P. 1
chirurgie cardiovasculara

chirurgie cardiovasculara

|Views: 1,141|Likes:
Published by Lavinia Gheorghe

More info:

Published by: Lavinia Gheorghe on Jan 18, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/03/2013

pdf

text

original

CAP I ± ANESTEZIA IN CHIRURGIA CARDIACA 1. Pregatirea preoperatorie. Evaluarea pacientului cardiac.

Odata stabilita indicatia chirurgicala, rolul medicului anestezist este de a evalua bonavul cardiac in vederea unui management anestezic adecvat. In evaluarea preanestezica a bolnavului cardiac in vederea interventiei chirurgicale cardiace trebuie avute in vedere unele probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic al circulatiei extracorporeale si a opririi elective a cordului: Interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari sau plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei) managementul chirurgical intraoperator. Antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara aterosclerotica), trebuie luate in considerare. Stenoza semnificativa de artera carotida constituie indicatie de trombeandarterectomie carotidiana care se poate efectua anterior sau simultan cu interventia chirurgicala cardiaca. Coagulopatiile Pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina pot dezvolta complicatii trombotice importante la administrarea de heparina. Insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor in timpul CEC si postoperator. Insuficienta respiratorie post-CEC poate fi importanta; astfel, pacientii cu afectiuni pulmonare vor beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi si kinetoterapie. Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice si fiziologice ale aparatului cardiovascular, de asemenea va determina resursele functionale ale cordului. 1. investigatiile imagistice cu radionuclizi arata zonele miocardului cu risc de ischemie 2. ventriculografia cu radionuclizi determina volumele telesistolic (VTSVS) si telediastolic (VTDVS) a ventriculului stang, fractia de ejectie (FE). 3. ecocardiografia furnizeaza date despre contractilitatea ventriculilor si cinetica valvelor. Hipo/dis/akinezia unor zone din peretele ventricular indica zone de ischemie sau infarctizate. 4. cateterismul cardiac furnizeaza date anatomice si functionale care nu pot fi obtinute prin intermediul investigatiilor neinvazive. Date anatomice. Angiografia coronariana arata localizarea si extinderea stenozelor coronare, incarcarea distala, prezenta fluxului colateral si coronara dominanta. Stenoza semnificativa inseamna reducere cu peste 70% a diametrului arterial. Din coronara dominanta porneste artera coronara descendenta posterioara. Date functionale. Ventriculografia poate arata deficit de contractilitate, regurgitare mitrala sau shunturi intracardiace. Fractia de ejectie a ventriculului stang este in mod normal mai mare de 0,6. Datele hemodinamice se obtin atat din cateterizarea inimii drepte cat si a inimii stangi. Valorile presionale reflecta statusul volemic, functionalitatea valvelor cardiace si prezenta hipertensiunii pulmonare. Presiunea telediastolica a ventriculului stang (PTDVS) crescuta se poate datora insuficientei si dilatarii ventriculare, supraincarcarii de volum (regurgitare mitrala sau aortica), compliantei scazute a ventriculului (din cauza ischemiei sau hipertrofiei) sau unui fenomen constrictiv (tamponada cardiaca). La pacientii coronarieni PTDVS poate creste semnificativ in urma injectarii de substanta de contrast pentru ventriculografie sau coronarografie. 2 Valorile normale a presiunilor intracardiace si a saturatiei in O2 a sangelui Presiunea (mmHg) Saturatia in O2 (%)

Vena cava superioara - 71 Vena cava inferioara - 77 Atriul drept 1-8 75 Ventriculul drept (sistolic/diastolic) 15-30/0-8 75 Artera pulmonara (sistolic/diastolic) 15-30/4-12 75 PAOP (sistolic/diastolic) 2-12 Atriul stang 2-12 98 Ventriculul stang (sistolic/diastolic/telediastolic) 100-140/0-8/2-12 98 Aorta (sistolic/diastolic) 100-140/60-90 98 Shunt-urile intracardiace stanga-dreapta sunt demonstrate de cresterea saturatia in O2 a sangelui arterial (SaO2) in cavitatile drepte ale cordului. Debitul cardiac se determina prin termodilutie iar indicii hemodinamici se determina prin urmatoarele formule. Formula Unitati de masura Valori normale Volum-bataie SV=(DC/FC) *1000 ml/bataie 60-90 Index volum-bataie SI=SV/SC ml/bataie/m² 40-60 LVSWI = [1,36(TAM-PAOP)/100]*SI g*m/m²/bataie 45-60 RVSWI =[1,36(PAP-PVC)/100]*SI g*m/m²/bataie 5-10 RVS= (TAM-PVC)/DC*80 dyne*sec/cm5 900-1500 RVP= (PAP-PAOP)/DC*80 dyne*sec/cm5 50-150 DC=debit cardiac; FC=frecventa cardiaca; SC=suprafata corporala; TAM=tensiunea arteriala medie; PAOP=presiunea de ocluzie a arterei pulmonare; PAP=presiunea medie in artera pulmonara; PVC=presiunea venoasa centrala; RVS=rezistenta vasculara sistemica; RVP=rezistenta vasculara pulmonara; LVSWI; RVSWI Analizele de laborator de rutina pentru pacientii programati pentru interventii cardiace includ: hemoleucograma, timp de protrombina (PT), APTT, ionograma, uree, creatinina, glicemie, ASAT, ALAT, LDH, CK, examen sumar de urina, radiografie toracica (pentru cunoasterea dimensiunilor cordului si a vascularizatiei pulmonare) si traseu ECG in 12 derivatii (pentru analiza de ritm, frecventa, ax, complex QRS, segment ST, semne de aritmie maligna, ischemie, infarct si hipertrofie ventriculara) 2. Monitorizarea intraoperatorie Anestezia in chirurgia cardiaca necesita cunostinte de fiziologie si fiziopatologie a aparatului cardio-vascular, notiuni de farmacologie a drogurilor anestezice, vasoactive si inotrope si notiuni asociate circulatiei extracorporeale si procedurilor chirurgicale specifice. 3 Monitorizarea are un rol important in urmarirea si controlul functiilor vitale in timpul anesteziei, interventiei chirurgicale si in perioada postoperatorie imediata. In chirurgia cardiaca si a vaselor mari se monitorizeaza in mod standard ECG doua derivatii, tensiune arteriala prin metoda Korotkoff (manseta) si sangeranda, presiune venoasa centrala (PVC), temperatura centrala si periferica, saturatia in oxigen a sangelui periferic/pletismografia periferica, bioxidul de carbon din aerul expirat (EtCO2) si optional presiunea in artera/capilarul pulmonar (prin cateterul de artera pulmonara), presiunea in atriul stang.(?) ECG. ECG este utilizat pentru monitorizarea ritmului, frecventei cardiace,

detectarea si diagnosticarea aritmiilor, a functionalitatii pacemakerelor si pentru detectarea ischemiei miocadice. Prezenta traseului ECG nu garanteaza existenta activitatii mecanice cardiace. Se utilizeaza monitorizarea simultana si continua a derivatiilor D II si V5, si analizarea segmentului ST. Monitorizarea temperaturii. Se utilizeaza masurarea temperaturii ³centrale´ (senzorul este montat in nazofaringe si reflecta temperatura creierului si a altor organe interne perfuzate, centrale); masurarea directa a temperaturii sangelui (prin intermediul cateterului din artera pulmonara) si temperatura ³periferica´ (senzorul se pozitioneaza intrarectal sau in vezica urinara si masoara temperatura tesuturilor mai putin perfuzate, periferice) Monitorizarea TA. In mod normal, prin autoreglare majoritatea organelor au capacitatea de a-si mentine un flux sanguin relativ constant la variatii destul de largi a presiunii de perfuzie. Masurarea TA monitorizeaza perfuzia de perfuzie sanguina. Se utilizeaza masurarea noninvaziva (tensiometru cu manseta) si masurarea invaziva (tensiunea arteriala sangeranda), mult mai riguroasa si care ofera abord pentru recoltarea frecventa de probe de sange arterial. TA sangeranda se masoara direct prin introducerea unui cateter la nivelul arterei radiale, brahiale sau femurale, cateter cuplat la un transducer extern de presiune. Presiunea este convertita in semnal electric si apoi afisata pe ecranul monitorului. Monitorizarea PVC. Pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) este necesara cateterizarea unei vene centrale (vena jugulara interna sau vena subclaviculara). Masurarea presiunii venoase centrale se obtine prin cuplarea unui lumen al cateterului al carui varf se afla in vena cava superioara la un transducer extern de presiune. Curba de PVC obtinuta are 3 deflexiuni pozitive (a, c si v) care corespund contractiei atriale, modificarii cordului in sistola si umplerii atriului drept. Valoarea normala a PVC este 2-6 mmHg. Pulsoximetria. Masurarea continua a saturatiei periferice in oxigen a hemoglobinei, constituie metoda standard de monitorizare a oxigenarii in timpul anesteziei si in perioada postoperatorie imediata. Pulsoximetria utilizeaza pletismografia si analiza spectrofotmetrica (diode emitatoare de lumina emit unde luminoase pe doua lungimi de unda, unde luminoase care trec prin patul arterial reprezentat de deget sau lobul urechii). Exista o serie de factori care limiteaza acuratetea sau abilitatea pulsoximetrului de a masura saturatia in oxygen a hemoglobinei: absenta pulsului capilar (hipotermie, 4 hipotensiune, utilizarea drogurilor vasoactive), miscarea (pacient treaz, frison), rezultate fals crescute (concentratie crescuta de carboxihemoglobina sau methemoglobina) sau fals scazute (lac de unghii, administrare de albastru de metilen sau verde de indocianina intravenos). Capnometria si capnografia. Prin aceasta metoda se masoara concentratia de dioxid de carbon in aerul expirat. Capnografia este monitorizarea continua a capnogramei. Se utilizeaza pentru confirmarea intubatiei orotraheale, pentru evaluarea ventilatiei si pentru detectarea unor conditii patologice (hipertermie maligna, tromboembolism pulmonar, embolie grasoasa, absorbtia CO2 din cavitatea peritoneala in timpul interventiilor laparoscopice), calcularea debitului cardiac. Cateterul arterial pulmonar (Swann-Ganz). Se monteaza in artera pulmonara, trecand consecutiv prin vena subcalviculara/jugulara interna-vena cava superioara-atriul drept-ventriculul drept, si furnizeaza date despre

presiunea in artera pulmonara (PAP). PVC. se intrerupe in dimineata operatiei. 3. anxietate). a motilitatii segmentare a ventriculilor. Perfuzia intravenoasa continua de heparina nefractionata la pacientii cu angina instabila sau cu obstructie a trunchiului arterei coronare stangi se continua de rutina preoperator. Administrarea antihipertensivelor. Ca orice presiune invaziva. Sedarea si analgezia. In ziua interventiei chirurgicale se verifica timpul de protrombina (PT) si INR. Educatia pacientului (explicarea procedurilor pre.) se administreaza conform schemei de tratament pana la sosirea pacientului in sala de operatie. sunturilor intracardiace. Valoarea normala a PAP este de 15-25 mmHg in sistola si 5-12 mmHg in diastola. saturatia in oxigen a sangelui venos central si debitul cardiac. Montarea cateterului arterial pulmonar este indicata la pacientii cu functia ventriculara compromisa (FE<40%). aprecierea riscului anestezic.m. pentru evaluarea preoperatorie a prezentei trombilor intracardiaci.v. si postoperatorii) este un foarte bun anxiolitic. iar valoarea normala a PAOP este de 5-12 mmHg. relaxare musculara si mentinerea homeostaziei. .m.15mg/kgc i. Antiaritmicele se continua pana la momentul interventiei. iar gradul de depresie cardiorespiratorie este acceptabil. premedicatia. Se utilizeaza o combinatie de benzodiazepine si morfina care asigura amnezie. Anestezia generala include urmatoarele etape: preanestezia. la pacientii cu hipertensiune pulmonara si in cazul interventiilor chirurgicale complexe (trombendarterectomia pulmonara. Anestezia in chirurgia cardiaca Anestezia reprezinta totalitatea mijloacelor farmacologice si tehnice care permit bolnavului sa suporte actul chirurgical fara a simti efectele negative ale acestuia (durere. si de asemenea creeaza conditiile necesare pentru efectuarea in bune conditii a interventiei chirurgicale:hipnoza. Anticoagulantele orale (preparatele dicumarinice) se intrerup cu 2-3 zile.10-0. sau a placilor ateromatoase aortice.(aspirina. transplant cardiac). pentru evaluarea preoperatorie a disectiei de aorta. Betablocantele. Medicatia specific cardiaca. Se recomanda midazolamul 5mg i.presiunea venoasa centrala (PVC). analgezie. presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (PAOP). Ecografia transesofagiana (ETE). Preparatele digitale se opresc de obicei cu 24 de ore inaintea operatiei datorita posibilei toxicitati (mai ales in prezenta hipokaliemiei) si a timpului de injumatatire indelungat. pentru evaluarea perioperatorie a ischemiei miocardice. Se utilizeaza pentru evaluarea preoperatorie a valvulopatiilor in vederea corectiei chirurgicale (plastie sau inlocuire).. intra-. inductia. blocantele canalelor de calciu si nitratii (inclusiv nitroglicerina i. Antiagregantele plachetare . frica. clopidogrel) se intrerup cu 7-10 zile anterior interventiei chirurgicale. Amiodarona are un timp de injumatatire de 30 de zile. mentinerea. pentru evaluarea postoperatorie a plastiilor/inlocuirilor valvulare sau a inchiderii sunturilor intracardiace. si morfina 0. 5 Preanestezia. ticlopidina. inclusiv a inhibitorilor enzimei de conversie (IEC) si a diureticelor. pentru evaluarea prezentei bulelor de aer intracardiace inainte de desptinderea de CEC. Premedicatia. astfel ca intreruperea ei cu cateva zile inaintea operatiei nu influenteaza in mod semnificativ concentratia serica si nu este indicata . anxioliza precum si o buna analgezie pentru insertia cateterelor. Preanestezia include examenul preanestezic. trezirea din anestezie. PAP si PAOP se masoara prin cuplarea lumenului cateterului Swann-Ganz la un transducer extern de presiune.

pacemaker extern si 2-4 unitati de sange total sau concentrat eritrocitar izogrup. care au efecte minime cardiovasculare. Se stabilesc parametrii ventilatorului aparatului de anestezie: volumul tidal VT=10ml/kgc. Din punct de vedere fiziopatologic. Stenoza aortica este de obicei de etiologie reumatismala. In sala de operatie sunt pregatite: defibrilator. izoRh.9cm² si stadiul III. In momentul inductiei trebuie ca un chirurg sa fie disponibil si pompa de CEC sa fie pregatita in cazul in care statusul hemodinamic al pacientului se deterioreaza. presiunea inspiratorie maxima Pi max=25mmHg. stenoza aortica moderata.Preinductia. Drogurile utilizate in inductie sunt: .1mg/ml). inotropi (adrenalina in dilutii diferite 0.15mg/kgc).opioidele i. In cazul in care pacientul este instabil/fragil hemodinamic. stadiul II. valori normale:80-150s) 3. xilina 10mg/ml. se verifica gradul de inhibitie a formarii cheagului (TCA=timpul de coagulare activat. nitroglicerina. Inductia. si etomidatul (0. La nevoie se suplimenteaza premedicatia cu 1-2mg midazolam i.5-2mg/kgc). Diametrul normal al inelului valvei este de 1. speranta de viata este de 5 ani de la aapritia anginei si de 2 ani de la .2-0. de starea generala a pacientului si de tipul interventiei chirurgicale.sedative. 6 Preoxigenare Dupa administrarea acestor droguri se intubeaza traheea cu sonda de intubatie orotraheala cu balonas cu diametrul intern de 7-7. Simptomatologia apare tarziu in evolutia bolii. Stenoza aortica. La ajungerea pacientului in sala de operatie se monteaza electrozii pentru ECG. brahiala sau axilara. CO2). propofolul (1. hematocritul. asimptomatica. valvulopatiile se caracterizeaza prin incarcare de volum sau presiune a atriilor sau ventriculilor. Alegerea drogurilor anestezice depinde de leziunile cardiace specifice.7-0. In prezent se utilizeaza doze mai mici (10-25 g/kgc) in asociere cu alte droguri anestezice. atropina 0.anestezicele inhalatorii volatile sunt utile mai ales la pacientii hipertensivi. De asemenea sunt pregatite urmatoarele droguri: heparina. cu aria orificiului valvular intre 1-2cm².relaxantele musculare. Abordul arterial se practica de prima intentie pe artera radiala. clorura de calciu/gluconat de calciu. Se monteaza o linie venoasa periferica groasa de 1416G. stenoza aortica critica cu aria orificiului aortic mai mica de 0. fenilefrina 50 g/ml).5mm pentru femei si 8-8. inductia este unul din momentele critice in cadrul anesteziei. cat si ca agent de mentinere. Valva aortica normala este formata din 3 cuspe semilunare situate la baza aortei.08-0. simptomatica. La bolnavul cardiac.1mg/kgc) sau vecuroniul (0.7cm². Se analizeaza o proba de sange arterial pentru a masura presiunile partial a gazelor sanguine (O2. pulsoximetrul si manseta de tensiometru.3mg/kgc) se folosesc ca agenti de coinductie in cazuri particulare . hipnotice si amnezice. Consideratii specifice ale inductiei anestezice in functie de valvulopatie.9-2.5mm pentru barbati. acest tip de anestezie numindu-se ³tehnica balansata´ .01mg/ml. Stadiile stenozei aortice sunt: stadiul I.v.v.1. cateterul venos central se monteaza inainte de inductie/intubarea traheii pentru a putea administra in caz de nevoie medicatie vasoconstrictoare. . vasopresoare (efedrina 10mg/ml.1mg/ml si 0. frecventa respiratorie FR=10-14 resp/min. cu aria intre 0. ca agent unic atat in inductie. Se monteaza cateterul venos central pe vena subcalvie sau vena jugulara interna.3 cm cu o arie a orificiului aortei de 2-4cm². Consta in instalarea anesteziei prin administrarea (inhalatorie si/sau intravenoasa) a drogurilor anestezice. Se utilizeaza relaxantele nondepolarizante: pancuroniul (0. pH-ul. stenoza aortica usoara. Urmatoarele optiuni sunt artera femurala. Fara interventie chirurgicala. Se utilizeaza fentanyl-ul in doze de pana la 50-100 g/kgc. Thiopentalul.080.

stadiul III. Agravarea hipertensiunii pulmonare prin hipoventilatie sau ventilatie cu PEEP (presiune pozitiva la sfarsitul expirului) trebuie evitata. Simptomele pot fi minime pana tarziu in evolutia bolii. Incarcarea de volum a atriului stang este principalul mecanism fiziopatologic in regurgitarea mitrala. sifilisul).instalarea insuficientei cardiace. simptomatologia apare la efort moderat. Hipotensiunea. Regurgitarea aortica cronica are 3 stadii: stadiul I. Se evita utilizarea drogurilor anestezice care scad inotropismul sau produc vasodilatatie sistemica (ex. colagenozele. stadiul II. insuficienta aortica moderata cu fractia de regurgitare de 60% din volumul bataie. Aria normala a valvei mitrale este de 4-6cm². thiopentalul). Simptomele apar tarziu in evolutia bolii (la 20 de ani de la episodul reumatic) si constau in oboseala.5-2. insuficienta mitrala usoara asimptomatica. stadiul III. stadiul II. Regurgitarea aortica are ca etiologie reumatismul articular acut. Obstructia cronica a ejectiei ventriculului stang are ca rezultat hipertrofia concentrica a peretelui ventricular. afectiunile care dilata inelul aortic (ex. aria valvei este de 1. stenoza mitrala moderata cu aria valvei de 1-1. a ritmului sinusal. tahicardia (scade umplerea ventriculului si creste consumul de oxygen). dispnee paroxistica nocturna. Cordul devine susceptibil la ischemie (chiar in absenta bolli coronariene) datorita presiunii intraventriculare crescute si a miocardului hipertrofiat cu presiune de perfuzie coronariana scazuta. inotropismul si un grad de vasodilatatie periferica (pentru scaderea postsarcinii). Insuficienta mitrala cronica are 3 stadii: stadiul I. palpitatii. Hipertensiunea pulmonara astfel instalata poate duce la regurgitare tricuspidiana si insuficienta de ventricul drept. simptomele apar la eforturi mici. Stenoza mitrala este de in cele mai multe cazuri de etiologie reumatismala. Cresterea presiunii si incarcarea de volum a atriului stang duc la marirea de volum a atriului si la instalarea fibrilatiei atriale (care creste riscul formarii trombilor in atriul stang si riscul accidentelor vasculare cerebrale embolice). anevrismul de aorta ascendenta. stadiul II. insuficienta cardiaca. tahicardie si vasoconstrictie.5cm². frecventa cardiaca scazuta (si un ritm sinusal daca este posibil). In timpul inductiei anesteziei este necesara mentinerea unui volum intravascular adecvat. regurgitare minima asimptomatica. dureri precordiale. a inotropismului si a tonusului vascular sistemic. In timpul inductiei anestezice trebuie mentinute: un volum intravascular adecvat. Din punct de vedere hemodinamic in inductia anesteziei trebuie mentinute volemia. inotropismul si rezistenta vasculara sistemica. insuficienta mitrala cu aparitia . edem pulmonar de efort. Sindromul Marfan. o fercventa cardiaca crescuta 80-100b/min (pentru a scurta timpul de regurgitare diastolica).5cm². endocardita. In evolutia stenozei mitrale exista 3 stadii: stadiul I. stenoza mitrala stransa cu aria valvei sub 1cm² si simptomatologie de repaus. insuficienta aortica severa cu disfunctie ventriculara importanta. Clinic regurgitarea acuta se manifesta prin sidrom de debit cardiac scazut. Contractia atriului devine critica pentru umplerea ventriculului si pentru volumul bataie. 7 Regurgitarea aortica acuta poate cauza incarcarea brusca de volum a ventriculului stang cu cresterea presiunii telediastolice (PTDVS) si a presiunii de ocluzie a capilarului pulmonar (PAOP). Regurgitarea mitrala este in majoritatea cazurilor de etiologie reumatica si asociata stenozei mitrale. stenoza mitrala usoara. bradicardia severa (scade debitul cardiac) si aritmiile sunt prost tolerate si trebuie tratate agresiv pentru mentinerea presiunii de perfuzie coronariene. Presiunea crescuta din atriul stang duce la cresterea presiunii in venele pulmonare si la cresterea rezistentei vasculare pulmonare. Regurgitarea cronica are ca rezultat hipertrofia excentrica a ventriculului cu modificari minime a presiunii de umplere. cand apare insuficienta cardiaca stanga.

Determinarea ecografica a fractiei de ejectie nu este relevanta in cazul regurgitarii mitrale datorita ejectiei sangelui in sistola atat antegrad (in aorta) cat si retrograd (prin valva insuficienta in atriul stang). efecteaza schimburile de gaze (oxigeneaza sangele si elimina CO2). incizia pericardului) care necesita aprofundarea anesteziei. Consideratii specifice in inductia anesteziei in urgentele chirurgicale cardiovasculare. Inductia anesteziei trebuie sa fie blanda. care duce la hipertensiune pulmonara. hipotensiv. frecventa cardiaca normala sau crescuta (bradicardia creste diastola cu cresterea umplerii ventriculului stang si implicit creste fractia regurgitata) si rezistenta vasculara periferica scazuta (ceea ce duce la scaderea fractiei regurgitate si la cresterea debitului cardiac) La pacientii cu leziuni valvulrte mixte. 3. si redirectioneaza fluxul sanguin spre un vas arterial mare (de obicei artera aorta). cu fractie de regurgitare mare. La bolnavul cu disectie de aorta controlul hipertensiunii si al vitezei de ejectie (prin administrare de nitroglicerina in perfuzie continua si betablocant) este obligatoriu. Inainte de inductie trebuie sa fie pregatite 6-8 unitati de sange izogrup. cu PVC crescut. Heparinizarea este necesara inainte de inceperea CEC pentru a preveni coagularea intravasculara diseminata si formarea de cheaguri in rezervorul pompei de CEC. si venele cave superioara si inferioara sau atriul drept). izoRh. sternotomia. fluxul de sange dinspre sistemul venos. iar canularea vaselor mari si instituirea cat mai rapida a circulatiei extracorporeale este esentiala.5mg/kgc (mentine tensiunea arteriala prin vasoconstrictie). oliguric.v. In momentul cand canulele arteriala si venoasa sunt pozitionate si fixate. De asemenea este necesara sustinerea volemica si administrarea unui inotrop si/sau a unui vasoconstrictor. Insuficienta mitrala acuta este de etiologie nonreumatica (prin ischemie si ruptura de muschi papilari. 3. Acesti bolnavi prezinta hipotensiune extrema (datorita suntului stanga-dreapta). cu tulburari hemodinamice minime. aproape tot fluxul sanguin prin cord si toata circulatia pulmonara inceteaza. Defectul septal interventricular si ruptura de muschi papilari postinfarct miocardic acut.simptomatologiei. cu semne de debit cardiac scazut. Astfel. se poate incepe by-pass-ul cardiopulmonar (circulatia extracorporeala). iar ca agent inductor se utilizeaza ketamina in doze de 1-1. In timpul CEC. 300UI heparina/kgc) in vederea obtinerii unui TCA de peste 400s si canularea vaselor mari (artera aorta. tahicardic. La inductia anesteziei trebuie mentinute volemia. Mentinerea anesteziei pe durata operatiei Etapa pre-CEC/incizie-CEC este caracterizata de perioade de stimulare chirurgicale (incizia pielii. prin canula venoasa. insuficienta mitrala severa. TCA-ul are valoarea dorita (>400s). valvulopatia cea mai semnificativa hemodinamic va determina conduita anestezica. 8 Tamponada cardiaca. astfel ca bolnavul trebuie izolat inainte de inductie (pentru a putea fi cat mai repede deschis toracele si evacuate lichidul/sangele din pericard). si stadiul III. deoarece constituie factori de propagare a disectiei. inotropismul. Disectia de aorta. fluxul sanguin este crescut treptat pana la . endocardita bacteriana) si se manifesta prin deteriorarea rapida a functiei miocardului cu incarcarea brusca de volum a atriului stang si edem pulmonar acut. CEC deviaza de sangele din cord. 3. Pregatirea pentru CEC include heparinizarea (se adminisreaza i. Bolnavul cu tamponada cardiaca este un bolnav instabil hemodinamic. presiunea arteriala sistemica medie este atent monitorizata si mentinuta la valori deTAm 50-60mmHg. Inductia anesteziei si ventilatia cu presiuni positive pot precipita colapsul cardiovascular.2.

pCO2 ). blocantii de calciu (verapamil). (esmolol.5mg/kgc). Se evlueaza traseul ECG cautandu-se eventualele semne de ischemie. presiunea in linia arteriala (daca presiunea este mica. Inainte de iesirea de pe CEC trebuie verificate valorile de laborator: hematocrit. disectiei de aorta sau vasoplegiei. bolnavul trebuie sa ajunga in normotermie. hematocritul (care se mentine intre 20-25%).5l/m²sc (50-60ml/kgc/min). by-passul cord-plamani este interupt. Dupa clamparea completa a liniei venoase. Fibrilatia ventriculara se trateaza cu soc electric intern 20-30J. pO2.2-2.5mg/kgc. aceasta se poate datora fluxului prea mare al pompei de CEC sau vasoconstrictiei). se apreciaza ritmul dimensiunea si contractilitatea cordului. presiunile de umplere ale ventriculului drept (PVC) si stang (LAP) si debitul cardiac (DC). 9 Protectia miocardului in timpul clampajului aortei este obtinuta prin reducera consumului de O2 prin hipotermie si/sau prin oprirea cordului prin hiperpotasemie (prin administrarea solutiei de cardioplegie). Daca au fost efectuate operatii care presupun deschiderea cavitatilor cordului (inlocuiri de valve. gaze sanguine arteriale. inchiderea defectelor septale interatriale sau interventriculare) se efectueaza manevrele de de-aerare. Desprinderea efectiva de CEC se face prin clamparea lenta a liniei venoase. sulfat de magneziu 1g i. Declamparea aortei restabileste perfuzia coronara. daca presiunea este mare. temperatura. manitol (0. Ocluzia partiala a liniei venoase permite un ³by-pass partial´ in timpul caruia functia cardiopulmonara este impartita de cord-plamani si pompa de CEC. Consumul (si deci si necesarul) de O2 este redus iar vascozitatea sangelui este crescuta (efect contracarat de hemodilutia prin solutia de priming). inceperea administrarii unui inotrop in perfuzie continua este indicata inainte de desprinderea de CEC. diureza. concentratia serica a electrolitilor (sodiu. fluxul sanguin prin canula arteriala este oprit. Oliguria (<1ml/kgc/h) se trateaza cu volum. In cazul in care cordul porneste intr-un ritm lent (bloc atriovetriculargr. ceea ce permite evaluarea hemodinamicii. Examinarea vizuala a cordului in campul operator aduce informatii despre a/sincronia atrioventriculara. se evalueaza traseul ECG si presiunile de umplere. TCA. se evalueaza: traseul ECG. ritm jonctional. Daca disfunctia miocardica este anticipata sau demonstrata (datorita performantei scazute preoperatorii sau ischemiei intraoperatorii). Dupa iesirea de pe CEC. Hemoliza in timpul CEC se datoreaza ³traumei´ suferite de hematii prin circuitele pompei de CEC.amiodarona 150mg bolus. gradul de umplere al ventriculilor.De asemenea se monitorizeaza volumul de sange din rezervorul pompei. etc) este nevoie de pacing intern atrial si/sau ventricular. Iesirea de pe CEC. TA sitemica. potasiu). parametrii Astrup (pH. ceea ce permite cordului sa se umple gradat si sa ejecteze la fiecare contractie. odata ce sunt obtinute presiunile de umplere adecvate.III.lent. contractilitate. amiodarona. metoprolol). Pentru restabilirea ritmului poate fi nevoie de administrarea de xilina 11. Acidoza metabolica si oliguria sugereaza perfuzie sistemica inadecvata si necesita aditionare de fluide (cristaloide sau coloide). Daca vreunul dintre acesti parametrii nu este considerat adecvat se ajusteaza prin .25-0. dopamina (15 g/kgc/h) sau furosemid (10-20mg). potasemia (care poate fi crescuta din cauza solutiei de cardioplegie). aceasta se poate datora intoarcerii venoase inadecvate.v.Hipotermia moderata (26-32°C) si profunda (20-25°C) se utilizeaza frecvent in timpul CEC.v. iar cordul preia interaga perfuzie sistemica. trebuie pornita ventilatia. Ca medicatie antiaritmica se utilizeaza betablocantele i.5-1mEq/kgc). Hemoglobinuria poate duce la insuficienta renala acuta si trebuie prevenita prin alcalinizarea urinii (se administreaza bicarbonate de sodium 0.

Se efectueaza o radiografie toracica si un ECG in 12 derivatii. se evalueaza palstiile sau inlocuirile de valve prin ecografie transesofagiana. trombocite.dificultati de tehnica operatorie (grafturi cudate sau trombozate) Defecte structurale necorectate: . vasodilatator. Disfunctia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate avea urmatoarele etiologii: Ischemia: . prin pacing intern. Se informeaza medicul de terapie intensiva/medicul de garda si personalul mediu despre datele de hemodinamica. timpi de coagulare (timp de protrombina PT si timp de tromboplastina partial activat APTT). se evalueaza patenta grafturilor.shunturi . trebuie reevaluate presiunile de umplere (care pot creste) si eventual ajustate dozele de inotropi sau volemia. In momentul in care pacientul este stabil hamodinamic iar chirurgul controleaza hemostaza.disfunctie cardiaca preexistenta Factori legati de CEC: . a presiunii de perfuzie si a unui ritm si a unei frecvente adecvate.infarct intraoperator . 4.distensie cardiaca nerecunoscuta Perioada post-CEC. In perioada imediata post-CEC trebuie mentinuta stabilitatea hemodinamica prin mentinerea volemiei.cardioplegie excesiva .leziuni de reperfuzie .administrare de inotrop. datorita cresterii presiunii intratoracice. Un alt moment important al perioadei post-CEC este inchiderea sternului. Pe durata transportului trebuie monitorizate traseul ECG. tuburile de drenaj pericardic si pleural se conecteaza la sursa de aspiratie iar transducerii de presiune si electrozii ECG la monitor. Dupa administrarea intregii doze de protamina se masoara timpul de coagulare activat (TCA) care trebuie sa fie la nivelul TCA-ului de control (masurat inainte de intrarea pe pompa). Transportul pacientului in unitatea de terapie intensiva Pacientul trebuie sa fie stabil din punct de vedere hemodinamic inaintea transferului din sala de operatie in unitatea de terapie intensiva.valvulopatie reziduala sau nou aparuta . hematocrit.aterometoza coronariana difuza . dozele de vasoactive si eventualele evenimente anticipate in evolutia cazului 11 5. Ca analize de laborator standard se recolteaza: gaze sanguine arteriale. se incepe administrarea protaminei pentru antagonizarea heparinei reziduale circulante. Se administreza cate 1mg de protamina pentru fiecare 1mg (100UI) de heparina administrate la intrarea pe pompa. In acelasi timp trebuie monitorizat si reevaluat continuu campul operator.vase negraftabile . tensiunea arteriala (TA) si saturatia periferica in oxigen (SpO2).embolism (aer. In acest moment. electroliti. tromb) coronarian .protectie miocardica inadecvata 10 . Perioada postoperatorie imediata . La ajungerea in unitatea de terapie intensiva pacientul se conecteaza la ventilator. Initial se administreaza 2030mg protamina in interval de 2-3minute datorita riscului de aparitie a unor reactii anafilactice sau anafilactoide sau declansarii unei crize de hipertensiune pulmonara.spasm coronarian .

era masiva. Atentie sporita trebuie acordata pacientilor obezi. schimburile de gaze. Extubarea se ia in considerare cand bolnavul este decurarizat. majoritatea pacientilor raman ventilati mecanic inca 2-12h postoperator. reglarea temperaturii. masina cord-plaman. PVC) si drenajul toracic (sangerarea). produce tamponada cardiaca. Administrarea de volum se face ghidata de presiunile de umplere (PVC. 1953. complicata. Sedarea se continua cu doze mici de benzodiazepine si opioid. La pacientii cu functie ventriculara buna se foloseste betablocant. Cel care a avut ideea unei astfel de masinii a fost inginerul american Charles Lindberg. CAP II .Circulatia Extracorporeala (CEC) CEC este o metoda complexa care permite substituirea. constient. La inceput masina cordplaman. In primele 2 ore postoperator. a masinii cord-plaman. John Gibbon este cel care a folosit pentru prima data in practica. ritm. fara de care circulatia extracorporeala a sangelui (care altfel s-ar coagula). echilibrul acido-bazic. pe cord oprit. un drenaj toracic de peste 200-300ml/h in absenta unor tulburari de coagulare (masurate prin PT. Sangerarea intratoracica. nu ar fi posibila. producea hemoliza sangelui. lucrand in laboratoarele Jefferson Medical College din Philadelphia.In functie de pacient. cel care a efectuat primul zbor trans-atlantic. frecventa cardiaca. masina cord-plaman a fost acceptata si progresiv imbunatatita ( Fig. echilibrat hemodinamic. McClean: descopera heparina. extracorporeala. ±PAP). Dr. a functiilor inimii si plamânilor: circulatia. pentru o anumita perioada de timp. In 1916. APTT?) necesita reinterventie chirurgicala. un temerar si un vizionar. sangerari masive. care nu se exteriorizeaza pe tuburile de dren. Hipertensiunea care nu raspunde la sedative si analgetice necesita administrarea de hipotensoare (se utilizeaza nitroprusiatul de sodiu si nitroglicerina). Componentele schematice ale CEC Istoric. Eforturile mai multor grupuri de cercetatori au facut posibil acest progres fantastic al medicinii. Una dintre descoperirile majore ale secolului este inventia si rafinarea tehnicii de circulatie artificiala. si impune reinterventia chirurgicala de urgenta. cooperant. Figura 1. pentru repararea unor defecte cardiace. masina cord-plaman computerizata. posibilitatea de a lucra inauntrul inimii. In primele ore postoperator trebuie monitorizati atent parametrii hemodinamici (TA. Pacient Rezervor venos Schimbator de caldura Oxigenator Modul . tipul interventiei si protocoalele locale. in varsta sau cu afectiuni respiratorii subiacente. Cu toate aceste inconvienente. Hipopotasemia si hipomagneziemia necesita reechilibrare electrolitica. Masina cord-plaman a lui Gibbon 1953 si actual. ) Fig.

Schimbul de gaze Schimbul de gaze fiziologic. 1. schimbul de gaze. În timpul CEC trebuie protejate în special organele care sunt vulnerabile la hipoperfuzie si hipotensiune: creier. computerizare ). Principiile circulatiei extracorporeale. din circulatia pulmonara. 2. b) Rinichii . pana actual la folosirea de rutina. Perfuzia. Debitul cardiac (D. Rolul elementar al CEC este mentinerea circulatiei sistemice la valori fiziologice în timpul opririi inimii si în perioada de hipocontractilitate (reperfuzie).5 2.6 L/min/m2 Hipotermie profunda (sub 200C) 1.8 L/min/m2 Hipotermie usoara (pâna la 300C) 2. Tot ce a urmat apoi a dus la perfectionarea masinii cord-plaman (1965 Bramson: primul oxigenator cu membrana. rinichi. Schimburile de O2 si CO2 se realizeaza în oxigenator prin reglarea fluxului si a compozitiei amestecului de gaze (aer si O2). CEC este bazata pe cunoasterea principiilor fizicii si simultan pe întelegerea fiziologiei si fiziopatologiei umane.C. se ajusteaza datele farmacologice (ale heparinei.) si raspunsul biologic al organismului (raspunsul inflamator sistemic). Utilizarea CEC are scopul asigurarii unei armonii între evenimentele aparute în timpul interventiilor chirurgicale pe cord deschis. 1974 prima utilizare a unei pompe centrifugale. zi de zi. Presiunile partiale ale O2 si CO2 din sângele desaturat venos trebuie ajustate la valorile sângelui arterial.2 2. catecolaminelor.C. protaminei. Fluxul sanguin în linia arteriala. . Normotermie 2.4 L/min/m2 Hipotermie moderata (sub 280C) 1.2 L/min/m2 Valoarea recomandata a presiunii de perfuzie este între 50-80 mmHg. Exista si dispozitive tehnice care permit generarea unui flux pulsatil. Perfuzia adecvata a organelor se realizaeza prin mentinerea debitului cardiac (D. etc. temperatura si poate fi calculat pentru aceste variabile. a) Perfuzia cerebrala în hipotermie usoara . în special la diabetici si la vârstnici. efectuate cu success peste tot in lume. in mi si mi de operatii. lucrand impreuna au dus la rafinarea circuitului exterior si primul oxigenator cu bule. Se asigura astfel parametrii normali ai functiilor organismului: perfuzie. in timpul CEC este oprit.pompa Hemofiltru 2 In 1955 DeWall si Lillehei.) adecvat difera în functie de marimea corpului (suprafata) vârsta pacientului.este controlata prin mecanisme de autoreglare în functie de necesarul de oxigen al tesutului cerebral si de PaCO2 (presiunea partiala a CO2) din sângele arterial. O presiune de perfuzie de peste 40 mm Hg si un DC calculat corect permit mecanismelor de autoreglare sa asigure un debit cerebral adecvat. vasodilatatoarelor.) si a presiunii de perfuzie. Hipercapnia creste perfuzia cerebrala în timp ce hipocapnia o scade. si deci în patul sistemic vascular este generat mecanic de o pompa si este nepulsatil.pot fi si ei afectati în cazul unei perfuzii inadecvate.

intestin. Aceasta se realizeaza prin schimbatorul de caldura (Heat Exchanger) si a saltelei de apa pe care sta pacientul în timpul interventiei chirurgicale. Heparina Heparina este un amestec de mucopolizaharide cu greutate moleculara între 3000-30000 daltoni. ). Temperatura corpului este influentata si de temperatura solutiilor perfuzate. Hipotermia: scade rata metabolismului celular si aceasta reduce necesarul tisular de oxigen (Fig. Presiunea CO2 din sângele care se întoarce în patul sistemic arterial este reglata prin velocitatea fluxului amestecului de gaze prin oxigenator (cresterea fluxului determina scaderea CO2 din sânge). hipotermia a fost o metoda elementara de protectie miocardica la începuturile chirurgiei cardiace. creierul în oprirea circulatorie care necesita hipotermie profunda).). Fig. rolul hipotermiei a diminuat iar în prezent tot mai multe clinici de chirurgie cardiace prefera normotermia. Valoarea presiunii O2 în linia arteriala nu trebuie sa depaseasca 250mm Hg. Treptat. Hipotermia profunda (150 200C) este un procedeu utilizat în interventiile chirurgicale pe arcul aortic.Presiunea O2 din sângele arterial se regleaza prin modificarea concentratiei O2 din amestecul de gaze: (cresterea concentratiei O2 duce la o crstere proportionala a concentratiei O2 în sângele arterial). Acest lucru protejeaza unele organe care în timpul interventiilor chirurgicale nu sunt perfuzate de sânge oxigenat (miocardul în perioada de clampare a cordului. uneori pe aorta ascndenta si în unele operatii pentru malformatii cardiace congenitale care necesita oprire circulatorie. temperatura salii de operatie si de aplicarile locale de gheata (în jurul extremitatii cefalice în timpul opririi circulatorii). Nivelul heparinizarii în timpul cEC este continuu controlat utilizindându-se masurarea TCA (timpul de coagulare activat). În aceste cazuri hipotermia profunda este o metoda de protectie a creierului si a altor organe (rinichi. 3 Temperatura (T) Temperatura (T) corpului pacientului este reglata în timpul CEC prin modificarea temperaturii sângelui pompat. 2. Eficienta heparinizarii este esentiala deoarece totala obstructie a sistemului CEC cu cheaguri de sânge duce la decesul pacientului. ficat. Efectele hipotermiei Istoric vorbind. etc. Peste aceasta valoare apare efectul toxic al oxigenului si se favorizeaza formarea de microbule. Valoarea de 500s a TCA este considerata a indica o heparinizare eficienta care sa asigure desfasurarea normala a unei interventii chirurgicale în CEC. Administrarea heparinei se face inainte de incanulare si are rolul de a preveni formarea cheagurilor de sânge la contactul cu suprafata artificiala a sistemului CEC. Aceasta tehnica este utilizata pentru realizarea diferitelor grade de hipotermie si pentru reinstituirea normotermiei la sfârsitul interventiei chirurgicale. . Asigurarea hipotermiei si ulterior revenirea la normotermie se efectueaza în mod reglat.

hipotensiune. Protamina poate produce reactii adverse: reactii anafilactice. uneori. necesita masuri energice de tratament. pancreatita acuta. Acest raspuns generalizat inflamator sistemic are uneori. ca manifestare clinica asa-zisul sindrom de postperfuzie. Clinic. vasoconstrictie pulmonara (insuficienta ventriculara dreapta). insuficienta renala. leziuni difuze cerebrale. sindromul postperfuzie poate crea urmatoarele manifestari: insuficienta respiratorie. coagulare intravasculara diseminata sau hipertermie. Raspunsul inflamator Instituirea si utilizarea CEC reprezinta o situatie de stress la care este supus organismul uman. Emboliile gazoase sunt produse de bule microscopice de . deseori este necesara reajustarea sa prin administrari repetate. coagularea si sistemul fibrinolitic. Microembolizarile (gazoase sau mici particule embolice solide) sunt responsabile pentru disfunctiile tranzitorii cerebrale si renale. Hipotermie DC Nevoie de O2 Protecie miocardica Protectie viscerala Traumatism celule sanguine 4 Efectul anticoagulant al heparinei este neutralizat la sfârsitul CEC prin administrarea de Protamina în doza de 1 mg pentru fiecare mg de heparina administrat. cu reaparitia efectului de anticoagulare specific heparinei (sângerarea postoperatorie). canulelor si oxigenatorului declanseaza un raspuns inflamator sistemic. kinina-kalicreina. Leziunile grave pot îmbraca forma MSOF (insuficienta multipla a sistemelor de organe). Degradarea heparinei este mai rapida în normotermie si în functie de valorile TCA. Se produce astfel actionarea cascadei raspunsului umoral si celular (sistemul complementului. a caror gravitate. activarea trombocitelor. leucocitelor si a celulor endoteliale). leziuni acute septice.Acest nivel al TCA se obtine prin administrarea intravenos a 2-3 mg/Kg corp de heparina. Contactul sângelui cu suprafata neendotelizata a tuburilor. Protamina este o proteina cu masa moleculara mica care inactiveaza heparina prin formarea unui complex cu aceasta. Fenomenul de rebound reprezinta eliberarea postoperatorie a heparinei din complexul acesteia cu protamina. Timpul de înjumatatire al heparinei difera de la un pacient la altul si are o valoare între 1-3 ore.

Cardioplegia Oprirea activitatii electromecanice cardiace dupa clamparea aortei (întreruperea circulatiei coronariene) este metoda optima de protejare a miocitelor.azot în marea lor majoritate. iar microemboliile solide sunt rezultatul particulelor de fibrina. în ostiile arterelor coronare sau prin grafturile venoase safeniene în chirurgia coronariana) sau retrograd prin sinusul coronar (avantajos mai ales în cazul bolii coronariene cu pat arterial stenotic) cât si prin combinatia celor doua metode.reprezinta devierea unei parti din sângele desaturat venos al pacientului în CEC. simultan. 4. celule grase. Aceasta se realizeaza prin administrarea intracoronariana de solutie cardioplegica a carui principal efect consta în inducerea asistolei cardiace datorita concentratiei foarte mari de potasiu (K+). Cardioplegia poate fi administrata antegrad (în radacina aortei. leucocite. Aceasta tehnica este utilizata mai ales în chirurgia aortei si a defectelor cardiace congenitale. fragmente osoase. Durata estimativa de securitate a opririi circulatorii este de aproximativ 40 minute. Clamparea aortei opreste fluxul sângelui oxigenat în patul arterelor coronare si determina o perioada de ischemie miocardica. Betaplegia Un efect similar cu oprirea cordului poate fi obtinut farmacologic prin administrarea în aorta ascendenta a esmololului (betablocant cu actiune scurta). talc. Principiul tehnicilor de protectie miocardica este de a reduce necesarul metabolic al miocardului în timpul perioadei de ischemie.). etc. corpul pacientului este racit prin aplicarea externa de pungi cu gheata. praf. 2. O mare parte din acesti microemboli sunt îndepartati din circulatie prin utilizarea de filtre. Componentele CEC Drenajul venos . Cardioplegia cu sânge asigura o protectie superioara miocardului ischemic prin aportul de oxigen superior si a capacitatii de buffering a sângelui. eritrocite. 2. Cardioplegia poate fi cristalina sau cu sânge (solutia concentrata cardioplegica se amesteca cu singe oxigenat în proportie de 4:1). Cordul fibrileaza în timpul realizarii anastomozelor distale. teoretic. Clamparea intermitenta a aortei Aceasta tehnica este utilizata în chirurgia coronariana si consta în inducerea fibrilatiei ventriculare în hipotermie usoara (330C) urmata de clamparea aortei. fragmente musculare. fibrilatia ventriculara este dezavantajoasa din punct de vedere energetic pentru miocite experienta clinica cu aceasta tehnica este favorabila. apoi la terminarea acestora este declampat si defibrilat. particule din placile de aterom. Desi. temperatura este scazuta la 150-200 C. 5 Oprirea circulatorie si hipotermia profunda Dupa instituirea CEC. Miocardul este perfuzat cu sânge normoterm în timpul interventiei chirurgicale. Rolul tehnicilor de protectie miocardica este de a pastra viabilitatea miocardului si a capacitatii sale functionale în timpul ischemiei si a perioadei ulterioare de reperfuzie. Sângele ajunge în circuitul extracorporeal gravitational sau cu ajutorul sistemelor active de . 2 Protectia miocardului pe durata circulatiei extracorporeale Majoritatea interventiilor chirurgicale care utilizeaza CEC necesita excluderea temporara a cordului din circulatia sistemica lucru care se realizeaza prin clamparea aortei ascendente.

Canula arteriala . Ocluzivitatea excesiva poate produce o hemoliza importanta. Locul cel mai utilizat al canularii arteriale se afla în potiunea distilata a aortei ascendente în apropierea trunchiului brahiocefalic. Se afla înaintea pompei în cadrul CEC.are rolul de a conduce sângele oxigenat din CEC în patul arterial al pacientului. Cel mai bun loc pentru plasarea canulelor este în venele cave superioara si inferioara la nivelul jonctiunii lor cu atriul drept. iliaca sau axilara. Sângele este indus printr-un tub fiind propulsat de o turbina rotatorie.aspiratie. Capacitatea functionala a oxigenatorului se raporteaza la suprafata sa care permite schimbul de gaze. Exista mai multe feluri de pompe:pompa cu role. In momentul în care acceleratia impusa sângelui este suficienta. Design-ul special al acestei unice canule permite aspirarea sângelui din VCI prin vârful ei si a sângelui din atriul drept (si VCS) prin orificiile cu care este prevazut corpul canulei care sta în atriul drept (AD). Pompa centrifugala. transvalvular aortic în ventriculul stâng (left ventricular assit device) în insuficienta cardiaca acuta sau ca suport circulator în interventiile chirurgicale efectuate fara clamparea aortei (beating heart cardiac surgery).este cea mai utilizata. cu leziuni cât mai mici ale elementelor sanguine. realizând un debit cardiac calculat pentru fiecare pacient. Pot fi utilizate fie doua canule (câte una pentru fiecare vena cava) sau o singura canula venoasa introdusa în atriul drept prin urechiusa dreapta si a carui vârf se pozitioneaza în vena cava inferioara. acesta. Acest lucru se . mai lungi. care necesita canule speciale pentru aceste cazuri. Drenajul venos se poate realiza si prin vena femurala utilizându-se canule venoase speciale. Aici se realizeaza procese de filtrare si pot fi administrate medicamente. dar este o pompa foarte scumpa. Tehnic. Pompa propriu-zisa . riscurile microembolizarilor sunt scazute. În unele conditii canularea aortei ascendente este imposibila sau dezavantajoasa. Aceasta pompa ³interna´ este introdusa prin aorta. drenajul venos se realizeaza prin insertia canulelor venoase în venele cave sau femurale. Ea joaca rolul inimii: pompeaza (împinge) sângele denaturat venos înspre oxigenator si apoi în patul arterial al pacientului. Alternativele sunt reprezentate de canularea arterelor femurala. prin forta centrifuga. Sângele este propulsat prin caderea pe suprafta neteda a unui con care se roteste. Pompa axiala. Leziunile elementelor sanguine sunt minime. Este o pompa performanta.este o componenta principala a CEC. pompa centrifugala Pompa axiala 6 Pompa cu role . Oxigenatorul . dar care poate produce leziuni ale elementelor sanguine.este conectat în partea venoasa a CEC si colecteaza sângele venos al pacientului. Rolul sau este de a asigura schimbul controlat de gaze între sângele pacientului si un amestec gazos. este evacuat prin sistemul tubular extern. Rezervorul venos . lucru care limiteaza utilizarea ei.este o componenta fundamentala a CEC. Sângele este condus prin tuburi elastice prin miscarea unor role care comprima lumenul acestora. Un termen important este ³ocluzivitatea´ si ea reprezinta presiunea externa exercitata pe tuburile de plastic de catre rolele pompei.

Filtrele de hemoconcentrare au rolul de a elimina excesul de fluide cristaloide din CEC (Fig. . sistemul CEC. Aspiratoarele. în timpul interventiilor chirurgicale. inundarea câmpului operator si asigura deaerarea cordului. Figura 3. O componenta necesara este unitatea de încalzireracire care aduce agentul termic (apa) exact la temperatura dorita. Filtrele au rolul de a retine particulele solide si microembolii gazosi din CEC. În prezent. Oxigenatorul cu membrana. retentia de apa din insuficienta cardiaca si insuficienta renala preoperatorie. Performantele lor se realizeaza prin filtrarea apei si a substantelor cu masa moleculara mica printr-o membrana semipermeabila. În acelasi timp. etc. Tipuri de oxigenatoare: Oxigenatorul cu bule: schimbul de gaze are loc în timpul contactului direct între sânge si bulele de oxigen. Avantajul acestui oxigenator consta în posibilitatea utilizarii sale îndelungate. Accesoriile. Schema hemoconcentrarii Primingul . Apa este indusa printr-un sistem tubular spiralat care mediaza schimbul de caldura cu sângele pacientului. Acestea previn dilatarea cavitatilor cardiace.reprezinta solutia cu care se umple circuitul initial al CEC. Indicatiile pentru utilizarea hemoconcentratorului sunt scaderea hematocritului sub 20%. ventriculul stâng. Sângele si amestecul gazos sunt separate de o membrana cu o suprafata foarte mare de 2-5 m2.) utilizarea sa a fost înlocuita de alte solutii. este umplut cu aceste solutii care realizeaza o hemodilutie globala cu un hematocrit de pâna la 20%. Filtrele. Acest tip de oxigenator a fost abandonat din cauza numeroaselor microembolizari. etc. înaintea oxigenatorului. Primingul comtine solutii cristaloide (Ringer sau Hartmann) la care se adauga solutii coloide . care permite doar difuzia gazelor. risc de infectie. Filtrele de hemoconcentrare Aspiratoarele sunt canule introduse în diferite cavitati cardiace (Atriul stâng. Aditionarea sângelui în priming se face daca hematocritul scade sub 20% dupa începerea CEC. Volumul primingului este de 1400-1800 ml variind în functie de tipul de oxigenator.) în timpul CEC. Schimbatorul de caldura . Sângele a fost prima data utilizat pentru priming dar din cauza numeroaselor dezavantaje (vâscozitate crescuta.realizeaza racirea si încalzirea sângelui pacientului. declanseaza raspunsul inflamator sistemic. ). rezervor si lungimea tubulaturii.realizeaza în functie de gradientul presional al gazelor de o parte si de alta a suprafetei de schimb. Este situat în partea venoasa a CEC. suprafata foarte mare de schimb si pretul destul de ridicat. Exista filtre arteriale situate dincolo de oxigenator cât si filtre ale primingului care sunt 7 utilizate aproximativ 10-15 minute înainte de începutul CEC si au rolul de a retine posibilele particule solide din interiorul sitemului tubular. însa. contactul sângelui cu aceasta mare suprafata straina. Dezavantajele sunt reprezenate de necesarul mult mai mare volum-priming. leziuni al elementelor sanguine si a raspunsului inflamator declansat. aorta.

perfuzionistul ridica clampul de pe linia arteriala si creste încet debitul CEC (Fig. utilizând fire neresorbabile monofilament cu dimesiune 3/0 sau 4/0. În timpul interventiei chirurgicale se realizeaza o monitorizare a debitului pompei. Perfuzionistul Pacient Hemofiltru Rezervor venos O X I G E N A T O R Filtrat Clampat Declampat Pompa arteriala 8 umple cu priming întregul sistem al CEC si asigura deaerarea acestuia. . Initierea si desfasurarea CEC Pornirea cec se face la comanda chirurgului care mentine o comunicare clara bilaterala cu perfuzionistul. temperatura centrala si periferica. canulele (canula) venoase se insera în atriul drept. albumina) care cresc activitatea osmotica a primingului reducând acumularea de lichide in tesutul interstitial.5. etc. care sunt asigurate cu burse de sutura. manitol. ) Fig. debitul cardiac (pentru a evita hemodilutia) si selecteaza tipul de canule utilizate. antibiotice. 2. În acest moment CEC este pregatita si se poate administra heparina. Dupa administrarea heparinei chirugul cere perfuzionistului sa circule primingul în interiorul tubulaturii CEC pentru a elimina bulele de aer din parte arteriala a acestuia Se clampeaza si se divide circuitul tubular în cele doua segmente: arterial si venos. bicarbonat. Perfuzionistul repeta si confirma comenzile chirugului si-l informeaza permanent asupra activitatii sale. ioni de Magneziu. Debitul CEC este astfel încet crescut pâna la nivelul precalculat. saturatia oxigenului si nivelul heparinizarii. debitul urinar. Dupa ultima verificare a întregului sistem si realizarea nivelului adecvat de heparinizare. Pacientul si sistemul CEC sunt pregatite astfel pentru pornirea by-passului cardiopulmonar. corticotiroizi. În priming se adauga: heparina. presiunea arteriala a pacientului. Se insera canula aortica printr-o incizie în aorta ascendenta si se conecteaza la sistemul CEC. Procedura standard de CEC Pregatirea perfuzionistului Perfezionistul este persoana responsabila pentru functionarea CEC si care este avizat asupra tipului de interventie chirurgicala si a datelor medicale ale pacientului. Pregatirea pacientului Chirurgul diseca si expune principalele locuri de insertie a canulelor (aorta ascendenta si urechiusa dreapta). similar.(dextran. presiunea din circuit. Perfuzionistul permite patrunderea amestecului de gaze în oxigenator iar la atingerea debitului se opreste ventilatia pacientului. El este cel care calculeaza în functie de suprafata corporala a pacientului necesarul de priming. Instalarea si inceperea CEC În acelasi timp linia venoasa este umpluta cu sângele pacientului care intra în circuit.

este utilizat pentru perfuzia jumatatii inferioare a corpului în chirurgia aortei descendente. Se diseca vasele femurale si se incanuleaza folosind canule speciale femurale.se realizeaza în cazuri de urgenta care necesita CEC înainte de sternotomie sau în reinterventii chirurgicale sau anevrisme mari toracice. 10 . În cazul in care TA si umplerea codului sunt optime. Sistemul pompeaza sângele din atriul stâng în aorta si realizeaza suplimentarea performantei ventriculului stâng. o pompa incorporata cu o valva unidirectionala si o canula în aorta ascendenta (outfow). Suportul circulator al inimii stângi . Sistemul este alcatuit dintr-un circuit închis prevazut cu o pompa centrifugala care este conectat la urechiusa stânga (inflow) si artera femurala (outflow). anevrism toraco-abdominal sau în unele cazuri de coarctatie a aortei). exista diferente: perfuzia jumatatii superioare a corpului depinde de perfomanta cardiaca iar jumatatea inferioara de CEC. By-pass-ul femuro-femural. Proceduri speciale ale CEC By-pass-ul inimii stângi .La sfârsitul interventiei chirurgicale sângele din circuit este introdus treptat în patul vascular al pacientului. Rolul sau este de a preveni ischemia spinala si a organelor abdominale (rinichiul în special). Sistemul este compus dintr-o canula introdusa în atriul stâng (inflow). cele mai serioase fiind sângerarea prin ruptura peretelui arterial sau disectia acuta a aortei. asigurând o protectie adecvata în timpul CEC când pot apare presiuni crescute în sistemul arterial în special. Tehnica de incanulare trebuie sa fie delicata si sigura. CEC poate fi oprita. Riscul complicatiilor vasculare este crescut considerabil atunci când coexista o patologie a peretelui vascular (la aterosclerotici sau fragilitatea tisulara la vârstnici) 2.Prin canularea arterei si a venei femurale se poate realiza un complet sau partial by-pass cardiopulmonar. însa. Desfasurarea by-pass-ului nu difera de modul standard. sub emergenta arterei subclaviculare (anevrisme. Hemodinamic. Tromboza oxigenatorului prin heparinizarea neadecvata si un control precar al anticoagularii. Cele mai multe complicatii apar în timpul reconstructiei vaselor la nivelul locurilor de incanulare.este folosit pentru perfuzarea jumatatii inferioare a corpului si chirurgia aortei descendente. Perfuzionistul clampeaza treptat linia venoasa si reduce debitul pompei permitând introducerea sângelui venos în circulatia pacientului. dupa o perioada de reperfuzie adecvata cu durata interventiei chirurgicale. ruptura traumatica. Tensiunea arteriala (TA) si umplerea cordului (presiunea venoasa centrala) sunt monitorizate cu atentie. Situatii critice Embolismul gazos apare prin expedierea unei cantitati mari de gaz în patul vascular al pacientului. Tehnica este similara cu cea din by-pass-ul femuro-femural. Se extrag canulele si efectul heparinei este neutralizat prin administrarea de protamina.este o optiune de tratament a insuficientei ventricului stîng daca nu se poate obtine performanta ventricului stâng prin metode farmacologice sau cu balonul de contrapulsatie.6. By-pass-ul complet femuro-femural . Complicatii chirurgicale Sunt legate în special de locurile de incanulare. By-pass-ul partial femuro-femural . 9 Iesirea din CEC Este initiata dupa restabilirea activitatii electrice cardiace. Acest suport circulator poate fi folosit o perioada cuprinsa între câteva ore pâna la câteva zile.

John Gibbon este cel care a folosit pentru prima data in practica. Se asigura astfel parametrii normali ai functiilor organismului: perfuzie. Cel care a avut ideea unei astfel de masinii a fost inginerul american Charles Lindberg. pana actual la folosirea de rutina. Utilizarea CEC are scopul asigurarii unei armonii între evenimentele aparute în timpul interventiilor chirurgicale pe cord deschis.Circulatia Extracorporeala (CEC) CEC este o metoda complexa care permite substituirea. producea hemoliza sangelui. complicata. computerizare ). etc. Una dintre descoperirile majore ale secolului este inventia si rafinarea tehnicii de circulatie artificiala. Eforturile mai multor grupuri de cercetatori au facut posibil acest progres fantastic al medicinii. lucrand in laboratoarele Jefferson Medical College din Philadelphia. Dr. vasodilatatoarelor. fara de care circulatia extracorporeala a sangelui (care altfel s-ar coagula). 2. CEC este bazata pe cunoasterea principiilor fizicii si simultan pe întelegerea fiziologiei si fiziopatologiei umane. 1974 prima utilizare a unei pompe centrifugale. echilibrul acido-bazic.CAP II . cel care a efectuat primul zbor trans-atlantic. Masina cord-plaman a lui Gibbon 1953 si actual. pe cord oprit. masina cord-plaman computerizata. un temerar si un vizionar.) si a presiunii de perfuzie. Perfuzia. nu ar fi posibila. catecolaminelor. zi de zi. Cu toate aceste inconvienente. McClean: descopera heparina. 1. Figura 1. Componentele schematice ale CEC Istoric. Principiile circulatiei extracorporeale. reglarea temperaturii. Perfuzia adecvata a organelor se realizaeza prin mentinerea debitului cardiac (D. La inceput masina cordplaman. Pacient Rezervor venos Schimbator de caldura Oxigenator Modul pompa Hemofiltru 2 In 1955 DeWall si Lillehei. schimbul de gaze. se ajusteaza datele farmacologice (ale heparinei. protaminei. Tot ce a urmat apoi a dus la perfectionarea masinii cord-plaman (1965 Bramson: primul oxigenator cu membrana. . sangerari masive. lucrand impreuna au dus la rafinarea circuitului exterior si primul oxigenator cu bule.) si raspunsul biologic al organismului (raspunsul inflamator sistemic). efectuate cu success peste tot in lume. 1953. schimburile de gaze. Rolul elementar al CEC este mentinerea circulatiei sistemice la valori fiziologice în timpul opririi inimii si în perioada de hipocontractilitate (reperfuzie).C. pentru repararea unor defecte cardiace. in mi si mi de operatii. ) Fig. posibilitatea de a lucra inauntrul inimii. In 1916. era masiva. a functiilor inimii si plamânilor: circulatia. pentru o anumita perioada de timp. extracorporeala. masina cord-plaman a fost acceptata si progresiv imbunatatita ( Fig. masina cord-plaman. a masinii cord-plaman.

Presiunea O2 din sângele arterial se regleaza prin modificarea concentratiei O2 din amestecul de gaze: (cresterea concentratiei O2 duce la o crstere proportionala a concentratiei O2 în sângele arterial). temperatura si poate fi calculat pentru aceste variabile.) adecvat difera în functie de marimea corpului (suprafata) vârsta pacientului.2 2.8 L/min/m2 Hipotermie usoara (pâna la 300C) 2. si deci în patul sistemic vascular este generat mecanic de o pompa si este nepulsatil. 3 Temperatura (T) Temperatura (T) corpului pacientului este reglata în timpul CEC prin modificarea temperaturii sângelui pompat. Fig. din circulatia pulmonara. în special la diabetici si la vârstnici. creierul în oprirea circulatorie care necesita hipotermie profunda).este controlata prin mecanisme de autoreglare în functie de necesarul de oxigen al tesutului cerebral si de PaCO2 (presiunea partiala a CO2) din sângele arterial.pot fi si ei afectati în cazul unei perfuzii inadecvate. Aceasta tehnica este utilizata pentru realizarea diferitelor grade de hipotermie si pentru reinstituirea normotermiei la sfârsitul interventiei chirurgicale. Acest lucru protejeaza unele organe care în timpul interventiilor chirurgicale nu sunt perfuzate de sânge oxigenat (miocardul în perioada de clampare a cordului. Presiunile partiale ale O2 si CO2 din sângele desaturat venos trebuie ajustate la valorile sângelui arterial. 2. in timpul CEC este oprit.4 L/min/m2 Hipotermie moderata (sub 280C) 1. b) Rinichii . Fluxul sanguin în linia arteriala.Debitul cardiac (D. Schimburile de O2 si CO2 se realizeaza în oxigenator prin reglarea fluxului si a compozitiei amestecului de gaze (aer si O2).2 L/min/m2 Valoarea recomandata a presiunii de perfuzie este între 50-80 mmHg. Normotermie 2. Hipercapnia creste perfuzia cerebrala în timp ce hipocapnia o scade. Hipotermia: scade rata metabolismului celular si aceasta reduce necesarul tisular de oxigen (Fig.5 2. Schimbul de gaze Schimbul de gaze fiziologic. Valoarea presiunii O2 în linia arteriala nu trebuie sa depaseasca 250mm Hg. Peste aceasta valoare apare efectul toxic al oxigenului si se favorizeaza formarea de microbule. rinichi. Exista si dispozitive tehnice care permit generarea unui flux pulsatil. În timpul CEC trebuie protejate în special organele care sunt vulnerabile la hipoperfuzie si hipotensiune: creier.6 L/min/m2 Hipotermie profunda (sub 200C) 1. a) Perfuzia cerebrala în hipotermie usoara . ).C. Efectele hipotermiei . Presiunea CO2 din sângele care se întoarce în patul sistemic arterial este reglata prin velocitatea fluxului amestecului de gaze prin oxigenator (cresterea fluxului determina scaderea CO2 din sânge). O presiune de perfuzie de peste 40 mm Hg si un DC calculat corect permit mecanismelor de autoreglare sa asigure un debit cerebral adecvat.

). Aceasta se realizeaza prin schimbatorul de caldura (Heat Exchanger) si a saltelei de apa pe care sta pacientul în timpul interventiei chirurgicale. Eficienta heparinizarii este esentiala deoarece totala obstructie a sistemului CEC cu cheaguri de sânge duce la decesul pacientului. ficat. Hipotermia profunda (150 200C) este un procedeu utilizat în interventiile chirurgicale pe arcul aortic. În aceste cazuri hipotermia profunda este o metoda de protectie a creierului si a altor organe (rinichi. Hipotermie DC Nevoie de O2 Protecie miocardica Protectie viscerala Traumatism celule sanguine 4 Efectul anticoagulant al heparinei este neutralizat la sfârsitul CEC prin administrarea de Protamina în doza de 1 mg pentru fiecare mg de heparina administrat. Nivelul heparinizarii în timpul cEC este continuu controlat utilizindându-se masurarea TCA (timpul de coagulare activat). Degradarea heparinei este mai rapida în normotermie si în functie de valorile TCA. uneori pe aorta ascndenta si în unele operatii pentru malformatii cardiace congenitale care necesita oprire circulatorie. Administrarea heparinei se face inainte de incanulare si are rolul de a preveni formarea cheagurilor de sânge la contactul cu suprafata artificiala a sistemului CEC. Asigurarea hipotermiei si ulterior revenirea la normotermie se efectueaza în mod reglat. hipotermia a fost o metoda elementara de protectie miocardica la începuturile chirurgiei cardiace. Heparina Heparina este un amestec de mucopolizaharide cu greutate moleculara între 3000-30000 daltoni. Treptat. temperatura salii de operatie si de aplicarile locale de gheata (în jurul extremitatii cefalice în timpul opririi circulatorii). deseori este necesara reajustarea sa prin administrari repetate. Temperatura corpului este influentata si de temperatura solutiilor perfuzate. rolul hipotermiei a diminuat iar în prezent tot mai multe clinici de chirurgie cardiace prefera normotermia. Protamina este o proteina cu masa moleculara mica care inactiveaza heparina prin formarea unui . Valoarea de 500s a TCA este considerata a indica o heparinizare eficienta care sa asigure desfasurarea normala a unei interventii chirurgicale în CEC. etc. Acest nivel al TCA se obtine prin administrarea intravenos a 2-3 mg/Kg corp de heparina. intestin. Timpul de înjumatatire al heparinei difera de la un pacient la altul si are o valoare între 1-3 ore.Istoric vorbind.

Protamina poate produce reactii adverse: reactii anafilactice. O mare parte din acesti microemboli sunt îndepartati din circulatie prin utilizarea de filtre. particule din placile de aterom. fragmente osoase. iar microemboliile solide sunt rezultatul particulelor de fibrina. hipotensiune. Raspunsul inflamator Instituirea si utilizarea CEC reprezinta o situatie de stress la care este supus organismul uman. talc. leziuni difuze cerebrale. Contactul sângelui cu suprafata neendotelizata a tuburilor. Leziunile grave pot îmbraca forma MSOF (insuficienta multipla a sistemelor de organe). Emboliile gazoase sunt produse de bule microscopice de azot în marea lor majoritate. coagulare intravasculara diseminata sau hipertermie. Se produce astfel actionarea cascadei raspunsului umoral si celular (sistemul complementului. pancreatita acuta. etc. Fenomenul de rebound reprezinta eliberarea postoperatorie a heparinei din complexul acesteia cu protamina.complex cu aceasta. necesita masuri energice de tratament. Cardioplegia Oprirea activitatii electromecanice cardiace dupa clamparea aortei (întreruperea circulatiei coronariene) este metoda optima de protejare a miocitelor.). Principiul tehnicilor de protectie miocardica este de a reduce necesarul metabolic al miocardului în timpul perioadei de ischemie. sindromul postperfuzie poate crea urmatoarele manifestari: insuficienta respiratorie. a caror gravitate. vasoconstrictie pulmonara (insuficienta ventriculara dreapta). Clamparea aortei opreste fluxul sângelui oxigenat în patul arterelor coronare si determina o perioada de ischemie miocardica. 2. leucocitelor si a celulor endoteliale). Cardioplegia cu sânge asigura o protectie superioara . eritrocite. activarea trombocitelor. Rolul tehnicilor de protectie miocardica este de a pastra viabilitatea miocardului si a capacitatii sale functionale în timpul ischemiei si a perioadei ulterioare de reperfuzie. Aceasta se realizeaza prin administrarea intracoronariana de solutie cardioplegica a carui principal efect consta în inducerea asistolei cardiace datorita concentratiei foarte mari de potasiu (K+). insuficienta renala. leziuni acute septice. celule grase. Microembolizarile (gazoase sau mici particule embolice solide) sunt responsabile pentru disfunctiile tranzitorii cerebrale si renale. cu reaparitia efectului de anticoagulare specific heparinei (sângerarea postoperatorie). leucocite. kinina-kalicreina. 2 Protectia miocardului pe durata circulatiei extracorporeale Majoritatea interventiilor chirurgicale care utilizeaza CEC necesita excluderea temporara a cordului din circulatia sistemica lucru care se realizeaza prin clamparea aortei ascendente. coagularea si sistemul fibrinolitic. praf. uneori. Cardioplegia poate fi cristalina sau cu sânge (solutia concentrata cardioplegica se amesteca cu singe oxigenat în proportie de 4:1). Acest raspuns generalizat inflamator sistemic are uneori. canulelor si oxigenatorului declanseaza un raspuns inflamator sistemic. Clinic. fragmente musculare. ca manifestare clinica asa-zisul sindrom de postperfuzie.

drenajul venos se realizeaza prin insertia canulelor venoase în venele cave sau femurale. Miocardul este perfuzat cu sânge normoterm în timpul interventiei chirurgicale. Cel mai bun loc pentru plasarea canulelor este în venele cave superioara si inferioara la nivelul jonctiunii lor cu atriul drept. Locul cel mai utilizat al canularii arteriale se afla în potiunea distilata a aortei ascendente în apropierea trunchiului brahiocefalic. apoi la terminarea acestora este declampat si defibrilat.reprezinta devierea unei parti din sângele desaturat venos al pacientului în CEC. teoretic. Durata estimativa de securitate a opririi circulatorii este de aproximativ 40 minute. Cardioplegia poate fi administrata antegrad (în radacina aortei. mai lungi. În unele conditii canularea aortei ascendente este imposibila sau dezavantajoasa. temperatura este scazuta la 150-200 C.are rolul de a conduce sângele oxigenat din CEC în patul arterial al pacientului. Canula arteriala . Design-ul special al acestei unice canule permite aspirarea sângelui din VCI prin vârful ei si a sângelui din atriul drept (si VCS) prin orificiile cu care este prevazut corpul canulei care sta în atriul drept (AD). Betaplegia Un efect similar cu oprirea cordului poate fi obtinut farmacologic prin administrarea în aorta ascendenta a esmololului (betablocant cu actiune scurta). Tehnic. iliaca sau axilara. Clamparea intermitenta a aortei Aceasta tehnica este utilizata în chirurgia coronariana si consta în inducerea fibrilatiei ventriculare în hipotermie usoara (330C) urmata de clamparea aortei. Componentele CEC Drenajul venos . 5 Oprirea circulatorie si hipotermia profunda Dupa instituirea CEC. care necesita canule speciale pentru aceste cazuri.miocardului ischemic prin aportul de oxigen superior si a capacitatii de buffering a sângelui. Cordul fibrileaza în timpul realizarii anastomozelor distale. Pot fi utilizate fie doua canule (câte una pentru fiecare vena cava) sau o singura canula venoasa introdusa în atriul drept prin urechiusa dreapta si a carui vârf se pozitioneaza în vena cava inferioara. simultan. Sângele ajunge în circuitul extracorporeal gravitational sau cu ajutorul sistemelor active de aspiratie. . Aceasta tehnica este utilizata mai ales în chirurgia aortei si a defectelor cardiace congenitale. Alternativele sunt reprezentate de canularea arterelor femurala. fibrilatia ventriculara este dezavantajoasa din punct de vedere energetic pentru miocite experienta clinica cu aceasta tehnica este favorabila. Desi. în ostiile arterelor coronare sau prin grafturile venoase safeniene în chirurgia coronariana) sau retrograd prin sinusul coronar (avantajos mai ales în cazul bolii coronariene cu pat arterial stenotic) cât si prin combinatia celor doua metode. Drenajul venos se poate realiza si prin vena femurala utilizându-se canule venoase speciale. corpul pacientului este racit prin aplicarea externa de pungi cu gheata. 2. 4.

Exista mai multe feluri de pompe:pompa cu role. leziuni al elementelor sanguine si a raspunsului inflamator declansat. Oxigenatorul cu membrana. Apa este indusa printr-un sistem tubular spiralat care mediaza schimbul de caldura cu sângele pacientului. În acelasi timp. Leziunile elementelor sanguine sunt minime. lucru care limiteaza utilizarea ei. Schimbatorul de caldura .este conectat în partea venoasa a CEC si colecteaza sângele venos al pacientului. Dezavantajele sunt reprezenate de necesarul mult mai mare volum-priming.este o componenta fundamentala a CEC. însa. Sângele este indus printr-un tub fiind propulsat de o turbina rotatorie. este evacuat prin sistemul tubular extern. dar este o pompa foarte scumpa. Ocluzivitatea excesiva poate produce o hemoliza importanta. cu leziuni cât mai mici ale elementelor sanguine. Acest lucru se realizeaza în functie de gradientul presional al gazelor de o parte si de alta a suprafetei de schimb. riscurile microembolizarilor sunt scazute. Tipuri de oxigenatoare: Oxigenatorul cu bule: schimbul de gaze are loc în timpul contactului direct între sânge si bulele de oxigen. declanseaza raspunsul inflamator sistemic. Sângele este condus prin tuburi elastice prin miscarea unor role care comprima lumenul acestora.este cea mai utilizata. Rolul sau este de a asigura schimbul controlat de gaze între sângele pacientului si un amestec gazos. suprafata foarte mare de schimb si pretul destul de ridicat.Rezervorul venos . dar care poate produce leziuni ale elementelor sanguine. Pompa centrifugala. pompa centrifugala Pompa axiala 6 Pompa cu role . înaintea oxigenatorului. Acest tip de oxigenator a fost abandonat din cauza numeroaselor microembolizari. acesta. In momentul în care acceleratia impusa sângelui este suficienta. prin forta centrifuga. realizând un debit cardiac calculat pentru fiecare pacient. Se afla înaintea pompei în cadrul CEC. Avantajul acestui oxigenator consta în posibilitatea utilizarii sale îndelungate. . O componenta necesara este unitatea de încalzireracire care aduce agentul termic (apa) exact la temperatura dorita. Un termen important este ³ocluzivitatea´ si ea reprezinta presiunea externa exercitata pe tuburile de plastic de catre rolele pompei. Ea joaca rolul inimii: pompeaza (împinge) sângele denaturat venos înspre oxigenator si apoi în patul arterial al pacientului. Sângele si amestecul gazos sunt separate de o membrana cu o suprafata foarte mare de 2-5 m2. care permite doar difuzia gazelor. contactul sângelui cu aceasta mare suprafata straina. Sângele este propulsat prin caderea pe suprafta neteda a unui con care se roteste. Este situat în partea venoasa a CEC. Este o pompa performanta. Aceasta pompa ³interna´ este introdusa prin aorta. Pompa axiala. Pompa propriu-zisa . Aici se realizeaza procese de filtrare si pot fi administrate medicamente. Capacitatea functionala a oxigenatorului se raporteaza la suprafata sa care permite schimbul de gaze. Oxigenatorul . transvalvular aortic în ventriculul stâng (left ventricular assit device) în insuficienta cardiaca acuta sau ca suport circulator în interventiile chirurgicale efectuate fara clamparea aortei (beating heart cardiac surgery).este o componenta principala a CEC.realizeaza racirea si încalzirea sângelui pacientului.

) utilizarea sa a fost înlocuita de alte solutii.Accesoriile. risc de infectie. Schema hemoconcentrarii Primingul . Procedura standard de CEC Pregatirea perfuzionistului Perfezionistul este persoana responsabila pentru functionarea CEC si care este avizat asupra tipului de interventie chirurgicala si a datelor medicale ale pacientului. Filtrele au rolul de a retine particulele solide si microembolii gazosi din CEC. Filtrele de hemoconcentrare au rolul de a elimina excesul de fluide cristaloide din CEC (Fig. etc. corticotiroizi. În prezent. Exista filtre arteriale situate dincolo de oxigenator cât si filtre ale primingului care sunt 7 utilizate aproximativ 10-15 minute înainte de începutul CEC si au rolul de a retine posibilele particule solide din interiorul sitemului tubular. Filtrele de hemoconcentrare Aspiratoarele sunt canule introduse în diferite cavitati cardiace (Atriul stâng. Aditionarea sângelui în priming se face daca hematocritul scade sub 20% dupa începerea CEC. albumina) care cresc activitatea osmotica a primingului reducând acumularea de lichide in tesutul interstitial. 2. antibiotice. retentia de apa din insuficienta cardiaca si insuficienta renala preoperatorie. este umplut cu aceste solutii care realizeaza o hemodilutie globala cu un hematocrit de pâna la 20%. ventriculul stâng. bicarbonat. ioni de Magneziu. Perfuzionistul Pacient Hemofiltru Rezervor venos O X I G E N A T O R Filtrat Clampat . etc. aorta. manitol. Sângele a fost prima data utilizat pentru priming dar din cauza numeroaselor dezavantaje (vâscozitate crescuta.) în timpul CEC. rezervor si lungimea tubulaturii. El este cel care calculeaza în functie de suprafata corporala a pacientului necesarul de priming. ). Filtrele.5. Performantele lor se realizeaza prin filtrarea apei si a substantelor cu masa moleculara mica printr-o membrana semipermeabila. Figura 3. etc. În priming se adauga: heparina.reprezinta solutia cu care se umple circuitul initial al CEC. Primingul comtine solutii cristaloide (Ringer sau Hartmann) la care se adauga solutii coloide (dextran. Volumul primingului este de 1400-1800 ml variind în functie de tipul de oxigenator. debitul cardiac (pentru a evita hemodilutia) si selecteaza tipul de canule utilizate. Acestea previn dilatarea cavitatilor cardiace. sistemul CEC. în timpul interventiilor chirurgicale. inundarea câmpului operator si asigura deaerarea cordului. . Indicatiile pentru utilizarea hemoconcentratorului sunt scaderea hematocritului sub 20%. Aspiratoarele.

Se extrag canulele si efectul heparinei este neutralizat prin administrarea de protamina. debitul urinar. Debitul CEC este astfel încet crescut pâna la nivelul precalculat. Perfuzionistul clampeaza treptat linia venoasa si reduce debitul pompei permitând introducerea sângelui venos în circulatia pacientului. La sfârsitul interventiei chirurgicale sângele din circuit este introdus treptat în patul vascular al pacientului. canulele (canula) venoase se insera în atriul drept. Instalarea si inceperea CEC În acelasi timp linia venoasa este umpluta cu sângele pacientului care intra în circuit. dupa o perioada de reperfuzie adecvata cu durata interventiei chirurgicale. Tehnica de incanulare trebuie sa fie delicata si sigura. În acest moment CEC este pregatita si se poate administra heparina. presiunea arteriala a pacientului. Cele mai multe complicatii apar în timpul reconstructiei vaselor la nivelul locurilor de incanulare. Situatii critice Embolismul gazos apare prin expedierea unei cantitati mari de gaz în patul vascular al pacientului. utilizând fire neresorbabile monofilament cu dimesiune 3/0 sau 4/0. presiunea din circuit. saturatia oxigenului si nivelul heparinizarii. Pregatirea pacientului Chirurgul diseca si expune principalele locuri de insertie a canulelor (aorta ascendenta si urechiusa dreapta). perfuzionistul ridica clampul de pe linia arteriala si creste încet debitul CEC (Fig. În timpul interventiei chirurgicale se realizeaza o monitorizare a debitului pompei. Complicatii chirurgicale Sunt legate în special de locurile de incanulare. asigurând o protectie adecvata în timpul CEC când pot apare presiuni crescute în sistemul arterial în special. Pacientul si sistemul CEC sunt pregatite astfel pentru pornirea by-passului cardiopulmonar. Perfuzionistul repeta si confirma comenzile chirugului si-l informeaza permanent asupra activitatii sale.Declampat Pompa arteriala 8 umple cu priming întregul sistem al CEC si asigura deaerarea acestuia. Tensiunea arteriala (TA) si umplerea cordului (presiunea venoasa centrala) sunt monitorizate cu atentie. CEC poate fi oprita. Tromboza oxigenatorului prin heparinizarea neadecvata si un control precar al anticoagularii. 9 Iesirea din CEC Este initiata dupa restabilirea activitatii electrice cardiace. Riscul complicatiilor vasculare este crescut considerabil atunci când coexista o patologie a peretelui vascular (la aterosclerotici sau fragilitatea tisulara la vârstnici) . Se insera canula aortica printr-o incizie în aorta ascendenta si se conecteaza la sistemul CEC. similar. Perfuzionistul permite patrunderea amestecului de gaze în oxigenator iar la atingerea debitului se opreste ventilatia pacientului. ) Fig. Dupa ultima verificare a întregului sistem si realizarea nivelului adecvat de heparinizare. În cazul in care TA si umplerea codului sunt optime. cele mai serioase fiind sângerarea prin ruptura peretelui arterial sau disectia acuta a aortei. Initierea si desfasurarea CEC Pornirea cec se face la comanda chirurgului care mentine o comunicare clara bilaterala cu perfuzionistul. care sunt asigurate cu burse de sutura. temperatura centrala si periferica. Dupa administrarea heparinei chirugul cere perfuzionistului sa circule primingul în interiorul tubulaturii CEC pentru a elimina bulele de aer din parte arteriala a acestuia Se clampeaza si se divide circuitul tubular în cele doua segmente: arterial si venos.

Inventarea masinii de circulatie cord-plaman. Suportul circulator al inimii stângi . . Intr-o etapa initiala pentru indepartarea durerii anginoase a fost propusa de catre Frank. In acest scop au fost folositi iritanti diversi.1. Hemodinamic. 1935. introducerea coronarografiei de catre Mason Sones in 1958. Sistemul este compus dintr-o canula introdusa în atriul stâng (inflow). o pompa incorporata cu o valva unidirectionala si o canula în aorta ascendenta (outfow). sau cordul a fost acoperit cu omentum. sub emergenta arterei subclaviculare (anevrisme. prevenirea mortii cardiace prin evenimente coronariene majore. prin care se vizulalizeaza arterele coronare si leziunile lor. By-pass-ul femuro-femural.este o optiune de tratament a insuficientei ventricului stîng daca nu se poate obtine performanta ventricului stâng prin metode farmacologice sau cu balonul de contrapulsatie. de care beneficiaza pacientii cu boala coronariana aterosclerotica.se realizeaza în cazuri de urgenta care necesita CEC înainte de sternotomie sau în reinterventii chirurgicale sau anevrisme mari toracice. simpatectomia cervicala.6. de catre John Gibbon 1953. Faza urmatoare a fost aceea de a aduce mai mult sange la miocard. Tehnica este similara cu cea din by-pass-ul femuro-femural. Istoricul tratamentului chirurgical in boala coronariana Revascularizatia chirurgicala a miocardului reprezinta una dintre cele mai de succes operatii din istoria medicinii. prelungirea si ameliorarea calitatii vietii. By-pass-ul complet femuro-femural .BOALA CORONARIANA 3. Rolul sau este de a preveni ischemia spinala si a organelor abdominale (rinichiul în special). CAP III .este utilizat pentru perfuzia jumatatii inferioare a corpului în chirurgia aortei descendente. Sistemul pompeaza sângele din atriul stâng în aorta si realizeaza suplimentarea performantei ventriculului stâng. Se diseca vasele femurale si se incanuleaza folosind canule speciale femurale. însa. care a fost executata pentru prima data de Toma Ionescu in 1916. Desfasurarea by-pass-ului nu difera de modul standard. Proceduri speciale ale CEC By-pass-ul inimii stângi .2. splina. plaman. in lucrarea sa ramasa istorica ³The Development of a New Blood Supply to the Heart By Operation´.Prin canularea arterei si a venei femurale se poate realiza un complet sau partial by-pass cardiopulmonar. exista diferente: perfuzia jumatatii superioare a corpului depinde de perfomanta cardiaca iar jumatatea inferioara de CEC. By-pass-ul partial femuro-femural . talc. Scopul este. anevrism toraco-abdominal sau în unele cazuri de coarctatie a aortei). investigatia coronarografica si conceptul de revascularizatie directa a arterelor coronare au adus chirurgia boli coronariene in etapa moderna. pana la abordarea directa a vaselor coronare. Un moment crucial a fost. Sistemul este alcatuit dintr-un circuit închis prevazut cu o pompa centrifugala care este conectat la urechiusa stânga (inflow) si artera femurala (outflow). Nici acestea nu au dat rezultate deosebite. nisip. sugerata de Claude Beck. magneziu.este folosit pentru perfuzarea jumatatii inferioare a corpului si chirurgia aortei descendente. Acest suport circulator poate fi folosit o perioada cuprinsa între câteva ore pâna la câteva zile. ruptura traumatica.

In reteaua de tip dominant drept (80% din indivizi). anatomica si functionala ce asigura in conditii normale aportul sanguin al miocardului. A fost realizat un model experimental canin de bypass intre aorta si artera coronara stenozata. In 1950 Vineberg. interventriculara anterioara (LAD-left anterior descending artery) a. coronara stanga. coronara dreapta. pulmonare a. Artera coronara dreapta prezinta ostiumul in sinusul coronarian drept. 2 Cu traiect la suprafata sau uneori intramiocardic. prima artera septala fiind cea mai improranta. 1912 (pentru care a fost recompensat cu Premiul Nobel pentru medicina). Anatomia Arterelor Coronare. trunchiul ACS.circumflexa (Cx-circumflex artery) . apoi urmeaza santul atrioventricular dand urmatoarele ramuri colaterale importante. . implanteaza artera mamara interna direct in miocard. posterolaterala.a. da ramuri colaterale destinate teritoriului anterior si septal al cordului. Pentru intelegerea patologiei coronariene este necesara cunoasterea exacta a anatomiei arterelor coronare. care alcatuiesc o retea complexa. interventriculara posterioara a.arterele septale in numar de 4-6. folosind artera carotida drept conduit. nodului sinusal a. nodului atrioventricular iar ca ramuri terminale : a. Kolesov in 1960 face prima ansatomoza directa intre a mamara interna si artera interventriculara anterioara fara a folosi CEC si fara a avea o coronarografie. arterea interventriculara posterioara (PDAposterior descending artery) ia nastere din a. . au revolutionat intelegerea si practica chirurgicala cardiovasculara. Interventriculara anterioara parcurge suprafata anterioara a cordului pana catre apex. marginala dreapta a. asigura . Rene Favaloro si Mason Sones. iar dupa un scurt traiect. In mod simplificat acest sistem se compune din artera coronara dreapta si arterea coronara stanga.A. Ea asigura vascularizatia: atriului drept peretele anterior VD cea mai mare parte din peretele inferior al VS A.Cercetarile experimentale magistrale ale lui Alexis Carrel. Are originea in sinusul coronarian stang. conului a. se imparte in doua ramuri importante a. diagonale in numar de una sau doua care se desfasoara pe fata antero-laterala a VS. a. la Cleveland Clinic incep din 1967 seria bypass-urilor aorto-coronariene folosind grafturile venoase safeniene. Asa a inceput era moderna a revascularizarii miocardice.

Angina de efort stabila Angina de efort agravata. compresiuni sau inflamatii locale.ia nastere din trunchiul coronarei stangi in unghi drept in apropierea bazei urechiusei stangi. Mortalitaea prin boala coronariana exprima incidenta si gravitatea crescuta. Angiografia arterelor coronare (A) ACD si (B) ACS si a ramurilor principale. 3. ETIOPATOGENIE Boala coronariana este dintre cele mai raspandite boli cu morbiditatea si mortalitatea cea mai mare. ACS-a. Etiologia este in principal. Angina de efort: Angina de novo. vasculite infectioanse sau imune. Urmeaza cursul santului coronarian in jurul marginii stangi a inimii spre fata posterioara. Da ramuri atriale pentru AS si ramuri marginale pentru suprafata postero-laterala a VS. coronara stanga. procesul de ateroscleroza a vaselor coronariene.A. Anatomia arterelor coronare: ACD-a. . Boala coronariana poate fi clasificata in functie de simpromul central. La noi in tara mortalitatea prin bolile cardiovasculare ocupa primul loc cu peste 50 % din totalul deceselor. Tulburari de ritm si de conducere de cauza ischemica 3. Moartea subita coronariana. Cardiopatie ischemica nedureroasa: 1. Angina pectorala (AP) cu diverse variante clinice. prevalenta fiind de 2. Fig. descendenta posterioara. coronara drepata. 3. Angina instabila (AI). Circumflexa. PDA-posterior descending artery. Angina spontana 2. Ddiagonal.vascularizatia septului. Infarctul miocardic acut: Infarctul miocardic acut definit Infarctul miocardic acut posibil Infarctul miocardic vechi 3.5 % din populatia generala. Insuficienta cardiaca de cauza ischemica. In cazul dominantei stangi de a. OM-obtuse marginal. Fig. 2. 000 de locuitori. . Tabloul Clinic al Bolii Coronariene Boala coronariana este data de obstructia arterelor coronare ca urmare a procesului de ateroscleroza. LADleft anterior descending artery. 3 Clasificare. crescand la barbati in decada a 5-7 a la 15%. Infarctul miocardic acut (IMA). Incidenta bolii este diferita variind intre 15 -200 / 100.angina pectorala in : Cardiopatie ischemica dureroasa: 1. Intr-un numar mic de cazuri pot fi intalnite si alte etiologii: embolii coronariene.

instalarea acuta sau cronica a obstructiei. Angor la o activitate fizica obisnuita 4 pe timp rece. a dezechilibrului dintre nevoile de oxigen miocardic si oferta retelei coronariene si-a pastrat adevarul peste secole.Expresia clinica a acestor stenoze si obstructii este in functie de severitatea lor. în primele ore dupa trezire. postprandial. hipertensiune. William Heberden in 1772 ramane de actualitatea. la urcat mai mult de un etaj în conditii normale si în ritm normal Clasa III Limitare marcata a activitatii fizice obisnite . H. la mers pe teren plat sau urcat pe scari. la stress emotional. iradiere. Dupa caracteristicile durerii anginoase exista doua clasificari cea a Societatii Canadiene de Cardiologie si cea americana (Tabel ) Tabel. caracteristic al bolii coronariene. localizarea pe vase importante. circulatia colaterala dezvoltata si patologia asociata (leziuni valvulare. Parry in 1799. Clasificarea functionala a anginei pectorale dupa Societatea Canadiana de Cardiologie (SCC) si New York Heart Association (NYHA) SCC NYHA Clasa I Activitatea fizica obisnuita (mers. pe teren în panta. diabet zaharat. iar subtilitatea mecanismului patologic remarcata de C. fie in expresia sa clasica de localizare. durata. Angina pectorala este simptomul major. Reprezinta boala care da cea mai mare morbiditate si mortalitate in tarile dezvoltate economic. boli endocrine). urcat scari) nu provoaca durere anginoasa Durerea apare la eforturi mari. rapide sau prelungite Fara angina pectorala pentru o activitate fizica obisnuita Clasa II Limitare moderata a activitatii obisnuite Angorul survine la : mers rapid sau urcat rapid pe scari. fie in formele mai discrete si inselatoare cu dureri referite sau chiar ascunsa. Descrierea tabloului clinic facuta magistral de Dr.

. pentru a prelungi supravetuirea si a ameliora calitatea vietii pacientului. masurarea TA efectuarea ECG de repaus radiografie cardiotoracica profilul lipidic Electrocardiograma poate fi de aspect normal sau sa prezinte semnele unei hipertofii ventriculare stangii. diabetul zaharat. Durerile anginoase pot surveni în repaus Angor la cel mai mic efort fizic sau în repaus Este rolul medicului de familie si a specialistului cardiolog de a pune diagnosticul de boala coronariana si a orienta pacientul spre investigatii complementare pentru precizarea cu exactitate a leziunilor si atitudinea cea mai buna. dislipidemiile. obezitatea. stent. unele persoane sunt mai expuse prin factorii de risc pe care ii insumeaza. Pacientul este indrumat la chirurgie pentru interventia chirurgicala de revascularizatie miocardica. Etapele Diagnosticului Bolii Coronariene Desi boala coronariana este privita ca o boala a procesului natural de imbatranire. sa evidentieze o ischemie silentioasa. durere retrosternala de scurta durata la efort. palpitatii. tulburari de ritm. hipertensiunea arteriala. pe baza de Guidelines. oboseala trebuie sa atraga atentia medicului pentru efectuarea unor investigatii simple. alimentatia. stresul si stilul de viata sedentar.Angorul survine la parcurgerea a 1-2 corpuri de cladire sau urcarea unui etaj în conditii normale si ritm normal Angor la o activitate fizica inferioara celei obisnuite Clasa IV Incapacitate de a realiza o activitate fizica fara disconfort. Altfel spus operatia de bypass aortocoronarian se face cand celelalte mijlocae terapeutice medicale si interventionale (angioplastie. intr-un moment dat din evolutia bolii coronariene cand se considera ca beneficiul este maxim prin aceasta forma de tratament. O electrocardiograma de repaus normala nu exclude prezenta unor leziuni stenozante coronariene. Testul ECG de efort Poate aduce informatii suplimentare. rotablatie) sunt depasite. fumatul. bloc de ramura sau chiar sechelele unui infarct nediagnosticat sau asimptomatic. Prezenta acestor factori de risc si primele simptome sugestive. in primul rand terenul genetic predispus. extrasistole.

perfuzie partiala Substanta de contrast trece de locul obstructiei dar opacifierea vasului distal se face mai lent decât în vasele normale TIMI 3 . preprocedural sau dupa angioplastie fluxurile pe axele coronare pot fi clasificate in patru clase. akinezie. ). 4. In functie de vizualizarea fluxului coronarian de 5 substanta de contrast. obiectiva prin care se evidentiaza sistemul arterial coronarian. cronic. Evolutia naturala . Fig. ca tomografia cu pozitroni. In cazul testului la efort pozitiv. tratament medical. coronare drepte si stenoza severa de trunchi al a. peste 50% din lumenul vaselor importante sau obstructia acuta sau cronica sunt rezultatul bolii ateromatoase coronariene. pacienta prezentand clinic angina instabila (Pacienta H. care sa justifice necesitatea unei interventii chirugicale. coronare stangi. la angina pectorala de repaus sau de efort. unda R negativa. Uneori pentru aprecierea miocardului restant viabil in stare de hibernare dupa infarcte intinse sau repetate este nevoie de investigatii scintigrafice.perfuzie completa Fluxul anterograd în patul distal este rapid si complet Aceasta investigatie impreuna cu ecocardiografia. coroborate in contextul general al pacientului permit luarea unei decizii terapeutice juste. prezenta anevrismului ventricular. diskinezie.dar senzitivitatea si specificitatea sa sunt doar de 55-70% respectiv 80-90%. iar manifestarile clinice pot fi de la infarct miocardic acut. Iunie 2004) I 3. Prezenta de stenoze semnificative hemodinamic. interventional sau chirurgical. cu aparitia de dureri anginoase si modificari ECG. a fost operata cu triplu bypass aortocoronarian. Tabel Tabel Clasificarea în functie de fluxul coronarian angiografic (TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction) TIMI 0 fara perfuzie Substanta de contrast nu trece de locul obstructiei TIMI 1 .R 68 ani. angina instabila sau asimptomatice (Fig. Coronarografia evidentiaza ocluzia cronica a a. Coronarografia Este investigatia invaziva. subdenivelarea segmentului ST. se indica efectuarea coronarografiei. hipomobilitate. functia contractila a VS si starea sistemului valvular.trecere fara perfuzie Substantal de contrast trece de locul obstructiei dar nu opacifiaza Portiunea distala a vasului TIMI 2 . Ecocardiografia transtoracica si transesofagiana Poate decela tulburarile de kinetica parietala.

In lipsa unei conduite specifice in boala coronariana, evolutia naturala este foarte diferita in functie de severitatea leziunilor, teritoriile afectate, prezenta factorilor de risc coronarieni care actioneaza in continuare (diabet, hipertensiune, fumat, alimentatie). Perioade lungi asimptomatice pot fi intrerupte de crize anginoase sau infarcte miocardice care pot fi fatale. Teritorii de miocard amenintate prin stenoze stranse si proximale pot fi definitiv compromise prin infarcte intinse chiar daca pacientul supravetuieste, ramanand cu insuficenta cardiaca severa, uneori cu solutii chirurgicale extreme, ca transplantul cardiac sau rezectii de anevrisme ventriculare, reparari de valva mitrala, operatii care sunt dificile, cu risc crescut de mortalitate si recuperare partiala. Din aceste motive trebuie 6 intervenit in evolutia naturala in momentul optim cand se obtin cele mai bune rezultate pentru pacient privind supravetuirea si calitatea vietii. 3.5. Modalitati Terapeutice Mangementul complex al bolii coronariene se adreseaza; identificarii si tratarii bolilor asociate care pot agrava angina pectorala (diabet zaharat, hipertiroidism, hipertensiune arteriala), reducerea factorilor de risc, modificarea stilului de viata (alimentatie, stres), medicatie adecvata si revascularizatia miocardica prin metode interventionale (angioplastie, stent, rotablatie) sau chirurgicale. Tratamenul Medical. Se adreseaza factorilor de risc cardiovasculari; hipertensiunea arteriala, hiperlipoproteinemiiile, diabetul zahrat, tireotoxicoza, asocierea experta de beta blocantii, antagonisti ai canalelor de calciu, vasodilatatori, antiagreganti plachetari. Tratamentul Interventional. Angioplastia coronariana consta in introducerea unor catetere cu balonas in dreptul stenozei coronariene si dilatrea vasului spre dimensiunile normale. Posibilitatea de a dilata stenozele coronariene sau de a repermeabiliza vasele obstruate a aparut ca un proces firesc dupa cel diagnostic angiografic. Dupa introducerea coronarografiei de catre Sones, 1958, au urmat si primele angioplastii transluminale raportate de Dotter si Judkins, in 1964. Apoi Gruentzing perfectioneaza baloanele de angioplastie de dimensiuni mici pentru coronare si astfel se deschide o noua era in tratamentul modern al bolii coronariene. Techniciile si materialele utilizate evolueaza spectaculos in ultimele trei decenii, intr-o continua competitie cu metodele chirurgicale, care au evoluat si ele de la bypass-ul clasic la chirurgia asistata robotic-endoscopic.Leziunile abordate au devenit tot mai complexe, stenoze multiple, acute sau cronice, leziuni de trunchi, iar plasarea de stenturi, care sa previna restenoza precoce au facut din cardiologia interventionala un

arsenal de prima linie in tratamentul bolii coronariene. Clasificarea in functie de tipul stenozelor are o importanta practica in abordarea lor interventionala sau chirurgicala (Tabel ) Tabel. Clasificarea în functie de tipul leziunilor coronariene (ACC/AHA) Tip A (succes la angioplastie >85%; risc scazut) Discreta (<10 mm lungime) Concentrica Usor accesibila Segmentul neangulat <45° Contur neted Calcificari absente sau minime Nu sunt total ocluzive La distanta de ostium Nu intereseaza ramuri majore Trombi absenti Tip B (succes moderat 60-95%; risc moderat) Tubulare (10-20 mm lungime) Excentrice Tortuozitate moderata a segmentului proximal Angulare moderata Contur neregulat Calcificari moderate sau severe Ocluzie sub trei luni Localizare ostiala Leziuni la bifurcatie necesitând ghid dublu Tromboza prezenta 7 Tip C (succes redus <60%; risc crescut) Difuze (>2 cm lungime) Excentrice Tortuozitate excesiva a segmentului proximal Segmente foarte angulate >90° Ocluzie totala mai veche de trei luni Imposiblitatea de a proteja ramuri importante Grafturi venoase degenerate cu leziuni friabile Indicatiile angioplastiei simple, cu plasarea de stenturi clasice sau de noua generatie(eluting stent)

(Fig. ) , rotablatie, brachiterapie sunt mult largite prin progresul tehnic facut, iar aprecierea corecta a metodei cea mai eficenta pentru bolnav intr-un moment dat al evolutiei bolii coronariene se face in centrele moderne de catre o echipa complexa de cardiologi interventioniti si chirurgi cardiaci. Fig. Angioplastia a coronare drepte care prezinta o stenoza subocluziva inainte de bifurcatie, este completata de plasarea unui stent care sa previna restenoza precoce. Complicatiile posibile ale angioplastiei sunt; infarctul miocardic acut postprocedural prin disectia vasului si ocluzia sa, tamponada cardiaca prin perforarea vasului, tulburari de ritm, accidente embolice cerebrale, sangerare si hematom local (a. femurala), lezarea nervului femural, infectii locale. Decesul postinterventional a scazut sub 1%. In caz de insucces initial, complicatii acute sau restenoza, pacientul este rezolvat chirurgical, echipa fiind in standby in cazul procedurilor mai complexe. 3. 6. Tratamenul Chirurgical In cazul leziunilor coronariene complexe, multiple, cand fractia de ejectie a VS este scazuta ca urmare a cardiomiopatiei ischemice, infarcte miocardice reptetae, dezvoltarea de anevrisme ventriculare, indicatia devine chirurgicala, posibilitatile de revascularizatie interventionala fiind depasite. Principiul revascularizatiei miocardice chirurgical, simplificat mecanicist este de aduce sange distal de stenoza sau obstructie, prin bypass-uri aorto-coronariene. Metodele chirurgicale sunt diverse de la: bypass-ul clasic pe cord oprit, prin sternotomie mediana, cu ajutorul CEC (CABGcoronary artery bypass graft), la technicile pe cord batand (beating heart), prin sternotomie mediana sau minitoracotomii (MIDCABG- minimal invasive coronary artery bypass graft), fara folosirea CEC (off-pump) , revascularizatia transmiocardica cu laser (TMR-transmiocardial revascularization), pana la technicile endoscopice asistate de roboti (TECABG-total endoscopic coronary artery bypass graft). a). By- passul Aorto Coronarian Clasic. Dupa stabilirea indicatiei chirurgicale, prin analizarea leziunilor coronariene si a contextului general al pacientului, operatia se face, electiv sau in urgenta. Pregatirea preoperatorie, consta in efectuarea 8 bateriei de teste care sa aduca informatii asupra starii tuturor aparatelor si sistemlor, cunoaterea exacta si completa a patologiei asociate (diabet zahart, hipertiroidism, insuficenta renala, hepatica, boli neurologoce, etc). Operatia se face prim abord mediam, sternotomie cu ajutorul CEC si folosind drept conduct, artera mamara interna stanga, dreapta, vena safena sau artera radiala in

LIMA-LAD. urmata de artera radiala si vena safena safena care sufera se pare acelasi proces patologic de ateromatoza (permeabilitate la 15 ani. circumflexa (Fig. Principiul este de a duce sange in zona distala de stenoza sau obstructie (by-pass. cand se doreste evitarea CEC. Complicatiile chirurgiei coronariene sunt multiple. terapia intensiva sunt cele care asigura rezultatele performante. circumflexa (CABG x 3. Se poate face prin abord median. c). inaintea aparitiei CEC si a fost reactualizat si extinsa odata cu evolutia technicii medicale care a introdus sisteme tot mai complexe si mai eficente de imobilizare a zonei unde se lucreaza. Riscul operator de deces este in functie de starea cordului si a celorlate organe. interventriculara anterioara (LAD).Revascularizatia Transmiocardica cu Laser (TMR). Bypass pe cord batand prin sternotomie mediana folosind un sistem de fixare a apexului si a zonei de anastomoza (A) si prin toracotomie stanga (B). coronara dreapta si altul pe a. anestezistul. mamara interna stanga pe a. Avantajul acestei technici este evitarea CEC si a complicatiilor posibile. infectii la cele specifice. ) Fig. LAD. Aceasta technica a fost folosita inca de la inceputul erei moderne a chirurgiei cardiace.(Fig. ). Triplu by-pass aortocoronarian. SVG-Cx) Se apreciaza ca LIMA are cea mai buna permeabilitate pe termen (95% la 15 ani postoperator). insuficenta renala. cu conditia ca revascularizatia sa fie completa si anastomozele corect efectuate. si doua grefoane venoase safeniene pe a. ) 9 Fig. interventriculara anterioara (LAD). a. doar de 65%) ca si a.functie de particularitatile pacientului si preferinta chirurgului. punte) ( Fig. Indicatia chirurgicala este in cazul leziunilor pe un singur vas. coronare. . si doua segmente de vena safena interna inversata. RCA sau plurivasculare. pulmonara. Pentru verificarea acuratetii anastomozelor se poate face angiografie intraoperatorie de control. mamara interna stanga (LIMA-left mamary artery) pe a. fiind de 1-2 %. cardiotechnicianul. tulburari de ritm. cu a. SVG-RCA. Trainingul si colaborarea echipei chirurgicale complexe in care intra chirurgul. de la cele comune ale operatiilor pe cord. coronara dreapat sip e a. In operatiile elective cu FE peste 40%. sternotomie cand se face revascularizatie pe toate axele coronare sau prin toracotomii minime in cazul leziunilor monovasculare. sangerarii postoperatorii. infarctul miocardic acut postoperator. unul pe a. b) By passul pe cord batand fara CEC. hepatica. Un by-pass clasic. fie datorita patologiei severe a pacientului fie datorita preferintei chirurgului. deobicei consta in plasarea de trei grafturi. pontage.

Exista doua tipuri de roboti operatori: sistemul DaVinci si sitemul Zeus. Dezavantajul este al costului mai mare cel putin initial prin achitionarea sistemului robotic. ortopedice. . spitalizare mai scurta. Mamare interne stangi anstomoza pe LAD a a. care nu obosesc´ a timpilor operatori. unde chirurgul. bratul pensa). consola de control. Se indica cand mijoacele clasice se revascularizatie nu sunt posibile datorita bolii coronariene difuze. Cel mai spectaculos progres al ultimilor ani este introducerea sistemului operator asistat de robot. singura sau in asociere cu procedee de bypass sau in laboratorul de cateterism prin abord percutan. Sistemul operator robotizat in care bratele robotului manevrate de chirurg de la consola executa miscari de finete ce reprezinta timpii operatori (disectii. ce sunt transmise de la sistemul de comanda central. anastomoze). care sunt diferite de cele clasice fiind inserate percutan fara deschiderea toracelui. cu care poate fi executata o gama larga de interventii cgirurgicale. d) Chirurgia Coronariana Endoscopica Asistata de Robot (TECABG) Progresul deosebit al tehnologiei a dus intr-un timp scurt la aparitia de noi tehnici chirurgicale.Este o technica introdusa in ultimii ani. ). executa miscarile cu ajutorul unor manete (Fig. toracice. In chirurgia cardiaca coronariana. proceduri specifice: chirurgiei cardiace. Aceasta technica se poate face chirurgical prin sternotomie mediana. reducerea traumei tisulare. pregatirea a. Principiul consta in efectuarea de catre ³bratele robotului. rezultat estetic mai bun. hemostaza. Mamare cordul fiind oprit prin asistarea pe CEC cu ajutorul unor canule speciale HeartPort System. cel putin la inceput si curba de invatare a chirurgului. generale. ginecologice. zone de iritatie mecanica. cu ajutorul unui sistem laser. robotul operator executa. avand vedere tridimensionala a zonei de operat. ) 10 Fig. prin folosirea de mici incizii toracice pe unde se introduc bratele robotului (cu vcamera video. Rezultatele nu sant clar stabilie. a folosirii sistemului de canule HeartPort (mai scumpe decat canulele clasice). exiztand rapoarte medicale. restranse care arata o ameliorare clinica si a contractilitatii miocardice. care consta in crearea unor canale la nivelul miocardului ischemic. Avantajul robotului operator este cel al evitarii sternotomiei. a vaselor mici. durata mai mare a operatiei. a durerilor. Principiul revascularizatiei miocardice prin crearea de canale cu ajutorul laserului si formarea de neovase. bisturiul electric. creeaza vase de neoformatie sau permit miocardului sa se irige dupa sistemul reptilian prin imbibitie (Fig. In ultimul timp prin experienta castigata si trainingul special al chirurgilor se pot face si opertatii pe cord batand fara CEC cu ajutorul robotului. In timp aceste canale. Fig.

manifestari de soc cardiogen sau daca este de dimensiuni mai mici cu simptomatologie mai estompata. In unele cazuri de esec se poate pune pacientul pe assist device pentru transplant cardiac de urgenta. la un moment dat in evolutia unui IMA.In timpul operatiei pot apare complicatii hemoragice sau se executie a anastomozelor cand operatia este convertita in cea clasica. iterventia se temporizeaza 3-4 saptamani pentru consolidarea zonei sutura a marginilor DSV. prin aparitia in cadrul unui infarct miocardic acuta a suflului systolic. Aceasta duce la o decompensare hemodinamica severa cu edem pulmonar si deces daca nu se intervine. care nu este controlat medicamentos si prin plasarea de balon de contrapulsatie se intervine de urgenta. Mortalitatea este foarte mare peste 50%. in functie de tabloul . Odata diagnosticul ecocardiografic si angiografic precizat. Mortalitatea chirurgicala este ridicata fiind si in functie de starea cordului in general. Inchiderea se face cu ajutorul unui petec de Dacron ce este suturat pe marginile defectului. In cazul unei 11 rupture progressive de dimensiuni mai mici. Ruptura miocardica Este o urgenta majora in care se incearca salvarea vietii pacientului aflat in stare de soc cardiogen cu tamponada cardiaca. indicatia chirurgicala este categorical avand in vedere riscul rupturii cu tamponada masiva.prin ruptura de muschi papilari sau cordaje. Complicatiile mecanice ale cordului postinfarct miocardic care beneficeaza de tratament chirurgical sunt: DSV Ruptura de ventricul cu tamponada cardiaca sau pseudoanevrism Insuficenta mitrala acuta prin ruptura de muschi papilari sau cordaje Anevrismul VS Cardiomiopatia dilatativa Sefectul Septal Interventricular Necroza septului poate duce la perforarea sacu realizarea unui shunt S>D. Tratamentul chirurgical al complicatiilor mecanice ale bolii coronariene. cand regurgitarea mitrala se instaleaza acut . In prezenta semnelor de soc cardiogen. Regurgitarea mitrala acuta si cronica postischemica Putem avea doua situatii. Uneori interventia este de urgenta sau urgenta amanita. pacientul este stabil. iar cateterismul cardiac care face bilantul leziunilor coronariene identifica si DSV prin injectarea in VS. identificat si descris ecocardiografic. Operatia este de urgenta sau elective. Mortalitatea este extreme de mare. sangele extravazat se acumuleaza in cavitatea pericardica ducand la o tamponada progresiva sau prin reactia inflamatorie si depunerile de fibrina plaga este placata si se constituie un pseudoanevrism. Cand situatia o permite. Diagnosticul este clinic.

Rezultatele imediate ale chirurgiei coronariene . Asociat se face in majoritatea cazurilor si revascularizataia a. Chirurgical se realizeaza revascularizatia cordului si plastia de valva mitral cu inel de reconstructie (inel mitral Carpentier model nou antiischemic 3D) Anevrismul Ventricular Stang . Este rezultatul unei ischemii severe.La pacientii tineri cu infarct miocardic acut prin ocluzia LAD. Aceasta situatie permite un bilant preoperator complet diagnostic si o strategie preopertorie mai clara. care este refractara la toate mijloacele terapeutice standard. e) Transplantul cardiac in insuficenta cardiaca terminala ischemica In doua situatii se poate ajunge la indicatia de transplant cardiac: in infarctul miocardica acut masiv.hemodinamic al pacientului. Hemodimanic. end stage. In majoritatea cazurilor se constata dezvoltarea unui anevrism de VS la distanta fata de momentul acut care a fost tratat medicamentos sau interventional. diameter si volume ventriculare mult crescute. ECMO). Daca este prezenta si regurgitarea mitrala de gradul III. 7. chirurgical). inalt profesionalizat nu poate fi controlat. prin sutura liniara sau cu ajutorul unui petec (tehnica Dor). dilatarea camerala a VS si a inelului mitral. medicamentos. a carui evolutie in ciuda tratamentului complex ( angioplastie. Cardiomiopatia dilatativa end-stage Reprezinta evolutia finala severa a bolii coronariene cu sau fara interventii anterioare (interventional. Poate fi folosit un balon de ghidaj al rezectiei VS ( Menicanti). bypass. 3. la pacienti tineri. prin ocluzia trunchiului de a. A doua indicatie este in cazul evolutiei bolii coronariene la cardiomiopatie ischemica dilatativa. cu necroza si clivarea peretelui VS in zona apexiana. dilatatia anevrismala se poate instala in primele 24-48 de ore uneori chiar in ciuda succesului unei dezobstructii de angioplastie. dupa mai multe infarcte in antecedente. aceasta trebuie sie ea rezolvata. Tratamentul consta in rezecta zonei anevrismale cu refacerea parietala geometrica. Regurgitarea mitrala ischemica care se instaleaza progresiv prin akinezia peretelui posterior al VS. IABP. Tabloul clinic este cela insuficenteti cardiace globale. VS se dilata datorita bolii coronariene difuse. avansate. coronara stanga. Cavitatea anevrismala in functie de dimensiune da diskinezie cu formare ade trombi parietali. refractare la tratament. Mortalitatea este de asemenea ridicata peste 20%. functia contractila a VS este deprimata cu FE 1015%. fiind si loc aritmogen. interventional si chirurgical.coronare cu stenoze sau obstructii. Diagnosticul este precizat cu exactitate ecocardiografic. Interventia consta in bypassul coronarian complet si plastia pe cat posibil sau inlocuirea valvei mitrale (cand nu se poate repara). Rezultatele tratamentului chirurgical în CI a. cat si mecanismul regurgitarii.

gastrointestinale sau multiviscerale. în primele 30 zile postoperator) este de aproximativ 13%. aritmii. au permis totusi ghiduri sau recomandari practice pentru fiecare tip de boala sau leziune si clasificarea dovedita a indicatiilor bazate pe rezultatele studiilor pertinente. STENOZA AORTICA Definitie. a echipei 12 cardiochirurgicale si anestezice. vârsta bolnavului. dehiscenta de plaga sau mediastin. stari septice etc. Ca simptomatologie. Rezultatele la distanta Grefonul venos se poate tromboza în aproximativ 10% din cazuri în primul an si apoi cu o rata de 3-4% pe an. metodele se pot completa (concomitent sau succesiv) si în mod obligatoriu trebuie încadrate într-o terapie complexa a bolii (ateroscleroza) si a bolnavului. Reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorita unor procese patologice ce duc la ingrosarea. de plaga chirurgicala: revarsate hemoragice sau aeriene. hemoragii. sindrom de debit cardiac scazut.) si dificultati aparute în efectuarea ei etc. Scorurile de risc operator permit aprecierea prealabila a riscului operatiei pentru fiecare bolnav. soc cardiogen etc. peste 85% din pacienti ramân fara dureri sau fenomene coronariene la 5 ani si aproximativ 50% la 10 ani.. Grefoanele arteriale au o patenta mai buna în timp. 1. fara a clarifica toate aspectele discutate. fuzionarea si calcificarea lor cu formarea unui obstacol in calea . ci aplicabile corect numai pe loturi cu indicatii corecte.Mortalitatea operatorie (spitaliceasca. complicatii locale. severitatea bolii. atfel ca la 10 ani. Astfel metoda chirurgicala sau interventionala nu sunt opozabile. renale IRA. tamponada. Incidenta acestor complicatii variaza în limite foarte largi (2-20%) depinzând aproximativ de aceiasi factori de care depinde si mortalitatea operatorie. fibrozarea. care. complicatii viscerale: neurologice AVC.Bolile Valvulare Cardiace Marian GASPAR 4. vechimea ei si gradul de afectare a functiei ventriculare.10 1 CAP IV . afectiunile asociate. Aceasta contribuie atât la calitatea vietii net imbunatatita sub toate aspectele. aproximativ 40% din grefoanele venoase sunt trombozate iar 50% din grafturile patente au leziuni aterosclerotice. Mortalitatea postoperatorie este foarte diversa (complicatii cardiovasculare: infarct postoperator. c. Aprecierea comparativa a rezultatelor revascularizarii chirurgicale sau interventionale a fost si este subiectul multor discutii si studii largi randomizate. hepatice. complexitatea interventiei (complicatiile mecanice ale IMA etc. În plus. pentru ca nu este doar un tratament lezional. depinzând de mai multi factori: dotarea si experienta centrului de chirurgie. cât si la cresterea speransei de viata. b. supuratii de plaga sau mediastin.).

dar 40% dintre pacienti cu stenoza semnificativa hemodinamic dezvolta simptome in urmatorii 1-2 ani. Dintre . O stenoza aortica moderata (aria orificiului aortic intre 1-1. puls ´parvus et tardus´. Gradele stenozei aortice. dispneea dupa o perioada lunga de evolutie a stenozei. Dintre pacientiii cu stenoza aortica severa. Stenoza aortica valvulara prin obstacolul pe care il reprezinta in calea de ejectie a VS. 50% decedeaza la 2 ani.Congenitala valva aortica bicuspida. dar mai mult de 20-30% in cazul celor simptomatici. angina pectorala. In tara noastra inca se intalnesc leziuni postreumatice. Pacientii cu SA raman asimptomatici multi ani in ciuda unei obstructii severe. ecg.5 cm2). in focarul aortic cu iradiere spre vasele gatului. Aparitia simptomelor. 2-3 ani la cei cu sincope si 4-5 ani in cazul anginei pectorale. gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg. sincopa si moartea subita. Dobandita . Chiar si in aceste cazuri riscul mortii subite exista. Cele mai multe studii au aratat incidenta redusa de 1% a mortii subite in cazul pacientilor asimptomatici. marcheaza inceputul decompensarii cardiace si momentul decizional interventional pentru evitarea mortii subite si a prelungirii supravetuirii 2 altfel redusa la cativa ani. Unii pacienti raman o perioada lunga de timp asimptomatici. La varste inaintate predomina etiologia degenerativa.tractului de ejectie a ventriculului stang. determina o crestere a postsarcinii (travaliul cardiac) cat si a gradientului presional dintre VS si aorta. Cordul reactioneaza prin hipertofia ventriculara stanga concentrica intr-o prima faza de compensare. tratati medical. unicuspida. Speranta de viata este de 1-2 ani pentru pacientii cu fenomene de insuficienta cardiaca.5 cm2 stenoza medie iar sub 1 cm2. ). inseamna o stenoza moderata. ramne fara complicatii. in faza de decompensare cu fenomene de insuficienta cardiaca. astenie si riscul grefarii unei endocardite infectioase. jumatate dintre ei prin moarte subita. freamat pectoral. Diagnosticul prin examinarea fizica obiectiva a pacientului este usor de pus prin elementele caracteristice. Pacientii astfel diagnosticati clinic sunt supusi unor investigatii paraclinice care transeaza si nuanteaza diagnosticul. aspru. Cunoasterea evolutiei naturale ne ajuta sa luam masurile cele mai potrivite intr-un anumit moment din evolutia bolii. Trei manifestari sugestive pot fi intalnite in stenoza aortica: angina pectorala. rugos. monocuspida) pe care procesul de fibroza si calcificare le amplifica in timp. a cuspelor si reducerea orificiului aortic. In cazul unei stenoze severe cu debit cardiac normal. La pacientii tineri predomina leziunile congenitale (valva bicuspida. In stadii avansate de decompensare cardiaca apare si dispneea de efort si de repaus. suflu sistolic intens. Diagnosticul clinic si paraclinic.5 cm2. Reumatica Fig. radiografie cardiotoracica si ecocardiografie cardiaca. embolia cerebrala sau sistemica prin microemboli din placile calcare. motiv pentru care urmarirea corecta si tratamentul acestor pacienti este important. Tabloul Clinic. palpitatii prin instalarea fibrilatiei atriale. (Clinica de Chirurgie Cardiaca.Innsbruck. In mod normal aria orificiului aortic la adulti este de 3-4 cm2. sincopa. soc apexian amplu. Stenoza aortica calcara severa la un pacient varstnic. senila in care cuspele sunt imobilizate prin depozite de calciu (Fig. Etiologie. Austria ) Fiziopatologie. o stenoza severa. Reducerea ariei efective orificiului aortic sub 1. care duc la fuzionarea comisurilor.Degenerativ. intre 1 si 1. pana la epuizarea rezervelor adaptative cand incepe sa se dilate VS. chiar la nivelul medicului de medicina interna. Evolutia naturala.

tricuspida. hipertofie ventriculara severa. apreciaza functia VS. masoara cu acuratete fluxul transvalvular. dimensiunea VS in sistola si diastola. care . hipertrofia camerala. orificiul aortic masurat si se alege o valva mecanica sau biologica. prezenta hipertensiunii pulmonare Reevaluarea periodica a pacientilor asimptomatici Urmarirea modificarilor hemodinamice la femeile gravide cu SA. M-mode. ___________________________________________________________________________ Tratamentul Chirurgical Odata cu intoducerea CEC si aparitia de inlocuitori ai valvei aortice 1960. in cazul manevrelor stomatologice. care au factori de risc pentru boala coronariana. Abordul este clasic prin sternotomie mediana. canularea venoasa prin canula unica introdusa in AD. Hipertensiunea arteriala asociata este si ea tratata in consecinta. pentru aprecierea sistemului coronarian. prezenta calcificarilor de inel. jumatate dintre ei prin moarte subita. mitrala. Tesul de efort. aria orificiului aortic. fractia de ejectie si de scurtare. Aprecierea si a celorlalte valve. fiind chiar periculos. canularea arteriala a aortei ascendente. cuspe si aorta ascendenta. cresterea duratei de viata si reinsertia activa a pacientilor in familie si societate. Valva aortica este excizata. ameliorarea functiei ventriculare. la orice varsta SA moderata la pacientii cu leziuni coronariene asociate. Deasemenea cand exista discrepante intre elementele clinice si datele ecocardiografice. cu mortalitate de 50% la doi ani. Este efectuat la toti pacientii propusi pentru interventie chirurgicala. SA moderata asociata cu alte leziuni valvulare ce au indicatie operatorie. Tratamentul Medical si Chirurgical La pacientii cunoscutii cu SA. Indicatiile chirurgicale in stenoza aortica ___________________________________________________________________________ SA severa la nou-nascuti. iar informatiile aduse nesemnificative. de urgenta SA severa. stadializeaza si urmareste leziunea stenotica in evolutie. chirurgicale sau ginecologice. tratati medical este nefavorabila. gradientul dintre aorta si VS. 3 Tabel. si indicatie de revascularizatie. Informatiile aduse de ecocardiografie in stenoza aortica. Evolutia la pacientii cu SA severa. Cateterismul cardiac. cardioprotectia in normotermie sau hipotermie moderata 30*C. Scopul interventiei chirurgicale este de a elimina simptomatologia. ___________________________________________________________________________ Precizeaza diagnosticul si severitatea leziunii. Tehnica chirurgicala. Indicatiile interventiei chirurgicale. se face profilaxia endocarditei infectioase. ___________________________________________________________________________ Urmarirea ecografica a pacientilor cu SA severa asimptomatici se face la 6-12 luni. bidimensional. iar cei cu SA moderata la 2 ani. SA la pacientii asimptomatici care au disfunctie ventriculara. Aprecierea dimensiunilor si functiei cordului. gradient transaortic. Doppler confirma.acestea studiul ecocardiografic. Inlocuirea sau repararea valvei aortice se face cu ajutorul CEC. interventia chirurgicala reprezinta tratamentul de ales in cazul stenozelor aortice stranse simptomatice. simptomatica. evitarea mortii subite. calculeaza aria orificiului efectiv aortic. cateterismul cardiac. prin administraea de cardioplegie in ostiile coronare si retrograd prin sinusul coronarian. prin administrarea de antibiotice pe aceasta perioada. hipotensiune sau tahicardie ventriculara la efort. nu este indicat la pacientii cu SA severa. Tabel. interventie chirurgicala sau cu balon.

___________________________________________________________________________ Operatie electiva sau de urgenta (endocardita. La fel la varstnici si la pacientii cu risc extrem de crescut se incearca valvulotomia cu balon . tricuspida) Prezenta fibrilatiei atriale cronice Accident vascular cerebral sechelar Insuficenta renala sau hepatica asociata Reinterventia pentru colmatarea de valva aortica. Trebuie sa fie mai mic decat riscul prin evolutie naturala a bolii. accidente vasculare cerebrale embolice. pulmonara. Este in functie de urmatorii parametrii (Tabel ). Complicatiile postoperatorii imediate sunt dominate de sangerarii. cu riscul de endocardita pe proteza. embolii cerebrale sau periferice. endocardita prostetica ___________________________________________________________________________ Evolutia postoperatorie. varstnici. fie prin valvulotomie cu balon sau prin interventie chirurgicala. insuficenta renala. Toate aceste complicatii depind de parametrii pacientului inainte de operatie (functia cardiaca. Etiologie. 4. Procese patologice diverse pot afecta elementele constitutive ale radacinii aortice rezultand o regurgitare aortica acuta sau cronica (Tabel ) Tabel. ) Alegerea valvei este in functie de varsta pacientului. nou nascuti. datorita unor procese patologice de a inchide orificiul aortic in timpul diastolei ventriculare cu reintoarcerea unei cantitati de sange in VS. tehnica chirurgicala si ingrijirea postoperatorie din partea pacientului si a medicilor. sangerari sau colmatarea valvei. Incapacitatea cuspelor aortice. tulburari de ritm si de conducere. Riscul Operator. Rezultate Mortalitatea operatorie in interventiile elective este sub 3 %. Insuficienta Aortica Definitie.este suturata cu fire separte cu sau fara petec. preferintele chirurgului si ale pacientului. sindrom de debit cardiac scazut. crescand la varste extreme. Etiologia Insuficenetei Aortice Acute si Cronice ___________________________________________________________________________ I-Insuficenta aortica acuta Disectia aortica acuta Endocardita Traumatisme Postinterventional (dilatarea unei stenoze aortice cu balon) II. sau cu fir in surjet (Fig. operatii de urgenta. prezenta endocarditei si a patologiei asociate. complicatii ale tratamentului anticoagulant. Complicatii precoce si tardive. Pe termen lung supravetuirea este de 75% la 5 ani si 60 % la 10%. varsta). patologia valvei aortice. La nou nascuti si copii se incearca un procedeu conservator de pastrare a valvei. edem pulmonar) Varsta peste 70 ani Clasa functionala NYHA III-IV Afectarea ventriculara severa FE < 40 % 4 Asocierea bolii coronariene Asocierea cu alte leziuni valvulare (mitrala.Insuficenta aortica cronica . 2. defineste insuficenta aortica.

Reumatismala Congenitala Anevrisme ale aortei ascendente Sindromul Marfan Ectazia anulara Hiperetensiunea arteriala severa cu evolutie indelungata Spondilita ankilopoetica. In aceste situatii trebuie intervenit de urgenta chirurgical pentru a salva viata pacientului. endocardita cu vegetatii Apreciaza efectele auspra VS. starea protezei valvulare . Doppler aduce elemente deosebit de importante in luarea deciziei terapeutice (Tabel ) Tabel. tulburari de ritm si conducere. masiv si brusc. semnul Hill (TA femurala este cu > 60 mmHg decat cea brahiala). afectarea sau nu a altor valve. creste presiunea end-diastolica in VS. celer and altus (Pulsul Corrigan). apoi arcul inferior se alungeste prin marirea VS. Electrocardiograma. Tabloul Clinic. edem pulmonar. cresterea compliantei VS. Examenul radiologic. astenie. Diagnosticul paraclinic Dupa examinarea clinica a pacientului. In formele incipiente este normal. pulmonara. sindromul Reiter ___________________________________________________________________________ Fiziopatologie. hipertensiunea pulmonara Evaueaza periodic pacientii asimptomatici pana la indicatia chirurgicala Urmarirea postoperatorie a recuperarii functiei VS. disectie aortica. TA are valori divergente. soc cardiogen. Examenul clinic obiectiv evidentiaza pulsatilitatea arterelor periferice. In cazul instalarii regurgitarii aortice progresive. functie Evalueaza starea valvelor mitrala. In cazul insuficentei aortice acute. tuse nocturna. bondisant. palpitatii. functia sistolica se deprima si apare insuficenta VS. uneori modificari ischemice. cu insuficenta ventriculara acuta si edem pulmonara. Dupa care apar simptomele. Pacientii sunt asimptomatici in aceasta perioada. dispnee de efort si de repaus. fibrilatie atriala. complianta scade. socul apexian ³en dome´. AS. tricuspida. pentru a mentine presiunea end-diastolica normala. volumul sanguin regurgitant. Pune in evidenta marimea VS. Rezultatul este cresterea rapida si brutala a 5 presiunii in VS si AS. marime. Cordul se mareste pana la un moment dat dupa care se decompenseaza. aspirativ in focarul aortic. transpiratii abundente. aortita cu celule gigante Sindromul Ehler-Danlos. constituie tulburarea hemodinamica esentiala care conditioneaza aparitia modificarilor cardiace. Ecocardiografia. aorta ascendenta se dilata. apoi apar semnele de dilatare si hipertrofie VS. aorta. O perioada lunga de timp pacientii sunt asimptomatici. VS se adapteaza pentru o perioada lunga de timp prin dilatarea camerala. pacientii devin simptomatici. Normala la inceput. cu semne de insuficenta cardiaca. suflu sistolic muzical. ___________________________________________________________________________ Confirma si cunatifica severitatea regurgitarii aortice acute Confirma diagnosticul regurgitarii aortice cronice Poate preciza etiologia regurgitarii. investigatiile paraclinice precizeaza cu exactitate severitatea regurgitarii. Refluarea sangelui din aorta in VS in diastola. semnul Musset (inclinarea ritmica a capului). campurile pulmonare sunt incarcate cu staza. presiuni. puls amplu. angina pectorala. surprinde VS de dimensiuni normale neadaptat. datorita incompetentei valvei aortice. Valoarea ecocardiografiei in aprecierea regurgitarii aortice. efectele asupra cordului. poliartrita reumatoida. astenie. sistem coronarian. Efectuata transtoracic si transesofagian bidimensional. dispnee de efort.

Apreciaza si severitatea regurgirarii aortice. In cazul prezentei simptomatologiei. evolutia este severa spre soc cardiogen si deces daca nu se intervine de urgenta. reevaluarea pacientului si indicatia chirurgicala inainte de decompensarea severa si irversibila a caordului. Rata mortalitatii la pacientii simptomatici este > 10% /an. a radacinii aortice in cazul dilatarii anevrismale sau a boli vasculare asociate. sistemul carotidian si artere periferice.EF < 50% . Echo . decompensarea ventriculara poate reduce sansele recuperarii functiei cardiace si a supravetuirii dupa interventia chirurgicala. Depinde de etiologie. Pe de alta parte odata aparuta. igieno-dietetice de eliminare a factorilor de risc cardiovasculari (fumat.Indexul cardiac < 2. Modificarile aortice postreumatismale apar dupa o evolutie de cativa ani. presiuni camerale.FS < 25% . FS < 25% . obezitate). Grefarea infectiei bacteriene pe o regurgitare aortica complica mult evolutia acestor pacienti. Se efectueaza de rutina la toti pacientii peste 40 de ani pentru investigarea sistemului coronarian. inhibitori ai enzimei de conversie. datorita evolutiei naturale bune. Se recomanda doar masurile generale.LVESD < 55mm. diametrul end-sistolic > 55 mm Pacienti simptomatici cu angina pectorala sau insuficenta cardiaca Regurgitarea aortica acuta Endocardita bacteriana acuta cu regurgitare severa si risc de embolie septica ___________________________________________________________________________ Parametrii care indica un risc chirurgical crescut si rezultat suboptimal sunt (Tabel ) ___________________________________________________________________________ Ecocardiografici .Volumul regurgitant / volumul end-diastolic < 25% Cateterism Cardiac . calcularea rezistentelor pulmonare a hipertensiunii pulmonare. Evolutia naturala. Echo) .FE la efort < 40% . Indicatiile chirurgicale acceptate de majoritatea autorilor sunt (Tabel ) ___________________________________________________________________________ Pacienti asimptomatici cu . 6 Tratamentul Medical Pacientii asimptomatici nu necesita nici un fel de tratament in absenta hipertensiunii arteriale. rapiditatea instalarii. devin simptomatice si duc la exitus in alti 10 ani. In cazul instalarii acute prin ruptura de cuspe. Indicatia chirurgicala la pacientii asimptomatici cu regurgitare chiar severa este controversata. profilaxia endocarditei infectioase si control periodic cardiologic.diametrul end-diastolic > 70 mm.marirea progresiva a cordului Rx. datorita perioadei lungi de evolutie asimptomatica. leziunile ascociate valvulare. pentru a reduce volumul regurgitant se recomanda terapie vasodilatatoare.reducerea FE < 45%. Tratamentul Chirurgical Alegerea momentului optim al interventiei chirurgicale este mai dificil decat in cazul stenozei.2 L/min/ m2 . aparitia complicatiilor cardiovasculare. dimensiunea si functia VS.Presiunea in capilarul pulmonar > 12 mmHg . LVEDD > 70 mm Ventriculografie . apoi o perioada lunga de timp sunt asimptomatice.___________________________________________________________________________ Cateterismul Cardiac.hipertrofie ventriculara stanga progresiva (ECG.

a) . se poate face reconstructia radacinii aortice prin tehnica Tirone David. In aceasta situatie se poate face inlocuirea in totalitate a radacinii aortice prin operatia Bentall. Situatii speciale. endocardita sau postraumatica. cu repararea valvei aortice in interiorul unui tub de Dacron ce reface doar aorta ascendenta si in care sunt reimplantate arterele coronare.Presiunea sistolica VS x raza /grosimea VS > 600 . Cand cuspele aortice sunt integre.. biologica. Valva este examinata in vederea posibilei reparari. care poate fi asociata cu o proteza tubulara de Dacron care reface aorta ascendenta. se recomanda folosirea unei valve umane (homogrefa). se masoara inelul aortic si se alege o valva mecanica monodisc. duce la o decompensare raida a ventricului stang cu edem pulmonar acut si soc cardiogen. operatia Ross. canulare venoasa. xenogrefa porcina. Alegerea valvei se face in functie de varsta pacientului. impunand o atitudine de interventie chirurgica de urgenta. acestea sunt schimbate sau reparate dupa caz. degenerativ. sindrom de debit . folosind un conduit graft cu valva mecanica sau o proteza biologica Freestyle (radacina din aorta de porc) sau o homogrefa. bovina cu stent sau fara stent sau daca este disponibila o valva umana. se incearca procedee de reconstructie a valvei si a radacinii aortice. Rezultate Sunt complicatiile precoce ale chirurgiei cardiace in general. allogrefa. perforatii.Indexul volumului end-sistolic VS > 70-90 mL/m2 . valvele mecanice care au o susceptibilitate mare la reinfectie si se folosesc valve biologice homogrefe sau xenogrefe. e) ± Insuficenta aortica acuta Rezultata prin procese patolodgice agresive cum este disectia aortica acuta. Prezenta boli coronariene asociate impune efectuarea concomitenta si a baypass-ului aortocoronarian sau daca se asociaza cu afectarea si a altor valve. reumatic. preferinta chirurgului sau a pacientului si de disponibilitatile locale. b) ± Insuficenta aortica rezultata prin endocardita infectioasa. sangerari. iar daca nu este posibil se excizeaza. cu remaniere a cuspelor aortice. arteriala in aorta ascendenta. rezultand scurtari. Pentru a evita tratamentul anticoagulant la femei care doresc sa aiba copii sau inserarea unei valve mecanice prea mici la tineri.Insuficenta aortica asociata cu anevrism sau disectie a aortei ascendente. c) ± Insuficenta aortica la copii si femei tinere. dublu disc. In situatiile in care regurgitarea aortica este rezultatul dilatarii sinusurilor Valsalva. Procesul endocarditic poate duce la o distructie masiva a radacinii aortice. a inelului aortic iar cuspele aortice sunt indemne. d) ± Insuficenta aortica asociata cu alta patologie. vent in vena pulmonara dreapta superioara sau apex. rupturi. Complicatii postoperatorii. cu reimplantarea arterelor coronare. Valva aortica distrusa de procese patologice. pe CEC in hipotermie moderata sau normotermie. cardioprotectie prin administrarea de solutie cardioplegica retrograd pe calea sinusului venos coronarian si antegrad in ostiile coronare. care consta in recoltarea si implantarea propriei valve pulmonare (autogrefa) in pozitie aortica si refacerea tractului pulmonar cu ajutorul unei homogrefe. 7 Abordul valvei aortice se face prin sternotomie mediana.Indexul volumului end-diastolic VS> 180 mL/m2 . trebuie schimbata cu o valva mecanica sau biologica. infectioas. procesul patologic. Pe cat este posibil se evita materialele plastice.Volumul regurgitant / volumul end-diastolic <25% ___________________________________________________________________________ Tehnici chirurgicale. care sa necesite reconstructie complexa a abceselor si distructiei inelului aortic.

puls neregulat. Informatiile aduse de Echo transtoracic Diagnosticul de certitudine al SM Aprecierea severitatii hemodinamice. Radiografia cardiotoracica. Stenoza Mitrala Definitie. insuficenta renala acuta. sarcina. Fiziopatologic prin obstacolul realizat in trecereea sangelui din AS in VS. Reducerea acestui orificiu sub 2 cm2 duce la aparitia simptomelor de stenoza mitrala. avand ca etiologie predominanta cardita reumatismala. Etiologie. 8 Fiziopatologie. emotii sau palpitatiile prin instalarea fibrilatiei atriale paroxistice. muschi papilari. insuficenta tricuspidiana functionala. dispnee de repaus. gradient transmitral. Primul semn care apare este dispneea. De rutina se incepe cu ecocardiografie transtoracica care ne aduce date despre aparatul valvular mitral si corg in general (Tabel ). suflu diastolic caracteristic. se poate face ecotransesofagian (Tabel ) 9 Tabel. Asocierea stenozei mitrala cu defect atrial septal se intalneste in sindromul Lutembacher. Arteriolele pulmonare reactioneaza in timp prin hipertrofia mediei cu instalarea hipertensiunii arteriale pulmonare.cardiac scazut. hepatomegalie. Diagnosticul Clinic si Paraclinic. ax QRS orientat la dreapta prin hipertrofia de VD. Stetacustica stenozei mitrale este caracteristica orientand diagnosticul si primele investigatii. cuspe. La auscultatie se deceleaza suflul diastolic. Valoarea Ecografia transtoracica in evaluarea valvei mitrale . tulburari de ritm si de conducere. endocardita cu vegetatii. dilatarea cavitatilor drepte. Pacientii raman asimptomatici o perioada lunga de timp. stenoza mitrala congenitala. dispnee de repaus. umbre liniare perpendiculare pe pleura bazala. In mod normal orificiul mitral are o deschidere de 4-6 cm2. Descrierea morfologiei valvei mitrale. presiunea in AP. iar ECG evidentiaza unda P mitrala si devierea axului QRS la dreapata. in aprecierea severitatii bolii. accenuarea zgomotului I si clacmentul de deschidere al mitralei. palpitatii. Electrocardiograma. Tabloul Clinic. ortopnee. turgescenta jugularelor. apar datorita fibrozei si stazei limfatice odata cu cresterea presiunii capilare pulmonare. mixomul atrial. Reprezinta una dintre bolile valvulare cel mai frecvent intalnita. aorta. cu reducerea orificiului mitral caracterizeaza stenoza mitrala. Are o valoare deosebita prin informatiile aduse. functia si marimea VD. inel mitral Aprecierea starii si a celorlalte valve. largirea VD si AD in forme avansate. Largirea AS. 4. Odata cu dilatarea AS si instalarea fibrilatiei atriale. Tabel. pulmonara Reevaluare periodica a pacientilor asimptomatici Prezenta sau nu a trombozei atriale Daca imaginile Eco transtoracic sunt neclare (pacienti obezi). pacientul devine simptomatic si in repaus. calcificarea inelului si a cuspelor mitrale la persoane in varsta. edeme pulmonare in evolutie. cordaje. edeme periferice. In stadii avansate pacientii sunt astenici. precipitata de stres. Stanjenirea trecerii sangelui din AS spre VS in timpul diastolei ventriculare ca urmare a modificarii apartului valvular mitral. infectii. Unda P mitrala. Examenul Ecocardiografic. Rx toracic care arata configuratia mitrala a cordului si staza pulmonara. Ritm sinusal sau fibrilatie atriala in stadii avansate. pana la constiuirea unei stenoze stranse. 3. staza pulmonara venoasa. care se repercuta retrograd prin venele pulmonare la nivelul plamanului. Fig. Liniile Kerley. Cauze rare care duc la stenoza mitrala sunt. aria orificiului valvulare. tricuspida. rezulta o crestere a presiunii in AS. cu scadere ponderala. astenie.

Prezenta hipertensiunii pulmonare severe. ___________________________________________________________________________ a) ± Comisurotomia digitala pe cord inchis Stenoza mitrala a fost dintre leziunile valvulare cel dintai abordate chirurgical prin avantajul dat de urechiusa stanga ce poate servi drept anticamera. hiperlipoproteinemii. pentru a prevenii complicatiile si pentru un rezultat postoperator mai bun. supravetuirea la 10 ani este de 80%. Scopul interventiei chirurgicale este indepartarea obstacolului realizat de apartul mitral fie prin procedee de plastie chirurgicala sau prin inlocuirea valvei sever modificate. tratament anticoagulant. Sunt in functie de severitatea stenozei. parasita in favoarea comisurotomiei instrumentare sau a inlocuirii valvulare odata cu aparitia CEC. Unii cardiologi o efectueaza de rutina pentru aprecierea hemodinamica si morfologica a valvei mitrale si a cordului in general. Odata pus diagnosticul de stenoza mitrala. Evolutia naturala. infectii. embolii periferice sau cerebrale. Tratamentul Medical. accese de fibrilatie atriala ). hipertensiune. Brock in anii ce au urmat. tratamentul medical se indreapta spre prevenirea unor complicatii specifice. 10 b) ± Comisurotomia instrumentara pe cord deschis Odata cu aparitia CEC a fost posibila abordarea valvei mitrale la vedere. Tabel Pacientii simptomatici NYHA III. Importanta este profilaxia primara a carditei reumatismale care in tarile vestice aproape a fost eradicata. Indicatiile tratamentului chirurgical. facand necesara reinterventia . hipertensiune pulmonara moderata sau severa. a fost caracterizata ca o boala. de catre Cuttler. iar la noi introdusa mai tarziu inca ofera o patologie consistenta. Tratamentul Chirurgical. complicatii aparute (edem pulmonar. aflati in ritm sinusal sau fibrilatie atriala Pacientii usor simptomatici. direct. supravetuirea la 15 ani se reduce la 15 pana la 1% .Apreciaza cu acuratete prezenta sau absenta trombilor in urechiusa si AS Vizualizeaza cu mare claritate toate elementele apartului valvular mitral si modificarile survenite. inotrop. Decesul acestor pacienti se produce prin embolii cerebrale. In general stenoza mitrala reaparea dupa cativa ani (60% la 9 ani). Se face de rutina la toti pacientii peste 45 de ani pentru excluderea bolii coronarienie si la cei cu fatori de risc cardiovascular (diabet zaharat.ira modificarile patologice . gradient transmitral > 12 mmHg. A adus in unele cazuri ameliorarea si amanarea schimbarii valvulare chiar pentru decenii. urmata apoi de decompensare accelerata spre ultimii ani de evolutie si spre deces in lipsa tratamentului chirurgical. insuficenta cardiaca globala progresiva. A fost practicata pana nu demult in tarile mai putin dezvoltate. in cazul aparitiei fibrilatiei atriale. ___________________________________________________________________________ Cateterismul cardiac. Stenoza mitrala. starea clinica si varsta pacientului. fumat) indiferent de varsta. a fost adusa in practica clinica in 1923. diuretic. Harken. Aceasta posibiltate sugerata inca din 1898 de catre Samways.5 cm2. Bailey. progresiva de a lungul multor ani cu perioade de compensare. scade sansa supravetuirii sub 3 ani. Odata ce simptomele apar. dar cu date ecocardiografice care atesta severitatea leziunii. antiaritmic. aria mitrala < 1. embolia cerebrala. Profilaxia endocarditei bateriene la pacientii cunoscuti cu stenoza mitrala care fac tratamente stomatologice. sudarea comisurilor in special sa fie rezolvata intrumental. fara progresarea simptomelor la aproximativ 60% dintre pacienti. ginecologice sau au infectii intercurente. cu stenoza mitrala severa. degetului chirurgului ce incearca sa dilate orificiul mitral. apoi Souttar. In cazul pacientilor asimptomatici.

si pentru o perioada lunga de timp mecanismele compensatorii pastreaza pacientii asimptomatici sau oligosimptomatici. Este in functie de statusul functional NYHA III-IV. Riscul operator. Boala reumatismala inca mai constituie o etiologie in unele tari subdezvoltate in timp ce bolile degenerative si etiologia ischemica au trecut pe primul loc ca etiologie. cordajele modificate patologic. poate evolua spre regurgitare mitrala severa care sa necesite tratament chirurgical. incarca brusc AS si circulatia pulmonara cu edem pulmonar si soc cardiogen. fara reinterventie 84% si fara accidente tromboembolice 91%. sangerari. Cand este posibil. mai rar sau in prealabil afectate pot duce prin procesul de distructie endocardica la regurgitari severe si cu instalare acuta. AS creste in dimensiuni. Inlocuirea valvei mitrale se face prin abord clasic sternotomie mediana cu ajutorul CEC. in care volumul regurgitant. infectii. Mortalitatea postoperatorie a scazut mult prin imbunatatirea tehnicilor de protectie miocardica si terapie intensiva postoperatorie. cu sau fara petec sau prin sutura in surjet. patologie asociata. 4. Rezultate postoperatorii. ducand la lipsa coaptarii celor doua cuspe mitrale. cu debut brusc. functia VS. Endocarditele infectioase grefate pe valve native. Complicatii. mediastinite si complicatii specifice chirurgiei mitralei. precum si prin indicatia chirurgicala inaintea aparitiei complicatiilor si a decompensarii cardiace svere. fie prin rupturi ale cuspelor. Fiziopatologia. infarct miocardic. embolii. Diverse procese patologice pot afecta unul sau mai multi constituienti ai apartului valvular mitral. In forma cronica se produce o adaptare a VS prin 11 hipertrofie excentrica. Etiologie. Intoarcerea unui volum de sange din VS in AS in timpul sistolei ventriculare ca urmare a incompetentei de inchidere a apartului valvuar mitral caracterizeaza insuficienta mitrala. Din punct de vedere al instalarii fenomenelor de regurgitare mitrala avem o forma acuta. d) ± Inlocuirea valvei mitrale. Este diferita in forma acuta. Supravetuirea la 10 ani este de 95%. pentru a evita interferarea cu discurile protezei. Odata cu depasirea acestei faze si instalarea fenomenelor de decompensare ventriculare stanga si . Apoi se masoara inelul mitral si se alege o valva mecanica sau biologica.cu schimbarea valvei. Valva mitrala este excizata in totalitate cu cordajele modificate. sutura arterei circumflexe cu infarct miocardic acut si disruptia atrio-ventriculara in cazul exciziei exagerate a apartului mitral si a retractiei intempenstive a cordului. aglutinate sunt excizate si inlocuite cu o valva mecanica sau biologica. In aceasta situatie daca nu se intervine de urgenta se pierde pacientul. Poate da si complicatii ca. Sunt complicatiile specfice chirurgiei pe cord. valvulara sau coronariana. aritmii. 4. perforatii cardiace. fiind sub 5%. Insuficienta Mitrala Definitie. Reprezinta metoda chirurgicala prin care cuspele mitrale. varsta. cuspa posterioara este pliabila se incearca pastrarea sa impreuna cu cordajele aferente pentru a conserva geometria ventriculara stanga si un mai bun rezultat pe termen lung. fibrozate. Se poate face la varstnici sau la gravide aflate in situatii critice pentru a evita edemul pulmonar la nastere. sau prin toracotomii minime drepte asistat videoscopic si folosind sistemul Heart Port. cordaje in boala ischemica sau endocardita si o forma cronica in care regurgitarea progreseaza treptat. Prolapsul de valva mitrala o afectiune insuficent clarificata ca etiologie. In ultimii ani s-a facut si sub control robotic. care consta in introducerea percutana pe calea vaselor femurale a unui balon care plasat apoi la nivelul valvei mitrale realizeaza o fracturare a cuspelor cu cresterea diametrului orificiului mitral si ameliorarea simptomatologiei pe o perioada de timp oarecare. care se insera cu fire separate. c) ± Comisurotomia percutana cu balon de dilatatie. O tehnica mai recenta aparuta in laboratoarele de cateterism cardiac (1980).

tricuspida. prin informatiile aduse despre etiologia bolii mitrale si consecintele sale. Prognosticul acestor pacienti depinde de etiologia. ajungand de dimensiuni impresionanate. poate ramane chiar si dupa interventia chirurgicala. Mai mult decat in stenoza mitrala este obligatoriu pentru a confirma sau infirma boli coronarieie ca si mecanism etiologic. Diagnosticul paraclinic. palpitatii. evolund spre edem pulmonar acut si soc cardiogen. riscul operator creste si rezultatele postoperatorii sunt mai slabe. Se face atunci cand datele ecocardiografice si incadrarea clinica a pacientului aduc indicatia terapeutica in zona interventiei chirurgicale. simptomatologia se instaleaza brusc si sever. ___________________________________________________________________________ Cateterismul cardiac.dreapta cu crestreea presiunii pulmonare devin intens simptomatici. marker. Odata suspiciunea de regurgitare mitrala existenta prin examenul clinic obiectiv se investigheaza complet pacientul pentru aprecierea obiectiva a severitatii leziunii. apoi creste prin cresterea AS si a VS in formle avansate. (Tabel ) Tabel. 12 Evolutia naturala. Insuficenta mitrala cronica poate fi tolerata multi ani fara simptome. Caracteristic la auscultatie este suflu holosistolic cu iradiere in axila stanga. mobilitatea parietala Controlul periodic al formelor medii si severe asimptomatice pentru a alege momentul optim al interevntiei chirurgicale. cu ³fereastra´ ecografica redusa. sechele de infarct miocardic si la cei cu factori de risc acrdiovsculari indiferent de varsta si acuratetea examenului ecocardiografic. Fibrilatia atriala odata instalata. repercursiunea asupra functiei VS Identifica mecanismul regurgitarii. Valoarea ecocardiografiei in diagnosticul regurgitarii mitrale Confirma si cuantifica regurgitarea mitrala. pot expica unele forme de insuficenta mitrala necunoscute de pacient pana atunci. Evolutia chiar la pacientii cu regurgitari semnificative se poate intinde pe decenii pana la decompensare. Orienteaza optiunea chirurgicala inca din aceasta etapa. In forma acuta ce apare mai frecvent in boala coronariana. accese de dispnee nocturna. Ecocardiografia. prin modificarea undei P. severitatea sa functia VS si repercursiunule asupra caordului drept. La examenul clinic obiectiv socul apexian este hiperdinamic deplasat spre stanga prin hipertofia VS. retractie/ruptura de cordaje Investigheaza si celelate valve. Reflecta la nivel electric marirea si hipertofia AS si a VS. Eco TE preoperator si intraoperator pentr a orienta spre leziunile exacte ce duc la incompetenta aparatului mitral si aprecierea corectarii lor intraoperator. ortopnee. Prezenta boli coronariene acute sau cronice. edeme periferice. Vizualizeaza cu mai mare sensibiltate prezenta sau absenta trombozei atriale. Tabloul Clinic. in special la persoanele obeze. postinfarct miocardic cu ruptura de cordaje. Insa odata instalat decompensarea. regurgitarea tricuspidiana. Apreciaza si coantifica cu mare sensibilitate volumul de sange regurgitant. severitatea regurgitarii si functia VS. Radiografia cardiotoracica. pulmonara Apreciaza regurgitarea tricuspidiana functionala sau structurala. Initial silueta radiografica a cordului este normala. hipertensiunea pulmonara. dispneea. Electrocardiograma. Mai mult ecocardiografia transesofagiana este indispensabila intraoperator cand se tenteaza reconstructia mitrala. Depistarea consecintelor unui infarct miocardic in antecedente. care devine ³mitrala´ si modificarea devierea spre stanga a axului QRS. Reprezinta o investigatie indispensabila. fapte de care trebuie tinut cont in alegerea . In timp apare astenia. spre inlocuire sau plastie mitrala. La pacientii cunoscuti cu angina pectorala. sechele de infarct miocardic cu unda Q. dilatare de inel. hipertensiunea pulmonara. aortica.

Evolutia naturala este mult mai rea la cei care au regurgitare mitrala datorita bolii coronariene.LV-EDV > 220 cc/m2 .LVEDP > 12 mm Hg .indexul diametrului end-sistolic > 26 mm/m2 Angio ± FE < 55% . Este singurul rational la un moment dat in evolutia regurgitarii mitrale.(Tabel ) Echo .LV-ESV > 60 cc/m2 ___________________________________________________________________________ Tehnica chirurgicala. Exista doua tipuri de operatii care se fac in cazul regurgitarii mitrale. tratamentul anticoagulant. antiaritmica in cazul fibrilatiei atriale. 13 Cea mai simpla si clasica tehnica de reparare a valvei mitrale este rezectia quadrangulara a cuspei posterioare in caz de prolaps si insertia unui inel mitral (Fig. Pacientii simptomatici cu regurgitare mitrala severa si disfunctie ventriculara FE < 60%. Pe loturi de studiu s-a observat ca 80% dintre pacientii cu regurgitare mitrala raman in viata la 5 ani. plastia valvular si inlocuirea valvulara. ruptura de muschi papilari. statusul clinic al pacientilor. pana la decompensarea severa a VS. dilatarea de inel.Indexul diametrului end-diastolic > 40 mm/m2 . Tratamentul Chirurgical. si mai ales examinarea directa a chirurgului. amelioreaza mult statusul clinic al pacientului. Aprecierea corecta preoperatorie si intraoperatorie prin ecocardiografie transesofagiana. Rezectia quadrangulara a valvei mitrale posterioare si insertia de inel mitral In cazul rupturii de cordaje sau a elongatiei acestea se repara. Pacientii asimptomatici cand datele ecocardiografice si angio arata disfunctie VS Inainte de distructia ireparabila a aparatului valvular mitral In cazul intalarii fibrilatiei atriale. elongatia de cordaje. Profilaxia endocarditei infectioase la pacientii cunoscuti cu regurgitare mitrala usoara sau medie este foarte importanta. si 60% dupa 10 ani. datorita rezultatului mai bun in cazul unui debut recent care au sanse sa revina in ritm sinusal postoperator. Exista mai multe tehnici de reparare valvular care se adreseaza specific. ) Fig. dar nu trebuie sa duca la intarzierea deciziei chirugicale. inainte de decompensarea VS si recomandarea de a folosii tehnici reconstructive mai degraba decat inlocuirea valvulara. Decizia chirurgicala si momentul optim este mai greu de apreciat decat in prezenta stenozei.diametrul end-diastolic > 50 mm . Indicatia chirurgicala. ruptura de cordaje. incidenta complicatiilor embolice cerebrale si periferice. Tratamentul Medical. leziunii anatomice respectice. Se face in functie de severitatea regurgitarii mitrale. prolapsul de valva. Tendinta actuala este de a recomanada interventia mai repede. ___________________________________________________________________________ Factorii predictivi ai unui raspuns suboptimal postoperator in cazul regurgitarii mitrale. Dilatarea As cu instalarea fibrilatiei atriale aduc la 1020%. care sunt acoperite cu o tesatura textila ce ajuta la insertia . ajuta la luarea deciziei chirurgicale de reparare si a tehnicii respective. Medicatia vasodilatatoare. a) ± Plastia valvulara mitrala ± Se face ori de cate ori este posibila. Inelele mitrale sunt produse artificiale metalice sau din material plastic.momentului operator in evolutia bolii.32 . se inlocuiesc cu cordaje artificiale de Goretex si se insera un inel mitral. datorita anatomiei favorabile si a experientei chirurgului. simptomatici sau asimptomatici precum si de repercursiunile asupra functiei VS. diametrul end-sistolic VS > 45 mm. diuretice.Fractia de scurtare VS < 0.

