PARAPARESE INFERIOR LESI UMN I.

DEFINISI

Paraparese inferior lesi Upper Motor Neuron (UMN) adalah kelemahan kedua anggota gerak bawah yang disebabkan oleh gangguan pada proyeksi korteks ke V neuron korteks serebri yang mengatur gerakan volunter melalui jaras piramidal dan ekstrapiramidal. II. KLASIFIKASI

Klasifikasi berdasarkan Onset : Paraparese inferior lesi tipe UMN : - Akut : Infeksi non spesifik (ex:myelitis transversa). Trauma (ex: kontusio, whisplash injury). Tumor (tu tumor ganas & metastasis) - Kronik : Infeksi spesifik (TBc) Tumor (tu tumor jinak). Penyakit Degeneratif.

TUMOR MEDULLA SPINALIS A. DEFINISI Tumor Medulla spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada daerah cervica l pertama hingga sacral. B. KLASIFIKASI Tumor ini dapat dibedakan atas : A.Tumor primer: 1) jinak a) Osteoma dan kondroma berasal dari tulang b) Neurinoma (Schwannoma) berasal serabut saraf c) Meningioma berasal dari selaput otak d) Glioma, Ependinoma berasal dari jaringan otak. 2) ganas a) Astrocytoma, Neuroblastoma, yang berasal dari jaringan saraf. b) sel muda seperti Kordoma. B. Metastasis Ca. mamae, prostat, Berdasarkan letak : Intradural - ekstramedular Intradural - intramedular Ekstradural C. EPIDEMIOLOGI Tumor primer medula spinalis 10%-19% dari total tumor SSP dan insidennya meningkat seiring dengan umur. Meningioma >> pada wanita. Ependymoma >> laki-laki. 70% intradural ekstramedular 30% intradural intramedular.

D. DIAGNOSIS Gejala-gejala gangguan MS yang disebabkan oleh tumor MS mempunyai karakteristik SBB : Gangguan fungsi motorik : kelumpuhan otot, tanda gangguan piramidal. Gangguan sensorik distal, awal penyakit tidak jelas batasnya. Gangguan urinaria. gangguan sensorik radikuler (meyebar) hilangnya refleks superfisial & regleks tendon. Nyeri skiatika deformitas kolumna vertebralis X-Foto : destruksi tulang, pelebaran kanalis servikalis, destruksi processus spinosus, hemangioma vertebralis. LP : kadar protein sangat tinggi (SINDROM FRUIN)

Pemeriksaan Penunjang Foto Polos Foto polos tulang belakang berguna untuk skrining, memperlihatkan kelainan pada 90 % pasien dengan tumor sekunder kolom tulang belakang. Evaluasi foto polos harus termasuk penilaian : 1. Perubahan tulang kualitatif (litik, blastik, sklerotik). Kebanyakan metastasis spinal memperlihatkan perubahan osteolitik. Perubahaan sklerotik atau osteoblastik paling sering terjadi pada metastasis dari payudara atau prostat. 2. Daerah yang terkena (elemen posterior, pedikel, badan tulang belakang). Tidak lazim metastasis spinal mengenai hanya elemen posterior (spine dan lamina). Lebih sering fokus tumor berlokasi di badan tulang belakang, menyebabkan kompresi kantung dural serta isinya dari depan. Paling sering, metastasis spinal mengenai dari lateral, didaerah pedikel, dan meluas keanterolateral dan keposterolateral. Erosi pedikel lebih dini dan

paling sering kelainannya tampak pada foto polos tulang belakang pasien dengan metastasis spinal. Radiograf anteroposterior tulang belakang biasanya menampilkan totem of owls. Erosi pedikel menimbulkan tanda winking owls; erosi pedikel bilateral menampilkan tanda blinking owl. 3. Temuan lain (bayangan jaringan lunak paraspinal, tulang belakang yang kolaps, fraktura dislokasi patologis, dan mal alignment). Daerah erosi pedikel sering bersamaan dengan bayangan jaringan lunak paravertebral. Hilangnya integritas struktural bisa menyebabkan kolaps tulang belakang dengan kompresi baji. Destruksi lebih lanjut badan tulang belakang bisa berakibat fraktura dislokasi patologis. Fraktura dislokasi patologis paling sering terjadi didaerah servikal, dimana pergerakan leher luas, posisi tergantungnya kepala, dan hilangnya sanggaan rangka iga, semua berperan menempatkannya pada risiko integritas struktural kolom spinal dan alignment anatomik kanal spinal. Sken Tulang Menggunakan radioisotop, bisa memperlihatkan adanya tumor spinal metastatik pada tahap lebih awal dibanding foto polos. Diduga 50-75 % ruang meduler vertebral tergantikan sebelum perubahan radiografik tampak. Namun sken tulang relatif tidak spesifik. Perubahan degeneratif dan infeksi, seperti tumor spinal, menyebabkan take positif. Kegunaan sken tulang adalah untuk menunjukkan adanya pertumbuhan skeletal multipel. Mielografi Dimasa lalu merupakan standar untuk menunjukkan lokasi dan tingkat kord spinal dan akar saraf yang terganggu tumor spinal. Tumor spinal ekstradural, intradural ekstrameduler dan intrameduler dibedakan dengan pola khas mielografik. Deviasi kolom kontras menunjukkan asal (anterior, lateral, posterior) massa penekan. Bila tingkat blok total ditemukan dengan mielografi lumbar adalah berbeda dengan penilaian klinis, mielografi sisternal harus dilakukan untuk menentukan perluasan lesi soliter atau untuk menentukan tingkat yang lebih

