Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 56 No.

1 2005 (82-91)

RRTCULO DE TEMA A EVISIN DE REVISIN

NDULO PALPABLE DE MAMA

Palpable breast nodule
Gildardo Gallego, M.D.*
Recibido: octubre 11/2004 - Revisado: enero 27/2004 - Aceptado: febrero 7/2005

RESUMEN
Se realiza una revisin completa del ndulo palpable de mama, con nfasis en su importancia como causa de consulta ginecolgica. Se describen las entidades ms comunes de la glndula mamaria, tanto benignas como malignas, que se manifiestan como un ndulo palpable, desde los fibroadenomas, lipomas, cistosarcoma fillodes, quistes mamarios, necrosis grasa, hasta el cncer de mama. La revisin tambin presenta las pautas que permiten realizar un diagnstico diferencial tanto en mujeres mayores como en las menores de cuarenta aos, as como las ayudas diagnsticas paraclnicas y las opciones de tratamiento disponibles. Se pretende brindar una visin prctica de la aproximacin al ndulo palpable de mama, para que el mdico realice un diagnstico y tratamiento adecuados, que redundan en bien de la paciente. Palabras clave: enfermedades de la mama, neoplasmas de la mama, fibroadenoma.

Points are given for establishing differential diagnosis for women aged less than 40 and those over 40. The review enumerates types of paraclinical diagnosis and focuses on available treatment. Concepts regarding a practical vision of palpable breast mass are given so that doctors can make a suitable diagnosis and provide correct treatment which is of benefit for the patient. Key words: breast diseases, breast neoplasms, fibroadenoma.

INTRODUCCIN
Se define ndulo mamario como la presencia de una tumoracin en el tejido mamario de causa, en su mayora, benigna, aunque siempre debe considerarse la posibilidad de un cncer de mama. Cualquiera de los tejidos de la mama puede dar origen a un ndulo: conductos, acinos, estroma o tejido conectivo de sostn y tejido graso. El ndulo o masa mamaria constituye una causa frecuente de consulta ginecolgica que genera ansiedad y preocupacin tanto en las pacientes como en los mdicos, debido a la sospecha de un origen maligno. Determinar la naturaleza de un ndulo mamario es a menudo difcil, principalmente en mujeres premenopusicas, en quienes existe una marcada nodularidad del tejido mamario, ms pronunciada en los cuadrantes spero externos y en el rea inframamaria. Esta consistencia cambia durante el ciclo menstrual, y debe entenderse como un proceso fisiolgico y no una seal de patologa.

SUMMARY
This is a review about palpable lump in the breast; it emphasis the importance of gynaecological consultation. The most common benign and malignant breast entities presenting palpable mass are described, such as fibroadenomas, lipomas, phyllode cystosarcomas, cysts, fat necrosis and breast cancer.
* Profesor emrito, Universidad de Antioquia. Correo electrnico: gildardog@epm.net.co

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Las masas o ndulos ms frecuentes se caracterizan por su persistencia durante todo el ciclo menstrual. La mayora de las veces son descubiertos por la misma paciente; aunque suelen ser discretos o pobremente definidos, difieren de las caractersticas del tejido vecino y del rea correspondiente en la mama opuesta. La aparicin de los ndulos mamarios se debe en un gran porcentaje a condiciones benignas, pero es necesario realizar un diagnstico diferencial adecuado. Los ms frecuentes son los tumores bifsicos (fibroadenomas y cistosarcoma fillodes), los quistes mamarios (quistes clnicamente evidentes), reas prominentes de cambios fibroqusticos (placas fibrosas) y la necrosis grasa. En algunos casos el ndulo palpable de la mama se debe a un cncer. Otras masas mamarias menos comunes son el papiloma intraductal, el galactocele y los lipomas. Ocasionalmente aparece un ndulo que corresponde a un absceso de origen infeccioso, pero casi siempre se acompaar de cambios en la piel como eritema, edema y calor.