. atunci se consigera ca o regurgitare mitrala severa si intra in algoritmul diagnostic si terapeutic al acestei afectiuni.(Fig ) Fig. 5. dispneic. sindromul Marfan. Prevalenta este de 1-6% in populatia dealtfel sanatoasa. Protrujia unei cuspe mitrale in AS in timpul sistolei ventriculare. 34 ani. cu restrictie de sare. Prolapsul Valvei Mitrale Definitie. complet. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici. Endocardita nativa pe valva mitrala posterioara la o pacienta tanara. Gaspar. tumorile atriului drept. Gradientul diastolic intre AD si VD creste. Medicamentos. poate ameliora temporar starea clinica. staza hepatica. In timp pot apare simptome ca. edeme gambiere si ascita.Inlocuirea valvei mitrale. fiind descoperiti la examene medicale. Deobicei sunt afectate si alte valve cardiace. atrezia tricuspidiana. Ca si in cazul valvei aortice s-a incercat folosirea unei homogrefe mitrale. Tratamentul chirurgical este cel care incearca sa normalizeze fluxul sanguin prin valva tricuspida stenotica. la care s-a facut rezectia cuspei posterioare si refacerea cu petec de pericard si insertia de inel mitral Carpentier. gravida. Nu necesita nici un tratament specific. endocardita tricuspidiana cu vegetatii. diuretice. igieno-dietetic. Este clinic la ascultatie si este confirmat de ecocardiografia care cuantifica gradul regurgitarii si apreciaza starea cordului in totalitate. Innsbruck. ) Fig. In cazul progresiunii regurgitarii care devine de gradul III-IV. Tratament. dureri toracice. rar fibroza endomiocardica. Diagnosticul.lor si au forme diferite de inel. Clinic sugerat de simptomatologie este orientat de examenul clinic al pacientului si confirmat de investigatiile paraclinice dintre care ecocardiografia este esentiala. iar la auscultatie da un scurt suflu sistolic de regurgitare mitrala caracterizeaza prolapsul de valva mitrala. edeme declive si ascita in stadii avansate. Muller & G. Alte cauze pot fi congenitale. Se recomanada examinarea periodica ecocardiografica si evitarea unor sporturi competitive care cer eforturi statice mari. Diagnosticul. cand se deceleaza un suflu sistolic scurt in focarul mitral. Se recomanda pastrarea valvei posterioare cu cordajele sale pentru prezervarea geometriei VS si un mai bun rezultat pe termen lung. Ele ajuta la stabilzarea inelului mitral marit in majoritatea situatiilor (Fig. ( L. incomplet fiind rigide sau flexibile. distrofia musculara Duchenne. tratamente stomatologice. care duce la la o imperefctiune de inchidere si regurgitare mitrala minora initial. Tabloul clinic. Tabloul Clinic. cu jugulare turgescente. defectul septal interatrial. Tratamenul. Inele mitrale. boala Graves. Incidenta sa este mai ridicata la pacientii cu. prin comisuroliza directa digitala sau chirurgicala ira in caz de rezultat insuficent valva trebuie schimbata de preferinta cu o valva biologica. incomplet (Labcor) si flexibil (Komp) De asemenea in cazul regurgitarii mitrale postendocarditice se incearca prezervarea valvei indemne dupa excizia partii infectate si refacerea aparatului mitral cu cat mai putin material strain pentru a evita reinfectia. complet ( Carpentier-Edwards). hepatomegalie. Fiziopatologie. Stenoza Tricuspidiana In majoritatea cazurilor este de etiologie reumatismala. fluxul transvalvular este redus si rezulta o staza venoasa in sistemul cav superior si inferior cu trurgescenta jugularelor. dispnee la efort. Austria. oboseala. palpitatii. Pacientul este obosit. mitrala. Cand nu este posibila repararea valvei mitrale aceasta se inlocuieste cu o proteza valvulara mecanica sau biologica. 2002) Insuficenta Mitrala b). aorta in cadrul boli reumatismale. Tehnic aceasta se realizeaza prin plierea cuspei posterioare cu firele de fixare 14 ale protezei. 4. dar rezultatele sunt mai slabe. decat profilaxia endocarditei infectioase cu ocazia unor manevre invasive.

Interventia chirurgicala de inlocuire a doua sau trei valve (plastie valvulara) este grevata de un risc chirurgical crescut. boli congenitale ca stenoza pulmonara. Stenoza Pulmonara Cauza cea mai frecventa este cea congenitala. ascita) iar la auscultatie. Tipuri de Proteze Valvulare Eforturile cercetarii medicale in vederea gasirii unui substituent valvular mecanic sau biologic de a lungul a mai bine de cinci decenii sau concretizat intr-o gama larga de produse comerciale care tind sa se apropie de functia unei valve cardiace. . datorita stenozei sau regurgitarii valvulare. pot fi afectate mai multe valve. sindromul carcinoid. La fel in cadrul sindromului Marfan. pulmonare(idiopatica sau in cadrul sindromului Marfan). iar daca este o regurgitare mai severa atunci se face plastie tricuspidiala cu inel sau tehnica DeVega. sau dilatarii a. Leziunile Multivalvulare Boala reumatismala adesea afecteaza una sau mai multe valve. jugulare turgescente. completa si luare deciziei terapeutice adecvate. simpla sau in cadrul unor malformatii complexe (tetralogia Fallot). 8. prin plastie valvulara. staza periferica si ascita. turgescenta jugularelor. 4. Examenul clinic obiectiv evidentiaza semnele decompensarii VD (edeme. fiind cel mai adesea secundara hipertensiunii pulmonare. Examenul ecocardiografic transtoracic si transesofagian uneori cu reconstructie tridimensionala permit evaluarea corecta. hipertensiunea pulmonara primara sau secundara. 7. Regurgitarea pulmonara. se face cu un conduit biologic. In absenta hipertensiunii pulmonare este bine tolerata cu tratament medicamentos. Tabloul clinic. hepatomegalie. valoarea hipertensiunii pulmonare. suflul sistolic accentuat in inspir (semnul Carvallo). mai rar reumatica. fara hipertensiune pulmonara severa se repara doar leziunea care a dus la dilatarea VD (stenoza mitrala. Freestyle Medtronic. Insuficienta Tricuspidiana Deobicei este rezultatul dilatarii VD si al inelului tricuspidian in boala mitrala. Valvele mecanice in pozitie tricuspidiana fiind mai expuse la tromboza si colmatare. Endocardita pe o valva se poate extinde si pe cea vecina. iar rezultatul postoperator este in functie de afectarea cardiaca. debitul cardiac este redus si avem manifestarile insuficentei cardiace drepte. homogrefa pulmonara sau xenogrefa. 15 Diagnosticul. stenoza pulmonara. care nu poate fi reparata. 6. starea apartului valvular. Daca regurgitarea tricuspidiana este functionala de gradul II/III. 4. Examenul ecocardiografic este cel care estimeaza severitatea regurgitarii tricuspidiene. conduit Contegra. Diagnosticul este mai mult paraclinic prin ecocardiografie si/sau cateterism cardiac drept. Dupa cum insuficenta tricuspidiana este functionala (aparat valvular normal) sau organica. 4. hipertensiunea pulmonara si functia VD. hepatomegalie. marimea cavitatilor cardiace. Este importanta recunoasterea completa a valvelor afectate pentru o corecta indicatie chirurgicala si rezolvare concomitenta. Cand hiperetnsiuena pulmonara este prezenta. decizia de a interveni chirurgical este particularizata. infarctul miocardic al VD. severa sau doar moderata. Cu toate acestea rezultatele sunt departe de a gasi substituentul valvular ideal. aceasta se schimba cu o valva de preferinta biologica. casexie.In cazul distrugerii valvulare. Cand valva pulmonara trebuie schimbata. Afectarea organica a unei valve poate duce in timp la manifestari functionale pe alta valva.Valvele mecanice in pozitie tricuspidiana se evita pe cat posibil datorita ratei crescute de tromboza si a colmatarii. boala coronariana). Tratamentul. Tratamentul este cel al insuficientei cardiace drepte iar in cazul severitatii stenozei pulmonare se intervine chirurgical.

care pot fi redutabile. care ameninta viata pacientului . Toate valvele au un gradient oarecare datorita inelului care este necear pentru fixarea valvei. urinare. Aceasta complicatie apare in special la pacientii care nu respecta tratamentul anticoagulant. Protezele valvulare sunt susceptibile la infectii. Tratamentul consta in fibrinolitic daca este trombusul proaspat si medicatia eficenta iar daca nu. dintre acestea homogrefele fiind cele mai bune. Ele nu necesita tratament anticoagulant daca pacientul este in ritm sinusal.Hemoragiile. iar inelul este acoperit cu o textura de material plastic ce ajuta la fixarea lor . Este o complicatie severa si consta in formarea de trombi pe valva. 40. Inelul si discurile sunt metalice sau din pirolit carbon. de extractie a trombului cu sau fara necesitatea de a schimba valva. Sa realizeze o hemodinamica buna. Au fost indelung studiate in conditii clinice si de laborator. Valvele biologice sunt mai rezistente la tromboza. iar cele biologice sunt supuse unui proces de degenerare in timp care sa faca necesara reinterventia si schimbarea lor dupa 10-15 ani. Indexul de performanta (PI-performance index) al unei valve este dat de raportul dintre aria orificiului efectiv (EOA-effective orifice area) si aria inelului de sutura.5.maximal instantaneous gradient). iar dintre acestea cele mecanice sunt cele mai afectate. cele bovine 0. Valvele mecanice trebuie obligatoriu sa fie anticoagulante toata viata. Cu cat acest indice este mai mare cu atat valva este mai performanta hemodinamic. Smeloff-Cutter care nu se mai folosesc (Fig.Infectiile. Gradientul presional transvalvular este criteriul cel mai important pe catre il realizeaza o valva. Distructia elementelor figurate ale sangelui este un alt inconvenient in speciala al valvelor mecanice. homogrefele sunt cele mai rezistente. Este o urgenta medico-chirurgicala. Tratamentul este antibiotic si chirurgical daca se produc leak-uri paravalvulare sau infectia nu poate fi controlata medicamentos.Starr-Edwards.Pentru a preveni tromboza valvulara se administreaza tratament anticoagulant a la long.Proteze mecanice.Durabilitatea valvei. cu un INR intre 2.35-0.70. Cel mai adesea este datorata unui leak. care o bloceaza. gingivale.Colmatarea valvei. I. Clasificarea protezelor valvulare Dupa materialele din care sunt confectionate se impart in valve mecanice si valve biologice. Acesta poate fi calculat ecocardiografic Doppler prin masurarea gradientului instantaneu maximal (MIG.Caracteristicile unei proteze valvulare ideale.65 iar valvele cu dublu disc 0. Tratamentul anticoagulant pe langa efectul benefic poate duce si la accidente hemoragice. flux central fara turbulenta. paravalvuar. care produce o turbulenta a sangelui. ) .5-3. Valvele mecanice sunt cele mai rezistente in timp. e). interventia chirurgicala de urgenta. g). Cu bila . cerebrale. d).65-0. De exemplu valvele porcine au un PI de 0. Se controleaza INR si se ajusteaza doza de anticoagulant. Formarea de trombi pe valva si embolia cerebrala sau periferica reprezinta o problema delicata a protezarii valvulare. f) ± Hemoliza. fara gradient Rezistenta la infectii Netrombogena Sa nu distruga elementele figurate ale sangelui Usor de implantat Cost rezonabil Usor de procurat Rezistenta in timp 16 a) ± Caracteristiciile hemodinamice. chiar letale sau sangerari minore. c). b) ± Tromboembolismul valvular. folosind duplicatoare care sa reproduca activitatea cordului pe timp indelungat si in conditii diferite de repaus si efort.

Sunt confectionate din materiale biologice de provenienta animala. sau xenogrefe.Carbomedics.valve recoltate de la animale (Fig. cu stent si stentless Freestyle Medtronic. St. care nu pot sa-si controleze tratamentu anticoagulant Contraindicatii ale tratamentului anticoagulat (hemoragii digestive.Bioproteze ± Xenogrefe porcine sau bovine. dar au dezavantajul degenerarii in timp si a necesitatii de reinterventie si schimbare a valvei. Definitie. Se recomanda la: Pacienti tineri. conduit Contegra. Nu necesita tratament anticoagulat. ) . Jude. Valve biologice din pericard bovin.Fig. c).tul anticoagulat Femei tinere care au nascut sau nu doresc sa aiba sarcina Valvele mecanice au o rezistenta indelungata. Omniscience Cu dublu disc. (pericard bovin. Sorin Carbocast.Valve biologice. dar au dezavantajul tratamentului anticoagulat cu implicatiile sale. La pacienti varstnici peste 70 ani.Pericarbon Freedom. ) 17 Fig.cu stent Ionescu-Shiley. special tratate si fixate pe un schelet metalic si tesatura textila de fixare (valvele biologice cu stent) sau fara schelet metalic mai suple (valvele biologice stentless). On X II. cu stent si stentless Freedom Pericarbon Sorin b) .St. 1. a). patologia valvulara. Valve mecanice dublu disc. cand homogrefele nu sunt disponibile. pe viata si sunt mai susceptibile la infectii. Sorin Bicarbon.Heterogrefe sau xenogrefe .porcine . disponibilitatea tipului de valva si experienta medicului. fara contraindicatii la tratamen. Valve mecanice cu bila. Sorin Carbocast. Mitroflow . Medtronic-Hall.fara stent Freestyle Medtronic . Allcarbon. cu expectativa de supravetuire indelungata. Carbomedics. preferinta pacientului si a chirurgului.bovine .Valvele mecanice. b). Fig. valve porcine). a). pentru a evita tratamentul anticoagulat. Fig. Cu mono disc.Autogrefe sau izogrefe care se recolteaza de la pacient (autogrefa pulmonara) in locul ei fiind puse alte conduite (o homogrefa pulmonara operatia Ross. Bolile congenitale cardiovasculare sunt defecte ale structurilor si functiilor aparatului cardiovascular prezente de la nastere. Valve biologice porcine.Medtronic-Hall.cu stent valva Edwards-Carpentier . coagulopatii) Endocardite.Homogrefe sau alogrefe recoltate de la cadavre umane: c) . Jude. Valve mecanice monodisc. 18 Fig. Omnisience (Fig.Homogrefe Copii care sunt in crestere Tineri care nu doresc sa aiba tratament anticoagulat Endocardite 1 CAP V . . Freestyle) ( Fig.MALFORMATIILE CARDIOVASCULARE (MCC) ± Marian GASPAR 5. la care riscul tratamentului anticoagulat este mare La pacienti aflati in zone izolate. La femei care doresc sa aiba copii. ) Selectia valvelor cardiace Selectia unei valve se face in functie de varsta pacientului. On X.fara stent. Starr-Edwards.

produse chimice. Boli genetice . Placenta ± reprezinta organul de legatura intre mama si fat.DSA. O parte din sangele oxigenat trece prin ficat iar o alta parte by-paseaza ficatul spre AD . In timpul vietii intrauterine exista: Shunturi intracardiace si extracardiace ca: foramen ovale. aminoacizi.Trisomia 21. Placenta este locul major al schimburilor de gaze si nutrienti. 2 Arterele ombilicale ± sunt doua vase prin care sangele neoxigenat trece din circulatia fatului din aorta descendenta spre placenta. Primul organ care beneficiaza de sangele incarcat cu oxigen este ficatul. este esentiala pentru intelegerea cauzelor. este de 6-8 la 1000 de nascuti vii. a patogeniei si a manifestarilor bolilor congenitale cardiovasculare. Circulatia Pulmonara Fetala ± Este carcterizata printr-o rezistenta vasculara pulmonara crescuta. Incidenta MCC severe si moderate. Etiologie.Cromozomul 12. apa).Incidenta. sindromul Down poate fi asociat cu DSA. infectii virale (rubeola. Sistemul cardiovascular incepe sa se dezvolte din a 3-a saptamana de sarcina iar din cea de a-4 a. prin ductul arterial spre aorta descendenta si apoi placenta. Sangele oxigenat la nivelul placentei trece prin ductul venos care se conecteaza cu VCI spre AD. mai mare decat cea sistemica.Cromozomul 22.Cromozomul 7 . anticonvulsivantele. electroliti. VD si VS lucreaza mai degraba in aceasta etapa in paralel decat in serie. CAP . Warfarina . Coxackie) Boli ale mamei diabetul zaharat se asociaza cu CMH. tetralogia Fallot. In majoritatea cazurilor etiologia MCC este: Necunoscuta (idiopatica) Anomalii cromozomiale: Microdeletiuni cromozomiale . ductul arterial.Sindromul Turner (XO) este asociat cu bicuspidie aortica si coarctatia Aortica Factori de mediu medicamente (produse cu litium. apoi celelate organe. iar daca sunt incluse si malformatiile cardiace usoare ( bicuspidia aortica. . DSV. alcoolismul Particularitatile Circulatiei Cardiovasculare Intrauterine si Neonatal Cunoasterea caracteristiciilor anatomice si functionale ale circulatiei fetale in diferite etape ale dezvoltarii sale. de unde trece prin ductul arterial. si nutrienti (glucoza.000 de copii cu MCC. ± Reprezinta vasele de legatura intre placenta si fat. unde se realizeaza schimburile de O2. PCA. DSV mic de tip muscular) atunci incidenta ajunge la 65 /1000.in aorta descendenta si mai departe spre placenta prin arterele ombilicale. DSV.sindromul Noonan asociat cu stenoza pulmonara. inima incepe sa bata. trunchiul arterial comun. Caracteristicile Anatomice si Fiziologice ale Circulatiei Intrauterine. ductul venos VD pompeaza sangele in artera pulmonara. Vena Ombilicala si Ductul Venos. In SUA se nasc anual 25. CO2. In tara noastra incidenta reala este greu de apreciat datorita retelei de cardiologie si chirurgie pediatrica insuficent dezvoltata si specializata. excesul de vitamina A asociat cu TVM).boala Ebstein. precum si etapa majora de tranzitie la viata extrauterina. Din acest motiv sangele din VD sunteaza plamanul (doar o cantitate mica ajunge la plamani).se asociaza cu arc aortic intrerupt.(sindromul Williams) asociat cu stenoza supraaortica. . cardiomiopatia hipetrofica. locul cel mai important al vietii intrauterine.

iar o alta parte prin Foramen ovale trece in AS. la prima respiratie. O parte trece in VD ± AP ± Ductul arterial ± Aorta descendenta.crescuta . Modificarile anatomice ± Cordonul ombilical este clampat si sectionat astfel ca Placenta.Creier.MCC cu Flux Pulmonar Crescut dar Fara Cianoza 1 . plamanii se umplu cu aer. determina inchiderea Foramen Ovale.este canalul de comunicare intre artera pulmonara si aorta descendenta. rolul placentei ca organ central al schimburilor de O2. Ductul Venos si Ductul arterial se inchid functional.(Fig.Defectul Septal Interatrial (DSA) 2 . functionale sau de pozitionare a cordului in: A. 3 Concentratia crescuta a O2 in sange . ce ia locul fluidului din viata intrauterina. Clasificarea Bolilor Cardiace Congenitale.Ductul arterial si aorta descendenta.VS ± Aorta ascendenta ± Arc Aortic. Defecte functionale C. scaderea nivelului de Prostaglandine si scaderea rezistentei vasculare pulmonare sunt factorii care duc imediat la inchiderea functionala a Ductului Arterial. Atat Foramen Ovale cat si Ductul arterial trebuie sa se inchida functional in cateva ore dupa nastere.redusa . MCC se pot impartii dupa criterii anatomice. din placenta. CO2. Modificarile Circulatiei imediat dupa Nastere Imediat dupa nastere .Canalul Arterial Permeabil (PDA) 4 . Foramen Ovale ± reprezinta comunicare intracardiaca intre AD si AS. ).Canalul Atrioventricular Comun (CAVC) 5 ± Fereastra Aorto-Pulmonara (FAP ) 6 ± Drenaj Venos Anormal Partial (DVAP) II ± MCC cu Flux Pulmonar Crescut si cu Cianoza . iar structural in cateva saptamani. Circulatia fetal. Sangele venos drenat din partea superioara a corpului fatului prin VCS se amesteca cu cel oxigenat venit prin VCI. si substante nutritive.Defectul Septal Interventricular (DSV) 3 . Foramen ovale. Presiunea mai mare din AS. Nivelul crescut al O2 in sange si umplerea alvelolelor pulmonare cu aer duc la scaderea rezistentei vasculare pulmonare. Ductul Arterial . datorita cresterii fluxului sanguine pulmonary. Rezultatul este fluxul crescut de sange dinspre VD inspre plamani. Rezistentele vasculare sistemice crescute prin sectionarea cordonului ombilical duc la inchiderea functionala a Ductului Venos. Sangele din AD (cu doar 52%O2) intra in VD ± AP. Defecte de pozitionare a cordului Luand drept criteriu de clasificare fluxul pulmonar crescut sau redus si absenta sau prezenta cianozei putem clasifica pentru uz didactic MCC dupa cu urmeaza: I . este scoasa din circuit.normala Ventricul dominant ± stang sau drept Hipertensiune pulmonara ± prezenta sau absenta B. 5. Defecte structurale Cu cianoza Fara cianoza Fiecare este impartit in functie de circulatia pulmonara . 2.

palparea. infectii intercurente. ventriculare). sguatting. in diferite focare. Investigatiile paraclinice Masurarea Tensiunii arteriale ± atat static cat si continuu pe 24 de ore. raluri pulmonare de staza sau bronsice. putand depista hipoxia in cazurile cand cianoza nu este prezenta clinic. cianoza (generalizata. Un dispozitiv este atasat la degetul copilului. date materme si heredocolaterale (numar de copii. Fig. sufluri cardiace sau pe traiectul vaselor mari.fizionomie particulara (sindrom Down). tacrolimus). Examenul clinic obiectiv ± cu etapele sale: inspectia. imediat dupa nastere. in timpul nasterii. ce pot atrage atentia asupra MCC. absenta pulsului. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL MCC Diagnosticul MCC parcurge etapele cunoscute ale examenului clinic general si investigatii paraclinice specifice : Anameza mamei ± date asupra evolutiei sarcinii. greutate. Monitorizarea Holter ECG/24 ore ± la copiii mai mari care pot coopera inregistrarea continua 24-48 ore a ECG poate descoperii aritmii si sa aprecieze riscul .Stenoza sau Atrezia de Pulmonara (SP) V ± MCC cu Flux Vascular si Vascularizatie crescuta 1 ± Cord Hipoplastic stang (CHS) 4 5. convulsii.Atrezia de Tricuspida fara stenoza de artera pulmonara (AT) III ±MCC cu Flux si Vascularizate pulmonara normala 1 ± Coarctatia de aorta (Co Ao) 2 ± Stenoza Aortica (SA) IV ± MCC cu Flux pulmonar scazut 1 ± Tetralogia Fallot (TF) 2 ± Boala Ebstein (BE) 3 ± Atrezia de Tricuspida cu Stenoza Pulmonara (AT) 4 . aparat genitourinar). anxietate. rude de gradul I cu malformatii cardiace). Pulse Oximetria ± este o metoda simpla de determinare. semne electrice ale dilatarilor sau hipetrofiilor de cavitati cardiace. 3. Electrocardiograma ± este o investigatie noninvaziva. Sindromul Down. frecventa cardiaca. WPW). edeme. dispnee. tonus fizic. turgescenta jugularelor. apoi unitatea de computer afiseaza nivelul HbO2. periorala). prezenta pulsatiilor arterelor periferice. tulburari de conducere (blocuri atrioventriculare. degete hipocratice. noninvaziva a nivelului de hemoglobina incarcata cu O2. comuna care se efectueaza si in ambulator. frecventa cardiaca.1 ± Transpozitia de Vase Mari (TVM) 2 . percutia auscultatia prin care se aduna date despre starea nou nascutului sau a copilului in etapa respectiva de crestere. tiraj costal. alte anomalii congenitale evidente (oculare. zgomote cardiace aritmice. trisomia 21 (³mozaicism´) si aspectul de degete hipocratice (clubbing). cavitate bucala. in special la copii care iau medicatie active antihipertensiva sau imunosupresiva (ciclosporina. tensiune arteriala. Aduce date asupra activitatii electrice a inimii. sindrom de preexcitatie. (bradicardie sau tahicardie) diferite aritmii care pot fi surprinse pe ECG de repaus ( extrasistole atriale. inaltime. triluri. blocuri de ramura. sarcini pierdute inainte de termen.Trunchiul Arterial (TA) 3 .Drenaj Venos Pulmonar Anormal Total (DVAT) 4 ± Ventricul unic (VU) 5 .

dilatare a valvelor afectate. Precizeaza diagnosticul posibil de : ventricul unic stang sau drept hipoplazic. cardiomiopatii dilatative hipertrogice. hemodinamice. Urmareste evolutia in timp a defectelor cardiace pentru planificarea interventiei chirurgicale. redusa. date hemodinamice de presiuni intracavitare. factorii materni sau familiali de risc crescut pentru MCC: mama sau parintii mamei cunoscuti cu anomalii cromozomiale. lasand cateterismul cardiac doar pentru cazurile neclare de MCC complexe. Dupa interventia chirurgicala urmareste pacientii periodic.5 acestora in unele situatii ca: tetralogia Fallot. ) Fig. Descrie cavitatile cardiace. patru sau cinci camere. Examenul Radiografic Toracic ± efectuata postero-anterior cat si lateral ne da date despre: cutia osoasatoracica (deformari. cu ajutorul ecocardiografiei in timp real tridimensionala. invaziva care aduce informatii suplimentare. Ecocardiografia transesofagiana . boala Ebstein. anatomia si functia valvelor cardiace. mama cu diabet zaharat insulinodependent (risc de 5% pentru MCC). gradiente. muscular si a plamanilor. In majoritatea cazurilor examenul ecocardiografic este suficienta petru precizarea diagnosticului. in caz de consangvinitate. alergare sau pe bicicleta care poate releva tulburari cardiace (aritmii. vascularizatia pulmonara (crescuta. Testul de Efort ± dupa varsta de 5 ani copii pot deveni cooperanti chiar si pentru testul de efort. Radiografia cardiotoracica postero-anterioara si din profil. Poate fi efectuat atat cateterism cardiac drept pe sistemul venos cat si stang pe calea arterei femurale. septul interatrial si interventricular. prezenta de lichid pleural) (Fig. asociate. ventriculi. Este o metoda de screening in vederea depistarii precoce a MCC. Ecocardiografia fetala ± reprezinta o metoda moderna de diagnositic antenatal al MCC. in spatele cordului fara interpozitia planului osos . color. postchirurgical. anticonvulsivante. Se efectueaza in saptamna 18-20. alcool. Familia poate decide in aceasta situatie 6 daca pastreaza sarcina sau nu. in cazurile de MCC complexe. a manegementului chirurgical. copilul fiind si sedat se obtin informatii de mare acuratete care ajuta la diagnosticul complet al complexului malformativ. DSV larg. post operatia Fontan. apartul valvular. cand masuratorile presionale si de saturatii de gaze sanguine intracardiace sunt absolute necesare. date de gazometrie sanguina si mai ales date depre vasele mari si circuulatia colaterala ce nu poate fi evidentiata echocardiografic. care poate evidentia majoritatea MCC. Prin plasarea sondei in esofag. mama sub tratament cu produse de litiu. In anumite situatii ca stenoza aortica sau pulmonara se poate face intrauterin tratament interventional de largire. rahitism. angiografice.poate fi facuta si la copiii cu sedare generala si sonde speciale de copii. eroziuni costale). anatomice. cianoza) altfel absente in repaus. Tomografia Computerizata si Rezonanta Magnetica Nucleara ± reprezinta . defect atrioventricular. avand ca indicatii. vase mari) normale si aberante. cu proiectia cavitatilor cardiace si a vaselor mari Ecocardiografia ± Precizeaza cu mare acuratete diagnosticul morfologic al defectelor cardiace precum si conseciintele lor functionale asupra cordului. shunturi. Cateterismul Cardiac si Angiocardiografia ± Este o investigatie complementara. abuz de droguri. De asemenea odata diagnosticul precizat alerteaza echipele medicale la nastere pentru un management planificat. dimensiunea si conturul umbrei cardiace. Datele obtinute sunt de maxima acuratete definind: structurile anatomice (atrii.

5. diuretic. de echilibrare hidroelectrolitica. Coartatia de aorta . asociate din partea mai multor specialitati medicale (neonatolog. Se poate astfel cuantifica fluxul si gradientul presional la nivelul aparatului valvular. Unele interventii sunt salvatoare imediat dupa nastere asigurand supravetuirea imediata. La pacientii care nu au rezolvare chirurgicala sau au depasit faza utila a operatiei. pentru aprecierea leziunilor ramase nereparate. trebuie sa duca la un diagnostic clar. care sa obstrueze defectul de comunicare anormal intre cavitati. face mapping coronarian. Poate fi si terapeutic prin implantarea de pace-maker pre sau postoperator. pot fi urmaritii pacientii supa corectia chirurgicala. non-invasive care dau imaginii descriptive asupra structurilor anatomice normale si patologice cat si date functionale. dupa precizarea diagnosticului masuri complexe. Studiile Nucleare ± Perfuzia cardiaca nucleara. In cazul decompensarii cardiace. TF. sa precizeze stadiul afectiunii. Tratamentul medical ± Poate fi simplu in cazul unor infectii intercurente sau extrem de complex. aduce tot mai multe solutii terapeutice in MCC. medic cardiolog pediatru. radioablatie in cazul unor aritmii necontrolate medicamentos. Cu toate investigatiile complexe. prin dilatare in caz de stenoza valvulara aortica sau pulmonara se poate obtine evolutia ulterioara buna a fatului la nastere. mic la fel se poate inchide spontan). este rar folosita in diagnosticul MCC. 4. tulburari de conducere. anestezist. specialitate recent aparuta dar care s-a dezvoltat spectaculos. antihipertensivele au indicatie clara in situatii specifice. precizeaza diagnosticul si mecanismul diferitelor aritmii. In schimb perfuzia nucleara pulmonara este utila pentu aprecierea diferentei de perfuzie in atrezia pulmonara. Se realizeaza interventii spectaculoase inca din viata intauterina cand prin cateterizarea structurilor cardiace ale fatului. pana la interventia chirurgicala.investigatii moderne. Studii Electrofiziologice ± Efectuate in laboratoarele de electrofiziologie de catre specialisti in acest domeniu. tratamentul medical ramane masura de prelungire a vietii. TRATAMENTUL MALFORMATIILOR CARDIACE Daca unele malformatii cardiace simple prezente imediat la nastere pot sa evolueze spre rezolvare spontana prin dezvoltarea structurilor cardiace (un DSA tip fosa ovalis mic se poate inchide. Examenul clinic coroborat cu investigatiile paraclinice efectuate in centre de specialitate de cardiologie si chirurgie cardiaca pediatrica. chirurg cardiac). Majoritatea MCC insa necesita. sau antiaritmic este cel comun afectiunilor cardiace. Studiile genetice ± Se fac in cazul unor boli genetice evidente clinic sau pentru precizarea unor anomalii cromozomiale mai discrete ce pot fi transmise la descendenti. Dupa precizarea diagnosticului. DSV tip muscular unic. pentru determinarea ischemiei miocardice si a functiei ventriculare. Tratamentul Interventional ± Cardiologia interventionala. 7 Antiaritmicele. pana la interventia chirurgicala (stenoza aortica severa. cu viza de resusscitare cardiovasculara si respiratorie. atrioseptostomia in TVM fara DSA sau DSV). evalueaza functia miocardica a VS si VD. ce pot fi complementare celorlalte investigatii sau chiar sa le inlocuiasca. Defecte congenitale mai simple pot fi rezolvate chiar cu titlul de tratament curativ. Astfel un DSA sau un DSV pot fi inchise intervetional prin plasarea de dispozitive specifice (« umbrela »). copilul va fi urmarit periodic sau v-a fi trimis spre rezolvare chirurgicala. implicatiile imediate si masurile terapeutice adecvate. Canalul arterial permeabil poatefi obstruat prin plasarea unei spirale (coil) care duce la tromboza si ocluzia sa. uneori intraoperator se descopera defecte care nu au fost descrise si care pot schimba cursul operatiei si chiar evolutia postoperatorie. tratament tonicardiac.

Shunt Blalock-Taussig (A). Se face in TF cu atrezie pulmonara sau cu stenoza stransa. ameliorarea simptomatologiei si dezvoltarea retelei vasculare pulmonare in vederea operatiei corrective. fie intre cea venoasa centrala si artera pulmonara. prin interpozitia unui tub de plastic (Dacron.au drept scop ameliorarea simptomatologiei precum si dezvoltarea unor structuri cardiace in vederea corectiei totale. . In chirurgia MCC. curativa sau doar paleativa in majoritatea MCC. pulmonara dreapta.Shuntul Central Potts . 8 . Operatiile pe Cord Deschis ± Cele mai multe proceduri se fac insa pe cord oprit (deschis) cu ajutorul CEC. TVM pentru dezvoltarea VD care v-a prelua circulatia sistemica in operatia ulterioara de switch arterial.Interventii Curative ± unele cu rezultate definitive sau doar cu repararea partiala a structurilor cardiace si rezultat functional corespunzator..interventii cu ajutorul robotului operator . cord-plaman. shuntul central Potts (B) si bandingul de AP (C) II. Dintrea acestea sunt: ligatura unui PDA.Bandingul de A. arteriala. procedeele chirurgicale se impart in doua tipuri: . Rezultatul este reducerea cianozei. In unele situatii de MCC complexe reprezinta singura solutie chirurgicala de ameliorare simptomatica I-Shunturile ± au drept scop cresterea fluxului pulmonar. Tratamentul chirurgical modern a devenit mai larg prin posibilitatea de a efectua : . Operatiile Paleative . Glenn sau operatia Fontan. prin realizraea unui pontaj fie intre circulatia sistemica. pulmonara. prin sternotomie mediana sau prin toracotomie dreapta sau stanga. Calea de abord este prin . subclaviculara bine dezvoltata .Shuntul Blalock. Pulmonara ± realizeaza o stenoza a trunchiului a. clasice. Tratamentul Chirurgical ± ramane solutia corectoare. bandingul de a.conecteaza aorta ascendenta cu trunchiul arterei pulmonare. pentru a reduce fluxul sanguin exagerat spre plamani si astfel sa previna instalarea unei boli vasculare pulmonare severe si ireversibile care ar contraindica o interventie corectiva ulterioara. toate se fac in centre specializate de catre un personal antrenat doar in chirurgia cardiac pediatrica. repararea coarctatiei de aorta. switch-ul arterial. operatia Mustard.perprimam sau restenozele postchirurgicale pot beneficia de angioplastie si plasarea de stenturi.interventii videoscopice .Shuntul Cavo-Pulmonar Glenn ± conecteaza VCS la a.Taussig ± clasic se realizeaza o conectare intre artera subclaviculara si artera pulmonara. Se face in:DSV multiplu tip muscular (³swiss cheese´). a pompei cord-plaman introdusa in 1950 de Gibbon. Goretex). Fig. Se realizeaza astfel trecerea sangelui arterial spre plamani. De la cele mai simple interventii chirurgicale pana la cele mai complicate ca : transplant cardiac. la unii copii cu ventricul unic si flux pulmonar excesiv. Poate fi efectuat pe partea stanga sau pe cea dreapta.Interventii Paleative ± definitive sau de pregatire . pulmonare. Se face la copii foarte mici care nu au a. Chirurgia Cardiaca Corectiva Operatii pe cord inchis ± Unele operatiile cardiace se fac pe cord batand (³inchis´) fara ajutorul pompei de circulatie extracorporeala. efectuarea de sunturi Blalock-Taussing.interventii standard.

Copii sunt integrati si urmeaza cursurile scolare sub supravegherea familiei si a medicilor de specialitate. inchiderea DSA. a transplantului cardiac ortotopic. pulmonara). Medicatia imunosupresiva actuala (Tacrolimus) a dus la rezultate.consola de manevrare a chirurgului . Prin incizii mici. Lipsa de inchidere a acestui orificiu da defectul cunoscut sub numele de DSA tip fosa ovalis. boala Ebstein. se efectueaza de catre bratele robotului manipulate de la consola de catre chirurg. Incidenta DSA este de 10% din . Numarul mai scazut de transplante la copii este legat si de numarul mai redus al donatorilor din segmentul pediatric. Exista doua sisteme ce pot fi folosite : Sistemul daVinci si Sistemul Zeus. Supravetuirea pe termen lung (dupa Registrul International de Transplant la Copii) este de : 77 % la 1 an. Schema robotului chirurgical cu : 1. ventriculul unic. atrezia tricuspidiana. Calitatea vietii la copii transplantati. Transplantul Cardiac la Copiii cu MCC (TC) Transplantul cardiac este singura solutie in cazul unor MCC neglijate sau care datorita complexitatii lor evolueaza spre insuficenta cardiaca refractara la toate mijloacele conventionale terapeutice. infectii intercurente. Mortalitatea perioperatorie este de 5%. ireversibila si stenozele venelor pulmonare. 6. Complicatiile posttransplant sunt date de rejetul acut sau cronic. asigura trecerea sangelui din AD in AS. Tehnica chirurgicala este aceiasi.sternotomie dar poate fi si prin toracotomii pentru motive estetice (miniinvasiv). 57 % la 10 ani. 10 5. sindromul de inima stanga hipoplazica. dupa operatia Fontan. procedura respectiva.unitatea video. Rezultatele transplantului cardiac facut la copii pentru MCC sunt usor mai scazute comparativ cu alte indicatii. 3 ± instrumentele specifice robotului. Dintre acestea sunt : cardiomiopatiile dilatative sau hipertofice idiopatice.in anumite centre mai bune. Uneori este nevoie chiar si de oprire circulatorie totala. tumori si boala coronariana precoce. 4 ± bratele robotului 5 ± camera video tridimensionala (« ochiul robotului »). cu racirea pacientului la 20 *C pentru repararea arcului aortic. aparitia de boli legate de medicatia imunosupresiva. miniinvaziv. datorita faptului ca plamanii sunt shuntati. canalul atrioventricular comun in forme severe. 9 Fig. este infuentata atat psihologic cat si prin restrictiile impuse de medicatie si urmarirea continua. Contraindicatiile majore sunt :hipertensiunea pulmonara severa. Chirurgia robotica poate fi indicata in : ligatura PDA. endocardofibroelastoza. ). o vindecare mai rapida cu extermare la cateva zile si un rezultat cosmetic mai bun. DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA) Definitie ± DSA reprezinta un defect anatomic la nivelul septului interatrial care face sa comunice AS cu AD. 68% la 5 ani. reducerea traumatismului tisular. Rezultatul este. 2. indicatiile chirurgicale sau extins si la copiii cu MCC. De la primul transplant cardiac la copil efectuat de Bailey in 1985. dar poate sa puna probleme deosebite datorita operatiilor anterioare precum si a anomaliilor structurale ale vaselor mari (aorta. Exista un program foarte riguros de urmarire a copilului transplantat cardiac de catre centrul specializat (investigatii periodice. severe. biopsie miocardica). 5. 5. Operatii Cardiace cu ajutorul Robotului Chirurgical ± Progresul impresionant al technologiei medicale a dus la efectuarea de operatii cardiace cu ajutorul robotului operator (Fig. In timpul vietii intrauterine ³foramen ovale´. transpozitia de vase mari (uneori dupa corectia Mustard).

DSA tip sinus venos ± reprezinta localizarea superioara la locul de varsare a VCS. Este forma cea mai frecventa. In unele situatii se asociaza si cu drenajul venos pulmonar partial . situat in portiunea mijlocie a peretelui interatrial. Se indica de rutina la pacientii peste 45 de ani pentru . In functie de localizarea defectului parietal la nivelul septului avem urmatoarele tipuri de DSA : DSA tip foramen ovale ± persistenta foramen ovale da un defect mic. Uneori poate aparea ca o membrana multiperforata. Prin defectul parietal se produce un sunt stanga-dreapta. complianta VD si de rezistenta vasculara pulmonara. iar examenul echocardiografic evidentiaza defectul septal de tip ostium secundum. ) ECG ± arata semne de HVD. La DSA cu evolutie lunga.Daca exista neclaritati se poate face cateterism cardiac. asociata cu pletora pulmonara. Tabloul clinic. 11 Fig. Este o MCC cu shunt stanga dreapta. flux pulmonar crescut. in Doppler color directia shuntului. dimensiuni.MCC. Fiziopatologie. Cateterismul cardiac . fiind localizat in aceiasi zona a fosei ovalis. cu HTP severa se face cateterism. cu aparitia sindromului Eisemenger.prin acest defect in AD. Forme anatomice. valva tricuspida. DSA tip atriu unic ± cand septul interatrial lipseste in totalitate dar cu aparat valvular (mitrala si tricuspida) normal. Simptomatic copii sau adultii tineri devin : astenici. apreciaza functia VS (Fig. Cateterismul cardiac drept confirma DSA prin trecerea sondei in AS. 70% din DSA. Majoritatea defectelor chiar si acelor semnificative hemodinamic raman asimptomatice fiind descoperite intamplator cu ocazia unor examene medicale sau cand devin simptomatice in decada a doua sau a treia de viata. localizarea. necianogena. Rx cardiotoracic ±umbra cordului este marita prim largirea AD si a VD. Radiografia cardiotoracica care evidentiaza cardiomegalia si pletora pulmonara. sangele trece din AS in AD. Volumul shuntului depinde de : marimea defectului. Asocierea dintre un DSA tip ostium secundum si stenoza mitrala este cunoscuta sun numele de sindromul Lutembacher. Datorita presiunii mai mari. ). Echocardiografia ± este metoda cea mai simpla si sigura care precizeaza diagnosticul. Evolutia indelungata la DSA mari. incomplet. neglijate poate duce la instalarea hipertensiunii vasculare pulmonare ireversibile. DSV. DSA tip sinus coronar ± absenta peretelui interatrial la nivelul locului de varsare al sinusului coronar venos.La examenul clinic obiectiv se poate depista un suflu sistolic de ejectie in focarul pulmonar dat de cresterea fluxului prin valva pulmonara si dedublarea zgomotolui II. boala Ebstein. DSA tip ostium primum ± defectul parietal este localizat in partea inferioara. DSA tip ostium secundum ± o lipsa de sept interatrial mai mare caracterizeaza acest tip de defect. ducand in timp la instalarea unei hipertensiuni vasculare pulmonare. palpitatii date de prezenta extrasistolelor sau chiar de instalarea fibrilatiei atriale. directia shuntului. pentru a aprecia reversibilitatea sau contraindicatia chirurgicala. cu fatigabilitate si dispnee de efort. Staza pulmonara predispune la infectii intercurente. cand shuntul se inverseaza si apare cianoza si semnele de decompensare cardiaca. implicatiile hemodinamice ale VD. care se diferentiaza de DSA ostium secundum doar prin dimensiunile mai reduse. (Fig. Suspiciunea clinica este confirmata de investigatiile paraclinice. bloc de ramura dreapta. Este studiat la canalul atrioventricular forma incompleta (fara DSV). Diagnosticul. incarca circulatia pulmonara. regurgitarea mitrala. Exclude alte anomalii associate ca. asociat cu defect al aparatului valvular atrioventricular (cleft de valva mitrala).

inciziile mici pe unde se introduc « bratele robotului » ce v-a efectua sutura petecului de inchidere. Poate exista izolat sau asociat cu alte malformatii cardiace.5% >8 14 8% Tabel. Ideal aceasta trebuie efectuata la varsta de 2. ) Fig. aritmii. Tratamentul chirurgical ± Inchidreea DSA este recomandata in toate cazurile necomplicate cu shunt important stanga ±dreapta. evitand interventia chirurgicala (Fig.6 3. Inchiderea chirurgicala a DSA cu petec de pericard (A) si interventional cu ajutorul unei umbrele (B). ). Inchiderea DSA se poate face : Interventional ± prin plasarea unui device (« umbrela » Amplatzer. calitatea si durata de viata este identica cu al populatiei generale.4 ani.excluderea bolii coronariene. Defectul parietal se inchide prin sutura directa cand este mic sau prin sutura unui petec de pericard sau textil.0 89% 7 . care inchide defectul (Fig. Diferenta fata de abordul clasic este facuta de. ostium primun nu se inchid spontan.septul trabeculat si septul infundibular.0 94% 5 .sternotomie mediana sau toracotomie si cu ajutorul CEC. DEFECTUL SEPTAL INTERVENTRICULAR (DSV) Definitie ± DSV este un defect anatomic parietal. Qp/Qs peste 1. Metoda Chirurgicala Video cu a ajutorul Robotului Operator ± Se face cu ajutorul sitemului robotizat si a CEC (cordul este oprit prin canulare cu sistemul HeartPort ± un sistem de canule speciale care se plaseaza percutan). endocardite). cu flux pulmonar crescut. Mortalitatea postoperatorie trebuie sa fie zero sau sub 1%. odata cu instalarea HTP. Inchise in timp util. sinus coronarian. localizat la nivelul septului interventricular. CardioSEAL) in laboratorul de cateterism. nefiind accesibila tuturor centrelor si tuturor chirurgilor. La copii cu defect mic si shunt trivial nu se indica interventia chirurgicala si sunt urmariti periodic. Evolutia Naturala ± In functie de dimensiunea defectului de tip ostium secundum. Este insa o metoda cel putin actual mai costisitoare si mai laborioasa.5. cu raport alfluxului pulmonar / sistemic. chiar si in cazurile cu evolutie lunga si complicatii preoperatorii (emboli.6 62. DSA de dimensiuni medii mari care a trecut neobservat in copilarie devine simptomatic in decada a 3-a sau a 4-a de viata. necianogena.8 5. Este o MCC cu shunt stanga-dreapata. care v-a inchide defectul. Lipsa de . Evolutia postoperatorie este simpla in majoritatea cazurilor. 5. unic sau multiplu. Forme anatomo-clinice ± Septul interventricular care desparte VS de VD are patru zone : ± septul membranos ± septul de acces. Se obtine un rezultat estetic mai bun si o spitalizare redusa prin reducerea traumei chirurgicale. prezent de la nastere se poate spera inchiderea sa spontana dupa cum se vede din Tabelul Marimea DSA (mm) Varsta medie la diag(luni) Probabilitatea de a-si reduce dimensiunea sau de a se inchide spontan 4 1. Deobicei DSA de tip sinus venos. Probabilitatea de inchidere a unui DSA in functie de dimensiune si varsta. 12 Chirurgical ± Conventional se face prin metoda clasica. 7.

dezvoltare a unei componente septale duce la DSV in zona respectiva. Fiind astfel clasificate in functie de localizarea lor anatomica si de frecventa in (Fig. ): o DSV perimembranos ± varianta cea mai frecventa, in apropierea cuspei septale a valvei tricuspide, aproximativ 70- 80% din DSV o DSV muscular ± unic sau multiplu (« swiss cheese »), aproximativ 15 % o DSV infundibular ± avand si alta terminologie de defect supracristal sau subarterial, 5-7%. Poate duce si la afectarea valvei aortice prin vecinatatea lor anatomica. o DSV atrioventricular ± localizat in aria planseului atrioventricular. 13 Fig. Clasificarea DSV in functie de localizare : 1- muscular, 2- apical, 3- anterior 4 subarterial Fiziopatologie. Modificarile hemodinamice sunt in functie de: marimea defectului, de localizare, presiunile pulmonare, rezistenta la ejectie a VS. In functie de aceste caracteristici avem : o DSV restrictiv, mic , cu shunt redus Qp/Qs ± 1,5 o DSV moderat cu shunt 1,5- 2,5 o DSV larg, cu shunt mare > 2,5. In aceasta situatie avem o crestere a presiunii semnificatica in VD, AD, se instaleaza hipertensiunea arteriala ce duce in timp la cresterea rezistentelor vasculare pulmonare si boala pulmonara vasculara obstructiva, cu aparitia sindromului Eisenmenger, cand shuntul se inverseaza D > S, si apare cianoza, insuficenta cardiaca congestiva. Tabloul clinic ± Este neobisnuit ca un DSV sa dea probleme in perioada imediat postnatala. Copii cu DSV mic, cu shunt trivial sunt asimptomatici, descoperiti intamplator la examenul clinic. DSV cu shunt moderat ± mare, duce la instalarea fenomenelor de insuficienta cardiaca din primele luni de viata. Copii prezinta: hepatomegalie, tahipnee, tahicardie, dispnee, dificultate cu oboseala si transpiratii la supt, sunt subponderali si fac infectii pulmonare frecvente. Copiii neglijati cu DSV mare nerestrictiv, evolueaza spre sindromul Eisenmenger. Examenul clinic obiectiv depisteaza la auscultatie : suflul sistolic caracteristic in « spita de roata », trill. In DSV largi , nerestrictive, suflul sistolic poate fi mai putin expresiv in ciuda severitatii anatomice si functionale. Diagnosticul. Este confirmat de investigatiile paraclinice : o ECG - Defectele mici au ECG normal . DSV largi prezinta semene de hipertrofie biventriculara si de incaracrae a AD. o Rx cardiotoracic ± In DSV mic este normal. In cele largi avem cardiomegalie si pletora pulmonara (Fig. ). 14 Fig. Rx toaracic in DSV cu cardiomegalie si pletora pulmonara, iar examenul echo evidentiaza defectul interventricular. o Echocardiografia ± bidimensionala si Doppler color evidentiaza DSV, localizare si directia shuntului (Fig. ). Septul este o structura complexa curba, iar examenul echo poate omite defectele multiple. o Cateterismul cardiac ± Se face doar cand exista discrepante intre examenul echocardiografic si manifestarile clinice. Masoara presiunile in diferitele cavitati precum si saturatia in gazele sanguine, determina presiunea pulmonara si rezistentele vasculare. Testeaza reversibilitatea sau nu a boli vasculare pulmonare. Poate depista DSV mici musculare sau alte anomalii care au scapat examenului echo (Fig. ). Fig. Cateterismul cardiac care identifica un DSV perimembranos (A) si unul muscular (B). Evolutia naturala. Factorul determinant al evolutiei naturale este marimea DSV. Cele mici

musculare se pot inchide sponatan in primele luni de viata. DSV mari duc la insuficenta cardiaca congestiva si adesea necesita inchiderea chirurgicala in primul an de viata. Copiii cu DSV mari si rezistente vasculare pulmonare cresute cu sindrom Eisenmenger nu mai pot fi operati. Cei care au rezistente moderat crescute si shuntul este inca S >D , mai pot beneficia de tratamentul chirurgical. DSV se pot si complica in evolutia lor naturala prin endocardita si prin dezvoltarea unei insuficente aortice in cazul DSV subarterial. Tratamentul Tratamentul medical ± este profilactic pentru preveirea endocarditei infectioase. Odata instalata insuficienta cardiaca congestiva, tratamentul medicamentos cu 15 tonicardiace, oxigenoterapie si diuretice, incearca sa amelioreze simptomatologia. In cazul infectiilor intercurente se impune tratament antibiotic. Inchiderea interventionala ± Prin abord percutan se plaseaza device-uri speciale (Amplatzer sau CardioSEAL), care sa inchida defectul parietal fara a afecta structurile din jur (valva tricuspida in special). Se recomanda in cazurile cu DSV mici in zona musculara, unice sau multiple, unde riscul chirurgical este mai mare. Fig. Device-ul de inchidere interventionala a DSV (A) si vizualizarea sa angiografica La nivelul defectului (B). Tratamentul chirurgical ± Indicatia chirurgicala este in functie de mai multi factori : varsta, dimensiunea defectului, localizare, directia si magnitudinea shuntului, rezistentele vasculare pulmonare. Mereu se cantareste riscul operator cu beneficiul postchirurgical. Aproximativ 30% din nou-nascutii cu DSV si simptome severe necesita inchiderea in primul an de viata , iar cei cu risc crescut de a dezvolta boala vasculara pulmonara chiar in primele 6 luni. Copii diagnosticati cu DSV larg in jurul varstei de 4-6 saptamani, 80 % isi vor reduce dimensiunea defectului sau se vor inchide spontan prin dezvoltarea structurilor cardiace. Dupa varsta de un an, doar o treime mai au sansa sa spere la inchiderea spontana. Interventia chirurgicala se efectueaza prin abord median, strenotomie cu ajutorul CEC, abord transatrial drept al defectului care se inchide folosind petec de pericard sau textil, sutura continua sau cu puncte separate cu petec (Fig. ). Fig. Inchiderea DSV cu ajutorul unui patch de Dacron, suturat cu fire separate cu petec. 16 Mortalitatea perioperatorie se apropie de zero in centrele cu experienta si cand interventaia este facuta precoce, inainte de instalarea unor complicatii. Riscul operator actual nu mai este considerata varsta de cateva luni, dar ramane in cazul defectelor multiple. Complicatiile postoperatorii sunt : defectul rezidual cu shunt important (defect de tehnica sau diagnostic incomplet), bloc AV prin lezarea fascicolului, insuficenta tricuspidiana. Bandingul de a. pulmonara ± Actual se recomanada inchiderea perprimam al DSV indiferent la ce varsta, doar in situatii cu DSV multiple in zona musculara se mai recomanada bandingul arterei pulmonare, care se repara in jurul varstei de 3-5 ani. Hipertensiunea arteriala pulmonara ± Este estential identificarea copiiilor cu boala vasculara ireversibila, sidromul Eisenmenger. Rezistentele vasculare pulmonare sunt peste > 800 dyne s /cm, cu inversarea shuntului D>>>S, sau shunt bidirectional. Copii au cianoza, insuficenta cardiaca congestiva, policitemie, cefalee, pot face abcese cerebrale. In aceasta situatie operatia este contraindicata. Se face biopsie pulmonara, care certifica cu mare precizie stadiul boli vasculare obstructive. Tratamentul este medical (O2 terapie, diuretice, tonicardiac, anticoagulant, antibioterapie,

vasodilatatoare) sau transplant cord-plamani. Septostomia atriala poate ameliora simptomatologia si sa prelungeasca viata. Modern este administrarea de Prostacycline intravenous, care amelioreaza conditia pacientului. Tratamentul chirurgical al DSV asociat cu regurgitare aortica ± Aproximativ 5 % din DSV au regurgitarea aortica asociata, prin « suctiunea cuspei noncoronare sau drepte », datorita curentului de shunt. Aceste defecte se repara doar ele, ca sa previna instalarea unei regurgitari aortice severe sau daca s-a instalat si este moderata ± severa, se reparara deodata. Evolutia pe termen lung ± Copii operatii la timp raman in clasa functionala NYHA I, in proportie de 90%, cu o toleratnta la efort normala in 80 % din cazuri. Defectele reziduale fac necesara o noua interventie. Pot persista tulburari de contractilitate ventriculara, blocuri de ramura, diverse aritmii care afecteaza calitatea vietii. 5. 8. CANALUL ARTERIAL PERSISTENT (PDA) Definitie ± Persistenta comunicarii din viata intrauterina intre artera pulmonara si aorta descendenta poarta denumirea de PDA. Prevalenta este mai crescuta la nou-nascutii imaturi in jur de 20% , din care la 12 % este semnificativ hemodinamic. Incidenta este de 1 la 2500 5000 din nou nascutii la termen. Este localizat intre artera pulmonara stanga si aorta descendenta distal de originea a. subclaviculare stangi. Fiziopatologie. La nastere PDA se inchide functional sub actiunea sangelui oxigenat, a scadereii nivelului de Prostaglandine PGE2, ce duc la constrictia sa, ulterior producandu-se si inchiderea anatomica prin fibrozare. Persistenta sa, in functie de dimensiune, determina un shunt S > D, din aorta in artera pulmonara, cu incarcarea de volum si presiune a circulatiei pulmonare. PDA este o structura unica a carei prezenta poate duce la decompensare cardiaca severa, dar care in alte situatii (TVM fara shunt stinga dreapta) poate fi salvatoare si mentinerea sa deschisa este solutia pana la interventia chirurgicala. Trebuie facuta diferenta intre PDA la prematuri, unde dezvoltarea este incompleta si copiii nascuti la termen cu PDA, unde este o MCC. 17 Fig. PDA, comunicarea intre aorta descendenta si artera pulonara cu shunt S>D Tabloul Clinic. Simptomatologia este variabila, de la asimptomatici pana la starea de soc cardiovascular si deces. Magnitudinea simptomatologiei este in functie de marimea PDA, rezistentele vasculare pulmonare si periferice. La examenul clinic se poate percepe un tril, la auscultatie un suflu sistolo-diastolic, soc apexian amplu, tahicardie, hipotensiune. PDA largi dau un suflu sters sau chiar este absent. AS si VS se maresc datorita volumului crescut care se intoarce de la plamani. Rezultatul shuntului S > D, este aparitia semnelor pulmonare si sistemice: manifestari ale insuficentei cardiace, tahicardie, ritm de galop, edem pulmonar si periferic, hepatomegalie. Prin scaderea fluxului aortic distal de canal, perfuzia organelor abdominale este inadecvata cu: oligurie, ileus, acidoza. Diagnosticul. Un grad crescut de suspiciune trebuie sa existe la prematurii cu dezechilibru cardiocirculator imediat dupa nastere. ECG ± arata semne de incarcare a VS si AS, HVD apare mai tarziu odata cu cresterea rezistentelor vasculare pulmonare. Rx toracic ± In PDA largi, arata incarcarea pulmonara, semnele radiografice ale edemului pulmonar, cardiomegalia pe seama dilatarii AS si VS. Ecocardiografia ± Evidentiaza in Doppler color shuntul la nivelul vaselor mari, directia de shunt. Examineaza cavitatile cardiace VS, AS, apartul valvular si functia cardiaca. Exclude anomali ascociate ca; DSV, DSA, boala Ebstein. Cateterismul cardiac ± Este folosit mai mult ca metoda terapeutica decat diagnostica. Se indica atunci cand se suspecteaza si alte leziuni asociate sau cand hiperteniunea pulmonara pune proble.

