NEUMONIAS

R1 UMQX ANDREA DEL REAL CAJERO

INTRODUCCION

Una de las causas ms importantes de morbimortalidad en la poblacin mundial En la prctica clnica el diagnstico descansa en la presentacin clnica y en la demostracin de un infiltrado radiolgico

DEFINICION
Lesin inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a los alvolos y el intersticio del pulmn, que se manifiesta por aumento de peso de dicho rgano, sustitucin de su trama esponjosa normal por zonas de consolidacin y presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina dentro de los alvolos

EPIDEMIOLOGIA

La NAC es la infeccin que con mayor frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el hospital Incidencia anual 7-15 casos por 1,000 habs/ao 34 casos por 1,000 habs en > de 75 aos

10% requieren atencin en UCI Morbimortalidad del 22-50% en ese grupo

Mortalidad en hospitalizados 24% EUA tiene un costo anual de 9 700 millones de dlares

4 millones de c/ ao cerca de 20% son hospitalizados para su Tx . Las cifras ms altas se observan en los nios de muy corta edad y en los ancianos, y durante los meses de invierno + varones que mujeres. + raza negra que en la blanca

Sistema de Vigilancia Epidemiolgica report 11,958 defunciones por Influenza y neumonas en el 2003
NAC grave 4 a 8 por 100,000 /ao Mortalidad global: 15 al 20%

Mortalidad suele ser mxima (ms de 50%) en los casos de P. aeruginosa, y le siguen en cifras causadas por especies de Klebsiella, E. coli, S. aureus y especies de Acinetobacter (todas, 30 a 35%) Neumococo de serotipo 3 capsular origina una cifra de mortalidad mucho mayor que el de serotipo 1, igual que los serotipos M, 1 y 3 de Streptococcus del grupo A

Los sujetos jvenes (sanos) que se tratan ambulatoriamente se recuperan en un plazo de dos semanas Recuperacin lenta en enfermos con sntomas relativamente graves 2 a 4% de los sujetos Tx ambulatoria muestran avance de los sntomas y necesitan ser hospitalizados

CLASIFICACION

mbito

NAC Neumona nosocomial o NIH

Presentacin radiolgica

clnico-

Neumonas tpicas Neumonas atpicas

Caractersticas poblacin

de

la

Correlacin anatomoradiolgica (morfolgica)

Sujeto previamente sano Sujetos con riesgo elevado:

Afecciones crnicas: EPOC, alcoholismo, DM, insuficiencia renal, hepatopata Inmunodeficiencias: Primarias o secundarias (tratamiento con corticoides, citostticos)

Neumona lobular (alveolar) Bronconeumona (lobulillar) Neumona intersticial mbolos spticos (neumona miliar)

Factores de riesgo

Edad >70 aos Tabaquismo Alcoholismo Neumopatas obstructivas crnicas Demencia senil Desnutricin Inmunodepresin (cncer, infeccin por VIH(Riesgo >40veces) IRC, ICC, EVC, DM Uso de esteroides Broncoaspiracin Ventilacin mecnica

Factores Predisponentes

Alteracin de los mecanismos de defensa pulmonar Aspiracin de secreciones Inhalacin de aerosoles contaminados Diseminacin hematgena Diseminacin por continuidad

FISIOPATOLOGIA

Defensas pulmonares del hospedador se clasifican en innatas (inespecficas) y adquiridas (especficas). Innata:
Caractersticas anatmicas de la porcin alta de las vas respiratorias El sistema de transporte mucociliar (clls ciliadas de la trquea, bronquios y bronquiolos terminales) El moco (glucoprotenas complejas, llamadas mucinas, que atrapan a MOs). pH cido de la mucosa IgA Descamacin constante de las clulas epiteliales

 Flora

normal de la Nasofaringe La glotis El agente tensoactivo bactericida, junto con la IgG y la fibronectina opsonizacin Macrfagos alveolares intervienen en la inmunidad innata y adquirida (vida til de 20 a 80 das). Fagocitan varias veces MOs

Aquirida
Macrfagos

alveolares son CPA a las clulas T y reclutan PMN Clls epiteliales participan en la inflamacin reclutan leucocitos, producen IL-8, protena 2 inflamatoria de macrfagos, FSCGM y productos de la cascada del Ac Araquidnico. Regulan la expresin de las molculas de adherencia endotelial y reclutan PMN Se dirigen contra un patgeno en particular

Vas de diseminacin

Las bacterias se diseminan por:

Diseminacin

broncgena Diseminacin hematgena Diseminacin area Diseminacin por contigidad

Vas de diseminacin
BRONCGENA Microaspiracin (+ comn)
Secreciones bucofarngeas colonizadas por MOs patgenos Sujetos sanos colonizacin bucofarngea por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae Mayor riesgo: cuadro patolgico agregado, antibioticoterapia previa o intervencin qx

Aspiracin
Postqx individuos con trastornos del SNC central que alteran la deglucin (convulsiones, EVC) Patgenos: anaerobios y bacilos gramnegativos

HEMATGENA

FOCOS: Celulitis, Tromboflebitis supurada, Pielonefritis, Abscesos hepticos, CVC, Endocarditis

Staphylococcus

aureus (incluida la cepa resistente a meticilina [methicillin-resistant S. aureus, MRSA])

Escherichia coli (IVU)

AREA Dispersin por aerosol Mycobacterium tuberculosis, hongos endmicos (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum), especies de Legionella, Coxiella burnetii y virus de las vas respiratorias (los virus A y B de la influenza)

CONTIGUIDAD La diseminacion directa a travs de pared torcica, diafragma o mediastino puede asociarse a heridas de trax o extensin de una infeccion extrapulmonar FOCOS: Absceso subfrenico, Pericarditis, Colecciones retroperitoneales

Factores Microbianos

Chlamydia pneumoniae factor ciliosttico Mycoplasma pneumoniae desprendimiento de los cilios Influenza retrasa la velocidad con que se desplaza el moco en la trquea (12 semanas) S. pneumoniae y Neisseria meningitidis proteasas que desdoblan la IgA secretoria Mycobacterium, Nocardia y Legionella resistencia a la actividad microbicida de los fagocitos La cpsula neumoccica inhibe la fagocitosis. Otro factor de virulencia producido por todos los neumococos es la neumolisina, un polipptido (53 kDa ) y una citolisina que interacta con todas las clulas cuya membrana contenga colesterol Los neumococos producen neuraminidasa, hialuronidasa y proteasa de la inmunoglobulina A1.

Factores del hospedador

+ si son deficientes las defensas del hospedador Causa de incremento de la frecuencia o gravedad de la neumona:

Hipogammaglobulinemia Defectos de la fagocitosis o la funcin ciliar Neutropenia Asplenia funcional o anatmica Disminucin del nmero de linfocitos T CD4+

La infeccin vrica de los macrfagos alveolares Infx en personas con VIH Defectos anatmicos bronquiales (bronquiectasia o el secuestro de un segmento pulmonar) pueden culminar en neumona recurrente o perpetuar la inflamacin

Polimorfismos en el gen del TNF-alfa o cerca del mismo variabilidad de la produccin de dicha sustancia

La asplenia funcional o anatmica cuadro inicial una infeccin sobreaguda (80% de los casos estarn causados por S. pneumoniae). Tasa de mortalidad cercana a 45%

Aspectos fisiopatolgicos

Variables alteradas en pacientes con Neumona:

La

capacidad vital La distensibilidad de los pulmones La capacidad residual funcional La capacidad pulmonar total La hipoxemia (cortocircuitos intrapulmonares)

Neumona lobar

Afeccin de todo un lbulo pulmonar Cuatro fases de la neumona lobar:

1 Etapa Congestin. Enrojecimiento, consistencia "arcillosa" del parnquima. Microscpicamente congestin vascular y edema alveolar. Innumerables bacterias que llegan a todo el lbulo por los poros de Kohn. PMN (1 da) 2 Etapa Hepatizacin roja. Semejanza de este tejido sin aire y no crepitante con la consistencia del hgado. Microscopicamente PMN, eritrocitos, clulas epiteliales descamadas y fibrina en los espacios alveolares (3 das) 3 Etapa Hepatizacion Gris. Pulmn est seco, friable, color pardo grisceo o amarillo a causa del exudado fibrinopurulento. Desintegracin de eritrocitos y la presencia de hemosiderina. El exudado contiene macrfagos, PMN, rara vez bacterias. (3 das) Etapa de resolucin Digestin enzimtica del exudado alveolar; fagocitosis o expulsin de los restos por medio de la tos, y restauracin de la arquitectura pulmonar. La inflamacin fibrinosa puede extenderse y cruzar el espacio pleural roce

Margen de la consolidacin bien definido en contacto con la pleura visceral, pero mal definido en la interfase con el parnquima pulmonar no afectado del mismo lbulo Broncograma / alveolograma areo Volumen del parnquima pulmonar es normal o existe mnima atelectasia Etiologa: Neumococo, tbn otros Gram y +, e incluso por bacterias atpicas como Micoplasma. Si se afecta parte de un lbulo no adyacente a la pleura visceral margen de la consolidacin puede ser ms o menos mal definido y redondeado (forma nodular en la Rx de trax) neumona redonda. Aumento del volumen del lbulo afectado excesivas secreciones purulentas o necrosis pulmonar desplazamiento de forma convexa de la cisura contigua hacia el lbulo no afectado (signo de la hinchazn del lbulo)

Bronconeumona
Los hallazgos en este patrn consisten en:

Staphilococcus aureus, Gram- y anaerobios. Consolidacin irregular que afecta a uno o varios lbulos. reas parcheadas de consolidacin, con tendencia a confluir. + zonas inferoposteriores del pulmn (en declive) Frecuentemente existe colapso segmentario asociado, con ausencia de broncograma areo, favorecido por la existencia de exudados importantes en las vas areas.

No hay definicin precisa de las zonas consolidadas Exudado de PMN se "centra" en bronquios y bronquiolos, con dispersin centrfuga a los alvolos vecinos y disminucin del exudado cell Edema perilesional Focos de necrosis y cavitacin abscesos peribronquiales, incluso franca necrosis con formacin de abscesos de pulmn Suele ser frecuente la existencia de derrame pleural y empiema como complicacin, con o sin fstula broncopleural Suele haber una fase de organizacin previa a la resolucin

Neumona Intersticial

Abarca paredes alveolares y el tejido conectivo del rbol broncovascular Inflamacin irregular o difusa. Patrn intersticial lineal, irregular o mixto intersticio-alveolar, uni o bilateral Los tabiques alveolares contienen linfocitos, plasmacitos y macrfagos Los alvolos no contienen exudado abundante, o contener membranas hialinas con abundante protena Edema e infiltrado inflamatorio intersticial, agudo o linfocitario, o lesiones de dao alveolar difuso. Etiologia: Virus o Micoplasma, Pneumocystis Carini

Neumona miliar

Innumerables lesiones circunscritas, consecuencia de la propagacin del patgeno a los pulmones a travs de la sangre

Los grados diversos de inmunodeficiencia en la tuberculosis miliar, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis se manifiestan en forma de variaciones en la reaccin hstica (desde granulomas con necrosis caseosa hasta focos de necrosis), de exudado fibrinoso y de una reaccin celular dbil

Va hematgena Signos radiolgicos:

Ndulos mltiples bilaterales, perifricos, de uno a varios cm de dimetro, con borde mal definido y tendencia a confluir. Cavitacin frecuente de los ndulos, comnmente con pared gruesa y nivel hidroareo.

El microorganismo causante de la mayora de los casos es Staphilococcus aureus.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NAC

Aquel proceso infeccioso que afecta al parnquima pulmonar y que aparece en la poblacin general Criterios: Pacientes con Dx clnico de neumona dentro de las primeras 48 horas de ingreso al hospital, siempre que no hayan estado hospitalizados en un periodo de 14 das que preceden a la admisin actual Hallazgos clnicos confirmatorios de un criterio >: tos, expectoracin o fiebre de ms de 37.8C; o dos criterios <: dolor pleurtico, disnea, alteracin del estado mental, consolidacin en el EF o leucocitosis de ms de 12.000/mm3

a)

b)

c)

Un nuevo infiltrado pulmonar en la Rx de trax, siempre que el mismo no pueda ser atribuido a causas no infecciosas: tromboembolismo pulmonar, EAP o neoplasia

Realizacion de Rx de Torax en la Comunidad No se necesita a menos que:

Dx est en duda y ayude a Dx diferencial y manejo de enfermedad aguda Progreso del Tx de la NAC no sea satisfactorio Paciente de riesgo

Realizacin de Rx de Torax en el Hospital

Pacientes hospitalizacos Confirmar Dx

NAC Tpica
CUADRO CLINICO Tos en accesos Expectoracin mucopurulenta Sangrado de la va area Dolor torcico tipo pleurtico Datos de insuficiencia respiratoria Hipertermia y mal estado general Cuadro agudo de inicio brusco

Etiologa es bacteriana (+ neumococo) 2 Bacterias principalmente aerobias como Legionella pneumophila Leucocitosis con desviacin izquierda (Neutrofilia) Rx Condensacin alveolar nica o mltiple

NAC Atpica
CUADRO CLINICO Inicio Larvado Cefalea Febrcula Mal estado general Debilidad generalizada Tos por tosiduras aisladas Escasa expectoracin Gente joven y sin comorbilidades

Etiologa: Micoplasma pneumoniae, Coxiella Burnetti, Chlamydias y diversos virus Discreta leucocitosis sin desviacin izquierda Rx Consolidaciones, pero a menudo slo se aprecian infiltrados intersticiales

NAC
FACTORES PREDISPONENTES 1. Edad del paciente: mayor 70 aos 2. Antecedentes de Tabaquismo, Alcoholismo 3. Infecciones Virales 4. Antecedentes de Broncoaspiracin (+ P. Aeruginosa) 5. Inmunosupresin 6. Otras patologas Pulmonares:

NOC BRONQUIECTASIAS NEOPLASIA PULMONAR

NAC
ETIOLOGIA La etiologa de la NAC ha sido determinada con limitaciones y solo en la mitad de los casos o menos el microorganismo causante de la patologa es identificado, esto se debe a:
1. 2. 3. 4.

Tratamiento previo con antibiticos Inadecuada recoleccin de la muestra Infeccin viral Microorganismos inusuales

NAC

Nios: Streptococcus beta hemoltico, Staphilococus aureus, Haemophilus influenzae, Micoplasma pneumoniae, virus Jvenes (<35 aos): Neumonas atpicas Sujetos de Neumococo mediana edad (35-65 aos):

Sujetos de edad avanzada: Adems del neumococo, que sigue siendo el ms frecuente, Gram -

Exploracin Fsica

Hipertermia Aumento del trabajo respiratorio (taquipnea) Cianosis, Disnea Estertores crepitantes Tos (no productiva o generadora de esputo purulento o de color "herrumbroso") Dolor pleurtico Malestar general Broncoespasmo Sindrome de condensacion pulmonar

En dos investigaciones, las personas con una frecuencia de ms de 25 respiraciones por minuto (rpm) tuvieron un

Examen Fsico
La exploracin torcica da un sndrome de condensacin:
Inspeccin torcica normal Aumento de Vibraciones Vocales Matidez a la percusin Aumento de Ruidos Respiratorios Estertores crepitantes Broncoespasmo Intensificacin del frmito tctil y vocal Egofona Pectoriloquia de susurros Roce pleural

Exmenes Complementarios

BH QS ES PFH Garterial Cultivo de expectoracin (pacientes que no respondan a Tx empirico) KOH, BAAR

Neumona Neumoccica

Causa + frecuente de NAC Rx Patrn lobar (1/3 slo lo presenta). Otro tercio presenta un patrn parcheado uni o multilobular y otro tercio patrn intersticial o mixto Se asocia a cambios bruscos de temperatura Lbulos inferiores afectados 90% Broncograma areo Causa derrame pleural

Neumona Estafiloccica

Causa rara de NAC Rx Patrn parcheado habitualmente bilateral Presencia de derrame pleural o empiema Neumatocele es menos frecuente que en los nios La forma hematgena (infeccin de tejidos blandos, prtesis vasculares, ADVP, hemodilisis) se presenta como un patrn multinodular bilateral y perifrico con cavitacin

Neumona por Anaerobios

Factores: mala higiene bucal, alcoholismo, alteracin de la deglucin, epilepsia

Patgenos: Bacteroides, Fusobacterias, Peptostreptococos Rx Lesiones pulmonares generalmente en un slo segmento de localizacin basal posterior o apical de lbulos inferiores

Cavitacin, empiema pleural (ocasionalmente sin evidencia de infiltracin parenquimatosa). Tbn se presenta como absceso de pulmn
Evolucin lenta (hasta meses), con un empeoramiento aparente inicial

Neumonas Atpicas

Patgenos
Mycoplasma

pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydias Virus

Mycoplasma pneumoniae Causa de neumona en sujetos jvenes y nios

Rx nico infiltrado alveolar segmentario. - frecuencia infiltrados parcheados mltiples o patrn reticulonodular (imagen intersticial) Derrame pleural (25%) y adenopatas hiliares, e incluso cardiomegalia

Periodo de incubacin 30 das

nicos sntomas fiebre y dolor torcico

Coxiella burnetii Frecuentemente alteracin de las pruebas hepticas

Comnmente antecedente de contacto con ganado

Rx Opacidades segmentarias con prdida de volumen frecuentemente en lbulos inferiores. A veces consolidacin lobular, neumonas redondas mltiples
Se asocian atelectasias laminares basales Resolucin radiolgica lenta a pesar del tratamiento

Chlamidias C. Psitacii (contacto con aves), C. Trachomatis (neumona en RN) y C. Pneumoniae (neumona en poblacin joven en condiciones de hacinamiento)

Rx Manifestaciones inespecficas, condensacin alveolar nica o infiltrados parcheados mltiples. En ocasiones patrn miliar Puede haber adenopatas hiliares

Virus + adenovirus, gripe, respiratorio sincitial, varicela zoster Nios < de 5 aos es comn la neumona viral Patrn inespecfico, infiltrados localizados o difusos, uni o bilaterales El adenovirus puede producir neumona en adultos jvenes, a menudo reclutas El virus respiratorio sincitial bronquiolitis en lactantes y neumona en nios de 3 a 6 aos Rx Bronquiolitis: Signos de obstruccin de la va respiratoria distal, reas de atelectasia o hiperaireacin localizadas, o ambas, con distribucin

Nios mayores: inespecfica, infiltrados alveolares mltiples o patrn intersticial En adultos es el virus de la varicela-zoster. Observan mltiples infiltrados redondeados difusamente distribuidos, de resolucin lenta, que puede durar varios meses. Secuela Patrn de mltiples calcificaciones puntiformes y bilaterales

ndices de Severidad de NAC

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S38

PORT (Patient Outcomes Research Team)

Permite clasificar al paciente segn el riesgo de muerte o valorar el riesgo de complicacin de la enfermedad Los factores que evala sirven de gua para decidir el lugar de tratamiento

Evaluacin en 2 pasos:
1.

Los pacientes se clasifican en riesgo de clase I si son menores de 50 aos de edad, sin comorbilidades importantes (neoplasia, hepatopata, insuficiencia cardiaca, EVC o nefropata), SV normales o slo ligeramente alterados y estado mental normal Los pacientes que no pertenecen a la clase I se distribuyen en clases de II a V, de acuerdo a las comorbilidades, signos clnicos y resultados de laboratorio y la puntuacin obtenida

2.

Esta clasificacin pronostica ayuda en la valoracin de la necesidad de ingreso

CURB 65

Clasificacin pronostica Estratifica a los pacientes segn la puntuacin Probabilidades de muerte

0,7%

si tiene 0 pts

2,1%

si tiene l punto 9.2% si tiene 2 pts 14.5% si tiene 3 pts

40%

si tiene 4 pts o >

til para valorar la necesidad de ingreso Para todos los pacientes, CURB 65 deber interpretarse en conjunto con el juicio clnico CURB65 de 0 o 1 bajo riesgo de muerte. Tx en casa CURB65 de 2 riesgo moderado de muerte. Hospitalizacion corta o tx en casa supervisado Pacientes con 3 ms pts alto riesgo de muerte. Debern dx con prontitud y evaluar la severidad. Pacientes con CURB65 scores de 4 5 pb UCI
Thorax 2009;64(Suppl III):iii1iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009

Tratamiento
ANTIBIOTICOS Fundamentalmente emprico (< 8 hrs de Dx) 3 Factores a considerar:
Gravedad

del cuadro clnico Etiologa ms probable, en base a datos clnicoepidemiolgicos y radiolgicos Resistencias de los MOs + frecuentes en nuestra rea

Pacientes no hospitalizados Previamente sanos y sin factores de riesgo para infeccin por S. pneumoniae resistente a Tx A. Un macrlido (azitromicina, claritromicina, eritromicina) B. Doxiciclina
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2)

Presencia de comorbilidades (ICC, Insuficiencia heptica, IRC, DM2, alcoholismo, tumores malignos, inmunosupresin, inmunodeficiencia, uso de antimicrobianos 3 meses previos usar una clase de antibiticos diferente- u otros riesgos de infeccin por S. pneumoniae resistente a Tx
A.

Una fluroquinolona respiratoria gemifloxacino o levofloxacino (750mg)

(moxifloxacino,

B.

Un beta-lactamico + un macrlido. Altas dosis de Amoxicilina l gr tridosis o Amoxicilina- clavulanato 2 gr bidosis; alternativas Cetriaxona, cefpodoxima, cefuroxima (500mg bidosis); Doxiciclina es una alternativa al uso de IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) macrlidos

 En

regiones con alto ndice de infecciones de alto nivel (>25%) MIC > = 16m/mL:
Macrlidos

resistentes a S. pneumoniae + antibiticos previamente mencionados, incluyendo aquellos sin comorbilidades

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2)

Pacientes hospitalizados pero NO en UCI

Una fluoroquinolona respiratoria (en caso de pacientes alrgicos a la penicilina) Un beta-lactamico + un mcrolido (Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina; ertapenem para pacientes seleccionados; con doxiciclina como una alternativa al uso de macrlidos)

Debido a elevados ndices de resistencia: Macrlido nico pacientes hospitalizados, seleccionados cuidadosamente, sin patologa severa, sin factores de riesgo
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2)

Pacientes hospitalizados en la UCI Un beta-lactamico IV (ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina-sulbactam) + Macrolido IV (azitromicina) o Fluorquinolona IV (para pacientes alrgicos a penicilina, tbn se puede usar aztreonam)

Para infeccin por pseudomona

Uso de beta-lactmico antineumococcico o antipseudomnico (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) + ciprofloxacino o levofloxacino (750mg dosis) Beta-lactamicos + aminoglucsido y azitromicina Beta-lactmicos + aminoglucsido y fluoroquinolona antineumococcica ( para alergia a penicilina, sustituir con aztreonam)
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 Infeccin

por S. aureus meticilino-resistente vancomicina o linezolide

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Patgenos especficos

Una vez establecido el patgeno a travs de un mtodo microbiologico

Tx temprano (al menos 48hrs de instalacin de la sintomatologa), y para influenza oseltamivir o zanamivir Uso de oseltamivir o zanamivir no se utiliza en casos de influenza complicada; reduce replicaciones virales

