ANESTEZIA LA PACIENTUL CU STOMAC PLIN

Daniela Ionescu

GENERALITI
Anestezia la pacienii cu stomac plin este o provocare att pentru pacient, ct i pentru anestezist. Pacientul ajunge s necesite aceast anestezie n condiii de stres i de suferin, i avnd o patologie subjacent mai mult sau mai puin grav, iar anestezistul este n faa unui pacient socotit cu stomac plin care trebuie, n majoritatea cazurilor intubat i care poart o patologie concomitent mai mult sau mai puin grav, mai evident sau mai puin evident. Esena unei anestezii la pacientul cu stomac plin const n inducia cu secven rapid (ISR) intubaie dificil la care se adaug riscul pneumoniei de aspiraie. n esen, pacientul cu stomac plin se ntlnete n urgen, n camerele de primire a urgenelor sau n sala de operaie, dar i n contextul unei anestezii programate, n anumite cazuri.

-pacienii cu patologie abdominal care predispune la staz intestinal gastric (ex. peritonite, ocluzii etc.); -pacienii la care s-au administrat opioizi pentru diverse dureri; -travaliul; -pacienii cu reflux gastroesofagian; -hernia hiatal (istoricul de arsuri retrosternale); -obezitatea morbid sau masele patologice intraabdominale; -poziia Trendelenburg (faciliteaz refluxul); -pacienii cu diabet zaharat (gastroparez prin neuropatie); -pacienii cu alterarea strii de contien (abolirea reflexelor de protecie ale cii aeriene), ocai etc.

CARE SUNT PACIENII CU RISC DE REGURGITARE?

Aceast categorie include att pacienii care au mncat de curnd, dar i pacienii care, din motive diferite, au evacuarea gastric ncetinit, reflux gastric sau staz intestinal: -pacienii care au mncat recent (n afara urgenelor, < 6h pentru alimente solide i < 2h pentru lichide, dei intervalele sunt subiect de discuie);
Catedra ATI UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

RISCURILE ANESTEZIEI LA PACIENII CU REGURGITARE POTENIAL

Aceste riscuri sunt legate att de pacient, de patologia acestuia i de repercursiunile sale fiziopatologice, dar i de manoperele anestezice. Aceste riscuri sunt constituite de: pneumonia de aspiraie - aceasta se produce dup cum bine se tie prin aspirarea n cile respiratorii a lichidului regurgitat din stomac. PH-ul acid, volumul i/sau contaminarea bacterian (care oricum ar apare n faze avansate ale bolii, chiar dac nu este prezent de la nceput) determin gravitatea acestei afeciuni asupra creia nu insistm n capitolul de fa;
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

91

Ce trebuie reinut este c semnele afeciunii pot apare n primele 2h dac aspiraia este masiv, pot apare tardiv sau afeciunea poate fi silenioas pe toat durata sa. Cu ct semnele apar mai precoce, cu att prognosticul va fi mai prost i morbiditatea i mortalitatea mai ridicate. Mai trebuie reinut c pneumonia de aspiraie poate apare att la inducie, ct i la trezire, aa c precauiile anestezice nu trebuie s nceteze odat cu intubarea pacientului. intubaia dificil sau imposibil Dac se anticipeaz acest lucru, atunci intubaia pe pacient treaz este soluia. Dac nu se anticipeaz, atunci paii de urmat sunt (nu neaprat n ordinea aceasta): mreevaluarea manoperei Sellick pentru c aceasta, prost sau chiar corect fcut, poate face intubaia dificil (2); meventual relaxarea sau ridicarea presiunii de pe cricoid pentru a vedea dac situaia nu se modific; m bujiul, laringoscopul McCoy etc. pot constitui ustensile utile care pot face intubaia mai facil sau posibil; mtrezirea pacientului, n ultim instan din acest punct de vedere este bine, dac sunt suspiciuni, s se foloseasc ageni anestezici cu durat ct mai scurt de aciune i succinilcolin; folosirea rocuroniului ntr-o situaie de tipul nu poi intuba, nu poi ventila poate fi o problem serioas; mvariante: intubaia fr curare, traheostomia etc. Acestea se vor judeca n raport de situaie, pacient i riscul de hipoxie, i fac obiectul unor capitole separate. ruptura de esofag aceasta se poate produce dac pacientul regurgiteaz n timp ce manevra Sellick este aplicat (3). Dei rar sunt descrise astfel de cazuri, s-a constatat c exist un astfel de risc la o apsare de peste 30N i regurgitare concomitent, n special la pacienii vrstnici.

A. Perioada preoperatorie pregtirea pacientului n aceast perioad se vor lua urmtoarele msuri, menite s pregteasc pacientul att psihologic, ct i fiziologic, i s ofere anestezistului date ct se poate de complete despre pacientul pe care urmeaz s-l anestezieze: 1. Se vor explica pacientului, dac este timp, detalii privind anestezia i intervenia chirurgical necesar. Se va lua anamneza i se va face un examen obiectiv al pacientului. O formul mnemotehnic referitoare la un minim de informaii ce trebuie luate este: A = alergii M = medicaia curent P = past medical history (antecedente patologice) Obs! Se va acorda o atenie deosebit evalurii cii aeriene i dificultii intubaiei ce se va practica n condiiile induciei cu secven rapid. L = last meal (cnd a mncat i/sau but ultima dat) E = events surrounding the incident (istoricul bolii i/sau accidentului actual) Se vor recolta (n limita timpului disponibil) analizele de laborator (inclusiv grupa de snge). 2. Se monteaz cel puin un cateter venos periferic (n funcie de patologie) i se ncepe terapia lichidian cu soluii cristaloide i/sau coloide n funcie de necesiti. Obs! Dac este timp i este cazul, se vor administra i alte substane care s aduc pacientul ntr-o form ct mai bun n vederea interveniei (ex. antihipertensive, antiaritmice etc.). 3. Se monitorizeaz pacientul nc din aceast perioad n funcie de caz. ECG, TA, gazele sanguine, Rx toracic, ecografia abdominal i/sau toracic vor fi efectuate (eventual n dinamic n funcie de necesiti). 4. Se administreaz antiH2 metoclopramid + citrat de Na (30 ml 0,3M) n vederea diminurii secreiei gastrice i a ridicrii pH-ului gastric (pentru a diminua consecinele unei eventuale pneumonii de aspiraie).

ETAPELE ANESTEZIEI LA PACIENTUL CU STOMAC PLIN

Odat identificat aceast categorie de pacieni, anestezia presupune parcurgerea urmtoarelor etape: 92
Timioara, 2006

5. Se monteaz o sond de aspiraie nasogastric n cazul pacienilor recent mncai sau celor cu staz intestinal Obs! Pacientul poate vrsa n cursul plasrii sondei! Nu este sigur c sonda nasogastric determin golirea stomacului (mai ales dac sunt particule alimentare) sau c, odat golit stomacul, se poate produce regurgitare intestinal n cursul IOT. 6. Se pregtete sala de operaie Obs! Dac este posibil i pacientul este mncat de curnd, se ncearc amnarea interveniei chirurgicale pn la obinerea intervalului de 6h pentru alimente solide i 2-3h pentru lichide, fr s uitm c n cazul anumitor categorii de pacieni (pacienii cu durere, cei cu ocluzie etc.) acest interval nu exclude riscul de regurgitare. B. Perioadele pre- i intraanestezic La ajungerea pacientului n sala de operaie, urmeaz alte etape care trebuie parcurse: 1. n primul rnd se verific aparatul de anestezie i se aeaz la ndemn 2 lame de laringoscop, 2 sonde de intubaie cu dimensiuni diferite, bujiul i aspiratorul, care trebuie s asigure o presiune negativ pn la 100 KPa (760 mmHg) pentru a putea aspira lichidele foarte vscoase. Ideal ar fi s fie i un aspirator de rezerv, ca s nu mai vorbim de etaneitatea circuitului de aspiraie. Trebuie verificat i targa sau masa de operaie, dac permite rapid aezarea pacientului n poziie Trendelenburg. Se pregtesc i unul sau mai multe ajutoare. 2. Se monitorizeaz pacientul: ECG, SaO2, TA, cateterul urinar (se poate instala i dup intubaie). 3. Se preoxigeneaz i simultan se administreaz, dac este necesar, substanele utile, n vederea atenurii efectelor hemodinamice ale laringoscopiei i IOT. 4. Inducia cu secven rapid. 5. Meninerea anesteziei. 6. Trezirea din anestezie. Dintre aceste etape, cteva necesit descriere i dezbatere separat; la fel i cteva dintre substane.

PREOXIGENAREA
Preoxigenarea are rolul de a crea un rezervor de oxigen pulmonar n locul azotului existent, rezervor care s asigure oxigenarea pe durata ct pacientul nu respir i nu este ventilat. Aceast preoxigenare se face corect cernd pacientului s respire oxigen 100% 3-5 minute, cu debitmetrul deschis la 6-8 l/min i masc etan pe fa. Pentru o denitrogenare corect, pacientul nu trebuie s respire n aceste minute nici o singur respiraie cu aer atmosferic, ci numai oxigen 100% (dac balonul circuitului anestezic este umflat sau presiunea n circuit crete excesiv, se poate deschide valva aparatului la 30 cmH2O) (6). n timp ce pacientul este preoxigenat se pot administra substane care s atenueze rspunsul hemodinamic la IOT (7).

PRE-INDUCIA
n aceast etap se decide administrarea sau nu a unor substane care s atenueze reacia hemodinamic din cursul laringoscopiei i intubaiei. Atropina De-a lungul timpului au existat dezbateri despre administrarea de rutin sau nu a atropinei sau a glicopirolatului n contextul anesteziei la pacientul cu stomac plin. Indicaiile folosirii atropinei sunt: tratamentul bradicardiei, diminuarea secreiilor, bronhodilataia, populaia pediatric i folosirea unor doze repetate de succinilcolin. Efectele adverse ale atropinei constau n tahicardie (care se poate suprapune tahicardiei determinat de laringoscopie), creterea presiunii intraoculare n glaucom i contribuia la alterarea strii de contien. n prezent se admite c atropina trebuie s fie pregtit i se administreaz n pre-inducie n urmtoarele situaii: -copii 0-8 ani la care n inducie se folosete suxamethoniu; -aduli i adolesceni: mdac exist o bradicardie exprimat de fond;
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

93

mdac se administreaz doze multiple

de suxamethoniu n condiiile unei intubaii dificile; mdoza: 0,02 mg/kg; doze mici: 0,1 mg, doza maxim: 1mg. Opioizii

Referitor la utilizarea opioizilor n inducia anesteziei la pacienii cu stomac plin au existat i nc mai exist numeroase controverse. Dintre opioizi au fost folosii fentanylul, sufentanilul, alfentanilul i, mai recent, remifentanilul. Argumentele n favoarea folosirii opioizilor n inducia la pacienii cu stomac plin, constau n atenuarea creterilor TA i mai greu a frecvenei cardiace produse de laringoscopie i intubaie. Argumentele contra constau n faptul c opioizii pot altera reflexele de protecie a cii aeriene i starea de contien i produc depresie respiratorie, efecte care pe de o parte cresc riscul de regurgitare, iar pe de alt parte pot determina creterea presiunii intracraniene cu pn la 6-9 mmHg (1). n prezent exist mai multe preri n favoarea folosirii opioizilor n inducia la pacientul cu stomac plin, avnd n vedere c atenueaz creterile TA i FC determinate de IOT. Mai mult s-a demonstrat c utilizarea opioizilor nu modific tonusul sfincterului esofagian inferior (4, 5). Dozele sunt de 2-3 g/kg pentru fentanyl i de 0,5 1,2 g/kg pentru remifentanil. Exist, de asemenea, i preri c folosirea remifentanilului este superioar lidocainei pentru atenuarea creterilor PIC n cursul laringoscopiei i IOT (17). Lidocaina Folosirea lidocainei este, de asemenea, controversat. Teoretic indicaiile folosirii xilinei 1-1,5 g/kg au constat n atenuarea creterilor presiunii intracraniene sau intraoculare, precum i a celor cardiovasculare din cursul laringoscopiei i intubaiei. Practic, exist articole pro i contra utilitii lidocainei n atenuarea acestor variaii care duc la concluzia unui beneficiu incert. Se pare ns c evidenele c lidocaina 94

