PLEUREZIILE PURULENTE

Curs nr. 4 Dr. Mariana Ungur

DEFINITIE

Reprezinta acumularea de puroi in cavitatea pleurala. Sunt sinonime denumirile de : empiem, piotorax sau abces pleural.

ANATOMIE
Seroasa compusa din doua foite : Pleura parietala Pleura viscerala Creeaza un spatiu virtual Spatiul pleural Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului Formeaza ligamentul triunghiular. Patrunde la nivelul scizurilor Vascularizatie arteriala pleura viscerala: arterele bronsice Vascularizatie arteriala pleura parietala : arterele intercostale, mamare interne Inervatie senzitiva : numai la nivelul pleurei parietale.

CLASIFICAREA ETIOLOGICA

Netuberculoase (nespecifice) primitive si secundare Tuberculoase Mixte

PLEUREZIILE NETUBERCULOASE (NESPECIFICE) PRIMITIVE SI SECUNDARE

Focarul septic initial poate fi situat la nivel:
 Pulmonar - de la distanta, cea mai frecventa situatie; cel mai adesea este vorba de o pneumonie iar apoi de abcesul pulmonar, bronsiectaziile supurate, neoplasmul pulmonar supurat, chistul hidatic infectat. - s-au mai citat empieme dupa pneumotorax spontan cu fistula bronhopleurala, aspiratie de corp strain in arborele traheobronsic, micoza pulmonara. - adenita supurata sau mediastinita de diferite cauze (perforatie esofagiana spontana, iatrogena, prin corp strain, hernie hiatala strangulata, etc). Parietal toracic sau coloana vertebrala flegmon axilar, osteomielita costala sau vertebrala Subfrenic abces subfrenic (hepatic, splenic, paracolic) Mediastinal

  

Cea de a doua cale de insamantare a pleurei este cea directa, prin:

  Traumatisme toracice fie prin deschiderea pleurei prin plagi, fie prin suprainfectarea unui hemotorax. Manevre medicale minore (punctie pleurala, biopsie pleurala, pleurotomie) sau majore (interventii chirurgicale cu toracotomie ca si cale de acces).

MECANISM DE PRODUCERE

STADIALIZARE EVOLUTIVA
a. Faza exudativa (de difuziune) durata 2-3 saptamani b. Faza de colectare (fibrino-purulenta) durata 1 saptamana c. Faza de organizare (inchistare). O pleurezie purulenta poate fi considerata cronica dupa depasirea a 3-4 saptamani de evolutie (primele doua faze reprezinta etapa acuta iar a treia faza reprezinta etapa cronica in evolutia unei pleurezii purulente).

SEMNE SI SIMPTOME
Tabloul clinic depinde de o serie de factori:

- afectarea primara de la care a fost insamantata pleura - faza evolutiva - germenul incriminat - varsta pacientului - capacitatea sa de aparare - tratamentul in curs.

SEMNE SI SIMPTOME
Debutul este variabil, de la acut sever in infectiile cu germeni aerobi pana la insidios in infectiile cu germeni anaerobi. In general dezvoltarea empiemului este anuntata de o exacerbare sau recurenta a evolutiei septice a unei pneumonii dar folosirea antibioticelor au tocit mult aceste manifestari, putandu-se consemna doar o evolutie subtila de la semnele si simptomele pneumoniei la cele ale empiemului Cele mai frecvente manifestari clinice la prezentare sunt: - dispneea (82%) - febra (81%) - tusea (70%) - durerea toracica (67%)

EXAMENUL CLINIC
Pacient anxios, impregnat toxic, cu tahicardie si tahipnee, ce poate avea o pozitie antalgica de decubit lateral pe partea afectata, adoptata pentru usurarea respiratiei. Poate exista o limitare a excursiilor respiratorii ale hemitoracelui afectat, diminuarea transmiterii vibratiilor vocale, matitate la percutie (manevra ce poate trezi dureresi murmur vezicular diminuat; eventual se pot percepe stetacustic frecatura pleurala sau diverse raluri date de maladia pulmonara de baza. In prima faza (cea exudativa) predomina semnele clinice generale iar in faza a doua (fibrinopurulenta) sunt mai pregnante semnele si simptomele locale. In faza a treia (de organizare) acestea se estompeaza aparand semnele cronicizarii: inanitie, retractia peretelui toracic, osteoartropatia hipertrofica pneumica. Deschiderea procesului supurativ in arborele bronsic printr-o fistula bronhopleurala se manifesta cu expectoratie purulenta abundenta si halena fetida. In cazul altei complicatii, empiemul de necesitate (ce reprezinta erodarea peretelui toracic de catre procesul septic pana la constituirea unei fistule transparietale) apare o colectie parietala depresibila ce se accentueaza la tuse urmata apoi de constituirea fistulei si de eliminarea de puroi.

INVESTIGATIILE PARACLINICE
Hemoleucograma confirma prezenta unei infectii cu leucocitoza peste 10.000/ L si deviere la stanga a formulei leucocitare. Radiografia toracica Tomografia computerizata Echografia Punctia pleurala

1. Hemoleucograma confirma prezenta unei infectii cu leucocitoza peste 10.000/ L si deviere la stanga a formulei leucocitare.

RADIOGRAFIA TORACICA
Pleurezie libera (neinchistata)
Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge mediastinul si uneori diafragmul (cupola inversata) Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a cordului pe stg (semnul siluetei) Mobila cu pozitia bolnavului Atunci cand cantitatea de lichid este mica se poate recurge la radiografia in decubit lateral de partea afectata. Daca intre marginea laterala a plamanului si pleura parietala corespunzatoare se interpune o opacitate de peste 10 mm se considera rezultatul pozitiv si se indica punctia pleurala. In faza ulterioara pe radiografia posteroanterioara in ortostatism se observa opacitatea tipica lichidiana ce prezinta o limita superioara iar pe cea efectuata in decubit dorsal (pe pacient ce nu tolereaza ortostatismul) se observa voalarea intregului hemitorace. De obicei insa pacientii ajung la chirurg in faza a treia cand opacitatea se circumscrie si apar semne de loculatie (cloazonari) sau imagini hidroaerice in caz de fistulizare bronsica. Ca element de diagnostic diferential radiologic fata de abcesele pulmonare se considera ca acestea din urma au aproximativ aceleasi dimensiuni in expunerea radiologica de fata si de profil.

Colectiile inchistate Se situeaza de obicei in zona postero-laterala bazala si au un aspect pe radiografia de profil de litera D (normala sau inversata) descrisa de autorii americani ca imaginea femeii gravide.

ASPECTE RADIOLOGICE

PLEUREZIE PURULENTA
Opacifierea sinusurilor costodiafragmatice, nivel lichidian n 1/3 inferioar a hemitoracelui drept, hiluri pulmonare nc rcate.

PLEUREZII DIAFRAGMATICE SAU SUBPULMONARE

pseudo ridicare a cupolei diafragmatice pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm

ASPECTE RADIOLOGICE
opacitate fuziform lipit de peretele toracic, contur net convex spre parenchimul pulmonar pleurezie etajat , nchistat

ASPECTE RADIOLOGICE
1. pleurezie axilar 2. pleurezie nchistat costal, jumatatea inferioara a hemitoracelui drept. pleurezie paramediastinal , jumatatea inferioar a hemitoracelui drept

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA TORACICA

Este larg utilizata pentru a evalua starea parenchimului pulmonar subiacent si a bolii initiale, precum si pentru diagnosticul diferential cu abcesele pulmonare. Examinara mai aduce date importante privind densitatea lichidului, prezenta compartimentarii sau multilocularii Poate servi unei punctii ghidate sub ecran C.T.

ECHOGRAFIA TORACICA

Faciliteaza depistarea colectiilor pleurale pe care le diferentiaza de pahipleurita sau condensari pulmonare si permite localizarea colectiilor inchistate fiind mult mai ieftina si mai accesibila decat tomografia computerizata.

TORACOCENTEZA( PUNCTIA PLEURALA)

Este examenul care impune diagnosticul odata cu extragerea de lichid pleural tulbure sau franc purulent. Din lichidul pleural se vor solicita :

-Bacterioscopie directa
- Frotiu coloratieGram si coloratie Ziehl-Nielsen - Culturi si antibiograma - Ph - Glicopleurie - Leucocitopleurie - LDH

Caracterul puroiului poate oferi o orientare empirica privind agentul patogen: -Pneumococ-puroi gros, vascos, verzui cu multa fibrina
- Stafilococ-puroi alb galbui cu miros fad - Klebsiella- puroi galbui grunjos cu miros sulfuros - Piocianic- puroi verde-albastrui cu miros dulceag - Germeni anaerobi-puroi filant, putin legat cu miros deosebit de fetid

DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul de pleurezie purulenta este:
- sugerat de manifestarile clinice - sprijinit de examenul clinic - intarit de rezultatul examenelor imagistice - impus doar de punctia pleurala care extrage puroi franc purulent sau duce la evidentiererea in lichidul pleural a agentilor patogeni.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Este mai simplu de realizat:
-in cazul empiemelor libere in marea cavitate pleurala , cand intra in discutie in principal alte revarsate lichidiene pleurale dar nepurulente:
-procese acute pneumonice si bronhopneumonice -mezoteliomul difuz -tuberculoza pleurala si pulmonara -supuratii pulmonare difuze, etc.

Si este mai dificil de realizat:

-in cazul celor inchistate, cand trebuie excluse:
-abcesul pulmonar corticalizat -chistul aerian supurat -neoplasmul pulmonar excavat supurat -chistul hidatic corticalizat -tumori pleurale sau parietale -hernii si relaxari diafragmatice -abcesul subfrenic - tumori mediastinale - anevrismul aortic - diverticulul esofagian, etc.).

EVOLUTIE
Evolutia naturala a empiemului este spre agravare, complicatii si deces. Complicatile locale sunt date de:
1. Tendinta de erodare septica a tesuturilor inconjuratoare si fistulizare. In functie de organul in cauza se descriu complicatii la nivel : - parietal : - osteomielita costala si vertebrala - empiem de necesitate - fistula pleuro-cutanata. - bronsic : - fistula bronhopleurala. - din sumarea celor doua de mai sus se obtine: - fistula bronho-pleuro-cutanata - mediastinal : - fistula pleuro-esofagiana - fistula pleuro-pericardica cu pericardita purulenta - abces mediastinal Cronicizare cu fibrotorax:

2.

Complicatiile generale sunt reprezentate de: - septicemie si abcese metastatice (cerebrale, hepatice, etc); amiloidoza.

TRATAMENT

Obiectivele tratamentului eficient sunt:

1. controlul infectiei si sepsisului prin tratament antibiotic adecvat 2. evacuarea lichidului purulent 3. desfiintarea cavitatii empiemului.

TRATAMENTUL A. ANTIBIOTERAPIA
Se recomanda recoltarea de lichid pleural pe ntru efectuarea de frotiuri, culturi si antibiograma. Alegerea antibioticului este dictata de antecedentele bolii, cat si de aspectul la coloratia Gram. In infectiile dobandite in mediul extraspitalicesc, in cazul bacteriilor Gram pozitive sau negative se recomanda administrarea unei cefalosporine din generatia a III-a, sau a unei chinolone. in cazul suspiciunii de infectie anaeroba se recomanda Clindamicina. In cazul infectiilor intraspitalicesti, pentru Stafilococul aureus se administreaza Oxacilina sau Vancomicina. Pentru germenii Gram negativi se recomanda Ciprofloxacin si Gentamicin sau Imipenem. Pentru Klebsiella rezultate bune s-au obtinut cu cefalosporine sau Piperacilina In cazul suspiciunii de infectie anaeroba se recomanda Amoxicicilin/clavulanate sau Clindamicina.

B. TORACOCENTEZA(PUNCTIA PLEURALA)
Const n I ntroducerea acului n cavitatea pleural , indicat n scop diagnostic (explorator) sau terapeutic. Din punct de vedere terapeutic insa rolul punctiei pleurale in pleureziile purulente este controversat Se considera ca in faza I de evolutie a empiemului (lichid steril, limpede sau usor tulbure), punctia pleurala evacuatorie poate fi singurul gest invaziv terapeutic necesar in prezenta unui lichid non-neoplazic, neloculat, putand controla evolutia bolii. Unii practicieni, considera intentia evacuatorie ca periculoasa (pericol de piopneumotorax prin lezarea plamanului) si ineficienta, favorizand loculatia multipla si ingreunand aforturile terapeutice ulterioare. Se face in anestezie locala, cu un ac suficient de gros. Se impune examinarea radiologica a toracelui la 24 de ore de la toracenteza. Refacerea lichidului este o indicatie pentru repetarea toracentezei.

LOCUL PUNCTIEI
n cazul colec iilor libere din pleur intercostal pe linia axilar posterioar punc ie n spa iul VIII

n cazul colec iilor nchistate punc ie n centrul matit ii, evitnd traiecte care s lezeze anumite forma iuni anatomice.

POZI IA BOLNAVULUI

clasic: bolnav a ezat pe marginea patului, cu torace u or flectat anterior i coate sprijinite pe genunchi (deschidere maxim a spa iilor intercostale), sus inut de ajutor n aceast pozi ie