. DISPNEEA CARDIAC.

Dispneea cardiac este de mai multe tipuri: dispnee de efort, dispnee permanent de repaus cu ortopnee, dispnee paroxistic nocturn, dispnee periodic Cheyne Stockes Dispneea de efort este primul semn de insuficien cardiac stng. Este o dispnee inspiratorie dat de staza pulmonar din insuficiena ventricula stng, stenoza mitral, hipertensiunea pulmonar. n momentul apariiei insuficientei cardiace drepte apare o fals ameliorare, staza periferic prelund din staza pulmonar. Are caracter progresiv, iniial apare la eforturi mari apoi la eforturi din ce n ce mai mici, apare uneori vesperal. Se insoete de tahipnee, hipopnee (scade amplitudinea micrilor respiratorii). Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu astenia (sete de aer), dispneea la sntoi neantrenai. Dispneea permanent de repaus cu ortopnee se datoreaz stazei venoase pulmonare din insuficiena ventricular stng, stenoza mitral. Apare n cardiopatiile mai severe cu insuficien cardiac mai avansat (debit cardiac sczut n repaus). Pacientul adopt o poziie seznd sau semieznd, de asemenea prezint vorbire ntrerupt, polipnee inspiratorie sau mixt cu tahipnee i hipopnee. Dispneea paroxistic (nocturn), forma acut de insuficien cardiac stng o regsim n stenoz mitral, hipertensiune arterial, infarct miocardic acut, valvulopatii aortice, aritmii paroxistice / tahicardie ventricular, fibrilaie atrial, flutter atrial). Efortul fizic, consumul de sare n exces, travaliul etc. sunt considerai factori declanatori. Dispneea paroxistic are dou forme: astmul cardiac (tahipneea anxioas): apare datorit redistribuiei sngelui cu staz pulmonar nocturn, ameliorat de ortopnee, uneori apare bronhospasm wheezing, prin infiltraie interstiial cu compresiune bronic; este o dispnee intens care trezete bolnavul din somn, este nsoita de anxietate extrem, ortopnee, tuse, transpiraii edemul pulmonar acut, forma extrem, care apare datorit transudatului hematic care inund alveolele i cile respiratorii, evolueaz cu asfixie, expectoraie aerat serosanguinolent. Tusea hemoptoic dup efort (n stenoza mitral) i crizele de transpiraii nocturne sunt considerate echivalene de edem pulmonar acut. PALPITAIILE. Palpitaiile (palpitare- a pulsa, a bate), se definesc ca senzaia neplcut de activitate a inimii: pulsaie, impact, gol etc. Se datoreaz creterii forei de contracie, creterii frecvenei, excitabilitii crescute a sistemului nervos. Palpitaiile apar la sntoi dup efort, emoii, fumat, alcool, cafea n exces; n majoritatea afeciunilor cardiace; n aritmii paroxistice (extrasistole, tahicardie paroxistic, fibrilaie atrial, flutter atrial); sau pot avea cauze extracardiace: nevroze, hipertiroidism, anemii, febr etc. . DUREREA CARDIOVASCULAR . Durerea cardiac este de cele mai multe ori de cauz coronarian, dar se poate datora i pericarditelor (prin inflamaia pericardului parietal diafragmatic sau anterior), aortitelor, diseciei mediei aortei etc. Durerea coronariana este datorat de cele mai multe ori aterosclerozei i/sau trombozei coronariene (95%), dar i spasmului, leziunilor congenitale, inflamatorii (coronarite n reumatismul articular acut), emboliilor, aritmiilor, anemiilor i hipoxiilor. Toate acestea pot duce la obstrucia parial a coronarelor i pierderea capacitii de dilatare coronarian la efort, sau la obstrucia total coronarian urmat de necroz, acidoz

local, eliberarea de metabolii toxici care stimuleaz receptorii vasculari de durere. Ischemia poate fi nedureroas atunci cnd este de scurt durat (secunde) sau sub pragul ischemic. Durerea se transmite prin simpatic C7-T5. Durerea coronarian ischemic are localizare retrosternal profund, difuz, indicat cu palma, iradiaz n membrele superioare (cubital stng), n umeri, alte zone: cervical, scapular, n epigastru; ntotdeauna supraombilical i la fel; rar nu iradiaz sau converge invers. Are caracter constrictiv (strngere, ghear), sau compresiv (apsare, greutate), poate fi prezent senzaia morii imediate. Dureaz minute- pna la 20 de minute, n angina pectoral, ore- pn la 30 de ore (6-8 ore) n infarctul miocardic. Intensitatea este mare n angina pectoral, crete odat cu efortul inimii i scade/dispare la administrarea de nitroglicerin; este extrem n infarct miocardic acut, crete i se menine, scade la administrarea de opiacee. Efortul, emoiile, frigul sunt factori declanatori; durerea nu dispare la repaus n infarctul miocardc acut. Se nsoete de dispnee, anxietate n angina pectoral i transpiraii, grea, paloare n infarctul miocardic acut. n angina pectoral instabil durerea apare la eforturi minime, n repaus (nocturn), n angina varint (Prinzmetal) apare numai n repaus in disecia de aort ascendent durerea este localizat toracic anterior, iradiaz n umeri continund interscapulovertebral spre lombe, este atroce, constant, dureaz ore pn la zile in pericardite localizarea durerii este toracic anterioar, durerea este surd, moderat, continu, accentuat de presiune, respiraie i de micrile trunchiului.

EXAMEN OBIECTIV
Atitudinea. n angin pectoral pacienii rmn imobilizai (spectator de vitrine), spre deosebire de pacienii cu infarct miocardic acut care sunt agitai, nelinitii, nu i gsesc locul. Poziia de aplecat nainte, de rugciune, este o poziie antalgic antidispneizant adoptat de pacienii cu pericardit uscat sau pericardit lichidian. Cele mai bizare poziii le gsim la pacienii cu disecie de aort. Ortopneea este caracteristic insuficienei ventriculare stngi acute sau insuficienei ventriculare cronice avansate, fiind o poziie antidispneizant. Copii cu angiopatii congenitale n momentul efortului adopt poziia de squatting, care le permite redistribuirea sngelui spre creier. Facies. n stenoza mitral apare faciesul mitral, fardat, frumuseea mitral. Faciesul Corvisart: aspectul fetei pare buhit prin cianoz i edem. n cordul pulmonar cronic cianoza este intens la nivelul fetei datorit poliglobuliei secundare insuficienei respiratorii cronice, de asemenea apare tumefierea pleoapelor, conjunctivele sunt injectate, edem (chemozis), venectazii la nivelul pomeilor. Faciesul negroid se caracterizeaz prin cianoz i buze voluminoase. Tegumente i mucoase. Poate aprea cianoza de diverse tipuri. Paloarea apare n insuficien cardiac prin sderea debitului cardiac, n ocul cardiogen, angina pectoral prin vasoconstricie, insuficien aortic. n endocardit infectioas paloarea capt caracter special de cafea cu lapte. Icterul se poate evidenia la pacienii cu staz hepatic din insuficiena ventricular dreapt, pericardit constrictiv. Melanodermia este caracteristic hemocromatozei. La pacienii cu reumatism articular acut, eritemul marginat este o leziune roie-brun, cu contur clar policiclic, la nivelul trunchiului , cu durat de cteva zile; iar nodulii Meynet sunt formaiuni nodulare cu dimensiuni reduse de civa mm, mobili, localizai periarticular. Nodulii Osler, ntlnii n endocardita infecioas, sunt roii, sensibili, localizai la nivelul pulpelor degetelor, fiind datorai embolilor septici din cadrul bolii. Petele Janeway sunt ntlnite de asemenea n endocardita infecioas, fiind hemoragii n achie

localizate subunghial. n bolile cardiovasculare cronice putem intilni degete hipocratice. n insuficien cardiac putem descoperi edem cardiac de staz.

