Schizofrenie

Conceptul de schizofrenie a fost ini ial formulat de doi europeni psihiatrici, Emil Kraepelin i Eugen Bleuler. Kraepelin i-a prezentat prima dat conceptul de demen praecox, termenul ini ial pentru schizofrenie utilizat n 1898. Cele dou grupuri majore endogene sau cauzate pe plan intern, psihozele sunt diferen iate n: boli maniac-depresive i demen praecox. Demen a praecox include cteva concepte de diagnosticare: demen a paranoid , catatonie i hebefrenia, deja semnalate i privite ca entit i distincte de c tre clinicieni n deceniile trecute. De i simptomatic aceste tulbur ri sunt foarte diverse, Kraepelin credea c acestea mpart aceia i esen . Temenul s u, demen praecox reflecta ce credea el c este aceea esen comun , un debut precoce (praecox) i o deterioare intelectual progresiv (demen ). Printre simptomele majore, pe care Kraepelin le vedea n astfel de pacien i erau: halucina iile, iluziile, negativism, dificult i de aten ie, comportament stereotip i disfunc ii emo ionale. Astfel, Kraepelin s-a concentrat att pe evolu ia ct i pe simptomele ce definesc boala, de i nu a dep it defini ia limitat a schizofreniei i caracteristicile acesteia. n 1911 Bleuler a propus propriul s u termen schizofrenie, termen ce e format din dou cuvinte grece ti schizien ce nseamn a mp r i i phren ce nseamn minte, pentru a captura ce vede el important n natura acestei tulbur ri. n literatur conceptul de schizofrenie func ioneaz dup cel pu in dou direc ii. Astfel, pentru psihopatologi schizofrenia semnific un model de boal psihic , iar pentru clinicieni schizophrenia este considerat o psihoz , adic o ruinare, o sf rmare n fragmente a unit ii psihismului, ducnd la ndep rtarea bolnavului de lumea celor mul i, adic alienare. Schizofrenia este cea mai frecvent psihoz cronic . Ea s-a definit statistic ca o afec iune a vrstei tinere (adolescen ei), exceptnd regula prin care debuturi nainte de 15 ani i foarte rare cazuri dup 45 de ani. Morbiditatea maxim fiind ntre 15-33 ani, frecven a se situeaz ntre cifra de 0,4-0,8%, respectiv dup o medie mondial de 6%. Rasa, sexul, formulele de civiliza ie i cultur nu se fac sim ite de statistici. Printre mul imea de factori determinan i se nregistreaz un incontestabil risc ereditar. Studiul gemenilor univitelini, metod de elec ie pentru studiul uman, reprezint o concordan de mboln vire ce dep e te 80%. Fra ii schizofrenilor au un coeficient de risc mai mare de 10% n timp ce, n popula ia general cuantumul de boal schizofrenic este a a cum aminteam n jurul cifrei de 6%. n lista factorilor i determinan ilor neurobiologici ai schizofreniei, s-au formulat diverse opinii ce variaz foarte mult ca importan . De exemplu, o enorm cantitate de studii histopatologice nu a condus la individualizarea unui capitol de sine st t tor. Nespecificitatea formelor descrise (lacune de dezintegrare cerebral , atingerea nucleului median al hipotalamusului etc.) nu a permis niciodat s se stabileasc nici m car raportul lor secven ial, n sensul c leziunile preced, nso esc sau urmeaz instalarea procesului schizofren.

Factorii infec io i i virotici care au putut fi invoca i de-a lungul anilor de observa ie clinic , au contribuit doar s demonstreze c orice cadru de patologie se intric n regiunile sale de grani cu alte forme i devin un domeniu de trecere. Encefalitele copil riei, sechelele de suferin confuziv , unele urm ri ale virozelor pot s figureze n antecedentele schizofreniei sau ale unei patologii nrudite. Cauzalitatea biochimic a schizofreniei nregistreaz o bogat galerie de modele nrudite, asem n toare, spontan patologice sau experimentale. Studiile despre catatonie cu bulbocapin , toxina colibacilar etc. sunt capitole dep ite de medicina experimental . Se consider c o contribu ie important este reprezentat de experimentele cu substan e psihomimetice (deliro i halucinogene). Printre acestea, pe primul loc sunt mescalina i L.S.D. Cea mai plauzibil teorie biochimic este formulat n 1950 de Osmond i Smythies, ce au observat asem narea dintre structura adrenalinei i mescalinei i au presupus c schizofrenia acut ar putea fi consecin a intoxica iei cu un produs normal rezultat din dezagregarea metabolic a adrenalinei. W. Stoll este primul (1947) care raporteaz rezultatele experien elor cu L.S.D. El accentueaz c pe lng p strarea capacit ii critice s-au manifestat halucina ii vizuale, tulbur ri de gndire i ale vie ii senzoriale, ct i simptome vegetative i motorii. Starea aceasta, dup Bonhoeffer a fost considerat ca o psihoz de tip acut exogen i explicat prin diencefaloza ce rezult . Literatura crescnd a ultimilor ani nume te L.S.D-ul, mescalina i altele cu efect asem n tor substan e psihogene sau halucinogene, deoarece ajungnd n organismul uman provoac simptome psihotice acute, care n mod practic apar n cteva ore. Problema mediatorilor chimici cerebrali n schizofrenie s-a pus mai mult n leg tur cu acetilcolina i mai nou cu serotonina. Se crede c o tulburare a lan ului metabolic care conduce la geneza serotoninei este implicat n schizofrenie. Investiga iile deriva iilor indolici a condus la identificarea n urina schizofrenilor a unei amine anormale care ar trebui s fie toxic . Dar ea nu este specific pentru schizofrenie! Electroencefalografia schizofrenilor nu este de luat n considerare dect atunci cnd sugereaz existen a unei suferin e, respectiv leziuni organice sau cnd ofer o imagine asem n toare cu modific rile epileptice. n deriv rile hipotalamice sunte unele argumente pentru existen a unor anomalii destul de constante (ac iune atenuat a frigului, puternic r spuns la adrenalina intravenoas ). n ultimele decenii, factorii psihosociali au devenit semnificativi pentru studiul schizofreniei, ca i pentru ntreaga interpretare teoretic a patologiei mintale. Se g sesc numeroase contribu ii sugestive pentru rolul mediului familial i n general al atmosferei socio-culturale n care se schi eaz n copil rie coordonatele viitoarei persoane adulte. Peste toate considera iile socio-culturale i familiale domina personajul matern. Mama ca reprezentant primordial a lumii, ca surs de afectivitate absolut i generator al tuturor modelelor pe care copilul le va proiecta peste suprafa a nediferen iat a personalit ii, joac un

rol hot rtor n destinul dezvolt rii individuale. Exist alte p reri ce sus in c factorii sociologici ocup cel mai important loc n geneza psihozei discordante. Schizofrenia se ncadreaz n formele grave se suferin mintal al c ror rezultat const din bulversarea a persoanei i a raporturilor sale cu realitatea i grupul de inser ie social. Ceea ce subliniaz caracterul fundamental al acestei psihoze este pierderea unit ii suflete ti, o diviziune intrapsihic n elementele constituante, ntre care dispare leg tura sistemic i deci func ia de integrare a bolnavului n realitate. Disocia ia sau dislocarea intrapsihic antreneaz dup sine pierderea raporturilor normale i a contactului viu cu con inutul i formele ambian ei. Lumea dezorganizeaz ca reprezentare i inten ionalitate. Efectul acestei generalizate fragment ri i confuzii de planuri psihice instituie o grav atingere, asem n toare unei segreg ri a coeren ei i sincroniz rii psihice. Simptomele caracteristice ale schizofreniei n viziunea principalilor psihiatri care au aprofundat aceast boal sunt: s r cire emo ional , abulie, pierderea unit ii identit ii (Kraepelin), gndire fragmentat , inabilitate de raportare la lumea extern (Bleuler), tipuri specifice de idei delirante i halucina ii (Schneider). Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei categorii: dimensiunea psihotic (idei delirante, halucina ii), dezorganizare (dezorganizarea vorbirii, comportamentului, afect inadecvat) i negative (s r cirea vorbirii). O alt modalitate de clasificare este n grupuri de simptome pozitive (halucina ii, idei delirante, vorbire dezorganizat , comportament bizar) i grupuri de simptome negative (alogie, aplatizarea afectului, abulie, anhedonie). Semiologia schizofreniei este practic f r limite. La nceputul bolii, mai ales se ntmpl ca bolnavul s posede con tiin a modific rilor intervenite n urma altera iilor structural-dinamice (se ntmpl ceva neclar cu mine). Aceast con tiin i d o tr ire penibil , chinuitoare, explicabil pentru el prin ac iunea unor for e str ine, ce i conduc gndirea independent de voin a lui. Acest fenomen este denumit automatism mintal i se caracterizeaz prin sentimente de influen , de ac iuni oculte i magice. Delirul schizofren apare ca nesistematizat i greu explicabil. Uneori delirul debuteaz la suprafa i atunci avem un sentiment de aparen accesibilitate, de aici cunoa tem o serie de teme delirante (de vinov ie, de grandoare, de rela ie etc). La unii bolnavii delirul constituie fenomenul major dominant al tabloului patologic, la al ii el apare numai schi at schimb tor, f r nimic fix. Structura logic a gndirii schizofrene este att de profund perturbat n delir nct l define te. Cele mai comune teme delirante care au o finalitate diagnostic sunt acelea de rela ie i influen . Prin defini ie delirul este neinten ionat, expunerea lui este lipsit de finalitate obiectiv . Tot ce nregistr m ca fenomene defective n psihismul schizofren sunt instaurate prin disocia ie i autism, nealimentarea a creierului din realitate sau invers, lipsa emisiei spre lume. Autismul ne apare ca suprema catastrof psihic ce nu las dect un contur f r con inut.Activitatea schizofrenului este net deosebit de a normalului i nu mai este accesibil celorlal i. Demarca ia

ntre delir i gndirea normal constituie un spa iu gol, care ni se relev ca o lume paralel cu cea real . Depersonalizarea semnific pierderea unit i interioare, a facult ilor psihice, alterarea capacit ii de a realiza leg tura ntre trecut i viitor. El se retrage sub presiunea unei nlocuiri a prezen ei printr-o enigm , ce nu este n leg tur cu istoria real a individului. ns , distan a alienant fa de ceilal i nu func ioneaz doar in defavoarea comunic rii, ci i fa de realitate (derealizare). Simptomatologia ampl a schizofreniei se reduce progresiv prin ncadrarea simptomelor n sindroame relativ delimitate (halucinator-delirant, depresiv, anxios etc). De la forme ini ial simple se trece spre sindroame complexe. Debutul schizofreniei poate fi peste tot i n toate chipurile. Plecnd de la studiile de caracterologie, s-a admis c antecedentele schizofrenului se combin ntr-o formul general (schizotimie) care se define te printr-o introvertire meditativ , prin nc p nare i contempla ie greu penetrabil din afar . Din schizotimie, ngro area anormal a tr s turilor caracteriale face trecerea spre schizoidie. Kretschmer enun trei grupe de tr s turi caracteristice schizoidului: y asocial, lini tit, reticent, serios, excentric; y timid, ru inos, delicat, nervos, excitabil; y consistent, docil, stupid. Zmbetul dispare din mimica schizoidului i e nlocuit prin rnjet, prin expresia de proast dispozi ie, moroc noas . Comportamentul social i pierde progresiv fluiditatea, previzibilitatea i comunicarea. Ostilitatea fa de familie, n general, i n special contra unuia dintre p rin i este totdeauna prezent , derivnd din sentimente ambivalente,de exemplu interes-deta are. Toate aceste modific ri ale caracterului frapeaz i intrig . n general nu exist o schem a acestei deveniri regresive a personalit ii schizoide. Alunecarea progresiv i lent , dezorganizarea ce va ajunge la psihoz poate s se sprijine fie pe o formul de metamorfozare caracterial , fie pe o prealabil transformare nevrotic . Uneori convertirea n catatonie sau agresivitate a crizelor isterice se realizeaz destul de brusc, alteori se schimb treptat prin manifest rile ngust rii i simplific rii de con tiin . Atunci cnd preocup rile obsesive sunt solu ionate prin intui ii delirante, prin tr irea unor influen e stranii, se ntmpl o denivelare se ntmpl o denivelare de la planul stereotip i steril al obsesiei n acela mai progresiv, pentru moment, al delirului. Anxietatea constituie o poart posibil a schizofreniei. Nelini tea atopic se amplific pn la pierderea intimit ii. i pe o alterare psihopatic a personalit ii se poate broda un proces de dezagregare schizofrenic . Insolita modificare a func iilor etice, comportamentul opozi ionist, pierderea prieteniilor se combin cu alterarea gndirii. Delirul devine semnul major al afrm rii i dezarticul rii func iilor unificatoare de con tiin i prin aceasta st la hotarul indiscutabil al psihozei. Ideile delirante apar cu un fel de spontaneitate ntmpl toare, bolnavul tr ie te cu sentimentul c gndirea i e citit , furat . Exist i forme de debut zgomotoase, explozive cu o furtunoas pr bu ire a tuturor barierelor logice, halucina iile , intui iile delirante, metamorfoza paranoid a lumii, toate cresc dintr-o

dat . Clinicienii cunosc debuturi de chip psihotic acut, mimnd mania, melancolia, confuzia mintal i ad ungnd ntr-un context atipic acestor psihoze elemente caracteristice, timbul, marca disociativ-delirant a schizofreniei. A a se face c o manie atipic amestecat cu halucina ii va fi un debut de sindrom discordant. Acela i lucru se poate spune despre st ri depresive atipice ca i despre sindromul confuzo-oniric. n semiologia schizofreniei exist o serie de tr s turi catalogate ntr-un sistem pragmatic. n elegem nebunia prin imposibilitatea unei echival ri ntre dou lumi: realitatea noastr i o alt realitate-pararealitate pentru noi, din care bolnavul i face lumea sa. Schizofrenul poate s prezinte o motilitate, dar rezultanta activit ii sale nseamn iner ie, n limbaj utilizeaz forme iterative, ecolalice, leg tura ntre cuvnt i con inutul s u este pierdut . . Finalul acestor tulbur ri bazale este lipsa de unitate a persoanei, dezintegrarea func iilor superioare, dispari ia sinergiei psihismului. Tulbur rile de expresie din schizofrenie func ioneaz pentru clinician ca sursa cea mai important de informa ie despre lumea interioar a bolnavului. Conversa ia, fonetica sunt documente directe despre psihismul disociat. Transform rile semantice sunt foarte frecvente i de o ciudat aparent inventivitate gratuit . Sensul cuvintelor se schimb , pseudometafora este implicat i devine direct . Neologismele sunt ntnite n crea ia bolnavului, iar incoeren a i dezordinea sintactiv duc la o salat de cuvinte. Produc ia grafic poart acelea i carateristici de morfologie misterioas , i prin urmare aceste transform ri ale limbajului i expresiei arat c pentru schizofren universul cuvintelor este substituit prin lumea imaginarului. Via a afectiv a schizofrenului este reprezentat de sc derea i pierderea energiei vitale. n semiologia afectivit ii schizofrene se descrie indiferen a afectiv , iar expresia indiferen ei const dintr-o masc inert bolnavul r mnnd participant doar la activitatea sa delirant . Alteori asist m la o inversiune afectiv , la transformarea brusc a sentimentelor n opusul lor. Afectivitatea sufer o profund modificare, i anume o deplasare c tre polul ostilit ii personale. Mama va fi necesar ca prezen i bruscat pn la violen , tata poate fi respectat i detestat deopotriv , fra ii i surorile sunt prin i n schemele ambivalente. Sursul este gol i nepotrivit, plnsul r mne ermetic. Impulsivitatea schizofren este un efect de perspectiv , bolnavul prezint raptusuri elastice, desc rc ri violente motorii cu distrugere de obiecte. De asemenea, conduita sau comportamentul negativist se subliniaz n momentul oric rei ncerc ri de a intra n comunicare cu bolnavul schizofren. Stereotipiile apar ca forme de idea ie, gestualitate repetitiv , circular . n cronicile vechi se puteau ntlni cataleptici, n pozi ii imobile, flexibili ca ni te statui de cear . Ansamblul acestor tulbur ri de activitate motorie constituie sindromul catatonic, caracterizat prin imobilitate, dispraxii, crize de rigiditate. Dac ne raport m la sugestibilitatea schizofrenilor aceasta poate s mbrace forma de docilitate i plasticitatea absolut (catalepsia) alternnd cu perioade negativiste. Schizofrenia dezorganizat se estimeaz ca apare n adolescen la oamenii tineri, fiind mai frecvent la b rba i. Se constat la bolnav o dezorganizare ideativ i comportamental . A adar,

dezorganizarea ideativ se caracterizeaz prin incoeren masiv , pacientul trece de la o idee la alta nct nu se n elege ce vrea s zic , aceast incoeren se manifest nu doar la nivelul ideilor, dar i la cel al cuvintelor. Dezorganizarea comportamental se refer la faptul c bolnavul este ntr-o continu deplasare, este deta at, pare dispus, de ine o euforie n tng . Sub aspectul comunic rii pacientul folose te cuvinte noi, prin fuziunea diverselor cuvinte, fondul lexical fiind format din: neologisme active (cuvinte ce apar in limvii respective) i neologisme pasive (folosirea de cuvinte auzite, a c ror con inut nu-l st pne te). Indivizii care sufer de acest subtip de schizofrenie sunt des incoeren i, au o dispozi ie neadecvat contextului situa ional, de asemenea prezint bizarerii de comportament, iar vorbirea lor con ine numeroase neologisme, idei delirante, dar nu au un set sistematizat de idei. Schizofrenia catatonic se caracterizeaz prin tulbur ri psihomotorii, a adar n modelul clasic pacientul este catatonic i prezint flexibilitate ceroas , n general i mutism. Dac vorbim de extremele tulbur rilor psihomotorii, pe de-o parte este starea de stupor n care pacientul este complet imobil. Stupoarea catatonic se construie te pe negativism i atitudine blocate, dar totu i transparente pentru un fel de luciditate nc p nat . La cel lalt pol se situeaz raptusul catatonic, adic forma maxim de agita ie psihomotorie. Gestualitatea, vorbirea, ac iunile se cheltuiesc ntr-o furtun incoerent . n aceast form a schizofreniei se descriu negativisme active i pasive, iar negativismul este prezentat ca opozi ionism, c dep e te disponibilitatea voli ional a persoanei, prin urmare nu poate da rezultate. De asemenea negativismul este un fenomen incomprehensibil, iar negativismul alimentar este o problem de interven ie psihofarmacologic . Bolnavul se caracterizeaz n acest subtip prin ecolalie, ecopraxie, ecomimie, precum i manierisme, stereotipii ce proiecteaz via a n tipare de ma in , supunere automat . Catatonicul inexpresiv desf oar pantomimica vid a autismului, exprim alunecarea regresiv pn la primele instan e evolutive. Forma paranoid ocup pozi ia central pentru orice viziune de ansamblu formulat asupra schizofreniei i ea sintetizeaz , echivalnd demen a paranoid a lui Kraepelin. Simptomele dominate sunt ideile delirante de persecu ie sau grandoare. Apar i iluzii, halucina ii auditive, iar tr s turile asociate ideilor delirante i halucina iilor sunt anxietatea, furia sau retragerea social , ambivalen a, inversiunea afectiv . Debutul schizofrenie paraniode tinde s fie mai trziu n cursul vie ii dect la celelalte forme, iar tr s turile distinctive sunt mai stabile de-a lungul timpului. Func ionalitatea ocupa ional i capacitatea de a tr i independent sunt superioare celor ale bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie. Schizofrenia rezidual presupune c existat n trecut cel pu in un episod acut de schizofrenie , dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive notabile, de exemplu:idei delirante , halucina ii, dezorganizarea vorbirii.Apare o retragere social marcat , pot fi prezente bizarerii de comportament dar ele nu mai sunt marcate, simptomatologia rezidual f cnd parte din evolu ia bolii. Schizofrenia simpl se distinge printr-o gam larg de simptome negative precum:o sc dere a capacit ii voli ionale, o sc dere a capacit ii de rezonan afectiv , o sc dere pn la anulare a

func ionalit ii profesionale i sociale, o anumit deta are, o izolare, dar i un comportament autist. Schizofrenia nediferen iat desemneaz n general o categorie care cuprinde indivizi ce nu pot fi plasa i n niciuna din categoriile precedente sau care ntrunesc criterii pentru mai mult dect o singur form clinic . Diagnosticul schizofreniei se face n opozi ie cu toat patologia mintal . Diagnosticul pozitiv se fundamenteaz prin constelarea n sindroame a aspectelor negative (disocia ie, depresonalizare, autism) i a celor pozitive (halucina ie, delir). n diagnosticul diferen ial adeseori psihoza maniaco-depresiv produce confuzii, mai ales n perioada de debut. Delirele cronice sistematizate se organizeaz ntr-un sistem coerent i sus inut, personalitatea bolnavului stnd la dispozi ia delirului. Penru stabilirea i aplicarea unui tratament adecvat i a unei propor ii optimizante ntre administrarea psihotropelor i protec ia psihoterapeutic este necesar formularea unui diagnostic nosologic i fenomenologic ct mai apropiat de realitatea patologic . Diagnosticul nosologic este determinant pentru alegerea formei de tratament (neuroleptice, cur de insulin etc) n timp ce nuan area medica iei alese i protejarea psihoterapeutica depind de aspectele fenomenologice, de simptomele subiective cele mai pregnante i sup r toare pentru bolnavul mintal. Efectele terapeutice ale neurolepticelor se refer : la efectul sedativ manifestat prin ac iunea psiholeptic cu sau f r ac iune hipnotic , ce const n inhibi ia i reducerea evident a st rii de excita ie psihomotorie, a agresivit ii; efectul antianxios ce combate anxietatea psihotic , angoasa de neantizare; efectul antipsihotic ce are n vedere capacitatea substan elor neuroleptice de a reduce fenomenologia productiv din schizofrenie i efectul dezinhibitor ce se refer la combaterea simptomelor negative primare din schizofrenie sau a celor secundare din st rile defectuale post-procesuale. Fenomenul neuroleptic pare a fi un model de ac iune genral nespecific , comparativ cu schemele cauzale din psihopatologie. Trebuie s se in cont i de efectele adverse ale neurolepticelor, iar depistarea i combaterea lor depind n egal m sur de cooperarea dintre medicul terapeut i pacient, ct i de monotorizarea acestor fenomene i o corect informare. Psihoterapia este o cerin obligatorie n tratamentul psihozelor, aceasta orientndu-se spre resocializarea bolnavilor, spre reinserarea lor n realitatea lumii. Activitatea, munca este nucleul i steaua psihoterapiei, afirma V. S hleanu dar Goethe spunea c n elegerea nu ma ajut , a adar psihoterapia schizofreniei trebuie s nceap cu ergoterapia. Importan a aplic rii psihoterapiei individuale i de grup n tratamentul psihozelor tinde s devin o regul n clinica psihiatric . Psihoterapia trebuie s fie structurat , adic s vizeze bolnavul n dialectica determin rilor sale caracteriale, situa ionale i motiva ionale. Terapia suportiv familial este esen ial n schema terapeutic , se ntlnesc situa ii n care bolnavul psihotic induce delirant pe unul sau mai mul i membri ai familiei, nct dup un timp este dificil s diferen iezi indusul de inductor. Izolarea face ca cel indus s revin n scurt timp la normal.

Psihoticul reprezint o problem social pentru societatea n care ac ioneaz , iar atunci cnd mediul spitalicesc psihoterapeutic organizat trebuie s func ioneze ca drept echivalent de familie i c min cu garantarea aspectului material al acestei ocrotiri. Asigurarea climatului psihologic este important deoarece implic o nalt con tiin social i o pricepere profesional . Trebuie asigurate n func ie de fazele bolii posibilit i bolnavului de a munci, de a- i men ine con tiin a c reprezint un membru al societ ii.

Bibliografie: