UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI CATEDRA DE PSIHOLOGIE NVMNT LA DISTAN

PSIHOLOGIE CLINIC
- SEMESTRUL I -

Lector univ. dr. psiholog Daniel DAVID

E-mail: dand@psiho.ubb.soroscj.ro

PREZENTARE GENERAL Acest suport detaliat de curs a fost redactat pentru a servi modulul de psihologie clinic de la Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei din Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca. El se constituie ca prerechizit fundamental pentru acest modul dar pentru obinerea notei maxime el trebuie completat cu bibliografia obligatorie i o parte din cea facultativ. De asemenea n text sunt indicate anumite site-uri de specialitate de pe internet care trebuie consultate n vederea obinerii unei note maxime.
INTRODUCERE:

Modulul de psihologie clinic const n curs i seminariile aferente. El are ca scop familiarizarea studenilor cu domeniile clinice/medicale de aplicare ale psihologiei i asigurarea unui bagaj de cunotine declarative i procedurale care s-i fac api pentru o activitate eficient n aceste domenii. Competena oferit de acest modul studenilor se refer la (a) activitile de diagnostic psihologic i evaluare clinic a tulburrilor psihice, psihosomatice, i a factorilor psihologici implicai n tulburrile somatice (b) cercetarea psihologic fundamental i aplicativ n domeniile clinice/medicale i (c) educaie i consiliere (intervenie) psihologic n sntate i boal. De asemenea se pun bazele pentru formarea competenei de psihoterapeut.
SCOPUL:

Modulul va fi structurat sub form de curs i seminarii aferente. Ca metode cursul va presupune prelegeri i discuii interactive iar seminarul va presupune prelegeri, discuii interactive i activiti practice.
METODE:

Evaluarea cunotinelor declarative i procedurale dobndite n cadrul acestui modul se va face printr-un examen oral acoperind temele de curs i seminar (7 puncte) i un referat (3 puncte) care poate acoperi: (1) un raport psihologic-analiz de caz (diagnostic i evaluare clinic a unui caz real) sau un raport de cercetare n domeniul clinic. Prezentarea referatului condiioneaz susinerea examenului oral. Nota maxim la examenul oral (7) presupune pe lng materialele obligatorii (textul suportului de curs -5 puncte) i studierea site-urilor de pe internet sugerate n textul suportului de curs i o parte din bibliografia obligatorie i facultativ (2 puncte); bibliografia obligatorie i facultativ este accesibil la Biblioteca Facultii de Psihologie i tiinele Educaiei, Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca dar i la alte biblioteci mari din alte judee ale rii.
EVALUARE:

TEMATICA CURSULUI (Lector univ. dr. Daniel David).

SEMESTRUL 1. 1. Introducere in psihologia clinic 2 ore 1.1. Ce este psihologia clinic? 1.2. Evoluia psihologiei clinice i relaiile ei cu disciplinele colaterale 1.3. Fundamentarea teoretico-experimental a psihologiei clinice 1.4. Rolul i atribuiile psihologului clinician 2. Sntate i boal; Modele etiopatogenetice i de tratament utilizate in psihologia clinic 10 ore 2.1. Abordarea biologic (modelul bio-medical); elemente de epidemiologie 2.2. Abordarea dinamic-psihanalitic 2.3. Abordarea umanist-experienial 2.4. Abordarea cognitiv-comportamental 2.5. Programarea neurolingvistic i abordarea ericksonian 2.6. Tendine integrative: paradigma scientist-practitioner i modelul bio-psiho-social 3. 4. 5. 6. Diagnostic psihologic i evaluare clinic 2 ore Consiliere i psihoterapie; prezentare general 2 ore Paradigme de cercetare n psihologia clinic 3 ore Formarea i rolul educativ n sntate i boal al psihologului clinician 1 or

7. Particulariti ale psihologiei clinice n cazul: - 2 ore 7.1. Sugarului, copilului i adolescentului 7.2. Adultului 7.3. Vrstei naintate 8. Psihologia medicamentului, compliana terapeutic i modaliti de optimizare a actului medical prin mijloace psihologice 3 ore 9. Psihologia clinic n practica judiciar 2 ore 10. Deontologia psihologului clinician - 1 or SEMESTRUL 2. Prezentarea general, diagnosticul, epidemiologia, mecanismele etiopatogenetice i tratamentul psihologic (prezentare general) in: -28 de ore 1. Delir, demen, amnezie, tulburri cognitive i tulburri psihice datorate unor condiii medicale 2. Tulburri legate de consumul de substane 3. Schizofrenia i alte tulburri psihotice 4. Tulburri afective 5. Tulburri de anxietate 6. Tulburri somatoforme i durerea 7. Tulburri factice 8. Tulburri disociative 9. Tulburri sexuale i de identitate sexual 10. Tulburri de alimentaie; prezentare general 11. Tulburri de somn 12. Tulburri ale impulsului 13. Tulburri de adaptare 14. Tulburri de personaliate 15. Stress i tulburri psihosomatice; prezentare general 16. Tulburrile clinice ale copilului si adolescentului; prezentare general 17. Alte condiii clinice (ex. factori psihologici care afecteaz tulburrile somatice, noncompliana la tratamentul medical etc.); prezentare general

18. Probleme de cuplu i familie

TEMATICA SEMINARULUI (Asist. univ. drd. Moga Ana-Maria).

SEMESTRUL 1. Diagnostic i evaluare clinic: modele, tehnici i instrumentar psihologic (ex. MMPI, Chestionarul de depresie Beck, Testul Luscher etc.).-14 ore SEMESTRUL 2. Tehnici umanist-experieniale de autocunoatere. Psihodrama i psihoterapia suportiv. Completarea temelor de seminar. 28 ore

BIBILOGRAFIE
Bibliografie obligatorie American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC. (sau varianta n limba romn-DSM-III R). David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., Bban, AS. (2000). Psihoterapie i hipnoterapie cognitivcomportamental, Editura Risoprint, Cluj-Napoca. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie, Editura All, Bucureti. Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti. Bibliografie facultativ Bban, A. (1998). Stres i personalitate, Editura Presa Universitar Clujean, Cluj-Napoca. David, D. (2000). Prelucrri incontiente de informaie; implicaii pentru mass.media, practica clinic i juridic, Editura Dacia, Cluj-Napoca. Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatic general i aplicat, Editura Infomedica, Bucureti. Kaplan, H. I., Sadock, B. J., Grebb, J. A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry; Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry, Williams and Wilkins, London. Miclea, M. (1997). Stres i aprare psihic, Presa Universitar Clujean, Cluj-Napoca. Tudose, F. (2000). O abordare modern a psihologiei medicale, Infomedica, Bucureti. World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament, Editura All, Bucureti. Sarason, G., Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology, Prentice Hall. Stein, D. J., Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders, Academic Press, Inc., London.

CUPRINS

1.

Introducere in psihologia clinic 1.1. Ce este psihologia clinic? 1.2. Evoluia psihologiei clinice i relaiile ei cu disciplinele colaterale 1.3. Fundamentarea teoretico-experimental a psihologiei clinice 1.4. Rolul i atribuiile psihologului clinician

5 5 5 7 7 7 7 8 13 15 16 17 19 23 24 26 27 27 27 27 28 29 29 30

2.

Sntate i boal; Modele etiopatogenetice i de tratament utilizate in psihologia clinic 2.1. Abordarea biologic (modelul bio-medical); elemente de epidemiologie 2.2. Abordarea dinamic-psihanalitic 2.3. Abordarea umanist-experienial 2.4. Abordarea cognitiv-comportamental 2.5. Programarea neurolingvistic i abordarea ericksonian 2.6. Tendine integrative: paradigma scientist-practitioner i modelul bio-psiho-social

3. 4. 5. 6. 7.

Diagnostic psihologic i evaluare clinic Consiliere i psihoterapie; prezentare general Paradigme de cercetare n psihologia clinic Formarea i rolul educativ n sntate i boal al psihologului clinician Particulariti ale psihologiei clinice n cazul: 7.1. Sugarului, copilului i adolescentului 7.2. Adultului 7.3. Vrstei naintate

8.

Psihologia medicamentului, compliana terapeutic i modaliti de optimizare a actului medical prin mijloace psihologice

9. Psihologia clinic n practica judiciar 10. Deontologia psihologului clinician Bibliografie

PSIHOLOGIE CLINIC
1. INTRODUCERE IN PSIHOLOGIA CLINIC 1.1. Ce este psihologia clinic? Psihologia clinic este psihologia aplicat n patologie i n optimizarea subiecilor umani sntoi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performanelor intelectuale etc.). Patologia studiaz modul n care se instaleaz, evolueaz i se termin bolile. Stabilirea rolului i controlul factorilor psihologici implicai n patologie revin psihologiei clinice. De asemenea, dup cum rezult i din definiie, un accent puternic se pune recent n psihologia clinic i asupra profilaxiei bolilor i optimizrii performanelor subiecilor umani sntoi. n aceast direcie psihologia clinic contribuie la furnizarea unor tehnologii psihologice de control al stresului, al unor obiceiuri alimentare dezadaptative, de autocontrol emoional etc. prevenind astfel mbolnvirea i optimiznd performanele subiecilor umani sntoi. Cele dou aspecte n care sunt implicai factori psihologici, curativ i de optimizare/profilaxie, definesc direciile majore de dezvoltare ale psihologiei clinice moderne. Profilaxia (prevenia) poate fi primar, secundar sau teriar. Prevenia primar se refer la intervenia care previne instalarea bolii. Ea se adreseaz populaiei sntoase dar cu vulnerabilitate la boal i se realizeaz prin intervenii la nivel de grup (selecionat, comunitar etc.). Prevenia secundar se refer la intervenia care are loc imediat dup apariia bolii i care are ca scop prevenirea complicaiilor i evoluiei bolii (ex. reducerea riscului de suicid n depresie). Prevenia teriar se face n cazul bolilor cronice i urmrete reducerea complicaiilor induse de complicaiile bolii (ex. creterea calitii vieii a persoanelor depresive cu tentative de suicid). 1.2. Evoluia psihologiei clinice i relaiile ei cu disciplinele colaterale