. Auscultaia.
Tehnica. Auscultaia se poate face direct, aplicnd urechea pe regiunea precordial (nu mai este utilizat dect n situaii excepionale) sau indirect cu ajutorul stetoscopului. Focarele de auscultaie sunt zone bine delimitate de pe suprafaa toracelui anterior, la nivelul crora se aud cu intensitatea cea mai mare fenomenele acustice care iau natere la nivelul unui orificiu valvular. Focarele de auscultaie nu corespund proieciei anatomice a orificiilor valvulare. Sunt reprezentate de focarul: mitral: vrful inimii, spaiul V intercostal (ic.) pe linia medioclavicular; tricuspidian: poriunea inferioar a manubriului sternal, deasupra apendicelui xifoid; aortic: spaiul II ic. dr., parasternal; pulmonar: spaiul II ic. stg. , parasternal. Se mai definete punctul Erb: spaiul 3 ic. stg. juxtasternal focarul mezocardiac: spaiul IV ic. stg. juxtasternal. Zonele de auscultaie tind s nlocuiasc focarele de auscultaie. Sunt reprezentate de zona de auscultaie: ventricular stng: n jurul ocului apexian, spaiile ic. III-V, de la linia axilara anterioar pna la 2 cm nuntrul ocului apexian; ventricular dreapt: 1/2 inferioar a sternului i spaiile ic. IV-V de o parte i de alta a sternului pe 2 cm; aortic: spaiul I-II parasternal dr., stern , spaiul II-IV parasternal stg.; pulmonar: de la clavicula stg. pn n spaiul III ic. stg. La auscultaia cordului se pot percepe zgomote i sufluri. Zgomotul I ("tum") este datorat nchiderii valvelor atrio-ventriculare, coincide cu pulsul carotidian i ocul apexian, are intensitate maxim la nivelul focarului mitral i tricuspidian. Zgomotul I poate avea intensitate crescut: stenoza mitral; sczut: valvulita mitral (reumatism articular acut, endocardit), insuficien cardiac; sau poate fi dedublat. Zgomotul II ("ta") este datorat nchiderii valvelor sigmoide aortic i pulmonar, are intensitate maxim la baza cordului. Zgomotul II poate avea intensitate crescut: hipertensiune arterial esenial (HTAE), hipertensiune pulmonar; sczut: stenoza aortic, stenoza pulmonar; sau poate fi dedublat: hipertensiune pulmonar, defect de sept atrial (DSA) - dedublare fix, stenoz aortic dedublare paradoxal. Intensitatea crescut a zgomotului I i II se ntlnete n sindroamele hiperkinetice: febr, efort, anemii. Intensitate sczut a zgomotelor I i II se regsete n infarct, miocardit, insuficien cardiac, pericardit lichidian. Zgomotul III apare dup zgomotul II n protodiastol, la tineri cu febr. Zgomotul III la vrful inimii este semn de insuficien ventricular stng (IVS), este datorat umplerii rapide a ventriculului stng, se mai numete galop protodiastolic. Zgomotul IV precede zgomotul I (presistol), coincide cu sistola atrial, se percepe la vrful inimii, este semn de disfuncie diastolic. Se ntlnete n hipertrofii ventriculare: HTAE, stenoz aortic, etc., se mai numete galop presistolic. Clacment de deschidere a valvelor atrio-ventriculare. Ex.: clacment de deschidere a valvei mitrale (CDM): apare dup zgomotul II, la apex, n stenoza mitral cu valve mobile. Clic de ejecie: ex. aortic , apare dup zgomotul I, la nivelul zonei de auscultaie a aortei. Ritm n trei timpi. Poate fi datorat dedublrii sau prezenei zgomotului III. Suflurile cardiace sunt vibraii produse prin curgere turbulent. Se clasific n:

sufluri organice: leziuni organice valvulare sufluri organo-funcionale: leziuni organice ventriculare sufluri funcionale: stri hiperkinetice: anemii, hipertiroidism, sarcin etc. sufluri anorganice, "inocente": copii, torace subire (sistolice, grad mic, nu iradiaz, fr cardiopatie) suflurile pot fi sistolice, diastolice, continue. dup intensitate se clasific n grad 1, 2 (slabe), 3, 4 (medii), 5, 6 (intense). fonocardiografic pot fi "n band", rombice, n crescendo, n descrescendo. timbrul poate fi rugos, suflant, aspirativ, muzica (piolant). Suflurile sistolice sunt de 2 tipuri: de ejecie: ex. n stenoza aortic: suflu aspru, la baza inimii (zona de auscultaie aortic), iradiaz spre carotide, rombic, grad 5, 6, nsoit de freamt de regurgitare: ex. insuficien mitral: "n jet de vapori", la apex, iradiaz axilar, "n band", grad 3, 4. Suflurile diastolice pot fi: de stenoz valvular atrio-ventricular: ex. stenoza mitral: uruitur (U), vrful inimii, nu iradiaz, se palpeaz, continu cu suflu presistolic (SP). Onomatopeea Duroziez: rrrufttum---ta----ta U SP ZgI ZgII CDM de regurgitare sigmoidian aortic/ pulmonar: ex. insuficiena aortic: suflu dulce, aspirativ, grad mic, zona de auscultaie aortic, punctul Erb, iradiaz spre apex. Frectura pericardic. Apare n pericardita uscat, este aspru, rugos, "fonetul unei foi de mtase", mezocardiac i endoapexian, intensitate crete la presiune, n apnee, este "clare" pe zgomotele cardiace

Palparea.
Palparea completeaz inspecia, ofer senzaii tactile. Palparea se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal/lateral stng, cu palma pe toat regiunea precordial sau dou degete n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular (pentru ocul apexian). Atunci cnd pacientul se afl n decubit lateral stng palparea ocului apexian se face cu palma/dou degete deplasate la stnga cu 2 cm fa de spatiul V pe linia medioclavicular. Se pot palpa: oc, clacmente, freamt, frectur. ocul/impulsul apexian este o denivelare pulsatil, pe o suprafa de 2 cm2 , n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular (spaiul IV la copii i gravide). Palparea ocului este modificat fiziologic la obezi, atlei, femei cu sni voluminoi i necesit palparea n decubit lateral stng. Modificrile patologice sunt: cardiace boli care modific poziia i volumul inimii: hipertrofia ventricular stng/dilatarea ventricolului stng, cardiomegalii globale (n ambele sensuri, spaiul VIVII intercostal stng i axilar anterior), dextrocardia (n dreapta); sau extracardiace, de ex. conformaia toracelui. Deplasri orizontale apar n pleurezii, pneumotorax, tumori mediastinale (deplasare contralateral), i n atelectazie pulmonar, fibrotorace (deplasare ipsilateral). Deplasri verticale ntlnim n hiperinflaie prin emfizem pulmonar, astm bronic (deplasare n jos), n ascit, meteorism, hepatosplenomegalie, tumori care cresc presiunea n abdomen (deplasare n sus), n cifoscolioz (deplasare n cele mai neobinuite pozitii). Intensitatea ocului apexian depinde de fora de contracie a ventricolului stng. Crete n mod fiziologic la atlei, la efort, n caz de perete toracic subire. Crete de asemenea n :

cauze cardiace: hipertrofia ventricular stng dilataia acestuia (ex. hipertensiune arterial, insuficien mitral, stenoz aortic, insuficien aortic oc n bil/n dom). Intensitatea impulsului apexian scade n stenoza mitral, cardiomiopatii dilatative, infarct miocardic acut, insuficien cardiac. Nu se palpeaz n pericardite exsudative sau constrictive. extracardiace: n emfizemul pulmonar intensitatea ocului scade/dispare. Modificarea sediului i intensitii apare i n obezitate, deplasarea mediastinului spre dreapta. Impulsul sistolic xifoidian (semnul Harzer) este datorat hipertrofiei ventricolului drept. Clacmentele reprezint palparea nchiderii valvulare puternice (ca un oc/lovitur). Clacmentele sunt sistolice i diastolice. Clacmentele sistolice sunt sincrone cu impulsul apical sau pulsul radial. n stenoza mitral strns clacmentul se palpeaz la vrful inimii n sistol i reprezint nchiderea valvei mitrale ngroate, sclerozate (uneori fr alte semne stetacustice). n spaiul II intercostal stng se palpeaz clacmentul diastolic care semnific nchiderea puternic a sigmoidelor pulmonare n bolile cu hipertensiune pulmonar arterial (stenoz mitral, boli respiratorii- BPOC etc.). n hipertensiunea arterial sistolic, aortite se palpeaz clacment diastolic n spaiul II intercostal drept. Freamtul cardiac (tril) reprezint palparea unor sufluri intense, de stenoz, organice (prin leziuni valvulare), cu frecven redus a vibraiilor. De ex.: n stenoza mitral se palpeaz uruitura diastolic n spaiul V intercostal stang, accentuat n decubit lateral stng i la efort; n stenoza aortic se palpeaz freamtul sistolic n spatiul II intercostal drept parasternal cu extindere la baza gtului; n stenoza pulmonar freamtul sistolic se gsete n spatiul II intercostal stng parasternal, accentuat la aplecarea nainte; n defectul de sept interventricular freamtul sistolic se afl n spaiul V-VI parasternal stng; n anevrismele aortei exist freamt sistolic; n persistena canalului arterial exist freamt sistolicodiastolic n spaiul II-III intercostal stng. Frectura pericardic apare n pericardita uscat prin frecarea ntre ele a celor dou foie pericardice ngroate prin depunerea de fibrin. Se palpeaz n zona mezocardiac, este sistolico-diastolic, se accentueaz la aplecarea nainte, i la apsare, nu dispare n apnee, ca frectura pleural.

SEMIOLOGIA ARTERELOR
SIMPTOME Durerea Durerea este produs de ischemie, poate fi acut sau cronic, intermitent sau persistent Durerea intermitent claudicaia intermitent. Se intlnete n arteriopatii obliterante stadiul II, trombangeit obliterant, arterite, diabet zaharat. Are caracter de cramp, greutate, apare la efort, frig (sdr. Raynaud), cald (eritromelalgie), cedeaz la repaus, este localizat la nivelul musculaturii ischemice situate sub obstacolul arterial (ex.: crampa n molet la mers, degete, picior, coaps, fes, sdr. Leriche claudicaie bilateral nsoit de impoten, claudicaia abdominal, claudicaia masticatorie) Durerea acut. Durerea este intens, sfietoare, instalat brusc, se accentueaz progresiv n minute, ore, determinat de embolii arteriale de la nivelul inimii stngi (stenoz mitral, endocardit bacterian, fibrilaie atrial) Durerea persistent Durerea din arteriopatii obliterante stadiul III, IV, nocturn, cedeaz la poziia decliv a membrelor inferioare, ulterior atroce, necesit opioide Durerea din polinevrita ischemic se caracterizeaz prin prezena unui fond dureros cronic peste care se suprapun arsura, pulsaiile intermitente, paresteziile

Parestezii. Senzaia de furnictur, amoreal, rceal, "deget mort" se ntlnete n neuropatia ischemic Astenia, este echivalent de claudicaie intermitent sau durere cronic Simptomele vasculocerebrale sunt cefalea occipital, matinal, pulsatil; ameelile; tulburrile de vedere ("scntei", "sit"); tulburrile de auz (acufene) Examen obiectiv general Tipul somatic: normal / bine dezvoltat n superioar coarctaia de aort Atitudinea: antalgic membrul inferior atrnat pe marginea patului; sdr. picioarelor nelinitite parestezii nocturne ale membrelor inferioare Tegumente: paloarea: embolia i spasmul arterial arteriopatia aterosclerotic paloare regional limitat trectoare cianoz teste de postur Burger, Ratchoff, testul Allen (arcada palmar) orientative cianoz: rece - arteriopatia obliterant, marmorat vasodilataie capilar, paralitic, acrocianoz persistent, simetric, la extremiti spasm al vaselor mici din piele roeaa: eritromelalgie, sdr. Raynaud, "semnul osetei" roea cianotic bine delimitat decliv, dispare la ridicarea extremitii xantoame cutanate, xantelasm (HLP II, III), gerontoxon (HLP II) arc cornean "senil" atrofia pielii, pierderea pilozitii (piciorul "chel" Ratchoff), modificarea unghiilor ulceraii: la nivelul pulpei degetelor n boala Burger, sdr. Raynaud; la nivelul punctelor de presiune ale membrelor inferioare n arteriopatia aterosclerotic gangrena: uscat n obliterri arteriale acute (embolii, tromboze) sau cronice degete hipocratice: unilaterale- anevrism de arter subclavicular, la nivelul membrelor inferioare coarctaia de aort edem localizat: crete permeabilitatea n arteriopatia obliterant SEMIOLOGIA VENELOR SIMPTOME Durerea Durerea este localizat la nivelul membrului inferior afectat, este continu sau intermitent, exacerbat de creterea presiunii venoase. Durerea din tromboflebit apare brusc, se percepe ca o senzaie de greutate muscular, se accentueaz la efort i tuse, se amelioreaz n repaus i la ridicarea membrului inferior Durerea din varice. Se percepe ca i presiune, iradiaz n axul membrului inferior, este vesperal, se accentueaz n ortostatismul prelungit Durerea din insuficiena venoas are caracter de cramp nocturn, claudicaie venoas Vaquez Paresteziile, hiperesteziile, pruritul se ntlnesc n sindromul posttrombotic EXAMEN OBIECTIV Examen obiectiv general anxietate, agitaie: microembolism pulmonar tegumente calde tromboflebite superficiale edem tromboflebit profund: edem masiv, rezistent, sensibil, albastru (phlegmasia caerulea dolens) sau alb (phlegmasia alba dolens), elastic spre dur, accentuat n ortostatism i la mers, hidartroz atrofie cutanat: piele subiat, indurat, transparent, desen venos vizibil

peteii, tulburri de pigmentaie, infecii cutanate ulceraii superficiale, atone (ulcer varicos), hipotrofie muscular Examenul obiectiv al venelor cordon rou, indurate n tromboflebite superficiale; recurent (boala Burger), migrator (semn Trousseau) n cancere digestive, pulmonar traiecte varicoase dilatate, tortuoase, albastre mai ales la nivelul 1/3 inferioare a gambelor turgescena jugularelor externe n insuficien ventricular dreapt, tamponada cardiac, ocluzia venei cave superioare, BPOC durerea provocat n tromboflebita profunde palparea traiectului venos percuia crestei tibial (Lisker) compresiune peste 180 mmHg (Lowenberg) dorsiflexia piciorului (Homans) insuficiena venoas superficial/ profund: proba tusei, testul Trendelenburg Brodie puls jugular presistolic, sistolic (expansiunea hepatic sistolic) reflux hepato-jugular: insuficien ventricular dreapt suflu venos

. STENOZA MITRAL Stenoza mitral (SM) reprezint reducerea orificiului mitral nsoit de jen la trecerea sngelui din atriul stng n ventriculul stng. Simptome: palpitaii, dispnee, tuse, dureri precordiale, hemoptizii, embolii, insuficien ventricular dreapt. SM reprezint 40% din totalul valvulopatiilor reumatismale din care 2/3 sunt femei sub 45 de ani. SM se instaleaz la 3-10 ani de la debutul RAA; 50% din cazurile de SM la aduli au n antecedente atacuri de RAA. Simptomele apar la 10-20 ani de la instalarea SM (de obicei 25-40 de ani), iniial la efort mare, sarcin, hipertiroidism, febr; SM larg este asimptomatic. Dispneea este cea mai frecvent, datorat HTP pn la edem pulmonar acut (de exemplu, n travaliu), se amelioreaz la instalarea insuficienei ventriculului drept. Tusea: uscat, datorit stazei i a atriului stng mrit. sau mucopurulent n bronit de staz. Hemoptizia: apare n edemul pulmonar acut (sput rozat), n embolie i n bronite (sput hemoptoic), dup terapia anticoagulant, n ruptura venelor bronice sau fr cauz aparent. Durerile toracice sunt consecina HTP, emboliilor coronariene, hipoperfuziei coronariene n context de ASC i debit cardiac sczut (angin pectoral) sau junghi Vaquez interscapulovertebral (hipertrofie marcat a atriului stng). Palpitaiile sunt datorate tulburrilor de ritm (mai frecvent fibrilaia atrial), disfagia compresiunii esofagiene prin atriul stng mrit iar disfonia (sindrom Ortner) compresiunii nervului recurent prin atriul stng mrit i artera pulmonar dilatat. Emboliile sistemice (n fibrilaia atrial i atriul stng mult mrit) sunt mai frecvent cerebral i n arterele periferice ale membrelor. Insuficiena ventricular dreapt i sindromul de debit sczut au simptome i semne proprii. Semne: generale i cardiovasculare nanismul mitral n formele severe i precoce, eritrocianoza malar (faciesul mitral) semne de hipertensiune pulmonar i debit cardiac mic pulsaiile ventriculului drept parasternal i n epigastru (semnul Harzer)

oc apexian diminuat sau deplasat n afar (atriul stng, ventricul drept mrite) freamt apical palpat n decubit stng i galop presistolic auscultaia inimii n SM este diagnostic: zgomot I accentuat (valve mobile) zgomot II accentuat, dedublat n focarul pulmonar (HTP) clacmentul de deschidere a mitralei (CDM) scurt, intens, nalt, la apex, apare la 5-12 secunde de la A2 invers proporional cu severitatea, iradiere larg spre baza cordului, dispare cu fibroz sau calcificare valvular uruitura diastolic: ncepe dup CDM; la apex, tonalitate joas, timbru caracteristic, durat corelat cu severitatea (holosistolic n SM strnse) suflu presistolic datorat accelerrii scurgerii sngelui n VS n timpul contraciei atriului stng; dispare n fibrilaia atrial Uruitura, suflu presistolic se accentueaz n decubit stng, la efort, n inspir semne de hipertensiune pulmonar: P2 ntrit, clic pulmonar; zgomot IV i III drept, suflu diastolic Graham Steel de insuficien pulmonar funcional, suflu sistolic de stenoz pulmonar relativ, suflu sistolic de insuficien funcional tricuspid (uneori) Explorri paraclinice: ECG: HAS, HVS, BRD; P mitral: larg, bifid n D I i D II; apare fibrilaia atrial. Rx toracic: AS mare, VD mare, AP mrit, semne de hipervascularizaie pulmonar de staz (venoas, capilar, arteriolar; de exemplu: umbre hilare mrite, desen vascular accentuat pn la periferie, liniile Kerley B, A), calcifieri mitrale Ecocardiografia: permite diagnosticul de SM (n modul M) (sincronism valvular, velocitate, panta EF sub 35mm/secund, ngrori, calcificri, dilataia AS, VD, aria orificiului mitral sub 1cm2- SM strns, 1-1, 5cm2 SM medie, peste 1, 5cm2 SM larg). transesofagian: tromboze n urechiua stng Doppler: mrimea gradientului AS - VS. . INSUFICIENA MITRAL Insuficiena mitral (IM) const n inchiderea incomplect a orificiului mitral urmat de regurgitarea sngelui din VS n AS. Etiologie IM organic: RAA, endocardite bacteriene, ASC sau infarct miocardic acut cu ruptur de muchi papilari, prolaps de valv mitral, traumatisme IM funcional: HTA, cardiopatie ischemic, valvolopatii aortice, cardiomiopatii (prin dilatarea inelului valvular) Simptome: absente n IM de grad mic, mediu oboseala, dispnee de efort i ortopnee n IM important palpitaiile (datorate extrasistolelor sau fibrilaiei), mai rar hemoptizii sau embolii sistemice; EPA mai frecvent n IM acut apar fenomene de IVD i IVS i/sau complicaiile - endocardita bacterian Semne: Cianoza buzelor, nasului i urechilor n IM severe oc apexian normal sau cobort (VS mrit); freamt catar sistolic la vrf, accentuat n decubit lateral stng pulsatilitate parasternal stng Zgomotul I diminuat (IM reumatismal prin rigiditatea valvelor, contopirea cu suflul)

Zgomotul II normal, accentuat sau dedublat datorit HTP ( clic de ejecie, nchiderea valvelor pulmonare, pulsaia VD parasternal stng) Suflu sistolic: la apex, holosistolic, de regurgitare (n band legat de zgomotul I) iradiaz n axil, n "nitur de vapori"; alte caractere (mai rare, depinznd de cauz): telesistolic+clic (prolaps de valv), aspect crescendo i iradiere spre stern (afectarea valvei posterioare), caracter piolant sau rugos (ruptur de muchi papilari, valve sclerozate) Explorari paraclinice 1. EKG 2. Rx toracic 3. Ecografie cord

STENOZA AORTIC Stenoza aortic (SA) este un obstacol n ejecia sngelui din VS n AO. SA poate fi valvular, supravalvular, subvalvular i cardiomiopatia hipertrofic obstructiv; SA este organic sau funcional. Simptome: angor, dispnee, sincop i edem pulmonar acut de efort simptomele apar n decada 5-7, dup muli ani de evoluie, fenomenele de IVS o dat aprute sunt greu influenate de tratament risc de deces la 2 ani de la apariia insuficienei cardiace, 3 ani dup sincop i 5 ani de la angorul de efort Semne Puls mic i tardiv (parvus et tardus), hipotensiune arterial convergent oc apexian deplasat anterior i lateral (HVS) + dublu oc (sistola atrial, ventricular) Freamt sistolic aortic i pe carotide, clic aortic Zgomot I normal, zgomotul II diminuat (forme medii, valv calcific) Zgomot III tardiv, zgomot IV proeminent Suflu sistolic: la baz iradiat pe carotide, de ejecie (crescendo-descrescendo, nelegat de zgomotul I sau II, rombic); aspru, rugos, gradul IV-VI, accentuat eznd cu toracele aplecat nainte sau dup nitrit de amil, diminuat n insuficiena cardiac, oc, fibrilaie, etc.; muzical (suflu Galavardin) n caz de valve nesudate, calcifice mobile din SM ASC, calcific . Explorri paraclinice: ECG, Rx toracic, fono/carotidogram, cateterism. ECG: HVS de rezisten (+ HAS) Rx toracic: mrirea VS i dilatarea poststenotic aortic + calcifieri Ecocardiografie: calcifieri, deschiderea incomplet, dilataia aortei, HVS. Eco-Doppler: calculeaz gradientul presional VS/AO. INSUFICIENA AORTIC Insuficiena aortic (IA) const n nchiderea incomplet a orificiului sigmoidian aortic n diastol cu reflux consecutiv de snge din AO n VS. Simptome: dispnee, angor, palpitaii, transpiraii, semne de IC, EPA IA este bine tolerat mult vreme (aproximativ 10 ani), cu toleran la efort bun, cardiomegalie fr insuficien cardiac; dup decompensare deces n medie 2-3 ani. Simptomele apar n IA severe: palpitaii, dispnee paroxistic nocturn, angin pectoral nocturn cu transpiraii

Semne: generale, cardiace Semne generale: paloarea, TA divergent, hiperpulsatilitatea, dans arterial, puls rapid i amplu (celer et altus- Corrigan) TA divergent: TA sistolic crete, TA diastolic scade proporional cu regurgitarea. Dans arterial: pulsaii ample, vizibile ale arterelor mari: carotide Hiperpulsatilitatea: micri ritmice, transmise prin intermediul pulsaiilor arteriale, la cap (Musset), Luet (Muller), ficat, splin Puls capilar (Quincke) Dublu ton arterial (Traube) Dublu suflu crural (Duroziez) Paloarea: nu apare la conjunctive; apare prin descrcare adrenosimpatic stimulat de jocul sistolico-diastolic asupra receptorilor Semne cardiace: suflu diastolic, + suflu sistolic AO, zgomotul III, uruitura Flint, clic AO, oc "en domme", dans arterial, zgomotul I diminuat, zgomotul II diminuat (A2) suflu diastolic: semn cardinal al diagnosticului de IA; spaiul II intercostal drept i III-IV intercostal stng n IA arterial sau IA reumatismal; lipit de zgomotul II, protomezoholodiastolic proporional cu gradul IA; intensitate redus, dulce aspirativ, (excepie: valve calcifice, rupte, Lues, EB); iradierespre apex, accentuat de TA crescut, poziia eznd, aplecat nainte; + asociat exist sufluri de SA, IM, SM funcional (suflu presistolic Austin Flint) Explorri complementare: ECG, Rx, Eco, Fono, cateterism + angiografie ECG: HVS de tip diastolic Rx toracic: "cord aortic", VS mrit, AO dilatat, pulsaii Ecografia: dilataia VS, AO, nchiderea incomplet a VAo, flutter pe VMA (frecvent IA se asociaz cu SM i se mascheaz reciproc); cuantificarea regurgitrii (Doppler) Angiografia: arat regurgitarea (grad I, II, III), fracia de ejecie, IC, presiunea telediastolic a VS, leziuni asociate.

INSUFICIENA CARDIAC
Insuficiena cradiac (IC) este incapacitatea cordului de a asigura irigaia satisfctoare cu snge a organelor i esuturilor (fr creterea presiunii telediastolice a VS) aprut prin dezechilibrul ntre starea cordului i solicitrile sale (scderea debitului cardiac prin hipovolemie sau vasodilataie sistemic brutal nu este IC). Etiologia IC: IC reprezint o etap a evoluiei naturale a unor cardiopatii ce afecteaz miocardul, pericardul, endocardul, TEP, crize HTA, etc.; factori precipitani i agravani asociai: ischemia miocardic, aritmii, hipoxie, infecii generale sau endocardice, inflamaii miocardice, toxice, medicamente, factori endocrini, metabolici i neuropsihici, HTA, TEP, nerespectarea terapiei i dietei, etc.; Tipuri de IC: sindrom de debit cardiac mic prin scderea DC (scade indexul cardiac < 2, 4); insuficiena cardiac congestiv (ICC) prin stagnarea sngelui napoia VS (crete PTDVS > 12); IC sistolic prin scderea funciei de expulzie sistolic; IC diastolic prin scderea funciei de relaxare diastolic; IC stng, dreapt, global prin interesarea inimii stnge, drepte sau ambelor; IC cu debit mic (DC normal = 2, 4 l/min/m2); IC cu debit mare (n hipertiroidism, fistule arterio-venoase, anemii severe, etc); IC cronic; IC acut;

INSUFICIENA VENTRICULAR STNG Insuficiena ventricular stng (IVS) acut are cauze mai frecvente: infarctul miocardic acut, miocardita acut, criza hipertensiv, glomerulonefrita acut, tahiaritmii paroxistice IVS cronic este secundar: HTA, cardiopatii ischemice, valvulopatii aortice, insuficiene mitrale, cardiomiopatii primitive i secundare, miocardite cronice, aritmii, etc. IVS acut poate surveni sub forma unui accident acut n cadrul IVS cronice, sub aciunea unor factori precipitani sau agravani (ex.: aritmii, crize hipertensive, accidente coronariene, anemii severe, etc.) Simptome: Dispneea: domin tabloul clinic; este inspiratorie i expiratorie cu polipnee; substratul fiziopatologic este staza pulmonar i reducerea complianei pulmonare dispneea de efort: manifestarea cea mai precoce; se agraveaz sau se amelioreaz n funcie de evoluia insuficienei cardiace; n insuficiena cardiac uoar dispneea se manifest la eforturi mai mari (pe care bolnavul execut anterior fr tulburri) cum ar fi: urcatul unei scri cu mai multe etaje, alergare scurt, eforturi profesionale sau casnice mai mari; IC moderat se caracterizeaz prin apariia dispneei la eforturi mijlocii: urcatul unui etaj, mersul n pant, mersul pe teren plat n ritm rapid; IC avansat se manifest prin dispnee la eforturi obinuite zilnice: mersul pe teren plat n ritm normal, fcutul toaletei, etc. Dispneea de decubit: ortopneea are prognostic sever, apare n IC grav dispneea paroxistic: apare nocturn; are dou forme: astmul cardiac i edemul pulmonar acut Tusea cardiac nsoete toate formele de IVS Simptome: - dispnee: progr. de efort, paroxistica nocturna, astmul cadiac, EPA = IC stg.ac. - tuse uscata / expectoratie mica - oboseala - simptomele bolii de baza (durere precordiala,palpitatii) Semne: - ortopnee - paloarea / cianoza extremitatilor - raluri crepitante de staza bilat. - tahicardie . INSUFICIENA VENTRICULAR DREAPT Cauze: SM, cord pulmonar , SP Simptome dispneea datorat de obicei afeciunii pulmonare existente concomitent (cordul pulmonar sau staza pulmonar din stenoza mitral) cianoza feei i extremitilor este un semn caracteristic n IVD; survine prin mecanism periferic sau mixt, la mecanismul periferic adugndu-se i un mecanism central; anemia coexistent scade intensitatea cianozei iar poliglobulia din BPOC cu CPC intensific cianoza; uneori se asociaz subicterul sau icterul n faza terminal; n CPC cianoza este cald i nsoit de sindrom hipercapnic (hipercrinia acid i simptomele tulburrilor neuropsihice i hipoxice) simptome digestive: hepatalgii de efort date de hepatomeglia de staz, anorexia, flatulena, greaa, etc, secundare congestiei venoase gastro-intestinale

oliguria i nicturia prin retenia de lichide, cu urini concentrate, cu albuminurie moderat (sub 1g/zi); edemele cardiace (vizibile dup o acumulare de 6-5 litri), ascita, hidrotorax (predominent drept) Semne: cianoza turgescenta jugularelor edeme localizate apoi generalizate s. Harzer hepatomegalie INSUFICIENA CARDIAC GLOBAL Insuficiena cardiac global (ICG) reprezint pe plan clinic asocierea semnelor de IC stng cu cele de IC dreapt, unele din ele putnd predomina asupra celorlalte. Semne paraclinice: ex. radiologic cardiopulmonar evideniaz cardiomegalia i staza pulmonar ECG constat elemente de hipertrofie biventricular ecografia apreciaz dimensiunile cordului i aduce unele indicii etiologice presiunea venoas crescut, timpi de circulaie crescui, etc. Explorari paraclinice 1. Ex radiologic: -cardiomegalie, staza pulmonara, +/- colectie pleurala 2. EKG: - semnele bolii de baza 3. Ecocardiografia: 4. Testul de efort:clasif. functionala a IC 5. Altele: - explorari hepatice, renale, pulmonare, examenul lichidului pleural.