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Anticoncepcin posparto, transcesrea, poscesrea y posaborto

DEFINICIN
La anticoncepcin posparto es la estrategia que permite a la mujer en estado puerperal, posponer un nuevo embarazo o finalizar su vida reproductiva, mediante un mtodo anticonceptivo ya sea temporal o permanente. La decisin de usar un mtodo anticonceptivo se puede tomar en los siguientes momentos: _ Consulta prenatal _ Posparto _ Transcesrea _ Poscesrea _ Posaborto La finalidad de esta estrategia es que todas las mujeres tengan la posibilidad y factibilidad de optar por alguna opcin anticonceptiva antes de abandonar la unidad mdica, esto propiciado por el alto porcentaje de mujeres que acuden a las unidades a recibir atencin obsttrica sin haber tenido un contacto previo con los servicios de salud, la falta de orientacin consejera, el difcil acceso a los servicios por su lugar de residencia o a factores culturales relacionados con la percepcin de la planificacin familiar.

LA ANTICONCEPCIN POSPARTO SE DEBE INICIAR

Despus de la resolucin obsttrica, la atencin al recin nacido es una tarea particularmente difcil para las primparas, aunado a los cuidados para recuperarse del embarazo y parto, muchas de ellas desean espaciar los prximos embarazos para proteger su propia salud y la de su recin nacido. A pesar de estas necesidades manifiestas, los prestadores de servicios de salud suelen otorgar poca atencin para ofertar o proporcionar las opciones anticonceptivas. En el mundo, aproximadamente la tercera parte de las mujeres que tienen una necesidad insatisfecha de planificacin familiar estn embarazadas o han parido recientemente. Es vital que los prestadores de servicios estn atentos a proporcionar orientacin consejera, para ayudar a decidir el uso de un mtodo anticonceptivo moderno y que no interfiera con la lactancia materna para garantizar la subsistencia de la recin nacida(o). Una opcin anticonceptiva excelente para las mujeres en el posparto es el mtodo de lactancia y amenorrea (MELA), siempre que se use correctamente, es eficaz por lo menos en un 98 por ciento. El uso correcto exige que la menstruacin no se haya reanudado, que la mujer se encuentre proporcionando lactancia materna exclusiva y que su hija(o) sea menor de seis meses de edad.

Cuando las condiciones de las mujeres que sean usuarias del MELA dejen de ser adecuadas, debern estar informadas para usar otro mtodo anticonceptivo, en el caso de que la usuaria desee utilizar hormonales combinados, orales o inyectables, puede hacerlo a partir del sexto mes. El dispositivo intrauterino (DIU) es una excelente opcin, su insercin puede realizarse en el posparto, transcesrea, poscesrea o posaborto y se recomienda su insercin antes del egreso hospitalario. Las opciones anticonceptivas que se ofertan en el posaborto son muy amplias, desde DIUs, hormonales orales o inyectables y mtodos de barrera. Se recomienda que la adopcin de alguno de estos mtodos sea inmediata al evento obsttrico. Cuando la usuaria tenga su paridad satisfecha, inmediatamente despus del evento obsttrico, puede realizarse la oclusin tubaria bilateral, previo proceso de orientacin consejera y firma del consentimiento informado. Actualmente, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) adopt medidas anlogas, a partir de criterios mdicos de elegibilidad. Estos criterios tienen la finalidad de determinar el abordaje de las necesidades de las mujeres en el posparto y las de sus recin nacidos, incluyendo la nutricin, el apoyo social y la prevencin de la infeccin por el VIH, adems de la planificacin familiar.

