Sunteți pe pagina 1din 27

EXAMENUL CLINIC.

MANEVRE OBLIGATORII PENTRU STUDENTII ANULUI III


Toate manevrele din lista pt anul II semiologie.. Examenul tegumentelor si mucoaselor prin inspectie si palpare (tegumente si mucoasa orala, conjuctivala). Masurarea temperaturii cutanate
Masurarea temperaturii cutanate:

Temperatura corpului uman are o valoare medie de 37 grade Celsius. Ea variaza in mod normal de la 36,5 grade Celsius (catre ora 3 dimineata) la 37,2 grade Celsius (catre ora 6 seara). Febra la adult: -peste 37,20 C, masurata axial (timp de 4-5 min) -peste 37,50 C, masurata oral -peste 380 C, masurata rectal

Pozitii si explicarea adoptarii lor


Pozitie antalgica: -decubit ventral (ex in ulcerul penetrant in pancreas) -decubit lateral drept ( in pleurite stg, in pleurezii dr) -decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse (in iritatiile peritoneale) Pozitie functionala: -ortopneea (pozitie sezanda) din insuficienta ventriculara stg -pozitia genu-pectorala (a rugaciunii mahomedane) in pericardite cu cantitate mare de lichid. Pozitii impuse de boala (meningite): -opistotonus: corpul in decubit dorsal seamana cu un arc cu convexitatea privind in sus. -pleurostotonus: corpul in decubit dorsal seaman cu un arc cu concavitatea privind in sus. -emprostotonus: corpul in decubit lateral drept seaman cu un arc, punctele de sprijin fiind umarul si glezna de partea respectiva.

Examenul mersului
-la pacienti cu hemipareza: scaderea fortei muscular de partea afectata. -pareza de nerv sciatic popliteu extern: abolirea miscarilor de flexie dorsala a piciorului; mers stepat, mersul pe calcai imposibil. -boala Parkinson: pasi marunti , tarsindu-si picioarele, se inclina in fata din talie (pozitie garbovita).

Faciesurile din

-paralizia de nerv facial: Paralizia centrala: asimetria cuprinde numai etajul inferior al fetei (coltul gurii lasat in jos de partea afectata). Paralizia periferica(fenomenul Bell): in jumatatea afectata, bolnavul nu poate incretii fruntea si inchide ochiul. -boli pulmonare: Facies vultuos (rosu, congestiv) in stari febrile. In BPOC: pink puffers gafaitori roz (cand predomina emfizemul); blue bloaters cianoza se asociaza faciesului buhait (cand predomina bronsita cronica. -boli cardio-vasculare: Facies mitral (din stenoza mitrala): buze cianotice, paloare perioronazala, pometi rosii-cianotici. Facies Shattuck (oliv) (din stenoza tricuspidiana) combinatie de culori, prin combinarea cianozei cu icterul. -boli de colagen: Faciesul din lupusul eritematos sistemic: eruptii eritemato-scoamoase in vespertilio (in fluture) pe piramida nazala si pometi. Faciesul din sclerodermie: in icoana bizantina, cu tegumente infiltrate, intinse, cu buze si nas subtiri. Faciesul din dermatomiozita: cu pleoape liliachii, tegumente ingrosate, buze subtiate si hipomimie. -boli endocrine: Facies din afectiuni hipofizare: -Facies acromegalic: cresterea circumferintei capului, prognatism (mandibula in galos), cresterea piramidei nazale, ingrosarea buzelor, macroglosie, pliuri frontale ingrosate. -Facies cushingoid: aspect de luna plina, cu pometi hiperemici, accentuarea pilozitatii la femei.

-Facies infanto-senescent (din nanismul hipofizar): aspect infantile dar cu multe riduri. Facies in afectiuni tiroidiene: -Facies in Basedow: exoftalmie (protruzia globilor ocular, spasmul muschiului ridicator al pleoapei superioare (semnul Dalrymple), tremor al pleoapei superioare (semnul Rosenbach), clipit rar (semnul Stellwag), pigmentare perioculara (semnul Jellinek); tegumente subtiri, calde, umede. -Faciesul in mixedem: inexpresiv, buhait, cu o privire inexpresiva, adormita, piele aspra, rugoasa, groasa, uscata, palida-ceroasa; nas trilobat, macroglosie, alopecie.

Recunoasterea principalelor tipuri constitutionale


-normolin: atletic -brevilin: mic si indesat -longilin: cu membre lungi si subtiri; stenic: cu musculature dezvoltata; astenic: cu musculature flasca.

Modificarea starii de nutritive


-determinarea IMC=greut (kg)/inalt2 (m2) -valori normale: 18-25 -valori patologice: 25-29,9 supraponderali; peste 30 obezitate.

Palparea tiroidei
Palparea se face din spatele pacientului, cu ambele mini pe gtul acestuia; de obicei pacientul este rugat s nghit n timpul palprii; se apreciaz dimensiunea i consistena glandei precum i prezena unor eventuali noduli.

Semnul Chwostek
-Semnul Chwostek: spasm muscular facial, localizat la buza superioara, dupa percutia nervului facial.

Examenul sanilor
Palpare Pacienta duce unul din brate la ceafa sau pe umarulexaminatorului, care palpeaza cu toata palma, sanul de partea bratului ridicat. Palparea se face in cercuri concentrice de la bazele sanilor pana la areola mamara inclusiv aceasta. Nu este gresit daca reveniti si insistati pe fiecare cadran in parte. Acelasi lucru se repeta si pentru celalalt san.

Examenul articulatiilor prin inspectie si palpare (deformari, cracmente)

Examenul clinic va determina daca acuzele musculoscheletale sunt: (1) de origine articulara sau nearticulara, (2) de natura inflamatorie sau neinflamatorie, (3) acute sau cronice, (4) localizate, diseminate sau sistemice. Examenul fizic trebuie sa determine daca este vorba despre o tumefactie articulara propriu-zisa cauzata de un revarsat lichidian sau o proliferare sinoviala, despre o afectare nonarticulara sau periarticulara, care de obicei se extinde dincolo de limitele articulatiei normale, sau despre o extindere globala a spatiului sinovial. Efuziunea sinoviala poate fi diferentiata de hipertrofia sinoviala sau de hipertrofia osoasa prin palpare si manevre specifice. De exemplu, efuziuni lichidiene mici si moderate la nivelul genunchiului pot fi identificate prin prezenta socului rotulian\" sau semnul balotarii rotulei\". Lichidul de la nivelul burselor (de ex. la nivelul bursei olecraniene sau prepatelare) acopera contururile osoase si este fluctuant, cu marginile bine definite. Stabilitatea articulara poate fi determinata prin palpare sau prin aplicarea manevrelor de stress. Subluxatia sau dislocarea, care pot fi secundare unor cauze traumatice, mecanice sau inflamatorii, pot fi identificate prin inspectie si palpare. Volumul articular poate fi pus in evidenta prin palpare. Distensia capsulei articulare se insoteste de obicei de durere. Pacientul va incerca sa diminue intensitatea durerii prin mentinerea articulatiei in pozitia de presiune intraarticulara minima cu volum maxim, reprezentata de obicei de semiflexie. Clinic, distensia capsulei articulare poate fi evidentiata prin tumefactie evidenta, deformari in flexie, voluntare sau fixe, limitarea gradului de mobilitate -in special a extensiei - miscare care scade volumul articular. Fiecare articulatie trebuie mobilizata pasiv prin toate tipurile de miscari posibile in articulatia respectiva (incluzand in functie de caz flexia, extensia, rotatia, abductia, adductia, supinatia, pronatia, deviatia laterala sau mediala). Limitarea miscarilor este frecvent determinata de revarsat lichidian, durere, deformare sau contractura. Contracturile pot reflecta antecedente de inflamatie sinoviala sau traumatisme. Crepitatiile articulare pot fi simtite in cursul palparii sau a manevrelor si pot fi importante in osteoartrita.

