Caso 1: macrocefalia

Incremento del permetro ceflico se da cuando la distancia medida alrededor de la

parte ms ancha del crneo es mayor de lo que se espera para la edad y
formacin del nio. Generalmente, la cabeza de un recin nacido es
aproximadamente 2 centmetros ms grande que el tamao del trax. Entre los
6 meses y los 2 aos de edad, ambas medidas son aproximadamente iguales.
Despus de los 2 aos de edad, el tamao del trax se vuelve ms grande que
la cabeza.
Aumento de la presin intracraneal a menudo ocurre con el aumento del permetro
ceflico. Los sntomas de esta afeccin abarcan:
Desviacin de los ojos hacia abajo
Irritabilidad
Vmitos
Causas:
Aumento anormal del tamao y el volumen del cerebro (megalencefalia)
Hidrocefalia: Aumento anormal del contenido de LCR (congnita,
postraumtica u obstructiva)
Presencia de colecciones lquidos , abcesos o masas solidas. (Sangrado
intracraneal)
Macrocefalia familiar benigna (tendencia familiar hacia el tamao grande de
la cabeza)
Atrofia: es la disminucin del tamao de un rgano por prdida de masa
protoplasmtica. A diferencia de la hipoplasia, en que la pequeez del rgano se
debe a una detencin del desarrollo sin que el rgano alcance el tamao normal, en
la atrofia se trata de una reduccin de tamao adquirida, es decir, despus que el
rgano normalmente desarrollado alcanz el tamao normal.
La atrofia puede darse en diversos niveles de organizacin: en clulas aisladas,
tejidos y rganos. Un ejemplo de atrofia de rganos es la del cerebro; las superficies
corticales y ependimaria tienden a acercarse entre s, los surcos se ensanchan y las
circunvoluciones se adelgazan (especialmente en los lbulos frontales), el sistema
ventricular se dilata y el espacio perivascular se ampla (perceptible a veces en
forma de cribas).
La prdida de masa protoplasmtica afecta principalmente al parnquima de los
rganos, por eso en los rganos atrficos el estroma suele ser prominente y parecer
aumentado
se produce lentamente a travs de un proceso de desequilibrio entre anabolismo y
catabolismo, en particular no se trata de una prdida de masa protoplasmtica por
necrosis. Puede deberse a una disminucin del tamao de las clulas, lo que
constituye una atrofia.
Hipoacusia: disminucin de la audicin. Se puede deber a causas genticas,
congnitas o infecciones q la madre le traspasa al bebe en el tero.
Tratamiento: la gran problemtica de esta paciente es la inestabilidad en pelvis.
por lo q los ejercicios sern:
sobre un banquillo dando input manual en pelvis llevndola a posicin
neutra y generando carga de peso.
sobre baln dando inestabilidad para trabajar reacciones de equilibrio y
enderezamiento.
Desde una superficie inestable (rolo) le realizar ejercicios de descarga de
peso y Transferencia de peso en EEII y ejercicios de alcance a ambos
lados y a diferentes alturas.
Sentada en superficie estable trabajar actividades manipulativas desde
diferentes alturas.
Colocar a la paciente en la posicin del caballero y fijar la pelvis con una
mano y con la otra de rodilla, para que se incorpore al bpedo sin la
traccin de las EESS.
Evitar posturas viciosas alongando musculatura acortada.
Caso 2 y 6 asma bronquial:
Inflamacin crnica de la va area variable y reversible espontneamente o con
tratamiento.
La hiperreactividad bronquial definida como la tendencia a la obstruccin en
respuesta a distintos estmulos, por ejemplo ejercicio, infeccin respiratoria,
alergenos etc.
Limitacin del flujo areo como consecuencia principal y desencadena los
principales sntomas (tos, disnea, sibilancias, opresin torcica, respiracin
superficial y despertar nocturno).
Fisiopatologa:
Espasmo del msculo liso bronquial, edema de la mucosa, descamacin epitelial e
hipersecrecin bronquial. Estos elementos condicionan la limitacion del flujo aereo.
Como consecuencia fisiologica se observan alteracin de la ventilacin-perfusion
(V/Q), hiperinsuflacion del trax con aumento de la CRF, aumento del trabajo
respiratorio y disminucin del clearence mucociliar.
Durante las crisis asmtica se produce hipoxemia e hipocapnia. Obstruccin de
mayor grado la hipoxemia se acompaa de valores normales de PCO2 y en casos
mas graves de hipercapnea (PaCO2 MAYOR A 50 mmhg), lo cual revela fatiga
muscular y falla ventilatoria.
Tratamiento: busca disminuir la hipoxemia, trabajo respiratorio y
broncocontriccion.
- Medios teraputicos:
Oxigenoterapia: lograr saturacin de o2 mayor al 94%
- Terapia broncodilatadora, va inhalatoria:
BETA 2 AGONISTAS: estimulan receptores B2 del sistema simptico,
evitando la contricin de la musculatura lisa. EJEMPLO: SALBUTAMOL,
FENOTEROL
ANTICOLINERGICOS: inhiben el sistema parasimptico a nivel bronquial,
broncodilatadorr, EJEMPLO: BROMURO DE IPRATROPIO.
COMBINACION B2+AC: mayor accin inhibitoria parasimpatica, EJEMPLO:
FENOTEROL+B.IPRATROPRIO (BERODUAL).
ESTEROIDES: usados en forma sistmica, resolucin de crisis asmtica.
KTR: en periodo de recuperacion de crisis asmatica. CONTRAINDICANDOSE
LAS PERCUSIONES O CLAPPING. Se usan las KTR en base a los
siguientes criterios clinicos:
Atelectasia: complicacin frecuente de crisis asmtica (lbulo medio derehco)
Se puede encontrar:
Mala ventilacin el las bases pulmonares
Disfuncin diafragmtica por hiperinsuflacion
Aumento del trabajo respiratorio
Hipersecrecin con retencin de secreciones.
Las tcnicas de espiracin lenta con presin positiva, permiten mejorar el volumen
corriente, disminuye el trabajo diafragmtico, y moviliza secreciones de sectores
perifricos a proximales.

Ante la presencia de sibilancias:
USO DE INHALOTERAPIA, en posicin sedente, respirando a flujos
inspiratorios lentos y en lo posible hacer una pausa teleinspiratoria, para una
distribucin homognea del frmaco.
En paciente con dificultad moderada-severa no se debe, PORQUE AUMENTA
usar los decbitos, en cierre bronquial y disnea preferir la posicin sentado
con apoyo de EESS que facilite el uso de la musculatura accesoria.
Exmenes complementarios:
Pruebas de provocacin: se aplica una solucin para producir una hiperreactividad
bronquial.
Test cutneos: se aplican diferentes alergenos sobre la piel.

Flujometria: (FEM mayor FEM menor) / FEM mayor * 100 y se clasifica por tipo
de asma: leve de 20, moderado 20 30 y severo + 30.
La crisis asmtica + 80%, 80 -60 % y 60 % y con esto se clasifica segn el
semforo: verde 398 318, amarillo 317 238 y rojo 237 hacia abajo.
Se calcula efecto pre y post broncodilatador: (FEM mayor FEM menor) / FEM
menor* 100 si hay cambio mayor al 15% es significativo.
Espirometra: VEF1 80%, CVF 80%, VEF1/CVF 80%. Patrn obstructivo: vef1
disminuido, cvf (normal o disminuida) y vef1/cvf disminuido y restrictivo: cvf
disminuido, vef1 disminuido y cvf/vef1 normal.
TRATAMIENTO: brexotide 2 puff c/12hrs y salbutamol SOS 2 puff, Reeducacin
tcnica de inhalacin y uso de aerocamara, Movilizaciones toracicas, Respiracin
diafragmtica (infle la guata se puede hacer junta con labios pinzados), Educar al
paciente y a los familiares, se puede usar flutter y ELP disminuir la resistencia de la
via aerea.
3 parkinson, ulcera varicosa y insuficiencia venosa
La Enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso neurodegenerativo progresivo. Se
caracteriza por la disminucin de la dopamina en sustancia nigra parts compacta.
La causa es desconocida, aunque probablemente es multifactorial, siendo los
principales factores etiolgicos de naturaleza gentica y ambiental.
Caracterizados por: Temblor de reposo, rigidez muscular, bradicinesia,
inestabilidad postural, trastornos de la marcha.
Insuficiencia venosa: Incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre
en direccin centrpeta, adaptado a las necesidades de drenaje de los tejidos,
termorregulacin y reserva hemodinmica, independiente de la posicin y
actividad. Sntomas y signos: calambres musculares, prurito intenso en regin
supramaleolar, edema inicialmente en regin supramaleolar, ulceras
supramaleolares.
Ulcera varicosa: complicacin de la mala circulacin venosa. Es una ulceracin
profunda de la piel, causada por una insuficiencia venosa crnica.
Sntomas: inflamacin, enrojecimiento, dolor, pigmentacin oscura.
Causas: Hipertensin venosa profunda.
Caractersticas: situada alrededor del malolo medial. Son heridas de evolucin
lenta, de forma redondeada, superficial, con bordes finos si es reciente y con bordes
gruesos y callosos si es antigua.
Complicaciones: Infecciones, osteoporosis, calcificacin de los tendones, pie
Zambo.
Lipomas: son tumores benignos constituidos por la proliferacin de tejido celular
subcutneo. Derivan del tejido conectivo. Son masas pequeas, redondeadas,
mviles.
Tratamiento:
Fuerza: ejercicios isometricos.
Realizar elongaciones pasivas de 20 a 30 seg, 2 a 3 veces de isquiotibiales.
Mejorar estabilidad y postura de tronco: Trabajar en sedente como en bpedo
con globos, a distintos planos y distancias, para dar estabilidad al tronco.
Tambin puede ser sobre balones.
Ejercicios de control postural frente al espejo, para trabajar la simetra
postural en el plano frontal, plano sagital y corregimos la postura.
Mejorar propiocepcion: Practicar la marcha a pies descalzos sobre distintas
texturas.
Restablecer reacciones de equilibrio: platillo de Freeman, romberg (vista al
frente, ojos abiertos y cerrados).
Realizar masoterapia descontracturante en musculatura acortada.
Restablecer patrn de marcha: Practicar la marcha, hacia delante, atrs y
de lado, c/s obstculos, correccin de marcha frente a espejo, marcha
normal pero exagerada para marcar mas la fase afectada (marcha espacial),
realizar sensacin de carga y balanceo en extremidades para marcha.
Mejorar coordinacin y metra: ejercicios manuales como abrir y cerrar
botones, cierres de distintos tamaos, distintas texturas.
Modificar ambiente: evitar obstculos.
Favorecer retorno venoso: elevar EEII, ejercicios isomtricos de EEII,
mesoterapia, drenaje linftico.
Prevenir UPP: Cambios posturales cada 2/4 horas, masajes, lser terapia.
Educar a cuidadores: Como prevenir las UPP y como favorecer el retorno
venoso.
Caso 4 SBO
Obstruccin aguda de no ms de 2 semanas de evolucin, generalmente de
etiologa viral y que se presenta frecuentemente en los meses fros.
Se caracteriza por tos, sibilancias y espiracin prolongada.
Etiologa
VRS. Ms frecuente.
Parainfluenza.
ADV.
Influenza.
Rinovirus.
Excepcionalmente Mycoplasma.
Clnica:
Tos de intensidad variable, fiebre moderada, taquipnea, sibilancias audibles
en los casos ms severos, dificultad respiratoria y rechazo alimentario segn
obstruccin, retracciones, cianosis, hipersonoridad a la percusin, espiracin
prolongada y TVO II y III, En los casos severos MP disminuido o (-),
taquicardia, compromiso del estado general, excitacin o depresin motora.
Signos de hiperinsuflacin. Se debe utilizar el SCORE de puntaje clnico.
Laboratorio: no requiere, en caso de sospecha de Neumonia se pide
radiografia de torax.
Tratamiento:
No sobreabrigar.
Alimentacin fraccionada.
Control de temperatura.
KTR.
Uso de B2 que se administrar segn gravedad de la obstruccin de acuerdo a
esquema.
Complicaciones:
Neumona.
Atelectasia.
Neumotrax.
Insuficiencia respiratoria.
SBOR
Cuadro de 3 o ms episodios de SBO en los 2 primeros aos de vida, el lactante
portador se comporta desde el punto de vista clnico y de respuesta al
tratamiento como un asmtico, aunque menos de la mitad de ellos seguir
siendo asmtico en la edad escolar.
Clasificacin:

Leve: Menos de 1 episodio mensual, Sntomas de intensidad leve a moderada,
Sin alteracin de la calidad de vida del nio.
Moderado: Episodios ms de 1 vez por mes o sibilancias persistentes durante
un mes o ms. Exacerbaciones de mayor intensidad, puede requerir
hospitalizacin. Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno,
tos al llanto o la risa, ejercicio.
Severo: Sibilancias permanentes. Deterioro de la calidad de vida importante:
despertar nocturno frecuente, tos al llanto risa ejercicio, dificultad para
alimentarse, vmitos. Consultas frecuentes a UE y hospitalizaciones.
Hiperinsuflacin torcica.
Tratamiento:
Leve: en crisis salbutamol 2 puff cada 6 horas.
Moderado: salbutamol en crisis 2 puff cada 4 a 6 horas. Corticoide inhalado de
acuerdo a indicacin de especialista. Budesonida.
Severo: salbutamol + bromuro de ipatropio. Corticoide inhalatorio de acuerdo a
especialista. Budesonida o fluticasona.
KTR: ELPR, Tos provocada, educar la familia (alergenos, contaminantes), espiracin
labios pinzados (disminuir resistencia va area). Se genera presin positiva
retrolabial para permeabilizar va area.
Caso 5: dipleja espastica predominio izquierdo
La parlisis cerebral es un trmino descriptivo de diversos desordenes motores y
posturales Causantes de limitacin en la actividad. Estos son atribuibles a
trastornos no progresivos que ocurrieron en el cerebro en desarrollo durante la
etapa fetal o infantil temprana. A menudo se acompaa de dao sensorial,
perceptivo, cognitivo, de la comunicacin, y conducta, adems de epilepsia y otros
problemas dentro de los cuales se destacan dificultades en la alimentacin,
salivacin, alteraciones gastrointestinales, msculo esquelticas y
psicoemocionales.
La Parlisis cerebral, abarca un conjunto de trastornos crnicos debido a una lesin
o defecto en el desarrollo del cerebro inmaduro (trastorno neuromotor). Para poder
hablar de PC, la lesin tiene que ocurrir en el perodo comprendido entre los
primeros das de gestacin y los 3 5 aos de vida.
Clasificacin fisiolgica:
Parlisis cerebral Espstica:
Se produce por una Lesin en la corteza motora, va piramidal y se
Caracteriza por un aumento excesivo del tono muscular (hipertona), acompaado
de rigidez muscular (espasticidad), que provoca movimientos exagerados y poco
coordinados, especialmente en las piernas, los brazos y/o la espalda. Cuando la
espasticidad afecta a las piernas, stas pueden encorvarse y cruzarse en las
rodillas, dando la apariencia de unas tijeras, lo que puede dificultar el andar,
adems este tipo de parlisis se caracteriza por una persistencia de los reflejos
primitivos e hiperreflexia. Algunas personas, experimentan temblores y sacudidas
incontrolables en uno de los lados del cuerpo que, si son severas, interfieren en la
realizacin de los movimientos.
Paralisis cerebral Discintica o Atetsica:
Se produce por una Lesin en los ganglios basales y en el tlamo y afecta,
principalmente, al tono muscular, pasando de estados de hipertona (elevado tono
muscular) a hipotona (bajo tono muscular). Las alteraciones del tono muscular
provocan descoordinacin y falta de control de los movimientos, que son retorcidos
y lentos. Estas alteraciones desaparecen durante el sueo. En la parlisis cerebral
Discintica se producen problemas para de movimiento de las manos y los brazos,
las piernas y los pies, lo que dificulta la postura al sentarse y caminar. En algunos
casos, tambin afecta a los msculos de la cara y la lengua, lo que explica las
muecas involuntarias y el babeo de algunas de estas personas. La descoordinacin
tambin puede afectar a los msculos del habla, dificultando la articulacin de las
palabras (disartria). En las situaciones de estrs emocional, disminuye la capacidad
para controlar los movimientos.
Parlisis cerebral Atxica:
Se caracteriza por presentar hipotona, acompaada de una marcha defectuosa,
con problemas del equilibrio, y por la descoordinacin de la motricidad fina, que
dificultan los movimientos rpidos y precisos (por ejemplo, abrocharse un botn).
Caminan de forma inestable, separando mucho los pies. Las personas pueden sufrir
temblores de intencin, es decir, al comenzar algn movimiento voluntario, como
coger un libro, se
produce un temblor en la parte del cuerpo implicada, en este caso la mano. El
temblor empeora a medida que se acerca al objeto deseado, adems se presenta
disminucin de los reflejos osteotendinosos y de la sensibilidad.
Dipleja Diparesia
Es el tipo de parlisis cerebral ms frecuente y su causa mas comn es perinatal en
los prematuros por hemorragias intraperiventriculares y prenatal en los nios de
termino.
Cuadro clnico inicial:
Generalmente se detecta entre los 6 a 9 meses cuando el bebe comienza
con el volteo, sedestacin donde se aprecia la hipertona en las EEII y
aduccin evidente.
Cuadro clnico establecido:
Patrn espstico con predominio de las EEII con flexin - aduccin de la
cadera, flexin de rodilla y pie equino.
La gravedad de este tipo de PC vara desde formas leves que manifiestan solo una
hipertona aquilea con marcha en puntillas, hasta los pacientes que no pueden
lograr la marcha.
Las deformidades que pueden presentar son:
Subluxacin cadera
Cifosis dorsal
Hiperlordosis lumbar
Retraccin de los isquiotibiales
Pie equino.
Su patrn caracterstico a la marcha:
Patrn asimtrico al efectuar la marcha
Uno de sus pies en puntillas que solo soporta un poco del peso y el otro pie
se encuentra apoyado en el taln pero con una hiperextensin de rodilla y
flexin de cadera.
Tratamiento:
Objetivo corto plazo:
Favorecer el proceso de cicatrizacin: Hidroterapia, masajes.
Evitar Rigidez: Movilizaciones pasivas- activas.
Elongaciones de Tejidos para evitar retracciones por postura y
acortamientos: Elongaciones pasivas
Mejorar Fuerza Muscular Tren Superior Bandas Elsticas, Ejercicios
isomtricos de Tren inferior
Entrenamiento: Push Up (levantarse con los brazos para el traslado).
Mantener y mejorar Cap. Cardiovascular: Ciclo ergmetro de manos.
Trabajar propiocepcin: estmulos a nivel plantar (diferentes texturas) para
preparar para la bipedestacin y marcha.
Correccin de posturas.
Educacin al cuidador (reforzar ejercicios en casa)
Objetivos a mediano plazo:
Inicio de Cargas Parciales Progresivas: a partir de un 10%, aumento
progresivo segn respuesta del paciente a la carga
Aumentar ROM: Movilidad Pasiva- Activa
Aumentar fuerza muscular Tren Inferior: Isomtrico-Concntrico Excntrico
Mantener Aumentar Fuerza Muscular Tren Superior: cicloergmetro,
bandas elsticas, Push Up, Balones Medicinales.
Elongar tejidos: Movilidad Pasiva Activa
Trabajar equilibrio: Consola Wii
Trabajar propiocepcin: Caminar en distintas superficies a medida que
progresan las cargas.
Mantencin y aumentar cap cardiovascular: Cicloergmetro de manos
Treadmill
Objetivo largo plazo:
Entrenamiento de la marcha (frente a espejo, diferentes terrenos, sensacin
de carga, marcha en paralelas)
Subir y bajar escaleras
Trabajar Equilibrio (romberg, platillo freeman)
Mantener cap. cardiovascular
Caso 7 hombro congelado:
El hombro est formado por tres huesos: Escpula, Clavcula y hmero, por tres
articulaciones sinoviales: glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y dos
mecanismos de deslizamiento: escapulotorcico, subcoracoacromial.
Los huesos estn recubiertos por abundantes msculos que se pueden dividir en
dos grupos:
Plano superficial: el deltoides ( el principal motor elevador del hombro )
Plano profundo: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo
menor (cuyos tendones constituyen el manguito de los rotadores).
Entre ambos planos musculares existe un espacio virtual de deslizamiento, en el
que se encuentra la bolsa serosa subacromiodeltoidea.
El hombro congelado: es una inflamacin, engrosamiento y fibrosis del tejido
periarticular (capsulo-ligamentoso) del hombro produciendo una restriccin
dolorosa de la movilidad de la articulacin GH tanto activa como pasiva y en todos
los planos de movimiento. Presenta sinovitis y contractura capsular. Se observa con
mayor frecuencia en pacientes de 40-60 aos de edad, incidencia mayor en las
mujeres, 10% bilateral.
Sntomas y signos: (en general hay disminucin de la movilidad de hombro dolor
y rigidez)
Fase de helamiento de los 3 a 6 meses, dolor en las noche y actividades, pac no
recuerda trauma especifico, menos posiciones el paciente se siente cmodo add y
rot int,
Fase de congelacin: 3 a 18 meses, disminucin del dolor en el reposo, movilidad
limitada en todos los planos, limitacin de las AVD, no llega al bolsillo trasero ni se
abrocha el sostn, molestia aguda en actividades, frecuente dolor nocturno.
Fase de descongelamiento: 3 a 6 meses lenta recuperacin de los movimientos.
Factores de riesgo: enfermedad de discos cervicales del cuello, diabetes, lesin en
el hombro, ciruga del hombro, hipertiroidismo.
Diagnostico: perdida de la movilidad, traumatismos previos, prdida de la rotacin
externa, RX normal.
Test:
Prueba de Kibler: valora la funcin estabilizadora de la musculatura
escapular o ritmo escapulo humeral. Se evala con paciente en bpedo. La
ejecucin se marcan los ngulos inferiores de las escapulas y el punto de
interseccin que une estos dos puntos y la lnea media tomando este ultimo
como referencia: se realizan 3 posiciones: EESS a lo largo del tronco, manos
en la cintura, ABD bilateral en rotacin interna y pulgares hacia abajo.
Test de Jobe: valora al msculo supraespinoza y su insercin tendinosa. El
paciente se encuentra de pie con ambos hombros en 90, rotacin interna y
antebrazos pronados, de esta forma los pulgares quedan orientados hacia
abajo. Los miembros superiores se encuentran en el plano de la escapula, es
decir 30 grados de antepulsion horizontal. La idea es pedirle al paciente que
mantenga esta posicin mientras se le realiza una fuerza hacia abajo en
ambos brazos.
Test de Gerber: integridad del tendn del msculo subescapular, el paciente
se encuentra sentado con el hombro completamente extendido, rotado
internamente y codo flexionado de modo q el dorso de la mano contacte con
la espalda. El terapeuta con una mano estabiliza escapula y con la otra
realiza una fuerza en la zona palmar o antebrazo de la zona q se desea
evaluar. El sujeto intenta separar la mano contra resistencia
(En los 3 test se ven procesos inflamatorios o degenerativos)
Tratamiento:
Educar a la paciente.
- A la correcta postura al dormir: la idea es evitar dormir del mismo lado o
zona afectada, otras formas es con el paciente decbito supino con codo en
flexin antebrazo en prono colocar una almohada bajo este. sobre el
tronco; decbito lateral con codo en flexin brazo apoyado sobre el cojn.
- Sobre la patologa.
Disminuir el dolor en el hombro.
- CHC al inicio de la sesin (trapecio superior y cara anterior, media y
posterior de hombro) 15 min.
- Ultrasonido pulstil 20%; 1 MHz; 0,75 Watt/Cm; 15 min.
- Crioterapia en la articulacin de hombro al final de la sesin; 15 min.
Restablecer movilidad de hombro de flexin, extensin, rotacin interna y
externa, abduccin y adduccin.
- Movilizaciones pasivas con tcnicas de terapia manual como:
+ Las distracciones escapulares, distraccin lateral de la cabeza humeral: todos
los movimientos clsicos de la articulacin glenohumeral.
+Deslizamientos inferior de la cabeza humeral (flexin y ABD), anterior
(rotacin externa, extensin y ABD) y posterior (rotacin interna, flexin y ADD).
- Ejercicios activos-asistidos con poleas y varas (palo de escoba).
Mejorar la movilidad del hombro en todos los planos.
45 de rotacin externa y 140 de flexin
- Ejercicios pendulares de Codman sin carga.
- Ejercicios pendulares de Codman con carga.
- Ejercicios activos con pesas y bandas elsticas.
Ejercicios iniciales de Codman.
Mantener la articulacin con la mayor movilidad, evitando la rigidez capsular.
Ejercicios 1. Pendulares de Codman inclinado hacia delante apoyado sobre una
mesa, con el brazo afectado colgando libremente; desde esta posicin, realizar
pequeos crculos concntricos cada vez ms amplios, en un sentido y otro. Cuando
se realicen con facilidad, pueden hacerse con un pequeo peso.
Ejercicio 1
Ejercicios 2. Ejercicios de arrastre por la mesa sentado en una silla, apoye el
antebrazo del lado afectado sobre una mesa con la palma de la mano sobre una
toalla; usando los dedos, arrastre la mano por la mesa llevando el hombro hacia
delante; el hombro debe estar relajado para permitir el mayor grado de
movimiento. Mantenga la posicin mxima que tolere durante 1-3 segundos y
vuelva a la posicin inicial.
2cicio 8
Ejercicios avanzados.
Ejercicio 3. Elevacin asistida del hombro, con ayuda de una barra/bastn -
tumbado boca arriba, sujetando una barra con ambas manos; llevar la barra con los
codos extendidos, hasta colocarla por encima de la cabeza; el brazo afectado est
relajado, mientras el sano gua el movimiento hasta el lmite tolerado. Mantener la
posicin mxima alcanzada durante 2-5 segundos y volver a la postura inicial.
Ejercicio 4. Autopasivos de hombro - sentado en una silla bajo un sistema de
poleas, utilizar el brazo sano para levantar el brazo afectado por encima de la
cabeza; realizar el movimiento lentamente y de forma controlada. Mantener la
posicin final durante 1-3 segundos antes de volver a la posicin de partida. Repetir
el ejercicio durante 2 a 5 minutos.
Ejercicios de potenciacin muscular
Ejercicio 5. Elevacin del hombro - Con los pulgares hacia arriba y los codos
extendidos, levantar el brazo desde un lado del cuerpo hacia delante.
Ejercicio 6. Abduccin del hombro - Con los pulgares hacia abajo y los codos
extendidos, levantar los brazos desde los lados del cuerpo y levemente hacia
delante (unos 30).
Ejercicio 7. Rotacin externa del hombro Tumbado sobre un lado del cuerpo, con
el hombro afectado arriba. Manteniendo el codo en flexin de 90 y pegado al
cuerpo, levantar la pesa desde abajo hasta la altura del codo.
Ejercicio 8. Sentado en una silla elevada con apoyabrazos, con los pies en el suelo,
coloque las manos bajo los hombros y mantenga la espalda recta. Desde esta
posicin ascienda de forma lenta el cuerpo hasta la mxima altura tolerable,
mantenga la posicin 2 segundos y vuelva a la posicin inicial.
Mejorar la fuerza y resistencia del maguito rotador.
- Ejercicios isomtricos de hombro en flexin, abduccin, rotacin interna y
externa con el codo flexionado en 90 y el brazo colocado al lado.
- Ejercicios concntricos de hombro de flexin, abduccin, rotacin interna y
externa con el codo flexionado en 90 para las rotaciones; con bandas
elsticas (rotaciones) y pesas (flexin y abduccin).
- La progresin es bandas elsticas y luego pesas.
Ejercicios de fuerza
1. Acustese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90
grados, de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Levante lentamente la
mano que sostiene la pesa, hasta que sta apunte hacia el techo; luego regrese a la
posicin inicial, Reptalo 10 veces. A medida que el hombro se fortalezca, reptalo
hasta 20 veces.
2. Acustese sobre su costado y mantenga el codo cerca del cuerpo y flexionado a
90 grados, como en el ejercicio 1. Levante lentamente la mano que sostiene la
pesa, hasta que sta apunte hacia el techo; luego bjela.
3. En posicin de pie o sentado, sostenga las pesas en ambas manos y gire las
manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos unos 30
grados hacia delante, levntelos suavemente hasta que se encuentren un poco
abajo del nivel del hombro y luego bjelos. (No los eleve por arriba del nivel del
hombro porque esto puede perjudicar a los msculos y a los tendones por esfuerzo
excesivo).
(10 veces y aumente el nmero de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20).

Caso Clnico n 8: Encefalopatia hipoxica isqumica.
Antecedentes Personales :
Nombre: S.V.E. / Sexo: F / Edad: 2 aos 7 meses / Curso: Pre-bsico 2
Anamnesis Remota
A. Mdicos: Pre-natales: Madre 21 aos, primeriza, Hospital G. Fricke. / Perinatales:
Cesrea por urgencia (DPPNI), sufrimiento fetal., RN termino 37 sem. / Post-natales:
Ventilacin mecnica , 6 das con Pepmask y 3 das con CPAP.
Dg. Mdico: Encefalopata Hipoxica Isqumica / A. Quirrgicos: No
A. Mrbidos: No / Frmacos: Neuleptil , (es un Neurolptico ) Acido Valproico.(
Anticonvulsivo. Antiepilptico.)
Anamnesis Prxima:
OTP, se moviliza en coche
Evaluacin Neuromuscular :
Tono Muscular: Hipertona / Ashworth: EESS: 1 EEII: 1
Control Motor: No posee reacciones de enderezamiento, de equilibrio ni de
proteccin.
Control Postural: No logra levantar la cabeza y alcanzar lnea media.
Reflejos: Babinski: (+), Clonus: 1, Hiperreflexia.
Evaluacin Postural
Decbito Supino:
EESS y EEII patrn flexor.
Ext. Superior izquierda se encuentra constantemente en rot. Externa de
hombro con ABD de 90 de ste, flexin de 90 de codo y mueca.
Ambos pies se encuentran en rot. Interna y flexin plantar.
Pelvis en anteroversin
Decbito Prono:
No tolera posicin / El apoyo se encuentra en los pies, rodilla y abdomen. /
EESS y EEII patrn flexor / Pelvis en anteroversin / Ambos pies se
encuentran en rot. Interna y flexin plantar.
Evaluacin Cognitivo - Conductual
Atencin: Nombre / Motivacin: Ninguna
Comportamiento: Se encuentra en un periodo de integracin, por lo cual llora
constantemente durante las sesiones
Evaluacin Sensorial
Audicin: Hipoacusia en estudio
Visual: Visin en estudio
Tacto: Tiene respuesta normal a estmulos tctiles
Propioceptivo: No tiene ajustes posturales en la evaluacin que se le realizo en
sedente asistido
Diagnostico Kinsico: Pobre control axial secundario a EHI.
Objetivos General: Mejorar el control axial para lograr una mejor conexin
con el medio.
Objetivos Especficos: Manejo actitudinal e integracin sensorial / Relajar
musculatura / Mejorar propiocepcin / Activar cadenas musculares / Realizar
cargas y descargas de peso / Prevenir contracturas / Prevenir deformidades
Objetivos Operacionales: Baln teraputico / Rolo / Colchoneta /
Hidroterapia
La encefalopata hipxica isqumica es un estado anatomofuncional anormal
del sistema nervioso central (SNC) que se produce en el neonato asfctico durante
la primera semana de vida, en el que aparecen signos neurolgicos en las primeras
24 horas.
1
Es el sndrome producido por la disminucin del aporte de oxgeno (O2) o
la reduccin mantenida del flujo sanguneo cerebral al encfalo. Puede ser
provocada por una hipoxemia sistmica (asfixia) o una alteracin en el transporte
del O2 (anemia aguda).
Clasificacin: La gravedad de la encefalopata hipoxicoisqumica esta dada por la
correlacin clnico-electroencefalogrfica y por la evolucin de la afeccin, para lo
cual resulta til la clasificacin de Sarnat (tabla), en donde :
Leve: Corresponde al estadio 1
Moderado: Corresponde al estadio 2
Grave: Corresponde al estadio 3
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
Conciencia
Irritable,
hiperalerta
Letargo Coma
Tono muscular Normal Hipotona Flacidez
Clonus Presente Presente Ausente
Reflejo succin Activo Dbil Ausente
Reflejo de Moro Exagerado Incompleto Ausente
Reflejo
oculoceflico
Normal Hiperactivo
Reducido,
ausente
Reflejo
prehensin
Normal,
exagerado
Exagerado Ausente
Pupilas Dilatadas Contradas Variables o fijas
Respiracin Regular Variable Apneas
Frecuencia
cardaca
Normal, taquic
ardia
Bradicardia Bradicardia
Convulsiones No Comunes Raras
Electrocardiogra
ma
Normal
Bajo voltaje o perodo
paroxstico
Peridico o
isoelctrico
Duracin 24 horas De 2 a 12 das
De horas a
semanas
Caso n 10: SBOR.
+ Antecedentes Persnonales:
Nombre: E.V.C.M. / Sexo: masculino / Fecha de nacimiento: 05/09/2010 / Edad: 1
ao 1 mes ; Peso: 10.900 Kg / Nombre Padre: M.A.C Nombre Madre: C.A.M /
Edad Padre: 23 aos Edad Madre: 17 aos
Antecedentes Mrbidos: Asma, Bisabuela paterna / Peso al nacer: 3.260 kg / Talla
al nacer: 50 cm / C.C: 34.5 cm / A.P.G.A.R: 9 - 9 / Embarazo y Parto Normal / Sin
Hospitalizaciones y uso de V.M
+ Anamnesis Remota
Ingreso paciente Patologa Respiratoria a los 9 m / Primer Episodio de SBO fue a los
7 m / Antecedentes Mrbidos: SBO, SBOR / Hospitalizaciones: 2 (NAC por SBO y
SBO por VRS) Medicamentos: SBT y Corticoides (Budesonida)
Anamnesis Prxima
Sala IRA 22/09/11 / Paciente asiste a Kinesiterapia derivado de visita mdica el
da 20/09/11 (Indica SBT 2 puff / 6 hr.) Afebril con tos productiva y secreciones
nasales / Auscultacin: MP+ , Sib + esp, estertores, roncus. / Tto: KTR + SBT 2 puff
Sala IRA 27/09/11 (7 mo da de Tto.) / Buen apetito y animo. / Afebril con tos
productiva (mucopurulenta) y secreciones nasales / Ex: Fr 40 rpm, Ret (-) /
Auscultacin: MP+ , Sib + esp, estertores (++) / Tto: KTR + SBT 2 puff
28/09/11 Impresin general del paciente: Paciente asiste con su madre a control
IRA, sin compromiso del estado general, de buen animo, comunicativo y risueo /
Afebril, tos productiva con secreciones mucosas
Evaluacin
Dolor (-)
Tos (+) Productiva
Expectoracin (+) Mucosa
Disnea (-)
Fiebre (-)
Inicio de sntomas (20/09/11)
Compromiso Estado
Gral.
(-)
Apetito Normal
Sueo Normal
Conducta Buen nimo
+ OBSERVACIN : Coloracin normal /Trax normal Simtrico / Patrn Resp.
abdominal /Musculatura Accesoria (-)
+ INSPECCIN : Pigmentacin homognea / Sin alteracin de la Piel / Ritmo
Resp. Normal / Amplitud Normal.
+ PALPACIN : Temperatura normal / Estructuras seas normales / Turgor,
elasticidad y Humedad normal / Percucin Normal
Frecuencia
Respiratoria
34 rpm
Retracciones
(-)
Cianosis
(-)
Saturacin
96%
Auscultacin
MP+, sibilancias monofnicas
mesotelefsicas espiratorias
en campo pulmonar izquierdo
y escasos estertores
protofsicos espiratorios de
baja frecuencia .
TVO
TVO II mixto
Score : 2
+ Reevalucion Resp. Pos KTR + SBT:
Frecuencia
Respiratoria
38 rpm
Retracciones
(-)
Cianosis
(-)
Saturacin
96%
Auscultacin
MP+, escasos estertores
protofsicos espiratorios de
baja frecuencia .
TVO
TVO II
Score: 1
+ Anmanesis prxima: 3/10/11
Dolor
(-)
Tos
(+) Productiva
Expectoracin
(+) Mucosa
Disnea
(-)
Fiebre
(-)
Inicio de sntomas
(20/09/11)
Compromiso Estado
Gral.
(-)
Apeti
to
Normal
Sue
o
Normal
Cond
ucta
Buen nimo y conv.
+
+ Evaluacin Respiratoria
+ Score :1
Frecuencia Respiratoria
30 rpm
Retracciones
(-)
Cianosis
(-)
Saturacin
97%
Auscultacin
MP+, escasas sibilancias monofnicas
telefsicas espiratorias en campo
pulmonar izquierdo y escasos estertores
protofsicos espiratorios de baja
frecuencia .
TVO
TVO II mixto
+ Revaluacin Respiratoria post KTR + SBT
Frecuencia
Respiratoria
33 rpm
Retracciones
(-)
Cianosis
(-)
Saturacin
97%
Auscultacin
MP+, escasos
estertores
protofsicos
espiratorios de baja
frecuencia .
TVO
TVO II
Score: 1
Diagnostico Kinesico: Trastorno Ventilatorio Obstructivo tipo dos de carcter
mixto asociado a broncoespasmo recurrente en la va area, generando
acumulacin de secreciones en va de conduccin medio proximal
Objetivo General: Revertir el Trastorno Ventilatorio Obstructivo tipo dos de
carcter mixto asociado a broncoespasmo recurrente en la va area, generando
acumulacin de secreciones en va de conduccin medio proximal
Objetivos Especificos:
Disminuir la resistencia de la V.A. a travs de la relajacin de musculatura lisa
bronquial
Favorecer el transporte mucociliar para lograr el clereance normal del rbol
bronquial
Modificar caractersticas tixotrpicas del moco bronquial
Generar cizallamiento en va area para movilizar secreciones
Propiciar la aparicin del PIP para generar una reduccin del calibre bronquial, as
un aceleramiento del fluido
Desprender y arrancar las secreciones de la pared bronquial en la fase expulsiva.
Educar a padres y/o a cuidadores del sndrome, cuidados e indicaciones .
Objetivos operacionales:
Administrar broncodilatadores (SBT 2 puff)
Realizar KTR post-aerosolterapia: ELPr / Vibropresiones / TP / Educar a
padres y/o cuidadores sobre SBOR, Cuidados, indicaciones y sus
complicaciones .
Que es el SBOR:
Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos
primeros aos de la vida. En la gran mayora de los casos, el lactante que consulta
por un sndrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto de
vista clnico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un nio asmtico,
aunque menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar.
Esta Enfermedad es caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2
semanas de evolucin), generalmente de etiologa viral y que se presenta
preferentemente en meses fros. Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para
referirse al primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a
infeccin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su manejo
ambulatorio
Un SBO puede presentarse como episodio nico, pero generalmente se presenta
en episodios de duracin variable, que se repiten. La presentacin de ms de tres
episodios de obstruccin bronquial, que requieran tratamiento mdico, se
considera SBOR.
Etiologia:
Las infecciones virales constituyen la primera causa de SBO agudo en menores de
5 aos de edad.
VRS: causa enfermedad respiratoria aguda en pacientes de cualquier edad,
produciendo infecciones sintomticas que afectan a las vas respiratorias bajas a
lo largo de toda la vida
Influeza, Adenovirus, parainfluenza.
Gravedad Caractersticas Tratamiento
LEVE Menos de 1 episodio mensual, Sntomas de
intensidad leve o moderada Sin alteracin de la
calidad de vida del nio
Sintomtico: SBT 2 puff cada 6 hr
MOD Ms de 1 vez al mes o sibilancias durante >1,
Exacerbaciones de mayor intensidad,
eventualmente hospitalizacin. Deterioro
moderado de la calidad de vida: AVD
Sintomtico: SBT2 puff cada 4-6 hr
Mantencin: Corticoide (200-400
g de beclometasona)
SEV Sibilancias permanentes, Deterioro importante de
la calidad de vida. Consultas frecuentes en
Servicio de Urgencia, antecedente de
hopitalizaciones, Hiperinsuflacin torcica.
Deterioro severo de AVD
Sintomtico: SBT + Bromuro
Ipatropio
Mantencin: Corticoide (400-800
g de Beclometasona) > 800 g
preferir budesonida o fluticasona
Signos y sntomas:
+ Tos, fiebre, polipnea, sibilancias, dificultad respiratoria (AVD) y apnea (< a
3m ).
+ Taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la
percusin, espiracin prolongada, sibilancias, roncus.
+ Severos: MP (-), taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso de
hgado y bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresin
psicomotora.
+ La evaluacin de gravedad se evala mediante la aplicacin del Puntaje
clnico Score de Tal
Score de tal:
Criterio de derivacin por gravedad:
Diagnostico diferencial:
+ Fibrosis qustica / Secuelas de neumona grave por adenovirus / Displasia
broncopulmonar / Malformaciones cardiopulmonares / Cuerpo extrao en va
area / Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral / Estenosis
post intubacin / Algunas inmunodeficiencias / Disquinesia ciliar /
Hiperreactividad bronquial secundaria / hipersecrecin bronquial /
Laringotraqueomalacia / Malformaciones congnitas del rbol bronquial.
Tratamiento Kinesico:
Caso n 11: EPOC
Antecedentes personales:
Nombre: S.O. / Fecha de nacimiento: 08/05/1952 / Edad: 59 Aos. /
Estado civil : casada. / Actividad actual: duea de casa. / Escolaridad:
media incompleta / Ingreso Sala ERA: 26/09/11.
Anamnesis Remota:
Antecedentes Mrbidos : HTA / Antecedentes Quirrgicos(-) /
Alergias: (-)
Frmacos actuales: Enalapril: 5mg/dia // Paracetamol: 500mg c/6hr x
5dias // Budesonida: 2 puff c/12h // Salbutamol: 2 puff SOS
Hbitos: Fumadora (2 cigarrillos diarios) / sedentaria / ndice tabquico: N
cigarrillos * aos / 20 = 19
Tipo vivienda: internil / Calefaccin: (-) / Mascotas: 3 perros y 3 gatos
Fecha: 26/09/2011: Presin arterial: 137/83 mmHg / FC: 88ppm / FR: 22 ciclos/min /
Peso: 57 Kg / Talla: 1,49 Mt / IMC: 26 / Sat O2: 93%
Impresin general: paciente llega a consulta por sus propios medios, sola,
sin ayuda tcnica, orientada temporo-espacial, buen estado de animo y
cooperadora.
Motivo de consulta: Control de su patologa crnica en la sala
ERA.
Percepcin de disnea = 0 / Tos: matutina
Examen fsico:
Inspeccin: piel con llene capilar normal, coloracin sonrosada, hidratada;
cicatrices (-).
Palpacin: Trax normal, expansin simtrica, sin uso de musc accesoria.
Auscultacin: MP() en ambas bases pulmonares, crepitaciones.
Percusin: No hay signos de hipersonoridad o matidez.
Flujometria:
TERICO 450
Mejor basal 120
% 27%
Mejor post B2 160
% variacin 36%
Espirometria:
Basal %pr min pred max pos
t
%p
r
%Ch
g
VEF 1 1.13 59 1.47 1.90 2.34 1.25 65 11
CVF 1.92 83 1.73 2.30 2.87 1.88 81 -2
VEF
1/CVF
58.8 70 71.2 82.9 94.6 66.5 80
Alteracin ventilatoria obstructiva con CVF
Diagnostico Kinesico: Limitacin del flujo areo secundario a consumo
tabquico prolongado.
Objetivo General: Mejorar las funciones respiratorias existentes de
acuerdo a la patologa (EPOC) para Prevenir futuras exacerbaciones de la
enfermedad.
Objetivos Especificos: Permeabilizar la va area / Disminuir obstruccin
bronquial / Prevenir exacerbaciones y progresin de la enfermedad / Educacin al
paciente / Derivar a especialista.
Objetivos Operacionales: Aerosolterapia 2 puff salbutamol / Ejercicios
Respiratorios / spiracin lenta prolongada / Bloqueo/desbloqueo / Respiracin
abdominal/ Educar sobre: Medidas higinicas y ambientales / Tabaquismo y estilo
de vida saludable / Control de medicacin y correcta tcnica de inhalacin.
Epoc:
Corresponde a una Enfermedad pulmonar obstructiva crnica , se caracteriza por
una limitacin crnica del flujo areo, usualmente es progresiva, y de carcter
irreversible.
Esta asociada a factores de riesgos como tabaco, humo de lea o contaminantes
en ambiente laboral.
Corresponde a una respuesta inflamatoria anormal a particas o gases nocivos.
El termino Epoc reemplaza o incluye a bronquitis crnica y enfisema.
En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crnico que afecta a las vas areas,
el parnquima pulmonar y las arterias pulmonares. Constituido principalmente por
macrfagos, neutrfilos y linfocitos T citotxicos.
Los cambios inflamatorios pueden persistir tras el abandono del tabaco, por lo que
otros factores, posiblemente de susceptibilidad gentica o inmunolgica, pueden
contribuir a su patogenia.
Las alteraciones histopatolgicas que conducen a la limitacin del flujo espiratorio
de la EPOC estn constituidas por una mezcla variable de inflamacin de las vas
areas perifricas y de destruccin de las paredes alveolares con aumento de
tamao de los espacios areos.
el cigarrillo provoca a nivel de los bronquiolos respiratorios una acumulacin masiva
de neutrfilos y macrfagos que liberaran proteasas en cantidades que sobrepasan
la capacidad inhibitoria normal, con la consiguiente destruccin tisular. Los
pacientes con dficit gentico del principal de estos inhibidores, la alfa-1-
antitripsina, desarrollan enfisema pulmonar a temprana edad e, incluso, aunque no
fumen.
Determinantes de la LCFA en EPOC:
Se producir una inflamacin, lo cual dar origen a enfermedad de la va area
pequea, ocasionando bronquitis obstructiva.
Por otro lado esta inflamacin tambin producir destruccin parenquimatosa,
ocasionando enfisema pulmonar.
Ciclo de deterioro en EPOC
La limitacin al flujo areo producir un atrapamiento de aire lo cual generara una
hiperinsuflacion pulmonar , que le dar una sensacin de disnea al paciente. Esta
disnea llevara a una inactividad de fsica progresiva lo cual disminuir la capacidad
de ejercicio del paciente, deteriorando la calidad de vida de este, y se producir un
desacondicionamiento fsico, lo cual aumentara la disnea, generndose un circulo
vicioso, en donde la disnea ira aumentando por la falta de ejercicios.
Se producir un
Deterioro funcional de los flujos y volmenes de difusin.
Deterior morfolgico
Deterioro sintomtico: disnea, alteracin de la calidad de vida del paciente.
Diagnostico:
Tos crnica y expectoracin.
Disnea.
Edad mayor a 40 aos.
Historia asociada a factores de riesgos.
Obstruccin crnica irreversible en espirometria.
Hay que descartar otra causas de LCFA.
Clnica:
Tos, expectoracin, disnea, exposicin a tabaco, humo de lea,
espirometria: VEF1 < 80% terico
Evolucin:
Lentamente progresiva.
Hacia el desarrollo de IR parcial.
Luego IR global y
corpulmonar. / Con frecuencia exacerbaciones de su disnea e insuficiencia
respiratoria.
Clasificacin:
Grupo A:
Etapa 1: VEF1 Mayor o igual al 65% del terico
Etapa 2: VEF! Entre 50 y 64% del terico.
Grupo B:
Etapa 3: VEF1 entre 35 y 49% del terico.
Etapa 4: VEF1 inferior al 35% del terico.
Severidad segn gold:
Se debe evaluar la disnea y para esto es util la escala de borg
GRADO SENSACIN DEL
PACIENTE
0 Sin disnea
0,5 Muy, muy leve
1 Muy leve
2 Leve
3 Moderada
4 Algo severa
5 Severa
6
7 Muy severa
8
9 Muy, muy severa
(casi mxima)
10 Mxima disnea
Escala de disnea del Medical Research Council (MCR)
Escala de Disnea MCR
GRADO SENSACIN DEL PACIENTE
1 Tengo falta de aire con ejercicios
enrgicos
2 Tengo falta de aire al caminar
rpidamente en plano o subir una
pendiente
3 Camino ms lento que otra gente de mi
edad en plano por mi falta de aire o
tengo que parar para respirar cuando
camino a mi propio paso en plano
4 Paro para poder respirar despus de
caminar 100 yardas (alrededor de 90
metros)
5 Tengo mucha falta de aire como para
poder salir de casa
reas de intervencin:
Prevencin, Diagnstico, Terapia , Derivacin, Hospitalizacin.
Tratamiento:
Cesacin del hbito tabquico, Medicamentos (Escalonado), Vacuna anti-influenza,
Programa Oxgeno Domiciliario, Educacin, Rehabilitacin Pulmonar
Los medicamentos deben sumistrarse de manera escalonada:

Grupo A: Nivel primario
Primer escaln: Beta 2, Ipratropio o mezcla segn norma.
Segundo escaln: Uso regular por horario de lo anterior y dosis extras SOS
Tercer escaln: Agregar teofilina
En la fase estable no usar corticoides orales
Grupo B: Nivel secundario
Cuarto escaln: Agregar corticoides orales en cuadros agudos o por
indicacin del especialista.
No hay evidencias de mejora con corticoides en inhalador.

En Epoc estable: oxigenoterapia.
Criterios de hospitalizacion:
Neumona, arritmia, insuficiencia cardaca, renal heptica y diabetes no
controlada.
Falta de respuesta al manejo agudo
Empeoramiento de disnea .
Aparicin de hipercapnia y acidosis respiratoria
Alteracin estado mental sensorial
Incapacidad de terapia ambulatoria
Indicaciones derivacin a especialista EPOC con 3 exacerbaciones/ao
Deterioro rpidamente progresivo
Requerimiento de O2 EPOC con VEF1 <50%
Sospecha de cncer pulmonar
Criterios de alta hospitalaria:
Broncodilatadores cada 4 horas.
Capaz de caminar sin ayuda
Capaz de comer y dormir sin interrupcin por disnea
Gases arteriales estables en ultimas 24 horas
Habitat y familia adecuadas para seguir su tratamiento.
Es sumamente importante el entrenamiento fsico del paciente
Caso n 12 Parlisis Facial
Antecedentes Personales:
O Nombre: L.M.B. / Sexo: Femenino. / Fecha de Nacimiento: 04 de
noviembre de 1864. / Edad: 46 Aos. / Peso: 110 Kg. / Estatura: 1,62 cm. /
IMC: 41,91 (Obesidad). / Estado civil: Soltera. / Ocupacin: Asesora del
Hogar. / Residencia: Pobl. Gurmencindo. Villa alemana
O Anamnesis Remota: El 20 de septiembre del 2011 durante la maana
sintio gran dolor de cabeza y el ojo tirante, el mismo da a las 21:00
aproximadamente, siente la cara adormecida, se va mirar al espejo y
observa que la cara esta asimetrica, acude a servicio de urgencias.
O Antecedentes Mrbidos: * HTA / * Diabetes / Antecedentes
Quirrgicos: (-) / Hbitos: (-) / Antecedentes Familiares: (-)
O Frmacos: Hace un ao y medio que sufre de fuertes dolores de cabeza, y
debido a esto tenia trastornos del sueo, el neurlogo hace 1 mes le indico
tomar 10 mg de diazepam todas las noches antes de dormir, la dejo de
tomar desde el momento en que le dio la parlisis facial. / Frmacos:
Enalapril. / Metformina. / Aciclovir. / Prednisona.
Adems esta utilizando un sello ocular durante las noches, y lagrimas artificiales.
O Anamnesis Prxima
Motivo de Consulta: Rehabilitacin por Parlisis facial perifrica de la musculatura
facial del lado derecho.
O Evaluacin Kinesica : Fecha de Evaluacin: 03 de octubre del 2011
Paciente de buen nimo, cooperadora, y con mucha disposicin con la
terapia.
Presenta una clara asimetra de hemicara derecha, comparada con la
hemicara izquierda.
Coloracin normal de la piel comparada con el lado izquierdo de la cara.
Hemicara derecha inexpresiva con desaparicin de pliegues frontales,
desviacin de la comisura labial hacia el lado izquierdo, y ampliacin de la
hendidura palpebral en el lado derecho, lagoftalmo (dificultad para cerrar el
ojo).
Inspeccin: Desaparicin de pliegues frontales / Ampliacin de la hendidura
palpebral. / Cada de la comisura de la boca /
Palpacion : Sensibilidad: Tctil Normal ; Trmica Normal. ; Dolorosa Normal.
Dolor:
Topografa: zona frontal desciende por el borde lateral del lado derecho de
la cara, hasta llegar a la zona del occipucio.
Tipo Punzante
EVA. 5 Al momento de la evaluacin. / 8 durante la noche.
Factores gatillantes: Se acenta durante la noche. / Frio / Refiere que ha
tenido que asistir varias ocasiones durante las noches al servicio de
urgencia debido al excesivo dolor.
Factores Mitigantes: Calor.
Evaluacion de los movimientos:
movimiento derecho izquierdo
Elevar las cejas - +
Frunce el ceo - +
Cierre de ojo - +
Sonrisa - +
Desviar la boca - +
Inflar mejilla - +
Pruebas provocaticas:
Signo de Bell (+)
Prueba de Romberg: Esta se hizo para pesquisar si haba compromiso del nervio
vestibulococlear (VIII), se realizo la prueba y no se encontraron alteraciones.
Evaluacion de las actividades de la vida diaria:
Refiere dificultad para: Rer. / Mostrar los dientes. / Imposibilidad para cerrar el
ojo derecho. / Dificultad para tomar lquidos. / Resequedad del ojo. / En general
para gesticular en el lado derecho de la cara.
Valoracion de la gravedad de la paralisis facial segn house Brackmann:
O Diagnostico Kinesico: Limitacin de la movilidad de los msculos faciales
de la hemicara derecha, Repercutiendo en las actividades de la vida diaria y
en la interaccin social, secundario a una parlisis facial perifrica derecha.
O Objetivo general: Recuperar la movilidad normal de la musculatura facial
del lado derecho, con el fin de restablecer su interaccin social, y disminuir
las limitaciones que presenta en las actividades de la vida diaria.
O Objetivos Especificos: Disminuir el dolor. / Evitar atrofia de los msculos
faciales de hemicara derecha. / Restaurar movilidad normal de hemicara
derecha. / Disminuir las limitaciones que presenta en las AVD debido a la
parlisis facial / Educacin al paciente.
O Objetivos Operacionales:
Disminuir Dolor :Masoterapia. / Infrarrojo. Durante 15 minutos.
Restaurar movilidad y normal y evitar atrofia de msculos de
hemicara derecha:Ejercicio teraputico: gesticulacin activa asistida.
Educacin Al paciente :Sobre su patologa. / Uso de anteojos para evitar
el viento, el polvo y la luminosidad. / Uso de parche en el ojo al dormir. /
Entrega de instructivo. / Indicar que haga los ejercicios frente un espejo en
su hogar. / Automasaje.
Nervio Facial:

La parlisis facial perifrica es una afectacin del Nervio Facial (VII) que
ocasiona un sndrome agudo con debilidad de la musculatura facial. Los
sntomas de la parlisis de Bell generalmente comienzan repentinamente y
alcanzan su nivel ms fuerte dentro de las 48 horas.
El nervio facial esta compuesto por dos ramas, el nervio facial propiamente tal y el
nervio intermedio, el nervio facial propiamente tal nace a nivel del nucleo del
tracto solitario, sale por el surco bulbo protuberencial, mientras que en nervio
intermedio nace a nivel del conducto auditivo interno, en donde se une con el
nervio facial propiamente tal luego ingresa por el acueducto de falopia y a nivel del
ganglio geniculado se inicia la porcin laberntica en donde inerva el nervio petroso
superficial mayor (glandula lagrimal) y menor, luego de esto el nervio empieza a
desender verticalmente y se inicia la porcin timpnica la cual de emite una
colateral e inerva el musculo del estribo, luego viene la porcin mastoideay sale por
el agujero estilomastoideo y da origen a varias ramas y inerva el vientre posterior
del digastrico, estilohioideo, los musculos a nivel del occipital y otras 2 grandes
rama a nivel temporal facial y cervico facial, la cual da inervacin a los musculos de
la cara.
Signos y sntomas:Alteracin del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua,
Alteracin de la secrecin lagrimal y salival, Hiperacusia, Desaparicin de pliegues
faciales, Ectropin.
Inervacion del nervio facial:
- Msculos del odo.
- Msculos de la Deglucin.
- Msculos de la bveda craneal.
- Msculos de la regin Palpebral
- Msculos de la regin Nasal.
- Msculos de la boca.
- Inerva 2 tercios anteriores de la lengua.
- Inerva glndulas lagrimal y sudorparas y salival ( sublingual y
submaxilar).
Caso n 13: Fractura tipo A1 diafisiaria de pierna derecha . (victoria Danei)
Nombre: VZB / Sexo: masculino. / Edad: 58 Aos / Fecha de Nac: 12/09/1953 /
estado civil: casado 3 hijos. / Vive: con esposa. / antecedentes laborales: ocupacin
anterior: retirado de carabineros / ocupacin actual: operario agrcola./ dominio:
diestro.
Diagnostico medico: Fractura tipo A1 diafisiaria de la Pierna Derecha.
Anamnesis Remota: Fecha de accidente e ingreso a IST: 28 de diciembre de 2010
Al ingreso del servicio de urgencias el mdico de turno encontr:
-Deformidad entre tercio medio y distal de pierna derecha , Impotencia funcional ,
Aumento de volumen, Movilidad patolgica dolorosa de tibia y fbula.
Fecha de Hospitalizacin: 28 de diciembre del 2010.
Fecha de alta: 5 de Enero del 2011.
Fecha de Hospitalizacin: 15 de Enero , hospitalizado por TVP. ( Terapia
anticoagulante)
Fecha de alta Mdica: 24 de Enero.
Antecedentes Mrbidos personales : Osteoporosis (diagnosticada 08 de abril
2011) / TVP (resuelta el 19 de abril 2011)
IMC: 33,96 = Obeso Leve o tipo 1 (OMS / Habitos:- / alergias - / Medicamentos: - /
Antecedentes mrbidos familiares : No presenta datos relevantes
Ayudas Tcnicas post- lesin: Bastn canadiense. / Aparatos Ortopdicos post-
lesin: Calcetn de Repo Man Frula Ortoplast
Anamnesis Proxima:
22 de Febrero Apoyo en 2 bastones
1 de Marzo Logra Marcha con descarga , 2 Bastones 20 Kg. de carga
1 de abril se autoriza apoyo con un bastn
19 de abril se indica KNT : reeducar marcha con un bastn
3 de Mayo en Rx Se aprecia formacin de callo en zona medial y lateral del
foco
21 de junio Rx. control muestra callo seo
19 de julio se retira yeso.
9 de agosto calcetn repoman 1 par
KNT para reeducar marcha y manejar edema
Mecanismo de lesin: Paciente refiere que le cae encima su caballo en
jornada laboral, el animal infortuitamente tropieza debido a un obstculo en
el camino, impactndole sobre su pierna derecha , posteriormente fue
trasladado a hospital de Quintero en donde es derivado a IST.
Comienza KNT 06 de Octubre de 2011
Fecha de evaluacin kinsica: 06 de septiembre de 2011
IMPRESIN GENERAL: Paciente vigil , conectado con el medio , de buen nimo y
con buena disposicin; ingresa por sus propios medios, pero con ayuda tcnica (un
bastn canadiense en hemicuerpo Derecho) cargando peso en mayor proporcin
en la EI Izquierda; Buen Estado en General.
MOTIVO ACTUAL DE CONSULTA: Paciente llega a la consulta con dolor en pierna
Derecha .Derivado del Mdico con indicaciones de Tto. Kinsico ( Fisioterapia-
Ejercicios- Reeducacin de la marcha) por fractura A1 diafisiaria en pierna derecha.
Signos Vitales : Fc: 80 L/m / Fr: 16 rp / PA: 100/80 mmhg
Constitucin y estado nutritivo: Peso: 104 kg / Talla: 1.76 mts. / IMC: 33.96
Kg/m2
EVALUACIN KINSICA:
DOLOR : tipo punzante al cargar peso , no irradiado
En regin medial y lateral de Pierna D con una intensidad de EV: 5 al cargar
peso
Factores agravantes: Al apoyar la pierna en el suelo y apoyo unipodal (6) y a la
marcha (7).
Factores mitigantes: Reposo
Inspeccin= Paciente de tez morena , con pigmentacin amarilla en pierna
derecha (en tercio medio distal) y tonalidad normal en EEI I.
Piel de aspecto seca
Turgencia deficiente de la piel en EEI D.
Presencia de Eflides EEII
Pie derecho en rotacin externa Leve aumento de volumen de pierna
derecha.
Palpacin= Dolorosa
Puntos dolorosos: Dolor EV: 3 , en borde lateral de pie D.
Temperatura disminuida en pierna derecha.
Crepitacin Patelar a la movilizacin Activa- Pasiva de la articulacin. (no
por fractura).
Bandas tensas en Isquiotibiales - trceps sural- dorsiflexores de tobillo y
pie.
Permetros: Tercio distal de pierna. D: 31 cms / I: 30 cms
Muslos: En tercio medio D 46,6 cms / I 46,2cms
Longitud de EEII: D. 98 cms / I. 98.1 cms
Propiocepcin: Reproduccin de la posicin pasiva EI D disminuida* flexin
plantar y dorsal de tobillo. EI I CONSERVADA.
Reproduccin de la posicin activa : disminuida la flexin* plantar y dorsal de
tobillo.
EI I CONSERVADA. / *Alterada.
SENSIBILIDAD: Sensibilidad Tctil , discriminativa y protoptica conservada.
SIN LIMITACIONES AVD BSICAS / Restriccin Laboral ( Licencia Mdica) y social.
Rangos articulares:
Cadera
Rodilla:
Tobillo:
Fuerza muscular segn highet
Rodilla D I
Tobillo
Evaluacion postural: (ojo! Esto se hace en pacientes neurolgicos, en este caso
no es necesario, pero en caso estaba puesto esto)
Supino: Paciente simtrico , cabeza y cuello en lnea media EESS: caen hacia los
lados / EEII: EI D con RE de cadera , pierna derecha , / EI I : posicin normal
( relajada sobre camilla).
Bpedo:
Plano sagital: Cabeza en la horizontal, Hombros en retropulsin, Hiperlordosis
Lumbar, Cadera Anteroversin , Recurvatum bilateral .
Plano Frontal: Tronco inclinado hacia hemicuerpo I, Cresta Ilaca Dascendida,
Genu Valgo de rodilla. Distancia Maleolo medial (14 cm)
.Plano Posterior: Hombros alineados, Cresta Ilaca I Descendida, valgo retropi.
Caida del arco plantar.
Sedente: Sedestacin relajada, cabeza en lnea media, Tronco en Flexin,
compensa con sus EESS apoyndose, se mantiene estable, postura asimtrica ,
pelvis en ligera retroversin rodillas neutras 90, pies en plantiflexin.
Equilibrio Esttico: Romberg (+) / Apoyo unipodal : (+) Derecho ( Izquierdo >60
s. / Derecho 5 s.)
Equilibrio Dinmico: Marcha : Time Up and go ( 24 seg) ( DE 20 a 30 s. Movilidad
variable, moderado a gran riesgo de cadas)
Reflejos osteotendinosos : Normoreflexia Bilateral / Rotuliano D (++) I (++)
/ Aquiliano D (++) I (++) // ( **(++) : Normal)
Evaluacion de la marcha: Marcha antlgica ,con un bastn en hemicuerpo
izquierdo , 2 tiempos. Reduccin de la carga en extremidad D Reduce tiempo de
apoyo en EI D Longitud del paso mayor en EI D que en EI I ( asimtrico). Amplia
base de sustentacin, Tronco inclinado hacia delante y cabeza mirando hacia el
suelo. Bloqueo de rodilla y cadera derecha en fase de balanceo.
Pie D. En fase de apoyo (inicial) con la planta del pie, breve y la realiza apoyando
el borde lateral del pie. Se pierde triple flexin Proyecta rpidamente el miembro
sano , aumentando su tiempo en la fase de apoyo , durante el cual carga el peso del
cuerpo hacia el mismo lado.
Disminucin de tiempo en fase de apoyo unipodal derecho. No realiza braceo
durante el ciclo de la marcha.
Diagnostico Kinesico: Alteracin del alineamiento biomecnico , secundario a
consolidacin sea viciosa de fractura diafisiaria tipo A1, que trae como
consecuencia dolor y alteracin funcional de la marcha.
Objetivo General: RESTABLECER EL ALINEAMIENTO BIOMECNICO FUNCIONAL DE
LOS COMPONENTES AFECTADOS , FACILITANDO UNA PRONTA REINCORPORACIN
LABORAL.
Objetivos especficos / operacionales:
Disminuir el dolor Hidroterapia: turbin 10 minutos + movilizaciones activas.
Mejorar Rom tobillo y pie D movilizaciones osteokinematicas pasivas, activo-
asistidas, activas, banda elsticas.
Correccion de curvatura lumbar traccin + ascenso de hemipelvis
elongacin auto asistida de aductores.
Recuperar balance muscular realizar ejercicios de apoyo unipodal sobre
colchoneta, frente a un espejo, sobre superficies inestables, bajar y subir banquillo
o step. Marcha con cambio de direccino y velocidad.
Fortalecer musculatura de EI D y mantener la fuerza en EI I sentadillas
con calcetin de repomen, banda elsticas amarrado en jun banquillo, entrenar
activacin muscular antagonista, cicloergometro con resistencia.
Reeducacion de la marcha Marcha con control de carga de peso, marcha con
obstculos en base a una funcin ej: vaso de agua.
Educacion al paciente control de peso, carga de peso progresiva al quitar el
baston, acerca de la patologa.
FRACTURA extremo distal tibia
AQUELLA OCURRIDA POR UN VIOLENTO TRAUMATISMO DE TODOS LOS ELEMENTOS
DEL APARATO LOCOMOTOR Y RGANOS VECINOS DONDE UNO DE ELLOS (HUESO)
RESULTA INTERRUMPIDO EN SU CONTINUIDAD.
Clasificacin de Muller de las fracturas de los huesos largos, segn el cdigo
AO,numerando cada hueso y segmento seo ( Proximal a distal).
Si la Fractura es simple : Muller la clasifica en tipo A.
* B C (Multifragmen-taria- Intraarticular).
Segn mecanismo de fractura, enumera en grupos:
Por Rotacin: Grupo 1
* 2 3 (Flexin).
Clasificacin AO/ASIF:
EXTRAARTICULARES
UNICONDILEAS
BICONDILEAS
E CAUSAS:
- Envejecimiento de la poblacin.
- Mecanismos de alta o baja energa ( accidente auto )
- Fuerzas de rotacin con pi apoyado.
- Fuerzas de sobrecarga axial (fractura por explosin).
OBJETIVO:
- Conseguir la mejor funcin de tobillo a largo plazo.
Tratamiento de fractura de pilon tibial ( segn materia de prof. Muiz)
E FRACTURAS TIPO I: No es necesario tto. Q., evolucionan bien con yeso.
E FRACTURAS TIPO II y III : - Tratamiento quirrgico, con placas, tornillos y
agujas, tambin buen resultado con fijacin externa tipo ilizarov.
- Complicacin de F. Externa:
Infeccin de clavos o agujas.
Deformidad residual.
Prdida de alineacin.
- Ideal reduccin abierta amplia + fijacin externa.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP).
Es la formacin de un trombo en el interior de las venas del sistema venoso
profundo.
Fisiopatologa: Estasis venosa*inmovilizacin, lesiones endoteliales,
Hipercoagulabilidad ( dficit protena C, antitrombina)* Trada de Virchow
El objetivo del tratamiento va en disminuir riesgos de desplazamiento de los
trombos proximalmente (Embolia Pulmonar).
El tratamiento de eleccin es la anticoagulacin. Medias de compresin elstica
reducen la dilatacin
venosa favoreciendo el flujo de retorno.
OSTEOPOROSIS: Enfermedad metablica crnica del hueso caracterizada por baja
masa sea y deterioro de la microarquitectura , cuya consecuencia es una mayor
fragilidad sea y un aumento del riesgo de fracturas.
Fisiopatologa: Quiebre del equilibrio de la unidad de remodelacin,
aumento de la actividad reabsortiva por el osteoclasto y/o disminucin de
la formacin por el osteoblasto.
EL TRATAMIENTO APUNTA AL CAMBIO DE ESTILO DE VIDA , APORTE ADECUADO DE
CALCIO Y SUPLEMENTOS DE VITAMINA D.
* DMO: Expresado en gramos de mineral por rea o volumen (determinado en el
individuo por el pico de masa sea menos la prdida)
* T- SCORE: Valor de referencia de DMO de un grupo de sujetos sanos de 30 aos
del mismo sexo.
Caso n 14: Artrosis de rodilla y cadera.
Nombre : C.M.M. / EDAD: 79 AOS / ESTATURA : 1.44 CMS / PESO 63 KILOS /
IMC : 30 SOBRE PESO / OCUPACION : JUBILADA / ESTADO CIIVIL : VIUDA /
ESCOLARIDAD : MEDIA INCOMPLETA
HABITOS: TABAQUICO (-) / ALCOHOLICOS (-) / DROGAS (-) / ACTIVIDAD
FISICA (-) SEDENTARIA
ANTECEDENTES MEDICOS : MOTIVO CONSULTA : POLICONTUSIONES
POSTERIOR A CAIDA DESDE 2 METROS
DIAGNOSTICO MEDICO : ARTROSIS DE RODILLA Y CADERA
DERIVACION A SALA DE CONTROL DE ARTOSIS GES
Anamnesis remota
Antecedentes mrbidos: HTA. Dislipidemia
Quirurgicos : no posee
Traumatologicos : no posee
Antecedentes mdicos: artrosis cadera y rodilla
Medicamentos :Artovastatina Enalapril
Ingreso programa ges 2009
Anamnesis proxima
El DIA martes 20 de septiembre la paciente cae desde una altura de 2 metros
encontrndose sola en la casa, quedando en el piso sin capacidad de incorporarse
por un par de horas. En la tarde es encontrada por un familiar quien la lleva al
servicio de urgencia diagnosticndole poli contusin
El lunes tiene control con el medico quien indica kinesioterapia en el programa de
artrosis ges del consultorio perifrico de villa alemana
ANAMNESIS PROXIMA
Paciente ingresa a sala control de artrosis ges el da 3 de octubre de manera
autnoma sin acompaante sin uso de ayudas tcnicas la paciente se aprecia
conciente orientada de buen animo pero bastante temerosa a la realizacin de la
evaluacin y tratamiento.
La paciente manifiesta poli artralgia (rodilla caderas columna) y mucho miedo a la
terapia
Anamnesis prxima
Paciente refiere sentir dolo intermitente en cadera, rodilla y columna
Cadera y rodilla : sordo difcil localizacin con caractersticas punzante
Exacerbado al desplazamiento, subir y bajar escaleras
Dolor EV 3 pasando a EV 4
anamnesis prxima
Dolor lumbar segmente L4-L5 , L5-S1
Dolor mas localizado
Constante EV 3
Punzante
Aumenta con levantamiento de carga

Evaluacin postural
Plano frontal
Elevacin hombro derecho
Elevacin hemipelvis derecha
Elevacin rodilla derecha
Plano sagital
Anteroversion de cabeza y cuello
Ante pulsin hombros
Ante pulsin de pelvis
Aumento cifosis dorsal
Evaluacin postural
Plano coronal vista posterior
Elevacin hombro derecho
Elevacin hemipelvis derecha
Leve escoliosis
Pequea giba costal derecha
Test Adams +
Cifosis cervicodorsal
Examen fsico
Observacin
Paciente ingresa de manera autnoma sin ayuda tcnica presenta postura cifotica
con ante pulsin de hombros y anteposicin de cabeza y cuello
Inspeccin
EEII de morfologa aparente normal no presenta deformaciones evidentes
Sin presencia de heridas ni cicatrices visibles
Piel se aprecia hidratada
Sin signos de inflamacin ni edema
A la medicin de permetro ambas rodillas presentan un permetro de 42
cms.
Palpacin:
Presenta dolor a la presin en cadera zona trocnter EV. 4
Rodillas EV. 1 bilateral lnea interarticular ambas rodillas lateral EV 3
Sensibilidad superficial conservada
Temperatura normal
MOVILIDAD
Tronco : levente disminuida
Caderas : conservada funcional
Rodillas : conservadas funcional
Fuerza muscular
Extensores cadera : m5 / Flexores cadera : m5 / Flexores rodilla : m4 / Extensores
rodilla :m4
Pruebas ortopdicas
compresin apley (-)
Mac Murray (-)
Inestabilidad medial y lateral rodilla (-)
Cajn anterior (-)
Cajn posterior (-)
Lasague (-)
Prueba compresin facetaras (+)
mirroring (+)
Efam :Primera parte mayor a 43 puntos auto Valente / Segunda parte
menor a 45 puntos auto Valente con riesgo
Riesgo cadas Estacin unimodal menor a 5 segundos todos los intentos
Timed up and go: Tiempo en seg. : 17 seg., 22 seg. , 17 seg. El
paciente tiene riesgo de cadas candidato a ayuda tcnica
Test marcha 6 minutos: No realizado / PA. 151/ 94
Diagnostico kinesico: Limitacin funcional de las extremidades inferiores
secundaria a proceso degenerativo que altera equilibrio esttico y dinmico
del paciente produciendo alteracin de la marcha
Objetivo general: Restablecer funcionalidad de EEII que permita
desplazamientos adecuados sin perdida de la estabilidad esttica y dinmica
dando paso a la correcta ejecucin de la marcha y a sus actividades de la
vida diaria / mantener funcionalidad de EESS.
Problema principal: Proceso degenerativo que ocasiona dolor alteraciones
morfolgicas y perdidas del componente cinestsico propioceptivo
Problema secundario: Componente psicolgico que hace temer al
paciente y lo limita en su proceso de rehabilitacin
Objetivos especficos:
Prevenir deformidades que aumente la prdida de funcionalidad
Conservar el ROM
Disminuir el dolor
Disminuir el proceso inflamatorio no manifestado
Restablecer correcta propiocepcin
Restablecer equilibrio esttico y dinmico
Corregir posturas viciosas
Controlar y restablecer un peso adecuado
Educar e integral al paciente activamente dentro de la terapia
Trabajo de estabilizacin de tronco y correccin de posicin de sacro
Derivacin a profesional psiclogo
Objetivos Operacionales:
Movimiento activos , pasivos , activos asistidos
TENS
US pulstil 20 % 1 Mhz 0.75 w/ cm2
Pauta de ejercicios de estabilidad de tronco
Elongaciones grupos musculares extremidades inferiores
Control peso
Generar carga de peso
Caminata por distintas texturas ,alturas ,pendientes etc.
Trabajo con espejos
K tape corrector
Artrosis de rodilla y cadera:
Es una enfermedad articular crnica, cuya lesin bsica se encuentra en las
alteraciones degenerativas del cartlago articular.
Esta artropata de carcter crnico, no infecciosa, y evolutiva, compromete
secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulacin, apareciendo
fenmenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y
fenmenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidrartrosis).
La artrosis de cadera corresponde a un desgaste del cartlago articular de la
articulacin entre el fmur y la pelvis. El cartlago es una capa de un tejido mas
blando que el hueso que recubre la superficie de la articulacin, al desgastarse se
produce roce y luego deformacin de los extremos seos. Esto ocasiona dolor y
luego limitacin de la movilidad.
Clnica
Dolor articular, Inflamacin, Rigidez articular, Inestabilidad articular,
Derrame articular
Articulaciones afectadas: rodillas, caderas, Hombros, articulaciones
cervicales y lumbosacras.
La artrosis es una de los factores limitantes de la marcha ya que tiene
predominio en EEII.
Etiopatogenia: La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del
cartlago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulacin. El cartlago
puede sufrir una alteracin primaria que haga que sobrecargas normales lo
continen alterando. Puede tambin ocurrir que sean cargas anormales que,
sobrepasando la resistencia fsica, lo desgasten o destruyan.
Factores influyentes: Factores generales: edad, obesidad, herencia, factores
climticos, factores laborales, factores tensinales, alteraciones hormonales y
metablicas.
Factores locales: sobrecargas producidas por alteracin de la fisiologa articular
normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores
(genu varo, genu valgo, subluxacin de cadera, etc.
Etapas de la lesin:
Reblandecimiento del cartlago.
Alteraciones de la superficie del cartlago observndose una desfibrinacin
del cartlago.
Aparicin de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor
profundidad
Aparicin de zonas de erosin o desgaste del cartlago articular con
exposicin del hueso subcondral, que posteriormente se extienden a toda la
superficie articular.
Tratamiento:
Debe evitarse permanecer mucho tiempo caminando o de pie. Es ms conveniente
dar varios paseos cortos que uno largo. Cuando aparece dolor se debe tomar un
descanso hasta que las molestias se atenen. Si una pierna es ms larga que la
otra, suele ser til la correccin mediante el uso de calzas adecuadas. una de las
medidas ms eficaces es alcanzar el peso ideal. La obesidad es perjudicial para la
salud y especialmente peligrosa para la evolucin de la artrosis de rodillas, ya que
stas deben aguantar el peso del cuerpo.
El reposo es tambin muy til para aliviar el dolor que aparece tras la actividad
fsica.
Se debe evitar subir y bajar escaleras. Deben buscarse las rampas y los ascensores,
acomodando los itinerarios a la presencia de estos elementos para salvar
desniveles. En el caso de que una rodilla duela ms que la otra, el uso de un bastn
en el brazo contrario a la rodilla ms dolorosa libera parcialmente de peso dicha
rodilla durante la marcha y disminuye el dolor y la limitacin.
Ejercicios:
Es muy recomendable mantener un buen tono muscular y un adecuado
acondicionamiento fsico. El uso de una bicicleta esttica proporciona un excelente
tono muscular sin sobrecargar la articulacin. La natacin es otra actividad fsica
especialmente recomendable.
Deben evitarse los deportes con carrera y salto.
La aplicacin de calor seco local con una bolsa de agua caliente o con una manta
elctrica disminuye el dolor y es una medida domstica muy til y al alcance de
todos para disminuir el dolor y la rigidez.
En ocasiones su reumatlogo puede decidir enviarle a una unidad de terapia fsica
(Rehabilitacin) para que, mediante ejercicios, movilizaciones y aparatos que
generan calor dentro de la articulacin, las rodillas mejoren en su funcin y en sus
manifestaciones dolorosas.
Tratamiento QUIRRGICO
A veces, a pesar de todas las medidas teraputicas reseadas en los prrafos
anteriores, la artrosis de rodilla puede seguir un curso inexorable hacia la
destruccin prcticamente completa del cartlago hialino. En estos casos diferentes
tcnicas quirrgicas como las osteosntesis o la implantacin de prtesis articulares,
restaura la capacidad funcional y reducen notablemente el dolor. De nuevo su
reumatlogo es el profesional ms capacitado para decidir cundo utilizar estas
herramientas quirrgicas.
Caso n 15: Gonartrosis Bilateral.
- Nombre: M. M. M. A / Edad: 73 aos / Sexo: femenino
- Fecha de nacimiento: 17/05/1938 / Fecha de ingreso: 30/08/11
- Estado civil: viuda / Hijos: 3
- Antecedentes mrbidos: HTA, dislipidemia
- Peso: 52kg / Talla: 1,53m / IMC: 18,2 normal
- Escolaridad: Quinto bsico
- Antecedentes familiares: madre fallece por IAM y el padre no recuerda.
- Antecedentes quirrgicos: colecistectomia, lipoma gigante en hombro
derecho.
- Hbitos: no presenta.
- Tratamiento farmacolgico: enalapril 1g 1x1 ,meloxicam 15mg 1x1 sos ,
hidroclorotiazida 1/2x1
- Diagnostico mdico: gonartrosis bilateral, HTA y dislipidemia.
Anamnesis Remota: Vivi por 1 ao desde 2010 en el Hogar de Cristo Hogar
aos Dorados, en Belloto Sur. Y se traslad al hogar La Asuncin centro por cierre
del Aos Dorados. / Trabajo como asesora del hogar puertas adentro. / Refiere
dolor en ambas rodillas desde hace 4 aos aprox. / Operada de un lipoma gigante
en hombro derecho (no recuerda fecha exacta en aos pero mayor a 4 aos).
Anamnesis Prxima:
- Hipoacusia derecha.
- Refiere dolor en brazo derecho tipo punzante, y dolor sordo en ambas rodillas de
preferencia ambos nocturno.
- EV: 10 nocturno, EG:9 reposo / Dolor localizado en la zona de insercin deltoidea
en brazo derecho y en rodilla bilateral. Adems de parestesia en antebrazo y
meique derechos.
- Artrosis hombro derecho.
- FC: 60 lpm / Sat: 97% / FR: 20 resp x min / PA: 100/80 mmHg
Evaluacion Geriatrica:
Etapificacin de Dinamarca: 1B / ndice de Katz: Autovalente / Yesavage
abreviado: 4 normal.
EFAM: 42 persona dependiente / Minimental (EFAM): 16 pts, normal /
SPMQ Pfeifer: Escolaridad bsica, Dos errores. Fn intelectuales intactas.
Evaluacion Respiratoria:
Inspeccion: Normotorax / Patrn respiratorio abdominal / FR: 20 x min.
Palpacion: Expansin torcica conservada y simetrica Sin fremitos.
Percucion: Sonoridad normal.
Ausculatacion: MP (+) / Sin ruidos agregados
Evaluacion neurolgica:
Cognitivo conductual: Paciente conectada con el medio, orientada en el
espacio. Buena disposicin para trabajar.
Sensorial : Sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones en EESS y EEII. /
Capta estmulos: visuales, tctil, auditivo (hipoacusia derecha).
Comunicacin: Se da a entender, expresa lo que siente y lo que le molesta.
Coordinacion: Sin alteracin coordinacin viso-manual y bimanual.
Evaluacion kinesica:
Observacion: Paciente ingresa a la clnica kinsica caminado sola, con ayuda de
un bastn de madera mango anatmico con cantera de goma en la EESS derecha.
Inspeccion: Pigmentacin: palidez en ambas rodillas, con zonas de pigmentacin
hacia distal. Cicatrices inactivas en hombro (cicatriz por 1 intencin, plana de
bordes regulares 7cm) y abdomen (hipertrfica, plana de bordes regulares 14 cm).
Palpacion: Dolor: en zona de insercin deltoidea, al movimiento contra resistencia.
EG:9 en reposo. / Rigidez patelar / Temperatura: rodilla igual a la contralateral y
disminuye distalmente.
Movilidad General: EESS: rangos de movimiento activo disminuidos en flx ( 135)
y abd (120) de hombro derecho. / EEII: rangos de movimiento activo disminuidos
en fle-ext de rodillas (flx 100, ext -40).
Postura: Plano frontal: altura de hombros simtrica, tronco y cabeza alineados en
la lnea media, EEII alineado y base de sustentacin pequea.
Plano sagital: leve anteposicin cabeza y cuello, hombros en antepulsin y
proyeccin anterior de tronco.
Fuerza Muscular: Segn highet
EESS
Derecho Izquierdo
EEII
Derecho Izquierdo
ABD M4 M4 ABD M4 M4
Hombro ADD M4 M4
Cadera
ADD M4 M4
RI M4 M4 RI M4 M4
RE M4 M4 RE M4 M4
FLX M4 M4 ISQ M4 M4
EXT M4 M4 Cuadriceps M4 M4
Codo FLX M4 M4 Psoas M4 M4
EXT M4 M4 Triceps sural M3 M3
Mueca FLX M4 M4
EXT M4 M4
Perimetros:
EEII Derecho (cm) Izquierdo (cm)
sup 47 47
Muslo med 34.5 34.5
inf 40.5 37.5
sup 28 28
Pierna med 24 25
inf 21.5 20.5
Marcha:
Plano Coronal: Disminucin de add y abd en cadera en estacin unipodal
ipsilateral y oscilante contralateral.
Plano sagital: Disminucin de la flexin en rodilla en despegue de taln
de la pierna ipsilateral y en la fase oscilante contralateral.
Disminucin de la flexin en cadera en apoyo de taln de la pierna
ipsilateral y en la fase oscilante contralateral.
Disminucin del largo del paso.
Pruebas funcionales:
Hombro:
- Apley sup e inf cruza line media bilateralmente, refiere dolor brazo
derecho
- Howking Keneddy (-)
- Yocum (-)
- Speed (-), Speed modificado (-)
- Jobe (-)
- Yergason (+), corroborado Yergason (-) (dolor insercin zona deltoidea)
Codo: Tinel (-)
Compresin y descompresion cerviccal: (-)
Tinetti: equilibrio esttico 15 ptos, marcha 7ptos
Test up and go: 12, riesgo leve
Test estacin unipodal: mayor 12, normal
Romberg: OC, OA (-)
Holding- placing (propiocepcin) : conservada
Diagnostico Kinesico:
Limitacin funcional de hombro derecho, de las extremidades inferiores y la
marcha, secundario a proceso degenerativo articular, que afectan AVD.
Objetivo General:
Restablecer la funcionalidad de extremidades inferiores y mantener las de
EES, mejorando AVD y marcha para disminuir una progresin a mayor
dismovilidad por patologa de base.
Objetivos especficos / operacionales:
Disminuir dolor rodilla y hombro derecho C-H-C, TENS convencional.
Mejorar rangos de movimiento Movilizaciones pasivas, activo-asistidas
EEII y patela.
Fortalecer musculatura EEII Ejercicios isomtricos, y de carga
progresiva de cudriceps
Fortalecer musculatura EESS Ejercicios de carga progresiva con poleas
en musculatura flex, ext, abd, add, RI y RE de hombro (60% 1rm, 5kg, 16rep,
2 series)
Evitar progresin de la enfermedad US: 3Mhz, pulsado 20%, 0,75
W/cm2 brazo, 1Mhz, pulsado 20%, 0,85W/cm2 en rodilla
Mejorar propiocepcin y equilibrio Ejercicios de equilibrio estticos
unipodales.
Mejorar patrn de marcha Marcha en paralelas con obstculos, marcha
en superficies diferentes y subir y bajar escalas.
Motivar al paciente Asignarle tareas relacionadas con AVD y
mantenerlo activo (AIVD).
Educar al paciente, cuidadores y apoderado Informar acerca del
estado de gravedad y pronstico de la enfermedad y cuidados (uso de
bastn).
Gonartrosis Bilateral:
La alteracin degenerativa del cartlago articular de la rodilla es un proceso
frecuente, que se acompaa de afectacin de otras estructuras de la articulacin
como son el hueso sub condral, la cpsula articular y la membrana sinovial, entre
otras. Aunque no existe una causa clara de la instauracin de la artrosis, se han
mencionado diversos factores, unos locales y otros generales, que pueden facilitar
la presencia de la misma. Cuando uno o varios de estos factores actan, se
produce la degeneracin del cartlago articular, motivado por la sobre carga y la
perturbacin mecnica consiguiente.
El tratamiento de la gonartrosis ha sido durante aos un tema muy discutido. El
inicial de la mayora de los pacientes no deber ser quirrgico sino medicamentoso
y rehabilitador (tratamiento conservador), apoyado en el empleo de analgsicos,
AINEs, fisioterapia, y ayuda para la deambulacin con frulas y ortesis e
infiltraciones con corticoides y cido hialurnico. Tambin puede ser necesario
modificar las actividades diarias, laborales y recreativas.
Las posibilidades de tratamiento quirrgico incluyen: desbridamiento, osteotomas
correctoras, artrodesis y artroplastia.
Rotura del manguito rotador
Hombro Derecho
Caso 17
El Manguito Rotador es una estructura msculo-tendinosa que cubre la cabeza del
hmero. Est conformado por cuatro tendones que permiten hacer movimientos de
rotacin del hombro, los que se encuentran entre la cabeza humeral y la cpsula
articular por abajo y una prominencia sea de la escpula denominada Acromin
(por arriba), es decir, est ubicado entre dos superficies seas, lo que lo hace ms
susceptible a sufrir pinzamientos.
La rotura del manguito Puede ser por causas traumticas o degenerativas:
1. Traumtica: se asocia a pacientes jvenes que realizan actividades
deportivas.
2. Degenerativas: se produce por un pensamiento entre las estructuras (cabeza
humeral y acromion). Se producir un roce en todos los movimientos de
abduccin de la cabeza causando un desgaste que generar una rotura, algo
que es bastante ms frecuente en las lesiones degenerativas que en las
traumticas, por lo que obviamente se ve en pacientes de mayor edad.
El manguito rotador esta compuesto por 4 msculos que se originan en la escapula
y se insertan en la tuberosidad humeral:
1. Supraespinoso
2. Infraespinoso
3. Redondo menor
4. Subescapular

Inserciones:

MSCULO ORIGEN INSERCIN ACCIN PRINCIPAL
Supraespino
so
Fascia y fosa supraespinosa Troquter Abduccin
Infraespinos
o
Fascia y fosa infraespinosa Troquter Aduccin + rotacin
externa
Redondo
menor
Reborde axilar de la
escpula
Troquter Aduccin + rotacin
externa
Subescapula
r
Fosa subescapular Troqun y cresta
subtroquiniana
Ad y Abduccin +
rotacin interna

Los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, se originan por la
parte posterior de la escapula y los tres se juntan en una especie de banda que
posteriormente se insertara en el humero. El musculo subescapular es el nico que
se origina en la parte anterior de la escapula, para luego insertarse a travs de una
banda por anterior al humero. Debido a que por posterior existe una ancha banda
tendinea (resultado de 3 msculos) y por anterior la banda tendinea es solo de un
musculo, es mucho mas frecuente que la cabeza humeral se luxe hacia adelante.
Sntomas
En el caso de ser traumtica, habitualmente deja bastante dolor y aumento de
volumen en la zona afectada. Ante eso muchas veces se consultan los servicios de
urgencia, donde se toma una radiografa que descarta la existencia de una fractura,
dejndole al paciente un antiinflamatorio y hielo. Sin embargo, muchas veces el
dolor se mantiene, sobre todo cuando hay elevacin, contraresistencia o rotacin
interna.
Adems, hay inflamacin producto del traumatismo inicial, pero en una rotura
traumtica, que puede ser de todo el espesor del tendn o parcial, muchas veces
no se nota superficialmente. Se percibe ms bien en los movimientos y en algunas
fuerzas donde es ms claro el dolor.
Diagnostico
Es importante no dejar de lado el otro tipo de patologa del manguito rotador, que
es bastante importante en cuanto a mayor frecuencia, que es la rotura
degenerativa. Este pinzamiento tiene una etapa antes de llegar a la rotura que es la
bursitis subacromial (inflamacin de un tejido que existe entre el tendn y el hueso,
que de alguna manera es una pequea bolsa que amortigua y con el roce se
inflama). Esa es la primera etapa del pinzamiento subacromial. Posteriormente se
puede producir una tendinitis, para terminar luego en una rotura completa del
tendn. En ambos casos, la forma de diagnstico es la ecografa, examen que
permite evaluar la musculatura del manguito rotador en casi toda su extensin y
poder ver si hay bursitis, inflamacin del tendn o rotura de ste. En algunos casos
se requiere hacer exmenes complementarios (resonancia magntica), que va a
mostrar el resto de la articulacin del hombro cuando se cree que hay patologas
asociadas.
Esta lesin tambin se ve en pacientes deportistas jvenes que tienen un cierto
grado de inestabilidad del hombro. En este tipo de casos no corresponde a ninguna
de las dos anteriores, porque no es traumtica ni degenerativa. En estos pacientes,
que son principalmente lanzadores, tenistas, nadadores, voleibolistas y beisbolistas,
entre otros, al realizar todo el movimiento de abduccin y rotacin externa al
momento de lanzar se va produciendo una traccin de la insercin del tendn
bicipital, que se desplaza generando una inestabilidad de la cabeza humeral, la que
va comprimiendo el tendn del supra y el infraespinoso, que son parte del manguito
rotador. Tambin puede producir una rotura de estas estructuras tendinosas, con lo
que habra una tercera causa de rotura del manguito rotador.

Algunos test de diagnostico:
Tendn del supraespinoso:
Arco doloroso
Neer
Howkins Kenedi
Yocum
Infraespinoso:
Patte
Subescapular:
Gerber
Tratamiento
En las etapas iniciales de estos pinzamientos y en las roturas traumticas
intrasustancia, que tienen menos de un 50% de compromiso, el procedimiento es
conservador, por lo que se hace un tratamiento kinsico que va orientado a
ejercicios de tipo regenerativos que ayudan a que esto cicatrice, manteniendo la
estructura y la elasticidad.
En cambio, cuando hay una rotura de espesor completo el tratamiento es
quirrgico. En ste lo que se hace es reinsertar el tendn, que iba adherido al
hueso, a travs de un implante llamado ancla, que es un tornillo metlico o
reabsorbible que con un par de suturas se reinserta en la superficie sea.
En general una ciruga de reparacin del manguito rotador dura alrededor de una
hora y media. El tiempo de la intervencin quirrgica va a depender del tamao y
de otras patologas asociadas que tenga el paciente. La operacin se hace con
anestesia general.
Tratamiento segn periodo de recuperacin (extrado de clnica Meds)
Fase I: posquirrgica inmediata (da 1 al 10)
En esta etapa se busca mantener la integridad de la reparacin, incrementar
gradualmente el rango pasivo de movimiento, disminuir el dolor y la inflamacin y
prevenir la inhibicin muscular
Da 1 al 6:
Ejercicios pendulares al da 4 8 (flexin y crculos).
Ejercicios de movilidad activa asistida.
Movilidad pasiva: flexin, abduccin, rotacin externa e interna, flexores de codo.
Crioterapia para el dolor y la inflamacin, con aplicacin de hielo por 15 a 20 min.
cada hora.
Da 7 al 10:
Se suspende el uso de cabestrillo.
Continuar con los ejercicios pendulares.
Progresin de los ROM pasivos segn tolerancia, con flexin como mnimo a 115,
rotacin externa a 45 55 en el plano escapular y rotacin interna a 45 55 en el
plano escapular. -Ejercicios de movilidad activa asistida.
Continuar con Ejercicios de movilidad de codo y mano (y de agarre)
Continuar con ejercicios isomtricos como flexin y extensin de hombro con el
codo en flexin, abduccin con el codo en flexin, rotacin interna y externa en el
plano de la escpula, flexin de codo
Se contina con el uso de hielo para el control del dolor, usndolo al menos 6 o 7
veces al da.
El paciente debe tomar precauciones como no levantar objetos, no realizar
movimientos excesivos detrs del hombro, no realizar elongaciones excesivas o
agresivas o movimientos Repentinos, no apoyar el peso del cuerpo sobre la mano
del lado afectado y mantener limpia y seca la incisin.
Fase II: fase de proteccin del (dia 11 a la semana 5)
En esta etapa se busca ayudar en la curacin del tejido blando, no someter a
exceso de tensin al tejido reparado, restaurar gradualmente la movilidad pasiva
completa (semana 2 - 3), restablecer la estabilidad dinmica del hombro y disminuir
el dolor y la inflamacin.
Da 11 - 14:
Movilidad pasiva segn tolerancia, con movimientos de flexin, rotacin externa e
interna.
Movilidad activa asistida segn tolerancia, realizando flexin, rotacin interna y
externa en el plano de la escpula, rotacin interna y externa a 90 de abduccin.
Se contina con contracciones isomtricas con rotacin interna y externa tirando de
una polea.
Iniciar ejercicios activos de remo en decbito prono y codo en flexin.
Iniciar ejercicios de flexin y abduccin (da 15).
Semana 3 4:
El paciente muestra rango de movimiento pasivo de hombro completo.
Se contina con todos los ejercicios anteriores.
Inicio del programa de fortalecimiento muscular.
Inicio de ejercicios isotnicos de flexin de codo.
Si fuese necesario se contina con el uso de hielo.
Semana 5:
El paciente muestra rango activo de hombro completo.
se mantienen los ejercicios de movilidad y elongaciones.
Programa de fortalecimiento con ejercicios isotnicos como tirar polea hacia la
rotacin externa, rotacin externa en decbito lateral, ejercicio de remo en prono y
flexin de bceps, entre otros.
El paciente en esta etapa debe evitar levantar objetos pesados, soportar el peso del
cuerpo sobre la mano y el antebrazo y realizar movimientos de sacudidas
repentinas.
Caso 18
A.V.E
Hemiparesia Izquierda
A.V.E (accidente vascular enceflico)
Es el conjunto de enfermedades cuya anomala principal es la alteracin del riego
sanguneo cerebral. Si se detiene el riego sanguneo cerebral por unos segundos, el
cerebro no podr recibir sangre y oxigeno y las clulas cerebrales (neuronas)
pueden morir, causando un dao permanente
Ave isqumico (oclusivo): es resultante de un bloqueo de un vaso sanguneo por
un coagulo de sangre y por lo tanto se bloquea la irrigacin sangunea hacia el
cerebro. El ave isqumico se divide en trombotico y embolico.
Trombotico: formacin de un coagulo en una arteria que ya se encontraba
muy estrecha.
Embolico: es cuando se desprende un coagulo distante a al cerebro y luego
llega a el y genera la oclusin de alguno de los vasos que lo componen.
Los accidentes cerebrovasculares isqumicos pueden ser causados por el
taponamiento de las arterias. La grasa, el colesterol y otras sustancias se acumulan
en la pared de las arterias formando una sustancia pegajosa llamada placa.
Ave Hemorrgico: ocurre cuando un vaso sanguneo en parte del cerebro se
debilita y se rompe, provocando que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunas
personas tienen defectos en los vasos sanguneos del cerebro que hacen que esto
sea ms probable.
FACTORES DE RIESGOS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR:
La hipertensin arterial es el factor de riesgo nmero uno para accidentes
cerebrovasculares. Los siguientes factores tambin incrementan el riesgo:
Fibrilacin auricular
Diabetes
Antecedentes familiares de la enfermedad
Colesterol alto
Aumento de la edad, especialmente despus de los 55 aos
Raza (las personas de raza negra son ms propensas a morir de un
accidente cerebrovascular)
Las personas que tienen cardiopata o mala circulacin a sus piernas causadas por
estrechamiento de las arterias tambin son ms propensas a sufrir un accidente
cerebrovascular.
La posibilidad de un accidente cerebrovascular es mayor en personas que llevan un
estilo de vida malsano por:
Tener sobrepeso u obesidad
Consumir alcohol en exceso
Consumir demasiada grasa o sal
Fumar
Consumir cocana y otras drogas ilcitas
Las pldoras anticonceptivas pueden aumentar las probabilidades de tener cogulos
sanguneos. El riesgo es mayor en mujeres que fuman y tienen ms de 35 aos.
Los sntomas del accidente cerebrovascular dependen de qu parte del cerebro
est daada. En algunos casos, es posible que una persona ni siquiera se d cuenta
de que ha tenido un accidente cerebrovascular.
Los sntomas generalmente se presentan de manera sbita y sin aviso o pueden
ocurrir a intervalos durante el primero o segundo da. Los sntomas por lo general
son ms graves apenas sucede el accidente cerebrovascular, pero pueden
empeorar lentamente.
Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si el accidente
cerebrovascular es causado por sangrado en el cerebro. El dolor de cabeza:
Comienza repentinamente y puede ser intenso.
Ocurre al estar acostado.
Lo despierta.
Empeora cuando se cambia de posicin o cuando se agacha, hace esfuerzo o
tose.
Otros sntomas dependen de la gravedad del accidente cerebrovascular y de la
parte del cerebro afectada. Los sntomas pueden abarcar:
Cambio en la lucidez mental (incluyendo coma, somnolencia y prdida del
conocimiento).
Cambios en la audicin.
Cambios en el sentido del gusto.
Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el
dolor, la presin o temperaturas diferentes.
Torpeza.
Confusin o prdida de memoria.
Dificultad para deglutir .
Dificultad para leer o escribir.
Mareos o sensacin anormal de movimiento (vrtigo).
Falta de control de esfnteres.
Prdida del equilibrio .
Prdida de la coordinacin .
Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular slo en un
lado).
Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo.
Cambios emocionales, de personalidad y estado de nimo.
Problemas con la vista, incluyendo disminucin de la visin, visin doble o
ceguera total.
Problemas para hablar o entender a otros que estn hablando.
Problemas para caminar.
Pruebas y exmenes:
Una angiografa de la cabeza puede revelar cul vaso sanguneo est
bloqueado o sangrando.
Un dplex carotdeo (ecografa) puede mostrar si hay estrechamiento de
las arterias del cuello.
Una tomografa computarizada (TAC) del cerebro a menudo se realiza
poco despus del comienzo de los sntomas del accidente cerebrovascular.
Asimismo, se puede hacer una resonancia magntica del cerebro en lugar o
despus de sta.
Se puede hacer una ecocardiografa si el accidente cerebrovascular pudo
haber sido causado por un cogulo sanguneo proveniente del corazn.
Se puede realizar una angiografa por resonancia magntica (ARM) o
angiografa por tomografa computarizada para ver si hay vasos sanguneos
anormales en el cerebro. (con la resonancia magnetica se pueden observar
zonas de infarto con poroencefalia)
Hemiparesia Izquierda:
La hemiparesia, ya sea izquierda o derecha, entra en la clasificacin de parlisis
cerebral. Por definicin la parlisis cerebral es un trastorno en el desarrollo del
tono postural y del movimiento de carcter persistente, que condiciona a
una limitacin en la actividad, secundario a una agresin no progresiva a
un cerebro inmaduro
La hemiparesia corresponde a un dao en uno de los dos hemisferios cerebrales y
presencia de alteraciones en el hemicuerpo contralateral al dao.
Los pacientes con Hemiparesia pueden presentar:
Sincinesias: En estos pacientes debido a que la funcin inhibidora de la va
piramidal sobre los centros motores subcorticales y medulares est anulada,
se producen las sincinesias que se definen como movimientos involuntarios,
que se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y que
acompaan a estos. Las sincinesias son siempre las mismas ante el mismo
movimiento voluntario
Afasias: Segn Djerine la afasia es una perturbacin del lenguaje,
caracterizada por la prdida de la memoria de los signos por medio de los
cuales el hombre civilizado intercambia ideas con sus semejantes. Por tanto
puede decirse que el paciente afsico es aquel individuo que en un
momento determinado, es incapaz de expresarse por medio de la palabra o
de la escritura, o de comprender palabras o escritos sin que tuviera
anteriormente dificultad alguna para la expresin o comprensin.
Apraxias: ntimamente relacionadas con las afasias se encuentran las
apraxias. Estas se definen como la incapacidad para realizar actos motores
complejos, que requieren aprendizaje previo sin que existan trastornos de la
motilidad propiamente dicha o de la coordinacin
Alteraciones sensitivas: Este tipo de alteraciones son muy variables de aparicin
en el enfermo hemipljico hasta el punto de que en algunos casos no hay
alteraciones sensitivas asociadas.
Las ms importantes son:
Agnosia: Son alteraciones del reconocimiento de los objetos. La lesin se
encuentra en las reas sensitivo-sensoriales secundarias o de asociacin.
Las agnosias ms frecuentes son:
o Agnosias visuales:
De objetos.
De smbolos.
o Agnosias auditivas:
o Ruidos en general.
o Smbolos-Palabras (afasia sensorial).
Hemianopsia: Es la prdida de visin de una mitad del campo visual. La
hemianopsia que acompaa en ocasiones a la hemipleja es la homnima
por lesin que afecta al trayecto intraceflico de las vas pticas. (Al perder
la mitad del campo visual, el enfermo tropieza con puertas u obstculos que
caen dentro del hemicampo visual afectado que, normalmente es del mismo
lado que la parlisis).
Hemianestesia: El paciente queda incapacitado para sentir los estmulos
en el lado paralizado y la percepcin del apoyo, lo que dificulta
enormemente la recuperacin.
Trastornos de la imagen corporal: En ocasiones el paciente hemipljico
olvida su mitad del cuerpo afectada; suele darse en lesiones del hemisferio
derecho.
Dolor talmico: El Tlamo acta como centro de recepcin y comunicacin
de los impulsos aferentes que le llegan por las vas sensitivas. Al tlamo
pueden atribuirse la percepcin de sensaciones vagas tales como placer,
molestia o dolor. En algunas ocasiones, el paciente hemipljico, cursa con un
cuadro de dolor talmico que es un dolor de tipo central que afecta al
hemicuerpo paralizado con una enorme sensibilidad a la menor irritacin de
la piel. Este dolor se asocia frecuentemente a otras alteraciones de la
sensibilidad como las descriptas anteriormente.
Evaluacin:
Se realiza todo lo que corresponde a la evaluacin anamnesis remota
anamnesis prxima, evaluacin fsica, respiratoria, neurolgica y las
escalas de geritricas.
Para evaluar la fuerza en el caso esta puesta la escala de Highet y para
evaluar la espasticidad de la extremidad espstica esta la escala de
ashworth.
Rehabilitacin: La rehabilitacin de este tipo de pacientes incluye:
Estimulacion sensorial de la extremidad o hemicuerpo paretico
Movilizaciones activas o pasivas
Elongaciones para evitar acortamientos
Restriccin temporal de la extremidad saludable
Ejercicios de alcance de objetos
Recuperacin de la marcha (marcha sobre un treadmill con arnes,
marcha en paralelas, marcha con un baston, marcha libre
dependiendo de la capacidad del paciente)
Ejercicios de equilibrio y coordinacin (subir y bajar escaleras)
Trabajo en piscina
Trabajo de propiocepcion
Fortalecimiento de las extremidades en especial de la paretica para
evitar atrofia.
Cambios de posicin: para un mejor manejo en silla de ruedas,
incorporacin a las actividades de la vida diaria.
o Decbito a sedente
o de sedente a bpedo
o Bpedo a sedente
o Sedente a decbito
Algunos ejercicios recomendados para el hogar
1. Los ejercicios deben realizarse por lo menos 2 veces por da en los
primeros meses de la enfermedad.
2. Repetir cada ejercicio 10-15 veces.
3. Estimular al paciente a que cuando se le realiza la movilizacin l colabore
tratando de hacer fuerza para ayudar al movimiento. Esto es muy
importante para acelerar la recuperacin.
Caso 19
Menisectomia parcial de EEII derecha
La menisectomia es la extraccin del menisco por medio de una artroscopia. La
extraccin del menisco puede ser de solo la parte lesionada (parcial) o de todo el
menisco lesionado (total).
Artroscopia
El procedimiento que logra la mxima expresin de este concepto es la Artroscopia
y Ciruga Artroscopica, que consiste en que a travs de pequeas incisiones (dos o
ms segn la articulacin) de aproximadamente 0,5 cm. (portales), se introduce
una cnula recta que en su interior lleva una ptica conectada a una cmara de
video y por los otros orificios se introducen diversos instrumentales que permiten
realizar procedimientos quirrgicos, tales como plastas meniscales en la rodilla o
reparacin del Manguito Rotador en el hombro.
Instrumental de la artroscopia (esto lo pregunto en una disertacin la profe)
1. Cmara de video
2. Pinzas de agarre
3. Tijeras
Meniscos
Los meniscos son fibrocartlagos que estn situados en el interior de la articulacin
de la rodilla y se ubican entre el fmur y la tibia.
Existe un menisco medial (parte interna de la rodilla) y otro lateral (parte externa).
Tiene forma semilunar y su principal funcin es aumentar la profundidad de la
superficie relativamente plana de la parte superior de la tibia y el poder ser un
verdadero amortiguador de la rodilla. El menisco distribuye las fuerzas transmitidas
a travs de la rodilla y se estima que soporta alrededor del 40% de la carga que
recibe la articulacin. El menisco interno tiene forma de C y el menisco externo
tiene forma de O.
Esta capacidad para repartir la fuerza sobre las superficies articulares es importante
porque protege al cartlago articular de un desgaste excesivo. Sin el menisco,
existira una concentracin de las fuerzas sobre un rea muy pequea del cartlago,
que puede daar la superficie, conduciendo a su degeneracin (artrosis).
El menisco, que acta como estabilizador de la rodilla, est compuesto por colgeno
(75%), glucosaminoglicanos, glucoprotenas y fibrocondrocitos. Las fibras de
colgeno se encuentran organizadas longitudinalmente para absorber las fuerzas
de compresin que se generan en la rodilla; tambin existen fibras radiales que
aumentan la resistencia del tejido
Mecanismo de produccin de la lesin meniscal (rescatado del ao
anterior)
Las lesiones de meniscos obedecen generalmente a un mecanismo rotacional de la
rodilla cuando el miembro en apoyo se encuentra en semiflexin, lo que explicara
porqu el menisco medial se compromete 5 a 7 veces ms que el lateral.
Con la rodilla en semiflexin y con apoyo, al producirse la rotacin, el reborde del
cndilo femoral apoya directamente sobre el permetro medial del menisco
ejerciendo un cizallamiento, ya que lo somete a dos fuerzas de direccin contraria,
mientras que su periferia capsular, que es ms extensa que la del menisco lateral,
sufre una traccin.
Tanto las rupturas longitudinales como las transversales del cuerpo meniscal
pueden suceder as, aunque la hiperextensin o la hiperflexin tambin producen
lesiones, sobre todo de las astas anteriores o posteriores de los meniscos.
As mismo, las posiciones bruscas de la rodilla en varo o valgo suelen causar
desgarros meniscales. Si el trauma en valgo es intenso, se puede producir una
ruptura del menisco medial, del ligamento colateral medial y del ligamento cruzado
anterior, entidad patolgica conocida como Trada de ODonoghue. (triada
maligna)
Rescatado de Muiz:
MECANISMO:
Rotacin y torsin generalmente con pie apoyado.
SIGNOS Y SNTOMAS:
Dolor interlnea articular.
Sensacin de crujido.
Derrame articular moderado a posterior.
Hemartrosis leve o moderada.
Bloqueo en extensin de rodilla
DIAGNOSTICO
Menisco tiene irrigacin zona externa disminuyendo hacia adentro, mala
cicatrizacin y muy lenta.
HISTORIA CLNICA.
EXPLORACIN FSICA (palpacin y maniobras).
Rx. (AP, Lateral, axial )
Tipos de roturas de meniscos:
A. Longitudinal vertical
B. Oblicua
C. Degenerativa
D. Transversal
E. Horizontal
Lesiones ms frecuentes de meniscos: (rescatado del ao anterior)
Menisco interno.
Cuerno posterior.
Roturas radiales ms en externo.
Mayor con insuficiencia de LCA.
Mayor en deportistas aficionados adultos
Tratamiento:
REPARACIN QUIRRGICA:
- En roturas de ms de 1 cm. De zona vascularizada.
- Suturas artroscpica
- Suturas con anclaje.
MENISECTOMA:
- Parcial.
- Total
Tratamiento Kinsico:
POSTQUIRRGICO:
- Crioterapia, Ultrasonido, ejercicios de recuperacin progresiva de
ROM de rodilla, ejercicios progresivos de marcha, ejercicios de
fortalecimiento de cudriceps e Isq.
ORTOPDICO:
- Tratamiento fisioterapia ( O.C, U.S., Lser, EE)
- control de edema, dolor, carga.
- Ejercicios pasivos para mantener ROM.
- Fortalecimiento cudriceps e isquiotibiales.
Test ortopdicos:
- Test de Steinmann: con la rodilla a 90 se realizan giros rpidos del pie. Aparece
dolor en cara interna de la rodilla a la rotacin externa en lesin del menisco interno
y viceversa.
- Test de Apley: con el paciente en decbito prono con la rodilla flexionada a 90,
se realizan rotaciones internas y externas del pie, ejerciendo presin sobre el. Con
esta maniobra se pretende "aplastar" los meniscos entre el fmur y la tibia para
desencadenar dolor y buscar un posible chasquido.
- Test de Mc Murray: con el paciente en decbito supino se realiza hiperflexin de
la rodilla colocando un dedo en la interlnea articular del menisco a explorar,
rotando al mismo tiempo el pie externa e internamente. Se busca un chasquido y la
aparicin de dolor en el lado lesionado.
Rot ext tobillo + Add de rodilla + flexin de cadera Menisco interno (+)
dolor
Rot Int tobilla + Abd de rodilla + extensin Menisco externo (+) dolor
Ante unas maniobras positivas para lesin meniscal, el diagnstico definitivo se
debe realizar mediante resonancia magntica nuclear (RMN).
Tratamiento post artroscopia (rescatado de clnica Meds)
La ciruga de menisco es breve, y se puede prolongar entre 30 y 60 minutos
y se realiza siempre por va artroscpica.
El paciente estar de regreso en su hogar a las 24 horas de ser operado, de
no mediar algn inconveniente de ltima hora.
Dentro de 48 y 72 horas, se comienza la rehabilitacin.
La primera semana de tratamiento kinsico, busca disminuir fenmenos
inflamatorios y mejorar rangos de movilidad articular.
La rehabilitacin inmediata es clave para as evitar la atrofia de la
musculatura.
La intervencin quirrgica del menisco medial, por un tema anatmico de la rodilla,
tiene una evolucin ms rpida y normalmente el paciente est entre 3 y 4
semanas en condiciones de volver a jugar. En un menisco lateral, en tanto, los
tiempos antes citados se multiplican en un 50%. La forma que tiene el
compartimento lateral de la rodilla, donde est el menisco lateral, es susceptible de
recibir una mayor carga cuando no existe una parte del menisco que ha sido
operado. En esos casos, se es mucho ms cuidadoso y el retorno a las canchas
bordea entre 5 y 6 semanas despus de operado.
Rehabilitacin kinsica (en caso de un deportista)
2-7 dias de rehabilitacin
Se realizan ejercicios de movilidad de la rodilla en flexo-extensin para evitar la
rigidez, ejercicios de activacin de musculatura, principalmente cudriceps (apretar
el muslo o con un rodillo bajo la rodilla, tratar de presionarlo hacia abajo).
Flexibilidad de extremidades inferiores. Adems debemos mantener el resto de la
musculatura indemne con sus capacidades ptimas y las capacidades
cardiovasculares.
2-4 semanas
Se mantienen los ejercicios de movilidad de rodilla para mejorar el rango de
movimiento. Flexibilidad de extremidades inferiores, ejercicios de fuerza
isomtricos (estticos) con bajo peso. Se comienza con ejercicios de propiocepcin
y balance (por ejemplo equilibrio en un pie, comenzar en superficies estables y
progresar a superficies inestables y con mayor dificultad podra ser con ojos
cerrados), ejercicio aerbico sin impacto como bicicleta si el paciente tiene el rango
de flexin para hacerlo y se puede agregar ejercicio de bajo impacto como piscina.
4-6 semanas
Se prosigue con ejercicios de fuerza estticos y se agregan ejercicios dinmicos
(silla de cudriceps en rango seguro de 0-60) e ir aumentando las cargas
progresivamente a tolerancia. Realizar flexibilizacin de extremidades inferiores,
ejercicios cardiovasculares como elptica y comenzar con caminata (comenzar con
ejercicio aerbico de impacto moderado). Adems, se contina con ejercicios de
balance y propiocepcin ya ms orientados al deporte que la persona realiza.
Continuar con lo anteriormente descrito, adems de comenzar a realizar trote
fraccionado (se alterna caminata con trote comenzando con un porcentaje mayor
de trote y menor de caminata hasta invertirlo y llegar al trote continuo). Flexibilizar
extremidades inferiores. Realizar ejercicios de fuerza tanto en 0-60 sin carga en el
suelo y adems comenzar a agregar ejercicios ms compresivos como una
sentadilla (comenzar en un rango seguro de 0-45 y llegar a 90) o estocadas, esto
ltimo, finalizando la 8 semana. Se realizarn ejercicios de propiocepcin y balance
funcionales de acuerdo al deporte.
Rehabilitacin en personas comunes:
Disminucin del dolor
Disminucin del edema (crioterapia)
Mejorar rangos articulares
Mantener o mejorar la fuerza de EEII
Ejercicios de propiocepcin
Equilibrio
Marcha
Educacin al paciente y a su familia
Caso 20
Tetraparesia espstica
Corresponde a un tipo de paralisis cerebral (definicin): trastorno en el
desarrollo del tono postural y del movimiento de carcter persistente, que
condiciona a una limitacin en la actividad, secundario a una agresin no
progresiva a un cerebro inmaduro
Tetraparesia espstica
La causa es prenatal en la mayora de los casos. Las patologias mas frecuentes
son, malformacin cerebral, infeccin intrauterina.
Cuadro clnico: el aspecto de grave dao cerebral es evidente desde los primeros
meses de vida, con retraso en los primeros hitos que un nio realiza normalmente a
su edad. Existe un aumento generalizado del tono muscular en las 4 extremidades
con predominio en las EESS. En estos nios son muy frecuentes las cifoescoliosis,
contracturas en flexin y luxaciones de caderas.
Trastornos asociados: muy frecuentemente se acompaan de retraso mental
severo, microcefalia y epilepsia (>50% de los casos), ausencia del lenguaje o
severa disartria (dificultad para hablar debido a una lesin del sistema nervioso
central o perifrico, que afecta a los msculos que participan en la fonacin). La
afectacin a nivel bulbar condiciona a trastornos de la deglucin y es tambin
frecuente encontrar otros trastornos como:
Atrofia ptica
Estrabismo
Alteraciones vasomotoras
Tambin se pueden encontrar todas las alteraciones que ocurren por primera
motoneurona: espasticidad generalizada, ROT aumentados, clonus aquiliano,
presencia de R. de Babinski, segn el tiempo de evolucin posturas patolgicas con
deformaciones osteoarticulares: luxacin de caderas, rodillas en flexin, pie equino,
escoliosis,contractura en flexin de mueca y codo.
Frmaco comnmente usado en espasticidad espasticidad:
Baclofeno: es anlogo al GABA que es un neurotransmisor inhibitorio del SNC. Su
principal accin es a nivel medular en los receptores GABA (B) en Pre y Post
sinptico. En presinaptico actua mediante la disminucin de la conductancia de los
canales de calcio y disminuye el relanzamiento de los neurotransmisores. En
postsinaptico, disminuye la excitabilidad de la membrana actuando sobre los
canales de potasio. La vida media del baclofeno es de 8 horas. Los comprimidos
estn dosificados en 10 mg.
Toxina botulnica (botox)
El Botox actua a nivel de la unin neuromuscular. En esta regin de transicin
entre el nervio perifrico y el msculo se produce la liberacin de acetilcolina,
un neurotransmisor necesario para producir la contraccin muscular. Lo que ocurre
es que la toxina botulnica se adhiere a la membrana pre-sinptica inhibiendo la
liberacin de la acetil-colina, por lo que se sita como un inhibidor neuromuscular,
presentando as una parlisis flcida muscular, pero como su efecto es restringido
slo a las fibras extrafusales, condiciona un desacople entre las moto-neuronas alfa
y gamma lo que condiciona un trastorno en los mecanismos de control central del
mecanismo de contraccin relajacin de los msculos.
Evaluacin:
Se realiza mediante la teora de sistemas:
1. Cognitivo conductual
2. Sensorio perceptivo
3. Musculo esqueltico
4. neuromuscular
para evaluar la espasticidad de los musculos se ocupa la escala de Ashorth de
preferencia la modificada.
0 Sin aumento del tono muscular
1 Aumento leve en el tono muscular, que se manifiesta por tensin
inicial que luego cede, o por una resistencia mnima al final del
rango de movimiento, cuando la parte afectada es movilizada en
flexin o extensin
1
+
Aumento leve en el tono muscular, que se manifiesta por tensin
inicial, seguida por una resistencia mnima durante todo el resto
(menos de la mitad) del rango de movimiento.
2 Aumento mas pronunciado en el tono muscular a travs de la mayor
parte del rango de movimiento, pero la parte afectada se moviliza
fcilmente.
3 Aumento considerable en el tono muscular, el movimiento pasivo es
difcil.
4 La parte afectada esta rgida en flexin o extensin.
Tratamiento:
1. piscina temperada (36C): disminucin del tono muscular
Elongacin de la musculatura
2. prevencin de alteraciones posturales: todo tipo de rtesis (depende del
caso)
3. mejorar control axial: ejercicio sobre baln teraputico
4. trabajo de propiocepcion: ejercicios sobre diferentes texturas, juguetes de
diferentes texturas, cargas de peso en rolo.
5. Mejorar el equilibrio: en pacientes que puedan llegar a la posicin de sedente
(en este caso el nio no logra el sedente, por eso yo creo que este punto se
puede realizar mas adelante cuando el nio llegue a sentarse (si es que lo
logra porque es un una Tetraparesia), adems que el nio tiene cero
reacciones de apoyo, por lo que se nota que su caso es grave.
6. Prevenir complicaciones respiratorias y de la deglucin: colocar al nio en
posicin fowler.
7. Educacin a la familia: importancia de asistir frecuentemente a las terapias,
el uso de rtesis, realizar ejercicos en su hogar, elongaciones.
Caso 21
EPOC
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica): (rescatado de la P.U.C)
La enfermedad Bronquial Obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por limitacin
irreversible al flujo areo, usualmente es progresiva, cuyo agente etiolgico mas
importante es el tabaco, el cual determina grados variables de enfisema e
inflamacin crnica de la va area perifrica.
Se considera que la alteracin es irreversible cuando el volumen espiratorio forzado
en un segundo VEF1, se mantiene bajo el normal an despus de un tratamiento
adecuado y prolongado.
En cuanto a los hallazgos histopatolgicos se ha determinado la existencia de
inflamacin el la va area perifrica (bronquiolos) y parnquima pulmonar Los
bronquiolos son obstruidos por fibrosis e infiltracin con macrfagos y linfocitos T
los que conllevan a las destruccin del parnquima pulmonar. En el lavado
bronqueoalveolar se observa un marcado aumento de macrfagos y neutrfilos.
Factores de riesgo:
Se han sealado como los ms importantes el tabaquismo, el tabaquismo pasivo,
los dficit de alfa-1 antitripsina y la contaminacin ambiental.
Tabaquismo. Desempea un papel importante ya que alrededor del 80 a 90% de
los pacientes son fumadores o lo han sido. Asimismo la mortalidad de los fumadores
es 15 veces mayor que los no fumadores, presentan una mayor cada del VEF1,
haciendose evidente alrededor de la sexta dcada de la vida, momento en el cual la
enfermedad ya se encuentra muy avanzada, con disnea incapacitante y elevada
mortalidad. Los pacientes que abandonan el consumo de tabaco consiguen reducir
el ritmo de deterioro de la funcin respiratoria.
Contaminacin atmosfrica: El papel de la contaminacin atmosfrica es difcil
de establecer en la actualidad, no obstante se ha establecido una relacin entre los
niveles de contaminacin atmosfrica y las exacerbaciones de la EPOC. Por otra
parte, la contaminacin atmosfrica y el consumo de tabaco tienen un efecto
sinrgico nocivo sobre la va area favoreciendo el riesgo de los fumadores de
desarrollar EPOC.
Dficit de alfa 1 antitripsina: La alfa 1 antitripsina es un inhibidor de las
proteasas (protege a los tejidos de las proteasas) que estn presentes en clulas
inflamatorias principalmente la elastasa que degrada la elastina de los tejidos. La
Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina (Alfa-1) es un trastorno gentico hereditario que
puede ocasionar en la tercera y cuarta dcada de vida una enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC o COPD, por sus siglas en ingls) como enfisema y
bronquitis crnica. Con menos frecuencia se puede manifestar desde el nacimiento
hasta cualquier momento en la vida como una enfermedad heptica crnica. El
Alfa-1 se caracteriza por unos niveles en la sangre muy bajos o inexistentes de una
protena llamada AAT (alfa-1 antitripsina) que es producida por el hgado. La
funcin principal de la AAT es proteger el tejido pulmonar de la inflamacin
ocasionada por las infecciones y los irritantes inhalados, como el humo de
cigarrillo. Los bajos niveles de AAT en sangre ocurren porque el hgado no puede
liberar la AAT defectuosa a la rapidez normal. En un por ciento pequeo de los
afectados, la acumulacin de la AAT ocasiona dao grave al hgado.
Cuadro clnico
Anamnesis
El diagnostico de EPOC se sospecha por la anamnesis y el examen fsico, no
obstante es el estudio de la funcin pulmonar el que permite aproximar el
diagnostico y evaluar la gravedad de la enfermedad. La causa mas importante de
EPOC es el consumo de tabaco por lo cual este antecedente es vital dentro de la
historia clnica.
La disnea es el sntoma mas caracterstico de los fumadores que han desarrollado
EPOC. La edad de presentacin suele ser despus de los 50 aos, aunque los
primeros sntomas aparecen con mucha anterioridad, dado que la EPOC tiene una
evolucin lenta y progresiva. El dolor torcico es infrecuente. La hemoptisis en
escasa cantidad puede presentarse durante las exacerbaciones.
Exploracin Fsica
Los hallazgos varias segn la evolucin de la enfermedad pudiendo ser normal en
los estados iniciales.
La inspeccin debe ir dirigida a documentar la disnea o hiperinsuflacin pulmonar y
el funcionamiento de la musculatura respiratoria. La taquipnea en reposo es
frecuente y su intensidad es proporcional a la gravedad de la enfermedad y puede
ser normal en los estadios iniciales. En la auscultacin respiratoria el murmullo
vesicular esta disminuido y el tiempo espiratorio prolongado.
La cianosis es poco frecuente y solo se detecta en estadios avanzados de la
enfermedad o en situaciones de insuficiencia respiratoria
Exploracin de funcin respiratoria
El examen de la funcin pulmonar constituye la base para establecer el diagnostico
de EPOC, cuando existen datos clnicos compatibles, a la vez que permite
cuantificar la gravedad del proceso, evaluar la reversibilidad de la obstruccin al
flujo areo y afectar el seguimiento de la enfermedad. La evaluacin inicial debe
incluir espirometra y gases arteriales.
En la espirometra se observa una alteracin ventilatoria obstructiva con
disminucin del VEF1, del cociente VEF1/CVF. En las fases avanzadas puede
observarse disminucin de la CVF por atropamiento areo, por lo cual el FEV/CVF
puede infraestimar el grado real de obstruccin. La curva flujo volumen adopta una
morfologa obstructiva caracterstica, con concavidad en la porcin intermedia y
flujos bajos al final de la espiracin. La evaluacin inicial tambin debe incluir una
prueba broncodilatadora, la respuesta broncodilatadora en la EPOC es poco
pronunciada y no se llegan a alcanzar valores espirometricos normales. Cuando la
reversibilidad es superior al 30% (ojo con esto porque a nosotros nos pasaron 15%)
o se alcanzan valores espirometricos normales se debe sospechar asma bronquial.
El valor del FEV1 es el ndice utilizado para etapificacin de la enfermedad.
La gasometra arterial debe efectuarse en todos los pacientes que se estudian por
primera vez sobre todo si el FEV 1 es inferior al 80% del valor de referencia, con el
fin de caracterizar la gravedad de las alteraciones del intercambio gaseoso. La
anomala inicial suele ser hipoxemia moderada con elevacin de la gradiente
alveolo arterial de O2. Por lo general no se observa un aumento significativo de la
PCO hasta estadios avanzados de la enfermedad. O bien durante las fases de
