DECLARATIE

Subsemnatul (a) ..............................................................salariat (a) la................................................. .in functia de .............................. .

avand domiciliul stabil in localitatea ......................... '" ..........judetul. ...............................strada......................................... , ....nr. ..........cod postal

....·. ....... bloc ...............scara..........etaj ...........ap ............ sector...............posesor al B.I.I C.L Seria.....................nr................................ ..

cod numeric pers?nal

I I I I I I I I I I I I I I eliberat de sectia ......................................Politie la data de.......................cunoseand

o

prevederile art. 292 Cod Penal pentru fals in declaratii, declar pe propria raspundere urmatoarele:
Se bifeaaza eu X dadi am alte surse supuse impozitului pe venitul anual global in afara veniturilor de la unitatea la care am aetivitatea de baza.

DSe bifeaza eu X daca este invalid grad I, handicap gray.

o
Nr.
crt.

Se bifeaza eu X daea este invalid grad II, handicap aeeentuat.

.

NUMELE SI PRENUMELE
1
2
3
4
5
6

7

8

9

-- -.......

......

-.~

-- -

.......

........

--

.......

.......

-~

...... _ . -

DATA
NASTERII

.......

GRAD
RUDENlE

COD NUMERIC PERSONAL

INVAUDITATE
Grav.lgr. I
Acc./ gr. II

Orice modificare intervenita ulterior datei acordarii acestei declaratii, care duce ~i la diminuarea deducerii personale suplimentare, ma oblig sa 0 aduc la
euno~tinta

Directiei de lnformatizare

~i

SEMNATURA

Resurse Umane in termen de 15 zile de la data survenirii modificiirii.
DATA

....... venitul persoanei aflate in fntretinere .. ....invalid graduJ I sau II ori cu handicap gray sau accentuaL ..copiii......... Nr..sectorul...data de la care este in intretinere 4 Numele ~i prenumele...............invalid gradull sau /I ori cu handicap gray sau accentuat....................... ........ ....data de la care este Tn fntretinere 0 ......... '" ••• .. venitul persoanei aflate in fntretinere ..................................... ... ..codul numeric personal.......... .... ..........Iei/luna...... .1) DECLARATIA CONTRIBUABILULUI SubsemnatuI/Subsemnata....... ... ........judetul .......... ........... .ap.... .......... .data de la care este In rntre~inere 5 Numele ~i prenumele...... .. .. ......... bl.....): 1 Numele ~i prenumel§........ . ...... ........prin prezenta declar pe propria raspundere ca date Ie men\ionate mai jos sunt reale ~i corespund situa\iei actuale........ venitul persoanei aflate in fntretinere ....... Ma oblig sa anunt angajatorulin termenullegal in cazul in care vor interveni schimbari 1n situatia comunicata ~i sa prezint actele justificative....... ... . .... .. ......... ............ avand In vedere prevederile art...... ..... . .... ........... ........... ....... ......a1tii etc.. ....codul numeric personal. ................................ Datele pentru copiii (minori) aflati in Tntretinerea subsemnatului/subsemnatei conform intelegerii cu sotia Isotul* Nr.............invalid gradull sau II ori cu handicap gray sau accentuat.................. . . ....... ........data de la care este in intretinere 2 Numele ~i prenumele. I.... ... . .Iei/luna... ... .. privind impozitul pe venit................... ............. . str. ........ .... ....... ..... venitul persoanei aflate in intretinere ...... ...salariatlsalariata la ............codul numeric personal... ...................... ......sc..................... ........................ venitul persoanei aflate Tn intretinere ..codul numeric personal............ ... ............... . ... Date pentru persoanele majore aflate In fntretinere (sotul/sotia................. ..... ...... .......... 56 din Legea 571/2003...... Codul numeric personal......... . . ...... ................. II.. . . .......... . Numele ~i prenumele copilului Handicapul Cod numeric personal A G *) Se va anexa adeverinta de la angajatorul celuilalt sot sau declaratia pe propria raspundere a acestuia cel nu beneficiaza de deducere suplimentara pentru acel copi/' III............invalid gradull sau /I ori cu handicap gray sau accentuaL............in vederea stabilirii deducerilor personale suplimentare pentru persoanele aflate in intre\inerea mea. ... Domiciliul: localitatea ........ . ........ .... ... ..... . Datele personale ale angajatuluL..Jei/luna.... 3 Numele ~i prenumele.........Iei/luna.... .. ..... .... '" Data Semnatura 0 ... ... ........... ...... ...crt.........................Iei/luna....................... ........codul numeric personal....... ..............data de la care este in fntretinere ........cunoscand ca falsul in declara~ii se pedepse~te conform legii penale........invalid gradull sau 1/ ori cu handicap gray sau accentuat..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful