SPITAL ORASENESC VISEU DE SUS Str. 22 DECEMBRIE nr.

1, MARAMURES Codul fiscal 3694950 Contul RO16TREZ4415041XXX000069 Banca(Trezorerie) VISEU DE SUS Ctre Casa de Asigurri de Sntate MARAMURES Unitatea SPITAL ORASENESC VISEU DE SUS,cod fiscal 3694950, cu sediul n localitatea Viseu de Sus, str. 22 Decembrie nr. 1, Maramures, cont RO16TREZ4415041XXX000069, deschis la Trezoreria Viseu de Sus, v rugm a ne vira suma de 5920 lei, reprezentnd diferena dintre suma indemnizaiilor cuvenite (tip indemnizaii): - J1 incapacitate temporar de munc 7322...................... lei; - J2 prevenire mbolnvire 737.......................lei; - J3 sarcin i luzie 1505 ..................... lei; - J4 ngrijire copil bolnav .............................. lei; - J5 risc maternal ............................... lei; i contribuia de concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate datorat de angajator pe luna/an Noiembrie 2011, dup cum urmeaz: - totalul cuantumului prestaiilor de suportat din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii pltite pe luna an Noiembrie 2011, suma: 9564 lei; - totalul contribuiilor pentru concedii i indemnizaii datorat de angajator pe luna/an Noiembrie 2011, suma: 3644 lei; - totalul sumei de recuperat de la Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate pentru concedii i indemnizaii pe luna/an Noiembrie 2011, suma: 5920 lei. La prezenta cerere depunem un numr de 24 certificate de concediu medical aferente lunii/anului Noiembrie 2011 pentru care se solicit restituirea sumelor. Ne asumm rspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus i pentru corectitudinea determinrii drepturilor de indemnizaii sociale de sntate. Anexe: - centralizator privind certificatele de concediu medical aferent lunii/anului Noiembrie 2011 -copie Declaraie privind obligaiile de plat a contribuiilor sociale, a impozitului pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate prevzut n HG 1.397/2010 (Declaraia 112 Anexa 1 i Anexa 1.1);

MANAGER Jr. Vlad Cristian

DIR FIN CONTABIL Ec. Vlasin Daniela