpul unei noi reacutizri amigdaliene cantitatea de anticorpi crete i prin conflictul antigen-anticorp apare o reacie fluxionar la nivelul articulaiilor, parenchimului renal sau al pereilor vaselor. Cu timpul puseele de reacutizare determin o degenerescen a esutului conjunctiv cu producerea de scleroz i noduli. n favoarea mecanismului alergic pledeaz existena unui interval liber ntre debutul anginei i apariia reumatismului i creterea titrului ASLO, dup fiecare reacutizare amigdalian. La aceste semne se adaug febr variabil, creterea VSH-ului, fibrinogenului. n poliartrita cronic evolutiv debutul poate fi secundar unei angine i este cu caracter acut fluxionar i poliarticular. n acest tip de reumatism nu se face totui o corelaie direct ntre afeciune i focarul amigdalian ntruct titrul ASLO este normal iar ablaia sistematic a amigdalelor este fr efect asupra evoluiei afeciunii. Cu toate acestea reumatologii solicit ndeprtarea tuturor focarelor de infecie i n aceast boal, sub protecie de antibiotice. n reumatismul infecios se constat o relaie evident ntre monoartrita cu caracter subacut i procesele anginoase. Tratament. n reumatismul poliarticular acut, tratamentul este de resortul medicului internist sau reumatolog cu antibiotice, preparate de salicilat, aspirin, cortizon. Amigdalectomia se practic n perioade de linite a fenomenelor inflamatorii, sub protecie de antibiotice. Anginele i nefritele Majoritatea nefritelor acute sunt considerate de origine faringian. Germenul microbian implicat n angin fiind n majoritatea cazurilor streptococul hemolitic A. n patogenia infeciei renale se incrimineaz acelai mecanism ca i n reumatismul poliarticular acut. Glomerulonefrita acut postanginoas debuteaz de obicei brutal cu un sindrom edematos (edem moale, alb, decliv, las godeu). Sindromul urinar se manifest prin oligurie sau albuminurie, cilindrurie i hematurie macroscopic. Ureea sangvin este normal, tensiunea este variabil, uor crescut. Nefrita acut se vindec sub tratament corect fr sechele ns se poate repeta. n situaii particulare poate deveni evolutiv sau s se vindece cu sechele, s se cronicizeze. Tratamentul l stabilete medicul internist; amigdalectomia se practic sub protecie de antibiotice i la 3 sptmni de la trecerea perioadei de nefrit acut. 3) Complicaiile septicemice - septicemia amigdalian Septicemia amigdalian se manifest iniial prin semnele focarului amigdalian - angin sau flegmon periamigdalian, apoi, dup o perioad de laten se instaleaz tabloul septicemic - frisoane, febr 400C, puls rapid, hipotensiune, alterarea marcat a strii generale i semnele de metastaziere
42

septicopioemic n funcie de fiecare localizare - infarct pulmonar, abces subfrenic, perirenal, pleurezie. Hemocultura stabilete diagnosticul de septicemie. Tratamentul este antibiotic - penicilin i antiinflamator - corticoterapie. Profilaxia septicemiei amigdaliene se face prin asanarea focarului amigdalian (amigdalectomie).

1.B) INFLAMAIILE CRONICE BANALE ALE FARINGELUI

FARINGITA CRONIC
Inflamaia cronic a faringelui reflect lupta necontenit dintre diferiii ageni patogeni exteriori i formaiile limfoide ale inelului Waldayer. n funcie de gradul i ntinderea procesului inflamator, inflamaia cronic faringian poate avea caracter difuz sau localizat. Prin faringit cronic se nelege inflamaia difuz de la nivelul faringelui, care face parte dintr-un proces mai general ce nglobeaz i cile aeriene superioare (supuraii nazale i sinuzale) sau inferioare (infecii laringotraheobronice). Deci, mucoasa faringian este afectat secundar prin factori etiologici de la nivelul tractului respirator sau de la alte sisteme, ori prin cauze favorizante de ordin general sau de mediu. Rareori faringita reprezint o inflamaie primar a structurilor faringiene. Printre factorii cauzali pe primul loc se situeaz supuraiile nazale i sinuzale : scurgerea puroiului din nas pe peretele posterior al faringelui, infeciile dentare i amigdaliene (amigdalite cronice), toate afeciunile care determin obstrucie nazal care oblig la respiraie bucal nociv (vegetaii adenoide, deviaii de sept, rinite cronice hipertrofice, polipoz nazal). La acetia se adaug condiiile care provoac iritarea permanent a faringelui : folosirea excesiv a vocii (malmenaj i surmenaj vocal), abuzul de alcool, condimente, tutun, poluarea mediului extern (micro- i macroclimat cu tutun, praf, pulberi, vapori nocivi). Afeciunile pulmonare - bronite, broniectazii, supuraii pulmonare pot infecta faringele prin sputa septic ajuns, prin expectoraie, n faringe, ca i tulburrile digestive (dispepsii, gastrite) provoac fenomene congestive cronice la nivelul faringelui. Alergia, insuficiena hepatic, diabetul, avitaminozele, diatezele exudativ i limfatic favorizeaz inflamaia cronic faringian. SIMPTOMATOLOGIA faringitei cronice este polimorf. Pacienii acuz senzaii de uscciune, usturimi sau mncrime n gt care provoac tuse spastic fr expectoraie, dar cu hemaj intens (raclarea permanent a gtului pentru a se debarasa de secreii). Alte simptome se prezint ca jen la deglutiie sau senzaie de nod n gt ori de corp strin. Toate aceste manifestri sunt mai accentuate dimineaa la sculare, cnd bolnavul este obligat s-i fac toaleta gtului. n cursul zilei fenomenele se linitesc, pentru a se reintensifica ctre sear, n urma expunerii la o serie de factori iritativi favorizani : oboseal vocal, fumat, atmosfer poluat.
43

Bucofaringoscopia stabilete mai multe tipuri anatomoclinice de faringit cronic : Faringita cronic cataral se caracterizeaz prin roea difuz a orofaringelui sau printr-un desen accentuat pe mucoasa peretelui posterior care este acoperit de secreii vscoase. Faringita cronic hipertrofic se prezint sub dou aspecte - forma granuloas unde elementele limfoide hiperplazice ca nite proieminene mici sunt diseminate pe peretele posterior i faringita lateral sau falii stlpi posteriori unde esutul limfoid este sub forma unor cordoane longitudinale situate napoia pilierilor posteriori. Este secundar ablaiei chirurgicale a amigdalelor. Faringita cronic atrofic se recunoate prin aspectul mucoasei peretelui posterior faringian care este palid, uscat cu aspect pergamentos, mat. Se asociaz cu rinita atrofic. Faringita cronic congestiv se ntlnete la bolnavii cardiovasculari, artritici, diabetici, tabacici, hepatici, pletorici i este caracterizat printr-o congestie permanent a mucoasei faringiene, fr producere de secreii mucoase sau mucopurulente. TRATAMENTUL impune o igien faringian n sensul c trebuie s nghit repetat, s evite hemajul, repaus vocal. Pentru calmarea senzaiilor locale se recomand soluii saline, inhalaii emoliente, badijonri cu glicerin iodat (n faringita cataral), cu soluii slabe de nitrat de argint n faringita hipertrofic sau cu soluie uleioas de vitamina A sau glicerin iodat n faringita atrofic. Calea de administrare a medicamentelor pentru a ajunge la faringe este cea nazal sub form de instilaii, inhalaii, pulverizaii, aerosoli. Aceste procedee terapeutice sunt utilizate n staiuni balneoclimaterice Govora, Slnic Moldova, Herculane, cu ape sulfuroase n faringitele catarale i cu ape iodate n faringitele atrofice (terapia cu ape minerale denumindu-se crenoterapie). Este indicat cura heliomarin sau climatoterapia i clirea organismului prin educaie fizic, sport. Avnd n vedere multitudinea de factori care determin faringitele este imperios necesar asanarea acestora.

FARINGITELE CRONICE LOCALIZATE

Este inflamaia cronic a amigdalelor palatine, consecutiv anginelor repetate. Cronicizarea este favorizat de structura criptic a amigdalelor, obstrucia nazal, bolile infectocontagioase, terenul limfatic i alergic, atmosfera poluat. Amigdalita cronic se ntlnete cu preponderen n copilrei, dar poate fi ntlnit n adolescen i la tineri. Modificrile histologice din amigdale constau din formarea de microabcese n foliculii limfatici, nconjurate de celule inflamatorii i esut fibros. Centrii germinativi se hiperplaziaz prin ngroarea septurilor fibroase i astfel se obtureaz orificiile criptelor cu nchistarea de resturi inflamatorii n
44

Amigdalita cronic

cripte, alctuite din celule epiteliale descuamate, limfocite alterate, colesterol i acizi grai i germeni polimorfi (flor saprofit banal aerob, flor anaerob sau fuzospirilar). Deci inflamaia cronic a amigdalelor palatine se traduce prin hipertrofia lor i prin prezena n cripte de concreiuni cazeoase, dar poate exista amigdalit cronic i fr hipertrofie. Diagnosticul pozitiv este formulat pe interogatoriu, pe aspectul clinic obiectiv i pe examenele paraclinice. Interogatoriul pune n eviden amigdalitele acute recidivante sau flegmoanele periamigdaliene repetate n antecedente. Anginele recidivante dei sunt bilaterale prezint totui tendina de a fi mai manifeste constant de aceeai parte. Evoluia anginelor (5-6 zile) este scurtat prin tratamente antiinfecioase dar se complic frecvent cu supuraii locale sau perifaringiene (adenoflegmoane cervicale). La angin se pot asocia fenomene la distan cefalee, artralgii, mialgii, lumbalgii, tumefieri articulare, sau chiar a unor complicaii focale - glomerulonefrit, reumatism poliarticular, endocardite acute, valvulopatii. Pot determina i alte afeciuni la distan : coree, urticarie, migren, eczeme, eritem nodos, purpur, maladia Basedow, diabet insipid. Simptomele acuzate de bolnav constau din jen n gt, senzaie de corp strin, tuse seac, halen fetid, expulzarea de dopuri cazeoase cu aspect de chit. La examenul bucofaringoscopic se constat 4 forme anatomoclinice de amigdalit cronic : Amigdalita cronic hipertrofic moale sau simpl datorit hiperplaziei foliculilor limfatici amigdalieni. Este ntlnit la copilul mic, de vrst precolar. Amigdalele sunt mrite de volum, palide, moi, depresibile i determin tulburri mecanice de respiraie, deglutiie i fonaie, tulburri auriculare (hipoacuzie prin astuparea trompei) i tulburri reflexe (tuse uscat, iritativ). Hipertrofia moale este simetric i asociat cu vegetaiile adenoide. Amigdalita hipertrofic dur este determinat de proliferarea esutului conjunctiv amigdalian ; este ntlnit la adult. Amigdalele mari, roii, ferme sau renitente, cu cripte vizibile produc acelai tablou clinic ca i forma precedent la care se adaug i elementul infecios (amigdalite acute cu repetiie). Amigdalita cronic scleroatrofic apare n urma invadrii cu esut scleros a amigdalelor i reprezint forma cea mai periculoas de amigdalit cronic, cu diseminri toxiinfecioase la distan (reumatism, glomerulonefrit). Este un dicton cu ct amigdala este mai vinovat cu att se ascunde mai mult. Amigdalita cronic cazeoas sau criptic este ntlnit la copii dup 7 ani i la adult i se caracterizeaz prin prezena dopurilor cazeoase, fetide n cripte. n anumite situaii (deshidratarea i infiltraia calcar a concreiunilor cazeoase) cazeumul intracriptic se poate transforma n calculi amigdalieni sau amigdalolii. n toate formele pilierii anteriori sunt congestionai iar prin compresia amigdalelor dopurile cazeoase sunt bine evideniate ori din cripte se elimin un lichid purulent cu aspect lptos. Adenopatia regional subangulomandibular este prezent constant. Amigdala palatin poate s fie etichetat drept focar de infecie pe baza criteriilor clinice (amigdal sclero-atrofic, cazeumul i secreia purulent n cripte, apsarea dureroas unilateral pe pilierul anterior,
45

roeaa pilierului anterior, ganglionul amigdalian satelit subangulomandibular i examenele de laborator - VSH crescut, hiperleucocitoz, examenul bacteriologic al produselor patologice de pe suprafaa amigdalelor sau din profunzimea criptelor, ASLO ridicat -). Se consider c focarul infecios amigdalian este cel mai frecvent ntlnit n organism 60-70%, urmeaz cel dentar 20-30% i apoi cel sinuzal 26%. Complicaiile la distan ale focarului amigdalian se produc prin mecanisme diverse. Prin bacteriemie sau septicemie germenele responsabil ajunge n curentul sangvin i se fixeaz la distan n esuturi determinnd metastaze infecioase (septico-pioemie). n alte cazuri germenele rmne n focar i numai toxina lui este vehiculat la distan. Acest mecanism explic complicaiile nervoase ale difteriei. Infecia focal explic tulburrile renale, endocardice i articulare prin dou mecanisme : alergic i neuroendocrin. Dup mecanismul alergic exotoxinele microbiene sau germenele specific (streptococul) produc n organism anticorpi. La o nou descrcare din focar apare un conflict ntre microbi sau toxinele lor i anticorpii specifici formai anterior, care provoac reacii fluxionare n articulaii, parenchimul renal i n endocard. Dup mecanismul neuroendocrin focarul amigdalian declaneaz excitaii ale filetelor nervoase din jur care determin un dezechilibru al hormonilor hipofizari i suprarenalieni cu rspunsuri reflexe patologice ca vasoconstricie renal, n articulaii i n endocard. Tratamentul amigdalitei cronice i a focarului de infecie amigdalian este eminamente chirurgical - amigdalectomie, sub protecie de antibiotice. La copii se practic adenoidotomie care retrocedeaz hipertrofia amigdalei palatine.

Amigdalita cronic lingual este mai frecvent la femei, se manifest prin senzaia de corp strin, deglutiie n gol, aerofagie, tuse iritativ, sialoree, greuri. Se ntlnete la bolnavii amigdalectomizai, sub forma unei hipertrofii linguale ca o reacie compennsatoare, invadnd cteodat lojile amigdaliene. Se trateaz prin diatermocoagulare. Adenoidita cronic

Vegetaiile adenoide sau adenoidita cronic reprezint inflamaia cronic nsoit de hiperplazia amigdalei faringiene a lui Luschka. n mod normal, la copii, amigdala epifaringian prezint dimensiuni moderate i regreseaz spontan spre pubertate. n perioada primei copilrii (3-6 ani) se produc frecvente infecii ale esutului limfoid de la nivelul faringelui. Limfatismul i infeciile repetate sunt factorii care predomin n formarea vegetaiilor adenoide. Limfatismul este o diatez adesea familial, care se manifest printr-o reacie limfoid exagerat att la nivelul inelului limfatic Waldeyer, ct i la diverse grupe ganglionare sau esuturi i organe ca ficatul i splina. Corizele banale, infeciile repetate ale rinofaringelui n boli infectocontagioase,
46

condiiile de alimentaie i igien, climatul umed i rece fac parte tot din factori favorizani ai infeciei rinofaringiene. La colari vegetaiile adenoide sunt asociate cu amigdalita cronic hipertrofic n proporie de 14-50%. La pubertate amigdala faringian se atrofiaz nct la adult mucoasa rinofaringelui este neted, fr esut limfatic. esutul limfatic hiperplaziat din adenoidita cronic poate fi dispus sub forma unui strat subire ce ocup toat bolta rinofaringelui sau sub form globuloas cu aspect pseudotumoral bine delimitat median. Dup volum, vegetaiile adenoide pot fi : mari (astup complet coanele), mijlocii (obstrueaz parial orificiile coanale) i mici (situate numai pe bolta rinofaringelui). Din punct de vedere clinic se manifest prin obstrucie nazal i infecii repetate. Copilul ine gura deschis, respir zgomotos, sforie n somn, se alimenteaz greu, sugarul nu poate suge. Vocea este nazonat - rinolalie nchis. Afirmativ prezint infecii rinofaringiene i de vecintate ( corize, rinite mucopurulente, sinuzite, otite catarale supurate, amigdalite, laringite, traheobronite). Copiii fac pusee febrile nejustificate sau sindroame febrile prelungite, prezint anorexie, enurezis nocturn, tulburri dispeptice, apatie cu tulburri de atenie i concentrare cu randament sczut la nvtur (aprosexie sau inapeten intelectual). La examenul obiectiv se observ aspectul patognomonic al feei (faciesul adenoidian) cu obrajii palizi i turtii transversal, buza superioar ridicat descoperind dinii de sus care sunt nclecai, vicios implantai, buza inferioar atrn inert, privirea pierdut, lipsit de expresivitate. Bucofaringoscopia arat bolta palatin ogival, implantarea vicioas a dinilor, hipertrofia moale a amigdalelor palatine, secreii mucopurulente pe peretele posterior faringian ce coboar din cavum. Rinoscopia anterioar evideniaz septul nazal deviat, fose nazale strmtate i pline de secreii mucopurulente. Rinoscopia posterioar arat forma, dimensiunile i aspectul vegetaiilor. Otoscopia vizualizeaz timpane rozate , retractate datorit tulburrilor de permeabilitate ale trompei. Copilul adenoidian prezint modofocri scheletale la nivelul toracelui torace cu stern proeminent i turtit lateral - pectus galinatus , deformri costale , ale coloanei vertebrale - cifoze , scolioze; abdomenul este mrit de volum existnd o disproporie ntre torace i membrele superioare care sunt nefiresc de lungi (aspect de pianjen). Complicaiile generate de vegetaiile adenoide sunt : - complicaii infecioase - adenoidite acute , amigdalite acute , rinosinuzite mucopurulente , laringite , traheobronite , bronhopneumonii , abces retrofaringian. - complicaii oculare - blefarite , conjunctivite , ulceraii corneene - complicaii ganglionare - adenite acute cervicale care determin contractura musculaturii vecine - torticolis rinofaringian - complicaii digestive prin piofagie - gastrite , gastroenterite , apendicite - complicaii reflexe - enurezis nocturn , astm infantil , laringite striduloase -complicaii la distan - reumatism poliarticular , glomerulonefrita complicaii endocrine - ntrziere n cretere. Prognosticul vegetaiilor adenoide este strict dependent de precocitatea interveniei chirurgicale.
47

Tratamentul adecvat este cel chirurgical i const n ndeprtarea vegetaiilor care se poate efectua la orice vrst.

1.C INFLAMAIILE CRONICE SPECIFICE FARINGOMICOZA este o afeciune parazitar cu cheratinizarea criptelor amigdaliene ca nite proeminene albicioase cu prezena de leptotrix bucalis i cu grune albicioase-glbui extinse i la restul faringelui i care se aseamn cu boabele de gris. Tratamentul const din antifungice pe cale general - stamicin , nizoral - ,sau locale - nizoral , badijonri cu glicerin iodat ; in faringomicoza cu faringocheratoz - amigdalectomie. CANDIDOZA FARINGIAN ete datorat unei ciuperci din grupul Candida.Mrgritrelul muguet) este ntlnit la sugarii atrepsici. Candidoza bucal este favorizat de un deficit de aprare aa cum se ntmpl la diabetici , neoplazici , tuberculoi , caectici. Tratamentul este cel al bolii de baz la care se asociaz. TUBERCULOZA FARINGIAN este inflamaia cronic specific a faringelui detrminat de bacilul Koch.Actualmente este rar ntlnit( este mai frecvent localizarea laringian care cunoate chiar o recrudescen). Este , n majoritatea cazurilor , secundar unei tuberculoze pulmonare active n stadii avensate de evoluie. Tuberculoza faringian mbrac mai multe forme clinice. Tuberculoza miliar este o form de T.B.C. cu manifestri acute la nivelul faringelui , secundar unei tuberculoze pulmonare cavitare.Local , mucoasa faringian este palid , acoperit de granulaii mici , cenuii.Bolnavul acuz intens disfagie dureroas. Forma ulcero-cazeoas cronic este secundar tuberculozei pulmonare.Local,se constat ulceraii superficiale multiple cu margini neregulate i aspect murdar. Forma hipertrofic - hipertrofia banal a amigdalelor palatine. Lupusul faringian este descendent i secundar unei tuberculoze nazale (lupus nazal). Diagnosticul se sprijin pe polimorfismul lezional : granulaii , ulceraii i cicatrici pe mucoasa faringian.Examenul clinic trebuie completat cu examen bacteriologic , cultur i inoculare. Tratamentul este cel din tuberculoza pulmonar i este condus de pneumoftiziolog.Lupusul faringian se trateaz cu doze mari de vitamina D2 n asociere cu calciu(Tratament Charpy). SIFILISUL FARINGELUI poate fi susrprins n una dintre cele 3 etape evolutive: sifilis primar : ancru de inoculare amigdalian - ulceraii caracteristice cu localizare amigdalian.Leziunea amigdalian se nsoete de adenopatie laterocervical - un ganglion mare n jurul cruia se grupeaz mai muli ganglioni de dimensiuni mai mici(cloca cu pui). Ulceraia amigdalian are

48

aspect crateriform , cu fundul murdar i trebuie difereniat de anginele fuzospirilare i de cancerul amigdalian. sifilis secundar : apare dup 4-5 sptmni de la inoculare.Local enantem pe un fond rou difuz sau plci mucoase opaline reliefate , de culoare albicioas. sifilis teriar : survine dup mai multe luni de la inoculare(n general 4-5 luni) i se poate prezenta ca gom sifilitic sau ca ulceraie serpiginoas , dantelat , cu margini relativ nete; leziunile se vindec cu cicatrici groase. Tratamentul este antiluetic i este condus de dermatolog. SCLEROMUL FARINGELUI este inflamaia mucoasei faringiene datorat bacilului ncapsulat Frisch , caracterizat prin leziuni infiltrative stenozante , fr ulceraii , care pot coexista cu leziuni la nivelul nasului , laringelui i traheei determinnd tulburri respiratorii. Tratamentul : streptomicina , tetraciclina , rifampicina ; radioterapie. LIMFOGRANULOMATOZA MALIGN FARINGIAN (HODGKIN) se prezint ca hipertrofie amigdalian cu adenopatie , splenomegalie , febr , prurit i modificri hematologice. Examenul histologic al amigdalelor i ganglionilor pune n eviden celule Sternberg . Tratamentul este radio- i chimioterapic. BOALA BOECK-BESNIER-SCHAUMANN este o reticulo-endotelioz care se localizeaz i la nivelul faringelui sub forma unor noduli pe amigdale sau sub form tumoral n cavum. Examenul histologic i reacia biologic Kweim precizeaz naturaa sarcoidozic a leziunilor. Tratamentul const n corticoterapie , tuberculostatice , sruri de aur , roentgenterapie , cobaltoterapie. LEPRA FARINGELUI este o inflamaie cronic a mucoasei faringiene datorat inoculrii cu bacilul Hansen; exist leziuni nodulare pe vl i amigdale , cu cicatrici mutilante. Tratament : se administreaz sulfone-promina 200mg/zi.

2. TRAUMATISMELE FARINGELUI
Faringele poate fi lezat pe cale intern sau extern. Pe cale intern se produce traumatizarea sa prin ingerare voluntar sau accidental de substane corozive care produc edem local reacional , tulburri respiratorii i de deglutiie.

49

Arsurile faringelui pot fi provocate de absorbia voluntar sau accidental a unor substane chimice ( sod caustic) , de un jet de vapori fierbini sau de gaze iritante. Subiectiv : durere foarte vie , care ulterior se atenueaz.Funcie de cantitatea i concentraia agentului cauzal se pot produce arsuri de 4 grade : gradul l eritem al mucoasei gradul ll bule sau vezicule pline cu lichi citrin gradul lll coagularea i necrobioza corionului mucoasei gradul lV carbonizarea profund a esutului. Tratamentul arsurilor se face cu gargarisme locale alcaline i antiseptice , administrare de antialgice , iar n cazul leziunilor profunde pentru a evita infecia bacterian - se administreaz antibiotice pe cale general. nepturile de viespe pot fi extrm de grave prin edemul alergic care se instaleaz rapid la nivelul hipofaringelui ; apar fenomene dramatice de insuficien respiratorie acut care poate periclita viaa bolnavului. Tratamentul n acest caz trebuie s fie energic , cu antiedematoase. Tot pe cale endofaringian se pot produce plgi ale mucoasei aa cum se ntlnesc la copiii care in n gur obiecte ascuite (creion) i la care , prin cdere se produc leziuni ale mucoasei palatului , amigdalei , peretelui posterior. Tratamentul const n dezinfecia plgii i sutur. Pe cale extern , faringele poate fi traumatizat n accidente de munc , de circulaie , tentative de suicid n care se produce secionarea prilor moi ale gtului , laringelui i hipofaringelui - traumetism deschis faringo-laringian. Recunoaterea cointeresrii faringiene se face pe prezena salivei n plag. Tratamentul se face n clinica O.R.L. i const n explorarea i sutura plgii la care se adaug tratament antibiotic , i antialgic.

CORPII STRINI FARINGIENI Faringele fiind un tub musculo-membranos se poate contracta reflex i astfel poate reine o serie de corpi strini. Acetia se pot localiza n oricare dintre cele trei etaje ale faringelui : rino- , oro- , hipofaringe. De oprirea corpilor strini n faringe sunt responsabile accesele de tuse, strnut , rs care survin n timpul alimentaiei;de asemenea mncatul n grab cu masticaie insuficient i greitul obicei de a ine n gur materialele cu care lucreaz(tapieri , tmplari , croitori , cizmari). Corpii strini ascuii se inclaveaz n esutul amigdalian (amigdalele palatine i lingual) iar restul corpilor strini se opresc n valecule , sinusuri piriforme. n cavum , corpii strini ajung prin proiectarea lor n timpul alimentaiei prin tuse , rs , strnut sau vom. Simptomatologia este neplcut i este reprezentat de nepturi , jen la deglutiie , durere , disfagie , sialoree.

50

Sediul corpului strin este stabilit prin buco-faringoscopie , rinoscopie posterioar i laringoscopie direct sau indirect. Extragerea corpilor strini se face cu pense adecvate, dup anestezie local.

3. TUMORILE FARINGELUI

TUMORILE BENIGNE ALE RINOFARINGELUI ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN JUVENIL Este cea mai important tumor benign cu localizare faringian ; se ntlnete aproape exclusiv la biei n perioada de pubertate fiind numit i tumora pubertii masculine. Se dezvolt din esutul fibro-cartilaginos ce acoper vertebra cervical superioar de unde protubereaz n rinofaringe i uneori n nas. Se extinde n fosele nazale , fosa pterigo-palatin , fosa temporal i endocraniu. Dezvoltarea tumorii este n legtur cu tulburri endocrine ale pubertii i adolescenei(scderea 17-cetosteroizilor n urin).Este o tumor fibroas , bine vascularizat (prezint canale venoase , veritabile lacuri vasculare, cptuite cu un endoteliu aplatizat ceea ce i confer un caracter foarte hemoragic motiv pentru care Sebilean a denumit-o tumora sngernd a pubertii masculine. Din punct de vedere histologic este benign dar prin evoluia clinic este malign. Diagnosticul pozitiv se sprijin pe simptomatologie , semne obiective i examene paraclinice. Debutul este insidios cu obstrucie nazal unilateral nsoit de epistaxis repetat , hipoacuzie , rinolalie nchis , tulburri de gust i de miros. Insuficiena respiratorie nazal nu cedeaz la tratamentele obinuite ci se accentueaz treptat i devine bilateral. Simultan , apare rinoree purulent , cefalee i anemie marcat datorat sngerrilor nazale repetate. Prin invadarea organelor vecine se produc deplasarea globului ocular , exoftalmia , lrgirea rdcinii nasului i deformri faciale impresionante (fa de broasc). La rinoscopia anterioar i posterioar se pun n eviden n fosa nazal i n cavum mase tumorale roietice-violacee , bine delimitate , care nu ader la structurile vecine (sept , cornete) pe care le mpinge i deformeaz. Aprecierea gradului de extensie tumoral se face prin examen radiologic care precizeaz starea cavitilor anexe i n special a sinusului sfenoidal care este frecvent invadat de prelungirile tumorale.Pentru aceasta , se practic radiografii de fa i profil , politomografii , tomografie computerizat , rezonan magnetic nuclear.
51

Arteriografia urmat de embolizare este util n scop diagnostic dar i terapeutic preliminar. Netratat , invadeaz organele din jur i expune la complicaii. Unicul tratament de care beneficiaz este cel chirurgical - ablaia tumorii n totalitate.

CANCERUL DE RINOFARINGE Este n cretere continu din punct de vedere al incidenei i afecteaz n special adulii i vrstnicii. Poate avea structur diferit : epiteliom epidermoid , adenocarcinom , sarcom , limfoepiteliom. Etiologia este multifactorial i snt discutai n special factorii genetici i virali - virusul Epstein Barr care produce limfomul Burkitt. Cancerele nedifereniate se nsoesc de creterea numrului de anticorpi direcionai mpotriva virusului Epstein-Barr , numr ce scade dup iradierea tumorii i crete din nou n caz de recidiv. Simptomatologia difer funcie de stadiul bolii. Perioada de debut este mult timp lipsit de simptomatologie.Ulterior apar tulburri auriculare(obstrucie tubar i otit seroas), respiratorii(criz prelungit cu secreii ce conin striuri sanguinolente) , neurologice (cefalee n casc,nevralgie de trigemen) , ganglionare (adenopatie subangulomandibular). n perioada de stare obstrucia nazal se accentueaz i tulburrile auriculare se amplific. La rinoscopia posterioar se observ tumefacia tumoral n spatele orificiului faringian al trompei lui Eustachio sau pe bolta rino-faringelui. n perioada invaziv tumore se extinde n mai multe direcii : spre fosele nazale , orbit sau oro-faringe , baza craniului invadnd stnca temporal i cuprinznd aripa mare a sfenoidului cu atingerea nervilor lX , X , Xl , Xll (sindromul de gaur rupt posterioar). Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului cavumului , radiotomografiilor bazei craniului , a scanner-ului i biopsiei. Limfoamele maligne neHodgkiniene snt limfo- sau reticulosarcoame.Sediul lor este rino faringele i amigdala palatin.Determin adenopatii cervicale precoce care pot fi aparent primitive iar tumora rinofaringian apare mai trziu.Aspectul este neted , neregulat , acoperit de mucoas normal.Examenul rinofaringian trebuie fcut cu minuiozitate , sub anestezie local folosind ridictorul de vl sau sonda Nelaton.examinarea cere timp , rbdare pentru c este dificil - cavumul reprezint cutia cu surprize a specialitii O.R.L. Rinoscopia posterioar se poate completa cu fibroscopia flexibil. Tratamentul de elecie este radioterapia pe zona rinofaringelui i a ariilor ganglionare jugulocarotidiene. Prognosticul este funcie de extensia tumorii primare , adenopatia , tipul histologic , vrsta pacientului.

52

TUMORILE BUCOFARINGELUI Tumorile benigne ale cavitii bucale i orofaringelui se localizeaz la nivelul limbii , planeului bucal , lojilor amigdaliene , vlului palatin i peretelui posterior. PAPILOAME se pot localiza pe vl , luet , pilieri , amigdale.Se prezint ca tumori mici , ct un bob de piper , cu aspect muriform , mamelonat ,de culoare roie , pediculate sau cu baz larg de implantare. Simptomatologia este cea a unui corp strin. Se extirp chirurgical , snt supuse examenului anatomo-patologic pentru c un anumit potenial de malignizare. ANGIOAME situate pe vl , amigdale , limb , buze;se prezint ca nite tumori netede , roii sau violacei , depresibile. TUMORI MIXTE SALIVARE localizate pe vl i bolta palatin, se dezvolt din glandele salivare accesorii i au aspectul unor tumori rotunde acoperite de mucoas normal care bombeaz iar la palpare au consisten renitent. Se decoleaz i se extirp pe cale endobucal. TUMORA TIROIDIAN sub form de gu aberant sau accesorie situat la baza limbii ca urmare a necoborrii tiroidei , parial sau n totalitate.Are simptomatologie de corp strin situat n dreptul hioidului. La buco-faringoscopie apare o formaiune rotund situat pe linia median i care ocup parial valeculele. RANULA sau GRENUETA este o tumor chistic a glandei sublinguale care apare prin obstrucia canalului excretor i este situat n planeul bucal avnd un aspect translucid , albstrui i consisten moale , renitent. Se extirp chirurgical.

CANCERUL FARINGELUI BUCAL Este aproximativ egal ca inciden cu cancerul laringian i reprezint aproximativ 40% din totalitatea cancerelor faringiene. Tipul histologic este n legtur direct cu structura anatomic. La nivelul amigdalelor palatine , vlului , peretelui posterior i bazei limbii , din esutul epitelial pavimentos stratificat se dezvolt carcinomul epidermoid. La nivelul palatului moale se gsesc glande salivare i apar adenoame chistice i adenocarcinoame. Amigdalele palatine i linguale au esut limfoid i aici apar limfoepitelioame.
53

CANCERUL AMIGDALEI PALATINE debuteaz prin disfagie unilateral i adenopatie cervical jugulocarotidian nalt. Iniial , pacientul acuz senzaia de umfltur n gt , de o parte i afirm prezena unui corp strin. Durerea i otalgia apar ceva mai trziu.Uneori , bolnavul scuip snge sau saliv cu striuri sanguinolente. Bucofaringoscopia pune n eviden un mugure rou , neregulat limitat pe suprafaa amigdalei sau o ulceraie anfractuoas , burjonat , sngernd care ocup n totalitate suprafaa amigdalei. La palpare leziunea este lemnoas i palparea declanaz sngerare. Diagnosticul este confirmat de examenul anatomopatologic al fragmentelor de biopsie. Fibrosarcoamele se ntlnesc la copii i la tineri sub forma unei tumori violacee , dur i fr adenopatie. Cancerul poate s fie limitat numai la amigdala palatin sau poate s depeasc loja i s invadeze organele din jur. Tratamentul ine cont de extensia tumoral. Dac intereseaz doar amigdala se va practica amigdalectomie urmat de iradiere i chimioterapie. n stadii avansate se face doar tratament oncologic. CANCERUL PERETELUI POSTERIOR FARINGIAN Reprezint localizarea cu prognosticul cel mai sever pentru c se depisteaz n stadii avensate de evoluie datorit absenei simptomelor n fazele incipiente. La debut , tumorile orofaringiene sunt practic asimptomatice iar manifestrile clinice apar doar n fazele avansate ale bolii.Durerea este cel mai comun simptom , poate apare i trismusul i adenopatia.Datorit disfagiei i odinofagiei apare scdere ponderal. Tratamentul este doar paleativ n srviciul de oncologie.

CANCERUL LIMBII Poate cuprinde numai poriunea mobil a organului pn la V-ul lingual;poate interesa numai baza limbii (poriunea din spatele V-ului lingual) sau poate prinde concomitent ambele poriuni. Histopatologic este un epiteliom spinocelular. Simptomatologia difer dup localizarea iniial a tumorii. La nceput apar vagi dureri ale limbii care se accentueaz pe parcurs , sialoree sanguinolent , tumefacia regiunii linguale afectate , disfagie , limitarea micrilor limbii , halen fetid , hemoragii linguale. Ulterior apar metastaze ganglionare regionale. Diagnosticul este simplu pentru c limba este un organ care se examineaz uor.Tumora apare ca muguri crnoi sau ca ulceraie sngernd situat pe marginile limbii i poate fi eronat etichetat ca ulceraie dentar. Bolnavul acuz jen la masticaie i arsuri ale limbii. Confirmarea anatomopatologic este obligatorie. Tratamentul este chirurgical - rezecia cuneiform , evidare ganglionar cervical urmat de cobaltoterapie i chimioterapie. Dac cancerul este ntins sunt necesare rezecii mutilante. Prognosticul este nefavorabil.
54

CANCERUL HIPOFARINGELUI Se localizeaz la nivelul sinusului piriform. Histologic este un epiteliom de tip pavimentos. Apare predominat la sexul masculin. Pentru c existdou sinusuro piriforme prin care trece bolul alimentar iar cancerul se localizeaz numai la unul , boala este mult timp asimptomatic. De multe ori adenopatia cervical este cea care aduce pacientul la medic. n faza iniial se constat doar staz salivar n sinusul piriform respectiv.n perioada de stare apare disfagia i otalgia reflex. n faze avansate tumora invadeaz gura esofagului i laringele. Macroscopic tumora este ulcero-vegetant , interesnd fie versantul laringian al sinusului,fie peretele extern , fie cel posterior ; tumora poate bloca spaiul piriform n totalitate. La contactul cu tubul de directoscopie tumora este foarte sngernd. Tratamentul este oncologic prin chimioterapie i iradiere . Prognosticul este nefavorabil.

4. PATOLOGIA NERVOAS A FARINGELUI

Tulburrile nervoase ale faringelui sunt de trei feluri : motorii , senzitive i senzoriale. Sensibilitatea i motricitatea sunt asigurate de ramificaii ale perechilor lX , X i Xl ale nervilor cranieni, anastomozate ntr-o reea submucoas cu filete nervoase vegetative simpatice i parasimpatice. TULBURRILE MOTORII constau din deficit motor sau hipokinezie (paralizii) sau din exces al funciei motorii sau hiperkinezie (spasme,contracturi) ale musculaturii faringelui i vlului palatin , prin interesarea filetelor motorii ale nervilor lX , X , Xl. Se pot grupa n trei forme anatomo-clinice : paraliziile vlului palatin , paraliziile constrictorilor faringelui , paralizii velice sau faringiene asociate cu alte paralizii. Etiologia acestora rezid n afeciunile nervilor periferici (polinevrite toxiinfecioase) , ale nucleilor (compresiuni la nivelul ventriculului al lV-lea) i radiculare i tronculare(procese tumorale sau inflamatorii la ieirea din craniu a celor trei perechi de nervi cranieni). Paraliziile vlului palatin

55

Vlul palatin este inervat motor de vagospinal cu excepia muchiului peristafilin extern care primete un filet motor din trigemen i la nivelul su se ntlnesc paralizii uni- sau bilaterale. Paraliziile bilaterale snt de natur difteric sau se datoreaz siringobulbiei , sclerozei n plci , sclerozei laterale amiotrofice , tabesului . Tabloul clinic cuprinde rinolalie deschis , refluarea lichidelor pe nas , sforit , imposibilitatea de a suge sau fluiera. La bucofaringoscopie vlul este inert , fr contracia fonatorilor i fr reflexul de grea. n funcie de forma difteriei i de precocitatea diagnosticului i a tratamentului specific i adjuvant , evoluia paraliziilor velare va fi benign (dup 3-6 sptmni vlul i reia mobilitatea) sau grav(paralizii difuze ale nervilor oculomotori .a.). n botulism , debutul este digestiv (uscciunea mucoasei bucofaringiene , diaree urmat de constipaie) i survine dup ingestia de alimente contaminate. Tratamentul const n seroterapie specific i eritromicin , medicaie neurotonic - vitamine B1 , B6 , B12. Paraliziile unilaterale au semne funcionale minime cu sensibilitate pstrat , fr reflux de lichide pe nas. La examenul bucofaringoscopic se constat devierea luetei de partea sntoas i asimetria istmului faringian n repaus prin coborrea hemivlului paralizat. Leziunile bulbare sau radiculare , hemoragiile sau ramolismentele cerebrale , zona Zoster faringian reprezint cauzele paraliziilor unilaterale. Tratamentul este trofic nervos, antibiotic , corticoterapic.

Paraliziile constrictorilor faringieni Muchii constrictori ai faringelui sunt inervai de glosofaringian i accesor de spinal i pot prezenta paralizii uni- sau bilaterale. Cauzele generatoare de paralizie pot fi : leziuni ale nervilor periferici (polinevrite toxiinfecioase n difterie, febr tifoid , botulism , tetanos) , leziuni ale nucleilor centrali (poliomielit , ramolisment , hemoragie , siringobulbie , scleroz n plci , scleroz lateral amiotrofic) sau leziuni radiculare ori tronculare (tumori sau inflamaii ale nervilor lX , X , Xl la ieirea lor din craniu). Paraliziile bilaterale intereseaz constrictorii i ridictorii de ambele pri i determin tulburri mari de deglutiie datorit imposibilitii avansrii bolului alimentar prin conductul faringian inert. Alimentele solide i saliva stagneaz n hipofaringe iar lichidele ptrund n cile aeriene astfel c bolnavul nu se poate alimenta. Tratamentul este etiologic n difterie , botulism , febra tifoid i simptomatic n poliomielit i poliradiculonevrit cnd este necesar i traheotomia.pacientul va fi alimentat pe sond naso-gastric sau gastrostom. Paraliziile unilaterale dau tulburri mult mai discrete, deglutiia se face aproape normal prin activitatea musculaturii de partea opus care compenseaz parial deficitul. Diagnosticul se pune la bucofaringoscopie : semnul perdelei constituit de traciunea n sus i n afar a jumtii

56

paralizate a peretelui posterior al faringelui n timpul contraciei constrictorului de partea opus i stagnarea salivei n valecula de partea paralizat. Tratamentul este etiologic i trofic nervos. Spamele faringelui Reprezint hipercontracia musculaturii faringiene iar cauza cea mai frecvent este spasmofilia , datorat hipocalcemiei , i mai rar turbarea , tetanosul , epilepsia , isteria. Spasmele produse prin contractura n bloc a musculaturii faringiene debuteaz brusc cu senzaie de strangulare i imposibilitatea de a nghii , tulburri ce pot fi permanente sau pot apare ca i crize paroxistice. Tratamentul este cauzal (ser antitetanic , ser antirabic) i simptomatic (sedative , antispastice). Miocloniile faringiene Reprezint contracii spastice ale unor muchi ai faringelui(de obicei peristafilinii vlului palatin).Clinic apar micri ritmice ale vlului nsoite de un zgomot specific care este perceput de pacient i auzit i de anturaj. Se trateaz prin masaj digital al vlului palatin i infiltraie anestezic local;se pot administra sedative. Diskineziile faringiene Determin tulburri disfagice prin lipsa dem coordonare a micrilor normale ale faringelui n momentul deglutiiei. Se trateaz cu sedative i antispastice. TULBURRILE SENZITIVE constau n hiperestezie , hipo-sau anestezie i parestezii. Hiperestezia mucoasei faringiene se ntlnete n inflamaii i iritaii cronice - faringite , tabagism , alcoolism , condimente , mediu poluat.Tulburarea se manifest prin accentuarea reflexului faringian de vom i este prezent la artritici i persoane hipersensibile - deschiderea gurii duce la apariia reflexului de vom. Hipo- i anestezia faringian se ntlnesc n faringite cronice , isterie sau n unele paralizii periferice(afeciuni virale , lepr) sau centrale (siringobulbie) i se manifest prin absena reflexului de vom. Paresteziile mucoasei faringiene snt definite ca senzaii penibile descrise n mod diferit de pacieni : senzaie de corp strin , nod n gt , nisip , fir de pr , os de pete etc. Cauzele pot fi locale - varicoziti ale bazei limbii , hipertrofia amigdalei linguale , secreii rinofaringiene , regionale dentare sau cervicale - cervicartroze , spondiloze i generale - dezechilibru metabolic , avitaminoze , diabet , tulburri endocrine. Datorit simptomatologiei suprtoare bolnavii sunt permanent preocupai de gtul lor , scuip , nghit n sec , sunt irascibili , se cred purttori de cancer . Acuzele dispar n timpul deglutiiei i acest fapt este important pentru dianostic. Examenul obiectiv nu relev nimic semnificativ. Tratamentul este etiologic , simptomatic(badijonri cu glicerin iodat), regim alimentar fr condimente i alimente la extreme termice , abandonarea fumatului , sedative i eventual psihoterapie.
57

TULBURRILE SENZORIALE cuprind modificrile gustului:aghezia i hipoghezia , hiperghezia i paraghezia. Aghezia i hipoghezia traduc pierderea sau diminuarea senzaiei gustative , uni- sau bilateral , permanent sau temporar , i limitat la un anumit teritoriu n funcie de leziunea cauzal - treimea posterioar n cazul leziunii nervului cranian lX sau dou treimi anterioare cnd este lezat intermediarul lui Wrisberg , sublingualul sau coarda timpanului. Cauzele acestor tulburri sunt : locale - uscciunea limbii n uremie , scleroza glandelor salivare , limba neagr piloas , limba sabural , micoze linguale nervoase periferice - la nivelul corpusculilor gustativi datorit alcoolului , tutunului ; ulceraii , tumori linguale sau nevrite infecioase sau toxice ori compresiuni tumorale i traumatisme ale nervilor lX , Vll. nervoase centrale - atingerea nucleilor bulbari , a cilor i centrilor corticali n siringobulbie , tabes , hemoragii , ramolismente , abcese , scleroz n plci. Hiperghezia const n exagerarea senzaiei gustative.Poate apare n unele stri fiziologice - sarcin , degusttorii de vinuri - sau n stri patologice - Basedow , tabes , isterie , nevroz. Paraghezia pervertirea gustului i halucinaiile gustative se ntlnesc separat sau mpreun cu halucinaii olfactive n tumorile de hipocavum. Tratamentul este cauzal i trofic nervos la care se poate aduga - n cazuri selecionate - corticoterapia.

58

LARINGOLOGIE
1. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI
Inflamaiile laringelui sunt acute i cronice, banale i specifice. Cele acute fac parte din infeciile cilor respiratorii superioare.

1.1.A) LARINGITELE ACUTE BANALE

Prin laringit acut se nelege o boal acut infecioas caracterizat prin inflamaia mucoasei laringiene i care prezint o evoluie spontan spre vindecare. Rareori exist ca o entitate de sine stttoare, nsoete de obicei inflamaia difuz a arborelui rinotraheobronic. ETIOPATOGENIE Cauza determinant este flora saprofit a cilor aeriene superioare care devine patogen n anumite perioade reci ale anului sub influena unor factori favorizani exogeni i endogeni, locali i generali. Factorii de mediu, frigul i umezeala, schimbrile brute de temperatur, atmosfera impur (praf, fum, vapori, gaze), ingestia de lichide prea reci sau fierbini, a buturilor alcoolice, fumatul, conteaz foarte mult n declanarea bolilor infecioase. Factorii endogeni sunt generali - diatezele limfatic, exudativ,
59

alergic i carenele vitaminice - , locali i de vecinatate (deviaie de sept, hipertrofie de cornete, rinite, sinuzite, adenoidite, amigdalite, rinofaringite). ANATOMIA PATOLOGIC Se confund cu cea a inflamaiilor acute nazale sau faringiene. n prima faz apare hiperemia, apoi edemul, exudatul seros sau purulent i ulterior ulceraie. Edemul inflamator se localizeaz n anumite zone ale laringelui bogate n esut conjunctiv lax - epiglot, benzi ventriculare, repliuri aritenoepiglotice, aritenoizi, regiunea subglotic. Edemul n anumite faze evolutive ale bolii poate s abcedeze i s constituie flegmoane sau abcese laringiene sau prelaringiene. TABLOUL CLINIC Se confund cu simptomatologia subiectiv - funcional : uscciune i mncrime n gt, tuse seac, rgueal cu nevoia " de limpezire" a vocii, arsur i durere la nivelul laringelui i retrosternal, apoi, ntr-o faz mai avansat, tuse gras i fenomene generale (frisoane, febr, curbatura). Tusea este nsoit de expectoraie. La copil se ntlnete dispneea laringian cu tiraj suprasternal, supraclavicular, intercostal i epigastric (nfundarea tegumentelor din regiunile respective n timpul respiraiei ca urmare a vidului pleural produs de obstacolul laringian), cornaj, (zgomot caracteristic creat de trecerea curentului de aer printr-un spaiu ngustat n inspiraie) ce nsoete tirajul, greutatea respiratorie n timpul inspiraiei asociat cu coborrea laringelui i cu rsturnarea capului pe spate, cianoza buzelor i a mucoaselor. Diagnosticul pozitiv al laringitelor acute nu poate fi precizat numai pe baza simptomelor subiective; sunt obligatorii laringoscopia indirect sau direct, prelevrile bacteriologice de la nivelul laringelui, faringelui i foselor nazale. Formele anatomoclinice ale laringitelor se stabilesc pe baza laringoscopiei indirecte sau directe. n urma examenului laringoscopic direct sau indirect se stabilesc formele anatomoclinice ale laringitelor acute. 1) LARINGITA CATARAL ACUT Este identic la adult i la copil, se manifest cu simptomele descrise anterior. Laringoscopic se constat congestia difuz a mucoasei laringelui i n special a corzilor vocale care sunt roii i acoperite de secreii mucopurulente sau purulente. Fiind de origine viral, ea nsoete o coriz banal sau o stare gripala, fr ca bolnavii s se consulte special pentru manifestri laringiene. Inflamaia laringelui este descoperit numai dac se practic o laringoscopie n aceast perioad. La copil, n cazurile uoare de laringit cataral, diagnosticul se pune deductiv fr a fi necesar examinarea laringelui. Numai dac simptomele se nrutesc, laringoscopia devine obligatorie. EVOLUIA bolii este benign, fenomenele funcionale i fizice retrocedeaz n 4 - 5 zile. TRATAMENTUL laringitei acute catarale const din asigurarea unui
60

climat cu camer cald, aerisit, cu atmosfera uor umidifiat prin vapori de tincturi balsamice, revulsie prelaringian i toracic, ceaiuri calde, bi fierbini la picioare, la care se adaug injecii cu Polidin, Aspirin, Vitamin C, calmante ale tusei sau expectorante, repaus vocal, evitarea iritantelor faringo-laringiene. 2) LARINGITELE EDEMATOASE Reprezint un stadiu mai avansat al inflamaiei i, n funcie de localizarea edemului, pot determina tulburri disfonice, dispneice (prin edem gloto-subglotic) sau disfagice (edem al coroanei laringelui). La adult edemul predomin pe coroana laringelui i apare n oglinda laringoscopic sub aspectul de "vezicule de pete", alungite i translucide. La copil edemul este mai accentuat subglotic i se prezint ca o tumefiere roie a mucoasei de sub corzile vocale (laringita subglotic). Corzile vocale au un aspect aproape normal. EVOLUIA laringitei edematoase este variabil, n raport cu precocitatea diagnosticului i tratamentului, cu virulena agenilor patogeni i cu puterea de rezisten a organismului copilului. Ea poate varia de la 5 - 7 zile, terminndu-se prin vindecare, n cazurile precoce i corect tratate sau se poate prelungi sptmni sau luni de zile, dac a intervenit o complicaie bronho-pulmonar. TRATAMENTUL laringitei acute edematoase are obiectiv principal restabilirea respiraiei prin medicaie corticoterapic pe cale intravenoas (aa-zisa traheotomie alb) i administrare de Clorur de calciu i Romergan. Local se aplic revulsie laringian, prin comprese calde n jurul gtului, se aspir secreiile laringiene. Se adaug antibiotic - Penicilin. Dac evoluia nu este favorabil se practic traheotomia de urgen, la care se continu tratamentul anterior efectuat. 3) LARINGITA STRIDULOAS Laringita striduloas sau falsul crup este o form particular de laringit infantil, ntlnit ntre 5 - 6 ani i este caracterizat prin crize nocturne de dispnee acut, cu cornaj i tiraj, tuse ltrtoare, agitaie, cianoz, dar fr febr. Crizele dispar rapid n cel mult o or, dup care copilul readoarme. Prelungirea accesului de dispnee peste o or trebuie s atrag atenia asupra unei eventuale laringite subglotice sufocante, unde exist o alterare mai pronunat a strii generale i febr sau a unui corp strin traheobronic. Crizele se datoresc unor spasme laringiene aprute pe un laringe cataral, iritat n permanen de respiraia nociv bucal ntreinut de vegetaiile adenoide i de secreiile lor descendente. Se mai adaug i terenul spasmofil (hipocalcemie, caren de vitamina D2), care favorizeaz spasmele i deci, crizele de laringit striduloas. Diagnosticul de laringit striduloas se stabilete pe baza debutului brusc i a dispariiei rapide a crizei de sufocaie. Orice prelungire a accesului dispneic nu pledeaza n favoarea stridorului laringian. Evoluia laringitei striduloase este tipic. Dup debutul zgomotos, foarte alarmant pentru familie, accesul de sufocaie, tratat sau netratat, cedeaz n mai puin de o or i copilul, obosit de criza prin care a trecut,
61

readoarme linitit. Doar uorul sforit care i nsoete somnul dovedete prezena obstruciei cavumului, care nerezolvat, poate s favorizeze n nopile urmtoare, reapariia unor crize similare. TRATAMENTUL laringitei striduloase trebuie s fie etiologic : combaterea strii de hipocalcemie i hipovitaminoza D2, combaterea strii cauzei generale a diatezei spasmofile i tratament medico-chirurgical (dup faza acut a bolii) al adenoiditei. n timpul crizei se va seda spasmul laringian, prin linitirea copilului, prin comprese calde n jurul gtului, excitarea reflexului nazo-respirator prin instilarea de adrenalina n fosele nazale.

4) LARINGITELE SUPURATE ACUTE Exprim o infecie mai virulent, cu supuraia esutului conjunctiv submucos i difer subiectiv i obiectiv, dup sediul supuraiei. EPIGLOTITA ACUT FLEGMONOAS Determin disfagie i odinofagie n dreptul hioidului, dispnee inspiratorie i agitaie. Obiectiv, epiglota apare mrit de volum, roieviolacee i cu o zon de abcedare, care se formeaz n 4 - 6 zile, pe faa ei lingual, n valecule. ABCESUL BENZII VENTRICULARE Se prezint prin disfagie unilateral, cu otalgie reflex, disfonie i uoar dispnee. Laringoscopia pune n eviden tumefierea benzii ventriculare i a repliului ariteno-epiglotic care sunt roii i n curs de abcedare (zon sfacelic mai albicioas). ABCESUL SINUSULUI PIRIFORM Prezint o simptomatologie identic i cu imagine laringoscopic asemntoare, dar mai lateral, nspre faringe. ABCESUL LOJII TIROHIOEPIGLOTICE se traduce prin dureri la baza limbii i n regiunea hiotiroidian, disfonie, dispnee flegmonoasa a valeculelor sau la nivelul unei benzi ventriculare. CONDRITELE i PERICONDRITELE laringelui sunt inflamaii supurative ale scheletului laringian. Pot fi primitive, produse prin hipervirulena florei banale i scderea rezistenei organismului sau pot fi secundare, prin diseminare hematogen, n cursul febrei tifoide (laringotifus), scarlatinei, rujeolei, variolei. Aspectul clinic este asemnator laringitelor flegmonoase, cu sediul la nivelul cartilajului interesat. La copil, pericondritele i supuraiile laringelui produc fenomene respiratorii mai dramatice i cu rsunet general toxicoseptic mai alarmant. Tratamentul proceselor flegmonoase laringiene cuprinde att metode medicale ct i chirurgicale. n cadrul primelor procedee terapeutice, pe lng asigurarea unui microclimat favorabil, se
62

administreaz antibiotice, antiinflamatorii. Pentru tonificarea rezistenei organismului se vor da gamaglobuline i polivitamine. Tratamentul chirurgical va consta n deschiderea i drenarea colectiilor. 5) LARINGOTRAHEOBRONITA ACUT Este o afeciune inflamatorie acut ce intereseaz laringele, traheea i bronhiile, ns procesul inflamator este mai evident la regiunea subglotic. Afeciunea intereseaz n primul rnd copiii sub 3 ani. Incidena mai mare a laringitei subglotice la copii se datoreaz particularitilor morfofuncionale ale laringelui la aceast vrst : dimensiuni reduse ale lumenului laringian, existena formaiunilor limfoide, a esutului conjunctiv lax abundent, mai ales subglotic, inextensibilitatea inelului cricoidian, caracterul morfofuncional unitar ntre segmentele arborelui respirator, att n condiii normale, ct i patologic, imperfeciunea mecanismelor de pregtire a aerului inspirat precum i protecia deficitar a cavitii laringiene, instabilitatea neurovegetativ a copilului i tendina de a reaciona prin spasme la diverse agresiuni laringiene sau extralaringiene. Edemul subglotic se nsoete de asfixie, asemntoare cu cele din difterie, de unde denumirea de pseudocrup sau crup viral. Agentul cauzal este virusul sinciial parainfluenzae, incidena maxim a afeciunii este n lunile de primavar i toamn. LARINGOTRAHEOBRONITA SEROFIBRINOAS (laringotraheobronita membranoas) Este o afeciune inflamatorie ntlnit la copil i cuprinde laringele, traheea i bronhiile. Se caracterizeaz prin formarea secundar de pseudomembrane serofibrinoase care devin aderente la arborele respirator, realiznd adevrate mulaje bronice. Aceste secreii se pot extinde i pe mucoasa laringian i traheal. n etiologia acestei boli sunt implicai o serie de germeni microbieni, ns cel mai frecvent este Staphilococcus aureus. Se pare c aceast afeciune este o suprainfecie bacterian a laringotraheitei acute virale. Tratamentul instituit cuprinde antibiotice, antiinflamatorii i traheobronhoscopia pentru eliminarea pseudomembranelor. Aceste false membrane se umidific cu ser fiziologic i se aspir. Se recomand intubaia traheal i respiraia asistat.

1.1.B. LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

a). LARINGITA DIFTERIC Este o laringit acut specific produs de bacilul difteric (Loeffler), este o laringit cu false membrane, crupul difteric. n prezent, se ntlnete n mod excepional, difteria fiind eradicat la noi n ar. Apare cu predilecie la copii, ntre 1 i 7 ani, mai ales la cei debilitati de rujeol, grip, scarlatin. SIMPTOMATOLOGIA Afeciunea poate debuta printr-o angin difteric, care se extinde la
63

laringe, constituindu-se crupul difteric. Debutul laringitei difterice poate fi insidios, subfebriliti, paloare, adinamie i congestie rinofaringian. Dac la laringita difteric se adaug i angina, starea general este alterat, n grade diferite, pn la toxicoz. Simptomele incipiente sunt rgueala, care poate merge pn la afonie, tuse uscat, iritativ. Ulterior sau concomitent cu afonia se instaleaz dispneea, care poate merge ctre asfixie, nsoit de insuficien cardiovascular. Evoluia bolii merge progresiv, apar fenomene anoxice grave i sincopa miocardic toxic. Exitusul survine prin intoxicaia centrilor bulbari. La laringoscopie se constat aspectul caracteristic, depozite albcenuii sau galben-verzui, care ocup lumenul laringian i cel traheal. La falsele membrane se adaug edem la nivelul vestibulului laringian sau subglotic. DIAGNOSTICUL laringitei difterice se stabilete pe baza examenului clinic i este confirmat de examenul bacteriologic, prin evidenierea bacilului Loeffler. TRATAMENTUL se face n serviciul boli infectocontagioase, prin seroterapie antidifteric, cu doze mari 3000 u/kg corp anatoxin difteric. Concomitent, se administreaz antibiotice n doze masive (Penicilina G), cortizon, vitamine, oxigenoterapie. PROGNOSTICUL bolii este grav, datorit extensiei ctre bronhii. n formele hipertoxice apar paralizii de vl, paralizii oculare i ale membrelor, miocardit toxic, insuficien suprarenal. b) LARINGITA ACUT DIN SCARLATIN n scarlatin, pe lng afectarea mucoasei bucofaringiene, enantemul se poate extinde i la mucoasa laringian, acest fenomen inflamator poate fi foarte uor i trece neobservat. n formele mai grave de laringite flegmonoase, tratamentul se face cu antibiotice i antiinflamatorii pe cale general, uneori fiind necesar drenajul coleciei flegmonoase, chiar traheotomie. c) LARINGITA GRIPALA Este secundar gripei, este o afeciune virotic, frecvent ntlnit la adult, n epidemiile de grip. Simptomele sunt cele specifice gripei la care se adaug simptomatologia laringian, disfonia, edemul i congestia difuz a mucoasei laringiene. Laringita gripal se poate complica cu laringitele subglotice, epiglotite acute flegmonoase, pericondrite. Tratamentul este simptomatic, superpozabil peste cel din laringita acut banal. n formele edematoase se pot adauga antibiotice i cortizon. d) LARINGITA ACUT DIN FEBRA TIFOID n febra tifoid se poate produce i o laringit acut, n marea majoritate a cazurilor de tip cataral, dar i o form mai grav de laringit ulcero-necrotic. SIMPTOMATOLOGIA este dominat de disfonie, la care se
64

adaug disfagia, otodinia, chiar tulburri respiratorii, prin edemul local i pericondrita supraadugat. La laringoscopia indirect, care deceleaz leziunile superficiale trebuie efectuat i un examen radiologic, care deceleaz extensia leziunilor la cartilajul subjacent. TRATAMENTUL este cel uzual din laringitele acute, n funcie de forma clinic sau de complicaiile locale. LARINGITELE ACUTE DIN RUJEOL, VARICEL I TUSEA CONVULSIV Sunt de tip cataral, cu evoluie benign, fr complicaii locale. Tratamentul este cel obinuit, din laringitele acute banale. f) LARINGITA AFTOAS I HERPETIC Se prezint sub forma de erupii veziculoase, urmate de eroziuni superficiale diseminate pe mucoasa bucofaringian dar i pe epiglot i vestibulul laringian. Simptomul dominant este disfagia i, numai excepional, disfonia. Aftele laringiene beneficiaza de tratament simptomatic. e)

1.2.A. LARINGITELE CRONICE BANALE

Laringitele cronice sunt inflamaii prelungite ale mucoasei laringelui, manifestate prin rgueal veche, continu sau intermitenta. Ele pot fi banale sau specifice, unele reprezentnd stri precanceroase ale laringelui. ETIOPATOGENIA Brbaii sunt frecvent afectai de aceast boal, fiind expui la factori iritativi favorizani (tutun, alcool, surmenaj i malmenaj vocal, noxe profesionale - praf, fum, vapori toxici, substane chimice). Sunt predispui diabeticii, hepaticii cronici, enterocoliticii, persoanele cuvdiateze artritice sau gutoase, exudativ - limfatice i alergice, purttorii de infecii cronice rinofaringiene i amigdaliene, de sinuzite, bronite i infecii cronice pulmonare, toate cauzele de obstrucie nazal. Rolul tutunului n geneza laringitelor cronice este din ce n ce mai mare. Substanele toxice continue n fumul de igar (gudroane, hidrocarburi policiclice, aldehide, acizi, fenoli) sunt responsabile de modificri histologice importante la nivelul mucoasei laringelui (inhibarea micrii ciliare, hiperplazie epitelial, cheratinizarea mucoasei, infiltraia mucoasei i chiar anomalii ale nucleilor celulelor). Rolul buturilor alcoolice asupra laringelui este i el capital. Ingestia de alcool determin o hiperemie cronic n partea posterosuperioar a laringelui care favorizeaz dezvoltarea inflamaiei cronice trenante. ANATOMIE PATOLOGIC
65

Toi factorii etiologici menionai acioneaz nefast asupra corionului i epiteliului mucoasei laringiene, provocnd leziuni complexe i variate. n corion se produce o infiltraie edematoas i inflamatorie difuz sau localizat ce poate merge pn la fibroz, suport al leziunilor de laringit pseudomixomatoas. Epiteliul sufer alterri de hiperplazie i metaplazie epidermoid, care stau la baza strilor precanceroase ale laringelui. Leziunile precanceroase trec prin trei stadii histologice: - stadiul I - de hiperplazie epitelial, cu sau fr cheratinizarea epiteliului; - stadiul II - de hiperplazie epitelial, cu sau fr cheratoz i atipii celulare; - stadiul III - de cancerizare propriu-zis. DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul pozitiv de laringit cronic se pune pe trei elemente: suferina subiectiv functional, examenul laringoscopic i examenul histologic (biopsia). Singurul semn subiectiv de laringit este rgueala, care este tenace, puin agresiv i care prezint perioade alternante de agravri i ameliorri. Alterarea vocii (disfonia) mbrac aspecte variate, de la simpla rgueala (voce aspr, neclar, rugoas), la fonastenie (oboseala vocii vorbite dup eforturi vocale minime), rezastenie (oboseala vocii la cnt), pn la afonie (voce alb, fr timbru). Disfonia poate fi nsoit de tuse iritativ, senzaii parestezice faringolaringiene, hemaj i, uneori, dispnee n unele laringite hiperplzice. Examenul laringoscopic stabilete forma anatomo-clinic de laringit cronic. Prin laringoscopia suspendat, practicat sub anestezie general, cu intubaie sau neuroleptanalgezie, se poate face un bilan amnunit al leziunilor de laringit cronic, permind totodata i prelevarea de fragmente bioptice sau chiar executarea unor manevre terapeutice. Imaginile laringoscopice ale laringitelor cronice sunt extrem de polimorfe, motiv pentru care clasificarea lor este foarte variat i contradictorie. n linii mari, se difereniaz dup aspectul endoscopic, patru grupe de laringite cronice, ntre ele existnd nenumrate forme de trecere: laringita cataral cronic, laringita hipertrofic pseudomixomatoas, laringita hipertrofic roie i laringita hipertrofic alb (pahidermia alb). 1) LARINGITA CRONIC CATARAL Este forma de inflamaie incipient, care intereseaz doar stratul superficial al mucoasei, fr edem n corion, fiind un stadiu reversibil, sub influena tratamentului. Imaginea laringoscopic arat o roeat difuz a vestibulului laringian i a aritenoizilor i un desen vascular mai evident. Corzile vocale apar rozate, uor mate i congestionate, cu marginea liber discret ngroat. n timpul respiraiei se observ secreii ntinse ntre cele dou corzi vocale, situate mai frecvent la unirea 1/3 anterioare cu cele 2/3 posterioare, sub forma unor filamente. n fonaie, secreiile stagneaz la acelai nivel, simulnd nodulii vocali, dar punnd pe bolnav s tueas, falsul nodul dispare. Aceast mobilitate a secreiilor explic variaiile tulburrilor vocale, hemajul i zgomotul asemntor cu torsul unei pisici, pe care pacientul l prezint n timpul somnului. La microlaringoscopie se observ regularitatea marginii libere a corzilor vocale, tumefierea uoar a feei
66

superioare prin edem subjacent i prezena de capilare dilatate de-a lungul corzilor. TRATAMENTUL nltur factorii favorizani de vecintate i generali, asigur un macro- i microclimat favorabil, evit eforturile vocale, tonific i regenereaz mucoasa laringian, prin crenoterapie local i general cu ape sulfuroase. Se asociaz tratamentul simptomatic (calmante ale tusei, expectorante, fluidificante ale secreiilor mucolitice i proteolitice). 2) LARINGITA HIPERTROFIC PSEUDOMIXOMATOAS Este frecvent ntlnit la fumatori i la profesioniti vocali i este caracterizat prin prezena unui edem organizat n submucoas, pe faa superioar a corzii vocale, acolo unde exist spaiul decolabil Reinke. Este de fapt o cordit edematoas, de obicei bilateral, care apare n oglinda laringian sub forma unor mase gelatinoase, albicioase, translucide, sesile, ce fac corp comun cu corzile vocale i care basculeaz n respiraie i odat cu micrile corzilor vocale. Mobilitatea corzilor vocale nu este niciodat afectat, dei edemul, n unele cazuri, se poate ntinde pn la ventriculi, fcnd s bombeze benzile ventriculare. Prin microlaringoscopie se poate inventaria mai bine extinderea edemului cordal, evitnd confuzia cu eversiunea ventricular care reprezinta un edem localizat la mucoasa ventriculului Morgagni. n caz de eversiune, se observ o tumefiere deasupra corzii, complet separat de coard i de band, imaginea microlaringoscopic individualiznd trei etaje suprapuse de sus n jos: banda ventricular, prolapsul mucoasei ventriculare i coarda vocal. n laringita pseudomixomatoas, edemul ine de coarda vocal de care nu poate fi separat. TRATAMENTUL vizeaz nlturarea fumatului. Pentru aceste pseudomixoame se practic decorticarea corzilor vocale, sub laringoscopie direct, indirect sau microlaringoscopie. 3) LARINGITELE HIPERTROFICE ROII Cuprind toate ngrorile de mucoas ale laringelui de culoare roie, deci fr leziuni de hiperkeratoz. Exist mai multe varieti : - cordita hipertrofic simpl difuz - se recunoate n oglinda laringian dup aspectul de ngroare al corzilor vocale, care sunt roii, regulate, netede, cilindroide sau fuziforme; leziunea este unilateral sau bilateral, predominnd de o parte, n acest caz coarda opus prezint aspectul de laringit cataral cronic; uneori hipertrofia este limitat numai la marginea liber a corzilor vocale care apar ngroate i rotunjite (cordita marginal). - cordita hipertrofic verucoas "n insule" (cordita granuloas) se deosebete de precedenta prin prezena de proeminene rotunde sau ovalare, roietice, diseminate neregulat pe faa superioar i marginea liber a corzilor vocale, asemntoare cu granulaiile din faringita cronic; leziunile pot fi prezente i la nivelul benzilor ventriculare i aritenoizilor, dar sunt neregulat diseminate; prin microlaringoscopie se constat lipsa ulceraiilor superficiale ale mucoasei i se verific dac printre granulaii nu exist cumva o mic zon vegetant, suspect de microcancer.
67

- pahidermia interaritenoidian const din ngroarea mucoasei din comisura posterioar, situat ntre cartilajele aritenoide i se prezint la laringoscopie sub forma unor pliuri verticale, cu aspect de acordeon, sau a unor muguri roietici "n creast de coco" care se opun unei bune aduceri a corzilor vocale pe linia median, explicnd disfonia. - ulcerul de contact descris de Chevalier Jackson sau cordita hipertrofic posterioar (Garel) este consecina eforturilor vocale, care determin asupra apofizelor vocale, prin hipercontracia muchilor adductori, leziuni de decubit reciproce, care produc denudarea, necrozarea i eliminarea cartilajului. La nivelul leziunilor se constituie granuloame secundare, care mpiedic cicatrizarea; la laringoscopie se constat n partea posterioar a corzilor cte o proeminen roietic neregulat i ovalar, cu axul mare orizontal i care prezint n centru o zon ulceroas cu fundul glbui i marginile neregulate; aceste mase asimetrice se mbuc una n alta n timpul fonaiei, deranjnd apropierea corzilor vocale; restul laringelui este de aspect normal. - granulomul postanestezic se observ de cnd se folosete anestezia general cu intubaie traheal, el rezult n urma traumatismului pe care-l exercit sonda de intubaie asupra apofizei vocale a aritenoidului i se prezint sub forma unui granulom situat n partea posterioar a unei corzi vocale. Toate aceste laringite hiperplazice beneficiaz de extirpare a excesului de mucoas. 4) LARINGITELE HIPERTROFICE ALBE (pahidermii laringiene) Sunt caracterizate prin cheratinizarea mucoasei laringelui i reprezint stri precanceroase. Cheratozele sau hipercheratozele (leucoplazia i pahidermia) se dezvolt pe o laringit hipertrofic roie, deci n jurul leziunilor cheratozice, mucoasa laringelui este inflamat, congestionat i edemaiat. Alteori, pahidermia sau leucoplazia apare pe un laringe sntos, n jurul leziunilor mucoasa fiind de aspect normal. Din punct de vedere histologic, cheratozele laringelui sunt caracterizate prin transformarea cornoas (cheratinizarea) a unor zone mai mult sau mai puin limitate, ale straturilor superficiale epiteliale, cu hiperplazia epiteliului n ansamblu i cu integritatea membranei bazale. Nu se constat monstruoziti celulare i mitoze atipice, n schimb exist n mod constant, n corion, un infiltrant inflamator. Laringitele pahidermice albe sunt ntlnite cu predilecie la brbaii n vrst, peste 50 - 60 ani, fiind consecina unor iritaii cronice (tutun, alcool, laringopatia cronic). La examenul laringoscopic, cheratozele laringelui se prezint sub trei forme: - leucoplazia laringian - are aspectul unei zone albicioase, sidefii, netede, fr relief, cu sediul pe o coard vocal, n vecintatea 1/3 anterioare i a comisurii anterioare; mai rar se observ pe o band ventricular sau pe alte regiuni ale laringelui; important este c placa leucoplazic se continu fr linie de demaraie net cu mucoasa laringian din jur de culoare roie. - pahidermia exofitic (verucoas) - difer de leucoplazie prin faptul c proemin ca o veritabil tumor; se prezint ca o mas cretoasa cu suprafaa neregulat care face relief n lumenul laringian i care este net
68

separat de restul mucoasei, printr-o linie de demarcaie precis; baza de implantare, de obicei larg, este situat pe o coard vocal, cu precdere n 1/3 anterioar i comisura anterioar iar mucoasa din jur este roie i ngroat; la palparea cu stiletul se constat duritatea leziunii. - papilomul cornos - nu trebuie confundat cu papilomatoza infantil a laringelui; el este o tumor exofitic benign a adultului, care se prezint la laringoscopie ca o mas exofitic, albicioas cu suprafaa neregulat accentuat, mai mult dect mamelonat, cu veritabile creste i spiculi de consisten dur, cornoas; sediul este tot coarda vocal sau comisura anterioar. Un element important pentru diagnostic, indiferent de forma anatomo-clinic, este constatarea laringoscopic n legtur cu mobilitatea corzilor vocale, care rmne perfect normal. Orice alterare a mobilitii trezete bnuiala unei degenerescene maligne a leziunilor de hipercheratoz cordal. n faa unor asemenea dubii, biopsia este indispensabil i ea se execut sub microlaringoscopie suspendat. Pe baza examenului histologic se elimin i diagnosticul de laringit cronic specific (TBC, sifilis, sarcoidoz, sclerom, micoz, lepr). TRATAMENTUL rezid n extirparea chirurgical cu examen anatomopatologic. La copii tabloul laringoscopic al laringitelor cronice mbrac unele aspecte particulare, diferite de ale adultului. LARINGITA NODULAR Este forma cea mai frecvent ntlnit i constituie apanajul eforturilor vocale (copii care nu pot vorbi dect cu vocea ridicat, care ip n timpul jocurilor). La adult ea este cotat ca laringit profesional fiind prezent la oratori, profesori, avocai, cntrei, ntr-un cuvnt la profesionitii vocii vorbite sau cntate. Examenul laringelui pune n eviden pe corzile vocale cte un nodul albicios sau uor rozat, situat la unirea 1/3 anterioar cu cele 2/3 posterioare ale marginii libere. Nodulii sunt simetrici i jeneaz apropierea corzilor n fonaie, explicnd rgueala. Tratamentul const n folosirea registrului vocal propriu. LARINGITA N "GRUNE DE ORZ" Este o form special caracterizat prin tumefierea doar a celor 2/3 anterioare ale corzilor, astfel nct corzile vocale au un aspect ovalar, cu marginea liber convex i n fonaie se ating numai la nivelul convexitii, lsnd la extremiti cte un spaiu liber. 5). LARINGITA ATROFIC Poate fi ntlnit i la copil i la adult, dar difer ntre ele. La copil, atrofia corzilor este limitat de-a lungul marginii libere a corzii, pe faa superioar a ei (laringita cu an atrofic) i reprezint atrofia fasciculului intern al muchiului tiroaritenoidian, fiind expresia unei suferine mai vechi, deci este o imagine constatat la copiii mai mari, aproape de vrsta pubertatii. La adult, atrofia este difuz la ntreg laringele i, n special, n regiunea interaritenoidian, unde se observ prezena de mucoziti i de
69

cruste galben-verzui. Secreiile uscate acoper corzile vocale, regiunea subglotic i chiar pereii traheali. Dup curirea i expulzarea crustelor, mucoasa laringelui apare roz palid, fr luciu. Laringita atrofic este consecutiv extinderii la nivelul laringelui a unei ozene rinofaringiene sau a unei faringite atrofice ozenoase. TRATAMENTUL const din instilaii laringiene cu vitamina A uleioas i oleu eucaliptolat cu rol tonifiant i regenerator al mucoasei, cur crenoterapeutic iodat. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face pentru fiecare form anatomoclinic. Laringita cronic cataral, prin roeaa difuz a mucoasei pune problema unei tuberculoze sau a unui sifilis al laringelui. n favoarea tuberculozei pledeaz antecedentele pleuropulmonare (pleurezie, leziuni pulmonare tratate anterior, alte localizri tuberculoase), existena unui TBC pulmonar dovedit. Sunt cazuri de TBC laringian aparent primitiv, la pacienii care n-au prezentat nc atingeri bacilare, care eronat pot fi interpretate drept laringite catarale banale. n asemenea situaii congestia corzilor vocale este mai accentuat la nivelul regiunii marginii libere i contrasteaz cu paloarea vlului palatin. Laringitele hipertrofice se pot confunda cu TBC n cazul laringitei verucoase (n insule), pahidermiei interaritenoidiene. Ulcerul de contact se expune la confuzia cu neoplazia. Bilateralitatea leziunilor exclude diagnosticul de gom sifilitic, care nu ofer niciodat simetrie, goma avnd sediul pe banda ventricular. Eversiunea de ventricul se confund cu tumora de ventricul. Laringitele hipertrofice albe (leucoplazia i pahidermia) preteaz la erori cu tuberculoza, sifilisul, papilomatoza. Papilomul cornos trebuie difereniat de epiteliom pe baza biopsiei.

1.2.B. LARINGITELE CRONICE SPECIFICE

TUBERCULOZA LARINGIAN Localizarea tuberculozei la nivelul organului vocal mbrac forme diferite, n funcie de virulena bacilului tuberculos i de predispoziia terenului pacientului. n majoritatea cazurilor, TBC laringian este secundar unei tuberculoze pulmonare, inocularea fcndu-se prin arborele aerian, cel mai des prin limfatice sau vasele sanguine. TBC primitiv a laringelui se prezint sub form tumoral i lupic, fiind vorba de infecii mai atenuate, determinate de bacilul bovin, mai puin virulent pentru om. Laringele constituie oglinda plmnului, evoluia leziunilor laringiene fiind dependent de cea a leziunilor pulmonare. DIAGNOSTICUL POZITIV se pune pe antecedentele i anameza bolnavului, pe starea general alterat, examenul laringoscopc, radiografia pulmonara, examenul sputei. Anameza pune n eviden antecedentele bacilare, pacienii fiind purttori de tuberculoz pulmonar cronic sau de granulie pulmonar. SIMPTOMATOLOGIA este dominat de disfonie, tuse care este
70

apanajul leziunilor laringiene i pulmonare, expectoraie, disfagie datorat leziunilor vestibulare, cu odinofagie, ceea ce justifica teama de alimentaie, inaniia i denutriia bolnavului. Dispneea este caracteristic n leziunile stenozante, edematose, infiltrante, vegetante sau tumorale. Examenul laringoscopic pune n eviden diverse aspecte microscopice : leziuni infiltro-edematoase, infiltro-ulceroase, infiltro-vegetante sau leziuni catarale pe aritenoizi, comisura posterioar, pe o jumtate de laringe sau pe o coard vocal (monocondit). Infiltraia este roie i dur i contrasteaz cu edemul care este palid i moale, iar ulceraiile sunt superficiale i neregulate, cu aspect palid cenuiu, acoperite de secreii care confer laringelui un aspect murdar. Forma tumoral a tuberulozei -tuberculomul- are aspect de tumor muriform roie sau galben-cenuie, de consisten moale, sesil, localizat pe corzi, comisur anterioar. Fibrotuberculomul se localizeaz pe un hemilaringe, sub aspectul unei tumefacii gomoase roietic. Forma granulic apare prin diseminarea hematogen de la TBC pulmonar ulcero-cazeoas, este cu evoluie rapid, supraacut. Bolnavul prezint alterarea profund a strii generale, disfagie dureroas care face imposibil alimentaia i disfonie. Mucoasa este palid sau roie, cu granulaii miliare galbene cenuii, ca boabele de gris, care se ulcereaz i conflueaz i intereseaza faringele si laringele. Lupusul laringian vulgar sau tuberculoza lupic este o leziune bacilar a laringelui cu evoluie lent, indolor, secundar unui lupus al feei, nasului, cavumului, faringelui. Caracteristic este polimorfismul histologic, adic constatarea n aceeai perioad a bolii a foliculilor tuberculoi n stadii diferite de evoluie : cruditate, ulceraie, cicatrice. Clinic, bolnavul prezint uoar jen n gt, fr disfagie, fr tuse, fr disfonie. La laringoscopie, prima localizare este pe epiglot care este infiltrat, roie sau palid, apoi apar noduli proemineni, separai de ulceraii, alternnd cu cicatrice, apoi se extinde la repliurile aritenoepiglotice, benzi ventriculare, corzi vocale. TRATAMENTUL se face prin reeaua TBC, prin supraveghere strict, cu HIN, PAS, streptomicin, etambutol, rifampicin. EVOLUIA este favorabil sub tratament i leziunile se vindec concomitent cu leziunile pulmonare. SIFILISUL LARINGELUI Localizarea sifilisului este rar ntlnit datorit diagnosticrii luesului n stadii precoce i extinderii tratamentului cu penicilin. Etiologia este Treponema pallidum. Laringele nu este niciodat afectat n stadiul primar de boal. n sifilisul secundar, la nivelul laringelui poate apare un edem uor i pete opaline. Aceste leziuni sunt temporare i dispar odata cu trecerea acestei faze a bolii. Goma luetic intereseaz laringele n stadiul teriar. Dup aceste leziuni rezult ulceraii, pericondrit i fibroz. SIMPTOMATOLOGIA este dominat de rgueal. Nu exist durere, iar n sifilisul teriar se ntlnete i dispneea. Examenul laringoscopic n sifilisul secundar pune n eviden eritemul difuz rou aprins sau localizat la corzile vocale, plcile mucoase ca sifilide papuloase sau papuloerozive diseminate pe mucoasa laringelui sub
71

forma unor mici pete proeminente roii, nconjurate de un lizereu inflamator. Cnd sunt situate pe corzi au aspect cenuiu, difteroid. n sifilisul teriar se pun n eviden infiltraii, ulceraii sau proliferri circumscrise sau difuze. Infiltraiile reprezint goma sau sifilisul difuz n perioada de cruditate, i sunt localizate pe epiglot, baza limbii si subglot. Ulceraia semnific stadiul de ramoliere i evacuare a coninutului necrotic al gomei - are margini indurate, infiltrate, abrupte i tumefiate, iar fundul este cenuiu i acoperit de o magm murdar, pultacee. Proliferrile apar ca excrescene roietice, neregulate, cu aspect polipoid,consiste dur, adevrate condiloame fibroase, apar fr faz de ulceraie prealabil. Leziunile cicatriciale apar ca distrugeri i amputri de epiglot i de repliuri aritenoepiglotice, bride i membrane cicatriciale ntre corzile vocale. Diagnosticul de certitudine l ofera examenele serologice i biopsia. TRATAMENTUL este de resortul dermatologului : administrarea de Penicilin. SCLEROMUL LARINGIAN Agentul cauzal este bacilul Frisch. Este boal rar n SUA, endemic n Europa de Est, America Central, Africa. Scleromul evolueaz n mai multe stadii : - stadiul cataral cu rinoree purulenta n ultimele sptmni; - stadiul atrofic cu cruste extinse n nas; - stadiul granulomatos, caracterizat prin noduli granulomatoi localizai n nas, faringe, laringe, trahee i bronhii. Simptomatologie - rgueal, tuse, dispnee accentuat. Procesul stenozant se localizeaz n regiunea subglotic. Tratament : Streptomicin, corticosteroizi, traheotomie, dup caz. LEPRA LARINGELUI Provocat de bacilul Hansen, determin leziuni nodulare cu tulburri fonatorii i respiratorii. Tratament : sulfone 1 - 4 ani, corticosteroizi, traheotomie.

2. TRAUMATISMELE LARINGELUI SI TRAHEEI

Laringele i traheea pot fi traumatizate pe cale extern i intern, realiznd traumatisme deschise, nchise i prin arsuri accidentale. Se mai ntlnesc i traumatisme vocale. Diagnosticul pozitiv al traumatismelor de laringe i trahee depinde de cunoaterea istoricului i a condiiilor etiologice, de simptomatologia clinic, de examenul obiectiv al laringelui i de examenul radiologic. 2.1. Traumatismele deschise laringotraheale sunt reprezentate de
72

plgile penetrante ale laringelui i conductului laringotraheal produse prin obiecte tioase (n scop de suicid sau de omucidere), proiectile (plgi de rzboi sau atentate criminale) sau obiecte contondente (accidente rutiere, sport). n tentativele de suicid, plgile sunt orizontale i superficiale pentru c de ndat ce conductul aerian a fost deschis, bolnavul nu mai continu ce ia propus. n caz de omucidere, plaga laringotraheal este mai profund i cu localizare n zona de mai mic rezisten - membrana intertirohioidiana. Plgile prin proiectile sunt polimorfe. Tabloul clinic al unui traumatism deschis este n funcie de natura i dimensiunile leziunilor. Accidentatul este n stare de oc traumatic i hemoragic. Dispneea este evident i se explic prin stenoza mecanic realizat de aspiraia esuturilor moi secionate la nivelul plgii i prin inundaia traheobronic de ctre sngele i saliva inhalate. La examenul obiectiv atrage atenia caracterul suflant al plgii i sediul ei mediocervical anterior. Sngele mustete n plag n timpul respiraiei iar esuturile sunt tumefiate prin prezena emfizemului subcutanat (crepitaie de zpad) i a infiltraiei hematice. Prezena salivei n plag pledeaz pentru cointeresarea faringelui i esofagului. Tratamentul se va adresa combaterii complicaiilor imediate (asfixie, oc, infecie) i refacerii structurilor anatomice. n caz de interesare faringian sau esofagian se pune sond de alimentaie nazoesofagian. Tratament : antibiotic, antialgic. 2.2. Traumatismele nchise laringotraheale - apar prin lovirea gtului cu un obiect contondent sau compresiunilor pe laringe i trahee, fie manuale (tentative de omucidere) fie prin spnzurare (sinucidere sau omucidere). n urma acestor agresiuni asupra laringelui pot apare : comoia laringian (pierderea cunotinei prin reflex inhibitor bulbospinal i laringospasm tranzitor), contuzia laringelui i a esuturilor din jur (echimoze i hematoame), luxaia cricotiroidian sau cricoaritenoidian sau fracturi ale hioidului, tiroidului, cricoidului. n momentul traumatismului, pacientul acuz o durere extrem de vie, sincopal, cu pierderea cunotinei, care poate merge pn la moarte. Disfonia este dureroas, poate merge pn la afonie, nsoit de tuse iritativ, chintoas, disfagie, odinofagie, cu durere n punct fix i pledeaz pentru fractura de cartilaj. n cazurile grave, tabloul clinic este dominat de dispnee i asfixie, cianoz, sudori reci. Prezena hemoptiziei i a emfizemului subcutanat indic lezarea mucoasei laringiene sau traheale. Palparea laringelui deceleaz mpstarea local, sensibilitate dureroas regional, emfizem subcutanat i mobilitatea anormal a lamelor tiroidiene. Laringoscopia indirect pune n eviden edem echimotic al coroanei laringiene i o infiltraie hematica a corzilor vocale, echimoz i o tumefiere pe repliurile aritenoepiglotice; imobilitatea unei corzi vocale se constat n fracturi i luxaia cricoaritenoidian. Se mai pot evidenia rupturi de mucoas, muchi, proeminena unor fragmente de cartilaj n lumen. Radiografia simpl a laringelui deceleaz prezena unui emfizem sau hematom voluminos. Radiografia toracic evideniaz pneumomediastin sau pneumotorax n caz de leziune traheal toracic.

73

CONTUZIA LARINGIAN se manifest cu dispnee, disfonie total i disfagie, fr emfizem cervical, cu edem important i pareza corzilor vocale. FRACTURILE LARINGELUI Prezint emfizem cervical, dispnee, iar laringoscopic se constat rupturi de mucoas sau muchi, edem cu blocarea unui hemilaringe. FRACTURA TRAHEEI Fractura traheei cervicale provoac oc iniial i dispnee important, tuse, hemoptizie, emfizem subcutanat accentuat, nsoit de pneumomediastin i pneumotorax. LUXATIILE LARINGELUI Pot fi izolate sau asociate cu o plag i cu o fractur de laringe. Luxatia cricotiroidian se manifest prin dureri vii i disfagie accentuat, perceperea unei proeminene deasupra cricoidului dat de cornul mic al tiroidului. Laringoscopia arat translaia lateral a glotei, iar pe radiografii se observ coloana aerian laringian basculat pe partea opus luxaiei. Luxaia cricoaritenoidian prezint voce bitonal, coarda vocal imobil i hematic n poriunea posterioar, cu aritenoidul basculat nainte, peste orificiul glotic. Din punct de vedere al gravitii se disting traumatisme nchise benigne, de gravitate medie i foarte grave. Formele benigne i cele de gravitate medie au simptomatologie discret i cu retrocedare n primele 48 ore de la accident, fr emfizem discret cervical, iar la laringoscopie, aspect edematos i echimotic al laringelui. n formele grave, dispneea domin tabloul clinic, emfizemul cervical este accentuat i laringoscopia agraveaz dispneea. n cazurile extreme doar traheotomia de urgen mai poate salva viaa bolnavului. Tratamentul const din administrarea de antibiotice, corticoterapie, oxigenoterapie, reconstrucia structurilor lezate, traheotomie dac este nevoie.

2.3) ARSURILE ACCIDENTALE ALE LARINGELUI Sunt arsuri termice sau chimice, produse pe cale intern, n urma ingerrii sau inhalrii de lichide sau vapori fierbini sau toxici. Ingestia de substane caustice (sod caustic, acizi, baze) determin leziuni corozive similare celor din esofagita postcaustic. CLINIC, n ingerarea substanelor caustice domin tulburrile respiratorii. Obiectiv - edem puternic al coroanei laringiene ce nsoete leziunile bucofaringiene. Arsurile prin inhalare intereseaz tot arborele respirator, producnd fenomene bronho-pulmonare i determin intoxicaie general. Arsurile termice produc edem laringian, asociat cu edem traheobronic i alveolar (edem pulmonar). Zonele de edem (istmul gtului, coroana laringian, marginea liber a benzilor ventriculare i corzile vocale) se acoper de false membrane albe. Ele sunt responsabile de accidente asfixice, care necesit traheotomie; acestea provoac ulterior stenoze cicatriciale.
74

Substanele chimice inhalate pot fi : amoniacul (fabricarea gheei, ngrminte azotate), clorul (dezinfecie, decolorare), acidul sulfuric (dezinsecie), acidul azotic (ngrminte, explozivi); acestea exercit o aciune iritant asupra cilor respiratorii, provocnd spasme ale glotei, laringotraheobronita sufocant i edem pulmonar. Gazele de lupt sunt clasificate n gaze iritante lacrimogene (bromura de benzil, cloracetofenona) i iritante respiratorii, gaze sufocante (clor, fosgen, trifosgen, surpalita, cloropicrina), vezicante (iperita i lewizita) i toxice generale care se fixeaz pe hematii, pe care le distrug (acidul cianhidric i clorura de cianogen). La acestea se adaug neurotoxicele care sunt substane organofosforice ce ptrund n organism prin inhalare i pe cale cutant (tabun, sarin, soman). TRATAMENTUL const din antibiotice, corticoterapie, analgezice, sedative. 2.4. TRAUMATISMELE VOCALE Apar prin folosirea exagerat sau defectuoas a aparatului fonator. Sunt traumatisme vocale acute care apar la cntrei, n cursul reprezentaiei sau la repetiii i traumatisme vocale cronice, care apar treptat, de-a lungul anilor, prin surmenaj sau malmenaj vocal, sub forma unor leziuni de laringit cronic. Traumatismele vocale acute au la baz efortul muscular deosebit sau prelungit al muchilor intrinseci ai laringelui, la care se adaug tulburrile vasomotorii intense, la nivelul corzilor vocale (hipervascularizare, ectazii vasculare, hemoragie submucoas brusc) i traumatismul mecanic al mucoasei laringiene, care duce la formarea unui edem localizat. TRATAMENTUL urmrete punerea n repaus a organului vocal, la care se adaug tratament hemostatic i reeducare fonic, cu evitarea exceselor vocale.

2.5. CORPII STRINI LARINGIENI Localizarea corpilor strini laringieni reprezint ntre 5 i 14% din corpii strini ai cilor aeriene inferioare (majoritatea corpilor strini ptrund n arborele traheobronic, n laringe se opresc cei voluminoi sau cei ascuii). Ca i n cazul celorlali corpi strini, copiii furnizeaz procentul cel mai mare de cazuri, ei ducnd totul la gur n timpul jocului. Btrnii edentai i cu hiporeflexie faringo-laringian urmeaz n ordinea frecvenei. Cei mai frecveni corpi strini sunt exogeni, ineri organici (oase, pine, carne, semine) sau anorganici (proteze dentare, cuie, ace). Corpii endogeni sunt reprezentai de false membrane i cruste. Localizarea se face prin mecanismul de aspiraie, la copii n timpul jocului, la alienaii mintali i nevropai, n somnul fiziologic i anestezic, n interveniile chirurgicale pe cavitile supralaringiene, la profesionitii care in n gur ace, cuie. Unii corpi strini pot ajunge n laringe n cursul unui accident de vom, n stare de ebrietate. Un corp strin nazal poate fi mpins, prin coane, i cade n laringe. Sediul lor poate fi regiunea supraglotic sau glotic, unde sunt aezai n plan sagital, paralel cu corzile vocale. Corpii strini voluminoi
75

blocheaz vestibulul sau tot laringele i hipofaringele i determin moartea prin asfixie. DIAGNOSTICUL POZITIV se stabilete cu uurin atunci cnd sunt comemorative sigure cu simptomatologie dramatic i violent. Dac corpul strin nu obstrueaz complet laringele, bolnavul prezint sufocaie, accese de tuse, team, apnee, grea i vrsturi, cianoza feei, dup care rmne o respiraie striduloas, nsoit de tuse iritativ. Disfonia apare atunci cnd corpul strin ocup glota, iar disfagia este prezent n corpii vestibulului laringian. Treptat, semnele de debut se estompeaz sau dispar, corpul strin devenind tolerat. Ca semne permanente rmn uoar dispnee de tip laringian, cornaj, mai rar tiraj, voce rguit i durere local. Confirmarea diagnosticului o d examenul laringoscopic. La copiii mici se practic laringoscopia direct, iar la cei mari i la aduli indirectoscopia. Radiografia laringian este util n corpii strini radioopaci (metalici, osoi). TRATAMENTUL corpilor strini laringieni este reprezentat de extragerea lor, fie prin indirectoscopie laringian, dup prealabila anestezie, cu pense adecvate. 2.6. CORPII STRINI TRAHEOBRONICI Prin corpi strini se neleg toate obiectele solide, exogene sau endogene, susceptibile s obstrueze complet sau parial lumenul unuia din elementele arborelui traheobronic. Se manifest ca i corpii strini laringieni la copii, la alienai, beivi. Natura corpilor strini este similar celor laringieni. Odat ajuni n cile aeriene traheobronice, corpii strini determin reacii reflexe violente, apoi sunt, puin cte puin, mai bine tolerai i determin o reacie ionflamatorie care poate ajunge la abces; secundar se produce o scleroz care ncapsuleaz organul i provoac pe de o parte broniectazii, iar pe de alt parte, stenoze. SIMPTOME o faz de inhalare care este, n general, foarte dramatic putnd ajunge la stare sincopal i moarte subit; o faz de toleran, cu dispnee important, cornaj, uierat. Radiografia permite localizarea corpului strin, dac acesta este opac. ncet, ncet, se instaleaz o hiperventilaie a segmentului pulmonar corespunztor. Dac corpul strin este necunoscut, ignorat, afeciunea intr n cea de-a treia faz, care este faza complicaiilor, fie complicaii laringo-traheale (edem laringo-traheal), fie complicaii pulmonare (traheobronite, pneumopatie acut) sau, pe termen lung pseudoastm, falsa tuberculoz, cancer bronic. La sugari, afeciunea este extrem de grav. Endoscopia afirm diagnosticul i permite vizualizarea obiectului. Atunci cnd corpul strin este recunoscut, diagnosticul diferenial cu o rinolaringo-tarheit acut sau o pneumopatie acut dispneizant este dificil. TRATAMENT Dac localizarea este nalt, trebuie fcut o traheotomie imediat,
76

aceasta permind respiraia i aspiraia i, uneori, extracia corpului strin. Dac nu, trebuie fcut o bronhoscopie, dup o medicaie antiinfecioas, antispastic, tonicardiac i antiinflamatorie. Este vorba de un accident care rmne nc grav, n ciuda progresului endoscopiei : mortalitatea postoperatorie este minim la adult, ajungnd la 5% la copil.

3.TUMORILE LARINGELUI
3.1. TUMORILE BENIGNE POLIPII LARINGIENI Se definesc ca pseudotumori inflamatorii localizate pe corzile vocale, la unirea 1/3 anterioare cu 1/3 mijlocie, n comisura anterioar a glotei. Polipii laringieni pot avea forme rotunde, ovalare po fi sesili sau pediculai. Se localizeaz pe o singur coard vocala, rar pe ambele corzi vocale. Mrimea polipului laringian este variabil, de la un bob de mei la o alun. Din punct de vedere al structurii histologice, polipul laringian poate fi mixomatos, angiofibromatos. Etiopatogenic se ntalnesc mai frecvent la aduli, la brbaii care i folosesc vocea suprasolicitnd-o, la fumtori, la cei care lucreaz n mediu cu factori iritani asupra corzilor vocale. SIMPTOME Polipul laringian se manifest clinic prin disfonie i chiar afonie n polipii voluminoi. La laringoscopie se deceleaz polipul laringian, formaiune albicioas sau roietic, cu baz larg sau pediculat situat pe marginea liber a corzii vocale. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face teoretic, cu toate afeciunile care produc disfonie. Orice formaiune benign se extirp i se analizeaz la microscop. TRATAMENTUL este chirurgical i const din ablaia polipului cu pense laringiene adecvate sub indirectoscopie, directoscopie sau laringoscopie suspendat care ofer confort chirurgical desvrit. NODULII CORZILOR VOCALE Se prezint ca mici tumefacii simetrice bilaterale, la unirea treimii anterioare cu cele dou treimi posterioare ale corzilor vocale, mai frecvent ntlnii la femei. Sunt consecina unui malmenaj sau surmenaj vocal pe un teren predispus (tulburri metabolice i neuroendocrine). Simptomele sunt funcionale: voce alterat apoi rgueal veritabil, continu. Imaginea laringoscopic este variabil: noduli ascuii, atrofie uoar a corzilor, nodoziti.
77

TRATAMENTUL este ortofonic (reeducare), medical (pentru tratarea strii neuroendocrine), microchirurgical endoscopic, dac nodulul este deja foarte voluminos, se practic exereza cu raze LASSER. PAPILOAMELE Sunt neoformaii didermice benigne (epiteliale i conjunctive) ale corzilor vocale. n funcie de vrst, exist dou mari tipuri: PAPILOMATOZA COPILULUI Etiologia sa este nc necunoscut: se invoc iritaia i infecia laringelui. Se pare c este vorba de un virus filtrant, deoarece papilomul se poate grefa cu uurin dintr-un loc n altul al arborelui aerian. Exist probabil un teren favorabil. SIMPTOME Tulburrile ncep la vrsta de 2 - 3 ani prin rgueal, voce aspr, apoi voalat, iar n final, afon - apare dispneea cu accese de sufocare. Imaginea laringoscopic arat o proliferare difuz (de vegetaii rozroii, la nivelul corzilor vocale, benzilor ventriculare, comisura anterioar, aritenoizi). TRATAMENTUL n cele mai multe cazuri rezid ca prin timp, n practicarea traheotomiei, care faciliteaz respiraia i pune laringele n repaus. Ulterior se extirp papilomul, prin microchirurgie, de preferin cu LASSER-ul. Pot fi extirpate i cu pensa. PAPILOMATOZA ADULTULUI Papilomul adultului este cel mai adesea localizat i mic. Factorul iritativ i inflamator sunt evidente. Simptomul dominant este disfonia. Obiectiv se constat o tumor muriform, n apropierea comisurii anterioare, uneori albicioas, murdar (semn de degenerare malign). Diagnosticul diferenial se face cu tumorile maligne, tuberculoza tumoral i se impune biopsia. Tratamentul este n mod esenial endoscopic, de extirpare, fie cu pensa fie cu LASSER. LARINGOCELUL Este o tumor aeric, produs prin hernierea pneumatic a mucoasei laringiene, produs datorit unei anomalii congenitale a ventriculului Morgagni i a unei hiperpresiuni endolaringiene repetate (afeciuni tusigene, trompetiti, sufltori n sticl). Dac hernia se dezvolt spre exterior este vorba de un laringocel exolaringian lateral sau median i tumora se prezint ca o tumefacie cervical moale, neted, indolor, reductibil, sonor la percuie, transparent la transiluminare i care se reface rapid la tuse i efort. Dac sacul herniar rmne n laringe este vorba de laringocel endolaringian. Tumora este moale i cu apariie efemer. Radiografia i tomografia confirm diagnosticul. TRATAMENTUL este chirurgical, pe cale extern, cervical, sau translaringian.
78

CHISTELE JUXTALARINGIENE Sunt tumori congenitale ori de retenie glandular, situate pe coroana laringelui, cu predominen pe faa lingual a epiglotei i care determin tulburri mecanice de deglutiie i respiraie. Tratamentul const din extirparea prin faringotomie extern. Alte tumori benigne laringiene - chiste, fibroame, lipoame, mixoame, angioame, adenoame, encodroame cu localizare variabil i dimensiuni importante antreneaz tulburri respiratorii, fonatorii i de deglutiie. Tratamentul este chirurgical, de extirpare cu LASSER. CONDROMUL LARINGIAN Este o tumor care se dezvolt lent, fiind constituit de cartilaj hialin. Se ntlnete mai frecvent la brbai, dect la femei. Localizarea de elecie este pecetea cartilajului cricoid, urmat de tiroid, aritenoid i epiglot. Simptomele condromului laringian sunt : rgueala, dispneea i disfagia, senzaia de nod n gt. Rgueala este dat de reducerea mobilitii corzilor vocale prin masa tumoral. Laringoscopia indirect evideniaz o tumor neted, ferm, rotund sau nodular, fixat, acoperit de mucoas normal. Condromul de tiroid, cricoid, trahee se poate prezenta ca o mas tumoral dur, n regiunea cervical. Radiografia laringo-traheal simpl sau tomografia dau relaii despre forma i extensia condronului. TRATAMENTUL const n extirparea prin laringofisur n localizrile endolaringiene. Abordul cervical extern se practic pentru condromul de cartilaj tiroid, cricoid.

3.2. TUMORI MALIGNE CANCERUL DE LARINGE reprezint tumora malign a laringelui, dezvoltat n interiorul organului vocal (cancere endolaringiene sau intrinsece) sau pe coroana laringelui (cancere extrinsece sau faringolaringiene). Din punct de vedere etiologic, tabagismul i alcoolismul sunt factori de risc indubitabili, iritaiile cronice ale cilor respiratorii (aer poluat prin fum, produse de ardere, pulbere, praf de crbune), strile precanceroase ale laringelui (hipercheratozele, pahidermiile, leucoplaziile, papilomul cornos) i eforturile vocale (malmenaj i surmenaj). Vrsta cea mai afectat este ntre 40 i 70 ani, iar sexul masculin este cu precdere interesat. Punctul de plecare al cancerului laringian este diferit, dup regiunile anatomo-topografice ale laringelui.
79

Cancerul supraglotic cuprinde cancerul vestibular (benzi ventriculare i faa laringian a epiglotei) i cancerul ventricular dezvoltat n ventriculul Morgagni. 10% i au originea din benzile ventriculare i 8% din faa laringian a epiglotei. Cancerul glotic este cancerul corzii vocale i reprezint 50% din neoplasmele laringelui. Cancerul subglotic se dezvolt sub corzile vocale de la marginea lor liber n jos, pn la marginea inferioar a cartilajului cricoid. nsumeaz 2% din totalitatea tumorilor maligne laringiene. Cancerul transglotic reprezint tumorile care invadeaz banda ventricular sau cancerul benzii care cuprinde coarda vocala i reprezint 15%. Localizrile amintite, au fiecare n parte, un mod de extensie particular, care depinde de structurile antomice proprii etajului laringian respectiv i de inegala repartizare a limfaticelor endolaringiene. Bogia limfatic a regiunii supraglotice explic caracterul exuberant i propagarea rapid a epitelioamelor din acest teritoriu, spre deosebire de regiunea subglotic, care fiind mai srac n limfatice, justific caracterul infiltrativ i evoluia lent a leziunilor canceroase subglotice. Corzile vocale sunt cele mai srace n vase limfatice, fapt care rspunde caracterelor clinice ale cancerelor cordale: tumori localizate, cu extensie foarte lent i mai mult exofitice dect infiltrante. Din punct de vedere histologic, epiteliomul constituie marea majoritate a cancerelor de laringe. Sunt ntlnite cu precdere formele spinocelulare complet sau incomplet difereniate i, mai rar, cele bazocelulare. Cancerele conjunctive, extrem de rare, pot fi fibrosarcoame, limfosarcoame i reticulosarcoame. Condrosarconul este excepional. DIAGNOSTICUL POZITIV al cancerului de laringe se bazeaz pe acuzele bolnavului, datele examenului laringoscopic i al celui exocervical, investigaiile radiologice i pe examenul anatomo-patologic. Acuzele bolnavului sunt diferite, dup localizare. Cancerul glotic are un debut insidios, manifestat prin rgueal, care devine suspect dac se prelungete peste 3-4 sptmni i dac progreseaz, fr s existe perioade de ameliorare. La nceput, vocea obosete uor, apoi treptat, capt un caracter aspru, rugos i lemnos. Disfonia constituie un semn de alarm pentru bolnav, atunci cnd ea se instaleaz pe un laringe sntos, fra o laringit cronic n antecedente. Disfonia poate fi nsoit, uneori, de o tuse seac, datorit iritaiei corzii vocale sntoase de ctre leziunea neoplazic. Cancerul supraglotic are o simptomatologie mai srac i mai insidioas. Primul semn este disfagia, sub forma unei discrete jene la deglutiie; nsoit sau nu de otalgie i care aduce pe pacient la medic, dup o evoluie tenace i uor progresiv de 2 - 3 luni. Disfonia este tardiv, variabil ca tonalitate, vocea are un caracter stins, nu este aspr, rugoas, ca n cancerul glotic iar emisiunea sunetelor acute este conservat. Tusea lipsete i primul semn de alarm este reprezentat de adenopatia cervical, care atrage atenia bolnavului. Dificulti respiratorii nu exist dect n formele extrem de burjonante ale neoplasmului i prin neglijena total a pacientului. Cancerul subglotic este cel mai neltor ca simptomatologie. Primul semn este dispneea, care la nceput este uoar, numai la efort, pacientul
80

acuz dificulti la urcatul scrilor i uneori atrag atenia mici crize de sufocaie, diferite spasme supraadugate. Caracterul progresiv al dispneei aduce pe bolnav la medic. Al doilea simptom este rgueala discret, fr caracterele disfoniei cancerului de coard vocal, dar care persist de cteva luni i care este datorit imobilizrii progresive a corzii vocale. Cancerul transglotic este dominat de dispnee, care mbrac aceleai caractere cu cea din cancerul glotic. Examenul obiectiv exolaringian sau cervical pune n eviden adenopatii precoce jugulo-carotidiene, ceea ce reprezint un stadiu avansat al leziunilor neoplazice. Absena cracmentului laringian este semn de extindere posterioar a cancerului. Modificrile cartilajului tiroid, lrgirea sa anormal atrag atenia asupra exteriorizrii procesului tumoral n afara organului vocal. Examenul endolaringian efectuat prin laringoscopie indirect sau direct, pune n eviden caracterul exofitic, infiltrant, ulcerat sau sngernd al tumorii canceroase, ca i localizarea, extensia i mobilitatea laringelui. Imobilitatea unui segment laringian este un semn patognomonic pentru cancer. Formele de cancer glotic, subglotic i transglotic determin imobilitatea aritenoidului i hemilaringelui respectiv, iar cancerul vestibuloepiglotic produce imobilitatea i rigiditatea epiglotei. Cancerul corzii vocale prezint aspecte laringoscopice extrem de variate. Sediul de debut se afl n 1/3 medie i anterioar a corzii. n faza initial, coarda este mobil i leziunea neoplazic se prezint sub mai multe forme: mugure neregulat, roietic, pediculat sau sesil, strict localizat, ct un bob de mazre, leucoplazie verucoas, papilom cornos ntins n toat coarda, ulceraie localizat sau ntins la toat coarda, coard vocal neted, neulcerat dar fixat, ngroat, tumefiat. Cancerul vestibulului debuteaz la nivelul benzii ventriculare sau a piciorului epiglotei, fiind de la nceput bilateral sau bilateralizndu-se foarte precoce, ctre nainte, invadnd loja tirohioepiglotic. Extensia ctre aritenoid i ctre aripa tiroidului (posterior i n afar) este mai tardiv la fel i cea inferioar, nspre coarda vocal. Tumorile neoplazice vestibulare se prezint laringoscopic sub form vegetant (mas burjonant, albicioas, neregulat, infiltrant (banda ventricular neregulat, ngroat, infiltrat), ulcerat (ulceraie ascuns, profund, mascat de infiltraia tumoral sau acoperit de masele vegetante) sau mixt. Adenopatia este cea mai frecvent, 50% din cazuri, dar poate fi simpl, necanceroas, prin suprainfectarea neoplasmului. Cancerul ventriculului i transglotic arat banda ventricular mai mult sau mai puin infiltrat, cu hemilaringele fixat, uneori se observ muguri neoplazici care ies din ventricul, dar acest aspect este tardiv. Extensia ctre cartilajul tioid este precoce. Localizarea subglotic se prezint sub forme infiltrante, puin exuberante. n faza de debut, apare o simpl diminuare a mobilitii cordale. Examenul radiografic de profil i tomografia sunt elemente pentru diagnostic. ntr-o faz avansat, regiunea subglotic devine vizibil la laringoscopie, bombnd sub coarda vocal. Investigarea radiologic a laringelui bolnav de cancer se face prin cliee de profil (n incidena standard i n Valsalva, n fonaie i respiraie, prin tomografii de fa i profil). Radiografiile de profil i de fa evideniaz tumorile vestibulo-epiglotice i invadarea lojei tirohiepiglotice, extensia
81

posterioar retro-cricoidian i localizarea subglotic a cancerului. Tomografia este util n decelarea tumorilor ventriculare i ale regiunii subglotice. Examenul anatomo-patologic este indispensabil n diagnosticarea cancerului. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL al cancerului de laringe se face cu toate tipurile de laringit, tumorile benigne laringiene, tuberculoza laringian. EVOLUIA Indiferent de punctul de plecare, cancerul evolueaz ctre asfixie prin obstrucia complet a lumenului laringian, ctre extensie ganglionar i metastaze la distan, caexie i moarte. TRATAMENTUL este diferit, n funcie de topografia tumorii, extinderea i prezena sau nu a adenopatiei. El este chirurgical. Intervenia chirurgical poate fi parial, dac tumora este relativ limitat sau total, dac tumora a invadat deja cel puin jumtate din laringe i comisura anterioar i posterioar. Laringectomiile pariale pot fi supraglotice, pentru etajul superior, ceea ce permite conservarea corzilor vocale; pentru etajul glotic cordectomie. Aceste operaii pariale conserv un lumen laringian, iar bolnavul poate respira i vorbi pe ci naturale. Laringectomia total antreneaz traheostomie definitiv. Bolnavul nu poate vorbi normal, dar poate fi obiectul unei reeducri (voce esofagian erigmofonaie) sau poate vorbi cu ajutorul unui aparat ce d rezultate vocale bune. Laringectomiile subtotale reconstructive permit, n anumite cazuri, recuperarea funciei vocale pe ci naturale. Cura ganglionar simultan este necesar i obligatorie. Dac procesul tumoral a invadat organele vecine i adenopatia este fixat, tratamentul este paleativ i const numai din traheotomie de necesitate, radioterapie i medicaie antialgic. Postoperator, orice bolnav operat de neoplasm laringian este supus telecobaltoterapiei i chimioterapiei. PROGNOSTIC Tratat precoce, nainte ca leziunile s depeasc regiunea endocavitar, cancerul laringian este curabil n foarte mare msur. Cancerul corzii vocale d foarte bune rezultate dac este surprins la debut, peste 90% anse de vindecare. Cancerul supra- i subglotic au evoluie mai puin favorabil, dnd 60 - 70% anse de vindecare.

4. TULBURARILE NERVOASE ALE LARINGELUI

82

La nivelul laringelui exist tulburri motorii prin hiperkinezie sau hipokinezie i tulburri senzitive. 4.1. TULBURRILE MOTORII 4.1.a) SPASMELE LARINGELUI Sunt tulburri hiperkinetice, care reprezint contracia pasager sau durabil a muchilor constructori laringieni ce antreneaz un acces de sufocare imediat. Sunt determinate de un reflex senzitivo-vegetativ n teritoriul nervului pneumospinal i se manifest mai ales pe anumite terenuri spasmofilice (copil neuroastenic, debilitat, teren alergic, diateze exudative). Ele sunt favorizate de obstrucia nazal i de secreiile care coboar din cavum (vegetaii adenoide). Pot nsoi leziuni organice locale, cum ar fi: malformaii, laringite, adenoido-laringite sau pot fi rezultatul lezrii arcului reflex: atingerea pneumogastricului sau a centrilor nervoi. Se manifest prin crize brute de dispnee laringian, care se repet zilnic sau de cteva ori pe zi i care se rresc cu ct copilul crete n vrst (dup vrsta de 3 ani sunt o excepie). ntre crize copilul este absolut normal; durata crizelor este de cteva secunde, maximum un minut. La aceti copii trebuie cutate semnele de hiperexcitabilitate neuromuscular prin hipocalcemie (semnul Chvostek - percuia obrazului declaneaz contracia reflex a hemifeei; semnul lui Weiss - percuia unghiului extern al orbitei provoac contracia orbicularului pleoapelor; semnul Lesne i Turpin - percuia comisurii labiale produce contracia buzelor) i se dozeaz calcemia, care este sczut, cam la jumtate (60 - 70 mg % fa de 100 - 200 mg %). Criza de sufocaie se trateaz prin stimularea reflexului respirator, prin flagelri ale feei sau spatelui copilului cu palma, punerea sub nasul pacientului a unui flacon cu amoniac, oet, spirt, introducerea unei sonde Nelaton n fosele nazale, instilaii nazale de adrenalin; revulsie prelaringian (comprese calde sau mutar), oxigen pe masc. Spasmofilia se trateaz prin injecii i.v. cu calciu i adenoidotomie. 4.1.b) PARALIZIILE LARINGIENE Pot lua aspecte diverse. Pot fi determinate de leziuni periferice sau centrale. Se spune c paralizia periferic este unilateral i total, iar paralizia central este bilateral i parial (nu afecteaz dect anumii muchi ai laringelui). Ele determin disfonie (paralizii unilaterale), afonie (paralizii bilaterale), dispnee cu asfixie (paralizii bilaterale) sau disfonie i disfagie (paralizii asociate faringo-laringiene). 1) Paralizia unilateral (hemiplegia laringian) - se manifest prin imobilitatea complet a unei corzi vocale cu aspect normal. Poate fi pur, paralizie recurenial unilateral sau asociat altor paralizii. Paralizia recurenial unilateral este determinat de afeciuni din regiunea cervical : traumatisme accidentale sau operatorii pe tiroid sau regiunea pleural, poate fi rezultatul unei compresiuni sau propagrii unui cancer de vecintate (esofag, trahee, tiroid) sau anevrism al arterei carotide, adenopatii.
83

Recurentul drept nu coboar sub nivelul subclaviei drepte i, deci, nu poate fi afectat de patologia intratoracic. Recurentul stng trece prin mediastin pentru a face o bucl n jurul crosei aortice; poate fi afectat de aceast patologie, n special anevrism de aort, afeciuni cardiace, pleurale, bronice, pulmonare sau ganglionare, mediastinale. Paralizia poate fi primitiv, prin nevrit infecioas sau toxic. SIMPTOMATOLOGIE Disfonia este semnul principal. Este variabil, n funcie de poziia corzii vocale, vocea este de obicei bitonal, adic se aud dou sunete n fonaie. Examenul obiectiv arat imobilitatea absolut a unei corzi vocale, att n respiraie ct i n fonaie, cu aspectul (suprafa, culoare) nemodificat. Uneori, coarda vocal afectat este concav, flasc, situat pe un plan inferior corzii vocale sntoase. TRATAMENTUL este cel al cauzei. Dac este vorba de o afeciune benign, trebuie fcut o reeducare foniatric pentru a reda bolnavului, graie micrilor celeilalte corzi vocale, o voce normal. Un act endoscopic microchirurgical este, adesea, necesar pentru a ajuta coarda vocal paralizat s se apropie de linia median (fonochirurgie). HEMIPLEGII LARINGIENE ASOCIATE Aceast paralizie unilateral poate fi asociat cu alte paralizii de nervi cranieni, fie de cauz cervical nalt, fie de cauz meningeal sau bulbara. Aspectul clinic al hemiplegiilor laringiene asociate este diferit, dup modul cum sunt interesai nervii IX, X, XI, XII, simpaticul cervical. Se realizeaz: - sindromul Avelis: paralizia X i XI intern (paralizia vlului i paralizia laringelui - nervul recurent); - sindromul Schmidt: paralizie X i XI total (paralizie palato-laringoscapular SCMT, trapez); - sindromul Vernet: IX, X, XI - hemiplegie palato-faringolaringian; - sindromul Jackson: X, XI, XII - hemiplegie velo-glosolaringian; - sindromul Collet Sicard - hemiplegie palato-gloso-faringo-laringian i a umrului (IX, X, XI, XII); - sindromul Villaret - IX, X, XI, XII i paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude Bernard Horner (retroparotidian posterior); - sindromul Garcin - paralizia tuturor nervilor cranieni de o parte. Alturi de disfonia produs de paralizia corzii vocale se adaug i semnele determinate de lezarea nervilor IX (disfagie, semnul perdelei, tulburri de gust n 1/3 posterioar a limbii), X (anestezia vlului i faringelui de partea leziunii, tulburri respiratorii i cardiovasculare), XI (paralizia hemivlului palatin i a muchilor sternocleidomastoidian i trapez), XII (paralizia hemilimbii cu devierea vrfului de partea paralizat) i a simpaticului cervical (sindromul Claude Bernard Horner).

84

2) Paraliziile bilaterale sau diplegiile laringiene pot fi periferice, care sunt complete i centrale, care sunt incomplete. Diplegia complet sau global are, n general, o etiologie canceroas (cancer de tiroid, esofag sau trahee) sau traumatic chirurgical (tiroidectomie) i se realizeaz sub dou aspecte: fonatorie i respiratorie. Diplegia fonatorie sau sindromul Ziemssen se caracterizeaz prin afonie absolut i disfagie absolut, iar la examenul obiectiv corzile vocale sunt fixate n abducie sau n poziie intermediar. Diplegia respiratorie sau sindromul Riegel se caracterizeaz prin faptul c bolnavul nu poate nici s vorbeasc nici s respire, iar corzile vocale sunt imobilizate n poziie median sau paramedian, fiind apropiate. Diplegia incomplet sau central afecteaz numai anumite grupe musculare intrinseci. Muchii constrictori sunt intaci, iar cei doi cricoaritenoidieni posteriori (posticus) sunt paralizai. Coarda vocal se poate apropia dar nu se poate deprta de linia median, bolnavul poate vorbi corect dar nu poate respira. Este vorba deci, de o paralizie incomplet dar bilateral, este de origine central i semnific o tulburare vascular sau degenerativ de cauz bulbar (lues, scleroza n plci, sirigobulbie). Alturi de paraliziile nervoase ale laringelui exist i paralizii miopatice, care sunt pareze ale musculaturii intrinseci, fr leziuni ale cilor nervoase, prin procese de miozit. Apar n urma tulburrilor calcice i realizeaz pareza tensorilor vocali - corzile vocale realizeaz n 1/3 medie un aspect romboidal prin lipsa de contracie a muchilor tensori i prin lipsa de apropiere a corzilor vocale, bolnavul prezint disfonie. La stabilirea diagnosticului de paralizie laringian, alturi de examenul laringoscopic particip i examenul stroboscopic, electromiografic, palparea aritenoizilor i examenele radiologice ale laringelui i plmnului, examenele serologice, scintigrafia tiroidian i examenele endoscopice. Paraliziile unilaterale beneficiaz de tratament etiologic. n cazul nevritelor toxice, se administreaz grupul de vitamine B, (B1, B6, fosfobion). n diplegiile fonatorii se face tratament etiologic (tratamentul cancerului de tiroida, esofag, trahee) iar pentru alimentaia bolnavului se monteaz sonda nazoesofagian sau se practic gastrostoma de alimentaie. n diplegia respiratorie se practic de urgen trahetomie pentru asigurarea respiraiei, urmnd s se efectueze, n timpul al 2-lea, operaii de ndeprtare a corzilor vocale. n paralizia tensorilor vocali se face tratament endocrinologic pentru normalizarea calcemiei.

4.2. TULBURRILE SENZITIVE Sunt asemntoare cu cele ale faringelui. Hiperestezia mucoasei laringiene - se datoreaz inflamaiilor i iritaiilor cronice - tutun, alcool, condimente, mediu poluat i provoac accese de tuse chintoas, uscat, chinuitoare. Hipoestezia i anestezia - nsoesc tulburrile similare de la nivelul
85

faringelui i cnd sunt bilaterale apare pericolul ptrunderii alimentelor n cile aeriene inferioare, prin abolirea reflexului de aprare laringian. Paresteziile - sunt ntlnite la nevrotici. TRATAMENTUL acestor tulburri senzitive const din gargarisme i badijonri emoliente i anestezice, regim alimentar adecvat, evitarea hemajului i a nghiitului n sec, sedative, tranchilizante.

5. INSUFICIENA RESPIRATORIE LARINGIAN

Prin dispnee se nelege dificultatea de a respira. Greutatea la respiraie se manifest, de obicei, prin frecvena exagerat a respiraiilor (polipnee) i, uneori, prin modificri ale amplitudinii respiratorii. Toate gradele de dispnee pot fi observate, de la dispneea la efort, apruta numai cu ocazia unui efort mai mult sau mai puin intens sau prelungit, pn la ortopnee, n care dispneea extrem oblig pe pacient s adopte o poziie favorabil pentru a putea respira mai bine. Dispneea prin obstacol laringian este caracterizat prin bradipnee, totdeauna inspiratorie, nsoit de coborrea laringelui n timpul efortului inspirator (se ia ca reper "mrul lui Adam" n raport cu "furculia sternal" i de rsturnarea capului pe spate (hiperextensie). Cnd dispneea este mai intens se supraadaug tirajul i cornajul. Cornajul este un zgomot rugos, provocat de trecerea aerului prin laringele ngustat i este prezent n inspiraie. Tirajul, tot inspirator, const din deprimarea tegumentelor cervicale suprasternale i supraclaviculare, intercostale i epigastrice i este provocat de vidul intratoracic produs de obstacolul laringian n timpul respiraiei. La copil tirajul este mai tardiv i de tip inferior, epigastric i subcostal. Intensitatea cornajului este variabil ca i cea a tirajului, fiind dependente direct de gradul obstruciei laringiene. n dispneea cu caracter acut, bolnavul este ngrozit de lipsa de aer (facies speriat), ochi strlucitori, tegumentele acoperite de sudori reci) i st imobil pe marginea patului sau pe scaun, sprijinit n mini. Se constat proeminena muchilor sternocleiomastoidieni sub tegumentele gtului, n urma contraciei acestora pentru dilatarea toracelui. n dispneele intense i prelungite se mai semnaleaz semne de asfixie, n particular cianoza buzelor, a feei i a unghiilor, semne care impun de urgen permeabilizarea cilor aeriene. Tulburrile vocale (disfonia) trdeaz sediul laringian al dispneei. Cauzele dispneei brusc instalate pot fi : - edeme laringiene inflamatorii locale sau de cauz general (edeme renale sau alergice de tip Quincke); - diplegii laringiene (diplegia respiratorie Riegel sau paralizia dilatatorilor glotei - sindrom Gerdhardt); - spasm laringian brutal aprut accidental, prin contact cu un corp strin, dup un acces prelungit de tuse (ictus laringian); - corp strin inhalat, care determin dispnee subit, prin spasm sau prin inclavare la nivelul laringelui (daca este voluminos constituie cauz de
86

moarte subit); - traumatismele deschise sau nchise ale laringelui. Dispneea progresiva poate fi realizat de : - tumori benigne stenozate (polip de dimensiuni mari); - cancerul laringian netratat sau iradiat (edeme secundare sau radionecroza cartilaginoas); - tuberculoza laringelui n forma infiltro-edematoas (dispneea laringian se supraadaug celei pulmonare); - sifilisul laringelui n forma teriar, localizat subglotic; - stenozele cicatriciale postinflamatorii, traumatice sau operatorii. La copii, dispneea poate fi atribuit : - unui corp strin laringian inclavat direct n laringe, prin aspirare, sau secundar, fixat subglotic (corp strin traheal mobil, proiectat n laringe ntr-un acces de tuse); - crupului difteric - astzi disprut datorit vaccinarii antidifterice; - laringitei striduloase (falsul crup) care survine la copii adenoidieni, n plin noapte, sub form de dispnee ltrtoare i voce rguit i care cedeaz rapid, uneori fra asisten medical; - unei laringite subglotice sau unei laringotraheobronite sufocante, infecii grave gripale, cu semne severe generale de toxiinfecie i cu dispnee accentuat, produs de dopuri de fibrin n arborele traheobronic i de edem subglotic accentuat. Dispneea cronic, progresiv, la copii, poate fi ntreinut de : - papilomatoza laringian caracterizat prin recidive frecvente; - malformaii laringiene (stridorul laringian, chiste congenitale prelaringiene). Diagnosticul etiologic se stabilete dup examenul obiectiv al laringelui. Aspectul laringoscopic este caracteristic pentru fiecare afeciune n parte. TRATAMENTUL instituit n dispneele acute sau cronice care au devenit acute este de maxim urgen pentru asigurarea unei ventilaii pulmonare normale. Se procedeaz la permeabilizarea cilor aeriene ncepnd cu hipofaringele, de unde se aspir secreii sau snge, i a corpilor strini, intubaie traheal sau traheotomie. n caz de edem laringian se efectueaz tratament antiinflamator n doze mari, tratament antibiotic, perfuzii cu ser fiziologic, vitamine din grupul B i C, Calciu, oxigenoterapie.

87

OTOLOGIE
1. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE URECHII
1.1. INFLAMAIILE URECHII EXTERNE desemneaz afectarea pavilionului auricular i a conductului auditiv extern i poart denumirea de otite externe. A) La nivelul pavilionului auricular se ntlnesc infecii ale pielii (eripizel, impetige) i ale cartilajului (pericondrita). Erizipelul reprezint inflamaia tegumentului determinat de streptococ, care poate s fie o extensie a eripizelului feei sau poate aprea ca o complicaie a unei otite externe furunculoase, sau poate fi secundar unor plgi infectate ale conductului sau pavilionului. CLINIC se prezint ca un placard rou edematos, cu aspect de coaj de portocal, bine delimitat, pe care pot exista bule hemoragice. Bolnavul este febril, cu puls rapid. TRATAMENTUL se face cu penicilin injectabil, pe cale general, iar local atingeri cu alcool iodat. Impetigoul este infecia stafilococic a straturilor superficiale ale pielii pavilionului i conci, fiind secundar supuraiilor cronice auriculare sau poate fi localizat pe lobul, datorit folosirii cerceilor. Bolnavul acuz prurit iar obiectiv se prezint ca un placard rou purpuriu acoperit de secreii glbui uscate (cruste melicerice) i ulceraii superficiale. TRATAMENTUL urmrete combaterea infeciei, edemului i secreiilor prin aplicare de pomad pe baz de antibiotice, cortizon i jecozinc. Pericondrita pavilionului este infecia cartilajului urechii aprut ca o complicaie a otitelor medii supurate cronice sau a otitelor externe sau dup un traumatism accidental sau operator, ori dup arsuri sau degerturi ale pavilionului. Germenele responsabil este bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa).
88

CLINIC, pavilionul este rou, tumefiat, cald i dureros spontan i la atingere (faza congestiv) apoi devine renitent sau fluctuent cu zone de abcedare (puroiul se colecteaz ntre pericondru i cartilaj, care se necrozeaz, fiind lipsit de circulaie) i fistulizri. Vindecarea se obine prin cicatrici cu deformri ale pavilionului. TRATAMENTUL difer dup stadiul evolutiv. n faza congestiv se face tratament cu antibiotice, care acioneaz asupra piocianicului colimicin, streptomicin sau rontgenterapie antiinflamatorie (300600 R). n faza supurat se practic incizia, drenajul coleciilor supurate cu excizia cartilajului necrozat, pe cale retroauricular, pe faa posterioar a pavilionului. B) Inflamaiile conductului auditiv extern intereseaz tegumentul i determin: inflamaii infecioase (bacteriene, fungice, virale), reactive (eczeme, dermatoze, dermatite alergice) i sebaceice. n funcie de modul de evoluie aceste inflamaii sunt acute, cronice sau recidivante. Simptomatologia acestor inflamaii ale conductului este identic i const din prurit auricular care duce la durere local intensificat de masticaie i de cea mai mic presiune pe pavilion (culcatul pe pern). Durerea este datorit edemului inflamator care destinde pielea conductului, srac n esut celular subcutanat. Tumefierea conductului poate s determine i scderea de auz (hipoacuzie). Ulterior apare scurgerea apoas, care se transform n secreie purulent, la care se asociaz o descuamare epitelial. La palpare se constat adenita parotidian i retroauricular. Examenul obiectiv stabilete forma clinic de otit extern. Otitele externe infecioase bacteriene pot fi localizate: furuncul sau difuze furunculoze i otit extern difuz. 1) FURUNCULUL CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN este o infecie circumscris a foliculului pilos, produs de ctre stafilococ. Se ntlnete la nivelul conductului membranos, care dispune de foliculi piloi i glande sebacee. Bolnavul acuz durere intens local cu iradiere n tmpl, ceaf, maxilar, durere exacerbat de masticaie, culcatul pe pern. Traciunea pavilionului n sus i napoi, apsarea pe tragus i 1/3 inferioar a anului retroauricular, determin durere vie. Cnd furunculele sunt mai multe determin furunculoza, care este nsoit obligatoriu de limfadenita retroauricular. Furunculele se localizeaz pe oricare dintre pereii conductului auditiv extern i determin tumefacia tegumentului conductului cu desfiinarea lumenului. Prin prezena limfadenitei retroauriculare se pune n discuie diferenierea acesteia de mastoidita acut exteriorizat retroauricular. LIMFADENITA RETROAURICULAR MASTOIDITA EXTERIORIZAT 1. anul retroauricular se pstreaz 1. Tumefacia retroauricular sau se accentueaz (sensul lui anul retroauricular. Jacques)
89

terge

2.Nu are surditate de transmisie 3. Traciunea pavilionului dureroas. Nu prezint dureri n punctele mastoidiene. 4. otoscopia nu se poate face, este foarte dureroas i pune n eviden furunculele.

2. Surditate de transmisie prezent. 3. Nu doare traciunea pavilionului. Punctele mastoidiene sunt dureroase. 4.Otoscopia este nedureroas.

Local, se manifest prin tumefacie circumscris. Ulterior se constituie burbionul, iar abcedarea spontan sau incizia duc la cedarea durerii. TRATAMENTUL este local prin antiseptice: alcool, rivanol pe compres steril, introdus n conductul auditiv, cldur uscat pe ureche care calmeaz durerea i grbete abcedarea. Pe cale general se administreaz antibiotice, Penicilin, Eritromicin, Oxacilin, Augmentin, Cedax, antialgice, antiinflamatorii. n faza de abcedare se practic incizia i drenajul furunculului. Pentru evitarea recidivelor se administreaz fie anatoxina stafilococic, n injecii subcutanate, n diluii crescnde, 10 fiole, sau autovaccin, care se prepar din secreia furunculului. 2) OTITA EXTERN DIFUZ este o dermoepidermit a ntregului conduct cu simptomatologie asemntoare cu a furunculozei i care este favorizat de cldur, umiditate i ptrunderea apei n urechi. Factorul responsabil este traumatismul local, provocat de scrpinatul n ureche cu diverse obiecte i care deschide astfel ci de ptrundere a infeciei prin microleziunile determinate n pielea conductului. Germenii responsabili, cei mai des ntlnii sunt pioceanicul, proteusul, streptococul i stafilococul auriu. La otoscopie, pielea conductului este roie, tumefiat, moale i depresibil pe specul i dureroas la atingere. n lumenul conductului sunt secreii purulente i descuamri epiteliale. Timpanul este opac i hiperemiat (miringita). TRATAMENTUL const din antibiotice pe cale general. Pentru edemul conductului se fac bi cu alcool boricat sau se babijoneaz pielea conductului cu violet de genian 2%, cu nitrat de argint 5% sau cu soluie Garasone. Pacientul trebuie prevenit asupra posibilitii apariiei unor viitoare pusee, n special dup not (otita extern difuz de piscin). Pentru evitarea acestora bolnavul trebuie s-i menin urechea uscat, folosind bi auriculare cu alcool diluat, ori de cte ori vine n contact cu apa. Otita extern fungic Este infecia cu ciuperci a conductului auditiv extern. Simptomatologia este asemntoare cu a otitelor externe bacteriene, la care se adaug prezena n conduct a unor dopuri de miceli de aspect i culoare variabil, n funcie de natura ciupercii. n ureche se gsesc dou ciuperci: Candida albicans i Aspergillus. Cnd ciuperca responsabil de micelii este Candida albicans, dopul are aspectul de hrtie de sugativ umed. Dac ciuperca n cauz este Aspergillus, culoarea dopurilor este diferit dup varietatea de Aspergillus: dopuri negre Aspergilus niger, dopuri verzi Aspergilus fumigatus, dopuri galbene Aspergilus flavus. Dopurile miceliene au proprietatea de a se reface rapid dup
90

extragerea prin spltur i prin prezena lor provoac iritaia i inflamaia pielii conductului auditiv extern i a timpanului. TRATAMENTUL n otomicoz ncepe prin ndeprtarea dopurilor miceliene prin spltura auricular, urmat de pulverizaii locale apoi badijonri otice pe baz de iod (acid baric iodat n pulverizaii, tinctur de iod pentru badijonri). n Candida albicans se fac pulverizaii cu stamicin, nistanin, la nivelul conductului auditiv extern. Acest tratament local se efectueaz cteva zile la rnd, pn la obinerea vindecrii. Otitele externe virale OTITA EXTERN VIRAL SAU MIRINGITA BULOAS apare n epidemii de grip i este caracterizat prin formarea de bule i vezicule violacee pe timpan i pe pielea conductului auditiv extern. Aceste vezicule sunt pline cu lichid hemoragic, care determin durere i scurgere sanguinolent dup spargere. Se trateaz prin toalet local, nu se vor inciza bulele pentru c favorizeaz infecia secundar. Pe cale general se administreaz analgezice. OTITA EXTERN HERPETIC constituie localizarea erupiei herpetice pe pielea pavilionului i a conductului i se asociaz cu alte localizri similare. Tratamentul este simptomatic prin analgezice, iar local se pstreaz igiena. OTITA EXTERN ZOSTERIAN SAU ZONA ZOSTER AURICULAR reprezint localizarea virusului zosterian pe ganglionul geniculat al nervului facial i se traduce prin leziuni herpetice pe pielea conductului, pe timpan i conc sub form conic, baza conului se gsete n conc iar vrful pe timpan, este aa-zisa zona Ramsey Hunt. La aceste localizri se adaug paralizia nervului facial i uneori poate fi interesat nervul acustic-vestibular (surditate, acufene, vertij). Durerile puternice auriculare preced cu cteva zile apariia erupiei i a paraliziei faciale. Tratamentul este simptomatic prin antialgice, vitamine din grupul B, coricoterapie; pe cale general. Local se ating veziculele cu pomad sicativ. Otitele externe reactive Cuprind dermatitele medicamentoase, dermatitele de contact, ezeme (dermatoze pruriginoase), neurodermatita (pruritul simplu auricular), dermatitele atopice. Toate acestea reprezint forme particulare de alergie cutanat local, la care exist o eliberare de histamin n esuturile conductului auditiv. Din cauza naturii lor alergice sunt frecvent recidivante sau cronice. Fiecare episod de otit extern reactiv face urechea mai sensibil pentru puseele viitoare. Leziunile intereseaz pielea conductului, conca, spaiul intertragian, lobulul i constau din hiperemie local, edem, veziculocruste. Starea de sensibilizare a celulelor pielii se face fa de un microb, n
91

cazul unor otite medii supurate acute sau cronice sau fa de un material alergic cosmetic ampon sau vopsele de pr, ori fa de un antibiotic aplicat local neomicina. Tratamentul este dificil. Se face toaleta conductului i se aplic local preparate cortizonice (Elocom, Diprosalic) sau heparin. Atunci cnd se cunoate cauza, se va suprima contactul agentului alergizant cu tegumentul conductului. OTITELE EXTERNE SEBOREICE Sunt caracterizate prin starea solzoas a pielii tegumentului, a pavilionului, a pielii capului ct i a anului retroauricular i lobul urechii, de etiologie necunoscut. Tratamentul const din toaleta crustelor, nitratarea tegumentelor din conduct, urmat de aplicarea de pomezi cortizonice i cheratolitice.

1.2. INFLAMAIILE URECHII MEDII Inflamaiile urechii mijlocii poart denumirea de otite medii i din punct de vedere evolutiv sunt acute sau cronice. 1.2.a) Prin otit medie acut se nelege inflamaia acut, cu sau fr supuraie a mucoasei cavitii urechii mijlocii, produs de o agresiune viral, sau bacterian, ori asociat. n funcie de prezena sau absena scurgerii auriculare, deci de starea de integritate a timpanului, otitele acute pot fi privite ca otite acute cu timpan nchis i otite acute cu timpan deschis. A) OTITELE MEDII ACUTE CU TIMPAN NCHIS sunt diagnosticate prin otoscopie, care arat absena perforaiei timanice. n aceast categorie pot fi identificate mai multe varieti anatomoclinice, n funcie de imaginea timpanului, de suferina subiectiv a bolnavului i de condiiile de apariie a otitei. OTITA SEROAS ACUT este legat de disfuncia trompei lui Eustachio cu perturbarea funciei echipresive i de drenaj. Alterarea acestor funcii tubare este realizat de o obstrucie nazal sau rinofaringian, care antreneaz o stare inflamatorie latent a mucoasei trompei cu impermeabilizarea tubar. La copil, cauza principal de obstrucie tubar este reprezentat de vegetaiile adenoide sau de sinuzitele infantile (maxilar sau edmoidal). La adult, pe primul plan se situeaz sinuzitele apoi obstruciile nazale, prin deviaii ale septului, hipertrofia cornetelor, polipul coanal, alergia nazal sau nazosinuzal; cancerul cavumului este o alt cauz de otit seroas acut, constituind adesea, prima lui manifestare. Disfuncia tubar la nceput produce o congestie a mucoasei casei i a trompei, cunoscut sub denumirea de catar tubotimpanic acut sau catar ototubar. ntr-un grad mai avansat, impermeabilizarea trompei duce la resorbia aerului din casa timpanului, unde se creaz un vid, adic o presiune negativ. n consecin, timpanul se nfund, capilarele mucoasei casei i ale timpanului se dilat i se constituie, prin transudare, o serozitate aseptic n
92

urechia medie. n otita seroas acut epansamentul seros, cu vscozitate slab poate fi evacuat uor de ndat ce trompa devine permeabil. Dac procesul se cronicizeaz, epansamentul devine vscos i evacuarea lui prin tromp este mai dificil se realizeaz otita seroas cronic sau glue ear. Otita seroas acut de cele mai multe ori este bilateral i se recunoate dup semnele funcionale i subiective i pe baza examenului fizic otoscopic i audiometric. Semnele subiective i funcionale ale otitei seroase acute realizeaz triada: otodinie vjiituri surditate. Otodinia este primul semn, dar este discret, mai mult o jen dureroas n ureche, care dispare repede. Acufenele au un timbru grav i se nsoesc de o scdere de auz variabil, care se modific cu poziia capului, cu strnutul sau cu deglutiia, de obicei surditatea este mai puin net cnd bolnavul este culcat i este nsoit de senzaie de deplasare a lichidului n ureche. Hipoacuzia se instaleaz rapid i dureaz atta timp ct inflamaia tubo-timpanic persist. Autofonia (rezonana propriei voci n ureche) poate fi sau nu prezent. Starea general a bolnavului este ntotdeauna bun, nealterat. Otoscopia arat modificri de culoare, poziie i mobilitate a timpanului. Timpanul apare uor rozat, cu desen vascular vizibil, mai marcat pe mnerul ciocanului i pe membrana Schrapnell, triunghiul luminos este alterat sau disprut i se constat semnele de retracie orizontalizarea mnerului ciocanului i proeminena scurtei apofizei. Uneori, prin transparena timpanului, se observ un nivel de lichid n cas, care variaz cu poziia capului i chiar bule de aer lipite pe faa intern a timpanului. Aceste modificri sunt mai evidente la otomicroscop. La examenul cu speculul Siegle, timpanul rmne imobil. Acumetria i audiometria arat prezena surditii de transmisie cu triada Bazold (Rinne negativ, Schwabach prelungit, Weber lateralizat pe partea urechii bolnave). Audiograma arat afectarea frecvenelor grave. OTITA BAROTRAUMATIC este consecina variaiilor exagerate, peste limita fiziologicului, a presiunii atmosferice din mediul ambiant aerian (n aviaie) sau lichidian (n mediul subacvatic). Este forma de otit medie acut ntlnit la aviatori i la cei ce lucreaz sub ap (scafandri, chesonieri, scufundtori). Cea mai frecvent semnalat este cea a aviatorilor, motiv pentru care se numete aerootit. Mecanismul de producere este identic i pentru aerootita i pentru otita barotraumatic a scafandrilor i scufundtorilor. Presiunea atmosferic se modific la ridicare i la coborre. La ridicare, presiunea atmosferic scade, se produce o variaie de presiune negativ, care este resimit de individ sub forma unei hiperpresiuni intraauriculare i a unei hiperacuzii uoare. Otoscopia efectuat n acest moment arat o bombare a timpanului. Cnd diferena de presiune atinge un anumit prag, trompa este forat i se aude un pocnet n ureche (un click) i echipresiunea este restabilit automat. La coborre, presiunea atmosferic scade (variaia de presiune pozitiv) i se realizeaz un blocaj al trompei. De data aceasta, deblocarea tubar nu mai poate fi fcut automat, de la sine, ci sunt necesare manevre de deschidere forat, prin nghiiri succesive sau prin procedeele Valsalva. Dac prin aceste procedee, deblocarea trompei nu poate fi obinut i dac
93

coborrea continu, blocajul devine ireversibil i se instaleaz aerootita sau otita seroas prin mecanism barotraumatic. Ea se manifest prin durere vie n ureche nsoit de acufene, surditate i uneori de vertij. Otoscopia pune n eviden un timpan retractat, congestionat, prin transparena cruia se poate vedea un nivel de lichid, sau se poate deduce existena unui epansament aerogazos, prin prezena bulelor de aer caracteristice. Examenul funcional pune n eviden prezena unei surditi de transmisie cu deficit pe grave, frecvenele acute sunt normale. Vindecarea se face fie spontan, fie dup cteva insuflaii tubare. Avnd n vedere cauza determinant a otitelor seroase trebuie rezolvat deviaia de sept, sinuzita, rinita cronic hipertrofic, vegetaiile adenoide. OTITA ACUT CONGESTIV apare n cursul infeciei virale a cilor respiratorii superioare (rinitele sau corizele acute) i reprezint extensia inflamaiei mucoasei nazale ctre urechea medie prin intermediul trompei lui Eustachio, primul stadiul al unei otite medii acute supurate. Se ntlnesc mai frecvent la copiii adenoidieni. Clinic se manifest prin dureri auriculare foarte vii, surditate uoar. Examenul otoscopic remarc timpanul congestionat, cu reliefurile anatomice terse, dar fr bombare. n cteva zile, spontan sau sub influena tratamentului, simptomele dispar. B) OTITELE MEDII ACUTE CU TIMPAN DESCHIS reprezint stadii evolutive ale unor otite medii acute care, iniial, nu prezentau perforaii timpanale. OTITA MEDIE SUPURAT ACUT sau otita acut cu timpan nchis reprezint localizarea unui proces supurativ n urechea medie. Se ntlnete la toate vrstele, dar mai frecvent la copii, datorit hiperactivitii esutului limfoid. Prezena antibioticelor i utilizarea lor pe scar larg, a redus mult incidena supuraiei auriculare acute i implicit a complicaiilor, iar folosirea incorect a antibioticelor a creat rezistena microbian, cu apariia unor otite trenante i recidivante. Germenii microbieni implicai n declanarea infeciei auriculare sunt: Streptococcus pneumoniae 35%; Hemophilus influenzae 20%; Streptococcus grup A 8%; Branhamella catarhalis 3%; Staphilococcus aureus 2%; Cauzele favorizante ale otitei medii acute sunt locale i generale. CAUZELE LOCALE sunt: adenoidita acut, amigdalita acut, sinuzita acut, tumori nazofaringiene. CAUZELE GENERALE sunt: virozele respiratorii, boli infectocontagioase, alergia nazosinuzal, imunitate deficitar.
94

n majoritatea cazurilor, 80%, infecia se produce prin intermediul trompei, rar pe cale hematogen i pe cal extern. Modificrile persistente n urechea medie, exudat, transudat, favorizeaz infecia cu germenii microbieni. Calea hematogen apare n cadrul septicemiilor i n unele boli infecto-contagioase. Pe cale extern apare infecia n caz de perforaie preexistent a timpanului, cnd se face spltura auricular sau cnd se instileaz n conduct soluii dezinfectante. Otita medie acut supurat evolueaz n patru faze succesive: inflamaie, supuraie, complicaie i rezoluie. Stadiul de inflamaie sau faza preperforativ este caracterizat prin hiperemie i edem al mucoperiostului din urechea medie, cu formarea exudatului serofibrinos n decurs de 37 zile. Exudatul crete n cutia timpanic, o umple i apas asupra timpanului, ceea ce l face s bombeze ctre conduct. Subiectiv, n aceast faz, bolnavul acuz dureri violente n ureche (otodinie), care iradiaz n tmpl, mastoid, orbit, maxilarul superior i ceaf, mai accentuate noaptea, nsoite de hiperacuzie, vjiituri i uneori ameeli, febr 3839C. Obiectiv se constat timpanul congestionat difuz, cu dispariia reperelor anatomice, timpan care bombeaz cu precdere n cadranul postero-superior sau n jumtatea superioar. Stadiul de supuraie nseamn transformarea exudatului n mucopuroi franc adic se formeaz un abces al casei timpanului. n aceast faz mucoasa casei i a mastoidei se ngroa, blocheaz celulele mastoidiene i aditus ad antrum i mpiedic drenajul mastoidei. Exudatul sero-sangvinolent se transform n exudat muco-purulent i purulent. Subiectiv, bolnavul acuz dureri pulsatile, care sunt mai intense noaptea, dureri ce determin insomnie i altereaz starea general, febr 3940C, surditate accentuat, ameeli i vjituri puternice. Palparea mastoidei este dureroas n cele trei puncte ale sale: antrul mastoidian, vrful apofizei mastoide i marginea posterioar a mastoidei. Obiectiv, timpanul se prezint cu congestie difuz, cu dispariia reperelor anatomice i bombat. Ctre a 45 zi apare perforaia spontan la nivelul locului de bombare maxim, frecvent n cadrul antero-inferior. Este bine s nu se atepte perforarea spontan ci s se practice miringotomia, cnd semnele de colectare sunt evidente. Odat cu apariia perforaiei i scurgerii auriculare, durerea dispare i cu ea febra i starea toxicoseptic, precum i sensibilitatea dureroas a mastoidei. Cnd durerea mastoidian se menine dup perforarea timpanului, aceasta este explicat numai prin drenajul insuficient al perforaiei timpanice i existena reteniei de puroi n celulele mastoidiene. La otoscopie se constat prezena secreiei mucopurulente pulsatile la nivelul perforaiei, unde poate s prolabeze o mucoas roie, edematiat (perforaia n de vac). Cnd supuraia este localizat n atic, timpanul bombeaz la nivelul
95

membranei Schrapnell. Radiografia de mastoid n incidea Schuller, pune n eviden voalarea sistemului celular de partea bolnav, semn al inflamaiei mucoasei i a acumulrii de puroi n celulele mastoidiene. Stadiul de complicaii apare cnd mastoida se umple cu granulaii ale mucoasei i cu puroi sub presiune, prin lipsa de drenaj, la nivelul aditusului ad antrum. Acest stadiu poate s apar pe un organism tarat, cnd virulena germenilor este crescut. Stadiul de rezoluie se caracterizeaz prin diminuarea secreiei, revenirea auzului i vindecare i dureaz n medie o sptmn. TRATAMENTUL otitei medii supurate acute este simptomatic i vizeaz reducerea durerii i febrei. Se administraez Penicilin, Augmentin, Cedax, Zinnat, Amoxicilin, Eritromicin; antiinflamatorii - Aspirin, Diclofenac. Local se practic timpanotomia urmat de pansamente cu antibiotic sub form de insilaii auriculare. Tratamentul dureaz 7-10 zile. OTITA MEDIE ACUT A SUGARULUI Este destul de frecvent i poate trece neobservat pentru c este asimptomatic. Urechea trebuie examinat n orice sindrom febril. Starea general este profund alterat, cu vrsturi, diaree, scdere ponderal, deshidratare, atrepsie. Examenul otoscopic relev modificri ale timpanului, sub forma unei congestii discrete sau poate s nu aib nici un semn patologic. Examenul trebuie s se repete zilnic. De obicei, modificrile patologice sunt bilaterale. Diagnosticul se stabilete pe cele mai mici modificri patologice ale timpanului, pe alterarea antrului mastoidian la examenul radiologic, pe timpanotomie, care evacueaz secreia sero-sangvinolent i pe antrotomia exploratorie. TRATAMENTUL instituit la sugar trebuie s aib n vedere starea general. Se vor administra cte 2 antibiotice: Ampicilin + Gentamicin. Se va aplica o cldura uscat local, pe ureche, timpanotomie, dezinfectante nazale. Tratamentul antibiotic dureaz pn la normalizarea aspectului timpanului, restabilirea funcional i normalizarea strii generale. OTITA MEDIE ACUT NECROZANT difer de cea banal sau simpl printr-o evoluie supraacut, cu distrugeri largi ale structurilor urechii medii (timpan, oscioare). Ea apare la copii ca o complicaie a pojarului, scarlatinei i gripei. Infecia este provocat de streptococul beta hemolitic, care produce o distrugere o distrugere precoce a pars tensa a timpanului necroza mucoperiostului casei timpanului i lanului oscicular. procese rapide trombotice determin sechestre osoase n mastoid i leziuni de ostoomielit a structurilor celulare i a tablei interne mastoidiene. Extinderea procesului de
96

necroz depinde de rezistena organismului i de virulena infeciei. Cazurile mai puin virulente sunt limitate numai la distrugerea timpanului. Simptomatologia este identic cu cea a otitei supurate simple, numai c manifestaiile sunt mai severe i mai rapide, iar primul simpton este scurgerea auricular timpurie i net purulent. Obiectiv: timpan cu perforaie central larg, care se extinde rapid pn la dispariia total a pars tensa. Mucoasa casei prezint granulaii acoperite de secreii purulente murdare. Din punct de vedere evolutiv, otita acut necrozat are tendina rapid la cronicizare, sau, dac se vindec, las sechele cicatriceale postotitice, cu important deficit auditiv. TRATAMENTUL care trebuie aplicat n aceast form de otit const din antibiotice cu spectru larg i doze mari, parenteral, iar local se folosete aceeai metod ca n otitele supurate bacteriene. Datorit sechelelor de perforaie timpanic acestea se vor repara ulterior prin timpanoplastie.