DSV. netratat. adica distal de originea a. anevrisme ale poligonului Willis. Pentru mentinerea unei circulatii adecvate distal la organele abdominale. cu shunt S>D. Metoda moderna de aplicare a unui clip prin asistare chirurgicala videoscopica si miniincizii. medical si chirurgical. bolala vasculara pulmonara ireversibila sau grefa infectioasa. prin arterele intercostale si arterele mamare. care poate fi situata anatomic la nivelul arcului aortic. Pulsul poate fi bine batut la arterele . Prezenta hipertensiunii arteriale la tineri. a asocierii cu alte defecte si este confirmat de investigatiile paraclinice. prezenta PDA. Astfel partea superioara va fi permanent in hipertensiune iar cea distala hipoperfuzata. 9. Ligatura PDA ± Se indica in toate cazurile simptomatice sau asimptomatice. disectia ductului cu ligatura . existand si complicatii specifice (embolizarea device-ului in plamani sau aorta descendenta). subclaviculare drepte distal de coarctatie. Tratamentul interventional ± Consta in plasarea in laboratorul de cateterism a unui device special (coil ± spirala metalica). originea a. la nivelul PDA. COARCTATIA AORTICA (CoAo) Definitie. Planificarea unei interventii sau tipul de tratament este cotroversata. timp de 3 zile. reactie inflamatorie locala si inchidrea canalului. se dezvolta o circulatie colaterala. 19 Rezultate ± Mortalitatea postchirurgicala sau interventionala trebuie sa fie zero. Controlul ecocardiografic ajuta sa se stabileasca succesul sau esecul tratamentului. pentru a evita decompensarea cardio-pulmonara. iar functional se creeaza un gradient intre zona de deasupra si cea distala. care nu mai se inchid spontan sau medicamentos. Fiziopatologie. Aceasta se poate face fie pe calea chirurgicala clasica (toracotomie stanga. Incidenta este de 5-10 % din MCC. care evolueaza spre boala vasculara pulmonara ireversibila. rata de succes nu este de 100 %. subclaviculare stangi. tratament presimptomatic si tratament profilactic.care este tratamentul si cand sa se faca ?. Stenoza pe traiectul aortei prezenta la nastere. poate atrage atentia. Fig. hemangioame. prezenta altor defecte asociate. Sindromul Eisenmenger poate fi etapa finala a unui PDA. Tratamentul ± Odata diagnosticul suspectat sau confirmat de PDA se ridica doua intrebari . Prezenta unei zone ingustate la nivelul aortei creeaza din punct de vedere anatomic un obstacol (« efectul de clepsidra »).Evolutia naturala. Chiar daca aceste tehnici sunt mai putin invazive comparativ cu tehnica chirurgicala. Metoda clasica de ligatura chirurgicala a PDA prin toracotomie stanga. 18 Tratamentul Profilactic ± Administrarea de Indometacin. sectiune sutura) ± pe cale chirurgicala dar asistat videoscopic si mai nou cu ajutorul robotului chirurgical prin miniincizii si aplicarea de clipuri metalice din titanium . Se administreaza 10mg/kg. sindrom Turner. In aceasta situatie doar transplantul cord-plamanramne solutia terapeutica. iar evolutia ulterioara simpla cu aceiasi speranta de viata si activitate fizica ca a populatiei normale. 5. PDA. Durata de spitalizare scurta de cateva zile. distal de locul ductului arterial. aorta descendenta sau chiar abdominala poarta numele de coarctatie de aorta. Este suspectat prin examinarea clinica de rutina sau datorita severitatii stenozei. Forma cea mai frecventa este cea postductala. PDA simptomatice trebuie tratate.. profilactic la prematuri a aratat o rata de success de 90%. Fig. Apare ca leziune izolata sau ascociata cu :bicuspidie aortica. ramanad in general trei directii orientative. obtinandu-se astfel in majoritatea cazurilor o tromboza. Diagnosticul. Manifestarile hemodinamice depind de gradul de stenoza. Astfel avem metode de tratament .

integritatea septului interventricular si interatrial. semnul « cifrei 3 ». Doppler color. La auscultatie in zona interscapulara se percepe un suflu intens sistolic. ruptura/disectie de aorta. Chirurgical ± Se impune la orice varsta atat de urgenta pentru a salva viata nounascutului cat si electiv pentru a prevenii complicatiile CoAo. Diagnosticul este pus prin examenul clinic ce deceleaza un suflu sistolic si confirmat prin angiografie. intubatie. pot prezenta inca de la nastere insuficienta cardiaca congestiva. angiografie RMN. Formele asimptomatice pot ajunge la varsta adulta. diagnosticata la tineri cu hipertensiune arteriala. Tratamentul este chirurgical prin rezectie si refacerea continuitatii aortei cu ajutorul unei proteze de Dacron. edocardita. Prezenta colateralelor da un suflu crescendo-descrescendo. Fig. stenoza la nivelul aortei descendente (B). Evolutia naturala. medical si chirurgical. identifica localizarea forma anatomica. Exista mai multe tehnici chirurgicale ce incearca sa rezolve zona de stenoza. (Fig.. renala in 80% din cazuri. perfuzie cu prostaglandine pentru a mentine ductul arterial permeabil si chirurgicale sau interventionale (dilatare cu balon). Este mai costisitoare si se foloseste in special postoperator pentru urmarirea unei eventuale restenoze sau dezvoltarea unui anevrism local. elimand cauzele stenotice aterosclerotice.semnele HVS. Rx toracic evidentiaza tipic eroziunile costale (A) iar eco Doppler color. Investigeaza valva aortica. fiind un examen indispensabil. prin identificarea zonei de stenoza. reactia ventriculara 20 VS. hemoragie intracerebrala. hipoperfuzie distala. Tratamentul Medical ± La nou nascutii cu stenoza severa. Cauzele de deces pot fi : boala coronariana. calcularea gradientului presional. Mai mult pentru a exclude alte defecte asociate cand ecocardiografia si starea clinica sunt discordante. putem avea suflu de regurgitare aortica. Reprezinta o entitate rara. aproxinativ 2% din CoAo. Rx toracic ± La copiii radiografia arata cardiomegalie si incarcare pulmonara venoasa. pune diagnosticul de CoAo. ). prezenta circulatiei colaterale. si semnele de HVS cu marirea umbrei cardiace. . In aceste cazuri este necesar un tratament imediat si complex. Rezonanata Magnetica Nucleara ± Da imagini de mare acuratete. ECG. acidoza severa. crampe musculare. insuficenta cardiaca congestiva. Angiografia conventionala (A) si angiografia RMN. leziune valvulara aortica. la arterele femurale. Detectarea prenatala prin Echo fetala este destul de dificila existand semne indirecte ce sugereaza posibilitatea unei CoAo. Coarctatia Aortica forma Abdominala. Un gradient sub 20 mmHg. Daca se asociaza cu bicuspidie aortica (40% din cazuri). inseamna o coartatie medie.radiale si diminuat. care identifica CoAo si circulatia colaterala (B). Fig. cefalee intensa. se impun masuri urgente medicale de reanimare. epistaxisuri repetate. In formele severe sau asociate cu alte defecte. intarziat. patognomonice ale CoAo ± eroziunile costale (« matanii costale « ). in decada a treia sau a patra de viata cand sunt depistati datorita unor valori tensionale crescute. Localizarea este supra sau infrarenala cu asocierea stenozei de a. acidoza metabolica. mitrala. Ecocardiografia ± Efectuata 2D. sau in urma unor accidente vasculare cerebrale hemoragice. Cateterismul Cardiac ± Este rar necesara la copii. adulti pot fi prezente semnele clasice. iar peste 20 mmHg se indica rezolvarea chirurgicala. inflamatorii. La adolescenti. insuficenta renala . La adulti peste 45 de ani se indica pentru aprecierea arterelor coronare.

Rezolvarea interventionala a Co Ao prin plasarea unui stent. Anatomie-patologica ± TF asociaza intodeauna o malpozitie. paralizie prin ischemie medulara.DSV. iar 20 % ajung chiar la 50 de ani. 22 Tehnica patch-ului de plastic (Vosschute -1961) ± Se foloseste un petec de Dacron sau Goretex care largeste zona de stenoza. Complicatiile postoperatorii ± Pot fi : lezarea de nerv recurent. Femeile car au avut CoAo operata pot avea copii. crize hipertensive. Sacrifica a. proximal si distal de zona coarctatiei care se rezeca si se anastomozeaza edn-to-end (Fig. Zona de stenoza se diseca. Tehnica flapului a. Pe termen lung in special cand se intervine dupa varsta de 15 ani. diametru 27-30mm). hipertensiunea arteriala poate persista dupa operatie. stenoza tractului de ejectie a VD (a. Fig. iar aorta apare dextropusa. Tehnica chirurgicala end-to ±end. 5. ce largeste zona de stenoza. ). pulmonara). Imagine preinterventionala (A) si dupa plasarea stentului (B). TETRALOGIA FALLOT (TF) Definitie. subclaviculare stangi. 10. Tehnica flapului a. nerv frenic. CoAo netratata poate atinge varsta de 35 de ani. RMN sau angiografie de control postoperator pentru a depista stenoza reziduala. 23 Fig. dar se considera sarcina cu risc ridicat. dextropozitia aortei si hipertrofia VD. Operati inainte de 14 ani supravetuirea la 20 de ani este de 90 %. Se foloseste tot mai rar (Fig. Bypass-ul intre aorta ascendenta si aorta descendenta ± Se face in situatii extreme cand operatia directa nu este posibila datorita unei calcificari extensive sau la reinterventii. Reprezinta cea mai frecventa MCC cianogena. 3 ± dextropozitia aortei. Stenoza infundibular este constant prezenta si reprezinta elemental central al complexului Fallot. Interpozitia unei proteze tubulare (A) si tehnica patch-ului de Dacron (B). este rezecata apoi se interpune un tub de plastic (Dacron . care este suturat termino-terminal. In cazul aparitiei unei dilatatii anevrismale se poate insera un stent-graft acoperit.Este o MCC complexa care asociaza patru defecte: defect septal interventricular. Tehnica rezectiei si interpozitia de proteza ± Este folosita in special la adulti. iar dupa aceasta varsta supravetuirea la 20 de ani este de 80%. Este mai laborioasa. ramane si astazi cea mai folosita la copii. pulmonara) este foarte severa. subclaviculara.stenoza infundibulara. presupunand disectia celor doua segmente. subclaviculare stangi. ) Fig. disectie. Efectuata in 1966 de Waldhausen. Daca este prezent si un DSA atunci poarta numele de pentalogie Fallot.21 Tehnica rezectie end-to-end ± Introdusa de Crafoord in 1945. Stenoza nativa sau reziduala este o contraindicatie de sarcina. Prognostic. HVD apare ca rezultat al suprasolicitatii ventriculare (Fig. Fig. Permite cresterea si dezvoltarea ulterioara a aortei. chilotorax. stenoza a septului infundibular si prezenta DSV. 4 ± HVD. TF cu cele patru componente: 1. subcalviculara stanga din care se face un flap. Tratament specific antihipertensiv. rezectia zonei ingustate si anastomoza. sacrifica a. la restenoza postchirurgicala. Fig. Este o metoda mai simpla dar predispune la restenoza sau la dezvoltarea de anevrisme. cand se incearca dilatarea zonei de stenoza cu ajutorul uni balon. ). Se face si la adulti cu dilatare si plasarea de stenturi speciale. Poate fi o stenoza sub ± valva . Forma extrema in care avem atrezie de artera pulmonara (VD nu comunica cu a. 2. diagnosticata in primul an de viata. Urmarirea de catre cardiolog. Metoda interventionala ± Se poate face de urgenta la nou nascuti cu situatie critica.

o stenoza valvulara pulmonara sau o stenoza-hipoplazie a trunchiului a. Cateterismul cardiac ± Se face doar cand vrem sa stim arborizatia pulmonara. Fiziopatologie ± Datorita unei presiuni crescute in VD care este impiedecat sa ejecteje in a. Unele forme trec neobservate la nastere si in primele luni. Crizele hipoxice. pulmonara se realizeaza un shunt D>> S. da o forma. pulmonare. fatigabilitate Examenul clinic obiectiv deceleaza un soc apexian crescut pe seama HVD. apar datorita spasmului muscular infundibular ce accentueaza gradul de stenoza. iar examenul ecografic confirma elementele TF. oligo-sau asimptomatica. Examenul clinic obiectiv al unui sugar ce a devenit cianotic in ultimul timp. care duce la aparitia clinica a cianozei si a crizelor hipoxice. iar imaginea cordului este tipica « in sabot». ). forma severa. ). prezenta DSV si directia de shunt in eco Doppler color. umbra arterei pulmonare redusa (Fig. Fig. gradul de stenoza infundibulara. care creste usor rezistentele vasculare periferice prin reducerea intoarcerii venoase si astfel. In formele mai severe se instaleaza : Cianoza Crizele hipoxice Squating ± pozitia genu-pectorala pentru a ameliora hipoxia Degete hipocratice Deficit staturo-ponderal Intoleranta la efort. TF poate avea asociat : arc aortic drept. ).poliglobulia ECG ± semnele electrrice ale HVD. tetralogia roz. bloc incomplet de ramura dreapta. Tabloul clinic ± Simptomatologia este diferita in functie de severitatea complexului TF. DSA. tractul de ejectie al VD. care mareste arcul drept si stergerea arcului stang mijlociu. Diagnosticul ± Prezenta unei cianoze intense imediat dupa nastere trebuie sa duca la suspectarea unei TF. Estimarea trunchiului arterie pulmonare este de asemenea posibila si utila.pulmonara la nivelul tractului de ejectie a VD. Ecocardiografie ± Identifica elementele caracteristice ale TF. . suflu sistolic intens in aria a. prin HVD. copii adopta o pozitie genu-pectorala »squating ». pulmonare. prin DSV. Rezonanta Magnetica Nucleara ± Vizualizeaza cu mare acuratete DSV. O obstructie redusa infundibulara si un shunt mic D>S. aritmii Rx toracic ± circulatia pulmonara este saraca astfel ca ariile pulmonare sunt hipertransparente. Radiografia toracica arata imaginea caracteristica ³in sabot´. Laborator . pulmonare. se reduce shuntul D>S. ce vor preciza diagnosticul corect. cu expresie clinica severa. la nivel pulmonar (Fig. dispnee. Marimea shuntului este in functie de gradul de stenoza infundibulara. precum si artera pulmonara cu ramurile sale pana distal. Examineaza aparatul valvular si integritatea setului interatrial. trebuie 24 completat cu investigatiile paraclinice. anomalii coronariene. precum si reactia ventriculara dreapta de hiprertrofie (Fig. care nu este dezvoltat corespunzator staturo-ponderal si la care auscultatia pune in evidenta un suflu sistolic intens in zona a. necianogena asa numita « TF pink ». marimea DSV si de rezistentele bvasculare periferice. Fiziopatologic pentru a reduce crizele hipoxice. Spectrul anatomo-clinic este larg de la forme usoare asimptomatice la forma extrema in care lipseste comunicarea anatomica si functionala dintre VD si a. dextropozitia aortei. pulmonara (TF cu atrezie pulmonara). in special ecocardiografia. ce reprezinta complicatia clasica in TF.

iar moartea subita tardiva. tratamentul interventinal. Tratamentul ± Medical ± Se face in crizele de hipoxie. ameliorarea simptomatica. simptomatici cu crize hipoxice . Forma clasica de TF devine simptomatica in jurul varstei de 3 . copiii cu TF decedau inainte de adolescenta. si 25 se agraveaza progresiv. indiferent de situatia anatomica. . Tetralogia Fallot cu Atrezie Pulmonara ± reprezinta forma extrema a obstructiei tractului de ejectie a VD. Nou-nascutul devine rapid simptomatic. pulmonara.6 luni. Cateterismul cardiac arata stenoza infundibulara si arterele pulmonare de calibru normal (A).operatie paleativa ± shunt Blalock ± Taussig iar apoi la 6-12 luni de corectie totala. Inainte de rezolvarea chirurgicala. permite dezvoltarea arborelui pulmonar si a sugarului pana la interventia definitiva. se face o interventie ± paleativa ± sau ± corectiva. Evolutia naturala. cresterea fluxului pulmonar. corectia totala. administrarea de beta blocanti (Propranolol). are drept scop. Shuntul sistemico-pulmonar Blalock ±Taussig (A) si central (B) Operatia corectoare ± Consta in rezolvarea chirurgicala a: stenozei infundibulare. circulatie pulmonara dependenta de PDA. embolice sau abcese cerebrale. situatia anatomica. la interventia definitiva. Da un bilat anatomic si hemodinamic. Reinterventiile dupa corectia totala ± Se fac atunci cand a ramas un gradient pe tractul de ejectie al VD. cand copilul ia singur pozitia genu-pectorala. prin ocluzia lor este necesar si mai usor decat ligatura chirurgicala. cu cianoza intensa. greutatea nou-nascutului. Supravietuirea pe termen lung este buna 80% din cei operati sunt asimptomatici si au o supravietuire de peste 85 % la 30 de ani de la operatie.Crizele hipoxice pot apare si la sugari dar sunt mai frecvente si caracteristice dupa varsta de 2 ani. Unele centre abordeaza de prima intentie. saturatii de O2 la nivelul camerelor cardiace foarte precis. 5% din MCC si 20% din TF. sa amelioreze simptomatologia. Rezultate ± Mortalitatea perioperatorie globala este sub 5 %. prin rezectia ± plastie a tractului de ejectie a VD. Complicatiile principlale sunt: accidentele neurologice. In cazul atreziei pulmonare reconstructia tractului de ejectie a VD se face cu ajutorul unei homogrefe crioprezervate (valva umana pastrata in congelatoare speciale) 26 Fig. Tratamentul interventional ± In unele centre se incearca sa se dilate calea de ejectie a VD. Fig. regurgitarea pulmonara severa (se face plastia sau inlocuirea de valva pulmonara). In lipsa unui tratament intensiv si specializat nou-nascutii cu forme severe decedeaza. Rezultatele sunt in functie de complexitatea procedurilor si performanta centrului. iar la varste mai mari endocardita. largirea tractului de ejectie a VD prin patch transanular (B). artere pulmonare insuficent dezvoltate. un DSV rezidual (dezinsertia petecului). Incidenta este de 1. Propranololul este util si ca tratament preventiv al crizelor hipoxice. pot beneficia intr-o prima etapa de o .anomaliile arterelor coronare. De asemenea stenozele periferice ale arterelor pulmonare pot fi dilatate. un eveniment neprevazut si necontrolat poate fi de 1-3%. Pot apare in evolutie diverse aritmii. Rezectia zonei stenotice infundibulare si inchiderea DSV cu patch de Goretex (A). prin lipsa completa a comunicarii intre VD si a. Operatii paleative ± Crearea unui shunt sistemico-pulmonar. iar RMN arata DSV (B). a valvei pulmonare. Fig. corectarea acidozei. Chirurgical ± In functie de simptomatologie. Nou-nascutii cu greutate sub 4 kg. cu sau fara plasare de petec din pericard de largire : inchiderea DSV cu petec de pericard . In cazul prezentei unor colaterale mari.

RMN. ramuri si circulatia colaterala. infectii pulmonare recurente Odata diagnosticat. CANALUL ATRIO . certifica comunicarea interatriala.Asociaza defectul septal interatrial larg imediat deasupra valvelor atrioventriculare si modificari in special ale valvei mitrale care prezinta trei cuspe prin cleftul (despicatura ce imparte cuspa anterioara in doua. la care se asociaza si defectul. functionale si hemodinamice. Mai rar este afectata si valva tricuspida. apar semnele insuficentei cardiace congestive. zgomot II dedublat. Hipervascularizatie pulmonara cu staza. dispnee. pentru a evita complicatiile si evolutia nefavorabila se indica interventia . Reprezinta un defect cogenital complex ce afecteaza septul interatrial. din aorta in AD .sa fie inchis DSV.Radiografia arat cardiomegalie pe seama maririi AD si a VD. sis a se realizeze o comunicare intre VD si a. 27 5. polisplenia sindromul Down. oboseala. Ecocardiografia ± Este cea care precizeaza diagnosticul in 2 D sau mai nou reconstructie tridimensionala 3D. Copii au un defect staturo-ponderal. Interventia chirurgicala deobicei se face in doua etape: in prima etapa se realizeaza un shunt sistemico-pulmonar care reduce simptomatologia. In formele cu circulatie colaterala prezenta sau persistenta PDA. reinterventiile si necesitatea de a schimba valva dupa cativa ani de la prima interventie. crearea unui shunt Blalock-Taussing. prin care se mai asigura un flux sanguin pulmonar. presiuni. simptomatologia este mai putin severa si apare in primele sapatamani. Incidenta acestei malformatii este de 4-6 % din MCC.Din punct de vedere fiziopatologic se comporta ca un DSA ostium secundum mare. Adesea se asociaza cu alte anomalii ca : asplenia. Acest element ii da dealtfel si dificultatea de reparare a valvei mitrale. cleftul de valva mitrala ce accentueaza staza pulmonara. suflu sistolic pe tractul de ejectie al VD (datorita fluxului crescut). rezistentele vasculare pulmonare. polidactilie). Diagnosticul este precizat de ecocardiografie. Tabloul Clinic . pulmonare. Necesita interventii paliative precoce. Cateterismul cardiac ± Trecerea sondei prin DSA mare. 1. ce aduce informatii anatomice si functionale. Fiziopatologie . luni de viata. mecanism de regurgitare al valvei mitrale si tricuspidiene. Aduce informatii anatomice. creste riscul boli vasculare pulmonare. dar necesita si angiografie pentru aprecierea a. sindromul Ellis van Credeld (displazie ectodermala. instalarea sindromului Eisenmenger. Un element important ce trebuie cunoscut de chirurg este apartul subvalvular care in cazul CAV partial prezinta amomalii mai frecvente 20 %. permite dezvoltarea arterelor pulmonare si a copilului urman ca in etapa a doua ± curativa. ECG ± deviere axiala stanga. si suflu sistolic mitral daca regurgitarea este semnificativa.VENTRICULAR PARTIAL . devine simptomatic in primii ani de viata. interventricular si aparul valvular mitral si tricuspidian.in primele zile dupa nastere odata cu inchiderea PDA. 11.Avem soc precordial pe seama VD hiperdinamic. comparativ cu forma completa (unde avem doar 3 %) . Spectrul leziunilor este mare de la formele simple : CAV forma partiala pana la CAV forma totala cu modificari severe ale aparatului valvular (cuspe si cordaje ale valvei mitrale si tricuspide). saturatii ale gazelor sanguine in cavitatile cordului si mai ales apreciaza hipertensiunea pulmonara. Rx toracica . tulburari de conducere VD. hemibloc stang anterior. pentru asigurarea fluxului pulmonar. Evolutia naturala ± Daca nu este diagnosticat de la nastere. pulmonara prin sutura unui petec de pericard de largire sau folosirea unei homogrefe crioprezervate. CANALUL ATRIO -VENTRICULAR COMUN (CAVC) Definitie.

Operatia se face clasic. lipsa dezvoltarii fizice adecvate. canulare bicavala se deschide AD (A) si se inspecteaza apartul valvular atrioventricular (B). Diagnostic ± Este precizat de investigatiile paraclinice si in special de ecocardiografie. Eco 3 D. B. Valva mitrala este reparata (A). VD cu dubla cale se iesire. in 4 camere demonstreaza anatomia elementelor ce definesc CAV forma completa Cateterismul cardiac ± Da imaginea caracteristica in gat de lebada (³goose neck´) prin pozitia mai sus si relative anterioara a valvei aortice in raport cu valva atrioventriculara. canularea celor doua cave (Fig. Tabloul clinic ± Sugarii cu CAVC se prezinta sub varsta de un an cu infectii repiratorii frecvente. apartului valvular (cuspe. apoi se inchide DSA cu petec de pericard si cu grija pentru a nu leza nodul atrioventricular (B). Depinde de severitatea defectului. dimensiunea cavitatilor cardiace. Da descrierea cea mai apropiata de datele gasite intraoperator (Fig. Repararea valvei mitrale este cheia succesului pe termen lung. 93 % la 10 ani.Vizeaza rezolvarea celor doua defecte : inchiderea DSA si plastia de valva mitrala. Studiul 2 D si reconstructia 3 D dau date anatomice precise asupra DSA. dispnee. Interventiile efctuate inainte de varsta de 20 de ani au o evolutie mai buna. . se inlocuieste cu o valva mecanica sau biologica.Diagnosticul la varste adulte trebuie vazut ca o exceptie si nu ca o regula. ). Fig. 29 transpozitia de vase mari. DSV si defecte ale apartului valvular atrio-ventricular (mitrala si tricuspida). Semnele insuficentei cardiace congestive. suflu sitolic pe marginea inferioara stanga a sternului. prin sternotomie mediana. 87% la 20 de ani si 76 % la 40 de ani. precum si date functionale. Tratamentul Chirurgical . ce atesta prezenta DSV si suflu de regurgitare mitrala. CEC. CANALUL ATRIO-VENTRICULAR COMUN FORMA COMPLETA ± Avem DSA. Clasificarea lui Rastelii in tipul A. Factorii de risc fiind : prezenta unei HPT severe si complexitatea valvei mitrale. DSV. CEC. La sutura petecului pericardic pentru inchiderea DSA. 28 Fig. cleftul de cuspa anterioara cat si a apartului subvalvular (anomaliile de cordaje si insertii). hepatomegalie. clefturi). Aproximativ 10 % din plastiile de mitrala ajung la a doua interventie de inlocuire valvulara.Supravietuirea pe termen lung este pe serii mai largi de : 94% la 5 ani. Daca nu este posibila repararea. polisplenie sindrom Down. ECG ± sunt cele descrise si la CAV partial Rx toracic ± Cardiomegalie si staza pulmonara marcata. magnitudine. Rezultate . Examenul clinic poate decela suflul sitolic pe tractul de ejectie al VD. cordaje. Reparat la timp evolutia pe termen scurt si lung trebuie sa fie buna cu o rata a reinterventiilor pentru schimbarea valvei mitrale (reparata la prima interventie) de 5-10%.chirurgicala mai precoce ca la un DSA ostium secundum in jurul varstei de 4 ani. functie ventriculara. ) Fig. Reinterventiile sunt de 10%. Se asociaza cu alte anomalii ca : tetralogia Fallot. tahicardie. Eco 3 D a devenit extrem de utila si precisa pentru planificarea preoperatorie a tacticii chirurgicale. Abordul chirurgical . staza pulmonara. se poate leza nodul AV cu bloc temporar sau permanent care necesita implantarea de pace-maker. C tine cont de forma si variabilitatea de insertie a cordajelor valvei anterioare. asplenie. Echocardiografia ± Este examenul cel de la care se asteapata confirmarea diagnosticului. Stenoz subaortica fiind o situatie specifica acestui tip de interventie. Mortalitate perioperatorie trebuie sa fie sub 5 %. directia shuntului.

aprecierea eco intraoperatorie a rezultatului obtinut. Valva mitrala si tricuspida sunt reparate. Crearea unui aparat valvular atrio-ventricular cat mai competent este cheia succesului pe termen scurt si lung a acestei interventii. Exista doua tehnici de a repara cele doua defecte DSA si DSV. direct sau in venele cave. in situatii deosebite : VSD multiple . Forme anatomo.supracardiac.Este util pentru a aprecia gradul HTP. deobicei. Rata reinterventiilor pentru regurgitarea mitrala reziduala in jur de 10%.clinice ± In functie de locul de conectare si varsare al venelor pulmonare avem : Tipul supracardiac ± cand venele pulmonare se conecteaza intr-o vena verticala care se varsa in trunchiul venos brahiocefalic stang. ) Obstructiile venelor pulmonare ± pot apare la orice nivel si in oricare din cele trei tipuri. la nivel atrial drept. Multi copii au boala vasculara obstructive severa in jurul varstei de 2 ani. apoi petecul se sutureaza cu fire separate pe marginea DSV. 3.. Aparatul valvular atrio-ventricular este atasat la nivelul petecului la locul ce corespunde noii jonctiuni atrioventriculare. Evolutia naturala ± Formele severe pot evolua spre insuficenta cardiaca congestiva in primele luni si sa necesite interventie chirurgicala. 31 5. http severa care sa faca riscanta sau sa contraindice interventia chirurgicala. Fig. Bandingul a. Cele trei tipuri de DVPA 1. refacnd integritatea septului interventricular (B). dar sunt mai frecvente in tipul infracardiac.infracardiac DVPA Forma Partiala ± in care una sau mai multe vene pulmonare (dar nu toate) se varsa in VCS.tehnica petecului unic si . Aparatul valvular atrio-ventricular este inspectat (A). Cei mai multi chirurgi prefera tehnica cu un singur petec (pericard ) (Fig. cava inferioara (Fig. Studiul ecocardiografic preoperator cu mare acuratete pentru a identifica toate elementele regurgitarii. observarea atenta intraoperatorie dublata de o tehnica de mare finete pentru plastii valvulare.tehnica celor doua petece. . Este o cardiopatie congenitala cianogena. Tratamentul chirurgical ± Este cel indicat la orice varsta. La reinterventie se incearca o noua reparare sau inlocuirea valvulara cu proteza mecanica. pregatitoare se face tot mai rar. Regurgitarae valvulara mitrala reziduala este de obicei ce care indica rnecesitatea 30 reinterventiei. Riscul major este al dezvoltarii boli vasculare pulmonare obstructive. DRENAJUL VENOS PULMONAR ABERANT (DVPA) Definitie ± Reprezinta varsarea partiala sau totala a venelor pulmonare in AD. toate coroborate dau rezultatul final cel mai bun. Incidenta este de 1-3% din MCC. Corectia totala ± Se poate face in primele luni de viata in functie de severitatea simptomatologiei si HTP. Realizeaza un shunt S>D. testate pentru competenta. Rezultate ± Mortalitatea postoperatorie a scazut in centrele cu experienta sub 5%. Apoi petecul continua si reface peretele interatrial. ) Fig. Se realizeaza o amestecare a sangelui oxigenat (din venele pulmonare) cu cel venos neoxigenat (din venele cave). 12. Sindromul Scimitar ± este o entitate rara in care venele pulmonare drepte se varsa in VCI si avem hipoplazia plamanului drept.cardiac. Supravietuirea la 20 ani este peste 70%. VD hipodezvoltat. Tipul cardiac ± cand venele pulmonare se conecteaza direct la AD sau in sinusul coronar venos. pulmonare ± ca operatie paleativa. Fig. Este tipul cel mai frecvent 50%. 2. Reprezinta 25 % din DVPA Tipul infracardiac ± cand se varsa in vena hepatica sau porta.

un DSA tip foramen ovale. In forma fara obstructii venoase. realizeaza imagini de reconstructie tridimensionala de mare acuratete (Fig. rezistentele vasulare pulmonare si cele sistemice. in primele zile dupa nastere. La inceput in 1960 mortalitatea operatorie era foarte mare 60-80%. Se vede AS care nu primeste cele cele patru vene pulmonare si eco Doppler color evidentiaza varsarea aberanta a venelor pulmonare in circulatia venoasa. Rx toracic ± Imaginea cordului este normala. sunt asimptomatici la nastere. Evolutia naturala ± Formele severe de DVPA cu obstructii evolueaza sever spre deces in lipsa unei interventii. sa inchida DSA.. dar 50% devenind simptomatici in prima luna dupa nastere. Formele nonobstructie evolueaza mai lent. Interventia trebuie sa asigure trecerea sangelui din venele pulmonare in AS. precizeaza diagnosticul de DVPA. Pentru a exista un flux sistemic trebuie sa existe un shunt D>S la nivel atrial. Oximetria sanguina ± saturatia PO2 este foarte scazuta la nou-nascutii cu cianoza severa. pana la interventia chirurgicala. se face pentru datele hemodinamice :presiunea in VD.Fiziopatologie ± Sangele oxigeat prin venele pulmonare ajunge in AD unde se amesteca cu cel venos. O parte din sange urmeaza calea normala prin VD. ) Fig. venit prin velele cave. ). boala vasculara pulmonara obstructiva. avem cardiomegalie si flux pulmonar crescut. Diagnostic ± Prezenta unei cianoze intense precoce dupa nastere trebuie sa duca la suspiciunea unui drenaj venos pulmonar aberant. prezent sau creat interventional de urgenta pentru a salva viata nou-nascutului. Diagnosticul acestei anomalii la adulti este o situatie exceptionala. Cantitatea de sange ce trece in cele doua circulatii este in functie de marimea DSA. Tratamenul chirurgical ± Este o adevarata urgenta in chirurgia MCC. Radiografia toracica cu aspect vatuit al plamanilor (« om de zapada »). Netratati chirurgical majoritatea decedeaza in primul an de viata. Timingul este determinat de prezenta sau absenta obstructiilor venoase pulmonare. Este asociata cu acidoza metabolica. tipul si locul de varsare. Administraea de Prostaglandine pentru mentinerea descisa a unui PDA. actual scazand sub 5 %. Odata diagnosticul pus de DVPA.Din cauza ineficacitatii tratamentului medical la . pulmonara in aorta (shunt D>S). care sa asigure flux din a. HTP. indicatie este clara. DVPA cu obstructie venoasa . de prezenta stenozelor venelor pulmonare. Angiografia pulmonara demonstreaza anatomic si functional drenajul venos aberat. Ramane doar alegerea 33 momentului operator.nascutii cu drenaj venos aberant si stenoze ale venelor pulmonare devin foarte curand simptomatici sever. VCI sau AD Cateterismul cardiac ± Se evita pe cat posibil la nou-nascutii cu cianoza severa. Tratamentul medical ± Incearca sa corecteze dezechilibrul creat de hipoxia tisulara. Tratamentul Interventional ± La nou-nascutii cu cianoza severa care nu au deschisa fosa ovalis pentru a realiza o trecere a sangelui in AS si astfel un flux sistemic si supravietuirea se face ± septostomie Rasckind. pulmonara spre plamani unde v-a fi oxigenat. Cianoza este intensa. Ecocardiografia ± Este cea care precizeaza diagnosticul. accentuand edemul pulmonar. La copii mai mari. VCS. a. in forma cu stenoze ale venelor pulmonare. ECG ± arata hipertrofia AD si a VD. iar angiografia RMN de reconstructie 3 D. Altii fara stenoze ale venelor 32 pulmonare. Rezonata Magnetica Nucleara ± Cu substanta de contrast. dar staza pulmonara este intense (Fig. cu aparitia cianozei. Tabloul Clinic ± Nou.

De asemenea hipertensiunea arteriala pulmonara se instaleaza precoce si sub influenta hipoxemiei sistemice. TVM cu stenoza a tractului de ejectie VS si DSV . Fig. pulmonara au originea inversata. doar vasele mari aorta si a. DSV. Prognostic. PCA. Supravietuirea la 15 ani este de 85%.Descris clasic ca « egg on side ». pulmonare din VS. 34 TVM cu DSV sau PCA ± Amestecul dintre cele doua circulatii este mai bun. pulmonare care se bifurca si are originea in VS (Fig. nou-nascutii fiind mai simptomatici. Nou-nascutii devin intens simptomatici. TVM asociata cu DSA ± amestecul sanguin se face la nivel atrial unde presiunile sunt mai mici si din aceasta cauza si shuntul »necesar D>S. 13. Rxtoracic . Rx toracic cu imaginea caracteristica de ³egg on side´ si examenul ecocardiografia care arata originea a. Majoritatea sunt in clasa functionala NYHA I. Odata depasit momentul operator rezultatele pe termen scurt si lung (peste 25 de ani de urmarire postoperatorie) sunt bune. In partea stanga a. dupa examenul ecocardiografic care precizeaza diagnosticul interventia chirurgicala de urgenta este salvatoare. dar primeste sange venos din AD (discordanta intre atrii si ventriculi) si trece in circulatia pulmonara Tabloul clinic ± Prezenta cianozei intense. in care aorta ia nastere din VD si a. insuficenta cardiac congestiva. Evidentiaza DSA. imaginea mediastinului este ingustata iar cordul apare ovalar. Circulatia pulmonara este incarcata. locul normal de varsare. Morfopatologie ± Atriile si ventriculii. TRANSPOZITIA DE VASE MARI (TVM ) Definitie ± Este o malformatie cianogena. Formele unde este prezenta si o discordanta atrio-ventriculara poarta numele de . cu functie ventriculara stanga normala. Avem un ax electric deviat la dreapta si HVD. ECG ± Nu este caracteristica. copii sunt mai putin simptomatici.Pentru a suprevietui nou-nascutii trebuie sa aiba o comunivare intre cele doua circulatii. Incidenta este de 0. Fiziopatologie ± Sangele venos pe calea VCS si VCI se varsa in AD. PCA. . Diagnosticul. DSV. printr-o valva mitrala si ajunge in circulatia sistemica oxigenat. Astfel aorta pleaca din VD dar sangele vine oxigenat in VD din AS. la fel si valvele pulmonare sunt in pozitia si relatia lor normala. Se administreaza O2 100% pe masca timp de 10 min. DVPA fara obstructie venoasa ± Corectia chirurgicala trebuie facuta electiv. iar de aici prin valva tricuspida in VD. 3 cazuri /1 000 nou-nascuti si reprezinta 3-4 % din MCC. Supravietuirea este imposibila in absenta unui shunt care sa amestece cele doua circulatii. este mai mic. dar inaintea aparitiei complicatiilor cianozei sau a HPT si a boli vasculare obstructive pulmonare. 35 Fig. Conectarea chirurgicala a venelor pulmonare cu drenaj aberant la AS. cu cianoza extrema. 5. hipoxemie progresiva.TVM corectata. DSA.nou-nascutii in stare critica.Hipoxia este severa dar circulatia pulmonara este protejata de HTP. ). Ecocardiografia ± Clarifica diagnosticul prin vizualizarea a. Incazul hipoxiei pulmonare saturatia O2 trebuie sa creasca cu cel putin 10%. pulmonara ia nastere din VS. obstructia . fara medicatie ducand un stil de viata normal. de unde este ejectat in Aorta. pulmonara din VS (discordanta ventriculo-arteriala). Dupa suspiciunea clinica se face : Testul hipoxiei ± Se face pentru a diferentia o hipoxie de cauza cardiaca de cea pulmonara. acidoza metabolica.

coronare in neoaorta . apoi in VD. Swich-ul arterial este o operatie de finete. 36 Fig.A fost introdus de Jatene in 1970. pulmonara ce il duce la plamani pentru oxigenare. Actual switch-ul arterial este procedura preferata in majoritatea centrelor chirurgicale si mortalitatea a scazut sub 5 %. pulmonara vine in fata aortei prin manevra Lacompte si este conectata la VD (Fig. ). Petecul de pericard este masurat si suturat in jurul vorificiilor venelor cave. (Fig. Corectiv Switch arterial . aorta se conecteaza la VS si se reimplanteaza a. A. O evolutie mai buna o au cei cu TVM si DSV.pulmonare). Operatia Mustard ± Este o operatie de switch la nivel atrial care deriva sangele venos sa treaca in AS . apoi septul interatrial este excizat. AD este deschis la fel si septul interatrial. A. Fig. AD este deschis oblic. Tratamentul Medical ± Vizeaza in urgenta administrarea de prostaglandine pentru a mentine PDA deschis si a mari astfel amestecul sanguin. Interventia chirurgicala se face in primele 10 zile de la nastere. Mustard a confectionat din pericard un petec ce a fost cusut in jurul orificiilor cave. Cateterismul Cardiac . pulmonara). se indica o interventie paleativa. bandingul de a. se sectioneaza. Identifica vasele mari si distributia lor. Paleativ ± Cand presiunea in VS este mai mica de 60% din presiunea sistemica. a carei mortalitate initial a fost de 60% comparativ cu procedurile de switch atrial. care il va ejecta prin aorta in circulatia sisetmica.Ne da relatii despre a. Tratamentul interventional ± Cand DSA tip fosa ovalis este prea mic si nu realizeaza un amestec sanguin suficient la nivel atrial. si consta in sectiunea vaselor mari aorta si pulmonara cu punerea lor in pozitie anatomica corecta . lasand cele . pulmonara in prima etapa care sa « antreneze » VS. urmand dupa 10 zile corectia anatomica totala. originea lor din sinusurile aortice. Evolutia naturala ± Este severa in lipsa unei interventii prompte si specializate. iar rezultatele pe termen lung priviind aritmiile si reinterventiile sunt mai bune comparative cu procedurile atriale. A. pulmonara este trecuta in fata aortei (manevra Lecompte) si este refacuta partea lipsa (prin decuparea a. coronare) cu ajutorul unui petec de pericard si anastomozata la VD. Aorta cu a. se poate face septostomie cu balon Raschkind pana la corectia totala. Prezenta unei stenoze pulmonare face cianoza si mai intensa si durata de viata mai scurta. Neoperati decedeaza in prima luna in proportie de 50%. iar apoi a. Tratamentul Chirurgical . Mustard sau Senning care aveau o mortalitate de 10% in 1970.evetuala a tractului de ejectie a VS. pulmonara ce pleaca din VS se sectioneaza la baza. iar a. Dupa 2-3 saptamani pot apare modificari de geometrie si grosime a VS care pot compromite rezultatul operator. 37 Fig. prezenta sau nu a unei obstructii pe tractul de ejectie a VS. Kinkingul si fibrozele a. apoi in VS care este conectat la a. Fig. coronare sunt responsabile de esecurile imediate sau tardive ale acestei operatii. Sangele arterial venit prin vevele pulmonare trebuie sa ajunga in AD.Actual corectia anatomica a TVM cu sau fara DSV asociat este trtamentul de ales. iar sutura petecului va realiza canalele de deviere. Pentru a realiza aceste devieri ale circulatiei. Originea a. ).coronare au fost reimplantate in baza neo aortei (fosta a.coronare. coronare pleaca din VD.coronare din sinusurile coronare este foarte importanta pentru planificarea tehnicii chirurgicale. dar ei sunt expusi unei HTP. coronare sunt pregatite ³in buton´ pentru reimplantare in Neoaorta ( vechea baza a .

Evolutia naturala este in functie de severitatea regurgitarii tricuspidiene. iar peretii rezultatii sunt suturati sa dreneze sangele in cavitatile atriale. care se aduc la nivelul inelului tricuspidian. TRANSPOZITIA DE VASE MARI CORECTATA (TVMC) Definitie ± Existenta unei discordante ventriculo-arteriale (Ao ± VD. rara a valvei tricuspide si a VD. (Fig. Apoi se incizeaza septul interatrial in forma de U. Pe termen lung supravietuirea este de peste 88% la 15 ani. Astfel valva tricuspida prezinta cuspa septala si cea posterioara mai jos inserata spre apexul VD. in . In unele situatii se face operatia Norwood sau chiar transplant cardiac. doar 5% ajung la 5o de ani. in jurul orificiilor venelor cave asigurand astfel drenajul acestora in AS si apoi VS. se adreseaza valvei tricuspide. Tehnica de reparare a valvei tricuspide si plicatura transversala . rezultand o portiune atrializata a VD. Prezenta aritmiilor in 20% din cazuri si a insuficentei cardiace 50% duc la decizia terapeutica. Formele medii operate din timp si cu rezultat bun. si cea posterioara mai jos inserata si hipoplazice.3-0. ) Poate fi lezat nodul atrioventricular si valva tricuspida la aceste manevre. cuspa anterioara mai mare a valvei tricuspide si cuspa septala. Fig. asigurand astfel derivatia sangelui ce vine prin venele pulmonare din plamani spre AD si VD ( care este ventriculul sistemic adica pompeaza sangele arterial in tot corpul) (Fig.7% din MCC. 38 Marginea stanga a AD se sutureaza apoi direct sau cu ajutorul unui petec de pericard peste marginea AS care a fost deschis. ) Fig. stenoza subpulmonara. VD. Marginea dreapta a AD se sutureaza la marginea anterioara a defectului interatrial. dupa care AD se inchide. partii atrializate a VD si VD propriu-zis. Fosa ovalis se inchide direct sau cu un petec de pericard. BOALA EBSTEIN (BE) Definitie. Este o anomalie complexa. septul interatrial se excizeaza in U. Pulmonara ±VS) cu o discordanta atrio. Se deschide longitudinal AD si AS. Operatia Senning .patru vene pulmonare in AD. partea atrializata a VD. Diagnosticul este pus de catre examenul ecocardiografic. Anomalia Ebstein cu valva tricuspida inserata spre apexul VD. Aceste doua tipuri de operatii se mai fac doar cand switch-ul arterial nu este posibil. Prezenta unei comunicari intre aorta ascendenta si trunchiul arterei pulmonare.La fel se deschide AD. Prognosticul. Plastia valvei tricuspide este cheia de success a operatiei. regurgitare valvulara. care evidentiaza AD. Deobicei exista un DSA care da shunt D>S si duce la desaturatie sistemica si cianoza. Incidenta este de 0. Tratamentul chirurgical. Mortalitatea operatorie a scazut sub 5 % . Fig. ). Depinde de severitatea afectiunii si poate sa ajunga pana la indicatia de transplant cardiac. Plicatura transversala sau longitudinala a partii atrializate nu este o tehnica acceptata de toate 39 echipele chirurgicale ( Fig. Se realizeaza o mobilizarea a cuspei septale si posterioare. Venele cave sunt redirectionate spre AS si venele pulmonare spre AD. Este o malformatie complexa a carei abordare chirurgicala se refera la defectele asociate: inchiderea unui DSV. cavele in AS si venele pulmonare in AD. au si o evolutie ulterioara buna.ventriculara (AD se varsa in VS si AS se varsa in VD) defineste TVM corectata. Jumatate decedeaza inainte de varsta de 14 ani . ducand la impartirea VD intr-o parte atrializata si una propriu-zisa mai mica. a. 15. 5. In cazul esecului plastiei cand inelul tricuspidian este foarte larg se prefera inlocuirea valvei tricuspide. 14. Prognosticul. 5. FEREASTRA AORTO-PULMONARA (FAP) Definitie.

Fig. TRUNCHIUL ARTERIAL COMUN (TAC) Definitie . Fig. Scopul operatiei este de a separa cele doua circulatii. septul itreatrial. Evolutia naturala -Fara interventie chirurgicala mortalitatea este de 80% in primul an de viata. 16. Tratamentul este prin excelenta chirurgical si consta in inchiderea comunicarii de la nivelul aortei si a. Trunchiul arterial comun. pulmonara are originea in aorta ascendenta sau cele doua ramuri pulmonare iau nastere separate din aorta ascendenta. VENTRICOLUL UNIC (VU) Definitie ± Ventricolul unic cuprinde un grup de malformatii cardiace.Existenta unui singur trunchi arterial la baza cordului. apartul valvular atrioventricular si vasele mari .Este foarte severa in absenta interventiei chirurgicale cu decesul in 40 % din cazuri in primul an de viata. Prezenta unui DSV asigura amestecul intravaentricular al sangelui. aorta si a.prezenta unui aparat valvular separat poarta denumirea de FAP. Fig. atriile. ) Tehnica chirurgicala a evoluat de la simpa ligature sau sutura pe clampuri (Gross. Refacerea a. camera ventriculara. cu un aparat valvular comun defineste TAC. Analizeaza venele sistemice.1952) la tehnica patch-ului transaortic (P. in care a. transesofagian. comunica intre ei. 41 5. venele pulmonare. Diagnosticul este relativ simpu. plastia valvei pentru calea aortei . pulmonare poate fi facuta cu ajutorul unei homogrefe. Este o malformatie rara dar severa la nastere. in artera pulmonara. ce da imagini de mare acuratete. sic el prenatal au o acuratete de 95% (Fig. inchiderea DSV (Fig. Cei care nu sunt operati evolueaza spre HTP si boala vasculara pulmonara obstructiva precoce. Deverall ± 1969) cu ajutorul CEC (Fig. planingul poate fi mai dificil. Diagnosticul ± Este pus in primul anal de viata sau chiar prenatal prin examenul ecocardiografic. unde . Evolutia naturala . in care cei doi ventricului stang si drept sunt putin individualizati. VCS si VCI. la nivelul vaselor mari iar examenul ecocardiografic este cel care precizeaza diagnosticul. Diagnosticul ecocardiografic al ventricolului unic. ). In cazul vizualizarii suboptimale. post natal (A) si prenatal (B) Tratamentul ± este chirurgical si consta in efectuarea unei derivatii a sangelui venos direct in a. by-pasand astfel VD. Refacerea a. Aortotomia longitudinala si inchiderea defectului prin sutura unui patch de Dacron ( P. Ecocardiografia abdominala determina situsul visceral abdominal. In cazul unor malformatii cardiace asociate . pulmonare cu ajutorul unei homogrefe crioprezervate. Tratamentul chirurgical. pulmonare (Fig. Cateterismul este necesar doar la cazurile cu HTP si posibila boala vasculara pulmonara obstructiva ireversibila. Deverall ± 1969) Este o operatie simpla dar rezultatul ei depinde de precocitatea interventiei inainte de instalarea HTP. 15 % din MCC. pulmonara (operatia Fontan) Operatia Fontan ± Consta in derivarea sangelui venos sistemic ce vine in AD. cu o incidenta de 0. si ejecteaza sangele astfel amestecat in cele doua artere mari. realizand o camera unica. 17. 5. Echo cardiac transtoracic. in primele luni de viata facand imposibila o interventie chirurgicala dupa aceea. refacerea tractului pulmonar. ). Se face o evaluare cat mai completa anatomica si functionala. Este o anomalie rara. prin decelarea unui suflu sistolic de shunt S>D.Se face cat mai precoce in primele trei luni de viata pentru a preveni instalarea HTP. Initial a fost introdusa in atrezia de valve tricuspida. dupa interventii chirurgicale se completeaza cu Rezonanta Magnetica Nucleara. pulmonara. ) 40 Fig.

Operatia Fontan.nu exista comunicare intre AD si VD. de vedere. Trunchiul a. PDA. DSA cu shunt stanga dreapta si inchiderea sa cu ajutorul unui device Amplatzer. Sechelele care raman dupa chirurgia reparatorie pot implica: sistemul de conducere. constituind sindromul Eisenmenger. pulmonara.materialul prostetic folosit ± miocardul ± patul vascular ± sistemul nervos. obstructia fluxului spre plamani duce la cianoza. ( TVM. Doar DSV mici cu shunt redus. raman asimptomatice fiind descoperite intamplator la adulti (Fig.In chirurgia cardiaca a MCC nu se poate vorbi de o cura radicala a bolii. aceasta patologie se gaseste si la adult. apar aritmii supraventriculare. emboli paradoxale. nici macar in cele mai simple. Inchiderea chirurgicala este recomandata cand Qp/Qs > 1. drenaj venos pulmonar total aberrant. DSA.5 si rezistentele pulmonare nu sunt o contraindicatie. iar rezultatul este hipertrofia sau dilatarea cavitatii respective cu afectarea functionala. La copiii cu ventricol unic. Se realizeaza astfel o sectiune a VCS si reimplantarea ei in a. Daca DSA este mic ramane mult timp asimptomatic cu shunt redus S>D. pulmonare este inchis. stenoza pulmonara. realizeaza conectarea circulatieie sistemice venoase la a. Rezultatele ± Depind de asocierea altor malformatii cardiace. ca diagnostic initial. suturat chirurgical. Fig. infectii pulmonare repetate. trunchi arterial comun. boala Ebstein. evolutia naturala a unei MCC mai simple pacientii diagnosticati dar tratati medical sau chirurgical paleativ. Shunturile S>D duc la o incarcare continua a circulatiei pulmonare cu instalarea HTP si boala vasculara pulmonara obstructiva. Supravietuirea pe termen lung dupa operatia Fontan este de 85 % la 10 ani si 75 % la 15. ). Putem avea MCC la aduti. MALFORMATIILE CARDIACE LA ADULTI Datorita progreselor inregistrate in cardiologia pediatrica si chirurgia cardiaca a MCC. Unele malformatii cardiace mai simple pot atinge varsta adulta: bicuspidia aortica. ventricul unic) dau complicatii datorita hipoxemiei. exceptie de supravietuire ajunse la varsta adulta: TF. Daca pacientul prezinta fibrilatie atriala se poate asocial la inchiderea defectului si radioablatia. mialgii. 43 Defectul Septal Atrial Reprezinta o treime din malformatiile cardiace la adult. TVM. Cand devine simptomatic da: oboseala. Conseciintele asupra cordului sunt suprasolicitarile de volum sau presiune a diferitelor cavitatii. DSV largi cu shunt mare daca nu sunt operate . Defectul Septal Interventricular Are o evolutie mai severa decat DSA.In SUA sunt peste 800. precum si de executia corectiei in etape successive. ). In urma cu 50 de ani 25 % din nou-nascutii cu MCC traiau mai mult de un an. dispnee de efort. precum si prin evolutia naturala. a poliglobuliei ca : tulburari neurologice. Altele sunt diagnosticate ca o raritate. CoAo. 18. pulmonara dreaptaa. semne de insuficenta cardiac dreapta. 42 Fig. pacienti la care s-a efectuat corectia totala. Inchiderea DSA se poate realiza si interventional cu ajutorul device-urilor speciale (umbrela Amplatzer) (Fig. valvele cardiace. iar vena cava inferioara este drenata fie prin construirea unui canal in AD sau cu ajutorul unei proteze. insuficenta tricuspidiana. 5. drenajul venos pulmonar partial aberant. ). Datorita unor complicatii inca nerezolvate se poate ajunge la indicatia de Transplant Cardiac. fiind descoperit intamplator (Fig. cu aparitia cianozei. dar au ramas cu defecte reziduale. actual peste 95% ating varsta adulta.000 de adlulti cu MCC si numarul lor creste cu 5% in fiecare an. Peste o anumita limita HTP duce la inversarea shuntului D>S. by-passand VD. Shunturile initiale D>S. Se pot asocia si alte anomalii ca: prolapsul de valva mitrala.

. In cazul sindromului Eisenmenger care nu poate fi controlat medicamentos singura terapie care mai ramane este transplantul cord-plaman. Toti pacientii cu grad de stenoza semnificativ. Incarcarea continua a circulatiei pulmonare duce la instalarea boli vasculare obstructive (Fig. bicuspidie aortica. 46 Fig. cefalee. Se asociaza frecvent cu anomalii ale valvei aortice. dar rata de succes este mai mica la adult (Fig. epistaxis. Decesul poate surveni si prin boala coronariana cu infarct miocardic. ). aceasta aparand mai precoce (nu se cunoaste in totalitate cauza) decat in populatia generala. Inchiderea interventionala se recomanda la adultii cu PDA mai mic de 8 mm. evolutia HTP. PDA cu shunt mare S>D duce la instalarea HTP 45 Inchiderea PDA la adulti se poate face chirurgical cand canalul este mai mare de 8 mm. Tratamentul chirurgical consta in rezectia zonei stenotice si interpozitia unei proteze tubulare. Canalul Arterial Persistent Copii care ajung la varsta adulta cu un PDA mic. Rata succesului de inchidere este de 85% la un an cu mortalitate sub 1%. Se poate tenta si rezolvarea interventionala prin plasarea unui stent special.5 ajung la varsta adulta fara simptome. inversare de shunt cu aparitia cianozei si imposibilitatea de a mai fi operati conventional. Daca rezistentele vasculare pulmonare sunt peste 8 unitati Wood si nu scad la administrarea de O2 100%. administrarea de oxid nitric sau prostaglandine se considera ireversibile si inchiderea PDA este contraindicata. Fig. diverse aritmii. Copii neoperati cu TF au rata de supravetuire de 40% la 3 ani.Prezenta circulatiei colaterale si evental a calzificarilor parietale pot face operatia dificila (Fig.3-a de viata cu hipertensiune arteriala in jumatatea superioara a corpului si puls diminuat la arterele femurale si distal. pentru a evita endocardita. CoAo in care circulatia colaterala asigura fluxul distal spre viscerele abdominale. prolapsul de cuspa aortica si regurgitarea severa. 11% la 20 de ani. Predispune la disectii aortice. indiferent de varsta sau simptome. au indicatie de rezolvare chirurgicala. insuficienta cardiac stanga si dreapta. Se recomanda ca pe langa examenul eco care apreciaza valva aortica si functia cordului sa se faca si angiografie. ). pot dezvolta ICC in decada a treia a patra de viata. TETRALOGIA FALLOT Reprezinta cea mai comuna anomalie cianogena la adult. rupture ale unor anevrisme cerebrale situate in poligonul Willis. In timp apare HVS si fenomenele de insuficenta cardiaca VS. Avem HVS si disfunctie sitolica. COARCTATIA AORTICA Evolutia CoAo la adult se manifesta din decada a 2. ) Interventia chirurgicala facuta peste varsta de 14 ani nu asigura si rezolvarea hipertensiunii arteriale. care deobicei duce la incompetenta valvulara. crize hypertensive. Recoarctatia de aorta la adult care este tratata interventional prin angioplastie si plasarea unui stent. dar cu consecintele hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare. arata ca DSV nu a produs modificari hemodinamice si mai ales organice (boala vasculara pulmonara obstructive) se poate considera indicatia chirurgicala de inchidere la adult. 44 Fig. 6% la 30 de ani si 3 % la 40 de ani. Daca investigatia ecocardiografica si mai ales cateterismul cardiac. gradient peste 25 mmHg. Tipurile de DSV: DSV mic restrictiv in care raportul Qp/Qs < 1.in copilarie pot ajunge la varsta adulta. Fig. boala vasculara pulmonara obstructiva. pentru a exclude boala coronariana asociata precoce. care poate persista in 50% din cazuri.

Interventia chirurgicala in aceste situatii este mai grea:refacerea tractului de ejectie a VD cu ajutorul unei homogrefe dar trebuie legate si colaterale mari care s-au dezvoltat intre timp. ) TRANSPOZITIA DE VASE MARI Multi adulti care au fost operati pentru TVM au avut un switch atrial. Dar 10% prezinta disfunctie VD simptomatica. odata cu cresterea sau ocluzia shuntului vor trebui operatii. Cei care au fost operati ± paleativ cu shunturi sistemico pulmonare pot ajunge deasemenea la varsta adulta. Dintre cei operati paleativ care ajung la varsta adulta se poate pune problema unei interventii corectoare datorita simptomatologiei care devine expresiva. O reinterventie precoce si modelarea restanta a defectului poate prevenii tot acest scenariu fiziopatologic. RMN care evidentiaza marirea VD si AD. atinge varsta adulta fara tratament. Riscul mortii subite la pacientii adulti cu TF operat in copilarie este de aproximativ 2. Fig. Switch-ul atrial care redirectioneaza sangele la nivel atrial.2% si depinde de tipul operatiei. Iar cea de a treia categorie este TF. Dar aceasta corectie lasa VD sa suporte circulatia sistemica. Solutia chirurgicala este fie plastia sau inlocuirea cu o homogrefa inaintea decompensarii severe a VD. ischemii miocardice prin stenoze ale a. obstructia tractului de ejectie a VS. dupa 25 de ani jumatate avand disfunctie de VD sistemic. care asigura o redirectionare a sangelui la nivel atrial sa faca o corectie fiziologica (Fig. BOALA EBSTEIN In functie de complexitatea defectelor anatomice si functionale. Unii pacienti dupa esecul switchului atrial necesita transplant cardiac. Astfel o TF cu atrezie pulmonara si care a avut un shunt sistemico-pulmonar BlalockTaussig. ).In cazurile cu stenoza usooara/moderata a tractului de ejecteie a VD si DSV mic. De asemenea aritmiile atriale sunt prezente in acest tip de corecte in 20% fiind legate de inciziile si suturile de la nivel atrial. cu test de efort ce releva disfunctia ventricular stanga in 60%. In anumite situatii se indica reinterventia chirurgicala : shunturi reziduale de la inchiderea incomplete a DVS. un grad de stenoza pe tractul de ejectie al VD. manifestarile clinice pot . Mustard sau Senning. regurgitare pulmonara sau stenoza conduitului inserat. Tahiaritmiile supraventriculare sunt responsabile in unele cazuri de moartea subita sau disconfortul acestor pacienti. Mecanismul poate fi o dilatare camerala a VD si AD (Fig. Regurgitarea pulmonara medie sau severa poate fi tolerata multi ani dar in timp duce la insuficenta ventriculara dreapta. iar ECG Holter surpinde o ntahicardie ventriculara dupa repararea TF. 48 Dupa operatia de switch arterial marea majoritate ating varsta adulta cu supravietuire la 20 de ani de peste 75 %. valvulara sau supravalvulara pulmonara duce la dilatarea VD si a inelului tricuspidian cu regurgitare severa gradul II-IV si decompensare cardiaca dreapta. coronare translocate. care a beneficiat din copilarie de corectie totala dar care prezinta leziuni reziduale: DSV residual. Prezenta aritmiilor este obisnuita. 47 Fig. Obstructia reziduala a tractului de ejectie a VD: infundibulara. Evaluarea pacientilor dupa operatia de swich arterial se face ecocardiografic sau prin RMN. poate fi incercata dar datele din literatura sunt reduse. ceea ce face riscul operator mai mare. TF forma roz ´ pink TF´. astfel ca VD ramane sa duca circulatia sistemica. Conversia unui switch atrial dupa ce este investigat eventual antrenat VS sa suporte dupa atata timp circulatia sistemica.

1. 20. regurgitare tricuspidiana ce da staza hepatica. stenoza mitrala. Interventia chirurgicala este recomandata la cei care au: regurgitare tricuspidiana gradul IIIIV. si care este delimitata de toate cele trei straturi parietale (intima. dupa cum anevrismele se pot dezvolta dupa o disectie aortica . boala Ebstein. fatigabilitate. VD este redus dimensional si afectat functional. aritmii atriale. Se incearca pe cat posibil plastia valvei tricuspide. cu cresterea riscului de boala tromboembolica periferica si embolie pulmonara. TF 49 Insuficenta cardiaca congestive ± cauza de deces la ± canalul atrioventricular comun. CoAo.efractii ale intimei. Modul de Deces al Adultilor cu MCC Pe o analiza a 2600 de cazuri de adulti operati cu MCC si urmariti la 15 ani. Moartea subita in functie de tipul de leziune a fost mai frecventa la. Este o afectiune destul de rara. TVM Hipertensiunea arteriala pulmonara si disfunctia VS. Formele clinice de maifestare a bolii Ebstein sunt cu : insuficenta cardiaca dreapta. Prin anevrism se intelege dilatarea permanenta a unui vas de cel putin 1. In evolutia lor anevrismele pot prezenta disectii. purtand numele de anevrism disecat. La examenul radiografic cordul este mult marit iar ecocardiografia descrie morfologia valvei tricuspide si a cavitatilor cardiace atat anatomic cat si functional. Cuspa septala si cea posterioara sunt hipoplazice. fiind o acumulare de sange perivascular prin efractia peretelui vascular si delimitarea sa de structurile din jur.5 ori fata de dimensiunea sa normala.Anevrisme Aortei Toracice. din care au murit 199 (8%) sau tras urmatoarele concluzii: Cauzele de deces au fost ± moartea subita (26 %). AD este marit si pe seama portiunii atrializate a VD. mai mare ca in populatia generala. radioablatie in cazul prezentei fibrilatiei atriale cornice. TVM corectata. adezivitataea trombocitara este crescuta. Riscul nasterii de copii cu MCC in cazul mamelor cu MCC este de 4-7%. 19. 1 CAP VI . cauze perioperatorii. cu insertie joasa in VD. sunt false anevrisme. insuficenta cardiaca congestiva (21%). dar dificil de rezolvat chirurgical. hipertensiunea pulmonara primara sau secundara bolilor cardiace congenitale. Unele MCC sunt recunoscute ca avand un risc de morbiditate sau mortalitate materna: stenoza aortica congenitala severa. uneori cu fascicole accesorii ce dau tulburari de ritm. operate sau neoperate se pun doua probleme importante: sarcina si riscul bolilor cardiace congenitale la copii nascuti de mame cu MCC. media. dispnee de efort. sau chiar absenta cea posterioara. adventicea). turgescenta jugularelor. DSA cu emboli paradoxale. sindromul WPW. Marian GASPAR 6. Sarcina si MCC Odata cu supravetuirea la viata adulta a femeilor cu MCC. In jumatate din cazuri se asociaza DSA. Pseudoanevrismele. Definitie. inchiderea DSA daca este asociat. 5. deasemenaea al naterilor de prematuri. De asemenea riscul sangerarilor este mai mare datorita tulburarilor de fibrinoliza. aritmii. In vederea unei interventii chirurgicale la pacientii peste 45 de ani se recomanda cateterismul cardiac pentru aprecierea a. Daca nu este posibila plastia valvulara se face inlocuire cu proteza valvulara biologica sau mecanica. cu plicatura partii atrializate a VD. sunt factori independenti de risc vital si de instalare a ICC.aparea la varste adulte. Pe timpul sarcinii la mamele cu cianoza. coronare in special. 5. Riscul perderii sarcinii a fost de mai mare. ICC NYHA III ±IV.

nu exista boala sa conduca la o umilinta clinica mai mare decat anevrismele aortei. ectazia anuloaortica Inflamatorii Infectioase ± specifice (sifilis). micotice Traumatice ± accidente de circulatie. Anevrismele sunt descrise in functie de: dimensiuni. si saculare 6. 1921. Clasificarea anevrismelor aortice. Tabel I. doar in ultimele decenii. Simptomele si semnele anevrismelor toracice Anevrismele raman mult timp asimptomatice pana sunt descoperite la examene de rutina. structuri nervoase. marele clinician englez ca. Examenul clinic obiectiv Poate depista sufluri cardiace sistolice sau diastolice. localizare. la descrierea magistrala a fratilor Hunter. Anevrisme ale aortei ascendente Anevrisme ale arcului aortic Anevrisme ale aortei descendente Anevrismele toracoabdominale Anevrisme ale aortei abdominale . nervul laringeu recurent. Odata cu cresterea lor in dimensiune. embolie distala. esofag.nediagnosticata sau netratata.2. dusa la apogeu de nume celebre ale chirurgiei cardivasculare.suprarenale Anevrisme associate. semne ale afectarii valvulare aortice stenoza sau regurgitare. la Rudolf Matas ce recomanda endoanevrismorafia. Pare in 1535. intelegem eforturile intinse pe parcursul celor patru secole de la descrierea lor de Antoine de Sapora. Istoric. Vesale si pana la abordarea lor cu succes. Clasificarea anevrismelor in functie de etiologie 2 ___________________________________________________________________________ Degenerative . in 1757 ³ The History of an Aneurysm of the Aorta with some Remarks on Aneurysms in general´.infrarenale . cai respiratorii. DeBono. De Bakey. peretii vasului ramanand subtiri se dilata. Uneori diagnosticul este pus abia odata cu aparitia unor complicatii. Clasificare. ruptura. ascendente+arc aortic. care au standardizat tehnici devenite astazi rutina. Denton Cooley. simptomul care determina pacientul sa consulte un medic poate apare tardiv odata cu compresiunea pe structuri nervoase sau erodarea unor structuri osoase. in functie si de localizare pot deveni clinic manifeste prin compresiunea structurilor din jur. Stanley Crawford. Durerea. Pornind de la afirmatia lui Sir William Osler. dupa localizare la nivelul aortei. Salmonella). Mari cliniceni si chirurgi si-au legat numele de studiul si terapia anevrismelor pe parcursul lungii evolutii a medicinei. aorta toracica in totalitate ___________________________________________________________________________ Tabel II. morfologie si etiologie. Mecanice . De la ligatura simpla a dilatatiei anevrismale reintrodusa de A. indiferent de localizare. studiile ce deschid perioada moderna a chirurgiei vascuare ale lui Alexis Carrel. de a intelege si rezolva aceasta patologie severa.aterosclerotice Congenitale ± Sindromul Marfan. Bentall. Sufluri sistolice localizate pe axele vasculare principale precum si diminuarea sau absenta pulsurilor distale pot fi semnele unui proces de ateromatoza cu .poststenotice Anastomotice ________________________________________________________________________ Dupa forma morfologica intalnim anevrisme: fusiforme. disectie. Sindromul Ehler-Danlos. nespecifice (Stafilococul.

6. Fara tratament anevrismele indiferent de localizare progreseaza in dimensiuni. marime. identificarea colateralelor importante si delimitarea de structurile din jur. Permite vizualizarea directa a anevrismului aortic. identificrea disectiei cu lumen fals si adevarat. a fost inlocuita de metodele noninvasive de mai mare acuratete ca. Exacerebarea durerilor cu aparitia semnelor socului hemoragic pot fi semnele unei fisuri sau rupturi anevrismale care poate fi fatala. Evolutia naturala. permite investizatia intregului sistem vascular arterial. CT. pericard.4 Anevrism al aortei ascendente si al aortei abdominale infrarenal. Doppler vascular pentru periferie. cele infectioase evolueaza spre ruptura mai rapid. care aduce informatii despre localizarea. artere viscerale si periferice. Examenul Echo arata anevrism al stenoza aortica si anevrism de aorta ascendenta aortei ascendente cu regurgitaare aortica poststenotic (Inst. daca se produce in cavitati libere. 2) Examenul paraclinic cel mai accesibil. Evalueaza astfel localizarea anevrismului si apreciaza dimensiunea sa dinauntru. Boli Cardiovasc-Timisoara) la un pacient cu sindrom Marfan. tridimensional. De asemenea investigheaza starea cordului. deasemenea cele aparute dupa un proces de disectie. Largirea umbrei mediastinale la o pacienta Fig. Fig. Cu toate acestea isi pastreaza inca valoarea in evaluarea anevrismelor indiferent de localizare. in reconstructie tridimensionala. cavitate peritoneala si nu se intervine de urgenta. intervalul mediu de timp este de 2 ani. noninvasiv structurile cardiovasculare fara injectare de substanta de contrast. au gasit o supravetuire de 58% la un an in cazul anevrismelor toracice si de 19% la 5 ani. trunchiuri supraaortice. Pana nu demult investigatia initiala. se rup sau dau alte complicatii locale si sistemice. Evolutia naturala nu respecta un proces strict matematic. evaluand pacientul in totalitate. Diagnosticul paraclinic al anevrismelor aortice Suspiciunea de anevrism al aortei toracice poate fi ridicata de un examen radiologic efectuat de rutina. relatia cu structurile din jur. dar se stie ca unele forme. prin informatiile suplimentare necesare indicatiei chirurgicale. absoluta in evaluarea anevrismelor aortice. Procesul de tromboza intraanevrismal reprezinta un alt . pana devin simptomatice.3. stiind ca leziunile coronariene sunt asociate intr-un procent ridicat cu existenta anevrismelor. Un alt avantaj al RMN este estimarea functiei ambilor ventriculi. Informatia cea mai utila este cea despre starea sistemului coronarian. arcul aortic. grosimea peretelui miocardic.2.3. 4 Aortografia si Coronarografia. aorta descendenta toracica. coronare. Palparea formatiunii anevrismale este posibila in localizarile abdominale si periferice. Imaginile tridimensionale sunt de o mare acuratete si rotatia lor in 180* . pleura. 3 ) 3 Fig. in special CT spiral angiografic cu reconstructie tridimenionala. aparatului valvular. care arata o marire a umbrei mediastinale (Fig. Mapping-ul fluxului permite identificarea vaselor libere cu diametru mai mare de 6 mm. dimensiunile anevrismelor pe aorta ascendenta. parametrii functionali cardiaci (Fig. care aduce date precise despre localizarea anevrismelor. noninvasiv este ecocardiografia transtoracica si transesofagiana. RMN. care investigeaza morfofunctional. 6. De la debutul simptomelor pana la ruptura. 4. clarifica relatia cu structurile din jur in toate planurile. procesul de tromboza intraluminal. Studiile retrospective ale lui Bickerstaff. prezenta stenozelor sau a regurgitarii valvulare. O alta metoda moderna de investigatie a anevrismelor este Rezonanata Magnetica Nucleara (RMN). ecografia.expresie clinica plurifocala. aorta. permite urmarirea evolutiei in timp. Tomografia Computerizata (CT-scan) Este o metoda de mare acuratete.

periferie. anestezisti. diabet zaharat. Scopul interventiei chirurgicale este de a rezeca zona anevrismala si de refacere a continuitatii aortei cu ajutorul unei proteze tubulare sau conduit-graft. a) ± Anevrismele localizate doar la aorta ascendenta fara afecatrea valvei aortice. 6 c) . 4. hiperlipoproteinemie) si urmarit periodic. Indicatia chirurgicala trebuie sa puna in balanta mortalitatea operatorie cu mortaliatea si rata complicatiilor prin evolutie naturala 6. Anevrismele peste 5 cm in cazul sindroamelor Marfan. hipertensiune. 6. cu reimplantarea a. 1.Anevrismele Aortei Ascendente cu Afectarea Valvei Aortie. ) Fig. Tehnica Chirurgicala in Functie de Locaizarea Anevrismelor.pericol de complicatii prin emboliile distale care pot fi cerebrale. ___________________________________________________________________________ Anevrismele aortei ascendente de orice etiologie. toracotomei stanga in anevrismele oartei toracice descendente. De 5 calitatea actului chirurgical. boala vasculara periferica. Managementul Anerismelor Aortei Toracice Pacientul cu anevrism aortic trebuie apreciat si tratat in complexitatea patologiei sale. si foloseste o proteza speciala conduit-graftul. ) Fig. cardiologi si cardiotehnicieni. rezectie si refacerea aortei cu o proteza tubulara. In rezolvarea anevrismele aortei toracice se foloseste CEC.Anevrismele Arcului Aortic . carotide. Daca are patologie asociata. Este in functie de localizarea anevrismului. fatale. Abordul chirurgical. asociind tratamentul igieno-dietetic si medicamentos cu secventialitatea chirurgicala orientata de severitatea leziunilor. in localizarile pe aorta ascendenta si arcul aortic. Investigatia completa reprezinta elementul cel mai important in strategia complexa a echipei de chirurgi. Operatia Bentall de rezectie a valvei aortice. Deasemenea postoperator pacientul este incadrat intr-un tratament complex de control al factorilor de risc cardiovasculari (fumat. cardiaca. prin sternotomie mediana. Anevrismele aortei ascendente asociate cu regurgitare aortica sau stenoza aortica. Anevrism al aortei ascendente cu regurgitare aortica. anevrism. Anevrism al aortei ascendente. Anevrismele aparute imediat sau la distanta dupa procese de disectie aortica acuta Anevrismele sinusului Valsalva complicate cu fistule intracavitare Anevrismele micotice Pseudoanevrismele aparute dupa operatia Bentall ___________________________________________________________________________ Pregatirea preoperatorie. renala. simptomatice care au dimensiuni de peste 6 cm diametru sau dublu diametrului normal al aortei.4. a ingrijirii intra si postoperatorii depinde evolutia ulterioara a acestei categorii de pacienti. Operatia clasica in aceeaste situatie a fost descrisa de Bentall-DeBono in 1968. hepatica. Tehnica chirurgicala. asocierea dintre o valva mecanica si o proteza tubulara. prin rezectia segmentului dilatat si inlocuirea sa cu o proteza tublara.(Fig. aortei ascendente si refacerea cu ajutorul unui conduit-graft. viscerale sau periferice. Indicatiile tratamentului chirurgical Momentul optim al interventiei chirurgicale ramane a fi particularizat pentru fiecare caz aparte. b). 5. coronare. (Fig. pentru a preveni ruptura si decesul pacientului.2. coronare in proteza. 6. Reprezinta forma cea mai simpla care se rezolva pe CEC. Senoza sau Regurgitare In cest caz se rezeca portiunea de aorta ascendenta si se repara sau se inlocuieste valva aortica afectata.

Stiinta este intr-o dezvoltare uimitoare chiar si pentru cei care au asistat ca . cu varsta cuprinsa intre 21-85 ani la care s-au plasat proteze endoluminale pentru arcul aortic.prin punctie separata a a. oprirea cirulatorie totala in hipotermie profunda la 18*C.Deobicei anevrismele arcului aortic sunt asociate cu cele ale aortei ascendente sau descendente si mai rar izolate. sub a. trunchiul brahiocefalic.arc aortic acute si cronice. Buffalo. RMN pentru a observa eventualele leak-uri sau obstructii vasculare. Complicatiile chirurgicale imediate sunt dominate de hemoragie. Postprocedura se face control Ctscan. in care descriu si ilustreaza video. 4. doar doua decese.Disectia aortica de tip A cu reintrare la nivelul descendentei. Hosokawa & Inoue auprezentat la Congresul de la Viena . abordul sitehnica de plasare a protezelor endoluminale cu un singur brat . iulie 2000. . rezectie si refacerea aortei cu o proteza tubulara. cind se face corectia chirurgicala conventionala la nivelul aortei ascendente si se plaseaza o endoproteza expandabila. Autorii japonezi. Este indicata in : . iar la nivelul arcului aortic . datorita prezentei colateralelor importante asa cumeste arcul aortic . insuficienta multiorganica. lucrarea ³ stenting of the aortic arch´ . stanga si a. fiind mai crescuta in cazul anevrismelor arcului aortic.Aceasta tehnica se recomanda in cazurile cu risc crescut chirurgical si chiar ca o alternativa la chirurgia cardiaca dificila ce necesita OCT. medulare. carotida comuna stanga si a. PROTEZELE AORTICE ENDOVASCULARE Reprezinta o metoda noua moderna de abordare a anevrismelor si disectiilor aortice. in cele complexe si cele operate in urgenta. Mortalitatea postoperatorie in anevrismele operate electiv a scazut sub 5 %. Mai mult sant abordate toate segmentele aortei. cu mortalitate si morbiditate inca crescute. insuficenta renala acuta. doua sau trei pentru arcul aortic disecat cu cele trei cai vitale .Anevrismele aortei descendente limitate in prima portiune. in oprire circulatorie totala si hipotermie profunda.subclaviculara. care v-a contituii noul lumen aortic. Este prezentata o serie de 40 de cazuri. In aceasta situatie pentru rezectia arcului aortic si inlocuirea sa cu o proteza este neovie de o tehnica speciala a chirurgiei cardiace. d ). subacut si cronice chiar si in zonele considerate pana nu demult intangibile. 3. Anevrism al arcului aortic cu inlocuirea sa cu o proteza de Dacron. subclaviculara . iar daca sunt extinse pe toata aorta descendenta toraciaca se poate folosi CEC pentru protectia medulara pe perioada clamparii aortice si pentru decomprimarea cordului. (trei clinici din Japonia). Daca sunt izolate. sindrom de debit cardiac scazut. leziuni neurologice cerebrale.descendete. Fig. pentru protectia functiei cerebrale. abordand atat anevrismele aortice cat si disectiile. se pot opera fara CEC. in cazul disectiei aortice acute . Anevrism al aortei descendente. si consta in plasarea edoluminla a unei proteze expandadile . carotide dreapta. A fost introdusa de catre E. Tehnica a evoluat extrem de rapid. Rezultatele pe termen lung sunt bune. Rezultatele chirurgicale. A. ) Fig. Consta din rezectia segmentului respectiv si refacerea aortei cu o proteza de Dacron suturata termino-terminal (Fig. cu rata de succes buna . Abordul si plasarea acestor endoproteze speciale se face prin a femurala retrograd .Anevrismele Aortei Descendente Toracice.humerala stanga pentru a trage bratele laterale la nivelul acestor trunchiuri disecate.Disectiile aortei ascendente. infectii. 7 6. la nivelul descendentei.

Date generale. ( 144 ) 1 CAP VII . contribuie la rata crescuta a mortalitatii cardiovasculare. Bolile dobandite. Etiologie. Folosirea medicamentelor de reducere a postsarcinii . Desi identificata ca entitate patologica inca din secolul al XVIlea. F-blocanti. iatrogene. cu mortalitate joasa de pâna la 7% pentru tipul I si II. traumatice. regurgitare aortica. prin ruptura intimei. toxice. sânge proaspat pentru corectarea tulburarilor de coagulare. Toate acestea au dus la abordarea de rutina a cazurilor de disectie aortica. ateroscleroza. Abordul modern al acestei patologii a fost facut de catre DeBakey. Reinterventia este necesara de obicei pentru dezvoltarea anevrismelor. Alaturi de infarctul miocardic acut.19. 5. iar abordarea leziunilor arcului aortic a fost posibila prin perfectionarea tehnicii de oprire circulatorie totala in hipotermie profunda. inflamatorii. pot fi dobandite in cadrul bolilor genetice sau castigate in cursul vietii. insuficienta renala. odata cu introducerea circulatiei extracorporeale in arsenalul practicii cardiovasculare. A urmat un progres rapid cu abordarea valvei aortice implicate in procesul de disectie fie prin reparare. Degenerative. sindromul Ehler-Danlos si ectazia anuloaortica. a putut fi abordata chirurgical cu succes abia in ultimii 50 de ani. operatia introdusa de Bental. .20. A fost apreciata la 1/ 10 000 de cazuri internate.DeBono in 1967. hemoragia. Incidenta. Disectia aortica acuta este o urgenta medico-chirurgicala majora. considerata a fi factorul care a cauzat sau a contribuit la deces.spectatori la prezentarea sa. Boli castigate. de 1/ 600 cazuri. Sindromul Marfan.10 %. Americanii au schitat un zambet malitios dar in acelasi timp si amar. Fig. 6. Incidenta si semnificatie complicatiilor tardive fac necesara o supraveghere riguroasa a acestor pacienti pentru depistarea precoce si tratamentul intensiv al anevrismelor redisectiilor aparute. redisectii. Administrare de plasma proaspata. 8 Cel mai important lucru al terapiei intensive postoperator este controlul valorilor tensionale. in majoritatea centrelor de chirurgie cardiaca. in care separarea si patrunderea sangelui intre structurilor parietale aortice. Rezultatele tratamentului chirurgical s-au ameliorat mult în disectia aortica. cu metode moderne de protectie cerebrala. dar mult mai frecventa pe studii necroptice largi. Rezultate. fie prin inlocuire cu conduit graftul. la prezentarea rezultatelor bune in premiera de catre japonezi si nu la Stanford sau Cleveland. tamponada cardiaca.Disectia Aortica Acuta Marian GASPAR 7. Proteze endoluminale Ingrijiri postoperatorii. atentie la hemoragie. cu scaderea mortalitatii operatorii pana la 5. 23% la 10 ani. si 12% pentru disctia tip B (III). Examenul neurologic pentru evidenta eventualelor semne de ischemie cerebrala sau spinala. ischemia viscerala si boala pulmonara (247 ) Rezultatele pe termen lung sunt de asemenea surprinzator de bune.1. trombocite. Entitatile patologie ce duc la slabirea rezistentei peretelui aortic. care rezeca segmentul disecat la nivelul aortei descendente si o anastomozeaza termino-terminal. cu supravietuire 82% la 5 ani. corectarea hipotermiei si tratamentul coagulopatiei. in 1955. Factorii predictivi ai mortalitatii postoperatorii : ischemia. ameninta viata pacientului.

Toxice. Modificarile degenerative pot duce la ruptura intimei si dezvoltarea de disectii. Bolile dobandite genetic. la pacientii cu criterii clinice de sindrom Marfan. Tratamentul este medicamentos si in special chirurgical atunci cand se indeplinesc criteriile de operabilitate a unui anevrism aortic. caracterizate prin hipermobilitate articulara. reprezinta esenta prevenirii complicatiilor uneori dezastroase. Afectarea aortei este exprimata prin scaderea rezistentei parietale. pseudoanevrismul si hematomul periadventicial. Disectia aortica poate apare imediat dupa chirurgia cardiaca (locul de canulare aortica. arteriografie.Sindromul Marfan ± este o tulburare a tesutului conjunctiv. ca disectia aortica si ruptura unui anevrism aortic. depozitele de mucopolizaharide din peretii aortei si dezvoltarea de anevrisme si disectii. Diagnosticul manifestarilor cardiovasculare. b) ± Bolile castigate.a). constructia anstomozelor proximale). Cuantificarea afectarii cordului si a vaselor mari se face prin studii radiografice. hiperextensibilitate cutanata si fragilitate tisulara. . . 2. la o fetita de 6 ani ce prezenta o crestere exagerata in lungime a oaselor. Au trecut alti 50 de ani pana s-a facut corelatia intre aceasta tulburare a tesutului conjunctiv si afectarea sistemului cardiovascular. Prognosticul acestor pacienti este dictat in mare masura de afectarea cardiovasculara. dilatatii anevrismale si disectii.Iatrogene. . Diagnosticul este pus in special pe criterii clinice si sustinut de studii genetice. In ordinea severitatii leziunilor aortice parietale posttraumatice putem intalni. De asemenea in cazul aortitelor nonsecifice. .Disectiile aortice pot apare si in urma unor proceduri chirurgicale cardiace. . 7. . . interventionale (angioplastii). aortitele micotice. luetice se pot dezvolta anevrisme si disectii subsecvente. femural.Inflamatorii ± arteritele Takayasu.o clasa etiologica nou asociata cu disecta aortica este efectul toxic al cocainei si amphetaminelor asupra peretelui aortic. S-a gasit o corelatie intre aceasta pierdere a 2 elasticitatii aortei. . si deobicei decedeaza prin aceste complicatii in decada a II sau a III-a de viata. de etiologie necunoscuta poate duce la formarea de anevrisme si disectii. tomografie computerizata. laceratie parietala totala. sau la distanta de momentul chirurgical dar legat de acesta. dezvoltarea de anevrisme. Ruptura aortica imediata.Ateroscleroza.o notiune introdusa de Ellis in 1961. pulmonar. hemoragie parietala cu laceratie intimala. contuzia miocardica face din acest capitol etiologic o urgenta in sine. Clasificarea disectiilor aortice. ce identifica mutatii in gena de producere a Fibrilin-1. Aceasta asociere de tulburari complexe a fost descrisa pentru prima data in 1896. laceratia mediei. constituent al microfibrilelor din peretele aortic. 15-20 %. osos. tipul III. intalnita in 5-10% din pacientii operati pentru regurgitare aortica. ocular. La nivel genetic este defect in lantul de colagen pro alpha-1.Sindromul Ehler Danlos ± reprezinta un grup heterogen de anomali ale tesutului conjunctiv. sau specifice. sau de urgenta in disectiile aortice acute. hematom parietal. afectare mitrala. .reprezinta cauza principala a dezvoltarii de anevrisme.Ectazia anuloaortica. afectarea valvei mitrale in special si dezvoltarea de anevrisme si disectii. rezonanta magnetica nucleara. o inflamatie nespecifica. Procesul de disectie poate apare in 65 % din cazurile cu anevrisme degenerative aterosclerotice localizate pe aorta ascendenta. asocierea cu lezarea cordului. In special in accidentele de circulatie. de catre Antoine Marfan. ecocardiografie. pielea. cardiovascular. din cauzele de deces sunt date de trauma aortei. disruptia doar a intimei. odata cu procesul de imbatranire. masaj cardiac.Traumatismele. ce se transmite dominanat autosomal si afecteaza sistemul.

) Tabel I . dramatic. modificare in timp si simptome asociate. Leziunea intimala sau poarta de intrare este localizata pe aorta ascendenta. .ca simptom major .Disectiile aortice sunt clasificate in functie de localizarea anatomica.localizarea pe aorta descendenta toracica dar cu extindere si pe aorta abdominala. ulceratia placii cu hematom subadventicial. privind debutul. disectiile sunt acute sau cronice.Ischemie acuta periferica . Debutul durerii in disectii este brusc. 3.Insuficenta cardiaca acuta . Clasa 5 ± disectia iatrogena sau posttraumatica. imediat dupa debutul disectiei sau tardiv. arcul aortic si aorta descendenta. Manifestarile clinice ale disectiei aortice acute Debutul disectiei aortice este brutal.Durerea ± reprezinta simptomul major care trebuie analizat.Durerea toracica . Tipul III B . provocand regurgitare aortica acuta cu sau fara disectia ostiilor coronare si infarct miocardic acut. Clasa 4 ± placa de ateroscleroza intimala rupta. Tipul II ± Este afectata doar aorta ascendenta fara extindere pe arcul aortic. extindere. Reprezinta circa 70% din totalul disectiilor. 7. aorta ascendenta.) Tipul I ± disectia afecteaza.intensitatea sa care este maxima la debut apoi se reduce treptat . 3 Fig 1. doar o bombare excentrica la locul desirarii intimale. cu maximum de intensitate la inceput. localizare.Infarct miocardic acut . .Clasificarea noua Clasa 1 ± disectie aortica clasica. In functie de momentul diagnosticului. Este o clasificare mai simpla. flap intimal intre lumenul fals si cel adevarat.asociata cu accident vascular cerebral .Accident vascular cerebral . Doua caracteristici ale dureri ale durerii ne pot orienta spre un proces de disectie. Localizarea este retrosternal in disectiile aortei ascendente si interscapular in cele ale aortei descendente. Tipul III A ± localizarea disectiei doar pe aorta toracica descendenta. Clasa 2 ± disruptia mediei cu formarea unui hematom parietal Clasa 3 ± disectie redusa fara hematom. cu caracter ascutit de injunghiere. iradiere. Procesul de discetie se propaga distal dar si posibil proximal spre valva aortica si ostiile coronare. . cu dureri toracice intense si posibil deces imediat. Tipul B ± afecteaza doar aorta descendenta. fara extindere pe aorta abdominala. Clasificarea DeBakey a disectiilor Fig 2.Clasificarea De Bakey ± in patru tipuri (Fig 1. in doua tipuri (Fig 2 ) Tipul A ± Disectia afecteaza aorta ascendenta si se poate extinde la nivelul arcului aortic si a aortei descendente. intensitate. Semnele si simptomele disectiei aortice acute .asociata cu sincopa . Semnele si simptomele tipice disectiei aortice sunt (Tabel I.asociata cu semne de insuficienta cardiaca acuta .Clasificarea Stanford.Ischemie mezenterica . Clasificarea Stanford . dezvoltarea in timp si complicatii .

examinarea clinica completa. cu eventual alti factori de risc cardiovasculari.aparitia simultan sau secvential si in alte zone Aparitia simultana supra si subdiafragmatica a durerii acute intense. Scaderea TA sistolice la valori de 100 mmHg. Se face cu afectiunile ce au un debut asemanator. ulcerul perforat. Tabel II. infarctul enteromezenteric. Diagnosticul diferential. Rx toracic. cu durere . Anamneza corect condusa. denota afectarea trunchiurilor arteriale supraaortice de catre faldul de disectie. mai rar arterele axilare.. Algoritmul Diagnostic al Disectiei Aortice Acute In cazul unui pacient cu suspiciune de disecte aortica. Majoritatea pacientilor au la examinare valori tensionale crescute. sindromul Ehler-Danlos. a. femurale. Aprecierea pulsurilor periferice la toate locurile de acces poate scoate in evidenta inegalitati sau lipsa pulsului. Hb.Asocierea de simptome si semne neurologice (sincopa. A) Masuri imediate in camera de garda. fumat. metroprolol. deobieci barbat in decada a VI-a de viata cu istoric de hipertensiune arteriala necontrolata medicamentos. ). paraplegie. examenul clinic obiectiv si investigatiile paraclinice sunt cele care transeaza diagnosticul. hipercolesterolemie. Ht. Montarea unei linii venoase periferice. creatinina Scaderea durerii. Masurile imediate in camera de garda ___________________________________________________________________________ Anamneza amanuntita. uree. cu sau fara afectarea ostiilor coronare si infarct miocardic acut. poate decela o regurgitare aortica recent instalata. Rh. Prezenta unui suflu diastolic in focarul de ascultatie al aortei. TA. analize sanguine. precum si instituirea primelor masuri terapeutice de scadere a valorilor tensionale. obezitate sau cunoscut cu tulburari genetice ca sindromul Marfan. regurgitarea aortica acuta de alte cauze. diabet zaharat. Vizeaza orientarea diagnostica printr-un examen clinic si ecocardiografic dinspre suspiciunea de disectie spre confirmare (Tabel II. pericardita. dureri musculoscheletice acute. esmolol) Efectuarea Ecocardiografiei transtoracice si transesofagiene Anuntarea serviciului de Terapie Intesniva si a Chirurgiei cardiovasculare despre o . a durerii si anxietatii. coma ) ± odata cu debutul durerii. 4. sunt anxiosi. In 20 % din cazuri putem avea semnele obiective ale socului hipovolemic. Examenul clinic al pacientului Anamneza scoate in evidenta un pacient. grup sanguin. cu scaderea performantei cardiace poate apare in afectarea ostiilor coronare cu infarct miocardic subsecvent. cu tamponada cardiaca in cazul rupturii in sacul pericardic. trebuie sa suspecteze disecta ca un proces extensiv al aortei.CK. cu fenomene ischemice in teritorile afectate. pleurita. Prezenta semnelor de soc cardiogen. 4 .Aparitia de fenomene acute ale insuficentei cardiace ± poate fi data de extensia procesului de disectie catre radacina aortei cu detasarea valvei aortice si insuficenta aortica acuta. embolia pulmonara.Ischemia periferica si viscerala acuta ± poate fi semnul de debut inselator in 10 % din cazurile de disectie prin faldul de disectie care poate obstrua axe vascuale importante. trunchi celiac. colecistita acuta. . prin administrarea de Morfina. betablocanti (iv. . renale. managementul se imparte in masuri diagnostice si de terapie imediata si investigatii complexe in cazurile cu stabilitate hemodinamica si necesitatea unor informatii suplimentare. iliace. infarctul miocardic acut. Propranolol. pulsuri distale ECG. 7.

Fig 3. Ecocardiografia transesofagiana facuta in urgenta. cel fals si cel adevarat. monitorizare Ecg. 46 ani. extindere pe aorta ascendenta.. confirmarea diagnosticului. din pacienti.Identificarea celor doua canale. desirarea intimala. imagine bilobulata sunt mai putin frecvente. insuficenta ventriculara stanga acuta prin ruptura valvulara sau infarct miocardic produs de disectie. poarta de intrare. Este anuntat serviciul chirurgical cardiovascular si pacientul este dus de urgenta in sala de operatie.posibilia interventie chirurgicala de urgenta.M. Disectie aorta ascendenta si crosa aortica. _________________________________________________________________________ . este anormala in 80-90 %. dar mai ales transesofagiana (ETT/ETE) Radiografia cardiotoracica Tommografia computerizata spirala (CT) Aortografia si coronarografia Rezonanta magnetica nucleara (RMN) Ultrasonografia intravasculara (IVUS) ___________________________________________________________________________ . poarta de iesire. hipertrofie ventriculara .Radiografia cardiotoracica ± Efectuata de rutina la toti pacientii. Tabel IV. sala de operatie. dar foarte sugestive. Alte semne radiografice. identificarea portii de intrare.Prezenta sau absenta regurgitarii aortice acute . ___________________________________________________________________________ Ecocardiografia transtoracica. Procedurile diagnostice pot continua pentru. pacientul fiind intubat si ventilat.Identificarea hematomului periaortic. comunicarea dintre cele doua canale. linie de monitorizare a presiunii arteriale sangerande. aorta descendenta. cu tamponada cardiaca. . poate orienta diagnosticul spre disectie aortica. Investigatiile diagnostice in disectia aortica acuta. De asemenea.Confirma diagnosticul prin identificarea flapului de disectie .Ecocardiografia transtoracica si transesofagiana ± Reprezinta prima investigatie diagnostica. stabilirea tipului de disectie A sau B. ce poate fi efectuata de urgenta in camera de garda. arcul aortic.Aprecierea functiei ventriculare stangi. (Institutul de Boli Cardiovasculare ± Timisoara). complicata. aprecierea valvei aortice si a functiei VS. Datele aduse de ETE. se instaleaza o linie venoasa centrala. fata si profil. confirmarea si stabilirea tipului de disectie aortica. ___________________________________________________________________________ 5 In cazul pacientilor instabili hemodinamic. ).Prezenta sau absenta lichidului pericardic. a hematomului intramural ___________________________________________________________________________ 6 . vizualizarea unei calficicari intimale înauntru conturului parietal aortic este foarte caracteristica disectiei (³calcium sign´). ca largirea progresiva de la o examinare la alta a siluetei aortice. fractie de ejectie. tromboza falsului lumen . prim modificarea umbrei mediastinale (Fig 3). atitudinea imediata este diferita. B. cantitate. aprecierea vaselor supraortice (Tabel III) Tabel III. fara o prealabila pregatire si cu mare sensibilitate si specificitate (Tabel IV). efect hemodinamic . B) In cazul pacientilor stabili hemodinamic.

. . daca starea pacientului o permite.Combinarea imaginilor de rezonanta magnetica cu cele de rezonanta cu substanta de contrast. Intoducerea CT. Poate fi efectuata in urgenta. (Dr. Tabel V. . a revarsatului pericardic. Valoarea ecocardiografiei transesofagiana in demonstrarea. Limitele ETE apar in aprecierea ramurilor majore supraaortice.Informatii despre aorta.Imaginea este tridemensionala.Apreciaza dimensiunea aortei la diferite nivele.Institutul de boli Cardiovasculare-Timisoara) O mica portiune din aorta ascendenta si partea anterioara a arcului aortic.Tomografia Computerizata .Foarte utila in urmarirea postoperatorie a evolutiei disectiei. ETE este superioara aortografiei si CT-conventional si trebuie facuta ca prima investigatie la toti pacientii suspecti de disectie aortica. . subtile (clasa 3).Este o metoda moderna cu sensitivitate si specificitate mai mare decat ETE si CT (Tabel VI). tromboza.Urmarirea postoperatorie in timp a evolutiei lumenului fals. Pentru informatii suplimentare de rezolutie spatiala a aortei in intregime. flapului de disectie pe arcul aortic. care separa cele doua lumene. 7 Tabel VI. este greu de vizualizat ecografic. . . Rezonanta Magnetica Nucleara ___________________________________________________________________________ . flap de disectie .Valoare redusa in apreciereea regurgitarii aortice. Adina Ionac. facand din aceasta metoda.Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) . . in centre cu experienta chiar la pacientii intubati.Apreciaza si starea apartului valvular aortic si a cavitatilor si functiei cardiace. Fig 4.spiral a imbunatatit mult calitatea informatiilor aduse.Confirmarea cu mare acuratete a diagnosticului . se face CT-scan spiral. iar specificitatea de 87 -100%.Confirma diagnosticul prin identificarea flapului intimal. datorita interpozitiei traheei si a bronhiei stangi. purtand numele de ³ blind spot´. hematomului intramural. hematomul periaortic . prezenta hematomului periaortic. RMN cu substanta de contrast. ___________________________________________________________________________ Sensitivitatea metodei este de 85-95 %. dezvoltarea de anevrisme postdisectie. .conventionala este foarte limitata datorita artefactelor produse de structurile cardiace in miscare. in toate formele de disectie cu exceptia celor extrem de limitate. chiar inaintea ETE. iar specificitatea ajunge la 90% (Fig 4). o investigatie diagnostica valoroasa preoperator cat si de urmarire postoperatorie (Tabel V). si studiaza relatia aortei cu structurile din jur .Sensitivitatea ETE in cazul unui explorationist experimentat este de pana 99 %.Vizualizeaza chiar si ostiile coronare. Informatiile aduse de Tomografia Computerizata ___________________________________________________________________________ .Vizualizeaza hematomul parietal. flapul intimal. Permite identificarea vaselor si a structurilor din jur. aorta descendenta. . pleural .Studiul disectiei cronice ___________________________________________________________________________ Marea acuratete a metodei apropie sensitivitatea si specificitatea de 100%.Investigatia CT.Apreciaza starea vaselor mari supraaortice. daca sunt afectate de procesul de disectie. vasele mari si structurile din jur . este ideala in studiul anatomiei aortei. a rupturii intimale discrete.

ischemie viscerala. care nu au fost tratati. Astfel 50 % decedeaza in 48 ore. cu ischemie acuta membrul superior (pac. Mortalitatea precoce in primele 24 ore de evolutie naturala este de 35 % si continua sa fie ridicata in primele zile si primele doua saptamani. 37 % in 48 ore. . ___________________________________________________________________________ Fig 5. Evolutia naturala si prognosticul disectiilor aortice.Prezenta de fistule. Este deosebit de utila in gidarea terapiei de plasare a stenturilor intraluminale. Tabel VII. ce consta in studierea vaselor printr-un cateter . soc cerebral prin obstructia trunchiurilor supraaortice. 5. o mentin in arsenalul valoros al diagnosticului si terapiei. contribuind intr-un procent important la mortalitatea cardiovasculara. 72 % in doua saptamani. insuficenta aortica acuta. relatia dintre ele. ca fenestratia sau plasarea de stenturi. . Pe un lot de 500 pacienti. Identifica flapul intimal. 21% decedeaza in primele 24 ore.Timisoara) 8 . 22 ani) si ocluzia arterei subclaviculare drepte. mortalitatea era de 20 % in primele 24 de ore. ETE. lumenul adevarat si cel fals. MM. iar la o luna supravetuirea era de 8 % si 2 % la un an. ruptura aortica cu tamponada cardiaca. normale in primul caz (pac. 7.Localizarea originii disectiei .52. aprecierea vaselor mari supraaortice (Fig 5). disectia ostiilor coronare cu infarct miocardic. 90 % in 3 luni.. Disectia aortica reprezinta una din entitatile patologice cu cel mai sever prognostic. 62 ani) (Institutul de Boli Cardiovasculare. Complicatiile din disectia aortica sunt.transducer ce culege informatiile direct din lumenul vaselor. este un semn de prognostic sever. neregularitatile intraluminale aortice. renale) si periferice in caz de ischemie periferica extrem de utila.9 /100 000 / an. cu o mortalitate de 3. cu disectie aortica tip A. rupturii dintre radacina aortei si cavitatea pericardica. In urma cu 50 de ani. precum si valoarea terapeutica in unele sitauatii. CT-scan. hematom parietal.Aprecierea trunchiurilor supraaortice. afectarea ramurilor arteriale.2-3. RMN. fara interventie chirugicala. . comunicare.Aprecierea sistemului coronarian. a regurgitarii aortice . procentul crescand la 80 % in primele doua saptamani (Anastopoulus). ischemie periferica acuta. aortografia a trecut din pozitia de investigatie indispensabila confirmarii diagnosticului intr-o metoda la aprecierea chirurgului si a cardiologului interventionist (Tabel VII). cavitatile cardiace.Ultrasound Intravascular (IVUS) . Valoarea diagnostica a Aortografiei si Coronarografiei ___________________________________________________________________________ . Aortografia care apreciaza vasele supraortice. a tamponadei cardiace.Aortografia si Coronarografia ± Odata cu aparitia noilor metode diagnostice noninvasive ca. tromboza. vasele abdominale (mezenterice. Prezenta hipotensiunii. 70% in prima saptamana.Este o metoda nou aparuta cu sensitivitate si specificitate de 100%. artera pulmonara.Vizualizeaza flapul intimal.6 /100 000 /an. Cu toate acestea informatiile aduse despre starea sistemului coronarian (care poate prezenta leziuni stenotice asociate). Prevalenta sa este estimata la 0. Identifica precis mecanismul de compresie asupra ramurilor aortice (disectia care afecteaza si ingusteaza ostiumul de origine sau separarea originii acestor vase prin disectie si obstruarea lor prin flap.BR.

se fenestreaza dinspre lumenul adevarat (cel mai mic). dar chiar si la nivelul arcului aortic prin plasarea unor stenturi trifurcate pe toate cele trei trunchiuri supraoartice. cu sau fara afectarea ostiilor coronare. Hb. extindere. chirurg cardiac. ECG. Echo transtoracic/ transesofagian Linie venoasa periferica. 6. cu sau fara regurgitare aortica acuta. Ht. Orice suspiciune de disectie aortica este trimisa de catre medicul de medicina generala. Grup sanguin. Tratamentul chirurgical si /sau interventional depind de tipul de disectie. Rh. la fel si de a rezolva regurgitarea aortica acuta sau compresiunea ostiilor coronare. medic cardiolog. indiferent de localizare. in iminenta de ruptura. Disectia de tip A. cardiologul interventionist si anestezistul. Monitorizare. sau tip B cu revarsat pleural masiv sau fenomene neurologice spinale. PVC. interventional. in special la nivelul aortei descendente toraciec in tipul B. Aortografie si Coronarografie. gaze sanguine. presiune arteriala sangeranda. spre cel fals. TA. IVUS. diametrul. cardiologul din teritoriu. plasarea de stenturi intraaortice. Indicatiile categorice ale tratamentului chirurgical Disectia acuta tip A cu fenomene de tamponada cardiaca. Disectia de tip A cu compresiune pe trunchiurile supraaortice prin faldul de disectie Anevrismele aortice aparute in timp dupa evolutia cronica netratata a unei disectii acute. in apropierea colateraleor importante .7. Disectia aortica tip B. Stabilirea prioritatilior de la internarea pacientului Diagnosticul pozitiv de urgenta si acuratete a formei de disectie Investigatii imediate. pe aorta descendenta care se complica cu ischemie viscerala sau iminenta de ruptura sau fisura cu revarsat pleural satng. In caz de stabilitate hemodinamica si la aprecierea echipei cardio-chirurgicale. de care se ocupa o echipa complexa. si dezvoltarea tamponadei cardiace. RMN. Scopul interventiei chirurgicale in 9 Tipul A. anestezist. investigatiile se largesc. Chirugical si Interventional al Disectiei Aortice Acute Disectia aortica acuta este o urgenta majora cardio-chirurgicala. TA. la pacientii in stare grava. care au dimensiuni de peste 4 cm. Tratament Interventional Exista doua posibilitati tehnice de abordare a disectilor aortice.localizare. antalgice. Rx toracic. complicatiile aparute in evolutie si de experienta echipei. Disectia acuta aparuta in cazul unui anevrism aortic indiferent de localizare. CT-scan. II DeBakey) este de a preveni ruptura aortica iminenta prin slabirea peretelui. ECG. Stanford (tip I. sau serviciu de garda catre un centru specializat de chirurgie cardiovasculara care este anuntat in prealabil telefonic. Disectia aortica in cazul sindromului Marfan. Anuntarea echipei cardio-chirurgicale. neurologic. CK Scaderea valorilor tensionale crescute (Betablocanti). diureza. cardiolog interventionist. Algoritmul Terapeutic Medical. chirurgul cardiovascular. Pacientii instabili hemodinamic cu semne de tamponada cardiaca sunt intubati si ventilati de urgenta fiind dusi in sala de operatie cu ecotransesofagian ca singura investigatie diagnostica. analize de urgenta. Astfel cu ajutorul unui cateter. Tehnica de fenestratie ± in cazul obstructiei unor trunchiuri arteriale viscerale prin compresiunea falsului lumen.

Asocierea bypass-ului aorto. Aplicarea de GRF la nivelul disectiei.(a. pentru a evita leziunile ireversibile. necomplicate Comorbiditatii asociate care fac riscul foarte mare. Resuspensia comisurii prolabate. Tratamentul conservator In cazul disectiei aortice tip B.) Fig 9. arcul aortic. Surjet la nivelul segmentului distal. in aorta descendenta. si administrarea pe cale antegrada (A. Tehnicile de rezolvare chirurgicala Toate tipurile de disectii aortice acute se abordeaza de catre chirurgul cardiovascular prin CEC. sau biologic ( Freestyle.in hipotermie profunda. Homogrefa).inlocuirea radacinii aortice disecate cu conduit graft. localizata doar pe aorta ascendenta.Tehnica Bental. tehnica Borst sau se plaseaza intraoperator un stent in aorta descendenta (tehnica .valva aortica se poate resuspenda + proteza tubulara . Pentru rezolvarea leziunilor de la nivelul arcului aortic a fost nevoie de studii clinice si de laborator intense privind cele mai bune metode de protectie a functiei cerebrale pe perioada cand se opreste circulatia cerebrala. Linia de sutura proximal si distal este întarita prin aplicarea de GRF (glycerol resorcina formaldehyde) pentru a solidifica straturile parietale. 7. cardioprotectie anterograda in ostiile coronare si in sinusul coronar. conduit mecanic. Folosind aceasta tehnica se poate inlocui arcul aortic partial sau in totalitate. Fig 7.) . Actual se practica metoda opririi circulatorii totale. Repararea ostiilor coronare cu GRF si sutura în surjet pentru întarirea liniei de anastomoza 11 Disectia aortica acuta cu Leziuni coronariene asociate ± se asociaza si Bypass-ul aortocoronarian (Fig 9. cu lumen fals trombozat.(racirea pacientului de la 37 la 18 *C). reprezinta ultima etapa. si se lasa o proteza in ³ trompa de elefant´. necomplicate Disectiile limitate de arc aortic. cu reimplantarea trunchiurilor supraaortice direct sau prin interpozitie de proteze tubulare (Fig 10) Fig 10. Interpozitia protezei tubulare. iliace) pentru a restabili fluxul sanguin in aceste ramuri. sau cu fara bandelete de Teflon în interior si exterior Disectia aortica tip A extinsa spre radacina aortei cu afectarea valvei aortice (Fig 7. renale. 10 Fig 6. vent apical sau in vena pulmonara si consta in inlocuirea segmentului ce contine poarta de intrare cu desirarea intimala cu o proteza de Dacron si restabilirea fluxului sanguin in lumenul adevarat. fara dezvoltare de anevrisme. Disectie aortica tip A. mezenterica. prin canularea arterei femurale sau axilare pentru perfuzia arteriala. Disectia aortica cu afectarea ostiilor coronare ± Refacerea permeabilitatii ostiilor prin aplicare de GRF + proteza tubulara pe aorta ascendenta. cu valva aortica si ostii coronare indemne ± Se inlocuieste doar aorta ascendenta pana la arcul aortic cu o proteza tubulara de Dacron (Fig 6).coronarian Oprirea Circulatorie Totala in Hipotermie Profunda cu Protectie Cerebrala Anterograda sau Retrograda. cand se inlocuieste aorta ascendenta. refuzul pacientului Disectiile cronice stabilizate. carotide) sau retrograda (pe vena cava superioara) a unei perfuzii minime de intretinere a unui metabolism cerebral bazal.) Fig 8.valva aortica se repara in tub. 15 60 minute. Este forma cea mai simpla. (Fig 8. drenaj venos unic prin canula in atriul drept. 7. Tehnica Tirone David . Tehnica inlocuirii arcului aortic si a aortei ascendente Disectia extinsa pe aorta descendenta se poate rezolva in acelasi moment chirurgical.

Postoperator pot apare complicatii. embolii cerebrale si periferice.Fibroamele . efectuate multicentric in peste 14. Tumori cardiace benigne Tumori cardiace malgine . insuficenta renala acuta.0. astenie.Leiomiosarcoamele . insuficenta respiratorie. febra. infectii.Rabdomiosarcoamele . pentru evolutia disectiei restante pe unele segmente aortice. de la care sint invadate structurile cardiace.Lipoamele . Complicatii postoperatorii. Clasificarea tumorilor cardiace Tumorile cardiace sunt primare sau secundare dupa cum structura afectata initial este cordul sau organele din vecinatate. 000 de cazuri.Angioamele .Angiosarcoamele . prima operatie de rezectie a unei tumori cardiace a avut loc in 1955.28%.Rabdomioamele .Fibrosarcoamele . 1 CAP VIII .38 de sarcina. Dupa caracterul de invazie se impart in tumori benigne si tumori maligne (Tabel I. reprezentatind 50% dintre tumorile primare benigne.Mixoamele . iar morbiditatea este inca ridicata.Marian GASPAR 8. reducerea valorilor lipidice si trebuie urmariti periodic ecocardiografic si CT. hemoragice.de la Viena). dieta. 8. Cu toate progresele facute mortalitatea postoperatorie abia daca a scazut sub 15% in cele mai performante centre de chirurgie cardiaca. 1. diagnosticul lor antemortem a fost posibil mult mai tarziu odata cu introducerea studiului angiografic si ecografic. controlul valorilor tensionale. 2. Studii ecocardiografice fetale.Mezotelioamele . Introducere ± Istoric Tumorile cardiace desi au fost descrise de catre medici inca din sec XVII-lea. Din acest motiv si datorita aparitiei CEC.Chistul pericardic . fumatul. au depistat tumori cardiace primitive la 17 feti (0.Teratoamele . . Rezultate. Pacientii operati trebuie tratati intensiv pentru inlaturarea factorilor de risc cardiovascular. 8. Semnele clinice ale tumorilor. Dar aceasta comparata cu evolutia naturala a procesului de disectie si cu rezultatele din urma cu 20 de ani este foarte buna.Tumori Cardiace Primitive si Secundare . Dintre acestea mixoamele cardiace sunt cele mai comune.14 %). sindrom de debit cardiac scazut. 12 7. Uneori este necesara o reinterventie.Liposarcoamele Tumorile cardiace primare Incidenta tumorile primare ale pericardului si cordului este de 0. Tumorile cardiace si in special mixoamele pot produce un spectru larg de manifestari locale si sistemice ca. care este mult mai dificila si cu mortatlitate crescuta. dupa 1950. neurologice. Clasificarea tumorilor cardiace. eruptii purpurice. ) Tabel I. diagnosticul fiind pus intre saptamana 21. pe piese anatomice. artralgii.001 .

Spectrul simptomatic este foarte larg. 3.0013-0. Foarte rar diagnosticul este suspectat pe baza anamnezei.005 % (D. este momentul cel mai important in orientarea diagnosticului.largirea imaginii Rx a cordului . 1. confirmat de examenul ecocardiografic transtoracic si transesofagian. uneori spre complicatii sau inoperabilitate. Diagnosticul clinic si paraclinic. revarsate pericardice. revarsate lichidiene. sau si mai rar 5% in ventriculi.constrictie TUMORI MIOCARDICE . angioamele. lipoamele. coompresiuni pe diverse structuri. 4. 4. Ecocardiografia ce evidentiaza formatiune tumorala bine circumscrisa in AS cu prolabare in orificiul mitral. Semnele si simptomele tumorilor se datoresc mai degraba localizarii lor decat formei histopatologice (Tabel II ). Fig 1. Mixoamele cardiace Mixoamele cardiace. pleurale.manifestari oculare.tulburari de ritm si conducere . sunt cele mai comune tumori cardiace. si in atriul drept sau bilateral. mixoamele cardiace putand mima o serie de afectiuni cardiovasculare. Apar mai frecvent la adulti.marirea umbrei cardiace Rx . Localizare Manifestari clinice TUMORI PERICARDICE . Localizate deobicei in atriul stang cu aderenta la septul interatrial.lichid pericardic . 8. fixate pe valva mitrala. RMN. sugerand alte afectiuni cardiace sau sistemice. sau mai sofisticat CTscan si RMN (Fig 1). Semnele si simptomele date de tumorile cardiace. tulburari de comportament. Incidenta lor in chirurgia cardiaca este intre 0. calcificari in umbra cardiaca. trec cateva luni. la femei cu prevalenta. chistul pericardic. ecocardiografia transesofagiana. rabdomioamele. CT-scan. Diagnosticul cel mai adesea pus in aceste situatii este de stenoza mitrala. Ecg. ceea ce duce la intarzierea diagnosticului si avansarea tumorii.durere . Toate aceste semne inselatoare intarzie diagnosticul. Tabel II.modificari ECG .embolii sistemice 2 8. De la debutul simptomatologiei si pana la diagnostic.angina pectorala TUMORI INTRACAVITARE . angiografie. revarsate pericardice fara alta etiologie. . Suspiciunea clinica datorita unor sufluri. care apoi este confirmat de catre investigatiile de mare rafinament ca. infectioase. dealtfel rare. fibroamele. examenului clinic. TUMORILE CARDIACE BENIGNE Tumorile cardiace benigne sunt: mixoamele.obstruarea orificiilor valvulare .Cooley ±1984). boli de colagen. Odata suspectata aceasta posibil fatala afectiune. diagnosticul este simplu. pe valva tricuspida.insuficienta cardiaca congestiva . dar pot apare si la copii si cu caracter familial. pot fi intalnite rar. Semnele clinice date de tumori sunt adesea inselatoare. Rx-toracic (5% in serii largi). teratoamele. Uneori o radiografie efectuata de rutina poate aduce semne de largire a mediastinului. 8.tamponada .

Sunt 4 . tipul familial. 3 In concluzie mixomul cardiac este o tumora benigna. Recurenta mixomului cardiac este explicata de rezectia inadecvata. sept interatrial. Fibroamele. tricuspida). liposarcoamele. Obstructia intracavitara poate duce la deces. mimand boli valvulare ca. Rezectia chirurgicala sub CEC este posibila in majoritatea cazurilor. Mixom atrial stang. inselatoare in formele clinice pe care le imbraca si cu potential morbid si chiar mortal. 5. . 2002) 8. Angioamele. TUMORILE CARDIACE MALIGNE Tumorile cardiace maligne sunt: angiosarcoamele. in Suedia de catre Clearence Crafoord. mezotelioamele. Fig 2. Reprezinta cele mai comune tumori intalnite la copii. valva mitrala sau tricuspida (Fig 2. stenoza mitrala. boala reumatismala la copii. sub aspect polipoid sau sesil. Tratamentul este prin excelenta chirurgical. pacienta este inca in viata. Austria. osteoamele. Lipoamele. fibrosarcoamele. VD si deobicei sunt multiple. care trebuie sa justifice vigilenta medicilor in diagnosticul precoce. leiomiosarcoamele. septul interatrial. o formatiune ferma circumscrisa. in special cerebrale si moartea subita prin obstruarea orificiului mitral. Sarcoamele rezulta din proliferarea tesutului mezenchimal. asociat cu leziuni vasculare cerebrale). Syndromul Ehrmann-Sneddon (livedo racemosa. tratamentul este imediat chirurgical si consta in rezectia completa a tumorii pe CEC. Prima rezectie efectuata in 1954. Recurenta tumorii este posibila insa. rabdomiosarcoamele. de dimensiuni intre 4-10 cm. In cazul localizarilor epicardice. Complicatiile cele mai de temut ale mixomului cardiac sunt. incapsulate. Bine delimitate. cu refacerea structurii de insertie. 2. Syndromul Ortner. singurul tratament rational si imediat este cel chirurgical. ca niste noduli subendocardici de culoare rosie. 4. Operatia de excizie a mixoamelor cardiace este simpla cu potential morbid redus si prognostic excelent imediat si pe termen lung. valva mitrala. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR BENIGNE Odata diagnosticul stabilit de tumora cardiaca benigna. ce se pot rupe si sa determine tamponada cardiaca. ce apar intramural de aspect sesil. afectand VS. fibrosarcoamele. leziuni coronarieni (coronarian steal syndrome). Odata pus diagnosticul. polipoid. Pot fi localizate in VS. altereaza contractilitatea miocardica si poate produce obstacol in hemodinamica cavitatii respective. Rabdomioamele. metastaze. Reprezinta tumori vasculare rare. Determina tulburari de conducere sau fenomene obstructive. Determina tulburari de conducere. CT. ce apar mai frecvent la copii. boala tromboembolica periferica. Innsbruck. Gaspar & H. Sunt tumori benigne ale tesutului conjunctiv. Apar la orice varsta. Se manifesta prin cardiomegalie cu disfunctie ventriculara. RMN in timpul vietii sau postmortem la autopsie. fie datorita rezectiei incomplete sau a unor focare incipente care se dezvolta dupa operatie. imagine intraoperatorie si piesa extirpata de 4/6 cm (Clinica de Chirurgie Cardiaca-M. pulmonara. osteosarcoame.Dintre afectiunile cele mai rare pe care le-au mimat mixoamele atriale sunt. rabdomioamele. Diagnosticul este pus ecocardiografic. centre multiple de insamantare. 8. etaland o varietate de tipuri morfologice. Se dezvolta la nivelul miocardului ventricular. iar dintre acestea cele mai frecvente sunt sarcoamele. aritmii. rezectia se face fara a folosi CEC. atingand dimensiuni de cativa cm. Tumorile malige reprezinta ¼ din tumorile cardiace. angiosarcomul. AS. emboliile. imediat dupa diagnostic si consta in rezectia tumorii si eventual refacerea structurii de insertie (sept interatrial. Prognosticul pacientilor operati este excelent. cerebrala sau moarte subita. Antretter.).

Dr. inapetenta. inapetenta. cu revarsat pleural. Deriva din structurile musculare striate si pot fi difuze infiltrand miocardul sau rar polipoide. extinse in cavitatile cardiace asemanatoare cu mixoamele Linfoamele. Ecocardiac. 1.intalnite la orice varsta. moarte subita. 1. dar a decedat sase luni mai tarziu prin metasataze pulmonare (Prof. radiatii si chimioterapie. a patra de viata. Stratul intern este constituit dintr-un singur strat de celule mezoteliale. Semnele cardiace sunt determinate de localizarea si extensia tumorii. Raspandirea tumorii in structurile din jur si la distanata se face destul de rapid (Fig 3). adica cordul este scos din cavitatea pericardica la vedere. Anatomie: Pericardul este sacul fibro-seros care înconjura cordul. E. Wolner. Unii autori sunt pentru rezectie chirugicala cat mai precoce si radicala posibila. 1 CAP IX . por_iunea terminal a venelor pulmonare. are rol de rezisten_ . prognosticul acestor tumori ramane sumbru. Transplantul cardiac ortotopic in cazul tumorilor maligne la fel nu are consenul unanim. 8. localizate in AD. arterele pulmonare si aorta pân la nivelul originii trunchiului arterial brahiocefalic. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR CARDIACE MALIGNE Nu exista un consens in ceea ce priveste terapia in cazul tumorilor cardiace maligne. Odata pus diagnosticul. M. angiografie. Fie localizate doar cardiac sau ca urmare a unor linfoame sistemice. VD. Raspund insa bine la tratamentul chemoterapeutic si radiatii 8.PATOLOGIA CHIRURGICALA A PERICARDULUI ± Horea FEIER 9. urmata de investigatii paraclinice RMN. 2. Viena. Angiosarcoamele Au un tropism special pentru atriul drept. cele prezentand necroze. Pacienta BM. chirurgical. CT. unde se dezvolta difuz. dar mai adesea in decada a treia. Altii dimpotriva sustin ca interventia chirugicala ar avea doar rol diagnostic de biopsie. VS Sunt tumori foarte agresive ce duc la decesul pacientului in cateva saptamani pana la doi ani de la debutul manifestarilor clinice. Angiosarcom al atriului drept. astenie. pericardoscopie. revarsat pericardic. 45 de ani a fost operata in Clinica de Chirurgie Cardiaca din Viena. Pot avea prezentare nodulara sau difuza. Este format din dou straturi: Stratul extern este constituit dintr-un _esut conjunctiv fibros. nu a dat rezultatele asteptate si este contraindicat de unii autori. tratamentul este cat mai urgent si complex. aritmii diverse. scadere ponderala. elemente de acelularitate fiind cele mai agresive. pacientii fiind mai adesea suspectatii de tuberculoza. Gaspar. Dr. dureri precordiale. venele cave. Diagnosticul este greu de pus in faze initiale datorita simptomatologiei nespecifice cu. dureri precordiale nespecifice. tumora se rezeca. Este format preponderent din fibre de colagen _i elastice. Fig 3. 5. Pentru rezectia cat mai radical posibil pe CEC. se poate folosi tehnica autotransplantului. ducand la obstructii. chiar intracavitara. Rabdomiosarcoamele. 5. Din acest motiv. 1996) Prognosticul este in functie de tipul histopatologic al tumorii. structurile se refac si se reimplanteaza cordul. transpiratii nocturne. infiltrativ afectand structurile de la acest nivel. Por_iunea sa . AS. Primul pas spre diagnostic este suspiciunea clinica. astenie scadere ponderala.

care acoper cordul poart numele de pericard visceral (epicard), iar por_iunea sa în contact cu pericardul fibros este denumit pericard parietal. Acest strat are rol secretor, celulele mezoteliale formând o membran seroas care este sursa lichidului pericardic. Între cele dou straturi exist , în mod normal, o cantitate redus de lichid pericardic (15-30 ml), cu rol de lubrefiere. Pericardul este inervat motor prin fibre nervoase parasimpatice ce provin din nervul vag, recurent laringeu _i plexul esofagian, cât _i prin fibre simpatice cu originea în ganglionul stelat, toracic superior _i care se distribuie prin plexurile nervoase aortic, cardiac _i diafragmatic. Inerva_ia senzitiv a pericardului se transmite aferent prin fibrele nervului frenic, care p trund în m duva spin rii la nivelul C3-C5. Vasculariza_ia arterial a pericardului este asigurat de arterele pericardo-frenic (dreapt _i stâng ), ramur a arterei mamare interne. Este fixat de cutia toracic _i structurile învecinate prin ligamentele pericardo-frenice, sterno-pericardice _i pericardo-vertebrale. Fiziologie: Pericardul îndepline_te mai multe func_ii fiziologice: Protec_ie : o barier mecanic împotriva extensiei proceselor infec_ioase sau maligne învecinate. Limitarea distensiei cardiace: pericardul contribuie la limitarea distensiei cardiace acute. Acest efect protector dispare în cursul supraînc rc rii cronice de volum, datorit cre_terii complian_ei _i a distensiei progresive a pericardului. Interdepeneden_a ventricular : pericardul are rol în transmiterea presiunii ventriculare drepte crescute asupra ventriculului stâng prin devierea septului interventricular spre stânga. Rezultatul este inversarea curburii septale normale _i sc derea volumului telediastolic ventricular stâng. Acest efect este mult atenuat dac pericardul este absent _i este accentuat în tamponada cardiac . Distribu_ia presiunii intratoracice asupra cordului: în timpul inspirului, pericardul se destinde, ceea ce duce la o sc dere a presiunii intrapericardice _i implicit la cre_terea gradientului presional transmural la nivelul cavit _ilor drepte. Aceasta duce la cre_terea umplerii cordului drept _i la sc derea u_oar a presiunii arteriale datorit cre_terii timpului de tranzit pulmonar. Acest efect dispare în pericarditele constrictive calcare. 2 9. 2. PERICARDITELE ACUTE Defini_ie: Reprezint un sindrom clinic datorat inflama_iei pericardului si caracterizat prin durere toracic , frec tur pericardic , modific ri electrocardiografice _i rev rsat lichidian intrapericardic. Epidemiologie: Frecven_a real a pericarditelor este dificil de apreciat. Unele studii necroptice au raportat o inciden_ de 1%. De asemenea, pericarditele reprezint aproximativ 5% din totalul etiologiilor pacien_ilor cu durere toracic acut care s-au prezentat într-un serviciu de urgen_ . Dac ne raport m la totalitatea pacien_ilor interna_i în spital, pericarditele ar reprezenta 1%o din totalitatea patologiei. Etiologie: Etiologia pericarditelor este extrem de variat . Ea poate fi clasificat în trei mari grupe: idiopatic , infec_ioas _i non-infec_ioas (Tabelul 1). Tabelul 1. Etiologia pericarditelor Idiopatic Infectioas Viru_i: Coxsackie A _i B, Echovirus, HIV, gripal, citomegalovirus, herpes simplex, virus Epstein-Barr Bacterii: pneumococ, meningococ,

stafilococ, streptococi, Pseudomonas, Haemophilus Influenzae Fungi: Histoplasma Ricketsii: burnetii (Febra Q) Mycoplasma Listeria Mycobacterii: tuberculosis (TBC) Neinfec_ioas Vasculite _i boli de _esut conjunctiv: reumatism articular acut, poliartrit reumatoid , lupus eritematos sistemic, sclerodermie, spondilit ankilopoetic , granulomatoz Wegener, etc Patologie de vecin tate: pneumonii, embolie pulmonar , empiem pleural, infarct miocardic, disec_ie de aort , pancreatita acuta Afec_iuni metabolice: Uremie, mixedem, scorbut Traumatisme: pericardit radic , contuzie toracic , perfora_ia pericardului (perfora_ie de esofag, plag penetrant ), perfora_ii _i pl gi în cursul procedurilor de angioplastie _i chirurgie cardiac Neoplazic : primar (mezoteliom), secundar (carcicom de sân, pulmonar, limfom Hodgkin sau non-Hodgkin) Autoimun : Sindrom postpericardotomie, Sindrom Dressler, Sindrom Stevens Johnson, Sindroame hipereozinofilice 3 O bun parte a pericarditelor este idiopatic , în ciuda progresului remarcabil al tehnicilor de diagnostic de laborator- între 30 _i 50% dup unii autori. Actualmente, cea mai frecvent este etiologia viral , viru_ii reprezentând pân la 70% din totalul pericarditelor infec_ioase. Dintre subtipurile de viru_i, Coxsackie B _i virusurile gripale sunt cele mai frecvent implicate. La pacien_ii imunodepresivi pot apare _i pericardite virale cu citomegalovirus, virus Epstein-Barr sau herpes simplex. Aceast situa_ie se întâlne_te _i la pacien_ii cu HIV: majoritatea pericarditelor apar la ace_ti pacien_i prin suprainfec_ie mycobacterian (tuberculoz ) sau prin dezvoltarea unor limfoame mediastinale. Pericarditele virale pot surveni în asociere cu o miocardit de aceea_i etiologie. Multe din pericarditele idiopatice sunt de fapt virale. Pericarditele bacteriene survin prin extensia unei infec_ii de vecin tate (pl mâni, pleur ) la spa_iul pericardic _i reprezint 5% din pericardite. Pericarditele tuberculoase reprezint 4% din pericardite în _ rile dezvoltate _i pân la 70% în _ rile africane. În Romania aceast etiologie este în continuare important . Dintre etiologiile neinfec_ioase, etiologia neoplazic _i pericardita uremic sunt printre cele mai frecvente. Pericarditele pot surveni dup interven_ii chirurgicale (sindrom postpericardotomie) sau interven_ionale cardiace sau pot acompania infarctul acut de miocard, fie în faza acut , fie la distan_ (Sindrom Dressler). În fine, etiologia radic reprezint o cauz important a pericarditelor cronice constrictive. Clasificare: Dup modul de apari_ie: acute sau cronice

Dup prezen_a unui rev rsat lichidian: exudative sau nu Pericarditele acute f r rev rsat lichidian Etiologie: To_i factorii prezenta_i în Tabelul I produc, într-o prim faz o inflama_ie ³uscat ´ a pericardului. Morfopatologie: Din punct de vedere macroscopic, pericardul este îngro_at, edema_iat, de culoare ro_ietic . Pot apare false membrane _i aderen_e între pericard _i miocard, care, dac se organizeaz fibros duc la apari_ia constric_iei. Microscopic vom reg si un infiltrat inflamator cu polimorfonucleare, vasodilata_ie _i depunerea de fibrin în matricea extracelular . Clinic: Caracteristic este asocierea durerii toracice, a frec turii pericardice _i a unor modific ri electrocardiografice tipice. Durerea toracic este vie, localizat retrosternal sau precordial. Ea poate iradia la nivelul fosei supraclaviculare, a mu_chiului trapez _i um rului. Aceast iradiere se explic prin faptul c aferen_ele senzitive de la nivelul pericardului se transmit aferent prin nervii frenici (C3-C5) _i se proiecteaz la nivelul dermatoamelor respective. Poate fi accentuat de inspir, degluti_ie _i clinostatism _i atenuat de pozi_ia aplecat spre fa_ . Frec tura pericardic este caracteristica auscultatorie a pericarditelor acute ³uscate´. Apare ca un suflu aspru, rugos, sistolo-diastolic. Manifest rile electrocardiografice apar ca tulbur ri ale fazei de repolarizare, care evolueaz în 4 stadii (Tabelul 2) Manifest rile ECG, în faza acut , sunt o supradenivelare concordant , adic f r imagine ³în oglind ´, a segmentului ST, ceea ce face diagnosticul diferen_ial cu infarctul acut de miocard, urmat apoi de revenirea segmentului ST la linia izoelectric , în câteva zile. Unda T evolueaz în 4 faze (Tabelul 2) de la pozitiv 4 Tabelul 2. Manifest ri ECG în pericardita acut Stadiul Segmentul ST Unda T I Supradenivelat Pozitiv II Izoelectric Aplatizat III Izoelectric Inversat IV Izoelectric Pozitiv spre aplatizat , negativ _i apoi, din nou, pozitiv . Foarte caracteristic este asocierea unei subdenivel ri a segmentului PQ în deriva_iile D2, D3, aVL, V3-V6. Febra înso_e_te inconstant triada diagnostic clasic . Este moderat (<38oC). Dispneea cu tahipnee, în pericarditele acute ³uscate´ este consecin_a irit rii pleurei mediastinale de c tre pericardul inflamat. Paraclinic: Examene de laborator: VSH crescut, leucocitoz , Proteina C-reactiv crescut . Enzimele cardiace (Troponina I sau T, CK-MB) se recolteaz dac diagnosticul diferen_ial cu infarctul acut de miocard este dificil de pus. De remarcat ca acestea pot fi moderat crescute în pericarditele acute, datorit reac_iei miocardice de acompaniament. Radiografia toracic : este normal în pericarditele f r rev rsat lichidian important Echocardiografia: apreciaz morfologia pericardului _i func_ia cardiac . Este normal în faza ini_ial a pericarditelor acute. Alte modalit _i imagistice nu aduc informa_ii suplimentare în faza ini_ial . Diagnostic diferen_ial: Principalul diagnostic diferen_ial al pericarditelor acute sunt cu durerea toracic din sindroamele coronariene acute. Diagnosticul este cu atât mai dificil, cu cât pericarditele se pot înso_i de cre_terea u_oar a enzimelor miocardice.

Aspectul macroscopic al acestuia este cel mai adesea sero-citrin. sunt reg site în pl gile penetrante intracardiace. pleurezii _i disec_ia acut de aort ascendent . Simptomele clinice depind de cantitatea de lichid acumulat . în cazul unei concentra_ii de proteine > 2 gr/100 ml (examen Rivalta pozitiv). Aceasta apare la persoane hipertensive cunoscute. sau evolu_ia spre cronicizare. Pericarditele Acute Exudative Defini_ie: Sunt pericardite acute complicate de apari_ia unui rev rsat lichidian pericardic. presiune Iradiere trapez. ruptur de jonc_iune atrio-ventricular dup protezare mitral sau disec_ie acut de aort rupt în pericard. Evolu_ia pericarditelor acute f r rev rsat lichidian: Este benign . mai ales la formele virale sau inflamatorii pure. g lbui.Tabelul 3 prezint principalele puncte ale diagnosticului diferen_ial. în cea mai mare parte. fosa membrul sup. Morfopatologie: Pe fragmentele de biopsie pericardic apar aspectele de inflama_ie enumerate mai sus. în doz antiinflamatorie. 25 -50 mg (1-2 caps) x3/zi Ibuprofen. Tratamentul pericarditelor acute uscate: este medical. produse prin coagularea proteinelor. rev rsatele sangvinolente pure. Pericarditele bacteriene se identific relativ u_or prin prezen_a unui rev rsat purulent. Tabelul 3. Chilopericardul se caracterizeaz prin rev rsat intrapericardic lactescent. stâng Inspir accentueaz durerea indiferent Modific ri de pozi_ie accentuat în clinostatism indiferent Nitra_ii Indiferent amelioreaz durerea Enzimele miocardice normale sau crescute crescute Subdenivelare PQ Prezent absent Supradenivelare ST Concordant ³în oglind ´ Unda Q Absent prezent Alte diagnostice diferen_iale trebuie f cute cu embolia pulmonar (care se poate înso_i de o reac_ie pericardic ). Diagnostic diferen_ial cu infarctul acut de miocard Pericarditele acute Infarctul acut de miocard Durere Vie arsur . Aspirina. Pot apare flocoane de fibrin . dar pot apare _i pericardite ³idiopatice´ cu un astfel de aspect. În cazul pericarditelor specifice (neoplazic sau tuberculoas ) se poate face diagnosticul etiologic al rev rsatului. etiologia este tubercuoas sau neoplazic . cel mai adesea. Medica_ia de prim inten_ie este reprezentat de antiinflamatoarele nesteroidiene. . În fine. datorit con_inutului crescut de gr simi al limfei toracice. 750 mg (1. 400 mg (2 cp) x3/zi Medica_ia corticoid este rezervat cazurilor care nu au r spuns la tratamentul clasic.5 cp) x 4/zi (adul_i) 5 Indometacin. vâscos. cu recuren_e succesive _i apari_ia constric_iei pericardice. al examenelor electrofiziologice sau postoperatorii. _i se poate înso_i de o pericardit serohemoragic (în disec_iile uzuale) sau franc hemoragic (dac s-a produs fisurarea/ruptura anevrisumului în sacul pericardic). în marea lor majoritate. perfora_ii iatrogene ale arterelor coronare din cursul cateterismului cardiac. Dac aspectul macroscopic al lichidului este sero-sangvinolent. Complica_iile pericarditelor acute sunt dezvoltarea unui rev rsat lichidian. Ele se pot asocia cu medica_ie de protec_ie gastric la pacien_ii cu gastrit acut sau ulcer gastric în antecedente sau în caz de intoleran_ . ruptur de ventricul postinfarct.

permite diferen_ierea dintre transudate _i rev rsate pericardice.1 7 Echocardiografia: Este cel mai important examen imagistic. Factor reumatoid Reumatism articular ASLO Tuberculoz IDR la tuberculin Mixedem T3. dup colora_ie Gram _i Ziehl-Nielsen detecteaz prezen_a bacililor tuberculo_i. Clinic: Semnele clinice ale unei pericardite exudative depind de cantitatea de lichid acumulat . diagnosticul etiologic al pericarditelor virale sau al pericarditelor autoimune. în rev rsatele purulente. datorat mi_c rii de balans a cordului în rev rsatele abundente-³swinging heart´) Frec tura pericardic . Tabelul 4. Tehnicile mai noi de PCR sau imunohistochimie permit. Examenul microscopic direct. func_ia sistolic cardiac .Aspectul microscopic al lichidului ne poate da informa_ii despre etiolologia sa. prezen_a flocoanelor de fibrin sau a cheagurilor de sânge _i diagnosticul de pretamponad sau tamponad prin colapsul . semnul auscultatoric patognomonic al pericarditelor acute. de glucoz . Dispneea se accentueaz . a LDH. Subfebrilit _ile sunt inconstant reg site. Durerea este prezent din faza ³uscat ´ a pericarditei. Paraclinic: Examene de laborator: VSH-ul _i proteina C-reactiv sunt constant crescute iar hiperleucocitoza este frecvent întâlnit .1) Fig. în plus fa_ de irita_ia frenicului _i a pleurei mediastinale. dispare o dat cu apari_ia lichidului. respectiv. Examene de laborator în pericardite Etiologie Examen Viral Serodiagnostic viral Boli de _esut conjunctiv Anticorpi antinucleari. _i diagnosticul pericarditei tuberculoase prin concentra_ia crescut de adenin-dezaminaz . fiind datorat _i distensiei cauzate de lichidul pericardic. Caracteristic este faptul c umbra este imobil cu mi_c rile cardiace în radioscopie (Fig. Tabelul 4 precizeaz examenele de laborator care trebuie efectuate pentru a preciza diagnosticul etiologic al rev rsatulului lichidian. Semnele electrocardiografice sunt acelea_i (modific ri ale segmentului ST ce evolueaz în 4 faze _i sunt concordante în toate deriva_iile) la care se adaug aspectul de microvoltaj (amplitudinea maxim mai mic de 5 mm) _i de alternan_ electric 6 (modificarea axului QRS. dac cantitatea de lichide este > 250 ml. T4. TSH Neoplazic Markeri tumorali (Antigen carcinoembrionar) Radiografia toracic : arat m rirea umbrei cardiace. În cele inflamatorii. este de obicei nespecific . Zgomotele cardiace devin asurzite o dat ce rev rsatul lichidian s-a constituit. Acesta pune diagnosticul de pericardit exudativ . cu determinarea concentra_iei proteice. Cultura lichidului pe medii specifice permite identificarea germenului responsabil. Examenul biochimic. Citologia poate detecta prezen_a unor celule maligne în rev rsatele neoplazice. m soar m rimea decol rii pericardice anterioare _i posterioare.

patologie respiratorie. Drenajul subxifoidian. pleurezie. Cateterismul cardiac: nu se practic de rutin la pacien_ii cu rev rsat lichidian pericardic. O dat p truns în spa_iul pericardic. cu afec_iunile responsabile de durerea toracic acut . doar dac se suspecteaz o disec_ie acut de aort . din boli de _esut conjunctiv. punc_ia este ghidat echografic. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt medica_ia de prim inten_ie. Drenajul chirurgical prin sternotomie median . Fereastra pericardic . Se rezec o pastil de pericard. punc_ia unei artere coronare). etc. Postoperator. Diagnosticul diferen_ial al pericarditelor acute exudative se face. orientându-se acul spre um rul stâng. Cu ajutorul unui ghid introdus pe acul de punc_ie se va amplasa un cateter de drenaj în spa_iul pericardic. Este cea mai folosit tehnic . edem pulmonar acut. dac explorarea lichidului pericardic _i a piesei bioptice sugereaz o patologie neoplazic . Astfel. cu abordul spa_iului pleural respectiv _i rezec_ia unei piese dreptunghiulare de pleur _i pericard. Corticoizii sunt folosi_i la cazurile care nu au r spuns la tratamentul cu AINS. Se efectueaz prin toracotomie antero-lateral . disec_ie de aort ) la care se adaug cele responsabile de dispneea acut : embolie pulmonar . Tomografia computerizat (CT Scan) : nu se face de rutin ca o explorare preoperatorie în pericarditele exudative. Este recomandat în rev rsatele franc . el va fi evacuat în spa_iul pleural _i de aici resorbit lent. acul de punc_ie poate fi conectat la un electrod EKG sau la un camer de presiune. similar pericarditelor acute ³uscate´ (sindroame coronariene acute. dup tehnica Seldinger. Se punc_ioneaz unghiul xifocostal stâng. pe de o parte. Tratamentul pericarditelor acute exudative: este medical. Tratamentul medical: este identic cu cel al pericarditelor acute f r rev rsat lichidian. interven_ional sau chirurgical. Lichidul este evacuat complet iar 50 ml sunt trimise pentru examene de laborator. se retrage o cantitate de 40-50 ml de lichid care se trimite pentru examene de laborator. care este trimis pentru examen morfopatologic. doar dac se suspecteaz o patologie coronarian sau dac rev rsatul se consider a se datora unei disec_ii acute de aort . datorit prezen_ei unei patologii subjacente cronice (pericarditele neoplazice. Pentru a diminua riscul complica_iilor acestei tehnici (punc_ia ventricular dreapt . dreapt sau stâng . În general se consider c o decolare anterioar sau posterioar mai mare de 2 cm traduce o cantitate mare de lichid. Indica_ia acestei tehnici sunt pericarditele care 8 prezint un risc mare de recidiv . const în realizarea unei comunic ri largi (³ferestre´) între spa_iul pericardic _i cel pleural prin rezec_ia unei por_iuni a pericardului _i a pleurei mediastinale. sub un unghi de 30-45%. la pacien_ii care prezint > 2 cm de lichid pericardic anterior. care se va conecta la un sistem de drenaj activ. uremice. Tratamentul interven_ional: Pericardocenteza se efectueaz în scop diagnostic _i curativ. Const în abordul pericardului printr-o incizie median . etc). În situa_ia ideal . CT scan-ul este necesar pentru determinarea punctului de plecare _i al extensiei tumorale. Posologia lor este identic ca în cazurile de pericardit acut f r rev rsat. dac rev rsatul lichidian pericardic se reface. Rezonan_a magnetic nuclear ale acelea_i indica_ii ca CT Scan-ul. are rolul de a drena diagnostic _i curativ rev rsatul în faza sa acut . Tehnica punc_iei este cea subxifoidian .diastolic al cavit _ilor drepte sau compresia sever a acestora _i dilatarea venei cave inferioare. Tratamentul chirurgical. în dreptul apendicelui xifoid.

Este extrem de costisitor. rev rsatele postoperatorii. Complica_iile pericarditelor acute exudative sunt reprezentate de apari_ia tamponadei cardiace. Clinic. puls paradoxal _i dispnee. devine superioar presiunii telediastolice ventriculare iar umplerea ventricular este sever afectat . care este definit prin sc derea în inspir a presiunii arteriale sistolice cu >10 mm Hg. care devine pozitiv (în mod normal este de -2 mm Hg) _i compresia structurilor cardiace. Efectul 9 hemodinamic este apari_ia pulsului paradoxal al lui Kussmaul. Clinic: Consecin_ele clinice ale acestei situa_ii sunt urm toarele: Accentuarea interdependen_ei ventriculare: În timpul inspirului cre_te întoarcerea venoas la nivelul cordului drept. Are dezavantajul necesit _ii unui material specific. dac s-a dep _it rezerva dilatatorie a sacului pericardic. cele purulente sau tuberculoase.hemoragice (pentru depistarea sursei de sângerare _i realizarea hemostazei). presiunea intrapericardic este mai mic ca presiunea de umplare ventricular . cu liza aderen_elor constituite. Datorit cre_terii presiunii intrapericardice. pentru a preveni formarea pericarditei constrictive. Dac presiunea intrapericardic continu s creasc . jugularele sunt turgescente iar pe curba venoas jugular apare accentuarea undei x (umplere accentuat a atriului drept în timpul sistolei ventriculare) _i dispari_ia undei y (umplere deficitar a ventriculului drept în diastol . netratat evoluând spre deces în toate cazurile. cauter sau pens ) prin trei incizii toracice. evacuarea complet a cheagurilor. În cazul ventriculului stâng la aceasta contribuie _i inversarea curburii fiziologice a septului interventricular. în rev rsatele cronice. Fiziopatologie: Tamponada cardiac apare în pericarditele exudative dac acumularea de lichid intrapericardic s-a f cut cu rapiditate sau. Tamponada cardiac este o urgen_ medico-chirurgical . Debitul cardiac este men_inut. Ambele situa_ii se traduc prin cre_terea presiunii intrapericardice. Are avantajul unei vizualiz ri directe a spa_iului pericardic. care lucreaz într-un regim de presiune mai sc zut. realizându-se îns cu ajutorul unui robot operator. Drenajul chirurgical prin tehnici robotice. recoltarea de fragmente bioptice. datorit umplerii deficitare a cordului (când presiunea intrapericardic devine superioar celei de la nivelul atriului drept) _i invers rii curburii fiziologice a septului. Cre_terea presiunii jugulare _i a presiunii venoase centrale. Cavit _ile care sunt cel mai afectate de aceast cre_tere presional sunt cavit _ile drepte. Rezultatul net este sc derea sever a debitului cardiac. este similar celui prin toracoscopie. de recidiva exudatului _i de constituirea unei pericardite constrictive. Se descriu dou faze evolutive: într-o prim faz . umplerea ventricular dreapt crescut va duce la inversarea curburii normale a septului interventricular _i sc derea volumului telediastolic ventricular stâng. etc. cu pre_ul cre_terii volumului telediastolic ventricular _i al unei tahicardii compensatorii. _i instalarea unui sistem de lavaj-drenaj. datorit compresiei externe cu . Drenajul pericardic prin toracoscopie este o metod elegant _i minim invaziv de a drena rev rsatele pericardice. Hipotensiune arterial . presiune venoas central crescut . La acestea dou din urm etiologii este necesar evacuarea complet a aderen_elor. 3. 9. zgomote cardiace asurzite). Const în introducerea unui toracoscop _i a dou instrumente (aspirator. Tamponada cardiac Defini_ie: Tamponada cardiac este un sindrom datorat compresiunii extrinseci a cordului (în principal a cavit _ilor drepte) _i manifestat clinic prin triada lui Beck (hipotensiune.

Tahicardie reac_ional . distan_a spa_iului transonic anterior sau posterior. Radiografia toracic . Dispnee sever prin iritarea nervului frenic Electrocardiografic sunt prezente toate semnele pericarditelor acute exudative (microvoltaj. Echocardiografia transtoracic arat colapsul diastolic al cavit _ilor drepte _i compresia extrinsec a acestora (în inciden_a apical 4 camere). (Fig 2. Un abord prin sternotomie median este necesar dac lichidul pericardic con_ine cheaguri sau puroi. Imagine echografic transtoracic în inciden_a parasternal ax lung. Fig. dac avem de-a face cu o etiologie tuberculoas . Fig. _i se manifest clinic printr-o umplere ventricular deficitar (hipodiastolie) Etiologie: Etiologia principal a pericarditelor constrictive este cea tuberculoas . arat cre_terea siluetei cardiace (imobil în radioscopie) _i inversarea curburii arcului mijlociu stâng. Tratamentul medical se face printr-o umplere eficace a pacientului. De asemenea.2 10 Colapsul ventriculului drept în tamponada cardiac . f r cheaguri sau flocoane de fibrin . care este cel mai rapid de efectuat într-o situa_ie de urgen_ . 9. dac exist cheaguri sau fibrin la echografie. Apreciaz func_ia cardiac _i calculeaz . este ales dac avem de-a face cu un rev rsat postoperator. efectuarea întregii baterii de examene paraclinice este adesea imposibil . prin mi_carea de balans a cordului în lichidul intrapericardic (³swinging heart´). cu hemodinamic instabil . fibros sau calcar. Se efectueaz prin tehnica descris la formele exudative. cu o preferin_ pentru drenajul chirurgical subxifoidian. uremic sau malign . Drenajul chirurgical. Paraclinic: sunt prezente acelea_i aspecte ca în pericarditele acute exudative. inversarea curburii fiziologice a septului interventricular. supradenivelare ST concordant ) cu accentuarea alternan_ ei electrice (modificarea axului electric al complexului QRS). care este un mecanism rapid care tinde s compenseze sc derea debitului cardiac. Tehnicile sunt acelea_i ca în formele exudative. 4. dilatarea venei cave inferioare. _i dac nu exist elemente care s sugereze o etiologie cronic . în inciden_ antero-posterioar . dac este vorba despre un rev rsat lichidian. administrare de oxigen pe masc . 11 Pericardocenteza este de elec_ie într-o situa_ie de urgen_ absolut . care devine inextensibil. tratamentul medical având doar rolul de a stabiliza pacientul.3) Tratamentul tamponadei cardiace este exclusiv interven_ional sau chirurgical. Pericardita Cronic Constrictiv Defini_ie: Pericardita cronic este un sindrom datorat îngro_ rii excesive a pericardului. doze mici/moderate de inotropi (Dobutamina) care nu cresc rezisten_ele periferice. în modul M sau 2D. singurul care pune diagnosticul de certitudine într-o situa_ie de urgen_ . Este cel mai important examen de efectuat dac exist suspiciunea clinic de tamponad pericardic . Datorit situa_iei de urgen_ . Imaginea transonic extracardiac marcat (p) reprezint lichidul pericardic. dar .fenomene de hipodiastolie). Singurele dou examene care trebuie obligator efectuate sunt radiografia toracic _i echocardiografia cardiac .3 Colapsul atriului drept (RA) în tamponada cardiac . este de preferat în rev rsatele extrem de abundente.

Electrocardiograma este nespecific . sincrone cu respira_ia. Fiziopatologie: Prezen_a unui sac pericardic inextensibil. Reac_ia compensatorie a cordului.pot apare _i dup iradiere (pericardita radic ). alterarea func_iei hepatice. _i pe de alt parte datorit inhibi_iei secre_iei factorului natriuretic atrial. cu distruc_ia miocitelor _i înlocuirea lor cu fibre de colagen. modific rile sunt inverse. rigid. Efectul va fi o umplere deficitar a ventriculului stâng în diastol . este o tahicardie reac_ional . datorit stazei venoase centrale. Din punct de vedere microscopic vom avea un exudat inflamator cronic. postchirurgicale sau prin cronicizarea pericarditelor fungice (Histoplasma) Morfopatologie: Sacul pericardic este mult îngro_at. Nu sunt patognomonice. Astfel. pe de o parte. cu limfocite. Echocardiografia. invers fa_ de situa_ia normal . De asemenea. cu inversarea curburii fiziologice a septului interventricular. iar IDR la tuberculin pozitiv în pericardita tuberculoas . în care umplerea rapid ventricular este deficitar . în fa_a unei umpleri diastolice fixe. Dac situa_ia se cronicizeaz apare reten_ie hidrosalin . Aceast aspect se reg se_te pe curba presiunii ventriculare sub forma unei sc deri accentuate a presiunii în timpul protodiastolei urmat de o faz de platou în diastola tardiv (³dip-plateau´). Aceste modific ri apar în inspir datorit sc derii presiunii intoracice _i implicit a presiunii capilare blocate _i a presiunii atriului stâng. În modul M _i 2D reg se_te îngro_area pericardului. datorit dilat rii atriale cronice. _i alte semne de disfunc_ie hepatic . iar în expir. dac pericardul este calcificat. Exist aderen_e marcate între pericardul visceral _i cel parietal. în inspir apare cre_terea fluxului transtricuspidian _i sc derea celui transmitral. hipoalbuminemie. putând prezenta zone de calcificare izolate sau extinse (Panzerherz). iar în modul Doppler apar modific ri carcteristice. Func_ia ventricular stâng poate fi alterat la pacien_ii cu pericardit constrictiv prin . Arat o reten_ie hidrosalin . dilatarea venei cave inferioare. miocardul se poate atrofia. Clinic: Turgescen_ jugular Hepatomegalie. angioame ³spider´ Edeme ale membrelor inferioare Dispnee 12 Paraclinic: Examene de laborator. urmat de oprirea brusc a umplerii când volumul telediastolic ventricular atinge limita impus de sacul pericardic. icter. eritem palmar. Aceasta duce la apari_ia semnului Kussmaul: cre_terea presiunii venoase centrale în inspir profund. în inciden_ anteroposterioar _i lateral poate fi diagnostic . Curba presiunii jugulare. imaginea fiind aceea în ³coaj de ou´ (Fig. Apare unda P ³mitral ´ _i fibrila_ie atrial . duce la alterarea mecanismului de umplere ventricular . spre diferen_ de situa_ia din tamponada cardiac . Radiografia toracic . precum ascit . Astfel. în formele avansate. dup deschiderea valvelor atrioventriculare are loc o umplere ventricular accelerat . presiunea intratoracic nu se mai transmite intrapericardic.4 Radiografie toracic în inciden_ele antero-posterioar _i lateral a unui pacient cu pericardit cronic constrictiv calcar . arat o accentuare a curbelor x _i y. 4) Fig. Datorit inextensibilit _ii _i rigidiz rii pericardului. fibroz _i calcificare. VSH-ul poate fi crescut în formele inflamatorii cronice.

5 13 CT scan toracic.atrofie _i fibroz . Tratamentul medical are un rol limitat. Computertomografia (CT scan) _i rezonan_ a megnetic (MRI). TBC. ea fiind reac_ional la un volum b taie fix. aspectul caracteristic de ³dip-plateau´ sau ³r d cin p trat ´ al curbei ventriculare (Fig. Coronarografia poate pune în eviden_ . Rezec_ia se extinde pân la nivelul nervilor frenici. Dac apare fibrila_ia atrial se tenteaz convertirea ei. compresii externe ale arterelor coronare. cu sc derea frac_iei de ejec_ie. Fig. Tahicardia sinusal trebuie respectat . cre_terea presiunii atriale drepte în inspir profund (semnul Kussmaul). Diagnosticul diferen_ial cu cardiomiopatia restrictiv Parametru Pericardita constrictiv Cardiomiopatia restrictiv Anamneza Antecedente chirurgicale. Pericardul îngro_at sau calcificat este rezecat de la nivelul cavit _ilor drepte _i al trunchiului arterei pulmonare. Interven_ia poate fi dificil în anumite cazuri în care pericardul visceral este strâns aderent de suprafa_a . sindrom cav superior. Iradiere. rareori. au o sensibilitate mai mare decât echografia de a detecta calcific rile _i îngro_ rile pericardice (Fig. sindrom nefrotic. de reducere a stazei venoase _i edemelor. Cateterismul cardiac. Diagnosticul cel mai dificil este cel cu cardiomiopatiile restrictive (Tabelul 5). care reprezint limita lateral a exciziei. mixom de atriu drept. Fig. dar _i cu patologia valvular a cordului drept (insuficien_ sau stenoz tricuspidian ). 14 Tabelul 5. drept _i stâng este obligatoriu de efectuat în pericarditele constrictive. Se utilizeaz diuretice de ans _i antialdosteronice. în primul rând. A se remarca pericardul îngro_at _i calcificat.6 Diagnosticul diferen_ial la pericarditelor constrictive trebuie f cut. ele fiind principalele afectate de constric_ie.4).6). Boli de sistem. simptomatic. neoplazii Nesemnificative Insuficien_e valvulare absente IM _i IT Presiunea sistolic AP < 40 mm Hg > 40 mm Hg Echilibrarea presiunilor diastolice Frecvent Rar Inversarea curburii SIV în inspir Da Nu Radiografia toracic Calcific ri vizibile 25-30% Nu CT/RMN Îngro_ ri/calcific ri pericardice Nu Biopsia miocardic Normal Boli infiltrative Tratamentul pericarditelor constrictive. Cateterizarea simultan a celor doi ventriculi relev egalizarea presiunilor telediastolice. c ci ea duce la sc derea cu 25% a umplerii ventriculare. cu cardiomiopatiile restrictive. cardiomiopatie hipertrofic . Const în realizarea unei pericardectomii subtotale interfrenice prin sternotomie median . Tratamentul chirurgical este singurul curativ.

Unii consider aceast patologie o form de trecere dintre pericarditele exudative recidivante _i pericarditele cronice constrictive. 1 CAP X ± HIPERTENSIUNEA PULMONARA SECUNDARA TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR CRONIC (HTP). Hipertensiunea arteriala cronica tromboembolica este rezultatul trombozei intraluminale. cu atrofia consecutiv a fibrelor miocardice _i înlocuirea lor cu fibre colagenice cu afectarea func_iei sistolice a ventriculului stâng dup decompresie. Reprezinta singura metoda eficenta de tratament in cazul hipertensiunii pulmonare secundar tromboembolice. TROMBENDARTERECTOMIA PULMONARA PROF. _i se face prin punerea în eviden_ . Trombendarterectomia pulmonara reprezinta tehnica chirurgicala de extragere a materialului trombotic vechi din sistemul arterei pulmonare. care devine limitat apoi de c tre restric_ia executat de c tre pericardul visceral inextensibil. VIENA ± AUSTRIA PROF. a fibrozei ce produce stenoza si/sau obstructia ramurilor arterei pulmonare.7). leziuni ale nervului frenic sau sindrom de debit cardiac sc zut. de c tre cantitatea mare de lichid. _i const în evacuarea lichidului _i în rezec_ia subtotal a pericardului. iar alteori nu este evidenta vreo cauza. 15 Diagnosticul acestei entit _i clinice este dificil. Aceast interven_ie duce la sc derea semnificativ a presiunii venoase centrale cu cre_terea umplerii ventriculare _i a debitului cardiac. Fig. Evolu_ia pericarditelor exudativ constrictive se poate face spre resorb_ia par_ial a lichidului _i trecerea spre o pericardit constrictiv pur . Metodele mai noi imagistice precum computer tomografia sau rezonan_a magnetic permit _i ele diagnosticul acestei forme de pericardit (Fig. în cazul unor aderen_e strânse. Complica_ii perioperatorii ale pericardectomiei sunt reprezentate de leziuni camerale. în protodiastol . Incidenta. Cauza acestei hipertensiuni pulmonare secundare poate fi emolia pulmonara repetata din zonele de tromboza veoasa periferica. Tratamentul este chirurgical. Evacuarea lichidului nu va duce îns decât par_ial. în special dac pericardul visceral nu este calficicat. Pericarditele cronice exudativ constrictive Defini_ie: Reprezint o form rar de pericardit cronice.cardiac . atriul drept si instalarea insuficientei cardiace drepte. DR.7 Pericardit exudativ constrictiv . cu cresterea presiunii in artera pulmonara peste 50 mmHg. predominant. a presiunii in ventriculul. Fiziopatologie: Constric_ia asupra cavit _ilor drepte este realizat . Marian GASPAR. la ameliorarea umplerii diastolice. Walter KLEPETKO. prin sternotomie median . 1. Definitie. TIMISOARA 10. Pericard îngro_at _i lichid pericardic în cantitate mic . Embolia pulmonara acuta este una dintre cele mai frecvente boli cardiovasculare. care asociaz prezen_a unui rev rsat lichidian cu îngro_area pericardului visceral. a unui pericard viceral îngro_at asociat unui rev rsat lichidian intrapericardic. DR. Acesta poate apare în cazul unei constric_ii pericardice de durat . în cursul echografiei în modul M. .

in functie de cantitate. este investigatia care daca este normala exclude atat tromboembolismul acut cat si cel cronic. angiografie de substractie digitala care interpretata de un specialist poate arata.Poate fi normala sau sa prezinte semnele sugestive ocluziei arterelor pulmonare segmentare sau lobare (Fig. 2. staza jugulara sunt semnele insuficentei cardiace drepte. Se face biplane. stenoze si/sau ocluzii ale vaselor centrale. iregularitatile patului vascular. date de hipoxia pacientului. olighemie periferica Fig. Durerile toracice nespecifice apar in faze avansate.scan. CT-scan de ventilatie-perfuzie. in fiecare an. sufera anumite modificari care pot duce la stenoza. defecte de umplere intravascular. 2 10. Simptomele si semnele clinice. investigatii de rutina si investigatii specifice in vederea interventiei chirurgicale Radiografia cardiotoracica . marirea cavitatilor cardiace drepte ventricul si atriu drept. Parcurge etapele obisnuite cu: anamneza examenul clinic obiectiv. (Pat N. 2. Rx toracica. In multe cazuri episodul acut al trombozei venoase profunde ca sursa de embolie pulmonara. Incidenta hipertensiunii pulmonare cauzate de embolismul pulmonar repetat este si mai neclara decat a emboliei pulmonare acute. Edemele periferice. Fig. Incidenta reala atat a formei acute cat si a celei cornice este mult subapreciata. bloc de ramura dreabta sau hemibloc(Fig. 3 Angiografia pulmonara si cateterismul cardiac ± reprezinta medoda cea mai clara de diagnostic si apreciere a gradului de severitate (Fig. ). Hemoptizia poate apare ca rezultat al dilatarii si ruperii vaselor prin cresterea presiunii intravsculare. Timisoara) Electrocardiograma .este rar necesara cand angiografia nu este clara cu . consistenta. 60 ani. Majoritatea au ca sursa de embolie. nu poate fi identificat din istoricul pacientului.poate arata semne ale hipertofiei ventriculare drepte. reducerea lumenului in diferite segmente sau ocluzia unor ramuri. cu regurgitare tricuspidiana secundara. tromboza venoasa profunda periferica. ) CT. Decesul prin embolie pulmonara ocupa locul al treilea dupa bolile cardiace si cancer. lobare.scan ± este sau normal sau arata perfuzia neuniforma difuza. Se accentueaza. evidentiaza prezenta trombului in artera pulmonara dreapta. Hipertensiunea pulmonara tromboembolica nu are simptome sau semne specifice. Diagnosticul clinic si paraclinic. Materialul embolic care ajunge in artera pulmonara si ramurile sale. segmentare si periferice. cu devierea axului electric la dreapta. ). Dispneea de efort este printre primele acuze ale pacientului. Angiofibroscopia pulmonara .Incidenta reala a acestei afectiuni este subestimata din cauza diagnosticului incert. IBCV. dilatarea a pulmonare drepte cu reducerea vascularizatiei periferice. dimensiuni. Aceste modificari au loc treptat pana ajung severe ca sa devina simptomatice si pacientul sa fie diagnosticat. calculeza presiunea in artera pulmonara cu cea mai mare acuratete si rezistentele vasculare pulmonare. dar 75% pot fi asimptomatici. CT. Patologie si patogenie. pana apare la eforturi tot mai mici si apoi se instaleaza ca dispnee de repaus. arata marirea umbrei cordului pe seama dilatarii cavitatilor cardiace drepte. 10. Se apreciaza in SUA ca 500 000 pacienti supravetuiesc emboliei pulmonare acute iar din acestia 2 500 evolueaza spre hipertensiune pulmonara cronica tromboembolica. hepatomegalia. Sincopele sunt si ele commune in aceasta situatie. Arterele pulmonare centrale sunt marite. ce reprezinta un criteriu in apreciere a riscului operator. A.

Tratamentul anticoagulant cronic cu Sintrom aducand INR in zona terapeutica de 3.III. Operatia de trombendarterctomie pulmonara. In lipsa unui tratament chirurgical. Gaspar). pentru a avea camp operator uscat si a indeparta tot materialul trombotic (Fig. Timisoara) Indicatia Chirurgicala Odata pus diagnosticul de HPT indicatia chirurgicala este in functie de severitatea starii generale a pacientului.5 . regurgitarea tricuspidiana gradul II. In cazul trombozei venei cave inferioare pentru a preveni embolia pulmonara recurenta se poate plasa interventional un filtru cav.Institutul de Boli Cardiovasculare. Operatia se efctueaza de catre chirurgii cardio-toracici cu ajutorul circulatiei extracorporeala. intermitenta. 10. W. vasodlilatatoare pulmonare ( Cialis ). Consta in indepartarea completa a materialului trombotic. aspect intraoperator (Prof. sau alte anomalii congenitale (drenaj venos aberant) Coronarogrfia ± se face la pacientii peste 45 de ani pentru a exclude o boala coronariana asociata. Angiografia arteri pulmonare evidentiaza prezenta unui tromb masiv in artera lobara inferioara dreapta. este necesar atat preoperator cat si postoperator.3. presiunea in AP 90 mmHg. boli ascociate. Managementul hipertensiunii pulmonare secundar tromboembolismului. curativ al tromboembolismului cronic cu hipertensiune pulmonara secundara severa. 10. TROMBENDARTERECTOMIA PULMONARA Reprezinta singurul tratament eficient. dar cu functie ventriculara stanga pastrata in limite normale. Insuficienta ventriculara dreapta se trateaza cu diuretice. M. presiunea in artera pulmonara calculate este peste 50 mmHg. CT. invers proportional cu valoarea hipertensiunii pulmonare. specimen extras din artera pulmonara dreapta ( Februarie 2006. Poate depista un foramen ovale patent cu shunt drepta ± stanga. (masina cord-plaman). cu ameliorarea simptomatica prin decomprimarea inimii drepte si mixajul sanguin. ) 4 F Fig. Dr. fibrotic din arborele arterei pulmonare. cu ajutorul unei sonde-balon speciale. Septostomia atriala ± reprezinta o metoda paleativa. folosita prima data in 1983. VD. Angiografia de substractie digitala. Ecocardiografia ± Evidentiaza cavitati cardiace drepte. evolutia acestor pacienti este spre deces. Fig. AD. de mare performanta si acuratete a imaginii stenozelor si obstructiilor pe tot arborele pulmonary (Fig. in fazele foarte avansate ale bolii .multislice de reconstructie tridimensionala ± Reprezinta o investigatie moderna. Apreciaza functia ventriculara stanga si exclude alter defecte congenitale.privire la diagnosticul si operabilitatea pacientului.. Evolutia naturala este foarte severa. ) 5 Fig. Prof. Nu exista alt tratament mai eficient. Angiografie CT ± scan tridimensional multislice. marite de volum cu geometrie mnodificata. cat mai distal posibil. In aceste situatii se recurge la angioscopia pulmonara. pentru a creea un defect septal interatrial. Poate fi facuta interventional in Laboratorul de Cateterism Cardiac. 5. Tratamentul medicamentos . cu perioade de oprire circulatorie totala. Dr. Hipertensiunea pulmonara primitive este greu de diferentiat de boala tromboembolica a vaselor mici distale. ce evidentiaza neregularitatile vaselor pulmonare ( Neuromed ± Timisoara) Evolutie naturala si prognostic. Se face atunci cand riscul operator este prea mare. Raskind. Klepetko. 4. in hipotermie profunda la 18* C.

benzi fibroase. care va fi tratata in acelasi mod ( Fig. Cand temperature ajunge peste 30 * C. ) Fig. Operatia se face prin sternotomie mediana cu ajutorul CEC. Cordul se protejeaza obisnuit ca in operatiile de rutina pe cord. se incepe racirea pacientului pana la 18 *C. imparte in patru tipuri morfologice : tipul I ± materialul trombotic este present in zona centrala ( Fig. la pacientii cu hipertensiune pulmonara primitive severa si tromboz intravasculara distala. Se canuleaza aorta ascendenta. Expunerea arterei pulmonare drepte . Apoi se expune si a. A. Arteriotomia pilmonara dreapta. Jamienson pe baza observatiei intraoperatorii a materialului obstructive intravascular. ) ± tipul II ± cu ingrosarea intimei. Pat .(Fig. Uneori materialul trombotic este evident si gasirea planului de clivaj intre intimma si medie este usor. cat mai distal este arta acestei tehnici si de ea depinde rezultatul imediat si tardiv postoperator ( Fig. care necesita o abordare distala si ± tipul IV ± secundar trombozei in situ cu hipertensiune pulmonara primara. N. intre vena cava superioara si aorta. Este dificil de diagnostica aceste cazuri si se poate tenta de prima intentie TEA pulmonary. 200 ml solutie cardioplegica St. iar in caz de insucces pacientul este . Alteori la deschiderea arteri pulmonare aspectul intravascular poate fi inselator normal si doar experienta chirurgului este cea care gaseste planul de decolare correct. Se face arteriotomie longitudinala in a. In acest timp se diseca artera pulmonara dreapata intre aorta ascendenta si vena cava superioara si se expune cu ajutorul unui deparatator Beckman cu bratele protejate de plastic pentru a evita desirarea vaselor. Thomas II.Plaman ± se face doar in cazurile cand indicatia de TEA este depasita. I. Fig. Transplantul Pulmonar. Tehnica Chirurgicala. 56 ani ± IBCV.Saver. aorta poate fi declampata si cordul porneste spontan sau este defibrilat electric. 6 Ventul plasat in trunchiul arterei pulmonare aisgura un camp relative curat. pulmonara stanga. pentru a avea un acces cat mai bun. care necesita transplant pulmonary. vena cava superioara si inferioara cu canule drepte si laturi de ocluzie. prin administrarea de cardioplegie in radacina aortei pentru oprire apoi intermitent la fiecare 20 de minute. Timisoara 2006) Cand temperatura pacientului a ajuns la 18* C se opreste pompa pentru perioade scurte de 10-15 minute circulataia pentru a avea campul vascular pulmonary perfect vizibil. se poate opri CEC.pentru ameliorarea simptomatica si prelungirea evolutiei. dar in acelasi timp si cu fermitate se decoleaza intima cu materialul trombotic ± fibrotic pe tot axul vascular pulmonar. Materialul trombotic extras din artera pulmonara dreapta si stanga ( Pat. 60 ani . aceasta se sutureaza si se incepe reincalzirea pacientului de la 18 la 37 * C. Transplantul Cord . ). Odata pornit CEC.occluzii ale raurilor segmmentare si subsegmentare. care se face in aproximativ 90 minute. ) Fig. Pentru executarea TEA pulmonara se folosesc decolatoare speciale lungi si mai multe asiratoare subtiri metalice de la pompa si Cell.Se controleaza meticulous hemostaza sic and paientul a fost reincalzit la 37 *C. Indepartarea cat mai amanuntita . D. Cu multa delicatete pentru a evita desirarea peretelui vascular. Expunerea arterei pulmonare stangi. in totalitate. pulmonara dreapta care se extinde in Y pe artera lobara superioara si inferioara dreapata . 7 Dupa extragerea materialului trombotic si din partea stanga. tipul III. Dupa terminarea TEA in parteea dreapta se face sutura arterei pulmonare cu fir de Prolene 6/0.

1. Acest tip de operatie nu se efctueaza in multe centre. Definitie. Romania 11. Pot fi date de indepartarea incomplete a materialului embolic sau indicatia incorecta in formele dubitabile de hipertensiune pulmonara secundara. aflata in stadiu ireversibil (insuficenta cardiaca end-stage). devin activi. In anumite cazuri se poate instala ECMO. Aritmiile ± sunt cele obisnuite operatilor pe cord. uneori ultrafiltrare . Istoric. Cialis. cu inima unui donator. Gunter LAUFER ± Innsbruck. Mortalitatea mare la inceput. pana la stabilizarea ventilatorie si cardiovasculara.Transplantul Cardiac Prof.transplantat pulmonar Ingrijirea postoperatorie. selectia cazurilor. Dr. cand nici o alta metoda conventionala nu mai este posibila. Edemul de reperfuzie. staza hepatica cronica. pentru masurarea presiunii in artera pulmonrara. disparitia sau diminuarea regurgitarii tricuspidiene. Acesti pacienti raman deobicei mai multe zile intubatii. Aceasta categorie de pacienti este foarte susceptibila la sangerari (hipotermie profunda. Apare a 3-a zi postoperatorie si se exprima radiologic prin opacitati care apar in campurile pulmonare si desaturaea sangelui arterial . Conf. in 1967. de catre echipe de . in cazul insuficentei cardiace end. scaderea presiunii in artera pulmonara. pacientii din clasa NYHA III ± IV . Tulburari neuropsihice ± Pot fi urmarea opririi circulatorii peste 30 de minute. aflat in moarte cerebrala. tratament anticoagulant anterior) cat si la infectii. fibrilataia atriala care poate fi prezenta si preoperator. Africa de Sud. dar cu un PaOr de cel putin 90 %. Rezultate. Dintre complicatiile postoperatorii specifice acestei operatii sunt: Crizele de hipertensiune pulmonara care sunt tratate cu vasodilatatoare pulmonare (oxid nitric. scaderea PaO2.Acumularea de licid pericardic si pleural face necesara plasarea de tuburi de dren si pastrarea lor timp mai indelungat decat in operatiile pe cord. extrasistole atriale. Prin transplant cardiac se intelege inlocuirea in totalitate a inimii unui pacient.. Austria. Rezultatul hemodinamic este uneori spectaculos. Marian GASPAR . Actual in centrele de varf mortalitatea este de 5-7 %. Managementu trebuie sa fie prompt cu diuretice. FiO2 cat de jos posibil . care in cazul efectuarii corecte si complete a TEA pulmonara scade spectaculos. Complicatii Trebuie sa fie fie deosebit de meticuloasa. Pericardita lichidiana . Efectuarea primului transplant cardiac la om de catre Cristian Barnard. a fost rezultatul unor indelungate cercetari. 1 CAP XI . Examenul ecocardiografic postoperator evidentiaza. Transplantul cardiac a devenit dupa patru decenii de practica chirurgicala cardiaca o metoda de tratament standardizata. a scazut treptat odata cu acumularea experientiei in tehnica chirurgicala. Viagra) . imbunatatirea terapiei intensive. Dr. ventriculare. unii isi reiau activitatea profesionala.Timisoara. reducerea geometriei si incarcarii ventriculare drepte. Administrarea de Oxid nitric poate fi folositoare in unele situatii.stage. Monitorizarea pacientului este completata inca din sala de operatie de cateterul Swan ± Ganz.

Au mai trecut cativa ani pana la descoperirea de medicamente imunosupresive tot mai performante (Ciclosporina. Adultii reprezinta 95 % din pacientii aflati pe listele de asteptare. pe baza unor criterii de includere si excludere cat mai clare. Entuziasmului initial i-a urmat o perioada de descurajare. Se stabilesc centrele specializate care au competenta necesara de a efectua transplant cardiac. . de a trece de la experimental la practica clinica. Dintre personalitatile medicale cu cel mai mare rol in transplantul de organe a fost Alexis Carrel.medici din America si Europa. Micofenolatul de Mofetil ). datorita reactiilor de rejet si a mortalitatii ridicate. cel al Legii Transplantului de Organe. presupune investigarea pacientilor si definirea calitatii de Receptor. 11.Indicatia principala ± insuficenta cardiaca refractara la alte metode de tratament s-a schimbat in ultimii ani. care sa asigure o mai buna rezistenta la rejetul de organe. . 2. Etapele Efectuarii Transplantului Cardiac In principal.Selectarea si alcatuirea listei de transplant a receptorilor. lucrarile sale experimentale deschizand drumul progresului clinic. Indicatiile de Transplant cardiac I ± Cardiomiopatii Ischemice Idiopatice (virale. si curajul vizionar al unui chirurg. dupa operatii reparatorii III ± Rejetul Cardiac Precoce Cronic IV ± Indicatii rare Cardiomiopatia hipertrofica Aritmii maligne Tumori cardiace Criteriile de Selectie a pacientilor pentru transplantul cardiac VOmax < 10 ml/kg/min Clasa functionala NYHA IV Fractia de ejectie < 20 % Asistare mecanica Angina refractara la orice alta terapie . toxice) Valvulare Familiale Restrictive II ± Maladii Cardiace Congenitale Anomalii complexe ce nu pot fi reparate 2 Miopatii acute sau tardive. in organizarea unui program de transplant de organe se intrepatrund trei etape: Etapa de pretransplant Etapa de transplant propriu-zis Etapa de posttransplant  Etapa de pretransplant ± Este etapa organizatorica a programului intr-un cadru legal. boala coronariana si miopatiile de diverese etiologii insumand peste 45 % din indicatii. Tacrolimus.

8 unitati Wood. Criterii sociale ± lipsa de complianta socio-familiala Odata stabilita indicatia de principiu de transplant ± Receptorul.medicatie anticoagulanta. pentru alcatuirea unui tablou complet morfo. influenza 3 Interzicerea consumului de alcool Oprirea categorica a fumatului Exercitii usoare de mers pe jos. Daca in urma cu cativa ani se considera limita de 50 de ani. tumorile hepatice. complianata pacientului si a familiei. actual s-a extins si peste varsta de 55. Medicatia este particularizata fiecarui pacient si atent urmarita de catre medicul cardiolog. in vederea unei cat mai bune evaluari si echilibrari. Scopul acestor masuri din perioada de asteptare este de a aduce pacientul in cea . cutanate) aparute. diabetul zaharat insulinodependent. pentru a avea sanse maxime de a beneficia de un posibil donator. Reducerea calatoriilor la distanta Controlul pacientiilor cu osteoporoza sau hiperlipidemie si tratarea lor prealabila Controlul valorilor tensionale. Masurile generale se refera la: Reducerea aportului de sare sub 2 g/ zi Reducerea aportului de fluide la 1-1. fiind internati si urmariti de echipa de transplant cardiac. Criterii clinice ± se refera la patologia asociata care ar limita rezultatele pe termen lung ± afectiuni hepatice ca ciroza. avand medicatia stabilita si fiind controlati periodic de ehipa cardiochirurgicala. Factorul final de acceptare al Receptorului este factorul psiho-social. insuficenta renala cronica. chiar conectati la assist device-uri care le sustin functia cardiaca sever compromisa. pe cea nationala si europeana. boli autoimune.Criteriile de excludere ale receptorului Varsta ± este un criteriu controversat. Managementul pacientului aflat pe Lista de Asteptare Pacientii aflati pe lista de asteptare in vederea transplantului cardiac. Cei care sunt relativ stabili pot astepta la domiciliu.functional al pacientului. la un moment dat. Tratamentul prompt si energic al oricarei infectii (pulmonare. boli psihice severe.inhibitori ai canalelor de calciu. Un capitol aparte este cel al pacientilor aflati sub asistare mecanica cardiaca pana la efectuarea transplantului cardiac. Unii pacienti necesita masuri speciale de terapie intensiva.60 de ani Rezistentele vasculare pulmonare ± daca sunt cresute peste 6.5 L/zi Vaccinarea impotriva infectiilor cu pneumococi. Receptorul este pus pe Lista de Asteptare a centrului respectiv. fac riscanta indicatia de transplant cardiac.este supus unor teste suplimentare ± cardiace si a celorlalte organe si sisteme. sunt abordati de o echipa medicala multidisciplinara. urinare. fiind luat in considerare transplantul cord-plaman. a diabetului zaharat Medicatie specifica cardiovasculara ± vasodilatatoare ± tonice cardiace ± diuretice ± beta blocanti. ce ar impune si transplantul renal. Unii pacienti aflati in stare critica asteapta in spital.medicatie antiaritmica. 20-30 minute de 4-5 ori pe saptamana. pana la efectuarea transplantului.

este unul dintre cele mai grele si resonsabile diagnostice. Legea donarii de organe poate fi diferita de la o tara la alta.) 4. dupa stabilirea posibilei existente a unui donator de organe. a markerilor hepatitei B. doar in cazul unor organe pereche. pentru declansa programul de organizare locala. flasaca. care sa testeze lipsa activitatii electrice cerebrale 2. Instabilitate hemodinamica Pierderea controlului termic Instabilitate hidroelectrolitica Tulburari metabolice Managementul inadecvat al donatorului poate duce la leziuni ireversibile ale organelor recoltate care determina esecul transplantului respectiv. lipsa unei infectii active sau prezenta infectiei HIV. pentru cresterea ratei de succes in momentul transplantarii. Echipe medicale complexe au stabilit criteriile universale ale declararii mortii cerebrale. plaman fara insa a periclita viata donatorului. asemanator cu cel din moartea cerebrala (hipotermia. efectuate la 6 ore. medicamente depresoare a SNC.mai buna forma posibila. greutate inaltime. Moartea cerebrala induce o serie de dereglari la nivelul organel si sistemelor. Excluderea altor cauze reversibile care ar produce un tablou clinic si EEG. rinichii sau recoltarea unor parti de organe. Diagnosticul mortii cerebrale (in legislatia romana) se stabileste pe baza urmatoarelor criterii : 1. tumori cerebrale) se aflata in stare de ± Moarte Cerebrala. Stabilirea diagnosticului de ± Moarte cerebrala ± starea ireversibila a fiintei umane. prin doua examinari repetate la un interval de 6 ore (Legea nr 65. rude. fiind doar din considerente umane si nu materiale. grup sanguin si Rh. pulmonare) sustinute mecanic. incepe etapa de ± Management al Donatorului de Organe care este un proces complex. . Recoltarea de organe se poate face si de la Donatori vii. In Romania de exemplu este obligatoriu obtinerea consimtamantului familiei pe cand in Austria functioneaza legea consmtamantului subanteles. Echipele de transplant sunt in prealabil avizate ca este un posibil donator de organe. Se transmit datele generale ale donatorului. In continuare sunt urmarite mai multe aspecte ale donatorului. 3. prin ventilatie respiratorie si medicatie cardioactiva. 2006). Examen Clinic Starea de coma profunda. Evaluarea si Managementul Donatorului de Organe Donorul este un pacient care in urma unei agresiuni severe (accident cu traumatism cranian.avand functiile vitale (cardiace. de mare performanta si responsabilitate profesionala. Donatorul este examinat clinic si investigat biochimic. . C. In cadrul legal al Legii transplantului de organe. sau cei care sunt compatibili. hemodinamica si functionala. hemoragie cerebrala extinsa. ficat. sex. Cauza care a determinat moartea cerebrala trebuie sa fie clar stabilita. cu acceptul legal al 4 acestuia si fara a face obiectul unui trafic de organe. Diagnosticul de moarte cerebrala v-a fi stabilit de catre doi Medici AnestezistiReanimatori diferiti sau de catre un ansestezist reanimator si un neurolog sau neurochirurg. confirmata de testul de apnee (la un PaCO2 de 60 mmHg) Doua trasee EEG. areactiva Absenta reflexelor de trunchi cerebral (reflexul fotomotor si cel cornean) Absenta ventilatiei spontane.

3. Etapa de Transplant Cardiac ± Tehnica chirurgicala Etapa de transplant cardiac propriu-zis se declanseaza din momentul anuntarii existentei donatorului si alegerea ± Receptorului ± aflat pe lista de asteptare. Pentru cord se face ± ECG. Etapa de Recoltare propriu-zisa a organelor este coordonata de echipa mdedicala din spitalul unde se afla donatorul.aorta (Fig. hepatita B. Etapa chirurgicala pare sa fie pana la urma cea mai simpla. Tehnica bicavala de transplant cardiac ortotopic. rinichi. Nu se accepta nici un fel de amatorism sau interese altele decat cele medical. pe baza compatibilitatii de grup sanguin Rh. este mai . echocardiac sau chiar angiocoronarografie pentru a exclude orice patologie cardiaca. 11. pentru protectia pe timpul transportului. coordonarea si sincronizarea echipelor care pot veni din centre medicale diferite. Reperfuzia cordului dupa declampare Fig. Tehnica transplantului heterotopic (timpul de ischemie fiind mai lung decat in operatiile pe cord obisnuite).Stabilirea diagnosticului de Moarte Cerebrala Terapia intensiva complexa. ) Fig. bine standardizat. incepe procesul de pregatire ± preoperatorie ± complex. prin metode specifice. plaman. cand toate echipele se reunesc in sala de operatie. Transportul de la locul de recoltare se face cu Ambulante medicale daca distanta este mica sau cu avionul daca se face la 5 distante mari. in fiecare etapa a recoltarii.vena cava superioara. lipsa contraindicatiilor absolute. ficat.cea a receptorului care ramne pe loc si cea a Donatorului sunt conectate sa functioneze in parallel (Fig. Dupa terminarea suturilor cardiace urmeaza declampare cordului care pentru prima data bate pentru o alta fiinta umana !. ) Managementul perioperativ al pacientului transplantat cardiac are multe puncte commune cu cel al unei operatii cardiace de rutina. Echipa ce recolteaza cordul isi noteaza datele donatorului si anunta Echipa ce pregateste Receptorul si efectiuarea Transplantului Cardiac. Este o cursa contracronometru. care trebuie sa se desfasuare perfect. Dupa excizia cordului receptorului. Sincronizarea echipei de recoltare cu cea care pregateste receptorul este asigurata tot timpul prin telefon. Cordul etse recoltat dupa ce a fost corect protejat cu solutie speciala cardioplegica. marime. Tehnica chirurgicala folosita de cele mai multe centre de Transplant Cardiac este cea a transplantului orthotopic.morale in interesul comunitatii. Responsabiltatea medicala este maxima in fiecare etapa a programului de transplant. se incepe sutura cordului donat ± atriul stang ± vena cava inferioara. C Investigarea functiei fiecarui organ in parte: cord. Obtinerea consimtamantului familiei Organizarea Momentului de Recoltare al organelor. in cele 4-6 ore care sunt considerate timpul limita de ischemie acceptata. la distanta. Investigarea posibilor factori de contraindicatie : infectie HIV. Cu toate acestea sunt multe 6 probleme specifice care trebuie rezolvate. Este pastrat in pungi sterile (trei pungi diferite). acesta este adus de la domiciliu sau daca este internat in spital.artera pulmonara. unde incepe implantare cordului donat. In cazul efectuarii transplantului heterotopic cele doua inimii. umplute cu solutie salina rece care sunt puse intr-un container de plastic umplut cu gheata. Protocolul recoltarii de organe este bine stabilit si respectat de toate echipele specializate si antrenate in mod special in Programul de Transplant de organe. Odata ales Receptorul. tehnica bicavala. Cordul recoltat trebuie implantat cat mai repede posibil.

iar supravetuirea la un an poate ajunge la 85 %. Cauza acestei boli coronariene accelerate nu se cunoaste exact. Sangerarile postoperatorii sunt mai frecvente posttransplant datorita programului de anticoagulare preoperator in care se afla multi receptori. linile de sutura sunt mai largi si reprezinta posibile locuri de sangerare rejetul acut. in ciuda medicatiei imunosupresive infectia. poate apare imediat sau in prima saptamana. binductin Q.pot apare in perioada imediat posttransplant datorita medicatiei steroide. prin efectuarea de biopsii miocardice si o supraveghere medicala inalt specializata. Iar altele pot apare tardiv in evolutia posttransplant: rejetul cardiac tardiv boala coronariana a cordului transplantat ± hiperplazia miointimala se poate dezvolta inca de la trei luni post transplant. La fel pacientii transplantati sunt mai susceptibili la infectii pe toata perioada vietii posttransplant. este o problema serioasa datorita depresiei imunitare tulburari neuropsihice . permite o buna apreciere a functiei hemodinamice si o ghidare stiintifica a medicatiei cardioactive. Mortalitatea operatorie a scazut pana la 3-5 %. Instabilitatea hemodinamica. si 25 % la 15 ani. preparatele policlonale antilimfocitare sau monoclonale anti-CD3 sau anti-iterleukina2. 4. aduc progrese in prevenirea rejetului acut si cronic. Rezultatele transplantului cardiac. pare sa fie asociata cu infectia virala cu cytomegalovirus. Evolueaza sever si poate duce la decesul pacientului. Tumorile maligne 11. Complicatiile dupa transplantul cardiac Cele imediate post fi comune chirurgiei pe cord deschis sau specifice: 7 sangerarea postoperatorie. In cazul transplantului cardiac.poate fi data de un timp de ischemie lung. Managementul pacientului posttransplant Aspectul cel mai delicat postoperator este cel al ± Medicatiei Imunosupresive. Tulburarile de ritm sunt si ele frecvente si trebuie corectate Hipertensiunea pulmonara preoperatorie poate pune probleme de functie ventriculara dreapta.lunga (una sau mai multe ore). Se poate tenta stentarea sau graftarea vaselor coronariene.pentru a preveni rejetul cardiac acut cat si cel cronic. Monitorizarea semnelor de posibil rejet acut. peste 4 ore. dar deobicei se ajunge la retransplantare.medicatie antimitotica Prednison Medicatia recent introdusa ± Rapamicina. Medicatia imunosupresiva este asocierea a : Cyclosporina ± inhibitor al calcineurinei Azathioprina sau Micofenolat de Mofetil. 40 % la 10 ani. la cinci ani putand fi 70 %. care necesita reinterventie pentru hemostaza. La copii mortalitatea precoce in primul an . o protectie defectuoasa a donatorului pe durata terapiei intensive Cordul transplantat ±denervat raspunde diferit la hipovolemie si hipotensiune Monitorizarea intraoperatorie prin Echo cardiac transesofagian.

Astfel in SUA in 1995 s-a ajuns la un numar de 4070 de transplanturi cardiace ca apoi in 2002 sa scada la 3000. Gibbon. b) . Dar numarul mic de donatori nu poate acoperi aceste nevoi astfel ca multi ajung sa fie sustinuti pe perioade variabile de timp de device-uri mecanice in asteptarea unui transplant sau de recuperare a functiei cardiace. Xenogrefele.40 ml.cei care se decompenseaza pe lista de asteptarea a unui transplant cardiac. Balonul este introdus prin punctia arterei femurale. Introducere. 12. pana in aorta toracica descendenta. congenitali). Problema programului de transplant ramane. Balonul de Contrapulsatie Intraaortica. de 4. 3. cel putin experimental in 1937. pentru depasirea perioadei critice de dupa pompa. Prezentarea tehnica.posttransplant este mai mare 20 %. implanteaza prima inima artificiala la caine. Aproximativ 5% din pacientii operati pe cord necesita sustinere mecanica. J. din cauza numarului mai mic de donatori. O ameliorare si mai departe a medicatiei imunosupresive si a urmaririi postoperatorii mai intense ( ECG intramiocardic prin tehnologie pace-maker) pot ameliora si mai mult rezultatele acestei terapii de exceptie. pe o perioada scurta de ore sau zile. Indicatiile majore ale asistarii mecanice a circulatiei Exista doua categorii principale de pacienti care au nevoie de AMC: a) ± cei de la care se asteapta o recuperare a functiei cardiace temporar pierduta. Istoricul Asistarii Mecanice a Circulatiei Necesitatea sustinerii mecanice a cordului a aparut odata cu introducrea circulatiei extracorporeale in abordarea patologiei cardiace pe cord deschis. 1. 12. discrepanta intre numarul tot mai mare de pacienti pe lista de asteptare si reducerea allogrefelor donatoare. 2. (ales in functie de dimensiunea pacientului. inserata in aorta toracica descendenta. In 1953. valvulari. Aparatul consta dintr-o consola mobila computerizata care afiseaza parametrii hemodinamici si controleaza frecventa si amplitudinea umplerii unei camere de poliuretan. Astfel ca multi dintre ei ajung in stadiul de insuficenta cardiaca end-stage. este mai departe in domeniul cercetarii. Costurile extrem de ridicate ale transplantului cardiac. Efectele hemodinamice ale balonului de contrapulsatie. in salile de cateterism cardiac. pana la ameliorarea functiei deprimate a cordului sau pana la transplantul cardiac. in serviciile de ambulanta specializate. ce poate fi instalat chiar si in afara sali de operatie. Tentativa de a inlocui cordul cu o inima mecanica a preocupat cercetatorii inca dinainte de operatiile pe cord deschis. Balonul propriu-zis este atasat la capatul unui cateter de dimensiuni cuprinse intre 7 ± 12 French. Demikhov. cu un volum de umplere cu heliu. la 2-4 . Perspective. dependenta de o medicatie posttransplant scumpa si de controale medicale repetate reprezinta o alta problem ace reduce numarul de proceduri.Asistarea Mecanica a Circulatiei ± Marian GASPAR 12. Incidenta insuficentei cardiace a crescut atat datorita procesului de inbatranire cat si prin metodele tot mai eficente de tratament. 1 CAP XII . adult sau copil). care are ca singura metoda eficenta de tratament transplantul cardiac. foloseste pentru prima data in practica chirurgicala masina cord-plaman pentru repararea unui defect interatrial. prin cresterea sperantei de viata la pacientii cardiaci (coronarieni. adica cordul prelevat de la alte specii decat cea umana. (BCI) Reprezinta cel mai simplu mod de sustinere a cordului aflat in depresie de contractilitate.

cateva ore sau zile. Cu ajutorul balonului de contrapulsatie.cm sub originea arterie subclaviculare stangi. 4. Extracorporeal Membrane Oxigenation (ECMO). aorta toracica. Aceata configuratie hemodinamica poate fi intalinita in: insuficenta ventriculara satnga dupa CEC. munca ritmica. Exista doua tipuri de ECMO: veno-arterial care suporta plamanii si cordul si veno-venos care suporta doar functia pulmonara. isi reduce post sarcina. aorta abdominala. lezarea nervului femural sau pe traiectul de avansare a cateterului. artere iliace. volum. embolii distale. care prezinta o presiune sanguina sistolica sub 90 mmHg. si se opreste cand stabilitatea hemodinamica o permite. angina pectorala instalila. refractara la terapie complexa. Este folosita in special la nou nascuti si copii cu afectare pulmonara severa dar si la adulti cu insuficenta cardiorespiratorie. pana la 20%. Trebuie recunoscute la timp si rezolvate corect. pana la refacerea capacitatii contractile deprimate. locale la nivelul de punctie. Astfel VS. Sincronizarea cu ECG pacientului asigura inceperea gonflarii odata cu inchiderea valvei aortice (diastola ventriculara) si deflatia sa. imediat inaintea inceperii sistolei ventriculare. ECMO se compune din: o pompa centrifugala mobila ce regleaza parametrii hemodinamici (debit. oxigenatorul si tubulatura ce conecteaza canulele speciale inserate in sistemul arterial si venos al pacientului. Prin aceasta se asigura o reducere a muncii ventriculului stang si cresterea fluxului coronarian. Complicatiile Complicatii pot apare atat datorita manevrelor de insertie cat si de utilizare a BCI. Prezentare tehnica. Aceste complicatii apar in special la pacientii care prezinta si leziuni vasculare asociate. (prin tromboza. hematom). dupa care se reduce treptat. 12. contuzia cardiaca. indexul cardiac este redus sub 2 2 L/min/m2. temperatura sangelui). necesita rezolvare chirurgicala. iar debitul urinar este redus sub 20 ml/h. embolie. de asemenaea : disectii. ECMO este o procedura speciala de sustinere a functiei pulmonare si cardiace cu ajutorul pompei de circulatie extracorporeala. ECMO ajuta plamanul si cordul pe perioada critica prin preluarea partiala a functiei acestora. infectie. BCI. ischemie viscerala. socul cardiogen dupa infarctul miocardic acut. presiunea in atriul drept sau stang este peste 20 mmHg. Definitie. disectie. dar nu se adreseaza direct bolii de baza. Scopul acestei metode este de a asigura un suport mecanic functiei ventilatorii de oxigenare a sangelui si indepartarea excesului de CO2 si prin aceasta de ameliorare si a functiei cardiace. care pot fi severe sau chiar fatale. este mentinut pana la refacerea functiei contractile. care devin instabili. cu toate mijloacele maximale de sustinere farmacologica. ischemie acuta a membrului inferior. sustinerea cordului in procedurile de angioplastie la pacientii instabili hemodinamic. Dintre acestea cele vasculare. Indicatiile IABP Criteriile de sustinere mecanica a circulatiei sant obiectivizate de monitorizarea pacientului. preoperativ la pacientii instabili hemodinamic. . Este contraindicat la pacientii cu disectie aortica si la cei cu regurgitare valvulara aortica. debitul cardiac creste cu aproximativ 20%. candidatii pentru transplantul cardiac.

tromboza si embolia cerebrala. Principalele complicatii ale ECMO sunt. ECMO instalat la nivelul venei si arterei femurale drepte. Asistarea Mecanica Ventriculara (AMV) Definitie. 5. embolii sau infectii disfunctia miocardica postoperatorie (coronarieni. care au asigurat suportul mecanic temporar pana la instalarea unui asist device biventricular Thoratec (Pacienta de 24 ani cu miocardita acuta si soc cardiogen. in vederea recuperarii functiei ventriculare ³bridge to recovery´ sau a sustinerii vietii pana la transplantul cardiac ³bridge to transplantation´. laboratorul de cateterism sau la terapie intensiva. congenitali. deficentele tehnice ale aparturii. 4 Dupa cum pompa este plasata in exteriorul sau interiorul corpului pompele se impart in. ___________________________________________________________________________ _ Sindromul de debit cardiac scazut dupa operatiile pe cord. ECMO Socul cardiogen sever postinfarct miocardic acut cu afectarea severa a functiei cardiace Socul cardiogen post procedural. Acesta asigura oxigenarea sangelui si indepartarea CO2. Viena centrifugal. deobicei prin punctie percutana a vaselor femurale. Medos. care apoi se conecteaza la tubulatura ce duce la oxigenator. In pompele rotative se asigura transferul de energie sangelui prin modificarile velocitare date de un sistem spiralat: Impella. Fig.Tabel. sangerarea. Cele deplasative functioneaza prin modificarea periodica a spatiului de lucru ce asigura transferul de energie si dau un flux pulsatil. angiopastie. pe o perioada de timp prin preluarea activitatii de pompa de catre un sistem mecanic. arterea si vena femurala cu ajutorul unor canule speciale. Sustinerea functiei cardiace deprimate sever. Berlin Heart. care nu poate fi sustinut medicamentos. posttransplant. Circulatia sangelui in ciruitele tubulare si oxigenator este asigurata de o pompa centrifugala mobila (Medtronic). infectia. ___________________________________________________________________________ _ Sisteme mecanice de asistare a circulatiei. Poate fi instalat in sala de operatie. plasare de stent cu complicatii majore Miocarditele acute cu soc cardiogen sever Pacientii aflati pe listele de asteptare cu end-stage cardiac failure care se decompenseaza acut. . Soc cardiogen postprocedural la angioplastii Intoxicatiile severe _______________________________________________________________________ 3 Instalarea ECMO. Pompele de asistare mecanica circulatorie sunt de doua tipuri: rotative si deplasative. valvulari. 12.Innsbruck 2002) Complicatiile ECMO. sau prin IABP. Indicatiile folosirii ECMO ___________________________________________________________________________ sindromul de detresa respiratorie al copilului si adultului hipertensiunea pulmonara severa aspiratia de meconiu la nastere insuficenta respiratorie severa cauzata de traumatisme. Thoratec. Indicatiile AMV. Biopump. Novacor. IABP.

Folosec forta centrifugala. 5 Tehnica de implantare. 6. infectia. ce aspira sangele din cord si apoi il impinge in sistemul arterial (BioMedicus.extracorporeale (nonpulsatile. Unitatea de control driving. 2)-Pompele nonpulsatile. Sistemul este grevat de o serie de complicatii serioase. ) Fig. Heart Mate) sau cu o membrana actionata electric in b) . Implantarea AMV se face prin sternotomie mediana. Dintre device-urile folosite. ) Fig. se opreste CEC. Functioneaza ca un sac cu sange asupra caruia se actioneaza prin compresiune externa cu gaz in. Sarns). fixa si mobila (Berlin Heart Assist Device) Complicatiile AMV In toata aceasta perioada pot apare o serie de complicatii dintre care cele mai redutabile sunt. in cursul sistolei ventriculare. canule si sistemul de control driving.pompele cu motor (Novacor). sangerari. pompa. 1) Pompele pulsatile. pentru a asigura decomprimarea cordului dar fara oprirea sa. pacientul ramanand in spital pe toata aceasta perioada sau sistemele noi portabile in care pacientii pot fi lasati si la domiciul pe perioada de luni de zile pana la transplantul cardiac (Fig. asemanator procesului de transplant cardiac. . Inima Artificiala Totala Este un device biventricular (TAH. accidentele trombotice si embolice cerebrale si sistemice deficientele mecanice ale aparturii. asigurata de un sistem spiralat. Medtronic. Unele sisteme sunt fixe. centrifugale. pulmonara prin canula conectata la acest nivel. sangele este aspirat din cord in timpul diastolei de pompa care apoi il pompeaza. sistemul Jarvik-7-100. Austria. CardioWest) care preia activitatea cordului in totalitate acesta fiind explantat. a) . pompa de asistare ciruculatorie paracorporeala pentru adulti si copii. Principiul este simplu. sangerarile. ambele BVAD). la Innsbruck. Pompa pulsatila pneumatica cu valva mecanica monodisc ce regleaza curgerea unidirectionala a sangelui. extracorporeale pulsatile Abiomed) si implantabile pulsatile (Novacor. canularea bicavala. Curgerea uniderctionala a sangelui in pompa este asigurata la fel ca in inima naturala de prezenta unor valve mecanice sau biologice ce regleaza directia sangelui (Fig. Exista doua sisteme: pneumatic si electric care asigura functionarea cordului artificial. deobicei sub CEC. Berlin Heart. Fig. 2001) Tipuri de pompa. cu ajutorul unei canule care este conectata in AS sau VS. Thoratec.pompele pneumatice (Abiomed. 12. a functionat cel mai mult.(Primul implant de Berlin Heart la un tanar de 14 ani. In functie de necesitate se implanteaza doar sistem ventricular stang (LVAD-Left Ventricular Assist Device) sau/si drept (RVAD-Right Ventricular assist Device. in modul ³full-to-empty´. 620 zile. Odata instalat AMV. se stabilesc parametrii optimi de functionare a pompei care este in continuare supravegheata de personal inalt specializat cardiotehnicieni si terapisti pe toata perioada pana la explantare. ECMO. Therumo). Total Artificial Heart. tromboze. infectii care duc la decesul pacientului. Nu au valve care sa asigure inchiderea unidirectionala a circuitului. In cazul RVAD. o canula care preia sangele este plasata in AD si apoi este ejectat de pompa in A. in aorta ascendenta si in acest fel VS este pus in repaus pentru recuperare. care este deschis si reglat doar de forta centrifugala. Implantarea sa se face la fel ca si in cazul transplantului cardiac folosind CEC.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->