PROTOCOL DE EXPLORARE ELECTROCARDIOGRAFIC

PREVEDERI GENERALE 1. Pacientul va fi plasat n decubit dorsal, cu toracele descoperite, n stare de relaxare fizic temperaturile sc zute (determin produce erori de nregistrare 3. Plasarea electrozilor se va face astfel : - va fi precedat de degresarea cu alcool a tegumentelor - n scopul m ririi conductibilit ii electrice se va folosi o past special sau se poate prefera acoperirea electrozilor cu o bucat de material textil, mbibat n clorur sau bicarbonat de sodiu - primii 4 electrozi vor fi plasa i pe r d cina membrelor (evitndu-se zonele osoase), ultimii 6 fiind plasa i pe regiunea precordial , n urm toarele puncte de elec ie : V1 - spatiul IV intercostal, parasternal drept V2 - spatiul IV i.c., parasternal sting V3 - la mijlocul distantei dintre V2 si V4 V4 - spatiul V i.c. sting, pe linia medioclaviculara (virful inimii) V5 - spatiul V i.c. sting, pe linia axilara anterioara V6 - spatiul V i.c. sting, pe linia axilara mijlocie - se vor conecta apoi cablurile specifice, respectnd (DI,DII,DIII) i strict codul culorilor R,G,V,N AR,AG,AV,AM,AN,AVi i psihic i membrele

2. Inregistrarea se va realiza la temperatura de confort (200C), evitndu-se contrac ii musculare) sau temperaturile ridicate (transpira iile determin modific ri de conductibilitate), care pot

(V1,V2,V3,V4,V5,V6), unde : A = alb; R = ro u; V = verde; N = negru;M = maron; Vi = violet Fig. 1 i 2

1

Fig.1 Variate tipuri de electrozi i accesorii utilizate n electrocardiografie

Fig. 2 Plasarea electrozilor utiliznd un electrocardiograf produs de Cardio Control Inc.

2

4. Controlul standardiz rii : - se va nregistra semnalul de etalonare (n vederea aprecierii amplitudinii deflexiunilor), astfel nct la o diferen peni ei s fie de 10 mm - este obligatorie verificarea acestui aspect naintea fiec rei nregistr ri 5. Artefactele sunt reprezentate de deform ri ale traseului electric, ce au drept cauze : - parazi ii produ i de curentul alternativ (oscila ii regulate cu R de 50 Hz, care dau traseului ECG un aspect din at. Acest aspect ECG poate fi evitat prin : a) conectarea corect la p mnt; b) folosirea de electrozi de bun calitate (neoxida i); c) prealabila degresare a tegumentelor i ob inerea unei bune aderen e a electrozilor la tegumente; d) ndep rtarea din vecin tate a aparatelor electrice n func iune; e) evitarea ncruci rii cablurilor conectate la pacient cu cele de la re ea - oscila ii din ate, neregulate ca frecven contrac iilor musculare - supra-sau subdenivel ri ale liniei izoelectrice determinate de mi c rile pacientului sau ale cablurilor n cursul nregistr rii traseului ECG ETAPE DE NREGISTRARE A ELECTROCARDIOGRAMEI 1. Se introduce n aparat hrtie nregistratoare i hrtie carbon; 2. Se asigur o mp mntare corespunz toare; 3. Se conecteaz aparatul la re eaua de curent alternativ, prin mufa corespunz toare i se porne te aparatul;
3

de poten ial de 1 mV excursia

i amplitudine, datorate

4. Se trece selectorul pe pozi ia TEST; 5. Se cupleaz filtrul de 30 Hz (cnd este cazul); 6. Se regleaz pozi ia liniei izoelectrice; 7. Se aplic etalonul de 1 mV (prin ap sare caden at ), fixnd nivelul de amplificare astfel nct 1 mV s aib corespondent un semnal de 10 mm; 8. Se conecteaz osciloscopul; 9. Se plaseaz electrozii i se conecteaz pacientul la aparat prin intermediul cablurilor specifice, respectnd codul culorilor; 10. Se selecteaz 11. Se vizualizeaz osciloscopului; 12. Se declan eaz nregistrarea, la viteza de derulare dorit , dup o prealabil vizualizare a traseului; 13. La sf r itul nregistr rii se va opri derularea hrtiei, se va bloca etajul final i se va opri aparatul. ANALIZA ELECTROCARDIOGRAMEI Pentru o analiz corect a traseului ECG se vor respecta o serie de reguli generale grupate n 6 etape : 1. Verificarea tehnicii de nregistrare : - se verific plasarea corect a electrozilor, precum i conectarea cablurilor, cu respectarea strict a codului culorilor - se verific nregistrare - se va verifica amplitudinea semnalului de etalonare (1mV=1cm) pe toate cele 6 canale de nregistrare - se verific prezen a artefactelor pe traseu
4

modul de culegere a semnalelor pentru nregistrarea pe rnd fiecare canal de nregistrare prin intermediul

combina iilor de deriva ii (unipolare i bipolare);

amputarea undelor ample de c tre limitele culoarelor de

2.Pozi ionarea corect urm toarele criterii :

a electrocardiogramei se va face dup

- de obicei, naintea nregistr rii propriu-zise a traseului ECG se noteaz numele i vrsta pacientului, data i ora nregistr rii, ceea ce indic implicit i pozi ia ECG - dac aceste nota ii lipsesc, se va ine seama de pozi ia semnalului etalon, care este traseului - dac fa i acesta lipse te, se va ine seama de rela iile dintre undele P i T de complexul QRS :  QRS este un complex amplu i polifazic  P este o und mic (sub 2 mm) situat naintea QRS (la stnga)  T este o und mai ampl QRS (la dreapta) 3. Aprecierea ritmului de baz al inimii Ritmul normal sinusal al inimii se recunoa te prin urm toarele criterii : 3.a. prezen a undei P n toate deriva iile nregistrate 3.b.undele P au durata, amplitudinea i orientarea vectorial normal , fiind constante ca form n toate dervia iile 3.c. undele P sunt situate naintea complexului QRS 3.d. Intervalul P-Q (delimitat ntre nceputul undei P i apari ia undei Q) este constant n toate deriva iile i are durata ntre 0,12 sec.-0,21 sec. 4. Calcularea frecven ei cardiace 4.1. Metoda direct cu rigla de calcul Riglele au un principiu comun de utilizare :
5

ntotdeauna pozitiv i plasat la extremitatea din stnga a

i mai larg dect P, situat dup

- se fixeaz un reper de pe gril n dreptul unui reper ales de pe traseul citit : vrful unei unde (P,R) sau nceputul unei unde (P,etc.) - frecven a cardiac se cite te dup 2,3 sau 4 complexe n dreptul unui reper de acela i tip cu cel fixat anterior (riglele sunt calculate pentru 2,3 sau 4 cicluri cardiace) - exist rigle de calcul pentru viteza de derularea a hrtiei de 25 mm/s sau 50 mm/s. Dac rigla a fost conceput pentru viteza de 25 mm/s, iar traseul a fost nregistrat cu viteza de 50 mm/s, se va nmul i cu 2 valoarea citit pe rigl . Dac rigla a fost conceput pentru viteza de 50 mm/s, iar traseul ECG s-a nregistrat cu viteza de 25 mm/s, se va mp r i la 2 valoarea citit 4.2. 1/T - Se apreciaz n mm distan a R-R` - Pentru a ob ine frecven a cardiac se va aplica regula de trei simpl Fig. 3 : 60 (sec) FC = ------------------------------, factorul de conversie fiind 0,04 la R-R` (mm) x 0,04 (sec) v=25 mm/s i 0,02 la v=50 mm/s R-R` Metoda direct (exact ) - Se ine cont de faptul c semnalul ECG este un semnal periodic, deci R =

Fig. 3 Calcularea frecven ei cardiace

4.3.

Metoda indirect

Se apreciaz num rul de intervale de 0,20 sec. (marcate prin linii mai groase pe traseu) cuprinse ntre dou complexe QRS succesive Fig. 4 : - un interval - dou intervale - trei intervale - patru intervale - cinci intervale ase intervale apte intervale frecven a este 300/min frecven a este 150/min frecven a este 100/min frecven a este 75/min frecven a este 60/min frecven a este 50/min frecven a este 43/min frecven a este 37/min

- opt intervale

0,2 sec

Fig. 4 - Metoda indirect de citire rapid a frecven ei cardiace

Observa ii  dac ritmul cardiac este neregulat, se va face o medie pe cel pu in 5-6 cicluri cardiace  se semnaleaz eventualele extrasistole i dac sunt numeroase se vor include n calculul frecven ei cardiace  dac frecven ele atriilor i ventriculilor sunt diferite, se calculeaz fiecare n parte i se stabile te apoi rela ia de succesiune dintre activitatea atrial ventricular Interpretare Normal : Tahicardia sinusal : Bradicardia sinusal : Aritmia sinusal FC = 70-80 b/min FC > 100 b/min i ritm sinusal FC < 100 b/min i ritm sinusal i cea

respiratorie : FC cre te n inspir i scade n expir

(aritmie fiziologic la copii i tineri) 5. Calcularea axei electrice a inimii Cel mai important vector cardiac este vectorul (axul electric) al complexului QRS, deoarece reprezint vectorul celei mai importante mase musculare cardiace, iar modific rile sale prezint cele mai multe semnifica ii. n general, axul electric se suprapune axului anatomic, deci orice modificare a pozi iei axului anatomic influen eaz ntr-o anumit m sur i pozi ia axului electric. 5.1. Metoda triunghiului echilateral Fig.5 Triunghiul echilateral (Einthoven) are laturile reprezentate de c tre cele 3 deriva ii standard (DI, DII i DIII) Triunghiul va fi nscris ntr-un cerc, care prezint : - n inferioar valori pozitive - n superioar valori negative
8

(O +1800) (O -1800)

Axa QRS se va aprecia n func ie de amplitudinea deflexiunilor Q,R i S, dup cum urmeaz :

i sensul

- se aleg dou deriva ii de acela i tip numai din planul frontal (DI, DII ; DI,DIII; DII,DIII) - se m soar amplitudinea undelor complexului QRS i se apreciaz suma lor algebric - se vor nscrie cele dou sume algebrice astfel ob inute pe por iunile corespunz toare laturilor triunghiului, trasnd doi vectori cu originea n centrul i vrful c tre extremit ile laturilor triunghiului - se coboar perpendiculare din originea vectorilor (mijlocul laturilor triunghiului), care se vor intersecta n centrul cercului (respectiv, centrul triunghiului echilateral reprezentat de punctul O) - se coboar perpendiculare i din vrfurile vectorilor, care se vor intersecta n punctul A - se vor uni punctele O i A, pentru a recompune vectorul OA din proiec iile sale pe cele dou axe, vector a c rui prelungire va atinge cercul ntr-un punct care va indica valoarea axului electric - 900 -R Q=0 R = +2 S=0 Q=0 R=+4 S = -1 +3 +F + + 900 Fig. 5 - Metoda triunghiului echilateral de apreciere a axei electrice
9

L+ 00 DI DII

180 +2

5.2.

Metoda de citire rapid a axei electrice

Aprecierea axei electrice a inimii pe baza polarit ii complexului QRS n deriva iile DI i aVF se poate face astfel :  QRS + n DI i aVF  QRS + n DI i n aVF  QRS + n aVF i n DI  QRS - n DI i aVF ax electric ntre 00 i + 900 ax electric ntre 00 i - 900 ax electric ntre + 900 i + 1800 ax electric ntre - 900 i - 1800

5.3.

Metoda de determinare a axei electrice a inimii prin inspec ie Fig. 6 Se realizeaz dup urm toarele reguli :

1. Deriva ia n care se nregistreaz complexe de amplitudine maxim indic faptul c axa este paralel cu aceast deriva ie 2. Deriva ia n care se nregistreaz complexe de amplitudine minim indic faptul c axa este perpendicular pe aceast deriva ie 3. nregistrarea unui complex de amplitudine crescut ntr-o anumit deriva ie se consider c reprezint un maxim real numai dac n deriva ia opus se nscrie un complex de amplitudine minim

10

AXA QRS 00 + 300 + 600 + 900

PROIEC IA MAXIM DI AVR DII aVF

PROIEC IA MINIM (NUL ) AVF DIII AVL DI

Observa ie Acelea i principii se pot aplica i pentru aprecierea orient rii axei undei P sau undei T

Fig. 6 a Orientare normal a axei QRS

Fig. 6 b Devia ie axial dreapt

Fig. 6 c Devia ie axial stng

5. Analiza morfologic a ECG Analiza morfologic a ECG se refer la trei tipuri de elemente semiologice : undele, segmentele i intervalele Undele (sau deflexiunile) sunt por iuni de traseu care se abat de la linia izoelectric n sus (pozitive) sau n jos (negative). Undele ECG sunt : unda P (depolarizarea atrial ), complexul de unde QRS (depolarizarea ventricular ), unda T (repolarizarea ventricular rapid ) i
11

unda U (postpoten ialul ventricular). La o und se apreciaz 4 aspecte : * durata n sutimi de secund , * amplitudinea n zecimi de mV sau mm , * orientarea vectorial : unghiul vectorului mediu al undei n planul frontal, * forma - particularit i de aspect care nu se pot exprima cifric : unde sub iri sau groase, regulate sau neregulate, simetrice sau asimetrice, etc.). Segmentele sunt por iuni de traseu cuprinse ntre dou unde succesive. Principalele segmente ECG sunt: segmentul PQ (PR), dintre unda P nceputul complexului ventricular; segmentul ST, dintre sfr itul QRS nceputul undei T; segmentul TP, dintre sfr itul undei T urm toarei unde P (acest segment reprezinta linia izoelectric a traseului). n mod normal, segmentele sunt situate pe linia izoelectric . n condi ii patologice segmentele pot fi decalate fa se descrie: * sensul denivel rii * amplitudinea decal rii *forma segmentului decalat (rectiliniu, convex, concav, oblic divergent sau convergent spre linia de zero, etc.). Intervalele reprezint durata de timp dintre dou repere de pe traseu. Principalele intervale pe EKG sunt: - intervalul PQ (dintre nceputul undei P i nceputul complexului ventricular i care corespunde conducerii A-V), - intervalul QT (dintre nceputul QRS i sfr itul undei T, corespunde sistolei electrice ventriculare), - intervalul TQ (de la sfr itul undei T la nceputul complexului QRS care corespunde diastolei electrice ventriculare)
12

i i

i nceputul

de linia izoelectric

i n acest caz li

- intervalele PP i RR, dintre nceputul (vrful) a dou unde P sau R succesive, reprezint durata revolu iei cardiace. La intervale se analizeaz exclusiv durata n sutimi de secund . Semiologia EKG - Fig. 7 Un traseu EKG este considerat normal daca to i parametrii semiologici sunt n limitele de valori normale cunoscute: 1. Ritmul cardiac - ritm sinusal (origine, frecven ) 2. Frecven a - n limite normale, corespunz toare vrstei i unor condi ii fiziologice (repaus / activitate, temperatura corporal , etc.): 60- 100/ min la adult, pn la 120/ min la copil. 3. Unda P normal : - durata este mai mic de 0.10 sec; - amplitudinea maxim n DS i DUM este mai mic de 0.25 mV; - orientarea axei P ntre + 150 i + 750; - forma rotunjit sau bifid . 4. Intervalul PQ este normal dac : - este constant n toate deriva iile i revolu iile cardiace nregistrate - este cuprins ntre 0.12 - 0.21 sec (scade pe m sur ce frecven a cardiac cre te); - segmentul PQ este izoelectric n toate deriva iile 5. Complexul QRS este normal dac : - are durata sub 0.10 sec; - amplitudinea maxim n DS i DUM este ntre 0.6 i 1.6 mV; - orientarea vectorial ntre + 300 i + 600 (pozi ie intermediar ), dar poate merge pn la limitele extreme la care se poate considera normal (dac se exclud alte anomalii) de -290 i +1100; - morfologic se observ n general complexe de forma qRs (n aVR i D III, complexe de forma rSr) i este alc tuit dintr-o linie sub ire, f r ngro ri
13

sau neregularit i, care s apar n majoritatea deriva iilor (mici despic turi pot apare dar numai la baza complexului i n una sau dou deriva ii) n deriva iile toracice QRS este normal dac : - R cre te progresiv de la V1 pn la V5 (16 - 24 mm), apoi scade la V6

V1

V2

V3

V4

V5

V6

- S este maxim n V2 (16- 23 mm) i scade progresiv spre stnga putnd s dispar n V6, iar Q apare la stnga lui V4 - deflexiunea intrinsecoid (vrful undei R) apare la mai pu in de 0.035 sec n V1 i 0.045 sec. n V5 - V6 fa de nceputul QRS -indicele de hipertrofie ventricular : IHV = S maxim (n V1 sau V2) + Rmaxim (V5 sau V6) este mai mic de 40 - 45 mm (dup McPhie) 6. Segmentul ST - T: - este izoelectric n toate deriva iile - poate fi usor supradenivelat (pn la 2 mm) n V1 - V3 7. Unda T este normal dac : - cel mai mare T din DUM i DS este egal cu 1/3 din cel mai amplu R ( ntre 1/2 i 1/4 ) - axa T ntre + 30 0 i + 60 0 - n deriva iile toracice este pozitiv cu maximul n V2 - V3 (uneori plat sau usor negativ n V1) - forma este asimetric , cu panta descendent neregularit i sau incizuri 8. Unda U este normal - sub 1 mm amplitudine, vizibil n V2 - V3.
14

mai abrupt , f r

Fig. 7 Componentele electrocardiogramei normale

15