2.

Perubahan dan adaptasi fisiologis dan psikologis pada persalinan Definisi persalinan Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks dan diakhiri oleh pelahiran plasenta. (Buku ajar asuhan kebidanan, Varney : 672) Persalinan menurut WHO adalah persalinan yang dimulai secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian selama proses persalinan. Bayi dilahirkan secara spontan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan 37 - 42 minggu lengkap. Setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi baik. Persalinan normal adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Berdasarkan teori diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 - 42 minggu), lahir spontan tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa (misalnya dengan induksi), dengan presentasi belakang kepala dan berlangsung dalam waktu kurang 24 jam. Faktor-faktor Penting Dalam Persalinan 1. Power His (kontraksi otot rahim-rahim) Kontraksi otot dinding perut Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum

2. Pasanger (Janin dan plasenta).

Letak (hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu) Presentasi (bagian pertama janin yang memasuki pintu atas panggul) Sikap (postur khas janin yang ditentukan dengan melihat hubungan bagian-bagian janin terhadap satu sama lainnya dan efek pada kolumna vertebrakis janin)

Posisi (titik yang dipilih secara acak pada janin untuk setiap presentasi yang dihubungkan dengan sisi kanan dan kiri ibu) Variasi (titik pada janin yang dugunakan dalam menentukan hubungannya dengan bagian anterior, lintang atau posterior pelvis)

2. Passage (Jalan lahir lunak dan jalan lahir). Tanda-tanda Persalinan 1. Kekuatan his makin sering dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek. 2. Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda, yaitu : a. Pengeluaran lendir b. Lendir bercampur darah c. Dapat disertai ketuban pecah 3. Pada pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks : a. Perlunakan serviks b. Pendataran serviks c. Terjadi pembukaan serviks

2.1.1 Perubahan dan adaptasi fisiologis dalam persalinan

Selama persalinan terjadi perubahan fisiologis pada ibu. Berikut ini adalah perubahan fisiologis yang terjadi pada kala I: Perubahan Fisiologis 1. Tekanan Darah Meningkat selama Makna kontraksi Untuk memastikan tekanan darah yang

disertai peningkatan sistolik rata- sebenarnya pastikan mengecek dengan rata 15 mmHg dan diastolik 5-10 baik pada interval diantara kontraksi. mmHg 2. Metabolisme Metabolisme dengan karbohidrat kecepatan baik tetap. aerob maupun anaerob meningkat Peningkatan ini disebabkan oleh ansietas dan aktivitas otot rangka. Peningkatan terlihat dari altivitas metabolik Peningkatan curah jantung dan cairan suhu yang hilang mempengaruhi fungsi peningkatan

tubuh, denyut nadi, pernapasan, ginjal dan perlu mendapat perhatian curah jantung, dan cairan yang serta ditindaklanjuti guna mencegah hilang 3. Suhu Sedikit meningkat terjadinya dehidrasi selama Peningkatan suhu sedikit bila adalah

persalinan, tertinggi selama dan normal. segera setelah melahirkan.

Namun

persalinan

berlangsung lebih lam, peningkatan

Peningkatan suhu yang dianggap suhu dapat mengindikasikan dehidrasi normal tidak boleh lebih dari 0.5 - dan pararameter lain.

1C 4. Denyut nadi Perubahan yang mencolok selama kontraksi selama sampai rendah. disertai fase frekuensi peningkatan peningkatan, yang lebih

penurunan selama titik puncak

Penurunan yang mencolok selama puncak kontraksi uterus tidak Sedikit peningkatan denyut nadi terjadi jika wanita berada pada posisi miring, bukan telentang.

Frekuensi denyut nadi diantara dianggap normal. Cek parameter lain kontraksi dibanding sedikit periode lebih tinggi untuk menyingkirkan kemungkinan menjelang lain.

persalinan. 5. Pernapasan Sedikit peningkatan frekuensi Sulit memperoleh temuan yang akurat frekuensi pernapasan dipengaruhi oleh rasa senang, nyeri, yang memanjang rasa takut, dan penggunaan teknik pernapasan masih normal selama karena persalinan. Hiperventilasi

adalah temuan yang abnormal dan pernapasan. dapat menyebabkan alkalosis 6. Perubahan pada ginjal Poliuria persalinan. sering terjadi ini pada Kandung kemih harus selalu untuk Kondisi terjadi dievaluasi setiap dua jamdan

karena peningkatan lebih lanjut mengetahui adanya distensi juga harus curah jantung selama persalinan dikosongkan. dan kemungkinan peningkatan laju filtrasi glomerolus dan aliran plasma ginjal. 7. Perubahan pada saluran cerna Motilitas dan absorpsi lambung Lambung terhadap berkurang. Mual dan muntah umum terjadi selama fase transisi yang menandai akhir fase pertama persalinan 8. Perubahan Hematologi Hemoglobin 1.2gm/100ml selama meningkat persalinan Jangan terburu-buru dalam mendiagnosa wanita anemia makanan padat menyebabkan selama masa transisi. yang penuh dapat ketidaknyamanan

