BOLILE RARE

Bolile rare nevoi i prioriti

Bolile rare se definesc ca fiind bolile care afecteaz mai puin de 1 din 2000 de indivizi. Ele reprezint o problem de sntate public deoarece: sunt repertorizate pn n acest moment aproximativ 6000-8000 de boli rare, deci chiar dac bolile sunt rare, numrul pacienilor este mare. Aceste boli sunt majoritatea genetice, sunt grave, cronice, invalidante. Prevalena bolilor rare preocup ntreaga lume i deci i Europa, existnd boli rare cu prevalen disponibil i boli foarte rare a cror incidente nu se cunosc. Pentru prevenirea bolilor rare se impun programe de screening prenatal, neonatal, la adolesceni i aduli, n funcie de boal. Cele mai multe boli rare nu dispun nc de tratamente curative. Pentru unele boli exist ns, deja, medicamente, pe care datorit utilizrii n cazuri rare, lumea medical le numete medicamente orfeline. n ara noastr se impune intensificarea eforturilor n favoarea medicamentelor orfane (asigurarea disponibilitii acestor medicamente orfane). Consecinele diagnosticului tardiv, eronat sau incomplet n bolile rare Primul i cel mai dificil obstacol pe care trebuie s-l depeasc bolnavii i familiile lor este cel al obinerii unui diagnostic: este vorba adesea de cea mai disperat lupt. Aceast lupt este repetat cu fiecare nou stadiu al unei boli rare evolutive sau degenerative. Lipsa cunotinelor privind boala lor rar pune adesea viaa bolnavilor n pericol i antreneaz importante derapaje: ntrzieri nejustificate, consultaii medicale multiple, cu prescrierea de medicamente i tratamente inadecvate, chiar nocive. Pentru c informarea, experiena, cunotinele privind cea mai mare parte din bolile rare sunt foarte reduse, diagnosticele precise sunt adesea tardive, atunci cnd bolnavul a fost deja tratat, pentru luni sau ani, pentru o alt boal mai comun. Adesea doar cteva dintre simptome sunt recunoscute i tratate. Consecinele diagnosticului tardiv sunt tragice: naterea unui nou copil cu aceeai boal, membrii familiei pot avea comportamente neadecvate iar susinerea poate fi deficitar, starea bolnavului se poate degrada din punct de vedere intelectual, psihologic i fizic pn la deces, pierderea ncrederii n sistemul de sntate. n absena diagnosticului corect, serviciile de urgen sunt n incapacitate de a trata adecvat bolnavul. De exemplu, o durere de cap va fi ngrijit ca o migrena ntr-un serviciu de urgen neurologic n timp ce cauza bolii este o tumor cerebral.

Fr diagnostic, familia copilului rmne cu un profund sentiment de vinovie pentru c de fapt ceea ce pare un comportament bizar este cauzat de o dezvoltare mental i psihologic anormal. ntregul comportament anormal asociat numeroaselor boli rare este frecvent reproat mamei, determinnd culpabilitate i angoas. Nenelegerea, depresia, izolarea i anxietatea sunt manifestri cotidiene ale celor mai muli dintre prinii copiilor afectai de boli rare, mai ales n faza dinainte de a afla diagnosticul. ntreaga familie se va retrage, se va marginaliza. Vulnerabilitatea este psihologic, social, cultural i economic. n numeroase cazuri naterea unui copil afectat de o boal rar antreneaz separarea prinilor. A tri cu o boal rar: dificulti comune i specifice Pe lng diversitatea bolilor rare, persoanele afectate de boli rare i familiile lor se confrunt cu numeroase dificulti similare, consecine directe ale raritii acestor boli: Acces dificil la diagnosticul corect: intervalul de timp dintre apariia primelor simptome i diagnosticul corect antreneaz riscuri inacceptabile pentru c diagnosticul incorect are drept consecin tratamente inadecvate. Deseori, prinii sau bolnavul descriu acest interval ca pe un travaliu dificil sau ca pe o lupt n care s-au investit toate armele posibile: timp, bani, sperane i deziluzii, rbdare i nervi, frustare i umilin. Lipsa de informare, privind boala i sprijinul care poate fi acordat bolnavului, motiv care nu face ca bolnavul s fie trimis spre profesioniti calificai. Cunotine tiinifice insuficiente: aceasta face dificil dezvoltarea de metode terapeutice i definirea de strategii de ngrijire i are drept consecin lipsa de medicamente i aparatur medical adecvat. Consecinele sociale: a tri cu o boal rar nseamn multiple implicaii n toate aspectele vieii: coala, alegerea unei cariere profesionale, locuina, prietenii sau viaa afectiv. Boala poate antrena stigmatizarea, izolarea, excluderea social, discriminarea n termeni de asigurare (sntate, cltorii, credite bancare) i restrngerea oportunitilor profesionale (cnd ele exist). Lipsa ngrijirilor medicale adecvate: diferite tipuri de terapii i ngrijiri, cum ar kineziterapia, nutriia, psihologia, ortofonia, logopedia etc. ar trebui combinate, ele contribuind fiecare la reducerea handicapului, mbuntirea calitii vieii. Bolnavul poate pierde ani buni pn la aceste tratamente adecvate prin lipsa diagnosticului corect. Uneori el rmne fr ngrijiri adecvate chiar dup stabilirea diagnosticului. Costuri crescute pentru medicamentele i ngrijirile existente: taxele suplimentare pentru a face fa bolii, pentru a asigura asisten uman i tehnic, combinate cu lipsa

msurilor sociale i de compensare medical antreneaz o srcire general a familiei i crete inegalitatea accesului la ngrijirea medical adecvat. Inegalitatea accesului la tratamente i la ngrijire medical: accesul la tratamente inovatoare este adesea inegal n cadrul Uniunii Europene, ca urmare a ntrzierii introducerii medicamentelor orfane, a deciziei de compensare a acestor medicamente, a lipsei de experien a medicilor (prea puini medici sunt implicai n cercetarea clinc legat de boli rare) i de absena de consens privind tratamentul acestor boli rare. Fenilcetonuria (PKU) Fenilcetonuria este o boal genetic ce permite dezvoltarea psihic normal a copilului n condiiile respectrii a dou cerine: 1. Diagnosticarea n primele sptmni de via-prin screening neo-natal. 2. Instituirea imediat i definitiv a dietei hipoprotidice, diet ce presupune administrarea unui substituent proteic srac n fenilalanin i alte produse speciale care asigur dieta specific pku. Fiind un defect de metabolism, dieta const n excluderea din alimentaie a alimentelor care conin proteine, fie ele de origine animal sau vegetal; alimente interzise: carnea, cerealele i produsele obinute din fin de cereale, lapte i derivate, ou, soia; alimente permise n cantiti limitate: anumite legume i fructe. Romnia este singura ar din Europa care nu efectueaz screening neo-natal pentru a preveni instalarea encefalopatiei cronice infantile cauzate de fenilcetonurie. Frecvena bolii n Romnia este de 1 la 7500 nou nscui. Conform acestei frecvene, numrul persoanelor afectate de fenilcetonurie n Romnia este de 900. Numrul persoanelor diagnosticate n cele dou centre de diagnostic i tratament al fenilcetonuriei-pku-n Cluj i Bucureti din 1976 pn n prezent, n urma testrii nounscuilor din 7 judee, este de 174. Lipsa preparatelor dietetice i lipsa asistenei medicale adecvate, monitorizarea evoluiei pacienilor, fac ca sub tratament, n evidenele centrelor de diagnostic i tratament pku, s se afle un numr de 45 de copii, 90% dintre ei prezentnd grav retard psihic i niciun adult. Diferena pn la 900 o reprezint persoane cu oligofrenie gr II i III. Aduli i copii care ar fi avut ansa unei viei normale n condiiile diagnosticrii i tratamentului. Adulii nu au, nici mcar, teoretic, dreptul la preparatele dietetice, deoarece nu exist n evidenele medicale. Adulii PKU nu sunt tratai n Romnia. Copiii care sunt n evidena Centrului de Tratament al fenilcetonuriei din Cluj sunt privai de substituentul proteic-asigurat, teoretic, prin programul de prevenie a encefalopatiei cronice infantile cauzate de fenilcetonurie. Copiii primesc 6 cutii de

substituent proteic pe an, fapt cu urmri nefaste n evoluia psihic a acestor copii (un copil de 8 ani are nevoie de 3 cutii de substituent proteic pe lun). Mai exist problema fetelor pku ajunse la vrsta procreerii, care n lipsa unei diete strict supravegheate de specialiti nainte cu 3 luni de concepie i pe tot parcursul sarcinii, n lipsa preparatelor dietetice, vor da natere unor copii encefalopai. Costul social de ntreinere a unei persoane cu handicap de gr I este superior costului tratamentului persoanelor care sufer de fenilcetonurie. Acest argument susine evidena c rezolvarea problemei fenilcetonuriei n Romnia este o problem social, cu efect asupra strii generale de sntate a populaiei, avnd n vedere c frecvena purttorilor n populaia general este de 1 la 25. Frecvena fenilcetonuriei la copiii cu handicap neuro-psihic este de 1 la 110. i nu ne ndoim c imaginile copiilor cu handicap ai Romniei care au fcut nconjurul Europei n-ar fi fost aceleai, dac fenilcetonuria ar fi fost tratat n Romnia. Angioedemul ereditar Cu privire la ngrijirea pacienilor cu angioedem ereditar (AEE), Romania este cu mult n urma multor naiuni. Proporia pacienilor diagnosticai i gradul de sensibilizare a medicilor de familie i specialitilor sunt foarte sczute. n Romnia nu exist niciun laborator standardizat de complement, niciun centru de AEE i niciun registru al pacienilor. Exceptnd scurte perioade de aprovizionare cu danazol, nu avem medicamentele recomandate pentru tratamentul atacurilor i profilaxia acestora. Concluzii. Pacienii cu deficien de C1-INH sunt adevrai orfani ai sistemului de sntate din Romnia. Pentru anii care vor veni, prioritile noastre sunt o mai intens cutare a pacienilor cu un profil suspect de a avea AEE i de a pune bazele a cel puin unui laborator standardizat de complement. Pentru anul urmtor este imperios necesar importul de medicamente active n crizele de angioedem sever, care pot periclita viaa. ACCESUL LA INFORMAIE, DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL PACIENILOR CU BOLI LIZOZOMALE, DEFICIT DE 21-HIDROXILAZ I 11--HIDROXILAZ

n Romnia i ncidena bolilor lizozomale este necunoscut. D iagnosticul specific este disponibil din 1997. Dozare enzimatic disponibil pentru 17 boli lizozomale, analiza molecular n boala Gaucher prin terapie enzimatic substitutiv din 2002 (sporadic).

MUCOVISCIDOZA (FIBROZA CHISTIC) - PROBLEM DE SNTATE PUBLIC

Mucoviscidoza este cea mai frecvent afeciune monogenic autozomal recesiv a rasei caucaziene, potenial letal. Un nou-nscut din 2000 - 2500 este afectat. n absena unui diagnostic precoce i a unui tratament corect aplicat, ansele de supravieuire nu depesc vrsta de precolar. n acelai timp, cunotinele actuale legate de genetica bolii conduc la perspectiva extraordinar a vindecrii acesteia prin terapie genic. Este o boal complex care implic costuri sociale foarte mari i deci necesitatea de a fi abordat i n Romnia ca o real problem de sntate public. Argumente: 1.Screening-ul neonatal realizat printr-un studiu pilot n cadrul Clinicii II Pediatrie Timioara, pe parcursul anilor '80 i care a relevat o frecven a bolii de 1:2054 nou-nscui (studiu efectuat n 4 judee din vestul rii, la peste 10 000 nou-nscui); 2. Neconcordana dintre datele epidemiologice i evidenele practice prin cunoaterea insuficient a bolii n general i n special a simptomatologiei specifice nou-nscutului, ct i prin colaborarea insuficient a centrelor medicale din ar; 3. Compliana sczut a forurilor de decizie; 4. Absena unui sistem coerent i continuu care s asigure circulaia informaiilor la nivel naional; 5. Utilitatea unui Program Naional de Sntate. n concluzie mucoviscidoza constituie o realitate i pentru Romnia; are aceeai frecven cu restul Europei fiind n acelai timp i foarte "costisitoare", ceea ce implic abordarea acesteia ca problem de sntate public.

Importana registrelor de boli pentru cunoaterea epidemiologiei bolilor rare

Bolile rare sunt boli care afecteaz 5/10.000 de locuitori. Se cunosc peste 8000 de boli rare diferite, ceea ce nseamn c, dei unele au o frecven foarte redus, numrul bolnavilor afectai de boli rare este mare. Bolile rare sunt n general ereditare i peste 80% dintre ele sunt de cauz genetic. Frecvena bolilor rare este apreciat n UE ca fiind de aproximativ 6 8 %, ceea ce nseamn c exist aproximativ 30 de milioane de pacieni cu boli rare n 25 de ri ale UE. n Romnia, conform aceluiai calcul, exist cam 1,3 milioane ceteni afectai. Conform aprecierilor OMS, datele epidemiologice existente privind bolile rare sunt inadecvate. n plus, lipsesc nregistrrile uniforme i continue n baze de date. Se impune realizarea unor registre de boli rare iar n Romnia acest tip de date epidemiologice lipsesc complet. Registrul Naional al Bolilor Rare pe care l propunem urmrete obinerea de informaii epidemiologice, numrul de cazuri al unei boli date i distribuia relativ a bolii respective sau a unui grup de boli la scar naional. Obiectivele Registrului Naional al Bolilor Rare sunt: 1. Estimarea prevalenei/incidenei bolilor rare n populaia unei naiuni; 2. Identificarea posibililor factori de risc; 3. Contorizarea perioadei de la debutul simptomelor pn la stabilirea diagnosticului; 4. Identificarea traseului parcurs de bolnav de la stabilirea diagnosticului pn la obinerea unui tratament; 5. Stabilirea protocoalelor standard de diagnostic i tratament; 6. Susinerea cercetrilor clinice; 7.

Promovarea schimbului de idei ntre furnizorii de servicii medicale; 8. Extinderea ariei de observaie a bolilor rare. Avantajele pe care le aduce existena Registrului Naional al Bolilor Rare sunt: contientizarea istoricului natural al bolilor rare, alocarea eficient a resurselor medicale i de cercetare, contientizarea importanei diagnosticului, tratamentului i suportului pentru bolile rare, planificarea i evaluarea serviciilor de sntate strategii de prevenie primar, crearea i consolidarea unor reele de colaborare, diseminarea informaiei ntre instituii - comuniti tiinifice - furnizori de servicii medicale - asociaii de bolnavi i prini - organizaii de voluntari. Registrul Naional al Bolilor Rare trebuie s aib la dispoziie un Web Site care s reprezinte un suport practic pentru non-specialiti, pacieni, familie i care s furnizeze informaii utile despre ce se cunoate legat de o boal: Etiologie, Profilaxie (prevenie primar, diagnostic prenatal, diagnostic precoce), Diagnostic, Tratamente existente, Soluii pentru pacieni i/sau familie, Asociaii existente, detalii de contact. Trebuie s existe un parteneriat eficient ntre Registrul Naional al Bolilor Rare, Planul Naional pentru bolile rare.

Bolile rare din perspectiva endocrinologului

Bolile rare sunt cele cu care nu ne ntlnim zilnic, poate cu multe dintre ele niciodat, de-a lungul carierei noastre. n cursul studiilor din facultaile de medicin, studenii, apoi rezidenii, specialitii, nici mcar nu pot auzi despre fiecare din cele 6-7000 de boli rare.

Este foarte important ns ca noi, medicii: s intuim, s ne gndim n cazul unei simptomatologii mai deosebite, c ar putea fi vorba de o boal rar, s tim unde s cutm pentru a o putea diagnostica.

Endocrinologia este o specialitate aparte, interesant i foarte important n cadrul medicinei. Cum la aceste lucrri nu particip numai specialiti, voi ncerca s prezint pe nelesul tuturor, sistemul glandelor endocrine, i s punctez cteva din bolile rare de natur endocrin.

Sistemul endocrin, pe lng sistemul nervos, cu care este n relaie strns, este sistemul de integrare a organismului.

Sarcinile lui principale sunt: asigurarea homeostaziei (echilibrului interior) organismului, adaptarea organismului (reacii de stres), creterea, reproducerea.

Glandele cu secreie intern, structura, funcia, secreia i reglarea lor n condiii normale i de boal, costituie obiectul endocrinologiei. Aceste glande realizeaz un sistem care se afl n interaciune. Hormonii secretai la fiecare nivel, n afar de rolul lor specific, influeneaz celelalte nivele - asigurnd echilibrul hormonal al organismului. O dereglare, o afeciune, o agresiune oriunde n sistem, duce la perturbarea echilibrului, se manifest sub forma unei boli. S unt unele boli endocrine, bine cunoscute de medici n general, endocrinologi n special, sunt boli rare ale sistemului endocrin, unele i dintre acestea bine cunoscute, uor diagnosticate, altele att de rare, nct le identificm cu mari greuti i sunt multe boli rare, de diferite etiologii, innd de diferite alte specialiti, dar care au implicaii endocrinologice, unde colaborarea cu un endocrinolog aduce beneficii n ngrijirea pacientului.

Dintre bolile rare endocrine am ales pentru o scurt prezentare Hipotiroidismul congenital, Diabetul insipid i Acromegalia.

Hipotiroidismul congenital Frecvena: 1:3000, 1:5000 de nateri, n funcie de teritoriu mai srac sau nu n iod. Este un sindrom cauzat de insuficienta aprovizionare a esuturilor cu hormoni tiroidieni, apare la natere, netratat se agraveaz pe parcurs, semnele sunt caracteristice la natere: suprapurtarea sarcinii, greutate mare la natere, persistena icterului neonatal, plns rguit, hipotermie, bradicardie. La cteva luni: abdomen mare, piele uscat, rece, apatie, constipaie, crete normal n greutate, dar nu i n lungime. La 2 ani apare evident retardarea dezvoltrii psihice.

Este o boal prevenibil i tratabil i pentru asta, n majoritatea rilor Europene se efectuaz screening-ul pentru mixedemul congenital la fiecare nou nscut, din sngele cordonului ombilical. Odat depistat, afeciunea este tratabil cu tablete de hormoni tiroidieni. Prevenia este posibil prin identificarea zonelor cu deficit de iod, apoi suplimentarea aportului acestui element vital, prin diferite metode.

Diabetul insipid Este o afeciune a glandei hipofize, care din diferite motive nu secret hormon antidiuretic, o substan care este rspunztoare pentru reabsorbia apei la nivelul rinichiului. Bolnavul urineaz foarte mult, n consecin apare senzaia de sete imperioas, bea foarte mult ap. Consumul poate ajunge la 20-30 litri de ap pe zi. i aceast boal este tratabil, exist tableta care suplinete ceea ce hipofiza nu este n stare s produc-hormonul antidiuretic. Acromegalia Este o alt afeciune a glandei hipofize, dar n cazul acesta, se secret prea mult hormon, i anume hormon de cretere, la vrsta adult. Din aceast cauza nu mai poate crete tot organismul, dar cresc extremitile: minile, picioarele, capul, nasul, se modific organele interne. De obicei este vorba de o tumor hipofizar. Exist posibiliti de tratament: medicamentos, radiologic sau chirurgical. Este o boal n care colaborarea ntre specialiti este foarte important.

Deficienele i prioritile asistenei acordat persoanelor cu hemofilie din Romnia

Hemofilia i boala von Willebrand sunt afeciuni congenitale ce sunt cauzate de incapacitatea organismului de a produce Factor VIII, IX sau von Willebrand, astfel c este afectat coagularea sngelui. n Romnia sunt aproximativ 1500 persoane cu hemofilie i cei afectai de boala von Willebrand. Hemofilia face parte din grupul bolilor rare caracterizat prin frecven redus n populaia general, conjugat cu necesiti bugetare mari pentru acoperirea costurilor legate de terapia de substituie. Romnia, comparativ cu celelalte ri, nu dezvolt o ngrijire de calitate pentru bolnavii cu hemofilie. Asistena medical a persoanelor cu hemofilie se confrunt cu deficiene serioase: - Insuficiena tratamentului - Folosirea produselor native din snge, comportnd un risc infecios crescut - Accesul inegal la tratament - Infrastructur deficitar n aparatur de laborator - Training inadecvat al personalului ce-l deservete pe bolnavul cu hemofilie. innd cont de aceste lucruri i coroborate cu necesitatea abordrii unei asistene avantajoase, cu impact n condiiile investiiilor minore, Federaia Internaional de Hemofilie propune 3 asemenea msuri: Tratarea hemofiliei cu concentrate de factori, reducnd riscul artropatiilor disabilitante ca i pe cel al infeciilor hepatice i HIV - Desfurarea tratamentului trebuie s aib loc n centre speciale - Tratamentul acas home therapy reducnd cu 400% numrul consultaiilor i al internrilor n spital, scade absenteismul colar i profesional (erban, M. et. al. Hemofilia pe nelesul tuturor, 2006 ) Astfel, ca mijloace de mbuntire a asistenei medicale, trebuie s se urmreasc n perioada imediat urmtoare: -

alocarea unui buget mai mare pentru asistena bolnavilor cu hemofilie, innd cont de realitile actuale i standardele de tratament minime la 1 unitate/capital/an o mai bun organizare n privina asistenei acordate i a posibilitii de reprezentare a ARH, cu statut de observator, la deciziile privind achiziiile de factor, distribuia teritorial i n cadrul comisiei din cadrul MS.

Importana diagnosticului precoce n fenilcetonurie

Fenilcetonuria este o boal genetic n care retardul mental poate fi prevenit, n anumite condiii: diagnostic stabilit ct mai devreme (la natere), tratament nceput imediat, tratament continuat toat viaa. Orice modificare a acestui program poate crea repercursiuni n dezvoltarea i funcionarea i mielinizarea SNC. Smith et al. au gsit o scdere a QI cu 4 puncte pentru fiecare lun de ntrziere a nceperii tratamentului. Cauzele bolii sunt: 1. Deficit de fenilalanin hidroxilaz (PAH) - intervine n hidroxilarea L-fenilalaninei la tirozin, 2. Defecte n sistemul cofactorului biopterin (BH 4): deficit de biosintez a BH4 si/sau deficit de regenerare a BH4.

Manifestrile clinice n PKU clasic netratat sunt urmtoarele:

Elemente clinice caracteristice: miros caracteristic (eliminare de acid fenilacetic), tegumente hipopigmentate, retard mental. Dintre semnele neurologice: microcefalie, retard mental profund /moderat; QI > 68 n ~ 5% cazuri, iritabilitate, crize epileptice (tonico-clonice, mioclonice, spasme infantile) -25%, EEG anormal: 7895% din cazuri, hipertonie, ROT exagerate, autism, semne de extrapiramidale (tremor al membrelor, parkinsonisme). Alte manifestri: Semne dermatologice: erupie eczematoas;

Semne gastro-intestinale: vom (sugari); Semne cardiace (la adulii netratai). Dezvoltarea somatic este normal. adulii netratai).

De remarcat c relaxarea dietei dup vrsta de 12 ani nu modific QI dar se se poate asocia relaxarea cu alte disfuncii: tulburri de atenie, reducerea abilitilor de procesare a informaiei, scderea timpului de reacie, disfuncii electrice cerebrale, creterea tonusului muscular, tremor, scderea mineralizrii osoase, tulburri psihiatrice. Aceste s imptome dispar la reluarea dietei.

Deficitul de BH4 a pare la copii cu hiperfenilalaninemie neonatal, care n ciuda unui regim dietetic precoce, prezint deteriorare neurologic sever i progresiv. Necesit: suplimentarea terapiei cu BH4, terapie substitutiv cu precursorii neurotransmitorilor L-dopa, (+carbidopa) i 5-hidroxitriptofan.

Diagnosticul se realizeaz prin: Screening neo-natal (Testul Guthrie, (Testul Analiza fluorometric, Spectrometria de mas n tandem. Dup c onfirmarea testului Guthrie: Analiza cantitativ a fenilalaninei n urin i plasm, Screening pentru determinarea deficitului de BH4. Dup c onfirmarea deficitului BH4 se impune t ratament: diet srac n fenilalanin (250-550 mg/zi, 40-60 mg/kg/zi la nou nscut) pentru ca valoarea iet (250-550 Phe pl. = 4-6 (10) mg/dl. Limite acceptate pentru fenilalanina plasmatic (Zschocke J): -0,7 - 4 mg/dl (40 - 240 mol/l): 1-10 ani, 0,7 - 15 mg/dl (40 - 900 mol/l): 11-16 ani, < 20 mg/dl (< 1200 mol/l): 16 ani. Phe pl. < 2 mg/dl sub vrsta de 2 ani atrage dup ea efecte nefavorabile. Tratament mod de realizare: Produse speciale pentru: sugari, copilul mic, adolesceni, gravide, Alimentaie natural, cu lapte de mam,

 Suplimente nutritive: aminoacizi (cu excepia Phe), acizi grai polinesaturai cu lan lung (acid docosahexaenoic, DHA), micronutrieni (fier, zinc, seleniu, vitamina B12) Evitarea consumului de aspartam (ndulcitor artificial) Cofactor (BH4) n formele BH4 - responsive

Evaluarea copilului cu retard mintal idiopatic - situaia actual n Romnia i perspective

Conform definiiei, retardul mintal (RM) se defineste ca reducerea QI sub valoarea de 70. Prevalena RM este de aproximativ 1 3%; RM uor este de 7-10 ori mai frecvent dect cel moderat/ sever. Evaluarea RM presupune strngerea de informaii de la specialiti (educator, psiholog, medic) i de la prini. RM se clasific n retard uor (QI 50-70) 85%; moderat (QI 35-50) 10%; sever (QI 20-35) i profund (QI <20). O alt clasificare mparte RM n specific i nespecific (idiopatic). Determinismul RM este variabil, funcie de gradul RM: RM uor: Factori de mediu 75-90% (sociali !) iar Factori genetici 10-25%; RM sever: Factori de mediu 50% i Factori genetici 50% (boli monogenice/ multifactoriale/ anomalii cromozomiale). RM moderat/ sever cauze genetice: Anomalii cromozomice: numerice: trisomia 21, 13, 18, Klinefelter; structurale: deleii: 4p-, 5p-; microdeleii: Sdr Williams, Prader Willi, Angelman; rearanjamente subtelomerice; Boli monogenice: AD/ AR/ LX: RM legat de X: Sdr X fragil; Boli metabolice: Sdr Lesch Nyhan, Menkes i Cauze poligenice, Boli mitocondriale. Protocolul de evaluare clinic a RM include: Anamnez personal (pre/intra/postnatal RM produs de mediu); Anamnez familial extins, cu efectuarea arborelui genealogic; Msurtori antropometrice; Examen clinic atent pe aparate i sisteme; Examen psihologic; Aplicarea scorului de Vries pentru selectarea cazurilor. Testarea unui copil cu RM i depistarea unor anomalii determin automat continuarea investigaiilor i testarea prinilor. Testele folosite curent n Romnia pentru investigarea RM sunt: Genetice: Cariotip (Marcaj n benzi pentru anomalii numerice i structurale mari; Tehnic pentru situsuri fragile in vederea identificrii sindromului X fragil), FISH pentru microdeleii, microduplicaii i Biochimice, pentru diagnosticarea unor boli metabolice. n cadrul unui proiect de cercetare multicentric, se propune completarea protocolului de evaluare a RM prin introducerea unor investigaii mai sensibile: Test anti-FMRP (imunohistochimie pe rdcina firului de pr) screening Sindrom X fragil; PCR confirmare Sindrom X fragil; MLPA rearanjamente subtelomerice (se folosesc 2 kituri excludere polimorfisme). Evaluarea protocolului adoptat relev c din cei 173 copii cu RM idiopatic selectai prin scorul de Vries 16 au prezentat anomalii cromozomiale, 11 au prezentat rearanjamente subtelomerice (n literatur 5% depistare).

Reeducarea neuro-motorie n amiotrofia spinal tip II & III (ASP)

ASP este o boal genetic caracterizat prin degenerarea progresiv a neuronilor motori din cornul medular anterior i, uneori a neuronilor motori din trunchiul cerebral. Planul de intervenie vizeaz: Consecinele funcionale, care vizeaz obiective terapeutice: hipotonie i hipotrofie muscular n special pe musculatura proximal a MI/MS afectare axial afectarea musculaturii intercostale deformri osteoarticulare retracii tendinoase fr tulburri senzitive fr tulburri sfincteriene intelect normal Afectarea mecanicii respiratorii: Afectarea musculaturii intercostale, Deformri toracice, Curburi anormale ale coloanei

Reeducarea neuro-motorie, recuperare funcional (FKT; LG; PSPG), reabilitarea (T.O.; ORT; IA; RP), reprezint terapii care se realizeaz prin munc n echip. Programul de recuperare este un program creativ, individualizat, care cere efortul colectiv al multor specialiti: medic specialist fizio-kinetoterapeut ergoterapeut logoped psihopedagog asistent social familia Succesul n terapie este legat de: Importana jocului Creativitate n desfaurarea activitilor terapeutice Facilitarea mobilitii Promovarea i facilitarea independenei n activitile terapeutice Conservarea energiei - program adaptat progresiv, permanent Maximizarea funciilor (mecanisme, dispozitive compensatorii) Kinetoterapie Dezvoltarea motricitii grosiere Corectarea posturii i aliniamentului

Meninerea mobilitii articulare, a forei i rezistentei musculare pe MI Minimalizarea contracturilor Creterea coordonrii, controlului i echilibrului Corectarea deficitului respirator Terapia ocupational vizeaz: Funcionalitatea membrului superior i a minii Meninerea mobilitii articulare, a forei i rezistenei musculare pe MS Minimalizarea contracturilor Dezvoltarea senzitivo-senzorial Mijloace fizioterapice utilizate: Hidroterapia / Hidrokinetoterapia Electroterapia EST Termoterapia Masaj Kinetoterapia are rol n: Dezvoltarea motricitii grosiere:

Dezvoltarea motilitii n secvene normale de evoluie (controlul capului i trunchiului, rostogoliri, seznd, mobilitate) Dezvoltarea micrilor antigravitaionale Dezvoltarea reaciilor de echilibru i protecie Dezvoltarea controlului postural anticipator Dezvoltarea de strategii compensatorii Corectarea posturii i aliniamentului: Posturri Ortezri Iniierea ct mai precoce a ortostatismului dezvoltarea controlului capului i trunchiului prevenirea redorilor i retracturilor ntrzierea decalcifierii osoase creterea toleranei cardiopulmonare grad sporit de utilizare a MS i a independenei primul pas pentru iniierea mersului permite participarea la activitile de grup crete calitatea vieii i stima de sine Necesit dispozitive i mecanisme compensatorii Meninerea mobilitii articulare, a forei i rezistenei musculare, minimalizarea contracturilor: Posturri, Ortezri. Ex. pe toat amplitudinea de mobilitate articular pasive, pasivactive, cu/fr rezisten, HKT, scripeto, suspensoterapie, cu creterea progresiv a vitezei de execuie i a rezistenei aplicate, fr apariia oboselii. Ameliorarea coordonrii i echilibrului prin: dezvoltarea mobilitii controlate i a abilitii, mobilizri poliarticulare de tipul schemei Frenkel, tehnici neuroproprioceptive de facilitare, reflexe de echilibrare i stabilizare, gestualitate coordonat.

Corectarea deficitului respirator: Reeducare respiratorie, Jocuri, posturi relaxante i posturi facilitatoare, drenaj postural, tapotaj. Terapia ocupaional Dezvoltarea functionalitii MS : - integrarea vizual-motorie: motricitatea fin, dexteritate, pensile, manipulrile, coordonarea bilateral, ortezri - integrarea senzorial: corectarea problemelor de praxie, propriocepie, vestibulare. - ADL: autongrijire, transferuri, mobilitate, mecanisme compensatorii - Jocul terapia prin joac: activitatea de baz a copilului, cu rol important n dezvoltarea motorie, psihic i comportamental. - abiliti precolare/colare - ambulaia.

Msuri generale i specifice n managementul bolii celiace Boala celiac este definit ca o enteropatie mediat imun determinat de sensibilitatea permanent la gluten la indivizii susceptibili genetic (DQ2 sau DQ8), avnd o inciden sczut, fiind apreciat la aproximativ 1% din populaia general. Boala celiac apare la subiecii ce prezint simptome gastro-intestinale sau extradigestive dar i la unii indivizi asimptomatici, inclusiv la subiecii afectai de anumite afeciuni autoimune sau boli genetice (diabet zaharat, tiroidita autoimun, sindrom Turner, sindrom Down, sindrom Williams), la pacienii cu deficit selectiv de IgA, precum i la rudele de gradul nti ale pacienilor cu celiachie. Incidena celiachiei este apreciat la 2 13/100.000 / an. Se presupune c numrul real al bolnavilor celiaci este de 10 ori mai mare dect cel cunoscut n prezent i c prevalena real n populaia general a bolii celiace este de 0,7 2 %. Variaia de inciden n distribuia geografic s-ar putea datora variabilitii determinanilor genetici (HLA DQ2/DQ8), precum i diferenelor dintre modelele alimentare ale diferitelor regiuni. Declanarea mecanismelor patogenice ale sensibilizrii la gluten este condiionat de prezena a doi factori obligatorii: alimentaia cu gluten i predispoziia genetic. Majoritatea cazurilor de boal celiac se prezint sub form latent sau silenioas, fr manifestri clinice tipice, conform iceberg-ului enteropatiei glutenice descrise de Richard Logan n 1991. S-a constatat c profilul anticorpilor antigliadinici, antireticulinici, antiendomisium i antitransglutaminazici nu au specificitate i sensibilitate absolut la copiii cu intoleran la gluten. Din aceste motive, biopsia de mucoas intestinal rmne nc standardul de aur pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului. Studii recente au lansat strategii de prevenie primar a celiachiei prin introducerea progresiv a glutenului n alimentaie n paralel cu alptarea, pentru stimularea toleranei orale. Debutul bolii este dependent de introducerea glutenului n alimentaie, iar semnele clince nu sunt ntotdeauna evocatoare pentru celiachie. n unele cazuri, diagnosticul de boal celiac se stabilete la vrsta adult, tabloul clinic fiind dominat de efectele secundare ale malabsorbiei nutrienilor.

n direcia unui diagnostic precoce, msurile utile din partea sistemului sanitar nc de la nivelul medicului de familie trebuie s se axeze pe screeningul serologic (anticorpii antiendomisium, antitransglutaminazici) la subiecii ce asociaz factori de risc pentru boala celiac diaree cronic, deficit staturo-ponderal, anemie feripriv necorectat de terapia marial per os, pacienii diagnosticai cu afeciuni cunoscute ce se asociaz frecvent cu boala celiac i rudele de gradul I ale pacienilor cu celiachie. Etapa ulterioar de certificare diagnostic o constituie examenul histologic al mucoasei intestinale. La pacienii cu vrsta mai mic de doi ani screening-ul serologic are o sensibilitate i specificitate redus datorit numrului mare de fali negativi, ca atare atitudinea recomandat n vederea diagnosticrii precoce a enteropatiei glutenice este ndrumarea spre specialistul pediatru gastroenterolog pentru efectuarea biopsiei de mucoas intestinal. Singurul tratament al bolii celiace este excluderea total a glutenului din alimentaie. Efortul medicilor i dieteticienilor se direcioneaz spre instruirea pacienilor n a evita nu numai produsele de panificaie cu coninut glutenic, dar i alimentele cu coninut disimulat n gluten (creme, conserve, sosuri etc). Monitorizarea complianei la tratament este obligatorie prin examen periodic clinic, biologic i histologic (protocolul celor 3 biopsii). Un management corect al bolii celiace este important prin prisma beneficiului adus de precocitatea diagnosticului celiachiei la vrst pediatric, cu ct distana diagnosticare nceperea tratamentului glutenopriv fiind mai mic, cu att reducndu-se riscul complicaiilor de ordin nutriional i neuropsihic, osteoporoz, precum i riscul de malignitate la adult (limfom intestinal). Complicaiile n cretere spre vrsta adult impun continuarea activitii din reeaua de pediatrie n reeaua de gastroenterologie pentru aduli, de-a lungul vieii pacientului, ncepnd din momentul diagnosticului.

Lumini i umbre n diagnosticarea bolilor genetice rare

BOLILE GENETICE RARE: peste 7000 de boli rare mai mult de jumtate fr un diagnostic apar sporadic un complex de anomalii majore i minore asociate frecvent cu retardul mintal au implicaii importante pe toat durata vieii au o rat crescut a mortalitii i morbiditii surs de discriminare

adresabilitate sczut i tardiv

Populaia nu are noiuni despre bolile genetice Populaia nu tie c exist medici specialiti, centre de genetic Nu exist suficiente ci de popularizare Nivel sczut socio-economic Sentimentul de inutilitate a oricrui demers Lipsa unei soluii imediate

DIAGNOSTIC GREIT sau ABSENT ASITEN MEDICAL PRIMAR -nu exist un background al noiunilor de genetic -este primul pacient -nu se recunoate simptomatologia recunoa -nu exist o actualizare a cunotinelor -nu exist posibiliti de investigare -nu se cunosc centrele specializate -nu exist implicare pe termen lung -nu ofer pacienilor perspectiv DIAGNOSTIC ABSENT CENTRE SPECIALIZATE -nu exist suficieni specialiti -este primul pacient -nu exist posibiliti de investigare -nu exist fonduri pentru investigaii -nu se cunosc metode de investigare GENETICA MEDICAL EXIST 3 Conferine naionale de Genetic

2 Congrese naionale de Genetic Cursuri de genetic pentru medici Participri la Congrese Internaionale mbuntirea relaiilor profesionale interne i internaionale Publicaii de valoare Proiecte naionale i internaionale Dezvoltarea relaiilor medic pacient Cooptarea profesionitilor n asociaiile pacienilor Cursuri de genetic pentru publicul larg Aliana Naional a Bolilor Genetice Rare Diagnosticarea unor noi pacieni Confirmarea diagnostic Ci de mediatizare i facilitare a accesului la informaie ORPHANET EURORDIS EUROGENTEST GRUPURI DE SUPORT