exacerbacin.
Clasificacin del EPOC
Etapa I: VEF1 igual o mayor del 65% del valor
teorico.
Etapa II: VEF 1 entre 50 y 64 %
Etapa III: VEF 1 entre 35 y 49 %
Etapa IV: VEF 1 inferior al 35 %
Severidad del EPOC
Patrn obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (post-
broncodilatador)
Estadio FEV1 % terico
I
(leve)
80%
II
(moderado)
50-79%
III
(grave)
30-49%
IV
(muy grave)
< 30%
(o <50% si IR crnica*)
* PaO2 < 60 mmHg
respirando aire ambiente al
nivel del mar
Frmacos usados en EPOC
B2 Adrenergicos: El salbutamol (rpido efecto y poca duracin), al ser un agonista
Beta 2 adrenrgico, estimula a los receptores beta 2 que se encuentran en gran
nmero en el msculo liso bronquial; esta estimulacin activa las protenas Gs y
aumenta el AMPc,lo que causa disminucin del tono muscular (broncodilatacin).
Adems, tambin aumenta la conductancia de calcio y potasio en las clulas
musculares bronquiales causando hiperpolarizacin de la membrana y relajacin. El
frmaco tambin acta sobre las clulas inflamatorias estimulando los receptores
beta 2 presentes en ellas y evitando as la liberacin de mediadores y citocinas
inflamatorias
Bromuro de Ipatropio: es un anticolinergico (efecto lento y larga duracin). Es un
antagonista de los receptores de la acetilcolina, al bloquear los receptores
muscarinicos colinrgicos.
Terapia farmacolgica escalonada en EPOC
Primer escalon
Bromuro de Ipratropio o agonista adrenergico B2 de corta duracin SOS
Segundo escalon
Uso regular por horario de los medicamentos
Tercer escalon
Agregar teofilina de accion sostenida 200 a 300 mgrs. Cada 12 horas.
Pueden emplearse B2 de larga duracion para los sntomas nocturnos.
Cuarto escalon.
Agregar corticoides orales en las dosis mas bajas posibles en dias alternos.
Evaluacin:
El examen especifico para el diagnostico del EPOC es la espirometria, pero se debe
diferenciar el asma del EPOC.
La evaluacin se realiza con:
Inspeccin
Palpacin
percusin
auscultacin
Tratamiento:
1. cese del consumo de tabaco (paciente debe asistir a charlas antitabaco
2. control de los sntomas (uso de terapia farmacolgica B2 y B. ipatropio)
(entrenamiento de msculos respiratorios, espiracin labios pinzados,
ejercicios diagragmaticos)
3. prevencin de exacerbaciones (control de exposicin a irritantes, control
medico frecuente)
4. Educacin (habitos saludables, adecuada tcnica inhalatoria, informar
sobre la patologa, ejercicio fsico)
Caso 22
Esguince de ligamento medial de rodilla Izquierda
El esguince de rodilla es cualquier lesin que se produzca en los ligamentos que
brindan la estabilidad a la radilla, estos son:
1. Ligamentos cruzados (anterior o posterior)
2. Ligamentos colaterales (LCM o LCL)
El ligamento que resulta ms lesionado en la mayora de los casos es el ligamento
colateral medial en un 90% de los casos.
Grados de lesin del esguince:
Grado 1: distensin de las fibras del ligamento (existe desgarro y no rotura),
dolor leve, edema y no existe inestabilidad
Grado 2: rotura parcial de las fibras del ligamento, dolor, equimosis e
inestabilidad moderada. (yeso por 3 semanas)
Grado 3: rotura total del ligamento, dolor intenso, edema y equimosis
notorio, inestabilidad severa (requiere de reparacin quirrgica). Tambin
puede haber una avulsin del hueso.
Mecanismo de lesin
El mecanismo del esguince de rodilla se produce tras un bloqueo del pie en
el suelo, ste se queda clavado y la pierna ligeramente doblada se gira sobre s.
El peso del cuerpo hace que el ligamento se lesione (parcial o totalmente). En la
mayora de los casos, el esguince es parcial y el afectado es el ligamento lateral
interno (LLI), que va asociado con frecuencia a lesiones del menisco interno.
Sntomas del esguince
Dolor
Inflamacin
Inestabilidad
Incapacidad de cargar peso sobre la extremidad
Disminucin del rango de movimiento
Exmenes
se realizaran pruebas ortopdicas dependiendo de la sospecha que tenga el
terapeura, ya que no solo puede estar lesionado el ligamento medial, sino que
puede haber lesin de cruzados tambin.
Las pruebas para los ligamentos colaterales son:
Bostezo medial
Bostezo lateral
Pruebas para los ligamentos cruzados:
Cajn anterior
Cajn posterior
Lachman
En caso de sospecha de lesin osea se realizara una Rx y en caso de sospecha de
lesin de ligamentos cruzados y meniscos se realizara una RM. Al lesionarse el
ligamento colateral lateral, la intervencin quirrgica es inevitable porque ste no
cicatriza solo, porque compromete una serie de estructuras y hay que repararlas
para que la rodilla quede estable. En muchos de estos casos hay compromiso del
ligamento cruzado posterior.
Tiempo de recuperacin (esto es para deportistas. En el caso el paciente es
estudiante de EFI y practica futbol, rugby y va al gym 3 veces a la semana, por eso
se debe realizar un tratamiento a nivel de deportistas, ya que realiza deporte la
mayor parte de la semana)
Grado 1: 3 a 4 semanas
Grado 2: 4 a 6 semanas
Grado 3: 6 a 8 semanas (sin intervencin quirrgica)
Tratamiento segn Meds
LCM (ligamento colateral medial)
El tratamiento del LLI es, en buena parte, no quirrgico, con inmovilizacin en el
caso de todos los esguinces de grado I y II y en la mayora de los tipo III.
La amplitud de movimiento se recupera tan rpido como lo tolere el paciente. Al
principio del tratamiento se evita la rotacin externa de la tibia. Para lograr este
objetivo, es posible utilizar una serie de elementos como son el segmento contrario,
balones suizos, espumas, etc.
Los ejercicios de fortalecimiento de cudriceps, parten de forma temprana evitando
la extensin completa, sin dolor y de forma progresiva. El peso del segmento,
lastres, bandas elsticas y poleas pueden ser utilizadas para cumplir a cabalidad la
musculacin del segmento.
En las primeras 3 a 4 semanas se debe evitar cargas laterales hacia el interior y de
generar rotaciones. Apenas el paciente tolere, es necesario realizar un trabajo de
propiocepcin y balance progresivo en diferentes superficies inestables, agregando
movimientos y elementos afines al deporte realizado, pudiendo ser en este caso
balones con diferentes pesos.
Las actividades aerbicas de baja carga se recomiendan entre la 1a y 2a semanas,
pero siempre y cuando el sujeto no tenga dolor (bicicleta, elptico y marcha rpida).
Entre la 2a y 4a semanas es posible empezar con programas de trote, tomando en
cuenta la sensacin de estabilidad de la rodilla y la percepcin del dolor.
El reintegro deportivo debiese ser hacia la 6a semana en adelante, incorporando
ejercicios de reaccin, potencia, saltos y giros combinados con ejercicios propios del
deporte. Paralelamente se debe mantener el proceso de musculacin y de balance
avanzado.
LCL (ligamento colateral lateral)
La incidencia de la lesin del LLE es mucho menos que la del ligamento lateral
interno, y el mecanismo de ruptura suele ser la tensin en varo o en palabras
simples, una fuerza que lleve la rodilla hacia externo.
Excepto en casos graves de lesin completa, estos esguince responden muy bien
con el tratamiento conservador. El ligamento debe estar bien protegido de la
tensin hacia externo de la rodilla durante al menos 3 a 4 semanas, y tan pronto el
paciente lo tolere, habr que poner en prctica ejercicios de movilidad articular,
potenciacin muscular y balance, pudindose homologar pasos descritos
anteriormente.
En el Reintegro a la actividad fsica del paciente, ste debe tener ausencia total de
dolor, una movilidad normal, ausencia de temor en la realizacin de ciertos
movimientos, adems pruebas de estabilidad articular y fuerza trabajo y potencia,
entre otros
Tratamiento segn caso Habilitas
Disminucin del dolor: Tens convencional y crioterapia
Facilitar procesos de cicatrizacin: US pulstil (20%) a 3 MHz con 0,75
W/cm2 durante 10 minutos
Disminuir contractura muscular: masoterapia
Mejorar ROM de rodilla: elongacin de cuadriceps
Evitar progresin de atrofia M: NMES bifsica simetrica, ejercicios
funcionales, carga progresiva.
Estabilizacin rodilla: Taping
Educacin al paciente: informar al pte de su patologa.
Caso 23
Hemiparesia derecha de predominio
Braquial
Al referirnos a una Hemiparesia, se asocia a un dao en uno de los hemisferios
cerebrales y se presentan alteraciones en el Hemicuerpo contralateral al dao
ocasionado en el hemisferio. En el caso de una hemiparesia se afecta todo un lado
del cuerpo, pero es mas frecuente encontrar mas afectadas las EESS que las EEII.
Cuando se habla de predominio braquial, como es el caso de Teletn, se esta
haciendo referencia que el brazo (braquial) es el mas afectado.
La hemiparesia esta dentro de la clasificacin de parlisis cerebral. La definicin de
paralisis cerebral es: trastorno en el desarrollo del tono postural y del
movimiento de carcter persistente, que condiciona a una limitacin en la
actividad, secundario a una agresin no progresiva a un cerebro
inmaduro.
La Hemiparesia es el segundo tipo de PC mas frecuente despus de la dipleja y en
un 70% de los casos es de etiologa prenatal por un insulto vascular o
malformacin. La hemiparesia se asocia a un retraso mental en un 20 a 40% de los
casos y tambin se asocia a epilepsia en un 30% de los casos
Cuadro clnico inicial
Hacia los 4 a 6 meses de edad cuando se inicia la manipulacin, se notara una
asimetra con menor uso de la mano afectada que tendera a estar mas cerrada y
con tendencia a la inclusin del pulgar y asi mismo se ira notando un aumento del
tono flexor del brazo.
Cuadro establecido
En este periodo ya existe espasticidad marcada del hemicuerpo afectado, en este
caso (braquial) mas marcado en la extremidad superior. La posicion que adopta la
extremidad afectada es flexion de codo, pronacin del antebrazo (depende del
grado de afectacin), flexion de mueca, mano empuada, pulgar incluido y
desviacin cubital.
Evaluacion
Tambin se pueden encontrar todas las alteraciones que ocurren por primera
motoneurona: espasticidad generalizada, ROT aumentados, clonus aquiliano,
presencia de R. de Babinski, segn el tiempo de evolucin posturas patolgicas con
deformaciones osteoarticulares: luxacin de caderas, rodillas en flexin, pie equino,
escoliosis,contractura en flexin de mueca y codo.
Toxina botulnica (botox) (en este caso al paciente se le aplico botox en su ESD)
El Botox actua a nivel de la unin neuromuscular. En esta regin de transicin
entre el nervio perifrico y el msculo se produce la liberacin de acetilcolina,
un neurotransmisor necesario para producir la contraccin muscular. Lo que ocurre
es que la toxina botulnica se adhiere a la membrana pre-sinptica inhibiendo la
liberacin de la acetil-colina, por lo que se sita como un inhibidor neuromuscular,
presentando as una parlisis flcida muscular, pero como su efecto es restringido
slo a las fibras extrafusales, condiciona un desacople entre las moto-neuronas alfa
y gamma lo que condiciona un trastorno en los mecanismos de control central del
mecanismo de contraccin relajacin de los msculos.
Evaluacin:
Se realiza mediante la teora de sistemas:
1. Cognitivo conductual
2. Sensorio perceptivo
3. Musculo esqueltico
4. neuromuscular
para evaluar la espasticidad de los musculos se ocupa la escala de Ashorth de
preferencia la modificada.
0 Sin aumento del tono muscular
1 Aumento leve en el tono muscular, que se manifiesta por tensin
inicial que luego cede, o por una resistencia mnima al final del
rango de movimiento, cuando la parte afectada es movilizada en
flexin o extensin
1
+
Aumento leve en el tono muscular, que se manifiesta por tensin
inicial, seguida por una resistencia mnima durante todo el resto
(menos de la mitad) del rango de movimiento.
2 Aumento mas pronunciado en el tono muscular a travs de la mayor
parte del rango de movimiento, pero la parte afectada se moviliza
fcilmente.
3 Aumento considerable en el tono muscular, el movimiento pasivo es
difcil.
4 La parte afectada esta rgida en flexin o extensin.
Tratamiento
Regulacin del tono muscular:
Hidroterapia (piscina temperada 36C)
Trabajo sobre superficies blandas y amplias
Movilizaciones lentas
Estabilizar cintura escapular y plvica
Colocar en posicin prono
Colocar en cuadrupedia
Incentivar al gateo
Juegos funcionales (alcance de objetos)
Trabajo de propiocepcin
Cargas de peso en su hemicuerpo afectado (rollo, baln, cubos)
Juguetes con diferentes texturas
Manipulacin
Incentivar manipulacin con mano afectada
Realizar actividades bimanuales
Prevencin de deformidades
Uso de constante de rtesis dia y noche
Elongaciones
Educacin a la familia
Recordar usar rtesis
Realizar ejercicios en casa
Realizar juegos funcionales
Integracin al jardn
Educar sobre la importancia de la rehabilitacin
Caso 9 Periartritis bilateral de hombro:
Periartritis de hombro
Que es la periartritis del hombro?
Tambin llamada, hombro congelado, frozen shoulder capsulitis adhesiva , son
sinnimos que describen una patologa caracterizada por la prdida de la movilidad
del hombro, ya sea en forma gradual o en forma brusca despus de un golpe o un
gran esfuerzo, acompaados generalmente de un dolor en dicha articulacin. Se
dice que es una enfermedad idioptica pues no se sabe bien a ciencia cierta,
porqu a ciertas personas las afecta y a otras no. El hombro se mantiene estable
gracias a sus ligamentos y la cpsula articular que unen el brazo al omoplato
escpula y le permiten ser la articulacin de mxima movilidad en todo el cuerpo
humano. Cuando por alguna circunstancia ocurre una periartritis del hombro, los
ligamentos y la cpsula articular se vuelven rgidos e inflamados, esta irritacin de
los tejidos partes blandas del hombro llevan a una formacin de adherencias y
fibrosis de los mismos. Esta primera fase de la periartritis produce un
congelamiento del hombro y disminuye en forma severa la movilidad causando
un dolor que puede ser desde tolerable a insoportable cuando el paciente intenta
moverse en las tareas ms sencillas (higienizarse, vestirse, dormir, etc)
Quienes pueden ser pacientes de riesgo para padecer un hombro congelado ?
En general, no existe una caracterstica nica para padecer una periartritis de
hombro, pero se sabe que es ms frecuente en mujeres, de ms de 40 aos. A la
vez existen factores coadyuvantes que pueden aumentar el riesgo de padecerla,
como ser, diabetes, enfermedades cardiopulmonares, problemas de tiroides
asociados con cuadros de stress y en algunos casos de depresin.
Como se presentan los sntomas?
La capsulitis adhesiva progresa a travs de fases. Los sntomas de la primera fase o
fase de congelamiento es insidiosa poco clara pues se presenta con dolor
generalizado en el hombro sin una causa grave, aparentemente, que se acrecenta
ante el intento de movilizar su articulacin, decreciendo rpidamente su movilidad.
Como el paciente presenta inflamacin y dolor, deja el hombro sin movilidad, lo que
lleva a aumentar la rigidez. Esta fase pude durar de 1 a 3 meses! La segunda fase
es, por lo tanto la de rigidez o congelamiento, donde el sntoma principal es la gran
disminucin de la movilidad en los movimientos mximos, donde el dolor es ms
localizado a nivel de la cabeza del humero, que es mayor por la noche, lo que
produce un gran disconfort para dormir. Durante esta fase el dolor va decreciendo
muy lentamente pero la rigidez va aumentando, especialmente la flexin anterior y
las rotaciones interna y externa. Esta fase puede durar de 3 a 6 meses! La tercera
fase es la de descongelamiento: el paciente va recobrando la movilidad y el dolor
va disminuyendo progresivamente. Esta fase pude durar en algunos casos ms de
12 meses!
Como se hace el diagnstico de hombro congelado?
Frecuentemente el diagnostico lo realiza el traumatlogo, pues como hemos visto el
comienzo de los sntomas es poco claro y confuso. Con el examen clnico completo
y unas radiografas, puede hacerse un diagnostico aproximado de la patologa. Se
deber hacer diagnstico diferencial con una tendinitis calcificada, una ruptura del
manguito rotador o una fisura o fractura del hombro. En general no se necesitan ni
anlisis de sangre ni una resonancia magntica para asegurar el diagnstico pues
en la gran mayora de los casos el resultado es negativo.
Como se trata la periartritis de hombro?
Existen varias maneras de tratar el hombro congelado y van desde el reposo
absoluto de la articulacin en un cabestrillo para evitar el aumento de la movilidad
y por lo tanto el aumento de dolor, hasta la fisiokinesioterapia, como mtodos
incruentos. Reservando las infiltraciones y la ciruga artroscopica con movilizacin
bajo anestesia general para casos crnicos y/o refractarios al tratamiento
incruento.
Como prevenir el hombro congelado?
La mejor manera de prevenir la periartritis de hombro es realizar ejercicios de los
hombros en forma diaria, movimientos pendulares que son movimientos a favor
de la gravedad, en forma circular y hacia delante y hacia atrs como tambin
movimientos laterales, todos estos guiados bajo la tutela de algn profesional
relacionado con el cuidado de la salud. Evitar hacer esfuerzos excesivos , no
acostumbrados para el hombro, sobre todo aquellos movimientos que se realizan
con la mano por encima del hombro ( pintar o rasquetear techos, serruchar, cortar
ramas altas, etc) mover cosas muy pesadas en forma brusca (macetas,
cajones)
En resumen se trata en caso de presentar dolor en hombro, nunca forzarlo con
movimientos pensando que si lo muevo mucho se me va a pasar el dolor pues por
las caractersticas del hombro cuanto ms duele, ms rgido se pone.
Esta nota es una colaboracin del Dr Hugo Senes, mdico del servicio de Ortopedia
del Hospital Britnico.
Es importante descartar otros procesos que pueden provocar dolor en el
hombro:
Procesos de origen visceral:
o Irritacin del N. Frnico y diafragma.
o Enfermedades coronarias.
o Enfermedades biliares.
o Enfermedades del vrtex pulmonar (tumor de Pancoast)
DSR o Sndrome hombro-mano:
Procesos neurolgicos:
Radicular: compresin races C4-C5-C6.
Medular
Plexular: lesin C5-C6.
Neuropatas perifricas:
Sndrome Tnel Carpiano.
Sndrome primera costilla cervical.
Sndrome del nervio supraescapular.
Amiotrofia neurlgica.
Parlisis del nervio torcico largo.
Enfermedades metablicas: Las ms frecuentes son las abajo nombradas.
Gota y Pseudogota.
Hiperparatiroidismo.
Diabetes Mellitus.
Otros procesos:
Polimialgia Reumtica.
Enfermedades musculares: Polimiositis y Distrofias.
Hemofilias.
Fibromialgia.
Poliartritis.
Artrosis.
Patologa del hombro doloroso propiamente dicha:
Bursitis.
Sndrome subacromial.
Rotura Tendinosa: Manguito de los rotadores y Tendn largo del bceps.
Capsulitis Adhesiva u Hombro Congelado.
Desgarro del Labrum glenoideo.
Inestabilidad glenohumeral.
Fracturas de hombro.
Patologa acromio-clavicular.
Objetivos generales
Crear un protocolo amplio que abarque a las diversas patologas que se
engloban en el diagnstico de hombro doloroso, y que a su vez pueda ser
aplicado por la mayora de fisioterapeutas.
Potenciar una higiene postural que evite nuevas recidivas.
Fomentar el ejercicio fsico al terminar la RHB como medida de educacin
sanitaria, teniendo en cuenta las diferentes esferas sociales.
Objetivos especficos
Mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente con su reinsercin
laboral y/o deportiva.
Disminucin de la inflamacin, y mantener o recuperar el recorrido articular.
Reequilibracin muscular.
Eliminar o aliviar en la medida de lo posible el dolor.
Corregir las posturas antilgicas.
Reeducar el ritmo escapulo-humeral.
Aplicar un tratamiento especfico segn la patologa y el paciente.
Exploracin fsica
A) Inspeccin visual: Buscando inflamacin, atrofia muscular, actitud antilgica
o viciosa y trastornos trficos.
B) Palpacin: buscando puntos gatillo y contracturas musculares.
C) Balance Articular: Las cuatro articulaciones implicadas son la articulacin
gleno-humeral, la articulacin acromio-clavicular, la articulacin escpulo-
torcica y la articulacin esterno-clavicular. La movilidad pasiva es normal
en patologa musculotendinosa y est limitada en procesos capsulares y/o
sinoviales.
Flexin: 0-180 (A partir de 90 interviene la escapulotorcica)
Extensin: 0-90 (a partir de 45 interviene la escapulotorcica)
ABD: 0-180 (a partir de 90 interviene la acromioclavicular y
escapulotorcica)
RE: 0-50 (interviene la escapulohumeral).
RI: 0-90 (interviene la escapulohumeral y escapulotorcica).
Maniobras exploratorias:
PRUEBA MANIOBRA POSIBLE DIAGNSTICO
1 . Arco doloroso Dolor entre 60-100 de
ABD
Sndrome Subacromial.
2 . P. del rascado de Apley El paciente toca la
parte superior e
inferior de la escpula
opuesta.
Disminucin de la
movilidad: Lesin del
manguito rotador.
3 . Prueba de ADD cruzada Mano en hombro
contrario, Resistiendo
la flexin.
Pinzamiento
subacromial.
4 . P. de Jobe ABD 90 y RI resistida Pinzamiento del tendn
del supraespinoso.
5 . P. de Patte. RE resistida Afectacin de
infraespinoso y
Redondo menor.
6 . Lift-off test. Mano en zona lumbar,
separacin de la mano
contra resistencia.
Afectacin del
subescapular.
7 . P. del brazo que cae El brazo desciende al
soltarlo.
Desgarro del manguito
rotador.
8 . P. Spurling Raquis cervical
extendido con cabeza
rotada hacia hombro
afecto y presin axial.
Radiculopata cervical.
9 . P. de Yegarson Flexin de 90 y
resistencia a la flexin
de codo.
Afectacin del tendn
largo del bceps.
10 . Signo del ruido
sordo o Clunk
Rotacin del hombro
presionado desde
extensin hacia flexin.
Lesin Labral.
Tratamiento:
PRIMERA FASE O FASE AGUDA
Reposo articular relativo.
Electroterapia analgsica.
Crioterapia: Buscando un efecto vasodilatador y antilgico, podemos aplicar
4-5 minutos de hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto
rebote de la crioterapia, aplicar el US.
Pauta farmacolgica por el mdico.
Ejercicios decoaptadores activos y pasivos. Ejercicios pendulares.
SEGUNDA FASE O FASE SUBAGUDA
TRATAMIENTO DEL DOLOR: Electroterapia y crioterapia.
1. Pendulares y decoaptadores (esponja o en espalderas)
TRATAMIENTO ARTICULAR: La norma de la ausencia de dolor es ms estricta
en el caso de patologa inflamatoria.
Movilizaciones pasivas de flexin en el plano de la escpula para no provocar
el impigment, as facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el
manguito de los rotadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza
como efecto analgsico.
Tcnicas de msculo-energa. Contraccin contra resistencia manual y
aumentar ligeros grados de recorrido articular. Posicionando de nuevo en el
espacio.
Automovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evitar
posturas antilgicas o que el paciente se provoque el impigment. Como
prevencin el paciente supervisar la calidad de movimiento delante de un
espejo.
TRATAMIENTO MUSCULAR: En un inicio hay que elastificar los tejidos antes
de trabajar la fuerza muscular.
Estiramientos en un inicio pasivos de los msculos Deltoides, bceps, trceps,
Trapecio, Pectoral.
TERCERA FASE O FORTALECIMIENTO MUSCULAR
El objetivo es la potenciacin del deltoides y manguito de los rotadores, hay que
priorizar el trabajo del manguito en clara relacin a la alteracin biomecnica como
causa etiolgica. El paso de una resistencia a otra superior se realiza cuando el
paciente ejecuta el programa sin molestias. La duracin de la sesin de trabajo
muscular depender de la fatigabilidad del paciente.
Recordar la importancia del trabajo propioceptivo.
PROHIBICIONES:
Rhb de un hombro rgido.
Musculacin excesiva e inadecuada.
Trabajo muscular en Add y abd pura.
Trabajo en posicin de conflicto o de inestabilidad.
Actitud negligente ante el dolor.
Posturas y estabilizacin del omplato: El objetivo es fortalecer los fijadores
del omplato evitando la cifosis.
Depresores de la cabeza humeral: Paciente en SD con flexin de 30 en el
plano de la escpula. Trabajamos los depresores largos (dorsal ancho y
pectoral mayor) y/o los depresores cortos (manguito de los rotadores). La
evolucin de este ejercicio consiste en variar los grados de flexin y
rotacin. Su finalidad es ampliar el espacio subacromial
Potenciacin con gomas en RI, RE, ABD, ADD, Flexin, Extensin, Trceps,
Bceps.
Potenciacin de Serrato anterior y romboides en BP.
CASO CLINICO:
O NOMBRE: C.F.L.
O EDAD: 69
O SEXO: Femenino
O FECHA DE NACIMIENTO: 09/11/1941
O DIRECCION: Cerro los placeres, Calle Wenceslao Vargas N 310 Valparaso.
O ESTADI CIVIL: Casada.
O ESCOLARIDAD: 5 Humanidades
O LATERALIDAD: Derecha
O OCUPACION: Duea de casa
O HIJOS:2
O PESO: 66,8 kg
O TALLA: 1,49 mts
O IMC: 30,09 (Obesidad)
O FC: 72 lpm
O PA: 130/80
A.Proxima:
Motivo de Consulta : Paciente derivado del medico por sintomatologa
dolorosa en ambos hombros para realizar terapia kinsica en clnica
Valparaso.
Fecha de ingreso: 03/09/2011
Paciente refiere molestias en su hombro IZQ desde hace dos aos y del
hombro DER desde hace dos meses siendo este el mas resentido, medico le
recomienda operacin , pero la paciente se niega.
Paciente hace tres veces por semana gimnasia, siendo esta suspendida por
las molestias de hombro.
Paciente infiltrada de ambos hombros, del lado derecho hace dos semanas y
del izquierdo hace un mes.
Diagnstico mdico: Periartritis bilateral de hombro.
DG Kinesico:
Limitacin funcional del complejo articular de hombro secundario a una
periartritis bilateral que afecta la movilidad y a sus actividades de la vida
diaria
Obj General:
Limitacin funcional del complejo articular de hombro secundario a una
periartritis bilateral que afecta la movilidad y a sus actividades de la vida
diaria
Obj Espesificos:
Disminuir dolor
Disminuir inflamacin crnica.
Favorecer reparacin capsuloligamentosa
Restablecer rango articular y su movilidad.
Evitar atrofia y mejorar fuerza muscular.
Trabajos propioceptivos.
Recuperar al mximo posible las AVD.
Educar al paciente.
Operacionales
Dolor:
TENS (Burst-> liberacin de endorfinas y gate control)
CHC (15 min)
Masoterapia descontracturante
Reparacin y movilizacin (1 y 2 da)
US ( pulstil 20%, 1MHz a 1.0W/cm2 x 5 min bilateral)
OC
Ejercicio teraputico: Movilizaciones pasivas, activas asistidas( ejercicios
pendulares, bastn y uso de poleas).
Trabajos propioceptivos
Crioterapia (15min al final de la sesion)).
Reparacin y Movilizacin II (3 da)
US
OC.
Ejercicios teraputicos: flexibilidad, arcos de movimiento y fortalecimiento
Trabajos con thera-band
Trabajos propioceptivos.
Crioterapia (15 min final de la sesin)
Educacin
Informar que la recuperacin ser lenta y evitar frustracin del paciente.
Dormir con almohada bajo el codo evitando tensin capsuloligamentosa en
la noche.
Evitar el sobre tratamiento.
Evitar el progreso del dolor a otras articulaciones.
No sobrexigirse en las labores domesticas.
Caso n 24 javier lavado:
Marco teorico:
Funciones de la mano:
Domina la funcin cortical cerebral
Est en contacto estrecho con el medio ambiente
Tiene importante representacin cortical.
Forma parte importante del lenguaje corporal
Logran un nmero ilimitado de tareas
Anatomia de la mano:
Luego de una lesin:
El mayor riesgo para la funcin de la mano est relacionado con la rigidez.
Se produce la formacin de adherencias, puentes fibrosos (reversibles al
principio)
entre los planos de deslizamiento generando inmovilizacin, edema,
inflamacin y dolor.
La amputacin es el corte y separacin de una extremidad del cuerpo
mediantetraumatismo (tambin llamado avulsin) o ciruga. Como una medida
quirrgica, se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una
enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor maligno o
una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en individuos como una ciruga
preventiva para este tipo de problemas. En algunos pases, la amputacin de las
manos o los pies es utilizada como una forma de castigo para los criminales.
[cita requerida]
En ciertas culturas o religiones, se realizan amputaciones menores o
mutilaciones como parte de rituales.
La amputacin parcial o total de un dedo de la mano, o del pulgar, por lo general
depende de traumatismo. Quiz sea necesario completar con un procedimiento
quirrgico una amputacin traumtica parcial. La lesin y la enfermedad tambin
pueden amputar desde el punto de vista funcional un dedo por aplastamiento,
despedazamiento, rigidez, necrosis o por lo dems destruccin total o parcial ms
all de la esperanza de recuperacin til. En esas circunstancias, puede resultar
imposible el salvamento, y estar justificada la amputacin quirrgica del dedo
afectado para mejorar la funcin general de la mano. La decisin de a qu nivel
anatmico amputar un dedo es crucial. Tiene importancia conservar tanta longitud
y funcin como sea posible. Debe hacerse todo lo posible por preservar el pulgar o
salvarlo, puesto que es el dedo ms importante desde el punto de vista funcional.
Las causas de dao grave de dedos, incluso el pulgar, que exigen amputacin,
comprenden prdida del riego sanguneo, vasculopata perifrica, lesin, infeccin,
neoplasias, lesiones de nervios y anormalidades congnitas.
Amputacion traumatica:
Prdida de una parte del cuerpo, generalmente un dedo de la mano o del pie, un
brazo o una pierna, que ocurre como resultado de un accidente o lesin
Producto de una :
colisin de motos
Herramientas elctricas.
colisin de vehculos.
Rehabilitacin
Quienes sufren amputacin de un dedo de la mano, o del pulgar, a menudo
empiezan la rehabilitacin inmediatamente despus de la intervencin quirrgica.
Aunque hay varios mtodos de manejo mdico y quirrgico de amputaciones de
dedos, los objetivos de la rehabilitacin son los mismos: preservar la longitud
funcional, preservar sensibilidad til, prevenir neuromas sintomticos, prevenir
contracturas de articulacin adyacente, lograr morbilidad breve, y habilitar al
paciente para desempear tareas de la vida diaria tan rpido como sea posible
(Ware).
Un terapeuta ocupacional o fsico de la mano ve al individuo alrededor de dos a tres
veces por semana durante las primeras seis a ocho semanas. Mientras la herida
est abierta, el terapeuta vigila la herida, proporciona una frula protectora,
controla el edema, y mantiene el rango de movimiento de las regiones anatmicas
no afectadas. El programa de rango de movimiento para el dedo afectado en el sitio
de la amputacin se apega, y corresponde, a las directrices del plan quirrgico y las
etapas de cicatrizacin de la herida. El terapeuta y el individuo pueden estirar de
manera pasiva las articulaciones del pulgar o el dedo afectado para disminuir el
riesgo de una contractura. Los individuos tambin efectan ejercicios de rango de
movimiento activos de las articulaciones no afectadas (Ware; Wilson).
Una vez que se cierra la herida, el terapeuta aborda desensibilizacin/reeducacin
sensitiva, y manejo de la cicatriz. Al principio de cada tratamiento pueden usarse
modalidades como calor y fro para aliviar el dolor y para relajar la musculatura de
la mano (Braddom). Los ejercicios de fortalecimiento, cruciales para restituir la
funcin de la mano, se introducen una vez que el sitio de amputacin ha
cicatrizado, y siguen las directrices del protocolo posoperatorio, y las etapas de
cicatrizacin de la herida. Para casi todos los protocolos quirrgicos que abordan
amputaciones de dedos, el fortalecimiento puede empezar seis a ocho semanas
despus de la operacin. Una vez que la herida ha cicatrizado, se aaden al
programa de terapia actividades motoras finas, funcionales, y de fortalecimiento
para el trabajo.
Puede adaptarse una prtesis cosmtica una vez que la amputacin ha cicatrizado
y que el mun residual se ha modelado. Es recomendable llamar al especialista en
prtesis en etapas tempranas durante la fase de remodelado del mun, de modo
que el programa de terapia pueda enfocarse en el objetivo protsico. Las
consideraciones protsicas se relacionan de manera directa con el nivel de la
amputacin. Las prtesis digitales pueden ser de considerable valor esttico, y
pueden restituir la oposicin funcional del pulgar perdida (Bucchieri; Pillet).
Si est indicado, un ergonomista puede ser til para modificar el ambiente laboral a
fin de optimizar la capacidad para recibir un empleo. En algunos casos, podra ser
necesario un consejero vocacional, si el individuo no puede regresar a su empleo
previo como consecuencia de esta situacin.
Caso clnico:
Iniciales del nombre: H.A.S
Edad: 20 aos
Sexo: Masculino
Mano Dominante: Derecha
Ocupacin: Empleado de empresa plsticos tumani
Estado civil: Soltero
Grupo familiar con el que vive: Pareja, Hija y suegros
Fecha del accidente: 4 de agosto del 2011
Diagnostico: Atrinsion de mano izquierda con fracturas expuestas de los
dedos ndice ,medio ,anular y meique de la mano izquierda
Anamnesis remota:
+ Antecedentes traumticos
En el ao2008 fue atropellado tras lo cual tuvo fractura de costillas y de escapula.
Quirrgicos: Estabilizacin de fractura de escapula y costillas
Farmacolgico: -
Hbitos : No fuma
Bebedor social
Radiografa: Fractura de f1 de los dedos ndice, medio y anular, con compromiso
de la IFP de los 3 dedos y fractura de la F2 articular del dedo ndice.
Luego del accidente fue operado en dos oportunidades (4 de julio y 23 de
Julio)
Dg kinsico:
Paciente con alteracin anatomo-funcional producto de una lesin traumtica lo
cual a generado una disminucin de la movilidad del dedo ndice acompaado de
un dficit sensitivo del mismo tanto por su cara palmar como dorsal y en las
articulaciones residuales a causa de amputacin quirrgica de las falanges f2 y f3
del tercer y cuarto dedo y pulpejo de f3 de la mano izquierda dificultando sus
actividades de la vida diaria y laborales.
Obj General:
Colaborar con el restablecimiento de la funcionalidad de la mano izquierda
Obj Especificos y tratamiento:
Disminuir:
Adherencias de cicatriz con masaje dermokintico, ultrasonido, vibro
masaje y scar pump.
Aumentar
Movilidad de los dedos ndice y meique especficamente en la
articulacin inter falngica proximal con movimientos pasivos de la
articulacin, con deslizamientos y distracciones
Fortalecer
EESS izquierda con ejercicios de flexo-extensin de codo y la
prensin de la mano.
Estimular
Propiocepcin mediante la manipulacin de diferentes texturas
Educar:
En base a la condicin del paciente los tipos de manipulacin a
efectuar tanto en el mbito laboral como AVD.
Sensibilidad:
Discriminacin de temperatura: No distingue
Al tomar objetos siente que toca algo pero no discrima forma
PRECAUCION:
+ El paciente manipule elementos con temperaturas elevadas, debido a la falta
de sensibilidad, lo cul podra causar lesiones en los tejidos remanentes, por
lo que la educacin al paciente con respecto a la manipulacin bimanual es
importante, debe hacerse nfasis en el

Caso 25 Samuel Reyes:
PARALISIS CEREBRAL TIPO HEMIPARASIA DOBLE ESPASTICA, SECUNDARIO
A TORCH
Definicin:

El sndrome de TORCH es una infeccin materna que afecta al feto en gestacin. El
sndrome corresponde a un conjunto de sntomas y signos que presenta tanto el
feto cono el RN afectado por la infeccin congnita y que es producida por una serie
de agentes infecciosos: virales, parsitos y otros, que se han agrupado bajo la sigla
TORCH.
Agentes etiolgicos del sndrome de TORCH

Virus
Citomegalovirus, rubola, herpes simple,
hepatitis B y C, parvovirus 19, VIH,
Enterovirus, varicela zoster
Parsit
os
Toxoplasma gondii, Tripanosoma cruzi
Otros
Treponema pallidum, Mycobacterium
tuberculosis, Ureaplasma urealyticum ,
Micoplasma hominis, etc

Con todos estos agentes la madre puede tener una infeccin clnica o subclnica
(ms frecuente la ltima situacin). La madre durante el embarazo puede presentar
una promoinfeccin, una reactivacin, reinfeccin o una infeccin crnica latente;
cada una de estas situaciones puede ser infectante para el recin nacido, lo que
vara de un agente etiolgico a otro.
La infeccin puede ser transmitida va transplacentaria, en el momento del parto o
por leche materna.
Dependiendo del agente causal y de las semanas de gestacin al momento de la
infeccin, el impacto de sta se puede traducir en aborto, mortinato, mortineonato,
RN con malformaciones, RN con infeccin subclnica, clnica o aparentemente sano:
El nio que nace aparentemente sano, puede continuar igual o presentar
tardamente sntomas de infeccin, morir o quedar secuelado. Las secuelas afectan
principalmente al SNC. Si bien el nio puede nacer asintomtico, se debe sospechar
este sndrome frente a un RN que presente algunos de los sntomas o signos.
Sintomas y signos:
Retardo del crecimiento intrauterino
Hidrops no inmune
Prematurez
RN pequeo para la edad gestacional
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Prpura
Ictericia
Anemia
Microcefalia
Hidrocefalia
Calcificaciones cerebrales
Coriorretinitis
Neumonitis
Alteraciones msculoesquelticas
1. Introduccin.
Durante el perodo madurativo del sistema nervioso central pueden presentarse
determinadas influencias que provoquen daos en el mismo ya sea en las etapas en
que el nio se esta formando en el vientre de su madre, en el momento de nacer o
despus. Cuando esto ocurre especficamente en el cerebro, pueden aparecer
trastornos motores, psquicos, conductuales, auditivos, pticos o del lenguaje,
pudiendo llegar a constituirse en un grupo de sndromes que originan retardo en el
desarrollo psicomotor entre los que se encuentra la parlisis cerebral.
La parlisis cerebral es la primera causa de invalidez en la infancia. El nio que
padece de este trastorno presenta afectaciones motrices que le impiden un
desarrollo normal. La psicomotricidad se encuentra afectada en gran medida,
estando la relacin entre razonamiento y movimiento daada, y por ende el
desarrollo de habilidades que se desprenden de esa relacin. "El problema se
contempl como neurofisiolgico y se insisti en que la causa de la incapacidad
motora de los pacientes obedeca principalmente a la liberacin de modalidades
reflejas anormales de la postura y los movimientos, al perderse la inhibicin normal
que ejercen los centros superiores del sistema nervioso central".
Mltiples factores la producen, el mayor porciento ocurre en el momento del
nacimiento en que por distintos motivos puede ocurrir una hipoxia del cerebro,
lesionando zonas del mismo. Esta lesin provoca diferentes incapacidades tales
como trastornos de la postura y el movimiento que pueden estar acompaadas o no
de convulsiones, retraso mental, problemas visuales, auditivos y del lenguaje.
La mayora de los casos tienen posibilidades de rehabilitacin teniendo en cuenta la
magnitud del dao cerebral, la edad del nio, el grado de retraso mental, ataques
epilpticos y otros problemas que puedan estar asociados. El aspecto motor puede
ser modificado de manera favorable si el tratamiento comienza en edades
tempranas evitando retrasar aun ms la adquisicin y el aprendizaje de
determinadas conductas motrices.
La rehabilitacin pudiera considerarse como un conjunto de tratamientos mediante
los cuales una persona incapacitada se coloca mental, fsica, ocupacional y
laboralmente en condiciones que posibilitan un desenvolvimiento lo ms cercano
posible al de una persona normal dentro de su medio social.
2. Qu es parlisis cerebral infantil (PCI)?
Parlisis cerebral es un trmino usado para describir un grupo de incapacidades
motoras producidas por un dao en el cerebro del nio que pueden ocurrir en el
perodo prenatal, perinatal o postnatal.
La definicin de PCI ms ampliamente aceptada y ms precisa es la de un
"trastorno del tono postural y del movimiento, de carcter persistente (pero no
invariable), secundario a una agresin no progresiva a un cerebro inmaduro".
(Fernndez, E., 1988).
Bajo el concepto de PCI encontramos diferentes tipos de patologas con causas
diferentes, con pronstico variable dependiendo del grado de afectacin y
extensin de la lesin en el cerebro. La lesin es cerebral por lo que no incluye
otras causas de trastorno motor (lesin medular, de sistema nervioso perifrico). No
es progresiva y si de carcter persistente causando un deterioro variable de la
coordinacin del movimiento, con la incapacidad posterior del nio para mantener
posturas normales y realizar movimientos normales, conduciendo entonces a otros
problemas ya ortopdicos por lo que se deben prevenir desde el primer momento.
Al ocurrir en una etapa en que el cerebro se encuentra en desarrollo va a interferir
en la correcta maduracin del sistema nervioso incluso sin que el nio tenga una
experiencia previa del movimiento voluntario, pero al no haber una especificidad de
funciones y gracias a la neuroplasticidad va a permitir que reas no lesionadas del
cerebro suplan la funcin de aquellas zonas lesionadas y se establezcan vas
suplementarias de transmisin. Esta neuroplasticidad del sistema nervioso ser ms
efectiva cuando la lesin sea focal y mucho menos probable cuando sea
generalizada.
Clasificacin topogrfica en funcin de la extensin del dao cerebral.
El sufijo plejia significa ausencia de movimiento, cuando hay algn tipo de
movilidad se utiliza el sufijo paresia (cuadriparesias, tetraparesias, hemiparesias y
monoparesias).
a- Cuadripleja: Estn afectados los cuatro miembros.
b- Tetrapleja: Afectacin global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con
un predominio de afectacin en miembros superiores.
c- Tripleja: Afectacin de las extremidades inferiores y una superior.
d- Dipleja: Afectacin de las cuatro extremidades con predominio en extremidades
inferiores.
e- Hemipleja: Est tomado un solo lado del cuerpo (hemicuerpo), y dentro de este
el ms afectado es el miembro superior.
f- Doble hemipleja: Cuando existe una afectacin de las cuatro extremidades, pero
mucho ms evidente en un hemicuerpo, comportndose funcionalmente como una
hemiparesia.
g- Parapleja: Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros inferiores.
h- Monopleja: Se afecta un solo miembro (brazo o pierna), estos casos son poco
comunes.
Teora de sistemas: cuatro esferas.
1- Lo primero en describir algo es lo cognitivo, dentro de esto est la
ideomotricidad, la planificacin, la comprensin, atiende, si se concentra,
si se motiva con lo que se le pide.
2- Neuromuscular: estrategias de movimiento, balances, estabilidad,
calidad del equilibrio. Evaluacin del tono en extremidades, la fuerza se
puede evaluar cuano hay un lesionado raqui medular, pero no en lesin
de primera motoneurona, no interesa que el paciente tenga fuerza, sino
que sea funcional.
3- Musculoesqueletico: postura, tensin muscular( acortamientos), relacin
entre segmentos, torque( relacin angular de la articulacin).
4- Sensorial: en la prctica cuando se evala esto, es visual, vestibular y
somoatosensorial en lo que se pueda, que es tctil y propioceptivo, y un
paciente neurolgico siempre tiene alterada la propiocepcin, regulacin
del estado alerta.
Caso Clinico:
Nombre: W.T.L
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 15/11/2009
Edad : 4 aos 11 meses
Pcte. no institucionalizado
Pcte. vive con los padres
Dg Medico: Parlisis cerebral tipo Hemiparesia doble espstica
secundaria a Torch.
Para realizar un anlisis completo se ocupa teora de los sistemas, el cual se basa
en cuatro puntos que al trabajar unidos tiene como objetivo mantener el control
postural, estos sistemas son :
NM (sist. Neuro-muscular)
ME (sist. musculo-esqueletico)
CC (Sist. Cognitivo Conductual)
S (Sist. sensorial)
Cognitivo conductual:
Comportamiento: No participativo, no presenta atencin las ordenes.
Comunicacin: no puede expresarse verbalmente, no hay formas de
comunicacin.
Comprensin: no comprende preguntas sencillas, reacciona a su nombre, no
comprende el Si/no
NO presenta sonrisa social pero si ante estmulos agradables, realiza
expresiones faciales para transmitir emociones
No interactua con el medio, con bajo nivel de alerta.
No se expresa verbalmente.
No comprende ordenes ni se sabe si esta motivado a trabajar.
Sensorial:
Audicin. Reacciona ante estmulos auditivos, movimientos leves de
cabeza ante ellos
Visin: No logra fijar mirada.
Propiocepcion: alterada
Sensibilidad: conservada
Evaluacion musculo esqueltica:
Decbito supino: Batracio (rana).
Cabeza: nos se mantiene en la lnea media, dificultad para fijar mirada.
Inestabilidad axial.
Pelvis retroversin.
C. lumbar rectificada
EESS: Estn en triple Flexin, mano empuada y pulgar incluido.
EEII: Caderas en: Ext+ RI+ ADD.
pie equino.
No logra rolar.
No llega a lateral.
No llega a prono.
Supino:
Cabeza rota pero con poco control de movimiento
EESS patrn flexor, RE. Pulgar incluido No logra linea
media
Cadera en flexion, RE. Rodillas en flexion, Pelvis en retroversion
Pie en inversion y equino
Prono:
o No logra posicion por si solo
o No levanta cabeza,pero si la gira por si solo hacia lado derecho de
preferencia .
o Hombros protraidos
o No logra apoyar antebrazos ( quedan bajo el cuerpo)
o EEII D Ext+ ADD+RI.
o EEII I Flex+ABD+RE
POSICION NO FUNCIONAL.
Cabeza rotada hacia la derecha
EESS en RI semiflexin, pulgar incluido
Pelvis en retroversion, cadera y rodilla en semiflexin.
Pie en equino
Neuromuscular:
ROT
Babinski (+)
Patelar (++) Hiperreflexia
Aquiliano (++)
Clonus (+)
Tono
Hipertona Espstica
Escala de Ashworth
EESS D1; I2
EEII D1; I2
Balance
Reaccin Equilibrio (-)
Reaccin Apoyo (-)
Reaccin Enderezamiento (-)
Problemas Principales:
limitacin Funcional secundaria a PC que impide un control axial eficiente,
produciendo una pobre interaccin con el medio.
Diagnstico Kinsico:
Alteracin en el control axial que lleva a escaso control de cabeza
secundario a PC.
Objetivo General
Generar estrategias de control postural que permita un control axial
eficiente, para as lograr una mejor percepcin del medio y lograr una interaccin
con este.
Objetivos Especficos relacionados con:
Postura.
Propiocepcion.
Cabeza cuello.
Prevencin de deformaciones.
Interaccin con el medio
Educacin a familia.
Tratamiento:
Mejorar posicionamiento de segmentos corporales.
Revertir patrones patolgicos
Corregir postura en supino
corregir postura en silla de ruedas
Estimular input propioceptivo
Favorecer carga de peso.
Generas in-put. Mecnicos.
Generar sensacin de carga a nivel articular.
Amasamiento.
Control axial:
Generar estrategias de movimiento funcional
Trabajar de distal a proximal para fijar escapulas y as tener controlar cabeza
y cuello
Trabajar en baln y favorecer cargas y descargas de peso.
Evitar progrecion de deformaciones:
Elongar musculatura acortada
Correccin de postural con puntos llave
Buen posicionamiento en silla de rueda.
Uso correcto de rtesis
Caso clnico 26 Felipe Poblete:
Ruptura parcial del tendn del supraespinoso:
Anatoma y biomecnica del msculo supraespinoso
Anatmicamente el msculo supraespinoso tiene su origen en los dos tercios
internos de la fosa supraespinosa del omplato para dirigirse hacia fuera y abajo
hasta la faceta superior del troquiter del hmero. En el trayecto se relaciona por
detrs con la espina de la escpula y el acromin, por delante con la apfisis
coracoides y por arriba con el ligamento acromiocoracoideo formando un anillo
rgido inextensible, dando lugar a una corredera por donde discurre el tendn y que
es responsable de un gran nmero de patologas.
La funcin del supraespinoso es altamente discutida. Antao con los trabajos de
Kapandji se crea que el msculo era una fuente de depresin de la cabeza humeral
y a su vez un motor primario de la abduccin del hombro. Hoy esto se discute
debido al avance de los estudios electromiogrficos y al ingreso de los conceptos
vertidos por los autores pioneros de las cadenas musculares.
Lo que podemos afirmar es que pensar en el supraespinoso como una entidad
nica autosuficiente es un reduccionismo terico y fctico. Como primer paso es
necesario colocarlo funcionalmente con los otros tres msculos del manguito
rotador (infraespinoso, redondo menor y subescapular) y proseguir sumando otros
msculos como el dorsal ancho, pectorales, serrato anterior, trapecio, bceps
braquial y la lista contina hacia todas las direcciones.
Siguiendo a Kapandji el supraespinoso participa en conjunto con el deltoides en los
primeros 90 grados de abduccin y si bien no lo declara indispensable para lograr el
movimiento, si lo considera capaz de realizarlo por si mismo encontrando su fuerza
mxima a los 90 grados.
Hoy lo que se discute es la importancia funcional del msculo y a partir de esto es
que exponemos los siguientes datos:
-L Payne y cols, ASJN 1997, el supraespinoso no es necesario para el
funcionamiento normal de los movimientos, inclusive acta menos que el resto de
los msculos del maguito.
-El msculo supraespinoso no deprime le cabeza humeral solo la coapta, para lo
primero actan el subescapular, el redondo menor, infraespinoso y la porcin larga
del bceps.
-Las cuplas musculares ms importantes del hombro no incluyen al supraespinoso
en sus componentes.
Etiopatogenia
En el estudio microscpico se constatan rupturas, fragmentaciones o dilaceracin
de las fibrillas de colgenos, establecindose 2 causas patognicas:
Causa degenerativa
La lesin inicial consistira en una alteracin de la sustancia fundamental
relacionada con la disminucin de la concentracin de polisacridos y la fusin de
las fibrillas de colgenos. Paralelamente se observa una reduccin de la densidad
celular con menor capacidad sinttica. La degeneracin primitiva, que comienza
precozmente, es provocada por una mala vascularizacin generando una fragilidad
en el tendn tras los polimicrotraumatismos repetidos. Aqu encontraramos la
respuesta de por qu la mayora de los problemas tendinosos aparecen prximos a
la insercin. Segn Smith, el tendn est poco vascularizado en su unin perostica
evidenciando una zona de debilidad que favorecera la lesin.
En este contexto cabe recordar que se reconoce al fragmento ubicado a un
centmetro de la insercin humeral de supraespinoso como una zona crtica por su
avascularidad. Esta situacin se ve favorecida por la disminucin de la movilidad
en las principales articulaciones de la zona como ser escapulohumeral,
esternoclavicular y acromioclavicual debido al paso del tiempo y sus consecuencias,
presentndose en forma predominante en mujeres posmenopusicas.
Causa traumtica
La lesin inicial sera la disociacin de las fibrillas de colgeno seguida por una
ruptura por efecto traumtico.
En cuanto a datos epidemiolgicos se sabe que los desgarros totales son raros en
personas menores de 40 aos, debindose a traumatismos de alta intensidad, en
cambio es frecuente en mayores de 60 aos (25 %, Essentials, Walter Grenne.
2001) debido casi exclusivamente a causas degenerativas y desencadenamiento
microtraumtico. En base a esto podramos plantear la hiptesis de que la ruptura
del tendn es debido, en la mayora de los casos, a causas degenerativas.
Proceso degenerativo de los tendones
El proceso degenerativo tiene un determinado orden de progresin prcticamente
insoslayable y que diferenciamos en grados:
1- Tendinosis: antes conocidas como tendinitis y descripta como procesos
inflamatorios que hoy se descartan porque los estudios han demostrado que no
existe signo inflamatorio alguno (excepto en procesos agudos que ya no entraran
dentro de la categora de degeneracin) evidencindose si un proceso de cambio
en el colgeno y de all el cambio de conceptualizacin.
Para conocer el origen de la tendinosis tenemos que remitirnos a los
polimicrotraumatismos repetidos sumados a envejecimiento del propio tejido por el
paso del tiempo.
2- Calcificaciones: los hematomas producidos por los desgarros parciales o las
congestiones en la corredera subacromial pueden desencadenar la aparicin de
depsitos de calcio con una tendencia clara a la cronificacin y predisponiendo a las
rupturas totales.
En personas mayores de cuarenta aos podemos afirmar que no existe ruptura del
tendn del supraespinoso sin haber sufrido anteriormente problemas en la bolsa
serosa.
3- Rotura: como expusimos anteriormente est aceptado que las rupturas en
personas jvenes se deben a agentes traumticos de alta intensidad y en personas
mayores al proceso degenerativo principalmente del colgeno.
Propuesta de rehabilitacin funcional para ruptura total del tendn del
supraespinoso
Objetivos
- Disminuir el dolor.
- Eliminar las contracturas de defensa y los espasmos musculares.
- Combatir el ascenso de la cabeza humeral pregonando por el recentrado
dinmico.
- Mantener los rangos de movimientos en la mayor angulacin posible.
- Incentivar el trabajo muscular haciendo hincapi en los msculos estabilizadores,
sinergistas y las cuplas de fuerza.
Tcnicas y procedimientos
Masoterapia
El trabajo debe focalizarse en las zonas de contracturas defensivas que se activan
ante el dolor iniciando un crculo vicioso que es necesario eliminar para que no
interfiera en la rehabilitacin.
Con tcnicas de presiones profundas con deslizamiento, fricciones y amasamientos
sobre zonas musculares como trapecio, deltoides, pectorales,
esternocleidomastideo, nterescapulares y cervicodorsal. Por las compensaciones
que potencialmente existen se debe tener en cuenta tambin el hombro
contralateral y la zona lumbosacra.
Una variante a tener en cuenta es el masaje transversal profundo de Ciriax que se
utilizan en zonas tendinosas dolorosas como pueden ser el resto del manguito
retador, la insercin coracoides del pectoral menor y la insercin distal del
deltoides.
Tambin es importante mencionar las tcnicas de normotensin miofascial pero sin
un contacto directo sobre el mun del hombro sino a travs de tcnicas reflejas a
distancias en la fascia braquial (prolongacin del deltoides), la axilar, pectoral,
supraespinal y la zona cervicodorsal en la aponeurosis que constituye el ligamento
nucal.
Traccin
Sobre columna cervicodorsal:
Realizada manualmente con el paciente en decbito supino, con una mano de toma
deprimiendo el mentn y la otra en la zona occipital, se ejecuta la traccin, a la que
se le puede agregar movimientos leves de rotacin y lateralidad.
Sobre la articulacin glenohumeral:
til para lograr el descenso de la cabeza humeral, se practica con el paciente en
decbito supino con el miembro a trabajar por fuera de la camilla. La fijacin de la
escpula es automtica por estar apoyada y por ende las manos del terapeuta
toman la zona distal del brazo y la mueca. Desde all llevar la articulacin a
posicin funcional y traccionar progresivamente y en forma indolora.
Recuperacin del rango de movimiento
Movilizacin pasiva: este tipo de movilidad no suele estar demasiado restringida
pero de estar presente debe trabajarse para recobrar la totalidad del rango.
Desarrollada enteramente por el terapeuta. Debe respetarse la progresin en las
posturas, iniciando en decbito, pasando por sedente para terminar en ngulos
amplios en bipedestacin.
Ejercicios pendulares: considerados de acuerdo al autor como actividad pasiva,
autoasistida o activa, su importancia radica en la combinacin automtica de esas
tres condiciones. Presenta caractersticas analgsicas, miorrelajantes y de
recuperacin de rango de movimiento. De acuerdo a los diferentes trabajos de
investigacin se deben ejecutar a partir de una apertura que va desde los 60 a 90
con el paciente en decbito prono o en bipedestacin con apoyo alto.
Isometra: ejercicio bsico de fortalecimiento muscular que es de suma utilidad para
mantener y recuperar la actividad contrctil. En el caso de la ruptura de
supraespinoso su importancia radica en la contraccin de los rotadores internos y
externos que se practican contra la pared y con una apertura de 30 para trabajar
sobre plano escapular.
Rehabilitacin articular y muscular activa
A) Para deprimir y recentrar la cabeza del hmero e inhibir el componente
ascendente del deltoides.
Rotacin interna: para trabajo especficamente de descenso humeral. Se realiza el
movimiento con el paciente sentado con el codo pegado al cuerpo y partiendo de
una posicin neutra se realiza el ejercicio llevando la mano hacia el abdomen. La
resistencia estar dada en forma manual, con tensores tipo thera-bands o
mecnica.
Los msculos que trabajan son: el dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y
subescapular, interesndonos mayormente este ltimo.

Rotacin externa: movimiento que debe ser realizado en decbito lateral sobre el
hombro opuesto inicindose con el miembro superior pegado al cuerpo con flexin
de codo y en posicin baja. Desde all se ejecuta la actividad levantando el
antebrazo. La resistencia estar dada por el peso del antebrazo y la mano pudiendo
posteriormente agregar carga a travs de mancuernas.
Flexin de codo: para trabajar el bceps braquial. Debemos colocar al paciente en
posicin sedente con el brazo pegado al cuerpo y el antebrazo en supinacin. Desde
all realizar una flexin de codo. La resistencia estar dada por el peso del miembro,
mancuernas o tensores.
B) Para estabilizar cintura escapular
Ejercicios de push up plus: alcanzaron un lugar preponderante en los ltimos aos
siendo un mtodo eficaz para estabilizar la articulacin escpulo-torcica
(fundamental en los movimientos del hombro por encima de los 90).
Segn los ltimos estudios la fase plus del ejercicio sera suficiente para lograr
eficiencia en la funcin evitando la primera etapa que puede ser nociva para las
restantes articulaciones del complejo. Aqu haremos referencia a un tipo especfico,
que es la fase plus del pup estndar. Con el paciente en bipedestacin y sus manos
apoyadas en la pared a 90 de elevacin se solicita una proyeccin anterior del
mun del hombro.
C) Para movimientos analticos
Elevacin anterior: preferentemente se trabaja una vez logrado el
reposicionamiento de la cabeza humeral y la suficiencia de los depresores.
Contraccin concntrica: ejercicio clsico de elevacin pero en plano escapular
respetando la siguiente progresin: decbito supino, sedestacin y bipedestacin.
Es posible que en algn momento del movimiento exista un bloqueo doloroso, en
tal caso se debe asistir para lograr completar el rango total y evitar
compensaciones. Cuando el movimiento activo sea posible la resistencia estar
dada por la gravedad y luego por mancuernas de diversos pesos.
Posicin cero: Saha introdujo este trmino para conceptualizar una tcnica que
consiste en un trabajo excntrico desde una elevacin de 150 en plano escapular y
que presenta las siguientes ventajas:
Apertura fisiolgica de la cpsula evitando la capsulitas secundaria
No hay conflicto seo porque el troquiter se aleja del acromion
El manguito esta protegido porque el infraespinoso y el subescapular estn
en tensin mnima
El componente ascensorial del deltoides se neutraliza
El ejercicio consiste en mantener la posicin unos cuantos segundos para luego ir
progresando hacia posiciones mas alta y bajas alejndose progresivamente de los
150.
Reeducacin sensitiva-perceptiva-motriz
Generalmente conocida como propiocepcin, estar orientada a la recuperacin del
miembro superior con el objetivo director de recuperar la funcin prensil. Se deben
tomar en cuenta tres aspectos para la estimulacin sensomotriz:
La estabilizacin del complejo articular del hombro mediante un trabajo de
ajuste multidireccional y el recentrado dinmico de la cabeza humeral.
La coordinacin muscular global de los miembros superiores.
El control de los movimientos de prensin mediante la vista y el tacto.
Las tcnicas que se pueden utilizar son variadas y estn supeditadas a las
posibilidades del paciente, entre ellas se pueden tomar en cuenta los ejercicios en
cadena cinemtica cerrada, tcnicas de contraccin-relajacin, patrones globales,
maniobras pasivas especficas y prcticas de estabilizaciones dinmicas.
Caso clnico:
Nombre: X.C.G.
Edad: 52 aos
Gnero: Femenino
Peso: 67kg
Talla: 1,48mts
Extremidad Dominante: Derecha
Ocupacin: Duea de Casa
Estado Civil: Separada
Hijos: 3
Dg. Mdico: Ruptura Parcial Tendn Supraespinoso
Antecedentes Mrbidos: Depresin (8 aos)
Antecedentes Familiares: No presenta
Antecedentes Quirrgicos: No presenta
Tratamiento Farmacolgico: Nimesulida Paracetamol + tramadol
clorhidrato Ciclobenzaprina Clonazepam
Observacion general:
Postura Antilgica
Postura Asimetrica
Estado anmico alterado
Inspeccion:
Piel
Sin alteracin en la pigmentacin
Hidratada
No presenta Edema.
No presenta Cicatriz.
Postura
Cabeza inclinacin y rotacin derecha.
Asimetra de hombros.
Disquinesia tipo II
Anteposicin de cabeza y cuello
Antepulsin de hombro
Movilidad:
Lento
Poco fluido
Compensa
Limitado por dolor
Palpacion:
Dolor a la palpacin
Temperatura normal
Contractura trapecio superior izquierdo.
Sensibilidad:Alterada
Propiocepcin:Alterada
Fuerza muacular: escala de Highet
Test Ortopedicos: ( estn en el caso 9)
Problema Principal
Dolor continuo e intenso, secundario a ruptura parcial del tendn
supraespinoso que genera limitacin en la movilidad de hombro
izquierdo.
Problema Secundario
Compresin de races nerviosas a nivel cervical, que genera
parestesia y dolor irradiado hacia distal.
Dg kinsico:
Disfuncin del complejo articular de hombro izquierdo y compresin nerviosa
cervical, que genera intenso dolor irradiado hacia distal, que compromete la
funcionalidad en AVD y calidad de vida de la paciente.
Obj General:
Restablecer la funcionalidad del complejo articular de hombro izquierdo y
liberar la compresin nerviosa cervical, para disminuir el intenso dolor
irradiado hacia distal, mejorando la funcionalidad en AVD y la calidad de vida
de la paciente
Obj especficos y operacionales:
Disminuir Dolor
IR CHC
TENS
Disminuir Contractura, Relajacin Muscular
Masoterapia
Elongacin
Taping
Liberar compresin nerviosa cervical
Distracciones Cervicales Manuales Especficas e Inespecficas
Correccin Postural, Evitar compensaciones
Frente a espejo cuadriculado
Imput Verbal Visual Propioceptivo
Aumentar ROM
Movilizaciones Pasivas, Activo-Asistida.
Movilizaciones Artokinemticas
Estabilizar Escapula y Aumentar Fuerza Muscular
Ejercicios en cadena cerrada
Ejercicios con carga progresivas.
Educacin al Paciente
Patologa
Postura
Tratamiento
Cuidados y Precauciones
Caso clnico 27 Christian plaza:
FX extremo distal del radio.
El extremo inferior del radio puede sufrir, por una cada con violento apoyo en el
taln de la mano contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la ms
simple, como una fisura de la apfisis estiloides, hasta el estallido de la epfisis
distal con destruccin de todo el complejo articular radio-carpiano y radio-cubital.
ANATOMIA
El extremo distal del radio est formado por hueso esponjoso, cubierto por una
delgada cortical, de muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la zona metfiso
epifisiaria.
Radiolgicamente en el plano antero posterior, la superficie articular tiene un
ngulo de 25, y en el plano lateral, es de 10 con respecto a las lneas horizontales
respectivas. El vrtice de la apfisis estiloides del radio se encuentra
aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vrtice de la apfisis estiloides del
cbito.
La articulacin radio-cubital inferior, de tipo trocoide, presenta superficies
cilndricas, de eje vertical plano y cncavo-convexo en el sentido antero-posterior,
tiene una funcin trascendente en el movimiento de prono-supinacin del
antebrazo; el radio gira en torno al eje del cbito, que permanece inmvil.

Para el adulto en edad productiva es una injuria muy significativa.
Segn estudios (Bacom, Kurtze) de un estudio de 2000 casos, el 24% genera
discapacidad y un 2.9% permanente.
Es una fractura que presenta entre el 14% y el 20% de las fracturas tratadas
en servicios de urgencia.
Etiopatogenia
El mecanismo es siempre el mismo: cada de bruces o de espaldas, con apoyo
violento de la mano extendida; concretamente, del taln de la mano contra el suelo.
La cada sobre el taln de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde
los huesos del carpo contra la epfisis radial; el peso del cuerpo genera adems un
movimiento de flexin dorsal violento a nivel de la regin carpiana, cuando sta
choca contra el suelo.
Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epfisis en
la metfisis, el segundo provoca la desviacin dorsal tpica de la fractura.
En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un
traumatismo generalmente de baja energa, de modo que con frecuencia la lesin
sea no va acompaada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en
el enfermo joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (cada
de altura, por ejemplo); en ellas se observa grave dao de los segmentos seos
(fracturas conminutas), adems de extensas lesiones cpsulo-ligamentosas, con
acentuados desplazamientos de los segmentos seos.
Sintomatologa:
El cuadro clnico es muy tpico y casi patognomnico:
Enfermo generalmente de ms de 40 aos.
Antecedente de cada de bruces apoyando la mano extendida contra el
suelo.
Dolor intenso.
Deformacin caracterstica (Figura 20):
a. En la proyeccin lateral, ascenso de la regin epifisiaria, carpiana y mano,
deformacin dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor".
b. En la proyeccin antero-posterior, desviacin radial de regin epifisiaria,
carpo y mano, clsicamente descrita como desviacin "en bayoneta". El eje
longitudinal y medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III
metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular.
c. Prominencia anormal del extremo distal del cbito por acortamiento relativo
de la longitud del radio, por el impacto de la epfisis radial en la metfisis.
La apfisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apfisis
estiloides del cbito.
d. Equmosis palmar.
e. Aumento de volumen de la mueca y mano.
f. Impotencia funcional por dolor.
Radiografa
Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las desviaciones de los
segmentos seos
Clasificacin de fracturas EDR.
Clasifiacin AO: Extraarticulares (A), Intraarticulares parciales (B) e Intrarticulares
completas (C). Cada una subdividida en el grado de desplazamiento de los
fragmentos.
Tratamiento
Idealmente se debiera conseguir que la reduccin de los fragmentos seos
restituyera la forma, longitud y ejes de una normalidad absoluta; sin embargo ello
en general suele ser extremadamente difcil, y con mucha frecuencia persiste la
deformacin del eje lateral (dorso de tenedor), o encajamiento. Aun cuando ello sea
as, la funcin articular de la mueca, mano y dedos es casi normal; sin embargo, el
enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones
determina una alteracin esttica indisimulable.
El que se presente en enfermos ancianos, con una actividad naturalmente reducida,
ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reduccin sean
desestimados por el mdico. Sin embargo, ello no debe ser tolerado cuando se trata
de enfermos jvenes donde la alteracin funcional llegar a ser limitante en el
futuro, y el aspecto antiesttico difcilmente llegar a ser aceptado.
Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conseguir, junto a una
buena funcin, una correcta reduccin.
Tratamiento: Viene dado por la reconstitucin anatmica y por los esfuerzos
de realizar movilizacin precoz de dedos y mueca.
Tratamiento conservador: Para fracturas estables mediante reduccin
anatmica y yeso por 4-6 semanas.
Tratamiento quirrgico: En fracturas inestables. El objetico es generar una
reduccin lo ms anatmicamente posible y dar estabilidad suficiente para
permitir la movilizacin precoz.
Complicaciones:
Consolidacin en mala posicin
Compresin nerviosa
Sd. Dolor complejo tipo I
Artrosis post-traumticas
Caso Clnico:
Nombre: P.O.F.
Edad: 44 aos
Fecha de Nacimiento: 28/05/1967
Sexo: Masculino
Ocupacin: Camionero
Estado Civil: Casado
Hijos: 1
Escolaridad: 4 medio.
Antecedentes Mrbidos: HTA
Hbitos: Bebedor social, ex fumador.
Fecha Ingreso: 20/10/2011
Diagnostico: Fractura distal de radio izquierdo.
Mecanismo de lesin:
Cada hacia lateral desde acoplado del camin cuando realizaba una amarra
en carga del vehculo, recibiendo impacto en mueca al afirmarse con la
mano izquierda para contener la cada, esto desde una altura mas o menos
de 1,50 mts.
Clasificacion Fx:
Clasificacin AO: Fractura tipo A2, fractura simple por mecanismo de flexin.
Dg Kinesico:
Limitacin funcional de mueca izquierda, secundaria a fractura de extremo
distal de radio izquierdo, con disminucin de ROM y fuerza muscular que
limitan la realizacin de las actividades laborales del paciente
Obj General:
Mejorar la limitacin funcional de mueca izquierda, secundaria a fractura de
extremo distal de radio, para poder reincorporar al paciente a su rea
laboral.
Obj Especificos:
Aumentar ROM
Aumentar fuerza muscular
Disminuir dolor
Disminuir edema
Flexibilizar adherencia de cicatriz
Educar al paciente
Operacionales:
ROM
Movilizaciones en turbin 20 min.
Movilizacion con pronos supinador y flexo extensin
Fuerza
Theraband (flexbar)
Balones terapeuticos de mano.
Dolor
Tens Convencional 15 min.
Distraccin articular de mueca
Edema
Crioterapia 10 min.
Vendaje compresivo.
Cicatriz
Masoterapia descontracturante
Rolling.
Educacin al paciente.
Evitar movimientos compensatorios.
Realizar movilizaciones en casa y manipulacin de objetos.
Elevacin de brazo para disminuir edema.
Adecuado reposo.
Caso Clinico 28 Pablo Pea.
INTRODUCCION:
Lumbalgias:
Dolor en la zona de la espalda a nivel lumbar, que no se irradia bajo la rodilla,
causados por afeccin de distintas estructuras como msculos, ligamentos,
nervios, discos intervertebrales.
Radiculopatas compresivas:
Compresin de una raz nerviosa que puede ser a nivel de la medula, en el
foramen de conjuncin o fuera del foramen, dado por la compresin entre
dos estructuras pudiendo ser agudas como sub agudas
Artrosis
Grupo heterogneo de condiciones que conducen a sntomas y signos articulares
los cuales se asocian con defectos en la integridad del cartlago articular, adems
de cambios relacionados con el hueso subcondral y con los mrgenes articulares
Articulaciones afectadas: rodillas, caderas, Hombros, articulaciones
cervicales y lumbosacras.
Sntomas y signos:
1-Dolor
-Cervical: inicialmente cuello y posterior irradiacin a hombro y brazo
-Lumbar: de inicio en regin lumbar, gradual a veces intermitente, con posterior
irradiacin a la extremidad inferior.
-Irradia en trayecto de raz nerviosa.
-Aumenta con maniobras de Valsalva (tos, estornudo, esfuerzo de defecacin) y
ejercicio.
Mejora con reposo en decbito
-Aumenta con maniobras de estiramiento radicular (extensin y rotacin
contralateral de la cabeza, maniobra de Lassgue).
2-Espasmo muscular paravertebral
-Cervical: bloqueo movilidad del cuello,
-Lumbar: escoliosis antilgica en el 50%
3-Dficit neurolgico:
-Si la hernia es lateral (lo ms frecuente)
-parestesias, debilidad y disminucin ROT en distribucin metamrica radicular.
-Si la hernia es central y masiva (mas raro):
-signos de compresin medular cervical (paraparesia, nivel sensitivo en tronco y
alteracin esfnteres).
-signos de compresin de cono medular (alteracin de esfnteres vesical y rectal,
hipoestesia en silla de montar) y races de cola de caballo (paraparesia asimtrica).
Abordaje del paciente con CERVICOBRAQUIALGIA-LUMBOCIATICA:
a) Anamnesis dirigida:
1-Dolor:
- forma de inicio (agudo crnico) y evolucin (progresivo remitente).
- localizacin e irradiacin: distribucin radicular, articular inserciones
msculotendinosas.
-cualidad (neuroptico, mecnico, inflamatorio)
-posturas y maniobras que aumentan (Valsalva, bipedestacin o carga) o
disminuyen
el dolor (reposo, postura antialgica).
-frmacos usados para su alivio.
2-Dficit neurolgico (sensitivo o motor) asociado.
3-Antecedentes de traumatismos, enfermedades sistmicas neoplsicas.
b) Exploracin Clnica:
1- Exploracin articular. Limitacin de movilidad activa pasiva. Signos
inflamatorios locales.
2- Maniobras de estiramiento radicular (maniobra de Lassgue y otras). Presencia
de espasmo-contractura de los msculos paravertebrales asociada.
3- Exploracin neurolgica buscando el dficit neurolgico asociado (fuerza, ROT,
sensibilidad). Exploracin de la marcha (puntillas-talones, paraparesia). No
confundir impotencia funcional por dolor.
4-Signos de enfermedad sistmica: infeccin o de neoplasia.
5-Exploracin vascular: frialdad y pulsos perifricos.
c) Exploraciones complementarias:
-A.Sangre: Hemograma y Bioqumica.
-Estudios Radiolgicos:
-Rx simple de Raquis AP, L (a nivel cervical tambin oblicua),
-Rx articulaciones (diagnstico diferencial artrosis):
-Hombro, codo, mano, segn proceda
-Sacro-iliaca, cadera, rodilla, pie, segn proceda
-TAC y/o RMN de Raquis Cervical Lumbar, segn proceda
Caso Clinico:
Nombre: D.A.V
Edad: 64 aos
Estatura: 1,53 m
Peso: 74 kg
Lado dominante: derecho
Ocupacin: jubilada (fue inspectora de colegio y bibliotecaria)
Diagnstico Mdico: lumbalgia por sndrome facetario
Fecha de Evaluacin: 24 de octubre del 2011
Fecha de ingreso: 24 de octubre del 2011
Dg Kinesico:
Limitacin de la movilidad lumbar y coxo-femoral secundario a una
radiculopata lumbar provocada por una retrolistesis de los segmentos
vertebrales de L2 a causa de debilidades musculares y procesos
degenerativos articulares que generan inestabilidad de tronco.
Objetivos:
General:
Restaurar la movilidad articular de la columna lumbar y coxo-femoral limitada por
dolor neuroptico a nivel lumbar alto irradiada a la cara anterior del muslo y revertir
las alteraciones de la postura a nivel de tronco y retrasar la progresin de la
degeneracin articular para la prevencin de la limitacin de sus actividades de la
vida diaria.
Objetivos especficos y operacionales:
tratar el dolor :
TENS (BURST) + Luz UV
Distracciones de cadera y lumbares
Mejorar ROM
Elongaciones
Tareas de alcance
Masaje descontracturante y estiramiento de facias
Fortalecer musculatura de tronco y cadera aislado:
trabajos hipopresivos
excntricos de abdominales
Trabajos concntricos de musculatura de cadera
Mejorar propiocepcin
Cargas de peso en pies de manera alternada con ojos cerrados sentado
sobre baln
Cargas de peso en bpedo sobre cojn inflable
Mejorar estabilizacin de tronco
Trabajos hipopresivos abdominales sobre baln con espejos
Cadenas cruzadas sentado en baln
Manipulaciones laterales sentado en baln
Reeducacin de la marcha
Marcha en paralelas con espejo
Marcha con obstculos
Educar al paciente
Posturas frente la computador
Postura para caminar
Como tomar pesos
Como cargar pesos
Educar sobre artrosis
Caso 29 Carolina Gallardo:
Fractura distal y proximal tibio peron, operada.
Qu es una fractura de tibia y peron y cmo se produce?
La tibia (hueso de la espinilla) es el hueso ms largo y medial de los huesos de la
pierna. En su extremo proximal los cndilos medial y lateral se articulan con el
extremo distal del fmur para formar la articulacin de la rodilla. La tuberosidad de
la tibia es un rea spera en la superficie anterior de la tibia.
El peron discurre al lado y de forma paralela a la tibia y es delgado y con forma de
vara. El peron no soporta peso y no toma parte en la articulacin de la rodilla, la
tibia es el nico hueso que soporta peso en la pantorrilla. Ambos huesos se
encuentran a la altura del tobillo. Aunque cada uno de ellos se puede fracturar por
separado, normalmente se producen fracturas conjuntas.
La mayor parte de las fracturas implican la parte proximal (cerca de la rodilla) o
distal (cerca del tobillo) de los huesos. Debido a la fina cobertura de piel y de otro
tejido sobre la tibia, estas fracturas son a menudo fracturas abiertas, lo que
significa que los trozos de hueso roto desgarran la piel.
Entre las causas que pueden originar esta lesin se encuentran:
Una fuerza directa o impacto en los huesos a lo largo de los mismos o en sus
extremos.
Fuerzas rotacionales o indirectas en los huesos, por ejemplo, a causa de un
choque fuerte.
Por torsin, especialmente cuando el hueso soporta carga o cuando el pie est
fijo.
Circulacin venosa:
El sistema venoso de los miembros inferiores est especialmente equipado para
luchar contra la accin de la gravedad, cuya incidencia aumenta cuando el sujeto
est de pie.
Importancia de la masa muscular y las vlvulas.
Safena Interna:
La vena safena interna es la vena mas larga del organismo.
- Origen por delante del malolo interno
- Asciende en pierna y muslo
- Desemboca vena
femoral a 3cm.por debajo y afuera de la espina del pubis
O Inflamacin (1 7 das): Exudado inflamatorio y hematoma por rotura de
vasos sanguneos.
O Callo Blando (1 3 semanas): aumento de la vascularizacin con
crecimiento de capilares en su interior y posterior incremento de la
proliferacin celular.
O Callo Duro (1 -3 meses): tejido rgido calcificado por osificacin
endocondral y formacin sea intramembranosa.
O Remodelacin: Fractura slidamente unida, termina cuando el hueso ha
logrado su morfologa inicial.
Causas:
Las fracturas ocurren cuando seejerce sobre el hueso una fuerzamayor de la que
ste puedeabsorber. Los huesos son msdbiles cuando se tuercen. Lasrupturas de
los huesos pueden serproducto de cadas, traumatismos,golpes o patadas al
cuerpo.
Sntomas:
Dolor en la zona lesionada.
Hinchazn en la zona lesionada.
Deformacin evidente de la zona lesionada.
Dificultad para utilizar o mover la zonalesionada de forma normal.
Calor, moretones o enrojecimiento en lazona lesionada.
Los sntomas de un hueso roto puedenparecerse a otras condiciones
Dg de una fractura:
El mdico hace el diagnstico con un examenfsico y exmenes de diagnstico.
Los procedimientos de diagnstico puedenincluir los siguientes:
Rayos X
- Este examen se utiliza para medir yevaluar la curva.

Imgenes por resonancia magntica (susigla en ingls es MRI)
- permite lavisualizacin de los tendones, ligamentos, vasossanguneos y nervios de
la mano.

Tomografa computarizada (Tambinllamada escner CT o CAT.)
- Una tomografacomputarizada muestra imgenes detalladas decualquier parte del
cuerpo, incluyendo los huesos,los msculos, la grasa y los rganos.

5. 2. 7. Fracturas de meseta tibial

Las fracturas de meseta tibial en el paciente politraumatizado son fracturas de alta
energa, frecuentemente abiertas y que en gran nmero presentan afectacin de
ambos compartimentos, extensin diafisaria y conminucin (64).
En fracturas-hundimiento cerradas est indicada la reduccin abierta, elevacin de
los fragmentos hundidos y sntesis con placa. En el mismo tiempo quirrgico se
recomienda la reparacin de las estructuras ligamentosas que se hallen lesionadas.
En el caso de fracturas abiertas, afectacin bicompartimental y/o extensin
diafisaria, el traumatismo aadido que supone un abordaje quirrgico implica un
elevado riesgo de complicaciones, recomendndose en estos casos una sntesis
articular mnima complementada por el uso de un fijador externo (64).
5. 2. 8. Fracturas diafisarias de tibia
La tibia se halla por su posicin frecuentemente expuesta a traumatismos. La
ausencia de cobertura muscular en su tercio de superficie anterointerno condiciona
el gran nmero de lesiones abiertas as como de complicaciones evolutivas (Fig. 8).
Su pronstico va a depender fundamentalmente de:
1. Desplazamiento inicial.
2. Grado de conminucin.
3. La presencia o no de infeccin.
4. La cuanta de la lesin de partes blandas en ausencia de infeccin (65).
Se recomienda la fijacin precoz de estas fracturas, en parte por la frecuencia de
lesiones abiertas y en cualquier caso para facilitar la posterior movilizacin del
paciente (22).
Los mtodos de tratamiento descritos son fundamentalmente el tratamiento
ortopdico con yeso, la osteosntesis con placa, los clavos intramedulares y la
fijacin externa.
Actualmente se recomienda el uso de los clavos intramedulares. El clavo AO fresado
se utiliza en fracturas cerradas y abiertas grado I de Gustilo (Fig. 9) (37). El clavo no
fresado se indica en fracturas abiertas grado II y IIIA, as como en presencia de
sndrome compartimental. Como alternativa se plantea el uso de placa en las
fracturas cerradas espiroideas, y la utilizacin de clavos de Ender o fijacin externa
en las fracturas abiertas. Las fracturas abiertas grado IIIB y IIIC son indicacin de
fijacin externa.
Resulta particularmente interesante el hecho de que el clavo intramedular no
fresado supone un avance sobre el fijador externo en cuanto porcentaje de
pseudoartrosis, consolidacin en mala posicin, infeccin, y manejo del paciente y
sus heridas (37).
La indicacin del encerrojado de los clavos intramedulares se establece en fracturas
que se alejan del tercio medio diafisario as como en fracturas oblcuas largas,
espiroideas y conminutas.
5. 2. 9. Fracturas de piln tibial
Las fracturas de piln tibial son fracturas producidas por compresin axial.
Frecuentemente son fracturas graves, con conminucin sea, afectacin articular, y
abiertas en diferente grado. El tratamiento quirrgico de estas lesiones mediante
reduccin abierta y fijacin interna se ajusta la tcnica descrita por Ruedi y
Allgwer (66). En este caso el principio de restaurar la superficie articular mediante
reduccin abierta y fijacin interna puede ser extremadamente difcil y presentar
graves complicaciones. Por ello se recomienda slo en caso de que las partes
blandas se hallen en buen estado y el cirujano sea experto. La alternativa es el uso
de un fijador externo que mantenga longitud y alineacin, complementado por una
reduccin y sntesis mnima de la superficie articular en caso necesario.
Incluso en mayor medida que en el caso de las fracturas de tobillo es fundamental
una ciruga precoz que se adelante a los fenmenos inflamatorios.

Cmo tratar una fractura de tibia y peron
Nada ms producirse el choque, se deben seguir las siguientes indicaciones:
Inmovilizar la pierna inmediatamente. Para concretar el diagnstico, la radiografa
es esencial.
Controlar cualquier hemorragia que pueda presentarse en una fractura abierta.
Buscar atencin mdica.
La consolidacin de los fragmentos es tanto ms rpida cuanto ms slida sea la
coaptacin de los mismos.
Ser conscientes de que el tiempo es el que cura las fracturas.
Si el sujeto es joven, en las fracturas por separacin o por aplastamiento con gran
desplazamiento es preciso pasar por quirfano. Una de las tcnicas ms utilizadas
en el tratamiento quirrgico de las fracturas es la osteosntesis. A travs de la
implantacin de diferentes dispositivos (placas, clavos, tornillos, alambre, agujas),
las fracturas se reducen y se fjjan de forma estable. Aunque inicialmente estos
implantes estaban fabricados en acero de grado mdico, en la actualidad se utilizan
materiales como las aleaciones de titanio o los polmeros bioabsorbibles ( como el
PLLA, polmero de cido polilctico). En los ltimos aos se han desarrollado
tcnicas de osteosntesis mnimamente invasiva que permiten una recuperacin
ms rpida de las fracturas.
Recuperacin
Una vez curada la fractura, es necesario reconstruir la fuerza y la flexibilidad de los
msculos de la pierna. Para lograrlo, lo mejor es la realizacin de ejercicios de
amplitud de movimiento y estiramiento, siempre dependiendo de la localizacin de
la fractura y del perodo de inmovilizacin requerido. Cuando la fractura haya
curado, debe efectuarse una vuelta gradual a la actividad para prevenir la
repeticin de la lesin. Para el doctor Dez, si se reduce bien y se le permite curar
por completo, una fractura no tiene por qu presentar problemas futuros.
Caso Clinico:
+ DIAGNOSTICO KINESICO:
- Alteracin de la marcha, dada por procesos inflamatorios de la EEII
izquierda, secundario a extraccin vena safena interna y osteosntesis tibio
peron proximal y distal. Alterando sus AVD
+ OBJETIVO GENERAL:

- Restablecer la marcha, disminuyendo el procesos inflamatorio de la EEII
izquierda, favoreciendo sus AVD.
Objetivos especficos y operacionales:
Disminuir dolor
TENS Motor
Masoterapia
Disminuir inflamacin
Crioterapia 20 minutos
Tape NM drenaje linftico
Ejercicios Buerguen Allen
Mejorar Rangos Articulares
Elongacin de musculatura de tobillo
Disminuir riesgo de cada, Mediano plazo (Propiocepcion)
Trabajar en Disco de freeman
Disminuir imputs (visuales)
Incluir Funcin (matemticos), lanzamiento de objetos. etc
Reeducar Marcha (mediano plazo)
Carga de peso progresiva en EEII izquierda
Subir y bajar escaleras, marcha lateral, retroceder.
Marcha con obstculos
Educacin
Ejercicios para el hogar
Evitar cargas excesivas en EEII izquierda
Mejorar propiocepcion (corto plazo)
Ejercicios con diferentes texturas.
Pelotas de diferentes texturas, hacer letras, escribir su nombre etc
Ejercicios de Buergen Allen
Problemas circulatorios perifricos
Trastornos:
+ Arteriales
+ Venosos
+ Arteriovenoso
+ Linfaticos
o Fase de Elevacin
o Fase de Descanso
o Fase de Reposo
Este tipo de ejercicio consta de 3 fases:
1. Fase de elevacin: En esta primera fase el paciente se encuentra en decbito
supino con los miembros inferiores flexionados por la cadera, en un angulo de 60
a 90 aproximadamente. Se mantiene esta posicin entre medio minuto y tres
minutos (de 30 a 180 segundos), realizando dorsiflexiones y plantiflexiones, hasta
producir una palidez en la piel.
2. Fase de descenso: En la segunda fase el paciente est en sedestacin con los
pies colgando, y va a realizar circunducciones de ambos tobillos, por espacio de 2 a
5 minutos hasta conseguir una hiperemia, que se va a producir por la llegada
masiva de sangre a la zona luego del palidecimiento anterior.
3. Fase de reposo: En esta ltima fase el paciente se coloca en decbito supino y
realiza dorsiflexiones y plantiflexiones del tobillo por un tiempo de tres a cinco
minutos.
Caso N 30: jennifer Herrera
Meniscopatia o ruptura meniscal
Muy frecuente en hombres jvenes en plena actividad fsica y especialmente en
deportes que renen caracteres muy tpicos como: velocidad, violencia,
instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotacin
y abduccin y aduccin de la rodilla. Son ejemplos caractersticos la prctica de
ftbol, tenis, esqu, baby-ftbol, etc.
Etiopatogenia
Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.
Las caractersticas del accidente:
1. Brusco, rpido, casi instantneo.
2. Generalmente violento.
3. Acta de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la
fuerte presin del traumatismo.
4. Sorprende a la articulacin en algunas de las siguientes situaciones:
a. Rodilla en semiflexin; soporta fuertemente el peso del cuerpo con
la pierna en valgo y con rotacin externa; pie fijo en el suelo. Es el
mecanismo ms frecuente y tpico en la clsica "trancada" del jugador de
ftbol.
b. Rodilla en semiflexin, cargando el peso del cuerpo, con pierna
en varo y rotacin interna.
c. Rodilla en hiperflexin y soportando todo el peso del cuerpo, se
provoca una brusca extensin de la articulacin. Es el caso en que una
persona que, encontrndose "en cuclillas", se incorpora bruscamente,
apoyndose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en
una posicin de valgo.
Es el caso tpico en que una persona, generalmente mujer, mayor de
edad, que encontrndose en esas condiciones, se incorpora
bruscamente, apoyndose en el pie fijo contra el suelo.
d. Rodilla en hiperextensin forzada y violenta. En el caso del futbolista
que da un puntapi en el vaco.
Anatoma patolgica
Es el menisco interno el ms frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es
variable: desgarro longitudinal, a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde);
desprendimiento del menisco en parte o en toda su insercin en la cpsula
articular; desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco, separa una lengeta en el
borde interno; ruptura transversal, el menisco se parte en dos; ruptura
irregular, en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresin del
cndilo femoral.
En el menisco externo, la lesin ms frecuente es el desgarro transversal y casi
siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal.
Sintomatologa
Fase aguda
La sucesin de los hechos es generalmente la siguiente:
Antecedentes anamnstico.
Dolor intenso a veces desgarrante.
Limitacin funcional, generalmente con rodilla atascada
el flexin.
Claudicacin.
Puede haber derrame articular. Si el derrame es rpido
en producirse, debe pensarse en una hemartrosis por desgarro
del menisco en su insercin capsular.
Examen clnico
Claudicacin por dolor.
Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor
intensidad, por derrame.
Dolor a la presin digital, sea en la interlnea interna o
externa.
Tratamiento
Reposo absoluto de la rodilla.
Rodillera de yeso abierto, si el dolor fuese
intenso. En la mayora de los casos es una excelente
medida, que le puede permitir el caminar despus de
algunos das.
Analgsicos.
Calor local.
Anti-inflamatorios.
Puncin articular segn sea la magnitud del
derrame.
Ejercicios isomtricos del cudriceps.
Control a 7 10 das.
Fase crnica
Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clnico ya descrito. As el
enfermo empieza a presentar, semanas o meses despus, una serie de sntomas o
signos de la ms variada naturaleza, que suelen hacer muy difcil su interpretacin:
Antecedente de la lesin de la rodilla.
Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la
articulacin, lo identifica como molestias; "sensacin
de que tengo algo en la rodilla".
Impotencia funcional para actividades de mayor
exigencia fsica, inseguridad en el uso de la rodilla.
Inestabilidad.
Derrame ocasional.
A veces sensacin de cuerpo extrao intra-
articular.
Ocasional chasquidos.
Todos estos sntomas, subjetivos, se suelen mantener
en el tiempo y son motivos de continuas consultas.
Sndrome de cuerpo libre intra-articular, con
ocasional atascamiento de la articulacin.
Generalmente brusco, doloroso e incapacitante. Con
ciertos movimientos de la articulacin, el atascamiento
desaparece de inmediato. Se acompaa a veces de un
claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez
con mayor frecuencia y facilidad.
Examen fsico
1. Signo de Apley: paciente en decbito prono;
flexin de rodilla en 90, rotando la pierna al externo e
interno, ejerciendo simultneamente compresin axial
contra la rodilla desde la pierna y pie.
Se ocasiona dolor en la interlnea articular interna y
externa segn sea el menisco lesionado.
2. Signo de Mc Murray: en decbito supino; y
rodilla en flexin de 90, rotacin de la pierna sobre la
articulacin hacia interno y externo, extendiendo
gradualmente la rodilla. Aparece dolor en la interlnea
articular correspondiendo al menisco lesionado.
3. Test propiocepcion: mirroring, el cual es la
recreacin activa el paciente con los ojos cerrados se
coloca el brazo indemne en una posicin determinada y
el segmento afectado debera llevarlo a la misma
posicin; un segundo test es holding and placing en
el cual coloco el brazo afectado en una posicin contra
la gravedad y lo suelto sui el paciente es capaz de
mantener esta posicin es negativo
Exmenes complementarios
1. Artroneumoradiografa: se inyecta un medio de
contraste y aire en la cavidad articular. As se logra baar la
superficie de los meniscos, cuya silueta y contornos quedan
dibujados, identificando la integridad del menisco. Si existiera
en ellos un desgarro o fractura, el medio de contraste, al
filtrarse en el defecto, muestra que la continuidad del menisco
est alterada.
Se quiere de una tecnologa perfecta y de una muy buena
experiencia semiolgica, tanto del radiolgico como del
mdico tratante. Si todo ello se cumple, la seguridad
diagnstica es elevada (80 - 90%).
2. Resonancia Nuclear Magntica: el grado de
confiabilidad deber ser evaluado con la experiencia que se
vaya adquiriendo en el estudio de las imgenes. En un
examen de reciente adquisicin y de elevado costo.
3. Artroscopa: como mtodo de diagnstico permite
confirmar con casi absoluta seguridad el diagnstico,
as como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis,
lesiones cartilaginosas, etc. Diagnstico diferencial
El diagnstico exacto de una lesin meniscal, aun con todos los elementos
semiolgicos actuales, sigue constituyendo un problema de difcil resolucin.
Son muchos los cuadros clnicos que pueden presentarse con sntomas y signos
muy similares:
Hoffitis crnica.
Osteocondritis disecante.
Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis
articular).
Sinovitis crnica inespecfica.
Disfuncin subluxacin patelofemoral.
Lesiones ligamentosas.
Artrosis degenerativa.
Simulacin y neurosis de renta.
Tumores seos epifisiarios.
Otros.
Tratamiento
Confirmado el diagnstico, el tratamiento de eleccin es la meniscectoma.
Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son:
Persistencia del dolor.
Inseguridad en la estabilidad de la rodilla.
Eventuales bloqueos en el momento ms
inesperado.
Atrofia muscular del muslo.
Generadora de artrosis precoz.
Sin embargo, la meniscectoma no est libre de riesgos; puede ser causa de
inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los aos.
Tratamiento Kinsico (segn Jennifer)
Disminuir dolor:
o Termoterapia: CHC, infrarrojo (15 min)
o TENS: frecuencia:100 Hz a 100 us de ancho de pulso por 30 min
Mejorar y mantener rangos de movimiento
o Elongaciones activas, pasivas de cudriceps e isquiotibiales
Fortalecimiento musculatura
o Ejercicios isomtricos con cargas progresivas a tolerancia del
paciente
Test para riesgos de cadas en el adulto mayor
A. Estacin unipodal: esta prueba consiste en pararse con los brazos
cruzados sobre el trax apoyando las manos en los hombros, luego levantar
una pierna hasta llegar a la posicin de flexin de rodilla y cadera de 90. El
tiempo se medir en segundos, desde el momento en el que la persona logra
los 90
Normal: mayor o igual a 5 segundos
Alterado: menor a 4 segundos
B. Timed up and Go: la prueba consiste en medir el tiempo requerido para
efectuar un recorrido de 3 metros. Se utiliza una silla sin brazos y se miden
los 3 metros desde las patas de la silla hasta un objeto que lo delimite. El
pacte. Debe estar sentado con la espalda bien apoyada, los brazos al
costado y los pies tocando el suelo
Se le solicita a la persona que se pare sin apoyarse y que camine en lnea
recta hasta el objeto rodendolo y vuelva a sentarse. Si la persona necesita
ayuda para levantarse se suspende la prueba y se califica como alto riesgo
de cada.
Normal: mayor o = 10 seg.
Riesgo leve de cada: 11 a 20 seg.
Alto riesgo > a 20 seg.
Indice de katz
Se aplica en adultos mayores con limitaciones visibles en las AbVD. la cual mide 6
funciones y proporciona un ndice de autonoma-dependencia.
Escala de Lawton y Brody
Mide las actividades instrumentales de la vida diaria
Normas de aplicacin:
Valora 8 items (capacidad para utilizar el telfono, hacer compras,
preparacin de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de
transporte, responsabilidad respecto a la medicacin y administracin de su
economa)y les asigna un valor numrico 1 (independiente) o 0 (dependiente) . La
puntacin final es la suma del valor de todas las respuestas. Oscila entre 0 (mxima
dependencia) y 8 (independencia total).
Escala de yesavage:
Caso 32 Paola Herrera: Neumona
La neumona es la primera causa de muerte en el mundo en menores de cinco aos
(19%); seguida por diarrea infecciosa (17%), infecciones neonatales severas (10%)
y secuelas de prematurez (10%)
(1)
.
Se estima que alrededor del 95% de los nuevos casos provienen de pases en
desarrollo, en los cuales su incidencia se estima en 0,28 casos por nio ao. En
pases desarrollados esta cifra es cercana a 0,026 casos por nio ao
(2)
.
Chile es uno de los pases en Latinoamerica con menor porcentaje de mortalidad
infantil atribuible a neumona ( 5-10%)
(3)
, en parte producto de la implementacin
del Programa y Salas IRA en el pas
.
Aun asi, el 90% de la mortalidad por
infecciones respiratorias bajas es secundaria a ella, lo que la convierte en la
principal causa de mortalidad infantil tarda.
Del total de nios con diagnostico de neumona entre solo un 7 a 13% requirieren
hospitalizacin, lo que implica que, en su gran mayora, sern tratados en atencin
primaria.
En este articulo revisaremos la etiologa de la Neumona en nios y la utilidad del
examen fsico y exmenes complementarios en su diagnostico; enfocando la
revisin a un contexto ambulatorio.
DEFINICION
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral, bacteriana o mixta.
Los trminos bronconeumonia y neumonitis no deben utilizarse para denominar
entidades clnicas.
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Los sntomas ms comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria.
En el menor de 3 meses o en el prematuro puede haber sntomas aislados o
poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo
alimentario, diarrea.
En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo
alimentario, quejido, polipnea, retraccin torcica, aleteo nasal.
En el preescolar y escolar puede haber adems: puntada de costado, dolor
abdominal, vmitos, calofros, expectoracin.
Sospechar etiologa por Mycoplasma preferentemente en escolares y adolescentes
que presentan tos persistente, buen estado general y concomitancia de otros casos
familiares similares.
Examen fsico: La signologa es variable segn la edad:
En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la
frecuencia respiratoria, retraccin torcica, quejido. Con frecuencia se auscultan
crepitaciones, espiracin prolongada, sibilancias y no los signos clsicos de
condensacin pulmonar.
En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicos signos de
condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo tubario y crepitaciones.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Lactante menor: Septicemia y meningititis.
Preescolar y escolar: Apendicitis agudal.
Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspiracin de contenido
gstrico y de lpidos.
Neumona en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologas
infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).
En los pacientes de 3 meses o ms la indicacin de hospitalizacin depende de la
gravedad clnica.
Medidas generales: Reposo en cama, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin
fraccionada segn tolerancia, evitar exceso de abrigo.
Medicamentos:
Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. En caso
de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Si es necesario, puede agregarse
medidas fsicas (bao o compresas tibias).
Broncodilatadores segn norma, en caso de obstruccin bronquial.
En atencin primaria, dada la dificultad de establecer el diagnstico etiolgico,
viral o bacteriano, considerar las recomendaciones clnicas para inicio de
antibioterapia.
- Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas, por 7 das, mximo
750 mg cada 8 horas.
COMPLICACIONES
Derrame pleural
Neumotrax
Derrame pericrdico
Miocarditis
Septicemia
Tratamiento Kinsico
Generalmente estos pacientes tienen MP comprometido, adems de crepitos o
crujidos de alta frecuencia lo que indica que existe ocupacin de espacio alveolar.
Por lo que las tcnicas a utilizar corresponden a tcnicas inspiratorias lentas ya que
correspondera a un TVO 3 de alta frecuencia. Para los pacientes pequeos se
utilizan los desbloqueos como tcnica, en decbito supralateral. Si el paciente es
capaz de recibir rdenes se utilizara la espirometria incentivada con el triflow
Caso 32; Yasmin Lopez..Artrosis
Se denomina ARTROSIS u OSTEOARTRITIS (OA) a un grupo heterogneo de
padecimientos articulares que se caracterizan primariamente por deterioro y
prdida de cartlago hialino articular, alteraciones del hueso subcondral y variados
compromisos de tejidos blandos que incluye a la membrana sinovial.
Estos cambios reflejan el desbalance entre el dao tisular y la capacidad de
reparacin y suelen ocurrir gradualmente en el tiempo. Los criterios clnicos para el
diagnstico definitivo de artrosis incluyen la historia clnica, el examen fsico y
cambios radiolgicos, todos los cuales pueden aparecer tardamente respecto del
momento en que ocurren los cambios histopatolgicos.
Sospecha diagnstica
Se debe sospechar el diagnostico de OA de rodilla en todo paciente mayor de 50
aos de edad, que se presente con dolor persistente (> 30 das) en la rodilla(s) que
se ha mantenido en el tiempo, aumenta con la actividad, especialmente al cargar
peso sobre la rodilla o con las escalas, y que mejora con el reposo. Es frecuente
encontrar cierto grado de deformidad, rigidez, crujido articular y a veces un leve
aumento de volumen no inflamatorio.
Se debe sospechar el diagnostico de OA de cadera en todo paciente mayor de 50
aos de edad, que se presente con dolor persistente (> 30 das) en la zona coxal
(habitualmente reportado por el paciente como en la zona de la ingle), que se
presenta especialmente en actividad, puede disminuir con el reposo, se asocie o no
a limitacin funcional.
Cuales son los elementos de la historia y examen fsico que contribuyen a
sospechar el diagnstico de artrosis de rodilla y/o cadera?
Los siguientes hechos son, en general, sugerentes del diagnstico de OA:
- Rigidez articular matinal de menos de 30 minutos.
- Dolor persistente (en rodilla o cadera) que empeora al cargar el peso corporal o
con subida o bajada de escalas y que alivia con reposo.
- El dolor suele ser ms importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el
movimiento.
- Instalacin insidiosa en el tiempo.
- Deformidad sea (articular) y atrofia de cuadriceps (para la OA de rodilla)
- Contractura o rigidez de la articulacin comprometida
- Crepitacin a la movilizacin articular (especialmente la rodilla)
- Derrame articular fro o no-inflamatorio (para la OA de rodilla)
Los siguientes hechos NO SON propios de la OA y deben hacer pensar en
diagnsticos alternativos y/o patologas concomitantes:
- Fiebre o calofros
- Enrojecimiento
- Calor local
- Grandes derrames
- Bloqueo o inestabilidad articular
- Parestesias o paresias de la extremidad
Cuales son signos radiolgicos de artrosis de cadera?
La disminucin del espacio articular, ya sea axial, medial o superior, la esclerosis
subcondral, los osteofitos marginales y la aparicin de geodas o quistes
subcondrales.
Cuales son signos radiolgicos de OA de rodillas?
Disminucin del espacio articular fmorotibial medial, lateral o ambos. Esclerosis
subcondral. Osteofitos marginales o rotulianos. La presencia de osteofitos slo de
las espinas tibiales no satisface el criterio. En los casos ms avanzados pueden
existir quiste subcondrales (geodas) y mal alineamiento secundario.
Patogenia
Cartlago articular - Tejido blanco de la OA
La OA es un desorden de toda la articulacin. Compromete cartlago, hueso,
membrana sinovial y la cpsula articular. El cartlago es el tejido ms afectado. La
causa de la OA es desconocida.
Estructura bsica del cartlago
Las propiedades biomecnicas tan especiales del cartilago dependen de la matriz
extracelular. Los principales componentes de la matriz son:
- agua (65% a 80% del peso tisular)
- colgenos (10% - 30%)
- proteoglicanos (5% - 10%).
Este tejido es nico: no posee inervacin, vasos sanguneos, linfticos ni membrana
basal. Las clulas del cartlago, condrocitos, se nutren por difusin desde el hueso
subcondral y ms importante, a travs del fludo sinovial.
Colgeno: En un 90% es del tipo II. Se dispone en forma de una red tridimensional
de fibras dando la forma, volumen y la fuerza tnsil del cartlago. El otro 10 % es de
colgenos tipos VI, IX, X y XI.
Proteoglicanos (PG): Se encuentran embebidos en el interior de la red de colgeno.
Estos son agregados hidroflicos altamente cargados, crean presin por retencin
de agua, la que es comprimida por la red de fibras de colgeno. Esta organizacin
confiere al tejido articular una estructura con la propiedad de revertir la
deformacin. El principal PG del cartlago se llama agrecan.
Condrocitos: La integridad del cartlago depende de los condrocitos. El recambio
(turnover) de la matriz normal es lento, en especial del colgeno.
CAMBIOS PATOLGICOS EN OTROS SITIOS
Hueso: aumento en la vascularidad y en la actividad del hueso subcondral con
reas de esclerosis y reas de quistes o porticas. Con tcnicas de cintigrafa y de
RNM se observan estos cambios precozmente en OA. Suelen producir dolor.
Borde o margen articular: casi siempre en los mrgenes de la articulacin con OA
aparecen crecimientos de cartlago (condrofitos), se engruesa la cpsula en su
insercin y osificndose constituyen ostefitos.
Cpsula: se engruesa en la OA en etapas tardas.
Membrana sinovial: suele encontrarse una inflamacin de la sinovial (sinovitis) en
cualquier etapa de la OA; parece ser un fenmeno secundario.
Tejido periarticular: se encuentran tendonitis o bursitis acompaando a la OA, tal
vez por la sobrecarga mecnica de la articulacin. La prdida de la masa muscular
es importante y determina incapacidad o invalidez.
FACTORES DE RIESGO
Se dividen en los que reflejan una predisposicin general a la enfermedad y los que
resultan de una sobrecarga mecnica anormal en un sitio articular particular. Se
muestran en la tabla 3. Existe una fuerte predisposicin hereditaria en la OA de
manos. Los factores biomecnicos locales incluyen condiciones congnitas o
adquiridas, como la subluxacin congnita de la cadera. El trauma, incluyendo
rupturas de meniscos o del ligamento cruzado se asocia con OA. Actividades fsicas
con las rodillas dobladas tambin se asocian con OA. El factor de riesgo ms
importante asociado con el desarrollo de OA de rodilla es la obesidad, el riesgo
aumenta linealmente con el peso, siendo menor que 1 para gente delgada y mayor
que 7 veces lo normal en mujeres obesas; parece ser por sobrecarga mecnica. La
OA de manos es tambin ms frecuente en personas obesas.
Pruebas funcionales:
Faber:
Objetivo: valorar tono del psoas iliaco
Pacte: supino
Examinador: de pie a la altura de la pelvis
Ejecucin: se toma con la mano caudal la rodilla del pacte y lleva a la flexion de
cadera y rodilla hasta que la planta del pie repose sobre la otra rodilla. Se lleva a la
ABD mientras la otra mano frena a la hemiplevis contralateral
Hallazgo positivo: dficit en la separacin por elquelarodilla queda sobre la otra con
evidencia de un espasmo del psoas
Lasegue:
Objetivo: poner
de manifiesto la existencia de una radiculopatia lumbar de origen mecnico
Pacte: supino
Examinador: de pie, una mano sobre el muslo y otra en cara plantar del antepi
Ejecucin: examinador flexiona la cadera unos 70 manteniendo la rodilla en
extensin aplicando ligera rot interna y ADD
Hallazgo positivo: aparicin de dolor en la zona lumbar o en la EE por tensin del
nervio citico
Tratamiento
Control del dolor:
o ultratermia con onda corta
o Distracciones columna lumbar: paciente en supino con flexin de
rodilla y cadera, la punta de sus pies a la orilla de la camilla. El
terapeuta se posiciona por caudal a la orilla de la camilla y con una
cincha se la posiciona alrededor de la cadera y la pasa por las piernas
flexionadas del paciente. El terapeuta lleva su cuerpo hacia atrs
realizando una distraccin.
Mantener fuerza:
o Trabajo con bandas elsticas: se pueden realizar ejercicios
progresivos. Pacte en la camilla con extensin de rodilla y flexin de
cadera posiciona la banda en la zona plantar, el pacte lleva a la
flexion de cadera ayudndose de la banda
o Ejercicios isomtricos cudriceps: paciente en supino con rollos bajo
el hueco popiteo y piernas extendidas debe presionar los rollos en
sentido de la camilla con sus rodillas.
Mejorar Propiocepcin
o Uso de disco de friman: se usa un disco blando con texturas en el
cual la paciente debe posicionarse sobre el y mantener el equilibrio
Mantener ROM:
o Elongaciones:
Caso 33 Ral Jopia: Ciatalgia
Definicin:
Ciatalgia o citica es un dolor (neuralgia) que se presenta a nivel del territorio de
inervacin del nervio citico. La ciatalgia es una de las neuralgias ms frecuentes.
Anatmicamente, el nervio citico lo componen las races L
4
hasta S
3
y a su vez
estas forman parte del plexo lumbosacro. Por lo tanto, el dolor es de tipo radicular
ya que no son los nervios sensitivos perifricos el origen, sino los nervios espinales
proximales que se forman de las races dorsales y ventrales.
Las causas de ciatalgia se pueden dividir en primarias y secundarias. Por ejemplo
son causas primarias de tipo inflamatorio (alcoholismo, avitaminosis, infeccin
intraplvica); degenerativo (metales pesados); y metablicos (diabetes). Son causas
secundarias las alteraciones intra y extramedulares. Como causa intramedular
estn discopata, artrosis hipertrfica (osteofitos), aracnoiditis postraumtica, lesin
vertebral sea (tumor), infeccin (discitis, brucellosis), tumor intramedular y
deformidades congnitas (espondilolistsis). De origen extramedular estn las
intraplvicas (tumor prosttico, infeccin postaborto) y las extraplvicas (luxacin
de cadera, proyectil de arma de fuego, herido punzo-penetrante).
El nervio citico est compuesto de fibras motoras y sensitivas y, adems, fibras
simpticas. Por lo tanto, cada fibra motora inerva uno o un grupo de msculos y las
fibras sensitivas inervan un territorio definido (dermatoma). La alteracin simptica
puede ser de tipo vasoconstriccin y sudoracin o vasodilatacin y piel seca cuando
la lesin es perifrica. Si la lesin se produce a nivel de las races, no se presenta
alteracin simptica.
Evaluacin y Diagnstico:
Historia:
1. Dolor agudo, intenso, tipo punzante o lacerante a nivel del territorio del
nervio citico.
2. El dolor aumenta con cualquier movimiento que aumente la tensin o
comprima la raz afectada.
3. Sensacin de adormecimiento en el territorio del nervio citico.
4. Debilidad muscular, limitacin para la deambulacin.
5. Disminucin de la masa muscular.
6. Presencia o no de alteracin cutneas (calor, coloracin).
7. Mejora con el reposo.
Examen Fsico:
1. Posicin antlgica.
2. Dificultad para desplazarse al lugar del examen.
3. Palpacin dolorosa en territorio del nervio citico.
4. Maniobra de Lasegue positiva.
5. Alteracin de la fuerza muscular en miembros inferiores.
6. Alteracin de la sensibilidad cutnea por debajo de la rodilla.
7. Alteracin de los reflejos osteotendinosos rotuliano y aquleo.
8. Asimetra en longitud de extremidades inferiores.
9. Hipotrofia del segmento afectado.
10. Alteraciones cutneas trficas.
Las diferencias principales entre citicas y ciatalgias son:
-Las ciatalgias, tienen origen muscular o capsuloligamentoso, el dolor es sordo, en
algunas ocasiones puede existir arreflexia (ausencia de reflejos) pero no habr
afectacin motora. La posicin antilgica del paciente ser cruzada es decir, se
inclina al lado contrario de su ciatalgia, aunque tambin es muy frecuente que no
exista una actitud antilgica.
-Por el contrario; en la citica el origen es siempre un problema discal, en donde el
dolor ser ms agudo, los reflejos pueden estar alterados, incluso ausentes, (por
ejemplo el reflejo Aquleo si la lesin es en la raz de S2 o rotuliano si la lesin en
L4). En la citica adems puede haber signos motores, incluso la parlisis de los
msculos en relacin al nervio afectado. El paciente presenta actitud antilgica
directa, esto significa que el paciente est inclinado hacia el mismo lado de la
citica para disminuir el dolor, (esto ocurre cuando es hernia discal si fuese una
protusin, la inclinacin sera al lado contrario de la citica).
Sndrome piriforme
Sndrome del piramidal o piriforme es una condicin en la cual el msculo piramidal
sufre una contractura o espasmo, e irrita el nervio citico que pasa por debajo. Esto
causa dolor en la regin gltea y puede incluso dar lugar a dolor referido en la parte
posterior y distal del muslo. Los pacientes se quejan a menudo de dolor profundo en
de la cadera las nalgas.
Cul es el msculo piramidal o piriforme
El piramidal es un msculo pequeo situado profundamente dentro de la regin de
la cadera y de la regin gltea. Se inserta, por dentro, en la cara anterior del sacro
y ligamento sacrotuberoso y el margen superior del foramen citico mayor, y por
fuera con el borde superior del trocnter mayor del fmur. Conecta el sacro (la
regin ms baja de la columna) con el fmur (hueso del muslo). Cuando la cadera
est en extensin, su funcin es rotador externo sin embargo, con la articulacin de
la cadera flexionada el msculo se convierte en abductor del fmur.
Pruebas funcionales
Prueba piriforme:
Objetivo: valorar grado de flexibilidad y acortamiento del musculo piriforme
Paciente: decbito lateral EEII superior con flex 60 cadera y 100 de rodilla
por fuera de la camilla y el pies obre el hueco poplteo de la otra EEII
Ejecucin: estabiliza con mano ceflica la cadera, mientras que con la mano
caudal aplica presin sobre la rodilla (vertical y descendente)
Hallazgo positivo: aparicin de dolor en el cuerpo del musculo, es signo de
contractura del piriforme
Prueba piriforme II
Objetivo: idem al anterior
Paciente: prono con ambas rodillas flexionadas entre 70 y 80
Examinador: a los pies del pacte.
Ejecucin: examinador coloca sus puos cerrados en ambos malolos
mediales y solicita una rotacin externa bilateral sea una aproximacin de
los malolos hacia medial
Hallazgo positivo: aparicin de dolor en el cuerpo del piriforme o en el
recorrido del citico
Test de Bowstring
Esta maniobra nos permite diferenciar una citica originada por una hipertona
(espasmo) de la musculatura isquiotibial de una citica provocada por compresin
intra o extra dural del nervio citico.
Prueba: el paciente se encuentra en decbito supino, procedemos a realizarle una
flexin de 90 de cadera y rodilla, luego colocamos la pierna del paciente sobre
nuestro hombro (zona del tendn de Aquiles apoya sobre el hombro) a continuacin
realizamos presin en la zona de los msculos isquiotibiales en direccin hacia el
hueco poplteo.
Test de Bragard (test de compresin dural del nervio citico, aplicado en el video)
Consiste en realizar la prueba de Lassegue, y por ejemplo, si aparece dolor a los
50, bajamos la pierna a los 40, donde no hay dolor. Entonces dorsiflexionamos el
pie, lo que har que aumente la tirantez del nervio y que aparezca el dolor.
Signo de Bonnet
Estudia la posibilidad de que exista una ciatalgia provocada por hipertonia en el
msculo piramidal.
Prueba: el paciente te encuentra en decbito supino, se procede a realizar una
flexin de cadera y rodilla de 90, a continuacin se lleva a la cadera a la rotacin
interna y a la aduccin, de esta forma estiramos el msculo piramidal. El test es
positivo si aparece dolor irradiado en la cara posterior del muslo sin sobrepasar el
hueco poplteo, esto seria indicativo de una ciatalgia piramidal.
Tratamiento:
Disminuir dolor:
TENS convencional: 100 HZ, 125 us. 30min
Reeducacin marcha
Treadmil durante 10 minutos para dar imputs normales
Corregir movimiento Anormal
Descorticalizar Movimiento.
Marcha en Paralelas frente a espejo.
Trabajar Propiocepcin
Cargas de peso en sedente.
Marcha en superficie inestable
Movimientos F/E en tabla Freman
Movimientos oscilantes con balon.
Caso 34 Ebaldo Moraga SBOR
DEFINICION
Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos
primeros aos de la vida. En la gran mayora de los casos, el lactante que consulta
por un sndrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto de
vista clnico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un nio asmtico,
aunque menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar.
CLASIFICACION
Leve
Menos de 1 episodio mensual.
Sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la calidad de vida del
nio.
Moderado
Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms.
Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir
hospitalizacin.
Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto,
risa, esfuerzo.
Severo
Sibilancias permanentes.
Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con
el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos.
Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones.
Hiperinsuflacin torcica.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria
Tratamiento Sintomtico: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida
(IDM) ms aerocmara durante las exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas.
Moderado: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado en atencin
primaria
Tratamiento Sintomtico: Salbutamol IDM ms aerocmara durante las
exacerbaciones: 2 puff cada 4 6 horas durante todo el perodo sintomtico.
De mantencin (antiinflamatorio): Corticoide tpico inhalado en dosis equivalente
a 200-400 g de beclometasona.
Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario.
Se presentan los esquemas teraputicos a modo de informacin.
Tratamiento de mantencin
Salbutamol +Bromuro de Ipratropio.
Corticoide tpico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 g de
beclometasona (Cuando se superan los 800 ug de beclometasona, debe
preferirse budesonida o fluticasona, si estn disponibles).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: SBO SECUNDARIO
Fibrosis qustica
Secuelas de neumona grave por adenovirus
Displasia broncopulmonar
Malformaciones cardiopulmonares
Cuerpo extrao en va area
Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral
Estenosis post intubacin
Algunas inmunodeficiencias
Disquinesia ciliar
Dermatitis atpica
La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel, que se
desencadena por diversos factores precipitantes, sobre un paciente con
predisposicin gentica.
Afecta al 15 a 20% de los escolares y a un 2 a 3% de los adultos; siendo dos veces
ms frecuente en poblacin femenina. El 65% se inicia antes del primer ao de
vida, y un 50 a 70% lo resuelve durante la adolescencia.
ETIOPATOGENIA
La dermatitis atpica es una enfermedad multifactorial, o sea, una condicin
hereditaria que se desencadena frente a determinados factores precipitantes. Con
respecto a su base gentica, se estima que cuando uno de los padres est afectado
por esta condicin, el riesgo de dermatitis atpica en sus hijos es de un 60%.
Cuando ambos padres estn afectados, el riesgo aumenta a un 75% a 80%.
La gentica de un paciente afectado por una dermatitis atpica condiciona ciertas
caractersticas en su piel:
a. Piel seca: dado su menor capacidad de retencin de agua.
b. Mayor susceptibilidad al prurito
c. Piel fcilmente irritable y con un mayor riesgo de desarrollar infecciones
dado que se compromete su funcin de barrera, lo que facilita el acceso de
antgenos irritantes y patgenos. Estos pacientes presentan adems un
aumento de la fijacin de Staphylococcus Aureus, lo cual exacerba y
aumenta la inflamacin de la piel.
Es fundamental el identificar a los individuos atpicos, ya que su manejo permite
reducir los episodios agudos de la enfermedad y de esta manera mejorar la calidad
de vida de los pacientes Para que ellos presenten una dermatitis atpica es
necesario su exposicin a ciertos factores desencadenantes.
Las lesiones y su localizacin varan segn la edad de los pacientes:
- Perodo lactante: Lesiones eritematosas y vesculo - exudativo - costrosas.
Predomina el compromiso de mejillas y cuero cabelludo (pueden extenderse al
resto de la cara, pero habitualmente respetando el tringulo nasolabial). En
lactantes mayores se observa tambin compromiso de tronco y caras extensoras de
los miembros.
- Perodo preescolar y escolar: La piel seca y el prurito intenso son los
elementos ms caractersticos. Las lesiones se localizan predominantemente zonas
de flexin, nuca y el dorso de las manos y los pies. Las lesiones faciales,
caractersticas del perodo de lactante, suelen curar o hacerse menos intensas,
salvo en la regin perioral.
- Perodo Adolescente: La piel seca sigue siendo una constante, principalmente
en durante el invierno. Las lesiones afectan preferentemente la cara (frente,
prpados, zona perioral), la nuca, el trax, los hombros, las fosas antecubitales, los
huecos poplteos y el dorso de las manos.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de los pacientes con dermatitis atpica son la
disminuicin de los sntomas y la prevencin de recurrencias y complicaciones. Para
esto, es necesario combinar un tratamiento farmacolgico efectivo y uno no
farmacolgico, tendiente a disminuir al mximo los factores precipitantes de su
enfermedad.
Tratamiento no farmacolgico:
Las recomendaciones bsicas en estos pacientes son:
1. Aseo y cuidado diario de la piel:
a. Baos cortos con agua tibia: de modo de evitar resecar ms la piel.
b. Evitar jabones cosmticos que retiren el manto de proteccin natural de la
piel y que, al igual que talcos y colonias acten como alergenos.
c. Secar la piel por palpacin, evitando su friccin
d. Hidratacin y lubricacin de la piel despus de cada bao.
2. Vestimentas:
a. Preferir ropas holgadas y de algodn, evitando las fibras de lana y las
sintticas que promueven una mayor sudoracin de la piel.
b. Evitar el lavado de ropa con detergentes con nquel, al igual que el uso de
suavizantes. Preferir, en cambio, los jabones de barra sin colorantes y
optimizar el enjuague de las prendas.
Tratamiento (segn auscultacin)
Broncodilatar la va area: aplicar salbutamol
Movilizar secreciones de la va area media hacia la va area proximal:
ELPR
Facilitar el drenaje de las secreciones al disminuir su viscosidad.:
vibropresiones
Desprender secreciones hacia el exterior: tos provocada
Desobstruir secreciones nasales: DRR
Educacin a la familia.
Intervencin domiciliaria
Caso 16 Tamara Nieto SBO
DEFINICION
Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanas
de evolucin), generalmente de etiologa viral y que se presenta preferentemente
en meses fros.
Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio de
obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta
denominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio.
AGENTE ETIOLOGICO
VRS (el ms frecuente). Adems, Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus;
excepcionalmente Mycoplasma.
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea,
sibilancias audibles en los casos ms severos y dificultad respiratoria y para
alimentarse, segn el grado de obstruccin. En el menor de 3 meses puede
presentarse episodios de apnea.
Examen fsico: La signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea,
retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin, espiracin
prolongada, sibilancias, roncus. En los casos ms severos hay murmullo pulmonar
disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso de hgado
y bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresin psicomotora.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neumona
Insuficiencia cardaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopata
congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de galope.
Cuerpo extrao endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de sndrome de
penetracin.
Factores de riesgo de SBO: Se pueden clasificar en exgenos y endgenos.
1. Exgenos
Exposicin a infeccin viral (Virus Respiratorio Sincicial, Parainfluenza, Influenza,
Adenovirus, Rinovirus).
Nivel socioeconmico o cultural bajo
Hacinamiento, asistencia a sala cuna
Contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo pasivo; uso de parafina, carbn o
lea)
Contaminacin atmosfrica
Lactancia materna insuficiente
Temperatura ambiental baja
2. Endgenos
Sexo masculino
Caractersticas de la va area del lactante (calibre ms pequeo; hiperreactividad
bronquial)
Respuesta inmune alterada
Antecedentes de prematuridad
Antecedentes personales de atopia, alergia a protenas alimentarias.
Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atopica, rinitis alrgica) en familiares
de primer grado.
TRATAMIENTO
Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta,
control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en
caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar).
Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta2 agonista en aerosol presurizado
de dosis medida con aerocmara.
Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones:
Lactante con signologa de hipersecrecin.
Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o
menor a 7.
Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones,
vibraciones, tos asistida y aspiracin.
Estn expresamente contraindicadas la percusin y el "clapping", pues pueden
agravar el fenmeno de obstruccin bronquial.
COMPLICACIONES
Neumona
Atelectasia
Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo
Insuficiencia respiratoria
Escabiosis o Sarna
La escabiosis o sarna corresponde a una ectoparasitosis cutnea intensamente
pruriginosa y contagiosa, producida por un caro de la familia Sarcoptidae
(Sarcoptes scabiei subesp. hominis) que afecta nios y adultos
El caro es incapaz de sobrevivir ms de 4 das en el medio ambiente, ya que
necesita un husped humano para su supervivencia
La escabiosis constituye una infestacin cosmopolita, ms frecuente en climas
templados y fros. El contagio se realiza en el 95% de los casos por contacto directo
y prolongado con personas infestadas. Tambin puede haber transmisin indirecta,
de mucha menor frecuencia, a travs de ropa, camas, toallas, etc. En general, es
ms frecuente en los nios, pero sin diferencias por sexo. En Santiago, se ha
encontrado una prevalencia de esta infestacin del 5 al 7% en la actualidad
Entre las manifestaciones clnicas, existe un perodo de latencia entre el contagio y
los primeros sntomas, que vara desde 15 a 50 das. El sntoma ms importante es
el prurito, de predominio nocturno o cuando hace calor, el cual es causado por el
caro al hacer el surco y tambin por reaccin alrgica del husped sensibilizado.
Las lesiones cutneas tienen una morfologa y distribucin caracterstica, cuya
demostracin son de gran valor para el diagnstico. Se presentan sobre todo en los
pliegues, cara anterior de la mueca, codos, axila, manos, regin interdigital,
abdomen, zona genital, regin gltea, cara interna de muslos, rodillas y tobillos. En
el nio la sarna tiende a ser ms generalizada que en el adulto, comprometiendo
adems cuero cabelludo, cara, palmas y plantas
Dentro de las medidas generales es importante destacar:
1) Se debe realizar tratamiento simultneo a todos los contactos del paciente
infestado aunque no convivan o no tengan prurito, tales como padres, hijos,
hermanos, parejas, personas que colaboran con tareas del hogar o cuidado de los
nios sin vivir con ellos.
2) En el lavado de manos es importante cepillar las uas pues el rascado de la piel
en manos afectadas lleva a acumular parsitos debajo de las mismas
3) Se recomienda tratar primero las infecciones cutneas piodrmicas
(estafiloccicas o estreptoccicas) con antibiticos sistmicos y despus tratar la
sarna.
4) Puede persistir prurito por varias semanas despus del tratamiento. Se pueden
usar antihistamnicos orales o lubricacin de la piel. No hay que hacer tratamientos
repetitivos, porque son de riesgo para el paciente
5) La ropa de cama y la del paciente deben ser lavadas con agua caliente y
planchadas. El lavado en seco tambin mata al parsito. Adems, ste muere en 4
das si no est en contacto con el husped humano, por lo que los artculos que no
se pueden lavar deben ser puestos en bolsas plsticas por 7 a 10 das
Tratamiento (segn auscultacin y examen fsico)
ELPR:
Restablecer la permeabilidad de la va area intratoracica proximal
Retardar la compresin dinmica de la va area distal y as movilizar
secreciones de distal a proximal
Tos provocada
Desprender secreciones de la va area proximal al exterior en la
tercera fase expulsiva de la tos
Educacin sobre:
el correcto uso de la aerocamara
importancia de mejorar condiciones del hogar como: la cocina a lea,
mascotas en el hogar.
Red de apoyo para mejorar la asistencia a IRA
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