Prevenia, preocupare prioritar n medicina modern

Introducere
Activitatea preventiv reprezint o component important a preocuprilor MF, prevenia ocupnd un loc aparte n cadrul asistenei medicale primare. Medicul de familie, prin activitatea medical continu pe care o desfoar este cel care asigur o asisten medical att a omului bolnav, ct i a omului sntos, prin urmare el este acela care trebuie s acorde laturii preventive o importan cel puin la fel de mare ca i laturei corative. Datorit faptului c cei mai muli medici din alte specialiti pun accentul mai mult pe latura curativ dect pe cea preventiv, devine necesar ca asistena medical primar desfurat de MF s includ prevenia ca principala msur de meninere a strii de sntate. Pacienii care reprezint obiectul acestei activiti sunt asimptomatici sntoi, dar care aparin unor grupe de risc de a dezvolta o anumit boal. Interveniile preventive recomandate n practica clinic sunt: imunizarea, consilierea, testele screening i chimioprofilaxia, metode ce pot preveni peste 80 de boli. Medicul de familie este cel cruia i revine sarcina de a se ocupa de prevenirea mbolnvirilor (prevenie primar, depistarea precoce a primelor semne de boal (prevenie secundar) i prevenirea apariiei complicaiilor evolutive ale bolilor (prevenie teriar). Desigur c practica pe care o desfoar medicul de familie nu are limite precise, ea extinzndu-se n funcie de nevoile pacientului, ns acesta are obligaia de a consulta i ali specialiti ori de cte ori situaia o impune.

1. Importana problemei
Activitatea preventiv este susinut larg n toate programele de sntate adoptate n forurile internaionale, ca fiind singura metod eficient i ieftin care poate limita riscul mbolnvirilor i rata mortalitii, acestea atingnd cote alarmante. Dac bolile acute sunt, n general, controlate prin vaccinare, multe dintre acestea fiind eradicate sau n curs de eradicare (ex. poliomielita), bolile cronice i cancerele au scpat de sub control. Acelai lucru se poate afirma i despre alte afeciuni, cum ar fi difteria, tetanusul, tusea convulsiv i rujeola, frecvente n copilrie, care au sczut dramatic ca frecven datorit vaccinrii sistematice. O alt modalitate de scdere a morbiditii i mortalitii o reprezint testele screening. Astfel, implementarea programului screening folosind testul Papanicolau, depistarea displaziei cervicale a dus la scderea cancerului cervical invaziv, iar depistarea precoce i tratamentul hipertensiunii arteriale au dus cu scderea cu 50% a deceselor prin AVC (stroke).

Un alt exemplu care evideniaz valoarea deosebit a screeningului ca msur preventiv o reprezint depistarea unor boli metabolice sau endocrine cum ar fi: fenilcetonuria i hipotiroidismul congenital, ambele asociind retard psihic sever a copiilor afectai. O alt modalitate frecvent folosit n medicina de familie o reprezint activitatea de consiliere. Aceasta const n sftuirea pacientului de a aborda un stil de via sntos i de a evita factorii de risc ce pot precede apariia strii de boal. Odat cu analiza cazurilor de deces prin boli cardiovasculare, cerebrovasculare, cancer pulmonar, BPOC, accidente i infecii HIV SIDA a crescut importana acestei laturi a activitii preventive prin analiza cazurilor de deces pentru aceste boli. Aproximativ jumtate din decese se datoreaz unor factori dobndii, extrinseci, care implic fumatul, consumul de alcool, sedentarismul, excese alimentare, accidente auto, situaii care pot fi prevenite printr-o schimbare a stilului de via n sensul orientrii spre practici sntoase. Bolile cronice sunt, astzi, cauza major de mortalitate i invaliditate din lume, reprezentnd una din marile provocri ale secolului XXI, ameninnd viaa a milioane de oameni. n 1998, bolile cronice au contribuit la 60% din decese (31,7 mil.) din cele 52,8 mil. decese prin boli necomunicabile. n 2002, numrul deceselor prin boli cronice a crescut cu 3% (de la 31,7 la 33,6 mil.). Dac bolile cronice reprezint 60% din decese la nivel global, n rile n curs de dezvoltare, acestea reprezint 80% din decese. Romnia, alturi de rile balcanice, cade n categoria rilor cu o povar mare a bolilor cronice. Predispoziia Romniei pentru boli cronice este datorat, pe de o parte, nivelului socioeconomic sczut, i pe de alt parte, mbtrnirii populaiei ca urmare a scderii natalitii.

Un transfer de 3% se poate observa ntre grupa 0-14 ani i cea a adulilor de peste 60 de ani.

O alt ncrctur nefavorabil creia trebuie s i fac fa Romnia este prevalena bolilor infecioase. Tuberculoza reprezint principalul obstacol care plaseaz Romnia pe primul loc n privina incidenei bolii, atingnd o valoare maxim n 2002, fa de rile din U.E. Cu toate acestea, este posibil ca ratele adevrate s fie mult mai mari, datorit stigmatului social i raporturilor ineficiente ale cazurilor noi.

2. Care sunt principalele boli cronice?

Cele mai frecvente ca boli cronice ce afecteaz populaia sunt: bolile cardiovasculare, cancerul, obezitatea, BPOC DZ i bolile osteoarticulare degenerative. Studiile arat c acestea au n comun apte factori de risc majori: fumatul, HTA, consumul de alcool, valorile crescute ale colesterolului, obezitatea, sedentarismul i consumul inadecvat de fructe i legume.

3. Msuri la nivel mondial

n ultimii ani, la nivel mondial au fost luate o serie de msuri limitative, care au avut drept scop promovarea sntii i prevenirea factorilor de risc, OMS fiind principalul promotor al acestora. Astfel, n 2002, la recomandarea Grupului de Sntate OMS, s-a iniiat Strategia Global asupra Dietei, Activitii Fizice i de Promovare a Sntii program care s-a derulat ntre 2002 i 2004. Din 2004, cnd a avut loc cea de a 57-a ntlnire a Grupului de Sntate a OMS, s-a formulat o nou strategie, care a concluzionat necesitatea abordrii multi-nivel i multiinstituional a ncrcturii globale a bolilor. Aceast nou strategie recomand, la nivel naional, instituiilor guvernamentale, educaionale i de asisten primar: iniierea, implementarea i monitorizarea unor programe de conduit comportamental concentrat asupra factorilor de risc pentru bolile cronice:

Intervenii guvernamentale - legislaii antifumat, antialcool - campanii i programe de promovare a sntii i a unei diete corecte

Intervenii educaionale - educaia copiilor, adolescenilor i tinerilor - reducerea posibilitii de a ncepe consumul de alcool i tutun la o vrst mic, prin promovarea unui stil de via sntos, cu un program adecvat de exerciii fizice i o diet uscat

Medicii de familie - dein o poziie cu mare autoritate n comunitate - pot disemina cel mai uor i corect informaii despre bolile cronice i prevenirea lor la nivel comunitar

4. Ce se ntmpl n Romnia? n ultimii 15 ani, Romnia s-a strduit s integreze ideea importanei medicului de familie n societate, diminund obstacolul major reprezentat de mentalitatea societii de a nu pune importana cuvenit pe rolul MF, credibilitatea mai mare avnd-o ceilali specialiti. n plus, o alt problem era uurina cu care pacienii puteau ocoli MF, mergnd direct la specialist, datorit legislaiei permisive din perioada anilor 80. Toate aceste probleme s-au rezolvat treptat i sunt n plin proces de reform, prin recunoaterea MF ca specialitate de sine stttoare, ncepnd din a doua jumtate a deceniului trecut (1995). Sistemul trimitere de ctre MF a fost puternic susinut de Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), prin promulgarea unor legi, la sfritul anilor 90, care s oblige cetenii s consulte un medic de familie nainte de a ajunge la specialist. Aceasta poate fi cu uurin observat prin declinul rapid al numrului de consultaii spitaliceti din 1998 i pn n prezent (fig. 6). Vizite specialiti de persoan pe an

Toate aceste reforme la nivel naional, cu susinere OMS, au dus la o schimbare a mentalitii oamenilor, ce a permis o relaie mai bun ntre MF i pacient i, implicit, o monitorizare mai bun a bolnavilor i o realizare mai eficient a unei profilaxii teriare de prevenire a complicaiilor i deceselor.

5. De ce prevenie?
Prevenia este necesar, ieftin i eficient Exist dovezi clare asupra eficienei activitilor preventive n reducerea morbiditii i mortalitii asociate cu un numr mare de boli. Imunizrile au dus la eradicarea variolei i, n anii urmtori, vor eradica i poliomielita. Recunoaterea timpurie a HTA, hiperlipidemiei, strategiile antifumat i modificarea stilului de via au contribuit drastic la scderea ritmului de infarct miocardic i AVC. Pentru ca aceste multiple activiti preventive s schimbe istoria natural a bolilor, aceste activiti trebuie s ocupe un rol din ce n ce mai important n practica MF.

6. De ce medicul de familie?
1. Este primul care i-a contact cu pacientul. 2. Este primul care sesizeaz factorii de risc i poate efectua o consiliere intit i eficient, centrat pe fiecare pacient n parte, dar i pe familie i comunitate. 3. Medicul de familie este recunoscut de ctre autoritile din sntate c face prevenie aceasta fiind inclus n pachetul minimal de servicii de sntate i pltit de cas. 4. Cele mai multe posibiliti de prevenie se gsesc n practica MF. 5. Medicul de familie se gsete ntr-o poziie ideal pentru a mbina prevenia cu o ngrijire complet i continu. 6. MF ofer o gam larg de servicii, care extind ngrijirea pentru sntate de la prevenia bolilor pn la tratament i reabilitare. 7. MF are mai mult succes n consiliere pacienii sunt, n general, mai apropiai de MF, sunt mai deschii comunicrii, au mai mare ncredere n el. n rile dezvoltate, 85% din populaie merge la MF cel puin o dat pe an, numrul mediu de consultaii fiind de 5 consultaii pe an pentru fiecare persoan. n cele mai

multe situaii, pacienii sunt mai receptivi la sfaturile de prevenie atunci cnd consult MF pentru alte probleme de sntate.

7. Care sunt metodele de prevenie?

Noiunea de prevenie incorporeaz att promovarea sntii, ct i prevenirea bolilor. Promovarea sntii este un proces care ofer oamenilor un control care s le permit mbuntirea strii de sntate. Indivizii trebuie s fie capabili s identifice, s i realizeze aspiraiile, s i satisfac nevoile i s fac fa mediului. Prevenirea bolilor implic identificarea i reducerea factorilor de risc specifici n vederea ameliorrii impactului bolii, deficienelor i morii premature. Principalele metode de prevenie sunt: prevenia primar, prevenia secundar i prevenia teriar. Prevenia primar Prevenia primar urmrete prentmpinarea apariiei bolii prin msuri aplicate mediului i individului. n aceast categorie de servicii intr: - intervenia asupra mediului: igien, microclimat, poluare etc. - stabilirea unui program de imunizri avnd drept scop prevenirea apariiei unor boli cu potenial de morbiditate i invaliditatea i mortalitatea crescut Prevenia secundar Preventia secundara consta in indentificarea si tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste masuri implica: - metode clinice ca de exemplu: depistarea luxatiei congenitakle de sold, prevenirea anemiei feriprive si rahitismului, etc.; - screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului; - examene clinice periodice pentru depistarea: a intarzierii cresterii si dezvoltarii a maladiilor congenitale de cord, diabet zaharat; - examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.; - testul Papanicolau pentru evidentierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin; - testul hemocult pentru depistarea cancerului de col; - mamografia pentru depistarea cancerului de san. Prevenia teriar Se refer la prevenirea complicaiilor sau deficienelor asociate evoluiei naturale a unei boli. Reprezint o parte foarte important a activitii MF, pe care o desfoar n colaborare cu specialistul din spital. Prevenia teriar se realizeaz prin: - tratamentul corect al bolii, n funcie de stadiul clinic - controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaiilor

susinerea psihologic, familial i social a bolnavului Prevenia primar, secundar i teriar

Metode de prevenie
Serviciile preventive sunt divizate in 4 categorii: teste screening, consiliere, imunizare si chimioprofilaxie. 1. Metoda screeningului este frecvent folosita in cadrul preventiei secundare si necesita anumite precizari: a) screeningul reprezinta examinarea initiala a unui individ apparent sanatos, cu scopul de a depista boala intr-o faza presomptomatica, incipienta; b) pentru ca acest test screening sa fie efficient este necesar ca populatia care beneficiaza de acest sa se incadreze intr-o populatie cu risc crescut pentru boala pentru care se efectueaza testul; c) boala supusa screeningului trebuie sa reprezinte un real interes pentru indivizii care sunt supusi testului; d) boala odata descoperita sa poata beneficia de mijloace terapeutice mai eficiente decat in faza simptomatica; e) indivizii la care testul screening a fost pozitiv vor fi asigurati ca vor beneficia de masurile cele mai eficiente de control si evaluare; f) pentru ca un test screening sa fie aplicabil, el trebuie sa raspunda urmatoarelor cerinte: - sa fie suficient de sensibil si de specific (sa depisteze indivizii expusi si sa-i diferentieze de cei sanatosi; - sa fie simplu de efectuat si inofensiv pentru cel testat; - sa fie ieftin si sa aduca beneficii cat mai mari. 2. Consilierea reprezinta acel gen de interventie medicala in care pacientul primeste informatii si sfaturi privind comportamentul personal (exemplu: dieta, activitate fizica, consum de alcool, fumat, etc.) ce ar putea reduce riscul imbolnavirii sau accidentarii.

3.Imunizarile include vaccinarile si administrarile de imunoglobuline in scop preventive pentru boli la care pacientul poate fi potential expus. 4. Chimioprofilaxia ca interventie primara se refera la folosirea unor medicamente sau produse biologice adresate persoanelor sanatoase in scopul reducerii riscului dezvoltarii unei boli.

8. Bariere n activitatea preventiv

Dei este unanim acceptat rolul serviciilor medicale preventive n practica clinic, deseori se omite aceast activitate sau se practic ocazional. De ce? Exist o varietate ntreag de factori care limiteaz aceast activitate: 1) Rambursarea necorespunztoare a serviciilor preventive de ctre serviciile de asigurri de sntate. 2) Fragmentarea activitilor preventive de sntate din cauza timpului insuficient pe care medicul l are la dispoziia pacientului. 3) Timpul insuficient pe care pacientul l acord serviciilor preventive recomandate. 4) Existena mai multor recomandri, care vizeaz mai multe surse de mbolnvire i care, n mod concret, devin inoperante de ctre pacient, uneori fiind contradictorii ntre ele. 5) Existena unui anumit scepticism manifestat n primul rnd de bolnav i, uneori, chiar de ctre medic, n privina eficienei acestor servicii preventive. 6) Eficiena relativ a diferitelor servicii preventive ce creeaz o anumit neclaritate, punnd medicul n dificultatea de a decide care dintre aceste servicii preventive sunt cele mai importante. 7) Lipsa abilitii de consiliere a medicului. 8) Existena unor bariere cognitive ale pacientului oamenii nu se gndesc la impactul pe care stilul de via actual l are asupra viitorului lor. 9) Existena unor bariere psihologice nu sunt interesai, nu pricep beneficiul unei activiti preventive. 10) Caracterul ambivalent risc/plcere al multor componente ale stilului de via actual ridic cel mai important obstacol n calea preveniei, deoarece, prin natura uman, suntem atrai de farmecul jocului, chiar n defavoarea supravieuirii noastre. Bariere ale sistemului sanitar 1. Lipsa unui consens asupra interveniilor preventive cele mai eficiente. 2. Bariere etice dei prin diferite msuri coercitive, de cele mai multe ori financiare, indivizii pot fi obligai s urmeze un anumit program preventiv, ale crui rezultate sunt n beneficiul lor direct, conceptul liberului arbitru nu permite o astfel de abordare. n rile dezvoltate, exist sisteme de sntate care ofer stimulente financiare sau reduc fondul asigurrii de sntate, n cazul n care pacientul se prezint la controlul periodic de sntate stabilit de ctre medicul de familie. n Romnia, nc nu s-a adoptat o abordare mai incisiv a acestei probleme, aceast activitate fiind ns remunerat de Casa de Asigurri.

Examinarea periodica a starii de sanatate Vizitele medicale periodice reprezinta o importanta forma de desfasurare a serviciilor preventive, ele reprezentand principalele forme de prezentare a acestora. Dupa prima vizita a medicului la copilul sanatos, acesta este incadrat intr-un program de urmarire sistematica bazat pe examene de bilant periodice. Perioada de sugar: se vor efectua vizite periodice la: 1 luna, 2 luni, 4 luni, 6 luni, 9 luni si 12 luni. In perioda de copil mic timpurie: 1 4 ani. Examenele de bilant se vor se vor efectua la: 12 luni- 18 luni, 24 luni, 3-4 ani. In etapa de copilarie medie: Examenul medical de control al sanatatii are loc la 4 ani, 6 ani, 8 ani si 10 ani. In adolescenta si ulterior controalele periodice pentru aprecierea starii de sanatate se vor efectua anual. Fiecare examen de bilant va consta in examen clinic global efectuarea unor investigatii minimale in raport cu specificul grupei respective. Se vor face recomandari pentru unele teste screening, regim de viata, consiliere pentru factorii de risc si vaccinari. Examenul de bilant se incheie cu o concluzie asupra starii de sanatate a pacientului. Serviciile recomandate pentru a face parte din continutul examinarilor periodice al starii de sanatate sunt incluse in tabele in care sunt listate serviciile preventive specifice fiecarei grupe de varsta.

Tabelul nr. 1: 0 10 ani Interventii recomandate in cadrul ex. periodic Cauze generatoare de deces: 1.cauze cu origine perinatala; 2.anomalii congenitale; 3.sindromul mortii subite; 4.accidente involuntare; 5.accidente auto Interventii pentru populatia generala Dieta si exercitii fizice Promovarea alimentatiei la san/formule imbogatie cu fier Limitarea grasimilor si colesterolului Mentinerea balantei calorice cu caccent pe fructe si legume (peste peste 2 ani) Activitatea fizica regulate Evitarea folosirii unor substante (fumat pasiv)

Screening Greutatea si inaltimea Tensiunea arteriala Nivelul fenilcetonuriei (la nastere) T4 / TSH (la nastere) Screeningul pentru hemoglobinopatie ( la nastere ) Screening pentru retinopatia prematurului Screening pentru hipoacuzie la nou-nscuii cu risc (surditate familial, prematuritate, suferin la natere) Testarea vederii (3-4 ani) Consiliere Prevenirea accidentelor : - Folosirea scaunului de siguranta a copilului in masina ( < 5 ani ) - Folosirea centurii de siguranta ( 5 ani ) - Casca de protectie pt. biciclisti - Evitarea mersului cu bicicleta in apropierea traficului - Oprirea focului in timpul somnului - Evitarea apei fierbinti - Protejarea ferestrelor si scarilor cu grilaje - Pastrarea in siguranta a medicamentelor, substantelor toxice, chibriturilor, etc. Cursuri de educatie a parintilor

Sanatate dentara : - Vizite periodice la stomatolog - Spalatul sistematic pe dinti - Tratamentul sistematic al cariilor dentare Imunizari: - Vaccinarea BCG - Vaccinarea DTP - Vaccinarea AP pe cale orala - Vaccinarea Trimovax - Vaccinarea antiHaemolhilus influentze tip B - Vaccinarea antiHB - Vaccinarea antivaricela

Interventii pentru populatia cu risc Populatia Prematuritate sau greutate mica la nastere Copii preventi din mame cu infectie HIV Populatie cu domiciliu flotant/imigrati Contacti TBC Calatorii in tarile in curs de dezvoltare Fluorinarea inadecvata a apei Familii cu istoric de cancer al pielii, ten alb Interventii potentiale Hemoglobina/hematocit Testare HIV Hemoglobina/hematocit; PPD, PPD Vaccinarea antihepatita A Suplimentarea zilnica cu fluor Evitarea expunerii la soare/solutii protectoare

10

Tabelul nr.2; 11- 24 ani Cauze generatoare de deces: 1. accidente auto/ alte accidente involuntare 2. omucidere 3. sinucidere 4. neoplasme 5. boli cardiace Interventii pentru populatia generala Screening Dieta si exercitii Inaltime , greutate Limitarea grasimilor / colesterolului TA Mentinerea unei balante calorice echilibrate Testul Papanicolau la femei Accent pe grane, fructe si legume Testul pt. Chlamida (femei < 20 ani) Consum sufficient de calciu (pentru femei) Serologie pt. rubeola sau vaccinare Activitatea fizica regulate (fete > 12 ani) Aprecierea consumului de alcool Consiliere Sanatate dentara Prevenirea accidentelor Controale regulate la serviciul de stomatologie Centura de siguranta Spalatul pe dinti folosind pasta fluor Casca bicicleta / motocicleta Imunizari Detectarea prezentei fumatului in locuinta Rapel: Siguranta pastrarii armelor de foc DT ( 11 16 ani ) Folosirea unor substante HB Evitarea fumatului MMR ( 11 13 ani ) Evitarea consumului de alcool / droguri Rubeola (fete > 12 ani) Evitarea consumului de alcool in timpul condusului auto si inotului Chimioprofilaxie Comportament sexual Multivitamine Prevenirea BTS Acid folic pentru femeile ce s-au programat copil Evitarea unui comportament sexual cu risc crescut, prezervativ/substante spernicide Contraceptie pt. prevenirea sarcinilor nedorite Interventii recomandate Interventii pentru populatia cu risc Populatie Interventii potentiale Comportament sexual cu risc crescut VDRL; Screening pt. gonoree ( la femei ) HIV; Chlamidina (la femei ce practica prostitutia, droguri) Injectare de droguri VDRL; Screening pt. HIV; vaccinare pt.HB; PPD Contactie TBC PPD; RX pulmon Calatorii in tari in curs de dezvoltare Vaccinare antiHBA Transfuzii de sange Screening pt. HIV, Hepatita B si C Personae instutionalizate sau care lucreaza in Vaccinarea antiHBA; PPD, vaccinarea antigripala laboratoare Familii cu antecedente de cancer de piele, ten alb, Evitarea expunerii la soare, folosirea unei par deschis imbracaminti de protectie Antecedente de sarcina cu risc crescut pt. defect de Administrarea de acid folic 5 mg / zi tub neural Apa fluorinate inadecvata Suplimentarea zilnica cu fluor

11

Tabelul nr. 3: 25 64 ani Cauze generatoare de deces: 1. neoplasme 2. boli cardiace 3. accidente auto / neintentionale 4. suicid, omucid 5. infectie HIV Interventii pentru populatia generala Screening Comportament sexual TA Prevenirea TBS Talie si greutate Evitarea comportamentului sexual riscant Colesterol seric total (barbati 35-65 ani si femei 45- Folosirea prezetvativului 65 ani) Spermicide Testul Papanicolau (la femei) Mijloace contraceptive Testul hemocult/sigmoidoscopic ( 50 ani) Mamografie examenul clinic al sanilor Evaluarea consumului de alcool Serologie sau vaccinare antirubeolica (femei in perioada procreerii) Consiliere Sanatate dentara Incetarea fumatului Vizite regulate la stomatolog Evitarea alcoolului/a folosirii drogurilor in timpul Spalatul pe dinti conducerii auto, inotului, tec. Limitarea consumului de grasimi si cholesterol cu mentinerea unei balante calorice echilibrate Accent pe consum de fructe, legume si grane Consum adecvat de calciu (la femei) Activitate fizica regulata Prevenirea accidentelor Imunizari Centura de siguranta DT rapel Casca de protectie motocicleta/bicicleta Rubeola (la femei in perioada fertile) Detectoare de fum Siguranta pastrarii si manevrarii armelor Chimioprofilaxie Multivitamine cu acid folic (la femei in perioada fertile) Profilaxia hormonala la femei pre si post menopauza Interventii pentru populatia cu risc Populatie Interventii potentiale Comportament sexual cu risc crescut VDRL; Screening pt. gonoree (la femei) HIV; Chlamidia (la femei ce practica prostitutia, droguri) Injectare de droguri VDRL; Screening pt. HIV; vaccinare pt. HB, PPD Contactie TBC PPD; RX pulmonary Zone inundabile Vaccinare antiHBA Transfuzii de sange Screening pt. HIV, Hepatita B si C Personae instutionalizate sau care lucreaza in Vaccinarea antiHBA, PPD, vaccinarea antigripala laboratoare Familii cu antecedente de cancer de piele, ten alb, Evitarea expunerii la soare, folosirea unei par deschis imbracaminti de protectie Antecedente de sarcina cu risc crescut pt. defect de Administrare de acid folic 5 mg/zi tub neural Apa fluorianata inadecvata Suplimentarea zilnica cu fluor Interventii recomandate

12

Tabelul nr. 4: 65 ani si batrani Interventii recomandate Cauze generatoare de deces: 1. boli cardiace 2. neoplasm (pulmonary, colorectal,sani) 3. accidente cerebrale 4. boala pulmonara cronica obstructive 5. pneumonie gripala Interventii pentru populatia generala Screening TA Talie si greutate Hemocult si/ sau sigmoidoscopie Mamografie examen clinic al sanilor ( femei 69 ani) Test Papanicolau ( la femei ) Screening al vederii Evaluarea problemelor consumului de alcool Consiliere Oprirea fumatului Evitarea consumului de alcool in timpul conducerii auto, inotului, etc. Dieta: aport adecvat de calciu (la femei) scaderea consumului de grasimi saturate si cholesterol Activitate fizica regulata Prevenirea accidentelor Centura de siguranta, cascheta (moto, bicicleta) Siguranta manevrarii armelor Sanatate dentara Vizite regulate la stomatolog Spalatul pe dinti Comportament sexual Prevenirea BTS: evitarea comportamentului sexual cu risc, folosirea prezervativelor

Imunizari Vaccinarea antipneumococica Vaccinarea antigripala Vaccinarea DT - rapel

Chimiprofilaxie Discuri de profilaxie hormonala la femei aflate la menopauza

Interventii pentru populatia cu risc Persoane institutionalizate Boli cornice, contact TBC Personae 75 ani cu risc de cadere Factori de risc pt. boli cardiovasculare Familii cu cancer de piele PPD, vaccinare hepatica A, amandatina/rimandatina PPD Prevenirea caderilor Se ia in considerare screeningul pt. cholesterol Evitarea espunerii la soare, folosirea unei imbracaminti de protectie

13

Tabelul nr. 5: Femeia insarcinata Interventii recomandate pentru examinarea periodica Interventii pentru populatia generala Screening Prima vizita TA Hb / Ht AgHBs VDRL Screening pt. chlamidia Serologie pt. infectia rubeolica sau vaccinare Screening pt. anticorpi antiD (Rh) Screening pt. S. Down ( < 13 saptamani ) sau ammniocenteza (15-18 sapt. varsta 35 ani) Oferta si testare HIV Aprecierea riscului privind consumul de alcool Vizite ulterioare TA Urocultura (12-16 saptamai) Oferta pt. amniocenteza (15-18 sapt.) ( 35 ani) Oferta pt. markeri multiplii de testare ( 15-18 sapt.) Consiliere Oprirea fumatului: efectul fumatului pasiv Alcool sau alte droguri Nutritie incluzand un aport adecvat de calciu si fier Incurajarea alaptatului Purtatul centurii de siguranta / scaun de siguranta pt. copil Prevenirea BTS Chimioprofilaxie Multivitamine cu acid folic

Interventii pentru femeile cu risc Comportament sexual cu risc Transfuzii de sange / folosirea injectiilor Femei cu Rh negative Risc pentru sindrom Down Pericol de sarcina cu defect de tub neural Screening pt. Chlamidia (la prima vizita), gonoree, HIV, AgHBs (trim. III), VDRL (trim. III) Testare HIV / AgHBs Ac anti D ( 24-28 saptamani) Oferta pt. CVS (trim. III)/amniocenteza (15-18 saptamani) Acid folic 5 mg/zi/oferta pt. amniocenteza

14

Tabelul nr. 6: Situatii in care medical trebuie sa rmn n alert Conditii (circumstante) Simptome de boala arteriala periferica Leziuni ale pielii cu trasaturi maligne Simptome si semne de cancer local Defect de vedere (strabism) Semne si simptome de hipoacuzie Curburi ale coloanei Modificari ale performantelor fizice si psihice (funcionale) Sindrom depresiv Tentativa de suicid Variate forme de violenta familiala Semne si simptome datorate abuzului de droguri semne datorate neangrijiri dintilor, prezenta cariilor, inflamatia gingiilor, caderea dintilor Evitarea unor carii precoce la copii, molocluzie dentara, pierderea premature a molarilor de lapte, dinti strambi si tulburari de masticatie Populatie Varstnici, fumatori, diabetici Populatia generala (in special cei care prezinta un factor de risc) Personae fumatoare de tabac, varstnici ce consuma regulat alcool Sugar si copil Sugar si copil mic ( < 3 ani ) Adolescenti Batrani Adolescenti, adulti tineri, personae cu risc crescut pt. depresie Personae cu risc stability pt. suicid Populatia generala Populatia generala Populatia generala Copii

15