Formularul AP 0.1 M 121 DECLARATIA DE ESALONARE A DEPUNERII DOSARELOR CERERILOR DE PLATA Masura INITIALA RECTIFICATA Beneficiar:............

.. Cod/data contract de finantare:.......... Titlul proiectului............................................. Valoarea totala eligibila a contractului*:.......... Rata ajutorului financiar nerambursabil:............. Valoarea ajutorului financiar nerambursabil... Data Module de transe de plata: Modulul 1 transa de plata: Avans: Luna....................Anul**. Valoare totala***............., din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 1: Luna....................Anul**. Valoare totala***............. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Modulul 2 transe de plata: Avans: Luna.........Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 1: Luna.........Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 2: Luna. ...Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Modulul 3 transe de plata: Avans: Luna.........Anul................Valoare ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 1: Luna.........Anul................Valoare ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 2: Luna. ...Anul................Valoare ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 3: Luna. ...Anul................Valoare ajutor financiar nerambursabil....................... Modulul 4 transe de plata: totala.. din care totala.. din care totala.. din care totala.. din care

Avans: Luna.........Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 1: Luna.........Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil.......................

Transa 2: Luna. ...Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 3: Luna. ...Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 4: Luna.........Anul................Valoare totala.. din care ajutor financiar nerambursabil....................... Modulul 5 transe de plata: Avans: Luna.........Anul................Valoare ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 1: Luna.........Anul................Valoare ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 2: Luna. ...Anul................Valoare ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 3: Luna. ...Anul................Valoare ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 4: Luna.........Anul................Valoare ajutor financiar nerambursabil....................... Transa 5: Luna.........Anul................Valoare ajutor financiar nerambursabil....................... Beneficiar (reprezentant legal) Nume si prenume . Semnatura si stampila (pentru Persoane juridice) .. Semnatura autorizata (pentru Persoane fizice) .. * toate valorile se completeaza in Lei ** se va completa cu luna previzionata pentru depunerea cererii de plata ***se va completa cu valoarea totala a cheltuielilor eligibile (valoarea contributiei publice plus valoarea contributiei proprii) previzionate a fi efectuate pentru transa respectiva. totala.. din care totala.. din care totala.. din care totala.. din care totala.. din care totala.. din care

Formularul AP 1.1 Avans CERERE DE PLATA I a fi completat doar de seful SVCP OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata Cod cerere de plata: P ............................................................................ Data inregistrarii:/....../......./............... Intocmit: Sef SVCP Nume si prenume....................... Semnatura..................... Expert SVCP Nume si prenume.................... Semnatura..................... Aprobat: Director OJPDRP Nume si prenume.......................... Semnatura..............................
Stampila OJPDRP

II. a fi completat doar de beneficiar Nume beneficiar:................................................................ Adresa sediu central : Str.. ...Loc. Jud.Tel .Fax. Banca beneficiarului :........................................................ Cont bancar :...................................................................... Locul de realizare al proiectului:...................................... Codul contractului de finanare:...................................... Titlul proiectului ............................................................................................................. ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... In calitate de beneficiar al FEADR solicit plata sumei de Lei reprezentnd ..........% din valoarea ajutorului financiar nerambursabil. *suma platita nu va depasi procentul maxim pentru avans din valoarea ajutorului financiar nerambursabil conform contractului de finantare

Documente Identificarea financiara Garantia financiara Declaratia pe propria raspundere a beneficiarului Alte documente .......................................................... .......................................................... ..........................................................

Da

Nu

Nu e cazul

Pag nr.

Beneficiar (nume si prenume) Semnatura si stampila Data

III. a fi completat doar de expertul SVCP/ seful SA-CRPDRP*

Beneficiarul indeplineste dpdv al achizitiilor conditiile de acordare a avansului Beneficiarul nu indeplineste dpdv al achizitiilor conditiile de acordare a avansului

Expert SVCP/ Sef SACRPDRP

Nume si prenume .............. ..............

Data ..............

Semnatura ................

* In cazul Masurii 431.2 nu se completeaza cartusul III

Formularul AP 1.1 M 121 CERERE DE PLATA I a fi completat doar de sef serviciu OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata Cod cerere de plata: P ............................................................................ Data inregistrarii:/....../......./............... Intocmit: Sef SVCP Nume si prenume....................... Semnatura..................... Expert SVCP Nume si prenume.................... Semnatura..................... Aprobat: Director OJPDRP Nume si prenume.......................... Semnatura..............................
Stampila OJPDRP

II. a fi completat doar de beneficiar Nume beneficiar:................................................................ Adresa sediu central : Str.. ...Loc. Jud.Tel .Fax. Banca beneficiarului :........................................................ Cont bancar :...................................................................... Locul de realizare al proiectului:...................................... Codul contractului de finanare:...................................... Titlul proiectului................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Modulul I Modulul II Modulul III Modulul IV Modulul V (1 transa) (2 transe) (3 transe) (4 transe) (5 transe) O transa Transa 1 Transa 1 Transa 1 Transa 1 Transa 2 Transa 2 Transa 2 Transa 2 Transa 3 Transa 3 Transa 3 Transa 4 Transa 4 Transa 5 In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoare de Lei si plata sumei de Lei, reprezentnd ..........% din suma cheltuielilor eligibile efectuate, din care: - Valoare fara TVA ............................. Lei - TVA ...................................................Lei*

Documente Identificarea financiara Declaratia de cheltuieli Copiile facturilor/ adeverintelor Factura/ adeverinta nr....... data.......

Da

Nu

Nu e cazul

Pag nr.

din

............................................ Copiile documentelor de plata Documentul nr..............din data..... ................................................... Copiile extraselor de cont Extrasul nr...............din data............ ...................................................... Garantia de buna executie pentru lucrari/ servicii Contractul de asigurare a lucrarilor/ bunurilor pe perioada executiei acestora Autorizaia de construire (pentru achizitii de lucrari, atat pentru lucrarile de baza cat si pentru lucrarile cu caracter provizoriu) Raportul de executie Certificatele de calitate/ conformitate pentru bunurile achizitionate/ a materialelor folosite la lucrari Copiile Declaratiilor vamale (pentru importurile directe); Programul de urmarire si control al calitatii lucrarilor Ordinul de incepere al lucrarilor Procesul verbal de predare al amplasamentului si planul de amplasare al investiiei coninnd poziiile bornelor topografice Procesele verbale de receptie calitativa Procesele verbale de lucrari ascunse Procesele verbale pe faza determinanta Procesele verbale de receptie la terminarea lucrarilor Procesele verbale de predare-primire a bunurilor achizitionate Procesele verbale de receptie a bunurilor achizitionate Procesele verbale de punere in functiune a bunurilor achizitionate Procesele verbale de predare primire a serviciilor achizitionate Situaiile de plata pentru lucrrile executate si centralizatoarele situaiilor de plata Buletinele de analiza a materialelor incorporate Buletinele de incercari Agrementele tehnice Devizele financiare pentru servicii

Contractul de leasing (pentru Masurile 121 si 123, cu exceptia schemei de ajutor XS 28/2008, 312) Documentele emise de autoritatile de mediu, sanitar si sanitar veterinar Diploma de studii/ Certificatul de formare profesionala al beneficiarului/ reprezentantului legal/ unei persoane din cadrul societatii (pentru Masurile 121, 123, 312, 313 si inclusiv schemele de ajutor de stat XS 13/ 2008, XS 28/ 2008 si N 578/ 2009)/ Documentul privind recunoasterea/ atestarea diplomelor si calificarilor profesionale (pentru schemele de ajutor de stat XS 13/ 2008 si XS 28/ 2008) Declaratia pe propria raspundere a beneficiarului Alte documente .......................................................... .......................................................... .......................................................... Documente specifice Masurii 121 Decizia de acordare a cotei individuale de lapte Polita de asigurare pentru rodul viilor si al livezilor Certificatul fitosanitar pentru materialul saditor viticol/ pomicol/ stoloni de capsuni Certificatul oficial de calitate pentru materialul saditor viticol Documentul de calitate si conformitate al furnizorului pentru materialul saditor pomicol/ stoloni de capsuni Pasaportul fitosanitar pentru materialul saditor pomicol/ stoloni de capsuni sau Eticheta oficiala Pasaportul fitosanitar pentru materialul saditor viticol Certificatul de confirmare ca exploatatia/ operatorul se afla in perioada de conversie sau Certificatul de atestare ecologica a suprafetelor/ animalelor/ exploatatiei, sau dupa caz, Certificatul de conformitate a exploatatiei/ operatorului Beneficiar (nume si prenume)

Semnatura si stampila Data *se completeaza doar daca TVA-ul este eligibil din FEADR conform Contractului de finantare si a anexei III Bugetul indicativ.

