TRAUMATISMELE TORACICE

Dr. Cristina Grigorescu ef lucr ri UMF Ia i Clinica de Chirurgie Toracic

INCIDEN DECESE/ DECESE/AN (USA)  <40 ANI ,leziunile traumatice sunt cea mai frecvent cauz de deces . cauz deces  Leziunile toracice reprezint din cauzele de deces.
 150.000

EVALUARE INI IAL



I MANAGEMET

Evaluarea primar - corectarea imediat a leziunilor cu poten ial fatal i documentarea ulterioar a leziunilor mai pu in grave ce vor fi tratate mai trziu.  Primele importante: c ile aeriene, respira ia i circula ia vor fi stabilizate imediat.  Examinarea pacientului va fi axat n a a manier nct s identifice i s corecteze imediat leziunile cu poten ial fatal.

EVALUARE INI IAL



I MANAGEMET

 

 

ExaminareExaminare-gur , gt axat pe identificarea oric rui identificarea simptom de obstruc ie a c ilor aeriene. aeriene. Venele gtului- destinse/colabate. gtului- destinse/colabate. Mi c rile cu tii toracice n timpul respira iei- pentru a ieidetecta inhibarea detecta inhibarea respira iei dat de fracturile costale sau fracturile respira ia paradoxal din voletul toracic. toracic. Ascultare- distribu ia murmurului vezicular, caracterul scultarevezicular, s u, orice prezen de crepita ii prezente la nivelul peretelui prezente toracic. toracic. Percu ie- arii de hiperrezonan /matitate. iehiperrez matitate. Palpare identificarea oric rei arii de crepita ii, preyen a Palpare ii, de hematoame, denivel ri ale peretelui toracic date de due hematoame, fracturi costale, arii sau puncte dureroase, prezen a costale, emfizemului subcutanat.

EVALUARE INI IAL

 Radiografia  CT

I MANAGEMET

toracic ,

toracic, toracic,  Ecografia toracic ,  Teste de snge, snge,  M surarea tensiunii arteriale, arteriale,  Pulsoximetria Pulsoximetria  Analiza gazelor arteriale. arteriale.  Fibrobronhoscopia.

Leziuni ce pot apare ca rezultat al traumei toracice

Pl gi penetrante la nivelul toracelui,  Contuzia pulmonar ,  Hematomul pulmonar, pulmonar,  Asfixia traumatic ,  Emfizemul subcutanat i mediastinal  Fracturile costale, costale,  Fractura sternal ,  Pl gi deschise ale peretelui toracic, toracic,  Leziuni minore- contuzia peretelui toracic. minore

Asfixia traumatic
- urmare a unui impact major asupra toracelui Semne clinice:  - pete ii faciale i toracele superior, superior,  - hemoragie subconjunctival , cianoz cervical , ocazional simptome neurologice. neurologice.  Temporar diminuare sau pierdere a vederii , ca urmare a unui edem retinian. retinian.  cauze: compresiune toracoabdominal dup cauze: inspir profund cu glota nchis ,determinnd hiperpresiune venoas n sistemul venos cervicocervicofacial. facial.  Nu este nevoie de un tratament specific, simptomatice. simptomatice.

Emfizemul subcutanat i mediastinal



Leziuni n arborele traheo-bron ic ,esofag i traheo,esof pl mni poate genera emfizem mediastinal. mediastinal. Lezarea parenchimului pulmonar determin pneumotorax. pneumotorax. Leziuni severe nepenetrante pot genera lacerarea/ruptura lacerarea/ruptura de c i aeriene centrale. centrale. Aerul poate diseca esutul de-a lungul bronhiilor dei vaselor din mediastin- emfizem mediastinal mediastinEmfizemul subcutanat se poate extinde la nivelul gtului, fe ei, peretelui toracic,pn la ligamentul inghinal, organele genitale externe, membre inferioare. inferioare.

Emfizemul subcutanat i mediastinal

Leziunile de arbore bron ic-suspectate ic-suspectate cnd exist un pneumomediastin mare, n mare, special dac are tendin a la cre tere la ventila ia mecanic -inspec ia arborelui bron ic- bronhoscopie. ic Tratamentul i managementul se va Tratamentul managementul adresa etiologie pneumomediatinului sau emfizemului subcutanat.(sutura bron iei, subcutanat.(sutura iei, incizii de decompresiune la nivelul pielii). pielii)


Fracturile costale


Fractura unic sau de 2-3 coaste unilateral 2-identificarea oric rei leziuni asociate, asociate,

 

- controlul durerii toracice, pentru a preveni hipoventila ia, ia, - sc derea amplitudinii mi c rilor peretelui toracic i o igien pulmonar precar poate determina: atelectazie,pneumonie, atelectazie,pneumonie, insuficien respiratorie. respiratorie. terapie: terapie:analgezie epidural ,mobilizare precoce, mi c ri precoce, respiratorii profunde, tuse asistat frecvent . profunde, Fizioterapie pulmonar , aspirare nazotraheal , bronchoscopie bronchoscopie la pacien ii care nu pot avea o expectora ie eficient . Blocaj alnervilor intercostali, cateter intrapleural pentru intercostali, analgezie, analgezie, stimulare nervoas electric transcutanat .

Fractura de coast 1 sau 2 Fractura

Indic posibilitatea existen ei altor leziuni intratoracice severe asociate,  Aortografia de rutin - pentru a elimina riscul existen ei unor leziuni vasculare. vasculare.  Rata de mortalitate 36%, concomitent cu leziuni cerebrale (53%), abdomen(33%), alte structuri intratoracice (64%).


Fracturi costale multiple sau bilaterale

Prognosticul este n corela ie cu nr. coastelor, vrsta pacientului, statusul pulmonar preexistent sau generat de traum .  rata de mortalitate la vrstnici pe fractur simpl este 10-20% 10

Voletul toracic


 

Instabilitatea peretelui toracic prin fractura a minim 3 coaste cu 2 focare de fractur unilateral/bilateral sau disjunc ie condrocostal . Mi c rile paradoxale ale peretelui toracic determin reducerea capacita ii vitale i ventila ie reducerea ineficient ,iar asocierea cu contuzia pulmonar este regula, poate duce la ARDS T:stabilizare T:stabilizare extern :saci de nisip,bandaj nisip, elastic, elastic,leucoplast lat, stabilizare intern pneumatic cu PEEP (ventila ie mecanic ), Fixarea operatorie a segmentului de volet, volet, Rata mortalitate :15-20%, dar supravie uitorii :15pot avea sechele pe termen lung :func ie pulmonar redus : dispnee(63%), durere dispnee persistent (49%).

Fractura de stern
 

 

 

4% din accidentele de ma in . Transversal, Transversal, n partea superioar sau medie a corpului sternal. sternal. Durere localizat , deformare convex sau concav . Radiografia toracic (de profil). profil). CT necesar pentru examinarea organelor adiacente i a altor leziuni osoase. osoase. T: controlul durerii i igien pulmonar corect controlul Dislocarea sever necesit reducere operatorie cu reducere fixare intern folosind fire de o el sau bare de metal. metal.

Pl gile deschise ale toracelui



   

Pierderea de substan la nivelul ntregului perete toracic. toracic. Aerul intr i iese liber n cavitatea pleural . Urgen imediat cu peten ial fatal. fatal. Asociat cu leziuni grave intratoracice. intratoracice. Colapsul pl mnului ipsilateral cu penumotorax deschis, deschis, T n urgen :acoperirea cu un pansament impermeabil pn n sala de opera ie. ie. Tehnic : ndep rtarea esuturilor devitalizate i a corpilor str ini and i nchiderea pl gii cu mu chi, chi, lambou musculo-cutanat sau materiale sintetice musculopentru reconstrus ia peretelui toracic. toracic.

Pneumotoraxul posttraumatic
   

 

 

Pneumotoraxul simplu Radiografia toracic : hipertransparen T: drenaj pelural cu un tub de dren 24 Ch. Pierderi aeriene mari sau dificultate de reeexpansiune pulmonar :se suspicioneaz leziune de arbore bron ic( bronhoscopie) bronhoscopie) Pneumotoraxul sufocant Sindrom de detres respiratorie ,distensia venelor jugulare, devierea traheei i absen a jugulare, zgomotelor respiratorii pe aceea i parte. parte. Radiografie toracic . T n urgen :introducerea unui ac n spa iul pleural pentru decomprimare, ulterior drenaj .

Hemotoraxul posttraumatic Indica ie de toracoscopie n trauma toracic pentru evaluare i posibil hemostaz :  Snger ri persistente minore, minore,  Cheag intratoracic, hemotorax cloazonat, cloazonat,  Empiem posttraumatic prin transformarea cheagului, cheagului,  Chilotorax, Chi  Reten ie de corpi str ini, ini,  Tratamentul pierderilor aeriene prelungite. prelungite.


Hemotorax posttraumatic
 

Asociat frecvent cu pneumotorax, Sngerare peste 1000 ml la drenaj sau 150 ml/h 6 ore- toracotomie de hemostaz , oreEvaluare prin determinarea Ht, Hb din sngele intrapleuralintrapleural- valori apropiate de cel din sngele venos urm rire!!!, T: drenaj pleural, antibioterapie profilactic , igien pulmonar riguroas .

Contuzia pulmonar
Sngerare n spa iul alveolar i intersti ial. ial.  Rata de mortalitate : 22-30%. 22 CT: lacerare pulmonar , infiltrat interstu ial, umplere alveolar ce nu respect segmentele anatomice, anatomice,  T: suport ventilator n caz de leziune ntins , lichide (asociate cu diuretice), diuretice), oxigen, antibioterapie profilactic , igien pulmonar .


Hematomul pulmonar
CT : opacit i ce se constituie ntr-o mas ntrdiscret cu margini distincte.  T:antibioticoprofilaxie,antiinflamatorii T:antibioticoprofilaxie,antiinflamatorii  Controlul durerii, controlul hemoptiziei. durerii, hemoptiziei.  Dac hematomul este mare sau hemoptizia mare: chirurgie - rezec ie pulmonar .


Ruptura de diafragm


 

n general radiar , hernierea organelor abdominale intartoracic. Dispnee persistent , Dac este acut cu fenomene de oc hemoragic aten ie la ruptura de splin /ficat cu sngerare intratoracic : la drenajul pleural sngerare important pe tubul de dren. Rx toracic- nu se vede linia diafragmului de partea toracicipsilateral , cu imagini intratoracice de hipertransparen (stomac, colon, stg/ colon ,dr) sau opacitate n cmpul pulmonar(splin , rinichi, stg). Tratament : abord toracic chirurgical cu introducerea organelor intraabdominal, sutur ficat/splenectomie, refacerea diafragmului sutur i nt rire cu plas i drenaj pleural.