Sunteți pe pagina 1din 42

PSIHIATRIE

(SUPORT DE CURS)

Prof.univ.dr. PAPARI ADRIAN CRISTIAN

I. INTRODUCERE N PSIHIATRIE
1. 2. 3. DEFINIIA I OBIECTUL PSIHIATRIEI RAMURI ALE PSIHIATRIEI ISTORICUL PSIHIATRIEI

Etimologic, psihiatria deriv din cuvintele greceti pschee=suflet i din iatreia=vindecare. Astfel, poate fi definit ca fiind tiina vindecrii bolilor sufleteti umane. Conceptul de psihic este des ntlnit i utilizat ca prefix ntr-o serie de cuvinte compuse ce eticheteaz discipline tiinifice. Psihicul, n linii mari, este un concept biologic i social ce cuprinde totalitatea vieii contiente a unui individ, a proceselor, activitilor i nsuirilor psihice aflate ntr-un echilibru dinamic adaptativ ce realizeaz starea de psiho-stazie, dnd expresie unitii indestructibile, denumit personalitate. n dezbaterea conceptului de personalitate, au existat 2 tipuri de abordri: 1. Idealistidealismul reduce existena la contien. Partizanii idealismului, prin creditarea ideii c spiritul este o realitate independent i superioar, sunt implicit i susintorii spiritualismului care accept credina n Dumnezeu i n valorile spirituale, ceea ce constituie scopul suprem al activitii umane. 2. Materialismulconsider materia ca fiind singura realitate, negnd existena spiritului, al lui Dumnezeu i a vieii de dincolo. Materia este substana divizibil, cu greutate, ce se afl n diverse stri de agregare fiind sursa permanent a senzaiilor noastre. n opoziie cu idealismul, materialismul consider materia ca existnd independent de omul gnditor i face din contiin un fenomen secundar, dependent de materie. Activitatea psihic se afl n strns legtur cu substratul ei material i prin acesta cu ntregul organism. Viaa psihic este legat indisolubil de activitatea somatic general i de accea a celulelor cenuii care alctuiesc cortexul cerebral. Acest univers celular este izvorul i moartea vieii sufleteti. Construcia acestuia s-a realizat de-a lungul unor etape, a unor salturi calitative ce au existat i marcat evoluia progresiv a filogenezei i care se repet n ontogenez. Aceste etape evolutive au rmas fixate n memoria bilogic a elementelor fundamentale ale celulelor cenuii i au devenit condiionate genetic. Astfel, celulele cenuii au devenit depozitoarele sociale ale individului. Dup McLean, creierul uman a motenit 3 nivele structurale ce pstreaz o semiautonomie: un creier propriu reptilelor (creierul mijlociu, ganglionii bazali, substana reticulat) care funcioneaz prin comportamente stereotipe instinctuale; un creier propriu mamiferelor inferioare (cortexul limbic) cu rol n emoii, activiti viscero-somatice; un creier propriu mamiferelor superioare(neocortexul) care permite omului cumularea comportamentelor instinctive, a strilor emoionale cuposibilitatea comunicrii prin vorbirea articulat, scris, acte deliberate. Psihicul uman ca form superioar a existenei biologice i sociale i ca form superioar a vieii de relaie, are un scop precis: integrarea adaptativ a omului la mediu. Viaa psihic normal, dar i devierile patologice ale acesteia sunt n strns legtur cu mediul. Omul i activitatea psihic apare ca produs al unui determinism strict impus de rigorile condiiilor de mediu, mai mult sau mai puin sesizabile.

1. DEFINIIA I OBIECTUL PSIHIATRIEI

Diversele definiii ale acestei discipline sunt expresia poziiei idealiste sau materialiste adoptate de diferii autori. Guiraud: Obiectul psihiatriei const ntr-o investigaie de ordin psihologic. Henderson&Gillesspie i nsuesc concepia lui Meyer potrivit creia boala mintal este produsul cumulat al reaciilor psihice defectuoase ale individului la mediul su. Freedman, Kaplan i Sadock definesc psihiatria ca fiind tiina ce studiaz comportamentul uman avnd drept obiect accidentele i devierile acestuia i metodele de a-l readuce la normele sociale dorite. Parhon considera obiectul psihiatriei ca fiind studiul fenomenelor psihice morbide legate de activitatea creierului, insistnd asupra relaiei cu alte discipline. Alti autori considerau psihiatria ca o disciplin medical antropologic. Ebing arat c psihiatria clinic este o tiin empiric aparinnd patologiei cerebrale i al crei obiect este stabilirea cauzelor i fenomenelor ce fac s devieze funciile psihice i cutarea mijloacelor de a le readuce la starea normal. Sintetiznd ncercrile de definire a psihiatriei, putem considera psihiatria teoretic i practic drept o disciplin medical interdisciplinar al crei obiect l constituie cercetarea i cunoaterea varietii tulburrilor psihice ivite la toate vrstele, stabilirea prevalenei etiopatogenice (somatic, cerebral, social sau ereditar), descrierea clinic a acestora dar i a evoluiei lor, precum i organizarea tratamentului curativ i preventiv difereniat avnd drept scop final eliminarea riscului de mbolnvire i recuperarea cu inserarea socioprofesional a individului.

2. RAMURI ALE PSIHIATRIEI


Necesitatea cuprinderii amnunite i difereniate a bolilor psihice, precum i progresele psihiatriei ca disciplin medical au permis dezvoltarea unor ramuri ale acesteia: 1. Psihiatria adultului i copilului - discipline medicale ce au ca obiect studiul, profilaxia i tratamentul bolilor psihice la adult i copil 2. Gerontopsihiatria - studiaz patologia psihic la vrsta a-III-a. 3. Igiena i profilaxia mintal - igiena este tiina prevenirii mbolnvirii i cuprinde toate cunotinele referitoare la dezvoltarea i conservarea sntii. 4. Psihiatria teoretic - se ocup de studiul i tratamentul tulburrilor psihice dup criterii teoretice utiliznd noiuni abstracte. 5. Psihiatria moral - pornete de la datele tiinifice ale moralei pentru a studia tulburrile psihice. 6. Psihiatria experimental - se ocup cu studiul promovrii i dispariiei tulburrilor psihice cu ajutorul unor substane farmacologice sau n unele experiene de izolare senzorial. 7. Psihiatria social - studiaz tulburrile psihice n relaie cu diversele structuri sociale prezentate de familie, coal, profesie, etc. 8. Psihiatria biologic - depisteaz substratul bio-chimic al unor psihoze i a unor tentative terapeutice. Const n ncercarea de a explica fenomenele psihice i tulburrile acestora prin funcia biologic a organismului. 9. Psihiatria genetic - cerceteaz riscul transmiterii ereditare a unor afeciuni psihice, avnd o importan profilactic deosebit. Interesul psihiatrului este de a da sens unei grupe de manifestri pentru a se putea ajunge la formularea corect i precis a unui diagnostic i stabilirea tratamentului adecvat. Psihiatrul ajunge de la particular la general. Sntatea este o complet bunstare fizic, mintal i social i nu reprezint numai absena bolii sau a infirmitii. 3

Afeciunea mintal poate fi definit astfel: absena sntii prezena suferinei prezena procesului patologic de natur organic sau psihologic.

3. ISTORICUL PSIHIATRIEI
Boala psihic a existat odat cu omul fiind inerent condiiei acestuia. Impunerea normelor de convieuire social a fcut s fie observat. Concepia despre lume i via a unei anumite societi a influenat concepia asupra bolii psihice i atitudinea fa de bolnav. n epoci dominate de concepia naturalist, se remarc o atitudine progresist, raional i umanist fa de problemele psihiatriei, pe cnd n perioadele dominate de spiritualism, se ntlnete o atitudine lipsit de nelegere, iraional i de oprimare a bolnavului psihic. n afar de tratatele de medicin asiatice n care se gsesc elemente privitoare la bolile psihice, trebuie semnalat concepia posedrii care const n credina ptrunderii n corpul uman (posesiune) sau a aciunii din afara acestuia a unui spirit malefic care putea fi alungat de ctre vraci prin exorcism sau prin purtarea unor talismane sau amulete nsoite de administrarea unui tratament de natur vegetal sau animal. Concepia posedrii a fost motenit de medicina ebraic prin carea fost rspndit odat cu doctrina cretin, reminiscenele acesteia ajungnd pn la sfritul secolului XIX. Psihiatria tiinific a antichitii - medicina sacerdotal a templelor lui Esculap alturi de filosofia elen vor fi cele 2 trepte care vor permite saltul ce a dus la sinteza medicinei tiinifice a antichitii reprezentat de Hipocrat. Alcmenon din Crotona considera creierul centru receptor al senzaiilor. Leucip formuleaz principiul cauzalitii i finalitii: nici un lucru nu apare fr cauz ci totul apare n virtutea necesitii. Acest principiu este aplicat de Hipocrat i n explicarea bolilor psihice. Hipocrat spunea: umorile explic omul, sntatea i boala. n concepia hipocratic, boala psihic este urmarea alterrii creierului prin flegm sau bil. Psihiatria medieval i renascentist - evul mediu european este dominat psihiatric de concepia posedrii ca expresie a autoritii cretine. tiina medical elen a fost asimilat de medicina arab i transmis Europei Occidentale. Arabii au mbogit Materia medica a lui Dioscoride cu 200 de plante noi. Unele cu aciuni asupra sistemului nervos, au folosit alcoolul obinut prin fermentaia zahrului, au emis ideea influenei reciproce a psihicului i fizicului. Au organizat spitale, foi de observaie clinic, au fcut experiene pe animale cu droguri noi pentru a le vedea efectele i a gsi antidotul. n secolul IX apare un tratat asupra melancoliei. Se nmulesc spitalelesub form de azile i case de adpost pentru pelerini, pe lng aezmintele religioase. Secolul XV-XVI nseamn rentoarcerea la antichitatea grecoroman prin Renatere. ncepe s fie combtut concepia posedrii, apare o nou boal cu urmri considerabile n patologia general i psihiatric datorit numrului mare de bolnavi cu localizare nervoas (sifilis). Psihiatria modern ncepe cu Philip Pinel (1745-1826). La sfritul secolului XVIII, Pinel a desfcut lanurile alienailor de la Bicetre i a repus problema bolii psihice n cadrul tiinelor medicale. Perspectiva organic n patologia bolilor psihice nu s-a dovedit suficient dar a avut avantajul de a valorifica i dezvolta studiile biologice referitoare la ereditate, endocrinologie i studiile anatomo-patologice.

Psihiatria contemporan - constituie o reacie fa de poziia anterioar. Bleuler, Claude i alii au considerat bolile psihice ca fiind sindroame evolutive cu o structur i evoluie tipic de etiologie divers. Descoperirile lui Freud asupra structurii incontioentului i a rolului patogen al acestuia au revoluionat psihiatria. Se acord importan factorilor sociali i de mediu, relaiilor cu grupul, cu familia, zdruncinnd conceptul iniial al bolii psihice, ducnd la o nou form de asisten: azilul n care se internau formele fatale de alienare i spitalele de psihiatrie considerate ca form de organizare a ngrujirii bolnavilor psihic cu evoluie bun. Istoria psihiatriei romnesti Etapa initial de asistent psihiatric este dominat de mentalitatea primitiv a posedrii prin care cauza bolii psihice o reprezentau fortele malefice supranaturale. Din aceast perspectiv, formele de terapie erau constituite de incantatii, descantece, vrji si administrarea de substante active din plante medicinale (ex. alcaloizi din mac). Aceast conceptie religioas asupra bolii psihice a determinat aparitia unor forme de asistent n incinta sau n imediata vecintate a mnstirilor. Aceste asezminte numite bolnite s-au transformat n ospicii pentru btrni si ospicii pentru nebuni. La mnstirea Neamt s-a descoperit un document ce ne informeaz asupra existentei bolnitelor pentru monahii btrni si a bolnitelor pentru smintiti. Asistenta medical era asigurat de ctre clugri priceputi n ngrijirea bolnavilor si cunosctori ai medicinei populare. Principalele ospicii de alienai de pe teritoriul Romaniei din acea vreme: n Moldova - Mnstirea Golia (femei); Ospiciul Mnstirii Neamt (brbati). n Tara Romneasc Chiliile de pe lng Biserica Sfintei Vineri n Bucuresti - Mnstirea Srindar, Schitul de la Tignesti n Oltenia Chiliile din curtea Mnstirii Madona Dudu din Craiova

II. SISTEME DE CLASIFICARE N PSIHIATRIE


1. INTERNATIONAL CLASIFICATION DISEASES (ICD) 2. DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL (DSM)
Diversitatea entitilor nosologice psihiatrice a impus crearea unor tipologii de clasificare a bolilor psihice. Aceste clasificri ncearc doar s aduc o ordine n aceast specializare medical. Fiecare criteriu determin psihiatrul la o anumit evaluare psihopatologic i comportamental. Fiecare sistem de clasificare stabilete categoriile de boli psihice stabilind o serie de criterii de includere i excludere. Toate aceste sisteme de clasificare avnd n centru un concept anume, coexist ntr-o competiie fr a reprezenta opiunea oficial a autoritilor statale sau ale asociaiilor profesionale. n fiecare ar, exist un sistem de codificare nosologic fr a exclude posibilitatea c psihiatrul s adere la un anumit sistem conceptual. Aceast stare de fapt este benefic realizrii unei concepii proprii i lrgirea orizontului realitii psihiatrice. Este nevoie de clasificare pentru ca specialitii s vorbeasc aceeai limb i s poat comunica asupra naturii problemelor pacienilor. De aceea este nevoie s existe un sistem standard de clasificare unitar pe baza unor criterii bine stabilite care s elimine subiectivismul ce ar pute exista n lipsa sistemului. n prezent sunt operaionale dou sisteme de clasificare a tulburrilor psihice i anume: 5

1. International Clasification Diseases (ICD) 2. Diagnostic and Statistical Manual (DSM) International Clasification Diseases (ICD) ICD este realizat de OMS (Organizaia Mondial a Sntii). Tulburrile psihice au fost introduse n ICD abia n ed. a VI-a, ediie ce a fost aspru criticat din cauza marilor diferene dintre aceasta i sistemele de clasificare din diverse ri. n afara acestui neajuns, clasificrile n discuie conineau prea multe categorii, fiind foarte greu de utilizat. Ediiile ulterioare, pn la a IX-a, au fost de asemenea criticate, ele pstrnd linia iniial de abordare a ICD. Ediia a IX-a a constituit punctul de referin n ce privete ncercarea de a uniformiza clasificrile tulburrilor psihice din mai multe ri. Pentru a elimina aceste neajunsuri, la elaborarea ICDX, OMS a colaborat cu asociaii psihiatrice din mai multe ri, astfel nct acestea se armonizeaz cu clasificrile operaionale n rile respective i chiar cu DSM, relund multe din precizrile conceptuale i taxonomice fcute n DSM III R. Diagnostic and Statistical Manual (DSM) (DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), n prezent versiunea DSM-IV-TR, "Text Revision" efectuat n anul 2000. n 1952 Asociaia Psihiatric American a publicat prima ediie a DMS ca alternativ la ICD VI, care era destul de simpl, ncercnd parc s testeze acceptarea ideilor asupra psihozelor n SUA a acelor timpuri. n 1965 a nceput lucrul la ediia a II-a care era mult mai complex i care cuprindea i abordrile psihanalitice. n 1980 a aprut ediia a III-a. La nceputul lucrului acestei ediii s-au adunat specialiti i au fost ntreprinse teste clinice pentru a verifica validitatea criteriilor uzitate. DSM III a adus cteva inovaii importante. n fiecare diagnostic erau stabilite criterii clare de includere i excludere. Clasificarea DSM se bazeaz pe un "sistem multiaxial", care organizeaz diagnosticul psihiatric pe cinci nivele ("axe"), n concordant cu diferitele aspecte ale tulburrilor si deficitelor psihice: * Axa I: Tulburri clinice, incluznd tulburrile mintale majore, precum si tulburrile de dezvoltare si de nvtare * Axa II: Tulburri de ntelegere si ale personalittii, precum si napoierea mintal * Axa III: Stri patologice somatice care pot influenta manifestrile psihopatologice * Axa IV: Factori psihosociali si de mediu care contribuie la aparitia tulburreilor psihice * Axa V: Evaluarea global a funciilor psihice (cu un calificativ ntre 1 si 100) n practica clinic un rol important l joac Axa I (care include depresia, anxietatea, tulburrile bipolare, strile impulsive si schizofrenia) si Axa II (incluznd tulburrile de granit ale personalittii, personalittile schizotipe, antisociale, narcistice, precum si napoierea mintal usoar). O alt inovaie important a DSM III: a revizuit terminologia i a regrupat unele sindroame, a limitat folosirea criteriilor psihodinamice i a introdus durata afeciunii pentru criteriile diagnosticii. Astfel, diagnosticul de schizofrenie a fost restrns la afeciuni psihice cu durat mai mare de 6 luni. 6

Ulterior, a aprut DSM IIIR (revizuit) care a fost o ediie provizorie, axa a V-a fiind modificat. S-a renunat la ierarhizarea diagnosticelor, din acel moment pe lng diagnosticul cel mai important se treceau toate diagnosticele. Au fost introduse criterii mai stricte ale diagnosticrii. Ediia a IV-a a aprut n 1992 i a fost editat i n limba romn. Contextul etico-psihiatric actual necesit reevaluarea permanent a sistemelor internaionale de clasificare a bolilor psihice, motiv pentru care la ora actual exist 10 ediii ale ICD i 4 ediii ale DSM, urmnd s apar DSM V.

III. SEMIOLOGIA MEMORIEI


1. TULBURRI CANTITATIVE ALE MEMORIEI 2. TULBURRI CALITATIVE ALE MEMORIEI
Procesul mnezic se afl la baza oricrei activiti psihice. Organismul uman este supus unui flux de informaii provenite din mediul intern sau extern. Sistemul nervos triaz aceste informaii n funcie de semnificaia lor pentru organism. Informaiile importante las o urm a trecerii lor prin sistemul nervos, aceast urm fiind numit engram. Memoria este un proces psihic de nregistrare, stocare i evocare prin recunoatere i reproducere a informaiilor stocate. PATOLOGIA MEMORIEI D.p.d.v. clinic, memoria poate fi tulburat sub dou aspecte: cantitativ i calitativ . I. Tulburrile cantitative ale memoriei au loc n dou sensuri: 1. Hipermnezia constituie nregistrarea rapid i detaliat a informaiilor din mediul ambiant, dar n acelai timp se manifest i o evocare exaltat a amintirilor. Acest tip de tulburare se ntlnete n unele beii patologice expansive. Pacienii maniacali manifest stri de agitaie psihomotorii, tulburri de limbaj i memorie, vorbesc foarte rapid i trec de la o idee la alta. 2. Hipomnezia reprezint o scdere uoar a memoriei i se poate ntlni n diverse situaii: stri de oboseal, surmenaj sau suprasolicitare. 3. Amnezia este o scdere accentuat a memoriei. Este de mai multe feluri: motorie (apraxie) const n uitarea actelor motorii. Apraxia este la rndul su de 2 feluri o apraxie ideatoare caz n care bolnavul uit concepia gestului o apraxie motorie caz n care bolnavul nu tie s exprime gestul amnezie senzorial (agnozie) dei simurile sunt intacte, bolnavul nu recunoate ceea ce simte (este de fapt o amnezie simbolic). amnezia memoriei sociale const n disolutia sau pierderea functiei sociale a acesteia (uit persoanele apropiate), fiind denumit n forma lezional grav: afazie . amnezia anterograd este amnezia nregistrrii informaiilor, a fixrii acestora, nu reine experienele recente fr a altera ns stocul vechi de informaii. amenzia retrograd pacientul prezint o incapacitate de invocare a unor amintiri din trecut avnd ns pstrat capacitatea de a fixa informaii recente. amnezia lacunar (goluri de memorie) uitarea (nenregistrarea) limitat temporospatial, ce nsoteste n mod firesc perioada de timp n care cunostinta a fost abolit. II. Tulburri calitative ale memoriei constau n tulburarea acurateei diferitelor etape ale procesului mnezic. 1. Dismnezia dificultatea fixrii sau evocrii informaiilor cu uitarea numelor i uneori cu evaporarea amintirilor: neurastenie, debutul ASC i al demenelor. 2. Ecmnezia evocarea halucinatorie a trecutului cu actualizarea scenelor din trecut: psihoze senile, disoluie epileptic a contiinei. 8

3. Criptemnezia prezentarea informaiilor dobndite anterior din cri sau n cadrul diverselor activiti desfurate n comun cu ali indivizi ca fiind producii proprii, originale: delire revendicatoare de invenie, paranoia. 4. Paramnezia deformarea actului evocrii prin falsificare; evocri i recunoateri eronate, ale unor evenimente care au avut loc n realitate sau reproducerea unor evenimente false, imaginare. n aceast situaie, pe parcursul evocrii, obiectele sau persoanele sunt nlocuite cu altele care nu corespund realitii, se amestec prezentul cu trecutul, realul cu imaginarul fie prezentul este legat patologic de trecut ca n cazul falselor recunoateri, fie prezentul este separat de trecut ca n impresia deja v. 5. Confabulaia const ntr-o producie mnezic compensatoare, bolnavul relatnd fapte imaginare fa de care el are convingerea realitii acestora (se amestec false amintiri i fabulaii): sdr. amnezic Korsakov, psihozele senile.

IV. SEMIOLOGIA PSIHOMOTRICITII


I. ANOMALIILE ACTIVITII MOTORII ELEMENTARE II. ANOMALII ALE ACTIVITII MOTORII GENERALE I. Anomaliile activitii motorii elementare
Substratul anatomofiziologic al acestor tulburri este subcortical. 1. Tulburri de tonus (de repaus, de postur si de nsotire): a) Akinezia, care poate fi: o flasc - ce asociaz imobilitate, mutism, hipotonie, bolnavul nereacionnd la nici un fel de stimul; o akinezie cu hipertonie accentuare a tonusului muscular care conduce la pstrarea ndelungat a acelorai poziii, fr a efectua o micare, realiznd stupoarea motorie. Activitatea psihic este suspendat. b) Micrile hipertonice rezult din modificrile tonusului de repaus prin exagerarea sau diminuarea exagerat a acestora, realiznd un amestec de rigiditate, distorsiuni, relaxri care dau micrii un aspect straniu. c) Catalepsia prelungirea anormal i inutil a tonusului care se nsoete i susine miscarea reflex; 2. Tulburrile iniiativei motorii constau n imposibilitatea declanrii spontane a activitii motorii chiar cnd aceasta este vital necesar. Bolnavii rmn ineri, ei nu se deplaseaz nici mcar pentru a-i satisface nevoile elementare. 3. Tulburrile continuitii activitii 1) oprirea activitatii - adic oprirea instantanee a micrii ca i cum s-ar realiza voluntar sau prin epuizarea lent progresiv a activitii motorii nainte de finalizarea actului. Aceast oprire se mai numete fading motor. 2) Perseveraia - n mod normal dup svrirea unui act, fie se reia starea de repaus, fie se pregtete starea de ncepere a unei alte aciuni. n cazul perseveraiei, bolnavul nu se mai oprete. Peseveraia poate fi: o simpl. Ex. se cere bolnavului s deseneze un cerc i el nu se mai oprete din aceast activitate, desennd n continuare diferite lucruri. o repetitiv. Ex: se cere bolnavului s deseneze un cerc dar el nu se oprete ci deseneaz n continuare cercuri. 9

o substitutiv. Ex: se cere bolanavului s deseneze un cerc, el deseneaz n continuare alt obiect pe care l deseneaz la nesfrit. o prin intoxicaie. Ex. dup ce a desenat cercul, dac i se cere s deseneze altceva, bolnavul va desena tot un cerc. 3) Iteraia - reprezint repetarea la nesfrit a aceluiai act. Ex: balansul corpului, al unui membru. 4) Ecokinezia, poate fi: o ecolalie repetarea cuvintelor auzite sau citite o ecomimie repet micrile, gesturile, mimica altcuiva. 4. Tulburri ale tempoului (variaii ale ritmului activitii motorii). tahikinezie accelerarea ritmului activitii motorii. Este ntlnit n starea maniacal. bradikinezie ncetinirea ritmului activitii motorii: melancolie, oligofrenie, epilepsii. 5. Micrile parazite constau n apariia neateptat a unor micri coordonate. Acestea pot merge de la grimase pn la ticuri. II. Anomalii ale activitii motorii generale 1) Starea de agitaie psihomotorie const n producia exagerat a unor micri sau acte motorii necoordonate i incomplete. 2) Starea de stupoare const n suspendarea aparent a oricrei activiti psihomotorii. Bolnavul este imobil, nu vorbete, nu reacioneaz la stimuli externi, refuz alimentaia. Din punct de vedere patologic stupoarea poate fi: stupoarea nevrotic este urmarea unei emoii puternice produs de diverse calamiti naturale sau pierderi ireparabile de orice natur. Se manifest prin meninerea fix a poziiei, facies inexpresiv sau cu expresie de teroare. stupoarea psihotic: o stupoarea melancolic reprezint suspendarea activitii psihice la care se adaug o inhibiie a motricitii. o stupoarea schizofrenic const n tulburri ale tonusului muscular, caracterizat prin hipertonii. o stupoarea confuzional const n suspendarea activitii psihice nsoit de o stare fizic general proast realiznd o form similar somnului care poate merge pn la com.

V. SEMIOLOGIA AFECTIVITII 1. TULBURRILE STRILOR CANTITATIVE I CALITATIVE 2. TULBURRILE STRILOR COMPLEXE I SUPERIOARE AFECTIVE AFECTIVE PRIMARE -

SECUNDARE,

1. Tulburrile strilor afective primare - cantitative i calitative 1.1. Tulburrile cantitative ale afectivittii
Hipertimia poate oscila spre polul euforic cu plcere, satisfacie, exuberan, atitudine expresiv, realiznd astfel starea maniacal, dar se mai poate situa i la polul opus polul 10

depresiv fiind nsoit de durere, insatisfacie, izolare, uneori idei delirante, realiznd starea melancolic. Hipertimia maniacal este constituit pe un fond euforic i expansiv de veselie debordant i spontan, fericire. Se constat o stimulare a tuturor instinctelor i regresiunea contiinei etice. Pacientul maniacal se consum n exterior: rde, cnt, danseaz, face glume obscene, observaii caustice, schimbarea continu a ideilor, aa-numita schimbare de idei a unor timizi incorigibili. Dispoziia este labil la influena unor factori nocivi, ritmul accelerat imprimat vieii psihice fiind la rndu-i superficial i versatil. Hipertimia melancolic este constituit pe un fond de depresie profund, cu insatisfacie, interiorizare, modificri ale tempo-ului psihic i somatic, scderea memoriei, inhibare insinctiv, bolnavul prezint dezgust pentru orice fel de activitate, acesta trind aproape dureros o impoten total. El este dominat uneori de o accentuat durere moral. Tulburrile emoionale se traduc printr-o anxietate profund ce influeneaz comportamentul fie inhibndu-l i influennd astfel motricitatea - caz n care vorbim de apragmatism, fie c l dezorganizeaz, realiznd agitaia steril ce apare uneori n cazul melancoliei anxioase. Ciclotimia se caracterizeaz printr-o dispoziie morbid, trecnd uor de la veselie la tristee i de la bucurie la durere. Tempo-ul este rapid, accelarat, atunci cnd dispoziia este vesel i este ncetinit atunci cnd dispoziia este trist. Hipotimia sau atimia de regul se ntlnete n schizofrenie i reprezint nu numai o tulburare cantitativ dar i o tulburare calitativ a dispoziiei. Se ntlnete de regul la tineri dup pubertate i se manifest prin: dezinteres total, apatie, indiferen. Carena afectiv vizeaz att prinii ct i pe ceilali din anturaj. Pacienii prezint o rceal afectiv, sunt distani, abseni, expresivitatea (mimica) este absent. Atimia apatia, atimhormia se caracterizeaz printr-un indiferentism afectiv marcat, nsoit uneori de halucinaii auditive; se ntlnete n mod caracteristic n schizofrenie. 1.2. Tulburrile calitative ale afectivittii - se mai numesc i distimii. Perplexitatea este o stare obscur i confuz de disconfort psiho-afectiv, n decursul creia bolnavul nu este capabil s rezolve situaia n faa creia se afl. Labilitatea afectiv const n trecerea rapid de la o stare euforic la una depresiv facilitat de stimuli externi. Extazul este o stare paroxistic de fericire, n decursul creia individul rupt de mediul ambiant, este transportat ntr-o lume psihic inaccesibil altuia, avnd o atitudine adecvat acestei triri. Ambivalena, indiferena i paratimia sunt expresia unei destructurri a personalitii 1. ambivalena este un simptom fundamental al schizofreniei constnd n a manifesta n acelai timp stri afective contrare: dragoste i ur, team i dorin fa de o anumit persoan etc. 2. indiferena este o tulburare cantitativ i calitativ constnd n incapacitatea bolnavului de a participa i reaciona afectiv la o situaie adecvat; bolnavul este neutru, nu are nici o dorin, nu simte bucurie sau tristee, este total nepstor. 3. paratimia const n lipsa unui acord ntre coninut i situaia trit actual, atitudinea fiind bizar, inadaptat, paradoxal sau absurd. Se ntlnete n schizofrenie.

2. Tulburrile strilor afective secundare, complexe (emoii) i superioare (sentimente i pasiuni)


Emoiile sunt rspunsuri la situaii stresante, caracterizate printr-un ansamblu de fenomene psihofiziologice. Emoia nglobeaz afectele i reaciile neuro-vegetative. Afectele sunt stri psihice imediate, dificil de analizat, ce caracterizeaz orientarea unei reacii, cum ar fi: interesantul, cu reacii de ateptare i de explorare; agreabilul (plcutul), cu 11

reacii de expansiune i de cutare; i dezagreabilul (durerosul), cu reacii de ateptare i de fug. Reaciile imediate de violen, mnie i team - sunt considerate patologice atunci cnd emoia declanat de un stimul depete prin intensitate i durat manifestrile constatate la subiecii normali n condiii analoge. Formele clinice ale reaciilor emotive imediate sunt dominate de reacii explozive, violente, definite printr-o descrcare elementar de afecte puternice, fr control emoional. Aceste reacii violente se pot exprima prin dou forme: - reacia exploziv de mnie - reacie de team Reacia de mnie se ntlnete cel mai frecvent n intoxicaia alcoolic. Reacia de team se ntlnete n strile de panic i poate avea intensiti diferite, ajungnd pn la senzaii de sufocare. Anxietatea sau angoasa rezult din dezechilibrul ntre un stimul stresant i capacitatea redus de reacie a organismului. Unii autori considr anxietatea ca fiind teama desfurat n sfera psihic sau reprezint o team nedefinit pentru prezent, ce duce la un comportament nelinitit i necontrolat. Angoasa ar fi o team desfurat n sfera somatic organo-visceral ca team nedefinit pentru viitor i comportament inhibat i controlat. Siderarea emotiv const ntr-o stare de stupoare, de catatonie, de inerie, aprut n cursul unei emoii extreme, se pare i cu suspendarea scurt a contiinei, cu pstrarea, la revenire, a unor tulburri: mutism, surditate etc., (am nlemnit de fric). Este legat de emoia oc i de angoas. Reaciile psihosomatice sunt dezordini somatice endocrine i neuro-vegetative ce nsoesc emoiile. - conversiunea isteric dezordini somatice urmare a refulrii unui afect, care neparvenind n contiin pentru a genera o reacie de angoas, se exprim clandestin printr-o proiectare somatic cu semnificaie simbolic, ex.: o surditate poate corespunde refuzului de a auzi, o paralizie refuzul de a merge; alegerea organului avnd o semnificaie simbolic - trirea bolii starea cenestopat-ipohondriac perceput ca o stare dezagreabil, de disconfort, de ecou al unei suferine somatice asupra psihicului se simte bolnav dei starea organic este bun. Sentimentele efectele persistente ale emoiilor, pot cpta o intensitate i o calitate nct s devin patologice. Pasiunea poate atinge un grad patologic i s conduc la comportamente dezadaptate; la polul expansiv corespunde caracterului paranoic (orgoliu nemsurat, nencredere i judecat fals), la polul senzitiv, corespunde unei afectiviti extreme la care se asociaz o insuficien de expresie emoional, ce duce la o staz afectiv: o experien penibil rmne prezent n memorie i ani de zile revine n contiin, dnd un sentiment de insuficien umilitoare, de nencredere moral, cu comportament i idei de interpretare.

VI. SEMIOLOGIA PERCEPIEI 1. TULBURRI CANTITATIVE I CALITATIVE PERCEPIEI 2. SINDROAMELE AGNOZO-APRAXO-AFAZICE 3. HALUCINAIILE ALE

12

1. Tulburri cantitative si calitative ale percepiei 1.1. Tulburri cantitative ale percepiei hiperestezia, hipoestezia, anestezia
1. Hiperestezia tulburare care genereaz creterea acuitii senzoriale. a) hiperestezia global interseaz toi sau majoritatea analizatorilor b) hiperestezia parial intereseaz un singur analizator 2. Hipoestezia reprezint scderea acuitii perceptive; poate fi provocat de factori interni sau externi. 3.Anestezia este o tulburare a percepiei ce const n abolirea acuitii senzoriale. n anestezia psihic, bolnavul este lipsit de capacitatea de a rspunde adecvat i cu aceeai intesitate la stimulii din afar (resimte o trire neplcut). 1.2. Tulburri calitative ale percepiei 1. Iluziile apar atunci cnd percepia nu se produce sau se produce n mod neclar sau deformat (iluzia este o percepie deformat a realitii; halucinaia este percepia fr obiect) a. Pareidoliile au fost descrise n unele stri toxice sau posttraumatice. Sunt iluzii complexe care apar n special la persoanele tinere, cu preponderen la copii. Apariia acestor iluzii este stimulat n general de mediul ambiant, i anume: copilul, ajutat de o imaginaie bogat creeaz poveti cu personaje diverse i numeroase. Pareidoliile mai pot aprea n epilepsie, stri confuzive, demene. b. Metamorfopsiile sunt iluzii vizuale ce afecteaz aprecierea obiectelor n spaiu. Apariia metamorfopsiilor este generat de tulburri de percepie vizual i de unele aferene labirintice. n astfel de cazuri obiectele vzute sunt mai mari (macropsii) sau mai mici (micropsii) dect n realitate, mai ndeprtate sau mai apropiate (poropsii), mai ngroate sau mai alungite, etc. Ele se aseamn cu imaginile din oglinzile concave sau convexe i se pot ntlni n strile onirice din diverse intoxicaii, traumatisme sau infecii severe. c. Iluzia sosiilor este denumirea sindromului prin care bolnavul atribuie aceeai identitate unor persoane care n realitate nu seamn sau seamn foarte puin. 2. Sindroamele agnozo-apraxo-afazice 1. Agnozia reprezint pierderea capacitii de recunoatere mental a percepiilor. 1.1. Agnozia tactil (astereognozie sau stereognozie) Agnozia tactil se manifest prin pierderea capacitii de a recunoate cu ajutorul pipitului forma, natura i semnificaia obiectelor. Agnozia tactil mbrac 2 forme: 1.1.1 agnozia tactil primar (perceptiv) care prezint la rndul su 2 forme: a) amorfognozia pierderea capacitii de a recunoate forma i volumul obiectelor. Apare datorit deficitului de percepie spaial. b) ahilognozia pierderea capacitii de a recunoate structura unui obiect, date referitoare la temperatur, greutate, natura obiectului. 1.1.2 agnozia tactil semantic n ciuda faptului c bolnavul analizeaz corect forma i substana obiectului nu reuete s-l identifice i s-i precizeze utilitatea. 1.2. Agnozia vizual reprezint incapacitatea analizrii i identificrii perceptive a senzaiilor vizuale, corect recepionate de analizatorul optic periferic. Se clasific n: 1.2.1 agnozia vizual primar care cuprinde: a) agnozia de culoare (daltonismul) b) agnozia vizual a obiectelor concrete 1.2.2 agnozii vizuale corelate cu gndirea simbolic. Ea cuprinde: a) alexia incapacitatea de a citi b) agnozia imaginilor i figurilor simbolice incapacitatea de a recunoate figurile geometrice elementare 13

1.3. Agnozia auditiv (surditatea verbal) reprezint incapacitatea de a recunoate vorbirea. Cuprinde: agnozia auditiv global surditatea pentru cuvinte i zgomote - amuzia agnozia auditiv a sunetelor muzicale vocale sau instrumentale 1.4. Agnozii de schem corporal sunt cauzate de modificrile survenite n compexul informativ intero i proprioreceptiv ce contribuie la formarea imaginii propriului corp. Cuprinde: - agnozii spaiale in de localizarea obiectelor n spaiu. Este vorba de - autotopognozia incapacitatea localizrii corecte a segmentelor propriului corp (sindromul Pick). - anosognozia nerecunoaterea unei hemiplegii1, pacientul nu identific paralizia n hemicorpul, atribuind membrele paralizate altei persoane. Ex. - hemianosognozia stng (sindromul Babinscki) nerecunoaterea unei hemiplegii a corpului pe partea stng. - sindromul Gerstman incapacitatea de a-i identifica degetele, n special degetele 2, 3 i 4, incapacitate asociat cu: - acalculie incapacitatea de a face calcule - agrafie incapacitatea de a scrie - dezorientare dreapta-stnga 2. Apraxia reprezint pierderea posibilitii de exprimare gestual i de efectuare a unor micri sau aciuni, ca urmare a unor leziuni cerebrale, dei funciile intelectuale, motorii i senzoriale sunt pstrate (exemplu: apraxia de mbrcare apractognozie; apraxia actului de a mnca apractofagie) 3. Afazia reprezint alterarea pn la pierderea tranzitorie parial sau definitiv a capacitii psihice de exprimare i/sau nelegere a limbajului vorbit i/sau scris, ca urmare a unor leziuni corticale n regiunea frontal sau n ariile parietale i temporale. Afazia poate fi: - afazie global (afazie Broca) reprezint pierderea complet a limbajului vorbit i scris - afazie psihomotorie pierderea capacitii de exprimare n limbaj scris sau vorbit cu pstrarea capacitii de comprehensiune (nelegere) 3. Halucinaiile - constituie reprezentri stagnante denaturate, bolnavul este convins ns de realitatea acestor percepii far obiect. Clasificarea halucinaiilor: I. Halucinaii adevarate (halucinaii propriu-zise, sau psiho-senzoriale), se mai numesc i intraceptive, deoarece reprezentarea lor se reproduce pe receptorii organelor de sim; sunt de 3 feluri: - halucinaii exteroceptive uni- sau multisenzoriale (auditive, vizuale,etc). - halucinaii proprioceptive (cenestezice) sunt halucinatiile sensibilitatii viscerale. - halucinaiile kinestezice ( de miscare) Halucinatiile adevarate contin toate particularitatile atribuite structurii delirante a perceptiei fara obiect. - bolnavul simte persoana despre care ne relateaza - bolnavul plaseaza situatia intr-un anume context spatial - bolnavul este convins ireductibil de realitatea reprezentarilor sale. II.Halucinatiile intrapsihice - denumite i automatisme mentale, pseudo-halucinaii. n aceast situaie percepiile sunt plasate n afara receptorilor organelor de sim sau a unei proiecii perceptive spaiale. Halucinaiile intrapsihice sunt resimite adeseori ca un ecou al gndirii. Se spune ca bolnavul vede i aude cu ochii sau urechile minii.
1

Hemiplegie paralizia unei jumti a corpului

14

Studierea halucinatiilor n functie de analizatori: 1. Halucinaiile adevrate sau psihosenzoriale Acestea se pot clasifica dup analizatori rezultnd: halucinaii vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile i proprioceptive. 1.1. Halucinaiile vizuale - sunt false percepii vizuale. a. H. vizuale elementare sub form de fosfene2 sau fotopsii: n traumatisme craniocerebrale, tumori cerebrale; b. H. vizuale complexe sunt reprezentate de adevrate scene ce conin unul sau mai multe personaje. Scenele se pot desfasura cinematografic in mintea bolnavului sau pot fi statice. Imaginile halucinatorii pot fi fixe sau mobile, uneori avnd desfurare panoramic. Bolnavul particip activ n cazul acestor halucinaii (stare oniric). c. H. vizuale heautoscopice reprezinta proiectarea propriului corp ca intr-o oglinda. Se intalneste in epilepsie sau schizofrenie. Dup dimensiuni halucinaiile sunt: - de mrime natural - de dimensiuni foarte mici (microscopice) numite halucinaii liliputane: se intalnesc cel mai frecvent in cocainomanii. Bolnavul vede tot ce este in jur in miniatura. - de dimensiuni foarte mari guliverniene Sub aspect cromatic, halucinaiile pot fi: n alb-negru sau colorate D.p.d.v al tematicii (coninut) halucinaiile vizuale sub form de imagini de animale sau insecte care se numesc zoopsii. Ex.: n intoxicatiile alcoolice apar o serie de halucinatii caracteristice (zoopsii), care sunt scene, uneori terifiante, in care sunt prezente animale. 1.2. Halucinaii auditive sunt false percepii auditive La rndul lor pot fi: a. H. auditive elementare sub form de diverse sunete (bti n u, sunet de clopot, etc). Se pot ntlni i la oameni normali n cazul hipertensiunii arteriale (pocnituri n urechi). b. H. auditive complexe sub form de voci care pot fi de tonaliti diferite, au un timbru precis (aparin unui brbat sau unei femei), vocile se pot adresa bolnavului la persoana a II-a sau pot vorbi ntre ele adresndu-se bolnavului la persoana a III-a. D.p.d.v. al coninutului acestea pot fi sub form de njurturi sau repet gndul subiectului, ori pot descrie toate aciunile executate de bolnav. Halucinaiile se pot auzi fie la o ureche, fie la ambele halucinaii bilaterale antagoniste (simultane sau succesive). Bolnavul poate s le asculte, s se lupte cu ele, poate avea mai multe atitudini. Vocile pe care le aud pot avea un caracter plcut pentru bolnav sau dimpotriv pot sa-l amenine sau insulte. Uneori vocile pot ordona halucinaii imperative. Halucinatiile muzicale bolnavului i se pare ca aude melodii sau fragmente de melodii. Dintre toate halucinaiile, cele auditive sunt cel mai frecvent ntlnite. 1.3. Halucinaiile olfactive i gustative - sunt de obicei trite mpreuna, si se pot manifesta sub diverse forme cum ar fi mirosuri sau gusturi denaturate. Au o tonalitate afectiv, sunt legate de efectele plcerii sau neplcerii. Halucinaiile olfactive pot fi agreabile (parfumuri) sau pot avea caracter neplcut (diverse mirosuri fetide, de putrefacie). Cel mai ades, halucinaiile gustative au gust dezagreabil. 1.4. Halucinaiile tactile. sunt reprezentate de diverse atingeri ale pielii sau de resimtirea unor furnicaturi sau a unui curent electric. De obicei halucinatiile tactile sunt insotite si de alte tipuri de halucinatii si de idei delirante. 1.5. Halucinaii motorii sau kinestezice (de micare). Acestea intereseaz motilitatea activ i pasiv. nsotesc de regula delirurile, in aceasta situatie bolnavul simte ca mainile sau
fosfen = senzaie luminoas care apare sub forma unor puncte luminoase (stele verzi)
2

15

picioarele executa fara voia lui, sub influenta unor forte straine anumite miscari (active sau pasive). 1.6. Halucinaiile cenestezice3(proprioceptive) - sunt illustrate de o gama diversa de senzatii localizate in segmentele viscerale la orice nivel. Halucinaiile cenestezice pariale pot interesa: - sensibilitatea visceral (sindromul hipocondriac bolnavul poate acuza c i-a intrat un animal pe gur n timp ce dormea, s-a localizat n burt i se mic acolo, bolnavul ajungnd la ideea de a scoate animalul de acolo) - halucinaii genitale acestea sunt manifestate prin: senzaii de orgasm, violuri directe sau la distan, bolnavul lund diverse msuri de siguran prin nchiderea cavitilor naturale. Halucinaiile cenestezice generale realizeaz sindromul de depersonalizare manifestat prin senzaia de transformare a corpului, de percepie a unor unde sau a unei posesiuni diabolice sau zoopsice4 a corpului n ntregime. 2. Halucinaii intrapsihice (pseudohalucinaii) 2.1. Halucinaii psihice vizuale sunt imagini mintale involuntare, scenice sau pot reprezenta un grup de imagini (bolnavul vede cu ochii nchii), litere, cuvinte, fraze sau chiar scrisori. 2.2 Halucinaii psihice auditive bolnavul aude voci interioare, ecoul gndirii, bolnavul i aude gndurile ca i cnd ar veni de la o alt persoan (impresia de furt al gndirii). 2.3. Halucinaii psihomotorii verbale constau n halucinaii ale limbajului interior ce se formeaz n nsi vorbirea pacientului. Uneori poate aprea un dialog ntre vocile interioare. Clasificarea halucinaiilor dup criterii etiopatogene 1. Halucinaii fiziologice - pot fi ntlnite la oameni sntoi psihic; sunt similare oarecum cu reveria (visele); particularitatea acestora const n faptul c sunt lipsite de convingerea ferm a realitii lor; ele sunt de obicei hipnagogice i sunt reprezentate de halucinaii vizuale i auditive n majoritatea cazurilor. Aceste stri au mai fost descrise i sub denumirea de stri halucinoide pentru c sunt lipsite de convingerea delirant ferm proprie adevratelor halucinaii. 2. Halucinaii produse prin lezarea receptorilor periferici - sunt rare i cu caracter elementar (fotoame, acufene, acuasme); ele de asemenea, rmn n mare msur n domeniul halucinozelor, pentru c bolnavul nu are certitudine delirant n realitatea existenei lor (aici este inclus i membrul fantom el fiind considerat un model de halucinoz cenestezic). 3. Halucinaii produse prin lezarea centrilor corticali - se ntlnesc n tumorile cerebrale i au o importan patognomonic5 de localizare a procesului neoformativ (halucinaiile vizuale apar n tumori6 de lob occipital, cele auditive n tumori de lob temporal). 4. Halucinaiile onirice - se produc ntotdeauna n prezena tulburrilor de contiin ce produc o dezorientare temporo-spaial. Pe acest fond pot aprea o serie de halucinaii polisenzoriale. Aceste
cenestezie senzaie vag rezultat din informaiile provenite de la organele interne; sensibilitate ce reflect propria existen corporal 4 zoopsie viziune halucinant de animale hidoase sau periculoase, caracteristic anumitor intoxicaii (alcool, cocain) 5 patognomonic caracteristic ce conduce la punerea unui diagnostic 6 tumor (sg) / tumori (pl)
3

16

halucinaii se ntlnesc n diferite stri confuzive din intoxicaii, traumatisme, fiind consecina unor tulburri difuze (care nu intereseaz strict doar zona centrului nervos respectiv), survenite n activitatea sistemului nervos central. 5. Halucinaiile din schizofrenie i delirul cronic - sunt n majoritatea lor auditive i n msur tributare ideilor delirante care, dac nu le genereaz, cel puin le susin i le amplific crendu-se un adevrat sistem halucinator delirant; bolnavului i se pare c se vorbete despre el, ascultnd mai bine ncepe s aud i voci, acestea sunt ale dumanului, care i transmite o serie de comenzi etc. Pacienii pot prezenta de asemenea, halucinaii tactile, vizuale, olfactivo-gustative sau cenestezice sau pseudo-halucinaii de tipul ecoului gndirii. Spre deosebire de precedentele, contiina rmne n mare msur clar, iar bolnavul este lucid i bine orientat temporo-spaial. 6.Halucinaii experimentale - sunt produse n mod experimental cu ajutorul unor substane psihodisleptice (denumite i halucinogene); psihodislepticele se caracterizeaz prin capacitatea lor de a produce tulburri psihice tranzitorii n cadrul crora halucinaiile vizuale ocup un loc dominant. Exemple de substane psihodisleptice: haiul, mescalina, lisergamina (LSD25), psilocibina. Efectul lor dureaz n medie 4 12 ore. La nceput se instaleaz o hiperemotivitate manifestat printr-o bucurie i tristee exagerat; la aceasta se adaug treptat iluzii i halucinaii mai ales vizuale, iar ulterior apar i modificri de schem corporal. La aproximativ 10 ore de la ingerarea halucinogenelor aceast viziune oniric ncepe s scad n intensitate i se reinstaleaz progresiv starea de veghe. VII. SEMIOLOGIA GNDIRII 1. TULBURRI ALE CURSULUI GNDIRII 2. TULBURRILE DE CONINUT ALE GNDIRII Gndirea este o activitate superioar de sintez a vieii psihice, constnd n reflectarea generalizat i mijlocit a obiectelor i fenomenelor, ca i a relaiilor dintre ele. n scop didactic vom mpri tulburrile gndirii n: 1. tulburri ale formei sau cursului gndirii 2. tulburri ale coninutului gndirii 1. TULBURRI ALE CURSULUI GNDIRII - intereseaz ritmul, coerena i activitatea expresiv. 1.1 Acceleraia cursului gndirii (tahipsihie sau fuga de idei) const ntr-o succesiune de idei mult mai rapid dect cea obinuit, exprimnd o hiperactivitate psihic ntlnit normal n inspiraia creatoare i patologic n alcoolism. Un caz particular de accelerare a cursului gndirii este mentismul7. Aceast tulburare desemneaz ruminaia intelectual n cadrul creia ideile se repet monoton i obsedant n perioadele de insomnie sau la trezirea matinal. 1.2. ncetinirea cursului gndirii (bradipsihia) const ntr-o derulare lent cu ncetinitorul a activitii psihice, cu evocarea dificil a amintirilor, cu rspunsuri ntrziate, ncetinite i trenante, cu pauze prelungite ntre cuvinte. Se nsoete i de ncetinirea micrilor (bradikinezia). 1.3. Perseverarea este un defect de fluiditate i spontaneitate, opusul fugii de idei, constnd n dificultatea de a se elibera rapid de o idee evocat pentru a trece la alta (n cadrul
mentism tulburare mental caracterizat prin desfurarea tumultuoas, incoercibil a ideilor i amintirilor
7

17

unei discuii subiectul nu face fa la schimbarea rapid a discuiei, nu rspunde, incapacitatea de a da repede rspunsul). 1.4. Barajul de idei este o tulburare a continuitii gndirii ce const n oprirea brusc a gndirii i vorbirii nsoit de o mimic contradictorie dup care cursul ideilor se reia. 1.5. Inhibiia gndirii prezint o diminuare a coninutului ideativ, o pauperizare a acestuia, astfel nct bolnavul face un efort de a gndi, ideile sale fiind ns lipsite de claritate i vigoare. 1.6. Fadingul mental epuizarea progresiv a cursului gndirii, exprimat de ntreruperea treptat a unei fraze ncepute. Vorbirea i gndirea bolnavului se sting treptat nainte de a se finaliza. Este o stare de regresiune a gndirii ce se asociaz cu deficite ale memoriei i ale capacitii de abstractizare. Se ntlnete n: melancolie, diverse stri de surmenaj, schizofrenie, tumori cerebrale. 1.7. Lipsa ideaiei (anideaie) este o tulburare cantitativ ce const n scderea extrem a coninutului gndirii. Se ntlnete n demene, idioie. 1.8. Tulburrile asociaiei de idei intereseaz capacitatea evocrii succesive a reprezentrilor. Se ntlnesc mai multe feluri de asociaii de idei: asociaia prin consonana (unirea) cuvintelor - asociaia rapid cu vorbire rimat i versificaie superficial asociaia bizar se produce prin introducerea brutal n gndire a unor idei fr legtur cu ideea curent; asociaia polarizat - care reprezint introducerea temei delirante n fluxul ideativ, pornind de la idei fr semnificaie sau avnd o semnificaie foarte ndeprtat de tematica ce preocup bolnavul, fr caracteristica strilor delirante. incoerena este o tulburare extrem a asociaiei de idei, constnd n elaborarea unui limbaj de neneles ce conine repetiii, cuvinte deformate, tulburri sintactice, salat de cuvinte, etc. Expresia verbal i grafic a acestor tulburri ale gndirii, corespunde formelor acestora. Astfel, n acceleraia gndirii putem ntlni: bavardajul sau plvrgeala, accelerarea exagerat a ritmului vorbirii sau tahifemia, sporirea ritmului i debitului verbal denumit logoree. n ncetinirea gndirii (bradifemie) ntlnim scderea sau absena gndirii (mutism) care poate avea mai multe forme: mutism absolut se ntlnete n schizofrenia catatonic (bolnavul nu se exprim deloc) mutism relativ comunicare mimic, pantomimic, prin scris sau expresii expresii verbale reduse mutism discontinuu (semimutism), n confuzia mental sau la delirani mutism selectiv pacientul refuz s comunice cu anumite persoane sau nu spune tot Incoerenei i corespunde blocajul verbal i stereotipiile verbale. Alterarea sensului cuvintelor duce la paralogism. Crearea de cuvinte noi duce la neologisme. Limbajul incomprehensibil se numete glosolalie (abuz de neologisme) sau jargonofazie cnd bolnavul d impresia c folosete o limb nou sau un jargon. Tulburrile grafice pot fi de tipul: graforeei, incoerenei stereotipiei grafice etc.; iar din punctul de vedere al morfologiei grafice: grifonaj (mzglitur), scris n oglind, de la dreapta la stnga, scrisul suprapus etc. ca tulburri ale semanticii grafice: paragrafismul, neografismul. 18

2. TULBURRILE DE CONINUT ALE GNDIRII Sunt reprezentate de ideile patologice, atunci cnd ideile nu mai sunt adaptate realitii i cnd varietetea lor proprie omului normal tinde a se rarefia. 2.1. IDEEA FIX se impune constant i perseverent, orientnd ntr-un singur sens cursul gndirii, realiznd un monoideism. Ideea fix se integreaz i se armonizeaz celorlalte reprezentri, fiind acceptat de contiin cu toate c aspectul su patologic nu este recunoscut de subiect. Prin tenacitatea ei produce o stare de disconfort psihic, o stare apropiat de cefalee, genernd dificulti de concentrare, acte ratate, anxietate i scderea randamentului profesional. 2.2. IDEEA OBSEDANT SAU ANANCAST const ntr-o acaparare a gndirii de ctre o reprezentare banal, o ntrebare, un cuvnt, o fraz etc., ce se impun i revin cu persisten, recunoscute de subiect ca fenomene parazitare i de care nu se poate elibera cu tot efortul depus, fiind nsoit de anxietate i de ritualuri de aprare. Ideile obsedante se ntlnesc n strile de oboseal i de suprasolicitare, n ocuri emotive, n sechelele de encefalit, n epilepsie, n nevroza obsesiv. Obsesiile impulsive apar atunci cnd starea obsedant const n tendina de a ndeplini anumite acte. Din partea bolnavului exist o rezisten activ i anxioas de a nu-i da curs. 2.3. IDEEA FOBIC fobiile sunt obsesii nsoite de team anxioas i nejustificate, recunoscute de bolnav ca fiind absurde, mijlocul de aprare fiind evitarea situaiei ce le genereaz, i care, totui, se impun chinuitor. Uneori, supuse unei analize ce le dovedete ca fiind nefondate, acestea se sting. Ca forme de manifestare ele pot fi legate de elementele realitii obiective sau de fenomenele vieii umane. n funcie de numrul lor, se disting dou categorii de fobii: fobia difuz denumit i pantofobie este o stare permanent de alerta anxioas ce izbucnete brusc prin paroxisme, n circumstane minore, sau fr o motivaie aparent. fobia sistematizat monofobie- se fixeaz pe un anumit obiect. n funcie de criteriul etiopatogenic, distingem dou grupe de fobii: fobiile constitutionale - se creeaz senzaia c acestea fac parte din nsi structura personalitii individului fobii accidentale care apar n urma unui oc emoional, n strile de surmenaj, stres prelungit etc. - fobii ale obiectelor (arme, obiecte ascuite, obiecte murdare, etc) - fobii ale locurilor (spaii goale, spaii nchise, ci ferate, cimitire, etc) - fobii ale elementelor (ap, tunet, pmnt, foc, etc) - fobii ale fiinelor - fobii ale relaiilor sociale (de a scpa cuvinte grosolane n public, de a comite o impolitee, etc) - fobii morale i religioase - fobii ale funciilor fiziologice (de mers, de somn, de a respira, etc) - fobia de a avea fobii (fobofobie) 2.4. IDEEA IPOHONDRIAC Const n credina c subiectul este cuprins de boli diverse, stare ce este nsoit de depresie i anxietate. n ipohondria minor se constat o preocupare i observarea permanent a sntii i a funciilor fiziologice. Percepia unei tulburri organice, adesea localizat, cu 19

ecou afectiv i anxietate poate avea n unele cazuri o form constituional. Ideea ipohondriac se ntlnete n nevroz. Ipohondria major este constituit din diferite deliruri induse; temele delirante predilecte sunt: prejudiciul fizic, transformarea n animal, posesiune animalic sau demonic. 2.5. IDEEA DELIRANT - este trit de bolnav cu o convingere ireductibil despre veridicitatea ei. Ideea delirant izolant constituie o excepie. n debutul lent progresiv, delirul este precedat de o faz de pregtire numit faza predelirant, care poate dura luni sau chiar ani de zile, pn cnd ideea delirant se cristalizeaz ntr-o certitudine delirant. Delirurile sunt ntr-o larg msur corelate cu halucinaiile, care fie preced delirul anticipnd astfel pe plan senzorial tematica prin viziuni, voci, etc, fie c apar concomitent cu acestea, subliniind astfel i mai mult existena sa. Starea delirant este starea morbid generat de dezordinea gndirii, ce altereaz profund personalitatea; aceasta poate fi: acut (pasager) i cronic (persistent). Atunci cnd tema delirant este multipl i disparat este vorba de un delir polimorf. Cnd tema delirant este unic i organizat ntr-o direcie vorbim de un delir sistematizat. Tema delirului este axat n mare msur pe o preocupare fundamental. CLASIFICAREA DELIRURILOR DUP TEMATIC n prezent se constat o cretere a frecvenei tematicilor tiinifice. n funcie de tematic, delirurile se pot clasifica: Delirul paranoid Delirul expansiv Delirul micromanic 1. Delirul paranoid Este cel mai frecvent ntlnit n patologie i cu cea mai larg gam de varieti. Are un debut lent i este precedat de halucinaii auditive sau vizuale care creaz o atmosfer favorabil. Convingerea bolnavului n atitudinea ru-voitoare a celor din jur fa de persoana sa, reprezint fundalul pe care se dezvolt. Cele mai frecvente forme ale delirului paranoid sunt: 1.1. delirul de influen bolnavul simte c nu mai are libertate i independen n aciuni, c exist persoane care au putere s-l comande, s-l oblige s fac o serie de fapte, i n cazul n care nu le-ar face s-l chinuie. 1.2. delirul de interpretare bolnavul chiar dac pleac de la premise exacte ajunge la concluzii false corespunztor tematicii sale delirante. Delirul de interpretare exclude alimentarea din halucinaii sau fantasmele onirice. 1.3. delirul de relaie bolnavul consider c rudele i prietenii i ascund anumite intenii spre a-i duce mai bine la ndeplinire planul lor de a-l distruge sau de a-i face ru sub diferite modaliti. 1.4 delirul de urmrire bolnavul triete o impresie continu de urmrire nejustificabil care se exercit prin intermediul oricrei persoane ce i apare accidental n cale. 1.5 delirul de persecuie convigerea nestrmutat a bolnavului c este nedreptit, n aceast conjunctur incluznd cvasitotalitatea persoanelor de rspundere din ambiana sa. 1.6 delirul de otrvire bolnavul este convins c va fi suprimat prin substane puse n alimente, chiar i pe haine sau pat, fa de care depune toate strduinele de a le elimina, ndeprta sau de a le face inofensive. 2. Delirul expansiv (supraapreciere a propriei persoane) 20

Este trit cu mulumire i satisfacie, survine la toate vrstele i poate fi uneori alimentat de aprecierile laudative ale celor apropiai. Exemple: 2.1 delirul megalomanic creaz bolnavului o stare de satisfacie fiind convins c are caliti extraordinare, vorbete despre sine numai la superlativ, iar viitorul i va rezerva repede i sigur o consacrare pe deplin meritat. 2.2 delirul de grandoare bolnavul triete impresia c ar poseda toate titlurile i bogii imense, ajungnd pn la absurditate grosolan, aceast stare caracteriznd de regul meningoencefalita cronic sifilitic i parafrenia fantastic. 2.3 delirul de invenie bolnavul consider c posed metode i descoperiri care vor revoluiona tehnic, l vor face bogat i fericit i-i va obliga pe toi s-i recunoasc meritele sale incontestabile. 2.4 delirul genealogic sau de filiaie se refer la titlurile sale, la originea puin obinuit, la strmoii si celebri, care i-au transmis o seam de trsturi superioare fa de cele ale omului obinuit. 3. Delirul micromanic (subaprecierea propriei persoane) Formele cel mai des ntlnite: 3.1 delirul de autoacuzare sau de vinovie reprezentat prin convingerea n existena unor grave greeli comise ntr-un trecut mai apropiat sau mai ndeprtat dar care trebuie acum pedepsite cu severitate. 3.2 delirul de umilin sau nedemnitate izorte din convingerea bolnavului c asistena, ngrijirea i chiar alimentaia primit nu sunt meritate, fa de ngrozitoarele pcate pe care consider c le-a svrit i pentru care cere aplicarea sentinei capitale eradicarea. 3.3 delirul de ruin, de stricciune exprim durerea moral a bolnavului i este proiectat asupra lumii nconjurtoare. Bolnavul consider c el este autorul marilor catastrofe care se vor abate asupra omenirii (cutremure, rzboaie, etc). 3.4 delirul de prejudiciu cuprinde ideile delirante legate de propriile obiecte i bunuri care se risipesc, care se pierd, se degradeaz, el nemaiavnd nimic din ceea ce reprezint averea personal i posibilitile sale de existen. 3.5 delirul de negaie este transpunerea la dimensiunile universului, a tririlor depresive. Bolnavul i nchipuie c totul va fi nghiit de neant, c nu exist nimic, urmnd ct de curnd s asistm la sfritul catastrofal, inevitabil al lumii. Alte forme de delir: delirul mistic inspirat din convingeri religioase - n cadrul cruia apar personaje i scene biblice. Acesta poate lua aspectul paranoid, pacientul considernd c este persecutat, urmrit. delirul de gelozie este foarte frecvent, considerat ca form erotic a delirului paranoid. Se caracterizeaz prin convingerea eronat a bolnavului de infidelitate a partenerului. delirul cosmogonic cuprinde n tematica sa elemente interpretative despre originea lumii i poate fi ntlnit n schizofrenie, parafrenie i strri demeniale. delirul zoontropic de transformare n animale este astzi rar ntlnit. delirul indus cuprinde cel puin dou persoane inductorul (bolnavul delirant) i indusul (persoana care preia delirul).

21

VIII. SEMIOLOGIA ATENIEI

Noiunea psihologic de atenie se refer la procesul de orientare i concentrare a activitii psihice asupra unor obiecte sau fenomene care prin semnificaia lor biologic sau social necesit o ct mai clar reflectare i selectare contient (atenie = prosexie). Atenia realizeaz o strns corelaie cu afectivitatea, ideaia i aciunea. Caracteristicile sau calitile ateniei: - nsuirile pozitive ale ateniei care faciliteaz desfurarea optimal a activitii sunt: STABILITATEA ATENTIEI nseamna meninerea un timp mai lung a orientrii i concentrrii psihonervoase asupra aceluiai fapt sau aceleiai activiti. E influenat de proprietile stimulului, de complexitatea i natura activitii i nu n ultimul rnd de motivaia subiectului. Un obiect cu structura simpl i nemicat ne reine atenia foarte putin timp. CONCENTRAREA (INTENSITATEA) ATENIEI nseamna mobilizarea intereselor i eforturilor mntr-o anumita directie n functie de semnificatiile stimulilor, paralel cu inhibarea actiunii unor factori perturbatori. Gradul de concentrare e dependent de muli factori dintre care amintim: interesul subiectului pentru acea activitate i rezistena lui la factorii perturbatori. Se poate msura prin rezistena la factori perturbatori, n special la zgomot. VOLUMUL ATENIEI Adic cantitatea de date ce pot fi cuprinse simultan n planul reflectrii contiente este limitat. Volumul mediu este de 5-7 elemente. FLEXIBILITATEA SAU MOBILITATEA ATENIEI nseamn capacitatea subiectului de a deplasa atenia de la un obiect la altul n intervale ct mai scurte de timp. Pragul minim de deplasare potrivit cercetrilor este de o esime de secund. D DISTRIBUTIVITATEA ATENIEI Este proprietatea care vizeaz amplitudinea unghiului de cuprindere simultan n planul contiintei clare a unei diversiti de fapte, procese, manifestri. Respectiv, capacitatea de a sesiza simultan nelesul mai multor surse de informaii. S-a constatat faptul ca distribuia e totui posibil cnd micrile sunt puternic automatizate i informaiile foarte familiare. De exemplu pilotul de avion care este atent la o mulime de lucruri n acelasi timp: el urmrete linia orizontului, cadranele, ascult informaia din cti etc.) Tulburrile ateniei: intereseaz concentrarea, calitatea seleciei sau acuitatea, mobilitatea i distribuia. 1. Aprosexia (abolirea ateniei) const n imposibilitatea de a se concentra ntr-o anumit direcie, de a fixa un anumit obiect sau aciune, chiar pentru un timp foarte scurt. 2. Hiperprosexia este ntlnit frecvent n psihiatrie, majoritatea bolnavilor psihici demonstrnd o atenie exagerat. Uneori aceast atenie exagerat este urmat de distractibilitate, remarcndu-se o oscilaie ntre hiper i hiposexie. 22

3.Hipoprosexia este sinonim cu scderea ateniei i instalarea unei oboseli precoce, a lipsei de concentrare i vivacitate. n manie asistm la o dispersie a ateniei prin exces de mobilitate, bolnavul fixndu-se succesiv asupra mai multor elemente, ns pentru o durat foarte scurt. 4. Ineria (perseverarea) dincolo de necesar ntr-o tem dat, exprim o tulburare a mobilitii ateniei i aparine cu predilecie cadrului simptomatic al psihozei epileptice, concomitent cu vscozitatea i perseverena ideatorie. 5. Cefaleea de atenie este secundar efortului intelectual i se stinge odat cu acesta. Poate fi expresia unei depresii nevrotice sau melancolice, declanat de anumite stri conflictuale. 6. Numim "distrai", oamenii a caror inteligen este incapabil s se fixeze ntr-un mod ct de ct stabil, oameni care trec far ncetare de la o idee la alta, care sunt la cheremul schimbrilor celor mai fugitive ale dispoziiei lor sau ale evenimentelor celor mai insignificante din ambian. Este o stare perpetu de mobilitate i mprtiere, aflat la antipodul ateniei. Termenul de "distracie" se aplic nsa i unor cazuri cu totul diferite. Oamenii absorbii de o idee sunt distrai. Par incapabili de atenie tocmai pentru c sunt extrem de ateni. Tulburrile ateniei pot fi considerate n acelai timp calitative i cantitative. IX. SEMIOLOGIA VOINEI

Voina este procesul psihic de dirijare a activitii n vederea obinerii unui scop propus. 1. Cele mai importante tulburri ale voinei sunt: Hiperbulia - reprezint exagerarea activitii i a voinei, care are drept consecin o realizare a planurilor. Din cauza tendinei de a realiza ct mai rapid ceea ce doresc, bolnavii devin polipragmatici (se implic n mai multe aciuni consecutiv pe care le abandoneaz pentru o alta). Hipobulia - reprezint diminuarea activitii i a voinei, ceea ce face ca bolnavul s execute cu mult ncetineal orice activitate solicitat sau spontan. Abulia - reprezint lipsa spontaneitii i iniiativei n aciuni cu consecine n incapacitatea individului de a se dirija pe sine nsui. Catatonia cuprinde un grup de tulburri psihomotorii care evolueaz cnd sub form inhibat stuporoas, cnd sub forma agitat. a) din forma inhibat stuporoas fac parte: - amimia: lipsa mobilitii i deci a expresivitii feei care rmne ca de statuie timp ndelungat; - flexibilitatea ceroas sau catalepsia: capacitatea de a pstra o perioad ndelungat o atitudine impus orict de incomod ar prea; - negativismul: sau refuzul patologic de a rspunde la o solicitare; - mutismul: refuzul de a vorbi, de a rspunde la ntrebri, de a participa la o conversaie. b) dintre fenomenele hiperkinetice ntlnite n catatonie: - paramimia: grimase, crispri neadecvate ale feei; - manierismul: pedanteria excesiv n executarea unor simple gesturi de politee; 23

2. 3. 4.

stereotipii de micare, de limbaj: repetarea unor gesturi / repetarea n vorbire a unor expresii, cuvinte, silabe; - ecomimia, ecolalia, ecopraxia imit mimica / reproducerea fidel a frazei / imitarea gestualitii interlocutorului; - automatismul de comand: executarea unor ordine, fr nici o opoziie, indiferent de absurdul lor; - actele impulsive sau impulsiuni: sunt activiti psihomotorii imperative, care apar i dispar brusc, imprevizibil i nu pot fi oprite n desfurarea lor; dup unii autori din aceast categorie fac parte i: o dipsomania episoade paroxistice de consum excesiv de buturi o cleptomania furturi stereotipate, inutile efectuate de regul la vedere, fr precauii elaborate ca urmare a unor impulsii irezistibile. La copii se mai pot observa i alte tulburri de activitate i voin, cum ar fi: - ncpnarea opoziia ca un tip de protest - clastomania plcerea de a distruge o serie de obiecte, jucrii, de obicei n scopul de a protesta n faa adulilor

X. SEMIOLOGIA IMAGINAIEI

Imaginaia este o aptitudine ce utilizeaz reprezentri ale realitii, ce se substituie percepiilor, devenind elemente constructive sau creatoare de noi obiecte. n afara manifestrilor normale productive ale imaginaiei, care au o valoare, fiind legate de creativitate, ntlnim numeroase i extinse tulburri patologice ale acesteia. Dintre tulburrile imaginaiei, cel mai frecvent ntlnite se descriu fenomenele de limitare sau scdere a imaginaiei, care poate ajunge pn la anulare n oligofrenii i demene. Exaltarea patologic a imaginaiei ntlnit n strile uoare de beie patologic i ndeosebi cu droguri halucinogene. Mitomania sau pseudologia este o alt manifestare patologic a imaginaiei, cnd subiectul nu poate deosebi produciile imaginaiei sale de realitatea obiectiv. El triete aceast confuzie dintre propria persoan i lumea obiectiv. Mitomanul caut s impun o anumite realitate celor din jur, uneori ajungnd victima propriilor minciuni (el se neal pe sine, nal pe alii n mod gratuit); el este incontient de confuzia pe care o face, ceea ce-l deosebete de mincinos. Minciuna nseamn modificarea intenionat a adevrului; poate fi convenional, utilizat pentru pstrarea unui secret, din politee sau decen; - minciuna utilitar, folosit cu evident tendin de a servi unui scop egoist de salvare proprie n anchete, procese, simulri etc. Se pot distinge trei categorii de mitomanii: mitomania vanitoas mitomanul vanitos este de obicei un mare ludros, un fanfaron care dorete s epateze anturajul prin ntmplrile extraordinare pe care le-a trit. mitomania malign urmrete cu satisfacie sadic crearea unor situaii dezavantajoase pentru cei care se afl n competiie cu el, sau pe care dorete s-l nlture; ex.: - brfa, calomnia, denunurile false; mitomania pervers alterarea voit a adevrului spre a atinge mai repede scopul propus (la perverii sexuali, zgrcii, lacomi); 24

Fabulaia (pseudologia fantastic), apare ca un apanaj al personalitilor dizarmonice sau delirante, care, n prezena unei memorii integre, dezvolt de o manier mai mult sau mai puin intenionat triri imaginative de la simpla ludroenie sau malignitate psihopatic pn la imensitatea constructiv a delirurilor sistematizate. Visele, comarurile i reveriile sunt la rndul lor tributare n mare msur produciilor imaginaiei. n vis, imaginaia este creatoare, ns steril i deformant: amintirile sunt reproduse, cel mai adesea modificat, iar combinaiile sunt dintre cele mai bizare i neateptate. Reveriile, sunt acele stri de visare n stare de veghe, infiltrnd imaginarul n real, din strile nevrotice, mai ales isterice i strile delirante. n momentele de reverie, se manifesta cel mai ades clarauditia (clarviziunea, telepatia sau pre-viziunea).

XI. TULBURRILE INSTINCTUALE 1. TULBURRILE INSTINCTULUI ALIMENTAR 2. TULBURRILE INSTINCTULUI DE APRARE 3. TULBURRILE INSTINCTULUI MATERN 4. TULBURRILE INSTINCTULUI SEXUAL Instinctele sunt nsuiri nnscute care determin motivaia unui comportament caracteristic speciei i este ndreptat ntotdeauna spre realizarea unor cerine biologice fundamentale. 1. TULBURRILE INSTINCTULUI ALIMENTAR n semiologia psihiatric conduitele alimentare au la bolnav i semnificaia unei comunicri, fiind expresia unor revendicri afective incotiente. Sunt observate frecvent n marea majoritate a bolilor psihice. Ele mbrac fie o funcionalitate excesiv a acestui instinct fie o diminuare sau denaturare a acestuia. 1. Tulburrile cantitative: 1.1. Exagerarea instinctului alimentar - hiperfagia:

25

- bulimia sau polifagia (excesul alimentar) a fost menionat n special n oligofrenie, schizofrenie, demene; - polidipsie - exagerarea setei sau a consumului de lichide; dipsomanie const n tendina imperioas de a bea alcool pn cade beat turt (poate fi echivalena unui acces melancolic). 1.2. Diminuarea instinctului alimentar poate ajunge pn la forma grav de dispariie a senzaiei de foame care se numete anorexie (anafagie). Sitiofabia refuzul de a mnca ca urmare a unor idei delirante sau halucinaii; de regul ntlnit i n stri melancolice, demene, anorexie mintal. 2. Tulburrile calitative: Pervertirea instinctului alimentar nsoete de regul strile grave de oligofrenie i demene, cnd pacientul mestec sau nghite tot ce i pic n mn. Alotriofagia reprezint tendina patologic de a nghii diverse obiecte necomestibile (cuie, cioburi, lame etc.) n scopul de a epata sau antaja. Se ntlnete de regul n psihopatii. Coprofagia consumul de materii fecale (n demena precoce). Pica pulsiunea unor femei gravide de a mnca pmnt bogat n substane minerale, var, cret etc. mai ales n primele luni de sarcin. Geofagia instinctul de a consuma pmnt. Mericismul const n masticaii de lung durat a alimentelor regurgitate din stomac. 2. TULBURRILE INSTINCTULUI DE APRARE Tulburrile instinctului de aprare sunt observate n aproape toat psihopatologia, ele fiind reprezentate sub forme i intensiti diferite. 1. Exagerarea instinctului de aprare se manifest sub forma agresivitii crescute ce reprezint o desfurare expansiv de acte psihomotorii cu un nalt grad de periculozitate. Agresivitatea poate fi: - agresivitate constituional este consecina unei structuri biopsihologice cu un plus nnscut de violen i impulsivitate (observat ndeosebi la psihopai i epileptici, sau agresivitatea paranoicilor exercitat lucid i cu snge rece asupra persoanelor considerate de bolnavi drept dumani). - agresivitatea ctigat se datoreaz unor factori nocivi care exacerbeaz cruzimea, violena i irascibilitatea. Aceti factori ar fi: traumatismul cranio-cerebrale (de exemplu la boxeri), alcool, oligofrenia sau schizofrenia. 2. Diminuarea instinctului de aprare aduce cu sine creterea indiferenei fa de pericolele adevrate i de situaiile primejdioase. n melancolie, n prezena delirului de autoacuzare se poate ajunge la automutilare ca o expresie a unei autosanciuni pentru o fapt pe care bolnavul consider c a comis-o n trecut. 3. Abolirea sau lipsa instinctului de aprare favorizeaz sinuciderea. Sinuciderea (raptusul autolitic) se ntlnete n stri reactive tensionale, n depresii, schizofrenii, psihoze de involuie. 4. Autorii francezi descriu avariia sau lcomia ca adevrate aberaii sau perversiuni ale instinctului de conservare. Avariia este o economie absurd i inutil care se ntlnete cu precdere n psihozele presenile i senile, iar lcomia, aceast poft exagerat de a poseda ct mai mult, indiferent prin ce mijloace, poate reprezenta una din particularitile psihopatiei sau a nevrozei isterice. 26

3. TULBURRILE INSTINCTULUI MATERN Instinctul matern reprezint o necesitate fundamental pentru dezvoltarea optim a copilului. Lipsa ngrijirii copilului n primul an de via are consecine grave asupra dezvoltrii acestuia. Exemple de tulburri ale instinctului matern: 1. Exacerbarea instictului matern n unele forme de nevroz i are drept consecin o dragoste sufocant ce mpiedic dezvoltarea independenei, spontaneitii i iniiativei copilului. 2. Atenuarea pn la tergere a instinctului matern mama triete intens o tensiune psihic n lupta ei continu fa de ideea indus de boal, pe baza creia ea crede c este nclinat s-i omoare copilul, trind n acelai timp i groaza ndeplinirii acestui act. 3. Perversiuni ale instinctului matern - n locul dragostei mama ajunge s i urasc copilul putnd ajunge la infanticid (uciderea copilului), acesta survenind n cele mai multe ori sub influena halucinaiilor sau strile delirante. 4. TULBURRILE INSTINCTULUI SEXUAL Comportamentul sexual vizeaz satisfacerea plcerii i reproducerea. n cadrul tulburrilor comportamentului sexual ne vom opri asupra: 1. diminuarea sau inhibiiei actului sexual 2. exagerarea instinctului sexual 3. deviaiilor comportamentului sexual 1. Diminuarea sau inhibiia actului sexual o La brbat - inhibiia actului sexual este denumit impoten. Aceasta const n imposibilitatea de a ndeplini actul sexual. Impotena poate fi: - temporar sau permanent - total (lipsa ereciei i a ejaculrii) sau parial (cu diverse variante circumstaniale de erecie i ejaculare). Trebuie meninut faptul c inhibiia psihic se afl la baza impotenei n majoritatea cazurilor. Impotenele de natur psihologic sunt cele mai frecvente i constau n: - absena libidoului, - indiferena la actul sexual fr a se plnge de vreo suferin, - ejacularea precoce, - tulburarea erectil. o prin: La femei - tulburarea actului sexual se numete frigiditate i se manifest

absena orgasmului resimirea unei stri de insatisfacie dup actul sexual indiferena fa de actul sexual poate ajunge la repulsie fa de raportul sexual, dei organele genitale, funciile endocrine i graviditatea nu sunt afectate. Cauze: a) pot exista frigiditi condiionate de o situaie traumatizant de la un partener 27

b) o alt cauz deficitul partenerului (de exemplu ejacularea precoce) Abolirea sau suprimarea instinctului sexual (anerotismul) se instaleaz n psihozele grave, cu evoluie prelungit cum ar fi schizofrenia, toxicomania i demena. Lipsa total a plcerii actului sexual se numete anafrodisie. Vaginismul contracii incontiente ale muchilor perineali i perivaginali, fcnd imposibil intromisiunea Dispareunia durere resimit n timpul actului sexual. Aceasta poate fi superficial sau profund i poate fi legat de o infecie genital cronic. 2. Exagerarea instinctului sexual poart denumirea de satiriazis la brbai i nimfomanie la femei. Exacerbarea instinctului sexual se ntlnete n oligofrenii, n debutul strilor demeniale i n strile maniacale. 3. Deviaiile comportamentului sexual 3.1. Deviaii ale actului sexual a. Oralismul sexual - reprezint obinerea orgasmului prin atingerea organelor sexuale cu gura. Oralismul poate fi: heterosexual i homosexual (cunillingus; felaie). b. Erotizarea orificiilor excretorii sau a altor regiuni ale corpului c. Erotizarea vizualitii are la baz dorina de a vedea i de a fi vzut. Aceasta const n voyeurism i exhibiionism. n voyeurism subiectul nlocuiete actul sexual cu vizionarea acestuia n timp ce este efectuat de ctre alte cupluri, de ctre partenerul su, sau de spectacolul nuditii altei persoane. Se nsoete de masturbare. Exhibiionismul const n expunerea organelor genitale. Se poate vorbi despre un exhibiionism pervers atunci cnd starea de excitare sexual are drept urmare satisfacia spontan sau prin masturbare n faa unui martor care trebuie s reacioneze fie prin team fie prin atracie. O alt form de deviaie a actului sexual numit scoptofilie, const n obinerea orgasmului n timp ce i pndete pe alii s se dezbrace sau urmrete cupluri, n sperana c va surprinde un act sexual. d. Erotizarea cutanat se numete froteurism i const n cutrea excitrii sexuale prin frecarea de alte persoane (mai frecvent practicat n aglomerrile urbane). Poate fi masculin sau feminin. e. Erotizarea durerii const n obinerea orgasmului prin producerea de suferin partenerului (sadism) sau prin supunerea la diverse suferine corporale (masochism). De mai multe ori se ntlnesc mpreun i se pot asocia cu homosexualitatea, pedofilia sau bestialitatea. Sadismul poate fi somatic reprezentat de loviri, nepturi, ajungnd pn la deces sau moral (prin umiliri). Sadismul are mai multe grade: 1. acte de cruzime nsoite de o plcere ce nu este trit sexual 2. acte de cruzime sau de satisfacie sexual care poate fi parial sau total 3. acte de cruzime sau de satisfacie sexual deplin, urmat sau nsoit de erecie i de ejaculare Masochismul ca i sadismul poate fi somatic sau moral, utiliznd diverse mijloace de a-l produce de la simple evocri de maltratri, mergnd pn la simularea sau chiar efectuarea unor practici mutilante sau umilitoare. Sunt 3 feluri de masochism: masochism masculin sau erotogen se bazeaz pe faptul c toate senzaiile corpului inclusiv durerea, pot deveni surse ale plcerii sexuale, fiind de fapt o inversiune a sadismului activ

28

masochism feminin este considerat ca un mod de comportare al femeii din timpul actului sexual, dorina de a fi lovite, uneori violent, reprezentnd o foarte puternic condiionare socio-cultural. masochism moral n actul sexual tot ceea ce intereseaz este durerea. 3.2. Anomalii ale stimulului sexual 1. Travestitismul purtarea vestimentaiei specifice sexului opus. 2. Transsexualismul const n dorina schimbrii sexului, uneori cu negarea propriului sex, solicitnd n vederea atingerii acestui deziderat tratamente hormonale i chirurgicale. 3. Fetiismul nlocuirea obiectului normal sexual cu un alt obiect ce are legtur cu primul, dar este impropriu actului sexual normal (de exemplu obiecte vestimentare, pri ale corpului). 4. Heterofilia obinerea plcerii prin realizarea actului sexual cu o persoan ce are culoarea pielii diferit de a subiectului. 3.3. Anomalii ale obiectului sexual 1. Onanismul (masturbaia) situaia n care subiectul este i obiectul sexual. Este cea mai frecvent i mai puin grav anomalie sexual. 2. Homosexualitatea realizarea unui act sexual cu o persoan de acelai sex. 3. Pedofilia obiectul sexual l constituie un copil. 4. Gerontofilia obiectul sexual l constituie opersoan mai n vrst dect subiectul. 5. Necrofilia obiectul sexual l constituie un cadavru. 6. Zoofilia obiectul sexual l constituie un animal. 7. Incestul relaii sexuale ntre rude foarte apropiate. XII. TULBURRILE SOMNULUI 1. TULBURRILE CANTITATIVE ALE SOMNULUI 2. TULBURRILE CALITATIVE / ACCIDENTELE SOMNULUI Somnul i activitatea oniric, ce reprezint o treime din viaa adultului, constituie o problem de mare actualitate, ce preocup oamenii de tiin din ntreaga lume. Somnul este o scdere pn aproape de suprimarea complet a relaiilor omului cu lumea nconjurtoare, stare periodic i reversibil, n care viaa psihic se desfoar permanent sub forma activitii onirice, condiionat de activitatea minim de reglaj umoral al vieii vegetative. Tulburrile somnului pot fi cantitative i calitative (sau accidentele somnului). 1. Tulburrile cantitative se refer la diminuarea pn la dispariie a somnului (hiposomnie pn la insomnie). Normal, n 24 h exist o variaie a orelor de somn: 6 8 ore sau 10 ore. Excesul de somn poart numele de hipersomnie. Hipersomniile sunt tulburri cantitative excesive, depind 6-10 ore de somn (n funcie de vrst). Clasificare n funcie de durat: hipersomnii prelungite de la cteva ore la civa ani (ntlnite n encefalite toxice, encfalopatii) hipersomnii paroxistice perioadele de somn ce apar brusc n accese, putnd dura de la cteva ore (sindromul Pickwick) persoane ce prezint obezitate, insuficien respiratorie, hipersomnie diurn. Hiposomniile i insomniile constau ntr-o lips sau scdere a timpului de somn sub 6 ore, acompaniate de o stare de disconfort general. 29

n funcie de durat acestea pot fi: insomnia total (nopile albe) lipsa total a somnului. insomnia parial scurtarea perioadelor de somn. n funcie de momentul instalrii somnului: - insomnie vesperal la nceputul nopii - insomnie nocturn n toiul nopii - insomnie matinal spre diminea Insomnia prezint unul dintre simptomele principale n bolile psihice n suferinele nevrotice. 2. Tulburrile calitative sunt reprezentate de accidentele somnului: narcolepsia accese diurne, nsoite de relaxare muscular. Cu durata de la cteva minute la maximum cteva ore. Este o stare de somn profund cu debut brusc. cataplexia ntlnit n cursul unor emoii puternice, chiar n timpul actului sexual, nsoit de relaxare muscular, fr pierderea contiinei. paraliziile somnului imposibilitatea micrii membrelor la adormire sau la trezire. hipnoza este un somn parial, cu zone vigile cerebrale, regresiunea contiinei i acceptarea stimulilor de la hipnotizator prin mecanismul de transfer (utilizat n psihoterapie).

XIII. SEMIOLOGIA PERSONALITII 1. PATOLOGIA PERSONALITII: depersonalizarea; dedublarea personalitii 2.CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERSONALITATE CARACTERISTICI CLINICE COMUNE 3. TIPURI DE PERSONALITI PATOLOGICE

30

Persoanalitate (etimologie latin): persona = masc. Caracteristica mtii este imobilitatea i a fost transferat n psihologie care consider personalitatea funcia psihologic prin care un individ se consider un singur i un permanent eu. PATOLOGIA PERSONALITII Patologia personalitii cuprinde tulburrile imaginii corpului i ale tririi corporale dup modelele anatomice, fiziologice i psiho-sociale. n practica medical suferina corporal ne oblig la a ne referi la un model medical specific fiecrei specializri. Cele mai importante tulburri ale personalitii sunt reprezentate de depersonalizare i starea hipocondriac n care eul se altereaz pn la descompunere, dnd pacientului senzaia fragmentrii sale n spaiu. Bolnavul i exprim suferina corporal ca fiind simit la nivelul contiinei sau a reprezentrii mentale a corpului. n psihiatrie corpul reprezint totalitatea persoanei, incluznd toate aspectele contiente i incontiente. Depersonalizarea este definit ca o destructurare progresiv a personalitii, care poate ajunge pn la anularea realitii de sine (a propriului corp). ntr-o form uoar de destructurare a personalitii ntlnim sentimentul de depersonalizare sub forma unei stri greu de definit, stranii, de scurt durat i care se risipete la un scurt efort de atenie. Tot ca un fenomen cvasinormal se ntlnete forma uoar de depersonalizare n cazul vrstelor critice (adolescena i senescena). Transformarea rapid a corpului adolescentului l poate face pe acesta s ncerce s triasc o trire nou, cu o alt semnificaie, n cutarea imaginii corporale proprii. Toate transformrile din aceast perioad i pot forma o imagine corporal anormal sau inferioar ce prezint riscul unei reacii de aprare exprimate sub forma agresivitii, izolrii, depresiei, excentricitii. n cadrul depersonalizrii subiectul poate resimi: - impresia modificrii formei corporale - iluzii de schem corporal: unele pri ale corpului sau corpul n ntregime sunt resimite mai mici sau mai mari dect n realitate - sentimentul pierderii limitelor corporale, a vulnerabilitii pentru elemente exterioare - nerecunoaterea propriului corp, a propriei fee n oglind - sentimentul pierderii identitii psihice (eu nu mai sunt eu) - sentimentul transformrii psihice (eu m transform) - trire "heautoscopic" (subiectul se percepe ca o realitate exterioar) n cadrul derealizrii, lumea din jur, dei este perceput corect din punct de vedere formal, este resimit ca strin, ciudat, neobinuit, "ca n vis" , stranie, oamenii parc sunt marionete etc. Dedublarea personalitii Const n sentimentul dihotomizrii totale sau pariale a persoanei. Poate ajunge pn la viziunea propriei dubluri. O situaie n care ntlnim aceast destructurare este isteria, n care, neputndu-se identifica cu propria persoan, pacientul joac rolul unui personaj ce ascunde propria sa personalitate. Freud susine c aceti pacieni vorbesc cu corpul lor convertindu-i anxietile, dorinele sau un conflict psihic ntr-un simptom somatic. Aa se explic apariia n crizele de isterie a paraliziilor, tulburrilor senzoriale, etc.