atenueaz creterile presiunii intracraniene sunt mai multe. Au existat chiar comparaii ntre lidocain i esmolol din punctul de vedere al obiectivelor de mai sus, dar eficiena pare s fie mai redus pentru esmolol, la care se adaug riscul hipotensiunii i al bradicardiei. n cazul lidocainei, efectele secundare pot fi hipotensiunea i convulsiile. Cei mai muli autori recomand folosirea lidocainei la pacienii cu PIC crescut.

INDUCIA CU SECVEN RAPID

n cursul acesteia se injecteaz agentul de inducie i apoi relaxantul muscular, iar ntre timp un ajutor execut manevra Sellick sau presiunea pe cricoid. Pacientul nu va fi ventilat pe durata instalrii blocului neuro-muscular, cu excepia situaiilor pacienilor pulmonari critici i a intubaiilor dificile i prelungite, situaie n care pacienii pot fi ventilai cu exercitarea simultan a apsrii pe cricoid. O dat ce pacientul a fost intubat, se relaxeaz presiunea pe cricoid, dup ce n prealabil au fost verificate criteriile de certitudine ale intubaiei i balonaul sondei a fost umflat. Pacientul va fi ventilat i se completeaz anestezia cu substanele necesare, iar dac nu a existat o sond nasogastric, se plaseaz la acest moment o astfel de sond cu lumen larg pentru golirea stomacului. Se cuvin comentate separat n cadrul acestei etape, detalii despre manevra Sellick, despre agenii de inducie i despre curara optim indicat n aceste situaii. Manevra Sellick (presiunea cricoidian) Dei n general cunoscut, probabil c puine persoane cunosc toate detaliile legate de aceast manoper i se pare c puini o practic n mod corect. Dup cum bine se tie, utilitatea ei se bazeaz pe compresiunea esofagului ntre cricoidul apsat i coloana cervical. Aceast presiune trebuie s nceap n momentul n care pacientul adoarme i s creasc gradat pn la fora maxim, cnd pacientul devine incontient.

Timioara, 2006

Apsarea precoce poate declana reflexul de vom, iar apsarea prea trziu determin riscul de regurgitare. Contraindicaiile manevrei Sellick sunt: -leziunea cricotraheal; -voma activ; -leziunea de coloan cervical instabil. Fora cu care trebuie apsat cricoidul este de 30-40 N, cu meniunea c o apsare cu o for > 20N este dureroas, iar peste 30N poate deforma anatomia i s fac IOT mai dificil. La o for de apsare de 40N se poate preveni regurgitarea cu presiune > 38mmHg (innd cont c un stomac plin creeaz presiune pn la 50 mmHg, fasciculaiile > 40 mmHg iar voma activ poate depi 60 mmHg). Manevra Sellick este eficient chiar i n prezena sondei nasogastrice, care poate rmne pe loc (8). Mai trebuie artat c n final, eficiena manevrei nu este acceptat de toi autorii i exist i autori care pun la ndoial eficiena (9) i c exist numeroase studii despre ct de corect se aplic manevra, cine o face, dac este corect folosirea uneia sau a ambelor mini. Agenii de inducie Agenii de inducie sunt cei cunoscui, fiecare avnd avantaje i dezavantaje la folosirea n acest tip de anestezie. Cnd se alege agentul de inducie trebuie inut cont de urmtoarele elemente: -laringoscopia determin hipertensiune pasager, cu condiia ca administrarea agentului anestezic i.v. s nu determine hipotensiune profund la un pacient hipovolemic; -de obicei se produce tahicardie, ocazional poate apare ns i bradicardie prin stimulare vagal; -se produce creterea trectoare a PIC; -poate avea loc regurgitare i/sau vom; -se poate produce bronho sau laringospasm. Etomidatul Doza de inducie este 0,2 0,3 mg/kg. Este probabil agentul de elecie pentru majoritatea pacienilor cu traumatisme, car-

diaci, hipovolemici etc. Aceast substan determin pe lng un profil cardiovascular favorabil, un efect cerebroprotector i scade metabolismul cerebral fr a reduce presiunea de perfuzie cerebral. Dintre efectele secundare, cele mai importante sunt hipotensiunea n cazul pacienilor hipovolemici i supresia suprarenalei (10, 16). Thiopentalul Doza standard este 2-4 mg/kg. Thiopentalul atenueaz creterea TA i FC produse n cursul IOT, n condiiile n care (la pacienii cu traumatisme cerebrale) scade fluxul cerebral, metabolismul i consumul cerebral de oxigen, fr a crete PIC. Astfel thiopentalul este ideal la pacienii cu PIC crescut, normovolemici i/sau hipertensivi. Aceast substan nu va fi utilizat la pacienii cu hipotensiune i/sau hipovolemie. Poate determina eliberarea de histamin.(10,16) Propofolul Doza standard este 1,5-2 mg/kg. Are aproximativ acelai profil cardiovascular i cerebral ca i thiopentalul. Aciunea sa se produce uor mai lent dect cea a thiopentalului, dar diferena de timp este fr semnificaie clinic. Abolete n schimb reflexul laringian i determin bronhodilataie (10, 16). Nu se va folosi la pacienii cu hipovolemie i/sau hipotensiune. Ketamina Doza standard este 2 mg/kg. Aa cum bine se tie ketamina are efecte stimulante cardiovasculare, determin creterea TA i FC. Are efect bronhodilatator i nu determin depresie respiratorie. Aceast substan poate determina creterea PIC, dei susintorii substanei afirm c aceast cretere este atenuat, ca efect fiziopatologic, de absena hipotensiunii. Ketamina se va folosi n special n prespital, la pacienii cu status astmaticus i cei cu instabilitate hemodinamic. Nu este recomandat 95

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

la pacienii cu PIC crescut, boal coronarian, stenoz aortic. n cazul folosirii ketaminei, se mai recomand (dei nu toi autorii sunt de acord) asocierea acesteia cu doze mici de benzodiazepine pentru evitarea efectelor psihomimetice (10, 16). Benzodiazepinele Cei mai muli autori nu recomand folosirea acestor substane ca agent unic de inducie la pacientul cu stomac plin, din cauza debutului lent al aciunii i a dozelor mari ce trebuie folosite pentru inducie, care ar putea determina hipotensiune. Exist i autori care susin c se poate folosi midazolamul (0,1-0,3 mg/kg) cu precauie la hipotensiune. Curarele folosite n inducia cu secven rapid (ISR) Pentru curarizare n cursul ISR se poate alege ntre succinilcolin i rocuroniu, ambele substane avnd avantaje i dezavantaje. 1. Succinilcolina/suxametoniu Doza standard este 1 1,5 mg/kg. Succinilcolina este un agent depolarizant cu debut rapid al aciunii i o durat scurt de aciune (6 12 min). n cursul fasciculaiilor se poate produce o cretere a PIC, presiunii intraoculare i intragastrice (fr a se relaxa sfincterul esofagian inferior). Avantajele folosirii succinilcolinei constau n aciunea rapid i de scurt durat (n cazul unei intubaii dificile). Dezavantajele sunt constituite de efectele secundare: -stimularea muscarinic; -hiperpotasemia; -spasmul maseterian; -fasciculaiile; -hipertermia malign; -creterea PIC, presiunii intraoculare i intragastrice; -bradicardia (n special la a doua doz). n aceste condiii, succinilcolina nu se va putea folosi n caz de: 96
Timioara, 2006

-hiperkaliemie; -sindrom de strivire; -rabdomioliz; -leziuni de glob ocular; -arsuri; -pacieni suspeci de hipertermie malign, deficit sau reducerea activitii pseudocolinesterazei (afeciuni hepatice, cancer, ageni citotoxici, sarcina etc.); -pacieni cu sindrom de denervare. 2. Rocuroniu Doza standard pentru ISR este 1 1,2 mg/kg. Rocuroniul a devenit n ultimul timp concurentul cel mai redutabil al succinilcolinei pentru utilizarea n ISR. Rocuroniul este un miorelaxant nondepolarizant cu debut al aciunii uor mai lent, dar cu durat de aciune mai lung dect a succinilcolinei, fapt care constituie un dezavantaj n cazul intubaiilor dificile. n schimb rocuroniul nu are efectele secundare ale succinilcolinei i se poate folosi n situaiile n care aceasta este contraindicat. n ultimii ani au existat numeroase comparaii n literatur ntre rocuroniu i succinilcolin din punct de vedere al condiiilor de intubaie oferite i al efectelor secundare. Concluzia celor mai multe studii este c nu exist diferene semnificative ntre condiiile de intubaie oferite de cele dou substane, n special dac la rocuroniu se adaug efectele propofolului folosit ca agent de inducie (14, 15). Poziia pacientului n cursul induciei cu secven rapid Pn acum civa ani, poziia recomandat era cea Trendelenburg (16) avnd ca justificare faptul c eventualele lichide regurgitate se elimin n exterior i nu sunt aspirate n plmni. n ultimii ani, tot mai multe publicaii ncurajeaz poziia antiTrendelenburg din urmtoarele motive: scade PIC, presiunea intraocular i intragastric (17, 18, 19), urmnd ca pacientul s fie plasat n Trendelenburg dac regurgiteaz.

C. Trezirea din anestezie Dei nu comport diferene majore fa de o trezire clasic, trebuie luate urmtoarele precauii: -nainte de trezire stomacul pacientului trebuie aspirat prin intermediul sondei nasogastrice, nainte ca aceasta s fie suprimat; -pacientul se va detuba numai cnd este complet treaz i reflexele de protecie a cii aeriene complet reluate. Apariia reflexului de tuse, screamt etc. nu garanteaz protecia fa de regurgitare i adesea pacientul poate fi detubat periculos de precoce n prezena acestor semne pentru ca regurgitarea s apar ulterior detubrii. -poziia n care se aeaz pacientul dup trezire este din nou subiect de discuie. Se recomand fie poziia culcat n decubit lateral, fie poziia n semieznd (16, 17). Nu este recomandat poziia n decubit dorsal i cu pacientul la orizontal. Probabil c cea mai corect abordare este aceea n care optm pentru una din cele dou poziii n funcie de pacient i patologie (ex. un pacient obez, normotensiv PIC crescut se va aeza n semieznd etc.) (18, 19).

ASPECTE SPECIALE ALE ANESTEZIEI LA PACIENTUL CU STOMAC PLIN

Intubaia dificil Dei face obiectul unor capitole separate, special dedicate acestei probleme, cteva meniuni se impun i n acest capitol. Dac se anticipeaz o intubaie moderat dificil, msurile de precauie ce trebuie luate sunt: -aezarea pacientului n poziie corespunztoare (sniffing position); -pregtirea a 2 lame de laringoscop, a laringoscopului McCoy sau a altor dispozitive necesare; -pregtirea bujiului i a 2 sonde de dimensiuni diferite i a unor mti laringiene (eventual ProSeal); -solicitarea unui ajutor calificat; -se va acorda o atenie deosebit la manevra Sellick care poate ngreuna intubaia; -folosirea succinilcolinei ca relaxant muscular sau chiar tentativa laringoscopiei fr relaxant muscular. Dac intubaia este anticipat cu grad mare de dificultate, se ncearc fie intubaia pe pacient treaz (awake intubation), fie cea retrograd sau chiar traheostomia de urgen n cazurile foarte urgente i severe. Intubaia pe pacient treaz se practic folosind fibroscopul flexibil, necesitnd o tehnic avansat i o manualitate corespunztoare. Aceasta presupune ca timpi de efectuare: -anestezia mucoasei nazale cu soluie de anestezic local; -anestezia mucoasei traheale n aval de corzile vocale, care se practic injectnd anestezic local prin mucoasa cricotiroidian; -ulterior se progreseaz cu fibroscopul lubrifiat i pe care s-a ncrcat o sond OT pn cnd se vizualizeaz inelele traheale i se poate avansa sonda OT; -dup ce sonda OT a ajuns n trahee i se confirm poziia ei se retrage fibroscopul; -se aprofundeaz anestezia. 97