1.2.b) INFLAMAIILE CRONICE ALE URECHII MEDII Otitele medii cronice sunt expresii ale inflamaiei cronice dezvoltate n cavitatea urechii mijlocii, care se asociaz i se intric cu procese infecioase, astfel nct pot sau nu pot s determine otoree. Prin cronicitate nu trebuie nelese durata evoluiei i alura dureroas sau nedureroas a bolii, ci posibilitatea de reversibilitate sau ireversibilitate ale leziunilor. Spre deosebire de otitele medii acute care se vindec restitutio ad integrum, otitele medii cronice se vindec totdeauna prin cicatrici, lsnd sechele postotitice, sub forma otitelor cicatriceale, adezive i fibroadezive. Se deosebesc dou categorii de otite medii cronice: cu timpan nchis i cu timpan deschis. A) OTITA CRONIC CU TIMPAN NCHIS cuprinde trei forme anatomoclinice: otita seroas cronic, otita adeziv i catarul tubotimpanic cronic. OTITA SEROAS CRONIC este secundar otitei seroase acute sau poate s se instaleze n urma unor episoade inflamatorii sau mecanice obstructive rinofaringiene. Coninutul din cutia timpanic este seromucos sau chiar mucos, vscos, greu de eliminat. Bolnavii prezint surditate i vjiituri, cu senzaie de plenitudine n ureche, fr s acuze dureri. Examenul obiectiv pune n eviden la otoscopie timpan de culoare glbuie sau albstruie, imobil la examenul cu speculul Siegle. Acumetric i audiometric se constat surditate de transmisie pe toate frecvenele la conducerea aerian, de cca. 30 dB. Curba aceasta este normal. Impedanmetria stabilete existena coninutului din cas prin aspectul timpanogramei. Evoluia otitei seromucoase netratat se face ctre otita adeziv, cu
97

retracie de timpan, care se lipete de peretele interior al casei i cu organizarea de aderene n cutia timpanic i n jurul oscioarelor. OTITA ADEZIV SAU FIBROADEZIV poate s apar dup o otit acut viral sau dup o otit medie acut supurat neperforat, care n urma tratamentului antibiotic efectuat a dus la rezoluia puroiului, dar i la formarea de aderene cicatriceale cu blocarea oscioarelor i ferestrelor. Ea poate fi rezultatul i a otitei seromucoase cronice a crei evoluie ndelungat permite fibrozarea epansamentului vscos i nedrenat din cutia timpanului. Obstrucia tubar repetat, de origine mecanic sau inflamatorie produce cu timpul o reacie fibroas, cu aderene i procese adezive ntre timpan i peretele intern al casei. Simptomele constau din surditate i acufene cu caracter grav, suprtoare pentru bolnav. Otoscopia constat un timpan retractat, scleros, cu mnerul ciocanului orizontalizat i cu scurta apofiz mai proeminent. CATARUL TUBOTIMPANIC CRONIC se datoreaz obstruciei cronice a tubei i n cas se formeaz aderene care nglobeaz i blocheaz lanul oscicular, realiznd timpanoscleroza. Tratamentul n toate aceste forme de otite cu timpan nchis vizeaz nlturarea factorilor cauzali i restabilirea permeabilitii tubare i ventilaia cutiei timpanice. Se practic insuflaie tubar cu sonda Itard, injecii transtimpanice cu hidrocortizon, miringotomia cu aspiraia mucusului vscos i drenajul permanent al casei cu un aerotor de plastic.

B) OTITE CRONICE CU TIMPAN DESCHIS Se prezint n dou forme, dup cum exist sau nu scurgerea auricular. Cnd scurgerea auricular e prezent este vorba de otita cronic evolutiv, iar cnd lipsete, termenul folosit este de otit cicatriceal, termen impropriu, care trebuie nlocuit cu cel de sechel postotitic. OTITELE CRONICE EVOLUTIVE se caracterizeaz prin scurgerea purulent sau purulent permanent sau intermitent cu debut de 2 3 luni i prezena unei perforaii timpanice. Sunt descrise dou forme de otit evolutiv: otita medie supurat simpl (mezotimpanita) i otita medie cronic supurat coleastomatoas (epitimpanita). MEZOTIMPANITA sau otita medie cronic supurat se prezint cu otoree mucoas sau mucopurulent sau tubar unde leziunile intereseaz numai mucoasa urechii medii, sunt benigne i nu duc la complicaii grave.
98

ANATOMIA PATOLOGIC pune n eviden mucoasa urechii medii tumefiate, roie ce secret mucus filant. Acest proces invadator poate invada antrul i celulele mastoidiene i mai ales n zona orificiului tubar, putndu-se prelungi uneori de-a lungul ntregii trompe. Microscopic se constat infiltraii celulare n stratul superficial, unde se pot constata i prezena unor microchiste sferice sau ovale. Timpanul prezint perforaie situat n cadranul antero-inferior, de mrime variabil, iar timpanul restant este ngroat. ETIOPATOGENIE. Se poate ntlni dup o otit acut banal sau dup o serie de otite subacute banale i la copii se observ cum scurgerea purulent devine sero-purulent i apoi mucoas, cum timpanul n loc s se nchid i mrete perforaia, iar otita se cronicizeaz. Cauza iniial a acestor otite acute banale, care se transform n otoree mucoas tubar este o infecie rinofaringian i frecvent se ntlnesc la copiii cu vegetaii adenoide infectate, iar la adult, o sinuzit cronic, cozi de cornet, igiena defectuoas a nasului. Infecia rinofaringian, prin intermediul trompei ntreine i agraveaz otoreea mucoas. SIMPTOMATOLOGIE 1. Scurgerea se aseamn cu secreiile rinofaringiene. Este mucoas, opalescent, putnd deveni mucopurulent, glbuie, dar totdeauna este filant i nu se disociaz n apa de spltur. E foarte abundent, dar variaz de la o zi la alta, n raport cu starea rinofaringelui. Nu este fetid, dar dac devine ru mirositoare, este datorit stagnrii saprofiilor i cedeaz la tratament, spre deosebire de forma osteitic, unde fetiditatea se menine cu tot tratamentul instituit. 2. Hipoacuzia este foarte variabil, vocea optit putnd fi auzit la distan de civa cm. Acesta depinde de perforaie, jena produs n micarea lanului oscicular i de blocajul regiunii ferestrelor. Bolnavii spun c aud mai bine n timpul clduros i uscat, iar alii aud mai bine n momentul exagerrii scurgerii. Examenul obiectiv al urechii bolnave pune n eviden perforaia n cadranul antero-inferior, larg, ovalar. Marginile au, fie un aspect cicatriceal, fie uor infiltrate, roiatice. Oricare ar fi ntinderea peroraiei, ea nu atinge niciodat cadranul timpanului. Polipii rari, au cteva caractere care-i deosebesc de polipul unei otorei purulente: e mic, pediculat, cu implantare pe marginea perforaiei i are o foarte slab tendin la recidiv. DIAGNOSTICUL POZITIV se stabilete pe anamnez, din care reiese aspectul filant al scurgerii auriculare, examenul obiectiv, cu prezena perforaiei la nivelul mezotimpanului, examenul radiologic n care nu sunt modificri ale mastoidei n sensul reducerii pneumatizrii sau mastoida poate s fie eburnat. EVOLUIE Otoreea mucoas, de obicei, nu duce la complicaii grave. Se poate semnala totui o otit extern circumscris sau difuz dezvoltat sub influena macerrii pielii conductului de ctre secreii. Prognosticul, n general benign, dar n timp poate duce la o scdere pronunat de auz, prin aderene secundare i scleroz. TRATAMENT Patogenic intereseaz cauzele rinofaringiene. La copil adenoidectomie. La adult rezecia septului nazal, ablaia
99

cozilor de cornete, tratamentul sinuzitelor. Simptomatic pentru otoree bi auriculare cu ap oxigenat 4%, instilaii auriculare cu antibiotice, antiinflamatorii, ablatia polipului dac exist. Tratamentul general: vitaminoterapie, cure climatice, cure termale sulfuroase. Acest tratament complet local, regional i general poate fi suficient pentru vindecare. Rnim ns sechela, n special perforaia. Pentru aceasta este necesar restabilirea funciei aparatului timpano-osciculartimpanoplastic. EPITIMPANITA SAU OTITA MEDIE CRONIC SUPURAT COLESTEATOMATOAS Spre deosebire de mezotimpanite, la care leziunile sunt limitate la simpla inflamaie cronic a mucoasei casei, celulelor mastoidiene i trompei, fr osteit evolutiv, epitimpanita este caracterizat prin dezvoltarea, n cavitatea urechii medii, a unui epitelii malpighian keratinizat i descuamant, denumit colesteatom. Colesteatomul este o formaiune epidermic, cu aspect tumoral, alb, strlucitoare, perlat, constituit din lamelele epiteliale suprapuse concentric (ca foile de ceap), cu cretere extensiv, continu, ce provoac procese de resorbie osoas (prin aciune enzimatic, litic probabil) sau de erodare a structurilor osoase din jur. ETIOLOGIE. Otita poate fi cronic de la nceput, dar cel mai frecvent urmeaz unei otite acute. Cauzele care favorizeaz trecerea de la cronicitate sunt multiple i pot fi mprite n cauze locale i generale. Cauzele locale neglijarea unei otite acute banale, o terapeutic defectuoas i neglijarea infeciei cauzale, un drenaj insuficient, cu perforaie mic i nalt, otitele necrozante n diferite boli infecioase (rujeola, scarlatina, difteria, febra tifoid). Cauze generale starea general deficitar, subnutriie, lipsa de igien, diabet, TBC, lues. ANATOMIE PATOLOGIC. Colesteatomul este constituit de ctre epidermul situat n interiorul cavitilor urechii, ale crui scuame nu pot fi eliminate. Vor apare procese de resorbie a regiunilor osoase vecine (prin aciune enzimatic, probabil litic) prin aciune infecioas, atunci cnd colesteatomul este infectat. Colesteatomul veritabil este peritemporal i de origine meningeal: este vorba de o tumor embrionar, cu punct de plecare elementele ectodermice. Colesteatomul urechii medii este de fapt un pseudocolesteatom, el provine din invadarea urechii medii de ctre epidermul conductului auditiv extern. Sunt multe teorii care ncearc s explice formarea colesteatomului fie migrarea pielii conductului prin perforaia postero-superioar, ajunge n atic i se formeaz chistul colesteatomatos; alt teorie patogenic ar consta din hiperproducia cutanat a feei profunde a epiteliului membranei Schrapnell, cu formarea de burjoni epiteliali, care stau la originea chistelor colesteatomatoase. SIMPTOMATOLOGIE Otoreea purulent puroi bine legat, puroi seros, cu striaii de snge sau puroi brun. Scurgerea este fetid. Fetiditatea este rebel la tratamentele
100

banale. Prezena sngelui n puroi arat existena polipilor. Otoreea variaz n cantitate: uneori minim, alteori abundent, dar nu se poate stabili nici un raport ntre cantitatea puroiului i gravitatea afeciunii. Surditatea, de obicei, este de transmisie pur. n supuraiile vechi se asociaz adesea i o uoar participare a aparatului de percepie prin scleroz ducnd la surditate maxim. EXAMENUL OBIECTIV Otoscopia, cu ochiul liber sau lupa, este, n general, suficient pentru diagnosticul pozitiv de epitimpanit, dar pentru precizarea colesteatomului, examinarea sub microscop i aspiraie este indispensabil. Se pune n eviden puroi fetid n conduct sau a unui terci de celule necrozate, care se recolteaz pentru identificarea bacteriologic i antibiogram, alteori se constat prezena unui polip rou n cornes n fundul conductului sau a unor granulaii localizate n regiunea atical, n jurul perforaiei sau pe marginea inferioar a peretelui atical. Perforaia poate fi minuscul, uneori mucat de o mic crust galben-brun, situat n membrana Schrapnell sau poate fi marginal, postero-superioar, interesnd cadrul osos timpanal sau chiar zidul atical, lsnd s se vad lamele epidermice sau magma central a colesteatomului. Cnd perforaia este larg, colesteatomul este descoperit pe o suprafa ntins la nivelul zidului atical, sub forma unei guri de cuptor sau a unei aticostomii spontane. Restul timpanului, adic pars tensa, este de aspect normal sau poate s fie retractat. Audiograma indic o surditate de transmisie. Radiografia otomastoidian (incidenele Schller, Chansse III), tomografia evideniaz focare de ostoit i prezena colesteatomatomului, prin imagini de distrucie osoas, cu margini i contururi nete. Cavitile osoase, datorit colesteatomatomului apar mai bine pe mastoidele eburnate sau sclerodiploice. Radiografia permite aprecierea strii de pneumatizare a mastoidelor; poziia sinusului lateral i a tegmentului antroatical, precum i extensia colesteatomului i eroziunile osoase pe care le provoac. Examenul vestibular este obligatoriu n cazul otitelor cronice supurate colesteatomtoase; este necesar cutarea semnului fistulei. EVOLUIE. PROGNOSTIC Colesteatomatomul poate evolua lent, fr complicaii sau poate fi la originea extinderii procesului infecios concomitent. Scurgerea auricular poate fi intermitent sau continu, cu perioade de acutizare, n cursul crora apar complicaii grave de ordin vital, favorizante de erodarea structurilor din jur de ctre colesteatomatom (numai dura mater opune mai mult rezisten evoluiei extensive a masei colesteatomatoase). Exist trei posibiliti de evoluie: 1. Otoreea purulent se vindec spontan este foarte rar; 2. Otoreea purulent dureaz infinit, fr a da complicaii; 3. Otoreea purulent duce la complicaii dup un puseu acut sau subacut, sau fr nici un simptom premergtor. Otita colesteatomatoas e considerat cea mai grav form, cu cele mai multe complicaii. Puseele de renclzire sau retenia puroiului sunt factori care determin n ultim instan complicaiile. O ureche nu e considerat vindecat dect dup un lung control, o atent i permanent supraveghere (dispensarizare). Dup vindecare,
101

aceasta las cicatrici importante ale timpanului i duce la entitatea de otit cicatricial.

COMPLICAIILE LOCALE ALE OTOREELOR CRONICE 1. POLIPII tumori benigne sau nu, formai din esut de granulaie, deci din modificri ale mucoasei sub influena supuraiei cronice ale urechii. Pot fi ntlnii mai rar i n otoreea tubar. Anatomopatologic este o tumor pediculat, roie sau alb rozat, de consisten dur sau mai puin dur, care sngereaz frecvent. Punctul de implantare este, n general, la nivelul unei zone de osteit i excepional, pe marginea perforaiei timpanice. Aspectul histologic este variabil angiomatos, fibromatos. CLINIC caracterul sanguinolent al secreiilor i semne de retenie, cefalee, hemicranie. Otoscopic mas pediculat roiatic, uor sngernd, de mrime variabil. Dup anestezia local, prin examinare cu stiletul, se poate stabili locul de implantare: larg sau pediculat, de obicei n cas i rar la nivelul unei fistule Gell sau pe marginea perforaiei. Evoluie prin el nsui nu comport gravitate, dar e agravant pentru otita cronic, pentru c arat existena de zone de osteit, ntreine supuraia, iar prin fenomenul de retenie duce la complicaii. Tratament n principiu extirpare cu ans rece, cu chiureta sau cauterizri chimice (acid cromic, acid tricloracetic). n otitele colesteatomatoase, cu leziuni osteitice intense, cu semnul fistulei, este contraindicat extirparea simpl i se recomand o evidare petromastoidian. Complicaiile extirprii polipilor sunt rare, paralizia de facial, labirintita supurat, hemoragia, smulgerea simultan a oscioarelor, reacie inflamatorie local a casei. Rezultate vindecare cu oprirea scurgerii. persistena scurgerii i refacerea timpurie sau tardiv a polipilor. 2. OSTEITA e constant n otoreele cronice i lipsete n otoreea tubar. E grav c ntreine supuraia tenace i rebel. Uneori e asociat de polipi i colesteatom, care agraveaz prognosticul otoreei. Dup sediu, se disting dou tipuri de osteit: a) Osteita osicular este o osteit rarefiant. Osul devine poros, cu pierderi de substan, unde se implementeaz formaiuni polipoase. Cel mai frecvent e interesat nicovala, apoi i scria. b) Osteita parietal are sediul variabil, dar cel mai frecvent n regiunea atnroatical; poate fi prins peretele intern al casei, la nivelul promontoriului, recesul hipotimpanic, masivul facial osos. Semne de perforaie: persistena scurgerii cu tot tratamentul i lipsa de colesteatom, puroi franc osteita; antecedente de polipi recidivai, prezena hemicraniei, paralizie facial. Semne de ceritudine se obin prin examenul otoscopic i prin explorarea cu stiletul. La fel i descoperirea fistulei Gell. Tratament: antroaticotomie, evidare total.
102

3. COLESTEATOMUL secundar, cel mai frecvent, e consecina unei supuraii cronice aticale sau antroaticale; primitiv: tumora congenital epitelial i n momentul exteriorizrii apare supuraia. Simptome: cefalee sub form de hemicranie, vertij, parez facial, semnul fistulei prezent, renclziri repetate, fetiditate specific a scurgerii, prezena punctelor strlucitoare n apa de spltur, senzaia (la stilet) de ptrundere ntr-o mas consistent. Ex. radiologic (Schller, Mayer, Chansse III) zona clar de distrucie ce corespunde colesteatomatomului, lrgire mare a aticei i antrului, iar n incinta Chansse III fistula n cadranul semicircular. Tratament chirurgical; se poate ncerca i tratament medical, prin splturi cu canula Hartmann rezultate slabe. COMPLICAIILE DE VECINTATE ALE OTITELOR MEDII SUPURATE Se ntlnesc n puseele de renclzire a otitelor cronice, cnd e o retenie a puroiului. Propagarea infeciei n vecintate se face prin mai multe mecanisme: prin extensia ostoitei din aproape n aproape, prin dehiscene osoase, pe cale vascular, limfatic, prin intermediul labirintului. Aceste complicaii pot fi: otomastoidite cronice i acute; paralizie de facial; labirintite; tromboza sinusului venos lateral; complicaii endocraniene: meningita, abces encefalic; Diagnosticul diferenial se face cu: otita extern furunculoas; miringita; otoreea mucopurulent (tubar); otite, TBC. Apoi vom stabili tipul de otit: osteitic, polipoas, colesteatomatoas. Prognostic Depinde de posibilitatea apariiei complicaiilor: otoreea tubar nu e niciodat mortal; otoreea purulent cu perforaie postero-superioar sau cu o perforaie larg, bine drenat i fr colesteatom e rar mortal; otoreea purulent cu perforaie mic marginal i cu colesteatom e cea mai periculoas i poate duce frecvent la accidente mortale. TRATAMENT Conservator: n absena complicaiilor, cnd avem un drenaj larg i bolnavul poate fi supravegheat n timp. Tratamentul medical const n asigurarea unui bun drenaj, cauterizarea mucoasei i uscarea secreiilor. Drenajul e favorizat de o perforaie larg. Dac e obstruat de polipi sau de fungoziti se vor suprima. Se fac bi auriculare cu alcool boricat, ap oxigenat, splturi cu canula Hartmann. Dac cu tot tratamentul, fetiditatea scurgerii persist, nseamn c sunt leziuni de osteit profund, care necesit tratament chirurgical. Cauterizarea. Dac inflitraia mucoasei e localizat, se fac cauterizri cu acid cromic sau past de nitrat de argint; dac infiltraia e difuz, se fac bi auriculare cu substane caustice uoare, nitrat de Ag 2%, acid picric 1%.
103

Pielea conductului se va proteja cu vaselin. Uscarea urechii e dificil de realizat, se pulverizeaz pudre: acid baric iodat steril, antibiotice pe cale general sunt fr efect. Local: instilaii simple sau mese. Chirurgical: n caz de eec al tratamentului medical (scurgerea persist, e fetid, abundent, sanguinolent, cu polipi, colesteatomatom) sau n caz de eminen de complicaii (vertij, cefalee, renclzirea otitei, mastoidit). nainte se fceau intervenii totale, tip evidare petromastoidian total, azi, tendina e spre chirurgie parial, funcional. Astfel se presupune: 1. Antroaticotomia cu conservarea dacrului timpanului (n caz de perforaie inferioar n grad otoreea tubar rebel la tratament) cu aplicare de lambeu timpanomeatal. 2. Antroaticotomie cu ruptura cadrului timpanal sau evidare antroatical, n caz de perforaii postero-superioare, colesteatom n Schrapnell, cu aplicare de lambeu timpanomeatal. Se respect casa i n special timpanul. Deci, tratamentul chirurgical permite restabilirea sau meninerea funciei auditive, atunci cnd se poate (prin timpanoplastie). n cazul n care bolnavul prezint o surditate pe percepie iremediabil, nu este necesar o operaie conservatoare, se va efectua o evidare petromastoidian, ce const n deschiderea cavitilor urechii medii (antru, aditus, atica, casa) i ridicarea resturilor oscioarelor mpreun cu matricea colesteatomului. Tratamentul chirurgical al otitei medii cronice supurate colesteatomatoase complicate este de urgen, const n evidarea larg a regiunii, a procesului osteitic, ce a favorizat complicaiile endocraniene, precum i drenajul regiunilor endocraniene bolnave. OTITELE CRONICE CICATRICEALE (SECHELE POSTOTITICE) Reprezint leziunile cicatriceale rmase n cavitile urechii medii, dup otitele supurate, deci dup otitele medii cu timpan deschis. Sunt echivalentul otitelor fibroadezive, care sunt sechele cicatriceale obinute n urma otitelor medii cu timpan nchis. Otita cronic supurat simpl, ca i otita supurat cronic colesteatomatoas pot determina, cnd se vindec, cicatrici care prejudiciaz funciei auditive i care pot fi favorizate de o predispoziie a terenului (alergia) care creaz condiii optime de transformare fibroas a esutului conjunctiv. Otitele cronice cicatriceale se manifest identic cu otitele adezive, simptomul dominant fiind surditatea, la care se adaug acufenele. Surditatea mbrac aspect de transmisie pur sau poate fi mixt, dup cum nu exist sau exist atingere labirintic asociat. Otoscopic se remarc prezena perforaiilor timpanice cicatriceale, alturi de ngroarea i retracia resturilor de timpan sau de prezena unor depozite calcare pe poriunea de timpan fr perforaie. Ceea ce atrage atenia este lipsa total de secreii n conduct i n casa timpanului, absen remarcat timp ndelungat, prin controalele repetate. Tratament. Fiind vorba de sechele, consecine ale unor procese deja vindecate, tratamentul nu are valoare dect funcional. Dac trompa Eustachio este obstruat, nu se poate face dect o
104

protez electroacustic. Dac ea este funcional, chirurgia poate permite ameliorarea audiiei acestor bolnavi este vorba de timpanoplastie. Aceasta poate mbrca mai multe aspecte: dac exist numai o perforaie de timpan, se va efectua o miringoplastie (timpanoplastie I). dac este o reconstituire parial a lanului osicular cu o scri integral, plus un alt oscior este vorba de o timpanoplastie tip II. Dac reconstituirea oscicular nu se poate efectua, neexistnd dect un singur oscior n contact cu platina scriei, este vorba de o timpanoplastie tip III.

COMPLICAIILE OTITELOR MEDII SUPURATE Complicaiile otitelor medii supurate pot aprea dup otitele medii acute, virulente mai rar i mult mai frecvente dup supuraiile cronice auriculare. Frecvena acestor complicaii aparine meningitelor (25%), abceselor encefacile (25%), labirintitelor i paraliziei faciale (12%) precum i trombozele de sinus venos lateral (10%). Complicaiile otitelor medii supurate se clasific n: 1. complicaii endotemporale (dezvoltate ntre cele dou table osoase): mastoidita, paralizia facial, labirintita; 2. complicaii craniene (dezvoltate n afara tablei externe osoase): exteriorizri mastoidiene, esteomielita, temporooccipital; 3. complicaii endocraniene (dezvoltate nuntrul tablei osoase interne): abcesul extradural, abcesul subdural, meningita otogen, tromboza sinuzal, abcesul encefalic; 4. complicaiile generale i la distan: septicopioemie otic. COMPLICAIILE ENDOTEMPORALE 1. Otomastoidita reprezint osteita apofizei mastoidei, complicaia cea mai frecvent a supuraiilor auriculare acute i cronice. Atunci cnd drenajul timpanic este insuficient, inflamaia de la nivelul mucoasei celulelor mastoidiene din cadrul otitelor acute (reacia mastoidian) se extinde la pereii osoi celulari, determinnd leziuni de osteit mastoidian, cu distrugerea septurilor intercelulare, i formarea unui abces endomastoidian (mastoidita acut). Leziunile osteitice pot s progreseze spre tabla extern a mastoidei (mastoidita exteriorizat) sau ctre cea intern spre endocraniu (complicaii endocraniene) fie spre casele vecine (osteomielita occipitalului, temporarului sau a stncii petrozita). Mai frecvent, osteita mastoidian evolueaz ctre cronicizare (otomastoidita cronic). Mastoidita acut se manifest prin dureri spontane retroauriculare cu iradieri n hemicraniul omolateral. La aceste simptome se adaug i simptome generale ca: febra, anoxeria i paloarea feei. La palpare se constat punctele mastoidiene dureroase (zona antrului,
105

marginea posterioar a mastoidei i vrful apofizei mastoidiene). Otoscopia pune n eviden abundena i caracterul pulsatil al puroiului care se reface rapid dup aspiraie, prbuirea peretelui postero-superior al conductului, prezena perforaiei i bombarea timpanului n partea posterosuperioar ca o de vac, semn de retenie. n situaii particulare supuraia auricular lipsete prin nchiderea perforaiei i simptomatologia clinic se exacerbeaz. Examenul funcional al auzului stabilete prezena surditii de transmisie (triada Bezold). Examenele paraclinice hematologice arat hiperleucocitoza cu neutrofilie, VSH cu valori crescute. Radiografia mastoidei pune n eviden voalarea mastoidei cu dispariia septurilor celulare. La diagnosticul de mastoid acut ne gndim ctre a 3-a sptmn de la debutul otitei acute, uneori poate apare n prima sptmn (mastoidita precoce), sau mai trziu, dup o lun de la debutul otitei (mastoidita tardiv). Un rol important n instalarea mastoiditei acute l are tratamentul iraional i insuficient cu antibiotice, care genereaz ostomatoidita mascat. Evoluia mastoidei acute poate s fie nefavorabil, ducnd la exteriorizare, n diverse direcii prin tabla osoas extern determinnd abcesul subperiostal sau cutanat, cu localizare retroauricular, unde exist bombare fluctuent cu mpingerea pavilionul nainte i n afar se difereniaz de limfadenita retroauricular prin pstrarea anului retroauricular, uneori chiar accentuarea acestuia: prin poriunea anterosuperioar a mastoidei determinnd forma temporo-zigomatic care se prezint cu tumefiere la nivelul fosei temporale, edem palpebral i mpingerea pavilionului n jos i n afar; prin poriunea postero-superioar a mastoidei, ceea ce duce la exteriorizarea occipital care determina edem occipitoparietal; prin vrful apofizei mastoide colecia purulent se exteriorizeaz fie sub muchiul sternocleidomastoidian (mastoidita Berzold) determinnd torticolis i mpstare postero-sternocleidomastoidian, fie de-a lungul muchiului digastric (mastoidita jugodigastric Mouret) care prezint tulburri la deglutiie simulnd un abces laterofaringian; prin peretele anterior al mastoidei, cnd secreia purulent se elimin prin conductul auditiv, se constituie fistula Gelle, n apropierea timpanului se difereniaz de furuncul prin faptul c acesta din urm se dezvolt pe conductul membranos (care are foliculi piloi) i de osteita benign a conductului care are sediul pe peretele inferior al acestuia. Mastoidita acut neexteriorizat se difereniaz de algiile suboccipitale din cadrul spondilozei cervicale i cu algiile auriculomastoidiene din cursul leziunilor faringiene, laringiene, dentare. TRATAMENTUL mastoiditelor acute const din tratament medicamentos antibiotic pe cale general i tratament chirurgical, care are ca obiectiv ndeprtarea leziunilor osteitice pn n esut prin trepanarea mastoidei (mastoidectomie) i evacuarea coleciei supurate. Mastoidita cronic este consecutiv otitei medii cronice supurate forma epitimpanal sau poate fi continuarea mastoiditei acute neoperate sau incomplet operate i tratat incorect postoperator. DIAGNOSTICUL se stabilete pe simptomatologia subiectiv a
106

bolnavului care prezint cefalee temporoparietal, cu caracter de hemicronie nocturn i otoree fetid. Obiectiv se constat otoree fetid, existena perforaiei epitimpanale i hipoacuzia de transmisie. Radiografia mastoidei (incidena Schuller, Chausse III) pune n eviden leziunile osteitice, colesteatomul i condensarea osoas. TRATAMENTUL efectuat este strict chirurgical, care poate fi radical (evidare petromastoidian total), conservator (evidri pariale) ori reconstructive (timpanoplastie).

2. Paralizia facial periferic Paralizia facial de natur otic este tip periferic i se ntlnete mai frecvent n curcul otitelor cronice. Ea apare ca urmare a leziunilor osteitice care intereseaz canalul nervului facial. Paralizia facial periferic din cadrul otitei medii supurate acute apare atunci cnd exist dehiscene osoase ale canalului Fallope i puroiul vine n contact cu teaca nervului. Din punct de vedere clinic, bolnavul prezint pierderea mobilitii hemifeei corespunztoare. Pentru micrile voluntare, bolnavul prezint o fa absolut inert : nu poate rde, nu poate fluiera, cnd arat dinii, gura deviaz de partea sntoas i comisura bucal este czut de partea bolnav; nu poate nchide ochii - pleoapele las ochiul descoperit parial (lagoftalmie), imposibilitatea ncreirii frunii de partea bolnav i, deci, absena pliurilor frontale. n paraliziile faciale produse n contextul unor supuraii auriculare cronice se recomand intervenia chirurgical de urgen, la care se adaug postoperator, tratament cu corticoizi, trofice nervoase. n paraliziile faciale aprute n otitele medii acute supurate se practic o timpanotomie larg, antibiotice, corticoizi.

3. Labirintita otitic Labirintita este excepional la ora actual, ea poate fi complicaia otitelor medii acute sau cronice. n cursul otitelor acute putem ntlni labirintite localizate la nivelul vestibulului sau canalelor semicirculare i labirintite difuze, complete. Aceste leziuni pot fi seroase sau serofibrinoase (de tipul edemului cu hidropisie labirintic) sau supurate sau labirintite necrozante. n cursul otitelor cronice ntlnim sindroame labirintice n raport cu o renclzire, problemele fiind, deci, similare celor puse de o otit medie acut. n alte cazuri, otita cronic colesteatomatoas prin osteit de vecintate antreneaz fie labirintite localizate, forma de debut cea mai frecvent fiind fistula labirintic, fie labirintite numite cronice difuze a cror evoluie se face spre distrucii anatomice i funcionale a labirintului n totalitate.

107

SIMPTOMATOLOGIA este variabil, dup cum procesul inflamator este difuz sau localizat. * Labirintita difuz Semne cohleare : acufenele devin intense i capt un caracter acut. Surditatea se instaleaz rapid, este vorba de o surditate de percepie profund; uneori afectarea este parial. Semne vestibulare : bolnavul prezint adesea vertij intens cu greuri i vrsturi, nistagmusul bate iniial de partea bolnav (iritaie) apoi dem partea opus (distrucie); alteori sindromul este frust (vagi vertije) dar constituie o alarm. Semne generale - este vorba de o otit medie acut sau de o renclzire a unei otite cronice : semnele generale sunt importante (temperatur ridicat i chiar sindrom meningeal). Labirintitele evolueaz adesea spre meningit, puncia lombar sau suboccipital fiind necesare. * Labirintita localizat Amintim mai ales fistula labirintic ntlnit n cadrul colesteatomului : vertijele sunt variabile, uneori inexistente. La examinarea cu speculul Siegle, presiunea sau aspiraia provoac senzaii vertijinoase i nistagmus (semnul fistulei), atingerea cu stiletul putnd provoca aceleai manifestri. Radiografiile (Chausse III i, mai ales, Guillen) pun n eviden fistula, situat, n general, pe canalul semicircular extern. EVOLUIA este variabil i se poate face spre alte complicaii : paralizie facial, petrozit, complicaii endocraniene, mai ales meningita. TRATAMENTUL Att n cazul unei otite acute ct i n cel al unei otite cronice, apariia semnelor labirintice indic necesitatea interveniei chirurgicale; antibioticele (alese de preferint dup antibiogram) i antiinflamatoarele sunt necesare simultan. Dac exist o labirintit supurat trebuie fcut o labirintotomie larg pentru a facilita drenajul.

4.Petrozita sau osteita stncii este suspectat ori de cte ori persist supuraia auricular dup trepanarea chirurgical a mastoidei i exist dureri nevralgice trigeminale, nsoite de paralizia muchiului oculomotor extern (strabism intern i diplopie) Aceast triad simptomatic realizeaz sindromul lui Gradenigo, caracteristic pentru supuraia vrfului stncii (apexit). TRATAMENTUL const din trepanarea vrfului stncii pn la apex, sub antibioterapie masiv.

5. Osteomielita temporal i occipital apar n extensia leziunilor osteitice mastoidiene la scuama osului temporal i la osul occipital. Focarele fe esut osos ramolit i sechestre osoase produc, n regiunile respective,
108

dureri violente, infiltraie edematoas sau flegmazic, fistule i favorizeaz apariia de tromboflebite, meningite sau abcese encefalice. Se trateaz chirurgical (chiuretarea cu ablaia sechestrelor) i cu antibiotice, masiv i prelungit.

Complicaiile endocraniene sunt extrem de rare astzi. Atunci cnd exist colecie, tomodensitometria (scannerul) faciliteaz considerabil diagnosticul. Indiferent care sunt cavitile responsabile, infecia se poate propaga spre endocraniu n mai multe moduri : prin dehiscene sau canale normale, ci anatomice preformate :conjunctivo-flegmonul cilor preformate (Mouret); prin vene sau artere (ci vasculare) : leziune de flebit; prin leziuni de osteit sau necroz ce se ntind din aproape n aproape : calea osoas. Odat ajuns la nivelul feei externe sau al durei mater, se pot produce mai multe situaii : infecia este de virulen medie, dura mater rezist, colecia rmne n afar i formeaz abcesul extradural; infecia cuprinde sistemul venos al sinusului lateral : este vorba de tromboflebita acestuia; infecia este mai agresiv, bariera meningeal este depit i nu-i poate organiza aprarea : apare astfel leptomeningita ototgen difuz; meningele se poate organiza i limita infecia prin aderenele celor dou foie ale piei mater : se formeaz o meningit localizat; datorit acestei capaciti de aprare a meningelui, infecia nu difuzeaz la nivelul su ci afecteaz encefalul : este vorba de abcesul encefalic otogen.

Complicaii endocraniene

6. Abcesul extradural Colecia este localizat ntre tblia intern i dura mater. Este vorba, cel mai adesea, de o complicaie a unei otite acute; are sediul fie la nivelul fosei cerebrale mijlocii, fie la nivelul fosei cerebeloase. SIMPTOMELE Ca n toate tumorile endocraniene, simptomele vor corespunde : - semnelor de compresiune : cefalee unilateral moderat dar persistent chiar i dup operaie (este simptomul principal); torpoare, pulsul bradicardie, edemul papilar sunt rare - semne de supuraie, discrete - manifestri de localizare, adesea absente Semnele obiective sunt reduse. n cursulinterveniei chirurgicale, vom fi condui, din aproape n aproape spre abcesul extradural.

109

Puncia lombar este negativ, de obicei; rar, poate fi discret modificat (limfocitoz, cteva polinucleare). Arteriografia nu arat modificri dect dac abcesul este suficient de voluminos i situat la nivelul fosei cerebrale mijlocii. DIAGNOSTICUL nu poate fi suspicionat dect pe persistena anormal a cefaleei posterioare sau temporale i pe unele semne fruste de hipertensiune intracranian. Scannerul este esenial. TRATAMENTUL este chirurgical (drenaj) i medical, local i general (antibiotice, antiinflamatoare).

7.Tromboflebita sinuso-jugular Sub acest nume desemnm inflamaia diferitelor tunici ale axului venos constituit de ctre sinusul venos lateral i vena jugular intern. Este vorba, n general, de o complicaie a unei infecii a blocului mastoidian. n funcie de importana leziunilor, ntlnim periflebita, flebita parietal, tromboflebita, tromboflebita supurat, necroza. SIMPTOMATOLOGIE n forma latent, simptomele sunt foarte reduse : este vorba de o otit care, n ciuda tratamentului, nu se vindec total (subfebriliti, cefalee persistent). n forma septicemic, semnele venoase sunt evidente : debut brutal cu frison, transpiraii, febr, puls accelerat. Semnele obiective sunt variabile n funcie de localizarea procesului inflamator, extinderea de la sinusul lateral la jugular se traduce prin palparea unui cordon indurat de-a lungul traiectului acestei vene. Dintre complicaii, amintim extinderea la alte sinusuri intracraniene, la alte esuturi (meningit, abces cerebelos), la distan prin proces de septicopioemie i metastaze infecioase. DIAGNOSTICUL se pune pe tabloul clinic i hemocultura pozitiv. Dac otita este necunoscut, diagnosticul devine foarte dificil. TRATAMENTUL este medical (antibiotice, antiinflamatorii, hidratare) i chirurgical : tratamentul focarului otitic i excluderea suprafeei de rezorbie toxic prin ligatura venei jugulare interne i excluderea sinusului trombozat inclusiv al golfului jugularei, dac este necesar. PROGNOSTICUL rmne sever n ciuda mijloacelor terapeutice moderne. Din fericire, aceste accidente venoase sunt rare.

