CHANCRO BLANDO

HISTORIA Aunque esta enfermedad es conocida desde la antigedad y en 1530 ya la describe Paracelso, la convivencia con la sfilis hizo que se interpretaran las dos del mismo origen, probablemente por su carcter venreo, pero en 1852 y 1853, Bassereau y Rollet, de la escuela de Lyon, en Francia, pusieron en claro las diferencias, al comprobar que solo el chancro blando poda reinocularse si bien se poda dar el caso de tener las dos enfermedades en el llamado chancro mixto. En 1889, Ducrey, de la Universidad de Npoles, demostr la existencia del agente causal, despus de la reinoculacin del pus de su propia lesin en tres personas diferentes, viendo en el frotis numerosos polinucleares entre los que se encontraba el estreptobacilo que despus llev su nombre, lo que tambin demostr Unna, tres aos ms tarde en los cortes histolgicos. Este germen tiene cierta capacidad gentica, a travs de plsmidos, para crear resistencias a los antibiticos y sulfamidas, de donde, segn las zonas, la teraputica es diferente. Si en Asia es de aconsejar la estreptomicina, en Europa, son las sulfamidas. La imagen que se puede ver en los frotis, despus de la coloracin de Gram, es la de una serie de estreptobacilos con el centro ms claro que los extremos, dispuestos en y entre numerosos polinucleares, como bandada de peces, alineados unos detrs de otros, lo que facilita mucho el diagnstico, porque prcticamente es patognomnica, lo que no siempre es fcil de obtener, por la frecuente sobreinfecin de otros grmenes.

EPIDEMIOLOGA Es una causa frecuente en los pases en vas de desarrollo , en pases del 3 mundo los mas comn de ulceras genitales es frica ,Asia, en los Estados Unidos. Es una enfermedad propia de las regiones subdesarrolladas, con condiciones higinicas precarias y climas tropicales o subtropicales pero siempre en relacin con el medio socio-cultural bajo, como la prctica

de la prostitucin en malas condiciones y especialmente aadida con la drogadiccin. Es ms frecuente en el hombre que en la mujer (10-20/1) y aunque en ambos suele ser doloroso, en la mujer es ms frecuente el carcter de portadora asintomtica. La inoculacin de Haemophylus puede realizarse de persona a persona pero tambin, por contigidad, de las propias lesiones o de las adenopatas fistulizadas, pero siempre a travs de una puerta de entrada o solucin de continuidad de la epidermis. Los estudios en homosexuales son muy raros y lo habitual es que se produzca en heterosexuales que usan o practican la prostitucin de baja calidad. En cuanto a la edad la mayor parte de los casos se da entre los 25 a 30 aos. PAIS Mxico Panam AO 2004 2005 CASOS 245 casos reportados 1 x 100.000 habitantes

A nivel Nacional segn datos del INEC se ha reportado un caso de sexo femenino dentro del grupo hetareo <1 ao en la provincia de Cotopaxi en el ao 2009 DEFINICIN: El Chancro blando, llamado tambin chancroide o Enfermedad de Ducreyi es una Infeccin de Transmisin Sexual (ITS) causada por una bacteria Gram negativa llamada Haemophilus ducreyi. Se presenta como una llaga o lcera a nivel genital de carcter doloroso y de aspecto sucio. CARACTERISTICAS DEL HAEMOPHILUS DUCRYI HAEMOPHILUS DUCRYI es una bacteria coco bacilar gramnegativa . corto grueso de 1-2 de largo , suele disponerse formando cadenas o grupos .Crecen lentamente en medios de cultivos enriquecidos en hemina y albumina. Se encuentran acompaados por otros microorganismos. Son inmviles no espurulados, anaerbicos facultativos, capsulados. El periodo de incubacin es de 2 a 9 das , con temperatura 35 a37 C y una atmosfera de 10% de CO2. La histologa de la ulcera genital del chancroide se caracteriza por infiltrados peri vasculares e intersticiales de macrfagos y de linfocitos T CD4+ Y CD8+ , este aspecto produce una respuesta de hipersensibilidad de tipo retardado, mediadas por las clulas, por la cual se facilita la transmisin del VHI en pacientes con chancroide.

FISIOPATOLOGA La piel subyacente experimenta esfacelo y se produce una ulcera hmeda este es superficial al comienzo y tiene menos de un centmetro de dimetro, pero puede crecer hasta tener dos o tres centmetros. La ulcera plenamente desarrollada est cubierta de una escara necrtica purulenta y guarda cierta semejanza con el chancro duro de la sfilis. En el trmino de uno a dos semanas los ganglio regionales experimentan hiperplasia inflamatoria dolorosa en aproximadamente el 50% de los casos. En estos sitios puede ocurrir supuracin, causa de masas fluctuantes que drenan por la piel y causan lesiones. En el estudio histolgico, el chancro blando presenta tres zonas caractersticas. La superficie la ulcera consiste en exudado protenico coagulado, restos necrticos y leucocitos y eritrocitos disgregados. Debajo de este nivel, hay una zona de tejido de gran granulacin que tiene como peculiaridad ms o menos neta al ataque intenso de los capilares. Se aprecian hipertrofia e hiperplasia intensas de las clulas endoteliales, y reaccin inflamatoria dentro de la pared vascular y alrededor de la misma. La vasculitis a menudo provoca trombosis intravascular o necrosis parietal neta. Debajo del tejido de granulacin hay una tercera zona de reaccin inflamatoria ms crnica con proliferacin fibroblstica e infiltracin de leucocitos mononucleares. Los cambios en los ganglios linfticos regionales son semejantes, y presentan las mismas caractersticas que los vasos atacados. MANIFESTACIONES CLNICAS El periodo de incubacin es bastante indeterminado pero puede considerarse de 2 a 7 das. El inicio es con una ppula muy congestiva y dolorosa que progresivamente se va agrandando para hacerse una pstula que a los 2-3 das se rompe y se hace una lcera, de unos pocos milmetros de dimetro, redonda u oval, con bordes bien marcados y una base necrtica rellena de pus amarillento y costroso, fcilmente sangrante, blanda y edematosa a la palpacin, que por inoculacin en proximidad origina nuevas lesiones, en el surco balano-prepucial, frenillo, cara interna o externa del prepucio, en el hombre, y en los labios mayores, menores, horquilla vulvar, regin perianal, en la mujer, o en cualquier zona cutnea genital en ambos sexos. Cuando se observa meticulosamente la ulceracin se ve una base muy irregular, amarillenta, con un punteado hemorrgico que al menor contacto sangra, los bordes sobreelevados, a veces despegados y a veces cortado en grietas radiales. Este borde ulceroso tiene tambin una coloracin amarillenta, con una ligera corona hemorrgica que forma
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parte del llamado signo de Petges, es decir una doble corona, amarilla y roja. Por autoinoculacion pueden producirse nuevas lesiones.Las ulceras mltiples puede confluir y hacerse ulceras gigantes.

Los ganglios linfticos inguinales agrandados ,dolorosos, y confluye hasta formar abscesos. Muchas mujeres son asintomticas pero pueden, segn la localizacin de la lcera, tener sntomas menos evidentes, como disuria, dispareunia, flujo vaginal, dolor al defecar o rectorragia. Aunque se denomina Chancro Blando, ms que por la realidad de su consistencia ha sido por la oposicin con la otra enfermedad tpica de iniciarse por una ulceracin, la sfilis, porque en realidad la infeccin por el Estreptobacilo de Ducrey es de consistencia almohadillada y elstica pero resistente y bien infiltrada a la palpacin.(2) DIAGNSTICO El diagnstico del Chancro Blando reposa en la clnica dolorosa, con lesiones mltiples, adenopatas regionales, calientes, dolorosas y fluctuantes y el frotis directo que pone en evidencia los estreptobacilos gram negativos, con los dos extremos ms bsenlos dando el aspecto de cadena de bicicleta, dispuestos en bandada de peces entre y en las clulas polinucleares. La dificultad para el diagnstico bacteriolgico mediante cultivo hace que sea necesario repetir tomas y hacer meticulosamente el diagnstico diferencial con otras lceras. La intradermorreaccin de Ito-Reenstema hoy da se considera poco adecuada y especfica, pero se haca en la cara externa del brazo con diluciones tituladas de bacilos y al cabo de 48 horas apareca una gran ppula que al cuarto da alcanzaba el mximo de tamao, siendo considerada verdaderamente positiva al 8 da, cuando ya haba aparecido claramente el chancro. Se realiza un examen de la lesin y se realiza la Tincin de Gram la cual va a mostrar cocobacilos Gram negativos.

Cultivo de la base de la lcera o del aspirado ganglionar (sensibilidad 60-80%, es decir, el cultivo detecta al 60 80% de las personas infectadas). Asimismo se puede realizar una Biopsia de las lesiones presentadas la cual es siempre diagnstica. Hay pruebas ms sofisticadas como la de deteccin de antgenos (IF, EIA) o de deteccin de ADN (sensibilidad 95%). Estas pruebas no estn muy disponibles en muchos lugares por los costos que representan por lo que el diagnstico clnico es de gran ayuda. (4) TRATAMIENTO Rgimen recomendado segn la OPS Ciprofloxacina ,500 mg, dos veces al da durante 3 das. Eritromicina base, 500mg por va oral, 4 veces durante 7 das. Azitromicina, 1 g por va oral, como dosis nica. Rgimen alternativo Ceftriaxona, 250mg por via intramuscular dosis nica. Tratamiento durante el embarazo y lactancia Eritromicina o Ceftriaxona (1) No hay que olvidar los tratamientos locales con antispticos tipo solucin acuosa de permanganato potsico al 1 por 10.000 o sulfato de cobre y zinc al 1 por 1.000. En las consultas de control puede comprobarse el efecto teraputico porque la mejora comienza alrededor de los 3 das de tratamiento y a la semana prcticamente est curado. Conviene recordar que se trata de una ITS y hay que hacer no solamente el control de la pareja fija sino de cuantas parejas hayan tenido relacin con el enfermo, de forma muy especial en esta enfermedad porque, como ya se ha dicho, se suele tratar de pequeas epidemias provenientes de reducidos medios con niveles socioeconmicos muy precarios y erradicando el foco se suele resolver la epidemia. Se observa mejora clnica dentro de los 3-7 das de iniciado el tratamiento exitoso y la curacin es completa en alrededor de dos semanas. (3) COMPLICACIONES Aparece gangrena del pene por sobreinfeccin y excepcionalmente una forma fagedenica,caracterizada por la extensin de la ulceracin cutnea que suele recorrer un trayecto serpiginos PREVENCIN El aseo genital precoz despus del contacto sexual ayuda a prevenir el contagio. El contacto sexual sin uso de condn es un factor de riesgo para la adquisicin de esta infeccin. Por esta razn el tener una pareja estable y uso de preservativo son factores protectores para adquirir el chancroide.

Agente Incubacin Lesin Induracin Secrecin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Diagnstico diferencial Sfilis Chancroide T. Pallidum H. ducreyi 3-90 das 2-7das Ppula, chancro 50% lesiones nico (70%) varias ulceras Indurada Serosa, escasa

mltiples

No indurada Purulenta, abundante, amarillenta Dolor Indolora Dolorosa Prurito Raro Raro Bordes Lisos Difusos bien marcados Base Lisa, regular Irregular, necrtica Adenopata Bilateral, no dolorosa Unilateral, dolorosa, fluctuante caliente

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3. Bou D., Capdevila, J.M., Olmos, L.:CHANCRO. Diagnstico diferencial de la lceras genitales.[en linea] En Enfermedades de Transmisin Sexual. Ed. EMISA, Madrid, 1988. [Acceso 23-092011]. Disponible en: <http://rie.cl/enfermedades_infecciosas/?e=chancroide>.

4.

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