Sunteți pe pagina 1din 44

Dr.

Poliana Leru Medic primar medicina interna si alergologie Sef lucrari UMF Carol Davila

Urgency versus emergency


Care este diferenta?
Urgency: patologie acuta, care necesita ingrijiri

medicale imediate, care nu pune viata sau integritatea corporala in pericol, dar care, netratata poate deveni urgenta(emergency). Emergency (urgenta): patologie acuta, care necesita ingrijiri medicale de urgenta si care pune viata sau integritatea corporala in pericol. Diferentierea lor este esentiala in ceea ce priveste atitudinea medicala, prognosticul, locul tratamentului si implicatiile medico-legale

Urgency versus emergency


Exemple
Emergency: Urgency: Sangerari necontrolate Febra moderata Traumatisme craniene IACRS Fracturi complicate Arsuri si raniri usoare Convulsii Entorse si fracturi necomplicate Dureri abdominale si Infectii cutaneo-mucoase toracice severe Infectii de tract urinar AVC Arsuri majore Reactii alergice severe

Clasificarea urgentelor respiratorii dupa localizare


Cai respiratorii

Superioare: abces amigdalian, laringita acuta, angioedem , aspiratia de corpi straini (copii), traheobronsita acuta Inferioare: bronsiolita acuta, astmul acut, exacerbare BPOC Parenchim pulmonar Sindrom de detresa respiratorie a adultului Pneumonii acute Pleura Pleurezii masive Pneumotorax Torace Traumatisme toracice Polineuropatie, miastenia gravis, poliomielita

Structura anatomica a arborelui respirator

Insuficienta respiratorie acuta


Mecanisme Alterarea raportului ventilatie/perfuzie -cel mai frecvent, are efect de sunt dreapta-stanga si determina hipoxie (scaderea PaO2 sub 60 mmHg) cu sau fara hipercapnie (rar) Alterarea capacitatii de difuziune prin membrana alveolo capilara- hipoxie fara hipercapnie (CO2 are o capacitate de difuziune mult mai mare decat O2) Hipoventilatia alveolara -determina hipoxie cu hipercapnie. Poate aparea in stadiile avansate ale IRA debutata prin alte mecanisme, prin oboseala muschilor respiratori

Insuficienta respiratorie acuta


Valori normale: PaO2= 95-96mmHg, PaCO2= 40mmHg HCO3-= 25mEq/l; Ph= 7,4; PAPm= 15mmHg Insuficienta respiratorie:

PaO2<60mmHg +/- PaCO2>46mmHg a) Usoara :PaO2 95-60 mmHg b) Medie: PaO2 60-45 mmHg c) Severa: PaO2 <45 mmHg Se poate insoti de hipercapnie: usoara (46-50mmHg), medie (50-70 mmHg), severa (>70 mmHg)

Tablou clinic IRA


Cianoza: apare initial la nivelul mucoaselor, in stadiile

avansate se observa si la nivelul pielii Aparat respirator


polipnee bradipnee

Aparat cardio-vascular
tahicardie, transpiratii, HTA hipotensiune arteriala, tulburari de ritm colaps

SNC
tulburari de concentrare agitatie psiho-motorie somnolenta, obnubilare, coma

Urgentele respiratorii ale copilului


Epiglotita acuta

Abcesul retrofaringian
Laringotraheobronsita acuta (crup) Traheita bacteriana

Aspiratia de corpi straini


Astmul acut Pneumonii acute severe

Pneumotorax
Insuficienta respiratorie acuta prin expunere la

noxe respiratorii(gaze,fum) si temperaturi inalte

Particularitati la copil
Particularitati anatomice:
capul proportional mare, suportul cervical lax si limba mare

raportata la orofaringe, favorizeaza obstructia cailor respiratorii superioare Segmentul subglotic este cel mai ingust din traiectul respirator la copil (corespunzator glotei la adulti), iar cartilajul cricoid din jur impiedica posibilitatea dilatarii La copiii mici, aprecierea gravitatii bolii se bazeaza exclusiv pe examenul fizic si pe relatarile parintilor Frecventa respiratorie variaza intre 12/min la adolescenti si 50/min la nou-nascuti Bolile infectioase care evolueaza cu febra pot deveni urgente, datorita deshidratarii, mai frecventa la copii decat la adulti

Laringotraheobronsita acuta (crup)


IACRS obstructiva, care afecteaza copilul mic (6 luni-4

ani) adesea cu caracter epidemic Agenti etiologici:


Virusuri: paragripal 1 (cel mai frecvent), 2 si 3, gripal A si

B, sincitial respirator, adenovirusuri, herpes Mycoplasma pneumoniae

Tablou clinic: Stridor, disfonie, tahipnee, febra, poate evolua cu IRA Tratament: 10% necesita spitalizare, 2% intubatie (ATI) Corticoizi +/- antibiotic, oxinoterapie, betaagonisti inh.

Infectii acute de cai respiratorii superioare


Copilul cu risc crescut de complicatii: colectivitati familii cu dificultati economice, retard psihomotor, malnutritia, deficiente imunitare, boli ereditare, convalescenta dupa infectii, boli alergice asociate(astm, rinita)

Bronsiolita acuta la copil


In general dupa infectii virale- virusul sincitial

respirator, rinovirus, virus paragripal, adenovirus, coronavirus. Mai frecventa la copilul sub 2 ani in perioada dec.- febr Factori de risc: sex masculin varsta intre 3-6 luni absenta alaptarii tabagismul matern cresterea in colectivitati

Astmul indus viral al copilului


(wheezing-ul recurent postviral al copilului)
Atacuri repetate de obstrucie a cilor aeriene i

simptome intermitente datorate creterii responsivitii cilor aeriene la factori triggeri, cum ar fi efortul fizic, expunerea la alergene i infecii virale Raportul de consens PRACTALL (EAACI si AAAI 2006): astmul trebuie suspectat la orice copil cu episoade de tuse si wheezing recurente Nu exista instrumente specifice de diagnostic sau markeri surogat pentru identificarea astmului in copilarie.

Astmul acut la copil


Definitie: exacerbare de intensitate moderata sau severa

a simptomelor respiratorii care nu cedeaza la terapia initiala obisnuita. Clinic:

Utilizarea muschilor respiratori accesori Vorbeste sacadat cu pauze dupa cuvinte/propozitii scurte Frecventa respiratorie crescuta (>40/min) Transpiratii, agitatie, apoi confuzie, apoi somnolenta/obnubilare Cianoza Wheezing: initial expirator,apoi inspirator si expirator, in stadiile avansate dispare, iar respiratia devine superficiala

Managementul astmului acut la copil


Oxigen 4l/min Beta 2 agonisti la fiecare 20 min in prima ora: nebulizare (0-2 ani), spacer(2-6 ani), peste 6 ani se poate administra direct din pMDI (ideal totusi prin spacer) Se poate improviza dintrun pahar de hartie sau sticla de plastic de 0,5l La 1-2 ore se face un prim bilant: Responderi: freventa respiratorie sub 40/min, PEF peste 80% (pentru copii peste 6 ani), vorbire normala Non-responderi: freventa respiratorie peste 40/min, PEF sub 80% (pentru copii peste 6 ani), persista tulburari de vorbire. Se adauga bromura de ipratropium si corticosteroid sistemic Se indruma catre Sectie de Terapie Intensiva

Angioedemul ereditar (AEE)


- Definitie boala rara, cu transmitere autozomal dominanta

datorata deficitului cantitativ sau calitativ de C1 INH(serin proteaza cu rol reglator major al caii clasice de activare a complementului). Descriere initiala: Osler 1888 Prevalenta: 1/10000 1/50000 (1 pacient la 25 medici familie)

Tablou clinic AAE


Cazuri asemanatoare in familie Episoade recurente de angioedem fata, extremitati, edem glotic, dureri abdominale colicative (determina interventii chirurgicale) Risc de deces prin asfixie Durata > 24 ore, posibila remisiune spontana 2-3 zile Factori declansatori: infectii, traumatisme, interventii stomatologice Fara prurit sau urticarie, uneori rash pasager Nu raspunde la terapia obisnuita antialergica (antihistaminice, corticoizi, adrenalina)

Aspiratia de corpi straini


Pacientul este asimptomatic inaintea

evenimentului Clinic : tuse, inspir si expir prelungit, folosirea muschilor respiratori accesorii, stridor/ wheezing. Simptomele se pot modifica datorita posibilitatii migrarii corpului strain

