HEMOSTAZA fiziologic

oprirea curgerii sngelui la nivelul vaselor mici i mijlocii +.

Etapele hemostazei:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vascular (parietal ) Hemostaza primar dopul T Trombocitar Coagularea Hemostaza secundar cheagul de fibrin Fibrinoliza Activarea sistemului monocit-macrofag Activarea anticoagulan ilor naturali Etapa reologic (reluarea circula iei)

Hemostaza se realizeaz cu participarea:

trombocitelor celulelor peretelui vascular (endoteliului)
ADP-az , NO (oxid nitric), PG I2
(factori inhibitori ai ader rii i agreg rii trombocitare)

factor von Willebrand (ligand) .

factorilor plasmatici i trombocitari ai coagul rii

TROMBOCITELE = plachetele sanguine

Trombocitele = mici fragmente celulare

rol principal n hemostaza primar intervin i n coagulare

TROMBOCITOPOIEZA
n m duva osoas i accesoriu n vasele pulmonare i splin , prin fragmentarea megacariocitelor 4 5 zile; durata de via = 10 zile

CSP

CSO

megacarioblast

promegacariocit

megacariocit (bazofil ---- granular ---- trombocitogen) TROMBOCIT

Reglarea trombocitopoiezei
Imediat
- rezervele splenice

Tardiv
- prin produs final (n func ie de nr.T circulante) - trombopoietina - hipoxemia - factor splenic inhibitor, h. estrogeni i h. tiroidieni

Distrugerea trombocitelor
- macrofagele splenice, hepatice, pulmonare

Structura trombocitelor
d = 2-5Q g = 0,1-1Q v = 5-6Q zona periferic - glicocalix glicoproteine cu rol de receptor
GP Ib pentru vonWillebrand-colagen GP IIbIIIa pentru fibrinogen - pentru colagen GP II trombin GP IIIa -actin

- membrana lipoproteic - sistem canalicular - sistem de microtubuli zona citoplasmatic - citoscheletul

zona organitelor
- granule E: factori plachetari ai coagul rii - corpusculi den i: ADP, ATP, catecolamine, serotonin , Ca++, Mg++ - lizozomi, peroxizomi, glicogen, mitocondrii, ribozomi

func iile trombocitelor

n hemostaz Protec ia endoteliului vascular Particip la ap rarea nespecific Particip la inflama ie PG, Tx ... Transport -produ ii din granula ii, lipide

Valori normale ale num rului de trombocite

150.000 300.000 trombocite / mm3 snge

Varia ii ale nr.T

Trombocitopenie (trombopenie)
femei -premenstrual nou-n scu i hipersplenism idiopatic (50%) medicamentoas infec ii acute

Trombocitoz
postprandial altitudine efort la femei -n timpul na terii

splenectomie b. infec ioase pulmonare i digestive inflama ii medular posthemoragic - s. toxice, rad.X, leucemie, metastaze, policitemia vera
- s. med., b. infec ioase, b. autoimune

alcoolism, deficit vit.

periferic

Trombocitopenia -la valori sub 50.000/mm3 sindrom hemoragic

Trombocitoza -la valori peste 500.000/mm3 tromboembolie

 hemostaza primar k hemostaza secundar = coagularea

HEMOSTAZA PRIMAR VASCULO-TROMBOCITAR - singura etap pentru vasele mici (capilare)

I. ETAPA VASCULAR Vasoconstric ia vasului lezat
- reflex local de axon Bayliss .................... serotonin - endotelina I - serotonina - tromboxanul A2 (TxA2) - catecolamine - fibrinopeptidele A i B

Vasodilata ia vaselor colaterale

II. ETAPA TROMBOCITAR aderarea activarea agregarea

valul 1(reversibil) valul 2 (ireversibil, metamorfoza vscoas )

degranularea

 aderarea trombocitar
Atrac ie electrostatic GP Ib T T(-)

la endoteliul lezat/rupt

10 sec.

colagen (+) colagen

factorul von Willebrand + fibronectina fibrinogen colagen trombina

celulele endoteliale

GP IIbIIIa T

Factori favorizan i FP VIII

ADP

Trombocitele sunt ancorate la colagenul subendotelial Zona subendotelial este zona int a hemostazei

Deficitul de receptori de aderare = TROMBO(CITO)PATIE

deficit GP Ib = sd. Bernard-Soulier deficit GP IIbIIIa = trombastenia Glanzman deficit receptor vW = boala vonWillebrand
(cea mai frecvent cauz ereditar a sindromului hemoragic)

Autosomal recesiv

Boala wW tip I i II

Boala wW tip III

 activarea trombocitar
= Modificarea formei T + sintez ADP i TxA2 + eliminarea con inutului granula iilor

SINTEZA DE TROMBOXAN A2 T ---------- colagen TROMBOXAN A2

tromboxantromboxan-sintetaza

fosfolipaz

endoperoxidaz ciclic
ciclooxigenaz

fosfolipide membranare

acid arahidonic

Aspirina 100 mg/zi

 agregarea trombocitar
reversibil
ADP circulant (endotelial)

ireversibil = metamorfoza vscoas

ADP circulant + trombocitar TxA2 trombin 3,5-AMPc PG I2 (prostaciclin ) PDF (D,E)

Stimulat de Inhibat de

clopidogrel: Plavix medicament antitrombotic - este inhibitor ireversibil al receptorului pentru ADP de pe membrana trombocitelor.

 degranularea trombocitar factorii plachetari ai coagul rii

FP1 - accelerina FP2 - accelerator al trombinei FP3 - fosfolipid FP4 antiheparina FP5 serotonina FP6 fibrinogenul FP7 trombostenina FP8 - E2-antiplasmina FP9 - factor stabilizator al fibrinei Tx A2 antitrombinele II i III ADP F-tromboglobulina trombospondina calmodulina PSF factorul stimulator
al permeabilit ii capilare

HEMOSTAZA SECUNDAR COAGULAREA CALEA INTRINSEC vasul este lezat

Suprafa a anormal (rugoas ) este factorul declan ator + kalicreina HMWK f. Passovoy

CALEA EXTRINSEC vasul este rupt

contactul sngelui cu esutul este factorul declan ator

FACTORII PLASMATICI AI COAGUL RII

FP I fibrinogenul FP II protrombina FP III tromboplastina FP IV Ca++ FP V accelerina FP VI pro-accelerina* FP VII convertina FP VIII f. antihemofilic A FP IX f. antihemofilic B

(1962)

FP X f. Stuart-Prower FP XI f. antihemofi ic C FP XII f. de contact Hageman FP XIII f. stabi izator a fibrinei proteina C factoru Passovoy factoru Fitzgera d (HMWK) factoru Flechter (pre alicreina)

(PTA

p asma thrombop astin antecedent)

(PTC

p asma thrombop astin component)

Activarea factorilor plasmatici ai coagul rii calea clasic (1905)

Formarea complexului protrombinazic

Cale intrinsec XII XI IX XIIa VII XIa IXa + VIII Cale extrinsec III VIIa

Ca ++ (FL) cefalin
X

Ca++ (FL) FP3

X Xa + FL + V + Ca++

complex protrombinazic

Formarea fibrinei (2 etape)

Etapa I

Xa + FL + V + Ca++
proteina C

protrombin (II)
Etapa II

trombin (IIa) fibrin solubil

Ca++ XIIIa
+ fp. A,B

fibrinogen (I)

fibrin insolubil

tissue factor pathway inhibitor

FP XIV = protein C

Ca++ este esen ial pentru coagulare

Nu exist sd. hemoragic datorat hipocalcemiei !

Ficatul sintetizeaz majoritatea factorilor plasmatici ai coagul rii, unii numai n prezen a vit. K (II,VII,IX,X, proteinele C, S, Z) vitamina K
P.Nobel descoperit de Henrik Dam n1929, 1943

2 surse: dieta + sinteza intestinal este liposolubil necesit bil pentru absorb ie - insuficien a hepatic - antibioticoterapia ndelungat - obstruc ia coledocian

Sindrom hemoragic

Hemofilia A, B, C prin deficit de FP VIII, IX sau XI Hemofilia B n casele regale europene

Retrac ia cheagului
are loc la 1-3 ore de la debutul coagul rii

1. Retrac ia fibrinei (sinereza) 2. Retrac ia cheagului dependent de T (expulzia serului)

Stimulatorii coagul rii

contactul cu esutul contactul cu suprafe e rugoase (ex. ATS) sc derea fluxului sanguin (staza) hipervscozitatea, imobilizarea temperatura de 37-40 C vitamina K

Inhibitorii coagul rii

anticoagulan i naturali anticoagulan i exogeni inhibitori patologici

- proteinele C /+ S, Z - antitrombinele III, I, II - antitrombina VI (X,Y) - heparina = cofactor al

antitrombinei III

-antifactori - frigul - contactul cu suprafe e netede (mecanism imun) - fixarea Ca++ (citra ii, oxala ii, EDTA) - hirudina - veninuri - antagoni ti vit. K (dicumarolul, warfarina)

Metode de activare a hemostazei

aplicare de materiale cu suprafe e rugoase tifon, zgriere u oar (stimuleaz trombocitele i eliberarea de trombolplastin
din esuturi)

cre terea temperaturii locale aplicare de trombin purificat (pulbere, spray, bure i) aplicare de fibrin (pulbere, bure i, spum , folii)

FIBRINOLIZA
Face parte din hemostaz Hemostaza se ncheie odat cu reluarea circula iei prin vasul ref cut

 ncepe la 24-72 ore de la debutul coagul rii dureaz .............. 10 zile

Exist o singur enzim capabil de fibrinoliz :

PLASMINA (fibrino-lizina)

Plasminogen - produs de hepatocite, eozinofile Plasmogen

PDF
(produ i de degradare a fibrinei)

PLASMIN Y Fibrin fragmente X D E D

Activatorii fibrinolizei
proteina C /+S activatorul tisular al plasminogenului
- din lizozomii celulari

activatorul endotelial al plasminogenului

- din celulele endoteliale ale venulelor; activa i de lizokinaze

urokinaza
- din celulele epiteliale -ale c ilor urinare,.......

streptokinaza kalicreina

Inhibitorii fibrinolizei
Inhibitori ai plasminei
- E2-antiplasmina - E1-antiplasmina - E1-antitripsina - E2-macroglobulina

Inhibitori ai activatorilor plasminogenului (placentari)

- antistreptokinaza - antilizokinaza - FP XIII

Inhibitori artificiali
- EACA (acidul Iaminocaproic)

 Fibrinoliza este mai puternic la femei n stres este stimulat fibrinoliza (+ activatorul endotelial) Centrii hipotalamici stimularea fibrinolizei din:
hipoxie, hipertermie.........

Sindroame hemoragice (purpure)

Prin afect ri vasculare
- ale vasului i esutului conjunctiv - ale esutului subendotelial - ale celulelor endoteliale

Prin afect ri trombocitare

- pupure trombocitopenice (autoimun idiopatic , autoimun secundar , posttransfuzional , neonatal , medicamentoas )

Din cauz plasmatic = coagulopatii

- pe calea intrinsec hemofilia, deficit de FP XII, XI - pe calea extrinsec i comun deficit de vit.K, FP V, XIII, II, I, medica ie anti-vit. K

Sindroame fibrinolitice
- deficit de E2-antiplasmin

Tromboemboliile 1. Tromboza
trombocitoz + exces FP + deficit factori inhibitori
anomalii perete vascular - ATS alterare flux sanguin staza, hipervscozitatea, imobilizarea modificarea compozi iei sngelui
- cre terea concentra iei factorilor de coagulare (sarcin , anticoncep ionale orale) - cre terea concentra iei AGL plasmatici (ACTH, cortizol) agregare T activare FP XII, XIII

 Coagularea intravascular diseminat

infec ii bacteriene sindroame obstetricale neoplazii hemoliza intravascular distruc ii tisulare........

XIIa

tromboze + ischemie trombocitopenie + consum FP

activare plasminogen XII PDF

hemoragii

dep irea capacit ii de epurare a sistemului monocit-macrofag monocit-