DECLARATIE

Subsemnatul (a) ..............................................................salariat (a) la................................................. .in functia de .............................. .

avand domiciliul stabil in localitatea ......................... '" ..........judetul. ...............................strada......................................... , ....nr. ..........cod postal

....·. ....... bloc ...............scara..........etaj ...........ap ............ sector...............posesor al B.I.I C.L Seria.....................nr................................ ..

cod numeric pers?nal

I I I I I I I I I I I I I I eliberat de sectia ......................................Politie la data de.......................cunoseand

o

prevederile art. 292 Cod Penal pentru fals in declaratii, declar pe propria raspundere urmatoarele:
Se bifeaaza eu X dadi am alte surse supuse impozitului pe venitul anual global in afara veniturilor de la unitatea la care am aetivitatea de baza.

DSe bifeaza eu X daca este invalid grad I, handicap gray.

o
Nr.
crt.

Se bifeaza eu X daea este invalid grad II, handicap aeeentuat.

.

NUMELE SI PRENUMELE
1
2
3
4
5
6

7

8

9

-- -.......

......

-.~

-- -

.......

........

--

.......

.......

-~

...... _ . -

DATA
NASTERII

.......

GRAD
RUDENlE

COD NUMERIC PERSONAL

INVAUDITATE
Grav.lgr. I
Acc./ gr. II

Orice modificare intervenita ulterior datei acordarii acestei declaratii, care duce ~i la diminuarea deducerii personale suplimentare, ma oblig sa 0 aduc la
euno~tinta

Directiei de lnformatizare

~i

SEMNATURA

Resurse Umane in termen de 15 zile de la data survenirii modificiirii.
DATA

..data de la care este in intretinere 2 Numele ~i prenumele.... ....ap......... ...... ...... Domiciliul: localitatea ........... ..............codul numeric personal.......... .... ......... I.... venitul persoanei aflate Tn intretinere .......... .. . .......... ..invalid graduJ I sau II ori cu handicap gray sau accentuaL ....................... Datele personale ale angajatuluL.. . ..... .......... str.. ..... ......... '" ••• ......data de la care este Tn fntretinere 0 ...... ......salariatlsalariata la .. ..................data de la care este in fntretinere ...................... .................. ....... .. . .... ....sc. ..... ......... ...... .............. ..... . '" Data Semnatura 0 ...prin prezenta declar pe propria raspundere ca date Ie men\ionate mai jos sunt reale ~i corespund situa\iei actuale..... ........ 56 din Legea 571/2003..... .......... .in vederea stabilirii deducerilor personale suplimentare pentru persoanele aflate in intre\inerea mea....... .......... ...... .... ..........Iei/luna. .................. . . .. ...... ...............invalid gradull sau /I ori cu handicap gray sau accentuat........... .... .. ... ..... .a1tii etc.... ....... ........................cunoscand ca falsul in declara~ii se pedepse~te conform legii penale... .... ....copiii...codul numeric personal......Iei/luna...judetul ........... .......... Numele ~i prenumele copilului Handicapul Cod numeric personal A G *) Se va anexa adeverinta de la angajatorul celuilalt sot sau declaratia pe propria raspundere a acestuia cel nu beneficiaza de deducere suplimentara pentru acel copi/' III....data de la care este In rntre~inere 5 Numele ~i prenumele... venitul persoanei aflate in fntretinere ............. ....Jei/luna. II..crt......): 1 Numele ~i prenumel§... . venitul persoanei aflate in intretinere ... ....... ... ... .... .. . 3 Numele ~i prenumele... .. ..................... ..... ................ .. Ma oblig sa anunt angajatorulin termenullegal in cazul in care vor interveni schimbari 1n situatia comunicata ~i sa prezint actele justificative.. ..........codul numeric personal..... .. ..1) DECLARATIA CONTRIBUABILULUI SubsemnatuI/Subsemnata........ .... Codul numeric personal. . . privind impozitul pe venit.......... avand In vedere prevederile art................ . . venitul persoanei aflate in fntretinere ............... ........... .................................Iei/luna............ ... bl...invalid gradull sau /I ori cu handicap gray sau accentuaL.................codul numeric personal........ ............. ........data de la care este in intretinere 4 Numele ~i prenumele........... .......... . ........ Nr.... ....... venitul persoanei aflate in fntretinere ...... .... Datele pentru copiii (minori) aflati in Tntretinerea subsemnatului/subsemnatei conform intelegerii cu sotia Isotul* Nr...... .......codul numeric personal... Date pentru persoanele majore aflate In fntretinere (sotul/sotia.......... ..sectorul.......Iei/luna.......................invalid gradull sau 1/ ori cu handicap gray sau accentuat............................invalid gradull sau II ori cu handicap gray sau accentuat..............