proksimal yang terkena. MRI sudah menggantikan mielografi sebagai prosedur diagnostik. Tomografi Aksial Terkomputer (CT scanning) Berguna menampilkan distribusi tumor spinal, pergeseran kord spinal dan akar saraf, derajat destruksi tulang, dan perluasan paraspinal dari lesi dalam dataran horizontal. Juga efektif membedakan kelainan degeneratif jinak tulang belakang dari lesi neoplastik. Mgnetic Resonance Imaging (MRI) Pemeriksaan terpilih untuk tumor spinal termasuk metastasis. MRI memungkinkan penampilan kolom spinal menyeluruh dalam potongan sagital untuk memastikan tingkat terbatas yang terkena, penyebaran tumor berdekatan pada tingkat multipel, atau fokus tumor berbeda pada tingkat multipel. Rekonstruksi horizontal dan koronal memberikan informasi penting atas geometri tumor, berguna dalam merencanakan operasi dekompresi, juga memberi data mengenai integritas penulangan tulang belakang, penting dalam memutuskan rekonstruksi tulang belakang. MRI mungkin kontra indikasi pada pasien dengan prostetik dan implant, dimana disini dilakukan mielografi disertai CT. E. PENGELOLAAN Tumor Jinak Tindakan atas neurilemmoma, neurofibroma dan meningioma adalah reseksi bedah yang biasanya dapat dilakukan lengkap. Terapi radiasi tidak diindikasikan. Tumor Metastasis Dirancang untuk mengurangi nyeri dan untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi neurologis. Sasaran realistik adalah palliasi. Namun mengurangi nyeri serta

menjaga atau memulihkan fungsi neurologis berperan tidak ternilai dalam menjaga kualitas sisa hidup penderita kanser dan mengurangi kesulitan perawatan.

Tindakan radiasi, bedah atau kombinasinya tetap kontroversi. Radioterapi biasa dipikirkan sebagai terapi inisial bagi kebanyakan pasien dengan tumor spinal sekunder radiosensitif yang bergejala dengan tanpa defisit neurologis atau minimal, terutama efektif untuk lesi limforetikuler. Operasi dipikirkan sebagai pilihan terakhir. Indikasi operasi biasanya adalah gagal atas radiasi, diagnosis tidak diketahui, fraktur/dislokasi patologis dan paraplegia yang berlangsung cepat atau sudah berjalan lanjut. F. PROGNOSIS Prognosis pasien dengan metastasis spinal simptomatis bervariasi. Keluaran tindakan tergantung beratnya defisit, lamanya gejala, jenis tumor, lokasi tumor dan derajat penyakit.

SPONDILITIS TUBERCULOSA Spondilitis tuberculosa (Tb) merupakan salah satu penyakit tertua yang telah didokumentasikan disaat zaman besi dan mumi kuno di mesir dan peru pada tahun 1779 oleh percivall pott tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882,sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas. Di waktu yang lampau, spondilitis tuberkulosa merupakan istilah yang dipergunakan untuk penyakit pada masa anak-anak, yang terutama berusia 3 5 tahun. Saat ini dengan adanya perbaikan pelayanan kesehatan, maka insidensi usia ini mengalami perubahan sehingga golongan umur dewasa menjadi lebih sering. Setelah ditemukannya obat anti Tb dan berkembangnya kualitas namun angka penyakit ini masih tinggi di negara berkembang. kesehatan Penyakit ini masyarakat, penyakit spondilitis Tb ini mulai jarang ditemukan di negara maju memiliki potensi morbiditas yang cukup serius meliputi defisit neurologi permanent dan deformitas. Terapi dengan obat-obatan atau kombinasi terapi dengan operasi dapat mengontrol penyakit ini pada sebagian besar penderita. A. DEFINISI Spondilitis Tb atau Pott disease ialah suatu osteomielitis kronik tulang belakang yang disebabkan oleh kuman tbc. Infeksi umumnya mulai dari korpus vertebra lalu ke diskus intervertebralis dan ke jaringan sekitarnya. Daerah yang paling sering terkena, berturut-turut ialah daerah torakal terutama bagian bawah, daerah lumbal dan servikal 1 - 4. Akibat perkejuan akan terbentuk abses yang dapat meluas ke sekitamya dan mencari jalan keluar. Paling sering mengikuti fasia otot psoas, berkumpuldalam fosa iliaka sampai terjadi fistel kulit. B. EPIDEMIOLOGI Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah utama. Perlu dicermati bahwa di Amerika dan Inggris insidensi penyakit

ini mengalami peningkatan pada populasi imigran,tunawisma lanjut usia dan pada orang dengan tahap lanjut infeksi HIV (Medical Research Council TB and Chest Diseases Unit 1980). Selain itu dari penelitian juga diketahui bahwa peminum alkohol dan pengguna obat-obatan terlarang adalah kelompok beresiko besar terkena penyakit ini. Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia, penyakit ini terutama mengenai dewasa, dengan usia rata-rata 40-50 tahun sementara di Asia dan Afrika sebagian besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun). Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus. Walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai pergerakan yang cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus)(Gorse et al. 1983), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T 10) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area servikal dan sakral. Defisit neurologis muncul pada 10-47% kasus pasien dengan spondilitis tuberkulosa. Di negara yang sedang berkembang penyakit ini merupakan penyebab paling sering untuk kondisi paraplegia non traumatik(7). Insidensi paraplegia, terjadi lebih tinggi pada orang dewasa dibandingkan dengan anakanak. Hal ini berhubungan dengan insidensi usia terjadinya infeksi tuberkulosa pada tulang belakang, kecuali pada dekade pertama dimana sangat jarang ditemukan keadaan ini.

C. FAKTOR RESIKO 1. Usia dan jenis kelamin Terdapat sedikit perbedaan antara anak laki-laki dan anak perempuan hingga masa pubertas. Bayi dan anak muda dari kedua jenis kelamin mempunyai kekebalan yang lemah. Hingga usia 2 tahun infeksi biasanya dapat terjadi dalam bentuk yang berat seperti tuberkulosis milier dan meningitis tuberkulosa, yang berasal dari penyebaran secara hematogen. Setelah pubertas daya tahan tubuh mengalami peningkatan dalam mencegah penyebaran secara hematogen, tetapi menjadi lemah dalam mencegah penyebaran penyakit di paru-paru. Angka kejadian pada pria terus meningkat pada seluruh tingkat usia tetapi pada wanita cenderung menurun dengan cepat setelah usia anak-anak, insidensi ini kemudian meningkat kembali pada wanita setelah melahirkan anak. Puncak usia terjadinya infeksi berkisar antara usia 40-50 tahun untuk wanita, sementara pria bisa mencapai usia 60 tahun. 2. Nutrisi Kondisi malnutrisi (baik pada anak ataupun orang dewasa) akan menurunkan resistensi terhadap penyakit. 3. Faktor toksik Perokok tembakau dan peminum alkohol akan mengalami penurunan daya tahan tubuh. Demikian pula dengan pengguna obat kortikosteroid atau immunosupresan lain. 4. Penyakit Adanya penyakit seperti infeksi HIV, diabetes, leprosi, silikosis, leukemia meningkatkan resiko terkena penyakit tuberkulosa. 5. Lingkungan yang buruk (kemiskinan) Kemiskinan mendorong timbulnya suatu lingkungan yang buruk dengan pemukiman yang padat dan kondisi kerja yang buruk disamping juga adanya malnutrisi, sehingga akan menurunkan daya tahan tubuh.

6. Ras Ditemukan bukti bahwa populasi terisolasi contohnya orang Eskimo atau Amerika asli, mempunyai mempunyai daya tahan tubuh yang kurang terhadap penyakit ini. D. PATOFISIOLOGI Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius. Pada anak-anak biasanya infeksi tuberkulosa tulang belakang berasal dari fokus primer di paru-paru sementara pada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil). Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batsons yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra yang berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra. Infeksi tuberkulosa pada awalnya mengenai tulang cancellous dari vertebra. Area infeksi secara bertahap bertambah besar dan meluas, berpenetrasi ke dalam korteks tipis korpus vertebra sepanjang ligamen longitudinal anterior, melibatkan dua atau lebih vertebrae yang berdekatan melalui perluasan di bawah ligamentum longitudinal anterior atau secara langsung melewati diskus intervertebralis. Terkadang dapat ditemukan fokus yang multipel yang dipisahkan oleh vertebra yang normal, atau infeksi dapat juga berdiseminasi ke vertebra yang jauh melalui abses paravertebral. Terjadinya nekrosis perkijuan yang meluas mencegah pembentukan tulang baru dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avascular

10

sehingga menimbulkan tuberculous sequestra, terutama di regio torakal. Discus intervertebralis, yang avaskular, relatif lebih resisten terhadap infeksi tuberkulosa. Penyempitan rongga diskus terjadi karena perluasan infeksi paradiskal ke dalam ruang diskus, hilangnya tulang subchondral disertai dengan kolapsnya corpus vertebra karena nekrosis dan lisis ataupun karena dehidrasi diskus, sekunder karena perubahan kapasitas fungsional dari end plate. Suplai darah juga akan tulang menjadi nekrosi. Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian tersebut akan menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan berat badan sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dengan sendi intervertebral dan lengkung syaraf posterior tetap intak, jadi akan timbul deformitas berbentuk kifosis yang progresifitasnya (angulasi posterior) tergantung dari derajat kerusakan, level lesi dan jumlah vertebra yang terlibat. Bila sudah timbul deformitas ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa penyakit ini sudah meluas. Di regio torakal kifosis tampak nyata karena adanya kurvatura dorsal yang normal di area lumbar hanya tampak sedikit karena adanya normal lumbar lordosis dimana sebagian besar dari berat badan ditransmisikan ke posterior sehingga akan terjadi parsial kolaps; sedangkan di bagian servikal, kolaps hanya bersifat minimal, kalaupun tampak hal itu disebabkan karena sebagian besar berat badan disalurkan melalui prosesus artikular. Proses penyembuhan kemudian terjadi secara bertahap dengan timbulnya fibrosis dan kalsifikasi jaringan granulomatosa tuberkulosa. Terkadang jaringan fibrosa itu mengalami osifikasi, sehingga mengakibatkan ankilosis tulang vertebra yang kolap. Pembentukan abses paravertebral terjadi hampir pada setiap kasus. Dengan kolapsnya korpus vertebra maka jaringan granulasi tuberkulosa, bahan perkijuan, dan tulang nekrotik serta sumsum tulang akan menonjol keluar melalui korteks dan berakumulasi di bawah ligamentum longitudinal anterior. Cold abcesss ini kemudian berjalan sesuai dengan pengaruh gaya gravitasi sepanjang semakin terganggu dengan timbulnya endarteritis yang menyebabkan

11

bidang fasial dan akan tampak secara eksternal pada jarak tertentu dari tempat lesi aslinya. E. KLASIFIKASI Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis: (1) Peridiskal / paradiskal Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Banyak ditemukan pada orang dewasa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak ditemukan di regio lumbal.

(2) Sentral Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi pada anak-anak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain. sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Terbanyak di temukan di regio torakal. (3) Anterior Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan dibawahnya. Gambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral. (4) Bentuk atipikal Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat diidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral

12

posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemenposterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%. F. DIAGNOSA Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa bervariasi dan tergantung pada banyak faktor. Biasanya onset Pott's disease berjalan secara mendadak dan berevolusi lambat. Durasi gejala-gejala sebelum dapat ditegakkannya suatu diagnosa pasti bervariasi dari bulan hingga tahun sebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya dua tahun setelah infeksi tuberkulosa. Anamnesa dan inspeksi
1. Gambaran adanya penyakit sistemik : kehilangan berat badan, keringat

malam, demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari serta cachexia. 2. Adanya riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau berdarah disertai nyeri dada. 3. Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang menjalar. Infeksi yang mengenai tulang servikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telinga atau nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagian torakal bawah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi nyeri pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku. 4. Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah kaki pendek, karena mencoba menghindari nyeri di punggung. 5. Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkan kepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi dagu disangga oleh satu tangannya, sementara tangan lainnya di oksipital. Rigiditas pada leher dapat bersifat asimetris sehingga menyebabkan timbulnya gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa

13

nyeri di leher atau bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak pembengkakan di kedua sisi leher. Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorong trakhea ke sternal notch sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan dan adanya stridor respiratoar, sementara kompresi medulla spinalis pada orang dewasa akan menyebabkan tetraparesis (Hsu dan Leong 1984). Dislokasi atlantoaksial karena tuberkulosa jarang terjadi dan merupakan salah satu penyebab kompresi cervicomedullary di negara yang sedang berkembang. Hal ini perlu diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa dengan tuberkulosa di regio servikal (Lal et al. 1992).
6. Di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku. Bila

berbalik ia menggerakkan kakinya, bukan mengayunkan dari sendi panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya sementara tetap mempertahankan punggungnya tetap kaku (coin test). 7. Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yang terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus dapat keluar melalui fistel dalam pelvis dan mencapai permukaan di belakang sendi panggul. Pasien tampak berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi fleksi dan menyokong tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya diatas paha. Adanya kontraktur otot psoas akan menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul.
8. Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang

belakang), skoliosis, bayonet deformity, subluksasi, spondilolistesis, dan dislokasi. 9. Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit neurologis). Terjadi pada kurang lebih 10-47% kasus. Insidensi paraplegia pada spondilitis lebih banyak di temukan pada infeksi di area torakal dan servikal. Jika timbul paraplegia akan tampak spastisitas dari alat gerak bawah dengan refleks tendon dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik dengan kelemahan motorik yang bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kandung kemih dan anorektal.

14

10. Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeri akut seperti pada infeksi septik. Onset yang lambat dari pembengkakan tulang ataupun sendi mendukung bahwa hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa.
11. Salah satu defisit neurologis yang paling sering terjadi adalah paraplegia

yang dikenal dengan nama Potts paraplegia. Paraplegia ini dapat timbul secara akut ataupun kronis (setelah hilangnya penyakit) tergantung dari kecepatan peningkatan tekanan mekanik kompresi medula spinalis. Pada penelitian yang dilakukan Hodgson di Cleveland, paraplegia ini biasanya terjadi pada pasien berusia kurang dari 10 tahun (kurang lebih 2/3 kasus) dan tidak ada predileksi berdasarkan jenis kelamin untuk kejadian ini. Palpasi 1. Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher (di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi. Dapat juga teraba di sekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess. 2. Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena Perkusi Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium : Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari 100mm/jam.
Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein

Derivative (PPD) positif.

15

 Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal), sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paru yang aktif) Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang bersifat relatif. Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins, typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yang sulit dan pada pusat kesehatan dengan peralatan yang cukup canggih) untuk menyingkirkan diagnosa banding. Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitis tuberkulosa). Xantokrom, Bila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal, Pleositosis (dengan dominasi limfosit dan mononuklear). Pada tahap akut responnya bisa berupa neutrofilik seperti pada meningitis piogenik (Kocen and Parsons 1970; Traub et al 1984). Kandungan protein meningkat. Kandungan gula normal pada tahap awal tetapi jika gambaran klinis sangat kuat mendukung diagnosis, ulangi pemeriksaan. Kandungan protein cairan serebrospinal dalam kondisi spinal terblok spinal dapat mencapai 14g/100ml.
Kultur cairan serebrospinal. Adanya basil tuberkel merupakan tes

konfirmasi yang absolut tetapi hal ini tergantung dari pengalaman pemeriksa dan tahap infeksi.

2. Radiologis Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi. oto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya F tuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal). Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit.

16

Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudut inferior corpus vertebrae, osteoporosis regional yang kemudian berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus intervertebralis yang berdekatan, serta erosi corpus vertebrae anterior yang berbentuk scalloping karena penyebaran infeksi dari area subligamentous.Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus transversus atau prosesus spinosus.

Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan timbulnya deformita scoliosis (jarang) Pada pasien dengan deformitas gibbus yang sudah lama akan tampak tulang vertebra yang mempunyai rasio tinggi lebih besar dari lebarnya ( long vertebra atau tall vertebra)

Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses paravertebral dan psoas. Tampak bentuk fusiform atau pembengkakan berbentuk globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan.

3. Computed Tomography Scan (CT) Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan lengkung syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan. 4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang. Bermanfaat untuk membantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan bersifat konservatif atau operatif dan membantu menilai respon terapi. Kerugiannya adalah dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dan kalsifikasi di abses. 5. Neddle biopsi / operasi eksplorasi (costotransversectomi) dari lesi spinal. mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan pengalaman dan pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa yang absolut) (berhasil pada 50% kasus).

17

6. Aspirasi pus paravertebral yang diperiksa secara mikroskopis untuk mencari basil tuberkulosa dan granuloma, lalu kemudian dapat diinokulasi di dalam guinea babi. G. KOMPLIKASI
Cedera corda spinalis (spinal cord injury).

Dapat terjadi karena adanya

tekanan ekstradural sekunder karena pus

tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Potts paraplegia prognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor). MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dan corda spinalis. Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal kedalam pleura. H. MANAJEMEN TERAPI Tujuan terapi pada kasus spondilitis tuberkulosa adalah : 1. Mengeradikasi infeksi atau setidaknya menahan progresifitas penyakit 2. Mencegah atau mengkoreksi deformitas atau defisit neurologis. Untuk mencapai tujuan itu maka terapi untuk spondilitis tuberkulosa terbagi menjadi : Terapi konservatif 1. Pemberian nutrisi yang bergizi 2. Pemberian kemoterapi atau terapi anti tuberkulosa. Obat anti tuberkulosa yang utama adalah :
-

Isoniazid (INH) dosis INH adalah 5 mg/kg/hari 300 mg/hari Rifampin (RMP) dosisnya : 10 mg/kg/hari 600 mg/hari. Pyrazinamide (PZA) dosis : 15-30mg/kg/hari Ethambutol (EMB) dosis : 15-25 mg/kg/hari Streptomycin (STM) dosis : 15 mg/kg/hari 1 g/kg/hari

18

Obat antituberkulosa sekuder adalah para-aminosalicylic acid (PAS), ethionamide, cycloserine, kanamycin dan capreomycin. Peran steroid pada terapi medis untuk tuberculous radiculomyelitis masih kontroversial. Obat ini membantu pasien yang terancam mengalami spinal block disamping mengurangi oedema jaringan (Ogawa et.al 1987). Pada pasien-pasien yang diberikan kemoterapi harus selalu dilakukan pemeriksaan klinis, radiologis dan pemeriksaan laboratorium secara periodik. 3. Istirahat tirah baring (resting) Terapi pasien spondilitis tuberkulosa dapat pula berupa local rest pada turning frame / plaster bed atau continous bed rest. Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips untuk melindungi tulang belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase aktif. Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah pergerakan dan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sehingga dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis, radiologis dan laboratorium. Terapi Operatif

Sebenarnya sebagian besar pasien dengan tuberkulosa tulang belakang mengalami perbaikan dengan pemberian kemoterapi saja (Medical Research Council 1993). Intervensi operasi banyak bermanfaat untuk pasien yang mempunyai lesi kompresif secara radiologis dan menyebabkan timbulnya kelainan neurologis. Tindakan operasi juga dilakukan bila setelah 3-4 minggu pemberian terapi obat antituberkulosa dan tirah baring (terapi konservatif) dilakukan tetapi tidak memberikan respon yang baik sehingga lesi spinal paling efektif diterapi dengan operasi secara langsung dan tumpul untuk mengevakuasi pus tuberkulosa, mengambil sekuester tuberkulosa serta tulang yang terinfeksi dan memfusikan segmen tulang belakang yang terlibat. Selain indikasi diatas, operasi debridement dengan fusi dan dekompresi juga diindikasikan bila: 1. Diagnosa yang meragukan hingga diperlukan untuk melakukan biopsi 2. Terdapat instabilitas setelah proses penyembuhan

19

3. Terdapat abses yang dapat dengan mudah didrainase 4. penyakit yang lanjut dengan kerusakan tulang yang nyata dan mengancam atau kifosis berat. 5. Penyakit yang rekuren. Setelah tindakan operasi pasien biasanya beristirahat di tempat tidur selama 3-6 minggu.

I.

PROGNOSA

Prognosa pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan. a. Mortalitas Mortalitas pasien spondilitis tuberkulosa mengalami penurunan seiring dengan ditemukannya kemoterapi (menjadi kurang dari 5%, jika pasien didiagnosa dini dan patuh dengan regimen terapi dan pengawasan ketat). b. Relaps Angka kemungkinan kekambuhan pasien yang diterapi antibiotik dengan regimen medis saat ini dan pengawasan yang ketat hampir mencapai 0%. c. Kifosis Kifosis progresif selain merupakan deformitas yang mempengaruhi kosmetis paru. d.Defisit neurologis. Defisit neurologis pada pasien spondilitis tuberkulosa dapat membaik secara spontan tanpa operasi atau kemoterapi. Tetapi secara umum, prognosis membaik dengan dilakukannya operasi dini. e. Usia Pada anak-anak, prognosis lebih baik dibandingkan dengan orang dewasaf. f. Fusi secara signifikan, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya defisit neurologis atau kegagalan pernafasan dan jantung karena keterbatasan fungsi

20

Fusi tulang yang solid merupakan hal yang penting untuk pemulihan permanen spondilitis tuberkulosa.

DAFTAR PUSTAKA Mardjono M, dkk, Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat, 1988. De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah ed 4 . Philadelphia : Harper & Row Hangersteron, 1979 Diakses dari www. Pustakaunpad.ac.id pada tanggal 6 juli 2010. Diakses dari www.wikipedia.com pada tanggal 6 juli 2010. Diakses dari www.residenneurologi.multiply.com

21

ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur MR Tanggal Masuk Anamnesis Seorang pasien laki-laki umur 39 tahun dirawat di bangsal Syaraf RS Dr. M. Djamil Padang tanggal 21 Juni 2010 dengan : Keluhan Utama : lemah tungkai kiri. Riwayat Penyakit Sekarang : Lemah tungkai kiri semakin berat sejak 2 minggu yang lalu dan tidak bisa berjalan.

: Arfison : Laki-laki : 39 tahun : 698051 : 21 Juni 2010

Awalnya pasien mulai rasakan lemah tungkai sejak 2 tahun yang lalu namun masih bisa berjalan dengan menyeret dan bertumpu pada dinding.

Lemah disertai dengan berkurangnya rasa raba ditungkai kanan sejak 2 minggu yang lalu.

Nyeri punggung setinggi pusar sejak 2 minggu yang lalu. BB menurun 7 kg dalam 2 bulan ini. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat berkeringat dingin di malam hari sejak 2 bulan yang lalu

22

Demam disangkal. BAB dan BAK normal. Sekresi keringat normal.

Riwayat Penyakit dahulu Riwayat hipertensi, penyakit jantung, serum asam urat tinggi sejak Riwayat menderita keganasan tidak ada. Riwayat keluarga menderita batuk-batuk lama atau mengkonsumsi 3 tahun yang lalu tapi kontrol tak teratur.

obat selama 6 bulan. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lama dan Tidak ada anggota keluarga yang menderita keganasan.

mengkonsumsi obat selama 6 bulan. Riwayat Pribadi dan Sosial Os seorang supir Merokok (+), dan sudah berhenti sejak 14 tahun yang lalu

PEMERIKSAAN FISIK Vital sign : Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Status Internus : Kulit : tidak ada kelainan KGB : Leher Aksila : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran : Tampak Sakit Sedang : CMC GCS15 ( E4M6V5) : 150/100 mmHg : 92 x/menit : 23 x /menit : 36,8 C

23

Inguinal Sklera Telinga Hidung

: tidak ada pembesaran : tidak ikterik

Mata : Konjungtiva : tidak anemis, : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Leher : JVP : 5 2 cmH2O

Thorak : Paru : : normochest, simetris kiri dan kanan statis dan dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi : fremitus kiri = kanan : sonor kiri = kanan : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) : ictus tidak terlihat : ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung dalam batas normal. : bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak

Inspeksi

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi ada. Abdomen : perut tidak membuncit, distensi tidak ada : supel, hepar dan lien tidak teraba. : timpani : bising usus (+) normal : I : Penonjolan tidak ada, deformitas tidak Pa : Nyeri tekan tidak ada Alat kelamin : tidak diperiksa Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi ada Punggung

24

Status neurologikus: 1. Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk :Brudzinski I :-

Brudzinski II : 2. Tanda Peningkatan Intrakranial

Tanda Kernig : -

Pupil :isokor,diameter 3mm/3mmm, Reflek cahaya +/+ 3. Pemeriksaan Nervus Kranialis N.I ( Olfaktorius ) Penciuman Subjektif Objectif ( dengan bahan) Kanan + + Kiri + +

N.II ( Optikus ) Penglihatan Tajam penglihatan Lapangan pandang Melihat warna Funduskopi Kanan + Normal + Kiri + normal +

N.III ( Okulomotorius ) Kanan Bola mata Ptosis ortho Kiri ortho -

25

Gerak bulbus Strabismus Nistagmus Ekso/endopthalmus Pupil

o Bentuk o Reflek cahaya o Reflek akomodasi o Reflek konvergensi

Bulat + Normal Normal

bulat + Normal Normal

N.IV ( Trochlearis ) Kanan

Gerakan mata ke

Kiri + Ortho -

+ Ortho -

bawah Sikap bulbus Diplopia

N. VI ( Abdusen ) Kanan Gerakan mata ke medial bawah Sikap bulbus Diplopia + ortho Kiri + ortho -

N.V ( Trigeminus ) Kanan Motorik Kiri

26

Membuka mulut Menggerakkan rahang Menggigit Mengunyah

+ + + +

+ + + +

Sensorik Divisi oftalmika + + + +

o Reflek kornea o Sensibilitas Divisi maksila o Reflek masseter o Sensibilitas Divisi mandibula o Sensibilitas

+ +

+ +

N.VII ( Fasialis ) Kanan Raut wajah Sekresi air mata Fisura palpebra Menggerakkan dahi Menutup mata Mencibir/ bersiul Memperlihatkan gigi Sensasi lidah 2/3 belakang Hiperakusis Plika nasolabialis Normal Normal Simetris + Normal + + + + + Kiri simetris + Normal + + + + +

27

N. VIII ( Vestibularis ) Kanan Suara berbisik Detik arloji Rinne test Weber test Scwabach test Memanjang Memendek + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nistagmus Pendular Vertikal Siklikal -

Pengaruh posisi kepala

N.IX ( Glossopharingeus ) Kanna Sensasi lidah 1/3 belakang Reflek muntah (Gag reflek) + + + Kiri +

28

N.X ( Vagus ) ( sukar dinilai/dilakukan karena pasien tidak sadar ) Kanan Arkus faring Uvula Menelan Artikulasi Suara Nadi Kiri Simetris Ditengah Baik Baik Normal

N.XI ( Asecorius ) Kanan Menoleh ke kanan Menoleh ke kiri Mengangkat bahu kanan Mengangkat bahu kiri + + + + + Kiri + + +

N.XII ( Hipoglosus ) Kanan Kedudukan lidah kanan Kedudukan lidah dijulurkan Tremor Fasikulasi Atrofi Normal Normal Normal Kiri Normal

29

4. Pemeriksaan Koordinasi Cara berjalan Rumberg test Ataksia Rebound Phenomen Tes tumit lutut Normal Tes hidung jari Baik Disartria Disgrafia Supinasi-pronasi Tes jari hidung Baik Baik

5. Pemeriksaan Fungsi Motorik A. Badan Respirasi Duduk B. Berdiri dan berjalan Tremor Atetosis Mioklonik Khorea C. Ekstremitas Superior Kanan Gerakan Kekuatan Tropi Tonus Baik 555 Eutropi Eutonus Kiri Baik 555 eutropi eutonus Inferior kanan h ipoaktif 444 eutropi eutonus Kiri hipoaktif 333 Eutropi Eutonus Gerakan spontan Baik Normal Baik Baik normal Baik

6. Pemeriksaan Sensibilitas

30

Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri Sensibilitas termis Sensibilitas kortikal Stereognosis Pengenalan 2 titik Pengenalan rabaan Pengenalan getar Pengenalan posisi sendi

Berkurang di tungkai Berkurang di tungkai Berkurang di tungkai Berkurang di tungkai Berkurang di tungkai Berkurang di tungkai Berkurang di tungkai Berkurang di tungkai Berkurang di tungkai

7. Sistem Refleks A. Fisiologis Kornea Barbangkia Laring Masseter Dinding perut Kanan + Kiri + Biseps Triseps KPR APR Kanan ++ ++ +++ +++ Kiri ++ ++ +++ +++

Bulkokaver Tidak nosus dilaku kan

Atas Tengah Bawah

Kanan

Kiri

Cremaster Sfingter

++ ++

++ ++

B. Patologis Lengan Hofmann Tromner

Kanan Tungkai -

Kiri -

Babinski

31

Chaddoks

Oppenheim Gordon Scaeffer Klonus paha Klonus kaki -

8. Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat :baik, neurogenik bladder (-) :baik :berkurang setinggi dermatom Th X kebawah.

9. Fungsi Luhur Kesadaran Reaksi bicara Fungsi intelek Reaksi emosi Baik Baik Baik Tanda demensia Reflek glabela Reflek snout Reflek menghisap Reflek memegang Reflek palmomental -

32

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah :Hb Leukosit Ht Trombosit GDR Ureum Kreatinin Na+ K+ Cl : 14,7 gr % : 6200/mm3 : 46 vol % : 278.000/mm3 : 126 : 22 : 0,6 : 142 mMol/L : 4,4 mMol/L : 110

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG :Irama Sinus, St depresi -. ST elevasi-, HR 92x/i, kesan sinus

takikardi. DIAGNOSA TERAPI 1. Umum 2. Khusus Metil prednisolon 3x1 amp (IV) tapering off Ranitidin 2x1 amp (IV) Diet MB RG II 1900 kkal Diagnosis klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologi Diagnosis skunder : paraparese inferior tipe UMN : medulla spinalis setinggi thorakal VIII : Tumor medulla Spinalis : Hipertensi stage I

kebawah

33

Amlodipin 1x10 mg (p.o)

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA Rontgent Thorax PA Rontgent Thorakolmbal sentrasi Th VIII Lumbal Punksi MRI Tulang Belakang

PROGNOSA Quo ad vitam : bonam Quo ad sanam : dubia at bonam (tergantung jenis tumor dan terapi yang dilakukan) Quo ad vitam : dubia ad bonam (tergantung jenis tumor dan terapi yang dilakukan)

FOLLOW UP Tanggal 22-06-2010 A/ Perjalanan Penyakit Lemah tungkai kiri Kurang rasa raba tungkai kanan BAB dan BAK baik VS/ KU Kes TD Nadi : Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 150/90 mmHg : 89 x/menit Terapi dan Rencana

Nafas : 18 x/menit Suhu : 36,50 C SI/ SN/ Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : Baik

34

Sensorik Motorik Otonom RF: ++/+++ DK/ spinalis

: hipoestesi tungkai kanan : 555/555 444/333 : sekresi keringat berkurang RP: -/-

setinggi dermatom torakal X kebawah.

paraparese inferior tipe UMN ec tumor medulla

23-06-2010

A/

Lemah tungkai kiri Kurang rasa raba tungkai kanan BAB dan BAK baik

Thy/ Diet Rendah Lemak dan Rendah Purin MtylPrednisolon 2x125 mg Ranitidin 2x500 mg Amlodipin 1x10 mg Simvastatin 1x10 mg Allopurinol mg P/ Ro Thoracolumbal 1x400

VS/

KU Kes TD Nadi

: Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 150/90 mmHg : 80 x/menit

Nafas : 18 x/menit Suhu : 36,50 C SI/ SN/ Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : Baik Sensorik Motorik Otonom RF: ++/+++ Lab : Hb Leukosit Ht : 14,7 gr % : 6200/mm3 : 46 vol % : hipoestesi tungkai kanan : 555/555 444/333 : sekresi keringat berkurang RP: -/setinggi dermatom torakal X kebawah.

35

Trombosit LED DC Kolesterol LDL HDL As.Urat DK/

: 278.000/mm3 : 85 : 0/0/2/78/19/1 : 214 :174 : 25 : 7,0

Paraparese inferior tipe UMN ec tumor medulla Hipertensi stage I Hiperkolesterol Hiperurisemi

Spinalis.

24-06-2010

A/

Lemah tungkai kiri Kurang rasa raba tungkai kanan BAB (-), BAK baik

Thy / Diet TKTP OAT Simvastatin 1x10 mg Amlodipin 1x10 mg Dulcolax 2x1

VS/

KU Kes TD Nadi

: Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 140/90 mmHg : 80 x/menit

0

Suhu : 37 C Nafas : 20 x/menit SI/ SN/ Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : Baik Sensorik Motorik Otonom RF: ++/+++ : hipoestesi tungkai kanan : 555/555 444/333 : sekresi keringat berkurang RP: -/setinggi dermatom torakal X Ro/ kesan : spondilitis Th 7-8

36

A/ Paraparese inferior tipe UMN ec Spondilitis Tb A/ Lemah tungkai kiri Kurang rasa raba tungkai kanan BAB dan BAK baik VS/ KU Kes TD Nadi : Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 140/90 mmHg : 70 x/menit
0

25-06-2010

Thy/ Pemakaian OAT 2 bulan Rifampisin 1x600 mg INH 1x400 mg PZA 1x1000 mg Etambutol 1x750 mg Amlodipin 1x10 mg

Nafas : 21 x/menit Suhu : 37 C SI/ SN/ Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : Baik Sensorik Motorik Otonom RF: ++/+++ : hipoestesi tungkai kanan

P/ Cek Faal Hepar : 555/555 444/333 : sekresi keringat berkurang RP: -/setinggi dermatom torakal X A/ Paraparese inferior UMN ec Spondilitis Tb A/ Lemah tungkai kiri Kurang rasa raba tungkai kanan BAB dan BAK baik VS/ KU Kes TD Nadi : Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 140/90 mmHg : 70 x/menit Neurobion 1x5000 mg

26-06-2010

Thy / OAT Amlodipin 1x10 mg

Nafas : 21 x/menit Suhu : 370 C SI/ SN/ Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-)

37

Nn. Cranialis : Baik Sensorik Motorik : hipoestesi tungkai kanan : 555/555 444/333 RF: ++/+++ RP: -/A/ Paraparese inferior tipe UMN ec Spondilitis Tb A/ Lemah tungkai kiri Kurang rasa raba tungkai kanan BAB dan BAK baik VS/ KU Kes TD Nadi : Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 140/90 mmHg : 70 x/menit

27-06-2010

Thy / Lanjut

Nafas : 21 x/menit Suhu : 370 C SI/ SN/ Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : Baik Sensorik Motorik : hipoestesi tungkai kanan : 555/555 444/333 A/ Paraparese inferior tipe UMN ec Spondilitis Tb A/ Lemah tungkai kiri Kurang rasa raba tungkai kanan BAB dan BAK baik VS/ KU Kes TD Nadi : Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 140/90 mmHg : 80 x/menit

29-06-2010

Thy/ Lanjut Dosis rifampisin dan pirazinamid diturunkan.

