Sunteți pe pagina 1din 39

BOLNAVUL CU SUFERIN HEPATIC CRONIC

1.

HBV

Manifestri clinice
Infecie asimptomatic Sdr asteno-adinamic Sdr icteric persistent / intermitent Exacerbri: intensificarea icterului recurena st generale de ru / anorexiei oboseal progresiv Reactivare viral: a) lezri hepatice progresive b) pe o CH preexistent Complicaii hepatice Complicaii extrahepatice = depunere de complexe imune circulante Ac-Ag hepatitic B: artralgii / artrite / purpur / poliarterit nodoas / GN cu complexe imune

HBV diagnostic stagial

ARHITECTURA LOB HEPATIC = N


0 fr fibroz 1 fibroz uoar 2 fibroz moderat 3 fibroz sever 4 ciroz

HEPATIT CRONIC CORELAII: CLASIFICARE INIIAL / CONTEMPORAN

Clasificare iniial HC persistent HC lobular HC activ

Clasificare contemporan Gradul Stadiul (activitatea) (fibroza)


minim/uor uor/moderat uor/moderat/sever 01 1 1-2-3

HBV: tabloul biologic


aminotransferazelor: 100 1000 u HC: ALT (GPT) > AST (GOT) CH: AST > ALT Sindrom retenie biliar BT = 3 10 mg/dl moderat a enzimelor de colestaz (FA) ELFO: hipoalbuminemie (prognostic sever) gamma-globuline = n

Diagnosticul infeciei cu HBV


Ag HBS pozitiv / necorelabil cu severitatea bolii Ag HBe = indicator de infectivitate relativ Testarea IgM anti-HBc difereniaz: - forma acut = IgM anti-HBc pozitiv - forma cronic = IgM anti-HBc negativ i IgG anti-HBc pozitiv Ac anti-HBS (10-20%) direcionai mpotriva determinantului heterotipic de subtip (Ag HBS subtip ad cu Ac anti-HBS de subtip y) TESTE PT DETECTIA ADN-HBV n ficat i ser ADN-HBV seric = indicator al replicrii HBV (de monitorizat n cursul tratamentului cu interferon)

HBV factori prognostici


Forma histologic Variaiile rspunsului imun ale bolnavului Gradul replicrii virusului hepatitic B
a) FAZA RELATIV REPLICATIV Markeri serologici pozitivi: Ag HBe, ADN-HBV Ag HBc Infectivitate crescut Leziuni hepatice concomitente ADN-HBV extracromozomial detectabil n ficat Tbl de HC sever

HBV factori prognostici


b) FAZA RELATIV NON-REPLICATIV Markeri serologici abseni Ag HBc absent Ac anti-HBe Infectivitate limitat Leziune hepatic minim ADN-HBV integrat n genomul gazdei Tbl de HC uoar / purttori asimptomatici de hepatit B Reluarea spontan a replicrii: Ag HBe negativ n prezena infeciei replicative

Conversia a b = 10 15% /an aminotransferaze Not: infecia cronic HBV (copilrie) risc nalt de carcinom hepatocelular

Hepatita cronic B

Supravieuire la 5 ani: 97% HC persistent 86% HC activ 55% HC activ + ciroz postnecrotic Progresie:
HC uoar sever CH = cazuri

HBV tratament cu interferon

Indicaii: HC B replicativ bine compensat: PBH, AgHBe, ADN-HBV HC B cu aminotransferaze (indiferent de tipul histologic) HC B tip slbatic (fr mutani pre-core) Imunocompeten Infecie HVB dobndit n adolescen

Interferon - alfa
1 doz = 5 mil. u/zi (sc) 10 mil. u/ de 3 ori / spt. 16 spt. sau 16 spt.

Rezultate: - 40% cz seroconversia HBV replicativ non-replicativ - ameliorare histologic concomitent - 10% cz ansa eliminrii AgHBS detectabil (n HC cu durat scurt < 1,5 ani) - secundar: - cresc aminotransferazele - complicaii: de tip gripal / supresie medular / depresii / tiroidit autoimun / rash

HBV corticoterapie
Nociv n HC activ B Benefic n asocire cu interferon la cei HC B cu aminotransferaze n / moderat crescute Prednison 60 mg pt. 2 spt. 40 mg pt. 2 spt. 20 mg pt. 2 spt. Urmat de ntrerupere brusc ! + Interferon 5 mil. U/zi (s.c.) 4 luni

cu

Transplant hepatic
HC B stadiul terminal Not: a) profilaxia recurenei HB post-transplant: - Ig anti-HB - analogi nucleozidici cu aciune anti-HBV (famciclovir, ganciclovir) b) purttorii asimptomatici HBV non-replicativ nu se trateaz c) HBV decompensat: se ntrerupe tratamentul antiviral

