Salajan Onorica An.

III-A

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un act cu tripl semnificaie: document medical i tiinific, medico-judiciar i contabil. FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, i dg. de externare, ziua i ora internrii precum i datele de la externare. FO cuprinde cinci pri: Partea 1- datele personale ale pacientului Partea II anamneza Partea III examenul obiectiv la internare Partea IV foaia de evoluie i tratament

Partea V epicriza

Observatiile trebuie redactate in termeni clari, simpli si precisi, in redactare trebuind sa se pastreze o ordine riguroasa: 1.Date generale: nume, sex, profesiune, locul nasterii si domiciliul, data spitalizarii (anul, luna, ziua), numarul patului si al salonului. 2.Date anamnezice: Simptomele majore care au determinat internarea (durere, dispnee, hemoptizie etc); antecedentele personale si heredocolaterale; informatii referitoare la conditiile de viata si munca; istoricul bolii. 3.Examenul obiectiv la internare trebuie sa cuprinda: - datele furnizate de inspectia generala a bolnavului, simptomatologia generala, examenul tegumentelor (culoare, eruptii si hemoragii cutanate, tulburari trofice, edeme etc), al sistemului osteoarticular, al sistemului ganglionar-limfatic, temperatura; - examenul pe aparate si organe (Simptome functionale si fizice); ordinea folosita este de obicei: aparatele respirator, cardiovascular, digestiv, urogenital, glandele endocrine, sistemul nervos; - examene de laborator. 4.Foaia de evolutie si tratament :evolutia bolii se noteaza zilnic (in bolile acute) si la 2 - 3 zile (in cele cronice) evolutia Simptomelor initiale, aparitia eventuala a unor Simptome noi, efectele terapiei administrate etc. Tratamentul aplicat se noteaza zilnic. Pe prima pagina a foii de observatie se mentioneaza diagnosticul (de trimitere, la internare si la externare). 5. Foaia de observatie se termina prin epicriza, care este un rezumat sintetic cuprinzand: date generale privind istoricul si simptomatologia cazului; diagnosticul; Tratamentele aplicate si rezultatele obtinute; modul de rezolvare a cazului (vindecat, ameliorat, transferat, decedat). in caz de exitus (deces) se mentioneaza rezultatele necropsiei (examenul anatomopatologic post-mortem, macroscopic si histologic). Foaia de observatie trebuie pastrata cu multa atentie, in foarte buna stare (daca e posibil, in plicuri speciale sau coperti cartonate), nefiind accesibila persoanelor straine (pentru pastrarea secretului profesional). Ea nu trebuie sa fie la indemana bolnavului, susceptibil de a se nelinisti de ceea ce citeste, fara sa inteleaga. Tot pentru menajarea moralului bolnavului, acesta nu trebui sa-si cunoasca diagnosticul, mai ales cand prognosticul e grav sau fatal.

BILETUL DE TRIMITERE Servete unitilor din ntrega reea sanitar, n legtur funcional dintre unitile sanitare, n ceea ce privete bolnavul i circuitul acestuia.Se completeaz ntr-un exemplar, care se nmneaz bolnavului sau aparintorului acestuia, pentru a fi predat unitii sanitare destinatare. n situaia n care biletele de trimitere s-au eliberat n scopul precizrii diagnosticului, rezultatele examinrilor vor fi transmise oficial unitilor sanitare care au fcut trimiterea, pe Scrisoarea medical completat de medicii de specialitate din unitile ambulatorii sau din spitale. Biletul de trimitere se completeaz de ctre medicii aflai n relaie contractual cu casa de asigurri de sntate, potrivit specialitii i competenelor, respectiv atestatelor

pe care le-au obinut, i n condiiile contractului-cadru i ale normelor metodologice de aplicare a acestuia i numai pentru pacienii care beneficiaz de asigurri sociale de sntate.

BILETUL DE TRANSFER Transferul se impune in cursul tratamentului in spital cind bolnavul are probleme pentru alta sectie. Sarcina asistentei pentru pregatirea transferului consta in: -pregatirea documentatiei; -instiintarea familiei; -ptegatirea bolnavului pentru transport; -insotirea bolnavului si predarea odata cu documentatia; -atentia la inventarul materialelor cu care se face transferul;