DECLARATIE

Subsemnatul (a) ..............................................................salariat (a) la................................................. .in functia de .............................. .

avand domiciliul stabil in localitatea ......................... '" ..........judetul. ...............................strada......................................... , ....nr. ..........cod postal

....·. ....... bloc ...............scara..........etaj ...........ap ............ sector...............posesor al B.I.I C.L Seria.....................nr................................ ..

cod numeric pers?nal

I I I I I I I I I I I I I I eliberat de sectia ......................................Politie la data de.......................cunoseand

o

prevederile art. 292 Cod Penal pentru fals in declaratii, declar pe propria raspundere urmatoarele:
Se bifeaaza eu X dadi am alte surse supuse impozitului pe venitul anual global in afara veniturilor de la unitatea la care am aetivitatea de baza.

DSe bifeaza eu X daca este invalid grad I, handicap gray.

o
Nr.
crt.

Se bifeaza eu X daea este invalid grad II, handicap aeeentuat.

.

NUMELE SI PRENUMELE
1
2
3
4
5
6

7

8

9

-- -.......

......

-.~

-- -

.......

........

--

.......

.......

-~

...... _ . -

DATA
NASTERII

.......

GRAD
RUDENlE

COD NUMERIC PERSONAL

INVAUDITATE
Grav.lgr. I
Acc./ gr. II

Orice modificare intervenita ulterior datei acordarii acestei declaratii, care duce ~i la diminuarea deducerii personale suplimentare, ma oblig sa 0 aduc la
euno~tinta

Directiei de lnformatizare

~i

SEMNATURA

Resurse Umane in termen de 15 zile de la data survenirii modificiirii.
DATA

....... ............... ......Iei/luna. .......... ...... . ... ......... .................. '" Data Semnatura 0 .... venitul persoanei aflate in fntretinere .. ............. ........ ...codul numeric personal.invalid gradull sau /I ori cu handicap gray sau accentuat....ap... 56 din Legea 571/2003... ..... Date pentru persoanele majore aflate In fntretinere (sotul/sotia............. ...sc... . .. str.Jei/luna.. .Iei/luna............... .......data de la care este in fntretinere ................. .... ....... . ......... ............. ........... ..... II. ........... .Iei/luna......................data de la care este in intretinere 4 Numele ~i prenumele........codul numeric personal... bl.. I.. Datele personale ale angajatuluL.. venitul persoanei aflate in fntretinere .................... Nr......... ..... privind impozitul pe venit....prin prezenta declar pe propria raspundere ca date Ie men\ionate mai jos sunt reale ~i corespund situa\iei actuale....data de la care este in intretinere 2 Numele ~i prenumele.... .... .judetul ..................... .......data de la care este Tn fntretinere 0 .in vederea stabilirii deducerilor personale suplimentare pentru persoanele aflate in intre\inerea mea.. .. ...codul numeric personal.. . .. Datele pentru copiii (minori) aflati in Tntretinerea subsemnatului/subsemnatei conform intelegerii cu sotia Isotul* Nr........ ......... .............codul numeric personal. ............. ......................copiii......... .....cunoscand ca falsul in declara~ii se pedepse~te conform legii penale..................codul numeric personal. venitul persoanei aflate Tn intretinere . . .. .................. ....... .. . avand In vedere prevederile art.. ... ...... ...invalid gradull sau II ori cu handicap gray sau accentuat.....................................crt............................. Ma oblig sa anunt angajatorulin termenullegal in cazul in care vor interveni schimbari 1n situatia comunicata ~i sa prezint actele justificative................................... .a1tii etc.. Codul numeric personal.sectorul......... . ............. ...... .. .......................................invalid gradull sau 1/ ori cu handicap gray sau accentuat.... ....... .... ....... . .. . ............ . .. Domiciliul: localitatea ........ venitul persoanei aflate in intretinere ...... ....Iei/luna. .... .... ......... 3 Numele ~i prenumele.. ... ........ venitul persoanei aflate in fntretinere ......................salariatlsalariata la . ...............data de la care este In rntre~inere 5 Numele ~i prenumele..): 1 Numele ~i prenumel§. '" ••• ............. ...... ......... .invalid gradull sau /I ori cu handicap gray sau accentuaL...........1) DECLARATIA CONTRIBUABILULUI SubsemnatuI/Subsemnata........................ Numele ~i prenumele copilului Handicapul Cod numeric personal A G *) Se va anexa adeverinta de la angajatorul celuilalt sot sau declaratia pe propria raspundere a acestuia cel nu beneficiaza de deducere suplimentara pentru acel copi/' III................... .invalid graduJ I sau II ori cu handicap gray sau accentuaL . ..... . ...... .... .. .. ...... ... ....... . .............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful