DEPRESIA VRSTNICULUI-CONSIDERAII TEORETICE ACTUALE

Andreia Gociu, Carmen Covrig, Bogdan-Ionu Gociu

Abstract:

Depression in elderly persons is widespread, often undiagnosed,and usually untreated. Because there is no reliable diagnostic test, a careful clinical evaluation is essential. Depressive illness in later life should be treated with antidepressants that are appropriate for use in geriatric patients. A comprehensive, multidisciplinary approach, including psychotherapy, is important.

Rezumat:

Depresia la persoanele vrstnice este frecvent, adesea subdiagnosticat, i, de multe ori, netratat. Deoarece nu exist un test diagnostic de certitudine, o evaluare clinic atent este esenial. Depresia vrstnicului necesit terapie antidepresiv , cu medicaia pe care o putem folosi la pacienii geriatrici. O abordare comprehensiv, multidisciplinar, incluznd psihoterapia, este important.

Depresia vrstei a 3 a este caracterizat printr-o nalt frecven, prognostic uneori nefavorabil, o calitate a vieii redus, i, nu n ultimul rnd, creterea mortalitii.

Depresia vrstei a 3 a este , de asemenea, caracterizat printr-un permanent influx de noi cazuri (1 din 5 cazuri este nou aprut).

Factori de risc n apariia depresiei:

-educaia sczut; -boli asociate; -singurtatea, vduvia; -dizabiliti funcionale; -dificulti cognitive; -istoric de depresie; -pierderea recent a partenerului; -tulburrile de somn; -anxietatea generalizat.

Depresia nu este o parte normal a fenomenului de mbtrnire (aging). Dar problemele medicale coexistente la vrstnici, precum i expectaia sczut n ceea ce privete funcionalitatea global, fac adesea ca depresia vrstnicului s fie subdiagnosticat, neneleas i netratat. Uneori depresia se complic cu abuz de alcool, abuzul unor substane medicamentoase (polipragmazie) i, nu n ultimul rnd, cu tentative autolitice. Spre deosebire de persoanele mai tinere, vrstnicii cu depresie au, n general, diverse comorbiditi, cele mai frecvent ntlnite fiind afeciunile cardio-vasculare (HTA, cardiopatie ischemic, cardiomiopatie dilatativ, insuficien cardiac, boli neurologice (sechele AVC, boala Parkinson, demena), bolile de nutriie (diabet zaharat, obezitate), precum i procese neoplazice. Tulburarea depresiv major este mult mai frecvent la persoanele trecute de 70 de ani, n special la pacienii hospitalizai sau instituionalizai. Depresia vrstnicului apare i la persoanele care au avut un istoric de tulburri afective n cursul vieii.

Vrstnicul cu depresie prezint, n general, o rat mai mare a degradrii cognitive, atrofie cerebral, ventriculi lrgii, leucoencefalopatie i modificri n profunzimea substanei albe.(1) Leziuni n cortexul frontal stng sau n ganglionii bazali, precum i atrofie cortical i subcortical sunt, de asemenea, prezente la vrstnicii cu depresie major.

Evaluarea depresiei:

DSM-IV-TR ne ofer nou criterii de depresie, i anume: -dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei; -diminuarea marcat a interesului i a plcerii pentru aproape toate activitile; -modificri semnificative ale greutii corporale(n general, o pierdere n greutate de aproximativ 5% ntr-o lun); -insomnie sau hipersomnie; -agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi; -fatigabilitate sau lips de energie; -sentimente de inutilitate sau culp excesiv ori inadecvat(care poate fi deliraant); -diminuarea capacitii de a gndi, de a se concentra, sau indecizie, fie observat de alii, fie din relatarea personal; -gnduri recurente de moarte (teama de moarte, ideaie suicidar, sau chiar un plan suicidar elaborat).(2).

Diagnosticul pozitiv:

Prezena a minimum 5 dintre criteriile enumerate, pe o perioad de 2 sptmni sau un scor>10 la BDI (Beck Depression Inventory), precum i un scor de minimum 10 la GDS (Geriatric Depression Scale), conduc la diagnosticul de depresie a vrstei naintate.(3).

Diagnosticul diferenial:

n timp ce depresia este cunoscut ca una dintre afeciunile psihice primare, ea poate fi, de asemenea, ntlnit ntr-o varietate de afeciuni neurologice i medicale. Recunoaterea acestor condiii de comorbiditate este critic, din moment ce anumite strategii terapeutice ar putea fi necesare pentru rspunsul clinic optim n rndul pacienilor. n evaluarea unui pacient cu depresie, tulburrile afective datorate consumului de droguri, bolile medicale generale i abuzul de substane ar trebui luate n consideraie, mai ales n cazul pacienilor ale cror simptome de debut sunt atipicee sau necaracteristice. O alt problem de diagnostic diferenial este recunoaterea depresiei la pacienii cu anumite afeciuni neurologice, cum ar fi demena sau boala Parkinson, unde diagnosticare a depresiei poate fi ascuns de manifestrile neurologice, cum ar fi deficitul de atenie, pierderea memoriei, apatia, ncetinirea motorie ori bradifrenia. n mod similar, prezena acestor simptome cognitive, n absena unei adevrate tulburri afective, trebuie luat n consideraie, pentru a evita ntrzierea diagnosticului de certitudine i a interveniei terapeutice.

Tratamentul:

Depresia vrstnicului este tratat n proporie de 65-70%. Un management adecvat implic o abordare biopsihosocial, combinnd farmacoterapia cu psihoterapia. Terapia general are drept rezulate ameliorarea calitii vieii, creterea capacitii funcionale, posibila ameliorare a statusului medical, longevitate crescut i, nu n ultimul rnd, scderea costurilor n sistemul de sntate. O ameliorare a strii depresive a pacientului ar trebui s fie evident dup cel puin 2 sptmni de la debutul terapiei, dar pentru o recuperare complet sunt necesare cteva luni de tratament. Uneori, recuperarea dup un episod depresiv sever la o persoan vrstnic poate dura i 12 luni. Studiile existente demonstreaz c depresia vrstnicului cedeaz mai greu la tratament, motiv pentru care terapia trebuie continuat pe perioade mai lungi.

Farmacoterapia:

n general, farmacoterapia pentru episoadele depresive acute este eficient, att la persoanele cu tulburare depresiv recurent, ct i la cele cu depresie secundar unei afeciuni generale, cum ar fi: neoplasmele, bolile cardio-vasculare, bolile pulmonare, artritele, accidentele vasculare cerebrale, parkinsonismul. Medicamentele antidepresive folosite la vrstnici sunt : -tip SSRI: sertralin, fluoxetin, paroxetin, escitalopram, citalopram; -tip non-SSRI: bupropion, trazodon, mirtazapin, maprotilin.(4). La pacienii vrstnici cu depresii psihotice este necesar adugarea unui antipsihotic, cu condiia ca acesta s nu determine creterea gradului de dizabilitate i s fie eficient din punct de vedere terapeutic.

Tratamentul psihologic:

Acesta este recomandat la paccienii vrstnici cu depresie , ei constituind un grup cu o mare vulnerabilitate la efectele adverse, precum i din cauza incidenei crescute a problemelor medicalee asociate i a medicaiei concomitente. Evenimentele de via stresante, conflictele familiale, reducerea sau chiar absena suportului social ne determin ca n afara medicaiei antidepresive, s apelm i la intervenia psihoterapeutic. Aceasta include: terapia cognitiv comportamental, psihoterapia suportiv, terapia centrat pe problem, precum i terapia interpersonal.(5) Beneficiul psihoterapiei nu este diminuat de naintarea n vrst; de multe ori, vrstnicii au o mai bun complian la tratament, o mai mic rat de abandon al terapiei i un rspuns pozitiv la psihiterapie, comparativ cu pacienii mai tineri. Prezena comorbiditilor i a degradrii psihocognitive sunt principalii factori care afecteaz eficacitatea psihoterapiei, sau fac aplicarea acesteia imposibil, n cazul pacienilor cu demen sau a celor cu elemente psihotice. De asemenea, trebuie ncurajat activitatea fizic i cea social a pacienilor de vrsta a 3 a, eventual cu implicarea comunitii i a bisericii. O barier n calea diagnosticrii corecte i imediate a depresiei vrstnicului este impus de faptul c uneori considerm simptomele depresive ca fcnd parte din

procesul normal de mbtrnire, sau le punem numai pe seama bolilor fizice, mascndu-se astfel problemele coexistente, i anume: -abuzul de alcool; -automedicaia; -srcia i statusul socio-economic redus, cu restricia accesului la serviciile de sntate; -doliul; -izolarea social; -lipsa suportului social ii familial; -debutul demenial, diagnosticat ca depresie inhibat; -hipocondria; -somatizarea; -stigma asociat cu boala psihic.

Prognosticul:

Prognosticul unei depresii corect diagnosticate i tratate este bun, de aceea se impune o bun comunicare ntre medicul de familie, medicul psihiatru, aparintorii pacientului, medicul geriatru i psihoterapeut, echipa care transform actul terapeutic ntr-un act de succes.

Bibliografie:

1.Jones BN, Reifler BV.Depression coexisting with Dementia. Evaluation and treatment. Med Clin North Amer.1994;78, 823-840. 2.DSM-IV-TR , Asociaia Psihiatrilor din Romnia, 2003;349-365. 3. Beck AT, Ward CH, Mendelson M & al, An inventory for measuring depression. Arch.Gen. Psychiatry, 1961; 4, 561-567.

4.Charney DS, Miller HL, Licinio J, Salomon R. Treatment of depression . American Psychiatric Press textbook of psychopharmacology, 2 end edition. Washington DC: American Psychiatric Press, 1998;575-601. 5. Bhatia SC, Bhatia SK. Major Depression: selecting safe and effective treatment. Am. Fam. Phisician,1997; 55; 1683-1694.