CLASIFICACIN Tumores bifsicos

Estn compuestos de una combinacin proliferativa de elementos epiteliales y estromales. Los dos tumores reconocidos con estas caractersticas son el fibroadenoma y el cistosarcoma fillodes.

crecimiento lento, no estn adheridos a la piel o a planos profundos. El examen histolgico de los fibroadenomas muestra dos componentes: epiteliales y estromales. El primero consiste en glndulas bien definidas y espacios ductales delineados por clulas cuboidales o columnares. El componente estromal consiste en tejido conectivo fibroso con un componente variable de tejido colgeno. Poseen pseudocpsula, pueden crecer intra o pericanaliculares. El diagnstico es fcil y rpido; los criterios para diferenciarlos del cncer y de los tumores fillodes estn claramente establecidos. Se puede solicitar como complemento una ecografa, la cual demuestra un ndulo hipoecoico con bordes bien definidos. En todos los ndulos dominantes de la mama se requiere conocer la histologa del mismo, lo cual se consigue con la citologa aspirativa con aguja fina o bacaf (biopsia espirativa con aguja fina) que brinda aspectos claves para el diagnstico. El carcinoma asociado a fibroadenomas es poco comn, el carcinoma lobular in situ es el ms frecuente, aunque otros tipos de carcinoma pueden estar asociados. 1,2,3 La decisin del tratamiento es una eleccin compartida entre el mdico y la paciente; si el tamao del fibroadenoma es pequeo se puede tomar una conducta expectante.

Fibroadenoma
Suelen aparecer en mujeres entre los 13 14 aos hasta los 30, aunque en algunos casos se pueden presentar en edades mayores, y visualizarse calcificados durante mamografas de pesquisa. Constituyen la categora ms comn de tumores benignos de la mama. En la adolescencia, debido al estmulo hormonal, pueden alcanzar un gran dimetro y son denominados fibroadenomas gigantes juveniles. Tambin pueden crecer durante la gestacin por el estmulo hormonal. Son indoloros, fibrosos, duros, redondeados, ovalados o multilobulados, nicos o mltiples, de

Cistosarcoma fillodes
Sus caractersticas clnicas son similares a las del fibroadenoma de dimetro pequeo. Es un tumor benigno, que aunque puede presentarse en adolescentes se observa con mayor frecuencia en mujeres mayores de 20 aos e incluso en la menopausia. La lesin puede permanecer muchos aos estable. Cuando tiene un componente maligno, crece rpido y tiene tendencia a recidivar localmente. No da metstasis linftica y puede invadir por va hemtica. Histolgicamente tiene elementos epiteliales benignos y clulas estromales en forma de huso. El tumor se caracteriza por la formacin de bandas laminares de clulas que protruyen en

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los espacios qusticos y de ah toma el nombre de cistosarcoma. El tratamiento debe ser la reseccin local amplia de acuerdo al tamao de la tumoracin. Se recomienda dejar mrgenes amplios de tejido sano. Si ocupa toda la mama se aconseja la mastectoma simple. El patlogo debe evaluar el grado de atipia celular y la actividad mittica, ya que stas determinan el comportamiento del tumor. En casos de malignidad, la mayora de recidivas ocurren en el lapso de 2 aos.4,5

Quistes mamarios
Hacen parte de la denominada condicin fibroqustica de la mama, presente en el 90% de las mujeres, sintomtica en el 20% de los casos y que requiere tratamiento tan slo en el 5%. El ndulo mamario palpable debido a condicin fibroqustica puede ser nico o mltiple y cambiante o fluctuante con los cambios del ciclo menstrual. Se diferencia claramente del tejido mamario vecino. En ocasiones un ndulo mamario definido se debe a una placa fibrosa de la condicin fibroqustica y puede estar asociado a microquistes. La etiologa del quiste mamario es multicausal, y se relaciona con el estmulo estrognico exagerado y permanente de la glndula mamaria. Otros autores sugieren que se deben a estados de hiperprolactinemia prolongados, retencin hdrica, disbalance entre estrgenos y progesterona, o a dietas ricas en metilxantinas como las includas en el t, el caf y el chocolate. La edad de aparicin de los quistes mamarios oscila entre los 20 y 40 aos; son ms frecuentes en nulparas, con personalidades ansiosas y emocionalmente lbiles. Los sntomas, adems del ndulo o masa mamaria, son mastalgia continua o de tipo premenstrual y sensacin de ardor que se puede irradiar a la parte interna del brazo. Los sntomas y los hallazgos al examen fsico son menos comunes al aumentar la paridad. Si el quiste se rompe produce irritacin local y en ocasiones eritema.

La definicin de Scanlon, formulada en 1981, an guarda vigencia; l se refera a los quistes mamarios como una condicin en la cual hay quistes o ndulos palpables en la mama inicialmente asociados con dolor, sensibilidad y turgencia que fluctan con los cambios del ciclo menstrual y empeoran progresivamente hasta la menopausia.4 Al examen fsico son menos mviles que los fibroadenomas, son fluctuantes, ms blandos y menos irregulares que el carcinoma. El diagnstico de una masa o ndulo mamario relacionado con quistes se basa en una historia clnica completa, documentando antecedentes de mastalgia persistente, cclica, aparicin de quistes previos, bilateralidad y puncin de ellos en otras ocasiones.3,6 La aspiracin de los quistes muestra lquido turbio, no hemorrgico, amarilloso, verde o tinte caf. Se deben enviar a estudio histolgico los aspirados que son sanguinolentos; la mayora de stos requieren biopsia quirrgica. Si al aspirar el quiste el contenido es claro o lechoso y la tumoracin desaparece por completo, se considera que el procedimiento fue diagnstico y teraputico. Por el contrario, si la masa palpable no se resuelve despus de realizar el aspirado o si el mismo quiste reaparece varias veces en un corto perodo de tiempo se debe realizar biopsia excisional. Despus de aspirar un quiste mamario la paciente debe reexaminarse en un tiempo prudencial de 4 a 6 semanas con el fin de observar si apareci nuevamente.6-8 Los quistes profundos o su coalescencia, o los grupos de quistes, producen masas dominantes o placas fibrosas, con tendencia a formar adenosis esclerosante que puede semejar un cncer.

Condicin fibroqustica y riesgo de cncer de mama

Page y Dupont8 agrupan las variantes histolgicas encontradas en el estudio de biopsias de mama y las dividen segn lo que se muestra en la tabla 1. En una investigacin realizada por los mismos autores, donde se incluyeron 2.366 biopsias de mama,

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Tabla 1. Variantes histolgicas de la condicin fibroqustica de la mama, segn Page y Dupont.8 Enfermedades no proliferativas: adenosis esclerosante, metaplasma apocrina, quistes, ectasia ductal, fibroadenomas, fibrosis, mastitis, mastitis periductal, metaplasia escamosa e hiperplasia con no ms de 4 lneas de clulas en profundidad. Enfermedades benignas proliferativas sin atipias: la hiperplasia lobular y ductal simple. Enfermedades benignas proliferativas con atipias: hiperplasia lobular atpica e hiperplasia ductal atpica, neoplasia lobulillar in situ.

definir cules pacientes puede observar y cules debe intervenir. Slo entre el 4% y el 10% de las biopsias benignas de mama muestran hiperplasia atpica.11

Tratamiento de la condicin fibroqustica

El xito del tratamiento adecuado de la condicin fibroqustica se fundamenta en una buena historia y un examen fsico cuidadoso. Comprende el manejo de la mastalgia y aspectos intervencionistas de punciones de macroquistes y en algunos casos extremos, la extirpacin quirrgica de placas sintomticas con exceso de fibrosis. Los esquemas disponibles se enuncian en la tabla 2.
Tabla 2. Esquemas de tratamiento de la condicin fibroqustica Dieta y vitaminas A, B y D Uso comn en Europa y suramrica. La vitamina E es bastante usada en Estados Unidos, a dosis de 400 a 800 unidades diarias ha demostrado mejorar notoriamente la condicin fibroqustica. Manipulacin hormonal Comprende progestgenos en la fase ltea, combinaciones de estrgenos y progesterona como los preparados anticonceptivos. Aspiracin de macroquistes Hepatoprotectores Derivados de la silimarina. Derivados del aceite de primrosa cido linolico Aceite de linaza Dieta libre de metilxantinas Extirpacin de ndulos fibrosos dominantes Mastectomas bilaterales profilcticas En algunos casos extremos.

se encontr que el 70% de los resultados correspondan a enfermedades benignas no proliferativas, el 27% a enfermedades benignas proliferativas sin atipias (hiperplasias lobulares y ductales), y slo el 3% fueron enfermedades proliferativas con atipias (hiperplasia lobular y ductal atpicas). Ninguno de estos hallazgos histolgicos puede determinarse al examen fsico y su relacin con el cncer est dada por la presencia de marcadores bioqumicos y genticos. La investigacin de Dupont y Page8 demostr que el riesgo relativo de cncer en las pacientes con cambios no proliferativos y proliferativos sin atipias vara de 0,89 a 1,6; en pacientes con enfermedades proliferativas con atipias, el riesgo puede llegar a 4% y 5% al cabo de 15 aos. Si a la hiperplasia con atipias se le agrega el antecedente familiar de cncer de mama, el riesgo se incrementa hasta 11%. En sus trabajos, Susan Love9 y Hutter10 no consideran que la condicin fibroqustica sea una verdadera enfermedad sino una caracterstica comn a un gran porcentaje de mujeres. Otros autores dudan de esta conceptualizacin y sugieren que los cambios morfolgicos deben asociarse con marcadores bioqumicos, hormonales y genticos que determinan el eventual desarrollo de un cncer. Desde el punto de vista prctico, el mdico debe estar familiarizado con el informe histolgico, para

Muchos de estos tratamientos tienen aspectos subjetivos, folclricos y experimentales; carecen de investigaciones prospectivas y las disponibles, no siempre se pueden comparar debido a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y la falta de

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seguimiento, por lo que no cuentan con evidencia aceptable que soporte su uso. Se sabe que algunas pacientes mejoran con simples analgsicos, otras con la explicacin de los cambios fisiolgicos, contribuyendo a disminuir la ansiedad que muchas experimentan al relacionar la entidad con un posible cncer de mama.

alteracin cromosmica como los portadores de genes BRCA1 y BRCA 2. Los anteriores factores de riesgo slo explican el 50% de los cnceres de mama; el resto constituye el grupo denominado cnceres espordicos.

Manifestaciones clnicas
El cncer de mama en las primeras etapas es silencioso y puede slo manifestarse por una masa dominante en la mama. En etapas avanzadas se presenta ardor, punzadas y dolor leve. En algunas pacientes hay derrame hemtico por el pezn. Otros sntomas son edema de piel, retraccin de la misma o del pezn y ulceraciones. Al examen fsico se encuentra un ndulo o masa nica, dura, ptrea, irregular, no dolorosa.2,3,7,12 Cualquier rea topogrfica de la mama puede dar origen a ndulos mamarios carcinomatosos. El diagnstico se realiza con una buena historia clnica y un examen fsico cuidadoso; se deben investigar todos los factores de riesgo conocidos y luego s acudir a ayudas diagnsticas como la mamografa, la ecografa y la puncin citolgica con aguja fina (bacaf). Tras la confirmacin del diagnstico, el caso se discute en un comit de decisiones para as definir el tratamiento ms adecuado.

Necrosis grasa
El ndulo correspondiente a la necrosis grasa generalmente es blando, el borde es definido de manera probre, redondeado u ovalado. Puede aparecer blando en el centro y ms compacto en la periferia. En casi todos los casos existe el antecedente de trauma. Tambin puede acompaarse de cambios inflamatorios en la piel (eritema). A excepcin de la masa palpable, no adherida, no hay ms sntomas. El diagnstico se confirma con ecografa o mamografa y con la puncin con aguja final la cual demuestra clulas grasas y clulas de tipo inflamatorio.12

Cncer mamario
En un gran nmero de pacientes el ndulo nico de mama representa un cncer; cuando se detecta, suelen haber pasado ya varios aos del inicio del proceso maligno. La edad de aparicin es de los 35 aos en adelante, aunque en ocasiones se presenta en mujeres menores de 30 aos. El cncer de mama se asocia con factores de riesgo ampliamente conocidos como menarca precoz, menopausia tarda, nuliparidad, primer embarazo despus de los treinta aos, antecedente familiar o personal de cncer de mama, biopsias de mama anteriores con resultado de enfermedad benigna proliferativa o con atipias como la hiperplasia ductal y lobular, dieta rica en grasas (controversial), dieta rica en alcohol, antecedente de fumar, obesidad, exposicin a radiacin ionizante, uso de estrgenos exgenos a dosis altas y por perodos prolongados, ambiente urbano, y antecedente gentico de

Otros ndulos o masas mamarias Papilomas intraductales

Hacen parte del cuadro de las enfermedades proliferativas benignas, y slo en algunos casos se presentan como una masa o ndulo mamario. Se observan en mujeres menores de 40 aos, que consultan por secrecin sanguinolenta por el pezn, razn por la cual el mdico siempre debe descartar un carcinoma. La citologa de la secrecin sanguinolenta puede sugerir la presencia de un papiloma. La mamografa y la ecografa no ayudan en la evaluacin diagnstica, al contrario de la galactografa que s tiene ms correlacin diagnstica. En casos de papilomatosis mltiple se aconseja la vigilancia estrecha, al considerarse una condicin precancerosas.1

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Galactocele
Es un quiste lcteo que se presenta generalmente por sobredistensin de los ductos galactforos en el perodo del puerperio o lactancia. Se manifiesta como un ndulo o masa mamaria pequea, en ocasiones firme, a tensin y ms frecuente en los cuadrantes superiores detrs de la areola. Ecogrficamente se demuestra una masa anecoica y a la mamografa muestra una imagen radio lcida. El galactocele tiende a autoresolverse, slo cuando son dolorosos se pueden aspirar; su resolucin puede tardar semanas o meses.4

Lipoma mamario
Ocasionalmente aparece en la mama un ndulo de consistencia blanda, muy similar al tejido graso, redondo u ovalado; a excepcin de la masa palpable, que no est adherida a piel ni a planos profundos, el lipoma no produce ms sntomas. En el estudio histolgico se puede apreciar la pseudocpsula que lo delimita. Desde el punto de vista semiolgico es posible diferenciarlo del fibroadenoma porque su consistencia es ms blanda. La ecografa y el bacaf son ideales para complementar el diagnstico.

Absceso mamario
Se manifiesta como un ndulo o masa mamaria muy doloroso, acompaado de cambios inflamatorios y casi siempre asociado con eventos gestacionales como la lactancia y el puerperio.

ENFOQUE DIAGNSTICO DEL NDULO PALPABLE DE MAMA

El diagnstico del ndulo palpable de mama se realiza mediante una buena historia clnica y un examen fsico cuidadoso. Se deben investigar factores de riesgo conocidos y acudir a ayudas diagnsticas como la mamografa, ecografa y la puncin citolgica con aguja fina, bacaf.

en mujeres menores de 30 aos. Es un complemento de la mamografa y no desplaza a esta ltima. Brinda informacin de las caractersticas del ndulo, sugiere si es slido o qustico y es de gran utilidad en la evaluacin de parnquimas densos demostrados por mamografas. Mediante este mtodo diagnstico se puede realizar puncin con aguja fina, aspiracin de quistes o biopsias dirigidas. No se recomienda para evaluar microcalcificaciones. Permite diagnosticar carcinomas pequeos que se presentan en forma de ndulos slidos de contornos irregulares y con ecos internos o presencia de formaciones papilares intraqusticas, de difcil visualizacin en una mamografa. Si el ndulo tiene bordes bien definidos, es anecoico o hipoecoico sin ecos internos, es sugestivo de quistes mamarios. Se dice que con la ecografa se podra evaluar la posibilidad de patologa intraductal. Aunque la incidencia del carcinoma intraqustico es de 1 por cada 1.000 quistes palpables, cuando la ecografa evidencia una formacin qustica con lesiones en el interior, de tipo papilar o engrosamiento de su pared (denominados quistes complejos) se hace necesaria la extirpacin-biopsia (biopsia excisional). La ecografa permite visualizar el contorno del ndulo. Si ste es redondeado o bien definido sugiere benignidad, pero si es irregular o espiculado se debe descartar una lesin maligna. La sombra acstica posterior al ndulo (signo de la chimenea o cola de renacuajo) se produce por el reflejo del haz de sonido generado por la alta densidad del tejido maligno, al formarse un vaco de ecos por debajo de la tumoracin. La ecografa mamaria es muy til tambin en la evaluacin de ndulos mamarios dominantes en pacientes embarazadas.3,7,8

Mamografa
Mtodo de ayuda diagnstica ideal para evaluar a las pacientes con patologa mamaria. Permite el diagnstico precoz al detectar o descubrir lesiones antes de ser palpables.