Anexa - AP 1.1 (Avans, M121,TVA ) IDENTIFICARE FINANCIARA TITULARUL CONTULUI SC IDM AGRO COMPANY SRL SMARDAN NR. 2 DEJ / CLUJ 405200 ROMANIA IRIMUS DUMITRU 0748196071 ildob@yahoo.com BANCA BRD GROUP SOCIETE GENERALE Agentia Dej Str. Regina Maria nr. 1 Dej, jud. Cluj 405200 ROMANIA RO97BRDE130SV40602261300 RO97BRDE130SV40602261300 Data si Semnatura titularului contului

Denumire Adresa Localitatea/ Judetul Cod postal Tara Persoana de contact Telefon/ Fax E-mail

Denumire* Adresa Localitatea/ Judetul Cod postal Tara Numar cont Cod IBAN

Data** si Semnatura reprezentantului bancii, Stampila bancii

*Se va preciza si denumirea sucursalei/ filialei/ agentiei etc **Identificarea financiara trebuie sa fie emisa cu cel mult 7 zile calendaristice inainte de data depunerii DCP.

Formularul AP 1.2 M 121 DECLARATIE DE CHELTUIELI

Incadrarea cheltuielilor in liniile bugetare conf. Bugetului FACTURA Num arul fact urii Data facturii Obiectul facturii Furnizor ul Valoarea Fara taxe recuperabile TVA Valoarea din factura solicitata la plata Fara taxe TVA recuperabile DOCUMENT DE PLATA Tip si numar Data platii** EXTRAS DE CONT
Numar

Tipuri de cheltuieli *

Data

0
lucrari lucrari

1
4.1 4.1

2
2011 1036 2011 1062 3140 837

3
22.11.11 30.11.11

4
Lucrari de constructii Lucrari de constructii proiectare

5
SC SAMUS CONSTRUCT II S.A. SC SAMUS CONSTRUCT II S.A. SC HARD MANAGER COMPANY SRL

6
1.209.677,66 1.400.600,53

7
290.322,64 336.144,13

8
1.209.677,66 1.400.600,53

9
0 0

10
Op 1 Op 5

11
22.11.11 13.12.11

12

13

proiectare

3.3

01.09.11

208.870,97

50.129,03

208.870,97

Op 11

01.09.11

TOTAL
*achizitii de bunuri/servicii/lucrari/actualizari/diverse si neprevazute/ servicii de proiectare-M221 ** se va mentiona data acceptarii documentului de plata de banca

Beneficiar (reprezentant legal) Nume si prenume IRIMUS DUMITRU Semnatura si stampila .. Data 11.01.2012

Formularul AP 1.3 M 121 SC IDM AGRO COMPANY SRL RAPORT DE EXECUTIE DATA 11.01.2012 Subsemnatul (nume, prenume) IRIMUS DUMITRU in calitate de beneficiar al contractului nr C 121040861300030 semnat cu Agentia de Plati pentru Dezvoltare Rurala si Pescuit la data 09.06.2009 pentru proiectul CONSTRUIREA UNEI FERME DE VACI CU LAPTE, ACHIZITIA DE MASINI SI ECHIPAMENTE AGRICOLESI FOLOSIREA ENERGIEI REGENERABILE la data depunerii Cererii de plata nr P 121040861300030 / transa 3 realizarile in cadrul proiectului se prezinta astfel: 1.Realizari fizice 1.1 Lucrari achizitionate in suma totala de 5.010.666,63 din care: Solicitate la transa I suma de 1.209.842,10 din care: 3. Grajd de vaci in suma de 157.372,59 reprezentand: terasamente, cuzineti, grinzi de fundare, umpluturi compactate, elemente metalice 4. Sala de muls in suma de 271.406,05 reprezentand : terasamente, cuzineti , grinzi de fundare placa beton armat , structura metalica 5. Bazin dejectii in suma de 781.063,46 reprezentand terasamente, cuzineti , grinzi de fundare placa beton armat, pereti beton armat Solicitate la transa II suma de 1.190.546,34 din care: 1. Drumuri si platforme in suma de 157.377,84 reprezentand hidroizolatie, placa beton 2. Sala de muls in suma de 606.694,82 reprezentand: fundatii, structura metalica, zidarie, tenculieli interioare, sarpanta si invelitoare 3. Imprejmuire in suma de 152.879,02 reprezentand sapatura, stalpi metalici si plasa bordurata zincata 4. Bazin dejectii in suma de 273.594,66 reprezentand terasamente, pereti beton armat, hidroizolatii, bazin vidanjabil, platforma cisterna Solicitate la transa III suma de 2.610.278,19 din care: 1. Grajd de vaci in suma de 2.183.468.82 reprezentand: structura metalica si inchideri cu panouri termoizolante, fundatii , borduri beton, izolatii, instalatii electrice 2. Imprejmuire in suma de 37.884,45 reprezentand: usi si porti metalice 3. Drumuri si platforme in suma de 118.866,00 reprezentand: borduri, placare beton 4. Sala de muls in suma de 206.917,44 reprezentand: finisaje faianta, pardoseli beton rolat, pamplarie PVC, trotuare beton, coame din tabla Zn, structura metalica, instalatii electrice 5. Bazine dejectii si platforma cisterna in suma de 63.141,48 reprezentand: canal dejectii, coloana alimentare instalatii electrice 1.2 Bunuri achizitionate: nu sant 1.3 Servicii achizitionate in suma totala de 225.000 lei din care: - studiu de fezabilitate transa II in suma de 16.129.03 lei - studiu de fezabilitate transa III in suma de 208.870,97 lei 2. Realizari financiare

2.1 Cheltuielile eligibile efectuate Din valoarea totala eligibila a proiectului de 7.169.091 LEI , pana la data de 11.01.2012 cheltuielile eligibile efectuate sunt de 5.235.666,63 LEI, respectiv pentru prezenta cerere de plata sunt de 2.819.149,16 LEI, reprezentand 39.32% din valoarea totala eligibila a proiectului. Actualizare Acest tabel se va completa doar daca sunt prevazute in buget cheltuieli la capitolul Actualizare in vederea decontarii: -diferentelor de curs valutar aferente contractelor incheiate in alte valute decat moneda nationala; -ajustarea preturilor din ofertele castigatoare, daca in contractele de achizitie sunt prevazute clauze in acest sens. Nr. Crt 0 1 2 ..... .. * lucrari/ bunuri/ servicii Descrierea actiunilor de publicitate intreprinse: Afisare panou publicitar, autocolante publicitare pe utilajele achizitionate. Alte raportari Realizarile de mai sus au fost obtinute in conditiile respectarii obligatiunilor asumate prin contractul de finantare si a anexelor acestuia, precum si a contractelor de achizitie incheiate, astfel: 1. toate bunurile achizitionate de la inceputul derularii investitiei sunt montate si puse in functiune; 2. toate bunurile si operatiunile sunt inregistrate in evidenta contabila a societatii/asociatiei in mod distinct;. 3. bunurile, serviciile si lucrarile achizitionate sunt conforme cu datele din Cererea de finantare, Studiul de fezabilitate, Planul de afaceri si Proiectul tehnic de executie. 4. toate achizitiile respecta regula de origine Beneficiar (reprezentant legal) Nume si prenume IRIMUS DUMITRU Semnatura si stampila Data 11.01.2012 Tipul de achiziti e* 1 Factura nr/data 3 Pret unitar in oferta 4 actualizat 5 Valoare totala in oferta 6 actualizata 7 8 Motiva tia

Furnizor 2

Formularul AP 1.4 M 121 SC IDM AGRO COMPANY SRL

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE*

Subsemnatul IRIMUS DUMITRU reprezentant legal al SC IDM AGRO COMPANY SRL declar pe propria raspundere ca: respect toate criteriile de eligibilitate privind procedurile de achizitie respect conditiile de eligibilitate mentionate in Cererea de Finantare si anexele la aceasta rambursarea cheltuielilor solicitate prin FEADR nu vor face obiectul altor programe de finantare nerambursabila eu si organizatia mea (asociatia sau intreprinderea) nu ne aflam in niciuna din urmatoarele cazuri: o in curs de a fi supus procedurilor de declarare a falimentului sau reorganizarii judiciare, de a fi administrate averile de tribunale, de a exista angajamente cu creditori, activitati in stadiul de suspendare sau de a fi intr-o situatie similara stipulata; o lichidare, fuziune sau diviziune.

Beneficiar/ Furnizor (reprezentant legal) Nume si prenume IRIMUS DUMITRU Semnatura si stampila .............. Data 11.01.2012