Opciones anticoncepctivas en el posparto, transcesrea, poscesrea y posaborto

DISPOSITIVO INTRAUTERINO
El DIU es uno de los mtodos anticonceptivos que se puede utilizar en el posparto, transcesrea y posaborto. Este permite a la mujer posponer un nuevo embarazo y suspender temporalmente su vida reproductiva. Se recomienda ser aplicado antes de que la usuaria abandone la unidad mdica. El DIU posparto: puede aplicarse durante la permanencia en el hospital despus del parto, es mejor insertarlo dentro de los 10 minutos posteriores a la expulsin de la placenta. Si no se inserta inmediatamente despus del parto, debe aplicarse entre las cuatro o seis semanas posteriores a l, y se deber utilizar un dispositivo medicado con cobre ( TCu 380A). Cuando son utilizados dispositivos liberadores de hormonas se deben insertar por lo menos 6 semanas despus del parto. El DIU posaborto: se inserta inmediatamente si no existe alguna infeccin, de lo contrario, primero se dar tratamiento y se corroborar que la mujer no est embarazada. El DIU transcesrea: la insercin del dispositivo intrauterino se realiza por medio de la tcnica con pinza o la tcnica manual.

Las ventajas que tiene el DIU en el posparto, transcesrea y posaborto son: Una sola decisin conduce a la prevencin efectiva contra el embarazo a largo plazo. No interfiere con la lactancia

La efectividad del mtodo es superior al 98% En el sector salud se aplica gratuitamente El retorno a la fertilidad es inmediato No interfiere en las relaciones sexuales No requiere de visitas frecuentes al mdico, ya que slo se harn revisiones anuales. Ofrece hasta 8 aos de proteccin Se mantiene la privacidad de su uso El placer sexual aumenta, porque no hay riesgo de embarazo Puede utilizarse a lo largo de la etapa que dura la perimenopausia No presenta interaccin con otros medicamentos

Tcnicas de insercin del dispositivo intrauterino en el posparto, transcesrea, poscesrea y posaborto

Posplacenta: la insercin debe realizarse dentro de los 10 minutos posteriores a la salida de la placenta. Esta tcnica puede realizarse despus de cualquier evento obsttrico. Prealta: tras la resolucin de cualquier evento obsttrico, al egreso hospitalario, se hace la colocacin antes de que la paciente sea enviada a su domicilio. Posaborto: inmediatamente despus del legrado o la aspiracin manual endouterina. Puerperio tardo: se inserta entre la 4 y 6 semana, posparto o poscesrea.

Lineamientos generales para la prescripcin

El DIU debe ser aplicado: Despus de proporcionar consejera Por personal capacitado en las diversas tcnicas de insercin De acuerdo con las recomendaciones especficas para cada tipo de DIU Cumpliendo las tcnicas de asepsia y antisepsia No se recomienda su colocacin en mujeres con varios compaeros sexuales y expuestas a infecciones de transmisin sexual, por el riesgo de que desarrolle enfermedad plvica inflamatoria. Debe obtenerse el consentimiento informado de la usuaria.

Insercin posplacenta

Existen dos tcnicas para la insercin del DIU: con pinza y manual.

- Tcnica con pinza

Se efecta con dos pinzas de anillos (Foerster), una recta y una curva, as como con dos valvas vaginales: 1. Se toma el DIU con la pinza de Foerster curva, procurando que el tallo vertical de la "T" forme un ngulo de 45 grados con el tallo de la pinza, a fin de alejar los hilos guas. La pinza se deja a la mano, sobre la mesa de instrumentos. 2. Se expone el crvix con las valvas vaginales y con la pinza Foerster recta (no debe usarse pinza de Pozzi), se toma el labio anterior, que se tracciona ligeramente para corregir la posicin del tero. 3. Con la otra mano se introduce la pinza que sostiene el DIU, hasta el fondo de la cavidad uterina. 4. Se suelta la pinza que sostiene el labio anterior del crvix y con la mano libre, se palpa la parte ms alta del tero. 5. Empujando ligeramente la pinza con el DIU, se confirma que ste se encuentra en el fondo de la cavidad uterina; se abre la pinza liberando el DIU, se retira cuidando de no jalar los hilos y se cortan stos a 2 cm por fuera del orificio externo del crvix, cuando el DIU tiene hilos de 30 cm. de longitud. Si el DIU tiene hilos de 12 a 15 cm. stos no deben ser visibles a travs del crvix, si la aplicacin es correcta, se retiran la pinza del crvix y las valvas vaginales.

- Tcnica manual
1. El DIU se coloca entre el dedo ndice y el dedo medio, con los hilos gua en el dorso de la mano. 2. La otra mano se coloca en el abdomen sobre la parte superior del tero 3. Se introduce la mano que porta el DIU a travs del crvix, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta ste. 4. Se retira la mano de la cavidad uterina, cuidando de no jalar los hilos gua, se cortan como se indic en el caso de la tcnica con pinza. Las dos tcnicas son satisfactorias y sin diferencia significativa en las tasas de expulsin; sin embargo, debe recomendarse el uso de la tcnica con pinza para aquellas mujeres a quienes no se proporcion anestesia general o bloqueo peridural para la atencin del parto.

Transcesrea
La insercin del DIU transcesrea se realiza con las tcnicas ya sea de pinza o manual.

- Tcnica con pinza

Se efecta con dos pinzas de anillos (Foerster) y el procedimiento es el siguiente: 1. Despus del alumbramiento, se limpia la cavidad uterina y se coloca una pinza de Foerster en el borde superior de la histerotoma. 2. El DIU se toma con una pinza de anillos en la forma descrita para su insercin en el caso de posplacenta.

3. Con una mano se levanta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotoma. 4. Con la otra mano se introduce la pinza que lleva el DIU, hasta el fondo de la cavidad uterina. 5. Se suelta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotoma y con esa mano, mediante palpacin en la parte superior del tero, se verifica que la pinza con el DIU se encuentren en el fondo de la cavidad. 6. Se libera el DIU y con cuidado se retira la pinza, para no jalar los hilos gua, dejando el extremo distal de stos en el segmento uterino. No hay necesidad de sacar los hilos a la vagina a travs del crvix, ya que esto ocurre espontneamente.

- Tcnica manual
1. Se toma el DIU entre los dedos de la mano, en la forma ya descrita para su insercin en el caso de posplacenta. 2. La otra mano se coloca en la parte ms alta del tero, para verificar que el DIU llegue al fondo de la cavidad. 3. Se introduce la mano que lleva el DIU, a travs de la histerotoma, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta aqul. 4. Se retira la mano cuidando de no jalar los hilos gua. El extremo distal de stos se deja dentro del tero, a nivel del segmento, ya que los hilos gua pasan espontneamente a la vagina. En ambas cnicas se debe tener cuidado de no incluir los hilos gua del DIU al realizar la histerorrafia.

Posaborto
La insercin del DIU en posaborto de 12 semanas o menos, resuelto mediante legrado instrumental o aspiracin manual endouterina debe efectuarse con el insertor, usando la tcnica de aplicacin manual descrita en el intervalo intergensico. Para los abortos de ms de 12 semanas, resueltos mediante legrado instrumental, se usar la tcnica con pinza. Si se hubieran resuelto por legrado digital, la insercin debe hacerse con tcnica manual o con pinza, segn se describi.

Pre-alta
El DIU puede aplicarse previamente al alta hospitalaria de la mujer, siguiendo la tcnica de aplicacin con pinza descrita para la insercin posplacenta y posaborto del segundo trimestre. Su insercin antes del egreso, constituye un recurso para aquellas mujeres que no lo haban aceptado antes del parto y que tras recibir consejera optan por este mtodo, as como quienes han superado la causa de contraindicacin o precaucin.

Duracin de la proteccin anticonceptiva

La proteccin anticonceptiva que brindan los dispositivos vara de acuerdo con el principio activo o coadyuvante que contengan. La duracin de la efectividad de los dispositivos tipo TCu 380A es hasta de diez aos, para los Multiload 250 y 375 de tres a cinco aos .El mismo trmino aplica para los DIU que contienen una progestina. Al terminar el perodo de efectividad del

DIU, si la usuaria requiere an de este mtodo deber reemplazarlo por otro en forma inmediata despus de la remocin.

Efectos colaterales
En general el DIU es bien tolerado por la mayora de las usuarias. Los efectos colaterales son poco frecuentes, generalmente limitados a los primeros meses posteriores a la insercin y se pueden manifestar como: Dolor plvico durante el perodo menstrual Aumento en la cantidad y duracin del sangrado menstrual

- Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales

Las usuarias que refieran efectos colaterales deben recibir consejera adicional, enfatizndose las caractersticas y consecuencias del mtodo. Los efectos colaterales deben ser atendidos con prontitud. Si las molestias persisten ms all de 60 das, se considerar la posibilidad de reemplazar el DIU y si an persistieran se retira ste, seleccionndose otro mtodo. En mujeres con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, se retira el DIU por el riesgo de presentar enfermedad plvica inflamatoria. Una complicacin inmediata que puede presentarse como accidente durante la insercin del DIU es la perforacin uterina en cuyo caso la usuaria ser enviada de inmediato a la unidad hospitalaria correspondiente para su atencin adecuada.

Seguimiento de la usuaria
Las revisiones subsecuentes se programarn como sigue: la primera, entre la 4 y 6 semanas posteriores a la insercin, la segunda se efectuar a los seis meses de la insercin y posteriormente, cada ao contando a partir de la fecha de aplicacin del DIU o cuando la usuaria lo estime necesario. En cada visita clnica debe verificarse la posicin correcta del dispositivo mediante la visualizacin de los hilos gua posterior a un evento obsttrico, se recortarn los hilos gua a una distancia de 2 cm por fuera del orificio cervical, investigando la presencia de efectos colaterales y se descartar embarazo, as como la existencia de infecciones crvico-vaginales. En caso de embarazo, si los hilos son visibles, se retirar el DIU y si stos no son visibles, se evitar el retiro del dispositivo. Invariablemente se asegurar la toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou), de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana correspondiente.

LA OCLUSIN TUBARIA BILATERAL (OTB)

La oclusin tubaria bilateral es un mtodo anticonceptivo permanente, indicado en aquellas mujeres que ya tienen su paridad satisfecha. Contribuye a proteger la salud materna e infantil Incrementa la calidad de vida y contribuye al bienestar de la pareja, la familia y la comunidad. Este mtodo es de gran efectividad y seguro

No afecta la sexualidad de la pareja No interfiere en la lactancia materna El procedimiento quirrgico es simple, seguro y rpido No provoca efectos secundarios a largo plazo Ayuda a proteger contra el cncer de ovario Es gratuita en unidades mdicas del sector pblico

Descripcin
Es un mtodo anticonceptivo permanente, que consiste en la oclusin bilateral de las trompas uterinas.

Efectividad anticonceptiva
Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. No obstante, debe advertirse a la usuaria la probabilidad de falla. El procedimiento est indicado para mujeres en edad frtil, con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, que deseen un mtodo permanente de anticoncepcin en las siguientes condiciones: Paridad satisfecha Riesgo reproductivo alto _ Retraso mental

Momento de realizacin
El procedimiento puede realizarse en el posparto, transcesrea y posaborto

Anestesia
Debe indicarse segn el caso, anestesia local ms sedacin, bloqueo epidural o anestesia general. Se recomendar anestesia local ms sedacin en el posparto y posaborto.

Acceso a la cavidad abdominal y tcnica quirrgica

La seleccin depender del criterio clnico, de la experiencia del mdico que realice el procedimiento y de la disponibilidad de instrumental, equipo y material necesario. La va de acceso a la cavidad abdominal puede ser por minilaparotoma, laparoscopa o colpotoma. El procedimiento de oclusin tubaria puede ser por: _ Salpingectoma y ligadura _ Salpingotoma (Fimbriectoma) _ Tcnicas de Pomeroy, Uchida o Irving

_ Mecnica: por aplicacin de anillos de Yoon o electrofulguracin _ Se debe recomendar como procedimiento de eleccin la minilaparotoma con la tcnica de Pomeroy modificada. _ En todos los casos debe realizarse el procedimiento, siguiendo las normas y tcnicas quirrgicas recomendadas por las instituciones del Sistema Nacional de Salud.

