Psihopatologie

Dr. Haţegan Mieta

Curs nr.1
Introducere: Definiţie, obiect de studiu, ştiinţe înrudite şi tipurile de abordare a
psihopatologie

Ce este psihopatologia?
Direcţie de studiu relativ nouă, psihopatologia este în curs de delimitare ca ştiinţă de
sine stătătoare.
După Eysenck, Arnold, Meili (1972), psihopatologia este "studiul sistematic al
etiologiei, simptomatologiei şi evoluţiei bolilor mentale, parte a psihologiei patologice care se
ocupă cu boala psihică (dar şi cu manifestările psihice ale bolii somatice) sau cu
dezadaptarea".

Ce studiază psihopatologia?
Văzută ca ştiinţă a manifestărilor morbide ale vieţii psihice, psihopatologia ar trebui
să-şi delimiteze terenul de studiu peste cel al psihiatriei, având în raport cu aceasta, un
domeniu în minus: cel al terapiei.
Realitatea este alta. Minkowski acordă psihopatologiei sensul de "patologie a faptului
psihologic", identificând-o cu "psihiatria, reconstruită pe bazele unei psihologii presupuse
generale, care este afectată de un indice de morbiditate", precum şi cel de "psihologie a
faptului patologic", care se referă fie la descrierea globală a experienţei trăite a bolnavului, fie
la descoperirea unei "tulburări fundamentale", care să unifice explicativ diversitatea
simptomatologiei. În această viziune, psihopatologia, îşi delimitează un teritoriu propriu pe un
teren interdisciplinar, pornind de la psihologie până la psihiatrie. Interdisciplinaritatea
psihopatologiei este mult mai variată, aceasta folosind în realitate informaţii din mai multe
câmpuri de cercetare: psihologia, psihanaliza, psihiatria, neuro-ştiinţele, sociologia,
antropologia culturală şi epidemiologia.
Ştiinţele mai sus enumerate sunt unele aplicative, altele teoretice, unele au ca obiectiv
final cazul particular, altele cazul general. Unde se află din acest punct de vedere
psihopatologia?
Pentru psihopatologie cunoaşterea ştiinţifică a regulilor şi conceptelor generale
constituie un scop în sine; ea nu descrie, nu cunoaşte şi nu analizează cazul individual, ci

1
generalul, care poate fi exprimat în concepte şi relaţii, putând deveni 'comunicabil' şi 'erijat în
reguli' (K.Jaspers).
După Jaspers, obiectul psihopatologiei generale este 'viaţa psihică reală şi
conştientă' (adică 'ce trăiesc, ce simt şi cum acţionează oamenii', 'care este durata realităţilor
sufletului', 'circumstanţele şi cauzele care determină viaţa oamenilor') în ipostază patologică,
precizând că psihopatologia nu poate fi, de fapt, complet separată de psihologie şi psihiatrie,
ele coexistând pentru a se clarifica şi completa reciproc.

Modalităţi de abordare a psihopatologiei

Având în vedere un domeniu atât de vast, psihopatologia a suferit o necesară
fragmentare, precum şi o orientare pe direcţii metodologice diferite, în funcţie de obiectul
studiului, în sens restrâns (care poate fi: o boală, un comportament anormal, o trăire
anormală sau posibilitatea unui comportament sau trăiri). Multitudinea teoriilor cauzale ale
tulburărilor psihice, conduce la tot atâtea psihopatologii speciale, dependente de contextul
social-istoric şi cultural şi de implicaţiile lor în plan filozofic şi epistemologic.
Lanteri-Laura a stabilit criterii de clasificare a teoriilor psihopatologice:
1. în funcţie de concepţia psihiatrică iniţială - care diferenţiază teoriile intrinseci
domeniului psihiatric (organicismul, organodinamismul, psihanaliza, antipsihiatria)
de cele extrinseci acestui domeniu (psihologice - behaviorismul sau sociologice -
teoriile socio-genetice);
2. în funcţie de extensiunea domeniului psihiatric studiat: teorii care pretind că
studiază totalitatea psihismului sau numai un sector modificat patologic al acestuia
- acest criteriu permite validarea teoriilor psihopatologice în funcţie de sectoarele
de patologie psihică efectiv studiate;
3. criteriul sincronic sau diacronic al abordării explicative psihiatrice
a. Jaspers (1913) consideră că psihopatologia generală reprezintă o ştiinţă care tutelează
psihiatria, fiind practic o sinteză a diferitelor demersuri de înţelegere a faptului clinic
psihiatric, care încearcă să depăşească determinismul organo-psihic; în această
perspectivă, psihiatria apare ca "un domeniu experimental pentru multiple teoretizări,
supuse astfel probei pragmatice la nivelul diagnostic şi terapeutic". În cadrul
psihopatologiei generale, el individualizează:
 psihopatologia fenomenologică, reprezentând o modalitate de prezentare intuitivă a
ceea ce este ireductibil şi esenţial în psihism;
 psihopatologia comprehensivă, care abordează relaţiile de compresiune psihologică
(statică şi genetică, raţională şi prin interpretare afectivă, delimitarea efectului primar şi
2
secundar al procesului morbid şi a fenomenelor de substituire, autoreglare şi compensaţie),
având ca obiectiv comprehensiunea fenomenelor neobişnuite, dar care nu sunt "absolut
incomprehensibile" (perversiuni sexuale, cruzimi instinctive etc.) şi apoi recunoaşterea
"raporturilor comprehensibile identice în stări mentale care condiţionează mecanisme
anormale" (reacţiile isterice, de exemplu);
 psihopatologia explicativă se ocupă cu studierea relaţiilor cauzale (exogen/endogen,
cauze 'esenţiale', diferite efecte cu aceeaşi cauză, efecte directe şi îndepărtate, cauze
diverse cu acelaşi rezultat, evoluţie tipică, 'ininteligibilul', noţiunea de proces).
b. Psihopatologia clinică reprezintă nivelul cel mai apropiat de psihiatrie, fiind, după
Schneider, 'studiul anormalităţii psihice prin referire la cazuri clinice care conduc la
cunoaşterea simptomelor psihopatologice şi la diagnostic'. Spre deosebire de
psihiatrie, care cuprinde şi studiul faptelor somatice, psihopatologia clinică nu
discută decât raporturile posibile dintre anormalitatea psihică şi somă, în măsura în
care prima o influenţează pe cea din urmă. Psihopatologia clinică uzează doar de metoda
descriptiv-analitică. Ea se află sub semnul dualismului empiric, exprimat prin
următoarele principii: (1) anomaliile psihice pot fi abordate atât drept varietăţi
anormale ale fiinţei psihice, cât şi drept consecinţe ale bolilor; (2) conceptele şi
denumirile diagnostice uzuale sunt atât somatologice, cât şi psihopatologice, calea
către diagnostic fiind dublă.
c. Psihopatologia experimentală încearcă să explice fenomenele psihopatologice din
perspectiva conceptelor şi teoriilor derivate din investigaţia experimentală a
comportamentului animal şi uman, fie prin inducerea experimentală a comportamentului
patologic, fie prin studierea ca atare, experimentală, a acestua.
Psihopatologia experimentală utilizează metodele şi conceptele psihologiei clinice şi
comportamentale, ale psihiatriei şi medicinei, în general, ilustrând adevărul afirmaţiei despre
imposibilitatea izolării psihopatologiei de psihologie şi psihiatrie. Suplimentar, integrează şi
date din psihologia generală, socială şi a personalităţii, din sociologie, antropologie şi
lingvistică. Relativ specific, metoda experimentală de investigare psihopatologică introduce
evaluarea cantitativă: biometrica, care alături de abordarea clinică obiectivă şi perspectiva
fenomenologică, constituie cel de-al treilea element al psihopatologiei contemporane.
Actualmente, cercetările de psihopatologie experimentală sunt centrate predominent pe
teoriile biologice şi cognitive ale apariţiei tulburărilor psihice.
d. Psihopatologia developmentală, cea mai recent apărută, reprezintă studiul
problemelor psihologice apărute în contextul dezvoltării umane, văzând
psihopatologia în contextul antecedentelor şi evenimentelor consecutive şi legându-
3
 le de dezvoltarea normală. Ea îşi îndreaptă atenţia specific spre interacţiunea dintre
dezvoltarea normală şi atipică, cu accent pe utilizarea modelului developmental pentru
înţelegerea adaptării de-a lungul cursului vieţii.
Studiul se centrează pe investigarea populaţiei cu risc crescut şi a celei suferind de
tulburări psihice, presupunând: (a) înţelegerea transformărilor şi reorganizărilor
developmentale care apar în timp; (b) analiza factorilor de risc şi protectivi şi a
mecanismelor de operare ale copilului şi mediului lui; (c) investigarea numărului de funcţii,
competenţe şi sarcini developmentale nou apărute care modifică expresia unei tulburări
sau conduc la noi simptome şi dificultăţi; (d) recunoaşterea că un anume stress sau
mecanism poate rezulta în diferite dificultăţi de mediu, la diferite momente ale procesului
developmental şi în diferite contexte.
Psihopatologia developmentală reprezintă o mişcare spre înţelegerea cauzelor de
apariţie, a cursului evolutiv, tendinţei de sechelaritate şi tratamentului tulburărilor printr-o
sinteză a cunoştinţelor mai multor discipline într-un cadru developmental. Conform acestei
perspective drumul între risc şi rezultat nu este invariabil, rezultatul ultim al riscului fiind
văzut ca rezultat al negocierilor între organism, mediul său şi mecanismele şi/sau procesele
care întăresc predispoziţia, conceptul de adaptare fiind central pentru psihopatologia
developmentală. Înţelegerea mal-adaptării mai degrabă ca dezvoltare (succesiune de
adaptări cu determinism direcţionat în funcţie de plasarea lor temporală), decât ca boală,
obligă la acordarea atenţiei cuvenite tuturor momentelor adaptative, precum şi multitudinii de
factori de risc şi factori protectivi care operează în timp. Când personalitatea sau exercitarea
competenţelor sunt implicate într-o maturare dinamică, progresivă, în care adaptarea
anterioară interacţionează cu circumstanţele actuale într-un mod neaşteptat, atunci poate
apare tulburarea sau mal-adaptarea.
Perspectiva developmentală, luând în considerare factori de risc şi factori protectori,
rezultanta acţiunii acestora, precum şi plasarea în timp a acestora, surprinde atât formarea
pattern-ului de răspuns maladaptativ, precum şi răspunsul maladaptativ efectiv,
creând un model complex al apariţiei tulburărilor psihopatologice, şi oferind totodată sănătăţii
mentale direcţii mai clare de acţiune profilactică.

4
 Psihopatologie generală: persoana umană conştientă, normalitate, anormalitate,
boală şi defect

"Trebuie avut în vedere că doar omul, doar personalitatea sunt bolnave. Boli în sine nu
există. Dat fiind că pentru fiecare individ, pentru totalitatea condiţiilor interne şi externe
ale vieţuirii sale există comportamente specifice… trebuie ca cel bolnav să fie tratat ca şi
un fenomen aparte. Sarcina doctorului ar consta într-o cât mai bună conturare a
specificului fiecărui bolnav" [Ludolf von Krehl]
Persoana umană conştientă
Diferite concepţii filozofice şi religii văd OMUL în mod diferit. Budismul considră că OMUL
are 7 nivele de organizare diferite care se întrepătrund reciproc. Gândirea europeană a
diferenţiat până în prezent 3 nivele:
1. Nivelul biologic, unde vorbin de un individ biologic, care aparţine unei specii, gen,
regn…
- individul biologic este capabil de reacţie – care reprezintă veriga de legătură
între individul biologic şi cel psihologic
Individul biologic poate determina şi el o serie de perturbări psihice prin: condiţionare
genetică, afectarea funcţionării cerebrale sau reacţii biologice la situaţii de viaţă
deosebite.
2. Nivelul psihologic, care prezintă în principiu aceleaşi caracteristici valabile şi pentru
“psihologia animală” care aparţine “logosului”. La acest nivel se desfăşoară trăirile
afective, învăţarea, se manifestă instinctele, etc.
- tradiţional individul psihologic uman era considerat ca având o caracteristică
proprie – conştiinţa de sine – care-I conferă atât ‘unicitatea’ în rândul animalelor
şi care, totodată face trecerea spre cel de-al treilea nivel. Mai recent, s-a constatat
că delfinii îşi privesc imaginea în oglindă, motiv pentru care s-a pus întrebarea
dacă aceştia au conştiinţă de sine
- altă verigă de legătură posibilă e reprezentată de conştiinţa morală, care în felul
acesta ar deveni “fereastra noastră spre transcedental”
3. nivelul spiritual – nivel al valorilor morale, al creativităţii, care ar reprezenta
dimensiunea noastră transcedentală, “fărâma de dumnezeire” din fiecare dintre noi.
De fapt, până în prezent nu avem o cunoaştere exactă a ultimelor 2 nivele umane, nu
avem o înţelegereaa prea bună a psihismului animal, nu putem delimita prea exact teritoriul
psihologicului de spiritualul uman.

5
 Persoana conştientă sintetizează tot ceea ce e specific unui individ biologic cu ceea ce e
specific individualului “uman”, ale cărui instanţe supraindividuale specifice le asimilează şi le
exprimă.
Pentru psihismul persoanei umane, starea psihopatologică reprezintă un fel de
experiment natural, care scoate în evidenţă liniile sale de forţă.
Persoana
Conceptul de persoană a fost mult timp utilizat doar legat de divinitate. Atribuirea
calificativului de “persoană” omului muritor apare pentru prima dată la Kant, care califică
subiectul – om ca “persoană” deoarece are libertatea de a-şi însuşi şi respecta legile
morale, căpătând conotaţii juridico-moral-politice, care presupun libertate-
responsabilitate-demnitate în raport cu ceilalţi. Acest plan al “moralităţii” implică, dar şi
depăşeşte planul logosului-social-comunitar, la nivelul căruia persoana ajunge prin
cunoaştere.
La nivelul logosului comunitar, a vieţii în societate, se poate manifesta persoana-mască,
instanţa individului uman prin care el se exprimă şi se expune receptării evaluative de către
ceilalţi. Ea poate disimula adevărata trăire a subiectului, apărând duplicitatea
existenţială.
In concluzie, termenul de persoană este o cupolă sub care sunt sintetizate aspectele
importante ale unui individ uman, real.
H.Ey susţine că psihopatologia este, în esenţă, comentarea perturbărilor persoanei
umane, motiv pentru care aceasta nu este superpozabilă cu psihiatria. Exemplu: delicvenţii –
deşi prezintă certe tulburări psihopatologice – la nivelul instanţei morale – nu au neapărat
tulburări psihiatrice; alt exemplu – politicienii.
A. Persoana are ca atribut esenţial Conştiinţa, care asigură coerenţa, înţelegerea
semnificaţiilor şi acţiunilor cu sens.
Caracteristicile proprii ale conştiinţei sunt:
1. Reflexivitatea, care presupune:
a) reflectarea cognitivă a lumii exterioare şi internalizarea ei;
b) reflectarea de sine a subiectului ce se receptează pe sine ca pe un “obiect-subiect”
2. Subiectivitatea – la nivelul căreia se diferenţiază atitudini, raportări, dialogări şi
un comerţ specific cu altul, cu alţii, care sunt interiorizaţi şi fac parte din propria
structură; au loc dezbateri cu sine, luarea deciziilor, resimţirea intuiţiilor,
spontaneităţii, dorinţelor şi intenţiilor; aici se păstrează secretul personal, se
resimte culpa, vocea conştiinţei morale.

6
3. Responsabilitatea morală – reprezintă evaluarea cu discernământ a
consecinţelor propriilor acte, pentru sine şi pentru alţii, din perspectiva valorii de
bine şi a unor criterii acceptabile.
B. Identitatea - caracteristică a individului uman (la toate nivelele lui ) care rămâne
în fundal acelaşi, în spatele relaţiilor, evenimentelor trăite şi a metamorfozelor
sale, dincolo de creştere, maturare, multiplicare şi îmbătrânire, stând la baza derulării
comportamentelor sale, condiţionate genetic sau învăţate prin experienţe. Identiatea
poate fi privită din perspectivă subiectivă şi obiectivă.
Aspectele principale ale identităţii:
- relaţiile cu schema corporală
- delimitarea faţă de alţii
- coerenţa şi unitatea diacronă şi sincronă
- menţinerea aceluiaşi eu în ciuda metamorfozelor
- acordul subiectului cu ceea ce intenţionează şi face
C. Temporalitatea
1. Prezentul – circumscris prin trăire activă în cadrul căreia rezolvă o situaţie
problematică
2. Viitorul – se referă la ceva care este dorit, sperat, aşteptat, imaginat; funcţia
psihică care îl susţine este imaginarul. Tematica poate fi vagă sau neprecizată – în
anxietate. Pierderea dimensiunii viitorului – în depresie.
3. Trecutul – accesibilitatea la trecut să siguranţă şi certitudine subiectului,
susţinându-I identitatea. El asigură cunoaşterea şî abilităţile necesare pentru
acţionarea în lume. Biografia trecută e importantă pentru prezent şi viitor.
Scurgerea timpului subiectiv poate fi resimţită de persoană ca derulându-se cu
mare viteză sau cu lentoare.
D. Spaţialitatea – se bazează pe distanţele psihologice faţă de alte persoane. Ea are
ca punct de plecare intimitatea subiectivă – nivel la care se resimte identitatea de
sine.
În raport cu aceasta avem:
0. = persoane asimilate şi interiorizate (prietenie, dragoste)
1. = persoane foarte apropiate, intime
2. = persoane familiare
3. = persoane cunoscute (la distanţă oficială)
4. = persoane necunoscute cu care are contact
5. = persoane indiferente
7
In raport cu distanţele menţionate se poate identifica un proces de apropiere progresivă,
de intimitatea persoanei, precum şi un proces de îndepărtare progresivă printr-o
distanţare afectivă.
Aşezarea persoanei în anumite poziţionări atitudinale poate fi adecvată sau neadecvată.
Ea este dependentă de identitate, biografie şi durată, dar şi de reţeaua de suport social
pe care o are, cu rol mai mare al reţelei proxime.
E. Relaţiile subiectului cu celălalt, ceilalţi
Contactul = raportarea subiectului la alt om ca atare
Relaţia socială = contactul repetat, relativ constant cu alţii, dublat de comunicare,
cunoaştere şi un mod specific de raportare
Legătura interpersonal-socială = presupune o relaţie cu întrepătrundere afectivă,
reprezentarea şî asimilarea parţială a celuilalt.

Normalitate
În perspectivă psihopatologică, normalitatea şi anormalitatea sunt concepte mai largi
decât cele de sănătate şi boală.
Tipuri de norme în funcţie de care se apreciază normalitatea:
1. Norma mediei statistice (a frecvenţei maxime)- un fenomen e cu atât mai normal cu
cât este mai frecvent, şi cu atât mai ‘anormal’ cu cât e mai rar, mai îndepărtat de
media statistică.
În psihatrie criteriul este valabil pentru evidenţierea modalităţilor atitudinale, expresive,
reactive, comportamentale şi convingerile cele mai frecvente într-o socio-cultură dată,
care reprezintă un cadru de referinţă pentru manifestările psihice deviante.
2. Norma ideală (valorică) – se referă la idealul de normalitate individual şi comunitar.
Poate fi exemplificat prin unele “tipuri ideale” ce le descrie, le invocă şi le promovează
o anumită cultură şi care se exprimă în formulări normative, prescriptive. In
perspectivă psihologică interesează nu doar felul cum sunt şi cum se manifestă
oameniii, ci şi modul în care aceştia ar dori şi ar spera să fie în cazul ideal.
Colectivităţile îşi organizează existenţa în conformitate cu anumite idealuri comunitare
(legi, modele educative, eroi de epopeee, de povestire, de istorie). Este variabilă în
funcţie de contextul socio-cultural istoric şi geografic.
3. Norma responsivă sau funcţională – reflectă măsura în care un organism îşi
indeplineşte rolul funcţional

8
 Omul normal – este cel care corespunde în cea mai mare măsură tuturor celor 3 tipuri
de norme.
Anormalitatea sau îndepărtarea de normă poate să se desfăşoare în sens pozitiv sau
negativ. Îndepărtarea de normă în sens pozitiv ne plasează în zona pesoanelor
exceptionale, a geniilor.
Patologia, boala se referă la îndepărtarea de normă în sens negativ, spre minus,
spre deficit funcţional şi de performanţă, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare.
Domeniul bolii se îndepărtează de norma ideală a comunităţii în sensul deficitului, al
neîmplinirii persoanei urmare ce eşuează în zona dizarmoniei nefuncţionale, necreatoare
şi care nu-şi mai poate realiza rolul funcţional în sistemul în care este integrat.

Sanatatea umana este o stare inscrisa in perimetrul normalitatii existentei indivului.

Sanatate inseamna:
 Mentinerea echilibrului structural al persoanei ( in plan biologic si psihologic) atit in
perspectiva interna ( raportul subsistemelor in conformitate cu sinteza ansambului ), cat
si in perspectiva externa ( echilibru adaptiv intre individ si mediul sau ambiant)
 Din perspectiva dinamica se precizeaza modalitatile normal-sanatoase de
structurare si functionare a individului la diverse varste, capacitatea sa de maturare,
de castigare a independentei si complexitatii, precum si capacitatea de a depasi situatii
reactive si stressante.
 Din perspectiva subiectiva – rol important si felul in care subiectul se resimte si se
considera. Bolnavul “bolnavul nu se simte bine” .Atentie ! in psihiatrie stare de “ bine
subiectiv” concomitenta cu boala.
 Perspectiva interpersonala - rol important in patologia umana ( ex. Capacitatea de
iubire si prietenie echilibrata).
 Perspectiva socială se refera la nivelul si modul de functionare socială si opinia
colectivitatii privitoare la normalitatea si sanatatea psihica a unui individ.
Alte criterii de evaluare a sanatatii mentale:
-capacitatea de autonomie de independenta psiho-constienta
-corecta si adecvata autoreceptie si autoapreciere
-perceptia, reprezentarea si intelegerea corecta a realitatii
-realizarea de sine in raport cu un model ideal personal articulat armonic si eficient
-capacitatea de creatie

9
Episodul psihopatologic consta dintr-o perioada delimitata de viata in care persoana
isi iese din cursul firesc al existentei sale si se manifesta printr-un “tablou clinic” ce
consta dintr-un ansamblu de trairi si exprimarii psihice aberante, resimtite subiectiv,
manifestate expresiv si comportamental. In perioada unui episod psihopatologic , existenta
persoanei este dominata de trairi , expresii si comportamente persistente si subiectul este
sustras de la activitatile sale firesti, inregistrandu-se o scadere a performantei sociale.
Caracteristici ale episodului: durata determinabila, evolutivitate spre agravare
initial, apoi regresiune pana la remisiune totala sau cu defect; poate fi precedat de
perioada prodromală; remisiunea post-episod poate fi instabila: remisiune reala, dar
vulnerabilitate maxima. Exista tulburari psihopatologice paroxistice (atacuri de panica),
dar recurente, caz in care delimitarea episodului este intre inceputul si sfarsitul
episoadelor paroxistice. Ele pot fi asociate cu tulburari “subclinice” care favorizeaza
recurenta paroxismelor. Exista si cazuri in care de la inceput evolutia este progredientă
spre cronicizare.
Specificitatea unui episod psihopatologic este data de simptomatologia organizata in
sindroame. Este important: identificarea primelor simptome, progresia tabloului
psihopatologic, componenta in momentul intensitatii maxime, ordinea de disparitie a
simptomelor, simptomele reziduale.
Episodul psihopatologic se coreleaza cu terenul, etiopatogenie si terapia.

Boala psihica reprezinta un proces care realizeaza un deficit psihic important si

prelungit al persoanei constiente. Datorita acestui minus, psihismul subiectului se
reorganizeaza prezentand manifestari care nu sunt evidente in stare normala.
Boala psihica greveaza capacitatea subiectului de a se autoadministra rational,
diminueaza libertatea lui interioara, comuncarea interpersonala, intersubiectiva,
manifestarea şi integrarea persoanei în plan socio-cultural. În formele severe ale bolii
psihice individul apare ca o fiinţă “alienată”, înstrăinată de viaţa comunitară socio-spirituală.
Boala presupune luarea în considerare a mai multor factori dintre care semnalăm:
caracteristicile terenului şi tendinţa evolutivă. O boală poate consta din mai multe
episoade şi poate tinde spre defect şi chiar cronicitate.
Boala este un proces dinamic care are un început şi un sfârşit, poate consta din
mai multe episoade şi se poate croniciza, sau poate evolua grav de la început spre
moarte sau deficienţă sau dezorganizare continuă a psihismului.

10
Defectul se referă la o anormalitate în minus care este lipsită de dinamism, rămânând,
prin propria tendinţă, relativ constantă. Anormalitatea defectului constă din deficienţă de
funcţionalitate psiho-corporală, din disabilităţi în manifestarea persoanei, având ca
rezultat pierderea capacităţii de a îndeplini unele acţiuni specifice şi instalarea unui
“handicap social”.
Defectul este consecinţa unei stări maladive şi poate apare prin:
(a) neachiziţionarea unor abilităţi în cursul personogenezei;
(b) pierderea anumitor capacităţi funcţionale printr-un episod maladiv.
Defectul grav poate echivala cu cronicizarea. La evaluarea unui defect trebuie să se
inventarieze şi capacităţile normale restante, precum şi potenţialul de recuperare.

###

După Jaspers, în viziunea antropologică avem cel puţin trei perspective asupra omului
care pot fi considerate şi ca trei 'straturi' sau ca trei etape evolutive:
a) Homo reagens - imaginea lui ţine de lumea senzorial-spaţială, şi vede omul ca pe
un animal reactiv. Din această perspectivă el poate fi studiat cu metodele
experimental neuro-fiziologice şi cu alte metode etiologice şi fiziopsihologice;
b) Homo naturalis - imaginea lui ţine de lumea cultural-sufletească. În această lume
este loc pentru subiectivitate. Abordarea se face psihologic intelectiv şi poate fi
studiat cu metode psihanalitice;
c) Homo spiritualis - ţine de lumea valorilor şi aspiraţiilor. Specificul uman este
căutat dincolo de viaţa organică şi de manifestările sale aparente, în 'existenţa'
autentică sau chiar în legăturile sale cu transcendenţa.
 Din perspectiva comportamentală, persoana poate fi 'stratificată' pe trei nivele:
a. neuropsihic elementar
b. energetico-pulsional
c. al elaborării conştiente.
Acestea sunt 'niveluri de activitate prezente în orice reacţie comportamentală'.
Acest model se înscrie alături de modelul triontic al lui Pamfil şi Ogodescu, care
identifică trei factori definitorii pentru natura umană:
(1) 'ipseitatea' (EU) - vectorul formal, care garantează conservarea individului. Ea îşi
direcţionează energia spre 'tuitate';
(2) 'tuitatea' (TU) - vectorul structural, al ordinei şi coerenţei, care reprezintă polul
afectivităţii şi al iubirii, funcţionează antientropic şi colorează ileitatea;
11
 (3) 'ileitatea' (EL) - vectorul sistemic, deontic - formă supremă a sistemului trăirilor
afective, asigură deschiderea conştiinţei prin cunoaştere şi implică persoana ca
prezenţă angajată axiologic în lume.
Pe de altă parte, pesoana triontică este fructul socialului pe care-l interiorizează
progresiv, aşa încât interonticul devine sinontic, adică întruchipare într-o formă concentrată a
ansamblului relaţiilor sociale, într-o încoronare mediată de valori.
 Concepţia asupra persoanei umane ca fiind alcătuită din: inconştient, subconştient,
conştient - este esenţa teoriei 'metapsihologice' a lui Freud. Inconştientul dinamizează
conştientul: SINELE (ID-ul) poarta EGO-ul 'ca un cal pe un călăreţ' - spune Freud. Uneori
inconştientul deformează viaţa conştientă, îi respinge libertatea (prin mijlocirea
'complexelor'). Inconştientul pătrunde în viaţa conştientă sau semiconştientă, de exemplu
în vis. Poate irupe sub formă morbidă în viaţa conştientă, dând nevroze. Cauzele abisale
ale actelor noastre se găsesc 'sub stratul' conştiinţei. Caracteristică pentru viziunea
freudiană a inconştientului este existenţa unui "determinism intrapsihic". Factorul de
ordonare este EGO-ul, care este o instanţă ce poate fi dezechilibrată atât prin cauze
psihice (traume afective), cât şi prin epuizarea nervoasă sau boli somatice.
 Jung vorbeşte despre un elan vital care se poate îndrepta spre EU (introversiune) sau
spre realitatea exterioară (extroversiune). Dezechilibru între aceste două tendinţe poate
provoca pe de o parte psihastenia sau/şi schizofrenia, iar pe de altă parte isteria. Jung
ţine seama nu numai de tendinţele individuale, ci şi de inconştientul colectiv şi ancestral
(supraconştientul). Acest inconştient ar fi cel care se manifestă în simboluri universale şi
în arhetipuri.
 Binder a propus un concept sintetic despre persoana umană. "Stratificarea" persoanei
psihice este privită în evoluţia ontogenetică după un model de "scară":
(1) Treapta vital-psihică (sau psihovitală) este dominată de instincte. La începutul
ontogenezei 'viaţa' este în cea mai mare măsură preindividuală.
(2) Treapta pulsională (instinctivă) individuală "organizează" un "eu instinctiv" care
urmăreşte homeostazia condiţiilor vitale. Treptele 1 şi 2 alcătuiesc persoana
biologică.
(3) Treapta spirituală apare clar la copil începând din al 3-lea an de viaţă. "Spiritualul",
în concepţia lui Binder, nu este "limitat" la conştient, nici opus sufletescului (ca în
concepţia lui Klages). Spiritualul este caracterizat prin contrast cu pulsionalul şi
ireductibil la acesta. "Spiritualul" individual comunică larg cu culturalul pe plan
social. În schimb "spiritualitatea" este orientată spre supraindividual şi spre lume,

12
 spre o lume apreciată pentru valoarea ei intrinsecă, şi nu pentru valoarea ei
utilitate.
 În viziunea analiştilor existenţiali, omul reprezintă intersectarea a 3 moduri de fiinţare
diferite:
1. Dimensiunea somatică - comună regnului mineral, vegetal, animal şi omului
2. Dimensiunea psihică - comună regnului vegetal, animal şi omului
3. Dimensiunea spirituală - specifică omului

Psihopatologie generală: disontogeneza psihică, teren, vulnerabilitate, teoria

vulnerabilitate-stress, factori favorizanţi şi protectori

Teren
Unul dintre aspectele importante ale medicinei sec.XX constă în redescoperirea rolului pe
care-l joacă terenul, împreună cu noxele actuale, în condiţionarea apariţiei unui episod de
boală. Pentru psihiatrie, terenul constă din ansamblul caracteristicilor bio-psiho-sociale
şi spirituale ale persoanei, aşa cum se manifestă ele, la un moment dat, ca rezultat al
zestrei genetice şi a reacţiilor acesteia la stimulii externi apăruţi de-a lungul întregii
biografii a individului. Într-un anume mod, în psihiatrie terenul are similitudini cu noţiunea
de prezent. Factorii care contribuie la definirea terenului unei persoane sunt: vârsta,
sexul, factori genetici, particularităţi tipologico-caracteriale, inteligenţa, fondul de
cunoştinţe, abilităţile subiectului, instrucţia, competenţele sale profesionale, statutul
marital şi modul în care este inserat în nişa sa ecologică umană.
Terenul personalistic poate avea particularităţi, poate fi defectiv sau vulnerabil. Astfel,
la vârsta adultă, individul poate prezenta un intelect insuficient de complex şi dezvoltat (o
deficienţă mintală de diverse grade), o majoră incapacitate de relaţionare socială
(consecinţă a existenţei în copilărie a unui autism), poate prezenta o tulburare de
personalitate cu manifestări dis-sociale (psihopatie) sau o personalitate particulară
('accentuată'). În condiţiile existenţei unui teren personalistic particular, se poate considera
că vulnerabilitatea pentru tulburări psihice apare pe fondul acestuia. Totuşi, vulnerabilitatea
psihopatologică a persoanei poate fi prezentă şi fără să existe tulburări evidente sau
notabile ale personalităţii.
Evaluarea terenului poate fi făcută atât din perspectivă diacronă (încărcătură genetică,
istoria biologică, biografie, istoria episoadelor de boală), cât şi sincronă (structură şi
tipologie caracterială, nivel intelectual şi de educaţie, caracteristicile funcţionării ş integrării
sociale, nişa ecologico-umană, vulnerabilitatea de fond şi circumstanţială)

13
 Vulnerabilitate
Vulnerabilitatea persoanei pentru tulburări psihice este o caracteristică de fond. Ea se
constituie printr-un cumul de noxe care se conjugă de-a lungul biografiei în formula unui
'determinism nonlinear'.
Se au în vedere în primul rând factorii genetici care acţionează prin influenţarea
dezvoltării corporale, în general, şi a celei cerebrale, în special. Apoi noxele fizico-biologice
din perioada intrauterină, perinatală şi postnatală. Acestea pot influenţa maturarea neuronală
şi formarea conexiunilor interneuronale şi/sau pot condiţiona apariţia a diverse leziuni
cerebrale, determinând îngreunând achiziţionarea diverselor funcţii şi comportamente
specific umane. Influenţele psihice venite din partea mamei în perioada intrauterină şi în
cea de sugar pot deasemenea contribui la vulnerabilizarea persoanei.
În următorii ani de viaţă ai individului vin să-şi aducă aportul şi: tipul relaţiei de
ataşament, relaţiile intrafamiliale, raportarea la copil a adulţilor, eventualele abuzuri
asupra copilului, diverse boli somatice şi neurologice (cu sau fără sechele), relaţiile
copilului cu alţi copii, cu educatorii, întregul proces de învăţare şi educare.
Evenimentele de viaţă stresante, cu durată limitată sau prelungite, abandonul sau lipsa
unei stimulări suficiente, absenţa unor imagouri de identificare şi de orientare a
opţiunilor şi comportamentelor, sau imagouri de identificare patologice, pot participa şi ele
la vulnerabilizarea progresivă a persoanei.
Dezvoltarea ontogenetică are perioade relativ stabile de progresie şi perioade 'critice'
de salt developmental. Influenţele psiho-sociale nocive pot fi diferite la diverse vârste şi în
anumite momente ale vieţii, acţiunea lor fiind resimţită dramatic în perioadele critice
(vulnerabilitate circumstanţială).
Situaţiile sau evenimentele stresante din cursul ontogenezei nu duc automat la o
persoană vulnerabilă. În unele cazuri, poate funcţiona un mecanism de elasticitate, de
compensare şi supracompensare care să conducă la formarea unui adult cu vulnerabilitate
redusă sau cu 'nonvulnerabilitate'.
Vulnerabilitatea de fond, în unele cazuri, se poate evidenţia prin prezenţa unor markeri
bio-psihologici. Ea poate fi compensată sau mascată prin factori psiho-sociali, de exemplu:
factorii protectori familiali şi/sau reţeaua de suport social bogată, statut profesional sau
social adecvat personalităţii subiectului - care aduc individului satisfacţii, identificare cu
rolul său, stimă de sine, care acţionează împreună cu efect protectiv asupra individului.
Un exemplu, o constituie 'tipus melancolicus' - persoană ataşată excesiv de ordine,
datorie şi muncă. Identificare persoanei cu rolul ei social, poate conduce la bune performanţe
profesionale, dar odată cu pensionarea şi pierderea rolului, survine decompensarea.
14
 Normopatul este o persoană care tinde să respecte toate normativele sociale. Ea
este de obicei deficitară psihic, fiind lipsită de spontaneitate, de imaginaţie, nu poate să
suporte şi să depăşească creator situaţiile ambigue, nu reuşeşte în relaţiile interumane
intime, îi lipseşte capacitatea de a aprecia sărbătorile, jocul şi, în general, capacitatea de
a se bucura. În ciuda aparenţei de hiper-normalitate, acesta este, în fond, vulnerabil.
Alte exemple: copilul de nota 10 care resimte ca o frustrare, ca un atac la stima faţă de
sine, orice notă mai mică; o persoană nesigură de sine, care trăieşte lângă un partener
puternic.
Vulnerabilitatea circumstanţială reprezintă vulnerabilitatea care apare într-o anumită
perioadă de viaţă. Factorii care pot cauza apariţia vulnerabilităţii circumstanţiale sunt:
reducerea reţelei de suport sociale, pierderea unui statut social, conjuncţie nefavorabilă
a bio-psiho-ritmurilor, abilităţi reduse de 'coping' cu stresorul respectiv, perioade de
'criza' developmentală şi existenţială, eşecuri, epuizări, cumularea în timp relativ redus a
unor stresori variaţi şi multipli, eşuarea proiectelor existenţiale, crize ale conştiinţei
morale, alte crize existenţiale. Vulnerabilitatea circumstanţială poate să apară la o persoană
cu vulnerabilitate de fond, caz în care ea reprezintă o exacerbare a acesteia, sau poate apare
la o persoană fără vulnerabilitate anterioară.
Persoanele 'nonvulnerabile' sunt persoane care rezistă la stresori psiho-sociali
extrem de duri. Ele au abilităţi crescute de a face faţă la stresori, de a rezolva probleme,
de a relaţiona social, persoane care ştiu să se relaxeze, care au suficiente satisfacţii de
viaţă. La aceasta mai poate contribui şi convingerea sau o credinţă puternică în 'ceva',
ideal (sau transcedent). La fel ca vulnerabilitatea, şi nonvulnerabilitatea poate avea o
dinamică în decursul biografiei.
Cu cât vulnerabilitatea este mai mare, cu atât e nevoie de stresori mai puţin intenşi
pentru a induce o stare psihopatologică. Se poate ajunge la situaţia extremă ca problemele
curente şi banale ale vieţii de zi cu zi să devină 'supraliminare' şi să se declanşeze episodul
psihopatologic.
La creşterea vulnerabilităţii psihiatrice a unei persoane pot contribui şi stări sau episoade
psihopatologice anterioare, mai mult sau mai puţin rezolvate.

Teoria vulnerabilitate-stress
Conceptul modern al vulnerabilităţii consideră că bolile care au o etiologie ereditară
predominantă necesită, totuşi, pentru a se manifesta, existenţa unor condiţii
ambientale specifice, şi invers, bolile care au determinism predominent exogen,

15
necesită o constelaţie genetică specifică pentru ca factorul nociv să determine
răspunsul patologic.
Potrivit lui Zubin (1977), moştenirea genetică nu este determinantă pentru trăsăturile
individului cât, mai degrabă, pentru modul său de răspuns la factorii de mediu.
Dimensiunile care trebuiesc urmărite pentru înţelegerea modelului vulnerabilităţii sunt:
 gradul de vulnerabilitate
 evenimentele de viaţă stresante care actualizează sau declanşează vulnerabilitatea
 variabile moderatoare, precum reţeaua socială, personalitatea premorbidă, abilităţile
de adaptare, factorii fizici, sociali şi culturali
Zubin face distincţie între vulnerabilitate, care este o trăsătură relativ permanentă şi
bazală, şi episoadele de tulburare psihică, care sunt stări trecătoare.
Vulnerabilitatea poate fi moştenită sau dobândită, dar mai frecvent apare o intricare a
celor două tipuri de vulnerabilităţi.
Există mari diferenţe intre indivizi în ceea ce priveşte răspunsul la stres şi adversităţi,
persoana putând deveni 'invulnerabilă' în anumite condiţii. Astfel, chiar în condiţiile existenţei
unei vulnerabilităţi, atunci când acţionează un factor negativ, acesta poate să nu capete
valenţe de factor declanşator, deoarece a existat o acţiune concomitentă a unui factor
pozitiv. În această diferenţiere intră în discuţie şi factorii de risc şi factorii protectori.

Factori favorizanţi şi protectori

Modelul vulnerabilitate/stres are în vedere: - constituirea unei persoane vulnerabile pentru
tulburări psihice; - accentuarea circumstanţială a acestei vulnerabilităţi; - determinarea sau
declanşarea actuală a unui episod de boală.
Factorii care joacă rol în constituirea terenului vulnerabil - factori favorizanţi; factorii care
joacă rol în apariţia episodului de boală - factori declanşatori; factorii care se opun acţiunii
nocive a celor două categorii de factori - factori protectori.
Menţionăm aici că, acelaşi tip de eveniment poate să aibă, în funcţie de momentul în care
acţionează, de nivelul vulnerabilităţii circumstanţiale şi capacitatea mecanismelor de coping,
fie rol de factori favorizanţi şi/sau declanşatori, fie de factor protector.
1. Factori bio-psihologici:
a. Factori genetici
b. Cumularea factorilor biologici, în perioada de gestaţie, perinatală, imediat
post-natală şi în cursul biografiei
c. Bio-psiho-ritmurile biologice şi culturale
d. Structura temperamental-caracterială
16
 e. Tulburări somatice
2. Influenţe psiho-sociale negative
a. Evenimente de viaţă - psihotrauma
b. Evenimente de viaţă ce constau în schimbări existenţiale semnificative
c. Esecul
d. Frustrarea
e. Conflictul interpersonal trenant
f. Epuizarea prin suprasolicitare psihică (şi fizică)
g. Stresori cu actiune indelungată
h. Conflictul intrapsihic
i. Perioade critice ale personogenezei
j. Învăţările patologice
3. Factori compensatori şi protectori
a. Relaxarea
b. Satisfacţiile de viaţă
c. Sensul existenţial
d. Abilităţile social- pragmatice
e. Reteaua de suport social

Cicluri de viaţă
Ciclul vieţii individuale:
1. Mica copilărie - 1-4 ani - este perioada caracterizată prin depăşirea dependenţei şi
câştigarea conştiinţei de sine. Tot ceea ce-a spus Freud despre această perioadă
este adevărat.
2. Stadiul copilăriei în faza de dresaj (grădiniţă + şcoală)
- primii ani de şcoală în care copilul e fasonat după cultura dominantă în societatea în
care se află.- 'omuleţul' începe să 'normopatizeze' - cum trebuie să vorbeşti, cum trebuie
să ţii furculită, cum trebuie să stai pe scaun, cum să răspunzi.
a. copilărie (5-8 ani) - perioadă caracterizată prin independenţă fizică şi dependenţă
emoţională;
b. latenţa (9-12 ani) - învaţă să dea şi să primească
3. adolescenţa - etapa vijelioasă; 'omuleţul' are o răbufnire de evoluţie; este o etapă
egocentrică, pune la îndoială tot ce a învăţat în dresaj, intră în scandal cu codurile
existenţei sociale şi parentale şi se manifestă mai mult hedonic, agresiv, eretic
chiar şi în plan cultural; neagă valori oficiale şi acceptă altele cât mai exotice; este o
17
 perioadă de turbulenţă şi în ce priveşte instinctivitatea; apar şi aberaţiile sexuale; e
perioada narcisismului în oglindă
4. Etapa de adult tânăr (23-30 ani)
- se produce un reflux al teribilismului narcisic (dorinţă de înfruntare cu exteriorul)
şi o regresiune la stereotipiile culturale asumate în perioada de dresaj; este cu
'picioarele pe pământ';
- se produce 'ruperea rădăcinilor' familiale anterioare, părăsirea familiei şi
tatonarea mai multor drumuri de viaţă;
- e perioada în care ambele sexe se căsătoresc, aleg o profesie, intră într-o
instituţie, intră în coduri, reguli, învaţă să facă compromisuri  jocul adaptării
neutralizante - se normopatizează din nou
5. Etapa de adult mijlociu (31-45 ani)
Se accentuează procesul de normopatizarea. Este etapa în care apar deciziile
referitoare la ţelul de viaţă în relaţiile de muncă şi personale, se definitivează
abilităţile de conducere a treburilor gospodăreşti şi a carierei; este etapa cuibului:
familie, copii.
- la 30-35 ani - poate apărea I criză existenţială când se reface faza
adolescentină: vrea să rupă din nou lanţurile, se crează familia
- la 40-45 ani - apare o altă criză  crize mai mult sau mai puţin spectaculoase:
tristete, astenie, oboseală  somnolenţă sau insomnie. Simte că ceva îi lipseşte
 se produc 'marile divorţuri'. Inconştient îşi pune problema dacă e bine, autentic
sau e o alienare felul în care şi-a desfăşurat viaţa până atunci  se produce o
criză  se manifestă prin divorţ, sau schimbarea meseriei sau persoana are
amant.
6. Etapa de adult târziu (45-65 ani)
= perioada de maturizare deplină; femeia după 45 ani  declin hormonalo-fiziologic
sexual; psihologic femeia e rezistentă faţă de bărbat; bărbatul nu intră aşa de repede în
declin sexual.
E perioada în care dominanţa instinctivă libidinală şi instinctul de posesie, de a face avere
intră în plan secund, omul pune probleme fundamentale spirituale: care e sensul vieţii,
dacă există dumnezeu. E perioada convertirilor religioase. Jung spune că în culturile
orientale oamenii se dislocă dintr-o existenţă firească şi se dedică spiritului. Se fac în
această perioadă mari metamorfoze în plan afectiv. Sentimentele sunt mai puţin dualiste,
tinzând să se îndrepte spre umanitate în general. E perioada depresiilor. "Depresiile
recuperatorii". O serie de lucruri pe care s-a sprijinit sunt foarte schimbătoare, nu au
18
 temei: îşi pierde reperele lui cu care s-a obişnuit, se poate simţi singur şi netrebnic,
nefolositor  poate deveni pacient psihiatric - 'depresie preinvolutivă' - îşi reorientează
viaţa şi o ia pe altă cale la drum. Dacă e un intelect liminar n-are probleme.
- la 55 ani la femeie şi 60 ani la bărbat - nouă criză: 'bărbatul intră în mintea copiilor',
'femeia devine indecentă' - bărbatul poate divorţa şi să se însoare cu o fată de 25 ani
pentru că simte că partenera de viaţă nu-I mai satisface ultimele răbufniri de libido; la
femeie creşte libido-ul şi apare o supracompensare şi o încercare de a recupera un
amant-gigolo.
7. Etapa de adult târziu > 60 ani
Omul se adună în valori spirituale: greşelile lui, crizele lui se accentuează, poate apare
încă o criză, dar spirituală; dacă constituţia biologică e dominantă poate apare o criză
regresivă - un bătrân de 75 ani poate da dovadă de un comportament ciudat, chiar
pervers, pedofil.
Firesc, criza din jurul vârstei de 75 ani e spirituală, nu libidinal-perversă.
După 75 ani - etapa de senescenţă - de împăcare cu sine şi cu lumea. Jung
consideră că moartea reprezintă revelaţia absolută, considerând-o cea mai semnificativă
experienţă spirituală: "moartea este cea care dă un sens vieţii şi când suntem în preajma
ei abia atunci ni se oferă sensul vieţii".

Mai aducem în discuţie ciclul de viaţă marital, alcătuit din:

St.I: Curtarea şi mariajul - în care intră în discuţie: nevoia de izolare şi intimitate, libertatea şi
angajamentul, individualitatea şi fuziunea, loialitate familiară şi vechi şi nou;
St.II: Naşterea copiilor şi părinte începător: tranzitia de la diadă la triadă, tranziţia
generaţiilor, creşterea, simbioza, posesie şi împărţire, cooperare şi competiţie
St.III: Socializarea naşterii:
 exercitarea funcţiei de părinte singur sau cu partener - patern-uri: autoritar vs.democratic,
rigid vs.flexibil, abuziv/reactiv vs. indrumător/creativ
 permeabilitate: individ vs.diadă; familie vs.societate
St.IV: vârsta de mijloc şi adolescenţa: separaţie vs.simbioză, criza şi menopauza,
renegocierea intimanţei - ' golirea cuibului'
St.V: pensionarea, generativitate vs.disperare, coping cu dependenţa crescută, slăbire fizică,
moarte

19
 Disontogeneza psihică
Un individ se poate naşte cu malformaţii organice şi/sau anomalii metabolico-fiziologice,
ca urmare a unor factori genetici sau care au acţionat intrauterin şi perinatal. Aceste tulburări
(defecte înnăscute) pot avea consecinţe directe sau indirecte asupra dezvoltării psihice.
Dezvoltarea depinde însă, nu doar de potenţialul înnăscut, ci şi de factorii psiho-sociali şi
fizico-biologici care pot influenţa personogeneza în sens pozitiv sau în sens negativ.
Disontogeneza psihică reprezintă dezvoltarea dizarmonică a individului în cursul
personogenezei, cauzată de acţiunea negativă a factorilor psiho-sociali şi fizico-
biologici (care acţionează în permanenţă asupra individului) conjugată cu factorii de
vulnerabilitate genetică. Aceasta este cu atât mai accentuată cu cât potenţialul înnăscut
este şi el mai deficitar şi/sau factorii psiho-sociali şi fizico-biologici cu nocivitate mai mare.
Tipuri de tulburări ale dezvoltării psihice:
 Disontogeneză cu tulburări psihice tranzitorii, corectabile pe parcurs, astfel încât
adultul tână nu prezintă defecte globale ale structurii psihice. Dacă unele defecte
persistă, acestea sunt minore şi compensate.
 Disontogeneză care conduce la un adult cu caracter particular şi defect psihic
minor: persoane cu structură particulară, cu insuficentă maturitate şi diferenţiere a
independenţei şi identităţii 'eului' şi care prezintă diverse abilităţi.
 Disontogeneză care conduce la un adult cu defect psihic-structural persistent şi
puţin corectabil, de diverse intensităţi şi vizând diverse aspecte ale structurii
psihismului: defecte intelective - oligofrenia, defecte de comunicare - autismul infantil,
defecte caracteriale - psihopatii.
 Disontogeneză care conduce la formarea unui adult cu vulnerabilitate de fond,
mai accentuată în anumite perioade de viaţă.

Psihopatologie generală: influenţe psiho-sociale în ontogeneză şi disontogeneză,

reţea de suport social, nivel de funcţionare socială, factori psiho-sociali în terapia
psihiatrică

Influenţe psiho-sociale în ontogeneză şi disontogeneză

Pentru formarea şi existenţa normală a persoanei, sunt necesare interrelaţiile
continue cu alte persoane, în raport cu care se formează sistemul de reguli şi valori
umane; transmiterea cunoştinţelor, mesajelor şi semnificaţiilor acestora are loc în cadrul
comunicării interumane prin intermediul limbajului (verbal şi non-verbal). În perioada
formării persoanei umane (personogenezei) interrelaţiile şi influenţele psiho-sociale
joacă rol modelator. În perioada adultă ele permit îmbogăţirea şi afirmarea
individului, realizarea lui. Evenimentele şi influenţele psiho-sociale pot condiţiona şi stări
20
mai deosebite, anormale şi patologice. Interrelaţiile se desfăşoară în cadrul principalelor
cicluri ale vieţii: familial, instructiv-profesional, locativ-gospodăresc şi social.
Trebuie făcută distincţia între 'eveniment de viaţă' şi 'perioadă de viaţă'.
Evenimentul are o dinamică în timp evidentă: un început, un punct culminant şi o
încheiere, şi este intens perceput. Perioada se caracterizează prin stilul de existenţă,
dependent de rolurile persoanei, reţeaua ei socială şi caracteristicile 'nişei
ecologice'. În momentul în care evaluăm impactul unui eveniment sau perioade asupra
individului, trebuie ţinut cont de faptul că acesta are o biografie proprie (care s-a
înmagazinat în personalitatea sa) şi se află într-o anumită perioadă a ciclurilor vieţii
sale.
În cadrul unui contact interpersonal-social individul primeşte de la mediul o serie
de solicitări, dar şi individul solicită şi pretinde ceva celorlalţi, acţionând astfel încât
induce evenimente şi determină desfăşurarea acestora. Rolul activ al individului în
inducerea de evenimente trebuie urmărit atunci când apare o repetivitate a aceluaşi tip
de eveniment.
Stimularea psiho-socială care se exercită asupra individului, poate prezenta variaţii
cantitative: (a) suprastimularea - care presupune oferte, solicitări şi presiuni crescute
din partea ambianţei sociale proxime şi care conduce la eforturi suplimentare şi
amplificarea nivelului emoţional al individului (o variantă a acesteia este
autosuprastimularea, în cazul căreia individul însuşi este elementul generator al
stimulării); (b) substimularea - apare fie în condiţii de absenţă/indiferenţă a persoanelor
apropiate şi a mediului uman din nişa ecologică a persoanei, fie în cazul defectelor
corporale care blochează accesul la informare şi comunicare, fie în cazul unei atitudini de
evitare de către subiect a situaţiilor stimulante (aceasta poate fi cauzată de dificultăţi de
înţelegere sau lipsa motivaţiei pentru contacte interumane). Atât suprastimularea, cât şi
substimularea, depind de particularităţile structurale şi de intenţionalitatea subiectului, de
caracteristicile situaţiei de viaţă în care se află, dar şi de factori psiho-sociali externi.
În contextul ciclurilor vieţii există o serie de legături interpersonale constante, la
diverse nivele de intimitate şi apropiere sufletească. Persoanele care constituie reţeaua
de suport social a individului se selectează din cadrul familiei, grupului de instruire şi
lucru, spaţiului de locuit sau a contacţilor sociali (prieteni, partener de hobby, co-
religionari etc.). Din aceleaşi surse din care provine suportul social pot surveni şi
influenţele stressante, precum şi satisfacţiile de viaţă. Aceeaşi persoană poate
realiza, concomitent sau succesiv, funcţii contradictorii: protecţie şi stress; stress şi
satisfacţie.
21
 Trăirile stressante constau din solicitări psihice intense şi cu semnificaţie negativă,
nefavorabilă. Solicitarea intesă, prin ea însăşi, conduce cel mult la epuizare. Receptarea
şi conferirea de semnificaţii de către individ conduce la sensul pe acare aceasta îl
capătă: negativ  stress negativ; pozitiv  stress pozitiv (împlinire sau satisfacţie de
viaţă). Este evident că trăirile stressante depind atât de influenţele psiho-sociale
externe, cât şi de modul în care persoana reacţionează la aceste influenţe.
Trăirea stressantă poate fi controlată de către subiect, în funcţie de abilităţile de
coping proprii acestuia şi de suportul pe care îl primeşte din partea suportului social. În
funcţie de capacitatea individului de control al trăirii stressante, urmarea acesteia poate
fi:
(1) depăşirea fără urmări, evenimentul persistând doar ca amintire;
(2) influenţarea subiectului prin vulnerabilizarea structurii acestuia;
(3) schimbarea pattern-urilor de interpretare şi evaluare a situaţiilor.
Influenţele se cumulează de-a lungul timpului. Ele pot fi compensate prin satisfacţii de
viaţă, odihnă şi relaxare pozitivă.
Tipuri de evenimente: psihotrauma (evenimente solicitante acute care apar neprevăzut
şi impresionează puternic subiectul, generând de la început o stare de emoţie intensă);
evenimente şi schimbări de viaţă (previzibile sau neprevizibile; pozitive/negative;
intense sau mai puţin intense); eşecul (neîmplinirea unui proiect de viaţă); conflictul
(situaţie de tensiune, dezacord şi confruntare între subiect şi altă persoană, un grup
social sau o instanţă socială); conflictul intrapsihic prelungit; solicitările intense
prelungite; atmosfera psihologică nefavorabilă; frustrări vs.satisfacţii de viaţă;

Reţea de suport social

Există un consens privitor la faptul că factorii psiho-sociali sunt corelaţi cu stările
psiho-patologice. Totuşi, evenimentele stressante de viaţă nu pot explica apariţia stărilor
psihopatologice, chiar dacă se ia în considerare şi existenţa unui 'teren predispus', motiv
pentru care prin anii '80 cercetătorii psihiatri au început să se preocupe de problema
suportului social. Conceptul de suport social s-a decupat din conceptul de reţea
socială. Amploarea acestuia poate fi pe de o parte expresia variaţiilor normale ale
sociabilităţii (fire introvertită sau extrovertită, schizotimă sau sintonă) sau variaţiilor
anormale sau patologice (personalităţile psihopate, depresia, schizofrenia etc), care
reduc inserţia socio-culturală a individului, iar pe de altă parte, izolarea socială poate fi
un factor favorizant al apariţiei tulburărilor psihiatrice.

22
 Reţeaua socială reprezintă un set complex de legături între un grup definit de indivizi
dintr-un sistem social, analizabile din perspectiva unui individ considerat ca 'punct de
ancorare' al reţelei. Luând în considerare intensitatea legăturilor, distingem:
 Reţeaua primară - pentru un om obişnuit reţeaua constă din 25-40 persoane, dintre
care doar 6-10 se cunosc intim şi constant, având legături de durată;
 Reţeaua de gradul II - legături, realizate prin intermediul reţelei primare;
 Reţeaua de gradul III - leagă membrii reţelei de gradul II într-o relaţie largă.
 Nucleul reţelei - este format din persoanele aflate în legătură intimă cu subiectul.
Reţeaua socială constituie un ansamblu de relaţii destul de obiective şi stabile, care
variază totuşi de-a lungul ciclurilor vieţii, în corelaţie cu diversele statute şi roluri exercitate de
persoană. Ea variază şi în funcţie de contextele socio-culturale, de obiceiuri şi tradiţii, clasa
socială, mediul de locuire etc.
Reţeaua de suport social se delimitează în interiorul reţelei de suport primare,
definindu-se prin persoanele cu care individul întreţine relaţii continue şi intime, cu care
realizează 'tranzacţii' psihice, care răspund unor nevoi psiho-sociale proprii, care
asigură un sprijin continuu (sau circumstanţial în condiţii de criză) în perspectivă
afectivă, instrumentală şi materială.
Pentru aprecierea aportului reţelei de suport social, nu este suficientă aprecierea
cantitativă a acesteia, ci trebuie analizată funcţionalitatea acesteia. Funcţiile care trebuiesc
avute în vedere sunt: funcţia instrumentală (care constă în sprijinul oferit pentru
rezolvarea unor probleme concrete, practice, în mijlocul vieţii sociale - facilitarea unor
relaţii sociale, a accesului la diverse foruri, reprezentare, suport informaţional, material,
financiar etc.) şi funcţia de suport psihologic-afectiv (care include: confidenţa, şansa
comunicării intime, a încrederii în altul, sentimentul că eşti iubit, stimat, apreciat etc. -
joacă un rol important susţinerea şi întărirea stimei de sine, a respectului şi încrederii
în sine etc.).
Suportul social poate fi oferit atât în viaţa cotidiană cât şi în situaţii de criză, persoanele
care sunt solicitate în cele două situaţii putând fi diferite. Reţeaua de suport social joacă
atât un rol general protectiv şi stimulativ, cât şi un rol de 'tampon' faţă de stressori.
În unele cazuri membrii reţelei de suport social pot fi în acelaşi timp şi surse de
stress psiho-social prelungit - rolul familiei cu 'expresie emoţională' crescută în recăderea
şi reinternarea pacienţilor schizofreni.
Suportul afectiv este foarte important pentru pacienţii depresivi, în timp ce suportul
instrumental este important pentru schizofreni, schizoizi, personalităţi dizarmonice,
depresive, şi în general, pentru orice pacient psihiatric.
23
 În determinismul psiho-social al tulburărilor psihiatrice se urmăresc interrelaţiile dintre
suportul social, evenimentele de viaţă stressante şi rezistenţa/vulnerabilitatea persoanei -
inclusiv capacitatea de coping.
Relaţiile suportului social cu evenimentele de viaţă stresante - se consideră că o
bună reţea de suport social e protectivă, iar una slabă sau absentă vulnerabilizează
persoana la EVS. Multe dintre EVS produc schimbări în reţeaua de suport social.
Relaţia cu strategiile de coping, este diferenţiată în funcţie de funcţiile principale ale
suportului social. Când exercită funcţia de suport instrumental, suportul social acţionează
prin mecanisme externe: dovedeşte că problema este rezolvabilă sau scade dificultatea
acesteia făcând-o 'mai abordabilă' de către individ. Când exercită funcţia de suport afectiv,
suportul social acţionează prin mecanisme interne: schimbarea unor parametrii intrapsihici -
dispoziţia, atitudini, procese cognitive - strategii de coping implicate: adaptări interioare
cognitive sau emoţionale, obişnuire, relaxare, negare.
De menţionat că reţeaua de suport social pe care individul şi-o reprezintă nu
corespunde întotdeauna realităţii obiective. Această discrepanţă poate să crească mult în
situaţii psihopatologice. Tipul reţelei sociale trebuie apreciat şi în funcţie de nevoile
individului (factor care ţine de personalitatea acestuia): sunt indivizi care au nevoie de
contacte sociale multiple şi variate, şi alţii care au nevoie de contacte sociale puţine şi de
încredere.
Nivel de funcţionare socială
Se referă la abilitatea în exercitarea rolurilor sociale corespunzătoare ciclurilor vieţii în
diverse perioade de viaţă.
1. ciclul familial - posibile roluri exercitate: copil, soţ, părinte, bunic
2. ciclul instructiv-profesional - roluri posibile: elev, student, profesionist,
coordonator în profesie, pensionar
3. ciclul gospodăresc - roluri - gospodină (întreţinere, producţie, autoîngrijire,
îngrijirea altora)
4. ciclul relaţiilor sociale - roluri: membru al unui grup social, leader social
Evaluarea funcţionalităţii în roluri poate fi făcută fie într-un moment dat al vieţii
individului, fie pentru perioade mai îndelungate de timp, caracterizând stilul în care
subiectul îşi/şi-a exercitat rolul respectiv. Chiar în cadrul aceluiaşi ciclu, putem avea multiple
roluri exercitate de individ în acelaşi timp, care fiecare trebuiesc evaluate separat. De
exemplu, ciclul instructiv-profesional - acelaşi individ poate să fie, în acelaşi timp, un profesor
bun şi un elev prost; ciclul familial - în acelaşi timp fiu bun, părinte slab etc.

24
 Aprecierea calitativă a nivelului de funcţionare în fiecare dintre roluri poate fi făcută prin
autocotare (supusă subiectivismului individului) sau cotare din partea unei persoane care
cunoaşte bine individul (supusă subiectivismului persoanei respective).
De-a lungul biografiei individului, acesta prezintă variaţii atât în ceea ce priveşte
numărul de roluri sociale îndeplinite, cât şi în ceea ce priveşte nivelul funcţionalităţii
individului în aceste roluri. Cuantificarea funcţionării în roluri şi totalizarea scorurilor
obţinute poate conduce la exprimarea cantitativă a nivelului de funcţionare socială.
Factori psiho-sociali în terapia psihiatrică
Intervenţiile terapeutice pentru rezolvarea unei probleme medicale sunt în prezent văzute
într-un context larg care include:
a. evaluarea fondului maladiv general din care face parte momentul acut, cu scopul de a
aborda boala, de a preveni recăderile şi cronicizarea;
b. evaluarea particularităţilor de teren pe care apare o stare maladivă, cu scopul de a
preveni reapariţia bolii;
c. studierea şi cunoaşterea factorilor de ambianţă şi comportament care pot conduce la
vulnerabilizarea terenului şi apariţia bolii.
Dintre acţiunile cu caracter preventiv fac parte şi cele de 'igienă mentală': eforturile de
educare şi creştere oameni echilibraţi şi robuşti psihic, cu suficiente abilităţi pentru a face
faţă situaţiilor de viaţă stressante.
In psihiatrie, de mult timp, măsurile de terapie sunt intricate, terapia desfăşurându-se sub
forma unei 'cure terapeutice' care poate cuprinde: tratamentul medicamentos, biologic şi
psiho-social. Mai mult ca în alte specialităţi, este indispensabil ca terapia să vizeze şi terenul
(în sensul modificării sechelelor bolilor sau defectele de fond), precum şi factorii de ambianţă
care ar putea favoriza recăderile. Factorii psihologici 'administraţi' cu competenţă de
persoane calificate joacă un rol mult mai mare ca în restul medicinei.
Terapeutul nu are sub controlul lui toţi factorii care pot conduce la ameliorarea/vindecarea
unei boli, între aceştia trebuind probabil să fie incluse şi: conjuncţia bio-psiho-ritmurilor
pacientului, tendinţe bio-psihologice ale momentului său de viaţă, influenţe benefice
situaţionale, situaţia nouă a ambianţei fizice, a alimentaţiei. Rol important are şi dorinţa
pacientului de vindecare.
Multe dintre tulburările psihopatologice tind să se remită 'spontan', caz în care terapeutul
trebuie să sesizeze tendinţa spre vindecare şi să o sprijine, recomandând terapia minimă
necesară, în momentul în care ea poate să fie eficientă.
Tipuri de terapii psiho-sociale:

25
 Psihoterapiile: sugestive (hipnoza), analitice (psihanaliza), cognitive, raţionale şi
de angajare (cognitive, logoterapia, psihoterapii de grup, comportamentale)
 Socioterapiile: discotecă, jocuri sportive, discuţii în grup, cenaclu literar,
plimbare în grup, excursii de grup etc.
 Terapii ocupaţionale: lectura, audiţia muzicală, plimbarea solitară, ocupaţii
manufacturiere etc.
 Ergoterapia: solitară sau în grup.
Factori psiho-sociali care acţionează în cadrul terapiilor psiho-sociale:
- acceptarea autorităţii (dominare din partea altei persoane)
- sentimentul de protecţie şi susţinere
- sentimentul de încredere
- autopercepţia şi autoînţelegerea de sine
- exersarea abilităţii de a efectua anumite comportamente şi a juca anumite
roluri
- creşterea încrederii in sine şi a stimei de sine
- autoangajarea conştientă
- câştigarea şi exersarea autonomiei proprii
- abilitatea relaţionării sociale
- capacitatea de conversaţie cu persoane noi
- capacitatea de a participa la acţiuni în grup
- capacitatea iniţiativelor sociale
- capacitatea colaborării sociale
- capacitatea de a domina un grup
- monopolizarea atenţiei grupului
- valorizarea individului prin succesele în cadrul grupului

26
 Psihopatologie
Curs nr.2
Psihopatologie developmentală: normalitate şi anormalitate în dezvoltarea psihică
a copilului, factori de risc, etiopatogenie şi prevenţie primară, etape şi cicluri de
viaţă

Normalitate şi anormalitate în dezvoltarea psihică a copilului

Particularitati ale aprecierii normalitatii in perioada dezvoltarii
Din punctul de vedere al psihopatologiei developmentale, aprecierea 'normalităţii' în
perioada dezvoltării trebuie să accepte faptul că (1) psihismul copilului este într-o
permanentă metamorfoză, care e marcată firesc de perioade de criză. În plus, (2)
copilul e dependent de persoanele adulte apropiate, întreg procesul de formare a
identităţii şi independenţei sale fiind marcat de interrelaţia cu acestea. Astfel, starea
psihică a copilului e influenţată de particularităţile contextului micro-social în care
copilul trăieşte: familie, şcoală, grup de prieteni etc. , putând apărea multiple variaţii ale
normalului, care în multe cazuri pot mima psihopatologicul. (3) Graniţa normalitate-
anormalitate este în domeniul psihopatologiei copilului mult mai greu de delimitat -
conferenţiarul Oancea a încheiat odată o dispută furtunoasă pe tema sănătăţii şi bolii
mentale, pe care o purtau 2 dintre colegii lui, spunând: "de ce ne batem atâta capul dacă
e alb sau negru, când există o fascinantă zonă gri?".
(4) În aprecierea psihopatologiei copilului trebuie culese informaţii din multiple
surse de informare: pacient, părinţi, tutori, profesori, prieteni etc. şi acestea trebuie
asociate cu observaţia proprie, făcută atât în situaţii speciale - condiţii de evaluare -
dar şi în mediul natural de dezvoltare (familie, şcoală, etc.). In interpretarea informaţiilor
şi observaţiilor obţinute, (5) trebuie să ţinem cont de subiectivism, datorită căruia
relatările, fie ale pacientului, fie ale anturajului, pot fi denaturate prin accentuarea
patologicului sau prin minimizarea acestuia. Subiectivismul apare şi în cazul observaţiei
proprii (din partea evaluatorului) şi constituie principala sursă a eşecurilor de apreciere a
situaţiei şi/sau de hotărâre a unei intervenţii.
În cercetările epidemiologice desfăşurate cu obţinere de informaţii de la copil şi
părinte în paralel s-a oservat o mare variabilitate a diagnosticelor puse în funcţie de
sursa informaţiilor, vârsta copiilor şi metodologia aplicată. Există la vârsta copilăriei o
serie de simptome şi sindroame tranzitorii, specifice unei anumite vârste.
In aprecierea psihopatologiei la copil trebuie ţinut cont de:
 vârsta apariţiei simptomului
 de intensitatea, frecvenţa şi durata simptomului
 de eventualul substrat somatic al stării maladive
27
 de substratul psihologic care-l determină - structural sau conjuctural - şi dacă se
încadrează în procesul dezvoltării ca manifestare a acestuia, ca particularitate a unei
perioade critice sau ca manifestare deviantă sau psihopatologică
 de contextul în care se desfăşoară - factorii de risc ambientali - frecvent întâlnim
simptome generate de disfuncţia familiei sau de patologia psihică a adulţilor, fără a putea
vorbi de o psihopatologie propriu-zisă a copilului
In aprecierea nevoii de tratament trebuie mai luăm în considerare:
 măsura în care simptomul prezintă gravitate pentru copil sau este doar deranjant
pentru adulţi
Procesul de evaluare a sănătăţii mentale a unui copil trebuie să răspundă la următoarele
întrebări:
 Are copilul o tulburare psihopatologică?
 Care sunt rădăcinile acestei tulburări - cauze: intrapsihice, familiale, socioculturale şi
biologice?
 Ce forţe menţin această simptomatologie?
 Ce forţe favorizează dezvoltarea normală a copilului?
 Care sunt capacităţile şi competenţele copilului şi ale familiei?
 Este necesară intervenţia în acest caz?
 Ce tip de intervenţie are probabilitatea maximă de a fi eficientă?
Factori de risc
În psihiatrie în general, în pedo-psihiatrie în special, putem spune că, în încercarea de a
explica cauzele apariţiei şi dezvoltării unei stări psihopatologice, nu ne putem referi doar la o
singură situaţie sau factor implicat în declanşarea sau întreţinerea acesteia. Procesul
dezvoltării se constituie ca o 'placă turnantă' care face legătura "între determinanţii
genetici şi variabilele ambientului, între psihologia individuală şi cea socială, între
cauze fiziologice şi cauze psihogenice". Putem afirma astfel că un sindrom
psihopatologic care se dezvoltă în copilărie este de obicei efectul interrelaţiilor şi
interacţiunilor dintre aceşti factori, care fie se pot suma şi se pot întări şi menţine o
anume simptomatologie, fie pot acţiona protectiv (scăzând efectul negativ al unor factori) şi
care conduc la stingerea simptomatologiei pe parcursul dezvoltării.
Sistematizarea cauzelor care conduc la apariţia dezvoltării psihopatologice conduce la
următoarea clasificare a acestora:
 Cauze care ţin de terenul individual: particularităţi transmise genetic, particularităţi
biologice şi funcţionale ale SNC, vulnerabilitate; particularităţi ale structurării funcţionale
psihologice (temperamentul, calitatea dezvoltării cognitive, perioada de dezvoltare);
28
  Cauze care ţin de ambient - noxele:
1. În perioada embrionară şi fetală:
a) fizico-chimice (iradieri, UV, raze gama, alfa etc, substanţe volatile cu efect toxic etc.);
b) biologice - virusuri, bacterii;
c) factori care afectează metabolismul mamei: subnutriţia şi aport insuficient de vitamine,
săruri minerale, boli ale mamei, consum substanţe toxice de mamă;
d) factori psihotraumatizanţi în viaţa gravidei: evenimente de viaţă negative, conflicte,
stressul profesional sau social;
e) traumatisme
2. în perioada postanatală:
(a) factori fizico-chimici
(b) factori biologici
(c) factori nutriţionali: bilirubinemia din icterul postnatal, tulburări hidro-electrolitice, lipsă
prelungite substanţe nutritive etc.
(d) alţi factori: condiţiile de îngrijire, climatul afectiv, interacţiuni precoce părinţi-
sugar - abandonul, instituţionalizarea prelungită în absenţa mamei, proasta îngrijire,
boala psihică a unuia dintre părinţi, toxicomania unuia sau ambilor părinţi - factori cu
înalt grad de risc
(e) factori psihotraumatizanţi: evenimente negative de viaţă - nesiguranţă prelungită,
spaimă sau stare de frică provocată de un eveniment exterior, stressul repetat
(maltratare, abuz), cronicitatea conflicterlor în familie, boli cronice sau psihice în
familie - trebuie să ţinem seama că valoarea evenimentului este strâns corelată cu
nivelul de înţelegere şi metamorfozele evenimentului în imaginea copilului
 Cauze care ţin de tipul de interacţiuni care se dezvoltă între teren şi factorii
ambientali - care subliniază importanţa atât a copilului cât şi a mediului în determinarea
cursului dezvoltării. Modelul interacţional necesită o perspectivă ecologică, diferenţiind
în jurul individului un:
(a) microsistem - alcătuit din părinţi, bunici, rude apropiate - care au o influenţă directă şi
precoce asupra copilului - contează climatul familial, maniera interacţiunilor părinţi-
copii, calităţi/deficienţe personale părinţi sau copii
(b) mesosistem - în care relaţiile individului se extind la prieteni, vecini, colegi şi alte
persoane cu care interacţionează - în special în perioada pubertăţii şi adolescenţei
rolul acestora poate fi definitoriu
(c) exosistem - 'reţeaua instituţională' sau particularităţi ale funcţionalităţii sociale:
îngrijirea în creşă, caracteristicile cartierului privit ca purtător al unor reguli sociale
29
 specifice, caracteristicile 'comunitare' care influenţează desfăşurarea vieţii familiei,
izolare socială sau nu, familii afectate de şomaj etc.
(d) macrosistemul - totalitatea condiţiilor socio-culturale ale unei zone, tradiţii şi obiceiuri
specifice locului, care pot influenţa maniera educaţională, relaţiile părinţi-copii et.
 Cauze care ţin de viaţa imaginativă şi trăirile 'fantasmatice' pot fi deasemenea
surse în apariţia simptomatologiei psihopatologice la copil
Etiopatogenie şi prevenţie primară
Studiul acţiunii factorilor care influenţează dezvoltarea psihologică a individului uman
a condus la diferenţierea unor noi concepte: factori de risc relativ, factori de risc adiţionali,
risc atribuibil unui anumit factor şi factori protectivi. Se consideră că factorii protectivi
pot opera diferenţiat în funcţie de prezenţa unor anumiţi factori de risc, existând o
specificitate de stimulare a factorilor protectivi de către anumiţi factori de risc. Riscul este
o rezultantă a interacţiunii între factorii de risc şi cei protectivi. Astfel, se consideră
că nu o protecţie 'de seră' este aceea care poate asigura invulnerabilitatea pentru
psihopatologia copilului, dar că există o serie de factori a căror proporţii inadecvate pot
deveni dăunători.
În primul rând sunt incriminaţi factorii generali şi situaţia socio-economică
precară, tensiunile intrafamiliale sau absenţa unui părinte ca ducând la apariţia unor
copii cu înalt grad de risc. Forme de intervenţie adecvate: identificarea cazurilor şi
protejarea prin mijloace specifice (ajutor social, mese sociale, locuinţe protejate, alte
ajutoare materiale etc.)
Copiii supuşi unor stressuri deosebite (abandonaţi, abuzaţi, neglijaţi, maltrataţi,
instituţionalizaţi) constituie o altă grupă cu înalt risc psihopatologic şi de dezvoltare
deviantă a personalităţii, necesitând măsuri speciale de protecţie şi educaţionale -
replasament familial, forme de educaţie adaptate etc.
Activităţile şi programele de prevenţie generale vor urmări: îmbunătăţirea condiţiilor
generale de viaţă a copiilor (locativă, nutritivă, poluare, standard economic, şcolare,
familiale, etc). E indicat ca activităţile de prevenţie să se structureze în funcţie de
nivelul de dezvoltare al copiilor (pre şi perinatal, postnatal ca: sugar, copil mic,
preşcolar, şcolar, adolescent), în funcţie de grupele de risc pentru boli psihice sau
dezvoltări deviante - urmărindu-se prevenirea comportamentelor delicvente sau deviante.
Etape şi cicluri de viaţă
(vezi cursul nr.1)

30
 Psihopatologie developmentală: tulburări în perioada micii copilării

I. Tulburarea reactivă de ataşament în timpul perioadei de sugar şi copil mic

Ataşamentul reprezintă legătura între sugar şi adultul de referinţă. Stabilirea acestei
legături necesită timp şi disponibilitate din partea adultului şi continuitatea în modalităţile
de răspuns pentru a creea o relaţie sigură, predictibilă. În funcţie de responsabilitatea
adultului, se pot stabili două tipuri de legături de ataşament:
 Ataşamentul sigur - caz în care copilul utilizează adultul ca pe o bază sigură de la
care explorează lumea;
 Ataşamentul anxios-rezistent - caz în care copilul tinde să arate o modalitate de
răspuns la 'pericol', ca o luptă în care se amestecă apropierea fizică cu rezistenţa.
Lipsa primară de ataşament sau distorsionarea acestor legături prin condiţii de mediu,
conduc la tulburări de ataşament cu reprezentări psihopatologice clar definite şi repercursiuni
tardive în viaţa adultă.
Tulburarea reactivă de ataşament apare la copii foarte mici şi se caracterizează prin
anomalii persistente ale patternurilor de relaţionare socială, asociate cu perturbări
emoţionale şi reactive la schimbările din ambianţă. Sunt caracteristice teama excesivă şi
hipervigilenţa, care nu răspund la mângâieri; interacţiunea socială cu copii de vârstă
similară este slabă, auto şi hetero-agresiunile sunt frecvente, lamentările sunt obişnuite;
în unele cazuri putând apare şi oprirea creşterii. Sindromul apare probabil ca o consecinţă
directă a unei neglijenţe parentale severe, abuzuri şi a unei foarte proaste educaţii.
Trăsătura cheie este un pattern anormal de relaţionare a copilului cu cei care îl
îngrijesc, care apare înaintea vârstei de cinci ani. Copii manifestă răspunsuri sociale
extrem de contradictorii şi ambivalente, evidente cel mai bine la petreceri şi reuniuni; copii
foarte mici pot aborda o mină abătută şi privesc fix în timp ce sunt ţinuţi sau răspund celor
care îi îngrijesc cu o combinaţie de dorinţă de intrare în relaţie, evitare şi rezistenţă la
mângâieri. Perturbarea emoţională se poate manifesta prin: lamentări aparente, lipsa
răspunsului emoţional, reacţii de retragere (ex.se trânteşte pe covor) şi/sau răspunsuri
agresive la disconfortul lor sau al altora. Poate apare: teama excesivă şi hipervigilenţa
("atenţie îngheţată") ce nu răspunde la mângâieri; copilul arată interes faţă de copii de
vârstă similară, dar jocul cu aceştia este împiedicat de răspunsuri emoţionale
negative.
Nu trebuie confundat cu ataşamentul anxios - tulburarea are un tip anormal de
insecuritate, răspunsul anormal se extinde pe diferite situaţii sociale şi nu se limitează la o
relaţie duală cu persoana de îngrijire, există o absenţă a răspunsului la mângâieri şi există o
tulburare emoţională asociată sub forma apatiei, lamentaţiei sau fricii. Faţă de alte tulburări
31
grave de relaţionare din copilărie (autism) se deosebeşte prin: este păstrată capacitatea
de a stabili relaţii sociale, tulburarea este reversibilă când copilul este plasat într-un mediu
favorabil creşterii, care îi oferă îngrijire adecvată şi permanentă, nu manifestă anomalii
calitative de comunicare, nu este însoţită de defecte cognitive severe, patternurile repetitive
şi stereotipe nu apar.
Tulburarea reactivă de ataşament apare întotdeauna în relaţie cu o îngrijire total
neadecvată: abuz sau neglijare psihologică, abuz sau neglijare fizică. Precauţie în
considerarea acesteia dacă nu se poate evidenţia existenţa unor deficienţe de îngrijire.
Tipuri:
1. tulburarea de ataşament de tip dezinhibat. La 2 ani se manifestă prin adezivitate şi
comportament de ataşare difuz şi necentrat selectiv. La 4 ani se menţin ataşamentele
difuze, dar adezivitatea tinde să fie înlocuintă cu un comportament de captare a atenţiei
şi prietenos nediscriminatoriu. În copilăria mijlocie şi tardivă, pot apare ataşamente
selective, dar comportamentul de captare a atenţiei persistă.
2. tulburarea de ataşament de tip inhibat. Dominată de eşecul persistent în interrelaţionarea
socială, datorită răspunsurilor inhibate, ambivalente sau contradictorii.
Evoluţia - variată: de la remisiune spontană până la malnutriţie, infecţii repetate sau
moarte. Deprivarea nutriţională şi psihosocială pot duce la tulburări comportamentale,
hiperactivitate, statură mică, scăderea coeficientului de inteligenţă.
Pentru evaluarea interacţiunilor persoanei de îngrijire cu copilul trebuie urmărit:
observarea ataşamentului fizic şi emoţional; potrivirea ritmurilor şi timpilor de stimulare,
aşteptare şi răspuns între adult şi copil; nivelul developmental corespunzător vârstei; reacţiile
emoţionale ale adultului; securizarea, igiena, posibilităţile de alimentare ale mediului
familial; evaluarea psihiatrică a părinţilor.
Intervenţie: oferirea unor îngrijiri adecvate ale aparţinătorilor, educarea părinţilor,
uneori tratamentul psihiatric al acestora. Intervenţia legală este uneori necesară -
decăderea din drepturile părinteşti - copilul scos din mediu îşi îmbunătăţeşte
comportamentul - indicată în cazuri extreme, când este afectată capacitatea de hrănire a
copilului. În unele cazuri se impune internarea copilului şi părintelui - tratamentul
aspectelor psihiatrice sau al unei denutriţii severe.
II. Anxietatea de separaţie
Temeri normale: (a) până la 6 luni: pierdere suport fizic, zgomote puternice,
apropierea rapidă de obiecte mari în câmpul vizual; (b) 7-12 luni: teama de străini; (c) 1-5
ani: zgomote puternice, furtuni, animale mari, întuneric, separare de părinţi; (d) 3-5 ani:
monştri, stafii; (e) 6-12 ani: răniri fizice, hoţi, teama de cancelarie, teama de pedeapsă,
32
teama de eşec; (f) 12-18 ani: teama de teste şcolare şi de expunere la situaţii sociale
penibile.
Este normal ca preşcolarii şi copii mici să prezinte un grad de anxietate în cazul
separării sau ameninţării cu separarea de persoanele de ataşament. Trebuie considerată
anxietate de separare doar când există un grad de severitate neobişnuit, când aceasta
persistă după perioada de vârstă obişnuită şi este asociată cu probleme semnificative de
funcţionalitate socială.
Anxietatea se manifestă prin: preocupare şi îngrijorare nerealistă că persoanelor
de ataşament li se poate întâmpla ceva rău, sau că vor pleca şi nu se vor mai întoarce,
că se poate întâmpla ceva neaşteptat care îl va despărţi de persoanele la care ţine (să
fie răpit, să se piardă, să fie internat în spital, să fie omorât); refuz de a merge la şcoală din
cauza anxietăţii de separare; refuz de a merge la culcare dacă nu este în apropierea
persoanei de ataşament; teamă de a rămâne singur acasă şi în timpul zilei; coşmaruri
repetate cu temă de separare; apariţie repetată de greţuri, dureri de stomac, de cap,
vomismente etc. cu ocazia separării de persoana de ataşament; disconfort excesiv şi
recurent la separare: anxietate, plânsete, ţipete, lamentări, apatie sau retragere socială
Nu toţi copii cu absenteism şcolar au anxietate de separare, aşa cum nu toţi care au
anxietate de separare au şi absenteism şcolar. Caracteristic pentru copii cu anxietate de
separare este faptul că întâlnirea cu obiectul de ataşament îi conferă sentimentul de
siguranţă. Simptomele somatice apar dimineaţa sau seara şi sunt absente la sfârşitul
săptămânii sau în vacanţe. Spre deosebire de comportamentalul care absentează de la
şcoală, copilul cu anxietate de separare absentează cu acordul părintelui.
Tulburarea evoluează cu exacerbări în perioade de despărţire, crize, mutări sau
decese în familie, după boli fizice. Copiii sunt vulnerabili şi pot avea diferite tulburări
emoţionale. 90% dintre ei au şi alte tulburări de dispoziţie sau anxietate. După adultizare,
apar fenomene de somatizare sau absenţa controlului agresivităţii/dependenţă. Femeile
agorafobice relatează dureri abdominale în copilărie care au dus la absenteism şcolar cu
rezultate şcolare slabe, evitare şcolară şi şomaj cronic ca adult.
Intervenţia presupune psihoeducaţie sau psihoterapie familială şi individuală.
Absenteismul şcolar cere o intervenţie promptă datorită riscului de cronicizare: intervenţie
psihosocială cu familia şi copilul, consultanţă pentru şcoală. Adesea e necesar şi
tratamentul medicamentos.

III. Întârzierea mintală

33
 Întârzierea mintală reprezintă oprirea dezvoltării mintale caracterizată prin afectarea
facultăţilor care contribuie la nivelul global de inteligenţă: capacităţi cognitive, de vorbire,
motorii şi sociale. Poate apare cu sau fără orice altă tulburare mentală sau somatică,
dar prevalenţa celorlalte tulburări mentale este de 3-4 ori mai mare la aceştia decât la
populaţia generală. În plus aceştia au un risc crescut pentru exploatare şi abuz
fizic/sexual. Comportamentul adaptativ este întotdeauna afectat, dar la subiecţii cu
retardare mentală uşoară, aceasta poate să nu fie deloc evident în ambianţe sociale
protejate.
Retardarea mentală uşoară
Indivizii cu această tulburare dobândesc limbajul cu o anumită întârziere, dar
majoritatea au capacitatea de a întreţine conversaţii şi se angajează în interviul clinic.
Dobândesc deplină independenţă în auto-îngrijire (alimentaţie, spălat, îmbrăcat, control
tranzit şi defecaţie), în abilităţile practice şi domestice. Dificultăţile apar în activităţile
şcolare, mulţi au probleme cu cititul şi scrisul. Nivelele superioare ale retardării mentale
uşoare sunt potenţial capabili de muncă practică, manuală. În contexte socio-culturale
ce necesită doar achiziţii şcolare reduse, unele grade de retardare mentală pot să nu
reprezinte o problemă. În general, dificultăţile comportamentale, emoţionale şi sociale ale
indivizilor cu retard uşor sunt mai apropiate de cele ale persoanelor cu intelect normal decât
de ale celor cu retard moderat şi sever. QI=50-69. Se găseşte adesea asociat cu
precaritatea socio-economică, dar pot apare şi cauze organice. Apare asociat autismului,
altor tulburări ale dezvoltării, tulburării de conduită sau handicapului fizic.
Retardarea mentală moderată
Subiecţii prezintă o dezvoltare lentă a înţelegerii şi utilizării limbajului şi achiziţiile sunt limitate.
Dobândirea autoîngrijirii şi capacităţilor motorii sunt afectate şi întârziate; unii necesită
supraveghere de-a lungul vieţii. O parte pot învăţa să citească litere şi să numere. Sunt capabili să
facă munci practice simple, dacă sarcinile le sunt structurate cu grijă şi li se oferă supraveghere
adecvată. Rareori duc o viaţă complet independentă ca adult. Sunt pe deplin mobili şi activi
fizic, au capacitate de a stabili contacte, de a comunica şi a se implica în activităţi sociale
simple. QI=35-49. Sunt comune nivele discrepante ale capacităţilor. Frecvent este vorba despre o
etiologie organică, epilepsie şi handicapuri neurologice şi somatice. Autismul în copilărie sau
alte tulburări globale de dezvoltare sunt prezente la unele cazuri. Comorbiditatea cu alte tulburări
psihiatrice este posibilă, dar nivelul limitat al comunicării face diagnosticul dificil. Deasemenea se
pare că simptomatologia este mult variată ca trăire şi manifestare faţă de persoanele cu intelect
normal.
Retardarea mentală severă

34
 Corespunde nivelului cel mai scăzut de achiziţii menţionat la retardarea mentală
moderată. Majoritatea persoanelor din această categorie suferă de un grad de afectare
motorie sau alte deficite asociate, indicând lezarea sau nedezvoltarea sistemului nervos
central într-un grad clinic semnificativ. QI=20-34.
Retardarea mentală profundă
QI<20. Pesoanele afectate sunt sever limitate în capacităţile de înţelegere sau de a
asculta cereri sau instrucţiuni. Majoritatea sunt imobile sau sever limitate în mobilitate,
incontinente şi capabile cel mult de comunicare non-verbală, în forme rudimentare.
Capacitate redusă sau absentă de auto-îngrijire. Necesită supraveghere şi ajutor
constant. Etiologia organică e prezentă în majoritatea cazurilor. Prezintă frecvent
handicapuri neurologice severe care afectează mobilitate
Intervenţie: programe de stimulare a dezvoltării pentru limbaj şi vorbire,
funcţionare motorie, cognitivă şi socială; deprinderi adaptative de control sfincterian,
îmbrăcare şi alimentare; deprinderi abilităţi manufacturiere; modificarea
comportamentelor; tehnici psihoterapeutice pentru creşterea stimei de sine, formarea
identităţii, dezvoltarea socială, controlul emoţiilor şi al comportamentului, abilitatea de
a stabili scopuri realiste. Tehnici: reîntărirea pozitivă, verbalizări scurte, concentrare
asupra evenimentelor şi sentimentelor curente, educarea maturării vieţii emoţionale.
IV. Tulburări invazive de dezvoltare
Acestea sunt caracterizate prin anomalii calitative ale interacţiunilor sociale şi ale
comunicării şi printr-un repertoriu de interese şi activităţi restrânse, stereotipe şi repetitive. În
cele mai multe cazuri dezvoltarea este anormală din mica copilărie şi devine manifestă în primii 5 ani
de viaţă. Frecvent, dar nu obligatoriu, se asociază cu un grad de afectare cognitivă. În unele cazuri
este asociată şi posibil datorată unor cauze medicale.
Autismul infantil
Dezvoltare anormală manifestată înaintea vârstei de 3 ani. Este de 4 ori mai frecventă
la băieţi. De obicei nu există o perioadă anterioară de dezvoltare normală, dar şi dacă
există anomaliile devin aparente înainte de 3 ani. Alterarea interacţiunii sociale se
manifestă prin lipsa de răspuns la emoţiile altora şi/sau lipsă de modulare a
comportamentului în funcţie de contextul social; slaba utilizare a semnalelor sociale şi
slabă integrare a comportamentului social şi emoţional. Alterările comunicării: nu
utilizează limbajul; alterarea imitaţiei sociale; lipsă de reciprocitate în conversaţie; lipsă
de creativitate şi imaginaţie; lipsa răspunsului emoţional faţă de alţi oameni; alterarea
cadenţei şi accentului pentru modularea comunicării; lipsa de gesturi însoţitoare.
Comportamente, interese şi activităţi stereotipe şi repetitive, cu tendinţă la rigiditate şi

35
rutină în viaţa cotidiană. În copilăria timpurie - ataşament faţă de obiecte neobişnuite.
Rezistenţă la schimbările rutinei sau detaliilor din ambianţa personală.
Pentru cei la care diagnosticul s-a pus în primii trei ani de viaţă se pot concepe
programe pentru formarea deprinderilor adaptative care să le permită viaţa ulterioară în
locuinţe protejate. În cazul celor mai puţin afectaţi neurologic, ca adulţi reuşesc funcţii
adaptative şi nivel cognitiv corespunzător cu limbaj expresiv şi receptiv normal. Persistă însă
simptome 'obsesive' cu stereotipii, legănări, perseverări, comportament ezitant şi adesea
opoziţionist. În cazurile netratate, se constată degradări severe ale contactului social cu auto şi
hetero-agresivitate.
Intervenţiile psiho-sociale includ: mediu foarte structurat cu educaţie specială,
training vocaţional şi învăţarea deprinderilor adaptative, uneori asociată cu terapie
comportamentală. Uneori este necesar tratamentul rezidenţial.
Autismul atipic
Este o tulburare invazivă a dezvoltării care diferă de autism fie prin vârsta debutului
(devine aparentă după 3 ani) fie prin anomalii insuficient exprimate in una, două sau trei arii de
psihopatologie. Apare de regulă la indivizi profund retardaţi sau la cei cu tulburări specifice ale
limbajului receptiv .
Sindromul Rett
Prezentă de regulă la fetiţe. Dezvoltare precoce normală, urmată de pierderea
parţială/completă a abilităţilor manuale şi vorbirii, încetinirea creşterii copilului, care
apare între 7-24 luni. Mişcări stereotipe de răsucit mâini, hiperventilaţia, pierderea
mişcărilor cu scop ale mâinilor. Dezvoltarea socială şi a capacităţii de a se juca este
întârziată în primii 2-3 ani, dar interesul social se menţine. În copilăria mijlocie apar apraxia
şi ataxia, asociate cu scolioză sau cifoscolioză; uneori apar şi mişcări coreoatetozice.
Apare un handicap mental sever. Tind să se dezvolte crizele epileptice. La 50% din cazuri
apare la adolescenţă o atrofie finală cu disabilităţi motorii severe, urmate de rigiditate
spastică.
Altă tulburare dezintegrativă a copilăriei
Dezvoltare normală până la vârsta de maximum 2 ani, urmată de o pierdere certă a
abilităţilor dobândite anterior, însoţită de funcţionare socială calitativ anormală. Apare
regresie profundă/pierdere a limbajului, a nivelului de joacă, a abilităţilor sociale, a
comportamentului adaptiv şi deseori a controlului sficterian. Lipsă generală de interes
pentru mediu, manierisme motorii stereotipe şi repetitive. Starea se aseamănă cu demenţa
adultului, dar nu avem: nu avem leziune organică, pierderea abilităţilor poate fi urmată de
recuperare parţială; alterarea comunicării are caracteristici cvasi-autistice.
36
 Sindromul Asperger
Mai frecvent la băieţi (8/1). Prezenţa deficienţelor calitative în interacţiunea socială
reciprocă şi patternuri stereotipe de comportament, interese şi activităţi asemănătoare ca în
autism. Nu apar întârzieri semnificative a dezvoltării cognitive şi de limbaj. Au tendinţa de
a persista în viaţa adultă. Pot apare episoade psihotice ocazionale în viaţa adultă timpurie.

37
 Curs nr.3

Psihopatologie developmentală: tulburări în perioada de preşcolar (3-6 ani) şi

şcolar mic (7-11 ani)

1. Tulburarea hiperchinetică (Tulburarea cu hiperactivitate şi deficit de atenţie)

Este un grup de tulburări caracterizate prin debut precoce (de obicei în cursul primilor cinci
ani ai vieţii, deşi frecvent este remarcată doar la vârsta şcolară). Tulburarea trebuie suspicionată atunci
când copilul prezintă o lipsă de perseverenţă în activităţile care cer o participare cognitivă şi o
tendinţa de a trece de la o activitate la alta, fără a o termina pe nici una, asociate cu activitate
excesivă şi dezorganizată, repetată în timp şi în situaţii diverse (exemplu, la şcoală, acasă, la
spital).
In etiologia acesteia se recunoaşte rolul anomaliilor organice, totuşi actualmente nu s-a reuşit
evidenţierea unei etiologii specifice. Au fost incriminaţi factori ca: imaturitatea neuronală, disfuncţia
cerebrală minimă, probleme perinatale şi leziunea cerebrală. Etiologia organică se asociază cu factori
ambientali (familiali şi psiho-sociali). Poate exista istoric de copil abuzat sau neglijat, adopţii
multiple, expunere la substanţe toxice (de exemplu alcoolismul sau drogofilia mamei în timpul
sarcinei), prematuritatea sau afecţiuni ale mamei sau fătului. Sunt mai frecvente la băieţi.
Tulburările hiperchinetice se pot manifesta încă din perioada de sugar prin viociciune,
hipertonie, hiperiritabilitate, nelinişte motorie, agitaţie însoţită de plâns şi ţipete puternice, somn
redus. Devin aparente în primii 5 ani de viaţă şi persistă de obicei pe tot timpul şcolarităţii până la
vârsta adultă; mulţi indivizi prezintă o ameliorare progresivă a atenţiei şi activităţilor.
La tulburarea de fond se găsesc asociate frecvent şi alte tulburări: imprudenţă şi
impulsivitate - ducând la creşterea riscului pentru accidente şi apariţia problemelor disciplinare datorită
încălcării unor reguli. În relaţiile cu adulţii sunt deseori dezinhibaţi social fără o precauţie şi rezervă
firească; printre alţi copii sunt nepopulari datorită comportamentelor şi pot fi izolaţi de microgrup,
ceea ce accentuează de obicei tendinţa spre ignorare a regulilor grupului. Alterările cognitive sunt
comune şi frecvent apar întârzierile specifice în dezvoltarea motorie şi a limbajului. Dificultăţile de
citire şi/sau de alte abilităţi şcolare sunt comune.
În timp, apare o dezvoltare a comportamentului dissocial şi stima de sine scăzută.
Afectarea atenţiei se manifestă prin întreruperea prematură a activităţilor cu scop, lăsând-o
neterminată. Copii trec frecvent de la o activitate la alta, părând a-şi pierde interesul pentru una şi
părând a fi atraşi spre alta; deficitele trebuie să fie apreciate doar dacă sunt excesive pentru vârsta şi QI-
ul copilului.
Hiperactivitatea implică o agitaţie în special în situaţii care impun un calm relativ. Ea îl
determină pe copil să fugă şi să sară, să se dea jos de pe scaun când trebuie să stea, să fie
zvăpăiat şi să se fâţâie de colo-colo. Aprecierea trebuie să ţină cont dacă activitatea este excesivă în

38
context situaţional dat, dar şi prin comparaţie cu alţi copii de aceeaşi vârstă şi QI. Această trăsătură este
cel mai bine evidenţiată în situaţii structurate şi organizate (şcoala).
Trăsături asociate: dezinhibiţie în relaţiile sociale, nechibzuinţă în situaţii de pericol,
încălcarea impulsivă a regulilor sociale (întreruperea sau perturbarea activităţilor altora, răspunsuri
premature la întrebări până acestea n-au fost terminate, refuzul de a aştepta să-I vină rândul).
Tulburările de învăţare şi neândemânarea apar frecvent; tulburările comportamentale cu debut
precoce şi durată lungă.
Inaintea vârstei intrării în şcoală, hiperactivitatea este greu de recunoscut din cauza limitelor
largi ale normalităţii - la preşcolari trebuie luate în considerare doar nivelele extreme.
Tulburarea hiperkinetică poate fi identificată şi la adult, în aprecierea ei trebuind să ţinem
cont de normele adecvate ale dezvoltării. In viaţa adultă, însă, trebuie ţinut cont în apreciere şi de faptul
că hiperkinezia din copilărie poate duce la dezvoltarea în viaţa adultă a unei tulburări dissociale de
personalitate, a unei tulburări de personalitate impulsiv-explozive, la abuz de substanţe psihoactive, care
pot avea trăsături comportamentale asemănătoare.
Hiperactivitatea şi neatenţia trebuie diferenţiate de cele care apar în tulburările depresive şi
anxioase. Apariţia bruscă a comportamentului hiperactiv la copilul de vârstă şcolară, fără a putea fi
identificat un 'istoric' preşcolar al acestui tip de comportament, poate să fie expresia unei tulburări
reactive, a unei stări maniacale sau chiar schizofrenie.
Evoluţia din adolescenţă şi viaţă adultă este mult influenţată de prezenţa comportamentului
agresiv, delicvent sau dissocial, motiv pentru care este importantă aprecierea asocierii tulburării de
conduită.

2. Ticurile
Ticurile sunt mişcări motorii rapide, recurente, neritmice, implicând grupe musculare
circumscrise sau producţii vocale cu debut brusc şi fără scop aparent. Sunt trăite ca fenomene
irezistibile, dar care pot fi suprimate pentru o perioadă de timp, voluntar sau prin angajarea în
activităţi absorbante. Se exacerbează în cazul stressului şi dispar în somn. Sunt accentuate de
substanţe stimulante ale SNC.
Tipuri de ticuri:
Ticurile motorii - sunt mişcări ce implică de obicei grupe musculare determinate. Dacă numărul
muşchilor implicaţi este mic vorbim de ticuri motorii simple: clipitul impulsiv, grimase, mişcări bruşte
ale capului, tuşitul, înălţarea umerilor, mişcări bruşte ale extremităţilor. Dacă grupele musculare sunt
mai numeroase sau intră succesiv în acţiune avem de-a face cu ticuri motorii complexe: grimase
complexe faciale, uneori însoţite de mişcări ale gâtului, trunchiului şi musculaturii abdominale, sărituri
sau ţopăituri, atinsul sau mirositul unui obiect, comportamente de curăţenie. Se consideră tranzitorii
dacă sunt active sub 12 luni.

39
 Ticurile vocale simple: dresul vocii, inspirul zgomotos, expirul forţat, strigătul scurt, alte sunete
scurte. Ticurile vocale complexe: repetarea anumitor cuvinte, repetarea ecolalică, înjurătura
(coprolalia).
Sindromul Tourette - asocierea unuia sau mai multor ticuri motorii şi a unuia sau mai
multor ticuri verbale. Debutează de la vârstă mică, putându-se manifesta iniţial ca ticuri motorii sau
vocale tranzitorii, care devin rezistente şi se complică progresiv. De regulă interesează părţile
superioare ale trunchiului, fiind însoţite de ticuri vocale complexe, coprolalie, strigăte, gesturi
complexe asociate vocalizelor. Sunt rezistente la tratament şi pot duce la incapacitatea de a se
încadra şcolar, din cauza simptomelor extrem de deranjante. Poate evolua până în adolescenţa sau
perioada adultă.
Etiologie: factori genetici: vulnerabilitate transmisă autozomal dominant; substrat biologic:
ganglioni bazali şi structuri talamice; alţi factori de risc: disgravidie de prim trimestru,
stressurile mamei în perioada gravidităţii, suferinţa perinatală a făturlui
Severitatea ticurilor este variabilă. La o extremă, fenomenul este cvasinormal şi 1/5-1/10 dintre
copii manifestă ticuri tranzitorii. La cealaltă extremă, sindromul Tourette este o tulburare neobişnuită,
cronică şi incapacitantă. Între extreme se pare că există un continuum din punct de vedere al duratei şi
intensităţii.
Apar adesea ca fenomene izolate, dar deseori sunt asociate cu alte perturbări emoţionale,
în special fenomene obsesionale sau hipocondrace. Deasemenea pot fi asociate cu tulburări de
dezvoltare specifice.
Frecvenţa cea mai ridicată se întâlneşte între 9-15 ani. Rareori patologia evoluează peste
vârsta adolescenţei, exceptând sindromul Tourette. Condiţii nefavorabile (conflictele în familie, starea
de stress, un comportament puţin suportiv al celor apropiaţi, boli cronice, tulburări psihice asociate,
toxicomanii) pot întreţine simptomatologia o perioadă mai lungă de timp.
Intervenţia terapeutică e medicamentoasă şi psihoterapică (comportamentală sau cognitivă)
însoţită de atitudine suportivă din partea familiei.

3. Tulburări specifice de dezvoltare a vorbirii şi limbajului

Limbajul reprezintă un set de aptitudini cu ajutorul cărora individul intră în comunicare vorbită,
scrisă sau expresiv-corporală-emoţională cu alţi semeni. Tulburările de limbaj se referă la tulburări ale
comunicării apărute în prezenţa unui intelect normal şi a unei educaţii corespunzătoare. Frecvenţa
tulburărilor de limbaj este de 5-19% în populaţia infantilă.
a. Dislalia (tulburarea de achiziţie a vorbirii articulate)
Reprezintă deformarea cuvintelor prin substituţia unui sunet cu altul sau omisiunea unor
sunete, la un copil cu dezvoltare corespunzătoare mentală şi nivel lingvistic normal. Este vorba
despre utilizarea "peltică" a cuvintelor, ce dă caracterul "copilăresc" al limbajului. Până la 5 ani
tulburarea se admite a fi încadrată în procesul normal de dezvoltare al limbajului.

40
 Cele mai frecvente sunt sâsâiala, rârâiala. Se mai pot întâlni 'stâlciri' ale cuvintelor, cu
inversarea ordinii silabelor, ce face uneori limbajul de neânţeles (în loc de plapumă - maplupa).
Sunt cazuri în care copilul păstrează un "limbaj infantil" după vârsta de 5 ani prin mecanism de tip
regresiv afectiv.
b. Disfazia (afazie) expresivă sau receptivă
In disfazia expresivă copilul nu poate utiliza cuvinte al căror înţeles îl cunoaşte. Mamele
remarcă posibilitatea deosebită a copilului de a înţelege, dar acuză incapacitatea acestuia de a vorbi.
Apare frecvent în familii în care şi părinţii au dificultăţi de exprimare (şi pentru că nu se pot exprima
verbal, recurg la agresivitate, aceasta devenind modelul de 'comunicare'). Am putea spera că
intervenţia precoce în această tulburare ar conduce la reducerea comunicării prin agresivitate?
Disfazia receptivă este incapacitatea de înţelegere a sensului şi semnificaţiei cuvântului,
deşi e recepţionat corect din punct de vedere acustic. Sunt incriminate leziuni ale ariilor
cerebrale.
c. Balbismul sau bâlbâiala
Reprezintă repetarea frecventă a unor sunete, silabe sau cuvinte. Alte variante ale
perturbării fluenţei limbajului mai sunt considerate: utilizarea interjecţiilor intercalate (oh, ah, măi,
ş.a.), a pauzelor sonore (…ăăă…). Se însoţeşte frecvent de diverse mişcări ca: gesturi, crisparea
feţei, ticuri, stereotipii motorii, manifestări emotive (roşeaţa feţei, transpiraţii, tahicardie). Se
accentuează la stress, emotivitate crescută, auditoriu necunoscut. E mai asociată cu
introvestiunea, anxietatea, pasivitatea, agresivitatea latentă, impulsivitatea.

4. Tulburări specifice de dezvoltare a achiziţiilor şcolare

a. Dislexia (tulburarea lecturii)
Cititul fluent parcurge mai multe etape: recunoaşterea cuvintelor pe baza informaţiilor vizuale,
decodificarea alfabetică, automatismul lecturării. Subachiziţiile lecturării au o frecvenţă între 3-
10% din populaţia infantilă. Cauzele incriminate: structural neurologică, influenţele genetice,
interacţiunea cu dificultăţile şi perturbările socio-emoţionale (clase sociale defavorizate,
depresia şi anxietatea mamelor etc.).
b. Disgrafia (tulburarea ortografiei)
Reprezintă tulburarea scrierii, care poate fi apreciată din două puncte de vedere: (a) al
caligrafiei - scrisul urât, ilizibil - determinat de tulburări ale funcţiilor motorii, în special motricitate
fină, probleme de coordonare vizuo-motrică; (b) al calităţii gramaticale - care implică funcţii mai
complexe, inclusiv procesele de gândire.
c. Discalculia (tulburarea achiziţiei aritmeticii)
Există tulburări limitate la calculul aritmetic, algebric, trigonometric sau geometric. Este
posibil ca un copil care nu are tulburări ale calculului aritmetic să aibă una a celui geometric sau
trigonometric şi invers. Există o rată crescută a psihopatologiei la copii cu dificultăţi specifice de
calcul, iar această psihopatologie este dominată de anxietate.

41
 Asocierea celor 3 tulburări constitue un factor de risc apreciabil pentru dezvoltarea unei
psihopatologii ulterioare, apărând simptome comportamentale ce ţin de integrarea şcolară,
ulterior fiind asociată frecvent cu delicvenţa.
Este important ca educatorii, părinţii şi copiii să cunoască faptul că acestea nu sunt efectul
incapacităţii intelective sau a lenei, dar că pot constitui un adevărat handicap şi trebuie luate
în serios. Trebuie să fie evitată blamarea sau rejecţia, dar trebuie să implice eforturi de depăşire şi
corectare a tulburărilor prin programe speciale de recuperare.

5. Alte tulburări de comportament şi emoţionale apărute în copilărie şi adolescenţă

a. Enuresis funcţional
Emisiunea involuntară de urină în timpul zilei şi/sau nopţii, în afara unor afecţini organice
neurologice sau ale aparatului renal. Se vorbeşte după 5 ani.
Poate fi: primar - atunci când controlul sficterian nu a fost obţinut deloc; secundar - atunci când
a existat o perioadă de cel puţin 3 luni cu control sfincterian.
Etiologia: factori biologici şi psihosociali (experienţele stressante, conflictele familiale, clasa
dezavantajată social).
Tehnici terapeutice: trezitul nocturn, reglementarea cantităţii de lichide, acupunctură.
b. Encopresis funcţional
Reprezintă eliminarea repetată de fecale, în locuri neadecvate, la copii după 4 ani, în
absenţa oricăror anomalii sau boli organice. Situaţii: (a) control câştigat, dar defecaţie în
situaţii improprii deosebite atunci când este nemulţumit; (b) eşec de învăţare a controlului
sfincterian; (c) debaclu vegetativ cu diaree în situaţii de stress.
Prima situaţie, reprezintă reacţia copilului la: separare mai lungă de părinţi (spitalizare,
şcolarizare, neglijare, abuz), naşterea unui frate, familie conflictuală, divorţ etc. Se consideră că
maschează agresivitatea copilului, care nu poate fi exprimată direct, faţă de unele persoane
neagreate de el. Evitarea oliţei sau WC-ului poate fi o formă de opoziţionism.
Celelalte două indică modificări organice majore: în cea de-a doua situaţie - retard mental sever
sau leziuni neurologice; în cea de-a treia situaţie există o motricitate vegetativă deosebită care
conduce la modificarea consistenţei şi reţinerii fecalelor.

Psihopatologie developmentală: tulburări specifice vârstei adulte, cu debut în

copilărie şi adolescenţă

1. Dezvoltarea dizarmonică şi deviantă a personalităţii. Tulburările constante de

comportament.
a. Tulburări de conduită
Tulburările de comportament se caracterizează printr-un ansamblu de conduite dissociale,
agresive sau provocatoare, repetitive şi persistente, în care sunt batjocorite regulile
sociale corespunzătoare vârstei. Acestea de obicei prevestesc o posibilă deviere a dezvoltării
individului, şi au un impact deosebit asupra celorlalţi indivizi şi a societăţii în general.
42
Recunoaşterea precoce şi identificarea cauzelor poate conduce la adoptarea unor măsuri
(sociale, medicale, educaţionale s.a) capabile să le estompeze.
Conduitele neadaptate pot să se manifeste în raport cu alte persoane, în raport cu
obiectele sau prin încălcarea unor reguli (legi) stabilite şi acceptate de o comunitate.
Conduitele pot fi încărcate de agresivitate sau neagresive, pot apărea în anturaj sau grup
(socializate) sau pot să se desfăşoare solitar (nesocializat).
Cele mai semnificative sunt cele care lezează alte fiinţe şi sunt însoţite de agresivitate. În
copilărie se manifestă prin: iniţierea bătăilor cu alţi copii, chinuirea animalelor, terorizarea,
ameninţarea sau intimidarea altor persoane, rănirea altor fiinţe prin utilizarea a diverse
obiecte sau arme, jaful, extorcarea, violul. Distrugerea de bunuri, hoţia, minciuna cu scop
şi beneficii secundare, ca şi încălcarea unor reguli precum: fuga de acasă, vagabondajul,
chiulul de la şcoală, furtul din casă sau alte locuri, pot fi considerate ca tulburări de
conduită neagrasive.
Indivizii care prezintă tulburări de conduită pot avea unele particularităţi psihologice:
tulburări specifice de utilizare a limbajului, toleranţă redusă la frustrare, impulsivitate,
indiferenţă provocatoare, comportament provocator de neascultare, opoziţionism. Pot fi
lipsiţi de sentimentul vinovăţiei, considerând întotdeauna că alte persoane se fac vinovate de
ceea ce li se întâmplă, cu o stimă de sine scăzută şi faţadă de "dur", interpretând acţiunile altora
ca fiindu-le ostile şi reacţionând prin agresivitate.
Tulburările de conduită trebuie diferenţiate de tulburările comportamentale apărute în debutul
unor boli psihice (schizofrenia, psihozele afective - în care apar şi alte simptome psihiatrice
specifice) sau somatice (encefalita, meningita la debut, epilepsiile, tumorile cerebrale, abcese
cerebrale - situaţii în care apar simptome şi semne neurologice). Tulburările de conduită pot fi
expresia unei dezvoltări dizarmonice şi/sau deviante a personalităţii, caz în care evoluţia
ulterioară va fi cea care va decide diagnosticul.
Factorii care pot cauza apariţia unor tulburări de conduită pot fi sistematizaţi după cum
urmează:
a. factori de mediu:
- factori sociali - statutul socio-economic scăzut
- mediu familial cu: comportamente disfuncţionale parentale (conflicte, divorţ, agresiuni,
bătăi etc); tulburări psihice importante ale părinţilor (consum de droguri, alcoolism,
psihopatie antisocială, patologie depresivă - în special a mamei, psihoze);
comportamente ostile ale părinţilor şi agresivitatea, bătăile, maltratarea şi neglijarea 
generează şi întreţin comportamente ostile ale copilului faţă de alţii, începând cu proprii
părinţi; incapacitatea de a orizontaliza comunicarea, printr-o relaţie de la egal la egal cu
adolescentul, indiferenţa sau neputinţa de a înţelege nevoile propriului copil, greşeli în
educaţie, comportamente inconstante din partea părinţilor.
b. Factori individuali (care ţin de caracteristicile intrinseci ale copilului):

43
 - transmiterea genetică, sexul masculin, temperamentul, deficite cognitive în special
în rezolvarea unor probleme sociale, imaturitatea (acţionând prin gradul de
sugestibilitate şi influenţare de către terţi);
- afecţiuni sau tulburări concomitente: disfuncţia sau leziunea cerebrală minimă;
intelectul liminar (QI=70-90), tulburarea de ataşament, sindromul hiperkinetic,
tulburări ale limbajului, ale achiziţiilor şcolare (dislexia, disgrafia, discalculia)
Evoluţia este condiţionată de numărul factorilor cauzali, de risc şi favorizanţi car sunt implicaţi în
geneza acestora, precum şi de posibilitatea influenţării unora sau altora.
Factori care cresc riscul permanentizării tulburării: factorii genetici (agresivitate şi inflexibilitate
adaptativă), existenţa unor comorbidităţi (sindrom hiperkinetic, tulburări ale achiziţiilor şcolare),
situaţia socio-economică precară). Oricum, la vârsta copilăriei şi adolescenţei, tulburările nu sunt
ireversibile.
b. Dezvoltarea dizarmonică a personalităţii
Reprezintă un proces psihopatologic al cărui nucleu este o dezvoltare anormală a
personalităţii şi care poate conduce la o varietate de manifestări psihopatologice (fragilizări
structurale = persoană particulară, nevroze, psihoze sau personalitate psihopată). Cu alte cuvinte,
dezvoltarea dizarmonică a personalităţii reprezintă un proces de personogeneză care este grevat
de tulburări psihopatologice, mai uşoare sau mai grave, toate indicând existenţa unei predispoziţii
pentru o structurare dizarmonică. Indiciile pentru suspicionarea unei dezvoltări dizarmonice, sunt
constituite din repetitivitatea şi persistenţa în timp a unor probleme comportamentale.
Persoana particulară reprezintă o personalitate care prezintă pe de o parte o accentuarea a
unora dintre trăsăturile caracteriale, iar pe de altă parte unele deficienţe minore ale
personalităţii (ex.deficit de independenţă şi maturitate a 'eului', disabilităţi în rezolvarea problemelor,
în controlul stressului, în capacitatea de relaţionare sau capacitatea de a se bucura). O persoană
particulară poate să nu atragă prin nimic atenţia până la apariţia unui episod psihopatologic. În
principiu, ea poate fi considerată ca mai predispusă pentru a dezvolta tulburări
psihopatologice decât media populaţiei, dar nu se suprapune peste conceptul de "vulnerabilitate
pentru boli psihice"; vulnerabilitatea poate fi întâlnită la: persoane "normale" şi "particulare", la
persoane patologice (psihopate), precum şi la cele grav defective.
Tipuri de persoane particulare: suspiciosul luptător, hipersociabilul euforic, extrapunitivul
iritabil-exploziv, hiperexpresivul -captativ egofil, adezivul perseverent legat de concret,
formalistul perfecţionist şi muncitor, ambivalentul nehotărât, bănuitorul evitant, instabilul
atitudinal-emotiv, însinguratul pesimist şi profund în relaţie, astenicul hipoergic-ambiţios,
indiferentul detaşat, supusul fără voinţă şi opinii, dominatorul exclusivist.
c. Dezvoltarea deviantă a personalităţii
Reprezintă un proces psihopatologic cu evoluţie continuă pe parcursul copilăriei şi
adolescenţei a unor comportamente disfuncţionale, şi care, în viaţa adultă, întrunesc criteriile
pentru diagnosticul unei personalităţi psihopate. Mult timp psihopatia era echivalentă cu

44
personalitatea psihopată antisocială, la care practic ne vom referi predominent în continuare,
deoarece, pe direcţia tulburare de conduită - psihopatie, aceasta este de obicei tipul de psihopatie
rezultat. Suspiciunea unei dezvoltări deviante a personalităţii şi predicţia constituirii ca personalitate
antisocială se pune atunci când există comportamente cu caracter antisocial, comportamente
delicvente, care se repetă în copilărie-adolescenţă şi nu sunt consecinţa unei stări reactive, situaţii
deosebite sau a altor boli psihice. Din punct de vedere medical, psihopatia nu este o boală, ci este
rezultanta variabilelor structurale ce s-au dezvlotat într-un sistem neadaptat sau rău adaptat
(maladaptat) prin interacţiunea dintre individ şi mediul său de dezvoltare.
Persoana psihopată. Psihopatia antisocială: persoana are un intelect normal, sociabilitatea
este perturbată în unele aspecte, dar nu marginalizează major persoana, în schimb aceasta se
integrează dificil în viaţa comunitară ordonată de norme şi legi pe care le încalcă frecvent,
dovedind deseori şi importante deficienţe în judecarea morală. În secolul XIX, Prichard o numea
'moral insanity'. După Kraepelin personalităţile patologice au fost corelate cu psihozele endogene
nedezvoltate suficient sau defective şi cu suferinţele organic-cerebrale cu stări sechelare. Spectrul
tulburărilor psihopate este totuşi mai larg decât a tulburării antisociale. În tabelul de mai jos sunt
prezentate corespondenţele între persoanele particulare, psihopate şi patologia psihiatrică.
Persoana particulară Persoana psihopată Patologie psihiatrică
Dominatorul exclusivist Sociopatul-anetopat Paranoia
Suspiciosul luptător Paranoiacul "paranoidul"
Hipersociabilul euforic Hipomaniacalul Mania
Extrapunitivul iritabil-exploziv Explozivul Suferinţa organic cerebrală
(epilepsia
Adezivul perseverent Histericul Histeria
Hiperexpresivul captativ-egofil Histrionicul
Formalistul perfecţionist Anankastul Tulburarea obsesiv-compulsivă
Ambivalentul nehotărât Psihastenul
Instabilul emotiv atitudinal Anxiosul evitant Anxietate
Instabilul-emotiv Ciclotimia
Însinguratul depresiv Depresivul Depresia
Ambiţiosul hipoergic Astenicul Astenia
Indiferentul detaşat Schizoidul-schizotipalul Schizofrenia
Supusul fără voinţă Abulicul Toxicomania

d. Tulburarea de personalitate borderline (marginală)

Dintre psihopatiile adultului, tulburarea borderline este o personalitate cu structurare puţin
diferenţiată, putând fi considerată ca o personalizare "eşuată"; structura personalistică este
asemănătoare cu cea întâlnită în adolescenţa normală. Deşi se presupune că eşecul
personalizării este o rezultantă a evoluţiei unor echipamente constituţionale vulnerabile în relaţie cu
experienţele de viaţă adverse, majoritatea acestor copii par să aibă mecanisme de funcţionare
bune. Evoluţîa poate să oscileze între perioade în care ei dezvoltă un stil adecvat de coping, şi
perioade de decompensări subclinice legate de situaţii dificile repetate. Tulburarea implică o
instabilitate a relaţiilor interpersonale, a afectelor şi a propriei imagini de Sine, alături de o
impulsivitate marcată, prezentă încă din adolescenţa precoce. Ei au în permanenţă impresia că
sunt "abandonaţi" de cei din jur, cei de a căror părere depind şi pe care o consideră extrem de

45
importantă, dar care li se pare tot timpul ca insuficientă. Datorită tulburărilor de identitate şi a
nesiguranţei resimţite, ei oscilează de la relaţii instabile la cele extreme ca intensitate, pe fondul
unei instabilităţi afective, uneori având comportamente suicidare sau auto-mutilante datorită
insatisfacţiilor trăite subiectiv.
e. Consumul de alcool
Este o tulburare de conduită, apărută la vârsta copilăriei şi/sau adolescenţei. Frecvent apare
ca şi comorbiditate fie a unei dezvoltări deviante sau dizarmonice, fie a unor comportamente
maladaptative. Primul contact cu alcoolul are loc la vârste mici, majoritatea plasându-l între 4-8
ani. Deşi sunt luaţi în discuţie multipli factori biologici, se consideră că debutul consumului de
alcool la o vârstă aşa de fragedă este în principal o consecinţă a învăţării sociale. Continuitatea
între consumul din copilărie-adolescenţă şi evoluţia spre alcoolismul din perioada adultă este
favorizată de: comportamentele antisociale şi agresive, problemele de achiziţii, relaţiile
interpersonale sărace, hiperactivitate, carenţe ale relaţiilor părinte-copil, rolul inadecvat al
modelelor parentale, încărcarea psihopatologică din familie, mai ales alcoolism parental.
f. Tulburările de gen şi identitate sexuală (homosexualismul, tulburarea identităţii de gen)
şi parafiliile (exhibiţionismul, fetişismul, masturbarea, pedofilia, sadismul şi masochismul
sexual, travestitismul fetişist, voyerismul s.a) sunt rezultante ale unei dezvoltări dizarmonice
sau deviante care începe în copilărie. Manifestările sunt evidenţiabile la maturitate, odată cu
stabilizarea comportamentului sexual.
2. Tulburări de conduită alimentară
a. Pica - este o tulburare caracterizată prin consumul de durată a unor substanţe
necomestibile, care nu se datorează unor practici culturale şi este inadecvată nivelului de dezvoltare
al copilului. Apare în mica copilărie.
b. Ruminaţia - constă în remestecarea repetată a alimentelor care nu este determinată de o
afecţiune organică gastro-intestinală.
c. Anorexia nervoasă - este caracterizată prin refuzul menţinerii unei greutăţi corporale la
limita normalului.
d. Bulimia nervoasă - se caracterizează prin episoade repetate de supraalimentare,
compensate prin comportamente ca utilizarea de laxative, vărsături, exerciţii fizice s.a.
Atât anorexia cât şi bulimia recunosc mecanisme comune de generare a simptomatologiei,
considerându-se participarea factorilor de dezvoltare ai personalităţii, distorsionarea imaginii
corporale şi a imaginii despre sine. Adepţii teoriei sistemice pun accent pe interacţiunile intrafamiliale
perturbate, conflictul camuflat, expresia indirectă a ostilităţii şi fricii, depresia şi lipsa intimanţei.
Pe lângă modificarea în minus sau în plus a cantităţii de alimente, frica de a nu se îngrăşa
şi tulburarea imaginii corporale, care sunt relativ specifice, mai apar asociate şi: stimă de sine
scăzută, dezinteres pentru activitatea sexuală, contacte sociale scăzute, rigiditate a gândirii,
dar fără atingerea capacităţilor cognitive şi de operare. Mai pot apare comportamente obsesive sau
compulsive - ritualuri ale alimentării, ale provocării vărsăturilor. Simptomele fizice secundare sunt:

46
emaciere, amenoree, hipotensiune, bradicardie, tulburări ale somnului, cu posibilitatea
evoluţiei spre deces.
3. Tulburări anxioase, specifice perioadei copilăriei şi adolescenţei
Tulburările anxioase din copilărie şi adolescenţă par a se continua în viaţa adultă,
putându-se evidenţia un continuum atât din perspectivă diacronă (evoluţia continuă a tulburării
anxioase în cursul dezvoltării unui individ), cât şi din perspectivă sincronă (existenţa gradelor
diferite ale anxietăţii la diferiţi indivizi ai unei colectivităţi: teamă, anxietate, comportamente nesigure,
fobii, atac de panică, tulburare anxioasă generalizată.
Manifestările simptomatice sunt:
a. Subiective: atac de frică nemotivată, sentiment de spaimă, frică de animale sau
personaje imaginare, fantome, gândire catastrofică, frica de eşec, frica de moarte, frica de a
apărea în public, frica de spaţii deschise etc.
b. Comportamentale: neliniştea mâinilor, nelinişte motrică, hipertonie, hipervigilenţă,
ţipăt, fugă şi nesiguranţă neaşteptate, refuzul de a urca în lift, de a merge la şcoală, de a pune
mâna pe ceva etc.
c. Cognitive: deficit de atenţie cu distractibilitate, tulburări de memorare, scăderea
performanţelor şcolare
d. Fiziologice: tahicardie, hipertensiune arterială
e. Hipocondriace: grija exagerată pentru starea de sănătate, dureri cu localizare diversă,
cefalee, dureri abdominale, tulburări de vedere.
Simptomele pot apare grupate în stări de supraanxietate sau ca fobii organizate.
Tehnici psiho-sociale eficiente: tehnici de relaxare, psihoterapia cognitivă, psihoterapia
comportamentală, tehnica învăţării sociale, terapia familială.
4. Tulburările obsesive şi compulsive
Tulburarea apare în jurul vârstei de 4-9 ani. Exista comportamente care fac parte din spectrul
obsesiv-compulsiv: tricotilomania, onicofagia, cleptomania, jocul de noroc compulsiv,
tulburările de alimentare, prarafiliile, ritualuri de culcare, de utilizare a unor obiecte, veşminte
sau ritualuri în joc etc.
Compulsiile sunt comportamente repetitive (de spălare a mâinilor, de repetare a unor
cuvinte etc.) sau activităţi mentale (calcul mental repetat, cuvinte repetate în gând) folosite cu
scopul de a diminua anxietatea, tensiunea sau primejdia pe care pacientul o resimte. Obsesiile
sunt gânduri repetitive şi intruzive, imagini sau impulsuri ideative, considerate ca improprii şi
care provoacă rezistenţa sau efortul personal de a scăpa de ele. La vârste mici primează
compulsiile sub forma unor ritualuri observabile: încrucişarea degetelor, pentru a nu I se
întâmpla ceva rău, dorinţa aceluiaşi meniu, în aceeaşi căniţă, aceleaşi haine, jocuri repetitive,
gesturi. În cazul cu tendinţă patologică, este vorba despre perseverare, caz în care există o
incapacitate de schimbare a actului cu altul.
Dintre ipotezele etiologice amintim cea bazată pe factori psihologici: hiperperfecţionismul parental
şi factorii constituţionali.
47
 5. Tulburările afective şi ale dispoziţiei
În funcţie de vârsta la care se manifestă, simptomele depresive capătă diferite nuanţe. Astfel în
copilărie întâlnim mai frecvent simptome care exprimă "apărarea" împotriva instalării
depresiei: instabilitatea, nesiguranţa, inhibiţia sau opoziţia, crizele de furie, crize clastice,
violenţă hetero şi autoagresivă, tulburări de comportament ca furtul, fuga, delicvenţa. Pot
apare simptome cu proiectare somatică: dureri abdominale, cefalee, enureza, encopreza,
tulburări de alimentare, criza de astm, diferite eczeme, tulburări de vedere etc. Conduite care
însoţesc tulburările de dispoziţie: scăderea randamentului şcolar, indiferenţă faţă de îngrijirea
corporală, comportamente eroice, aventuroase - apar mai ales în adolescenţă.
Tratamentul psiho-social implică: atitudine suportivă, psihoterapie individuală sau de
grup.
6. Tulburările din spectru schizofreniilor
Tulburările din spectrul schizofreniilor sutn un grup de afecţiuni care se caracterizează prin
distorsiuni fundamentale şi caracteristice ale gândirii, percepţiilor şi afectelor care sunt
inadecvate sau tocite.
Simptomatologia de debut în copilărie sau adolescenţă poate îmbrăca orice formă de
manifestare. În evoluţie apar însă atât simptomele pozitive, cât şi cele negative. Simptomele
pozitive: delir, halucinaţii, tulburări ale gândirii de tip transparenţă-influenţă. Simptomele
negative: aplatizare afectivă, indiferenţă, apato-abulie, depersonalizare, retragere socială.
Caracteristic este faptul că simptomatologia este incompletă: delirurile sunt mai inconsistente şi
fluctuante, halucinaţiile pot fi vizuale, tactile, olfactive şi somatice, dar şi auditive, ca la adult.
În copilărie apare mai rar relaxarea asociaţiilor şi incoerenţa gândirii, la fel sî simptomele
negative.
Evoluţie spre însănătoşire - 25% din cazuri, spre evoluţie episodică sau spre defect sau reziduu.
Tratament psiho-social: managementul familiei si pregătirea acesteia pentru reintegrarea
pacientului, crearea de servicii specializate de tip comunitar, crearea unei reţele sociale de
suport.

Psihopatologie developmentală: intervenţii psiho-sociale în asistenţa copilului cu

tulburări psihice; circumstanţe speciale în asistenţa copilului şi adolescentului:
urgenţe, perioade de tranziţie, sarcina la adolescente, copilul şi adolescentul
bolnav fizic, copii părinţilor bolnavi psihic

Intervenţii psiho-sociale în asistenţa copilului cu tulburări psihice

Urgenţele în psihiatria copilului şi adolescentului

Cele mai frecvente urgenţe psihiatrice întâlnite în copilărie şi adolescenţă sunt:
 Stări patologice
- Delirul sau alte stări apărute secundar bolii organice sau medicaţiei/ingestiei de
drog;
- Halucinaţii nepsihotice la copii - Pavor nocturn/halucinaţii fobice acute

48
 - Psihozele
- Reacţii anxioase acute
- Anorexia sau bulimia
 Comportamente patologice
- Comportamentul violent (sau ameninţarea cu violenţa)
- Refuzul şcolar
- Incendierea
- Fuga
- Abuzul de substanţe
 Situaţii care pot declanşa reacţii patologice
- Neglijarea severă sau abuzarea fizică
- Victima abuzului sexual sau violului
Evaluarea situaţiei trebuie să fie efectuată prin discuţii cu copilul şi adulţii relevanţi, împreună şi
separat. În unele cazuri este indispensabilă obţinerea de informaţii exterioare (vecini, prieteni de
joacă, prieteni de familie etc.).
Evaluarea situaţiei, care în general necesită timp, poate fi amânată în condiţii care
periclitează viaţa copilului: existenţa traumatismelor cranio-cerebrale sau rănirilor corporale ale
copilului, ingestie de substanţe medicamentoase, alcool sau drog, comportament extrem de
agitat care necesită contenţie fizică pentru prevenirea hetero- sau auto-agresivităţii, existenţa
unei arme în mâna copilului, situaţie de pericol iminent în care copilul se găseşte etc.
Evaluarea situaţie trebuie să urmărească:
 istoricul stării actuale: date demografice (vârstă, adresă, şcoală, statut financiar); care este
cauza care a determinat apariţia tulburării; evoluţia stării actuale (de când a început, cum a
fost ea întreţinută, respectiv ameliorată, de interacţiunea factorilor socio-familiali; existenţa
altor probleme emoţionale şi de comportament; nivelul de funcţionare la şcoală, în familie, în
grupul de prieteni; istoricul dezvoltării copilului; istoricul medical; identificarea stresorilor;
situaţia familiei: aranjamente familiale şi intervenţia altor adulţi angajaţi potenţial, stabilitatea
familiei, relaţiile cu copilul a adulţilor din familie, atitudinile faţă de pacient şi problemele sale;
abuzul sau neglijarea fizică; antecedente familiale de boală psihiatrică;
 aprecierea nevoii de intervenţie: trimiterea într-un serviciu medical; scoaterea copilului din
mediul ostil şi plasarea în servicii de protecţie; supervizarea căminului; sesizarea justiţiei;
acordarea de ajutor medical adultului care-l necesită
Suicidul
Chiar dacă se poate face diferenţierea între suicid (actul suicidar este efectuat cu intenţia de a
muri) şi parasuicid (actul suicidar este efectuat în scopul atragerii atenţiei anturajului, este
demonstrativ), orice tentativă de suicid trebuie luată în serios, ea exprimând o modalitate de
comunicare a disperării şi a posibilităţilor limitate în rezolvarea problemelor. Mai aducem ca
argument suplimentar care susţine nevoia de a lua în considerare orice tentativă de suicid şi

49
faptul că orice tentativă, făcută cu sau fără intenţie clară de a muri, poate reuşi. 'Şansa' de
deces printr-o tentativă de suicid demonstrativ (făcut fără intenţie de a muri) este mai crescută
la copil datorită imaturităţii acestuia, nerealismului cognitiv şi incapacităţii de apreciere
corectă a gradului de periculozitate a gestului său.
Maltratarea copilului
Colectarea informaţiilor despre posibilitatea abuzului fizic sau sexual trebuie făcută cu multă
atenţie. Părinţii care abuzează sunt înspăimântaţi de pierderea propriului control sau de
urmările descoperirii abuzului şi dau frecvent vina pe copil. Există şi posibilitatea relatării de
către copii a unor abuzuri inexistente (din răzbunare, pentru a fi interesant în faţa altora, din
neînţelegerea implicaţiilor etc.).
Când sunt indicii pentru pericol vital asupra copilului se ia măsura internării acestuia. In
cazul unui abuz semnificativ unde părintele este agresor sau incapabil să-şi protejeze copilul acesta
trebuie plasat la adăpost de serviciile pentru protecţia copilului.
Abuzul fizic şi neglijarea. Sindromul de copil bătut. Factorii de risc pentru abuz sunt: izolarea
socială a părinţilor, violenţe între prărinţi, expectanţe crescute ale părinţilor, utilizarea
alcoolului sau drogurilor, stresori familiali ca şomajul sau suprasolicitarea părinţilor.
Neglijarea. Este mult mai dificil de definit şi clarificarea necesită adesea evaluare
complexă, pediatrică, psihiatrică şi socială.
Atât copii neglijaţi cât şi cei abuzaţi au un risc crescut pentru întârzierea mentală, afecţiuni
neurologice, dizabilităţi fizice, deficite vizuale şi chiar deces. Sechelele psihice include: stimă
de sine scăzută, lipsă de încredere în alţii, relaţii sociale perturbate, agresivitate fizică
crescândă, performanţe şcolare slabe, acţiuni auto-distructive.
Intervenţii sociale: servicii telefonice de urgenţă ('hot line'), grupuri de într-ajutorare pentru
părinţi, asistenţă materială a familiilor sărace, servicii suportive la domiciliu, plasare de scurtă
durată a copilului în altă familie.
Abuzul sexual. Problema adesea este neraportată. Cele mai frecvente victime sunt femeile.
Repetitivitatea episoadelor de abuz sexual depinde de faptul de a fi membru al casei, persoană
cunoscută de copil sau străin. Abuzul poate fi descoperit fie datorită relatării copilului, fie unor semne
fizice. Suspiciunea se poate pune atunci când se depistează masturbare compulsivă,
comportament şi cunoştinţe sexuale precoce, comportament opoziţîonist, temeri, fugi,
depresii, tulburări de somn, acuze somatice, scăderea performanţelor şcolare. Copilul abuzat
de către un străin, de regulă relatează mai uşor episodul. In cazul incestului tată-fiică, mama poate
suspecta, poate fi conştientă că există sau chiar încurajează abuzul, dar teama de tată ori dorinţa de
"a proteja" familia o împiedică să treacă la acţiune şi să ia iniţiative.
Factorii de risc: dificultăţi economice, familii dezorganizate, psihopatologie preexistentă,
alcoolism sau droguri şi transformarea copilului în 'ţap ispăşitor'.

50
 Simptome psihologice: suicidul, temerile, tulburări de somn, stimă de sine scăzută,
precocitate sau preocupări sexuale excesive, disfuncţionalite în viaţa sexuală adultă şi
dificultăţi în adaptarea socială şi ajustarea la mediu.
Comportamente care ies de sub control
Cauzele acestor comportamente: abuzul sau neglijarea, anxietatea de separare, întârzierea
mentală, tulburările de conduită, comportamentul opoziţionist, sindromul hiperkinetic, halucinaţii,
delirul organic (în boli cu febră, boli metabolice, hipoxie, boli ale SNC: infecţii, tumori, traumatisme,
convulsii), schizofrenia, mania, reacţii adverse la medicamente sau supradozări, intoxicaţii.
In cazul comportamentului agresiv e important să înţelegem dacă a fost cineva rănit sau există
doar ameninţarea cu gesturi violente. Care a fost factorul precipitant? Dacă ceea ce s-a întâmplat a
survenit accidental sau intenţionat. Ameninţările sunt serioase sau vor doar să exprime mânia? Dacă
persoana are acces la arme sau le-a utilizat? Rămâne ameninţător şi în cazul scoaterii din situaţie?
De primă intenţie este asigurarea condiţiilor de securitate (chiar cu contenţie dacă este necesară)
şi ulterior evaluarea şi aprecierea cauzei acestui comportament. În aprecierea atitudinii care urmează
a fi luată, un rol important îl are capacitatea aparţinătorului şi abilitatea acestuia de a face faţă
situaţiei, cât şi disponibilitatea şi posibilitatea de supervizare a acestora la domiciliu.

Perioade de tranziţie
Divorţ-recăsătorie. Divorţul e un proces şi nu un eveniment singural, care începe cu înstrăinare
şi discordie, e punctat de separare maritală şi conduce la o multitudine de schimbări în structura şi
situaţia familie. Conflictul parental în care fiecare părinte critică pe celălalt vrând să-şi facă din
copil un aliat este în detrimentul copilului. Copiii şi adolescenţii se autoacuză pentru divorţ
sau se văd în ipostază de salvatori potenţiali, de reunificatori ai familiei. Efectele pe termen lung
depind de abilitatea părinţilor de a menţine coaliţia parentală, evitarea dezastrului economic şi de
caracteristicile temperamentale ale copilului. Băieţii par să aibă un risc crescut în aceste situaţii.
Recăsătoria creşte problemele care pot să apară, mai ales la fete, dar scade simptomele
comportamentale la băieţi.
Boala fizică a părinţîlor sau fraţilor. Când unul din membrii familiei e bolnav cronic, atât timpul
şi banii, cât şi resursele parentale se reduc. Energia emoţională şi disponibilitatea pentru ceilalţi
membrii ai familiei e redusă. In plus, copilul adesea se poate autoacuza de boala părintelui sau
fratelui. Cu cât copilul bolnav primeşte un tratament mai special, cu atât rivalitatea poate
creşte. În multe cazuri un copil sau adolescent trebuie să îşi asume roluri care se substituie
fratelui sau părintelui. Fraţii sau surorile copilului handicapat pot fi tachinaţi de colegi. O corectă
informare asupra dizabilităţii fratelui/surorii îl ajută să facă faţă situaţiei.
Moartea unui membru al familiei. În cazul decesului unui membru al familiei, este necesară
asistarea copilului de către un adult suportiv. Moartea trebuie explicată ca fapt concret. Explicaţiile
religioase sunt necesare doar în cazul când acestea reprezintă valori de bază şi credinţe ale familiei.
Pe măsură ce cresc copii dezvoltă gradat o înţelegere a conceptului de moarte. Copiii mai mici de
2-3 ani nu înţeleg moartea, anxietatea lor fiind generată de separare.

51
 Pentru copii de 5-10 ani moartea e personificată. Adesea copilul poate dezvolta credinţa că
într-un fel sau altul ei au cauzat decesul, chiar dacă sunt prea încăpăţânaţi sau se simt prea
vinovaţi pentru a spune cu voce tare. Deci ei trebuie asiguraţi în mod spontan că nu au nimic de-a
face cu cauza morţii.
Copii care la 6-12 ani au pierdut un părinte, au stări disforice cu piederea interesului,
autodepreciere, oboseală, deşi cu mai puţine sentimente de vinovăţie decât în depresie. Pot avea
stări regresive (enurezis), scăderea performanţelor şcolare.
Adopţia. Copii adoptaţi sunt consultaţi în serviciile sociale şi psihiatrice de două ori mai frecvent
decât populaţia generală. Problemele de comportament apar pe prim plan. La aceasta par să
contribuie expectanţele nerealiste atât din partea părinţilor adoptanţi, cât şi din cea a copilului.
Factorii care pot contribui sunt: sentimentele negative ale părinţilor legate de incapacitatea lor
de procreere, favoritismul parental sau al bunicilor faţă de copii naturali, criticismul din partea
familiei extinse şi sentimentele copilului referitoare la faptul de a fi fost dat pentru adopţie.
Menţionând că există o componentă genetică în structurarea temperamentului, pare mai probabil ca
nepotrivirile dintre copilul adoptat şi unul sau ambii părinţi să crească riscul pentru tulburări
emoţionale sau de comportament.
Copiii adoptaţi după vârsta de sugar au un risc mai mare datorită experienţelor anterioare
care au condus la plasarea lor pentru adopţie - la aceşti copii sau cumulat experienţe negative de
pierdere a figurilor primare de ataşament, neglijare, abuz şi schimbări frecvente ale
îngrijitorilor. Copii adoptaţi după un an de şedere într-o instituţie de tip rezidenţial îşi păstrează
capacitatea de a forma legături stabile cu familia adoptivă, dar pot avea ulterior probleme şcolare şi
sociale.
E normal pentru adolescenţi, chiar dacă nu au fost adoptaţi, să treacă prin faza în care îşi
pun întrebarea asupra faptului dacă ar fi cu părinţii "reali" sau cu alţi părinţi ar fi mai bine. E
important pentru părinţii adoptivi să nu considere aceste stadii drept patologice sau să o ia în
mod personal.
Părinţi în câmpul muncii. Creşterea copilului în centre de zi (creşe, grădiniţe) are rezultate în
funcţie de timpul petrecut cu copilul, calitatea locului respectiv, în special raportul copil/persoană de
îngrijire şi stabilitatea acestora. Unele studii arată că creşterea într-o astfel de instituţie este predictivă
pentru sociabilitate crescută, asertivitate şi agresivitate, dar pe de altă parte poate fi generatoare de
anxietate. Cei care înainte de 6 luni au fost îngrijiţi în instituţii au mai târziu la vârsta de 2 ani un grad
sporit de nesupunere, rezistenţă la cerinţele adulţilor. Pentru părinţi cu posibilităţi extrem de scăzute
sau pentru mame cu posibilităţi de avansare educaţională sau vocaţională, o insituţie cu personal
adecvat şi mediu corespunzător poate fi o alternativă pozitivă.
Copii de vârstă şcolară fără supraveghere la terminarea cursurilor sau în timpul sărbătorilor pot
ridica probleme familiilor, în funcţie de nivelul de maturitate al copilului, judecata şi capacitatea sa de
autocontrol. Tinerii cu probleme psihiatrice au nevoie de mai mare structurare şi protecţie.

52
 Sarcina la adolescente
Mamele adolescente şi copii lor ridică probleme care diferă în funcţie de statutul socio-economic,
vârstă şi rasă, sisteme de organizare socială etc.
Jumătate din sarcinile la adolescente sfârşesc prin avort provocat.
Consecinţele negative ale maternităţii în adolescenţă: tendinţa de a întrerupe şcoala, de a
n se menţine în servicii stabile, căsătorii de scurtă durată, tinerele ajungând dependente de
ajutorul social.
Pentru copil, absenţa îngrijirii adecvate prenatale - factor de risc pentru prematuritate, greutate
mică la naştere şi mortalitate perinatală crescută. Copiii, în special băieţii adolescenţilor par a fi cu
risc crescut pentru a dezvolta ulterior probleme emoţionale, eşecuri sau hiperactivitate motrică şi
agresivitate. Maturitatea în asumarea rolurilor parentale, educaţia limitată a părinţilor, stressul
financiar şi locuirea în comunităţi dezavantajate şi cu o educaţie şcolară de calitate scăzută,
sunt factori de prognostic pentru dificultăţile de încadrare socială ulterioară şi o viaţă la limita
societăţii şi a patologiei care predispun la comportamente adictive la drog, alcool sau
antisociale.
Copilul şi adolescentul bolnav fizic
Spitalizare de scurtă durată. Reacţiile copilului la despărţirea de părinţi este variată în funcţie de
vârsta şi capacitatea de adaptare a copilului la mediu, dar şi în funcţie de pregătirea mediului de a
primi copilul.
Sugarul în absenţa figurii de ataşament, devine trist datorită schmbărilor rutinelor, refuză să
mănânce, e incapabil să doarmă, vomită. Inţelegerea explicaţiilor nu e posibilă, de aceea copilul mic
TREBUIE spitalizat cu mama sau cu persoana de ataşament.
Între 1-3 ani reacţia la separare se poate manifesta prin comportamente de rejet ale părinţilor
aflaţi în vizită, agresivitate faţă de personalul medical, regres al controlului sfincterian, refuzul de a se
alimenta. Mai pot apare vărsături, tulburări de somn, diaree, semne de depresie. Extinderea la maxim
a prezenţei părinţilor şi obiecte de acasă (jucăria, pătura favorită) pot rezolva problema.
Pentru copii de 3-5 ani - despărţirea de părinţi rămâne dificil de înţeles. Uneori, copii cred că
boala şi tratamentele dureroase reprezintă pedeapsa pentru comportamente necorespunzătoare
reale sau fantasmatice. Prezenţa constantă a părinţilro e extrem de importantă.
Copii de 6-12 ani - tolerează bine, mai ales dacă sunt pregătiţi şi părinţii îi vizitează constant.
Uneori pot apare explicaţii iraţionale (nu au fost suficient protejaţi de părinţi, sau că au fost pedepsiţi).
Reacţia include regresia sau comportamentul opoziţionist.
Adolescenţă - adolescentul suferă în special din cauza pierderii autonomiei şi a intimităţii
personale.
Spitalizare în bolile cronice
Reacţia copilului - sechelele bolilor cronice interferă cu etapele de dezvoltare şi afectează
activitatea şcolară, sportivă etc. Apare scăderea stimei de sine (în relaţie şi cu reacţia anturajului),
frecvenţa problemelor psihiatrice fiind de două ori mai mare decât la copii normali. Sunt predispuşi la
izolare socială, tulburări emoţionale, tulburări de atenţie, hiperactivitate.
53
 Reacţia părinţilor - după diagnosticare, părinţii trec printr-o perioadă asemănătoare reacţiei de
doliu, având aceleaşi stadii: mânie, detaşare prin negare, suferinţă dureroasă şi resemnare. Părintele
se poate simţi vinovat, în special dacă au existat complicaţii în timpul sarcinii sau sunt boli genetice.
Ca element suplimentar de stres apar problemele de îngrijire, cele financiare. Boala copilului poate
duce la înstrăinarea în căsnicie, dar nu influenţează substanţial rata divorţului. Respingerea ideii de
boală poate interfera cu cooperarea cu echipa medicală. Distanţa părinte- copil poate creşte
(mecanism de apărare al părintelui) sau devine prea apropiată, uneori intruzivă.
Aspecte terminale în boala copilului sau adolescentului
Când prognosticul e grav şi se aşteaptă decesul, părinţii şi personalul medical pot dezvolta un
comportament 'protectiv', legat de dificultăţile adultului de a face faţă situaţiei.
Copii mici nu înţeleg situaţia, ci mai ales emoţiile adulţilor din jur, imaginaţia lor putând proiecta
scenarii mai îngrozitoare decât realitatea. Copii sunt mai adesea interesaţi de detaliile immediate ale
tratamentului, decât de aspectele ultimative ale supravieţuirii. Trebuie să I se dea copilului
posibilitatea de a exprima sentimentele legate de boală, dizabilitate sau moarte. Desenul, pictura,
jocul cu păpuşa, comunicarea simbolică ajută la descărcarea temerilor şi oferă posibilitatea
experimentării şi explicaţiilor.
Există 'Sindromul copilului vulnerabil" apărut când se aşteaptă moartea copilului şi acesta se
reface, datorită inabilităţii părinţîlor de a trasa limite de comportament copilului, ceea ce conduce la
imaturitate, probleme de separare, absenţe şcolare, temeri, acuze fizice permanente şi rezultate
şcolare sub posibilităţi.
Copilul cu SIDA
Copiii de aceeaşi vârstă se tem şi îi stigmatizează, iar adesea acelaşi lucru se întâmplă şi cu
adulţii din jur. Sărăcia şi problemele părinţilor sunt frecvente în aceste cazuri şi cresc riscul acestor
copii şi adolescenţi. Mama infectată poate fi muribundă dau moartă. Homosexualitatea sau
problemele adolescentului care devine addictiv la drog, contactele sexuale neprotejate cresc riscul de
răspândire a bolii. Sechelele infecţiei sistemului nervos central sunt: întârzieri în dezvoltare,
problemele cognitive, tulburări de dispoziţie sau de comportament pe fond organic.

Copiii părinţilor bolnavi psihic

Copii părinţilor cu probleme psihice au un risc crescut pentru perturbări psihiatrice, datorită
interferenţei aspectelor genetice cu cele de mediu. Astfel în aceste familiii apar frecvent: conflicte
privitoare la cresterea copilului, decizii bizare, reducerea afecţiunii şi distorsionarea exprimării sale.
Riscul creşte când ambii părinţi sunt bolnavi psihici. Deasemenea există un risc crescut pentru divorţ,
plasarea copilului în afara familiei sau interferenţă cu funcţiile specifice de hrană şi suport.
Simptomatologia care apare este: tulburări de somn, scăderea apetitului, anxietate de separaţie,
plâns vesperal, retragere socială, dar numai adolescenţii pot verbaliza temerile legate de boala
părinţilor şi posibila influenţă asupra lor înşişi.
Copiii celor cu tulburări afective au o incidenţă crescută a tulburărilor depresive; la copiii părinţilor
schizofreni apar mai frecvent dificultăţile de atenţie, de procesare a informaţiei. Părinţii cu tulburări de
54
personalitate duc la risc pentru tulburări de conduită la copil. Copiii alcoolicilor au probleme de
comportament, rezultate şcolare slabe şi abandon şcolar, tulburări de atenţîe, anxietate şi depresie.
Există totuşi copii "invulnerabili" cu capacitate de a face faţă şi a reuşi în ciuda adversităţii.
Aceştia beneficiază de factori protectivi ca: mediu familial suportiv, reţeaua de suport social cu
prieteni, adulţi şi instituţii care răspund nevoilor de adaptare ale copilului. Contează şi trăsături
personale ca inteligenţa, autonomia, orientarea pozitivă şi stima de sine, care permit gradarea
stresorilor şi stăpânirea situaţiilor prin strategii de coping.
În cazul adolescenţîlor cu părinţi cu boală afectivă, se poate obţine o adaptare de succes dacă
aceştia beneficiază de relaţii strânse, pline de încredere cu cei din jur care-I angajează în activităţi.
Trebuie urmărită asigurarea nevoilor de hrană şi îngrijire a copilului, precum şi depistarea reţelei
de suport necesare sau în unele cazuri de plasare în afara familiei.

55
 Psihopatologie
Curs nr.4
Psihopatologie clinică: sindromul de delirium, sindromul demenţial,
sindromul de dependenţă, sindromul anetic

Esenţa psihopatologiei developmentale este urmărirea continuum-ului

longitudinal al psihopatologiei, respectiv modul în care procesul dezvoltării
poate conduce la apariţia unui psihism perturbat. Aspectul developmental poate
fi astfel denumit 'filmul devenirii'.
Înţelegerea psihopatologiei clinice trebuie să ia în considerare continuum-ul
transversal, existent în cadrul comunităţii: de la indivizii 'normali' care nu
prezintă nici un nivel de psihopatologie, până la indivizii care prezintă pe o
anumită direcţie patologia 'completă', există o întreagă desfăşurare de indivizi
cu grade variate de dezvoltare anormală. Nu există, în general, o limită clară
între ceea ce înseamnă normalitate şi anormalitate, astfel că ceea ce într-un
context este neinterpretabil ca având semnificaţie patologică, în alt context
capătă semnificaţie patologică. Ex.există oameni care nu ştiu data curentă -
ceea ce nu înseamnă că au un debut de demenţă.
Drumul de la ‘semnul de boală’ (simptom) până la diagnostic, prezintă, în
întreaga medicină o ‘haltă’ intermediară constituită din nivelul sindromologic.
Existenţa unui simptom nu este suficientă pentru a pune diagnosticul de boală,
dar nici de sindrom. Existenţa unui sindrom caracteristic este ceva mai
relevantă pentru diagnosticul unor boli, dar cel mai frecvent, diagnosticul de
boală este pus pe baza coexistenţei mai multor sindroame. În general, se poate
închipui o structură piramidală, care are la bază simptomele, mai multe
simptome grupate alcătuind un sindrom, iar mai multe sindroame ducând la
circumscrierea unui diagnostic.
Psihopatologia clinică sau psihopatologia descriptivă constituie un capitol
important al psihiatriei generale. Ea studiază totalitatea simptomelor şi
sindroamelor prin care se manifestă entităţile clinico-nolosologice (=categoriile
diagnostice ale psihiatriei).

56
 În ultimul nomenclator OMS termenul de "tulburare mintală" reprezintă
echivalentul în medicina mentalului, a ceea ce în medicina somatică se
denumeşte prin termenul de "boală", datorită absenţei unui substrat biologic
specific, demonstrat inechivoc.
Simptomul psihiatric este definit ca orice tip de trăire subiectivă
conştientă (în planul psihismului sau în cel al corporalităţii) sau de
constatare obiectivă (a individului sau a unui observator exterior), precum
şi orice alt fel de "fapt clinic", de orice natură (inclusiv o trăsătură anormală
de caracter), care are o semnificaţie diagnostică.
Sindromul psihiatric se defineşte drept un ansamblu coerent şi unitar de
simptome diverse, ce coexistă constant în timp, şi care are deasemenea
semnificaţie diagnostică. Se presupune că fiecare sindrom specific are la bază
o serie de mecanisme fiziopatologice şi psihopatologice comune. Sindroamele
psihiatrice, mai simple sau mai complexe, se pot asocia, ducând la
constituirea unei tulburări mentale.
În prezent în psihiatrie se folosesc două modalităţi de diagnosticare distincte:
o manieră modernă, care uzitează de criterii operaţionale standardizate şi o
manieră mai veche, care se bazează pe judecata clinică. Idealul este ca judecata
clinică să conducă la acelaşi diagnostic ca cel al criteriilor operaţionale.
Simptomele psihiatrice pot fi resimţite:
a) ca suferinţă şi/sau deficienţă de care pacientul este conştient
(prezenţa conşţiinţei bolii - ex. Ideea obsesivă este chinuitoare pentru
individ);
b) ca trăire normală, neutră afective, deci cu convingerea sănătăţii
mentale (absenţa conştiinţei bolii - ex. Ideea delirantă este considerată de
individ ca adevărată, indiferent cât de absurdă apare ea celorlalţi oameni);
c) ca o trăire pozitivă, de mare bucurie, dar absolut nemotivată,
neconcordantă cu realitatea obiectivă, fapt nerecunoscut de pacient
(absenţa conştiinţei bolii - ex. Sindromul maniacal).

57
 In unele cazuri chiar dacă nu există conştiinţa bolii pentru simptomul
central, poate exista conştiinţa acesteia pentru simptome asociate: în delir,
chiar dacă pacientul nu pune la îndoială faptul că este duşmănit de vecin,
anxietatea secundară indusă de delir, poate să-l determine să apeleze la medic
deoarece 'nu mai face faţă situaţiei; alt exemplu, în sindromul hipoman, chiar
dacă nu realizează caracterul anormal al stării sale de bine, el poate acuza
suprasolicitarea, insomnia sau oboseala.
Aproape toate simptomele listate de simptomatologia psihiatrică se plasează
la extrema patologică a unui continuum care are la celălalt capăt aspectul
'normal' al fenomenului psihic. Deşi, ideal ar fi ca pentru fiecare simptom să se
poată oferi o măsurare cantitativă a acestuia, şi deci să se poată spune relativ
obiectiv când acesta devine un simptom patologic, în realitate acest lucru nu este
posibil. În psihiatrie, această apreciere este făcută mai degrabă la nivelul
sindromului. Astfel, luând exemplul tristeţii (simptom central al depresiei şi
totodată sentiment frecvent în normalitatea vieţii de zi cu zi), cotarea ei ca
patologică, nu se poate face doar pe baza intensităţii trăirii respective, dar se
poate face pe baza asocierii ei cu alte simptome: lipsa poftei de mâncare,
asocierea sau nu cu simptomele somatice, insomnie, absenţa iniţiativei, apariţia
ideilor de culpabilitate, delirante sau nu etc. Alt exemplu, este cel al autismului
schizofren, care ca simptom, prezintă la celălalt pol al continuumului aspectul
unei introversiuni - introversiunea singură nu poate pune diagnosticul de
anormalitate, dar în momentul în care apar asociate simptome care afectează
global comunicarea, adunarea şi prelucrarea informaţiilor acest diagnostic poate
fi pus. Astfel, în cazul introvesiunii 'normale' individul chiar dacă este extrem de
necomunicativ, atunci când o face este adecvat întrebării care I s-a pus; el nu
refuză informaţia din lume, ci o obţine în mod propriu: citit, calculator, televizor,
chiar 'privitor' la viaţa socială etc.; deasemenea, el nu refuză să comunice lumii
ceea ce gândeşte, dar o face în mod propriu: scrie, desenează, cântă, oferă
societăţii munca sa etc.

58
 Sindromul de delirium (sindromul confuziei mintale)
Caracterizare generală:
1. Este centrat pe un anumit grad de denivelare şi de disoluţie a nivelului
câmpului actual al conştiinţei, adică a perspectivei vieţii psihice conştiente
(organizate şi unitare);
2. Câmpul actual de conştiinţă reuneşte în perspectiva clipei, întreaga viaţă
psihică conştientă, şi toate stările şi procesele vieţii psihice conştiente se
desfăşoară pe fundalul lui, fiind astfel influenţate de diminuarea gradului de
vigilitate (claritate, luciditate) şi dezorganizare a acestuia. Astfel, toate nivelele
funcţionale ale psihismului pot participă, în grade variabile, la
caracterizarea sindromului.
3. Sindromul are, cu excepţia "confuziei reactive", o natură organică,
reprezentată de o patologie neurologică, de a cărei evoluţie şi prognostic
depinde direct evoluţia şi prognosticul sindromului de delirium.
4. Sindromul are un debut rapid (ore/zile), o evoluţie acută, de maximum 6
luni, şi tranzitorie, în sensul că, în acest interval de timp sindromul se remite
total sau pacientul decedează.
5. Deliriumul are, pe parcursul unei zile, un caracter fluctuant, cu oscilaţii
bruşte şi imprevizibile, uneori de la o extremă la alta (ex. Între hiperactivitate şi
hipoactivitate). Întotdeauna urmează o agravare globală, nocturnă.
6. Poate apare la orice vârstă, dar este mai frecvent după 60 ani.
Tablou clinic general - principalele tulburări sunt cele ale conştienţei, atenţiei şi
tulburarea cognitivă globală:
1. Obnubilarea - reprezintă diminuarea de grade diferite a nivelului câmpului
actual de conştiinţă. Ea implică o diminuare a stării de vigilitate şi a clarităţii şi
lucidităţii desfăşurării proceselor mintale (care devin "inceţoşate"), care
conduce la conştientizarea şi interpretarea eronată a elementelor ambianţei.
Gradul de obnubilare poate fi variabil, de la unul discret până la
precomă, şi reprezintă simptomul primordial, care va conduce la apariţia
simptomelor secundare (tulburări de atenţie şi orientare etc.).

59
2. Tulburarea ciclului somn-veghe - se poate manifesta prin: insomnie (lipsa
somnului) totală sau parţială; dissomnie (somn fragmentat, urmat de senzaţia
de somn neodihnitor); somnolenţă diurnă; coşmaruri, vise dezagreabile,
sau inversarea ritmului somn-veghe (doarme ziua, e treaz noaptea)
3. Hipoprosexia (scăderea capacităţii de menţinere a atenţiei) globală, existând
dificultăţi de direcţionare, concentrare, persistenţă şi mobilitate. Gravitatea
afectării funcţionării atenţiei poate varia de la forme uşoare până la abolire.
4. Dezorientarea - în formele uşoare apare dezorientarea temporală, apoi
apărând cea spaţială, situaţională, cea privind alte persoane şi chiar
propria persoană.
5. Tulburările de percepţie - depinde de tipul de gravitate clinică. Mai frecvent
întâlnim: distorsiuni perceptive (percepţii vii - percepe lucrurile corect, dar cu
caracteristici mult accentuate - culori mult mai vii, zgomote mult mai puternice);
iluzii (identificări greşite - percepe lucruri reale, dar le interpretează eronat - un
calorifer este considerat drept o persoană); halucinaţii vizuale (vede lucruri
care nu există) - uneori halucinaţiile pot continua coşmarurile în perioadă
imediat următoare momentului trezirii; halucinaţiile auditive - sunt mai rare,
în timp ce cele olfactive (simte mirosuri care nu există) sunt excepţionale; în
delirium tremens (starea de sevraj al alcoolicul cronic) se combină
halucinaţiile vizuale şi tactile - animale mici care merg pe piele).
6. Tulburările de memorie: hipomnezie (ţine minte, dar fără amănunte) până la
amnezie (nu ţine minte deloc) a episodului; uneori apare amnezie lacunară
(unele lucruri le ţine minte, altele nu, unele momente le ţine minte, altele nu) -
sunt datorate afectării memoriei imediate şi de scurtă durată.
7. Alte tulburări cognitiv-intelective: gândire accelerată sau încetinită (până
la incoerenţă sau, respectiv obtuzie); delir acut fragmentar, tranzitor, cu
tematică paranoidă şi origine halucinatorie. În plan general intelectiv este
afectată capacitatea de interpretare corectă a stimulilor, înţelegerea celor
auzite, soluţionarea problemelor, scăderea importantă a capacităţii de

60
 judecată şi absenţa conştientizării bolii. Limbajul este afectat. Scrisul -
disgrafic.
8. Eventualele tulburări afective - afectele sunt fluctuante (rapide, imprevizibile,
cu schimbări de la o stare emoţională la alta), de mare diversitate: depresie,
euforie, apatie, perplexitate, iritabilitate, anxietate.
9. Tulburările vorbirii: flux verbal crescut sau scăzut, vorbire irelevantă (fără
scop), digresivă (sărind imprevizibil de la un subiect la altul) sau deslânată,
incoerentă. Uneori vorbirea este întretăiată de ţipete, tânguiri, insulte sau
bolboroseli. În forma de gravitate extremă apare mutismul.
10. Tulburările psihomotorii şi ale comportamentului: oscilaţii rapide între
hiperactivitate (agitaţie, mişcări bruşte) şi hipoactivitate (trândăvie până la
stupor akinetic cu reactivitate); secundar trăirilor halucinator-delirante
anxiogene pot apare reacţii agresive, iar agitaţia dezordonată poate conduce
la autovătămare; poate apare deplasarea de tip dromoman crepuscular
11. Tulburările somatice: tahicardie (bătăi rapide ale inimii), hipertensiune
(creşterea tensiunii arteriale), febră, transpiraţii, dilatarea pupilelor, roşeaţă
sau paloare a pielii, greaţă, vomă; mai pot apare tulburări neurologice:
tremor al extremităţîlor, mioclonii (mişcări anormale a unor grupuri
musculare), disfagie (tulburări la înghiţire).
Apare în:
1. afecţiuni neurologice primare: traumatisme cranio-cerebrale, vasculopatii
cerebrale, meningoencefalite, encefaloza alcoolică la alcoolicul cronic, tumori,
hematoame cerebrale, epilepsie
2. afecţiuni generale sau localizate extracerebral, cu afectare neurologică
secundară: stări infecţioase grave toxico-septice, endocrinopatii, insuficienţe
cardiace, hepatice, renale acute, tulburări metabolice, avitaminozice,
hidroelectrolitice, stări de intoxicaţie acută sau reacţie de sevraj la substanţe
psihoactive, efecte adverse a unor medicamente sau toxice

Exemple:

61
C.I., 65 sni, casnica, poliartrita cornică evolutivă, în tratament cu Predinison, care a fost
întrerupt treptat. La 24 ore de la întreruperea tratamentului prezintă: tahicardie, tremor al
degetelor şi o stare de confuzie mintală agitată: dezorientare temporo-spaţială, nu-şi
recunoaşte soţul, fiica sa este o doamnă pe care n-a văzut-o din copilărie, nu-şi recunoaşte
casa şi obiectele ce-I aparţin, susţine că soţul I-a fost ridicat de miliţie şi în acest timp ea a locuit
la socri etc. susţine că s-a îmbolnăvit când a aflat că soţul ei are hipertensiune arterială cu
maxima 32. False recunoaşteri (în ceea ce priveşte medicul care o consultă, membrii familiei
etc.). Logoree, fugă de idei, incoerenţă: “postesc vinerea că m-a ajutat la necazuri în casă”,..
“arăt foarte bine.. n-o să-mi revină boala”.. “cine sunteţi?… unde mergem””… “cine a venit?”…
Stare distimmică: se simte când tristă, când veselă. Insomnie. Agitaţie psihomotorie, umblă fără
ţintă dintr-un loc în altul, steril, se apucă de lucru şi renunţă a-l finaliza, apucându-se de altceva.
Perplexă. Supusă la tratament cu hidrocortizon fiole, haloperidol, B complex şi Romparkin
simptomele se remit – după 24 ore este liniştită, lucidă, coerentă. – Episod confuzional survenit
la sevraj cortizonic.

G.V., 15 ani. Părinţii relatează că de 3 zile fiul lor prezenta: confuzie mintală agitată, pe fondul
căreia se derula un delir incoerent cu fabulaţii, false recunoaşteri, insomnie totală, nelinişte
motorie şi o mimică de nepăsare, intricată cu uimire. Desorientat total, face eforturi sterile
pentru a-şi aminti cum se numeşte; la întrebare, părinţilor şi sorei le dă nume care nu le aparţin,
umblă prin toată casa fără rost, atât ziua, cât şi noaptea, vorbeşte incorect despre mediul de
box şi de plecarea lui la Sibiu pentru a boxa, nu poate fixa şi reproduce nume, numere etc.,
având şî o evidentă sărăcie lexicală şi ideatorie. Din investigaţiile membrilor familiei efectuate
până la chemarea medicului, reiese că a făcut exerciţii şi a defilat în ziua de 23 Augurst cu
capul descoperit în soare şi că ar fi primit în cap lovituri la un medi de box, ceea ce obligă la
excluderea unei insolaţii sau a unui hemtaom intracerebral. Excluderea este făcută de medicul
neurolog. După ce mama a descoperit că vişinata lipsea din damigeană şi nimeni din casă nu a
consumat, s-a conchis că este vorba despre un sindrom confuzional alcoolic.

M.R., femeie, 74 ani, a fost adusă la camera de urgenţă de poliţie. Ea este dezordonată,
murdară şi miroase pestilenţial. Nu se uită la intervievator şi este aparant confuză şi nu
răspunde la majoritatea întrebărilor acestuia. Ea îşi cunoaşte numele şi adresa, dar nu ştie în
ce lună sau zi este. Este incapabilă să descrie evenimentele care au condus la internarea ei.
Poliţia raportează că au fost sunaţi de vecini pentru că pacienta vagabonda în vecinătate şi
nu avea grijă de sine. Unitatea mobilă de intervenţie în criză a mers acasă la ea de două ori
dar a putut intra şi a presupus că ea nu este acasă. În final, poliţia a venit şi a spart uşa
apartamentului, unde au fost întâmpinaţi de un câine. L-au adormit cu tranchilizante şi apoi
au găsit-o pe M.R. ascunzându-se într-un colţ, şi bolborisind vorbe neinteligibile.
Apartamentul era murdar, podeaua era acoperită cu fecale de câine. Poliţia a găsit o armă
pe care au luat-o. In ziua următoare M.R. a fost transferată într-o unitate medicală pentru
tratamentul diabetului, supervizată de psihiatru. Expresia ei facială a rămas în cea mai mare
parte a timpului neresponsivă şi încă nu ştie luna şi nu poate să spună în ce spital este. Ea
spune că vecinii au sunat poliţia deoarece ea era ‘bolnavă’ şi într-adevăr ea se simţea
bolnavă şi obosită, cu dureri de şolduri; în plus ea nu a mai mâncat de 3 zile. Ea-şi aminteşte
că poliţia I-a impuşcat câinele cu un tranchilizant şi spune că acesta nu a fost ‘in magazin’ şi
ii va fi returnat când ea se va întoarce acasă. Ea refuză să dea numele vreunui vecin cu care
este prietenă, spunând ‘el are suficiente probleme proprii’. Ea neagă că a fost vreodată intr-
un spital psihiatric sau a auzit voci, dar admite că a fost odată văzută de un psihiatru ‘lângă
Opera de Stat’ deoarece nu putea să doarbă. Acesta I-a prescris medicatie care a fost prea
puternică şi ea nu a luat-o. Nu-şi aminteşte ce medicament. Psihiatru întreabă dacă era
Levomepromazin. Ea spune că nu, că era ceva cu ‘dol’. Haloperidol? Intreabă psihiatru. Ea
confirmă. Intervievatorul este convins că acesta era medicamenteul, dar alt observator
consideră că ea putea spune da pentru orice suna cât de cât apropiat. Când a fost întrebată
62
despre armă, ea a negat, cu iritare, că aceasta era reală şi spune că a fost o armă de jucărie
care a fost adusă în casă de fratele ei care a murit cu 8 ani înainte. Ea se simte încă slăbită
şi bolnavă, plângându-se de dureri în şolduri şi având probleme cu înghiţitul. Ea se
străduieşte să zâmbească către echipa de evaluare.

Forme particulare:
Sindromul stării crepusculare - caracterizat prin îngustarea punctiformă a
ariei câmpului actual de conştiinţă - permite un contact minim al psihismului cu
realitatea obiectivă prin unul sau puţine canale senzoriale. Este o stare
paroxistică, cu debut şi final brusc, imprevizibil, cu durată de la câteva ore la
câteva zile. Individul are ochii deschişi şi are aparenţa unei persoane în stare
de veghe, dar se află într-o stare de somn asemănătoare somnului cu vise.
Eventual poate apare mai palid, cu o privire fixă şi o mimică inexpresivă. Se
deplasează normal în spaţiul înconjurător. Este dezorientat, uneori îşi declină
altă identitate. Are amnezie totală a episodului, sau uneori amintiri
fragmentare. Poate răspunde automat la un salut, sau dacă e întrebat cât e
ceasul. Pleacă brusc de acasă sau de la serviciu şi "vagabondează"
incoştient. Cei din jur nu remarcă nimic în plus decât o anumită rigiditate în
mers. Poate efectua acte de complexitate medie (îşi ia bilet uneori). La trezire,
are aparenţa omului nedumerit - nu ştie cum a ajuns în locul respectiv. Dacă
în timpul deplasării întâmpină opoziţie, se poate manifesta violent. Apare în:
echivalenţele epileptice sau în tulburarea disociativă (isterică), reacţia de stres
acut, beţia patologică sau la personalitatea de tip borderline.

Sindromul amnestic organic - se caracterizează prin: hipomnezie de fixare

(nu mai poate evoca nimic din momentul debutului); hipomnezie de evocare (nu
poate evoca evenimentele anterioare debutului) - mai puţin severă decât cea de
fixare; dezorientare temporală, uneori şi spaţială; confabulaţia - încearcă să
umple golurile de memorie cu amintiri inventate - răspunsurile confabulatorii la
aceeaşi întrebare diferă de la o zi la alta; nu are conştiinţa bolii - consideră că
răspunsurile confabulatorii sunt reale; uneori apatie şi absenţa iniţiativei. Apare
în boli neurologice primare sau secundare: encefaloza alcoolicului cronic,
63
traumatism cranio-cerebral, accidente vasculare cerebrale, avitaminoze,
intoxicaţie cu alte droguri sau medicamente, intoxicaţii cu Pb, Hg, CO etc.
Exemplu:
Zugrav, 46 ani, este internat în spital, având un istoric de 30 ani de băutor excesiv. El a avut
două internari anterioare pentru detoxifiere, dar familia confirmă că nu a consumat alcool în
ultimele săptămâni şi nu pare să prezinte simptome de sevraj etanolic. El apare supărat şi la
examinare este găsit ataxic şi având plazie bilaterală pe al şaşelea nerv cranian. El confundă
pe unul dintre medici cu un unchi mort.
O săptămână pacientul merge normal şi nu mai prezintă nici un semn de plazie. El apare mai
puţin confuz şi poate acum să-şi găsească drumul pre baie. Îşi aminteşte numele şi data de
naştere a surorilor sale, dar îi este dificul să numească ultimii 3 preşedinţi ai României. El are
dificultăţi mai de reţinere a informaţiilor mai mult de câteva minute. El poate repeta o listă de
numere imediat după ce le-a auzit, dar câteva minute mai târziu nu poate s-o mai facă. După
ce I se arată 3 obiecte (chei, inel, pieptene) el nu poate să şi le amintească 3 minute mai
târziu. Nu pare îngrijorat în legătură cu aceasta. Întrebat dacă îşi aminteşte numele
doctorului lui, el răspunde, “Sigur, Dr.Georgescu” (care nu este numele medicului), pe care,
spune el, l-a întâlnit pentru prima oară în al doilea război mondial. El spune o lungă poveste
neadevărată despre cum el şi “Dr.Georgescu” au luptat împreună ca soldaţi. Pacientul este
calm, atent şi prietenos. Deoarece el are intactă memorie imediată unele persoane sunt cu el
pentru scurte perioade şi el nu realizează că că prezintă un defect de memorie sever.
Deficitul memoriei de scurtă şi lungă durată persistă şi după tratament.

Sindromul demenţial
Caracterizare generală:
Este un sindrom psihoorganic şi se caracterizează prin deteriorarea globală,
cronică, progresivă, ireversibilă a întregului psihism cu o durată de cel
puţin 6 luni, evidenţiabilă în primul rând la nivel cognitiv (predominent funcţiile de
memorare şi intelective). Are întotdeauna o cauză organică. Evoluează cu un
câmp de conştiinţă clar. Dacă apare o denivelare confuzională, aceasta
semnifică suprapunerea unui episod acut de confuzie mintală, produs de aceeaşi
cauză sau de alta. Demenţa poate apare la toate vârstele, dar este mai
frecventă după 60 ani.
Stadiile demenţei:
1. stadiu incipient - funcţiile psihice sunt diminuate puţin şi în mod inegal.
Debutul poate fi lent sau brusc, evoluţia poate fi rapidă sau lentă;
2. stadiu al perioadei de stare - toate funcţiile sunt afectate; inegalitatea
severităţii afectării poate persista, dar mai estompată;

64
3. stadiu final (al vieţii psihice, nu al celei biologice) - pacientul cu toate funcţiile
psihice la minimum sau abolite duce doar o viaţă vegetativă, necesitând
asistare permanentă pentru supravieţuire.
Tabloul clinic:
1. Declinul capacităţilor cognitive:
(a)hipoprosexie globală (scade capacitatea de concentrare);
(b)dezorientare, la început mai ales spaţială;
(c) hipomnezie (scade capacitatea de memorare), iniţial pentru înregistrarea
informaţiilor noi (hipomnezie de fixare - uită ce a făcut în trecutul imediat), dar
ulterior şi pentru informaţiile mai vechi (hipomnezie de evocare - uită şi
lucrurile făcute în copilărie), ştergându-se amintirile treptat, progresiv,
începând cu cele mai recente şi înaintând până în trecutul cel mai îndepărtat.
Este păstrată memoria imediată, cu durată de 1-2 secunde, care de fapt nu
implică un proces de memorare;
(d)afectarea capacităţii de judecată şi de gândire abstractă; sunt afectate:
cursul gândirii (bradipsihie, reducerea debitului de idei, scăderea conţinutului
informaţional), capacitatea de procesare a informaţiilor, capacitatea de
înţelegere a mesajelor, capacitatea de învăţare, capacitatea de calcul
mintal - pacientul nu mai e capabil de activităţi de planificare, organizare,
etapizare, monitorizare, sau de comportament elaborat mintal şi vizând un
scop prestabilit.
2. Declinul altor capacităţi psihice sau determinate psihogen: (a) tulburări
emoţionale cu instabilitate, fluctuenţă nemotivată (râs, plâns nemotivat,
depresie, anxietate, iritabilitate sau apatie); (b) tulburări ale motivaţiei cu
comportament social dezinhibat, grosolan, decenzurat moral, violent sau
retragerea socială.
Sindromul demenţial poate să evolueze singur sau se poate asocia cu
delirium, halucinaţii, delir sau depresie. Există şi o pseudodemenţă de natură
depresivă. Apar şi sindroame neurologice ale bolii de bază.

65
 Din cumulul disabilităţilor derivate din deteriorarea progresivă, rezultă un
grad de handicap, proporţional cu severitatea afectării. Disabilităţile se referă la
afectarea activităţilor cotidiene şi se remarcă în activităţi banale ca:
îmbrăcarea, spălarea, igiena personală, alimentarea.
Apare în: boala Alzheimer, vasculopatii cerebrale, boalile Creutzveldt-Jacob,
Huntington, Parkinson, HIV, dar şi în traumatisme craniene, procese expansive
intracerebrale, epilepsie, neurolues, tulburări degenerative, metabolice,
colagenoze, endocrinopatii, avitaminoze, intoxicaţia cu substanţe psihoactive etc.
Exemplu:
Un şef de departament ştiinţific de la o facultate, de 61 de ani, care a fost un experimentat şi
entuziast alpinist, a devenit extrem de temător în timpul traversării munţilor. Treptat peste
câteva luni, şi-a pierdut interesul în preocupările sale obişnuite. Înainte era un cititor vorace,
a încetat să citească. A avut dificultăţi în timp ce făcea calcule şi a făcut erori grosiere în
managementul financiar al casei. A început să-si facă notiţe pentru sine pentru a nu uita ce-
şi propune să facă. Brusc şi într-un mod necaracteristic, el decide să se retragă din servici,
fără a discuta planurile lui cu soţia. Deteriorarea intelectuală progresează treptat. El pierde
cea mai mare parte din zi aşezând diverse obiecte într-un loc şi apoi ducându-le în altă parte
din casă. Devine rigid şi coleric. Uneori solicită asistenţă pentru a se barberi şi îmbrăca.
Când a fost examinat la 6 ani după primele simptome, pacientul era cooperant. Era
dezorientat în timp şi spaţiu. Nu putea să-şi reamintească numele a patru sau cinci obiecte
după un interval de 5 minute. Nu putea să-şi amintească numele colegilor de şcoală sau
servici sau subiectul lucrării sale de diplomă. El putea descrie munca lui doar ca titulatură. In
1996 el credea că Ceauşescu era preşedintele României. Nu ştia naţionalitatea lui Stalin.
Discursul lui era fluent şi bine articulat, dar avea dificultăţi considerabile să-şi găsească
cuvintele şi să folosească fraze prea lungi. El a numit o cească ca vas şi a identificat un
suport de pahar ca un ‘containter’. Facea calcule simple cu dificultate. Nu putea să copieze
un cub sau să deseneze o cază. Interpretările de proverbe erau concrete şi nu avea
percepţia naturii disturbării lui. O examinare neurologică elementară nu a relevat nimic
anormal şi testele de laborator de rutină au fost deasemenea negative. CT a arătat o atrofie
corticală marcată.

Sindromul de dependenţă
Este individualizat ca atare datorită importanţei clinice deosebite în
perspectiva toxicomaniilor şi a altor entităţi nosologice. Tulburarea pe care o
exprimă acest sindrom este, în egală măsură, semnificativă pentru anumite
episoade maladive, cât şi pentru tulburări de fond ale terenului, iniţiale sau
defective, post-maladive.
Elementele psihopatologice de caracterizare sunt:

66
 - O stare de deficit global motivaţional, apatic, abulic. Sunt posibile şi
frecvente tulburări din seriile: depersonalizare, ambivalenţă, nesiguranţă
interioară, dispoziţie anxioasă, dispoziţie instabilă;
- Sugestionabilitate crescută;
- Relaţionare interpersonală de tip pasiv-dependent (lasă pe alţii să ia
decizii pentru ei) faţă de o persoană cu capacitate dominatoare de decizie,
control, care e resimţită ca securizantă. Sunt posibile nuanţe de atitudine
pasiv-agresivă (nu are curajul să-şi manifeste dezacordul, dar nu se
conformează) sau atitudine ambivalentă (nu se poate hotărâ).
Această conjunctură creează în copilărie situaţii psihopatologice aparte,
cum ar fi: anxietate de separare, anxietate de contact, care se pot
combina în variate modalităţi şi pot avea diverse intensităţi, de la ‘psihoza
simbiotică’ până la ‘fobia de şcoală’.
Clinic, sindromul de dependenţă de substanţă este caracterizat prin:
1. Dorinţa puternică, nevoia imperativă pentru consumul substanţei - indică
dependenţa psihologică - alcoolicul resimte nevoia de a bea pentru a 'se simţi
bine';
2. Pierderea nedorită a controlului consumului de substanţă, în ceea ce
priveşte debutul, încheierea consumului sau doza consumată - deşi a promis
că nu va bea/sau va bea moderat, alcoolicul nu-şi respectă promisiunea;
3. Toleranţa - reprezintă scăderea efectului la consumul aceleaşi doze,
necesitând creşterea ei pentru realizarea aceluiaşi efect (eliminarea
simptomelor negative ale sevrajului, inducerea unor stări psihice plăcute) - de-
a lungul timpului, alcoolicul tinde să crească cantităţile consumate;
4. Starea de sevraj care se instalează la scăderea sau suprimarea
consumului de substanţă psihoactivă - la încetarea consumului alcoolicul
începe să tremure, să se simtă neliniştit, prezintă transpiraţii reci, tahicardie;
5. Consumul substanţei sau a altora "înrudite" (dependenţa încrucişată)
pentru a evita starea de sevraj sau pentru a o ameliora, dacă s-a instalat
deja - alcoolicul se 'drege' dimineaţa cu o băutură;
67
6. Îngustarea repertoriului modelelor de consum a substanţei - începe să
frecventeze o anumită bodegă, în care are un grup anume de prieteni -
adesea acest grup este intolerant la intrarea altor persoane - este un stadiu în
care începe să fie evidentă reducerea capacităţii de adaptare socială;
7. Neglijarea progresivă a plăcerior alternative sau a intereselor din cauza şi
în favoarea consumului substanţei - îşi neglijează serviciul, relaţiile, familia;
8. Apariţia de efecte nocive (psihice şi fizice) din cauza consumului de
substanţă - apar tulburările psihice sau efecte somatice: neuropatie alcoolică,
afectarea hepatică sau pancreatică, encefalopatia alcoolică, cardiopatia
alcoolică;
9. Persistă să consume substanţa psihoactivă şi după ce conştientizează şi
are dovezi clare privind apariţia acestor consecinţe nocive.
Sindromul de dependenţă se poate manifesta şi în raport cu:
- o situaţie spaţio-existenţială protectivă, securizantă;
- o substanţă psiho-activă care realizează o funcţie gratificantă, directă
şi/sau simbolică, reducând anxietatea, sentimentul de nesiguranţă şi
singurătate
Dependenţa de persoane, ambianţă şi substanţe este strâns interconectată
şi până la un punct interşanjabilă.
Exemplu:
O studentă la fizică de 23 ani a fost trimisă spre evaluare de coordonatorul ei, care era
îngrijorat datorită întârzierilor la şcoală şi pierderea clarităţii ei de gândire, recent apărută.
Discutând aceste dificutăţi cu ea, studenta a recunoscut că este preocupată de băut, care
este dramatic accentuată de o recentă intervenţie a părinţilor. Ea relatează că în ultimii 5
ani ea a consumat regulat 1,5-2 sau 3 carafe de vin în fiecare seară (aproximativ 9 până
la 18 băuturi standard). In ultimii 2 ani ea a remarcat o marcată creştere a nevoii de
alcool pentru a obţine acelaşi efect, întreruperea activităţilor cu familia sa pentru a bea,
cheltuiala a unei mari părţi din timpul său pentru a bea şi parcurgerea de distanţe lungi
pentru a obţine alcool. Ea a încercat în mod repetat să întrerupă consumul de alcool sau
să-şi limiteze la 2 băuturi standard consumul de seară, dar regulat a ajuns la 9 sau mai
multe băuturi standar înainte de a se putea opri.
In ciuda nivelului general de funcţionare înalt, participării active la programul
educaţional şi relaţiilor interpersonale strânse, istoricul de dependenţă alcoolică este tipic
pentru indivizii cu dependenţă alcoolică.

Sindromul anetic

68
 O anumită unitate semiologică poate fi prezentă şi poate transgresa
diversele nivele, inclusiv nivelul global al semiologiei. Există cazuri de
indivizi la care se poate identifica constant ignorarea conştientă
(deliberată) a normelor şi legilor sociale, a principiilor şi valorilor etice.
Aceste persoane se folosesc de alţii ca de instrumente pentru
obţinerea propriilor obiective şi satisfacţii, care sunt indiferente faţă de
soarta şi suferinţa celor pe care-I implică în propriile proiecte
existenţiale şi chiar cazurile celor ce simt o satisfacţie din a chinui pe
alţii. În toate aceste circumstanţe, pe lângă perspectiva etică sunt implicate
o mare varietate de funcţii şi structuri psihice, deci, multe simptome şi
sindroame psihopatologice. De fapt, acestă tulburare se plasează
predominent în domeniul modificărilor psihopatologice ale terenului şi doar
indirect în cele ale unui episod maladiv.
Exemplu:
I.S.,43 ani, bărbat. A avut zece internări In psihiatrie între 21-43 ani. A dus o viaţă dificilă
alături de mamă, ce l-a luat cu ea pe unde a lucrat, ducând o viaţă grea. Îşi acuză mama că
“nu a putut să precizeze cine îi este tatăl”, că a avut un concubin, că nu a avut grijă de
educaţia lui, rămânând singur închis în casă “si mă jucam cu nişte pisicuţe”. S-a împrietenit
cu un vecin şi coleg de bancă la şcoală, acesta ajungând procuror şi el nimic. În timpul şcolii
a avut un complex de inferioritate faţă de colegii lui, care au făcut haz că în ghiozdanul lui s-a
găsit “un gogoloi” de mămăligă. De atunci, pretextează el, a început să înveţe mai slab, iar
mama şi soţul ei îl băteau din mai nimic. Aceasta a dus la părăsirea şcolii, pleca de acasă pe
la prietenele mamei, apoi, la şapte ani şi jumătate prima călătorie cu trenul la Bucureşti.
Acolo, în gara de nord, dormind pe o bancă a fost trezit şi întrebat de un miliţian dacă are
părinţi şi dacă sunt în Bucureşti. A răspuns că nu are pe nimeni deşi, îşi făcuse socoteala
anticipat să spună că are părinţi foarte răi. A fost internat la o şcoală de reeducare, unde a
învăţăt bine şi s-a comportat corect şi s-a calificat lăcătuş. Îi plăcea muzica, făcea parte din
echipa artistică a şcolii, “arta mă făcea să nu mă mai gândesc la altele”. A fost încadrat în
muncă la 18 ani la o intreprindere din Craiova şi a făcut faţă în condiţii optime. Fiind un gol
temporar de muncă în sectorul aparataj a fost transferat la o secţie de constructii metalice,
unde nu s-a adaptat din cauza zgomotelor pneumatice. A cerut transferul, care nu I s-a
aprobat. A început să absenteze de la lucru şi I s-a desfăcut contractul de muncă. A plecat
într-un oraş din Banat, unde la 20 de ani a suferit o condamnare de 14 luni, deoarece “doi
cetăţeni mi-au spus că dacă am scrisul frumos îmi plătesc dacă scriu pe un carnet CEC,
ceea ce îmi şpun ei”. La ieşirea din detenţie a devenit irascibil, a pierdut încrederea în
oameni şi avea un sentiment de autodesconsiderare. La 22 de ani s-a angajat din nou, s-a
împrietenit cu o fată, care aflând că a fost închis l-a părăsit. În urma acestei decepţii a părăsit
serviciul şi familia, umblând fără rost, dintr-un loc în altul cu trenul. S-a angajat în diferite
oraşe, însă a părăsit repede locurile demuncă. A comis infracţiuni minore pentru care a fost
penalizat. A sedus o tânără surdomută pe care a lăsat-o însărcinată şi a părăsit-o
considerând că aceasta “neputând vorbi” nu-l va divulga. A fost penalizat şi pentru această
faptă. Apare adesea revendicator şi acuzativ faţă de societate, faţă de mama sa, faţă de
medicii care l-au îngrijit şi l-au expertizat, într-o explozie verbală, pe care la scurt timp o
69
retractează şi îşi cere scuze, zâmbind, ca şi când nu s-ar fi întâmplat nimic. Are domicliu
stabil într-un oraş din alt judeţ, însă îşi duce existenţă pe unde se nimereşte, într-o stare de
permanentă incertitudine.
Ex.neurologic-stabileşte un diagnostic de amiotrofie Charcot-Marie-Tooth.
Acest caz de psihopatie polimorfă, cu simptomatologie bogată, marctă pe tot traseul
existenţial al bolnavului, de instabilitate cu demisie şcolară şi profesională, cu schimbarea
frecventă a rezidenţei, de acte antisociale repetate (excrocherii minore(, fără a extrage o
experienţă în urma penalizărilor, de atitudini revendicatoare verbale şi de oscilaţii timice,
trecând de la agresivitate verbală la scuze pentru ieşirea ce a avut, de la depresie la o stare
disforică, de la mitomanie la recunoaştere facilă a minciunii, de amoralitatea funciară,
evidenţiază starea de predispoziţie psihopatologică şi a factorilor carenţiali social-educativi în
personigeneză, precum şi coparticiparea componentei neurologice.

70
 Psihopatologie
Curs nr.5
Psihopatologie clinică: sindromul maniacal, sindromul depresiv, sindromul anxios,
sindromul fobic, sindromul obsesiv-compulsiv

Sindromul maniacal
Este un sindrom afectiv, uneori de intensitate psihotică. Sindromul este centrat pe o tulburare a
afectivităţii, dar practic sunt afectate toate nivelele psihismului, cu excepţia câmpului actual de
conştiinţă, care este normal.
Este caracterizat prin:
1. Tulburări afective:
a. Dispoziţia euforică (elevată, hipomană) şi expansivă = bună dispoziţie, neinfluenţătă de
circumstanţe, bucurie patologică, ce durează cel puţin 4 zile în cazul hipomaniei sau cel puţin 7 zile
în cazul maniei. Se însoţeşte de un sentiment de siguranţă absolută, de triumf, optimism. Este
areactiv la evenimente cu semnificaţie negativă pentru sine;
b. Dispoziţia disforic-iritabiliă - o poate înlocui pe cea euforică în unele situaţii;
c. Sentimentele cu referire la sine sunt exagerat de pozitive.
2. Tulburări ale ritmului somn-veghe: scăderea nevoii de somn, cu insomnie parţială sau totală.
3. Tulburări ale atenţiei: creşte mobilitatea, scade capacitatea de concentrare, persoana este uşor
distractibilă.
4. Tulburări ale percepţiei - dacă este episod maniacal psihotic putem avea halucinaţii auditive fie
laudative (congruente cu dispoziţia) fie neutre (ne-congruente cu dispoziţia). În formele mai uşoare
avem hiperestezii perceptive (percepţie mai vie a realităţii).
5. Tulburări ale gândirii şi nivelului intelectiv:
a. Tahipsihie (gândurile zboară, fugă de idei)
b. Idei de autosupraevaluare: se consideră dotat cu toate calităţile, îşi neagă orice defect, satisfacţia
de sine, încrederea în sine, stima de sine sunt accentuate, ducând la idei de grandoare
(megalomane), care pot deveni delirante (puteri paranormale, mesianism, omnipotenţă). Uneori
apare şi delirul de referinţă, de persecuţie.
6. Tulburările planului motivaţional:
a. Cresterea energiei vitale cu hipererotism, polifagie, sociabilitate excesivă.
b. Scade controlul voluntar al pulsiunilor.
c. Instabilitate generală, apărând o permanentă schimbare de planuri.
7. In planul expresivităţii verbale: (a) Tahilalia (vorbeşte cu voce tare); (b) Logoree (vorbeşte mult);
(c) Presiunea vorbirii (trebuie neapărat să vorbească); (d) Decenzurarea (glume de prost gust,
indiscreţii); (e) Incoerenţa vorbirii - în cazurile cu fugă de idei.
8. In planul expresivităţii mimico-gestuale - hiperexpresivitate de tip expansiv.
9. În planul activităţii motorii şi comportamentului social: exces cantitativ, superficialitate,
dezorganizare, aspect haotic. Ca simptome: tahikinezia (mişcări mai largi), hiperactivitate
motorie, uneori chiar agitaţie, instabilitate relaţională, comportament dezinhibat social, exces
71
 de sociabilitate; comportament riscant, iresponsabil, comportament dezinhibat declamator, cântă,
dansează etc., cheltuieli excesive, ţinută extravagantă.
Maniacalul trăieşte în prezent, trecutul îi este indiferent, iar viitorul îl consideră ca excepţional.
Poate apare în: tulburarea bipolară, tulburarea schizo-afectivă - episod schizo-maniacal, episod
maniacal sau hipomaniacal; sindroame psihoorganice produse de o boală neurologică sau consum de
substanţe psihoactive, în ciclotimie. Mai poate apare după terapie antidepresivă.
Continuumul normalitate anormalitate apare în următoarea succesiune: bună dispoziţie -
veselie motivată şi adecvată - veselie nemotivată sau neadecvată - veselie patologică - delir de
grandoare.
Brânzei citează o scrisoare a unei paciente maniacale, care în afara episoadelor este o persoană timidă,
atât în relaţiile familiale, cât şi în cele sociale. O redăm şi noi mai jos:
“Dragă doctore,
sînt un creier excepţional dotat ca să nu-mi dau seama că din cobaiul propriilor mele experienţe, am
devenit cobaiul experienţelor altora.
Mi-am dat seama de mult, nu de ieri alaltăieri. Pot fi de un extraordinar de mare folos ştiinţei. Am în casă
manuscrise încă necunoscute vouă şi în eventualitatea că se cunosc… în lipsa mea de la domiciliu, rămân o
serie de observaţii de nimeni ştiute, pe care numai oral le voi face cunoscute şi nu oricui.
Sînt rezolvări în primul rând a unor probleme de ordin filologic, care m-au preocupat în ultima vreme. M-a
ajutat cunoaşterea literelor câtorva limbi, cifrele latine şi arabe, geometria. […]
Ştiu un lucru: sunt un produs, dar al atâtor factori, că ar trebui să mobilizez armate de cercetători spre a-I
descoperi. Copiii, florile, apele, munţii mai ales, marea necunoscută şi pe care totuşi o văd, o simpt, oceanele
chiar cu frământarea lor uriaşă, universul într-un cuvânt, cu tot ce cuprinde el, mă atrag cu o forţă, pot spune,
egală gravitaţiei.
Forţa creaţiei mele este prea mare ca să simt uşor oboseala. Oboseala fizică o resimt un pic însă şi pe
aceea o înving după o odihnă de câteva ore. Alimentaţie îmi trebuie cu mult mai puţin ca strictul necesar unui
om de greutatea mea.
Rabd ABSOLUT ORICE, pot fi de un extraordinar folos şi vreau, am certitudinea să ajung la definitiva
rezolvare a problemei care mă frământă din mica copilărie:
LEACUL BOLILOR DE INIMA SI AL BOLILOR PRODUSE DE CANCER. Dacă nu o rezolvă savanţii până
la moartea mea, păcat că am trăit pe pământ.”

Alte exemple de fragmente de epistole ale unor maniacali:

“Am auzit că soarele spune că merit o soartă foarte strălucită pe vârful Montblancului. Eu îţi spun din suflet
nu mai înjura birjăreşte şi fi fată cuminte.[….] Mica mea copilă eşti un viermişor care nu merită nici scrumul de
ţigară pe care îl fumez şi nu atenţie…”

Sindromul depresiv
Este un sindrom afectiv, uneori de intensitate psihotică. Este centrat pe o tulburare a afectivităţii,
dar afectează toate nivelele funcţionale ale psihismului, cu excepţia câmpului actual de conştiinţă.
Sindromul se întâlneşte în toată nosografia psihiatrică: psihoorganică, psihotică, nevrotică,
nevrotiformă, psihopată.
Este caracterizat prin:
1. Tulburări afective:
a. Dispoziţia depresivă - tristeţea patologică, nemotivată, neinfluenţată de circumstanţe, cu agravare
matinală şi durată de cel puţin 2 săptămâni.

72
b. Anhedonia = pierderea interesului şi plăcerii pentru activităţi care anterior produceau plăcere.
c. Scăderea reactivităţii emoţionale la evenimente.
d. Tulburarea "sentimentului vital" cu senzaţia scăderii vitalităţii, prospeţimii, antrenului, pacientul
se simte abătut, totul îl apasă, 'se simte rău" (maleză)
e. Sentiment de astenie, lipsă de forţă, energie, oboseală persistentă cu fatigabilitate.
f. Sentimente neplăcute de tipul "suferinţei sufleteşti", a lipsei de speranţă, a neajutorării, a
incapacităţii de a face faţă responsabilităţilor, sentimente de inutilitate.
g. Sentimente de tensiune interioară, nelinişte.
2. Tulburări ale ritmului somn-veghe: insomnie de adormire (nu adoarme) sau de trezire (se
trezeşte dimineaţa prea devreme); uneori hipersomnie (doarme prea mult)
3. Tulburări ale atenţiei: hipoprosexie - prin scăderea capacităţii de concentrare
4. Tulburări de percepţie: în depresia psihotică - halucinaţii auditive cu caracter batjocoritor sau
acuzator (congruente afectiv) sau neutre (necongruente). Uneori, halucinaţii olfactive neplăcute.
5. Tulburări de memorie: capacitatea de evocare şi memorare sunt selective pentru evenimente cu
semnificaţie negativă, pentru restul ambianţei - diminuate.
6. Tulburări de gândire şi cognitiv-intelective:
a. Scade capacitatea de gândire cu bradipsihie, scăderea debitului ideativ
b. Idei, preocupări ruminative sau convingeri delirante, ruminaţii legate de trecutul catastrofal,
idei de culpabilitate, vinovăţie, autoacuzare, autocondamnare, pierderea stimei şi încrederii
în sine, idei suicidare. În forme severe: idei delirante nihilistice, de ruină, hipocondriace şi
dismorfofobice, de transformare corporală (spiritualizare, devitalizare, mineralizare, negarea unor
părţi din corp, posesiune, intruziune a unor animale sau spiritie).
7. Tulburări ale motivaţiei:
a. Inapetenţă (lipsa poftei de mâncare)
b. Pierderea interesului, indiferenţă
c. Indecizie, nehotărâre, ezitare
8. Dimensiunea morală: culpabilitatea patologică
9. Expresivitate verbală: bradilalie, debit verbal redus, ton scăzut, latenţe ale răspunsurilor
10. Expresivitate mimico-gestuală: hipoexpresivitate cu mimică săracă, privire tristă
11. Activitate motorie şi comportament social: retardare psihomotorie sau agitaţie psihomotorie,
hipoactivitate până la akinezie, diminuarea comportamentelor pulsionale: subalimentaţie,
scade interesul sexual, scăderea instinctului matern, scad reacţiile de apărare, scăderea sociabilităţii,
retragere socială, comportament suicidar.
12. Tulburări somatice - tulburări de somn, de alimentare, de dinamică sexuală, modificări ponderale,
constipaţia.
13. Alte simptome - scurgere lentă a timpului, repliat pe trecut
Sindromul depresiv se poate combina cu sindromul anxios, cu schizofrenia, cu fobia, obsesia etc.
Brânzei citează scrisoarea unei paciente depresive:
“Domnule doctor,
73
 Vă mulţumesc că mi-aţi spus că sunteţi alături de mine într-un moment de singurătate şi tristeţe. Vă
mulţumesc pentru acest gând.
Aţi intrat în viaţa mea ca un străin, care pleacă după ce a reparat stricăciunile sănătăţii mele grav
ameninţate.
Însă dv.aţi rămas: acest străin a devenit prietenul care sfătuieşte, care ia parte la amărăciuni, care se
asociază la durerile unei paciente trecătoare, o necunoscută.
Aţi voit să vindecaţi nervii mei, însă în dosul lor aţi găsit inima mea.
Ati vrut sa-mi asigurati linistea şi mi-aţi sugerat ideea unei separaţii de ceea ce mă împiedica să mă
vindec…
Pentru mine marea singurătate începe şi îmi este frică. Mi-e frică de inima mea goală, mi-I frică de vizurile
mele îndepărtate, mi-e frică de tăcerea prelungită care mă înconjoară.
În jurul meu totul devine duşmănos şi trist, camerele închise, ecoul zidurilor, tăcerea care mă apasă peste
tot.
Eu nu am decât singurătate. Vreau să o păstrez cu demnitate. Nu mă voi plânge niciodată. Nu voi mai
reapare în faţă dv.
Dacă câteodată mă veţi zări însă trecând pe stradă, vă rog să vă gândiţi din nou, cum aţi făcut în ziua când
conduceam pe tatăl meu la mormânt, că de acum înainte am rămas mortal de singură şi tristă, aşa cum aţi
întrezărit odată.”

“Daţi-mi otravă, nu vreau să mă obosesc atât de mult. Nu vreau să mai sufăr nici eu şi nici ai mei pe lângă
mine.
Nu este adevărat. Nu sunt melancolică. SUNT NEBUNA – SUNT NEBUNA!
Nu m-am obişnuit cu spitalul cum spuneţi toţi, dar acasă nu aveam puterea să ridic măcar capul de pe
pernă de foarte multe ori. De ce? Ce e cu mine atunci?
Si totuşi şi aici mii-e greu să mai stau. Dar acasă nu plec, nu! Vă rog să-mi spuneţi ce e cu mine. Sunt mai
rău ca un câine turbat. Nu vreu să mai trăiesc. TREBUIE SA MOR. Nu am pentru ce trăi. Mi-e urâtă viaţa şi
lumea. DE CE?
Cât m-aţi ajutat dv.trebuie să vă sărut şi picioarele nu numai mâinile. Dar eu nu măpot linişti deloc. DE CE?
Trebuie totuşi, odată când veţi veni la vizită, să mă găsiţi spânzurată sub pătură.”

Sindromul anxios
Sindromul anxios este centrat de simptomul "anxietate" definit ca frică patologică fără obiect.
Anxietatea generalizată poate fi precedată cu 6 luni înainte de o serie de trăiri "subanxioase" sau
înrudite: temere, nelinişte, tensiune interioară, îngrijorare cu sau fără instabilitate motorie, pentru
probleme, evenimente cotitiene.
Atacul de panică apare imprevizibil, aparent spontan, fără a cauza declanşarea specifică cu
debut şi final brusc, cu o durată a episodului scurtă, dar de o intensitate clinică intensă,
copleşitoare, cu sentimentul morţii iminente. Are un caracter recurent, dar cu o frecvenţă variabilă,
induce o temere permanentă de următorul atac şi permanente consulturi cardiologice. Se poate
manifesta în plan psihomotor, printr-o stare de agitaţie, cu instabilitate, hipermobilitate a atenţiei,
pentru detectarea sursei de pericol, sau printr-o stare de inhibiţie psihomotorie cu siderare,
imobilism, hiperconcentrare şi fixitatea acesteia într-o direcţie anumită. Tulburările psihomotorii se
asociază cu tulburări vegetative diverse şi uneori cu denivelarea sau îngustarea câmpului de
conştiinţă.
Sindromul anxios mai poate include elemente fobice, elemente obsesive sau depresive.
Principalele simptome ale anxietăţii sunt:
a. dificultate de a adormi (insomnie de adormire) din cauza îngrijorării
b. dificultate de concentrare

74
c. cenestopatii, senzaţii dezagreabile psihogene: tensiune mentală, "minte golită"
d. teama de a nu pierde controlul, leşina, înnebuni sau muri
e. iritabilitate persistentă
f. sentimente de derealizare (irealitatea obiectelor) sau depersonalizare (sentiment de distanţare)
g. trăiri subiective în plan somatic: senzaţia de ameţeală, dezechilibrare, leşin, instabilitate,
incapacitate de relaxare, detensionare, senzaţie de nod în gât şi dificultate de înghiţire,
senzaţie de tensiune, algii musculare
h. tulburări psihomotorii: tresare uşor, răspuns exagerat la stimuli minori
i. simptome somatice vegetative: palpitaţii, tahicardie, transpiraţii, tremurături, gură uscată
j. simptome somatice generale: înroşirea feţei, frisonete, senzaţii de amorţeală, furnicături
k. simptome somatice toracice şi abdominale: dificultăţi de respiraţie, senzaţie de sufocare,
senzaţie de disconfort sau durere în piept, greaţă sau suferinţă abdominală, teamă de vomă şi
senzaţie imperioasă de urinare sau defecare.
În afara tulburărilor mentale caracterizate prin sindromul anxios de mai sus, tablouri anxioase se
mai pot întâlni în:
1. patologia psihoorganică: demenţa, delirium, tulburarea anxietăţii organice, intoxicaţia acută cu
halucinogene, sevrajul la dependenţii de tutun şi cannabis, sindromul organic postcontuzional;
2. patologia psihotică funcţională: schizofrenie, tulburări psihotice acute şi tranzitorii
3. patologie neorganică şi nepsihotică: anxietatea generalizată, atacul de panică, fobia cu atac de
panică, tulburarea obsesiv-compulsivă, depresia anxioasă, reacţia de stres posttraumatic,
neurastenie, insomnie nonorganică.
Practic nu există tulburare mintală în care simptomatologia anxioasă să nu poată fi prezentă primar
sau secundar.
Exemplu:
B.A., 43 ani, muncitor, este consultat pentru anxietate, cenestopatii, astenie. Totul a debutat după o
psihotraumă majoră: I-a decedat soţial la 36 ani, după un neoplasm rectal, rămânând cu o fetiţă de 7 ani. La 6
luni de la decesul soţiei s-a recăsătorit, fără a oferi informaţii asupra convieţuirii cu a doua soţie. Prezintă în
prim plan frică de moarte şi de nebunie, însoţită de nelinişte motorie, având tendinţa de a pleca din casă şi de a
rătăci pe străzi. O insomnie rebelă, ce nu cedează decât la nitrazepam 2 tb şi ciclobarbital ½ tb, este urmată de
o astenie matinală, încât nu-şi mai poate efectua serviciul în condiţii optime, cu scădere a randamentului
cantitativ şi calitativ, nu mai are răbdare, nu s-ar mai duce la lucru. Stările bune alternează cu cele rele, în
general este indispus permanent şi irascibil, supărându-se nejustificat, nu poate rămâne singur în casă, iar
când începe să se întunece are frică de moarte şi de nebunie, după frică îi vine să plângă, este trist şi-I pare
rău că o să moară şi îi rămâne fetiţa singură. Are palpitaţii şi dureri precordiale, deşi pulsul, tensiunea şi
zgomotele cardiace sunt în limite normale. Este preocupat de boală (“stau cu gândul la boală”), simte că I se
strânge stomacul sub forma unei contracturi, ce dispare rapid, are senzaţie de greaţă. I-a apărut un lichid în
gură (“apă”) şi înghite în sec sau fără salivaţie, tic de deglutiţie, ce îi dispare când are o ocupaţie, sau o tuse
seacă şi scuipat continuu, fiindu-I teamă să nu facă un cancer esofagian. Dacă merge pe stradă are ameţeli, îi
tremură mâinile şi picioarele, are o inapetenţă, se simpte fără forţă fizică şi este chinuit numai de gânduri triste.
Fără tulburări obiective neurologice şi somatice. Cazul reprezintă un caz de anxietate generalizată, care s-a
tematizat parţial, apărând şi epuizarea matinală – astenie.

N.N., 32 ani, contabilă, prezintă de câteva luni, în urma unor eforturi intelectuale (“depune pasiune în
activitate”): senzaţie de presiune intracerebrală, însoţită de anxietate şi ameţeli. Acestea se accelerează la
schimbarea poziţiei capului şi a corpului, la stări de irascibilitate, când se adaugă uneori senzaţîe de ceaţă în
faţa ochilor, iar, alteori, de puncte luminoase albe, când are impresia că îi lucesc ochii. În general, are o slăbire,
o lipsă de forţă în întreg corpul, nefiind capabilă de nici o iniţiativă. Intelectual: deficit de concentrare a atenţîei;
face asociaţii de idei între evenimentele ce se petrec în jur, proiectându-le asupra propriei persoane, îndeosebi,
75
fobii ale spaţiilor deschise, ale mişcării, ale înălţimilor şi idei de subestimare, autodepreciindu-se atunci când
trebuie să rezolve ceva. În aceste momente prezintă o hiperemotivitate, parestezii, tremur corporal, rahialgii,
palpitaţii, disconfort abdominal, palpitaţii urmate de paloare şi pierdere a echilibrului, fiind cuprinsă de o mare
spaimă, până aproape de pierderea conştiinţei.
Cazul este un exemplu de tulburare anxioasă generalizată cu accese paroxistice de tip atac de panică.

Sindromul fobic
Fobia este o frică patologică 'cu obiect', în sensul că anxietatea fobică (inclusiv atacul de panică)
este declanşat de prezenţa (uneori doar de reprezentarea mintală sau prezentarea pe o bandă video) a
unui "obiect" numit fobogen, deoarece generează reacţia fobicului de maniara amintită mai sus.
Această reacţie nu este întotdeauna una de frică, sunt situaţii când reacţia este una de dezgust, repusie.
Obiectul fobogen poate fi o fiinţă sau un lucru, un obiect sau un fenomen, un loc sau o
situaţie.
Cele mai frecvente fobii sunt agorafobia, fobia socială, urmate de o lungă serie de fobii speciale.
Reacţia de frică sau de dezgust este patologică deoarece obiectul respectiv este lipsit de
periculozitate şi nu ar trebui să provoace teamă nimănui.
Persoana fobică este egodistonă, îşi dă seama de iraţionalitatea, caracterul nejustificat al
reacţiei sale, dar este incapabilă, raţional sau voluntar să o înlăture. Reacţia de tip anxietate fobică
este exagerată, persistentă, incoercibilă, recunoscută ca anormală, patologică. Persoana fobică are
comportament de evitare a obiectului/situaţiei fobogene, sau unul de securizare dacă această
situaţie este inevitabilă.
Agorafobia este provocată de mulţime, locuri, spaţii publice largi, deschise, călătorii solitare,
departe de casă, făcute cu tremul, autobuzul sau automobilul. În aceste situaţii pacientul se simte în
nesiguranţă, îi este frică că I se va face rău, va leşîna, va fi abandonat fără să I se acorde ajutor.
Fobia socială este fobia de spaţii sociale în sensul fobiei de: a mânca în public, a vorbi în public,
a întâlni persoane noi, a participa la întâlniri, reuniuni în grup mic. Persoanei îi e teamă să
centreze atenţia, să fie privit în ochi, se teme să nu roşească în public, sau să nu spună sau să facă
ceva care ar putea deveni stânjenitor, umilitor pentru el, care ar putea provoca râsul, ironia, batjocura
sau critica celorlalţi, fapt care ii-ar afecta stima de sine.
Fobiile specifice au obiecte sau situaţii sociale de o mare diversitate, dar de obicei numai unul sau
câteva provoacă reacţia de anxietate fobică. Există fobii de înălţime, de întuneric, de furtuni, de
solitudine, de spaţii mici închise, de animale mici, de stabilimente medicale, de vederea
instrumentarului medical, de vederea sângelui, de murdărie, contaminare.
Fobia, cu excepţia fobiilor speciale, poate coexista cu depresia, obsesia, depersonalizarea, dar
anxietatea fobică este primară şî dominantă.
Pentru anumite fobii, ex., agorafobia, incapacitatea de evitare a situaţiei fobogene, poate determina
un handicap sever în viaţa socială, şcolară a individului dacă fobia nu este tratată şi rezolvată.
Exemplu:
76
M.V., 34ani, muncitoare, căsătorită, doi copii sănătoşi, este consultată pentru fircă de moarte, instalată la vârsta de
10-11 ani, când tatăl ei a murit pe câmp la prăşit, ea fiind de faţă. După evenimentul menţionat pacienta a rămas cu
o stare de hiperemotivitate permanentă: un film o impresionează până la lacrimi, iar dacă I se îmbolnăvesc copii “se
pierde”. Face dese crize de sufocare, cu senzaţie de nod în gât şi lipsă de aer, având în acel timp angoasa morţii.
Are vise terifiante cu aceeaşi tematică: cimitire, morţi sau că se scoală din mormânt şi înviază, această din urmă
scenă reprezentând dorinţa inconştientă a bolnavei, modalitate de apărare faţă de ameninţarea imaginară a vieţii
sale. Tot în cadrul modalităţilor de apărare intră şî alte comportamente de evitare a situaţiilor fobogene: nu suportă
morţii nicăieri; la biserică, când trec pe stradă întoarce capul în altă parte; muzica de la înmormântare o
impresionează ca ceva hidos, iar când bate clopotul la biserică pentru mort are senzaţia de leşin; cu 5-6 ani în urmă
I-a murit bunica şi nu s-a dus la înmormântare, iar, în prezent, îi este mama bolnavă şi a intrat în panică.
Cazul reprezintă o tulburare fobică, determinată prin psihotrauma din copilărie, cu manifestări permanente şi
exacerbări până la atac de panică în anumite momente.

IM, 37 ani, profesoară, căsătorită, doi copii, consultată pentru stări fobice. În copilărie, la 6-7 ani, intrând într-o
cameră, fratele ei, ascuns după uşă, a lovit-o fără ca ea să se aştepte cu boabe de porumb, rămânând cu teama de
a mai intra singură într-o cameră. De câtiva ani prezintă o fobie a spaţiilor închise (claustrofobie), agravată în
ultimele săptămâni, după ce a rămas blocată în lift. Dacă se află într-un autobuz mai aglomerat, dacă rămane
singură în casă sau când intră în lift, numai gândul că I-ar fi frică îi declanşează brusc o senzaţie de sufocare, de
moarte iminentă, de mare anxietate, simţind nevoia de a ieşi din locul închis unde se află, solicitând oprirea maşinii
sau sare din pat şi fuge din cameră. În ultimele luni, în urma unor emoţii şi a unor eforturi intelectuale (examen de
grad), I s-a accentuat tensiunea psihică în care trăieşte permanent, parcă aşteptând să se întâmple ceva rău.
Alteori se poate stăpâni. Are conştiinţa că starea ei nu este produsă de o suferinţă organică şi că este ceva de
natură psihică: o idee, o frică necunoscută. În ultima vreme este anxioasă şi depresivă, cu senzaţii de presiune
precodială, ceea ce trebuie corelat şi cu starea ei de obezitate.
Cazul este un caz de nevroză fobică cu atacuri de panică.

Sindromul obsesiv-compulsiv
Ideea obsesivă este o idee ce apare aparent spontan, imprevizibil, intrusiv, nedorit şi care se
impune irezistibil contra voinţei subiectului; are un caracter stagnant şi repetitiv; este trăită ca o
stare dezagreabilă, parazitară, iraţională, ce bruiază demersurile gândirii, scăzând eficienţă
operaţiunilor intelective; este trăită "egodiston", ca un "corp străin" în gândire, dar este admisă ca fiind
"proprie", prin urmare este considerată un semn al funcţionării anormale a propriului psihism
(conştiinţa bolii este prezentă), fapt care face pacientul compliant la consultul medical, internare în
spital, terapie specifică. Atitudinea mentală faţă de ideea obsesivă este activă, de luptă pentru
extirparea ei, dar această luptă, tenace, este infructuoasă, dovedindu-se incoercibilă, scăpată de
sub controlul voluntar.
Actele impulsiv-compulsive, însoţite de preocupări obsesive, tendinţe de act obsesive, au un
caracter repetitiv, conform unor anumite reguli (stereotipie de mişcare) fără o finalitate în sine, sunt
inutile, fără sens. Sunt conştientizate ca anormale, deci există conştiinţa patologiei lor. Pot fi ritualuri
obsesive diverse (de ex. Numărarea obsesivă, verificări obsesive, permanente acte de a face
ordine sau curăţenie etc.), intenţii de act obsesive - de obicei încărcate de hetero (impulsul de a
omorâ pe cineva, de obicei copilul, impulsul irezistibil de a înjura în public, de a blasfemia în
locuri sacre, de a distruge, de a da foc, de a mutila pe alţii) sau autoagresivitate (compulsia de a
se arunca în gol, de a se mutila, de a se sinucide).

77
 Sindromul obsesiv este centrat de ideea obsesivă. Caracteristicile ideii obsesive sunt comune
fenomenului obsesiv, care poate afecta nu numai idei dar şi alte trăiri psihice: amintiri obsesive, ruminaţii
obsesive, tendinţe la act obsesive (impulsiuni obsesive stăpânite voluntar - ex. Tendinţa de
defenestrare) sau acte obsesive numite compulsii (ritualurile obsesive) cum ar fi: verificări obsesive, acte
de curăţenie sau de ordonare obsesive, spălarea mânilor după orice atingere. Numeroase preocupări
anormale (privind greutatea considerată ideală) sau impulsiuni patologice (cleptomania) pot avea un
caracter obsesiv.
Într-o tulburare obsesiv-compulsivă poate predomina aspectul obsesiv (ideativ) sau cel
compulsiv (al actului ritualic obsesiv). Opoziţia faţă de un act nedorit induce stări neplăcute de
tensiune interioară, uneori anxietate, motiv pentru care persoanele hipobulice cedează impulsurilor
obsesive pentru a realiza starea de detensionare, dar ea se va asocia cu sentimentul de
nemulţumire de sine. Preocupările obsesive persistente sunt mari consumatoare de timp. Elementele
sindromului obsesiv interferează cu funcţionalitatea individului în activitatea sa rutinieră cotidiană,
activitatea şcolară, profesională, socială.
În timp se adaugă şi alte simptome psihiatrice secundare: astenia psihică, depresia, anxietatea
secundară eşecului luptei contra fenomenului obsesiv, cu teama de consecinţele tardive ale
obsesiei. Ele sunt favorizate de o personalitate obsesională preeexistentă.
Nesiguranţa şi ambidenţa, precum şi comportamentele rituale de organizare fixă a ambianţei
şi comportamentele stererotipe se consideră a face parte din sindromul obsesiv.
Sindromul apare în tulburarea obsesiv-compulsivă, în unele tulburări organice, în consumul de
substanţe psihoactive, în debutul schizofreniei, etc.
Olaru descrie două cazuri relevante pentru aceasta:
“ML, 33 ani, licenţiat, consultat în august 1985 pentru fobia singurătăţii şi a morţii, şi a unor modalităţi de
apărare faţă de acestea, pe care le consideră “superstiţii”.
În antecedente heredocolaterale: unchi-schizofren; alt unghi-accident de locomotivă.
Istoric de viaţă:
Din copilărie a avut tanatofobie; la 16 ani I s-a părut că I se opreşte inima.
Intr-un an şi 6 luni – 6 decese în familie – 2 semnificative: 1 frate de 25 ani şi bunica.
La decesul fratelui: insomnie, teama de singurătate.
Decembrie 1983 – operat de polipoză rectocolică.
Iulie 1984 – nelinişte cu punct de plecare abdominal, cu senzaţia că inima nu-I bate bine, că are extrasistole,
anxietate, ameţeli la ortostatism, teama de a rămâne singur, fobia morţii, teama de a adormi, cu unele
ritualuri de apărare (cineva, mama sau soţia trebuie să rămână permanent lângă el, refuz inconştient al
somnului necesar), precum şi unele “credinţe” (“doresc ca patul să fie făcut la centimetru, periuţa de dinţi să fie
pusă într-un loc anumit, lucrurile să fie perfect aşezate”, “controlez de mai multe ori uşa ca să mă conving că
este închisă”). Are coşmare: “ un copil chiuretat, bivoli negri cărora le-am văzut mormintele, trec pe sub o apă
dintr-un loc în altul”. Toate acestea evoluează pe fondul unei stări de oboseală marcată fizică şi intelectuală,
nemaifiind capabil să-şi mediteze copii, considerând această atitudine de protecţie prin reducerea activităţii ca
un egoism.
Urmează tratament după care se remite parţial.
Remisiunea a interesat stările fobico-obsesive şi ritualurile, ce au dispărut, somnul este odihnitor şi nu se mai
simte obosit chiar dacă nu doarme bine într-o noapte; merge pe bicicletă, înnoată la ştrand, suferinţele
digestive nu-l mai preocupă.”

“A.Maria, 52 ani, prezintă de la 10 ani “o frică nemaipomenită”, sufocări şi nelinişte. Principala fobie –
cancerofobia, apărută după decesul unui cumnat de o tumoră cerebrală. Dacă stă într-un grup de oameni şi
află sau ştie că femeia pe care o vede este văduvă în urma decesului soţului de cance, părăseşte grupul, fuge
acasă şi începe să se spele pe mâini la chiuvetă timp îndelungat. Îi este teamă să nu fie infectată de cancer şi

78
să-şi îmbolnăvească băiatul, care este student. Totodată îi este teamă de hainele de pe ea, le dezbracă şi le
spală sau le calcă pentru a distruge “microbii cancerului”.
Are şi alte fobii: îi este teamă de unele obiecte din casă, îi este teamă de cioburi – după ce a găsit o sticlă de
lapte cu gâtul spart şi cioburile căzute pe fundul sticlei; îi este teamă de otravă – după o campanie de
deratizare în oraş. Vorbeşte cu exaltare de această panfobie şi de mijloacele utilizate pentru a se apăra,
devenint indezirabilă în casă, soţul şi fiul ei suportând dificil “maniile bolnavei” şi restrictiile pe care aceasta le
impune.
Când e ocupată nu o invadează “ameninţările”, “dacă ar fi cineva cu care să vorbesc n-ar mai fi nimic, altfel mă
apuc de spălat pe mâini”

79
 Psihopatologie
Curs nr.6
Psihopatologie clinică: sindromul cataton, sindromul deficitar schizomorf,
sindromul dezorganizarii schizomorfe, sindromul disociativ

Sindromul cataton
Este caracterizat prin apariţia bruscă, rapidă, efemeră, imprevizibilă a unor raptusuri (crize) de
agitaţie psihomotorie catatonă pe un fundal de stupor cataton.
Agitaţia psihomotorie reprezintă o stare de exacerbare a activităţii psihomotorii, o permanentă
mişcare, dar fără scop, sens, dezordonată, haotică, necoordonată, neproductivă şi perturbatoare
pentru ambianţă; este neinfluenţată de stimuli externi, uneori poate fi însoţită de acte violente,
agresive. Gradele de nervozitate observabilă pot varia de la gesticulare până la violenţă. Agitaţia este
desfăşurată pe un spaţiu restrâns şi există pericol atât pentru heteroagresivitate, cât şi pentru
autovătămare.
Stuporul cataton reprezintă o stare de inhibiţie psihomotorie extremă; subiectul apare ca
"absent din mediu", imobil, cu mutism, areactivitate la mediu, negativism, flexibilitate ceroasă (dacă
I se mişcă mâna de către altcineva şi este lăsată într-o anumită poziţie, el îşi lasă mâna în poziţia
respectivă), posturi rigide şi bizare. La ieşirea din imobilitatea stuporului, poate prezenta automatisme
motorii, automatisme la comandă, mişcări stereotipe, ecolalie (repetă cuvintele după interlocutor),
ecomimie (imită mimica interlocutorului), acte impulsive, uneori violente, agresive. Stuporul prelungit
implică pericolul malnutriţiei, debilitării şi scăderii rezistenţei generale cu vulnerabilizare la infecţii.
Reacţia la stimuli exteriori poate fi fie absentă, fie de opoziţie la comenzi sau încercări de mobilizare
pasivă.
Existenţa unui substrat neurofiziologic al sindromului cataton este indiscutabilă; mai greu poate fi
identificat echivalentul său în existenţa psihică normală. Totuşi, dacă privim cu secole în urmă şi
luăm în considerare trăirile de tip "posesiune" psihică din partea unor spirite supranaturale, în care
omul "posedat" se prezenta în anumite poziţii ciudate, sau poziţiile standard ale rugăciunilor şi
meditaţiilor mistice, putem găsi un echivalent cvasi-normal al acestora. În secolul nostru, când aceste
comportamente nu sunt cultivate pe scară largă, cel puţin în civilizaţiile europene, s-a constatat o
scădere a sindromului cataton. Alt echivalent poate fi găsit în evoluţia developmentală a individului, dacă
luăm în considerare perioadele de negativism care apar în copilărie şi care pot varia de la simple
negaţii, până la opoziţie extremă cu mutism, akinezie, opoziţionism, chiar crize de agitaţie şi tendinţă de
lovire a adultului.
Ar putea fi sindromul cataton modalitatea de reacţiona a individului pus faţă în faţă cu trăiri
patologice (halucinaţii, delir) faţă de care manifestă opoziţionism, iar opoziţia faţă de aceste trăiri ocupă
atât de mult din resursele psihice individuale încât nu mai există disponibilitate pentru lumea exterioară
reală?

80
 Apare frecvent acompaniat de: denivelare cognitivă a vigilităţii (în sindroame psihoorganice cu
posibile stări oniroide delirante subiacente) şi tulburarea schizomorfă pozitivă (în schizofrenie), cu
multiplele fenomene "productive" ce o constituie.
Exemple:
O tânără necăsătorită de 20 ani a fost internată într-un spital de psihiatrie deoarece ea a devenit violentă cu
părinţii, fiind observată că stă speriată într-un loc cu o expresie pierdută şi vorbind cu persoane invizibile. Ea a
fost văzută adoptând posturi ciudate. Discursul ei a devenit incoerent.
Ea era o studentă bună, mergea la şcoală şi cu un an înaintea spitalizării a început să lucreze într-un birou ca
stenograf. Ea a fost întotdeauna retrasă şi deşi era atrăgătoare, nu avea prea multe întâlniri. Altă fată care lucra
în acelaşi birou, a povestit pacientei despre băieţi şi iubire şi exercita o mare influenţă asupra ei. A doua fată
comunica cu ea traversând camera. Chiar când mergeau acasă, pacienta continua să audă vocea care îi
transmitea mesaje. Apoi imaginile au început să apară pe pereţi, multe din ele hidoase şi insolente. Aceste
imagini aveau nume: unele erau numite umilinţă, altele supărare, altele jale. Prietena de birou îi transmitea
mesaje bătându-I în pereţi şi trimiţându-I imagini.
În spital, pacienta a fost agitată, gălăgioasă şi necooperantă mai multe săptămâni după ce a fost internată şi a
necesitat sedare. Ea a urmat o cură de comă insulinică, fără nici o îmbunătăţire. Mai târziu ea a urmat câteva
cure de tratament electroconvulsivant, care deasemnea nu a influenţat procesul schizofrenic. 10 ani mai târziu,
când au devenit disponibile drogurile antipsihotice ea a beneficiat de farmacoterapie. Împotriva tuturor
eforturilor terapeutice, deşi a stat mai mulţi ani în spital, starea ei a rămas cea de stupor catatonic cronic. Ea
este mută şi practic lipsită de orice spontaneitate, sar răspunde la solicitări simple. Stă în aceeaşi poziţie ore
întregi sau stă în poziţii ciudate pe un scaun. Expresia facială este fixă şi împietrită.

Un bărbat de 27 ani, necăsătorit, care lucra ca profesor şi a fost internat la un spital de psihiatrie deoarece a
devenit agitat şi iraţional după mai multe nopţi de nelinişte. El era extrem de vorbăreţ şi preocupat de hazard.
Comportamentul lui a devenit foarte ciuda; de exemplu, el a încercat să cureţe orice din casă, să-şi mute ceasul
de mână pe picior, să-şi dea jos hainele de pe el, să mănânce mari cantităţi de hârtie crezând că aceasta este
bine pentru el, să vorbească despre sinucidere şi apoi să spună că el s-ar putea să fie deja mort.
El a auzit voci vorbindu-I încontinuu şi fiind frecvent strigat fără vreo cauză aparentă. După ce mesteca hârtia el
scuipa în ea şi apoi îşi bea saliva. El adopta poziţii ciudate în pat cu limba scoasă afară. El începea să sară şi
danseze când mergea la baie asistat de personalul medical pentru a releva şi distruge spiritul băii.
Comportamentul său era manierist. Discursul era total incoerent. El a refuzat să ia orice medicaţie şi a fost
sedat prin medicaţie parenterală. Ei a rămas gălăgios, agitat, distructiv şi iraţional în comportamentul lui timp de
o lună; apoi el şi-a îmbunătăţit răspunsul la doze mari de medicaţie antipsihotică şi câteva şedinţe
electroconvulsivante. 3 luni după internare el a fost externat din spital, liber de simptome, cu o bună
conştientizare a naturii bolii sale. Timp de 10 ani după aceasta era încă angajat ca profesor.

BS, 21 ani, student, este internat pentru fenomene clinice de tip catatonic cu poziţii cataleptice ciroase, mutism
şi refuzul alimentelor.
Remarcându-se la vizită o atitudine de “ascultare” este întrebat ce şi de către cine I se vorbeşte.
La această întrebare neaşteptată, bolnavul a reacţionat prompt, întrebându-l pe medic de unde ştie că I se
vorbeşte, reintrând apoi abrupt în mutismul său catatatonic obişnuit.
În urma terapiei aplicate s-a obţinut ameliorarea cu defect a tulburarilor psihotice manifeste, care I-a permis
apoi o integrare socială ca funcţionar.
După şase ani de linişte aparentă declanşează o susţinută acţiune juridică împotriva medicului care îl întrebase
cândva dacă ascultă voci:
“Subsemnatul BS, funcţionar la întreprinderea…., vă aduc la cunoştinţă următoarele:
Dr.B.ascunde de şase ani de zile patru bandiţi care mă urmăresc prin telepatie. Reclamat fiind, el s-a mărturisit
în faţa procurorului oraşului… că într-adevăr are aceşti bandiţi care-I foloseşte pentru anumite scopuri. Acelaşi
lucru l-a spus şî la Sfatul Popular.
Aceşti bandiţi mă chinuiesc mintaliceşte şi fiziceşte în timp ce eu muncesc şi-mi câştig existenţa. Necesităţile
îmi sunt oprite. Sunt ţinut câteva zile, apoi mi se dă drumul cu chinuri şi mai ales când vreau să mă aşez la
masă. Aceşti bandiţi eu îi aud tot timpul. Ei îmi transmit gândurile lor, mă înjură şi mă persecută îngrozitor. Din
această cauză sunt oprit şi când socotesc sau citesc. Sunt nevoit să mă uit de multe ori asupra aceluiaşi obiect,
până mă dor ochii, încât sunt ameninţat ca să-mi pierd vederea. Bandiţii imi freacă ochii până se înroşesc în
timp ce eu lucrez. Nu sunt lăsat ca să mă îmbrac, să mă distrez, sunt ţinut ca să întârzii la serviciu. Bandiţii au
mare grijă ca să-mi strice orice masă, ca să mă tulbure, ca să nu ştiu ce am mâncat. Din această cauză mă
simt slăbit şi predispus bolilor. Nu sunt lăsat ca să mă odihnesc. Sunt ţinut noaptea, obosit de la lucru, ca să nu
dorm. Bandiţii îmi aplică dureri îngrozitoare de măsele, apoi îmi umflă faţa în bătaie de joc.
Dr.BP îmi este duşman. El răspunde că nu există aşa ceva şi că aceasta este o boală care va trece, dacă voi
suferi aceasta şi tratamentul inuman pe care îl va aplica.

81
El a fost dat în judecată pentru aceasta. În faţa tribunalului el a spus că nu există telepatie şi că cei care cred
aşa ceva sunt bolnavi.
Am fost la Bucureşti unde m-am interesat pe la doctori care mi-au spus că este treaba procuraturii şi a miliţiei.
Dr.BP ascunde un adevăr şi trebuie tras la răspundere.
Rog tribunalul să ancheteze doctorul unde se găsesc aceşti bandiţi, iar bandiţii arestaţi şi judecaţi împreună cu
dr.BP care aşteaptă poate că se va sfârşi cu mine şi se va uita aceste fapte grave.”

Sindromul deficitar schizomorf (sindromul deficitar al schizofreniei negative

(reziduale şi simple)
Simptomele negative, de deficit se identifică la nivelul următoarelor nivele ale psihismului:
1. la nivel cognitiv şi expresiv: sărăcia debitului (gândirii şi vorbirii) precum şi sărăcia
conţinutului informaţional al acestora; deficit al atenţiei prin alterarea filtrului şi ierarhizării
informaţiei; deficit de înţelegere a situaţiilor şi mesajelor;
2. La nivel afectiv găsim: apatie, aplatizarea (reducerea trăirilor expresivităţii afective) şi tocirea
afectivă (reducerea intensităţii trăirilor afective prin lipsa de sensibilitate şi de rezonanţă afectivă -
exprimată prin senzaţia trăirilor afective ca 'amorţit'), anhedonie (pierderea capacităţii de a
resimţi plăcerea), incongruenţă afectivă (nepotrivire între eveniment, conţinutul ideativ sau
trăirea afectivă şi expresivitatea acesteia - afirmă că e trist dar râde, se întâmplă ceva tragic şi el
râde etc.).
3. La nivel motivaţional: scăderea pulsiunilor, intereselor şi a tendinţelor la act, absenţa
scopurilor, ţelurilor conştiente, pasivitate, lipsă de iniţiativă.
4. Expresivitate mimico-gestuală: comunicare mimico-verbală slabă prin expresie facială,
contact al privirii, modularea vocii, postură.
5. Psihomotricitate: lentoare psihomotorie, trândăvie sau inactivitate, declin al performanţelor
sociale, ocupaţionale, şcolare; declin al activităţilor de autoîngrijire; interiorizare excesivă
("absorbit în sine") până la autism, izolare socială.
6. Depersonalizarea (sentimentul subiectiv că individul s-a schimbat într-un mod straniu, ciudat,
inexplicabil), în plan corporal, psihic şi social. Individul se trăieşte pe sine la modul anormal,
având unele sentimente şi impresii de tipul: refuză imaginea corporală proprie, nu mai este el
însuşi, nu mai este cel care a fost, este un altul, are un sentiment de transformare sau pierdere a
vechii identităţi, trăirile subiective parcă sunt ale altuia, se simte pe sine ca impersonal, ireal,
devitalizat.
Sindromul deficitar schizofren trebuie diferenţiat de sindromul depresiv şi sindromul demenţial. În
unele cazuri de inhibiţie psihomotorie pronunţată trebuie diferenţiat de sindromul cataton.
Exemplu:
Un bărbat necăsătorit, 27 ani, a fost internat într-un spital de psihiatrie deoarece în mai multe ocazii a devenit
violent împotriva tatălui. Câteva săptămâni a avut halucinaţii şi a auzit voci. Vocile probabil s-au oprit, dar de
atunci el a adoptat un mod de viaţă straniu. El stătea treaz toată noaptea, dormea toată ziua şi devenea foarte
furios când tatăl lui încerca să-l scoale din pat. Nu se bărbierea sau spăla cu săptămânile, fuma încontinuu,
mânca foarte neregulat şi bea cantităţi enorme de ceai.
In spital s-a adaptat rapid la noul mediu şi a fost în general cooperant. El a prozentat anormalităţi minore a
comportamentului sau stării mentale, exceptând pierderea concentrării pentru majoritatea lucrurilor. Rămânea

82
singur cu sine cât de mult posibil şi conversa puţin cu pacienţii şi staff-ul. Igiena sa personală trebuia
supervizată de asistente; în caz contrar devenea repede murdar şi foarte mirositor.
20 de ani după internarea lui în spital, el este descris ca indolent, neîngrijit, morocănos şi nerezonabil. El zace
pe o canapea toată ziua. Tratamentul antipsihotic a eşuat în influenţarea stării sale mentale sau
comportamentului. Deşi multe eforturi au fost făcut pentru a-l încadra într-un grup de ergoterapie, el a refuzat
să ia în considerare orice tip de ocupaţie regulată. În vară el se plimbă pe aleeile spitalului sau zace sub un
copac. Iarna se plimbă prin tunele care conectează diferitele clădiri ale spitalului şi adesea petrece ore întregi
sub steaua în care se întâlnesc tunelele.

Sindromul dezorganizării schizomorfe

Este caracteristic schizofreniei hebefrene (dezorganizate) şi corespunde sindromului disociativ-
discordant cu aspectele sale cele mai caracteristice. Este constituit din:
1. tulburări ale afectivităţii pot fi:
a. superficialitate, tocire, aplatizare afectivă
b. incongruenţă afectivă, ambivalenţă (este trist şi vesel în acelaşi timp)
2. Tulburări ale gândirii şi vorbirii: gândire şi vorbire disociată, dezarticulată, irelevantă,
până la incoerenţă; perseveraţie verbală.
3. Tulburări motivaţionale: avolie, absenţa tendinţelor motivaţionale cu scop.
4. Expresivitate mimico-gestuală şi comportamentală: grimase, zâmbete enigmatice,
geturi bizare; comportament disociat, fără scop, sens, iraţional şi impredictibil sau
motivate patologic; manierisme, retragere socială.
Toate acestea sunt expresia unei fragmentări a psihismului, a unui deficit de sinteză a Eu-lui,
gândirii, vorbirii şi comportamentului, care perturbă grav comunicarea interpersonal-socială a persoanei.
Ambivalenţa este exprimată la nivel afectiv, decizional, interpersonal.
Toate aceste tulburări se cer diferenţiate de cele relativ echivalente care pot apare în cadrul
sindromului maniacal. Sindromul dezorganizant se poate şi combina cu sindromul maniacal.
Exemple:
Căderea
M-am recunoscut (regăsit) din fire (ştiinţă) în agnet în urma lui Costică de la Mănăstire care s-a născut din Har, mai
întâi cu înţelepciunea lui Moisi. Fratele meu Costică a acceptat să fie Preot conducător pentru a scăpa lumea de
prăpăd, el fiind in Har născut bun – jertfind în potir cu Păr.Ioan – părinte ceresc Preot Impărat care ne-a avut pe noi
doi fii duhovniceşti; Costică bun din Har şi ascultăţor şi pe mine fiu mai mic din fire neascultător – care luând
moştenirea părintească, moştenirea împărăţiei lui Dumnezeu, am plecat în cele lumeşti, vorbind rău chiar de Tatăl
meu. Înainte de a mă naşte eram în pântecele Bisericii şi nu mă puteam naşte, eu fiind în zămislire. Am cumpărat
să dau daruri: întâi o evenghelie şi apoi paharul şi steluţa şi am greşit căci celălalt învăţat de mănăstire a cumpărat
paharul ca să-l dea dar pentru Har…

DM, 20 ani, absolvent liceu, fără ocupaţie, internat de mai multe ori pentru fenomene de disociaţie intrapsihică, ce
s-au menţinut într-o formă aproape constantă în cei câţiva ani de control al bolnavului. Consideră boala sa, ce a
debutat la 17 ani, ca fiind “ciudată, închisă, ascunsă, greu de explicat”, urmare a “practicii nefaste” a masturbaţiei,
pe care a practicat-o de la 7 la 14 ani şi pentru care a plătit-o scump: “am fost izolat din lumea reală”. Apetenţa
sexuală pentru sexul opus, derulată imaginar. La 17 ani ejaculări fără parteneră după care se simţea epuizat. Legat
de aceste situaţii fixează data debutului bolii, “dezechilibrare neuropsihică”, manifestată prin disconfort intelectual, o
tulburare a imaginii corporale (“nu mai pot să-mi simt mâinile, corpul în mod normal, parcă nu-mi aparţin, parcă nu
sunt ale mele”), la care se adaugă şi alte elemente din seria catatonică, suspendarea iniţiativei motorii şi psihice:
“seara, mai ales, simţeam că sunt neputincios şi nu mă pot opune… este ceva asemănător cu o criză de epilepsie”,
“senzaţie de imposibilitate de a mobiliza mintea”, halucinaţii psihomotorii verbale: “imi vin în gură cuvinte, frânturi de
propoziţii pe care am tendinţa de a le rosti (Rasputin …, cine a dat telefon?… 22…, ce-mi trebuie!… banca
83
rezervelor…, drumul taberei….) şi îndeosebi o percepţie schimbată a existenţei şi a propriului corp (“senzaţie de
vis, de a nu simţi din plin ceea ce mă înconjoară, ceva nefiresc, senzaţia că sunt lipsit de suflet, că nu mai sunt eu
şi că nu mai trăiesc în realitate”)…. De când sunt bolnav eu am o singură viziune, Viziunea de distanţă este
urmarea perversiunii mele: “excitare în timp şi lipsa vieţii sexuale”. Şi, în continuare, îşi detaliază această trăire de
disociaţie intrapsihică, cu dedublarea personalităţii şi dihotomizarea corp-suflet. Senzaţia de percepere vacă a
realităţii este exemplificată prin imaginea pe care o are atunci când priveşte printr-un binoclu întos, invers, şi o
transpune pe plan psihic … “această viziune îmi dă senzaţia unei dedublări: am senzaţia că sufletul mi-a părasit
trupul. Am senzaţia că atunci când privesc un obiect, şi dacă mă consider în (ca) suflet, am trupul interpus între
suflet şi obiect, iar dacă mă consider în (ca) trup, simt obiectul prin suflet, fiindcă am sufletul undeva în spate şi
obiectul în faţă. Nu pot să-mi dau seama dacă dacă această decalare este şi în timp. Din această cauză nu-mi mai
simt corpul pentru că, mediul îl percep prin suflet, iar sufletul nu se mai află în corp, deci propriul corp îmi este
străin. Tot din această cauză am impresia că nu mai simt mediul înconjurător pentru că acesta se simte prin suflet
pe care eu nu-l mai am în corp. deci, nu pot să mă bucur de nimic, nu pot să trăiesc nici un sentiment pe care îl
trăiesc cei din jurul meu.”…. “dacă merg pe bicicletă simt că dublura se apropie de corp…, dacă fac effort la mers
cu bicicleta, o simt că trece prin mine şi apare în faţă”…

O fată de 15 ani a fost adusă dintr-o tabără de vară unde ea a avut probleme să rămână lângă alţi copii şi a
dezvoltat animozitate împotriva unuia dintre consilieri. La reîntoarcerea ei acasă, ea a refuzat să-şi asculte
părinţii şi auzea vocea unui bărbat vorbind cu ea, deşi ea nu-l putea vedea. Ea a început repede să prezinte
comportament bizar, caracterizat prin grimase, accese violente şi inabilitate de a se îngriji pe sine. Rezultatele
sale şcolare au fost întotdeauna bune şi ea vorbea curent 3 limbi străine. Părinţii au descris-o ca fiind un copil
mai degrabă un copil calm, nu molâu, fără semne de anormalitate în copilărie. Relaţiile familiale au fost
considerate ca fiind satisfăcătoare.
Când pacienta a fost internată în spitalul de psihiatrie, discursul ei a fost incoerent. Ea prezenta disturbări marcate ale
gândirii formale şi blocajul gândirii. Ea a era impulsivă şi părea a avea halucinaţii. Ea afirma că ea auzea voci în
urechea dreaptă şi că un cântăreţ popular alerga după ea cu cu cuţit. Ea deasemenea credea că tatăl ei încerca să o
omoare şi că ea era însărcinată deoarege a fost violată de un rezident. După două luni de tratament neuroleptic nu a
apărut nici o îmbunătăţire. Ea a urmat şi terapie electroconvulsivantă intensivă şi tratament cu somno-terapie. După o
perioadă de 1 an, ea urmase 200 tratamente electroconvulsivante şi 50 tratamente de subcomă insulinică, cu rezultate
puţine. A fost transferată apoi la alt spital psihiatric, unde comportamentul ei a rămas foarte disturbat aproape 20 de ani.
Ea era adesea incontinentă şi în cea mai mare parte a timpului era neglijentă cu aparenţa ei fizică. Ocazional ea petrecea
ore întregi pentru a se îmbrăca, a se uita în oglindă şi a se farda excesiv. Uneori, era descoperită mâncându-şi fecalele.
Ocazional, ea adopta rolul unui cântăreţ sau al unui dansator. Ea făcea aprecieri ca “Voi trăi eu pentru totdeauna? Soră,
nu mi-am aruncat iubirea. Ea este in stomacul meu şi mă doare”. În sala de mese ea încerca să atingă organele genitale
ale pacienţilor bărbaţi. Doze crescute de neuroleptice sunt necesare continuu pentru a controla comportamentul ei.
Prognosticul este foarte prost.

Sindromul conversiv-disociativ histeric

Elementul comun este lipsa legăturii coerente şi a sintezei dintre diverse sectoare ale vieţii
psihice, dar cu păstrarea concomitentă a altor sectoare în care aceasta se poate desfăşura normal.
Alt element comun este tendinţa la hiperexpresivitate, adică tendinţa de 'a părea mai mult - şi
altceva - decât ceea ce eşti'. Ele au o origine psihogenă legată de o serie de situaţii psihologice
stresante, durabile, insolubile, intolerabile, ce determină modificări, uneori durabile, alteori variabile
chiar şi în cursul unei zile. Apar după situaţii conflictuale mai mult sau mai puţin acute. Debutul şi
finalul au uneori un caracter brusc, dar durata lor se poate întinde de la câteva ore la câţiva ani.
Pacienţii recunosc patologicul simptomelor lor, dar neagă problematica psihologică
subiacentă, chiar dacă este evidentă.
Se pot identifica 2 subsindroame:
1. Subsindromul disociativ în care disociaţia e pregnantă, în cadrul căruia avem:

84
 (1). Amnezia disociativă (uitarea unor evenimente recente care au fost şi au rămas
psihotraumatizante sau a biografiei personale anterioară unui eveniment psihotraumatizant);
Exemplu:
La camera de gardă este adus de poliţie un tânăr de 18 ani, care pare să fi fost expus prea mult la
soare. El data actuală incorect, crezând că suntem în 27 septembrie deşi suntem în 1 octombrie. Este dificil
să-l concentrezi pe o întrebare specifică, dar cu încurajare el spune o serie de fapte. El îşi aminteşte că
înota cu prietenii, probabil în 25 septembrie, într-un weekend la mare, apoi a apărut vremea rea. El a fost
incapabil să-şi amntească evenimentele următoare şi nu ştie ce s-a întâmplat cu însoţitorii lui. El nu-şi
poate reaminti multe momente din perioada spitalizării şi exprimă nesiguranţă privitoare le ele. Când I se
povestesc exprimă surprindere. Nu există dovezi privitoare la lovituri la cap sau deshidratare. Deoarece
pare epuizat I se permite să doarmă 6 ore. După trezire el este mult mai prezent, dar este incapabil să-şi
amintească evenimentele după 25 Septembrie, inclusiv cum a ajuns la spital. Nu mai are dubii că el este la
spital şi este capabil să-şi amintească conţinutul interviului precedent şi faptul că a dormit. Este capabil să-
şi amintească că este student, că are un mic grup de prieteni şi are o relaţie bună cu familia. Neagă
antecedente psihiatrice şi spune că nu a abuzat de alcool sau drog niciodată.
Se procedează la un interviu sub influenţa amitalului de sodiu. În timpul acestui interviu el relatează
că nici unul dintre însoţitorii lui nu erau înotători capabili să facă faţă furtunii cu care se confruntau. Deşi el a
avut precauţia să se echipeze cu vestă de salvare şi să se lege de barcă, însoţitorii lui nu au făcută şi au
fost spălaţi peste punte de valuri. El a pierdut complet controlul bărcii şi a fost salvat doar de noroc şi de
măsurile de siguranţă luate. A putut să consume o cantitate mică de hrană şi a stat în cabină mai mult de 3
zile. Nu şi-a mai văzut însoţitorii. A fost găsit pe plaja la 1 octombrie şi poliţia l-a adus la spital.

(2). Fuga disociativă (automatism ambulator diurn - persoana, cu aparenţă exterioară de

persoană trează, pleacă la drum, dar fără a avea un scop determinat; la trezire din episod există
amnezia episodului şi/sau stare de perplexitate);
Exemplu:
Pacient 35 ani, căsătorit. Pleacă de la domiciliu împreună cu un prieten, pentru a-şi pregăti plecarea în
străinătate în cursul zilei următoare. În cursul serii au un accident de maşină în cursul căruia decedează
prietenul pacientului şi amanta acestuia, pacientul, la volan, scăpând cu viaţă, dar dispărând de la locul
accidentului. După 2 zile de la accident, pacientul îşi sună soţia, spunându-I că este in dreptul magazinului
Metro şi rugând-o să vină după el. Relatările pacientului sunt că din momentul accidentului nu-şi mai aminteşte
decât fragmentar ce s-a întâmplat în decursul celor 2 zile – adică Işi mai aminteşte că la locul accidentului o
auzea pe amanta prietenului lui strigând, apoi “parcă erau nişte şine de tren sau de tramvai”, apoi “ştiam că
trebuie să mă duc s-o anunţ pe soţia prietenului meu”. În acest timp, pacientul a străbătut practic oraşul dintr-o
parte în alta. La găsirea de către soţie era în aceleaşi haine din timpul accidentului, murdare de sânge încă, şi
cu pământ pe ele. Manifesta o anxietate dată de nevoia de a ştii ce s-a întâmplat cu prietenul lui. Prezintă
nelinişte psiho-motorie, insomnii totale, amnezie totală a momentului impactului, amintiri lacunare pentru
perioada de 2 zile următoare. Intraspitalicesc o evoluţie relativ lentă a simptomelor, externându-se după 2 luni,
fără a avea amintirea momentului de impact.

(3). Stuporul disociativ (starea de stupor, asemănătoare stuporului cataton, dar lipseşte
flexibilitatea ceroasă, se întâlneşte opoziţionismul, este apărută în context psihotraumatizant, este
urmată sau nu de amnezie);
(4). Transa şi posesiunea disociativă (individul se comportă ca şi cum ar fi posedat de un spirit
exterior, ceea ce face este dictat de acest spirit, la trezire are amnezia episodului - prezicătorii,
vizionarii);
(5) Tulburarea de personalitate multiplă (o persoană are alternativ mai multe personalităţi
distincte, dominând fiecare o anumită perioadă de timp, fiecare personalitate ignorându-le pe
celelalte);
Exemplu:
MA, 33 ani, femeie, căsătorită, bibliotecară într-o şcoală pentru copii handicapaţi. Se prezeintă la psihiatru după
ce şi-a descoperit fiica de 5 ani “jucându-se de-a doctorului” cu copii vecini. Deşi evenimentul a avut puţine
consecinte, pacientei a început să-I fie frică că fiica ei va fi molestată. MA a devenit panicată şi obsedată
85
continuu de această idee. S-a incercat un tratament antianxios, dar starea se înrăutăţeşte, MA devenind
anxioasă, fobică, depresivă şi preocupată. Se incepe un tratament antidepresiv şi anxiolitic, cu usoară
îmbunătăţire. După decesul tatălui său, pacienta devine mai intens simptomatică, deşi acesta părăsise familia
când pacienta avea 12 ani, datorită consumului de alcool şi comportamentului antisocial asociat.
MA a dezvoltat o varietate de plangeri somatice: dureri de cap, dureri abdominale, probeleme menstruale si
gastrointestinale, dureri de spate, tulburari de somn. S-a repetat examinarea medicala, fara diagnostic somatic.
Au crescut dificultatile familiale si maritale, acceptuându-se neînţelegerile cu soţul şi apărând disfuncţionalităţi
de îngrijire a copiilor; s-a deteriorat functionarea profesionala. Spitalizarea psihiatrică a fost precipitată de
arestarea pacientei pentru conducere dezordonată într-un oraş vecin. Ea a fost găsită într-un hotel, îmbrăcată
într-o rochie decoltată, angajată într-o altercaţie cu un bărbat. Ea a negat că ştie cum a ajuns în acel hotel, desi
bărbatul insistă că ea a venit cu el sub un nume diferit pentru un act sexual voluntar.
La examinarea psihiatrică pacienta descrie o amnezie intensă pentru primii 12 ani din viaţa ei simţind
că “viaţa a început la 12 ani”. Ea raportează că atât cât îşi poate ea aminti avea un partener imaginar, o femeie
neagră în vârstă, care o sfătuia şi îi ţinea companie. Ea a spus că auzea alte voci în capul ei: mai multe femei şi
copii, la fel ca şi vocea tatălui care îi vorbea într-un mod acuzator. Ea spune că mult din viaţa ei de după 12 ani
a fost punctată de episoade de amnezie: pentru muncă, pentru căsătorie, pentru naşterea copiilor şi pentru
viaţa ei sexuală cu soţul. Ea raportează schimbări uimitoare în abilităţi; de exemplu, es spune că adesea ştie să
cânte bine la pian, dar nu este conştientă în ce mod poate face asta. Soţul ei spune că ea întotdeauna se
întâmpla să uite de conversaţii şi activităţi familiale. El deasemenea spune că uneori vorbea ca un copil, alteori
adopta un accent sudin şi în alte momente se manifesta provocator. Frecvent ea nu-şi reamintea aceste
episoade.
Chestionată mai aproape despre viaţa ei timpurie, pacienta a intrat în transă; “Eu tocmai nu doresc să
fiu închisă în closet” spune ea cu voce de copil. Această transpunere produce o trecere rapidă spre altă
identitate care diferă in vârsta de manifestare, expresie facială, tonul vocii şi cunoştinţele despre istoria
personală. Ea se identifică pe sine printr-un diminutiv al numelui său şi apare ca un copil. În altă aparenţă apare
furioasă, plângăcioasă, iritabilă şi preocupată de sex. Ea discută episodul cu bărbatul din hotel şi conchide că
ea l-a acceptat. A treia personalitate cu care se identifică apare ca o entitate protectivă, identificându-se cu
femeia bătrână care comentează filozofic toată situaţia. Treptat identităţile descriu o istorie familială de haos,
brutalitate şi neglijenţă până la 12 ani ai pacientei, până când mama ei, deasemenea alcoolică, a devenit
abstinentă şi şi-a părăsit soţul, luându-şi copiii cu ea. În alte identităţi pacienta a descris episoade de abuz fizic,
sexual şi emoţional din partea tatălui, surorilor şi mamei.
Întâlnirea familială cu mama şi surorile confirmă multe din aceste relatări. Mama pacientei a impus
familiei să nu vorbească niciodată despre aceste dificultăţi timpurii, sperând că fiecare va putea uita ce s-a
întâmplat. După evaluarea suplimentară a membrilor de familie, mama pacientei întrunea deasemenea criteriile
pentru diagnosticul de tulburare de identitate disociativă, la fel ca şi sora mai în vârstă care fusese deasemenea
molestată. Un frate întrunea criterii diagnostice pentru tulburare postratumatica de stres, tulburare depresivă
majoră şi dependenţă alcoolică.
Starea pacientei s-a îmbunătăţit semnificativ cu psihoterapie direcţionată spre stabilizarea tulburării de
identitate disociativă şi tulburării de stress posttraumatic. Ea a răspuns bine la clomipramin cu o marcată
reducere a simptomelor obsesiv-compulsive şi depresive. Terapia familială a fost de ajutor pentru stabilizarea
mariajului pacientei şi ajutarea soţului acesteia pentru a se adapta la situaţia spitalizării pacientei. Soţul a
recunoscut deasemenea o istorie familială de abuz, deşi direcţionată către mamă şi surori; el a fost văzut
întotdeauna ca protectorul familiei. Mama şi surorile pacientei erau deja în tratament dar au ajutat la
deschiderea şi clarificarea istoriei familiale. Trei ani după aceea pacienta a recunoscut fuziunea celor mai
multe identităţi, marcată diminuare a disociaţiei, simptomelor somatoforme şi de stres posttraumatic, dar încă
necesita tratament medicamentos pentru stabilizare afectivă si a simptomelor obsesiv-compulsive.

(6) Sindromul Ganser (este un sindrom care apare în special la deţinuţi, având incoerenţă,
răspunsuri alăturea, total nepotrivite, la întrebări simple, pe care e evident că le-a înţeles - ex.' Ce
este acesta' - se arată un măr - se răspunde - "O pară").
Exemplu:
Pacienta 43 ani, deţinută pentru intrare prin efracţie. Afirmativ din datele de la dosar, rezultă că pacienta se afla
în conflict cu fostul soţ pentru împărţirea bunurilor şi acest conflict prelungit, în care pacienta avea parte activă,
s-a exacerbat cu o zi înaintea efractiei printr-o ceartă mai intensă. Ca urmare, pacienta, deliberat a intrat in
casa acestuia pentru a se răzbuna, asa cum dealtfel il si amenintase pe sot că va face. Acesta insa o reclamă
la Poliţie şi astfel se întocmeşte dosar penal. După arestarea pacientei, aceasta incepe să prezinte un
comportament stupid, cu regresiune afectivă, dificultăti de a răspunde la întrebări, iritabilitate, răspunsuri greşite
la întrebări, dificultăţi de comunicare cu preajma, tulburări de autoîngrijire, motiv pentru care se solicită
expertizarea psihiatrico-legală a cazului. Văzută în mod repetat în cadrul Comisiei de expertiză, pacienta îşi
declină altă identitate, variabilă de la o întâlnire la alta; răspunde gresit vârsta pe care o are (în minus şi

86
scăzând de la o întâlnire la alta, până ajunge la vârsta de 10 ani, nu-şi mai recunoaşte datele personale
relevate de dosar, negând că acestea sunt reale, dar fără să ofere altele mai credibile; are cvasi-permanent o
stare de prostraţie, din care este scoasă doar periodic de întrebările experţilor. Deoarece starea a persistat pe
parcursul mai multor întâlniri, şi din relatările personalului penitenciarului, starea era la fel şi în timpul petrecut
în penitenciar, s-a acordat discernământul abolit. După eliberare, în 3 zile, starea psihică s-a ameliorat.

2. Subsindromul conversiv în care conversia somatică este comună, în cadrul căruia avem:
(1). Tulburarea motorie conversivă (apar paralizii de membre conversive);
(2). Convulsiile conversive (imită o criză epileptică, frecvent confundate, sau dificil de
diferenţiat; histericul nu cade niciodată astfel încât să se poată răni şi face criza în condiţii de
contrariere; există şi termenul de histero-epilepsie);
Exemplu:
“Pacientă de 26 ani, căsătorită, locuind cu soacra, un copil de 8 ani. Neînţelegere cronică cu soacra, afirmativ
deoarece aceasta doreşte să “se facă doar cum zice ea”. Nenumărate conflicte apărute cu soţul, datorita
provocărilor pacientei, de regulă urmate de ducerea cu Salvarea a acesteia la neurologie, datorită unor crize de
convulsii subintrânde. Este internată de mai multe ori la neurologie şi tratată pentru epilepsie. Ulterior, este
îndrumată spre psihiatrie cu diagnosticul de histero-epilepsie. La psihiatrie in majoritatea timpului starea este
adecvată, intră în relatii facile cu diferiţi pacienţi, pleacă frecvent la plimbare. Într-o zi este surprinsa de
personalul spitalului la plimbare in afara incintei spitalului, insotita de un pacient. Dupa revenirea pe sectie
incearca sa-si justifice plimbarea, dar simte ca nu are credibilitate. In decurs de cca 20-30 de minute prezinta o
“criza convulsivă” cu cădere în sala de mese, fără pierdere de urină. La examinare, pacienta este rigidă,
contractată generalizat, nu prezintă convulsii, nu a avut emisie de urină. Nu este cianotică, deşi “criza” durează
de cca.5 minute. La incercarea de deschidere a ochilor – se manifesta opoziţie. Areactivă la stimulări
dureroase. Respiraţia este superficială. Se fac propuneri de a fi transportată în salon. “Aşa nu putem s-o
transportăm. Fă-I un Diazepam, că ar trebui să-şi revină.” Se aduce injecţia, şi pacienta îşi revine instantaneu,
imediat după ce a fost înţepată – nici măcar jumătate din cantitatea de medicament nu fusese injectată.

(3). Anestezia conversivă (dispare sensibilitatea pe segmente ale corpului);

(4). Pierderea simţurilor conversivă (cecitatea = orbirea, surditatea, anosmia = lisa mirosului
conversive);
Exemplu:
“După terminarea războiului, se internează în clinica de psihiatrie un hipofren cu fixaţie psihogenă hipoacuzică
(motiv pentru care fusese clasat inapt serviciu militar, solicitând un grad mai mare de pensionare). Explorat, se
ajunge la concluzia că este afectat de un sindrom psihogenetic consecutiv refugiului intenţional in boală, prin
motivaţie autoprotectivă generată in condiţiile de periclitate caracteristică situaţiei de război.
După ce este prezentat la cursul cu studenţii medicinişti, unde mimează convingător o surditate gravă,
profesorul indică asistentului să fie supus unui tratament contrasugestiv recuperator. Retrăgându-se cu
subiectul în laborator, asistentul îi aplică excitaţii pentru explorarea galvanică, însoţite de o persuasiune
convingătoare că auzul îi revine tot mai mult, cu fiecare excitaţie dată, şi în decurs de câteva minute se obţine
dispariţia surdităţii. Felicitat şi îmbărbătat pentru vindecarea obţinută, pacientul este readus în amfiteatru unde
“surdul” vindecat demonstrează că aude perfect şi în acelaşi timp declară că s-a făcut o minune cu el.
“Buna credinţă” a refugiatului în boală a reieşit după vreo lună când s-a prezentat la clinică un ţăran cu trei copii
surdo-muţi din naştere solicitând vindecarea lor, aşa cum îl sfătuise surdul psihogenetic”.

(5). Afonia conversivă (absenţa vocii).

Exemplu:
“C.Ana, 23 ani, casnică, adusă de salvare ca urgenţă şi internată pentru impotenţă funcţională a membrelor de partea
dreaptă, stare depresivă, generate de seismul din martie 1977, care a surprins-o singură în casă. La internare prezintă
impotenţă funcţională a membrelor de partea dreaptă (fără semne de afectare neurologică), cu anestezie totală în teritoriul
paralizat, însoţiă de afonie. Simptomatologia dispare după o şedinţă de curent faradic pe membrele paralizate, îşi recapătă
vorbirea şi devine accesibilă examenului, furnizându-se informaţiile menţionate. În plus, afirmă că la supărări prezintă
amauroză (“câteodată nu mai văd de loc”), stări de fatigabilitate însoţite de parestezii generalizate, până la anestezii
pasagere pe segemente corporale, o stare depresivă accentuată, anxietate şi tulburări de echilibru (astazo-abazie). Examenul

87
psihologic indică tendinţe obsesive, reacţie pozitivă cicloidă şi isteroidă mult crescută. Profil cu nevoie de tandreţe, dar şi
cu manifestare agresivă. Comportamentul manifestă tendinţa de a se da în spectacol, fără mecanism de inhibiţie pentru
controlul reactivităţii.

În cadrul acestui sindrom, este necesară, pe cât posibil, diferenţierea între simptomele care
aparţin unui episod maladiv şi cele incriminabile unor trăsături de fond ale unor structuri
(personalităţi) patologice.
Important: deşi apar într-un context psihotraumatizant, legat de care tendinţa de interpretare
a anturajului ar fi că o face cu scop foarte clar, impresie care poate fi exacerbată de eventuala
dispariţie bruscă a simptomelor în momentul dispariţiei sursei de frustrare, simptomele nu sunt
produse intenţionat sau simulate. Ele sunt trăite, resimţite cu adevărat, chiar dacă par a
viza un beneficiu secundar (cel puţin subconştient) sau par a căuta să capteze atenţia
anturajului. Deşi aceste simptome par foarte grave, există o acceptare calmă a unei incapacităţi
severe, fapt care poate şoca anturajul.

88
 Psihopatologie
Curs nr.7
Psihopatologie clinică: sindromul schizomorf 'productiv', sindromul delirant,
sindromul halucinator

Sindromul schizomorf 'productiv' (sindromul paranoid al schizofreniei pozitive)

Este constituit din:
1. un sindrom halucinator (cu halucinaţii auditive verbale de tipul unor voci ce discută cu
pacientul la persoana a treia sau care îl comentează în tot ce gândeşte, simte, tinde, vorbeşte,
acţionează). Halucinaţia reprezintă o percepţie falsă a unei senzaţii cu unul din canalele
senzoriale: vizual (vede lucruri care nu există), auditiv (aude zgomote, voci care în realitate nu s-
au auzit), olfactiv (simte mirosuri false, de obicei neplăcute), gustativ (simte gusturi nereale - de
otravă, etc.), tactil (simte atingeri exterioare - a animalelor pe care le vede, a duhurilor etc.),
proprioceptiv (simte viermi, şerpi, etc. plimbându-se prin corpul lui).
2. sindrom delirant: paranoid - nesistematizat (polimorf) cu teme de grandoare şi persecuţie,
dar mai ales cu delir bizar. Delirul (idee delirantă) reprezintă o convingere falsă despre un
anumit lucru; falsitatea convingerii nu este datorată lipsei de informaţie sau informaţiei greşite,
deoarece, combaterea logică a delirului nu este posibilă - se pot aduce argumente, chiar
dovezi împotriva ideii delirante, aceasta nu este părăsită.
3. Sindromul delirului de control (influenţă xenopatică) - convingerea nejustificată că este pus
sub urmărire, controlat, filmat (în propria sa casă sau pe stradă), ascultat (prin aparatură
sofisticată), că I se percheziţionează casa în lipsă, etc.
4. Transparenţa psihică a gândirii - reprezintă impresia, sentimentul pierderii intimităţii secretului
interior prin pierderea autocontrolului asupra vieţii psihice interioare, fie datorită impresiei că
gândurile îi sunt citite de la distanţă de persoane străine, fie că îi sunt 'furate' sau făcute
publice prin mijloacele mass-media, fie că gândurile îi difuzează, se răspândesc în jur (ca
undele radio), fie că îi sunt retrase din cap de forţe exterioare, fie că, dimpotrivă, îi sunt
inserate gânduri străine; deasemenea gândurile pot să fie influenţate, dictate, dirijate de o
persoană exterioară sau poate să îşi audă gândurile în acelaşi timp în care le gândeşte.
5. Influenţa xenopatică se referă la sentimentul, convingerea că forţe, persoane exterioare îl
controlează, îl dirijează (ca pe un automat sau o marionetă), îi impun (direct sau de la distanţă)
senzaţii corporale, de regulă neplăcute, mişcările corpului şi ale membrelor, expresivitatea
verbală, mimico-gestuală şi psihomotorie-comportamentală. Pacientul asistă pasiv la pierderea
libertăţii sale interioare asupra vieţii sale psihice şi asupra corpului. El recunoaşte
anormalitatea acestor fenomene, dar nu recunoaşte faptul că sunt cauzate de o patologie
intrapsihică, ci de o acţiune exterioară a unor forţe externe, străinte.

89
 Sindromul delirant
Sindromul delirant este centrat de ideea delirantă (una sau mai multe). El se elaborează în timp, pe
măsură ce în jurul convingerii delirante princeps se juxtapun nejustificat sau se organizează sistematic
idei delirante noi provenite din interpretarea, prelucrarea delirantă a altor trăiri psihologice.
Delirul poate fi primar (dacă este primul fenomen psihopatologic apărut), când se constituie în
timp, în două etape: etapa dispoziţiei delirante şi etapa delirului constituit;sau secundar, când este
precedat de un alt fenomen psihopatologic, care generează delirul: halucinaţie, stare maniacală,
stare depresivă. În constituirea delirului mai pot participa şi alte fenomene: percepţia delirantă
(interpretarea delirantă a unei percepţii normale), amintirea delirantă (deformarea sau inventarea unei
false amintiri), imaginaţia delirantă (fabulaţia delirantă, delirul de imaginaţie), intuiţia delirantă
(revelaţia unei idei nereale: că este o personalitate ilustră, că are o misiune mesianică etc.).
Delirul poate fi congruent sau incongruent cu dispoziţia afectivă. Deasemenea, poate fi
sistematizat (când este centrat pe o singură temă) sau nesistematizat, polimorf. Există delire cu
dinamism redus, senine, anafaective, monotone, neextensive şi delire cu dinamism puternic, vivace,
productiv, activ, hiperergic, cu implicare afectivă crescută, cu influenţă asupra activităţii
comportamentale.
Privind conţinutul, există delire verosimile şi delire bizare, stranii, complet imposibile. Marile teme
delirante privesc: (1) delirul de grandoare - descendenţă ilustră, capacităţi extraordinare, misionarism
etc.; (2) delirul de persecuţie/prejudiuciu - individul este urmărit, hărţuit, persecutat, prejudiciat,
ameninţat, ripostează la această nedreptate, luptă pentru reparaţia unor prejudicii imaginare; (3) delirul
senzitiv-relaţional - în care pacientul interpretează orice eveniment ca având o semnificaţie negativă
pentru sine, că reprezintă un semn, un mesaj; nimic nu este întâmplător; (4) delirul de gelozie -
convingerea patologică în infidelitatea partenerului conjugal; (5) delir cu tematică depresivă; (6) delir
de control sau influenţă xenopatică; (7) delirul indus presupune două persoane apropiate, în care
unul delirează autentic, în vreme ce celălalt codelirează la modul absolut identic, dar numai în prezenţa
inductorului.
Simptome asociate delirului:
a. modificări afective (veselie, tristeţe, anxietate, iritabilitate etc.); delirele cu halucinaţii terifiante
determină reacţii anxioase puternice cu agitaţie psihomotorie; delirele paranoide induc iritabilitate,
ostilitate, furie
b. reacţii comportamentale: agresivitate verbală sau fizică, procesomanie, automutilare, suicid

Sindromul halucinator
Halucinaţia este o percepţie fără obiect. Trăirea halucinatorie centrează sindromul halucinator.
Trăirea halucinatorie poate fi "criticată" (subiectul recunoaşte caracterul patologic al percepţiei
- în halucinoză) sau "necriticată" (caz în care subiectul nu recunoaşte faptul că obiectul perceput nu
există în realitate). În cazul halucinaţiilor necriticate, convingerea nu este influenţată de faptul că
nimeni nu mai percepe ceea ce percepe el. În cadrul acestora avem: halucinaţii adevărate
(percepute pe căile senzoriale normale şi având plasament în spaţiu) şi pseudohalucinaţie
90
(percepute cu intensitate scăzută şi proiecţia spaţială lipseşte - este percepută în interiorul capului,
chiar în interiorul psihismului). Ex. În cazul unei halucinaţii auditive, individul o aude cu urechea,
întorcând chiar uneori capul pentru a o auzi mai bine, pe când în cazul pseudohalucinaţiilor, acestea
se aud direct în cap, fără să implice analizatorul auditiv.
Halucinaţiile pot fi congruente sau necongruente cu dispoziţia afectivă. Halucinaţiile din psihoze
apar pe câmp de conştiinţă clar; în perioada de adormire sau de trezire pot apare halucinaţii fără
semnificaţie patologică deosebită; în delirium apar halucinaţii pe câmp de conştiinţă alterat.
După analizatorul pe care apare senzaţia falsă, halucinaţiile sunt: vizuale, auditive, olfactive,
gustative, tactile, proprioceptive. Ele pot să fie simple sau complexe.
Halucinaţiile vizuale pot fi simple sau complexe; nu sunt caracteristice pentru schizofrenia
adultului, dar pot să apară. Mai frecvente în delirium.
Halucinaţiile auditive pot fi simple sau complexe; atunci când vocile comandă acţiunile subiectului
- halucinaţiile se numesc imperative - simptom de urgenţă psihiatrică.
Halucinaţiile olfactive şi cele gustative au un caracter neplăcut.
Halucinaţiile tactile sunt senzaţii de atingere trăite pe suprafaţa pielii sau sub piele (parazitoze
halucinatorii).
Halucinaţie algică - durerea în "membrul fantomă" - ţine de normalitate.
Halucinaţiile proprioceptive - senzaţii de îmbrâncire sau levitaţie.
Halucinaţiile somatice - sunt senzaţii ce apar în corp: sexuale, de iradiere, electrocutare.
Exemple:
AF, absolvent liceu, pensionar medical, este adus la spitalde o mătusă. A mai fost internat în spital de mai
multe ori pentru comportament bizar de apărare, urmare a unui delir de posesiune demonică. A citit mult Biblia
şi a vizionat multe filme. Tabloul clinic este conturat în timp prin date culese de la aparţinători şi de la bolnav,
care este accesibil parţial şi la insistenţe. Deşi părăseşte patul şi se înţelege cu cei din salon, fiind docil,
trăsăturile mimice traduc depresie şi anxietate, atitudinea sa generală fiind aceea a unuia ce stă la pândă spre
a se apăra de primejdii ce-l amenină: la vizita medicilor stă în picioare la oarecare distanţă de pat, urmăreşte
atent tot ceea ce se petrece în jurul său şi refuză orice atingere cu cei din preajma sa. O marcată insomnie ce a
precedat intenarea şi s-a menţinut o vreme şi după intenare, cu tot tratamentul psiholeptic, a fost însoţită de
dorinţa de a se menţine lumina aprinsă. Acasă, toată noaptea stă cu lumina aprinsă în casă, în antreu şi afară,
motivând că dracii fug de lumină. Deasemenea, ţine zi şi noapte o candelă aprinsă. Ceea ce a determinat pe
mătuşa sa să-l interneze a fost faptul că a ars: papucii, ciorapii, hainele, paltonul, cearşafuri şi salteaua, obiecte
pe care le considera căptuşite cu draci şi că aceştia ard în foc sau fug la fumul de “trenţe”. Peste tot sunt draci
care îi fac boala… el nefiind bolnav şi care vor să-l omoare. Dracii nu-I dau voie să se schimbe sau să se spele,
ei îl conduc în tot ceea ce face. Se închide în casă, dracii nu-I dau voie să iese şi lui îi place să stea cu ei,
alteori, vrea să spargă uşa… Nu-I pot face rău întrucât intervin forţe supranaturale care îl apără impotriva lor. În
ultimii doi ani a zăcut la pat, pe care îl părăsea pentru foarte scurt timp, timpul cât lua masa sau ieşea în curte
numai pentru necesităţi fiziologice. Se spală la două luni. Poartă barbă şi păr mare, neîngrijite. Susţine că a
avut un conflict cu dracii, care ‘sunt nişte excroci şi nişte paraziţi”, care l-au otrăvit cu otravă iradiată de ardere
de nervi şi de amorţire de nervi, pentru care ia antidoturi. Este supărat pe draci şi este în luptă cu ei deoarece I-
au luat somnul, memoria şi puterea, nu-I dau voie să ia legătura cu neamul (cu cei din familie) şi l-au despărţit
de soţie prin otrăvurile lor. Acasă nu a permis mătuşei sale să facă cozonaci în preajma sărbătorilor de iarnă,
considerând casa plină de draci. Aceştia s-a introduce în alimente şi prin acestea ar pătrunde în organism. Ca
urmare, refuză să mai mănânce. In spital, în timp ce mânca, un fragment de măr îi întră într-o măsea cariată. A
refuzat să mai mănânce mărul interpretând durerea ca pe o interdictie din partea dracilor de a mânca. Între
mijloacele magice de apărare împotriva invaziei demonilor prin intermediul alimentelor, înainte de a manca un
măr, crestează în coaja acestuia semnul crucii. Pentru a alunga demonii efectuează acelaşi ritual şi cu alte
alimente. În lupta sa împotriva demonilor care îl ameninţă de peste tot, utilizează şi alte procedee. Astfel, după
ce a dat foc lucrurilor din casă a adus 12 damigene cu 10 litri de apă fiecare şi în momentul adecvat a vărsat în
cameră toată apa pentru a-I înneca. Un alt procedeu folosit de bolnav a constt în înfigerea în pardosea a peste
20 cuţite, pentru ca dracii care încercau să intre prin crăpături să se înţepe în lama cuţitelor. Acasă purta
permanent, zi şi noapte, culcându-se cu ea, o haină ruptă, pe care a găsit-o aruncată la gunoi, deoarece dracii
91
nu agrează veşminte zdrenţuite, iar pentru mai multă siguranţă a trimis pe mătuşa sa la magazin şi I-a
cumpărat ace de siguranţă şi ace cu gămălie, pe care le-a înfipt de jur împrejurul gulerului şi a mânecilor, câte
un rând din fiecare, acestea având puteri vindecătoare şi de alungare prin înţepare a demonilor care ar încerca
să pătundă pe la guler sau pe la mâneci. Atât în casă cât şi în spital arde tămâie şi smirnă pe care mătuşa sa I
le procură de la biserică. Din constatările sale relatează că mirosul de tămâie are proprietatea de a alunga
dracii până la 900 m, pe când mirosul de smirnă îi alungă până la o distanţă de 19 km în jur. Mai mult, smirna I-
ar şi distruge, însă dracii sunt perverşi, îl păcălesc uneori, falsificând-o. faţă de unul din medici are o aversiune,
refuză a-I răspunde la întinderea mâiniii, deoarece consideră că I-ar fi provocat cu ani în urmă o “agresiune” cu
prilejul recoltării lichidului cefalo-rahidian.

