Formular pentru solicitarea vizei anuale a Certificatului de membru CMR

Subsemnatul ________________________________, posesor al certificatului de membru al Colegiului Medicilor din Romnia seria B___ nr._____/__ din data __________, trimit ataat copie dup polia de asigurare civil pentru greeli n activitatea profesional n vederea obinerii vizei anuale pentru Certificatul de membru.

Doresc s ridic personal viza anual de la sediul CMMB s primesc prin pot viza anual la adresa: Cod potal _________

Str_____________________, nr.___, bl, ____, sc.___, et.___, ap. ______ sector_____,

Declar pe propria rspundere c am achitat cotizaia datorat Colegiului Medicilor din Municipiul Bucureti pn la data ________

n ultimul an am obinut ___ puncte EMC (pentru medicii care au depit vrsta pensionrii)

Pentru detalii pot fi contactat la telefon ______________

Data

Semnatura

Formularul completat, mpreun cu copie dup polia de asigurare civil pentru greeli n activitatea profesional, poate fi depus personal la sediul CMMB sau poate fi trimis: prin fax, la numrul 021-315.12.26 prin post, la adresa Avram Iancu nr. 1, sector 2, Bucuret - 024014 prin e-mail, la adresa vize@cmb.ro Pentru medicii rezideni nu este necesar copie dup polia de asigurare civil pentru greeli n activitatea profesional Medicii care au depit vrsta pensionrii vor trimite i copie dup certificatul de sntate Informaii suplimentare pot fi obinute la telefoanele 021-310.21.26 sau pe www.cmb.ro

Document CMMB 1.1.4 ver. 1.3 actualizat 29.09.2010 CMMB 2009 - 2010 Colegiul Medicilor din Municipiul Bucureti este inscris la pozitia 16089 in Registrul prelucrarilor de date cu caracter personal