8. Menigita otogen Orice reacie inflamatorie a tunicilor meningeale n cursul unei afeciuni otitice constituie o form de meningit otogen.
110

Indiferent de modul de propagare a infeciei, meningele poate reaciona n diferite moduri : reacie meningeal adeptic care poate fi seroas (edem) sau puriform (polinucleare neutrofile nealterate i nedeformate); reacie meningeal septic (polinuclare neutrofile alterate, germeni); hidrocefalie prin hiperproducie de LCR i blocaj; meningite localizate prin circumscrierea procesului : adevrate abcese meningeale. Sindromul meningeal poate fi asociat fie leziunilor originale (flebit parietal, tromboflebit, labirintit, empiem mastoidian etc.), fie unor leziuni mai profunde el fiind, n acest caz, un element premergtor (abces cerebelos, abces cerebral). Cauzele sunt variate. Germenii cei mai frecveni sunt streptococul hemolitic, pneumococul, stafilococul, bacilul Friedlander, bacilul Pfeiffer etc. Este vorba, adesea, de pacieni carenai (hipovitaminozici, diabetici etc). Punctul de plecare este fie o otit sau o otomastoidit acut (sindromul meningeal putnd surveni foarte rapid), fie o otit cronic renclzit, fie o otit cronic colesteatomatoas trecut neobservat sau creia medicul nu Ia neles gravitatea. SIMPTOMELE sunt cele ale unui sindrom meningeal clasic : cefalee adesea violent, posterioar, dureri musculare, rahialgii, vrsturi, poziie n coco de puc cu spatele ntors spre lumin, abdomenul plat, contractat. EXAMENUL CLINIC arat : - tulburri motorii : redoarea cefei, semnul Koernig (redoarea gambelor la ridicarea de pe planul patului) i Brudzinski (flectarea unei coapse provoac flectarea dureroas a celeilalte). - o hipersensibilitate generalizat : semne secundare cum ar fi tulburri senzoriale i nervoase radiculare (meningite localizate), tulburri psihice; - semne generale de infecie, variabile de la caz la caz; - puncia lombar evideniaz un lichid purulent bogat n germeni. Formele clinice localizate au o simptomatologie de nervi cranieni, n funcie de sediu : trunchi posterior (nervii IX, X, XI), unghi pontocerebelos (nervii VII, VIII, V), punte (nervii cranieni perechile III, IV, V, VI). DIAGNOSTICUL DIFERENIAL este diferit n funcie de cunoaterea sau necunoaterea otitei originale : * Otita este necunoscut : diagnosticul diferenial este cel al meningitei : meningite tuberculoase sau meningite determinate de alte localizri. n faa oricrei meningite trebuie examinate foarte atent urechile. * Otita este cunoscut. Diagnosticul este pus pe semnele meningeale i pe puncia lombar. Trebuie eliminat abcesul cerebral (prin tomodensitometrie, fund de ochi, semne de compresiune), tromboflebita (semne venoase) etc. TRATAMENTUL este dublu : - trebuie tratat chirurgical, ct mai repede, focarul otogen : mastoidectomie larg (n cazul otomastoiditei acute), evidare
111

petromastoidian (ntr-o otit colesteatomatoas) cu labirintotomie dac exist i o labirintit supurat. Se fixeaz drenuri ce permit splturi antibiotice locale. - tratamentul medicamentos al complicaiei endocraniene : antibiotice, antiinflamatorii att local, intraauricular ct i pe cale general. PROGNOSTICUL - dup apariia sulfamidelor i antibioticelor s-a mbuntit foarte mult. Afeciunile otitice ating foarte rar stadiul de meningit dar, o otit complicat cu meningit poate fi mortal n cazul n care exist un interval prea lung ntre debutul otitei i diagnosticul otologic.

9. Abcesul encefalic otogen Este vorba de o colecie supurat dezvoltat n interiorul esutului cerebral, cerebelos sau protuberanial i n raport cu o etiologie infecioas acut sau cronic a urechii medii. Abcesul cerebral este mai frecvent ca abcesul cerebelos. Aceast complicaie a devenit la ora actual excepional. Toate otitele pot da abcese encefalice dar otita cronic supurat colesteatomatoas prost drenat sau renclzit este cel mai adesea implicat. Propagarea infeciei se face pe cile amintite mai nainte : conjunctivo-flegmonul cilor preformate, microflebite sau propagarea prin necroza osului sau osteit. Abcesul este, n general, temporo-sfenoidal la nivelul peretelui superior al antrului i csuei timpanului; abcesul cerebelos este situat, n general, naintea sinusului venos lateral. Este localizat la 1-3cm de la suprafaa extern a emisferei, dar poate fi i metastatic, fiind localizat n lobii parietal i occipital homo- sau heterolateral. ANATOMIE PATOLOGIC Abcesul este rezultatul microtrombozei vasculare infectante ce antreneaz o stare presupurativ a esutului encefalic nconjurtor. Evoluia se face n felul urmtor : stadiul de infiltraie purulent stadiul de abces difuz stadiul de abces limitat stadiul de abces ncapsulat SIMPTOMATOLOGIE La debut, semnele ce alerteaz medicul sunt urmtoarele : cefalee constant i profund n ciuda tratamentului otitei cronice originale, obnubilare, creterea temperaturii n timp ce pulsul se rrete. n perioada de stare ntlnim : Semne de compresiune intracranian : cefalee, vrsturi fr efort, rrirea pulsului, torpoare, staz papilar la examenul fundului de ochi, mai ales atunci cnd leziunea este situat n loja cerebral posterioar. Semne de supuraie : temperatura este ridicat, LCR sub tensiune prezentnd mai puin o reacie citologic limfocitar, hiperleucocitoz sangvin. Simptome de localizare, variabile n funcie de locul abcesului : tulburri motorii sau senzitive, tulburri senzoriale n cazul abcesului
112

temporo-sfenoidal, afazie n cazul abcesului temporal stng, euforie dac abcesul este frontal, tulburri de coordonare (asinergie, adiadocokinezie, hipermetrie, dismetrie) i de tonus dac abcesul este cerebelos. DIAGNOSTICUL La ora actual, acest accident este foarte rar; totui, trebuie s ne gndim la el n faa unui bolnav cu otit medie cronic, chiar dac este operat, care prezint vagi vertije cu att mai mult cu ct exist un sindrom infecios cu uoar febr i polinucleoz. Din nefericire, simptomele sunt adesea extrem de discrete. n cazul n care otita este cunoscut trebuie fcut diagnosticul diferenial cu alte complicaii : abcesul extradural care nu determin, n general, semne de localizare; meningita al crei sindrom este mult mai caracteristic; tromboflebita sinuso-jugular care prezint semne venoase, puls rapid i o cretere considerabil a polinuclearelor sangvine; labirintita supurat, dificil de difereniat de un abces cerebelos. n cazul n care nu exist o supuraie a urechii iar otita este necunoscut, diagnosticul diferenial se face cu tumori ale unghiului pontocerebelos etc. Diagnosticul este precizat de scanner. EVOLUIA abcesului encefalic este mai mult sau mai puin rapid i, uneori, bolnavul i reia ocupaiile dup o operaie pentru colesteatom, de exemplu. Se menin, uneori, semne fruste de infecie, vertij, astenie i brusc, poate surveni moartea prin compresiune bulbar sau ruptura abcesului n ventricul. TRATAMENTUL este variabil, n funcie de stadiul afeciunii. n faza non-supurativ cu sindrom de encefalit nesupurat i arteriografie normal, tratamentul chirurgical este numai otologic, neurochirurgul putnd face un volet decompresiv; tratamentul medical const n antibiotice, antiinflamatorii, tonicardiace, rehidratare. n faza acut sau subacut trebuie pe de o parte tratat chirurgical focarul otitic i, pe de alt parte, abcesul encefalic. Dac acesta este aproape de stnc, dup descoperirea meningelui, putem urmri traiectul fistulos i, pe cale otic, drena abcesul i plasa dou drenuri pentru a permite splturile ulterioare cu antibiotice. De asemenea, se poate punciona n vecintatea imediat a zonei otogene. n cazul n care nu am gsit nimic i, dac neurochirurgul a localizat un abces, acesta poate drena abcesul pe cale aseptic extra-otic. n faza cronic de abces nchistat, acesta ve fi ndeprtat ca i o tumor. Abcesul rmne o afeciune grav, din fericire, extrem de rar.

10. Septicopioemia otic

Accidentele septicopioemice pot surveni n cursul unei tromboflebite de sinus lateral sau independent de orice afectare clinic a acestui vas.
113

Supuraia urechii medii, asociat sau nu cu leziuni mastoidiene este ntotdeauna la originea acestei generalizri. Streptococul este adesea responsabil. Din punct de vedere simptomatic este vorba de o septicemie, temperatur ridicat de tip paludic, frison, transpiraii; aceast septicemie se poate nsoi de metastaze infecioase (forma pioemic) cu localizare variabil periarticular, muchi, esut subcutanat, plmn, pleur. DIAGNOSTICUL hemocultur. este pus pe prezena otitei iniiale i pe

TRATAMENTUL cuprinde 2 elemente principale : tratamentul medical al septicemiei pe de o parte i tratamentul chirurgical al focarului infecios otic pe de alt parte. Este vorba de accidente extrem de rare la ora actual.

2. TRAUMATISMELE URECHII
2.1. Traumatismele urechii externe Urechea extern este cea mai expus traumatismelor, putndu-se ntlni : contuzii, plgi, mucturi (de animale sau de om), zmulgeri de pavilion, arsuri, degerturi, fracturi. Pavilionul poate fi contuzionat prin cdere sau lovituri (la boxeri i lupttori), consecina fiind apariia hematomului pavilionar sau a othematomului. Acesta este o colecie de snge ntre cartilaj i pericondrul feei externe, cu sediul mai des antero-superior i care produce tensiune local sau durere. La inspecie se observ tumefierea ovoid echimotic-violacee care terge reliefurile anatomice de la acest nivel (rdcina helixului, foseta navicular, antehelixul i o parte din conc), elastic i renitent. Hematoamele mici se pot rezorbi spontan sau dup puncie evacuatoare urmat de pansamente compresive. Cele mari se trateaz chirurgical, prin drenare cu rezecie de cartilaj pe faa posterioar a pavilionului i prin pansament transfixiant compresiv meninut 5-6 zile postoperator. Fr intervenie chirurgical se organizeaz fibros (deformare definitiv) sau se infecteaz secundar determinnd pericondrite de pavilion.

Plgile (prin tiere sau muctur) pot fi superficiale (piele) sau profunde (interesarea cartilajului). Exist i secionri totale sau zmulgeri de pavilion. Se trateaz prin toalet, sutur i refacerea integritii anatomice a pavilionului, sub protecie de antibiotice i ser antitetanic. Arsurile (combustiile) i degerturile (congelaiile) pavilionului sunt consecina efectelor unor ageni fizici (soare, ultraviolete, raze Roentgen, vapori fierbini i, respectiv, frigul, iernile geroase) sau chimici
114

(substane caustice - acid sulfuric-). n leziunile de gradul I tegumentele pavilionului sunt hiperemiate, edemaiate, calde i dureroase. Vindecarea se obine spontan n 3-4 zile. n leziunile de gradul II apar flictene cu coninut sero-citrin, care n leziunile de gradul III se transform n flictene sangvinolente sau n escare intradermice. Vindecarea se face cu posibil pigmentare n primul caz i cu sechele (cicatrice, discromie, supuraie) n al doilea caz. n leziunile de gradul IV se formeaz o escar dermic total, uscat, rigid i anestezic. Vindecarea nu este posibil dect prin grefare, dup eliminare chirurgical. Arsurile i degerturile se pot infecta secundar, producnd pericondrite cu vindecri retractile inestetice. Tratamentul const n cazul leziunilor de gradul I n fricionarea pavilionului cu zpad sau atingeri locale cu oleu camforat ori cu tinctur de benzoe (n degerturi) i din aplicarea pe pavilion de comprese alcoolizate (n arsuri). n leziunile avansate (gradul II, III, IV) se ndeprteaz flictenele i esuturile necrozate (escare) i se plic local produse farmaceutice pe baz de antibiotice, sulfamid i hidrocortizon (oxicort, bioxiteracor) ori violet de geniana 2-4% sau nitrat de argint 5%. Conductul auditiv extern se protejeaz prin tampoane de vat mbibate n alcool 600. Profilaxia degerturilor se face protejnd urechile de ger (purtarea cciulei i aprtorilor de urechi). Plgile conductului se ntlnesc asociate cu cele ale pavilionului sau izolate, ca urmare a introducerii n conduct, n scopul curirii lui sau a calmrii pruritului, a unor obiecte sau instrumente (agrafe, ace de pr, scobitori, chibrituri, creioane etc.) sau a unor tratamente efectuate incorect (timpanotomie n peretele posterior al conductului, rnirea cu seringa Guyon n cursul unei splturi auriculare, n ncercarea de extrgere instrumental a unui corp strin etc.). Prin infectare pot genera furunculoze sau otite externe difuze. Se trateaz prin bi auriculare cu alcool 60-700 sau prin introducerea n conduct a unei mee sterile mbibat n alcool. Fracturile conductului sunt consecutive loviturilor sau cderilor pe brbie (condilul mandibulei se nfund n peretele anterior al conductului) sau iradierii n conduct a unei fracturi de baz de craniu. Otoscopic se observ prezena de snge n conduct i proieminena cu plaga profund a peretelui anterior al conductului. Tratamentul se rezum la tamponamentul strns al conductului care reduce i contenioneaz fragmentele osoase deplasate i antibioterapie 5-7 zile. 2.2. Traumatismele urechii medii Traumatismele timpanului Timpanul poate fi traumatizat n moduri diferite, fie prin instrumente solide (ac de tricotat), fie prin variaii de presiune, fie n cursul unei fracturi a cadrului timpanal. Bolnavul resimte imediat o durere vie i prezint otoragie. Mai acuz acufene i surditate. Secundar, poate aprea o suprainfecie. Tratamentul va fi antiinflamator i antibiotic local i, eventual, i general. De obicei, se obine vindecarea. Accidente auriculare prin variaii de presiune
115

Cauzele sunt multiple : fie variaii de presiune la aviatori sau parautiti, fie variaii brutale de presiune la scafandri, muncitorii care lucreaz sub clopot n porturi, fie consecutiv deflagraiei, suflului exploziei. ncadrm n acest grup i accidentele banale din viaa curent cum ar fi palma ermetic aplicat pe conductul auditiv extern. Din punct de vedere simptomatic este vorba de un fenomen brutal ce determin creterea tensiunii lichidelor labirintice i se manifest prin vertij, dezechilibru, acufene cu tonalitate nalt i hipoacuzie brutal. La otoscopie putem vedea un timpan echimotic i ngroat. Probele audiometrice arat o surditate de percepie cu o uoar participare a transmisiei prin atingerea edematoas a urechii medii. Aparatul vestibular arat un sindrom de hipersau hiporeflectivitate de tip periferic. Din punct de vedere terapeutic, este vorba de un tratament local : antibiotic, cortizon. Tratamentul general const n calmante i antiinflamatorii. Traumatismele cavotimpanului apar direct (prin arm de foc rzboi, suicid, omucidere) sau indirect (n cursul fracturilor de stnc). Cnd timpanul nu prezint leziuni, otoragia lipsete, sngele se acumuleaz n cavotimpan i se constituie hemotimpanul manifestat prin durere, hipoacuzie, timpan rou-violaceu, bombat. Hematomul casei se poate vindeca spontan prin rezorbie sau drenaj tubar, se poate infecta secundar (otit medie supurat) sau se poate organiza fibros (surditate definitiv). Tratamentul const din hemostatice, antibiotice i timpanotomie cu aspiraia sngelui din cas, sub microscop. Fracturile mastoidei sunt consecina unor loviri directe cu obiecte contondente sau tioase, ori a iradierii unei fracturi din vecintate (stnc sau occipital) i pot interesa canalul lui Fallope i labirintul (paralizie facial, surditate de percepie, tulburri vestibulare). Se trateaz chirurgical prin trepanarea mastoidei, cu descoperirea facialului n poriunea a 3-a. 2.3. Traumatismele urechii interne Fracturile stncii Este vorba de accidente relativ frecvente n cadrul traumatismelor craniului. n funcie de localizare, putem ntlni tulburri diferite : surditate de transmisie (hemoragie timpanal, luxarea osioarelor, ruptura lanului osicular); n toate aceste cazuri se poate suprapune peste aceste leziuni o atingere variabil, mai mult sau mai puin temporar, a cohleei prin comoie labirintic antrennd, n plus, o surditate de percepie parial, surditi de percepie totale, paralizii faciale etc. Clasificarea radio-anatomo-clinic cea mai frecvent este urmtoarea: fracturi timpano-labirintice - intereseaz urechea medie i urechea intern. Este vorba de o fractur axial n raport cu axa stncii sau o fractur oblic posterioar. Cnd este interesat urechea medie, bolnavul prezint o otoragie i poate avea semne de paralizie facial (prin atingerea canalului Fallope); dac este fracturat i labirintul vom constata un sindrom vestibular important cu areflexie i o surditate de percepie total.

116

 fracturile labirintului fr ruperea timpanului - intereseaz numai urechea intern. Opate fi vorba de fracturi transversale fie iradiate, fie limitate la stnc. n acest ultim caz, fractura poate fi capsular, adic s nu intereseze dect capsula otic, sau poate fi microscopic. Urechea medie rmne intact, bolnavul nu va prezenta nici otoragie, nici ruptur timpanal. Din contr, dup regresia edemului facial i a obnubilrii cerebrale, putem vedea simptomele paraliziei faciale (atingerea canalului Fallope) i semnele distruciei urechii interne - areflexie vestibular i surditate de percepie total. Dac fractura nu intereseaz dect osul periostic, capsula otic fiind cruat, putem ntlni numai o paralizie facial. fracturi timpanice i extralabirintice Numite nc fracturi longitudinale, aceste fracturi intereseaz urechea mediedar trec naintea sau napoia labirintului, care nu va fi afectat. Bolnavul va prezenta deci, otoragie. Bolnavul mai poate prezenta o atingere a nervului facial la nivelul ganglionului geniculat. Hipoacuzia, atunci cnd exist, este de transmisie pur sau mixt dar, niciodat nu vom ntlni surditate total. Participarea urechii interne este determinat de comoia labirintic concomitent. n unele cazuri, ocul traumatic determin o luxaie a osioarelor determinnd apariia unei surditi de transmisie. Din punct de vedere terapeutic, n afara tratamentului imediat de deocare i a tratamentului antiinfecios, eventual i antiinflamator, va trebui ulterior, efectuat tratamentul otologic propriu.zis. Dac exist o infecie supraadugat putem face mastoidectomie i, uneori, labirintotomie; dac nu exist dect surditate de transmisie, o explorare chirurgical va fi totdeauna necesar; dac exist paralizie facial se impune operaia, chirurgia posttraumatic a nervului facial d rezultate foarte bune, fie prin simpla decompresiune a nervului, fie prin sutur, fie prin gref dac nervul a fost rupt sau zdrobit. Comoia labirintic Orice deplasare a coninutului cavitilor urechii interne este o comoie labirintic. Este vorba de traumatisme cu sau fr fractur. Circumstanele etiologice determin, pe de o parte un traumatism sonor datorit undei sonore care apare cu ocazia unui traumatism iar, pe de alt parte, un oc lichidian, comoia propriu-zis, ce antreneaz o reacie edematoas cu hipertensiune secundar n urechea intern i comoie cerebral concomitent. Simptome Dac este vorba de o comoie labirintic adevrat, aceasta se va manifesta prin semne cohleo-vestibulare precise. n afara semnelor generale determinate de comoia cerebral i de oc, vom ntlni vertij de tip periferic, bine sistematizat, nistagmus de poziie, proba Romberg pozitiv, mers deviat de partea bolnav (cu ochii nchii); probele nistagmice arat o hipovalen de partea bolnav. Din punct de vedere cohlear, bolnavul prezint o hipoacuzie de percepie. Dac este vorba de o comoie cerebral cu tulburri vestibulare, simptomele cerebrale primeaz asupra simptomelor vestibulare, senzaia vertiginoas este mai puin intens, mai vag, dezechilibrul este mai important ca vertijul adevrat, nu exist cdere, nici vrsturi sau nistagmus, Romberg-ul este negativ.
117

Aceste elemente intr n cadrul sindromului subiectiv al traumatizailor cranieni, semnele se amelioreaz, n general ntr-un interval relativ lung, uneori, dup mai muli ani; n orice caz, comoia fragilizeaz urechea intern fa de agresiunile ulterioare. 2.4. Corpii strini auriculari Prin corpi strini auriculari se neleg corpii strini introdui accidental sau voluntar n conductul auditiv extern (corpi strini exogeni) sau formai n interiorul conductului (corpi strini endogeni) prin acumularea secreiilor glandelor ceruminoase (dopul de cerumen) sau a lamelelor de epiteliu descuamat (dopul epidermic). a) Corpii strini exogeni Corpii strini exogeni se ntlnesc att la copii ct i la adult ntr-o gam foarte variabil : boabe de vegetale, bile, fragmente de plastic. Hrtie, gum, fragmente metalice - ceea ce realizeaz corpii strini ineri sau insecte vii ptrunse accidental n conduct, larve depuse de insecte (la bolnavii cu supuraie auricular cronic) - constituind corpii strini animai. Corpii strini din conductul auditiv extern se comport variabil n funcie de natura lor. Astfel, corpii strini vegetali, fiind higroscopici, se pot umfla, i mresc volumul, obstrueaz n totalitate conductul, se pot suprainfecta genernd otite externe difuze. Simptomatologia pe care o acuz bolnavii cu corpi strini animai (purici, nari, musculie, fluturi) const din semne puternic subiective : vjituri intense i crize de vertij. n cazul corpilor strini ineri, simptomatologia este sub form de jen auricular, uoar hipoacuzie. Unii corpi strini pot fi ascuii (fire de iarb) i genereaz durere auricular, otoragie. Diagnosticul se stabilete uor, pe baza anamnezei i a examenului obiectiv. Copiii i introduc din joac, din curiozitate, diveri corpi strini boabe de fasole sau porumb, fragmente de jucrii. La aduli, corpii strini ajung n ureche n mod voit, cu scopul de a calma durerile dentare (sunt introduse n ureche fragmente de usturoi, care conin arsenic). Aceste fragmente ulterior nu mai pot fi extrase i, dac bolnavul ntrzie 2-3 zile, datorit usturoiului care irit tegumentul vor aprea otite externe, foarte dureroase. Tratamentul acestor corpi strini exogeni este relativ uor - n principiu, se extrag prin spltur auricular. Corpii strini vegetali higroscopici nti se deshidrateaz prin bi auriculare cu alcool 600, timp de 1-2 zile i apoi se extrag prin spltur auricular. Corpii atrini auriculari inclavai sau care depesc istmul conductului auditiv se extrag numai de ctre specialistul ORL, sub anestezie local sau general i sub microscopul operator cu instrumentar de cofochirurgie. La copii, extragerea corpilor strini se face dup o imobilizare bun sau sub anestezie general pentru a evita lezarea conductului auditiv extern, a timpanului i a structurilor urechii medii. b) Corpii strini endogeni Dopul de cerumen este cel mai frecvent corp strin auricular. Poate fi
118

unilateral sau bilateral. El se formeaz din secreia glandelor ceruminoase din conductul auditiv extern, pe un conduct auditiv cu configuraie anormal ca mrime, cu hipersecreie ceruminoas. Bolnavii cu dopuri de cerumen sunt abonai la cabinetul ORL. Simptomatologia const din hipoacuzie, acufene sau vertij. Hipoacuzia se accentueaz dup baie, n urma ptrunderii apei n conduct, aceasta favoriznd umflarea cerumenului i obstrucia complet a conductului. Obiectiv, se constat prezena dopului de cerumen care este de culoare maroniu-nchis. Dopul epidermic este foarte rar, apare din descuamarea epidermei conductului sub form de lamele care se depun concentric i duc la formarea unui dop. Simptomul pe care l determin este hipoacuzia. La examenul otoscopic se prezint de culoare albicioas, aderent de pereii conductului. Tratamentul corpilor strini endogeni se rezum, n majoritatea cazurilor, la spltur auricular. Atunci cnd dopul de cerumen este deshidratat i lipit de pereii conductului auditiv se ncearc ramolirea dopului de cerumen cu bi auriculare cu ap oxigenat sau substane uleioase (ulei de buctrie, glicerin) timp de 1-2 zile, dup care se practic spltura auricular. Pentru dopul epidermic prima tentativ const din ramolirea cu substane keratolitice (alcool salicilic 1-2%) dup care se extrage, fie prin spltur auricular, fie cu ajutorul instrumentelor. Este bine ca medicul generalist s tie s efectueze spltura auricular dar s nu se aventureze n extragerea corpilor strini auriculari cu instrumente ascuite pentru c pot aprea complicaii neplcute (sfierea conductului, ruptura timpanului).

TUMORILE URECHII
Tumorile pot fi benigne sau maligne. Tumorile benigne sunt extrem de rare - amintim glomusul de jugular i neurinomul de acustic. Din contr, tumorile maligne sunt mai frecvente, n special epitelioamele. 1.Tumorile benigne 1.A. Tumorile benigne ale urechii externe La nivelul urechii externe se constat papiloame i condroame ale pavilionului, pe tragus i n regiunea pretragian, angioame i nevi vasculari n anul retroauricular, conc sau pe lobul i exostoze i osteoame ale conductului auditiv extern. Toate produc tulburri estetice (la pavilion) i hipoacuzie de transmisie (la conductul auditiv extern). Tratamentul const din ablaia chirurgical total. 1.B. Tumorile benigne ale urechii medii
119

Se ntlnesc tumori n cadrul reticulo-endoteliozelor (granulomul eozinofil, boala Hand-Schuller-Christian sau xantomatoza cranio-hipofizar ori histiocitoza X i boala Letterer-Siwe) frecvente la copii i care se trateaz paleativ (simptomatic, radioterapic, corticoterapic) i chirurgical. Glomusul de jugular Este vorba de o tumor dezvoltat din paraganglionii non-cromafini jugulo-timpanici (chemodectoame). Aceste tumori se caracterizeaz din punct de vedere histologic printr-o component celular n care elementele nervoase sunt nc importante i o component vascular constituind o veritabil tumor angiomatoas. Ele intr n cadrul sistemului APUD i totdat sunt neurocristopatii. Ele pot fi asociate uneori, la acelai bolnav, cu alte tulburri patologice implicnd celulele acestor sisteme. SIMPTOMATOLOGIA Localizarea sa fiind la nivelul golfului jugularei i a regiunii timpanice, aceast tumor se dezvolt ntr-una din cele 3 regiuni nconjurtoare : auricular, cranian sau cervical. Putem ntlni deci, simptome otologice, neurologice i cervicale. * Semnele otologice sunt reprezentate de acufene pulsatile, vertij, hipoacuzie, otoragie; tumora poate apare la nivelul prii inferioare a urechii medii i, dup perforaia dinuntru n afar, la nivelul conductului auditiv extern. Ea este mamelonat, roie-violacee, foarte hemoragic. * Semne neurologice - cel mai adesea, este vorba de afectarea nervilor trunchiului posterior IX, X i XI. Atunci cnd extinderea endocranian este mai important, apar semnele de hipertensiune intracranian - cefalee, staz papilar. * Semnele cervicale sunt reprezentate de apariia la nivelul gtului, sub urechi, a unei tumori moi, pulsatile, ce prezint tril. DIAGNOSTICUL se pune n special pe aspectul local otologic (burjonare, hemoragie). Radiografia, n poziii speciale (Chausse III), permite evidenierea lrgirii trunchiului posterior. Tomografiile i tomodensitometria (scanner-ul) precizeaz extinderea procesului. TRATAMENTUL este cel mai adesea chirurgical, aceste tumori fiind puin radiosensibile. Pute, efectua, ca tratament adjuvant, o embolizare prealabil printr-un cateterism arterial. 1.C. Tumorile benigne ale urechii interne Neurinomul de acustic, dezvoltat la nivelul unghiului pontocerebelos, reprezint o afectare a nervului auditiv n poriunea sa radicular. Din punct de vedere simptomatic, ntlnim : Semne vestibulare : vertije de tip labirintic (mai puin sistematizate ca ntr-o boal a nsui labirintului cum ar fi sindromul Meniere, de exemplu), un nistagmus spontan orizontal-rotator. Examenul vestibular arat un rspuns armonios periferic dar cu o atingere central, de exemplu deviaia indexului cu divergena celor dou brae, se va deplasa numai braul de partea sntoas; Romberg neinfluenat de poziia capului cum se ntmpl ntr-un sindrom labirintic periferic, cderea n spate la proba Romberg etc.

120

 Semne cohleare : o surditate de percepie fr recruitment. Electrofiziologia cilor auditive (electrocohleografia) poate arta n aceste cazuri forme de rspuns anormal, caracteristice. Semne de atingere a nervului facial, n general foarte discrete. n cazul unor tumori mari, semne asociate : cefalee, afectarea nervului trigemen (anestezie cornean), fundul de ochi (arat uneori modificri de tip edem papilar etc.). EVOLUIA - se face n trei faze : o form otologic pur, cea mai important pentru diagnosticul precoce (toate surditile de percepie unilaterale evolutive sunt suspecte); o faz otoneurologic cu afectarea i a altor nervi cranieni la nivelul unghiului pontocerebelos, mai ales V; o faz hidrocefalic terminal, cu sindrom de hipertensiune intracranian. DIAGNOSTICUL se bazeaz pe radiografie : tomografia conductului auditiv intern i, mai ales, tomodensitometria i eventual, meatocisternografie cu aer i control CT. Aceste ultime metode au uurat foarte mult diagnosticarea tumorilor fosei posterioare. TRATAMENTUL depinde de momentul diagnosticrii. Tumorile mici intracanaliculare pot fi extrase pe calea fosei cerebrale mijlocii. Tumora voluminoas situat la unghiul pontocerebelos poate fi extirpat pe cale translabirintic sau pe calea fosei cerebrale posterioare. PROGNOSTICUL a fost transformat prin progresul otologiei : precocitatea diagnosticului, eficacitatea microchirurgiei otologice i otoneurologice. Dac tumora este extirpat n primul stadiu, mortalitatea operatorie este 0% iar sechelele, mai ales paralizia facial, sunt excepionale.

2. Tumorile maligne Pot fi localizate la nivelul urechii externe sau a celei medii. 2.A. Tumorile maligne ale urechii externe Cancerele epiteliale ale urechii externe sunt mai frecvente dup vrsta de 40-50 ani, cu precdere la brbai, avnd localizare pe pavilion (partea superioar sau lobul) i fiind favorizate de intemperii i expunerile la soare (agricultori, muncitorii n aer liber). Localizarea pe conductul auditiv extern este mai rar semnalat. Se prezint ca tumori burjonante sau ulcerate, ori infiltrante i cornoase. Se trateaz prin radioterapie sau excizie chirurgical parial sau total a pavilionului. Cancerele conjunctive (fibrosarcoame, osteosarcoame, angiosarcoame, mixosarcoame, melanosarcoame) sunt mai rar semnalate dar au un prognostic mai rezervat dect epitelioamele i sunt ntlnite mai des la copii, cu localizare mai mult la conductul auditiv extern. Pot invada secundar urechea medie. Tratamentul este paliativ, citostatic i telecobaltoterapic. 2.B. Tumorile maligne ale urechii medii
121

Sunt mult mai frecvente dect tumora glomusului jugular totui, n ansamblul neoplaziilor sferei ORL, sunt rare. Epitelioamele, n general de tip cilindric, se ntlnesc n jurul vrstei de 50 ani, n timp ce sarcoamele, extrem de rare, se ntlnesc mai ales la copii. SIMPTOMATOLOGIA este foarte insidioas, mai puin la debut, deoarece tumora survine adesea n continuarea unei perioade de inflamaie cronic prelungit; durerea este ca n otita acut, surditate de transmisie, scurgere purulent sau sangvinolent. Extinderea procesului va antrena alte simptome cum ar fi paralizia facial sau manifestri labirintice. Examenul otoscopic arat o tumor burjonant, sngernd, tipic. n cazul n care este vorba de un sarcom, tumora este polipoid iar evoluia este, n general, mai rapid. DIAGNOSTICUL se bazeaz pe semne de alert cum ar fi lrgirea radiologic a cavitilor urechii medii, hemoragie, muguri sangvinoleni. Biopsia este indispensabil pentru a a firma natura histologic. TRATAMENTUL este chirurgical : fie evidare petromastoidian dac este vorba de o tumor localizat, fie rezecia parial sau subtotal a temporalului dac este vorba de o tumor extins. Aceast intervenie chirurgical va fi nsoit de evidare ganglionar, dac exist ganglioni perceptibili i urmat de un tratament fizic, radioterapie, cobaltoterapie, electroterapie. PROGNOSTICUL epitelioamelor i sarcoamelor urechii medii este foarte rezervat.

4. TULBURRILE NERVOASE
TULBURRILE SENZITIVE
Sunt reprezentate de durerea auricular, care poate fi localizat n profunzimea urechii sau periauricular i care poate iradia de la ureche ctre regiunile vecine (otodinie) sau din vecintate ctre ureche (otalgie reflex). Otodinia este provocat de afeciunile traumatice, inflamatorii sau tumorale ale urechii externe sau medii, constatabile la examenul fizic auricular. Cnd otoscopia este negativ este vorba de otalgie a crei cauz trebuie cutat la distan (rinofaringe, limb, amigdale, epiglot, laringe, molar de minte, carii ale dinilor mandibulari, artrit temporo-mandibular, parotidit) sau poate fi o simpl nevralgie primitiv.

TULBURRILE MOTORII
Sunt reprezentate de paralizia facial de natur otic (zona zoster
122

auricular, complicaie a supuraiilor oto-mastoidiene, fracturi de labirint, tumori a nervului acustico-vestibular) care are caracterele unei paralizii faciale periferice.

SURDITATATEA
Prin surditate se nelege orice fel de pierdere de auz, parial sau total. Hipoacuzia desemneaz scderea parial, ntr-un grad oarecare, a auzului. Cofoza definete pierderea total a acuitii auditive, unilateral sau bilateral. De obicei, surditatea nsoete o afeciune otologic, ns poate exista i surditatea - maladie. n funcie de sediul leziunilor, surditile se mpart n trei tipuri : surditate de transmisie sau de conducere, surditate de percepie sau de recepie i surditate mixt. Surditatea de transmisie este o hipoacuzie deoarece leziunile aparatului de transmisie nu produc scderi de auz mai accentuate de 60 dB, pe cale aerian. Ea este datorat unor leziuni situate n urechea extern, urechea medie, la nivelul timpanului, lanului osicular sau ferestrelor labirintice. Surditatea de transmisie apare n urma creterii impedanei sistemului timpano-osicular (timpan, lan osicular, lichide labirintice) care formeaz mpreun un conductor a crui mas, rigiditate i frecare sunt variabile. Impedana reprezint fora care se opune undei sonore prin acest conductor. Surditatea de percepie sau nervoas este generat de leziuni pe traiectul nervos al cii auditive, ncepnd de la cohlee i mergnd pn la cortexul temporal. Pe acest traiect pot fi identificate mai multe tipuri de surditi de percepie, surditi cohleare, radiculare i centrale (bulbare, protuberaniale, pedunculare i corticale). Surditatea de percepie poate prezenta grade diverse, mergnd pn la cofoz. Surditatea mixt mbrac aspectul ambelor tipuri de surditi (transmisie, percepie) fiind de grade diferite, pn aproape de cofoz. Surditile apar din viaa intrauterin i se termin cu senescena auricular. n viaa intrauterin exist cauze genetice (ereditate recesiv sau dominant, incompatibilitate de Rh) i cauze embrionare sau embriopatii produse prin noxe, n primele trei luni de sarcin : intoxicaii endogene (tireotoxic) sau exogene (substane abortive, antibiotice ototoxice : streptomicin, kanamicin, neomicin, alcool, infecii virotice : rubeol, lues, radiaii ionizante, traumatisme). Intrapartum : anoxia neonatal, traumatisme obstetricale care provoac atrofia cohleo-vestibular, hemoragii sau fracturi labirintice. Cauze postnatale : otite medii, sechele postotitice, distrofii ale capsulei labirintice prin degenerare senzorial sonor (zgomot) sau toxic
123

(strptomicin, kanamicin), tulburri vasculo-tensionale labirintice cu leziuni definitive, labirintite, nevrite acustice, atingeri radiculare (neurinom de acustic), bulbare, traumatisme cranioencefalice cu determinri asupra centrilor bulboprotuberaniali. Diagnosticul pozitiv de stabilet pe baza anamnezei, examenului otic, examenelor acumetrice i audiometrice. Fiecare tip de surditate prezint caracteristici generale specifice. Surditatea de transmisie are urmtoarele caractere audiologice : curba aerian (CA) sub curba osoas este orizontal sau uor ascendent spre acute. Coborrea ei depinde de intensitatea surditii dar nu depete 60 dB. curba osoas (CO) este normal sau aproape normal. ntre cele dou exist o deprtare care determin Rinee-ul audiometric. deprtarea dintre conducerea osoas absolut (COA), care se obine prin astuparea conductului auditiv extern cu degetul, i conducerea osoas relativ (COR),care se obine cnd conductul auditiv extern este liber, este nul (la subiectul normal COA este mai mare dect COR cu 10 dB pentru toate frecvenele grave i mijlocii, pnp la 2000Hz). Weber-ul este lateralizat de partea urechii surde sau mai surde. Diferena dintre conducerea cartilaginoas i conducerea osoas absolut este diminuat, cele dou conduceri tind s se egalizeze (CC=COA). La omul normal CC este mai mare dect COA. Acumetria fonic i instrumental arat : vocea de conversaie puin alterat; vocea optit mult diminuat; tendina bolnavului de a vorbi n oapt; diapazoanele grave sunt slab percepute pe cale aerian (ridicarea limitei inferioare a cmpului auditiv); prezena triadei Bezold (Schwabach prelungit, Rinne negativ, Weber lateralizat n urechea surd sau mai puin surd). Surditatea de percepie prezint audiometric urmtoarele caractere: curba aerian este prbuit ctre dreapta, adic frecvenele acute sunt mai slab percepute dect cele grave; curba osoas este aproape suprapus pe cea aerian; Weber-ul este lateralizat de partea sntoas sau mai puin surd; recruitment-ul poate fi prezent (leziune endolabirintic)sau poate lipsi (leziune retrolabirintic) ori poate fi diminuat (anumite leziuni centrale). Acumetria pune n eviden : vocea de conversaie i cea optit sunt diminuate n msur egal; bolnavul are tendina de a vorbi tare; diapazoanele acute sunt mai slab percepute (coborrea limitei superioare a cmpului auditiv); Schwabach prescurtat, Rinne mic pozitiv, Weber lateralizat la urechea sntoas sau mai puin surd. Surditatea mixt este caracterizat audiometric prin :
124

 curba aerian orizontal a surditii de transmisie se nclin atre dreapta, ca n surditatea de percepie unde sunetele acute sunt mai puin bine percepute dect cele grave; curba osoas pentru sunetele grave, ca n surditatea de transmisie, este mai bun dect cea aerian (Rinne negativ) i dimpotriv, pentru sunetele acute, curba osoas se pleac ctre dreapta, apropiindu-se de cea aerian (pensarea Rinne-ului); Rinne-ul este deci important pentru grave ( ca n surditatea de transmisie) i se reduce din ce n ce mai mult pe frecvenele mijlocii i acute pentru a redeveni nul; Weber-ul este lateralizat de partea surd pentru frecvenele grave i este indiferent sau inversat pentru cele acute, lateralizarea se face de partea unde Rinne-ul este mai mare. Acumetria evideniaz : vocea optit i de conversaie diminuate; diapazoanele grave i acute slab percepute (cmpul auditiv ngustat prin ridicarea limitei inferioare i coborrea celei superioare); Schwabach-ul prescurtat pentru frecvenele acute i prelungit pentru cele grave, Rinne-ul negativ pentru grave (128-256 d.v./s.) i mic pozitiv pentru acute (1024-2048 d.v./s.) iar Weber-ul este variabil dup frecvene. Rezult c surditatea mixt prezint caracterele celor dou tipuri de surditi (transmisie i percepie). De obicei, surditatea mixt este o surditate veche de transmisie care s-a transformat cu timpul n una de percepie, prin lezarea cohleei. Mai rar se ntmpl ca pe o surditate de percepie s se supraadauge accidental o surditate de transmisie (de exemplu, pe presbiacuzie survine un catar tubotimpanic). VARIETILE CLINICE DE SURDITATE Se stabilesc pe baza interogatoriului i a examenului clinic fizic i funcional al pacientului. Antecedentele ereditare i colaterale sunt importante prin faptul c n cazul unor surditi genetice i familiale trebuie stabilit arborele genealogic. Antecedentele personale sunt importante n etiologia surditilor (suferine rinofaringiene repetate, boli toxiinfecioase, traumatisme craniene). Istoricul precizeaz vechimea i evoluia surditii i a suferinei auriculare. Examenul fizic i funcional va urmri: aspectul timpanului, permeabilitatea trompei lui Eustachio. Din punct de vedere evolutiv, o surditate poate s fie recent sau veche. Surditatea recent poate fi generat de modificri ale conductului auditiv extern n urmtoarele situaii: dopul de cerumen; dopul epidermic; otit extern furunculoas sau difuz determin tumefierea pereilor conductului.
125

Surditatea recent apare i prin modificarea timpanului n cazul otitelor medii acute supurate sau nesupurate. Otita supurat poate fi cu timpan integru sau nsoit de perforaie spontan sau provocat. Otita nesupurat este reprezentat de catarul tubo-timpanic acut aprut n cursul rinitelor sau prin variaii brute de presiune atmosferic (aero-otite). Leziunile de ureche extern i de ureche medie produc o surditate recent de transmisie care este reversibil spontan sau prin tratament (paracentez, antibiotice, inflamaie tubar, spltur auricular). Cnd conductul i timpanul sunt normale, etiologia surditii este dificil. Examenul audiometric precizeaz tipul surditii de percepie. Surditatea poate fi izolat sau nsoit de tulburri vestibulare. Etiologia surditii poate fi variat: traumatism prin fractur sau comoie labirintic i prin traumatism decelat prin interogatoriu; originea vascular (hemoragie, aterom sau tromboz, spasme vasculare) se recunoate dup debutul brutal cu semne cohleo-vestibulare i dup examenul cardiologic i neurologic; etiologia viral n sezoanele reci ale anului; etiologia toxic datorit antibioticelor ototoxice (streptomicin, kanamicin, neomicin, care au afinitate pentru celulele senzoriale cohleare, nervul cohlear i centrii bulbari) i altor medicamente (chinin, salicilat de sodiu, alcool, tutun, oxid de carbon). Tratamentul const din trofice nervoase, vasodilatatoare i ndeprtarea factorilor cauzali. Surditatea veche sau cronic Bolnavii se prezint la medic pentru scdere de auz cronic, care s-a accentuat progresiv. Otoscopia stabilete dac timpanul este sau nu perforat. Surditatea cu timpan perforat poate fi nsoit de scurgere auricular i ea trece pe al doilea plan ceea ce l preocup pe pacient este otita supurat. Cnd scurgerea auricular lipsete, nseamn c bolnavul prezint sechele cicatriceale postotitice la care deficitul funcional reprezint suferina major. Importana surditii rezid n bilateralitatea leziunilor. Cnd leziunea este unilateral ea trece aproape neobservat pentru c urechea sntoas permite o via social normal. Surditatea cu timpan neperforat se ntlnete n dou situaii: leziuni ale urechii medii sau ale urechii interne, nervului. n cazul lezrii urechii medii exist surditate de transmisie i este vorba de anchiloz osoas stapedovestibular (otospongioz) sau ruptura lanului de oscioare (otita cronic). n afectarea urechii interne exist surditate de percepie. Surditatea cohlear se ntlnete n alterri ale lichidelor endolabirintice vertijul Mnire sau n cursul unor perturbri chimice lichidiene de origine vascular, toxic endogen i toate surditile nervoase recente care sunt ireversibile. Surditatea retrocohlear produs prin leziuni ale nervului auditiv, ale centrilor nucleari i cilor de asociaie sau ale scoarei cerebrale. Prototipul surditii radiculare este presbiacuzia, prezent la persoanele n vrst de peste 40 ani. Cnd examenul otoscopic este negativ, stabilirea varietii i etiologiei surditii recente devine dependent de examenul audiometric care stabilete prezena surditii de percepie (recepie). Etiologia poate fi divers: 1) traumatic, cu fractur sau comoie labirintic ori traumatism sonor;
126

2) vascular: hemoragie, tromboz, spasme vasculare; 3) infecioas: viral (virus neurotrop); 4) toxic exogen medicamente ototoxice: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, chinina, salicilatul de sodiu, alcool, tutun, oxid de carbon; endogene colesterol, diabet, alergie. Surditate veche cu timpan perforat; cu timpan integru (otospongioz, ruptura osicular, otita seroas, surditate endolabirintic de ureche intern, pe nerv surditate nervoas, la nivelul nucleilor bulboprotuberaniali i a cilor de asociaie surditate central, la scoara cerebral surditate central). Surditatea cohlear vertijele Mnire prin hipertensiune lichidian, perturbri chimice lichidiene de origine vascular, toxic, endogen, zgomotul. Surditatea radicular este caracteristic pentru presbiacuzie sau senescen auricular i neurinomul de acustic. Tratamentul n surditile recente are rezultate bune dac se aplic prompt. n otitele medii acute se instituie tratament antibiotic pe cale general, dezinfectante i decongestionante nauale, antiinflamatorii, iar local, cldur pe urechea bolnav. n surditile cronice rezultatele sunt mai puin ncurajatoare. n otitele cicatriceale se ncearc timpanoplastia. n otospongioz se efectueaz intervenii chirurgicale pe scri i fereastra oval.

OTOSCLEROZA (OTOSPONGIOZA)
Otoscleroza este o afeciune a capsulei otice a labirintului care poate provoca o surditate progresiv prin blocarea scriei n fereastra oval i poate fi obiectul uneia din operaiile cele mai eficiente pe care otologul le are la dispoziie. ANATOMIE PATOLOGIC Distrofia osului (capsula otic) evolueaz, schematic, n trei faze : faz primar vascular, congestiv o faz de resorbie osoas (otospongioz) o faz de neoformaie osoas (otoscleroz), nume care este dat, uneori, acestei afeciuni. Rezult dou tipuri de leziuni anatomo-patologice : leziuni ale capsulei osoase unde vom gsi zone de rarefiere osoas i regiuni de hipercondensare cu producerea unor adevrate osteoame i, pe de alt parte, tulburri ale presiunii lichidelor labirintice i ale funcionrii celulelor senzoriale, tulburri ce sunt secundare fenomenelor vasculare primare ale bolii i, totodat, producerii osoase ce vine s micoreze volumul cavitilor urechii interne. Din punct de vedere etiologic este vorba de o afeciune mai frecvent la femei (60%) cu debut adesea precoce, n general n timpul pubertii; este
127

ereditar fie recesiv, fie dominant. Boala este, deci, n raport cu fenomene conjunctivo-vasculare legate de tulburri endocrine i metabolice osoase. SIMPTOMATOLOGIA este subiectiv i funcional. Surditatea este singurul simptom constant. Este vorba de o surditate de transmisie prin blocaj progresiv al lanului osicular la nivelul platinei scriei. Urechea intern este, de asemenea, obiectul unei surditi de percepie, putnd deci ntlni o surditate mixt. n unele cazuri (forma Manasse) putem avea o surditate de percepie pur; n aceste cazuri trebuie s admitem c tulburrile capsulei otice nu au afectat articulaia scriei, singurele prezente fiind perturbrrile lichidelor labirintice i ale urechii interne. Acufenele pot fi grave sau acute (iunit) uneori de intensitate intolerabil. Vertijele sunt extrem de rare. Din punct de vedere obiectiv, timpanele sunt normale. DIAGNOSTICUL este relativ uor n cazurile tipice. n faa unei surditi de transmisie progresiv cu timpan normal, a antecedentelor familiale caracteristice i, la femeie, a puseelor evolutive n momentul episoadelor vieii genitale, putem afirma diagnosticul. Trebuie s ne asigurm c nu este vorba de sechele de otit prin aspectul timpanului i anamnez sau de o surditate eredo-sifilitic cu Rinne negativ, prin serologie (aceasta fiind o eventualitate excepional la ora actual). Acest sindrom poate s nu fie dect o manifestare a unei afeciuni osoase generale, cum ar fi boala Paget, boala Lobstein van der Hoewe, boala Recklinghausen. Radiografiile permit stabilirea diagnosticului. EVOLUIA este inexorabil, progresiv; se face pe etape care sunt condiionate la femeie de viaa genital (sarcin, alptare, menopauz), perioadele de oboseal, surmenaj, depresie nervoas. Aceast evoluie este foarte divers n funcie de caz, unele bolnave putnd fi perfect stabilizate pe durata ntregii viei. n cursul acestei evoluii, bolnavul prezint uneori sindroame inflamatorii rinosinuzale tubare i timpanice. Aceste episoade inflamatorii pot masca diagnosticul de otospongioz. TRATAMENTUL este chirurgical i protetic. Chirurgia scriei s-a dezvoltat considerabil n ultimii ani i permite obinerea unor rezultate favorabile n peste 90% din cazurile operate. Aceast chirurgie const n nlocuirea scriei de ctre o protez atunci cnd scria este foarte afectat (stapedectomie) sau n interpunerea ntre aceast protez sau scri (n totalitate sau unul dintre brae) i pereii ferestrei ovale a unei grefe venoase sau a unui fragment de esut conjunctiv. Aparatul protetic : amplasarea unui amplificator este uneori preferat de bolnav. Utilizarea unei amplificri simple este, adesea, suficient i d bune rezultate sociale.

SURDITATEA BRUSC INSTALAT

128

Surditatea brusc corespunde unui concept pur clinic. Nu este vorba de o boal ci de un simptom ale crui cauze pot fi diverse. Descriem aceast afeciune ntr-un capitol special din dou motive : pe de o parte, este extrem de frecvent la ora actual iar pe de alt parte, este vorba de o urgen medical - cu ct tratamentul este aplicat mai precoce, cu att sunt mai mari ansele de recuperare. ETIOLOGIE Printre cauzele cel mai frecvent evocate amintim tulburrile vasculare: este vorba, deci, de un sindrom de insuficien vascular periferic cu consecine definitive i cu localizare n special cohlear. n alte cazuri i, mai ales cnd surditatea este precedat de un sindrom gripal, putem considera c este vorba de o afeciune viral. Exist predispoziii constituionale i familiale, uneori bolnavii prezentnd deja o surditate de percepie total pe urechea opus (consecinele sunt deci extrem de grave) sau o ereditate ncrcat din punct de vedere auditiv. SIMPTOMATOLOGIE Este vorba de o surditate de percepie aprut brusc fie dimineaa, la trezirea bolnavului, fie n cursul zilei. Timpul n care se instaleaz surditatea poate fi variabil, de la cteva minute la cteva ore. Intensitatea surditii este, de asemenea, variabil : poate fi vorba de o surditate total aproape ntotdeauna unilateral sau de o surditate parial. Aspectul audiogramei este variabil : cdere pe acute sau, dimpotriv, afectare electiv a gravelor sau surditate orizontal. Semnul de nsoire cel mai frecvent este iuitul intens, continuu sau, uneori, de intensitate moderat. Vertijul i instabilitatea sunt excepionale. Apariia acestor simptome poate fi precedat de anumite semne care, n general, nu alerteaz bolnavul, survenite n orele, zilele sau lunile dinaintea instalrii surditii : crize de acufene cu tonalitate nalt (iuituri) intermitente, senzaie de plenitudine la nivelul urechii, uneori, un sindrom gripal. Circumstanele de apariie pot fi asociate cu fenomene fizice i generale : surmenaj, anxietate, stare depresiv, tulburri afective determinate de o veste proast etc. Audiograma arat aspectul unei surditi de percepie de tip labirintic sau, uneori, retrolabirintic i labirintic; examenul vestibular arat o hipoexcitabilitate sau, n unele cazuri, nici o simptomatologie particular. TRATAMENTUL este de urgen. Administrat n primele 12 ore sau, mai bine, n primele 3 ore de la apariia tulburrilor exist mari anse de restabilire a situaiei; din nefericire, afeciunea poate reapare. Bolnavul trebuie perfuzat cu vasodilatatorii i antiinflamatorii. Compoziia exact a tratamentului este variabil n funcie de apariia pe pia a diferitelor medicamente. Se face oxigenare hiperbar. Este preferabil s spitalizm bolnavul n timpul tratamentului care va fi administrat mai multe zile. Dac nu am putut trata bolnavul la timp, vom administra aceleai medicamente un timp mult mai lung, dar prognosticul va fi mult mai rezervat.

129

SURDITATEA PROFESIONAL
Surditatea profesional sau traumatismul sonor cronic este determinat de expunerea prelungit la zgomot n timpul muncii i se traduce clinic prin deficit auditiv i acufene. ETIOLOGIE apariia unei surditi profesionale depinde de caracterele zgomotului i factorii individuali care definesc susceptibilitatea individului la zgomot. Nocivitatea zgomotului este n funcie de intensitate, ritm, timbrul zgomotului i durata de expunere. Cele mai nocive zgomote sunt de cele de intensitate de 95 dB i deosebit de grave, cele peste 105 dB. Zgomotele sunt complexe i se ntlnesc la standul de ncercare a motoarelor, secie de ciocane pneumatice, tinichigerie, estoriile. Surditatea se agraveaz progresiv la expunerea ndelungat i ea se stabilizeaz la scoaterea individului din acest mediu. FACTORII INDIVIDUALI S-a constatat c nu toi indivizii expui la zgomot prelungit fac surditate profesional. Aceasta depinde de susceptibilitatea individual, vrst, afeciunile auriculare preexistente. Comportamentul organului auditiv este diferit, n aceleai condiii de zgomot, de la individ la individ. Unii prezint leziuni ale auzului dup o expunere la zgomot de cteva luni, alii n aceleai condiii rezist foarte bine. Indivizii tineri rezist mai bine la zgomot dect cei trecui de 40 ani. Afeciunile preexistente ale urechii medii ar constitui un factor protector la expunerea la zgomot pentru alii ns, ar fi un factor agravant. Zgomotul produce leziuni histopatologice la nivelul organului Corti. CLINIC sunt 3 faze: faza de adaptare, de laten i surditate manifest. FAZA DE ADAPTARE Individul care lucreaz n zgomot mai multe ore sau zile acuz simptomatologie subiectiv, caracterizat prin stare de ru general, astenie, senzaie de ureche nfundat. Audiometria deceleaz o hipoacuzie pe frecvenele acute cu o pierdere de 4050 dB. n aceast faz hipoacuzia este reversibil. Cu timpul, perioada de recuperare devine mai lung i dac bolnavul rmne n mediu cu zgomot se instaleaz perioada latent. FAZA LATENT se catacterizeaz prin instalarea unei hipoacuzii de percepie permanente, bolnavul nu sesizeaz acest deficit auditiv, fiind afectate frecvenele nalte (4 000 Hz). Cu timpul hipoacuzia se accentueaz interesnd i alte frecvene spre acute i joase, hipoacuzia devenind manifest clinic. FAZA DE SURDITATE MANIFEST este o faz avansat a hipoacuziei de percepie, bolnavul susine cu dificultate o conversaie, prezint acufene suprtoare. Audiograma obiectiveaz hipoacuzia de percepie care este extins la frecvenele nalte i joase. n aceast faz, leziunile sunt ireversibile i surditatea rmne definitiv.
130

DIAGNOSTICUL POZITIV se bazeaz pe anamnez i examenul audiometric. TRATAMENTUL este numai profilactic prin msuri de protecie individual, care vizeaz purtarea ctii de protecie, dopuri de materiale moi, care blocheaz conductul auditiv extern i prin controale periodice pentru a depista pe cei predispui i pentru a-i scoate la timp din mediul zgomotos.

SURDOMUTITATEA
Se compune din dou elemente: absena auzului i pierderea vorbirii. Subiectul e mut pentru c n-a putut nva s vorbeasc. Mutitatea poate aprea i dac surditatea apare nainte de al 4-lea an, copilul pierznd obinuina de a vorbi. Surditatea care se instaleaz mai trziu dup 67 ani, poate altera grav vorbirea, dar nu o suprim complet. Cauzele surditii la copil sunt multiple, dup localizarea leziunilor, pot fi surditi de percepie sau de transmisie, congenitale sau dobndite. Surditile ereditare reprezint 2030% din surditile ntlnite la copii, sunt severe i bilaterale. Se disting dou tipuri: surditate recesiv i dominant. Surditatea recesiv este prezent de la natere i este grav, nu mai evolueaz cu vrsta. Surditatea dominant, este evolutiv, apare la vrste variabile i se accentueaz progresiv ntre 3 i 30 ani. O serie de sindroame congenitale se pot asocia cu surditatea: sindromul Francescheti (disostoza mandibulo-facial i anomalii auriculare), maladia Lobstein van der Hoewe (fragilitatea osoas, coloraia albastr a sclerelor i tulburri auriculare), sindromul Apert-Crouzon, Marfan (malformaii osoase, cardiace, oculare, de pavilion i hipoacuzie de transmisie). Surditile ctigate se mpart n surditi prenatale, neonatale i postnatale. Surditile prenatale se mpart n embriopatii i fenopatii. Cauzele surditii prenatale sunt multiple: virale (rubeola), toxice (streptomicina), parazitare (toxoplasmoza), sifilisul (prin meningonevrit sau labirintit tardiv), cauze endogene (diabet, disgravidie). Surditile neonatale apar n cursul naterii i pot fi cauzate de traumatismul obstetrical sau icterul nuclear. Surditile postnatale: traumatice, toxice, infecioase. SIMPTOME Copilul complet surd sau al crui deficit depete 65 dB (adic nu aude vocea tare), n primul rnd nu difer de un copil normal. n anul al doilea apare deosebirea. Copilul surd nu progreseaz, continu s gngureasc i ncepe s se exprime prin gesturi, apoi ncet, caracterul se modific, pentru c universul lui nu este un univers normal. Nu este avertizat prin nici un zgomot de apropierea celor din jur. Se sperie, devine slbatic, violent, furios. Se revolt repede. Nu i poate fixa atenia. n caz de atingere vestibular e o ntrziere uneori prin tulburri de echilibru.
131

Copilul devenit surd dup 3 ani nu-i poate controla vorbirea, care devine din ce n ce mai neinteligibil. Devine timid, slbatic. Dac reeducarea nu ncepe imediat, uit complet s vorbeasc, scond sunete ca un surd din natere. Dup 78 ani, maturaia intelectual este suficient pentru a evita instalarea mutitii, dar timbrul vocal se altereaz. Hipoacuziile mai mici de 50 dB trec mult timp neobservate, la fel i surditile totale unilaterale. Sunt copiii tari de urechi. Surditatea total unilateral cu audiie normal la ceallalt ureche nu determin surdomutitate. DIAGNOSTIC Examenul complet al unui copil care nu vorbete trebuie s cuprind: interogator al prinilor n legtur cu antecedentele familiale, sarcina, condiiile naterii, bolile copilului; examenul O.R.L.: timpane, trompe, nas, rinofaringe, examen vestibular; audiometrie printr-o metod adecvat vrstei. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Surditatea nu este singura cauz a neapariiei limbajului la copil. Afazia din encefalite, tumori, traumatisme encefalice; deficiena mintal simpl sau asociat cu surditate; ntrziere simpl copilul aude dar nu vorbete; audimutitate sau alalie sau afazie infantil; copilul aude dar are o vorbire ntrziat; surditate verbal congenital copilul aude dar vorbele n-au nici o semnificaie pentru el. TRATAMENT Demutizarea n institute speciale. Pentru redarea vorbirii se folosesc resturile de auz ce trebuie cultivate (prin proteze radioelectrice) i labiolectur. Tratament curativ nu exist. Profilaxia.

BOALA MENIERE (HIDROPISIA SAU HIDROPS-UL VESTIBULAR)

Boala Meniere este produs de ctre crizele de glaucom ale labirintului membranos, crize de hipertensiune ale lichidului endolimfatic. Boala se manifest prin crize, simptomele succedndu-se n ordinea urmtoare : acufene, vertij brusc i violent, surditate imediat apoi rentoarcerea lent a audiiei. PATOGENIE

132

Tulburrile de audiie i de echilibru ntlnite n acest sindrom pot corespunde perturbrii mecanismelor care regleaz tensiunea lichidelor labirintice : producerea de endolimf la nivelul striei vasculare, presupusa rezorbie a lichidului la nivelul sacului endolimfatic (obstrucia canalului endolimfatic), influena fenomenelor umorale (electrolii, proteine etc.), presiunea osmotic i oncotic care regleaz schimburile ntre mediul sangvin i mediul lichidian extravascular, fenomene pur vegetative. Rezultatul anatomo-patologic este o afectare a nutriiei celulelor senzoriale, celulelor organului Corti i al echilibrului, tulburri ale tensiunii lichidelor n care aceste celule se scald (cel mai adesea, hidropisie). ETIOLOGIE Ca n toate tulburrile vasculare, exist cauze generale ce favorizeaz fenomenul local : tulburri vasculare generale, hipertensiune, ateromatoz, boli de snge (leucemie), tulburri hepatice, alergice, intoxicaii diverse, tulburri endocrine, iritarea sistemului nervos simpatic chiar i la distan prin mecanism reflex, tulburri de ordin psihic. Dar, perturbarea local este, foarte frecvent, singura n cauz, adic hidropsul labirintului. SIMPTOME Este vorba de crize care se manifest prin asocierea simptomelor urmtoare : acufene, cel mai adesea cu tonalitate nalt (iuit); surditate de percepie cu o curb audiometric n general, orizontal sau cu un maxim pe tonalitile grave, variabil ca intensitate, nsoit de mari perturbri supraliminare (recruitment); vertij sistematizat, de tip periferic. Examenul vestibular arat o formul, n general, armonioas, fie de iritaie (hiperreflectivitatea labirintului n cauz) fie, mai frecvent, de distrucie (hiporeflectivitatea labirintului bolnav); semne asociate : greuri, vrsturi, bufeuri de cldur, cefalee temporo-parietal, transpiraii. FORME CLINICE n funcie de evoluie, amintim 3 forme particulare : Sindromul Meniere n forma sa clasic se prezint astfel - criza se deruleaz n ordinea urmtoare : acufene, vertij brusc i vrsturi, surditate i apoi ntoarcere lent la audiia anterioar; n unele cazuri, tabloul evolueaz diferit; este vorba de vertijul care reface auzul al lui Lermoyez : surditate progresiv, vertij brusc ce antreneaz revenirea imediat a audiiei anterioare. Atunci cnd dureaz de mult timp, crizele devin mai puin intense, mai dese, surditatea rmne n aceste intervale mai accentuat pn la stadiul de surditate fix, profund. Este un Meniere nvechit care nu este evolutiv deoarece labirintul i-a pierdut funcia i nu mai reacioneaz. n funcie de simptome, se descrie o form cohlear cu foarte puin vertij i o form vestibular cu puine tulburri cohleare. DIAGNOSTICUL Este vorba de a ne asigura de la nceput c afeciunea este situat n regiunea labirintic : caracteristicile sindromului labirintic, asocierea tulburrilor cohleare i vestibulare, aspectul audiogramei. Apoi, trebuie fcut
133

diagnosticul naturii acestor tulburri, adic trebuie verificat dac este vorba de o tulburare endolimfatic tensional; evoluia sub form de crize, aspectul testelor audiometrice i vestibulare permit afirmarea sindromului Meniere; unele teste sunt utile - injectarea de soluie salin hipertonic 15% i.v. crete uor tensiunea endolabirintic declannd o ameliorare a sindromului. Ancheta general permite studierea factorilor la distan, eventual etiologiei. TRATAMENTUL Tratamentul medical cu aciune asupra lichidelor - este vorba de modificarea tensiunii lichidelor labirintice prin injectarea apei distilate sau a serului hipertonic n vene, prin regim srac n ap i sare, prin administrarea de diuretice, prin aciune asupra sistemului vascular cu ajutorul vasodilatatoarelor; cu aciune asupra reaciilor alergice prin intradermoreacie la histamin; asupra coagulabilitii prin heparin; asupra circulaiei capilare prin vasodilatatoare. Putem trata bolnavul prin vestibuloplegice specifice i prin tratament ce vizeaz factorul cauzal general : tratament hormonal, psihoterapie, reguli generale de via etc. Dac tratamentele medicale nu au dat rezultate, trebuie efectuat un tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical Const n operaii conservatoare (deschiderea decompresiv a sacului endolimfatic dup tehnica lui G. Portmann; distrucia electiv a labirintului posterior prin ultrasunete dup metoda Arslan; neurectomia de nerv vestibular cu scarpectomie pe cale intracerebral medie i, dac bolnavul nu prezint o audiie suficient - distrucia complet a labirintului pe calea conductului auditiv extern i a ferestrei ovale.

SINDROMUL VESTIBULAR CENTRAL

Este vorba de o afectare a cilor vestibulare n regiunea centrilor nervoi. Nu vom ntlni simptome cohleare datorit disociaiei anatomice a cilor vestibulo-cohleare la acest nivel. Sindromul vestibular este dizarmonic, parcelar i incomplet, contrar sindromului periferic. Exist unele semne caracteristice, cum ar fi nistagmusul vertical. SIMPTOME * Sindromul de hipoexcitabilitate Vertijele sunt mult mai puin intense ca cele din sindromul periferic, dezechilibrul din contr, poate fi foarte marcat contrastnd cu senzaia subiectiv minim. Nistagmusul spontan este prezent ntotdeauna, este de intensitate mare, de form pur - orizontal, rotator sau vertical. Poate fi multidirecional, i schimb caracterul la probele funcionale : nchiderea ochilor la proba Romberg nu agraveaz dezechilibrul, mersul n stea arat

134

devieri ale direciei, variabile. Rspunsurile nistagmice sunt incomplete, parcelare i dizarmonice. * Sindromul de hiperexcitabilitate este mai puin caracteristic, vertijele sunt ntotdeauna minime n timp ce dezechilibrul este foarte marcat; nistagmusul spontan este cel mai adesea absent; probele statokinetice arat un dezechilibru marcat iar probele nistagmice o hiperexcitabilitate contrastant cu absena senzaiei vertiginoase. FORME CLINICE a) Forme topografice leziunile subtentoriale arat un sindrom de deficit cu cteva particulariti, cum ar fi nistagmusul a crui direcie general este variabil n funcie de nivel; absena devierii corpului dup stimularea vestibular (rotatorie sau termic) este un semn de afectare joas; leziunile istmice pot determina un nistagmus vertical i tulburri oculomotorii; leziunile supratentoriale pot fi, de asemenea, cauza unor tulburri de tip vestibular (leziuni frontale, temporale sau ale nucleilor gri). b) Forme etiologice : putem descrie tulburri vestibulare cu ocazia compresiunii tumorale sau realizat de ctre un abces, sindroame vasculare (cum ar fi sindromul de insuficien circulatorie vertebrobazilar sau arterioscleroza difuz a fosei posterioare), sindromul Wallenberg, sindroame degenerative sau inflamatorii cum ar fi scleroza n plci (care antreneaz vertije, nistagmus, diplopie vestibular determinat de micrile ochilor, cltinare pe picioare) sau siringobulbia.

135

PATOLOGIA ESOFAGIAN
ESOFAGITA POSTCAUSTICA Esofagita postcaustic apare n urma ingerrii accidentale sau voluntare a unor substane caustice (sod caustic, acid sulfuric, acid azotic, acid acetic). Substanele caustice produc leziuni corozive asupra mucoasei esofagiene dar i la nivelul mucoasei bucofaringiene, crend mari probleme terapeutice I sociale. Esofagul prezint o toleran sczut la leziuni severe, substanele caustice determinnd arsuri locale urmate de stricturi esofagiene grave sau chiar deces. Stenozarea esofagului impune supravegherea medical a celor intoxicai pe toat perioada vieii. Etiologic esofagita coroziv acut este ntlnit mai des la femei, unde ingestia se face voit pe fondul unei labiliti psihice i la copii care sunt victime ale neglijenei prinilor lsnd caustice la ndemna lor ( cana cu caustic lng gleata de ap). Brbaii inger n mod accidental cnd ncurc sticla de butur alcoolic cu cea de caustic. Motivaiile ingestiei de caustic sunt variate de la nempliniri, certuri, nenelegeri, persecuie pn la dezechilibre psihice. n funcie de leziunile locale, esofagita postcaustic se poate clasifica n trei grade de severitate : gradul I - prezint eritem al mucoasei esofagiene, edem local i distrugerea epiteliului superficial al mucoasei; gradul II - leziunile depesc mucoasa n profunzime, manifestndu-se local prin exudat i leziuni ulcerative; gradul III - leziuni necrotice ale esofagului cu interesarea tuturor pereilor esofagieni. Gradul leziunilor este dat de substana caustic ingerat, de concentraia, cantitatea, durata de contact cu mucoasa esofagian i pH-ul acesteia. Substanele corozive alcaline produc leziuni diferite fa de substanele corozive acide. Alcalinele produc necroz de lichefiere rezultnd distrucii de grsime, proteine i tromboza vaselor mici. Aceste leziuni permit penetrarea n profunzime a substanelor caustice, ngreunnd ncercrile de neutralizare a causticului. Substanele acide produc necroza de coagulare, prin aceasta fiind protejate esuturile subjacente la aciunea causticului. Causticele solide fa de cele lichide produc leziuni mai frecvent la nivelul mucoasei bucofaringiene datorit stagnrii acestuia. Causticul lichid lezeaz cu precdere esofagul. Din punct de vedere evolutiv sunt 4 stadii anatomoclinice : hiperemie, edem i descuamare a mucoasei (n primele 5 zile), perioada de ulcerare

136

(pn la 10 zile), una de granulaie (ntre 10 i 21 zile) i ulterior de cicatrizare, dup 21 de zile (cicatrici retractile i stenozante). Diagnosticul se stabilete pe anamnez, examen radiologic baritat i esofagoscopie. Anamneza este relevant n funcie de modul voit sau accidental al ingerrii causticului. Ingestia voluntar determin leziuni grave i ntinse determinnd simptomatologie adecvat. Ingestia accidental nu lezeaz dect n mic msur mucoasa esofagian. Deci, simptomatologia este diferit dup gravitatea arsurii. n cazurile grave, ingestia causticului este urmat imediat de dureri atroce la nivelul buzelor, cavitii bucale i n gt, precum i retrosternal, interscapular i n epigastru. Durerile sunt nsoite de semne de oc (paloare, anxietate, puls filiform, prbuirea T.A.). Bolnavii prezint sete intens dar nu pot nghii nimic, exist hipersalivaie i sialoree abundent, vscoas i hemoragic. Poate apare dispneea acut laringian cnd laringele este interesat de arsur. Examenul obiectiv pune n eviden arsurile orofaringiene, ale cavitii bucale, limbii i ale buzelor care sunt edemaiate, negricioase i sngernde. n ingestiile de caustic foarte concentrat i n cantitate mare, moartea survine n acest prim stadiu prin complicaii acute bronhopulmonare, perforaii ale esofagului cu mediastinit sau abces subfrenic. n cazurile uoare, durerea retrosternal este moderat, disfagia pasager i nu exist semne generale alarmante. Dup 5-10 zile disfagia, durerea i regurgitaiile dispar i bolnavul se crede vindecat. n realitate este o fals ameliorare care corespunde procesului de granulaie, de reparare a leziunilor prin esut conjunctiv care n final evolueaz spre stenoz cicatricial din a 3-a sptmn. Tranzitul baritat esogastric cu cercetarea funciei pilorice se efectueaz dup 21 zile i stabilete gradul leziunilor stenozante. Esofagoscopia permite aprecierea direct a leziunilor esofagiene n vederea aplicrii tratamentului dilatator. Tratamentul difer dup stadiul evolutiv al bolii. n faza iniial, tratamentul se adreseaz combaterii ocului prin transfuzii i perfuzii de macromolecule, sedative, antispastice i calmante pentru combaterea durerii. Se ncearc n primele 3-4 ore neutralizarea causticului. Se d bolnavului s bea ap cald, ap cu spun, ap albuminoas ( 4 albuuri la 1 litru ap) dac substana caustic a fost acid, oet diluat (100 g la 1 l ap), zeam de lmie dac substana caustic a fost alcalin. Se administreaz antibiotice pentru evitarea infeciei, pentru prevenirea stenozei esofagiene se recomand corticosteroizi care inhib reacia inflamatorie i reduce formarea esutului conjunctiv. Se pune esofagul n repaus pentru prevenirea infeciei. n caz de interesare a laringelui se practic traheotomia care se suprim dup retrocedarea fenomenelor inflamatorii. n caz de mediastinit sau fistul eso-traheal sau eso-bronic se practic gastrostoma de alimentaie. Pentru obinerea unui lumen esofagian ct mai apropiat de normal se face tratament dilatator discontinuu, cu sonde dilatatorii de calibru progresiv crescnd, introduse pe ci naturale cu sau fr esofagoscopie ncepnd de la 14-21 zile de la ingestie.

137

Dac dilataiile nu se pot efectua din cauza leziunilor foarte grave sau datorit prezentrii tardive se recomand gastrostom de alimentaie urmat la 6 luni de la ingerare de esofagoplastie. Prognosticul este dictat de apariia complicaiilor spontane sau iatrogene, de perforaii pleuropulmonare i abdominale.

CORPII STRINI ESOFAGIENI Toate substanele ce parcurg accidental sau normal esofagul, dar se opresc la acest nivel sunt considerate corpi strini. Acest accident este mai frecvent ntre 2 i 12 ani datorit obiceiului copiilor de a duce totul la gur. La adult este vorba, n general, de alienai sau de bolnavi cu psihic retardat. Aceti corpi strini sunt localizai, de obicei, n punctele ngustate normal ale esofagului, gura esofagului, regiunea bronho-aortic, regiunea inferioar frenic. Unii corpi strini bine tolerai persist mult timp i din aceast cauz, antreneaz reacii patologice la nivelul peretelui cu o periesofagit plastic considerabil. Dac obiectul este ascuit, este prost tolerat, antreneaz inocularea mucoasei i determin abcese i perforaii: esofagite acute; esofagite cronice, mediastinite i excepional, perforaie aortic. SIMPTOME * Stadiul de debut se caracterizeaz prin durere, care este uneori extrem de vie, este accentuat de deglutiie i iradiaz n diferite regiuni ale toracelui i gtului; crize de sufocare, tuse. * Stadiul de toleran - puin cte puin, fenomenul diminu, durerea este mai puin vie, disfagia este minim, iar bolnavul se acomodeaz cu corpul strin. * Stadiul de complicaii - pot surveni hemoragii, infecii, tulburri mecanice, perforaie esofago-traheal, cu ocazia crizelor de sufocare. Examenul radiologic este foarte important: va evidenia un corp strin opac la razele X. Radiocinematografia este util pentru studierea fixitii pereilor. Endoscopia este absolut necesar pentru punerea n eviden a corpului strn. TRATAMENTUL - este medical: trebuie tratat starea general prin calmante, tonicardiace, antiinflamatorii (cortizon), antibiotice. Chirurgical: extracia trebuie efectuat ct mai devreme posibil, de preferin pe ci naturale, prin endoscopie. n cazurile n care aceasta nu este posibil, se face extracia pe cale extern: esofagotomie extern cervical sau mediastinal.

138

TUMORI MALIGNE ESOFAGIENE Neoplaziile esofagului sunt, n cea mai mare parte, de natur epitelial; foarte rar sunt conjunctive. Cancerul primitiv al esofagului este de 8 ori mai puin frecvent ca cel al stomacului. Reprezint 1,5% din totalul cancerelor. Afecteaz, de obicei, brbaii (8/1 raportul brbai/femei) ntre 45-70 ani. Tabagismul i alcoolul par s aib rol favorizant. Strile precanceroase sunt incontestabile: inflamaie cronic, plci de leucoplazie, cicatrici anterioare de arsur prin caustic, traumatisme, radioterapie intensiv pentru leziuni mediastinale (Hodgkin). ANATOMIE PATOLOGIC Poate fi localizat la gura esofagului, unde se confund cu cancerul de hipofaringe. Aceast localizare este mai frecvent ntlnit la femei, adesea dup un sindrom Plummer-Vinson; - la nivelul cardiei, unde se aseamn cancerului de stomac; - la nivelul esofagului, propriu-zis. Tumora poate fi burjionat, exuberant, ulcerat sau infiltrant. Histologic, este vorba de un epiteliom malpighian spinocelular, bazocelular (mai rar) sau intermediar. Epiteliomul cilindric este rar. SIMPTOMATOLOGIE * SEMNE CLINICE - Simptome subiective funcionale: trebuie s alerteze bolnavul nc de la debut. Precocitatea diagnosticului este neceasr pentru elaborarea unui tratament curativ: senzaii nedefinite, parestezii, jen, nepturi. Nu exist durere. n perioada de stare, puin cte puin, se constituie elementele simptomatice ale sindromului esofagian: disfagie de tip organic, progresiv i insidioas la nceput, electiv pentru solide, apoi pentru paste i, n final, pentru lichide. Salivaia intens, regurgitaii tardive, dureri ce semnific progresia leziunii spre exteriorul organului, halena fetid. - Semne generale sunt foarte rapide: slbire i, uneori, semne infecioase (esofagita supraadugat). - Semne radiologice: radiografia ne permite s afirmm c disfagia este de origine esofagian i precizeaz sediul leziunii. Radioscopia i radiocinematografia arat, pentru un cancer la debut, o uoar ncetinire a propagrii alimentelor i o rigiditate parietal. Mai trziu, vedem imagini de retracii "n cui", "n ridiche", "n burgiu", cu defecte de umplere cu bariu i, n final, o strictur complet, neregulat. Aceste imagini sunt fixate pe radiografie; - Semne endoscopice: peretele esofagian este fixat, insensibil, inextensibil, leziunea este burjonat, sngernd, ulcerat sau infiltrat (aceast ultim form se numete forma schiroas). Aceast endoscopie permite biopsia. * FORME CLINICE - dup evoluie i localizare: cancerul gurii de esofag i poriunii cervicale se confund la debut cu paresteziile faringiene; cancerul cardio139

diafragmatic are o simptomatologie de tip gastric cu hematemez i vomismente. dup complicaii: esofagite, mediastinite, compresiune traheobronic, compresiunea vaselor mari, tromboz, hemoragie, paralizii (frenic, recurent, simpatic). DIAGNOSTICUL se stabilete pe 4 planuri: - diagnosticul clinic: orice parestezie, senzaie de jen, toate disfagiile trebuie s fie investigate, mai ales radioscopic i radiografic. - diagnosticul radiologic: trebuie eliminate alte cauze de imagini radiologice, o compresiune extrinsec de o deformaie unilateral mai mult sau mai puin rotunjit, retracia cicatricial este moniliform, stenoza inflamatorie este n plnie, cu pereii netezi, fenomenele funcionale sunt variabile pe cliee, dinamismul lor aprnd la radioscopie i radiocinematografie. Neoplasmul determin o rigiditate a pereilor, imagini neregulate i lacunare. - diagnosticul endoscopic: permite vizualizarea tumorii i propriilor sale caractere. - diagnosticul histologic: biopsia trebuie fcut n plin mas tumoral. n acest stadiu putem afirma aproape ntotdeauna diagnosticul. TRATAMENTUL TRATAMENTUL MEDICAL: diminuarea iritaiilor alimentare, mpotriva spasmelor - antispastice (belladona), mpotriva infeciei - antibiotice, antiinflamatorii; contra cancerului - antimitotice moderne. TRATAMENTUL FIZIC - curieterapie, prin intermediul endoscopiei (sub radium sau izotopi radioactivi plasai in situ); - cobaltoterapie n mai multe cmpuri (metoda cmpurilor fracionate); - cicloterapie dup reperarea riguroas a poziiei tumorii, sursa radiogen este pus n micare circular axat pe tumor; - betatronterapie - urmeaz aceleai principii. TRATAMENTUL CHIRURGICAL - poate fi paliativ. Dac disfagia este foarte intens, trebuie pus esofagul n repaus, alimentarea bolnavului fcndu-se prin gastrostom. Poate fi curativ: n tumorile cervicale, o esofagectomie este posibil, cu refacerea ulterioar a tubului esofagian prin operaii palstice; la nivelul regiunii toracice, o toracofreno-laparotomie cu ablaia i reconstituirea continuitii esofago-gastrice este posibil, dac leziunea este joas. Putem ncerca s facem un esofag pretoracic sau retrosternal, care vine i se alipete la faringe n poriunea superioar i n stomac n poriunea inferoar (cu ajutorul colonului). PROGNOSTICUL Fr tratament, evoluia se face spre moarte rapid, n mai puin de doi ani. Dup tratament, mijloacele terapeutice moderne au prelungit supravieuirea bolnavilor dar, acetia nu depesc, n general, 5 ani. Chirurgia este nc grevat de o mortalitate important iar recidivele sunt extrem de frecvente.

140

SPASMELE ESOFAGIENE (TULBURRILE APARATULUI NEURO-MUSCULAR) Desemnm sub acest nume starea de hipertonie a musculaturii esofagiene. Spasmele domin aproape toat patologia esofagian, ele se pot supraaduga unor leziuni organice sau pot exista n stare izolat. Sunt condiionate de un dezechilibru al sistemului neuro-muscular loco-regional sau a sistemului neurovegetativ general. Uneori se stabilete un cerc vicios: spasmul, favorizat de un teren general spasmofil i creat prin intervenia unei excitaii minime, fizice sau morale, antreneaz la rndul su o leziune inflamatorie de esofagit suprastrictural, care ntreine un reflex hipertonic i determin prelungirea spasmului. ETIOLOGIE Spasmele esofagiene sunt mai frecvente la femei. Spasmul nonsfincterian atinge la fel ambele sexe. Este vorba, n general, de subieci tineri, sub 35 ani. Cauzele sunt diverse: * Locale i esofagiene: leziune organic minim, microtraumatism, tahifagie, alimente prea condimentate. * Regionale i nervoase. Paralizia sau excitaia nervilor esofagului (virus, nevrit prin intoxicaie, sechele de meningo-encefalit). Paralizia nervului X provoac o hipertonie a sfincterelor i o atonie a restului esofagului, hiperexcitaia lui provoac manifestri inverse. * Generale sau la distan: aceste fenomene neuromusculare sunt favorizate de un dezechilibru neuro-vegetativ general, corespunztor unui surmenaj moral sau fizic, unui teren particular (ereditate, nevropatie, dezechilibru acido-bazic - alcaloz, dezechilibrul metabolismului fosforului, tulburri endocrine), unor tulburri la distan (tract intestinal, ci biliare i renale, tulburri cardio-vasculare, afectarea mucoasei nazale, SNC) etc.

ANATOMIE PATOLOGIC Spasmele numite "eseniale" nu corespund, teoretic, vreunei leziuni organice. De fapt, se pot descrie unele aspecte anatomo-patologice, cum ar fi leziunile mucoasei din sindromul Plummer-Vinson, leziunile muscularei i submucoasei n sindromul de "ocluzie pasiv sau miopatica", leziunile nervoase din sindromul de "ocluzie dinamic" sau miomatoza nodular difuz (Lortat-Jacob). SIMPTOMATOLOGIE A) SPASME SFINCTERIENE * Gura esofagului

141

Spasm pasager Survine brusc n mijlocul repausului, adesesa la un nevropat, cu ocazia unei emoii, a unei crize de nervi; disfagia este imediat, intens i total, mai ales la lichide. Durerea const n senzaie de constricie suprasternal. Dar, uneori, spasmul este grav, mai ndelungat, devine subintrant; se va produce slbirea i deshidratarea bolnavului. Dilataia sub endoscopie este necesar. Spasmul permanent Survine n urma crizelor spasmodice repetate i din ce n ce mai frecvente. Disfagia devine organic, cu regurgitaii. Semnele generale pot deveni intense ca n sindromul de "ocluzie miopatic". n timp, poate aprea un diverticul faringo-esofagian. Radioscopia pune n eviden spasmul sau o diskinezie faringoesofagian sau apariia unui diverticul. Endoscopia nu poate fora spasmul, dar, n alte cazuri (diskinezie), gura esofagului nu este contractat i se las dilatat uor (ocluzie pasiv). * Regiunea cardiodiafragmatic (cardiospasme, frenospasm) Spasm pasager sau acut Disfagia este total, de tip spasmodic, starea general este alterat. Semnele radiologice arat unde secundare (peristaltice, antiperistaltice) i oprirea la nivelul cardiei. Esofagoscopia arat stenoza de netrecut. Spasmul permanent - este frecvent i conduce, puin cte puin la megaesofag. B) SPASME NESFINCTERIENE Sunt adevrate diskinezii neuromusculare (spasme etajate sau sindromul Barsany-Teschendorff). Disfagia este de tip spasmodic, durerea este inconstant (vag, ca o opresiune sau precis, ca o lovitur de cuit). Semnele radiologice sunt tipice pentru diskinezie, unde peristaltice i antiperistaltice ce formeaz imagini moniliforme variabile, n spiral, n colier de perle, n stiv de farfurii, uneori pseudo-diverticulare, totdeauna localizate n treimea inferioar. TRATAMENTUL Este, nainte de toate, etiologic, dac o cauz precis a putut fi identificat (litiaza, tulburri endocrine, surmenaj etc.) Este antispastic. n caz de urgen utilizm atropina 0,25-0,5 mg i.m./i.v.; curarizarea necesit utilizarea unui aparat pentru respiraie artificial. Ca i n tratamentul de fond: igien dietetic, sedative, curarizante uoare. Endoscopic: dilataii, injecii intraparietale de novocain. Chirurgical: esofagotomie extramucoas (Heller) sau secionarea muchilor n caz de spasm sfincterian permanet.

MEGAESOFAGUL
142

Reprezint creterea esofagului n toate dimensiunile sale, acest aspect anatomic poate fi izolat sau se poate integra ntr-o megasplanhnie. ETIOLOGIE - este o afeciune foarte frecvent, ce afecteaz att brbaii ct i femeile. * Cauze esofagiene - spasm, stenoz, ulcer peptic, microtraumatisme (tahifagie, alimente prea condimenate), compresiune extrinsec. * Cauze regionale - afectarea nervilor esofagului (paralizia pneumogastricului sau excitarea simpaticului) prin: virus, intoxicaie, sechele de meningo-encefalit etc. * Cauze generale sau la distan: dezechilibru neurovegetativ, teren ereditar, anxietate, surmenaj, tulburri endocrine sau alergice. Megaesofagul poate aprea prin mecanism divers - menionm trei teorii: - teoria congenital sau teoria "megas" a lui Bard: este vorba de un gigantism visceral de origine congenital. - teoria spasmelor eseniale: megaesofagul va fi suprastrictural i va corespunde unui spasm permanent (cardiospasm, frenospasm sau esofagospasm) dar exist megaesofag i fr spasm. - teoria neuromuscular a lui Hurst sau acalazia: corespunde unei incoordonri ntre deschiderea gurii esofagului i a cardiei. SIMPTOMATOLOGIE Exist o faz de laten lung apoi se manifest o disfagie lejer i o jen toracic. Ulterior, vor aprea: - semne clinice: disfagia devine permanent, cu cteva episoade spasmodice i dureroase, regurgitaiile apar far efort, denutriia poate antrena semne generale. - semne radiologice: sunt eseniale. Esofagul este dilatat cu contracii violente (forma sistolic) sau inert (forma asistolic). Formele sunt diverse: ciorap, cascad, tigv etc. - semne endoscopice: tubul cade ntr-o cavitate mare, plin de lichid i resturi alimentare. Peretele este adesea inflamat i congestiv. TRATAMENTUL este etiologic, dac exist o cauz general, regional i local. Simptomatic : - medical: igiena alimentar, sedative, repaus, cure de aer, psihoterapie; - endoscopic: bujirajul cardiei; - chirurgical: esofagocardiotomie extramucoas Heller: secionarea musculaturii la nivelul esofagospasmului (dac exist). Propunem, de asemenea, esofago-gastrostomie.

DIVERTICULII ESOFAGIENI
143

Diverticulul este o pung dezvoltat la nivelul pereilor esofagului. Distingem diverticulii juxtasfincterieni sau de pulsiune i diverticuli nesfincterieni sau de traciune. 1) DIVERTICULII JUXTASFINCTERIENI *Diverticulii faringo-esofagieni au sediul n regiunea hipofaringian, deoarece se dezvolt n zona de slbiciune a peretelui, situat imediat deasupra sau sub gura esofagului. Reprezint 90% din cazuri; sunt ntlnii mai ales la brbai. Cauza cea mai frecvent este incoordonarea neuro-muscular faringo-esofagian (diskinezie faringo-esofagian). Dac gura esofagului sau primele segmente ale esofagului nu se deschid la momentul oportun (dup trecerea alimentelor prin faringe) se va produce o hiperpresiune pe zona de slbiciune parietal i se va constitui, puin cte puin, o adevrat hernie prin pulsiunea mucoasei ce traverseaz musculoasa. Poate interveni un element congenital favorizant. Buzunarul se detaeaz de peretele posterior i alunec ntre esofag i coloana vertebral, apoi, dac se mrete, se lateralizeaz. Inflamaia antreneaz aderene prin peridiverticulit, buzunarul nu este format dect din mucoas. SIMPTOMATOLOGIE Semne clinice: debutul este o lung perioad marcat de senzaie de jen faringian. Disfagia de tip organic, anumite poziii ale capului uureaz evacuarea alimentelor, regurgitaii salivare, halena fetid; Semne radiologice: pun n eviden punga diveticular. EVOLUIA se poate face spre compresiunea altor organe (dispnee, jena circulaiei venoase), spre infecii mai mult sau mai puin grave. TRATAMENT - medical: alimentaie pstoas sau lichid. Splarea buzunarului cu ap alcalin. - endoscopic: dilatarea gurii esofagului, secionarea muchilor esofagului (esofagotomie transmucoas); - chirurgical: procedeu de alegere. Putem face fie fixarea diverticulului n poziie nalt, apoi rezecia sa, fie rezecia de la nceput asociat cu esofagotomia extramucoas a regiunii spastice. *Diverticulii epifrenici sunt localizai n treimea inferioar a organului. Sunt puin frecveni. Sunt situai imediat deasupra diafragmului, incoordonarea neuro-muscular i elementul congenital sunt frecvent invocai pentru a-i explica. SIMPTOMATOLOGIE Semne clinice: simtomele sunt vagi i se ntind pe mai muli ani: dureri epigastrice, disfagie capricioas cu blocaj n timpul repausului, senzaie de sufocare, fetiditatea halenei. Semnele gastro-intestinale, cardiace nu sunt rare. Semne radiologice: arat diverticulul.

144

Semne endoscopice: permit recunoaterea unei leziuni ce ar putea fi la originea spasmului. Evoluia se face spre complicaii prin compresiune sau infecie. TRATAMENTUL: este asemntor diverticulilor faringo-esofagieni. Chirurgia const n diverticulectomie cu sau fr esofagotomie extramucas tip Heller. 2) DIVERTICULII NESFINCTERIENI Sunt localizai mai frecvent n regiunea epibronic. Sunt determinai prin traciune. n urma unor pusee inflamatorii repetate (tuberculoase mai ales) pe un ganglion juxtaesofagian, se produce o periadenit a crei cicatrice retractil atinge peretele esofagului. Uneori, se produce n prealabil, o fistulizare. Adesea, este vorba de o cauz congenital. SIMPTOMATOLOGIE este adesea foarte srac, disfagie variabil. O radiografie arat uneori un diverticul absolut latent. TRATAMENTUL igiena alimentar. Ablaia chirurgical nu va fi dect un timp complementar al unei operaii intratoracice mai grave.

ULCERELE ESOFAGIENE Ulcerul peptic al esofagului este asemntor celui gastric. Este rar. Alcoolismul, hiperaciditatea sucului gastric, asociaia unei disfuncii a cardiei, infecia la distan prin iritaie nervoas, pot provoca acest ulcer. Aceste ulcere rmn mult timp latente. Radiografia nu este ntotdeauna pozitiv, uneori putnd arta o mic ni caracteristic. Endoscopia obiectiveaz leziunea. Ulcerul este localizat n treimea inferioar a organului. Evoluia se poate face spre perforaie, uneori mortal. Tratamentul este medical: igiena alimentar, gel de polisilan, bicarbonizare; - chirurgical : gastrostom pentru punerea esofagului n repaus i esofago-gastrostoma.

VARICELE ESOFAGIENE Orice dilataie difuz a venelor esofagului formez varice. Se ntlnesc la bolnavii de ficat, splin, cu jen circulatorie (circulaie portal sau splenic) sau n cursul afeciunilor stomacului, pancreasului sau altor organe.
145

Hemoragia este semnul principal (hematemez i melen). Se poate instala i o anemie grav. Radiografia, splenoportografia i, mai ales esofagoscopia, sunt necesare pentru afirmarea diagnosticului. TRATAMENTUL depinde de cauza visceral. Local, trebuie pus organul n repaus prin alimentare intravenoas, calmante i efectuarea unor tamponamente intraesofagiene prin balona umflat (sonda Blackmore-Sengstaken), cauterizri, injecii sclerozante endoscopice, tratamente chirurgicale (ligatura varicelor, derivaii porto-cave etc.).

PATOLOGIE CERVICAL
TUMORILE GTULUI
Se mpart n tumori ganglionare (adenopatii) i tumori neganglionare.

1.Tumorile ganglionare (adenopatii) pot fi primitive i secundare. Cele primitive, la rndul lor, pot fi aparent primitive i primitive propriu-zise. 1.A. Adenopatii aparent primitive sunt, de fapt, adenopatii secundare unui cancer inaparent al bazei limbii, sinusurilor piriforme, cavumului, amigdalelor palatine, sinusurilor paranazale i tiroidei i la care examenul obiectiv al acestor organe este negativ, adic nu pune n eviden formaiunea tumoral primitiv. Caracterul neoplazic al adenopatiile aparent primitive l d examenul histologic al formaiunii ganglionare, care poate fi realizat prin cito-puncie ganglionar sau prin examen extemporaneu n urma unei cervicotomii exploratorii. Adenopatia aparent primitiv apare progresiv dar uneori se poate instala rapid, chiar exploziv. Sediul de elecie este subangulomandibular (ganglionul subdigastric), dar poate fi pe oricare lan ganglionar cervical. Aspectul clinic este de ganglion unic, dur i nedureros.
146

Atitudinea terapeutic este condiionat de rezultatul examenului extemporaneu i de controalele ulterioare ale bolnavului. n caz de confirmare histologic a naturii neoplazice a adenopatiei, dac ganglionul este mic i unic i fr invadarea microscopic a capsulei, bolnavul va fi supus unui control riguros periodic, timp n care poate fi decelat sediul cancerului cauzal. Dac ganglionul este voluminos, aderent, avnd capsula invadat histologic, sau dac exist mai muli ganglioni se vapractica evidarea ganglionar cervical, care va fi urmat de tratament complementar cu telecobalt aplicat pe ariile ganglionare i pe regiunile presupuse ca sediu al leziunii canceroase iniiale (amigdale, cavum, baza limbii, faringe). n felul acesta, micul cancer inaparent clinic ar putea fi topit. 1.B) Adenopatiile primitive propriu-zise sunt cele observate n bolile de sistem i n hemopatiile maligne (sarcoame ganglionare, maladia Hodgkin, leucemia limfoid, boala Brill-Symmers). Diagnosticul se stabilete prin puncie ganglionar, examen histologic extemporaneu prin cervicotomie exploratorie, limfografie i puncie sternal, dup caz. Tratamentul este radioterapic i chimioterapic.

1.C) Adenopatiile secundare sunt consecutive infeciilor banale ale rinofaringelui (vegetaii adenoide, amigdalite cronice) i infeciilor dentare, sau apar dup unele infecii specifice (adenopatia sifilitic de nsoire a ancrului primar, adenopatia tuberculoas cu aspect de poliadenopatie fixat i aderent la piele, uneori cu fistule i adenopatia din cursul sarcoidozei Besnier-Boeck-Schaumann). Diagnosticul de specificitate al adenopatiei este dat de rezultatul punciei ganglionare i al examenului histologic iar tratamentul se adreseaz bolii cauzale.

2. Tumorile neganglionare cuprind : tumorile glandelor salivare, ale tiroidei, tumori vasculare, musculare i nervoase.
2.A) Tumorile glandelor salivare (parotid, submaxilar i sublingual) sunt dominate de tumorile mixte, cilindroame i carcinoame, care sunt mai frecvente la nivelul parotidei. Tumorile mixte denumite i epitelioame cu strom remaniat sau adenoame pleomorfe sunt tumori benigne cu potenial evolutiv malign, motiv pentru care se trateaz prin chirurgie radical (parotidectomie total cu conservarea nervului facial). Cilindroamele sunt tumori epiteliale cu potenial evolutiv mai grav dect al tumorilor mixte prin frecvena metastazelor scheletice i pulmonare i, n consecin, se trateaz identic. Carcinoamele survin ca atare sau prin transformarea malign a unei tumori mixte. Se trateaz prin parotidectomie total cu sacrificarea nervului facial, evidare ganglionar a gtului i radioterapie complementar.
147

Exist i alte forme de tumori ale glandelor salivare : tumori chistice (chistadenolimfoame), lipoame, adenopatii intraglandulare i neurinoame. Litiaza glandular poate avea, n unele cazuri, un aspect pseudotumoral. n cadrul tumorilor glandelor salivare se mai includ hipertrofiile glandulare netumorale, mai evidente la nivelul parotidelor. Din aceast categorie fac parte parotiditele acute virale (parotidita urlian sau oreionul) i parotiditele acute bacteriene aprute la unii bolnavi cu afeciuni generale grave. Acestea sunt hipertrofii episodice, trectoare, care trebuie difereniate de hipertrofiile cronice, cu caracter aproape permanent i care sunt cunoscute sub denumirea de sialoze. Sialozele sunt afeciuni considerate ca autoimune, cu etiopatogenie neprecizat i care realizeaz anumite sindroame clinice caracterizate prin asocierea hipertrofiilor glandelor salivare cu alte afeciuni, oculare sau nervoase (sindromul Mikulicz - tumefierea parotidelor, submaxilarelor, sublingualelor i a glandelor lacrimale; sindromul Heerford asociaz tumefierea parotidelor cu irido-coroidit i paralizii oculare i ale nervilor cranieni perechile VII, VIII i X; sindromul Goujerot-Sjogren caracterizat prin tumefierea parotidelor i cheratoconjunctivit cu diminuarea secreiilor lacrimale).

2.B) Tumorile glandei tiroide sunt reprezentate de guile parenchimatoase sau nodulare endocrine (maladia Basedow i nodulul toxic) sau neendocrine (noduli reci scintigrafic), care se prezint ca o tumefacie tiroidian de volum variabil ce intereseaz glanda n ntregime, un lob sau o parte dintr-un lob. Se vorbete de gu plonjant atunci cnd polul inferior al glandei tumefiate nu este accesibil prin palpare, cu toate c pacientul st cu capul n hiperextensie. Cancerul tiroidian se prezint ca o tumor dur care invadeaz structurile adiacente (trahee, esofag) i care d paralizie recurenial i adenopatie satelit. 2.C) Tumorile vasculare ale gtului sunt situate pe axul marilor vase, au caracter pulsatil, sunt depresibile i extensibile. Se pot ntlni anevrisme arteriale sau arterio-venoase, tumori ale corpusculului carotidian, hemangioame i limfangioame. 2.D) Tumorile musculare (mioame sau miosarcoame) sunt rariti. 2.E) Tumorile nervoase (simpatoame, neurinoame, schwanoame) se dezvolt mai mult la partea superioar a gtului prezentnd o simptomatologie parafaringian.

148

ALGIILE CRANIO-FACIALE DE CAUZ ORL

Toate sindroamele dureroase localizate la nivelul feei i craniului pot fi considerate ca algii cranio-faciale. Atunci cnd algiile nsoesc un ansamblu simptomatic net caracterizat, cum ar fi sindroamele infecioase sau tumorale, le putem exclude din aceast ncadrare. Clasificrile necesare pe plan didactic nu pot fi bazate dect pe descrierea fcut de bolnav unui simptom absolut subiectiv - durerea. Din aceast cauz, terminologia utilizat de diferii autori variaz. Adesea determinat de vasodilataia anumitor vase endocraniene, durerea cefalic poate aprea cu ocazia diferitelor situaii. Putem vorbi de cefalee endocrin, hepatic, intestinal, toxic etc. Se disting dou mari grupe de dureri cranio-faciale : nevralgia cu topografie nervoas i caracter paroxistic; cefaleea cu sediu mai puin sistematizat, mai difuz, cu caracter surd.

I. NEVRALGIILE CRANIO-FACIALE
I.1. Nevralgia facial sau nevralgia de trigemen Constituie o entitate morbid perfect definit dup Trousseau. n general, nu se deceleaz nici o cauz precis. Totui, aceste nevralgii se ntlnesc mai ales la subiecii cu teren sensibil neuroartritic, alergic. Cauza declanatoare a crizei este, n general, atingerea unei zone trgaci (trigger zone) adesea localizat la nivelul buzei superioare. Simpla atingere a feei,
149

rsul, vorbitul, senzaiile tactile produse de vnt, frigul, cldura pot determina criza. Simptomul esenial al nevralgiei faciale sau ticul dureros al feei este durerea. Este probabil una din cele mai intense dureri (descrcare electric, cuit). Aceste crize au o topografie variabil dar bine localizat pentru fiecare bolnav (regiunea nervului maxilar superior). Durerea nu se nsoete de fenomene simpatice. PATOGENIE Numeroase teorii au ncercat s explice apariia acestor dureri. De la periferie spre centrii, putem cita cinci ipoteze : nevralgia esenial este de fapt simptomatic, cauza periferic fiind necunoscut (dentar de exemplu); nevralgia facial este o nevrodocit, adic o atingere a nervilor la nivelul trecerii n gurile de la baza craniului; nevralgia este consecina atingerii ganglionului Gasser; poate fi o consecin a hiperexcitabilitii nucleilor bulbari trigeminali; o teorie modern : cauza este o hiperexcitabilitate nu a nucleilor bulbari ci a receptorilor talamici. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu nevralgiile simptomatice (la care nu exist zona trgaci); zona zoster a ganglionului Gasser ( la care exist o erupie zosterian); tumorile aceluiai ganglion (dar, n general, exist anestezie n teritotiul nervos corespondent); durerile vasculare ale simpaticului facial )simptomatologia este diferit, nu exist zon trgaci); nevralgia de glosofaringian (de acelai tip dar topografia este glosofaringian nu facial); psihalgiile (au sediu variabil i sunt descrise, n general, cu exces de cuvinte). TRATAMENTUL Medicamentul cel mai eficient este tegretolul. Putem utiliza i difenilhidantoina, dihidroergotamina, vitaminoterapia cu B12, sedative, barbiturice. n cadrul micii chirurgii putem practica alcoolizaii periferice sau la nivelul gurii ovale cu o soluie coninnd : clorhidrat de cocain 0,20g, clorhidrat de morfin 0,05g, antipirin 3g, alcool de 800 60 cm3. n unele cazuri este necesar intervenia chirurgical - neurectomie parial retrogasserian ( pe calea fosei cerebrale mijlocii sau prin fosa posterioar). Ultimul tratament propus este termocoagularea ganglionului Gasser prin stereotaxie. I.2) Nevralgia de glosofaringian Descrierea ticului dureros al glosofaringianului se suprapune exact peste cea a regiunii faciale, singur topografia este diferit : durerea ncepe n spatele cavitii bucale unde se gsete trigger zone. Ea se propag spre ureche i unghiul mandibulei; este strict unilateral. Tratamentul este similar. Intervenia chirurgical const n rezecia nervului glosofaringian.

150

I.3) Nevralgia nervului occipital Arnold Este vorba de o nevralgie paroxistic localizat n regiunile occipital i suboccipital. Este declanat de micrile capului i de o presiune uoar n regiunea occipital. Trebuie eliminate toate nevralgiile simptomatice : tumor cervical, malformaii ale atlasului, morbul Pott, contractur muscular etc. Adesea este vorba de dureri de origine vascular. Tratamentul urmeaz aceleai reguli ca i al celorlalte nevralgii.

II. CEFALEELE (DURERI CRANIO-FACIALE NENEVRALGICE)

Cefaleele sunt determinate de procese intracraniene ce provoac reacia zonelor sensibile : nervi cranieni senzitivi, pereii vasculari arteriali i sinusali, cerebel. II.1) Cefaleele difuze Sunt provocate de tulburri vasomotorii ale arterelor i sinusurilor. Se descriu : Cefaleele prin dilatarea arterelor de la baza craniului cu dureri profunde pulsatile. Cauzele sunt diverse : stri infecioase, intoxicaii (alcoolic, tabagic, carbonic); lipsa de somn, surmenaj; stri psihogene (cu ocazia unui conflict afectiv, nevroz organizat); HTA, adesea asociat cu insufician renal (este determinat de edemul cerebro-meningeal). Cefaleele prin dilatarea sinusurilor venoase : sunt accentuate prin blocajul circulaiei de ntoarcere, efort, nclinarea capului nainte. Cefaleele prin hipotensiune intracranian. Cefaleele prin hipertensiune intracranian (procese tumorale). II.2) Cefaleele localizate anterior Cefaleele simptomatice localizate anterior a). Cefaleele localizate ne rein atenia deoarece ele pot fi de etiologie rinogen. n afar de durerile produse de inflamaia sinuzal, mai menionm vacuum sinus-ul i contactul cornet-sept. nchiderea ostiumului frontal determin rarefierea aerului intrasinuzal i dureri cefalice. Contactul mucoasei cornetului mijlociu cu cea a septului antreneaz reacii algice reflexe. Se pare c n afara condiiilor mecanice este necesar un anumit grad de inflamaie i hipervascularizaie local pentru a provoca aceste dureri. Tratamentul const n aplicaii locale de vasoconstrictoare, aerosoli cu novocain, fenolizarea ganglionului sfenopalatin (atingeri intranazale cu un tampon mbibat n xilin) i, dac este necesar, intervenia chirurgical rezecia submucoas a septului, rezecia capului cornetului mijlociu, chiuretajul etmoidului n caz de vacuum sinus. Rezultatele acestor intervenii chirurgicale sunt adesea spectaculare. b). Cefaleele anterioare pot fi postotitice. n urma unei otite cronice i a unei operaii auriculare, cum ar fi evidarea petromastoidian, exist n jururl
151

osului temporal fenomene de ngroare a tunicilor meningeale. Toate vasodilataiile la nivelul acestor leziuni pot antrena fenomene cefalgice. Tratamentul este medical : atingeri ale ganglionului sfenopalatin, histamin intradermic local, dihidroergotamin sau chirurgical - secionarea nervului mare pietros superficial (fibrele vasodilatatoare ale vaselor endocraniene subtenctoriale), secionarea contingentului oftalmic al trigemenului. c) Cefaleele anterioare pot fi posttraumatice. Traumatismul determin acelai gen de afeciuni meningeale ca i leziunile otice. d) Cefaleea de origine ocular : este vorba de o cefalee frontoorbitar determinat de oboseala vizual, vicii de refracie, dezechilibru motor. Cefaleele localizate anterior, vasculare i simpatice Aceste cefalei pot fi determinate de hepatism, dereglri endocrine, factori de sensibilizare specific, factori psihotici. Simptomele sunt tipice : durerea pulsatil, unilateral se nsoete de tulburri neurovegetative (roea, paloare, transpiraii, lcrimare, hidroree, strnut, vrsturi). Menionm : a). Migrena este o durere de cap periodic (ntre crize bolnavii sunt sntoi), unilateral, cu durat variind ntre cteva minute i 8-12 ore. Crizele dureroase sunt precedate de o faz prodromic (aur) care const din scotoame (migrena oftalmic), proast dispoziie, cscat imperios, sughi, parestezii, tulburri de vorbire etc. i care este datorit unei vasoconstricii intracraniene. Durerea are un caracter pulsatil i apare de obicei la aceeai or i se nsoete de astenie intens fizic i intelectual. Ea este explicat prin dilataia i distensia vaselor extracraniene. Criza dureroas se termin prin vomismente i, uneori, prin debaclu diareic, dup care bolnavul se simte bine, euforic. b). Boala Horton numit nc hemicrania Pasteur-Vallery-Radot i Blamoutier este determinat de perturbrile unuia din teritoriile carotidei externe i anume teritoriul arterei temporale superficiale. c). Sindromul Sluder sau al ganglionului sfenopalatin n care durerea este localizat la rdcina nasului i poate iradia spre orbit i poriunea superioar a obrazului i dinii maxilarului superior. d). Sindromul Charlin sau al ganglionului ciliar - durerea este localizat n teritoriul nervului nazal; este foarte intens, este situat n jurul orbitei i la emergena nervului nazal intern i nervului nazo-lobar. TRATAMENTUL cefaleelor vasculare este variabil: - tratamentul terenului : suprimarea toxicelor, regim hepatic; dac exist un factor alergic se administreaz corticoizi, antihistaminice, desensibilizri specifice - tratamentul crizei : dihidroergotamina, vasodilatatoare, sedative, ultrasonoterapia coloanei cervicale, atingeri ale mucoasei nazale, reflexoterapie, acupunctur, fenolizarea ganglionului sfenopalatin, homeopatie, tratamentul chirurgical const n neurotomia nervului vidian, rezecia ganglionului sfenopalatin, rezecia simpaticului pericarotidian sau rezecia unui segment arterial (n sindromul Horton, artera temporal superficial este adesea afectat de arterit, periarterit nodoas sau tromboz).
152

II.3) Cefaleele posterioare Se descriu 3 tipuri de algii : - Algiile determinate de afectarea planurilor celulare : celulita nucal cu durere la palparea tegumetelor. Tratamentul const n masaj i infiltraie cu hialuronidaz. - Algiile planului muscular prin contractura prelungit a muchilor nucali; algie posterioar asociat cu o durere vie la presiunea asupra muchilor nucali : este favorizat de unele profesiuni (pianist, dactilograf, ofer). Trebuie infiltrate larg inseriile musculare la nivel occipital cu novocain. - Algiile planului coloanei cervicale sunt determinate de simpatic. Poate fi vorba de : radiculalgii, topografia durerilor este destul de precis, bolnavul prezint o durere de o singur parte a regiunii posterioare. Originea este variabil : morbul Pott, osteoartrit, tumor medular etc. sindroame vasculo-simpatice cervicale de tipul sindromului vertebro-bazilar, sindrom Barre-Lieou : sunt forme de cefalee posterioar occipital cu iradiere anterioar retroorbitar ce se nsoesc de un sindrom cohleo-vestibular cu vertij, hipoacuzie i tinitus. Etiologia este determinat de o afectare a arterei vertebrale (tromboz, stenozare, artroz, iritaia simpaticului cervical etc). TRATAMENTUL const n infiltraii cu novocain a plexului cervical, ganglionului stelat, plexului vertebral. Putem utiliza i vasodilatatoare, cortizo. Radioterapia antiinflamatorie pe zona rahidian, masajele, elongaiile pot fi, de asemenea, eficiente.

153

BIBLIOGRAFIE 1.Anghelide R.,Sbenghe-Tetu Liliana - Aspecte de patologie otolaringologic , Ed.Medical, Bucureti , 1986 2.Ballatyne J.,Groves J. - Scott-Browns Diseases of the Ear,Nose and Throat ;Vol.l,ll,lll,lV; Butterworth-London,1977 3.Becker W.,Haumann H.,Pfaltz C.- Ear,Nose and Throat Diseases.A Pocket references., Georg Thieme Verlag , Stuttgart-New York , 1989 4.Cinc D. - Otoneurologie clinic , Editura Didactic i pedagogic , Bucureti , 1979 5.Cotulbea Stan - Patologie O.R.L. , Lito U.M.F. Timioara , 1992 6.Dinu Cezar - Otorinolaringologie , Curs pentru studeni i medici practicieni , I.M.F. Iai , 1979 7.Grbea tefan i colab.- Patologie O.R.L.,Ed.Didactic i Pedagogic , Bucureti,1980 8.Grbea tefan i colab.- Otologie , Editura tiinific i Enciclopedic,Bucureti,1987 9.Montadon A. - Cum interpretm probele funcionale ale urechii interne , Ed.Medical , Bucureti , 1965 10.Obreja S. - ndreptar de lucrri practice O.R.L.,Reprografia Universitii din Craiova,1977 11.Obreja S. - Curs de otorinolaringologie, Reprografia Universitii din Craiova,1977 i 1979 12.Obreja S.,Boiko Valentina,Musta Elena - Otorinolaringologie , Reprografia Universitii din Craiova , 1985 13.Paparella M.,Shumrick D.,Gluckmann J.,Meyerhoff W. - Otholaringology , vol.l,ll,lll,lV; W.B.Saunders Company - third edition , 1991 14.Punescu Cornelia - Otorinolaringologie pediatric , Ed.Medical , Bucureti , 1981 15.Portman M. - Abrege dothorynolaryngologie , Masson , Paris-New YorkBarcelona-Milano,1977 16.Sarafoleanu D , Lzeanu M. Breviar clinic de otorinolaringologie,Ed.Academiei R.S.R., Bucureti , 1977 17.+ + + - Encyclopedie Medico-Chirurgicale Oto-Rhino-Laryngologie , vol.l,ll,lll,lV,V,Vl; Ed.Technique , Paris , 1976 18. + + + - Otorinolaringologie , vol.l , ll ;Ed.Medical , Bucureti , 1964

154