Sunteți pe pagina 1din 28

Marile sindroame hepatice

Hipertensiunea hepatic
Defini ie Epidemiologie

Hipertensiunea hepatic
Etiologie


Cauze prehepatice
Tromboza venei porte i a venei splenice Cavernom portal Fistule hepatice arterio-portale

Cauze intrahepatice
Cirozele hepatice alcoolice i virale Ciroza biliar primitiv Schistosomiaza Sarcoidoza Sindroame mielo i limfoproliferative Fibroza portal congenital

Cauze posthepatice
Sindromul Budd-Chiari Pericardita constrictiv Boli ale inimii drepte

Hipertensiunea hepatic
Patogeneza


Blocaj portal intrahepatic


mecanic (fibroz , noduli de regenerare, tumefac ia hepatocitelor) mecanism dinamic: constric ia celulelor stelate

Cre terea debitului sanguin


Circula ie hiperdinamic

Hipertensiunea hepatic
Patogeneza


Factori implica i n circula ia hiperdinamic


Substan e vasodilatatoare
 

NO Prostaciclinele Catecolaminele SRAA

Substan e vasoconstrictoare
 

Hipertensiunea hepatic
Consecin e
       

Varicele esofagiene i gastrice Gastropatia portal-hipertensiv Splenomegalia Sc derea debitului sanguin hepatic Sindromul hepato-pulmonar Hipertensiunea arterial -pulmonar Ascita Sindromul hepato-renal

Hipertensiunea hepatic
Complica ii
 

Encefalopatia portal Hemoragia digestiv superioar

Hipertensiunea hepatic
Manifest ri clinice
 

Semne i simptome date de hipertensiunea portal Semne i simptome date de suferin a hepatic Endoscopia digestiv Ecografia abdominal RMN Recto-scinti-portograma Explor ri biologice

Explor ri diagnostice
    

Hipertensiunea hepatic
Tratament farmacologic


Hemostatic preventiv unturi porto-sistemice Embolizarea varicelor esofagiene TIPS Scleroterapia Ligatura elastic Aplicarea de clipuri Obturarea prin adezivi biologici Tamponada cu sond hemostatic

Tratament chirurgical


Tratament radiologic
 

Tratament endoscopic
   

Tratament mecanic


Hipertensiunea hepatic
Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii portale


Vasodilatatoare
Nitro-vasodilatatori Medicamente antiserotoninergice Blocante ale canalelor de calciu Medicamente ce blocheaz angiotensina Antagoni tii endotelinei

Medicamente ce corecteaz cre terea fluxului sanguin


Terlipresina Sandosattina Beta-blocantele neselective

Medicamente ce reduc volumul plasmatic


Spironolactona Carvedilolul

Hipertensiunea hepatic
Strategia tratamentului HTP
  

Profilaxia primului episod de HDS


Identificarea pacien ilor cirotici cu risc

Tratamentul pacien ilor cu HDS prin ruptur variceal Profilaxia recidivei HDS
Farmacologic Chirurgical
  

Deriva ii portosistemice neselective unturi par iale calibrate unturi selective

Endoscopic


Transplantul hepatic

Ascita
Cauze
Hipertensiunea portal Carcinomatoza peritoneal Peritonita bacilar Boli endocrine Hipoalbuminemia

Patogenez
Hipertensiunea portal Hipoalbuminemia Circula ie limfatic crescut Redistribu ia fluxului sangvin renal Reten ie crescut de Na i ap

Ascita
Forme clinice
Refractare Intratabile

Complica iile ascitei Tratamentul ascitei


Regim alimentar Tratament diuretic Cre terea presiunii oncotice Reutilizarea lichidului Paracenteza unt peritoneo-venos unturile portosistemice Terlipresina Transplantul hepatic

Peritonita bacterian spontan


Defini ie Epidemiologie Etiologie bacterii
Intestin Aparat respirator Tract urinar Alte surse

Patogeneza
Tubul digestiv principala surs Tulbur ri de motilitate Alterarea barierei intestinale Hipoclorhidria Sc derea capacit ii de ap rare a lichidului

Factori de risc
Concentra ia sc zut a proteinelor din lichid Hemoragia digestiv Paracenteza ?