Apariia formal a psihologiei clinice a avut loc spre sfritul secolul XIXnceputul secolului XX i a fost legat de evaluarea intelectual i de asistena psihologic a subiecilor suferinzi de handicap mental. Ulterior, ca urmare a rafinrilor conceptuale i a dezvoltrilor teoretico-metodologice, psihologia clinic i-a extins domeniul de aplicare intervenind astzi, dup cum aminteam mai sus, n aspectul curativ al tuturor bolilor n care sunt implicai factori psihologici i n optimizarea subiecilor umani sntoi. Desigur, prerechizite ale constituirii formale a psihologiei clinice au existat cu mult timp n urm. Astfel, n Preistorie i Antichitate identificm dou curente care relev rolul factorilor psihologici n patologie. Primul curent este unul de sorginte magic n care bolile erau concepute ca fiind expresia faptului c bolnavul era posedat de un spirit. Dac spiritul era ru (cel mai adesea n cazul n care bolnavul avea comportamente antisociale sau autopunitive) tratamentul consta n eliminarea acestui spirit prin anumite ritualuri religioase (ex. exorcizarea) sau anumite mijloace fizice cu fundament religios (trepanaii). Dac spiritul era bun (comportamentul bolnavului nu era periculos social sau pentru
7

propria persoan), boala era considerat sacr iar bolnavul era considerat un om cu atribute religioase (ex. profet). Al doilea curent concepea boala mental ca fiind determinat de cauze naturale. Spre exemplu, Hippocrat definea epilepsia nu ca o boal sacr ci ca o boal determinat de tulburri ale creierului. n perioada Evului Mediu ideea antichitii c boala psihic este determinat de posesiunea unui spirit ru a devenit dominant. Bolnavii psihici era declarai vrjitori, posedai de diavol etc. iar tratamentele constau n izolarea acestora n locuri improprii (legai n lanuri), exorcism i uneori chiar execuia dac aceasta era n interesul bisericii. n Epoca Modern, ca urmarea a slbirii rolului bisericii n societate, modelul antic conform cruia boala psihic este un fenomen natural ncepe s devin dominant. Acum apar diverse orientri care ncearc s explice cum apare boala psihic, fcndu-se apel la factori sociali i de mediu (ex. Phillippe Pinel), factori organici (Griesinger, Kraepelin) sau psihologici (Mesmer, Charcot, Janet, Freud). Epoca Contemporan (sec. XX) este cadrul n care psihologia clinic a devenit o tiin de sine stttoare cu impact major la nivel social. Psihologie clinic versus medicin Medicina este tiina care vizeaz aspectul curativ i profilactic al bolilor. n acest context psihologia clinic i aduce aportul n medicin prin reliefarea factorilor psihologici implicai n aceste aspecte. Aadar medicina are o extensie mai larg dect psihologia clinic, aceasta din urm referindu-se doar la factorii psihologici implicai n aspectul curativ i profilactic al bolilor. Psihologie clinic versus psihologie. Psihologia clinic, aa cum a fost definit i mai sus, este psihologia aplicat n patologie i n optimizarea subiecilor umani sntoi. Aadar psihologia clinic este o ramur a psihologiei, fiind fundamentat de dezvoltrile teoretico-experimentale care aparin psihologiei tiinifice. Termenii de psihologie clinic i psihologie medical sunt termenii adesea folosii cu aceai semnificaie, preferndu-se termenul de psihologie clinic de ctre psihologi i cel de psihologie medical de ctre medici. Psihologia sntii spre deosebire de psihologia clinic (care se focalizeaz pe tratamentul bolii) se focalizeaz pe prevenia primar a bolii. Prevenia secundar i teriar sunt un segment comun al psihologiei clinice i psihologiei sntii. 1.3. Fundamentarea teoretico-experimental a psihologiei clinice n perioada modern orice tiin serioas i bazeaz aplicaiile practice pe cercetarea fundamental. De exemplu, ingineria genetic se bazeaz pe cercetarea fundamental din genetic, chimioterapia se bazeaz pe cercetarea fundamental din biochimie i farmacologie. n acest context, psihologia clinic este fundamentat de cercetri fundamentale i aplicative din psihologia tiinific. Psihologia de sim comun care a fundamentat la nceputurile sale psihologa clinic nu poate asigura un demers de anvergur deoarece adesea aparatul su conceptual i tehnic este limitat i confuz. S exemplificm: se spune deseori la nivelul simului comun c trsturile de personalitate sunt o explicaie pentru comportamentul nostru. Dar aceasta este o idee fals. ntre trsturile de personalitate i comportament exist un mecanism semiotic, nu o legtur

cauzal. De exemplu, este greit din punct de vedere tiinific s explicm simptomele unui pacient (ex. team, tremurturi, greuri, comportament de evitare etc.) prin anxietatea sa. Aceast explicaie este una tautologic. Anxietatea nu este cauza simptomelor, dar este un termen care descrie i eticheteaz simptomele. Aceast distincie semantic are o mare importan pentru orientarea adecvat a cercetrilor spre elucidarea mecanismelor implicate n anxietate. O prezentare detaliat a fundamentrii teoretico-experimentale a psihologiei clinice poate fi gsit pe internet la adresa: http://www.apa.org/division12. 1.4. Rolul i atribuiile psihologului clinician Psihologul clinician ndeplinete mai multe funcii: (1) Diagnostic psihologic i evaluare clinic; se refer la identificare factorilor psihologici implicai n sntate i boal; (2) Consiliere psihologic i intervenie psihoterapeutic; se refer la controlul factorilor psihologici n boal i n optimizarea subiecilor umani sntoi; (3) Cercetare; se refer la investigarea rolului factorilor psihologici n sntate i boal; (4) Educaie. Psihologul clinician este acel liceniat n psihologie care s-a specializat i lucreaz n domeniul clinic (ex. spitale, laboratoare de sntate mintal, organizaii nonguvernamentale care ofer servicii de consiliere i psihoterapie etc.). 2. SNTATE I BOAL; MODELE ETIOPATOGENETICE I DE TRATAMENT UTILIZATE IN PSIHOLOGIA CLINIC

2.1. Abordarea biologic (modelul bio-medical). Modelul biomedical. n cultura european are tradiia cea mai mare, acoperind prghiile de putere. Bazndu-se pe descoperirile lui Pasteur i Koch, viznd relaia dintre diferite boli i factorii infecioi, el are urmtoarele asumpii fundamentale: (1) Orice boal se explic printr-o cauz de natur fizic, infecioas sau toxic. Cunoaterea acestor factori i rolul lor n instalarea, evoluia i terminarea bolilor constituie o tiin care se numete etiopatogenez; (2) n orice boal avem dou categorii de manifestri: semne i simptome. Semnele se refer la totalitatea modificrilor fizice ce se datoreaz impactului cu factorul cauzal. Simptomele reprezint latura subiectiv, adic modul n care subiectul i triete boala. Pentru practica medical cea mai mare valoare o au semnele. Datorit succesului de care s-a bucurat, acest model a fost aplicat i tulburrilor psihice i psihosomatice. Astfel, n orice tulburare psihic se caut microleziuni cerebrale, microorganisme sau dezechilibre biochimice. Valabilitatea acestui model pentru tulburri psihice i psihosomatice a fost ns aprig contestat. O direcie de contestare s-a nscut chiar n rndul psihiatrilor, genernd curentul antipsihiatrie (reprezentani Laing, Szase). Acetia afirm c noiunea de boal mental este un mit; boala mental fie are substrat organic i atunci este de competena neurologiei, fie nu are

substrat organic i atunci nu ine de resortul medicinei. Mai mult, noiunea de boal mental, afirm autorii, este o simpl etichet care n loc s in de sfera juridic i social este ncorporat n sfera medicinei. Dei afirmaia c psihiatrii nu fac altceva dect s se joace de-a medicii reprezint o poziie extremist, unele argumente serioase (precum cele viznd etiologia psihogen a unor afeciuni psihice) au pus sub semnul ntrebrii aplicarea acestui model infecios n cazul tulburrilor psihice sau psihosomatice. 2.2. Abordarea dinamic-psihanalitic. Ca o paradigm ce a fost elaborat pornind n special de la observaii i intuiii clinice, psihanaliza a abordat preponderent impactul incontientului asupra tulburrilor emoionale. Asumpiile fundamentale ale acestei perspective sunt: (1) coninutul refulat al Id-ului tinde s se exprime plenar la nivelul Ego-ului; (2) contientizarea la nivelul Ego-ului a acestui coninut refulat genereaz tririle emoionale negative; (3) odat generate tririle emoionale negative, Ego-ul apeleaz la mecanisme de aprare pentru a bloca contientizarea lor (ex. represia). ntregul demers este sintetizat sub forma aa-numitului triunghi al conflictului (vezi fig. 1). A D

X
Fig. 1. Triunghiul conflictului.

Acesta are trei componente: X reprezint conflictul propriu-zis incontient, A anxietatea generat de contientizarea acestuia, iar D mecanismele defensive la care subiectul apeleaz n scopul reducerii anxietii; (4) dac se blocheaz contientizarea tririi emoionale negative, emoia se exprim la nivel fiziologic printr-o stare de activare, prerechizit pentru o nou stare emoional, congruent cu cea refulat (vezi tipul represor Weinberg, 1979 apud. David, 2000); (5) orice simptom apare datorit unui conflict actual care se reduce n fapt la un conflict bazal din prima copilrie; (6) eliminarea simptomatologiei se face prin eliminarea conflictului actual, realizat prin rezolvarea conflictului bazal prin intermediului nevrozei de transfer (conflictul terapeutic); acest demers este sintetizat n fig. 2., unde T reprezint relaia terapeutic, unde se manifest nevroza de transfer, A este cadrul actual din viaa pacientului unde se manifest conflictul actual, iar C reprezint prima copilrie unde se manifest conflictul bazal.

10

T A X A X C D D A X D

Fig. 2. Relaiile dinamice n cadrul terapiei analitice.

Demersul aplicativ al acestui model poate fi sumarizat astfel: (1) simptomatologia pacientului este determinat de un conflict actual; (2) conflictul actual i are rdcinile ntr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria pacientului, mai precis din prima copilrie; (3) pentru a rezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal; (4) pentru a rezolva conflictul bazal, el trebuie reactualizat; (5) conflictul bazal este reactualizat i trit n cadrul terapiei sub forma nevrozei de transfer; (6) pe baza materialului cules n cursul analizei despre conflictul actual i bazal i n baza analizei nevrozei de transfer trite n cursul terapiei, se construiete explicaia dinamic; nti i se explic pacientului faptul c, comportamentul su fa de terapeut (nevroza de transfer), reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti, stri afective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul su. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers ntrete credina pacientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale evidente (vezi cel din cadrul terapiei). Aceast etap poate genera reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Conflictele trecute care vor fi retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistena i prezena acestuia, vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti de interpretare faa de perioada cnd era copil. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul actual. Cadrul general n care se realizezaz acest demers aplicativ este determinat de relaia terapeutic ai crei factori principali i constituie transferul i contratransferul.
11

Transferul n sens larg se refer la totalitatea tririlor afective pe care le experieneaz pacientul fa de terapeut n cursul terapiei. n sens restrns, transferul se refer numai la acele triri afective pe care le experieneaz pacientul fa de terapeut i care reprezint o repetare a tririlor afective pe care acesta le-a avut fa de persoane semnificative din trecutul su, mai ales din prima copilrie. Contratransferul se refer, n sens larg, la totalitatea tririlor afective pe care le experieniaz terapeutul fa de pacient. n sens restrns, contratransferul se refer numai la acele triri afective pe care terapeutul le experieneaz fa de pacient i care reprezint o repetare a tririlor afective pe care terapeutul le-a avut fa de persoane semnificative n cursul istoriei sale de via sau care reprezint o reacie incontient la transferul pacientului. n general, se recomand ca, pe ct posibil, contratransferul s nu apar, acest lucru fiind posibil printr-o pregtire prealabil a terapeuilor, pregtire n cursul creia s se rezolve propriile conflicte. Cu toate acestea, scopul este utopic. Mai intens sau mai puin intens, contratransferul se manifest oricum n cadrul relaiei transfereniale. n acest caz, terapeuii sunt pregtii s recunoasc manifestrile contratransferului i s le blocheze sau s le utilizeze creativ n terapie. Semne ale contratransferului: reacii emoionale puternice, pozitive sau negative, nejustificate de situaia terapeutic fa de pacient; fantezii sexuale cu pacientul; creterea nejustificat terapeutic a frecvenei ntlnirilor etc. Necontientizarea contratransferului duce la ceea ce se numete nevroz n doi. Transferul pacientului stimuleaz contratransferul iar contratransferul stimuleaz transferul pacientului, meninndu-se astfel simptomatologia. Ieirea din cercul vicios se realizeaz prin contientizarea i spargerea mecanismului fie de ctre terapeut (cel mai frecvent datorit pregtirii sale), fie de ctre pacient, stimulnd astfel terapia (mai rar). Odat contientizate, aceste manifestri ale contratransferului vor fi (1) blocate printr-o autoanaliz sau prin recurgerea la supervizare sau (2) vor fi utilizate creativ. Utilizarea creativ se refer la faptul c ele pot fi folosite la amplificarea transferului pacientului i grbirea instalrii nevrozei de transfer, dinamiznd astfel demersul terapeutic. Nevroza de transfer reprezint o retrire a conflictelor pacientului din prima copilrie n cadrul terapiei, uurnd astfel identificarea i rezolvarea lor. Tehnici de construcie a relaiei transfereniale Tehnica psihanalitic clasic. Terapeutul este nvat s adopte o neutralitate binevoitoare fa de pacient. Aceast neutralitate binevoitoare implic o atitudine de acceptare a pacientului cu problemele sale, reinere de la comentarii, critici sau ncurajri adresate pacientului, nediscutarea unor aspecte personale din viaa terapeutului. Prin tehnici nonintruzive (ex. asociaii libere n care pacientului i se cere s spun tot ceea ce-i vine n minte legat de un anumit eveniment, fr nici o reinere sau constrngere, n ordinea n care i vine, chiar dac uneori s-ar putea s-i aminteasc lucruri ntr-o ordine sau form absurd), pacientul este ghidat spre reamintirea unor episoade din viaa sa n special din prima copilrie. Tot acest cadru terapeutic duce la o infantilizare a pacientului n sens pozitiv din punct de vedere al scopului terapiei, datorit dezechilibrului relaiei: pacientul d totul, se dezvluie, iar terapeutul rmne neutru,
(a)

12

superior. Acest dezechilibru al relaiei aproximeaz n fapt relaia printe/copil i ca urmare pacientul reacioneaz n cursul terapiei cu pattern-uri cognitive, comportamentale i emoionale amorsate prin investigarea trecutului su sau prin tehnica asociaiilor libere, pattern-uri asemntoare celor pe care le utiliza n copilrie fa de persoanele semnificative. Mecanismul determinant al transferului este cel al generalizrii stimulului cunoscut din psihologia behaviorist: un rspuns condiionat clasic sau operant la un stimul X tinde s se produc i n prezena altor stimuli Y asemntori stimulului X. n cazul nostru, rspunsul condiionat (reaciile infantile ale pacientului) determinate de stimulul X (o persoan semnificativ din copilrie) se produce n cazul stimulului Y (terapeutul) datorit asemnrilor dintre X i Y. Explicaia psihanalitic clasic, depit de studiile experimentale, sugera un mecanism fantomatic, regresiuni n care pulsiunile sexuale i agresive ale pacientului se separ de obiectul primar (persoane semnificative din copilrie), fixndu-se asupra terapeutului. Dei n esen fenomenul este acelai, explicaia psihanalitic, angajnd fore cu caliti antropomorfice greu de verificat experimental, a pierdut n faa explicaiei experimentale elegante a demersului behaviorist.
(b)

Tehnici dinamice de scurt durat. n cazul acestor tehnici se ncearc scurtarea timpului necesar generrii relaiei transfereniale i mecanismului de transfer prin: (1) o atitudine mai activ a terapeutului i o implicare mai direct (n locul neutralitii binevoitoare) care avanseaz imaginea unui printe preocupat de a ghida prin ncurajri i observaii critice dezvoltarea copilului su; (2) ntrebri i chestionare directe n locul asociaiilor libere cu privire la evenimente negate din trecutul i prezentul pacientului (ex.: tehnica podului i se cere direct pacientului s-i aminteasc un eveniment din trecut asociat cu conflictul actual). Mecanismul angajat este cel descris mai sus al generalizrii rspunsului. Evoluia relaiei transfereniale

Relaia transferenial ncepe de obicei cu o atmosfer cald: alian de lucru ntre terapeut i pacient ca urmare a dorinei pacientului de a se vindeca, a se elibera de simptomatologie. n timp, ca urmare a comportamentului terapeutului, se amorseaz anumite pattern-uri emoionale de rspuns infantile care pot fi pozitive (transfer pozitiv) sau negative (transfer negativ). Cnd aceste pattern-uri de rspuns ating o anumit intensitate, se genereaz ceea ce se cheam nevroz de transfer, adic se reactiveaz nu doar strile afective infantile ci i mecanismele defensive asociate lor. Acum este momentul ca pe baza materialului adunat s se fac interpretarea terapeutic n vederea eliminrii simptomatologiei prin eliminarea mai nti a nevrozei de transfer. Sintetiznd acest subcapitol, impactul incontientului asupra tulburrilor emoionale i psihice are n cadrul demersului psihanalitic dou nivele: (1) coninutul incontient genereaz prin contientizare triri emoionale negative;

13

(2) conflictul incontient bazal susine conflictul incontient actual care determin simptomatologia; altfel spus, exist o congruen ntre tririle emoionale trecute incontiente (bazale) i tririle emoionale prezente (actuale). Aceast perspectiv psihanalitic este susinut de observaii clinice i studii de caz deja celebre precum i de diverse demersuri experimentale realizate n cadrul tradiiei psihanalitice sau n afara ei. Exemple (analize de caz; apud. David, 2000). (1) ntr-o analiz de caz clasic pentru demonstrarea amneziei organice, Claparede (1911/1951) a nepat o pacient cu sindrom Korsakoff cu un ac pe care l avea ascuns n mn. Ulterior, pacienta a refuzat s mai dea mna cu el, dei ea nu avea nici un fel de memorie explicit a acelui incident. (2) Doamna D., un caz raportat de Janet (1893, 1904), a dobndit un somnambulism isteric nsoit de amnezie dup ce civa brbai au fcut o glum aducndu-l acas pe soul ei care era ntr-o stare avansat de ebrietate, lsndu-l pe jos n faa uii i anunndo c este mort. Ea nu avea nici un fel de amintire contient n legtur cu acest eveniment, dar era ngheat de groaz de fiecare dat cnd trecea prin acea u. (3) Bagby (1928) a raportat cazul unei femei care avea fobie fa de apa curgtoare. Ea nu i amintea n ce fel de circumstane a dobndit aceast tulburare, pn cnd a fost vizitat de o rud care i-a amorsat memoria din copilrie pentru un incident n care ea a fost prins sub o cascad. (4) Levinson (1967) a raportat cazul unei femei care dup o intervenie chirurgical a devenit n mod inexplicabil deprimat. Spre surprinderea lui, sub hipnoz femeia a afirmat: Chirurgul a spus c poate fi cancer. Investigaiile ulterioare au dezvluit faptul c n timpul interveniei chirurgul a descoperit o tumor posibil malign, discutnd aceast problem n timp ce pacienta era sub anestezie. Exemple (studii experimentale; apud. David, 2000). Blum (1967, 1979) i colaboratorii au cerut unor subieci hipnotizai s i aminteasc o experien din copilrie, experien conflictual, n care era ameninat propria persoan. Apoi s-au administrat sugestii de amnezie ndreptate ctre acel eveniment, lsnd subiecii ntr-o stare de arousal emoional. Experimentatorii au artat c arousalul, manipulat n acest fel, influeneaz performana n cazul unor teste cognitive i de personalitate. n mod similar, Bower (1981) a utilizat o tehnic hipnotic de inducere a unor dispoziii afective care implica administrarea de sugestii pentru vizualizarea i experienierea unor evenimente cu valene emoionale i pentru experienierea unei anumite intensiti afective n cursul acestor reamintiri. Apoi se administra o sugestie posthipnotic c nu i vor aminti imaginile care au generat emoiile, dar c vor rspunde la un stimul (ex. o bucat de hrtie colorat) printr-o anumit stare emoional, ceea ce sa i ntmplat. Levitt i colaboratorii (ex. Levitt & Chapman, 1979; Levitt, Persky & Brady, 1964) au administrat sugestii directe pentru anxietate urmate de sugestii pentru amnezie. n ambele cazuri, subiecii au manifestat semne de arousal emoional ridicat att la testele psihologice standard (ex. rspunsul la MMPI sau tehnici proiective) ct i la testul sarcinilor experimentale (ex. indici psihofiziologici, performana la testul Stroop) comparativ cu lotul de control. Reyher (1967) i colaboratorii au mers i mai departe, artnd c procedurile lor pot produce o varietate de simptome somatice, ca: grea,

14

cefalee, transpiraii. Oricum, datorit amneziei, subiecii din aceste experimente nu sunt contieni de sursa strii lor emoionale. Cu excepia lucrrilor lui Bower (1981), toate celelalte studii experimentale prezentate mai sus au fost iniiate i interpretate n tradiie psihanalitic, n care amnezia posthipnotic este vzut ca analog a represiei. Astfel, experienierea unor emoii sau a altor semne de conflict n condiiile imposibilitii reamintirii contiente a sursei acestor stri emoionale a fost considerat ca fiind analog cu rentoarcerea coninutului reprimat din teoria freudian clasic. 2.3. Abordarea umanist-experienial.

Abordarea umanist-experienial pornete de la premisa c patologia psihic i psihosomatic apare ca urmare a faptului c experienele negative de via blocheaz forele pozitive care stau la baza personalitii noastre. Dintre aceste fore fac parte nevoia de securitate, afiliere, autorealizare etc. Pentru a debloca aceste fore pozitive i implicit pentru a ameliora patologia este nevoie de asigurarea unui context psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat i congruen. Empatia se refer la faptul c terapeutul nelege cele comunicate de pacient ca i cum ar fi n locul su, ca i cum ar fi el, fr ns a se identifica cu pacientul. Odat nelese cele comunicate de pacient, ele trebuie comunicate acestuia napoi ntr-o form empatic. n mod normal, cele comunicate de pacient n cursul terapiei cuprind referiri la situaii de via sau situaii interne ale subiectului i la reaciile sale comportamentale i emoionale la situaiile respective. Reflectarea terapeutic empatic las s se vad cele comunicate de pacient ntr-o form structurat (ex.: evenimentul X genereaz comportamentul X producnd trirea subiectiv X), insistnd asupra tririlor sale emoionale. Truax i Tausch au elaborat o scal (vezi mai jos) pentru a evalua gradul de empatie a reflectrilor terapeutice. De obicei, prototipul reflectrii empatice ncepe cu: din cele ce mi-ai spus sau neleg c sau din cele ce mi-ai povestit neleg c, urmnd apoi mesajul structurat ca mai sus. Scala de empatie Truax-Tausch. Numrul maxim de puncte este 12. Cu ct scorul este mai mare cu att terapeutul prezint un grad de empatie mai mare. 0-2 puncte: Terapeutul pune ntrebri, formuleaz critici, d sfaturi. 2-4 puncte: Terapeutul reflect aspecte exterioare (evenimente, comportamente) la care pacientul a fcut referire. 4-6 puncte: Reflectrile terapeutului includ i triri ale pacientului, dar de importan secundar. 6-8 puncte: Terapeutul reflect o parte din tririle principale ale pacientului (ex. din 3-4 triri majore, reflect una). 8-10 puncte: Terapeutul a surprins majoritatea sentimentelor exprimate de pacient. 10-12 puncte: Terapeutul a surprins toate coninuturile semnificative exprimate de pacient, punndu-le uneori ntr-o form metaforic ce faciliteaz relaia terapeutic. Ex. Pacientul: Prietena mea este extrem de sensibil i neajutorat. Totdeauna trebuie s o sprijin, s o ajut, chiar dac uneori am eu nevoie de sprijin i ajutor. Aceasta m obosete i m enerveaz uneori att de tare nct o ursc i a dori s o vd moart i s m lase n pace.

15

Reflectrile terapeutului. 0-2 puncte: Nu e bine s doreti moartea prietenei tale; cel mai bun lucru ar fi s te odihneti, eventual s-i iei o vacan i s pleci undeva singur. Apoi ar trebui s te aduni mai bine pentru a putea rezolva situaia. 2-4 puncte: Din cele ce mi spui, neleg c prietena ta are frecvent nevoie de ajutorul tu, ajutor pe care tu i-l oferi ntotdeauna. 4-6 puncte: neleg c prietena ta te solicit extrem de mult, iar acest lucru te obosete. 6-8 puncte: neleg c prietena ta te solicit extrem de mult , iar acest lucru te obosete, simind nevoia de puin linite. 8-10 puncte: Din ce mi-ai spus am neles c prietena ta este foarte neajutorat i astfel te solicit extrem de mult, iar acest lucru te obosete, simind nevoia de puin linite la care nu poi ajunge alturi de ea, ceea ce te face s-i urti prietena i s-i doreti moartea uneori. 10-12 puncte: Te simi ca un sclav suprasolicitat. Comunicarea empatic cu pacientul genereaz ncredere reciproc, facilitnd evoluia terapiei i eliminnd reticenele pacientului prin oferirea unui cadru interpersonal cald, tolerant, nelegtor. Acceptarea necondiionat presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca ntreg, ca om, fr ca aceasta s nsemne faptul c suntem de acord cu ce face sau gndete. l acceptm ca persoan care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el sau a-l ncuraja s continue. Acest lucru este foarte important n terapie. Pacientul, vznd c este acceptat necondiionat, ncepe s se accepte i el necondiionat, s fie mai tolerant cu el, cu simptomele sale, reducndu-se asfel gradul de vinovie i crescnd stima de sine, cu implicaii pozitive pentru continuarea tratamentului i ameliorarea simptomatologiei. Congruena se refer la gradul de suprapunere ntre comportamentul manifest al terapeutului i comportamentul interior. Orice discrepan genereaz ndoieli i nencredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evoluiei terapiei. Congruena presupune contientizarea din partea terapeutului a tririlor emoionale vizavi de pacient, att a celor pozitive ct i a celor negative iar apoi comunicarea lor ctre pacient. Sigur, rmne la latitudinea terapeutului alegerea momentului comunicrii astfel nct cele comunicate s nu interfereze cu procesul terapeutic. n cazul n care cele comunicate au un coninut negativ, ele trebuie s fie date n termenii eu comunicare i nu tu comunicare pentru a avea un impact favorabil asupra pacientului. Eu comunicare se refer la faptul c se insist pe obiecii aduse comportamentului pacientului i nu lui ca persoan. Apare astfel posibilitatea ca el s-i modifice comportamentul criticat; de asemenea se evideniaz impactul negativ al comportamentului asupra terapeutului i tririle pe care acesta le experieniaz, stimulnd astfel schimbarea comportamentului n cazul unei relaii terapeutice adecvate. Tu comunicare se refer la faptul c pacientul este criticat pentru comportamentul su global; aceasta sugereaz c nu ar fi nimeni care s schimbe acest comportament deoarece nsui cel care l produce este vinovat. Ex. Pacientul ntrzie la edine. Odat ce terapeutul contientizeaz faptul c acest lucru i genereaz nervozitatea, urmeaz comunicarea: tu comunicare: - Eti neserios i mprtiat

16

eu comunicare: - Faptul c ntrzii la edine (focalizare pe comportament, pe eveniment, duce la posibilitatea ca eul s fac schimbarea) m pune n dilem (eu sunt n dilem): s amn edinele cu ceilali pacieni sau s lucrez mai puin cu tine. Prin reflectrile empatice structurate pe care le face, terapeutul ajut pacientul s descopere mecanismele tulburrilor sale. Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i ajutat de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, n acest caz terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient. 2.4. Abordarea cognitiv-comportamental. Terapia cognitiv-comportamental consider problemele psihologice ca fiind rspunsuri dezadaptative nvate susinute de ctre cogniii disfuncionale. Pentru a trata eficient problemele psihologice, este necesar s modificm comportamentele dezadaptative i cogniiile prin tehnici specifice de modificare cognitiv-comportamental. Watson a reuit s creeze i s rezolve experimental o nevroz anxioas n cazul unui bieel de un an cazul clasic al micuului Albert. n momentul n care copilul se juca cu un iepura, Watson producea un zgomot extrem de puternic (stimul necondiionat) care declana la copil o reacie de team (reacie necondiionat). Dup cteva astfel de asocieri s-a ajuns n situaia n care iepuraul (stimul condiionat) i producea copilului o reacie de team (reacie condiionat) crendu-se astfel o reacie nevrotic. n faza a doua a experimentului, prin tehnica de desensibilizare progresiv s-a trecut la eliminarea acestei reacii nevrotice. Acest experiment a fost reluat n diverse variante, rezultatele obinute reuind s fundamenteze nucleul tare al modelului cognitivcomportamental: (1) Categoriile nosologice sunt simple etichete verbale care trebuie operaionalizate comportamental; (2) Operaionalizarea comportamental se reduce la comportamente respondente (nnscute) sau operante (nvate); (3) Eliminarea comportamentelor respondente i operante care constituie simptomatologia se realizeaz pe baza legilor nvrii stabilite experimental. Acest model, dei scoate n eviden rolul factorilor psihologici n meninerea simptomatologiei psihice i psihosomatice, exagereaz reducnd ntreaga simptomatologie la factorii psihologici. Din interaciunea modelului bio-medical i a celui psihosocial s-a nscut modelul bio-psiho-social. El ia n calcul elementele valide ale celor dou modele, eliminnd exagerrile fiecruia. Vom prezenta n cele ce urmeaz procedura terapiei cognitiv-comportamentale ntr-un mod sintetic i didactic. Faza I (aproximativ 2-5 edine) - stabilirea unei relaii terapeutice caracterizate prin: empatie, congruen, acceptare necondiionat i colaborare. Aceasta nseamn socializarea pacientului cu mediul terapeutic al terapiei cognitive, sublinierea importanei realizrii sarcinilor date pentru acas, ilustrarea pentru pacient a relaiei dintre cogniii i emoii;

17

- diagnosticul clinic (diagnosticul tulburrii mentale, anamneza, depistarea factorilor predispozani, declanani i de meninere, descrierea simptomelor etc.); - stabilirea problemelor care trebuie rezolvate n decursul terapiei n funcie de prioriti, avnd n vedere problemele cele mai semnificative pentru pacient i cele care pot fi cel mai rapid ameliorate. Faza II (7-10 edine, n funcie de numrul problemelor identificate) - concentrarea asupra problemelor specifice formulate n termeni comportamentali: Analiza funcional 1. Identificarea antecedentelor i a consecinelor comportamentului ce trebuie modificat. Antecedente: - stimuli (loc, timp, evenimente), - cogniii dezadaptative (ex. expectane nerealiste etc.), - stare subiectiv (ex. negativ etc.), - modificri biologice (ex. durere, activarea sistemului vegetativ etc.). Consecine: - ntriri pozitive sau negative, - pedepse. 2. Modificarea antecedentelor i a consecinelor pentru a elimina un comportament cu ajutorul unor tehnici specifice (vezi capitolul urmtor). 3. Urmrirea. 4. Concentrarea asupra urmtoarei probleme etc. Faza III (5-7 edine) - concentrarea asupra factorilor generali i modificarea acestora (ex. stil cognitiv, stil de via dezadaptativ, predispoziii biologice etc.) care au predispus, au influenat, au declanat i au meninut tulburrile clinice, privite sub forma unui set de probleme rezolvabile prin tehnici specifice (ex. modificarea asumpiilor dezadaptative. Faza IV - evaluare (ex. experimentul cu un singur subiect) , - urmrire. 2.5. Programarea neurolingvistic i abordarea ericksonian.

Patologia psihic i psihosomatic are ca origine conform acestui model att un deficit de comunicare, ct i sistemele de referin pe care i le construiete subiectul la nivel incontient. Deficitul de comunicare se refer nu doar la comunicarea subiectului cu alte persoane (amintim aici deficitul de comunicare deschis ntre printe-copil, cu impact asupra etiopatogenezei schizofreniei) ci i la libera circulaie a mesajelor ntre contient i incontient, cu impact negativ asupra elaborrii unor sisteme de referin noi i adaptative. Spre exemplu n cultura noastr raional, subiectul este determinat s mizeze pe factorul contient, voluntar i raional, intuiia i simbolistica imagistic fiind oarecum desconsiderate. Sistemele de referin ne ajut s facem fa unor situaii noi. Uneori aceste sisteme de referin nu sunt adaptative, ci rigide, astfel c subiectul nu se poate adapta eficient. Spre exemplu, o femeie care a fost victima unui viol n copilrie va aprecia toate experiene ulterioare cu brbaii prin prisma acestui eveniment; acesta va avea consecine negative n cadrul relaiilor interpersonale cu cei de sex opus.

18

Angajamentul teoretic al acestei perspective nu este bine conturat, el fiind exprimat mai mult prin mijloacele tehnice care l compun. Ca principii teoretice, pot fi totui enumerate urmtoarele: (a) mecanismele etiopatogenetice psihologice sunt cel mai des de natur incontient; (b) incontientul proceseaz diferit informaia fa de contient, astfel c demersul psihanalitic de a transforma incontientul n contient este sortit eecului; (c) demersul psihoterapeutic presupune ca subiectul s lucreze constructiv asupra propriului incontient; astfel incontientul devine terapeutul subiectului cu probleme; (d) comunicarea cu incontientul se face cel mai bine cu ajutorul hipnozei, astfel c aceasta este tehnica cel mai des utilizat de aderenii la aceast orientare. 2.6. Tendine integrative: paradigma scientist-practitioner i modelul bio-psihosocial.

Aceast paradigm ncearc s-i fac pe practicieni mai nclinai spre cercetare, iar pe oamenii de tiin mai practicieni. Pentru a-i face pe practicieni mai nclinai spre cercetare este necesar ca acetia s abordeze, s monitorizeze, s evalueze i s testeze continuu ipoteze la nivelul "moment-to-moment" cu propriii pacieni. De asemenea, practicienii sunt stimulai -dac nu s fac cercetare fundamental-, s fie interesai de aceasta, punndu-se la curent cu cele mai noi descoperiri n tiin. Pentru a-i face pe oamenii de tiin mai practicieni, ei trebuie stimulai s realizeze cercetare fundamental mai ecologic, aceasta fiind mai aproape de nevoile i problemele practice. Modelul bio-psiho-social. Modelul i are originea n orientarea psihosomatic, culminnd cu activitatea colii de la Chicago a lui Alexander. Rezultatele experimentale care au dus la conturarea acestui model au demonstrat existena unor corelaii ntre comportament i vulnerabilitatea fa de diverse boli. Astfel, s-a demonstrat c comportamentul de tip A crete riscul afeciunilor cardiovasculare. Modificrile importante din viaa unui individ, fie ele pozitive sau negative, determin susceptibilitate crescut la infeciile cilor respiratorii superioare. Exist o corelaie mare ntre nivelul sczut al parametrilor imunitari i confruntarea cu pierderea fiinelor apropiate. n perioadele de examen scade concentraia de imunoglobulin secretorie care constituie prima linie de aprare mpotriva infeciilor, mai ales pe tractul respirator. De asemenea, studiile prospective realizate pe eantioane mari de subieci (peste 4 000) timp de 10-20 ani au artat c rata mortalitii prin cancer era de dou ori mai mare la subiecii cu un scor mare al depresiei evaluat cu chestionarul MMPI dect la subiecii cu valori medii sau mici ale depresiei. Dei ultimul din punct de vedere al evoluiei istorice, acest model bio-psiho-social tinde s se impun n practica clinic, plednd pentru o abordare interdisciplinar a afeciunilor psihice, psihosomatice i chiar a celor numite clasic tulburri somatice. Pe scurt, asumpiile acestui model se prezint astfel. Subiectul uman trebuie analizat la 4 nivele diferite, interaciunea dintre acestea putnd produce i explica tulburrile mentale, fizice i psihosomatice, precum i starea normal.

19

Nivelul cognitiv se refer la procesrile informaionale i la coninutul acestora. Exist dou tipuri de procesri informaionale: contiente i incontiente. Procesrile informaionale contiente se refer la contientizarea i verbalizarea coninutului mental i a procesrilor informaionale. Procesrile informaionale incontiente se refer la faptul c nu putem verbaliza coninutul mental i procesrile informaionale i c nu suntem contieni de existena acestora. Prelucrrile informaionale determin calitatea tririlor noastre. Nivelul comportamental se refer la ceea ce n psihologie este denumit comportament operant. Comportamentul operant este reprezentat n special de comportamentele motorii nvate aflate sub control voluntar. Nivelul biologic se refer la toate modificrile ce au loc n organismul nostru la nivel fiziologic i anatomic. Modificrile la nivelul sistemului nervos vegetativ genereaz intensitatea strii noastre subiective. Nivelul subiectiv se refer la descrierile pe care subiectul le face propriei stri: pozitiv, negativ sau neutr. Mai mult, acesta se refer la etichetele verbale ale strii emoionale (ex. "m simt anxios/dezamgit/ruinat" etc.). Odat generat prin mecanisme etiopatogenetice specifice, simptomatologia tulburrilor psihice i psihosomatice este meninut i amplificat prin intervenia unor factori extrem de compleci i greu de controlat. Astfel, dac subiectul i interpreteaz simptomatologia ntr-un mod negativ i dezastruos, aceasta duce prin intermediul stresului i anxietii generate de aceast interpretare la amplificarea simptomatologiei. Un pacient care i interpretez simptomele ca fiind incontrolabile, de nerezolvat, ca expresii ale unei boli ascunse i incurabile, ca de neneles, ca sfritul lui ca persoan normal, deci i sfritul carierei, familiei etc. genereaz stres i anxietate prin mecanismul discrepanei cognitive (ex.: nu doresc s fiu considerat nebun, dar uite c sunt; vreau s neleg ce se ntmpl dar nu pot etc.). Stresul i anxietatea astfel generate pot amplifica simptomatologia care n unele cazuri, dac nu ar fi fost prelucrat de subiect n mod exagerat negativ, nici nu ar fi fost prea intens sau remarcat, disprnd odat cu trecerea timpului (ex.: modificri n ritmul cardiac ca urmare a unui efort deosebit n cursul zilei). Un al doilea factor extrem de important care amplific simptomatologia prin mecanismul descris mai sus este reprezentat de reaciile mediului social la simptomatologie sau la performanele sczute ale pacientului determinate de simptome. Spre exmplu, ca urmare a unor simptome (amnezie, lein, anxietate etc.) grupul de prieteni i cunoscui ncepe s evite pacientul, nu l mai antreneaz n activiti comune etc. n consecin, prin mecanismul discrepanei cognitive (ex.: vreau s fiu cu ei dar nu pot, nu m accept, vreau s reuesc n ceea ce fac dar nu fac fa sarcinilor etc.), stresul i anxietatea astfel generate amplific simptomatologia. Acelai lucru se ntmpl n cazul n care performanele se reduc ca urmare a simptomelor. n cazul unor simptome nevrotice, capacitatea pacientului de concentrare se reduce drastic. n consecin, performanele sale (la serviciu, spre exemplu) se reduc, antrennd critici i observaii din partea celorlali (eful). Aceste noi conflicte amplific n fapt i menin simptomatologia deja existent, putnd aduga chiar elemente noi. Pacientul nu este o bil inert. El ncearc s fac fa simptomatologiei elabornd o serie de mecanisme de coping. Dac acestea sunt adaptative (ex. renun la unele sarcini reducnd stresul etc.), totul este O.K., pacientul ameliorndu-i sau

20

rezolvndu-i singur problemele. Dac apeleaz la mecanisme de coping dezadaptative, acestea pot s-i menin sau s-i amplifice simptomatologia sau s-i genereze simptome noi (ex. consumul de alcool ca mecanism de coping n cazul anxietii poate genera probleme noi n familie, la munc etc.). Apelul la asisten de specialitate trebuie vzut ca un mecanism de coping la care apeleaz pacientul pentru a face fa distresului care nsoete simptomatologia. 3. DIAGNOSTIC PSIHOLOGIC I EVALUARE CLINIC Diagnosticul este din punct de vedere al sensului etimologic o activitate de cunoatere. Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihici implicai n geneza tulburrilor psihice i psihosomatice. Modul n care se realizeaz diagnosticul psihic face obiectul unor lucrri de referin (ex.: DSM, ICD etc.) astfel c n cele ce urmeaz nu vom detalia acest demers, prezentnd doar nucleul su tare. Interviul ncepe cu o discuie despre lucruri care l pun pe bolnav ntr-o poziie confortabil, de ncredere i siguran. Aceasta duce la dezanxietizarea lui i apare posibilitatea de a intra n comunicare cu terapeutul. De asemenea, n aceast faz se nregistreaz numele i prenumele pacientului, vrsta, cetenia, naionalitatea i domiciliul, date furnizate de pacient sau aparintori n cazul unor tulburri grave sau a copiilor. Se noteaz i motivul trimiterii. Ex. n cazul unui student la fizic, am nceput interviul cu discuii despre premiile luate, proiecte pe care le are, bursele n strintate primite. Dac terapeutul dovedete cunotine n domeniul de interes al pacientului, aceasta poate contribui la stimularea evoluiei terapeutice. Nu nseamn c trebuie s fim enciclopedii. Doar c o eventual pregtire anterioar n cazul n care tim cu cine vom discuta s-ar putea s fie util. Apoi, treptat se vireaz spre obiectul terapiei, meninnd un limbaj de interfa cu caracteristici diferite de la pacient la pacient: Bun, hai acum s ne ntorcem puin la problemele noastre. nti am s te rog s-mi spui ce te deranjeaz (supr) apoi am s te ntreb cum a nceput. Deci, ce probleme (necazuri) sunt, ce te supr (deranjeaz)? n continuare, interviul trebuie s vizeze: descrierea acurat a simptomatologiei, debutul i evoluia acesteia: de cnd au nceput; de cnd ai observat aceste modificri; nainte de Crciun ? (n cazul n care pacientul are dificulti n a-i reaminti debutul, este ajutat cu amorse: Crciun, ziua de natere etc.), alte boli somatice sau psihice, internri anterioare, condiii social-economice i informaii familiale. La sfritul acestei faze, facem un diagnostic nosologic ipotetic i identificm anumii factori ipotetici declanatori, predispozani i de meninere a simptomatologiei. Ex. Nevroz depresiv (categorie nosologic), factori declanatori (moartea mamei), factori predispozani (personalitate depresiv, stresuri repetate anterioare), factori de meninere (condiiile economice - triete din banii de la rude). n faza a doua a interviului urmeaz o investigare detaliat a comportamentului i funciilor psihice. Investigarea prin interviu trebuie s fie dublat de o investigare obiectiv prin teste psihologice acolo unde acest lucru este posibil.

21

Componenta psihic investigat Factorul perceptiv

Interviu Multor oameni cnd sunt stresai li se ntmpl s vad lucruri care nu exist. Vi s-a ntmplat vreodat aa ceva?

Test psihologic Bender-Santucci Benton

Comportament

Observarea mimicii, gesticii, interaciunii sociale posturii, comportamentului motor. Un aspect general nengrijit, murdar, ne poate duce cu gndul la un diagnostic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, demen, dependen de drog. Un aspect general caracterizat printr-o vestimentaie i machiaj iptoare, neasortat, poate duce cu gndul la un diagnostic prezumtiv de manie.Nerespectarea uzanelor sociale sugereaz un diagnostic de demen sau schizofrenie etc. Am s v spun 10 cifre. V rog s ncercai s le memorai deoarece apoi vi se va cere s vi le amintii. Cum v simii n general? n ce stare de spirit v simii acum? Barbizet-Truscelli Ray-fig. complex Ray-verbal Wechsler Luscher, STAI, Chestionarele de depresie Beck etc. MMPI Ai simit c unele lucruri sunt ireale?

Memorie

Dispoziie

Personalitate Depersonalizare, Derealizare Obsesii

Exist gnduri ce v vin n minte chiar dac nu dorii acest lucru? Simii uneori c trebuie neaprat s facei anumite lucruri? Touluse-Pieron, Praga Raven, Wechsler Probele piagetiene Probe de diagnostic formativ. Unde v aflai? Ce zi este astzi? n ce an suntem?

Compulsii

Atenie

Gndire i inteligen

Orientarea

22

Contiina bolii

(a) Cum credei c v vd ceilali? Ce credei c gndesc ei despre dumneavoastr? (b) V considerai o persoan sntoas, fr probleme? (c) Ce probleme credei c avei? (d) Considerai necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastr? Cum i motiveaz comportamentele i simptomele. Novicii au tendina de a intra n detaliile delirului, stimulndu-l de fapt prin ntrebrile puse. Nu este necesar o analiz mai detaliat dect analiza necesar schemei de tratament (ex. analiza necesar clasificrii delirului i identificrii structurii sale generale: delir de persecuie, erotic etc.).

Delir

La sfritul acestei faze, diagnosticul prezumtiv se clarific i se precizeaz. n faza a treia se poate trece la o investigaie detaliat n cadrul evalurii clinice care vizeaz surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului i ofer informaii suplimentare celor obinute n primele dou faze care au contribuit la diagnosticul nosologic. Se are n vedere aici diagnosticarea prin interviu dar uneori i testarea psihologic a strii prezente a pacientului i a modului n care se adapteaz la situaiile concrete, a problematicii comportamentelor simptomatice, a situaiei somatice a pacientului, a dinamicii i structurii personalitii, a comportamentului interpersonal, a principiilor morale i atitudinilor sociale, a funciilor i identitii eului, a mecanismelor defensive i de coping, a conflictelor i dinamicii lor, a identitii i imaginii de sine, a inteligenei, abilitii competenei determinanilor sociali i situaiilor curente de via, a problemelor de ecologie social i familial, a controlului i autocontrolului comportamentului etc. La sfritul diagnosticrii i evalurii clinice avem att o categorie nosologic de diagnostic ct i particularizarea acesteia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului. n funcie de pacient i de obiectivele terapeutului (ct informaie consider relevant), aceast etap de diagnostic i evaluare clinic se poate ntinde ntre 1-2 edine. n cursul acestor edine se ncepe deja construirea relaiei terapeutice. Reguli facilitatoare ale diagnosticrii i evalurii clinice (1) alternana ntrebrilor deschise (mai ales la nceput) cu ntrebri intite (mai ales dup stabilirea unei comunicri deschise i fluente/nchise) (2) comunicare nonverbal adecvat (3) reflectri empatice frecvente (4) atenie la ce spune pacientul, dar i la cum spune. Modul n care spune un lucru arat perspectiva lui asupra lucrurilor (ex.: ori de cte ori povestete de soie apare o und de nervozitate n comportament i cuvintele folosite, dei prezint lucruri pozitive referitoare la aceasta)

23

Tehnici de spargere a rezistenelor n interviu apar rezistene ale pacientului i dificulti n comunicare i n obinerea de informaii relevante pentru tratament. Aceste rezistene au diverse surse: 1. pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a susine o comunicare relevant; 2. expectanele sale fa de terapeut sau terapie sunt nesatisfcute: ex.: terapeut prea tnr/btrn; terapeut femeie/brbat; cabinetul terapeutic srccios/luxos etc.; 3. a fost adus mpotriva voinei lui (ex.: ameninat cu divorul, cu pierderea pensiei etc.). n primul caz se apeleaz la obinerea de informaii de la familie, rude. Ele trebuie coroborate pentru a avea o perspectiv unitar i a le verifica reciproc. Aceast tehnic este util chiar n cazul n care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei sau rudelor etc. n cazul al doilea spargerea rezistenelor se bazeaz pe urmtoarea regul susinut de studii de psihologie social: pe msur ce pacientul mprtete experiene personale, terapeutul ncepe s fie perceput mai pozitiv. Aceasta nseamn c pacientul trebuie fcut s vorbeasc, urmnd ca apoi atitudinea lui s se modifice pe msur ce mprtete terapeutului tot mai multe elemente personale. Urmtorul algoritm este indicat: Terapeut: - Ce probleme sunt? Pacient: - Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred c eti prea tnr s m nelegi i s m ajui. T: - Din cele ce mi spunei, neleg c suntei dezamgit s ntlnii un terapeut prea tnr (reflectare empatic a rezistenei lui). P: - Da, m ateptam la cineva mai matur, la vrst m refer. T: - Cred c avei dreptate s gndii astfel. Toi am dori la necaz s avem un om matur i puternic lng noi care s ne ajute (suntem de acord cu rezistena lui). P: - Da. T: - Am s ncerc eu s v ajut, recomandndu-v unui coleg mai n vrst n care probabil vei avea mai mult ncredere. Dar pentru asta ar trebui s tiu ce probleme sunt ca s v pot recomanda cel mai bun terapeut pentru problemele respective. Deci ce necazuri sunt? P: - (de cele mai multe ori ncepe s mprteasc problemele personale). n cazul 3, mecanismul angajat pentru spargerea rezistenelor este de aceeai factur: T: - Ce probleme sunt? P: - Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau s fiu aici, dar am venit de gura nevesti-mii. i nu am nici o problem. T: - neleg c trebuie s fii extrem de revoltat i nemulumit c ai fost adus aici. P: - Da. T: - Oricare n locul dumneavoastr ar simi la fel. Cred c i eu a fi extrem de revoltat s fiu dus undeva mpotriva voinei mele. Dar oricum, cine va adus aici? P: - Nevasta. De o lun m tot bate la cap s vorbesc cu un psiholog. T: - De ce? (Dac pacientul ncepe s vorbeasc despre probleme,O.K.), dac nu: P: - Crede c am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adic nu mai multe dect orice om.

24

T: - Totui mi se pare c avei o problem mai ciudat (cu umor): cu soia dvs., gndii cam diferit. Sau m nel? P: - A, nu cred c avei dreptate. S vedei (pacientul ncepe s vorbeasc despre relaia cu soia, rezultnd i presupusele probleme pentru care soia i-a cerut s mearg la un psiholog). 4. CONSILIERE I PSIHOTERAPIE; PREZENTARE GENERAL n sens larg, psihoterapia este definit ca intervenie psihologic n patologie i optimizarea subiecilor umani sntoi. n sens restrns, psihoterapia reprezint psihologie aplicat, altfel spus, psihoterapia nseamn intervenie psihologic n practica clinic. Dac psihoterapia este intervenie psihologic orientat mai ales spre patologie, consilierea este intervenie psihologic orientat predominant spre optimizarea subiecilor umani sntoi (ex. crearea unui sistem coerent de scopuri n via, dezvoltarea autonomiei clienilor etc.). Aadar termenii de consiliere i psihoterapie sunt termeni cu semnificaie apropiat. Dac psihoterapia este definit n sens larg, atunci termenul de consiliere este o subcategorie specific psihoterapiei. Dac psihoterapia este definit n sens restrnd, atunci consilierea i psihoterapia au domenii diferite de aplicaie: patologia pentru psihoterapie i optimizarea personal pentru consiliere. Factorii oricrui demers psihoterapeutic sau de consiliere constau: 1. diagnostic psihologic i evaluare clinic (evaluarea strii actuale n consiliere); 2. relaia terapeutic (de consiliere) -este caracterizat ca o alian de lucru descris ca o atitudine cald, colaborativ i de ncredere a pacientului fa de terapeut, determinat de sperana pacientului c simptomatologia va fi eliminat i de acceptarea necondiionat a pacientului de ctre terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce la rndul su simptomatologia, furniznd clientului o nou experien emoional i oportunitatea de a discrimina ntre trecut i prezent (Bergin & Garfield, 1994). Mai mult, n cazul terapiei dinamice, relaia terapeutic genereaz i nevroza de transfer; aceasta este stimulat prin comportamentul terapeutului (ntr-o manier profesional) i este foarte important pentru urmtoarea etap a tratamentului dinamic. n alte forme de terapie (ex. terapia cognitiv-comportamental, terapia umanist), aliana de lucru nu genereaz nevroza de transfer pentru c terapeutul menine aceast "alian" printr-un comportament empatic, congruent i colaborativ fa de pacient; 3. conceptualizarea sau explicaia dat simptomelor pacientului (problemelor clientului-n consiliere): - stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative; - reduce de asemenea i simptomatologia, pentru c pacientul i nelege tulburarea, astfel nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este eliminat, i pentru c accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect placebo); - este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul. 4. tehnicile sunt strns legate de conceptualizarea terapeutic i vizeaz modificarea elementelor patogenetice sau de sanogenez.

25

5. PARADIGME DE CERCETARE N PSIHOLOGIA CLINIC Experimentul cu un singur subiect este o ntreprindere relativ recent n psihologia clinic experimental, fiind expresia unei schimbri de mentalitate i completri paradigmatice n cercetarea fundamental i aplicat, cu implicaii euristice att pentru cercetarea ct i pentru practica psihologic (Catania i Brigham, 1978; Morley i Adams, 1989). Mai clar spus, experimentul cu un singur subiect s-a dezvoltat n paradigma behaviorist (comportamental) n anii 60 dar abia recent a fost asimilat serios n bagajatul metodologic al psihologiei experimentale academice (Baer, 1978; Kazdin, 1978). SCURT ISTORIC n perioada cnd psihologia se ntea ca tiin de sine stttoare (aproximativ sfritul secolului XIX-1879) se fcea riguros distincie ntre cercetarea fundamental 1 (vezi notele de la sfritul articolului) i aplicarea rezultatelor acestei cercetri (Baer, 1978; Catania i Brigham, 1978; Kazdin, 1978). Cercetarea fundamental, realizat n psihologie de psihologii experimentaliti, avea urmtoarele obiective angajate i susinute de cercettorii ancorai paradigmei experimentale din acea perioad: (a) ncercarea de a descoperi noi cunotine; (b) descoperirea unei teorii unificate a comportamentului uman din care ar deriva toate cunotinele necesare practicii psihologice. Ea se desfura n laborator, unde variabilele ce influenau comportamentul uman puteau fi bine controlate. Mai mult, cercetarea fundamental urmrea identificarea i studierea fiecrei variabile care ar fi putut influena comportamentul uman. Aceast ntreprindere, dei promitoare n angajament, era oarecum riscant din cel puin dou motive: (1) n fond exist un numr nelimitat de variabile care ar putea influena comportamentul uman; (2) unele variabile au o influen slab, tranzitorie, inconsistent asupra comportamentului, fr impact pragmatic semnificativ. Pentru a-i realiza obiectivele menionate mai sus, cercetarea fundamental recurgea aproape constant la urmtoarea metodologie: designuri experimentale multifactoriale, grupuri eantionate de subieci i statistic descriptiv i inferenial adaptat designurilor multifactoriale. Aplicarea rezultatelor cercetrii fundamentale s-a gsit rapid n impas. Aceasta deoarece psihologii clinicieni au descoperit n scurt timp faptul c puine rezultate ale cercetrii fundamentale au o aplicaie serioas i eficient n practica lor clinic. n consecin, s-a produs o ruptur ntre psihologii experimentaliti i psihologii clinicieni, ultimii ncercnd s-i fac meseria n felul lor, bazndu-se pe experiena i observaiile lor clinice (Baer, 1978). Aceast ruptur a fost accentuat de faptul c metodologia utilizat de psihologii experimentaliti era inutilizabil n cercetarea clinic. Spre exemplu, este aproape imposibil de realizat un eantion semnificativ de populaie clinic cu aceleai caracteristici, istoric al bolii, evoluie, simptomatologie etc., pentru o cercetare care s satisfac rigorile metodologice ale cercetrii fundamentale clasice. Mai mult, de-a lungul anilor s-a iscat o polemic dur, psihologii experimentaliti susinnd c ceea ce fac psihologii clinicieni este o joac, sau orice altceva dar nu tiin. Pe de alt parte, psihologii clinicieni au ripostat, susinnd c psihologii experimentaliti

26

fac tiin de dragul tiinei, cunotinele dobndite de ei fiind fr vreun impact pragmatic sau valoare ecologic (Catania i Brigham, 1978). n acest context, n anii '60, odat cu naterea psihoterapiei cognitivcomportamentale, apare n metodologia psihologic o nou orientare de inspiraie cognitiv-comportamental (mai ales de influen behaviorist). Aceast nou metodologie -experimentul cu un singur subiect- acoper prpastia existent ntre psihologii experimentaliti i psihologii clinicieni, promovnd n acelai timp un nou tip de psiholog: scientist-practitioner-psihologul practician i om de tiin n acelai timp (Baer, 1978; Morley i Adams, 1989). CARACTERISTICILE EXPERIMENTULUI CU UN SINGUR SUBIECT Experimentul cu un singur subiect urmrete relevarea relaiilor cauzale ntre diversele variabile independente i comportamentul uman vzut ca variabil dependent. n acest context, comportamentul este definit ca orice reacie observabil i msurabil a subiectului uman. n acest scop el promoveaz noi tipuri de designuri experimentale: designul ABAB, designul cu nivele de baz multiple, designul manipulrilor simultane i designul schimbrii criteriului. n paradigma experimentului cu un singur subiect se renun la identificarea i mai ales la studierea variabilelor independente ce au un efect slab, tranzitoriu i inconsistent asupra comportamentului uman. n schimb, atenia se focalizeaz pe studierea variabilelor care au un efect puternic, stabil, clar i vizibil asupra comportamentului uman (Baer, 1978). Identificarea acestui efect este uoar i evident, ea transparnd vizual din graficele elaborate i analizele statistice descriptive (ex.: graficul de frecven a apariiei unui comportament). n acest sens se diminueaz ponderea statisticii infereniale, al crei scop era tocmai identificarea efectului variabilelor independente cu impact mai redus asupra variabilelor dependente, efect care de cele mai multe ori fiind slab, avea nevoie de metode speciale pentru a fi relevat (ex.: analiza de varian, testele de semnificaie etc.). Se pstreaz n acelai timp statistica descriptiv2 cu rol important n stabilirea relaiei de cauzalitate ntre variabila independent i variabila dependent n cazul paradigmei experimentului cu un singur subiect (Baer, 1978). Sintetiznd cele afirmate mai sus, putem spune c experimentul cu un singur subiect are dou obiective. Primul obiectiv se refer la ndeplinirea criteriilor experimentale: efect semnificativ i bine controlat al variabilei independente asupra variabilei dependente aflat n studiu, cu implicaii asupra validitii interne a demersului experimental. Al doilea obiectiv urmrete criteriul pragmatic: obinerea unui efect puternic, stabil i vizibil pe graficele elaborate, al variabilei independente, care permite o inferen cauzal apelnd uneori doar la mijloacele statisticii descriptive. Acest al doilea criteriu are un impact serios asupra validitii externe a demersului experimental, adic asupra generalizrii concluziilor formulate. n experimentul cu un singur subiect, concluziile formulate sunt susinute de rezultate obinute prin studiul unui singur subiect. Ne putem pune ntrebrile: care este gradul de generalitate al concluziei astfel formulate? Este ea valabil i n cazul altor subieci? Ca o regul general, validitatea extern a demersului experimental cu un singur subiect este uor mai redus n comparaie cu demersurile factoriale clasice. Totui, cnd efectul variabilei independente este puternic i vizibil fr

27

inferene statistice complicate (cum adesea se ntmpl n experimentul cu un singur subiect), validitatea extern este i ea crescut. Acest lucru se poate verifica i prin repetarea experimentului n alte designuri experimentale cu un singur subiect sau n demersuri experimentale clasice dac problema investigat permite acest lucru. Experimentul cu un singur subiect este n acelai timp un instrument de cercetare fundamental i cercetare aplicat. Spre exemplu, el poate fi utilizat pentru studiul impactului ntririlor asupra comportamentului (cercetare fundamental), dar i pentru a releva progresele realizate de un pacient n urma unei intervenii psihoterapeutice n care am modificat contingenele comportamentale specifice din mediul su (ex. atenia colegilor dup fiecare comportament agresiv n clas). Altfel spus, utilizat de un practician n activitatea sa clinic, spre exemplu, experimentul cu un singur subiect l transform pe acesta ntr-un om de tiin ce descoper noi relaii cauzale ntre diverse variabile. Mai mult, cuantificarea obiectiv promovat de experimentul cu un singur subiect completeaz fericit evaluarea subiectiv fcut de subiect privind spre exemplu evoluia simptomatologiei lui, funcie de intervenia psihoterapeutic realizat. Invers, un om de tiin utiliznd experimentul cu un singur subiect devine n acelai timp un practician care se confrunt cu modificarea comportamental a unui subiect int. Aceasta este una din faetele perspectivei scientist-practitioner, perspectiv ce se bucur de o tot mai larg influen n tiina psihologic a acestui sfrit de secol. Desigur, unii scientist-practitioners sunt mai mult scientists. n acest caz, n activitatea lor va domina metodologia psihologic clasic. Dar utilizarea experimentului cu un singur subiect le poate mbogi cunotinele la care au ajuns prin metode clasice; altfel spus, ei pot testa mai uor impactul pragmatic al cunotinelor dobndite. Dac un scientist-practitioner este mai mult practitioner, experimentul cu un singur subiect va deveni metodologia lui de baz n cercetare i practic. Dar i n acest caz cunoaterea metodologiei clasice este necesar deoarece ea l poate menine conectat la ultimele descoperiri i realizri ale cercetrii fundamentale clasice, lrgindu-i n acelai timp bagajul de metode de investigaie psihologic; de fapt, aa cum amintem anterior, metodele clasice de investigaie se pot completa i corobora elegant cu metodologia experimentului cu un singur subiect (vezi analiza de caz de mai jos). Corobornd datele pe care le avem i lund n considerare i mpletirea strns ntre metodologia clasic psihologic i experimentul cu un singur subiect, putem afirma cu certitudine c distincia clasic la nceputul secolului XIX ntre cercetarea fundamental i aplicarea cercetrii fundamentale nu se mai susine. n cel mai bun caz putem vorbi despre cercetare fundamental (utilizeaz preponderent metode psihologice clasice, mai rar experimentul cu un singur subiect) i cercetare aplicat (utilizeaz preponderent experimentul cu un singur subiect-mai ales n clinic, dar i unele metode psihologice clasice). 6. FORMAREA I ROLUL EDUCATIV N SNTATE I BOAL AL PSIHOLOGULUI CLINICIAN Formarea psihologului clinician nu se face dup un model omogen n toate prile lumii. Cel mai rspndit cadru eduactiv presupune: 4 ani de pregtire psihologic, 4-5 ani pentru obinerea unui doctorat n psihologie, 1 an de practic clinic postdoctoral i 1 an de studii clinice postdoctorale. n rile Europei de Est i n unele ri ale Europei

28

Occidentale, dobndirea competenei de psiholog clinician se face dup 4-5 ani de pregtire n psihologie cu specializare ncepnd din ani 3 sau 4 de studii. n psihologia clinic se vorbete despre o revoluie caracterizat prin deplasarea accentului de pe factorul curativ spre cel profilactic, de la problemele clinice la educarea populaiei pentru a preveni aceste probleme clinice. Aceast tendin este ilustrat nc n psihologia de sim comun unde un proverb spune: dac dai unui om un pete i asiguri o mas, dac l nvei s pescuiasc el va putea s-i procure hran pentru tot restul vieii. Astzi un numr tot mai mare de psihologi i-au orientat agendele de lucru spre acest domeniual profilaxiei, contribuind astfel la dezvoltarea unor modele de sanogenez i la prevenirea instalrii i evoluiei unor boli. Unul din conceptele cheie ale acestei orientri este cel de prevenie. Prevenia primar se refer la interveniile care au ca scop prevenire instalrii unor boli. Ele presupun metode de intervenie n comunitate cu rol educativ i profilactic. Prevenia secundar se refer la identificarea rapid a bolilor i a debutului acestora, favoriznd astfel un tratament adecvat cu efecte pozitive asupra evoluiei bolilor. Prevenia teriar se refer la msurile angajate dup faza acut a bolilor i care pot conta n asistena adecvat n cazul bolilor cronice, prevenirea recderilor etc. 7. PARTICULARITI ALE PSIHOLOGIEI CLINICE 7.1. Sugarul, copilul i adolescentul. Practica psihologiei clinice n cazul sugarului, copilului i adolescentului are urmtoarele particulariti: (a) rareori consultaia este cerut de copil. De cele mai multe ori printele sau persoana adult solicit examinarea copilului astfel c rolul acestora este fundamental (b) Atunci cnd decidem ce este patologie i ce este normal trebuie inut cont de stadiul de dezvoltare al copilului. Astfel urinatul n pat este normal la un copil de cteva luni dar nu este normal la unul de 14 ani. (c) In terapia acestora sunt implicate mai mult metode nonverbale (copiii se exprim mai greu n cuvinte) i indirecte (adultul este angrenat n tratamentul copilului). 7.2. Adultul. Psihologia clinic a adultuluii trebuie s in seama de urmtoarele aspecte: (a) dezvoltarea intelectual este relativ ncheiat (ex. stadiul formal operator), astfel c nu ne ateptm la modificri marcante n arhitectura cognitiv, (b) dezvoltarea personalitii este la rndul ei relativ ncheiat, astfel c schimbri majore n personalitatea subiectului nu pot fi atribuite unor mecanisme de dezvoltare ontogenetic normal. 7.3. Vrsta naintat. Particularitile psihologiei clinice n cazul vrstei naintate sunt obiect de investigaie recent. Aceasta deoarece asistm la o cretere a speranei de via, ceea ce duce implicit la o sporire a numrului populaiei vrstnice. Dei psihologia clinic a vrstnicului nu se deosebete semnificativ de cea a adultului, exist cteva elemente

29

difereniatorii. Primul se refer la prevalena unor tulburri psihice. Astfel, ne ateptm ca prevalena demenelor i a depresiilor severe s cresc la vrsta naintat. Al doilea aspect se refer la nevoile speciale acestei vrste (ex. servicii domiciliare etc.). Al treilea aspect se refer la particularitile diagnosticului psihologic care este uneori obstrucionat de confuzia pacienilor, lipsa motivaiei, handicapuri senzoriale etc. 8. PSIHOLOGIA MEDICAMENTULUI, COMPLIANA TERAPEUTIC I MODALITI DE OPTIMIZARE A ACTULUI MEDICAL PRIN MIJLOACE PSIHOLOGICE Termenul de psihologie a medicamentului este un termen recent introdus in literatura de specialitate (Iamandescu, 1997). El se refera la aspectele psihologice care apar n momentul n care subiectul se afl n relaie cu medicamentul. Sub aspect psihologic, distingem trei etape n cadrul acestei relaii. 1. Momentul prescrierii medicamentului. n aceast etap, factorul psihologic principal se refer la efectul placebo. Placebo reprezint o form medicamentoas identic cu cea a unui medicament, dar fr substana activ a acestuia. Caracterele generale ale ale efectului placebo sunt: (a) Substana administrat este inert farmacodinamic; (b) Efectul este simptomatic; (c) Durata efectului este de regul scurt; (d) Aciune nespecific; (e) Instalarea efectului este rapid. Efectul placebo este explicat prin expectanele subiecilor vis-a-vis de efectul scontat al medicamentului prescris. Altfel spus, efectele medicamentului de tip placebo sunt congruente si determinate de expectanele subiecilor referitoare la efectul placebo. 2. Momentul aciunii farmacologice a medicamentului. n afara efectului benefic pe plan somatic i psihologic, medicamentele exercit i o serie de efecte adverse (ex. reacii alergice, anxietate, ameeli etc.). Aceste efecte adverse devin stimuli cu valoare psihologic ncrcat care pot interfera ulterior -ca urmare a prelucrrii lor cognitive- cu buna derulare a tratamentului medicamentos. 3. Momentul bilanului. Aici analiza psihologic se refer la analiza costuri beneficii a tratamentului medicamentos i la decizia continurii sau renunrii la tratamentul int. n cazul n care tratamentul a fost reuit, analiza psihologic se refer i la dezvoltarea ncrederii pentru eventuale readministrri. Din punct de vedere psihologic, un caz particular este dependenma de medicamente. Acaest dependen poate implica att o dependen fizic ct i una psihic. Modul n care se trateaz aceasta din punct de veder psihologic va fi discutat la capitolul tulburrilor legate de consumul de substane. Compliana terapeutic se refer la un raport explicit ntre comportamentul bolnavului i instruciunile clinice. Acest raport poate determina trei situaii posibile: 1. hipercomplian -care poate merge pn la adugarea unor mijloace terapeutice neindicate; 2. compliana normal care se nscrie n cadrul prescripiilor terapeutice;

30

3. hipocomplian -care poate merge pn la noncomplian i refuzarea prescripiilor terapeutice. Factorii de care depinde compliana terapeutic sunt: (a) Natura prescripiilot terapeutice: complexitate acestora, consecinele lor i eecul anterior al unor astfel de prescripii; (b) Medicul: prestigiul su. Calitile relaionale cu bolnavul etc.; (c) Bolnavul: nivelul de nelegere, tipul de personalitate; (d) Boala: severitate bolii, evoluia acut sau cronic a acesteia etc.; (e) Anturajul: experiena i atitudinile acestuia fa de tratament. Aa cum am mai amintiti pe parcursul acestui curs, actul medical se refer la aspectele curative i profilactice n cazul bolilor. Unii din factorii importani implicai n boal i sntate sunt cei psihologici. Ca urmare, psihologia poate optimiza actul medical n toate etapele sale. O not aparte o reprezint relaia medic-bolnav. Aceasta este o relaie terapeutic care poate beneficia i poate fi optimizat prin aplicare cunotinelor din psihologia relaiilor interpersonale. Toate aceste aspecte vor fi reluate detaliat n semestrul doi cnd vor fi abordate interveniile psihologice n actul medical. 9. PSIHOLOGIA CLINIC N PRACTICA JUDICIAR Adesea psihologul clinian este implicat n activiti judiciare. Una din acestea se refer la domeniul psihiatriei judiciare si anume la: protecia bolnavului mintal ce efectueaz un act civil, msurile de aprare social mpotriva bolnavului mintal care a comis sau prezint riscul comiterii unui act antisocial i refuzul tratamentului de ctre bolnavul mintal. Una dintre cele mai importante activiti care trebuie realizate n psihiatria judiciar const n stabilirea discernmntului. Discernmntul este un concept psihologic i psihiatric cu rol n stabilirea responsabilitii (concept de drept civil i penal) unei anumite fapte contravenionale sau penale. Comisia care face expertiza este condus de ctre medicul legist i adesea ea mai implic doi psihiatri i un psiholog. Rezultatele analizei se regsesc ntr-un raport de expertiz judiciar medico-psihiatric. O alt activitate judiciar a psihologului clinician const n cea de expert angajat de instanele de judecat atunci cnd cazul aflat pe rol necesit clarificri psihologice. Deontologia i modul de comportament al psihologului n astfel de situaii sunt reglementate n general de codul deontologic al psihologului i el poate fi consultat la adresa: http://www.apa.org. 10. DEONTOLOGIA PSIHOLOGULUI CLINICIAN Deontologia psihologului clinician este riguros delimitat n rile n care aceasta este bine dezvoltat. Dei la noi n ar nc aceste norme nu au fost adoptate, exist un acord ntre practicienii domeniului c normele de referin sunt cele adoptate de ctre ASOCIAIA PSIHOLOGILOR AMERICANI. Ca urmare codul deotologic al psihologului clinician adoptat de APA este cadrul de referin pentru psihologii clinicieni de la noi din ar. Codul deontologic poate fi consultat la adresa: http://www.apa.org.

31

BIBLIOGRAFIE American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC. Baer, D. M. (1978). On the relation between basic and applied research. n Catania, C., Brigham, T. (Eds.). Handbook of applied behavoir analysis, Irvington Publisher. Catania, C., Brigham, T. (1978). Handbook of applied behavior analysis, Irvington Publisher. David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., Bban, A. (1998). Psihoterapie i hipnoterapie cognitiv-comportamental, Editura Risoprint, Cluj-Napoca. David, D. (2000). Prelucrri incontiente de informaie; implicaii pentru mass.media, practica clinic i juridic, Editura Dacia, Cluj-Napoca. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie, Editura All, Bucureti. Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti. Kazdin, A. (1978). Methodology of applied behavior analysis. n Catania, C., Brigham, T. (Eds.). Handbook of applied behavoir analysis, Irvington Publisher. Morley, S., Adams, M. (1989). Some simple statistical tests for exploring single-case time series data, British Journal of clinical Psychology, 28, 1-18. Radu, I., Miclea, M., Albu, M., Neme, S., Szamoskozi, S. (1993). Metodologie psihologic i analiza datelor, Editura Sincron, Cluj-Napca.

32