Ecografa mamaria
Es un examen no invasivo que no genera irradiacin. Se puede repetir cuantas veces se desee y es de eleccin

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No est indicada en pacientes menores de 30 aos ya que no contribuye de manera importante al diagnstico, en parte por la alta densidad de la mama en pacientes jvenes. Slo se justifica en este grupo de edad cuando la sospecha clnica de cncer es significativa. En mayores de 35 aos con ndulos o masas palpables es mandataria la mamografa. Permite descartar multicentricidad y bilateralidad. En pacientes sin sntomas o signos de patologa mamaria se pueden hacer mamografas de rastreo, pesquisa o deteccin, con el fin de descartar un carcinoma. El Colegio Americano de Radilogos recomienda una mamografa de deteccin de base a los 35 aos para el rastreo de cncer de mama y una anual a toda mujer mayor de 40 aos. La mamografa por indicacin clnica o diagnstica es la que se indica para la mujer que consulta por algn sntoma mamario tipo ndulo, secrecin, retraccin o ulceracin. Se considera a la mamografa como el mtodo ms sensible para la deteccin del cncer con una confiabilidad del 85% al 90%; puede detectar cnceres de 0,5 a 1 centmetro de dimetro. Sin embargo, una mamografa normal no excluye la posibilidad de un cncer cuando existe sospecha clnica. Entre las caractersiticas sugestivas de malignidad que se observan en la mamografa figuran la presencia de un ndulo denso de contornos irregulares, poco de limitados, estrellados o espiculados o bordes que se pierden en un lado y adems presentan proyeccin en cola de cometa. 7,13,15 Tambin las zonas de densidad asimtrica, distorsin de la arquitectura glandular o grupos de ms de cinco microcalcificaciones de tamao, forma y densidad diferentes. Muchas de estas zonas se deben evaluar con proyecciones oblicuas, compresin, magnificacin o con ecografas. Lesiones indeterminadas y que despierten sospecha deben someterse a biopsia estereotxica, biopsia marcada con arpn o en algunos casos dirigida por ecografa. Los ndulos redondeados con contornos bien definidos, sin calcificaciones en su interior, tienen caractersticas benignas.

De acuerdo con los hallazgos mamogrficos se clasifican las mamografas en categoras I a V, llamadas categoras de BIRADS (Breast Imagen Reporting and Data System). Las lesiones en categoras I y II son benignas, las de categora III probablemente benignas, las de categora IV probablemente malignas y las de categora V, altamente sugestivas de malignidad.14 Segn los resultados el radilogo puede sugerir placas compresivas o placas complementarias o de magnificacin. A la paciente embarazada y con ndulo mamario palpable se le puede realizar mamografa despus del primer trimestre de la gestacin y con proteccin abdominal.

Puncin con aguja fina (bacaf)

Despus de realizar las ayudas diagnsticas de mamografa y ecografa a la paciente con ndulo palpable de la mama, se procede a conocer la histologa del ndulo mediante la aspiracin con aguja fina (biopsia aspirativa con aguja fina o bacaf). Es un mtodo sencillo, poco costoso, que bien realizado brinda informacin de la naturaleza histolgica del ndulo en estudio (tabla 3).18 El extendido se deja secar y se fija con alcohol al 90%. Con una muestra celular adecuada se puede hacer el diagnstico del 90% de neoplasias slidas. El bacaf da un informe histolgico de lesiones benignas como fibroadenomas, lipomas, lesiones benignas proliferativas, condicin fibroqustica, cambios inflamatorios y cncer.7 La interpretacin de un bacaf debe ser realizada por un citopatlogo bien entrenado. Para el diagnstico del carcinoma de mama, un bacaf positivo es prueba suficiente para iniciar tratamiento; sin embargo, algunos autores se inclinan a realizar una confirmacin histolgica mediante biopsia por trucut, la cual se puede repetir en caso de no existir correlacin. Las citologas cuyo contenido es acelular o insuficiente se deben repetir o pasar a biopsia percutnea con trucut, o biopsia a cielo abierto si las caractersticas del ndulo hacen sospechar lesin maligna.

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Tabla 3. Ventajas de la biopsia aspirativa con aguja fina o bacaf Posibilidad de realizarla en el consultorio inmediatamente. Alivia la ansiedad, porque en la consulta inicial define si el ndulo es qustico o slido. En el ltimo caso, es tambin un procedimiento teraputico y al mismo tiempo diagnstico. No altera la visin mamogrfica, pues no deja secuelas inflamatorias a diferencia de la biopsia a cielo abierto. Permite realizar estudios de receptores hormonales y de ADN. Posible de realizar en embarazadas, durante la lactancia, y en mujeres con ndulos dominantes sospechosos, evitando las cicatrices hiperpigmentadas de las biopsias incisionales los hematomas. Bajos costos son bajos y equipo mnimo. Escasas complicaciones; las ms frecuentes son los hematomas localizados.

Con el fin de establecer una secuencia ordenada en el tratamiento, vale la pena agrupar a las pacientes con ndulo palpable segn su edad, en mayores y menores de cuarenta aos (Grfica 1).

Mujeres menores de cuarenta aos

Las mujeres menores de cuarenta aos y con ndulo palpable que no despierte sospecha de malignidad se deben evaluar en el trmino de dos a cuatro semanas en la fase folicular del ciclo menstrual. Si la masa persiste durante todo el ciclo menstrual se deben analizar con bacaf. A las pacientes menores de treinta aos se les debe realizar ecografa y a las mayores, mamografa. Si el bacaf y la mamografa sugieren benignidad, se discute con la paciente las opciones de extirpar u observar, despus de analizar los factores de riesgo para cncer de mama. La triple prueba aporta elementos valiosos para tomar una decisin por parte del mdico. Consiste en examen fsico del ndulo altamente sospechoso, mamografa sugestiva de malignidad y bacaf que indica lesin maligna. Si un ndulo es sospechoso, un bacaf negativo no descarta la presencia de un cncer, y por el contrario un bacaf positivo unido a la clnica y una mamografa sospechosa confirmarn un cncer en el 99% de los casos.4,6 En una revisin de 4.943 aspirados con aguja fina Hammond y colaboradores en 1987,16 demostraron una sensibilidad de este mtodo para la deteccin de cncer de 87%. Kline17 encontr en 3.545 punciones con aguja fina un porcentaje de 9,6% falsos negativos. Si el bacaf no logra aclarar benignidad o malignidad y la lesin persiste, se debe proceder a biopsia bien sea con trucut o cielo abierto

Desde el punto de vista prctico el mdico debe estar familiarizado con el informe histolgico para definir cules pacientes puede observar y cuales debe intervenir. Slo entre el 4% y el 10% de las biopsias benignas de mama muestran hiperplasia atpica.

MANEJO DEL NDULO MAMARIO

En el enfoque prctico es necesario realizar una historia y examen fsico acompaados de mamografa, ecografa y bacaf. Se deben recordar aspectos semiolgicos y considerar en el examen tamao del ndulo, localizacin, consistencia, superficie, lmites, fijacin a piel o planos profundos. En la piel, evaluar la presencia de retraccin, ulceracin, eritema, edema, ndulos drmicos y en el pezn, la retraccin, derrame, ulceracin y edema. En la axila buscar adenopatas, evaluar su nmero, consistencia y localizacin. En trminos generales, tienen ms probabilidad de ser cancerosos los ndulos duros, fijos, irregulares, adheridos e indoloros y adems con compromiso de piel.11

Mujeres mayores de 40 aos

Cuando la mujer aumenta de edad los ndulos mamarios benignos son menos frecuentes y se deben abordar como malignos hasta que no se demuestre lo contrario.

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Grfica 1. Flujograma de manejo de ndulo palpable de mama. En la mujer menor de 35 aos, realizar ecografa previa; en las mayores, mamografa y ecografa.

NDULO MAMARIO PALPABLE

Slido

Qustico

Puncin con aguja fina o biopsia quirrgica

Puncin

Histologa(-)

Histologa(+)

No hemtico

Hemtico

Masa slida residual

Observacin Control de rutina segn factores de riesgo

Control de rutina Si el ndulo persiste se procede a biopsia quirrgica o a extirpar

Estudio citolgico Biopsia

Evaluacin en comit de decisiones Tratamiento definitivo

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Tras la historia clnica y examen fsico, se recomienda una mamografa diagnstica de entrada que se puede complementar con ecografa y luego documentar la histologa del ndulo. Si es benigna, extirpar con criterio de tumorectoma (mrgenes amplios de tejido sano).18 Si es maligna, clasificar y discutir en un comit oncolgico. El manejo prctico del ndulo mamario se resume en la Grfica 1.

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Conflicto de intereses: ninguno declarado.