Manevra Lasegue=Manevra de elongatie a nervului sciatic.


Manevra Lasegue: flexia coapsei pe sold cu genunchiul intins (miscarea este efectuata de catre medic, la pacient) provoaca dureri pe traiectul nervului sciatic. Reflexe osteotendinoase Reflexul rotulian: percutia sub rotuliana a tendonului, bolnavul stand pe scaun, cu picioarele ne contractate. Reflexul ahilian: pacientul sta in genunchi pe scaun, la percutia tendonului ahilian, normal apare extensia labei piciorului. Reflexul cutanat plantar: normal, excitarea marginii externe a platei produce o flexie a halucelui si a celorlalte degete ale piciorului; patologic, degetul mare va face extensie (semnul Babinski).

Manevra Romberg
Pacientul, in pozitie verticala, cu picioarele apropiate, cu varfurile si calcaiele lipite, este rugat sa inchida ochii; in caz de leziuni vestibulare si ale sensibilitatii profunde, bolnavul nu poate mentine aceasta pozitie.

Proba indice nas:

Proba deget-nas: in ataxia cerebeloasa. La solicitarea de a-si duce indexul la varful nasului, bolnavul se opreste inainte de tinta sau trece dincolo de ea, izbindu-si degetele de obraz, frunte sau nas.

Proba adiadocokineziei:
In ataxia cerebeloasa, apare incapacitatea de a executa miscari alternative successive. Evidentiata prin:proba marionetelor, proba flexiei si extensiei degetelor mainilor, proba baterii tobelor, proba flexiei plantare si dorsale a picioarelor.

Aparatul respirator
1.Inspectia toracelui Modificri globale. Toracele emfizematos (cilindric, n butoi) se caracterizeaz prin creterea diametrului anteroposterior avnd tendin de egalizare cu cel transvers. Fosele supraclaviculare se terg, gtul pare scurtat, unghiul epigastric devine obtuz. Toracele pare n inspir permanent, ampliaiile respiratorii se reduc simetric. Toracele conoid se caracterizeaz prin lrgirea aperturii inferioare. Se ntlnete n ascite voluminoase. Toracele paralitic se caracterizeaz prin reducerea diametrului antero-posterior cu aplatizarea acestuia. Nu are semnificaie patologic. Toracele globulos se caracterizeaz prin deschiderea mai accentuat a aperturii superioare. A fost descris la tineri cu tuse iritativ cronic, n adenopatie tuberculoas intertraheobronic. Toracele infundibuliform caracterizat prin deprimarea accentuat a regiuni sternale inferioare i a scrobiculum cordis. Fr semnificaie patologic. Toracele cifoscoliotic, n general consecina unui morb Pott toracic, cu cifoz i scolioz angular a coloanei toracice n care reperele anatomice devin mult modificate. Prin tulburrile cronice de ventilaie pe care le produce predispune la dezvoltarea unui cord pulmonar cronic. Modificri localizate: Sunt reprezentate fie de retracii, fie de bombri ale unei anumite regiuni toracice. Astfel, retracia regiunii supra- i subclaviculare se poate remarca n atelectazia lobului superior, n pahipleurite apicale, lobite scleroase. Retracia regiunii bazale poate fi ntlnit n simfize pleurale ntinse. Retracia poate interesa uneori ntreg hemitoracele n fibrotorax sau n atelectazia masiv a unui plmn. Bombri ale bazei se pot ntlni n revrsate pleurale masive. Se pot observa bombri ale regiunii precordiale la copii cu cardiomegalie. Tumefieri localizate ale peretelui toracic pot fi ntlnite n empiemul de necesitate (pleurezie cu tendin de fistularizare), fracturi costale cu hematom, metastaze. n sindromul Tietze (condrita costosternal) se poate produce tumefierea dureroas localizat a cartilajului respectiv. Retracia bilateral a regiunilor subpectorale cu formarea unor adevrate anuri (anurile Harrison) pot fi sechelele unui rahitism, aa cum pot fi i tumefierile prin hiperostoz ale articulaiilor costocondrale (mtniile costale).

Explorarea dinamicii respiratorii prin inspecie permite observarea tipului respirator, costal superior la femei i costodiafragmatic la brbai. Inversarea tipului poate sugera afectri ale aparatului respirator sau cardiovascular. Se poate aprecia frecvena respiratorie, participarea eventual a musculaturii respiratorii accesorii la actul respirator. Ampliaia respiratorie maxim se poate examina att prin inspecie ct i prin palpare. Circulatia colaterala toracala poate fi determinata de: -Compresia pe vena cava superioara, din afectiuni mediastinale -Anevrismul aortei ascendente poate comprima vena cava superioara, generand cianoza in jumatatea superioara a corpului, circulatie venoasa colaterala a trunchiului si edem in pelerina. 2.Palparea -transmiterii vibratiilor vocale; Explorarea prin palpare a vibraiei vocale furnizeaz informaii asupra modificrii densitii parenchimului pulmonar i /sau a unei eventuale modificri structurale ce mpiedic transmiterea acesteia la peretele toracic. Se recomand urmtoarea tehnic: bolnavul pronun cu voce tare, trgnat, cu aceeai intensitate, cuvinte cu dentale multe (treizeci i trei etc.); cu palma aceleiai mini se exploreaz vibraia vocal n regiuni simetrice (vrfuri, baze, axile, regiuni pectorale). Intensitatea vibraiei vocale poate fi sczut cnd stratul subcutanat este ngroat ca n obezitate i poate fi mai accentuat cnd peretele toracic este subire (la bolnavi emaciai). Fiziologic vibraia vocal se transmite mai accentuat la baza dreapt, datorit lumenului mai mare i verticalitii bronhiei primitive drepte. Pentru delimitatea mai exact a limitei diminurii sau dispariiei vibraiei locale n regiunea bazal se poate folosi marginea cubital a minii (manevra Eichorst). -Palparea amplitudinii miscarilor respiratorii, sau ampliatia: -Ampliatia varfurilor: examinatorul sta in spatele sau lateral de bolnav, cu mainile pe umerii acestuia si degetele in fosele supraclaviculare; bolnavul este rugat sa respire profund si se urmareste expansiunea inspiratorie a varfurilor in fosele supraclaviculare. -Ampliatia bazelor: examinatorul sta in spatele bolnavului, isi aseaza mainile pe partea posterioara a bazelor toracelui, cu degetele II-V perpendicular pe directia coastelor. Se fixeaza podul palmei pe torace si, cu varful degetelor indoite se agata un spatiu intercostals. In inspire profund se simte ruland o coasta sub degete. 3.Percutia toracelui -sonoritatea normala: Toracele trebuie percutat in intregime, anterior, lateral si posterior. La bolnavul asezat, atat fata anterioara cat si posterioara se percuta mai comod stand lateral dreapta fata de torace. Axila se percuta pe linia axilara medie, bolnavul stand cu membrul superior ridicat , cu mana pe cap. La bolnavul in decubit dorsal, se percuta usor fata anterioara a toracelui. Se percuta simetric fiecare regiune.

