IMPORTAN A CITOLOGIEI CERVICALE I COLPOSCOPIEI N DEPISTAREA PRECOCE A CANCERULUI CERVICAL

CANCERUL CERVICAL


n ultimii 50 ani inciden a i mortalitatea prin cancer cervical au sc zut foarte mult n rile dezvoltate prin introducerea intensiv a screeningului citologic n schimb n rile slab dezvoltate el constituie o problem important de s n tate public Spre deosebire de alte localiz ri - colul este accesibil examenului clinic - procesul patologic parcurge o etap preclinic bine stabilit - exist teste de screening

CANCERUL CERVICAL


Romnia de ine un trist record avnd cea mai crescut rat a mortalit ii prin cancer de col din Europa(13/100 000 loc). Aceasta se datoreaz : diagnostic rii n stadii avansate activit ii de screening dezorganizate lipsei din laboratoare a unui sistem intern de asigurare a calit ii.

CITOLOLGIA CERVICAL ISTORIC

  

1927 Babe 1928 Papanicolaou Principiu: celulele maligne din tractul genital se descuameaz i se acumuleaz n fluidul vaginal ntindere pe frotiu detectare; identific celulele, nu locul de unde provin Singurul test de screening care a dus la inciden ei i mortalit ii cancer invaziv de col uterin n SUA cu 70% A dus la marcat a diagnostic rii leziunilor cervicale preinvazive

CALITATEA TEHNICII CITOLOGICE

TEST IDEAL:  Sensibilitate 100% = totdeauna + n prezen a bolii  Specificitate 100% = totdeauna n absen a bolii  Fals + alarmeaz inutil pacienta i determin clinicianul s caute o afec iune inexistent  Fals omite o afec iune semnificativ i diag. pus tardiv  Clinicianul trebuie s cunoasc limitele metodei i s asigure citologului material adecvat

CALITATEA TEHNICII CITOLOGICE

SENSIBILITATE MARE SPECIFICITATE MIC

La indivizii s n to i este u or de constatat c toate celulele sunt normale

DIAGNOSTIC PRECOCE

n inflama ii sau frotiuri incorect preparate nr. anomaliilor structurale cre te dep indu-le pe cele datorate afec iunii respective

CALITATEA TEHNICII CITOLOGICE



Corect aplicat 15% din pacien ii cu CIN omi i; marea majoritate sunt leziuni u oare sau moderate, iar progresiunea lor este lent Refacerea testului la 1 an va omite doar n 2,4% din cazuri o leziune Dac testul se face 3 ani consecutiv, ansele de a rata o leziune sunt doar de 0,4% De aceea, dup 3 frotiuri anuale negative pacienta poate repeta testul la 3 ani

CLASIFICAREA PAPANICOLAOU
Clasificarea ini ial a frotiurilor cervicale n 5 clase, propus de Babe i Papanicolaou nu mai corespunde cerin elor actuale pentru c :  i lipsesc criteriile morfologice uniforme de diagnostic  sistemul nu acoper modific rile date de leziunile intraepiteliale preinvazive care ne intereseaz azi  i lipse te corela ia cito-histologic

SISTEMUL BETHESDA


 

Identificarea HPV ca agent etiologic al cancerului cervical i al precursorilor s i 2 entit i ale infec iei: un stadiu viral al infec iei productive care n mod normal este autolimitat transformare neoplazic a unei minorit i de leziuni HPV. Aceasta a dus la necesitatea apari iei unei noi nomenclaturi citologice care s reflecte acest proces biologic sistemul Bethesda

SISTEMUL BETHESDA


Nout ile introduse de noua clasificare sunt:

CIN

LSIL

HSIL

ATIPIE KOILOCITAR (HPV)

CIN 1

CIN 2

CIN 3

SISTEMUL BETHESDA


Terminologia citologic poate fi folosit i ca clasificare histologic ; astfel se nl tur confuzia legat de terminologia diferit . Un aspect important l reprezint recoltarea citologiei care trebuie f cut astfel nct frotiul s con in att celule ale exocolului ct i din endocol.

COLPOSCOPIA
 

introdus n practic n 1924 de Hinselmann se bazeaz pe combinarea unei surse de lumin cu m rirea binocular perceput ini ial ca o metod competitiv cu frotiul citologic ulterior s-a constatat c , de i costisitoare ca metod de screening, ea completeaz util diagnosticul citologic permite observarea faptului c un carcinom nu apare spontan ca o leziune de novo, ci epiteliul cervical sufer permanent modific ri previzibile.

COLPOSCOPIA
Morbiditatea dat de tratament este minim Conserv m fertilitatea

ESEN IAL N EVALUAREA COLPOSCOPIC

Nu supratrat m leziunile nesemnificative

Leziunile cu adev rat precanceroase sunt identificate i tratate

INDICA II
CITOLOGUL frotiuri anormale - persisten a inflama iei sub tratament - celule keratinizate sugernd leucoplazie  CLINICIANUL sngerare la contact chiar cu frotiu normal - aspect anormal al colului cu ochiul liber - supravegherea displaziei - bilan ul nainte de histerectomie - expunere la DES n via a fetal - evaluarea condilomatozei anogenitale Citologia nu localizeaz leziunea, colposcopia o localizeaz biopsiei


i indic locul

EXAMINAREA


Aplicarea acidului acetic sol. 3-5% cu tamponele de vat - se poate repeta aplicarea dac leziunile au p lit Identificarea leziunilor identificarea ZT n totalitate - localizarea i ntinderea leziunilor - descrierea leziunii: culoare, suprafa , contur, tipar vascular, distan e intercapilare, limita leziunii - eviden ierea JSC n interiorul endocolului cu o pens sau cu un specul vizualizarea a 2cm endocol - pentru vase filtru verde