31

Schizofrenia constituie una din bolile psihice ce reprezint o destructurare a personalitii nc din faza iniial. Apariia primelor semne de disociaie prezint o mare importan semiologic. Primele semne sunt reprezentate de diverse sentimente bizare de schimbare a personalitii sau sentimentul de irealitate corporal. 2. CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERSONALITATE I CARACTERISTICI CLINICE COMUNE Tulburrile de personalitate sunt grupate n trei categorii care reunesc caracteristicile clinice comune: Categoria 1 este format din: personalitate paranoid, personalitate schizoid i personalitate schizotipal. Persoanele cu tulburri de personalitate incluse n aceast categorie fac parte de obicei din familii cu ncrctur genetic. D.p.d.v. clinic se caracterizeaz printr-o oarecare bizarerie i excentriciti. Categoria 2 este format din 4 tipuri: - personalitate antisocial - personalitate border-line (de grani) - personalitate histrionic - personalitate narcisist Aceste tipuri de tulburri se asociaz mai mult cu depresia i alcoolismul. Se caracterizeaz prin expresie dramatic, instabilitate emoional i impulsivitate. Categoria 3 cuprinde: - personalitate obsesiv-compulsiv - personalitate evitant - personalitate dependent Persoanele cu aceste tulburri de personalitate sunt anxioase, nesigure, temtoare. Unii specialiti consider c indivizii cu tulburri de personalitate prezint o serie de trsturi comune: - autocentrare - se manifest prin atitudini de genul eu primul - incapacitatea de a-i evalua corect problemele, rezultnd astfel o mentalitate de victim i nvinovirea altora pentru problemele lor - lipsa gndirii n perspectiv i a empatiei - caracter manipulator sau exploatator - sentimente de nefericire, suferind de tulburri ale dispoziiei sau afectivitii - vulnerabilitate pentru alte tulburri psihicie (tendine obsesiv-compulsive sau atacuri de panic) - percepie deformat cu privire la sine i la ceilali fiind incapabili s-i observe comportamentul inacceptabil, dezagreabil sau chiar autodistructiv - maladaptabilitatea schimb mereu regulile i ncearc s influeneze lumea pentru a o face conform cu nevoile proprii. 3. TIPURI DE PERSONALITI PATOLOGICE 32

3.1. PERSONALITATEA PARANOID Se caracterizeaz printr-un nalt grad de suspiciune fa de ceilali, sensibilitate excesiv fa de insulte pe care refuz s le ierte, ostilitate i tendin la conflictualitate datorit interpretrii greite a aciunilor impariale chiar ale prietenilor. Suspecteaz pe cei din jur c ar dori s-l exploateze sau s-i produc diferite daune. Este bnuitor n ceea ce privete loialitatea i bunele intenii ale partenerului, prietenilor sau colegilor de serviciu, motiv pentru care nu are ncredere s mprteasc confidene. Chiar i un compliment sau o remarc pozitiv la adresa sa sunt interpretate greit ca fiind o ncercare de a obine ceva de la el. Dac o persoan i ofer ajutorul consider c de fapt l critic i l desconsider. Aceast atitudine fa de cei din jurul su coexist cu tendina de a supraevalua propria importan i n general recurge la referiri exagerate cu privire la propria persoan. Debuteaz n primii ani de maturitate i se poate prezenta n contexte variate. Pentru a se pune diagnosticul este necesar prezena a cel puin 4 din urmtoarele simptome (conform DSM IV): - suspecteaz fr baz real faptul c ceilali l exploateaz, l rnesc sau l dispreuiesc - este preocupat de ndoiala nejustificat legat de nencredrea acordat prietenilor sau partenerilor. - este refractar n a se confesa, de team c informaiile vor fi folosite mpotriva sa - gsete motive ascunse i nelesuri amenintoare n evenimente i remarci benigne - este neierttor n privina insultelor, injuriilor sau ofenselor - percepe atacuri asupra caracterului sau reputaiei proprii pe care ceilali nu le percep i reacioneaz prompt i agresiv sau rspunde la fel (pltete cu aceeai moned) - manifest suspiciune recurent nejustificat n privina fidelitii partenerului sexual Tratamentul personalitii paranoide Foarte rar, cei care prezint acest tip de tulburri se prezint la terapeut i de aceea sau fcut puine cercetri asupra tratamentului utilizat n aceste cazuri. Terapia suportiv care l are n centrul ateniei pe pacient este cea mai eficient. Medicul trebuie s ncerce s fie obiectiv, astfel nct s reueasc s combat ideile pacientului privind relaia dintre ei. Este o balan foarte greu de meninut chiar i atunci cnd ntre cei doi a fost stabilit o strns legtur. Terapia pe termen lung nu este recomandat n acest situaie. Deasemenea nu se recomand terapia n grup sau terapia familial. Medicamentele sunt de obicei contraindicate pentru acest tip de tulburri pentru c vor ridica suspiciuni care pot avea ca efect prsirea tratamentului. 3.2. PERSONALITATEA SCHIZOID Se caracterizeaz printr-o tendin la izolare i dezinteres relativ fa de lumea exterioar. Contractele sociale i afective se restrng n favoarea unor activiti solitare, determinate de o via imaginar destul de intens dar bizar, cu nclinaii spre ezoterism8, idealism doctrinar i preocupri filosofice, tiinifice i teologice combinate cu un anumit grad de pierdere a contactului cu realitatea. Persoana respectiv pare de o timiditate rece, cu indiferen de suprafa,n spatele creaia se afl o hipersensibilitate marcat de ambivalen. Individul este indiferent i fa de activiti plcute, distractive sau fa de experienele sexuale. Caracteristica acestei tulburri de personalitate anun o evoluie nu prea favorabil datorit adaptrii sociale din ce n ce mai reduse, a socializrii, care poate duce pn la tentative suicidare. Agravarea acestor trsturi poate anuna chiar debutul unei schizofrenii.
8

ezoterism transmiterea (n antichitate i n evul mediu) a unei doctrine filosifice numai unui numr restrns de iniiai

33

Criterii diagnostice: se caracterizeaz prin detaarea de relaiile personale i o restricie n exprimare emoiilor n plan interpersonal. Pentru a se stabili diagnosticul trebuie s existe cel puin 4 din urmtoarele simptome: - pacientul nu prezint dorin nici plcere n relaiile personale apropiate, incluznd aici i apartenea la o familie. - aproape ntotdeauna prefer activitile solitare - manifest un interes sczut n a ntreine raporturi sexuale - gsete plcere n puine activiti - i lipsesc prietenii apropiai sau confidenii, exceptnd rudele de gradul I - este indiferent la critica sau admiraia celor din jur - demonstreaz o detaare emoional Tratamentul persoanelor schizoide Psihoterapia: dei exist multe tratamente pentru aceast boal, nici unul nu poate fi considerat eficient. Indivizii care sufer de acest tip de tulburare nu se prezint la tratament dect dac stresul atinge cote maxime sau sunt supui la presiuni foarte mari n familie. Tratamentul va fi pe termen scurt, astfel nct problema individului s se rezolve imediat. Terapia n grup poate fi o soluie terapeutic dei nu d rezultate dac este impus la nceputul tratamentului. n ceea ce privete farmaco-terapia, nu exist medicamente specifice pentru acest tip de tulburare, exceptnd situaia n care aceast tulburare se complic cu alt problem medical (exemplu: depresia). 3. PERSONALITATEA SCHIZOTIPAL Se remarc un deficit al pattern-ului (modelului) social i interpersonal marcat de o capacitate sczut de a lega relaii strnse cu ceilali i deasemenea de distorsiuni perceptive i cognitive, precum i de un comportament bizar i excentric. Persoana care face parte din aceast categorie de personalitate patologic prezint convingeri ciudate cu efecte magice sau paranormale (superstiii, clarviziuni). Ea poate fi convins de faptul c deine un control magic asupra celorlali fie direct prin gndire, fie prin intermediul unor obiecte n cazul executrii unor ritualuri. Pot aprea i tulburri de percepie, n special iluzii corporale. Discursul su include fraze neobinuite, vagi, fr a ajunge ns la incoeren. Rspunsurile pot avea un coninut neobinuit sau abstract. Comportamentul este considerat excentric prin maniera de a se mbrca (obiectele de vestimentaie nu se potrivesc), prin gestica manierat i prin neglijarea conveniilor sociale neobinuite. Prezint o anxietate social excesiv, datorat mai degrab unor temeri paranoide dect unei timiditi sau unor fobii sociale. Pentru a se putea stabili diagnosticul este necesar prezena a cel puin patru comportamente, precum: - idei de legtur - credine ciudate sau magice care i influeneaz comportamentul (superstiii, credine, clarviziuni) - experiene perceptive neobinuite - gndire i vorbire ciudate (pacientul se exprim vag, metaforic, circumstanial, elaborat excesiv) - ideaii paranoide legate de suspiciuni - comportament sau nfiare excentric, stranie - lipsa prietenilor apropiai, exceptnd rudele de gradul I 34

anxietate social excesiv care nu diminueaz familiaritatea i este asociat mai degrab cu frica paranoid dect cu judecata negativ despre sine Tratamentul persoanelor schizotipale Psihoterapia aceti pacieni distorsioneaz realitatea mai mult dect cei cu personalitate schizoid. Specialistul trebuie s fie atent la tratament, s creeze o atmosfer plcut n care pacientul s se simt n centrul ateniei. Farmacoterapia poate fi folosit n stadiile severe ale bolii dar doar simptomatic. 4. PERSONALITATEA ANTISOCIAL Caracteristica principal a acestei tulburri de personalitate este dispreul total fa de drepturile celorlali pe care adesea le i ncalc. Aceste manifestri ncep din copilrie sau adolescen i continu n perioada de adult. Pentru aceast organizare patologic a personalitii au mai fost utilizai termenii de sociopatie sau psihopatie. Subiecii cu o astfel de tulburare a personalitii, de regul nu se conformeaz normelor legale i sociale. n mod repetat ei pot aciona mpotriva legii, prezentnd numeroase arestri. Aciunile antisociale sunt datorate i unei impulsiviti crescute sau unor reacii colerice de moment, fr elaborri mintale i fr a lua n considerare consecinele actului. Iritabili i agresivi, acetia comit deseori acte de violen corporal, inclusiv asupra membrilor familiei. Deasemeni pot fi violeni i cu propria persoan, mergnd n unele crize de furie pn la automutilri, acte care sunt favorizate i de o hipoestezie9 caracteristic. Se remarc deasemeni i o scdere a instinctului de conservare, aceste persoane manifestnd deseori comportamente periculoase (Exemplu: vitez excesiv n conducerea autovehiculului, conducerea sub influena alcoolului, consum de droguri, dar i practicarea aa-ziselor sporturi extreme). Precizarea diagnosticului se face pe baza majoritii simptomelor urmtoare: - eec n a se conforma normelor sociale referitoare la comportamente ce ncalc legi i conduc la arestri - neltorie indicat de minciuni repetate, folosirea de identiti false sau tratarea celorlali potrivit unui interes personal sau propriei plceri - impulsivitate - iritabilitate i agresivitate demonstrat de repetate agresiuni fizice - dispreuirea siguranei personale i a celorlali - iresponsabilitate manifestat n eecuri repetate de a avea un comportament adecvat la locul de munc sau de a-i onora datoriile financiare - lipsa remucrii demonstrat de indiferena sau necontientizarea faptului c a rnit pe cineva, l-a tratat necorespunztor sau a furat. Evoluia existenial a personalitii antisociale este marcat de acte de delicven pedepsite prin lege, stri depresive majore cu tentativ sau echivalen suicidar, supradoz de droguri, accidente, infecii HIV datorate comportamentului sexual riscant sau conjuvopatii ce duc la destrmarea familiei,ajungnd pn la vagabondaj. Terapia: ca cei mai muli oameni care sufer de tulburri de personalitate, aceti indivizi nu caut singuri ajutor specializat ci sunt trimii de o instan superioar sau de ctre cineva apropiat. O supraveghere atent va confirma faptul c persoana respectiv prezint o tulburare de personalitate i mai exact de tip antisocial.
9

hipoestezie sensibilitate scazuta

35

Tratamentul efectiv pentru aceste tulburri este destul de limitat. Abordarea psihanalitic intensiv nu este cea mai indicat metod terapeutic. Nencrederea n specialist poate fi ndeprtat doar printr-o atitudine onest, discutnd de exemplu despre ceea ce va spune anchetatorilor, dar i despre faptul c nu tot ce spune pacientul n timpul edinelor va fi cunoscut de toat lumea. Alte modaliti de terapie : psihoterapia n grup, terapia familial pot fi de ajutor. De cele mai multe ori aceti pacieni urmeaz o terapie n grup pentru c nu li se ofer o alt alternativ. Nu este ns cea mai potrivit de vreme ce individul rmne interiorizat din punct de vedere emoional i nu are motive s se destinuie celorlali. Terapia familial poate ajuta pentru o mai bun educaie i nelegere ntre membrii familiei. De regul, membrii familiei sunt dezorientai n ceea ce privete cauza comportamentului antisocial i nu neleg c este de fapt o tulburare psihic. 5. PERSONALITATEA BORDER-LINE Acest tip de tulburare este marcat de instabilitatea relaiilor interpersonale, a propriei imagini de sine, a afectelor precum i de o impulsivitate crescut. Persoanele border-line sunt accesibile fa de circumstanele exterioare. Subiecii experimenteaz o intens stare de abandon i nencredere n sine, reacionnd cu furie chiar si atunci cnd se afl n faa unor situaii justificate de separare clar limitate n timp sau a unor schimbri de plan. Orice anun de terminare a unei ntlniri cu o ntrziere sau cu o amnare pot strni adevrate crize de panic sau de furie, datorit sentimentelor de abandon. Fa de aa-zise abandonuri, subiecii pot reaciona impulsiv i disproporionat, ajungnd pn la automutilri i tentative suicidare. Relaiile interpersonale sunt afectate datorit tendinei de a i se idealiza potenialul de la primele ntlniri. Solicit petrecerea unui timp prea ndelungat de la nceput i ofer multe detalii intime. De la dorina de idealizare, ei trec foarte uor spre o atitudine de nemulumire i devalorizare, exprimat de multe ori dramatic. Viaa afectiv este marcat de sentimente de vid interior dar i de o reactivitate crescut a dispoziiei care poate deveni cu uurin disforic10, cu accente necontrolate de furie. Manifestrile apar n contexte diferite: nu doar acas sau la serviciu i deseori sunt nsoite de labilitate n afectivitate sau sentimente. Pentru a se pune diagnosticul, subiectul trebuie s prezinte majoritatea urmtoarelor simptome: - eforturi extraordinare de a evita abandonul real sau imaginar - relaii interpersonale instabile i intense, caracterizate de oscilarea ntre extreme ale idealizrii i subevalurii - tulburri ale identitii i anume instabilitatea imaginii de sine - impulsivitate n cel puin dou domenii autodistructive: cheltuieli i sex - comportament suicidar ilustrat de gesturi sau comportamente de automutilare - instabilitate afectiv - sentimente cronice de pustiire sufleteasc - mnie intens i nejustificat - ideaii paranoide tranzitorii legate de stres Tratamentul Un aspect important la nceputul psihoterapiei este contactul cu pacientul pentru a fi siguri c nu nu va fi tentat de suicid. Riscul suicidar trebuie atent monitorizat pe durata
disforie tulburare a dispoziiei caracterizat prin tristee profund i nemulumire de sine
10