BM, 47 ani, contabilă, pensionată medical de la 29 ani, divorţată, este internată pentru a 7-a oară cu stare
delirant-halucinatorie, insomnii. Mama a fost psihotică, tatăl psihopat, ambii decedaţi. Are doi fraţi, unul cu TBC
şi celălalt cu TBC şi schizofrenie catatonă. O soră sănătoasă. Uşor cooperantă, volubilă, orientată temporo-
spaţial şi autopsiic, hipertimică (“iubesc oamenii”, “iubesc un tânăr frumos care nu mă refuză sexual”), atenţia
scăzută, memoria cu bogate evocări halucinatorii, stări halucinatorii, incoerenţă ideativă, automatism psihic,
marcată discordanţă intrapsihică. Starea delirant-halucinatorie constituie tematica anecdoticei bonavei, axată
pe proresele tehnice ale timpului. Debutul s-a produs prin halucinaţii auditive, ce veneau din cartier, cu un
conţinut diferit (:cea mai bună mâncare şi băutură din cartier:, :moare lumea de foame şi ea stă cu brânza pe
masă”, “moare femeia după muşchiuleţul ei”, “s-o facem ofiţer de miliţie!”), sau auzea “bătăi electornice” pe un
fond laudativ (“fantastic, fantastic, fantastic…, admirabilă, admirabilă, admirabilă…, formidalbilă inteligenţă avea
femeia” etc.), fiecare cuvânt, fiecare propoziţie sau frază erau repetate încontinuu câte o zi întreagă, ceea ce o
epuiza, determinându-I o oboseală morală, fizică şi o stare de irascibilitate. Aceste stări halucinatorii sunt
interpretate ca fiind urmarea exercitării asupra ei a hipnozei electonice: “ se emit unde electromagnetice cu
numele meu, cu data naşterii (eventual o îmbolnăvire), sau cu un anumit cod de la o maşină electornică,
computer sau ordinator medical:. Interpretează funcţionarea şi scopul hipnozei electronice în mod diferit, fie
pentru echilibrarea morală a unor bolnavi, pentru a-I produce un contraşoc împotriva suferinţelor sale fie pentru
a-I sustrage lucrurile cele mai folositaore din casă (“ne halucinează cibernetic noaptea şi mereu dispar lucruri
folositoare,d ar fără mare valoare, ca feţe de perne pentru îngrijirea mamei”, pentru ca apoi să aibă interpretări
ambivalente: “m-am alertat că mi s-a întâmplat ceva groaznic cu copilul, că am halucinaţii din sateliţi de la
japonezi, toate se încâlceau în capul meu, imaginaţia mea era bolnavă şi conţinea tot felul de întâmplări
închipuite”, pentru ca apoi să afirme că fiul ei “era verificat prin hipnoză electornică şi, când se afla sub influenţa
acesteia, ţipa tare la mine”). Peste tot este urmărită şi dirijată cu teleundele: “recunosc perfect vocile a două
doctoriţe psihiatre, care mă făceau exotică, cea mai frumoasă femeie din cartier, că ghicesc foarte bine în
cafele…, chiar la Bucureşti eram într-o stare de maximă alertă, fiindcă reactionam exact la sugestia a ceea ce
îmi spuneau ei”. Cei cu hipnoză electronică “mă dirijau să beau cât mai multe vinuri bune şi lichioruri fine şi îmi
alterau alimentel. Prin vocile hipnozei mi-au spus că de 9 ani am schizofrenie la sugestie. Eram uşor
sugestibilă? Nu pot să dezleg această enigmă. Eu m-am itnenat din cauza emoragiei ordinatoarelor, al cărui
înţeles, după mine, este că fiecare ordinator îmi sugera câte o indicaţie diferită de a altora, fiecare dădea
indicaţii diferite şi creierul meu era terenul lor de joacă. Vasele sanguine de la gât mă supărau, se umflau şi mă
dureau grozav, vomam, aveam ameţeli. Alteori, vocile conţineau expresiii prea urâte şi de la sugestiile lor şi din
partea mea, însă mi-e jenă să le spun, însă cred că sunt înregistrate la maşina electornică sau la ordinatorul
medical care m-a examinat. Ceea ce pot să reproduc din timpul hipnozei este că mi se spunea că eram foarte
periculoasă femeie”. Ca modalitate de apărare împotriva acestor stări penibile trăite în timpul hipnozei
electornice, bolnava utilizează procedeul magic de transmitere a suferinţei sale unei alte persoane (“m-am pus
să mimez, să imit pe oricine, din familie şi dintre cunoscuţi, ca să dau de la aceştia, tuturor cu care am avut
conflicte morale şi fizice, halucinaţii gustative”), sau să se refugieze într-un loc liniştit (“doream foarte mult să
scap de halucinaţii auditive, să am o peşteră ca aceea din romanul Contele de Monte-Cristo sau să am o seră
subterană, unde să-mi cresc portocale, ciuperci, viţă de vie felurită, cu cei mai buni struguri, peri, ba chiar şi
broaşte ţestoase şi păstrăvi, u nloc subteran, doream o viaţă independentă”), această din urmă modalitate
sugerând conţinutul modalităţii autiste, de refugiu singural, în care poposesc majoritatea schizofrenilor
cronicizaţi. Intre alte idei delirante absurde, incoerente, expresie a unei imaginaţii eliberată de orice control
logic, se află şi concepţia asupra “compensaţiei universului prin echilibrarea câtăririi savantice, mai întâi pe
lună, cu ghiaţă de la poli şi compensaţie pentru viitoarele continente oceanice cu nisip plus plasare de asteroizi
sau bolizi, uzine robotice pentru exploatearea vulcanilor spre a se obţine cea mai bună combinaţie a metalelor
pentru astronautica viitorului în Australia, Africa şi oriunde pe TERRA” Continentel oceanice cu uzine magnetice
în centru după exploatare nu s-au săturat de exemplul Sodomei şi Gomora? Şi plus destrămarea imperiilor, o
robotică n-ar fi posibilă, eventual pe Lună sau pe Marte, am propus bombardarea triunghiului Bermudelor mai
departe”…

92
 Psihopatologie clinică: locul intervenţiilor psiho-sociale în patologia psihiatrică a
adultului
- existenta deteriorarii in planul functionalitatii sociale si profesionale  necesitatea unor actiuni
terapeutice specifice – acestea vizeaza:
 ameliorarea si diminuarea lor
 achizitionarea de noi tehnici si strategii de viata – permit o mai buna adaptabilitate la mediu
 cresterea calitatii vietii
Scopurile reabilitatii psihiatrice:
♦ sustinerea ameliorarii simptomatice
♦ stabilirea sau restabilirea abilitatilor de traire independenta
♦ ajutorarea persoanei pentru gasirea accesului spre noi resurse sau oportunitati  ii permite o
buna, adecvata si eficienta relatie cu comunitatea
reabilitarea – conexiune adanca cu domeniul psihiatric, dar si cu cel social
Loc de desfasurare:
♦ in spital
♦ in comunitate
♦ in amplasamente speciale
♦ la domiciliu
Presupun: terapeuti calificati; minim de resurse materiale
Reusita – depinde de:
- evaluare corecta a disabiltatii, deteriorarii si handicapului
- individualizarea masurilor in functie de cerintele si necesitatile persoanei in cauza
Modalitati de interventii psiho-sociale:
1) Training-ul abilitatilor sociale
2) Terapie ocupationala
3) Reabilitare profesionala
4) Activitatile de club
1. TRAINING-UL ABILITATILOR SOCIALE
- dezvoltata in legatura stransa cu tehnicile comportamentale
- utilizeaza proceduri bazate pe principiile invatarii umane
- accent – dezvoltarea perceptiei sociale – element al performantelor sociale – scop: imbunatatirea
competentei sociale –favorizarea experimentelor pozitive interpersonale si reducerea celor negative
si imbunatatirea capacitatii de a manipula diversi stresori
- Competenta sociala – posibilitatea de actiune optionala si reactie adecvata a unui individ la mediul
sau social – capacitatea de a-si recunoaste necesitatile sociale, interesele, drepturile, de a se orienta
asupra infaptuirii lor si de a transpune aceasta cunoastere in planul actiunii sociale, astfel incat sa
obtina in interactiunile sale sociale un feed-back pozitiv
Metoda = achizitionarea, generalizarea, pastrarea si folosirea eficienta a abilitatilor sociale necesare in
diferitele situatii interpersonale
Competenta sociala – perspectiva premorbida si postmorbida – factor de prognostic pe termen lung –
pacientii psihiatrici – deficite in perceptia sociala cu dificultati in evaluarea si generarea de alternative
pentru rezolvarea situatiilor de viata
- aplicare – folosind programe terapeutice - structură modulară - fiecare modul - divizat în arii de
abilităti  orientate spre comportamente specifice care trebuie invatate, achizitionate si apoi folosite
eficient si competent
- module tintite terapeutic: autoadministrare si igiena personala, managementul medicatiei,
comunicarea interpersonala, cu partenerul, cu prietenii, achizitionarea de noi cunostinte,
depasirea conflictelor, a situatiilor de stres, capacitatea de a emite dorinte, activitati recreative
Se adreseaza:
- pacientilor aflati in situatie de criza, avand probleme familiale si profesionale, avand deficite in
functionarea si indeplinirea rolurilor sociale
- apartinatorilor – traiesc situatii noi prin imbolnavirea unui membru al familiei
93
- persone care nu sunt in incidenta psihiatrica, dar au dificultati in anumite domenii sociale
Modalitati de practicare: (1) individuala; (2) terapie de grup (grup inchis, 8-10 persoane + 2 terapeuti),
durata de terapie – medie sau lunga (6 luni – 2 ani), durata unei sedinte – 60’
Tehnica de lucru – etapizată - subetape :
- introducere în modul - descrierea situatiei, a problemei, respectiv a deficitului, motivarea
pacientilor;
- exersarea abilitătii deficitare - tehnica "jocului de rol" (Problem - play") - terapeutul şi co-terapeutul
prezintă abilitatea ce urmeaza a fi achizitioată într-o scurtă secventa jucată  pacientii sunt rugati sa
joace aceeasi secventa, aceeasi abilitate  jocul pacientilor se filmeaza pe caseta video
- feed-back – pacientii privesc caseta – fiecare face comentariul sau asupra modului in care
protagonistii si-au jucat rolul – terapeutul – rol de intarire comportamente pozitive
- exersarea abilitatii in vivo ( in comunitate)
- exercitii si teme de casa
Tehnica rezolvarii de probleme – etape:
- identificarea problemei
- generarea de solutii posibile
- examinarea alternativelor – avantaje/dezavantaje
- alegerea variantei optime
- exersarea variantei alese
- demersul terapeutic – organizat pe secvente modulare – pe teme – in interiorul unui modul – de la
simplu la complex

2. TERAPIA OCUPATIONALA
= metoda ce are ca scop mentinerea capacitatii de functionare a persoanei cu evitarea inactivitatii,
corectarea unor modele comportamentale disfunctionale
- activitatile – obisnuite: cusut, crosetat, tricotat, modelare in lut etc.
- se poate combina cu art-terapie, melo-terapie – stimulare creativitate si expresie emotii, trairi afective,
manipulare si stapanire trairi afective  imbunatatire adaptabilitate la mediu si relationare
interpersonala

3. REABILITAREA PROFESIONALA
- evolutia bolii  diminuare abilitati si disponibilitati sociale
- solutii de reabilitare: ergoterapia – organizata pe ateliere, lucreaza pe baza de contracte, pacientii
remunerati 70% din valoarea produselor; ateliere protejate de munca; angajari temporare prin
contracte tranzitorii; munca de voluntariat

4. ACTIVITATILE DE CLUB - cluburi functionând zilnic, cu programe structurate, implicând în

comunitate şi invers a comunitătii în activitătile clubului.

1. Reabilitare. Readaptare. Remediere

Planuri de experienta – Wood:
 planul descrierii simptomatice, a diagnosticului si a maladiei = defectul somatic care sta la baza
modificarilor intalnite in boala - DEFECT
 planul deficitului functional = consecinta a defectului, semnifica pierderea sau reducerea relativa
a unei functii psihologice, fiziologice sau anatomice – DEFICIT (impairment)
 planul dizabilitatii = incapacitatea de a duce la bun sfarsit gesturi si acte cotidiene elementare,
semnifica imposibilitatea de a executa o activitate normala – DIZABILITATE (disability)
 planul handicapului = dezavantajul la nivelul rolurilor sociale, semnifica o limitare a unui rol
social obisnuit – HANDICAP (disadvantage)

afectarea = pierdere/anormalitate a structurii organismului sau a functiilor fiziologice sau psihologice

activitatea = natura si marimea functionarii unei persoane
94
participarea = natura si marimea implicarii unei persoane in situatiile de viata in relatie cu afectarile,
activitatile, conditiile de sanatate si factorii contextuali
reabilitare = orice actiune care are ca scop o diminuarea a handicapului social – sunt centrate pe
reducerea dezavantajului si pe reformulare a rolului bolnavului in domeniul social – modalitati:
remedierea atingerii functionale si a dizabilitatii  interventii de readaptare
masurile pt – planul 1 si 2 – de tip medical; planul 3 – de tip mixt; planul 4 – tip eminamente social

Reabilitarea psiho-sociala – spectru larg de programe – pentru a intari abilitatile si deprinderile

necesare indivizilor in asa fel incat sa fina in intampinarea nevoilor rezidentiale, vocationale, de
socializare si de dezvoltare personala ale acestora  imbunatatirea calitatii vietii indivizilor cu
dizabilitati psihiatrice – asumarea responsabilitatii propriei vieti si a functionarii activ si
independent in societate
Serviciile de reabilitare psiho-sociale include: socializarea, serviciile recreative, vocationale,
rezidentiale, antrenamentul in deprinderi cotidiene si managementul de caz ± evaluare beneficiari,
activitati de planificare, programe educationale, informari juridice si suport familial sau personal

Principiile reabilitarii psiho-sociale:

1. latura sociala e prioritare
2. sustinere potential de progres si schimbare – speranta
3. punct de interes al reabilitarii – persoana in totalitate
4. puncte de interes ale interventiilor – comportamentele
5. minimalizare distanta practicieni – beneficiari
6. serrviciile de reabilitare – orientate spre nevoile practice si cotidiene ale fiecarei persoane
7. interventiile sunt bazate pe principiul auto-deteminarii beneficiarilor
8. programele de reabilitare – ocazie de participare in roluri sociale si stabilire relatii cat mai normale
cu comunitatea
9. evitare spitalizari inutile
10. activitatile sunt experientiale
11. interventiile vin in intampinarea nevoilor particulare ale fiecaruia – trebuie sa fie precoce
12. interventiile - vizeaza schimbarea mediului social al persoanei
13. dezvolta comunitati si/sau retele de suport
14. participarea la programe nu e limitata in timp
15. readaptarea – comporta o latura vocationala
16. obiectiv major – dezvoltarea mecanismelor de coping
F. Problematica reabilitarii si readaptarii psiho-sociale
- interventiile psihiatrice asociaza tratamentul si readaptarea la nivel individual cu cele care au ca
scop formularea realista a unui rol social  probleme care apar:
1. Spitalizarea psihiatrica pe termen lung nu este singurul factor de cronicizare
2. Nu exista o corelatie clara intre gravitatea diagnosticului si posibilitatile de reabilitare a pacientilor
3. Mediile institutionale au tendinta de a supraproteja bolnavii
4. Parasirea spitalului este de multe ori o sursa importanta de probleme – suprastimularea perioadei
imediat urmatoare externarii
5. Sciziunile inter-institutionale sau intra-institutionale pot sa aiba efecte negative asupra ingrijirii –
netransmitere informatii, schimbari de “ideologie” terapeutica – nevoia de coerenta a echipei
6. Momentul oportun al demararii demersurilor de reabilitare – dificil de determinat
7. Nevoia cunoasterii cadrului social al pacientului si a tolerantei comunitatii fata de bolnavii psihic –
centrare pe persoana bolnava
8. Nu toti pacientii sunt capabili sa traiasca intr-o maniera independenta in societate

Obstacole si limite ale reabilitarii:

1. Obstacole sociale si politice – alocare de fonduri, dezvoltare servicii, dinamica pietii muncii,
acces la specializari in domeniu, toleranta comunitatii fata de boala psihica
95
2. Obstacole institutionale
 Sindromul usii rotative
 Ocuparea paturilor spitalicesti de un numar crescand de bolnavi cronici
 Prezenta cercurilor de alienare comunitara
3. Obstacole individuale:
 Efecte adverse medicatie
 Absenta retelei sociale sau familiale
 Descurajare in fata perspectivei de a urma ingrijiri pe timp nedefinit
 Stigmatizarea data de eticheta de bolnav
 Dificulatatea accesului in centre de readaptare

G. Aspecte culturale si etnice ale reabilitarii psiho-sociale

Programele de reabilitare trebuie sa tina cont de influenta culturala deoarece:
♦ Orice subiect apartine unui mediu cultural care-I infuenteaza relatiile sociale
♦ Conceperea, implementares si publicitatea serv.de ssanatate mentala depind de reprezentarile
psihiatrilor
♦ Procesul diagnostic si terapeutic – supus distorsiunilor culturale
♦ Pattern-urile de apel ale minoritarilor – frecvent diferite de ale majoritatii
♦ Barierele in apelul la servicile de reabilitare: stigmatizarea; lipsa de incredere a minoritarilor;
negarea bolii

Pasi in implementarea serviciilor de reabilitare psiho-sociala:

1. Aprecierea compozitiei demografice a populatiei deservite
2. Facilitarea nevoilor de comunicare ale populatiei tinta
3. Pozitionarea asezamintelor de reabilitare in apropierea unor institutii care au castgat deja
increderea grupurilor minoritare
4. Adaptarea programelor la obiceiurile de viata ale beneficiarilor
5. Organizarea receptiei si a spatiului de primire conform particularitatilor culturale ale grupurilor
deservite
6. Identificarea de catre serviciile mobile a locurilor cheie de intalnire a membrilor comunitatii
7. Angajarea activa si programatica a unor membri din personal pe criteriul apartenentei la grupul
minoritat deservit
8. Adaptarea interventiilor de reabilitate la afinitatea specifica anumitor grupuri

2. Managementul de caz
(a) Conditii de creare a unei bune continuitati:
 Disponibilitatea serviciilor de ingrijire pe termen lung
 Abordarea individuala a fiecarui caz
 Necesitatea unei ingrijiri integrate si flexibile
 Depasirea obstacolelor in calea accesului la servicii
 Existenta unei comunicari adecvate intre beneficiari, profesionisti si serviciile implicate in
ingrijirea pacientilor

(b) Functiile managementului de caz

 Identificarea cazurilor noi si asigurarea unui continuum al contactelor:
♦ Identificarea pers.cu tulb.psihice si punerea lor in legatura cu sist.de servicii
♦ Informarea familiilor beneficiarilor si a altor servicii interesate despre existenta managementului
de caz
♦ Pastrarea contactelor cu sis.de servicii, in mod activ, pentru prevenirea abandonarii precoce a
ingrijirilor
♦ Asigurarea continuitatii relatiilor suportive pentru beneficiari

96
 Evaluarea individualizata a nevoilor si planificarea personalizata a interventiilor:
 Evaluarea individualizata pentru fiecare persoana cu dizabilitati – sa tina seama de
tratament, nevoile ei elementare  stabilire obiective ale reabilitarii
 Dezvoltare pentru fiecare beneficiar a unui plan individualizat  vine in intimpinarea
nevoilor personale si de asigurare a unor servicii de reabilitare
 Coordonarea serviciilor
♦ Punerea in legatura a beneficiarilor cu serviciile de care au nevoie, sursele de ajutor si
resursele disponibile
♦ Asigurarea accesului beneficiarilor la servicii, modificarea/adaptarea acestora astfel incat
sa vina in intampinarea nevoilor individuale
♦ Mentinerea contactelor cu agentiile regionale, ca factor cheie in coordonarea eforturilor
diverselor servicii
 Asigurarea directa de servicii
♦ Asigurarea asistentei in problemele cotidiene, educarea abilitatilor sociale si dezv.sis.de
suport social
 Monitorizarea si evaluarea interventiilor
 Monitorizarea implementarii planurilor de interventie
 Evaluarea indeplinirii obiectivelor si aprecierea gradului de satisfactie a beneficiarului
 Remodelarea planurilor de tratament, suport si reabilitare in vederea furnizarii adecvate,
eficiente si la timp a serviciilor
 Asigurarea nevoilor speciale
♦ Asigurarea accesului la servicii specializate pentru persoane cu dizabilitati

(c) Probleme care pot determina scaderea eficientei:

 Prezenta unei confuzii in ceea ce priveste ierarhia prioritatilor – 2 sisteme de manegment de
caz: extern (asigurat de manageri ai sist.de asigurari); intern (din interiorul sist.de ingrijiri,
management clinic de caz)
 Suprasolicitarea managerilor de caz – nr. optim – 15-35
 Personalitatea si competentele managerului de caz
 Motivatia beneficiarilor de a participa la reabilitare

(d) Consecintele managementului de caz:

 Reducerea duratei totale de spitalizare
 Cresterea satisfactiei familiei pacientului
 Cresterea eficientei cost-beneficiu

4. Echipa multidisciplinara: psihiatru, asistente medicale, asistent social, psiholog, instructori si

educatori specializati, voluntari
5. Calitatea vietii
OMS – “CV este perceptia de catre oameni a pozitiei lor in viata in relatie cu scopurile lor si cu
sistemul de valori pe care ei l-au acceptat si incorporat in perspectiva deciziilor pe care le iau”
Katsching – componente ale calitatii vietii:
■ Starea de ‘bine’ subiectiv – de la starea afectiva de moment la satisfactia de durata in raport cu
desfasurarea existentei persoanei
■ Functionarea in roluri sociale si ansamblul problematic corelat relatiilor interpersonal-sociale
■ Factori contextuali in mare parte materiali – se refera si la facilitatile sociale, sansele de educare
si informare, accesul la serviciile de sanatate si asistenta sociala
6. Problema costurilor
- costurile directe – pot fi usor mai crescute in asistenta ambulatorie
- costurile indirecte – duc la

97
 Evaluarea in reabilitarea psiho-sociala
1. Obiectivele evaluarii:
 Monitorizarea evolutiei demersurilor de reabilitare psiho-sociala
 Modularea interventiilor
 Cercetarea stiintifica din domeniul reabilitarii psiho-sociale
2. Cand, cum, ce:
 Tipuri de evaluare:
- evaluarea initiala
- evaluarea periodica
- evaluarea finala
 Cerintele evaluarii:
- familiarizarea evaluatorului cu instrumentul
- contact cu pacientul inaintea inceperii evaluarii
- spatiu linistit si atmosfera relaxata
- explicare scop investigatie
- stabilire relatie de incredere si cooperare intre pacient si evlauator
- urmarire secvente stabilite de instructiuni
- codare raspunsuri imediat dupa evaluare
- repetarea evaluarii la aprox.aceeasi ora din zi
- la sfarsit – discuta despre procesul de evaluare
- evita emiterea de judecati personale
3. Instrumentele evaluarii:
(a) Observatia clinica – simpla/sistematica
(b) Interviurile clinice – structurate/ semistructurate/ nestructurate
(c) Probe psihometrice – teste/ probe de personalitate/ scale clinice
4. Domenii cheie ale evaluarii:
(a) statusul mental al clientilor – umareste handicapul primar si secundar –
♦ aspecte: (1) consecintele sociale ale tulburarii psihice; (2) efectele institutionalizarii; (3) efectele
secundare ale tratamentului;
♦ evaluarea personalitatii premorbide – parametrii: (1) aspecte fixe – identificabile din primii ani
de copilarie; (2) aspecte evolutive – ciclul familiei de origine, ambianta de viata etc; (3) aspecte
dinamice – la varsta adulta; (4) aspecte psiho-diagnostice
(b) functionarea sociala (comportamentul social) –
♦ categorii de abilitati sociale: (1) abilitati de comunicare – continut verbal si paraverbal ale
comunicarii interpersonale; (2) abilitati functionale; (3) abilitati de analiza a contextului social;
♦ metode de masurare a abilitatillor sociale: (1) anteced.psihiatrice si sociale; (2) utiliz.scale de
auto-/ hetero-evaluare; (3) observatii realizate de echipa de ingrijire; (4) observatiile terapeutilor;
♦ Nivelul functionarii sociale – se refera la: ingrijiri personale; ocupatia; familia si activitatile
gospodaresti; functionarea adecvata in contexte sociale
♦ Factori personali care influenteaza functionarea sociala: statusul mental, deficite care afecteaza
motivatia, anxietatea sociala
♦ Factori sociali: suport furnizat de mediu; stresul social din mediu
(c) calitatea vietii
♦ Aprecierea subietiva a calitatii vietii – rezulta din perceptia discrepantei dintre situatia actuala si
aspiratie – determinata de (1) situatia persoanelor semnificative pentru subiect; (2) cea mai buna
situatie din experienta anterioara a subiectului; (3) expectantele actuale; (4) expectantele de viitor;
(5) resursele prezente; (6) nevoile percepute
(d) utilizarea serviciilor – determinarea gradului de utilizare a serviciilor – criteriu cost-eficienta

Programe de reabilitare
Tipuri de abilitati sociale: (a) instrumentale; (b) relationale
Tipuri de pacienti d.p.d.v. al nevoilor de reabilitare:
98
 pacienti cu sindrom de saracire psiho-motorie + incetinire activitate mentala si tocire afect 
programe concentrate pe antrenarea functiilor deficitare, stabilirea unui set cognitiv de ameliorare
a deficientelor si pe asistenta in dobandirea de comportamente corespunzatoare unui rol social
 pacienti cu sindrom de dezorganizare  centrata pe dobandirea unui control cat mai bun asupra
propriilor actiuni si pe interventii psiho-sociale de intarire a sentimentului identitatii
 pacienti cu sindrom de distorsionare a realitatii  interventii de remediere cognitiva cu
elaborarea unui set de cognitii relativ rigid
Efectele tehnicilor cognitiv-comportamentale:
 efecte protetice – dezvoltare noi abilitati pt.a compensa pe cele deficitare
 efecte de remediere – procesul deficitar sufera un proces de reparatie
 efecte de reorganizare – factori contextuali duc la o reorganizare functionala a proceselor
perturbate de psihoza
 efecte educationale, atributionale si auto-instructive – remodelarea continutului cognitiilor
Aspecte fundamentale pentru includerea pacientilor in grupuri de terapie:
 fiecare program are propria grila de selectie – nivele de performanta diferite pentru fiecare
program in parte:
 deficit cognitiv sever  programe de readaptare tip IPT
 simptomatologie pozitiva persistenta  psihoterapii cognitiv-comportamentale de grup sau
individuale
 Nu exista o schema rigida de parcurs a programelor  reevaluari periodice si reajustari din
mers
 Pot beneficia simultan de mai multe programe de reabilitare

I.Programe de dezvoltare a abilitatilor sociale:

1. Antrenamentul abilitatilor sociale si de viata independenta
(a) Domenii de adresare: managementul simptomelor, activitati de autoingrijire, cautarea unui
serviciu, programe recreative, abilitati elementare de conversatie
(b) Tehnici utilizate: dialoguri pentru stabilirea obiectivelor personale; demonstratii video ale
abilitatilor care vor fi invatate; exercitii de joc de rol – exersare abilitati care le-au fost prezentate;
exercitii de rezolvare de probleme; exercitii in vivo
(c) Aspecte ale sedintelor: cadru linistit, panouri grafice cu obiectivele terapeutice; utilizare canal
auditiv si vizual in invatare; acordare de feed-back-uri diferentiate; analiza de sarcina pentru
fragmentarea cunostintelor; transfer deprinderi in viata reala prin suprainvatare, repetirii si alte
forme de generalizare
(d) Desfasurare program: 3-8 pacienti. 2 sedinte/sapt/ 60-90’/sapt, 3 – 12 luni; selectie beneficiari –
criterii clar formulate – tulb.cognitive si simpt.productive bine controlate; criterii minime de
selectie; desfasurarea sedintei
(e) Tehnici utilizate: comportamentale: (1) Intarirea pozitiva; (2) Invatarea prin utilizarea de modele;
(3) Jocul de rol comportamental: (4) Modelarea; (5) Utilizarea unui sufleur, a incitatiilor verbale si
non-verbale si a regiei; (6) Tehnici de generalizare; cognitive: (1) Antrenamentul abilitatilor de
rezolvare de probleme – etape: 1. Momentul de reflectie; 2.Definirea problemei ca obiectiv sau
obstacol; 3. Conceperea in grup a unei liste de modalitati diferite de rezolvare a problemei; 4.
Eliminarea solutiilor care se dovedesc nerealizabile; 5.Identificarea avantajelor sau
inconvenientelor solutiilor care au ramas; 6.Alegerea uneia sau a mai multor solutii;
7.Determinarea resurselor necesare aplicarii solutiei; 8.Fixarea momentului aplicarii solutiei alese
si aplicarea ei propriu-zisa; (2) Tehnici cognitiv-comportamentale de autocontrol a simptomelor
psihotice: relaxare, discutii cu vocile, vizitarea prietenilor, vizionarea unui film, lecturarea unei
carti sau reviste, exercitii fizice, petrecerea timpului intr-o activitate recreativa placuta, vizionarea
unor emisiuni TV, ascultarea radioului, scrierea unei scrisori, tehnici de oprire a gandirii, utilizarea
unor suporturi pentru inregistrarea simptomelor persistente – jurnal, foi de cotare; (3) interventii
vizand tulburarile neuropsihologice ale procesarii informatiei; (4) Tehnici de terapie cognitiva ce
vizeaza modificari ale schemelor cognitive
99
 Modulul de educatie privind tratamentul antipsihotic – 4 luni, 3 sedinte de 1 ½ h/sapt 4-8
pacienti – 4 domenii de invatare: (1) informatii asupra medicamentelor
antipsihotice; (2) autoadministrare corecta medicatie si evaluarea efectelor
acestora; (3) recunoastere efecte secundare; (4) probleme legate de medicatie

2. Terapia psihologica integrativa (IPT)

- 2 cercuri vicioase: la nivel cognitiv si la nivelul mecanismelor de coping cu situatiile sociale
- scop: transformarea unor procese care necesita un mare effort cognitiv in procese automatizate
- sedinte 30-60’, 3x/sapt, 3 luni, 5-7 pacienti
(a) Programul de diferentiere cognitiva – pasi: nr.1 – exercitii de sortare a cartonaselor; nr.2 –exercitii
de concepte verbale; nr.3- exercitii de ghicire a obiectului
(b) Programul de perceptie sociala – pasi: nr.1-colectarea informatiilor; nr.2-interpretare si discutii;
nr.3-gasirea unui titlu
(c) Comunicarea verbala – pasi: nr.1-exercitii de repetitie literala; nr.2-exercitii de parafrazare; nr.3-
exercitii cu intrebari; nr.4-exercitii de intrebari tematice; nr.5-exercitii de comunicare tintita
(d) Abilitati sociale – pasi: nr.1- stabilirea unui cadru pentru jocul de rol; nr.2-jocul de rol propriu-zis
(e) Rezolvarea de probleme interpersonale – pasi: nr.1-identificarea problemei; nr.2-descrierea
problemei; nr.3- generarea de solutii alternative; nr.4-evaluarea solutiilor alternative; nr.5-
selectarea unei solutii; nr.6-implementarea solutiei

II.Psihoterapii cognitiv-comportamentale pentru psihoze

1. Etape si tehnici terapeutice:
(a) etapa de angajare si evaluare – prezentare de argumente, colaborare, gradarea terapiei,
monitorizarea progresului
(b) tehnici de autoreglare a simptomelor psihotice –
 Halucinatii  desensibilizare, distragere, interventii asupra ideilor delirante secundare,
automonitorizarea, strategii de convietuire cu vocile
 Deliruri  dialog socratic, experimente de testare a realitatii, tehnici de distragere a atentiei cand
delirul e perturbator
 Impulsivitate si idei de suicid  tehnici de autocontrol, de scadere a anxietatii, strategii
alternative, identificarea unei persoane de incredere care sa intervina in situatii critice
 Activitati rutiniere  situatii problematice – detaliaere si elaborare plan de depasire dificultati
 Tulb.ale gandirii  examinare si realizare de asociatii
 Deficite psiho-sociale  programare a activitatilor
 Depresie  identificare si provocare cognitii, programare activitati
(c) Dezvoltarea unui mou model al psihozei
(d) Pregatirea pacientului in vederea insusirii strategiilor cognitive  gandirea dihotomica,
abstractia selectiva, personalizarea, inferenta arbitrara
(e) Modificarea perceptiei subiective a simptomelor psihotice  restructurari cognitive a gandirii
automate – informatie consensuala, normalizare si decatastrofizare, dialogul socratic; tehnici
comportamentale si de testare a realitatii
(f) Strategii care se adreseaza prezumtiilor disfunctionale: convingerea ca e vulnerabil la
agresiuni-delir, halucinatii, ca e expus la pierderea autocontrolului – transp.infl., ca e condamnat la
izolare sociala – sentiment de rejectie/excludere; intr-o dereglare interna; ca traiesc la un standar
neobisnuit-delir grandoare
(g) Strategii care se adreseaza dizabilitatilor sociale si riscului de recadere – importanta
medicatiei, a participarii active, obiective pe termen mediu si lung, obiective si comportamente
specifice pt.activit.rutiniere

III.Programe psihoeducationale:
 Adresate familiilor

100
 ♦ Obiective: (1) ajutarea familiei sa traiasca alaturi de membrul bolnav psihic; (2) ajutarea sa
faca fata si sa intervina in scaderea ratei recaderilor
♦ Modalitate: grup monofamilial sau multifamilial
 Adresate pacientilor
♦ Obiective: (1) recunoasterea si intelegerea simptomelor de boala; (2) acceptarea bolii; (3)
constientizarea necesitatii unui tratament de lunga durata; (4) cunoastere efecte medicatie
neuroleptica; (5) crestere complianta terapeutica; (6) gasire strategii de adaptare la comunitate;
(7) facilitatea comunicarii si stabilirii unor relatii de prietenie
♦ Modalitate: in grup

IV.Programe de implicare a familiei:

♦ Probleme etice: (1) respectarea rolului familiei in timpul tratamentului; (2) interventia de
specialitate nu trebuie sa impieteze asupra interventiei familiei cu propriile resurse; (3) evitarea
a impunerii (de catre terapeut) a propriilor valori in familia pacientului; (4) disponibilitatea de
a fi alaturi de familii; (5) identificarea aspectelor conflictuale din familie
♦ Pozitii adoptate in fata unui conflict: (1) interesele pacientului sunt prioritare; (2) cand ia in
considerare si interesele unui membru al familiei –raspunsul ghidat de caracteristicile situatiei
terapeutice – modificarea functionalitatii  adaptare atitudine; (3) interesele tuturor membrilor
sunt importante
♦ Nu respectam refuzul pacientului de a implica familia cand: (1) creste probabilitatea de
evitare un pericol potential; (2) nu avem alte alternative acceptabile; (3) capacitatea pacientului
de luare a deciziilor e afectata; (4) exista valori familiale centrate pe sprijin mutual si asistenta;
(5) neimplicarea familiei – duce la ingradire suplimentara a libertatii pacientului
 Modalitati:
♦ Interventia psiho-educationala individuala pentru familii
♦ Programe psiho-educationale de grup pentru familii
♦ Ghiduri practice pentru pacienti si familiile acestora
♦ Metode de terapie familiala comportamentala: etapa I: educatia familiei privitor la
boala psihica; etapa II: urmareste invatarea a 4 abilitati de comunicare: exprimarea
sentimentelor pozitive, ascultarea activa, exprimarea in maniera pozitiva a unei cereri de
schimbare, exprimarea sentimentelor negative; etapa III: antrenamentul rezolvarii de probleme

V.Programe de reabilitare psiho-sociala prin munca:

1. Centrele de training profesional - depind de oferta de munca
2. Atelirele protejate – etape de tranzitie
3. Serviciile de asistenta profesionale – pentru persoane cu handicat
4. Ergoterapia
5. Terapia ocupationala

VI.Programe recreative de reabilitare:

1. activitati de club
2. vizionare de filme
3. audiere de concerte
4. excursii
5. diverse sarbatoriri
6. intalniri la o cofetarie sau cafenea
7. activitati in grup – jogging, vizionari TV, plimbari
8. Miscarea ca mijloc de reabilitare
9. Terapia prin desen
10. Meloterapie si ritmoterapie

101
VII.Reabilitarea psiho-sociala prin modalitatea de a locui
1. Ingrijirea psihiatrica familiala – ingrijire in familii care nu sunt rude si sunt remunerate pentru
aceasta
2. Comunitatile locative – pot fi: (1) cu ingrijiri permanente; (2) cu ingrjiri partiale
3. Locuinte de tranzitie
4. Hosteluri
5. Locuinta proprie cu ingrijire

102