ANESTEZIA REGIONAL LA PACIENTUL CU STOMAC PLIN

Acest tip de anestezie este indicat i chiar recomandat la pacientul cu stomac plin, acolo unde se preteaz. Tehnicile regionale sunt de elecie n ortopedie sub forma n special a blocurilor nervoase i/sau a anesteziei regionale cu condiia stabilitii hemodinamice (7). Anestezia regional practicat la un pacient hipovolemic poate crea mari probleme i este greit perceput uneori ca fiind o soluie mai bun comparativ cu anestezia general (7), mai ales n mini neexperimentate.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

Aceast tehnic este ns mai greu accesibil din cauza aparaturii necesare i necesit deprinderea unei manualiti corespunztoare (20). Inducia inhalatorie Dei este departe de a fi o practic de rutin n contextul anesteziei la pacientul cu stomac plin, inducia inhalatorie poate fi o variant de rezerv n anumite situaii ca: pacienii fr abord venos, pacienii cu urgene ORL (ex. epiglotit, traumatisme traheale sau laringiene) sau pacienii cu potenial intubaie dificil (21). Dac se practic n condiiile unui potenial pacient cu stomac plin, poziia pacientului n cursul induciei poate fi de decubit lateral cu capul ridicat sau Trendelenburg i se poate lua n considerare decubitul dorsal, cu capul ridicat, asociat sau nu cu presiune pe cricoid. Agenii cu care se poate face inducia inhalatorie pot fi halotanul, acolo unde se mai folosete, i, mai ales, sevofluranul (22).

cu evaluarea pacientului (asupra creia nu insistm n mod special): -se monteaz unul sau mai multe canule venoase periferice largi (14-16 G) i o sond vezical; -se asigur rezerva i se ncepe la nevoie administrarea de snge sau componente; -se ia n considerare montarea unui cateter venos central Swan-Ganz; -se plaseaz un cateter intraarterial pentru determinarea TA invaziv; -se ncearc redresarea hipotensiunii arteriale ct mai mult cu putin; -se menine n ax sau imobilizat coloana cervical, dac nu este clar exclus o leziune la acest nivel. Preinducia/inducia va cuprinde pe lng aspectele discutate anterior cteva caracteristici speciale, i anume: -hipotensiunea (controlat sau nu) se poate agrava dup inducie; -ketamina, dei indicat n aceast situaie, poate s nu-i exercite efectele stimulatoare cardiovasculare n contextul depleiei de catecolamine, cealalt alternativ fiind etomidatul; -atenie la succinilcolin dac exist PIC crescut i sindrom de strivire cu risc de hiperkaliemie. Trezirea presupune de obicei, ventilaia mecanic prelungit i transportul pacientului sedat n TI unde se continu stabilizarea acestuia, urmnd n special hipovolemia, hipotermia, riscul CID i insuficiena de organ.(23)
REFERINE 1. LANDSMAN, I.: Cricoid pressure: indications and complications. Paediatric anaesthesia 2004; 14:43-7. 2. GEORGESCU, A.; MILLER, J.N.; LECKLITNER, M.L.; et al.: The Sellick manoeuvre causing complete airway obstruation. Anesth. Analg. 1992; 74:457-9. 3. RALPH, S.J.; WAREHAM, C.A.: Rupture of the oesophagus during cricoid pressure. Anaesthesia 1991; 46:40-1. 4. THORN, K.; THORN, S.E.; WATTWIL, M.: The effects of cricoid pressure, remifentanil and propofol

ANESTEZIA LA PACIENII CU TRAUMATISME MAJORE

Se ncadreaz tot n contextul anesteziei la pacienii cu stomac plin, dar comport anumite particulariti determinate de gravitatea traumatismului. Astfel riscurile perioperatorii constau n (23): -extensia traumatismului; -frecvent prezente: hemoragia, hipovolemia, hipotensiunea; -asocierea leziunilor specifice de organ; -asocierea cu o intubaie dificil n caz de leziuni ale feei, gtului, toracelui; -pacientul este considerat cu stomac plin; -se pot asocia consumul de alcool i/sau de alte substane; -probleme de ventilaie intraanestezic a unui pacient traumatizat; -lipsa de timp, uneori, pentru o evaluare complet a pacientului. Pregtirea preoperatorie va viza urmtoarele obiective ce se desfoar concomitent 98
Timioara, 2006

on esophageal mobility and the lower esophageal sphincter. Anesth. Analg. 2005; 100:1200-3. 5. OHARE; McATAMNEY; MIRAKHUR, R.K.; et al.: Bolus dose remifentanil for control of haemodynamic response to tracheal intubation during rapid sequence induction of anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1999; 82:283-5. 6. BARAKA, A.S.; TAHA, S.K.; EL-KHATIB, M.F.; et al.: Oxygenation using tidal volume breathing after maximal exhalation. Anesth. Analg. 2003; 97:1533-55. 7. ADAMS, A.P.; HEWITT, P.B.; GRANDE, C.M.: General principles of emergency anaesthesia. In Adams AP et al (2nd ed). Emergency anaesthesia. Arnold, London, 1998, p. 1-14. 8. VANNER, R.G.; ASAI, T.: Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia 1999; 54:1-3. 9. BRIMACOMBE, J.R.; BERRY, A.M.: Cricoid pressure. Can. J. Anesth. 1997; 44:414-25. 10. BARASH, P.G.; CULLEN, B.F.; STOELTING, R.K.: Clinical Anesthesia. Philadelphia JB Lippincott, 2001, p. 327-43. 11. McCOURT, K.C.; SALMELA, L.; MIRAKHUR, R.K.; et al.: Comparison of rocuronium and suxamethonium for use during rapid sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia 1998; 53:867-70. 12. SPARR, H.J.; GIESINGER, S.; ULMER, H.; et al.: Influence of induction technique on intubating conditions after rocuronium in adults: comparison with rapid-sequence induction using thiopentone and suxamethonium. Br. J. Anaesth. 1996; 77:339-42. 13. MAGORIAN, T.; FLANNERY, K.B., MILLER, R.D.: Comparison of recuronium, succinylcholine and vecuroniu for rapid-sequence induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology 1994; 80:1411-2. 14. ANDREWS, J.I.; KUMAR, N.; VANDEN BROM, R.H.G.; et al.: A large simple randomized trial of rocuronium versus succinylcholine in rapid-sequence

induction of anaesthesia along with propofol. Acta Anaesthesiol. Scand. 1999; 43:4-7. 15. PERRY, J.; LEE, J.; WELL, S.G.: Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK, John Wiley and Sons. 16. SINCLAIR, R.; LUXTON, M.C.: Rapid sequence induction. Continuing Ed. Anaesth., Crit. Care, Pain 2005; 5:45-8. 17. ALANOGLU, Z.; ATES, Y.; YILMAZ, A.A.; et al.: Is there an ideal approach for rapid-sequence induction in hypertensive patients? J. Clin. Anesth. 2006; 18:34-40. 18. DIXON, B.J.; DIXON, J.B.; CARDEN, Y.R.; et al.: Preoxygenation is more effective in the 25 degrees head-up position than in the supine position in severely obese patients: a randomized controlled study. Anesthesiology 2005; 102:1110-5. 19. GIBBS, C.P.; MODELL, J.H.: Management of aspiration pneumonitis. In: Miller RD (3rd ed). Anesthesia, Churchill Livingstone, New York, 1990, p. 1293-19. 20. TURNER, D.A.B.: Emergency anaesthesia. In: Aitkenhead AR, Smith G (3rd ed). Textbook of anaesthesia, Churchill Livingstone, New York, 1996, p. 519-33. 21. SCHAUFF, D.; KHONA, R.; GROSS, J.: Sevoflurane inhalation induction for emergency cesarean section in a parturient with i.v. acces. Anesthesiology 1997; 86:1392-4. 22. LOWRY, D.W.; CARROLL, M.T.; MIRAKHUR, R.K.: Comparison of sevoflurane and propofol with rocuronium for modified rapid-sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia 1999; 54:247-52. 23. GOTTA, A.W.: Trauma. In Roizen MF, Fleisher LA. Essence of anesthesia practice, Saunders, Philadelphia, 1997, p. 457.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

99