Prezentare de caz

Indrumator: Dr. Rugina Aniela Studenti: Darie Andreea- gr. 38 Pricopoaia Cezara- gr. 38 Stanciu Alexandra- gr.38

R., sex feminin, in varsta de 17 ani, mediu urban.  Sectia Toxicologie, 16.11.2011
 B.

Motivele internarii
dureri abdominale cu caracter de intepatura; varsaturi (2 la domiciliu si 2 in ambulator); sialoree; lacrimare; dureri retrosternale cu caracter de arsura; senzatii de arsura la nivelul mucoasei nazale; dispnee intensa; frisoane; cefalee.

Antecedente heredo-colaterale


Mama 43 ani, tata si fratele aparent sanatosi; bunica materna diabet zaharat tip II, afectiuni cardiace(nu poate preciza);

Antecedente personale fiziologice

  

Menarha - 14 ani; Declara ciclu menstrual neregulat; Ultima menstruatie la jumatatea lunii octombrie.

Antecedente personale patologice



14 ani Fractura claviculara dreapta operata

Conditii de viata si munca - mediu urban, 4 persoane locuiesc intr-o camera de camin.

Comportamente
Pacienta neaga consumul de alcool, tutun si droguri.

Istoricul bolii


Debut brusc,cu trei ore anterior internarii, prin dureri abdominale cu caracter de intepatura, greata, varsaturi alimentare(4 episoade), ameteli,dureri retrosternale cu caracter de arsura, senzatie de rece la nivelul membrelor inferioare si ochi, lacrimare, dispnee intensa, sialoree, cefalee, frisoane si senzatie de arsura la nivelul mucoasei nazale - simptome aparute imediat dupa ingestia voluntara de insecticid (15-30ml solutie cu aspect lapos, folosita pentru iradicarea puricilor). Se interneaza pentru investigatii si tratament.

Examen clinic
     

Stare generala: buna, afebrila Talie:168 cm; Greutate: 52kg; IMC:18,42kg/m2 Stare de nutritie : corespunzatoare Stare de constienta: pastrata, orientata temporo-spatial Facies : simetric, congestiv, midriaza bilaterala Tegumente: palide, curate, elastice,cicatrice sublcaviculara drepta postchirurgical.

     

Mucoase: normal colorate; Fanere: normal implantate; Tesut conjunctiv adipos: normal reprezentat; Sistem ganglionar: superficial nepalpabil; Sistem muscular: hipoton, normotrof, normokinetic; Sistem osteoarticular : aparent integru.

Aparat cardiovascular
  

  

arie precordiala normal conformata; soc apexian in spatiul V ic. stang pe lmc; Zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic grad I/6 la nivelul apexului, se propaga la baza cordului, dedublarea zgomotului II FC=96 bpm TA= 105/60 mm Hg Artere periferice pulsatile.

Aparat respirator:
   

 

CRS normal conformate; torace normal conformat; excursii costale simetrice; transmiterea vibratiilor vocale simetric bilateral; sonoritate pulmonara normala la percutie; murmur vezicular fiziologic, fara raluri supraadaugate; FR: 20/min.

Aparat digestiv: CB normal conformata, abdomen suplu, depresibil, mobil cu miscarile respiratorii,sensibil difuz la palpare, tranzit intestinal fiziologic, varsaturi alimentare la domiciliu.

Ficat, splina, cai biliare: nepalpabile;

Aparat urogenital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, mictiuni fiziologice, urini normocrome, OGE normal conformate. Sistem nervos, organe de simt: orientat temporospatial, fara semne de iritatie meningeana,ROT prezente simetric bilateral, organe de simt aparent normale, semn Chwosteck pozitiv, gradul I.

Diagnostic de etapa


Intoxicatie voluntara cu organofosforate.

Investigatii paraclinice


Hemoleucograma 16.11.2011,Sp. Sf Spiridon, ora 16:11

Test WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LY% MONOCITE% GR% LY MONOCITE GR EO Rezultat 13.900/ /l 4.44 14.6 42.3 95.3 32.9 34.5 340000 11.3 F2 3.1 85.6 H 1.5 0.4 12.0 F5 Valori de referinta 4000-9000/ /l 3.6-5.5mil/ /l 11-16.5g/dl 34-54% 82-96/L 27-32/pg 32-36g/dl 150000-360000/ /l 20-40% 4-8% 60-70% 1-4x10 /l 0.1-0.6x10 /l 3.0-7.0x10 /l 0.005-0.4x10 /l

Biochimie serica
TEST GLU UREE CREATININA Na K CL ECO2 AMYL AST ALT CK CKMB REZULTAT 130 12.0 0.7 144 4.3 106 23 69 22 28 88 17 VALORI DE REFERINTA 65-105 mg/dl 15-36mg/dl 0.7-1.2 mg/dl 137-145MMOL/L 3.6-5 MMOL/L 98-107 MMOL/L 22-30MMOL/L 30-110U/L 15/50U/L 9-52/ALT 30-135U/L 0-16U/L

Toxicologie 16.11.2011, Sp de urgenta pt copii Sf Maria,ora 20:38

REZULTAT 11U/L 10MG/DL 25U/L 0.73MG/DL 19U/L 1785UI/L VALORI DE REF. 10-45U/L 10-48MG/DL 8-37U/L 0.5-1.1MG/DL 7-38U/L 5400-13200UI/L

TEST ALT/TGP UREE AST/TGO CREATININA SERICA GGT COLINESTERAZA

18.11.2011: colinesteraza= 2100 U/L; 21.11.2011: colinesteraza= 3063 U/L; ALT=14U/L; AST=17U/L; Uree=21mg/dl; Creatinina=0,88mg/dl.

     

EKG: ritm sinusal, 100/min, AQRS 50 ,PQ = 0.12 sec, QT=0.32sec(limita superioara 0.34 sec), morfologie normala.

Ecocardiografie: insuficienta mitrala grad II;

Rx toracic: desen pulmonar accentuat;

Ecografie abdominala si pelvina: ficat cu structura omogena, colecist fara calculi, pancreas, splina, rinichi normale, vezica urinara repletie, normala; uter de dimensiuni normale, endometru de 1cm; ambele ovare contin multiple formatiuni chistice milimetrice; ovar drept: chist 3cm. Consultatie psihologica: intoxicatie voluntara in context conflictual;

Diagnostic diferential
intoxicatia cu carbamati:


Au aproape acelasi mecanism de toxicitate ca si organofosforatele; Tabloul clinic este mai putin sever (pasaj hematoencefalic redus) cu predominanta semnelor periferice;

NB! Nu se utilizeaza reactivatori de colinesteraza apare toxicitatea carbamatilor asupra SNC; Pentru diagnostic diferential-dozarea paranitrofenolilor in urina (prezenti numai in intoxicatia cu organofosforate).

Tratament aplicat in UPU



Spalatura gastrica cu 4000 ml apa lichid de lavaj gastric clar, fara resturi alimentare. S-a administrat:
  

carbune activat 50 mg p.o.; magneziu 15 g p.o.; perfuzie i.v. cu ser fiziologic 250 ml si glucoza 5% ; atropina 1mg i.v.(1fiola=1ml=1mg atropina).

Tratament: Spitalul de urgenta pt copii Sf. Maria



16.XI
  

Toxogonin o fiola(1 fl=1ml sol=250mg Obidoxima clorura) la 12 ore- prima la ora 19.00 ulterior la ora 7.00; Perfuzie i.v. ser fiziologic 250ml + glucoza 5% + furosemid (1 fiola); Ranitidina 200 mg.

17.XI
 

Toxogonin o fiola i.v. ; Liv 1 drajeu x 2/zi.

Evolutie


Pacienta evolueaza favorabil sub tratament,cu remisiunea simptomatologiei prezenta la internare.

Date teoretice


Pesticidele organofosforate sunt insecticide ce au in comun proprietatea de a inhiba colinesteraza, ducand la acumularea de acetilcolina cu simptomatologia toxica corespunzatoare. Cai de patrundere: mucoasa conjunctivala, respiratorie, tegumente, digestiv, mucoasa genitala.

Tablou clinic


Intervalul de latenta intre expunerea la toxic si debutul semnelor toxice variaza in functie de calea de patrundere a toxicului si doza toxicului de la cateva minute la cateva ore. Tabloul clinic cuprinde trei sindroame: 1. Sindromul muscarinic(apare primul) cuprinde semne ce tin de stimularea sistemului parasimpatic:  mioza,  diminuarea acuitatii vizuale,  tulburari de acomodare,  lacrimare,  sialoree abundenta,  hipersecretie bronsica pana la aspect de edem pulmonar acut,  bronhospasm(determina dispnee intensa si cianoza), transpiratii abundente si varsaturi.

2. Sindromul nicotinic(traduce acumularea de acetil colina la nivelul jonctiunii neuromusculare)

    

astenie generala, slabiciune musculara, fibrilatii si crampe musculare, contracturi musculare pana la paralizii ale musculaturii striate; ataxie si aparitia tulburarilor de mecanica a ventilatiei pulmonare(prin paralizia musculaturii respiratorii); Uneori apare tahicardie si hipertensiune arteriala

3. Manifestari nervos-centrale:
       

anxietate, cefalee, agitatie apoi stare confuzionala, ataxie, coma, convulsii, hipotonie generalizata; In final poate apare depresia centrilor bulbari, respiratori si cardiaci, traseul EEG se aseamana cu crizele de grand mal.

Tratament:
    

spalarea tegumentelor cu apa si sapun, decontaminare, solutie de amoniac sau bicarbonat de sodiu 5-10% decontaminarea parului si indepartarea hainelor. spalaturi oculare cu ser fiziologic caldut sau NaHCO3 5%. daca este constient si nu sunt tulburari respiratorii, provocarea de varsaturi, spalatura gastrica cu apa si carbune activat in solutie de NaHCO3; dupa spalatura se va administra purgativ salin. antidotul fiziologic: atropina 0,05mg/kg la fiecare 5-10 minute pana la aparitia semnelor de atropinizare, apoi o doza de intretinere repetata timp de cateva zile deoarece exista posibilitatea recaderilor. Nu are efect pe manifestarile nicotinice.

Reactivatori de colinesteraza: toxogonin/ Pirangyt. Se administreaza precoce doze toxogonin 4-8mg/kg i.v sau i.m.. Doza repetata la 4-6 ore, mai multe zile pana la disparitia semnelor clinice si la normalizarea pseudocolinesterazei serice; aport exogen de pseudocolinesteraze concentrate purificate sau perfuzii cu plasma proaspata(10-20ml/kg). Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic si acidobazic, combaterea convulsiilor(diazepam i.v.), ventilatie artificiala, tratarea tulburarilor de ritm si de conducere.