Percutia fetei posterioare a toracelui incepe cu percutia zonelor supraspinoase, incepand de la baza gatului spre exterior. Se delimiteaza astfel doua benzi de sonoritate de aproximativ 5 cm latime (benzile Kronig), corespunzatoare varfurilor pulmonare. Se percuta apoi zonele interscapulo-vertebrale si apoi bazele pulmonare, intern si extern. Nu se percuta zona scapulara. Axilele se percuta de la varf pana la baza, pe linia axilara medie. Percutia fetei anterioare incepe cu percutia foselor supraclaviculare; se continua cu percutia in fiecare spatiu intercostal, pe linia medioclaviculara. In partea dreapta, la nivelul aproximativ al coastei a 6 a se intalneste matitatea hepatica; in partea stanga, la nivelul coastei a 7 a-a 8 a se intalneste pe linia medioclaviculara spatiul lui Traube timpanic. In stanga se delimiteaza matitatea cardiaca. -hipersonoritate: pe toata suprafata toracelui apare in emfizemul pulmona; localizatain cavern, abces partial evacuate. -timpanism: inlocuieste sonoritatea in caz de pneumotorax. -matitatea si submatitatea inlocuieste sonoritatea in procese inflamatorii (pneumonie), in staza pulmonara, in pahipleurita (ingrosarea pleurei), in pleurezie. -manevra Hirtz se foloseste in diferentierea matitatilor situate bazal. Bolnavul este percutat pe fata posterioara a toracelui in expir si apoi in inspir profund. Daca matitatea bazala se coboara in inspir, atunci ea este data de diafragm (organe subdiafragmatice) sau de lichid. Daca matitatea nu se coboara, atunci ea este datorata unui process in parenchimul pulmonar. 4.Auscultatia plamanului Se face cu bolnavul in aceeasi pozitie ca si pentru palpare; bolnavul este rugat sa respire rar, cu gura deschisa. -murmur vesicular normal si patologic Murmurul vesicular normal se asculta pe suprafata toracelui, pe toata zona de proiectie a plamanului; este un zgomot de mica intensitate, cu tonalitate joasa, timbru dulce si timpul inspirator de 2-3 ori mai lung decat timpul expirator. La individual sanatos, murmurul veicular este mai intens posterior la baze decat la varf (datorita ventilatiei fiziologice mai mari la acest nivel) si poate fi putin mai intens la baza dreapta. Murmurul vesicular patologic poate fi: -cu intensitate crescuta (pneumonii etc), scazuta (astm, bronsita cronica etc), abolit (pleurezii) -cu timbru modificat (aspru) in procesele interstitial etc. -zgomote patologice supraadaugate (raluri, sufluri, frecatura pleurala) Modificari patolgice ale suflului laringotraheal: n procesele de condensare ale parenchimului, cu pstrarea permeabilitii bronice, suflul laringotraheal ntlnete condiii propice de propagare n regiuni n care nu este fiziologic audibil.

Caracterele rmn neschimbate fiind denumit suflu tubar. Prezena suflului tubar este caracteristic pneumoniilor bacteriene, dar se poate decela i n alte procese de condensare: tumori, scleroz pulmonar etc. Respiraia suflant are o nuan intermediar de suflu tubar atenuat. n prezena unei condensri parenchimatoase asociate cu un revrsat lichidian pleural, suflul tubar i modific caracterele prin prezena lichidului pleural suflu pleuretic care se aude numai n expiraie, dulce, de intensitate mic, ndeprtat. O variant este suflul tubo-pleuretic, n care componenta inspiratorie se pstreaz. n prezena unei caviti cu condensare pericavitar, suflul tubar capt un timbru particular cu tonalitate joas, gunos (se poate reproduce aproximativ suflnd n minile fcute cu, - suflu cavitar - .Producerea lui presupune bronhie permeabil. Suflul amforic este un suflu tubar modificat cu caracter metalic, muzical, audibil n inspir i expir, caracteristic n pneumotorax. Modificarea caracterelor stetacustice se datoreaz cavitii pleurale care funcioneaz ca o cutie de rezonan. Se poate ntlni i n caviti parenchimatoase mari, cu perei regulai, cu diametru mai mare de 6 cm, evidri lobare etc. Zgomote supraadaugate Ralurile sunt zgomote cu substrat patologic ce apar n legtur cu circulaia aerului prin cile respiratorii superioare, inferioare i alveole. Este vorba fie de fenomene turbionare, fie de un conflict ntre coloana de aer i secreii. Ralurile ronflante sunt zgomote cu tonalitate joas, uscate, care apar n inspir i expir (ronfler = a sfori). Originea lor este n lumenul bronhiilor mari. Mecanismul de producere este incert, dou aspecte putnd fi luate n discuie: fie secreii bronice vscoase, mai mult sau mai puin aderente de peretele bronhiei, fie edem al acestuia cu neregulariti care ar putea crea turbioane n coloana de aer. n funcie de mecanismul de producere, pot fi modificate de tuse (eventual pot dispare) sau pot persista nemodificate. Se ntlnesc n sindromul bronic: bronite acute i cronice, broniectazii, mai rar n neoplasmul bronic. Ralurile sibilante sunt muzicale, uscate, cu originea n bronhiile mici, prezente n inspir i expir, uneori numai n expir. Mecanismul de producere este similar cu cel al ralurilor ronflante, edemul parietal i ngustarea spastic a lumenului bronhiilor avnd ns o semnificaie preponderent. Se ntlnesc caracteristic n astm, bronite acute i cronice. Pot fi modificate de tuse. Ralurile subcrepitante sunt umede fiind produse de conflictul ntre coloana de aer din lumenul bronhiilor i secreiile fluide de la acest nivel. Se aud n inspir i expir i se modific carasteristic cu tusea, care le poate modifica secvena, le poate intensifica, le poate face s dispar. Dup calibrul lumenului bronic pot fi groase (raluri buloase) mijlocii sau fine. Se ntlnesc n bronitele acute i cronice, broniectazii, n faza cataral a accesului de astm bronic, bronhopneumonii,n plmnul de staz cardiac, edemul pulmonar acut. Cracmentul umed este o variant a ralului subcrepitant cu un timbru particular, care apare dup tuse, la sfritul inspirului. Se ntlnete caracteristic n sindromul cavitar (tuberculoz, abces pulmonar), broniectazii. Cracmentul uscat se ntlnete tot n sindromul cavitar. Dup tuse, apare caracteristic la sfritul inspirului, ntr-o secven rar (cteva raluri), inconstant. Timbrul se poate reproduce agnd unghia policelui de marginea unui incisiv. Apare n regiunile apicale n tuberculoza ulcerativ.

Ralurile crepitante sunt raluri uscate, fine care se aud numai n inspir. Au o origine alveolar. Uneori nsoesc, coafeaz un suflu tubar. Se ntlnesc caracteristic n alveolitele exsudative fibrinoase, mecanismul posibil de producere fiind deslipirea fibrinei de pe pereii alveolei. Ralul crepitant fin, uscat, situat n a doua jumtate a inspirului ral crepitant de invazie este caracteristic debutului pneumoniei bacteriene. n timpul evoluiei pneumoniei, odat cu fluidificarea exsudatului, ralul devine mai gros, mai umed i ocup tot inspirul ral crepitant de ntoarcere - . Se mai pot ntlni raluri crepitante n faza iniial de constituire a abcesului pulmonar, n bronhopneumonii. La bolnavi care au pstrat poziia de decubit un timp mai ndelungat, la primele respiraii mai adnci, se pot ntlni n regiunile bazelor cteva raluri crepitante, care dispar repede, spontan sau dup tuse. S-ar datora deplasrii alveolelor atelectatice, comprimate printr-un grad de ascensiune a diafragmului. Frecturile pleurale sunt zgomote supraadugate uscate, superficiale, care apar n ambii timpi ai respiraiei, neinfluenate de tuse. Uneori pot fi i palpate. Pot fi groase sau fine, cnd pot fi confundate cu ralurile crepitante. Se produc prin prezena exsudatului fibrinos la suprafaa pleurei, care devine rugos. Alunecarea, celor dou foie pleurale inflamate n timpul respiraiei produce frectura (bruit de cuir neuf). Se ntlnesc caracteristic n corticopleurite, n pleurezia exsudativ la limita superioar a lichidului pleural, n pahipleurite etc.

Aparatul cardio-vascular:
Cianoza: poate fi de tip -hemiglobinic, datorita prezentei in sange a unor derivati anormali ai Hb (methemoglobinemie, sulfhemoglobinemie) -hemoglobinic apare cand hemoglobina redusa depaseste concentratia de 5g%. Aceasta poate fi: -generalizata: centrala si periferica -localizata Edemul= o crestere a volumului lichidului interstitial. -edemul cardiac: -apare in insuficienta cardiaca dreapta; secundar stazei venoase; -este generalizat, localizare predominant in zonele declive (este mai evident la membrele inferioare, pentru bolnavii care sunt mobilizati, sau stau pe scaun, si sacrat, la bolnavii ce stau la pat), cianotic, rece, nedureros. Staza prelungita duce la extravazari sg, cu depunere de hemosiderina, dermita ocre (coloratie bruna). -edemul renal: -este hipoproteinemic, este masiv, generalizat, cu aparitie intai la fata, palid, moale, cu temperatura normala -edemul hepatic: -din insuficientele hepatice, fiind hipoproteinemic, apare intai in zonele cu tesut lax (periorbital, fata, scrot), apoi se generalizeaza, este palid, moale, cu temperatura normala.

-edemul inflamator: -apare datorita cresterii permeabilitatii capilare, este localizat, cald, rosu, dureros. -edemul alergic: -Apare datorita cresterii brutale a permeabilitatii capilare. -Poate fi localizat strict dermic (papula urticariana), localizat la fata (edemul Quincke) -Caracteristic: aparitia brutala a unui edem masiv, cu deformare importanta a regiunii dupa expunere la un alergen cunoscut sau nu. Dispneea reprezinta o constientizare a dificultatii de a respira, de catre pacient (acesta constientizeaza ca are o dificultate de a respira, in conditiile in care ea nu apare pt un om sanatos), sau de catre medic (respiratia este perceputa de medic ca anormala din punctual de vedere al frecventei, ritmului sau duratei unuia dintre cei doi timpi respiratori). Dispneea poate fi: fiziologica (efort, altitudine), psihologica (hiperventilatie), farmacologica, patologica (obezitate, anemie, afectiuni cardiace si respiratorii). 1. Inspectia regiunii precordiale -Bombarea regiunii precordiale (cardiomegalie etc). -Socul apexian poate fi vizibil (la copii, subponderali etc). -Prezenta unor pulsatii la nivelul sp intercostale stg II-IV, cu caracter de reptatie (in HT pulm) -Prezenta unei formatiuni pulsatile situate fie parasternal drept, fie deasupra manubriului sternal (anevrism aortic). -Prezenta pulsatiilor la nivelul furculitei sternale (aorta alungita, ectaziata, aterosclerotica). -Prezenta pulsatiilor la nivelul apendiceluli xifoid sau substernal in hipertrofia/dilatarea ventriculului drept. -Prezenta pulsatiilor sistolice ale ficatului are semnificatia prezentei insuficientei tricuspidiene. -Prezenta pulsatiilor epigastrice din insuficienta aortica, ectazie aortica. 2. Palparea regiunii precordiale -soc apexian Socul apexian (provocat de sistola ventriculului stg.) se palpeaza n spatiul V intercostal stg. pe linia medioclaviculara, pe o suprafatade cca. 2-3 cm2 si dureaza cca. 1/3 din durata sistolei. -palparea focarelor de auscultatie poate evidential uneori echivalentul palpator pentru: Frecatura pericardica. Galopul stg. la nivelul focarului mitral.

Galopul dr. la nivelul focarului tricuspidian. Freamat catar sistolic sau diastolic. -palparea aortei in furculita sternala Se realizeaza cu indexul, sau cu indexul si mediusul, facute carlig, introduce inapoia furculitei sternale. -palparea ventricului drept in epigastru Este posibila doar atunci cand ventriculul dr este de dimensiuni crescute, cand se pot percepe pulsatiile peretelui inferior al ventriculului dr la nivelul epigastrului. -semnul Harzer: socul dat de ventriculul drept se palpeaza in cazul hipertrofiei si dilatatiei acestuia, subxifoidian, in epigastru, ca o lovitura data de sus in jos 3. Percutia inimii -matitatea cardiaca: Matitatea cardiaca relativa normala are urmatoarele limite: marginea dreapta a matitatii la marginea dreapta a sternului; ntre limita superioara a matitatii hepatice si marginea dreapta a matitatii cardiace este un unghi drept =unghiulcardio-hepatic. marginea stnga a matitatii este marcata de socul apexian nscriindu-se ca un arc de cerc ce porneste parasternal de la insertia coastei a-III-a. 4. Auscultatia inimii -focarele de auscultatie Focarele de auscultatie ale orificiilor valvulare reprezinta zone de 3-4 cm diametru si sunt localizate astfel: -focarul aortic n spatiul II intercostal drept. -focarul pulmonar n spatiul II intercostal stng. -focarul tricuspidian n spatiul IV parasternal drept sau la baza apendicelui xifoid. -focarul mitral n locul unde se palpeaza socul apexian. -zgomotele cardiace normale Zgomotul I (Zg 1): componenta musculara, valvulara (nchiderea valvelor mitrala si tricuspida), componenta vasculara si parieto-toracica. Zg. 1 are tonalitate mai joasa; daca se palpeaza concomitent pulsul, Zg.1 este urmat de unda pulsului. Zgomotul II (Zg.2):componenta valvulara (nchiderea valvelor aortice si pulmonare), componenta vasculara. Zg.2 are o tonalitate mai nalta. ntre Zg1 si Zg2 este pauza sistolica, mai scurta, iar ntre Zg2 si Zg1 este pauza diastolica mai lunga. Zgomotul III (Zg.3):produs prin ascensionarea valvelor atrioventriculare si prin vibratiile pilierilor.

Zgomotul IV (Zg 4): este dat de contractia atriala si nu se asculta. -zgomote cardiace patologice (dedublari, clacmente, clicuri, ritm de galop) Dedublarea zg I: o variant a normalului care se percepe numai in focarul parasternal stg; sau in bloc de ramura dreapta, embolia pulmonara masiva. Dedublarea zg II: in bloc de ramura dreapta, in HT pulmonara, in defect septal atrial etc. Galop presistolic (zg 4 patologic): precede zg I, se asculta la varful cordului, in HTA, infarct miocardic etc. Galop protodiastolic (zg 3 patologic), urmeaza la oarecare distant zg II; se asculta la varf, apare in insuficienta cardiac. Galop de sumatie apare la bolnavii cu tahicardie (peste 120b/min), apare la mijlocul diastole, semnifica insuficienta cardiac. -sufluri patologice sistolice si diastolice Suflurile cardiace sunt fenomene sonore supraadaugate zgomotelor cardiace. Suflurile iau nastere din cauza turbulentei fluxului sanguin determinat de: -reducerea diametrului unui orificiu cardiac valvular sau reducerea lumenului aortei ori a arterei pulmonare (sufluri de stenoza), -cresterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente sau dilatarea aortei sau arterei pulmonare (sufluri de regurgitare), -existenta unor orificii cardiace anormale, -cresterea debitului cardiac si accelerarea vitezei de circulatie a sngelui care strabate orificiile cardiace normale (suflurile din sindromul hiperkinetic). Stetacustic un suflu trebuie analizat din punct de vedere al intensitatii, timbrului, tonalitatii, caracterului ascendent sau descendent, iradiere, influenta respiratiei sau schimbarii de pozitie a bolnavului, relatia cu efortul, efectul manevrei Valsalva, raspunsul la probe farmacologice cu substante vasoactive. Examenul arterelor periferice Examenul arterelor urmareste prezenta sau absenta pulsului, frecventa, ritmul si amplitudinea acestuia si apreciaza caracterul elastic sau rigid al peretelui arterial. Locurile de electie pentru palparea pulsului: -la extremitatea cefalica: - pulsul arterei temporale decelabil n regiunea temporala si preauricular pe arcada zigomatica; - pulsul arterei faciale pe marginea anterioara a m. maseter si marginea inferioara a mandibulei. - n regiunea cervicala:

- pulsul carotidei: retromandibular n regiunea sinusului; medial de sternocleidomastoidian pe apofiza transversa a vertebrei cervicale VI. - la membrul superior: - pulsul axilarei prin compresia arterei pe humerus. - pulsul brahialei prin compresia arterei medial de insertia ulnara a bicepsului - pulsul radial n santul radialei. - n regiunea abdominala: -pulsul aortei n regiunea ombilicala n stnga coloanei vertebrale - la membrul inferior: - pulsul femoralei sub ligamentul inghinal la baza triunghiului Scarpa; - pulsul popliteei prin compresia arterei pe tibie cu gamba semiflectata pe coapsa - pulsul tibialei posterioare retromaleolar intern; - pulsul pedioasei la ncrucisarea tendonului extensorului propriu al halucelui cu cel de-al doilea tendon al flexorului comun al degetelor. Absenta pulsului la locurile de electie poate indica ntreruperea fluxului sanguin pe artera respectiva. Disparitia pulsului periferic n general cu mentinerea lui pe vasele mari (aorta, carotida, femurala) este caracteristica starilor de colaps. Inspectia venelor jugulare Se face cu bolnavul culcat, cu toracele si capul sprijinite pe perna. Normal: meniscul de lichid (nivelul la care vena jugulara superficiala este plina) este situat la cel mult 2 cm deasupra planului claviculei, aceasta corespunzand la o presiune in atriul drept de 10-12 cm H2O Venele jugulare apar turgescente peste acest nivel in insuficienta cardiaca dreapta sau globala, in compresiunea (tumorala) pe traseul cervical sau in mediastinul superior (cand turgescenta poate fi asimetrica). Masurarea tensiunii arteriale Se foloseste tensiometrul cu manometrul aneroid, care trebuie sa aiba o manseta cu largime concordanta cu circumferinta bratului: 7 cm pt copii, 12 cm latimea obisnuita, 21 cm pt marii obezi. Pe parcursul unei vizite se fac 3 determinari, la cel putin 5 min, luandu-se in considerare valoarea cea mai mica. Manseta se aplica fest in 1/3 inferioara a bratului, astfel ca marginea inferioara a acesteia sa se afle la 23 cm de plica cotului.

Se pompeaza aer in manseta pana la capatul scalei cadranului manometrului (pentru evitarea gaurii auscultatorii, situate intre 200 si 250 mmHg); apoi se da drumul lent la aer, nu mai repede de o unitate pe secunda, mentinand portiunea auscultatorie a stetoscopului pe artera brahiala. Primul zgomot auzit reprezinta valoarea TA sistolice; ultimul zgomot care se aude reprezinta valoarea TA diastolice. Examenul venelor La inspectie si palpare se pot observa varice, flebite superficiale sau edem cu tulburari trofice. Tromboflebita profunda determina un edem asociat cu cianoza (flegmatia coerulae dolens), sau cu paloare (flegmatia alba dolens).

Aparatul digestiv
Inspectia cavitatii bucale Examenul -buzelor: - herpes labial manifestat prin erupia veziculoas cu coninut seros sau hemoragic, pe un fond eritematos; apare secundar n infecii generale cu ascensiune febril, pneumonie, meningit , indigestii etc.; - cheiloz (stomatic angular) const n ulceraii ale mucoasei comisurilor labiale, uneori cu formare de cruste i fisuri. Se ntlnete n hipersalivaiile de orice cauz, n ariboflavinoz etc.; - pete pigmentare mici, multiple, n sindromul Peutz-Jegher asociate cu polipoz intestinal i hemoragii digestive repetate. -gingiilor: --gingivoragiile pot avea o cauz local sau general: scorbut, sindrom hemoragipar de cauz variat, intoxicaii cu metale: plumb, mercur; - hiperplaziile gingivale n cazul efectelor adverse ale unor medicamente (fenitoin, nifedipin etc.) sau n leucoz; - lizereul gingival o linie albstruie la cca 1 mm de marginea gingiei, n intoxicaiile cu plumb sau bismut. -mucoasei cavitatii bucale: - pete pigmentare pe mucoasa jugal, gingival i a palatului dur n boala Addison; - culoarea subicteric pe mucoasa subligual, frenul lingual i mucoasa palatului dur; - semnul Koplik pete mici, albicioase, ca boabele de gri, situate vestibular inferior n dreptul celui de-al doilea molar, n rujeol (preced cu 1-2 zile apariia erupiei caracteristice); -Trimus contractura spastic a muchilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii. Poate avea cauze locale (artrit temporo-mandibular, abces dentar etc.) sau general (tetanos, rabie, intoxicaie cu stricnin etc.). -gingivite -stomatite

Examenul limbii: - limba uscat, cu volum normal ntlnit cnd bolnavul respir pe gur, n sindromul Sjorgen-Gougerot (xerostomie) cu dispariia secreiei salivare; - limba prjit, cu striaii longitudinale din cauza reducerii volumului, uneori galben-brun n deshidratri (apare la cca 3 litri deficit de lichid extracelular); - limba fuliginoas, uscat, cu depozite brune, negricioase, n stri febrile prelungite, n boli infecioase grave; - limba sabural cu depozit difuz albicios, prin lips de alimentaie, cu nedepapilarea acesteia; - macroglosia cu amprente dentare marginal; condiia poate fi congenital n mongolism sau dobndit n amiloidoz, mixedem, edem angioneurotic; -tremor lingual cu amplitudine fin n hipertiroidie; cu amplitudine mare n alcoolism, stri de excitaie nervoas etc.; -deviaia lateral n paralizia de hipoglos; -limba scrotal cu sulcul median accentuat; strii transverse profunde fr semnificaia patologic; -limba geografic, cu zone de depapilare circulare, de culoare roiatic, schimbtoare ca sediu de la o zi la alta fr semnificaie patologic; -limba proas cu depuneri n cele 2/3 anterioare, asemntoare unor firioare de pr, uneori negricioase; n aspergiloz sau candidioz, dup tratament ndelungat cu antibiotice cu aspectru larg etc.; -glosita atrofic Hunter: senzaie de gur uscat, cu arsuri i parestezii, cu suprafa lucioas, roz sau roie, uneori dureroas, edemaiat, descris n anemia megaloblastic; -limba smeurie cu papilele roii edemaiate, ntlnit n scarlatin; -aftele linguale sunt ulceraii roietice cu margine proeminent, albicioas, foarte dureroase, putnd apare izolat sau n cadrul unei stomatite aftoase. Examenul faringelui Faringita acut - virotic, cu mucoasa pilierilor anteriori i posteriori ca i a orofarix-ului eritematoas, edemaiat, cu febr moderat, disfagie modest, uneori complet asimptomatic; hiperplazie folicular cu aspect granulomatos al mucoasei faringiene; - bacterian, cu hiperemie intens, edem al pilierilor i luetei, hipertrofia amigdalian, cu cripte purulente, febr mare, disfagie important, adenit satelit; de regul de etiologie streptococic sau stafilococic; - angina necrotic cu mucoasa faringian eritematoas, cu ulceraii necrotice cu fund murdar, uneori sngernde, n leucoza acut.

Inspectia abdomenului: modificari patologice de forma; modificari patologice de dimensiune. Pentru o localizare precis se poate mpri abdomenul n nou zone topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou linii orizontale; una care trece sub rebordul costal i alta, care unete spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezult nou zone: -superior: hipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i stng i hipogastrul. Hipocondrul drept: lobul drept hepatic, vezicula biliar, unghiul drept al colonului, rinichiul drept. Epigastrul: lobul stng hepatic, din stomac, hilul hepatic, poriunea I a duodenului, pancreasul, trunchiul celiac, plexul solar. Hipocondrul stng: marea tuberozitate gastric, unghiul stng al colonului, splina, coada pancreasului, rinichiul stng. Flancul drept: jejun, ileon, colon ascendent. Mezogastru (regiunea ombilical): colonul transvers (poriunea mijlocie), marea mas a intestinului subire. Flancul stng: colonul descendent. Fosa iliac dreapt: cecul i apendicele. Hipogastru: parte din intestinul subire, colon pelvin, vezica urinar, uter. Fosa iliac stng: colon sigmoid. Inspecia abdomenului se face de regul cu bolnavul relaxat, n decubit dorsal, cu capul sprijinit pe pern, eventual coapsele semiflectate; n acest fel se obine o relaxare a musculaturii parietale, se pot observa modificrile de form, participarea la micrile respiratorii. A. Forma abdomenului: Poate diferi n funcie de vrst i de sex. La copii, abdomenul este globulos, la aduli este suplu iar la vrstnici volumul crete; la multipare, abdomenul este de obicei mrit de volum. Din punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau escavri generale sau segmentare. 1.Bombarea abdomenului n totalitate a. la obezi prin depunerea grsimii n peretele abdominal, mezenter i epiplon b. n revrsate peritoneale (ascit) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum; c. n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circulaie colateral i tergerea cicatricei ombilicale;

d. n ascitele cu cantitate mic, acesta este uor destins pe flancuri n decubit dorsal; ascita poate apare n caz de ciroz hepatic cu hipertensiune portal, anasarc

(insuficien cardiac decompensat, sindrom nefrotic, sindrom carenial major), peritonit e. n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic; n perforaiile unor organe cavitare (intestin, stomac) f. n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol

g. n chist ovarian gigant h. sarcin 2.Bombarea regional a abdomenului Determin asimetria acestuia astfel: la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodular n caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroz, hepatomegalie de staz, hidrops vezicular (n icter mecanic, semnul CourvoisierTerrier) la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului, stenoz piloric, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stng la nivelul hipocondrului stng: splenomegalie gigant (leucemii, limfoame, tumor splenic, abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze) la nivelul mezogastrului: hernie ombilical, eventraii postoperatorii la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroz, ptoz renal la nivelul hipogastrului: sarcin, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar), tumori de prostat

Examinarea n ortostatism a. Poate evidenia bombarea abdomenului inferior (abdomen n desag): la persoane slabe cu visceroptoz, femei multipare, ascit n cantitate mic. b. Escavarea abdomenului n totalitate determin aspectul de abdomen scafoid i apare n: stri de denutriie excesiv (stenoz esofagian sau piloric avansate, inaniie, neoplasme n stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura muscular). c Escavarea parial a abdomenului apare la femeile multipare i la persoanele cu visceroptoz. B.Aspectul tegumentelor abdominale Inspecia abdomenului poate reliefa: culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n ciroze hepatice, hepatite acute i cronice, insuficiene cardiace globale

prezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roietic) circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduz, dispus periombilical i mezogastru) n ciroze hepatice erupii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) n pancreatita acut, hemoperitoneu i echimoze periombilicale prezena cicatricilor postoperatorii

3.Aspectul cicatricei ombilicale - absena ei n caz de excizie chirurgical cicatrice ombilical nfundat n anasarc, ascite bombarea cicatricei ombilicale n caz de ascit voluminoas

4.Pulsaiile la nivelul abdomenului pulsaiile aortei abdominale: la persoane slabe, n hipertiroidism, n insuficiena aortic, anevrism de aort pulsaiile ficatului: insuficiena tricuspidian, insuficiena aortic pulsaiile n epigastru: semnul Harzer (hipertrofia ventriculara dr)

Inspecia dinamic a abdomenului Micrile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde n inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit, meteorism, peritonit. Micrile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste micri sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient, stenoz piloric, stenoze intestinale (sindromul Kenig). Percutia abdomenului Percuia completeaz ceea ce examinatorul a decelat prin inspecie i palpare, stabilind dimensiunea, consistena organelor abdominale, prezena de lichid sau aer n abdomen, prezena de formaiuni tumorale. In urma percuiei se pot obine zone de timpanism, la nivelul stomacului i anselor intestinale i zone de matitate, la nivelul organelor i a formaiunilor tumorale, precum i n caz de lichid liber n abdomen (ascit). Percuia n ascit se face cu pacientul n clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul cel mai nalt, pe linii imaginare, ca i razele de soare, decelnd locul de separare ntre timpanism i matitate. Linia care unete punctele gsite este o linie cu concavitatea n sus.

Pentru a demonstra prezena lichidului liber n cavitatea abdominal, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte i se repet manevra de percuie n acelai mod. Se obine o linie de demarcaie ntre timpanism i matitate, dar dreapt. Manevra clapotajului este utilizat dimineaa, pe nemncate, la bolnavii cu suspiciunea de stenoz piloric. Aceasta const n efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care n caz de stenoz pun n eviden, prezena de zgomote hidroaerice. Palparea abdomenului Este metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz modificri ale peretelui, ale coninutului abdominal i modificri ale durerii provocate. Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uor flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului. Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Palparea superficial se face pentru aprecierea calitii tegumentelor, a cldurii, sensibilitii precum i calitii esutului celular subcutanat, muchilor, peritoneului parietal. Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, crend presiune progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit sau palpare prin alunecare, n care se ptrunde iniial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna examinatorului alunecnd n profunzime, odat cu micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze cu blndee i s se nceap din zona ct mai ndeprtat de regiunea dureroas. Ea se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urmrind succesiv zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru, hipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt, hipogastru, mezogastru. Palparea esutului celular subcutanat poate pune n eviden lipoame, formaiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacie superficial). Hiperestezia cutanat este un semn important n decelarea iritaiei peritoneale n fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaia unui organ abdominal (apendicit acut, colecistit, ulcer perforat). Punerea ei n eviden se face plimbnd degetele foarte fin la suprafaa tegumentelor. Palparea musculaturii peretelui apreciaz gradul ei de dezvoltare, prezena de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenei de hiperestezie se poate constata i contractura muscular concomitent, semn denumit aprare muscular ce apare n peritonite. In cazul n care contractura muscular este generalizat, peretele abdominal este rigid ca o scndur i poart denumirea de abdomen de lemn. Palparea profund urmrete trei obiective: Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile Delimitarea unor formaiuni tumorale

Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase In cazul prezenei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare: Semnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a unei mini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mini execut percuii ritmice n cellalt flanc; unda de percuie transmis prin intermediul lichidului de ascit va fi simit sub form de und sau val n partea opus (pentru a diferenia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor s plaseze marginea cubital a unei mini pe linia median, exercitnd o uoar presiune) Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se palpeaz o formaiune tumoral ntrun abdomen destins prin prezena de ascit. Manevra se efectueaz prin presiune brusc pe formaiunea tumoral (ficat, splin) care se cufund n lichid, revenind imediat n poziia iniial - semnul cubului de ghea ntr-un butoi cu ap. Puncte dureroase: punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil n afeciuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric; punctul epigastric, n treimea superioar a acestei linii, sensibil n afeciunile stomacului; punctul solar este situat n treimea inferioar, pe lina median, xifo-ombilical, sensibil n boli gastrice dar i n toate afeciunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen; punctul colecistic, pe linia medio-clavicular, la locul de intersecie cu rebordul costal drept sau la intersecia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil n afeciunile biliare; punctul duodenal: situat imediat sub punctul cietic, pe verticala coborata din acesta. Este sensibil in ulcerul duodenal. punctele apendiculare sunt n numr de trei: -punctul Mc Burney, localizat la jumatatea liniei care unete ombilicul cu spina anterosuperioar dreapt; -punctul Morris, localizat la unirea treimii interne cu cele 2/3 externe ale liniei care unete ombilicul cu spina antero-superioar dreapt; -punctul Lanz, n treimea extern a liniei care unete cele dou spine antero-superioare. punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecia liniei ombilicale cu marginea drepilor abdominali, sensibile n enterocolopatii, afeciuni ale mezenterului; Zona pancreatico-coledociana: triunghiul realizat ntre linia median cu linia care unete ombilicul cu linia axilar anterior fiind locul de proiecie al colecistului i capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier) Punctele tubo-ovariene: situate in cele doua fose iliace, pe linia unind ombilicul cu central plicii inghinale.

Punctual uterin: situat imediat deasupra simfizei pubiene, pe linia mediana. Manevrele de provocare Manevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc (cu prevenirea pacientului n prealabil); n momentul ridicrii se produce o durere vie determinat de iritaia peritoneal Manevra Murphy const n plasarea minii examinatorului n zona colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular; invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentul mpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie Manevra ileopsoasului (Lapinski)- const n plasarea minii examinatorului n fosa iliac dreapt (zona cecoapendicular) pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la 90 fa de planul trunchiului; n momentul ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile:ficat, splina Palparea splinei se face cu bolnavul n decubit dorsal sau lateral drept, cu genunchii flectai, medicul aflndu-se n dreapta bolnavului; mna dreapt a examinatorului se aaz n hipocondrul stng (cu degetele ndreptate spre umrul stng) i avanseaz, prin apsri succesive, ctre rebordul costal n timp ce se cere bolnavului s fac respiraii profunde (splina coboar n inspir), iar mna stng ridic uor regiunea lombar. Alte procedee: prin acroare, cu ambele mini sau cu o singur mn (medicul aflndu-se n stnga bolnavului); metoda policelui (ca la palparea rinichiului). Normal, splina nu este palpabil; devine palpabil n caz de ptoz, procese patologice care coboar hemidiafragmul stng (afeciuni pleurale i pulmonare) i n splenomegalii de diferite cauze. Percuia splinei are valoare doar n cazul splenomegaliilor mici (care nu se pot palpa uor); poziia bolnavului este de decubit lateral drept, cu genunchii flectai i mna stng deasupra capului. Se face o percuie uoar, de sus n jos, pe liniile axilare anterioar, medie i posterioar: normal se poate evidenia (nu ns ntotdeauna) o zon de submatitate ntre coastele IX i XI, cu un diametru de 3-5 cm. Pentru a delimita marginea anterioar a splinei se percut dinspre spaiul lui Traube ctre axil; marginea posterioar a splinei nu poate fi determinat (masele musculare dorsale dau un sunet mat); diametrul longitudinal este de aproximativ 7 cm; depirea acestor repere denot prezena splenomegaliei. Ascultaia abdomenului In mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden prezena unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinal. Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut, mergnd pn la dispariie n ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal). Intensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, faza iniial a ocluziei (semnul Kenig).

Tot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona supraombilical, n caz de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n hipocondrul drept sau stng, n caz de stenoz de arter renal. Examenul ficatului -diametrul prehepatic: pe linia medioclaviculara, intre marginea superioara si inferioara a ficatului, normal, este de 11 cm. Marginea superioar a matitii hepatice se determin prin percuie pe linia medioclavicular; este situat, fiziologic, n spaiul V intercostal drept, sau marginea coastei a VI-a. Marginea inferioar hepatic se determin prin palpare. Palparea ficatului se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual i prin balotare. Palparea monomanual, cu doctorul de partea dreapt a pacientului se palpeaz: Se pornete cu mna dreapt din fosa iliac dreapt spre rebordul costal rugnd bolnavul s stea relaxat i s inspire profund Se acroeaz cu marginea cubital a minii drepte marginea inferioar a ficatului, n inspir profund Palparea bimanual: cu ambele mini, se pornete din fosa iliac dreapt spre rebord, n timpul inspirului, degetele alunecnd prin balans, pe abdomen. Balotarea sau semnul cubului de ghea se efectueaz doar n caz de ascit. Se imprim presiuni brute asupra ficatului mrit de volum, care datorit prezenei lichidului va reveni n mna doctorului, ca i cubul de ghea care plutete pe ap. Caractere semiologice ale ficatului normal si patologic Rezultatul palprii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mrime, consisten, sensibilitate, suprafa, margine inferioar i mobilitate. In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stng. Creterea lui: Hepatomegalie difuz: Boli hepatice: hepatite acute i cronice, ciroze Boli cardio-vasculare: insuficiena cardiac dreapt i global, tromboza de ven cav inferioar sau suprahepatice Boli hematologice: leucemii acute i cronice, limfoame maligne Boli generale i metabolice: colagenoze, amiloidoz, tezaurismoz

Hepatomegalie parial - n caz de tumori benigne sau maligne cu localizri hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.

Modificri ale suprafeei hepatice Normal aceasta este regulat, neted. Patologic apar: Hepatomegalii cu suprafa regulat: hepatite acute i cronice, steatoza hepatic, ficatul de staz, etc. Hepatomegalii cu suprafaa neregulat, microgranular, greu de decelat limfoame, ciroze hepatice Hepatomegalii cu suprafa neregulat, macrogranular: chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom

La palparea suprafeei ficatului se adaug i manevra refluxului hepato-jugular care este pozitiv, cu apariia turgescenei jugularelor n hepatomegalia de staz din insuficiena cardiac dreapt sau global. Manevra pune n eviden caracterul reductibil al ficatului de staz sub tratament, dnd acestuia denumirea de "ficat n acordeon". Modificri ale consistenei ficatului Normal, aceasta este moale, de organ. Patologic: Consisten moale: hepatita acut viral, steatoza hepatic Consisten elastic: chiste mari hidatice sau abces hepatic Consisten uor crescut: ficat de staz cronic, hepatite cronice Consisten dur: ciroza hepatic Consisten foarte dur: cancer hepatic

Modificri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust i neted. Patologic apare: Margine rotunjit: ficat de staz, hepatite cronice Margine ascuit, dur: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic

Sensibilitatea: Hepatomegalie nedureroas: steatoz hepatic, hepatite cronice, amiloidoza hepatic, ciroza hepatic Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de staz, abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic

Examenul colecistului Inspecia: hidropsul vezicular i colecistul voluminos din cancerul de cap de pancreas pot produce uneori o bombare moderat la nivelul hipocondrului drept. Palpare: Obinuit se folosete procedeul monomanual: bolnavul n decubit dorsal i cu coapsele flectate pe bazin execut respiraii ample, n timp ce medicul, aflat n dreapta bolnavului, palpeaz zona hipocondrului drept cu mna dreapt. Normal vezica biliar nu se palpeaz. Ea devine palpabil n: - obstrucia coledocului terminal prin cancer de cap de pancreas (vezicul biliar mare, elastic,mobil i nedureroas, nsoit de icter semnul Curvoisier-terrier); - neoplasmul veziculei biliare (vezicul dur, neregulat, nedureroas); - obstrucia cisticului prin calcul, care produce hidrocolecist (hidrops vezicular): vezicul mare, ovalar, piriform, n limb de clopot, sensibil, mobil cu respiraia; - litiaza vezicular (vezicul puin voluminoas, dur, uor sensibil). Sensibilitatea colecistului se pune n eviden prin manevra Murphy: degetele de la mna dreapt se aplic sub rebordul costal (aproximativ la jumtatea acestuia) i se invit bolnavul s fac un inspir adnc; dac vezicula este sensibil, bolnavul i oprete brusc inspirul din cauza durerii. Examenul pancreasului Pancreasul nu se palpeaza. Sensibilitatea dureroasa din punctual pancreatico-duodenal sau zona pancreatico-coledociana poate sugera o suferinta pancreatica. Punctul pancreatic se afla la 5-6 cm deasupra ombilicului, pe o linie ce uneste varful axilei drepte cu ombilicul. Zona pancreatico-coledociana este delimitata prin linia xifo-ombilicala si bisectoarea unghiului format de aceasta cu o linie orizontala ce trece prin ombilic. Zona de hiperestezie cutanata este situata in stanga liniei mediane si se prelungeste pana in hipocondrul stg si posterior pana la vertebrele T11-T12.

Aparatul renal
Palparea rinichilor -metoda Guyon (prin balotaj): Cel mai folosit este procedeul bimanual (Guyon): bolnavul, n decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse i acestea pe abdomen, iar examinatorul, aezat de partea rinichiului ce va fi palpat, are mna opus rinichiului (ultimele patru degete) n unghiul costo-vertebral, iar cealalt pe peretele abdominal, la marginea extern a drepilor, cu degetele orientate n sus i vrful lor plasat sub rebordul costal; n inspir profund, minile care palpeaz se apropie (mna plasat n regiunea lombar apas pe masele musculare sau execut manevre de balotare n scopul de a aduce rinichiul ct mai aproape de mna plasat pe peretele abdominal i care, de fapt, este aceea care palpeaz). Dac rinichiul este palpabil (deci poziie sau volum anormale), mna plasat pe abdomenva surprinde n timpul inspirului, sub rebordul costal sau mai jos, o mas globuloas, rotund i neted. Alt procedeu bimanual (Israel) folosete aceeai tehnic, numai c bolnavul se afl n decubit lateral pe partea sntoas, cu coapsele semiflecate. La sfritul inspirului, cnd rinichiul coboar, se prinde ntre cele dou mini. La palpare, rinichii prezint dou caracteristici importante:

pstreaz permanent un contact lombar; particip la micrile respiratorii. Palparea rinichiului furnizeaz informaii privind volumul, forma, mobilitatea, consistena, suprafaa i sensibilitatea lor. Mrirea de volum a rinichilor apare n hidronefroz, tumori renale, rinichi polichistic, flegmon perinefritic. Ptoza renal poate fi de gradul I (se palpeaz numai polul inferior), de gradul II (rinichiul se palpeaz n ntregime) i de gradul III (rinichiul este palpat n flancul sau fosa iliac rinichiul flotant sau migrator ce poate fi readus, prin mpingere, n loja renal). Suprafaa rinichiului este neted, regulat; devine neregulat n cancerul renal. Consistena normal a rinichiului este relativ elastic, devine dur n cancerul renal i elastic n hidronefroz i rinichi polichistic. Sensibilitatea: rinichiul este dureros la palpare n caz de pionefroz i flegmon perinefritic. Determinarea punctelor dureroase: Punctele dureroase posterioare: - costo-vertebral (situat n unghiul format din ultima coast cu coloana vertebral); - costo-muscular (unghiul format de coasta a XII-a cu marginea extern a masei musculare lombare). Punctele dureroase anterioare: ureteral superior (la intersecia liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala care trece prin punctul lui Mac Burney); - ureteral mijlociu (la unirea 1/3 medii cu 1/3 extern a liniei ce unete spinele iliace anterosuperioare); - ureteral inferior (punctul uretero-vezical), corespunde poziiei terminale a ureterului i se cerceteaz numai prin tueu rectal sau vaginal. Manevra Giordano: poate evidenia o sensibilitate dureroas la nivelul rinichiului dac se percut cu marginea cubital a minii (sau cu vrful degetelor) pe regiunea lombar.

Explicarea probei celor trei pahare (hematurie)


Proba celor trei pahare: este proba clasica de stabilire a locului de origine a hematuriei. Bolnavul urineaza din acelasi act mictional, succesiv si fara sa intrerupa mictiunea, in 3 vase (pahare). -Hematuria initiala, in prima parte a mictiunii (primul pahar): leziune uretrala. -Hematurie terminala, in al treilea pahar: leziunea trigonului vezical si a uretrei posterioare. -Hematuria totala, in toate trei paharele: leziuni renale, ureterale, vezicale.

Afectiuni hematologice
Recunoastera caracterelor semiologice ale ganglionilor

-Ganglionii normali palpabili sunt:


-Ganglionii occipitali: sunt situati pe linia de insertie occipitala a muschiilor paravertrebali -Ganglionii retroauriculari se palpeaza pe baza apofizei mastoide -Ganglionii preauriculari in fata helixului -Ganglionii parotidieni sunt situati intre lobii glandei parotide -Ganglionii lanturilor jugulare se palpeaza posterior de muschiul sternocleidomastoidian -Ganglionii submandibulari continua lantul jugular, spre anterior, sub ramul orizontal al mandibulei. -Ganglionii supraclaviculari in fosa supraclaviculara interna; Ganglionul Virchow-Troisier, localizat supraclavicular stg este sugestiv pentru cancerul gastric. -Ganglionii axilari, formeaza 5 grupe: apicali, centrali, pectoral, toracali si dorsali. -Ganglionii supraepitrohleeni se palpeaza la 1-2 cm superior de epitrohleea humerala -Ganglionii inghinali se palpeaza in triunghiul Scarpa -Ganglionii poplitei, din fosa poplitee, sunt rar palpabili. Ganglionii normali sunt palpabili la personae slabe; ei au o forma ovalara, aplatizata, cu dimensiuni sub 1 cm, consistent elastic, sunt mobile pe planurile superficial si profunde si intre ei si sunt nedurerosi. -Ganglionii patologici sunt mariti de volum, depasesc diametrul de 1 cm, nu sunt aplatizati, dar pastreaza forma ovalara. Au o consistent variabila, de la moale sau fluctuenta in procesele supurative, la dura, lemnoasa in metastazele neoplazice. Pot fi aderenti intre ei, formand mase ganglionare, sau distincti, mobili sau aderenti de planurile profunde sau superficiale. Durerea spontana (rara) sau la palpare sugereaza o adenopatie inflamatorie, in timp ce adenopatiile tumorale sau din bolile maligne ale sistemului limfatic nu sunt dureroase. Modificari patologice ale fanerelor -hipertricoza: prezenta in exces a pilozitatii, dar in zone in care prezenta sa este normal (pentru sexul si varsta respective) -hipotricoza: diminuare sau oprire a dezvoltarii sistemului pilos, apare adesea in boli ereditare -hirsutism: dezvoltarea exagerata a pilozitatii, cu depasirea ariei normale de distributie a acesteia -degete hipocratice; curbarea unghiei si hipertrofierea ultimei falange 9in boli cr pulmonare, endocardita, ciroza hepatica etc) -platonichia: unghii aplatizate, in insuficienta suprarenala, hipogonadism etc. -coilonichia: unghia in lingurita, in anemia feripriva -petesiile sunt extravazari sanguine punctiforme in tesuturile interstitiale

-echimoza: extravazari sanguine mai importante, la nivelul tesutului subcutanat. -hematomul: reprezinta o extravazare sanguine destul de importanta incat sa determine proeminenta tegumentelor; poate avea si o localizare profunda, intramusculara.

Testul garoului (Rumpell-Leede)


Apariia leziunilor purpurice dup exercitarea unei presiuni venoase (5-10 minute) cu ajutorul garoului sau manetei tensiometrului. Se pozitiveaz n purpure vasculare, trombocitopenie