36

tratamentului. Dac gndurile suicidare persist, trebuie luat n calcul tratamentul farmaco i spitalizarea. Metoda terapeutic cea mai de succes este MARSHA LINEHAM (care se numete terapia comportamentului dialectal). Acest tratament nva pacientul cum s-i controleze singur viaa, emoiile, pe el nsui, cu ajutorul autocunoaterii emoiilor i restructurrii gndirii. Este o metod folosit mai ales n terapia de grup. Deoarece presupune nvarea unui set de deprinderi noi i complexe, aceast metod nu este indicat celor care nva greu comportamente noi. Tratamentul este de lung durat (cel puin 1 an de zile). Alte metode de psihoterapie utilizate dar cu o eficacitate mai sczut sunt cele care se bazeaz pe teoria nvrii sociale. 6. PERSONALITATEA HISTRIONIC Pattern-ul acestei personaliti este dominat de o labilitate emoional excesiv i un comportament direcionat spre a atrage atenia prin atitudini dramatice i teatralism. Subiecii de acest tip nu se simt confortabil dac nu sunt n centrul ateniei, motiv pentru care ncearc s atrag atenia crend iniial o impresie bun datorit uurinei de comunicare i a entuziasmului manifestat. Subiecii i doresc cu orice pre ca ntr-un anturaj s devin sufletul petrecerii. Comportamentul lor ns este neobosit i solicit n mod continuu atenia celor din jur, contrar recurgnd la scene dramatice. Se poate remarca i o atitudine cu conotaii sexuale nepotrivite, cu scop provocator i seductiv, chiar i asupra unor persoane fa de care nu exist un interes semantic propriu-zis, contextul fiind unul profesional. Expresia emoional este rapid schimbtoare, manifestnd o adevrat aviditate afectiv cu intoleran la frustraii, dar cu un substrat profund afectiv srac. D.p.d.v sexual se constat o serie de tulburri, ca de exemplu: frigiditate, nimfomanie, homosexualism. Pentru aceste persoane, aparenele fizice prezint o mare importan, ele fiind capabile s cheltuiasc mult timp, energie i bani pentru haine i diverse accesorii. i utilizeaz detaliile fizice i vestimentare pentru a vna complimente i n acelai timp manifest o suprare exagerat fa de un comentariu critic. Discursul acestor persoane este menit s impresioneze prin expunerea dramatic, dar este vag, difuz i fr suport faptic. Se utilizeaz multe adjective, fabulaii sau producii imaginare. n ceea ce privete relaiile cu ceilali se remarc un nalt grad de sugestionabilitate, opiniile fiind uor influenate, n special dac ceilali reprezint o autoritate, mbrind cu uurin diverse convingeri. Orice relaie interpersonal, indiferent de contextul n care se desfoar, este considerat mai intim dect este cu adevrat i utilizeaz apelative de genul dragul meu prieten sau abordnd respectiva persoan pe numele mic. Aceast atitudine este cu att mai evident exprimat cu ct este vorba de o relaie social important. Se caracterizeaz printr-o cutare excesiv a emoionalitii i ateniei celor din jur, ncepnd cu primii ani de maturitate, presupunnd existena a cel puin 5 dintre urmtoarele criterii: - se simte inconfortabil n cazul n care nu se afl n centrul ateniei - interaciunile cu ceilali sunt adesea caracterizate drept comportamente neadecvate sau provocatoare - expunere rapid a expresiilor emoionale care sunt superficiale i nestatornice - se folosete de aspectul fizic pentru a atrage atenia n repetate rnduri 37

maniera de vorbire este excesiv marcat de personalitate i lipsit de detalii manifest tendina spre dramatizare, teatralizare i exagerarea emoiilor este uor sugestionabil i consider relaiile ca fiind mai intime dect n realitate Terapia Terapiile n grup sau terapia familial nu sunt recomandate, deoarece pacienii obinuiesc s atrag atenia asupra lor i s exagereze fiecare aciune i reacie. Pacienii i exprim toate sentimentele cu aceeai emoie, incontieni fiind de subtilitatea propriilor stri emoional i de vasta gam de emoii pe care o folosesc. Nu se recomand terapii pe termen lung. La aceti pacieni poate aprea i un comportament suicidar, iar ameninrile de acest gen nu trebuie ignorate. Tratamentul medicamentos nu este indicat, cu excepia cazurilor n care se administreaz n mod intit. 7. PERSONALITATEA NARCISIST Caracteristica acestei tulburri de personalitate este un pattern de grandoare, nevoia de a fi admirat i lipsa empatiei. Subiecii acord mai mult importan propriei persoane i i supraestimeaz capacitile i realizrile, fiind intrigai dac nu sunt rspltii dup cum se ateapt. Aceast atitudine fa de propria persoan este nsoit de o devalorizare a aciunilor celorlali. Mintea lor este preocupat cu fantezii referitoare la mari succese, putere, apreciere n societate, frumusee admirat de toat lumea i iubiri ideale. Se consider a fi persoane speciale, superioare, care pot fi nelese numai de alte persoane considerate a fi potrivite pentru o relaie, de regul aparinnd unor categorii sociale privilegiate. Relaia cu astfel de persoane reprezint un fel de oglind pentru meritele i necesitile speciale ale subiecilor cu personalitate narcisist. Aceste persoane insist ca n anumite situaii s beneficieze de cei mai buni profesori, avocai, medici, stiliti, etc. Supraestimarea propriei persoane este ns foarte fragil. Nevoia de atenie i admiraie devine aproape continu. Expectana pentru tot ce este mai bun considernd c li se cuvine, este n opoziie cu totala desconsiderare a necesitilor celorlali. Nu sunt capabili s aprecieze alte merite sau s manifeste empatie pentru problemele sau sentimentele celorlali. Acest aspect se poate observa dintr-o simpl conversaie, persoanele narcisite neavnd rbdare i nici interes fat de problemele interlocutorului. Se poate remarca i o atitudine de invidie fa de realizrile acestora dei declar n acelai timp c alii sunt invidioi pe el. Au un comportament arogant, superior i snob. Diagnosticul se pune prin identificarea a minim 5 dintre urmtoarele manifestri: - exagerarea importanei propriei persoane - este preocupat de imaginarea unui succes nelimitat, avere, putere, strlucire - crede despre sine c este special i unic i c poate fi neles doar de persoane cu un statut superior - are nevoie de o admiraie excesiv - are ateptri exagerate pentru un tratament special, favorizant - exploateaz relaiile interpersonale, profitnd de ceilali pentru a-i atinge scopurile - lipsa empatiei - este invidios pe alii i crede c ceilali l invidiaz - este arogant n comportament i atitudine Terapie 38

Abordarea iniial suportiv prin confruntarea treptat a pacientului cu propriile vulnerabiliti l poate ajuta pe acesta s fac fa la tot ceea ce presupune aceast boal psihic. Specialistul trebuie s fie contient de importana narcisistului i s-i ajute pacientul s-i ajusteze imaginea de sine. O variant de tarapie eficient este terapia n grup, care are rolul de a-l ajuta pe pacient s-i dezvolte o individualitate sntoas astfel nct s i perceap pe ceilali ca persoane separate. n acest tip de terapie specialistul este mai puin autoritar i n consecin mai puin amenintor. n ce privete grandoarea pacientului, intensitatea emoiilor este mai mic, creind astfel un cadru adecvat pentru confruntare i clarificare. 8. PERSONALITATEA EVITANT (ANXIOAS) Se caracterizeaz prin prezena unui sentiment de inferioritate, team, insecuritate i inhibiie social precum i o hipersensibilitate la evaluri negative din partea celorlali. Persoanele aparinnd acestei categorii evit orice implicare social sau profesional ce ar presupune relaii interpersonale semnificative, datorit fricii de a fi criticate, dezaprobate sau respinse. Manifest reticen fa de promovri i nu se implic n activiti de grup, din acelai motiv. n ceea ce privete relaiile intime, aceste persoane accept cu greu stabilirea unor astfel de legturi de teama de a se expune i de a fi ridiculizate. Sunt preocupate de a fi utile i acceptate. n societate acetia sunt tcui, retrai, neparticipd la conversaii de teama de a nu spune ceva nepotrivit. Aceti subieci prefer un stil de via simplu, rutinal, fr expuneri la situaii i relaii noi, din nevoia de siguran. Pe lng conduita de evitare pot aprea i anumite comportamente compensatorii cum ar fi sfidarea unor situaii riscante (sporturi extreme). Pentru precizarea diagnosticului este necesar prezena majoritii simptomelor: - evitarea activitii care impolic contacte interpersonale din teama de critic, dezaprobare, respingere - nu dorete s intre n contact cu semenii dac nu este sigur c va fi plcut - manifest reinere n relaiile intime de teama de a nu fi ridicol - este preocupat de situaiile sociale ca poteniale situaii n care este criticat sau respins - este inhibat n relaiile interpersonale recent aprute - se privete pe sine ca inapt social, neatrgtor sau inferior celorlali - este deosebit de refractar n a-i asuma riscuri persoanle, ori a se angaja n activiti noi, deoarece crede c s-ar putea dovedi stnjenitoare Evoluia poate coexista cu atingerea unor statute sociale normale n condiiile n care pacientul ntlnete un mediu tolerant. Poate evolua cu depresie, anxietate, distimie asociate, fobie social. Tratament n timp ce terapia individual este modalitatea terapeutic preferat, terapia n grup poate fi folosit dac pacientul este convins s participe la suficiente edine. Este foarte dificil s convingem pacientul s participe la terapia n grup nc de la nceputul tratamentului. Psihoterapia este eficient atunci cnd este de scurt durat i cnd este orientat spre a gsi soluii n problemele zilnice. 9. PERSONALITATEA DE TIP OBSESIV-COMPULSIV

39

n cursul vieii dup evenimente deosebite pot aprea reamintiri pe care subiectul nu le dorete, dar pe care nu le poate ndeprta. Tririle obsesiv-compulsive sunt resimite ca impunndu-se subiectului fr dorina i voina sau acceptul su, neputnd fi ndeprtate sau oprite cu toate eforturile sale. Sunt triri scurte, care paraziteaz psihismul i se repet fcnd ca pacientul s petreac mult timp n lupt cu sine nsii, fapt ce reduce performanele i calitatea vieii. Se eticheteaz drept obsesii n primul rnd triri subiective recurente i parazite, cum ar fi amintirile sau ntrebrile fr rspuns pe care i le pune subiectul. Obsesii: Gnduri, impulsuri sau imagini recurente i persistente, care sunt traite, ntr-un anumit moment pe parcursul tulburrii ca intruzive i inadecvate i care produc anxietate i suferina marcat; Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt numai ngrijorari legate de problemele vieii reale; Persoana ncearc s ignore sau s suprime gndurile, impulsurile sau imaginile respective sau s le neutralizeze printr-un alt gnd sau aciune; Persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imaginile sunt un produs al propriei mini (neimpuse din afar). Compulsii: Comportamente repetitive (ex: splatul mainilor, ordinea, verificri) sau acte mentale (ex: rugciuni, numrat, repetarea n gnd a unor cuvinte) pe care persoana simte nevoia s le efectueze ca rspuns la o obsesie sau n conformitate cu reguli care trebuie aplicate rigid; Comportamentele sau actele mentale respective urmresc s prentmpine sau s reduc suferina legat de o obsesie sau de un anumit eveniment sau situaie temut. Mare parte din compulsii (dar nu toate) au n spate triri obsesive (ca ndoiala, sentimentul contaminrii cu microbi, disconfortul creat de dezordine). Executarea actului compulsiv l poate liniti pe moment subiectul. Intermediare ntre obsesiile subiective i compulsiile comportamentale sunt inteniile de act obsesive care au de obicei coninut agresiv sau sexual; subiectul nu execut pn n final actul, n urma unei importante lupte interioare; sau l execut doar simbolic. Patologia obsesiv-compulsiv este strns corelat cu nehotrrea, preocuparea fa de ordine, fa de curenie, cu ncpnarea i perfecionismul (acestea fiind trsturi de personalitate). Tririle obsesiv-compulsive sunt frecvent corelate cu depresia, anxietatea i fobia. Se pot combina cu multe stri psihopatologice. Criteriile de diagnostic DSM IV pentru aceast tulburare de personalitate sunt urmatoarele: pattern pervaziv de preocupare cu ordinea, perfecionismul i controlul mintal i interpersonal, n detrimetul flexibilitii, deschiderii i eficienei, indicat din 4 sau mai multe din urmatoarele: - este preocupat de detalii, reguli, linite, ordine, organizare sau programe; - manifest perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinii; - este excesiv de devotat muncii i productivitii, pn la excluderea activitii de timp liber i a prieteniilor; - este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n chestiuni de moral, etic sau valori; - este incapabil s arunce obiecte uzate sau lipsite de valoare; - ezit s dezlege sarcini sau s lucreze cu alii dac acetia nu se supun exact modului su de lucru; - adopt un stil avar de a cheltui; - manifest rigiditate i ncpnare. 10. PERSONALITATEA DEPENDENT 40

Tulburarea dependent a personalitii se carcterizeaz prin autostima redus, nencredere n posibilitile proprii, nevoie excesiv de ocrotire i ngrijire, incapacitatea de a lua decizi n problemele curente i tendina continu de a acorda altuia girul propriilor responsabiliti. Persoana triete nu numai nevoia aprobrii ci i a acceptarii de ctre ceilali, mai ales atunci cnd acetia sunt persoane influente. Persoana cu tulburare dependent sacrific timp i energie, ofer dovezi de loialitate, punandu-i la dispoziie ntreaga sa disponibilitate i deplina fidelitate pentru a obine aprobarea i suportul din partea celorlali. Trsturile caracteristice ale personalitii dependente: nainte de a lua o decizie, cere prerea altora; i este greu s sfreasc o discuie; are indoieli n privina valorii propriei persoane; rareori vine cu idei noi sau propuneri de activiti, atunci cnd se afl ntr-un grup; are nevoie de cateva persoane pe care se poate bizui; este capabil s se sacrifice pentru ceilali; ezit s-i exprime prerea de teama declanrii unui conflict; nu-i place s se despart de nimeni; este foarte sensibil la critici i dezacorduri; i se spune adesea c merit mai mult. Relaii interpersonale - relaiile sociale tind a fi reduse la cei civa oameni de care individul este dependent; - pot cuta superprotectie i dominare din partea altora; - devin rapid i indiscriminativ ataati de o persoan, dac se simt protejai; n plan profesional - funcionarea profesional poate fi deteriorat, dac este necesar o iniiativ independent; - pot evita posturi de rspundere i pot deveni anxioi cnd sunt confruntai cu luarea unor decizii; - au dificulti n a iniia proiecte ori n a face anumite lucruri n mod independent; - sunt lipsii de ncredere n sine i consider c necesit ajutor pentru a ncepe i realiza sarcinile; - pot atepta ca alii s nceap lucrurile, deoarece sunt convini c de regul alii pot face aceasta mai bine; - sunt convini c ei sunt incapabili s funcioneze independent i se prezint ei inii ca fiind incompeteni i necesitnd asisten constant; - sunt dispui ns s funcioneze adecvat, dac li se d asigurarea c altcineva i supervizeaz i i aprob; Relaii de cuplu - necesitate excesiv i pervasiv de a fi tutelat de cineva, ceea ce duce la un comportament submisiv i aderent i la frica de separare; - cnd o relaie strans se termin (de ex., o ruptura cu un(o) iubit(a) indivizii cu tulburare de personalitate dependent pot cuta urgent alt relaie pentru a le oferi tutelarea i suportul pe care-l necesit; - pot face sacrificii extraordinare ori tolera maltratare verbal, fizic sau sexual. Evoluia este variabil putndu-se asocia distimia, depresia major i alcoolismul. Pot fi victimele abuzului psihologic i emoional din partea celor crora le caut protecie. 41

Tratamentul psihoterapic individual, tehnicile asertive, de grup i cognitive (formarea abilitilor sociale) sunt indicate. Benzodiazepinele i inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei sunt utili pentru tratamentul comorbiditilor.

42