DECLARATIE

Subsemnatul (a) ..............................................................salariat (a) la................................................. .in functia de .............................. .

avand domiciliul stabil in localitatea ......................... '" ..........judetul. ...............................strada......................................... , ....nr. ..........cod postal

....·. ....... bloc ...............scara..........etaj ...........ap ............ sector...............posesor al B.I.I C.L Seria.....................nr................................ ..

cod numeric pers?nal

I I I I I I I I I I I I I I eliberat de sectia ......................................Politie la data de.......................cunoseand

o

prevederile art. 292 Cod Penal pentru fals in declaratii, declar pe propria raspundere urmatoarele:
Se bifeaaza eu X dadi am alte surse supuse impozitului pe venitul anual global in afara veniturilor de la unitatea la care am aetivitatea de baza.

DSe bifeaza eu X daca este invalid grad I, handicap gray.

o
Nr.
crt.

Se bifeaza eu X daea este invalid grad II, handicap aeeentuat.

.

NUMELE SI PRENUMELE
1
2
3
4
5
6

7

8

9

-- -.......

......

-.~

-- -

.......

........

--

.......

.......

-~

...... _ . -

DATA
NASTERII

.......

GRAD
RUDENlE

COD NUMERIC PERSONAL

INVAUDITATE
Grav.lgr. I
Acc./ gr. II

Orice modificare intervenita ulterior datei acordarii acestei declaratii, care duce ~i la diminuarea deducerii personale suplimentare, ma oblig sa 0 aduc la
euno~tinta

Directiei de lnformatizare

~i

SEMNATURA

Resurse Umane in termen de 15 zile de la data survenirii modificiirii.
DATA

....... 56 din Legea 571/2003................... ........... .. Date pentru persoanele majore aflate In fntretinere (sotul/sotia.........crt.... .. ........... Domiciliul: localitatea .... .............. .. Ma oblig sa anunt angajatorulin termenullegal in cazul in care vor interveni schimbari 1n situatia comunicata ~i sa prezint actele justificative...... ........ ....sc...............1) DECLARATIA CONTRIBUABILULUI SubsemnatuI/Subsemnata....... ...codul numeric personal.... ........copiii........ ..Iei/luna..... ........ ....... ................. ........... bl. ...... .......data de la care este in intretinere 4 Numele ~i prenumele...... . . privind impozitul pe venit....data de la care este in intretinere 2 Numele ~i prenumele.... ....... avand In vedere prevederile art.. venitul persoanei aflate in fntretinere . 3 Numele ~i prenumele.codul numeric personal....... . .........ap.. '" Data Semnatura 0 ..........cunoscand ca falsul in declara~ii se pedepse~te conform legii penale......... ........... I............ . .....a1tii etc....... venitul persoanei aflate in fntretinere .. ...prin prezenta declar pe propria raspundere ca date Ie men\ionate mai jos sunt reale ~i corespund situa\iei actuale........ Datele personale ale angajatuluL...... .. .Iei/luna...... Numele ~i prenumele copilului Handicapul Cod numeric personal A G *) Se va anexa adeverinta de la angajatorul celuilalt sot sau declaratia pe propria raspundere a acestuia cel nu beneficiaza de deducere suplimentara pentru acel copi/' III.... ...... ........ .. .invalid gradull sau /I ori cu handicap gray sau accentuaL.......... ..... ...............data de la care este in fntretinere . ............ ... . .........): 1 Numele ~i prenumel§.... ..... ...... venitul persoanei aflate in fntretinere ........in vederea stabilirii deducerilor personale suplimentare pentru persoanele aflate in intre\inerea mea............. ..... .... . .data de la care este Tn fntretinere 0 . .............. ...................................... ............ venitul persoanei aflate Tn intretinere . ...... .................Iei/luna................ .. ... .................. .............. .. Nr........... .... ....... ... venitul persoanei aflate in intretinere ........codul numeric personal............. ............ . . .Iei/luna..... ....sectorul........................ '" ••• ................salariatlsalariata la ....... II.................... . ...... ..... ....judetul ..codul numeric personal...... .........data de la care este In rntre~inere 5 Numele ~i prenumele..... .. Datele pentru copiii (minori) aflati in Tntretinerea subsemnatului/subsemnatei conform intelegerii cu sotia Isotul* Nr................. ............... str......... ... ............. .......invalid gradull sau II ori cu handicap gray sau accentuat....... ....... .. .. .Jei/luna.............. ..invalid gradull sau 1/ ori cu handicap gray sau accentuat...... ...... ........... Codul numeric personal. . ....... ... .....................invalid gradull sau /I ori cu handicap gray sau accentuat............ . .codul numeric personal.........invalid graduJ I sau II ori cu handicap gray sau accentuaL ...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful