Dup OMS, sistemul de s n tate reprezint totalitatea organiza iilor, institu iilor i resurselor consacrate amelior rii s n t ii.

Sistemul de s n tate este definit ca un ansamblu de componente independente, ns profilate i specializate, care interac ioneaz i permit asigurarea s n t ii individului, n familii, grupuri i comunitate. 1. 2. 3. 4. Factorii determinan i: evolu ia istoric a unei ri; de nivelul economic; ideologia politic ; factorii culturali i de mediu ai rii respective. Componentele de baz ale unui sistem de s n tate producerea i dezvoltarea de resurse; elaborarea de programe; suportul economic (finan area); managementul; acordarea de servicii.

SISTEME DE S N TATE

Producerea i dezvoltarea de resurse

for a de lucru (medici, personal mediu sanitar, personal auxiliar, farmaci ti etc.); facilit i sanitare (spitale, centre de s n tate, farmacii, laboratoare etc.); bunuri sanitare (medicamente, echipamente de diagnostic i tratament etc.); cuno tin e.

Elaborarea de programe

Programele sunt instrumente prin care se ndeplinesc scopurile i obiectivele autorit ilor sanitare privind asisten a de s n tate public . Scopurile se fixeaz n func ie de condi iile economice, financiare i sociale (de exemplu, supravegherea i controlul bolilor transmisible n vederea prevenirii izbucnirilor epidemice, prevenirea, combaterea i controlul bolilor netransmisibile care determin reducerea duratei medii de via ). Obiectivele reprezint sarcini clare pentru o ac iune specific (de exemplu, promovarea n rndul popula iei a unui comportament s n tos, maximizarea utiliz rii serviciilor de preven ie, reducerea prevalen ei n popula ie a bolilor netransmisibile, reducerea complica iilor bolilor cronice i a mortalit ii etc.). Finan area programelor poate fi efectuat de guvern, organiza ii voluntare f r profit i organiza ii pentru profit.

Suportul economic sau finan area ngrijirilor de s n tate colectarea resurselor pentru plata ngrijirilor de s n tate; alocarea acestor fonduri la nivel regional sau c tre diferi i prestatori de servicii de s n tate; remunerarea factorilor de produc ie (n special a personalului medical i sanitar). 1.Colectarea fondurilor - prin plata direct plat ; a serviciilor medicale de c tre pacien i sau co-

- prin prime de asigurare voluntare care sunt corelate cu starea de s n tate a persoanei asigurate; - prin prime de asigurare obligatorii pentru toata popula ia indiferent de starea de s n tate. Primele reprezint un procent fix din venitul celor asigura i nefiind corelate cu riscurile de mboln vire ale celor care se asigur ; - prin impozite directe (impozit pe venit, impozit pe profit) sau impozite indirecte (TVA, accize).

Plata direct a serviciilor medicale

De i pia a serviciilor de s n tate nu poate func iona n ansamblu ca o pia liber , exist anumite sectoare ale acesteia unde serviciile de s n tate sunt tranzac ionate pe principiile pie ei libere, prin plata direct . Aceste sectoare acoper de obicei servicii de s n tate care nu sunt vitale i care reflect op iunile individuale fa de ngrijirea, men inerea sau redobndirea s n t ii (servicii stomatologice, servicii cosmetice i estetice, servicii de medicin alternativ ).

co-pl ilor, adic a sumelor ce trebuie pl tite direct de asigura i, n momentul primirii serviciilor de s n tate. Ponderea acestor pl i directe ca mecanism de finan are a ngrijirilor de s n tate n totalul cheltuielilor private difer de la o ar la alta, ceea ce se observ n ultimii ani fiind diminuarea acestei ponderi n favoarea cre terii cheltuielilor prin asigur ri private, voluntare de s n tate i prin abonamentele de s n tate.

Pl ile directe mai sunt ntlnite n sistemele de s n tate i sub forma

In anumite ri (fostele ri socialiste) pl ile directe iau i forma unor pl i neoficiale f cute de c tre pacien i c tre profesioni ti. Acest fenomen apare, de obicei, n sistemele de asigur ri obligatorii de s n tate unde veniturile oficiale ale profesioni tilor sunt reduse.

Pl ile neoficiale provin din perioada sistemului socialist de furnizare a serviciilor de s n tate, cnd aceste servicii erau acordate de stat tuturor cet enilor care aveau nevoie de ele.

n fa a unor salarii mici ale profesioni tilor medicali i a unor ra ionaliz ri implicite din sistem, pacien ii au reac ionat prin plata direct a profesioni tilor, ghida i fiind de dorin a de a ob ine servicii de o calitate mai bun .

O alt form de utilizare a pl ilor directe o reprezint abonamentele de s n tate. Acestea reprezint plata n avans c tre un furnizor de servicii sau c tre o re ea de furnizori a unor sume aferente unui consum anticipat de servicii de s n tate.

Scopul abonamentului este de a stimula consumul anumitor servicii de s n tate, pentru care plata este f cut dinainte;

Plata abonamentelor este f cut , n general, de c tre un ter , iar serviciile de s n tate sunt consumate de c tre cei care primesc abonamentul respectiv, fiind mai rar ntlnite abonamente f cute voluntar de c tre indivizi;

Ter ul care pl te te abonamentul de s n tate poate fi: - angajatorul (situa ia cea mai frecvent pentru abonamentele de s n tate din Romnia), - sponsori sau organiza ii non-profit, - comunit ile locale (frecvent pentru popula ia din Africa) - sau chiar guvernul (un exemplu atipic de servicii pl tite n avans este n Romnia, unde n anii 2007-2008 prin Programul na ional de evaluare a st rii de s n tate se pune la dispozi ia fiec rui cet ean taloane care le d dreptul la o consulta ie la medicul de familie i la un set de analize medicale, tarifele pentru consulta ie i analize fiind stabilite n avans i imprimate pe valoarea taloanelor); Cnd se realizeaz prin angajator, aceast formul de plat direct a serviciilor de s n tate este mai degrab o modalitate de oferire a unor beneficii salariale mascate, datorit unor impozit ri mai mici fa de o plat salarial direct .

Asigurarea voluntar de s n tate

Asigurarea privat (voluntar ) de s n tate este acea asigurare n care indivizii decid voluntar s se asigure pentru acoperirea consecin elor catastrofale cauzate de boal la o societate de asigur ri. De aceea termenul mai corect este asigurare de boal , pentru c evenimentul nedorit este boala. ntr-o astfel de asigurare fiecare individ decide dac dore te sau nu sa- i cumpere o poli de asigurare, n func ie de mai multe elemente: - aversiunea sa fa de risc,

- serviciile acoperite de poli a de asigurare (bolile pentru care sunt acoperite ngrijirile de s n tate), - nivelul primei de asigurare cerut de asigur tor pentru serviciile acoperite, - starea de s n tate, - capacitatea de plat a asiguratului.

Asigurarea obligatorie de s n tate

Asigurarea obligatorie reprezint acea form de asigurare mpotriva unui risc pentru care nu exist op iunea de a te asigura sau nu. nu.

Societatea este cea care decide obligativitatea intr rii tuturor persoanelor n schema de asigur ri, pe baza aprecierii problemelor existente la nivelul pie ei libere, a asigur rilor voluntare de s n tate i a valorilor ce privesc dreptul la ngrijiri de s n tate. tate.

Modul de colectare a fondurilor determin natura sistemului de s n tate: - sisteme de pia consumator; liber , finan ate prin plat direct de c tre

- sisteme private de asigur ri finan ate prin prime de asigur ri voluntare; - sisteme de asigur ri sociale de s n tate finan ate din contribu ii obligatorii ale persoanelor asigurate; - sisteme na ionale de s n tate finan ate din impozite directe indirecte. 2. Alocarea fondurilor - Sistemul de plat al spitalului - Plata furnizorilor de ngrijiri primare de s n tate i

Sistemul de plat al spitalului

Unit ile sanitare cu paturi sunt institu ii complexe care n general furnizeaz mai multe tipuri de servicii de s n tate sub acela i acoperi . De multe ori ele integreaz ngrijiri de urgen , servicii de spitalizare de zi, spitalizare continu pentru bolnavi cu afec iuni acute sau cronice, ngrijiri paliative, servicii de recuperare-reabilitare, servicii paraclinice etc. Pe lng acestea pot apare activit i de cercetare sau nv mnt medical ce modific la rndul lor comportamentul profesioni tilor de la acest nivel. Plata spitalelor poate fi v zut unui spital ca i un sistem. n rela ie cu modul de func ionare a

Astfel, spitalul utilizeaz resurse (financiare, umane, materiale) pentru a genera anumite procese care se r sfrng asupra pacien ilor i care produc anumite rezultate intermediare (opera ii, investiga ii, proceduri etc). Aceste rezultate intermediare trebuie n final s se reflecte asupra st rii de s n tate a pacien ilor externa i, care ar trebui s fie mai bun dect n momentul intern rii (la modul ideal).

Pentru plata unit ilor sanitare se utilizeaz abord ri:

n general dou

- fie o plat per unitate furnizat , caz n care decontarea se face retrospectiv, n func ie de unit ile furnizate, - fie o plat prin buget global care s acopere acordarea de servicii spitalice ti pentru un an de zile unei anumite popula ii (plat prospectiv ). Sunt sisteme de s n tate n care cele dou abord ri sunt complementare, adic apare un amestec de plat prospectiv i retrospectiv n acela i contract de furnizare i plat a serviciilor spitalice ti.

Etapele care se parcurg n momentul pl ii per unitate furnizat sunt urm toarele: toarele: - ini ial se define te unitatea de plat , adic acelea care vor face obiectul pl ii, ce ngrijiri sunt

- apoi se stabile te de comun acord un tarif pentru fiecare unitate furnizat ntre furnizor i ter ul pl titor, - iar la final furnizorul emite o factur unit ilor de plat furnizate. furnizate. cu o list a num rului

Riscul financiar este mp r it ntre pl titor i furnizor, deoarece pl titorul poate fi pus n fa a unor situa ii cnd trebuie s pl teasc mai multe unit i de ngrijiri dect cele anticipate, iar furnizorul poate s aib cheltuieli per unitatea furnizat mai mari dect sumele ncasate. ncasate.

O unitate de ngrijiri se poate defini n diferite moduri: Ziua de spitalizare. Spitalele sunt pl tite cu o sum fix sau variabil pentru fiecare zi de spitalizare (unic sau diferen iat pe sec iile spitalului) pe care o petrece un pacient n spital; Serviciul sau procedura furnizat . Mecanismul este identic cu cel de la plata per serviciu a practicienilor individuali, avantajele i dezavantajele fiind acelea i. Pacientul externat. Acest mecanism utilizeaz un tarif per pacient ce are la baz , de obicei, costul mediu per pacient. Furnizorii primesc o sum de bani fix pentru fiecare pacient tratat, pe baza calcul rii unui cost mediu.

 Standardele medicale economice. n aceast situa ie, furnizorii sunt pl ti i n func ie de diagnosticul de boal , pentru fiecare diagnostic pacientul fiind supus unui protocol de tratament, stabilit de comun acord cu ter ul-pl titor. Aceste protocoale trebuie monitorizate, astfel nct pacien ii s primeasc ngrijirile necesare conform protocolului; Tipul pacientului (cazului) rezolvat. Spitalele sunt pl tite pentru fiecare pacient externat, dar cu tarife diferen iate n func ie de patologia aferent fiec rui pacient. Astfel, pe baza diagnosticului stabilit la externare, diagnostic ajustat n func ie de severitate, vrst , complica ii, diagnosticele secundare etc. i a procedurilor efectuate, fiecare pacient este clasificat ntr-o anumit categorie unde exist un tarif adiacent propriu. Uan dintre cele mai cunoscute metode de plat de acest fel este plata prin sistemul grupelor de diagnostice DRG - n S.U.A., Australia, Romnia, Ungaria. Episodul de boal al pacientului, ca i combina ie ntre ngrijirile pre-spitalice ti, episodul de spitalizare i ngrijirile post-spitalice ti. Acest sistem este implementat din anul 2006 n Olanda i poart denumirea de sistemul DBC. Sistemul DBC seam n cu sistemul DRG, dar nglobeaz i ngrijirile pre i post spitalice ti ntr-un singur episod de boal care se pl te te integral i din care furnizorii de ngrijiri ambulatorii i spitalice ti i mpart fiecare venitul cuvenit.

Plata prin buget global se utilizeaz atunci cnd se dore te mutarea riscului financiar de la nivelul ter ului pl titor ct mai mult spre furnizorul de servicii de s n tate. n aceast situa ie, furnizorul negociaz cu ter ul pl titor pentru a primi o sum fix pentru un an ntreg, sum cu care trebuie s acorde ngrijiri de s n tate celor care se adreseaz . Dac nu sunt resurse suficiente pentru acoperirea tuturor solicit rilor se pot stabili liste de a teptare pentru cazurile ce nu reprezint urgen e medicale ce pun via a n pericol sau pot apare renegocieri ale contractelor. Stabilirea sumei aferente bugetului anual poate avea la baz mai multe tipuri de bugetare: Normativ , adic n concordan cu anumite norme, standarde ce privesc num rul de paturi, acoperirea cu personal etc

 Istoric , n care bugetul alocat are la baz activitatea i cheltuielile spitalice ti din anul precedent. Astfel spitalele au stimulente perverse ntruct cei care cheltuiesc mult vor primi i mai mult, iar cei care economisesc vor primi i mai pu in, adic se stimuleaz ineficienta economic ; Per capita, adic pentru fiecare locuitor deservit de unitatea respectiv spitalul are alocat o anumit sum de bani. n acest caz spitalul i asum riscul financiar al acoperirii popula iei respective cu ngrijirile necesare, dar mecanismul este posibil de utilizat doar acolo unde exist o teritorializare a popula iei c tre unit ile spitalice ti; Clinic , n care se mparte bugetul spitalului este contractat de la nceput cu ter ul pl titor direct la nivelul fiec rei clinici (sec ii). O astfel de finan are implic o structur spitaliceasc diferit , cu o mult mai mare independen clinic i cu cuno tin e manageriale i financiare adecvate la nivelul clinicilor. n practica dezvolt rii i implement rii mecanismelor de plat spitalice ti se utilizeaz i combina ii ntre plata per unitate i plata printr-un buget global.

Plata furnizorilor de ngrijiri primare de s n tate

Uneori suma primit pentru fiecare pacient poate fi destinat acoperii tuturor cheltuielilor cabinetului medical (medic i func ionarea cabinetului).

Alteori suma destinat acoperirii cheltuielilor pentru ntre inerea cabinetului este pl tit separat de plata per capita.

3. Plata factorilor de produc ie

Personalul mediu - prin salariu. Medicii pot fi pl ti i n mai multe moduri: plata prin salariu; Salariul este o metod de plat prin care se pl te te o sum fix de bani pentru un anumit tip de munc efectuat, indiferent de volumul de munc sau de calitatea serviciilor furnizate. furnizate. Este o metod de plat ce se ntlne te n sistemele de s n tate n care ter ul pl titor i furnizorul sunt o singur entitate (nu exist separarea pl titor- furnizor). titor- furnizor). Este utilizat n sistemul de asigur ri obligatorii ce au la baz o impozitare general sau dedicat s n t ii. ii. .

Avantaje Costuri administrative reduse Simplitatea administr rii sistemului Nu duce la ngrijiri ne-necesare Poate induce o distribu ie echitabil a medicilor Sistem stabil, u or de modificat Permite planificarea cheltuielilor Dezavantaje Nu stimuleaz cre terea calit ii sau atragerea pacien ilor Poate duce la cre terea nr. de trimiteri Nu stimuleaz furnizarea de servicii cost-eficace Dac este mic, apar "pl i informale Lipsa de corelare ntre volumul i calitatea muncii depuse i venitul realizat, Nu exist cointeresarea medicului fa de procedurile medicale mai eficiente din punct de vedere economic.

plata per serviciu - reprezint plata separat a fiec rei proceduri sau serviciu furnizat pacientului (pentru fiecare serviciu se prime te un tarif sau un punctaj care ulterior se transform n echivalent b nesc); Avantaje Medicii au stimulente de a furniza servicii prompte, atractive i de calitate Nu duce la "subtratarea" pacien ilor Stimuleaz furnizarea de servicii, n detrimentul trimiterilor Asigur remunera ia n concordan cu volumul de munc depus Dezavantaje Suprafurnizare de servicii de (cerere indus de ofert ) Costurile ridicate necesare administr rii sistemului Induce distribu ie teritorial inegal a medicilor Stimuleaz serviciile curative n detrimentul celor preventive

Solu iile de diminuare a activit ii n cazul pl ii per serviciu sunt: Co-plata serviciilor de c tre pacient (n cazul unui mecanism de tip asigurare); Plata redus peste un anumit num r de servicii furnizate;

Sistemul tarifelor variabile pe baza punctelor cu buget global fix. Monitorizarea activit ii efectuate de fiecare furnizor.

plata per capita ( capita ia) reprezint plata medicilor n concordan cu num rul pacien ilor nregistra i la cabinetul propriu adic nscri i pe lista lor (pentru fiecare pacient ngrijit pe parcursul unei perioade se prime te un tarif sau un punctaj); - este un mecanism de plat mai adecvat medicilor generali ti sau de familie dect pentru medicii speciali ti din ambulatoriu. Avantaje Existen a competi iei ntre medici pentru atragerea mai multor asigura i pe lista lor Cre terea calit ii actului medical. Nu stimuleaz servicii ne-necesare Costuri reduse de administrare (mai mari ca la plata pentru salariu, mai mici ca la plata per serviciu) Poate ncuraja serviciile preventive Dezavantaje Calitatea ngrijirilor e mai greu de evaluat de c tre pacien i Cre terea num rului de trimiteri c tre asisten a medical secundar . Nu stimuleaz acordarea de ngrijiri mai bune Poate duce la excluderea unor pacien i mai dificili (cream skimming) Induce trimiterea cazurilor mai dificile c tre al i furnizori de ngrijiri de s n tate

Principalele solu ii pentru corectarea dezavantajelor pl ii prin capita ie sunt: Ajustarea capita iei pentru fiecare pacient n func ie de vrsta i sexul acestuia (ex. pentru b trni i copii se pl te te mai mult), astfel nct s existe o rela ie ntre volumul serviciilor i plata f cut ; Suplimentarea capita iei cu o plat separat pentru realizarea unor obiective specifice (vaccin ri, screening pentru cancer etc); Prevenirea efectului de selectare a pacien ilor prin ajustarea n func ie de vrst i sex, prin stabilirea unor plafoane ale ngrijirilor acordate peste care furnizorul prime te o plat adi ional sau prin obligativitatea nscrierii pe list a tuturor persoanelor dintr-o zon . De exemplu nu este permis refuzul medicului de a mai nscrie pacien i pe list , dect dup realizarea unui nivel maxim de nscri i, sau medicii generali ti dintr-o anumit regiune sunt obliga i s nscrie pe lista lor to i cet enii reziden i din regiunea respectiv .

Managementul
Cuprinde diferite mecanisme prin care se mobilizeaz i se folosesc resursele n vederea realiz rii unor scopuri clar formulate: planificarea func ia care const n selectarea misiunilor, obiectivelor i ac iunilor necesare pentru realizarea scopurilor; organizarea func ia prin care se stabile te structura inten ional a organiza iei i se stabilesc rolurile persoanelor n cadrul diferitelor compartimente; personalul func ia care are drept scop selectarea, plasarea, men inerea i dezvoltarea personalului care ocup diferite pozi ii n structura organiza iei. Aceast func ie are o nsemn tate covr itoare n toate organiza iile i mai ales n serviciile de s n tate; direc ionarea func ia prin care se realizeaz influen area persoanelor, astfel nct acestea s contribuie la realizarea scopurilor grupului din care fac parte i a organiza iei n ntregul ei; controlul i evaluarea func ia prin care se m soar i se corijeaz activit ile desf urate de colaboratori pentru a cre te siguran a c evenimentele se desf oar conform planului, pentru mbun t irea continu a calit ii.

Acordarea de servicii
accesibilitatea ngrijirilor u urin a cu care pacien ii pot ob ine ngrijirile de care au nevoie atunci cnd au nevoie; adecvarea ngrijirilor gradul n care se asigur o ngrijire corect dpdv al cuno tin elor existente (ngrijirea nu este dep it ); continuitatea ngrijirilor gradul n care ngrijirile de care are nevoie pacientul sunt coordonate de c tre medici n organiza ii i dea lungul timpului (gradul n care pacien ii folosesc acela i furnizor un timp ct mai ndelungat); efectivitatea ngrijirilor gradul n care fiecare ngrijire (de exemplu o procedur ) este acordat n mod corect (adic f r nici o eroare) la nivelul cuno tin elor existente; eficien a ngrijirilor gradul n care fiecare ngrijire primit produce rezultatul a teptat folosind ct mai pu ine resurse;

eficacitatea ngrijirilor gradul n care o anumit ngrijire produce rezultatele care se a teapt de la ea indiferent de resursele folosite (ob inerea obiectivului dorit indiferent de resursele folosite); rezultatele din perspectiva pacientului gradul n care pacien ii i familiile lor sunt implica i n luarea deciziilor ce privesc s n tatea lor i gradul n care ei sunt satisf cu i de ngrijirea care li se acord ; siguran a mediului de ngrijire gradul n care mediul de ngrijire este lipsit de hazard sau de pericole; oportunitatea ngrijirii gradul n care fiecare ngrijire este acordat pacien ilor atunci cnd este nevoie.

Subsistemul finan rii

Reprezint subsistemul cel mai dinamic i cu influen a cea mai mare asupra sistemului de s n tate. Fluxul banilor n sistemul sanitar contureaz o a a numit pia a ngrijirilor de s n tate cu trei componente: o pia n care pacien ii fac tranzac ii cu furnizorii de servicii; o pia n care se asigur acoperirea sanitar a pacien ilor pe baza unor contracte cu ter ii pl titori; o pia n care ter ii pl titori fac tranzac ii cu furnizorii. Fig. nr.5.1. Structura sectorului serviciilor de s n tate
CONSUMATORII (PACIEN II) Plata direct Co-plata Servicii de s n tate -op iune Contribu ii Impozite Prime de asigurare Responsabilitate FURNIZORII DE SERVICII (MEDICII)

Acoperire cu servicii de s n tate

Sistem de plat Management Proprietate

TER II PL TITORI - GUVERN - COMPANIE DE ASIGUR RI

GUVERN

Problemele care apar ca urmare a existen ei ter ilor pl titori sunt:

Riscul moral
Principiu: Principiu dac pre ul unui bun este egal cu zero (serviciul de s n tate n momentul oferirii lui), atunci cererea va dep i ntotdeauna oferta. Consecin : asisten a medical va trebui ra ionalizat prin: co-plat ; rolul medicului generalist n filtrarea accesului la asisten a medical spitaliceasc ; lista de a teptare pentru tratament; reglement ri asupra serviciilor care vor fi sau nu furnizate.

- ter ii pl titori ncearc s limiteze costurile, refuznd s asigure acoperirea acelor grupuri care sunt cele mai bolnave i care necesit ngrijirile cele mai scumpe sau s cear pl i mai mari pt aceste grupuri. R mn astfel neasigura i cei care au risc de boal ridicat i ar trebui s pl teasc foarte mult i cei care au risc de a se mboln vi foarte sc zut; - medicii sunt pl ti i printr-o sum pentru fiecare persoan asigurat (per capita) indiferent de volumul de munc necesar ingrijirii fiec rui pacient.

Selectia advers apare atunci cnd:

Particularit i ale modelelor de sisteme de s n tate existente n lume

I. Sistemul na ional de s n tate numit i model Beveridge, dup numele celui care l-a introdus n Anglia dup cel de-al doilea r zboi mondial. Este finan at prin impozite generale, iar ter ul pl titor este reprezentat de guvern. Acest sistem se ntlne te i n Spania, Portugalia, Irlanda, Norvegia, Suedia, Finlanda, Danemarca, Grecia i Italia. II. Sistemul de asigur ri private de s n tate caracteristic pie ii private de s n tate, cu finan are privat pe baza unor asigur ri private voluntare (neobligatorii) n care primele de asigurare sunt corelate cu riscurile de mboln vire a asigura ilor, iar ter ul pl titor este reprezentat de case de asigur ri pentru profit. Acest sistem are aplicabilitate n special n S.U.A. III. Sistemul de asigur ri sociale de s n tate numit i sistem bismarckian, dup numele celui care l-a introdus n Germania la sfr itul secolului al XIX-lea, n care colectarea banilor se face prin asigur ri publice (obligatorii) dependente de venituri i nu de starea de s n tate a celor asigura i, iar ter ul pl titor este reprezentat de mai multe case de asigur ri non-profit. rile n care se aplic acest sistem sunt: Fran a, Belgia, Elve ia, Austria, Olanda, Luxemburg, Canada i Japonia.

Sarcinile sistemului na ional sunt: elaborarea politicii sanitare; emite ndrum ri autorit ilor n leg tur cu problemele de s n tate; aloc resursele; monitorizarea performan elor autorit ilor din subordine. Organizarea sistemului sistemului: 14 autorit i sanitare regionale, care au urm toarele obliga ii: - planificarea dezvolt rii serviciilor n acord cu liniile directoare na ionale; - alocarea resurselor c tre autorit ile sanitare de la nivelul ierarhic inferior; - monitorizarea performan elor autorit ilor din subordine.

Sistemul na ional de s n tate

189 autorit i sanitare districtuale - cump r tori de servicii sanitare pentru popula ia arondat . - r spund de analiza strategic (pe termen lung) a nevoilor de s n tate (evalueaz nevoile de ngrijiri medicale ale popula iei, r spund de s n tatea public , conduc unit ile care le-au r mas sub control). Autorit ile sanitare familiale roluri: - organizarea serviciilor furnizate de medicii generali ti, stomatologi, farmaci ti, prin ncheierea de contracte cu ace tia; - evaluarea nevoilor de ngrijiri medicale; - planificarea serviciilor pentru a veni n ntmpinarea acestor nevoi; - organizarea fondurilor de dezvoltare ale medicilor generali ti.

Sistemul Na ional de s n tate - tip Beveridge

NHS se caracterizeaz printr-o structur organizatoric care reglementeaz accesul la medicul specialist. Medicii generali ti reprezint filtre n calea asisten ei speciali tilor, putnd deveni gestionari de fonduri din care s pl teasc serviciile medicale ale pacien ilor nscri i pe listele lor. Eficien a crescut a sistemului britanic se datore te n cea mai mare parte medicilor generali ti care sunt medici de familie. Generali tii sunt pl ti i pe baza capita iei n func ie de num rul persoanelor nscrise pe listele lor. n afara acestor capita ii, generali tii mai primesc o aloca ie n func ie de locul unde i desf oar activitatea i nc o sum (cam 30% din venitul total) pentru acte de medicin preventiv i servicii precum vizita la domiciliu sau cele din cursul nop ii. Medicii speciali ti din spitale sunt pl ti i prin salariu, acestuia putndu-i-se ad uga un spor de merit.

Rezultatele serviciilor de s n tate din Marea Britanie sunt foarte bune. Acestea sunt reflectate prin rata mortalit ii infantile de aproximativ 4,84 decese la 1000 de n scu i vii i speran a de via la na tere de 80 de ani , 77,70 pentru b rba i i 81,93 ani pentru femei. Exist ns i un sector privat pentru profit, att n planul asigur rilor, ct i al presta iilor medicale, ca i un sector privat n interiorul spitalelor publice. Asisten a medical furnizat n mod privat nu reprezint dect 4% din cheltuielile na ionale britanice. Cu toate acestea se consider c practica privat permite rezolvarea cerin elor nesatisf cute de NHS, permi nd i evitarea listelor de a teptare pentru diferite tipuri de servicii medicale deficitare. Pe de alt parte, disponibilitatea serviciilor n mare parte gratuite prin NHS opre te dezvoltarea asigur rilor private.

Avantajele sistemului na ional: s n tate; acces universal i echitabil la un pachet minim de servicii de

eficien a macroeconomic : costurile asisten ei de s n tate nu trebuie s dep easc o propor ie rezonabil din resursele rii respective (aproximativ 7-9% din PIB); eficien a microeconomic : gama serviciilor oferite trebuie s garanteze pentru un cost minimal, rezultate bune n planul s n t ii i satisfac ie pacien ilor; libertatea de alegere a medicului din partea pacien ilor; autonomia furnizorilor de servicii medicale; protec ia veniturilor: pre urile serviciilor medicale s fie n concordan cu capacitatea de plat a pacientului. grupurile cu risc au prioritate fiind gestionate distinct Principalele inconveniente ale sistemului britanic: prezen a listelor de a teptare; nu exist rela ii contractuale clare ntre furnizori, pl titori i beneficiarii serviciilor sanitare, statul fiind att pl titor, ct i furnizor al asisten ei medicale, pachetul de servicii nefiind clar definit. absen a stimulentelor pentru personalul medical

Sistemul de asigur ri de s n tate din SUA

Responsabilitatea formul rii i implement rii politicii sanitare este mp r it ntre autorit ile federale, statale i locale. Cheltuielile pentru s n tate reprezint 15% din PIB i sunt n cre tere. Finan area se face prin: asigur ri private ce finan eaz companii private de asigur ri; 31%, fondurile fiind administrate de

plata direct de c tre pacien i n propor ie de 23%; cheltuieli guvernamentale (sistem fiscal) 42% - exist dou programe na ionale de asigur ri de boal : - Medicare, care acoper toat popula ia n vrst de peste 65 de ani, invalizi i persoane n stadiul de insuficien renal (circa 34 milioane), - Medicaid, care acoper grupurile sociale cele mai defavorizate (circa 26 milioane americani). Ambele programe sunt finan ate prin cotiza ii sociale, prin contribu ii ale guvernelor locale i federal i prin prime voluntare. organisme filantropice n propor ie de 2-4%.

Sistemul de asigur ri private de s n tate

Primele de asigurare privat pot fi egale pentru to i asigura ii (prime comunitare) sau pot fi diferen iate n func ie de riscul de boal al fiec rui asigurat (prime actuariale). Modelul de asigurare privat permite pacientului s selecteze nu numai institu ia ci i serviciul calitativ pe care l prefer n care se include rela ia financiar pacient medic. n cadrul acestui sistem func ioneaz urm toarele elemente vectoriale:  pacientul ( asigurat i beneficiar al ngrijirilor);  casa de asigur ri privat ;  echipa medical ( profesioni ti din cabinetul de medicin dentar etc);  echipa de negociere care determin standardele tehnice de calitate i include speciali ti n domeniu, reprezentan i ai casei de asigur ri private i ai persoanelor asigurate.

Supravegherea specializat a asigur rilor private de s n tate se realizeaz de c tre asiguratori, Ministerul S n t ii i comisia de supraveghere. Asiguratorii asigur supravegherea pentru ndeplinirea cerin elor legale i pruden iale pe baza activit ii prestate de c tre un auditor financiar independent Ministerul S n t ii pentru supravegherea legisla iei existente n vigoare din domeniul medical i farmaceutic, Comisia de supraveghere pentru asigurarea condi iilor i garantarea caracterului confiden ial privind starea de s n tate a persoanelor asigurate care pot fi difuzate numai cu consim mntul persoanelor fizice vizate (al angajatorilor) sau n cazurile prev zute de lege (la solicitarea parchetului instan ei judec tore ti).

Cu toate c asigur rile private sunt agreate i s- au dezvoltat continuu, n Europa acestea nu sunt reprezentative (aproximativ 20%). i n cadrul acestui sistem se remarc o discrepan ntre necesarul de ngrijiri i posibilitatea efectiv de administrare a tratamentelor ce se impun. Concomitent cu dezvoltarea sistemului privat, guvernul urm re te prin programe speciale s acopere cu servicii de s n tate adecvate categoriile defavorizate.

Programul Medicare (mixt: federal i statal) cuprinde asigurarea de spital i asigurarea asisten ei medicale. Asigurarea de spital contribuie la acoperirea asisten ei medicale n spitale pentru pacien ii interna i, a unor servicii limitate pentru pacien ii din zonele rurale interna i sau nu i a asisten ei medicale la domiciliu. Persoanele dup 65 de ani beneficiaz de asigurare automat, f r s pl teasc o prim lunar , indiferent dac au pl tit sau nu taxele pentru Medicare, ct timp a lucrat. Asigurarea pentru asisten a medical acoper costurile pentru medici, servicii n asisten a medical extraspitaliceasc i alte servicii neacoperite de asigurarea de spital, cum ar fi terapie fizical i ocupa ional i o parte din asisten a medical la domiciliu. Pacientul pl te te o sum lunar, care poate fi mai mare pentru cei care nu au ales aceast asigurare pn cnd au mplinit 65 de ani. Circa 98% din vrstnici sunt nscri i n Medicare, 70% din ei avnd i asigurare privat adi ional pentru acele servicii care nu sunt acoperite de sistemul public. Se estimeaz c Medicare acoper medicale ale beneficiarilor. doar 53% din cheltuielile

Programul Medicaid (program federal) este un program de asigur ri de s n tate pentru grupuri sociale cu venituri mici, organizat i subven ionat de stat. Asisten a medical include servicii medicale pentru pacien ii interna i, precum i programul de reabilitare. Cele dou SUA. programe acoper aproximativ 27% din popula ia

n ciuda eforturilor federale i statale, n fiecare an, 16% din popula ia sub 65 de ani r mne neasigurat , cei neasigura i fiind deosebit de numero i din rndul urm toarelor categorii: adul i tineri (18-39 de ani), negri, popula ia de origine spaniol , omeri, persoanele s race sau cu venituri medii. n consecin se constat o stagnare a speran ei de via i, chiar o diminuare a acesteia, la b rba ii negri. Sistemul american de s n tate este caracterizat drept un paradox al excesului i penuriei. Chiar i n acest model, sectorul public are un rol important. Acest sector r spunde de 46,4% din cheltuielile pentru s n tate, iar sectorul privat de 53,6%. O treime din paturile de spital apar in sectorului public.

Inova ia cea mai important n organizarea sanitar din SUA este reprezentat de sisteme de asisten medical coordonat (HMO). Aceast structur reune te att finan atorii ct i furnizorii de servicii medicale cu scopul de a reduce cheltuielile pentru s n tate. n general n aceste organiza ii medicii sunt pl ti i prin salarii, cu posibilitatea ob inerii unor bonifica ii anuale, n func ie de eficien a respectivelor institu ii. Asigura ii care opteaz pentru modelul HMO sunt obliga i s se adreseze ntotdeauna medicilor unui anumit ambulator gestionat de casa de asigur ri. HMO ofer o list de medici din care pacientul alege medicul de familie care va coordona asisten a medical n sensul orient rii c tre specialist. De aici rezult principalul dezavantaj al HMO i anume limitarea alegerii medicului, pacientul putndu-se adresa unui medic nafara HMO, dar pl tind costurile adi ionale. n sistemul de asigur ri private din SUA medicii sunt pl ti i prin plata pe servicii, pre ul fiind stabilit de furnizor. Plata spitalelor se face prin plata prospectiv bazat pe sarcina de lucru.
.

Problemele unui sistem bazat pe asigur ri private de s n tate

Corela ia ntre risc i factorii socio-economici socioFactorii socio-economici care cuprind vrsta, genul, stilul de via sunt corela i pozitiv cu consumul de servicii de s n tate, asiguratorii priva i fiind stimula i s stabileasc prime de asigurare care cresc cu vrsta. Hazardul moral reprezint riscul ca indivizii s - i schimbe comportamentul ca urmare a asigur rii, innd s consume mai multe servicii medicale dect dac nu ar fi asigura i i s ac ioneze mai pu in n direc ia prevenirii mboln virii. Apare la toate tipurile de asigur ri, ori de cte ori n rela ia pacient prestator de servicii medicale intervine un ter pl titor. Selec ia advers Stabilirea unei prime de asigurare bazat pe riscul mediu face ca indivizii cu risc mic s pl teasc o prim mai mare dect cea care ar corespunde grupului lor de risc. Aceasta i poate determina s nu se asigure, iar pe asiguratori s creasc primele de asigurare pentru cei care se asigur . Selec ia riscurilor se face pe baza obligativit ii examenelor clinice, instituirii listelor de a teptare, excluderii de la asigurare a anumitor boli. Luarea caimacului ( cream skimming) Asiguratorul privat este stimulat s atrag numai riscurile bune, ndep rtndu-le pe cele proaste pentru a se transfera la o alt cas de asigur ri.

Avantajele sistemului american: principalul avantaj este stimularea competi iei ntre furnizorii i finan atorii serviciilor medicale rezultnd cre terea ofertei cantitative i calitative oferite pentru pacien i; oferirea unei game largi de servicii de calitate nalt ; asiguratul are libertate de alegere a medicului. Dezavantajele: slaba acoperire a popula iei (sistemul de prime este n func ie de s n tate, nu de venituri); continuitate sc zut a ngrijirilor; sistem puternic infla ionist; cre terea accentuat a costurilor sanitare; apari ia selec iei adverse. Aceste dezavantaje se reflect n starea de s n tate a popula iei, indicatorii sintetici ai st rii de s n tate fiind mai slabi dect ai Pie ei Comune, speran a de via la na tere de 78 de ani pentru ambele sexe i mortalitatea infantil de 10.

Sistemul de Asigur ri Sociale de S n tate de tip Bismarck

Principiile care stau la baza acestui sistem: 1.Obligativitatea 2. Solidaritatea 3.Autonomia 4.Stabilirea contribu iei de asigurare pentru s n tate 5.Capitalizarea

Sistemul de Asigur ri Sociale de S n tate tip Bismarck

Companiile de asigur ri ofer un pachet de servicii obligatorii asigura ilor, care include: servicii preventive, asisten a medical intraspitaliceasc , recuperarea s n t ii mentale, ngrijiri medicale de lung durat , reabilitare. Asigura ii au dreptul s aleag fondul de asigur ri la care vireaz contribu ia i s -l schimbe dac doresc. De asemenea au dreptul s aleag medicul de familie la care doresc s se nscrie, dar trebuie s r mn pe lista acestuia o anumit perioad de timp. Remunerarea medicilor din spital se face prin salariu. Aceste caracteristici ale sistemului de asigur ri sociale de s n tate se reflect i n valorile indicatorilor sintetici ai st rii de s n tate. Rata mortalit i infantile n Germania este de circa 4,7 decese la 1000 de n scu i vii, iar speran a de via la na tere de 79,86 ani, 77,16 la b rba i i 82,44 ani la femei.

Avantajele sistemului german:

s n tate; cre terea descentraliz rii sistemului prin casele de asigur ri de

m rimea fondurilor destinate sectorului s n t ii este independent de schimb rile priorit ilor politice; calitatea asisten ei medicale poate cre te prin impunerea de c tre organismele pl titoare de standarde de calitate ce trebuie respectate de medicii cu care se afl n rela ii contractuale. Aceasta are drept rezultat competi ia ntre furnizorii de asisten medical ; definirea clar a pachetului de servicii medicale ce urmeaz a fi furnizate popula iei n termeni cantitativi i calitativi; fondurile strnse de casele de asigur ri pot fi investite eficient; permite o mare diversitate n ceea ce prive te furnizarea ngrijirilor medicale (furnizori publici i priva i pl ti i din fondurile de asigur ri sociale i/sau furnizori independen i pl ti i din alte fonduri); separarea strict a bugetelor astfel nct contribu iile nu pot fi folosite dect pentru asigur rile de s n tate; ra ionalizarea serviciilor medicale se realizeaz prin contractele dintre CAS, clien i i furnizori; acoperirea general a popula iei; transparen a fluxului banilor n sistemul sanitar.

Dezavantajele: dificultatea stabilirii primelor ce trebuie pl tite de c tre cei care lucreaz pe cont propriu; necesitatea acoperirii din alte fonduri a celor ce nu sunt salaria i ( omeri, elevi, pensionari); folose te peste 9% din PIB i cheltuielile sunt n cre tere; finan area se bazeaz mai ales pe angaja i, schimb rile demografice putnd compromite stabilitatea sistemului; costurile administrative sunt substan ial crescute; absen a concuren ei. dificultate. controlul costurilor serviciilor medicale se execut cu

Sistemul Centralizat de Asigur ri tip Semasko

Sistemul Centralizat de Asigur ri tip Semasko a fost caracteristic rilor cu un sistem economic centralizat din Europa Central i de Est i care par ial mai func ioneaz n unele din aceste ri. Acesta prezint urm toarele caracteristici: sursa de finan are este reprezentat de impozite i taxe generale care formeaz bugetul de stat. Statul de ine monopolul integral al serviciilor de s n tate att n ceea ce prive te cump rarea ct i furnizarea acestora.

Procesul de vnzare cump rare este controlat prin programare centralizat i execu ie stadial n plan teritorial.

Exist percep ia eronat c accesul la serviciile medicale este universal i gratuit pentru faptul c acestea nu sunt pl tite de pacien i.

Personalul medical este angajat al statului prestat prime te un salariu.

i pentru munca

Nu exist structuri privatizate.

Acest sistem de s n tate nu prezint avantaje. Dezavantajele sunt: nu exist posibilitatea legal ca personalul medical s prin munc sume b ne ti suplimentare; cointeresarea profesional este diminuat ; institu ional sistemul este neperformant ca urmare a absen ei competi iei; insuficienta finan are afecteaz calitatea actului terapeutic. ob in

SISTEMUL DE ASIGUR RI SOCIALE DE S N TATE DIN ROMNIA

Sistemul de s n tate care a func ionat n Romnia nainte de 1990 avea elemente care apar ineau modelului Sistemului Centralizat de Asigur ri tip Semasko - era finan at de stat prin impozite, taxe i alte venituri; - bazat pe proprietatea de stat; - furnizarea serviciilor medicale revenea statului; - Ministerul S n t ii opera un sistem foarte reglementat, standardizat i centralizat.

Prin prevederile Legii nr. 3/1978 privind asigurarea s n t ii popula iei se garanta dreptul la ocrotirea s n t ii i se asigura accesul nengr dit al tuturor cet enilor rii, f r deosebire de na ionalitate, ras , gen, religie, la asisten a medical .

Asisten a medical era considerat gratuit pentru majoritatea popula iei rii.

Starea de s n tate a popula iei, evaluat prin indicatori sintetici se prezenta astfel: speran a de via la na tere n anul 1989 era una dintre cele mai sc zute din Europa, respective 69,56 ani; mortalitatea infantil nregistra nregistra 26,9 decese 0-1 an la 1000 de n scu i vii, Romnia ocupnd, din acest punct de vedere, unul din primele locuri din Europa; mortalitate general a fost n acela i an de 10,9 decese generale la 1000 locuitori, Romnia situndu-se astfel printre rile cu cel mai ridicat nivel din Europa.

Prin autorit ile sanitare locale, Ministerul S n t ii furniza servicii medicale c tre popula ie prin re eaua din spitale, policlinici, dispensare i alte unit i. Din punct de vedere numeric personalul sanitar reprezenta 3% din for a de munc a rii, cu 1 medic la 552 de locuitori (pentru anul 1989), f r a exista o repartizare echitabil din punct de vedere geografic i al preg tirii profesionale. Personalul din unit ile sanitare era pl tit ntr-un sistem salarial n care pe lng salariul de baz stabilit pentru preg tirea profesional , se acordau sume n plus pentru vechime i condi ii deosebite de lucru. Nu exista nici un sistem stimulativ de recompensare a medicilor foarte buni profesioni ti.

Reglement rile n domeniul asisten ei medicale cuprindeau principii esen iale privind accesul universal i gratuitatea actului medical precum i echitate n acordarea serviciilor medicale. n realitate, aceste principii nu puteau fi traduse n practic din lipsa fondurilor i mecanismelor de sus inere. Tehnologia i medicamentele erau limitate, ceea ce a dus la o reducere calitativ a serviciilor medicale datorit dot rii, posibilit ilor financiare i comportamentului fa de pacien i.

Principiile care au stat la baza politicii de s n tate a Ministerului S n t ii. (Sursa: Proiect de Reform a Serviciilor de S n tate din Romnia)
ngrijirile de s n tate sunt considerate ca un bun social colectiv i deci ele trebuie s fie accesibile tuturor cet enilor Romniei, indiferent de capacitatea lor de a pl ti; Accesul la serviciile de s n tate trebuie s vedere fizic, geografic, economic i socio-cultural; fie echitabil din punct de i a

Acoperirea general a popula iei, n spiritul politicii europene tradi iilor romne ti din ultima jum tate de secol, din sectorul de s n tate;

Solidaritatea de finan are a serviciilor de s n tate ca o solidaritate ntre genera ii, ntre diverse grupe de venit i ntre persoanele bolnave i cele s n toase; Eficien a macroeconomic serviciile de s n tate trebuie s consume un procent adecvat din PIB. Experien a interna ional estimeaz ca macroeficiente cheltuielile de 7-9% din PIB. n acest context Romnia a ocupat un loc special (cel pu in pe termen scurt i mediu) pentru c reforma i propunea s creasc cheltuielile pentru s n tate i nu s le reduc , a a cum a fost cazul celor mai multe ri care s-au angajat s - i reformeze sistemele de ngrijiri. Nivelul cheltuielilor s-a situat la 2,5-4% din PIB.

Eficien a microeconomic s-a propus a fi realizat prin alegerea celor mai adecvate servicii de s n tate la nivelul unit ilor produc toare; Libertatea pacientului de a- i alege medicul s u; la nceput acest principiu a fost aplicat numai la asisten a medical primar ; Autonomia profesional a profesioni tilor din sistemul medical cu respectarea principiilor enun ate; Colaborarea serviciilor de s n tate cu alte sectoare care influen eaz starea de s n tate, autorit ile sanitare fiind con tiente de faptul c ameliorarea st rii de s n tate nu depinde dect ntr-o anumit m sur de sectorul medical.

Obiectivele strategice de reform a M.S. (Sursa: Proiect de Reform a Serviciilor de S n tate din Romnia, M.S., 1997)
Elaborarea unui cadru legislativ unitar, care s permit schimb rile esen iale propuse pentru sistemul de s n tate n integralitatea sa. financiare. Modificarea i diversificarea mecanismelor generatoare de resurse

Separarea pl titorilor i furnizorilor de servicii prin introducerea de contracte care s stipuleze modalit ile de plat dup criterii de eficien i calitate a actului medical, indiferent de statutul public sau privat al furnizorului; Modificarea echilibrului ntre componentele extraspitalice ti i intraspitalice ti ale serviciilor de s n tate n favoarea dezvolt rii asisten ei ambulatorii i mai ales a asisten ei medicale primare. Trecerea la o reform institu ional a organiza iilor sanitare, potrivit principiului descentraliz rii, stabilindu-se rolurile i rela iile dintre autorit ile sanitare centrale, locale, reprezentan ii profesioni tilor, institu iilor ce asigur finan area i reprezentan ii publicului.

Finan area
Reforma asigur rilor sociale de s n tate, ca principal mijloc de ocrotire a s n t ii popula iei, a nregistrat mai multe etape. Dup anul 1990 trecerea la noul sistem s-a efectuat n mod gradual sub aspect economic, juridic, al moderniz rii infrastructurilor institu ionale, de dotare etc, inclusiv modul de transfer al serviciilor de s n tate c tre beneficiar. Finan area sistemului sanitar din Romnia a trecut n ultimii 18 ani , din punct de vedere conceptual, prin trei mari etape: schem de asigur ri obligatorii de impozitare general ; schem de asigur ri obligatorii de impozitare general dedicate s n t ii; i taxe

schem de asigur ri sociale de s n tate i asigur ri obligatorii prin impozitare general i taxe dedicate s n t ii.

nainte de 1989 i pn n anul 1992, finan area sistemului de s n tate romnesc avea la baz un sistem de asigur ri obligatorii sub forma unei finan ri prin impozitare generala. Statul era cel care colecta prin Ministerul Finan elor taxe impozite generale. i

Din aceste sume colectate Guvernul i mai apoi Parlamentul decidea ce sum s fie alocat Ministerului S n t ii, care reprezenta n fapt ter ul pl titor, deoarece el era ordonatorul principal de credite. n acela i timp, Ministerului S n t ii era i singurul furnizor de ngrijiri de s n tate prin institu iile sanitare din subordinea sa (institute, spitale etc) ceea ce a determinat existen a unui sistem de s n tate integrat n care rolul principal l avea Ministerul S n t ii i toate organismele sale teritoriale (direc iile jude ene de s n tate public ).

Acest mod de finan are a avut dou consecin e importante: - percep ia popula iei c furnizarea ngrijirilor de s n tate este un proces pentru care nu se pl te te i de care este r spunz tor statul - lipsa definirii exacte a ngrijirilor de s n tate de care puteau beneficia cet enii, rezultnd percep ia c orice fel de ngrijire poate fi furnizat , dac exist resursele necesare pentru aceasta. Fondurile colectate i gestionate anual de Ministerul S n t ii au reprezentat aproximativ 3% din Produsul Intern Brut (PIB) al Romniei, cu varia ii mici, n plus sau n minus, de la un an la altul. De i s-a redus treptat acest mod de finan are, fiind nlocuit de finan area prin asigur ri sociale de s n tate, mai exist i ast zi reprezentnd aproximativ 15% din sumele totale cheltuite pentru sistemul de ngrijiri de s n tate.

ncepnd cu anul 1992 a ap rut o nou modalitate de finan are n sistemul sanitar romnesc i anume: Fondul Special Pentru S n tate. Acest fond avea rolul de a completa resursele financiare de care beneficia Ministerul S n t ii prin alocare de la bugetul de stat. n momentul cnd a ap rut acest fond reflecta penuria de resurse financiare ale statului ca urmare a recesiunii economice nceput odat cu anul 1990. Modul de constituire al acestui fond avea la baz contribu ia angajatorilor de 2% raportat la fondul de salarii plus colectarea unor taxe specifice pentru produse considerate nocive s n t ii (pentru tutun i alcool). Fondul Special pentru S n tate s-a constituit ini ial direct la Ministerul S n t ii i avea ca destina ie principal compensarea pre urilor la medicamentele eliberate n ambulatoriu. Finan area prin acest fond special s-a ad ugat aceleia existente prin alocarea direct de la bugetul de stat reprezentnd aproximativ 20% din sumele totale.

Efectele introducerii Fondului Special Pentru S n tate au fost urm toarele: cre terea resurselor colectate pentru finan area ngrijirilor de s n tate sensibilizarea angajatorilor asupra faptului c , prin sumele pl tite, contribuie direct la ngrijirile de s n tate acordate salaria ilor. Acest efect a fost ns umbrit de povara reprezentat de aceast tax special care s-a ad ugat la nivelul taxelor deja existente pentru fiecare angajator.

Din anul 1998 ca urmare a adopt rii Legii asigur rilor sociale de s n tate (care a fost urmat de o serie de modific ri i complet ri), finan area predominant a s n t ii s-a f cut prin colectarea unor contribu ii speciale dedicate s n t ii, care provin direct sau indirect de la angaja i, angajatori, liber profesioni ti, pensionari etc. Introducerea acestui mecanism de finan are a fost dublat de nfiin area Caselor de Asigur ri care sunt institu ii publice care nu sunt subordonate Ministerului S n t ii. Efectele imediate ale introducerii noii modalit i de finan are au fost: - eviden ierea cu claritate a faptului c banii pentru ngrijirile de s n tate provin direct din buzunarul fiec rui cet ean; - separarea celui care finan eaz sistemul de s n tate (casele de asigur ri) de cel care furnizeaz serviciile de s n tate (Ministerul S n t ii) i stabilirea unor rela ii contractuale ntre ace ti parteneri; Cre terea fiscalit ii pentru angajatori de la 2% la 5% i apoi la 7 %.

Introducerea finan rii prin asigur ri sociale nu a desfiin at finan area prin taxe generale, ci doar a dus la definirea domeniilor de activitate sanitar care vor fi acoperite prin cele dou metode principale de finan are: asigur rile sociale de s n tate i asigurarea public gestionat de Ministerul S n t ii. Din punct de vedere a fondurilor colectate introducerea asigur rilor sociale de s n tate n anul 1998 nu a adus major ri de fonduri, totalul sumelor pentru s n tate reprezentnd tot n jur de 3% din PIB. Din 1999, odat cu intrarea deplin n practic a asigur rilor sociale de s n tate i majorarea contribu iilor de la 5 la 7%, totalul fondurilor pentru s n tate a crescut, ceea ce a dus la o majorare a ponderii cheltuielii pentru s n tate din PIB pn spre 4%.

Aceste trei modalit i de finan are descrise nu sunt singurele care au fost sau exist n sistemul de ngrijiri de s n tate din Romnia. Ele sunt cele care au dominat finan area sistemului i care stau la baza schemei de asigur ri publice. Pe lng aceste forme, plata direct a unor servicii (stomatologice, servicii de specialitate n ambulatoriu etc) sau co pl ile altor servicii (medicamente) reprezint metode de finan are prin care sistemul de ngrijiri de s n tate vehiculeaz sume importante. La aceste pl i directe, oficiale, se pot ad uga i pl i neoficiale. Totalul sumelor cheltuite n sistem n afara celor care finan eaz direct schema de asigur ri obligatorii, variaz de la un an la altul n limite foarte mari, fiind cuprinse ntre 20 i 50 % din fondurile colectate din fondurile de asigur ri obligatorii, ceea ce conduce spre o pondere de 5 7% din PIB folosit pentru totalul ngrijirilor de s n tate.

Schema de asigur ri sociale de s n tate este reglementat n prezent prin Legea 95/2006. Contribu iile (bazate pe veniturile realizate pl tite lunar n propor ie de 5,5% din salariu de c tre asigurat i 5,5% de c tre angajator) sunt colectate de Ministerul S n t ii prin ANAF n contul deschis pe seama CNAS (FNUASS). Casele de asigur ri jude ene colecteaz contribu iile persoanelor fizice altele dect cele pentru care colectarea veniturilor se face de c tre ANAF. Sumele colectate n contul FNUASS (format din contribu iile angaja ilor,angajatorilor,persoane fizice i juridice,subven ii de la bugetul de stat i alte surse) sunt la dispozi ia CNAS i se repartizeaz de ordonatorul principal de credite propor ional cu sumele stabilite prin legile bugetare anuale, pe fiecare domeniu de asisten medical . n mod excep ional, n situa ii motivate, pentru acoperirea deficitului bugetar FNUASS dup epuizarea fondului de rezerv , veniturile bugetului fondului se completeaz cu suma care se aloc de la bugetul de stat.

Veniturile FNUASS se utilizeaz pentru: plata serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare etc. n valoarea serviciilor medicale se poate include i amortizarea bunurilor unit ilor sanitare publice; - cheltuielile de administrare func ional maximum 3% din sumele colectate; i de capital n limita a

- fondul de rezerv n cot de 1% din sumele constituite anual la nivelul CNASS; - pentru plata indemniza iilor de asigur ri sociale de s n tate n condi iile legii. Fondurile r mase nefolosite la sfr itul anului se reporteaz n anul urm tor pentru a fi folosite in scopul de mai sus.

Veniturile FNUASS nu pot fi utilizate pentru: investi ii pentru construirea sanitare; i consolidarea de unit i

achizi ionarea aparaturii medicale;

m suri profilactice i tratament instituite obligatoriu prin norme legale altele dect cele prev zute de Legea 95/2006. Toate aceste cheltuieli se suport de la bugetul de stat.

SITUA IA ACTUAL A FINAN RII SISTEMULUI DE S N TATE N ROMNIA

n anul 2008, n Romnia existau urm toarele scheme de asigur ri obligatorii de s n tate: 1. Asigur rile sociale de s n tate 2. Asigur ri obligatorii prin impozitare generale 3. Asigur ri obligatorii prin taxe speciale dedicate s n t ii. Pe lng asigur rile obligatorii de s n tate, n Romnia mai func ioneaz i celelalte dou metode de finan are a sistemelor de s n tate, respectiv: 4. Asigur ri voluntare de s n tate 5. Pl i directe

1. Asigur rile sociale de s n tate reprezint principala surs de finan are a sistemului de s n tate romnesc. Contribu iile ajung n contul Fondului Na ional Unic de Asigur ri Sociale de S n tate (FNUASS) gestionat de CNAS i conform legii pot fi folosite la:


Plata serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare etc.; n valoarea serviciilor medicale se pot include i amortizarea bunurilor unit ilor sanitare publice; Cheltuieli de administrare, func ionare i de capital n limita a maximum 3% din sumele colectate (limita maxima de 3% poate fi dep it prin prevederi anuale ale legilor bugetului de stat de exemplu n anul 2008 legea bugetului de stat prevede o limita maxim de 5,4%); Fondul de rezerv nivelul CNAS; n cot de 1% din sumele constituite anual la

Plata concediilor si a indemniza iilor de asigur ri sociale de s n tate, n condi iile legii.

2. Asigur ri obligatorii prin impozitare generale, cu sume gestionate de Ministerul S n t ii - sumele sunt primite de Ministerul S n t ii prin legile anuale ale bugetului de stat i sunt utilizate pentru programele na ionale de s n tate, serviciile de s n t ii public i administra ie sanitar i investi iile la nivelul unit ilor sanitare. 3. Asigur ri obligatorii prin taxe speciale dedicate s n t ii Aceste taxe sunt colectate n urma impozit rii consumului de bunuri nocive s n t ii (alcool, tutun) i sunt sume gestionate de Ministerul S n t ii pentru infrastructura sistemului sanitar public, programele na ionale de s n tate i rezerva MSP pentru situa ii speciale.

4. Cheltuielile private pentru s n tate reprezint aproximativ 40% din cele publice, a a cum arat att datele OMS ct i anchetele realizate la nivelul gospod riilor privind cheltuielile private pentru asigur ri voluntare, plata direct a unor servicii sau co-pl ile altor servicii i pl ile neoficiale. Ancheta integrat n gospod rii realizat de INSSE n anul 1999 a estimat nivelul cheltuielilor private (cheltuieli directe plus pl i informale) la 305 milioane dolari SUA, adic aproximativ 22% din totalul cheltuielilor, sau 0,9% din PIB. Aceast pondere de 22% a cheltuielilor private este mai mare dect media din rile membre ale OECD, dar este mai mic dect n ri precum SUA sau Australia i situeaz Romnia la media din rile Europei Centrale i de Est.

Cheltuiala privat folosire:

pentru s n tate are 4 direc ii principale de

Co-plata unor servicii acoperite par ial prin asigur rile obligatorii ce gestioneaz fonduri publice (unele medicamente n ambulatoriu, cea mai mare parte a serviciilor stomatologice, servicii de recuperare, unele servicii paraclinice i de nalt performan din ambulatoriu etc.); Plata unor servicii care nu sunt acoperite prin asigur rile obligatorii de s n tate ce gestioneaz fonduri publice (servicii de chirurgie estetic , unele proteze, etc.); Plata unor furnizori priva i, pentru servicii acoperite de asigur rile obligatorii, dar considerate nesatisf c toare. In afara furnizorilor priva i care au contracte i cu sistemul public al asigur rilor sociale de s n tate, exist furnizori priva i ce acoper acelea i servicii, dar nu au contracte cu schemele publice de asigur rile obligatorii; Pl ile informale care se fac n sistemul sanitar public c tre diferi i profesioni ti.

Pl ile informale reprezint nc o realitate a sistemului de servicii de s n tate din Romnia. Ele provin din perioada sistemului sanitar de tip Semasko, cnd serviciile de s n tate erau acordate de stat tuturor cet enilor romni care aveau nevoie de ele. Cauzele persisten ei acestui fenomen i dup anul 1990 i apoi i dup introducerea asigur rilor sociale de s n tate (1999) sunt urm toarele: - subfinan area sistemului de s n tate, - alocarea ineficient a resurselor, - percep ia popula iei c prin pl i informale se ob in servicii mai bune, - pozi ia de monopol a unor furnizori de servicii de s n tate, - lipsa inform rii asigura ilor asupra drepturilor pe care le au, - dorin a unor pacien i de a s ri peste mecanismele actuale de control al accesului n sistem (unele persoane au nevoie de servicii de s n tate mai bune i sunt dispuse s pl teasc pentru ele, iar unii profesioni ti pot furniza servicii mai bune, dac aceste servicii sunt pl tite a a cum trebuie).

Cele mai importante efecte produse la nivelul sistemului de s n tate de c tre pl ile informale sunt: Suplimentarea fondurilor care intr n sistem i care permit acestuia s func ioneze; Loca ia geografic a unor profesioni ti n special n zone unde exist pl i informale (capital , centrele universitare i re edin ele de jude , n general zonele economice cu un venit per capita mai mare); Competi ia ntre profesioni ti pentru ocuparea i blocarea unor pozi ii monopoliste de furnizare a serviciilor, acolo unde pot solicita pl i informale;

Modificarea stimulentelor induse de mecanismele oficiale de plat , mai ales acolo unde venitul profesioni tilor este ob inut preponderent prin pl i informale; Stimularea furniz rii de servicii care nu sunt neap rat necesare pacientului, dar induse pentru a putea ob ine o plat informal ; Eficien a redus la nivelul furnizorilor, deoarece profesioni tii pot pune pe primul loc furnizarea acelor servicii ce pot aduce o plat informal , n detrimentul eficien ei economice a furnizorului; Reducerea accesibilit ii popula iei la condi ionate de efectuarea pl ilor informale. unele servicii,

n acela i timp asigur rile voluntare de s n tate se dezvolt foarte lent la nivelul sistemului de s n tate, de i ele presupun (asem n tor cu pl ile informale), o plat suplimentar f cut celei n sistemul asigur rilor sociale (obligatorii) de s n tate, pentru servicii mai multe sau mai bune. Cadrul legal de func ionare al asigur rilor voluntare (private) exist din anul 2004 cnd a ap rut prima lege n acest domeniu, iar din anul 2006 exist un titlu special dedicat asigur rilor voluntare n cadrul legii 95/2006 privind reforma n domeniul s n t ii.

Principalele caracteristici ale asigur rilor voluntare de s n tate prezentate n legisla ia actual sunt: Asigur rile voluntare complementare suport total sau par ial plata serviciilor neacoperite par ial din pachetul de servicii medicale de baz , copl i; Asigur rilor voluntare suplimentare suport total sau par ial plata pentru orice tip de servicii necuprinse n pachetul de servicii medicale de baz , op iune pentru un anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, condi ii hoteliere superioare etc.; Asigur rilor voluntare de substitu ie nu sunt permise; Exist o deductibilitate la angajator de maxim 200 Euro/an, dar primele de asigurare sunt considerate nc n categoria veniturilor i impozitate ca atare.

Principalele motive pentru care n Romnia asigur rile voluntare de s n tate (n ciuda reglementarilor existente i a prezent rii lor permanente ca i solu ie de suplimentare a fondurilor pentru s n tate), se dezvolt totu i lent: - Cererea redus pentru aceste produse, deoarece asigur rile voluntare de s n tate se adreseaz n principal celor care au resurse financiare i sunt nc s n to i (au un risc sc zut de boal ); - Lipsa deducerii fiscale mai importante a primei de asigurare; - Raritatea personalului de specialitate preg tit n acest domeniu (evaluarea riscului de boal , marketing, contractare, negociere cu furnizori, plngeri ale asigura ilor etc.); - Oferta foarte redus de furnizori de specialitate complex (spitale) care s poat ndeplini cerin ele de calitate i eficien impuse de asigur tori i solicitate de asigura i.

Persoanele care i fac o asigurare voluntar de s n tate beneficiaz de o definire exact a drepturilor i obliga iilor lor: - Descriere exact a serviciilor acoperite prin asigurarea f cut i posibilitatea alegerii unei game de servicii n concordan cu a tept rile individuale; - Flexibilitatea n stabilirea primei de asigurare, plecnd de la serviciile acoperite de fiecare asigurare; - Informarea mai bun a asigura ilor asupra ngrijirilor de s n tate necesare i acoperite de poli a de asigurare; - Calitatea superioar a serviciilor ce deriv din presiunea (controlul extern) exercitat de asigur tor asupra furnizorului de servicii de s n tate etc.

Pentru dezvoltarea asigur rilor voluntare de s n tate n Romnia este imperios necesar ca serviciile din asigurarea obligatorie s fie strict definite (clarificarea pachetului de servicii sau/ i a co-pl ilor). n acest fel s-ar putea acoperi prin aceste asigur ri voluntare co-pl ile, serviciile absente din pachetul bazal, accesul la unele tehnologii unde sunt restric ii n sistemul public, accesibilitatea la condi iile hoteliere mai bune, accesibilitatea la medicamente necompensate, ocolirea listelor de a teptare etc. O parte din serviciile enumerate anterior pot fi accesate i prin pl i directe oficiale, iar o parte prin pl ile neoficiale, ceea ce conduce la faptul c asigur rile voluntare de s n tate sunt sisteme de finan are alternative pl ilor directe oficiale sau informale.

De ce mai exist pl ile informale n condi iile n care asigur rile voluntare pot fi alternativa?
- Pentru o plat mic , dar regulat , persoana cu o asigurare voluntar tie c n momentul n care va avea nevoie de ngrijiri de s n tate va primi servicii de s n tate mai multe sau mai bune dect cele primite n sistemul asigur rilor sociale. - Dar, trebuie s accepte i ideea c s-ar putea s nu aib nevoie de servicii de s n tate i atunci banii pl ti i vor lua direc ia altui asigurat care are nevoie de servicii.

n schimb pl ile informale sunt f cute doar n momentul n care exist un consum de servicii de s n tate i pacientul percepe imediat faptul c pl te te ceva n plus, i prime te ceva n plus!

De ce mai exist pl ile informale n condi iile n care asigur rile voluntare pot fi alternativa?
- Un alt motiv este legat de faptul c asiguratul din sistemul asigur rilor sociale de s n tate trebuie s cunoasc foarte bine care sunt serviciile acoperite prin acest tip de asigurare, i s realizeze faptul c ra ionaliz rile din aceast schem pot fi dep ite prin participarea la o schema de asigurare voluntar . - Dac aceste ra ionaliz ri nu sunt clare i nu sunt bine cunoscute de c tre asigura i, atunci ace tia nu vor ti dac s - i fac o asigurare voluntar , sau s opteze pentru o plata informal .

Beneficiile aduse de participarea la o schem de asigur ri voluntare sunt mai mari dect riscurile asociate reducerii pl ilor informale, deoarece asigur rile voluntare de s n tate aduc, pe lng plata primei de asigurare, i o serie de drepturi de care beneficiaz asigura ii (descrierea exact a serviciilor de care beneficiaz , calitate superioar a serviciilor, informarea mai bun asupra ngrijirilor de s n tate necesare). Dezvoltarea asigur rilor voluntare de s n tate va duce la reducerea pl ilor informale, deoarece posesorii de poli e pentru asigur rile voluntare nu vor fi dispu i s pl teasc ceva suplimentar, odat ce au mai f cut deja o plat prin asigurarea voluntar de s n tate. Nu r mne dect s fie realizate stimulentele, prghiile i reglement rile necesare la nivelul sistemului de s n tate pentru cre terea asigur rilor voluntare i astfel se va produce o reducere de la sine a fenomenului pl ilor informale !

Categorii de persoane asigurate

- Asigur rile de s n tate sunt obligatorii pentru cet enii romni cu domiciliul n ar precum i pentru cet enii str ini i apatrizii care au re edin a n Romnia. - Facultativ se pot asigura i membrii misiunilor diplomatice acreditate n Romnia i cet enii care se afl temporar n ar . - n afara celor care realizeaz venituri din munc sunt asigurate i alte categorii de persoane: pensionarii; beneficiarii ajutorului de omaj i ai aloca iei de sprijin; persoanele care lucreaz pe baz de conven ii civile, pentru care contribu ia la asigur rile de s n tate se re ine o dat cu plata drepturilor b ne ti de c tre cei care efectueaz plata acestor drepturi.

- Persoanele care nu sunt salariate i care nu se reg sesc n nici una din situa iile men ionate, dar care au obliga ia s se asigure potrivit legii, trebuie s comunice direct Casei Asigur rilor de S n tate teritoriale, veniturile impozabile n vederea stabilirii contribu iei pentru s n tate. - Alte categorii de persoane care beneficiaz de asigurarea de s n tate f r plata contribu iei: copiii i tinerii pn la vrsta de 26 de ani dac studen i i dac nu realizeaz venituri; sunt elevi,

persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri din munc ; so ul, so ia, p rin ii f r venituri proprii afla i n ntre inerea unei persoane asigurate; persoanele ale c ror drepturi sunt stabilite prin lege (persoanele persecutate din motive politice, etnice, veteranii de r zboi, invalizii i v duvele de r zboi, r ni ii din timpul Revolu iei din decembrie 1989).

- Contribu ia pentru copii, tineri, membrii f r venituri ai familiei unei persoane asigurate, precum i pentru persoanele ale c ror drepturi sunt prev zute prin lege se suport de la bugetul de stat. Pentru persoanele handicapate contribu ia se suport de c tre bugetul asigur rilor sociale de stat. - De asemenea, au calitatea de asigurat f r plata contribu iei (pe perioade limitate): cei care satisfac serviciul militar; cei care se afl n concediu medical; cei care execut o pedeaps privativ de libertate sau se afl n arest preventiv cei care fac parte dintr-o familie care beneficiaz ajutor social. de

- Bugetul local (al autorit ilor locale) este folosit numai pentru ntre inerea infrastructurii i repara ii i pentru hran . - Bugetul de stat este format din: taxe directe (taxe pe profit i salarii); taxe indirecte (TVA, accize, taxe vamale); venituri nefiscale; venituri din investi ii speciale. Bugetul de stat suport cheltuieli privind: investi ii legate de construirea unor unit i sanitare; pentru aparatur medical de nalt performan ; cheltuieli pentru activitatea de diagnostic, curativ i de reabilitare pentru recuperarea capacit ii de munc .

Resursele umane pentru s n tate

n Romnia, n sistemul public i privat la sfr itul anului 2008 existau urm toarele cifre privind personalul medico-sanitar: y medicii (exclusiv stomatologi) au totalizat 50.267, revenind 23,6 medici la 10000 de locuitori i 428 locuitori la un medic. y din ace tia, medicii de familie au reprezentat 11.567, cu 5,4 medici la 10000 locuitori i 1859 locuitori la un medic. y medicii stomatologi, n num r de 11901 au revenit 5,5 la 10000 locuitori i 1807 locuitori la un stomatolog. y farmaci tii au fost n num r de 11704 i au reprezentat 5,4 farmaci ti la 10000 de locuitori i 1837 locuitori ce revin la un farmacist. y personalul mediu sanitar a totalizat un num r de 132464 revenind 61,6 cadre medii sanitare la 10000 locuitori i 162 locuitori la un cadru mediu sanitar. Personalul mediu ce revine unui medic (inclusiv stomatologi) este de 2,4. Se poate aprecia de asemenea c exist un medic la fiecare 23 paturi de spital i o asistent medical la fiecare 4 paturi.

Organizarea ngrijirilor medicale

Asisten a medical primar Se acord n cadrul cabinetelor medicale autorizate i/sau acreditate, potrivit dispozi iilor legale de c tre medicul de familie i personalul mediu sanitar acreditat. Serviciile medicale acordate la acest nivel sunt: a) servicii profilactice (de prevenire); imuniz ri conform programului na ional; profilaxia factorilor ce prezint riscuri pentru s n tatea asigura ilor; controale profilactice (tbc, boli venerice etc); examene bilan (copii 0-1 an, 1-18 ani, adolescen i i adul i peste 18 ani); depistarea, izolarea i raportarea cazurilor de boli transmisibile; supravegherea femeii gravide; educa ie sanitar i planificare familial ; screening pentru depistarea cancerului genito-mamar.

b) servicii medicale de urgen : asisten a medical n caz de urgen medico-chirurgical ; trimiterea la medicul de specialitate sau internarea n spital.

c) servicii medicale curative: -diagnostic medical (n urma examenului clinic i paraclinic minimal); - tratamentul medical i igieno-dietetic necesar; - servicii de mic chirurgie (perfuzii, sondaje, infiltra ii etc); - trimitere c tre alte specialit i cu scrisoare medical de trimitere n care se men ioneaz motivele de trimitere i un scurt rezumat al afec iunii; - supravegherea asigura ilor nscri i pe list pentru afec iunile ce necesit dispensarizare n colaborare cu medicul de specialitate; - asisten a medical la domiciliu (tratamente injectabile, pansamente, monitorizare etc) pentru anumite grupuri de asigura i; - servicii medicale de ngrijire specialitate; - educa ie medico-sanitar ; - eliberarea de documente medicale (prescrip ii medicale, certificate medicale). i de recuperare la indica ia medicului de

d) servicii medicale speciale: activit i n caz de epidemii; organizarea accesului continuu la asisten a medical ; asigurarea asisten ei medicale pentru persoanele neasigurate i nenscrise pe listele medicilor n cazurile de urgen e, n cadrul conven iilor de reciprocitate sau n cazul asigur rii permanen ei; consiliere pentru un stil de via s n tos.

Medicul de familie poate oferi servicii medicale i altor persoane n afara listei proprii de asigura i att n timpul programului de lucru ct i n afara acestuia. Plata acestor servicii medicale se face direct de c tre persoana care a solicitat medicul, pe baza unor tarife stabilite i afi ate de cabinetul medical. Excep ie fac toate cazurile de urgen medico-chirurgical i situa iile n care exist conven ii de reciprocitate sau conven ii de asigurare a permanen ei medicale.

Asisten a medical de specialitate din ambulatoriu i policlinic

Se realizeaz de c tre medicii de specialitate acredita i n cabinetele medicale autorizate i/sau acreditate potrivit legii. Asigura ii au dreptul la asisten a medical de specialitate la indica ia medicului de familie cu respectarea alegerii libere a medicului de specialitate de c tre asigura i. Pacien ii cu urgen e medico-chirurgicale, cei care necesit tratament prespitalicesc sau care necesit tratament postcur (cnd acest lucru este men ionat n biletul de externare), precum i cei care necesit supraveghere medical activ la nivel de medic specialist se pot prezenta direct la medicul de specialitate, f r bilet de trimitere de la medicul de familie. Asigura ii care nu se reg sesc n una din situa iile de mai sus dac se prezint f r bilet de trimitere la medicul de specialitate din ambulatoriu vor suporta plata integral a tuturor serviciilor medicale acordat. Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical, ngrijiri medicale, recuperare, medicamente i materiale sanitare.

Asisten a medical de specialitate din spitale

Asigur serviciile medicale necesare n cazul n care acestea nu au fost eficace la domiciliul pacientului sau n ambulator. Asisten a spitalizat se acord prin spitalizare integral (total ), cu asisten medical nentrerupt sau par ial , cnd starea pacientului i permite s doarm la domiciliu, n spital fiind internat numai n cursul zilei. Serviciile asigurate de spital cuprind: consulta ii, investiga ii, stabilirea diagnosticului, tratament medical, chirurgical sau i fizical recuperator, ngrijiri medicale, medicamente i materiale sanitare, cazare i mas . Pentru urgen ele medico-chirurgicale de gradul 0 i 1, precum i pentru afec iunile n care au fost epuizate toate celelalte posibilit i de explorare se pot acorda servicii medicale de nalt performan : rezonan magnetic nuclear , tomografie computerizat , scintigrafie, angiografie, endoscopie. Internarea n spital se face pe baza trimiterii medicului de familie sau a medicului de specialitate din ambulator, excep ie f cnd urgen ele. Medicii care i desf oar activitatea n spital au obliga ia ca la externarea asiguratului s transmit medicului de familie sau medicului de specialitate din ambulatoriu, dup caz, prin scrisoare medical , evaluarea st rii de s n tate a asiguratului i indica iile de tratament i supraveghere terapeutic pentru urm toarea perioad .

Asisten a medical de urgen

Se acord n toate cazurile de mboln vire care pun n pericol via a bolnavului. Se asigur prin serviciile de ambulan de c tre medicii i personalul mediu sanitar al acestor unit i, n urm toarele situa ii: la locul accidentului sau mboln virii, precum i n timpul transportului pn la unit ile sanitare. Tratamentul de urgen pe care l acord medicul se efectueaz folosind medicamentele, materialele sanitare i aparatura medical din dotarea unit ii furnizoare de servicii de urgen . Medicul care acord servicii medicale de urgen prin serviciul de ambulan nu prescrie re ete medicale cu sau f r contribu ie personal . Este recomandat ca bolnavul asigurat s apeleze n primul rnd la medicul de familie sau la medicul care i asigur continuitatea serviciilor medicale i numai n cazuri deosebite s se adreseze direct serviciilor de ambulan .

Asisten a medical ambulatorie stomatologic

Se asigur de c tre medicii stomatologi acredita i, n cabinetele de stomatologie i serviciile de chirurgie maxilo-facial autorizate i sau acreditate potrivit legii. Serviciile medicale stomatologice cuprind: servicii medicale preventive, corective, curative, lucr ri protetice i urgen e stomatologice. Consulta ia n cadrul dispensariz rii profilactice este suportat de Casa de Asigur ri de S n tate trimestrial pentru copii pn la vrsta de 18 ani i de dou ori pe an pentru tinerii ntre 18-26 de ani dac sunt elevi sau studen i i nu realizeaz venituri.

Asisten a cu medicamente n tratamentul ambulatoriu

Pacien ii asigura i au dreptul la medicamente cu sau f r contribu ie personal , n tratamentul ambulatoriu pe baz de prescrip ie medical eliberat de medicii din unitatea sanitar care au ncheiat contract de furnizare a serviciilor medicale cu Casa de Asigur ri de S n tate: medicii din spitale la externarea bolnavului, medicii din ambulatorii i medicii de familie. Nu pot elibera prescrip ii medicale medicii stagiari, reziden i i medicii din serviciile de ambulan . Serviciile farmaceutice se asigur de c tre farmaciile autorizate de Ministerul S n t ii i acreditate potrivit legii, care au ncheiat contracte cu casele de asigur ri de s n tate. Nu pot elibera prescrip ii medicale medicii stagiari, reziden i i medicii din serviciile de ambulan . Pre urile de referin ale medicamentelor cu contribu ie personal de care beneficiaz bolnavii asigura i se stabilesc de c tre CNAS cu consultarea Colegiului Farmaci tilor i a Colegiului Medicilor din Romnia. Decontarea medicamentelor prescrise n tratamentul ambulatoriu se face pe baza pre urilor de referin n vigoare la data achizi ion rii medicamentului de c tre farmacie.

SCREENINGUL
Screeningul este o examinare de mas care const n aplicarea unui ansamblu de procedee i tehnici de investiga ie asupra unui grup popula ional n scopul identific rii de prezum ie a unei boli, anomalii sau factori de risc. Ipoteze: Ipoteze: - ntr-o popula ie exist boli i bolnavi necunoscu i datorit unor nevoi neresim ite, neexprimate sau nesatisf cute; - identificarea bolii n perioada ei de laten face ca eficacitatea i eficien a interven iilor s fie mai mare; - tratamentele efectuate n stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine i mai eficace (boala nu se agraveaz , s-ar preveni decesele premature). Scopuri: y Men inerea s n t ii i prevenirea apari iei bolii n ipoteza n care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop screeningul poate fi ncadrat n m surile de profilaxie primar . y Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop screeningul are un caracter prescriptiv (se ncadreaz n m surile de profilaxie secundar ). y Determinarea prevalen ei unei boli sau factori de risc. Prin acest scop screeningul este un instrument pentru planificarea i programarea sanitar . y Diagnosticul st rii de s n tate a unei colectivit i. y Evaluarea unei ac iuni, a unor programe. y Determinarea prezen ei unei asocia ii.

Examene profilactice de mas practicate n dezvoltate

rile

1. Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor i, prin aceasta, se ncadreaz n m surile de profilaxie secundar . 2. Depistarea pasiv-activ (c utarea cazurilor). consulta iilor curente, cnd pacientul se prezint pentru medicul, dup consulta ia acordat pentru aceste acuze, tehnici de investiga ie pentru boala/bolile pe care dore te s Se face cu ocazia anumite acuze, iar aplic procedee i le depisteze;

3. Examene periodice de s n tate care se fac: y la vrste nodale (mai ales la copii, n unele ri i la adul i), ocazie cu care se caut bolile care au o frecven a teptat mai mare la vrsta respectiv ; y la persoanele la risc nalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate n vederea determin rii apari iei bolii (de exemplu sugari, gravide etc.). 4. Check-up-uri i examene care constau n controlul s n t ii din ini iativa persoanei i care se efectueaz n cadrul unor servicii speciale. Se practic n unele ri dezvoltate.

Modelul general i modalit ile de realizare a unui screening

test de screening faza de diagnostic faza terapeutic i de supraveghere medical .

n raport cu popula ia, depist rile pot fi efectuate: popula ia global (se efectueaz extrem de rar, deoarece sunt scumpe i dificil de efectuat); i cu erori

pe e antioane reprezentative (cu probabilitatea cunoscut m surabile); -

pe e antioane selective ( grupuri popula ionale expuse la risc nalt).

Criteriile de alegere a bolilor care s fac obiectul unui screening

y boala s constituie o problem de s n tate (prevalen mare, gravitate mare prin consecin ele sale medicale i sociale: evolu ie fatal , absenteism, invaliditate); y boala s fie decelabil n etapa de laten sau n formele sale de debut asimptomatic; y pentru boala respectiv s existe probe capabile s o deceleze; deceleze y istoria natural a bolii s fie cunoscut i n eleas ; y s existe facilit i (servicii) disponibile pentru cei care sunt depista i c ar avea boala pentru a fi trata i i supraveghea i; y tratamentul s fie acceptat de bolnavi; bolnavi y boala i strategia de tratament i supraveghere s fie agreate de administra ia sanitar ; y costul ac iunii s nu fie exagerat de mare; mare y n elegerea de c tre medic sau echipa de medici c un examen de s n tate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medical a celor bolnavi. bolnavi.

Calit ile probelor de screening

y s nu fac r u (s nu provoace accidente); y s poat fi aplicat rapid; y s aib cost redus astfel nct costul ac iunii s fie acceptabil. Acesta se antecalculeaz i se compar cu cheltuielile estimate pe care le-ar avea de suportat societatea n lipsa ac iunii; y s fie simple, suficient de simple pentru a putea fi aplicabile; y s fie acceptate de c tre popula ie, astfel nct num rul nonr spunsurilor s fie minim; y s aib o validitate corespunz toare; y s aib o valoare predictiv bun ; y s aib o reproductibilitate (fiabilitate) care s ofere o consisten (stabilitate) bun ; y s aib randament mare (medical i economic): - randamentul medical mare - randamentul economic mare y pentru bunul mers al unui screening este necesar selec ionarea i instruirea personalului medical superior, a personalului sanitar mediu i a personalului nemedical (biologici, chimi ti, psihologi, statisticieni, informaticieni) care particip la efectuarea studiului.

Validitatea
BOALA + Rezultatul probei de screening Total + RP FN B FP RN NB Total P N n

Reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pus s identifice (frecven a cu care rezultatele probei sunt cofirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprim i se m soar prin sensibilitate i specificitate.

Sensibilitatea este capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala.
Exprim propor ia rezultatelor pozitive n masa bolnavilor. Este o probabilitate condi ionat : exprim probabilitatea de a fi pozitiv cu condi ia de a fi bolnav.

Sensibilitatea !

Specificitatea este capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala.
Exprim propor ia rezultatelor negative n masa nonbolnavilor. Este o probabilitate condi ionat : exprim probabilitatea de a fi negativ cu condi ia de a nu fi bolnav.

RP x100 B

Pr(P/B)

Specificitatea !

RN x100 NB

Pr(N/NB)

Sensibilitatea este complementar cu propor ia fals negativilor

RP FN  !1 B B
Specificitatea este complementar cu propor ia fals pozitivilor:

RN FP  !1 NB NB
- o prob cu sensibilitate mare va determina o propor ie a fals-negativilor mic , deci se vor pierde pu ini bolnavi care nu vor fi identifica i de prob . n screening i, n general, cnd boala aleas este grav , se prefer probe cu sensibilitatea nalt ; - o prob cu specificitate mare va determina o propor ie a fals-pozitivilor mic , deci va fi pus n eviden un num r mic de persoane nonbolnave ca fiind bolnavi. Probele cu specificitate nalt sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. - Este de preferat ca i sensibilitatea i specificitatea probei s fie mari. - Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru prob , schimbarea pragului determinnd modificarea sensibilit ii i specificit ii. - Cre terea validit ii se poate face prin aplicarea mai multor teste n serie sau n paralel (de exemplu pentru depistarea diabetului zaharat - glicemia i glicozuria).

Valoarea predictiv
Exprim capacitatea unei probe de a identifica n mod corect pe cei la risc de boal sau deces. O valoare predictiv nalt ar nsemna o popula ie crescut de bolnavi n masa celor la care rezultatele m sur torilor au fost pozitive. Este o calitate a probei important pentru clinician, care este interesat s adopte o prob care s aib ansa cea mai nalt de a identifica corect boala.

exprim propor ia real-pozitivilor n masa pozitivilor. Este o probabilitate condi ionat : exprim probabilitatea de a fi bolnav cu condi ia de a fi pozitiv.

Valoarea predictiv

pozitiv (valoarea predictiv a unui rezultat pozitiv)

VPR  !

RP x100 P

Pr(B/P)

exprim propor ia real-negativilor n masa negativilor. Este o probabilitate condi ionat : exprim probabilitatea de a nu fi bolnav cu condi ia de a fi negativ.

Valoarea predictiv negativ (valoarea predictiv a unui rezultat negativ)

VPR  !

RN x100 N

Pr(NB/B)

Valoarea predictiv a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea depinde de prevalen a bolii n popula ie.

Reproductibilitatea
Sau consisten a unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit cnd o m sur toare se repet n condi ii identice (capacitatea probei de a da rezultate asem n toare, atunci cnd este aplicat n condi ii asem n toare n aceea i popula ie, de c tre persoane diferite). Acurate ea reprezint gradul n care m sur toarea sau estimarea bazat pe o anumit m sur toare, prezint valoarea real a caracteristicii m surate. Pentru clinician este foarte important acurate ea probei, iar pentru epidemiolog reproductibilitatea ei. Dac se cunoa te abaterea, o prob cu o reproductibilitate mai mic , poate fi folosit la un examen medical de mas . Reproductibilitatea nalt a unei probe nu garanteaz i o validitate nalt . n schimb, o validitate nalt a unei probe ofer , de regul , i o reproductibilitate nalt . Pentru ca o prob s fie ct mai reproductibil este necesar ca: - proba s fie standardizat (s se lucreze cu acela i aparat pentru toat lumea); - personalul care lucreaz s fie instruit n vederea realiz rii probei; - probei s i se asigure controlul.

Pentru m surarea reproductibilit ii unei probe este necesar ca datele ob inute de diferi i observatori s fie prezentate ntr-un tabel de contingen 2x2.
Rezultatele I observator + Total Rezultatele II observator + a c a+c b d b+d Total a+b c+d n

1. Coeficientul simplu de reproductibilitate observat sau procentul de concordan observat este raportul dintre suma rezultatelor concordante i num rul total al persoanelor examinate.

P0 !
K!

ad n

2. Coeficientul de corela ie intraclas sau coeficientul de concordan

P 0  Pc 1  Pc

kappa (K):

Coeficientul kappa poate lua valori ntre -1 i 1. k = -1 semnific lipsa total a unei reproductibilit i (discordan total a rezultatelor); k = 1 semnific reproductibilitate maxim (toate rezultatele sunt similare). ntre aceste valori se ob in intensit i diferite ale coeficientului de concordan k.