ANATOMIA ESOFAGULUI Esofagul este poriunea aparatului digestive cuprinsa intre hipofaringe si stomac.

Reprezint un tub musculo- membranos elastic care strbate regiunile cervicala, toracica si abdominala. Extremitatea superioara ( gura esofagului) se afla in dreptul marginii inferioare a cartilajului cricoid si se proiecteaz in dreptul vertebrei C6. Extremitatea inferioara sau cardia se proiecteaz la nivelul vertebrelor T10-T11. Direcia esofagului este de sus in jos, dinapoi nainte si spre stnga. Lungimea variaz in mod fiziologic. La adult este de aproximativ 25-28 cm, iar la copil de 8 -20 cm. Lumenul esofagian prezint succesiv in traiectul sau zone inguste (stamtori fiziologice ) si intre ele segmente mai largi. Stramtorile sunt formaiuni funcionale, fara structura speciala anatomica. Musculara de la nivelul stramtorilor are o putere de contracie crescut, printr-o adaptare la funcia de spfincter. 1. Strmtoarea superioara , crico- faringiana sau gura esofagului, sub cartilajul cricoid. Ea apare din cauza contraciei fibrelor inferioare ale constrictorului inferior al faringelui, dispuse intr-un fascicul transvers endoscopic se observa o plic semilunara numita bureletul hipofaringian sau buza gurii esofagului, formata din plexul venos submucos al peretelui posterior hipofaringian
2.

Strmtoarea mijlocie sau bronho- aortica este cauzata de prezenta aortei si a bronhiei primitive Strmtoarea inferioara sau diafragmatica
-

stngi 3. se gsete la nivelul orificiului esofagian al diafragmei si este produsa de constricia acioneaz ca un spfincter, asigurnd deschiderea sau nchiderea lumenului la trecerea

inelului muscular diafragmatic

-

alimentelor in stomac Jonciunea esogastrica ( complexul esofagian inferior ) are urmtoarele componente: 1.) Ampula epifrenica- care este un concept radiologie, fiind o zona de expansiune luminala care apare deasupra sfincterului vestibular ( esofagian inferior ) in inspiraie 2). Sfincterul vestibular corespunde sfincterului esofagian inferior, stratul muscular fiind ingrosat Ia acest nivel, Vestibulul esofagian - este ancorat de hiatusul diafragmatic prin membrane frenoesofagiana a lui Laimer Bertelli care provine din fascia subdiafragmatica prin dedublarea scesteia 30.Linia Z sau linia de tranziie epiteliala - care face demarcaia anatomohistologica intre mucoasa esofagiana pavimentoasa stratificata si mucoasa gastrica cilindrica glandulara este un reper endoscopic precis situat la polul inferior al zonei sfincteriene Jonciunea esogastrica prezint un dispozitiv anatomic antireflux care mpiedica rentoarcerea in esofag a coninutului gastric. Elementele acestui dispozitiv sunt: hiatusului esofagian inseria celor doua fascicule musculare (muchiul lui Rouget si Juvara ) pe membrana Laimer-Bertelli implantarea esofagului in stomac in unglii ascuit (unghiul lui His )

valvula lui Gubarow ( poriunea endogastrica a unghiului His ) care inchide ca o clapa cardia, cnd presiunea intragastrica creste

MIJLOACE DE FIXARE Esofagul este meninut in poziia sa prin: continuitatea cu faringele continuitatea cu stomacul vase si nervi fasciculele musculare care pleac din esofag se fixeaz pe organele vecine In traiectul lui esofagul trimite expansiuni musculare care se fixeaz pe organele vecine. Unele din aceste expansiuni au o dezvoltare mai mare si au fost descries ca muchi: traheoesofagian bronhoesofagian drept bronhoesofagian stng pleuroesofagian stng aorticoesofagian pericardoesofagian tiroesofagian Esofagul prezint mai multe poriuni in funcie de zonele pe care le strbat 1. ESOFAGUL CERVICAL - este situat pe planul cel mai profound al regiunii subhioidiene, posterior de poriunea cervicala a traheei - are o lungime de 5 6 cm, incepe la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid, la 15 - 16 cm sub arcada dentara si se termina la nivelul planului orizontal care trece prin marginea superioara a manubriului sternal - ca traiect se proiecteaz pe linia mediana, deviat uor spre stnga - marginea stnga depete fata laterala a traheei - marginea dreapta este prinsa in unghiul diedru dintre trahee si coloana vertebrala -impreuna cu traheea este invelit intr-o tunica formata din esut conjunctiv, alctuind o teaca care continua pe cea a faringelui - aceasta teaca, conine in unghiul traheo-esofagian nervii recureni ( ramuri ale nervului vag ) - raporturi anterior- peretele posterior al traheei - o mica poriune depete traheea in stnga si ramane neacoperita de ea, aceasta parte vine in raport cu nervul recurent stng, cu ramurile arterelor tiroidiene, cu vasele satelite si ganglionii recurentiali si cu marginea posterioara a lobului tiroidian stng - posterior - fata anterioara a coloanei cervicale - marginea stnga, neacoperita de trahee, este mai accesibila si pe aici se practica esofagotomia externa, fiind marginea chirurgicala a esofagului - marginea dreapta ascunsa la o adncime de 2-3mm intre coloana vertebrala si trahee, prezint superior raport cu nervul recurent drept si cu artera tiroidiana inferioara si ramurile ei - la distanta cele doua marginii ale esofagului au raporturi laterale cu - lanul simpatic cervical (ganglionul mijlociu ) - artera carotida primitiva - vena jugulara interna - nervii vagi VASCULARIZATIE SI INERVATIE
-

irigaie arteriala - artera tiroidiana inferioara venoasa v enele esofagiene superioare limfa dreneaz in limfonodulii cervicali profunzi

inervatia - nervul vag (X) - nervul glosofaringian (IX) - filete din trunchiul simpatic cervical 2. ESOFAGUL TORACIC - se gsete in mediastinul posterior - are doua segmente: 1. segmentul supraaortic (deasupra arcului aortic) - anterior -traheea - posterior - coloana vertebrala - la stnga- nervul recurent stng, lateral de care se gsete artera subclavie stnga si canalul toracic 2. segmentul infraaortic ( dedesubtul arcului aortic ) - vine in raport cu traheea, pana la bifurcarea ei, cnd se plaseaz inapoia bronhiei stngi - dedesubt esofagul devine retrocardiac si se plaseaz napoia fetei posterioare a pericardului, in dreptul fundului de sac oblic (Haller ) - inapoi esofagul se sprijin pe coloana vertebrala pana la T4 VASCULARIZATIE SI INERVATIE - arterele provin din ramurile : - arterele tiroidiene inferioare - arterele bronhice -arterele frenice superioare - venele formeaz plexuri submucoase, - inferior- vena porta hepatica - superior- vena azygos - limfaticele- dreneaz in limfoganglionii dispersai de la cardie pana la grupul supraclavicular, explicnd metastazele ganglionare care pot afecta si limfonodulul surpaclavicular Troisier- Virchow - inervatie nervii vagi 3.ESOFAGUL ABDOMINAL -se intinde de la hiatus-ul esofagian al diafragmei pana la cardia are o lungime de 1 3 cm - prezint la aproximativ 3 cm de cardia strmtoarea inferioara sau diafragmatica, determinata de contracia fibrelor circulare si de esutul conjunctiv al peretelui esofagian - raporturi: -anterior- ficatul la dreapta- lobul caudat al ficatului -posterior- diafragma si aorta Ia
-

stnga - fundul stomacului

esofagul abdominal are raporturi cu peritoneul, acesta acoper fata lui stnga si se continua apoi pe fata anterioara a fundului stomacului - spre dreapta, peritoneul formeaz omentul mic - fata posterioara a esofagului este lipsita de peritoneu VASCULARIZATIE SI INERVATIE - arterele provin din : - artera gastrica stnga - artera frenica inferioara stnga - arterele gastrice scurte - venele - inferior se vars in vena gastrica stnga - superior se vars in plexul venos superficial al esofagului

- limfaticele- sunt reprezentate de doua reele, situate in mucoasa si in tunica musculara - ele dreneaz in primul releu ganglionar format de ganglionii gastrici - al doilea releu ii formeaz ganglionii celiaci STRUCTURA ESOFAGULUI - peretele esofagian este format din 4 tunici: 1. mucoasa - epiteliu pavimentos stratificat 2. submucoasa-tesut conjunctiv dens - conine reeaua vasculara, plexul submucos (Meissner) - partea secretorie a glandelor esofagiene 3. musculara- in treimea superioara are fibre musculare striate - in poriunea mijlocie are fibre mixte striate si netede - in treimea inferioara are fibre musculare netede - fibrele musculare sunt dispuse in doua straturi: - un strat extern - longitudinal - un strat intern- circular 4. adventicea - sau tuniea externa, este formata din esut conjunctiv lax

Traheobronhologie
Traheobronhologia Anatomia traheei Anatomia bronhiilor principale Metode de explorare ale traheei/ bronhiilor Patologia traheobronsica Anatomia traheei

Traheea este un organ tubular fibrocartilaginos care face parte din caile respiratorii inferioare. Limite. Traiect. Dimensiuni Traheea se intinde de la a -6-a vertebra cervicala, unde continua laringele, pana la a -4-a vertebra toracala, de unde se divide in cele 2 bronhii principale. La nou- nscut limitele sunt modifcate( marginea inferioara a vertebrei a-4-a cervicale / vertebrele toracale 3-4). Limitele sunt relative( traheea se alungete cnd laringele se ridica/ se scurteaz cnd laringele coboar). Traheea are: - o poriune cervicala;
-

o poriune toracica. La origine traheea este superficiala( la 15- 20 mm de

suprafaa tegumentului). Are o direcie oblica de sus in jos si dinainte inapoi. Are forma unui tub cilindric turtit posterior. Prezint 2 impresiuni: - impresiunea tiroidiana, pe partea stnga data de lobul stng tiroidian ( intre cartilajele traheale 2- 6); - impresiunea aortica data de arcul aortic. Lungimea variaz de la 30 mm la nou-nascut la 120 mm la adult iar diametrul intre 5 mm si respectiv 18 mm. Raporturi : Traheea cervicala are raport:

-anterior: cu istmul glandei tiroide si vasele care ii insotesc;

-

posterior: cu poriunea cervicala a esofagului; lateral: cu lobii glandei tiroide, mnunchiul vasculonervos al gatului, ganglionii limfatici cervicali, nervul laringeu recurent stng/ , drept. Traheea toracica, situata in mediastin, are raport:

anterior: cu arcul aortei; posterior: cu poriunea toracala a esofagului; lateral stnga: cu pleura mediastinala, lateral dreapta: cu pleura mediastinala, vena Structura Traheea este formata dintr-un schelet fibrocartilaginos, acoperit de adventice

nervul laringeu recurent stng, arcul aortic;

-

cava superioara, nervul frenic drept, arcul venei azigos.

si cptuit la interior de mucoasa. Tunica fibro-cartilaginoasa este alctuita din 15- 20 inele (arcuri cartilaginoase elastice), in forma de potcoava, incomplete in partea lor posterioara ( cartilages tracheales). Peretele posterior( membranos)este acoperit pe fata lui interna de celule musculare netede- muchiul traheal., care conine fibre orizontale ce unesc cele 2 extremiti ale arcurilor cartilaginoase incomplete. Adventicea este formata din esut conjunctivoadipos si conine nervi, vase, formaiuni limfoide si fibre musculare netede ale muchiului traheo-esofagian.(care unete peretele membranos al traheei cu fata anterioara a esofagului). Tunica mucoasa este subire si aderenta si are un epiteliu cilindric ciliat; este bogata in infiltrate limfocitare si glande traheale( mucoase, seroase, seromucoase). Vascularizatia si inervatia Arterele provin din: -artera tiroidiana inferioara( traheea cervicala)

Venele se vars in: -

arterele bronhice pentru traheea toracica. venele brahio-cefalice( poriunea cervicala); venele intercostale, de aici in venele azigos( poriunea toracica a traheei).

Limfaticele ajung la ganglionii traheali, traheo-bronhici superiori/ inferiori, mediastinali posteriori.

Anatomia bronhiilor principale

Bronhiile principale, dreapta si stnga, rezulta din bifurcarea traheei la nivelul celei de a patra vertebre toracale. De la origine bronhiile se ndreapt lateral si in jos formnd intre ele un unghi de 75- 85. Traiect. Calibru Bronhia dreapta: Bronhia stnga: merge puin inapoi; se apropie mai mult de verticala; este mai scurta( 25- 30 mm);

- este mai voluminoasa( diametrul de 15 mm). - merge nainte; Raporturi Bronhia principala alctuiete mpreuna cu:
-

se apropie mai mult de orizontala; este mai lunga (40- 50 mm); este mai puin voluminoasa( diametrul de 10 mm).

artera pulmonara; cele 2 vene pulmonare; arterele bronhice; venele bronhice; vasele limfatice; fibrele plexului nervos pulmonar;

- elemente de esut conjunctiv * rdcina plmnului ( pediculul pulmonar). Structura bronhiilor mari Este aceeai cu a traheei dar numrul cartilajelor este diferit. Bronhia stnga are 9-12 cartilaje iar cea dreapta 6- 7 dar cartilajele sunt mai subiri comparativ cu ale traheei. Vascularizatia si inervatia Arterele provin din ramurile bronhice ale aortei toracice. Sngele venos este drenat de cele 2 vene bronsice care, in dreapta se vars in vena azigos iar in stnga in vena hemiazigos accesorie. Limfaticele ajung prin ganglionii bronho-pulmonari la cei traheobronsici. Nervii provin din plexul nervos pulmonar. Metode de explorare ale traheei/ bronhiilor

Principalele metode de explorare ale arborelui traheo-bronsic sunt: A. traheobronhoscopia; B. examenul imagistic. A. Traheobronhoscopia este o metoda endoscopica de explorare a arborelui traheobronsic. Se poate efectua in scop:- diagnostic; - terapeutic. Clasificare. - Endocopie cu tub flexibil;
-

Endoscopie cu tub rigid:- pe spatula; directa; traheoscopie; bronhoscopie inferioara (prin Indicaii Scop diagnostic:

traheotomie).

- Confirmarea unei patologii traheobronsice, nediagnosticate radiologie; - Detalii asupra unor elemente radiologice suspecte, semne radiologice indirecte; - Confirmarea unor semne radiologice precise( tumori, stenoze);

- Stabilirea sediului, formei, dimensiunii, ntinderii leziunii macroscopice; - Efectuarea biopsiei pentru examen histopatologic; - Asplrarea secreiilor traheo-bronsice ( examen citologic/ bacteriologic). Scop terapeutic: - extragerea corpilor strini traheo-bronsici; - dilatarea stenozelor traheo-bronsice; - distrugerea maselor tumorale prin metode laser; - efectuarea lavajului bronho-alveolar. Indicaii absolute: - formaiuni tumorale; - hemoptizie; - pneumonie; - atelectazie segmentar/ lobara( scop terapeutic). Indicaii relative: - tuse cronica/ persistente; - stridor traheal; - pacienii asistai respirator; - complicaii respiratorii la cei imunodeprimati (HIV/ SIDA, etc); - de rutina, dup tratamentul chirurgical al cancerului pulmonar. Contraindicaii: Generale: insuficienta cardiaca, respiratorie decompensat; hipertensiune arteriala; stenoza mitrala; ncrcare traheo-bronho-pulmonara; boli acute febrile; sarcina; obezitate; alergie la nestezicul local etc Loco-regionale: rigiditatea coloanei vertebrale;

difilcultati anatomice ( gat scurt/ gros, apertura orala mica, prognatism, dentitie inadecvata, hipertrofia stenoze la nivelul arborelui traheo-bronsic; inflamaii acute traheo-bronsice; perforaii traheo-

limbii); trismus;
-

bronsice; dispnee intensa. B. Examenul imagistic :radiologie (radiografie pulmonara, bronhografe cu substana de contrast) sau CT, este de un real ajutor in explorarea afeciunilor arborelui traheo-bronhopulmonar.

Patologia trabeobronsica

Malformaiile congenitale ale arborelui traheo-bronsic: -megatraheea; megabronhii; stenoze tahee/ bronhii; bronsiectazia.

Bronsiectazia (cilindrica/ sacciforma) poate fi congenitala sau dobndita. In boala Kartagener apare triada: bronsiectazie; sinuzita cu/ fara polipoza nazala; situs inversus. Clinic se manifeste prin tuse productiva, degete hipocratice. Diagnosticul pozitiv presupune, pe langa anamnez si examen clinic, efectuarea unor explorri (CT pulmonara, radiografie pulmonara, bronhografe). Corpii strini traheo-bronsici

Corpii strini pot fi: cuie,bolduri, monede, bile, boabe de porumb/ fasole, fragmente alimentare etc. Vrsta de predilecie este 1- 3 ani dar accidentul se poate produce la orice vrsta.

Simptomatologie
In faza de debut: pacientul prezint:- un acces de tuse brutala, spasmodica; -

asfixie; tiraj ntretiat cu chinte de tuse exploziva ; dispnee paroxistica. Rareori tuea poate

duce la expulzia corpului strin. In faza secundara, dup aproximativ 30 minute de la debut:
-

accese de tuse in chinte paroxistice( in cazul corpilor strini traheali mobili); la auscultatia -

interscapulohumerala:" zgomot de drapel"; corpii strini inclavati sunt mai bine tolerai; daca corpul strin obstrueaza una din bronhii apare atelectazia pulmonara de partea corpului strin; diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic si a imagisticii( radiografie pulmonara). In faza tardiva ( cazurile nediagnosticate in timp util/ neglijate) apar: -

tuse cu expectoratie abundenta; febra; dipnee; semne stetacustice/ radiologice unilaterale( atelectazii, emfizem compensator).

Complicaiile corpilor strini traheobronsici:

-

edem laringian ( necesita traheotomie de urgenta); bronhoree cronica; bronhopneumonie; bronsita^acuta; abces pulmonar.

Tratamentul presupune extragerea corpilor strini traheo-bronsici prin traheobronhoscopie sub anestezie generala si antibioterapie profilactica.

Traumatismele traheei si bronhiilor Se produc frecvent ca urmare a a accidentelor rutiere, sportive sau a agresiunilor. Simptomatologia este reprezentata de: - dispnee; leziuni ale vaselor mari; hemoptizie;

-emfizem subcutanat; -pneumotorax; -atelectazie pulmonara; -infecii ale structurilor vecine. Dagnosticul pozitiv se fixeaz in urma anamnezei, examenului clinic( auscultatia pulmonara), investigaiilor imagistice ( CT/ radiografie pulmonara, bronhoscopie). Tratamentul. In cazul rupturilor de trahee/ bronhii se va efectua traheostomia de maxima urgenta. Stenozele traheobronsice Cele acute se manifesta prin: -

stridor inspirator; tuse; dispnee; cianoza. Uneori este necesara traheostomia. corpii strini aspirai; stenozele laringiene; -embolia pulmonara; edemul pulmonar; -astmul bronsic.

Diagnosticul impune bronhoscopia cu tub rigid. Diagnosticul diferenial se face cu: -

Tratament. Se fac bronhoscopie in scop terapeutic, tratament antibiotic/ antiinflamator, uneori traheotomie. Stenozele cronice par in timp ndelungat, ca urmare a nei traheotomii incorect efectuate, intubatii prelungite, tumori intratraheale / bronsice, traheomalacii etc Tratamentul este chirurgical (rezectia si reconstrucia traheei).

Tumorile traheei si ale bronhiilor Tumorile benigne sunt rare ( adenoame, fibroame, hemangioame, papiloame etc). Clinic apar:dispnee; - hemoptizie. Tratamentul este chirurgical (ablatia tumorii pe cale endoscopica sau pe cale cervicala/ toracica). Tumorile maligne sunt mai frecvente, fiind local agresive si dau metastaze pe cale sanguina/ limfatica. Carcinomul traheal ( carcinomul scuamos/ adenocarcinomul) se manifesta clinic prin:
-

tuse persistenta dispnee; hemoptizie; disfagie; disfonie.

Dignosticul pozitiv se stabilete pe baza anamnezei, examenului clinic, imagistic( CT / radiografie pulmonara), bronhoscopie si examen histopatologic al materialului bioptic recoltat Tratamentul este chirurgical ( rezectia zonei traheale afectate cu evidare ganglionara radicala, reconstrucia traheei); radioterapie; chimioterapie. Prognosticul este rezervat.