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Legionella spp. Macrlidos (azitromicina: 500 mg/24 h) o fluoroquinolonas (levofloxacino: 500-1000 mg/da), ambos bactericidas frente a este microorganismo, son los antibiticos de eleccin (Nivel III)

No hay datos convincentes que demuestren que la adicin de rifampicina en los casos graves mejore su efecto bactericida

S. pneumoniae Macrlidos en monoterapia para el tratamiento de la NAC por neumococo ha de ser seguida de forma especial e, incluso, se debera evitar en los episodios graves (Nivel II) La resistencia de este MO frente a macrlidos evoluciona en paralelo a la de la penicilina. S. pneumoniae resistente a penicilina CMI de la cepa es < 4 g/ml beta-lactmicos a dosis elevadas son una opcin teraputica adecuada (Nivel III)

CMI es 4 g/ml y la evolucin es buena mantener monoterapia con cefotaxima o ceftriaxona (siempre que la CMI a cefotaxima sea 1 g/ml), o bien con levofloxacino (Nivel III) Si le evolucin clnica no es favorable, tenemos las siguientes alternativas: imipenem, cefotaxima o ceftriaxona asociada a glicopptido o levofloxacino, y linezolid

Bacilos gramnegativos En general, el uso de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones

NAC por P. aeruginosa se recomienda la asociacin de un antibitico con actividad antipseudomnica (cefalosporina de 4 generacin, o piperacilina/tazobactam, o bien carbapenem) y un aminoglucsido o una fluoroquinolona (Nivel III)

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009

1 dosis de antibiticos
Durante

estancia en ED

Cambio de Tx VO a IV
Hemodinmicamente Mejora

estables

clnica Tolerancia de la VO Funcin GI normal Pacientes egresados estables clinicamente

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Thorax 2009;64(Suppl III):iii1iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009

Duracin del tratamiento antibitico

Mnimo

5 das Afebril por 48-72 hrs No presencia de 1 signo asociado a NAC que indique inestabilidad despus de descontinuar el Tx Tx prolongado en caso de no ser identificado el patgeno, infeccin extrapulmonar que complique el cuadro clnico (meningitis o endocarditis)
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2)

MEDIDAS GENERALES

Pacientes ambulatorios tratados en la comunidad Lquidos abundantes VO Reposo Antipirticos y analgesicos (dolor pleurtico paracetamol) No fumar La necesidad de referencia es en base al CURB65 y criterios de severidad Pulso oximetra realizarse por MF para la evaluacin de la severidad y necesidad de O2 por los pacientes con NAC y otra enfermedad respiratoria III):iii1iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434. aguda pulmonar. Thorax 2009;64(Supplcommunity acquired pneumonia in adults: update 2009 Guidelines for the management of

 Revisin:
Recomendada

despus de 48 h o antes de los clnicamente indicado Evaluar la severidad de la enfermedad Si no hay mejora a las 48 h admisin hospitalaria o Rx de trax

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Pacientes hospitalizados
Monitorizar [O2] inspirado. Objetivo: SO2 94-98% o PaO2 > 60 mmHg. Altas [O2] se pueden dar seguramente a pacientes que no tienen riesgo de falla respiratoria hipercapnica (mas de 35%) Oxigenoterapia en pacientes con riesgo de falla respiratoria hipercapnica complicadas con falla ventilatoria evaluaciones seriadas de GA (EPOC 25-28% O2. SO2 entre 88-92%)
Oxigenoterapia
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 Evaluarse

la deplecin de volumen y reposicin de lquidos IV Profilaxis contra tromboembolismo venoso con HBPM en pacientes sin movilidad Soporte nutricional Drogas vasoactivas Ventilacin mecnica no invasiva o ventilacin mecnica invasiva
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 Se

permite que pacientes hospitalizados, sin NAC complicada 20min fuera de la cama durante las 1as 24 hrs de hospitalizacin La morbilidad se incrementa con cada da de hospitalizacin Pacientes con NAC no complicada no tratarse con medidas rutinarias de FTP Tcnicas de FTP considerarse si el paciente tiene espectoracin y dificultad para la expulsin de la misma
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Monitoreo Hospitalario T, FR, Pulso, TA, Edo mental, SO2, [O2] inspirado al menos 2 veces/ da y + frecuente en NAC grave o que requieren Tx regular con oxigenoterapia PCR y Rx torax paciente sin progresin satisfactoria despus de 3 das de Tx Evaluacin continua: pacientes en planes de egreso en las proximas 24 hrs y aquellos con las siguientes caractersticas: T >37.8C, >FC l00xmin, >FR 24xmin, <PAS 90mmHg, SO2 <90%, no tolerancia a la VO, alteraciones de EM
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NAC grave

UCI
Rutinariamente

indicadas CPAP y Ventilacion mecnica no invasiva para pacientes con falla respiratoria asociada a NAC Si las pruebas de soporte no invasivo se consideran para la NAC conducir a UCI
No

uso de esteroides de forma rutinaria (VIH con

neumona por Pneumocystis carinii)

FSCGM

no se recomienda junto con Tx con antibiticos

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009

 Broncoscopia

post-intubacin: remover secreciones, obtener muestras para cultivo y excluir anormalidades de la VA (Ca)

NAV ocurre en aproximadamente 14% de pacientes con NAC severa sometidos VMA incrementa la mortalidad

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009

NAC grave

Oxigenoterapia

Saturacin arterial de oxgeno (SatO2) 90% (pO2 arterial > 60 mmHg), en pacientes sin broncopata

Ventilacin mecnica no invasiva

Su uso en grupos seleccionados de pacientes puede reducir el nmero de intubaciones, de complicaciones y la mortalidad (Nivel I). Valorar la respuesta clnico-gasomtrica en la 1a- 2 hora, y, si no hay mejora, proceder a la intubacin del enfermo, antes de su agotamiento

Ventilacin mecnica invasiva (VMI) Durante su aplicacin en la insuficiencia respiratoria aguda grave secundaria a NAC: Mantener una fraccin inspirada de O2 (FiO2) < 60% Evitar la sobredistensin alveolar, presiones meseta mximas de 30-35 cmH2O, SO2 entre 88%-95%, mediante la utilizacin de un nivel de presin positiva espiratoria final (PEEP) suficiente como para impedir un reclutamiento y desreclutamiento continuos (Nivel I)

Decbito prono A emplear en aquellos sujetos en los que, a pesar del uso de VMI, persiste hipoxemia severa Se debe instaurar de forma precoz, y mantener mientras el paciente requiera PEEP > 10 cmH2O y FiO2 > 50% (Nivel III)

Kinesioterapia Drenaje postural, la tos asistida y la kinesioterapia torcica pueden ayudar en pacientes con un volumen diario de expectoracin > 25 ml o con atelectasias, en quienes se ha demostrado mejora en el intercambio de gase Administracin previa de broncodilatadores para evitar la induccin de broncoespasmo y para incrementar la eliminacin de secreciones Broncodilatadores

NOC

Estabilizacin hemodinmica precoz

Normalizacin de la volemia mediante la administracin de lquidos hasta conseguir una presin venosa central (PVC) de 12-15 cmH2O Utilizacin perifrica de oxgeno (mantenimiento de una saturacin venosa mixta de O2 > 65%-70%) + aminas vasoactivas (dobutamina, dopamina, noradrenalina) en fases tempranas (primeras 6 h) de la reanimacin ha conseguido mejorar el pronstico de estos pacientes (Nivel II)

Posibilidad de insuficiencia suprarrenal

Hipotensin persistente a pesar de fluidoterapia y aminas vasoactivas estara indicado la administracin de hidrocortisona (200-300 mg/da, divididos en tres o cuatro dosis) durante 7 das, o hasta que se resuelva el shock (Nivel II)
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2)

Fracaso teraputico

Neumona no evoluciona bien y no responde al tratamiento antibitico emprico Tiempo es a las 72 horas desde el inicio del antibitico La incidencia del fracaso teraputico en la NAC se ha estimado entre un 11-15%

Causas

Motivos infecciosos (microorganismos poco habituales o por persistencia de la infeccin) Motivos no infecciosos

Factores de riesgo de fracaso

Gravedad inicial medida por el PSI Neumona multilobar Derrame pleural Enfermedad heptica Leucopenia Signos radiolgicos de cavitacin

Factores asociados con un menor fracaso son

EPOC
Vacunacin

antigripal Tx inicial con quinolonas

La probabilidad de muerte se incrementa 11veces cuando aparece fracaso teraputico

Controles Radiolgicos

Cuando realizar Rx de trax durante la recuperacin Despus de 6 semanas de Tx y con persistencia de sintomas o signos fisicos o riesgo elevado (fumadores o mayores de 50 aos) Incluir la pb realizacion de broncoscopia Resoluciones en pocos das EAP Comorbididades, bacteriemia o enfermedad multilobar 2 meses NAC por Legionella 10-12semanas

Estabilidad Clnica

Se logra normalmente en 3-7 das

SEGUIMIENTO CLNICO 6 semanas (MF o en hospitalizacion) En el egreso o en la revisin ofrecer informacion sobre la NAC

Thorax 2009;64(Suppl III):iii1iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009

NAC con mala evolucin

Entidades definidas

Fallo teraputico precoz Neumona progresiva (primeras 72 h) Neumona de lenta resolucin

Supone el 6-15% de las NAC que se ingresan Las causas de neumona con mala evolucin pueden depender del propio sujeto o deberse a causas infecciosas o no infecciosas; un 30% sern idiopticas La ausencia o la lentitud en la respuesta al Tx antibitico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias, de tipo infeccioso o no, que pudieran estar presentes

NAC de lenta resolucin

Persistencia de infiltrados en 130 das posteriores al Dx de Neumona 20% de estos pacientes presentan patologas agregadas a la NAC Evaluarse cuidadosamente

Repetir HC (FR para MOs multiresistentes o no habituales) TAC de alta definicin

Tcnicas invasivas o no invasivas

Biopsia pulmonar por toracotoma EF sin Dx establecido Tx de complicaciones que pudieran existir, optimizar Tx antibitico (dosis, intervalo, va de administracin) y ampliar su espectro (incluyendo MOs menos frecuentes o resistentes)

NAC con mala evolucin

TRATAMIENTO Beta-lactmico resistente a betalactamasas (Cefepime, Piperazilina-tazobactam o Carbapenem) + Fluorquinolona IV

Tx especfico si se sospecha Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus meticilino resistente o Aspergillus

Cambio Tx de acuerdo a resultados microbiolgicos obtenidos. Negativos o continua sin respuesta la neumona Corticoides IV (Pb neumona organizada criptognica, bronquiolitis obliterante con neumona organizada)

NAC recurrente

Aparece despus de desaparecer sintomatologa y las alteraciones radiolgicas Causas:

la

EPOC Bronquiectasias Cardiopatas Fibrosis qustica Inmunodeficiencias

La reaparicin en un mismo lbulo obliga a descartar lesin endobronquial

Complicaciones
CAUSAS

Insuficiencia respiratoria o cardaca congestiva Choque Disritmias auriculares Infarto del miocardio Hemorragia gastrointestinal Insuficiencia renal

30% de los sujetos hospitalizados por neumona carecen de complicaciones

50% de los fallecimientos dependen de la neumona y la otra mitad de las enfermedades coexistentes
> probabilidad de que el individuo muera por neumona en la 1 semana de hospitalizacin

Dx diferenciales
CAUSAS PULMONARES Tromboembolia pulmonar Neumona eosinoflica crnica Aspiracin de partculas o contenido gstrico no-infeccioso Enfermedades inmunolgicas Neoplasias Toxicidad por drogas CAUSAS EXTRAPULOMONARES IAM Enfermedad cido pptica Absceso hepatico amibiano Pancreatitis
GUIAS CLINICAS,2004, NAC

Pronstico

90% de los casos de infeccin buena evolucin 10% evolucionarn mal

Alta hospitalaria

Considerar a las 24 horas de conseguir la estabilidad clnica El deterioro clnico grave tras la estabilizacin es 1% y se han propuestos como criterios de alta: Signos vitales estables durante 24 horas: T 37,8C FR 24rpm FC 100 lpm TA sistlica 90 SpO2 90% o la previa si es un EPOC o recibe oxigenoterapia en casa Tolerancia de la VO Paciente capaz de mantener una adecuada hidratacin y nutricin Estado mental es normal o vuelve a su estado anterior No tiene otros problemas psquicos o clnicos activos que requieran hospitalizacin

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2)

Prevencin
Actuar directamente contra los patgenos 1. Vacunacin antineumoccica, efectiva en la prevencin de la neumona neumoccica bacterimica 2. Control medioambiental para la legionella 3. Modificando los factores de riesgo (tabaco) 4. Vacunacin antigripal, efectiva para prevenir o atenuar la enfermedad viral

VACUNA ANTIGRIPAL ANTIINFLUENZA

Trivalente inactivada 2 cepas a y 1 cepa b (h3n2;h1n1) Elaboracin anual con las cepas prevalentes en la comunidad Aplicacin anual Comienzo de proteccin 2 a 6 semanas Tasa de proteccin 40 a 70% Grupo de alto riesgo Adultos y nios con enfermedades cardiacas y respiratorias cronicas Grupo de riesgo moderado Sanos mayores de 65 aos Personal sanitario y familiares en contacto con pacientes de alto riesgo Personal de servicios publicos y poblacion en general

VACUNA ANTINEUMOCOCICA

1983 con 23 serotipos(88% de cobertura) Objetivo: Sintesis de anticuerpos que evitan la penetracion y diseminacion Efectividad (64%) con rango(47 al 80%) Revacunacion cada 6 aos

Recomendacin A Mayores a 65 aos Enfermos de 2 a 64 aos con enfermedades cardiacas o respiratorias cronicas Personas de 2 a 64 aos de edad con asplenia funcional o anatomica

Recomendacin B

Personas entre 2 y 64 aos de edad con enfermedad hepatica cronica,alcoholismo o perdidas de lcr

Recomendacin C

Personas entre 2 y 64 aos de edad que viven en ambientes hacinados Personas inmunocomprometidas mayores de 2 aos de edad: VIH +, leucemia, linfoma, IRC, tratamiento inmunosupresor

GRACIAS!!!!