I.

Spre naintare ctre(1) :

II.

..............................

III.
OFICIUL REGISTRULUI
COMERULUI DE PE LNG
TRIBUNALUL

..............................
..............................

MODEL 2

DECLARAIE
pe propria rspundere dat n temeiul prevederilor
art. 15 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 359/2004 cu
modificrile i completrile ulterioare

.....................
IV.
Nr. intrare: .........................
Data : .................................

..............................

V.
1. Subsemnat (ul/a) ..................................................................................................... domiciliat n .............................................
str. .............................................................................................................. nr. ........ bloc. .......... scara. ...... etaj ...... ap. .........
jude/sector ..................................... telefon ............................. act identitate ............................. seria ....... nr. ..........................
C N P / NIF .................................................. eliberat de ...................................................................... la data ............................
(cod numeric personal / numr de identificare fiscal)

n calitate de(2) ...................................

2. pentru firma: ........................................................................................................................................................................
avnd numr de ordine n registrul comerului(3) .................................. cod unic de nregistrare(3) ............................. .
3. cu sediul social/profesional n: localitatea ..................................................... str. ....................................................................
nr. ............ bloc .......... scara ......... etaj ........ ap. ........ jude/sector .......................................... cod potal .............................
csu potal .................... telefon ................................ .................................. fax ................................... ................................
e-mail ..................................................................................... web site .................................................................................... .
4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE:
4.1. cunosc i respect prevederile legislaiei i ale reglementrilor generale i specifice din domeniul(4):

sanitar
proteciei mediului(5)
4.2.

4.3.

sanitar-veterinar i pentru sigurana alimentelor

proteciei muncii

m oblig ca pentru activitile cu impact semnificativ asupra mediului s solicit autorizarea la sediul autoritii
publice teritoriale pentru protecia mediului.
sunt ndeplinite condiiile de funcionare prevzute de legislaia specific n domeniul sanitar, sanitar-veterinar,
proteciei mediului, proteciei muncii, care se desfoar la:

SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL

4.3.1.
Clasa
CAEN

Data: ....................................

Nr. salariai(6): .................

Denumire activitate

Semntura, ..................................

Not : (1) Se completeaz, dup caz, cu: Direcia de Sntate Public a/Agenia de Sntate Public n Transporturi . . ., Direcia Sanitar Veterinar
i pentru Sigurana Alimentelor/Agenia de Sntate Public n Transporturi . . ., Autoritatea Public Teritorial pentru Protecia
Mediului . . ., Inspectoratul Teritorial de Munc al . . . ;
(2) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (asociat, fondator, persoan fizic autorizat, ntreprinztor persoan fizic titular
al ntreprinderii individuale, reprezentant ntreprindere familial, administrator, reprezentant);
(3) Se completeaz numai n cazul n care firma este nregistrat;
(4) Se marcheaz dup caz csua(le) corespunztoare domeniului de autorizare;
(5) n cazul activitilor cu impact semnificativ asupra mediului se marcheaz csua din caseta 4.2.;
(6) Se completeaz numrul mediu estimativ de angajai i, dup caz, capacitatea estimat de producie sau desfacere a produselor pentru sediul
social/profesional i pentru fiecare sediu secundar (punct de lucru) n care se desfoar activitile specificate conform codului CAEN.
cod : 11-10-167

Pag. 1

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

4.3.2.
Nr.
crt.

4.3.3.

Nr. intrare : ............................. data : .................................

Model 2

SEDII SECUNDARE (puncte de lucru)

Nr. salariai(6): .................

Clasa
CAEN

Adresa

Denumire activitate

Activiti proprii de birou pentru firm

Nr. salariai(6): .......................

Adresa : ..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

Activiti desfurate n afara sediului social/profesional

4.3.4.

i a sediilor secundare (punctelor de lucru)

Clasa
CAEN

VI.

Nr. salariai(6): .......................

(7)

Denumire activitate

ntocmit ntr-un exemplar, pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile inexacte sunt pedepsite conform legii.
Data: ....................................

Not : (7) n aceast categorie se includ i activitile itinerante.

Pag. 2

Semntura ..................................