Lineamientos generales para la prescripcin

Por ser de carcter permanente, este mtodo requiere en particular de: _ Un proceso amplio de consejera previa a su realizacin _ Firma o huella digital de la usuaria o de su representante legal, en el formato Autorizacin Quirrgica Voluntaria y Consentimiento Informado. _ Valoracin del riesgo quirrgico y cuando proceda, del riesgo anestsico _ La oclusin tubaria bilateral debe efectuarse por personal mdico, debidamente capacitado para su realizacin. _ El procedimiento se efectuar en cualquier da del ciclo menstrual, cuando se est razonablemente seguro de que no existe embarazo. _ Puede manejarse como ciruga de corta estancia, en el puerperio de bajo riesgo y en el posaborto. _ Debe realizarse bajo las normas quirrgicas y de esterilizacin establecidas. _ Siempre que se cumplan las indicaciones para seleccionar el mtodo, la edad y la paridad de la mujer no sern factores para restringir el acceso al mtodo.

Duracin de la proteccin anticonceptiva

Este mtodo anticonceptivo es permanente. La aceptante debe estar plenamente consciente de sto, antes de la realizacin del procedimiento.

Efectos colaterales
No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo. Ocasionalmente, pueden presentarse problemas asociados al procedimiento anestsico (bloqueo epidural o anestesia general) o quirrgico (hemorragia o infeccin).

Conducta a seguir
Despus de efectuado el procedimiento, la usuaria debe mantenerse en observacin por un perodo mnimo de dos a seis horas. _ Indicar analgsico en caso necesario

_ Reiniciar la actividad laboral a los dos das posciruga, siempre y cuando no implique esfuerzo fsico pesado durante los primeros siete das. _ Si despus del egreso hospitalario se detectar algn problema de salud asociado con el procedimiento, la mujer ser enviada en forma inmediata a una unidad hospitalaria para su atencin.

Seguimiento de la usuaria
Las revisiones subsecuentes deben programarse, la primera a los siete das posciruga. Se instruir a la paciente para que acuda a consulta al hospital, si se presenta cualquiera de los siguientes sintomas: _ Infeccin urinaria _ Dolor plvico, abdominal o torcico severo _ Fiebre _ Dolor y hemorragia en la herida quirrgica En caso de no existir complicaciones, las siguientes revisiones se efectuarn cada ao, siempre se asegurar la toma de muestra para citologa crvicovaginal (Papanicolaou) de acuerdo a lo que indica la Norma Oficial Mexicana correspondiente.

7. Factores que pueden limitar la anticoncepcin posparto, transcesrea, poscesrea y posaborto

Existen factores que pueden obstaculizar una adecuada seleccin de los mtodos anticonceptivos despus de un evento obsttrico, dentro de los que se encuentran: _ La falta de apoyo institucional y la integracin parcial de este subcomponente de planificacin familiar a los dems subcomponentes de la salud reproductiva. _ Las barreras culturales sobre la planificacin familiar entre los prestadores de los servicios y las usuarias, los prejuicios de los prestadores contra las mujeres que necesitan atencin en el posaborto. _ La falta de personal adecuadamente capacitado y falta de directrices actualizadas en la prestacin de servicios. _ Las barreras jurdicas y la atencin inadecuada para establecer servicios centrados en las necesidades de las usuarias. _ Las instalaciones, el equipo y los suministros inadecuados e insuficientes son factores limitadores importantes para los servicios de planificacin familiar en las mujeres despus del embarazo. _ La orientacin-consejera en planificacin familiar es un elemento crucial en la gama de servicios que necesitan las mujeres despus del embarazo, sin embargo, suele desatenderse.