Tablou clinic Explor ri diagnostice paracenteza


Macroscopic Citologie Biochimie (glucoz , LDH) Bacteriologic

Peritonita bacterian spontan


Forme clinice
PBS prototip PBS cu neutrofile PBS f r neutrofile

Tratament
Cefotaxim Ceftriaxona Ceftazidim Augmentin 1,2 g 4x1 fl/zi Perfloxacin 2x 400 mg/zi Ofloxacin 2x 400 mg/zi

Evolu ie. Complica ii


Recidiva

Diagnostic
Pozitiv Diferen ial

Profilaxie
Primar
Norfloxacin 400 mg 5 zile/ s pt Ciprofloxacin 750 mg 5 zile/ s pt

Secundar norfloxacin 400 mg/zi

Encefalopatia hepatic (porto-sistemic )


Patogenez
1.

Ipoteza toxic
  

Amoniacul Mercaptani, fenoli Acizi gra i

2. 3.

Ipoteza fal ilor neurotransmi tori Ipoteza GABA-benzodiazepinic

Encefalopatia hepatic
Factori precipitan i
Hemoragia digestiv Proteine exogene Constipa ia Azotemia Alcaloza hipokaliemic Infec iile Sedativele

Stadializare
Stadiul I Stadiul II (com iminent ) Stadiul III (com vigil ) Stadiul IV (com )

Tipul evolutiv
Forma subclinic Forma cronic recurent Forma cronic persistent

Tablou clinic
Sc derea performa elor intelectuale Modific ri de activit i neuromusculare

Encefalopatia hepatic - Tratament


Sc derea aportului precursorilor NH3 Evacuarea colonului Inhibarea florei bacteriene Dizaharidele sintetice (lactuloz , lactitol) Aminofixatoare Corec ia profilului aminoacizilor Antagoni tii benzodiazepinici (flumazemil 2x25 mg) Suport nutri ional Acetat de zinc Excluderea colonului Transplantul hepatic

Sindrom hepatorenal
Defini ie Patogenez
Boala hepatic HT portal scade rezisten a vascular periferic activarea sistemelor vassoconstrictoare reten ie de Na i ap vasoconstric ie renal sindrom hepato-renal

Tablou clinic

Sindrom hepatorenal
Explor ri de laborator
FPR < 100 ml/min RFG < 5-10 ml/min Uree Creatinin Na seric (< 130 mEq/l) Na urinar (< 10 mEq/l) Hiperpotasemie Func ie de concentrare bun

Tratament
Restaurarea volumului sangvin arterial (ornipresina 6 U/or ) Corectarea ischemiei corticale renale (fentolamin , nifedipin , dopamin , misoprostol) Paracenteza Dializa unturi portosistemice Transplant hepatic

Forme clinice
SHR acut SHR cu instalare progresiv

Sindromul icteric
Defini ie Fiziopatologie
  

Sursa bilirubinei Transportul bilirubinei Depunerea bilirubinei n esuturi

Clasificarea icterelor
Prehepatic
 

Hemoliz Hematoame Hepatite acute/cronice Ciroze Intraluminal Extraluminal

Hepatic
 

Posthepatic (colestatic)
 

Sindromul icteric
Tabloul clinic


Icter prehepatic
Nuan a icterului palid ca l mia Scaune hipercrome

 

Icterul hepatitic
Icter de nuan portocalie

Icterul colestatic
Icter de nuan verzui-p mntie Xantelasm Scaune decolorate Semne de grataj

Sindromul icteric
Explor ri diagnostice


Examenul de urin
Bilirirubin n urin =icter hepatitic Absen a urobilinogenului n urin =obstruc ie complet a c ilor biliare Urobilinogen intens n urin =icter hemolitic

Examen de scaun
Scaun acolic=icter colestatic Scaun hipercrom=icter hemolitic

Sindromul icteric
Explor ri biologice
      

Bilirubina Enzimele de colestaz Transaminazele Proteinogram Colesterol Coagularea Examin ri hematologice

Sindromul icteric
Explor ri imagistice
     

Ecografia abdominal Colangiografia endoscopic retrograd Colangiografia percutan transhepatic Ecoendoscopia ColangiografiaRMN Computer-tomografia Laparoscopia Punc ia biopsie hepatic

Alte explor ri
 

Sindromul icteric
Tratament
  

Icterele prehepatice
Tratamentul etiologic

Icterele cu colestaz intrahepatic


Tratament medical

Icterele cu colestaz extrahepatic


Tratament chirurgical sau endoscopic

Tratament medicamentos
 

Corectarea tulbur rilor de coagulare n icterele colestatice Tratament antibiotic n icterele obstructive suprainfectate

Sindromul icteric
Tratamentul colestazei
 

Ursofalk Rifampicin

Tratamentul malabsorb iei lipidelor i vitaminelor liposolubile