DECLARATIE

Subsemnatul (a) ..............................................................salariat (a) la................................................. .in functia de .............................. .

avand domiciliul stabil in localitatea ......................... '" ..........judetul. ...............................strada......................................... , ....nr. ..........cod postal

....·. ....... bloc ...............scara..........etaj ...........ap ............ sector...............posesor al B.I.I C.L Seria.....................nr................................ ..

cod numeric pers?nal

I I I I I I I I I I I I I I eliberat de sectia ......................................Politie la data de.......................cunoseand

o

prevederile art. 292 Cod Penal pentru fals in declaratii, declar pe propria raspundere urmatoarele:
Se bifeaaza eu X dadi am alte surse supuse impozitului pe venitul anual global in afara veniturilor de la unitatea la care am aetivitatea de baza.

DSe bifeaza eu X daca este invalid grad I, handicap gray.

o
Nr.
crt.

Se bifeaza eu X daea este invalid grad II, handicap aeeentuat.

.

NUMELE SI PRENUMELE
1
2
3
4
5
6

7

8

9

-- -.......

......

-.~

-- -

.......

........

--

.......

.......

-~

...... _ . -

DATA
NASTERII

.......

GRAD
RUDENlE

COD NUMERIC PERSONAL

INVAUDITATE
Grav.lgr. I
Acc./ gr. II

Orice modificare intervenita ulterior datei acordarii acestei declaratii, care duce ~i la diminuarea deducerii personale suplimentare, ma oblig sa 0 aduc la
euno~tinta

Directiei de lnformatizare

~i

SEMNATURA

Resurse Umane in termen de 15 zile de la data survenirii modificiirii.
DATA

. ... venitul persoanei aflate in fntretinere ....... bl...... ....... ......... '" ••• .... ............... .... .......... Codul numeric personal.................. .copiii..........invalid gradull sau 1/ ori cu handicap gray sau accentuat...... ...... ....... Ma oblig sa anunt angajatorulin termenullegal in cazul in care vor interveni schimbari 1n situatia comunicata ~i sa prezint actele justificative.............prin prezenta declar pe propria raspundere ca date Ie men\ionate mai jos sunt reale ~i corespund situa\iei actuale......judetul .............................. .............. Datele personale ale angajatuluL...........invalid graduJ I sau II ori cu handicap gray sau accentuaL ..... .....ap...... .. ....in vederea stabilirii deducerilor personale suplimentare pentru persoanele aflate in intre\inerea mea.......................... .... avand In vedere prevederile art........ . ............ ... 56 din Legea 571/2003..... ... .... ................. ............. ............codul numeric personal. .................... . . ...invalid gradull sau /I ori cu handicap gray sau accentuat.............. .. ......... .... '" Data Semnatura 0 ... .................. .............. ... .......... ....Iei/luna........ ..... .....Iei/luna......invalid gradull sau II ori cu handicap gray sau accentuat... .. II...... ...Iei/luna.......... .............. .data de la care este in fntretinere .......... ..a1tii etc..crt. ........... 3 Numele ~i prenumele..........Iei/luna.... .......... ....salariatlsalariata la ....Jei/luna.... ................ ............... ...... Date pentru persoanele majore aflate In fntretinere (sotul/sotia............ I...... ....invalid gradull sau /I ori cu handicap gray sau accentuaL. .... ........ ....... Numele ~i prenumele copilului Handicapul Cod numeric personal A G *) Se va anexa adeverinta de la angajatorul celuilalt sot sau declaratia pe propria raspundere a acestuia cel nu beneficiaza de deducere suplimentara pentru acel copi/' III.sectorul......... .. . ....... venitul persoanei aflate in intretinere ............ venitul persoanei aflate Tn intretinere ..... ......... str...... Domiciliul: localitatea . .....data de la care este in intretinere 2 Numele ~i prenumele..codul numeric personal...... ...... ................. Datele pentru copiii (minori) aflati in Tntretinerea subsemnatului/subsemnatei conform intelegerii cu sotia Isotul* Nr.. .... venitul persoanei aflate in fntretinere . ......codul numeric personal..... . ............ .............. ........... ... ..............codul numeric personal....... ... .................data de la care este Tn fntretinere 0 . ....... ..... ... venitul persoanei aflate in fntretinere ......... ...... .codul numeric personal.. privind impozitul pe venit....... ...... ........ .......): 1 Numele ~i prenumel§.........data de la care este in intretinere 4 Numele ~i prenumele......... ..... ............. .. Nr.data de la care este In rntre~inere 5 Numele ~i prenumele. ......... ............. ....cunoscand ca falsul in declara~ii se pedepse~te conform legii penale...1) DECLARATIA CONTRIBUABILULUI SubsemnatuI/Subsemnata.......... .... .sc. ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful