EVALOAREA RISCULUI CARDIAC Studii epidemiologice largi, acumulate pe parcursul ultimelor decenii aduc argumente convingatoare pentru readucerea

in atentia medicului practician a riscului cardiovascular, a factorilor de risc si a modalitatilor de contracarare a acestora. Sunt prezentate definitii si clasificari moderne, accentuandu-se pe aspectele practice. Este propusa si delimitarea unei noi categorii de factori de risc cardio-vascular: factorii de risc aleatori. Evaluarea modului in care va fi cuantificata contributia acestora in calculul riscului si ponderea lor la nivel populational se propune ca subiect al unor studii ample, in viitor. Este prezentata pe scurt si strategia de identificare si de combatere a factorilor de risc cardiovasculari.

1. INTRODUCERE Patologia cardiovasculara, indiferent de localizarea si de caracteristicile etiopatogenice sau evolutive ale formelor acesteia (cu exceptia patologiei acute in context infectios si a afectiunilor congenitale) are la baza modificarile degenerative, de tip aterosclerotic de la nivelul peretelui vascular. Prognosticul acestei patologii (mai ales cel pe termen lung) este conditionat de particularitatile evolutiei procesului aterosclerotic. Atunci cand se vorbeste despre profilaxie, scopul esential este tocmai prevenirea sau intarzierea aparitiei acestor modificari, sursa de complicatii grave si adeseori ireversibile. In acest context, profilaxia primara ocupa un loc primordial, ea oferind - la modul ideal - accesul la prevenirea aparitiei bolilor cardiovasculare. Desi ar putea exista senzatia ca s-a vorbit destul pe acesta tema, realitatea statistica arata ca nu exista inca o uniformitate de opinii si atitudini la nivel international. Astfel, in tarile dezvoltate, asistam la scaderea drastica, in ultimii cca 20 de ani, a frecventei deceselor prin boli cardiovasculare, mai ales prin boala coronariana ischemica. Cu toate acestea, aceeasi patologie continua, sa reprezinte cauza principala de morbiditate si mortalitate in tarile cu situatie economica dificila. Poate ca nu intamplator, tema centrala a Conferintei Nationale de Medicina Familiei (Bucuresti, 2022 octombrie 2005) a fost tocmai Prevenirea, preocupare prioritara in medicina moderna". Prezenta de multa vreme si buna functionare a unor programe largi si bine articulate de profilaxie primara cardiovasculara explica performantele obtinute in tarile din prima categorie. In ceea ce priveste lipsa de performanta a celorlalte tari, ni se pare semnificativa afirmatia ca In Romania, doar o minoritate de bolnavi cardiovasculari au acces la tehnologia de varf, iar criteriile de selectie ale celor care beneficiaza nu sunt totdeauna etice (Zeana C., 2000). De altfel, in aceste tari, carentele educationale, practicarea pe scara larga a unor obiceiuri daunatoare si dezechilibrele alimentare completeaza tabloul unei triste realitati. Notiunea de profilaxie primara este strans legata de aceea de de factor de risc, deoarece identificarea cu acuratete a acestuia din urma face posibila preventia eficienta prin insasi corectarea lui. Iata de ce am considerat utila discutarea intr-o maniera sistematica a notiunii de factor de risc cardiovascular. Iar pentru ca expunerea sa fie cu atat mai expresiva, ne vom referi in continuare la factorii de risc pentru boala coronariana

ischemica (BCI). Un exemplu concret, care sustine aceasta optiune, este oferit de faptul ca din 11 500 pacienti internati in spitalul nostru in primele 8 luni ale anului 2005, 4 700 (cca 42%) au avut ca diagnostic de trimitere BCI.