Hepatita cronic Delta (D)


Particulariti: - poate urma unei coinfecii acute HBV - coinfecia HDV crete severitatea hepatitei acute B, dar nu crete riscul de cronicizare - suprapunerea HDV pe infecia cronic HBV determin agravarea bolii hepatice Hepatita cronic B + D - Caracteristici clinice / laborator asemntoare HBV - Hepatit cronic severa ciroz - Ser: Ac anti-microzomi hepatici i renali (anti-LKM3)

Hepatita cronic Delta (D) - tratament


Terapia antiviral interferon- - la doze convenionale scade ARN-HDV scade tranzitoriu aminotransferazele nu influeneaz istoria natural a bolii - la doze mari (9 mil. U de 3 ori / spt. 12 luni): oprirea replicrii HDV ameliorarea strii clinice Not: recurena replicrii HDV este constant dup sistarea terapiei a)

Hepatita cronic Delta (D) - tratament


b) Corticoterapia: ineficace
c) Transplantul hepatic: - HCD stadiul terminal (prognostic mai bun dect n HCB)

Not: recidiva HCD pe noul ficat fr exprimarea HB (primitorul transplantului) determin lezare hepatic limitat.

Hepatita cronic C
Manifestri clinice: astenie fizic icter (rar) complicaii extrahepatice: - mediate de complexe imune: crioglobulinemia mixt esenial - nelegate de injuria produs de complexe imune sdr. Sjogren lichen plan porfiria cutanat tardiv

Hepatita cronic C
Diagnostic biologic: aminotransferaze autoanticorpi Ac anti-HCV detectabili > 90% cazuri
(ndreptai mpotriva ARN-HCV)

Auto ac circulani anti-microzomi hepatici i renali (anti LKM1) Diagnostic morfopatologic: - Inflamaie periportal / lobular / Lf agregate - Celule marginale sinusoidale activate - Leziuni de duct biliar fr ntreruperea MB - Prezena de lipide

Hepatita cronic C
Evoluie: - asimptomatici i compensai 60% cazuri - cronicizare 50-70% cazuri - ciroz la 20% H posttransfuzional 50% HCC compensat Severitate: - durata infeciei - nivele crescute ARN-HCV - Genotip 1b - substrat preexistent: hepatit (alcoolic, B) / hemocromatoz / deficit -1 antitripsin

Hepatita cronic C - tratament


1. Interferon HCC simptomatic ALT 1,5 ori peste n severitate medie (mp) ARN-HCV detectabili 3 mil. U s.c. de 3 ori / spt. 6 luni Not: a) rspuns favorabil: scdere precipitat ALT n primele 3 luni scdere ARN-HCV ameliorarea inflam. periportale / lobulare b) recdere bioclinic 50 90%, mai frecvent la:
genotipul 1b HCV persistena ARN / diversitate a quasi-speciilor ARN-HCV ciroza hepatic

Hepatita cronic C - tratament

2. Transplant hepatic HCC decompensat, terminal - posibilitatea reinfeciei noului ficat e real, dar - afectarea este uoar - consecinele clinice ale HC recurente se limiteaz la 5 ani post-transplant

Hepatita autoimun
(lupoid, cu plasmocite, activ autoimun, idiopatic, criptogenetic)
Manifestri clinice: - debut insidios / brutal, hepatita acut viral - caracteristici autoimune (H lupoid) tinere cu hiper-gamma-globulinemie Ac antinucleari circulani Test LE pozitiv - astenie fizic / anorexie / artralgii / icter - artrit / vasculit cutanat / eritem nodos / colit - pleurezie / pericardit - sdr. Sicca (kerato-conjunctivit, xerostomie) - complicaiile cirozei hepatice

Hepatita autoimun
Caracteristici biologice: AST i ALT = 100 1000 U hipoproteinemie cu hipoalbuminemie TQ prelungit BT 3 10 mg/dl FAL crescut hiper-gamma-globulinemie > 2,5 g/dl

Hepatita autoimun
Sindromul imunologic: auto Ac: anti-Ag hepatic solubil anti-proteine membranare hepatocitare anti-nucleari (omogeni) anti-mitocondriali (RBW fals pozitiv) anti-microzomi hepatici i renali anti-muchi neted, anti-actin Complexe imune circulante depuse n esuturi / activare complement / inflamaie / leziune tisular

Hepatita autoimun
Diagnostic imunologic: H autoimun tip I: H autoimun tip II: / hiper-gamma-G / AAN circulani

copii / Ac anti-LKM1 (de acelai tip cu cei din HCC) a) categoria tipic autoimun: / hiper-gamma-G / ac anti-LKM1 corticosensibil b) categoria asociat cu HCC: / gamma-G n / rspunde la interferon

H autoimun tip III cu Ac circulani mpotriva Ag solubil hepatic: tbl asem. H autoimune I cu absena AAN i anti-LKM1

Hepatita autoimun
Evoluie: - remisiuni / exacerbri uoare, spontane - sever 20% cazuri Semne de prognostic nefavorabil: - leziuni histologice agresive: necroz n puni / colaps multilobular la prezentarea iniial - AST > 10 ori n - hiper-gamma-G marcat - BT crescut dup 2 spt. de tratament

Hepatita autoimun - tratament


1. Corticoterapia: Prednison 60 mg/zi (iniial) 20 mg/zi (ntreinere) sau Prednison 30 mg/zi (iniial), apoi 10 mg/zi (ntreinere) plus Azathioprin 50 mg/zi 18 luni Rata recderilor: 50% , chiar dup ameliorare histologic

Hepatita autoimun - tratament

2. Transplantul hepatic n formele cu: - evoluie spre ciroz - complicaii prin decompensare hepatic Not: nu apar recurene ale H autoimune pe ficat transplantat

BOLNAVUL ICTERIC

ICTER = pigmentare galben a pielii i sclerelor i BT = 2 2,5 mg/dl CAROTENEMIA = pigmentare galben a pielii fr icter scleral

BILIRUBIN n urin + Hiperbilirubinemie

- Hiperbilirubinemie
neconjugat 80 85% BT = BI

conjugat
50% BT = BD

Manifestri clinice:
ICTER ciroza biliar colangita sclerozant HC grav obstrucia malign

OBSTRUCTIV = verdin:

HEPATITIC: rubin

HEMOLITIC: flavin

Semne de nsoire:
Durere epigastric / hipocondrul drept: litiaz coledocian colangit colecistit Hepatomegalie dureroas: inflamaie hepatic ac. tumor hepatic Splenomegalie: HT portal: HC activ H alcoolic grav H acut viral Ciroz hepatic Limfadenopatie + scdere ponderal: - tumor pancreatic cu obstrucie v. splenic - limfom metastatic diseminat Vezicul biliar palpabil: obstrucie biliar malign Excoriaii: colestaz obstrucie biliar distal de grad nalt

Diagnostic de laborator:
HIPERBILIRUBINEMIA INDIRECT (neconjugat)
Anemia hemolitic autoimun / microangiopat Eritropoiez ineficient Resorbia unui hematom voluminos Sdr. Gilbert (deficit glucuronil-transferaz hepatic) Not: Apariia HBI se coreleaz cu stres fizic febr infecie interv. chirurgical etanol

HIPERBILIRUBINEMIA DIRECT (conjugat)


Fr anomalii enzimatice hepatice: - sarcin - septicemie - interv. chirurgicale recente

Izolat:

- sdr. Rotor - sdr. Dubin-Johnson - sdr. ce colestaz intrahepatic recurent benign

Cu creterea aminotransferazelor: - hepatite toxice / virale / ischemice

Cu creterea F alcaline, 5-nucleotidazei i/sau GG-transpeptidazei: - colestaz intrahepatic - obstrucie extrahepatic

Tehnici imagistice hepato-biliare


COLESTAZA / OBSTRUCIE BILIAR EXTRAHEPATIC

Ecografia abdominal / endoscopic Tomografia computerizat Specificitate 90% - mase intrahepatice portale pancreatice - detecia obstruciei biliare - tumori - calculi - calculii intraductali rmn nedectai (40%)

Colangiografia percutan / endoscopic accesare - ducte biliare dilatate (90%) - ducte biliare nedilatate (70%) Colangiografia transhepatic percutan - obstrucia biliar deasupra bifurcaiei CB comun - la cei cu obstrucie neameliorat prin colangiografia endoscopic Colangiopancreatografia endoscopic retrograd - obstrucii biliare distale - vizualizare biopsiere - ampula Vater - duoden nconjurtor - ducte pancreatice: litiaz, tumori - papilotomie endoscopic / calculi intraductali restani

COLESTAZA
a) Cu ducte de calibru normal - colestaza intrahepatic: - CB primitiv - medicamente - toxice (etanol) - obstrucia extrahepatic fr dilatare ductal: - colangita sclerozant primar - CB primitiv - colangiosarcom - chimioterapie arterial intrahepatic

b) Sindromul ductului biliar disprut: * apare ca rezultat al: - rejeciei transplantului hepatic - SIDA - infeciei VCM - bolii de iradiere - postterapeutic (flucloxacilin / anticonvulsivante) * rareori se asociaz cu b. Hodgkin / sarcoidoz

Tabloul de icter cu ducte nedilatate

+ scdere ponderal + adenopatie afeciune intestinal inflamatorie Impune indicaia de: * colangiografie cu analiz citologic a bilei biopsia epiteliului ductal