UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO

Curso de Cincias Mdicas RCG 511 Sistema Nervoso

Roteiro para atendimento mdico-neurolgico Prof Dr Carolina A R Funayama

RCG 511 CURSO SISTEMA NERVOSO SO PAULO MDICO UNIVERSIDADE DE QUARTO ANO DIVISO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO DE NEUROLOGIA
DEPARTAMENTO DE NEUROCINCIAS E CINCIAS DO COMPORTAMENTO ALUNO__________________________________________________ DATA FONE 16 36022548 FAX 16 36330866

Srs Alunos Para a participao nas atividade prticas, o curso RCG 511- Sistema Nervoso para 2010 contar com ambulatrios na rea de Neurologia, sendo trs de Epilepsia (um Infantil e dois para adultos), Acidente vascular cerebral (1), Cefalias (1), e Doenas Neuromusculares (1), Neurologia Infantil (1); Neurogentica (1), Sono (1), e do Idoso (1). Contar tambm com prticas em enfermarias da Neurologia e Neurocirurgia, ENMG e EEG. Preparamos um roteiro (anexo) para ser preenchido durante a aula prtica, o qual dever ser assinado pelo supervisor, e entregue pelo aluno ao final do curso, no dia da ltima prova. Esse roteiro substituir a folha de presena nas aulas prticas, e estar disponvel nos computadores dos ambulatrios, enfermaria da Neurologia e UE, para impresso de pginas adicionais, se necessrio. Aspectos da prxis do atendimento: Nos ambulatrios, cada aluno permanecer em uma sala de consultrio, juntamente com um mdico-residente. Cabe ao aluno chamar o paciente, cumpriment-lo, apresentar-se e apresent-lo ao mdico-residente responsvel pelo atendimento. O aluno, mantm-se na condio de observador atento, enquanto faz as anotaes no seu roteiro, demonstra acolhimento e compreenso frente s queixas e auxilia o mdico-residente a posicionar o paciente para exame. O dilogo entre o mdico-residente e o paciente deve ser ouvido com ateno, evitando a interferncia no mesmo, bem como manifestaes de desagrado ou surpresa frente a qualquer situao relacionada ao atendimento (por exemplo ao ler encaminhamentos, anotaes do pronturio, laudos de exames, ou ao ver alteraes em radiografia). Em todos os estgios, como tambm na Unidade de Emergncia, somente o mdico-residente ou o supervisor poder responder s questes levantadas pelo paciente a respeito da doena. O treinamento do exame neurolgico poder ser realizado logo em seguida observao do exame realizado pelo residente, com nfase nos itens mais relevantes do caso. Aps a anamnese e exame clnico, as dvidas sobre a doena devero ser discutidas na ausncia do paciente.

Prof Dr Carolina A R Funayama

Coord. Curso Sistema Nervoso- FMRP-USP

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ALUNO__________________________________________________ DATA

Epilepsia (Ambs EPI, EPA,EDC)

Histria Clnica: Data de incio das crises: Se crise indita: idioptica,...). Causa (infeco/leses do SNC, doena sistmica,

Se crise recorrente: Fatores para recorrncia (doena sistmica, uso incorreto de medicaes,...).

Semiologia da crise (parcial? generalizada?). Aura, perodo ictal (durao, etc...) e ps ictal. Freqncia das crises Tratamentos realizados/atual, com doses e horrios.

Comorbidades (HIV,...) Histria familiar: Exame Fsico: Presena de sinais de crise recente (mordedura de lngua, perda de urina,...). Presena de sinais focais que sugiram topografia de leso no SNC: Presena de sinais de intoxicao por DAE (nistagmo, ataxia, diplopia, hipertrofia gengival,...). Exames Complementares: Exames sricos (hemograma,...). EEG, Imagem

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Sndromes Extrapiramidais (Ambulatrio do Idoso)

Histria Clnica: Data de incio dos sintomas (definir se o quadro agudo, subagudo ou crnico, progressivo ou recorrente). Definir localizao do(s) distrbio(s) de movimento presente(s), se focal, em hemicorpo ou generalizado (se generalizado importante definir se o incio foi assimtrico ou no).

Pesquisar as caractersticas e topografia de cada distrbio de movimento presente (tremor, rigidez, bradicinesia, coria, atetose, balismo, etc...).

Variaes do quadro durante o dia ou com a medicao: Tratamentos realizados para o atual quadro Histria familiar Comorbidades (doena heptica, renal...). Exame Fsico: Definir a presena do distrbio do movimento, sua localizao e caractersticas (se em repouso, piora ou no com ao...), assimetria. Estudo da marcha e movimentos involuntrios durante a marcha Movimentos Oculares Exames Complementares: Exames sricos (ceruloplasmina,...). Imagem

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Doena da juno neuromuscular (DJNM) Amb NEM

Histria Clnica: Data de incio dos sintomas: Evoluo (piora progressiva, recorrente, presena de flutuao durante o dia...). Semiologia do quadro (fraqueza proximal, distal, presena de ptose ou diplopia, piora ao longo do dia). Tratamentos realizados e atual, com doses e efeitos colaterais.

Se diagnstico prvio, com descompensao atual: Fatores para descompensao (doena sistmica, uso incorreto de medicaes,...), se j foi entubada,... Presena de outras doenas auto-imunes Se realizou timectomia ou no e data Limitaes pela doena de base Exame Fsico: Definir presena de fraqueza, sua topografia, flutuao e fadiga. Movimentos oculares, Plpebras. Exames Complementares: Exames sricos (Dosagem de anticorpo, resultado da prova do prostigmine...). Imagem do trax ENMG

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Doena dos Neurnios Motores Amb NGE

Histria Clnica: Data de incio dos sintomas, topografia de incio. Evoluo Sintomas bulbares e pulmonares Presena de sintomas sensitivos? Tratamentos realizados

Presena de outras doenas associadas Histria familiar

Exame Fsico: Definir presena de fraqueza, sua topografia, Presena de fasciculaes e sua topografia Reflexos, Cutneo-plantar, etc... (pesquisa de sinais piramidais) Movimentos oculares Exames Complementares: Exames sricos (Imunofixao de protenas plasmticas,...). e ENMG

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Neuropatia perifrica (Amb NEM)

Histria Clnica: Data de incio dos sintomas, topografia de incio (se membros superiores ou inferiores, se simtrico ou assimtrico). Evoluo (progressivo recorrente). Presena de sintomas sensitivos positivos ou negativos Tratamentos realizados Presena de outras doenas associadas Histria familiar Limitaes pela doena de base Exame Fsico (preencher MAPA): Exame completo da fora muscular Presena de atrofia e sua topografia Exame completo de todas as modalidades sensitivas Nervos cranianos Reflexos Marcha Exames Complementares: Exames sricos (Imunofixao de protenas plasmticas,...). ENMG Bipsia de nervo Teste molecular se quadro hereditrio

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ALUNO__________________________________________________ DATA

Miopatias Amb NEM

Histria Clnica: Data de incio dos sintomas Topografia de incio (se membros superiores ou inferiores, se proximal ou distal), grupo muscular preferencial acometido. Evoluo Presena de mialgia Presena de atrofia ou hipertrofia muscular e topografia Tratamentos realizados Histria familiar Limitaes pela doena de base (Barthel)

Exame Fsico (preencher MAPA): Exame completo da fora muscular, inclusive face e movimentos oculares. Presena de atrofia e sua topografia Nervos cranianos Reflexos Marcha Exames Complementares: Exames sricos (CPK, aldolase,...). Exames sistmicos gerais ENMG (se realizada) Bipsia de msculo Teste molecular se quadro hereditrio

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RCG 511 CURSO SISTEMA NERVOSO QUARTO ANO MDICO DIVISO DE NEUROLOGIA
ALUNO__________________________________________________ DATA Esclerose Mltipla Amb NEM
Histria Clnica: Data de incio do quadro Manifestao inicial Evoluo atual (surto-remisso, secundariamente progressiva,...). primariamente progressiva,

Se em surto: Fatores que podem ter precipitado surto (infeco,...). Presena de sintomas visuais ou urinrios Freqncia dos surtos (ou nmero, se poucos surtos) e descrio dos surtos prvios. Tratamentos realizados/atual, com doses. Grau de incapacidade (Barthel) Exame Fsico: Exame neurolgico alteraes: Exames Complementares: Exames sricos (hemograma,...). Provas auto-imunes Imagem do neuroeixo (topografia, tamanho e nmero de leses e se captam contraste). Lquor (bandas oligoclonais? Clulas?).

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ALUNO__________________________________________________ DATA

Ataxias Amb NGE

Histria Clnica: Idade de incio dos sintomas Evoluo Histria familiar (muito importante) Limitaes pela doena de base (Barthel)

Exame Fsico Completo, com especial ateno para coordenao e avaliao dos movimentos oculares (olhar sacdico e perseguio). Alteraes:

Definir acometimento de outros sistemas (associao com neuropatia perifrica, dficit piramidal, ataxia sensitiva,...).

Exames Complementares: Exames sricos Imagem ENMG (se realizada) Teste molecular se quadro hereditrio

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ALUNO__________________________________________________ DATA

Demncia (Amb do Idoso)

Histria Clnica: Idade de incio dos sintomas: Primeiro sintoma (definir se iniciou com alterao na memria, na orientao espacial, com alteraes comportamentais,...). Evoluo Tratamentos realizados Histria familiar Limitaes pela doena de base (Barthel) Avaliao do cuidador (dificuldades,...).

Comorbidades e antecedentes (AVC, DM, ...) Exame Fsico Especial ateno para avaliao das funes corticais Alteraes observadas: MEEM Movimentos oculares Presena de distrbios do movimento Definir acometimento de outros sistemas Exames Complementares: Exames sricos de triagem: Imagem (RMN, Cintilografia).

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RCG 511 CURSO SISTEMA NERVOSO QUARTO ANO MDICO DIVISO DE NEUROLOGIA
ALUNO__________________________________________________ DATA Doenas Cerebrovasculares (Amb DNV e UE)
Histria Clnica:

Horrio do dficit; Durante o sono? (muito importante definir). Presena de fraqueza muscular e queixas sensitivas Perda da conscincia Presena de cefalia, vmitos, HAS. Evoluo do quadro Comorbidades importncia). (DM, HAS,...) e uso de medicaes (de suma

Antecedentes mrbidos e Histria familiar Pesquisa de fatores de risco Exame Fsico Sinais vitais, exame sistmico, com especial ateno ao aparelho cardiovascular (pulsos , sopro carotdeo, ). GCS (Escala de coma de Glasgow) NIH Exame da fora muscular, coordenao e sensibilidade Nervos cranianos Exames Complementares: Exames gerais (glicemia, lipidograma...). Tomografia de crnio-encfalo ECG (FA?, ...) Ecocardiograma US cartidas/vertebrais Outros exames (arteriografia? RMN?).

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RCG 511 CURSO SISTEMA NERVOSO QUARTO ANO MDICO DIVISO DE NEUROLOGIA
ALUNO__________________________________________________ DATA Sndromes Medulares (Amb CLN, NEM, UE)
Histria Clnica: Quadro agudo, subagudo ou crnico? Queixas motoras, sensitivas, esfincterianas e autonmicas (questionar sexualidade). Indagar sobre queixas visuais (importante na suspeita de quadro desmielinizante) Evoluo progressiva?). do quadro (Quadro nico? Piora em surtos? Piora

Comorbidades (DM, HAS, HIV,...) . Antecedentes (cirurgias abdominais - aorta-, traumas). Histria familiar

Exame Fsico Sinais vitais (se agudo pesquisa de sinais de choque neurognico). Exame da fora muscular e sensibilidade da coluna posterior e lateral (definir se h um quadro de sndrome de leso hemimedular, de leso isolada das colunas anterolaterais, ou se um quadro mais complexo). Exames Complementares: Exames gerais (provas reumticas,...). RMN medula Outros exames (RMN encfalo?).

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ALUNO__________________________________________________ DATA

TCE (UE)
Histria Clnica: Horrio do TCE e localizao especfica do TCE Perda da conscincia, sonolncia ou memria. Presena de cefalia, vmitos, sinais focais. Evoluo do quadro Exame Fsico GCS (Escala de coma de Glasgow) Exame grosseiro da fora muscular e sensibilidade Nervos cranianos Reflexos Pesquisa de leses cranianas externas

Exames Complementares: Tomografia de crnio-encfalo

Ressonncia Magntica de encfalo

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RCG 511 CURSO SISTEMA NERVOSO QUARTO ANO MDICO DIVISO DE NEUROLOGIA
ALUNO__________________________________________________ DATA Neuroinfeco (UETDI, MI, UE)
Histria Clnica: Data de incio dos sintomas (definir se o quadro agudo, subagudo ou crnico). Evoluo (piora progressiva, recorrente,...). Presena de cefalia, vmitos, febre, sinais focais. Tratamentos realizados para o atual quadro (parcialmente tratado?). Comorbidades (HIV, DM,...).

Exame Fsico: Presena de sintomas sistmicos (febre, achados sugestivos de imunossupresso/doena sistmica como monilase oral, perda progressiva de peso).

Nvel de conscincia: Presena de sinais focais: Presena de sinais de irritao menngea Fundoscopia: Exames Complementares: Exames sricos (hemograma,...). Imagem: Lquor:

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ALUNO__________________________________________________ DATA Paralisia Cerebral (Amb NIN)
Histria Clnica: Histria completa dos antecedentes maternos, gestao, parto e puerprio. ndice de APGAR 1_____ e 5______ Primeira mamada _______horas aps nasc. (para avaliar reflexo de suco) DNPM Definir quadro predominante (espstico, atxico,...). Evoluo, presena de epilepsia, Complicaes (relacionadas prematuridade...). Uso de medicaes Exame Fsico: Completo (presena de sinais focais, hipotonia, espasticidade, coreoatetose, distonia,...). Persistncia de reflexos primitivos: Linguagem recepo auditiva Linguagem fala: Uso intencional dos objetos (sabe para qu servem): Interao social: Exames Complementares: Exames gerais e Neuroimagem A criana com paralisia cerebral (PC): a. Entendendo o conceito: em criana com dficit motor crnico, critrios para se considerar o diagnstico de PC: b. Classificando a PC: 1.segundo o nmero de membros atingidos: 2. segundo o sistema motor envolvido: A criana com atraso no desenvolvimento neurolgico, sem paralisia cerebral: a. Funes atrasadas (assinale): Posturais. Coordenao visomotora. Praxia. Expresso oral da linguagem (Fala). compreenso da linguagem. Interao social. 2. Na criana com regresso neurolgica (doena degenerativa), e que, portanto, no se trata de PC, pistas para o diagnstico etiolgico: Sobre a microcefalia e macrocefalia a. Diagnstico por medida da circunferncia craniana, passando a fita mtrica pelo maior dimetro occipito-frontal b. Causa (ambiental, gentica...): c.Alteraes motoras e cognitivas:

Podemos encontrar hidrocefalia e microcefalia na mesma criana. Explique. Faa um esquema do porqu do envolvimento maior dos membros inferiores (paraparesia espstica) em casos de hidrocefalia como ocorre tambm na PC diplgica.

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ALUNO__________________________________________________ DATA Sono (Amb DRS)
Histria Clnica: Definir queixa principal e fazer interrogatrio completo sobre as caractersticas do sono do paciente, de preferncia junto com familiar Assinalar: horrio de dormir e acordar , movimentos involuntrios, roncos ou apnias, sonolncia diurna e sua gravidade, presena de crises de sonolncia repentinas............). Interferncia do distrbio do sono no dia-a-dia (trabalho, social): Presena de quedas sbitas ao solo (semelhantes a sncopes) Evoluo do quadro Comorbidades (DM, HAS, obesidade...) e uso de medicaes (de suma importncia). Antecedentes mrbidos e Histria familiar Emprego do paciente Pesquisa de fatores de risco ou predisponentes (tabagismo, alcoolismo, alimentao, higiene do sono inadequada,...). Exame Fsico Exame sistmico geral Definir IMC Exame da cavidade oral/vias areas superiores/ossos da face Exames Complementares: Exames gerais (glicemia, lipidograma...). Polissonografia Fibroscopia nasofaringe:

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ALUNO__________________________________________________ DATA

Cefalias (Amb CEF)

Histria Clnica: Incio h quanto tempo e frequncia: Horrio, durao e localizao no segmento ceflico: Tipo da dor (pulstil, pontada, aperto...) Intensidade da dor no incio, meio e final: (nota de 0 a 10) Prdromo. Alterao visual (aura). Presena de cefalia, vmitos, sinais focais. Psdromo Fatores desencadeantes: Fatores que aliviam: Evoluo do quadro (vem piorando...) Histria familiar + cinetose + dor em MMII + dor abdominal: Doenas anteriores ou atuais: Exame Fsico Exame fsico geral Exame da fora muscular Nervos cranianos FO Reflexos Pesquisa de leses cranianas externas Exames Complementares: Hemograma e provas de atividade inflamatria, outros Tomografia de crnio-encfalo Ressonncia Magntica de encfalo

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ALUNO__________________________________________________ DATA

Neurocirurgia Peditrica
Histria Clnica: Sinais e sintomas principais Presena de cefalia, vmitos, sinais focais. Evoluo do quadro clnico

Exame Fsico Principais achados Nervos cranianos Reflexos Exames Complementares: Tomografia de crnio-encfalo Ultrassonografia craniana RessonnciaMagntica de encfalo Tratamento cirrgico realizado

Evoluo

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