dan kembali ke kadar sebelum persalinan pada 1hari PP jika tidak terjadi kehilangan darah. Waktu koagulasi berkurang dan terdapat plasma. Hitung sel darah putih meningkat selama kala satu 5000-15000 pada saat pembukaan lengkap. peningkatan fibrinogen

atau tidak Perubahan resiko normal Peningkatan ini tidak selalu mengindikasi proses infeksi ketika jumlahnya dicapai. ini menurunkan pada wanita

HPP

a. Kontraksi/ dorongan otot-otot persalinan His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi (his) pada kala II Persalinan disebut juga dengan His Pengeluaran. Tanda-tanda kontraksi (his) yang terjadi pada kala II Persalinan adalah : Meningkat sangat kuat dari kala I (2-3 menit sekali, lamanya 40 detik) Teratur, simetris, terkoordinasi His/ kontraksi untuk mengeluarkan janin Pada his persalinan, walaupun his itu suatu kontraksi dari otot rahim yang fisiologis akan tetapi bertentangan dengan kontraksi fisiologis lainnya, bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoxia dari sel-sel otototot waktu kontraksi, tekanan pada ganglia dalam cervik dan segmen bawah oleh serabut-serabut otot-otot yang berkontraksi, regangan dari servik karena kontraksi atau regangan dan tarikan pada peritonium waktu kontraksi. Kontraksi rahim bersifat otonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, dan dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi. Kontraksi uterus karena otot-otot rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat : 1. 2. 3. Kontraksi simetris Fundus dominan, kemudian diikuti Relaksasi

Pada waktu kontraksi, otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan menjadi lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantong ke arah segmen bawah rahim dan servik. Sifat-sifat lain dari his adalah : 1. 2. 3. 4. 5. Involuntir (tidak dapat di kendalikan) Intermitten /berkala Terasa sakit Terkoordinasi/ teratur dan simetris Kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis Pace maker adalah pusat koordinasi his yang berada pada uterus di sudut tuba di mana gelombang his berasal. Dari sini gelombang his bergerak ke dalam dan ke bawah dengan kecepatan 2 cm tiap detik mencakup seluruh otot-otot uterus. His yang sempurna mempunyai kekuatan paling tinggi di fundus uteri, disebut fundus dominan. Oleh karena servik tidak mempunyai otot-otot yang banyak, maka pada setiap his terjadi perubahan pada servik : tertarik dan mendatar (effacement) dan membuka (dilatasi). b. Pergeseran organ dasar panggul

Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan. Sejak kehamilan lanjut uterus dengan jelas terdiri dari dua bagian,

ialah segmen atas rahim yang dibentuk oleh corpus uteri dan segmen bawah rahim yang terjadi dari isthmus uteri. Dalam persalinan perbedaan antara segmen atas rahim dan segmen bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi secara singkat segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak keluar, sedangkan segmen bawah dan servik mengadakan relaksasi dan dilatasi dan menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.

Kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas : 1) Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya sebelum kontrksi. Kejadian ini disebut Retraksi. Dengan retraksi ini maka rongga rahim mengecil dan anak bengangsur didorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas seteleh his hilang.

Akibat retraksi ini segemen atas makin tebal dengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir. 2) Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim. Perubahan dalam dasar panggul ini adalah perubahan letak kandung kemih, perubahan pada rektum, dan perubahan pada perineum. Bila anak sudah berada di dasar panggul, kandung kemih naik ke rongga perut agar tidak mendapatkan tekanan dari kepala anak. Inilah pentingnya kandung kemih kosong pada masa persalinan sebab bila kandung kemih penuh, dengan tekanan sedikit saja kepala anak, kandung kemih mudah pecah. Kosongnya kandung kemih dari dasar panggul ini juga untuk memperluas jalan kelahiran, yaitu vagina dapat meregang dengan bebas sehingga diameter vagina sesuai dengan ukuran

kepala anak yang akan lewat dengan bantuan tenaga mengedan akan mudah lahir. Dengan meregangnya vagina pada batas maksimal akan merobekkan selaput lendir yang ada di vagina sehingga akan menimbulkan sedikit perdarahan. Dengan adanya kepala anak di dasar panggul, maka dasar panggul bagian belakang akan terdorong ke bawah sehingga rektum akan tertekan oleh kepala anak. Bila masih ada isi dalam rektum ini, isi itu akan dikeluarkan terutama pada waktu ibu akan mengedan. Dengan adanya tekanan dan tarikan pada rektum ini, maka anus akan terbuka, pembukaan sampai diameter sampai 2,5 cm hingga bagian dinding depannya dapat kelihatan dari luar. Dengan tekanan kepala anak dalam dasar panggul pada perineum, maka perineum menjadi tipis dan mengembang sehingga ukurannya menjadi lebih panjang. Hal ini diperlukan untuk menambah panjangnya saluran jalan lahir bagian belakang. Dengan mengembangnya perineum maka orifisium vagina terbuka dan tertarik ke atas. Dengan demikian dapat di lalui anak. c. Ekspulsi Janin / mekanisme persalinan Dalam persalinan, presentasi yang sering kita jumpai adalah presentasi belakang kepala, dimana presentasi ini masuk dalam PAP dengan sutura sagitalis melintang atau serong. Karena bentuk panggul mempunyai ukuran yang tertentu sedangkan ukuran-ukuran kepala anak hampir sama besarnya dengan ukuran-ukuran dalam panggul maka kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari PAP kebidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak bisa lahir. Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah : 1. Penurunan kepala. 2. Fleksi. 3. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam) 4. Ekstensi. 5. Rotasi luar ( putaran paksi luar)

6. Ekspulsi.

1.

Penurunan Kepala / desensus Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang atau serong dan dengan fleksi yang ringan. Bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir, tepat di antara simpisis dan promontorium maka disebut sinklitismus. Pada sinklitismus, os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus. Ada 2 jenis asinklitismus yaitu : 1. Asinklitismus anterior Bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang. 2. Asinklitismus posterior Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os. parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.

2. Fleksi Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubunubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal. Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi. Fleksi ini disebabkan karena anak di dorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.
Gambar Fleksi

Dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin

3. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam) Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

Gambar Putaran paksi dalam

Simfisis UUK

UUK berputar kearah depan, sehingga dasar panggul UUK akan berada di bawah simpisis 4. Ekstensi Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya. Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

Gambar Gerakan kepala janin pada defleksi

Subocciput sebagai hipomoklion

Kepala melakukan ekstensi

5. Putaran Paksi Luar Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak. Gerakan kepala janin putar paksi luar

kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.

6. Ekspulsi Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.

Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar. 2.1.2 Perubahan serta adaptasi psikologis dalam persalinan Memori melahirkan, peristiwa orang-orang yang terlibat dapat bersifat negatif atau positif, dan pada akhirnya dapat menimbulkan efek emosional dan reaksi psikososial jangka pendek dan jangka panjang. Memori jangka panjang kaum wanita mengenai persalinan telah ditunjukkan secara akurat dan gamblang. Faktor utama yang mengarah pada kepuasan yang lebih besar terdiri dari prestasi yang dicapai pribadi atau pasangan, perasaan memiliki kendali, keyakinan bahwa pengalaman persalinan dapat meningkatkan harga diri atau kepercayaan diri dan memori positif dari para profesional yang terlibat dalam persalinan. Beberapa wanita yang memiliki pengalaman persalinan yang kurang memuaskan tampaknya mendapatkan citra diri yang negatif, sementara perasaan ini dapat berlanjut menjadi kemarahan pada beberapa wanita, namun pada akhirnya menjadi lebih asertif. Pengkajian kepuasan yang terkait dengan persalinan baru-baru ini telah menjadi bagian integral dari ketentuan asuhan maternitas karena survei kepuasaan telah diimplementasikan di banyak unit. Mengidentifikasi respon wanita terhadap aspek-aspek asuhan yang spesifik akan lebih menguntungkan, aspek-aspek asuhan yang terbukti mempengaruhi perasaan persalinan dan kepuasan pengalaman persalinan meliputi komunikasi dan pemberian informasi, penatalaksanaan nyeri, tempat melahirkan, dukungan sosial dan dukungan dari pasangan serta dukungan dari pemberi asuhan. Terdapat beberapa dugaan bahwa efek jangka panjang dari beberapa intervensi, seperti persalinan dengan bantuan alat juga dapat meningkatkan kejadian depresi pasca natal, mengurangi kepercayaan diri wanita dalam

kemampuannya menjalankan peran sebagai ibu atau mengganggu proses kelekatan yang alami. Ini mengakibatkan pengalaman yang sangat membuat stres sehingga dapat menyebabkan masalah psikologis seperti gangguan stres pasca trauma. Wanita yang menggunakan tingkah laku alami, naluri melahirkan dan hormon fisiologis mereka dalam menatalaksanakan persalinan akan lebih sedikit menggunakan obat sehingga dapat meningkatkan kesehatan fisik dan emosional ibu dan bayi. Oleh karena itu, bidan sebagai praktisi dan pendidik harus memikirkan dan mengevaluasi praktek mereka, meningkatkan pengetahuan mengenai kesehatan wanita, anak dan keluarganya baik secara fisik maupun emosional.