2. CONCEPTUL DE RISC - CLASIFICARE Riscul poate fi definit ca probabilitatea ca o persoana sa fie afectata de o anumita patologie, intr-un anume interval de timp, mai lung sau mai scurt. Individualizarea gradului de risc reprezinta prima treapta a unei profilaxii primare eficiente. Trei categorii de risc sunt clar delimitate: riscul absolut, riscul relativ si riscul atribuibil. Riscul absolut defineste probabilitatea de a dezvolta afectiunea (BCI, de ex.) de-a lungul unei anumite perioade de timp. In functie de lungimea perioadei, riscul absolut poate fi: pe termen scurt (de maximum 10 ani) sau pe termen lung (peste 10 ani). Prin urmare se pot defini riscul absolut pe termen scurt si riscul absolut pe termen lung. Abordarea terapeutica poate fi diferita ca intensitate intre cele 2 modele, dar ambele necesita o analiza atenta. Un reper ar fi reprezentat de probabilitatea ca respectivul individ sa dezvolte un eveniment coronarian major, comparativ cu populatia care prezinta deja aceasta patologie. Riscul la 10 ani in loturile placebo, utlizate in studiile cu agenti terapeutici hipolipemianti, ofera un exemplu fiabil. Pacientii placebo din studiile CARE (Cholesterol and Recurrent Event) si LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease), prezentau un risc de evenimente coronariene majore pe termen scurt de cca 26%. Un standard asemanator ar putea fi reprezentat de pacientul cu angor pectoris stabil: analize recente prevad pentru acesta un risc de circa 20 % de a suferi un infarct miocardic fatal sau non-fatal in urmatorii 10 ani. Deci, din perspectiva profilaxiei primare, riscul inalt pe termen scurt ar putea fi definit ca probabilitatea de cel putin 20 % ca pacientul sa dezvolte un infarct miocardic pe parcursul urmatorilor 10 ani. Riscul inalt pe termen lung ar putea fi definit ca riscul inalt de BCI pe o perioada de peste 10 ani, respectiv pe durata intregii vieti. Un grad scazut de risc revine persoanelor nefumatoare si non-diabetice, cu TA sub 120/80 mmHg si profil lipidic normal (Studiul Framingham). Se considera, totusi, ca inclusiv aceasta categorie de persoane trebuie sa fie monitorizate, avand in vedere posibilitatea ca datele sa se modifice in dinamica. Riscul relativ este definit ca raportul dintre 2 niveluri de risc absolut. Numaratorul este reprezentat de valoarea riscului absolut al individului, iar numitorul reprezinta valoarea medie a riscului absolut al populatiei din care acesta face parte. Riscul scazut in viziunea Studiului Framingham ofera un numitor deosebit de atractiv. Evaluarea riscului relativ ofera o serie de avantaje. De ex., un nivel ridicat al riscului relativ la un individ tanar are semnificatia de risc absolut inalt pe termen lung, ceea ca impune o interventie puternica in sensul corectarii factorilor de risc. Riscul atribuibil este definit ca diferenta dintre valoarea riscului absolut al unui individ si aceea a unui grup martor. In general, este redus la populatia tanara si creste odata cu varsta. Aceasta subliniaza importanta factorilor de risc la populatiile cu varsta inaintata, cu toate ca la acestea riscul relativ scade.

3. CONCEPTUL DE FACTOR DE RISC - CLASIFICARE Aflata in centrul profilaxiei primare, notiunea de factor de risc defineste acel factor care, prin natura lui, prin frecventa si intensitatea cu care apare in viata individului, determina cresterea semnificativa a frecventei de aparitie a unei anumite patologii, in cazul nostru cea cardio-vasculara. Factorii de risc actioneaza in echilibru dinamic cu factorii de protectie antiaterogeni ( HDL colesterolul, acizii grasi polinesaturati, prostaciclina, substantele antioxidante). Studii complexe au condus la clasificarea factorilor de risc in 4 categorii: 1) factori de risc cauzali; 2) factori de risc conditionali; 3) factori de risc predispozanti; 4) incarcarea ateromatoasa parietala.

3.1 Factorii de risc cauzali. Factorii majori din aceasta categorie sunt reprezentati de: fumatul de tigarete, hipertensiunea arteriala (TA peste 140/80 mmHg), nivelul crescut al colesterolemiei (sau cresterea nivelului seric al LDL peste 160 mg/dl), scaderea nivelului HDL (sub 35 mg/dl) si hiperglicemia (peste 128 mg/dl). Un loc aparte il ocupa sindromul metabolic. Rolul lor cauzal este sustinut de cantitatea enorma de date acumulate la nivel international pe parcursul ultimelor decenii. Ei actioneaza independent, dar evolutia procesului aterogenetic este cu atat mai rapida cu cat la aceeasi persoana se asociaza mai multi factori de risc cauzali. Se pare, totusi, ca nivelul crescut al LDL seric ar fi modificarea esentiala, sn absenta acestuia procesul de aterogeneza fiind foarte lent, chiar in prezenta celorlalti factori de risc citati. Asocierea a 2 sau mai multi factori de risc are efect multiplicativ si nu doar aditiv. Studiul MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), efectuat pe 300 000 persoane, timp de 12 ani, demonstreaza ca riscul de deces cardiovascular este de 14 ori mai mare la fumatorii care aveau colesterolemia peste 240 mg/dl si TA diastolica mai mare de 90 mmHg, comparativ cu persoanele libere de acesti factori de risc.

3.2 Factori de risc conditionali. Sub aceasta denumire sunt cuprinsi factorii care sunt asociati in mod semnificativ cu o anumita patologie cardiovasculara, dar al caror eventual rol cauzal nu este pe deplin dovedit, fie pentru ca potentialul aterogenetic al acestora este scazut, fie pentru ca frecventa aparitiei lor intr-o anumita populatie nu este suficient de inalta, incat sa permita definirea ca factori independenti de risc in cadrul unor studii prospective largi. Daca ne referim la BCI, in aceasta categorie, sunt incluse: hipertrigliceridemia, nivelul seric crescut al lipoproteinei a si particulelor mici de LDL, hiperhomocisteinemia (importanta acesteia ar fi echivalenta cu aceea a fumatului si dislipidemiei Chiang, 1996) si concentratia crescuta a unor factori de coagulare (de ex., fibrinogenul, inhibitorul activatorului de plasminogen; induc o stare protrombotica).

Tot in aceasta categorie, ar trebui inclus si: tratamentul hormonal de substitutie. Astfel, in timp ce hormonii sexuali feminini secretati in mod natural exercita o anume protectie asupra endoteliului vascular, estrogenii administrati ca tratament de substitutie la femeile ovarectomizate dubleaza riscul de BCI. Hipokaliemia (potasemie sub 3,5 mmoli/L) poate creste morbiditatea si mortalitatea prin BCI daca nu este corectat la timp. Ea contribuie la aparitia de tulburari de conducere, de aritmii si poate determina cresterea TA. Ea se poate produce fie prin migrare intracelulara (hipertiroidie, delirium tremens, aport alimentar sub 1 g/zi), fie prin pierderi renale excesive (diuretice, corticoterapie), sau digestive (fenolftaleina). 3.3 Factori de risc predispozanti. In aceasta categorie sunt cuprinsi factori care sporesc probabilitatea ca persoana sa dezvolte in cursul vietii o anumita patologie cardiovasculara. Probabilitatea creste, iar intervalul de timp necesar aparitiei starii de boala scade, atunci cand acesti factori se asociaza cu altii din categoriile precedente. Daca ne referim la BCI, factori predispozanti sunt considerati: obezitatea, sedentarismul, antecedentele familiale, sexul masculin, alcoolismul, varsta peste 45 ani, stressul psihic prelungit, anumite caracteristici de personalitate, rezistenta crescuta la insulina (agravata, de altfel, de catre obezitate si sedentarism). Statutul socio-economic poate fi si el un factor predispozant pentru patologia cardiovasculara. Un studiu efectuat pe 1 487 de adulti fara adapost situeaza pe primul loc mortalitatea prin boli cardiovasculare (27%), la mare distanta fata de afectiunile traumatice (15%), digestive (3%) sau fata de suicid (7%) Particularitatile etnice joaca uneori un rol semnificativ. S-a observat ca la unele populatii izolate, care traiesc dupa ritmuri traditionale, necontaminate de civilizatia de tip occidental si care practica anumite diete (de ex., eschimosii a caror dieta este bogata in peste, ficat crud de foca etc.) afectiunile cardiovasculare constituie raritati. Deplasarea acestor persoane in tari dezvoltate este insa insotita de cresterea frecventei acestora, chiar in decursul unei generatii. De asemenea, in colectivitatile monastice europene se observa raritatea HTA si cresterea nesemnificativa a TA odata cu varsta. 3.4 Incarcatura ateromatoasa a peretelui vascular. Odata ce placa de aterom atinge un anumit stadiu de evolutie, ea insasi devine un factor de risc pentru respectivul teritoriu vascular (in cazul BCI, cel coronarian). Placa poate suferi sectionari, rupturi sau eroziuni, care pot conduce la ocluzie vasculara in aria subiacenta. Cu cat este mai mare incarcarea cu placi ateromatoase, cu atat este mai mare probabilitatea de ruptura a acestora, fapt confirmat prin studii coronarografice extinse. Modalitatea obisnuita de a aprecia gradul de incarcare vasculara ateromatoasa este criteriul varstei (se considera ca severitatea aterosclerozei coronariene creste cu varsta). Metodele neinvazive de estimare, mult mai exacte, vor fi prezentate in continuare. 3.5 Factori de risc aleatori. In aceasta categorie ar putea fi cuprinsi acei factori care actioneaza accidental, pe o perioada de timp limitata si care pot spori semnificativ frecventa aparitiei unor manifestari clinice cardiovasculare de gravitate variabile. Acestia pot actiona independent sau pe fondul prezentei factorilor de risc din categoriile precedente. Sunt factori de risc care apar frecvent in viata oricarei persoane, dar care sunt neglijati de marile studii de specialitate. Aici, poate fi inclus stressul acut (fizic saupsihic)

potential cauzator de aritmii, oscilatii ale TA, angor pectoris (de novo), infarct miocardic sau accidente vasculare cerebrale. Citam, de asemenea: cardiotoxicitatea unor medicamente, efectul protrombotic al contraceptivelor, efectul proaritmic al unor agenti antiaritmici medicamentosi (cele mai studiate in acest sens, sunt amiodarona si flecainida) sau de tip interventional (de ex., ablatia pe cateter cu radiofrecventa pentru tahicardie nodala atrioventriculara reciproca este insotita de risc semnificativ de instalare a blocului AV complet Blomstrom, Scheinman, 2003). Desi acesta categorie de factori de risc ar putea fi inclusa in aceea de factori de risc conditionali, consideram utila, atat din punct de vedere didactic, cat si din punct de vedere practic, delimitarea lor intr-o grupa distincta. 4. EVALUAREA RISCULUI 4.1 Identificarea factorilor de risc. Reprezinta primul pas al profilaxiei primare si presupune urmatoarele masuri elementare: anamneza detaliata (cu accent pe antecedentele heredocolaterale si pe practicarea obiceiurilor daunatoare, particularitati profesionale si de personalitate), examenul fizic obiectiv (iclusiv calcularea indicelui de masa corporala, masurarea circumferintei taliei si masurarea TA), efectuarea lipidogramei si a glicemiei. 4.2 Evaluarea clinica a riscului. Studiul individualizat al prezentei si intensitatii tuturor categoriilor de risc permite aprecierea gradului de risc cardiovascular. Desigur, gradul de risc creste proportional la persoanele care sumeaza multipli factori de risc, din diverse categorii. Studiul Framingham a oferit o modalitate sistematica (scoruri) de apreciere a riscului cardiovascular. Acesta a fost insa efectuat doar pe populatie alba, ceea ce face dificil de transferat datele pe alte populatii. Tehnica Framingham stabileste o scala de valori pentru fiecare factor de risc, suma cifrelor oferind valoarea riscului total (tabelul I). Proiectia temporala a riscului se refera la o perioada de 10 ani, in care este de presupus ca se va dezvolta BCI. Estimarile Framingham includ si insuficienta coronariana (angor instabil), precum si manifestarile electrocardiografice de infarct miocardic silentios. Studiul nu stabileste scoruri cantitative pentru factorii de risc conditionali si predispozanti, considerandu-se ca acestia, fie au prea mica importanta ca factori independenti, fie isi exercita efectul prin intermediul factorilor de risc cauzali. Scorurile au fost revizuite ii ajustate, in ceea ce priveste riscul de a dezvolta un infarct miocardic fatal sau non-fatal sau moarte subita cardiaca, intr-o perspectiva de 10 ani (PROCAM Risk Score). In ceea ce priveste scorul femeilor postmenopauza, nondiabetice, acesta urmand a fi calculat prin impartirea scorului total la 4. Femeile postmenopauza, diabetice, au un scor egal cu cel al barbatilor diabetici de aceeasi varsta si, deci, nu necesita o corectare. 4.3 Masurarea neinvaziva a incarcarii vasculare ateromatoase. Doua tehnici recente si-au dovedit fiabilitatea in acest sens: ultrasonografia carotidiana si tomografia computerizata coronariana cu fascicol de electroni (TCCFE). Prima face posibila masurarea raportului grosimii intimei si mediei in peretele arterelor carotide, sn timp ce TCCFE evalueaza cantitativ continutul de calciu din peretele vascular, un indicator al procesului de ateroscleroza coronariana.

Studii recente releva existenta unei corelatii semnificative intre ateromatoza carotidiana si cea coronariana. Mai mult decat atat, s-a dovedit ca valoarea grosimii intima-media carotidiana ar constitui un puternic factor predictiv pentru accidente coronariene majore, independent de alti factori de risc. Pe de alta parte, studii anatomopatologice si angiografice au demonstrat existenta unei relatii pozitive intre continutul de calciu din peretele coronarian si extensia leziunilor aterosclerotice coronariene. In perspectiva, acest din urma criteriu ar putea inlocui varsta ca factor de risc coronarian. 4.4 Ischemia subclinica in evaluarea riscului. Cu toate progresele, pe care le-au inregistrat investigatiile cardiovasculare, electrocardiograma (ECG) isi pastreaza in continuare valoarea. Modificarile morfologice ale undei T, sugestive de ischemie miocardica, la persoane asimptomatice, trebuie sa atraga atentia clinicianului. Efectuarea ionogramei serice si a probelor farmacologice (de incarcare) vor facilita diagnosticul diferential cu modificarile diselectrolitice. Evidentierea ischemiei miocardice prin electrocardiograma de efort efectuata la persoane asimptomatice poate reprezenta un indicator suplimentar in legatura cu incarcarea ateromatoasa a coronarelor. Studii pe loturi mari de pacienti, evidentiaza o corelatie pozitiva intre pozitivitatea testului ECG de efort si riscul de accidente coronariene acute. Aceasta situatie isi pastreaza valoarea predictiva pentru infarctul miocardic, chiar dupa corectarea celorlalti factori de risc. Spre deosebire de ECG de repaus, care este efectuata frecvent pe populatia asimptomatica, in cadrul unor controale de rutina, cea de efort nu poate fi considerata uzuala, ceea ce reprezinta o limita semnificativa pentru valoarea sa predictiva. Este de retinut, de asemenea, numarul mare de trasee fals positive, care ar putea conduce la o supradiagnosticare a ischemiei silentioase, si, in consecinta, la excesul nedorit de investigatii invazive, ba chiar la riscul aplicarii de tratamente necorespunzatoare. 5. ABORDAREA TERAPEUTICA A FACTORILOR DE RISC Factorii cauzali de risc cardiovascular reprezinta principala tinta pentru demersurile profilactice. Principiul fundamental al profilaxiei primare afirma ca orice factor de risc cauzal trebuie tratat imediat ce este detectat. Oricare dintre acestia, ramas necorectat pentru perioade lungi de timp poate produce accidente cardio-vasculare majore, cu atat mai mult, cu cat este de presupus ca trecerea timpului poate conduce la sumarea acestora cu altii aparuti pe parcurs. Prin ameliorarea conditiilor de viata, prin masuri ample de educatie sanitara la nivel populational, dar si in cadrul consultatiilor de cabinet, persoanele expuse factorilor de risc cauzali si predispozanti trebuie indrumate catre adoptarea de comportamente sanogenetice, renuntarea la fumat, evitarea sedentarismului, utilizarea unei diete corespunzatoare. Corectarea terapeutica a hiperglicemiei si dislipidemiilor este esentiala in acest context. La acestea, se pot adauga, de la caz la caz, corectarea hiperhomocisteinemiei prin aport vitaminic suplimentar, precum si administarea cronica de aspirina in doze mici (evident, acolo unde nu exista contraindicatii), corectarea componentei psihice, a endocrinopatiilor si diselectrolitemiilor. In sprijinul acestor din urma aspecte, vine un volum considerabil de studii acumulate pe parcursul ultimelor decenii, dar detalierea acestora nu constituie obiectul acestei lucrari.