Aspiratia de corpi straini


Investigatii: Rx(probleme de diagnostic in cazul corpilor radiotransparenti). Semne indirecte: ventilatia asimetrica a plamanului (localizare sub bifurcatia traheala), bronhoscopie endoscopie digestiva superioara: si obiectele inghitite pot determina obstructie prin inflamatia esofagului Atitudine: extragere endoscopica de urgenta Oxigenoterapie 5 lovituri cu podul palmei intre scapule, urmate de 5 lovituri in piept, pot determina mobilizarea obstacolului si eliminarea lui prin tuse

Urgentele respiratorii ale adultului


Astmul acut
Exacerbare BPOC Pneumonia acuta severa Boli alergice cu manifestari respiratorii(angioedem,

alergii alimentare, medicamentoase, anafilaxie) Pleurezia Embolia pulmonara Pneumotoraxul

Angioedem cu manifestari respiratorii


Angioedem cu localizare de gravitate: se produce edem

laringian, manifestat prin: respiratie dificila, stridor, scaderea saturatiei de oxigen (poate necesita intubatie, traheotomie) Se poate insoti de urticarie, edem al fetei si al extremitatilor De multe ori nu se poate evidentia alergenul care declanseaza reactia alergica Mai frecvent: medicamente (IECA, algocalmin, AINS), venin de himenoptere) Daca legatura cu un alergen nu se poate face si anamnestic se pot pune in evidenta mai multe astfel de episoade, se poate suspecta angioedemul ereditar (in special la tineri)

Reactia anafilactica
Definitie: manifestare sistemica severa a

hipersensibilitatii imediate de tip I, cu debut brusc, adesea neasteptat si evolutie dramatica in lipsa tratamentului de urgenta (risc mare de deces). Etiologie:

Medicamente: betalactamine, anestezice, derivate de sange, chimioterapice, insulina, streptokinaza. Substante de contrast in investigarea imagistica Alimente si aditivi alimentari: arahide, fructe de mare, peste Latex Intepaturi de insecte (albina, viespe)

Tratamentul de urgenta in anafilaxie si angioedem


Stoparea contactului cu alergenul posibil incriminat
Tratament:

Oxigenoterapie, abord venos, PEV lichide Adrenalina : im/sc/iv; 0,3-0,5ml solutie 1/1000 Bronhodilatator inhalator si/sau injectabil (ventolin, miofilin) Antihistaminic oral cu efect rapid: Levocetirizina, desloratadina 10-20 mg sau injectabil: difenhidramina corticosteroid injectabil 1-2mg/Kg corp adrenalina auto injectabila (Anapen Adult si Junior)

Preventie:

Astmul acut sever(status astmaticus)


Criza severa prelungita de obstructie progresiva a

cailor aeriene ,cu raspuns slab la tratament si care afecteaza schimburile gazoase Clinic : dispnee severa, anxietate marcata, constrictie toracica raspuns inadecvat la betaagonisti si corticosteroizi parenteral

Debut : brusc (sudden onset attack),precipitate de alergene sau emotii,incidenta mai mare a insuf,resp.acute si raspuns mai rapid la ventilatia mecanica progresiv (slow onset attack)- precipitate de infectii virale

Astmul cu risc vital


Un episod de insuf.respiratorie care a necesitat

intubatie atac insotit de acidoza respiratorie >= 2 spitalizari / an ,desi in tratament cr. CS oral atac insotit de pneumotorax / pneumomediastin Risc crescut : - pacientii cu perceptie slaba a obstructiei bronsice (poor perceivers) ( mortalitate 22% in urmatorii 5 ani dupa intubatie) folosire medicatie din> trei clase ? rolul betaagonistilor : marker al riscului vital sau cauza (folosire peste 2 canistre /luna se asoc.cu risc crescut deces)

Astmul acut (1)


Exacerbare moderata

Dispnee la eforturi minime (vorbit) Vorbeste in propozitii scurte De obicei se insoteste de agitatie Frecventa respiratorie crescuta (peste 20/min) Wheezing zgomotos Puls =100-120/min PEF =60-80% prezis sau personal best PaO2 peste 60 mmHg, SaO2 =91-95% Necesita internare in spital

Astmul acut (2)


Exacerbare severa
Dispnee de repaus

Vorbeste in cuvinte (pauze dupa fiecare cuvant)


Agitatie marcata Frecventa respiratorie de obicei peste 30/min Wheezing zgomotos Puls peste 120/min PEF sub 60% din prezis sau personal best (sub 100 L/min) PaO2 sub 60 mmHg, apare de obicei cianoza SaO2 sub 90%

Necesita internare intr-un serviciu unde poate fi monitorizata saturatia de oxigen si care poate asigura oxigenoterapie (ATI)

Tratamentul astmului acut


Oxigenoterapia pentru a mentine SaO2 > 90%
Beta2 agonisti cu actiune rapida SABA (Ventolin)+/-

anticolinergic Metilxantine iv sau oral: rol minim in exacerbare Glucocorticoizi sistemici: sunt indicati daca beta 2 agonistii cu durata scurta de actiune nu reusesc sa controleze episodul sau daca pacientul a necesitat corticosteroid sistemic cu ocazia unei exacerbari precedente

Managementul exacerbarilor
Exacerbare usoara

1-2 pufuri SABA la 20 minute in prima ora Marirea dozei de glucosteroizi inhalatori (dublarea) De obicei nu necesita oxigenoterapie si tratament costicosteroid sistemic Pot fi tratati ambulator Initial 2 pufuri la fiecare 20 minute in prima ora beta 2 mimeticul se administreaza prin spacer (din doza presurizata administrata direct ajunge foarte putin la nivelul bronhiilor datorita ingustarii calibrului acestora) beta2 agonisti + anticolinergic la fiecare 60 min (Berodual )

Exacerbare moderata si severa

Managementul exacerbarilor
Exacerbarea moderata: necesita oxigenoterapie, ventolin+

anticolinergic, corticosteroid oral (prednison 30-40 mg/zi) dupa 3- 4 ore de tratament se face un prim bilant
Daca nu se obtine cresterea SaO2 iar PEF se mentine sub 60%

se continua tratamentul si se inlocuieste corticosteroidul oral cu cel injectabil (HHC, SoluMedrol, Dexametazona) Sa O2 peste 90%, PEF peste 70%, iar examenul fizic nu releva semne ingrijoratoare( puls <100/min, wheezing absent sau numai in inspir, dispare agitatia, frecventa respiratorie normala sau usor crescuta) pacientul poate fi externat Acasa continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in scadere

Pacientul cu risc de deces


Istoric de astm sever care a necesitat intubatie Internare de urgenta in ultimul an Tratament cu corticoizi oral/ intrerupere recenta Folosirea excesiva SABA (> un flacon/luna) Boli psihiatrice sau istoric de noncomplianta la tratament Indicatii de intubatie

Pacient obnubilat Disparitia wheezing-ului si/sau a ralurilor bronsice Trecerea de la tahicardie la bradicardie Oboseala muschilor respiratori Hipoxie, hipercapnie, acidoza respiratorie

Exacerbrile BPOC
Definitie: eveniment n evoluia natural a bolii,

caracterizat printr-o modificare de la starea iniial a dispneei, a tusei i/sau sputei pacientului, diferita de variaiile zilnice normale, cu debut acut i care poate necesita o schimbare a medicaiei obinuite a pacientului cu BPOC Simptomele se pot accentua semnificativ nc dinainte ca pacientul s recunoasc debutul unei exacerbri:
Dispnee Sput purulent Simptome de guturai Volumul sputei Tuse Wheezing

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Exacerbrile BPOC
Se insotesc de o cretere a rspunsului inflamator din cile respiratorii Pot fi iniiate de bacterii, virusuri sau poluani ambientali

Se nsoesc de o cretere a hiperinflaiei cu retenia aerului n plmni, avand drept consecinta accentuarea dispneei
Exacerbrile BPOC sunt o cauz important de morbiditate i mortalitate

Criterii de severitate a exacerbarilor


Istoric:

Oxigenoterapia de lunga durata Comorbiditati: insuf. VS, alcoolism Semne clinice: Febra > 38,5 grd C Edeme gambiere Tahipnee > 25/min, Tahicardie >110/min Cianoza progresiva, utilizarea muschilor respiratori accesori Scaderea vigilentei Explorari functionale: PEF< 100L/min Gazometrie: PaO2 <60mmHg, PaCO2>45, SaO2<90%