Nafas : 20 x/menit Suhu : 370 C SI/ SN/ Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-)

38

Nn. Cranialis : Baik Motorik : 555/555 444/333 Lab ; SGOT dan SGPT meningkat A/ Paraparese inferior tipe UMN ec Spondilitis Tb A/ keluhan (-) VS/ KU Kes TD Nadi : Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 140/90 mmHg : 70 x/menit

01-06-2010

Thy/ lanjut

Nafas : 20 x/menit Suhu : 370 C SI/ SN/ Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : Baik Motorik : 555/555 444/333 A/ Paraparese inferior tipe UMN ec Spondilitis Tb

39

02-06-2010

A/ VS/

keluhan (-) KU Kes TD Nadi : Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 140/90 mmHg : 70 x/menit

Thy/ lanjut

Nafas : 20 x/menit Suhu : 370 C SI/ SN/ Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : Baik Motorik : 555/555 444/333 A/ Paraparese inferior tipe UMN ec Spondilitis Tb A/ VS/ keluhan (-) KU Kes TD Nadi : Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 140/90 mmHg : 70 x/menit

03-06-2010

Thy/ Lanjut

Nafas : 20 x/menit Suhu : 370 C SI/ SN/ Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : Baik Sensorik : membaik Motorik : 555/555 444/333 A/ paraparese inferior tipe UMN ec Spondilitis Tb A/ VS/ keluhan (-) KU : Sedang

40

Kes 04-07-2010 TD Nadi

: GCS15 ( E4M6V5) : 140/100 mmHg : 70 x/menit Thy/ lanjut

Nafas : 20 x/menit Suhu : 370 C SI/ SN/ Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : Baik Sensorik : membaik Motorik : 555/555 444/333 A/ paraparese inferior tipe UMN ec Spondilitis Tb

A/ VS/

keluhan (-) KU Kes TD Nadi : Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 130/90 mmHg : 70 x/menit

Nafas : 20 x/menit 05-07-2010 SI/ SN/ Suhu : 370 C Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : Baik Sensorik : membaik Motorik : 555/555 444/333 A/ paraparese inferior tipe UMN ec Spondilitis Tb Thy/ lanjut

41

A/ VS/

keluhan (-) KU Kes TD Nadi : Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 140/90 mmHg : 70 x/menit

Nafas : 20 x/menit Suhu : 370 C 06-07-2010 SI/ SN/ Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : Baik Sensorik : membaik Motorik : 555/555 444/333 A/ paraparese inferior tipe UMN ec Spondilitis Tb Thy/ lanjut p/ CT-Scan

A/ VS/

keluhan (-) KU Kes TD Nadi : Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 140/90 mmHg : 70 x/menit

Nafas : 20 x/menit Suhu : 370 C SI/ SN/ 07-07-2010 Dalam batas normal TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : Baik Sensorik : membaik Motorik Hasil CT-Scan Tampak massa isoden homogan (HLL 40-47) di daerah : 555/555 444/333

42

ekstramedular

vertebra

Th

VI,VII,VIII,

yang

menyempitkan canalis spinalis, mendestruksi corpus vertebre Th VI,VII, VIII,IX, tampak destruksi prosesus spinosus vertebre Th VII Kesan: massa ekstrameduler ekstradural di daerah Th VI - IX A/ paraparese inferior tipe UMN ec tumor medula spinalis DD/ paraparese inferior tipe UMN ec metastasis

43

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang laki-laki, umur 39 tahun dengan diagnosis klinik paraparese inferior tipe UMN ec Spondilitis Tuberculosis. Awalnya diagnosa yang ditegakkan yaitu paraparese inferior tipe UMN ec Tumor Medulla Spinalis, Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa berupa adanya, keluhan lemahnya tungkai kiri yang semakin berat dan diikuti dengan lemah tungkai kanan sejak 2 minggu dimana awalnya hanya berupa lemah tungkai kiri sejak 2 tahun yang lalu. Selain itu nyeri punggung dirasakan setinggi pusar sejak 2 minggu yang lalu, BB menurun 7 kg (85%)dalam 2 bulan ini, riwayat batuk lama disangkal, dan demam disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 150/100. Dari pemeriksaan fungsi motorik ditemukan gerakan hipoaktif, kekuatan menurun, hipotrofi dan hipotonus pada kedua ekstremitas inferior.selain itu juga ditemukan peningkatan reflek fisiologis ekstremitas inferior. Sedangkan pada pemeriksaan fungsi saraf sensorik, terjadi penurunan sensibilitas pada ekstremitas inferior dekstra. Gangguan fungsi saraf otonom ditandai dengan berkurangnya ekresi kerngat setinggi dermatom X ke bawah. Dari pemeriksaan limfositosis dan penunjang pada didapatkan rontgen kesan LED meningkat, Berdasarkan

spondilitis

thorakolumbal.

pemeriksaan radiologi tersebut, dipertimbangkan untuk memberikan Obat Anti Tuberculosa pada pasien ini. Seiring dengan berjalannya waktu ternyata keluhan pasien berkurang terutama keluhan rasa lemah dan baal di kedua tungkai. Namun

44

hasil ini sebenarnya masih harus dikonfirmasi dengan beberapa pemeriksaan penunjang lainnya seperti Rontgen thorak,Lumbal Punksi, CT-Scan dan MRI. Pemeriksaan penunjang lainnya terutama pemeriksaan laboratorium mengesankan adanya hiperkolesterol dan hiperurisemi. Pengobatan yang diberikan pada awal masuk berupa diet Rendah Lemak, Rendah Purin, simvastatin, allupurinol dan amlodipin untuk hiperkolesterolemi, hiperurisemi dan hipertensi, sedangkan berupa metyl prednisolon berguna untuk mengurangi efek udem jaringan. Terapi berikutnya setelah ditegakkan diagnosa spondilitis yaitu pengobatan dengan menggunakan obat anti tuberkulosis yaitu INH, rifampisin, etambutol dan pirazinamid. Kemudian pada pasien ini dilakukan pemeriksaan CT-scan tulang vertebre, dari pemeriksaan didapatkan kesan terdapat massa ekstrameduler, ekstradural di daerah Th VI-IX. Dari hasil CT-scan, pasien di rujuk ke poliklinik orthopedi untuk pemeriksaan lebih lanjut.

45