EXAMINAREA
Aplicare Lugol:
5% iod apos, 10% KI n ap

- coloreaz esuturile bogate n glicogen n brun nchis - pe cele bogate n ADN n galben-mu tar - nu coloreaz epiteliul cilindric - estompeaz vasele

TERMINOLOGIA COLPOSCOPIC


Prin experien , colposcopistul este capabil s recunoasc zonele sugestive pentru neoplazia intraepitelial sau cancerul invaziv Biopsierea acestor zone permite confirmarea diagnosticului n func ie de abilitatea colposcopistului de a recunoa te zonele cele mai anormale, biopsia va fi intit din aceste zone

EPITELIUL CILINDRIC
 

1 strat de celule cilindrice cu nuclei den i, dispu i la baz 2 tipuri de celule: - secretoare de mucus majoritatea - ciliate

i citoplasm acidofil

ASPECTE COLPOSCOPICE NORMALE

EPITELIU CICLINDRIC  Este un epiteliu unistratificat, nalt, produce mucus  Se ntinde de la endometru pn la epiteliul scuamos  Este ro u, regulat, cu papile stromale  La aplicarea de acid acetic i m rire apare ca boabele de struguri  Se g se te n endocol, n jurul orificiului cervical sau rar se ntinde pn pe vagin

EPITELIUL SCUAMOS
  

Exocol 15 - 20 straturi de celule la adult Stratificarea demonstreaz diferen ierea i maturarea progresiv (turtire i alungire) a celulelor de la stratul germinativ bazal spre suprafa

ANATOMIA EPITELIAL I VASCULAR CARE D ASPECTELE COLPOSCOPICE CARACTERISTICE

ASPECTE COLPOSCOPICE NORMALE

EPITELIUL SCUAMOS ORIGINAR  Epiteliu neted, roz, f r urme de epiteliu secretor (orificii glandulare, chiste Naboth)  El a fost de la nceput scuamos i nu s-a transformat din cilindric n scuamos

COL NORMAL

JONC IUNEA SCUAMO-CILINDRIC

MODIFIC RILE FIZIOLOGICE ALE MUCOASEI ENDOCERVICALE

ASPECTE COLPOSCOPICE NORMALE

METAPLAZIA SCUAMOAS  Ocup o parte a ZT  Determinat de eversiunea epiteliului cilindric n vagin sub influen a estrogenilor cu expunerea ulterioar la pH sc zut vaginal; aciditatea determin metaplazia ntr-un epiteliu mai potrivit

ASPECTE COLPOSCOPICE NORMALE



METAPLAZIA SCUAMOAS

- suprafa neted cu
vase de calibru uniform - reac ie slab aceto-alb - test la Lugol negativ sau slab pozitiv

ASPECTE COLPOSCOPICE ANORMALE



Se pot g si n ZT sau n afara ei

Alc tuiesc ZT atipic : - epiteliu aceto-alb: - leucoplazia - epit. aceto-alb - vase anormale: - mozaicul - puncta ia - vase atipice


ASPECTE COLPOSCOPICE ANORMALE

LEUCOPLAZIA


  

esutul care apare alb la ochiul liber, nainte de aplicarea acidului acetic Etiologie nespecific : - traumatisme - neoplazie - HPV Keratinizare crescut a epiteliului:hiper sau parakeratoz Neregulat , alb , groas Trebuie biopsiat

LEUCOPLAZIA

Leucoplazia colului i vaginului la o pacient expus la DES; biopsia a ar tat doar hiperkeratoz

EPITELIU ACETO-ALB


 

Este dat de aspectul alb sau gri opac al esutului bogat n ADN (zone cu densitate nuclear mare) dup aplicarea de acid acetic 3-5% A fost descoperit de Hinselmann care a folosit acid acetic ca agent mucolitic Albirea epiteliului apare ntr-un minut de la aplicare i dispare n cteva minute (reac ia se intensific prin aplicarea de ac. Salicilic 0,5%) Este cea mai frecvent modificare colposcopic n majoritatea cazurilor nu se asociaz cu malforma ii vasculare

EPITELIU ACETO-ALB
 1. 2. 3. 4. 5.

Apare n: Metaplazia scuamoas Neoplazia intraepitelial HPV Cancerul invaziv La nivelul epiteliului cilindric afectarea epit. glandular

EPITELIU ACETO-ALB

EAA metaplazie scuamoas la cteva luni de la vaporizare cu laser

EPITELIU ACETO-ALB

EAA dens caracteristic pentru HSIL

EPITELIUL IOD NEGATIV



Glicogenul prezent n cantit i mari n epiteliul scuamos al colului i vaginului permite celulelor incorporarea de iod culoare maronie Celulele cu exces de ADN nu preiau iodul i se coloreaz n galben-mu tar indic prezen a neoplaziei aceste zone se biopsiaz

MOZAICUL

MOZAICUL

PUNCTA IA

PUNCTA IA

VASELE ATIPICE
    

Se asociaz cu cancerul invaziv Sunt neregulate, bizare, f r ramifica ii tipice Sunt scurte, tortuoase, neramificate n form de urub, virgul , spagheti 100% din carcinoamele invazive au vase atipice, 1/6 din HSIL au vase atipice

VASELE ATIPICE

CARCINOMUL INVAZIV


Vase atipice, leziuni exofitice cu ulcera ii, hemoragii subepiteliale neregulate, spectru de culoare de la galben la ro u

CARCINOMUL INVAZIV

CARCINOMUL INVAZIV