Managementul exacerbrilor la domiciliu


Bronhodilatatoare:
Creterea dozei i/sau a frecvenei de beta agonist cu

durata scurta de actiune (SABA) Ex: Salbutamol Dac nu folosete deja, adugai un anticolinergic (bromura de ipratropium)

Corticosteroizi (orali/sistemici)
Scurteaz perioada de recuperare, mbuntesc funcia

pulmonar i reduc hipoxemia Se iau n considerare atunci cnd VEMS iniial este <50% din valoarea prezis Se recomand Prednisolon 3040 mg/zi timp de 710 zile

Antibiotice: macrolide, cefalosporine, betalactamine

Indicaii pentru spitalizare


Cretere marcat a intensitii simptomelor, cum ar fi

aparitia brusc a dispneei de repaus BPOC severa subiacent Apariia de noi semne fizice, e.g. cianoz, edeme periferice Eecul rspunsului la managementul iniial Comorbiditi semnificative Exacerbri frecvente Aritmii nou aprute Diagnostic incert Vrsta naintat Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com Suport insuficient la domiciliu

Pneumonia acuta severa


Semne clinice care sugereaza instalarea IRespAcute

polipnee
tahicardie, transpiratii, HTA agitatie psiho-motorie Paraclinic PaO2<60mmHg +/- PaCO2>46mmHg Conditii favorizante Varsta inaintata

Copii
Boli asociate: insuficienta cardiaca congestiva,

neoplazii, astm bronsic sever, BPOC Imunodeprimati

Pneumotorax (1)
Definitie: prezenta de aer in spatiul pleural Debutul bolii: de obicei brutal, cu ocazia unui efort, tuse

violent, traumatism sau far cauz aparent. Clinic: junghi toracic cu iradiere n umr sau abdomen, urmat imediat de dispnee progresiv, intens i tuse uscat, chinuitoare. Apar rapid semne de oc sau asfixie, cianoza, respiraie rapid i superficial, anxietate. Examenul fizic: mrirea hemitoracelui respectiv, cu lrgirea spaiilor intercostale, vibraii vocale abolite, hipersonoritate i absenta murmurului vezicular

Pneumotorax (2)
Diagnosticul este confirmat de radiografia pulmonara. O form clinic deosebit este pneumotoraxul sufocant

sau cu supap, care apare cnd perforaia pleuropulmonar permite intrarea aerului n inspiraie n pleura, dar nu i ieirea lui n expiraie.

Pneumotorax (3)
Tratamentul isi propune sa combata durerea si

dispneea (prin decomprimarea plamanului si tratament cu antalgice, antitusive si oxigen), sa reexpansioneze plamanul si sa previna recidivele (prin eliminarea cauzei sau/si simfizarea pleurei).

Sindromul de detresa respiratorie a adultului (SDRA)


Definitie: forma de edem pulmonar acut necardiogen,

determinat de alterari ale microcirculatiei pulmonare , induse de agresiunea pulmonara directa sau de agresiunea sistemica. Agresiune pulmonara directa (afectare pe cale respiratorie): aspiratia de continut gastric, pneumonii, contuzii pulmonare, inhalarea de toxice. Agresiune pulmonara sistemica (afectare pe cale circulatorie): socul (indiferent de etiologie), CID, pancreatita acuta, transfuzia masiva de sange.

SDRA
Diagnostic:

Debut acut Context de aparitie: factori predispozanti (pulmonari sau extrapulmonari) Raport PaO2/FiO2< 200 (normal 500) Rx: infiltrate bilaterale pe radiogratia toracica Presiunea din capilarul pulmonar blocat < 18mmHg sau absenta semnelor clinice si radiologice de crestere a presiunilor in atriul stang

Oxigenoterapia de urgenta
Oxigenul se administreaza in general la concentratia

de 24% cu un debit de 4-6 l/min, pentru a obtine o PaO2 peste 60mmHg si SaO2 peste 90%(daca este prezenta si acidoza atunci tinta PaO2 =80 mmHg) Riscuri:
Directe: inflamabil, leziuni la locul de administrare. Functionale: poate determina depresie respiratorie

urmata de hipercapnie severa la pacientii care au pierdut sensibilitatea la CO2 (pacientii cu BPOC) Pe termen lung poate determina modificari proliferative si fibrotice